FACULTAD LATINOAMERICANA DE CIENCIAS SOCIALES

SEDE ACADMICA DE MXICO

Maestra en Polticas Pblicas Comparadas

V (quinta) promocin
2012-2013

Barreras y facilitadores en la oportunidad de la atencin de mujeres con cncer de

mama en el Instituto Mexicano del Seguro Social

Tesis que para obtener el grado de Maestro en Polticas Pblicas Comparadas

Presenta:

Rubn Zuart Alvarado

Director de Tesis: Dr. Mario Torrico Tern

Mxico, Distrito Federal, enero de 2015

1
Agradecimientos

Buscando el bien de nuestros semejantes, encontramos el nuestro

Platn 427-347 a. C.

Inici con esta frase de Platn como una mxima en salud pblica y agradecido
estoy por las herramientas que me ha dado FLACSO Mxico para concretar este trabajo, en
un intento por buscar el bienestar de la poblacin asegurada al Instituto Mexicano del
Seguro Social.

En primer trmino, quiero agradecer el apoyo constante de mi querida esposa Ana y

la inmensa energa que me transmitieron mis pequeos hijos Daniel y Sara, para culminar
esta etapa de mi vida. A mis padres, hermanos y suegros por alentarme siempre a ser un
mejor ser humano. Teresa y Sergio, apreciada familia tambin.

A la Dra. Ivonne Meja, por las facilidades prestadas para desarrollar este proyecto y
por la gran amistad que atesoramos. Manuel y Erica mis grandes amigos, con quienes he
compartido muchos das de trabajo a favor de la Salud Pblica.

Una mencin especial a mi profesor el Dr. Mario Torrico Tern, por aceptar dirigir
esta tesis, por sus consejos que abonaron a mejorar nuestro trabajo y por darle un sentido
til a los resultados obtenidos. Mi agradecimiento al cuerpo docente de la Maestra en
Polticas Pblicas Comparadas de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales, en
especial a las Doctoras Gabriela y Sughei por todas sus enseanzas.

Y finalmente, gracias al personal directivo y operativo de las delegaciones Mxico

Oriente y Poniente del Instituto Mexicano del Seguro Social, as como de la Unidad Mdica
de Alta Especialidad, por permitirme llevar a cabo el proyecto.

2
 Contenido
Pgina

Resumen ................................................................................................................................ 5

Introduccin ........................................................................................................................... 7

a) Problema de Investigacin ................................................................................................ 9

b) Objetivos ......................................................................................................................... 12

c) Enfoque de Polticas Pblicas .......................................................................................... 12

d) Relacin del problema de investigacin y el problema pblico ...................................... 13

Captulo 1. Marco terico del estudio de las barreras y facilitadores en la oportunidad de la

atencin de mujeres con cncer de mama ........................................................................... 15

1.1 El cncer de mama un problema de salud pblica global ............................................. 15

1.2 La oportunidad de la atencin y los costos de la atencin mdica del cncer de mama.18

1.3 La accesibilidad a los servicios en salud: mtodos para identificar barreras y

facilitadores en la oportunidad de la atencin del cncer de mama ..................................... 20

1.4 El estudio de las barreras y facilitadores en la atencin de las pacientes con cncer de
mama .................................................................................................................................... 23

Captulo 2. Marco contextual de la atencin del cncer de mama en el Instituto Mexicano

del Seguro Social .................................................................................................................. 30

2.1 Antecedentes de la prevencin del cncer de mama en Mxico .................................... 30

2.2 Polticas pblicas para la deteccin oportuna del cncer de mama en el Instituto
Mexicano del Seguro Social ................................................................................................. 32

2.3 El proceso de atencin integral del cncer de mama en el Instituto Mexicano del Seguro
Social .................................................................................................................................... 35

2.4 Comparacin del Diagnstico Situacional del Programa de Deteccin del Cncer de
Mama en las delegaciones Mxico Oriente y Mxico Poniente .......................................... 39

2.4.1 Poblacin blanco ................................................................................................... 39

3
 2.4.2 Mortalidad y morbilidad por cncer de mama ...................................................... 40

2.4.3 Coberturas de deteccin de cncer de mama ........................................................ 42

2.4.4 Infraestructura y recurso humano .......................................................................... 44

2.4.5 Regionalizacin de la deteccin del cncer de mama por mastografa ................ 46

Captulo 3. Diseo Metodolgico ......................................................................................... 49

3.1 Unidad de anlisis........................................................................................................... 49

3.2 Tipo de estudio y universo de casos ............................................................................... 49

3.3 Variable dependiente ...................................................................................................... 52

3.4 Variable Independiente ................................................................................................... 54

Captulo 4. Anlisis comparado de resultados de las delegaciones Mxico Oriente y Mxico

Poniente ................................................................................................................................ 56

4.1 Anlisis cuantitativo de la oportunidad de la atencin ................................................... 56

4.1.1 Prdidas en el seguimiento de las pacientes sospechosas de cncer de mama ...... 60

4.2 Anlisis cualitativo de la oportunidad de la atencin ..................................................... 65

4.2.1 El caso de la delegacin Mxico Poniente ............................................................ 65

4.2.2 El caso de la delegacin Mxico Oriente .............................................................. 73

4.3 Perspectiva de las pacientes con cncer de mama .......................................................... 80

Captulo 5. Conclusiones y recomendaciones ..................................................................... 82

Bibliografa .......................................................................................................................... 87

Anexos ................................................................................................................................. 91

4
Resumen
Barreras y facilitadores en la oportunidad de la atencin de mujeres con cncer de
mama en el Instituto Mexicano del Seguro Social.
El cncer de mama es el tumor maligno ms frecuente en las mujeres a nivel mundial. La
deteccin oportuna a travs de la mastografa es una poltica en salud efectiva para
disminuir la mortalidad por esta causa. Existen barreras y facilitadores en la oportunidad de
la atencin que deben tomarse en cuenta para mejorar los servicios de salud. Objetivo:
Comparar las barreras y facilitadores en la oportunidad de la atencin de las mujeres con
cncer de mama, en las delegaciones de Mxico Oriente y Poniente. Metodologa: Estudio
de n pequea, con metodologa mixta de tipo most similar. La parte cuantitativa, se bas en
un score de indicadores de la NOM-041-SSA2-2011 para evaluar la oportunidad de la
deteccin, confirmacin diagnstica y tratamiento de las pacientes, a travs de censos
nominales de las delegaciones participantes. Para el anlisis cualitativo, se utiliz el modelo
planteado por Tanahashi para evaluar la provisin de los servicios. Se aplicaron entrevistas
a los proveedores de salud (actores clave) y pacientes con cncer de mama. Resultados:
Ambas delegaciones no cumplen con los indicadores y tiempos para la primera consulta por
resultado anormal, asimismo para la entrega de resultado de biopsia; tambin se observan
considerables prdidas en el seguimiento de las pacientes en estos procesos. Las barreras de
atencin ms importantes, se relacionan con la carencia de mdicos radilogos para la
lectura de mastografa, saturacin de los servicios de patologa por falta de recurso humano
y equipos obsoletos, as como tiempos de espera excesivos para consulta por especialidad
oncolgica. Respecto a los facilitadores, se encuentran mecanismos simplificados para
establecer la confirmacin diagnstica y referencia de pacientes en un solo paso.
Conclusin: La oportunidad de la atencin de pacientes con cncer de mama en el IMSS,
es obstaculizada principalmente por los tiempos de espera prolongados para confirmacin
diagnstica en los laboratorios de patologa y consulta por especialidad de oncologa. Es
necesario el anlisis de micro regionalizacin para hacer ms eficiente la accesibilidad del
recurso disponible y reorganizar el proceso de atencin integral del cncer a travs de la
referencia directa de pacientes identificados con sospecha desde el primer nivel.
Palabras clave: Barreras, facilitadores, oportunidad, atencin, cncer de mama.

5
Abstract
Barriers and facilitators in the timely care of women with breast cancer in the
Mexican Social Security Institute.
Breast cancer is the most common in women worldwide malignancy. Early detection
through mammography is an effective health policy to reduce mortality from this cause.
There are barriers and facilitators in the timeliness of care that must be taken into account
to improve health services. Objective: Compare the barriers and facilitators in the timely
care of women with breast cancer, delegations of Mexico East and West. Methods: n small
study with mixed methodology type most similar. The quantitative part, was based on a
score of indicators of NOM-041-SSA2-2011 to evaluate the opportunity of screening,
diagnostic confirmation and treatment of patients through nominal census of the
participating delegations. For qualitative analysis, the model proposed by Tanahashi to
evaluate the provision of services was used. health providers and patients with breast
cancer, were interviewed. Results: Both delegations do not meet the indicators and time for
the first visit by abnormal result also for delivering biopsy result; considerable losses are
also observed in the monitoring of patients in these processes. The main barriers are related
to the lack of radiologists for reading mammography, saturation pathology services for lack
of human resources and obsolete equipment and excessive waiting times for consultation by
oncology specialty. Regarding the facilitators are simplified mechanisms for establishing
diagnostic confirmation and referral of patients in one step. Conclusion: The timely care of
patients with breast cancer in the Institute, is hampered mainly by long waiting times for
diagnostic confirmation in pathology laboratories and specialty oncology consultation.
Regionalization analysis to streamline the accessibility of available resources and
reorganize the process of comprehensive cancer care through direct referral of patients
identified with suspected from the first level is necessary.
Key words: Barriers, facilitators, timely, care, breast cancer.

6
Introduccin

El presente trabajo de investigacin, tiene el propsito de analizar el proceso de la

poltica pblica para la atencin del cncer de mama en el Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS) en dos regiones del Estado de Mxico, particularmente en la identificacin
de barreras y facilitadores en la oportunidad al acceso a los servicios de salud que tienen las
mujeres aseguradas desde la perspectiva de la paciente y del proveedor de salud , con
respecto a la deteccin temprana de la enfermedad, confirmacin diagnstica e inicio del
tratamiento efectivo.

A travs de los resultados obtenidos, es posible dar respuesta inmediata a las

condiciones que obstaculizan la provisin oportuna de los servicios de salud para contender
el cncer de mama, estas dificultades se les ha denominado barrera y en contraparte los
aspectos que favorecen la oportunidad de la atencin, le llamaremos facilitadores, ambas
variables proporcionan elementos que pueden ser tiles para la planeacin estratgica de los
procesos preventivos y asistenciales otorgados en los tres niveles de atencin en salud del
IMSS.

El proceso de atencin integral del cncer de mama, inicia cuando la paciente acude
a consulta preventiva y recibe a travs del personal de enfermera del primer nivel,
informacin respecto a la autoexploracin de las mamas, exploracin clnica y los
beneficios de la mastografa de tamizaje. Las mujeres que han sido identificadas como
sospechosas de cncer por este estudio radiolgico, requieren de seguimiento estrecho para
asegurar la continuidad de la atencin. Estos procedimientos involucran a varios
especialistas, desde el personal tcnico que toma la mastografa y el radilogo que la
interpreta, hasta los mdicos patlogos y onclogos que intervienen en el diagnstico
definitivo y protocolo teraputico respectivamente.

La hiptesis planteada en este trabajo, seala que la desinformacin de las mujeres

es una barrera primaria que impide corresponsabilizar a las pacientes para que ellas mismas

7
demanden la atencin en las unidades mdicas. La insuficiencia de recurso humano e
infraestructura para la toma e interpretacin de las mastografas en los servicios de
radiodiagnsticos es un punto toral para identificar rezagos en la deteccin temprana y el
diagnstico oportuno del cncer. Por otra parte, la falta de seguimiento de las mujeres
clasificadas como sospechosas de esta enfermedad maligna por el personal de salud en el
primer nivel, impide que las pacientes puedan ser derivadas oportunamente a un segundo
nivel o tercer nivel de atencin mdica. Estas barreras descritas, deben ser motivo de
especial atencin por los proveedores de salud para garantizar la accesibilidad y calidad de
este tipo de servicios.

Es importante sealar que, los hallazgos de este estudio representan lo identificado

en dos regiones del Estado de Mxico (Oriente y Poniente), mismas que por sus
caractersticas sociodemogrficas difieren de otros lugares de la Repblica Mexicana, por
lo que no ser posible generalizar algunos problemas observados; sin embargo a la luz de
las buenas prcticas organizacionales encontradas, pueden ser de utilidad para recomendar
estrategias operativas a otras delegaciones, que resulten facilitadoras de la oportunidad de
la atencin de las mujeres con cncer de mama.

En el captulo uno, se describe la perspectiva terica del estudio de las barreras y

facilitadores en la oportunidad de la atencin de mujeres con cncer de mama, se plantea el
entorno epidemiolgico mundial, nacional e institucional de esta neoplasia maligna, as
como las tcnicas para el estudio de la accesibilidad a los servicios de salud y los
principales resultados de investigaciones relacionadas con la oportunidad de la atencin.

El captulo dos, hace referencia al marco contextual de la atencin del cncer de

mama en el IMSS, partiendo de los avances en materia de prevencin a nivel nacional, las
polticas pblicas en salud que han sido implementadas y el proceso de atencin integral
del cncer de mama. Se muestra tambin la caracterizacin de las regiones oriente y
poniente del Estado de Mxico, en cuanto a la poblacin blanco, morbilidad y mortalidad
por cncer de mama, cobertura de deteccin por exploracin clnica y mastografa,

8
infraestructura y recurso humano disponibles para la atencin del cncer de mama. En el
captulo 3, se presenta de forma amplia los aspectos del diseo metodolgico del estudio,
como es la unidad de anlisis, el tipo de estudio, universo de casos y descripcin de las
variables dependientes e independientes.

El anlisis de la oportunidad de la atencin de las mujeres con cncer de mama en

las dos regiones de estudio se muestra en el captulo 4. Lo anterior con base en la
comparacin de un score de indicadores descritos en la NOM-041-SSA2-2011 de cncer de
mama, as como de las barreras y facilitadores observados en las entrevistas a los actores
clave involucrados en el primer y segundo nivel de atencin, as como de pacientes con
diagnstico de cncer de mama. En la parte final del trabajo que corresponde al captulo 5,
se presentan las conclusiones y las principales recomendaciones que se derivaron del
presente estudio.

a) Problema de investigacin

A nivel mundial el cncer de mama es el tumor maligno ms frecuente en las mujeres,

tanto en pases desarrollados como en los no desarrollados. Estos tumores, se relacionan
con la transicin demogrfica y los cambios en los estilos de vida de las poblaciones. En
2012 se estima que se diagnosticaron 1.67 millones de casos nuevos, los cuales representan
el 26% de todos los cnceres ocurridos en este gnero1.

Ante esta situacin, muchos pases desarrollados han considerado al cncer de mama
como un problema de salud pblica prioritario en las agendas de salud y se realizan
intervenciones dirigidas a prevenir y controlar este cncer mediante programas de tamizaje
bien organizados. Sin embargo, su implementacin es costosa debido a que requiere de una
slida infraestructura, personal e insumos especializados, as como de la coordinacin entre
las unidades mdicas, para asegurar la continuidad e integralidad de la atencin2.

9
 En muchos pases con ingresos bajos y medios como sucede con Mxico , la
enfermedad se diagnostica en fases avanzadas, debido a que los recursos son limitados. El
intento por llevar a cabo un diagnstico temprano en estas naciones, se basa en la educacin
para la salud, capacitacin en autoexploracin de mamas y exploracin clnica por personal
mdico entrenado. Estas acciones en salud, dependen en gran medida de la participacin
social y del nivel de capacitacin de los profesionales de la salud; aunque corresponden a
estrategias primarias de deteccin precoz del cncer de mama, es indispensable la
mastografa, siendo ste estudio radiolgico el nico mtodo eficaz para identificar los
tumores mamarios en etapas iniciales. Esta forma de deteccin, ha demostrado reducir la
mortalidad de 20 a 30% en mujeres de ms de 50 aos de edad en pases desarrollados, con
metas de cobertura de ms del 70% de la poblacin blanco2,3.

El tamizaje basado en la mastografa es muy complejo y como ya se ha mencionado,

absorbe muchos recursos econmicos en los sistemas de salud. Es por ello que los pases
con mayor ingreso econmico, han estudiado la eficacia de esta poltica, sin embargo en
regiones con bajos recursos, an no se conoce con certeza los impactos de estos programas
en salud3.

Resultados de estudios epidemiolgicos, demuestran que Mxico enfrenta barreras

importantes en la oportunidad del diagnstico y tratamiento del cncer de mama. En 2006
se estim que nicamente el 22% de las mujeres mexicanas de 40-69 aos se haba
sometido a algn examen clnico de las mamas, incluyendo tambin la mastografa. El 90%
de los casos de cncer de mama fueron detectados por las mismas pacientes y est
documentado que, nicamente el 10% de los casos se diagnosticaron en forma temprana
(etapa I). Dado que la mayora de los tumores son identificados en etapas avanzadas, la
mastografa en Mxico se ha utilizado ms para fines diagnsticos que de tamizaje4.

Por otra parte, existe clara evidencia de que la falta de acceso oportuno a los servicios
de salud dificulta la deteccin temprana del cncer de mama, ocasionando largos tiempos

10
de espera para la primera consulta, la confirmacin diagnstica, el tratamiento entre otros
factores que pueden postergar la bsqueda de atencin por las pacientes5.

En este sentido, pocos estudios han identificado barreras y facilitadores en la

oportunidad de la atencin de las pacientes con cncer de mama en Mxico, y las
investigaciones disponibles se dirigen a demostrar las causas en el retraso del diagnstico y
tratamiento; sin embargo hace falta informacin respecto a los tiempos de atencin en cada
uno de los procesos involucrados6.

Es importante mencionar que, an prevalecen factores institucionales y

organizacionales en los sistemas de salud que operan como barreras de acceso y de
atencin. La falta de financiamiento, de tecnologa o de recursos humanos bien capacitados
son temas relevantes en todos los contextos. Adems de ello, la dificultad de coordinar los
niveles de atencin en salud implica un enorme reto a la capacidad de rectora de las
autoridades sanitarias7.

