Protocolos de Vigilancia Epidemiológica

Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud
Presentacin
La vigilancia epidemiolgica, ha demostrado en las ltimas dcadas ser una de las herra-
mientas mas importantes con que cuenta la salud pblica que nos permite tener un cono-
cimiento actualizado del estado de salud de la poblacin, permitiendo identificar
precozmente los brotes o epidemias para su oportuna intervencin y control. Asimismo,
conocer la tendencia de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica, su evolu-
cin mediante la observacin de la curva epidmica, las regiones geogrficas comprome-
. y los grupos poblacionales que tienen las mayores tasas de incidencia; no solo nos
tidas
brindan las evidencias cientficas necesarias a quienes tenemos la responsabilidad de
.
tomar decisiones en la gestin sanitaria, sino tambin, nos permite evaluar los resultados
de las intervenciones e inversiones que el sector salud realiza en la prevencin y el con-
trol de las enfermedades.
.
En 1991 ocurrieron dos sucesos importantes en la salud pblica peruana, por un lado se
inici la epidemia del clera, una de las epidemias mas grandes que sufri la poblacin
peruana, donde solo en el primer ao de la epidemia, fueron notificados al Ministerio de
Salud ms de 300 000 casos incluyendo 3000 muertes. De otro lado, en este ao se noti-
ficaba el ltimo caso de poliomielitis aguda en nuestro pas. En ambos casos la vigilancia
epidemiolgica jug un papel importante; en el caso de la epidemia del clera, permiti
determinar el patrn de diseminacin y orientar la atencin de los pacientes y las medi-
das de prevencin y control. En el caso de la poliomielitis aguda, la vigilancia de las
parlisis flcidas permiti detectar los ltimos casos, alrededor de los cuales se realizaron
las estrategias de vacunacin que incluyeron los barridos nacionales. Estas dos situacio-
nes son solo ejemplos de la contribucin de la vigilancia epidemiolgica a la salud pbli-
ca.
La vigilancia epidemiolgica se inicia desde los servicios de salud, donde los profesiona-
les y otros trabajadores de la salud aplican el protocolo de vigilancia con la "sospecha" de
un caso de una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiolgica, luego se inicia inmediata-
mente la investigacin del caso que permite reclasificarlo como "probable" y luego como
"confirmado" o "descartado"; en cada uno de estos pasos se cumplen normas de notifica-
cin, evaluacin clnica, investigacin de antecedentes, investigacin de contactos, se
obtienen las muestras para laboratorio, y finalmente se efectan las medidas de preven-
cin y control en el ncleo familiar y la comunidad. Esta informacin fluye rpidamente
a travs de las redes de servicios de salud, las oficinas de epidemiologa de las direcciones
regionales de salud, y finalmente llega a la Oficina General de Epidemiologa donde, una
vez procesadas y analizadas se toman las decisiones ms adecuadas y se informa a la
Alta Direccin del Ministerio de Salud y a los organismos internacionales de salud en
cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional y otros acuerdos internacionales
de salud.
La Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud ha preparado el presente

documento tcnico "Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica", que en esta primera parte
nos presentan los protocolos que corresponden a 13 enfermedades y daos prioritarios
para la salud pblica peruana. Este documento nos presenta en forma muy esquemtica
y prctica las medidas que deben ser realizadas por el personal de los servicios de salud,
desde la sospecha del caso; adems de tener la fortaleza por ser fruto de la experiencia
de los epidemilogos peruanos que en los ltimos 15 aos han sido los responsables de
conducir la vigilancia epidemiolgica en el Per en el nivel local, regional y nacional.
El MINSA presenta ante el Sector Salud y de la sociedad peruana este documento tcni-
co, que estoy segura es una herramienta importante para el mejor desempeo en nues-
tro trabajo por la salud de los peruanos.
Dra. Pilar Mazzetti Soler

Ministra de Salud
Agradecimientos
La Oficina General de Epidemiologa agradece la participacin de las personas que han

hecho posible esta publicacin al Dr. Rogger Zapata, Blgo. Fernando Chapilliqun y
Dr. Carlos Gambirazio que han contribuido significativamente al plan de elaboracin
de este documento y que ha sido prcticamente la columna vertebral para su elabora-
cin.
En la redaccin del documento al Dr. Manuel Espinoza y Dr. Eduardo Ticona del Hos-
pital Nacional Dos de Mayo, por la elaboracin de las primeras versiones de los algoritmos
y revisin del texto de algunos protocolos. Asimismo, a los alumnos de la cuarta promo-
cin del Programa de Entrenamiento de Epidemiologa de Campo (PREC) que partici-
paron en este proceso.
Al Dr. Carlos Gambirazio Carbajal, por haber redactado los primeros borradores del
protocolo de clera y al Blgo. Miguel Luna por haber elaborado los grficos y mapas.
Al Lic. Luis Roldn por el apoyo en la estandarizacin de las fichas clnico-

epidemiolgicas y por la elaboracin de los grficos para la seccin de situacin
epidemiolgica y tendencias.
Asimismo, se agradece a los epidemilogos que realizaron sugerencias a los protocolos

durante la RENACE 2003, en la ciudad de Ica, que ha permito mejorar la presentacin
del documento en cuanto a su estructura y contenido. A la Dra. Liduvina Gonzles por
las acertadas observaciones a algunos protocolos.
A todos los revisores annimos de nuestra oficina y de otras instituciones que han per-
mitido mejorar el contenido, la calidad y la legibilidad de los protocolos de vigilancia
epidemiolgica.
Al equipo tcnico de la Direccin de Salud de Lima Ciudad y a sus Redes por haber
participado en la validacin del protocolo de Sarampin/Rubola.
Al Dr. Alan Bisso por le revisin de las versiones finales de los protocolos.
Tambin se agradece la participacin de la TM. Carmen Aranzamendi por haber parti-

cipado en la recopilacin de la informacin bibliogrfica y elaboracin de los primeros
borradores de algunos protocolos.
Contenido
Presentacin
...................................................................................................................................
Fiebre amarilla.........................................................................................................
Rogger Zapata Torres
Julio Ruiz Olano
Clera .......................................................................................................................
Luis Surez Ognio
Peste...........................................................................................................................
Jorge Gmez Benavides
Malaria......................................................................................................................
Luis Beingolea More
Fernando Chapilliqun Alban
Rufino Cabrera Champe
Carlos Marios Anticona
Dengue y dengue hemorrgico................................................................................

Luis Beingolea More
Fernando Chapilliqun Alban
Carlos Marios Anticona
Leishmaniasis............................................................................................................
Enfermedad de Chagas............................................................................................
Sarampin y Rubela...............................................................................................
Rogger Zapata Torres
Maria Ticona Zegarra
Carbunco o ntrax....................................................................................................
Rabia urbana y silvestre............................................................................................

Ofidismo....................................................................................................................
Muerte materna........................................................................................................
Omar Napanga Saldaa
Judith Fabain Manzano
Fichas de notificacin e investigacin (Anexo).......................................................
Glosario ....................................................................................................................
Siglas y acrnimos usados en este documento
INS : Instituto Nacional de Salud.
INRENA : Instituto Nacional de Recursos Naturales.
MINSA : Ministerio de Salud.
OGE : Oficina General de Epidemiologa.
OMS : Organizacin Mundial de la Salud.
OPS : Organizacin Panamericana de la Salud.
PREC : Programa de Especializacin en Epidemiologa de

Campo.
RENACE : Red Nacional de Epidemiologa.
SENASA : Servicio Nacional de Sanidad Agraria.

Caractersticas clnicas y Agente etiolgico

epidemiolgicas
La fiebre amarilla es producida por un virus
Descripcin ARN del grupo de Arbovirus, familia
Flaviviridae, gnero Flavivirus, al cual tam-
Enfermedad febril aguda de corta duracin, bin pertenecen otros virus como del dengue,
trasmitida por mosquitos y causada por el vi- virus del Nilo del Este y del Oeste, virus en-
rus de la fiebre amarilla1. Es enzotico y no cefalitis de Saint Louis, entre otros, por lo cual
tiene tratamiento especfico, pero puede pre- existe la posibilidad de una reaccin cruza-
venirse mediante la vacunacin. El cuadro cl- da con estos virus2. El virus de la fiebre ama-
nico vara desde formas asintomticas -o en- rilla tiene un solo serotipo.
fermedad febril moderada (90%) de evolucin
favorable- hasta formas graves con sangrado Distribucin
masivo con una letalidad hasta 50% 2.
Se reconocen tres fases: La fiebre amarilla silvestre est distribui-
Congestiva o roja. da en las regiones tropicales de Amrica
Dura aproximadamente 3 das. Es de inicio Latina (Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador
brusco y se manifiesta con sntomas genera- y Per) y del frica 5. En nuestro pas se
les, como: fiebre, escalofros, cefalea inten- han identificado 12 cuencas endmicas
sa, lumbalgia, postracin, eritema facial, in- ubicadas en la vertiente oriental de los
yeccin conjuntival, nuseas y vmitos. En Andes en la regin selva baja (80 a 400
esta fase hay presencia del virus en la san- msnm) y selva alta (400 a 1000 msnm).
gre (viremia)3. Ellas son: 1.Ro Huallaga (Hunuco y San
Remisin. Martn); 2. Ro Urubamba (Cusco); 3. Ro
Dura de horas hasta 2 das. Se observa ca- Tambo (Junn); 4. Ro Maran - Bajo
da de la temperatura y disminucin de los Huallaga - Amazonas (Amazonas y
sntomas que provocan una sensacin de Loreto); 5. Ros Tambopata - Alto Inambari
mejora en el paciente1. (Madre de Dios y Puno); 6. Ro Apurimac
Intoxicacin, amarilla o icterohemorrgica. - Ene (Ayacucho y Cusco); 7. Ro Pachitea
Dura hasta 10 das. Reaparecen los snto- (Huanuco, Pasco y Ucayali); 8. Ro Madre
mas generales, predomina la insuficiencia de Dios (Madre de Dios); 9.Ro Ucayali
heptica caracterizada por ictericia y mani- (Ucayali); 10. Ros Mantaro - Ene (Junn);
festaciones hemorrgicas como hematemesis 11. Ros Santiago y Cenepa; 12.Ro
("vmito negro"), melena, epistaxis, y hemo- Chinchipe. (Mapa)
rragias de cavidad oral. Adems, hay com-
promiso renal caracterizado por manifesta- Reservorio
ciones de oliguria/anuria, albuminuria y
postracin intensa. El pulso es lento, a pe- El hombre infectado es el reservorio de la fie-
sar de la fiebre elevada (signo de Faget) y bre amarilla urbana. En el ciclo selvtico son
finalmente, aparece encefalopata heptica, los primates no-humanos (monos) y, posible-
choque y muerte3-4. mente, algunos marsupiales arborcolas4.
Complicaciones
Los pacientes pueden presentar parotiditis Modo de transmisin
supurativa, neumona bacteriana o morir
durante la convalecencia, debido a dao del No se ha comprobado transmisin de perso-
miocardio o arritmia cardaca. na a persona, se transmite a humanos por
picadura de mosquitos infectados (Figura 1).
Diagnstico diferencial Se describen dos ciclos:
Las formas leves y moderadas de la fiebre a) Urbano. Transmitido por el mosquito do-
amarilla son difciles de diferenciar de otras mstico Aedes aegypti infectado con el virus
enfermedades febriles, por lo cual es impor- por alimentarse de sangre de personas en-
tante conocer bien el cuadro clnico y los fermas.
antecedentes epidemiolgicos. Las formas b) Selvtico. Transmitido por mosquitos sil-
severas o fulminantes deben diferenciarse de vestres pertenecientes al gnero Haemagogus
la malaria por Plasmodium vivax o P. y Sabethes y otros que han picado animales
falciparum, leptospirosis, formas fulminantes enfermos. En el Per, se han identificado el
de hepatitis B y D, dengue clsico o hemo- H. janthinomys, S. belisarioi y A. fulvus7.
rrgico, bartonelosis y septicemias4.
Fiebre amarilla 3
Fiebre amarilla
puede transmitir el virus al mosquito y esto

ocurre entre 24 y 48 horas antes de que
presente la fiebre hasta los primeros 5 das
de la enfermedad.
Susceptibilidad
Todas las personas que no han sido

inmunizadas son susceptibles de infectarse.
Inmunidad
Figura 1. Ciclo de transmisin de la fiebre amarilla La inmunidad es permanente cuando una

persona adquiere la infeccin en forma na-
tural1. La vacuna protege emtre 30 y 35 aos
Perodo de incubacin y probablemente de por vida 8-9. La resisten-
cia para adquirir la fiebre amarilla puede
En el ser humano es entre 3 y 6 das despus estar asociada con inmunidad cruzada al
de ser picado por el vector. En A. aegypti el dengue u otros flavivirus10.
perodo de incubacin es entre 9 y 12 das1.
El mosquito se mantiene infectado el resto Letalidad
de su vida (50% de vectores mueren en 7
das y 95% mueren en un mes). En la forma clsica vara entre 20% y 50%.
El paciente fallece, generalmente, entre el
Perodo de transmisibilidad 7mo al 10mo da10, situacin que depende
de la fase clnica en que se encontraba en el
Es el tiempo en que una persona infectada momento de su captacin.
4 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Situacin epidemiolgica y tendencias en el pas
Mapa. Distribucin de casos notificados

de Fiebre Amarilla.
Per 1994-2003
Cdigo* Departamento
1 Amazonas
5 Ayacucho
8 Cusco
10 Hunuco
12 Junn
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
21 Puno
22 San Martn
25 Ucayali
Fuente: MINSA OGE-RENACE
* Cdigo por departamentos.
En el mapa se presenta los distritos que notifica-

ron casos de fiebre amarilla en el Sistema de Vi-
gilancia de la OGE/RENACE entre 1994 y 2003.
Como se aprecia, los casos proceden de la cuenca
amaznica.
En el grfico siguiente se muestra la tendencia
por semana epidemiolgica de los casos de fie-
bre amarilla. El mayor nmero de casos se ha
reportado en el ao 1995, despus de ese ao la
curva se ha mantenido en forma sostenida, a ex-
cepcin del ao 2000.
Fiebre amarilla 5
Fiebre amarilla
Vigilancia epidemiolgica poblacin, para ello se requiere coordinar

y anticipar estratgicamente las acciones
Antecedentes y justificacin de vigilancia. De otro lado, esta enferme-
dad es de importancia para la salud pbli-
La fiebre amarilla ocurre en regiones sel- ca internacional y es objeto de vigilancia y
vticas y es mantenida por la transmisin notificacin internacional; su reporte in-
del virus entre monos, u otros mamferos, mediato es requerido universalmente de
con la participacin de los mosquitos. La acuerdo al Reglamento Sanitario Interna-
transmisin a los humanos ocurre en loca- cional.
lidades intermedias (zonas de transicin)
entre reas urbanas y selvticas, a partir Objetivos
de estas puede ingresar al ciclo urbano a
travs del A. Aegypti cuando se dan facto- General
res de riesgo predisponentes como cober-
turas bajas de vacunacin o ndice adico Detectar precozmente reas de transmisin del
superior al 5 %. Las epidemias se presen- virus salvaje de la fiebre amarilla.
tan en forma cclica con intervalos de si-
lencio epidemiolgico entre 5 y 10 aos. Especficos
Entre 1987 y 1998 se produjeron las tres
ms grandes epidemias en el Per . Desde a. Notificar inmediatamente un caso de fie-
los aos 50 no se presenta el ciclo urbano bre amarilla selvtica.
de la enfermedad en el Per. b. Vigilar los factores de riesgo en la pobla-
cin residente y migrante, epizootias y den-
La vigilancia epidemiolgica de la fiebre sidad vectorial.
amarilla debe comprometer a todos los sec- c. Evitar la reurbanizacin de la fiebre ama-
tores involucradas en ella y debe ser ca- rilla selvtica.
paz de predecir y detectar tempranamen- d. Evaluar la efectividad de las medidas de
te un brote antes que estos afecten a la control.
Definicin de caso: fiebre amarilla

Caso probable Deteccin del secuenciamiento gentico del
Toda persona de cualquier edad procedente virus de fiebre amarilla por PCR (reaccin
de zona endmica de fiebre amarilla, que en cadena de la polimerasa).
presenta fiebre de inicio agudo seguido por Por nexo epidemiolgico
ictericia y/o uno de los siguiente criterios: 1) Contacto de uno o ms casos probables
sangrado de mucosa nasal y de encas, o san- con uno o ms casos confirmados, proce-
grado digestivo alto (hematemesis o melena); dentes de la misma rea endemo -
2) muerte 3 semanas despus de haberse ins- enzotica.
talado la enfermedad. Contacto de un caso probable que fallece
en menos de 10 das, sin confirmacin
Caso confirmado laboratorial y que provenga de rea don-
Por laboratorio de hay casos confirmados.
Todo caso probable cuyo resultado de labo-
ratorio es positivo por uno o ms de los m- Caso descartado
todos siguientes: Todo caso que despus de la investigacin
En suero no cumple con el criterio de caso probable o
Aislamiento del virus de la fiebre amarilla que tiene resultados negativos en el labora-
Presencia de IgM especfica para fiebre torio.
amarilla o un aumento de 4 veces o ms
de los niveles de IgG en muestras de suero Caso sospechoso*
pareadas (agudo y convaleciente) Es todo paciente con fiebre e ictericia de ini-
Deteccin del secuenciamiento gentico del cio agudo y procedente de zona enzotica.
virus de fiebre amarilla en suero por PCR
(reaccin en cadena de la polimerasa). Caso asociado a vacuna**
En tejidos Caso probable con antecedente de haber sido
Muestra de hgado por inmuno- vacunado 10 das antes del inicio de la icte-
histoqumica (postmortem). ricia.
fiebre amarilla
6 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
inmediata y obligatoria por la va ms rpi-

Caso sospechoso* da (telfono, fax o correo electrnico) al ni-
vel inmediato superior y dentro de las 24
Slo se usa en: horas de conocido el caso. La ficha de inves-
a. Caso de epidemia con la finalidad de cap- tigacin clnico-epidemiolgica debe enviarse
tar oportunamente una mayor cantidad obligatoriamente a OGE-MINSA.
de casos.
b. Lugares donde se sospeche pueda ocurrir El cumplimiento de una adecuada notifica-
un incremento de la actividad epidmica. cin es responsabilidad de las autoridades
de salud regionales y nacionales. Todo caso
ser investigado y finalmente clasificado
como caso confirmado o descartado.
Caso asociado a vacuna **
Flujo de notificacin
En estos casos en que se sospeche la asocia-
cin a la vacuna ser muy importante docu- En el sector pblico el flujo ser ascendente
mentar la vacunacin y tomar muestras para a partir del nivel en donde se detecta un caso
asilamiento viral. Su investigacin se mane- (puesto de salud, centro de salud; microrred,
jar como ESAVI. red, epidemiologa DISA, Oficina General de
Epidemiologa (OGE), Direccin General de
Salud a las Personas, Instituto Nacional de
Notificacin Salud (INS), OPS y OMS. El sector privado
notificar al nivel que se establezca en coordi-
Los casos probables de fiebre amarilla urba- nacin con la DIRESA o con quin designe.
na o selvtica son de notificacin individual
Medidas de prevencin y Se debe vacunar a travs de:

control Puesto fijo. Ubicados en zonas de acceso
obligado de migrantes hacia zonas endemo
Medidas de prevencin - enzoticas. Deben ser permanentes y fun-
cionar en horarios que aseguren la mayor
Existen dos escenarios geogrficamente di- captacin de personas a vacunar.
ferentes, pero ligados por fenmenos socia- Vacunacin regular. Ofertar la vacuna
les y econmicos: i) zonas enzoticas (end- antiamarlica en todos los establecimien-
micas) y ii) zonas expulsoras (no endmicas) tos de salud a personas susceptibles (no
en las cuales se implementarn oportuna- vacunadas).
mente estas medidas.
b. Vigilancia de los factores de riesgo
Prevencin para zonas enzoticas Vigilancia de epizootias. Coordinar con
SENASA, INRENA u otras entidades a ni-
a. Inmunizacin vel local para establecer la vigilancia de
La vacuna antiamarlica (17 D de virus ate- muerte de monos o de marsupiales por fie-
nuado) es la forma ms efectiva para pre- bre amarilla (epizootia). La vigilancia comu-
venir y evitar la dispersin de los casos hu- nal con participacin de promotores, lde-
manos. Se aplica 0,5 mL de la vacuna por res comunales, autoridades, entre otros, es
una sola vez, por va subcutnea, a perso- til para desarrollar esta actividad.
nas susceptibles mayores de 9 meses de Coberturas de vacunacin. Monitorear las
edad (residentes, turistas, migrantes u coberturas por localidad o distrito. Ser ne-
otros grupos de riesgo no vacunados). Se cesaria la participacin de promotores y
debe vacunar 10 das antes de ingresar a lderes comunales.
zonas enzoticas. La eficacia de la vacu- Identificar reas de expansin de fron-
na es cercana al 100 %11. tera agrcola. Registrar esta informacin
a travs de lderes comunales, autoridades
locales o de agricultura. La identificacin
No se deben vacunar a los menores de 9 y extensin de estas reas debe graficarse
meses, a mujeres durante el primer trimes- en un mapa.
tre de embarazo3, ni a pacientes con com- Establecer el flujo migracional. Tiene el
promiso inmunolgico. propsito de identificar los lugares de pro-
cedencia de la poblacin migrante para
Fiebre amarilla 7
Fiebre amarilla
focalizar la vacunacin. Se realizar dos b. Educacin Sanitaria

veces al ao: uno entre febrero y marzo, y Se impartir los mismos contenidos des-
otra entre octubre y noviembre. critos para zonas enzoticas, priorizando
Procedimiento: la promocin de la vacunacin.
1. Aplicar la encuesta (Anexo 1) en horas
y puntos de llegada de los medios de VIGILANCIA
transporte.
2. Identificar y registrar los colaterales en La fiebre amarilla est asociada a la migra-
la ficha de investigacin de un caso sos- cin y tiene un comportamiento estacional
pechoso o confirmado. que permite estimar el periodo de aparicin
3. Consolidar los datos del tem "Trabajo o incremento de casos; por este motivo la vi-
de campo" de la ficha de investigacin gilancia (Figura 2) se plantea en dos situa-
por localidad, distrito y departamento. ciones:
4. Enviar los consolidados a la OGE al tr-
mino de cada perodo. (Abril y diciem- I. Perodo de pre brote o interepidmico
bre).
5. OGE canalizar la informacin consoli- Epidemia
dada al nivel central y DISAS expulsoras. Aparicin de un caso confirmado de fiebre
amarilla en reas endmicas o enzoticas.
c. Educacin sanitaria
Se impartir en lugares de mayor ingreso Sospecha de brote
de migrantes en las zonas enzoticas o de Se sospechar de un probable brote cuando
salida en reas expulsoras. Es una activi- exista uno o ms de los siguiente elementos:
dad permanente, para ello se establecern i) incremento inusual de notificacin de ca-
coordinaciones inter e intrasectoriales. La sos sospechosos (posibles); ii) desviacin del
oficina de comunicaciones de la DISA debe comportamiento usual de sndromes febri-
garantizar que las acciones y mensajes se les, ictricos, o hemorrgicos; iii) epizootias
preparen con la debida anticipacin en zonas enzoticas; iv) zonas de silencio
. Objetivo. Educar a la poblacin sobre: epidemiolgico en las ltimas 52 semanas
1. Riesgo de enfermar o morir si se in- epidemiolgicas.
gresa a zonas enzoticas sin haber
sido vacunado por lo menos 10 das
antes, y Este concepto permitir identificar reas don-
2. Identificar signos de alarma para de- de hay un comportamiento anormal de al-
mandar una atencin inmediata. gunas patologas o sndromes y donde la vi-
. Estrategias. Comunicacin inter perso- gilancia debe hacer ms sensible.
nal en establecimientos de salud: char-
las informativas en salas de espera, uso
de medios masivos de comunicacin: Objetivos
perifoneo, diarios locales, radio, decla- a. Identificar el comportamiento inusual de
racin de autoridades locales, sermones patologas consideradas en el diagnsti-
dominicales, entre otros. co diferencial de fiebre amarilla.
b. Identificar el comportamiento anormal
d. Saneamiento bsico y vigilancia de sndromes relacionados: febril, ictri-
entomolgica co, hemorrgicos febriles, etc.
Con el objetivo de prevenir siste- c. Reconocer las reas geogrficas poten-
mticamente el incremento de la poblacin ciales de transmisin activa.
vectorial se debe evaluar peridicamente d. Intensificar las acciones de vigilancia y
el ndice adico. (Ver medidas de preven- vacunacin en las reas identificadas.
cin de dengue y dengue hemorrgico)
Procedimiento
Prevencin para zonas expulsoras a. Anlisis de la morbilidad/mortalidad.
La mayora de los casos de fiebre amarilla
a. Inmunizacin el cuadro clnico es leve o subclnico y es
Se vacunar rutinariamente, o en campa- similar a otras enfermedades; por esta ra-
a, a la poblacin de localidades identifi- zn, el personal de las DISAs deben man-
cadas como expulsoras de migrantes por tener un elevado ndice de sospecha y ana-
el estudio de procedencia. lizar oportuna y sistemticamente los ca-
sos de fiebre que no responden a
8 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
antimalricos o antibiticos. Tambin se fallecidos por hepatitis o muertes no ex-

evaluar el incremento en la incidencia de plicadas en presencia de fiebre .
Figura 2. Etapas de la vigilancia epidemiolgica de la fiebre amarilla
b. Deteccin precoz de un caso. II. Perodo epidmico

