Cesarea

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CESREA SEGURA Lineamiento Tcnico Secretara de Salud Subsecretara de Prevencin y

Proteccin de la Salud Direccin General de Salud Reproductiva.
DEFINICIN:
La cesrea es la intervencin quirrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la

concepcin y sus anexos ovulares a travs de una laparotoma e incisin de la pared uterina.
La csarea es una intervencin quirugica que se utiliza para finalizar un embarazo o parto cuando
hay causas maternas, fetales u ovulares que desaconsejan el parto vaginal. Consiste en la
apertura del tero y posterior extraccin de su contenido. Para llegar el tero se ha de realizar
una intervencin quirrgica que atraviesa diversas estructuras.
La intervencin requiere la administracin de anestesia y es posible que durante o despus de

la misma sea necesaria la utilizacin de sangre y/o hemoderivados. El tipo de anestesia (general
o locorregional) se decidir en el momento de inicia la intervencin.
ANTECEDENTES
El origen del trmino cesrea es indefinido y se han sugerido tres explicaciones principales. En
la primera, segn la leyenda, Julio Csar naci de esa manera, por lo cual el procedimiento se
llam cesrea. Varias circunstancias debilitan esa hiptesis. En primer lugar, la madre de Julio
Csar vivi muchos aos despus de su nacimiento en el ao 100 a.C. y hasta el siglo xvii la
intervencin quirrgica era casi invariablemente letal. En segundo lugar, el procedimiento,
efectuado en mujeres vivas o muertas, no se menciona en escrito mdico alguno antes de la
Edad
Media. Pickrell (1935), en su monografa, aporta los detalles histricos del origen del nombre de
familia Csar. La segunda explicacin es que la denominacin de la operacin proviene de una
ley romana supuestamente creada en el siglo viii a.C., por Numa Pompilio, la cual ordenaba que
se hiciera el procedimiento en mujeres que moran en las ltimas semanas del embarazo con la
esperanza de salvar al nio. Esa Lex regia, o ley del rey, se convirti despus en la Lex caesarea
por los emperadores y la intervencin quirrgica en s se conoci como cesrea. El nombre
alemn Kaiserschnitt, incisin del Kaiser, refleja ese origen. La tercera explicacin es que la
palabra cesrea se origin en algn momento de la Edad Media a partir del verbo latino caedere,
el cual significa cortar. Esta explicacin parece muy lgica, pero no se sabe con exactitud cundo
se aplic por primera vez para referirse a dicho procedimiento. Puesto que corte proviene del
verbo latino seco, que tambin significa cortar, la denominacin operacin cesrea parece
tautolgica, por lo cual se usa la de cesrea. En la vigsima segunda edicin de Williams
Obstetrics (Cunningham et al., 2005) y en los artculos de Boley (1991) y Sewell (1993), se
describe con mayor detalle la historia de la cesrea.
La cesrea es un procedimiento que permite el nacimiento del feto a travs de la pared

abdominal (laparotoma) y del tero (histerotoma), cuando este se dificulta por va vaginal.1
Etimolgicamente, proviene del latn secare, que significa cortar.2 Anteriormente se
consideraba una intervencin temible porque produca elevadas tasas de morbimortalidad
materno-fetal, mismas que han disminuido con el uso de antibiticos, mejores tcnicas
quirrgicas, anestesia-analgesia y creacin de bancos de sangre, por lo que es una ciruga til y
muy apreciada. De este modo se ha propiciado su abuso y estadsticamente es considerada la
ciruga mayor ms practicada en la actualidad.
La cesrea en la historia: En la Roma Imperial a los recin nacidos por esa va se les llamaba
caesares, pero el verdadero origen de su nombre ha sido objeto de mltiples y discutibles
versiones. La ms popular se desprende del nacimiento de Julio Csar, quien segn Plinio el
Viejo, vino al mundo y fue nombrado as debido al tero escindido de su madre, caesus, que
quiere decir cortado.2 La mayora de los autores consideran que el verdadero creador del
nombre de la operacin cesrea fue el mdico francs Francois Rousset (1530-1603) quien
menciona una section csarienne en su monografa publicada en 1581 sobre dicha intervencin
titulada Traitte Nouveau de L hysterotomotokie ou enfantement cesarien (Nuevo tratado de la
histerotoma o parto por cesrea), donde se recomienda por primera vez como procedimiento
mdico en una mujer viva. En esta obra se sostiene que el tero no debe ser suturado, lo que
fue aceptado como verdad indiscutible. Paradjicamente, Rousset que avalaba sus opiniones en
una casustica de pocas cesreas exitosas no ejecut por s mismo ninguna de estas, ni asisti
jams a una operacin como espectador.
Otro posible origen deriva de las leyes romanas de Numa Pompilio, soberano de Roma entre
672 y 715 a.C.; ley que bajo los Csares habra tenido el apelativo de cesrea y que impona la
extraccin abdominal post mortem para salvar al feto: La Lex Regia prohbe enterrar a una
mujer, que ha muerto durante el embarazo, antes de extraerle el fruto por escisin del
abdomen. Quien obra en contra de esto, destruye evidentemente la esperanza de un ser
viviente.8 La iglesia se pronunci reiteradamente a travs de los concilios de Colonia (1280),
Viena (1311-1312), Langres (1404), Pars (1557) y Sens (1574), con respecto a la operacin
cesrea en la mujer muerta, declarando obligatoria la apertura del vientre de la madre difunta,
siempre y cuando hubiera motivos para pensar que el nio se mantuviera con vida. As, hasta el
siglo XVI la operacin cesrea se practic nicamente en la madre muerta para salvar al feto,
aunque debido a la demora, su supervivencia tambin era poco frecuente
La primera referencia a una cesrea en una mujer viva corresponde a la practicada por el
castrador suizo de cerdos Jacob Nufer, quien la ejecut en su esposa con xito para la madre e
hijo en el ao 1500.2 Sin embargo, el primer caso aceptado histricamente sin objecin, ocurri
en 1610, realizada en Alemania por los cirujanos Trautmann y Seest en la esposa de un tonelero,
que al final de su embarazo fue gravemente herida por la flecha de un arco que la alcanz en el
vientre, producindole una rotura uterina. El nio logr sobrevivir, pero la madre falleci a los
25 das por sepsis.
En 1793 se realiz la primera cesrea con xito en Inglaterra y un ao despus en los Estados
Unidos de Amrica. En 1820, el mdico espaol Alfonso Ruiz Moreno realiz en Venezuela la
primer cesrea in vitam en Latinoamrica, la paciente muri dos das despus de la ciruga, pero
el nio logr sobrevivir.8 Para el desarrollo de la operacin cesrea fue necesario encontrar
solucin a dos problemas clave: el alivio del dolor durante las intervenciones quirrgicas y la
prevencin y tratamiento de las infecciones. Los pilares de este progreso llevan los nombres de
James Young Simpson (1811-1870) quien introdujo el uso del cloroformo en la obstetricia; Ignaz
Semmelweis (1818-1865) el primero en reconocer la causa de la fiebre puerperal; Louis Pasteur
(1802-1895) quien prob la existencia de las bacterias y vislumbr su participacin en las
infecciones, cuestin que probara Robert Koch (1843-1910), y Joseph Lister (1827-1912) quien
introdujo el tratamiento asptico del campo operatorio
Otro de los temas controversiales asociados a la operacin cesrea desde 1581 fue la sutura de
la incisin uterina. En el ao de 1882 los gineclogos alemanes Ferdinand Adolf Kehrer (1837-
1914) y Max Snger (1853-1903) introducen con xito la sutura de plata y seda para cerrar el
tero luego de una operacin cesrea. La tcnica de Snger consista en incidir
longitudinalmente el cuerpo del tero en su cara anterior erigindose como la operacin clsica.
Kehrer por su parte, practic con xito la incisin transversa en el segmento inferior del tero.
En el ao 1921, el ingls J. Munro-Kerr redescubre la tcnica de Kehrer e introduce en 1926 la
incisin transversal o semilunar en el tero, en lugar de la incisin vertical en la lnea media,
convirtindose en la tcnica ideal de histerotoma en el siglo XX
Comportamiento epidemiolgico
A comienzos de la dcada de los noventa, las tasas elevadas de cesreas eran un fenmeno
propio de los pases latinoamericanos. En los pases estudiados, las tasas de cesreas realizadas
fluctuaban entre 16.8 y 40 %. Hoy en da, esta epidemia parece haberse extendido al mundo
entero.1 En las ltimas dcadas ha aumentado la realizacin de esta ciruga. Por ejemplo, en
Italia pas de 6.0 % en 1974 a 29.0 % en 1986; en Estados Unidos de Am- rica entre 1965 y 1986
aument de 4.5 a 24.1 %, y en Escocia de 7.1 % en 1980 a 10.7 % en 1996. Es importante sealar
que el incremento observado en el uso de la cesrea no ha sido un fenmeno exclusivo de pases
desarrollados.5 Existen diversas razones para este hecho, como la disminucin de la mortalidad
con la llegada de los antibiticos, la mejora de las tcnicas anestsicas y quirrgicas, la
disponibilidad de bancos de sangre y unidades de cuidados intensivos materno y neonatal. La
tecnologa actual nos permite monitorizar de forma estrecha el bienestar fetal y han aparecido
nuevas indicaciones de cesrea.
Durante el 2013, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) report para el periodo que
comprende de 2005 a 2011, cifras cercanas a lo establecido en Suecia (17 %), Francia (21 %) y
Argentina (23 %); en el otro extremo, se reportaron Alemania (32 %), Australia (32 %), Estados
Unidos de Amrica (33 %), Portugal (36 %), Corea (37 %), Chile (37 %), Mxico (39 %), Irn (40
%), Mauricio (44 %) y Brasil (52 %).19 En Mxico, hubo un incremento casi del 3 % con respecto
al reporte del ao 2009 (2000-2008).20,21 Respecto a la edad de las pacientes gestantes, los
demgrafos cubanos y estadounidenses han identificado un rejuvenecimiento de la fecundidad
y sealan embarazos a edades ms tempranas, reportando que hasta el 50 % de las adolescentes
entre 15 y 19 aos, tienen vida sexual activa.2
Complicaciones y factores de riesgo asociadas a la cesrea En Mxico, las principales causas de

muerte materna son los trastornos hipertensivos asociados al embarazo, parto y puerperio,
hemorragia, trastornos tromboemblicos y sepsis.30,31 Controversialmente, las evidencias
sustentadas con rigor metodolgico establecen que el nacimiento por cesrea est asociado a
complicaciones, entre las ms frecuentes se encuentran las mismas causas de muerte sealadas,
excepto por los trastornos hipertensivos, es decir: infecciones, hemorragia, fenmenos
tromboemblicos y se agregan lesiones viscerales. Las complicaciones oscilan entre un 12 a 15
%.17 La incidencia de morbilidad obsttrica severa oscila entre 0.05-1.09 %; tambin se ha
demostrado que la mortalidad materna posterior a cesrea es seis veces mayor que despus de
un nacimiento va vaginal, aunque en cesrea electiva dicho incremento se reduce a la mitad.32
As, las complicaciones transoperatorias y posquirrgicas de la cesrea son potencialmente
graves y aumentan tanto el riesgo de mortalidad materna, fetal y neonatal, como los das de
estancia hospitalaria.17,32 Por su frecuencia, el desarrollo de infecciones constituye uno de los
principales motivos de rehospitalizacin, principalmente por afecciones de la herida
quirrgica.33 Entre los factores que han sido sealados como propicios para el desarrollo de
esta complicacin estn: sobrepeso, rotura de membranas de ms de seis horas de evolucin,
cesrea de emergencia, condiciones socioeconmicas, nmero de revisiones vaginales,
nuliparidad, corioamnionitis, volumen de prdida sangunea transquirrgica, la presencia de
infeccin en otro sitio y preeclampsia.33,34 No obstante, esta complicacin no supera el 10 %
cuando se utilizan antibiticos profilcticos, y su prevalencia es an menor cuando la ciruga se
realiza con membranas intactas y sin trabajo de parto.33 Inclusive, se ha demostrado que la
herida quirrgica se infecta hasta casi 12 veces ms que la episiorrafia.13 Tambin se ha descrito
deciduoendometritis y sepsis abdominal, pero con una prevalencia que alcanza apenas el 0.1 %
de los casos.
Complicaciones La cesrea, como todo procedimiento quirrgico, no est exenta de