Ante este problema importante de salud, claramente identificado en Mxico como

prioritario de inclusin en la agenda pblica, se formul la siguiente pregunta de
investigacin:

Cules son barreras y facilitadores en la oportunidad de la atencin de mujeres con

cncer de mama en las delegaciones de Mxico Oriente y Poniente del Instituto
Mexicano del Seguro Social?

11
b) Objetivos

Objetivo general:

Comparar las barreras y facilitadores en la oportunidad de la atencin de mujeres con

cncer de mama, en las delegaciones de Mxico Oriente y Poniente del Instituto Mexicano
del Seguro Social.

Objetivos especficos:

Describir y analizar las barreras y facilitadores que segn los proveedores de salud han
identificado en el proceso de atencin de las pacientes con cncer de mama.
Describir y analizar la experiencia y las opiniones de las pacientes con cncer de mama,
respecto a la atencin ofrecida en la deteccin, diagnstico y tratamiento.
Comparar entre las dos delegaciones participantes, la oportunidad de la atencin de las
pacientes con cncer de mama (desde la deteccin, hasta la confirmacin diagnstica y
tratamiento), mediante los indicadores de oportunidad establecidos por la NOM-041-
SSA2-2011.
Utilizar la informacin obtenida a partir de la evaluacin de la oportunidad de la
atencin de estas pacientes, para recomendar estrategias dirigidas a la mejora de los
servicios de deteccin oportuna del cncer de mama y resolver problemas identificados.

c) Enfoque de Polticas Pblicas

El presente trabajo se centra en el proceso de las polticas pblicas (Policy Analysis),

especficamente en la ltima etapa del ciclo de las polticas pblicas, la cual corresponde a
la evaluacin ex post de la operacin del programa Policy Process (Rossi, Lipsey y
Freeman, 2004), con la finalidad de saber si la atencin de las pacientes con cncer de
mama en el IMSS opera de acuerdo a lo establecido en la NOM-041-SSA2-2011, Para la

12
prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de
mama.

Aunque el programa de atencin integral del cncer de mama en el IMSS, lleva

alrededor de diez aos de implementada, la evaluacin del proceso es de tipo formativa o
intermedia, debido a que los resultados servirn para mejorar el proceso de atencin, ya sea
en la identificacin de problemas relacionados con la provisin de servicios a las
aseguradas o en la forma en la que se coordinan los actores clave para llevar a cabo sus
funciones en los niveles de atencin.

Al respecto el diseo de la investigacin comprende tres etapas: en la primera se plantea

un anlisis cuantitativo del censo nominal de pacientes para determinar los tiempos de
atencin de las mujeres con cncer de mama, desde la deteccin inicial, hasta el diagnstico
y tratamiento. En la segunda etapa, un anlisis cualitativo dirigido a explorar las barreras y
facilitadores en la oportunidad de la atencin de mujeres con cncer de mama, mediante
entrevistas a proveedores de salud (actores clave) y pacientes.

Finalmente, en la tercera etapa, se lleva a cabo el anlisis comparado de resultados de

las dos delegaciones participantes (Mxico Oriente y Poniente), las cuales se seleccionaron
de la misma zona geogrfica y caractersticas sociodemogrficas similares, pero con efecto
en la mortalidad por cncer de mama diferentes (most similar).

d) Relacin del problema de investigacin y el problema pblico

El problema pblico tiene relacin directa con la falta de sensibilizacin, inters,

capacidad profesional del personal de salud (particularmente de los mdicos) para realizar
el diagnstico oportuno del cncer de mama. Algunas mujeres manifiestan desconfianza en
la atencin que reciben en los servicios de salud, as como pudor y miedo ante el mdico
para aceptar la exploracin clnica de las mamas y el estudio de mastografa, situacin que

13
se traduce en una verdadera barrera sociocultural que impide el acceso de estas pacientes a
los programas de deteccin oportuna y tratamientos efectivos para esta neoplasia maligna.

Si a lo anterior, se suma el escaso recurso humano calificado para la toma y lectura de

la mastografa, insumos no adecuados e insuficientes, limitada infraestructura en equipos de
mastografa, as como dificultades organizacionales que obstaculizan la derivacin y
contra-derivacin de las pacientes, es evidente que la provisin de servicios de atencin
integral del cncer de mama se ver afectada y en consecuencia, los resultados en trminos
de impacto no pueden ser favorables para disminuir la morbilidad asociada a los
tratamientos sistmicos, evitar los daos psicolgicos vinculados a terapias radicales, abatir
los altos costos del tratamiento inoportuno y sobre todo en disminuir la mortalidad por esta
causa.

La importancia de conocer las barreras y facilitadores en la oportunidad de la atencin

de las mujeres con cncer de mama, radica en prever que la mujer enferma reciba el
servicio en los tiempos establecidos, para que cuente con mejor pronstico y mayor tasa de
supervivencia y calidad de vida e inclusive si es detectada en etapa temprana tenga la
posibilidad de curarse.

14
Captulo 1. Marco terico del estudio de las barreras y facilitadores en la oportunidad
de la atencin de mujeres con cncer de mama

1.1 El cncer de mama un problema de salud pblica global

Por su magnitud y trascendencia epidemiolgica, el cncer de mama constituye a

nivel mundial un problema prioritario en Salud Pblica, debido a que en las ltimas dos
dcadas ha tenido una trayectoria ascendente en las mujeres de 25 aos en adelante. El
incremento importante de casos, ubica a esta neoplasia como la ms frecuente en las
mujeres tanto de pases desarrollados como en los pases en vas de desarrollo. La Agencia
Internacional para la Investigacin del Cncer, estim que durante el ao 2012 la
incidencia de cncer a nivel mundial fue de 14.1 millones de casos, y la mortalidad de 8.2
millones de mujeres. El incremento en la incidencia del cncer es un fenmeno importante
debido a su letalidad y los aos de vida perdidos en el proceso de la enfermedad.

Los pases desarrollados como Estados Unidos e Inglaterra han prestado especial
atencin en implementar polticas en salud dirigidas a contender esta neoplasia maligna.
Sin embargo, es insuficiente la atencin que se le presta en las agendas de salud de las
naciones, principalmente en las de ingresos bajos, por los costos que representa
implementar y organizar un programa de tamizaje para cncer de mama en los sistemas de
salud. La evidencia demuestra que, la falta de programas de tamizaje oportuno del cncer
de mama hace que un alto porcentaje de mujeres acudan al mdico con la enfermedad en
estados avanzados, pero tambin por la falta de servicios adecuados de diagnstico y
tratamiento8.

El problema que representa el cncer de mama ha traspasado fronteras, la

Organizacin Mundial de la Salud estima que de 6 a 29 por cada 100 000 mujeres fallecen
por esta causa y clasifica a este cncer como la 5 causa de muerte a nivel general. Las tasas
de incidencia observadas a nivel internacional por este tumor, varan de acuerdo a cada
regin del mundo. Las cifras van de 19.3 casos por cada 100 000 mujeres para el frica

15
Oriental a 89.9 casos para Europa Occidental; es evidente que los pases desarrollados son
los ms afectados como son los casos de Blgica, Suiza, Francia e Italia (excepto Japn que
refleja tasas por debajo de 40 casos por 100 000 mujeres), sin embargo muchos pases en
vas de desarrollo que presentan envejecimiento poblacional (transicin demogrfica), han
manifestado consigo modificaciones en los estilos de vida de sus habitantes, mismos que
propician el desarrollo de cncer y otras enfermedades crnicas con mayor frecuencia9.

Este tipo de cambios poblacionales y de estilos de vida se ha observado en los

ltimos aos en Latinoamrica, en donde se estima que en un futuro cercano el
comportamiento de la morbilidad y la mortalidad por esta causa sean similares a la de los
pases europeos. Las tasas de mortalidad en esta regin, se ubican entre los 10 a 20 casos
por cada 100 000 mujeres, y los pases con mayor carga de enfermedad corresponden a
Argentina, Barbados, Trinidad y Uruguay. Es importante mencionar que, existen notorias
diferencias en la evolucin de los programas de tamizaje de cncer de mama entre los
pases europeos (incluso algunos asiticos como Japn) y los Latinoamericanos, que
pueden mostrar incluso marcadas desigualdades en la calidad de los sistemas de vigilancia
epidemiolgica para notificar los nuevos casos, as como en los reportes de las
defunciones10.

Lo anterior incide notablemente en la identificacin oportuna del cncer y en el

seguimiento de las pacientes, esto ltimo se puede constatar al analizar las tasas de
supervivencia; en pases de ingresos bajos estas tasas corresponden a cifras inferiores al
40%, los de ingreso medio al 60% y hasta 80% en los de ingresos altos, como es el caso de
Amrica del Norte, Suecia y Japn11.

En Mxico el cncer de mama, ha tenido tambin un ascenso sostenido en la

mortalidad desde 1990 y ha sido reconocido como un problema prioritario en salud, al
desplazar en 2006 al cncer crvico uterino como la principal causa de muerte por cncer
en las mujeres mexicanas. La evolucin de la tendencia de esta neoplasia maligna en las
ltimas tres dcadas demuestra una elevacin de las tasas estandarizadas de mortalidad, al

16
pasar de 11.7 fallecidas por cada 100 000 mujeres en 1980 a 18.0 en 2012, con marcadas
diferencias de ocurrencia de la enfermedad a partir de los 50 aos y ms de edad, hasta
alcanzar tasas de ms de 60 casos en 2012, para este grupo de edad.

La distribucin de la mortalidad por entidad federativa en Mxico, muestra tambin

diferencias significativas entre las regiones que la integran; actualmente la mayor parte de
los estados del norte presentan un nivel de tasas altas que va de 17.7 a 26.7 (Baja
California, Baja California Sur, Chihuahua, Coahuila, Nuevo Len, Tamaulipas, y adems
Colima, Jalisco, Quertaro y Michoacn). Con estos datos es posible suponer que la
distribucin de esta neoplasia en Mxico puede variar debido al entorno sociocultural y
econmico de las entidades de la regin norte, en donde existen ms industrias y prevalecen
tambin mayores ndices de sobrepeso y obesidad; este ltimo punto considerado como un
factor de riesgo estrechamente asociado al cncer12.

La situacin en el IMSS no difiere mucho de lo ya comentado, durante el 2012 se

diagnosticaron 2 213 mujeres con cncer de mama, se estim una incidencia de 15,5 casos
por cada 100 000 mujeres de 25 aos y ms adscritas a unidad de medicina familiar.
Asimismo, se registraron 1 422 defunciones, con una tasa de mortalidad ajustada por edad
de 10 casos por cada 100 000 mujeres de 25 aos y ms para ese mismo ao13.

Como es evidente, la incidencia y la mortalidad por cncer de mama en el IMSS se

ubican en los lmites inferiores de lo reportado a nivel internacional, en Latinoamrica y en
todo el sector salud mexicano; este efecto observado, puede estar relacionado con el hecho
de que los asegurados cuentan con trabajo y seguridad social, tienen un nivel sociocultural
diferente al de la poblacin general y por consecuencia obtienen mayores ingresos
econmicos, condiciones que les permiten acceder a otras oportunidades para mejorar su
calidad de vida. Sin embargo, es de resaltar que, la sobrevida de las pacientes tiene
implicaciones econmicas importantes en cualquier sistema de salud y el retraso de la
atencin, conlleva a tratamientos ms intensivos y por ende ms costosos.

17
1.2 La oportunidad de la atencin y los costos de la atencin mdica del cncer de
mama

Antes de iniciar este apartado es relevante saber que, en Mxico la edad promedio al
momento del diagnstico de cncer de mama, es de aproximadamente 10 aos antes que la
publicada por los pases desarrollados. En un estudio realizado por Rodrguez Cuevas et al.,
se analiz la edad al diagnstico de 29,075 mujeres con cncer de mama de 1993 a 1996 y
se encontr que el 45.5% de las pacientes son menores a los 50 aos, con una mediana de
edad de las mujeres mexicanas de 51 aos, una dcada menor que en las mujeres europeas
o blancas, norteamericanas, la cual se ubica entre los 60-64 aos14.

Lo anterior explica que, las mujeres mexicanas se enferman a una edad ms joven
en comparacin a otros pases, por lo que la inoportunidad en la deteccin de este cncer se
traduce en ms muertes prematuras, con impactos desfavorables en la poblacin
econmicamente activa. Tan slo del 5 a 10% de los casos detectados se encuentran en las
etapas ms tempranas de la enfermedad (0-I), cuando la probabilidad de sobrevida a cinco
aos es mucho ms alta si la paciente recibe oportunamente el tratamiento mdico
correspondiente. Segn la American Cancer Society, la probabilidad de sobrevida a cinco
aos en Estados Unidos de Amrica es del 99% cuando el cncer se detecta de forma local
(fase 0-I), 84% en la etapa II (enfermedad regional) y del 23% en etapas ms avanzadas (III
y IV) que involucran a rganos distantes15.

Adems de las graves implicaciones que supone la sobrevida de las pacientes con
cncer de mama como ya se ha mencionado en otros apartados de esta tesis, retrasar el
tamizaje genera tambin serios problemas en los proveedores de salud. Los estadios ms
avanzados son los ms complicados desde el punto de vista de la atencin mdica
especializada requerida, las cuales son por lo regular ms intensivas y de mayor
complejidad, asimismo de mayor costo. Esta elevacin en los costos desva recursos que
podran emplearse de manera ms eficiente en tratamientos efectivos, como las estrategias
orientadas a la deteccin oportuna, o bien en otros padecimientos igualmente prioritarios.

18
 Estudios realizados sobre el costo de la atencin del cncer de mama sealan que la
deteccin oportuna es la alternativa ms efectiva en trminos del costo. En Espaa, se ha
encontrado que el tamizaje cuesta 2 450 dlares y en Estados Unidos de Amrica 3 600
dlares por ao de vida ganado. En contraste, el costo por ao de vida ganado en la Unin
Americana, debido a la atencin con radioterapia seguida de mastectoma y quimioterapia,
se calcul, respectivamente, en 22 600 a 43 000 dlares y 145 000 dlares por ao de vida
ganado (AVISA) incluyendo el trastuzumab. Otro estudio seala que en frica y Asia, el
tratamiento de la enfermedad en las etapas I, II o III cuesta en promedio 390 dlares por
AVISA, en comparacin con 3 500 en etapa IV. En Norteamrica se estiman estos costos
en 6 500 y 7 0400, respectivamente. De nueva cuenta, debe sealarse que, adems de
generar un ahorro de recursos en la atencin, la deteccin temprana permite aumentar la
sobrevida de las pacientes y mejorar la calidad de vida16.

Al respecto, en Mxico se realiz un estudio con el propsito de calcular el costo de

la atencin de las pacientes con cncer de mama tratadas en el IMSS, los resultados
corroboran la importancia del diagnstico de la enfermedad antes de la etapa II, se observ
que las pacientes que se encontraban en estadio II al inicio del estudio, en un seguimiento a
cuatro aos hasta el 55% continu en la misma etapa, mientras que el 22% y el 18% de
ellas progresaron a las etapas III y IV respectivamente, nicamente el 5% falleci. Para las
pacientes que fueron diagnosticadas en etapa IV, el 86% de estas mujeres murieron en el
periodo del estudio. El estudio arroja un panorama preocupante, debido a que tan solo el
13.8% de las mujeres aseguradas se diagnosticaron en la etapa I, que para fines de
comparacin representa la mitad de lo que reportan los pases desarrollados. El costo de la
atencin promedio por ao-paciente se estim en 110 459 pesos y para las mujeres
diagnosticadas en la etapa I de 74 522 pesos, comparado con 102 042 en la etapa II, 154
018 para la III y hasta de 199 274 pesos para la etapa ms avanzada17.

En este sentido, la prevencin juega un papel muy importante para disminuir los
costos de la atencin de esta enfermedad, pero tambin para proporcionar una mejor
sobrevida a las mujeres afectadas. De esta manera, los efectos que tiene la deteccin

19
inoportuna del cncer de mama no solo se deben al alto peso que tiene la atencin mdica
en fases tardas en el presupuesto de las instituciones sino de forma an ms importante en
el pronstico para la vida de las mujeres.

1.3 La accesibilidad a los servicios en salud: mtodos para identificar barreras y

facilitadores en la oportunidad de la atencin del cncer de mama

Un programa de atencin del cncer de mama como parte de un sistema de salud, es

un determinante de la salud en s mismo, porque interacciona y puede modificar el efecto
de otros determinantes sociales, ya que tiene la responsabilidad de desempear una funcin
activa en las condiciones sociales que afectan el nivel de salud de una poblacin, a travs
del acceso equitativo y oportuno a los servicios de atencin para la deteccin, diagnstico y
tratamiento del cncer de mama. Estos determinantes sociales en salud, establecen grandes
diferencias para la prestacin de los servicios de salud que puedan otorgar un sistema en
relacin a otro, mismos que se traducen en inequidades18.

El concepto de inequidad es un tema de primer inters en la agenda de la poltica

pblica de salud e implica que las desigualdades son injustas y evitables, es decir pueden
ser prevenidas y remediadas, situacin que puede darse como parte de un mismo modelo de
atencin o incluso entre modelos diferentes. La equidad en salud apunta entonces a que
cada persona tenga la misma oportunidad de obtener su mximo potencial en salud y que
nadie est en desventaja para alcanzarlo. Para lograr equidad en salud, es necesario que
exista equidad de acceso a la atencin, algo que se logra cuando todas las personas acceden
a los servicios de salud acorde a sus necesidades e independientemente de su capacidad de
pago o condicin de aseguramiento19.

Entre las principales dificultades que presenta la atencin de la salud en

Latinoamrica, se identifica la falta de equidad de los sistemas de salud, expresada por el
limitado acceso a los servicios observados en pases como Colombia, Guatemala, Panam,
Paraguay, Per y Repblica Dominicana. Por ejemplo, en el contexto del acceso al

20
tratamiento oportuno del cncer de mama, en teora se debe considerar que el acceso
potencial es equitativo para las personas aseguradas o afiliadas. Sin embargo, tambin es
importante tener en cuenta las caractersticas del sistema de prestacin del servicio mdico,
que pueden variar a nivel local y afectar con esto la probabilidad de acceder a los cuidados
mdicos especializados para el adecuado manejo oncolgico de las mujeres20.

