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Entrevistas a Expertos
Sociedad Iberoamericana de
Informacin Cientfica (SIIC)
F. Filippini / Entrevistas a Expertos, Incidencia de los Factores de Riesgo Metablicos a Nivel Mundial (2016) 1-5
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considera que hay ms de 1100 millones de yor. A medida que aumenta la edad, es ma-
individuos con sobrepeso y unos 320 millo- yor la proporcin de individuos que renen
nes con obesidad de distintos grados en el criterios diagnsticos de SM.
mundo. Tambin es importante el sexo y el origen
Al cotejar las encuestas argentinas de tnico poblacional. En las mujeres se advier-
factores de riesgo, puede observarse un te una prevalencia ms frecuente, en tanto
incremento gradual y sostenido de stos que las poblaciones hispanas, seguidas de
(obesidad, hipertensin arterial, dislipide- las caucsicas, las afroamericanas y otras
mia, diabetes), en tanto que nicamente se son las afectadas principalmente.
aprecia estabilizacin y retroceso del taba-
Cul es la va fisiopatolgica comn
quismo, en razn de las campaas realiza-
que relaciona los diferentes criterios del
das. Es fcil inferir que el SM est incremen-
SM, como la obesidad, la hiperglucemia
tando su prevalencia, aunque no haya sido
en ayunas y los niveles elevados de tri-
expresamente evaluado en las encuestas
glicridos?
nacionales (Ver Tabla 1). Clnicamente debe conside-
Tabla 1. Tercera Encuesta Nacional Argentina de Factores de Riesgo para Enfer- rarse que en el SM hay una
medades no Transmisibles (www.msal.gov.ar). ganancia ponderal que deter-
Sobrepeso - Obesidad mina una obesidad a predomi-
Aos 2005 2009 2013 nio visceral, hecho que vincula
49.0% 53.4% 57.9% fuertemente este depsito gra-
Exceso de peso
(47.2%-50.9%) (52.0%-55.0%) (56.1%-59.6%)
so con la IR. Al parecer, tal co-
Sobrepeso 34.4% 35.4% 37.1%
(IMC 25 y < 30) (33.3%-35.5%) (34.6%-36.3%) (35.9%-38.3%)
mo Reaven infiriera, este fen-
Obesidad 14.6% 18.0% 20.8%
meno puede explicar la mayor
(IMC 30) (13.9%-15.4%) (17.4%-18.7%) (19.9%-21.8%) parte de los casos de SM y sus
Presin Arterial- Hipertensin mltiples facetas.
Control de presin arterial en 78.7% 81.4% 92.7% La grasa visceral, a diferencia
los ltimos 2 aos (77.6%-79.7%) (80.6%-82.1%) (92.2%-93.2%)
de la subcutnea, es un tejido
Prevalencia de presin arterial
elevada (entre quienes se
34.5% 34.8% 34.1% inflamado (algunos autores
(33.4%-35.6%) (34.0%-35.7%) (33.1%-35.1%)
controlaron) sugieren el trmino obesitis
Colesterol - Hipercolesterolemia o adiposopata), con notable
Control de colesterol alguna capacidad de produccin de
vez (entre mujeres de 72.9% 76.6% 77.5%
45 aos y ms / varones de (71.5%-74.3%) (75.5%-77.6%) (76.2%-78.8%) sustancias proinflamatorias,
35 aos y ms)
denominadas genricamente
Prevalencia de colesterol ele-
vado (entre todos los que se
27.9% 29.1% 29.8% como adipoquinas o adipo-
(26.7%-29.2%) (28.2%-30.1%) (28.6%-31.0%)
controlaron) citoquinas, de las que se han
Glucemia - Diabetes identificado ms de 120. Slo
Control de glucemia 69.3% 75.7% 76.8% una de estas sustancias, la adi-
alguna vez (68%-70.6%) (74.8%-76.6%) (75.7%-78.0%)
ponectina, tiene capacidad de
Prevalencia de glucemia ele- 8.4% 9.6% 9.8%
vada/diabetes (poblacin total) (7.8%-9.1%) (9.1%-10.1%) (9.3%-10.3%) neutralizar los efectos nocivos
de las restantes, pero sorpren-
dentemente est prcticamen-
Asimismo, debe advertirse que las combi- te ausente en quienes presentan SM.
naciones posibles de los factores integran- A medida que avanza la ganancia de peso
tes de este cuadro no son iguales en todo el y la IR es mayor, se establece la hipergluce-
mundo, como tampoco lo son los criterios mia, que obligar al gasto excesivo de insu-
diagnsticos de las diferentes sociedades lina para intentar la normalizacin glucmi-
cientficas internacionales o la Organizacin ca. Esto puede culminar en diabetes.
