EXAME FSICO NEONATAL E AVALIAO NEUROLGICA

Fabiana Moreira Pontes

Srgio Henrique Veiga

Antes de recepcionar ao recm-nascido (RN), na sala de parto, o mdico

neonatologista deve levantar a histria materna para avaliar os riscos tanto da
me quanto do feto e, sempre que possvel, acompanhar sua evoluo, estando
atento s manobras obsttricas e uso de medicamentos, oferecendo apoio
emocional e efetivo parturiente e seus familiares, se presentes na sala de
parto.
Logo aps a assistncia imediata (vide captulo Recepo do recm-nascido), o
neonato dever ser mantido em ambiente aquecido at a estabilizao da temperatura.
Diminuir ao mximo possvel a separao me-filho, liberando o RN para o
Alojamento Conjunto to logo as condies clnicas permitam. O objetivo que o beb
seja encaminhado da sala de parto para o quarto, com a me.
Neste perodo inicial, observar rigorosamente o neonato (ritmo respiratrio,
palidez, cianose, tremores, gemidos, hipo ou hipertonia, malformaes, tipo de choro,
etc.). O mdico avalia a idade gestacional, classifica o RN e a placenta, estimando o
risco para patologias (monitorizao da glicemia com fitas reagentes para RN Pequenos
para a Idade Gestacional PIG - Grandes para a Idade Gestacional - GIG -, sorologia
para infeco congnita, entre outros).
Confirmar a aplicao de 1 mg IM de vitamina K1 (Kanakion) para preveno da
doena hemorrgica do RN, nitrato de prata 1%, (uma gota em cada um dos olhos) para
preveno da oftalmia gonoccica na sala de parto e vacina para preveno da Hepatite
pelo vrus B (Engerix B 0,5 ml IM), logo aps.
Fazer o exame fsico completo aps o nascimento, objetivando:
- Detectar anormalidades anatmicas
- Determinar estado de sade do RN e avaliar riscos
- Avaliar adaptao do RN vida extra-uterina
Histrico materno
Gestaes e paridade, antecedentes maternos (uso de drogas ilcitas, tabagismo, lcool,
cirurgias, doenas crnicas, medicamentos, etc.), informaes sobre gestaes
anteriores, abortos, ocorrncias no pr-natal.

Histrico familiar
Enfermidades atuais e significativas em membros da famlia, consanguinidade, malformaes.

Histrico neonatal
Ocorrncias no pr-parto e sala de parto, Boletim de APGAR, necessidade de
reanimao, amamentao.

Placenta
Peso, colorao, odor, relao do peso da placenta com peso do RN (classificao da
placenta e do RN com as respectivas curvas- consultar o capitulo Classificao do
recm-nascido), avaliar o cordo umbilical (presena de duas artrias e uma veia).

Avaliao da idade gestacional (consultar o captulo correspondente)

Medidas antropomtricas
Aferir o peso, em balana digital e o comprimento com RN deitado sobre
superfcie firme, utilizando a rgua/toesa mvel, com joelhos estendidos. Mensurar a
circunferncia torcica, tomando os mamilos como ponto de referncia e a
circunferncia abdominal altura do coto umbilical.
Medir o permetro ceflico em sua maior circunferncia (regio frontal e
occipital, passando por cima das orelhas). cerca de 2 cm maior na apresentao
plvica. At 32 semanas maior que a circunferncia abdominal, de 32 a 36 semanas
aproximadamente igual e, aps 36 semanas, menor.
O permetro ceflico sempre maior que o torcico, em cerca de 3 cm, nos
primeiros meses de vida.

O exame fsico
 Providenciar iluminao e aquecimento adequados. Inspecionar cuidadosamente o
RN, avaliando: estado geral, fcies, atitude espontnea, reatividade, postura,
malformaes grosseiras e choro.
Ateno especial para o padro respiratrio: ritmo, profundidade, utilizao de
msculos acessrios (tiragens), batimento de asa de nariz (BAN), sons emitidos
(gemncia). Caso necessrio, determinar o Boletim de Silverman Anderson (descrito
adiante).
Aferir os sinais vitais: temperatura, frequncia cardaca, respiratria e presso
arterial, com manguito adequado.

