FICHA VALORACIN DE RIESGO EN MUJERES VCTIMAS DE VIOLENCIA DE PAREJA

APELLIDOS Y NOMBRE DE EL/LA OPERADOR/A: FECHA:

INSTITUCIN (Comisaria, Ministerio

DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:
Publico, Poder Judicial) :

INSTRUCCIONES: La presente ficha es para ser aplicada a mujeres y adolescentes mujeres mayores de 14 aos que son vctimas de violencia por su
pareja o ex pareja, con el objetivo de valorar el riesgo, prevenir el Feminicidio y adoptar las medidas de proteccin correspondientes (Art. 28 de la Ley
30364). La ficha contempla datos sobre los hechos de violencia. Para su llenado, el/la operador/a marcar cada tem segn el relato de la vctima, al
final sumar todos los puntajes y de acuerdo al intervalo donde se ubica, pondr la valoracin respectiva.

I. ANTECEDENTES - VIOLENCIA PSICOLGICA, FSICA Y SEXUAL PUNTAJE

S NO
1. Ha interpuesto denuncia por anteriores hechos de violencia?
2 0
2. Con qu frecuencia su pareja o ex pareja le agredi fsica o NO A veces Mensual Diario / semanal
psicolgicamente, en el ltimo ao? 0 1 2 3
S NO
3. En el ltimo ao, las agresiones se han incrementado?
2 0
Con riesgo de muerte /
requiri hospitalizacin:
Lesiones como
Lesiones como estrangulamiento,
fracturas, golpes sin
4. Qu tipo de lesiones le causaron las agresiones fsicas NO moretones, envenenamiento,
compromisos de
recibidas en este ltimo ao? rasguos desbarrancamiento, lesiones
zonas vitales
con compromisos de zonas
vitales
0 1 2 3
5. Usted conoce si su pareja o ex pareja tiene antecedentes de S NO DESCONOCE
haber agredido fsicamente a sus ex parejas? 2 0 0
6. Su pareja o ex pareja ejerce violencia contra sus hijos/as, S NO DESCONOCE
familiares u otras personas? 2 0 0
7. Su pareja o ex pareja le ha obligado alguna vez a tener S NO
relaciones sexuales? 3 0

II. AMENAZAS
Amenaza
enviando
mensajes por Amenaza verbal con
Amenaza usando objetos o
8. Su pareja o ex pareja le ha amenazado de muerte? NO diversos o sin testigos. (hogar
armas de cualquier tipo
De qu manera le ha amenazado? medios o espacios pblicos)
(telfono,
email, notas)
0 1 2 3
S NO
9. Usted cree que su pareja o ex pareja la pueda matar?
3 0

III. CONTROL EXTREMO HACIA LA PAREJA O EX PAREJA

Llamadas Invade su privacidad
insistentes y/o (revisa llamadas y La sigue o espa por lugares
10. Su pareja o ex pareja desconfa de Ud. o la acosa? NO mensajes por mensajes telefnicos, donde frecuenta (centro
Cmo le muestra su desconfianza o acoso? diversos correo electrnico, laboral, de estudios, etc.)
medios etc.)
0 1 2 3
Controla su La asla de amistades Restringe acceso a servicios
forma de y familiares de salud, trabajo o estudio.
11. Su pareja o ex pareja la controla? NO
vestir y salidas
De qu forma lo hace?
del hogar
0 1 2 3
12. Su pareja o ex pareja utiliza a sus hijos/as para mantenerla S NO
a usted bajo control? 2 0
NO le ha
NO le ha SI le ha dicho que le
13. Su pareja o ex pareja le ha dicho o cree que usted le dicho, pero
dicho nada engaa
engaa? cree
0 1 2
NO S
14. Ud. considera que su pareja o ex pareja es celoso?
0 2
IV. CIRCUNSTANCIAS AGRAVANTES
Acept No acept
separarse separarse. No acept separarse, la
15. Usted en algn momento le dijo a su pareja que quera separarse NO pero no desea Insiste en amenaza con hacerle dao o
de l? Cmo reaccion l? retirarse de la continuar con la matar a sus hijos/as
casa relacin
0 1 2 3
S, NO,
viven juntos ya no viven
juntos, pero
16. Actualmente vive usted con su pareja? insiste en
retomar la
relacin
1 2
17. Su pareja es consumidor habitual de alcohol o drogas? S NO
(Diario, semanal, mensual) 1 0
S NO DESCONOCE
18. Su pareja o ex pareja posee o tiene acceso a un arma de fuego?
1 0 0
S NO DESCONOCE
19. Su pareja o ex pareja usa o ha usado un arma de fuego?
2 0 0