Con el propsito de indagar ms sobre este tema, es relevante mencionar que

existen mtodos bien definidos para estudiar los aspectos que obstaculicen o faciliten la
accesibilidad a la atencin. Algunos autores, plantean que el acceso a la salud es el
resultado de variables que parten de la disponibilidad de recursos y se centran en aspectos
sociales, organizacionales y geogrficos21. Otros autores sostienen que el acceso a la
atencin a la salud est determinado por las polticas en salud, las caractersticas del
sistema de salud, la poblacin en riesgo, la utilizacin de los servicios y la satisfaccin del
usuario22.

Asimismo existen mtodos centrados en las dimensiones que comprende la

accesibilidad, como son: las caractersticas contextuales como ocurre con el sistema de
salud, la familia y la comunidad , caractersticas individuales, conductas de salud y
resultados; tanto las caractersticas contextuales como las individuales determinan las
conductas de salud, entre las que destaca la participacin social para acudir a los servicios
de salud para demandar atencin y los resultados del proceso de acceso, que implican todos
los procedimientos requeridos para lograr los objetivos planteados, las cuales
retroalimentan las otras dimensiones23.

En sntesis estos modelos descritos estn enfocados a observar el ajuste entre la

oferta de la cartera de servicios, que para fines de este estudio comprende la deteccin,
diagnstico y tratamiento del cncer de mama y las necesidades de salud expresadas como
demandas por la poblacin afiliada.

21
 Por otra parte, existe un mtodo denominado Modelo de Cobertura Efectiva que
plantea Tanahashi y que fue utilizado en el presente estudio (figura 1); este autor define la
cobertura efectiva como la proporcin de la poblacin que recibe la cobertura eficaz, es
decir el rendimiento de servicio proporcionado se aprecia como satisfactorio en la medida
que logra un resultado especfico por ejemplo, que una mujer sospechosa de cncer de
mama, reciba con oportunidad el diagnstico y tratamiento , es as que en el proceso de
acceso existe una interaccin entre aspectos especficos de la oferta de servicios y de la
poblacin blanco, que a la vez est determinada por las caractersticas del sistema de salud,
como por los recursos y capacidades de la poblacin, para reconocer necesidades y buscar
atencin. La utilidad de este modelo radica en la identificacin de grupos especficos con
necesidades insatisfechas e identifica las barreras y facilitadores que obstaculizan o
favorecen el logro de la cobertura efectiva en los grupos de inters.

El modelo Tanahashi, comprende cuatro etapas en el proceso de acceso para

obtener una cobertura efectiva, a) disponibilidad de servicios del programa de salud,
recursos humanos, insumos, infraestructura e informacin, b) accesibilidad, en trminos de
distancia, conectividad, tiempo de transporte, organizacional, relacionada con aspectos
burocrticos de la atencin, con la modalidad para obtener horarios de atencin, financiera
respecto al costo del transporte e inasistencia laboral, c) aceptabilidad de los servicios, que
depende de los factores socioculturales, creencias, valores, religin, trato digno, privacidad,
etc. y d) contacto con el servicio, definido como la continuidad de la atencin, desde el
primer contacto con el servicio de salud, hasta el seguimiento en su atencin, sea esta por
diagnstico, tratamiento y control hasta su alta por mejora24.

El acceso o abandono de los servicios de salud, puede explicarse a travs de elementos

facilitadores y obstculos identificables en las distintas fases del modelo, donde hay grupos
sociales, en general las poblaciones ms vulnerables, que enfrentan diversas barreras y no
tienen contacto con los servicios, o inclusive pueden tenerlo pero de forma limitada.

22
Figura 1. Modelo de evaluacin de facilitadores y barreras para la atencin del cncer
de mama

Fuente: Elaboracin propia y con base al modelo de evaluacin de cobertura efectiva de Tanashi, traducido y
adaptado a los procesos de atencin integral de cncer de mama.

1.4 El estudio de las barreras y facilitadores en la atencin de las pacientes con cncer
de mama

A nivel internacional pocos estudios han identificado barreras y facilitadores en la

oportunidad de la atencin de pacientes con cncer de mama que incluyan un score de
tiempos; las investigaciones disponibles se dirigen a demostrar nicamente las causas en el
retraso diagnstico y del tratamiento de este tipo de pacientes. A continuacin se describen
los principales trabajos publicados al respecto.

Dentro de las causas o barreras ms frecuentes se encuentra la inoportunidad en la

lectura de la mastografa de tamizaje por los mdicos radilogos, misma que impacta de

23
manera proporcional al momento de la confirmacin diagnstica por el personal de
patologa en la lectura de las biopsias; el retraso en el diagnstico de esta neoplasia, se
asoci principalmente al retraso en la lectura de la mastografa de deteccin con un riesgo
de 10.8 IC 95% (5.1 - 22.8), cuando el tumor era detectado por la paciente fue de 3.3 IC
95% (1.8 6.2), estos resultados demuestran que el estudio de mastografa de tamizaje
juega un papel importante en la oportunidad diagnstica25.

Resultados similares observ Duijm LEM en 2004, quien determin las causas del
retraso en el diagnstico de cncer de mama en mujeres holandesas. Despus de una
mastografa de deteccin sospechosa se confirmaron 722 pacientes con cncer, los
resultados demostraron que el retraso diagnstico se observ hasta por 43 meses en el 5.7%
de los casos (44 pacientes) y las razones fueron, una inadecuada interpretacin de la
mastografa diagnstica, as como errnea clasificacin de las biopsias por el personal de
patologa. En contra parte se identifica como buena prctica, los estudios de correlacin
diagnstica entre los profesionales involucrados en el proceso de atencin. Las reas de
oportunidad identificadas en este estudio, dan luz para realizar intervenciones dirigidas a
mejorar las competencias del personal de salud y marcan la pauta para dar seguimiento
estricto a las pacientes con resultado de sospecha hasta la confirmacin diagnstica26.

En pases del medio oriente como es el caso de Irn, se documentan tambin varios
factores que actan como barrera desde el primer contacto con los servicios de salud hasta
el tratamiento oportuno. Estos factores son predominantemente aspectos socioculturales de
las usuarias del servicio, e incluyen: falta de conocimiento de la enfermedad, el miedo o
angustia de ser diagnosticadas con cncer, la falta de autocuidado para la salud, y por el
personal de salud: el diagnstico equivocado de los mdicos, asimismo no se realiza
bsqueda intencionada de casos a travs de la exploracin clnica de las mamas. Los
aspectos socioculturales en mencin, deben ser considerados en el diseo de programas de
promocin de la salud, para corresponsabilizar a las pacientes en el autocuidado e impactar
en la participacin social de las mujeres27.

24
 Otro estudio realizado en Libia, encontr que la media de tiempo para integrar el
diagnstico de cncer fue de 7.5 meses y solo el 30% de las mujeres fueron diagnosticadas
dentro de los tres meses despus de identificarlas como sospechosas de cncer y hasta el
56% de las atendidas fueron diagnosticadas despus de los 6 meses. Dentro de las causas,
se encontr que el 27% de las mujeres que acudieron a consulta no fueron identificadas
oportunamente desde el primer contacto con los servicios de salud. El retraso en el
diagnstico se asoci a tumores malignos de gran tamao (p= 0.0001), hasta el 54% de las
pacientes se clasificaron en fases avanzadas (etapa III), asimismo no declararon llevar a
cabo la autoexploracin mamaria28.

En Malasia, Norsaadah Bachok et al., realiz un estudio transversal en cinco

centros mdicos, para determinar los factores asociados al retraso diagnstico de cncer de
mama, los resultados sealaron que hasta el 44.8% de las pacientes se clasificaron en etapa
III y nicamente el 5.2% se hacen en etapas tempranas (0-I). La media de tiempo para la
primera consulta fue de dos meses y la media para establecer el diagnstico de 5.5 meses, el
45.5% de las mujeres recibi el diagnstico en ms de 6 meses. Entre las causas
identificadas fueron los diagnsticos falsos negativos en la mastografa de tamizaje (OR
5.32; 95% IC 2.32, 12.2) y actitudes negativas para aceptar el tratamiento por las pacientes
(OR 2.03; 95% IC 1.15, 3.82)29.

Los resultados descritos anteriormente, son considerados una mala prctica en salud,
con implicaciones legales importantes en algunos pases, como es el caso de Suecia, en
donde ocurre un caso mal atendido por cada 1000 mujeres. Hafstrom Larsolof et al., al
analizar un grupo de mujeres con efectos negativos derivados del retraso diagnstico de
cncer de mama, encontr una media de tiempo para integrar el diagnstico en las pacientes
de 11 meses y para la recurrencia de 3.5 meses. Las causas atribuidas a esta mala atencin,
fueron una incompleta valoracin radiolgica y mala interpretacin de los resultados por
parte del mdico radilogo30.

25
 Tambin hay estudios que han identificado algunos factores que facilitan el acceso a
la atencin oportuna de las pacientes y que reducen en gran medida los tiempos de espera
para integrar un diagnstico e iniciar un tratamiento efectivo. La creacin de unidades
especializadas en el diagnstico y tratamiento del cncer de mama parece ser una buena
opcin en la reduccin de desigualdades en la atencin entre reas urbanas y rurales,
aunado a mecanismos de efectivos de gestin en la derivacin de pacientes, que permiten
reducir de forma considerable los tiempos de atencin de las mujeres al otorgar un paquete
integral de servicios de promocin de la salud, deteccin, diagnstico, tratamiento y control
del cncer de mama31.

Esta cartera de servicios, adems requiere de un enfoque profesional colaborativo y

multidisciplinario, dirigido a optimizar la supervivencia y calidad de vida de las pacientes.
Las conferencias multidisciplinarias para el manejo integral del cncer en centros
hospitalarios, representan una oportunidad para mejorar la comunicacin entre los
profesionales involucrados y en consecuencia facilita la planificacin del tratamiento
efectivo. Una conferencia multidisciplinaria, se define como la reunin que de manera
regular se lleva a cabo para analizar a las pacientes de forma prospectiva, con el propsito
de formular planes de manejo adecuados y basados en las mejores prcticas de salud,
asimismo procura el aseguramiento de pruebas pertinentes, opciones de tratamiento y
recomendaciones individualizadas. Dependiendo de cada institucin, en estos grupos
especializados, pueden incluir a representantes de oncologa mdica, oncologa
radioterpica, ciruga oncolgica, patologa, diagnstico por imgenes, enfermera,
nutricin y trabajo social32.

Diversos estudios han demostrado que estas conferencias pueden impactar

positivamente la toma de decisin clnica y no solo por el hecho de influir directamente en
la atencin de las pacientes, sino por la promocin y adherencia del personal de salud a las
directrices establecidas en guas de prctica clnica y normatividad existente, se da la
oportunidad de mejorar algoritmos ya establecidos, es un campo libre de educacin mdica
continua, existe proteccin legal ante el manejo de casos y es una excelente estrategia para

26
disminuir la mortalidad hospitalaria por cncer de mama e incluso en otros tipos de tumores
que sean abordados33.

En pases latinoamericanos, an prevalecen barreras de accesibilidad de la atencin,

principalmente en la disponibilidad de la deteccin oportuna del cncer de mama por
mastografa, como es el caso de Chile, Brasil y Per, lugares en donde la cobertura de
tamizaje oscila entre el 10 al 35%. Un trabajo realizado por Puschel K. et al en Chile,
seala que el programa de tamizaje en la Ciudad de Santiago apenas logra cubrir el 12% de
la poblacin en riesgo, debido en gran medida a la capacidad limitada de infraestructura y
recurso humano para la deteccin de esta neoplasia, as como a los factores socioculturales
de su poblacin para acudir a los servicios preventivos para solicitar este estudio entre los
que destacan el pudor a la exploracin clnica de las mamas y a la realizacin de la
mastografa, as como el desconocimiento de los beneficios de estas acciones en salud por
las pacientes. Estas barreras se traducen en detecciones tardas, en donde hasta el 80% de
las mujeres diagnosticadas con de cncer de mama se identifican en etapas avanzadas (II,
III o IV), escenario similar a lo encontrado en Brasil y el Per34,35.

Esta situacin de los servicios de salud es similar en Mxico, un estudio

exploratorio transversal efectuado en el Distrito Federal y en Oaxaca por Nigenda G. en
2009, permiti identificar barreras de acceso a servicios de salud que estn vinculados con
la disponibilidad de informacin, la relacin con los prestadores de servicios y patrones
culturales de la interaccin entre mujeres diagnosticadas con sus parejas y sus familias. La
falta de informacin sobre la enfermedad, causas, factores de riesgo y medios de deteccin
temprana son sin duda limitantes para buscar de forma oportuna atencin.

La falta de informacin sobre el cncer de mama en la poblacin general trae como

consecuencias demora y posposicin de la bsqueda de atencin, miedos y temores
vinculados con la afeccin. Este conjunto de aspectos se convierte en un factor
determinante del diagnstico tardo y la mortalidad por esta causa. En Mxico, aunque cada
vez existe ms informacin sobre aspectos preventivos del cncer de mama en diversos

27
medios de comunicacin, en la mayor parte de los casos no promueven acciones concretas
y con criterios homologados entre las instituciones de salud, en especial cuando se difunde
a travs de medios masivos. Por su parte, la relacin con los tratantes de primer contacto es
compleja, debido a que una proporcin considerable de las mujeres recibe atencin por
parte del gineclogo. Los testimonios revelan que muchos de estos mdicos no tienen un
conocimiento preciso o reciente acerca del diagnstico y el procedimiento clnico del
cncer de mama, lo cual altera directamente la deteccin temprana (Nigenda G et al. 2009).

En el cuadro 1 se describe un resumen de las principales barreras y facilitadores que

influyen en la oportunidad de la atencin de las pacientes con cncer de mama y que tienen
base en los estudios ya comentados en este apartado. En sntesis se puede decir que, las
barreras que propiciaron mayor demora en la atencin fueron las relacionadas con la
inadecuada interpretacin de las mastografas y de las muestras de patologa, falta de
exploracin clnica de las mamas por el personal de salud y la desinformacin de las
mujeres, que aunada al temor de la enfermedad, hacen que las pacientes acudan en etapas
ms avanzadas de la enfermedad.

Otros obstculos que enfrentan los pases en vas de desarrollo son, la falta de
infraestructura y recurso humano especializado para la toma y lectura de las mastografas,
insumos indispensables para alcanzar coberturas de tamizaje ptimas para impactar en el
descenso de la mortalidad por esta causa. Los facilitadores identificados en las experiencias
internacionales, estn dirigidos a favorecer la creacin de unidades mdicas especializadas
para la atencin integral del cncer de mama, as como la formacin de equipos
multidisciplinarios (conferencias) para sesionar los casos de forma colegiada.

28
Cuadro 1. Resumen de las principales barreras y facilitadores en la atencin de las
pacientes con cncer de mama
Autor/Ao Barreras Facilitadores
La inoportunidad en la lectura de la mastografa de
Goodson y
tamizaje se asocia hasta 10.8 veces ms al retraso
Moore, 2000
diagnstico por el personal de patologa.
Inadecuada interpretacin de la mastografa y errnea
Duijim, 2004 clasificacin de las biopsias por el patlogo para
confirmacin diagnstica. Retraso de hasta 43 meses.
Falta de autocuidado para la salud, no se realiza
Rastad, Khanjani,
exploracin clnica de las mamas por los mdicos y
Khandani, 2012
diagnsticos mal establecidos.
No se hace la bsqueda en el primer contacto con los
Ermiah, Abdalla, servicios de salud (exploracin mamaria). El 54% de
et al. 2012 las pacientes llegan en fase avanzada y el retraso
diagnstico es de 7.5 meses.
Norsa adah El 45% de las pacientes recibi el diagnstico en 6
Bachok et al. meses, entre las causas identificadas fue inadecuada
2011 interpretacin de las mastografas.
Hafstrom, Incompleta valoracin e inadecuada interpretacin
Johanson, et al. radiolgica de las mastografas, conllevan a retrasos
2011 de 11 meses para integrar el diagnstico.
Las unidades especializadas
para la atencin integral de las
Maslach et al.
pacientes con cncer de mama
2013
mejoran la accesibilidad de los
servicios de salud
Las conferencias
multidisciplinarias o comits de
Wright, Vito, et tumores favorecen a
al. 2007 tratamientos efectivos, a travs
de toma de decisiones
colegiadas
Capacidad limitada de la infraestructura y escaso
Puschel K et al. recurso humano especializado (radilogos) para
2011 y alcanzar coberturas ptimas de tamizaje. El
Schwartsmann et desconocimiento y pudor de la poblacin hacen que
al. 2001 el 80% de las mujeres lleguen con cncer en etapas
avanzadas.
La falta de informacin de las mujeres y temores Criterios homologados de
Nigenda G et al. vinculados con el cncer, traen como consecuencias atencin en las instituciones de
2009 demoras en la atencin. salud y medios masivos de
difusin

Fuente: Elaboracin propia con base en los estudios internacionales citados

29
Captulo 2. Marco contextual de la atencin del cncer de mama en el Instituto
Mexicano del Seguro Social

2.1 Antecedentes de la prevencin del cncer de mama en Mxico

En la dcada de los noventa ya se comenzaba hablar de este problema y de su

necesidad de atencin en Mxico, las acciones preventivas de este cncer se abordaban en
la NOM-014-SSA2-1994 para la prevencin, tratamiento y control del Cncer del Cuello de
tero y de la Mama en la Atencin Primaria, misma que recomendaba la deteccin del
cncer de mama cada dos aos a toda mujer de 40 aos de edad en adelante con factores de
riesgo. Lo anterior obedeca a la escasa infraestructura que en su momento haba para
garantizar el acceso al tamizaje y su respectivo seguimiento. De los 63 mastgrafos con los
que contaba el Sector Salud, para entonces se logr apenas menos del uno por ciento de
cobertura de deteccin, aunado a que slo se aprovech el 25% de la infraestructura
instalada por turno.

