Sie sind auf Seite 1von 506

TRATAMENTOS QUE FUNCIONAM

GUIA DO TERAPEUTA

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA

TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE
BORDERLINE

MARSHA LINEHAN
Marsha M. Linehan professora de Psicologia e professora adjunta de
Psiquiatria e Cincias do Comportamento na University of Washington, em
Seattle, e Diretora do Behavioral Research and Therapy Clinics na mesma ci-
dade. fundadora do Marie Institute of Behavioral Technology e da empresa
Behavioral Tech, LLC.

L735t Linehan, Marsha


Terapia cognitivo-comportamental para transtorno de
personalidade borderline [recurso eletrnico] / Marsha Linehan;
traduo Ronaldo Cataldo Costa ; reviso tcnica Melanie
Ogliare Pereira. Dados eletrnicos. Porto Alegre : Artmed,
2010.

Editado tambm como livro impresso em 2010.


ISBN 978-85-363-2245-2

1. Psiquiatria Transtorno de Personalidade Borderline.


2. Psicoterapia. 3. Terapia Cognitivo-comportamental. I. Ttulo.

CDU 616.89

Catalogao na publicao Renata de Souza Borges CRB 10/1922


MARSHA M. LINEHAN
University of Washington

Traduo:
Ronaldo Cataldo Costa

Consultoria, superviso e reviso tcnica desta edio:


Melanie Ogliari Pereira
Pisiquiatra. Terapeuta Cognitiva com formao
no Instituto Beck, Filadlfia, Pensilvnia
Membro da Academia de Terapia Cognitiva
Porto Alegre/ RS

Verso impressa
desta obra: 2010

2010
Obra originalmente publicada sob o ttulo Cognitive Behavioral Treatment of Borderline
Personality Disorder
ISBN 978-0-89862-183-9

1993 The Guilford Press


A Division of Guilford Publications, Inc.

Capa: Tatiane Sperhacke

Leitura final: Cristine Henderson Severo

Editora snior Sade mental: Mnica Ballejo Canto

Editora responsvel por esta obra: Amanda Munari

Projeto e editorao: Techbooks

Reservados todos os direitos de publicao, em lngua portuguesa,


ARTMED EDITORA S.A.
Av. Jernimo de Ornelas, 670 - Santana
90040-340 Porto Alegre RS
Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070

proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer


formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na Web
e outros), sem permisso expressa da Editora.

SO PAULO
Av. Anglica, 1091 - Higienpolis
01227-100 So Paulo SP
Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333

SAC 0800 703-3444

IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
A
John OBrien,
Al Leventhal
e
Dick Gode.
A maioria das estratgias verdadeiramente
boas contidas neste livro aprendi com eles.
PREFCIO

D e vez em quando, em nossa rea,


ocorre uma inovao clnica que melhora
mais elevada de suicdio consumado e
tentativa de suicdio. Os indivduos que
profundamente o cuidado com nossos pa- satisfazem os critrios diagnsticos para
cientes. O desenvolvimento de uma abor- o transtorno da personalidade borderline
dagem cognitivo-comportamental para o representam um grande desafio para tra-
transtorno da personalidade borderline, tamento. Costumam ser recalcitrantes e
por Marsha Linehan, uma dessas raras imprevisveis, e se aproximam ou se afas-
inovaes. Descobri o trabalho da Dra. tam excessivamente na relao teraputi-
Linehan h quase dez anos, quando ela ca. Provocam fortes contratransferncias
estava comeando uma srie de estudos no terapeuta, que podem ser seduo ou
sistemticos para determinar sua eficcia. rejeio, ou, como mais provvel, podem
Mesmo antes de existirem resultados posi- oscilar entre esses extremos. Indivduos
tivos, tinha certeza de que a Dra. Linehan borderline (que termo horrvel, mas no
havia descoberto algo importante. Fiquei conseguimos encontrar um substituto ade-
feliz por assistir enquanto ela aperfeioava quado) tambm so bastante provveis de
suas tcnicas, tornando-as mais abrangen- apresentar pssima resposta a tratamento.
tes, especficas, prticas e aplicveis clni- Com frequncia, chegam at ns depois de
ca em sade mental. uma tentativa de suicdio ou automutila-
O problema que a Dra. Linehan est o em resposta a uma rejeio verdadei-
abordando transtorno da personalidade ra ou imaginria de seu terapeuta (talvez
borderline importante e comum, e re- frias sejam o precipitante mais comum).
presenta um grande enigma clnico. Esses Muitas vezes, ligam-se ao terapeuta por
indivduos sofrem e causam sofrimento, meio de elos teraputicos, de modo que a
muitas vezes de um modo bastante dolo- interveno parece tomar o rumo errado
roso e dramtico. Eles tm o transtorno e ser cruel. Tratamentos geralmente ter-
da personalidade encontrado com maior minam em agresso e, com frequncia, em
frequncia na prtica clnica e tm a taxa hospitalizao.
xii Prefcio

provvel que o terapeuta se sinta nicos ou de unidade de internao mdia.


confuso e incapaz em seu trabalho com Todos falam sobre o transtorno da perso-
indivduos borderline, e precise encontrar nalidade borderline, mas, de um modo ge-
maneiras de lidar com eles. Para alguns ral, parece que ningum sabe muito bem o
terapeutas, a principal esperana seria a que fazer a respeito.
descoberta de uma interveno farma- Isso at a Dra. Linehan. Ela combina
colgica eficaz. Resultados obtidos por uma compreenso emptica da experin-
enquanto so decididamente ambguos. cia interna dos indivduos borderline com
No existe um tratamento farmacolgico as ferramentas tcnicas de uma terapeuta
especfico para a instabilidade das pacien- cognitivo/comportamental. A Dra. Linehan
tes borderline, e mesmo os medicamentos uma terapeuta criativa e inovadora, que
mais eficazes (neurolpticos, antidepressi- analisou os aspectos do comportamento
vos, ltio, carbamazepina) para acompa- borderline em seus componentes e desen-
nhar os sintomas tm seus prprios efeitos volveu uma abordagem sistematizada e in-
colaterais e complicaes. Outros terapeu- tegrada para cada um deles. Suas tcnicas
tas experimentaram estratgias psicotera- so claras e fceis de aprender e ensinar,
puticas (particularmente psicodinmicas) e fazem sentido para terapeuta e pacien-
desenvolvidas para indivduos borderline. te. Os mtodos da Dra. Linehan ajudam
Porm, mesmo a, os resultados so bas- imensamente quando trato indivduos bor-
tante dbios, e os tratamentos tm muitos derline e quando ensino outros terapeutas
efeitos colaterais e complicaes (particu- a entender e tratar essas pacientes. No te-
larmente, os atos de transferncia/contra- nho dvida de que este livro mudar sua
transferncia descritos). Provavelmente prtica e tornar voc muito mais eficaz
seja justo dizer que os indivduos com em seu trabalho com esses indivduos pro-
transtorno da personalidade borderline blemticos e necessitados.
constituem o problema mais difcil e mais
insolvel para a mdia de terapeutas cl- Allen Frances, M.D.
SUMRIO

Prefcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xi

PARTE I TEORIA E CONCEITOS


1 Transtorno da Personalidade Borderline: Conceitos,
Controvrsias e Definies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2 Fundamentos Dialticos e Biossociais do Tratamento . . . . . . . . 39
3 Padres Comportamentais: Dilemas Dialticos no
Tratamento de Pacientes Borderline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

PARTE II SNTESE E OBJETIVOS DO TRATAMENTO


4 Viso Geral do Tratamento: Sntese de Metas, Estratgias
e Regras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
5 Metas Comportamentais do Tratamento:
Comportamentos a Promover e a Reduzir . . . . . . . . . . . . . . . . 120
6 Estruturar o Tratamento em Torno de Metas
Comportamentais: Quem Trata o Qu e Quando . . . . . . . . . . 161

PARTE III ESTRATGIAS BSICAS DE TRATAMENTO


7 Estratgias Dialticas de Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
8 Estratgias Nucleares: Parte I. Validao . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
9 Estratgias Nucleares: Parte II. Soluo de Problemas . . . . . . 237
14 Sumrio

10 Procedimentos de Mudana: Parte I. Procedimentos


de Contingncia (Controlar Contingncias e
Observar Limites) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
11 Procedimentos de Mudana: Parte II. Treinamento de
Habilidades, Exposio e Modificao Cognitiva . . . . . . . . . . 308
12 Estratgias Estilsticas: Equilibrar a Comunicao . . . . . . . . . . 345
13 Estratgias de Manejo de Caso: Interagir
com a Comunidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

PARTE IV ESTRATGIAS PARA TAREFAS ESPECFICAS


14 Estratgias Estruturais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
15 Estratgias Especiais de Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426

Apndice: Sugestes de Leitura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483


Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
ndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
PARTE I
TEORIA E CONCEITOS
1 TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE BORDERLINE:
CONCEITOS, CONTROVRSIAS
E DEFINIES

N os ltimos anos, o interesse pelo trans-


torno da personalidade borderline (TPB)
Os pacientes borderline so to numero-
sos que a maioria dos profissionais tratar
teve uma exploso. Esse interesse est re- pelo menos um em sua prtica. Eles apre-
lacionado a pelo menos dois fatores. Pri- sentam problemas graves e sofrimento in-
meiramente, os indivduos que preenchem tenso, sendo difceis de tratar. No admira
os critrios para o TPB tm inundado os que muitos terapeutas que trabalham com
centros de sade mental e consultrios sade mental se sintam sobrecarregados e
particulares. Estima-se que 11% de todos inadequados, e estejam procura de trata-
os pacientes psiquitricos ambulatoriais e mentos que prometam alvio.
19% dos pacientes psiquitricos interna- De maneira interessante, o padro com-
dos preencham critrios para o TPB. Entre portamental mais associado ao diagnstico
pacientes1 com alguma forma de transtor- de TPB um padro de atos autodestru-
no da personalidade, 33% dos pacientes tivos intencionais e tentativas de suicdio
ambulatoriais e 63% dos internados pa- tem sido relativamente ignorado como
recem preencher critrios para o TPB (ver alvo no tratamento. Gunderson (1984)
Widiger e Frances, 1989, para uma revi- sugere que esse comportamento pode ser
so). Em segundo lugar, as modalidades de o que mais se aproxima da especialidade
tratamento existentes parecem ser total- comportamental do paciente borderline.
mente inadequadas. Estudos de seguimen- Dados empricos o corroboram: de 70 a
to sugerem que a disfuno inicial desses 75% dos pacientes borderline tm um his-
pacientes pode ser extrema; que a melho- trico de pelo menos um ato de automu-
ra clnica significativa lenta, demorando tilao (Clarkin, Widiger, Frances, Hurt e
muitos anos; e que a melhora marginal Gilmore, 1983; Cowdry, Pickar e Davis,
por muitos anos depois da avaliao inicial 1985). Esses atos podem variar em intensi-
(Carpenter, Gunderson e Strauss, 1977; dade, desde aqueles que no necessitam de
Pope, Jonas, Hudson, Cohen e Gunderson, tratamento mdico (p.ex., arranhes leves,
1983; McGlashan, 1986a, 1986b, 1987). batidas com a cabea e queimaduras com
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 17

cigarro) queles que exigem atendimento idade com o TPB e com comportamentos
em uma unidade de tratamento intensivo autoagressivos no fatais. Aproximada-
(p.ex., overdoses, cortes e asfixia). Alm mente 75% dos casos de comportamento
disso, o comportamento suicida dos pacien- de autoagresso envolvem pessoas entre as
tes bordelines nem sempre fatal. As esti- idades de 18 e 45 anos (Greer e Lee, 1967;
mativas das taxas de suicdio entre pacien- Paerregaard, 1975; Tuckman e Youngman,
tes borderline variam, mas tendem a ser em 1968). Os pacientes borderline tendem
torno de 9% (Stone, 1989; Paris, Brown e tambm a ser mais jovens (Akhtar, Byrne e
Nowlis, 1987; Kroll, Carey e Sines, 1985). Doghramji, 1986), e as caractersticas bor-
Em uma srie de pacientes internados com derline diminuem em gravidade e preva-
TPB acompanhados de 10 a 23 anos aps lncia at a meia-idade (Paris et al., 1987).
a alta (Stone, 1989), pacientes que preen- Essas semelhanas demogrficas, junta-
chiam todos os oito critrios do DSM-III mente com outras discutidas mais adian-
para TPB na primeira admisso tinham te, levantam a interessante possibilidade
uma taxa de suicdio de 36%, compara- de que as pesquisas realizadas com essas
da com uma taxa de 7% para indivduos duas populaes, ainda que feitas separa-
que satisfaziam entre cinco e sete critrios. damente, tenham sido, na verdade, estudos
No mesmo estudo, indivduos com TPB e de populaes essencialmente sobrepostas.
histrico de parassuicdio tiveram taxas de Infelizmente, a maioria dos estudos sobre
suicdio duas vezes maiores que as taxas de comportamentos suicidas no avalia diag-
indivduos sem parassuicdio anterior. Em- nsticos de Eixo II.
bora existam trabalhos substanciais sobre O tratamento descrito neste livro um
o comportamento suicida e autoagressivo tratamento cognitivo-comportamental in-
e sobre o TPB, praticamente no existe co- tegrativo, a terapia comportamental dial-
municao entre as duas reas de estudo. tica (TCD), desenvolvido e avaliado com
Indivduos que se mutilam intencional- mulheres que no preenchiam os critrios
mente ou que tentam se matar e a popula- para TPB, e que tambm tinham histricos
o com TPB tm certas caractersticas em de mltiplos comportamentos suicidas no
comum, que descreverei mais adiante neste fatais. A teoria que constru pode ser v-
captulo. Entretanto, uma sobreposio lida, e o programa de tratamento descrito
particularmente digna de nota: a maioria neste livro e no manual que o acompanha
dos indivduos que apresentam comporta- pode ser eficaz para homens e para pacien-
mento autoagressivo no fatal e a maioria tes borderline no suicidas. Entretanto,
dos indivduos que satisfazem os critrios desde o incio, importante que o leitor
para o TPB so mulheres. Widiger e Fran- entenda que a base emprica que demons-
ces (1989) revisaram 38 estudos que ana- tra a eficcia do programa de tratamento
lisam o gnero de pacientes que satisfazem descrito aqui se limita a mulheres com TPB
critrios para TPB; as mulheres compreen- com histrico de comportamento parassui-
dem 74% dessa populao. De maneira se- cida crnico (automutilao intencional,
melhante, as automutilaes intencionais, incluindo tentativas de suicdio). (Dito isto,
incluindo tentativas de suicdio, so mais uso os pronomes ela e dela no decor-
frequentes entre mulheres do que homens rer do livro para me referir a um pacien-
(Bancroft e Marsack, 1977; Bogard, 1970; te tpico.) Esse grupo talvez seja a parcela
Greer, Gunn e Koller, 1966; Hankhoff, mais perturbada da populao borderline
1979; Paerregaard, 1975; Shneidman, Fa- e certamente constitui a maioria. O trata-
berow e Litman, 1970). Outro paralelo mento tem um formato flexvel, de modo
demogrfico que aparece a relao da que, medida que a paciente avana, so
18 Marsha M. Linehan

feitas mudanas na sua aplicao. Assim, pacientes que, embora tivessem problemas
no improvvel que o programa de trata- srios de funcionamento, no se encaixa-
mento tambm seja eficaz com indivduos vam em outras categorias diagnsticas e
com sintomatologia mais grave. Porm, eram difceis de tratar com mtodos ana-
atualmente, tal afirmao seria baseada em lticos convencionais. Diferentes tericos
especulaes e em estudos do tratamento consideravam pacientes borderline como
empricos no bem controlados. sendo o limite entre a neurose e a psicose
(Stern, 1938; Schmideberg, 1947; Knight,
O conceito de transtorno da 1954; Kernberg, 1975), esquizofrenia e no
personalidade borderline esquizofrenia (Noble, 1951; Ekstein, 1955)
e o normal e o anormal (Rado, 1956). O
Definies: quatro abordagens Quadro 1.1 traz uma amostra das primei-
ras definies do termo. Com o passar dos
O conceito formal de TPB relativamen- anos, o termo borderline evoluiu na comu-
te novo no campo da psicopatologia. Ele nidade psicanaltica para se referir a uma
no aparece no Manual Diagnstico e Es- determinada estrutura de organizao da
tatstico de Transtornos Mentais (DSM) personalidade e a um nvel intermedirio
publicado pela Associao Psiquitrica de gravidade e funcionamento. O termo
Americana at a publicao do DSM-III, claramente transmite esta ltima noo.
em 1980. Embora a constelao especfica Gunderson (1984) resumiu quatro fe-
de traos que formam a entidade diagns- nmenos clnicos relativamente distintos
tica fosse reconhecida muito antes, grande que so responsveis pelo contnuo interes-
parte do interesse atual por essa populao se psicanaltico na populao borderline ao
resulta de seu recente status oficial. Esse longo dos anos. Em primeiro lugar, certos
status no foi alcanado sem muita contro- pacientes que aparentemente funcionavam
vrsia e disputa. A nomenclatura oficial e bem, especialmente em testes psicolgicos
os critrios diagnsticos ocorreram atravs estruturados, tinham escores que demons-
de concesses polticas e ateno a dados travam estilos de pensamento disfuncionais
empricos. (pensamento primitivo em termos psica-
Talvez mais controversa tenha sido a nalticos) em testes no estruturados. Em
deciso de usar a palavra borderline na segundo, um grupo considervel de indiv-
designao oficial do transtorno. O termo duos que inicialmente pareciam adequados
em si foi popularizado h muitos anos na para a psicanlise tendia a se sair muito mal
comunidade psicanaltica. Adolf Stern o no tratamento, e muitas vezes precisavam
utilizou pela primeira vez em 1938 para interromper a anlise e ser hospitalizados2.
descrever um grupo de pacientes externos Em terceiro lugar, identificou-se um grupo
que no melhoravam com a psicanlise de pacientes que, ao contrrio da maioria
clssica e que no pareciam se encaixar dos outros, tendiam a deteriorar do ponto
nas categorias psiquitricas neurtica de vista comportamental em programas de
e psictica da poca. Naquela poca, a tratamento hospitalares. Finalmente, esses
psicopatologia era conceituada como um indivduos caracteristicamente causavam
continuum, do normal ao neurtico e uma raiva intensa e sensao de impotn-
ao psictico. Stern rotulou esse grupo de cia na equipe de apoio que lidava com eles.
pacientes como portadores de um grupo Em conjunto, essas quatro observaes su-
borderline de neuroses. Por muitos anos geriam a existncia de um grupo de indiv-
depois disso, o termo foi usado de forma duos que no melhoravam com as formas
coloquial entre psicanalistas para descrever tradicionais de tratamento, apesar de indi-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 19

Quadro 1.1 Condies borderline: primeiras definies e inter-relaes


Stern (1938)
1. Narcisismo idealizao e desvalorizao intensa simultneas em relao ao analista, bem como a
outras pessoas importantes anteriores na vida.
2. Sangramento psquico paralisia ante a crises; letargia; tendncia a desistir.
3. Excessiva hipersensibilidade reao exagerada a leves crticas ou rejeio, to grosseira que sugere
paranoia, mas sem delrios claros.
4. Rigidez psquica e corporal estado de tenso e rigidez postural facilmente visvel a um observador
casual.
5. Reao teraputica negativa certas interpretaes do analista, visando ajudar, so vivenciadas
como desencorajadoras ou manifestaes de falta de amor e aceitao. Pode haver depresso ou
crises de raiva; s vezes, gestos suicidas.
6. Sentimento constitucional de inferioridade alguns apresentam melancolia, outros, uma personali-
dade infantil.
7. Masoquismo frequentemente acompanhado por depresso grave.
8. Insegurana orgnica aparentemente, uma incapacidade constitucional de tolerar muito estresse,
especialmente no campo interpessoal.
9. Mecanismos projetivos uma forte tendncia de externalizar, s vezes levando os pacientes prximos
a uma ideao delirante.
10. Dificuldades no teste da realidade poucos recursos de empatia em relao a outras pessoas. Difi-
culdade na capacidade de fundir representaes de objeto parciais da outra pessoa em percepes
realistas e adequadas da pessoa como um todo.

Deutsch (1942)
1. Despersonalizao que no alheia ao ego ou perturbadora para o paciente.
2. Identificaes narcisistas com os outros, que no so assimiladas pelo self, mas atuadas repetida-
mente.
3. Apego rgido realidade.
4. Pobreza de relaes de objeto, com a tendncia de adotar as qualidades da outra pessoa como
meio de manter amor.
5. Mascarar toda tendncia agressiva por passividade, com um leve ar de amabilidade, que se converte
facilmente no mal.
6. Vazio interno, que o paciente procura remediar apegando-se a grupos sociais ou religiosos sucessiva-
mente, no importando se os princpios do grupo deste ano concorda com aqueles do ano anterior
ou no.
Schmideberg (1947)
1. Incapaz de tolerar rotina e regularidade.
2. Tende a quebrar muitas regras de conveno social.
3. Seguidamente atrasado para compromissos e pouco confivel para pagamentos.
4. Incapaz de reassociar durante as sesses.
5. Pouca motivao para tratamento.
6. No consegue desenvolver um insight significativo.
7. Leva uma vida catica, na qual sempre h algo horrvel acontecendo.
8. Envolve-se em pequenos atos criminosos, a menos que seja rico.
9. No consegue estabelecer contato emocional facilmente.
Rado (1956) (transtorno extrativo)
1. Impacincia e intolerncia a frustrao. 5. Parasitismo.
2. Ataques de raiva. 6. Hedonismo.
3. Irresponsabilidade. 7. Surtos de depresso.
4. Excitabilidade. 8. Faminto de afeto.

(continua)
20 Marsha M. Linehan

Quadro 1.1 Condies borderline: primeiras definies e inter-relaes (Continuao)


Esser e Lesser (1965) (transtorno histeroide)
1. Irresponsabilidade.
2. Histrico ocupacional errtico.
3. Relacionamentos caticos e insatisfatrios que nunca se aprofundam ou duram.
4. Histria de problemas emocionais e padres de hbitos problemticos na infncia (enurese tardia,
por exemplo).
5. Sexualidade catica, muitas vezes com frigidez e promiscuidade combinadas.

Grinkler, Werble e Drye (1968)


Caractersticas comuns a todos os borderline:
1. Raiva como principal ou nico afeto.
2. Deficincia em relaes afetivas (interpessoais).
3. Ausncia de uma identidade pessoal coerente.
4. Depresso como caracterstica da vida.
Subtipo I: o border psictico
Comportamento inadequado e desadaptativo.
Deficincia de identidade pessoal e senso de realidade.
Comportamento negativo e expresso de raiva.
Depresso.
Subtipo II: a sndrome borderline
Envolvimento vacilante com as pessoas.
Atuao da raiva.
Depresso.
Identidade pessoal inconsistente.
Subtipo III: o e se adaptativo, sem afeto e defensivo
Comportamento adaptativo e adequado.
Relaes complementares.
Pouco afeto; falta de espontaneidade.
Defesas de distanciamento e intelectualizao.
Subtipo IV: o border com neuroses
Depresso anacltica.
Ansiedade.
Semelhana com carter neurtico e narcisista.

Obs. Adaptado de The Borderline Syndromes: Constitution, Personality, and Adaptation, de M. H. Stone, 1980, New York:
McGraw-Hill. Copyright 1980 McGraw-Hill. Adaptado sob permisso.

cadores de prognstico positivo. O estado dromes clnicas, cada uma com sua prpria
emocional dos pacientes e dos terapeutas etiologia, curso e prognstico. Stone (1980,
parecia deteriorar quando esses indivduos 1981) revisou essa literatura extensivamen-
comeavam a psicoterapia. te e concluiu que o transtorno est relacio-
A heterogeneidade da populao cha- nado com vrios dos principais transtornos
mada de borderline levou a diversos outros do Eixo I em termos de caractersticas cl-
sistemas conceituais para organizar as sn- nicas, histrico familiar, resposta ao trata-
dromes comportamentais e teorias etiol- mento e marcadores biolgicos. Por exem-
gicas associadas ao termo. Ao contrrio do plo, ele sugere trs subtipos borderline: um
continuum nico proposto no pensamen- relacionado com a esquizofrenia, um rela-
to psicanaltico, os tericos de orientao cionado com o transtorno afetivo e um ter-
biolgica conceituaram o TPB ao longo de ceiro relacionado com transtornos cerebrais
vrios continua. No seu ponto de vista, o orgnicos. Cada subtipo ocorre em um es-
transtorno representa um conjunto de sn- pectro que varia de casos inequvocos ou
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 21

bsicos do subtipo a formas mais leves creveu como caractersticos dos pacientes
e menos identificveis. Estes ltimos casos borderline. Recentemente, Zanarini, Gun-
so aqueles aos quais se aplica o termo bor- derson, Frankenburg e Chauncey (1989)
derline (Stone, 1980). Nos ltimos anos, a revisaram seus critrios do TPB para chegar
tendncia na literatura terica e pesquisa a uma melhor discriminao emprica en-
conceber a sndrome borderline como lo- tre o TPB e outros diagnsticos do Eixo II.
calizada principalmente no continuum dos Entretanto, mesmo nessa ltima verso, os
transtornos afetivos (Gunderson e Elliott, mtodos para selecionar novos critrios no
1985), embora novos dados empricos lan- esto claros, parecendo ser baseados em cri-
cem dvida sobre essa posio. trios clnicos e no de derivao emprica.
Uma terceira abordagem para entender Da mesma forma, os critrios para o TPB
os fenmenos borderline foi rotulada de listados no DSM-III, DSM-III-R e no novo
abordagem ecltico-descritiva por Cha- DSM-IV foram definidos sob consenso de
tham (1985). Essa abordagem, incorporada comits formados pela Associao Psiqui-
principalmente com a chegada do DSM-IV trica Americana, e basearam-se nas orien-
(American Psychiatric Association, 1991) e taes na prtica tericas combinadas dos
o trabalho de Gunderson (1984), baseia-se membros dos comits, dados sobre como
na definio pelo uso de grupos de critrios os psiquiatras utilizam o termo na prtica e
borderline. As caractersticas definitrias nos dados empricos coletados at agora. Os
derivavam-se amplamente por consenso, critrios mais recentes usados para definir o
embora, atualmente, dados empricos este- TPB, o DSM-IV e os critrios da Diagnostic
jam sendo usados em um certo grau para Interview for Borderline-Revised (DIB-R),
apurar as definies. Por exemplo, os cri- so listados no Quadro 1.2.
trios de Gunderson (Gunderson e Kolb, Uma quarta abordagem para en-
1978; Gunderson, Kolb e Austin, 1981) fo- tender o fenmeno borderline, baseada
ram desenvolvidos originalmente por meio na teoria da aprendizagem biossocial,
de uma reviso da literatura e destilao de foi proposta por Millon (1981, 1987a).
seis aspectos que a maioria dos tericos des- Millon um dos mais articulados oposi-

Quadro 1.2 Critrios diagnsticos para TPB


DSM-IVa
1. Esforos frenticos no sentido de evitar um abandono real ou imaginrio. Nota: no incluir comporta-
mento suicida ou automutilante, coberto no Critrio 5.
2. Um padro de relacionamentos interpessoais instveis e intensos, caracterizado pela alternncia en-
tre extremos de idealizao e desvalorizao.
3. Perturbao da identidade: instabilidade acentuada e resistente da autoimagem ou do sentimento
de self.
4. Impulsividade em pelo menos duas reas potencialmente prejudiciais prpria pessoa (p. ex., gastos
financeiros, sexo, abuso de substncias, direo imprudente, comer compulsivo). Nota: no incluir
comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critrio 5.
5. Recorrncia de comportamento, gestos ou ameaas suicidas ou de comportamento automutilante.
6. Instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (p.ex., episdios de intensa dis-
foria, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas e apenas raramente mais de
alguns dias).
7. Sentimentos crnicos de vazio.
8. Raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva (p.ex., demonstraes frequentes de
irritao, raiva constante, lutas corporais recorrentes).
9. Ideao paranoide transitria e relacionada ao estresse ou graves sintomas dissociativos.

(continua)
22 Marsha M. Linehan

Quadro 1.2 Critrios diagnsticos para TPB (Continuao)


Entrevista diagnstica para borderline revisada (DIB-R)b
Seo Afeto
1. Depresso maior/crnica
2. Desamparo/ desesperana/impotncia/culpa crnicas
3. Raiva crnica/atos de raiva crnicos
4. Ansiedade crnica
5. Solido/tdio/vazio crnicos
Seo Cognio
6. Pensamento estranho/experincias perceptivas inusitadas
7. Experincias paranoides no delirantes
8. Experincias quase-psicticas
Seo Padres de Atos Impulsivos
9. Abuso/dependncia de substncias
10. Desvios sexuais
11. Automutilao
12. Esforos suicidas manipulativos
13. Outros padres impulsivos
Seo Relacionamentos Interpessoais
14. Intolerncia solido
15. Preocupaes com abandono/afundamento/aniquilao
16. Contradependncia/conflitos srios com relao ajuda ou cuidado
17. Relacionamentos tempestuosos
18. Dependncia/masoquismo
19. Desvalorizao/manipulao/sadismo
20. Exigncias/direitos
21. Regresses no tratamento
22. Problemas de contratransferncia/relaes especiais de tratamento
a
De DSM-IV Options Book: Work in Progress 9/1/91 pela Task Force on DSM-IV, American Psychiatric Association, 1991,
Washignton, DC, Copyright 1001 American Psychiatric Association. Reimpresso sob permisso.
b
De The Revised Interview for Borderline: Discriminating BPD from Other Axis II Disorders, M. C. Zanarini, J. G. Gunder-
son, F. R. Frankenburg e D. L. Chauncey, 1989, Journal of Personality Disorders, 3(1), 10-18. Copyright 1989 Guilford Publi-
cations, Inc. Reimpresso sob permisso.

tores do uso do termo borderline para muitos aspectos, semelhante de Millon.


descrever esse transtorno da personalida- Ambos enfatizamos a interao recpro-
de. Em vez dele, Millon sugere o termo ca de influncias biolgicas e sociais na
personalidade cicloide para enfatizar etiologia do transtorno. Ao contrrio de
a instabilidade comportamental e afeti- Millon, no desenvolvi uma definio
va que considera central ao transtorno. independente do TPB. Porm, organizei
Na perspectiva de Millon, o padro da diversos padres comportamentais asso-
personalidade borderline resulta de uma ciados a um subconjunto de indivduos
deteriorao de padres de personalida- borderline aqueles com histrico de ml-
de anteriores menos severos. Millon assi- tiplas tentativas de se machucar, mutilar
nala as histrias divergentes encontrados e de tentativas de sucidio. Esses padres
em indivduos borderline, e sugere que se so discutidos em detalhe no Captulo 3.
pode chegar ao TPB por uma variedade Para fins ilustrativos, so apresentados no
de caminhos. Quadro 1.3.
A teoria que apresento neste livro De um modo geral, nem os tericos
baseia-se em uma teoria biossocial e, em comportamentais e nem os tericos cog-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 23

Quadro 1.3 Padres comportamentais no TBP


1. Vulnerabilidade emocional: padro de dificuldades globais em regular emoes negativas, incluindo
uma alta sensibilidade a estmulos emocionais negativos, elevada intensidade emocional e retorno
lento ao nvel emocional basal, bem como a percepo e experincia de vulnerabilidade emocional.
Pode incluir a tendncia de culpar o ambiente social por expectativas e demandas irrealistas.
2. Autoinvalidao: tendncia de invalidar ou no reconhecer as prprias respostas emocionais, pen-
samentos, crenas e comportamentos. Expectativas e padres elevados e irreais para o self. Pode
incluir vergonha intensa, dio se si mesmo e culpa.
3. Crises inexorveis: Padres de situaes ambientais negativas, estressantes e frequentes, pertur-
baes e obstculos alguns causados pelo estilo de vida disfuncional do indivduo, outros por um
meio social inadequado, e muitos pelo destino ou acaso.
4. Luto inibido: tendncia de inibir ou controlar excessivamente as respostas emocionais, especialmente
aquelas associadas ao luto ou a perdas, incluindo tristeza, raiva, culpa, vergonha, ansiedade e pnico.
5. Passividade ativa: tendncia de apresentar um estilo passivo de resoluo de problemas interpes-
soais, envolvendo no se dedicar ativamente para resolver os problemas da sua prpria vida, muitas
vezes juntamente com tentativas ativas de solicitar que outras pessoas resolvam o seu problema;
desamparo aprendido, desesperana.
6. Competncia aparente: tendncia a parecer enganosamente mais competente do que realmente ;
geralmente ocorre porque as competncias no se generalizam entre os humores, situaes e tem-
po, e porque o indivduo no apresenta sinais no verbais adequados da perturbao emocional.

nitivos propuseram categorias definitivas cos cognitivos desenvolveram formulaes


ou diagnsticas de comportamentos dis- etiolgicas de padres comportamentais
funcionais comparveis s descritas aqui. borderline. Esses tericos consideram que
Isso resultado principalmente das preo- o TPB resulta de esquemas cognitivos dis-
cupaes dos comportamentalistas com funcionais desenvolvidos anteriormente na
as teorias inferenciais da personalidade e vida. As teorias puramente cognitivas, em
da sua organizao, bem como sua pre- muitos aspectos, so semelhantes s teorias
ferncia por entender e tratar fenmenos psicanalticas de orientao mais cognitiva.
comportamentais, cognitivos e afetivos as- As diversas orientaes para a fenomeno-
sociados a diversos transtornos, no lugar logia borderline descritas aqui so resumi-
dos transtornos em si. Todavia, os teri- das no Quadro 1.4.

Quadro 1.4 Principais orientaes para o TPB


Dimenses Psicanaltica Biolgica Ecltica Biossocial Cognitiva

1. Principais Adler, Kern- Akiskal, Adru- Frances, Linehan, Millon, Beck, Pretzer,
tericos berg, Master- lonis, Cowdry, Grinker, Turner Young
son, Meissner, Gardner, Hoch, Gunderson,
Rinsley Kasanin, D. DSM-III, DSM-
Klein, Kety, III-R, DSM-IV de
Polatin, Soloff, Spitzer
Stone, Wender

2. O que sig- Conflito no Leve variao Um transtorno Um transtorno Um transtorno


nifica bor- nvel psicoes- de um dos da personalida- da personalida- da personalida-
derline trutural ou psi- transtornos de especfico de especfico de especfico
codinmico maiores

(continua)
24 Marsha M. Linehan

Quadro 1.4 Principais orientaes para o TPB (Continuao)


Dimenses Psicanaltica Biolgica Ecltica Biossocial Cognitiva
3. Dados nos Sintomas, estru- Sintomas clni- Combinao Observao Observao
quais o turas intraps- cos, histrico de sintomas e comportamen- comportamen-
diagnstico quicas inferidas, familiar-gen- observaes tal, entrevistas tal, entrevistas
se baseia transferncia tica, resposta comportamen- estruturadas, estruturadas,
a tratamento, tais, testes psico- dados de testes dados de testes
marcadores bio- dinmicos e psi- de base compor- de base compor-
lgicos colgicos (WAIS, tamental tamental
Rorschach)
4. Etiologia do Criao nature- Naturezab No especifi- Criao, natu- Criao
transtorno za, destinoa cado reza
5. Compo- Homognea: Heterognea: Heterognea Heterognea No especifi-
sio da estrutura intrap- amostra total cada
populao squica Homognea:
borderline Heterognea: cada subtipo
sintomas des-
critivos
6. Importncia No importante, Importante Um pouco im- Importante No especifi-
de subtipos exceto Meissner portante cada
de diagns-
ticos
7. Base para Etiologia Grinker e Gun- Padres com- No especifi-
fazer subti- derson: clnica; portamentais cada
pos DSM: clnica e
etiolgica
8. Tratamento Psicanlise Quimioterapia No especifi- Terapia com- Terapia cognitiva
recomen- modificada, cada portamental/ modificada
dado psicoterapia cognitivo-
confrontativa -comportamen-
tal modificada

Obs. Adaptado de Treatment of the Borderline Personality, P. M. Chatham, 1985, New York: Jason Aronson. Copyright
1985 Jason Aronson, Inc. Adaptado sob permisso.
a
Os componentes cognitivos podem desempenhar um papel, assim como o destino; a maioria dos tericos, exceto Kern-
berg, considera o ambiente uma das principais causas.
b
Stone (1981) acredita que 10-15% de todos os casos de TPB em adultos so de origem puramente psicognica.

Critrios diagnsticos: discuto com os critrios do DSM-IV e da


Uma reorganizao DIB-R no Quadro 1.2 mostra que reorga-
nizei os critrios, mas no os redefini.
Os critrios para o TPB, conforme so de- Em primeiro lugar, os indivduos bor-
derline geralmente sofrem desregulao
finidos atualmente, refletem um padro
emocional. As respostas emocionais so
de instabilidade e desregulao comporta-
bastante reativas, e o indivduo geralmente
mentais, emocionais e cognitivas. Essas di- tem dificuldade com episdios de depres-
ficuldades podem ser sintetizadas nas cinco so, ansiedade e irritabilidade, bem como
categorias listadas no Quadro 1.5. Reorga- problemas com a raiva e sua expresso.
nizei os critrios habituais um pouco, mas Em segundo lugar, os indivduos borderline
uma comparao das cinco categorias que muitas vezes apresentam desregulao in-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 25

Tabela 1.5 Comparao entre o TPB e caractersticas parassuicidas


TPB Parassuicdio

Desregulao emocional

1. Instabilidade emocional 1. Afeto aversivo crnico


2. Problemas com a raiva 2. Raiva, hostilidade, irritabilidade
Desregulao interpessoal
3. Relacionamentos estveis 4. Apoio social fraco
4. Esforos para evitar perdas 5. Problemas interpessoais crticos
3. Relacionamentos conflituosos 6. Soluo passiva de problemas interpessoais
Desregulao comportamental
5. Ameaas de suicdio, parassuicdio 7. Ameaas de suicdio, parassuicdio
6. Comportamentos autoagressivos e impulsivos, 8. Abuso de lcool e drogas, promiscuidade
incluindo abuso de lcool e drogas
Desregulao cognitiva
7. Distrbios cognitivos 9. Rigidez cognitiva, pensamento dicotmico
Disfuno do self
8. Autoimagem e self instvel 10. Baixa autoestima
9. Vazio crnico

terpessoal. Seus relacionamentos podem ser ciao e delrios, s vezes so causadas por
caticos, intensos e marcados por dificulda- situaes estressantes, e geralmente passam
des. Apesar desses problemas, os indivduos quando o estresse diminui. Por fim, a des-
borderline consideram extremamente dif- regulao do senso de self comum. No
cil abrir mo dos relacionamentos. Ao con- infrequente um indivduo borderline dizer
trrio, podem apresentar esforos intensos que no tem nenhum senso de self, se sente
e frenticos para impedir que indivduos vazio, e no sabe quem . De fato, pode-se
significativos os abandonem. Em minha considerar que o TPB seja um transtorno
experincia, os indivduos borderline, mais global da regulao e da experincia do
que a maioria das pessoas, parecem estar self uma noo tambm proposta por
bem quando em relacionamentos estveis e Grotstein (1987).
positivos, e ficam mal quando no esto em Essa reorganizao corroborada por
um relacionamento desse tipo. dados interessantes coletados por Stephen
Em terceiro lugar, os indivduos border- Hurt, John Clarkin e seus colegas (Hurt et
line tm padres de desregulao compor- al., 1990; Clarkin, Hurt e Hull, 1991; ver
tamental, evidenciados por comportamen- Hurt, Clarkin, Munroe-Blum e Marziali,
tos impulsivos extremos e problemticos, 1992, para uma reviso). Usando anlise
bem como comportamentos suicidas. Ten- de cluster hierrquica dos oito critrios do
tativas de se ferir, mutilar ou matar so DSM-III, os autores encontraram trs gru-
comuns nessa populao. Em quarto, os pos de critrios: um grupo de Identidade
indivduos borderline s vezes esto cog- (sentimentos crnicos de vazio ou tdio, per-
nitivamente desregulados. Formas breves e turbao da identidade, intolerncia a ficar
no psicticas de desregulao do pensa- s); um grupo Afetivo (afeto instvel, rela-
mento, incluindo despersonalizao, disso- es interpessoais instveis, raiva intensa e
26 Marsha M. Linehan

3
inadequada); e um grupo de Impulso (atos sem inteno de causar morte . Ele no en-
autoagressivos e impulsividade). A desregu- volve tomar drogas no prescritas para se
lao cognitiva no aparece nos resultados, dopar, para ter uma noite normal de sono,
pois a anlise de cluster baseou-se nos crit- ou para se automedicar. Tambm diferen-
rios do DSM-III, que no incluem a instabi- ciado de: suicdio, quando ocorre a morte
lidade cognitiva como critrio para o TPB. intencional autoinfligida; ameaas de suic-
Existem diversos instrumentos diag- dio, quando o indivduo diz que vai se ma-
nsticos para o TPB. A ferramenta de pes- tar ou se machucar, mas no age segundo
quisa usada com mais frequncia a DIB a afirmao; comportamentos quase suici-
original, que foi desenvolvida por Gun- das, quando o indivduo se coloca em risco,
derson e colaboradores (1981) e revisa- mas no completa o ato (p.ex., pendurar-se
da por Zanarini e colaboradores (1989), de uma ponte ou colocar plulas na boca,
conforme mencionado antes. Os critrios mas no engolir); e ideao suicida.
mais usados para o diagnstico clnico O parassuicdio envolve comporta-
so aqueles listados nas vrias verses do mentos que costumam ser rotulados como
Manual Diagnstico e Estatstico, mais re- gestos suicidas e tentativas de suicdio
centemente o DSM-IV. Conforme mostra manipulativas. O termo parassuicdio
o Quadro 1.2, existe uma sobreposio preferido sobre outros termos, por duas
substancial entre a DIB-R e o DSM-IV. razes. Primeiramente, ele no confunde
Isso no de surpreender, pois Gunderson uma hiptese motivacional com uma afir-
desenvolveu a DIB original e foi chefe do mao descritiva. Termos como gesto,
grupo de trabalho do Eixo II para o DSM- manipulativo e tentativa de suicdio
IV. Tambm existem diversos instrumentos pressupem que o parassuicdio seja mo-
de autoavaliao que so adequados para tivado por uma tentativa de comunicar, de
triar pacientes (Millon, 1987b; ver Reich, influenciar as pessoas de forma oculta ou
1992, para uma reviso). de tentar cometer suicdio, respectivamen-
te. Entretanto, existem outras possveis
O conceito de comportamentos motivaes para o parassuicdio, como a
parassuicidas regulao do humor (p.ex., reduo da an-
siedade). Em cada caso, faz-se necessria
Uma grande controvrsia rodeia o rtulo da uma avaliao cuidadosa uma necessida-
automutilao que no chega a ser fatal. As de obscurecida pelo uso de descries que
discordncias geralmente giram em torno pressupem que essa avaliao j foi feita.
do grau e do tipo de inteno exigidos (Li- Em segundo lugar, o parassuicdio um
nehan, 1986; Linehan e Shearin, 1988). Em termo menos pejorativo. difcil gostar
1977, Kreitman introduziu o termo paras- de uma pessoa que foi rotulada de mani-
suicdio como rtulo para (1) comporta- puladora. As dificuldades em tratar esses
mento automutilante intencional e no fa- indivduos tornam particularmente fcil
tal que resulta em leso tissular, doena ou culpar as vtimas e, consequentemente,
risco de morte; ou (2) qualquer ingesto de no gostar delas. Ainda assim, existe uma
drogas ou outras substncias no prescritas correlao entre gostar dos pacientes e
ou alm da prescrio, com a clara inten- ajud-los (Woollcott, 1985). Essa uma
o de causar dano corporal ou a morte. O questo particularmente importante, que
parassuicdio, conforme definido por Kreit- discutirei em seguida.
man, inclui tentativas de suicdio reais e As pesquisas sobre parassuicdio geral-
ferimentos contra si mesmo (incluindo au- mente empregam um modelo em que indi-
tomutilao e queimaduras) com pouca ou vduos com histrico de comportamentos
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 27

parassuicidas so comparados com outros frequentes (ver Linehan, 1981, para uma
indivduos sem tal histrico. Os grupos de reviso; ver tambm Maris, 1981). Geral-
comparao podem ser outros grupos sui- mente, pouco provvel que esses indi-
cidas, como indivduos que se mataram ou vduos tenham as habilidades cognitivas
com ideao; outros pacientes psiquitricos necessrias para lidar efetivamente com
no suicidas; ou indivduos no psiquitri- seus estresses emocionais, interpessoais e
cos de controle. Embora, s vezes, os diag- comportamentais.
nsticos do Eixo I sejam mantidos, essa As dificuldades cognitivas consistem
estratgia no a norma. De fato, um dos de rigidez cognitiva (Levenson, 1972; Neu-
objetivos da pesquisa determinar quais ca- ringer, 1964; Parioskas, Clum e Luscomb,
tegorias diagnsticas esto associadas com 1979; Vinoda, 1966), pensamento dico-
mais frequncia ao comportamento. Apenas tmico (Neuringer, 1961) e pouca capa-
com dados muito recentes, e raramente, os cidade de resolver problemas abstratos e
diagnsticos do Eixo II so mantidos ou interpessoais (Goodstein, 1982; Levenson
mesmo relatados. Entretanto, ao revisar a li- e Neuringer, 1971; Schotte e Clum, 1982).
teratura do parassuicdio, no h como no Dificuldades na soluo de problemas po-
notar as semelhanas entre as caractersti- dem estar relacionados com dficits em
cas atribudas aos indivduos parassuicidas capacidades da memria episdica (em
e as atribudas a indivduos borderline. comparao com a memria geral) (Willia-
O quadro emocional dos indivduos ms, 1991), que caracterizam os pacientes
parassuicidas de desregulao emocional parassuicidas, quando comparados com
aversiva e crnica. Eles parecem mais rai- outros pacientes psiquitricos. Meus co-
vosos, hostis e irritveis (Crook, Raskin e legas e eu observamos que os indivduos
Davis, 1975; Nelson, Nielsen e Checketts, parassuicidas apresentam um estilo mais
1977; Richman e Charles, 1976; Weiss- passivo (ou dependente) de soluo de pro-
man, Fox e Klerman, 1973) do que indi- blemas interpessoais (Linehan et al., 1987).
vduos psiquitricos no suicidas ou no Por suas dificuldades emocionais e inter-
psiquitricos, e mais deprimidos do que pessoais, muitos desses indivduos dizem
aqueles que morrem por suicdio (Maris, que seu comportamento visa proporcionar
1981) e outros grupos psiquitricos e no uma fuga daquilo que, para eles, parece
psiquitricos (Weissman, 1974). A des- uma vida intolervel e insolvel. Uma com-
regulao interpessoal evidenciada por parao entre caractersticas de indivduos
relacionamentos caracterizados por hosti- borderline e parassuicidas apresentada
lidade, exigncias e conflitos (Weissman, no Quadro 1.5.
1974; Miller, Chiles e Barnes, 1982; Gre-
er et al., 1966; Adam, Bouckoms e Scarr,
A sobreposio entre o
1980; Taylor e Stansfeld, 1984). Em rela-
o aos outros, os indivduos parassuicidas transtorno da personalidade
tm sistemas de apoio social fracos (Weiss- borderline e o comportamento
man, 1974; Slater e Depue, 1981). Quando parassuicida
interrogados, relatam que as situaes in-
terpessoais so seus principais problemas Conforme mencionei antes, grande parte
na vida (Linehan, Camper, Chiles, Strosahl das minhas pesquisas sobre o tratamento
e Shearin, 1987; Maris, 1981). Os padres e do meu trabalho clnico tem sido com
de desregulao comportamental, como o indivduos cronicamente parassuicidas que
abuso de substncias, promiscuidade se- tambm satisfazem os critrios para TPB.
xual e atos parassuicidas anteriores so No meu ponto de vista, esses indivduos
28 Marsha M. Linehan

preenchem critrios para TPB de um modo raiva e o funcionamento borderline. Atos


singular. Eles parecem mais deprimidos do intensos e frequentes de raiva fazem par-
que seria de esperar segundo os critrios do te de ambos grupos de critrios. Nossa
DSM-IV, e tambm apresentam supercon- clnica de pacientes borderline parassui-
trole e inibio da raiva, que no so dis- cidas certamente tem diversos indivduos
cutidos nem no DSM-IV e nem na DIB-R. que satisfazem esse requisito. Todavia, ela
No considero esses pacientes nos termos tambm tem vrios outros indivduos que
pejorativos sugeridos pelo DSM-IV e pela se caracterizam por um supercontrole dos
DIB-R. Minha experincia e raciocnio cl- sentimentos de raiva. Esses indivduos ra-
nicos sobre cada uma dessas questes so ramente ou nunca demonstram raiva. De
os seguintes. fato, apresentam um padro de compor-
tamentos passivos e submissos, quando o
Desregulao emocional: apropriado seria sentir raiva, ou pelo me-
depresso nos apresentar um comportamento asserti-
vo. Ambos os grupos tm dificuldade com
A instabilidade afetiva no DSM-IV re-
fere-se acentuada reatividade do humor, a expresso da raiva, mas um grupo a ex-
que causa episdios de depresso, irritabi- pressa demais, e outro expressa menos do
lidade ou ansiedade, durando geralmente que deveria. No segundo caso, a pouca ex-
algumas horas e apenas raramente mais presso s vezes est relacionada com um
que alguns dias. A implicao aqui que o histrico de expresses exageradas de rai-
humor basal no particularmente nega- va no passado. Em quase todos os casos, os
tivo ou deprimido. Em minha experincia indivduos borderline subexpressivos tm
com indivduos borderline parassuicidas, um forte medo e ansiedade em relao
porm, seu estado afetivo basal costuma expresso desse sentimento. s vezes, eles
ser extremamente negativo, pelo menos temem que possam perder o controle se ex-
em relao depresso. Por exemplo, em pressarem a mais leve raiva e, em outras
uma amostra de 41 mulheres em minha cl- ocasies, temem que os alvos da mnima
nica que satisfaziam os critrios para TPB expresso de raiva retaliem.
e comportamento parassuicida recente,
71% preenchiam critrios para transtorno Manipulao e outros descritores
afetivo maior e 24% preenchiam os crit- pejorativos
rios para distimia. Em nosso estudo mais Tanto o DSM-R quando a DIB-R enfati-
recente sobre o tratamento (Linehan, Ar- zam o chamado comportamento mani-
mstrong, Suarez, Allman e Heard, 1991), pulativo como parte da sndrome border-
meus colegas e eu ficamos impressionados line. Infelizmente, em nenhum grupo de
com a aparente estabilidade nas autoava- critrios, fica particularmente claro como
liaes de depresso e desesperana em um se definiria esse comportamento de um
perodo de um ano. Desse modo, a DIB-R, modo operacional. O verbo manipular
com sua nfase na depresso, desesperana,
definido como influenciar ou administrar
inutilidade, culpa e desamparo crnicos,
de maneira sagaz ou errada, no Ameri-
parece caracterizar os indivduos borderli-
can Heritage Dictionary (Morris, 1979, p.
ne parassuicidas melhor que o DSM-IV.
794), e como administrar ou controlar de
maneira ardilosa ou com um uso sagaz de
Desregulao emocional: raiva influncia, muitas vezes de modo injusto ou
Tanto o DSM-IV quando a DIB-R enfa- fraudulento, pelo Websters New World
tizam problemas com o descontrole da Dictionary (Guralnik, 1980, p. 863). Am-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 29

bas as definies sugerem que o indivduo lho com pacientes borderline suicidas tem
manipulador pretende influenciar outra sido que a interpretao frequente do seu
pessoa por meios indiretos, insidiosos ou comportamento suicida como manipula-
tortuosos. dor uma grande fonte de sentimentos
Ser esse o comportamento tpico dos de invalidao e de no ser compreendido.
indivduos borderline? Na minha prpria Do ponto de vista deles, o comportamen-
experincia, no tem sido. De fato, quando to suicida um reflexo de ideao suicida
esto tentando influenciar algum, os in- sria e s vezes frentica e da ambivalncia
divduos borderline costumam ser diretos, quanto a continuar vivendo ou no. Embo-
impetuosos e, por outro lado, pouco h- ra a comunicao dos pacientes de ideias
beis. Certamente verdade que influenciam extremas ou de comportamentos extremos
as pessoas. Com frequncia, o comporta- possa vir acompanhada do desejo de ser
mento mais influente o parassuicdio ou ajudado ou resgatado pelas pessoas com
a ameaa de suicdio iminente. Em outras quem esto se comunicando, isso no sig-
ocasies, os comportamentos que mais nifica necessariamente que estejam agindo
influenciam so comunicaes de dor e desse modo para obter ajuda.
agonia intensa, ou crises que os indivduos Os numerosos comportamentos sui-
no conseguem resolver por conta prpria. cidas e ameaas de suicdio desses indiv-
Esses comportamentos e comunicaes, duos, suas reaes extremas a crticas e
claro, no so evidncia de manipulao rejeio, e sua incapacidade frequente de
em si. Seno, teramos que dizer que as articular quais entre inmeros fatores es-
pessoas em situaes de dor ou crises es- to influenciando diretamente o seu com-
to nos manipulando se respondemos s portamento s vezes fazem as pessoas se
suas comunicaes de estresse. A questo sentirem manipuladas. Todavia, inferir
central se os indivduos borderline usam inteno comportamental a partir de um
esses comportamentos ou comunicaes, ou mais efeitos do comportamento nesse
propositalmente ou no, para influenciar caso, fazer os outros se sentirem manipula-
as pessoas de um modo errado, sagaz e dos um simples erro de lgica. O fato
fraudulento. Essa interpretao raramente de que um determinado comportamento
est de acordo com as autopercepes de influenciado pelos efeitos que tem no
indivduos borderline sobre suas intenes. ambiente (comportamento operante,
Como a inteno comportamental somen- em termos comportamentais) fala pouco,
te pode ser medida por autoavaliao, para ou nada, sobre a inteno do indivduo
sustentar que existe inteno apesar da ne- em relao ao comportamento. A funo
gao do indivduo, precisaramos consi- no prova a inteno. Por exemplo, uma
derar os indivduos borderline como men- pessoa pode previsivelmente ameaar que
tirosos crnicos ou construir uma noo se suicidar sempre que for criticada. Se a
de inteno comportamental inconsciente. crtica sempre resultar em certeza, pode-
difcil responder a afirmaes de mos saber que a relao entre a crtica e as
certos tericos, segundo os quais os indi- ameaas de suicdio aumentar. Todavia, o
vduos borderline mentem com frequncia. fato de haver correlao no implica que
Com uma exceo, essa no tem sido a mi- a pessoa esteja tentando ou pretendendo
nha experincia. A exceo tem a ver com mudar o comportamento do crtico com
o uso de drogas ilcitas ou prescritas em ameaas, ou mesmo que esteja ciente da
um ambiente com elevado grau de controle correlao. Desse modo, o comportamento
das drogas, um tema que discutiremos no no manipulador segundo nenhum pa-
Captulo 15. Minha experincia de traba- dro de uso do termo. Dizer ento que a
30 Marsha M. Linehan

manipulao inconsciente uma tau- racionados da semana. Alm disso, os in-


tologia baseada em inferncias clnicas. A divduos borderline no tm as habilidades
natureza pejorativa dessas inferncias e a interpessoais necessrias para encontrar,
baixa confiabilidade das inferncias clni- desenvolver e manter outros relacionamen-
cas em geral (ver Mischel, 1968, para uma tos interpessoais onde poderiam obter mais
reviso) torna essa prtica injustificvel na do que necessitam. Chamar de carente
maioria dos casos. quem precisa mais do que as pessoas po-
Existem vrios outros usos de termi- dem dar de forma razovel um certo exa-
nologia pejorativa na DIB-R e no DSM-IV. gero. Quando pacientes queimados ou de
Por exemplo, um critrio proposto para a cncer em dor extrema agem de maneira
autoimagem instvel no DSM-IV continha semelhante, no costumamos cham-los de
a seguinte sentena: Esses indivduos po- suplicantes e carentes. Creio que, se os
dem mudar subitamente do papel de uma privssemos dos remdios para a dor, eles
pessoa suplicante e carente de auxlio para vacilariam exatamente da mesma maneira
um vingador implacvel de maus tratos que os indivduos borderline.
passados. O uso dessa terminologia suge- J se argumentou que, nas mentes dos
re que essa postura disfuncional ou pato- cuidadores profissionais, esses termos no
lgica. Todavia, as evidncias recentes de so pejorativos. De fato, isso pode ser ver-
que at 76% das mulheres que satisfazem dade. Contudo, parece-me que esses termos
os critrios para o TPB so, de fato, vtimas pejorativos no promovem uma atitude de
de abuso sexual durante a infncia, junta- compaixo, entendimento e cuidado pelos
mente com as evidncias de negligncia e pacientes borderline. Pelo contrrio, para
abuso fsico sofridos por esses indivduos muitos terapeutas, esses termos criam uma
(ver o Captulo 2 para revises desses da- distncia emocional e raiva dos indivduos
dos), sugerem que essa postura isomrfi- borderline. Em outras ocasies, esses ter-
ca com a realidade. mos refletem distncia emocional, raiva e
Ou ento examinemos o termo ca- frustrao crescentes. Um dos principais
rente. No parece insensato que uma objetivos de minha teorizao desenvolver
pessoa que sente dor intensa se apresente uma teoria do TPB que seja cientificamente
como suplicante e carente. De fato, essa slida e que tenha um tom acrtico e no pe-
postura talvez seja essencial para a pessoa jorativo. A ideia aqui que essa teoria deve
conseguir o que precisa para melhorar a levar a tcnicas efetivas de tratamento, bem
condio dolorosa. Isso especialmente como a uma atitude compassiva. Essa atitu-
verdadeiro quando os recursos so escassos de necessria, especialmente com essa po-
de um modo geral, ou quando a pessoa que pulao: nossas ferramentas para ajud-las
pede ajuda no tem recursos suficientes so limitadas; sua misria intensa e vocal;
para comprar a ajuda necessria ambos e o sucesso ou fracasso de nossas tentativas
casos aplicveis a indivduos borderline. de ajudar pode ter resultados extremos.
Ns da comunidade da sade mental temos
poucos recursos para ajud-los. A pouca
ajuda que podemos dar a eles limitada
Terapia para o transtorno
por outras obrigaes e demandas sobre da personalidade borderline:
nosso tempo e nossas vidas como cuida- uma prvia
dores individuais. Com frequncia, aquilo
que os pacientes borderline mais desejam O programa de tratamento que desenvol-
nosso tempo, ateno e cuidado somen- vi a terapia comportamental dialtica, ou
te est disponvel em momentos breves e TCD , em sua maior parte, a aplicao
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 31

de uma ampla variedade de estratgias de Do ponto de vista estilstico, a TCD mescla


terapia cognitiva e comportamental aos uma atitude trivial, um tanto irreverente,
problemas do TPB, incluindo comporta- e s vezes ultrajante para com comporta-
mentos suicidas. A nfase na avaliao; mentos parassuicidas atuais e passados
coleta de dados sobre comportamentos e outros comportamentos disfuncionais
atuais; definio operacional precisa dos com o afeto, flexibilidade e sensibilidade
alvos do tratamento; uma relao de tra- do terapeuta para com a paciente, alm
balho colaborativa entre o terapeuta e o de uma autorrevelao estratgica. Os es-
paciente, incluindo ateno a orientar o foros constantes na TCD para reformu-
paciente para o programa de terapia e um lar os comportamentos suicidas e outros
comprometimento mtuo com os objetivos comportamentos disfuncionais como parte
do tratamento; e a aplicao de tcnicas do repertrio aprendido da resoluo de
padronizadas da terapia cognitiva e com- problemas da paciente, e para enfocar na
portamental, tudo isso sugere um progra- terapia a resoluo de problemas ativa, so
ma padro de terapia cognitivo-compor- equilibrados com uma nfase correspon-
tamental. Os procedimentos bsicos do dente em validar as respostas emocionais,
tratamento, como soluo de problemas, cognitivas e comportamentais atuais da pa-
tcnicas de exposio, treinamento de ha- ciente tais como so. O foco da resoluo
bilidades, manejo das contingncias e mo- de problemas exige que o terapeuta aborde
dificao cognitiva so proeminentes na te- todos os comportamentos problemticos
rapia cognitiva e comportamental h anos. da paciente (dentro e fora das sesses) e si-
Cada conjunto de procedimentos tem uma tuaes teraputicas de maneira sistemti-
literatura emprica e terica enorme. ca, incluindo fazer anlise comportamental
A TCD tambm tem diversas caracte- colaborativa, formular hipteses sobre as
rsticas especficas que a definem. Como possveis variveis que influenciam o pro-
sugere o seu nome, sua principal caracte- blema, gerar mudanas possveis (solues
rstica a nfase na dialtica ou seja, comportamentais) e experimentar e avaliar
a conciliao de opostos em um processo as solues.
constante de sntese. A dialtica mais fun- A regulao emocional, a efetividade
damental a necessidade de aceitar as pa- interpessoal, a tolerncia a perturbaes, a
cientes como so, no contexto de tentar ateno plena nuclear (core mindfulness) e
ensin-los a mudar. A tenso entre as as- as habilidades de autocontrole so ensina-
piraes e expectativas elevadas e baixas das ativamente. Em todos os mdulos de
alternadas das pacientes quanto a suas tratamento, a aplicao dessas habilidades
prprias capacidades traz um desafio for- incentivada e ensinada. O uso das con-
midvel para os terapeutas, exigindo mu- tingncias que atuam dentro do ambiente
danas imediatas no uso de estratgias de teraputico exige que o terapeuta preste
aceitao versus confrontao e mudana. muita ateno influncia recproca que
Essa nfase na aceitao, como equilbrio cada participante, terapeuta e paciente,
mudana, flui diretamente da integra- tem sobre o outro. Embora as contingn-
o de uma perspectiva tirada da prtica cias naturais sejam incentivadas como um
oriental (Zen) com a prtica psicolgica meio de influenciar o comportamento da
ocidental. O termo dialtica tambm su- paciente, o terapeuta no est proibido de
gere a necessidade do pensamento dialti- usar reforadores arbitrrios, alm de con-
co por parte do terapeuta, bem como de tingncias aversivas, quando o compor-
enfocar para mudana o pensamento no tamento em questo letal ou quando o
dialtico, dicotmico e rgido do paciente. comportamento esperado do paciente no
32 Marsha M. Linehan

ocorre facilmente sob condies teraputi- sar na terapia cognitivo-comportamental


cas normais. A tendncia de pacientes bor- padro como uma tecnologia de mudan-
derline de evitar ativamente as situaes a. Ela deriva muitas das suas tcnicas do
ameaadoras um foco constante da TCD. campo da aprendizagem, que o estudo
A exposio na sesso e in vivo a estmu- da mudana comportamental por meio da
los que evocam medo menos sistemti- experincia. Em comparao, a TCD enfa-
ca do que na terapia cognitiva pura, mas tiza a importncia de equilibrar a mudana
essa modificao incentivada na anlise com a aceitao. Embora a aceitao dos
comportamental contnua e na promoo pacientes como so seja crucial para qual-
da mudana. quer boa terapia, a TCD vai um passo alm
O foco na validao exige que o tera- do que a terapia cognitivo-comportamen-
peuta comportamental dialtico procure tal, enfatizando a necessidade de ensinar as
o gro de sabedoria ou verdade inerente pacientes a aceitarem a si mesmas e o seu
em cada uma das respostas da paciente e mundo como no momento. Desse modo,
comunique essa sabedoria a ela. A crena uma tecnologia de aceitao to impor-
no desejo essencial da paciente de crescer tante quanto a tecnologia da mudana.
e progredir, bem como a crena em sua ca- Essa nfase da TCD em um equilbrio
pacidade inerente de mudar, fundamenta o entre a aceitao e a mudana deve-se mui-
tratamento. A validao tambm envolve to a minhas experincias de estudar medi-
o reconhecimento frequente e solidrio do tao e espiritualidade oriental. Os princ-
sentido de desespero emocional da pacien- pios da TCD de observar, de ateno plena
te. No decorrer do tratamento, a nfase e de evitar fazer juzos derivam todos do
est em construir e manter um relaciona- estudo e da prtica da meditao Zen. O
mento colaborativo, interpessoal e positivo tratamento comportamental mais parecido
entre a paciente e o terapeuta. Uma carac- com a TCD nesse sentido a psicoterapia
terstica importante da relao teraputica contextual de Hayes (1987). Hayes um
que o principal papel do terapeuta de terapeuta comportamental radical, que
consultor para a paciente, e no de consul- tambm enfatiza a necessidade de aceita-
tor para outros indivduos. o comportamental. Vrios outros teri-
cos tm aplicado esses princpios a reas
Diferenas entre esta abordagem especficas de problemas e influenciaram o
e as terapias cognitivas e desenvolvimento da TCD. Marlatt e Gor-
don (1985), por exemplo, ensinam a aten-
comportamentais padro
o plena a alcoolistas, e Jacobson (1991)
Diversos aspectos da TCD a diferenciam recentemente comeou a ensinar aceitao
da terapia cognitiva e comportamental sistematicamente para casais com proble-
comum: (1) o foco na aceitao e vali- mas matrimoniais.
dao do comportamento como ocorre no A nfase da TCD em comportamentos
momento; (2) a nfase em tratar comporta- que interferem na terapia mais parecida
mentos que interfiram na terapia; (3) a n- com a nfase psicodinmica nos compor-
fase na relao teraputica como essencial tamentos de transferncia do que com
ao tratamento; e (4) o foco nos processos qualquer aspecto das terapias cognitivo-
dialticos. Em primeiro lugar, a TCD en- -comportamentais. De um modo geral, os
fatiza a aceitao do comportamento e da terapeutas comportamentais tm dedicado
realidade como so, mais do que a maioria pouca ateno emprica ao tratamento dos
das terapias cognitivas e comportamentais. comportamentos que interferem na tera-
At um nvel amplo, de fato, pode-se pen- pia. A exceo aqui a grande literatura
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 33

sobre os comportamentos de adeso ao tamental que eles geraram (p.ex., Hayes,


tratamento (p.ex., Shelton e Levy, 1981). 1987; Kohlenberg e Tsai, 1992; Jacobson,
Outras abordagens ao problema geralmen- 1992) compartilham muitas caractersticas
te so tratadas sob a rubrica da molda- da dialtica. As novas abordagens de te-
gem, que recebeu uma quantidade razo- rapia cognitiva segundo o processamento
vel de ateno no tratamento de crianas, de informaes (p.ex., Williams, no prelo)
pacientes psiquitricos internados crnicos tambm enfatizam o processo sobre a es-
e deficientes mentais (ver Masters, Burish, trutura. Todavia, a TCD leva a aplicao da
Hollon e Rimm, 1987). Isso no significa dialtica substancialmente mais adiante do
que o problema foi ignorado completa- que muitas terapias cognitivas e comporta-
mente. Chamberlain e colegas (Chamber- mentais comuns. A fora do tom dialtico
lain, Patterson, Reid, Kavanagh e Forga- para determinar estratgias teraputicas em
tch, 1984) desenvolveram uma medida da um dado momento substancial. A nfase
resistncia ao tratamento, para usar com na dialtica na TCD assemelha-se mais
famlias em intervenes familiares com- nfase teraputica na terapia da gestalt, que
portamentais. tambm advm de uma teoria sistmica e
Minha nfase na relao teraputica holstica e concentra-se em ideias como a
como algo crucial ao progresso na TCD sntese. De maneira interessante, as aborda-
vem principalmente do meu trabalho em gens mais novas de terapia cognitiva para o
intervenes com indivduos suicidas. s TPB desenvolvidas por Beck e seus colegas
vezes, essa relao a nica coisa que os (Beck, Freeman e Associates, 1990; Young,
mantm vivos. Os terapeutas comporta- 1988) incorporam explicitamente as tcni-
mentais prestam ateno na relao tera- cas da gestalt.
putica (ver Linehan, 1988, para uma revi- Se essas diferenas so fundamental-
so dessa literatura), mas, historicamente, mente importantes, claro, uma questo
no atriburam a ela a nfase que atribuo emprica. Certamente, depois de tudo dito
na TCD. Recentemente, Kohlenberg e Tsai e feito, talvez os componentes cognitivo-
(1991) desenvolveram uma terapia com- -comportamentais padro sejam os res-
portamental integrada, na qual o veculo ponsveis pela efetividade da TCD. Ou,
da mudana a relao entre o terapeuta medida que as terapias cognitivas e com-
e o paciente, e seu pensamento influenciou portamentais expandirem seu mbito, tal-
o desenvolvimento da TCD. Os terapeutas vez vejamos que as diferenas entre a TCD
cognitivos, embora sempre mencionem e aplicaes mais padronizadas no so to
sua importncia, pouco escreveram sobre claras quanto sugiro.
como chegar ao relacionamento colabora-
tivo considerado necessrio terapia. Uma O tratamento eficaz?: dados
exceo aqui o recente livro de Safran e empricos
Segal (1990). Atualmente, a TCD uma das poucas in-
Finalmente, o foco em processos dial- tervenes psicossociais para o TPB que
ticos (que discuto em detalhe no Captulo tem dados empricos e controlados a favor
2) separa a TCD da terapia cognitivo-com- da sua eficcia. Devido s imensas dificul-
portamental padro, mas no tanto como dades em tratar essas pacientes, literatura
parece primeira vista. Assim como a tera- sobre como trat-las e ao interesse amplo
pia comportamental, a dialtica enfatiza o no tema, isso uma grande surpresa. Con-
processo sobre a estrutura. Avanos recen- segui encontrar apenas dois tratamentos
tes no behaviorismo radical e nas teorias e que foram submetidos a um ensaio clni-
abordagens contextuais terapia compor- co controlado. Marziali e Munroe-Blum
34 Marsha M. Linehan