complicaciones, aun en manos experimentadas. La mortalidad asociada al procedimiento es en
la actualidad muy baja, siendo de aproximadamente el 5,8 x 100.000 nacimientos, aunque se
evidencia que la operacin cesrea aislada de otras complicaciones del embarazo representa un
riesgo relativo de 5 para mortalidad comparada con el parto vaginal y ste es mayor cuando el
procedimiento se realiza de manera no electiva. Esta premisa es igualmente vlida para la
morbilidad materna, ya que se aprecia una tasa mayor de complicaciones intra y posparto en las
pacientes sometidas a este procedimiento, comparadas con aquellas pacientes que tienen su
parto por va vaginal.
Complicaciones intraoperatorias Durante el procedimiento quirrgico pueden presentarse

lesiones intestinales, vesicales, ureterales y vasculares que de no ser reconocidas y manejadas
a tiempo pueden tener consecuencias catastrficas. La mejor manera de manejar estas
complicaciones consiste en la prevencin y el diagnstico temprano. Para ello debe evitarse, en
lo posible, el acceso acelerado a la cavidad abdominal, el uso a ciegas y desesperado de las pinzas
hemostticas para el control de la hemorragia, el conocimiento profundo de la anatoma plvica
y de la tcnica quirrgica, as como una planeacin adecuada del procedimiento, conociendo los
antecedentes y la historia clnica y condicin actual de la paciente, ya que antecedentes de
enfermedad plvica inflamatoria, ciruga abdominal o plvica previa, endometriosis, tumores o
condiciones como obesidad extrema, pueden generar adherencias y bridas que originan
dificultades tcnicas predisponentes a las complicaciones. El conocimiento adecuado del
tamao, la posicin, situacin y actitud fetales tambin son indispensables para la planeacin y
ejecucin del procedimiento, evitando as los desgarros o prolongaciones de la histerotoma,
que pueden afectar las arterias uterinas y por cercana al urter, o en las incisiones segmentarias
verticales a la vejiga y la vagina, como ya se mencion. Estas prolongaciones incrementan el
sangrado, prolongando la estancia y aumentando el riesgo de transfusiones y de infeccin
posparto. Igualmente, pueden producirse lesiones cortantes sobre la piel fetal (alrededor del
2%) (26) si no se es cuidadoso en la incisin uterina, y traumatismos ms severos durante la
extraccin fetal, como fracturas en la calota fetal (fractura de ping-pong), hmero, clavcula,
fmur y lesiones del plejo braquial, sobre todo en presencia de situaciones transversas, ruptura
prematura de membranas y embarazos pretrmino, durante las maniobras de extraccin,
especialmente si se realizan de manera brusca y afanada.
Complicaciones postoperatorias Las complicaciones postoperatorias pueden ser secundarias a

la anestesia o al procedimiento quirrgico. Las ms importantes son: sangrado posparto,
infeccin puerperal y embolismo de lquido amnitico. Como consecuencia de la anestesia
raqudea puede aparecer el cuadro de cefalea pulstil, que se incrementa en la bipedestacin y
en la posicin vertical, de gran intensidad, y que disminuye al acostar a la paciente. Esta cefalea
pospuncin puede manejarse con analgsicos, reposo a 0 y buena hidratacin parenteral
inicialmente. Si no mejora, la paciente deber manejarse por el servicio de anestesia. El uso de
antibiticos profilcticos ha disminuido la tasa de infeccin posparto hasta niveles por debajo
del 10%, tanto de endometritis como de infecciones urinarias y de la herida quirrgica. Se
describen complicaciones tardas asociadas a la cesrea como la dehiscencia tarda de la
histerorrafia, a consecuencia de la necrosis isqumica de ella, obstruccin intestinal por bridas,
endometriomas de la cicatriz uterina y de la piel, con frecuencias muy bajas. La cesrea, unida a
los cambios fisiolgicos de la gestacin que promueven la coagulacin, incrementa el riesgo de
complicaciones tromboemblicas durante el puerperio, incluido el tromboembolismo pulmonar
masivo. Por tal motivo, se recomienda la profilaxis antitrombtica mediante la ambulacin
temprana, las medias de gradiente de presin, mantener hidratacin adecuada y el uso de
profilaxis antitrombtica con heparinas de bajo peso molecular durante el postoperatorio
inmediato. Esta recomendacin tiene mayor importancia cuando coexisten en la paciente otros
factores de riesgo adicionales para esta complicacin como multiparidad, obesidad (IMC mayor
de 30), peso mayor de 90 kg, edad materna avanzada (mayor de 35 aos), vrices de miembros
inferiores o presencia de patologas como la preeclampsia, trabajo de parto prolongado o
enfermedades mdicas asociadas a la gestacin que promuevan la inmovilidad o incrementen
el riesgo de trombosis (enfermedades del colgeno, anticuerpos antifosfolpidos, enfermedades
inflamatorias o metablicas) (24,37). El recin nacido experimenta con mayor frecuencia
taquipneas transitorias del recin nacido luego del parto por va abdominal, especialmente
aquellos sin trabajo de parto previo o llevados a cesrea electiva, lo que hace suponer una falta
de adaptacin del feto para la vida extrauterina inducida por el trabajo de parto.
http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/19/9789584476180.16.pdf captulo 16 OPERACIN

CESREA Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller. OBSTETRICIA SIGLO XXI
Estrategias para disminuir la incidencia de la operacin cesrea La OMS en su documento

Recomendaciones para la apropiada tecnologa del nacimiento. Declaracin de Fortaleza
redactada en 1985, subraya que no existe justificacin para una tasa de cesrea superior a un
10-15 % y que se debe favorecer el nacimiento por va vaginal en pacientes con cesrea
previa.52 Las guas de prctica clnica (GPC) son un instrumento apropiado para reducir la
frecuencia de la operacin cesrea. Su constante actualizacin mediante la unificacin de
criterios en las indicaciones de la ciruga, as como su aplicacin en una poblacin especfica
contribuye a disminuir su prctica injustificada.15,53 Recientemente, en nuestro pas se han
descrito planes estratgicos para disminuir la incidencia de la operacin cesrea, donde se
establece:16,18,53,54 La aplicacin de un protocolo para el parto basado en la evidencia
cientfica se ha mostrado capaz de reducir significativamente la tasa de cesreas. Realizar una
segunda opinin antes de la intervencin, sobretodo en pacientes primigestas, con correlacin
clnica entre el diagnstico pre y posoperatorio para anlisis y retroalimentacin. Dar una
oportunidad de trabajo de parto, en la medida de las posibilidades, a las pacientes con indicacin
relativa de operacin cesrea segn las GPC. Evitar prdida de informacin, recabar datos
completos de la paciente, incluida la hoja de resumen de control prenatal, para una revisin
diaria de expedientes de las pacientes que sean sometidas a cesrea. Vigilar y cuidar el trabajo
de parto, con registro adecuado del partograma. El anlisis de las indicaciones reduce la
realizacin de cesrea por distocia. Establecer comits de evaluacin del expediente clnico
exclusivos para la operacin cesrea, evaluar y proponer modificaciones segn los resultados.
Este tipo de medidas fundamentadas en la medicina basada en evidencia, deben ser promovidas
con mayor vehemencia para que sean aplicadas por el personal de salud. Fomentar la vigilancia
del trabajo de parto, la atencin del mismo y sus complicaciones, son preceptos a los que se les
debe dar prioridad y aplicarlos de forma rutinaria en nuestras instituciones de salud con el fin
de disminuir la incidencia de la cesrea.
http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2015/im155r.pdf Operacin cesrea. Una visin

histrica, epidemiolgica y tica para disminuir su incidencia Gerardo Jess Martnez-Salazar,a
Pedro Mario Grimaldo-Valenzuela,b Gloria Gabriela Vzquez-Pea,c Carlos Reyes-Segovia,d
Gabriela Torres-Luna,c Gabriela Virginia Escudero-Lourdese
TIPOS DE CESREA
A. Segn antecedentes obsttricos de la paciente.
Primera: Es la que se realiza por primera vez.
Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o ms cesreas.
Previa: es cuando existe el antecedente de una cesrea anterior.
B. Segn indicaciones
Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicacin materna o fetal en
etapa crtica.
Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna
indicacin mdica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto.
C. Segn tcnica quirrgica:
Corporal o clsica.
Segmento corporal (Tipo Beck).
Segmento arciforme (Tipo Kerr)
Corporal o clsica: La incisin es vertical se realiza en el cuerpo uterino. Sus indicaciones ms

