FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA

SEGÚN NORMA CE004 -04

Apellido
Nombre Sufre alguna enfermedad crónica? SI NO
Fecha de nacim.: / / Toma alguna medicación? SI NO
¿Cuál? ……………………...............................................................................................
D.N.I:
Cuándo?............................................................................................................................
Domicilio Indicar dosis .....................................................................................................................
¿Es alérgico? ………………………… SI NO
Teléfono: ¿Es alérgico a algún medicamento? SI NO
Tel. p/ emerg. ¿A cuál?..............................................................................................................................
¿Qué usa en su reemplazo? .........................................................................................
La historia clínica que Ud. se dispone a llenar y q ue acompañará a su hijo o a Conteste las siguientes situaciones
usted durante acantonamientos, campamentos o salidas, contempla una serie SI NO
de datos y antecedentes que orientarán eficazmente al médico actuante en Sufre urticaria
caso de necesidad. La veracidad y amplitud con que Ud. responda al Cicatrizan mal sus heridas
cuestionario q ue sigue, hará más rápido y efectivo el diagnóstico y posterior Sufre mareos
tratamiento de cualquier dolencia que se manifieste en el campamento. Tiene dolor de cabeza con frecuencia
Ha tenido desmayos
Vacunas (Marque aquellas que tiene registro) Ha tenido infecciones en los oídos
Nº de dosis Fecha ultima dosis Se refría fácilmente
VACUNAS
Tiene hemorragias nasales
B.C.G. ___/___/__
Experimenta falta de aire
Triple (DPT) ___/___/__
Tuvo o tiene dolores articulares
Doble (DT) ___/___/__
Sufre presión alta
Antisarámpionosa ___/___/__ Sufre presión baja
Triple Virál (MMR) ___/___/__ Alguna vez recibió transfusiones de sangre
Hibtitter ___/___/__ Tiene palpitaciones
Cuádruple ___/___/__ Tuvo ardor al orinar
Va Mengoc BC ___/___/__ Ha orinado sangre
Anti Hepatitis A ___/___/__
Ha tenido convulsiones
Anti Hepatitis B ___/___/__
Hemodiálisis
Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades (Ma r que con un círculo
Siente silbidos en el pecho al respirar
la opción que corresponda)
Tiene picos de fiebre con frecuencia
Rubéola SI NO
Ha e scupido sangre
Varicela SI NO
Tiene digestión lenta
Tos convulsa SI NO
Sufre acidez estomacal
Paperas SI NO
Parasitosis Intestinales SI NO Mueve bien su vientre
Enfermedad de Chagas SI NO Suele tener diarreas
Fiebre reumática SI NO Duerme bien
Neumonía SI NO Practica deportes
Pleuresía SI NO
Úlcera gastroduodenal SI NO ¿Conoce su grupo sanguíneo?
Bocio SI NO Grupo ____________ Factor_____________
Nefritis SI NO
Escarlatina SI NO Alguna otra situación que desee poner en conocimiento
Erisipela SI NO
del dirigente _______________________________
Sarampión SI NO
Tuberculosis SI NO
__________________________________________
Micosis SI NO __________________________________________
Bronquitis SI NO __________________________________________
Asma bronquial SI NO __________________________________________
Hernias SI NO __________________________________________
Enfermedades del corazón SI NO __________________________________________
Hepatitis SI NO
__________________________________________
Meningitis SI NO

¿Es diabético? SI NO POR FAVOR: PUEDE UTILIZAR LA PARTE DE ATRAS DE ESTA HOJA PARA
¿Cuál es su régimen de insulina....................................................................................... AMPLIAR CUALQUIER COMENTARIO QUE CONSIDERE ÚTIL - AGREGUE AL
¿Puede comer de todo? SI NO PRESENTE FORMULARIO FOTOCOPIAS DE DOCUMENTACIÓN QUE
CONSIDERE CONVENIENTE.
¿Sigue algún régimen especial ? SI NO
¿Cuál?.......................................................................................................................................