(1987; Munroe-Blum e Marziali, 1987, 1. Em comparao com as pacientes


1989; Clarkin, Marziali e Munroe-Blum, do tratamento usual, as pacientes
1991) compararam uma terapia de grupo colocadas em TCD foram signifi-
psicodinmica para o TPB (Relationship cativamente menos provveis de se
Management Psychotherapy, RMP) com o envolver em parassuicdio durante o
tratamento usual individual na comunida- ano do tratamento, relatavam menos
de. No encontraram diferenas nos resul- episdios parassuicidas a cada ponto
tados do tratamento, embora a RMP tenha de avaliao e tiveram parassuicdios
tido um pouco mais xito em manter as menos graves do ponto de vista m-
pacientes em terapia. Recentemente, Tur- dico ao longo do ano. Esses resul-
ner (1992) concluiu um ensaio controlado tados foram obtidos apesar do fato
randomizado de um tratamento multimo- de que a TCD no foi melhor que
dal estruturado que consistia de farmaco- o tratamento usual para melhorar
terapia combinada com um tratamento as autoavaliaes de desesperana,
dinmico/cognitivo-comportamental, bas- ideao suicida ou razes para viver.
tante semelhante TCD. Os resultados Redues semelhantes na frequncia
preliminares indicam prognsticos promis- dos episdios parassuicidas foram
sores, com redues graduais observadas observadas por Barley e colaborado-
em cognies e comportamentos proble- res (no prelo) quando instituram a
mticos, ansiedade e depresso. TCD em uma unidade de internao
Foram realizados dois ensaios clnicos psiquitrica.
sobre o TCD. Em ambos, mulheres cronica- 2. A TCD foi mais eficaz do que o tra-
mente parassuicidas que satisfaziam os cri- tamento usual para limitar o abando-
trios para o TPB foram divididas aleatoria- no do tratamento, o comportamento
mente para TCD ou uma condio controle mais srio que interferiam no trata-
de tratamento como usual na comunidade. mento. Em um ano, apenas 16,4%
Os terapeutas eram eu e outros psiclogos, haviam abandonado o tratamento,
psiquiatras e profissionais da sade mental consideravelmente menos do que os
treinados e supervisionados por mim em 50 a 55% que abandonavam outros
TCD. O tratamento experimental durou tratamentos naquela poca (ver Koe-
um ano. Foram realizadas avaliaes a cada nigsberg, Clarkin, Kernberg, Yeomans
e Gutfreund, no prelo).
quatro meses at o fim do tratamento. Aps
3. As pacientes em TCD apresentaram
o tratamento, foram realizadas duas avalia-
tendncia de ser admitidos com menos
es, em intervalos de seis meses.
frequncia em unidades psiquitricas
Estudo 1 e tiveram menos dias de internao
psiquitrica por paciente. Aqueles em
No primeiro estudo, 24 pacientes fizeram TCD tiveram uma mdia de 8,46 dias
TCD e 23 receberam o tratamento habitual. de internao psiquitrica ao longo
Exceto pelas taxas de abandono do trata- do ano, comparados com 38,86 para
mento, apenas aquelas pacientes da TCD sujeitos em tratamento usual.
que permaneceram em tratamento por qua- Em muitos estudos sobre trata-
tro ou mais sesses (n = 22) foram includos mentos clnicos, os sujeitos que j
nas anlises. Uma paciente do tratamento tentaram cometer suicdio ou foram
usual nunca retornou para as avaliaes. hospitalizados por razes psiquitri-
Resultados favorecendo a TCD foram ob- cas so retirados do ensaio clnico.
servados em todas as reas abordadas. Desse modo, estava particularmente
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 35

interessada em olhar esses dois fato- de forma mais positiva em relao


res em conjunto. Foi desenvolvido mudana nas emoes e melhora
um sistema para categorizar o fun- no controle emocional geral. Elas
cionamento psicolgico em um con- tambm tiveram escores significa-
tinuum de ruim a bom, conforme a tivamente mais baixos em medidas
seguir: as pacientes que no tiveram de autoavaliao do trao raiva e
hospitalizao psiquitrica e epis- ruminao ansiosa. Todavia, no
dios parassuicidas durante os lti- houve diferenas entre os grupos em
mos quatro meses de seu tratamen- depresso autoavaliada, embora to-
to foram rotuladas como bom. dos as pacientes tenham melhorado.
Aquelas com uma hospitalizao Com relao s habilidades inter-
ou um episdio parassuicida foram pessoais, as pacientes que receberam
rotulados como moderado, e as TCD, em comparao com as do tra-
que tiveram uma hospitalizao e tamento usual, se avaliaram melhor
um episdio parassuicida durante os em eficcia interpessoal e soluo
ltimos quatro meses de tratamen- de problemas interpessoais, e foram
to, bem como a nica paciente que superiores em medidas de autoava-
cometeu suicdio, foram rotuladas liao e medidas avaliadas pelo en-
como ruim. Usando esse sistema, trevistador para a adaptao social.
treze pacientes tiveram bons resulta- A TCD no foi mais eficaz, em rela-
dos, seis tiveram resultados modera- o condio de tratamento usual,
dos e trs tiveram resultados ruins. para elevar as avaliaes das pacien-
Na condio de tratamento usual, tes sobre sua prpria capacidade de
havia seis com resultados bons e aceitar e tolerar a si mesmos e a rea-
ruins e dez com resultados modera- lidade. Todavia, a reduo maior no
dos. A diferena nos resultados foi comportamento parassuicida, dias
significativa no nvel p < 0,02. de internao psiquitrica e raiva
4. No trmino do tratamento, as pa- entre as pacientes da TCD, apesar
cientes da TCD, comparadas com da ausncia de melhora diferencial
sujeitos no tratamento usual, foram na depresso, desesperana, ideao
avaliadas como superiores em adap- suicida ou razes para viver, sugere
tao global por um entrevistador, que a tolerncia perturbao, pelo
e se avaliaram como superiores em menos conforme manifestada pelas
uma medida do desempenho geral respostas comportamentais e emo-
em papis sociais (trabalho, escola, cionais, no melhorou entre aqueles
lar). Esses resultados, combinados que fizeram TCD.
com o sucesso da TCD para reduzir A superioridade do tratamento de
os dias de internao psiquitrica, TCD se manteve quando as pacientes
sugerem que a TCD foi pouco eficaz da TCD foram comparadas com as
para melhorar os comportamentos pacientes do tratamento usual que
que interferem na vida. tiveram psicoterapia individual est-
5. A eficcia da TCD para melhorar as vel durante o ano do tratamento. Isso
habilidades comportamentais visa- sugere que a eficcia da TCD no
das foi ambgua. Com relao re- apenas resultado de proporcionar
gulao emocional, as pacientes em uma psicoterapia individual estvel.
TCD, mais do que aquelas no tra- Esses resultados so apresentados de
tamento usual, tendiam a se avaliar forma mais completa em outras pu-
36 Marsha M. Linehan

blicaes (Linehan et al., 1991; Li- ou nenhum dado para indicar que outros
nehan e Heard, 1993; Linehan, Tutek tratamentos no sejam eficazes. Fora as
e Heard, 1992). duas excees citadas, nenhum outro tra-
tamento jamais foi avaliado em um ensaio
Localizamos 37 pacientes para entre-
clnico controlado.
vistas de seguimento aos 18 meses e 25
para seguimentos aos 24 meses (Linehan, Estudo 2
Heard e Armstrong, no prelo). Muitas no
No segundo estudo (Linehan, Heard e
estavam dispostas a preencher toda a ba-
Armstrong, 1993), abordamos a seguinte
teria de avaliao, mas se dispuseram a
questo: se uma paciente borderline estiver
fazer uma entrevista abreviada cobrindo
fazendo psicoterapia individual que no a
os dados essenciais. A superioridade da
TCD, a eficcia do tratamento ser maior
TCD sobre o tratamento usual alcanada
se adicionarmos o treinamento de habili-
durante o ano de tratamento se manteve,
dades em grupo da TCD terapia? Onze
de um modo geral, durante o ano aps o
pacientes foram colocadas aleatoriamente
tratamento. A cada ponto do seguimento, em treinamento de habilidades em grupo,
aquelas que fizeram TCD se saram melhor e oito foram colocadas em uma condio
do que as do tratamento usual em medidas de controle sem o treinamento. Todas as
de adaptao global, adaptao social e de- pacientes j estavam recebendo terapia
sempenho no trabalho. Em cada rea onde individual contnua na comunidade e fo-
a TCD foi superior ao tratamento usual no ram encaminhadas para o treinamento de
ps-tratamento, houve manuteno dos habilidades em grupo por seus terapeutas.
ganhos da TCD durante o seguimento por As pacientes foram combinadas e dividi-
pelo menos seis meses. A superioridade da das aleatoriamente nas condies. Alm
TCD foi mais forte durante os seis primei- do seu status teraputico, no havia di-
ros meses do seguimento para medidas do ferenas significativas entre as pacientes
comportamento parassuicida e da raiva, e deste estudo e do primeiro estudo descrito.
mais forte durante os seis meses seguintes Com exceo do fato de que mantivemos
para reduzir o nmero de dias de interna- as pacientes do treinamento de habilida-
o psiquitrica. des razoavelmente bem no decorrer do
importante ter algumas coisas em ano (73%), os resultados sugerem que o
mente ao considerar as bases de pesquisa treinamento de habilidades em grupo da
da eficcia da TCD. Primeiramente, em- TCD pode ter pouco ou nada que o reco-
bora tenha havido ganhos significativos mende como tratamento adicional para
ao longo de um ano, a maioria dos quais uma psicoterapia individual (no TCD).
se manteve no ano de seguimento, nos- No ps-tratamento, no houve diferenas
sos dados no sustentam a hiptese de significativas entre os grupos em nenhuma
que um ano de tratamento seja suficiente varivel, e as mdias no sugerem que a
para esses pacientes. Nossos sujeitos ainda ausncia dessas diferenas seja resultado
apresentaram escores na faixa clnica em do pequeno tamanho da amostra.
quase todas as medidas. Em segundo lugar, Depois disso, fizemos uma compa-
um nico estudo uma base muito fraca rao post hoc de todas as pacientes do
para decidir que um tratamento eficaz. Estudo 2 em psicoterapia individual est-
Embora nossos resultados tenham sido re- vel (n = 18) com as pacientes do Estudo
produzidos por Barley e colaboradores (no 1 que estavam estveis na TCD padro (n
prelo), so necessrias muitas outras pes- = 21). Isso nos permitiu comparar a TCD
quisas. Em terceiro lugar, existem poucos com outra psicoterapia individual, onde o
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 37

terapeuta estava to comprometido com a rtulo diagnstico. O termo foi associado


paciente quanto na TCD. As pacientes do a tanta culpa atribuda s vtimas que al-
Estudo 1 que fizeram TCD padro se sa- guns acreditam que deveria ser descartado
ram melhor em todas as reas visadas. As completamente. Alguns autores, apontan-
pacientes do tratamento usual individual do para a relao entre os diagnsticos e
estvel, independente de receberem o trei- o abuso sexual na infncia (ver o Captulo
namento de habilidades em grupo da TCD, 2 para uma reviso dessa literatura), acre-
no se saram melhor (ou pior) do que as ditam que esses indivduos devem receber
22 pacientes do Estudo 1 que fizeram o um diagnstico que ressalte essa associa-
tratamento usual. O que podemos concluir o, como sndrome ps-traumtica. A
a partir dessas observaes? Em primeiro ideia parece ser que, se um rtulo sugere
lugar, o segundo estudo corrobora os resul- que o comportamento problemtico resul-
tados do primeiro: a TCD padro (ou seja, ta de abuso (no lugar de um defeito do in-
psicoterapia e treinamento de habilidades) divduo), o preconceito ser reduzido.
mais eficaz do que o tratamento usual Embora no seja f do termo border-
geral. No podemos concluir, porm, que line, no acredito que possamos reduzir o
o treinamento de habilidades em grupo da preconceito contra esses indivduos difceis
TCD no seja eficaz ou importante quan- de tratar mudando rtulos. Ao invs disso,
do oferecido dentro do formato padro da creio que a soluo deva ser o desenvol-
TCD. Tambm no est claro se o treina- vimento de uma teoria que se baseie em
mento de habilidades da TCD seria eficaz princpios cientficos slidos, enfatizando
se oferecido isoladamente, sem uma psico- a base dos comportamentos borderline
terapia individual concomitante que no a desordenados em respostas normais a
TCD. Na TCD padro, o treinamento de acontecimentos biolgicos, psicolgicos
habilidades integrado na TCD individual. e ambientais disfuncionais. justamente
A terapia individual proporciona uma tornando esses indivduos diferentes de
quantidade enorme de instruo, feedback ns mesmos em princpio que podemos
e reforo em relao s habilidades. Essa rebaix-los. E talvez, s vezes, ns os rebai-
integrao de ambos tipos de tratamento, xemos para torn-los diferentes. Todavia,
incluindo a ajuda individual para aplicar quando enxergarmos que os princpios do
novas habilidades comportamentais, pode comportamento que influenciam o com-
ser crtica para o sucesso da TCD padro. portamento normal (incluindo o nosso)
Alm disso, combinar uma terapia indivi- so os mesmos princpios que influenciam
dual no TCD com o treinamento de ha- o comportamento borderline, conseguire-
bilidades da TCD pode criar um conflito mos enfatizar mais facilmente e responder
para a paciente, afetando o resultado nega- de forma compassiva s dificuldades que
tivamente. Atualmente, estamos estudando eles nos apresentam. A posio terica des-
essas questes. crita nos prximos dois captulos visa su-
prir essa necessidade.
Comentrios finais
Notas
Embora exista uma quantidade razovel de
1 Psicoterapeutas geralmente usam a pala-
pesquisas sobre a TCD, ainda existe uma vra paciente ou a palavra cliente ao
certa controvrsia quanto a utilidade e va- referir-se ao indivduo que faz psicotera-
lidade da entidade diagnstica. O precon- pia. Neste livro, uso o termo paciente.
ceito contra indivduos classificados como No manual de treinamento que o acompa-
borderline tem levado muitos a criticar o nha, uso o termo cliente. Pode-se fazer
38 Marsha M. Linehan

um argumento razovel para os dois. O Doenas (Diekstra, 1988, citado em Van


argumento para usar o termo paciente Egmond e Diekstra, 1989). Nesse novo sis-
pode ser encontrado na primeira definio tema, a tentativa de suicdio distinguida
da palavra (como substantivo) no Original do parassuicdio. As definies so as se-
Oxford English Dictionary on Compact guintes:
Disc (1987): Aquele que sofre paciente-
Tentativa de suicdio:
mente. Embora sejam raros atualmente, a
(a) Ato incomum com resultado no fatal;
definio se encaixa perfeitamente nos in-
(b) que seja iniciado e realizado delibera-
divduos borderline que atendo em psico-
damente pelo indivduo envolvido;
terapia. Os significados mais comuns para
(c) que cause automutilao ou causaria
o termo aquele que est em tratamento
sem a interveno de outras pessoas ou
mdico para curar uma doena ou feri-
que consista de ingerir uma substncia
mento ou uma pessoa ou coisa submeti-
alm da sua dosagem teraputica reco-
da a uma ao, ou a que se faz algo so
nhecida.
menos aplicveis, pois o TPB no se baseia
unicamente no modelo de doena, e no Parassuicdio
considera o paciente passivo, ou algum a (a) Ato incomum com resultado no fatal;
quem se faz coisas. (b) que seja deliberadamente iniciado e
2 interessante observar que, dentro das co- realizado pelo indivduo envolvido, na
munidades psicanaltica e cognitivo-com- expectativa de tal resultado;
portamental, a ateno ao TPB comeou (c) que cause automutilao ou causaria
durante a terceira dcada da disciplina tera- sem a interveno de outras pessoas ou
putica, e pelas mesmas razes. Tcnicas de que consista de ingerir uma substncia
tratamento que costumam ser bastante efi- alm da sua dosagem teraputica reco-
cazes so menos eficazes quando a paciente nhecida;
preenche os critrios para TPB. (d) o resultado considerado pelo agente
3 Diekstra vem desenvolvendo um novo con- como instrumental para causar mudan-
junto de definies de comportamentos as desejadas na conscincia e/ou con-
suicidas no fatais para incluso na dcima dio social (Van Egmond e Diekstra,
reviso da Classificao Internacional de 1989, p. 53-54).
FUNDAMENTOS DIALTICOS E
BIOSSOCIAIS DO TRATAMENTO
2

Dialtica fazer um discurso filosfico sobre o sig-


nificado e a histria do termo, nem uma
Toda teoria sobre o funcionamento da per- anlise aprofundada do atual pensamen-
sonalidade e seus transtornos baseia-se em to filosfico nessa rea. suficiente dizer
alguma viso bsica de mundo. Muitas ve- que a dialtica est viva e muito bem. A
zes, essa viso de mundo no declarada, e maioria das pessoas conhece a dialtica
preciso ler nas entrelinhas para descobri-la. por meio da teoria socioeconmica de
Por exemplo, a teoria e a terapia centradas Marx e Engels (1970). Todavia, como vi-
no paciente de Rogers baseiam-se nas pre- so de mundo, a dialtica tambm figura
missas de que as pessoas so fundamental- em teorias do desenvolvimento da cincia
mente boas e que tm um impulso inato para (Kuhn, 1970), evoluo biolgica (Levins
autorrealizao. Freud pressupunha que os e Lewontin, 1985), relaes sexuais (Fires-
indivduos buscam o prazer e evitam a dor. tone, 1984) e, mais recentemente, do de-
Mais tarde ele pressups que todo compor- senvolvimento do pensamento em adultos
tamento psicologicamente determinado, (Basseches, 1984). Wells (1972, citado em
e que no existe comportamento acidental Kegan, 1982) documentou a virada rumo
(comportamento determinado por aconteci- a abordagens dialticas em quase todas as
mentos acidentais no ambiente que cerca o cincias sociais e naturais durante os lti-
indivduo). mos 150 anos.
De maneira semelhante, a TCD ba-
seia-se em uma viso de mundo especfi- Por que dialtica?
ca, a da dialtica. Nesta seo, apresento
uma viso do que quero dizer com dia- A aplicao da dialtica minha aborda-
ltica. Espero mostrar que importante gem de tratamento comeou no incio da
entender esse ponto de vista, podendo-se dcada de 1980, com uma srie de observa-
aperfeioar as maneiras de pensar e inte- es teraputicas e discusses entre minha
ragir com pacientes borderline. No vou equipe de pesquisa clnica. A equipe me
40 Marsha M. Linehan

observou em sesses semanais de terapia, mento e o ritmo pareciam to importantes


enquanto tentava aplicar com pacientes quanto o contexto e a tcnica.
parassuicidas a terapia cognitivo-compor- Embora um colega e eu tenhamos de-
tamental que tinha aprendido na State Uni- senvolvido subsequentemente a relao en-
versity of New York em Stony Brook, sob tre a TCD e estratgias de tratamento para-
orientao de Gerald Davidson e Marvin doxais (Shearin e Linehan, 1989), quando
Goldfried. Depois de cada sesso, discuta- estava explicando o tratamento original-
mos meu comportamento e o do paciente. mente, relutei para identificar a aborda-
Naquela poca, os objetivos eram identi- gem com procedimentos paradoxais, pois
ficar tcnicas proveitosas ou, no mnimo, tinha medo de que terapeutas inexperien-
aquelas que no prejudicassem a mudan- tes pudessem generalizar a partir do rtulo
a teraputica e uma relao de trabalho paradoxal e at mesmo prescrever com-
positiva. As discusses subsequentes visa- portamentos suicidas; isso, explicitamen-
vam manter o que fosse til, descartar o te, no era e no feito na terapia. Mas
que no fosse, e desenvolver descries de eu precisava de um rtulo para a terapia.
cunho comportamental sobre exatamente De forma clara, ela no era uma terapia
o que a terapeuta estava fazendo. cognitivo-comportamental padro. A nfa-
No decorrer do desenvolvimento do se da terapia cognitiva naquela poca na
tratamento, aconteceram vrias coisas. Pri- racionalidade como critrio de raciocnio
meiro, verificamos que poderamos aplicar saudvel parecia incompatvel com minha
a terapia cognitivo-comportamental com ateno ao pensamento intuitivo e no ra-
essa populao. Isso foi importante, pois cional como algo igualmente vantajoso. Eu
era a principal inteno do projeto. Toda- estava me convencendo de que os proble-
via, medida que observvamos o que es- mas dessas pacientes no resultavam prin-
tava fazendo, parecia que eu tambm esta- cipalmente de distores cognitivas sobre
va aplicando vrios outros procedimentos si mesmas e o ambiente, mesmo que as dis-
que no so associados tradicionalmente tores parecessem desempenhar um papel
terapia cognitiva ou terapia comporta- importante para manter os problemas, de-
mental. Essas tcnicas eram coisas como: pois que eles comeassem. Meu foco, em
simples exageros das implicaes dos acon- grande parte do tratamento, em aceitar
tecimentos, semelhante ao procedimento estados emocionais dolorosos e aconteci-
de Whitaker (1975, p. 12-13); incentivar mentos problemticos no ambiente parecia
a aceitao ao invs da mudana de sen- diferente da abordagem cognitivo-compor-
timentos e situaes, da tradio do zen tamental de tentar mudar ou modificar es-
budismo (p.ex., Watts, 1961); e afirmaes tados emocionais dolorosos ou agir sobre
duplo-cegas, como as do projeto de Bate- os ambientes para mud-los.
son, dirigidas ao comportamento patol- Comecei a pensar em dialtica como
gico (Watzlawick, 1978). Essas tcnicas modo de descrever a terapia por causa da
esto mais alinhadas com abordagens de minha experincia intuitiva em conduzir
terapias paradoxais do que com a terapia terapia com essa populao de pacientes
cognitiva e comportamental. Alm disso, o gravemente perturbadas e cronicamente
ritmo da terapia parecia envolver a alter- suicidas. A experincia pode ser melhor
nncia rpida no estilo verbal, entre, por descrita com uma imagem. como se a pa-
um lado, aceitao afetuosa e reflexo em- ciente e eu estivssemos nos lados opostos
ptica, semelhantes terapia centrada na de uma gangorra. A terapia o processo
paciente e, por outro, comentrios bruscos, de subir e descer, cada um subindo e des-
irreverentes e de confrontao. O movi- cendo na gangorra, tentando equilibr-la
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 41

para chegarmos juntos no meio e subir a opostos, que imediatamente se dissolve no-
um nvel superior, por assim dizer. Esse n- vamente em opostos. Essa relao psicote-
vel superior, representando o crescimento raputica entre os opostos, incorporada no
e o desenvolvimento, pode ser visto como termo dialtica, foi identificada regular-
uma sntese do nvel anterior. Ento, o pro- mente desde os primeiros escritos de Freud
cesso comea novamente. Estamos em uma (Seltzer, 1986).
nova gangorra, tentando chegar no meio, Por mais que a escolha original do r-
na tentativa de avanar para o prximo tulo tenha sido por acaso, o movimento
nvel, e assim por diante. No processo, para uma viso dialtica orientou o desen-
medida que a paciente est constantemente volvimento da terapia de um modo muito
subindo e descendo na gangorra, do extre- mais amplo do que teria sido possvel ape-
mo ao meio e do meio de volta ao extre- nas com uma veia paradoxal nas tcnicas
mo, eu tambm avano, tentando manter usadas. Consequentemente, o tratamento
o equilbrio. evoluiu para a forma que teve nos ltimos
A dificuldade para tratar uma paciente anos como uma interao entre o processo
borderline suicida que, ao invs de uma teraputico e a teoria dialtica. Com o tem-
gangorra, estamos na verdade equilibrados po, o termo dialtica, conforme aplicado
em uma vara de bambu, precariamente terapia comportamental, passou a impli-
equilibrada sobre um fio esticado sobre car dois contextos de uso: o da natureza
o Grand Canyon. Desse modo, quando a fundamental de realidade e o do dilogo
paciente anda para trs na vara, se eu an- persuasivo e relao. Como viso de mun-
dar para trs para ganhar equilbrio, e a do ou posio filosfica, a dialtica forma
paciente andar novamente para recuperar a base da abordagem teraputica apresen-
o equilbrio, e assim por diante, corremos tada neste livro. De maneira alternativa,
o perigo de cair dentro do cnion. (A vara como uma forma de dilogo e relao, a
infinitamente longa.) Assim, parece que dialtica refere-se abordagem ou a estra-
minha tarefa como terapeuta no apenas tgias de tratamento que o terapeuta usa
manter o equilbrio, mas mant-lo de ma- para efetuar mudanas. Desse modo, exis-
neira que ns dois andemos para o meio, tem diversas estratgias teraputicas dia-
ao invs de avanar para as pontas da vara. lticas centrais TCD, que sero descritas
O movimento muito rpido, com contra- no Captulo 8.
movimento do terapeuta, parece constituir
uma parte central do tratamento. A viso de mundo dialtica
As tenses que sinto durante a tera-
A perspectiva dialtica sobre a natureza da
pia, a necessidade de chegar ao equilbrio
realidade e o comportamento humano tem
ou a uma sntese com essa populao de
trs caractersticas principais.
pacientes e as estratgias de tratamento,
semelhantes a tcnicas paradoxais, que pa-
O princpio da interdependncia e
recem ser um componente necessrio para
da totalidade
tcnicas comportamentais padro tudo
isso me levou ao estudo da filosofia dial- Em primeiro lugar, a dialtica enfatiza a
tica como uma possvel teoria ou ponto de interdependncia e a totalidade. A dial-
1
vista organizacional . Dialeticamente fa- tica adota uma perspectiva sistmica em
lando, os extremos da gangorra represen- relao realidade. A anlise das partes
tam os opostos (tese e anttese); andar de um sistema tem valor limitado, a me-
at o meio e ao prximo nvel da gangorra nos que relacione a parte de forma clara
representa a integrao ou sntese desses com o todo. Assim, a identidade em si
42 Marsha M. Linehan

relacional, e os limites entre as partes so to importante observar que Lykes e outras


temporrios e somente existem em relao no falam simplesmente do valor da inter-
ao todo; de fato, o todo que determina dependncia entre selves autnomos. Pelo
os limites. Levins e Lewontin (1985, p.3) contrrio, elas descrevem um self social e
explicam isso bem: relacional que uma rede cooperativa de
relaes, embutida em um sistema intrica-
Partes e todos evoluem em consequncia de
do de trocas e obrigaes sociais (Lykes,
sua relao, e a prpria relao evolui. Essas
so as propriedades daquilo que chamamos
1985, p. 362). Quando o self definido
de dialtico: que uma coisa no pode existir em relao, incluindo o outro em sua
sem a outra, que uma adquire suas proprie- prpria definio, no existe um self total-
dades a partir da sua relao com a outra, mente separado ou seja, no existe um
que as propriedades de ambas evoluem self separado do todo. Esse self relacional,
como consequncia de sua interpretao. ou ensembled individualism nas palavras
de Sampson, caracteriza a maioria das so-
Essa viso holstica compatvel com as ciedades, tanto do ponto de vista histrico
vises feministas e contextuais da psicopa- quando transcultural (Sampson, 1988).
tologia. Essa perspectiva, quando aplicada A ateno a esses fatores contextuais
ao tratamento do TPB, me fez questionar a particularmente essencial quando se usa
importncia atribuda separao, diferen- um construto cultural como self para ex-
ciao, individuao e independncia no plicar e descrever outro constructo cultural
pensamento cultural ocidental. As noes como sade mental. Enquanto a defi-
do indivduo como unitrio e separado
nio tradicional de self pode se mostrar
comearam a emergir gradualmente ape-
adaptativa para alguns indivduos na so-
nas nos ltimos sculos (Baumeister, 1987;
ciedade ocidental, deve-se considerar que
Sampson, 1988). Como mulheres recebem
nossas definies e teorias no so univer-
o diagnstico de TPB com muito mais fre-
sais, mas so produtos da sociedade oci-
quncia do que homens, a influncia do
dental e, assim, talvez sejam inadequadas
gnero sobre as noes do self e de limites
para muitos indivduos. Conforme Heidi
interpessoais adequados de particular in-
Heard e eu argumentamos em outro texto
teresse para a nossa viso do transtorno.
(Heard e Linehan, 1993), e como discuto
Tanto o gnero quanto a classe social
mais adiante neste captulo e no Captulo
influenciam significativamente a manei-
3, os problemas que o indivduo borderline
ra como o indivduo define e experimen-
encontra podem resultar em parte da coli-
ta o self. As mulheres, assim como outros
so do self relacional com uma sociedade
indivduos com menos poder social, so
que reconhece e gratifica apenas o self in-
mais provveis de ter um self relacional ou
dividualizado.
social (um self que inclua o grupo) ao in-
vs de um self individuado (que exclua o
O princpio da polaridade
grupo) (McGuire e McGuire, 1982; Pratt,
Pancer, Hunsberger e Manchester, 1990). A Em segundo lugar, a realidade no es-
importncia de um self relacional ou social ttica, mas compreende foras opositoras
entre as mulheres foi enfatizada por muitas internas (tese e anttese), cuja integra-
autoras feministas, sendo a mais conhecida o (sntese) cria um novo conjunto de
Gilligan (1982). Lykes (1985, p.364) de- foras opositoras. Embora a dialtica se
fendeu a posio feminista talvez da forma concentre no todo, ela tambm enfatiza
mais convincente ao definir o self como a complexidade de qualquer todo. Assim,
um conjunto de relaes sociais. mui- dentro de cada coisa ou sistema, no im-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 43

porta o quo pequeno, existe polaridade. A mesma ideia me levou ao construc-


Na fsica, por exemplo, no importa o to da mente sbia, que o foco na sa-
quanto os fsicos tentem encontrar a par- bedoria inerente dos pacientes. A TCD
tcula ou elemento nico que a base de pressupe que cada indivduo pode ter
toda a existncia, eles sempre acabam com sabedoria com relao sua prpria vida,
um elemento que pode ser reduzido ainda embora essa capacidade no seja sempre
mais. No tomo, existe uma carga positiva bvia ou mesmo acessvel. Assim, o tera-
e uma negativa. Para cada fora, h uma peuta comportamental dialtico acredita
contrafora; mesmo o menor elemento da que o paciente tem, dentro de si, todo o
matria equilibrado pela antimatria. potencial necessrio para mudar. Os ele-
Uma ideia dialtica muito importante mentos essenciais do crescimento j esto
que todas as proposies contm, dentro presentes na situao atual. A semente a
delas, suas prprias oposies. Ou, como rvore. Na equipe de superviso de caso
colocou Goldberg (1980, p.295-296), da TCD, a ideia levou nfase em encon-
trar o valor do ponto de vista de cada pes-
Pressuponho que a verdade seja paradoxal,
soa, ao invs de defender o valor da pr-
que cada elemento da sabedoria contenha
dentro de si as suas prprias contradies, pria posio.
que verdades andam lado a lado. As verda-
des contraditrias no necessariamente se Tese, anttese e sntese: o princpio da
anulam ou se dominam, mas andam lado mudana contnua
a lado, convidando participao e expe-
Finalmente, a natureza interconectada,
rimentao.
opositora e irredutvel da realidade leva
Se voc levar essa ideia a srio, ela pode continuamente a uma totalidade no pro-
ter um impacto bastante profundo em sua cesso de mudana. a tenso entre as for-
prtica clnica. Por exemplo, na maioria as de tese e anttese dentro de cada siste-
das descries do TPB, a nfase em iden- ma (positivo e negativo, bom e mau, filhos
tificar a patologia que diferencia o indi- e pais, paciente e terapeuta, pessoa e am-
vduo dos outros. O tratamento ento biente, etc.) que produz a mudana. Toda-
projetado para trazer tona a patologia e via, o novo estado aps a mudana (a sn-
criar as condies para a mudana. Con- tese) tambm compreende foras polares.
tudo, a perspectiva dialtica sugere que, E, assim, a mudana contnua. impor-
dentro da disfuno, tambm existe fun- tante ter em mente o princpio da mudana
o; que, dentro da distoro, existe pre- dialtica, embora eu raramente use esses
ciso; e que, dentro da destruio, pode-se termos (tese, anttese, sntese).
encontrar construo. Foi a inverso des- A mudana (ou processo, se dese-
sa ideia contradies dentro da sabedo- jar), ao invs da estrutura ou contedo,
ria para sabedoria dentro das contradi- a natureza essencial da vida. Robert Kegan
es que me levou a diversas decises (1982) compreende esse ponto de vista em
sobre a forma da TCD. No lugar de pro- sua descrio da evoluo do self como um
curar a validade do comportamento atual processo de transformao ao longo da
do paciente na aprendizagem do passado, vida do indivduo, gerado por tenses en-
comecei a procur-la e encontr-la no mo- tre a autopreservao e a autotransforma-
mento atual. Assim, a ideia me levou um o dentro da pessoa e dentro do sistema
passo alm de apenas sentir empatia pelo pessoa-ambiente, pontuado por trguas
paciente. A validao hoje uma parte temporrias e equilbrios evolutivos. Ele
crucial da TCD. escreve (p. 114):
44 Marsha M. Linehan

Para entendermos a maneira como a pes- das limitaes da sua histria e situao
soa cria o mundo, devemos tambm enten- atual. A transio para cada estabilidade
der a maneira como o mundo cria a pessoa. temporria costumam ser experimenta-
Ao considerar onde a pessoa se encontra das como uma crise dolorosa. Qualquer
em seu equilbrio evolutivo, no estamos
resoluo verdadeira da crise deve envol-
olhando apenas como o significado se for-
ver essencialmente um novo modo de es-
ma; tambm olhamos para a possibilidade
de a pessoa perder esse equilbrio. Estamos
tar no mundo. Ainda assim, a resistncia
olhando, em cada equilbrio, para um novo para faz-lo grande, e no ocorrer na
sentido do que essencial e o que est fi- ausncia de encontros repetidos e variados
nalmente em jogo. Estamos olhando, em em experincia natural (Kegan, 1982, p.
cada novo equilbrio, para uma nova vul- 41). O terapeuta ajuda a paciente a resol-
nerabilidade. Cada equilbrio sugere como ver suas crises, apoiando simultaneamente
a pessoa composta, mas cada um tambm suas tentativas de autopreservao e de
sugere uma nova maneira para a pessoa autotransformao. O controle e o direcio-
perder a sua composio. namento canalizam a paciente para maior
autocontrole e autodirecionamento. O ato
O ponto de vista dialtico bastante
de cuidar anda lado a lado com ensinar a
compatvel com a teoria psicodinmica,
paciente a cuidar de si mesma.
que enfatiza o papel inerente do conflito
e da oposio no processo de crescimento
e mudana. Ele tambm compatvel com
A persuaso dialtica
a perspectiva comportamental, que enfati- Do ponto de vista do dilogo e da relao,
za a totalidade inerente ao ambiente e ao a dialtica refere-se mudana por per-
indivduo, e a interdependncia de cada suaso e fazendo uso das oposies ineren-
um na produo da mudana. A dialtica, tes relao teraputica, no lugar da lgi-
como teoria da mudana, se diferencia um ca impessoal formal. Assim, ao contrrio
pouco da noo autorrealizadora de desen- do pensamento analtico, a dialtica pes-
volvimento adotada pela terapia centrada soal, levando em conta e afetando a pessoa
no paciente. Nessa perspectiva, cada coisa total. Ela uma abordagem para envolver
tem dentro de si uma potencialidade, que a pessoa no dilogo, de modo que possa
se desdobra naturalmente no decorrer da haver movimento. Por meio da oposio
sua vida. Esse desdobramento no acar- teraputica de posies contraditrias, a
reta a tenso inerente ao crescimento dial- paciente e o terapeuta podem chegar a no-
tico. essa tenso que produz a mudana vos significados dentro de velhos significa-
gradual, pontuada por surtos de mudanas dos, aproximando-se da essncia do sujeito
sbitas e movimento dramtico. em questo.
Na TCD, o terapeuta canaliza a mudan- Conforme discutido anteriormente, a
a na paciente, enquanto, ao mesmo tem- sntese em uma dialtica contm elemen-
po, reconhece que a mudana engendrada tos da tese e da anttese, de modo que
tambm est transformando a terapia e o nenhuma das posies originais pode ser
terapeuta. Assim, h uma dialtica sempre considerada absolutamente verdadeira.
presente na prpria terapia, entre o proces- Todavia, a sntese sempre sugere uma nova
so de mudana e o resultado da mudan- anttese e, assim, atua como uma nova tese.
a. A cada momento, existe um equilbrio A verdade, portanto, no absoluta e nem
temporrio entre as tentativas da paciente relativa. Pelo contrrio, ela evolui, se de-
de manter a si mesma sem mudar, e suas senvolve e construda ao longo do tempo.
tentativas de mudar independentemente Na perspectiva dialtica, nada autoevi-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 45

dente, e nada se separa do resto, como um mas contraditrios, e so incapazes de


conhecimento no relacionado. O esprito avanar para uma sntese das duas posi-
do ponto de vista dialtico nunca aceitar es. Eles tendem a enxergar a realidade
uma verdade final ou um fato indisputvel. em categorias polarizadas de ou, ou ao
Assim, a questo que a paciente e o tera- invs de tudo, e dentro de um modelo
peuta tentam responder o que ficou fora de referncia bastante fixo. Por exemplo,
da nossa compreenso?. no incomum esses indivduos acredita-
No quero dizer que uma sentena rem que a mnima falha torna impossvel
como est chovendo e no est choven- para uma pessoa ser boa por dentro. Seu
do seja uma dialtica. Tambm no estou estilo cognitivo rgido limita ainda mais a
sugerindo que uma afirmao no possa sua capacidade de aceitar ideias sobre mu-
estar errada, ou no ser factual em um danas e transies futuras, o que causa a
determinado contexto. Pode haver falsas sensao de estar em uma situao dolo-
dicotomias e falsas dialticas. Todavia, rosa interminvel. Depois de definidas, as
nesses casos, a tese e/ou anttese podem ter coisas no mudam. Quando uma pessoa
sido identificadas incorretamente e, assim, fracassada, por exemplo, essa pessoa
no se tem um antagonismo genuno. Por ser um fracasso para sempre.
exemplo, uma afirmao comum durante Esse pensamento entre os indivduos
a Guerra do Vietn, ame-o ou deixe-o, borderline foi denominado clivagem na
era um caso clssico de uma identificao psicanlise, e uma parte importante da
indevida de uma dialtica. teoria psicanaltica sobre o TPB (Kernberg,
Conforme discuto nos Captulos 4 e 1984). O pensamento dicotmico ou cliva-
13, o dilogo dialtico tambm muito gem pode ser considerado a tendncia de
importante em reunies da equipe tera- se prender tese ou anttese, incapaz de
putica. Talvez mais que qualquer outro avanar sntese. A incapacidade de acre-
fator, a ateno dialtica pode reduzir as ditar que uma proposio (p.ex., quero
chances de rompimentos na equipe ao se viver) e seu oposto (quero morrer) pos-
tratarem pacientes borderline. A diviso sam ser verdadeiros simultaneamente, ca-
entre membros da equipe quase sempre racteriza o indivduo suicida ou borderline.
resulta de uma concluso de uma ou mais A clivagem, do ponto de vista psicodinmi-
faces dentro do grupo de que elas (e s co, produto de conflitos insolveis entre
vezes apenas elas) tm uma apreenso da emoes negativas e positivas intensas.
verdade sobre um determinado paciente ou Entretanto, na perspectiva dialtica,
problema clnico. o conflito que mantido uma falha dia-
ltica. Ao contrrio de sntese e transcen-
O transtorno da personalidade dncia, no conflito tpico dos indivduos
borderline como falha dialtica borderline h oposio entre posies,
desejos, pontos de vista firmemente enrai-
De alguma maneira, os comportamentos zados mas contraditrios. A resoluo do
borderline podem ser considerados resul- conflito exige primeiro reconhecer as pola-
tados de falhas dialticas. ridades e depois a capacidade de elevar-se
alm delas, por assim dizer, enxergando a
A clivagem borderline realidade aparentemente paradoxal de am-
bas e de nenhuma. No nvel da sntese e
Conforme discutido no Captulo 1, os in- da integrao que ocorre quando se trans-
divduos borderline e suicidas muitas ve- cende a polaridade, o aparente paradoxo
zes vacilam entre pontos de vista rgidos se resolve.
46 Marsha M. Linehan

Dificuldades com o self e a sentimentos caractersticos dos indi-


identidade vduos borderline so falhas dialticas
que advm do fato de que os indivduos
Os indivduos borderline costumam ficar estabelecem uma oposio entre o self e o
confusos com sua prpria identidade, e outro. Essa oposio pode ocorrer mesmo
tendem a vasculhar o ambiente em bus- na ausncia de um sentido adequado de
ca de diretrizes sobre como devem ser e o identidade pessoal. Muitas vezes, entre os
que devem pensar e sentir. Essa confuso indivduos borderline, busca-se um senti-
pode surgir da incapacidade de experimen- do de unidade e integrao pela supresso
tar sua conexo com outras pessoas, bem e/ou falta de desenvolvimento da iden-
como da relao do momento atual com tidade pessoal (crenas, gostos, desejos,
outros momentos no tempo. Eles se encon- atitudes, habilidades independentes, etc.),
tram eternamente beira do abismo, por
e no pela estratgia dialtica de snte-
assim dizer. Sem essas experincias rela-
se e transcendncia. O paradoxo de que
cionais, a identidade definida em termos
se pode ser diferente e ao mesmo tempo
de cada momento atual e cada interao
parte do todo no compreendido, man-
experimentada isoladamente e, assim,
tendo-se a oposio entre pessoa (parte) e
varivel e imprevisvel, ao invs de estvel.
ambiente (todo).
Alm disso, no existe outro momento no
tempo para modular o impacto do mo-
mento atual. Para uma paciente borderline,
Conceituao de caso:
a raiva de outra pessoa para com ela em uma abordagem cognitivo-
uma determinada interao no amai- -comportamental dialtica
nada por outras relaes nas quais as pes-
soas no sintam raiva ou outros momentos A conceituao de caso na TCD orienta-
em que essa pessoa no sentia raiva dela. da pela dialtica e pelos pressupostos da
Voc sente raiva de mim se torna uma teoria cognitivo-comportamental. Nesta
realidade infinita. A parte se torna o todo. seo, reviso diversas caractersticas da
Diversos outros tericos mostraram o im- teoria cognitivo-comportamental que so
portante papel da memria para situaes importantes para a TCD. Tambm sugiro
afetivas (Lumsden, 1991), especialmente como a abordagem cognitivo-comporta-
situaes interpessoais (Adler, 1985), no mental dialtica difere um pouco de teo-
desenvolvimento e manuteno do TPB. rias cognitivas, comportamentais e bio-
Mark Williams (1991) usa um argumento lgicas mais tradicionais. Pontos tericos
semelhante com relao a falhas na mem- especficos so revisados, em sua relao
ria autobiogrfica. De forma clara, acon- com as estratgias especficas de interven-
tecimentos e relacionamentos anteriores o da TCD.
devem estar disponveis para a memria,
para que consigam suavizar e ser integra- A definio de comportamento
dos ao presente. O termo comportamento, conforme
usado pelos terapeutas cognitivo-com-
Isolamento interpessoal e alienao
portamentais, muito amplo. Ele abarca
A perspectiva dialtica sobre a unida- qualquer atividade, funcionamento ou
de pressupe que os indivduos no so reao da pessoa ou seja, qualquer coi-
separados do meio em que vivem. O sa que o organismo faa que envolva ao
isolamento, a alienao e a sensao de e resposta estimulao (Merriam-We-
perder o contato ou de no se encaixar bster Dictionary, 1977, p. 100). Os fsicos
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 47

tm usado o termo de maneira semelhante partilham circuitos neurais e vias neurais


quando falam do comportamento de uma interconectadas. Todavia, os sistemas com-
molcula; da mesma forma, os analistas portamentais que, na natureza, no ocor-
de sistemas falam do comportamento de rem separadamente ainda so distinguidos
um sistema. O comportamento humano conceitualmente, pois a distino propor-
pode ser aberto (i.e., pblico e observvel ciona um aumento em nossa capacidade de
para todos) ou encoberto (i.e., privado e analisar os processos em questo.
observvel apenas para a pessoa que age).
Por sua vez, os comportamentos encober- As emoes como respostas do
3
tos podem ocorrer dentro do corpo da sistema como um todo
pessoa (p.ex., os msculos do estmago As emoes, nesta perspectiva, so respos-
apertarem) ou fora do corpo, mas ainda tas integradas do sistema como um todo.
privados (p.ex., comportamento quando a De modo geral, a forma da integrao
pessoa est s).2 automtica, seja em funo dos circuitos
biolgicos (as emoes bsicas) ou por
Os trs modos de comportamento causa de experincias repetidas (emoes
Os terapeutas cognitivo-comportamentais aprendidas). Ou seja, uma emoo tipica-
geralmente categorizam o comportamento mente compreende comportamentos de
em trs modos possveis: motor, cognitivo- cada um dos trs subsistemas. Por exem-
-verbal e fisiolgico. Os comportamentos plo, a pesquisa bsica define as emoes
motores so o que a maioria das pessoas como abrangendo experincias fenomeno-
entende como comportamento, incluindo lgicas (sistema cognitivo), alteraes bio-
atos e movimentos abertos e encobertos qumicas (sistema fisiolgico) e tendncias
do sistema sseo-muscular. O comporta- expressivas e da ao (sistemas fisiolgico
mento cognitivo-verbal envolve atividades e motor). As emoes complexas tambm
como pensamento, soluo de problemas, podem envolver uma ou mais atividades de
percepo, imaginao, fala, escrita e a avaliao (sistema cognitivo). As emoes,
comunicao gestual, bem como o com- por sua vez, geralmente tm consequncias
importantes para o comportamento cog-
portamento de observao (p.ex., prestar
nitivo, fisiolgico e motor subsequente.
ateno, orientao, lembranas e revi-
Desse modo, as emoes no apenas so
so). Os comportamentos fisiolgicos so
respostas comportamentais de todos os
atividades do sistema nervoso central,
sistemas, como tambm afetam o sistema
glndulas e msculos lisos. Embora cos-
todo. A natureza sistmica complexa das
tumem ser encobertos (p.ex., batimentos
emoes torna improvvel que se encontre
cardacos), os comportamentos fisiolgi-
qualquer precursor singular da desregula-
cos tambm podem ser abertos (p.ex., ru-
o emocional, ou em geral ou em relao
borizar e chorar).
especfica ao TPB. Muitos caminhos levam
Existem diversas coisas dignas de nota
a Roma.
aqui. Primeiramente, dividir comporta-
mentos em categorias ou modos algo
A igualdade intrnseca dos modos
intrinsecamente arbitrrio e feito por
de comportamento como causas
convenincia do observador. O funcio-
namento humano contnuo, e qualquer
do funcionamento
resposta envolve o sistema humano como Ao contrrio da psiquiatria biolgica e da
um todo. Mesmo subsistemas comporta- psicologia cognitiva, a posio adotada
mentais parcialmente independentes com- aqui de que nenhum modo de comporta-
48 Marsha M. Linehan

mento intrinsecamente mais importante so resultado de configuraes causais


que os outros como causa do funciona- complexas no mesmo nvel e em muitos
mento humano. Assim, ao contrrio das nveis diferentes.
teorias cognitivas (p.ex., Beck, 1976; Beck
et al., 1973, 1990), a TCD no considera O sistema indivduo-ambiente: um
que a disfuno comportamental, incluin- modo transacional
do a desregulao emocional, resulta ne-
cessariamente de processos cognitivos dis- Diversos modelos etiolgicos da psicopa-
funcionais. Isso no significa dizer que, em tologia foram propostos na literatura. A
certas condies, as atividades cognitivas maioria das teorias atuais baseiam-se em
no influenciem os comportamentos moto- alguma verso de modelo interativo, no
res e fisiolgicos, bem como a ativao de qual caractersticas do indivduo intera-
comportamentos emocionais. De fato, uma gem com caractersticas do ambiente para
variedade de estudos sugere que o oposto produzir um efeito nesse caso, um trans-
ocorre. Prximo do tema deste livro, por torno psicolgico. O modelo da ditese
exemplo, esto as observaes repetidas de ao estresse , de longe, o modelo intera-
Aaron Beck e seus colegas (Beck, Brown e tivo mais geral e ubquo. Esse modelo su-
Steer, 1989; Beck, Steer, Kovacs e Garrison gere que o transtorno psicolgico resulta
1985) de que expectativas desanimadas de uma predisposio doena especfica
sobre o futuro preveem comportamentos daquele transtorno (a ditese), que se ex-
suicidas subsequentes. pressa sob condies de estresse ambien-
Alm disso, ao contrrio da psicolo- tal geral ou especfico. O termo ditese
gia e psiquiatria biolgicas, a TCD no refere-se geralmente a uma predisposio
considera que as disfunes neurofisio- constitucional ou biolgica, mas o uso mais
lgicas sejam influncias intrinsecamente moderno envolve qualquer caracterstica
mais importantes para o comportamento individual que aumente a chance de a pes-
do que outras vias de influncia. Assim, soa desenvolver um transtorno. Dada uma
segundo a minha perspectiva, embora re- certa quantidade de estresse (i.e., estmulos
laes comportamento-comportamento ambientais nocivos ou desagradveis), o
ou sistema de resposta-sistema de respos- indivduo desenvolve o transtorno ligado
ta e vias causais sejam importantes para o ditese. A pessoa no est equipada para
funcionamento humano, elas no so mais enfrentar esse estresse e, assim, o funciona-
influentes do que nenhuma outra via. A mento comportamental se desintegra.
questo crucial se torna a seguinte: em que Em comparao, um modelo dialtico
condies um comportamento ou padro ou transacional pressupe que o funcio-
comportamental ocorre e influencia outro namento individual e as condies am-
(Hayes, Kohlenberg e Melancon, 1989)? bientais so mutuamente e continuamente
Essencialmente, porm, dentro do modelo interativas, recprocas e interdependentes.
dialtico, no se procuram padres causais Na teoria da aprendizagem social, esse
lineares e simples de influncia comporta- o princpio do determinismo recproco:
mental. Pelo contrrio, a questo impor- o ambiente e o indivduo se adaptam e
tante parece mais com a sugerida por Ma- influenciam um ao outro. Embora o in-
nicas e Secord (1983): qual a natureza de divduo certamente seja afetado pelo am-
um determinado organismo ou processo biente, o ambiente tambm afetado pelo
nas circunstncias prevalecentes? Desta indivduo. conceitualmente conveniente
perspectiva, os acontecimentos, incluindo distinguir o ambiente da pessoa individual,
acontecimentos comportamentais, sempre mas, na realidade, os dois no podem ser
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 49

distinguidos. O indivduo-ambiente um em um modelo de ditese ao estresse. Por


sistema completo, definido e definidor de exemplo, as pessoas em um determinado
suas partes componentes. Como a influn- ambiente podem agir de um modo que
cia recproca, ele transacional ao invs seja estressante para um indivduo apenas
de interativo. porque o prprio ambiente foi exposto ao
Chess e Thomas (1986) escreveram ex- estresse que esse indivduo colocou nele.
tensivamente sobre esse padro de influn- Exemplos desses indivduos so a criana
cia recproca com relao aos efeitos de que, devido a uma doena, exige gastar
caractersticas temperamentais diferenciais grande parte dos recursos financeiros da
de crianas e seus ambientes familiares, e famlia, ou o paciente psiquitrico que usa
vice-versa. Sua noo de falta de encai- grande parte dos recursos da enfermagem
xe, como um fator importante na etiolo- na internao, pela necessidade constante
gia da disfuno psicolgica, influenciou de precaues contra o suicdio. Os am-
fortemente a teoria aqui proposta. Discuto bientes desses dois indivduos so forados
essas ideias de forma mais detalhada mais em sua capacidade de responder bem ao
adiante neste captulo. estresse futuro, e outras pessoas em am-
Alm de se concentrar na influncia re- bos ambientes podem invalidar ou culpar
cproca, a viso transacional tambm enfa- a vtima temporariamente se houver mais
tiza o estado constante de fluxo e mudana demandas sobre o sistema. Embora o siste-
no sistema indivduo-ambiente. Thomas ma (p.ex., a famlia da criana) possa estar
e Chess (1985) rotularam esse modelo de predisposto a responder de maneira dis-
homeodinmico, ao contrrio de mode- funcional de qualquer modo, ele poderia
los interativos que conceituam o estado fi- ter evitado tais reaes se no tivesse sido
nal de indivduos e ambientes como algum exposto ao estresse imposto por aquele in-
tipo de equilbrio homeosttico. O mo- divduo especfico.
delo homeodinmico tambm dialtico. O modelo transacional no pressupe
Os autores citam Samerff (1975, p. 290), um poder de influncia necessariamente
que comenta essa questo muito bem: igual em ambos os lados da equao. Por
exemplo, certas influncias genticas po-
[O modelo interativo] insuficiente para dem ser suficientemente poderosas para
facilitar a nossa compreenso dos me- saturar um ambiente benigno ou mesmo
canismos reais que levam a resultados um ambiente curativo. As pesquisas atuais
posteriores. A principal razo por trs da sugerem uma influncia muito maior da
inadequao desse modelo que nem a herana gentica ou mesmo de caracters-
constituio e nem o ambiente so necessa- ticas da personalidade adulta normal do
riamente constantes ao longo do tempo. A
que se acreditava anteriormente (Scarr e
cada momento, ms ou ano, as caracters-
McCartney, 1983; Tellegen et al., 1988).
ticas da criana e do seu ambiente mudam
de maneiras importantes. Alm disso, essas Tambm no podemos negar a influncia
diferenas so interdependentes e mudam de uma situao poderosa sobre o com-
como uma funo da influncia mtua. portamento da maioria dos indivduos
expostos situao, apesar de haver gran-
Millon (1987a) usa o mesmo argumento ao des diferenas preexistentes nas personali-
discutir a etiologia do TPB e a futilidade de dades de cada indivduo (Milgram, 1963,
se tentar localizar a causa do transtorno 1964). Qualquer pessoa, no importa o
em um nico acontecimento ou perodo. quo resistente, que for exposta repetida-
O modelo transacional enfatiza di- mente a abuso sexual ou fsico violento
versas questes que so fceis de ignorar ser prejudicada.
50 Marsha M. Linehan