frecuentes son: cncer crvico-uterino invasor, embarazo pretrmino, situacin fetal transversa
con dorso inferior, histerorrafia corporal previa, procesos adherenciales o varicosos importantes
en el segmento inferior, placenta previa en cara anterior, cesrea posmortem, miomatosis
uterina de grandes elementos y cuando despus de la cesrea se realizar una histerectoma.
Sus desventajas son: apertura y cierre ms difcil, mayor hemorragia, adherencias ms
frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo
embarazo.
Segmento corporal: (Beck) La incisin es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del
cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pretrmino, embarazo gemelar,
situacin fetal transversa con dorso inferior, presentacin plvica, placenta previa en la cara
anterior del tero, anillo de retraccin e histerorrafias corporales previas. Las desventajas de
esta tcnica no difieren de la anterior.
Segmento arciforme o transversal: (Kerr) Es la tcnica quirrgica ms usada por sus mltiples
ventajas. Al realizarse una incisin transversal del segmento inferior tiene las ventajas de
producir menos hemorragia, y permitir una fcil apertura y cierre de la pared uterina, formacin
de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos
subsecuentes y as como pocas adherencias postoperatorias.
Medidas preoperatorias
Una vez decidida la cesrea, deber explicarse a la paciente la necesidad del procedimiento y se
procede a obtener el correspondiente consentimiento informado, previa informacin de los
riesgos y beneficios. En casos de cesrea electiva, sta debe programarse cuando la paciente
complete las 39 semanas de gestacin o haya evidencia de madurez pulmonar. Las tasas de
resultados respiratorios adversos, la ventilacin mecnica, la sepsis neonatal, la hipoglicemia, la
admisin a unidad de cuidado intensivo neonatal y la hospitalizacin por ms de 5 das,
comparados con el nacimiento electivo a las 39 semanas, son de 1,8 a 4,2 veces para los nacidos
a las 37 semanas y de 1,3 a 2,1 veces para los nacimientos electivos por cesrea a las 38 semanas
(9). La paciente deber recibir en el preoperatorio inmediato las siguientes medidas: Si se trata
de una cesrea electiva, ha de tener un ayuno de por lo menos 8 horas. Canalizar al menos con
un sitio de venopuncin que se realizar en uno de los antebrazos, con un catter intravenoso
nmero 18 o 16. Se requiere asegurar un goteo rpido para infundir lquidos a la paciente en
caso necesario. Hidratacin con por lo menos 1.000 ml de cristaloides (Ringerlactato, solucin
salina normal) como premedicacin al acto anestsico. La paciente ser desprovista de su ropa
y conservar nicamente un camisn suministrado por enfermera. Se cubrir su cabeza con un
gorro quirrgico y sus pies con polainas.
La ampicilina y las cefalosporinas de primera generacin han mostrado eficacia similar en reducir
la endometritis posoperatoria. No parece haber mayor beneficio al utilizar antibiticos de mayor
espectro o esquemas de dosis mltiples (11). El esquema antibitico ms recomendado es de
dos 2 g de una cefalosporina de primera generacin (cefalotina, cefazolina, etc.), intravenosos
(IV), en dosis nica, que deben aplicarse a toda paciente que vaya a ser sometida a cesrea. De
no ser posible la aplicacin de la cefalosporina se considerar alternativamente la de ampicilina,
2 g IV en dosis nica, o ampicilina-sulbactam 750 mg IV en dosis nica. El momento adecuado
para aplicar el antibitico profilctico es antes de la incisin de la piel. Un metaanlisis encontr
que el antibitico colocado antes de la ciruga produjo una reduccin del riesgo de endometritis
(RR: 0,47, IC 95% 0,26-0,85) y de la morbilidad infecciosa total (RR: 0,5, IC 95% 0,33-0,78),
comparado con la aplicacin al momento del pinzamiento del cordn umbilical (12). La
tricotoma debe practicarse slo del vello pbico del monte de Venus inmediatamente antes del
traslado a la sala de ciruga. El tiempo transcurrido desde la tricotoma a la cesrea se ha
asociado con aumento de la infeccin de la herida quirrgica.
Tcnicas
Cesrea segmentaria transversa transperitoneal (CSTT)
Es la tcnica utilizada en la mayora de las situaciones obsttricas antes descritas y tambin la

ms usada alrededor del mundo. De relativa simplicidad, permite un rpido acceso a la cavidad
uterina y por ello es el mtodo de eleccin. El sangrado de la pared uterina es menor gracias a
la formacin del segmento uterino. Para realizar este procedimiento se realiza una laparotoma.
En la actualidad se prefiere la incisin tipo Pfannenstiel, en la cual se incide la piel y el tejido
celular subcutneo por medio de una incisin transversa suprapbica, dos dedos por encima del
pubis hasta la fascia muscular. sta se incide tambin en forma transversal exponiendo los
msculos rectos abdominales, que se separan en la lnea media para ingresar al espacio
preperitoneal, usualmente con tejido graso. Se prosigue la diseccin roma hasta identificar el
peritoneo, el cual debe abrirse con cuidado para ingresar a la cavidad abdominal, evitando
lesionar las asas intestinales subyacentes y en la parte inferior la vejiga. Tambin se puede
acceder al tero mediante una incisin mediana infraumbilical, en ella la piel, el tejido celular
subcutneo y la fascia se inciden longitudinalmente para ingresar al espacio preperitoneal y abrir
el peritoneo como en la tcnica anterior. La incisin de Pfannenstiel ofrece ventajas estticas
sobre la incisin mediana infraumbilical, pero en algunas ocasiones ofrece un campo quirrgico
ms restringido.
Cesrea clsica (corporal)
En este tipo de cesrea el acceso en pared abdominal es el mismo. Sin embargo, la incisin a
nivel uterino se realiza longitudinalmente a nivel de la cara anterior del cuerpo uterino. Tiene la
ventaja de permitir una rpida extraccin fetal. Como desventajas, se refiere que la prdida
sangunea suele ser mayor, es ms difcil de reparar, origina ms adherencias y tiene mayor
riesgo de ruptura en un posterior embarazo, por lo cual se contraindica un subsecuente parto
vaginal. Sus indicaciones son: Segmento con mioma o tumor. Vejiga adherida sobre el
segmento. Carcinoma invasivo de crvix. Placenta previa anterior. Situacin transversa
fetal.
INDICACIONES DE LA OPERACIN CESREA
La indicacin para realizar una operacin cesrea puede ser por causas: Maternas, Fetales o
Mixtas.
A) Causas maternas Distocia de partes seas (desproporcin cefaloplvica): Estrechez

plvica. Pelvis asimtrica o deformada. Tumores seos de la pelvis.
Distocia de partes blandas: Malformaciones congnitas. Tumores del cuerpo o segmento

uterino, crvix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto. Ciruga previa del
segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesreas previas. Ciruga previa del
cervix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo del parto.
Distocia de la contraccin. Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de
la placenta normoinserta) Patologa materna incluyendo nefropatias, cardiopatas,
hipertensin arterial o diabetes mellitus, etc.
B) Causas fetales: Macrosoma fetal que condiciona desproporcin cefaloplvica.
Alteraciones de la situacin, presentacin o actitud fetal Prolapso de cordn umbilical
Sufrimiento fetal Malformaciones fetales incompatibles con el parto Embarazo
prolongado con contraindicacin para parto vaginal Cesrea posmortem
C) Causas mixtas: Sndrome de desproporcin cefaloplvica Preeclampsia/eclampsia

Embarazo mltiple Infeccin amnitica Isoinmunizacin materno-fetal
INDICACIONES MS FRECUENTES CRITERIOS PARA LA TOMA DE DECISIN Las principales

indicaciones de la operacin cesrea son: 1. Desproporcin cefaloplvica 2. Cesrea previa 3.
Sufrimiento fetal 4. Ruptura prematura de membranas 5. Presentacin plvica Aunque la
ruptura prematura de membranas no se considera entre las principales indicaciones mdicas,
en nuestro pas se ha observado que esta complicacin condiciona un incremento relativo en el
nmero de cesreas.
1. DESPROPORCIN CEFALOPLVICA12,14,15,50,60. Condicin de origen materno, fetal o

mixto dependiente de la relacin existente entre el feto y la pelvis, que impide la
resolucin del parto por va vaginal. La desproporcin cefaloplvica ocurre en las
siguientes circunstancias: Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto normal con
buena actitud. Pelvis normal y feto grande, anmalo (gigantismo o hidrocefalia) o con
mala actitud. Pelvis y feto normales con dimetros fetoplvicos limtrofes, despus de
una prueba de trabajo de parto infructuoso. El diagnstico de la desproporcin
cefaloplvica se establece mediante una valoracin clnica adecuada de los estrechos
superior, medio e inferior de la pelvis materna y su relacin con el feto, con el apoyo de
estudios de inmagenologia. Ante la duda diagnstica se deber utilizar la prueba de
trabajo de parto.
Prueba de trabajo de parto. 12,15,44,50. Es el procedimiento obsttrico a que se somete una

parturienta con relacin cefaloplvica lmite y mediante su vigilancia y conduccin sin riesgo
materno, tiene por objeto conseguir la evolucin del trabajo de parto, venciendo obstculos
previstos y presumiblemente franqueables. Toda prueba de trabajo de parto debe apegarse
estrictamente a los requisitos para su inicio, la metodologa para su ejecucin y la decisin
oportuna del momento de su terminacin.
A) Requisitos para iniciar la prueba Embarazo a trmino. Presentacin ceflica abocada.

Dilatacin de 4 cm o ms. Actividad uterina regular (espontnea o inducida con oxitcicos).
Membranas rotas. Buen estado materno y fetal. Evacuacin de vejiga y recto. Al iniciar la
prueba debe ser realizada una estimacin del progreso del trabajo de parto que se espera
obtener en un perodo determinado y vigilar cuidadosamente la evolucin mediante un
partograma. La presencia de tinte meconial en lquido amnitico es seal de alarma, aunque
no contraindica la prueba. Puede estar indicada la analgesia/anestesia a criterio del mdico
tratante.
B) Cuidados durante la prueba de trabajo de parto. Mantenimiento de una adecuada actividad
uterina (3-5 contracciones en 10 min.) segn la etapa del trabajo de parto, se emplearn
oxitcicos si es necesario. Auscultacin cardaca fetal cada 15 a 30 minutos, antes, durante y
despus de la contraccin. Monitorizacin electrnica siempre que sea posible. Empleo de un
apsito vulvar para vigilar cambios en las caractersticas del lquido amnitico. Tacto vaginal
cada 2 horas para precisar: dilatacin, grado de descenso de la presentacin, rotacin, flexin y
modelaje de la cabeza fetal. La prueba se suspender en caso de que exista falta de progresin
del trabajo de parto en un periodo no mayor de 4 horas, signos de sufrimiento fetal o alguna
otra indicacin de cesrea que se presente en el transcurso de la prueba.
2. CESREA PREVIA: La prctica del parto vaginal en casos seleccionados de pacientes con
cesrea previa es cada vez ms frecuente. El propsito de esta conducta es evitar los posibles
riesgos a la operacin cesrea, sin embargo el concepto clsico de "una vez cesrea, siempre
cesrea" ha prevalecido en el mbito mdico, por lo que esta condicin representa una de las
principales indicaciones de esta operacin. De acuerdo a estudios de investigacin recientes, la
estrategia de permitir un parto vaginal a pacientes con cesrea previa bajo condiciones
controladas, logra un incremento en los nacimientos por va vaginal sin complicaciones. Se
decidir permitir un parto vaginal en mujeres con cesrea previa, nicamente en unidades de
segundo o tercer nivel de atencin con personal capacitado para resolver cualquier complicacin
que pudiera presentarse.
Contraindicaciones para permitir el parto vaginal en mujeres con cesrea previa Antecedente
de dos o ms cesreas previas segmento arciforme Antecedentes de cesrea previa tipo
segmento-corporal, corporal o presencia de otras cirugas uterinas Antecedente de cesrea
previa reciente (menor a 6 meses) Antecedentes de ruptura uterina o dehiscencia de
histerorrafia Pelvis no til clnicamente En embarazos pretrmino y postrmino, gemelares o
con productos macrosmicos, se valorar cuidadosamente el caso
Precauciones durante el trabajo de parto en pacientes con cesrea anterior a) Primer periodo
del parto (dilatacin): Estar debidamente preparados para realizar una cesrea de urgencia en
un lapso menor de 30 minutos. Vigilancia estrecha del trabajo de parto y monitoreo de la
frecuencia cardiaca fetal (FCF) por medios clnicos: estetoscopio de Pinard o equipo Doppler, o
preferentemente con medios electrnicos si se cuenta con este recurso. Analgesia / anestesia
a criterio del mdico tratante. El uso de oxitocina para la conduccin, se decidir nicamente
en el segundo o tercer niveles de atencin. b) Segundo periodo del parto (expulsivo): Se
recomienda la aplicacin profilctica de frceps o extractor de vaco bajo, en caso de contar con
personal entrenado, a fin de abreviar el periodo expulsivo y evitar complicaciones maternas,
aunque no se considere un requisito indispensable para permitir un parto por va vaginal. c)
Tercer periodo del parto (alumbramiento): Vigilancia estrecha del alumbramiento. Revisin
sistemtica y cuidadosa de la cavidad uterina incluyendo la histerorrafia previa. d) Suspensin
del trabajo de parto. La prueba de trabajo de parto deber suspenderse bajo las siguientes
circunstancias: Sospecha de dehiscencia de histerorrafia. Sufrimiento fetal agudo. Falta de
progresin del trabajo de parto.
ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA OPERACIN CESREA