TOTAL :

Si marc en la pregunta 4 la alternativa "Con riesgo de muerte/requiri hospitalizacin" (estrangulamiento,

envenenamiento, desbarrancamiento, lesiones con compromisos de zonas vitales, etc.) SE CONSIDERA COMO
RIESGO SEVERO

RIESGO LEVE RIESGO MODERADO RIESGO SEVERO

OBSERVACIONES DE INTERS: (Escriba los resultados del Anexo Factores de Vulnerabilidad, as como informacin que
considere importante y que no recoja la ficha)

FIRMA Y SELLO DEL/LA

FIRMA DE LA USUARIA:
OPERADOR/A:

HUELLA DIGITAL

SE DEBE CONTINUAR CON EL ANEXO

 ANEXO FACTORES DE VULNERABILIDAD
ANEXO COMPLEMENTARIO A LA FICHA DE VALORACIN DE RIESGO EN MUJERES VCTIMAS DE VIOLENCIA DE PAREJA

Instrucciones: Mediante este anexo se recogen factores de vulnerabilidad que inciden en la continuidad de la violencia. Debe
ser aplicada por el/la operador/a policial inmediatamente despus de la FVR. En caso que la persona denunciante no presente
la condicin a la cual se refiere la pregunta de este anexo se marcar no aplica. Cuando los factores de vulnerabilidad estn
presentes en la vctima, deben ser tomados en cuenta para ampliar las medidas de proteccin y cautelares en la etapa de
proteccin del proceso.

Violencia econmica o patrimonial

1. Depende econmicamente de su pareja?
Si ( ) No ( ) Compartimos gastos ( )
2. Su pareja o ex pareja cumple puntualmente con atender los gastos de alimentacin suyo y/o de sus
hijos/as?
Si ( ) No ( )
3. Piensa o tuvo que interponerle una demanda de alimentos?
Si piensa interponer demanda1 ( ) Si interpuso demanda ( ) No ( )
4. Su pareja o expareja ha realizado o realiza acciones para apropiarse de sus bienes (casa, dinero, carro,
animales, artefactos, sueldo, negocio u otros bienes)? o le restringe o impide el uso de los mismos?
Si ( ) No ( ) No aplica porque no tiene bienes propios ( )

Orientacin Sexual
5. Su pareja o expareja le ha agredido, insultado y/o excluye (discriminado) por su orientacin sexual?
La vctima puede reservarse el derecho de contestar
Si ( ) No ( ) No aplica ( )

Interculturalidad
6. Su pareja o expareja le humilla o excluye (discrimina) por su cosmovisin (forma de interpretar el mundo),
lengua (lenguas indgenas, acento y forma de hablar una lengua), fenotipo (rasgos fsicos y/o color de piel),
indumentaria (vestimenta, adornos y accesorios) e identidad tnica (pertenencia a un grupo tnico)?
Si ( ) Especifique:
En el mbito tnico2 de su pareja ( ) En el mbito tnico de ella ( ) En cualquier otro mbito ( )
No ( )
Discapacidad
Si en la primera seccin (datos generales de la vctima) identific que la persona no presenta discapacidad,
pase a la pregunta N 8
7. Su pareja o expareja le humilla o excluye (discrimina) por estar en situacin de discapacidad que le impide
realizar con facilidad las actividades de la vida diaria?
Si ( ) No ( ) No aplica ( )

Embarazo (en caso de responder afirmativamente la clasificacin del riesgo sube un nivel)
8. Est embarazada?
Si ( ) No ( ) (si respondi No, no realizar las siguientes preguntas)
9. Su pareja le ha amenazado con abandonarle o su expareja le ha abandonado porque est embarazada?
Si ( ) No ( ) No aplica porque no est embarazada ( )
10. Su pareja o expareja le golpea o le ha golpeado en el vientre?
Si3 ( ) No ( ) No aplica porque no est embarazada ( )

1
El operador/a, que identifique este factor de vulnerabilidad, debe orientar a la vctima sobre la posibilidad de interponer una demanda por alimentos.
2
Espacio geogrfico que ancestralmente ocupan y los nuevos espacios que estn ocupando.
3
El operador/a, que identifique este factor de vulnerabilidad, debe conducir a la vctima a una institucin de salud.
 FICHA DE VALORACIN DE RIESGO DE NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES VCTIMAS DE VIOLENCIA EN EL ENTORNO
FAMILIAR (0 A 17 AOS)

(Comisaria, Ministerio Publico, Poder Judicial)

Nombre Edad

Denuncia previa en la Insitucin educativa o UGEL:

