Facultad de Medicina

UMSA CARDIOLOGA

TEMA Fecha : 17 - Abril - 2017 1 Gran Rote

N 1 Redaccin : Gabriela Alcn Valentina Elas Paola Cerezo- Melany Ayala Dr. Loza

Antes se tena la idea de que la fiebre reumtica era exactamente igual a la cardiopata reumtica, hoy en da se
sabe que son entidades absolutamente distintas.

1.

La Fiebre Reumtica es un padecimiento inflamatorio, inmunolgico, NO INFECCIOSO, pero que se presenta

como consecuencia de una infeccin bacteriana.

Los constituyentes fundamentales de la fiebre reumtica son la FIEBRE -valga la redundancia- y el

REUMATISMO ARTICULAR; sin embargo, estos no son el punto focal de la enfermedad.

2.
1812 William Charles Wells. Remarc la asociacin entre fiebre reumtica y
carditis. Adems, describi a los ndulos subcutneos (que son parte de los
criterios diagnsticos).
1904 J.K. Fowler: Seal la relacin circunstancial entre la faringitis y
la fiebre reumtica, que como se ver ms adelante no significa que
toda persona que tenga faringitis desarrolle cardiopata reumtica.
1906 Olga Rebecca Lancefield: Determin la clasificacin de los
antgenos de superficie de los Streptococcus en grupos; desde el
grupo A hasta el grupo O, en la actualidad se extiende hasta el Z.

3.

Esta patologa ocurre en la infancia (5-15 aos); es una enfermedad que ataca a edad juvenil, esto es
algo importante porque suele confundirse a la fiebre reumtica (episodio agudo) con la cardiopata
reumtica (secuela crnica, tarda, no supurativa de la FR).
Es la causa ms comn de enfermedad valvular en edad temprana (20-30 aos) en pases
subdesarrollados, el 25 % de todos los pacientes cardipatas (en nuestro medio) se internan por
cardiopata reumtica.

FIEBRE REUMTICA CARDIOPATA REUMTICA

5-15 AOS 10 -15 AOS DE EVOLUCIN 20-25 AOS (lesin tarda)

Las lesiones tardas que se presentan despus de un episodio de fiebre reumtica a los 10 aos como ven
se dan en gente muy joven, por ello debemos hacer un correcto diagnstico.
Entonces la fiebre reumtica si o si ocurre en la niez o edad juvenil, no es posible encontrar a una persona
adulta de 40 aos con fiebre reumtica, pero si con las secuelas que la misma deja, una de ellas la
cardiopata reumtica.

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Estas lesiones que tienen una puerta de entrada (faringitis, erisipela o piodermitis), son ms frecuentes en
lugares donde existe hacinamiento.

PREVALENCIA EN BOLIVIA

Prevalencia en 1968. 17 casos x 1.000 hab.

Prevalencia 2003. 18-25 % (18-25 casos x 100 hab).

4.
El Streptococcus -hemoltico del grupo A de Lancefield, ingresa al cuerpo (con proceso infeccioso
orofarngeo generalmente); este Streptococcus tiene una membrana externa, que presenta un antgeno de
superficie (protena M) cuyo extremo terminal N es antignico, mismo que se une al monocito y lo activa, y
activado entra en torrente sanguneo, estimulando la produccin de anticuerpos anti-estreptoquinasa por los
Linfocitos B y produciendo una reaccin inmunolgica Ag-Ac; consecuentemente en los tejidos el monocito se
convierte en macrfago y presenta el antgeno a los LT, que al ser activados producen linfocinas que inician el
proceso proinflamatorio y finalmente la reaccin inflamatoria mediada por complemento.

La fiebre reumtica es por tanto un fenmeno

inmunolgico sistmico, que da lugar a una respuesta
inflamatoria; se presenta como una enfermedad difusa de
tejido conectivo, pero a diferencia de las colangenopatas
(LES, AR, esclerodermia, etc.) si tiene un agente etiolgico
definido, por supuesto no existir presencia del germen en
las lesiones sin embargo, la presencia de anticuerpos contra
ese germen, persiste y produce una respuesta, mediante un
mecanismo autoinmune contra algunas estructuras con
superficie anloga a este antgeno, atacando segmentos
propios del organismo.