En reas enzoticas el personal, especial-
mente mdico, buscarn en los pacientes Objetivo
que acudan a consulta con enfermedad
leva o moderada, signos sugestivos de fie- Evaluar la posible expansin del brote y la
bre amarilla: fiebre casi siempre presente, posibilidad de controlar el mismo.
signo de Faget`s: frecuencia cardiaca len-
ta en relacin a fiebre elevada, congestin Procedimiento
de conjuntiva, cara y cuello, enrojecimien-
to de la lengua y su borde y punta, y dis- Generar la alerta epidemiolgica para to-
cretas hemorragias gingivales12. Se tendrn dos los establecimientos involucrados o
en cuenta que estas formas pueden ocu- segn la magnitud a toda la DIRESA.
rrir en nios de corta edad que recibieron Ampliar el uso de la definicin de caso.
anticuerpos va transplacentaria. En nues- Anlisis conjunto con el personal de los
tro pas hubo un ligero incremento en el establecimientos de salud de la epidemia
nmero de casos en menores de 15 aos priorizando aspectos relacionados con su
en las primeras semanas epidemiolgicas tendencia, sus posibilidades de control y
del ao 200413. recursos disponibles para ello.
c. Vigilancia del sndrome cterohemo - INVESTIGACIN

rrgico.
En pacientes portadores de este sndrome Los casos captados deben investigarse en
se priorizar el descarte de fiebre amarilla considerando siete pasos bsicos:
mediante exmenes de laboratorio. 1. Notificacin inmediata, antes de las 24 ho-
ras de conocido el caso
2. Elaboracin de la ficha de investigacin:
Se recomienda el uso de la definicin de caso llenado completo de datos solicitados. Es
sospechoso en lugares identificados en este muy importante conocer el estado vacunal
momento, donde hay un "comportamiento y debe ser documentado.
anormal" es recomendable.
Fiebre amarilla 9
Fiebre amarilla
3. Obtener muestra de suero para exmenes MEDIDAS DE CONTROL EN ZONAS

de serologa y cultivo y/o de segunda ENZOTICAS
muestra de suero si es necesario. Si es fa-
llecido actuar de acuerdo a lo indicado. Participacin de otros actores sociales.
4. En un mapa o croquis construir el rea de La fiebre amarilla se abordar en forma
transmisin. Sealar reas de expansin multisectorial (agricultura, transporte, edu-
agrcola. cacin, etc.); y con participacin de las orga-
5. Elaborar un listado de los colaterales a par- nizaciones de base. Una primera accin es
tir de la ficha epidemiolgica y programar organizar o convocar al comit local de lu-
su seguimiento hasta por una semana. cha contra la fiebre amarilla (COLFA). Se
6. Medidas de control. Son de inicio inme- recomienda:
diato, no se espera resultado de laborato- Presentar la situacin actual, los riesgos,
rio. epizootias y acciones a seguir.
Vacunacin de bloqueo Negociar responsabilidades del comit: di-
Bsqueda activa de febriles con la defi- fusin logstica, presupuesto, etc.
nicin de caso sospechoso y obtener Evaluar la respuesta y presentar los resul-
muestras para laboratorio. tados al comit.
Monitoreo rpido de coberturas. Planificar actividades comunicacionales.
7. Investigacin entomolgica en busca del Mantener informado regularmente al co-
vector y enviar muestras al laboratorio re- mit.
gional y/o al INS.
8. Clasificacin final de casos Medidas especficas para evitar la evitar
la expansin del brote
Dos aspectos muy importantes que no se debe
dejar de hacer es: Vacunacin antiamarilica de bloqueo.
Vacunar a los migrantes, agricultores, tu-
a. Evaluar la capacidad de respuesta local. ristas, etc en toda la comunidad donde se
Hay un adecuado manejo de las mues- present el caso o centros laborales acce-
tras?, El (os) casos estn siendo tratados sibles. La mejor estrategia es casa por casa.
adecuadamente?, Hay suficientes Vigilancia de febriles. Monitorear la apa-
insumos y personal (trabajadores capaci- ricin de febriles hasta 14 das despus de
tados, lquidos EV, vacunas, mosquiteros, haber vacunado al ltimo poblador.
etc.)?. El personal Puede intervenir sobre Control vectorial. Un aumento en la den-
la poblacin de vectores y criaderos? y sidad vectorial y de los casos confirmados
Pueden conducir una campaa de vacu- incrementan el riesgo de urbanizacin de
nacin?. Las recomendaciones que se den la fiebre amarilla. Debe realizarse la des-
para el control siempre deben considerar: truccin de criaderos y rociado qumico
Promocin, vacunacin, vigilancia, y se- (ver dengue) y uso de mosquiteros con la
guimiento de "colaterales" o contactos. participacin de la comunidad.
b. Anlisis en tiempo espacio y persona, Disminucin de la letalidad y manejo

considerar: clnico
Persona: Cuantos casos y/o fallecidos
hay? Cul es la tasa de letalidad?, Cul Los servicios deben establecer un sistema de
es la tasa de ataque especfica por edad y referencia y contrarreferencia institucional
sexo?, Cul es el estado vacunal por eda- y comunitario que asegure el traslado opor-
des? y Cul es la tasa de ataque segn tuno y tratamiento precoz del paciente.
estado vacunal?.
Lugar: Establecer los corredores sociales y
econmicos de la zona donde ocurren los La captacin precoz y tratamiento proto-
casos. El brote puede o se est diseminan- colizado oportuno contribuye a disminuir la
do a nuevas reas?, Hay establecimien- letalidad
tos de salud accesibles en la zona afecta-
da? y Hay dificultades para la referencia
contrarreferencia?. No existe tratamiento especfico. En forma
Tiempo: Construir grficos mostrando el general se recomienda:
nmero de casos y fallecidos por semana Evaluacin clnica y obtencin de un per-
epidemiolgica. fil hematolgico, bioqumico y urinario.
10 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
En la fase inicial el paciente debe estar Indicadores para la evaluacin de la

en reposo absoluto y cubierto con mos- vigilancia epidemiolgica
quitero para ser protegido de las pica-
duras y evitar la diseminacin de la en- Se proponen los siguientes indicadores:
fermedad.
Hidratar con suero oral. a. Tasa de incidencia:
Evaluar la funcin renal (evitar o tratar
el desequilibrio hidroelectroltico) y la Nmero de casos de fiebre amarilla en un perodo x 100 000
albuminuria, ambos son indicadores de Nmero de poblacin total expuesta en este perodo
gravedad del paciente. Los cuadros cl-
sicos o fulminantes requieren hospitali-
zacin inmediata para tratamiento de so- b. Tasa de letalidad:
porte.
En cuadros severos seguir el protocolo Nmero de fallecidos por fiebre amarilla x 100 000
de tratamiento de la encefalopata hep- Nmero de personas enfermas por fiebre amarilla
tica y hemorragia digestiva para preve-
nir la hipovolemia y el shock 2.
c. Porcentaje de casos con notificacin inme-
diata: estndar 100 %.
Nunca aplicar inyecciones intramusculares d. Porcentaje de casos investigados en las pri-
meras 48 horas de notificado: estndar:
100%.
Informacin NOTI e. Porcentaje de casos con investigacin com-
pleta (visita domiciliaria, ficha clnico-
Todos los casos se ingresan a la base NOTI. epidemiolgica completa y censo de cola-
Se obtendrn reportes semanales sobre la si- terales) estndar: 100 %.
tuacin de la fiebre amarilla, el cumplimien- d. Porcentaje de casos con medidas de con-
to de los indicadores y clasificacin de los trol ejecutadas, estndar: 100 %.
casos para adoptar las medidas pertinentes. f. Porcentaje de casos probables con mues-
La base se actualizar continuamente para tras adecuadas de suero enviada a labo-
evitar la acumulacin de casos en condicin ratorio referencial o INS dentro de las 72
de probables. horas de haber sido notificado, estndar:
> 80%.
Monitoreo g. Porcentaje de resultados de laboratorio en-
viados al laboratorio regional o INS en un
Se har empleando la tabla semanal de cla- tiempo menor de 2 das de haber recibido,
sificacin de casos y cumplimiento de estndar: > 80%.
indicadores (Anexo 2) esta ltima es de dis- h. Porcentaje de cobertura vacunal con va-
tribucin nacional y se trabajar conjunta- cuna antiamarlica en poblacin residen-
mente con el INS. te en reas de riesgo, estndar: 100 %.
i. Porcentaje de casos fatales con necropsia
y obtencin de muestra para inmuno
histoqumica: 100 %.
Diagnstico de laboratorio Muestras para examen serolgico (ELISA

de captura IgM)
Consideraciones
Obtencin de suero
Los laboratorios de referencia regional reali- Colectar 10 mL de sangre venosa y luego
zan la prueba por ELISA de deteccin de Ig proceder a su centrifugacin, si no se dispo-
M de la fiebre amarilla. Slo si el laboratorio ne de centrfuga dejar reposar la muestra y
cumple con las normas de control de cali- esperar la retraccin del cogulo, luego se-
dad del diagnstico est autorizado para parar el suero en dos partes iguales
emitir resultados de este tipo. Estos labora- (alcuotas). Todo caso debe tener siempre
torios deben enviar al INS las muestras de sueros pareados:
suero y tejidos para aislamiento viral, detec- Primera muestra obtenida de un paciente
cin de ARN viral, estudio anato- que tenga no ms de 7 das de enferme-
mopatolgico e inmunohistoqumico. dad (fase aguda).
Fiebre amarilla 11
Fiebre amarilla
Una segunda muestra de un paciente en Envo

fase convaleciente entre los 8 y 15 das La muestra debe enviarse al INS inmediata-
(mximo 30 das) despus de obtener la mente despus de haber sido obtenida y acom-
primera muestra. Si est hospitalizado paada de la ficha clnico-epidemiolgica.
debe obtener la segunda muestra antes del
alta o de un posible deceso del paciente. Muestras para examen de histopatologa
e inmunohistopatologa.
Conservacin
Mantener el suero en refrigeracin entre 4 Obtencin
y 8 C. La muestra para la prueba de inmuno-
peroxidasa debe obtenerse por necropsia to-
Envo tal o parcial:
La muestra debe enviarse de inmediato al Total (anatoma patolgica). Se obtiene te-
laboratorio regional y/o al INS en condicio- jido de hgado, bazo o rin de 3 a 2 cm
nes de refrigeracin, debidamente rotulada por lado, si el cadver esta al medio am-
y acompaada de su respectiva ficha clni- biente dentro de las 24 horas de fallecido
co-epidemiolgica . el caso, pero si est en cmara fra el teji-
do puede obtenerse hasta 48 horas despus
del deceso.
Ante un resultado indeterminado se obtendr Parcial (biopsia). Se puede usar el visce-
una muestra adicional, si carece de ella se ana- rtomo. Obtener fragmentos de hgado,
lizar el cuadro clnico y epidemiolgico para bazo o rin enteros no mutilados.
confirmarlo o descartarlo.
Conservacin
La muestra no requiere refrigeracin para su
Muestras para aislamiento viral y conservacin, se coloca inmediatamente en
deteccin de ARN viral (diagnstico formol al 10% en un volumen cinco veces
molecular) mayor que el volumen de la muestra. Si no
hay formol puede ser fijada en alcohol co-
Obtencin de sangre rriente.
Obtener la sangre, como se ha descrito ante-
riormente, de un paciente en fase aguda y Envo
proceder a separar el suero de inmediato. Como se ha descrito para el aislamiento viral
o el diagnstico molecular; sin embargo, debe
Conservacin asegurarse que el frasco est hermticamen-
Las muestras, desde su obtencin, deben te cerrado.
conservarse en medios estriles.
De preferencia deben congelarse entre -20 Rotulacin
y -70 C, si no fuera as, enviar inmediata- Toda muestra debe ser rotulada con los si-
mente en un recipiente que mantenga una guientes datos: nombre, edad, localidad, fe-
temperatura entre 4 y 8 C, empleando cha de toma, fecha de envo, dirigido al la-
cojines de hielo. boratorio regional o al INS.
Coordinar con el laboratorio de referencia
para el apoyo respectivo y se garantice la Muestra postmorten de monos
conservacin de la muestra.
La muestra debe obtenerse bajo los mismos
procedimientos establecidos para humanos
Evitar los cambios bruscos de temperatura y procesars para el aislamiento viral, la de-
porque pueden alterar los resultados. teccin de ARN viral y el diagnstico
anatomopatolgico.
12 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la fiebre

amarilla
1. Identificar aparicin Evaluacin de los casos segn
de casos semanas epidemiolgicas
PRE- BROTE
2. Incrementar ndice Estudio migracin.

de sospecha Revisin de morbilidad.
Alertar personal mdico.
Evaluar Caso probable fiebre amari- BROTE

condicin lla
clnica
Notificacin dentro de 24 hrs

Hospitalizacin al nivel inmediato superior.
NO
SI
Asegurar Manejo
seguimiento segn
protocolo - Ficha completa
Investigacin - Obtener muestras pareadas
antes de 48 h. - Medidas de control.
- Identificar rea de transmisin.
Notificacin dentro de 24 h al - Referencial: serologa.

nivel inmediato superior. - INS: aislamiento/cultivo.
Coordinar NO Resultado
con Lab serologa en 2
Ref y/o INS das
SI
NEGATIVO Valor POSITIVO Post vacunal

IgM (-) indetermina- IgM (+) (?)
do
Descartar el caso Obtener segunda Caso confirmado Investigar como

Reforzar vigilancia muestra (emergencia ESAVI
sanitaria)
NEGATIVO Identificar reas

IgM (-) de transmisin
Bsqueda Seguir Vacunar en Evaluar

activa colaterales por corredores capacidad
1 semana sociales respuesta EE SS
Nuevo caso(s)
Evaluar uso de definicin
de caso sospechoso
Fiebre amarilla 13
Fiebre amarilla
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14 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla 15
Fiebre amarilla
16 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Caractersticas clnicas y toxignica cuando est infectado con este

epidemiolgicas virus5.
Descripcin Distribucin
Enfermedad bacteriana intestinal aguda cau- Hasta mediados del siglo XVIII el clera
sada por la enterotoxina de Vibrio cholerae. estaba limitado a la India y Bangladesh,
Clnicamente, se caracteriza por presentar desde ah se ha extendido al mundo en seis
comienzo repentino, diarrea acuosa, profu- pandemias grandes. En 1961 en Indonesia
sa, generalmente, sin dolor abdominal, nu- se inici la sptima pandemia, a diferen-
seas y vmitos, luego, las heces adquieren el cia de las anteriores sta fue causada por
tpico aspecto de "agua de arroz". El clera el biotipo "El Tor" O1 toxignico, que se
es una de las enfermedades que evoluciona extendi a gran parte de Asia, luego a Eu-
rpidamente a una severa deshidratacin, ropa oriental y al frica.
choque y muerte si el paciente no recibe tra-
tamiento oportuno 1-2. El cuadro clnico se En enero de 1991, se inici en el Per la
debe a la prdida de agua y sales de los es- ms grande epidemia latinoamericana des-
pacios intravasculares y extravasculares. de la ltima descrita en 1864; los primeros
Aproximadamente, solo 2% de los infecta- brotes ocurrieron casi simultneamente en
dos por V. cholerae "El Tor" desarrollan for- Chancay, Chimbote y Piura6, luego se di-
mas graves de la enfermedad, 5% formas semin rpidamente a toda la costa, sie-
moderadas, 18% formas leves y hasta 75% rra, y tambin a los pases vecinos7. Fue-
formas inaparentes o asintomticas; en los ron ms vulnerables las poblaciones ms
infectados con el biotipo "Clsico" las formas pobres de las zonas urbanomarginales
graves llegan al 11%, las moderadas y leves "pueblos jvenes" y las zonas rurales, que
15% cada una respectivamente y las no cuentan con agua potable ni servicio de
inaparentes 59% (Figura 1)3. alcantarillado8-9; la epidemia en la regin
andina del Per se transmiti principal-
mente a travs de los alimentos contami-
nados que se servan durante los funera-
les, y a la selva afectando tambin a la po-
blacin riberea pobre que no contaba con
agua potable.
A fines de 1996, se haba extendido a 21

pases de Amrica Latina y caus ms de
1 milln de casos y alrededor de 12 000
muertes 10 . Despus de la epidemia entre
1991 y 1995, la actividad disminuy nota-
blemente entre 1996 y 1997.
En 1998, en el Per durante el fenmeno

Figura 1. Espectro clnico del clera (Gangarosa, 1974)3 . de El Nio se observ un nuevo incremen-
to de la incidencia y aparicin de brotes,
favorecidos probablemente por la tempe-
Agente etiolgico ratura ambiental elevada11. En los aos si-
guientes la actividad del clera disminuy
El clera es causado por Vibrio cholerae O1 y progresivamente, el 2002 se confirmaron
V. cholerae O139, el V. cholerae serogrupo O1 solo 2 casos entre todos los sospechosos no-
es un bacilo Gram-negativo, tiene dos tificados, y el 2003 no se confirm ningn
biotipos: Clsico y El Tor, cada uno de ellos caso. Actualmente, se mantiene activa la
tiene los serotipos Inaba, Ogawa e Hikojima1. vigilancia epidemiolgica del clera en el
El V. cholerae serogrupo O139 llamado "vibrio Per, en todos los servicios de salud.
Bengala" fue identificado por primera vez en
Madras (India) en 1992 como agente del c- El serogrupo V. cholerae O139 "Vibrio Ben-
lera epidmico4. El bacterifago CTX (virus) gala" ocasion brotes en 11 pases de Asia,
es el responsable de transmitir al V. cholerae actualmente los casos por este serotipo solo
el gen de la enterotoxina, la bacteria solo es se presentan en Asia, y hasta la fecha no
Clera 3
Clera
se han reportado brotes de clera en las hervida o no clorada y previamente almace-

Amricas. Se han reportado casos aisla- nada en lugares sin abastecimiento de agua
dos de V. cholerae O139 en Mxico, Ar- potable o donde haba deficiencias en el sa-
gentina y Per 12, pero an se desconoce neamiento ambiental.
su importancia epidemiolgica.
En la regin andina del Per, el clera se
Reservorio transmiti principalmente, durante los fune-
rales de muertos por clera, cuando los asis-
El reservorio del V. cholerae es el hombre. tentes al velatorio consumieron alimentos y
Durante la epidemia el hombre propaga y agua contaminados con la bacteria, manipu-
excreta los vibrios hasta 2 semanas despus lados por los familiares que haban tenido
de la enfermedad; los portadores crnicos contacto con el cadver durante los ritos fu-
albergan la bacteria en la vescula biliar y nerarios15. En la Amazonia la transmisin
pueden excretarlos por las heces durante fue fundamentalmente por agua contamina-
meses. El V. cholerae serogrupo O1 tambin da16, la ms afectada fue la poblacin que se
puede encontrarse en el fitoplancton y abasteca agua del ro.
zooplancton en aguas salinas y dulces13.
Los primeros en enfermar en una familia fue-
Modo de transmisin ron, generalmente, varones entre 15 y 50
aos. Los segundos en enfermar en una fa-
El principal mecanismo de transmisin es a milia, frecuentemente, fueron mujeres que se
travs de la ingesta de agua contaminada con contaminaban al atender a los casos ndices
heces de los enfermos de clera o portado- al entrar en contacto con la diarrea o los v-
res, tambin se puede trasmitir por ingerir mitos, los nios fueron los casos terciarios que
alimentos, en especial los que contienen gran se contaminaban por consumir alimentos pre-
cantidad de agua como el arroz14 o el mote parados por sus madres17.
"maz cocido" contaminados despus de la
coccin, las ensaladas preparadas con vege- Perodo de incubacin
tales de tallo corto regadas con aguas conta-
minadas con el vibrio han sido considerados De 3 4 horas a 5 das, por lo comn, de 2 a
como vehculos potenciales. Los alimentos se 3 das, es ms corta cuando el inculo inge-
pueden contaminar en forma directa o indi- rido fue mayor1.
recta con las heces o vmitos de pacientes
infectados. La dosis infectante (inculo) re- Perodo de transmisibilidad
querida para la transmisin del clera es 109
(1 000 000 000) bacterias, a diferencia de Dura mientras persiste el estado de porta-
otras bacterias como Salmonella typhi y dor de heces positivas a V. cholerae, que sue-
Shigella spp., que requieren 105 y 102 bacte- le ser de unos pocos das despus del resta-
rias, respectivamente3. Estas caractersticas blecimiento, pero puede persistir por meses
microbiolgicas explican la dinmica de en las vesculas biliares de los portadores cr-
transmisin del clera, principalmente a tra- nicos. El tratamiento con antibiticos adecua-
vs del agua contaminada, donde el vibrio dos reduce significativamente el riesgo de
puede alcanzar grandes inculos sobre todo tiempo de excrecin del vibrio, por lo tanto,
en el verano. tiene importancia en el control
epidemiolgico.
Al inicio de la epidemia en el Per fue
involucrado como fuente de infeccin al Suceptibilidad
"cebiche" plato preparado con carne de pes-
cado de origen marino o marisco crudo ma- La susceptibilidad es variable, en un rea que
cerado con jugo de limn; sin embargo, no nunca ha tenido transmisin de clera el
se logr comprobar esta hiptesis, por el con- 100% de la poblacin es susceptible, mien-
trario, se ha demostrado la actividad tras que en una poblacin que ha sido afec-
vibriocida del jugo de limn, por lo tanto, la tada anteriormente es mucho menor. En po-
reduccin del consumo del "cebiche" por la blaciones que recientemente han sufrido
poblacin no modific la curva epidmica. grandes epidemias (la tasa de ataque puede
Estudios realizados en diferentes partes del alcanzar hasta 2%) considerando los casos
pas encontraron que los casos de clera y el leves y asintomticos, es probable que que-
consumo de "cebiche" no se asociaron, pero den pocos susceptibles. Los anticuerpos son
s lo estuvieron al consumo de agua no transferidos a los lactantes a travs de la lac-
4 Clera
Clera
tancia materna que tienen un efecto to la muerte se produce en horas y la tasa de

protector. La hipoclorhidria favorece la infec- letalidad puede superar el 50%, en cambio
cin por inculos pequeos. Los casos severos con tratamiento oportuno es menos del 1%.
de clera por el biotipo "El Tor" se han asocia- En el Per entre 1991 y 1995, la letalidad en
do a una mayor susceptibilidad del grupo san- la costa donde hubo mayor probabilidad de
guneo "O" positivo, lo mismo se ha observado atencin oportuna de los enfermos la
en los infectados con el serogrupo O139 1,18 letalidad fue menor del 1%; sin embargo, fue
ms elevada en la regin andina que vari
Inmunidad entre 5 y 20% porque el acceso al tratamien-
to fue ms difcil. Las tasas de ataque ms
La infeccin por V. cholerae O1 u O139 pro- elevadas entre 1991 y 1995 se presentaron
voca el aumento de anticuerpos aglutinantes en mayores de 65 aos.
y antitxicos, al parecer la inmunidad es muy
duradera y protege de una nueva infeccin; Adems de la rehidratacin oportuna es im-
las reinfecciones fueron extremadamente portante reconocer precozmente la insuficien-
raras en el Per entre 1991 y 1998. cia renal aguda, sobre todo en pacientes que
han desarrollado una deshidratacin severa
Letalidad o shock, especialmente si son ancianos, el no
reconocimiento y tratamiento oportuno
En los casos graves que no reciben tratamien- incrementa la letalidad intrahospitalaria.
Clera 5
Clera

Mapas (1-8). Evolucin de clera en el Per por tasa de ataque entre 1991 y 1998
1991 1992
Estratificacin
segn tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
1993 1994
Estratificacin
segn tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
1995 1996
Estratificacin
segn tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
6 Clera
Clera
1997 1998
Estratificacin
segn tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
Grfico 1. Casos de clera segn notificacin, Per 1991-2004
Hasta 1998, se consideraban como casos notificados la suma de los ca-

sos confirmados por laboratorio ms los casos probables, pero la confir-
macin solo se haca por nexo epidemiolgico; sin embargo, a partir de
1999, cuando disminuy significativamente el nmero de casos repor-
tados, las muestras de heces de los casos reportados fueron examina-
das por coprocultivo, por lo tanto, un caso confirmado tena examen
positivo por laboratorio.
Clera 7
Clera
Vigilancia epidemiolgica Objetivos
Antecedentes y justificacin 1. Detectar oportunamente la ocurrencia

de casos y brotes por clera para su r-
El clera es una enfermedad sujeta a vigi- pida intervencin.
lancia epidemiolgica internacional y de no- 2. Evitar las muertes por clera y dismi-
tificacin obligatoria e inmediata en el Per. nuir la letalidad.
La vigilancia en el pas ha permitido cono- 3. Identificar precozmente la fuente de in-
cer la evolucin de la epidemia que se inici feccin para cortar la cadena de trans-
en 1991. misin.
4. Evaluar el impacto de las medidas de
En el Per la vigilancia del clera se justifica intervencin.
por el riesgo de reaparicin de epidemias 5. Identificar los serogrupos circulantes.
nuevas por el serogrupo O1 y por la intro-
duccin del serogrupo O139, por el impacto
econmico y social en la poblacin.
Definicin de caso clera

Caso sospechoso diagnstico (PCR, etc).
Persona de cualquier edad que presenta un Todo caso probable en una localidad
cuadro de diarreas acuosas de aparicin donde se han confirmado casos de c-
brusca que lleva rpidamente a la deshidra- lera en las ltimas 2 semanas.
tacin. Todo caso probable durante un brote
epidmico donde se han confirmado el
Esta definicin tiene mayor utilidad durante un Vibrio cholerae O1 u O139 en los nue-
brote o epidemia con el fin de captar precozmente vos casos.
los casos. Todo caso probable contacto familiar de
un caso confirmado.
Caso probable
Persona de cualquier edad que presen- Caso compatible
ta bruscamente un cuadro clnico de Cualquier caso clasificado como sospechoso
diarrea acuosa con o sin vmitos, con o probable que no puede ser confirmado o
deshidratacin severa o shock, y sin descartado en un lapso de 30 das posterio-
presencia de fiebre o res a la clasificacin inicial
Persona de cualquier edad que muere
por un cuadro de enfermedad diarreica Portador asintomtico de Vibrio cholerae
aguda acuosa. Toda persona en quien se ha aislado V.
cholerae O1 u O139, sin evidencia de cuadro
Esta definicin tiene mayor utilidad en ausencia clnico.
de actividad epidmica o cuando la incidencia es
baja, cada caso debe ser investigado. Caso descartado
Todo caso sospechoso o probable sin aisla-
Caso confirmado miento por coprocultivo de V. cholerae o con-
Caso sospechoso o probable con aisla- firmacin de otro mtodo y sin nexo
miento por coprocultivo de Vibrio epidemiolgico.
cholerae O1 u O139 u otro mtodo de
clera
Vigilancia sindrmica de brotes o lugar afectado, y pueden iniciarse en luga-
epidemias res alejados donde no hay profesionales de
la salud. El personal tcnico y los agentes co-
Vigilancia del Sndrome Diarreico Agudo munitarios deben estar capacitados para re-
Grave (SDA). portar el brote de inmediato en los siguien-
tes casos:
Los brotes de clera son generalmente "ex- Todo incremento inesperado de casos
plosivos", en muy pocas horas pueden com- de enfermedad diarreica acuosa.
prometer a gran parte de la poblacin del Todo caso de enfermedad diarreica con
deshidratacin severa.
8 Clera
Clera
Toda muerte por enfermedad diarreica Investigacin de brotes

a cualquier edad.
La investigacin de brotes de clera debe ser
Vigilancia comunal a travs de promoto- dirigido principalmente a la identificacin de
res de salud la fuente de infeccin primaria de los casos,
generalmente es el agua o alimentos conta-
Durante la epidemia de clera en el Per se minados con la bacteria.
observaron brotes sorpresivos en reas rura- Para identificar las fuentes de infeccin se
les, principalmente, en la regin andina con deben disear estudios de casos y controles,
una letalidad relativamente elevada. Es de que fueron fundamentales durante los bro-
suma importancia mantener una red de vi- tes ocurridos en el Per, porque han permi-
gilancia epidemiolgica de base comunal in- tido identificar al agua contaminada y algu-
tegrada por promotores de salud, Unidades nos alimentos de venta ambulatoria como las
de Rehidratacin Oral Comunales (UROCs) principales fuentes de infeccin en la costa9,20
y otros agentes comunitarios quienes deben y la selva16, mientras que en la regin andina
notificar inmediatamente al establecimiento los alimentos ofrecidos durante los funerales
de salud ms cercano la presentacin de: fue la fuente de infeccin mas importante15.
Casos sospechosos de clera. Despus del inicio de un brote puede existir
Todo fallecimiento por EDA. tambin transmisin secundaria a travs de
Cualquier incremento inusual de casos la contaminacin de agua y alimentos en el
de EDA. hogar por las heces y vmitos de los casos
ndices familiares. Notificar el brote en for-
La vigilancia debe estar asociada a un forta- ma inmediata al sistema de vigilancia
lecimiento de la capacidad local para aten- epidemiolgica dentro de las 24 horas de
der inmediatamente casos de enfermedad conocido el caso e iniciar la bsqueda activa
diarreica aguda con sales de rehidratacin de contactos.
oral. Es necesario la capacitacin y abasteci-
miento con sales de rehidratacin (SRO) y Indicadores para la vigilancia epidemio-
los insumos necesarios para su administra- lgica en salud pblica
cin a travs de UROs.
Para evaluar la vigilancia epidemiolgica en
Vigilancia centinela salud pblica de clera se usarn los siguien-
tes indicadores:
Cada regin del pas debe contar con labo-
ratorios con capacidad para aislar y Sensibilidad de la vigilancia:
serotipificar V. cholerae, con la finalidad de
conocer la circulacin de serotipos y el pa- Nmero de casos sospechosos + nmero de
trn de resistencia antimicrobiana. En la eta- casos probables
x 100 000
pa interepidmica o de baja incidencia es =
Poblacin vigilada
importante el papel de los centros de vigi-
lancia centinela quienes deben mantener la
vigilancia de la reaparicin de V. cholerae Circulacin del V. cholerae:
como agente etiolgico de la EDA acuosa.
Nmero de casos confirmados por laboratorio
Vigilancia ambiental = x 100
Nmero total de casos notificados de clera
Se ha demostrado la circulacin de V.
cholerae en aguas residuales y aguas conti- Eficiencia de la vigilancia (compatibles):
nentales (ros, lagos y lagunas) en especial
cuando estos son contaminados por los des- Nmero de casos descartados
x 100
ages de las ciudades. Es importante reali- =
Nmero de casos probables notificados de clera
zar estudios peridicos para vigilar la circu-
lacin de vibrios en el ambiente, ya que suele
anteceder a la aparicin de epidemias. Las Severidad de casos de EDA
tcnicas recomendadas para el aislamiento
de V. cholerae son la del Hisopo de Moore Nmero de casos de EDA tratados con Plan C
(para aguas corrientes) o la del Hisopo de = x 100
Nmero de casos tratados con
Spira (para aguas estancadas)19. Plan A + Plan B + Plan C
Clera 9
Clera
Prevencin domstica Estratificacin de riesgo comunitario
Nmero de muestras de agua almacenada en Nmero de viviendas que cuentan con conexin
intradomicilio con cloracin adecuada de agua potable
= x 100 = x 100
Nmero total de muestras tomadas Nmero total de viviendas en la localidad o distrito
Determinante ecolgico
= Temperatura promedio mximo semanal
Diagnstico de laboratorio cbito lateral (de costado), sta lti-