Si el agresor/a es personal de la Institucin Educativa realiz denuncia en la IE o UGEL? SI NO
INSTRUCCIN (*)
La presente ficha es para ser aplicada en los casos de nias, nios y adolescentes (NNA) que son afectados/as por hechos de violencia por parte de algn integrante de
su grupo familiar, con el objeto de valorar el riesgo en que se encuentran y tomar las medidas de proteccinque que se necesiten. La ficha puede ser aplicada
recogiendo los datos a partir de la observacin o indagando en otras fuentes.
La ficha contempla datos vinculados al nivel de riesgo individual y del entorno familiar. Para su llenado, el/la operador/a marcar cada tem segn el relato del
afectado/a o de su acompaante, al final se sumarn los puntajes y el total se ubicar en el intervalo de la escala de valoracin del riesgo. Obtenindose los niveles de
riesgo a los que est expuesto el NNA de modo tal que se prevea una intervencin inmediata.

III. SITUACIONES ALTO RIESGO SI NO

1. Pasar a pregunta 14 y Continuar la
Declara haber sufrido violencia sexual puntuar como alto aplicacin de la
riesgo ficha

IV.- Nivel Individual Puntaje

2.
Indicar el grupo de edad al que pertenece la 0-5 aos 6- 11 aos 12 - 17 aos
vctima
3 2 1
3
Indicar si la vctima tiene algn tipo de No S Desconoce
discapacidad
0 3 0
4
5 a ms veces al
Indicar la frecuencia con la que el NNA ha 0 a 2 veces al mes 2 a 4 veces al mes
mes
faltado al colegio en el ltimo ao
0 2 3
5 El NNA realiza labores de trabajo vinculadas a No S
peligro evidente
0 3
6
No S
Indicar si el NNA ha sufrido agresiones previas
0 3
7 Fracturas, quemaduras o
lesiones que requiren
Huellas evidentes de golpe, atencin mdica u
Indicar el tipo de heridas sufridas en el ltimo Moretones o rasguos cicatrices en alguna zona del hospitalizacin;
cuerpo, otros. estrangulamiento,
incidente de agresin envenenamiento, asfixia,
otros.

1 2 3
8 El NNA pasa largas horas solo/a en casa sin No S
que nadie le cuide 0 3

V. Nivel de entornos

9 Padre/madre o To/a, abuelo/a u

Indicar cul es el vnculo entre el NNA y la
hermano otro/a
persona agresora
3 1
10 El cuidador/a principal tiene alguna
No S
enfermedad fsica o mental que impida cuidar
al NNA 0 3
11
No S Desconoce
El/la agresor/a vive o frecuenta su casa
0 3 0
12
El/la agresor/a usa o consume No S Desconoce
drogas/alcohol
0 3 0
13
El agresor/a tiene antecedentes policiales o No Si Desconoce
penales
0 3 0

14
Existe alguna persona en la familia que apoye No S Quin?
o ayude al NNA cuando tiene alguna dificultad
3 0 (Colocar el nombre)

15
No S
Ha recibido ayuda de alguna institucin
3 0

VALORACIN DEL RIESGO: TOTAL

RIESGO LEVE Del 0 al 14
RIESGO MODERADO Del 14 al 28
RIESGO SEVERO Del 28 al 42

RIESGO LEVE RIESGO MODERADO RIESGO SEVERO

ACCIONES DEL OPERADOR/A:

1.1. Comunic o remiti de inmediato al Juzgado correspondiente mediante documento para que emita la medida de proteccin: S ( ) NO ( )

1.2 El operador/a policial deriv a mediante documento escrito a:

Centro Emergencia Mujer S NO

S NO

FISCALA DE FAMILIA S NO

Otra institucin S NO

Se acompa S NO

FIRMA DEL/LA OPERADOR/A: FIRMA DEL/A ACOMPAANTE (opcional) : Huella del NNA: (opcional)
 FICHA VALORACIN DE RIESGO EN PERSONAS ADULTAS MAYORES VCTIMAS DE VIOLENCIA FAMILIAR
APELLIDOS Y NOMBRE DE EL/LA OPERADOR/A: FECHA:

INSTITUCIN (Comisaria, Ministerio

DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:
Publico, Poder Judicial) :

APELLIDOS Y NOMBRE DE LA VICTIMA: EDAD DE LA VCTIMA:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI CARNET DE EXTRANJERA OTROS NINGUNO N DE HIJOS/AS:

SEXO: HOMBRE MUJER LENGUA MATERNA: CASTELLANO QUECHUA AYMARA
OTROS, especifique:
GRADO DE INSTRUCCIN: SUPERIOR SECUNDARIA ANALFABETO/A LENGUA DE SEAS (Ley 29535): SI NO
LENGUA EXTRANJERA, especifique:
LA VICTIMA EST EN SITUACIN DE DISCAPACIDAD: SI NO IDENTIDAD ETNICA, especifique:
TIPO DE DISCAPACIDAD: FSICA MENTAL CUENTA CON SEGURO DE SALUD SI
NO BENEFICIARIA/O DE PROGRAMA SOCIAL SI
NO
CUENTA CON VIVIENDA PROPIA ALQUILADA OTROS SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD CRNICA O GRAVE: SI NO
ESPECIFICAR ESPECIFIQUE:

INSTRUCCIN: La presente ficha es para ser aplicada a personas adultas mayores que son vctimas de violencia por parte de algn integrante de su
grupo familiar, con el objetivo de valorar el riesgo y adoptar las medidas de proteccin correspondientes (No incluye violenc ia de pareja). Puede ser
aplicada a una tercera persona en caso que el primero no est en condiciones de hacerlo.
Para su llenado, el/la operador/a marcar cada tem segn lo referido por la persona adulta mayor.

I. VULNERABILIDAD (INDEPENDENCIA Y AUTONOMA ECONMICA) PUNTAJE

60-69 aos 70-79 aos 80 a ms

1. Indique el grupo de edad
1 2 3
Comunicarse
ver escuchar caminar Ninguna
2. Tiene dificultad para: verbalmente
1 1 1 1 0
Bastn/ Silla de
Postrado/a Ninguna
3. Para desplazarse usa frecuentemente andador ruedas
1 2 3 0
Si No
4. Vive solo?
1 0
Si No
5. Usted es responsable del cuidado de otra persona?
1 0
Si No
6. Tiene ingresos propios?
0 1
7. Necesita la ayuda de una persona para realizar sus Si No
actividades bsicas de la vida diaria? 1 0
8. Si su respuesta fue s Cuenta con una persona que pueda Si No Cul es su relacin o vnculo?
apoyarlo? 0 1
Si No Indique que?
9. Est preocupado/a o teme que algo malo le va a pasar?
1 0

II.- DINMICA FAMILIAR DISFUNCIONAL

Una Dos Tres o ms Especificar vnculo con la persona
10. Cuntas personas lo/la agreden en su casa?
1 2 3 agresora:
Si No
11. Esa/s persona/s vive/n con usted?
1 0
Ambas Solo una
12. La persona que lo/la agrede consume drogas o alcohol?
2 1
13. La persona que lo/la agrede sufre alguna enfermedad Si No
mental? 2 0
Si No
14. En su familia existen conflictos y peleas frecuentes?
1 0
Si No
15. En su familia existen problemas econmicos?
1 0
Si No
16. Sus familiares dependen econmicamente de usted?.
1 0

III. CARACTERSTICAS DE LA VIOLENCIA

La persona que lo/la agrede

Siempre A veces Nunca

17.- Lo/la golpea y maltrata fsicamente?
2 1 0
Siempre A veces Nunca
18. Lo/a insulta o se burla de usted frecuentemente?
2 1 0
19. Lo/a amenaza con abandonarlo, echarlo de casa o Siempre A veces Nunca
mandarlo al asilo? 2 1 0
20. Le permite desplazarse libremente y salir de su casa si usted Siempre A veces Nunca
lo desea? 0 1 2
Siempre A veces Nunca
21. Lo/a sobrecarga de labores domsticas o lo explota?
2 1 0
Siempre A veces Nunca
22. Le habla y le toma en cuenta?
0 1 2
Si No
23. Le quita su dinero?
1 0
Si No
24. Le ha falsificado su firma para beneficio personal?
1 0
Si No
25. Le ha quitado sus propiedades y/o negocio?
1 0
26. En el ltimo ao, las agresiones han sido ms frecuentes Si No
que antes? 1 0

TOTAL :
CALIFICACION:

Puntaje Categora
De 0 a 17 puntos Riesgo leve de continuidad o agravamiento de la violencia.

De 18 a 29 puntos Riesgo moderado de continuidad o agravamiento de la

violencia.

De 30 a 43 Riesgo severo de continuidad o agravamiento de la violencia.

RIESGO LEVE RIESGO MODERADO RIESGO SEVERO

OBSERVACIONES DE INTERS:

FIRMA Y SELLO DEL/LA

FIRMA DE LA VCTIMA:
OPERADOR/A:

HUELLA DIGITAL

Remitir la ficha junto con el expediente tcnico al juzgado correspondiente, para que emitan las medidas
de proteccin pertinentes.