El inters por mejorar los recursos y estrategias para hacer frente esta neoplasia se
comenz a reflejar de manera importante, cuando en 2003 se emiti la NOM-041-SSA2-
2002, para la Prevencin, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de
Mama, la cual especificaba realizar la deteccin mediante la autoexploracin mamaria, la
exploracin clnica y la mastografa como mtodos complementarios, esta ltima cada uno
o dos aos en mujeres de 40 a 49 aos con factores de riesgo y en forma anual a toda mujer
de 50 y ms aos, toda vez que existiera el recurso para realizarlas.

En respuesta a estas disposiciones normativas, en las instituciones pblicas, el

nmero de mastgrafos disponibles pas de 120 en 2001 a 413 en 2006 y fue a partir de ese
mismo ao que este tumor maligno se convirti en la primera causa de muerte por cncer
en mujeres, superando al cncer crvico uterino. En este sentido, los esfuerzos se dirigieron
a cumplir los estndares internacionales en el Programa Nacional de Deteccin del Cncer
de Mama, sin embargo el avance en la organizacin de estos servicios fue y sigue siendo

30
lento. Se ha publicado, que en 2008 la evolucin clnica al momento del diagnstico de
cncer nicamente el 9.2% de los casos corresponden al estadio 0 y I, el 32.8% para el
estadio III y aproximadamente el 40% para los estadios III y IV. Lo anterior indica que en
su mayor proporcin, las mujeres se diagnostican en etapas tardas. Es por ello, que la
atencin oportuna y adecuada de las pacientes con cncer de mama es reconocida como una
prioridad en Mxico (Knaul FM et al. 2009).

Hoy en da, se cuenta con la NOM-041-SSA2-2011, para la Prevencin,

Diagnstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de Mama,
misma que tiene como objetivos: la promocin de la salud; el incremento de la deteccin
por mastografas; la mejora en la calidad y oportunidad del tamizaje; diagnstico y
tratamiento integral a travs de la formacin de recursos y la capacitacin continua;
asimismo la reorganizacin y fortalecimiento de los servicios de deteccin, diagnstico y el
tratamiento oportuno en coordinacin con las instituciones del Sistema Nacional de Salud.
Adems, se cuenta con un Programa de Accin Especfico (2007-2012), que dicta
estrategias a las que deben apegarse todas las instituciones del Sector Salud36.

Resultados de estudios epidemiolgicos demuestran que Mxico, enfrenta barreras

importantes en la oportunidad del diagnstico y tratamiento del cncer de mama. En 2012
se estim que el 15% de las mujeres de 40 a 49 aos y el 26% de las de 50 a 69 aos acudi
a realizarse una mastografa de deteccin, asimismo tan solo el 36.3% de las mujeres de 20
aos o ms fue a un consultorio para efectuarse la exploracin clnica de las mamas. El
90% de los casos de cncer de mama fueron detectados por las mismas pacientes y est
documentado que, nicamente el 10% de los casos se diagnostican en forma temprana.
Dado que la mayora de los tumores son identificados en etapas avanzadas (inoportunidad
en la atencin), la mastografa est siendo utilizada ms para fines diagnsticos que de
tamizaje37.

El reto es maysculo, si bien es cierto que se ha avanzado de forma considerable en

el desarrollo de infraestructura para la deteccin de cncer de mama en Mxico, hasta

31
alcanzar 572 mastgrafos en 2012, es importante hacer mencin que la productividad
potencial de estos equipos sera de un poco ms de dos millones de mastografas, tomando
en cuenta que tambin se requiere el factor humano calificado para la toma y la lectura de
estos estudios. Las ltimas cifras que se reportan en el Comit Nacional del Cncer de la
Mujer, sealan que a nivel nacional existen 237 mdicos radilogos y 514 tcnicos
radilogos con funciones exclusivas para la deteccin de cncer de mama por mastografa.
Con estos recursos, no es posible dar cumplimiento a la meta sectorial vigente de alcanzar
el 21.6% de cobertura a poblacin de 50 a 69 aos de edad y del 10% para las de 40 a 49
aos de edad con enfoque de riesgo, estos grupos poblacionales blanco representan en total
a ms de 14 millones y medio de mujeres mexicanas.

En este sentido, se requiere asegurar la accesibilidad y calidad de este servicio en

todas y cada una de las unidades mdicas responsables. Para lograr este propsito, hace
falta que los sistemas de salud trabajen en la reorganizacin del modelo de atencin, evitar
la subutilizacin de los recursos disponibles, desarrollar estrategias efectivas para optimizar
los recursos dentro y fuera de cada institucin (por ejemplo la regionalizacin de la
atencin o el intercambio de servicios), asimismo planificar la capacitacin y formacin de
mdicos y tcnicos radilogos, as como todo el personal en salud involucrado en la
deteccin, diagnstico y tratamiento del cncer de mama.

2.2 Polticas pblicas para la deteccin oportuna del cncer de mama en el Instituto
Mexicano del Seguro Social

En un inicio en el IMSS las principales medidas para detectar el cncer de mama

entre la poblacin susceptible, eran la autoexploracin y la exploracin clnica de mama;
sin embargo en el ao 2004 se incorpor la mastografa como procedimiento de deteccin,
lo cual requiri la adquisicin de 211 mastgrafos, capacitacin del personal, y la
organizacin de diferentes servicios, entre otros. La reduccin de la mortalidad por cncer
de mama representa el xito y efectividad de la deteccin por mastografa, sin embargo, el
cumplimiento de este indicador requiere la participacin de un equipo multidisciplinario y

32
una buena organizacin entre los diferentes niveles de atencin del IMSS, que con base en
la evidencia disponible, se consigue una disminucin de las defunciones entre 25 a 30% en
un periodo de 7 a 10 aos.

Debido a lo complejo que resulta el control del cncer de mama, en el ao 2004 el

IMSS edit la Gua Tcnica para la Deteccin y Atencin Integral del Cncer de Mama
con el propsito de describir los objetivos de cada estrategia de deteccin y los
procedimientos y actividades que deben realizar el personal en su mbito de accin. En
2006, se buscaron otras estrategias para mejorar las coberturas de deteccin, como fue el
uso de tiempo extraordinario para mdicos y tcnicos radilogos, asimismo se lograron
adquirir 177 plazas de nueva creacin de personal exclusivo para los servicios de
mastografa.

Actualmente, el IMSS cuenta con 239 mastgrafos de los cuales 152 tienen
funciones exclusivas para tamizaje de cncer de mama, el resto de los equipos son
ocupados para deteccin y diagnstico (funciones mixtas). Respecto al factor humano, de
acuerdo a la plantilla de fuerza de trabajo de 2012, existen en el IMSS 428 mdicos
radilogos y 460 tcnicos radilogos, de estos slo 114 mdicos y 167 tcnicos son
exclusivos para el programa de tamizaje.

Los resultados alcanzados para el IMSS con este diagnstico de infraestructura y

factor humano disponibles, han sido satisfactorios, dando cumplimiento a las metas
sectoriales y sobre todo institucionales. La cobertura de exploracin clnica de mama, pas
de 18.4% en 2004 a 49.9% en 2012, en este ltimo ao se efectuaron casi seis millones de
exploraciones en mujeres de 25 a 69 aos, cifra que se logr gracias al esfuerzo del
personal de enfermera que se ubica en los 3 125 mdulos de Atencin Preventiva Integrada
de todo el pas (ver figura 2). Cabe agregar, que en estos mismos mdulos, se fomenta la
autoexploracin mamaria y se deriva a mastografa en caso de requerirlo.

33
Figura 2. Cobertura de exploracin clnica de mama en mujeres aseguradas al IMSS
de 25 a 69 aos de edad. Periodo 2004-2012.

Fuente: Sistema de Informacin de Atencin Integral de la Salud del IMSS

De la misma manera la cobertura de deteccin mediante mastografa para la edad de

los 50 a 69 aos, ha tenido un incremento importante desde su inicio en 2005 hasta el 2012,
al pasar de 1,5% a 28.2% respectivamente (ver figura 3). Estas acciones han contribuido de
manera significativa en el descenso de los fallecimientos por esta neoplasia maligna. La
tendencia de la mortalidad para el periodo 2004 al 2012 en el IMSS, ha pasado de 13.6
muertes durante el ao 2004 a 10.2 muertes en 2012 por cada 100 000 mujeres de 25 aos y
ms. Sin embargo hace falta mucho por hacer para mejorar la oportunidad de la atencin y
la calidad de los servicios.

34
Figura 3. Cobertura de deteccin de cncer de mama por mastografa en mujeres
aseguradas al IMSS de 50 a 69 aos de edad. Periodo 2005-2012

Fuente: Sistema de Informacin de Atencin Integral de la Salud del IMSS

En respuesta a estas reas de oportunidad, desde el 2011 se implement el registro

nominal de pacientes a travs de un censo de mujeres sospechosas de cncer de mama por
mastografa, cuyo propsito fue el seguimiento estrecho de las pacientes desde su
deteccin, confirmacin diagnstica y tratamiento, adems que permite realizar el
monitoreo de los indicadores de oportunidad, que se refieren en la NOM-041-SSA2-2011,
para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiolgica del
Cncer de Mama e incidir en las causas que demoran la atencin de las mujeres afiliadas.

2.3 El proceso de atencin integral del cncer de mama en el Instituto Mexicano del
Seguro Social

El IMSS, mediante la estrategia de los Programas Integrados de Salud

(PREVENIMSS), contiende el cncer de mama a travs del Programa de Salud de la Mujer
de 20 a 59 aos y de la Adulta Mayor de 60 aos y ms, otorgando actividades preventivas
y de deteccin, organizadas en procesos y componentes38,39. Las acciones en salud de tipo
preventivo se llevan a cabo en los mdulos PREVENIMSS, que estn ubicados en las

35
Unidades de Medicina Familiar (Primer nivel de aencin). Una enfermera auxiliar
capacitada en Atencin Preventiva Integrada es la encargada de los mdulos e inicia la
atencin mediante la educacin para el cuidado de la salud, el objetivo es incrementar el
conocimiento de las mujeres acerca del cncer de mama y la manera de prevenirlo o
controlarlo mediante el cambio de actitudes y prcticas que estn relacionados con el
desarrollo de este cncer.

Las actividades educativas se realizan en sesiones grupales y tienen carcter

preventivo, asimismo se alienta y ensea a las mujeres a realizarse la autoexploracin
mamaria cada mes, la exploracin clnica de las mamas cada ao como se muestra en la
figura 4 y a realizarse la mastografa para detectar lesiones sospechosas cada dos aos. El
tamizaje y la deteccin temprana, representan el primer paso que lleva al xito en el control
del cncer de mama a escala poblacional. La deteccin del cncer de mama por
mastografa, la solicita la enfermera auxiliar en los mdulos PREVENIMSS y est dirigida a
toda mujer aparentemente sana de 40 aos de edad hasta los 69 aos.

36
Figura 4. Conducta de acuerdo al resultado para la deteccin del cncer de mama por
autoexploracin y exploracin clnica de las mamas.

Fuente: Elaboracin propia con base en la Gua Tcnica para la Deteccin y Atencin Integral del Cncer de
Mama. Documento IMSS, 2004.

Una vez que las pacientes cuentan con la solicitud de mastografa, estas acuden al
servicio de radiologa de las unidades mdicas a obtener una cita para la toma de este
estudio y en un plazo no mayor a 21 das se haga entrega del resultado. Durante el tamizaje
el 95% de las mujeres aproximadamente recibirn un resultado normal y una nueva
invitacin en dos aos, el resto tendr alguna anormalidad, por lo que sern referidas por el
mdico familiar para confirmacin diagnstica a hospitales de segundo nivel de atencin,
como puede observarse en la figura 5.

37
Figura 5. Conducta de acuerdo al resultado de deteccin del cncer de mama por
mastografa.

Fuente: Elaboracin propia con base en la Gua Tcnica para la Deteccin y Atencin Integral del Cncer de
Mama. Documento IMSS, 2004.

El diagnstico definitivo se debe realizar en un periodo menor o igual a 30 das y el

inicio de tratamiento en 15 das posteriores a la confirmacin diagnstica. De no contar con
los recursos para realizar el tratamiento en un hospital de segundo nivel, las pacientes son
referidas a las Unidades Mdicas de Alta Especialidad para un manejo ms avanzado si as
lo requiera. Cabe sealar, que el cumplimiento en los tiempos del manejo de este tipo de
pacientes, impacta directamente en la sobrevida y con la consecuente baja calidad de vida
de las mujeres afectadas con este cncer.

El alcanzar coberturas adecuadas de deteccin de cncer de mama, debe ir de la

mano con garantizar la referencia rpida de las afiliadas y con esto asegurar tambin un
tratamiento oportuno (Martnez Montaez OG et al. 2009), de ah que los elementos clave
en la organizacin de un programa de tamizaje sean:

38
 Alcanzar altas coberturas de mastografas en la poblacin blanco.
Garantizar una buena calidad de la deteccin mastogrfica, que depende
primordialmente de la correcta toma del estudio por el tcnico radilogo e
interpretacin de la mastografa por el mdico radilogo.
Asegurar una buena calidad en la evaluacin de las anormalidades mastogrficas
que incluyen el seguimiento de dichas anormalidades y la confirmacin o no del
diagnstico de una lesin maligna.
Contar con el equipo y los insumos apropiados en cada nivel de atencin del cncer
de mama, es de suma importancia para responder de forma eficaz a este
padecimiento.

2.4 Comparacin del Diagnstico Situacional del Programa de Deteccin del Cncer
de Mama en las delegaciones Mxico Oriente y Mxico Poniente

2.4.1 Poblacin blanco

El IMSS otorga prestaciones mdicas en 35 delegaciones a lo largo de la Repblica

Mexicana. El Estado de Mxico se regionaliza en una zona oriente y otra poniente, de esta
forma el IMSS denomina a cada una de las delegaciones como Mxico Oriente y
Mxico Poniente respectivamente. Las caractersticas sociodemogrficas de estas
delegaciones son similares, sin embargo el volumen poblacional es mayor en la delegacin
Mxico Oriente (3,511,946 derechohabientes), con un poco ms del 50% de
derechohabientes adscritos a mdico familiar en comparacin con Mxico Poniente
(1,749,886 derechohabientes).

Esta diferencia poblacional es notoria tambin en el grupo blanco para el programa

de deteccin de cncer de mama por mastografa; para el grupo de mujeres de 40 a 49 aos
de edad Mxico Oriente presenta una poblacin de 277,815 derechohabientes, de las cuales
se tendran que tamizar el 10%; as como el 25% de las 406,355 derechohabientes que
forman parte del grupo de 50 a 69 aos. Para el caso de Mxico Poniente, la poblacin de

39
mujeres de 40 a 49 aos es de 127,086 derechohabientes y para el grupo de 50 a 69 aos
172,114 derechohabientes. El total de la poblacin blanco para Mxico Oriente es de
129,370 vs 55,737 que le corresponden a Mxico Poniente; los datos de la poblacin blanco
y metas de cobertura para el programa institucional de deteccin de cncer de mama por
mastografa por delegacin se describen en el cuadro 2.

2.4.2 Mortalidad y Morbilidad por Cncer de Mama

El cncer de mama es una enfermedad que ha desplazado al cncer crvico uterino

como la primera causa de muerte por tumores en las mujeres mexicanas; las delegaciones
del Estado de Mxico manifiestan este mismo comportamiento tanto en la mortalidad y
morbilidad por cncer de mama.

Las tendencias de morbilidad por cncer de mama en mujeres de 25 aos y ms en

las delegaciones Mxico Oriente y Mxico Poniente para el periodo 2005-2012 se
describen en la figura 6 y se puede observar que al inicio del periodo (2005 a 2006) existe
una diferencia importante en las tasas de morbilidad entre las delegaciones, con las cifras
ms altas para el caso de Mxico Oriente (6.7 y 12.7 casos nuevos por cada 100,000
mujeres derechohabientes de 25 y ms aos de edad), sin embargo a partir de 2007 hasta el
2010 las tasas de morbilidad y el patrn de la tendencia son similares para ambas
delegaciones; en el ltimo ao se observan tasas de 8.3 y 8.8 casos nuevos por cada
100,000 mujeres derechohabientes para Mxico Oriente y Mxico Poniente

40
respectivamente. La diferencia observada en los primeros dos aos, se debe en parte por el
rezago de la notificacin de los casos nuevos en el sistema de vigilancia epidemiolgica.

Por otra parte al comparar las tendencias de mortalidad por cncer de mama en
mujeres de 25 aos y ms para el periodo 2005-2012 como se muestra en la figura 7, se
observa que la tasa es menor en la delegacin Mxico Poniente y para los ltimos cinco
aos el patrn de la tendencia es al descenso en ambas delegaciones. Mxico Poniente pasa
de una tasa de mortalidad de 12.9 a 6.2 muertes por cada 100,000 mujeres de 25 y ms aos
de 2008 a 2012 respectivamente y para el caso de Mxico Oriente de 10.1 a 7.6 muertes por
cada 100,000 mujeres de 25 y ms aos en el mismo periodo.

41
2.4.3 Coberturas de deteccin de Cncer de Mama

El tamizaje de cncer de mama se lleva a cabo en el IMSS, de primera instancia a

travs de la exploracin clnica de las glndulas mamarias, esta deteccin la realiza el
personal de salud debidamente capacitado (mdico o enfermera) y se recomienda realizarla
cada ao en mujeres de 25 aos y ms. Otro mtodo de tamizaje es la mastografa, que
consiste en un estudio radiolgico con capacidad de detectar tumores por debajo de un
centmetro de dimetro, los cuales son imperceptibles por las manos al momento de la
exploracin clnica; este estudio se recomienda cada dos aos en mujeres aparentemente
sanas a partir de los 40 aos de edad.