Pele
Sempre que possvel realizar o exame da pele sob luz natural. Observar a
textura, presena de cianose ou ictercia (Zonas de Kramer), palidez, pletora (pele
rosada, policitemia, hematcrito elevado). Os principais achados so:
-Descamao fisiolgica em ps-maturos (ps e mos) e escamas endurecidas na ictiose
congnita.
-Epidermlise bolhosa: doena gentica que determina a formao de bolhas
disseminadas, que se originam a partir de qualquer leso por presso.
-Eritema txico: rash cutneo com leses eritemato-papulosas, regride espontaneamente.
-Escleredema: edema endurecido, mais frequentemente observado em infeces
neonatais graves e cardiopatias com dbito cardaco diminudo. No depressvel.
-Hemangioma: manchas vermelho-violceas mais comumente observadas na nuca,
regio frontal e plpebras superiores. Desaparecem em alguns meses. Com o
desenvolvimento a pele torna-se espessa, opaca e queratinizada. Avalia-se a visibilidade
dos vasos e sulcos.
-Lanugem: so pelos finos sobre o corpo, esto em menor proporo em regio de atrito.
Surgem por volta da 19 a 20 semana e tm mxima apario entre 27 a 28 semana de
vida intra uterina.
-Linfomas csticos: presentes em qualquer parte do corpo.
-Millium sebceo: pontos claros em face, especialmente no nariz, devido hiperplasia de
glndulas sebceas.
-Nevos pigmentosus (mancha monglica): assemelha-se pequena equimose. Mais
comum na regio sacra. Desaparece na segunda infncia.
-Petquias e prpuras: no desaparecem a digito-presso. So de etiologia mecnica
(tocotraumatismo), fragilidade capilar (infeco) e plaquetopenia. Localizao no
pescoo e cabea no tem maiores repercusses; em tronco e membros deve-se
investigar causa.
-Superfcie plantar: avaliam-se as rugas que se dirigem dos dedos para o calcanhar.
Quando h oligoidrnmio, apresentam-se acentuada.

Crnio
Sua circunferncia varia entre 32 e 36 cm (vide grfico no captulo:
Classificao do RN); observa-se a simetria do crnio, na palpao se h cavalgamento
de suturas (sagital, coronrias, bregmticas e lambdide) e se h fechamento precoce
das fontanelas anterior e posterior, as nicas com possibilidade de serem palpveis. Um
permetro ceflico acima do percentil 90 indica macrocrania, em que as causas
frequentes so a hidrocefalia e a megaencefalia. O permetro ceflico abaixo do
percentil 10 indica microcrania que pode estar presente em malformaes
cromossmicas, defeitos de migrao neuronal e agenesias.
Outras alteraes observadas no exame do crnio so:
-Craniossinostose: fechamento precoce das suturas cranianas geralmente isoladas ou em
associaes variveis. Observam-se assimetrias cranianas e as linhas de suturas bem
visveis ou palpveis. So a escafocefalia, turricefalia, braquicefalia e a plagiocefalia.
-Cefalohematoma: coleo sangunea sub-periostal, de consistncia endurecida,
delimitada pelas linhas de suturas cranianas, que ocorrem aps um parto traumtico, e
desaparece em meses, de localizao geralmente parietal.
-Bossa serossangunea (ou caput succedaneum): coleo de lquido e sangue no
subcutneo, no respeitam as linhas de sutura, de limites imprecisos, cacifo positivo, e
que involuem em dias.
-Craniotabes: diminuio da consistncia dos ossos do crnio. palpao assemelha-se
a compresso de uma bola de ping-pong.
-Sopros intracranianos audveis com o estetoscpio: so raros no RN, geralmente
associados a sinais de insuficincia cardaca. Se presentes sugerem fstulas
arteriovenosas ou aneurisma da veia de Galeno.
-Encefalocele: Tumorao sob a pele que representa a exteriorizao de tecido nervoso
por defeitos nas linhas de sutura dos ossos crnio, com dimenses variveis. Mais
comuns na regio occipital, e depois na regio frontal e fossa nasal.
 O neonato possui seis fontanelas, que so espaos entre os ossos do crnio
ocupados por membrana. Se abauladas, indica a possibilidade da ocorrncia de
meningite, hidrocefalia, hemorragia intracraniana, hiper hidratao, edema cerebral,
insuficincia cardaca. Ou se deprimem como na desidratao; duas delas so
facilmente palpveis:
Bregmtica ou anterior, situada na poro central e alta do crnio, de formato
losangular, medindo cerca de 2-3 cm (variao entre 1 e 5); fecha-se, por
aproximao dos ossos, em torno dos 18 meses de vida.
Posterior ou lambdide, situada na linha mdia posterior, de formato triangular,
medindo 0,5 cm; fecha-se aos 2 meses.

Face
Observar simetria, aparncia sindrmica, implantao das orelhas, distncia
entre os olhos (hiper ou hipotelorismo aumento ou diminuio da distncia), tamanho
do queixo (micrognatia: diminuio da mandbula inferior que pode afetar a
amamentao), nariz e lngua.

Olhos
Abrir as plpebras, observar pregas epicnticas, verificar o reflexo pupilar e
vermelho normal usando oftalmoscpio, hemorragia subconjuntival, estrabismo
(frequente no RN), pupila branca (catarata congnita, retinoblastoma, fibroplasia
retrolental), opacificao da crnea (glaucoma congnito, rubola congnita, ruptura
membrana de Descement, secreo ocular: se at 48 frequente at devido credeizao;
aps considerar hiptese de infeco. Avaliar ictercia.
-Hipertelorismo: aumento da distncia entre os olhos e achatamento em da base nasal;
presente em malformaes.
-Enoftalmia; depresso dos olhos (encovados).
-Exoftalmia: olhos salientes.