Como en otras intervenciones quirrgicas, la realizacin de la operacin cesrea conlleva riesgo
de infeccin; la frecuencia y severidad de las infecciones depende de las condiciones en las que
se realiza y con base en ello, puede considerarse como: a) Limpia b) Contaminada c) Sptica a)
Limpia: Se considera que una operacin cesrea es limpia cuando se realiza en condiciones
aspticas, sin defectos de la tcnica, ni lesiones en los aparatos gastrointestinal o urinario. No
hay reaccin inflamatoria en la vecindad y la cavidad uterina no est contaminada. En sta no
hay necesidad de utilizar antibiticos. b) Contaminada: Se considera de este modo cuando
existen: Trabajo de parto de ms de 6 hrs. Ms de 6 tactos vaginales Membranas rotas
entre 6 y 24 hrs. Antecedentes de aminiocentesis o instrumentaciones. Alto grado de
dificultad en la tcnica quirrgica. Anemia severa (Hb. menor de 9 mg /dl). Lquido amnitico
meconial Se utilizarn antibiticos de manera profilctica desde el momento en el que se realiza
el pinzamiento del cordn umbilical. c) Sptica: Cuando hay evidencia de infeccin clnica,
supuracin o presencia de materia fecal; en esta categora se incluyen las cesreas con uno o
ms de los siguientes factores: Cuadro febril. Lquido amnitico ftido o caliente. Ruptura
de las membranas ovulares de ms de 24 hrs. Cesreas con alto grado de dificultad en la
tcnica quirrgica.
La antibioticoterapia se mantendr por va endovenosa 72 hrs y se completar el esquema segn

la evolucin de la paciente, si sta es desfavorable, se revalorar la conducta y se adecuar el
antibitico, de acuerdo a los protocolos del Comit para el uso racional de antibiticos de la
unidad hospitalaria.
REQUISITOS PREOPERATORIOS
La orientacin y consejera en salud reproductiva se deber iniciar desde la etapa prenatal,

haciendo especial nfasis en la prolongacin del periodo intergensico y promoviendo la
lactancia materna y el alojamiento conjunto. Estas acciones debern reforzarse al ingreso de la
paciente y durante su estancia en la sala de labor. Antes de la operacin cesrea debern
cubrirse los siguientes requisitos preoperatorios: Historia clnica perinatal completa,
incluyendo exmenes de laboratorio y gabinete. Consentimiento informado de la mujer o de
un familiar responsable, y firma de la autorizacin para realizar la operacin cesrea.
Previamente se informar a la paciente el motivo de la operacin cesrea, as como los riesgos
que esto implica, en el caso de que la paciente opte por un mtodo anticonceptivo transcesrea
o postcesrea, se recomendarn aquellos que no interfieran con la lactancia materna
(dispositivo intrauterino medicado con cobre, oclusin tubaria bilateral o anticonceptivos
hormonales que slo contienen progestina) y se deber contar con el consentimiento informado
de la mujer. En el caso de la oclusin tubaria bilateral, por ser un mtodo anticonceptivo
permanente se requiere adems la firma de consentimiento de la paciente en el formato
institucional especfico, de acuerdo a los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana de los
Servicios de Planificacin Familiar Nota preoperatoria en el expediente clnico en la que se
fundamente la indicacin de la operacin cesrea. La decisin de la mujer de que se le
practique oclusin tubaria bilateral en la resolucin del embarazo actual, no constituye por s
misma una indicacin para realizar una operacin cesrea.
CUIDADOS PREOPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS 45,59. Los cuidados preoperatorios

incluyen: Valoracin preanestsica de acuerdo a la NOM-170-SSAl-1998, Para la Prctica de
Anestesilogia Ayuno preoperatorio de 8 hrs o ms (cuando el caso lo permita) Rasurado
suprapbico y aseo completo, con especial nfasis en la vulva y perineo Colocacin de sonda
vesical Disponibilidad de sangre segura y compatible.
Los cuidados postoperatorios consistirn en: Medicin horaria de signos vitales durante las
primeras cuatro horas y posteriormente cada 8 hrs hasta el alta de la paciente. Vigilancia de la
diuresis durante las primeras 12 hrs y del inicio de la miccin espontnea, despus de retirar la
sonda vesical. Administracin de lquidos por va oral despus de 8 hrs; una vez iniciado el
peristaltismo intestinal se indicar dieta blanda. Deambulacin paulatina a partir de las 12 hrs
de postoperatorio. Estrecha vigilancia de la hemorragia transvaginal. Reforzamiento de la
orientacin-consejera en salud reproductiva a travs de comunicacin interpersonal. Vigilar
sangrado de herida quirrgica. Retiro de puntos de sutura totales a los 7 das.
ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CESREA
En nuestro pas, en los ltimos aos, el nmero de operaciones cesreas ha tenido una tendencia
creciente dentro de las instituciones del sector pblico y particularmente del sector privado, por
lo que se ha considerado necesario establecer estrategias puntuales que contribuyan a disminuir
la frecuencia de la operacin cuando no est debidamente indicada e implementar un sistema
de vigilancia y seguimiento de la cesrea con cobertura nacional. De no tomarse acciones en los
niveles interinstitucional e intersectorial, la tendencia indica que la frecuencia de uso de la
operacin cesrea ir en aumento. Las estrategias debern lograr un descenso gradual del uso
de cesreas innecesarias en el corto plazo.
1. Vigilancia del indicador hospitalario del nmero de cesreas en relacin al nmero de

nacimientos Revisin y anlisis permanente del indicador hospitalario de cesreas en
relacin a las metas institucionales establecidas. Incorporar como una accin
sustantiva del Comit Institucional de Prevencin, Estudio y Seguimiento de la
Morbilidad y Mortalidad Materna y Perinatal, el anlisis peridico, retrospectivo, de la
toma de decisin para la indicacin de la operacin cesrea con la participacin del
personal mdico involucrado. Establecer procedimientos intrahospitalarios que
contribuyan a disminuir el nmero de cesreas innecesarias Seguimiento de las
acciones y compromisos establecidos y retroalimentacin al personal de salud de la
unidad.
2. Capacitacin permanente del equipo de salud sobre las indicaciones de la operacin
cesrea Integrar el Lineamiento Tcnico para una Cesrea Segura en el programa de
capacitacin de cada unidad hospitalaria. Reforzar la enseanza del personal mdico,
incluyendo a los mdicos residentes de gineco-obsttricia. Instalar, difundir y utilizar
la Biblioteca Electrnica de Salud Reproductiva elaborada por la Organizacin Mundial
de la Salud. Capacitar al personal en el uso de la tecnologa perinatal moderna.
Fortalecer la capacitacin del personal de salud en tcnicas de comunicacin
interpersonal y de orientacinconsejera en salud reproductiva. Capacitar al personal
del primer nivel de atencin para realizar control prenatal de calidad, con el fin de lograr
un embarazo seguro, haciendo la deteccin y manejo temprano de signos y sntomas de
alarma durante la gestacin. Capacitar en forma permanente a las parteras
tradicionales y a las auxiliares de salud en la atencin del embarazo, con nfasis en la
identificacin oportuna de signos y sntomas de alarma; para la referencia oportuna de
la mujer con embarazo de riesgo a las unidades de salud.
3. 3. Establecimiento de estrategias en las unidades de salud Vigilar la observancia de la
Norma Oficial Mexicana para la Atencin de la Mujer Durante el Embarazo, Parto,
Puerperio y del Recin Nacido. NOM-007-SSA2-1993, as como de los Lineamientos
Tcnicos. Utilizar correcta y sistemticamente el partograma Promover el uso
adecuado del carnet perinatal y de la cartilla nacional de salud de la mujer Identificar
a travs de una marca (sello) los expedientes clnicos y carnets perinatales de las
mujeres con embarazo de alto riesgo, notificando a la jurisdiccin sanitaria para su
vigilancia y seguimiento.
4. Investigacin Realizar investigaciones clnicas, sociales y operativas, que identifiquen
los factores asociados al incremento de la cesrea en las diferentes instituciones y las
estrategias exitosas para su disminucin. Difundir los resultados de estudios de
investigacin para incrementar la calidad de la prctica obsttrica.
5. Acciones de informacin, educacin y comunicacin (IEC) en salud perinatal Realizar
sesiones educativas dirigidas a las embarazadas y al pblico en general para desalentar
falsas expectativas ante la operacin cesrea, basadas en ideas relacionadas con evitar
el dolor del trabajo de parto o para conservarla la esttica corporal. Las sesiones
educativas debern incluir informacin sobre los cambios que ocurren durante la
gestacin, los signos y sntomas de alarma, etapas del trabajo de parto, incluyendo los
prodromos del mismo, sobre todo en mujeres primparas. Un aspecto muy relevante es
el de informar sobre los beneficios del uso de la operacin cesrea, cuando est
correctamente indicada y sobre los riesgos anestsicos y quirrgicos cuando se practica
innecesariamente. Establecer en las unidades hospitalarias un rea de comunicacin
educativa y social en salud reproductiva.
INDICACIONES
Indicaciones Como se muestra en el cuadro 25-1, las cesreas repetidas y las que se
efectan por distocias han constituido las principales indicaciones de dicha intervencin
quirrgica en Estados Unidos y otros pases occidentales industrializados. Es imposible
catalogar de manera amplia todas las indicaciones apropiadas de cesreas y ms del 85% se
realiza por antecedente de cesrea, distocia, sufrimiento fetal o presentacin plvica. En las
mujeres para quienes se selecciona una cesrea programada, el riesgo de trastornos
respiratorios neonatales aumenta cuando la intervencin quirrgica se lleva a cabo antes de
las 39 semanas (Clark,
2009; Oshiro, 2009; Tita et al., 2009). El American College of Obstetricians and
Gynecologists (2008) recomienda confirmar la madurez pulmonar fetal antes de la cesrea
programada y previo a las 39 semanas de la gestacin, a menos que sea posible establecer
madurez fetal por medio de datos clnicos (cuadro 26-4, pg. 571).
Distocia Alguna modalidad de distocia constituye la indicacin ms frecuente de la

cesrea en Estados Unidos. Es difcil un anlisis de las distocias como factores contribuyentes a
la tasa de cesreas, debido a la heterogeneidad inherente del trastorno (cap. 20, pg. 464). De
hecho, hay 28 cdigos de la International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems, 10th Revision (ICD-10) de la Organizacin Mundial de la Salud (2007)
aplicables a la cesrea por anomalas del trabajo de parto! Los trminos descriptivos varan de
las definiciones ms precisas divulgadas por Friedman (1978), detencin secundaria de la
dilatacin, interrupcin del descenso, hasta las denominaciones ms ambiguas y de uso
frecuente, como desproporcin cefaloplvica y falta de avance del trabajo de parto.
Sufrimiento fetal En el ao 2002, se utiliz vigilancia fetal electrnica en 85% de los