El cuerpo reacciona dando secuelas tardas no supurativas. La estructura de la superficie de la vlvula mitral se
parece bastante a la estructura antignica de la membrana del Estreptococos, de tal manera que la misma
reaccin inmunolgica se produce a este nivel y poco a poco la cardiopata reumtica va destruyendo la vlvula
mitral como respuesta a la presencia de los antgenos de superficie que como MIMETISMO MOLECULAR
terminan atacando a los tejidos del organismo, por tanto se debe tener muy claro que NO ES UNA
ENFERMEDAD INFECCIOSA, ES INFLAMATORIA E INMUNOLGICA que tienen como agente la presencia de
un coco.

Los rganos afectados en la fiebre reumtica son:

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Articulaciones, Con fenmenos de artritis y artralgias.

Tejido celular subcutneo. Ndulos de Meynet.
Sistema Nervioso Central: Corea minor (Sydenham)
CORAZN; que llega a cardiopata reumtica.
En fase aguda: Adems de la pancarditis, tambin hay
destruccin progresiva de las vlvulas cardiacas.
En fase crnica: Lastima la superficie endocrdica de las
vlvulas cardiacas (mitral, artica y tricspide).

La Fiebre Reumtica afecta las 3 estructuras del corazn,

inflamndolas secundariamente a una enfermedad autoinmune: el
endocardio (endocarditis), miocardio (miocarditis) y pericardio
(pericarditis), dando una PANCARDITIS como consecuencia, las
afectaciones no se producen por el germen de por medio, es por
ello que las afecciones no son supurativas, son netamente
inmunolgicas. Esta pancarditis tardamente da una secuela no
supurativa, pero si cicatrizal de las vlvulas desencadenando una
valvulopata reumtica tarda.

La reaccin autoinmune y la persistencia de los anticuerpos son los que permiten el dao sistemtico incluso
en AUSENCIA del agente que se produce, y cualquier sensibilizacin tarda hace que el proceso se exacerbe y
la profilaxis se hace para evitar las mismas.

LA FIEBRE REUMTICA NO DEJA SECUELAS EN EL SNC, TCSC NI ARTICULACIONES, LAS NICAS SECUELAS
COMPLETAS Y LESIONES IRREVERSIBLES SON LAS QUE OCURREN A NIVEL CARDACO, de ah el dicho que
esta enfermedad lame las articulaciones y muerde el corazn.

Hallazgos inmunolgicos

Incremento del CD4.

Disminucin del CD8 y CD3.
Incremento de la IL1-12.
Incremento de inmunoglobulinas.
Activacin del CMH.
Presencia de superantgenos.
Serotipos ms frecuentes: M1,3,5,6,14,18,19,24.
Anticuerpos contra serotipos.

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5.

Es un proceso insidioso, autolimitado, cuya puerta de entrada

es la faringe generalmente que desencadena procesos
faringo amigdalares (recurrentes, repetitivos) o la piel
desencadenando procesos cutneos: erisipela, eritrodermia
(Streptococcus saprfitos pueden convertirse en patgenos),
otitis, etc.
2 a 3 semanas despus de haberse producido ese proceso
infeccioso agudo, se presenta un cuadro clnico
completamente inespecfico:

Astenia, Adinamia, Anorexia, Febrculas, Artritis-artralgias1.

Los fenmenos articulares son aparatosos, pero transitorios; no deja ninguna secuela articular. La artralgia
nunca es simtrica, siempre es asimtrica o unilateral y migratoria, las artritis son grandes y con remisin
completa.

Auscultacin

Pericarditis. Se ausculta:
Frote pericrdico presente en sstole y distole; esta inflamacin
como est en contacto con la pleura causa sensacin dolorosa
incluso en la inspiracin que se intensifica en posicin decbito
dorsal porque la misma junta el pericardio con el msculo y hace
que duela ms, por eso las personas con pericarditis adoptan una
posicin hacia adelante denominada Plegaria Mahometana.