Uma representao visual de um em estudo, pode-se representar o ambiente


sistema ambiente-pessoa com tantos lados quantos fatores houver
na teoria.
A Figura 2.1 mostra uma representao A pessoa subdividida em dois subsis-
visual de um sistema ambiente-pessoa. De- temas separados. O subsistema comporta-
senvolvi o modelo especfico apresentado mental um tringulo que representa os
aqui h alguns anos para demonstrar os trs modos de comportamento descritos.
dados sobre o comportamento suicida e As setas curvas em cada ponta do tringu-
parassuicida. A caixa esquerda representa lo indicam que as respostas dentro de cada
o subsistema ambiental. Embora, nesse es- modo comportamental so autorregulat-
quema, o ambiente seja representado com rias, no sentido de que mudanas em uma
quatro cantos, isso feito apenas para fins resposta geram mudanas em outra. De
tericos relevantes para o comportamento maneira interessante, embora esse aspec-
suicida. Dependendo dos fatores ambien- to do comportamento seja bem estudado
tais especficos considerados importantes para as respostas fisiolgicas, no existe
na situao ou padro comportamental ateno suficiente a como os modos de

Idade

Fatores
demogrficos Ideao
suicida
Gnero Raa

Apoio Mudana Sistema


social de vida cognitivo

Subsistema
ambiental
Subsistema
comportamental
Sistema motor Sistema
Modelos Consequncias aberto fisiolgico/afetivo
suicidas suicidas

Parassuicdio

Suicdio

Figura 2.1 Modelo scio-comportamental do comportamento suicida: sistema ambiente-pes-


soa. Adaptado de Linehan (1981, p. 252). Copyright 1981 Garland Publishing, New York. Reim-
presso sob permisso.
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 51

resposta motor-comportamental e cogniti- lerar a perturbao emocional e quando


vo-verbal se autorregulam. confiar em suas prprias respostas emocio-
O segundo tringulo representa carac- nais como reflexos de interpretaes vli-
tersticas organsmicas estveis da pessoa, das dos acontecimentos.
que no costumam ser influenciadas pelo Quando adultos, os indivduos border-
comportamento do indivduo ou pelo am- line adotam as caractersticas do ambiente
biente. Todavia, essas caractersticas es- invalidante. Assim, eles tendem a invalidar
tveis podem ter influncias importantes suas prprias experincias emocionais,
sobre o ambiente e o comportamento do procurar por reflexos precisos da reali-
indivduo. No modelo representado aqui, dade externa com outras pessoas e exage-
os pontos triangulares representam o gne- rar a facilidade para resolver os problemas
ro, a raa e a idade. Porm, como no qua- da vida. Essa simplificao excessiva leva
drado ambiental, esses pontos so simples inevitavelmente a objetivos irrealistas,
convenincias conceituais. O gnero, a raa incapacidade de usar recompensa ao invs
e a idade esto relacionados de maneiras de punio para pequenos passos rumo a
importantes com os comportamentos suici- objetivos finais e dio dirigido a si mesmos
das. Outros transtornos exigiro a represen- quando no conseguem alcanar esses ob-
tao de diferentes variveis organsmicas. jetivos. A reao de vergonha uma respos-
Por exemplo, no estudo da esquizofrenia, ta caracterstica a emoes incontrolveis e
pode-se usar um ponto organsmico que re- negativas entre os indivduos borderline
presente a constituio gentica. resultado natural de um ambiente social
que envergonha aqueles que expressam
A teoria biossocial: uma teoria vulnerabilidade emocional.
dialtica do desenvolvimento Conforme observado no Captulo 1
em um contexto um pouco diferente, a
do transtorno da personalidade
formulao aqui proposta semelhante
borderline de Grotstein e colaboradores (1987), que
propem que o TPB um transtorno da
Viso geral autorregulao. Com isso, quero dizer que
A TCD baseia-se em uma teoria biosso- o transtorno representa um colapso bsico
cial do funcionamento da personalidade. da regulao dos estados do self, como a
A principal premissa que o TPB princi- excitao, a ateno, viglia, autoestima,
palmente uma disfuno do sistema de re- afetos e necessidades, juntamente com a
gulao emocional, que resulta de irregula- sequela secundria de tal colapso. Confor-
ridades biolgicas combinadas com certos me observaram Grotstein e colaboradores,
ambientes disfuncionais, bem como de sua poucas teorias do TPB integraram fatores
interao e transao ao longo do tempo. biolgicos e psicolgicos em uma teoria
As caractersticas associadas ao TPB (ver o coerente. Por enquanto, a maioria das te-
Captulo 1, especialmente os Quadros 1.2 orias tem sido francamente psicolgica,
e 1.5) so sequelas, e portanto secundrias independente de ser psicanaltica (p.ex.,
a essa desregulao fundamental das emo- Adler, 1985; Masterson, 1972, 1976; Ker-
es. Alm disso, esses mesmos padres nberg, 1975, 1976; Rinsley, 1980a, 1980b;
causam mais desregulao. Ambientes in- Meissner, 1984) ou cognitivo-comporta-
validantes durante a infncia contribuem mental (p.ex., Beck et al., 1990; Young,
para o desenvolvimento da desregulao 1987; Pretzer, no prelo); ou tem sido pro-
emocional, e tambm no ensinam a crian- duto da psiquiatria biolgica (p.ex., Klein,
a a rotular e a regular a excitao, a to- 1977; Cowdry e Gardner, 1988; Akiskal,
52 Marsha M. Linehan

1981, 1983; Wender e Klein, 1981). A O transtorno da personalidade


formulao de Grotstein (1987) um ca- borderline e a desregulao
samento da psiquiatria biolgica com a emocional
teoria psicolgica psicanaliticamente in-
formada. Stone (1987) sugere uma integra- Conforme mencionei, a teoria biossocial diz
o semelhante, descrevendo a dificuldade que o TPB principalmente um transtorno
para se tornar versado nas duas reas da do sistema de regulao emocional. A des-
psicologia e biologia e integr-las em uma regulao emocional, por sua vez, se deve
posio terica sobre o TPB que se aproxi- grande vulnerabilidade emocional, alm
4
me em complexidade da tarefa de traduzir da incapacidade de regular as emoes.
um texto escrito, de maneira perversa, em Quanto mais vulnervel emocionalmen-
palavras rabes alternadas com chinesas te for o indivduo, maior a necessidade de
(p. 253-254). modulao emocional. A tese aqui que os
A formulao biossocial aqui apresen- indivduos borderline so emocionalmente
tada baseia-se principalmente na literatura vulnerveis, alm de deficientes em habili-
experimental em psicologia. O que desco- dades de modulao emocional, e que essas
bri ao analisar essa literatura que existe dificuldades tm suas razes em predispo-
uma rica variedade de dados empricos so- sies biolgicas, que so exacerbadas por
bre temas to diversos quanto a personali- experincias ambientais especficas.
dade e o funcionamento comportamental, A premissa da vulnerabilidade emo-
as bases genticas e fisiolgicas do com- cional excessiva se encaixa em descries
portamento e da personalidade, o tempera- empricas, desenvolvidas em tradies de
mento, o funcionamento emocional bsico pesquisa inteiramente distintas, de popu-
e os efeitos do ambiente sobre o comporta- laes parassuicidas e borderline. Revisei
mento. Todavia, com apenas algumas exce- essa literatura no Captulo 1. Em resumo,
es (p.ex., Costa e McCrae, 1986), houve o quadro emocional dos indivduos paras-
poucas tentativas de aplicar essa literatu- suicidas e borderline de experincias afe-
ra de pesquisa em psicologia ao entendi- tivas aversivas crnicas. A incapacidade de
mento dos transtornos da personalidade. inibir atos desadaptativos e dependentes
Esse estado de coisas provavelmente existe do humor , por definio, parte da sndro-
porque, at muito recentemente, o estudo me borderline. As discusses sobre a desre-
emprico dos transtornos da personalidade gulao do afeto relacionadas com o TPB
era feito principalmente por psiquiatras, geralmente se concentram no continuum
ao passo que o estudo emprico do com- depresso-mania (p.ex., Gunderson e Za-
portamento em si (incluindo o estudo das narini, 1989). Em comparao, uso afeto
bases biolgicas do comportamento) do- aqui em um sentido muito mais global, e
mnio dos psiclogos. O golfo entre esses sugiro que os indivduos borderline tm
dois campos grande, e os membros dos dificuldades de regulao em vrios (se-
dois lados no costumam ler a literatura no todos) sistemas de resposta emocional.
do outro. A psicologia clnica de base em- Embora seja provvel que a desregulao
prica, que se consideraria a ponte natural emocional seja mais acentuada em emo-
entre as duas disciplinas, at h pouco, de- es negativas, os indivduos borderline
monstrava pouco ou nenhum interesse pe- tambm parecem ter dificuldade para re-
los transtornos da personalidade. gular as emoes positivas e suas sequelas.
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 53

Vulnerabilidade emocional Diversos pesquisadores observaram


que aumentos na excitao e intensidade
As caractersticas de vulnerabilidade emo-
emocionais restringem a ateno, de modo
cional envolvem a sensibilidade elevada a
que estmulos relevantes para as emoes
estmulos emocionais, intensidade emocio-
se tornam mais salientes e recebam mais
nal e um lento retorno ao nvel emocional
ateno (Easterbrook, 1959; Bahrick, Fit-
basal. Sensibilidade elevada significa
ts e Rankin, 1952; Bursill, 1958; Calla-
que o indivduo reage rapidamente e tem
way e Stone, 1960; Cornsweet, 1969;
um baixo limiar para uma reao emocio-
McNamara e Fisch, 1964). Quanto mais
nal; ou seja, no necessita de muito para
forte a excitao e maior a intensidade,
provocar uma reao emocional. Aconte- mais restrita se torna a ateno. Do ponto
cimentos que poderiam no incomodar de vista clnico, esses fenmenos parecem
muitas pessoas provavelmente podero excepcionalmente caractersticos dos indi-
incomodar uma pessoa emocionalmente vduos borderline. Todavia, uma questo
vulnervel. A criana sensvel reage emo- importante a ter em mente que essas
cionalmente mesmo menor frustrao tendncias no so patolgicas em si, mas
ou desaprovao. No nvel adulto, o fato so caractersticas de qualquer indivduo
de o terapeuta sair da cidade no fim de durante uma excitao emocional extre-
semana pode evocar uma resposta emo- ma. A relativa ausncia de teorias e pes-
cional da paciente borderline, mas no quisas analisando as emoes como ante-
da maioria dos outros pacientes. As im- cedentes das cognies, comparada com
plicaes para a psicoterapia so bvias, a grande quantidade sobre as cognies
creio eu. O sentimento, observado segui- como precursores da emoo, pode ser
damente por terapeutas e familiares de in- consequncia de nossa viso ocidental do
divduos borderline, de ter que pisar em comportamento individual como produto
ovos resultado dessa sensibilidade. da mente racional (Lewis, Wolan-Sullivan
A intensidade emocional significa e Michalson, 1984).
que as reaes emocionais so extremas. O lento retorno ao nvel emocional
Os indivduos emocionalmente intensos basal significa que as reaes so dura-
so as pessoas dramticas do mundo. No douras. Entretanto, importante men-
lado negativo, despedidas podem precipi- cionar aqui que todas as emoes so re-
tar luto intenso e doloroso; o que poderia lativamente breves, duram de segundos a
causar um leve embarao para outras pes- minutos. O que faz uma emoo parecer
soas pode causar uma profunda humilha- duradoura que a excitao emocional, ou
o; irritao pode se transformar em rai- do humor, tende a ter um efeito global so-
va; vergonha pode vir de uma leve culpa; bre diversos processos cognitivos, que, por
a apreenso pode crescer para um ataque sua vez, esto relacionados com a ativao
de pnico ou terror incapacitante. No lado e a reativao de estados emocionais. Bo-
positivo, os indivduos emocionalmente wer e seus colegas (Bower, 1981; Gilligan e
intensos podem ser idealistas e provavel- Bower, 1984) revisaram um grande nme-
mente se apaixonam de imediato. Eles con- ro de estudos que indicam que os estados
seguem sentir alegria com muita facilidade emocionais (1) influenciam seletivamente
e, assim, tambm podem ser susceptveis a a recordao de material com carga afeti-
experincias espirituais. va, resultando em mais memria quando o
54 Marsha M. Linehan

estado emocional de recordar corresponde levantes que servem para reativar e po-
ao estado na aprendizagem; (2) promovem tencializar as emoes negativas ou para
a aprendizagem de material congruente evitar respostas emocionais disfuncionais
com o humor; e (3) podem influenciar as secundrias. Uma vez que uma emoo
interpretaes, fantasias, projees, asso- intensa ativada, o indivduo deve ser ca-
ciaes livres, previses pessoais e juzos paz de inibir ou interferir na ativao de
sociais, de um modo congruente com o hu- ps-imagens, ps-pensamentos, ps-ava-
mor atual. As emoes tambm podem ser liaes, ps-expectativas e ps-aes, por
mais autoperpetuadoras entre os indiv- assim dizer, que sejam congruentes com o
duos borderline, devido maior intensida- humor.
de de suas respostas emocionais, conforme As emoes bsicas so fugazes e, ge-
sugerido anteriormente. Com a excitao ralmente, adaptativas (Ekman, Friesen e
emocional elevada, o ambiente (incluin- Wellsworth, 1972; Buck, 1984). A inibio
do o comportamento do terapeuta) pode ou interrupo constantes das emoes ne-
receber ateno seletiva, de modo que os gativas parecem ter diversas consequncias
atos e acontecimentos que condizem com disfuncionais. Primeiramente, a inibio
o humor primrio atual recebem ateno e pode levar negligncia da situao pro-
outros aspectos so negligenciados. blemtica que instiga a emoo. Um indi-
O efeito do humor nos processos cog- vduo que nunca sente raiva ante uma in-
nitivos faz sentido em vista da teoria de justia menos provvel de se lembrar de
que as emoes so respostas do sistema situaes injustas e, se nunca sentir medo,
total. Uma emoo atual integra todo o pode no evitar as situaes que sejam ver-
sistema a seu favor. Em alguns aspectos, dadeiramente perigosas. Ele no desculpa
bastante surpreendente que uma determi- os outros e os relacionamentos no repara-
nada emoo chegue a passar, pois as emo- dos, porque sempre evita a culpa e a vergo-
es, uma vez iniciadas, so realimentadas nha antes que afetem seu comportamento
repetidamente. Um retorno lento ao nvel dentro do relacionamento.
emocional basal exacerba esse efeito reati- Em segundo lugar, a inibio ou inter-
vador, e tambm contribui para a elevada rupo de emoes negativas serve para au-
sensibilidade ao prximo estmulo emocio- mentar a evitao emocional. Se o indivduo
nal. Essa caracterstica pode ser bastante aprendeu uma reao emocional secundria
importante para o tratamento. No in- s emoes negativas, a inibio da emoo
comum um paciente borderline dizer que original acaba com qualquer chance de re-
precisa de vrios dias para se recuperar de aprendizado. O paradigma semelhante ao
uma sesso de psicoterapia. paradigma da fuga-aprendizado. Animais
ensinados a escapar de uma sala levando
Modulao emocional choques nos ps sempre que entravam na
sala iro parar; se o aparelho de choque for
A pesquisa sobre o comportamento emo- desligado, os animais jamais aprendem as
cional sugere que a regulao das emoes novas contingncias. Eles devem entrar na
exige duas estratgias um tanto parado- sala para que ocorra novo aprendizado. A
xais. O indivduo deve primeiro aprender famlia invalidante (que descrevo a seguir)
a experimentar e rotular emoes discre- semelhante ao aparelho de choque no
tas conectadas aos sistemas neurofisiol- paradigma da fuga-aprendizado. Os indi-
gicos, comportamental-expressivo e sen- vduos borderline aprendem a evitar pistas
sorial-sentimental. Depois, deve aprender emocionais negativas e desenvolvem fobia
a reduzir estmulos emocionalmente re- a emoes negativas. Entretanto, sem ex-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 55

perimentar as emoes negativas, os indi- dependente do humor e, assim, um exem-


vduos no aprendem que podem tolerar plo de uma ao que muda os sentimentos.
essas emoes e que no haver punio Discuto esses princpios em maior detalhe
aps sua expresso. no Captulo 11.
Em terceiro lugar, simplesmente no Mudar as emoes mudando a exci-
sabemos os resultados da inibio e inter- tao fisiolgica o princpio por trs de
rupo das emoes a longo prazo. Existe diversas estratgias teraputicas de mu-
uma necessidade desesperada de pesquisas dana emocional, como as terapias de re-
sobre essa questo. Existem evidncias de laxamento (incluindo a dessensibilizao),
que a experincia e catarse emocionais le- alguns medicamentos e o treinamento de
vam a menos estados emocionais negativos respirao no tratamento do pnico. A
e estressantes. Tambm existem evidncias capacidade de modificar a excitao fisio-
de que a catarse emocional aumenta a emo- lgica associada ao afeto significa que o
tividade, no lugar de reduzi-la (ver Bandu- indivduo capaz no apenas de reduzir o
ra, 1973, para uma reviso dessa pesquisa). elevado nvel de excitao associado a cer-
Em que condies a experincia emocional tas emoes, como a raiva e o medo (i.e.,
aumenta ou interfere no progresso terapu- acalmar-se), mas aumentar a baixa excita-
tico uma questo importante, que ainda o associada a outras emoes, como tris-
no foi abordada de forma adequada. teza e depresso (i.e., acelerar, por assim
John Gottman e Lynn Katz (1990) pos- dizer). Geralmente, isso exige a capacida-
tularam quatro atividades ou capacidades de de forar a atividade, mesmo quando a
de modulao emocional, as capacidades pessoa no est com vontade. Por exem-
de: (1) inibir o comportamento inadequa- plo, uma das tcnicas bsicas na terapia
do relacionado com o afeto negativo ou cognitiva da depresso o agendamento
positivo forte, (2) autorregular a excitao de atividades.
fisiolgica associada ao afeto, (3) refocar O importante papel do controle da
a ateno na presena de afeto forte, e (4) ateno como um modo de regular o con-
organizar-se para ao coordenada a ser- tato com estmulos emocionais j foi cita-
vio de um objetivo externo e que no de- do por muitos autores (p.ex., Derryberry
penda do humor. e Rothbart, 1984, 1988). Voltar a ateno
O princpio de mudar ou modular as para um estmulo positivo pode aumentar
experincias emocionais mudando ou re- ou manter a excitao e emoo positivas;
sistindo ao comportamento relacionado desvi-la de um estmulo negativo pode
com as emoes um dos princpios im- atenuar ou conter a excitao e emoo
portantes subjacentes s tcnicas de expo- negativas. Desse modo, os indivduos com
sio da terapia comportamental. Alm de controle do foco e de mudana da ateno
promover diretamente a emotividade, o dois processos relacionados, mas dis-
comportamento inadequado dependente tintos (Posner, Walker, Friedrich e Rafal,
do humor geralmente traz consequncias 1984) tm uma vantagem na regulao
que evocam outras emoes indesejadas. A das respostas emocionais. As diferenas
ao coordenada a servio de um objeti- individuais no controle da ateno so
vo externo serve para manter o progresso evidentes desde os primeiros anos de vida
na vida. Assim, esse comportamento tem o (Rothbart e Derryberry, 1981) e aparecem
potencial de promover as emoes positi- como caractersticas temperamentais est-
vas, diminuir o estresse e, assim, reduzir a veis em adultos (Keele e Hawkins, 1982;
vulnerabilidade emotividade. Alm disso, Derryberry, 1987; MacLeod, Mathews e
essa ao o oposto do comportamento Tata, 1986). Essa questo particularmen-
56 Marsha M. Linehan

te interessante, luz dos dados revisados corroboram essa noo (Gardner e Co-
por Nolen-Hoeksema (1987) que sugerem wdry, 1986, 1988).
diferenas de gnero nos tipos de respos- Outros pesquisadores afirmam que
ta sob estresse. Ela conclui que, pelo me- pacientes com TPB tm uma quantidade
nos quando deprimidas, as mulheres tm significativamente maior de disritmias ele-
uma resposta mais ruminativa do que os troencefalogrficas (EEG) do que seus pa-
homens. A ruminao sobre o atual humor cientes deprimidos controle (Snyder e Pitts,
deprimido, por sua vez, gera explicaes 1984; Cowdry et al., 1985). Andrulonis e
depressivas, que aumentam ainda mais a colegas (Andrulonis et al., 1981; Akiskal
depresso e levam a maior impotncia em et al., 1985a, 1985b) tentaram relacionar
atividades futuras (Diener e Dweck, 1978). disfunes de base neurolgica com o TPB.
Em comparao, os homens so mais pro- Porm, no empregaram grupos controle
vveis de apresentar comportamentos de e, assim, difcil interpretar seus resulta-
distrao, que reduzem o humor deprimi- dos. Em comparao, Cornelius e colabo-
do. Parece razovel pensar que a incapaci- radores (1989) revisaram diversos estudos
dade de se distrair de estmulos negativos que compararam pacientes borderline com
e emocionalmente sensveis seja uma parte pacientes com vrios outros transtornos
importante da desregulao emocional ob- psiquitricos. De um modo geral, no en-
servada em indivduos borderline. contraram nenhuma diferena no EEG em
retardo mental, epilepsia ou transtornos
Fundamentos biolgicos neurolgicos na famlia, nenhuma diferen-
a em uma ampla bateria testes avaliando
Os mecanismos da desregulao emocional reas importantes do funcionamento cog-
no TPB no so claros, mas as dificuldades nitivo ou diferenas em histricos neuroe-
na reatividade do sistema lmbico e con- volutivos gerais. De maneira interessante,
trole da ateno podem ter importncia. O Cornelius e colaboradores no publicaram
sistema de regulao emocional comple- dados indicando o incio precoce de pa-
xo, e no existe uma razo a priori para se dres de comportamento do tipo border-
esperar que a disfuno seja resultado de line em pacientes borderline. Por exemplo,
um fator comum em todos os indivduos os ataques temperamentais na infncia e o
borderline. As causas biolgicas podem comportamento de balanar e bater com a
variar de influncias genticas a aconteci- cabea eram mais frequentes em crianas
mentos intrauterinos negativos e efeitos do que foram diagnosticadas posteriormente
ambiente da infncia sobre o desenvolvi- com TPB do que entre aquelas diagnostica-
mento do crebro e do sistema nervoso. das como depressivas ou esquizofrnicas.
Cowdry e colaboradores (1985) publi- Outra estratgia de pesquisa visando
caram dados sugerindo que certos indiv- localizar as influncias biolgicas sobre o
duos borderline talvez tenham um baixo comportamento comparar diversas dis-
limiar para a ativao das estruturas lmbi- funes comportamentais em familiares da
cas, o sistema cerebral associado regula- populao de interesse. Estudos de paren-
o das emoes. Em particular, observam tes em primeiro grau de pacientes border-
uma sobreposio entre os sintomas de line mostram taxas de prevalncia maiores
convulses parciais complexas, descontro- de transtornos afetivos (Akiskal, 1981;
le episdico e o TPB. Os benefcios de um Andrulonis et al., 1981; Baron, Gruen,
anticonvulsivante (carbamazepina) para Asnis e Lord, 1985; Loranger, Oldham e
pacientes borderline, cujos efeitos neuro- Tulis, 1982; Pope et al., 1983; Schulz et
fisiolgicos se localizam na rea lmbica, al., 1986; Soloff e Milward, 1983; Stone,
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 57

1981), de traos da personalidade intima- As experincias ps-natais tambm po-


mente relacionados, como caractersticas dem ter consequncias biolgicas importan-
histrinicas e antissociais (Links, Steiner e tes. Foi estabelecido que acontecimentos e
Huxley, 1988; Loranger et al., 1982; Pope condies ambientais radicais podem modi-
et al., 1983; Silverman et al., 1987), e de ficar estruturas neurais (Dennenberg, 1981;
transtorno da personalidade borderline Greenough, 1977). Existe pouca razo para
(Zanarini, Gunderson, Marino, Schwartz se duvidar de que as estruturas e funes
e Frankenburg, 1988) do que entre paren- neurais relacionadas com comportamentos
tes de grupos controle. Entretanto, muitos emocionais sejam afetadas de maneira seme-
outros pesquisadores no encontraram as- lhante por experincias com o meio (ver Ma-
sociaes semelhantes quando todas as ca- latesta e Izard, 1984, para uma reviso). A
ractersticas relevantes foram controladas relao entre traumas ambientais e a regula-
(ver Dahl, 1990, para uma reviso dessa o das emoes particularmente visvel no
literatura). Um estudo de gmeos realizado caso do TPB, devido prevalncia do abuso
por Torgensen (1984) sustenta um mode- sexual na infncia nessa populao um t-
lo psicossocial sobre o modelo gentico de pico discutido mais adiante neste captulo.
transmisso. Existem poucas ou nenhuma
pesquisa tentando relacionar as caracters- O transtorno da personalidade
ticas temperamentais dos indivduos bor- borderline e os ambientes
derline com dados sobre a etiologia gen- invalidantes
tica e biolgica desses atributos especficos
do temperamento. Essas pesquisas so ex- O quadro temperamental do adulto bor-
tremamente necessrias. derline bastante parecido com o da
No entanto, fatores alm dos genes criana difcil descrita por Thomas e
podem ser igualmente importantes para Chess (1985). A partir de seus estudos so-
determinar o funcionamento neurofisiol- bre as caractersticas temperamentais de
gico, especialmente no sistema de regula- bebs, identificaram as crianas difceis
o emocional. Sabemos, por exemplo, que como o grupo com irregularidade nas
as caractersticas do ambiente intrauterino funes biolgicas, respostas negativas de
podem ser cruciais no desenvolvimento do retrao a novos estmulos, falta de adap-
feto. Alm disso, essas caractersticas in- tabilidade ou adaptao lenta a mudanas
fluenciam os padres de comportamento e expresses intensas de humores frequen-
do indivduo. Alguns exemplos ilustraro temente negativos (p. 219). Em suas pes-
meu argumento. A sndrome fetal alco- quisas, esse grupo abrangeu aproxima-
lica, caracterizada por retardo mental e damente 10% da sua amostra. De forma
hiperatividade, impulsividade, distratibi- clara, porm, nem todas as crianas com
lidade, irritabilidade, desenvolvimento re- temperamento difcil preencheram critrios
tardado e transtornos do sono, causada do TPB ao crescerem. Embora a maioria
pela ingesto excessiva de lcool pela me (70%) das crianas difceis estudadas por
(Abel, 1981, 1982). Disfunes semelhan- Chess e Thomas (1986) tivesse transtor-
tes so observadas regularmente em bebs nos de comportamento durante a infncia,
de mes drogaditas (Howard, 1989). Exis- a maioria dessas crianas melhorou ou se
tem vrias experincias de que o estresse recuperou at a adolescncia. Alm disso,
ambiental sofrido pela me durante a ges- conforme observam Chess e Thomas, as
tao pode ter efeitos deletrios sobre o de- crianas que, originalmente, no tinham
senvolvimento posterior da criana (Davi- temperamento difcil, podem adquiri-lo
ds e Devault, 1962; Newton, 1988). medida que se desenvolvem.
58 Marsha M. Linehan

Thomas e Chess sugerem que o bom vduo que ele est errado em sua descrio
encaixe ou mau encaixe da criana com e em suas anlises das suas prprias expe-
o ambiente crucial para se entender o rincias, particularmente em suas vises
funcionamento comportamental posterior. sobre o que est causando suas emoes,
Um bom encaixe ocorre quando as pro- crenas e aes. Em segundo lugar, atribui
priedades do ambiente da criana e suas suas experincias a caractersticas ou tra-
expectativas e demandas condizem com os da personalidade que so socialmente
as capacidades, caractersticas e estilo de inaceitveis. O ambiente pode insistir que
comportamento do indivduo. Ele resul- a pessoa sente aquilo que diz no sentir
ta em desenvolvimento e funcionamento (voc est com raiva, apenas no admi-
comportamental ideais. Em contrapartida, te), gosta ou prefere o que diz no gostar
o mau encaixe ocorre quando existem dis- ou preferir (o proverbial quando ela diz
crepncias e dissonncias entre as oportu- no, ela quer dizer sim) ou fez algo que
nidades ambientais e as demandas, capaci- diz no ter feito. As expresses emocionais
dades e caractersticas da criana. Nesses negativas podem ser atribudas a traos
casos, o resultado um desenvolvimento como a hiper-reatividade, hipersensibili-
distorcido e funcionamento desadaptativo dade, paranoia, uma viso distorcida dos
(Thomas e Chess, 1977; Chess e Thomas, acontecimentos ou a incapacidade de ado-
1986). essa noo de mau encaixe tar uma atitude positiva. Comportamentos
que considero crucial para se entender o que causam consequncias negativas ou
desenvolvimento do TPB. Mas que tipo dolorosas involuntrias para outras pes-
de ambiente constituiria um mau encai- soas podem ser atribudos a motivos hostis
xe, levando a esse transtorno especfico? ou manipuladores. O fracasso, ou qualquer
Proponho que um ambiente invalidante desvio do sucesso socialmente definido,
seria mais provvel de facilitar o desenvol- rotulado como resultado de falta de moti-
vimento do TPB. vao, falta de disciplina, de no tentar o
suficiente, ou coisas do gnero. As expres-
Caractersticas de ambientes ses emocionais, crenas e planos de ao
invalidantes positivos tambm podem ser invalidados,
sendo atribudos a falta de discriminao,
Um ambiente invalidante aquele onde a ingenuidade, idealizao exagerada ou
comunicao de experincias privadas imaturidade. De qualquer modo, as expe-
estabelecida com respostas errticas, ina- rincias e expresses emocionais privadas
dequadas e extremas. Em outras palavras, do indivduo no so consideradas respos-
a expresso das experincias privadas no tas vlidas para os acontecimentos.
validada. Pelo contrrio, costuma ser De um modo geral, os ambientes emo-
punida e/ou banalizada. A experincia de cionalmente invalidantes so intolerantes
emoes dolorosas, bem como os fatores a demonstraes de afeto negativo, pelo
que, para a pessoa emotiva, parecem ter re- menos quando tais demonstraes no
lao causal com a perturbao emocional, so acompanhadas por situaes pbli-
desconsiderada. As interpretaes do in- cas que sustentem a emoo. A postura
divduo sobre seu prprio comportamen- comunicada semelhante a controle-se,
to, incluindo a experincia de intenes e a crena de que qualquer indivduo que
motivaes associadas ao comportamento, tente o suficiente conseguir. O domnio
so rejeitadas. e realizao individuais so altamente
A invalidao tem duas caractersticas valorizados, pelo menos com relao ao
principais. Primeiramente, ela diz ao indi- controle da expressividade emocional e ao
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 59

limite das demandas sobre o ambiente. Os irmo e seu pai tinham feito. Um nmero
membros invalidantes desses ambientes substancial de pacientes em meu projeto de
costumam ser vigorosos para promulgar pesquisa foi ativamente dissuadido de fa-
seu ponto de vista e transmitem ativamen- zer psicoterapia por seus pais. Uma pacien-
te sua frustrao com a incapacidade do te de 18 anos, que havia sido hospitalizada
indivduo de aderir a uma ponto de vista vrias vezes, tinha um histrico de diversas
semelhante. Atribui-se um grande valor tentativas de se autoagredir, era hiperativa
a ser feliz, ou pelo menos a sorrir ante a e dislxica, e estava profundamente envol-
adversidade; a acreditar na prpria capa- vida na cultura das drogas, ouvia de seus
cidade de alcanar qualquer objetivo, ou pais, semanalmente depois das sesses de
pelo menos de nunca ceder desespe- terapia de grupo, que no precisava da te-
rana; e, acima de tudo, ao poder de uma rapia e que poderia melhorar sozinha, se
atitude mental positiva para superar realmente quisesse. Falar dos problemas
qualquer problema. Os fracassos em cor- apenas faz eles piorarem, dizia o seu pai.
responder a essas expectativas levam a Outra paciente ouvia, enquanto crescia,
desaprovao, crtica e tentativas por par- que, se chorasse quando se machucasse ao
te das outras pessoas de causar ou forar brincar, sua me lhe daria uma razo ver-
uma mudana de atitude. As demandas dadeira para chorar: se as lgrimas conti-
que a pessoa pode impor a esses ambien- nuassem, sua me lhe bateria.
tes geralmente so bastante limitadas.
Esse padro muito semelhante ao Consequncias de ambientes
padro de expresso emocional eleva- invalidantes
da, observado em famlias de indivduos
depressivos e esquizofrnicos com altos As consequncias dos ambientes invalidan-
ndices de recada (Leff e Vaugh, 1985). tes so as seguintes. Primeiramente, por
O trabalho com a expresso emocional no validar a expresso emocional, o am-
sugere que essa constelao familiar pode biente invalidante no ensina a criana a
ser extremamente poderosa com indiv- rotular suas experincias privadas, incluin-
duos vulnerveis. A expresso emocio- do as emoes, de um modo normativo em
nal, nessa literatura, refere-se a crticas sua comunidade social mais ampla para as
e envolvimento excessivo. A noo aqui mesmas experincias ou experincias seme-
envolve dois aspectos, mas, alm disso, lhantes. Alm disso, a criana no aprende
enfatiza a falta de reconhecimento do es- a modular a excitao emocional. Como
tado real do indivduo. A consequncia os problemas da criana emocionalmente
que os comportamentos das pessoas no vulnervel no so reconhecidos, existe
meio do indivduo, incluindo seus cuida- pouco esforo para resolv-los. Fala-se que
dores, no apenas invalidam as suas expe- a criana deve controlar suas emoes, ao
rincias, como tambm no respondem s invs de ensin-la exatamente como fazer
suas necessidades. isso. Um pouco como dizer a uma crian-
Alguns exemplos clnicos podem dar a sem pernas para caminhar sem fornecer
uma ideia melhor do que quero dizer aqui. pernas artificiais para ela usar. A falta de
Durante uma sesso familiar com uma mu- aceitao e a simplificao excessiva dos
lher borderline que tinha histrico de al- problemas originais impedem o tipo de
coolismo e tentativas srias e frequentes de ateno, apoio e treinamento diligente que
suicdio, seu filho comentou que no enten- esse indivduo necessita. Assim, a criana
dia por que ela no conseguia tirar seus no aprende a rotular ou controlar ade-
problemas das suas costas, como ele, seu quadamente reaes emocionais.
60 Marsha M. Linehan

Em segundo lugar, simplificando a fa- da personalidade dependente ao invs de


cilidade de resolver os problemas da vida, TPB. Creio que isso seria provvel com
o ambiente no ensina a criana a tolerar uma criana que fosse menos vulnervel
a tenso ou a formar objetivos e expectati- emocionalmente. Porm, com uma criana
vas realistas. emocionalmente intensa, as informaes
Em terceiro lugar, dentro de um am- invalidantes que chegam do ambiente qua-
biente invalidante, normalmente so neces- se sempre competem com uma mensagem
srias demonstraes emocionais extremas igualmente forte das respostas emocionais
e/ou problemas extremos para provocar da criana: voc pode estar me dizendo
uma resposta ambiental proveitosa. Assim, que o que fez foi um ato de amor, mas
as contingncias sociais favorecem o de- meus sentimentos feridos, meu medo e
senvolvimento de reaes emocionais ex- minha raiva me dizem que no era amor.
tremas. Punindo de forma errtica a comu- Voc pode estar me dizendo que eu consi-
nicao de emoes negativas e reforando go, e que no difcil, mas meu pnico me
de maneira intermitente as demonstraes diz que eu no consigo, e que .
de emoes extremas ou elevadas, o am- O indivduo invalidado e emocional-
biente ensina a criana a oscilar entre a ini- mente vulnervel est em um dilema se-
bio emocional por um lado, e os estados melhante ao do indivduo obeso em nossa
emocionais extremos pelo outro. sociedade. A cultura (incluindo anncios
Finalmente, esse ambiente no ensina dirios sobre reduo de peso na televiso
criana quando deve confiar em suas e no rdio) e familiares magros repetida-
respostas emocionais e cognitivas, como mente dizem pessoa obesa que perder
reflexos de interpretaes vlidas de acon- peso fcil, e que, para se manter magro,
tecimentos individuais ou situacionais. Ao preciso apenas um pouco de fora de
invs disso, o ambiente invalidante ensina vontade. Um peso corporal acima do ideal
a criana a invalidar ativamente as suas cultural visto como a marca da pessoa
prprias experincias e vasculhar seu am- gulosa, preguiosa ou indisciplinada. Mi-
biente social em busca de sinais de como lhares de dietas, fome intensa enquanto em
deve pensar, sentir e agir. A capacidade da dieta, esforos hercleos para emagrecer e
pessoa de confiar em si mesma, pelo menos permanecer magro e um corpo que recupe-
minimamente, crucial. Pelo menos, ela ra o peso a cada caloria dizem o contrrio.
deve confiar em sua deciso de no con- Como a pessoa obesa pode responder a
fiar em si mesma. Assim, a invalidao essa mensagem dbia? Geralmente, alter-
experimentada normalmente como algo
nando entre a dieta e uma disciplina ex-
aversivo. As pessoas que so invalidadas
trema por um lado, e relaxando e recusan-
geralmente deixam o ambiente invalidan-
do-se a fazer dieta por outro. A sndrome
te, tentam mudar seu comportamento para
do ioi entre as pessoas que fazem dieta
que satisfaa as expectativas do meio, ou
semelhante oscilao emocional entre
tentam se mostrar vlidas para, assim,
os indivduos borderline. Nenhuma fonte
reduzir a invalidao do meio. O dilema
de informaes pode ser ignorada confor-
borderline surge quando o indivduo no
tavelmente.
consegue sair do ambiente e no consegue
mudar o ambiente ou o seu prprio com-
As variedades do sexismo: experincias
portamento para satisfazer as demandas
invalidantes prototpicas
do ambiente.
Talvez parea que esse ambiente pos- A prevalncia do TPB entre as mulheres
sa produzir um adulto com transtorno exige que analisemos o possvel papel do
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 61

sexismo em sua etiologia. Certamente, o tudo mostra que as taxas de abuso fsico
sexismo uma fonte importante de inva- na infncia so maiores entre pacientes
lidao para todas as mulheres em nossa borderline (71%) do que entre pacientes
cultura. Tambm certo que nem todas as sem o transtorno (38%) (Herman et al.,
mulheres se tornam borderline. E nem to- 1989). Alm disso, existe uma associao
das as mulheres com temperamento vulne- positiva entre o abuso fsico e o abuso
rvel se tornam borderline, embora todas sexual (Westen, Ludolph, Misle, Ruffin
as mulheres sejam expostas a uma ou outra e Block, 1990), sugerindo que indivduos
forma de sexismo. Creio que a influncia em risco de abuso sexual tambm tm um
do sexismo na etiologia do TPB depende risco maior de sofrerem abuso fsico. No
de outras caractersticas da criana vulne- entanto, Bryer e colaboradores (1987) ob-
rvel, bem como das circunstncias do se- servam que, ao passo que o abuso sexual
xismo na famlia que a cria. na infncia prev um diagnstico de TPB,
a combinao de abuso sexual e fsico no
Abuso sexual. A forma mais extrema prev. Ogata e colaboradores (1989) tam-
de sexismo, claro, o abuso sexual. O bm relatam taxas semelhantes de abuso
risco de abuso sexual aproximadamen- fsico em pacientes borderline e deprimi-
te duas ou trs vezes maior para mulheres das. Assim, pode ser que o abuso sexual,
do que para homens (Finkelhor, 1979). A ao contrrio de outras formas de abuso,
prevalncia do abuso sexual na infncia esteja associado singularmente ao TPB.
nos histricos de mulheres que preenchem So necessrias muitas outras pesquisas
os critrios do TPB tal que simplesmen- para esclarecer as relaes.
te no pode ser ignorada como um fator Uma conexo bastante semelhante foi
importante na etiologia do transtorno. encontrada entre o abuso sexual na in-
Das doze pacientes borderline hospitali- fncia e comportamentos suicidas (inclu-
zadas avaliadas por Stone (1981), nove, sive parassuicidas). As vtimas desse tipo
ou 75%, relataram histrico de incesto. de abuso tm taxas maiores de tentativas
Casos de abuso sexual na infncia foram de suicdio subsequentes do que pessoas
relatados por 86% das pacientes borderli- que no foram vtimas (Edwall, Hoffman
ne internadas, comparadas com 34% das e Harrison, 1989; Herman e Hirschman,
outras pacientes psiquitricas internadas, 1981; Briere e Runtz, 1986; Briere, 1988),
em um estudo de Bryer, Nelson, Miller e e at 55% das vtimas tentam suicdio.
Krol (1987). Entre as pacientes borderli- Alm disso, mulheres que sofreram abuso
ne ambulatoriais, de 67 a 76% relataram sexual apresentam comportamentos pa-
abuso sexual na infncia (Herman, Perry rassuicidas mais graves do ponto de vista
e van der Kolk, 1989; Wagner, Linehan e mdico (Wagner et al., 1989). Bryer e cola-
Wasson, 1989), em comparao com uma boradores (1987) observaram que o abuso
taxa de 26% de pacientes no borderline na infncia (sexual e fsico) previa o com-
(Herman et al., 1989). Ogata, Silk, Goo- portamento suicida adulto. Indivduos com
drich, Lohr e Westen (1989) observaram ideao suicida ou parassuicida eram trs
que 71% das pacientes borderline tinham vezes mais provveis de ter sofrido abuso
histrico de abuso sexual, em compara- na infncia do que pacientes sem tais com-
o com 22% das pacientes controle com portamentos.
transtorno depressivo maior. Embora geralmente seja considerado
Embora, nos dados epidemiolgicos, um estressor social, o abuso infantil pode
as meninas no apresentem risco maior desempenhar um papel menos claro como
de abuso fsico do que os meninos, um es- causa da vulnerabilidade fisiolgica des-
62 Marsha M. Linehan

regulao emocional. O abuso no apenas ou a imitao incongruente a primeira


pode ser patolgico para indivduos com falta de validao, e a segunda invalida-
temperamentos vulnerveis, como pode o esto relacionadas com um desen-
criar vulnerabilidade emocional, promo- volvimento abaixo do ideal. De maneira
vendo mudanas no sistema nervoso cen- interessante, com relao s diferenas
tral. Shearer, Peters, Quaytman e Ogden de gnero na incidncia do TPB, as mes
(1990) sugerem que o trauma perptuo tendem a responder mais aos sorrisos dos
pode alterar a fisiologia do sistema lmbi- filhos do que aos sorrisos das filhas, e a
co. Assim, o estresse grave e crnico pode imitar suas expresses mais do que as delas
5
ter efeitos adversos permanentes sobre a (Malatesta e Haviland, 1982).
excitao, sensibilidade emocional e ou-
Dependncia e independncia: ideais
tros fatores do temperamento.
culturais invalidantes (e impossveis) para
O abuso sexual, na forma como ocorre
as mulheres. Os dados das pesquisas so
em nossa cultura, talvez seja um dos exem-
esmagadores em confirmar que existem
plos mais claros de invalidao extrema
grandes diferenas entre os estilos de re-
durante a infncia. No caso tpico do abuso
lacionamentos interpessoais masculinos e
sexual, o agressor diz para a vtima que o
femininos. Flaherty e Richman (1989) re-
abuso ou a relao sexual normal, mas
visaram uma grande quantidade de dados
que ela no deve contar a ningum. O abu-
nas reas do comportamento e evoluo
so raramente reconhecido por outros fa-
de primatas, estudos evolutivos, criao,
miliares e, se a criana relatar o fato, corre
apoio social dos adultos e sade mental.
o risco de que no acreditem nela ou a cul-
Concluram que diversas experincias de
pem (Tsai e Wagner, 1978). difcil imagi-
socializao, a comear na primeira infn-
nar uma experincia mais invalidante para
cia, tornam as mulheres mais conectadas
uma criana. De forma semelhante, o abu-
afetivamente e mais perceptivas na esfera
so fsico costuma ser apresentado criana
interpessoal do que os homens. A relao
como um ato de amor ou normalizado
entre receber apoio social de outras pessoas
pelo adulto abusivo. Alguns terapeutas su-
e o bem-estar pessoal e, por outro lado, a
gerem que talvez o segredo do abuso sexual
relao entre problemas no apoio social e
seja o fator mais relacionado com o TPB
queixas somticas, depresso e ansiedade
subsequente. Jacobson e Herald (1990)
so mais fortes para mulheres do que para
relatam que, de 18 pacientes psiquitricas
homens. Ou seja, ao passo que o grau de
internadas com histricos de abuso sexual
apoio social recebido no est intimamen-
na infncia, 44% nunca o haviam revela-
te relacionado com o funcionamento emo-
do a ningum. Os sentimentos de vergonha
cional entre os homens, ele tem uma forte
so comuns entre vtimas de abuso sexual
correlao com o bem-estar emocional nas
(Edwall et al., 1989) e podem explicar a
mulheres. Em particular, Flaherty e Rich-
ocultao do abuso. No podemos descar-
man (1989) observaram que o componen-
tar o componente de invalidao do abuso
te da intimidade do apoio social est mais
sexual como uma contribuio ao TPB.
associado ao bem-estar entre as mulheres.
Imitao parental de bebs. As tendn- Revisando pesquisas sobre a assertividade
cias dos pais de imitar os comportamen- em mulheres, Kelly Egan e eu conclumos
tos de expresso emocional de seus bebs que o comportamento das mulheres em
constituem um importante fator no desen- grupos ou duplas condiz com a nfase em
volvimento ideal das emoes (Malatesta manter os relacionamentos quase exclu-
e Haviland, 1982). A ausncia de imitao so dos objetivos em jogo, como resolver
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 63

problemas ou persuadir pessoas (Linehan se afastando cada vez mais de valorizar a


e Egan, 1979). continuidade e a dependncia interpessoal.
Devido prevalncia da importncia
Feminilidade e preconceito. O sexismo
dos vnculos interpessoais e do apoio so-
pode ser um problema especialmente para
cial (de fato, so cruciais), dimenses para
aquelas crianas do sexo feminino cujos
mulheres bem-adaptadas, pode-se fazer
talentos geralmente so aqueles que so re-
a seguinte pergunta: o que acontece com
compensados em homens, mas ignorados
mulheres que no recebem o apoio social
ou invalidados em mulheres. Por exemplo,
de que necessitam ou so ensinadas que
a habilidade mecnica, vitrias nos espor-
a prpria necessidade de apoio social j
tes, interesse em matemtica e cincias, e
no saudvel? Tais situaes parecem
o pensamento lgico e voltado para a ta-
existir. Quase sem exceo, a independn-
cia interpessoal para homens e mulheres refa so mais valorizados em homens do
louvada como o ideal do comportamen- que em mulheres. Qualquer sentimento de
to saudvel. Caractersticas femininas orgulho ou realizao pode ser facilmente
como a dependncia interpessoal e preci- invalidado em mulheres com tais caracte-
sar dos outros que, conforme comenta- rsticas. Uma situao ainda pior ocorre
do, esto relacionadas positivamente com quando esses talentos valorizados em ho-
a sade mental das mulheres costumam mens no so compensados por talentos e
ser percebidas como mentalmente doen- interesses valorizados em mulheres (p.ex.,
tias (Widiger e Settle, 1987). Valorizamos interesse em parecer bonita, habilidades
tanto a independncia que aparentemente domsticas). Nessa situao, a criana do
no podemos conceber a possibilidade de sexo feminino no gratificada pelos ta-
que uma pessoa possa ter independncia lentos que tem e, alm disso, punida por
demais. Por exemplo, embora haja um demonstrar comportamentos antifemi-
transtorno da personalidade dependente ninos ou por no demonstrar compor-
no DSM-IV, no existe um transtorno da tamentos femininos. Quando os com-
personalidade independente. portamentos das crianas esto ligados a
Essa nfase na independncia indivi- caractersticas temperamentais, ela est
dual como o comportamento normativo em maus lenis. Por exemplo, a gentile-
peculiar, ou global, cultura ocidental za, suavidade, afetividade, sensibilidade s
(Miller, 1984; ver Sampson, 1977, para pessoas, empatia, leveza e caractersticas
uma reviso dessa literatura). De fato, semelhantes so caractersticas femini-
pode-se concluir que o comportamento fe- nas extremamente valorizadas (Widiger
minino normativo, pelo menos a parte que e Settle, 1987; Flaherty e Richman, 1989);
tem a ver com as relaes interpessoais, est porm, no so as caractersticas associa-
em conflito com os atuais valores culturais das a temperamentos difceis.
ocidentais. No admira que muitas mulhe- Para a garota que punida por ter ca-
res experimentem conflitos por questes ractersticas que interfiram no ideal cultural
de independncia e dependncia. De fato, da mulher, a vida deve ser particularmente
parece que existe uma falta de encaixe difcil quando ela tem irmos que no so
entre o estilo interpessoal das mulheres e punidos por comportamentos idnticos, ou
valores de socializao e culturais ociden- irms que cumprem os padres de feminili-
tais para o comportamento adulto. Entre- dade sem fazer esforo. No h como igno-
tanto, interessante que a patologia seja rar a injustia nessas situaes. O ambiente
jogada aos ps das mulheres conflituosas, fora de casa pouco ajuda nesses casos para
e no de uma sociedade que parece estar amenizar o problema, pois os mesmos va-
64 Marsha M. Linehan

lores existem em toda a cultura. difcil iam at a casa da av para jantar. Quando
imaginar como essa criana poderia cres- os pais estavam em casa, eram volteis; o
cer sem acreditar que deve haver algo de pai normalmente estava bbado; e tolera-
errado com ela. vam pouco as demandas das crianas. As
Em minha experincia clnica, esse es- necessidades das crianas nessa famlia
tado de coisas parece ser comum entre os eram desconsideradas e, consequentemen-
pacientes borderline. Ficamos surpresos em te, invalidadas. Millon (1987a) sugere que
nossa clnica com o nmero de pacientes o maior nmero de famlias caticas pode
que tm talentos em reas muito valorizadas ser responsvel pelo aumento do TPB.
para homens, mas pouco para as mulheres,
Famlias perfeitas. Na famlia per-
como atividades mecnicas e intelectuais.
feita, os pais, por uma razo ou outra,
Nossa terapia de grupo borderline forma-
no conseguem tolerar as demonstraes
da apenas por mulheres, e um tema de dis-
emocionais negativas de seus filhos. Essa
cusso frequente a dificuldade que as pa-
postura pode ser resultado de diversos fa-
cientes tinham quando crianas porque seus
tores, incluindo outras demandas sobre os
interesses e talentos pareciam mais mascu-
pais (como um nmero grande de filhos ou
linos do que femininos. Outra experincia
trabalhos estressantes), a incapacidade de
comum parece ter sido crescer em famlias
tolerar afeto negativo, autocentrismo ou
que valorizavam mais meninos do que me-
medos ingnuos de mimar a criana com
ninas, ou que pelo menos davam a eles mais
temperamento difcil. Em minha experin-
liberdade, mais privilgios e menos punio
cia, quando os membros dessa famlia so
por comportamentos que levam meninas
questionados diretamente sobre seus sen-
desgraa. Embora o sexismo seja um fato
timentos para com o familiar borderline,
claro, sua relao com o TPB, conforme
eles expressam muita simpatia. No entan-
descrevo aqui, tambm claramente espe-
to, sem querer, essas pessoas muitas vezes
culativa. Simplesmente, precisamos de mais
demonstram posturas invalidantes por
dados de pesquisa no momento.
exemplo, expressar surpresa de que o in-
divduo borderline simplesmente no con-
Tipos de famlias invalidantes
segue controlar seus sentimentos. Um
Meus colegas e eu observamos trs tipos de membro de uma dessas famlias sugeriu
famlias invalidantes entre as pacientes em que os problemas serssimos da sua filha
nossa clnica: a famlia catica, a famlia passariam se ela apenas rezasse mais.
perfeita e, de forma menos comum, a fa-
Famlias tpicas. Quando observei o es-
mlia tpica.
tilo ambiental invalidante pela primeira vez,
Famlias caticas. Na famlia catica, chamei-o de sndrome americana, pois
pode haver problemas com abuso de subs- muito prevalente na cultura norte-america-
tncias, problemas financeiros ou pais que na. Entretanto, quando fiz uma palestra na
passam a maior parte do tempo fora de Alemanha, meus colegas alemes me infor-
casa. De qualquer modo, as crianas rece- maram de que eu poderia ter chamado de
bem pouco do seu tempo ou ateno. Por sndrome alem. mais provvel que ela
exemplo, os pais de uma de minhas pacien- seja produto da cultura ocidental em geral.
tes passavam quase todas as tardes e noites Vrios tericos da emoo comentaram a
em um bar local. As crianas chegavam da tendncia, nas sociedades ocidentais, de en-
escola todos os dias e encontravam a casa fatizar o controle cognitivo das emoes e
vazia, onde deviam se virar em relao ao de se concentrar na realizao e no dom-
jantar e estrutura da noite. Muitas vezes nio como critrios de sucesso. O self indi-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 65

viduado na cultura ocidental definido por favorveis em diversas reas. Assim, o con-
limites ntidos entre o self e o outro. Em trole cognitivo das emoes pode ser bas-
culturas com essa viso, acredita-se que o tante eficaz em certas circunstncias. De
comportamento das pessoas maduras seja fato, essa atitude levou o trem atravs dos
controlado por foras internas, ao invs de Estados Unidos, construiu a bomba, ajudou
externas. O autocontrole, nesse contex- muitos de ns a concluir a escola e levantou
to, refere-se capacidade das pessoas de arranha-cus nas grandes cidades!
controlar o seu comportamento utilizando O nico problema aqui que a aborda-
elementos e recursos internos. Definir-se gem somente funciona quando funciona.
como diferente por exemplo, definir o Ou seja, dizer a pessoas que so capazes
self em relao ao outro, ou ser dependen- de se autorregularem para que controlem
te rotulado como imaturo e patolgico, suas emoes muito diferente de dizer
ou pelo menos antagnico boa sade e isso para um indivduo que no tenha essa
um funcionamento social tranquilo (Perlo- capacidade. Por exemplo, uma me com
ff, 1987). (Embora essa concepo do self quem eu estava trabalhando tinha uma fi-
individual permeie a prpria cultura oci- lha de 14 anos com temperamento difcil
dental, ela no universal nem no sentido e uma filha de 5 anos com temperamen-
transcultural e nem dentro da prpria cul- to fcil. A filha maior tinha dificuldade
tura ocidental.) com a raiva, especialmente quando sua
Deve-se ter em mente uma questo irm pequena fazia troa dela. Eu vinha
fundamental sobre a famlia invalidante. tentando ensinar a me a validar as reaes
Dentro de certos limites, um estilo cogniti- emocionais da filha. Depois que a menina
vo invalidante no prejudicial para todas de 5 anos jogou o complexo quebra-cabea
as pessoas ou em todos os contextos. As es- da de 14 no cho, esta gritou com a irm
tratgias de controle emocional usadas por e saiu correndo da sala, deixando a peque-
essa famlia podem at ser proveitosas para na aos prantos. A me disse alegremente
uma pessoa que tenha temperamento ade- que havia validado as emoes da filha,
quado a elas e que possa aprender a contro- dizendo: Mary, posso entender por que
lar suas atitudes e emoes. Por exemplo, voc ficou brava. Mas no futuro, voc deve
pesquisas de Miller e colaboradores (Efran, controlar suas exploses!. Era difcil para
Chorney, Ascher e Lukens, 1981; Lamping, a me enxergar que estava invalidando
Molinaro e Stevenson, 1985; Miller, 1979; as dificuldades da filha em controlar suas
Miller e Managan, 1983; Phipps e Zinn, emoes. Nos casos de pessoas emocional-
1986) indicam que os indivduos que ten- mente reativas e vulnerveis, os ambientes
dem a ocultar psicologicamente os sinais invalidantes simplificam excessivamente
de ameaa quando enfrentam a perspectiva os problemas dessas pessoas. Coisas que
de situaes adversas incontrolveis apre- outras pessoas tm facilidade para fazer
sentam excitao fisiolgica, subjetiva e controlar as emoes e a expresso emo-
comportamental menor e menos duradoura cional o indivduo borderline consegue
do que indivduos que tendem a monitorar fazer apenas esporadicamente.
ou prestar ateno nesses sinais. Knussen
e Cunningham (1988) revisaram pesqui- Desregulao emocional e
sas que indicam que a crena no prprio
ambientes invalidantes: um ciclo
controle comportamental sobre resultados
vicioso transacional
negativos, ao invs de culpar os outros (a
crena bsica na famlia invalidante), est Uma anlise transacional sugere que um
relacionada com resultados futuros mais sistema que pode ter consistido original-
66 Marsha M. Linehan

mente de uma criana levemente vulner- do suas emoes so desconsideradas. A


vel em uma famlia levemente invalidante invalidao negativa e, assim, suprime o
pode, com o tempo, evoluir para um siste- comportamento que a causou.
ma onde o indivduo e o ambiente familiar O ambiente controlador descrito
sejam altamente sensveis e mutuamente por Chess e Thomas (1986) uma va-
invalidantes. Chess e Thomas (1986) des- riao ou exemplo extremo do ambien-
crevem diversas maneiras em que a criana te invalidante descrito aqui. O ambiente
temperamental, a criana que lenta para controlador molda constantemente o
aquecer, a criana distrada e a criana comportamento da criana para que se
persistente podem esgotar, ameaar e de- encaixe s preferncias e convenincias da
sorganizar pais que, de outra forma, so famlia, ao invs das necessidades de curto
competentes. Patterson (1976; Patterson e e longo prazo da criana. Nessa situao,
Stouthamer-Loeber, 1984) tambm escre- claro, a validade do comportamento da
veram extensivamente sobre os comporta- criana, da forma que existe, no reco-
mentos interativos da criana e da famlia, nhecida. medida que a criana amadu-
que levam a padres de comportamento rece, as disputas de poder so inevitveis,
mutuamente coercitivos por parte de todos com o ambiente s vezes acalmando e
os envolvidos no sistema. Com o passar do aceitando e, em outras ocasies, manten-
tempo, as crianas e seus cuidadores criam do o limite rigidamente. Dependendo do
e reforam comportamentos extremos e temperamento inicial da criana, o resul-
coercitivos uns nos outros. Esses compor- tado final dessa conciliao uma criana
tamentos coercitivos exacerbam o sistema tirana, uma criana com passividade ne-
invalidante e coercitivo, levando a mais, e gativa, ou ambas. Esse modo de desenvol-
no menos, comportamentos disfuncionais vimento descrito em diversos manuais
em todo o sistema. Somos lembrados de sobre a criao dos filhos.
uma citao bblica: ...quele que tiver, Em essncia, essa famlia comete dois
mais ser dado; quele que no tiver, mes- erros. Primeiramente, os cuidadores come-
mo o que pense ter lhe ser tirado (Lucas tem um erro de moldagem. Ou seja, eles
8:18; The Jerusalem Bible, 1966). esperam comportamentos diferentes dos
No existe dvida de que uma criana que a criana capaz de apresentar. O que
emocionalmente vulnervel impe deman- segue punio excessiva e insuficincia
das sobre o ambiente. Os pais ou outros em modelagem, instruo, apoio, elogio
cuidadores devem ser mais vigilantes, mais e reforo. Esse padro cria um ambiente
pacientes, mais compreensveis e flexveis aversivo para a criana, onde a ajuda ne-
e mais dispostos a suspender seus desejos cessria no vem, ocorrendo a inevitvel
para com a criana temporariamente, quan- punio. Como resultado, os comporta-
do esses desejos excederem as capacidades mentos emocionais negativos da criana
da criana. Infelizmente, o que acontece aumentam, incluindo os comportamentos
muitas vezes que a resposta da criana expressivos que so associados s emoes.
invalidao na verdade refora o compor- Esses comportamentos atuam para termi-
tamento invalidante da famlia. Dizer para nar com a punio, geralmente criando
uma criana que seus sentimentos so es- consequncias to aversivas para os cuida-
tpidos ou injustificados s vezes acalma a dores que eles interrompem suas tentativas
criana. Muitas pessoas, incluindo aquelas de controlar.
com vulnerabilidade emocional, s vezes se E a que os cuidadores cometem o
retraem e parecem se sentir melhor quan- segundo erro: eles reforam o valor fun-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 67

cional de comportamentos expressivos Desregulao emocional e


extremos, e extinguem o valor funcional comportamentos borderline
de comportamentos expressivos modera-
dos. Esse padro de conciliao aps de- Pouca coisa no comportamento humano
monstraes emocionais extremas pode no afetada pela excitao emocional e
involuntariamente criar um padro de pelos estados de humor. Fenmenos diver-
comportamentos associados ao TPB no sos como conceitos do self, autoatribui-
adulto. Quando a conciliao no ocor- es, percepes de controle, aprendiza-
re, ou ocorre de forma imprevisvel, a gem de tarefas e desempenho, padres de
inevitabilidade das condies aversivas autogratificao e retardo de gratificaes
assemelha-se ao paradigma do desamparo so afetados pelos estados emocionais (ver
aprendido: pode-se esperar que os com- Izard, Kagan e Zajonc, 1984, e Garber e
portamentos passivos de impotncia au- Dodge, 1991, para revises). A tese aqui
mentem. Se os comportamentos passivos que a maioria dos comportamentos bor-
ou impotentes forem punidos, a pessoa derline formada por tentativas da parte
enfrenta um dilema insolvel e prova- do indivduo de regular o afeto intenso ou
velmente vacilar entre comportamentos os resultados da desregulao emocional. A
emocionalmente expressivos extremos e desregulao das emoes tanto um pro-
comportamentos passivos e impotentes blema para o indivduo que tenta resolv-la
igualmente extremos. Esse estado de coi- quanto fonte de problemas adicionais. A
sas pode, sem muita dificuldade, explicar relao entre os padres de comportamen-
o surgimento de muitas caractersticas to borderline e a desregulao emocional
borderline medida que a criana cresce. representada na Figura 2.2.

