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DERRAME PLEURAL

Bueno se har el abordaje del diagnstico de derrame pleural

Def: DERRAME PLEURAL:

Es la acomulacion de lquido dentro del espacio pleural, por tanto se debe saber que
existen dos PLEURAS: 1. Pleura VICERAL, recubre las viceras en este caso el pulmn y 2.
PLEURA PARIETAL y entre las dos capas esta el ESPACIO PLEURAL que a laves contiene
un liquido llamado liquido pleural (7-15 cc de lquido). Existen dos mecanismo reguladores
(produccin y reabsosrcin), cuando existe un desbalance entre estos dos mecanismos se
presenta el derrame pleural; dentro del espacio pleural existen una presin pleural negativa,
encontramos las preiones del capilar hidrosttica y la presin coloidosmotica, cuando hay
desbalance entre esta presiones tambin se puede generar un derrame pleural

Para que ocurra un derrame pleural de haber un aumento en la produccin de lquido debe
ser 0.1 cc* Kg de peso/hora y dicho liquido se acumula en el espacio pleural por el
desequilibrio produccin/reabsorcin. Otro mecanismo seria ya no por exceso de la
produccin sino, por poca absorcin a nivel del drenaje linftico y finaliza con derrame pleural.
Este mecanismo principal de baja absorcin tiene un potencial de 20 a 30 veces para poder
ser saturado y lograr el derrame pleural

CAUSAS DE BAJA ABSORCIN

Obstructivos:

Disminucin del drenaje linftico


Sndrome de VCS

Alteraciones de las presiones hidrostticas:

Aumento de la presin del capilar (procesos infecciosos) aumento de la produccin de lquido

EPIDEMIOLOGIA:

Las causas van a ser muy diferentes dependiendo de la localizacin geogrfica

La edad es un factor que altera el curso de la enfermedad (anciano/joven)

Hipertenso, diabtico, pues estos van a llegar a una falla cardiaca, en comparacin con un
paciente joven sin patologa de base y variaran estos rangos epidemiolgicos

Incidencia: 4000 por cada 100000 habitantes esto en general , pero la causa principal es la
falla cardiaca como se en la grafica trabajo en los EEUU, las causas paraneumonicas tambin
son muy importantes relacionadas con derrame pleural
CLINICA:

25% de los ptes pueden ser asintomticos, por que se trata de un derrame minimo y se da
como hallazgos accidentales en rx de torax entoces dependiendo de la etiologa y la severidad
asi ser la sintomatologa

En general los que son sintomticos cursan con disnea, porque va haber una espancion del
diafragma y va haber una disminucin del parnquima pulmonar, produciendo tos no
productiva por el proceso de irritacin, dolor toraxicomas caracterstico en los procesos
infecciosos en los derrames de tipo paraneumonicos en el que se compromete la pleura
parietal que es la que esta inervada

AL EXAMEN FSICO:

Se encuentra un ato volumen de 300 cc y en estos si se presenta algn tipo de sintomatologa

Inspeccin: asimetra toraxica

Percusin: Matidez

Auscultacin : disminucin de los ruidos respiratorios asociados a neumona pero mas


frecuente pectoriloquias en estos pacientes

DIAGNOSTICO:

HC completa, porque nos orienta hacia el derrame pleural pero si no lo relacionamos vamos a
tener diagnostico no muy adecuado

Alguanos con tos, otros con expectoraciones, con fiebre relacionados con neumona y por
tanto algn tipo de derrame pleural por la sobrecarga hdrica, posiblemente por falla cardiaca,
sinos congestivos, hepatomegalia, eplenomegalia ese cuadro clnico es mas sugestivo de falla
cardiaca porque un pte con falla cardiaca tanbien puede cursar con derrame pleural por tanto
es funamental la HC complta

AYUDAS DIANOSTICAS

Rx de trax

Eco de torax

Tomografa de torax

Y finalmente una toracosentesis y posterior estudio del liquido pleural y si no se a logrado el


diagnostico de la causa se realiza una biopsia pleural por accesibilidad la herramienta mas
usada es la Rx de torax se pide PA y lateral, la lateral tiene una mayor especificidad en el
diagnostico de derrame pleural con un volumen de 50 cm ya se puede hacer diagnostico de
derrame pleural en comparacin con Rx PA ya que el volumen debe ser mayor 260 y si se
desea aumentar la sensibilidad se realiza de cubito lateral y solo con 10 cm se da el
diagnostico de derrame pleural