Orelhas
Forma, tamanho, implantao (na mesma linha dos olhos), testar reao a rudos
e confirmar aplicao de testes preconizados para identificar surdez neonatal; apndices
pr-auriculares. Alteraes na forma e implantao da orelha se relacionam agenesia
renal.
Nariz
Avaliar forma, tamanho, testar permeabilidade obstruindo uma narina de cada vez, canal
nasolacrimal, secreo nasal (se serossanguinolenta, pesquisar sfilis congnita).

Boca
Examinar colorao dos lbios e lngua, presena de fissura labial e fenda
palatina (visualizao e palpao do palato duro), dentes congnitos, rnula (tumorao
cstica no assoalho da boca, sem indicao de exerese e imediata), prolas de Epstein
(pontos brancos no palato), vula bfida.
A posio da mandbula (retrognatia) e o arqueamento do palato (ogival)
dependem da no atividade motora na vida intra-uterina da lngua contra o palato e o
relaxamento da mandbula.

Pescoo
Pesquisar massas, fstulas, mobilidade, excesso de pele.
-Torcicolo congnito: contratura do msculo esternocleidomastideo na segunda
semana de vida. Resoluo espontnea na maioria dos casos, podendo evoluir para
assimetria facial e posio viciosa da cabea.
-Teratoma cervical: grande tumorao na poro mediana do pescoo. Possibilidade
para malignizao. Pode causar obstruo respiratria.
-Higroma cstico: tumorao cstica de tamanho variado, com rpido crescimento,
invadindo o assoalho da boca, o mediastino a as axilas; tambm pode obstruir a
respirao.
-Bcio congnito: de causa idioptica ou ocasionada por ingesta materna de iodo na
gestao. Consistncia elstica em forma de colar cervical, pouco mvel.

Trax
O permetro torcico em RN a termo em mdia de 2 cm menor que o ceflico,
como descrito anteriormente. Observar sua simetria, formato (geralmente arredondado)
proeminncia ou afundamento esternal; sua maior dimenso a ntero-posterior.
Respirao predominantemente abdominal, com frequncia em torno de 40-60
movimentos por minuto.
 Discretas retraes sub e intercostais so comuns em RN sadios pela elasticidade
das paredes torcicas. Retraes supraclaviculares so sempre patolgicas.

Clavculas
Atentar para a ausncia de clavculas (aplasia clavicular), disostose
cleidocraniana (cleidocraniodisostose doena autossmica dominante, caracterizada
por aplasia clavicular, atraso no fechamento de fontanelas, atraso na ossificao,
alterao na dentio, etc), ou fraturas (a maioria do tipo galho-verde, que podem causar
pseudoparalisia do plexo braquial). A conduta conservadora (no requer imobilizao,
atadura) a no ser nos casos de fratura completa com diminuio ou ausncia de
movimentao do brao no lado afetado.

Mamas
Verificar assimetria, a distncia intermamilar (caracterstica de algumas doenas
genticas), presena de mamilos extranumerrios.
Ao nascer comum o aumento das glndulas mamrias com a secreo leitosa
ou sanguinolenta.

Exame cardiovascular
Inspeo: cianose, padro respiratrio (taquipneia, dispnia, amplitude respiratria,
BAN), abaulamento precordial, turgncia jugular, ictus cordis (mais propulsivo em
sobrecarga de volume e persistncia do ducto ou canal arterial PDA ou PCA).

Palpao: realizar palpao de pulsos nos quatro membros, comparando-os (sincronia,

ritmo e intensidade).
A presena de pulsos simtricos descarta presena de Coarctao de Aorta
(CoAo), cardiopatia congnita ocasionada por estreitamento daquele vaso, geralmente
na poro descendente, possibilitando fluxo aumentado para crebro e braos (cartida e
subclvias) e fluxo diminudo para coxas e pernas.
Palpao do precrdio, verificando posio do ctus (entre terceiro e quarto
espao intercostal esquerdo), sua impulsividade, presena de frmitos. Frequncia
cardaca entre 120-160 batimentos por minuto.
Presso arterial (PA): deve ser realizada rotineiramente em brao e perna direitos,
preferencialmente com beb tranquilo, sem choro.

Utilizar manguito apropriado, neonatal, com cerca de 2-3,5 cm de largura. A

escolha deve ser realizada aps mensurao do permetro braquial. A largura do
manguito ideal corresponde a 40% desta medida (exemplo: circunferncia de 6cm x
40%= manguito com largura de ~2,4).
O valor normal da PA sistlica e diastlica, em RN a termo, de 75-80x50-55
mmHg e, em RN prematuro, 50-60x30-40 mmHg. Consideramos o valor normal da
presso arterial mdia quando maior ou igual idade gestacional. Valores convergentes,
estreitados, significam falncia miocrdica ou colapso vascular; valores divergentes,
alargados, indicam malformao arteriovenosa, truncus arteriosus, PCA. Aguardar
queda da presso arterial pulmonar para avaliao.

Ausculta
Identificar B1:
bordo esternal esquerdo superior (BEE). Definir sua intensidade e presena de
desdobramento (Anomalia de Ebstein). Sua intensidade diminui na insuficincia
cardaca congestiva (ICC) e conduo atrioventricular prolongada.
bordo esternal esquerdo inferior. Aumenta de intensidade com o aumento de fluxo
pela valva atrio-ventricular, em presena de PCA, insuficincia mitral, retorno venoso
pulmonar totalmente anmalo (RVPTA), etc.

