MDULO LESIN CEREBRAL TRAUMTICA

ACTIVIDADES
ACTIVIDAD 2

1 - Formule y justifique una hiptesis diagnstica y pronstica en el siguiente

caso (describa el tipo de lesin y las manifestaciones clnicas y cognitivas):

Paciente de 37 aos que llega a urgencias tras un accidente laboral

(precipitacin desde un andamio de 12 metros):

- Glasgow inicial: 8
- Glasgow al alta (3 meses despus): 14
- 2 das en coma
- APT 5 das: puntuacin GOAT = 20
- APT 3 al alta: puntuacin GOAT = 74

La entrevista con los cuidadores principales revela:

- Desorientacin temporal
- Prdida del hilo conductor de la conversacin y cambio de tema frecuente
- Bromas frecuentes y comportamientos poco apropiados
- Olvido de citas y confusin entre hechos pasados
- Cambios bruscos de humor oscilando entre la risa y el llanto, con predominio
de tristeza e ideas de desesperanza
- Pesadillas frecuentes
- Sudoracin y llanto al pasar cerca de una obra en la ciudad

HIPTESIS DIAGNSTICA

Se infiere atendiendo al informe inicial que el paciente ha sufrido un TCE cerrado por
un accidente laboral (cada desde andamio), no se especifica que se haya producido
fractura sea o una lesin penetrante.

VALORACIN NEUROLGICA

El paciente ingresa en estado comatoso (inconsciente, no responsivo a estmulos que

puede dar resultado a un dao muy extendido en el cerebro). Se realizarn registros
observacionales y registros diarios de GCS (Glasgow Coma Scale). Los resultados en
esta escala nos darn una valoracin sobre la severidad del TCE.

Respecto a la severidad, una puntuacin inicial <9 (GCS=8) indica un TCE GRAVE. Si
bien es cierto que tras dos das en coma, evoluciona favorablemente hacia cierto nivel
de conciencia. Recuperada la conciencia, se puede comenzar a valorar el nivel de alerta
y posteriormente el lenguaje conversacional y la atencin desde los menores niveles de
complejidad (orientacin espacio temporal).
Como su estado aun no es adecuado para un EEM completo (Estudio del Estado
Mental) en un inicio se valorar la APT as como la valoracin subjetiva (a travs de lo
reportado por familiares, cuidadores o entorno cercano).

Atendiendo por otro lado a la GOAT (Galveston Orientation and Amnesia Test), la
puntuacin inicial (APT a los 5 das) del paciente indica notoria alteracin (64-0)
GOAT=20, lo que sugiere una alteracin severa y considerable APT.

Trascurrido un tiempo de hospitalizacin, tras tres meses la evolucin de la lesin es de

grave a moderada y el paciente mejora en la puntuacin en ambas escalas: la puntuacin
en GCS=14, lo que indica que la lesin ha evolucionado a leve deterioro de la
conciencia (>=13) pero por lo que refieren cuidadores hay desorientacin y confusin
aun presentes.

Las medidas con GCS son acordes a las puntuaciones obtenidas de cara al alta a los 3
meses con GOAT=74 algo por debajo del rango de normalidad (100-75)

MECANISMO LESIVO Y TIPO DE LESIN

Se trata de un mecanismo de lesin primario de tipo dinmico. La lesin es primaria

porque es inmediata producida por un impacto directo, y es de tipo dinmico porque la
lesin se produce debido a la aceleracin y desaceleracin de las fuerzas fsicas
rotacionales que distorsionan el cerebro movindose en direccin contraria al crneo.

El paciente se precipita desde un andamio de 12 metros, probablemente pierde la

conciencia de forma inmediata al traumatismo, es as en la mayora de los casos y con
un coma sostenido, las fuerzas inerciales rotacionales causan estiramiento, torsin y
rotura axonal. Generalmente este tipo de lesiones generan Lesiones Axonales Difusas.
Con frecuencia este tipo de lesiones producen desplazamiento de la lnea media,
aumento del lquido intra o extracelular....