Donde puede ser un derrame pleural libre con borramiento de los anguloscostofrenicos o
costodiafragmaticos o puede ser un derrame de un solo lado la Rx lateral si nos muestra el
borramiento costodiafagmatico (imagen) el cual no se logra con la Rx APA donde se ven
borramientocostodiafragmatico izquierdo opacidades iamge (derrame de tipo lobulado)

Tambin nos permite clasificarlos en tres formas severidad:

1. Levesolo afecta el 20% , 2.Moderado, se afecta 20-75%, 3. Severo se afecta > 75% del
compromiso del torax
Otro dato importante es la ecografa pleural, en cierto tipo de pacientes por no decir
que en la mayora la eco pleural es de mucha importancia porque tiene una sensibilidad
del 100% para detectar el derrame, segundo detecta derrames de tipo lobulado y si se
sospecha que el derrame es de tipo maligno tiene mayor sensibilidad que el TAC en
encontrar el derrame pleural. Un signo de engrosamiento pleural en paciente con
caractersticas de malignidad en el lquido pleural nos sugiere en derrame de tipo
maligno
La toracosentesis se hace de forma semiolgica de acuerdo a la zona de mayor
matidez con una taza de xito del 85% pero cuando se realiza con la ecografa la tasa
de xito de la toracosentesis logra el 100% porque permite logra un marcaje y as logra
la localizacin para la toracosentesis y adems nos permite realizar una biopsia pleural
y una colocacin de tubo a torax
La tomografa de torax debe ser contrastada para el abdomen superior, las ventajas
nos permite valorar cavidad pleural, mediastino, parnquima pulmonar con una
espesificida y sensibilidad muy alta para la parte de malignidad si encontramos una
lateracion estas es sugestivo de patologa maligna pero va a ser mas sensible que la
Ecografia ya que detecta los tumores primarios

Otra ventaja de la tomografa y de la radiografa contrastada es que no solo vamos a evaluar


el derrame tambin vamos a encontrar otros signos que nos hablen entonces de la etiologa
vamos a encontrar a pacientes que tienen un infiltrado subjetivo de una neumona, o un
paciente con unas cavitaciones subjetivas de una TBC entonces dependiendo tambin de lo
que encontremos en la radiografa tambin se puede enfocar el diagnostico del paciente.
En trax podemos observar 2 tipos de ventanas: una que es la ventana mediastinica donde
vamos a ver los grandes vasos y podemos observar algn tipo de masas y buena para ver un
derrame pleural.

Entonces si hacemos el abordaje y confirmamos eso entonces todo paciente que tenga un
derrame pleural debemos realizarle una toracocentesis? y la respuesta es no, no ha todo
paciente que se presente en el servicio de urgencias le vamos a realizar una toracocentesis.
inicialmente si se indicaba en todos los paciente pero en esos pacientes en los cuales
tenemos un derrame muy pequeo donde solo lo vemos en la radiografia si el paciente lo
colocamos en decbito lateral no lo vamos a hacer porque eso es mas riesgo de
complicaciones y lo otro que exista una causa identificada si sabemos que es un paciente que
viene con sntomas de sobrecarga y viene con una fraccin de eyeccin disminuida con una
falla cardiaca conocida y nos llega con un derrame pleural si no tiene otros sntomas despus
de que no sea una infeccin o otra patologa pues vamos a asumir que es un paciente con
una falla cardiaca y vamos a hacer una prueba teraputico con diurticos y pues vamos a ver
que el paciente va a mejorar y no necesita una toracocentesis , cuando hay una malignidad
establecida como un cncer ya esta muy descuidado el liquido pleural y sabemos que ese
liquido pleural es de cncer pues vamos a ver mas adelante cual es el tratamiento para
pacientes con derrame pleural de patologa maligna, si vamos a realizar la toracocentesis si
en estos casos en que el derrame pleura si no le realizamos la toracoccentises y el paciente
persiste con el derrame despus de darle los diurticos pues no esta resolviendo el derrame
entonces le hacemos la toracocentesis.