Identificar B2:
no bordo esternal esquerdo superior. Hiperfonese sugere hipertenso arterial sistmica
ou pulmonar. Desdobramento amplo, pensar em estenose pulmonar, anomalia de
Ebstein, RVPTA e Tetralogia de Fallot (T4F).

Identificar B3 e B4:
na base ou pice. B3 surge com o aumento de fluxo pelas valvas trio-ventriculares,
PCA e ICC. B4 surge em miocardiopatias com menor elasticidade do ventrculo
esquerdo (VE).

Estalido:
 patolgico aps a fase de transio. Audvel em dilataes de grandes vasos:
truncus arteriosus, T4F, obstruo na sada do ventrculo esquerdo ou direito (VD)

Sopro:
Identificar como sendo sistlico, diastlico ou contnuo. Quantificar de 1+ a 6+, de
acordo com sua intensidade. Identificar se proto, meso, tele sistlico ou diastlico.
Quanto ao timbre, observar se suave, rude ou aspirativo.
Podero estar ausentes ao nascimento mesmo em cardiopatias graves; 60% dos
RN normais tero sopro nas primeiras 48 h de vida, em decorrncia do fechamento do
ducto arterial e do forame oval.

Exame pulmonar
Inspeo: avaliar o padro respiratrio quanto frequncia, amplitude dos movimentos,
presena de tiragens e retrao xifoidiana, batimentos de asas do nariz, estridor
expiratrio, gemido. Utilizar o Boletim de Silverman-Andersen (fig 1).

Parmetros 0 1 2

Gemncia Ausente Audvel com esteto Audvel sem esteto

Batimento de asa de Ausente Discreto Acentuado

nariz
Tiragem costal Ausente 3 ltimas intercostais + de 3 intercostais
Inferior Leve Intensa
Retrao esternal/xifide Ausente Discreta Acentuada

Movimento de trax e Ausente/ Discreto/ Acentuado/

abdome sincronismo declnio inspiratrio Balancim
Fig 1: Boletim de Silverman-Andersen adaptado

Valores entre 1-5 indicam desconforto respiratrio moderado e acima de 6,

grave.
O Sinal da danarina do ventre avalia a presena de paralisia diafragmtica
unilateral. Pode ser investigado na expirao completa onde o umbigo toca uma caneta
situada sobre o mesmo. Na inspirao o umbigo se deslocar para cima e para o lado
paralisado.
Ausculta

Realizada com estetoscpio neonatal, com campnula e diafragma. Deve ser

bilateral e comparativa. Auscultar as regies axilares. Avaliar a presena de creptos,
sibilos, roncos e diminuio do murmrio vesicular.
A palpao para checar a expansibilidade e distensibilidade torcica tambm
realizada. Registrar a frequncia ventilatria, que gira em torno de 40-60 movimentos
por minuto.
A percusso nos espaos intercostais identifica o som claro pulmonar.

Abdome
Inspeo
Observar a forma do abdome: geralmente globoso; pode apresentar-se escavado
(hrnia diafragmtica, urgncia cirrgica), com abaulamento supra-umbilical (atresia
duodenal ou distenso gstrica), abaulamento infra-umbilical (distenso de bexiga e graves
retardos de crescimento intra-uterino), presena de circulao colateral e ondas
peristlticas.
Pesquisar presena de hrnias umbilicais e inguinais.
As hrnias umbilicais so frequentes em bebs com peso inferior a 2.500g, em
meninas e em negros; podem variar entre 1 e 5 cm; em geral, desaparecem antes dos 4
anos; a herniorrafia pode ser indicada em situaes especficas.
Em neonatos, especialmente os prematuros, a herniao intestinal para a regio
inguinal pode levar ao encarceramento, sendo necessria a avaliao da equipe
cirrgica.
O neonato pode apresentar malformaes do tipo onfalocele (defeito da parede
abdominal com exteriorizao de vsceras recobertas por mnio, cordo e peritnio
parietal) e gastrosquise (defeito da parede abdominal com exteriorizao e exposio de
alas e vsceras, direita do cordo umbilical) evidentes ultrassonografia, durante a
gestao.
O coto umbilical deve ser cuidadosamente avaliado, em busca de exsudato
purulento e, posteriormente, granuloma.
Ausculta
Procurar rudos hidroareos, nos quatro quadrantes. Sua ausncia significativa
para leo paraltico.

Palpao
Verificar distase de msculos reto-abdominais (separao habitual da
musculatura, na linha mdia; desaparece no primeiro ano de vida), presena de ascite,
aumento no fgado (normal se em torno de 2cm do rebordo costal), bao, rins, bexiga.
So 3 as principais causas de distenso abdominal no RN: ascite,
visceromegalias e distenso gasosa.
Pesquisar massas abdominais; cerca de metade so de origem genitourinrias.
Nos rins, massas palpveis podem sugerir hidronefrose, nefroblastoma, cisto
solitrio, rins policsticos e trombose de veia renal. No fgado, hematoma, hemangioma,
cisto heptico, de coldoco, de ovrio. No trato gastrointestinal, duplicao de
duodeno, de jejuno, ou de leo, volvo, teratoma e neuroblastoma.
Para palpao de rins: colocar o RN em posio semi-sentada e com a outra mo
palpar o hipocndrio, estendendo o polegar anteriormente e os dedos na face posterior;
elevar os membros inferiores do beb com a mo esquerda e com a direita palpar o
hipocndrio realizando movimentos de bscula.