ma se recomienda para mayor co-
El cultivo microbiolgico de heces modidad del personal de salud que
(coprocultivo) es la prueba de laboratorio toma la muestra y para el paciente.
recomendada para confirmar o descartar un 4. Retirar la cubierta o proteccin del
caso sospechoso o probable de clera2, tam- hisopo estril y se introduce en el
bin se puede cultivar muestras de vmitos. medio de transporte con el fin de
embeberlo, inmediatamente, con una
Obtencin de la muestra de las manos abrir ligeramente el es-
pacio interglteo para ubicar la po-
Para la obtencin de la muestra se debe usar sicin del ano e introducir el hisopo
mandil de manga larga, mascarilla y guan- entre 2 y 3 cm, luego inclinar el hiso-
tes21. La muestra de heces se puede colectar po y rotar el hisopo sobre su eje y
por dos tcnicas: sobre la pared del ano.
5. Se retira suavemente el hisopo del
ano y se introduce en el tubo de Cary
La muestra de heces debe colectarse antes Blair o en el medio Amies, el palito
de la administracin de cualquier tratamiento sobrante del hisopo se rompe para
antibitico (INS, 1997)21 tapar el tubo fuertemente o cerrarlo
con un tapn de algodn, si no so-
bresale el palito del hisopo sellarlo
a. Hisopado rectal. Previamente debe dis- adecuadamente.
ponerse de un hisopo de algodn est-
ril, un tubo de ensayo o frasco pequeo b. Colecta de materia fecal. El procedi-
con medio de transporte Cary-Blair o miento es el siguiente:
Amies y guantes19.
1. Si el paciente no presenta shock, pe-
Procedimiento21-22: dirle que coloque sus deposiciones en
un recipiente seco y limpio22.
1. Si el paciente es ambulatorio visitar 2. Tomar una muestra de heces con la
a su domicilio, en cambio si se en- ayuda del baja lengua, aproximada-
cuentra en el establecimiento de sa- mente, entre 10 y 12 mL o entre 8 y
lud debe identificarse el estableci- 10 g de heces diarreicas y depositar-
miento y el servicio donde se encuen- lo en un frasco de boca ancha y ta-
tra. parlo hermticamente.
2. Verificar los datos de la ficha de la-
boratorio y la ficha clnico- Si el paciente esta en estado de shock o
epidemiolgica, luego rotular el fras- con deshidratacin grave o severa se
co donde se colectar la muestra puede recoger la muestra directamente
registrando los nombres y apellidos, del depsito que se usa para colectar las
fecha y hora de toma de la muestra. heces. Provisto de guantes y un hisopo
3. Colocarse los guantes y pedir al pa- estril sumergirlo en las heces, luego
ciente que adopte una posicin de introducirlo en el medio de transporte
decbito ventral (boca abajo) o de- como se ha descrito anteriormente.
10 Clera
Clera
Transporte y envo de muestras. Las cajas para el envo de las muestras de-
ben ser de madera o cartn duro, indicando
Las muestras obtenidas por cualquiera de los en el exterior, la posicin de la muestra y en
procedimientos descritos deben enviarse de- una etiqueta la direccin del laboratorio que
bidamente rotuladas acompaada de la fi- procesar la muestra. Las muestras sern en-
cha clnico-epidemiolgica (Anexo). Las viadas al Laboratorio de Referencia Regio-
muestras conservadas en el medio de trans- nal o al Instituto Nacional de Salud. Se reco-
porte Cary-Blair o Amies se pueden mante- mienda que las muestras deben llegar antes
ner a temperatura ambiente19 si se procesa- de las 24 h al laboratorio para su procesa-
ra dentro de las 24 h o en refrigeracin a 4C miento.
si el procesamiento demorara mas de 24 h.
Medidas de prevencin y Medidas de control y prevencin en caso

control de epidemia:
Medidas de prevencin: Durante las epidemias las acciones de con-

trol deben de dirigirse simultneamente a
1. El mejoramiento del sistema comunal reducir el riesgo de enfermar en grupos de
de abastecimiento de agua y sanea- mayor riesgo y a brindar atencin oportuna
miento bsico son las medidas de ma- y adecuada a los enfermos.
yor eficacia y de mayor sostenibilidad
para la prevencin y proteccin del Reducir el riesgo de enfermar en grupos
clera23. El Ministerio de Salud debe vi- de mayor riesgo
gilar permanentemente la calidad del
agua de consumo. 1. Identificar el vehculo y las circunstan-
2. En lugares que no cuentan con sumi- cias de la transmisin y en base a los
nistro continuo de agua, donde se abas- datos obtenidos, plantear adecuada-
tecen de pilones pblicos o donde se dis- mente las medidas de control. Se reco-
tribuye el agua a travs de camiones miendan estudios de casos y controles
cisterna y la poblacin est obligada a o transversales analticos.
almacenar el agua, debe de educarse a 2. Garantizar que el agua que dispone la
la poblacin sobre las formas para pro- poblacin para consumo est adecua-
teger el agua y mantenerla potable re- damente desinfectada, la manera ms
comendndose su cloracin o hervido, prctica es a travs de la cloracin. Pue-
previo al consumo. de utilizarse hipoclorito de calcio en
3. En los lugares donde no se cuenta con tabletas o granulado o hipoclorito de
sistemas de suministro de agua doms- sodio (leja o blanqueador). Existen
tico o pblico, y la poblacin se abaste- otras formas de desinfeccin rpida
ce de fuentes naturales: ros, acequias, como la plata coloidal y otros. En un
pozos, manantiales, debe de mantener- brote la desinfeccin del agua debe de
se programas permanentes de supervi- ser supervisada por tcnicos sanitarios
sin de descontaminacin del agua con entrenados y organizar a la comunidad
tabletas de cloro, asociadas a progra- para la supervisin posterior a la inter-
mas de letrinizacin, medidas de higie- vencin.
ne personal y de higiene de los alimen- 3. Abastecer a la poblacin afectada de
tos. jabn para el lavado de manos y de in-
4. Deben educarse sobre los modos de trans- formacin adecuada para evitar la
misin del clera, la importancia de la des- transmisin intrafamiliar, en especial
infeccin del agua, las medidas de higie- cuando hay enfermos en la casa, gene-
ne personal (lavarse las manos despus ralmente, las personas que atienden a
de las deposiciones, y antes y durante la los enfermos son las mismas que pre-
preparacin de alimentos) en la escuela paran los alimentos.
y en las poblaciones con dficit de sanea- 4. Los muertos por clera deben de ente-
miento ambiental como parte de infor- rrase lo ms pronto posible, recomen-
macin sobre salud. dar a los familiares la desinfeccin de
las ropas o utensilios contaminados con
heces o vmitos por hervido o con leja.
Clera 11
Clera
Es muy difcil suspender los ritos fune- y fluidos parenterales (cloruro de sodio
rarios como el lavado del cadver y sus al 9 por 1000 y soluciones poli-
ropas en los ros en las regiones electrolticas como la solucin de lactato
andinas15. En lo posible personal de sade Ringer u otras).
lud pblica debe realizar la desinfeccin 3. Tratamiento con antibiticos.- La
general, cloracin del agua y recomen- antibioticoterapia precoz reduce la gra-
dar consumo de alimentos recin coci- vedad de la enfermedad y el perodo de
nados. excrecin de vibrios despus de la en-
5. Se recomienda la quimioprofilaxis fermedad. Se debe administrar bajo el
antibitica a los asistentes al funeral, esquema siguiente:
sta es efectiva cuando se han identifi- a. Para mayores de 8 aos:
cado personas en alto riesgo o que han Tetraciclina por va oral (VO), 500
sido expuestas a una fuente contami- mg cada 6 h por 3 das (si el en-
nada. Debe ser utilizada en casos ndi- fermo pesa menos de 40 kilos, ad-
ces identificados en una familia, asis- ministrar a razn de 50 mg/kg/
tentes a un funeral de un muerto por da)
clera, en brotes en poblaciones cauti- Ciprofloxacina 500 mg VO en
vas (crceles, orfanatorios, asilos, sana- dosis nica diaria por 3 das.
torios mentales, cuarteles etc.), en estas Doxiciclina 500 mg VO en dosis
circunstancias la fuente de infeccin nica diaria por 3 das.
comn es altamente probable. Se reco- b. Para menores de 8 aos:
mienda el siguiente esquema de Cotrimoxazol (trimetropin-
quimioprofilaxis: sulfametoxazol), 10 mg/kg/da,
a. Mayores de 8 aos: dividido en dos dosis por 3 das.
Ciprofloxacino 500 mg en dosis Furazolidona por va oral, 7,5
nica o mg/kg/da, divido en 4 tomas
Doxiciclina 100 mg en dosis ni- por 3 das.
ca o Las gestantes y las madres
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas lactantes recibirn el mismo es-
durante 3 das. quema antibitico que los adultos.
b. Nios: (Menores de 8 aos) 4. Los ancianos o las personas que han
Cotrimoxazol. (trimetropin- permanecido varias horas con una des-
sulfametoxazol), 10 mg/kg/da, hidratacin severa o en estado de shock
dividido en dos dosis durante 3 pueden desarrollar una insuficiencia
das. renal aguda (prerenal), y si no se trata,
puede presentar complicaciones duran-
Atencin oportuna y adecuada a los enfer- te la rehidratacin en especial el edema
mos. agudo de pulmn.
5. Para aspectos logsticos debe de consi-
El principal objetivo del control del brote de derarse un tratamiento promedio por
clera debe ser evitar muertes, esto depen- paciente consistente en: 10 Lt de fluido
der de la rpida y adecuada atencin m- IV, 8 sobres de Sales de Rehidratacin
dica de los casos. Oral, un esquema antibitico bsico, 2
equipos de venoclisis y 2 abocat nme-
1. Implementar instalaciones eficaces para ro 18.
la atencin y tratamiento de pacientes 6. Durante la actividad epidmica en lu-
con el clera. En el Per se gares donde existe el riesgo de expan-
implementaron las Unidades de Aten- sin de la epidemia a reas rurales dis-
cin de Clera (UTC) en todos los hos- persas sin infraestructura hospitalaria,
pitales, puestos y centros de salud, don- deben formarse brigadas para despla-
de se concentraban esfuerzos y recur- zarse rpidamente e instalar el trata-
sos para el tratamiento de los pacien- miento endovenoso.
tes. 7. La clasificacin de la deshidratacin y
2. Las UTC deben abastecerse de solucio- el manejo de los pacientes se describen
nes orales (Sales de Rehidratacin Oral) en el cuadro 1 y grfico 2.
12 Clera
Clera
Cuadro 1. Evaluacin del estado de hidratacin del paciente con diarrea (modificado)23.
ACCIONES A B C
Observe
Estado de conciencia Bien, alerta Intranquilo, irritable Comatoso hipotnico*
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos y secos
Lgrimas Presentes Escasas o ausentes Ausentes
Boca y lengua Hmedas Secas Muy secas
Sed Bebe normal, sin sed Sediento bebe rpido y Bebe mal o no es capaz
vidamente de beber*
Explore
Signo del pliege Desaparece rpidamente Desaparece lentamente Desaparece muy lenta-
mente (> 2 segundos)
Decida
No tiene deshidratacin Si presenta dos o ms Si se presentan dos o ms
signos tiene algn grado signos incluyendo por lo
de deshidratacin menos un signo clave*
tiene DESHIDRATA-
CIN SEVERA
Trate Use plan A Use plan B. Use plan C, vigile la

Pese al paciente funcin renal y equili-
brio hidroelectroltico,
pese al paciente
(*) La presencia de estos signos indica shock hipovolmico

(1) El signo del pliegue debe ser cuidadosamente evaluado en el desnutrido severo, obeso edematoso y anciano porque
puede dar datos falsos. El pulso puede ser empleado en mayores de 5 aos.
() Puede estar hmeda si ha vomitado recientemente.
Grfico 2. Flujo del manejo del paciente deshidratado con shock, incluido clera23
Puede administrar lquidos por SI Inicie rpidamente infusin intravenosa con solucin
va EV inmediatamente? polielectroltica o lactado de Ringer (*) a 50 mL/kg hora
por 1 hora, luego a 25 mL/kg/hora por 2 horas. Segn el
siguiente esquema:
1 hora 2 horas 3 horas
50 mL/kg 25 mL/kg 25 mL/kg
Evaluar continuamente al paciente. Si no mejora aumente
la velocidad de infusin.
NO Iniciar lo ms rpido posible la administracin de
SRO, apenas el paciente pueda beber.
Al terminar el EV, evale al paciente para conti-
nuar con el plan A, plan B o repetir el plan C.
Puede referirlo a un estableci- SI Refiralo inmediatamente, administrndole salvadora

miento de salud cercano? (a 30 (SRO) por gastroclisis, con jeringa o gotero durante el
minutos de distancia). traslado.
NO
Sabe usar sonda Nasigstrica? SI Administre salvadora (SRO) por sonda nasogstrica a
razn de: 0,5 mL/kg/ minuto o 10 gotas/kg/ minuto.
NO Si tolera incrementar a:
1 mL/kg/ minuto 20 gotas/kg/ minuto continuar hasta
Urgente refiera para EV o rehidratarlo.
Si no mejora despus de 2 horas, refiralo para tratamien-
Gastroclisis al establecimiento to EV al establecimiento ms cercano.
ms cercano, administrando
SRO con jeringa.
(*) De no disponer de estas soluciones puede usarse solucin salina fisiolgica (ClNa 0,9%) con el mismo
Clera esquema.
13
Clera
Notificacin La Oficina General de Epidemiologa notifica

los casos de clera confirmados del pas a la sede
Los casos sospechosos y confirmados de de la Organizacin Panamericana de la Salud
clera deben ser notificados en forma in- en cumplimiento del Reglamento Sanitario In-
dividual e inmediata (dentro de las 24 h ternacional.
de tener conocimiento del caso) por la va
ms rpida (telfono, fax o correo electr-
nico) a la oficina de epidemiologa corres- La investigacin se hace a partir de casos
pondiente, bajo responsabilidad de las au- sospechosos a travs de la ficha clnico-
toridades regionales y nacionales en el for- epidemiolgica que debe enviarse junto con
mato de notificacin individual (Anexo). las muestras hasta las Direcciones de Salud
14 Clera
Clera
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica del clera

en situacin de epidemia establecida
Caso de diarrea aguda
Verificar si cumple la defini-

cin de CASO SOSPECHOSO
No - Manejo de EDA segn

Cumple la plan de tratamiento.
definicin - Ingresa a notificacin
colectiva
Si
CASO SOSPECHOSO DE
CLERA
(el objetivo es detectar
oportunamente los casos para
que reciban tratamiento
oportuno y adecuado)
Laboratorio Tratamiento Medidas de Investigacin

Vigilancia prevencin y
control
- Notificacin individual Obtener muestra Tratamiento Investigacin

en 24 horas hasta OGE. de heces o vmitos y rehidratacin en brote
- Llenar ficha clnico y enviar para segn plan A,
epidemiolgica cultivo de Vibrio. B o C.
cholerae* Investigar los
factores asocia-
INDIVIDUAL: dos a la infeccin
Evitar que contamine el entorno a travs de con el diseo de
medidas de bioseguridad. casos y controles
Verificar si est asociado a otro No
caso confirmado en la misma Tiene
localidad (nexo epidemiolgico) muestra
FAMILIAR:
Quimioprofilaxis a los miembros de la fami-
lia bajo el siguiente esquema:
Si > de 8 aos:
Ciprofloxacina a 500 mg en dosis nica. V.O.
Enviar al Tetraciclina 500 mg c/6h x 3 das. V.O.
laboratorio < de 8 aos:
Cotrimoxazol 10 mg/kg/da en 2 dosis x 3 das
Educacin sanitaria por visita domiciliaria.
Medidas preventivas:
Lavado frecuente de manos con jabn,
desinfeccin con cloro o hervir la ropa u otros
No No objetos posiblemente contaminados.
Asociado CASO Muestra
DESCARTADO Clorar el agua.
positiva Cuidado del paciente.
Actualizar base COMUNITARIO:

de datos Quimioprofilaxis solo a poblaciones cerradas
Si Si (colegios, presos, albergues, etc.).
Supervisar la cloracin del sistema de
abastecimiento de agua.
CASO Educacin sanitaria por medios masivos.
CONFIRMADO Medidas preventivas: las mismas recomenda-
CLERA
ciones para el grupo familiar.
(*) La muestra est indicada para los primeros casos en un brote que se presenta por primera vez en el ao y en el
rea o en un brote en una poblacin cerrada (colegios, presos, albergues, etc.), dependiendo de la disponibilidad del
laboratorio.
Clera 15
Clera
Algoritmo para la vigilancia epidemiologica del clera

en ausencia de epidemia o en una epidemia inicial
Caso de diarrea aguda
Verificar si cumple la defini-

cin de CASO PROBABLE
No - Manejo de EDA segn

Cumple la plan de tratamiento.
definicin - Ingresa a notificacin
colectiva
Si
CASO PROBABLE DE
CLERA
(el objetivo es detectar la
circulacin de Vibrio cholerae
O1 y evitar la introduccin del
serotipo O139)
Vigilancia Laboratorio Tratamiento Investigacin
- Notificacin Obtener muestra Tratamiento

individual de heces o vmitos y rehidratacin
en 24 horas hasta y enviar para segn plan A, Investigacin
OGE. cultivo de V. B o C. individual
- Llenar ficha cholerae*
clnico epidemio- Establecer cadena de
lgica transmisin a travs
de investigacin de
caso (viajes, alimenta-
CASO No Prueba cin fuera de la casa,
DESCARTADO positiva contacto con un
pariente con EDA o
con muertos por EDA
en los ltimos 7 das)
Actualizar base Si
de datos
CASO
CONFIRMADO**
Actualizar la Medidas de
base de datos prevencin y
control
INDIVIDUAL: FAMILIAR: COMUNITARIO:

Evitar que contamine el Quimioprofilaxis a los miembros de la Quimioprofilaxis solo a
entorno a travs de medidas familia bajo el siguiente esquema: poblaciones cerradas (cole-
de bioseguridad. > de 8 aos: gios, presos, albergues, etc.) y
Ciprofloxacina a 500 mg en dosis nica. a los contactos que participan
V.O. en los funerales de muertos
Tetraciclina 500 mg c/6h x 3 das. V.O. por clera.
< de 8 aos: Supervisar la cloracin del
Cotrimoxazol 10 mg/kg/da en 2 dosis x 3 sistema de abastecimiento de
das. agua.
Educacin sanitaria por visita domiciliaria. Educacin sanitaria a travs
Medidas preventivas: de medios masivos.
Lavado frecuente de manos con jabn, Medidas preventivas: las
desinfeccin con cloro o hervir la ropa u mismas recomendaciones
otros objetos posiblemente contaminados.. para el grupo familiar.
Clorar el agua.
Cuidado del paciente.
(*) Todo caso probable de clera debe tener obligatoriamente una muestra para confirmarse o descartarse.
(**) La confirmacin de dos o ms casos asociados constituye un brote, por lo tanto, debe usarse el algoritmo en
situacin epidmica.
16 Clera
Clera
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18 Clera
Clera
Caractersticas clnicas y
epidemiolgicas
Descripcin
La peste es una infeccin zoontica bacte-

riana aguda que afecta principalmente a los
roedores, quienes pueden transmitirla a otros
mamferos y accidentalmente al ser humano
a travs de la picadura de la pulga.
La peste se presenta en las siguientes formas
clnicas1:
a) Bubnica
Es la forma ms frecuente y en el Per re-
presenta ms del 95% de los casos. Es de
inicio brusco, con manifestaciones de fie-
bre elevada (39 a 40 C), escalofros, cefa-
lea, dolores generalizados y malestar ge- Figura 1. Ntese el bubn en la regin inguinal. Cortesa
neral; simultneamente aparece un bubn del Dr. Carlos Gambirazio - Oficina General de Epide-
miologa.
(tumefaccin dolorosa de ganglios
linfticos) relacionado con el sitio de la
picadura de la pulga infectada1 (Figura la peste neumnica es altamente conta-
1). Las localizaciones ms frecuentes son: giosa y se clasifica en:
inguinal, crural o femoral, axilar, cervi- Peste neumnica secundaria. La infec-
cal, postauricular, popltea y epitroclear. cin llega a los pulmones por disemina-
La bacteria se multiplica causando cin hematgena de la Yersinia pestis des-
necrosis y abscesos, los mismos que puede el bubn. Es ocasionada por un retra-
den fistulizarse y drenar al exterior, o so en el diagnstico o por un inadecuado
involucionar lentamente. En los casos sin tratamiento de la peste bubnica o
tratamiento oportuno pueden presentarse septicmica primaria.
bacteriemia y diseminacin al bazo, hga- Peste neumnica primaria. Se adquiere
do, pulmones y al sistema nervioso central. por va area a partir de un enfermo con
peste neumnica. Este tipo de peste pue-
b) Septicmica de producir brotes localizados o epidemias
Est determinada por una bacteriemia devastadoras.
masiva con compromiso sistmico y se
presenta como: d) Peste tonsilar o amigdaliana.
Peste septicmica secundaria. Se desa- Afecta a las amgdalas, las cuales se
rrolla a partir de la forma bubnica. El hipertrofian y alcanzan el tamao de una
compromiso del estado general es mayor; nuez.
adems, ocasiona toxemia, hemorragias
de la piel y deshidratacin. e) Peste cutnea o carbn pestoso.
Peste septicmica primaria. Se produce Se observan ndulos negruzcos de aproxi-
bacteriemia sin presencia de bubones. En madamente 2 cm de dimetro que produ-
un brote de peste todo paciente febril debe cen un dolor discreto.
ser tratado como caso, porque puede pro-
gresar muy rpidamente a la muerte. Diagnstico diferencial
c) Peste neumnica La peste bubnica debe distinguirse de la

Se manifiesta con focos infecciosos de lo- sfilis, el linfogranuloma venreo y las
calizacin pulmonar. En forma brusca adenitis regionales supurativas. La forma
aparece fiebre alta, tos, expectoracin septicmica debe diferenciarse de las sep-
purulenta, dolor torcico y a menudo, ticemias bacterianas, el tifus exantemtico
hemoptisis. Adems de tener una alta y el tifus murino.
letalidad -la muerte se produce entre 2 y
3 das despus de iniciada la enfermedad Agente etiolgico
Es la Yersinia pestis, un bacilo gramnegativo2.
Peste 3
Peste
Distribucin y en el laboratorio la transmisin se produce

rara vez por contacto directo de heridas o
La peste se extiende en todo el mundo en zo- mucosas con tejidos de animales infectados3.
nas enzoticas. La infeccin se mantiene en La forma neumnica se adquiere por la va
roedores silvestres y se puede transmitir oca- respiratoria (gotas de Pflge) mediante trans-
sionalmente a ratas sinantrpicas o a roe- misin de persona a persona.
dores domsticos2.
En el Per, los brotes se han presentado, lue- Perodo de incubacin
go de varias dcadas de silencio epide-
miolgico, en Piura, Lambayeque, Ca- Es entre 2 y 6 das, para la forma bubnica y
jamarca y La Libertad3. El brote de mayor entre 2 y 3 das para la forma neumnica1.
importancia se present en el Distrito de
Mrrope, Departamento de Lambayeque, Perodo de transmisibilidad
donde se reactiv un foco despus de 80 aos.
Se ha planteado la hiptesis de que estara Las pulgas se vuelven infectantes entre 3 y 5
asociada con el fenmeno de "El Nio"4. das despus de contraer la infeccin y pue-
den permanecer as en condiciones propicias
Reservorio de temperatura y humedad durante das,
semanas o meses.
En el Per, los reservorios son roedores sil-
vestres de los gneros Akodon, Oryzomys, Susceptibilidad
Sigmodon, Thomasomys, Phillotys,
Olygoryzomys, Rattus, Mus y Sciurus, los cua- Todos los seres humanos son susceptibles2.
les pueden mantener los ciclos enzoticos.
Adems, los gneros Lepus y Cavia pueden Inmunidad
ser afectados cuando los roedores si-
nantrpicos (Rattus rattus y R. norvegicus) son La inmunidad es relativa y temporal, y las
infectados 3. Es probable que el gato este personas que han sufrido la enfermedad
involucrado en la transmisin de la forma pueden volver a adquirirla1.
neumnica al hombre5.
Letalidad
Modo de transmisin
La peste no tratada puede tener una letalidad
La transmisin del agente etiolgico se pro- de ms de 50% y puede evolucionar hacia
duce por la picadura de la pulga infectante una enfermedad complicada como septice-
de la especie Xenopsylla cheopis. En el campo mia o shock sptico1.
4 Peste
Peste
Situacin epidemiolgica y tendencias en el Per
Mapa. Distribucin de casos

notificados de peste
Per 2004
Cdigo Departamento
6 Cajamarca
14 Lambayeque
En el mapa se indica los distritos en-

zoticos que notificaron casos de peste
en el 2004. Como se aprecia la peste se
ha presentado en cuatro departamen-
tos al norte del pas.
En el grfico se presentan los casos no-

tificados de peste por semana epide-
miolgica. Se observa que despus de
la epidemia de peste en 1994, su pre-
sencia ha sido espordica, con brotes
pequeos y localizados.
Leyenda
Distritos con casos
Distritos sin casos
Grfico. Casos notificados de peste.