Mundial de la Salud. Al mismo tiempo, y debido a la IR, hay
A pesar de todo, puede decirse que una liplisis aumentada, que desde el terri-
aproximadamente una cuarta o quinta par- torio visceral aportar grandes cantidades
te de la poblacin rene los criterios de SM, de cidos grasos libres (AGL) al hgado. Esto
en especial considerando el permetro de podr generar esteatosis y, eventualmente,
cintura aumentado, ms dos de los restan- dao fibroso-cirrtico en el futuro; pero,
tes criterios integrantes. adems, los AGL sern la materia prima de
Este incremento de prevalencia del SM es la sntesis de lipoprotena de muy baja den-
similar en toda Amrica, aunque se debe sidad y de triglicridos, que por intercam-
destacar que en Estados Unidos es an ma- bio lipdico generarn lipoprotenas de baja
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densidad pequeas y densas, fraccin alta- podran ser evitados. Adems de las altera-
mente aterognica, con un descenso con- ciones lipdicas y glucmicas y la hiperten-
comitante de los valores de colesterol aso- sin arterial, en el SM son ms frecuentes
ciado con lipoprotenas de alta densidad. algunas afecciones como el sndrome de
Por otra parte, los portadores de SM ovarios poliqusticos, la esteatosis heptica,
tienen un marcado estrs oxidativo y dis- la hiperuricemia y la gota, la hipercoagulabi-
funcin endotelial, ms una produccin lidad, as como el incremento de los valores
elevada de angiotensingeno por la grasa de fibringeno, PAI-1, protena C-reactiva,
visceral. Esto activa el sistema renina-angio- interleuquina 6 y factor de necrosis tumoral
tensina-aldosterona (SRAA) y el adrenrgi- alfa, la mayor prevalencia de tumores ma-
co simptico, determina aumento de cifras lignos como el de mama, ovario, colon y
tensionales, mayor rigidez vascular parietal, prstata, la acantosis nigricans y los trastor-
aumento de la reabsorcin de sodio y dao nos del sueo. No siempre es la IR el factor
de rganos blanco. vinculante, sino complejos mecanismos de
Es fcil comprender que esta alteracin fi- activacin hormonal, oncogenes, etctera.
siopatolgica mltiple determinar las com-
plicaciones conocidas, a las que debe agre- En ocasiones, alguno de los criterios
garse la mayor tendencia a los fenmenos prevalece por sobre el resto; por ejem-
trombticos, la prevalencia aumentada de plo, la obesidad se puede asociar con
algunos cnceres, la presencia de sndrome una elevacin no tan importante de los
de ovarios poliqusticos y apnea del sueo, valores de triglicridos y de glucemia.
entre otras. En esos casos, tanto desde el punto de
vista diagnstico como teraputico, el
Es correcto considerar al SM como un paciente debe ser considerado obeso o
paso previo a la aparicin de diabetes slo con SM?
