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Este termo de consentimento informado descreve:
1) O paciente concorda em fornecer informações médicas precisas e seguir as instruções do dentista.
2) O dentista explicou o diagnóstico, plano de tratamento e riscos para o paciente.
3) O paciente compreende que os resultados do tratamento dependem de sua colaboração e da resposta biológica.
Este termo de consentimento informado descreve:
1) O paciente concorda em fornecer informações médicas precisas e seguir as instruções do dentista.
2) O dentista explicou o diagnóstico, plano de tratamento e riscos para o paciente.
3) O paciente compreende que os resultados do tratamento dependem de sua colaboração e da resposta biológica.
Este termo de consentimento informado descreve:
1) O paciente concorda em fornecer informações médicas precisas e seguir as instruções do dentista.
2) O dentista explicou o diagnóstico, plano de tratamento e riscos para o paciente.
3) O paciente compreende que os resultados do tratamento dependem de sua colaboração e da resposta biológica.
Pelo presente termo de consentimento livre e esclarecido, eu,
___________________________ ______________, paciente (ou responsvel legal do(a) menor __________________________________), portador(a) do RG n ______________, CPF n ________________, residente a _______________________________________, (cidade) ____________, SP, CEP_______________, declaro que o (a) cirurgio()- dentista_____________________________________________, devidamente inscrito(a) no Conselho Regional de Odontologia de So Paulo sob o n _________, com consultrio _________________________________________________, (cidade) _____________, SP, CEP ____________, profissional escolhido para realizar o tratamento descrito no planejamento de tratamento e planejamento de custos, constante em meu pronturio, cuja cpia encontra-se em meu poder e sob a minha guarda, declaro que:
1. A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando
informaes que correspondem verdade dos fatos, especialmente no que diz respeito s minhas condies da sade geral e bucal, no tendo omitido ou suprimido qualquer dado quanto a doenas pr-existentes e que sejam de meu conhecimento, to pouco quanto ao uso de medicamentos controlados ou no, ciente de que a omisso de dados sobre a minha sade geral e bucal e sobre o uso de medicamentos pode interferir negativamente no planejamento e andamento de tratamento, na resposta biolgica do meu organismo tcnica empregada, podendo ocasionar danos irreversveis minha sade bucal e geral, inclusive quando do uso de substncias medicamentosas utilizadas durante o procedimento odontolgico ou prescritas no transcorrer do tratamento, que podem dar causa problemas cardacos, alergias e at a morte;
2. Considerando minha queixa principal e, aps avaliao clnica e de
eventuais exames complementares, o (a) profissional me esclareceu sobre o diagnstico e planejamento de tratamento, com alternativas e informaes claras sobre os objetivos e riscos do planejamento teraputico escolhido, bem como sobre minha responsabilidade de colaborar e contribuir para o tratamento que ser executado;
3. de meu conhecimento de que o tratamento proposto ser realizado
aproximadamente em ___________, podendo, todavia, sofrer prorrogao ou alterao de prazo, de acordo com eventual complexidade que o caso apresentar no decorrer do tratamento, bem como pela resposta biolgica do meu organismo tcnica empregada, assiduidade s consultas e seguimento das orientaes fornecidas pelo(a) profissional; 4. Declaro, ainda, que estou ciente que eventuais ausncias s consultas e o no atendimento das orientaes profissionais prejudicaro o resultado pretendido, uma vez que a Odontologia no se trata de uma cincia exata, sofrendo limitaes; 5. Declaro que estou ciente de que deverei comparecer pontualmente no consultrio do(a) profissional, nas sesses, previamente agendadas, devendo seguir, rigorosamente, as prescries, encaminhamentos a outros especialistas da rea odontolgica ou profissionais da rea de sade e demais orientaes fornecidas pelo(a) profissional, sob pena de ser declarado interrompido o tratamento; 6. de meu conhecimento de que devo informar ao() profissional qualquer alterao em decorrncia do tratamento realizado, insatisfaes ou dvidas sobre o tratamento em execuo; mantendo meus dados cadastrais sempre atualizados e informando eventuais mudanas de endereo, telefone etc; 7. O (a) cirurgio-dentista declarou que a tcnica proposta e demais materiais que sero utilizados no meu tratamento possuem efetiva comprovao cientfica, respeitando o mais alto nvel profissional, o estado atual da cincia e sua dignidade profissional, sendo uma das alternativas de tratamento indicadas para o meu caso; 8. Estou ciente de que a Odontologia no uma cincia