El desempeo demostrado por las delegaciones de Mxico Oriente y Mxico

Poniente para alcanzar coberturas ptimas ha sido importante; los resultados demuestran
que para el periodo 2005-2012, las coberturas de deteccin de cncer de mama por
exploracin clnica ambas delegaciones van en ascenso, con mejores logros para la

42
delegacin Mxico Oriente, sin embargo ninguna de las dos delegaciones alcanz la meta
de cobertura mayor o igual al 90% para el 2012, cerrando para este ltimo ao con apenas
el 53.7% para Mxico Oriente y el 46.6% para Mxico Poniente (ver figura 8).

Esta estrategia de deteccin cobra importancia, debido a que la mayor parte de las
mujeres que acuden por exploracin clnica, al alcanzar los 40 aos de edad seguramente
demandarn un estudio de mastografa, adems de detectar oportunamente cualquier
alteracin de las glndulas mamarias.

Respecto a las coberturas de deteccin de cncer de mama por mastografa, en el

IMSS se inici esta estrategia de tamizaje durante el 2004, con el advenimiento del estudio
de mastografa se llevaron a cabo mltiples acciones de promocin de la salud orientadas a
la aceptacin de esta prueba por las derechohabientes. Los resultados obtenidos para el
periodo 2005-2012 sealan que las coberturas fueron muy bajas al iniciar el periodo, tan
solo Mxico Oriente obtuvo el 0.2% de cobertura vs 0.6% para Mxico Poniente, para el

43
ao 2012 los logros han sido del 32.7% y 27.3% respectivamente, con un valor de
referencia de mayor o igual al 30% para el ltimo ao (ver figura 9).

El alcanzar coberturas ptimas de tamizaje por mastografa van de la mano con la

costo-efectividad del programa, la Organizacin Mundial de la Salud recomienda alcanzar
coberturas mayores o por lo menos iguales al 70% cada dos aos para reducir la mortalidad
por cncer de mama hasta en un 30%, toda vez que la calidad de los estudios sea adecuada
y la atencin integral se otorgue con oportunidad.

2.4.4 Infraestructura y recurso humano

La infraestructura y recurso humano son elementos sustantivos para la operacin de

los programas de tamizaje de cncer de mama; en el IMSS no todos los equipos de
mastografa son exclusivos para la deteccin de esta neoplasia y sucede lo mismo con el
recurso humano. Si analizamos estos aspectos con las delegaciones participantes en el
estudio, en el cuadro 3 se describe la infraestructura y recurso humano para la toma de

44
mastografa de tamizaje por delegacin y encontramos que la delegacin Mxico Oriente,
cuenta con 14 mastgrafos de los cuales nicamente cinco de ellos se destinan para el
tamizaje de cncer de mama, respecto al recurso humano, de los 30 mdicos radilogos y
70 tcnicos radilogos disponibles en la delegacin, tan solo seis mdicos son exclusivos
para la lectura de matografas y 16 tcnicos para la toma de estos estudios radiogrficos.

Para el caso de la delegacin Mxico Poniente, aunque la poblacin blanco es

menor, el nmero de mastgrafos destinados para el tamizaje es similar al de Mxico
Oriente (0.02 mastgrafos por cada 1 000 derechohabientes para cada delegacin); sin
embargo la diferencia numrica del recurso humano disponible entre estas delegaciones es
importante. Mxico Poniente cuenta con siete mastgrafos de los cuales cuatro se destinan
para el programa de tamizaje de cncer de mama y del recurso humano solo cuenta con un
mdico exclusivo para las lecturas de las mastografas y con cuatro tcnicos radilogos para
la toma de estos estudios.

Al igual que en la mayor parte de las delegaciones del IMSS, Mxico Oriente y
Mxico Poniente presentan un problema importante en la escasez de recurso humano para
el programa de deteccin de cncer de mama, esta situacin ha impactado
desfavorablemente en el alcance de las metas de cobertura, an con la aplicacin de otras
estrategias para optimizar el desempeo del programa, como es la utilizacin del tiempo
extraordinario y la subrogacin no fue posible el logro de las coberturas ideales (27.3%
para Mxico Oriente y 23.8% para Mxico Poniente).

45
2.4.5 Regionalizacin de la Deteccin del Cncer de Mama por Mastografa

2.4.5.1 Mxico Oriente

En esta delegacin, 42 Unidades de Medicina Familiar derivan mujeres

derechohabientes para la deteccin oportuna del cncer de mama por mastografa a tres
Hospitales Generales de Zona, cuatro Hospitales Regionales y un Hospital de Ginecologa
y Obstetricia, que por regionalizacin permite mejorar la accesibilidad a este tipo de
servicios a los usuarios; en estos hospitales puede existir ms de un mastgrafo
dependiendo de las necesidades de cobertura, asimismo la delegacin Mxico Oriente
cuenta con cinco Unidades de Medicina Familiar que por el volumen de poblacin adscrita
tambin cuentan con equipos de mastografa en los servicios de radiodiagnstico.

La referencia de pacientes que han sido clasificadas como sospechosas de lesin

maligna en unidades mdicas con mastgrafo de tamizaje, se hace a hospitales de segundo
nivel de atencin para corroborar el diagnstico con una mastografa de calidad diagnstica
y toma de biopsia para la confirmacin del cncer de mama. Las pacientes que requieran
tratamiento o estudios complementarios complejos son referidas al tercer nivel de atencin
que para el caso de esta delegacin se hace a la Unidad Mdica de Alta Especialidad
Hospital de Ginecologa 3 La Raza.

46
 Para llevar a cabo la fase de entrevistas a los actores clave de este estudio, se
seleccionaron de esta delegacin la Unidad de Medicina Familiar 64 y el Hospital General
Regional 72. La regionalizacin completa de la Atencin integral del Cncer de Mama de
la delegacin Mxico Oriente se seala en la figura 10.

2.4.5.2 Mxico Poniente

La regionalizacin de la Atencin integral del Cncer de Mama de la delegacin

Mxico Poniente se describe en la figura 11, esta delegacin cuenta con 38 Unidades de
Medicina Familiar que derivan mujeres para la deteccin de cncer de mama a cinco
Hospitales de segundo nivel de atencin (HGR 251, HGO 221, HGZ 58, HGZ 194 y el
HGR 220), as como a tres Unidades de Medicina Familiar que por volumen de poblacin
adscrita tambin cuentan con mastgrafos de deteccin, entre ellas se encuentra las

47
Unidades de Medicina Familiar 249, 61 y 223. Los Hospitales de segundo nivel, tambin
cuentan con equipos de mastografa de calidad diagnstica y algunos de ellos tambin estn
dotados de equipos que realizan funciones mixtas ya sea para tamizaje o diagnstico de
cncer de mama.

Como ya se ha mencionado, las pacientes sospechosas de cncer de mama que son

identificadas a travs de la mastografa de tamizaje, tendrn que ser evaluadas en los
niveles atencin correspondientes; la delegacin Mxico Oriente al igual que la Mxico
Poniente, tambin refiere mujeres para tratamiento y estudios diagnsticos
complementarios a la Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital de Ginecologa 3 La
Raza. Para llevar a cabo la fase de entrevistas a los actores clave de este estudio, se
seleccionaron de esta delegacin la Unidad de Medicina Familiar 249 y el Hospital de
Ginecologa y Obstetricia 221.

48
Captulo 3. Diseo Metodolgico

3.1 Unidad de anlisis

La unidad de anlisis corresponde al proceso de atencin del cncer de mama de las

delegaciones de Mxico Oriente y Poniente. Se estudi la operacin y provisin de
servicios oportunos de deteccin, diagnstico y tratamiento del programa, con nfasis en el
cumplimiento de los indicadores de oportunidad de la atencin de las pacientes con cncer
de mama que establece la NOM-041-SSA2-2011, y en la identificacin de obstculos en la
provisin de servicios a las mujeres aseguradas, as como en la integracin de las funciones
administrativas y organizacionales del proceso.

3.2 Tipo de estudio y universo de casos

Se realiz un estudio exploratorio transversal, de n pequea, con metodologa mixta

(cualitativa y cuantitativa) con el propsito de identificar las barreras y facilitadores en la
oportunidad de la atencin de las mujeres con cncer de mama en el IMSS, desde la
perspectiva de los proveedores de salud (actores clave) del primer y segundo nivel de
atencin y de las pacientes.

El presente anlisis se lleva cabo en unidades mdicas de las delegaciones Mxico

Oriente y Mxico Poniente para fines de comparacin entre estas entidades (most similar).
Con el propsito de estudiar todo el proceso de atencin de las pacientes, se seleccion una
unidad mdica de primer nivel (Unidad de Medicina Familiar) y una de segundo nivel
(Hospital General de Zona) en cada delegacin participante.

Los criterios de seleccin de las dos delegaciones tienen base en: a) caractersticas
sociodemogrficas y econmicas similares, b) mortalidad por cncer de mama diferentes, y
c) accesibilidad a la informacin.

49
 Asimismo, se seleccionaron de forma aleatoria consecutiva durante la consulta
oncolgica, 5 pacientes con diagnstico confirmado de cncer de mama, las cuales fueron
entrevistadas con el propsito de conocer la experiencia de la atencin mdica recibida
desde el momento que fue detectada con cncer de mama por primera vez, hasta la
confirmacin diagnstica y tratamiento recibidos. La seleccin de las pacientes se hizo con
base en los siguientes criterios: Mujeres diagnosticadas hace ms de 18 meses y que en el
momento de la entrevista estuvieran en tratamiento o curadas del cncer mamario. De
forma adicional, para representar una diversidad considerable de experiencias se tuvo en
cuenta algunas caractersticas, como la edad, nivel educativo y diagnstico temprano o
tardo del padecimiento. Las informantes se seleccionaron de forma aleatoria consecutiva
posterior a la consulta en la unidad mdica especializada (Unidad Mdica de Alta
Especialidad Hospital de Ginecologa y Obstetricia del Centro Mdico Nacional La
Raza) que refieren las Delegaciones de Estado de Mxico Oriente y Poniente.

En el cuadro 4 se describe la matriz de los actores clave (personal de salud que

interviene en los procesos de atencin integral del cncer de mama) que fueron
entrevistados en los diferentes escenarios planteados, como parte del seguimiento de las
pacientes en los tres niveles de atencin del IMSS.

50
Cuadro 4. Matriz de actores clave en el proceso de atencin de las pacientes con
cncer de mama en el IMSS.
1er Nivel 2 Nivel 3er Nivel
Actores clave Proceso
UMF HGR/HGO UMAE
Autoexploracin mamaria, acude a
Pacientes X
mastografa, exploracin clnica y consultas
Enfermera Capacita en autoexploracin, realiza
X X
PREVENIMSS exploracin mamaria, solicita mastografa,
seguimiento de pacientes y referencia a
Mdico Familiar* X
segundo nivel*
Seguimiento de pacientes sospechosas de
Trabajo Social X X
cncer que no acuden a valoracin
Anlisis de informacin y seguimiento de
Epidemilogo X X
pacientes sospechosas
Mdico Radilogo Lectura de la mastografa X X
Tcnico Radilogo Toma de la mastografa X X
Patlogo Confirmacin diagnstica X
Cirujano Onclogo Tratamiento quirrgico X
Onclogo Mdico Tratamiento mdico X

UMF: Unidad de Medicina Familiar

HGR/HGO: Hospital General Regional/Hospital de Ginecologa y Obstetricia
UMAE: Unidad Mdica de Alta Especialidad

Fuente: Elaboracin propia con base a los procedimientos que realiza el personal de salud para la atencin
integral del cncer de mama. Gua Tcnica para la Deteccin y Atencin Integral del Cncer de Mama,
documento IMSS, 2004.

El proceso de atencin fue analizado mediante guas de entrevista semi-

estructuradas a cada actor clave y se centr en los componentes de deteccin oportuna,
diagnstico y tratamiento del cncer de mama. De manera adicional, se realiz un anlisis
cuantitativo de la oportunidad de la atencin de las pacientes de las unidades mdicas
participantes a travs del Censo Nominal de Pacientes Sospechosas de Cncer de Mama. Lo
anterior permiti estimar los tiempos de los procesos de atencin mediante la aplicacin de
un score de indicadores conforme lo especifica la Norma Oficial Mexicana. NOM-041-
SSA2-2011, Para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia
epidemiolgica del cncer de mama.

51
3.3 Variable dependiente:

3.3.1 Oportunidad de la atencin (con base a los indicadores establecidos en la NOM-

041-SSA2-2011): al cumplimiento en tiempos para realizar la deteccin, confirmacin
diagnstica y tratamiento en las pacientes con cncer de mama40.

3.3.1.1 Oportunidad en la entrega de resultados a la paciente

Definicin sistematizada: al cumplimiento en tiempos para la entrega del resultado de la

mastografa de deteccin a la paciente, posterior a la toma y lectura de este estudio por el
tcnico y mdico radilogos respectivamente, este no debe ser mayor a 21 das.

Operacionalizacin de la variable: a travs del Censo Nominal de Pacientes con

Sospecha de Cncer de Mama, se obtuvo el total de mujeres con entrega del resultado de
mastografa de deteccin dentro de los 21 das posteriores a la toma y lectura del estudio,
entre el total de mujeres con entrega de resultado por 100.

ndice: 95%

3.3.1.2 Oportunidad en la primera consulta a mujeres con resultado anormal

Definicin sistematizada: al cumplimiento en tiempos para otorgar una consulta a mujeres

con resultado anormal (mastografas con clasificacin Breast Imaging Reporting and Data
System IV o V) para que sean valoradas por el especialista, este no debe ser mayor a 10
das, despus de que son clasificadas como sospechosas de cncer.

Operacionalizacin de la variable: a travs del Censo Nominal de Pacientes con

Sospecha de Cncer de Mama de cada delegacin, se obtuvo el total de mujeres con
primera consulta por especialista dentro de los 10 das posteriores a la clasificacin de
sospechosas a cncer, entre el total de mujeres que recibieron consulta por 100.

52
ndice: ms del 90%

3.3.1.3 Oportunidad en la entrega de resultados de biopsia

Definicin sistematizada: al cumplimiento en tiempos para la entrega de los resultados de

biopsia, este no debe ser mayor a 10 das despus de que fueron efectuadas.

Operacionalizacin de la variable: a travs del Censo Nominal de Pacientes con

Sospecha de Cncer de Mama de cada delegacin, se obtuvo el total de mujeres con la
entrega de resultados de biopsia dentro de los 10 das posteriores a ser efectuadas.

ndice: ms del 95%

3.3.1.4 Oportunidad del diagnstico definitivo de cncer de mama

Definicin sistematizada: al cumplimiento en tiempos para la confirmacin diagnstica

del cncer de mama posterior a una toma de mastografa de tamizaje con resultado anormal,
este no debe ser mayor de 30 das.

Operacionalizacin de la variable: a travs del Censo Nominal de Pacientes con

Sospecha de Cncer de Mama de cada delegacin, se obtuvo el total de mujeres referidas
con diagnstico definitivo en menos de 30 das, entre el total de mujeres referidas para
evaluacin diagnstica por 100.

ndice: ms del 95%

53
3.3.1.5 Oportunidad en el inicio del tratamiento del cncer de mama

Definicin sistematizada: al cumplimiento en tiempos para el tratamiento del cncer de

mama, posterior al diagnstico definitivo de esta neoplasia, el cual debe ser menor de 15
das.

Operacionalizacin de la variable: a travs del Censo Nominal de Pacientes con

Sospecha de Cncer de Mama de cada delegacin, se obtuvo el total de mujeres con
diagnstico de cncer de mama que iniciaron tratamiento en menos de 15 das, entre el total
de mujeres con diagnstico de cncer que iniciaron tratamiento por 100.

ndice: 90%

3.4 Variable independiente:

3.4.1 Barreras y facilitadores en la oportunidad de la atencin de las mujeres con

sospecha de cncer de mama (se investig el proceso de provisin de servicios con base
en el modelo de Tanahashi )41: a las condiciones que obstaculicen o faciliten la oportunidad
de la atencin de las mujeres con cncer de mama en los procesos de deteccin, diagnstico
y tratamiento.

Definicin sistematizada: a las condiciones que obstaculizan o facilitan la oportunidad de

la atencin de las mujeres con sospecha de cncer de mama en los procesos de deteccin,
diagnstico y tratamiento.

Operacionalizacin de la variable: a travs de una gua de entrevista semi-estructurada a

actores clave (pacientes, proveedores de la salud de primer y segundo nivel de atencin) se
investig el proceso de provisin de servicios con base en el modelo de Tanahashi,
adaptado para la atencin del cncer de mama (deteccin, diagnstico y tratamiento), en las
dimensiones de:

54
3.4.1.1 Disponibilidad del servicio: Personas para las cuales los servicios se encuentran
disponibles (escasez de recursos).

Infraestructura e insumos

Recurso humano suficiente y capacitado

3.4.1.2 Accesibilidad del servicio: Personas que pueden utilizar los servicios (largas listas
y tiempos de espera excesivos).

Tiempos de espera

Aspectos organizacionales

3.4.1.3 Aceptabilidad del servicio: Personas que utilizan los servicios (percepcin de la
atencin).

Participacin social

Percepcin de la atencin

55
Captulo 4. Anlisis comparado de resultados de las delegaciones Mxico Oriente y
Mxico Poniente

4.1 Anlisis cuantitativo de la oportunidad de la atencin

En este apartado se har un anlisis descriptivo de los tiempos de atencin de las

mujeres derechohabientes enviadas a los servicios de radiodiagnstico para el estudio de
mastografa de tamizaje; el estudio de estos tiempos se basa en los indicadores de
oportunidad de la atencin de las pacientes para identificacin temprana del cncer de
mama y que se sealan en la NOM-041-SSA2-2011, para la prevencin, diagnstico,
tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama.