trabajos de parto en Estados Unidos en 2003 (Martin et al., 2005). Su utilizacin aumenta la
tasa de cesreas tal vez hasta el 40% (Thacker et al., 2001). Por desgracia, a pesar del
optimismo inicial, se ha establecido bien que los cuidados basados en la vigilancia electrnica
no son mejores para disminuir el riesgo de parlisis cerebral o muerte perinatal que los
basados en la auscultacin intermitente de la frecuencia cardiaca fetal. De hecho, el recurrir a
una cesrea en s no ha tenido efecto en el pronstico del desarrollo neurolgico del lactante.
Scheller y Nelson (1994), en un informe de los National Institutes of Health, y Lien et al. (1995)
presentaron datos que refutaron de manera especfica cualquier vnculo entre la cesrea y la
parlisis cerebral con las crisis convulsivas. Con respecto al diagnstico del sufrimiento fetal,
son recomendaciones de la American Academy of Pediatrics y del American College of
Obstetricians and Gynecologists (2007) que los servicios de atencin de obstetricia tengan la
posibilidad para iniciar una cesrea en los 30 min siguientes a la decisin de efectuarla. Las
interpretaciones errneas de este criterio son frecuentes. De modo especfico, dicha
recomendacin se refiere a los servicios y no tiene nada que ver con la toma de decisiones
clnicas. No hay un estndar de atencin reconocido a escala nacional en Estados Unidos que
codifique un intervalo aceptable para la realizacin de una cesrea. En casi todos los casos, el
nacimiento quirrgico no necesariamente ocurre en ese intervalo de 30 min. Bloom et al.
(2001) informaron en representacin de la Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network
que 69% de 7 450 cesreas llevadas a cabo durante el trabajo de parto se inici ms de 30 min
despus de haber decidido intervenir quirrgicamente. En un segundo estudio, Bloom et al.
(2006) valoraron las cesreas efectuadas por indicaciones de urgencia. Encontraron que el
hecho de que el tiempo transcurrido entre la decisin de realizar una cesrea y la incisin
fuera menor de 30 min, carece de efectos negativos sobre el resultado en el recin nacido
(cuadro 25-2). Por otro lado, cuando se enfrenta un deterioro agudo y catastrfico del estado
fetal, suele indicarse la cesrea tan rpido como sea posible y los retrasos voluntarios de
cualquier duracin seran inapropiados.
Presentacin plvica En el captulo 24, se explican los cuidados del feto en

presentacin plvica. Las preocupaciones por lesiones fetales, as como la infrecuencia con que
la presentacin plvica cumple los criterios para una prueba de trabajo de parto hacen
probable que su contribucin a la tasa global de cesreas se mantenga relativamente esttica.
Cesrea previa En el captulo 26, se describe la atencin de las mujeres con

antecedente de cesrea.
Mtodos para disminuir las tasas de cesreas Varios investigadores han demostrado la
factibilidad del logro de las disminuciones significativas en las tasas institucionales de cesreas
sin aumentar las de morbilidad y mortalidad perinatales (DeMott, 1990; DeMuylder, 1990;
Porreco, 1990; Pridijian, 1991; Sanchez-Ramos, 1990, y sus respectivos colaboradores). Los
programas que pretenden disminuir el nmero de cesreas se han dedicado a la instruccin de
mdicos, la revisin por colegas, el alentar una prueba con trabajo de parto con antecedente
de cesrea transversa y el restringir la cesrea por distocias slo a mujeres que satisfacen los
criterios estrictamente definidos. En un estudio con asignacin al azar de 34 hospitales
latinoamericanos, Althabe et al. (2004) informaron que la obligacin
de obtener una segunda opinin se vinculaba con un decremento pequeo pero
importante en la tasa de cesreas, sin efecto adverso en la morbilidad materna perinatal.
TCNICAS PARA LA OPERACIN CESREA
Con variaciones menores, la realizacin quirrgica de la cesrea es comparable en todo el

mundo. La mayora de los pasos a seguir se fundamenta en informacin basada en evidencia,
que ha sido revisada por Berghella et al. (2005). Incisin abdominal Por lo general, se utiliza
una incisin vertical media o una transversa suprapbica. Slo en circunstancias especiales, se
recurrira a una incisin paramedia o media transversa.
Incisin vertical Una incisin vertical media infraumbilical es la ms rpida de hacer. Debe ser
de suficiente longitud para permitir el nacimiento del lactante sin dificultades. Por tanto, su
longitud debe corresponder al peso calculado del feto. Se lleva a cabo una incisin cortante
hasta alcanzar la vaina anterior de los msculos rectos mayores del abdomen, que se libera de
grasa subcutnea para exponer una banda de aponeurosis en la lnea media de 2 cm de ancho.
Algunos cirujanos prefieren cortar la vaina de los rectos con el bistur a toda lo largo de la
incisin aponeurtica. Otros prefieren llevar a cabo una pequea abertura y despus cortar la
capa aponeurtica con tijeras. Se separan los msculos rectos mayores del abdomen y el
piramidal en la lnea media mediante diseccin cortante y roma para exponer la aponeurosis
transversal y su peritoneo. Se disecan la aponeurosis transversa y la grasa preperitoneal de
manera cuidadosa hasta alcanzar el peritoneo subyacente. Se abre con cuidado el peritoneo
cerca del extremo superior de la incisin, sea de manera roma o mediante elevacin con dos
pinzas hemostticas colocadas unos 2 cm aparte. Se examina y palpa el pliegue entoldado del
peritoneo entre las grapas para asegurarse de que el epipln, el intestino o la vejiga no se
encuentran adyacentes. En mujeres que han tenido una intervencin quirrgica
intraabdominal previa, que incluye la cesrea, el epipln o el intestino pueden estar adheridos
a la superficie del peritoneo. En las mujeres con trabajo de parto obstaculizado, la vejiga se
puede empujar en sentido ceflico casi hasta el nivel del ombligo (cap. 20, pg. 486). Se incide
el peritoneo en la parte superior del polo correspondiente de la incisin en direccin
descendente hasta apenas arriba de la reflexin peritoneal sobre la vejiga.
Incisiones transversas En la incisin modificada de Pfannenstiel, se corta la piel y el tejido

subcutneo con la utilizacin de una lnea transversa baja ligeramen
te curva. La incisin se lleva a cabo a la altura de la lnea del vello pbico y se extiende algo por
afuera de los bordes laterales de los msculos rectos mayores del abdomen. La diseccin
cortante se contina a travs de la capa subcutnea hasta nivel de la fascia. Casi siempre es
posible identificar los vasos epigstricos superficiales a la mitad del camino entre la piel y la
fascia, a varios centmetros de la lnea media. Si aqullos se laceran, se pueden suturar o
electrocoagular. Despus de separar el tejido subcutneo de la aponeurosis subyacente 1 cm a
cada lado, se incide la aponeurosis. A este nivel, la fascia abdominal anterior est formada por
dos capas visibles, la aponeurosis del msculo oblicuo externo y una capa fusionada que
contiene la aponeurosis del oblicuo interno y el transverso del abdomen. Lo mejor es seccionar
cada capa de manera individual durante la extensin lateral de la incisin de la fascia. Los
vasos epigstricos inferiores yacen por fuera del borde lateral del recto abdominal y por
debajo de las aponeurosis fusionadas del oblicuo interno y el transverso del abdomen. Por
tanto, estos vasos se pueden seccionar si la incisin de la fascia se extiende en sentido ms
lateral. Sin embargo, si es necesario extenderla, los vasos se deben identificar y cauterizar o
ligar para evitar una hemorragia y retraccin vascular en caso de laceracin. De manera
secuencial, se sujeta primero el borde superior y despus el inferior con pinzas adecuadas y un
ayudante los eleva conforme el mdico separa la vaina aponeurtica de los msculos rectos
mayores del abdomen subyacentes, de manera roma o cortante. Se pinzan, cortan y ligan los
vasos sanguneos que transcurren entre los msculos y la aponeurosis o se fulguran con el
electrocauterio. Es imperativa una hemostasia meticulosa para reducir la incidencia de
infeccin y hemorragia. La diseccin aponeurtica se prolonga lo suficiente hacia el ombligo
para permitir una incisin longitudinal adecuada del peritoneo sobre la lnea media. Despus
se separan los msculos rectos mayores del abdomen en la lnea media, con el propsito de
exponer el peritoneo subyacente, el cual se abre como se coment antes. La incisin de
Pfannenstiel se gua por las lneas de Langer de tensin cutnea y, por consiguiente, es posible
obtener resultados estticos excelentes. Adems ofrece una menor frecuencia de dolor
posoperatorio, de dehiscencia de la herida de la fascia y de hernia incisional. No se sabe con
seguridad si es ms fuerte y si tiene menos probabilidades de sufrir dehiscencia (Hendrix et al.,
2000). La incisin de Pfannenstiel no se aconseja en los casos en que se necesita un gran
espacio quirrgico o cuando se requiere entrar en la parte superior del abdomen. En la cesrea
de repeticin, el reingreso a travs de una incisin de Pfannenstiel suele ser ms prolongado y
difcil por la cicatrizacin. Cuando se desea una incisin transversa y se necesita ms espacio, la
incisin de Maylard constituye una opcin segura (Ayers y Morley, 1987; Giacalone et al.,
2002). En esa incisin, los msculos rectos se dividen de manera cortante o por medio de
electrocauterizacin. Asimismo, la incisin puede ser especialmente til en mujeres con
cicatrizacin importante resultante de las previas, elaboradas de manera transversa.
Incisiones uterinas
Por lo general, la incisin del segmento uterino inferior es transversa tal y como lo describi
Kerr en 1921. En ocasiones, se puede usar una incisin vertical en el segmento inferior,
descrita por Krnig en 1912. La llamada incisin clsica es una vertical en el cuerpo del tero
por arriba del segmento uterino inferior y que alcanza el fondo. Esta incisin casi nunca se
utiliza hoy en da, y sus indicaciones se analizan en la pg. 555. Para casi todas las cesreas, la
incisin transversa del tero es la que se prefiere. En comparacin con la incisin clsica,
aqulla facilita ms la reparacin, as como la localizacin en un sitio con menor probabilidad
de rotura del rgano en un embarazo subsiguiente y sin favorecer adherencias en los
intestinos o el epipln sobre la lnea incisional.
Tcnica para la incisin transversa para cesrea Por lo general, el tero se encuentra en
dextrorrotacin, de manera que el ligamento redondo izquierdo se halla en una ubicacin ms
anterior y cerca de la lnea media si se le compara con el derecho. En presencia de meconio
espeso o infeccin del lquido amnitico, algunos incautos prefieren usar una compresa
hmeda de laparotoma en cada corredera parietoclica para absorber los lquidos y la sangre
que escapan del tero abierto. La reflexin del peritoneo por arriba del borde superior de la
vejiga y que cubre el segmento uterino inferior, el colgajo vesical, se sujeta en la lnea media
con pinzas y se incide de manera transversa con bistur o tijeras (fig. 25-4). Se introducen las
tijeras entre la serosa vesicouterina y el miometrio del segmento uterino inferior y se separan
a los lados con respecto a la lnea media para despus retirarse mientras se abren de manera
parcial sus ramas de modo intermitente. Esto diseca un rea de 2 cm de ancho de serosa, que
despus se incide. Conforme se alcanza el borde lateral a cada lado, las tijeras se dirigen un
poco hacia arriba (fig. 25-5). Se levanta el colgajo inferior del peritoneo y se separa con
delicadeza la vejiga del miometrio subyacente mediante diseccin roma o cortante (fig. 25-6).
En general, la separacin de la vejiga no debe rebasar 5 cm de extensin. Sobre todo en
presencia de un cuello borrado y dilatado, es posible que se diseque tanto de manera
descendente que se exponga de manera inadvertida la vagina subyacente e incluso se ingrese
a ella, ms que al segmento uterino inferior.
Se entra en el tero a travs de su segmento inferior 1 cm por debajo del borde superior del
reflejo peritoneal. Es importante hacer la incisin uterina relativamente alta en mujeres con
dilatacin avanzada o completa del cuello uterino para llevar a cabo una mnima extensin
lateral de la incisin hacia las arterias uterinas y evitar el ingreso no intencional a la vagina.
Esto se hace mediante la utilizacin de la reflexin de la serosa vesicouterina como gua. El
tero puede incidirse mediante tcnicas diversas, cada una iniciada con un bistur para cortar
de manera transversal el segmento uterino inferior expuesto entre 1 y 2 cm en la lnea media,
lo cual ha de efectuarse con cuidado con el propsito de no lesionar al feto (fig. 25-7). La
laceracin cutnea fue la lesin fetal observada con mayor frecuencia en 37 110 cesreas del
estudio de la Maternal Fetal Medicine Units Network, publicado por Alexander et al. (2006).
Tal vez sea til el acceso cuidadoso de manera roma con pinzas hemostticas o con la punta
del dedo para separar las fibras musculares. Una vez que se abre el tero, la incisin se puede
ampliar por corte lateral y luego ligeramente ascendente con tijeras. De manera alternativa,
cuando el segmento uterino inferior es delgado, la incisin se puede ampliar simplemente de
manera digital mediante traccin lateral y ascendente con los dedos ndices (fig. 25-8). Si bien
Rodriguez et al. (1994) informaron que las extensiones roma y cortante de la incisin uterina
inicial son equivalentes desde los puntos de vista de la seguridad y las complicaciones
posoperatorias, Magann et al. (2002) informaron que la diseccin cortante aumentaba la
prdida sangunea y la necesidad de transfusiones.
Extraccin del feto:
En una presentacin ceflica, se desliza una mano al interior de la cavidad uterina entre la
snfisis y la cabeza fetal y se eleva sta suavemente con la cara palmar de los dedos hacia la
incisin, con ayuda de una compresin transabdominal leve sobre el fondo uterino (fig. 25-9).
Despus de un trabajo de parto prolongado en presencia de desproporcin cefaloplvica, la
cabeza puede estar incrustada de manera importante en el conducto del parto. La presin
ascendente ejercida por la mano de un ayudante introducida en la vagina ayudar a desalojar
la cabeza y har posible su nacimiento por arriba de la snfisis del pubis. Por el contrario, en las
mujeres sin trabajo de parto, la cabeza fetal no se moldea y, sin un punto ceflico gua, es
difcil levantar la cabeza redonda a travs de la incisin uterina. En estos casos, se utiliza un
frceps o un aparato de succin por vaco para extraer la cabeza fetal (fig. 25-10). Se hacen
nacer los hombros por medio de traccin suave ms compresin fndica (fig. 25-11). El resto
del cuerpo sale con facilidad a continuacin. Para llevar al mnimo la aspiracin fetal de lquido
amnitico, se hace aspiracin de los orificios nasales y la boca expuestas con una perilla para
aspiracin. Despus de extraer los hombros, se administra una solucin cristaloide intravenosa
con dos ampolletas de oxitocina, o 20 U/L, a razn de 10 ml/min, hasta que el tero se contrae
de manera satisfactoria. Hecho esto, es posible reducir la velocidad de la infusin. Se evitan las
dosis rpidas de 5 a 10 U por la hipotensin vinculada. Munn et al. (2001) estudiaron una
concentracin inicial mucho mayor, con la aplicacin de 80 U de oxitocina en 500 ml de
solucin cristaloide que se administraba a razn de 17 ml/min. Ellos comunicaron que esa
modalidad teraputica disminua mucho la necesidad de agentes uterotnicos adicionales. Se
pinza el cordn umbilical y se entrega el lactante al miembro del equipo que realizar su
reanimacin, segn se requiera (cap. 28, pg. 591). Se observa la incisin uterina en busca de
sitios de hemorragia cuantiosa, que se deben sujetar con rapidez mediante pinzas de anillos,
Pennington o instrumentos similares. A continuacin se extrae la placenta, a menos que esto
ya haya ocurrido de manera espontnea. Muchos cirujanos prefieren su extraccin manual,
pero su desprendimiento espontneo, como se muestra en la figura 25-12, adems de generar
alguna traccin del cordn, reduce el riesgo de hemorragia e infeccin quirrgica (Anorlu,
2008; Atkinson, 1996; Baksu, 2005 et al.). El masaje del fondo uterino que se inicia tan pronto
como nace el feto, aminora la hemorragia y acelera el alumbramiento.
Reparacin uterina Despus del alumbramiento de la placenta, es factible elevar el tero a