exata e que os resultados esperados, a partir do diagnstico, podero no se concretizar em face da resposta biolgica do meu organismo e de minha colaborao, assim como da prpria limitao da cincia, sendo certo que o (a) profissional se compromete a utilizar as tcnicas e os materiais adequados execuo do plano de tratamento proposto e aprovado, assumindo responsabilidade pelos servios prestados, resguardando a minha privacidade e o necessrio sigilo profissional, alm de zelar por minha sade e dignidade; 9. Tenho conhecimento de que o (a) cirurgio-dentista possui o dever de elaborar e manter atualizado o meu pronturio, conservando-o em arquivo prprio, me garantido acesso ao mesmo, sempre que for expressamente solicitado, podendo conceder cpia do documento, mediante recibo de entrega. Caso seja solicitada a devoluo da documentao radiogrfica e outros exames, o(a) profissional se compromete a me devolver os documentos originais, aps sua duplicao para arquivo do consultrio. Se o(a) profissional tiver suportado o custo dos exames, tenho cincia de que deverei arcar com o custo da duplicao; 10. de meu conhecimento, ainda, que o tratamento odontolgico poder ser realizado em centro cirrgico com uso de anestesia geral ou analgesia, sob a responsabilidade do mdico anestesista _____________________________________________com o registro no CRM ___________, sendo certo que todas as informaes e esclarecimentos sero previamente garantidos; 11. Declaro estar ciente do plano de tratamento odontolgico em anexo, tambm de possveis alteraes que por ventura venham a ocorrer e concordo com a possibilidade, se necessria, da realizao de extraes parciais ou totais de dentes, que somente sero realizadas aps meu consentimento expresso; 12. Entendo a importncia da sade bucal e me comprometo seguir as orientaes da equipe odontolgica, assim como retornar as consultas de orientaes programadas. Entendo, ainda, que cada ser humano possui particularidades quanto ao seu organismo e respostas biolgicas diversas, sendo que o procedimento odontolgico, ainda que realizado por profissional habilitado, ou seja, cirurgio-dentista, e, ainda que realizado de acordo com tcnica reconhecida cientificamente e indicada ao meu caso, com material de qualidade, respeitando passo a passo do que determina a literatura ou a Cincia odontolgica, pode acontecer de que a resposta e o resultado esperado no sejam parcial ou totalmente alcanados, uma vez que a Odontologia no uma cincia exata e, por isso, o resultado no certo e no pode ser garantido; 13. Fui esclarecido (a) que, caso o tratamento proposto, durante a sua execuo ou ao final, no alcanar a perspectiva almejada, com cura da doena ou reabilitao necessria, o profissional apresentar esclarecimentos, a todo instante, sobre as limitaes enfrentadas propondo alternativas, quando houver; 14. Fui esclarecido (a) pelo (a) profissional que minhas condies atuais de sade bucal ou geral se apresentam da seguinte forma: (nesse ponto o cirurgio-dentista dever descrever as particularidades do caso do paciente, apontando eventuais limitaes, fragilidades, complicaes e outros fatores externos ou internos que possam interferir no planejamento apresentado e na continuidade do tratamento); 15. Fui esclarecido (a) pelo (a) profissional que em razo das condies descritas no item anterior, deverei observar os seguintes cuidados: (descrever quais cuidados o paciente dever adotar para que a finalizao e manuteno do tratamento seja satisfatria ou prxima do que se pretende alcanar); 16. Fui esclarecido (a) pelo (a) profissional que o tratamento escolhido apresenta os seguintes riscos: (descrever quais riscos dos procedimentos clnicos ou cirrgicos que sero realizados); 17. Declaro, ainda, que tenho conhecimento de que ao trmino do tratamento deverei retornar para consultas de acompanhamento de acordo com os critrios estabelecidos pelo profissional, visando resguardar e manter o tratamento realizado, sendo certo que no possvel garantir o tempo de durabilidade dos procedimentos odontolgicos, pois referida avaliao dever observar as condies de minha sade e eventuais alteraes bucais, hbitos em geral, adequada higienizao oral, alm de outros fatores internos ou externos que podem danificar o servio prestado. O profissional no se eximir de avaliar eventual dano ou prejuzo sofrido e alegado, reparando-o, quando o caso, dentro do limite de sua responsabilidade; 18. Abaixo manifesto se permito a utilizao do meu pronturio para uso em publicaes cientficas ou com finalidade acadmica, permitindo a exibio de imagens e exames com finalidade didtico-acadmicas, conforme previsto no Cdigo de tica Odontolgica: ( ) Sim ( ) No
__________________, ___ de _________________ de __________
__________________________________________ Assinatura do paciente ou seu responsvel legal