Per. 1994-2004
Peste 5
Peste
Vigilancia epidemiolgica potencial epidmico y su alta letalidad. Oca-

siona prdidas en la productividad de los
Antecedentes y justificacin pacientes y por el elevado costo para el Mi-
nisterio de Salud y las familias afectadas. El
La peste ingres al Per en 1903, por los costo total de los casos de peste entre los aos
puertos de Pisco y Callao. En 1969, el Regla- 1994 y 1999, en las provincias de San Mi-
mento Sanitario Internacional declara a la guel, San Pablo y Contumaz ascendi a
peste como enfermedad de notificacin in- 2,333 169 dlares americanos6.
ternacional obligatoria.
En el Per, la vigilancia se inici a partir de Objetivos
1971 y desde entonces es de notificacin obli-
gatoria inmediata en el nivel nacional. La vi- 1. Detectar rpidamente un brote de peste
gilancia nos permite conocer la distribucin para implementar oportunamente medi-
de la enfermedad, los factores de riesgo, los das de prevencin y control y disminuir
reservorios, vectores y la tendencia, para la letalidad.
orientar de manera oportuna y adecuada las 2. Identificar a los reservorios que son la
medidas de prevencin y control, y reducir fuente de infeccin para cortar la cade-
la letalidad de la peste ya que se presenta en na de transmisin.
forma de brotes.
La vigilancia de la peste se justifica por el Definiciones de caso3
Definicin de caso: peste

Caso probable de peste bubnica toracin hemoptoica y dificultad respirato-
Todo sujeto con antecedente epidemiolgico ria de evolucin rpida y progresiva.
de residencia o procedencia de rea endmi-
ca de peste que presente cuadro febril (39 a Caso confirmado7
40 C) de inicio sbito y dolor en zona gan-
glionar y/o linfoadenopata regional. Todo caso probable con:
1. Aislamiento de Yersinia pestis de un esp-
Caso probable de peste neumnica cimen clnico, o
Todo sujeto con antecedente epidemiolgico 2. Cuadruplicacin o un cambio grande de
de residencia o procedencia de rea endmi- los ttulos serolgicos de anticuerpos para
ca de peste que se presente con cuadro febril la fraccin-1 (F-1) del antgeno de Yersinia
(39 a 40 C) de inicio brusco, tos con expec- pestis.
Peste
culacin de Y. pestis por presencia de casos
Contacto humanos o animales, o serologa positiva en
un periodo igual o menor de un ao.
Todo caso que ha permanecido en la misma rea en silencio epidemiolgico. reas con
casa del enfermo por un perodo de 7 das antecedente de peste en su historia, sin ca-
antes y 14 das despus de la fecha de inicio sos actuales y sin serologa positiva, en ani-
de la enfermedad del primer y ltimo caso males por un perodo mayor de un ao.
de esa vivienda. Tambin debe considerarse rea sin antecedente de peste. reas don-
como contacto a toda persona que hubiera de no se tienen reportes de casos en su histo-
asistido al velatorio de un difunto pestoso o ria.
haber atendido el caso.
Brote
Caracterizacin de reas de riesgo En el Per, los brotes ocurren por el ingreso

de personas al nicho ecolgico de la enfer-
La vigilancia de peste se debe realizar de medad o por el contacto de reservorios sil-
acuerdo a las siguientes reas3: vestres con roedores sinantrpicos o doms-
rea infectada. reas donde se detecta cir- ticos.
6 Peste
Peste
Notificacin y flujo de informacin particular entre el nmero total de roedo-

res de una especie particular.
Se debe notificar todos los casos probables y
confirmados por laboratorio, dentro de las Nmero de pulgas por especie
IE=
primeras 24 h, en los formatos de notifica- Nmero de roedores por especie
cin individual, por la va ms rpida (tel-
fono, radio, telegrama, fax, correo electrni-
co) del establecimiento de salud donde se IE >1, con relacin a la Xenopsilla cheopis,
detect, a la direccin de salud y a la Oficina significa situacin de riesgo.
General de Epidemiologa.
ndice porcentual (IP). Se calcula dividien-
Como enfermedad sujeta al Reglamento Sa- do el nmero encontrado de huspedes
nitario Internacional, se notificar obligato- roedores especficos infestados de una es-
riamente a la Organizacin Panamericana pecie de pulga particular, entre el nmero
de la Salud, Organizacin Mundial de la total de los roedores especficos captura-
Salud y a los pases vecinos, el primer caso dos por 100.
importado, transferido o autctono de cual-
quier zona donde antes no se haba presen- Nmero de roedores especficos infestados por
una especie de pulga especfica
tado8. La investigacin de los casos se inicia IP= x 100
con los casos probables y se realiza en la fi- Nmero de roedores especficos capturados
cha de investigacin clnico-epidemiolgica
(Anexo).
ndice General de Pulgas (IGP). Se cal-
Vigilancia en reservorios3 cula dividiendo el nmero de pulgas co-
lectadas entre el nmero de roedores cap-
Se debe realizar en reas afectadas y en las turados.
que han tenido antecedentes de peste.
Nmero de pulgas colectadas
IGP=
Estimacin de la densidad poblacional Nmero de roedores capturados
de roedores. Estimar la poblacin de roe-
dores a travs del ndice de Atrape o de
Captura en reas de silencio epide- ndice de Infestacin de pulgas por vi-
miolgico y con antecedente de peste de vienda (IIPP). Nos permite medir el gra-
acuerdo a las condiciones ambientales, do de infestacin de una vivienda y la efec-
estacionalidad y para evaluar el impacto tividad de la desinsectacin en la misma.
de las actividades de control. Se considera Se obtiene dividiendo el nmero de pul-
que la poblacin de roedores es elevada gas colectadas entre el nmero de especies
cuando el ndice es igual o mayor a 5%. (*) espulgadas.
ndice de Atrape (IA). Es la proporcin Nmero de pulgas colectadas

IIPP=
que existe entre el nmero de trampas po- Nmero de especies(*) espulgadas
sitivas. Es decir, el nmero de trampas con
roedores y el nmero de trampas coloca-
das por 100. La frmula es: Especies(*): Animales domsticos y objetos.
Nmero de trampas con roedores

IA= x 100 Vigilancia serolgica en perros centinela
Nmero de trampas colocadas
Se debe realizar la vigilancia de la circula-
Vigilancia de vectores cin de anticuerpos anti F1 de Y. pestis, en
perros de 6 meses a un ao. La muestra de
Vigilar la densidad poblacional de pulgas en sangre se obtiene con una jeringa de 2 mL
forma trimestral, para conocer como vara con aguja N 20. La puncin se realiza en la
la tendencia. La vigilancia se debe realizar vena ms accesible y luego se impregna la
mediante los siguientes indicadores3: parte A de la tira de Nobuto, cuidando que
la absorcin sea uniforme. Luego, dejar se-
ndice Especfico (IE). Se calcula dividien- car a temperatura ambiente, anotar los da-
do el nmero de pulgas de una especie tos en la parte B e introducirlo en un sobre
para enviarlo al laboratorio regional3.
Peste 7
Peste
Indicadores para la evaluacin de la Tasa de letalidad (TL):

vigilancia epidemiolgica
Nmero de personas fallecidas por peste
IA= x 100
Tasa de incidencia (TI): Nmero total de personas afectadas por peste
Nmero casos nuevos de peste en un perodo

TI= x 100 000
Nmero de la poblacin total de un perodo
Diagnstico de laboratorio 2. Limpiar la tapa del frasco con alcohol

yodado y luego con alcohol 70% dejndo-
Los mtodos de diagnstico presuntivo en el lo secar hasta obtener la sangre.
hombre son: inmunofluorescencia directa 3. Desinfectar la vena con alcohol yodado dos
(IFD), cultivo de muestras de exudado de veces y la ltima con alcohol 70%.
bubn, esputo u rganos, y la aglutinacin 4. Obtener 10 mL de sangre en adultos y 5
por ltex del suero. La confirmacin del diag- mL en nios, retirar el algodn con alco-
nstico se realiza por serologa (ELISA) por hol al 70% e inocular a travs del tapn 5
deteccin de anticuerpos contra Y. pestis y mL en adultos y 2,5 mL en nios. El resto
cultivo. depositarlo en un tubo de ensayo sin
anticoagulante.
Obtencin y envo de bubn para 5. Dejar coagular y separar el suero; luego
diagnstico serolgico y aislamiento9. enviar en crioviales con hielo seco al labo-
ratorio de referencia, para la prueba de
1. Seleccionar un bubn de 3 cm de dime- aglutinacin de ltex.
tro, desinfectar la piel con alcohol yodado
y alcohol al 70% y dejar secar. Obtencin y envo de muestras de esputo
2. Aspirar 0,5 mL de solucin salina estril para diagnstico serolgico y
con una aguja N 20 y una jeringa de 10 aislamiento9
mL.
3. Sosteniendo la jeringa entre el ndice y el La muestra de esputo deber tomarse slo
pulgar de la mano derecha, introducir la en pacientes con sospecha de peste
aguja en el bubn. neumnica y de quienes tambin se toma-
4. Con la mano izquierda tirar lentamente rn muestras para hemocultivo y examen
del mbolo de la jeringa, para obtener un serolgico.
lquido seroso. En caso de no obtener una
muestra, inyecte la solucin en el bubn, 1. Solicitar al paciente que expectore den-
empuje suavemente el mbolo con el pul- tro de un recipiente estril, con tapa rosca
gar y aspire lentamente. y de boca ancha, tomando en cuenta las
5. Retirar la jeringa y limpiar con alcohol al medidas de bioseguridad y rotular con
70% el sitio de la puncin. Inocular, con los datos del paciente.
la aguja hacia abajo, parte del aspirado 2. Flamear el asa de siembra y realizar un
en el medio de transporte Cary Blair. frotis en una lmina portaobjeto limpia,
6. Con una gota del exudado del bubn rea- tratando de realizar movimientos de vai-
lizar un frotis en una lmina; luego dejar vn para obtener una muestra homog-
secar y enviar al laboratorio de referen- nea.
cia, para la prueba de IFD. 3. Dejar secar a temperatura ambiente y fi-
7. Descartar el material contaminado su- jar al calor. Despus del frotis el asa debe
mergindolo en una solucin de fenol al flamearse en el mechero; luego, colocar
5%, extrayendo suavemente el mbolo. en un frasco con arena y fenol al 5%
antes de autoclavar. Enviar el frots con
Obtencin de sangre para diagnstico la ficha de investigacin al laboratorio
serolgico y aislamiento9 de referencia para la prueba de IFD.
1. Para hemocultivo debe obtenerse cuatro Parte de la muestra de esputo debe inocu-
muestras seriadas, tomadas en 90 minu- larse un en frasco con Cary Blair y enviar-
tos, de pacientes febriles en fase septi- lo al laboratorio de referencia con hielo
cmica. La primera debe ser 10 mL (cinco seco para su cultivo acompaado de la fi-
para serologa y cinco para cultivo) y los cha clnico-epidemiolgica.
restantes de 5 mL cada uno, para cultivo.
8 Peste
Peste
Toma de muestras de rganos de vestigacin. Los roedores vivos (ratas y

fallecidos cuyes), deben ser introducidos en un saco de
tela con algodn empapado con ter o cloro-
Se debe tomar una muestra de tejido de h- formo e insecticida. Luego, el animal, colo-
gado, bazo y bubn, para un frotis por ne- carlo en una bandeja de fondo claro, all se
cropsia, a los cuerpos no refrigerados de los realiza la bsqueda y recuento de pulgas con
fallecidos entre 24 y 48 horas. El resto debe la ayuda de un peine. Las pulgas para aisla-
conservarse y enviar con hielo seco en Cary miento se depositarn en frascos con solu-
Blair para el cultivo respectivo. cin salina estril con Tween 80 y para la
identificacin taxonmica se fijarn con al-
cohol al 70%.
En los fallecidos que tengan ms de 48 horas
sin refrigeracin, las muestras deben Tambin se debe recolectar pulgas de la ropa
procesarse inmediatamente. de cama espolvoreada con insecticida; y, de
igual modo, proceder en los perros, gatos y
conejos. Rotular y enviar al laboratorio re-
gional e Instituto Nacional de Salud para el
Obtencin y envo de muestras de aislamiento de la Y. pestis.
animales
Los animales vivos anestesiados se colocan
Captura de roedores. sobre una mesa de diseccin y se anotan las
Se realiza con cebos (pulpa fresca de coco, caractersticas del pelaje, sexo, peso, entre
guayaba, pltano, camote, yuca, maz y pes- otros (Figura 2). Tambin se debe colectar
cado seco) en puertos y caletas, de reas en sangre en papel filtro (tiras de Nobuto) de la
silencio epidemiolgico, debe realizarse tri- cola u oreja y anotar con lpiz los datos del
mestralmente durante dos noches consecu- animal; luego, dejar secar a temperatura de
tivas. Instalar al menos 100 trampas por no- ambiente las tiras y enviarlas en un sobre con
che y contar con no menos de cuatro perso- la ficha al laboratorio de referencia 9. Las
nas. La captura en zonas sin antecedente de muestras deben remitirse inmediatamente al
peste debe hacerse cada 6 meses. Para la cap- laboratorio de referencia para su procesa-
tura de roedores vivos se usarn trampas de miento.
metal u otro material (Tomahawk o
Sherman), y para obtener roedores muertos,
se usan trampas tipo guillotina3.
La captura es:
Captura intradomiciliaria. Instalar en el
interior de la vivienda el 5% del total de
trampas.
Captura en el peridomicilio. Se conside-
ra peridomicilio a la zona circundante a
la vivienda, hasta un radio de 25 metros
de distancia. Debe instalarse el 25% del
total de trampas y a una distancia entre
trampas de 10 metros.
Captura extradomiciliaria o silvestre. El
resto de trampas (70%) debe colocarse a
una distancia de 100 metros del rea ha-
bitada a lo largo de las cercas, acueductos
de irrigacin, quebradas, pequeos valles,
carreteras, trochas y la distancia entre las Figura 2. Medicin de un roedor. Cortesa del Dr. Carlos
trampas debe ser de 10 metros. Las tram- Gambirazio - Oficina General de Epidemiologa, Lima.
Per.
pas deben observarse cada 2 a 3 horas,
para colectar los roedores capturados y
evitar la rapia por otros animales.
Nunca debe mezclarse las pulgas de un roe-
Recoleccin de pulgas3. dor con otro y siempre mantener en frascos
Los roedores muertos deben ser introducidos separados con los siguientes datos: nmero
individualmente en bolsas de polietileno, con de identificacin, lugar de captura, fecha y
insecticida, acompaado de la ficha de in- hospedero (roedor).
Peste 9
Peste
Medidas de prevencin y Peste neumnica. Tratar inmediatamen-

control te con estreptomicina 15 mg/kg, va IM
cada 12 horas y cloramfenicol en dosis ini-
Medidas preventivas cial de 25mg/kg/da, va endovenosa
(EV), y continuar con 50 mg/kg/da, va
1. Educar a la poblacin de zonas enzoticas EV, dividido en tres dosis, una cada 8 ho-
sobre los modos de transmisin de la pes- ras, hasta lograr una evolucin favorable.
te. En situacin de brote debe educarse a Caso no grave. Estreptomicina 15 mg/kg,
la poblacin para que reconozcan los sn- va IM, cada 12 horas, slo el primer da y
tomas y signos de la peste, conozcan los continuar con cloramfenicol, VO, hasta el
mecanismos de transmisin y acudan 7mo da, en dosis de 50 mg/kg/da, divi-
oportunamente a consulta para que reci- dido en cuatro dosis, una cada 6 horas.
ban tratamiento. Adems, la capacitacin En los menores de 6 meses slo debe ad-
del personal de salud en diagnstico, tra- ministrarse estreptomicina.
tamiento, control y vigilancia de la enfer-
medad. 3. Atencin de contactos. En menores de 8
aos y en gestantes administrar
2. Realizar evaluaciones peridicas de la po- cotrimoxazol y en mayores de 8 aos ad-
blacin de roedores, as como el control de ministrar cotrimozaxol o tetraciclinas a
ratas en barcos y muelles dosis estndar. No se debe administrar
tetraciclinas en menores de 8 aos.
Medidas de control 4. Aplicacin de un insecticida de accin re-
sidual contra las pulgas (Carbaryl al 5%),
1. Notificacin a la autoridad de salud local. por espolvoreo, en las paredes de las ca-
2. Tratamiento de casos3 sas (intra y peridomiciliario), hasta una
altura de 50 cm. Previamente se debe ba-
Caso grave. Administrar estreptomicina rrer la casa3.
15 mg/kg, va intramuscular (IM), cada 5. Desinfeccin concurrente del esputo,
12 horas, hasta que el paciente supere los secreciones purulentas y objetos contami-
sntomas severos (dosis mxima: 2g/da); nados con ellas. Los cadveres de perso-
luego, continuar con cloramfenicol 50 mg/ nas y animales deben manejarse con pre-
kg/da, va oral (VO), dividido en cuatro caucin y asepsia.
dosis, una cada 6 horas, hasta el sptimo 6. Aislamiento. Es para los contactos de los
da del inicio del tratamiento (dosis mxi- pacientes de peste neumnica y acompa-
ma 3 g/da). ado de quimioprofilaxis.
10 Peste
Peste
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de peste
Identificacin de
caso probable de peste
Evaluacin clnica
Cumple con - Reevaluacin clnica

la definicin de No - Observacin
caso de peste? - Atencin segn corresponda
Si
Notificacin de
caso probable de
peste
Actividades de Atencin individual Toma de muestra y

control de brote inmediata remisin al laboratorio
Aspirado de bubn Suero

o de rganos
Bsqueda activa de
casos y atencin
Bsqueda activa
de contactos y Aislamiento e Diferencia en 4
quimioprofilaxis identificacin de ttulos o ms en 2 No
No muestras de suero
Yersinia pestis en CASO DESCARTADO
aspirado de bubn tomadas con un
o muestra de intervalo de 1 mes?
Control de
vectores rganos?
Control de
roedores
Si Si
Educacin
sanitaria
CASO CONFIRMADO
Peste 11
Peste
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12 Peste
Peste
epidemiolgicas
Descripcin
Conocida tambin como paludismo o terciana,

la malaria es una parasitosis febril aguda oca-
sionada por parsitos perteneciente al gnero
Plasmodium.
El paroxismo paldico es un cuadro propio de

la malaria que despus de un prdromo de va-
rias horas se presenta tpicamente en tres fa-
ses: fro o escalofros, elevacin de la tempera-
tura y sudoracin1. La forma ms grave es pro-
ducida por el P. falciparum (terciana maligna),
la cual se caracteriza por fiebre, escalofros,
cefalea, sudoracin, vmitos, hepatomegalia, Figura 2. Criadero temporal de especies de Anopheles en
palidez, ictericia y alteracin del sensorio2. La una zona de la selva baja. Cortesa Dr. Luis Surez Ognio
malaria cerebral, convulsiones, coma, insufi- Oficina General de Epidemiologa.
ciencia renal aguda, anemia severa y edema
pulmonar, son tambin complicaciones del
paludismo por P. falciparum. La ruptura del Distribucin
bazo es una complicacin que se ha reportado
en algunos casos de malaria por P. vivax1 Se distribuye en las zonas tropicales y
subtropicales3. En el Per, la malaria por
P. falciparum es principalmente endmica
en Loreto, Piura y Tumbes4; en cambio, la
malaria por P. vivax se distribuye en todo
el pas, observndose casos espordicos en
los valles de la costa sur (de Ica a Tacna).
(mapa).
Reservorio
El hombre infectado es el nico reservorio

conocido3.
Modo de transmisin
La malaria se transmite a travs de la pica-

dura de una hembra del mosquito del g-
nero Anopheles infectada con las formas de
Figura 1. Criadero temporal de Anopheles pseudo Plasmodium infectantes para el hombre
punctipennis en un valle interandino occidental. Cortesa (esporozoitos). Tambin se transmite de
Blgo. Rufino Cabrera, Oficina General de Epidemiologa.
madre a feto a travs de la placenta y por
transfusin sangunea3. En el Per, los vec-
Agente etiolgico tores principales son: An. pseudopunctipennis,
ubicado en los valles interandinos costeros
Se considera a cuatro especies de proto- y selva alta, An. albimanus, ubicado en las
zoarios sanguneos del gnero Plasmodium: P. regin nororiental y la costa (de Tumbes a
falciparum, P.vivax, P. malariae y P. ovale. En el Lima), An. darlingi, ubicado en la regin
Per, la malaria es ocasionada por P. oriental de Loreto y Madre de Dios, y An.
falciparum, P. vivax y, ocasionalmente, por P. benarrochi, ubicado en la regin oriental y
malariae. No se ha reportado infecciones por en la selva baja 5.
P. ovale.
Malaria 3
Malaria
Perodo de incubacin Susceptibilidad
El perodo de incubacin vara entre 8 y Todos los humanos son susceptibles; sin em-
30 das, de acuerdo a la especie de bargo, la raza negra africana es resistente al P.
Plasmodium 3. vivax3.
Perodo de transmisibilidad Son factores de riesgo para adquirir la mala-

ria: la cercana de las viviendas a las irri-
Los pacientes no tratados, o aquellos que gaciones6, criaderos naturales y artificiales de
no completan el esquema de tratamiento, larvas (Figura 1 y 2), y habitar en viviendas
son fuente de infeccin para los mosquitos desprotegidas7.
debido a la circulacin de los gametocitos
en la sangre. El mosquito permanece Inmunidad
infectante durante toda su vida (30 a 45
das, aproximadamente). El parsito pue- La infeccin por una especie no protege con-
de permanecer infectante durante un mes tra las dems.
en el contenido de las bolsas de los bancos
de sangre3. Letalidad
La tasa de letalidad de la malaria por P.

falciparum en el Per es menor de 0,1%.
4 Malaria
Malaria
Mapa 1. Indice Parasitario Anual de los

casos notificados por Plasmodium vivax
Per 2004*
Cdigo Departamento
1 Amazonas
2 Ancash
3 Apurmac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
8 Cusco
9 Huancavelica
10 Hunuco
12 Junn
13 La Libertad
14 Lambayeque
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martn
24 Tumbes
25 Ucayali
(*) IPA x 1000 habitantes
Leyenda mapa 1
IPA de malaria por
P. vivax
50 - = > El mapa 1 presenta el ndice Parasitario Anual
10 - 50 > (IPA) de los casos notificados de malaria por
1 - 10 > Plasmodium vivax en el 2004. Los casos se concen-
<1
tran a la costa norte y la selva peruana, con muy
pocos casos en los valles de la costa sur.
No hay riesgo
Grfico 1. Casos notificados

de malaria P. vivax.
Per 1996-2004
Malaria 5
Malaria
Mapa 2. Indice Parasitario Anual de los casos

notificados por Plasmodium falciparum
Per 2004*
Cdigo Departamento
1 Amazonas
6 Cajamarca
8 Cusco
10 Hunuco
13 La Libertad
14 Lambayeque
16 Loreto
17 Madre de Dios
20 Piura
22 San Martn
24 Tumbes
25 Ucayali
(*) IPA x 1000 habitantes
El mapa 2 presenta el ndice Parasitario Anual

(IPA) de los casos notificados de malaria por P.
falciparum en el ao 2004. Los casos se concentran
Leyenda mapa 2 a la costa norte y la selva peruana.
IPA de malaria por En el grfico se seala la tendencia semanal de
P. falciparum casos de malaria por especies de parsitos en el
pas, entre 1999 y 2004. El pico ms elevado se
50 - = > report en 1999; sin embargo, tiene un compor-
10 - 50 > tamiento estacional en todos los aos.
1 - 10 >
<1
No hay riesgo
Grfico 2. Casos notificados

de malaria P. falciparum.
Per 1999-2004
6 Malaria
Malaria
Antecedentes y justificacin 1. Determinar las tendencias de la malaria en

el nivel nacional.
En el Per, la Oficina General de Epide- 2. Identificar oportunamente un brote para
miologa vigila la malaria por P. falciparum cortar la cadena de transmisin.
desde 1994, y la malaria por P. vivax des- 3. Vigilar los factores asociados al riesgo de con-
de 1998. Debido a su elevada incidencia, traer la infeccin, tales como: resistencia pa-
la malaria es considerada un problema rasitaria a los frmacos, resistencia de pesti-
prioritario de salud pblica y por esta ra- cidas del vector y migracin de la poblacin*.
zn es importante fortalecer su vigilancia 4. Identificar el riesgo de transmisin a travs
epidemiolgica a fin de conocer su distri- del monitoreo de la densidad vectorial de
bucin, magnitud, factores de riesgo, evo- anofelinos.
lucin y cambios en la tendencia, para to-
mar las medidas adecuadas de prevencin (*) Esta informacin es generada por diferen-
y control. tes fuentes y es til para el anlisis integral com-
partido de los factores de riesgo de la malaria
en el Per.
Definicin de caso: malaria

Caso probable inmediata hospitalizacin y tratamiento es-
Toda persona con fiebre, escalofros, cefalea pecializado.
y malestar general, con antecedente de ex-
posicin, procedencia -o residencia- en reas Muerte por malaria confirmada8
endmicas de transmisin de la malaria. Muerte de un paciente con sntomas y/o sig-
nos de malaria complicada y confirmada por
Caso confirmado8 laboratorio.
Toda persona notificada como caso proba-
ble ms el hallazgo del parsito por gota Fracaso teraputico de la malaria8
gruesa o por cualquier otro mtodo de diag- Paciente con diagnstico confirmado de
nstico de laboratorio. malaria, no complicada, sin sntomas que in-
diquen otra enfermedad concomitante,
Caso confirmado de malaria complicada8 quien ya ha ingerido la dosis correcta de
Todo caso confirmado que presenta uno o antimalricos, pero presenta deterioro clni-
ms de los siguientes signos de alarma: dete- co o recurrencia de los sntomas dentro de
rioro del estado de conciencia, anemia seve- los 14 das siguientes desde el inicio del tra-
ra, parasitemia elevada, signos de insuficien- tamiento, en combinacin con el hallazgo de
cia aislada -o asociada- de tipo renal, cardio- parasitemia (formas asexuadas).
vascular, heptica, pulmonar que requiere
malaria
Brote va y con informacin de la localidad. A tra-
vs de los formatos de notificacin oficial se
Es el incremento inusual y sbito del nme- realiza la notificacin al nivel inmediato su-
ro de casos autctonos de malaria por P. perior y a nivel nacional. La notificacin de
falciparum y/o P. vivax en un lugar y tiempo todo caso confirmado de P. falciparum es in-
establecidos en un rea endmica, o en aque- dividual e inmediata, referida al nivel inme-
llas que no han reportado casos anteriormen- diato superior y a nivel nacional. La investi-
te. gacin se realiza a travs de la ficha (anexo).
Notificacin
La ficha clnico-epidemiolgica debe ser usa-
Es de carcter obligatorio y se realiza en for- da slo para malaria por P. falciparum, en
ma semanal. Se notifica todo caso confirma- situacin de brotes y en malaria complicada
do de malaria por P. vivax en forma colecti- (Anexo).
Malaria 7
Malaria
Flujo de informacin vigilancia epidemiolgica de malaria a tra-

vs del ndice Parasitario Anual (IPA) y otros
La notificacin de casos de malaria se debe indicadores:
realizar desde el puesto de salud al centro de
salud, luego a la Microrred, a las cabeceras de Nmero de casos con gota gruesa positiva
IPA= x 1000
Red y de ah a la Direccin de Salud (DISA). Poblacin total de la jurisdiccin en el perodo
La notificacin a la Oficina General de de un ao
Epidemiologa se realiza en formato electrni-
co. Sin embargo, las DISAs deben consolidar Cobertura de laboratorio adecuado en es-
la informacin recogida en las fichas de inves- tablecimientos de salud hasta nivel de
tigacin epidemiolgica. Micro-Red
Casos de malaria con gota gruesa (+) que
Indicadores para la evaluacin de la reciben tratamiento completo
vigilancia Cobertura de promotores de salud imple-
mentados a nivel de Micro-Red
Se realizar una evaluacin anual de la
Diagnstico de laboratorio 7. La presencia de las especies de Plasmodium

en la muestra de sangre confirma los casos
Obtencin, fijacin y procedimiento de de malaria.
la gota gruesa y frotis9-10 8. Para mayor detalle revisar los documentos
de diagnstico de laboratorio del INS9-10
1. Limpiar el dedo con algodn ligeramente
humedecido en alcohol al 70%, punzar la Diagnstico inmunolgico
yema del dedo medio con lanceta estril (me-
diante un movimiento rpido), dejar salir la Pruebas rpidas
primera gota de sangre y limpiarla con al-
godn seco. 1. Mediante una puncin en el dedo obtener
2. Colocar una gota de sangre en el centro del sangre total en un capilar con heparina.
tercio externo de la lmina portaobjeto lim- 2. Colocar 30 l de solucin tamponada en
pia y desengrasada (para la gota gruesa), y el pocillo de la muestra. Agregar 10 l de
la otra en el centro de la lmina para el frotis, sangre total (capilar) al pocillo y mezclar
en cada caso aplicar una suave presin. durante 60 segundos.
3. Con el borde menor de otro portaobjeto, rea- 3. Colocar una tira de la prueba rpida (la
lizar rpidamente entre 3 y 6 movimientos parte mas delgada hacia abajo) dentro del
circulares en la lmina con la muestra de pocillo de la muestra y dejar que la mues-
sangre en el tercio externo, para distribuir tra sea absorbida completamente por la tira
la sangre de manera uniforme en un crculo (esto toma 10 minutos). Si la muestra de-
de, aproximadamente, 1 cm de dimetro. mora en absorberse dejarlo por 5 minutos
4. Con el borde de la lmina auxiliar formar ms.
un ngulo de 45 o con la lmina que contie- 4. Llevar la tira de la prueba rpida a un se-
ne la gota del frotis, luego, hacer correr la gundo pocillo, para el lavado de la mues-
lmina auxiliar sobre la superficie desde la tra conteniendo 100 l (4 5 gotas) de bu-
gota hacia el externo opuesto. Se recomien- ffer. Dejar que el buffer sea absorbido por
da que el frotis est formado por una capa la tira. Leer la tira despus de que el color
muy delgada y fina. de la sangre se haya aclarado (10 minu-
5. Fijar slo el frotis con metanol durante 3 se- tos).
gundos, luego, secar sobre una superficie 5. La prueba completa se lleva a cabo en 15
protegida de los insectos, polvo y de la luz a 20 minutos
solar. La presencia de bandas especficas confir-
6. Marcar la lmina con lpiz de cera o car- ma el caso de malaria.
bn. Colorear la gota gruesa y el frotis con
Giemsa, sta debe colorearse en los tres pri-
meros das de haberse fijado la lmina se- Existen pruebas rpidas que utilizan diferen-
gn el manual del INS9-10. tes volmenes de sangre o plasma y las espe-
Examinar la gota gruesa y el frotis por ob- cificaciones vienen en el kit respectivo.
servacin microscpica.
8 Malaria
Malaria
Medidas de prevencin y 5. Vigilar a quienes viajan de zonas no end-

control micas a las zonas de riesgo y viceversa.
6. En reas endmicas se debe monitorear la
Medidas de prevencin y control densidad vectorial (poblacin de mosqui-
comunitario tos), para mantener niveles que no signifi-
quen riesgo.
1. Realizar el examen de gota gruesa a todo 7. En epidemias, desastres o cuando ocurra
paciente febril y descartar la malaria en cambios climticos, evaluar su naturaleza
zonas endmicas. y extensin e intensificar la bsqueda de
2. Diagnstico y tratamiento oportuno de los casos, la vigilancia y el control de los vec-
pacientes de malaria por los servicios de tores3.
salud de acuerdo al esquema de tratamien- Medidas de prevencin y control
to del MINSA. personales
3. Control del vector
1. Usar mosquiteros impregnados con insec-
Control de larvas: ticidas, as como ropa de manga larga y
Control fsico. Eliminar charcos, relle- repelentes6.
nos y drenaje; modificar el flujo del 2. Administrar quimioprofilaxis a los viaje-
agua, limpiar la vegetacin de canales, ros o turistas (adultos) a zonas de riesgo.
estanques y ros. Dos semanas antes de que ingresen a la
Control qumico. Aplicar larvicidas11 zona endmica deben recibir cloroquina
como el Temephos al 1%, en concen- (300 mg) dos tabletas por semana por va
tracin de 1 g/10 L de volumen de oral y despus de haber salido del rea,
agua, con prioridad en ciraderos per- igual dosis, durante dos semanas.
manentes. 3. Educacin sanitaria sobre el riesgo de in-
feccin y sobre las medidas de prevencin
Control de mosquitos adultos: antes indicadas en reas endmicas.
Control qumico. En casos de brotes, o 4. Educacin sanitaria en situacin de brote:
desastres, y en reas con alta densidad debe educarse a la poblacin para que re-
vectorial realizar el rociamiento conozcan los sntomas y signos, conoz-
intradomiciliario con insecticidas de can los mecanismos de transmisin y acu-
accin residual12 y tratamiento espacial dan oportunamente a consulta para que
(fumigacin) (ULV). reciban tratamiento oportuno. Finalmen-
4. Proteger las puertas y ventanas de las vi- te capacitar al personal de salud en diag-
viendas con mallas, para evitar el ingreso nstico, tratamiento, control y vigilancia
de "zancudos" o "mosquitos"6. de la enfermedad.
5. Tratamiento. Ver tabla.
Tabla 1. Tratamiento de malaria por Plasmodium vivax 12
N Das
Grupo Medicamentos total
das 1 2 3 4 5 6 7
Cloroquina Tableta 3 4 4 2
x 250 mg (150 mg tabletas tabletas tabletas
base) 10 mg/ 10 mg/ 5 mg/
Adultos
kg/da kg/da kg/da

2 2 2 2 2 2 2
Primaquina Tableta 7 tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas
x 15mg 7.5mg 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/
kg/da kg/da kg/da kg/da kg/da kg/da kg/da
4 4 4 4 4 4 4
tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas
Cloroquina mg 3 10 mg 10 mg 5 mg
Nios*
base/kg base/kg base/kg base/kg
Primaquina mg/kg 7 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/
kg kg kg kg kg kg kg
(*) A los nios menores de 1 ao no se les administra primaquina.