travs de la incisin hacia la pared abdominal cubierta por campos estriles y cubrir el fondo
con una compresa hmeda de laparotoma. Aunque algunos clnicos prefieren evitarlo, la
exteriorizacin uterina a menudo tiene ventajas que superan cualquier desventaja. Por
ejemplo, se puede reconocer de inmediato un tero atnico relajado y aplicarle masaje. Se
visualizan la incisin y los puntos sangrantes con ms facilidad y se reparan, en especial si ha
habido extensiones laterales. La exposicin de los anexos es mejor y ello facilita la
esterilizacin tubaria. La desventaja principal la constituyen las molestias y el vmito causados
por la traccin en las cesreas con analgesia regional. No parece aumentar la movilidad febril o
la hemorragia con la exteriorizacin uterina antes de la reparacin (Coutinho et al., 2008;
Walsh y Walsh, 2009).
Prevencin de la infeccin posoperatoria Es frecuente la morbilidad febril despus de la

cesrea. Se ha demostrado en varios estudios con asignacin al azar que una sola dosis de un
antimicrobiano proporcionado en el momento de la cesrea sirve para aminorar la morbilidad
infecciosa de manera notoria. Esto es vlido en pacientes de alto riesgo con trabajo de parto,
as como en aquellas que han sido objeto de una cesrea electiva (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2003). En mujeres en trabajo de parto con membranas rotas,
casi todos los clnicos recomiendan una sola dosis de 2 g de un lactmico b, sea una
cefalosporina o una penicilina de espectro ampliado, despus del nacimiento del nio. Una de
las razones por las que se difiere la administracin profilctica de antibiticos despus del
parto es la inquietud sobre el contacto del recin nacido con antibiticos y su posible efecto en
la valoracin de la sepsis neonatal. Algunos autores no han encontrado repercusin sobre la
tasa de infecciones maternas al utilizar la profilaxis en el momento de la incisin o durante el
pinzamiento del cordn (Thigpen et al., 2005). Sin embargo, otros han observado que la
frecuencia es menor si se suministran antes (Sullivan et al, 2007; Tita et al., 2009). Hoy en da,
la inquietud original sobre la repercusin sobre las infecciones neonatales no se ha disipado
por completo. La infeccin plvica posoperatoria es la causa ms frecuente de morbilidad
febril y aparece hasta en 20% de esas mujeres, a pesar de los antimicrobianos profilcticos
periparto (Goepfert et al., 2001). Se observ que la adicin de azitromicina a la administracin
prolifctica tradicional de cefalosporinas de primera o segunda generacin reduce el riesgo de
endometritis posoperatoria ms que la cefalosporina aislada (Tita et al., 2008, 2009). En el
captulo 31 (pg. 661), se describe el tratamiento de las infecciones uterinas y sus
complicaciones.
Cuidados subsiguientes
Analgesia: A la mujer de talla promedio, se le administra meperidina a razn de 50 a 75 mg por

va intramuscular hasta cada 3 h, segn se requiera para aliviar las molestias (cuadro 25-5). De
manera alternativa se suministra sulfato de morfina, 10 a 15 mg, de modo similar. Suele
proporcionarse un antiemtico como prometazina, 25 mg, junto con el narctico. La aplicacin
intravenosa de meperidina o morfina mediante una bomba controlada por la paciente
constituye una alternativa todava ms eficaz que las dosis rpidas en el posoperatorio
inmediato (cuadro 25-5). Por lo regular, dicha bomba est programada para administrar
continuamente el frmaco, lo cual puede ser complementado por la paciente con dosis
intermitentes rpidas, cuya frecuencia se determina a travs del intervalo de cierre. En un
estudio del Parkland Hospital, la morfina aport mejor alivio del dolor en comparacin con la
meperidina y esto se vincul con tasas mucho mayores de continuacin del amamantamiento
y la estancia compartida (Yost et al., 2004).
Signos vitales Despus de ser enviada a su cuarto, se valora a la paciente al menos cada hora
durante 4 h, y despus a intervalos de 4 h. En esa valoracin, se incluye presin arterial, pulso,
temperatura, tono uterino, gasto urinario y cuanta de la hemorragia.
Tratamiento con soluciones y dieta El puerperio se caracteriza por la excrecin de lquidos que
se retuvieron durante el embarazo. Es ms, con la cesrea usual no ocurre secuestro
significativo de lquido extracelular en la pared y luz intestinales, a menos que fuese necesario
taponar el intestino lejos del campo quirrgico o que haya peritonitis. Por tanto, la mujer que
ha sido objeto de cesrea rara vez presenta secuestro de lquidos en el llamado tercer espacio.
Por el contrario, ella de manera normal empieza la intervencin quirrgica con un volumen
extravascular incrementado desde el punto de vista fisiolgico durante el embarazo, que
moviliza y excreta despus del nacimiento. Por consiguiente, no se requieren grandes
cantidades de soluciones intravenosas durante y luego de la intervencin quirrgica para
sustituir al lquido extracelular secuestrado. Como generalizacin, 3 L de soluciones deben ser
suficientes para las primeras 24 h que siguen a la intervencin quirrgica. Si el gasto urinario
decrece por debajo de 30 ml/h, debe valorarse rpido a la paciente. La causa de la oliguria
puede variar desde una hemorragia no detectada hasta un efecto antidiurtico de la oxitocina
suministrada. Una excepcin a este patrn caracterstico de movilizacin de lquido es la
contraccin patolgica del compartimiento extracelular por preeclampsia grave, vmito,
fiebre, trabajo de parto prolongado sin ingestin suficiente de lquidos, hemorragia abundante
o septicemia.
Funcin vesical e intestinal Con mucha frecuencia, la sonda vesical puede retirarse a las 12 h
del posoperatorio o, de modo ms conveniente, en la maana que sigue a la intervencin
quirrgica. La prevalencia de retencin urinaria despus de una cesrea es cercana a 3%;
asimismo, se sabe que un riesgo posible corresponde a la falta de progreso del trabajo de
parto despus de la intervencin quirrgica (Chai et al., 2008). Por tanto, se debe vigilar la
distensin excesiva de la vejiga al igual que en el parto vaginal. En casos sin complicacin, se
pueden ofrecer alimentos slidos en las 8 h siguientes a la intervencin quirrgica. (Bar et al.,
2008; Kramer et al., 1996; Orji et al., 2009). Aunque despus de toda intervencin quirrgica
abdominal aparece algn grado de leo adinmico, en casi todos los casos de cesrea ste es
mnimo. Los sntomas incluyen distensin abdominal y clicos por la presencia de gas, as
como la imposibilidad de expulsar flatos o heces. La fisiopatologa del leo posoperatorio es
compleja e incluye factores hormonales, neurolgicos y locales que no se conocen del todo
(Livingston y Passaro, 1990). Si se vincula con una fiebre no explicada desde otros puntos de
vista, tal vez la causa sea una lesin intestinal no detectada. El tratamiento del leo ha
cambiado poco en los ltimos decenios e incluye la administracin de soluciones intravenosas
y complementos de electrlitos. Cuando es grave, se requiere descompresin nasogstrica. A
menudo, un supositorio rectal de 10 mg de bisacodil brinda alivio considerable.
Ambulacin En las mujeres que han sido objeto de una cesrea, el riesgo de padecer embolias
pulmonares es 20 veces mayor en comparacin con aquellas que tienen un parto vaginal. Este
riesgo aumenta cuando la edad es . 35 aos; el ndice de masa corporal (BMI, body mass index)
es . 30; la cifra de partos previos es ms alta de 3; las cesreas son de urgencia; en caso de
cesrea-histerectoma, as como en infeccin concomitante, enfermedades graves,
preeclampsia o vrices grandes, y en caso de inmovilidad reciente y trombosis venosa
profunda previa o trombofilia (Marik y Plante, 2008). La deambulacin temprana reduce el
riesgo de trombosis venosa y embolia pulmonar (cap. 47, pg. 1013). En casi todos los casos,
en el da de la intervencin quirrgica la mujer debe salir al menos dos veces de su cama con
ayuda. Es posible programar la ambulacin de manera que la administracin reciente de
analgsico haga mnimas las molestias. Hacia el segundo da, la paciente puede caminar sin
ayuda. Cuidados de la herida quirrgica Se revisa la incisin a diario y se pueden retirar las
suturas o grapas en el cuarto da del posoperatorio. Sin embargo, cuando hay preocupacin de
una dehiscencia superficial de la herida quirrgica, como ocurre en presencia de obesidad,
deben dejarse las suturas o las grapas durante siete a 10 das. En el tercer da posparto, el
bao de regadera no es lesivo para la incisin. Pruebas de laboratorio Por lo general, se
determina el hematcrito en la maana que sigue a la intervencin quirrgica. ste se realiza
antes, cuando ocurre una prdida sangunea poco comn o cuando hay oliguria o algn dato
que sugiera hipovolemia. Si el hematcrito se encuentra muy disminuido con respecto a la
cifra posoperatoria, se repite su cuantificacin y se instituye una bsqueda para identificar la
causa de esa declinacin. Si el hematcrito se estabiliza, la madre puede caminar sin dificultad
y si hay poca probabilidad de mayor hemorragia, se prefiere la administracin de hierro en
lugar de las transfusiones sanguneas. Cuidado de las glndulas mamarias Se puede iniciar el
amamantamiento en el da de la intervencin quirrgica. Si la madre decide no amamantar, el
uso de un sujetador para sostener las glndulas mamarias sin compresin notoria suele tornar
mnimas las molestias (cap. 30, pg. 651). Alta del hospital A menos que haya complicaciones
durante el puerperio, la madre se da de alta por lo general en el tercero o cuarto das posparto
(cap. 30, pg. 657). Strong et al. (1993) presentaron datos que sugieren que la salida del
hospital el segundo da quiz sea apropiado en pacientes adecuadamente seleccionadas y
motivadas. Las actividades de la madre durante la primera semana deben restringirse al
autocuidado y el de su hijo con asistencia. Brooten et al. (1994) combinaron con buenos
resultados el alta temprana con la atencin transicional en el hogar con el apoyo de una
enfermera especialista.
William obstetricia 23 ed
Cesara y tipos de cesareas indicaciones y contraindicaciones