Disfuno da regulao emocional

Ambiente invalidante

Vulnerabilidade emocional
(Instabilidade afetiva)

Instabilidade Instabilidade Instabilidade do Instabilidade


comportamental interpessoal self cognitiva

Figura 2.2 A relao entre a desregulao emocional e os padres de comportamento border-


line, segundo a teoria biossocial.
68 Marsha M. Linehan

Desregulao emocional e maioria diz que havia inteno de mudar o


comportamentos impulsivos seu ambiente em pelo menos um momento
de comportamento parassuicida.
Os comportamentos suicidas e outros
Infelizmente, o carter instrumental das
comportamentos impulsivos e disfuncio-
ameaas de suicdio e parassuicdio costu-
nais geralmente so solues desadapta-
ma ser o mais importante para terapeutas
tivas para o problema do afeto negativo
e tericos que trabalham com indivduos
avassalador, incontrolvel e intensamente
borderline. Assim, as ameaas de suicdio
doloroso. O suicdio, claro, a maneira
e outros comportamentos autoagressivos
final de mudar o prprio estado afetivo
intencionais so chamados de manipu-
(supomos). Todavia, outros comporta-
ladores. Geralmente, a base para essa
mentos menos letais (p.ex., parassuicidas)
referncia o prprio terapeuta se sentir
tambm podem ser bastante eficazes. As
manipulado. Todavia, conforme discuti no
overdoses, por exemplo, geralmente levam
Captulo 1, seria um erro lgico pressupor
a longos perodos de sono. O sono, por
que, se um comportamento tem um deter-
sua vez, tem uma influncia importante na
minado efeito, a pessoa agiu daquela forma
regulao da vulnerabilidade emocional.
para causar tal efeito. Rotular o comporta-
Cortes e queimaduras no corpo tambm
mento suicida como manipulador pode ter
parecem ter importantes propriedades
efeitos extremamente deletrios. Essa ques-
reguladoras das emoes. O mecanismo
to ser discutida no Captulo 15, onde
exato no est claro, mas comum indi-
descrevo estratgias de tratamento para
vduos borderline sentirem alvio substan-
comportamentos suicidas.
cial da ansiedade e de uma variedade de
outros estados afetivos negativos intensos
Desregulao emocional e distrbio da
depois de se cortarem (Leinbenluft, Gard-
identidade
ner e Cowdry, 1987).
O comportamento suicida, incluindo De um modo geral, as pessoas formam um
ameaas de suicdio e parassuicdio, tam- sentido de identidade pessoal por meio de
bm ajuda a evocar apoio solidrio do am- suas observaes de si mesmas, bem como
biente apoio esse que pode reduzir a dor pelas reaes das pessoas a elas. A coern-
emocional. Em muitos casos, de fato, esse cia emocional e previsibilidade ao longo
comportamento a nica maneira em que do tempo e entre situaes semelhantes so
o indivduo pode fazer as pessoas presta- pr-requisitos para o desenvolvimento da
rem ateno em sua dor emocional e ten- identidade. Todas as emoes envolvem
tarem amain-la. Por exemplo, o compor- algum elemento de preferncia ou aproxi-
tamento suicida uma das principais vias mao-evitao. O sentido de identidade,
para um indivduo no psictico ser admi- entre outras coisas, depende de se preferir
tido em uma unidade de internao psi- ou gostar de algo de maneira coerente. Por
quitrica. Muitos terapeutas dizem a seus exemplo, uma pessoa que sempre gosta de
pacientes que podem ou devem telefonar desenhar e pintar pode desenvolver uma
para eles quando se sentirem suicidas. A imagem de si mesma que compreenda as-
equipe da unidade de internao em minha pectos da identidade de um artista. Outras
rea costumava dizer s pacientes que de- pessoas que observam essa mesma prefe-
viam retornar imediatamente se ouvissem rncia podem reagir pessoa como a um
vozes de comando dizendo para come- artista, aprofundando a sua imagem de si
terem suicdio. Em nossa populao clni- mesma. Todavia, a instabilidade emocional
ca de mulheres borderline parassuicidas, a imprevisvel leva a comportamentos impre-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 69

visveis e incoerncia cognitiva. Assim, no negativas. Essencialmente, o ambiente in-


se desenvolve um autoconceito ou senso de validante geralmente coloca o indivduo
identidade estvel. em modo de reforo intermitente, no qual
A tendncia das pacientes borderline expresses de afeto negativo intenso ou
de inibir, ou tentar inibir, as respostas emo- demandas por ajuda so reforadas espo-
cionais tambm pode contribuir para a au- radicamente. Esse modo conhecido por
sncia de um sentido forte de identidade. A criar comportamentos muito persistentes.
insensibilidade associada inibio do afe- Quando as pessoas envolvidas com a pes-
to costuma ser experimentada como vazio, soa borderline tambm caem na armadi-
contribuindo ainda mais para um senso de lha de satisfaz-la de forma inconsistente
self inadequado (e, s vezes, completamen- s vezes cedendo e reforando expresses
te ausente). De maneira semelhante, se a emocionais negativas e de alta intensidade
prpria percepo do indivduo sobre as e frequentes e, em outras, fazendo o con-
situaes nunca est correta ou impre- trrio , elas criam condies para a apren-
visivelmente correta como ocorre na dizagem de comportamentos destrutivos
famlia invalidante seria de esperar que o para o relacionamento.
indivduo desenvolvesse uma dependncia
excessiva das pessoas. Essa dependncia As implicaes da teoria
excessiva, especialmente quando relacio- biossocial para a terapia com
nada com preferncias, ideais e opinies, pacientes borderline
simplesmente exacerba as dificuldades
com a identidade, e inicia-se um novo ci- Objetivos gerais e habilidades
clo vicioso. ensinadas
Desregulao emocional e caos O reconhecimento dessas dificuldades
interpessoal na regulao das emoes, originadas na
formao biolgica e em experincias ina-
As relaes interpessoais eficazes se bene- dequadas de aprendizagem, sugere que o
ficiam imensamente com um senso de self tratamento deve se concentrar nas tarefas
estvel e a capacidade de espontaneidade associadas de ensinar a paciente borderline
na expresso emocional. Para ter xito, (1) a modular a emotividade extrema e re-
os relacionamentos tambm precisam da duzir comportamentos desadaptativos de-
capacidade de autorregular suas emoes pendentes do humor, e (2) confiar e validar
de maneiras adequadas, de controlar o as suas prprias emoes, pensamentos e
comportamento impulsivo e de tolerar es- condutas. A terapia deve se concentrar no
tmulos que causem um certo grau de dor. treinamento de habilidades e mudana de
Sem essas capacidades, compreensvel comportamento, bem como na validao
que os indivduos borderline desenvolvam das capacidades e comportamentos atuais
relacionamentos caticos. As dificuldades da paciente.
com a raiva e sua expresso, em particu- Uma parte importante da TCD dedica-se
lar, impedem a manuteno de relaciona- a ensinar exatamente essas habilidades, que
mentos estveis. so decompostas em quatro tipos: (1) aque-
Alm disso, conforme discuto no Ca- las que aumentam a eficcia interpessoal em
ptulo 3, a combinao da vulnerabilidade situaes de conflito e, assim, representam
emocional com um ambiente invalidante uma promessa de reduzir os estmulos am-
leva ao desenvolvimento de expresses bientais associados a emoes negativas; (2)
mais intensas e persistentes de emoes estratgias selecionadas na literatura do tra-
70 Marsha M. Linehan

tamento comportamental para transtornos que as pacientes experimentaram por to-


afetivos (depresso, ansiedade, medo, raiva) das as suas vidas.
e estresse ps-traumtico, que aumentam Uma forma mais tpica de punio de
a autorregulao de emoes indesejadas pacientes borderline consiste de compor-
ante estmulos emocionais negativos, reais tamentos que, em suma, so invalidantes
ou percebidos; (3) habilidades para tolerar para as pacientes e culpam as vtimas. A
a perturbao emocional at que ocorram pesquisa em psicologia social sugere que
mudanas; e (4) habilidades adaptadas das diversos fatores so importantes para de-
tcnicas de meditao oriental (zen), como terminar se as pessoas culparo as vtimas
prtica em mindfullness, que aumenta a ca- de infortnios por seus prprios infort-
pacidade de sentir emoes e evitar a inibi- nios. Relevantes para este tema, existem
o emocional. observaes de que, de um modo geral, as
mulheres so mais culpadas por seus in-
Evitar culpar a vtima fortnios do que os homens, em situaes
comparveis (Howard, 1984). Na mesma
A extino de demonstraes emocionais pesquisa, Howard tambm observou que,
extremas e desadaptativas depende de di- quando a vtima uma mulher, as pessoas
versos fatores. De maneira mais importan- atribuem a culpa ao seu carter. Porm,
te, deve-se criar um ambiente de validao, quando a vtima um homem, as pessoas
que permita ao terapeuta extinguir com- atribuem a culpa ao comportamento do
portamentos desadaptativos, enquanto, ao homem na situao, e no ao seu carter.
mesmo tempo, tranquiliza, conforta e adu- Outras variveis tambm so importantes:
la a paciente ao longo da experincia. O a pessoa deve se importar com o proble-
processo complicado e exige uma quan- ma da vtima; as consequncias devem ser
tidade enorme de tolerncia do terapeuta, graves (Walster, 1966); e essa pessoa deve
alm de disposio para sentir dor emocio- se sentir incapaz de controlar o resultado
nal e flexibilidade. No entanto, muitas ve- (Sacks e Bugental, 1987). Desse modo,
zes, ao conduzir o tratamento, terapeutas quando as pessoas se importam com o que
podem aplicar as mesmas expectativas s acontece com os outros, no querem ver
pacientes borderline que colocam em ou- os outros sofrerem, mas no conseguem
tros pacientes. Quando pacientes borderli- impedir que o infortnio ou sofrimento
ne no conseguem satisfazer tais expectati- acontea, elas so provveis de culpar as
vas, os terapeutas podem ser tolerantes por vtimas por seu infortnio ou sofrimento.
um certo perodo. Porm, medida que Essa exatamente a situao da tera-
as pacientes comeam a demonstrar mais pia com a maioria dos pacientes borderli-
emoes negativas, a pacincia ou a dispo- ne. Primeiramente, as vtimas so prin-
sio do terapeuta para tolerar a dor que cipalmente mulheres. Geralmente, seus
est sentindo podem acabar, e ele se su- terapeutas se importam se esto sofrendo.
jeita, pune ou termina a terapia com esses E, certamente, poucas terapias at hoje se
pacientes. Terapeutas com experincia em mostraram particularmente efetivas para
trabalhar com pacientes borderline talvez impedir o sofrimento. Mesmo que os te-
se reconheam nas primeiras descries de rapeutas acreditem que um determinado
ambientes invalidantes e controladores e tratamento ser efetivo no longo prazo,
das famlias que caem no ciclo vicioso de pois funcionou com outros pacientes, a im-
ceder e punir as pacientes. Esse ambiente, potncia ante o intenso sofrimento dos in-
quanto recapitulado na terapia, uma sim- divduos borderline sofrimento esse que
ples continuao do ambiente invalidante causa uma dor recproca nos terapeutas
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 71

vem da experincia cotidiana repetida de a vtima por seus problemas. Essa posi-
trabalhar com esses indivduos. Ante essa o no se baseia em simples ingenuidade,
impotncia, os terapeutas podem redobrar embora eu no tenha sido acusada disso.
seus esforos. Quando a paciente ainda Em primeiro lugar, o fato de o cuidador
no melhora, os terapeutas podem come- culpar a vtima geralmente leva a distan-
ar a dizer que esto causando seus pr- ciamento emocional, emoes negativas
prios problemas, que a paciente no quer direcionadas paciente, menos disposio
melhorar ou mudar, que est resistindo para ajudar e punio da paciente. Desse
terapia. (Afinal, ela funciona com quase modo, torna-se mais difcil dar a ajuda ne-
todo mundo.) Que esto jogando, que so cessria. O cuidador se frustra e, com fre-
carentes. Em resumo, terapeutas cometem quncia, mas de forma bastante sutil, ataca
um erro cognitivo bastante fundamental, a paciente. Como a punio no voltada
mas bastante previsvel: eles observam a para a fonte verdadeira do problema, ela
consequncia do comportamento (p.ex., simplesmente aumenta a emoo negativa
sofrimento emocional da paciente ou seu da paciente. Segue-se uma disputa de po-
mesmo) e atribuem a consequncia a moti- der que nem a paciente e nem o terapeuta
vos internos por parte da paciente. Comen- podem vencer.
to esse erro repetidamente em discusses
do tratamento de pacientes borderline. Comentrios finais
Culpar a vtima tem importantes
efeitos iatrognicos. Em primeiro lugar, importante ter em mente que a posio
invalida a experincia do indivduo sobre dialtica apresentada aqui uma posio
seus prprios problemas. Aquilo que o in- filosfica. Assim, ela no pode ser com-
divduo experimenta como tentativas de provada e nem rejeitada. Todavia, para
acabar com a dor rotulado como tentati- muitos, uma posio difcil de entender.
vas de manter a dor, de resistir melhora, Talvez voc no enxergue a necessidade em
ou de fazer algo que o indivduo no esteja princpio. Certamente, pode adotar uma
consciente de querer. Desse modo, o indi- parte da TCD sem necessariamente aceitar
vduo aprende a no confiar na prpria (ou entender) a dialtica. Se voc como
experincia de si mesmo. Depois de algum meus estudantes e eu, porm, a ideia se
tempo, no incomum a pessoa aprender tornar mais interessante com o tempo, e
o ponto de vista do terapeuta, porque no sutilmente mudar a sua conceituao das
confia em suas prprias auto-observaes questes teraputicas. Para mim, ela teve
e porque isso leva a mais reforo. Uma vez, um efeito profundo sobre a maneira como
tive uma paciente que estava com uma di- conduzo psicoterapia e o modo como orga-
ficuldade imensa para lidar com as tarefas nizo minha unidade de tratamento. A TCD
de casa. Ela no praticava, ou suas tenta- est crescendo e mudando continuamente,
tivas no tinham xito. Simultaneamente, e as implicaes emergentes da perspecti-
ela suplicava para que eu e minha colder va dialtica so a fonte de grande parte do
do grupo a ajudassem a se sentir melhor. crescimento.
Uma semana, quando perguntei o que ti- A teoria biossocial que apresento aqui
nha interferido nas suas tarefas de casa, ela especulativa. Existem poucas pesquisas
disse com muita convico que, obviamen- prospectivas para documentar a aplicao
te, no queria ser feliz. Se quisesse, teria dessa abordagem etiologia da TCD. Em-
feito suas tarefas. bora a teoria esteja de acordo com a lite-
Um componente bsico da TCD a ratura conhecida sobre o TCD, no foram
insistncia de que o terapeuta no culpe criadas pesquisas por enquanto para testar
72 Marsha M. Linehan

a teoria prospectivamente. Desse modo, o Greenwald, 1992, para uma discusso da


leitor deve ter em mente que a lgica da respeitabilidade emergente da cognio
formulao biossocial da TCD descrita inconsciente na psicologia experimental.)
neste captulo baseia-se principalmente na 3 Existem vrias boas revises de pesquisas
sobre o funcionamento emocional bsi-
observao clnica e especulao, no lugar co. Sugerem-se ao leitor as seguintes: Bar-
da experimentao emprica firme. Reco- low (1988), Buck (1984), Garber e Dodge
menda-se ter cautela. (1991), Ekman, Levenson e Friesen (1983),
Izard, Kagan e Zajonc (1984), Izard e Ko-
Notas bak (1991), Lang (1984), Lazarus (1991),
Malatesta (1990), Schwartz (1982) e
1 Minha assistente poca, Elizabeth Trias, Tomkins (1982) para revises futuras dessa
foi quem primeiro identificou a relao da literatura.
minha experincia com a dialtica. Seu ma- 4 Kelly Koerner foi a primeira a observar que
rido estudava a filosofia marxista. a desregulao emocional poderia ser con-
2 Os comportamentos tambm podem ocor- siderada produto da vulnerabilidade e da
rer com ou sem conscincia ou ateno e, incapacidade de modular as emoes.
subsequentemente, podem ser narrveis 5 Gerry Dawson e Mark Greenberg trou-
ou inenarrveis pelo indivduo. Na lin- xeram essa observao minha ateno,
guagem mais comum, eles podem ou no juntamente com sua relevncia para a in-
estar disponveis para a conscincia. (Ver validao.
PADRES COMPORTAMENTAIS:
DILEMAS DIALTICOS
3
NO TRATAMENTO DE
PACIENTES BORDERLINE

D escrever as caractersticas comporta-


mentais associadas ao TPB uma tradio
borderline. Os padres comportamentais
associados a esses dilemas constituem o
consagrada pelo tempo. Conforme indica tema deste captulo.
o Captulo 1, ao longo dos anos, foram Embora esses padres sejam comuns,
propostas incontveis listas de caracters- eles no so universais entre as pacientes
ticas borderline. Assim, com uma certa que satisfazem os critrios para o TPB.
hesitao que apresento mais uma lista Desse modo, extremamente importante
desse tipo. No entanto, padres compor- que sua presena em um determinado caso
tamentais discutidos neste captulo no seja avaliada, e no pressuposta. Com essa
so apresentados como diagnsticos ou precauo, considero importante que as
diferenciais para o TPB, nem so um su- pacientes e eu estejamos cientes da influn-
mrio completo de caractersticas border- cia desses padres especficos na terapia.
line importantes. Minhas vises sobre es- De um modo geral, sua descrio soa fami-
ses padres evoluram ao longo de alguns liar s pacientes que trato e as ajuda a ter
anos, enquanto lutava para fazer a terapia mais organizao e compreenso dos seus
comportamental funcionar de forma efi- prprios comportamentos. Como a natu-
caz para pacientes cronicamente suicidas reza aparentemente inexplicvel do seu
e borderline. Enquanto isso, sentia que es- comportamento costuma ser uma questo
barrava repetidamente nos mesmos grupos importante (especialmente comportamen-
de caractersticas das pacientes. Ao longo tos autoagressivos repetidos), isso no
dos anos, por um processo recproco de um feito pequeno. Alm disso, os padres e
observar (na literatura clnica e de pesqui- suas inter-relaes podem ter valor heurs-
sa) e construir, desenvolvi um quadro dos tico para explicar o desenvolvimento dos
dilemas dialticos colocados pela paciente problemas das pacientes.
74 Marsha M. Linehan

Vulnerabilidade
emocional
Crises Passividade
inexorveis ativa

Biolgicas
Sociais

Competncia Luto
aparente inibido
Autoinvalidao

Figura 3.1 Padres comportamentais borderline: as trs dimenses dialticas.

Esses dilemas devem ser vistos como Vulnerabilidade emocional


um grupo de trs dimenses definidas versus autoinvalidao
por seus polos opostos. Essas dimenses
dialticas, ilustradas na Figura 3.1, so as Vulnerabilidade emocional
seguintes: (1) vulnerabilidade emocional
versus autoinvalidao; (2) passividade Caractersticas gerais
ativa versus competncia aparente; e (3)
No Captulo 2, discuti a vulnerabilidade
crises inexorveis versus luto inibido. Se
emocional de indivduos que satisfazem os
cada dimenso se divide conceitualmente
critrios para o TPB como um componen-
no ponto mdio, as caractersticas acima
te importante da desregulao emocional,
desse ponto vulnerabilidade emocional,
que atua como a varivel pessoal no de-
passividade ativa, crises inexorveis so
senvolvimento transacional de caractersti-
aquelas que sofreram mais influncia dos cas borderline. Uma dessas caractersticas
substratos biolgicos para a regulao borderline a vulnerabilidade emocional
emocional durante o desenvolvimento. constante ou seja, sensibilidade emocio-
De maneira correspondente, as caracte- nal, intensidade emocional e tenacidade
rsticas abaixo do ponto mdio autoin- em respostas emocionais negativas, cons-
validao, competncia aparente e luto tantemente. Essa vulnerabilidade, segundo
inibido foram mais influenciadas pelas minha perspectiva, uma caracterstica
consequncias sociais da expresso emo- nuclear do TPB. Quando discuto a vulne-
cional. Uma questo fundamental em re- rabilidade emocional nesse nvel, estou me
lao a esses padres que o desconforto referindo vulnerabilidade real do indiv-
nos pontos extremos em cada uma das duo e a sua percepo e experincia simul-
dimenses garante que os indivduos bor- tneas dessa vulnerabilidade.
derline oscilem entre as polaridades. Sua Existem quatro caractersticas da ex-
incapacidade de avanar para uma posi- citao emocional elevada e frequente que
o equilibrada representa uma sntese do tornam a questo particularmente difcil
dilema central da terapia. para o indivduo borderline. Em primeiro
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 75

lugar, deve-se ter em mente que as emo- sensao de perda do controle e uma certa
es no so apenas fatos fisiolgicos imprevisibilidade sobre o self. A imprevisi-
internos, embora a excitao fisiolgica bilidade advm da incapacidade da pessoa
certamente seja uma parte importante das borderline de controlar o incio e o fim de
emoes. Como discuti em mais detalhe eventos internos e externos que influen-
no Captulo 2, as emoes so respostas ciam as respostas emocionais, bem como
de todo o sistema. Ou seja, elas so um a incapacidade de modular suas respostas
padro integrado de respostas experi- a tais eventos. Ela se torna ainda pior pelo
mentais, cognitivas e expressivas, alm de fato de que, em situaes imprevisveis, o
fisiolgicas. Um componente de uma res- indivduo no consegue controlar suas res-
posta emocional complexa no necessa- postas emocionais. O problema aqui que
riamente mais bsico do que outro. Por- o momento e a durao dessa regulao
tanto, o problema no simplesmente que emocional so imprevisveis para o indiv-
os indivduos borderline no conseguem duo (e tambm para as outras pessoas). A
regular a excitao fisiolgica. Pelo con- qualidade dessa experincia para a pessoa
trrio, eles muitas vezes tm dificuldade borderline a de um pesadelo do qual ela
para regular todo o padro de respostas no consegue acordar.
associado a certos estados emocionais. Por Finalmente, essa falta de controle leva
exemplo, podem no conseguir modular a certos medos especficos, que aumentam
a expresso facial hostil, padres de atos a vulnerabilidade emocional ainda mais.
agressivos ou ataques verbais associados Em primeiro lugar, a pessoa borderline
raiva. Ou podem no conseguir inter- teme situaes sobre as quais no tem con-
romper suas preocupaes obsessivas ou trole (geralmente situaes novas, alm
inibir comportamentos de fuga associados daquelas em que teve dificuldades antes).
ao medo. Tendo-se essa questo em men- As tentativas frequentes da paciente bor-
te, mais fcil entender a complexidade derline de adquirir controle da situao te-
do problema que enfrentam as pacientes raputica fazem perfeito sentido, uma vez
borderline, bem como sua tendncia de que se entende esse aspecto da vulnerabili-
s vezes ser inexplicavelmente disfuncio- dade emocional. Em segundo lugar, a pa-
nais em uma ampla variedade de reas do ciente tem um medo intenso das expectati-
comportamento. vas comportamentais dos indivduos com
Em segundo lugar, a excitao emo- quem se importa. Esse medo razovel,
cional intensa geralmente interfere em luz do fato de que experimenta descontrole
outras respostas comportamentais. Assim, no apenas de respostas emocionais priva-
os comportamentos regulados, planejados das, mas tambm de padres de compor-
e aparentemente funcionais podem, s ve- tamento que dependem de certos estados
zes, esmaecer quando interrompidos por emocionais. (Por exemplo, estudar para
estmulos relacionados com as emoes. A um exame exige a capacidade de se con-
frustrao e a decepo quando isso acon- centrar, que pode ser difcil manter durante
tece apenas pioram as coisas. Alm disso, perodos de muita ansiedade, tristeza avas-
a excitao est associada ao pensamento saladora ou raiva intensa.) O descontrole e
dicotmico, do tipo ou-ou; pensamento a imprevisibilidade tornam as expectativas
obsessivo e perseverativo; perturbaes, ambientais repletas de dificuldades. A pa-
queixas e doenas fsicas; e comportamen- ciente pode cumprir as expectativas em um
tos de evitao e/ou ataque. momento, em um estado emocional, que
Em terceiro lugar, a excitao elevada talvez no conseguisse cumprir em outro
e a incapacidade de regul-la levam a uma momento.
76 Marsha M. Linehan

Um aspecto importante desse problema t-la em mente. Com muita frequncia,


especfico a associao entre elogios e ex- infelizmente, os terapeutas deixam ou se
pectativas. Os elogios, alm de transmitirem esquecem de reconhecer a vulnerabilidade
aprovao, tambm transmitem o reconhe- das pacientes. O problema que, ao passo
cimento de que o indivduo pode apresentar que a sensibilidade das vtimas de queima-
o comportamento elogiado e a expectati- duras e a razo para ela so visveis para
va de que o faa novamente no futuro, e todos, a sensibilidade dos indivduos bor-
exatamente isso que o indivduo borderli- derline muitas vezes est oculta. Por razes
ne acredita que pode no conseguir fazer. que discuto mais adiante, os indivduos
Embora eu tenha apresentado o medo do borderline s vezes tendem enganosamente
elogio como algo cognitivamente mediado, a parecer menos vulnerveis emocional-
essa mediao no necessria. Tudo que se mente do que so para as pessoas, inclusi-
precisa que o indivduo tenha experincias ve seus terapeutas. Uma consequncia des-
passadas nas quais um elogio foi seguido se estado de coisas que a sensibilidade da
por expectativas; as expectativas no foram paciente borderline muito mais difcil de
cumpridas; e houve desaprovao ou puni- entender e lembrar do que a das vtimas de
o. Essa sequncia de comportamentos queimaduras. Podemos imaginar no pos-
tpica no ambiente invalidante. suir pele fsica, mas mais difcil imaginar
O efeito lquido dessas dificuldades como seria se sempre fssemos emocional-
emocionais que os indivduos borderline mente vulnerveis ou no tivssemos pele
so o equivalente psicolgico do paciente psicolgica. Essa a vida das pacientes
com queimaduras de terceiro grau. Eles borderline.
simplesmente no tm, por assim dizer,
nenhuma pele emocional. Mesmo o mais Raiva e transtorno da personalidade
leve toque ou movimento pode criar so- borderline
frimento imenso. Ainda assim, por outro
lado, a vida movimento. A terapia, na As dificuldades com a raiva tm feito par-
melhor hiptese, exige movimento e toque. te da definio do TPB em cada edio do
Assim, tanto o terapeuta quanto o proces- DSM desde 1980. No pensamento psi-
so de terapia no podem deixar de causar canaltico (p.ex., as teorias de Kernberg;
experincias emocionais intensamente do- ver Kernberg, 1984), um excesso de afeto
lorosas para a paciente borderline. O tera- hostil considerado um fator etiolgico
peuta e a paciente devem ter a coragem de fundamental no desenvolvimento do TPB.
enfrentar a dor que ocorre. A experincia Grande parte do tratamento atual das pa-
da sua prpria vulnerabilidade o que, s cientes borderline visa interpretar o com-
vezes, leva os indivduos borderline a com- portamento luz de sua suposta hostili-
portamentos extremos (incluindo compor- dade subjacente e inteno agressiva. Um
tamentos sociais), para tentar cuidar de si reconhecido psicanalista uma vez me disse
mesmos e para alertar o meio para cuidar que todos os telefonemas de pacientes para
melhor deles. O suicdio entre indivduos a casa do terapeuta so atos de agresso.
borderline, inevitavelmente, um ato final Quase todas as vezes em que assisto a um
de desesperana de que a vulnerabilidade vdeo de uma sesso de terapia de uma das
jamais diminua e, s vezes, tambm uma minhas pacientes, algum na plateia inter-
ltima comunicao de que mais cuidado preta o silncio, retraimento ou comporta-
era necessrio. mento passivo da paciente como um ata-
Para a eficcia teraputica, crucial que agressivo contra mim. As pacientes em
entender essa vulnerabilidade e sempre nosso grupo de terapia muitas vezes discu-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 77

tem suas dificuldades para convencer ou- semelhante posio de Masterson [1976]
tros profissionais da sade mental de que de que o medo do abandono est por trs
seu comportamento, ou pelo menos parte de grande parte da psicopatologia bor-
dele, no um reflexo de sentimentos de derline.) A paciente que, em um de meus
raiva e hostilidade. vdeos, est silenciosa e no responde es-
De forma clara, a experincia de raiva tava lutando para controlar um ataque
e comportamentos hostis/agressivos desem- de pnico, com (segundo suas descries
penha um papel importante no TPB. No posteriores) sensaes de asfixia e medo
entanto, em minha perspectiva, outras emo- de morrer. Embora a resposta de pnico
es negativas, como tristeza e depresso; em si possa advir da experincia inicial e
vergonha, culpa e humilhao; e medo, an- rudimentar de sentimentos, pensamentos
siedade e pnico so igualmente importan- ou reaes comportamentais relaciona-
tes. razovel pensar que uma pessoa que dos com a raiva, isso no significa que o
emocionalmente intensa e tem uma dificul- comportamento subsequente tenha inten-
dade generalizada para regular as emoes o agressiva ou hostil. Entretanto, a in-
ter problemas especficos com a raiva. Po- terpretao exagerada de raiva e inteno
rm, se todo ou a maioria do comportamen- hostil pode gerar hostilidade e raiva. Des-
to borderline deve ou no ser interpretado se modo, essas interpretaes criam uma
como associado raiva me parece depender profecia autoconfirmatria, especialmente
amplamente de quem est interpretando quando aplicada de forma rgida.
o comportamento, ao invs do comporta- Embora os problemas com a raiva e a
mento propriamente dito e sua motivao. sua expresso possam refletir intensidade
Muitas vezes, infere-se inteno hostil sim- e desregulao emocionais mais generali-
plesmente com base nas consequncias ad- zadas, eles tambm podem ser consequn-
versas do comportamento. Se o comporta- cias de outros estados afetivos negativos
mento da paciente frustrante ou irritante desregulados. A excitao de emoes
para o terapeuta, ela deve querer que seja negativas e desconforto de qualquer tipo
assim seno conscientemente, de manei- pode ativar sentimentos, tendncias de
ra inconsciente. Embora no tenha dados agir e pensamentos e memrias relacio-
para corroborar essa afirmao, s vezes, nados com a raiva. Leonard Berkowitz
questiono se a tendncia de inferir raiva e (1983, 1989, 1990) props um modelo
agressividade ao invs de medo e desespero cognitivo-neoassociacionista de forma-
no estaria ligada ao gnero do observa- o da raiva. A ideia bsica que, como
dor. Uma das poucas diferenas verdadeiras resultado de diversos fatores genticos,
entre os gneros que os homens so mais aprendidos e situacionais, o afeto nega-
agressivos do que as mulheres (Maccoby tivo e o desconforto ativam uma rede as-
e Jacklin, 1978). Talvez os homens sejam sociada de medo e experincias de raiva
mais provveis de enxergar inteno agres- iniciais e rudimentares. O processamento
siva. Os tericos que promulgaram a raiva cognitivo tardio da experincia aversiva e
e motivos hostis como essenciais etiologia afeto pode ento dar vazo ao desenvol-
do TPB, claro, so homens (p.ex, Kern- vimento pleno da emoo e experincia
berg, Gunderson, Masterson)1. da raiva. Segundo Berkowitz, portanto, a
Em minha experincia, grande parte raiva e sua expresso so consequncias
do comportamento borderline que inter- provveis (ao invs de causas) da inten-
pretado como advindo de motivos hostis sidade emocional e desregulao mais
e da raiva advm, na realidade, do medo, generalizada de estados emocionais ne-
pnico, desesperana e desespero. (Isso gativos. O autor revisa uma quantidade
78 Marsha M. Linehan

razovel de estudos para demonstrar que Autoinvalidao


os estados emocionais negativos e o des-
A autoinvalidao refere-se adoo,
conforto alm da raiva podem produzir
por um indivduo, de caractersticas do am-
sentimentos de raiva e tendncias hostis.
biente invalidante. Assim, o indivduo bor-
Alinhado a essa posio, Berkowitz escre-
derline tende a invalidar as suas prprias
ve que o sofrimento raramente enobre-
experincias afetivas, a procurar reflexos
cedor. So incomuns na humanidade os
indivduos cujo carter tenha melhorado precisos da realidade externa nos outros e
como resultado de passar por experin- simplificar a facilidade para solucionar os
cias dolorosas ou mesmo simplesmente problemas de vida. A invalidao de expe-
desagradveis[...]. Quando [todas] as rincias afetivas leva a tentativas de inibir
pessoas se sentem mal, provvel que te- as experincias e expresses emocionais. A
nham sentimentos de raiva, pensamentos falta de confiana da pessoa em suas pr-
hostis e memrias e inclinaes agressi- prias percepes da realidade impede o de-
vas (Berkowitz, 1990, p. 502). senvolvimento de um sentido de identidade
A falta de regulao da raiva e de sua ou confiana em si mesma. A simplificao
expresso pode, claro, causar diversas exagerada das dificuldades da vida leva a
outras dificuldades na vida. Isso pode pessoa inevitavelmente a se odiar, depois
ocorrer especialmente entre as mulheres, de no conseguir alcanar seus objetivos.
cujas expresses de raiva, mesmo quan- Fora do mbito das observaes clni-
do leves, podem ser interpretadas como cas, o amparo emprico para a autoinva-
agressividade. Por exemplo, o comporta- lidao entre indivduos borderline es-
mento que rotulado como assertivo casso. Todavia, podem-se esperar diversos
em homens pode ser chamado de agres- problemas com as emoes como resultado
sivo em mulheres (Rose e Tron, 1979). A de experimentar um ambiente invalidante.
agressividade percebida ocasiona agressi- Primeiramente, a prpria experincia de
vidade como retaliao e, assim, nasce o emoes negativas pode ser afetada pelo
ciclo de conflito interpessoal. Dependen- ambiente invalidante. A presso para inibir
do do histrico de aprendizagem do indi- as expresses emocionais negativas inter-
vduo, a prpria emoo da raiva tambm fere no desenvolvimento da capacidade de
pode ser experimentada como algo to perceber as mudanas expressivas posturais
inaceitvel que desencadeia novas rea- e musculares (especialmente faciais) asso-
es emocionais de vergonha e pnico. ciadas s emoes bsicas. Essa percepo
Essas emoes podem ento contribuir parte integral do comportamento emo-
para uma escalada da resposta original cional. Em segundo lugar, nesse ambiente,
de raiva, aumentando ainda mais a per- o indivduo no aprende a rotular as suas
turbao, ou pode haver tentativas de blo- prprias reaes emocionais negativas de
quear a expresso direta da raiva e inibir forma precisa. Assim, no desenvolve a ca-
a resposta emocional. Com o tempo, um pacidade de articular as emoes de forma
padro de inibio expressiva e supercon- clara e de comunic-las verbalmente. Essa
trole das experincias de raiva pode se incapacidade aumenta ainda mais a invali-
tornar o modo preferencial de responder dao emocional que o ambiente e, poste-
a situaes que provoquem raiva, poden- riormente, o prprio indivduo oferecem.
do gerar comportamento de impotncia. difcil para a pessoa validar uma experin-
Mais adiante neste captulo, retorno ao cia emocional que no compreende.
tema dos mritos relativos da expresso O terceiro efeito do ambiente inva-
direta ou inibio da raiva. lidante, especialmente quando emoes
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 79

bsicas como a raiva, o medo e a tristeza capacidade de regular o afeto impede essa
so invalidadas, que uma pessoa nesse soluo para o indivduo borderline.
ambiente no aprende quando deve con- Nesse meio, compreensvel que a
fiar em suas respostas emocionais como criana desenvolva a tendncia de vascu-
reflexos vlidos de ocorrncias individuais lhar o ambiente em busca do que pensar e
e situacionais. Assim, ela incapaz de se como sentir. A criana punida por confiar
validar e confiar em si mesma. Ou seja, em experincias privadas. Esse padro pode
quando se fala a uma criana que ela no explicar as dificuldades que muitas pacien-
devia estar sentindo determinadas emo- tes borderline tm para manter seu ponto
es, ela deve duvidar de suas observaes de vista ante desacordos ou crticas, bem
ou interpretaes originais da realidade. como sua tendncia frequente de tentar ti-
Se a comunicao de emoes negativas rar do ambiente a validao para seu ponto
for punida, como ocorre com frequncia de vista. Se confiar nas experincias priva-
em um ambiente invalidante, uma respos- das no recompensado, e conformar-se
ta de vergonha seguir experincia de s experincias pblicas , o indivduo tem
emoes intensas em primeiro lugar e sua duas opes: pode tentar mudar a expe-
expresso em pblico, em segundo. Assim, rincia dos outros com tticas persuasivas,
d-se incio a uma nova emoo negativa ou pode mudar sua prpria experincia
secundria. A pessoa aprende a responder para torn-la condizente com a experincia
a suas prprias respostas emocionais da pblica. Em minha experincia, as pacien-
maneira que seu ambiente modelou com tes borderline tendem a alternar entre essas
vergonha, crtica e punio. A compaixo duas opes.
pelo self e comportamentos de empatia medida que o ciclo continua, a per-
autodirigidos raramente se desenvolvem turbao emocional original e a vergonha
nessa atmosfera. Inicia-se um ciclo vicioso, e autocrtica subsequentes aumentam.
pois uma maneira eficaz de reduzir a ver- Romper esse ciclo pode ser particular-
gonha que ocorre aps as emoes nega- mente difcil para o terapeuta. Ao mesmo
tivas fazer com que o ambiente valide a tempo, a paciente est buscando validao
emoo original. Muitas vezes, o indivduo para uma emoo dolorosa e comunican-
borderline aprende que se faz necessria do uma perturbao to intensa que o
uma demonstrao emocional extrema terapeuta deseja ajudar a reduzir a dor o
ou um quadro de circunstncias extremas mais rpido possvel. O erro mais comum
para provocar uma resposta de validao que os terapeutas cometem nesses casos
do ambiente. Nesse ambiente, o indivduo agir para mudar o afeto doloroso original
aprende que a escalada da resposta emo- (assim invalidando-o), ao invs de validar
cional original e a apresentao exagerada, a emoo original e, assim, reduzir a ver-
mas convincente, de circunstncias negati- gonha que a cerca.
vas evocam validao do meio. s vezes, O quarto efeito de ambientes invali-
outras respostas positivas, como cuidado dantes que os indivduos adotam a ttica
e carinho, vm juntamente com a valida- invalidante de mudar o comportamento e
o. O indivduo ento volta ao polo emo- aplicam essas tticas a si mesmos. Assim, os
cionalmente vulnervel dessa dimenso indivduos borderline muitas vezes criam
da experincia borderline. A alternativa a expectativas comportamentais excessivas
procurar a validao do ambiente sim- para si mesmos. Eles simplesmente no tm
plesmente mudar ou pelo menos modular o conceito da noo de moldagem ou seja,
as prprias respostas emocionais conforme melhora gradual. Desse modo, tendem a se
as expectativas do ambiente. Todavia, a in- repreender e punir severamente, ao invs
80 Marsha M. Linehan

de se recompensarem por aproximaes de O dilema dialtico da paciente


suas metas comportamentais. Essa estrat-
A justaposio de um temperamento emo-
gia autorregulatria garante seu fracasso e
cionalmente vulnervel com um ambiente
desistncia final. Apenas em raras ocasies,
invalidante representa diversos dilemas
encontrei uma paciente borderline que
interessantes para a paciente borderline e
conseguia usar a recompensa espontanea-
tem importantes implicaes para a com-
mente no lugar de punio como mtodo
para mudar o comportamento. Embora a preenso do comportamento suicida em
punio possa ser bastante eficaz a curto particular, especialmente da forma que
prazo, ela no costuma ser a longo prazo. ocorre na psicoterapia. O primeiro dile-
Entre outros efeitos negativos, a punio, ma da paciente tem a ver com quem deve
especialmente na forma de autocrticas e re- culpar por sua sina. Ela m, a causa de
preenso, evoca culpa. Embora uma culpa seus prprios problemas? Ou existem ou-
moderada possa ser uma maneira eficiente tras pessoas em seu meio, ou o destino,
de motivar o comportamento, a culpa ex- que possam ser culpadas? O segundo di-
cessiva, como qualquer emoo negativa lema, intimamente relacionado, tem a ver
intensa, pode perturbar o pensamento e o com quem est certo. A paciente real-
comportamento. Muitas vezes, para redu- mente vulnervel e incapaz de controlar o
zir a culpa, esses indivduos simplesmente seu comportamento e suas reaes, como
evitam a situao que gera a culpa, evitan- sente ser? Ou ela m, capaz de controlar
do assim as mudanas comportamentais suas reaes, mas no se dispe a faz-lo,
necessrias para corrigir o problema. Per- como seu meio lhe diz? O que o indivduo
suadir as pacientes borderline a renunciar borderline parece incapaz de fazer ter es-
punio e utilizar princpios de reforo sas posies contraditrias em mente ao
um dos principais esforos da terapia com- mesmo tempo ou de sintetiz-las. Assim,
portamental com elas. ela vacila entre os dois polos. Colocado
A preferncia pela punio ante o re- de forma simplista, as pacientes borderline
foro provavelmente vem de duas fontes. que atendo alternam com frequncia entre
Primeiramente, como a punio a nica essas duas orientaes opostas em relao
ttica de mudana comportamental que ao seu comportamento. Elas ou se validam
conhece, a pessoa borderline teme que, se com veemncia e acreditam que todas as
no aplicar uma punio severa a si mes- coisas ruins que lhes acontecem so con-
ma, ela se afastar ainda mais dos com- sequncias justas de sua prpria maldade,
portamentos desejados. A consequncia ou validam sua vulnerabilidade, simulta-
disso maior descontrole de seu prprio neamente validando o destino e as leis do
comportamento e, portanto, de recom- universo, acreditando que todas as coisas
pensas do ambiente. O medo tal que as negativas que lhes acontecem so injustas
tentativas do terapeuta de interferir no ci- e no deviam estar acontecendo.
clo de punio s vezes evocam uma res- No primeiro dos dois extremos, a
posta de pnico. Em segundo lugar, um prpria pessoa borderline adota a atitude
ambiente invalidante, com sua nfase na emocionalmente invalidante, muitas vezes
responsabilidade individual, ensina que as de maneira extrema, exagerando a facilida-
transgresses do comportamento desejado de de alcanar objetivos comportamentais
merecem punio. As pacientes borderline e objetivos emocionais. O fracasso inevi-
consideram difcil acreditar que meream tvel associado a essas aspiraes excessi-
algo alm de punio e dor. De fato, vrias vas recebido com vergonha, autocrtica
dizem que merecem morrer. extrema e autopunio, incluindo compor-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 81

tamento suicida. A pessoa merece ser como duplas que advm da sua experincia, e
. O sofrimento que ela passou justifica- no da do terapeuta.
do por ela ser to m. Os problemas da Segundo essa orientao, os indivduos
vida so resultado de sua prpria vontade. borderline no apenas validam sua pr-
O fracasso atribudo falta de motiva- pria vulnerabilidade, como tambm inva-
o, mesmo ante evidncias do contrrio. lidam as leis comportamentais e biolgicas
Elas se parecem com pessoas poderosas que foram instrumentais para form-los e
que desprezam quem fraco, ou terroris- mant-los como so. Eles esto agudamen-
tas que atacam aqueles que demonstram te cientes da injustia em sua existncia. s
ter medo. Apenas em raras ocasies, pre- vezes, acreditam que, de algum modo, o
senciei vingana semelhante ao dio dos universo pode ser justo, justo com quase
indivduos borderline contra eles mesmos. todas as outras pessoas, deveria ser justo
Uma paciente minha estava com tanta rai- com eles, e poderia ser se eles simplesmente
va de si mesma que, nas sesses, cravava soubessem o que certo fazer. Entretanto,
as unhas no rosto e nas pernas, deixando em outras ocasies, eles no tm nenhuma
longos arranhes abertos. O suicdio ou o esperana de que possam vir a descobrir o
parassuicdio, segundo essa orientao, que certo. Podem se considerar pessoas
um ato principalmente de hostilidade au- boas, ou pelo menos querer ser, com fa-
todirigida. lhas incontrolveis e, por isso, incorrig-
No outro extremo, o indivduo border- veis. Cada transgresso comportamental
line s vezes est agudamente ciente de sua seguida por intensa vergonha, culpa e re-
falta de controle emocional e comporta- morso. Eles so vasos rachados, quebrados
mental. As aspiraes so consequentemen- e feios em uma floricultura, colocados na
te reduzidas pelo indivduo, mas no pelo prateleira de trs, onde os clientes no os
ambiente. O reconhecimento da discrepn- enxerguem. Embora tentem fazer o melhor
cia entre suas prprias capacidades para para encontrar uma cola e se consertar, ou
controle comportamental e emocional, e as argila nova para refazer a sua forma, seus
demandas e crticas excessivas por parte do esforos no so suficientes para torn-los
ambiente, podem levar a raiva e tentativas aceitveis.
de provar para indivduos importantes que No centro da intensa dor e vulnerabili-
eles esto errados. Como fazer isso melhor dade emocional, o indivduo borderline fre-
que com comportamentos suicidas ou ou- quentemente acredita que as pessoas (par-
tras formas de comportamento extremo? ticularmente o terapeuta) poderiam acabar
Essa comunicao pode ser essencial para com a dor, se apenas quisessem. (Pode-se
que a pessoa receba a ajuda que acredita quase dizer que eles tm um transtorno
necessitar. Isso especialmente provvel, da confiana, ao invs de transtorno para-
claro, quando um ambiente interpessoal noide!) O antagonismo dessa expectativa
invalidante somente responde de maneira firme e s vezes expressada de forma es-
compassiva e solidria a expresses extre- tridente com a experincia igualmente in-
mas de perturbao. Alm disso, a pessoa tensa de impotncia e falta de eficcia por
borderline no tem diretrizes claras sobre parte do terapeuta abre caminho para um
em que deve acreditar quando existe de- dos dramas mais frequentes na terapia de
sacordo sua prpria experincia ou a de paciente borderline. Ante uma ajuda inade-
outras pessoas, particularmente a do tera- quada, a dor emocional e o comportamen-
peuta. O comportamento suicida valida o to descontrolado da paciente aumentam. A
sentido de vulnerabilidade do indivduo, paciente se sente negligenciada, profunda-
reduzindo a ambiguidade das mensagens mente magoada e incompreendida. O te-
82 Marsha M. Linehan

rapeuta se sente manipulado e igualmente A experincia de invalidao geral-


incompreendido. Ambos se preparam para mente aversiva, e as reaes emocionais
se retrair ou atacar. de uma paciente borderline a ela podem
A pacincia, a aceitao e a autocom- variar: raiva com o terapeuta por ser to
paixo, juntamente com tentativas graduais insensvel; uma sensao de disforia inten-
de mudana, autocontrole e autotranquili- sa por ser to incompreendida e solitria;
zao, so os ingredientes e o resultado da ansiedade e pnico por sentir que um te-
sntese entre a vulnerabilidade e a invalida- rapeuta que no entende e valida o estado
o. Contudo, elas fogem do domnio do atual da paciente no pode ajudar; ou ver-
indivduo borderline. De maneira interes- gonha e humilhao por sentir e expressar
sante, esse padro de alternar aspiraes tais emoes, pensamentos e comporta-
excessivas e depressivas tambm caracteri- mentos. As reaes comportamentais in-
za indivduos que tm (no sentido pavlo- validao podem incluir comportamentos
viano) sistemas nervosos fracos e altamente esquivos, esforos maiores para se comuni-
reativos ou seja, que so emocionalmente car e obter validao, e atacar o terapeuta.
vulnerveis (Krol, 1977, citado por Strelau, A forma mais extrema de evitao, claro,
Farley e Gale, 1986). o suicdio. De maneira menos drstica,
as pacientes podem simplesmente aban-
O dilema dialtico do terapeuta donar a terapia ou comear a faltar e se
atrasar para as sesses. (As elevadas taxas
Esses dois padres inter-relacionados de abandono da terapia entre pacientes
podem nos proporcionar uma pista da borderline e parassuicidas provavelmen-
razo para a terapia com pacientes bor- te resultam, em parte, das dificuldades
derline s vezes ser iatrognica. At onde que os terapeutas tm para validar essas
o terapeuta cria um ambiente invalidan- pacientes.) A despersonalizao e fenme-
te dentro da terapia, pode-se esperar que nos dissociativos podem ser outras formas
a paciente reaja com firmeza. Exemplos de evitao, assim como simplesmente
comuns de invalidao so o terapeuta fechar-se e retrair-se verbalmente nas ses-
propor ou insistir em uma interpretao ses de terapia. A paciente pode aumentar
do comportamento que no seja compar- suas tentativas de comunicao por meios
tilhada pela paciente; estabelecer expec- diversos, incluindo telefonar para o tera-
tativas firmes para aquilo que a pacien- peuta entre as sesses, marcar consultas
te pode (ou acredita que pode) realizar; extras, escrever cartas e pedir para ami-
tratar a paciente como menos competente gos e outros profissionais da sade mental
do que na verdade; no dar paciente a telefonarem para o terapeuta. Conforme
ajuda que daria se considerasse a viso da discuti antes, os comportamentos suicidas
paciente vlida; criticar ou punir o com- s vezes podem servir como tentativas de
portamento da paciente; ignorar comuni- comunicao. (Todavia, crucial que o
caes ou aes importantes da pacien- terapeuta no parta da premissa de que
te; e assim por diante. suficiente dizer todo comportamento suicida uma forma
que, na maioria das relaes teraputicas de comunicao.)
(mesmo nas boas), comum haver uma Os ataques contra o terapeuta costu-
quantidade razovel de invalidao. Em mam ser verbais: a paciente julga e culpa,
uma relao estressante, como a relao com pouca empatia pelas dificuldades que o
com uma paciente borderline, provavel- terapeuta pode estar tendo para entend-la
mente haja ainda mais. e valid-la. Na minha poca, fui chamada de
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 83

nomes pejorativos e tive minhas razes cri- pelo seu envolvimento e por sugestes
ticadas com mais frequncia por pacientes concretas de mudanas. Inicia-se um ciclo
borderline do que por qualquer outro gru- vicioso que normalmente desgasta a pa-
po de indivduos de que possa lembrar. s ciente e o terapeuta.
vezes, porm, os ataques contra o terapeuta A experincia desse dilema, talvez mais
podem ser fsicos ou consistirem de ataques do que qualquer outra coisa, foi meu prin-
contra os seus bens. Por exemplo, na nos- cipal mpeto para desenvolver a TCD. A te-
sa clnica, pacientes j quebraram relgios, rapia comportamental padro (incluindo a
destruram quadros de avisos, roubaram terapia cognitivo-comportamental padro)
correspondncia, jogaram objetos, abriram em si, pelo menos da forma como eu a pra-
buracos nas paredes a pontaps e picharam ticava, invalidava minhas pacientes. Dizia
as paredes. Esses ataques, claro, criam um a elas que ou seu comportamento estava
ciclo recproco, pois o terapeuta muitas ve- errado ou seu pensamento era irracional ou
zes devolve o ataque. Os contra-ataques de problemtico de algum modo. As terapias
um terapeuta muitas vezes so disfarados que no ensinam, porm, no reconhecem
como respostas teraputicas. os dficits reais em habilidades desses indi-
O dilema para o terapeuta que as vduos. De certo modo, aceitar a sua dor a
tentativas de induzir mudanas na pacien- invalidava. Era como ser um grande nada-
te e o entendimento solidrio da paciente, dor com um bote salva-vidas por perto, dei-
como ela , so igualmente provveis de xando pessoas que no sabem nadar para
ser considerados invalidantes. Por exem- se virarem por conta prpria no meio do
plo, ao revisar como uma determinada in- oceano, gritando (com uma voz tranquiliza-
terao deu errado ou por que no se che- dora): voc vai conseguir! Voc aguenta!.
gou a um objetivo esperado, se o terapeuta A soluo, pelo menos na TCD, combinar
implicar de algum modo que a paciente as duas estratgias de tratamento. Assim,
poderia melhorar seu desempenho na pr- o tratamento exige que o terapeuta inte-
xima vez, provvel que ela responda que raja com a paciente de um modo flexvel,
o terapeuta deve estar supondo que estava combinando a observao perspicaz das
errada o tempo todo e que o ambiente in- reaes da paciente com mudanas a cada
validante est correto. Segue-se uma bata- momento no uso de aceitao solidria ou
lha, desviando a ateno da mudana de estratgias de confrontao e mudana.
comportamento e do treinamento de habi- O equilbrio dialtico que o terapeuta
lidades. Em minha experincia, muitas das deve almejar acarreta validar a sabedoria
dificuldades cotidianas para tratar essa po- essencial das experincias de cada pacien-
pulao resultam da invalidao das expe- te (especialmente suas vulnerabilidades e
rincias e dificuldades das pacientes pelos senso de desespero) e ensinar paciente as
terapeutas. Por outro lado, se o terapeuta capacidades necessrias para que haja mu-
usa uma ttica que no seja orientada para dana. Isso exige que o terapeuta combine
a mudana ouvir a paciente ou validar e sobreponha estratgias de validao com
solidariamente as suas respostas prov- estratgias para promover as capacidades
vel que ela entre em pnico ante a perspec- (treinamento de habilidades). A tenso
tiva de que a vida jamais v melhorar. Se criada pelo fato de a paciente alternar ex-
estiver certa, e se sempre esteve certa, isso cessivamente suas expectativas altas e bai-
o melhor que se pode esperar. Nesse caso, xas relacionadas com suas prprias capa-
o terapeuta pode receber raiva por no ter cidades representa um desafio formidvel
ajudado mais, juntamente com demandas para o terapeuta.
84 Marsha M. Linehan

Passividade ativa versus ou rejeitar a vtima. Essa rejeio exacer-


competncia aparente ba o problema, levando a novas demandas,
e comea o ciclo vicioso. A passividade
Passividade ativa ante problemas avassaladores e aparente-
mente insolveis com a vida e a autorre-
A caracterstica que define a passividade gulao, claro, no ajuda a remediar tais
ativa a tendncia de abordar os pro- problemas, embora possa ser efetiva na re-
blemas de forma passiva e demonstrando gulao de curto prazo do afeto negativo
impotncia, ao invs de ativamente e de que os acompanha. A questo de se os pro-
forma determinada, bem como a tendncia blemas so solveis de fato, claro, tem
correspondente, em situaes de pertur- sido o pomo da discrdia entre a paciente
bao extrema, de exigir do ambiente (e e o terapeuta. O terapeuta pode acreditar
muitas vezes do terapeuta) solues para que os problemas sero solucionados se
os problemas da vida. Desse modo, o in- a paciente simplesmente comear a tentar
divduo ativo em tentar que os outros enfrent-los ativamente. Por outro lado, a
resolvam seus problemas ou regulem seu paciente muitas vezes os considera insol-
comportamento, mas passivo para resol- veis, no importa o que fizer. Na perspec-
ver os problemas por conta prpria. Esse tiva da paciente, ou no existe soluo ou
modo de agir bastante semelhante ao ela no se sente capaz de produzir nenhum
enfrentamento voltado para as emoes, comportamento voltado para a resoluo
descrito por Lazarus e Folkman (1984). O do problema em questo. As crenas de au-
enfrentamento voltado para as emoes toeficcia da paciente no condizem com
consiste em responder a situaes que pro- as crenas do terapeuta na capacidade ine-
voquem estresse com tentativas de reduzir rente da paciente para resolver problemas.
as reaes emocionais negativas situao De fato, o terapeuta pode at estimular um
por exemplo, distraindo-se ou procuran- estilo passivo de regulao, incluindo dis-
do conforto nos outros. Isso se contrape trao e evitao do problema, se tambm
ao enfrentamento voltado para os proble- considerar os problemas insolveis.
mas, no qual o indivduo usa ao direta O estilo passivo de autorregulao
para solucionar o problema. essa tendn- provavelmente seja resultado da disposio
cia de procurar ajuda ativamente no meio temperamental do indivduo, bem como
que diferencia a passividade do desamparo do seu histrico de fracasso em tentativas
aprendido. Em ambos os casos, o indivduo de controlar afetos negativos e compor-
se sente incapaz de resolver seus prprios tamentos desadaptativos associados. Por
problemas. Porm, no desamparo apren- exemplo, Bialowas (1976, citado por Stre-
dido, ele simplesmente desiste e nem tenta lau et al., 1986) encontrou uma relao
obter ajuda do ambiente. Na passividade positiva entre a reatividade autonmica
ativa, a pessoa continua a tentar obter a elevada e a dependncia em uma situao
soluo do problema com outras pessoas, de influncia social. Pesquisas interessan-
inclusive o terapeuta. tes de Eliasz (1974, citado por Strelau et
s vezes, exatamente essa demanda al., 1986) sugerem que pessoas com reati-
por uma soluo imediata do terapeuta, vidade autonmica elevada, independente
quando este no tem uma para dar, que de outras consideraes, preferem estilos
leva ao ciclo de invalidar a paciente. De- passivos de autorregulao ou seja, esti-
mandas desesperadas e crescentes podem los que envolvam esforos ativos mnimos
precipitar uma crise para o terapeuta. Ante para melhorar suas prprias capacidades e
essa impotncia, ele pode comear a culpar seu ambiente.
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 85