El anlisis se llev a cabo con base en un censo nominal de pacientes sospechosas

de cncer de mama en cada una de las delegaciones participantes. La informacin
contenida en estos censos, es la siguiente: datos de identificacin de las derechohabientes,
fecha de toma de mastografa de deteccin, fecha de interpretacin de la mastografa de
deteccin, fecha de entrega de resultados de la mastografa, clasificacin Breast Imaging
Reporting and Data System (BIRADS), fecha de referencia por mdico familiar al Hospital
General de Zona o Unidad Mdica de Alta Especialidad, servicio de referencia, sujeta a
biopsia, fecha de toma de biopsia, fecha de entrega de resultado de biopsia, resultado de la
biopsia, diagnstico final, fecha de clasificacin final y fecha de inicio de tratamiento.

Para el presente estudio, se utilizaron las fechas de cada uno de los procesos de
atencin desde la oportunidad en la lectura de la mastografa, la entrega del resultado de la
mastografa, primera consulta anormal, oportunidad en la toma de biopsia y en el
diagnstico definitivo, as como en el inicio del tratamiento; lo anterior con el propsito de
observar cumplimiento en los tiempos de atencin de las pacientes con sospecha de cncer
de mama, resultados que son complementarios y dan soporte a la parte cualitativa del
estudio que tiene sustento con las entrevistas a los actores clave considerados en el trabajo
de investigacin.

56
 El censo de pacientes sospechosas de cncer de mama, fue administrado por los
mdicos epidemilogos del primero y segundo nivel de atencin, y se procur la
complementacin de la informacin entre estas partes en el mbito de responsabilidad
correspondiente, es decir mientras el epidemilogo del primer nivel de atencin da
seguimiento a las pacientes que enva para toma de mastografa hasta la identificacin de
mujeres con sospecha, el epidemilogo de segundo nivel por su parte investig la
confirmacin diagnstica hasta el tratamiento de este tipo de pacientes. Los datos que
provee este censo corresponden al seguimiento de las derechohabientes con sospecha de
cncer de mama con corte hasta diciembre de 2012, informacin que est basada en los
expedientes clnicos y es compartida entre estos actores para la integracin de la
informacin y retroalimentacin con periodicidad trimestral a las autoridades
delegacionales.

A continuacin, se presentan los resultados de los tiempos de los procesos de

atencin mediante la aplicacin de indicadores de oportunidad sealados en la
normatividad sectorial, con el objetivo de analizar el cumplimiento en tiempos para realizar
la deteccin, confirmacin diagnstica y tratamiento en las pacientes con cncer de mama.
Se logr obtener informacin de 1 075 pacientes en la delegacin Mxico Oriente y 145 de
la delegacin Mxico Poniente.

En la figura 12, se hace la comparacin de los principales indicadores de

oportunidad de la atencin de la paciente con cncer de mama en las delegaciones Mxico
Oriente y Mxico Poniente; en esta figura se incluye un indicador importante que no est
considerado en la NOM-041-SSA2-2011, el cual se relaciona con la Oportunidad en la
lectura de la mastografa de deteccin o tamizaje, es decir el tiempo que transcurre entre
la fecha de la toma por el tcnico radilogo y la lectura de este estudio por el mdico
radilogo, este lapso no debe ser mayor a 14 das segn estndares internacionales; los
datos del presente estudio sealan que ms del 80% de los estudios de mastografa que son
realizados en las unidades mdicas de las delegaciones Mxico Oriente y Mxico Poniente

57
cuentan con la lectura correspondiente antes de dos semanas, sin diferencias importantes
entre una delegacin y otra, 82.9% y 88.5% respectivamente.

El indicador Oportunidad en la entrega de resultados a la paciente permiti

identificar el cumplimiento en tiempos para la entrega del resultado de la mastografa de
deteccin a la paciente, posterior a la toma y lectura del estudio, como parmetro de
referencia este no debe ser mayor a 21 das en el 95% de los pacientes que fueron
tamizados para cncer de mama; al respecto se observ que ninguna delegacin alcanz
este valor de referencia, la regin Poniente logr la cifra ms alta con el 90.2% vs 75.5% de
la Oriente.

Al estudiar la Oportunidad en la primera consulta a mujeres con resultado

anormal definida como el cumplimiento en tiempos para otorgar una consulta a mujeres
con resultado anormal (mastografas clasificadas con BIRADS IV o V) para que sean
valoradas por el especialista; este periodo no debe ser mayor a 10 das en ms del 90% de
las pacientes, despus de que son clasificadas como sospechosas de cncer. En este
indicador, tampoco se alcanzaron los valores esperados, el porcentaje ms alto lo present
la delegacin Mxico Oriente con el 67.4% de cumplimiento y nicamente el 33.3% para
Mxico Poniente; estos resultados reflejan la prdida importante de tiempo en la
oportunidad de la atencin de las pacientes con resultados anormales, las cuales requieren
de seguimiento estrecho hasta la confirmacin diagnstica y el tratamiento.

De este grupo de pacientes, es indispensable alcanzar la Oportunidad en la entrega

de resultados de biopsia, tiempo que no debe ser mayor a 10 das despus de que fueron
efectuados los estudios de patologa necesarios para la confirmacin diagnstica en ms del
95% de los casos; en este rubro el porcentaje de cumplimento es el ms bajo de todos los
indicadores de oportunidad, con logros del 44.4% para Mxico Oriente y apenas el 18.9%
para Mxico Poniente; con estos resultados una proporcin considerable de pacientes no
fue referida en tiempos para continuar con la atencin. En seguimiento a estos procesos, se
cuantific tambin la Oportunidad del diagnstico definitivo de cncer de mama lapso

58
de tiempo que resulta de la confirmacin diagnstica del cncer de mama posterior a una
toma de mastografa de tamizaje con resultado anormal, mismo que no debe ser mayor de
30 das en ms del 95% de los pacientes. Los resultados en ambas delegaciones estuvieron
por debajo de los valores de referencia para este indicador, el 66.6% para Mxico Oriente
vs 53.8% para Mxico Poniente.

Al contar con el diagnstico confirmatorio de cncer de mama, es evidente que la

atencin de las pacientes debe suceder lo ms pronto posible, de ah que destaque la
importancia del inicio del tratamiento para mejorar la supervivencia de las mujeres con
cncer. En este sentido la Oportunidad en el inicio del tratamiento del cncer de mama
debe darse en menos de 15 das, posterior al diagnstico definitivo de esta neoplasia. Al
analizar los tiempos de este indicador se observ que ambas delegaciones mejoraron la
oportunidad de la atencin, incluso la delegacin Mxico Poniente se situ por encima de
los valores esperados con el 95% de cumplimiento vs 80.2% para el caso de Mxico
Oriente.

59
4.1.1 Prdidas en el seguimiento de las pacientes sospechosas de cncer de mama

En complemento a la evaluacin de los indicadores de oportunidad, se realiz el

anlisis del seguimiento de las pacientes desde la oportunidad en la lectura de la
mastografa hasta el diagnstico y tratamiento definitivo, con el propsito de identificar
prdidas en la continuidad de la atencin de las mujeres con sospecha de cncer de mama
en todos los procesos.

En la figura 13 se muestra el porcentaje de pacientes sin registros en el seguimiento

de los procesos de atencin para la identificacin oportuna de cncer de mama en la
delegacin Mxico Oriente, de manera general en el grfico se observa prdida gradual y
sostenida del seguimiento de las pacientes, que inicia desde la Oportunidad de la lectura
con el 6.3% de mujeres sin seguimiento de una poblacin de 1 075 derechohabientes que
fueron tamizados con mastografa; posteriormente en la Oportunidad de entrega de

60
resultados es importante la proporcin de prdidas en el seguimiento, misma que alcanza el
51% de 1 007 pacientes que tuvieron lectura de mastografa pero que no se entreg a
tiempo el resultado de este estudio.

Respecto a la primera consulta anormal, en este rubro se incluyen nicamente las

pacientes con resultado en la mastografa BIRADS IV y V, es decir son clasificadas como
sospechosas de cncer y requieren de una consulta para valoracin por el mdico familiar e
inclusive pueden ser vistas directamente por un mdico onclogo; del total de la mujeres
que se les entreg el resultado 100 de ellas fueron sospechosas de cncer de las cuales el
57% se perdi el seguimiento.

A fin de buscar la confirmacin diagnstica por el servicio de patologa, 30

derechohabientes requirieron biopsia, sin embargo el porcentaje de prdidas en el
seguimiento de las pacientes aumenta hasta en el 70% en la entrega de resultado de
biopsia. Posteriormente, el 66.7% de los pacientes se perdieron para establecer el
diagnstico definitivo y hasta el 78.6% de los casos para el inicio del tratamiento.

61
 Por otra parte, para la delegacin Mxico Poniente el seguimiento fue similar, con
prdidas importantes en cada uno de los procesos de atencin. El censo nominal de esta
delegacin registr 145 derechohabientes con mastografa de tamizaje, de las cuales el
21.4% no tuvo seguimiento para la lectura de la mastografa; respecto a la entrega del
resultado, se observa que la mayor parte de las derechohabientes recibi los resultados de
estos estudios, con escasas prdidas en el seguimiento (1.8%), sin embargo el rea de
oportunidad ms importante para la delegacin Mxico Poniente se dio en la primera
consulta anormal, en donde el 78.1% de las mujeres clasificadas con BIRADS IV y V se
pierden en el seguimiento.

Del total de pacientes identificadas como sospechosas de cncer en la delegacin

Mxico Poniente, 66 mujeres requirieron biopsia para la confirmacin diagnstica; en este
proceso el 80.3% de las derechohabientes tuvieron la oportunidad de recibir el resultado de

62
biopsia, el 19.7% no tuvo registro de esta actividad en el censo nominal de pacientes. Para
establecer el diagnstico definitivo de 26 pacientes registradas en el censo, nicamente el
39.4% present seguimiento y para el inicio del tratamiento se perdi el seguimiento del
20% de las mujeres con diagnstico definitivo de cncer de mama. Cabe sealar, que la
informacin de esta delegacin no fue tan consistente como la de Mxico Oriente, sin
embargo es sistemtico en todos los procesos las prdidas en el seguimiento. El porcentaje
de pacientes sin registros en el seguimiento de los procesos de atencin para la
identificacin oportuna de cncer de mama en la delegacin Mxico Poniente se muestran
en la figura 14.

En ambas delegaciones, las prdidas en el seguimiento de las mujeres con sospecha

de cncer de mama son importantes, con considerables mermas en la continuidad de la
atencin para la primera consulta anormal hasta el diagnstico definitivo, procesos
sustantivos que determinan la oportunidad en el tratamiento y sobre todo en la
supervivencia de las pacientes.

63
 Una vez analizados los indicadores de oportunidad y las prdidas en el seguimiento
de las mujeres con sospecha de cncer de mama, se busc identificar el promedio de das
que lleva realizar cada proceso de atencin para la deteccin oportuna de este cncer en
ambas delegaciones (ver cuadro 5). El valor de referencia con base en la NOM-041-SSA2-
2011 para el tiempo de lectura de la mastografa es de menos de 14 das, para este proceso
las dos delegaciones en estudio se ubicaron por debajo del valor esperado, con 8 das en
promedio para Mxico Oriente y 6.1 das para Mxico Poniente. Respecto a la entrega de
resultados el valor de referencia marca menos de 21 das, de la misma manera ambas
delegaciones cumplieron con los tiempos promedio, 17.8 das y 8.7 das respectivamente.

De los procesos de atencin ya sealados anteriormente como cruciales para dar

continuidad a la confirmacin diagnstica y el tratamiento de las pacientes con cncer de
mama, es la primera consulta por resultado anormal, en este punto ambas delegaciones
superaron los tiempos de atencin reglamentarios (menos de 10 das), Mxico Oriente
estim un promedio de 38.1 das y Mxico Poniente 35.5 das; En cuanto a la entrega de
resultado de biopsia, tambin las dos delegaciones no cumplieron con el valor de referencia
de menos de 10 das, con 46.1 das para Mxico Oriente y 24.5 das para Mxico Poniente.

Los ltimos procesos de atencin, que incluyen el diagnstico definitivo y el inicio

de tratamiento, tanto Mxico Oriente como Poniente cumplieron en los tiempos
establecidos por norma. El diagnstico definitivo se debe hacer en menos de 30 das, las
dos Delegaciones se ubicaron por debajo del valor de referencia, 24 das y 26.9 das
respectivamente; el inicio de tratamiento se establece en menos de 15 das, y en promedio
se lleva a cabo en 6.3 das y 5.2 das para Mxico Oriente y Mxico Poniente
respectivamente.

64
4.2 Anlisis cualitativo de la oportunidad de la atencin

4.2.1 El caso de la delegacin Mxico Poniente

La matriz de actores clave entrevistados en el primer y segundo nivel de atencin

mdica de la delegacin Mxico Poniente se describe en el cuadro 6. Para el primer nivel
de atencin se estudi la Unidad Mdica Familiar 249, esta unidad mdica no cuenta con
mdico epidemilogo y al momento de realizar las entrevistas tampoco se encontr el
mdico radilogo en la unidad por disfrute de periodo vacacional sin cobertura de este
ausentismo programado. Se llevaron a cabo cuatro entrevistas para el primer nivel, las
cuales incluyen a la Jefatura de Enfermera, Jefa de Trabajo Social, Coordinador Clnico de
Medicina Familiar y el Tcnico Radilogo. Para el segundo nivel de atencin se acudi al
Hospital de Ginecologa y Obstetricia 221, y se realizaron en total seis entrevistas; esta
unidad mdica no cuenta con Mdico Onclogo, ni Servicio de Patologa. Los actores

65
entrevistados fueron: el Jefe de Epidemiologa, Jefa de Enfermera, Jefa de Trabajo Social,
Mdico Radilogo, Tcnico Radilogo y de manera adicional a la Jefatura de Servicio de
Ginecologa (por falta de mdico onclogo).

4.2.1.1 Disponibilidad de los servicios

En el cuadro 7, se sealan las principales barreras y facilitadores en la

disponibilidad de los servicios para la atencin del cncer de mama en la delegacin
Mxico Poniente; respecto a las variables de infraestructura e insumos, se identificaron en
el primer y segundo nivel de atencin barreras relacionadas con los insumos para la toma
de mastografa, entre los que destaca el uso de revelador, fijador y pelculas de diferentes
marcas que provoca incompatibilidad de este recurso, aunado a la falta de chasis adecuado
para el tamao de las mamas.

Por otra parte, un problema importante que presenta el Hospital de Ginecologa y

Obstetricia 221 es la carencia de Servicio de Patologa, proceso fundamental para la
confirmacin diagnstica de las pacientes con sospecha de cncer de mama; asimismo el
material utilizado para la toma de biopsia por el personal de ginecologa entrenado en

66
oncologa es considerado como de mala calidad, el servicio de radiologa no est equipado
para este procedimiento y tampoco se cuenta con ultrasonido especial para mama. Los
comentarios de la mayor parte de los actores entrevistados en el segundo nivel de atencin
sealan estas barreras, como lo expuesto por el Jefe de Servicio de Epidemiologa lo
primero sera que radiologa cuente con un equipo adecuado para poder hacer las
biopsias, asimismo es indispensable contar con un rea de patologa esto podra acortar
los tiempos para hacer los diagnsticos.

Entre los facilitadores observados de infraestructura e insumos, en el primer nivel de

atencin se argument como una ventaja contar con Unidades Mdicas Familiares que por
estructura presentan un consultorio de medicina familiar por uno de medicina preventiva
(modelo uno a uno), esto hace que el personal mdico derive de inmediato a la paciente
para solicitud de toma de mastografa en los servicios preventivos como parte de una
atencin integral a la salud. Los actores clave entrevistados en el segundo nivel de atencin,
identifican ventajas en tiempos y calidad de la lectura con el uso de mastgrafos digitales,
debido a que esta tecnologa no requiere de un proceso de revelado de las placas de
mastografa. Asimismo se propone la integracin de una clnica de atencin integral de
cncer de mama, como lo sugerido en la entrevista por la Jefatura del Servicio de
Radiologa del HGO 221, lo que necesitan las pacientes es una clnica de mama, sera
una atencin integral y ms completa para dar el diagnstico y tratamiento en el momento
a la paciente.

La disponibilidad del recurso humano, fue otra variable estudiada; como barreras
principales se encontr desde el primer nivel de atencin la necesidad de ms personal de
trabajo social para dar solvencia a los diversos programas preventivos y de seguimiento de
pacientes, asimismo falta de cobertura de mdicos familiares para el turno vespertino y de
mdicos radilogos para la interpretacin de mastografas, son situaciones que impactan
desfavorablemente en la atencin primaria a la salud.

67
 Para el segundo nivel de atencin los problemas no son tan diferentes, dado que
existe carencia de mdicos radilogos y de personal especializado y exclusivo para cncer
de mama; as comentado tambin por la Jefatura de Servicio de Radiologa del HGO 221
nosotros tenemos un verdadero problema por la falta de mdicos radilogos, no
tenemos mdicos de sustitucin cuando se van de vacaciones, si tuviera alguien especfico
para mama el da que se vaya de vacaciones ser un caos, aspecto que tambin extern
la Jefa de Servicio de Ginecologa respecto a la necesidad de personal de oncologa,
otro punto donde se agudiza el problema es la interconsulta a ciruga oncolgica que
dependemos de otro hospital, durante los primeros meses de este ao las citas me las
estaban dando hasta abril, incluso hasta mayo, muchas pacientes regresaron solicitando
nuestra gestin para que las vieran antes, pero creo que ellos tambin ya estaban
saturados de consultas

Otro punto relevante es la capacitacin del recurso humano para la atencin del
cncer de mama, el personal tcnico de radiologa de ambos niveles de atencin que fueron
entrevistados, refiri que no cuentan con entrenamiento formal para la toma de las
mastografas, nosotros como tcnicos no traemos un curso especfico de mastografa, nos
han preguntado qu curso nos gustara tomar, sin embargo no hemos tenido ninguno

Algunas de estas barreras, son atendidas por las unidades mdicas con estrategias
que facilitan la atencin de las pacientes; al parecer la doble lectura de la mastografa por el
personal mdico radilogo ha mejorado la calidad de las interpretaciones en el segundo
nivel de atencin. Aunque el HGO 221 no cuenta con onclogos mdico y quirrgico, se ha
promovido el entrenamiento del personal de ginecologa en materia de atencin oncolgica
de mama, para otorgar este servicio a las pacientes que son referidas con sospecha de
cncer y con esto procurar la oportunidad del diagnstico y tratamiento. Otro aspecto
importante es el apoyo con especialistas que tienen los hospitales de segundo nivel de
atencin, cuando tienen la oportunidad de derivar pacientes con prioridad de atencin a
Unidades Mdicas de Alta Especialidad para valoracin por oncologa.