FUENTE: Ministerio de Salud-DGSP.Atencin curativa de la malaria, nuevos esquemas teraputicos del
tratamiento de la malaria en el Per12
Malaria 9
Malaria
Gestantes
Administrar solo cloroquina 10 mg/kg/da;
luego, una dosis semanal de dos tabletas 5 Todo paciente con tratamiento de malaria
mg/kg de peso hasta la semana del parto. por P. vivax debe ser evaluado clnica y para-
Despus del parto se administrar prima- sitolgicamente el da 14. Para mayor infor-
quina 15 mg/da, durante 7 das. macin revisar la norma de tratamiento12.
Tabla 2. Tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina 11
Das
Grupo Medicamentos N total
das 1 2 3
Sulfadoxina 500 mg + 3 tabletas

Primetamina 25 mg 1 S (25 mg/kg/da)
Adultos
(tableta) P (1,25mg/kg/da)
Artesunato 50 mg 3 5 tabletas 5 tabletas 5 tabletas

(tableta) 4 mg/kg/da 4 mg/kg/da 4 mg/kg/da
Sulfadoxina 500 mg +
Pirimetamina 25 mg 1 25 + 1,25 mg/kg
(mg S + mg/kg)
Nios*
Artesunato 50 mg mg/kg 3 4 mg/kg/da 4 mg/kg/da 4 mg/kg/da
Las gestantes, nios < 6 meses y personas con alergia no deben recibir sulfadoxina + pirimetamina
FUENTE: Ministerio de Salud-DGSP.Atencin curativa de la malaria, nuevos esquemas teraputicos del
tratamiento de la malaria en el Per 12
Malaria resistente a la sulfadoxina-pireme- Intervencin en un brote y epidemia

tamina
Adultos y nios. Artesunato 4 mg/kg/da, 1. Notificar el brote a las instancias superio-
durante 3 das, en dosis nica diaria. res en la semana epidemiolgica corres-
Mefloquina 12,5 mg/kg/da, en dosis nica pondiente
el segundo y tercer da del tratamiento, los 2. Realizar coordinaciones intra e inter sec-
dos frmacos se administrarn en una sola toriales y con la comunidad organizada
toma, cada da del esquema de tratamiento. 3. Implementar una sala situacional, para
una adecuada toma de decisin en el con-
Malaria resistente al artesunato-mefloquina trol
Adultos12. Administrar seis tabletas de qui- 4. Realizar el diagnstico a travs de gota
nina por da (30 mg/kg/da), dividido en tres gruesa o frotis o aplicacin de pruebas r-
dosis de dos tabletas cada una (10 mg/kg/ pidas de las muestras de los pacientes fe-
dosis), durante 7 das (total: 42 tabletas). briles
Clindamicina cuatro cpsulas por da (20 5. El barrido hemtico (gota gruesa y frotis)
mg/kg/da), dividido en dos dosis de dos slo se har en poblaciones cerradas o pe-
cpsulas cada una (10 mg/kg/dosis) durante queas y de ninguna manera ser la inter-
el 3 al 7 da de tratamiento (total: 20 cp- vencin de eleccin en el control de bro-
sulas). El tercer da de tratamiento debe ad- tes. La bsqueda de pacientes febriles se
ministrarse primaquina (tableta de 15 mg) har de preferencia en la poblacin afec-
en dosis de 45 mg (tres tabletas), a razn de tada. Las pruebas rpidas se harn en po-
0,75 mg/kg, en una sola toma. blaciones que se encuentran en zonas ale-
jadas que no dispongan del diagnstico
Todo paciente con tratamiento de malaria por por gota gruesa o frotis.
P. faciparum debe ser evaluado clnica y para- 6. Monitorear diariamente la tendencia de los
sitolgicamente a los 3, 7 y 14 das del trata- pacientes febriles y determinar la magni-
miento. tud y extensin del brote.
10 Malaria
Malaria
7. Todos los casos confirmados de malaria 9. Realizar el control vectorial integrado

deben tratarse segn la especie y de acuer- 10. Evaluar la pertinencia del tratamiento es-
do a la norma establecida pacial (fumigacin)
8. Estratificar el rea de riesgo de acuerdo al 11. Evaluar el impacto de las medidas de con-
ndice Parasitario Anual (IPA), IFA e IVA trol
con datos de los casos que han ocurrido 12. Elevar un informe al nivel inmediato
en el mes y por localidades, y no con los superior al finalizar el control del bro-
acumulados en el ao te.
Malaria 11
Malaria
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la malaria
Paciente febril
Evaluar si cumple con la

denificin de caso probable
No - No se notifica
Cumple - Buscar otras
causas.
Si
CASO PROBABLE
- Llenar ficha clnico Examen de laboratorio

epidemiolgica.
Si No
CASO CONFIRMADO Positivo CASO DESCARTADO
Notificar segn Bsqueda de Evaluar clnicamente Buscar otras causas

tipo de malaria colaterales
Si No
CASO CONFIRMADO CASO CONFIRMADO
DE MALARIA Complicado
DE MALARIA NO
COMPLICADA COMPLICADA
Actualizar base de Manejo clnico y Medidas de Actualizar base de Manejo clnico y Medidas de
datos tratamiento segn prevencin y datos tratamiento segn prevencin
especie control(*) especie
No
MUERE - Informar. No
- Dar de alta FRACASO
Curado TERAPUTICO
DE LA MALARIA
Si
Si
CASO CONFIRMADO
DE MUERTE POR Informar. Actualizar base de
MALARIA datos
Actualizar base de Otro esquema

esquema de
de
datos Otro
tratamiento segn
tratamientos egn
protocolo
protocolo
(*) Control vectorial en caso de brotes de acuerdo al protocolo
12 Malaria
Malaria
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Malaria 13
Malaria
Caractersticas clnicas y de 20 mmHg) o hipotensin, piel fra y h-

epidemiolgicas meda, y alteracin del estado mental1.
Descripcin Diagnstico diferencial
El dengue es una enfermedad viral que pue- El dengue clsico debe diferenciarse, prin-
de evolucionar en forma asintomtica o pre- cipalmente, de la influenza, la bartonelosis,
sentar sntomas como un proceso febril indi- el tifus exantemtico, la fiebre de Oro-
ferenciado 1 . pouche, la fiebre tifoidea, la brucelosis, la
rubola y el sarampin; en tanto que el
Los pacientes que presentan cuadro clnico dengue hemorrgico debe distinguirse de
se pueden distinguir en: la leptospirosis, la fiebre amarilla, la ma-
laria por Plasmodium falciparum, la hepati-
Dengue (CIE-10: A90). tis viral y la influenza.
Enfermedad aguda conocida como fiebre
rompehuesos que en las zonas urbanas Agente etiolgico
es trasmitida al hombre por el mosquito
Aedes aegypti2 . Se caracteriza por tener ini- Cuatro serotipos de virus diferentes denomi-
cio brusco con fiebre alta (39 a 40 C) de 3 nados DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4 que
a 5 das de duracin -rara vez ms de 7-, pertenecen al grupo B del Arbovirus, gnero
cefalea severa, dolor retroocular, mialgias, Flavivirus y miembro de la familia
artralgias, anorexia, nuseas, alteraciones Togaviridae2
del gusto y erupcin mculo papular ge-
neralizada (rash) entre el tercer y sexto da Distribucin
de la enfermedad3-4 . Tambin se pueden
presentar hemorragia de poca intensidad, El dengue clsico y el hemorrgico se distri-
petequias, epistaxis y gingivorragia3. buye en pases tropicales4. En el Per, la for-
ma clsica es endmica en Tumbes, Piura
Dengue hemorrgico (CIE-10: A91). (Sullana ha sido el mayor foco en la Costa),
Enfermedad aguda y grave, trasmitida Loreto, Ucayali y San Martn. Se han repor-
tambin por el Ae. aegypti. La Organiza- tado brotes en Bagua (Amazonas), Trujillo
cin Mundial de la Salud (OMS) recomien- (La Libertad), Casma (An-cash), Olmos y
da para su diagnstico el cumplimiento de Jos Leonardo Ortiz (Lam-bayeque) (Mapa
los siguientes criterios: 1). A inicios del ao 2004 ha ocurrido una
1. Fiebre o antecedente reciente de haberla epidemia en los distritos de Ptapo, Motupe,
padecido. Cayalt, Tumn y Olmos en Lambayeque. El
2. Manifestaciones hemorrgicas que in- 14 de abril de 2005 detectado el brote de
cluyan al menos uno de los siguientes dengue en Comas (Lima).
aspectos: prueba del torniquete positi-
vo; presencia de petequias, equimosis o El dengue hemorrgico se presenta en for-
prpura; hemorragias en mucosas, va ma epidmica4. En el Per, se han reporta-
gastrointestinal y en lugares de puncin. do brotes en Ucayali y Hunuco en el 2002 5
3. Trombocitopenia (recuento de y en Sullana (Piura) en el 2003 (ver Mapa 2)
plaquetas igual o menor a 100 000 /
mm3) El Mapa 1 muestra los serotipos circulantes
4. Extravasacin del plasma con aumen- por departamentos (ver Mapa)6
to mayor del 20% del hematcrito -se- Hasta la actualidad, el nico vector reporta-
gn la edad y sexo- y disminucin del do es el Ae. aegypti; el mismo que se distribu-
hematocrito en 20%, o ms, despus de ye en 19 direcciones de salud3 y en 15 de-
la reposicin de las prdidas en com- partamentos. An no se ha notificado su pre-
paracin con el nivel basal1. sencia en Ica, Arequipa, Moquegua, Tacna,
Apurmac, Huancavelica, Ayacu-cho, Cusco
Sndrome de choque por dengue y Puno.
Los cuatro criterios recomendados por la
OMS, anteriormente descritos, ms eviden- El Ae. albopictus es considerado como vector
cia de colapso circulatorio caracterizado extradomiciliario del dengue y est presente
por presencia pulso rpido y dbil, dismi- en las zonas fronterizas entre Colombia y
nucin de la presin arterial diferencial (< Brasil.
Dengue clsico y dengue hemorrgico 3

Dengue clsico y dengue hemorragico
Para orientar las medidas de prevencin y escenarios epidemiolgicos dinmicos (una

control en el Per, se ha determinado tres rea geogrfica puede cambiar de escena-
rio)3, 7 .
Tabla. Escenario epidemiolgico para el control y vigilancia del dengue en el Per
Escenario Caractersticas del escenario
I Donde no est presente el vector ni la enfermedad
II Presencia del vector sin presencia de casos autctonos.
Presencia del vector, la enfermedad y mbito geogrfico (distrito, localidad) con

factores de riesgo de tipo ambiental, presencia del mosquito Aedes aegypti, casos
autctonos de dengue y circulacin del virus de dengue
III Escenario III - A endmico:
reas geogrficas en la que existe el A. aegypti y el dengue es permanente y existe
incremento peridico.
Escenario III - B epidmico:
reas geogrficas en la que se presenta un brote de dengue y se diferencia por la
magnitud y severidad en dengue clsico y dengue hemorrgico
Reservorio Perodo de transmisibilidad
El hombre es el reservorio ms importante, Los pacientes que presentan virus en la san-

pero tambin lo es el mosquito Ae. aegypti (fi- gre (virmicos) sirven como fuente para in-
gura) y algunos primates no humanos (mo- fectar a los mosquitos, los cuales se vuelven
nos)3. infectantes entre 8 y 12 das despus de ali-
mentarse con sangre infectada y permane-
cen as el resto de su vida que, en promedio,
es de 30 das4.
Susceptibilidad
Todos somos susceptibles, pero los nios sue-

len desarrollar una enfermedad ms leve que
los adultos4.
Inmunidad
Figura. Ciclo de transmisin de dengue La infeccin con uno de los serotipos pro-
porciona una inmunidad duradera para esa
cepa, pero no protege contra las otras2. Los
Modo de transmisin nios eutrficos (bien nutridos) tienen ma-
yor riesgo de adquirir el dengue hemorrgico
La enfermedad se transmite por la picadura que los dems grupos.
del mosquito hembra denominado Ae.
aegypti infectado con el virus del dengue en Letalidad
las zonas urbanas.
La letalidad es menor del 1% en la forma cl-
Perodo de incubacin sica1, pero es mayor del 10% en la forma
hemorrgica y el sndrome de choque si el
Vara entre 3 y 14 das, en la mayora de los tratamiento es inadecuado8.
casos entre 4 y 6 das3.
4 Dengue clsico y dengue hemorrgico

Mapa 1. Incidencia acumulada de

casos notificados de dengue clsico en
el Per, 2004*
Cdigo Departamento
1 Amazonas
2 Ancash
6 Cajamarca
7 Callao(**)
10 Hunuco
12 Junn
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima(**)
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
22 San Martn
24 Tumbes
25 Ucayali

(*) Incidencia Acumulada por 100 000
Leyenda habitantes.
Incidencia de dengue (**) Casos importados.
clsico
66,29 - 3812,16
17,62 - 66,29
0,85 - 17,62 En el mapa 1 se presenta la incidencia acu-
Sin datos mulada de los casos notificados de dengue
clsico en el 2004.
Tambin se presenta los serotipos del virus
del dengue que han circulado en el pas des-
Serotipos del virus de 1994 hasta el 2004. Ntese que algunos
dengue que han departamentos tienen cuatro serotipos, lo
circulado en el Per cual incrementa el riesgo del dengue
hemorrgico.
DEN-1
DEN-2 En el grfico 1 se presenta el nmero de ca-
DEN-3 sos anuales de dengue que han sido notifi-
DEN-4
cados desde el 1994 hasta el 2004.
Grfico 1. Distribucin anual de casos

notificados de dengue.
Per 1994 - 2004

Mapa 2. Distribucin de casos de

dengue hemorrgico
Per 2004
Cdigo Departamento
16 Loreto
22 San Martn
24 Tumbes
25 Ucayali
El mapa 2 muestra los distritos que

notifican casos de dengue hemorrgico
por OGE/RENACE desde la semana
epidemiolgica (SE) 1 del 2001 hasta la
SE 53 de 2003.
El grfico 2 presenta la tendencia de

dengue hemorrgico por semana
epidemiolgica. Durante el 2001 se no-
Leyenda tificaron ms casos que en los dos lti-
Casos de dengue mos aos como consecuencia del brote
hemorrgico en la costa norte.
Distritos con casos
Distritos sin casos
Grfico 2. Casos notificados de

dengue hemorrgico.
Per 1994 - 2004

Antecedentes y justificacin 1. Conocer la magnitud, distribucin y evo-

lucin de las tendencias, para disminuir
En el Per, el dengue es una enfermedad la morbilidad del dengue y prevenir la
emergente que se vigila desde 1990. Desde mortalidad
entonces, y hasta la actualidad, se ha dis- 2. Detectar oportunamente los brotes y cor-
persado en forma sostenida a todas las re- tar la cadena de transmisin.
giones del pas con una elevada incidencia 3. Identificar la circulacin del serotipo del
en las grandes ciudades de la selva y de la virus dengue.
costa norte. 4. Monitorear los indicadores entomolgicos
(ndice adico, ndice de Breteau e ndice
La vigilancia permite conocer el comporta- de recipientes), para conocer el comporta-
miento del agente etiolgico, la distribucin de miento y la distribucin del vector segn
los casos, el vector y los factores de riesgo aso- escenarios epidemiolgicos a fin de orien-
ciados a la infeccin, a fin de realizar una efec- tar las actividades de control.
tiva toma de decisiones para la prevencin y 5. Incorporar la vigilancia comunal a travs
control. de la participacin de la poblacin orga-
nizada, para contribuir a la prevencin y
el control del vector.
Definiciones de caso9-10
Definicin de caso: Dengue clsico

Caso probable de anticuerpos IgG o IgM en cuatro ve-
Todo caso con antecedente reciente de fie- ces o ms en muestras de suero parea-
bre de 2 a 7 das de duracin y dos o ms de das.
los siguientes sntomas: 3. Deteccin del secuenciamiento gentico
1. Cefalea viral por reaccin en cadena de la
2. Dolor retroocular polimerasa (PCR) en muestras de suero
3. Mialgias u otro.
4. Artralgias 4. Demostracin del antgeno de virus den-
5. Rash gue en tejidos de necropsia por
6. Pueden haber manifestaciones inmunohistoqumica o inmunofluores-
hemorrgicas cencia, o en suero por la prueba ELISA.
5. Nexo epidemiolgico:
Caso confirmado Caso que cumpla con la definicin de
Todo caso probable de dengue clsico con caso probable que resida o provenga de
cualquiera de lo siguiente: una localidad con transmisin confirma-
1. Aislamiento del virus del dengue del da (presencia de casos de dengue con-
suero. firmados) por laboratorio en los ltimos
2. Demostracin de un cambio en el ttulo 15 das y con presencia del vector11.
Dengue clsico
Definicin de caso: Dengue hemorrgico

Caso probable Petequias
Todo caso que presente cuatro de los siguien- Equimosis o prpura
tes criterios: Hemorragias espontneas a nivel de
1. Fiebre mucosas, zonas de puncin, genitouri-
2. Presencia de manifestaciones hemo- nario o gastrointestinal
rrgicas, con uno o ms de lo siguientes: 3. Trombocitopenia: plaquetas < 100 000
Prueba de lazo positiva (>20 petequias mm 3
en una pulgada cuadrada y/o >3 4. Extravasacin del plasma por aumento de
petequias en 1 cm2. la permeabilidad capilar, manifestado por
Dengue hemorrgico
al menos uno de los siguientes: hematocrito arterial diferencial disminuida (20 mmHg o
> 20% del basal; segn edad, y proceden- menos) o hipotensin, piel fra y hmeda, y
cia, o descenso del 20 % o ms del alteracin del estado mental.
hematocrito postratamiento. Signos asocia-
dos a la extravasacin del plasma: derra- Caso confirmado dengue hemorrgico
me pleural, ascitis, hipoproteinemia. Todo caso probable de dengue hemorrgico
con resultados de laboratorios positivos (si-
Caso sndrome de choque del dengue milares al dengue clsico).
Todo caso con los cuatro criterios anteriores,
ms evidencia de colapso circulatorio carac-
terizado por pulso rpido y dbil, presin Dengue hemorrgico
Notificacin Indicadores para la evaluacin de la

vigilancia epidemiolgica
Los casos probables de dengue clsico deben
notificarse obligatoriamente en forma sema- La evaluacin de la vigilancia epidemiolgica
nal e individual en los formatos de notifica- del dengue es anual y a travs de la inciden-
cin (Anexo). En situacin de brote debe cia de los casos. Adems, se incluye los si-
notificarse en forma diaria al nivel inmedia- guientes indicadores:
to superior. En todos los escenarios se deter-
minar el lugar probable de la infeccin y N de establecimientos con adecuado diag-
deben ser clasificados como casos autctonos nstico de virus circulante.
o importados. Deteccin de nuevas cepas circulantes de
virus de dengue.
Los casos probables de dengue hemorrgico N de establecimientos con personal capa-
deben ser notificados obligatoriamente en for- citado y manejo de pacientes.
ma inmediata. La investigacin de los casos
debe hacerse en la ficha clnico-epidemiolgica ndice de infestacin domiciliaria:
(Anexo), la cual debe ser enviada de cualquier
unidad notificante hasta la DISA correspon- Nmero casas positivas a larvas de Aedes
diente, para ser analizada. = x 100
Nmero total de casas inspeccionadas
Flujo de notificacin
Porcentaje de casas con control vectorial:
La notificacin de los casos probables de den-
gue se har desde el puesto de salud al cen-
Nmero casas que han tenido control vectorial
tro de salud, luego a la microrred, a las cabe- = x 100
ceras de red y de ah a la direccin de salud. Total de casas infestadas con el vector
La notificacin a la Oficina General de
Epidemiologa se realiza a travs de un for-
mato electrnico.
Diagnstico de laboratorio 2. Una vez retrado el cogulo centrifugar y

separar el suero en dos alcuotas y mante-
Criterios de seleccin de pacientes para toma nerlas refrigeradas.
de muestra: 3. Enviar las muestras debidamente rotula-
Que procedan de reas nuevas. das, en cadena de fro a 4 C acompaa-
Incremento en la curva de febriles; en este das con su respectiva ficha.
caso debe tomarse slo el 10%. 4. Si el envo al laboratorio va ha demorar
Caso complicado. debe congelarse a -20 C12.
Obtencin de muestra, conservacin y Obtener dos muestras de sangre, una en la

envo para estudio serolgico fase aguda (perodo de viremia) y otra en la
fase de convalecencia, 10 a 15 das despus
1. Obtener 10 mL de sangre por venopuncin de la primera muestra12.
con tubo al vaco y dejar reposar.
8
Dengue clsico y dengue hemorrgico
En la fase aguda se busca la IgM por la prue- de referencia o al Instituto Nacional de

ba ELISA (MAC-ELISA) y en la fase de con- Salud (INS) debe ser con hielo seco. Debe
valecencia se investiga la IgG tambin por la evitarse los cambios bruscos de tempera-
prueba ELISA (GAC-ELISA). Para estudios tura para su cultivo en lneas celulares de
de seroprevalencia se determinan y cuantifi- mosquitos3.
can anticuerpos totales3. 5. En los casos fatales debe enviarse una
muestra de 2 x 1 cm2 de hgado, bazo y
Obtencin de muestra, conservacin y rin dentro de las 10 primeras h del fa-
envo para aislamiento viral llecimiento, estas muestras se conservarn
con hielo seco y se enviarn inmediatamen-
1. En fase aguda (1 a 5 das de enfermedad) te al laboratorio de referencia para su ais-
tomar 10 mL de sangre y dejar reposar lamiento3.
durante 2 a 6 horas.
2. Una vez retrado el cogulo, centrifugar, Obtencin de muestras, conservacin y
separar el suero en alcuotas y enviar la envo para histopatologa
muestra al laboratorio en cadena de fro a
4 C. En los casos fatales, debe enviarse una mues-
3. Si no se va ha enviar la muestra en forma tra de 2 x 1 cm2 de hgado, bazo y rin fija-
inmediata, debe ser mantenida en conge- das en formol neutro al 10% dentro de las
lacin a - 20 C. primeras 10 h despus del fallecimiento3.
4. El transporte de la muestra al laboratorio
Medidas de prevencin y Escenario II y III

control
1. Educacin sanitaria sobre las medidas de
Escenario I prevencin, para controlar la infestacin
del vector. En situacin de brote debe edu-
1. Educar a la poblacin para evitar la infes- carse a la poblacin para que reconozcan
tacin por el vector (tapar los recipientes los sntomas y signos del dengue clsico o
de agua de consumo y evitar almacenar hemorrgico, conozcan los mecanismos de
agua por ms de 3 das) e informar sobre transmisin y acudan oportunamente a
los mecanismos de transmisin y preven- consulta para que reciban tratamiento. Fi-
cin de la enfermedad. nalmente la capacitacin del personal de
2. Realizar la vigilancia entomolgica trimes- salud en diagnstico, tratamiento, control
tral de las larvas de Ae. aegypti a travs de y vigilancia de la enfermedad.
un muestreo probabilstico, para conocer 2. Control vectorial. Se realiza mediante con-
la magnitud de los indicadores entomo- troles fsicos y qumicos.
lgicos: Indice de Infestacin Adica, In- Control fsico. Destruir o eliminar los
dice de Recipientes y el ndice de Bretau12. criaderos (inservibles) de las larvas del
3. Vigilar a los pacientes febriles a travs de vector o tapar hermticamente los cilin-
la vigilancia clnica y serolgica en forma dros, baldes y otros recipientes donde
pasiva, para detectar los casos importados se almacena el agua. Debe desecharse o
de dengue y el dengue hemorrgico3. vaciar el agua permanentemente3,13.
Control qumico. Mediante el uso de lar-
En el caso que este escenario tenga zonas vicidas y adulticidas. El uso de larvici-
fronterizas con el escenario II (presencia del das requiere la inspeccin del 100% de
vector) o con el III (presencia de casos las viviendas y el tratamiento focal con
autctonos), las actividades que podran de- Temephos de los recipientes que no se
sarrollarse en las zonas fronterizas corres- puedan destruir como los cilin-
pondern al escenario II III, segn el caso. dros,"chavos", tanques. Aplicar 1 g (Te-
mephos 1% G) por cada 10 L de agua.
Los adulticidas se usan contra los mos-
Ante la presencia de un caso de dengue clsi- quitos adultos mediante tratamientos es-
co o hemorrgico en una localidad determina- paciales con insecticidas en formulacin
da, debe investigarse la presencia del vector de emulsin concentrada, dependiendo
de la densidad vectorial3, 4.