Genitlia Masculina
Observar comprimento do pnis (normal maior do que 3 cm), posio do orifcio
uretral centralizado na glande (hipospdia, epispdia), fimose (aderncia do prepcio
glande), posio dos testculos na bolsa escrotal (criptorquidia: testculos locados fora
da bolsa: canal inguinal, abdome), presena de hrnia escrotal.
A hidrocele escrotal (acmulo de lquido em volume anormal) pode ser
identificada pela tcnica da transiluminao, que consiste em escurecer o ambiente e
aproximar uma lanterna da regio escrotal que ficar translcida. A descida testicular
para a bolsa escrotal ocorre por volta do 3 trimestre e a bolsa escrotal se toma mais
enrrugada prximo ao termo.

Genitlia Feminina
 Tamanho do clitris, fuso dos grandes lbios (sinquia labial), posicionamento
do orifcio da vagina e da uretra, distncia anovulvar e fstulas. Praticamente todas as
recm-nascidas apresentam excesso de tecido himenal ao nascimento que desaparece
em semanas.
O tamanho final do cltoris adquirido bem antes da deposio de gordura nas
estruturas vizinhas e por isso aparenta-se falsamente hipertrofiado.
Genitlia externa com morfologia suspeita (genitlia ambgua) necessita de
investigao com ultrassonografia, gentipo, etc.
-Hipospdia: meato uretral na face perineo-escrotal do pnis; excesso de pele dorsal.
Associa-se a alteraes dos testculos como criptorquidia.
-Epispdia: falha no fechamento da uretra na parede dorsal. Pode acometer toda a
uretra, inclusive com extrofia vesical.
-Ectopia testicular: 5% dos RN apresentam testculos no palpveis ao nascimento.
Verificar os canais inguinais.
-Imperfurao himenal: pode levar reteno de secrees uterinas e vaginais e causar
abaulamento himenal e s vezes reteno urinria por compresso extrnseca.
-Anomalias anorretais: estenose anal, nus perineal anterior, fstula ano-cutnea, nus
vulvar, fstula anovulvar, fstula anovestibular, fstula retrovestibular, atresia retal,
imperfurao anal, estenose anal membranosa.

Coluna
Coloca-se o RN em decbito ventral, inspeciona-se e palpa-se regio da coluna
vertebral. Procura-se desvios, tumoraes e malformaes sseas, presena de tufos de
pelos, hemangiomas e manchas hipercrmicas.
-Espinha bfida: falha no fechamento dos ossos, principalmente da coluna lombo-sacra.
Podemos observar a exposio do tecido nervoso. Pode apresentar-se de duas formas:
Meningocele e Mielomeningocele.
-Meningocele: Leso cstica composta por lquor, meninges e pele. Causas maternas:
deficincia de cido flico e uso de lcool.
-Mielomeningocele: Leso da linha mdia contendo lquor, meninges e elementos da
medula. Podendo ser aberta ou rota onde o tecido nervoso esta exposta ou fechada,
quando o tecido nervoso esta recoberto pelas membranas menngeas ou pele. Neste
caso, avalia-se a sensibilidade e motricidade de membros inferiores, que alem de
alteradas, na dependncia da altura da mielomeningocele podem apresentar vrios graus
de distrofias e posturas tpicas dos membros inferiores. O controle esfincteriano deve
ser avaliado estimulando-se a regio perianal e a musculatura controlada pelo nervo
pudendo. Fossetas ou hipertricose podem indicar espinha bfida oculta, onde algumas
vrtebras esto ausentes, mas o tecido nervoso est protegido.
-Teratoma sacrococcgeo: tumorao arredondada, de tamanho variado podendo ser
gigante. Pele que o recobre , em geral, ntegra. Passvel de malignizao.

Membros Superiores:
Examinar com o RN em decbito dorsal. Verificar simetria e propores do
brao e antibrao, examinar articulaes procura de luxaes, palpar ombros a procura
de fraturas na clavcula, por tocotraumatismo.
As paralisias braquiais so divididas em trs tipos:
a-) paralisia alta ou Erb-Duchenne(C5 a C7), onde o brao permanece em
aduo (junto ao corpo) e rotao interna com punho levemente desviado para fora.
Fora do brao e reflexo de preenso palmar preservados.
b-) paralisia inferior ou Klumpke (C8 a T1), onde o brao esta aduzido e o
antebrao e a mo em supinao, preenso palmar ausente e reflexos bicipital e triceptal
presentes.
c-) paralisia total: brao imvel, flcido, sem reflexos.
Paralisia em membros inferiores rara e se deve a tocotraumatismos graves ou
anomalia congnita da medula espinhal.