68
Cuadro 7. Principales barreras y facilitadores para la atencin del cncer de mama de
acuerdo a la disponibilidad de los servicios, de la delegacin Mxico Poniente.
Componente Variables
Barreras Facilitadores
del modelo independientes

Hospital sin servicio de patologa. El personal identifica ventajas

Descomposturas frecuentes de los en tiempos y calidad de la
equipos de mastografa. lectura con mastgrafos
Falta de ultrasonido especial para digitales.
mama. Unidades Mdicas Familiares
Infraestructura Revelador, fijador y pelculas de modelo uno a uno (consultorio
e insumos diferentes marcas con problemas de preventivo y asistencial).
compatibilidad. Integracin de una clnica de
Chasis inadecuado para el tamao de mama en hospital.
las mamas.
Material para toma de biopsia de
mala calidad, que dificulta la lectura
por el patlogo.
Disponibilidad
Carencia de mdicos radilogos y de La doble lectura por el mdico
personal exclusivo para mama. radilogo ha mejorado la
El Hospital no cuenta con mdico calidad de las interpretaciones.
onclogo. El Hospital cuenta con dos
Personal de radiologa sin gineclogos entrenados en
entrenamiento formal para la toma y oncologa, para las valoraciones
Recurso
lectura de mastografa. de pacientes con sospecha de
Humano
Personal de trabajo social cncer de mama.
insuficiente para las acciones de Apoyo con especialistas por la
seguimiento de pacientes, debido a Unidad Mdica de Alta
mltiples actividades para grupos Especialidad para atencin de
preventivos. pacientes prioritarios.
Falta de mdicos familiares en turno
vespertino.

4.2.1.2 Accesibilidad al servicio

En este rubro del modelo de evaluacin, se encontr que, los tiempos de espera para
la atencin de las pacientes con cncer de mama fueron prolongados, hasta dos meses para
una consulta por resultado anormal, cuatro meses para una consulta por ciruga oncolgica
y tres meses para la lectura de una biopsia; este ltimo estudio se realiza en otro hospital
con tiempos de espera prolongados por volumen elevado de lecturas de otras muestras
patolgicas.

Los aspectos organizacionales de la atencin, presentaron barreras importantes,

como la inadecuada planeacin del ausentismo programado que a la vez se complica por la

69
carencia de recurso humano para sustituir el personal, otro punto es la complejidad
percibida por los entrevistados en los protocolos de atencin para otorgar citas entre el
primer y segundo nivel de atencin, as comentado por los radilogos, si me apego al
protocolo de atencin, en lo que la paciente va a su unidad de medicina familiar por el
resultado y luego se le asigna la consulta en hospital, mnimo va a perder uno o dos meses
la paciente

Por otra parte, se detect ineficiente micro regionalizacin de las unidades de

medicina familiar de la Delegacin Mxico Poniente, lo que provoca mayor saturacin en
la consulta de primer nivel para algunas unidades mdicas y para otras subutilizacin de los
servicios, barrera identificada en la entrevista al jefe de medicina familiar, muchos
pacientes no les tocara esta unidad pero la zonificacin pues la hace la Delegacina
muchas colonias les quedara mucho mejor otra unidad y en cuanto a poblacin otras
unidades estn viendo menos pacientes y nosotros estamos saturados

Otras situaciones organizacionales no menos importantes que se presentan como

barreras corresponden a que la informacin de censo nominal de pacientes sospechosas de
cncer de mama no est sistematizada en las unidades mdicas y que adems no se incluyen
datos personales completos de los pacientes en el expediente clnico para que sean
localizarlos por las trabajadoras sociales como parte del seguimiento.

Los facilitadores que se demostraron en el estudio para el componente de

accesibilidad se centraron en mejorar los tiempos de atencin en segundo nivel a travs de
la entrega directa al paciente del resultado de sospecha de cncer de mama, previa
sensibilizacin por el mdico radilogo y se otorga cita abierta a ginecologa para dar
continuidad al proceso de diagnstico y tratamiento en un solo paso. Asimismo, se hace la
cita directa a consulta mdica de especialidad tramitada desde el servicio de radiologa ante
un resultado diagnstico de cncer de mama por mastografa. Por otra parte, el hospital de
ginecologa trabaja un software que permitir enlazar la informacin local a travs de
intranet para el seguimiento de la atencin de las pacientes con cncer de mama. El uso de
una hoja de datos personales de los pacientes, diseado por trabajo social para requisitarlo

70
en la primera consulta e incorporarlo al expediente clnico, ha solventado la necesidad de
esta informacin para el seguimiento de las mujeres con sospecha de cncer. Las
principales barreras y facilitadores del componente de accesibilidad se muestran en el
cuadro 8.

Cuadro 8. Principales barreras y facilitadores para la atencin del cncer de mama de

acuerdo a la accesibilidad de los servicios, de la delegacin Mxico Poniente.
Componente del Variables
Barreras Facilitadores
modelo independientes

Cuatro meses para una El hospital hace entrega directa al

consulta para ciruga paciente del resultado con
oncolgica. sospecha de cncer de mama y
Dos meses para una otorga cita abierta a ginecologa.
Tiempos de espera
consulta por resultado Se instruye al paciente acuda a la
anormal. unidad de medicina familiar por
Tres meses para la lectura el formato de referencia.
de biopsia y depende de un
hospital de apoyo.
Inadecuada planeacin del Complementacin diagnstica
Accesibilidad ausentismo programado. inmediata ante mastografa de
Complejidad en los tamizaje con sospecha de cncer.
protocolos de atencin para Cita directa a consulta mdica de
otorgar citas entre el primer especialidad tramitada desde el
Aspectos y segundo nivel. servicio de radiologa, ante un
organizacionales Ineficiente micro resultado probable de cncer por
regionalizacin de la Unidad mastografa diagnstica.
de Medicina Familiar. Proyecto de software que
Informacin del censo permitir enlazar informacin
nominal de pacientes local a travs de intranet, para el
sospechosas de cncer de seguimiento de las pacientes con
mama no sistematizada. sospecha de cncer.

4.2.1.3 Aceptabilidad del servicio

Las barreras y facilitadores que se encontraron en este componente se muestran en

el cuadro 9; en la variable participacin social se identific que en el primer nivel de
atencin no se realiza promocin de la salud para la prevencin del cncer de mama de
manera sistemtica y adecuada, situacin que no favorece a la captacin de pacientes para
la toma de mastografa de tamizaje, si a esto ltimo se adiciona lo distante que se
encuentran las unidades mdicas de adscripcin de algunos hogares (dos a tres horas para
desplazarse), las limitantes para disponer de transporte pblico, as como para conseguir el

71
permiso laboral de las derechohabientes trabajadoras, ante estos obstculos gran parte de
las pacientes no podrn acudir a sus consultas y se reflejar en la prdida del seguimiento
de los casos. An con el esfuerzo que hacen las trabajadoras sociales para contactar a las
pacientes con recursos propios de telefona celular, muchas mujeres no contestan las
llamadas por desconfianza a contestar un nmero desconocido.

Otro aspecto interesante, es la percepcin de la atencin las derechohabientes; las

mujeres perciben el estudio de mastografa como un procedimiento que causa dolor e
incomodidad, asimismo prevalecen algunas situaciones socioculturales que obstaculizan la
exploracin clnica de mama y la realizacin de la mastografa, experiencia comentada en
la entrevista por la Jefatura de Ginecologa, veo que es un problema cultural de muchas
pacientes, el pudor, tabes o incluso el miedo, ya que pacientes jvenes menores de 50
aos no acuden a su consulta a pesar que ya recibieron un diagnstico hace tres meses, no
acuden al IMSS, acuden a mdicos particulares que no toman una buena decisin y ya
llegan otra vez con cnceres avanzados al instituto. Por otra parte, las largas filas de
espera para la atencin en unidades de medicina familiar y hospitales es otro aspecto que
cobra importancia y que es percibido como mala calidad de la atencin en el IMSS.

Los escasos facilitadores para este componente del modelo, se relacionan con el
apoyo que otorga la delegacin con la bsqueda de pacientes y el traslado de algunos
grupos de derechohabientes adscritas a unidades mdicas familiares que se encuentran
distantes de las colonias en donde radican.

72
Cuadro 9. Principales barreras y facilitadores para la atencin del cncer de mama de
acuerdo a la aceptabilidad de los servicios, de la delegacin Mxico Poniente.
Componente Variables
Barreras Facilitadores
del modelo independientes

Promocin de la salud pasiva e Apoyo por la Delegacin para la

inadecuada respecto a la localizacin de pacientes.
prevencin del cncer de Disposicin de trabajo social para
mama. utilizar telfonos personales en la
Muchas mujeres localizadas localizacin de pacientes.
por telefona celular no La Delegacin cubre el traslado de
contestan las llamadas de las pacientes a algunas unidades
Participacin social
trabajadoras sociales. lejanas para asegurar la consulta
La lejana de las unidades de las pacientes.
mdicas, la limitacin del
transporte pblico y el permiso
laboral de las
Aceptabilidad derechohabientes, impactan
en el cumplimiento de la
consulta.
Las mujeres perciben la El trato digno al paciente.
mastografa como un
procedimiento que causa dolor
e incomodidad.
Percepcin de la Aspectos socioculturales que
atencin obstaculizan la exploracin
clnica y el estudio de la
mastografa.
Percepcin de mala calidad por
largas filas en el primer y
segundo nivel de atencin.

4.2.2 El caso de la Delegacin Mxico Oriente

Para llevar a cabo las entrevistas a los actores claves de esta delegacin, se visit la
Unidad Mdica Familiar 64, ah se realizaron cinco entrevistas que incluyeron las
categoras de Jefe de Epidemiologa, Jefe de Enfermera, Jefe de Trabajo Social, Jefe de
Medicina Familiar y Tcnico Radilogo, tambin estaba planeada la entrevista al Mdico
Radilogo, sin embargo se encontraba en periodo vacacional y no tena cobertura de plaza.
Respecto al segundo nivel de atencin, se acudi al Hospital General Regional 72, y se
entrevistaron al Jefe de Epidemiologa, Jefe de Enfermera, Jefe de Trabajo Social, Tcnico
Radilogo, Mdico Radilogo y al Jefe de Patologa; el Mdico Onclogo tambin se
encontraba en periodo vacacional y no se encontr al suplente en el servicio, se lograron

73
realizar seis entrevistas en este nivel de atencin. La matriz de actores clave de la
delegacin se muestra en el cuadro 10.

4.2.2.1 Disponibilidad de servicios

Un nmero importante de barreras se encontraron en este componente para la

delegacin Mxico Oriente, las cuales se muestran en el cuadro 11; en el primer nivel de
atencin se identific que, aunque se cuenta con varios monitores de televisin en la unidad
mdica familiar, se usa de forma inadecuada y no son utilizados para acciones de
promocin de la salud, el personal de epidemiologa seal lo siguiente, las televisiones
que tenemos, el material audiovisual se tendra que mejorarla difusin de todos los
programas debe ser de forma permanente en todas las reas que se evite que la gente
vea telenovelas deben ver programas preventivos, pero no tenemos.

En el servicio de radiodiagnstico del primer nivel, el personal refiere reas fsicas

reducidas para la toma de la mastografa y para el vestidor de las pacientes, lo anterior
implica que el tcnico radilogo le leve ms tiempo tomar un estudio y en ocasiones
sacrificar la calidad de la tcnica por el ajuste en los posicionamientos de las pacientes.
Otro aspecto relevante es la falla del aire acondicionado de las salas de radiologa, que
impacta en el calentamiento de los mastgrafos y existen descomposturas frecuentes de

74
estos equipos, problema que se complica debido a vencimientos de los contratos con las
empresas para el mantenimiento preventivo y correctivo.

Los problemas en el segundo nivel se centran en los servicios de patologa; la mayor

parte de los equipos se encuentran obsoletos o en mal estado, adems que no se realizan
estudios trans-operatorios, ni de inmunohistoqumica para determinar marcadores
tumorales de cncer de mama, as expresado por el jefe de patologa, del equipamiento las
autoridades estn informadas que los equipos estn obsoletos, hay algunos casos por
ejemplo que las pacientes necesitan obligatoriamente el estudio trans-operatorio, cosa que
no podemos hacer en este hospital.

Del recurso humano, en trminos generales hay carencia de mdicos y tcnicos

radilogos exclusivos para el cncer de mama en primer y segundo nivel de atencin,
asimismo la falta de formacin y entrenamiento para la toma y lectura de la mastografa,
denota reas de oportunidad en las competencias de este personal.

En las unidades de medicina familiar, el personal mdico familiar y otros

especialistas de reciente contrato no tienen conocimiento de las estrategias preventivas para
el cncer de mama y de los protocolos de atencin institucionales para el seguimiento de las
pacientes sospechosas de cncer, as identificado por la Jefatura de Enfermera de la Unidad
de Medicina Familiar, hay muchos mdicos nuevos que estn ingresandocapacitar de
forma continua es una solucin para que hablemos el mismo idioma, ya que en el rea de
medicina familiar se tiene el concepto de que medicina preventiva es solo para aplicar
vacunas y tambin se hacen detecciones y seguimiento de enfermedades. Por su parte, en
el segundo nivel de atencin, se subutiliza el personal de patologa de histotecnologa por
falta de equipos especiales para desarrollar sus funciones.

Se identificaron pocos facilitadores para el componente de disponibilidad del

servicios, algunos relacionados con el recurso humano, en donde e radilogo de hospital
por contar con entrenamiento para la toma de biopsia, improvisa materiales para realizar los

75
estudios y con esto evitar la referencia de pacientes al tercer nivel de atencin para
complementacin diagnstica, con el propsito de mejorar la oportunidad en los tiempos de
atencin.

Cuadro 11. Principales barreras y facilitadores para la atencin del cncer de mama de
acuerdo a la disponibilidad de los servicios, de la delegacin Mxico Oriente.
Componentes Variables
Barreras Facilitadores
del modelo independientes

Los monitores de televisin en salas Los equipos de mastografa

de espera no se usan para promocin digital ofrecen ventajas para
de la salud. manipular las imgenes y
reas fsicas reducidas para la toma evitan el proceso de revelado.
de mastografa y vestidor.
Aire acondicionado en mal estado
que impacta en el calentamiento de
los equipos de mastografa.
Infraestructura
Descomposturas frecuentes de
e insumos
mastgrafos.
Convenios vencidos con empresas
para mantenimiento preventivo y
correctivo de mastgrafos.
Equipos de patologa obsoletos y en
mal estado.
No se realizan estudios trans-
operatorios ni de inmuno-
histoqumica por falta de insumos.
Disponibilidad Personal mdico familiar de reciente El radilogo de hospital toma
contrato sin conocimiento de las biopsias con equipo
estrategias preventivas y de improvisado y con esto evita la
protocolos de atencin. referencia de pacientes a
Carencia de mdicos radilogos y de tercer nivel de atencin.
personal exclusivo para mama.
Personal de radiologa sin
entrenamiento formal para la toma y
lectura de mastografa.
Recurso
Mala calidad de las biopsias por
Humano
aspiracin que toman los
especialistas.
El segundo nivel cuenta con radilogo
experto para toma de biopsia
subutilizado por falta de equipo
especial.
No se dispone de epidemilogo para
el turno vespertino.
Subutilizacin de histotecnlogos por
carencia de equipos especiales.

76
4.2.2.2 Accesibilidad de servicios

En el cuadro 12 se describen las principales barreras y facilitadores de la

accesibilidad de servicios; se observa que los tiempos de espera para las pacientes son hasta
de dos meses, para obtener una cita por un mdico especialista y se prolongan por seis
meses para integrar un diagnstico y otorgar el tratamiento. Los aspectos organizacionales
tambin influyen de manera importante en la accesibilidad a los servicios; las acciones de
promocin de la salud en el primer nivel de atencin se llevan a cabo nicamente
intramuros, sin embargo las acciones comunitarias son consideradas por los proveedores de
la salud como descuidadas y fuera de posibilidad de efectuarlas por carencia de recurso
para estas actividades, la cuestin comunitaria de la promocin de la salud la hemos
descuidado de manera importante, la cuestin comunitaria no es de una persona, es de
todo un equipo, est en todos hacerla

Otros puntos a considerar son: la inadecuada planeacin del ausentismo

programado, la falta de seguimiento a los acuerdos del comit de mortalidad, problemas en
la contra-referencia del segundo nivel para otorgar citas y que los mdicos familiares no
derivan regularmente a pacientes sospechosas de cncer a trabajo social para localizar y dar
seguimiento al proceso de atencin institucional, trabajo social lo menciona como
prioritarioel obstculo es que el mdico familiar no deriva a trabajo social las pacientes
que vienen a consulta, la paciente llega directamente por el coordinador o jefe de servicio
cuando ya necesita algo

La unidad mdica familiar para mejorar la vinculacin entre el primer y segundo

nivel de atencin, realiza gestin directiva para referencia inmediata de pacientes
clasificados como prioritarios de atencin por el especialista, aun con este tipo de acciones
el volumen de consultas en hospitales es elevado para este tipo de pacientes, no obstante a
esta situacin, se busca dar atencin a los casos prioritarios por el tipo de tumor y los
tiempos cortos para establecer un tratamiento.