1. 1. HOSPITAL GENERAL ACAPULCO GUERRERO Cesrea DRA.
ADRIANA PATRICIA ALCARAZ MUUZURI Jefatura de Ginecologa y
Obstetricia MIP CUAUHTEMOC DE JESUS LORENZO HERNANDEZ 
2. 2. DEFINICIN La cesrea es la intervencin quirrgica que tiene como
objetivo extraer el producto de la concepcin y sus anexos ovulares a travs de
una laparotoma e incisin de la pared uterina. 
3. 3. TIPOS DE CESREA Segn antecedentes obsttricos de la paciente. Primera: Es la que se realiza por primera vez. Previa: es cuando existe el
antecedente de una cesreaanterior. Iterativa: Es la que se practica en una
paciente con antecedentes de dos o ms cesreas. 
4. 4. Segn indicaciones Urgente: Es la que se practica para resolver o
prevenir una complicacin materna o fetal en etapa crtica. Electiva: Es la
que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna
indicacin mdica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto. 
5. 5. Segn tcnica quirrgica. Corporal o clsica. Segmento corporal
(Tipo Beck). Segmento arciforme (Tipo Kerr 
6. 6. Histerotomia Corporal o clsica Segmento corporal vertical tipo
beck Segmentaria transversal tipo Kerr 
7. 7. Laparotoma Curva suprapubica transversa Media infraumbilical 
8. 8. Corporal o clsica: Sus indicaciones ms frecuentes son: cncer
crvico-uterino invasor embarazo pretrmino procesos adherencialeso
varicosos importantes en el segmento inferior placenta previa en cara anterior cesrea posmortem cuando despus de la cesrea se realizar una
histerectoma. 
9. 9. Sus desventajas son: apertura y cierre ms difcil, mayor
hemorragia, adherencias ms frecuentes, histerorrafia menos
resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo 
10. 10. Segmento corporal: (Beck) Las desventajas de esta tcnica no difieren de
la anterior La incisin es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del
cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pretrmino,
 placenta previa en la cara anterior del tero, anillo de retraccin e
histerorrafiascorporales previas. 
11. 11. Segmento arciforme o transversal: (Kerr) Es la tcnica quirrgica ms
usada por sus mltiples ventajas. Al realizarse una incisin transversal del
segmento inferior las ventajas de producir menos hemorragia, permitir
una fcil apertura y cierre de la pared uterina, formacin de cicatriz uterina
muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos
subsecuentes y as como pocas adherencias postoperatorias. 
12. 12. INDICACIONES DE LA OPERACIN CESREA 
13. 13. Causas Maternas 
14. 14. Causas fetales Macrosoma fetal que condiciona
desproporcincefaloplvica. Alteraciones de la situacin, presentacin o
actitud fetal Prolapso de cordn umbilical Sufrimiento fetal 
Malformaciones fetales incompatibles con el parto Embarazo prolongado
con contraindicacin para parto vaginal Cesrea posmortem 
15. 15. Causas mixtas Sndrome de desproporcin cefaloplvica Preeclampsia/eclampsia Embarazo mltiple Infeccin amnitica Isoinmunizacin materno-fetal 
16. 16. COMPLICACIONES Las complicaciones de la operacin cesrea se
pueden presentar en forma a) Transoperatorias b) Postoperatorias 
17. 17. Transoperatorias: estas complicaciones pueden ocurrir en la madre, en el feto
o en ambos Complicaciones Maternas: hipotonia o atona uterina hemorragia, lesiones de intestino delgado o grueso, vejiga, as como
tromboembolismo del lquido amnitico prolongacin de la histerorrafia que
pueda desgarrar o lacerar las arterias uterinas. 
18. 18. La anestesia puede condicionar complicaciones en la madre que pueden ser
respiratorias: hipoventilacin depresin respiratoria edema
larngeo broncoaspiracin broncoconstriccin paro respiratorio absorcin masiva de anestesia Cardiovasculares: hipertensin,
taquicardia, bradicardia, arritmia, insuficiencia cardaca y paro cardaco. ComplicacionesFetales: tr a u m a t i s m o s broncoaspiracin, depresin
respiratoria. 
19. 19. Postoperatorias: Complicaciones Maternas: Inmediatas: hipotonia
uterina, hemorragias, hematomas, lesiones en vejiga, urter, intestino e leon
paraltico. Mediatas: infecciones: puerperal, urinaria, respiratoria, anemia,
hemorragia por retencin de restos placentarios, dehiscencia de la histerorrafia
entre otras. Tardas: ruptura uterina en embarazos subsecuentes y procesos
adherencias. Complicaciones Neonatales: Taquipnea transitoria del
recin nacido y sndrome de adaptacin pulmonar. 
20. 20. Descripcin de la tcnica de una cesrea segmentaria transversal arciforme Asepsia y Antisepsia de regin abdominal Bloqueo peridural 
21. 21. Incisin media infraumbilical longitudinal Diseccin por planos de la pared
hasta cavidad abdominal Inicia la exploracin de tero Colocar
compresa aislante para absorber liquido, sangre y rechazar intestino 
22. 22. Colocacin de segundos campos Separador de Balfour Colocacin de
valva suprapbica El ayudante procede al deslizamiento del tero en forma
ascendente El peritoneo es tomado con pinzas de diseccin sin dientes,
efectuando corte con tijera 3- 4 cm a ambos lados de la lnea media Deslizamos la vejiga en forma descendiente 
23. 23. En la lnea media del tero se incide con bistur 2 cm de miometrio hasta la
exposicin de las membranas amniticas Se introduce el dedo ndice y medio
en el corte levantado ngulo de la histerectoma Realizando corte con tijera 4-
5 cm a ambos lados de la lnea media para formar una lnea arqueada con
concavidad superior 
24. 24. Se introduce la mano dentro de la cavidad uterina, efectuando calzamiento y
orientacin de cabeza fetal Se retira valva suprapubica y con suevepresion
del ayudante en el fondo uterino se procede al NACIMIENTO del producto 
25. 25. Una vez fuera la cabeza se tracciona en forma sueve pero firme, para permitir
la salida de los hombros El resto del cuerpo sale sin maniobra alguna 
26. 26. Se pinza el cordn umbilical Se efecta el corte En situacin
transversa con dorso inferior o superior, debe tomarse para la extraccin del
producto la primera parte anatmica que se nos presente Presencia de
placenta anterior, no preocuparse por sangrado en el momento de la
histerotoma Pasar a travs de la placenta con la mano y extraer el
producto RN, pediatra 
27. 27. Alumbramiento Espontaneo Sangrado abundante o laceracin de vasos
uterinos por prolongacin de la incisin Extraccin manual de la placenta 
28. 28. Revisar cavidad uterina Toma de bordes del miometrio que fueron
seccionados con pinzas de Allis, una en cada ngulo y otras dos en labio superior
e inferior de la histerotoma Administracin de oxitcina 20 UI por la
venoclisis La sutura de la histerotoma se realiza en dos planos 
29. 29. Primer plano: Srgete anclado continuo, anudar en lnea media Usando
catgut cromico #1 , vicryl #1 Segundo plano: Srgete continuo, invaginar el
primer plano de sutura Se peritoniza lecho quirrgico Verificar
hemostasia Revisar anexos y correderas parietocolicas Retiro de
compresa aislante Cuenta de gasas y compresas completa Cierre de
pared abdominal 
Indicaciones de cesrea: Maternas: Cicatriz uterina por ciruga ginecolgica que

comprometi la cavidad. Dos ms cesreas segmentarias. Cicatriz de cesrea corporal
Plastia vaginal previa. Estrechez pelviana que condiciona desproporcin cfalo-plvica.
Tumor previo. Cncer crvico uterino. Patologas sistmicas graves Herpes genital
activo al momento del parto. Fetales: Distocia de presentacin (podlica, transversa, frente,
compuesta) Macrosoma fetal (EPF mayor de 4300 gramos) Embarazo mltiple.
Sufrimiento fetal agudo sin expectativa de parto vaginal. Enfermedad hemoltica severa.
Prpura trombocitopnico autoinmune. Anomalas fetales que causen desproporcin.
Anomalas fetales severas que contraindiquen el parto vaginal. Ovulares: Placenta previa
oclusiva total Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta Prolapso de cordn
umbilical. Infeccin ovular sin expectativa de parto vaginal. Materno fetales:
Desproporcin cfalo pelviana Hemorragia grave del embarazo y parto
GUAS DE PRCTICA CLNICA
CESAREA
I. NOMBRE Y CODIGO
Cesrea
CIE 10: 082
II. DEFINICIN
II.1 Intervencin quirrgica mediante la cual se extrae el producto, de la concepcin mayor de