Miocarditis. - Se ausculta:
Ritmo a 3 tiempos o de galope.
Taquicardia.

6.
1944 Duckett Jones estableci los criterios de en base a la combinacin de manifestaciones clnicas para el
diagnstico de fiebre reumtica.

1992 ltima revisin de criterios, denominndose CRITERIOS DE JONES modificados (1 mayor y 2 menores)

Se hace el diagnstico de fiebre reumtica activa con :

3 criterios mayores con 3 criterios menores

1
Atralgias= Dolor articular.
Artritis= Aumento de volumen articular.

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1 criterio mayor con 2 criterios menores.

2 criterios mayores y 1 menor.
5 criterios menores.
1 criterio mayor, siempre que este criterio sea corea; sola es diagnstico de fiebre reumtica.

CRITERIOS DE JONES
CRITERIOS MAYORES
PANCARDITIS (compromiso cardiaco)

Endocardio: Soplos cardiacos (turbulencia)

Miocardio: Taquicardia y/o ritmos galope (por
3er o 4to ruido; pero si tiene ambos es galope
de suma)
Pericardio: Frote pericrdico

NDULOS SUBCUTNEOS DE MEYNET, en forma de rosario por depsitos

de inmunocomplejos en TCSC.
COREA minor o de Sydenham: movimientos desproporcionados, violentos, e
involuntarios; durante al sueo desaparecen, puede haber hemicorea, corea
solo del pie, de la mano. Su tratamiento es el ALOPERIDOL. Es la nica
manifestacin por inmunocomplejos a nivel del SNC.
Slo est presente en la vigilia y desaparece durante el sueo.
Para evaluarla se pide al paciente que escriba su nombre en un cuaderno.
POLIARTRITIS: asimtricas y migratoria (Dx diferencial: Artritis pigena, AR juvenil)
ERITEMA MARGINADO: Levantamiento de piel como meseta, plida en la regin central centrifuga o
perifrica, en extremidades o la espalda, fugaz.

CRITERIOS MENORES

FIEBRE.
ARTRALGIAS.
FR PREVIA. NO EL ANTECEDENTE DE FARINGOAMIGDALITIS, SINO DE FIEBRE REUMTICA
VSG ELEVADA O PCR ELEVADO.
INTERVALO PR ALARGADO.

7.
Artritis juvenil.
Enfermedad de Still.
Artritis infecciosa.

8.
Reactantes de fase aguda: inespecficos. Leucocitosis, desvi a la izquierda, aumento de VES.

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Prolongacin del intervalo P-Q o P-R >20 centsimas de segundo, que hacen un bloqueo auriculoventricular de
1er grado.

Evidencia de enfermedad estreptoccica (Amigdalitis pultcea), se puede hacer: Cultivo de exudado farngeo,
Recuento de biometra hemtica, protena c reactiva, o mediante una titulacin de antiestreptolisina O que se
conoce como: ASLO, los anticuerpos en titulaciones altas (<4 veces el valor normal) nos van a dar diagnostico
positivo, si el cut off el nivel de corte es 250 unidades Todd, pero cuando hay diagnstico de fiebre reumtica
el ASTO es 900, 1000, 1024. Elevaciones discretas no significa nada.

Esto nos habla de una titulacin de anticuerpos no de la enfermedad

NO EXISTE NINGUN EXAMEN COMPLEMENTARIO ESPECIFICO PARA FIEBRE REUMTICA.
Muchos dicen que es el ASTO el examen ms especfico, pero no, porque puede elevarse en pielonefritis o
cualquier enfermedad estreptoccica.

Biometra hemtica.