Miller e Mangan (1983) fizeram pes- levadas a srio. essa viso ampliada das
quisas relevantes para esse tema analisan- dificuldades e incompetncia que caracte-
do os comportamentos das pacientes du- riza a passividade ativa. O indivduo equi-
rante consultas mdicas. Observaram que libra a falta de reconhecimento da inade-
pacientes que estavam atentas e sensibili- quao com um extremo de inadequao
zadas para os aspectos negativos ou po- e passividade.
tencialmente negativos de uma experincia Pode-se encontrar amparo emprico
(high monitors) se preocupavam mais com para o padro de passividade ativa no
ser tratadas com bondade e respeito, fazer trabalho com indivduos parassuicidas e
os testes, obter novas prescries, obter borderline. Em minha pesquisa, pacientes
garantias sobre os efeitos do estresse para internadas por um parassuicdio imedia-
sua sade e obter mais informaes do que tamente anterior, comparadas com pa-
as low monitors. Mais importante para as cientes psiquitricas internadas no suici-
questes discutidas aqui, elas tambm de- das e com ideao suicida, apresentaram
sejavam ter um papel menos ativo em seu soluo de problemas interpessoais nota-
tratamento mdico. De fato, duas vezes velmente menos ativa e soluo de proble-
mais high monitors do que low monitors mas um pouco mais passiva. A soluo de
queriam desempenhar um papel comple- problemas ativa, nessa pesquisa, consistia
tamente passivo em seu tratamento. Desse de o indivduo tomar atitudes que levas-
modo, talvez a passividade ativa no seja sem soluo do problema, e a soluo
resultado apenas da aprendizagem, embo- de problemas passiva consistia de buscar
ra um histrico de fracasso em tentativas outra pessoa para resolver os problemas
de controlar a si mesma e ambientes adver- (Linehan et al., 1987). Perry e Cooper
sos provavelmente seja importante. (1985) citam uma associao entre o TPB
fcil enxergar como se pode apren- e a autoeficcia baixa, dependncia ele-
der uma orientao para passividade ativa. vada e dependncia emocional de outras
Os indivduos borderline observam a sua pessoas.
frequente incapacidade de interagir. Eles A incapacidade de se proteger de emo-
tm conscincia da sua infelicidade, de- es adversas extremas e a consequente
sesperana e incapacidade de enxergar o sensao de impotncia, desesperana e
mundo a partir de um ponto de vista posi- desespero podem ser fatores importantes
tivo, alm de sua incapacidade simultnea na dependncia interpessoal exagerada e
de manter uma fachada intacta de felicida- frequente dos indivduos borderline. As
de, esperana e calma imperturbvel. Essas pessoas que no conseguem resolver seus
observaes podem levar a um padro de prprios problemas afetivos e interpessoais
desamparo aprendido. A experincia de devem tolerar as condies aversivas ou
fracasso, a despeito dos melhores esforos buscar outras pessoas para resolver seus
possveis, costuma ser o precursor des- problemas. Quando a dor psquica extre-
se padro. Alm disso, em um ambiente ma e/ou a tolerncia perturbao baixa,
onde as dificuldades no so reconheci- essa busca se transforma em apego emo-
das, o indivduo jamais aprende a lidar de cional e comportamentos reinvindicativos.
forma ativa e eficaz com seus problemas. Essa dependncia, por sua vez, leva previsi-
Para aprender essas estratgias de enfren- velmente a respostas emocionais intensas
tamento, precisa-se, no mnimo, reconhe- perda ou ameaa de perda de pessoas com
cer o problema. Em um ambiente onde as significncia interpessoal. Tentativas fren-
dificuldades so minimizadas, o indivduo ticas de evitar o abandono so condizentes
aprende a ampli-las para que possam ser com essa constelao.
86 Marsha M. Linehan

No se pode ignorar o papel do vis vida cotidiana s vezes e, em outras, agir


cultural de gnero e de esteretipos dos (inesperadamente, para o observador)
papis dos sexos em induzir a passividade como se as competncias observadas no
ativa por parte das mulheres. De um modo existissem. Por exemplo, um indivduo
geral, as mulheres tendem a aprender es- pode agir de forma adequadamente asser-
tilos interpessoais que so efetivos porque tiva em meios profissionais, onde se sente
evocam a ajuda e a proteo dos outros confiante e no controle, mas ser incapaz de
(Hoffman, 1972). Alm disso, as mulheres dar respostas assertivas em relaes nti-
costumam se restringir mais a modos de mas, onde se sente menos no controle. O
influncia indiretos, pessoais e impoten- controle dos impulsos no consultrio do
tes, por causa das normas e expectativas terapeuta pode no se generalizar para
culturais (Johnson, 1976). As diferenas cenrios externos. A paciente que parece
de gnero aparecem j com pouca idade. estar com um humor neutro ou mesmo po-
Estudos com observao de crianas em sitivo quando sai da sesso de terapia pode
idade escolar, por exemplo, indicam que telefonar para o terapeuta horas depois e
os garotos respondem a crticas com esfor- relatar perturbao extrema como resulta-
os ativos, ao passo que as garotas tendem do da sesso. Algumas semanas ou meses
a cair mais no modo passivo de desistir e lidando com os problemas da vida podem
culpar suas prprias capacidades (Dweck ser seguidos por uma crise e retraimento
e Bush, 1976; Dweck, Davidson, Nelson e comportamental, de um modo ineficiente
Emde, 1978). Embora as garotas em idade e com desregulao emocional extrema.
escolar, de um modo geral, no passem por A incapacidade de regular a expresso
mais situaes estressantes do que os ga- afetiva em certas situaes sociais pode
rotos (Goodyer, Kolvin e Gatzanis, 1986), estar completamente ausente em outras.
possvel que elas tenham mais situaes Em muitos casos, os indivduos borderline
que se encaixem no paradigma do desam- apresentam habilidades interpessoais mui-
paro aprendido do que eles. Certamente, os to boas, e conseguem ajudar os outros a
dados sobre o abuso sexual sugerem essa lidar com seus prprios problemas de vida,
possibilidade. Conforme discuti em maior mas, mesmo assim, podem no conseguir
detalhe no Captulo 2, o grau de apoio so- aplicar essas mesmas habilidades s suas
cial recebido em particular, o grau de inti- prprias vidas.
midade est mais associado ao bem-estar A ideia do padro de competncia apa-
entre as mulheres do que entre os homens. rente me ocorreu no trabalho com uma das
Assim, a dependncia emocional caracte- minhas pacientes, que chamarei de Susan.
rstica dos indivduos borderline pode, s Susan era uma analista de sistemas de uma
vezes, ser apenas uma variao extrema grande empresa. Ela chegava para a terapia
de um estilo interpessoal comum a muitas bem-vestida, tinha uma atitude atraente,
era bem-humorada e tinha boas revises de
mulheres. Tambm possvel que o estilo
desempenho no trabalho. Depois de alguns
dependente caracterstico dos indivduos
meses, ela comeou a me pedir conselhos
borderline no seja considerado patolgi-
sobre como lidar com problemas interpes-
co em outras culturas.
soais com seu chefe. Todavia, ela parecia
bastante competente do sentido interpesso-
Competncia aparente
al, e eu estava convencida de que tinha as
A competncia aparente refere-se ten- habilidades necessrias. Ento, continuei a
dncia dos indivduos borderline de pare- analisar os fatores que a inibiam de usar
cer competentes e capazes de lidar com a as habilidades que presumia que ela tinha.
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 87

Ela continuava a insistir que simplesmente do humor combinada com a aprendizagem


no conseguia pensar em como falar sobre especfica situao em questo. Em parti-
certas questes com o chefe. Embora ainda cular, as capacidades comportamentais que
acreditasse que ela realmente tivesse as ha- o indivduo tem em um estado de humor
bilidades necessrias, sugeri um dia, exas- no ocorrem muitas vezes em outro esta-
perada e frustrada, que dramatizssemos do. Alm disso, se o indivduo tem pouco
como lidar com uma situao especfica. controle dos seus estados emocionais (que
Eu a representei, e ela representou o chefe. se espera de pessoas com deficincias na
Depois do role play ela demonstrou surpre- regulao emocional), para todas as finali-
sa em relao maneira como lidei com a dades prticas, ele ter pouco controle so-
situao. Ela disse que simplesmente nunca bre suas capacidades comportamentais.
havia pensado naquele modo de abordar Um segundo fator que influencia a
o problema. Prontamente, concordou em competncia aparente tem a ver com o
falar com o chefe e usar a abordagem que fato de que o indivduos borderline no
eu havia modelado. Na semana seguinte, comunicam sua vulnerabilidade de forma
ela relatou seu xito. Certamente, essa in- clara para as outras pessoas importantes
terao no provou que Susan no tinha as em sua vida, incluindo o terapeuta. s
capacidades necessrias antes do role play. vezes, o indivduo borderline automati-
Talvez o role play tenha transmitido infor- camente inibe a expresso no verbal de
maes sobre as regras sociais para agir experincias emocionais negativas, mes-
com chefes, talvez eu simplesmente tenha mo quando tal expresso apropriada e
dado permisso para ela usar as habi- esperada. Assim, ela pode estar passando
lidades que j tinha. Porm, no se pode por turbulncia interna e dor psquica, en-
desconsiderar a possibilidade de que eu te- quanto, ao mesmo tempo, comunica uma
nha pensado que Susan tinha habilidades aparente calma e controle. Sua atitude
que, de fato, ela no tinha na situao em parece competente e comunica aos outros
que precisava. que ela est se sentindo bem e no controle.
Diversos fatores parecem ser respon- A aparncia de competncia s vezes au-
sveis pela competncia aparente do indi- menta quando o indivduo borderline ado-
vduo borderline. Primeiramente, a com- ta e expressa as crenas do seu ambiente
petncia do indivduo extremamente ou seja, que competente em situaes
varivel e condicional. Conforme sugeriu semelhantes e ao longo do tempo. Em um
Millon (1981), a pessoa borderline esta- estado de humor ou contexto, o indivduo
velmente instvel. Contudo, o observador tem dificuldade para prever como ficar
espera que as competncias expressadas em diferentes estados ou situaes. Aque-
em um conjunto de condies se genera- la fachada competente e sorridente facil-
lizem e sejam expressadas em condies mente confundida com um reflexo preciso
semelhantes (para ele). Todavia, no indiv- da realidade transituacional em todas ou
duo borderline, essas competncias muitas na maioria das condies. Quando o in-
vezes no se generalizam. Estudos sobre divduo transmite impotncia em outro
a aprendizagem em situaes especficas estado ou situao emocional, o observa-
sugerem que a generalizao de compor- dor interpreta esse comportamento como
tamentos em diferentes contextos situacio- fingimento de impotncia para chamar a
nais no esperada em muitos casos (ver ateno ou para frustrar os outros.
Mischel, 1968, 1984, para revises). O Essa inibio da expresso emocional
que torna a paciente borderline singular negativa provavelmente parta dos efeitos,
a influncia da aprendizagem dependente conforme a aprendizagem social, de cres-
88 Marsha M. Linehan

cer em um ambiente invalidante. Con- Porm, no fosse pelo assunto, eu jamais


forme descreve o Captulo 2, os ambien- saberia. De fato, a paciente tinha um ar-
tes invalidantes gratificam a inibio da gumento to convincente para uma pers-
expresso afetiva negativa. A nfase na pectiva feminista que eu poderia razoavel-
realizao, no controle pessoal e em sorrir mente acreditar que ela havia aprendido a
frente s adversidades2. Para tornar as coi- dominar seu condicionamento cultural em
sas ainda mais difceis, a maioria das pa- relao aos temas. As discusses de abuso
cientes borderline, em minha experincia, sexual muitas vezes tm esse efeito.
no tem conscincia de estar comunicando O terceiro fator que influencia a com-
sua vulnerabilidade. Podem estar aconte- petncia aparente tem a ver com a reao
cendo duas coisas aqui. Primeiramente, o do indivduo borderline a relaes interpes-
indivduo s vezes comunica verbalmente soais. A paciente tpica com quem trabalhei
que est perturbado, mas suas pistas no parece ter acesso competncia emocional
verbais no sustentam a mensagem. Ou e comportamental em duas condies: ou
a paciente pode discutir um tema pesso- est na presena verdadeira de um indiv-
almente vulnervel e sentir afeto intensa- duo aprovativo e solidrio, ou se percebe
mente negativo, mas no comunicar (de em um relacionamento seguro, aprovati-
forma verbal e no verbal) a experincia vo e estvel com uma pessoa significativa,
desse afeto. De qualquer modo, porm, a mesmo quando a pessoa no est fisica-
paciente geralmente acredita que se comu- mente presente. Talvez seja por isso que o
nicou de forma clara. No primeiro caso, indivduo borderline muitas vezes parea
acredita que uma simples descrio de to competente quando est com seu te-
como se sente, independente da expressivi- rapeuta. Geralmente o terapeuta um in-
dade no verbal, suficiente. Porm, pode divduo aprovativo e solidrio. Porm, ra-
no estar ciente de que a mensagem no ramente, a relao teraputica percebida
verbal no condizente. No segundo caso, como segura e estvel. Assim, quando o
a paciente acredita que o contexto em si terapeuta no est presente, a influncia
j comunicao suficiente. Ainda assim, menor. Embora isso possa se dever a uma
quando as pessoas no entendem a men- falha na memria evocativa, conforme su-
sagem, o indivduo costuma ficar bastante gere Adler (1985), tambm pode ter a ver
perturbado. Esse fracasso compreensvel, com a natureza geralmente menos segura
pois a maioria dos indivduos que enxer- da relao teraputica. De fato, as relaes
gam sinais verbais e no verbais discrepan- teraputicas so definidas pelo fato de que
tes confiam mais nos sinais no verbais do acabam. Para muitas pacientes borderline,
que nos verbais. elas acabam de forma prematura e abrup-
J tive pacientes que, com calma e em ta. Os efeitos benficos das relaes, cla-
um tom normal, me dizem, de um modo ro, no so nicos das pacientes borderli-
quase casual, que esto to deprimidos que ne. Todos ficamos melhor quando temos
pensam em se matar. Ou a paciente pode redes de apoio social estveis e solidrias
falar de uma rejeio recente, dizendo que (ver Sarason, Sarason e Shearin, 1986,
se sente frentica com a perda, com uma para uma reviso). A diferena a magni-
voz to causal como se estivssemos co- tude da discrepncia entre as capacidades
mentando o clima. Uma de minhas pacien- das pacientes borderline dentro e fora de
tes, que era solteira e mais gorda do que relacionamentos de apoio.
as normas para mulheres da sua idade, se No est claro por que os relaciona-
desesperava ao extremo e inevitavelmente mentos tm esse efeito sobre tais indiv-
ao falar sobre seu peso ou seu estado civil. duos. Diversos fatores podem ser impor-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 89

tantes, e no difcil imaginar como a tncia, sente-se impotente e deseperanoso


aprendizagem social pode explicar esse e tem medo de ser abandonado prpria
fenmeno. Se uma criana recebe reforo sorte, em um mundo onde j fracassou di-
por ser competente e feliz quando est com versas vezes. Sem a capacidade de prever e
outras pessoas e isolada quando age de controlar seu prprio bem-estar, ele depen-
maneira contrria, parece razovel que de do seu ambiente social para regular seu
aprenda a competncia e felicidade quan- afeto e comportamento. Por outro lado,
do com as pessoas. Para um indivduo que sente muita vergonha por agir de forma
tem deficincias na autorregulao e, por- dependente em uma sociedade que no
tanto, precisa da regulao do meio, estar tolera a dependncia, e aprendeu a inibir
sozinho pode se tornar perigoso. A ansie- expresses de afeto negativo e impotncia
dade que resulta de no ter acesso a um sempre que o afeto est dentro de limites
relacionamento de apoio pode perturbar o controlveis. De fato, quando com humor
afeto da pessoa o suficiente para dar in- positivo, ele pode ocasionalmente ser com-
cio ao ciclo de afeto negativo que acaba petente em uma variedade de situaes.
interferindo no comportamento compe- Todavia, no estado de humor positivo, ele
tente. Alm disso, o conhecido fenmeno tem dificuldade para prever suas prprias
da facilitao do desempenho na presena capacidades comportamentais para um
de outros indivduos (Zajonc, 1965) pode humor diferente e, assim, comunica aos
simplesmente ser mais forte com pacientes outros uma incapacidade de ir alm das
borderline. suas capacidades. Desse modo, o indivduo
A aparncia de competncia pode enga- borderline, mesmo que s vezes desespera-
nar as pessoas, inclusive o terapeuta, fazen- do por ajuda, tem muita dificuldade para
do-as crer que o indivduo borderline mais pedir ajuda adequadamente ou comunicar
capaz do que realmente . A discrepncia suas necessidades.
entre a aparncia e a realidade simplesmen- A incapacidade de integrar ou sinteti-
te perpetua o ambiente invalidante. A au- zar as noes de impotncia e competn-
sncia da competncia esperada atribuda cia, de descontrole e controle e de precisar
a falta de motivao, no tentar, jogos, e no precisar de ajuda pode levar a mais
manipulaes ou outros fatores discrepan- perturbao emocional e comportamentos
tes da experincia fenomenal do indivduo. disfuncionais. Acreditando que compe-
Assim, uma importante consequncia dessa tente para vencer, a pessoa pode sentir
sndrome borderline que ela ajuda o tera- muita culpa por sua suposta falta de moti-
peuta e outras pessoas a culpar a vtima vao, quando no alcana seus objetivos.
e os cega para a necessidade que a paciente Em outras ocasies, ela sente uma extrema
tem de ajuda para aprender novos padres raiva das pessoas, por sua falta de com-
preenso e expectativas irrealistas. Tanto
de comportamento.
a culpa intensa quando a raiva intensa
podem levar a comportamentos disfun-
O dilema dialtico da paciente
cionais, incluindo suicdio e parassuicdio,
O indivduo borderline enfrenta um dile- visando reduzir os estados emocionais do-
ma aparentemente irreconcilivel. Por um lorosos. Para a pessoa aparentemente com-
lado, ele tem grandes dificuldades com a petente, o comportamento suicida s vezes
autorregulao do afeto e a competncia o nico meio de comunicar aos outros
comportamental subsequente. Com fre- que realmente no consegue lidar e precisa
quncia, mas de maneira imprevisvel, ele de ajuda, ou seja, o comportamento sui-
precisa de uma grande quantidade de assis- cida um pedido de ajuda. O comporta-
90 Marsha M. Linehan

mento tambm pode funcionar como um portamentais da moldagem de respostas


meio para fazer as pessoas alterarem suas so especialmente relevantes nessas situa-
expectativas irrealistas para o indivduo es. Por exemplo, como discuto no Cap-
provar para o mundo que realmente no tulo 8, nos primeiros estgios do tratamen-
pode fazer o que se espera dele. to, o terapeuta talvez precise adivinhar
as emoes da paciente a partir de infor-
O dilema dialtico do terapeuta maes insuficientes e prever problemas
muito mais do que durante os estgios pos-
A dimenso da passividade ativa versus
teriores, quando a paciente ter melhorado
competncia aparente tambm representa
suas habilidades comunicativas. A chave,
um desafio dialtico para o terapeuta. Um
claro, julgar adequadamente onde o
terapeuta que somente enxerga a compe-
gradiente de moldagem se encontra a cada
tncia da pessoa aparentemente competen-
momento.
te pode no apenas ser exigente demais em
Romper a passividade ativa e gerar
termos de expectativas para o desempenho,
coparticipao so tarefas constantes. O
como tambm no ser sensvel a pequenas
erro que o terapeuta deve evitar o de
comunicaes de perturbao e dificul-
continuar a simplificar as dificuldades da
dade. Tem-se um ambiente invalidante. A
paciente e supor cedo demais que ela j
tendncia de atribuir a falta de progresso a
pode lidar com seus problemas sozinha.
resistncia ao invs de incapacidade es- Essa suposio compreensvel, devido ao
pecialmente perigosa. Essa postura, quan- padro de competncia aparente. Todavia,
do adotada de forma acrtica, no apenas esse erro simplesmente aumenta a passi-
invalidante, como tambm impede que vidade da paciente. De outra forma, a pa-
o terapeuta proporcione o treinamento ciente corre o risco de parar em um limbo
necessrio em certas habilidades. A expe- e ser abandonada para sair por conta pr-
rincia to comum de um paciente deixar a pria. De um modo geral, quanto mais fcil
sesso aparentemente em um estado emo- for para o terapeuta fazer progresso, mais
cional neutro ou mesmo positivo, mas ligar passivo o indivduo provavelmente ser.
em seguida ameaando cometer suicdio, Porm, enfatizar a dificuldade inerente em
pode ser consequncia desse padro. mudar, enquanto, ao mesmo tempo, exige-
Em contrapartida, tambm pode haver se progresso ativo, pode facilitar o trabalho
um problema igual quando o terapeuta ativo. O papel do terapeuta equilibrar as
no reconhece as verdadeiras capacida- capacidades e deficincias da paciente, no-
des da paciente, caindo assim no padro vamente alternando flexivelmente entre
de passividade ativa com ela. Pode ser es- abordagens de tratamento baseadas em
pecialmente fcil o terapeuta confundir a apoio-aceitao e confronto-mudana. As
emotividade e demandas crescentes com exortaes mudana devem ser integra-
deficincias reais. s vezes, o pnico se dis- das a uma pacincia infinita.
fara de incapacidade. Naturalmente, pode
ser especialmente difcil evitar essa armadi- Crises inexorveis versus
lha quando a paciente est insistindo que,
se as expectativas teraputicas no forem
luto inibido
reduzidas e no houver mais assistncia, a
consequncia ser o suicdio. preciso um
Crises inexorveis
terapeuta corajoso (e, posso acrescentar, Muitos indivduos borderline e suicidas vi-
autoconfiante) para no ceder paciente vem em um estado de crise perptua e ine-
nessas circunstncias. Os princpios com- xorvel. Embora o suicdio, o parassuicdio
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 91

e a maioria dos outros comportamentos Uma rede social igualmente inadequada (o


disfuncionais sejam conceituados na TCD ambiente invalidante) pode contribuir para
como tentativas desadaptativas de resol- a incapacidade de controlar situaes ne-
ver os problemas da vida, uma viso mais gativas no ambiente, e tambm diminui as
precisa que esses comportamentos so chances da pessoa desenvolver as capaci-
respostas a um estado de crise crnica e dades necessrias.
avassaladora. Esse estado debilitante para Por exemplo, uma mulher pode ser
o indivduo borderline, no por causa da controlada por um marido abusivo e por
magnitude de um dado acontecimento es- vrios filhos pequenos e dependentes. Tal-
tressante, mas por causa da elevada reativi- vez no seja realista, financeira ou moral-
dade do indivduo e da natureza crnica dos mente, sugerir que ela deixe a famlia. Suas
acontecimentos estressantes. Por exemplo, a poucas habilidades e uma rede social defi-
perda simultnea do emprego, do cnjuge e ciente podem exacerbar sua incapacidade
dos filhos e uma doena sria concomitante de controlar acontecimentos negativos no
pelo menos teoricamente seria mais fcil ambiente, alm de impedir que ela desen-
de enfrentar do que o mesmo conjunto de volva novas habilidades e potencialidades.
situaes experimentadas de forma sequen- Outra mulher pode estar em um ambiente
cial. Berent (1981) sugere que os aconteci- profissional que oferea poucas gratifica-
mentos estressantes repetitivos, juntamen- es e muitas punies. Contudo, talvez
te com uma incapacidade de se recuperar seja economicamente impossvel para ela
plenamente de qualquer acontecimento deixar seu emprego no futuro prximo.
estressante, resultam em enfraquecimen- Sua pesada carga de trabalho pode inter-
to do esprito e comportamentos suicidas ferir em qualquer chance que ela pudesse
e outros comportamentos emergenciais ter de aprender habilidades que possibi-
subsequentes. De certo modo, a paciente ja- litariam um emprego melhor. O estresse
mais retorna ao seu ponto emocional basal crnico e impiedoso resultante, combina-
antes do prximo golpe atingi-la. Do ponto do com sua tolerncia baixa para situaes
de vista de Selye (1956), o indivduo est estressantes e a incapacidade de evit-las,
constantemente se aproximando do estgio leva quase inevitavelmente a experincias
de exausto da adaptao ao estresse. de novas situaes como esmagadoras.
Essa incapacidade de retornar ao pon- Essa experincia de ser sobrepuja-
to basal pode ser resultado de vrios fa- do muitas vezes a chave para entender
tores. Geralmente, o indivduo borderline a tendncia repetitiva (s vezes, quase de-
cria e controlado por um ambiente aver- terminao) das pacientes borderline de
sivo. Fatores temperamentais exacerbam a cometer atos parassuicidas, ameaar com
resposta emocional inicial do indivduo e suicdio ou apresentar outros compor-
sua velocidade de retorno ao ponto basal tamentos disfuncionais e impulsivos. E,
depois de cada estressor. A magnitude e como sugere Berent (1981), o enfraqueci-
o nmero de estressores subsequentes au- mento cumulativo do esprito pode levar
mentam com as respostas do indivduo ao consumao do suicdio. Reaes exage-
estressor inicial. A incapacidade de tolerar radas e aparentemente incompreensveis a
ou reduzir o estresse de curta durao sem situaes, crticas e perdas evidentemente
emitir comportamentos disfuncionais de sem importncia se tornam compreensveis
fuga cria ainda mais estressores. As habi- quando vistas contra o pano de fundo da
lidades interpessoais inadequadas resultam impotncia das pacientes ante as crises cr-
em estresse interpessoal e atrapalham a nicas que vivenciam. O padro de passivi-
soluo de muitos dos problemas da vida. dade ativa, descrito anteriormente, sugere
92 Marsha M. Linehan

que esses indivduos costumam no ser ca- plesmente no conseguia fazer com que eu
pazes de reduzir o estresse se no tiverem mesma ou as pacientes aderissem aos meus
ajuda. Ambos padres crises inexorveis bem-pensados e articulados planos de tra-
e passividade ativa preveem as demandas tamento por mais de uma ou duas semanas.
frequentes e excessivas que essas pacientes Frente a novas e mltiplas crises, eu vinha
impem aos terapeutas. Todavia, o padro constantemente reanalisando os proble-
de competncia aparente leva a uma cer- mas, recriando os planos de tratamento ou
ta indisposio por parte das pessoas para simplesmente me afastando do tratamento
ajudar as pacientes. Quando essa indisposi- atual para lidar com as crises. Os novos
o se estende mesmo aos seus terapeutas, problemas sempre pareciam mais impor-
os problemas podem escalar ainda mais tantes do que os velhos. Na maior parte
rapidamente, transformando-se em crises do tempo, atribua minha incapacidade de
insuportveis. fazer a terapia funcionar minha prpria
As crises constantes geralmente inter- inexperincia como terapeuta comporta-
ferem no planejamento do tratamento. Os mental ou a alguma outra fraqueza tera-
problemas crticos mudam mais rpido do putica de minha parte. Todavia, depois de
que a paciente ou o terapeuta conseguem alguns anos, compreendi que, mesmo que o
lidar de forma efetiva. Em minha expe- problema fosse minha falta de capacidade,
rincia, a natureza do indivduo borderli- provavelmente haveria muitos terapeutas
ne, orientada para as crises da vida, torna pouco habilidosos como eu. Esse entendi-
particularmente difcil de fato, quase im- mento foi instrumental para eu desenvolver
possvel seguir um plano de tratamento a TCD. A soluo para esse dilema na TCD
comportamental predeterminado. Isso se foi desenvolver mdulos de terapia psicoe-
aplica especialmente se o plano envolve ducacional para ensinar habilidades com-
ensinar habilidades que no estejam inti- portamentais, cognitivas e emocionais es-
mamente e claramente relacionadas com pecficas. Embora a tarefa da psicoterapia
a crise atual e que no prometam alvio individual seja ajudar a paciente a integrar
imediato. O treinamento focado em ha- as habilidades vida cotidiana, os rudi-
bilidades com a paciente borderline um mentos das habilidades so ensinados fora
pouco como tentar ensinar um indivduo a do contexto da terapia individual comum.
construir uma casa que no caia com um Meus colegas e eu descobrimos que muito
tornado, durante um tornado. A paciente mais fcil um terapeuta resistir a ser atra-
sabe que o lugar adequado para estar du- do para crises individuais em um ambien-
rante um tornado no poro, agachada te de grupo. Alm disso, parece mais fcil
embaixo de uma mesa forte. compreen- para as pacientes entenderem e tolerarem
svel que ela insista em esperar um torna- a aparente falta de ateno para suas crises
do emocional passar no poro. individuais quando podem atribu-la a de-
Passei muitos anos tentando aplicar mandas do ambiente de grupo do que fal-
de forma consistente com pacientes pa- ta de interesse por sua impotncia. O senso
rassuicidas e borderline as terapias com- de invalidao pessoal menor. Todavia, o
portamentais que sabia que eram eficazes grupo no essencial. Qualquer ambiente
para outras populaes de pacientes. De onde o contexto seja diferente do contex-
um modo geral, essas estratgias de trata- to da terapia individual comum onde a
mento exigem um foco consistente em al- mensagem transmitida seja agora estamos
gum tipo de treinamento de habilidades, fazendo treinamento de habilidades, e no
exposio, reestruturao cognitiva ou interveno para crise tambm pode
treinamento em autocontrole. Porm, sim- funcionar.
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 93

Outro problema teraputico com as do que sua deciso original estava errada.
crises inexorveis que geralmente fcil Ento, martirizava-se por sua aparente
a paciente e o terapeuta se perderem em estupidez ou seu estilo cognitivo proble-
meio s crises. Uma vez que a paciente est mtico. Ento discutia com outros colegas
emocionalmente fora do controle, suas cri- e decidia que um projeto conjunto, sem
ses podem escalar e se tornar to comple- relao com a rea de preocupao com o
xas que nem a paciente e nem o terapeuta supervisor, estava fadado ao fracasso por
conseguem manter o foco no acontecimen- causa da sua limitao cognitiva. Depois
to ou problema que a precipitou original- do trabalho, comprava bebidas, ia para
mente. Uma parte do problema, s vezes, o quarto e se embriagava, racionalizan-
a tendncia da paciente de ruminar sobre do que, de qualquer modo, j tinha uma
acontecimentos traumticos. A ruminao leso cerebral. Dessa forma, ela decep-
no apenas perpetua as crises, como pode cionava seu marido, que estava no limite
gerar novas crises, cuja relao com a cri- com a bebida. Na manh seguinte, com
se original costuma ser ignorada. Essa pa- uma forte ressaca e uma inevitvel culpa
ciente um pouco como uma criana can- por recorrer ao lcool novamente, reagia
sada em um passeio com a famlia. Depois exageradamente a alguma pergunta do
de cansada, a criana pode se irritar com a marido sobre o pagamento da faculdade
menor frustrao ou discordncia, choran- da filha, e tinha uma discusso acalorada
do e tendo ataques com a mnima provo- por causa das finanas. Ela ento vinha
cao. Se os pais se concentram em tentar ter uma sesso comigo e comeava com
resolver cada crise individual, haver pou- uma solicitao calma para discutir se de-
co progresso. melhor enfocar o problema veria procurar outro emprego ou vender
original falta de sono e repouso. De ma- a casa, pois havia decidido que a famlia
neira semelhante, com pacientes border- precisava de uma renda maior para pagar
line, o terapeuta deve prestar ateno no a faculdade dos filhos. Todas as minhas
acontecimento original que criou a vulne- tentativas de resoluo de problemas em
rabilidade emocional em uma determinada relao a essa crise especfica (dinheiro
sequncia ou cadeia. Seno, ele se distrair insuficiente para a faculdade), de maneira
tanto com a perturbao acumulada da pa- compreensvel, eram recebidas com uma
ciente que ficar confuso e desorganizado nova escalada das emoes.
para abordar o problema.
Uma paciente minha, que chamarei de Luto inibido
Lorie, era particularmente sensvel a crti-
cas e desaprovao. Ela havia crescido em Equilibrando a tendncia de crise perp-
uma casa com um pai abusivo, que no tua, existe a tendncia correspondente de
conseguia controlar seu temperamento. evitar ou inibir a experincia e expresso
Quando os filhos faziam algo que desa- de reaes emocionais extremas e doloro-
provava, ele tinha exploses violentas, sas. O luto inibido refere-se a um padro
seguidamente acompanhadas por surras. de traumas e perdas repetitivos e significa-
Quando Lorie tinha 35 anos, um cen- tivos, juntamente com a incapacidade de
rio tpico era: ela tomava uma deciso e sentir plenamente e de integrar ou resolver
executava um plano e depois temia que essas situaes pessoalmente. Uma crise
seu supervisor no trabalho pudesse no de qualquer tipo sempre envolve alguma
gostar. Depois de muito ruminar sobre a forma de perda. A perda pode ser concreta
deciso e a provvel reao negativa do (p.ex., a perda de uma pessoa por morte,
supervisor, ela retirava o plano, decidin- perda de dinheiro ou do emprego, ou perda
94 Marsha M. Linehan

de um relacionamento por rompimento ou Luto normal


divrcio). A perda pode ser principalmente
A pesquisa emprica sobre o luto normal
psicolgica (p.ex., perda da previsibilidade
escassa e geralmente concentra-se nas
e controle por causa de mudanas sbitas
sequelas da morte de entes queridos. To-
e inesperadas no ambiente, ou perda da
davia, o luto normal tem diversos est-
esperana de ter pais estimulantes quan-
gios identificveis: (1) evitao, incluindo
do a pessoa reconhece as suas limitaes
descrena, insensibilidade ou choque; (2)
novamente). Ou a perda pode ser percep-
desenvolvimento de conscincia da perda,
tiva (p.ex., a perda percebida da aceitao
levando a luto agudo, que pode incluir
interpessoal quando um comentrio de
outra pessoa interpretado como crti- saudade e busca pela coisa perdida, diver-
co). A acumulao dessas perdas pode ter sas sensaes fsicas dolorosas e respostas
dois efeitos. Primeiro, uma perda precoce emocionais, preocupao com imagens e
ou inesperada significativa pode resultar pensamentos sobre o objeto perdido, de-
em sensibilizao para perdas posteriores sorganizao comportamental e cognitiva,
(Brasted e Callahan, 1984; Osterweis, So- e desespero; e (3) resoluo, reorganizao
lomon e Green, 1984; Callahan, Brasted e aceitao (ver Rando, 1984, para uma re-
e Granados, 1983; Parkes, 1964). Em se- viso de vrias formulaes do processo de
gundo lugar, um padro de muitas perdas luto). O luto um processo excepcional-
leva a sobrecarga de luto, para usar um mente doloroso, que consiste de uma varie-
termo cunhado por Kastenbaum (1969). dade de respostas emocionais, fsicas, cog-
como se o prprio processo do luto fosse nitivas e comportamentais caractersticas.
inibido. Conforme indica minha descrio Embora nem todas as respostas tipifiquem
desse padro, o luto inibido sobrepe-se cada indivduo em processo de luto, as se-
consideravelmente ao transtorno de estres- guintes caractersticas so suficientemente
se ps-traumtico. comuns para que sejam consideradas parte
O TPB e o comportamento suicida es- do luto normal quando ocorrem: vazio
to associados a um histrico de uma ou no estmago, aperto na garganta ou no
mais perdas grandes (incesto, abuso sexual peito, dificuldade para engolir, falta de ar,
ou fsico, morte de um dos pais ou irmos, fraqueza muscular, falta de energia, secu-
negligncia parental) em uma idade preco- ra na boca, tontura, desmaios, pesadelos,
ce. Algumas revises da literatura emprica insnia, viso turva, rashes cutneos, su-
(Gunderson e Zanarini, 1989) concluem dorese, distrbios do apetite, indigesto,
que as pacientes borderline tiveram mais vmito, palpitaes, distrbios menstruais,
perdas na infncia, como a perda dos pais cefaleia, dores generalizadas, despersona-
por divrcio ou morte, taxas elevadas de lizao, alucinaes e emoes negativas
separao de cuidadores primrios e abu- intensas (Worden, 1982; Maddison e Vio-
so fsico e negligncia do que outros tipos la, 1968; Rees, 1975). importante obser-
de pacientes psiquitricos. Conforme dis- var aqui que o luto e o processo de luto
cuti ao descrever o ambiente invalidante incluem toda a gama de emoes negativas
(Captulo 2), mais notvel a forte relao tristeza, culpa e autorreprovao, ansie-
entre o TPB e histricos de abuso sexual dade e medo, solido e raiva.
na infncia. Esses dados sobre traumas na Todos os animais sociais, incluindo os
infncia levaram pelo menos um pesqui- humanos, sofrem luto em um grau ou outro
sador a sugerir que o TPB um caso es- um fenmeno com provvel valor para
pecializado de transtorno de estresse ps- a sobrevivncia da espcie (Averill, 1968).
-traumtico (Ross, 1989). Embora exista uma tradio clnica consi-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 95

dervel sobre a necessidade de fazer o luto, de controle, a inibio e a evitao de sinais


trabalhar e resolver a perda, ainda existem associados ao luto no so apenas compre-
pouqussimas pesquisas para sustentar a ensveis, mas talvez sbias, s vezes. Entre-
maioria das hipteses sobre o processo. tanto, a inibio tem seus custos.
Wortman e Silver (1989) sugerem que exis- O tema comum no luto patolgico a
tem pelo menos trs padres comuns de evitao de sinais relacionados com a per-
adaptao perda. Alguns indivduos pas- da (Callahan e Burnette, 1989). Contu-
sam pelo padro esperado descrito. Uma do, a capacidade de evitar todos os sinais
proporo razovel entra na fase de luto associados a perdas repetidas limitada.
e permanece em um estado de alta pertur- Portanto, os indivduos borderline so
bao por muito mais tempo do que seria constantemente re-expostos experincia
de esperar. Finalmente, outras pessoas no de perda, comeam o processo de luto,
apresentam perturbao intensa aps suas automaticamente inibem o processo evi-
perdas, seja imediatamente aps a perda ou tando ou se distraindo de sinais relevan-
em perodos subsequentes. Ou seja, certos tes, e isso continua em um padro circular
indivduos parecem ter maneiras adaptati- que jamais acaba. A exposio aos sinais
vas de evitar o processo de luto. associados a suas perdas e luto nunca se
mantm por tempo suficiente para que
Problemas com o luto em pacientes haja dessensibilizao. Gauthier e Mar-
borderline shall (1977) sugerem que essa breve ex-
posio a estmulos intensivos pode criar
As pacientes borderline no esto entre uma situao anloga ao fenmeno Na-
aquelas capazes de evitar o processo de palkow. Napalkow (1963) observa que,
luto. Alm disso, parecem incapazes de depois de uma nica combinao de um
tolerar ou de ultrapassar a fase de luto estmulo condicionado e um estmulo no
agudo. Ao invs de progredir atravs do condicionado aversivo, apresentaes bre-
processo de luto at a resoluo e aceita- ves repetidas do estmulo condicionado
o, elas recorrem constantemente a uma sozinho em intensidade total produziram
ou mais reaes de evitao. Desse modo, um aumento acentuado em uma respos-
a inibio do luto entre os indivduos bor- ta condicionada da presso sangunea.
derline serve para exacerbar o efeito das Eysenck (1967, 1968) elaborou essa ob-
situaes estressantes e d continuidade ao servao, transformando-a em uma teoria
ciclo vicioso. da incubao cognitiva do medo em seres
O luto inibido compreensvel entre humanos. Conforme apontam Gauthier
pacientes borderline. As pessoas somente e Marshall (1977), pensamentos intrusi-
conseguem permanecer em uma experin- vos relacionados com a perda ou trauma
cia ou processo muito doloroso se tiverem do indivduo, seguidos por tentativas de
confiana de que acabar um dia, em algum suprimi-los, correspondem s condies
momento que elas podem resolv-lo, descritas por Eysenck como ideais para a
por assim dizer. No incomum ouvir pa- incubao de respostas de pesar.
cientes borderline dizerem que sentem que, Volkan (1983) descreve um fenmeno
se comearem a chorar, jamais pararo. De interessante, o luto patolgico estabele-
fato, essa a experincia comum para eles cido, que semelhante ao padro que
a experincia de no conseguirem contro- estou descrevendo. No luto patolgico es-
lar ou modular suas prprias experincias tabelecido, o indivduo quer completar o
emocionais. Elas se tornam, de fato, luto- trabalho de luto, mas, ao mesmo tempo,
fbicas. Ante toda essa impotncia e falta continua tentando desfazer a realidade
96 Marsha M. Linehan

da perda. J vi esse padro em vrias pa- A tarefa do terapeuta com uma pa-
cientes cujos terapeutas terminaram a te- ciente borderline ajud-la a encontrar
rapia precipitadamente. Uma das minhas as perdas e situaes traumticas em sua
pacientes foi internada no hospital aps vida e sentir e expressar reaes de luto. A
uma tentativa de suicdio. Seu terapeuta principal maneira de fazer isso discutir as
a visitou no hospital e informou que a situaes durante as sesses de terapia.
terapia havia acabado e que no haveria mais fcil falar do que fazer, pois a pacien-
mais contato entre eles. Depois disso, o te resiste ativamente a essas sugestes. Al-
terapeuta recusou firmemente qualquer gumas pacientes insistem em discutir trau-
contato com a paciente, no respondeu mas passados, particularmente abuso na
a tentativas de comunicao e recusou- infncia, antes que possam reverter a inibi-
se mesmo a falar comigo ou me enviar o emocional associada. Mesmo quando
um relatrio, sugerindo que esse contato o terapeuta consegue dar incio discus-
apenas reabreria a esperana por parte da so sobre um trauma ou perda, a paciente
paciente. Os primeiros dois anos de tera- muitas vezes simplesmente se fecha e fica
pia comigo consistiram de a paciente ten- em silncio ou minimamente se comunica.
tar continuamente restabelecer o contato Por exemplo, so raras as pacientes que
com seu terapeuta anterior, muitas vezes tive que continuavam a falar se achassem
tentando me persuadir a marcar um en- que iriam chorar. A ameaa das lgrimas
contro conjunto, expressando raiva con- geralmente interrompe nossa interao at
tra mim sempre que eu agisse de maneiras que a paciente recupere o controle. Uma
que no condissessem com a forma como das minhas pacientes, que chamarei de
seu terapeuta anterior trabalhava, entran- Jane, quase nunca conseguia discutir temas
do constantemente no processo de luto com carga emocional por mais de um ou
com componentes de respostas de luto dois minutos. Quase imediatamente, seu
somticas, emocionais, cognitivas e com- maxilar e msculos faciais enrijeciam, ela
portamentais, incluindo comportamentos desviava o olhar ou se enrolava em posi-
suicidas e finalmente arruinando o traba- o fetal, e todas as interaes acabavam.
lho de luto, voltando a tentar restabelecer Com terapeutas anteriores, que ficavam
o contato. em silncio juntamente com Jane, ela s ve-
Embora saibamos que a inibio do zes passava sesses inteiras sem dizer uma
luto no longo prazo prejudicial, no est palavra sequer. Com o passar do tempo,
particularmente claro por que a expresso aprendi que, durante esses episdios, sua
de emoes associadas a perdas e traumas mente normalmente dava um branco ou
benfica. Talvez a exposio a sinais as- era inundada por pensamentos fugazes. Ela
sociados dor emocional leve extino sentia que estava asfixiada, no conseguia
ou habituao, ao passo que a evitao respirar e acreditava que ia morrer.
constante e a exposio insuficiente inter- Quando a confrontao e pedidos
ferem nesses processos. Existem evidn- para que a paciente fale no funcionam, o
cias de que falar ou escrever sobre acon- terapeuta pode se sentir tentado a crer que,
tecimentos traumticos ou estressantes, como a experincia frustrante para ele,
especialmente quando a revelao envolve a paciente deve querer que seja frustrante.
as emoes que o acontecimento causou, O comportamento da paciente interpre-
reduz a ruminao sobre o fato, melho- tado como um ataque contra o terapeuta
ra a sade fsica e promove a sensao de ou a terapia, conforme descrevi anterior-
bem-estar (ver Pennebaker, 1988, para mente neste captulo, na discusso sobre
uma reviso desse trabalho). raiva e TPB. (O videoteipe de uma sesso
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 97

de terapia com Jane, conforme citado na do solicitado e evitar a exposio a sinais


discusso, um dos que faz alguns profis- da perda ou trauma quando a pessoa, ao
sionais na plateia acharem que os silncios mesmo tempo, se encontra em um estado
frequentes durante a sesso so tentativas de crise perptua. Em segundo lugar, em-
ativas de me atacar). Com frequncia, mi- bora a inibio de respostas afetivas as-
nha interpretao desse comportamento sociadas ao luto possa ser efetiva para a
como luto inibido interpretada como in- resoluo da dor no curto prazo, ela no
genuidade da minha parte. s vezes, parece muito efetiva para proporcionar apoio
que os terapeutas pensam que sua prpria social para as crises da paciente, e no leva
frustrao e raiva so guias infalveis dos a tranquilidade no longo prazo. De fato,
motivos da paciente. O perigo nessa abor- os comportamentos de fuga tpicos do luto
dagem que ela claramente invalida a ex- inibido costumam ser comportamentos im-
perincia da paciente. Assim, ela perpetua pulsivos, como beber, dirigir com velocida-
o ambiente invalidante a que a paciente foi de, gastar dinheiro, fazer sexo sem prote-
exposta durante toda a sua vida. Alm dis- o e abandonar situaes problemticas.
so, no proporciona paciente a ajuda de Esses comportamentos so instrumentais
que necessita. para criar novas crises. Assim, o indivduo
Em minha experincia, uma abordagem borderline tende a oscilar entre os dois ex-
mais frutfera enfocar os comportamentos tremos: em um momento, ele vulnervel
especficos e concretos que a paciente pode s crises; no prximo, inibe todas as ex-
apresentar para reverter a inibio emocio- perincias afetivas associadas s crises. O
nal. A ideia levar a dificuldade expressiva problema fundamental que, medida que
da paciente a srio e oferecer a ajuda de que a experincia em cada extremo se intensi-
ela necessita. Por exemplo, com Jane, avan- fica, torna-se cada vez mais difcil para a
cei de instrues especficas para retirar os paciente no saltar para o outro extremo.
culos de sol ou no enrolar os braos ao
redor dos joelhos a sesses em que, ao ob- O dilema dialtico do terapeuta
servar seu maxilar enrijecendo, lembrei a
O dilema dialtico do terapeuta equili-
ela de relaxar os msculos do rosto e soltar
brar sua resposta com a natureza oscilan-
o maxilar levemente. Contudo, pode-se le-
te da perturbao da paciente s vezes
var esse ponto de vista ao extremo e recu-
expressada como crises agudas e afeto
sar-se a avaliar a motivao hostil e a raiva,
avassalador e, em outras, apresentando-se
quando houver. A questo bsica que os
como a inibio total da resposta afetiva.
fatores que influenciam o comportamento
Uma reao intensa do terapeuta para um
devem ser submetidos a avaliao, e no a
dos extremos pode ser tudo que se precisa
suposies. O padro de luto inibido ofere-
para levar a paciente ao outro. A tarefa do
ce uma alternativa a anlises dos comporta-
terapeuta , primeiramente, ajudar a pa-
mentos s vezes antagnicos das pacientes
ciente a entender seus padres de reao e,
como manifestaes de hostilidade dirigida
em segundo lugar, oferecer uma esperana
ao terapeuta.
realista de que a paciente pode sobreviver
ao processo de luto. Essa esperana realista
O dilema dialtico da paciente
exige que o terapeuta ensine habilidades de
A paciente borderline na verdade tem dois luto, incluindo as estratgias de enfrenta-
dilemas na dimenso das crises inexorveis mento necessrias para a aceitao e reor-
versus luto inibido. Primeiro, difcil, ou ganizao da vida no presente, sem aquilo
impossvel, inibir as reaes de luto quan- que foi perdido.
98 Marsha M. Linehan

De maneira concomitante, o terapeuta para cada paciente. O propsito da teo-


tambm deve validar e amparar a expe- ria proporcionar uma maneira prtica
rincia emocional da paciente e suas difi- de pensar sobre a paciente um modo de
culdades nas crises inexorveis da sua vida. entender a sua experincia e relacionar-se
Oferecer compreenso sem ajuda concreta com ela, mesmo que no tenha passado
para amainar as crises, claro, pode ser por problemas semelhantes. Alm disso,
ainda mais perturbador do que no ofe- tambm visa fazer uma conceituao das
recer nada. Ainda assim, a ajuda concreta dificuldades da paciente que traga espe-
que o terapeuta tem a oferecer exige que a rana quando voc se sentir desesperano-
paciente enfrente as crises que est viven- so, e proporcionar um novo caminho para
do, ao invs de evit-las. A sntese que o novas ideias de tratamento, quando voc
terapeuta busca na paciente a capacidade estiver desesperado por algo diferente para
de viver o luto profundamente e de termi- experimentar.
nar o luto, e o objetivo final que a pacien-
te construa e reconstrua sua vida luz das Notas
realidades atuais.
1 Otto Kernberg um dos tericos mais
influentes a propor que a raiva excessiva
Comentrios finais seria crucial no desenvolvimento do TPB.
Quando propus essa hiptese ligada ao g-
Neste captulo, bem como nos dois ante- nero para explicar nossas diferenas nessa
riores, descrevi as bases tericas da TCD. questo, ele observou que havia tido muitas
Para muitos, fcil acreditar que a teoria mulheres entre seus professores.
no muito relevante para a prtica. A 2 Em outras ocasies, a inibio expressiva
ajuda prtica, especialmente ideias sobre o pode funcionar como uma estratgia de
que fazer e quando faz-lo, o que muitos controle emocional. Uma explicao alter-
terapeutas querem e precisam. O resto des- nativa para a aparente falta de emotivida-
de de certas pacientes borderline pode ser
te livro uma tentativa de proporcionar
que a expressividade emocional no verbal
exatamente essa ajuda tomar a teoria e reduzida, ou em certos nveis de excitao,
torn-la prtica. Todavia, nenhum ma- ou para certas emoes, resultado de fato-
nual ou livro de terapia pode prever todas res constitucionais (i.e., biolgicos). Se esse
as situaes que voc encontrar. Assim, for o caso, pode ser um fator importante
voc dever conhecer a teoria o suficiente para evocar a invalidao do ambiente a
para ser capaz de criar uma nova terapia qualquer idade.
PARTE II
SNTESE E OBJETIVOS
DO TRATAMENTO
4 VISO GERAL DO TRATAMENTO:
SNTESE DE METAS,
ESTRATGIAS E REGRAS

Etapas cruciais no tratamento Preparar o caminho: obter a


ateno da paciente
Em poucas palavras, a TCD bastante
simples. O terapeuta cria um contexto de Concordar sobre objetivos e orientar a
validao, mais do que culpar a paciente paciente para o tratamento
e, dentro desse contexto, o terapeuta blo- A concordncia em relao aos objetivos
queia ou extingue maus comportamentos, e procedimentos gerais do tratamento a
extrai bons comportamentos da paciente primeira etapa crucial, antes mesmo que
e procura uma maneira de fazer os bons a terapia comece. Nesse ponto, o terapeu-
comportamentos to reforadores, que a ta deve obter a ateno e o interesse da
paciente mantm os bons e para com os paciente. A TCD bastante especfica na
1
maus. ordem e importncia de diversas metas
No comeo, os comportamentos do tratamento, como o Captulo 5 discu-
maus e bons so definidos e listados te em detalhe. Comportamentos suicidas,
em ordem de importncia. O compromis- parassuicidas e que ameaam a vida so os
so (mesmo que superficial) de trabalhar primeiros. Comportamentos que ameacem
com as metas comportamentais da TCD o processo de terapia vm a seguir. Proble-
uma caracterstica indispensvel da pa- mas que impossibilitem pelo menos o de-
ciente em TCD. As caractersticas exigidas senvolvimento de uma qualidade de vida
do terapeuta so a compaixo, persistn- razovel vm em terceiro lugar na ordem de
cia, pacincia, uma crena na eficcia da importncia. No decorrer do tratamento, a
terapia que supere a crena da paciente em paciente aprende habilidades para usar no
sua ineficcia, e uma certa disposio a se lugar de respostas habituais e disfuncio-
diminuir e correr riscos. Realizar essas nais, e o quarto ponto mais importante
tarefas necessita de algumas etapas, que se- a estabilizao dessas habilidades compor-
ro discutidas a seguir. tamentais. Depois de haver progresso em
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 101

relao a esses objetivos, o trabalho para mudanas que a paciente possa fazer como
resolver estresses ps-traumticos toma resultado da terapia (Linehan, 1989). No
importncia mxima, por ajudar a pacien- se pode fazer muita coisa na TCD antes que
te a alcanar uma ampla autovalidao e essa relao tenha se desenvolvido.
autorrespeito. Assim que a relao est estabelecida,
Pacientes que no concordam em traba- o terapeuta comea a comunicar paciente
lhar na reduo dos comportamentos sui- que as regras mudaram. Ainda que a pa-
cidas e parasuicidas e estilos interpessoais ciente pudesse ter acreditado anteriormen-
que interferem na terapia, assim como pro- te que, se melhorasse, perderia o terapeuta,
mover aumento em habilidades comporta- ela agora informada de que perder o
mentais, no so aceitas para o tratamento. terapeuta muito mais rapidamente se no
(O entendimento de trabalhar em outras melhorar: continuar uma terapia que no
metas da TCD desenvolvido medida que eficaz antitico. A TCD j foi chamada
a terapia avana.) Possveis pacientes so de terapia de chantagem, pois o terapeu-
ento orientadas sobre outros aspectos do ta negocia a qualidade da relao por uma
tratamento, incluindo maneiras como o tra- melhora do comportamento da paciente.
tamento implementado e possveis regras Se o terapeuta no consegue ter o poder
bsicas. Pacientes que no aceitam as re- interpessoal necessrio para influenciar a
gras mnimas (descritas mais adiante neste mudana, a terapia deve ser ampliada para
captulo) no so aceitas. Em situaes em incluir aqueles que tiverem tal poder sobre
que as pacientes no possam ser recusadas a paciente. Por exemplo, com adolescentes,
para tratamento por razes legais ou ti- uma terapia familiar pode ser essencial.
cas, torna-se necessrio algum tipo especial
de programa dentro do programa, para Manter-se dialtico
que seja possvel recusar essas pacientes. A
A tenso dialtica central na TCD entre a
concordncia da paciente com os termos
mudana e a aceitao. A noo paradoxal
da TCD sempre lembrada quando elas
aqui que a mudana teraputica somen-
tentam violar ou mudar as regras. A con-
te pode ocorrer no contexto de aceitao
cordncia dos terapeutas tambm pode ser
daquilo que existe. Todavia, a aceitao
legitimamente lembrada pelas pacientes.
daquilo que existe j mudana. Portan-
to, a TCD exige que o terapeuta equilibre
Estabelecer um relacionamento
a mudana e a aceitao em cada intera-
O terapeuta deve trabalhar para estabelecer o com a paciente. As estratgias de tra-
uma relao interpessoal forte e positiva com tamento da TCD podem ser organizadas
a paciente desde o incio. Isso fundamental, em termos de sua tendncia de ficar no ex-
pois a relao com o terapeuta muitas vezes tremo da mudana ou no extremo da acei-
o nico reforo que funciona para manejar tao na polaridade dialtica. O terapeuta
e mudar o comportamento de um indivduo exerce controle da terapia (e, s vezes, da
borderline. Com uma paciente de alto po- paciente) para promover a liberdade e au-
tencial suicida, a relao com o terapeuta tocontrole da paciente. Manter-se dialti-
s vezes a nica coisa que a mantm viva, co tambm exige que o terapeuta modele
quando todo o resto fracassa. Finalmente, e reforce estilos dialticos de resposta. Os
semelhante a muitas escolas de psicotera- extremos comportamentais (sejam respos-
pia, a TCD trabalha com base na premissa tas emocionais, cognitivas ou explcitas)
de que a experincia de ser genuinamente so confrontados, sendo ensinadas novas
aceita e cuidada tem valor por si s, alm de respostas mais equilibradas.
102 Marsha M. Linehan

Aplicar estratgias bsicas: anlise comportamental do problema de


validao e soluo de problemas comportamento visado; (2) realizar uma
anlise de solues, na qual se desenvolvem
O ncleo do tratamento a aplicao de solues comportamentais alternativas; (3)
estratgias de soluo de problemas, equi- orientar a paciente para a soluo propos-
libradas com estratgias de validao. Essa ta no tratamento; (4) evocar um compro-
a gangorra sobre a qual apoia-se a te- metimento da paciente de se envolver nos
rapia. Na perspectiva da paciente, os com- procedimentos de tratamento recomenda-
portamentos desadaptativos muitas vezes dos; e (5) aplicar o tratamento.
so solues para problemas que quer Uma anlise comportamental consiste
resolver ou fazer desaparecer. Todavia, na de uma anlise em cadeia, passo a passo,
perspectiva do terapeuta comportamental para determinar as situaes que evocam
dialtico, os comportamentos desadaptati- ou levam ao comportamento desadaptati-
vos so os prprios problemas a resolver. vo, bem como uma anlise funcional para
determinar as provveis contingncias de
Validao
reforo para comportamentos desadapta-
Existem dois tipos de validao. No pri- tivos. O processo e o resultado da anlise
meiro tipo, o terapeuta encontra a sabedo- comportamental levam anlise de solu-
ria, atitude correta ou valor nas respostas es: o terapeuta e (de maneira ideal) a pa-
emocionais, cognitivas ou explcitas do ciente geram respostas comportamentais
indivduo. O foco importante aqui a bus- alternativas e desenvolvem um plano de
ca por respostas comportamentais, partes tratamento orientado para mudar os pro-
de respostas e padres que sejam vlidos blemas comportamentais visados. Quatro
no contexto de acontecimentos associados questes so abordadas:
atuais. Uma funo essencial do sofrimen-
1. O indivduo tem capacidade para
to emocional e dos comportamentos desa-
apresentar respostas mais adaptati-
daptativos para as pacientes borderline
vas e construir uma vida que valha
a autovalidao. Assim, as mudanas te-
a pena viver? Seno, que habilidades
raputicas no podem ser feitas a menos
comportamentais so necessrias?
que se desenvolva outra fonte de autovali-
As respostas a essas questes levam
dao. Um tratamento concentrado apenas
ao foco nos procedimentos de trei-
em mudar a paciente invalida tal paciente.
namento de habilidades. So enfati-
O segundo tipo de validao envolve o te-
zados cinco grupos de habilidades:
rapeuta observar e acreditar na capacidade
habilidades nucleares de ateno
inerente da paciente de escapar da misria
plena, tolerncia a perturbaes, re-
que sua vida e construir uma vida que
gulao emocional, eficcia interpes-
valha a pena viver. Na TCD, o terapeuta
soal e autocontrole. (O Captulo 5 as
encontra e se relaciona com as potenciali-
discute em mais detalhe.)
dades da paciente, e no com sua fragilida-
2. Quais so as contingncias de refor-
de. O terapeuta cr e acredita no paciente.
o? O problema resulta do reforo
para comportamentos desadaptati-
Soluo de problemas
vos, ou de punio ou consequn-
As estratgias essenciais de mudana so cias neutras para comportamentos
aquelas que se encontram sob a rubrica adaptativos? Em ambos os casos, so
da soluo de problemas. Esse conjunto de desenvolvidos procedimentos de con-
estratgias compreende: (1) realizar uma trole das contingncias. O objetivo
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 103

aqui organizar para que os compor- emptico e diretamente sensvel paciente.