-Artrogripose (imobilidade articular): pode ser congnita, devido a dficits musculares e

a compresso fetal por oligoidrmnio, os distrbios neurolgicos parecem ser uma causa
comum, entre elas a meningomielocele, a deficincia das clulas motoras da medula
anterior, espasticidade pr-natal, anencefalia, hidranencefalia e holoprosencefalia.
Levantar na histria, presena de movimentos fetais e o oligoidrmnio.

-P torto congnito: a anomalia congnita de membros inferiores mais comum.

Diferenciar entre p torto congnito e posicional.

-Prega palmar nica: uni ou bilateral, est presente em 2,5% dos nascimentos normais.

-Osteocondrodisplasia: evidente encurtamento dos membros (nanismo distrfico).

-Displasia Congnita de quadril (ou Luxao congnita do quadril): o diagnstico deve
ser o mais precoce possvel, devido boa resposta ao tratamento. Pesquis-lo em todas
as oportunidades do exame fsico do RN, pois poder estar ausente em alguns
momentos. Verificar simetria das pregas cutneas. Se necessrio radiografar. mais
frequente em meninas.
As manobras de Ortolani e Barlow identificam anomalias no quadril:
Manobra de Ortolani: realizada com o beb em decbito dorsal;
mobilizar as articulaes coxo-femurais, em rotao, aduzindo e abduzindo-as, com os
joelhos em flexo. O sinal positivo quando se percebe o deslocamento da articulao e
um click com os movimentos.

Manobra de Barlow: flexionar joelhos e quadris. Segurar pernas e coxas

com as mos colocando o dedo mdio sobre o grande trocanter e o polegar na parte
interna da coxa, manter as articulaes em abduo mdia, pressionar o grande
trocanter. Observar o deslocamento da articulao. Depois aplicar fora contrria e
observar deslocamento da cabea do fmur.

Mecnio e Urina
Aproximadamente 99% dos RN urinam nas primeiras 48 h de vida, sendo que
23% o fazem na sala de parto. O volume urinrio nas primeiras 24 h de vida de cerca
de 15 ml.
As causas mais comuns de incapacidade de urinar no primeiro dia de vida so:
prepcio imperfurado, estenose de uretra, valva de uretra posterior, bexiga neurognica,
ureterocele, tumores renais, rins multicsticos, hipovolemia, baixa ingesta lquida,
agenesia renal bilateral (Sndrome de Potter), necrose tubular (secundria a hipxia),
trombose de veia renal, sndrome nefrtica congnita e pielonefrite congnita.
A primeira evacuao, em 90% das vezes, tambm ocorre nas primeiras 24 h de
vida, sob a forma de mecnio que so fezes escuras, preto-esverdeadas, pegajosas,
presentes nos primeiros dias, composto por muco, bile, lquido amnitico, lanugo.
Causas de atraso na eliminao so: obstruo intestinal, mucoviscidose,
hipermagnesemia, doena de Hirschsprung/megaclon congnito (denervao do clon,
em decorrncia falha de migrao crnio-podlica da crista neural do nervo vago,
prejudicando o peristaltismo com consequente constipao).
Exame Neurolgico

A- Recm-nascido a termo

Utilizado para avaliar o grau de maturidade neurolgica do RN.

Realizar busca ativa de patologias neurolgicas ou sistmicas que repercutem no
Sistema Nervoso Central e/ou perifrico no perodo Peri natal.

Local do exame: Ambiente tranqilo para o RN, com iluminao adequada,

aquecimento da sala entre 24 e 27 Celsius. O melhor horrio entre as mamadas.
Despir o RN gradualmente, evitando reaes indesejadas como o choro. Realizar as
manobras de forma gentil e suave.

Observar ciclo de sono e viglia (Prechtil, 1960) e os estados comportamentais

de Brazelton e Nugent (1995), examinar o beb preferivelmente nos estados 3, 4, 5, as
respostas obtidas sero mais consistente; os estgios 4 e 5 refletem hiperexcitabilidade;
j nos prematuros os melhores estgios para realizar o exame fsico so os 1, 2, 3.

Os estados comportamentais:
1. Olhos fechados, respirao regular, profunda, sem movimentos (sono quieto)
2. Olhos fechados, respirao irregular, rpida, movimentos faciais suaves, sem
movimentos grosseiros (sono ativo).
3. Olhos abertos, sonolncia, movimentos suaves de braos e pernas (despertar
quieto).
4. Olhos abertos, brilhantes, respirao regular, com movimentos grosseiros e sem
choro, (despertar ativo).
5. Olhos abertos ou fechados, atividade corporal e chorando.
6. Outros estados, entre eles o coma.