3. Vigilancia entomolgica de las larvas de 7. Participacin comunitaria en la vigilancia

Ae. aegypti debe ser mensual y por entomolgica. Lograr cambios de conducta
muestreo al 33% del nmero total de vi- en la poblacin, para prevenir el riesgo de
viendas habitadas. En forma opcional la infestacin vectorial y contraer la en-
puede hacerse por muestreo proba- fermedad13.
bilstico, el cual depender de los recur-
sos y factibilidad de las direcciones de Intervencin en situacin de brotes
salud.
4. Evaluacin del impacto de las interven- 1. Instalar una sala situacional de emergen-
ciones a travs de los indicadores ento- cia, lo cual implica recoger informacin
molgicos3. sobre infraestructura, recursos humanos,
5. Vigilancia epidemiolgica activa y pasi- mapas locales con datos especficos y ca-
va de los casos febriles por los estableci- racterizar la distribucin del brote en tiem-
mientos de salud, para el diagnstico po espacio y persona, informacin que
serolgico, virolgico y de tipificacin debe ser actualizada diariamente.
del serotipo de virus que circula. La me- 2. Identificar el serotipo circulante en el brote
dida se realiza en coordinacin con los 3. Identificar y delimitar las localidades afec-
laboratorios de referencia de salud p- tadas, as como el ndice adico y otros
blica 3. indicadores entomolgicos.
6. Control del paciente mediante la imple- 4. Implementar las acciones de control
mentacin de un protocolo de atencin. vectorial ya sealadas. Contra los adultos
El choque hipovolmico requiere la ad- se aplicarn tratamientos espaciales (m-
ministracin de oxgeno y la reposicin nimo: tres ciclos) usando formulaciones de
rpida de lquidos. Los casos ms gra- emulsin concentrada.
ves pueden necesitar expansores del 5. Manejo de pacientes de acuerdo al proto-
plasma o ambos. colo establecido.

Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica del dengue clsico

y dengue hemorrgico
Sujeto sintomtico
de dengue
Evaluar trastornos hemorrgicos

y de coagulacin
CASO PROBABLE DE Si No CASO PROBABLE DE

DENGUE Trastornos
DENGUE CLSICO
HEMORRGICO
- Llenar ficha Examen de Manejo clnico - Llenar ficha Examen de Procedencia de

- Notificar laboratorio - Notificar laboratorio (*) escenario III
No No Caso
Positivo Positivo
DESCARTADO
Actualizar
Si Si base de
datos
CASO CONFIRMADO CASO CONFIRMADO
Actualizar base Manejo clnico y Medidas de Actualizar Tratamiento Medidas de Control

de datos tratamiento prevencin y base de datos (ver protocolo) prevencin vectorial (ver
control (ver protocolo)
protocolo)
(*) Slo tomar el 10% del total de casos probables.

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ca 548.

epidemiolgicas
Descripcin
La leishmaniasis es una enfermedad de

evolucin crnica que se adquiere en zo-
nas rurales y es producida por parsitos
del gnero Leishmania.
El cuadro clnico vara de acuerdo al tipo
del parsito, al medio ambiente y a la res-
puesta inmune del husped1. Se distinguen
cuatro formas clnicas:
Leishmaniasis cutnea (CIE 10: B55.1)

Se presenta con una lesin inicial nica o
mltiple denominada "uta", la cual se ini-
cia como una ppula eritematosa de 3 mm Figura 2. Leishmaniasis mucocutnea. Cortesa del Dr.
en un rea expuesta del cuerpo y evolu- Abelardo Tejada. Universidad Nacional Mayor de San
ciona a una lesin ulcerosa de bordes nti- Marcos, Lima, Per.
dos y elevados, semejante a un crter 1 (Fi-
gura 1). Algunas veces puede presentarse Leishmaniasis cutnea difusa
en forma costrosa o como grandes lceras Se caracteriza por presentar ndulos cut-
mutilantes 2. neos aislados o agrupados, as como ppulas,
placas infiltradas y lesiones verrucosas. Es-
tas ltimas no curan espontneamente y tien-
den a la recada despus del tratamiento. Se
ha sugerido que esta forma de leishmaniasis
se relaciona con un estado inmunolgico
deprimido del paciente1.
La forma cutnea y mucocutnea se conoce
tambin como leishmaniasis tegumentaria.
Leishmaniasis visceral
Conocida como "Kala-azar", se caracteriza
por manifestaciones de hepatoespleno-
megalia, fiebre, debilidad y anorexia2. No se
han reportado casos de leishmaniasis visceral
en el Per; sin embargo, existe el riesgo de su
ingreso al pas por las zonas fronterizas con
Brasil y Bolivia.
Diagnstico diferencial
Figura 1. Caso de Leishmaniasis cutnea Cortesa del
Dr. Abelardo Tejada. Universidad Nacional Mayor de La leishmaniasis cutnea debe diferenciarse
San Marcos. Lima, Per. de las lceras traumticas, la hanseniasis, la
tuberculosis cutnea, la esporotricosis, el
paracoccidiomicosis, las neoplasias cutneas
Leishmaniasis mucocutnea (CIE 10: B55.2) y la sfilis terciaria. La forma mucocutnea
Denominada "espundia", esta forma de debe diferenciarse del rinoescleroma, las
leishmaniasis se presenta despus de haber- neoplasias, el paracoccidiomicosis, la tuber-
se manifestado la forma cutnea. Se localiza culosis nasal y el pin1.
principalmente en las vas areas superiores
en forma de lesiones lcero-granulomatosas Agente etiolgico
que destruyen al tabique nasal, incluso con
cada de la punta de la nariz ("nariz hua- Parsitos del gnero Leishmania. Las especies
nacoide", "nariz tapiroide"), o con compro- ms importantes en el Per son: Leishmania
miso de la vula y el paladar1. (Figura 2) (Viannia) peruviana, agente de la "uta", y L.
(V.) brazileinsis, agente de la "espundia"3.
Leishmaniasis 3
Leishmaniasis
Distribucin Perodo de incubacin
La leishmaniasis est distribuida en 88 pa- Es variado puede ser desde de 2 semanas has-
ses, con excepcin de Chile y Uruguay, est ta varios meses1.
presente en Amrica del Sur y Amrica Cen-
tral. En el Per, la mayora de los casos de la Perodo de transmisibilidad
forma cutnea andina "uta" y de la forma
mucocutnea "espundia", se notifican en el Mientras las lesiones de una persona no cu-
Cusco, Madre de Dios, Loreto y Hunuco3-4. ren, existe el riesgo que los mosquitos flebo-
(Mapas 1 y 2). tmos se infecten y puedan seguir infectan-
do a otras personas sanas.
Reservorio
Susceptibilidad
Mamferos silvestres y domsticos, y el hom-
bre. En el Per, los reservorios de la L. Todos los seres humanos son susceptibles. En
peruviana (agente de la forma cutnea "uta") el Per, la forma cutnea andina se presenta
son el perro5, zarigeyas y roedores doms- generalmente en menores de 15 aos1, 3, 7, lo
ticos1. cual estara asociado con el tipo de vestido.
La forma mucocutnea afecta ms a los adul-
Modo de transmisin tos jvenes1,3 que viajan a zonas endmicas
para desarrollar actividades econmicas.
No existe transmisin de persona a persona.
El parsito se transmite por la picadura de Inmunidad
un flebtomo (mosquito) hembra infectada
con Leishmania. En el Per, los vectores tie- La infeccin por especies de Leishmania exis-
nen diferentes nombres, "titira" o "manta tentes en el pas, al parecer no protege con-
blanca" en Hunuco; "angelillo" o "capa blan- tra otra exposicin y se cree que la forma di-
ca" en Ayacucho; "pumamanchachi" o seminada est asociada a estados de inmuno-
"chuspi" en Ancash; "lalapo" en Cajamarca depresin.
y "quitis" en el Cusco6. Se sospecha que los
vectores principales de la leishmaniasis cu- Letalidad
tnea en los valles occidentales1 son los mos-
quitos Lutzomyia peruensis y Lutzomya La letalidad de la leishmaniasis cutnea y
verrucarum, ambos de hbitos antropoflicos mucocutnea es muy baja, pero es elevada
(pican al hombre) y endoflicos (pican den- en la forma diseminada.
tro de la casa); en cambio, los vectores de la
forma mucocutnea en la regin oriental son
los mosquitos Lutzomya tejadai y Lutzomyia
maranonensis.
4 Leishmaniasis
Leishmanisis
Mapa 1. Distribucin de casos de leishmaniasis

cutnea
Per 1999-2003
Cdigo Departamento
1 Amazonas
2 Ancash
3 Apurmac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
7 Callao
8 Cusco
9 Huancavelica
10 Hunuco
12 Junn
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martn
25 Ucayali
Leyenda de leishmaniasis
cutnea (IA) En el mapa 1 se presenta la incidencia acumulada
de casos los notificados de leishmaniasis cutnea
283,46-7189,54 por OGE/RENACE en el ao 2003. Los valles
89,43-283,46 interandinos accidentales y la selva amaznica son
reas de mayor riesgo.
24,95-89,43
0,66-24,95 El grfico 1 seala la tendencia anual de los casos
Sin casos de leishmaniasis cutnea en el pas desde el ao
1999 hasta el 2003. En los dos ltimos aos com-
parados con los anteriores se ha notificado un
mayor nmero de casos.
Grfico 1. Distribucin anual de casos notificados

de leishmaniasis cutnea. Per 1999-2003
Leishmaniasis 5
Leishmaniasis
Mapa 2. Distribucin de casos de

leishmaniasis mucocutnea
Per 1999-2003
Cdigo Departamento
1 Amazonas
2 Ancash
3 Apurmac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
8 Cusco
10 Hunuco
12 Junn
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martn
25 Ucayali

(*) Incidencia Acumulada por 100 000
habitantes.
Leyenda de leishmaniasis
mucocutnea (IA) En el mapa 2 se presenta la incidencia acumulada
de los casos notificados de leishmaniasis
33,78-257,33 mucocutnea por OGE/RENACE en el ao 2003.
15,02-33,78 La mayora de los casos provienen de la selva
amaznica.
7,17-15,02
0,62-7,17 En el grfico 2 seala la distribucin anual de los
Sin casos casos de leishmaniasis mucocutnea en el pas.
El grfico muestra una tendencia hacia una dis-
minucin de los casos a partir del ao 2001.
Grfico 2. Distribucin anual de casos notificados

de leishmaniasis mucocutnea. Per 1999-2003
6 Leishmaniasis
Leishmanisis
Vigilancia epidemiolgica destructivas e incapacitantes y reduce el im-

pacto psicolgico, social y econmico en la
Antecedentes y justificacin poblacin afectada.
En 1999, la Oficina General de Epidemiologa Objetivos

inici la vigilancia de la leishmaniasis como
una enfermedad de notificacin regional. La 1. Identificar precozmente un caso de
vigilancia proporciona informacin sobre la leishmaniasis, para su tratamiento opor-
magnitud y distribucin de la enfermedad, tuno y evitar la progresin de la lesin.
lo cual permite identificar a los grupos de 2. Monitorear los indicadores entomolgicos,
riesgo, detectar oportunamente los brotes y para determinar la densidad vectorial y la
cambios en la tendencia, y orientar para las distribucin de los vectores*.
medidas de prevencin y control.
La deteccin temprana de los casos permite (*) Esta informacin generada por otras fuen-
el tratamiento adecuado, as disminuye el tes es til para el anlisis integral de los fac-
riesgo de evolucin de las lesiones a formas tores de riesgo de la leishmaniasis en el pas.
Definicin de caso: leishmaniasis cutnea

Caso sospechoso inmunolgico, histopatolgico o cultivo) de-
Toda persona con una lesin de lcera cut- muestra la leishmania
nea nica o mltiple, procedente -o residen-
te- en una zona endmica de leishmaniasis. Caso compatible
Caso probable8-9 ble de leishmaniasis cutnea que se pierda al
Toda persona procedente -o residente- en seguimiento por cualquier causa y no se lo-
una zona endmica de leishmaniasis con gre obtener una muestra de frotis y/o biop-
cuadro clnico caracterizado por la presen- sia, para realizar los exmenes parasi-
cia de una o mltiples lesiones cutneas que tolgicos, o no se logre realizar las pruebas
se inician en forma de ndulos (pruriginosos serolgicas.
o no) con progresin a lesiones ulcerativas o
ulcerocostrosas, poco profundas, de aspecto Caso descartado
redondeado, no dolorosas, de bordes bien Se define como caso descartado de
definidos y signos inflamatorios; con tiempo leishmaniasis cutnea a los siguientes:
de evolucin no menor de 4 semanas y con a. Toda persona con resultado negativo a
falta de respuesta al tratamiento convencio- uno o ms exmenes parasitolgicos y/o
nal. a dos pruebas serolgicas (IFI e intrader-
moreaccin).
Caso confirmado b. Cuando las lesiones son producidas por
Todo caso probable de leishmaniasis cut- otras causas.
nea que a los exmenes (parasitolgico, Leishmaniasis cutnea
Definicin de caso: leishmaniasis mucocutnea

Caso sospechoso proceden -o residen- en zonas endmicas de
Toda persona con una o varias lesiones leishmaniasis espndica de la Selva Alta o
mucosas en la nariz, boca, faringe, laringe o Baja.
trquea, procedente -o residente- en zonas
endmicas de leishmaniasis. Caso compatible
Caso probable ble de leishmaniasis mucocutnea que se
Toda persona con cuadro clnico caracteri- pierda a la investigacin por cualquier cau-
zado por lesiones granulomatosas elevadas sa y de quien no se logre obtener una mues-
o ulcerosas de la mucosa nasal, boca, pala- tra de frotis y/o biopsia, para realizar los
dar blando, faringe, laringe o trquea. Los exmenes parasitolgicos o no se logre reali-
sujetos afectados manifiestan antecedentes zar las pruebas serolgicas.
de lesiones cutneas activas o cicatrices y
Leishmaniasis mucocutnea
Leishmaniasis 7
Leishmaniasis
Caso confirmado Caso descartado

Todo caso probable de leishmaniasis Se define as a los siguientes:
mucocutnea, que sometido a un examen
parasitolgico, inmunolgico, his- a. Toda persona con resultado negativo a
topatolgico o cultivo demuestre resultado uno o ms exmenes parasitolgicos y a
positivo para Leishmania. dos pruebas serolgicas (IFI e intrader-
moreaccin).
b. Cuando las lesiones son producidas por
otras causas, como: paracoccidiomicosis,
sfilis y neoplasias.
Leishmaniasis mucocutnea
Brote Evaluacin de la vigilancia
En el Per no se han comunicado brotes. Slo La evaluacin de la vigilancia epidemiolgica

en algunas reas endmicas de Brasil se han de la leishmaniasis cutnea y mucocutnea
producido brotes asociados a colonizacin se realiza a travs de la tasa de incidencia
por inmigrantes10. acumulada y tambin a travs de los siguien-
tes indicadores: proporcin de los casos con-
Notificacin firmados por mes de acuerdo a la clasifica-
cin y proporcin de los casos compatibles,
Todo caso probable de leishmaniasis cut- los cuales se expresan de la siguiente forma:
nea y mucocutnea debe notificarse men-
sualmente, en forma obligatoria, al nivel in- Proporcin de casos compatibles :
mediato superior y a nivel nacional, a travs
del formato de notificacin individual Casos compatibles notificados x 100
(Anexo). La investigacin debe reportarse en Total de casos probables notificados
la ficha clnico-epidemiolgica (Anexo), la
misma que deber enviarse con las muestras
al laboratorio regional o al Instituto Nacio- Proporcin de casos confirmados:
nal de Salud y obligatoriamente a las DISAs
correspondientes.
Casos conformados notificados x 100
Total de casos probables notificados
Se notificar una misma persona como un

nuevo caso si la lesin est en un sitio dife- Tasa de incidencia acumulada de leish-
rente del anterior y si sta apareci despus maniasis cutnea:
de los 3 meses de la primera lesin.
Casos leishmaniasis cutnea notificados
en un perodo x 100 000 hab
Poblacin total en este perodo
Flujo de informacin
El flujo de la notificacin debe ser del puesto Tasa de incidencia acumulada de leish-
de salud al centro de salud, luego, a la maniasis mucocutnea:
microrred, a las cabeceras de red, de ah a la
direccin de salud y en formato electrnico
a la Oficina General de Epidemiologa. Casos leishmaniasis mucocutnea
notificados en un perodo x 100 000 hab
Es obligatorio que los casos detectados en Poblacin total en este perodo
otras direcciones de salud se notifiquen a la
direccin de salud en cuya jurisdiccin se ha
infectado la persona.
8 Leishmaniasis
Leishmanisis
Diagnstico de laboratorio Obtencin, y fijacin de muestras de bio-

psia para estudio histopalgico
Diagnstico parasitolgico11
1. Las muestras se toman de la lesin ulcerada
Obtencin, conservacin y procesamiento de piel o mucosas. Si es menor de 0,5 cm de
de muestra para frotis dimetro se retirar toda la lesin y si es ms
grande se dividir en cuatro cuadrantes para
1. Lavar la lesin con agua y jabn, desin- tomar una muestra de cada uno de ellos.
fectar los bordes con alcohol al 70%. 2. Las muestras deben ser fijadas en formol al
2. Presionar firmemente los bordes y hacer 10%; luego, rotular y enviar al laboratorio
una incisin con bistur. de referencia.
3. Secar la sangre, raspar la piel y realizar
un frotis en una lmina procurando dejar La biopsia slo se tomar en los establecimien-
una pelcula delgada. tos que tengan material y personal entrena-
4. Fijar en alcohol metlico por 3 minutos y do.
colorear con Giemsa. El frotis tambin se
puede realizar con el lquido tisular, biop- Diagnstico inmunolgico11
sia o raspado de mucosas.
5. Cuando no se obtuviera los materiales Intradermorreaccin de Montenegro
para colorear, debe enviarse las lminas
rotuladas y acompaadas de su ficha cl- 1. Desinfectar la superficie ventral del tercio
nico-epidemiolgica al laboratorio de re- anterior del antebrazo izquierdo con alco-
ferencia. hol al 70%.
2. Inyectar 0,1 mL de leishmanina (antgeno
Obtencin, conservacin y envo de mues- preparado a base de promastigotes del pa-
tra para cultivo rsito), va intradrmica.
3. Llenar la ficha clnico-epidemiolgica del
1. Para obtener muestras de tejido, el proce- paciente.
dimiento de limpieza es igual que para el 4. Recomendar al paciente no ingerir bebidas
frotis, pero debe hacerse la desinfeccin alcohlicas, ni fumar, ni frotarse en la zona
con agua oxigenada. de aplicacin hasta despus de evaluar la
2. Administrar anestesia con 0,5 mL de reaccin.
lidocana, introducir el punch en el borde 5. La lectura debe realizarse a las 48 horas des-
y girar varias veces pus de la aplicacin. Se considera la reac-
3. Extraer el punch y la hoja de bistur, cor- cin como positiva cuando el dimetro de
tar la base del tejido, presionar la lesin la ppula es >5 mm en el lugar del inculo12.
hasta que deje de sangrar, cubrir la heri-
da y secar la sangre. Obtencin de suero para diagnstico por
4. Colocar el material en un vial con inmunofluorescencia indirecta (IFI)11
antibiticos y enviar con hielo seco al la-
boratorio de referencia, para cultivo con Se recomienda slo para los pacientes con
Agar sangre, NNN o Seneckjie, adjuntan- leishmaniasis mucocutnea y cuando los ex-
do su ficha clnico-epidemiolgica. menes parasitolgicos son negativos.
5. Para obtener muestra de linfa, el procedi- 1. Obtener entre 5 y 10 mL de sangre venosa
miento es similar, pero con la diferencia en un tubo al vaco.
que se requiere una jeringa de tuberculina, 2. Centrifugar, separar y conservar el suero
la cual se carga con 0,2 mL de SSF estril en refrigeracin a 4 C en dos alcuotas.
ms antibiticos11. 3. Enviar la muestra en refrigeracin al la-
boratorio de referencia, adjuntando la fi-
cha clnico-epidemiolgica.
Leishmaniasis 9
Leishmaniasis
Medidas de prevencin y 3. Control de los pacientes

control Es importante el diagnstico oportuno y el
tratamiento adecuado de los casos de acuer-
Medidas personales y comunitarias1 do a la forma clnica8:
1. Educar sobre las medidas de prevencin a a. Leishmaniasis cutnea o "uta". Admi-

la comunidad de las zonas endmicas; a nistrar antimoniales pentavalentes
madereros, extractores de oro, agricultores (Antimoniato de N-glucamina o esti-
y turistas que viajan a las reas de riesgo. bogluconato de sodio) en dosis de 20
2. Las personas deben usar mosquiteros de mg de Sbv/kg/da, durante 20 das con-
malla fina impregnados con insecticidas, secutivos, por va intramuscular (IM) o
vestir ropa delgada de manga larga y usar endovenosa (EV)13. La saturacin intra-
repelentes, para protegerse de la picadura lesional puede utilizarse en lesiones ni-
de los zancudos o mosquitos cas no inflamadas (ausencia de celuli-
3. Las familias que habitan en las zonas end- tis y linfadenitis) y cuando el tratamien-
micas deben colocar telas y mallas finas en to no requiera ms de una ampolla dia-
las puertas y ventanas, para evitar el ingre- ria14. En caso de leishmaniasis cutnea
so de mosquitos a sus habitaciones. selvtica se debe administrar 20 mg de
Sbv/kg/da, durante 20 das, por va
Medidas de control1 IM o EV.
b. Leishmaniasis mucocutnea o "espun-
1. Control de los mosquitos dia". Administrar 20 mg de Sbv/kg/da,
a. Control fsico. Deforestar hasta alrede- durante 30 das consecutivos por va
dor de 300 m a la redonda de las casas, IM o EV.
para disminuir la densidad (poblacin)
de los mosquitos transmisores, as como Para mayor informacin revisar la norma
limpiar las malezas, piedras y troncos nacional del MINSA sobre aplicacin y uso
de las viviendas. del antimonial pentavalente estibogluconato
b. Control qumico. En zonas de transmi- de sodio en el tratamiento de la leishma-
sin activa realizar el rociado intra do- niasis14.
miciliario y peridomiciliario de insecti-
cidas de accin residual hasta 300 m a
la redonda. La administracin por va intravenosa ser
2. Control de los reservorios utilizada solamente bajo indicacin mdica
El control de los perros es importante, para y supervisin de una enfermera entrenada13
prevenir el riesgo de la transmisin al hombre.
10 Leishmaniasis
Leishmanisis
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la

leishmaniasis
CASO SOSPECHOSO
Evaluar si cumple o no con la

definicin de caso probable
No
Cumple No se notifica
Si
CASO PROBABLE
- Notificar. Examen de Se pierde

- Llenar ficha laboratorio al seguimiento
CASO
COMPATIBLE
No CASO
Positivo DESCARTADO Actualizar la
base de datos
Actualizar la
base de datos
Si
CASO CONFIRMADO
Manejo clnico y Medidas de prevencin

Actualizar base tratamiento (ver y control si es pertinen-
de datos protocolo) te (ver protocolo)
Leishmaniasis 11
Leishmaniasis
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12 Leishmaniasis
Leishmanisis
Caractersticas clnicas y incluyen denervacin, y desrdenes

funcionales5.
epidemiolgicas
Descripcin Reactivacin de la enfermedad. Se han
reportado casos con abcesos enceflicos
Denominada tambin tripanosomiasis americana producidos por el recrudescimiento de T. cruzi
es una enfermedad producida por Trypanosoma en los pacientes con sida, se caracteriza por le
cruzi, trasmitido al hombre y a otros mamferos hallazgo de abundantes parsitos en sangre.
por insectos hematfagos (triatominos) que
pertenecen a la subfamilia Triatominae1. En la c) Forma indeterminada. Es la primera forma
enfermedad de Chagas se describen las formas clnica crnica, es un periodo de latencia antes
cnicas siguientes: de presentar sntomas. Se caracteriza por
ausencia de sntomas y signos con serologa
a) Infeccin aguda. Principalmente, afecta a los positiva a anticuerpos contra T. cruzi o
nios y por lo general es asintomtica. Quienes parasitemia positiva.
manifiestan sntomas pueden presentar el
signo de Romaa (complejo
oftalmoganglionar con edema bipalpebral
unilateral) (Fig. 1) y adenitis preauricular2, el
chagoma de inoculacin (lesin indurada,
eritematosa y dolorosa), fiebre,
linfadenopatas (inflamacin y agrandamiento
de los ganglios) y hepatoesplenomegalia3.
Entre los que hacen sntomas, 75% desarrollan
la forma benigna, 19% formas de mediana
gravedad y 6% desarrollan cuadros graves2. El
sntoma ms frecuente es la fiebre que vara en
su presentacin y duracin. En esta etapa se
encuentran abundantes parsitos en la sangre. Figura 1. Caso agudo de enfermedad de Chagas, ntese el
signo de Romaa. Cortesa del Dr. Eleazar Crdova.
b) Infeccin crnica. Despus de 2 a 4 meses Universidad Nacional San Agustn, Arequipa, Per
desaparecen los sntomas de la infeccin aguda
y disminuye notablemente la cantidad de los d. Chagas congnito. La inoculacin del
parsitos en la sangre. Los sntomas se trypomastigote de T. cruzi de la gestante al feto
presentan aos despus de la inoculacin del a travs del torrente sanguneo de la gestante
parsito. Segn el rgano afectado pueden (durante el embarazo) o al momento del parto.
distinguirse en: Clnicamente, se caracteriza por
hepatoesplenomegalia al momento del
Forma cardiaca. El rgano ms afectado es el nacimiento. La mayora de los casos severos
corazn y los sntomas ms frecuentes son los tienen manifestaciones hemorrgicas, por
trastornos del ritmo, la insuficiencia cardiaca ejemplo, petequias, equimosis, erosin y
congestiva y el tromboembolismo 4 . La mueren antes de cumplir el primer ao de vida,
cardiomiopata se caracteriza por otros sufren de meningoencefalitis desde
cardiomegalia, disnea de esfuerzo, arritmias y formas leves hasta convulsiones. Son pocos los
muerte sbita. que presentan ictericia o chagomas
diseminados3.
Forma digestiva. Entre los rganos mas
afectados son los del tracto digestivo
Diagnstico diferencial
(megaesfago y megacolon), los pacientes
presentan disfagia (dificultad para deglutir),
odinofagia (dolor a la deglucin), dolor La infeccin aguda debe diferenciarse de la fiebre
torcico y tos5. tifoidea y la toxoplasmosis. El signo de Romaa
debe distinguirse de la mordedura de artrpodos
Forma nerviosa. El sistema nervioso central y ponzoosos o de la blefaroconjuntivitis unilateral
perifrico tambin son afectados, las lesiones por el tiempo de evolucin, generalmente, ms de
Enfermedad de Chagas
3
un mes6. La cardiomiopata de la infeccin crnica especie estrictamente domiciliaria, esta rea

