TIPO PLAN INDIVIDUAL GRUPAL X N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO SP-6 AC HOCKEY 1016 6979

EMPRESA PLAN ACHO 1016

Plan con Cobertura restringida de Parto y Neonatologa

TOPE MAXIMO
TOPE DE AMPLIACION DE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION (*)
BONIFICACION
AO CONTRATO
COBERTURA
POR BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da cama
Da cama cuidados intensivos o coronarios
100% en
Da cama cuidados intermedios
Habitacin
Derecho Pabelln 100% Prestadores G31 compartida de
80% Prestadores G32 Sin Tope Sin Tope Prestadores G32
Exmenes de Laboratorio 70% Prestadores G33 Regionales
Imagenologa 50% Prestadores G34
40% Prestadores G35
Kinesiologa 30% Prestadores G36
Materiales e Insumos Clnicos
Medicamentos 40.00 UF por evento 40.00 UF
Quimioterapia 30.00 UF por ciclo 300.00 UF
Procedimientos 1.40 AC
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 11.00 AC Sin Ampliacin de
Sin Tope
Visita por Mdico Tratante 0.45 UF Cobertura
100%
Visita por Mdico Interconsultor 0.45 UF
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis 4.00 AC 15.00 UF
Traslados Mdicos 3.40 AC 0.50 UF
AMBULATORIAS
Consulta Mdica 0.45 UF
Exmenes de Laboratorio
Sin Tope
Imagenologa
Procedimientos
1.40 AC
Kinesiologa 80%
3.00 UF
Fonoaudiologa
Sin Ampliacin de
Prtesis y Ortesis 4.00 UF
Cobertura
Radioterapia 3.40 AC Sin Tope
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista 3.40 AC 2.50 UF
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 11.00 AC
Pabelln Ambulatorio 100% Sin Tope
1.40 AC
Box Ambulatorio
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual por cdigo
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatra y/o Psicologa 80% 0.40 UF 1.60 UF
Sin Ampliacin de
Consulta Psiquitrica Hospitalaria 0.45 UF 5.50 UF
100% Cobertura
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica 1.20 UF por da 35.00 UF
Hospitalizacin por Parto y Cesrea
Hospitalizacin Neonatolgica
25% de la Cobertura General
Hospitalizacin Domiciliaria
Ciruga Baritrica
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica 25% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 80% 0.45 UF 0.45 UF Sin Ampliacin
Instrumental Robtico 100% 10.00 UF Sin Tope de Cobertura
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Igual a la cobertura nacional con un tope mximo para cada prestacin igual al precio de las
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
Cobertura adicional para Enfermedades Catastrficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atencin L
(*) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Eleccin AC HOCKEY 1016
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA N 22

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 aos 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 aos 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 aos 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 aos 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 aos 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 aos 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 aos 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 aos 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 aos 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 aos 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 aos 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 aos 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 aos 2.50 2.70 1.80 1.90
60 aos y ms 4.00 3.90 4.00 3.90

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL

ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 2500 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

a) El gasto total del grupo de beneficiarios adscritos a este plan en los ltimos doce meses no debe ser superior al 80% de los
ingresos netos.
b) El plan debe mantener un mnimo de dos cotizantes vigentes.
c) El convenio de Salud Grupal vinculado a este plan debe mantenerse vigente.

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

a) Poseer y mantener el vnculo laboral con la Empresa en convenio indicada en el Formulario Unico de Notificacin.

Firma Gerente General Firma y Cdigo Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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