tamentos positivos sejam reforados, Ele compreende a autorrevelao terapu-
que os comportamentos negativos tica visando proporcionar modelagem do
sejam punidos ou extintos, e que a domnio e enfrentamento dos problemas,
paciente aprenda as novas regras. bem como de respostas normativas a situa-
3. Se houver comportamentos adapta- es cotidianas.
tivos de soluo de problemas, sua
aplicao inibida por excesso de Combinar estratgias de
medo ou culpa? A paciente fbica a orientao paciente com
emoes? Se for o caso, institui-se um intervenes no ambiente
tratamento baseado na exposio.
4. Se houver comportamentos adapta- Na TCD, existe um forte vis de ensinar
tivos de soluo de problemas, sua a paciente a ser seu prprio supervisor de
aplicao inibida ou atrapalhada caso (a abordagem de orientao pacien-
por crenas e regras distorcidas? Se te). A noo bsica aqui que, ao invs de
for o caso, deve-se instituir um pro- intervir para que a paciente solucione os
grama de modificao cognitiva. problemas ou coordenar o tratamento com
outros profissionais, o terapeuta compor-
Na maioria dos casos, a anlise com- tamental dialtico instrui a paciente sobre
portamental mostrar que existem dficits como solucionar os problemas por conta
em habilidades, contingncias de reforo prpria. A abordagem flui diretamente da
problemticas, inibies que resultam de confiana do terapeuta na paciente. Os
medo e culpa e crenas e regras errneas. problemas e comportamentos inadequa-
Desse modo, provavelmente, ser neces- dos por parte de outros profissionais da
srio um programa que integre treinamen- sade mental, mesmo quando fazem par-
to de habilidades, controle das contingn- te da equipe de tratamento da TCD, so
cias, estratgias de exposio e modificao vistos como oportunidades para aprender.
comportamental. Entretanto, a meta com- As estratgias de orientao paciente
portamental de cada estratgia depende da so as estratgias dominantes do manejo
anlise comportamental. de caso na TCD. Intervenes ambientais
para fazer mudanas, resolver problemas
Equilibrar estilos de comunicao ou coordenar o tratamento profissional em
interpessoal nome da paciente so usadas ao invs das
A TCD combina e equilibra dois estilos de estratgias de orientao, e as equilibram
comunicao interpessoal: a comunicao quando: (1) o resultado importante e (2)
irreverente e recproca. A comunica- a paciente claramente no tem capacidade
o irreverente visa fazer a paciente mu- para produzir o resultado.
dar de rumo, por assim dizer. As reaes
do terapeuta no so claramente sensveis Tratar o terapeuta
s comunicaes da paciente, s vezes so Para os terapeutas que tratam pacientes
consideradas fora da casinha e envol- borderline, pode ser extremamente difcil
vem o terapeuta formular a questo em manter-se no modelo da TCD. Uma parte
considerao em um contexto diferente do importante da TCD o tratamento do tera-
que a paciente usou. A ideia bsica aqui peuta pela superviso, consultoria ou pela
desequilibrar a paciente, para que possa equipe de tratamento. O papel da consul-
haver reequilbrio. O estilo de comunica- toria de caso na TCD manter o terapeu-
o recproca, por outro lado, afetuoso, ta no mbito do tratamento. A premissa
104 Marsha M. Linehan

que o tratamento de pacientes borderline As sesses de terapia ambulatorial in-


na prtica individual, fora de um modelo dividual geralmente ocorrem uma vez por
de equipe, , no mnimo, perigoso. Desse semana. No comeo da terapia e durante
modo, o tratamento do terapeuta funda- perodos de crise, as sesses podem ocor-
mental para a terapia. rer duas vezes por semana. Isso geralmente
feito por um perodo limitado, embora,
Modos de tratamento para certas pacientes, pode ser prefervel
usar duas sesses por semana. As sesses
Uso o termo modo para me referir aos geralmente duram de 50 ou 60 a 90 ou 110
vrios componentes do tratamento que, minutos. As sesses mais longas (i.e., ses-
juntos, formam a TCD, bem como a ma- ses duplas) so usadas com pacientes que
neira de sua aplicao. No princpio, a tenham dificuldade para se abrir e depois
TCD pode ser feita em qualquer modo de fechar emocionalmente em sesses mais
curtas. A durao da sesso pode variar ao
tratamento. Contudo, em nosso progra-
longo do perodo de tratamento, dependen-
ma de pesquisa para validar a eficcia da
do das tarefas especficas a ser realizadas
TCD como tratamento ambulatorial, o
na terapia. Por exemplo, as sesses podem
tratamento foi aplicado em quatro modos
durar 60 minutos, mas, quando se plane-
principais, oferecidos de maneira concomi-
ja usar exposio a estmulos relacionados
tante: psicoterapia individual, treinamento com abuso, as sesses podem ser marcadas
de habilidades em grupo, orientao pelo para 90 a 120 minutos. Ou ento, pode-se
telefone e consultoria de caso para tera- marcar uma sesso dupla ou uma sesso
peutas. Alm disso, a maioria das pacien- nica (ou meia sesso para check-in) por
tes teve um ou mais modos auxiliares de semana por um certo perodo. O terapeu-
tratamento. Em diferentes cenrios (p.ex., ta pode reduzir ou aumentar a sesso para
consultrio individual ou tratamento de reforar o trabalho teraputico ou para
internao), esses modos podem ser con- punir a evitao. Quando impossvel au-
densados ou complementados. mentar a sesso por causa de dificuldades
de agendamento, pode-se planejar uma
Psicoterapia individual ambulatorial orientao pelo telefone para a mesma
noite, ou marcar uma sesso para o dia se-
Na TCD padro (i.e., na verso origi-
guinte. De maneira alternativa, as pacien-
nal da TCD), cada paciente tem um psi-
tes que costumam precisar de sesses mais
coterapeuta individual, que tambm o
longas podem ser agendadas para o fim do
principal terapeuta daquela paciente na
dia. A ideia aqui que a durao da sesso
equipe de tratamento. Todos os outros deve corresponder s tarefas em questo, e
modos de terapia giram em torno da te- no ao humor da paciente ou do terapeuta.
rapia individual. O terapeuta individual Nesse caso, exige-se criatividade por parte
responsvel por ajudar a paciente a inibir do terapeuta para resolver problemas.
comportamentos borderline e desadapta- Em ambientes clnicos e de pesquisa,
tivos e substitu-los por respostas hbeis e a escolha do terapeuta pode representar
adaptativas. O terapeuta individual presta dificuldades especiais com pacientes bor-
bastante ateno em questes motivacio- derline. Muitos indivduos borderline j ti-
nais, incluindo fatores pessoais e ambien- veram um ou mais encontros teraputicos
tais que inibam comportamentos eficazes fracassados e podem ter crenas fortes
e que evoquem e reforcem os comporta- sobre o tipo de pessoa que querem como
mentos desadaptativos. terapeuta. Os terapeutas tambm podem
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 105

ter viso forte sobre os tipos de pacientes des. A soluo para esse problema na TCD
que querem tratar ou com quem se sentem padro tem sido dividir o tratamento em
confortveis. Muitas mulheres que sofre- dois componentes, que so conduzidos por
ram abuso sexual preferem ter uma tera- diferentes terapeutas ou aplicados em mo-
peuta do sexo feminino. Em nossa clnica, dais diferentes pelo mesmo terapeuta. Em
meus colegas e eu informamos durante a nosso programa, as pacientes no podem
entrevista inicial a respeito dos terapeutas estar em treinamento de habilidades sem
disponveis, e as pacientes falam de suas uma psicoterapia individual concomitante.
preferncias. Um determinado terapeuta A psicoterapia individual necessria para
individual designado depois que a equipe ajudar a paciente a integrar suas novas ha-
de tratamento revisa a entrevista inicial, o bilidades na vida cotidiana. O indivduo
histrico e as queixas de cada indivduo. borderline mdio no consegue substituir
Embora eu defenda a ideia de que as pa- estilos disfuncionais e borderline por um
cientes e terapeutas se entrevistem para enfrentamento comportamental hbil sem
tomar uma deciso informada sobre traba- superviso individual intensiva.
lharem juntos, em nossa clnica, esse pro- O treinamento de habilidades da TCD
cedimento no possvel. Ao invs disso, conduzido em um formato psicoedu-
as primeiras sesses so estruturadas de cacional. Em nosso programa, costuma
maneira que cada paciente e terapeuta pos- ser conduzido em grupos abertos, que se
sam decidir se realmente podem trabalhar renem semanalmente por duas horas a
juntos. A paciente pode mudar de terapeu- duas horas e meia, mas outros formatos
ta se assim desejar, se houver outro dispo- de grupo tambm so possveis. Alguns te-
nvel e se aquele outro terapeuta estiver rapeutas dividem o grupo em duas sesses
disposto a trabalhar com ela. Entretanto, semanais de uma hora (uma sesso para
ela no poder fazer nenhuma outra parte tarefas de casa, uma para apresentar mate-
do tratamento se abandonar a terapia in- rial novo). Em clnicas maiores, pode haver
dividual sem mudar para outro terapeuta uma reunio em grupo grande por semana
(seja dentro ou fora da nossa clnica). para novo material, com vrios grupos me-
nores semanais para revisar as tarefas. Em
Treinamento de habilidades clnicas pequenas ou consultrios particu-
lares, os grupos podem ser pequenos e se
Todas as pacientes devem participar de um reunir por perodos menores.
treinamento estruturado de habilidades du- Embora meus colegas e eu geralmente
rante o primeiro ano da terapia. Em minha tenhamos seis a oito membros por grupo,
experincia, o treinamento de habilidades um grupo precisa apenas de dois pacien-
com pacientes borderline excepcional- tes. Porm, uma paciente que no possa
mente difcil no contexto da terapia indi- ficar em um grupo por uma ou outra razo
vidual orientada para reduzir a motivao pode comear o treinamento de habilida-
para comportamentos suicidas ou outros des individualmente. Em minha experin-
comportamentos borderline. A necessidade cia, mais fcil se um segundo terapeuta
de interveno para crise e ateno a outras fizer o treinamento individual. De outra
questes geralmente impede o treinamento forma, existe uma tendncia (que eu, pelo
de habilidades. Tambm no fcil prestar menos, tenho dificuldade para resistir) de
suficiente ateno a questes motivacionais cair no modo de psicoterapia individual,
no tratamento com o controle rigoroso da sem treinamento de habilidades. Se, por
agenda teraputica que normalmente ne- outro lado, o terapeuta individual embutir
cessrio para o treinamento de habilida- o treinamento de habilidades na psicotera-
106 Marsha M. Linehan

pia, deve-se usar sesses separadas e bas- um pedido de ajuda. Outras pacientes
tante estruturadas para o treinamento de no tm dificuldade para pedir ajuda, mas
habilidades. pedem de um modo exigente ou abusivo,
Um programa de treinamento de ha- agem de um modo que faz possveis ben-
bilidades descrito, ponto por ponto, no feitores se sentirem manipulados, ou usam
manual que acompanha este volume. outras estratgias ineficazes. As consultas
pelo telefone visam proporcionar prti-
Terapia de grupo processual de ca em mudar esses padres disfuncionais.
apoio Em segundo lugar, as pacientes muitas
vezes precisam de ajuda para generalizar
Depois de terminar o treinamento de ha-
habilidades comportamentais da TCD em
bilidades, as pacientes em meu programa
suas vidas cotidianas. Pacientes suicidas
podem participar de uma terapia de gru-
frequentemente precisam de mais contato
po processual de apoio, se desejarem. Es-
teraputico do que pode ocorrer em uma
ses grupos so contnuos e abertos. De um
sesso individual (e, especialmente, em uma
modo geral, as pacientes firmam compro-
missos de tempo limitado e renovveis com sesso de treinamento de habilidades em
o grupo. Para participar de grupos proces- grupo) por semana, especialmente durante
suais de apoio na TCD, as pacientes devem crises, quando podem ser incapazes de lidar
fazer terapia individual ou manejo de caso. com os problemas da vida sem ajuda. Com
As excees aqui so os grupos mais avan- uma ligao telefnica, a paciente pode
ados, onde a terapia de grupo pode emer- obter a ajuda de que precisa para que haja
gir como uma terapia primria de longo generalizao de habilidades. Em terceiro
prazo para certas pacientes borderline. A lugar, depois de conflitos e mal-entendidos,
conduo desses grupos descrita de for- uma consulta pelo telefone proporciona
ma mais completa no manual. um caminho para as pacientes repararem
Embora eu no tenha coletado nenhum o sentido de intimidade da relao terapu-
dado emprico sobre essa questo, conce- tica sem terem que esperar at a prxima
bvel que a TCD individual descrita possa sesso.
ser reproduzida dentro do contexto da te- Em programas de hospital-dia, unida-
rapia de grupo. Nesses casos, a TCD em des de internao e programas residenciais,
grupo pode complementar ou substituir o as interaes com tcnicos em sade men-
componente da TCD individual. tal, enfermeiros e outras pessoas da equipe
podem substituir algumas das consultas
Consulta por telefone telefnicas. No trabalho com pacientes
externas com sistema de planto, outros
A consulta pelo telefone com o terapeuta terapeutas podem prestar consultas por te-
individual entre as sesses de psicoterapia lefone dentro da estrutura da TCD. Isso se
uma parte importante da TCD. Existem aplica particularmente aos dois primeiros
vrias razes para isso. Primeiro, muitos objetivos da consulta por telefone (apren-
indivduos suicidas e borderline tm uma der a pedir e receber ajuda adequadamen-
dificuldade enorme para pedir ajuda efeti- te, e a generalizao de habilidades).
vamente. Alguns se inibem de pedir ajuda
diretamente por medo, vergonha ou por Reunies de consultoria de caso
acreditarem que no merecem ou que suas
para terapeutas
necessidades no so vlidas. Eles ento
comeam um comportamento parassuicida No existe dvida: tratar pacientes bor-
ou outros comportamentos crticos como derline extremamente estressante para
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 107

o terapeuta. Muitos terapeutas se esgo- reunio. As reunies de consultoria ocor-


tam rapidamente. Outros (de forma quase rem semanalmente.
cega, creio eu) caem em comportamentos
iatrognicos. Conforme indicam as sees Tratamentos auxiliares
subsequentes deste captulo, uma premissa Pacientes borderline s vezes precisam de
da TCD que os terapeutas seguidamente mais que um treinamento de habilidades
apresentam os comportamentos proble- individual semanal e sesses telefnicas.
mticos de que as pacientes os acusam. Por exemplo, algumas podem precisar de
Talvez o faam por boas razes. As pa- farmacoterapia, hospital-dia, aconselha-
cientes borderline podem colocar enorme mento vocacional ou hospitalizao aguda,
presso sobre seus terapeutas para que di- para citar apenas algumas opes. Muitos
minuam sua dor imediatamente. Assim, os tambm desejam participar de grupos no
terapeutas podem se sentir pressionados profissionais, como os Alcolicos Anni-
para fazer mudanas grandes (e, s vezes, mos. No existe nada na TCD que proba
precipitadas) no tratamento, mesmo quan- a paciente de buscar outros tratamentos
do o tratamento possa se mostrar eficaz se profissionais e no profissionais.
continuar. Em outras ocasies, os terapeu- Se o tratamento adicional for ofereci-
tas reagem a essa presso recusando-se do por um terapeuta que participa regular-
rigidamente a fazer qualquer mudana. mente de reunies de consultoria da TCD
Quando nenhuma abordagem funciona e e que aplica os princpios da TCD, o trata-
o sofrimento no diminui, os terapeutas mento de TCD simplesmente expandido
podem facilmente responder culpando para incluir esses componentes adicionais.
as vtimas. O estresse de tratar pacientes Embora eu no tenha escrito protocolos
muito suicidas pode levar a um padro c- de TCD para esses componentes adicio-
clico de apaziguamento seguido por rea- nais, protocolos baseados nos princpios da
es punitivas, seguidas por reconciliao, TCD podem (e devem) ser desenvolvidos.
e assim por diante. Por exemplo, a TCD atualmente est sendo
Os problemas que surgem na apli- adaptada para o hospital-dia e para progra-
cao do tratamento so abordados, na mas de internao aguda e de longo prazo
TCD, em reunies de consultoria de caso. (ver Barley et al., no prelo). Mais comu-
Dessas reunies, participam todos os te- mente, os componentes adicionais so apli-
rapeutas (individuais e de grupo) que uti- cados por terapeutas que no trabalham
lizam a TCD atualmente com pacientes com TCD, usando princpios derivados de
borderline. Semelhante exigncia de que outras tradies tericas. Ou, mesmo quan-
as pacientes participem do treinamento do o tratamento adicional aplicado por
de habilidades, os terapeutas compor- um terapeuta comportamental dialtico,
tamentais dialticos devem manter uma o terapeuta pode no conseguir se reunir
relao de orientao ou superviso, seja regularmente com a equipe de tratamento.
com outra pessoa ou (minha preferncia) Nesses casos, a terapia adicional conside-
com um grupo. Durante o primeiro ano rada auxiliar ao tratamento primrio com
de terapia, tanto os terapeutas de grupo TCD. Existem protocolos especficos para
quanto os individuais devem participar o uso auxiliar de farmacoterapia e hospita-
das mesmas reunies. Em agncias, hos- lizaes psiquitricas agudas, que so des-
pital-dia ou em ambientes de internao critos no Captulo 15. Diretrizes de como
que aplicam TCD, todos os membros da o terapeuta comportamental dialtico deve
equipe de tratamento de uma determina- interagir com outros profissionais da sade
da paciente devem participar da mesma so discutidas no Captulo 13.
108 Marsha M. Linehan

Regras sobre pacientes tes suicidas: se esto pedindo ajuda, devem


borderline e a terapia querer viver. Por que mais ligariam? Pa-
cientes borderline esto to acostumadas
O mais importante a lembrar sobre regras a ouvir que suas falhas comportamentais e
que elas so exatamente isso regras, e dificuldades com intervenes teraputicas
no fatos. Entretanto, supor e agir segundo advm de dficits motivacionais, que come-
as regras discutidas a seguir pode ser bas- am a crer nisso elas mesmas. Supor que as
tante til no tratamento de pacientes bor- pacientes querem viver, claro, no impede
derline. Elas constituem o contexto para a anlise de todos os fatores que interferem
planejar o tratamento. na motivao para melhorar. A inibio por
medo ou vergonha, dficits comportamen-
1. Pacientes esto fazendo o tais, crenas errneas sobre os resultados e
melhor que podem fatores que reforam regresses comporta-
mentais relacionadas com a melhora so
A primeira regra filosfica na TCD que todos importantes. Entretanto, a suposio
todas as pessoas esto, em um dado mo- de terapeutas de que a falha na melhora
mento, fazendo o melhor que podem. Em suficiente ou rpida baseia-se na falta de
minha experincia, as pacientes borderli- motivao , na melhor das hipteses, uma
ne geralmente esto trabalhando desespe- lgica falha, e na pior, mais um fator que
radamente para mudar. Entretanto, com interfere na motivao.
frequncia, existe pouco xito visvel, e
os esforos das pacientes para controlar o 3. Pacientes precisam fazer mais,
comportamento no so muito claros na tentar mais e ter mais motivao
maior parte do tempo. Como seu compor- para mudar
tamento seguidamente exasperante, inex-
plicvel e incontrolvel, somos tentados a A terceira regra talvez parea contradizer
concluir que as pacientes no esto tentan- as duas primeiras, mas creio que no. O
do. s vezes, quando questionadas sobre fato de que as pacientes borderline esto fa-
comportamentos problemticos, as pacien- zendo o melhor que podem e querem fazer
tes mesmas respondem que simplesmente ainda mais no significa que seus esforos
no estavam tentando. Essas pacientes e motivao sejam suficientes para a tarefa;
aprenderam a explicao social para suas muitas vezes, no so. Portanto, a tarefa do
falhas comportamentais. A tendncia de terapeuta analisar os fatores que inibem
muitos terapeutas de dizer a essas pacien- ou interferem nos esforos e motivao da
tes para tentar mais, ou sugerir que elas, de paciente para melhorar, e usar estratgias
fato, no esto tentando o suficiente, pode de soluo de problemas para ajudar a pa-
ser uma das experincias mais invalidantes ciente a aumentar seus esforos e purificar
para pacientes na psicoterapia. (Isso no (por assim dizer) sua motivao.
significa dizer que, em uma abordagem
estratgica bem-pensada, o terapeuta no 4. Pacientes podem no ter
possa usar uma frase como essa para in- causado todos seus problemas,
fluenciar a paciente.) mas devem resolv-los de
qualquer maneira
2. Pacientes querem melhorar
A quarta regra simplesmente verbaliza a
A segunda regra corolrio da primeira, e crena, na TCD, de que a paciente border-
semelhante regra de que os terapeutas line deve mudar suas respostas comporta-
e profissionais de crise fazem com pacien- mentais e alterar o seu ambiente para que
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 109

a vida mude. A melhora no resultar sim- parecer insuportvel. Os momentos de es-


plesmente de a paciente ir at o terapeuta tresse so momentos para aprender novas
e adquirir insight, tomar a medicao, re- maneiras de agir.
ceber apoio consistente, encontrar a rela- No cuidar de uma paciente no sig-
o perfeita ou ressignificar-se graa de nifica que o terapeuta comportamental
Deus. Mais importante, o terapeuta no dialtico no se importe com ela. A tarefa
pode salvar a paciente. Embora possa ser do terapeuta durante as crises aderir
verdade que a paciente no pode mudar paciente como cola, sussurrando palavras
por conta prpria e que precisa de ajuda, de encorajamento e sugestes teis em seu
a maior parte do trabalho ser feita pela ouvido a toda hora. Essa abordagem, na
paciente. E se no fosse assim! Certamen- qual o terapeuta busca evocar o cuidado
te, se pudssemos salvar as pacientes, ns da prpria paciente durante as crises, ao
as salvaramos. fundamental que o tera- invs de cuidar da paciente, pode resultar
peuta comportamental dialtico deixe essa em diversos encontros arriscados para o
premissa bastante clara para a paciente, terapeuta. A aceitao da possibilidade de
especialmente durante as crises. que a paciente possa cometer suicdio um
requisito essencial para conduzir TCD. Po-
5. As vidas de indivduos suicidas rm, a outra alternativa na qual a pacien-
e borderline so insuportveis te permanece viva, mas em uma vida com
intolervel dor emocional no conside-
da maneira como so vividas no
rada defensvel.
momento
A quinta regra que as insatisfaes que as 7. Pacientes no podem falhar em
pacientes borderline seguidamente citam terapia
em relao s suas vidas so vlidas. Elas, A stima regra que, quando as pacientes
de fato, esto vivendo no inferno. Se levar- abandonam a terapia, no progridem ou
mos a srio as queixas das pacientes e as chegam a piorar enquanto em TCD, a te-
descries de suas prprias vidas, essa re- rapia, o terapeuta ou ambos tero fracas-
gra ser autoevidente. Por conta desse fato, sado. Se a terapia for aplicada conforme
a nica soluo mudar suas vidas. o protocolo, e as pacientes ainda no me-
lhoraram, o fracasso atribudo terapia
6. Pacientes devem aprender em si. Isso contraria a suposio de mui-
novos comportamentos em todos tos terapeutas de que, quando as pacientes
os contextos relevantes abandonam ou no melhoram, o trabalho
da terapia aumentar a motivao o sufi-
Indivduos borderline so dependentes do
ciente para que progridam.
humor e, assim, devem fazer mudanas im-
portantes em seu modo de agir sob emo-
es extremas, no apenas quando esto
8. Terapeutas que tratam pacientes
em um estado de equilbrio emocional. borderline precisam de apoio
Com algumas excees, a TCD no cos- Conforme discutido ao longo deste livro,
tuma favorecer a hospitalizao, mesmo as pacientes borderline esto entre as po-
durante crises, pois a hospitalizao tira os pulaes mais difceis de tratar com psi-
indivduos do meio onde precisam apren- coterapia. Muitas vezes, os terapeutas pa-
der novas habilidades. A TCD tambm recem cometer enganos que interferem no
no favorece particularmente cuidar das progresso das pacientes. Parte do problema
pacientes quando o estresse for extremo ou advm dos intensos pedidos da paciente
110 Marsha M. Linehan

por uma sada para o sofrimento. Terapeu- rapeuta deve se sentir confortvel com a
tas seguidamente conseguem aliviar a dor, ambiguidade e o paradoxo inerentes s es-
mas esse alvio pode atrapalhar a ajuda ne- tratgias da TCD. Terapeutas que necessi-
cessria a longo prazo. Terapeutas se divi- tam de conceituaes, objetivos e mtodos
dem entre essas demandas pelo alvio ime- exatos talvez experimentem a TCD como
diato e a cura a longo prazo. Muitos outros algo dissonante quando enfrentam a dia-
fatores tornam difcil para os terapeutas se ltica inerente em aes para controlar os
manterem teraputicos com pacientes bor- comportamentos destrutivos das pacientes,
derline. importante ter um grupo de cos- enquanto tambm promovem seu cresci-
superviso, uma equipe de tratamento, um mento e autossuficincia.
consultor ou um supervisor para manter os As caractersticas exigidas do terapeuta
terapeutas no rumo certo. so ilustradas na Figura 4.1. Embora sejam
apresentadas como atributos bipolares, a
Caractersticas e habilidades do postura correta da TCD uma sntese ou
equilbrio entre os polos de cada dimen-
terapeuta
so. A sntese entre a aceitao e a mudan-
Nesse contexto, as caractersticas do a representa o equilbrio dialtico central
que o terapeuta deve alcanar na TCD. As
terapeuta so as posturas e posies in-
outras duas dimenses dialticas firmeza
terpessoais gerais que o terapeuta assume
convicta versus flexibilidade emptica, e
em relao paciente. De forma breve, o
exigncias benevolentes versus estmulo
terapeuta deve equilibrar as capacidades e
so reflexos dessa dimenso central.
deficincias da paciente, sintetizar de ma-
neira flexvel as estratgias de aceitao e
Postura de aceitao versus
estmulo com estratgias voltadas para a
mudana, de um modo claro e centrado.
mudana
Exortaes mudana devem ser integra- A primeira dimenso algo que venho dis-
das com uma pacincia infinita. Como cutindo ao longo deste livro: o equilbrio
a nfase dialtica na TCD grande, o te- entre uma orientao para a aceitao e

Orientao para
a mudana

Firmeza Exigncias
convicta benevolentes

Estmulo Flexibilidade
emptica

Orientao para
a aceitao

Figura 4.1 Caractersticas do terapeuta na TCD.


Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 111

uma orientao para a mudana. Com peuta de expressar afeto e controle simul-
aceitao, quero dizer algo bastante ra- taneamente em ambientes teraputicos.
dical ou seja, a aceitao da paciente e Grande parte do controle da mudana do
do terapeuta, da relao teraputica e do comportamento da paciente alcanada
processo teraputico, exatamente como se atravs da relao. Sem um nvel signifi-
encontram no momento. Isso no signifi- cativo de afeto e aceitao concomitantes,
ca uma aceitao para causar mudanas, o terapeuta provavelmente ser percebido
pois seria uma estratgia de mudana. Pelo como hostil e exigente, no lugar de cari-
contrrio, a disposio do terapeuta de nhoso e solidrio.
encontrar a sabedoria e bondade ineren-
tes ao momento atual e aos participantes A postura de firmeza convicta
dele, e de mergulhar plenamente na expe- versus flexibilidade emptica
rincia sem julgar, culpar ou manipular.
Entretanto, conforme observado antes, A firmeza convicta a qualidade de acre-
a realidade a mudana, e a natureza de ditar em si mesmo, na terapia e na paciente.
qualquer relao de influncia recpro- a calma em meio ao caos, parecida com
ca. Em particular, uma relao teraputica o centro de um furaco. Ela exige uma cer-
aquela que se origina na necessidade de ta clareza mental com relao quilo que
mudana e no desejo da paciente de obter a paciente necessita a longo prazo, bem
ajuda profissional no processo de mudan- como a capacidade de tolerar a intensida-
a. Uma orientao para a mudana exige de e a dor que a paciente sente sem vaci-
que o terapeuta assuma a responsabilida- lar a curto prazo. A firmeza na TCD no
de por direcionar a influncia teraputica, significa manter limites arbitrrios como
ou mudana, para o benefcio da paciente. em outras terapias. Nem exige mais que
Essa postura ativa e consciente, e envolve a consistncia normal (exceto no compro-
aplicar princpios de mudana comporta- metimento com o bem-estar da paciente).
mental sistematicamente. Limites arbitrrios e consistncia no so
Na perspectiva da aceitao versus particularmente valorizados na TCD.
mudana, a TCD representa um equilbrio A flexibilidade emptica refere-se
entre abordagens comportamentais, que capacidade oposta do terapeuta de receber
basicamente so tecnologias de mudana, informaes relevantes sobre o estado da
e abordagens humanistas e centradas no paciente e modificar a sua posio con-
cliente, que podem ser entendidas como forme tais informaes. a capacidade
tecnologias de aceitao. Na TCD, o te- de abrir mo livremente de uma posio
rapeuta no apenas modela uma sntese que se defendia antes com tenacidade. Se
entre aceitao e mudana, como tambm a firmeza significa manter os ps no cho,
incentiva essa postura de vida para a pa- a flexibilidade mover os ombros para o
ciente, defendendo a mudana e a melhora lado para deixar a paciente passar. A fle-
de aspectos indesejados de si mesma e das xibilidade aquela qualidade do terapeuta
situaes, alm de tolerncia e aceitao que leve, sensvel e criativa. Do ponto de
dessas mesmas caractersticas. O ensino de vista dialtico, a capacidade de mudar os
habilidades de ateno plena e tolerncia a limites do problema, encontrando e incluir
perturbaes equilibrado com o ensino de o que foi excludo.
habilidades de controle emocional e efic- Dadas as probabilidades de cometer er-
cia interpessoal em situaes de conflito. ros ao conduzir TCD, a disposio geral de
Crucial para o equilbrio entre a acei- admitir e corrigir erros feitos no decorrer
tao e a mudana a capacidade do tera- da relao teraputica essencial. Dito de
112 Marsha M. Linehan

outra forma, em uma terapia to complexa No trabalho com uma paciente bor-
e difcil, os erros so inevitveis, e aquilo derline suicida, o equilbrio entre esses
que o terapeuta faz depois ser um ndice dois extremos se torna mais claro quando
melhor da boa terapia. Se o erro sorrir o terapeuta coloca um padro de com-
no momento errado e ser percebido como portamento interpessoal disfuncional da
jocoso ao invs de afetuoso, entrar em dis- paciente em um protocolo de extino. A
putas de poder ou ficar impaciente com capacidade de se manter centrado e man-
o progresso lento da paciente e rejeit-la ter o protocolo imperativa, para que o
no retornando suas ligaes e agindo com terapeuta no coloque a paciente inadver-
frieza, o terapeuta eficaz deve ser capaz de tidamente em um protocolo de reforo in-
reconhecer esses atos como erros. As pa- termitente, em cujo caso o comportamento
cientes de funcionamento superior sentem disfuncional se tornaria bastante resisten-
confiana em seus terapeutas e o afeto do- te mudana teraputica. Esse um fato
loroso que ocorre por causa de certos atos simples dos protocolos de aprendizagem
dos terapeutas e, assim, talvez no neces- operante. Porm, com uma paciente sui-
sitem de muito trabalho para corrigi-los. cida, em particular, o terapeuta pode ser
Porm, as pacientes borderline no so excessivamente rgido na aplicao do
provveis de estar nessa categoria, e seus programa de extino e no responder
terapeutas podem ser identificados com adequadamente s necessidades legtimas
outros indivduos abusivos de suas vidas. da paciente. Como um dos meus pacientes
Sem a validao do terapeuta para a expe- observou, em todas as sociedades, nor-
rincia da paciente e tentativas flexveis de mal dar mais carinho e ateno s pessoas
resolver problemas na situao, a relao quando elas esto doentes. Ainda assim,
teraputica se torna para a paciente ape- nem todo mundo fica doente para ganhar
nas mais um ato de confiana equivocada, carinho e ateno.
mais um relacionamento fracassado que
deve ser abandonado ou tolerado sem mui- A postura de nutrir versus
ta esperana. Alm disso, o terapeuta deve exigncias benevolentes
ser capaz de tolerar a frustrao com a re-
jeio da paciente para com intervenes Na TCD, existe um elevado grau de est-
aparentemente adequadas e progresso que mulo para a paciente. As qualidades do
possa parecer glacial. A flexibilidade nas nutrir nesse contexto so ensinar, treinar,
estratgias e no tempo a chave para qual- assistir, fortalecer e ajudar a paciente, todos
quer progresso. a partir de uma postura de nutrir as capa-
O equilbrio entre a firmeza convicta cidades da paciente para aprender e mu-
e a flexibilidade emptica significa que o dar. So necessrias disposio e uma certa
terapeuta deve ser capaz de observar os tranquilidade ao cuidar e nutrir a paciente.
limites e condies, muitas vezes ante ten- A empatia e a sensibilidade so essenciais
tativas firmes e desesperadas por parte da com pacientes que so to sensveis, mas
paciente de controlar a sua reao, enquan- simultaneamente retrados e limitados em
to, ao mesmo tempo, muda flexivelmente, expresso emocional, quanto os indivduos
adapta-se e abre mo quando a situao borderline. Sem essas qualidades, o tera-
exigir. O terapeuta deve estar atento sua peuta est sempre dois passos atrs das rea-
prpria rigidez (uma reao natural ao es- es sutis da paciente s suas colocaes,
tresse da situao teraputica) e no cair comentrios de outros membros do grupo
na armadilha de ceder a qualquer vontade, e sinais internos ou ambientais. Embora
demanda ou necessidade da paciente. dedique-se bastante esforo na TCD a en-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 113

sinar as pacientes a identificar e verbalizar Compromisso de terapia de um ano


as emoes, os terapeutas que no conse-
Uso de uma abordagem de tempo limi-
guem ser um pouco clarividentes nos est-
tado renovvel. Depois da primeira ou de
gios iniciais do tratamento provavelmente
algumas sesses, a paciente e o terapeuta
acreditaro que as clientes borderline esto
devem concordar explicitamente se iro
deliberadamente sabotando a terapia com
trabalhar juntos e por quanto tempo. No
seu comportamento caprichoso, ou que as
se deve pressupor automaticamente que a
pacientes que na verdade esto sentindo
paciente deseje trabalhar com o terapeuta.
medo e impotncia so hostis e agressivos.
Em circunstncias normais, a paciente e o
O terapeuta deve equilibrar a ajuda real
terapeuta firmam um acordo de um ano,
que a paciente necessita com no dar ajuda
renovvel anualmente. Ao final de cada
desnecessria. As exigncias benevolentes
ano de tratamento, avalia-se o progresso, e
so o reconhecimento do terapeuta para
discute-se a questo de continuar a traba-
as capacidades da paciente, reforo do seu
lhar juntos ou no. Os terapeutas diferem
comportamento adaptativo e autocontro-
no que necessrio para continuar. Alguns
le e recusa em cuidar da paciente quando
terapeutas se dispem a trabalhar com pa-
ela puder cuidar de si mesma. De um modo
cientes por um perodo longo e renovam
geral, o uso adequado de contingncias
o compromisso a cada ano, a menos que
crucial (p.ex., exigir mudanas como um
haja algum problema ou as pacientes te-
pr-requisito para os resultados que a pa-
nham alcanado seus objetivos. Outros te-
ciente deseja). Uma certa capacidade de ser
rapeutas so muito mais orientados para
rgido quando a situao justificar uma
uma terapia de tempo limitado e preferem
caracterstica necessria no terapeuta. A
estabelecer relaes teraputicas com uma
posio dialtica aqui forar a paciente
inteno clara, j desde o comeo, de enca-
adiante com uma mo, enquanto a ampara
minhar as pacientes a outro profissional ao
com a outra. Desse modo, o nutrir usado
final do ano, se ainda for necessrio trata-
para fortalecer as capacidades da paciente.
mento. Em uma unidade de internao, a
Conforme observei anteriormente ao discu-
TCD pode ser de tempo bastante limitado.
tir as regras relacionadas com a paciente e
Algumas pacientes borderline no con-
o tratamento, o equilbrio entre cuidar da
seguem tolerar uma abordagem de tempo
paciente e cuidar pela paciente. como dar
limitado que no seja renovvel, e no
uma punio ou uma recompensa para pro-
conseguem se abrir emocionalmente ou
mover mudanas.
verbalmente quando sabem que a terapia
vai acabar em um ponto arbitrrio. Essas
Compromissos entre pacientes
pacientes no devem ser foradas a faze-
e terapeutas rem uma terapia de tempo limitado no re-
novvel. Obviamente, com abordagens de
Compromissos da paciente tempo limitado no renovvel, os objetivos
A TCD exige vrios compromissos da pa- da terapia talvez sejam mais limitados do
ciente. De um modo geral, eles so exigidos que na terapia a longo prazo. Por exem-
para a aceitao formal no tratamento e so plo, j atendi vrias pacientes em TCD de
as condies do tratamento. Eles devem ser tempo limitado que: tinham histricos de
discutidos e esclarecidos durante as primei- muitas hospitalizaes psiquitricas; esgo-
ras sesses, quando se deve obter pelo me- taram e foram recusadas por vrios tera-
nos um combinao oral. Pode-se usar um peutas anteriores; estavam disfuncionais e
contrato escrito, a critrio do terapeuta. cronicamente parassuicidas; e no conse-
114 Marsha M. Linehan

guiam encontrar outro terapeuta para tra- misso incondicional de continuar a terapia
balhar com elas. Algumas delas estavam na indefinidamente ou at o final do perodo
lista de no admisso de mais de um hospi- limitado (dependendo do compromisso
tal da regio. Nesses casos, deixei bastan- original), no importa o que acontea. Es-
te claro para as pacientes que trabalharia sas pacientes dizem que no podem con-
com elas por um ano e depois as ajudaria fiar no terapeuta, se abrir, ou coisas do
a encontrar outro terapeuta. Meu objeti- gnero, pois temem que o terapeuta acabe
vo ajud-las a interromper seu compor- a relao. Elas se preocupam constante-
tamento suicida e aprender a funcionar de mente com essa possibilidade. bastante
forma eficaz em terapia, para que possam tentador dizer paciente que, no impor-
se beneficiar com seu prximo terapeuta e ta o que faa ou diga na terapia, no ser
mant-lo. Vejo isso como um tipo de pr- terminada antes que esteja pronta. A TCD
tratamento para o trabalho a longo prazo no defende essa postura, mas a posio
que necessrio. adotada algo como estar casado. Embora
Circunstncias do trmino unilateral. o terapeuta se comprometa em trabalhar
Durante as primeiras sesses, o terapeuta com a paciente, suportar processos difceis
deve deixar bastante claras as circunstn- e tentar resolver problemas teraputicos
cias que levariam ao trmino unilateral da que surgirem, o comprometimento com a
terapia. A TCD tem apenas uma regra for- terapia no incondicional. Se o terapeuta
mal para o trmino: pacientes que faltem a considera impossvel ajudar a paciente, se
quatro semanas de terapia agendada segui- a paciente leva o terapeuta alm dos seus
das, seja de treinamento de habilidades ou limites ou se surge uma condio mitiga-
terapia individual, esto fora do programa. dora inesperada (como mudar-se da cida-
Elas no podem voltar terapia at o final de), o trmino da terapia ser considerado.
do atual perodo contratado, e o retorno Como digo a minhas pacientes, mesmo
est sujeito a negociao. No existem cir- o amor de me no incondicional. En-
cunstncias em que essa regra seja quebra- tretanto, o compromisso que o terapeuta
da. No existem boas razes na TCD para assume fazer o melhor para proteger a
faltar quatro semanas de terapia agendada. paciente do trmino unilateral. Quando
Essa regra foi adotada originalmente por o comportamento da paciente comea a
razes de pesquisa, mas precisamos ter precipitar o trmino, isso significa que o
uma definio operacional para o trmi- terapeuta deve: (1) alertar a paciente para
no da terapia. Entretanto, considero que o perigo iminente de trmino com tempo
uma excelente regra clnica. Ela define de suficiente para ela fazer as mudanas ne-
forma bastante clara o que constitui faltar cessrias em seu comportamento e (2) aju-
sesses (at trs seguidas) e o que constitui dar a paciente a fazer as mudanas. (Con-
abandonar (faltar quatro sesses indivi- forme os prximos dois captulos indicam
duais ou de treinamento seguidas). Desse de forma mais clara, os comportamentos
modo, as pacientes que faltam uma, duas que ameaam o trmino prematuro da te-
ou trs sesses seguidas sabem que sero rapia so o segundo alvo mais importante
bem-recebidas, e sabem de maneira inequ- do tratamento.) De maneira semelhante,
voca que, se faltarem quarta, no sero embora a paciente possa terminar o tra-
aceitas de volta. Desse modo, reduz-se o tamento a qualquer momento, espera-se
fenmeno da deriva da terapia. que termine participando de uma sesso
Muitas pacientes borderline querem e discutindo o trmino proposto com seu
que seus terapeutas assumam um compro- terapeuta individual.
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 115

Compromisso de frequncia Compromisso sobre comportamentos


que interferem na terapia
O prximo compromisso que a paciente
observar todas as sesses de terapias agen- O prximo compromisso simplesmente
dadas. As sesses de treinamento de habili- trabalhar com qualquer problema que in-
dades e de terapia sero remarcadas se o terfira no progresso da terapia. Tornar esse
terapeuta e a paciente puderem faz-lo de compromisso explcito enfatiza a natureza
forma conveniente. Se uma sesso de grupo da terapia como uma relao interpessoal
perdida for filmada, a paciente pode assis- e cooperativa desde o incio.
tir sesso que perdeu antes da prxima.
O terapeuta deve comunicar claramente Compromisso sobre o treinamento de
paciente que no aceitvel perder sesses habilidades
por relutncia, porque no est com vonta- Se um dos principais objetivos da terapia
de, quer evitar um determinado tema, ou se ajudar a paciente a trocar respostas dis-
sente desesperanosa. funcionais por respostas funcionais, pare-
ce claro que deve aprender as habilidades
Compromisso sobre comportamentos comportamentais necessrias em outra
suicidas instncia. Durante o primeiro ano de TCD,
Se houver problemas de comportamentos todas as pacientes devem participar do
suicidas (incluindo parassuicdio sem in- programa de treinamento em habilidades
teno de morrer), deve-se aconselhar a da TCD (ou, se impossvel, de outro pro-
paciente que reduzir tais comportamen- grama equivalente).
tos um objetivo primrio do tratamen-
to. O compromisso bsico necessrio Compromissos de pesquisa e
que, sendo o resto igual, a paciente de- pagamento
ver trabalhar para resolver problemas Se a TCD for conduzida em um ambiente
de maneiras que no usem automutilao de pesquisa, a paciente deve ser informada
intencional, tentativas de morrer ou sui- e concordar em participar desta condio.
cdio. Deve-se enfatizar que, se esse no O valor das sesses deve ser deixado cla-
for um dos objetivos, a TCD talvez no ro, e um mtodo de pagamento deve ser
seja o programa adequado para a pacien- combinado.
te. O terapeuta deve estar especialmente
atento ambivalncia com relao aos Compromissos do terapeuta
comportamentos suicidas. Assim, embora
o objetivo seja firmar um compromisso muito importante que o terapeuta expli-
verbal explcito de reduzir tais comporta- que claramente o que a paciente pode es-
mentos, compromissos menos explcitos perar dele. Os compromissos relacionados
podem ser aceitos. s vezes, a paciente com o terapeuta em nosso programa so
pode concordar em fazer terapia com o os seguintes.
entendimento de que o objetivo redu-
Compromisso de fazer todo esforo
zir os comportamentos suicidas, mas no
razovel
conseguir fazer uma declarao explcita
de que no cometer suicdio. A estrutu- O mximo que a paciente pode esperar dos
rao dessa combinao discutida em terapeutas que eles faam todos os esfor-
mais detalhe no Captulo 14. os razoveis para conduzir a terapia da
116 Marsha M. Linehan

forma mais competente possvel. Pacientes tes borderline. Em minha clnica, muitas
podem esperar que terapeutas faam o seu das nossas pacientes tiveram terapeutas
melhor para serem teis, para ajud-las a anteriores que tiveram comportamentos
adquirir insight e aprender novas habilida- extremamente questionveis, e s vezes cla-
des e para ensinar-lhes algumas das ferra- ramente antiticos. O envolvimento sexual
mentas comportamentais de que necessi- e relacionamentos dbios que claramente
tam para lidar de maneira mais eficaz com extrapolam os limites da terapia eficaz so
sua situao de vida atual. Terapeutas de- casos a citar. Desse modo, um pacto expl-
vem deixar claro que no podem salvar as cito de obedecer diretrizes ticas e profis-
pacientes, no podem resolver seus proble- sionais particularmente importante.
mas e no podem impedir que as pacien-
tes tenham comportamentos suicidas. Essa Compromisso de contato pessoal
questo flui diretamente da suposio, dis- Assim como a paciente (discutido anterior-
cutida anteriormente, de que pacientes de- mente), o terapeuta concorda em compare-
vem resolver seus prprios problemas. cer a cada sesso agendada, cancelar sesses
Frequentemente, til que o terapeu- antecipadamente quando necessrio e re-
ta repasse conceitos equivocados comuns marcar sempre que possvel. Deve-se discu-
sobre a terapia. Um conceito errneo o tir a durao das sesses, e as preferncias
de que terapeutas podem, de algum modo, e experincias prvias da paciente com te-
melhorar tudo. A incapacidade do tera- rapia. A inteno proporcionar sesses de
peuta de acabar com a dor intensa, ou s durao razovel, que no sejam interrom-
vezes mesmo de reduzi-la um pouco, in- pidas por razes arbitrrias. Alm de pro-
terpretada como falta de interesse ou de porcionar uma cobertura razovel de apoio
disposio para ajudar. importante que para quando estiver fora da cidade ou indis-
o terapeuta no sugira que, quando cres- ponvel, o terapeuta tambm concorda em
cer ou for menos narcisista, a paciente providenciar contato telefnico razovel. O
ver que isso no verdade. Pelo contr- grau razovel de contato determinado pe-
rio, a tarefa do terapeuta comportamental las estratgias da TCD para o uso do telefo-
dialtico contrapor essas crenas e regras ne (ver o Captulo 15) e pela abordagem de
ativamente. Considero importante enfati- observar os limites (ver o Captulo 10).
zar que, embora possa ajudar a paciente
a desenvolver e praticar novos comporta- Compromisso de respeitar a paciente
mentos que possam ser teis a reformular Parece bvio, mas importante discutir
sua vida, no posso, em ltima anlise, mesmo assim, que o terapeuta deve se dis-
reformular sua vida por ela. A metfora por a respeitar a integridade e os direitos
do terapeuta como guia pode ajudar nesse da paciente. Embora respeitar a paciente
caso. Posso mostrar o caminho, mas no seja essencial para a eficcia da terapia, o
posso trilh-lo pela paciente. O cuidado compromisso aqui vai alm de considera-
est em acompanhar a paciente ao longo es sobre ajudar a paciente a fazer as mu-
do caminho. Afirmaes desse tipo cos- danas comportamentais necessrias.
tumam ser necessrias periodicamente ao
longo do processo de tratamento. Compromisso de confidencialidade
O terapeuta concorda que todas as infor-
Compromisso de tica
maes reveladas na terapia sejam mantidas
A conduta tica pode ser uma questo bas- sob rigorosa confidncia absoluta. De um
tante importante no tratamento de pacien- modo geral, apenas os membros da equipe
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 117

de tratamento e de pesquisa (se houver um viso ou superviso de caso concordam em


projeto em andamento) tm acesso s fitas interagir entre si de certa forma. Compro-
de vdeo e udio, notas de sesso e mate- missos envolvem seguir diretrizes gerais da
riais de avaliao. (No necessrio dizer, TCD, no contexto das reunies de super-
claro, que as fichas de autorizao de infor- viso ou consultoria de caso. Ou seja, os
maes devem ser assinadas.) Mesmo em terapeutas concordam em tratar uns aos
reunies da equipe da TCD e de superviso, outros pelo menos to bem quanto tratam
o terapeuta concorda em manter informa- suas pacientes. Alm disso, combinaes
es sensveis, potencialmente embaraosas visam facilitar a adeso ao modelo da TCD
e muito privadas confidenciais, a menos que com as pacientes.
exista uma necessidade convincente do con-
trrio. Registros das sesses so mantidos Compromisso dialtico
em segurana. Entretanto, tambm preciso O grupo de superviso de caso da TCD
ressaltar que o terapeuta no obrigado a concorda em aceitar, pelo menos do ponto
manter confidencialidade quando a pacien- de vista pragmtico, uma filosofia dialti-
te est ameaando cometer suicdio ou em ca. No existe verdade absoluta. Portanto,
outras circunstncias em que os terapeutas quando surgirem polaridades, a tarefa
sejam solicitados pela lei a relatar coisas di- procurar uma sntese ao invs da verda-
tas pelas pacientes. Quando isso for neces- de. O compromisso dialtico no condena
srio, para manter a segurana da pacien- opinies fortes, nem sugere que as polari-
te e de outras pessoas, as ameaas devem dades sejam indesejveis. Ao invs disso,
ser comunicadas a outras pessoas sejam ele simplesmente aponta direes que os
aquelas no ambiente domstico da paciente terapeutas concordam em tomar quando
ou membros profissionais da comunidade posies polares veementes ameaarem di-
em sade mental ou legal. vidir a equipe de superviso.

Compromisso de orientao Compromisso de orientao


Terapeutas concordam em obter consul- paciente
toria quando necessrio. Na TCD pa- O esprito do planejamento do tratamen-
dro, todos os terapeutas concordam em to na TCD que os terapeutas no sirvam
frequentar reunies de superviso de caso como intermedirios para as pacientes
regulares, seja com um supervisor, um gru- com outros profissionais, incluindo outros
po de superviso ou outros membros da membros da equipe de tratamento. O gru-
equipe de tratamento da paciente em ques- po de superviso de caso da TCD concor-
to. A ideia bsica aqui que a paciente da que a tarefa dos terapeutas individuais
pode contar que o terapeuta buscar aju- orientar suas prprias pacientes sobre
da quando for necessrio, no lugar de, por como interagir com outros terapeutas, e
exemplo, continuar indefinidamente com no dizer a outros terapeutas como inte-
um tratamento ineficaz ou culpar a pacien- ragir com as pacientes. Assim, quando um
te por problemas na terapia. terapeuta comete um engano (dentro do
razovel), a tarefa dos outros terapeutas
Compromissos de superviso do da equipe ajudar as pacientes a lidar com
terapeuta o comportamento do terapeuta, e no ne-
cessariamente mudar o terapeuta. Isso no
Assim como o terapeuta e a paciente fa- significa que os membros da equipe no fa-
zem, terapeutas em um grupo de cossuper- am planejamento para o tratamento jun-
118 Marsha M. Linehan

tos para suas pacientes, no troquem infor- Compromisso de empatia


maes sobre as pacientes (incluindo seus fenomenolgica
problemas com outros membros da equipe
de tratamento) e no discutam os proble- Terapeutas concordam, mantendo-se todo
mas do tratamento. Esse compromisso o resto igual, em buscar interpretaes
discutido em mais detalhe no Captulo 13. no pejorativas ou fenomenologicamente
empticas sobre o comportamento das pa-
cientes. O compromisso baseia-se na pre-
Compromisso de coerncia
missa fundamental (descrita anteriormen-
Fracassos na implementao de planos de te) de que as pacientes esto tentando fazer
tratamento so oportunidades para as pa- o seu melhor e querem melhorar, ao invs
cientes aprenderem a lidar com o mundo de sabotar a terapia ou jogar com o tera-
real. O trabalho da equipe de terapia no peuta. Quando uma terapia no consegue
proporcionar um ambiente perfeito e livre produzir uma interpretao assim, outros
de tenses para as pacientes. Assim, o grupo membros do grupo de superviso concor-
de superviso, incluindo todos os membros dam em ajudar, enquanto tambm validam
da equipe de tratamento, concorda que no a mentalidade de culpar a vtima do te-
se espera necessariamente que haja coerncia rapeuta. Desse modo, os membros do gru-
dos terapeutas entre si. Cada terapeuta no po de superviso concordam em se ajudar
precisa ensinar a mesma coisa, e no preci- de forma imparcial, dentro do modelo da
so que todos concordem sobre quais so as TCD. Concordam em no rotular terapeu-
regras adequadas para a terapia. Cada tera- tas que sempre adotam uma interpretao
peuta pode criar suas prprias regras para emptica de ingnuos, pouco sofisticados
a situao de terapia. Embora facilite a na- ou identificados excessivamente com seus
vegao quando todos os membros de uma pacientes, e tambm concordam em no
instituio, agncia ou clnica comunicam as rotular terapeutas que sempre adotam a
regras da unidade de forma clara e precisa, interpretao hostil e pejorativa de culpar
as confuses so consideradas inevitveis e a vtima como agressivos, dominadores
isomrficas no mundo em que vivemos, sen- ou vingativos.
do vistas como uma chance para pacientes
(e terapeutas) praticarem quase todas as ha- Compromisso de falibilidade
bilidades ensinadas na TCD.
Na TCD, existe um entendimento explcito
de que todos os terapeutas so falveis. Co-
Compromisso de observar limites
locado no vernculo, isso significa que, re-
O grupo de superviso de caso concorda lativamente falando, todos os terapeutas
que todos os terapeutas devem observar tm limitaes. Desse modo, existe pouca
seus prprios limites pessoais e profissio- necessidade de ser defensivo, pois concor-
nais. Alm disso, os membros do grupo da-se de antemo que terapeutas provavel-
de superviso no inferem que limites res- mente fizeram as coisas problemticas de
tritos reflitam medo de intimidade, com- que so acusados. A tarefa dos membros
portamento autocentrado, problemas de do grupo de superviso aplicar a TCD
dominao e controle ou uma natureza uns aos outros, para ajudar cada terapeuta
retrada por parte dos terapeutas, ou que a seguir os protocolos da TCD. Entretanto,
limites amplos reflitam uma necessidade como ocorre com as pacientes, a soluo
de cuidar, problemas com limites ou iden- de problemas com os terapeutas deve ser
tificao projetiva. As pacientes podem equilibrada com validao da sabedoria
aprender a descobrir limites. inerente na sua postura. Considerando que,
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 119

em princpio, todos os terapeutas so fal- necidas em muitos manuais e tratados de


veis, concorda-se que eles inevitavelmente terapia sobre o tratamento do TPB s vezes
violaro todos os compromissos discutidos so costuradas de forma um pouco dife-
aqui. Quando isso ocorre, eles contam uns rente na TCD. Os prximos dois captulos,
com os outros para apontar a polaridade e e a terceira seo do livro, so dedicados
buscar a sntese. a apresentar as aes especficas do tera-
peuta e as regras de deciso que definem
Comentrios finais a TCD. Nos Captulos 5 e 6, descrevo em
muito mais detalhe os padres comporta-
As regras sobre terapia e pacientes bor- mentais abordados na TCD. Dizer aos te-
derline, bem como sobre combinaes re- rapeutas os padres comportamentais que
lacionadas com a paciente, o terapeuta e devem abordar uma parte importante de
o grupo de superviso, formam o alicerce qualquer manual de tratamento. Para al-
contextual bsico sobre o qual a TCD se guns, a parte importante da descrio da
constri e proporcionam uma base para terapia. Na Parte III, descrevo as estrat-
a tomada de decises teraputicas no de- gias e procedimentos de tratamento espec-
correr do tratamento. O terapeuta expe- ficos usados em contatos com as pacientes.
riente, sem dvida, observa que a TCD A aplicao de estratgias de tratamento
se sobrepe consideravelmente a muitas em qualquer abordagem ainda mais uma
outras escolas teraputicas, inclusive aque- arte do que uma cincia, mas tento eluci-
las identificadas como comportamentais e dar ao mximo possvel as regras que de-
cognitivo-comportamentais e as que no veriam guiar essa aplicao na TCD.
se identificam como tal. Embora possa ha-
ver pouca coisa ou nada verdadeiramente Nota
novo na TCD, as linhas de orientao tera- 1 Devo agradecer a Lorna Benjamin por este
putica (e, segundo espero, sabedoria) for- sucinto resumo da TCD.
5 METAS COMPORTAMENTAIS
DO TRATAMENTO:
COMPORTAMENTOS
A PROMOVER E A REDUZIR

N a terapia cognitivo-comportamental
padro, os objetivos do tratamento geral-
tambm ajudar as pacientes a mudar seus
comportamentos extremos, tornando-os
mente so descritos em termos de metas respostas mais equilibradas e integradoras
comportamentais ou seja, comporta- ao momento.
mentos a promover e comportamentos a
reduzir. Uso a mesma conveno aqui. Na Pensamento dialtico
TCD, cada meta uma classe de compor-
Pensamento dialtico o caminho do
tamentos relacionados com um certo tema
meio entre o pensamento universalista e o
ou rea do funcionamento. Os comporta-
pensamento relativista. O pensamento uni-
mentos especficos abordados dentro de
versalista pressupe que existem verdades
cada classe comportamental so individua- universais e fixas e uma ordem universal
lizados para cada paciente, e a seleo das para as coisas. A verdade absoluta. Em
metas depende de uma avaliao compor- discusses, uma pessoa est certa e a ou-
tamental inicial e contnua. No h como tra est errada. O pensamento relativista
exagerar essa questo. pressupe que no existe verdade universal
e que a ordem das coisas depende intei-
Objetivo geral: aumentar ramente de quem a est estabelecendo. A
padres comportamentais verdade relativa. Em discusses, intil
dialticos procurar a verdade, pois a verdade est no
olho de quem v. Em contrapartida, o pen-
O objetivo mais geral e importante da samento dialtico pressupe que a verdade
TCD aumentar os padres dialticos e a ordem evoluem e se desenvolvem ao
de comportamento em pacientes bor- longo do tempo. Em discusses, busca-se
derline. Colocado de forma simples, isso a verdade por meio de tentativas de desco-
significa aumentar padres dialticos de brir o que foi excludo nas maneiras como
pensamento e funcionamento cognitivo, e as pessoas organizam os fatos. A verdade
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 121

criada por um novo ordenamento que entender exatamente o que est sendo dis-
abrange e inclui o que foi excludo ante- cutido aqui. Eis um exemplo: imagine uma
riormente (Basseches, 1984, p. 11). paciente que cresceu em uma famlia com
Desse modo, o pensamento dialtico uma viso de mundo muito forte. Quando
assemelha-se mais ao pensamento constru- adulta, ela rejeita a maior parte da viso de
tivo, cuja nfase est em observar mudan- mundo que importante para sua famlia e
as fundamentais que ocorrem nas intera- adota uma viso diferente. A famlia a de-
es das pessoas com o meio onde vivem. A saprova de maneira veemente. Ela acredita
abordagem de terapia cognitiva de Micha- que ou est certa e a famlia est errada, ou
el Mahoney (1991), que a descreve como a famlia est certa e ela est errada. Quem
uma abordagem evolutiva construtiva estiver errado deve abandonar tal ponto de
de terapia, um bom exemplo de pensa- vista em favor do outro.
mento construtivo. Ela se contrape ao A partir de uma posio formalista,
padro no dialtico de pensamento, como a tarefa teraputica ajudar a paciente
o estruturalismo, que enfatiza encontrar a analisar honestamente qual posio se
padres que se mantenham iguais ao longo aproxima mais da verdade e entender os
do tempo e em diferentes circunstncias. fatores que interferem na aceitao da ver-
Conforme discuti no Captulo 2, o dade. Ou a paciente apresenta pensamen-
pensamento dialtico exige as capacidades to disfuncional e deve mudar seu estilo de
de transcender polaridades e, em contra- pensar, ou ela est enxergando as coisas
partida, enxergar a realidade como algo corretamente e precisa de ajuda para vali-
complexo e multifacetado; de considerar dar e acreditar em si mesma.
ideias e pontos de vista contraditrios e de O pensamento relativista imaginaria
uni-los e integr-los; de se sentir confor- que nenhuma das duas vises de mundo
tvel em meio ao fluxo e incoerncia; e est certa ou errada. A terapia, nesse caso,
de reconhecer que qualquer ponto de vista poderia se concentrar em ajudar a paciente
abrangente contm suas prprias contradi- a decidir qual viso de mundo lhe mais
es. Quando a pessoa emperra ao consi- proveitosa. O foco pode ser as dificuldades
derar um problema, uma abordagem dial- que a paciente tenha para assumir a res-
tica seria considerar o que ficou de fora ou ponsabilidade por seu ponto de vista e sua
como ela limitou artificialmente os limites necessidade disfuncional de que os outros
ou simplificou o problema. Os indivduos decidam por ela ou concordem com ela.
borderline, em comparao, pensam em Em comparao, um terapeuta dia-
extremos e tm pontos de vista rgidos. A ltico ajudaria a paciente a identificar as
vida em preto e branco, vista em unidades influncias que afetam sua viso de mun-
dicotmicas. Eles costumam ter dificulda- do ao longo do tempo e a analisar como
de para receber novas informaes, e pro- as suas reaes influenciaram as vises de
curam verdades absolutas e fatos concre- mundo de seus familiares e outras pessoas
tos que nunca mudem. O objetivo geral da com quem ela interage. A terapia, aqui, po-
TCD no fazer as pacientes enxergarem deria se concentrar em descobrir se alguma
a realidade em tons de cinza, mas ajud-las coisa continua a interferir no seu desenvol-
a enxergar tanto o preto quanto o branco, vimento e mudana. O terapeuta pode le-
e chegar a uma sntese dos dois que no var a paciente a explorar como cada viso
negue a realidade do outro. de mundo contribui e baseia-se na outra,
Para aqueles que no so pensadores sugerindo que o indivduo pode entender
dialticos, ou mesmo para os que so mas uma outra viso de mundo sem que isso
que nunca pensaram nisso, pode ser difcil invalide o seu ponto de vista.
122 Marsha M. Linehan

Eis outro exemplo. Suponhamos que proteger a paciente do perigo pode levar
uma paciente diga ao seu terapeuta que a prticas que no aumentem sua autono-
est tendo muitos impulsos de cometer sui- mia (internar a paciente contra sua vonta-
cdio. Depois de iniciativas prolongadas de de declarada). Se a paciente puder aceitar
soluo de problemas nessa situao, sem e entender esse estado de coisas, ela pode
nenhum sucesso, o terapeuta sugere que a tentar trabalhar com o terapeuta de lidar
paciente se interne no hospital local at que com problemas que a faam se sentir suici-
o perigo passe. A paciente ope-se e recusa da, enquanto, ao mesmo tempo, busca ma-
a hospitalizao, mas o terapeuta a interna neiras de fazer o terapeuta se sentir segu-
involuntariamente no hospital. Em um certo ro em relao sua segurana. Ela dever
ponto, a paciente pode analisar a situao a fazer certas concesses entre a autonomia
partir de uma posio formal, considerando e a segurana, assim como o terapeuta.
suas prprias necessidades e valores mais Entretanto, ela est resolvida a no perder
importantes e de ordem superior que os de vista seus objetivos teraputicos, e pode
do terapeuta. Afinal, sua segurana s diz decidir se esforar na terapia para trans-
respeito a ela mesma. O trabalho dos tera- formar o sistema, de modo que esses dois
peutas no impor seus valores s pacien- valores no entrem em conflito.1
tes, prendendo-as quando discordam deles.
Se fizer isso, a paciente pode decidir omitir Pensamento dialtico e terapia
informaes ou mentir sobre seus sentimen- cognitiva
tos suicidas no futuro fazer o jogar
O foco global no pensamento no dialtico
e desistir de procurar ajuda para resolver
na TCD bastante semelhante ao foco no
problemas que a fazem se sentir suicida.
pensamento disfuncional na terapia cogni-
Em outras ocasies, o pensamento da
tiva. Por exemplo, os erros cognitivos abor-
paciente pode ser mais relativo e menos
dados na terapia cognitiva tambm so
absoluto. Por outro lado, ela pensa que
exemplos de padres no dialticos de pen-
razovel poder falar com seu terapeuta
samento. Como na terapia cognitiva, uma
sobre impulsos suicidas sem a ameaa de
tarefa do terapeuta na TCD ajudar a pa-
internao. Se no puder recusar a hospita-
ciente a identificar seus padres absolutos e
lizao, de que vale o treinamento de asser-
extremos de pensamento, e ajud-la a tes-
tividade que o terapeuta est fazendo? Por
tar a validade de suas concluses e crenas.
outro lado, o terapeuta se preocupa com
Os padres de pensamento problemtico
ela e quer que ela viva, mesmo que precise
abordados na TCD e na terapia cognitiva
usar de fora para mant-la viva. Ambos
so os seguintes:
os pontos de vista fazem igual sentido, mas
o conflito no tem soluo, de modo que a 1. Inferncias ou concluses arbitrrias
paciente simplesmente fica confusa. baseadas em evidncias insuficientes
Se a paciente puder adotar uma postu- ou contraditrias.
ra dialtica, ela pode enxergar o problema 2. Supergeneralizaes.
como um choque entre sua autonomia e a 3. Magnificaes ou exageros do signifi-
obrigao do terapeuta de proteg-la do cado ou importncia dos fatos.
perigo. A tarefa de aumentar a autonomia 4. Atribuio inadequada de toda culpa
da paciente pode levar a prticas que no ou responsabilidade por aconteci-
sejam as ideais para proteg-la do perigo mentos negativos a si mesma.
(ensinar habilidades de assertividade e in- 5. Atribuio inadequada de toda culpa
centivar a confiana em sua capacidade de ou responsabilidade por aconteci-
tomar decises). Por outro lado, a tarefa de mentos negativos a outras pessoas.
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 123

