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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Versin: 2
PARA EL PROCESO PSICOLGICO Fecha: Diciembre 2014
- Rol del terapeuta, sus cualificaciones y alcances profesionales; para el caso referido al practicante de
Psicologa y su asesor(a) de practicas
- Los procedimientos teraputicos y sus propsitos
- Las incomodidades o riesgos potenciales que se pueden derivar del proceso
- Los beneficios razonables que se pueden esperar, siempre y cuando mi participacin, asistencia y
compromiso con el proceso sean los indicados.
- Alternativas posibles a la terapia dentro de la disciplina cientfica y los recursos del medio para
brindarme apoyo.
- Que puedo retirarme del proceso en cualquier momento.
- Los lmites de la confidencialidad y manejo de informacin y datos segn disposiciones de ley
Se me informo as mismo, que al venir a proceso psicolgico estoy aceptando un servicio para el cual debo
suministrar la informacin necesaria para obtener beneficios del proceso. Recib adems, informacin sobre los
siguientes aspectos:
Autorizo con la firma de este documento que mi historia clnica sea suministrada a terceros en caso de que sea
requerida para fines teraputicos y/o jurdicos, segn las disposiciones de ley.
Este documento es avalado por el comit de tica de la APA (American Psycholgical Association).
Acepto las condiciones que se me presentan en este contrato, dado en ______________, el da _____ del mes
de ________________________ del ao _____________.