Dentro de la toracocentesis entonces viene algo muy importante que es el wer de changau (no
se que dice hay lo busque y no encontr) que escribi los criterios de ligth para poder definir lo
que es exudado y lo que es trasudado, entonces cuando tenemos el liquido vamos a hacer el
estudio de el tenemos que ver las caractersticas del liquido lo vamos a clasificar como
exudado o trasudado vamos a definir unos patrones de pronostico, recuento celular y tratar de
identificar el posible diagnostico etiolgico mas frecuente. Entonces en cuanto tenemos la
muestra y observamos fsicamente las caractersticas como es: si es seroso, liquido
trasparente o amarillo va a ser un trasudado si es serosos y no tiene otras alteraciones va a
ser un exudado y lechosos no todo lechoso significa quimiotorax, quimiotorax tiene como un
lechoso despus de realizar una centrifugacin y ese liquido todava queda lechoso entonces
hay si es sugestivo de quimiotorax.

si nosotros excluimos la causa traumatica de un neumotrax entonces nos quedamos con la


malignidad aunque esto no va ser el diagnositico pero si nos puede orientar realmente a lo
que esta presentando el pacientes. Entonces estos son los criterios de ligth y vamos a evaluar
3 principalmente por la alta sensibilidad que tienen es decir recuerden que si una puebla es
muy sensible lo que hace es que descarta la patologa es decir que si estos 3 no estn
presentes la posibilidad de que sea un exudado es muy bajo es decir el valor predictivo
negativo de estas pruebas es alto para descartar un exudado cuando no estn presentes
generalmente descartan un exudado y podemos decir con seguridad que es un trasudado
pero la especificidad no es tan alta es decir no todos los exudados van a ser realmente
exudados como lo vamos a ver, porque, porque la baja especificidad hace que algunos
pacientes con causas que son trasudados se clasifiquen como exudados como ocurre en los
derrames cardiacos .

Entonces cuales son los criterios son 3:

1. Vamos a ver la relacin de las protenas pleurales sobre las protenas sricas si esta
relacin esta mayor de 0.5 es un exudado
2. La relacin de la LDH pleural sobre la LDH srica si esta mayor de 0.6 es un exudado
3. Y si la LDH es mayor de 250 o mayor de 2 tercios de la srica entonces es un exudado

Con cualquiera de los tres que se cumpla vamos a decir que es un exudado si no se cumplen
ninguno entonces es un trasudado.

Entonces nosotros cuando mandamos a estudiar un paciente se debe estudiar tambin la


parte srica normalmente lo que hacen cuando toman el liquido pleura envan eso al
citoquimico y ya entonces necesitamos los valore sricos tambin para poder realizar la
relacin entonces cuando ustedes ven un paciente con un derrame pleural aparte de pedir el
citoquimico del liquido pleural deben enviar la LDH srica y deben enviar las protenas sricas
para poder realizar un abordaje adecuado.

Para que nos sirva saber si es un exudado o un trasudado, porque generalmente los
trasudados estn relacionados con patologas de las presiones como con la presin
hidrosttica en la insuficiencia cardiaca, la hipoalbuminemia, el sndrome nefrotico, la
atelectasia, la pericarditis entre otros. En cambio los exudados tienen que ver ms con
patologas mortales como las neoplasias, las infecciones como la TBC y patologas
reumatoides. Hasta aqu solo llevamos identificado si es un trasudado o un exudado pero aun
no hemos establecido un diagnostico, todava en el liquido pleural se examinan otras
caractersticas que son fundamentales: como el ph y la glucosa cuando estos dos estn
disminuidos entonces esto habla que hay un incremento de la actividad metablica o como
ocurre en el caso de la artritis reumatoide que lo que hace es disminuir la glucosa no por
actividad metablica si no por disminucin en el trasporte entonces si tenemos una glucosa
menos de 60 o un ph menor de 7 es un marcador pronostico de los derrames tipo
paraneumonicos de mortalidad es decir son pacientes que se nos van a complicar muchos
mas, tambin entonces esto nos habla que es un exudado es decir una infeccion