6. Depreciao, ou aplicao de rtulos equilibrados. No apenas seus pensamen-


de traos negativos que no trazem tos, mas suas respostas emocionais e aes
novas informaes alm do compor- tpicas so propensas a ser dicotmicas e
tamento observado usado para gerar extremadas. Os padres comportamentais
os rtulos. borderline vulnerabilidade emocional
7. Catastrofizao, ou presuno de versus autoinvalidao, crises inexorveis
consequncias desastrosas se certas versus luto inibido, e passividade ativa
situaes no continuarem ou ocor- versus competncia aparente (ver o Cap-
rerem. tulo 3) so exemplos disso. O foco nos
8. Expectativas desesperanosas, ou padres de comportamento dialticos visa
previses pessimistas baseadas na levar a paciente a respostas mais equilibra-
ateno seletiva a fatos negativos do das e integradoras aos problemas que ocor-
passado ou presente, ao invs de da- rem na vida. Segundo a perspectiva budis-
dos verificveis. ta, isso trilhar o caminho do meio. Em
particular, as seguintes tenses dialticas
Algumas formas de terapia cognitiva
devem ser resolvidas:
(mas no todas) enfatizam um modo emp-
rico de raciocnio, que sustenta que a ver- 1. Aperfeioamento de habilidades ver-
dade aquilo que se encaixa nos fatos, o sus autoaceitao.
que funciona na realidade, o que permite 2. Soluo de problemas versus aceita-
fazer previses no mundo material, e o que o de problemas.
pode ser identificado operacionalmente. 3. Regulao do afeto versus tolerncia
Desse modo, o foco principal na veraci- ao afeto.
dade ou falsidade de proposies, crenas 4. Autoeficcia versus busca de ajuda.
e generalizaes. Se as proposies sempre 5. Independncia versus dependncia.
fossem verdadeiras e primrias, a abor- 6. Transparncia versus privacidade.
dagem emprica seria suficiente, e no ha- 7. Confiana versus desconfiana.
veria necessidade da abordagem dialtica. 8. Controle emocional versus tolerncia
Entretanto, o esprito da dialtica jamais emocional.
aceitar uma verdade final, um fato inalter- 9. Controlar/mudar versus observar.
vel e indisputvel. Embora a TCD favorea 10. Frequentar/assistir versus participar.
o mtodo dialtico de raciocnio, ela no 11. Precisar dos outros versus dar aos ou-
sustenta que esse raciocnio seja suficiente tros.
por si s. A lgica emprica no consi- 12. Foco no self versus foco no outro.
derada errada, especialmente na soluo 13. Contemplao/meditao versus
de problemas, mas tratada apenas como ao.
um modo de pensar. Nessa perspectiva,
a sntese das duas formas de raciocnio Metas comportamentais
mais proveitosa para se chegar a um en- primrias
tendimento.
Reduzir comportamentos suicidas
Padres de comportamento
Conforme observa Mintz (1968), nenhu-
dialtico: estilo de vida equilibrado
ma psicoterapia eficaz com um paciente
A maneira mais fcil de pensar sobre pa- morto. Assim, quando a vida de um pa-
dres de comportamento dialtico con- ciente est sob ameaa imediata, o foco
siderar a ideia de equilbrio. Indivduos de qualquer terapia deve mudar para ini-
borderline raramente tm estilos de vida ciativas para manter a paciente vivo. Na
124 Marsha M. Linehan

maioria das situaes de psicoterapia, a meios letais disponveis (p.ex., acumular


ameaa vida representada pelo com- drogas ou comprar uma arma); e inteno
portamento suicida, mas outros com- suicida elevada. s vezes, comunicaes
portamentos tambm qualificam (p.ex., indiretas de inteno suicida tambm po-
jejum continuado em uma paciente ano- dem ser comportamentos de crise suicida.
rxica, negligncia de uma doena poten- Independentemente de acreditar ou no
cialmente fatal, colocar-se em risco de um que o suicdio subsequente seja provvel,
homicdio precipitado pela vtima). Con- o terapeuta nunca deve ignorar esses com-
forme observei no Captulo 1, os compor- portamentos.
tamentos suicidas, incluindo o suicdio O desejo de morrer entre as pacien-
consumado e atos parassuicidas come- tes borderline normalmente razovel,
tidos com inteno de morrer, so par- no sentido de que se baseia em vidas que
ticularmente prevalentes entre pacientes atualmente so insuportveis. Um dos fun-
borderline. Ao contrrio de muitas outras damentos da TCD que o problema ra-
populaes de pacientes, porm, e como ramente de distorcer situaes positivas
mostra o Captulo 1, as pacientes border- como negativas. Pelo contrrio, o proble-
line tambm tm uma incidncia elevada ma geralmente que a paciente simples-
de comportamentos parassuicidas que mente tem uma quantidade excessiva de
no so acompanhados por nenhuma in- crises de vida, estressores ambientais, rela-
teno de morrer. Pelo menos entre certas cionamentos interpessoais problemticos,
pacientes, improvvel que os compor- situaes ocupacionais difceis e/ou pro-
tamentos suicidas sejam fatais e, assim, blemas fsicos para desfrutar ou encontrar
no representam uma ameaa imediata significado na vida. Alm disso, os padres
s suas vidas. Entretanto, atos parassui- habituais de comportamento disfuncional
cidas de qualquer tipo so metas de alta da paciente criam seu prprio estresse e in-
prioridade na TCD, e as razes para sua terferem em qualquer chance de melhorar
importncia so discutidas a seguir. Cin- a qualidade de vida. Em resumo, os indi-
co categorias de comportamentos relacio- vduos borderline geralmente tm boas ra-
nados com o suicdio so abordadas na zes para querer morrer.
TCD: (1) comportamentos de crise suici- Entretanto, os terapeutas da TCD,
da, (2) atos parassuicidas, (3) ideao e mesmo quando confrontados com vidas
de incalculvel dor, sempre ficam do lado
comunicaes suicidas, (4) expectativas e
da vida, e no da morte por suicdio. O
crenas relacionadas com suicdio, e (5)
raciocnio por trs dessa postura contra o
afeto relacionado com suicdio.
suicdio o seguinte. A agenda de muitas
Comportamentos de crise suicida pacientes borderline s vezes parece ser
convencer os terapeutas de que a vida, de
Os comportamentos de crise suicidas so fato, no vale a pena, e esses argumentos
os comportamentos que convencem o te- podem ter muitas funes diferentes. A
rapeuta e outras pessoas de que a pacien- paciente pode pressupor que, se o tera-
te est com um risco elevado de suicdio peuta concordar, ele intervir diretamente
iminente. Na maioria dos casos, esses (de maneira mgica, segundo meu ponto
comportamentos consistem de: alguma de vista) e mudar a qualidade da vida da
combinao de ameaas de suicdio con- paciente. Ou ento a paciente pode estar
fiveis ou outras comunicaes de suicdio tentando criar coragem para cometer sui-
iminente, planejamento ou preparaes cdio. Ou pode estar usando o processo
para o suicdio; obteno e manuteno de de discutir com o terapeuta para evocar
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 125

razes para ter esperana e tranquilidade. Creio que os indivduos s vezes fazem
Seja qual for a razo, j fui convencido por escolhas informadas e tomam decises ra-
pacientes de que elas estavam certas. No cionais de cometer suicdio. No acredi-
apenas passei a crer que suas vidas eram to que esse fenmeno se limite a pessoas
impossveis de viver, como no consegui que no esto em tratamento psiquitrico
enxergar sada para elas. Eu mesma fiquei ou psicolgico. Tambm no creio que as
desesperada. pacientes borderline sejam incapazes de to-
Entretanto, meus sentimentos de de- mar uma deciso informada sobre cometer
sesperana em relao a uma determinada suicdio ou no. Entretanto, essas crenas
paciente no so melhores como guia para na liberdade individual no significam que
ler o futuro do que os da paciente. Ou seja, devo concordar com qualquer pessoa que
muitas vezes, perdi a esperana em relao diga que o suicdio bom ou mesmo uma
a uma paciente que, subsequentemente, escolha aceitvel.
melhorou a qualidade de sua vida radical- Ante tentativas persistentes por parte
mente. No creio que isso seja um dficit de algumas pacientes borderline de con-
especfico de minha parte. Sentimentos de vencer seus terapeutas de que o suicdio
desesperana, pelo menos em relao a pa- uma boa ideia, bem como seu sucesso oca-
cientes borderline, no so incomuns entre sional nessas tentativas, o terapeuta deve
os terapeutas. Porm, os acontecimentos ter uma postura predeterminada, que no
na vida do terapeuta, o estado da relao seja negocivel, a respeito do suicdio. Isso
teraputica, e humores transitrios do te- no pode ser questo de debate, para que a
rapeuta e da paciente certamente influen- paciente no saia perdendo. De minha par-
ciam esses sentimentos de desesperana te, optei por ficar do lado da vida. Embora
tanto quanto os fatores que preveem pro- valorize aqueles cuja tarefa teraputica
gressos futuros. ajudar pacientes a escolher viver ou morrer,
Embora o terapeuta possa acreditar abrir essa possibilidade ao tratar pacientes
que uma vida com qualquer nvel de qua- borderline garante, ao que me parece, que
lidade vale ser vivida, as vidas de muitos os terapeutas, s vezes, podem encorajar
indivduos borderline se aproximam peri- o suicdio em indivduos que, se viverem,
gosamente do limite. irrelevante se o seu no se arrependero. Sabendo que algum
intenso sofrimento resulta de seu prprio que viva pode se arrepender de sua esco-
comportamento ou de fatores ambientais
lha, os terapeutas que adotam a postura
incontrolveis; sofrimento sofrimento.
da vida tambm devem, ao que me parece,
De fato, pode-se dizer que manter uma pa-
aceitar a responsabilidade de ajudar esses
ciente viva em uma vida insustentvel no
indivduos de todas as maneiras possveis a
algo admirvel. Essa posio me levou a
criar vidas que valham a pena viver. Existe
afirmar que a TCD no um programa de
um velho ditado que diz que a pessoa que
preveno do suicdio, mas um programa
salva uma vida se torna responsvel por
de aperfeioamento da vida. No entanto, o
aquela vida.
desejo de cometer suicdio tem em sua base
uma crena de que a vida no pode ou no
Atos parassuicidas
ir melhorar. Embora isso possa ocorrer
em alguns casos, no se aplica a qualquer Como os comportamentos de crise suicida,
situao. A morte, porm, descarta a espe- os atos parassuicidas (ver o Captulo 1 para
rana em todos os casos. No temos dados uma definio e discusso completa) jamais
indicando que as pessoas mortas vivam vi- so ignorados na TCD. Reduzir os atos pa-
das melhores. rassuicidas uma meta de alta prioridade
126 Marsha M. Linehan

na TCD, por diversas razes. Em primeiro Os indivduos borderline muitas vezes pas-
lugar, o parassuicdio o melhor indicador sam uma quantidade considervel de tempo
de suicdio subsequente. Entre as pacientes pensando sobre o suicdio. Nesses casos, a
borderline, a taxa de suicdio consumado ideao suicida uma resposta habitual,
entre indivduos que apresentam parassuic- que pode ser desconectada de qualquer de-
dio duas vezes a taxa entre indivduos que sejo de morrer no momento. A possibilida-
no tm tal comportamento (Stone, 1987b). de do suicdio as reassegura que, se as coisas
Em segundo lugar, o parassuicdio danifica piorarem demais, sempre existe uma sada.
o corpo, muitas vezes de forma irrevogvel. (Sou lembrada aqui da distribuio de cp-
Cortes e queimaduras, por exemplo, no sulas de cianeto a espies em situaes de
podem ser desfeitos, deixando cicatrizes guerra. Se forem capturados, podem evitar
permanentes. O parassuicdio no apenas a tortura cometendo suicdio.) Outros indi-
prejudica o corpo, como cria a possibili- vduos borderline habitualmente ameaam
dade de morte acidental. Em terceiro lugar, cometer suicdio mnima provocao, mas
aes baseadas na inteno de se ferir so imediatamente retiram ou desfazem suas
simplesmente incompatveis com outros ameaas. Outros indivduos borderline,
objetivos de qualquer terapia, incluindo a ainda, s vezes agonizam na dvida de se
TCD. A eficcia de toda psicoterapia volun- devem cometer suicdio ou no. Geralmen-
tria baseia-se, pelo menos at certo ponto, te, essa agonia acompanhada por uma dor
em desenvolver a inteno de se ajudar, ao aparentemente intolervel. As ameaas sui-
invs de se prejudicar. Desse modo, o tra- cidas sempre so diretas. Em comparao,
tamento do comportamento parassuicida a ideao suicida somente direta quando
est no mago do trabalho teraputico. nova ou inesperada, intensa ou aversiva,
Em quarto, bastante difcil para o tera- associada a crises parassuicidas ou suicidas,
peuta comunicar cuidado pela paciente de ou interfere na resoluo de problemas.
um modo confivel se no reagir aos atos
autoagressivos da paciente. Responder ao Expectativas e crenas relacionadas
parassuicdio insistindo que deve acabar, e com o suicdio
dedicando todos os recursos da terapia para A TCD tambm voltada para as expec-
tal finalidade, so comunicaes fundamen- tativas das pacientes sobre o valor do
tais de compaixo e cuidado. Recusar-se a comportamento suicida como alternativa
desculpar atos parassuicidas em qualquer de soluo de problemas. Infelizmente,
circunstncia, claro, uma postura tera- muitas dessas expectativas podem ser bas-
putica estratgica, e pode ser extraordina- tante precisas. Se a paciente quiser buscar
riamente difcil para o terapeuta manter tal vingana, fazer as pessoas se sentirem mal
postura. pelo que fizeram ou no fizeram, fugir de
uma vida intolervel, ou mesmo poupar
Ideao e comunicaes suicidas
os outros de dor, sofrimento e dinheiro, o
Outra prioridade na TCD diminuir a fre- suicdio pode ser a resposta. O parassuic-
quncia e a intensidade da ideao e comu- dio tambm tem efeitos benficos. Confor-
nicaes suicidas. As respostas abordadas me descrevi no Captulo 2, uma sensao
incluem pensar em suicdio e parassuicdio, de alvio depois de se cortar ou queimar
sentir impulso de cometer suicdio ou auto- extremamente comum, mesmo quando o
mutilao, ter imagens e fantasias relacio- comportamento oculto. Sentir sono, uma
nadas com o suicdio, fazer planos suicidas, consequncia de tomar overdoses e outros
ameaar com suicdio e falar sobre suicdio. mtodos que levam perda da conscincia,
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 127

muitas vezes tem um efeito benfico subs- imediato da automutilao. s vezes, ex-
tancial sobre o humor. O parassuicdio perincias afetivas positivas, incluindo ex-
de qualquer tipo, especialmente se causa citao sexual, podem acompanhar os atos
muita comoo, pode ser um meio bas- parassuicidas. Um objetivo importante da
tante eficaz de distrao do afeto negativo TCD mudar a resposta emocional do
persistente e de situaes problemticas. indivduo para parassuicdio e para pen-
Finalmente, os comportamentos de crise samentos, imagens e fantasias de suicdio
suicida e o parassuicdio so maneiras bas- e parassuicdio. Como as expectativas re-
tante eficazes para a paciente fazer as pes- lacionadas ao suicdio, o afeto relacionado
soas levarem-na a srio, para obter ajuda a ele geralmente abordado de forma dire-
e ateno, para fugir de problemas, para ta apenas se tiver relao funcional com o
retomar ou terminar relacionamentos ou parassuicdio ou comportamentos de crise
para conseguir uma hospitalizao deseja- suicida, ou se interferir em comportamen-
da, mas indisponvel. tos hbeis.
Assim, as expectativas que talvez mais
precisem de ateno no so aquelas liga- Adendo: comportamentos suicidas
das s consequncias realistas de curto pra- como soluo desadaptativa de
zo do comportamento suicida. Pelo contr- problemas
rio, devem ser abordadas as expectativas Como deve ter ficado claro no exposto
relacionadas com os resultados negativos acima, a TCD considera todos os compor-
de longo prazo do comportamento suicida, tamentos suicidas como comportamentos
bem como expectativas relacionadas com desadaptativos de soluo de problemas.
comportamentos alternativos de soluo Conforme j comentei, embora o terapeuta
de problemas que possam se mostrar mais normalmente considere os comportamen-
eficazes a longo prazo. As expectativas e tos suicidas como um problema, a paciente
crenas relacionadas com o suicdio so- muitas vezes (mas nem sempre) os enxerga
mente so abordadas diretamente se forem como a soluo. Assim, uma das primeiras
instrumentais ao parassuicdio ou a com- tarefas da terapia trabalhar ativamente
portamentos de crise suicida, ou se interfe- buscando a soluo dessa diferena fun-
rirem em comportamentos mais hbeis. damental em pontos de vista. A direo a
tomar a da sntese dialtica. Depois que
Afeto relacionado com o suicdio
se alcana (ou retoma) mesmo uma snte-
Conforme observado antes, os atos paras- se frgil, a terapia se volta para duas me-
suicidas e o pensamento sobre o suicdio tas fundamentais: (1) ajudar a paciente a
so associados ao alvio de estados emo- construir uma vida que valha viver e (2)
cionais intensamente negativos entre certos substituir tentativas desadaptativas de re-
indivduos borderline e suicidas. Esses in- solver problemas por comportamentos
divduos podem relatar sentimentos de re- hbeis de soluo de problemas. As pacien-
laxamento, calma, liberao emocional tes borderline muitas vezes querem pro-
de seus sentimentos de pnico, ansiedade telar a mudana em seu estilo de soluo
intensa, raiva incontrolvel e vergonha in- de problemas at que sejam reduzidos ou
suportvel depois que comeam o parassui- removidos os fatores que comprometem
cdio ou fazem planos de cometer suicdio. a sustentabilidade de suas vidas. A nfase
Essa conexo pode ser resultado de apren- na TCD geralmente o oposto: primeiro,
dizagem instrumental, condicionamento interrompemos os comportamentos suici-
clssico, ou algum efeito neuroqumico das, e depois descobrimos como melhorar
128 Marsha M. Linehan

a sua vida. Conforme indica o Captulo mentar a probabilidade de que a paciente e


9, essa dicotomia arbitrria de fato, pois o terapeuta continuem a terapia.
as estratgias de soluo de problemas que A TCD exige a participao ativa por
formam o ncleo das intervenes de mu- parte da paciente e do terapeuta. Durante
dana da TCD atuam de forma incremen- as sesses individuais e de grupo, a paciente
tal para reduzir comportamentos proble- deve trabalhar em conjunto com o terapeu-
mticos e mudar as circunstncias pessoais ta para abordar os objetivos teraputicos.
e situacionais que os precipitam. Entre as sesses, ela deve fazer as tarefas
de casa. Alm disso, espera-se que assuma
Reduzir comportamentos que diversos compromissos relacionados com o
interferem na terapia estilo de vida e o comportamento suicida.
Assim, uma paciente pode apresentar mui-
A segunda meta da TCD a reduo dos
tos tipos de comportamentos que podem le-
comportamentos da paciente e do terapeuta
var a problemas no tratamento. De maneira
que interferem na eficcia da terapia e, por
semelhante, o terapeuta que no administra
outro lado, aumentar os comportamentos
uma terapia eficaz ou que apresenta com-
que promovem a continuao e a eficcia
portamentos que interferem na cooperao
da terapia. A necessidade de abordar essa
ou continuao da paciente raramente con-
classe de comportamentos parece bvia. As
seguir ajudar muito. Os comportamentos a
pacientes que no esto em terapia ou que,
que me refiro em pacientes so semelhantes
embora nominalmente em terapia, no se
aos compreendidos no conceito de resis-
envolvem ou recebem atividades terapu-
tncia de terapeutas psicodinmicos e psi-
ticas, no podem se beneficiar. Embora a
canalticos. Os comportamentos a que me
escolha de trabalhar juntos seja uma deci-
refiro em terapeutas se enquadram na ca-
so que somente a paciente e o terapeuta
tegoria analtica da contratransferncia,
podem tomar, se continuam em uma rela-
e, pelo menos quando avaliada em termos
o teraputica ou no funo de muito
negativos, tambm se encaixam na rubrica
mais do que apenas deciso ou escolha. De
de fatores da relao em discusses mais
fato, as pacientes borderline muitas vezes
gerais sobre psicoterapia.
tm muita dificuldade para traduzir suas
decises e escolhas em comportamentos
Pacientes borboletas versus
congruentes. O controle cognitivo sobre
apegadas
o comportamento explcito no uma das
suas potencialidades. Para os terapeutas, Pacientes borderline e parassuicidas so
muitos fatores externos, como as priorida- notrias por abandonarem a terapia pre-
des de agncias, necessidade de treinamen- maturamente (Gunderson, 1984; Rich-
to ou condies financeiras, podem tornar man e Charles, 1976; Weissman et al.,
impossvel implementar a deciso de tra- 1973). Todavia, em minha experincia,
tar determinadas pacientes. Alm disso, o as pacientes borderline geralmente se di-
modo como o terapeuta escolhe uma pa- videm em dois tipos: pacientes borbole-
ciente determinado por diversos fatores, tas e pacientes apegadas. As pacientes
incluindo um histrico de reforo, capa- borboletas tm grande dificuldade para
cidades comportamentais, inibies com- se dedicar terapia, voando ao redor
portamentais e as atuais contingncias que das mos do terapeuta, por assim dizer.
atuam no ambiente teraputico. O objetivo A frequncia nas sesses episdica, os
da TCD criar contingncias, promover compromissos so rompidos, e a terapia
capacidades e reduzir inibies, para au- ou relao teraputica no parece ser
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 129

prioridade. A terapia com essas pacientes Abordagens tradicionais de terapia


raramente se concentra na relao com o cognitiva e comportamental
terapeuta, a menos que o terapeuta inicie
Ao ler alguns dos manuais de tratamento e
essa discusso. De um modo geral, a pa-
pesquisas sobre a terapia cognitiva e com-
ciente est envolvida em um ou mais rela-
portamental, tem-se a impresso de que
cionamentos primrios com outra pessoa,
fazer a paciente cooperar e se envolver na
sejam seus pais, um cnjuge ou parceiro.
terapia algo to fcil que no merece ser
Os telefonemas para o terapeuta geral-
discutido. Com certas populaes de pa-
mente dizem respeito s crises pessoais
cientes, esse realmente o caso. Entretanto,
da paciente, ao invs de problemas com
a ateno dada ao comportamento de in-
o terapeuta. A maior parte da sua energia
terferncia das pacientes est aumentando
interpessoal vai para o relacionamento al-
ternativo, no lugar da relao teraputica. rapidamente. Por exemplo, Chamberlain e
Sempre que houver um relacionamento colaboradores (1984) desenvolveram uma
alternativo garantido, a paciente pode fal- escala de avaliao para comportamentos
tar ou terminar a terapia. Geralmente, ela resistentes de pacientes. Diversos artigos
no tem um longo histrico de psicotera- e livros foram escritos sobre a adeso de
pia anterior. Um comportamento impor- pacientes (Shelton e Levy, 1981; Meichen-
tante que interfere na terapia a falta de baum e Turk, 1987). Os terapeutas cogni-
envolvimento com o terapeuta. tivo-comportamentais regularmente lidam
No outro extremo do espectro, est com a necessidade de desenvolver uma re-
a paciente apegada. Essa paciente geral- lao cooperativa na terapia (Beck, Rush,
mente forma uma relao intensa e quase Shaw e Emery, 1979).
imediata com o terapeuta. Ela quase nun- Em comparao, terapeutas cognitivos
ca falta a uma sesso e, se faltar, pede (ou e comportamentais prestam pouca ateno
exige) que seja remarcada. A paciente pede nos comportamentos dos terapeutas (alm
ou pode precisar de sesses mais longas da tcnica) que interferem ou promovem
que as usuais, sesses mais frequentes e a terapia. De um modo geral, a posio
mais telefonemas para o terapeuta entre as comportamental se divide em duas partes
sesses. Desde o princpio, as dificuldades nessa questo: em primeiro lugar, o efeito
dentro da relao teraputica formam um dos fatores interpessoais do terapeuta no
importante foco da terapia. Muitas vezes, resultado do tratamento uma questo
o terapeuta a principal pessoa de apoio emprica que no pode ser respondida
da paciente, e a relao teraputica seu sem se recorrer a dados. Em segundo, essa
principal relacionamento interpessoal. As questo emprica deve ser abordada idio-
pacientes apegadas raramente abandonam graficamente para cada paciente e terapeu-
a terapia, tm grande dificuldade quando ta (Turkat e Brantley, 1981). Os comporta-
seus terapeutas saem de frias, e temem mentos do terapeuta que so eficazes para
o trmino desde o comeo. Muitos desses uma dupla de paciente e terapeuta podem
indivduos tm longos histricos de rela- ser completamente ineficazes para outra.
es psicoterpicas, que reforaram seus Essa perspectiva dupla subproduto direto
comportamentos de apego. Com essas pa- da nfase da terapia cognitiva e comporta-
cientes, uma importante rea de compor- mental em aplicar procedimentos empri-
tamentos que interferem na terapia sua cos remediao de problemas clnicos.
incapacidade de tolerar terapeutas imper- Comportamentos que promovem a
feitos, que no consigam satisfazer suas terapia que so discutidos com mais fre-
necessidades. quncia na literatura comportamental so
130 Marsha M. Linehan

aquelas qualidades do terapeuta associadas o terapeuta, como comportamentos que


terapia centrada no cliente (p.ex., afeto, foram os limites pessoais do terapeuta ou
empatia e genuinidade) e aquelas derivadas que diminuem a sua disposio para conti-
de estudos sociopsicolgicos de influncias nuar a terapia.
interpessoais (p.ex., prestgio, status, ex-
Comportamentos que interferem na re-
perincia e atratividade do terapeuta). O
cepo da terapia. A noo aqui que uma
papel exato que essas diversas qualidades terapia aplicada mas no recebida fracas-
desempenham na terapia comportamental sar. A ideia semelhante necessidade de
eficaz permanece controverso. Alguns te- nveis sanguneos teraputicos para medi-
rapeutas comportamentalistas enfatizam camentos psicotrpicos. Para que a TCD
a falta de dados empricos eficazes sobre seja recebida, a paciente deve frequentar as
os efeitos de muitas variveis do terapeu- sesses, cooperar com o terapeuta e aderir
ta que tradicionalmente so consideradas s recomendaes do tratamento.
importantes para o resultado teraputico,
especialmente o afeto e a empatia (Morris 1. Comportamentos que levam infre-
e Magrath, 1983; Turkat e Brantley, 1981). quncia. Os comportamentos que
Outros comportamentalistas defendem interferem na frequncia na terapia
a sua importncia (Goldfried e Davison, interferem na eficcia do tratamento.
1976. Levis, 1980; Wilson, 1984). No en- Obviamente, se a paciente no com-
tanto, mesmo aqueles que claramente con- parece s sesses ou abandona pre-
sideram importantes determinados com- maturamente, ela no se beneficiar
portamentos interpessoais do terapeuta, da terapia. De maneira menos bvia,
defendem uma implementao idiogrfica se uma paciente comparece fisica-
para se encaixar em cada paciente espec- mente terapia, mas no psicologica-
fica (Arnkoff, 1983; Wilson, 1984). Beck mente, difcil entender como ela po-
e colaboradores (1979) talvez expressem der se beneficiar da experincia. Os
essa viso comportamental melhor quan- comportamentos que interferem na
do aconselham que o terapeuta individual frequncia que observamos na nossa
deve proceder observando os efeitos de clnica so os seguintes: abandono da
suas aes sobre a paciente. A TCD aceita terapia; ameaa de abandonar a tera-
pia; faltar a sesses; cancelar sesses
esse ponto de vista.
por razes que no sejam teraputi-
Comportamentos da paciente que cas; crises diruptivas constantes; ser
interferem na terapia admitida excessivamente a hospitais
e, assim, faltar s sesses; agir de ma-
Trs categorias de comportamentos so neira suicida em unidades de inter-
includas na rubrica de comportamentos nao e, assim, assustar a equipe, de
da paciente que interferem na terapia. A modo que a paciente no possa sair
primeira categoria consiste de qualquer ou receber licena para participar das
comportamento que interfira na capacida- sesses de terapia individual ou de
de da paciente de receber a terapia ofereci- grupo; agir de forma excessivamente
da. Uma segunda categoria, observada em suicida ou ameaar cometer suicdio
ambientes de terapia de grupo e interna- na presena de pessoas com poder
o, consiste de comportamentos que im- legal para internar a paciente em um
pedem que outras pacientes se beneficiem hospital (pacientes involuntrias ge-
da terapia. A terceira categoria consiste de ralmente no podem obter licenas
comportamentos de pacientes que esgotam para participar de sesses de terapia
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 131

externa); tomar substncias que alte- tratamento comportamental radical


rem a mente antes de ir para a sesso baseado em princpios skinnearianos,
(a menos que exigido por prescrio); desenvolvido por Robert Kohlenberg e
sair da sesso antes de acabar; des- Mavis Tsai (1991). Os comportamen-
maiar, ter ataques de pnico ou con- tos cooperativos, na TCD, so consi-
vulses durante as sesses; dissociar derados essenciais e um objetivo do
ou devanear durante as sesses; no tratamento. Os comportamentos no
dormir o suficiente antes da sesses, cooperativos so considerados casos
chegando cansada demais para se de comportamentos que interferem
manter desperta. Se esses comporta- na terapia. Exemplos compreendem
mentos ocorrerem entre uma sesso os seguintes: incapacidade ou recusa
e outra, ou durante uma sesso, eles em trabalhar na terapia; mentir; no
so citados e discutidos, aplicando-se falar na terapia; retrair-se emocional-
estratgias relevantes de soluo de mente durante as sesses; discutir in-
problemas. cessantemente tudo e qualquer coisa
2. Comportamentos no cooperativos. que o terapeuta disser; distrair-se e
Terapeutas comportamentais histo- desviar de metas prioritrias durante
ricamente enfatizam o papel desem- as sesses; e responder maioria ou
penhado por um relacionamento co- a todas as questes com no sei ou
operativo ou colegial entre paciente e no lembro.
terapeuta para a eficcia teraputica, 3. Comportamentos de recusa. Um
especialmente quando os tratamen- senso ativo de participao da pa-
tos envolvem a participao ativa da ciente na terapia ter relao con-
paciente nas sesses de tratamento. sistente com resultados positivos
Como a modificao direta dos am- (Greenberg, 1983). A terapia com-
bientes de adultos difcil ou impos- portamental, em geral, e a TCD, em
svel, a maioria dos programas de particular, exigem um envolvimento
tratamento comportamental voltados bastante direto da paciente no pro-
para adultos consiste de alguma va- cesso de tratamento. Durante as ses-
riao do treinamento de autocontro- ses, a paciente pode participar de
le e habilidades. Desse modo, os te- atividades encobertas de imaginao
rapeutas devem ensinar as pacientes (p.ex., treinamento em relaxamen-
adultas a modificar seus ambientes to ou dessensibilizao sistemtica)
para promover comportamentos e ou praticar novos comportamentos
resultados funcionais. Nesses progra- (p.ex., dramatizao no treinamen-
mas, a cooperao ativa das pacientes to de habilidades sociais), e tambm
obviamente essencial. recebe diversas tarefas para fazer
De maneira alternativa, em trata- em casa entre as sesses. Espera-se
mentos que enfatizem as funes de que as pacientes se exponham a si-
reforo do terapeuta e se concentrem tuaes que temam e que apresen-
principalmente nos comportamentos tem respostas que considerem muito
da paciente na sesso, a cooperao difceis. A coragem, habilidades de
pode ser um objetivo do tratamento, autocontrole e um histrico em que
no lugar de um comportamento da comportamentos de adeso e tenta-
paciente que essencial para alcan- tivas ativas de soluo de problemas
ar o objetivo. Esse o caso da psi- foram reforados so requisitos para
coterapia analtica funcional, um tais comportamentos. Como no
132 Marsha M. Linehan

de surpreender, os indivduos bor- evitar conflitos nem sempre (ou geralmen-


derline muitas vezes no possuem te) considerado desejvel na TCD. Embo-
esses atributos. Os comportamentos ra quase qualquer comportamento que crie
de recusa incluem no preencher ou conflito possa interferir na terapia para
no trazer os cartes dirios; preen- outras pacientes, em minha experincia,
ch-los de forma incompleta ou in- somente ataques claramente hostis contra
correta; no cumprir acordos feitos outras pacientes ameaam destruir a possi-
com o terapeuta; recusar-se a aderir bilidade da terapia.
s recomendaes do tratamento,
Comportamentos que esgotam tera-
como estratgias de exposio; e
peutas. Os indivduos borderline querem
recusar-se a aceitar objetivos de tra-
receber ajuda das pessoas do seu meio,
tamento que so essenciais TCD
mas, muitas vezes, no conseguem pedir
(p.ex., recusar-se a tentar reduzir
e receber ajuda ou esgotam os cuidado-
comportamentos suicidas).
res potenciais. Aprender a pedir e receber
Comportamentos que interferem em ajuda adequadamente, alm de cuidar da
outras pacientes. Em ambientes de grupo pessoa que d a ajuda, uma habilidade
ou internao, as interaes entre pacien- importante para a vida. O foco em pro-
tes podem ser cruciais para o sucesso ou mover o comportamento de pedir ajuda e
fracasso da terapia. Em minha experin- receber ajuda entre indivduos borderline,
cia, os comportamentos que so mais bem como a generalizao desses compor-
provveis de impedir que outras pacientes tamentos para a vida cotidiana, aumenta a
se beneficiem da terapia so comentrios qualidade da terapia e da vida cotidiana.
abertamente hostis, crticos e reprovadores claro que, para manter a relao terapu-
dirigidos a elas. Embora possa ser desej- tica, tambm essencial reduzir os com-
vel que outras pacientes aprendam a tole- portamentos que esgotam os terapeutas.
rar esses comentrios, esse objetivo parece De um modo geral, a pesquisa nessa rea
impossvel de alcanar para certas pacien- sugere que o esgotamento, quando ocorre,
tes borderline, quando se sentem vulner- pode levar a uma variedade de erros tera-
veis a um ataque a qualquer momento. As puticos (Cherniss, 1980; Carrol e White,
pacientes borderline so muito sensveis a 1981), dos quais pode ser difcil se recu-
qualquer tipo de feedback negativo, mes- perar. Assim, parece importante prevenir o
mo se apenas implcito. Elas muitas vezes esgotamento, no lugar de esperar que ocor-
recebem comentrios feitos de forma ade- ra para depois tentar remedi-lo. Esse mes-
quada como se fossem um ataque. A inca- mo raciocnio fundamenta a estratgia da
pacidade da paciente de aceitar o feedback TCD de observar os limites, que faz parte
negativo razovel de outras pacientes pode das estratgias de contingncias apresen-
interferir na terapia, mas expresses ino- tadas no Captulo 10, onde discutirei essa
portunas de sentimentos negativos para questo em muito mais detalhe.
com outra paciente ou tentativas insisten- Com base no exposto, o terapeuta
tes de resolver um problema de relacio- comportamental dialtico afirma clara-
namento com outra paciente geralmente mente no comeo que um importante ob-
tambm interfere na terapia da pessoa que jetivo da TCD ensinar paciente a agir
recebe o comentrio. de tal maneira que o terapeuta no apenas
Entretanto, como uma das metas inter- possa dar a ajuda que a paciente precisa,
pessoais da TCD ajudar as pacientes a se como tambm queira faz-lo. De um modo
tornarem mais confortveis com conflitos, geral, o terapeuta mostra rapidamente que
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 133

no existe considerao positiva incondi- quando as reaes do terapeuta so vistas


cional ou amor incondicional. Mesmo a como problemas do terapeuta, os compor-
pessoa mais dedicada pode ser dissuadida tamentos das pacientes muitas vezes so ig-
de continuar ajudando um amigo ou pa- norados em favor de um foco (geralmente
rente, e o mesmo se aplica ao terapeuta. em reunies de consultoria ou superviso
Com certos comportamentos, qualquer de caso) nas inadequaes do terapeuta.
paciente pode fazer o terapeuta rejeit-la.
1. Forar os limites pessoais do tera-
Isso fica bastante claro na orientao da
peuta. Cada terapeuta tem limites
TCD, conforme observa o Captulo 4. A
pessoais para o que est disposto a
ideia aqui cortar desde o princpio quais-
fazer pela paciente e quais compor-
quer crenas de que a ajuda que a paciente
recebe do terapeuta no est relacionada tamentos so tolerveis. Portanto, os
com seus prprios comportamentos inter- comportamentos das pacientes que
pessoais. Em minha experincia, a maioria excederem aquilo que o terapeuta se
das pacientes borderline aprecia essa orien- dispe a tolerar so comportamen-
tao por parte de seus terapeutas. Muitas tos que interferem na terapia. Quais
foram recusadas para terapia pelo menos comportamentos constituem forar
uma vez. A ideia de que a terapia as ajuda- os limites pessoais variam com o tera-
r a impedir que isso ocorra novamente peuta, com o tempo e com a paciente.
uma novidade bem-vinda. Na terapia de uma determinada pa-
Em minha experincia, os terapeutas ciente, os limites variam com as mu-
muitas vezes tm dificuldade para iden- danas na relao teraputica e com
tificar comportamentos que contribuam fatores individuais na situao de
para o esgotamento, que qualifiquem como vida do prprio terapeuta. Os com-
comportamentos que interferem na terapia. portamentos que so abordados em
A maioria no tem dificuldade para iden- um determinado momento dependem
tificar os comportamentos das pacientes do estado dos limites do terapeuta
que interferem na sua frequncia na tera- naquele momento e das capacidades
pia, na cooperao com o terapeuta, e na da paciente.
adeso s recomendaes do tratamento. O principal comportamento que
No entanto, os comportamentos das pa- fora os limites em qualquer paciente
cientes que foram os limites pessoais dos borderline recusar-se a participar
terapeutas ou diminuem sua motivao ou aceitar as estratgias teraputicas
para trabalhar com as pacientes muitas que o terapeuta considera essenciais
vezes no so identificados. Nesses casos, para o progresso ou a terapia eficaz.
muitos terapeutas tendem a acreditar em Assim, se a paciente se recusa a ade-
duas coisas: ou os comportamentos fazem rir a uma estratgia teraputica que o
parte da psicopatologia das pacientes, ou terapeuta considera essencial para a
as reaes dos terapeutas so indicativos eficcia da terapia, e no existem ou-
da sua prpria inadequao. Quando esses tras estratgias razoavelmente aceit-
comportamentos so considerados parte veis, essa recusa um comportamen-
da patologia borderline, eles no costu- to que fora os limites e, portanto,
mam ser abordados diretamente. Muitos pode se tornar o foco da terapia at
terapeutas parecem acreditar que, se as que seja resolvido. A paciente, o te-
pacientes forem curadas de sua border- rapeuta ou ambos precisam mudar.
lineness, esses comportamentos cessaro Outros comportamentos que podem
automaticamente. De maneira alternativa, forar os limites de um terapeuta
134 Marsha M. Linehan

comportamental dialtico so telefo- isso, no existem limites corretos fora


nar demais para o terapeuta; ir casa do contexto. A tarefa relevante que a
do terapeuta ou interagir com os seus paciente borderline no consegue ou
familiares; exigir solues para pro- no se prope a fazer est em obser-
blemas que o terapeuta no pode re- var e respeitar os limites interpessoais
solver; exigir mais tempo nas sesses das outras pessoas. Isso pode ser de-
ou mais sesses do que o terapeuta terminado por outros fatores alm da
pode proporcionar; interagir com percepo que a paciente tem de seus
o terapeuta de um modo excessiva- prprios limites.
mente pessoal ou familiar, incluindo Mesmo assim, concentrar-se nos
comportamentos sexualmente pro- limites da paciente (ao invs de vio-
vocantes ou sedutores; infringir o laes aos do terapeuta) tem duas
espao pessoal do terapeuta; e fazer consequncias indesejadas, do pon-
ameaas contra o terapeuta ou seus to de vista da TCD. Primeiramente,
familiares. Quase qualquer compor- desvia a ateno do terapeuta para
tamento das pacientes pode forar os o comportamento problemtico da
limites de certos terapeutas. Embora, paciente. Para mudar um constructo,
s vezes, os limites possam ser expan- como os limites, exige-se pelo menos
didos, no existem limites pessoais a que o terapeuta consiga especificar
priori que devam ser observados na os comportamentos que definem o
TCD. Assim, os comportamentos que constructo operacionalmente, e isso
foram os limites somente podem ser raramente ocorre. Em segundo lu-
definidos por cada terapeuta em rela- gar, como se acredita que a falta de
o a cada paciente. Desse modo, pa- limites determina os comportamentos
cientes em programas em que intera- problemticos, existe pouco ou ne-
gem com diversos terapeutas devem nhum incentivo para fazer uma an-
aprender a observar vrios conjuntos lise comportamental e sondar outras
de limites. influncias. Assim, podem-se omitir
O ato de forar os limites do te- fatores importantes que determinam
rapeuta costuma ser interpretado o comportamento, tornando-se mui-
por terapeutas no comportamentais to mais difcil mudar.
como a ausncia de limites para a pa- 2. Comportamentos que foram os li-
ciente. Acredita-se que os comporta- mites organizacionais. Embora ge-
mentos de pacientes que fazem o tera- ralmente no pensemos que as or-
peuta sentir que seus limites pessoais ganizaes, incluindo unidades de
esto sendo violados ou infringidos tratamento, tenham limites pes-
e, s vezes, derrubados, resultam de soais, importante considerar os
a paciente no ter limites pessoais limites a partir dessa perspectiva na
prprios. A palavra limites usada TCD. Assim, as regras de unidades de
como se tivesse um significado no internao (p.ex., proibir rdio alto),
arbitrrio, independente do efeito dos elementos de contratos do tratamen-
comportamentos da paciente sobre o to (p.ex., proibir armas), ou regras de
terapeuta. O terapeuta costuma esta- clnicas ambulatoriais (p.ex., esperar
belecer tais limites como se houvesse pelo terapeuta nas salas de espera
um local correto para eles. Porm, designadas) so exemplos de limites
acredito que o estabelecimento de li- organizacionais. Eles so pessoais
mites seja uma funo social e, por porque cada unidade de tratamento
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 135

tem seu prprio conjunto de limites, tes devem participar de um nmero


desenvolvidos muitas vezes para satis- especfico de atividades da unidade
fazer vrios indivduos (administrado- terapia de grupos. Em um ambiente
res do hospital ou da unidade, pessoal de pesquisa, todas as pacientes talvez
jurdico, diretores de unidades, etc.). precisem fazer avaliaes peridicas.
Por exemplo, em meu programa, as A chave aqui que a unidade tenha
pacientes cruzam o limite quando fa- bastante cuidado ao desenvolver es-
zem algo que possa levar minha uni- ses limites, mantendo apenas aqueles
dade de tratamento a ser expulsa da que todos tenham certeza de serem
clnica maior que nos proporciona o necessrios para que o programa de
espao que usamos. O nico requisito tratamento funcione.
na TCD que os limites de organiza- 3. Comportamentos que diminuem a
es que oferecem a terapia sejam os motivao do terapeuta. Um pr-
mais parecidos com os limites orga- requisito para a continuao da tera-
nizacionais em cenrios cotidianos. pia a motivao para continuar por
Assim, os limites que exigem compor- parte do terapeuta e da paciente. A
tamentos deferenciais ou submissos, motivao, por sua vez, depende do
ou que proscrevem comportamentos histrico de reforo em uma determi-
interpessoais que seriam tolerados em nada situao ou contexto. Nos me-
ambientes comuns de trabalho, escola lhores casos, o progresso da paciente
ou do lar, provavelmente sero iatro- rumo aos objetivos do tratamento
gnicos. Na TCD, os comportamentos o principal reforo para o terapeuta.
que cruzam os limites organizacionais Quando o progresso lento, outros
so tratados da mesma maneira que comportamentos da paciente podem
aqueles que cruzam os limites do te- assumir maior importncia. A falta de
rapeuta. Em ambos casos, o terapeuta disposio de muitos terapeutas para
deve deixar claro que os limites refle- trabalhar com pacientes borderline
tem a personalidade do indivduo ou est diretamente ligada ausncia re-
da organizao. lativa de comportamentos de reforo
Como no caso dos limites pes- da parte dessas pacientes e presena
soais do terapeuta, um tipo muito de muitos comportamentos que os te-
importante de limite organizacional rapeutas consideram aversivos. O ab-
tem a ver com as exigncias bsicas sentesmo na terapia, comportamen-
da unidade de tratamento para con- tos no cooperativos, falta de adeso e
duzir o tratamento de forma eficaz. presses sobre os limites do terapeuta
Esse tipo de limite o que mais se qualificam esse caso. Outros compor-
aproxima de um limite arbitrrio, tamentos que presenciei so: uma ati-
pois construdo tendo uma classe de tude hostil; impacincia e declaraes
pacientes em mente (p.ex., pacientes de que o terapeuta devia ser melhor ou
borderline), sem considerar as neces- que no um bom terapeuta, especial-
sidades de nenhuma paciente espec- mente quando sarcstico ou custi-
fica. Por exemplo, no primeiro ano co; crticas pessoa ou personalidade
da TCD padro, todas as pacientes do terapeuta; crticas aos valores, local
devem fazer psicoterapia individual de trabalho ou famlia do terapeuta;
e algum tipo de treinamento de habi- falta de gratido ou apreciao para
lidades estruturado. Em muitas uni- com os esforos do terapeuta; incapa-
dades de internao, todas as pacien- cidade ou indisposio para enxergar
136 Marsha M. Linehan

ou admitir o progresso que ocorrer; e claro para as pacientes que uma das suas
comparaes do terapeuta com outras tarefas interagir comigo de um modo que
pessoas que sejam consideradas me- me faa querer continuar trabalhando com
lhores terapeutas. Comportamentos elas. (Tenho uma obrigao recproca se-
particularmente estressantes por parte melhante.) Essa ideia muitas vezes nova
da paciente so ameaas de processos, para nossas pacientes. claro que, durante
denunciar o terapeuta para o conselho interaes com uma paciente, o terapeuta
de licenciamento ou comear uma cen- tem a obrigao de agir de maneiras pro-
sura pblica contra o terapeuta. Uma dutivas, no importa o que a paciente es-
paciente em nossa clnica trazia e en- teja fazendo. Se isso no for possvel, as
viava a seu terapeuta uma quantidade interaes devem ser terminadas. Para im-
interminvel de cartas, ensaios, poe- pedir que isso ocorra por exemplo, o fim
mas, desenhos e presentes. O terapeuta dos telefonemas ou da prpria terapia
levou um ensaio para ler em casa e, de ensinam-se paciente os comportamentos
algum modo, perdeu. Posteriormente, especficos que aumentam a probabilidade
a paciente pediu o texto de volta e, de que as interaes prossigam.
ao ser informada de que o terapeuta Conforme observado anteriormente, o
no conseguia encontr-lo em casa, principal comportamento que promove a te-
processou-o no juizado de pequenas rapia simplesmente fazer progresso rumo
causas, exigindo centenas de dlares a objetivos comportamentais. Os compor-
como compensao por danos. des- tamentos importantes para terapeutas,
necessrio dizer que o terapeuta no se alm dos comportamentos que interferem
sentiu muito motivado para continuar na terapia descritos acima, so especficos
a terapia com essa paciente, mesmo de cada terapeuta e variam com o contexto.
depois de encontrar o ensaio perdido. Aqueles que foram importantes para mim e
4. Comportamentos que reduzem a mo- para os terapeutas com quem trabalho con-
tivao dos membros do grupo ou do sistem de: pedir ajuda para evitar o suicdio
ambiente. Em nossa terapia familiar, ou parassuicdio (ao invs de ameaar com
de grupo ou ambiental, a expectativa suicdio ou parassuicdio se no receber aju-
que pacientes ou familiares se aju- da); experimentar as sugestes comporta-
dem. Nesse sentido, cada paciente e mentais do terapeuta (ao invs de dizer que
familiar tambm pode ser considera- no funcionaro); perguntar se o momento
do um terapeuta. Os comportamentos conveniente para falar quando telefonar
individuais que diminuem a motiva- para o terapeuta, e aceitar um no como
o dos outros membros da famlia, resposta quando for necessrio; aceitar com
grupo ou ambiente para continuarem bom humor um telefonema mais curto do
prestando ajuda e se manterem in- que o desejado; cumprir os acordos feitos
teressados no bem-estar da paciente com o terapeuta; telefonar para desmarcar
so comportamentos que interferem consultas (no lugar de simplesmente no
na terapia. aparecer); e demonstrar senso de humor, ou
pelo menos apreciao pelo senso de humor
Comportamentos da paciente que
do terapeuta. A questo que quero deixar
propiciam a terapia
clara que os comportamentos que promo-
Durante a orientao inicial da TCD e, s vem a terapia devem ser ensinados, e no
vezes, com frequncia depois dela, deixo esperados.
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 137

Comportamentos do terapeuta que meta suicdio; e crenas irrealistas sobre o


interferem na terapia que possvel no momento, com expectati-
vas irracionais em relao paciente.
Os comportamentos que interferem na te-
Um dos fatores mais comuns e mais
rapia por parte do terapeuta incluem qual-
debilitantes que levam a erros teraputicos
quer comportamento que seja iatrognico,
a incapacidade do terapeuta de tolerar
bem como qualquer um que, desnecessa-
as comunicaes da paciente de sofrimen-
riamente, cause perturbao ou dificulte
to no presente. As tentativas de amainar o
o progresso. A ideia bsica aqui que o
sofrimento da paciente muitas vezes levam
terapeuta, antes de tudo, no deve causar
ao reforo de comportamentos disfuncio-
mal. Em segundo lugar, mantendo-se todo
nais, que, ao invs de reduzir o sofrimento,
o resto igual, o terapeuta deve implemen-
na verdade o aumentam no longo prazo,
tar a terapia mais benigna possvel. Em
questo que foi discutida em mais detalhe
terceiro, o terapeuta no deve ter uma pos- no Captulo 4. Entretanto, os comporta-
tura defensiva em relao a enganos, mas mentos dos terapeutas que interferem na
manter-se flexivelmente aberto para repa- terapia podem ser classificados em duas
rar e mudar padres de resposta quando categorias gerais: (1) aqueles que dizem
necessrio. respeito ao equilbrio dentro da adminis-
Uma ampla variedade de fatores pode trao da terapia e (2) aqueles que dizem
aumentar os comportamentos do terapeuta respeito paciente.
que interferem na terapia. Os que influen-
ciaram a mim e aos colegas da minha clni- Comportamentos que criam desequil-
ca so os seguintes: fatores pessoais, como brio teraputico. Geralmente, os compor-
estresse em casa ou no trabalho, dormir tamentos que desequilibram a terapia so
pouco ou uma doena; demandas de tempo comportamentos consistentes, localizados
excessivas alm das criadas pela paciente; em um ou outro extremo (p.ex., aceitao
compartimentar o trabalho clnico em uma versus mudana ou estabilidade versus fle-
pequena parte da semana, de modo que as xibilidade) de um continuum de comporta-
demandas clnicas em outros momentos mentos de terapeutas.
so consideradas intrusivas (um problema 1. Desequilbrio entre mudana e acei-
especfico para aqueles que atuam no mun- tao. Na perspectiva da TCD, as
do acadmico); insegurana com relao piores violaes desse tipo so pa-
s prprias habilidades como terapeuta, dres de comportamento que criam
especialmente em comparao com outros e mantm a falta de equilbrio entre
terapeutas da equipe; comparaes da apa- estratgias de tratamento de mudan-
rente falta de progresso da paciente com a e aceitao. Um terapeuta que se
o progresso que pacientes de outros tera- concentra demais na mudana pode
peutas paream estar fazendo; raiva, hos- invalidar o senso de self da paciente
tilidade e frustrao dirigidas paciente; e sua viso da realidade de tal modo
atitudes de culpar a vtima, especialmen- que sejam necessrios anos em te-
te quando no se consegue lembrar outra rapias subsequentes para desfazer
maneira de pensar sobre o comportamento o dano. Uma paciente que se rebela
da paciente; uma sensao de ser colocado nesse ambiente pode ser considerada
contra a parede pela paciente, ou de perder excessivamente defensiva, e suas ob-
o controle da situao teraputica; medo jees no serem ouvidas. Em compa-
de ser processado; ansiedade e/ou pnico rao, um terapeuta que aceite a pa-
ante a possibilidade de que a paciente co- ciente incondicionalmente, mas que
138 Marsha M. Linehan

no ensine novos padres de compor- so para o seu prprio bem apenas


tamento mais competentes, traz pou- complica o problema. No outro polo,
cos benefcios para ela. De fato, essa manter rigidamente estratgias tera-
abordagem raramente aceita a viso puticas que no trazem progresso ou
da paciente sobre o que precisa para causam perturbao extrema para a
que haja mudana. rara a paciente paciente, especialmente se houver ou-
borderline que no est ansiosa por tras estratgias potencialmente tera-
treinamento comportamental, espe- puticas, tambm interfere na terapia.
cialmente em situaes que considere Infelizmente, todos os seres humanos
difceis ou impossveis de lidar. se tornam mais rgidos quando sob
2. Desequilbrio entre flexibilidade e estresse uma condio que acom-
estabilidade. Um segundo grupo de panha o tratamento da paciente bor-
comportamentos que interferem na derline. Em minha experincia, com
terapia consiste daqueles que indicam o estresse de tratar pacientes difceis,
uma incapacidade de equilibrar a fle- os terapeutas muitas vezes vacilam
xibilidade nas abordagens de trata- entre ser rgidos e obstinados demais
mento com a estabilidade do foco te- e ser flexveis demais. A manuteno
raputico. Esse problema ocorre com do equilbrio entre estabilidade e fle-
mais frequncia com o terapeuta que, xibilidade depende de uma avaliao
sem uma perspectiva terica para teraputica contnua e da aplicao
orientar a terapia, troca interminavel- das intervenes descritas em detalhe
mente de estratgia, na tentativa de nos Captulos 8 a 11.
alcanar algum progresso comporta- 3. Desequilbrio entre nutrir e exigir mu-
mental. Essencialmente, o problema dana. O terceiro tipo de desequilbrio
de pacincia. Quase qualquer estrat- entre nutrir e fazer pela paciente, por
gia teraputica com pacientes border- um lado, e omitir a ajuda, por outro,
line precisa de uma certa quantidade pressupondo que a paciente ajudar
de tempo para ter sucesso. Igualmen- a si mesma quando estiver suficiente-
te problemtica a modificao da mente motivada. No primeiro caso, a
terapia pelo terapeuta, segundo crit- paciente considerada excessivamente
rios em relao com a teoria. Exem- frgil, incompetente e vulnervel de-
plos so: omitir treinamento de ha- mais para se ajudar. O terapeuta pode
bilidades em favor de discusses de infantilizar a paciente, trat-la como
corao quando o terapeuta est se fosse incapaz de tomar decises,
entediado ou no est disposto a e fazer coisas por ela e ajud-la de
fazer todo o esforo exigido pelo trei- maneiras que no consideraria para
namento de habilidades; trancafiar outras pacientes. Fora do contexto,
a paciente em um hospital por raiva exemplos disso podem incluir encon-
ou para acalmar familiares, ao invs trar a paciente regularmente em uma
de como uma resposta de base te- cafeteria para sesses por consider-la
rica para o comportamento de crise receosa demais para ir ao consultrio;
suicida da paciente; ou acalmar a pa- dar carona (ou ignorar sesses perdi-
ciente porque o terapeuta est cansa- das) porque ela no consegue dirigir
do ou no tem tempo para lidar com e considerada frgil demais para
conflitos. desnecessrio dizer que aprender a usar o transporte pblico;
tentar convencer a paciente de que mudar temas difceis; acreditar que a
esses comportamentos teraputicos paciente est intimidada demais para
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 139

falar por si mesma e permitir que ela o exemplo mais exagerado disso. No
fique em silncio, enquanto responde outro extremo, os terapeutas podem
por ela em uma reunio familiar; e enfatizar demais a distncia entre eles
assumir o controle do seu dinheiro e e as pacientes. Terapeutas de outras
pagar as contas para ela. Em contra- escolas que no a TCD justificam
partida, o terapeuta s vezes pode se isso referindo-se a questes de limi-
recusar a aceitar que a paciente pre- tes ou ao modelo teraputico. J
cisa de mais apoio e estmulo do que os terapeutas da TCD podem recor-
est recebendo uma postura que leva rer a estratgias irreverentes de co-
ao fracasso certo. s vezes, a paciente municao. Todavia, a comunicao
pode realmente exagerar suas neces- irreverente, os modelos teraputicos
sidades e incompetncia para fazer o e questes de limites podem ser dis-
terapeuta lev-la a srio, continuando torcidos para desculpar piadas cruis
assim o ciclo de fracasso. As dificul- s custas da paciente; crticas hostis;
dades para manter o equilbrio entre ataques injustificados contra as cren-
intervir e cuidar de uma paciente ou as, respostas emocionais, decises e
orientar e ensinar a ela como cuidar comportamentos das pacientes; e um
de si mesma so discutidas extensiva- inflexvel distanciamento emocional e
mente no Captulo 13. fsico das pacientes.
4. Desequilbrio entre comunicao re-
cproca e irreverente. Os terapeutas Comportamentos que demonstram
tambm erram quando perdem o falta de respeito pela paciente. Os com-
equilbrio entre a comunicao rec- portamentos que transmitem falta de res-
proca e irreverente (ver os Captulos peito por uma paciente s vezes transmi-
4 e 12). Por um lado, as pacientes tem a realidade. Em outros momentos, so
borderline parecem incentivar a vul- inadvertidos, resultando mais de descuido
nerabilidade e a abertura pessoal por do que de falta de respeito genuna. Esses
parte de seus terapeutas. Dois fatores comportamentos desrespeitosos tpicos
atuam aqui. Primeiramente, as pa- dos terapeutas so listados no Quadro 5.1.
cientes borderline podem ser bastante Essa lista foi montada por Marian Miller
persuasivas em seus argumentos de (1990) a partir de diversas fontes. Muitos
que a relao teraputica artificial- dos comportamentos listados aqui so
mente desigual e unilateral. Por que indicativos de esgotamento do terapeuta,
eu devo ser a nica que corre todos os seja em geral ou com uma determinada
riscos?, podem perguntar. Em segun- paciente. Embora um momento ocasional
do lugar, os indivduos borderline cos- de comportamento que comunique falta
tumam ser cuidadores extremamente de respeito talvez no seja muito prejudi-
capazes. Assim, com frequncia, os cial terapia, um acmulo ao longo do
terapeutas cometem o erro de se tor- tempo interfere seriamente no processo
narem excessivamente vulnerveis na teraputico. Contudo, ainda mais crucial
terapia. No incomum que os tera- do que evitar comportamentos desrespei-
peutas desenvolvam o hbito de com- tosos a resposta do terapeuta quando a
partilhar suas prprias dificuldades paciente aponta tais comportamentos. A
e tribulaes pessoais com pacientes tarefa de reparar perturbaes e ruptura
borderline, independentemente da re- na elaborao do relacionamento pode
levncia para a sua terapia. O envol- ser um dos processos mais teraputicos
vimento sexual com uma paciente que a paciente experimenta. Certamente,
140 Marsha M. Linehan

Quadro 5.1 Exemplos de comportamentos desrespeitosos do terapeuta


1. Faltar ou esquecer consultas
2. Cancelar consultas sem remarcar
3. Mudar suas polticas com a paciente arbitrariamente (p.ex., mudar polticas de telefonemas, honor-
rios, horrio de consultas)
4. No retornar mensagens ou telefonemas, ou demorar para retornar
5. Perder papis/arquivos/anotaes
6. No ler as notas/papis que a paciente lhe d
7. Atrasar-se para consultas
8. Aparncia ou modo de vestir pouco profissional
9. M higiene fsica
10. Consultrio desarrumado ou sujo
11. Fumar durante as consultas
12. Comer/mascar chiclete durante consultas
13. No fechar a porta durante as sesses
14. Permitir interrupes como telefonemas ou mensagens
15. desatento durante as sesses ou telefonemas, ou tem outras atividades
16. Esquecer informaes importantes (nome, histrico/informaes relevantes)
17. Repetir-se, esquecer o que disse
18. Aparentar estar visivelmente cansado ou fatigado
19. Cochilar na presena da paciente
20. Evitar contato ocular
21. Falar sobre outras pacientes
22. Falar que gostaria de estar fazendo outra coisa
23. Olhar o relgio na presena da paciente
24. Terminar as sesses prematuramente
25. Referir-se paciente de maneira sexista, paternalista ou maternal
26. Tratar a paciente como algum inferior ao terapeuta

Obs. De Developing a Scale to Measure Individuals Stress-Proneness to Behaviors of Human Service Professionals, de M.
Miller, 1990, original indito. Universidade de Washington. Reimpresso sob permisso da autora.

a necessidade de reparar relaes tpica da paciente deve ser seriamente problem-


na vida da paciente. Entretanto, o reparo tico o suficiente para que, se no mudar,
nesse caso pode se mostrar extraordina- certamente venha a interferir na chance de
riamente curativo. ter uma qualidade de vida razovel. Uma
boa maneira de determinar se o padro de
Reduzir comportamentos que comportamento suficientemente srio
interferem na qualidade de vida considerar o padro segundo os critrios
Conforme indiquei no Captulo 4, e no- diagnsticos do DSM-IV (em particular,
vamente neste captulo, a TCD pressupe os Eixos I e V) e segundo os efeitos do
que as pacientes borderline tm boas ra- comportamento sobre a capacidade de a
zes para serem suicidas e infelizes. A so- paciente avanar mais na terapia. Padres
luo, segundo meu ponto de vista, as comportamentais que no sejam srios o
pacientes mudarem a qualidade de suas suficiente para satisfazer os critrios diag-
vidas. Comportamentos que podem ser ca- nsticos, causar comprometimento srio
tegorizados como interferncias na quali- ou interferir na conduo da terapia no
dade de vida so listados no Quadro 5.2. A qualificam para essa categoria. Ao invs
lista no final, e outros problemas podem disso, padres menos srios ou menos pe-
surgir com pacientes especficas. Para ser rigosos devem ser tratados no segundo e
includo nessa categoria, o comportamento terceiro estgios da TCD.
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 141

Quadro 5.2 Comportamentos que interferem na qualidade de vida


1. Abuso de substncias (exemplos: beber lcool; abuso de drogas ilcitas ou de prescrio).
2. Comportamento sexual de risco ou sem proteo (exemplos: prticas sexuais inseguras; abusar se-
xualmente de outras pessoas; sexo excessivamente promscuo; sexo com pessoas inadequadas).
3. Dificuldades financeiras extremas (exemplos: muitas contas vencidas; dificuldades oramentrias;
gastos excessivos ou jogo; incapacidade de lidar com agncias de auxlio pblico).
4. Comportamentos criminosos que, se no mudados, podem levar a priso (exemplos: furto em lojas,
incndio).
5. Comportamentos interpessoais disfuncionais srios (exemplos: escolher ou permanecer com parcei-
ros fisicamente, sexualmente e/ou emocionalmente abusivos; contato excessivo com parentes abusi-
vos; terminar relacionamentos prematuramente; fazer outras pessoas se sentirem to desconfortveis
a ponto de ter apenas poucos amigos; timidez incapacitante ou medo da desaprovao social).
6. Comportamentos disfuncionais relacionados com o emprego ou a escola (exemplos: abandonar o
emprego ou a escola prematuramente; incapacidade de procurar ou encontrar um emprego; medo
de ir para a escola ou de buscar treinamento vocacional necessrio; dificuldades para fazer trabalho
relacionado com o emprego ou a escola; escolhas profissionais inadequadas; demisses ou repetn-
cias excessivas na escola).
7. Comportamentos disfuncionais relacionados com doenas (exemplos: incapacidade de obter cui-
dado mdico adequado; no tomar medicamentos necessrios; tomar medicao demais; medo de
mdicos; recusa em tratar doenas).
8. Comportamentos disfuncionais relacionados com a moradia (exemplos: residir em albergues, em
carros, ou em casas lotadas; residir com pessoas abusivas ou incompatveis; no encontrar moradia
estvel; comportamentos que causem expulses ou rejeies de possibilidades de moradia).
9. Comportamentos disfuncionais relacionados com a sade mental (exemplos, hospitalizao psiqui-
trica; mudar de farmacoterapeuta com frequncia; no procurar tratamentos auxiliares necessrios).
10. Padres disfuncionais relacionados com transtornos mentais (exemplos: padres comportamentais
que satisfaam critrios para outros transtornos mentais graves ou debilitantes do Eixo I ou do Eixo II).