22 semanas a travs de una incisin en la pared abdominal (laparotoma) y de la pared uterina
(histerotoma), cuando existen indicaciones fetales y/o maternas que contraindica la va
vaginal.
II.2. OBJETIVO:
Prevenir la morbimortalidad maternoperinatal .
II.3. FRECUENCIA:
En Per: 18-47%, Hospital Santa Rosa 38,5 SIP 2007
III. CLASIFICACION:
III.1 CESAREA ELECTIVA: Indicacin determinada durante el control prenatal y de tiempo para
programar la ciruga en las mejores condiciones.
III.2 CESAREA DE EMERGENCIA: Aquella que se realiza de manera imprevista por la presencia
de alguna patologa que obliga la culminacin del embarazo en la brevedad posible,pero
respetando los requisitos para su ingreso a sala de operaciones.
III.3 CESAREA DE URGENCIA:
Ciruga de realizacin inmediata, por la presencia de alguna patologa de aparicin sbita que
obliga la culminacin de embarazo que no permite realizar exmenes mnimos.
IV. INDICACIONES:
IV.1 ABSOLUTAS:
- Estrechez plvica.
- Macrosoma fetal.
- SFA
GUIA DE PRACTICA CLINICA
DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA 22
- HIV
- Podlico en primerizas.
- Cesrea anterior 2 veces
IV.2 RELATIVAS:
a. DESPROPORCION FETO-PELVICA:
- Asimetra plvica.
- Asinclitismo persistente
-Tumor o malformacin fetal: onfalocele, gastrosquisis, hidrocele.
b. DISTOCIAS DE CONTRACCIN.
c. FALLO DE LA PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO
- Induccin Fallida
d. TRANSTORNOS MENTALES:
- Psicosis
- Retardo Mental
- Trastorno de comunicacin
b. POR RIESGO MATERNO:
- Hemorragia del tercer trimestre.
- DPP
- Placenta previa
- Preeclampsia severa-eclampsia
- RPM >de 24 horas
OTRAS CAUSAS:
Embarazo mltiple
Tumor previo: cncer de cerviz. Aosa
Primigesta aosa.
f. POR RIESGO FETAL:
- Insuficiencia placentaria
- Sufrimiento fetal agudo.
- Sufrimiento fetal crnica.
- Distocia funicular
- Situacin transversa.
g. INFECCIOSAS:
- Herpes genital activo
- RPM
- HIV
- Condilomatosis vulvar, cervical o vaginal
- Diabetes mellitus, Nefropata, TBC pulmonar grave.
V. REQUISITOS:
- Consentimiento informado.
- Se necesita que la paciente firme la hoja de autorizacin de sala de operaciones donde se

explica el procedimiento a realizar y las posibles complicaciones que puedan ocurrir. En caso
que la paciente se encuentre en estado grave y no pueda dar el consentimiento se procede
conforme a ley. Se comunica a fiscal de turno y/o se realiza junta mdica por 3 mdicos de
guardia y se autoriza la intervencin quirrgica.
VII. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO:
1. CESAREA ELECTIVA:
a. Historia Clnica.
b. Anlisis Preoperatorios (actualizado con menos de tres meses de antigedad).
- Hematolgicos: hemograma perfil de coagulacin (tiempo de protombina, tiempo de

tromboplastina, recuento plaquetario, dosaje de fibringeno)
- Bioqumicas: Glucosa, Urea, Creatinina.
- Inmunolgicos: HIV, VDRL, Ag.Australiano, Grupo Sanguneo y factor Rh.
- Microbiolgicos: examen completo de orina.
- Riesgo quirrgico.
- Ecografa Obsttrica.
- Deposito de sangre si la Hb es < de 8.
- Edad gestacional documentada >37 semanas.
c. Evaluacin Pre-anestsica.
d. Interconsulta con otras especialidades ( si el caso lo amerita)
e. Consentimiento informado de la paciente, del procedimiento quirrgico y de sus

implicancias mdicas, firmada por ella y/o un familiar.
f. Programar fecha de intervencin quirrgica, con autorizacin del jefe de departamento y/o
jefe del servicio.
g. Internamiento un da antes de la fecha programada con medicinas y trmites completos (set

de anestesia).
h. Atencin prenatal en la institucin.
2. CESAREA DE EMERGENCIA:
- Historia clnica, anlisis mnimo: Hb, hematocrito, grupo y factor Rh.
- Consentimiento informado de la paciente.
- Autorizacin el mdico jefe de guardia.
3. CESAREA DE URGENCIA:
- Hecho el diagnstico, paciente pasa inmediatamente a SOP.
- Se extrae muestras de sangre para anlisis mnimos (Hb, Hcto, grupo y factor Rh) y se
comunicar el acto quirrgico, mientras los resultados pasan directamente a sala de
operaciones.
- Consentimiento informado de la paciente o familiar mas cercano.
- Posponer momentneamente los trmites de hospitalizacin( regularizados posteriormente)
INDICACIONES PREOPERATORIAS:
- Da anterior a la intervencin: dieta blanda hasta las 20 horas, ayuno absoluto despus de las
6 horas.
- Enema evacuante a las 6.00 am del da de la intervencin, en las programadas.
- Colocacin de antibiticos profilticos media hora antes de la programacin

quirrgica(cefazolina 1g EV stat, en caso de alergia Gentamicina 80mg EV c/8 horas o
Clindamicina 60mg
EV/6 horas).
- Llevar a la paciente a SOP media hora antes de lo programado con vendaje compresivo de
miembros inferiores (profilaxis de tromboembolia).
- Bao completo, cabello firmemente ajustado.
- Recorte de uas y del vello en el rea operatoria con tijeras, antes de la ciruga.
- Retirar joyas y dentadura postiza.
- Vestir con bata y botas para SOP.
- Premedicacin quirrgica correspondiente al servicio de anestesiologa.
PREPARACIN DE PACIENTE DE EMERGENCIA:
- Llevar a paciente a SOP con va permeable, resultado de anlisis y cortar vello pbico.
CRITERIOS DE ALTA Y CONTROL:
1. Alta al tercer da sin complicaciones.
2. Con aplicacin de acuerdo a evolucin.
3. Control por consultorio externo de 7 a 10 das de operada y retiro de puntos.

4. Control y conserjera en planificacin familiar a los 30 a 45 das post cesrea.
HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE GINECO OBSTETRICIA GUAS DE PRCTICA

CLNICA MEDICOS QUIRRGICOS 2008

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http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7101.

CESREA SEGURA Lineamiento Tcnico Secretara de Salud Subsecretara de Prevencin y

La cesrea es la intervencin quirrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la

La intervencin requiere la administracin de anestesia y es posible que durante o despus de

La cesrea es un procedimiento que permite el nacimiento del feto a travs de la pared

Complicaciones y factores de riesgo asociadas a la cesrea En Mxico, las principales causas de

Complicaciones La cesrea, como todo procedimiento quirrgico, no est exenta de

Complicaciones intraoperatorias Durante el procedimiento quirrgico pueden presentarse

Complicaciones postoperatorias Las complicaciones postoperatorias pueden ser secundarias a

http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/19/9789584476180.16.pdf captulo 16 OPERACIN

Estrategias para disminuir la incidencia de la operacin cesrea La OMS en su documento

http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2015/im155r.pdf Operacin cesrea. Una visin

A. Segn antecedentes obsttricos de la paciente.

Primera: Es la que se realiza por primera vez.

Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o ms cesreas.

Previa: es cuando existe el antecedente de una cesrea anterior.

C. Segn tcnica quirrgica:

Segmento corporal (Tipo Beck).

Segmento arciforme (Tipo Kerr)

Corporal o clsica: La incisin es vertical se realiza en el cuerpo uterino. Sus indicaciones ms

Es la tcnica utilizada en la mayora de las situaciones obsttricas antes descritas y tambin la

Cesrea clsica (corporal)

INDICACIONES DE LA OPERACIN CESREA

A) Causas maternas Distocia de partes seas (desproporcin cefaloplvica): Estrechez

Distocia de partes blandas: Malformaciones congnitas. Tumores del cuerpo o segmento

C) Causas mixtas: Sndrome de desproporcin cefaloplvica Preeclampsia/eclampsia

INDICACIONES MS FRECUENTES CRITERIOS PARA LA TOMA DE DECISIN Las principales

1. DESPROPORCIN CEFALOPLVICA12,14,15,50,60. Condicin de origen materno, fetal o

Prueba de trabajo de parto. 12,15,44,50. Es el procedimiento obsttrico a que se somete una

A) Requisitos para iniciar la prueba Embarazo a trmino. Presentacin ceflica abocada.

ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA OPERACIN CESREA

La antibioticoterapia se mantendr por va endovenosa 72 hrs y se completar el esquema segn

La orientacin y consejera en salud reproductiva se deber iniciar desde la etapa prenatal,

CUIDADOS PREOPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS 45,59. Los cuidados preoperatorios

ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CESREA

1. Vigilancia del indicador hospitalario del nmero de cesreas en relacin al nmero de

Distocia Alguna modalidad de distocia constituye la indicacin ms frecuente de la

Sufrimiento fetal En el ao 2002, se utiliz vigilancia fetal electrnica en 85% de los

Presentacin plvica En el captulo 24, se explican los cuidados del feto en

Cesrea previa En el captulo 26, se describe la atencin de las mujeres con

TCNICAS PARA LA OPERACIN CESREA

Con variaciones menores, la realizacin quirrgica de la cesrea es comparable en todo el

Incisiones transversas En la incisin modificada de Pfannenstiel, se corta la piel y el tejido

Extraccin del feto:

Reparacin uterina Despus del alumbramiento de la placenta, es factible elevar el tero a

Prevencin de la infeccin posoperatoria Es frecuente la morbilidad febril despus de la

Analgesia: A la mujer de talla promedio, se le administra meperidina a razn de 50 a 75 mg por

Cesara y tipos de cesareas indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones de cesrea: Maternas: Cicatriz uterina por ciruga ginecolgica que

CIE 10: 082

II.1 Intervencin quirrgica mediante la cual se extrae el producto, de la concepcin mayor de

Prevenir la morbimortalidad maternoperinatal .

En Per: 18-47%, Hospital Santa Rosa 38,5 SIP 2007

III.3 CESAREA DE URGENCIA:

-Tumor o malformacin fetal: onfalocele, gastrosquisis, hidrocele.

c. FALLO DE LA PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO

b. POR RIESGO MATERNO:

- Hemorragia del tercer trimestre.

- RPM >de 24 horas

Tumor previo: cncer de cerviz. Aosa

f. POR RIESGO FETAL:

- Sufrimiento fetal agudo.

- Sufrimiento fetal crnica.