O exame neurolgico deve seguir uma sequncia pr-determinada, porem esta

sequncia poder sofres modificaes aproveitando-se a melhor oportunidade para a
realizao de manobras mais suaves ou vigorosas.
A escala de Glasgow adaptada o instrumento para avaliar a conscincia (figura 2).
Em UTI neonatal o exame pode sofrer prejuzos devido monitorizao,
utilizao de cateteres, prongas, tubos de ventilao mecnica, incubadoras etc. Em
algumas situaes conta-se apenas com a observao dos movimentos espontneos.
Inspeo do fcies, formao do crnio, pele, aspecto e postura das mos ps e
dedos movimentaes atpicas a observao deve ser prolongada.
A Postura: Em flexo generalizada e lateralizao da cabea (at o final do
perodo neonatal); observar posturas plgicas (deficitrias) dos membros,
freqentemente observada nas leses de plexo braquial.
A Palpao: A musculatura apresenta uma consistncia elstica. A flacidez
muscular indicativa da sndrome do bebe flcido.

A Movimentao espontnea: simtrica, em geral lenta, sem sincronia, s

vezes brusca, neste caso no h relao com estmulos tteis ou sonoros.

A Emisso de sons: choro inarticulado at o final do 1 ms;

O tnus: avaliado observando-se a postura em semiflexo generalizada, quando

observamos o RN movimentando-se contra as foras gravitacionais.

A sensibilidade a estmulos tteis e dolorosos: Onde observamos a retirada em

bloco do membro estimulado ou a movimentao em sentido contrrio do estmulo do
tronco.

Escala de Glasgow Escala de Glasgow adaptada para lactentes

Avaliao Pontos Avaliao Pontos

Abertura Ocular
Espontnea 4 Espontnea 4
Estmulo vocal 3 Estmulo vocal 3
Estmulo doloroso 2 Estmulo doloroso 2
Sem resposta 1 Sem resposta 1

Resposta Verbal
Orientado 5 Balbucia 5
Confuso 4 Irritado 4
 Palavras 3 Chora dor 3
inapropriadas
Sons inespecfico 2 Geme dor 2
Sem respostas 1 Sem resposta 1

Resposta Motora Movimentao

Obedece a comandos 6 Espontnea 6
Localiza a dor 5 Reage ao toque 5
Reage dor 4 Reage dor 4
Flexo anormal 3 Flexo anormal 3
Extenso anormal 2 Extenso anormal 2
Sem resposta 1 Sem resposta 1
Figura 2 : Escala de Glasgow adaptada.

Os Reflexos e reaes posturais:

Asseguram a sobrevivncia e favorecem a aquisio do desenvolvimento motor
futuro. Auxiliam na avaliao da integridade do sistema nervoso central.
Sua ausncia ou sua persistncia para alm do perodo em que deveriam no ser
mais observados indicam disfuno neurolgica. (quadros neurolgicos deficitrios)
Alguns testes para avaliar a mobilidade e tnus muscular so:

-Manobra de propulso ou reptao: Neonato em decbito ventral, flexionar os

membros inferiores, em uma postura que lembra as pernas de um batrquio, mantendo
as plantas dos ps unidas, segura-se o RN pelos ps, observa-se deslocamento do corpo
para frente.

-Marcha reflexa: Segura-se o beb pela regio axilar com seus ps apoiados sobre uma
superfcie firme, faz-se uma leve inclinao do corpo do RN para frente, com uma leve
propulso simula-se uma caminhada; esta bem estruturada no 1- ms, sendo observada
at o 4 ms de vida de forma fragmentada. Esta manobra pode ser reproduzida mesmo
com o RN de cabea para baixo, desde que apoiando os ps em uma superfcie.

-Manobra do arrasto: RN em decbito dorsal traciona-se os braos que esto fletidos, a

cabea que inicialmente est inclinada para trs desloca-se para a posio mediana e
aps cai para frente. reflexo at o 3 mes de vida.
-Rotao da cabea em prono: O RN eleva a cabea rapidamente e faz rotao lateral,
observada no 1 mes de vida. O RN realiza este movimento para liberar as narinas e
realizar a respirao.

-Manobra do xale ou cachecol (vide captulo Avaliao da Idade Gestacional).

-Rechao dos membros inferiores: avalia a postura flexora; posiciona-se as pernas

fletidas contra as coxas e estas contra o abdome, liberando-as bruscamente, observa-se
projeo em extenso dos dois membros inferiores.

-Extenso cruzada: estimula-se a planta do p do membro em extenso mantido pelo

examinador, observa-se flexo e abduo seguida de extenso e aduo do membro
oposto; presente durante o perodo neonatal.

-Apoio plantar: segurando-se o RN pelas axilas tocar com a planta dos ps com leve
presso a mesa de exame obtendo-se alinhamento e sustentao do corpo; observado at
o 3- ms de vida.
Reflexo de Galant: RN em decbito ventral, cabea centrada, faz-se um estmulo
paravertebral de cima para baixo e como resposta espera-se um encurtamento do tronco
no lado estimulado. Dever ser pesquisado bilateralmente.

-Reflexo olho de boneca: com o RN inclinado nos braos do examinador, fazemos

rotao de sua cabea, os olhos no acompanham a manobra, permanecendo na posio
original.

-Reflexo ccleo-palpebral: realizado com estmulo sonoro prximo a orelha,

Normalmente observa-se uma resposta de piscamento.