debe diferenciarse de las miocarditis virales de forma parte del programa de control de los
acuerdo a los antecedentes epidemiolgicos y pases de la Iniciativa del Cono Sur6.
exmenes radiolgicos, electrocardiolgicos, 2) Regin norte.- Donde existen especies de
ecocardiogrficos, serolgicos y otros; el triatominos - la mayora de hbitos extra y
megacolon chagsico debe distinguirse del peridomiciliarios - corresponde a los valles
megacolon andino, asimismo, el megaesfago occidentales que desembocan en el Ocano
chagsico debe diferenciarse del cuadro Pacfico de los departamentos de Lima,
producido por el megaesfago congnito6. ncash, La Libertad, Lambayeque, Piura y
parte de Cajamarca, esta regin pertenece a la
Iniciativa de los Pases de la Regin Andina
Agente etiolgico
(Ecuador, Venezuela, Colombia y Per).
3) Regin Amaznica. Son los departamentos
Es el Trypanosoma cruzi, presenta tres formas: que pertenecen a la cuenca amaznica como:
trypomastigote, amastigote y epimastigote. La Amazonas, Loreto, San Martn, Ucayali, y
forma circulante (trypomastigote) se encuentra parte de Ayacucho, Cajamarca, Junn, Madre
en la sangre del hombre y el amastigote de Dios y Cusco. Esta regin pertenece a la
(intracelular) principalmente en el miocardio Iniciativa de los Pases de la Regin
(corazn). En el intestino anterior del vector Amaznica (AMCHA) que lo integra Bolivia,
(triatomino) se encuentra el epimastigote y el Brasil, Colombia, Ecuador, Guayana, Per,
trypomastigote metacclico (forma infectante) Surinam y Venezuela .
9
en el intestino posterior.
Reservorio
Basados en estudios de los zimodemas
(enzimas) de T. cruzi se han diferenciado tres Son los seres humanos y ms de 150 mamferos
cepas con caractersticas biolgicas propias: domsticos y silvestres. En el Per, los
zimodema 1, 2 y 3. En el Per la mayora de las reservorios domsticos ms importantes en la
cepas aisladas procedentes del sur regin Macro Sur son roedores sinantrpicos y
7
corresponden a zimodema 2 . perros (Tabla 1)10-11, en la Regin Andina,
adems, se han informado como reservorios a
los ovinos12, pero no se ha evaluado su papel en
Distribucin la transmisin. En la regin amaznica son
monos y zarigueyas13.
La enfermedad de Chagas es propia de Amrica.
Se distribuye desde Mxico hasta el extremo Sur Modo de transmisin
1
de Argentina y Chile. En los Estados Unidos y T. cruzi se puede transmitir en orden de
Europa se han reportado casos importados en importancia por:
latinos procedentes de pases endmicos y casos
autctonos en pacientes que han recibido 1. Contaminacin (vectorial). El T. cruzi es
transfusin de sangre de donantes latinos transmitido por triatominos hematfagos
procedentes de reas chagsicas8. conocidos como chinches o chirimachas
de los gneros Triatoma, Rodnius y
Debido a las caractersticas eco-epidemiolgicas Pastrongylus. La infeccin ocurre cuando un
de la Enfermedad de Chagas, el Per est triatomino infectado se alimenta de la
dividido en reas de riesgo que corresponden a sangre de una persona sana, el insecto defeca
tres iniciativas gubernamentales para orientar generalmente cerca del lugar de la picadura
mejor la vigilancia, las medidas de prevencin y dejando en sus heces el trypomastigote de T.
el control: cruzi, forma infectante, la hipersensibilidad
producida por la picadura hace que la
1) La Macro regin sur. Desde Tacna hasta Ica, persona ocasione heridas, de esa forma el
Parinacochas (Ayacucho) y Antabamba parsito ingresa por la piel y las conjuntivas
(Apurmac) donde se distribuye, T. infestans, (Fig. 2).
4
Tabla 1. Reservorios domsticos y silvestres importantes de T. cruzi en el Per
rea de control Reservorio
Regin norte
12
Piura Cavia porcellus cobayo cuy
12, 14
Piura, La Libertad Canis familiaris perro ,
12,15
Ovies aries oveja
16
La Libertad, Lambayeque Rattus norvegicus rata de Noruega
13
Piura, Cajamarca Didelphis paraguayensis pernigra zarigueya
Macro sur
11, 17-18
Ica, Arequipa C. familiaris Perro
10
Arequipa R. rattus Rata gris
10
M. musculus ratn domstico
18
Felis catus gato
13
Sus scrofa cerdo
17-18
Moquegua, Arequipa C. porcellus cobayo cuy
17-18
Oryctolagos cuniculus conejo
Amaznica
19
Saimiri boliviensis boliviensis
20
Loreto (Iquitos) S.boliviensis
13
Loreto D. paraguayensis pernigra zarigueya
sanguneo
Figura 2. Ciclo de transmisin vectorial domstica de Trypanosoma cruzi.
5
Los principales vectores en la regin triatominos se reproducen por huevos y

nororiental son P. herreri (Fig. 3A), R. presentan cinco estadios ninfales. La duracin
ecuadoriensis21, P. chinai y T. carrioni, en tanto del ciclo vital, desde el huevo hasta el adulto,
que en la regin sudoccidental es el T. infestans es variado. En el caso del T. infestans, es de 260
(Fig. 3B), de hbito domiciliario, en La das aproximadamente y depende de la
Convencin (Cusco) es P. rufotuberculatus temperatura, humedad y frecuencia de
(Fig. 3C) con tendencia a la domiciliacin. Los alimentacin.
3A 3B 3C
Figura 3. Un espcimen de P. herreri (3A). Cortesa Laboratorio de Chagas, Instituto Nacional de Salud, Lima, Per. Vista dorsal de
una hembra de Triatoma infestans (3B). Cortesa de Yrma Espinoza, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. La misma posicin
de una hembra de P. rufotuberculatus (3C). Cortesa Blga. Dina Torres, La Convencin, Cusco.
2. Transmisin transfusional. Por transfusin de Perodo de transmisibilidad

sangre y hemoderivados contaminados con el
parsito. Es una va de transmisin importante Existe mayor riesgo de transmisin por triatominos
en las zonas urbanas, cuando la sangre no es a otras personas en la etapa aguda debido a la
controlada o tamizada contra T. cruzi. parasitemia elevada y tambin por transfusin. En
la etapa crnica los parsitos pueden persistir
3. Transmisin congnita.- Cuando hay pasaje durante toda la vida en la sangre circulante, pero en
del parsito a travs de la placenta de la madre muy baja cantidad23. Los triatominos una vez
infectada al hijo durante el embarazo (Chagas infectados permanecen as toda su vida.
congnito).
Susceptibilidad
4. Transmisin oral.- Por consumo de alimentos
contaminados (carne, jugo de caa de azcar, La enfermedad suele ser ms grave en los ms
palmas y frutas) con la forma infectante del jvenes; sin embargo, todos somos susceptibles.
parsito, en la regin Amaznica del Brasil Los pacientes inmunodeprimidos, especialmente
ocurren brotes intrafamiliares por esta va de aquellos con SIDA, estn en mayor riesgo de
transmisin22. presentar complicaciones graves23.
Existen otras formas de transmisin como los Inmunidad

accidentes de laboratorio y por trasplante de
rganos. No se conocen bien los mecanismos de respuesta
inmunolgica. Hay una respuesta humoral y
Perodo de incubacin celular.
Vara entre 5 y 14 das despus de la picadura del Letalidad

vector. En la infeccin por va transfusional es
La letalidad es variable. Entre el 20% al 43% de los
entre 30 y 40 das despus de haber sido
que se infectan desarrollan cardiomiopata crnica1.
transfundido23. En la infeccin por va oral los
Alrededor del 38% de pacientes -con o sin
sntomas se presentan aproximadamente a los 45
cardiomegalia- sufren de muerte sbita5. La letalidad
das despus de haber ingerido los alimentos en los casos de reactivacin de la Enfermedad de
contaminados con trypomastigotes. Chagas en los pacientes con SIDA es alta24.
6
Situacin epidemiolgica y tendencia en el Per

Infeccin humana.- La incidencia acumulada de notificados proceden principalmente de los
los casos que se notifican al sistema de vigilancia distritos de Arequipa y Amazonas (Fig. 5).
epidemiolgica vari entre 0,02 y 0,27 menos de 1 Algunos estudios muestran que la
caso por cada 100 000 habitantes entre el 2000 y seroprevalencia vara entre 0,14 y 16,0
2003, respectivamente, esta incidencia no refleja la realizados en diferentes poblaciones entre 1998
verdadera magnitud de la infeccin humana y 2005 (Tabla 2), pero no todos los autores han
porque existe un gran subregistro de los casos, este
usado mtodos probabilsticos para seleccionar
mismo comportamiento se observ con el nmero
la muestra, lo cual limita hacer inferencias.
de casos entre el 2003 y 2005 (Fig. 4). Los casos
Tabla 2. Seroprevalencia a anticuerpos contra T. cruzi en diferentes poblaciones

del Per por escenarios epidemiolgicos y departamentos entre 1998 y 2005.
Seroprevalencia Poblacin
rea de control
(%)
Regin norte
12
Piura (Casero Chirinos) 11,5 Poblacin general
14
La Libertad (Valle Chamn) 1,8 Poblacin general
25
Cajamarca (La Ramada) 16,0 Poblacin general
Macro sur
26
Ica (Nasca) 14,8 Poblacin general
Arequipa
27
0,7 Purperas
28
Caravel 4,7 <5 aos
29
San Jos de Tiabaya 6,5 <5 aos
30
Valle de Majes 3,3 <5 aos
31
Vtor 11,3 Escolares
32
Moquegua (Toquepala) 4,8 Con cardiomiopata
32
13,8 Sin cardiomiopata
33
Tacna 0,1 <15 aos
Amaznica
Madre de Dios
Puerto Maldonado (La Joya) 2,5 Poblacin general
34
25
2003 2004 2005
20
N de casos
15
10
0
E ne
Abr
Abr
Abr
O ct
O ct
O ct
Mar
Dic
J un
M ar
J un
Fe b
Fe b
Ene
Ago
J ul
Ago
Ene
J ul
Ago
Nov
Set
Set
Set
M ay
M ay
Dic
Jun
Mar
Feb
Jul
Nov
Nov
May
Dic
Fuente:RENACE/DGE. Meses
Figura 4. Distribucin mensual de los casos probables y confirmados de la Enfermedad de Chagas reportados
a la Direccin General de Epidemiologa, Ministerio de Salud, Per (2003-2005).
7
Las tasas de seroprevalencia a anticuerpos contra estudio fue hecho en 1992 antes de la
T. cruzi en donantes de sangre en reas endmicas obligatoriedad del tamizaje para la Enfermedad
y no endmicas varan entre 0,45 y 2,9%, ste de Chagas en el Per. Sin embargo, existen tasas
ltimo corresponde a la ciudad de Lima, cuyo elevadas de reactividad (Tabla 3).
Tabla 3. Seroprevalencia en donantes de sangre por departamentos en el Per

Seroprevalencia
Iniciativa de control Hospital o Instituto
(%)
Regin norte
35
Lima 0,6 MINSA, Militar
36
0,7 Es Salud
37
2,9 MINSA, EsSalud
37
Chiclayo (Lambayeque) 3,0 No precisa
Macro sur
38
Ica 8,5 EsSalud, MINSA
37
Arequipa 6,9* No precisa
37
Moquegua y Tacna 10,5* No precisa
Amaznica
39
San Martn 0,4 No precisa
(*) Datos obtenidos con Inmunofluorescencia indirecta (IFI). MINSA = Ministerio de Salud
Distribucin de triatominos e indicadores sur, el ndice de Infestacin Domiciliaria (IID) en la

entomolgicos.- Actualmente, se han descrito 20 Macroregin sur vara entre 0,4% y 85,36% y, en la
especies de triatominos en el Per40, la distribucin regin costa norte (Regin Andina) vara entre
por departamentos se presenta en la figura 5. 1,09% y 63,6% (Tabla 4). El ndice de Infeccin
Trypano-Triatomnica no se conoce muy bien en el
En el Per, los indicadores entomolgicos de los norte y no hay estudios publicados de este tipo en
triatominos se conocen mejor en la Macro regin la Regin Amaznica.
Tabla 4. ndice de Infestacin Domiciliaria de los principales triatominos

del Per por escenarios epidemiolgicos.
Triatomino
Iniciativa de control (Especie) ID (%) TT (%)
Regin norte
41
Piura (Suyo) P. chinai 1,09
La Libertad
42
Alto Chicama R. ecuadoriensis 6,255,5
43
Lambayeque (Salas) P. chinai 12,163,6 0
Macro sur
Ica
44
Ica T. infestans 1,38 0
45
Yauca del Rosario 87,6 0
46
Nasca (Nueva Unin) 85,36 1,6
Arequipa
47
Valle de Majes
48 T. infestans 22,247,6 3,610,7
Caman (Nicols de Pirola) 3,5 0
48
Caman (Samuel Pastor) 0,4 0
(IID) = ndice de Infestacin Domiciliaria, (ITT) = ndice de Infeccin Trypano-Triatomino
8
Especies
Triatoma infestans
Triatoma carrioni
Triatoma dimidiata PIURA
LORETO
Triatoma nigromaculata AMAZONAS
Triatoma sp.
Hermanlentia matsunoi (=T. matsunoi)
Panstrongylus herreri CAJAMARCA
SAN
Panstrongylus chinai MARTIN
Panstrongylus geniculatus
Panstrongylus rufotuberculatus
CERRO DE
Panstrongylus lignarius PASCO
NCASH
Rhodnius ecuadoriensis HUNUCO UCAYALI
Rhodnius pictipes
Rhodnius robustus JUNN
Eratyrus mucronatus LIMA MADRE DE

DIOS
Eratyrus cuspidatus
Belminus peruvianus CUSCO
APURMAC
Cavernicola pilosa ICA
AYACUCHO
PUNO
Microtriatoma trinidadensis
Psammolestes tertius AREQUIPA
Jara et al, 1998 ( 15), Cuba -Cuba et al, 2002 (21 ), Caldern 1999 (40), Caldern 1977 ( 49), Guilln et al 1988 ( 50),
Guilln y Espinoza, 1978 (51), Cceres et al 2002 (52), Guilln et al 1992 (53), Cceres et al., 2005 (54), Fernndez -
Loayza 1988 (55), Guilln et al 1992 (56), Lumbreras 1972 (57) y Villanueva 1999 ( 58).
MOQUEGUA
TACNA
Figura 5. Mapa de distribucin de triatominos por departamentos en el Per.
Vigilancia epidemiolgica Regin Amaznica, aun no existen programas de

control; no obstante, existen compromisos
internacionales para la notificacin obligatoria de
Antecedentes y justificacin los casos agudos con el propsito de evitar la
transmisin activa o reducir el riesago.
La Asamblea Mundial de la Salud, ha establecido
en el continente americano el objetivo de La forma crnica de la enfermedad de Chagas
interrumpir la transmisin vectorial y incrementa la carga social de un pas, o regin, al
transfusional de la Enfermedad de Chagas para el reducir la capacidad laboral y la esperanza de vida
2010. En el Per, la vigilancia de la enfermedad de de la poblacin econmicamente activa. Por lo
Chagas se inici en 1997 como una enfermedad de tanto, la vigilancia epidemiolgica -en particular
vigilancia regional, actualmente es de notificacin la deteccin de casos agudos- es importante para
obligatoria en todo el Per. tomar medidas oportunas que estn orientadas a
la interrupcin de la cadena de transmisin; en
En el Per dentro del rea que corresponde a la tanto que, para los pacientes con infeccin
Macro Regin Sur, existe un programa de control crnica, el objetivo es disminuir la aparicin de las
en la Ciudad de Arequipa, y a partir de 2005 en graves secuelas cardiovasculares, digestivas y del
Moquegua, con nfasis en el ataque qumico sistema nervioso, as como, la muerte sbita.
contra el nico vector, T. infestans.
El enfoque de la vigilancia epidemiolgica en
En los valles occidentales de los departamentos de salud pblica de la enfermedad de Chagas de este
la costa norte, los cuales forman parte de la protocolo se basa en los documentos de la
Iniciativa de los Pases de la Regin Andina y en la Organizacin Panamericana de la Salud sobre la
9
Enfermedad de Chagas: Taller del Cono Sur sobre 4. Vigilancia centinela

la vigilancia epidemiolgica59, los criterios de 5. Vigilancia de los factores y determinantes de
estratificacin de riesgo para la vigilancia y control riesgo.
vectorial60, propuesta metodolgica de muestreo 6. Vigilancia entomolgica con participacin
para la vigilancia y control vectorial61, entre otras comunitaria.
publicaciones62.
Definiciones de caso
Objetivos
Enfermedad de Chagas agudo
1. Detectar los casos agudos e investigar la va de
transmisin para su tratamiento oportuno. Caso probable
2. Detectar a la mujer embarazada seropositiva y 1. Caso con fiebre como sntoma principal, sin
seguir al hijo para detectar los casos en fase otra explicacin y tenga al menos uno o ms de
aguda del Chagas congnito. los siguientes signos o sntomas:
Adenomegalia,
3. Reducir el riesgo de la transmisin Hepatomegalia,
transfusional y por trasplante de rganos de la Esplenomegalia,
enfermedad de Chagas. Chagoma (inflamacin en el sitio de la
infeccin) hasta 8 semanas de duracin63.
4. Conocer la magnitud y la distribucin de la Exantema,
enfermedad de Chagas en la poblacin infantil. Malestar general,
Meningoencefalitis,
5. Monitorear los indicadores entomolgicos en
Signo de Romaa,
el caso de vectores domiciliados o vas de
Chagoma hematgeno (tumoracin plana
domiciliacin, antes, durante y despus de una
nica o mltiple),
intervencin.
Miocardiopata,
Miocarditis o
6. Estratificar las reas de riesgo en base a los
Lesiones en la piel.
indicadores entomolgicos, infeccin humana
y reservorios. Adems, uno de los siguientes antecedentes
epidemiolgicos:
7. Evaluar el impacto de los programas de control Procede o vive en rea con infestacin por
vectorial a travs de encuestas serolgicas triatominos,
peridicas en menores de cinco aos y Caso sin chagoma de inoculacin o signo de
encuestas entomolgicas. Romaa con antecedente de haber recibido
sangre o hemoderivados en los ltimos 2
8. Identificar los factores y determinantes de meses de un donante infectado por
riesgo de la enfermedad de Chagas Trypanosoma cruzi, confirmado por dos
(reservorios, vectores, migracin, tipo de exmenes serolgicos diferentes en
vivienda, etc). cualquiera de las situaciones siguientes64:
1 Segundo examen de la muestra original
Los tres primeros objetivos se cumplirn mediante (muestra usada para el tamizaje).
la vigilancia epidemiolgica basada en 2 Nueva muestra del donante obtenida
definiciones de caso, los restantes se cumplirn a durante la investigacin o tenga
travs de protocolos de estudio especficos en 3 Antecedente de diagnstico de
coordinacin con otras direcciones generales. Enfermedad de Chagas.
Antecedente de haber sido trasplantado en
Vigilancia epidemiolgica.- Comprende los los ltimos 3 meses de un donante infectado
siguientes tipos de vigilancia: por T. cruzi confirmado por laboratorio
como en el caso de la transmisin
1. Vigilancia de casos (basada en la definicin de transfusional.
casos). Compromiso inmunolgico (paciente con
2. Vigilancia entomolgica sida, tratamiento con corticoides, etc).
3. Vigilancia serolgica
10
Caso confirmado Investigacin
Caso probable de Enfermedad de Chagas agudo, La investigacin se realizar a travs de la ficha

confirmado por63: clnico-epidemiolgica (Anexo) que deber
1. Hallazgo del parsito por examen directo de enviarse hasta las oficinas de epidemiologa y
sangre fresca, frotis, gota gruesa, hasta la Red de Laboratorios Regionales en Salud
xenodiagnstico, hemocultivo o Pblica de las direcciones regionales de salud.
microhematocrito) y/o
2. Tcnicas moleculares (Reaccin en cadena de De los casos agudos y sus colaterales
la polimerasa).
1. Investigar obligatoriamente todo caso probable
Enfermedad de Chagas congnita de Enfermedad de Chagas agudo y establecer
la va y el mecanismo de transmisin.
Caso probable 2. Realizar una investigacin entomolgica en la
Menor hasta 1 ao de edad, hijo de madre vivienda del posible caso en coordinacin con
seropositiva (reactiva a dos pruebas serolgicas el responsable de la vigilancia y control
diferentes contra anticuerpos especficos de vectorial o del laboratorio de entomologa para
Trypanosoma cruzi) 65. determinar la presencia del vector y verificar su
infeccin natural por Trypanosoma cruzi y,
Caso confirmado establecer, si la transmisin fue vectorial.
Caso probable de Enfermedad de Chagas 3. Investigar a los posibles colaterales del
congnita sin antecedentes de exposicin al vector, infectado agudo a travs de exmenes
transfusin sangunea o trasplante de rgano con: parasitolgicos. Los colaterales son las
personas que viven en la misma casa donde se
1. Demostracin de Trypanosoma cruzi por ha infectado el caso y deben cumplir con la
exmenes parasitolgicos66 o definicin de caso probable. Un seguimiento
2. Presencia de anticuerpos especficos de origen epidemiolgico permiti detectar colaterales
no materno (IgM) 66 detectados a los 9 y 12 de un caso crnico migrante de un rea
meses despus del nacimiento66. endmica en una zona donde no existe T.
infestans67.
() Para detectar los casos de Chagas congnitos en fase 4. L o s c o l a t e r a l e s c o n f i r m a d o s
aguda mediante vigilancia en establecimientos parasitolgicamente deben notificarse junto
centinela. con el caso agudo a travs de la ficha
correspondiente.
Enfermedad de Chagas crnico
Deteccin de gestantes infectadas y seguimiento
del hijo
Caso probable
Caso reactivo a una prueba de tamizaje con o sin
1. T o d a g e s t a n t e d e b e s e r t a m i z a d a
signos o sntomas compatibles con Enfermedad
serolgicamente contra la Enfermedad de
de Chagas en etapa crnica.
Chagas en el primer control de su embarazo
que cumpla con los siguientes criterios:
Caso confirmado
1. Residente o nacida en rea con triatominos,
Caso probable de Enfermedad de Chagas crnico,
2. Viajes a zonas endmicas, donde existe, la
confirmado por cualquiera de los siguientes
Enfermedad de Chagas o
mtodos:
3. Con antecedente de transfusin o trasplante
de rgano.
1. Otra prueba serolgica diferente o de
2. Si al tamizaje es reactiva, debe ingresar al
diferente principio al que se us en el
sistema de vigilancia epidemiolgica y
tamizaje,
confirmarse o descartarse mediante otra
2. Xenodiagnstico o
prueba serolgica diferente.
3. PCR.
3. Si se confirma la infeccin, obligatoriamente
() Esta definicin es nicamente para vigilar los
seguir a la madre para realizarle un examen
donantes y las gestantes. parasitolgico al hijo al momento del
nacimiento.
11
4. En el caso de que el hijo resulte negativo, General de Epidemiologa. Eventualmente, las

examinarlo serolgicamente a los 9 y a los 12 unidades notificantes que no son parte del
meses de edad68. Ministerio de Salud, pueden notificar al hospital
de su jurisdiccin o a la Oficina de Epidemiologa
La gestante es reactiva cuando su resultado al de la direccin de salud correspondiente.
tamizaje serolgico es positiva, cuando sta es
reactiva a otra prueba diferente clasificarla como
infectada (caso crnico confirmado). Solo los infectados crnicos detectados en los
bancos de sangre y los donantes de rgano son
de notificacin obligatoria .
De los donantes de sangre y de
rganos, reactivos a anticuerpos Clasificacin de los casos
especficos contra T. cruzi
Todos los casos probables de cualquiera de las
1. Todo donante debe ser tamizado para la formas de la Enfermedad de Chagas deben ser
infeccin por T. cruzi en forma obligatoria, si el clasificados como casos confirmados o
resultado es reactivo, evitar que done sangre, descartados, en un plazo no mayor de 2 meses
seguir las recomendaciones del manual de desde su notificacin como caso probable, con
procedimientos para centros de hemoterapia y excepcin de Chagas congnito que debe
bancos de sangre del Ministerio de Salud. clasificarse al trmino del seguimiento (12 meses).
2. El donante de sangre reactivo debe ingresar al Un caso es clasificado como descartado, luego de
sistema de vigilancia epidemiolgica e haber sido investigado estrictamente con
investigarse a fin de confirmar o descartar la resultado negativo a pruebas parasitolgicas y/o
infeccin, establecer si es agudo o crnico y el serolgicas.
mecanismo de transmisin.
3. Todo donante de rgano tambin deber Vigilancia entomolgica
tamizarse obligatoriamente contra la
Enfermedad de Chagas antes de realizar el Es la base fundamental de la vigilancia
trasplante. epidemiolgica de la Enfermedad de Chagas, es
competencia de la Direccin General de Salud
Los infectados sern derivados a la Oficina de Ambiental (DIGESA), tiene como objetivos:
Riesgos y Daos de las direcciones regionales
de salud. 1. Reducir las infestaciones por Triatoma
infestans en el intra y peridomicilio y de otros
Notificacin y flujo triatominos domiciliados por debajo del 5%,
y su posterior eliminacin.
Notificar obligatoriamente los casos de la 2. Impedir la colonizacin de triatominos de
Enfermedad de Chagas en el formato de hbitos silvestres.
notificacin individual (Anexo), al nivel
inmediato superior y a nivel nacional en dos A continuacin se dan algunas recomendaciones
formas: tcnicas por los grupos de expertos para los pases
endmicos como el nuestro.
1. Notificacin inmediata
- Caso probable de Enfermedad de Chagas a). Indicadores entomolgicos.-
agudo
- Caso probable de Chagas congnita. Los indicadores que se deben tomar en cuenta
para la vigilancia de los vectores domiciliados,
2. Notificacin semanal en especial para la vigilancia de Triatoma
- Caso probable de Enfermedad de Chagas infestans son59, 69:
crnico.
1. Dispersin.- Sirve para conocer el rea de
El flujo de notificacin es desde un puesto de salud dispersin, es decir, el nmero de
al centro de salud, luego, a la microrred, cabeceras localidades infestadas de un distrito,
de red, de ah a la direccin de salud segn sea el provincia o departamento. Se calcula de la
caso, y en formato electrnico a la Direccin siguiente forma:
12
momento, generalmente, es realizada por el

ndice de Dispersin personal de salud u otro personal capacitado.
Las actividades de vigilancia entomolgica se
(ID) = Nmero de localidades infestadas X 100 realizan para cumplir con las siguientes metas:
Nmero de localidades investigadas
! Establecer la lnea de base de los
2.Infestacin domiciliaria.- Para conocer la indicadores entomolgicos: Antes de
distribucin y el grado de concentracin de iniciar la intervencin qumica o de
los triatominos en la vivienda, se expresa en mejoramiento de la vivienda, se debe
porcentaje. Se calcula con la siguiente conocer por muestreo cul es el vector o
frmula: vectores, su frecuencia en las viviendas
(IID), cul es la extensin del rea infestada
ndice de Infestacin Domiciliaria (ID) y, cul es la tasa de infeccin natural
(ITT), para ello, se deben realizar
(IID) = Nmero de viviendas infestadas X 100
levantamientos entomolgicos61, de tal
Nmero de viviendas investigadas
forma, que se defina el rea donde se debe
realizar la intervencin y que se cuente con
3. Infeccin natural.- Para conocer el grado de
un parmetro inicial o de base para
la infeccin natural de los triatominos por T.
compararla despus de la intervencin. En
cruzi. Se calcula de la siguiente forma:
el caso de que no haya una lnea basal, los
ndice de Infeccin Trypano-Triatomo
datos de infestacin obtenida al momento
del rociado puede considerarse como lnea
(ITT) = Nmero de triatominos infectados X 100 de base.
Nmero de triatominos investigados
! Evaluacin del impacto de la intervencin,
4. Colonizacin.- La capacidad del vector de seguimiento de rutina y vigilancia: Puede
reproducirse en las casas, se calcula de la realizarse por censo o muestreo para conocer
siguiente forma: la reduccin del IID en las localidades con
61
dos ciclos de rociado o en las localidades
ndice de Colonizacin con programas de mejoramiento de la
vivienda para compararla con los resultados
(IC) = Nmero de casas con ninfas de triatominos X 100
de lnea de base, la metodologa debe ser la
Nmero de casas con triatominos
misma para que sean comparables.
Para la certificacin de la eliminacin de T. ! Para el seguimiento de rutina e instalacin de
infestans en reas con ms de 3 aos de la vigilancia entomolgica, las localidades
notificacin negativa, los indicadores del con presencia de triatominos y las
sistema de vigilancia entomolgica que se localidades limtrofes deben incluirse en la
tomarn en cuenta son: cobertura, produccin, vigilancia61. Para comprobar la presencia de
calidad de produccin y de respuesta69. triatominos en localidades negativas, debe
realizarse un muestreo entre estas
localidades.
b). Metodologa.- La deteccin de los triatominos
puede realizarse por dos mtodos:
! Evaluacin del cumplimiento de la meta
1.Deteccin pasiva.- A travs de sensores o de interrupcin de la transmisin
calendarios despus que un rea ha sido vectorial y de la eliminacin del vector:
tratada qumicamente, se vigilan a las Para evaluar la meta de interrupcin de la
viviendas por un periodo largo (mtodo transmisin vectorial deben considerarse
longitudinal). Este tipo de vigilancia es ms todos los indicadores entomolgicos que se
sostenible por su coste bajo comparado con usan en la vigilancia61, en cambio, para la
las encuestas transversales, pero es menos certificacin de la eliminacin del vector
sensible. debe demostrarse la ausencia del vector en
la vivienda en un perodo de tres aos de
2.Deteccin activa.- Mediante encuestas vigilancia permanente69 en un distrito,
entomolgicas o transversales por el mtodo provincia o departamento, en este caso no
hombre/hora. Es una fotografa del se recomienda el muestreo.
13
Mientras no exista un manual de vigilancia Vigilancia centinela