mellitus tipo 2? Tradicionalmente, el tejido adiposo fue
El SM y la obesidad, por sus alteraciones interpretado como un reservorio energti-
en el metabolismo glucdico, pueden con- co al que recurrir en caso de necesidad. En
ducir gradualmente hacia la diabetes en un 1940, Jean Vagu describe dos tipos distin-
importante nmero de pacientes. Si bien tos de grasa: la grasa parda o subcutnea
no hay acuerdo unnime en los valores de y la blanca o visceral. Hoy sabemos que si
corte que distintas sociedades cientficas bien ambos depsitos lipdicos tienen fun-
aceptan como cifras normales de glucemia, cin energtica, es la grasa visceral o blanca
lo que sucede es el incremento paulatino la que adquiere enorme trascendencia co-
de los valores, que en forma de tolerancia mo rgano endocrino. Esto se debe al antes
alterada o de glucemia elevada en ayunas mencionado efecto de producir citoquinas,
se acercar paulatinamente en alrededor de que pueden actuar localmente y en rganos
un 20% a un 30% de los pacientes con SM distantes. Ambos acmulos pueden elabo-
al rango de diabetes (126 mg/dl). rarlas, pero es el adipocito visceral el que
Existe el concepto actual de que la IR por lo hace de manera prioritaria. En el examen
s sola no puede conducir a diabetes, sino microscpico, estas clulas grasas son sus-
que necesita de la deficiencia de secrecin tancialmente distintas, en su morfologa,
de insulina, adems de la predisposicin ge- sus orgnulos, la oxidacin de cidos gra-
ntica. En el SM se conjugan estos factores, sos, las mitocondrias y tambin la rica vas-
por lo que no debe olvidarse que la diabetes cularizacin y la presencia de macrfagos.
es un cuadro que ubica a los pacientes en Algunos autores sugieren que, frente a la
una situacin de alto riesgo cardiovascular. ganancia de peso, ambos tejidos almacenan
cidos grasos y triglicridos, pero en cierto
La importancia de identificar el SM a momento, el tejido visceral es superado en
tiempo radica en lograr una interven- su capacidad de almacenamiento y comien-
cin temprana para evitar el riesgo car- za un proceso que llevar la infiltracin adi-
diovascular. Qu otro objetivo tiene posa al hgado, el msculo, el epicardio y
diagnosticar este sndrome? la adventicia de los vasos. Recientemente
Es conocida la importancia de la interven- se ha descubierto que la acumulacin grasa
cin temprana en la prevencin del riesgo del cuello, parda por su ubicacin, puede
cardiovascular y la diabetes. Sin embargo, funcionalmente transformarse en blanca
otros trastornos asociados con este sndro- por la capacidad de elaborar adipocitoqui-
me, en algunos casos de gran importancia, nas. Esto se ha llamado grasa beige o
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brite por algunos autores. Es probable que, particularmente nocivo por su valor calrico
en el futuro, la medicin del permetro del y nutricio, determina la obesidad en edades
cuello adquiera importancia. tempranas. Tngase en cuenta que el JMAF
Asimismo, en el SM es frecuente observar se utiliza en los laboratorios de investigacin
un proceso denominado sarcopenia, que para generar ratas proclives a presentar SM.
consiste en la hipotrofia de los glteos en El otro grave problema es el sedentaris-
los obesos con SM, en tanto que no suele mo. Los caractersticos juegos de la infancia
estar presente en obesos no metablicos. han sido reemplazados por aparatos elec-
Este proceso es importante funcional- trnicos y largas horas frente a ellos. Son
mente, ya que los glteos participan activa- pocos los nios que practican deportes. En
mente en el metabolismo y la utilizacin de los adultos, el ritmo de vida acelerado obli-
la glucosa, al ser msculos muy activos en ga a desplazamientos rpidos con distintos
el movimiento. La sarcopenia tal vez con- medios de transporte, pero raramente ca-
tribuya al aumento glucmico paulatino en minando. La prctica deportiva tambin es
el SM. infrecuente, y tampoco es adecuado tener
Asimismo, hay personas delgadas que actividad fsica intensiva exclusivamente los
funcionalmente se comportan como insu- fines de semana. Ello podra generar tras-
linorresistentes. Si bien son una minora, tornos isqumicos.
corresponde decir que no todos los obesos Tan slo se necesita caminar unos 150 mi-
tienen SM. nutos semanales, a un paso paulatinamen-
te ms sostenido y rpido, comer en forma
Est demostrado que influir sobre los fraccionada y tener las necesarias horas de
criterios del SM a temprana edad dismi- descanso y esparcimiento para evitar estos
nuye la aparicin de enfermedad car- desarreglos metablicos. Quienes practi-
diovascular y las complicaciones a me- quen regularmente actividades fsicas aer-
diano y largo plazo? bicas pueden continuar con ellas. Se deber
A cualquier edad es til tratar de modi- ser cuidadoso con las anaerbicas si no es-
ficar las causas que llevan al SM. Sin em- tamos habituados a ellas.
bargo, es en la infancia cuando se estable-
cen hbitos y estilos de vida. Cada vez son Si los cambios en el estilo de vida no son
ms los nios y adolescentes que presentan suficientes, cul debe ser el aborda-
sobrepeso y obesidad, en funcin de sus je farmacolgico para estos pacientes?
preferencias alimentarias (comida chatarra, En qu casos se debe iniciar dicho tra-
gaseosas, snacks, etc.) y su sedentarismo tamiento?