77
Cuadro 12. Principales barreras y facilitadores para la atencin del cncer de mama de
acuerdo a la accesibilidad de los servicios, de la delegacin Mxico Oriente.
Componentes Variables
Barreras Facilitadores
del modelo independientes

Tiempos de Dos meses para una cita por el Gestin directiva para referencia
especialista. inmediata de pacientes con de
espera
Seis meses para integrar un sospecha de cncer y atencin
diagnstico y otorgar tratamiento. prioritaria.
Inadecuada planeacin del El servicio de patologa
ausentismo programado. promueve el trabajo rotatorio
No se llevan a cabo acciones entre los histotecnlogos para
extramuros (comunitarias) de evitar la subutilizacin del
promocin de la salud en el personal.
primer nivel. Ante el volumen elevado de
Falta de seguimiento a los interpretaciones del servicio de
Accesibilidad acuerdos del comit de patologa se priorizan las
mortalidad. entregas para el cncer de
Aspectos
Problemas en la contra-referencia mama.
organizacionales
del segundo nivel para otorgar Personalizar el seguimiento de
citas. pacientes a travs de oficios
Trabajo social no cuenta con emitidos por la direccin a los
autorizacin en la unidad mdica niveles correspondientes.
para realizar llamadas a telfonos
celulares de pacientes.
Mdicos familiares no derivan
regularmente a pacientes
sospechosas de cncer a trabajo
social.

4.2.2.3 Aceptabilidad de servicios

En la entrevista los proveedores de la salud mencionan que existe poca

aceptabilidad de la exploracin clnica de las mamas y del estudio de mastografa por
personal de salud del gnero masculino; por otra parte en la percepcin de la atencin, se
cree que la mastografa es un estudio que causa dolor e incomodidad. El personal de
enfermera entrevistado, identifica tambin que las pacientes perciben discrepancias en la
decisin diagnstica y teraputica entre el mdico familiar y otros especialistas (ver cuadro
13).

Las acciones implementadas por la unidad mdica familiar que han facilitado la
participacin social de las pacientes son: la promocin de la salud en salas de espera por
personal de enfermera y trabajo social, as como la sensibilizacin de las mujeres previa a

78
la consulta con el mdico familiar para que acepten la exploracin clnica de las mamas y la
mastografa.

Cuadro 13. Principales barreras y facilitadores para la atencin del cncer de mama de
acuerdo a la aceptabilidad de los servicios, de la delegacin Mxico Oriente.

Componentes Variables
Barreras Facilitadores
del modelo independientes

Poca aceptabilidad de la Promocin de la salud en salas

exploracin clnica y mastografa de espera por personal de
Participacin por el personal de enfermera y enfermera y trabajo social.
tcnico radilogo del gnero Explicar adecuadamente los
social
masculino. procedimientos que realiza el
personal de salud, as como
sensibilizar al paciente para que
acuda nuevamente.
Aceptabilidad
Se cree que la mastografa es un La atencin a pacientes que
estudio que causa dolor e acuden por deteccin de cncer
incomodidad cuando lo hace de mama se percibe mejor con el
Percepcin de la personal del gnero masculino. personal tcnico radilogo y de
atencin Las pacientes perciben enfermera del gnero femenino.
discrepancias en la decisin
diagnstica y teraputica entre el
mdico familiar y otros
especialistas.

79
4.3 Perspectiva de las pacientes con cncer de mama

Para tener un mejor panorama de la atencin de las pacientes, se entrevistaron a

cinco mujeres con diagnstico de cncer de mama con residencia en el Estado de Mxico;
las entrevistas se realizaron en la Unidad Mdica de Alta Especialidad, posterior a la
consulta con el mdico onclogo.

De las cinco pacientes, todas presentaron una tumoracin en alguna de las mamas
como motivo principal de consulta, dos de los casos fueron detectados por las propias
pacientes (autoexploracin), quienes tuvieron la curiosidad de palparse las mamas sin
tener conocimiento de la tcnica precisa. yo por coincidencia, por casualidad, por
curiosidad me detect un tumor

La mala calidad de la interpretacin de la mastografa y de la atencin mdica del

primer nivel son barreras importantes para que las mujeres dejen pasar mucho tiempo en
acudir a valoracin mdica, situacin que propicia el crecimiento rpido del tumor, yo me
di cuenta era una bolita pequea pero yo no le di tanta importancia la doctora me dijo
no se preocupe le voy a mandar una mastografa despus me dijo que fue una bolita de
grasa, me dio este tratamientola bolita despus fue hacindose grande rpido,
rpidoel doctor de urgencias me dijo no seora esto es cncer.

Otro caso que se relacion con mala calidad de la interpretacin de la mastografa,

fue el de una paciente que acudi a una unidad mvil de una organizacin no
gubernamental para la toma de mastografa, con resultado normal, posteriormente la
paciente acudi por dolor en mama a la unidad de medicina familiar de adscripcin y fue
derivada al mdulo preventivo para la realizacin de una nueva mastografa con resultado
positivo a cncer. me haba hecho una mastografa antes en los camiones de la calle, ah
me haban dicho que era benigno el tumor, pero yo senta acartonado debajo de la axila y
fui a mi clnica y me mandaron a donde las vacunas y ah me hicieron otra mastografa

En general los tiempos de atencin mdica para integrar un diagnstico y

tratamiento en las pacientes, van de uno a seis meses, y depende en gran parte de las

80
condiciones en que se da la primera consulta, que al analizar la historia de la deteccin del
cncer de cada una de las mujeres, la identificacin del tumor se hace de forma tarda
cuando ya la paciente palpa una masa tumoral al acostarse en la cama o en la ducha.

La participacin social de las pacientes para que acudan a los consultorios

preventivos, depende en gran medida de la informacin que se les otorga desde el primer
contacto con los servicios de salud; las barreras principales identificadas en este estudio
mediante las entrevistas a las pacientes, se centran en la desinformacin de los servicios
preventivos para cncer de mama, las decisiones inadecuadas para la deteccin oportuna y
manejo integral del cncer de mama por el personal de salud del primer nivel y en la
calidad de los estudios de mastografa. que nos alienten a que nos hagamos la
mastografase concientice a la genteyo no pensaba que a m me iba a pasar si se
debe de concientizar ms en los medios de comunicacin o en la misma clnica poner
carteles o plticas

81
Captulo 5. Conclusiones y recomendaciones

Con los resultados del presente estudio se concluye que, las delegaciones Mxico
Oriente y Mxico Poniente se aproximan a dar cumplimiento a la oportunidad de algunos
procesos para la atencin de las pacientes con cncer de mama, sobre todo en la lectura y
entrega de resultados de la mastografa a las mujeres derechohabientes, sin embargo a
medida de que los procesos avanzan hacia la confirmacin diagnstica, se observaron los
niveles ms bajos de cumplimiento de estos indicadores en ambas Delegaciones, con
nfasis en la entrega del resultado de biopsia; la mayor parte de las pacientes que alcanzan
el diagnstico definitivo tienen la oportunidad de iniciar un tratamiento en tiempo.

El problema de la oportunidad de la atencin de las pacientes con cncer de mama

no est solo en funcin del cumplimiento del score de indicadores planteados en la NOM-
041-SSA2-2011 de cncer de mama, sino ms bien en las prdidas del seguimiento de las
mujeres con sospecha de cncer, as demostrado al analizar la proporcin de pacientes sin
registros en el seguimiento, en donde se evidenci aumento progresivo de las prdidas en
los registros del censo nominal de pacientes a medida que los procesos de atencin
avanzan, esto fue ms consistente en la delegacin Mxico Oriente, que pudo deberse al
mayor nmero de pacientes registrados en el censo.

Al analizar los tiempos en cada proceso de atencin fue posible observar que, en las
dos delegaciones se lograron los valores de referencia indicados en la norma para lectura de
mastografa, en la entrega de resultado al paciente, el diagnstico definitivo y el inicio del
tratamiento. Los problemas identificados fueron en la primera consulta por resultado
anormal, en donde los tiempos de espera de las pacientes son mayores a un mes para contar
con este servicio y que adems es crucial para la toma de decisin diagnstica y teraputica,
asimismo para la entrega de resultado de la biopsia que impacta en la oportunidad de la
confirmacin diagnstica; los resultados de estos procesos contrastan con el
incumplimiento de los indicadores y con las prdidas en el seguimiento de las pacientes.

El estudio cualitativo fue til para dar explicacin a los resultados obtenidos en la
medicin de la oportunidad de la atencin. A efecto de analizar las barreras y facilitadores

82
que se relacionan con los tiempos de cada proceso, se evalu la provisin de servicios
(disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad) a travs del modelo de Tanahashi. En el
primer nivel de atencin, se identificaron barreras importantes que se relacionan con la falta
de promocin de la salud extramuros, este punto causa desinformacin en materia de
prevencin del cncer de mama, as comentado por las cinco pacientes entrevistadas como
una necesidad imperante para fortalecer la participacin social de las mujeres en la lucha
contra el cncer.

Las prdidas en el seguimiento de las pacientes que son enviadas al segundo nivel
de atencin para valoracin por especialistas agudiza el problema, muchas mujeres no
acuden a sus consultas por falta de informacin, sensibilizacin, percepcin de
incomodidad y dolor al estudio de mastografa o inclusive temor al cncer, prevalecen
tabes socioculturales que debe tomarse en cuenta en el diseo de los programas
preventivos y asistenciales para otorgar atencin integral como parte de la atencin
primaria a la salud. El personal de trabajo social contribuye en la medida de sus
posibilidades en la identificacin y seguimiento de las pacientes sospechosas, sin embargo
presentan limitantes al momento de localizarlas por el uso de telefona celular, insumo que
genera gasto de bolsillo de este personal.

Ante la insuficiencia de recurso humano en radiologa, se observ que en las

Unidades Mdicas Familiares, es difcil la cobertura de este personal especializado para la
lectura de las mastografas por ausentismo programado, situacin que obliga a las
delegaciones a realizar estrategias para optimizar la deteccin y diagnstico del cncer de
mama apoyados por hospitales u otras unidades que dispongan del recurso, condicin que
provoca saturacin de los servicios de radiologa; si a esto ltimo se le adiciona planeacin
inadecuada en la micro regionalizacin del primer nivel de atencin, las largas listas de
espera se prolongan para obtener una cita con el medico familiar, por el elevado volumen
de poblacin adscrita por consultorio, que inclusive tendr que desplazarse a grandes
distancias para acudir a la consulta, con todas las limitantes del transporte pblico.

83
 La calidad de las lecturas de mastografa puede verse afectada por la falta de
entrenamiento formal para toma y lectura de mastografas del personal tcnico y mdico
radilogo respectivamente. Si bien se realizan actividades que intentan mejorar este
proceso, como es la doble lectura de los estudios, no se garantiza la adecuada interpretacin
de las mastografas; las pacientes que tuvieron la oportunidad de solicitar este servicio,
externaron al momento de las entrevistas que aunque contaban con el estudio, se les haba
comentado que tenan resultado normal, an con la presencia de tumoraciones que se
identificaron por autoexploracin y que caus incertidumbre para acudir nuevamente a
consulta en sus unidades de adscripcin.

En el segundo nivel de atencin, los problemas se centran por la necesidad de

recurso humano calificado en radiologa para la lectura de las mastografas, patologa y de
ciruga oncolgica, situacin que repercute en los tiempos de atencin para la confirmacin
diagnstica y sobre todo en el tratamiento como tambin se pudo constatar en el
cumplimiento de los indicadores de oportunidad y en los tiempos de atencin por cada
proceso. El personal especializado de hospital, hace esfuerzos por hacer ms eficiente el
proceso de diagnstico, se priorizan las pacientes con sospecha de cncer para que en el
mismo da se confirme la patologa con cita abierta al especialista, con esto se trata de
simplificar el paso de regresarla al primer nivel y tramitar nuevamente el envo al segundo
nivel para valoracin por especialidad; estos facilitadores organizaciones son efectivos pero
no sistemticos, debido a que depende de la participacin activa del personal de salud.

Otro aspecto relevante y de las barreras ms importantes observadas en las dos

delegaciones de estudio, son las necesidades de los servicios de patologa, como por
ejemplo la carencia de insumos de calidad para la toma de biopsias en los hospitales o de
estudios de patologa ms complejos como la inmunohistoqumica para determinar
marcadores tumorales. Los equipos obsoletos para el procesamiento de las muestras,
ameritan el reemplazo y modernizacin de las tecnologas del servicio. Los hospitales
regionales concentran la mayor parte de los estudios patolgicos, y se ven obligados a
priorizar las lecturas por carga de trabajo y carencia de recurso humano. Lo anterior explica

84
los resultados obtenidos en el indicador de entrega de resultado de biopsias y en los tiempos
prolongados para este proceso.

Las recomendaciones que emanan de este estudio, van dirigidas a fortalecer la

promocin de la salud en salas de espera, a travs de material audiovisual diseado para
fomentar las acciones preventivas para la deteccin oportuna del cncer de mama, el uso
adecuado de los monitores de televisin ubicados en estas rea es un insumo que debe
explotarse para las rplicas de esta estrategia. Es importante que el personal de nuevo
ingreso de todas las categoras sea capacitado en los protocolos de atencin integral del
cncer de mama, con esto se promueve la estandarizacin de los procesos de atencin de las
pacientes con cncer de mama.

Se sugiere la revisin y el replanteamiento de la estructuracin de la micro

regionalizacin del sistema de atencin en el primer nivel de atencin de la delegacin
Mxico Poniente, esta intervencin solventar la saturacin de los servicios de otras
unidades mdicas al hacer ms equitativo los universos poblacionales a responsabilidad.
Hacer ms eficiente los protocolos de atencin en los hospitales para la confirmacin
diagnstica de las pacientes sospechosas de cncer de mama, es posible con el
otorgamiento de cita abierta con el especialista, sensibilizacin de la paciente y atencin
prioritaria para mejorar la oportunidad del tratamiento.

Es indispensable apoyar la gestin de proyectos de inversin local para iniciar con

la modernizacin de los servicios de patologa en las dos delegaciones, evaluar tambin la
factibilidad laboral del recurso humano de radiologa experto en mama, patologa y
oncologa que se requiere; fomentar la promocin de becas para el aprovechamiento de
cursos de capacitacin y formativos va catlogo institucional para las categoras en
mencin es otra estrategia, posible de implementar.

Los controles de calidad tanto interno como externo en las lecturas de mastografa,
deben aplicarse de forma sistemtica, a travs de la creacin de grupos de expertos a nivel
delegacional para la doble lectura de este estudio con el recurso disponible. Ante la
necesidad de infraestructura y recurso humano, se debe fortalecer los vnculos entre las

85
instituciones de salud para promover el intercambio de servicios para la atencin integral
del cncer de mama.

Para finalizar, el seguimiento de las pacientes entre los niveles de atencin, debe
mejorarse a travs de la creacin de un sistema de informacin nominal para cncer de
mama, que permita el enlace de los actores involucrados en los procesos desde la deteccin
hasta la confirmacin diagnstica y tratamiento. Los datos que puede proveer el sistema,
facilitara el monitoreo de los pacientes y la toma de decisiones como herramienta de
gestin directiva. Estas recomendaciones, deben tomarse en cuenta en las agendas de salud
de las delegaciones participantes como temas prioritarios y estratgicos para contener la
mortalidad por cncer de mama en las mujeres derechohabientes.

86
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universal con equidad Tanahashi T. Health service coverage and its evaluation. Bull
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90
Anexos

Gua de entrevista para el usuario

Con el propsito de conocer su opinin sobre la oportunidad de la atencin del cncer de

mama en el Instituto Mexicano del Seguro Social, le agradecera respondiera algunas
preguntas respecto a la atencin que ha recibido como paciente, desde que le detectaron la
enfermedad que actualmente padece, hasta el tratamiento que le ha dado su mdico.

La entrevista tiene un objetivo estrictamente acadmico, por lo que los comentarios aqu
vertidos se manejarn de forma annima y confidencial. Su participacin en este estudio
sera voluntaria, por lo que no recibir compensacin econmica ni beneficios personales ni
de otro tipo. Aunque haya aceptado participar, usted tiene el derecho de no responder
algunas preguntas o dejar de responder en el momento que lo desee.

Si acepta participar, por favor, responda las siguientes preguntas:

1. De manera inicial me gustara saber, Cmo fue que le hicieron el diagnstico de esta
enfermedad?

2. Qu tan fcil ha sido para usted, conseguir las citas en las consultas, los tratamientos,
as como los estudios de laboratorio y de rayos X? A qu se lo atribuye? Por favor
comente su experiencia:

3. En trminos generales, cmo considera usted que ha sido la atencin que ha recibido en
el IMSS?

91
 Gua de entrevista para el proveedor de salud

Con el propsito de conocer su opinin sobre la atencin del cncer de mama en el Instituto
Mexicano del Seguro Social, le agradecera respondiera desde su mbito de responsabilidad
y experiencia profesional algunos cuestionamientos respecto a las situaciones que
actualmente obstaculizan o facilitan la oportunidad de la atencin de las mujeres
derechohabientes con cncer de mama.

La entrevista tiene un objetivo estrictamente acadmico, por lo que los comentarios aqu
vertidos se manejarn de forma annima y confidencial. Su participacin en este estudio
sera voluntaria, por lo que no recibir compensacin econmica ni beneficios personales ni
de otro tipo. Aunque haya aceptado participar, usted tiene el derecho de no responder
algunas preguntas o dejar de responder en el momento que lo desee.

Si acepta participar, por favor, responda las siguientes preguntas:

1. Ya le he dicho el objetivo del estudio y lo que me gustara saber, desde su punto de vista
qu tan fcil es para una mujer que acude a este servicio, le realicen la mastografa y a qu
se lo atribuye?

2. Considera usted que existen algunas situaciones que se tendran que mejorar en su
servicio, para hacer ms fcil la atencin de estas pacientes que acuden por su mastografa?

3. Con base en su experiencia laboral, y con los recursos que usted dispone actualmente
Qu estrategias ha realizado para hacer ms fcil la atencin de estas pacientes que acuden
por su mastografa?

92