Otro valor pronstico es la LDH si tenemos una LDH muy elevada mayor de 1000 entonces
nos sugiere un derrame pleural maligno o de tipo reumatoide

Otro parmetro importante es le recuento celular, este nos sirve para los exudados si el
recuentro celular de los exudados esta entre 1000 y 50000 nos habla de procesos infecciosos
como un proceso paraneumonico como una pancreatitis, un absceso heptico un infartoo un
LES y si est mayor a 50000 nos va a hablar de un proceso

Otra parte importante es la diferenciacin celular es decir cuando ustedes hacen una
clasificacin de un derrame ustedes van a decir paciente con un derrame pleural exudativo
con predominio celular tal.. porque esto va a ayudar hacia el diagnostico cuales son los
predominios celulares si son neutrofilos estn mayores de 50% se habla de predominio
neutrofilo y esto esta en respuesta agudas como en procesos paraneumonicos como
pancreatitis, un absceso heptico, esplnico, infarto en cambio los linfocitos mayores del 50%
ya habla de un proceso mas crnico como en las neoplasias, la TBC, linfomas, Sarcoidosis,
LES, en estos tipos de procesos vamos a encontrar estos linfocitos altos.

A veces cuando el paciente con tuberculosis esta con el derrame pleural inicial podemos
encontrar neutrfilos pero no en cantidad caracterstica.

La eosinofilia mayor del 10%, lo importante es que su valor presuntivo negativo es muy alto y
esto nos descarta en gran parte la tuberculosis.

Pptido natriuretico: si est mayor de 1500 a nivel del lquido pleural o nivel srico,
podemos decir que este paciente est cursando con una falla cardiaca.
Importante: dentro del desarrollo del derrame pleural esta la ADA (adenosin deaminasa), esta
tiene una utilidad dentro del paciente con tuberculosis. Cuando tenemos una ADA mayor del
35% pero una sensibilidad del 62% y una especificidad del 90% y si es mayor de 50, esto
quiere decir que vamos a tener una posibilidad diagnostica, es decir si tenemos un paciente
con un exudado linfocitario y un ADA positiva lo ms seguro es que sea una tuberculosis.

Pero lo mejor es hacer una biopsia pleural que es lo ms especfico para decirnos si hay un
derrame pleural por una TBC.
Si tenemos un exudado linfocitico mayor del 50% y un ADA mayor del 45% probablemente el
derrame pleural ser de origen tuberculoso.

OTRAS PRUEBAS: podemos hacer otras pruebas en el lquido como por ejemplo la amilasa,
los triglicridos, ojo con el valor de estos si hay una valor mayor de 110 se habla de un
quilotorax y si colesterol es mayor de 250 va hablar de un pseudoquilotorax.

Estudio citolgico: el estudio citolgico del lquido pleural lo reservamos para los pacientes
donde se sospecha malignidad
Estudio citoquimico: para ver marcadores enzimticos

DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO: no solo es asociado a la neumona, tambin


puede ser asociado a un abceso pulmonar o a una bronquiectasia sobre infectada.
Fases
Fase exudativa: es la parte de la respuesta inflamatoria y va aparecer el derrame, la
caracterstica principal es que va a ser un exudado pero los microorganismos no van a
estar presentes en la fase exudativa del paciente.
Fase fibrinopurulenta: hay activacin de la cascada de la coagulacin y se empieza
acumular fibrina
Fase organizacional: activacin local y van a ver unas formaciones decadentes y hay
presencia de microorganismos
etiologa: si es a nivel transluminar la principal causa va a ser el neumococo pero si es
un paciente que encuentra hospitalizado va a ser el staphylococos ureos meticilino
resistente y en un 25% los estreptococos.
Siempre que encontremos un derrame pleural paraneumonico lo vamos a sospechar en un
paciente que est recibiendo antibiticos y que despus de las 72 horas no hay mejora o
hay elevacin de los reactantes de fase aguda entonces pedimos una RX para confirmar y
una ecografa para definir la cantidad del derrame.
Hay que clasificar muy bien los derramenes pleurales porque no todos necesitan
antibiticos puesto que hay unos que necesitan toracocentesis, otros decorticacion, otros
fibrinoliticos etc.