(Internet, juegos electrnicos, redes socia- Siempre debe emplearse e insistir en el
les, msica, etc.). Hace aos que se advierte cambio en el estilo de vida, aun cuando
una obesidad precoz en nios, que determi- estemos en tratamiento farmacolgico.
nar trastornos metablicos, cardiovascula- Muchos pacientes piensan que ingerir un
res y arritmias en un futuro cercano. medicamento los exime de los cambios nu-
tricionales y de actividad fsica. Lamentable-
Las medidas no farmacolgicas consti- mente, no existe un frmaco nico capaz de
tuyen el pilar del tratamiento de estos resolver todos los trastornos metablicos de
pacientes? Cules son las recomenda- este sndrome.
ciones? Los medicamentos debern emplearse
En este mbito no hay secretos. Siempre cuando el paciente rena los criterios de
ser til una dieta balanceada, adaptada hipertensin arterial, diabetes o dislipide-
a los requerimientos energticos y funcio- mia, aislados o en conjunto. Ha sido utili-
nales de cada edad, sabrosa y variada. Los zada inadecuadamente la metformina en
nios y jvenes, por hbitos y costumbres, jvenes con sobrepeso, sin considerar si
han perdido el inters por ingerir verduras tienen o no IR.
y frutas, carnes magras, pescados, legum- Al medicar deberemos tener presentes
bres. Su preferencia los lleva a la inges- efectos colaterales o indeseables de ciertos
ta de alimentos ricos en grasas saturadas, medicamentos que pudieran generar alte-
hidratos de carbono simples y productos raciones metablicas (como el empleo de
elaborados de panificacin. Las gaseosas y diurticos en dosis elevadas, que pueden
los jugos frutales ricos en azcar y jarabe alterar los niveles de glucemia y triglicri-
de maz con alta fructosa (JMAF) son sus dos, o el de un PPAR que lleve al aumento
bebidas predilectas. Este aporte energtico, ponderal). La metformina, adecuadamente
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empleada, las drogas que actan sobre el un hipertenso con una doble o triple combi-
SRAA, las estatinas y ciertos fibratos son de nacin, que intentar unir estatinas con an-
empleo corriente y seguro. tihipertensivos o antidiabticos orales con
fibratos. Hasta ahora no disponemos de
Para aquellos pacientes que tienen va- una monodroga o combinacin simple que
rios factores de riesgo cardiovascular, sea abarcativa de todos los trastornos.
la formulacin de medicamentos com-
binados podra mejorar la adhesin al Qu consecuencias tendra para el sis-
tratamiento? tema de salud, la no intervencin del
Quienes tienen necesidad de tratar distin- SM y el aumento en la incidencia de
tos trastornos metablicos tienen que recu- obesidad, hipertensin y dislipidemia?
rrir a varios frmacos y medidas posolgicas Las consecuencias de no tratar adecuada
para alcanzar metas. Una consecuencia fre- y activamente estos trastornos en el campo
cuente de la polimedicacin es la baja adhe- de la prevencin primaria, generar futuros
sin al tratamiento y el abandono precoz de problemas, ms serios que el pretendido
ste. En otros casos, la aparicin de efectos ahorro de recursos que se logre en la actua-
indeseables limitar la teraputica. lidad. De no prevenir la aparicin de sta y
Parece razonable tratar de personalizar otras enfermedades, nos enfrentaremos en
el tipo y dosis de cada frmaco antes de el futuro a las complicaciones cardiovascu-
comprobar si existen combinaciones dispo- lares previsibles y al incremento de la inci-
nibles que las incluyan. No es igual tratar a dencia de diabetes.
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