MANIFESTACIONES CLNICAS

Con frecuencia se observa una vez existe cierto nivel de conciencia bradilalia (lentitud
en la articulacin de las palabras), bradipsiquia, incoordinacin alteraciones del habla

En la explicacin del caso no se aportan datos de pruebas de neuroimagen o evaluacin

neuropsicolgica alguna que nos permitan volar la naturaleza y evolucin de las
lesiones neurolgicas. Tampoco tenemos mayor informacin sobre complicaciones,
intervenciones mdicas o tratamientos recibidos.

SINTOMAS COGNITIVOS, CONDUCTUALES, AFECTIVOS Y

EMOCIONALES

*Complicaciones cognitivas
De la entrevista con los padres se deduce desorientacin temporal, perdida del hilo
conductor de la conversacin y cambios frecuentes de tema, dificultades para recordar
citas y recuerdos o acontecimientos pasados mezclados, confusos.

El dficit de orientacin temporal es uno de los signos (tenidos en cuenta en la

valoracin del grado de amnesia postraumtica) que mejor predicen la evolucin
cognitiva del paciente. En este caso, el paciente ha mejorado considerablemente durante
los 3 primeros meses, si bien persiste desorientacin temporal. Es importante hacer
hincapi en su mejora durante un proceso de rehabilitacin intenso y activo para
asegurar un grado de orientacin adecuado para alcanzar la independencia.

La perdida del hilo conductor durante las conversaciones indica dficit atencionales
importantes, sobre todo a nivel de atencin sostenida.

Por ultimo, el olvido de citas y la confusin de hechos pasados sugiere presencia de

amnesia antergrada (memoria prospectiva qu tengo que hacer) y amnesia retrograda
(hechos pasados).

Dichas dificultades son consistentes con afectaciones localizadas en el lbulo prefrontal

(procesos atencionales) y temporales (almacenamiento de recuerdos), pero tambin con
lesiones difusas que afectan a las conexiones entre los sistemas prefrontal-temporal,
cuando se dan de manera conjunta y tras este tipo de cadas traumticas.

Conductuales

Bromas frecuentes y comportamientos poco apropiados

Cambios bruscos de humor oscilando entre la risa y el llanto, con predominio de
tristeza e ideas de desesperanza

Los signos conductuales sealados por los cuidadores principales de nuestro paciente:
deficit de autorregulacion conductual, desinhibicin, labilidad emocional se
corresponden con afectaciones en los sistemas rbitofrontal-amgdala, asociados ascon
frecuencia a los traumatismos craneales cerrados.

Afectivo-emocionales

Las pesadillas frecuentes, la sudoracin y el llanto al pasar cerca de una obra en la

ciudad sugieren la presencia de Trastorno de Estrs Post-traumtico (TEPT), trastorno
de ansiedad que puede complicar la recuperacin de una lesin traumtica.

Los cambios bruscos de humor oscilando entre la risa y el llanto, con predominio de
tristeza e ideas de desesperanza son signos de un proceso ansioso-depresivo que, de
persistir tras el proceso rehabilitador podra interferir con una vida autnoma e
independiente.

Pronostico

Si tenemos en cuenta:
 a) el grado de severidad de la lesin,
b) la evolucin del nivel de conciencia y amnesia postraumtica,
c) los dficit cognitivo-conductuales que presenta el paciente a los 3 meses tras el
accidente y
d) el tipo de trabajo al que se dedicaba

Podemos pensar en un pronstico poco favorable a nivel de reinsercin laboral

Dificultades atencionales as como de autorregulacin y auto monitorizacin, lo que
interfiere de manera importante con un trabajo que requiere de concentracin,
constancia y autocontrol para trabajar en altura mientras se realizan actividades
montonas que requieren de un elevado nivel de orientacin y concentracin.