entomolgica, para las actividades que se
requieren conocer los indicadores por La magnitud de la infeccin vertical (congnita) o
muestreo, se recomienda usar la Gua para de otro grupo de riesgo se vigilar a travs de la
muestreo en actividades de vigilancia y vigilancia basada en establecimientos centinela
control vectorial de la Enfermedad de mediante protocolos especficos.
Chagas61.
Vigilancia de los factores y determinantes de riesgo
c). Periodicidad de la notificacin y flujo.- En el
documento del sistema de vigilancia Estudios a travs de protocolos especficos para
entomolgica de la DIGESA, se detallan los identificar los factores y determinantes de riesgo
mtodos de colecta, entre otros grupos, para asociados a la Enfermedad de Chagas, como se
los triatominos, los formatos que se usan para describe:
el registro de los datos, indicadores, etc70; sin
embargo, aun queda por establecer la 1. Factores de riesgo: tipo de vivienda,
periodicidad, los mtodos y el flujo de la hacinamiento, exposicin al vector, antecedente
de transfusin, conocimientos sobre la forma de
informacin. Los datos de la vigilancia
transmisin, prcticas de riesgo, etc., crianza de
entomolgica deben ser compartirse con todas
mamferos domsticos (reservorios),
las instancias competentes para el anlisis
preferencias alimentarias de los vectores, grado
epidemiolgico integral de la Enfermedad de de domiciliacin de los triatominos,
Chagas. susceptibilidad a Trypanosoma cruzi, dinmica
poblacional, virulencia de las cepas, ciclos de
Vigilancia serlogica transmisin, etc,
2. D e t e r m i n a n t e s d e r i e s g o ( m i g r a c i n ,
Los estudios de seroprevalencia para detectar temperatura, cambios ambientales por accin
anticuerpos especficos contra T. cruzi, como parte de la antrpica, etc) y el uso de los sistemas de
vigilancia epidemiolgica se realizarn de acuerdo a las informacin geogrfica (SIG) y los sensores
recomendaciones establecidas en la gua de vigilancia y remotos en la caracterizacin y distribucin de
control vectorial de la Enfermedad de Chagas61 en los vectores59.
gestantes, menores de 15 aos o en escolares, en
donantes de sangre y en otras poblaciones de alto riesgo Vigilancia entomolgica con participacin
en coordinacin con el Instituto Nacional de Salud (INS) comunitaria
o la Red de Laboratorios en Salud Pblica,
eventualmente, pueden determinarse la magnitud de la Esta estrategia es muy importante para lograr que
infeccin crnica en poblacin general u otra poblacin.
las poblaciones afectadas participen en la
vigilancia de sus domicilios, los promotores
La seroprevalencia es til para cumplir con las
comunales de salud, escolares o lderes
siguientes metas61:
comunales71 pueden notificar la presencia de
triatominos detectados a travs de mtodos de
a). E s t a b l e c e r l a l n e a d e b a s e d e l a
deteccin pasiva (calendarios, biosensores, cajas
seroprevalencia: Determinar la
de Gmez Nez, etc).
seroprevalencia en la poblacin general o en la
La participacin de la poblacin es importante en
poblacin infantil del rea a intervenirse.
las etapas de levantamiento de la lnea basal,
intervencin, evaluacin del impacto y con mayor
b). Evaluar el impacto del control vectorial: En
nfasis en la vigilancia para lograr la certificacin
los menores de 15 aos o en los escolares.
de la eliminacin de T. infestans.
c). Demostrar la interrupcin de la transmisin:
Indicadores para la evaluacin de la vigilancia
Para corroborar los indicadores
epidemiolgica
entomolgicos que indican la interrupcin de
la transmisin vectorial, debe evaluarse en los La evaluacin de la vigilancia epidemiolgica de
nacidos despus que ocurri supuestamente la Enfermedad de Chagas se har a travs de los
la interrupcin de la transmisin61, por razones indicadores propuestos por la Organizacin
operativas, debe evaluarse a los menores de 5 Panamericana de la Salud 5 9 con algunas
aos. modificaciones (Tabla 5).
14
Tabla 5. Indicadores para la evaluacin de la vigilancia epidemiolgica de la Enfermedad de Chagas.
Transmisin Indicador de proceso Indicador de impacto
Vectorial Sistema de vigilancia entomolgica instalada y operativa ndice de Infestacin Domiciliaria (IID)
(en funcionamiento):
- Nmero de viviendas vigiladas Tasa de infeccin en humanos = Nmero de infectados X 100
- Porcentaje de cobertura de viviendas vigiladas, Nmero de evaluados
- Nmero de localidades vigiladas
- Porcentaje de cobertura de localidades vigiladas.
Nmero de animales infectados X 100
Tasa de infeccin en animales domsticos =
Nmero de animales evaluados
- Nmero de lminas ledas para Trypanosomas Nmero de casos agudos confirmados o Tasa de incidencia de casos agudos
Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I
Congnita - Nmero de gestantes reactivas Nmero de gestantes infectadas X 100
Tasa de infeccin en gestantes =
- Nmero de nios hijos de madres infectadas Nmero de gestantes evaluadas
- Porcentaje de cobertura de nios hijos de madres
infectadas
Tasa de incidencia en hijos de m adres infectadas
Transfusional Obligatoriedad de tamizaje serolgico en bancos de

sangre:
Nmero de donantes infectados X 100
- Nmero de donantes tamizados serolgicamente Tasa de infeccin en donantes =
Nmero de donantes evaluados
- Porcentaje de cobertura de tamizaje serolgico de
donantes
Por donacin Nmero de donantes de rganos tamizados Tasa de infeccin en donantes de rganos = Nmero de donantes infectados X 100
de rganos serolgicamente Nmero de donantes evaluados
Porcentaje de cobertura de tamizaje serolgico de
donantes
Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud
15
Diagnstico de Laboratorio Trypanosoma rangeli, requiere una investigacin

conjunta con el INS para identificar la especie o
Obtencin de la muestra. Las muestras que se confirmar el diagnstico, para ello debe
deben procesar para el diagnstico de la colectarse adicionalmente, muestras de suero
Enfermedad de Chagas son: como se ha descrito anteriormente.
- Buscar el parsito durante los dos a tres primeros
1. Sangre.- Obtener sangre en capilares con meses despus de ocurrida la infeccin (Chagas
heparina o con jeringa descartable o tubo al agudo) por mtodos directos, porque en ese
vaco sin anticoagulante, para buscar el tiempo existen gran nmero de tripanosomas
parsito por mtodos directos72 en los casos circulando en la sangre.
que cumplen la definicin de caso probable de
Chagas agudo y caso probable de Chagas a) Examen directo de sangre fresca
congnito, como se muestra en la tabla 6.
Obtener una gota de sangre capilar por
2. Suero o plasma.- Para buscar anticuerpos puncin del dedo medio, en una lmina y
contra Trypanosoma cruzi cuando se tamiza al observar inmediatamente al microscopio a 40 X
donante de sangre, donante de rgano, para en solucin salina fisiolgica. Es recomendable
seguir y diagnosticar al hijo de una mujer para diagnosticar la fase aguda y Chagas
infectada y para diagnosticar a la gestante. congnito. En el caso que no se disponga de un
Despus de haber obtenido la sangre, dejar en microscopio, el paciente debe ser derivado a un
reposo en posicin vertical entre 10 y 15 centro de salud. Si se encuentran parsitos en la
minutos a temperatura ambiente, cuando sangre debe realizarse una coloracin por
exista un equipo, centrifugar entre 1500 y 2000 Giemsa de acuerdo al manual del INS72.
rpm durante 15 minutos, aspirar con una
b) Microhematocrito (Microconcentracin)
pipeta y depositar en un frasco estril72.
Las muestras deben manipularse de acuerdo a las Colectar hasta seis capilares heparinizados con
normas universales de bioseguridad, en el caso de sangre capilar obtenida por puncin digital,
accidentes de laboratorio debe informarse luego centrifugar durante 1 minuto a 5000 rpm,
inmediatamente para que el personal reciba el
tratamiento (Benznidazol 5 mg/kg durante 4 sujetar el capilar en forma horizontal a la
semanas). lmina portaobjeto con una cinta adhesiva y
observar al microscopio con objetivo de 10X y
Conservacin y envo de muestras 40X la zona donde se concentra el plasma
(parte superior transparente) 72. En el caso de no
Las muestras de suero deben conservarse como se disponer de materiales, enviar al centro de
muestra en la tabla 6 y enviarse refrigerada en un salud con su respectiva ficha, para su
vial o frasco hermticamente cerrado, rotulado procesamiento y lectura de acuerdo al manual
con los datos del paciente. Los establecimientos de de laboratorio del INS72.
salud que no cuenten con personal competente y
laboratorio para realizar el diagnstico c) Frotis y gota gruesa
parasitolgico (directo), deben derivar a los El frotis y la gota gruesa procesar de acuerdo al
pacientes que cumplan con la definicin de caso manual de laboratorio del INS72. En las zonas
probable de cualquiera de las formas a uno de endmicas para malaria y Enfermedad de
mayor complejidad. Chagas (regin norte y noroeriental), deben
buscarse el Trypanosoma cruzi en todas las
Toda muestra para examen parasitolgico o serolgico debe
enviarse acompaada de la ficha de investigacin clnico- lminas de malaria de gota gruesa y frotis, ya
epidemiolgica (Anexo). Esta ficha debe usarse para la que la bsqueda en estas muestras ha
clasificacin final del caso. permitido detectar los casos agudos.
Mtodos parasitolgicos (directos). Las tcnicas d) Otras tcnicas

que se recomiendan para cada forma clnica se
muestran en la tabla 6. Es importante seguir las En aquellos establecimientos que disponen de
siguientes recomendaciones: laboratorio, material y personal entrenado pueden
- El hallazgo de Trypanosomas en las lminas aplicar el mtodo de Strout, el xenodiagnstico o el
coloreadas en las zonas donde existe hemocultivo de acuerdo al manual del INS72.
16
Mtodos serolgicos (indirectos). Es muestra sea considerada seroreactiva a la

recomendable usarlas en la infeccin crnica y en infeccin.
los donantes, para el seguimiento de los hijos de
madres infectadas (IgM anti-Trypanosoma cruzi) en Para mayor informacin, revisar el Manual de
el caso de que resulten negativas a las pruebas Procedimientos de Laboratorio para el
parasitolgicas. Se necesita el resultado reactivo diagnstico de la Trypanosomiosis Americana
de por lo menos dos de estas pruebas para que una (Enfermedad de Chagas)72.
Tabla 6. Mtodos de diagnstico parasitolgico y serolgico de la Enfermedad de Chagas

recomendados para la vigilancia epidemiolgica y seguimiento
Sensibilidad
Caso Mtodo o tcnica Muestra Conservacin (%)
Directos
73
- Microhematocrito 06 capilares c ada uno entre 30 y 40 L de Lectura antes de 3 horas con objetivo 90-100
sangre. 10X y a 40X, despus de centrifugar.
- Strout 5-10 mL (sangre venosa sin Lectura inmediata con 10X y a 40 X. 73
90-100
anticuagulante). 80-90
73
Agudo
-Examen directo de 1 gota de sangre capilar Lectura inmediata

sangre fresca 73
< 70
- Gota gruesa 3 gotas de sangre capilar Temperatura ambiente 73
- Frotis 1 gota de sangre capilar Temperatura ambiente < 60
- Xenodiagnstico Ninfas de triatominos de III estadio libres 24 28 C o enviar en las cajas de
de T. cruzi criados en laboratorio. xenodiagnstico a un laboratorio de
referencia.
- Hemocultivo 5mL (sangre venosa con heparina). 28 C en estufa, lectura a partir del 7mo da
Directos
- Microhematocrito 05 capilares cada uno entre 30 y 40 L de Lectura inmediata con 10X y a 40 X,
sangre de cordn umbilical o taln del pie luego de centrifugar.
del recin nacido.
Congnito
-Examen directo de 1 gota de sangre capilar Lectura inmediata con 10X y a 40 X.

sangre fresca
Indirectos
- ELISA 03 mL de sangre venosa o 05 capilares de Enviar a 2 -8 C con hielo, si se va
- IFI sangre con heparina para la bsqueda de procesar despus de una semana
- HAI IgG despus del nacimiento (9 y 12 meses mantener a 20 C.
de edad).
(Donante y
gestante)
Indirectos
Crnico
- ELISA (IgG) 5-10 mL (sangre venosa) Enviar a 2 -8 C con hielo, si se va

- IFI (IgG) 5-10 mL (sangre venosa) procesar despus de una semana
- HAI (IgG) 5-10 mL (sangre venosa) mantener a 20 C.
IFI = Inmunofluorescencia Indirecta, HIA = Hemaglutinacin Indirecta.

() = Recomendado para aislar e investigar el parsito.
Muestras entomolgicas. Existen dos tipos de polietileno, de 13 cm de largo por 8 cm de

colectas de acuerdo a los hbitos de los dimetro es preferible agregarle papel con
triatominos: dobleces para proporcionarle un ambiente
ideal74, cuando no se disponga de este
a. Colecta de triatominos domiciliarios.- sta se material usar bolsa de plstico. Las
realiza por captura manual en el intra o muestras deben estar rotuladas con el
peridomicilio por cualquiera de los mtodos nombre del jefe de familia, direccin
descritos anteriormente. domiciliaria, localidad, distrito, provincia,
el ambiente donde fue hallado y la fecha de
El procedimiento para la colecta y el envo es el
coleccin.
siguiente:
2. Las muestras deben ser enviadas al centro
1. Los triatominos deben ser colectados vivos
de salud u hospital, para examen del
en un vaso colector de preferencia de
contenido intestinal.
17
3. Para investigar los triatominos portadores corrales construidos a base de alambres en

de T. rangeli, adems de T. cruzi, seguir los el exterior de la vivienda y las aves en
procedimientos descritos en el Manual de jaulas, esto disminuye la posibilidad de
procedimientos de identificacin de colonizacin del vector.
triatominos (hemiptera: ReduviIdae) del g). Los programas de construccin de
Per; sin embargo, se requiere una viviendas en reas endmicas deben
investigacin con la participacin del INS contemplar el enlucido de la vivienda
para identificar la especie o confirmar el debido al riesgo de infestacin que
diagnstico. representa las viviendas inconclusas.
b. Colecta de triatominos peridomiciliarios y 2. Control qumico. El control vectorial mediante

silvestres.- La diseccin de ectopos es una de el uso de insecticidas ha sido uno de los
las tcnicas mas frecuentemente utilizadas, mtodos ms usados en los programas
consiste en deshacer nidos de aves silvestres, nacionales para lograr interrumpir la
palmeras o arbustos72 con la ayuda de una transmisin por vectores antropoflicos o de
pinza y seguir los procedimientos antes los triatominos que mejor se han adaptado a la
descritos, tambin se pueden usar trampas. vivienda75. Este mtodo no es el nico, mas
bien, es complementario del mejoramiento de
Los procedimientos de la encuesta
la vivienda, educacin sanitaria y otras.
entomolgica, las tcnicas de captura, los
Actualmente, se usan insecticidas piretroides, -
materiales que se usan en la captura, la forma
plaguicidas sintticos de baja toxicidad para el
cmo enviar las muestras y otros aspectos se
hombre y los animales -, y se aplican para los
encuentran detallados en el manual acerca de
vectores que viven dentro de la casa o en el
los triatominos74.
peridomicilio, generalmente, por tratamientos
residuales mediante aspersores manuales. En
Medidas de prevencin y control la tabla 7 aparecen los piretroides mas
frecuentemente usados para el control qumico
1. Mejoramiento de la vivienda y ordenamiento de los triatominos, sus formulaciones y la dosis
del peridomicilio. Tiene como objetivo de de ingrediente activo por m2 recomendados
proveer condiciones desfavorables para la por la Organizacin Mundial de la Salud
colonizacin del vector75. Recomendar a la (OMS)77.
poblacin en reas de riesgo para que realicen
las siguientes actividades: Tabla 7. Piretroides: formulacin y concentracin final
del ingrediente activo de acuerdo a la OMS75,77
a). Cubrir las hendiduras y grietas de las
paredes de adobe, caa, madera, cemento y Insecticida Formulacin Concentracin final del i. a. en
2
ladrillo o de sillar con barro, cemento o cal u la superficie tratada (g/m )
otro material local, cuando existan las
-Cypermetrina PM 0,050
condiciones, reemplazar las paredes de
Cypermetrina PM 0,125
caa o barro por material noble e Deltametrina SC 0,025
igualmente el techo de caa por otro Cyflutrina PM 0,050
material apropiado. -Cyhalotrina PM 0,030
b). Eliminar en lo posible los potenciales
PM = Polvo mojable, SC = Suspensin concentrada, i.a = ingrediente activo
refugios en los muros de piedra o de sillar u
de otro material en el peridomicilio, lo El ciclo del rociado es variable y depende del
mejor sera no construirlos. tipo de insecticida que se usa, el tipo de la
c). Los dormitorios deben ser bien ventilados. pared donde se aplica. Previamente, es
d). Realizar limpieza de las viviendas necesario conocer los indicadores
mediante la participacin de la comunidad, entomolgicos: ndice de Infestacin
la limpieza permanente de la vivienda es Domiciliaria (IID) y el ndice de Infeccin
tan importante como el rociado. Trypano-Triatomino (ITT) para estratificar el
e). Retirar los papeles pegados en las paredes, riesgo y evaluar el impacto de la intervencin.
cartones y todo aquello que sirva de refugio Tambin, es recomendable realizar las pruebas
para el vector 76. de residualidad de los insecticidas frente a los
f). Criar perros, gatos, cuyes o conejos en vectores que se deseen controlar.
18
Para orientar mejor las estrategias de vigilancia, intervencin existe una propuesta de estratificacin
prevencin y control, sobre todo, priorizar las reas de de riesgo basado en el vector (Tabla 8)60.
Tabla 8. Estratificacin de riesgo basado en la presencia del vector para priorizar las acciones de vigilancia
epidemiolgica y control.
Estrato de riesgo Condiciones
I. rea de transmisin conocida (sin - Conocimiento de casos agudos

intervenciones de control - Presencia de condiciones necesarias para la transmisin.
sostenidas). - Vulnerabilidad de las especies vectores al control qumico.
- Presencia de condiciones favorables para la transmisin.
II. rea de transmisin controlada y con - Situacin entomolgica
riesgo de restablecimiento de la - Condiciones ambientales
transmisin. - Condiciones demogrficas
III. rea de transmisin probable - Condiciones biogeogrficas y de vivienda adecuada para la
presencia de vectores.
- Reportes o denuncias ocasionales de casos clnicos o de
presencia de vectores.
IV. rea sin transmisin vectorial Barreras naturales (lmite altitudinal para la presencia del
vector)
3. Control de la transmisin trasnfusional. 2. A partir de 12 aos. Administrar por va oral

Tamizar toda sangre de los donantes, para benznidazol 5 a 7 mg/kg/da, durante 60
evitar la transmisin transfusional. En el Per das, cada 8 horas.
es obligatorio el tamizaje serolgico de la sangre
y sus hemoderivados contra Trypanosoma En ambos casos, la curacin requiere del
cruzi78. monitoreo del examen clnico-epidemiolgico,
y/o serolgico o parasitolgico del paciente.
4. Educacin sanitaria. La poblacin en riesgo Para mayor informacin ver el documento de
debe conocer que las chirimachas trasmiten atencin mdica79.
el agente etiolgico de la enfermedad y debe ser
instruida acerca de las formas de evitarla (p. ej. Programa de control en la regin Macro sur
donacin de sangre previo tamizaje, el Las fases del programa de control son: diagnstico,
mejoramiento y ordenamiento ambiental de la ataque, consolidacin y mantenimiento. La
vivienda). primera est orientada a conocer los indicadores
entomolgicos, seroprevalencia en menores de
5. Vigilancia entomolgica comunal. Mediante cinco aos y el entrenamiento de los recursos. La
promotores por notificacin de la infestacin o fase de ataque est dirigida, principalmente, al
reinfestacin de triatominos y mediante el uso control qumico, mejoramiento de la vivienda,
de sensores que se deben colocar detrs de la ordenamiento del medio y educacin sanitaria. La
puerta de las viviendas rociadas. Esta actividad fase de consolidacin prioriza el control de algunos
es muy importante en localidades rociadas o focos de reinfestacin y debe observarse una
con programas de mejoramiento de la vivienda. reduccin de la seroprevalencia en los menores de 5
aos. La fase de mantenimiento debe asegurar una
6. Tratamiento de los casos. Todo paciente en vigilancia mnima de 3 aos, para lograr la
quien se ha demostrado la infeccin aguda certificacin de la eliminacin del vector de una
mediante exmenes parasitolgicos o provincia o departamento.
serolgicos debe recibir tratamiento de acuerdo
al protocolo establecido de la Direccin General En la regin Macrosur, el hallazgo de triatominos
de Salud de las Personas del MINSA79. en una vivienda despus de haber sido rociada,
implica necesariamente una investigacin por la
1. Menores de 12 aos. Administrar por va oral Oficina de Epidemiologa e intervencin por la
benznidazol (tabletas de 100 mg) a una dosis Direccin Ejecutiva de Salud Ambiental (DESA)
de 5 a 10 mg/kg/da, durante 60 das, cada 8h correspondiente.
19
ALGORITMO PARA LA VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Chagas Agudo
Caso con fiebre como

sntoma principal
Que tenga al menos uno o m s de los siguientes signos o s ntomas:

Adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, chagoma, etc., (ver definicin).
Adems, cumpla con:
Procede o vive en rea con infestaci n por triatominos,
Antecedente de transfusi n o donacin de rganos
Compromiso inmunolgico
Ver detalles de la definicin en el documento.
No
Investigar otras causas
Cumple
como malaria
Si
CASO PROBABLE
Investigar a travs -Tomar muestra de sangre Se pierde al seguimiento

Notificar
de la ficha clnico- -Examen por frotis, gota fresca,
inmediatamente
epi-demiolgica gota gruesa, microhematocrito,
en la ficha
a los colaterales, Strout, etc).
individual CASO COMPATIBLE
posibles vectores y
determinar el
mecanismo de
transmisin.
Actualizar la base de datos
No
Positivo CASO DESCARTADO
Si Actualizar la base de datos
CASO CONFIRMADO
-Actualizar la base Manejo y tratamiento Medidas de prevencin

de datos. y control
<12 aos: Benznidazol va oral Limpieza de la vivienda
5-10mg/kg por da c/8 horas Tapar las hendiduras
durante 60 das. Los cuyes y conejos criarlos
>12 aos: Benznidazol va oral
= en jaulas.
5-7mg/kg por da c/8 horas Proteger con mallas las
durante 60 das. puertas y ventanas.
Ver otras recomendaciones.
20
Chagas congnito
Gestante
Verificar si rene algn criterio para ser examinada serolgicamente

contra anticuerpos de T. cruzi:
Residente o nacida en rea con triatominos,
Viajes a zonas endmicas, donde existe, la Enfermedad de Chagas o
Con antecedente de transfusin o trasplante de rgano.
No
No examinar
Cumple serolgicamente
Si
Realizar dos pruebas
serolgicas diferentes por
ELISA, HAI, IFI u otra en el
primer control del embarazo.
No
Positiva No se sigue al producto
CASO CRNICO CONFIRMADO
Notificar al nivel superior Tomar muestra de sangre del No est apta para donar
recin nacido del cordn sangre.
umbilical al momento del Derivar a Riesgos y Daos
nacimiento y procesarlo por para consulta mdica.
microhematocrito y gota fresca.
No
Si CASO PROBABLE DE
CASO CONFIRMADO Positivo CHAGAS CONGNITO
CHAGAS CONGNITO
Seguir al nio: Notificar el caso en

Tomar muestra de sangre del ni o (a) forma individual al
para examinar serolgicamente por nivel superior.
dos pruebas diferentes a los 9 y a
los 12 meses de edad y determinar si
es seropositivo en las dos veces que
se procesa la muestra.
Si
No
CASO DESCARTADO DE
Seropositivo
CHAGAS CONGNITO
-Actualizar la Manejo y tratamiento Medidas de prevencin

base de datos. y control -Actualizar la base
Benznidazol va oral de datos.
Si vive en rea endmica
5-10mg/kg por da c/8
asegurarse ausencia del
horas durante 60 das.
Vector en la vivienda.
21
Chagas crnico
Donante de sangre
o de rgano
Tomar muestra de sangre

para tamizaje serolgico por
ELISA u otra prueba.
No
- No notificar
Reactivo - Usar la sangre
Si
CASO PROBABLE
Notificar en la Descartar la unidad -Tomar muestra de sangre Investigar a travs Se pierde al seguimiento
ficha individual de sangre y recomendar para examinarla con otra de la ficha clnico-
que evite donar sangre. prueba serolgica diferente. epi-demiolgica.
CASO COMPATIBLE
Actualizar la base
de datos
No
Positivo CASO DESCARTADO
Si
CASO CONFIRMADO
-Actualizar la base Manejo del paciente Medidas de prevencin

de datos. Seguir recomendaciones y control
del mdico. Dependiendo del escenario
seguir recomendaciones en el
protocolo.
= Para vigilar a los donantes de rgano y de sangre.
22
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25

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Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud

La Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud ha preparado el presente

Dra. Pilar Mazzetti Soler

La Oficina General de Epidemiologa agradece la participacin de las personas que han

Al Lic. Luis Roldn por el apoyo en la estandarizacin de las fichas clnico-

Asimismo, se agradece a los epidemilogos que realizaron sugerencias a los protocolos

Tambin se agradece la participacin de la TM. Carmen Aranzamendi por haber parti-

Dengue y dengue hemorrgico................................................................................

Rabia urbana y silvestre............................................................................................

Fichas de notificacin e investigacin (Anexo).......................................................

INS : Instituto Nacional de Salud.

INRENA : Instituto Nacional de Recursos Naturales.

MINSA : Ministerio de Salud.

OGE : Oficina General de Epidemiologa.

OMS : Organizacin Mundial de la Salud.

OPS : Organizacin Panamericana de la Salud.

PREC : Programa de Especializacin en Epidemiologa de

RENACE : Red Nacional de Epidemiologa.

SENASA : Servicio Nacional de Sanidad Agraria.

Caractersticas clnicas y Agente etiolgico

puede transmitir el virus al mosquito y esto

Todas las personas que no han sido

Figura 1. Ciclo de transmisin de la fiebre amarilla La inmunidad es permanente cuando una

Situacin epidemiolgica y tendencias en el pas

Mapa. Distribucin de casos notificados

Fuente: MINSA OGE-RENACE

* Cdigo por departamentos.

En el mapa se presenta los distritos que notifica-

Vigilancia epidemiolgica poblacin, para ello se requiere coordinar

Definicin de caso: fiebre amarilla

inmediata y obligatoria por la va ms rpi-

Medidas de prevencin y Se debe vacunar a travs de:

focalizar la vacunacin. Se realizar dos b. Educacin Sanitaria

antimalricos o antibiticos. Tambin se fallecidos por hepatitis o muertes no ex-

Figura 2. Etapas de la vigilancia epidemiolgica de la fiebre amarilla

b. Deteccin precoz de un caso. II. Perodo epidmico

c. Vigilancia del sndrome cterohemo - INVESTIGACIN

3. Obtener muestra de suero para exmenes MEDIDAS DE CONTROL EN ZONAS

b. Anlisis en tiempo espacio y persona, Disminucin de la letalidad y manejo

En la fase inicial el paciente debe estar Indicadores para la evaluacin de la

Diagnstico de laboratorio Muestras para examen serolgico (ELISA

Una segunda muestra de un paciente en Envo

Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la fiebre

2. Incrementar ndice Estudio migracin.

Evaluar Caso probable fiebre amari- BROTE

Notificacin dentro de 24 hrs

Notificacin dentro de 24 h al - Referencial: serologa.

NEGATIVO Valor POSITIVO Post vacunal

Descartar el caso Obtener segunda Caso confirmado Investigar como

NEGATIVO Identificar reas

Bsqueda Seguir Vacunar en Evaluar

Referencias bibliogrficas Prevention. Yellow fever vaccine;

Caractersticas clnicas y toxignica cuando est infectado con este

A fines de 1996, se haba extendido a 21

En 1998, en el Per durante el fenmeno

se han reportado brotes de clera en las hervida o no clorada y previamente almace-

tancia materna que tienen un efecto to la muerte se produce en horas y la tasa de

Situacin epidemiolgica y tendencias en el pas

Grfico 1. Casos de clera segn notificacin, Per 1991-2004

Hasta 1998, se consideraban como casos notificados la suma de los ca-

Vigilancia epidemiolgica Objetivos

Antecedentes y justificacin 1. Detectar oportunamente la ocurrencia

Definicin de caso clera