El diagnstico de la fiebre reumtica es 100% clnico

9.
Depende de la clnica
Si es un proceso inflamatorio se da tratamiento antiinflamatorio: Salicilatos ASPIRINA a 75-100
mg/kg/da sin exceder los 8 gramos/da en adultos y los 6 g/da en nios; eso se hace por 2 semanas, luego
se baja a 60-70 mg / 2 meses y se continua con prednisona 1mg/Kg que se la baja a razn de 20% por semana
(ejemplo la primera semana se recibe 30 mg, la segunda 25 mg, luego a 20 y as sucesivamente hasta llegar a
5) la aspirina comercial (verde) es de 500mg, las dosis deben ser repartidas en 4 tomas, porque ningn
estomago tolera una sola dosis pues ocasiona gastritis, ya que es gastrolesiva. En insuficiencia cardiaca los
salicilatos no harn nada entonces se usa Corticoides Prednisona 1 mg/kg/da por 2-3 semanas, luego se
reduce 20% cada semana hasta quedar con 5 mg/da; para evitar el sndrome de Cushing iatrognico.

Reposo absoluto en cama: si el rgano blanco fundamental es el corazn y hay pancarditis hay que reducir
la taquicardia del Px, haciendo reposo absoluto en cama entre 2 a 3 meses.

Reposo 6-8 semanas FR sin carditis

Reposo 2-4 meses FR con carditis (leve). Dar tratamiento profilctico y se asocian
salicilatos y/o corticoides
Reposo 6-8 meses FR con carditis + cardiomegalia (moderada)
Reposo 1 ao FR con carditis + cardiomegalia + insuficiencia cardiaca (severa).
6 meses de reposo absoluto (diuresis y catarsis en decbito dorsal) y 6 en reposo relativo.

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Erradicar al agente en periodo de brote Frmacos Dosis para erradicacin

reumtico: extirpacin de todo el anillo Penicilina Benzatinica 600.000 U, im (<30Kg)
amigdalar de Waldeyer. Tx ambulatorio de 1.200.000 U, im (>30Kg)
eleccin la Penicilina benzatinica mensual Penicilina V 125mg/12h, oral, 10 das(<30Kg)
(redondeado porque su vida media es 21 das) 250mg/12h, oral, 10 das(>30Kg)
Toda la vida si hay compromiso valvular + Sulfadiacina No recomendada en fases
carditis; y si no hay carditis, se espera 5 aos agudas.
del ltimo brote para descontinuarla. Eritromicina 40mg/kg peso, oral, 10 das
(Alrgicos a penicilina)
Fundamento: Sin agente no hay respuesta
inmunolgica y sin sta no hay progresin de los sntomas.
El tratamiento antibitico es de profilaxis de que no se vuelva a presentar la reaccin antgeno
antgicuerpo.
*Algunos piensan que la Penicilina benzatinica debe darse a los que son peditricos 600.000 U. mensuales y
todos aquellos que pesan ms de 40 kg reciben 1.200.000 unidades mensuales.

Seguimiento en el tratamiento a largo plazo:

PREVENCIN PRIMARIA
Es la prevencin de ataques iniciales, mediante el programa de control de nio sano donde pueden encontrar
fiebre, faringoamigdalitis, que son tratadas con antibiticos de manera temprana.

PREVENCIN SECUNDARIA
Para evitar recadas, todo
paciente que haya tenido fiebre
reumtica debe ir a profilaxis
secundaria con penicilina
benzatinica 1.200.000 U.
mensuales de por vida.

Algunos autores dicen que si el paciente no ha tenido cardiopata se puede dar hasta 5 aos despus de su
ltimo brote.

Si hizo carditis debe hacerse de por vida (otra literatura dice que puede hacerse hasta los 21 aos).

Aquellos que desarrollan cardiopata reumtica, incluso con prtesis puesta tienen que ir a ponerse penicilina
benzatnica. Se puede hacer profilaxis con eritromicina o con sulfadiazina.

PREVENCIN TERCIARIA
En las personas que ya han tenido un brote con complicaciones, y se espera q no hagan valvulopata mitral.

Son pacientes que no solo han hecho problema valvular, sino que adems se ha infectado con endocarditis
infecciosa.

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