Reflexos cutneos ou superficiais

-Reflexos abdominais: RN em decbito dorsal estimula-se, com um instrumento rombo,
de cada lado do abdome alto, da linha axilar para a linha mediana, com leve inclinao
para baixo, seguindo os dermatomos, na linha das costelas (retos abdominais,
seguimento superior) ao nvel da cicatriz umbilical (reto abdominal, seguimento mdio)
e acima da regio inguinal (reto abdominal, seguimento inferior); observar presena de
contrao do msculo subjacente. Aparecimento: 2-6 meses de vida

-Reflexo cremasteriano: Apenas nos RN do sexo masculino. Estimula-se face interna

superior da coxa prximo a regio inguinal; ocorre elevao do testculo do mesmo
lado. Aparecimento: aos 6 meses.

-Cutaneoplantar: estimula-se passando uma linha da borda lateral do p at a base dos

cinco pododctilos, obtendo-se a extenso do primeiro pododctilo e/ou a abertura em
leque dos demais. Obtido at o 9 mes de vida. Se persistir aps 24 meses de idade
chamado de Sinal de Babinski e indica leso do trato cortico-espinhal lateral ou da rea
cortical motora no encfalo.

Reflexos arcaicos:
So transitrios, vo desaparecer em um perodo especfico de tempo sendo
substitudos pelo controle neurolgico observados no sistema nervoso maduro,
representam o fenmeno da ontognese que recapitula a filognese.
Prprios do RN vigorosos e sadios englobam os reflexos de busca, suco,
preenso palmar e plantar, de Moro, Magnus e de Kleijn, Landau e marcha automtica.

-Voracidade (de busca, ou dos pontos cardeais): Ao tocar o lbio superior, inferior e
cantos da boca, o RN realiza rotao da cabea, procurando o estmulo, com boca
aberta. Observa-se at o 2 ms de vida.

-Suco: Vigoroso nos primeiros meses de vida; observado at o 8. Ms. No devem

ser pesquisados aps as mamadas, pois podem estar diminudos.

-Preenso reflexa dos artelhos (dedos e pedartculos): Pressiona-se a base dos artelhos
com dedo indicador, em palma da mo e planta dos ps; observa-se a flexo destes
(agarra o dedo do examinador). Desaparece entre 4 e 12 ms, em mos e ps,
respectivamente.

-Reflexo de Moro: Evidente at o 4 ao 6 ms; em posio dorsal, aproximar mos do

RN at a linha mdia, simulando suspend-lo e solt-lo repentinamente ou promover
rudo sbito (bater palmas), observando abduo de braos, extenso de mos e flexo
de polegares (abrao, susto).

-Reflexo tnico do pescoo, do esgrimista ou de Magnus e de Kleijn: RN em decbito

dorsal, virar face para lateral, observando a extenso dos membros do mesmo lado e
flexo do lado oposto; presente at o final do 3- ms de vida.

-Reflexos de Landau I: Suspender o RN, em decbito ventral, flexionar rapidamente a

cabea e observar correspondente flexo da pelve e das pernas; obtido at o 12 ms
de vida.

Marcha Reflexa: J descrita nos pargrafos anteriores.

Finalizando a avaliao neurolgica importante obter as medidas da cabea,

avaliando a distncia ntero-posterior (DAP), biauricular (DBA) e o permetro ceflico.
Avalia-se a normalidade por meio de grficos, bem como se estabelece o ndice
ceflico, obtido com a diviso do DBA pelo DPA, sendo constante durante todo 1- ano
de vida o que demonstra a simetria do crnio.

B- Recm-nascido prematuro

Estudos demonstram que no se pode simplesmente transferir o exame do RN de

termo para o prematuro. As caractersticas especficas de imaturidade neurolgica e a
dificuldade em estabelecer o nvel de viglia adequado, assim como a intensa
manipulao do beb em Unidades de terapia intensiva, devem ser consideradas.
Entretanto, por meio de testes, alguns reflexos presentes no neonato,
independentemente da idade, mesmo que de forma incompleta e inconstante, pode-se
avaliar, juntamente com aspectos somticos, o grau de maturidade neurolgica e
possveis neuropatologias presentes.
Entre eles podemos destacar:
Voracidade,
Preenso palmar e plantar,
Reflexo de Moro,
Reflexo de Galant,
Retirada de membro estimulao dolorosa,
Piscamento,
Cutaneoplantar,
Tnus passivo e ativo.
Estes reflexos sero mais completos e constantes tanto mais prximos da idade de 37
semanas de gestao (idade de termo) eles forem pesquisados.

Bibliografia consultada

Escola Paulista de Medicina. Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).

Departamento de Pediatria. Semiologia Peditrica. [acesso 2010 20 maio]. Disponvel
em: http://www.virtual.epm.br/material/tis/curr-med/med3/2003/pediatria/matdid/semi_
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Margotto PR. Fratura de clavculas: experincia nacional e internacional. Boletim
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Ministrio da sade (Brasil). Manual humanizada ao recm-nascido de baixo peso -

Mtodo Canguru. Manual tcnico. 2. ed. Braslia (DF). 2008. [acesso em 2010
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