Geralmente, a determinao dos pa- esclarecimento especialmente importante


dres de comportamento que preencham quando o terapeuta e a paciente tm ori-
esses critrios ser feita em conjunto pelo gens culturais diferentes. Entretanto, se o
terapeuta e pela paciente. No entanto, em terapeuta poder trabalhar dentro do con-
muitos casos, o reconhecimento de que texto dos valores da paciente ir depender
um determinado padro comportamen- dos seus prprios limites. Por exemplo, tive
tal problemtico o primeiro passo no uma paciente que colocava fogo em caixas
caminho da mudana. Nesses casos, o te- do correio. Ela no considerava isso um
rapeuta deve tomar muito cuidado para problema de alta prioridade. Quando es-
manter o foco em comportamentos que, tvamos negociando um segundo ano para
de fato, tenham relao funcional com a terapia, falei que no poderia trabalhar
questes ligadas qualidade de vida para a menos que um dos objetivos da terapia
aquela paciente. Opinies e juzos perso- fosse parar com esse comportamento. Eu
nalizados podem interferir aqui (casos de no me propunha a tolerar imagens da pa-
comportamentos do terapeuta que interfi- ciente sendo presa ou outras pessoas no
ram na terapia). recebendo cartas importantes.
Discusses de caso e sesses de supervi- Uma premissa bsica da TCD que
so podem ser valiosas para ajudar o tera- um estilo de vida estruturado tem relao
peuta a esclarecer seus prprios valores, as funcional com os ganhos teraputicos em
diferenas entre eles e os valores da pacien- todas as reas visadas. Em uma verso
te, e a influncia dos valores do terapeu- inicial da TCD, solicitava que as pacien-
ta sobre as prioridades teraputicas. Esse tes tivessem atividades estruturadas que
142 Marsha M. Linehan

as tirassem de casa pelo menos um pouco Promover habilidades


a cada semana, preferivelmente todos os comportamentais
dias. Essas atividades podiam consistir de
um emprego, trabalhos voluntrios, esco- O treinamento de habilidades da TCD visa
la ou outras obrigaes. A razo para essa remediar os dficits de habilidades com-
exigncia era que meus colegas e eu con- portamentais tpicos de indivduos que sa-
sidervamos difcil (seno impossvel) ter tisfazem os critrios para o TPB. Conforme
algum efeito sobre comportamentos que sugere o Captulo 1 (veja especialmente o
dependem do humor, se as pacientes pas- Quadro 1.5), os nove critrios para o TPB
sassem o dia em casa. De um modo geral, designados no DSM-IV podem ser conden-
ficar em casa estava relacionado com um sados em cinco categorias: disfuno do
aumento no afeto depressivo, no medo e self (senso de self inadequado, sensao
em comportamentos agorafbicos, passi- de vazio); desregulao comportamental
vidade comportamental e mais comporta- (comportamentos impulsivos, autoagressi-
mentos suicidas. Em verses subsequentes vos e/ou suicidas); desregulao emocional
do tratamento, mudei essa exigncia para (instabilidade emocional, problemas com
uma recomendao, por causa da poltica raiva); desregulao interpessoal (relacio-
da TCD para o trmino do tratamento. De namentos caticos, medo de abandono);
um modo geral, a abordagem evitar o tr- e desregulao cognitiva (despersonaliza-
mino unilateral da terapia, se possvel. O o, dissociao, delrio). As habilidades
trmino no apenas a contingncia mais comportamentais ensinadas na TCD so
poderosa disponvel ao terapeuta, como a voltadas para essas reas de problemas. A
ltima, e observamos que provavelmente relao entre o treinamento de habilidades
era usada excessivamente quando as ativi- da TCD e as categorias amplas de critrios
dades estruturadas eram exigidas. A polti- para o TPB apresentada no Quadro 5.3.
ca atual tornar os comportamentos dis- As habilidades para regulao das emo-
funcionais o mais desconfortveis possvel es, habilidades de eficcia emocional,
no tratamento. As condies que podem habilidades de tolerncia a perturbaes e
levar ao trmino da TCD so discutidas no habilidades nucleares de ateno plena
Captulo 10. da TCD so ensinadas em um formato es-

Quadro 5.3 Objetivos do treinamento de habilidades da TCD


Objetivo geral
Aprender e aperfeioar habilidades para mudar padres comportamentais, emocionais e de pensamento
associados a problemas da vida que estejam causando penria e perturbao.

Objetivos especficos
Comportamentos a diminuir Comportamentos a aumentar
Desregulao interpessoal Habilidades interpessoais
Desregulao emocional Habilidades para regulao das emoes
Desregulao comportamental e cognitiva Habilidades para tolerncia a perturbaes
Desregulao do self Habilidades nucleares de ateno plena: observar,
descrever, participar, adotar uma postura acrtica,
concentrar-se em uma coisa de cada vez, ser efetivo
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 143

truturado. As habilidades de autocontrole, muita ateno na localizao de suas mos


que so necessrias para aprender todas as e dedos, e podem contar as batidas em voz
outras, so ensinadas conforme o neces- alta ou dizer as notas e acordes que esto
srio no decorrer do tratamento. tocando. No entanto, medida que sua ha-
bilidade aumenta, essa observao e des-
Habilidades nucleares de ateno crio acabam. Porm, se cometer um erro
plena (mindfulness) habitual depois de aprender uma msica,
o pianista pode ter que voltar a observar e
As habilidades da ateno plena so centrais
descrever, at aprender o novo padro.
TCD, e so to importantes que so cha-
A primeira habilidade do tipo o qu
madas de habilidades nucleares. So as
observar ou seja, prestar ateno nos
primeiras habilidades ensinadas e so lista-
acontecimentos, emoes e outras respos-
das nos cartes dirios que as pacientes pre-
tas comportamentais, mesmo que sejam
enchem a cada semana. As habilidades so
perturbadores. Aqui, a paciente aprende
verses psicolgicas e comportamentais de
simplesmente a se permitir experimen-
tcnicas de meditao ensinadas em prticas
tar, com conscincia, no momento, o que
espirituais orientais. Baseei-me fundamen-
est acontecendo, ao invs de deixar a si-
talmente na prtica do Zen, mas as habili-
tuao ou tentar terminar uma emoo
dades so compatveis com a maioria das
(comportamentos que devem diminuir).
prticas contemplativas ocidentais e de me-
De um modo geral, a capacidade de pres-
ditao orientais. Existem trs habilidades
tar ateno nos acontecimentos exige uma
sobre o o qu (observar, descrever, par-
capacidade correspondente de afastar-se
ticipar) e trs habilidades sobre o como
do acontecimento. Observar um aconteci-
(adorar uma postura acrtica, concentrar-se
mento separado ou diferente do aconteci-
em uma coisa de cada vez, ser eficaz). Essas
mento em si. (Por exemplo, observar o ato
habilidades so apresentadas e descritas em
de caminhar e caminhar so duas respostas
maior detalhe no manual que acompanha
diferentes.) Esse foco em experimentar o
este volume, e um breve sumrio apresen-
momento baseia-se em abordagens psico-
tado a seguir.
lgicas orientais e em noes ocidentais de
Habilidades nucleares do tipo o qu. exposio sem reforo, como mtodo de
As habilidades de ateno plena relacio- extinguir respostas automticas de evita-
nadas com o qu so aprender a obser- o e medo.
var, a descrever e a participar. O objetivo A segunda habilidade do tipo o qu
desenvolver o estilo de vida de agir com descrever os acontecimentos e respos-
conscincia. Pressupe-se que a ao sem tas pessoais em palavras. A capacidade de
conscincia seja uma caracterstica funda- aplicar rtulos verbais a acontecimentos
mental dos comportamentos impulsivos e comportamentais e ambientais essencial
dependentes do humor. De um modo geral, para a comunicao e o autocontrole. Para
observar ativamente e descrever as pr- aprender a descrever, exige-se que o indiv-
prias respostas comportamentais somente duo aprenda a no entender suas emoes
necessrio quando se est aprendendo e pensamentos literalmente ou seja, como
um novo comportamento, quando existe reflexos literais de fatos ambientais. Por
algum tipo de problema ou quando uma exemplo, o fato de algum sentir medo no
mudana se faz necessria. Por exemplo, significa necessariamente que a situao seja
estudantes de piano iniciantes prestam ameaadora para a sua vida ou bem-estar.
144 Marsha M. Linehan

No entanto, os indivduos borderline mui- em outra coisa, e chegar em casa sem nos
tas vezes confundem as respostas emocio- lembrar de como chegamos l. Entretanto,
nais com os fatos que as precipitaram. Os tambm pode envolver a ateno. Um bom
componentes fsicos do medo (p.ex., sinto exemplo de participao atenta a do atle-
os msculos do estmago apertando e a ta talentoso que responde de forma flexvel
garganta contraindo) podem ser confun- mas tranquila s demandas de sua tarefa
didos com percepes do ambiente (estou com ateno e conscincia, mas sem cons-
comeando um exame na escola) e pro- trangimento. Mindlessness significa par-
duzir um pensamento (vou rodar no exa- ticipar sem ateno tarefa; mindfulness
me). Os pensamentos muitas vezes tam- significa participar com ateno.
bm so entendidos literalmente. Ou seja,
os pensamentos (no me sinto amado) Habilidades nucleares do tipo como.
so confundidos com fatos (no sou ama- As prximas trs habilidades de ateno
do). De fato, um dos principais objetivos plena tm a ver com como se observa, des-
da terapia cognitiva testar a associao creve e participa, e envolvem adotar uma
dos pensamentos com os acontecimentos postura acrtica, concentrar-se em uma
ambientais correspondentes. O indivduo coisa de cada vez e ser eficaz (fazer o que
que no consegue identificar pensamentos funciona). Conforme ensinado na TCD,
como pensamentos, acontecimentos ex- adotar uma postura acrtica significa exa-
ternos como acontecimentos, e assim por tamente isso no julgar as coisas como
diante, ter grande dificuldade na maioria boas nem ms. Isso no significa mudar de
das abordagens de tratamento. De maneira um juzo negativo para um juzo positivo.
interessante, quase toda abordagem tera- Embora os indivduos borderline tendam
putica enfatiza a importncia de ajudar a a julgar a si mesmos e aos outros em ter-
paciente a observar e descrever os aconte- mos excessivamente positivos (idealizao)
cimentos. A livre associao na psicanlise; ou excessivamente negativos (desvaloriza-
manter dirios do comportamento na tera- o), a posio aqui no que devam ser
pia comportamental; registrar pensamen- mais equilibrados em seus juzos, mas que
tos, regras e crenas na terapia cognitiva; abandonem o ato de julgar na maioria das
e resposta reflexiva na terapia centrada no situaes. Isso muito sutil, mas muito im-
cliente so exemplos em que a paciente ou portante. A noo que, por exemplo, uma
o terapeuta observar e descrever respostas pessoa que pode ser til sempre pode
comportamentais e acontecimentos da vida se tornar intil. Ao invs disso, a TCD
da paciente. enfatiza um foco nas consequncias dos
A terceira habilidade nuclear do tipo comportamentos e acontecimentos. Por
o qu a capacidade de participar sem exemplo, os comportamentos podem levar
constrangimento. Participar, nesse sen- a consequncias dolorosas para o indiv-
tido, significa penetrar integralmente nas duo ou para outras pessoas, ou o resultado
atividades do momento atual, sem se dis- dos acontecimentos pode ser destrutivo.
tanciar dos acontecimentos e interaes. A Uma abordagem imparcial observa essas
qualidade da ao espontnea, e a intera- consequncias, e pode sugerir mudar os
o entre o indivduo e o ambiente fcil e comportamentos ou acontecimentos, mas
baseia-se em parte, mas no totalmente, no no acrescenta necessariamente o rtulo
hbito. O ato de participar, claro, pode de maus a eles. As coisas simplesmente
ser desatento. Todos j tivemos a experin- so como so. Ou, como disse Albert Ellis,
cia de estar dirigindo em uma rota compli- quando lhe perguntaram como um tera-
cada para casa enquanto nos concentramos peuta racional-emotivo lidaria com a pers-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 145

pectiva de um acidente areo iminente, se se podem, de fato, confiar em suas percep-


voc morre, voc morre. es, juzos e decises ou seja, se podem
A ateno plena, em sua totalidade, esperar que suas aes estejam corretas ou
tem a ver com a qualidade da conscincia certas. Entretanto, levada ao extremo, a
que a pessoa traz para as atividades. O nfase no princpio sobre o resultado pode
segundo objetivo do tipo como apren- muitas vezes levar pacientes borderline
der a concentrar a mente e a conscincia decepo ou faz-las afastar as outras pes-
na atividade do momento, ao invs de di- soas. Afinal, todos temos que ceder em
vidir a ateno entre vrias atividades ou certas ocasies. As pacientes borderline s
entre uma atividade atual e pensamentos vezes consideram muito mais fcil abrir
sobre outra coisa. Para se alcanar tal foco, mo de estarem certas para serem eficazes,
necessrio controle da ateno, uma ca- quando isso visto como uma resposta h-
pacidade que a maioria das pacientes bor- bil em vez de apenas ceder.
derline no tem. Muitas vezes, as pacientes
borderline se distraem com pensamentos Habilidades de tolerncia ao estresse
e imagens do passado, preocupaes com
o futuro, pensamentos ruminativos sobre A TCD enfatiza aprender a lidar habil-
problemas ou humores negativos atuais. mente com a dor. A capacidade de tolerar e
Em vez de concentrar toda a sua ateno aceitar estresse um objetivo essencial da
em preocupaes atuais (que seria um caso sade mental, por pelo menos duas razes.
de preocupao atenta) e talvez resolver Em primeiro lugar, a dor e o estresse fazem
algum aspecto de uma preocupao atual, parte da vida, e no podem ser totalmente
elas se preocupam enquanto, ao mesmo evitados ou eliminados. A incapacidade de
tempo, tentam fazer outra coisa. Esse pro- aceitar esse fato imutvel leva a mais dor e
blema pode ser observado facilmente em sofrimento. Em segundo lugar, a tolerncia
suas dificuldades para participar do pro- ao estresse, pelo menos a curto prazo, faz
grama de treinamento de habilidades da parte de qualquer tentativa de mudar a si
TCD. As pacientes devem aprender a con- mesmo. De outra forma, atos impulsivos
centrar a ateno na tarefa ou atividade em interferiro nas tentativas de estabelecer as
questo, envolvendo-se nela com ateno, mudanas desejadas.
conscincia e vigilncia. A habilidade de tolerncia ao estresse
O terceiro objetivo do tipo como, ser constituem uma progresso natural das ha-
eficaz, visa reduzir a tendncia das pacien- bilidades de ateno plena. Elas tm a ver
tes de s vezes se preocuparem mais com com a capacidade de aceitar, de um modo
o que est certo do que com o que real- imparcial, a si mesma e situao atual.
mente necessrio ou exigido em uma de- Essencialmente, a tolerncia ao estresse a
terminada situao. Ser eficaz o oposto de capacidade de perceber o meio sem exigir
cortar o nariz para agredir o rosto. Como que ele seja diferente; e de observar os pr-
dizem nossas pacientes, jogar o jogo ou prios pensamentos e padres de ao sem
fazer o que funciona. Na perspectiva da tentar impedi-los ou control-los. Embora
meditao oriental, concentrar-se na efic- a postura defendida aqui seja imparcial,
cia usar meios hbeis. A incapacidade ela no deve ser compreendida como uma
de abandonar a ideia de estar certo em postura de aprovao. especialmente
favor de alcanar objetivos, claro, est importante que essa distino fique clara
relacionada com as experincias de pacien- para a paciente: aceitar a realidade no
tes borderline com ambientes invalidantes. equivale a aprovar a realidade. Ou, como
Uma questo central para muitas delas um terapeuta que trabalhe com reestrutu-
146 Marsha M. Linehan

rao cognitiva colocaria, o fato de que noo de que a aceitao e a disposio


algo no uma catstrofe no significa que acarretam aprovao. Isso no o que
no seja um p no saco. May (1982) queria dizer. De fato, ele ob-
Os comportamentos de tolerncia ao serva que a disposio exige oposio a
estresse abordados na TCD dizem respei- foras destrutivas, mas que parece quase
to a tolerar e sobreviver a crises e aceitar inevitvel que essa oposio se transforme
a vida como ela no momento. So en- em obstinao:
sinados quatro conjuntos de estratgias
de sobrevivncia para crises: distrao Mas a disposio e a obstinao no se
aplicam a coisas ou situaes especficas.
(com atividades, fazer coisas que contri-
Elas refletem, pelo contrrio, a postura
buam, comparar-se com pessoas em pior subjacente que o indivduo tem para com
situao, emoes opostas, afastar-se de o milagre da vida em si. A disposio nota
situaes dolorosas, outros pensamentos esse milagre e curva-se em reverncia a ele.
e outras sensaes intensas), autotranqui- A obstinao o esquece, ignora ou, pior
lizao (por meio da viso, audio, olfa- ainda, tenta destru-lo ativamente. Assim, a
to, paladar e tato), melhorar o momento disposio s vezes pode parecer bastante
(com imaginao, significado, orao, re- ativa e assertiva, e at agressiva. E a obs-
laxamento, concentrar-se em uma coisa tinao pode aparecer disfarada de pas-
de cada vez, tirar frias, e autoincentivo) sividade. A revoluo poltica um bom
e pensar em prs e contras. As habilida- exemplo disso. (p. 6)
des de aceitao incluem aceitao radical
(i.ex., aceitao completa e profunda), vol- Habilidades de regular emoes
tar a mente para a aceitao (i.e., escolher Os indivduos borderline so afetivamente
aceitar a realidade como ela ) e disposio intensos e instveis. Conforme observado
versus obstinao. A ideia de disposio no Captulo 1, muitos estudos sugerem
de Gerald May (1982, p.6), descrita da que os indivduos borderline e parassuici-
seguinte maneira: das se caracterizam por raiva, frustrao
A disposio implica renunciar distino
intensa, depresso e ansiedade. Conforme
pessoal, penetrar, imergir nos processos observado no Captulo 2, a TCD postula
mais profundos da prpria vida. o enten- que as dificuldades em regular emoes
dimento de que j se parte de algum pro- dolorosas so centrais para as dificuldades
cesso csmico essencial, e o compromisso comportamentais do indivduo borderline.
de participar desse processo. Em compara- Na perspectiva da paciente, os sentimentos
o, a obstinao distanciar-se da essn- dolorosos seguidamente so o problema
cia fundamental da vida, na tentativa de a resolver. Os comportamentos suicidas e
dominar, direcionar, controlar ou manipu- outros comportamentos disfuncionais, in-
lar a existncia. De forma mais simples, a cluindo abuso de substncias, so solues
disposio dizer sim ao mistrio de estar
comportamentais para emoes intolera-
vivo a cada momento. A obstinao dizer
no, ou talvez, como mais comum, dizer
velmente dolorosas.
sim, mas... Essa intensidade e instabilidade afetiva
sugere que as pacientes borderline preci-
Embora as pacientes borderline e seus sam e ajuda para aprender a regular seus
terapeutas aceitem que as habilidades para nveis afetivos. Em minha experincia, a
sobrevivncia em crises so importantes, maioria dos indivduos borderline tenta
o foco da TCD na aceitao e disposio regular o afeto simplesmente instruindo-se
costuma ser considerado inerentemente para no sentir o que est sentindo. Essa
falho. Esse ponto de vista baseia-se na tendncia resultado direto do ambiente
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 147

emocional invalidante, que ordena que as Identificar e rotular o afeto. O pri-


pessoas devem sorrir quando esto infe- meiro passo na regulao das emoes
lizes, sejam boas e no sacudam o barco aprender a identificar e rotular as emo-
quando estiverem bravas, e confessem e es atuais existentes. No entanto, as
se sintam perdoadas quando estiverem se emoes so respostas comportamentais
sentindo culpadas. complexas. Sua identificao muitas ve-
As habilidades de regulao do afeto zes envolve a capacidade no apenas de
podem ser extremamente difceis de ensi- observar as prprias respostas, mas tam-
nar, pois os indivduos borderline muitas bm de descrever precisamente o contexto
vezes j receberam superdosagens de ins- onde as emoes ocorrem. Assim, imen-
trues de que, se apenas mudarem sua samente mais fcil aprender a identificar
postura, conseguiro mudar seus senti- uma resposta emocional se o indivduo
mentos. De certo modo, muitos indivduos puder observar e descrever (1) o fato que
borderline vm de ambientes onde todos levou emoo; (2) as interpretaes do
apresentam controle cognitivo quase total fato que levou emoo; (3) a experin-
de suas emoes. Alm disso, esses mesmos cia fenomenolgica, incluindo a sensao
indivduos apresentam intolerncia e forte fsica, da emoo; (4) os comportamentos
desaprovao para com a incapacidade da expressivos associados emoo; e (5) os
paciente de apresentar controle semelhan- efeitos posteriores da emoo sobre o fun-
te. Com frequncia, as pacientes borderline cionamento do indivduo.
resistem a qualquer tentativa de controlar
suas emoes, pois esse controle implica- Identificar obstculos mudana
ria que os outros esto certos e elas esto emocional. O comportamento emocional
erradas por sentirem o que sentem. Desse funcional para o indivduo. Pode ser di-
modo, a regulao do afeto somente pode fcil mudar comportamentos emocionais
ser ensinada em um contexto de autovali- quando so seguidos por consequncias
dao emocional. reforadoras. Desse modo, pode ser impor-
Como a tolerncia ao estresse, a regu- tante identificar as funes e reforadores
lao do afeto exige a aplicao de habi- para comportamentos emocionais especfi-
lidades de ateno plena nesse caso, a cos. De um modo geral, as emoes fun-
observao e descrio imparciais das res- cionam para comunicar algo s pessoas e
postas emocionais atuais. A ideia terica motivar o comportamento da pessoa. Os
que grande parte da perturbao emo- comportamentos emocionais tambm po-
cional do indivduo borderline resultado dem ter duas outras funes importantes.
de respostas secundrias (p.ex., vergonha, A primeira, relacionada com a funo de
ansiedade ou raiva intensas) a emoes comunicao, influenciar e controlar os
primrias. Muitas vezes, as emoes pri- comportamentos das outras pessoas, e a
mrias so adaptativas e adequadas ao segunda validar as percepes e interpre-
contexto. A reduo dessa perturbao taes da prpria pessoa sobre os aconteci-
secundria exige a exposio s emoes mentos. Embora a segunda funo no seja
primrias em uma atmosfera imparcial. totalmente lgica (p.ex., se uma pessoa
Nesse contexto, a ateno plena para com odeia outra, isso no significa que a outra
as prprias respostas emocionais pode ser deva ser odiada), ela pode ser importante
entendida como uma tcnica de exposi- para pacientes borderline. Identificar essas
o. A TCD tem diversas habilidades es- funes das emoes, especialmente das
pecficas de regulao emocional, descri- emoes negativas, um passo importante
tas a seguir. rumo mudana.
148 Marsha M. Linehan

Reduzir a vulnerabilidade da men- experincias positivas cotidianas. No lon-


te emocional. Todas as pessoas so mais go, significa fazer mudanas na vida para
susceptveis reatividade emocional quan- que eventos positivos aconteam com mais
do esto sob estresse fsico ou ambiental. frequncia. Alm de aumentar os eventos
Dessa forma, as pacientes tm amparo para positivos, tambm importante trabalhar
buscar uma nutrio e hbitos alimentares a ateno a experincias positivas quando
equilibrados, dormir o suficiente mas no ocorrerem, alm de ignorar a preocupao
demais (inclusive tratar a insnia, se neces- de que a experincia positiva acabe.
srio), fazer exerccios adequados, tratar Aumentar a ateno plena emoo
doenas fsicas, abster-se de drogas no atual. A ateno emoo atual significa
prescritas que alterem o humor, e aumentar experimentar as emoes sem julg-las ou
seu domnio envolvendo-se em atividades tentar inibi-las, bloque-las ou desviar-se
que construam um sentido de autoeficcia delas. A ideia bsica aqui que a exposio
e competncia. O foco no domnio bas- a emoes dolorosas ou perturbadoras,
tante semelhante ao agendamento de ati- sem associao com consequncias nega-
vidades na terapia cognitiva da depresso tivas, extinguir sua capacidade de esti-
(Beck et al., 1979). Embora essas metas mular emoes negativas secundrias. As
paream claras, o progresso com pacientes consequncias naturais de a paciente jul-
borderline pode ser exaustivo para pacien- gar as emoes negativas como ms so
tes e terapeutas. Com relao insnia, sentimentos de culpa, raiva e/ou ansiedade
muitas de nossas pacientes borderline es- sempre que ela se sentir mal. A adio
to em uma batalha interminvel, na qual desses sentimentos a uma situao j ne-
a farmacoterapia pouco parece ajudar. A gativa simplesmente torna a perturbao
pobreza pode interferir na nutrio equi- mais intensa, e a tolerncia, mais difcil.
librada e no cuidado mdico. O trabalho Com frequncia, a paciente somente con-
com qualquer uma dessas metas exige uma segue tolerar uma situao perturbadora
postura ativa das pacientes e persistncia ou um afeto doloroso se puder no sentir
at que efeitos positivos comecem a acu- culpa ou ansiedade por se sentir mal em
mular. A passividade na soluo de proble- primeiro lugar.
mas tpica de muitas pacientes borderline
pode ser uma dificuldade substancial. Fazer a ao oposta. Conforme discuti-
do no Captulo 2, as respostas expressivas
Aumentar a ocorrncia de eventos comportamentais so partes importantes
emocionais positivos. Mais uma vez, a de todas as emoes. Por isso, uma estra-
TCD pressupe que a maioria das pessoas, tgia para mudar ou regular uma emoo
incluindo indivduos borderline, se sente mudar um componente expressivo com-
mal por boas razes. Embora as percep- portamental, agindo de um modo que seja
es das pessoas tendam a ser distorcidas oposto ou incongruente com a emoo. O
quando esto muito emotivas, isso no sig- terapeuta deve se concentrar nas aes ex-
nifica que as emoes em si sejam resulta- plcitas da paciente (p.ex., fazer algo bom
do de percepes distorcidas. Assim, uma para algum de quem est com raiva, apro-
maneira importante de controlar as emo- ximar-se de algo de que tem medo), bem
es controlar as situaes que as dis- como em sua expressividade postural e fa-
param. Aumentar a ocorrncia de eventos cial. Porm, com relao a esta, o terapeuta
positivos na vida da pessoa uma aborda- deve deixar claro que a ideia no bloquear
gem para aumentar as emoes positivas. a expresso da emoo, mas expressar uma
No curto prazo, isso envolve aumentar as expresso diferente. Existe uma diferen-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 149

a muito grande entre uma expresso fa- que qualquer programa de treinamento in-
cial constrita que bloqueia a expresso de terpessoal bem desenvolvido possa substi-
raiva e uma expresso facial relaxada que tuir o pacote da TCD.
expressa simpatia. Essa tcnica discutida Mais uma vez, os indivduos borderli-
extensivamente no Captulo 11. ne e suicidas frequentemente possuem boas
habilidades interpessoais de um modo ge-
Aplicar tcnicas de tolerncia ao estres-
ral. Os problemas surgem na aplicao des-
se. Tolerar as emoes negativas sem atos
sas habilidades s situaes que as pacientes
impulsivos que piorem a situao, claro,
encontram. Elas podem ser capazes de des-
uma maneira de modular a intensidade e a
crever seqncias comportamentais ao ana-
durao das emoes negativas. Qualquer
lisar outra pessoa que se depara com uma
uma ou todas as tcnicas de tolerncia ao
situao problemtica, mas completamente
estresse podem ajudar nesse caso.
incapazes de gerar ou realizar uma sequn-
cia comportamental semelhante quando
Habilidades para eficcia interpessoal
analisam sua prpria situao. Geralmente,
Os padres comportamentais especficos o problema que seus padres de crenas e
necessrios para a eficcia social depen- respostas afetivas incontrolveis esto ini-
dem quase inteiramente dos objetivos do bindo a aplicao de habilidades sociais.
indivduo em um determinado contexto si- Um erro comportamental que os indi-
tuacional. A primeira seo do mdulo de vduos borderline costumam cometer o
habilidades interpessoais aborda esse pro- trmino prematuro de relacionamentos.
blema. Conforme observado em conexo Isso provavelmente resulte de dificuldades
com a sndrome da competncia aparente em todas as reas visadas. Os problemas
no Captulo 3, os indivduos borderline com a tolerncia ao afeto tornam difcil to-
muitas vezes tm vrias habilidades con- lerar os medos, ansiedades ou frustraes
versacionais em seu repertrio. No entanto, que so tpicos de situaes conflituosas.
a eficcia social exige dois grupos de habi- Problemas na regulao do afeto levam
lidades complementares para a expresso incapacidade de reduzir a raiva crnica e a
comportamental: (1) habilidades necess- frustrao, e a autorregulao e habilidades
rias para produzir respostas automticas a de soluo de problemas interpessoais ina-
situaes encontradas habitualmente; e (2) dequadas podem tornar difcil transformar
habilidades necessrias para produzir res- conflitos potenciais em encontros positi-
postas novas ou uma combinao de res- vos. Os indivduos borderline seguidamen-
postas quando a situao exigir. te vacilam entre a evitao de conflitos e a
Os padres de respostas interpessoais confrontao intensa. Infelizmente, a esco-
ensinados na TCD so bastante semelhan- lha entre evitao e confrontao baseia-se
tes aos ensinados em classes de assertivi- no estado afetivo das pacientes, no lugar
dade e soluo de problemas interpessoais. de necessidades da situao atual. Na TCD
Eles incluem estratgias eficazes para per- em geral, os terapeutas desafiam as expec-
guntar o que a pessoa precisa, dizer no e tativas negativas das pacientes com relao
lidar com conflitos interpessoais. A efic- a seu ambiente, seus relacionamentos e a
cia aqui significa obter as mudanas que si mesmas. Os terapeutas devem ajudar
se deseja, manter o relacionamento e man- as pacientes a aprender a aplicar diversas
ter o autorrespeito. Embora as habilidades habilidades de soluo de problemas in-
includas nesse programa sejam bastante terpessoais, sociais e de assertividade para
especficas (ver o manual de treinamento modificar ambientes aversivos e desenvol-
de habilidades para mais detalhes), creio ver relacionamentos eficazes.
150 Marsha M. Linehan

Habilidades de autocontrole desfazer essa noo de como as pessoas


mudam. Com frequncia, analogias com
As habilidades de autocontrole so neces-
a aprendizagem de habilidades cotidianas
srias para aprender, manter e generalizar
comuns (p.ex., aprender a escrever, andar
novos comportamentos e para inibir ou
de bicicleta, etc.) servem para ilustrar que
extinguir comportamentos indesejveis
a fora de vontade no produz sucesso por
e mudanas comportamentais. As habili-
si s, mas simplesmente permite que a pes-
dades de autocontrole incluem categorias
soa persista ante o fracasso que geralmente
comportamentais como o autocontrole e
faz parte da aprendizagem de novos com-
o comportamento voltado para objetivos.
portamentos.
Em seu sentido mais amplo, o termo au-
Os indivduos borderline devem apren-
tocontrole refere-se a qualquer tentativa
der princpios de reforo, punio, mode-
de controlar, administrar ou mudar os
lagem, relaes entre o ambiente e o com-
prprios comportamentos, pensamentos
portamento, extino, e assim por diante.
ou respostas emocionais aos acontecimen-
Assim, os princpios da aprendizagem e do
tos. Nesse sentido, as habilidades da TCD
controle comportamental, em geral, bem
da ateno plena, tolerncia ao estresse,
como o conhecimento sobre como esses
regulao do afeto e soluo de problemas
princpios se aplicam em cada caso indivi-
interpessoais podem ser consideradas ti-
dual, so metas importantes no ensino de
pos especficos de habilidades de autocon-
habilidades de autocontrole. A aprendiza-
trole. Entretanto, o termo usado aqui em
gem desses conceitos muitas vezes envolve
referncia ao conjunto genrico de capa-
uma mudana substancial na estrutura de
cidades comportamentais de que o indiv-
crenas da paciente, especialmente de suas
duo necessita para adquirir mais habilida-
crenas sobre os fatores que controlam seu
des. No mesmo nvel em que o indivduo
comportamento.
borderline deficiente em habilidades de
autocontrole, sua capacidade de adquirir Estabelecer metas realistas. Pacientes
as outras habilidades abordadas na TCD borderline tambm precisam aprender a
estar seriamente comprometida. As ha- formular objetivos positivos no lugar de
bilidades de autocontrole que devem ser negativos, a avaliar objetivos positivos
abordadas so discutidas a seguir. e negativos de forma realista e a analisar
seus padres de vida do ponto de vista
Conhecimento dos princpios da mu-
do esclarecimento de valores. As pacien-
dana e manuteno do comportamento.
tes borderline geralmente acreditam que
Os indivduos borderline muitas vezes tm
o nico resultado aceitvel nada menos
uma sria falta de conhecimento sobre os
que a perfeio. Os objetivos da mudana
princpios fundamentais da mudana e
comportamental costumam ser amplos e
manuteno do comportamento. A cren-
claramente excedem as habilidades que as
a da paciente de que as pessoas mudam
pacientes possam ter. Estimular as pacien-
padres de comportamento complexos
tes a pensar pequeno e acumular peque-
em uma demonstrao heroica de fora
nos fatos positivos pode ajudar aqui.
de vontade abre caminho para um ciclo
crescente de fracasso e autocondenao. Habilidades para analisar o ambiente/
A incapacidade de chegar a um objetivo se comportamento. Terapeutas devem ensinar
torna mais uma prova de que explicaes s pacientes habilidades de automonitora-
para o fracasso segundo traos (preguia, mento e monitoramento do ambiente esta-
falta de motivao, pouca coragem) real- belecimento e avaliao de nveis basais, e
mente so verdadeiras. O terapeuta deve avaliao de dados empricos para deter-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 151

minar as relaes entre eventos anteceden- so provveis de ser mais responsivos a pis-
tes e consequentes e suas respostas. Essas tas ambientais transitrias do que outras
habilidades so bastante semelhantes s pessoas. Assim, a capacidade de controlar
habilidades de teste de hipteses ensinadas o seu ambiente de forma eficaz pode ser
na terapia cognitiva (Beck et al., 1979). particularmente crucial. Tcnicas como a
reduo de estmulos (p.ex., reduzir o n-
Habilidades de controle das contingn-
mero de distraes no ambiente circundan-
cias. Os indivduos borderline seguidamen-
te imediato) e evitao de estmulos (evitar
te apresentam dificuldade para formular e
situaes que precipitem comportamentos
executar planos de controle das contin-
problemticos) devem ser usadas especifi-
gncias. Em minha experincia, a maioria
camente, para combater as tendncias da
tem enorme dificuldade com o conceito de
paciente de acreditar que a fora de von-
autogratificao. Geralmente, o problema
tade sozinha j suficiente.
que seus padres de pensamento giram
em torno de merecer ou no merecer grati- Planos de preveno de recadas.
ficaes ou punies. Como toda a noo Como os indivduos alcoolistas descritos
de merecer ou no merecer baseia-se em to bem por Alan Marlatt (ver Marlatt e
juzos, o trabalho com o controle das con- Gordon, 1985), os indivduos borderline
tingncias deve ser costurado ao ensino de frequentemente respondem a qualquer re-
habilidades de ateno plena. As pacientes cada ou pequena falha como um indcio
muitas vezes admitem acreditar que a ad- de que so fracassos completos e devem
ministrao de autopunio ou privao desistir. Por exemplo, desenvolvem um pla-
a nica maneira eficaz de mudar seu com- no de autocontrole e esperam, de maneira
portamento inadequado. O terapeuta deve irrealista, aderir perfeitamente ao plano. A
apontar especificamente os vrios efeitos meta aqui a mudana de atitude. im-
negativos dessa estratgia (p.ex., se voc portante ensinar as pacientes a planejar de
comer demais novamente, que outros forma realista, bem como a desenvolver
problemas estar criando proibindo-se de estratgias para aceitar recadas de forma
comer como punio?) e tentam gerar acrtica e para mitigar os efeitos negativos
contingncias positivas de controle com- das recadas.
portamental. Em minha experincia, o te-
Capacidade de tolerar progressos limi-
rapeuta deve conhecer as regras da apren-
tados. Como os indivduos borderline tm
dizagem e ser persuasivo em relao aos
pouca tolerncia quando se sentem mal,
efeitos problemticos de aplicar contingn-
eles tm dificuldade para executar planos
cias incorretamente.
de ao visando mudana comportamen-
Tcnicas de controle ambiental. A cren- tal que exijam esperar para ver. Ao invs
a de um ambiente invalidante de que o in- disso, costumam apresentar a sndrome da
divduo pode superar qualquer conjunto de soluo rpida, que envolve estabelecer li-
estmulos ambientais baseia-se na premissa mites de tempo irracionalmente curtos para
de que os indivduos podem funcionar in- mudanas relativamente complexas. Dito
dependentemente do meio em que vivem. de outra forma, esperam que o progresso
Devido a essas vises, compreensvel que ocorra da noite para o dia, ou o plano ter
as pacientes borderline no sejam particu- fracassado. Mais uma vez, enfatizar a natu-
larmente hbeis em utilizar seus ambientes reza gradual da mudana de comportamen-
como meios para controlar o seu prprio to e a necessidade de tolerar o afeto negati-
comportamento. Porm, conforme discuti- vo nesse nterim deve ser um dos principais
do no Captulo 3, os indivduos borderline focos dos esforos da terapia.
152 Marsha M. Linehan

E os outros programas de treinamento e pacientes aprendem as habilidades juntos


em habilidades comportamentais? (pelo menos no comeo). Embora as habi-
lidades que discuto na TCD sejam organi-
Talvez voc esteja pensando se precisa ade-
zadas de maneira um tanto idiossincrtica
rir ao treinamento de habilidades compor-
e sejam descritas em uma terminologia
tamentais especfico da TCD ou se pode
que talvez voc no use, elas so habilida-
usar outros programas de treinamento de
des razoavelmente bsicas, com as quais a
habilidades. Pode haver diferentes pro-
maioria das pessoas tem pelo menos uma
gramas disponveis em sua rea ou para
certa familiaridade.
suas pacientes, ou talvez voc esteja mais
Em segundo lugar, se voc disser para
familiarizado com algum outro programa.
a paciente procurar treinamento de habi-
As habilidades de ateno plena podem
lidades em outra parte, importante que
ser aprendidas em programas de medita-
use a mesma terminologia usada no trei-
o baseados em princpios semelhantes
namento de habilidades. De outra forma, a
ateno plena ou com um professor de me-
paciente pode ficar confusa e perdida. Voc
ditao. Existem dezenas de livros de au-
deve ter acesso aos materiais usados pela
toajuda e aulas sobre autocontrole pessoal
pessoa que proporcione o treinamento de
e habilidades e efetividade interpessoais,
habilidades. Em terceiro lugar, voc deve
incluindo aulas sobre assertividade. Vrios
garantir que as habilidades que ensina se-
programas especficos visam ajudar com a
jam relevantes para o TPB e para os pro-
regulao emocional mais notavelmente,
blemas especficos de cada paciente. Em
programas cognitivos e cognitivo-compor-
quarto, importante inter-relacionar as
tamentais estruturados para depresso,
habilidades ensinadas em cada mdulo e
ansiedade e/ou pnico, e controle da raiva
desenvolver um mtodo para acompanhar
e novos programas do tipo so desenvol-
o uso das habilidades ao longo do tempo,
vidos a cada dia. A tolerncia ao estresse
especialmente quando no est ensinan-
talvez seja a nica rea do treinamento de
do ativamente um conjunto especfico de
habilidades da TCD que no coberta por
habilidades naquele momento. De certo
vrias outras publicaes e programas.
modo, o que estou recomendando que, se
No existe nenhuma razo a priori
voc no usa o manual de treinamento de
para no substituir um programa de trei-
habilidades da TCD como , deve escrever
namento de habilidades por outro. Toda-
um manual prprio ou modificar o manual
via, diversas consideraes, alm de ques-
para adequ-lo aos seus propsitos.
tes prticas, devem ser levadas em conta.
Primeiramente, devem-se conhecer deta- Reduzir comportamentos
lhadamente as habilidades que cada pa-
relacionados com o estresse
ciente est aprendendo. Sua tarefa ajudar
a paciente a aprend-las e aplic-las, mui-
ps-traumtico
tas vezes em situaes de grande estresse. Quando uma paciente borderline tem si-
No se pode ensinar o que no se conhece. tuaes traumticas srias, no resolvidas
Em meu programa clnico, os terapeutas e no tratadas em sua vida, a reduo dos
aprendem as habilidades da TCD estudan- padres de resposta de estresse uma das
do o manual de treinamento de habilida- principais metas da TCD. Conforme indica
des da TCD, que acompanha este livro, o Captulo 2, pode-se esperar que a maio-
e experimentando as tarefas de casa por ria das pacientes em TCD apresente pelo
conta prpria. algo como um programa menos um caso de abuso sexual na infn-
de aprender fazendo, no qual terapeutas cia. Vrias dessas pacientes, assim como
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 153

outras sem histrico de abuso sexual, rela- a pistas relacionadas com o abuso, geral-
taro negligncia ou traumas fsicos e emo- mente, no possvel evocar os detalhes e
cionais durante a infncia, que, em alguns fatos associados a traumas precoces at que
casos, podem ser especialmente violentos, comportamentos suicidas ou que interfiram
intrusivos, globais e/ou crnicos. No en- na terapia ou na qualidade de vida sejam
tanto, o terapeuta deve ter muito cuidado substancialmente reduzidos e substitudos
para no pressupor que todas as pacientes por habilidades comportamentais.
borderline tm histrico de abuso fsico As sequelas caractersticas do abuso se-
ou sexual grave, ou mesmo de negligncia xual na infncia foram descritas por Briere
traumtica, pois algumas no tm. Entre- (1989) e so listadas no Quadro 5.4. Al-
tanto, isso no significa que elas no pos- gumas dessas sequelas so os problemas
sam ter traumas. Algumas passaram pela comportamentais abordados diretamente
perda de pessoas importantes, por morte, na TCD, enquanto outras se sobrepem a
divrcio, ou mudana; outras sofreram caractersticas do transtorno de estresse
ameaas traumticas de perda; outras, ps-traumtico. Conforme observado an-
ainda, vivenciaram ataques alcolicos pa- teriormente, alguns autores sugerem que o
rentais, rejeies traumticas persistentes prprio TPB deveria ser reconceituado como
ou circunstncias de vida caticas. No m- estresse ps-traumtico associado a abuso
nimo, se a teoria biossocial proposta no na infncia. Embora a TCD no adote essa
Captulo 2 est correta, todas as pacientes posio, certamente, muitos dos problemas
borderline tero vivido em ambientes am- comportamentais de pacientes borderline
plamente invalidantes. podem estar diretamente relacionados com
O trabalho feito nessa rea semelhan- experincias abusivas anteriores.
te ao trabalho de desenterrar ou ao foco
nos precursores infantis de comportamen- Aceitar o fato do trauma e/ou abuso
tos disfuncionais nas terapias psicodinmi-
cas. A diferena que no se fazem supo- Aceitar os fatos do trauma que ocorreu
sies a priori sobre quais fatos especficos a primeira e ltima meta no tratamento
ou qual fase do desenvolvimento da vida das sequelas de experincias traumticas.
do indivduo esto funcionalmente relacio- Os indivduos que foram gravemente trau-
nados com o estresse traumtico atual. matizados costumam ter pouca memria
As informaes sobre os fatos de trau- da experincia. Portanto, a primeira meta
mas sexuais, fsicos e emocionais e/ou ne- que a paciente verbalize os incidentes
gligncia fsica ou emocional devem ser traumticos o suficiente para comear o
obtidas de forma contnua e sempre que trabalho. Quando um ou mais incidentes
necessrias medida que a terapia avanar. (ou fragmentos) so lembrados, a prxi-
Algumas pacientes fornecem essas informa- ma tarefa que o indivduo acredite que
es prontamente, e outras apenas revela- os acontecimentos que lembrou (ou uma
ro informaes sobre abuso gradualmente aproximao dos acontecimentos) real-
ou depois de um certo tempo em terapia. O mente ocorreram. Essa pode ser uma parte
terapeuta deve ler todos os registros de tra- bastante difcil da terapia, pois as vtimas
tamentos anteriores, em busca de pistas so- de trauma costumam temer que possam ter
bre um histrico de abuso. Todavia, s ve- apenas imaginado ou inventado os aconte-
zes, os fatos de todo ou parte do histrico cimentos traumticos ou o abuso.
de abuso podem no ter sido revelados em Tambm difcil porque, retrospectiva-
terapias anteriores. Por causa do trauma mente, a pessoa nunca tem acesso direto aos
associado mesmo exposio teraputica acontecimentos que ocorreram no passado.
154 Marsha M. Linehan

Quadro 5.4 Sequelas caractersticas do abuso sexual na infncia


1. Memrias intrusivas de flashbacks e pesadelos sobre o abuso.
2. Dissociao, desrealizao, despersonalizao, experincias fora do corpo e distanciamento cogniti-
vo ou atordoamento relacionados com o abuso.
3. Sintomas gerais de estresse ps-traumtico, como problemas com o sono, problemas com a concen-
trao, memria comprometida, e reestimulao de memrias do abuso e emoes por situaes e
interaes imediatas.
4. Culpa, vergonha, autoavaliao negativa e autoinvalidao relacionadas com o abuso.
5. Desamparo e desesperana.
6. Desconfiana das pessoas.
7. Ataques de ansiedade, fobias, hipervigilncia e somatizao.
8. Problemas sexuais.
9. Depresso duradoura.
10. Relaes interpessoais perturbadas, incluindo idealizao e decepo, estilo comportamental exage-
radamente dramtico, sexualidade compulsiva, adversarialidade e manipulao.
11. Acting out e acting in, incluindo atos parassuicidas e abuso de substncias.
12. Retraimento.
13. Orientao para o outro.
14. Percepo crnica de perigo.
15. Auto-dio.
16. Especialidade negativa ou seja, um senso quase mgico de poder.
17. Teste da realidade comprometido.
18. Uma grande capacidade de evitar, negar e reprimir.

Obs. De Therapy for Adults Molested as Children, de J. Briere, 1989, New York: Springer. Copyright 1989 Springer Pu-
blishing Company. Reimpresso sob permisso.

Assim, uma tarefa importante para a pa- Reduzir a estigmatizao, a


ciente (e, s vezes, tambm para o terapeuta) autoinvalidao e a culpa
aprender a confiar em si mesma quando os
O segundo objetivo reduzir a estigmati-
fatos da sua vida podem ser incertos. O ob-
zao, a autoinvalidao e a culpa associa-
jetivo para muitas pacientes sintetizar que
das ao trauma. As vtimas de abuso geral-
sabem que algo aconteceu, por um lado, e
mente acreditam que, de algum modo, tm
que no sabem exatamente o que aconteceu,
diferenas repreensveis em relao aos
por outro. O conforto com a ambiguidade e
outros; seno, o abuso no teria ocorrido.
a incerteza, discutido no comeo do captu-
Elas acreditam que causaram o abuso, ou
lo, se torna parte do objetivo. medida que
que, como no o impediram (e s vezes po-
a histria evolui, a tarefa de fazer o luto e
dem at ter considerado prazeroso, no caso
aceitar radicalmente a realidade da prpria
de abuso sexual), so ms, doentes,
vida se torna crucial e extremamente difcil
ou ambos. Mesmo quando no se sentem
para muitos negociarem. nesse contexto
responsveis pela ocorrncia de fatos trau-
que a aceitao radical, ensinada como uma
mticos, as vtimas muitas vezes acreditam
habilidade de ateno plena, deve ser apren-
que so responsveis por suas reaes ao
dida e praticada. A incapacidade de fazer o
trauma, sentindo vergonha delas. s vezes,
luto, discutida no Captulo 3, um dos prin-
elas minimizam a gravidade do trauma.
cipais impedimentos passagem por essa
fase. Judith Herman (1992) denomina isso
Reduzir as respostas de estresse de
de a fase de recordao e luto no tratamento
negao e intrusivas
de pessoas traumatizadas e descreve de for-
ma eloquente a imensa dificuldade e cora- Quando um indivduo enfrenta um trau-
gem necessrias. ma grave, ele apresenta respostas em duas
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 155

fases, que muitas vezes se repetem clinica- witz (1986) e so listadas no Quadro 5.5.
mente: uma fase de negao e uma fase Mesmo quando os fatos do trauma foram
intrusiva. As respostas que ocorrem nes- aceitos, o indivduo pode continuar a negar
sas duas fases foram descritas por Horo- as implicaes do acontecimento traumti-

Quadro 5.5 Fases de negao e intrusiva da resposta de estresse


Fase de negao
Percepo e ateno
Torpor
Desateno seletiva
Incapacidade de entender a significncia de estmulos
Perturbao do sono (por exemplo, demais ou de menos)
Conscincia de ideias e sentimentos relacionados com o acontecimento
No experincia de temas que so consequncia do acontecimento
Atributos conceituais
Negao de significados de estmulos atuais associados de algum modo ao acontecimento
Perda de sentido realista de conexo adequada com o mundo
Constrio do alcance do pensamento
Inflexibilidade de propsito
Grande uso de fantasias para contrapor condies reais
Atributos emocionais
Insensibilidade
Atributos somticos
Respostas do sistema nervoso autnomo de inibio da tenso, com sensaes como sintomas intesti-
nais, fadiga, cefaleia e dor muscular
Padres de atividade
Hiperatividade frentica
Retraimento
Incapacidade de decidir como responder s consequncias do acontecimento
Percepo e ateno
Hipervigilncia, reao de choque
Perturbao do sono e sonho
Fase intrusiva
Conscincia de ideias e sentimentos relacionados com o acontecimento
Pensamentos, emoes e comportamentos intrusivos-repetitivos (iluses, pseudoalucinaes, pesade-
los, imagens espontneas e ruminaes)
Sensaes de ser pressionado, confuso ou desorganizado ao falar sobre temas relacionados com o
acontecimento
Atributos conceituais
Supergeneralizao de estmulos de modo que parecem relacionados com o acontecimento
Preocupao com temas relacionados com o acontecimento, com incapacidade de se concentrar em
outros temas
Atributos emocionais
Ataques emocionais ou pontadas de afeto relacionado com o acontecimento
Atributos somticos
Sensaes ou sintomas de prontido para lutar ou fugir (ou de exausto da excitao crnica), incluin-
do tremor, diarreia e sudorese (excitao adrenrgica, noradrenrgica ou histamnica com sensa-
es como corao pulsante, nusea, algo na garganta e pernas fracas)
Padres de atividade
Repeties compulsivas de atos associados ao acontecimento ou de procura por pessoas ou situaes

Obs. De Stress-response Syndromes: A Review of Posttraumatic and Adjustment Disorders, de M. J. Horowitz, 1986, Hospi-
tal and Community Psychiatry, 37, 241-249. Copyright 1986 American Psychiatric Association. Reimpresso sob permisso.
156 Marsha M. Linehan

co e apresentar as outras respostas da fase possvel. Alm disso, o terapeuta deve ter
de negao listadas no quadro. Em sesses igual cuidado para no pintar o agressor
individuais ou em grupo, quando so men- em termos inteiramente negativos, especial-
cionados elementos associados ao trauma, mente quando era um dos pais ou cuidador
o indivduo pode emudecer e fitar o espao. da paciente. Para a maioria dos indivduos,
A fase de negao bastante semelhante importante preservar pelo menos algu-
sndrome borderline que descrevi como ma relao positiva com figuras parentais.
luto inibido (ver o Captulo 3). Forar a paciente a deixar de amar os pais
A fase intrusiva assemelha-se ao que nega as partes positivas do relacionamento
descrevi no Captulo 3 como a sndrome e, assim, resulta na perda da paciente. Mui-
de vulnerabilidade emocional. Durante tas vtimas de abuso no conseguem tolerar
a fase intrusiva, uma ampla variedade de essa nova perda. Ao invs disso, o objeti-
estmulos originalmente desconectados do vo deve ser alcanar uma sntese em que a
trauma pode ser associada a pistas e res- paciente no precise perder sua integridade
postas relacionadas com o trauma. Com o para manter a relao com o agressor.
passar do tempo, se essa fase dura o su-
ficiente, essas respostas e associaes ten- Aumentar o respeito pelo self
dem a se extinguir. No entanto, quando a
O respeito pelo self abrange a capacida-
fase de negao vem rapidamente, no h
de de valorizar, acreditar, validar, confiar e
extino, e um ciclo em que uma fase su-
gostar de si mesma, incluindo seus padres
cede a outra rapidamente pode continuar
de pensamentos, emoes e comportamen-
por muitos anos. Isso ocorre com pacientes
tos. A ideia aqui no que as respostas
borderline.
emocionais, cognitivas e comportamentais
de qualquer pessoa sejam totalmente adap-
Sintetizar a dicotomia do abuso
tativas ou benficas. De fato, a capacidade
A dicotomia do abuso uma expresso de avaliar o prprio comportamento de
cunhada por Briere (1989) para se referir maneira no defensiva uma caracterstica
tendncia de vtimas de abuso na infn- importante do funcionamento adaptativo
cia conceituarem a responsabilidade pelo e um resultado do aumento no autorres-
abuso em preto-e-branco: ou seus agres- peito, e a capacidade de confiar em suas
sores so completamente maus por terem prprias autoavaliaes crucial para o
cometido o abuso, ou elas que so ms crescimento. A paciente borderline, porm,
porque sofreram abuso. Com frequncia, geralmente incapaz de avaliar suas pr-
suas vises de quem mau oscilam de mo- prias respostas e manter suas autoavalia-
mento para momento. Isso um caso de es independentemente das opinies de
pensamento no dialtico, ou clivagem, outras pessoas importantes, incluindo o
em termos psicanalticos. A soluo dessa terapeuta. Ela incapaz de respeitar suas
tenso dialtica a meta em questo. Toda- prprias capacidades autoavaliativas. Des-
via, o terapeuta deve tomar cuidado para se modo, ela se abala com mudanas em
no dizer que a nica sntese possvel para opinies e com a presena ou ausncia de
a paciente perdoar o agressor. Embora a pessoas importantes opinies e situaes
aceitao dos fatos do abuso seja essencial, que geralmente esto alm do seu controle.
e possa ser importante ter um certo enten- Grande parte dessa dificuldade resultado
dimento do comportamento abusivo como de um medo excessivo da desaprovao so-
consequncia de acontecimentos envol- cial. Os indivduos borderline muitas vezes
vendo o agressor, o perdo nem sempre agem como se o seu bem-estar dependesse
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 157

totalmente da aprovao de todas as pes- padres so metas secundrias da TCD.


soas que so importantes para eles. Um ob- A importncia de qualquer meta secun-
jetivo do terapeuta, portanto, promover a dria para a paciente individual na TCD,
autoavaliao apropriada e a tolerncia da porm, depende totalmente de sua rela-
desaprovao social, e extinguir comporta- o com alcanar os objetivos primrios.
mentos contrrios a esses objetivos. Em cada caso, crucial que a presena de
Muitas pacientes borderline reagem cada padro secundrio e a relao fun-
a si mesmas com um desprezo extremo, cional do padro com as metas primrias
aproximando-se do dio. Quase todas sen- sejam avaliadas, ao invs de pressupostas.
tem uma enorme vergonha em geral, e ver- Se mudar um determinado padro secun-
gonha de seu histrico de abuso, dos pro- drio no instrumental para alcanar os
blemas que causaram e de sua reatividade objetivos primrios, o padro de resposta
emocional atual, em particular. Gostar de no ser abordado. Assim, a lista de me-
si mesma o oposto dessas reaes emo- tas secundrias um conjunto de hipte-
cionais. Assim, o terapeuta deve abordar o ses a testar.
auto-dio, a culpa e o senso de vergonha. A lista de metas secundrias proposta
Embora o trabalho nessa meta seja um na TCD baseia-se nos polos dos dilemas
processo para toda a vida, deve-se chegar dialticos que descrevi no Captulo 3. As
a um progresso substancial antes que a te- metas so as seguintes: (1) promover a mo-
rapia acabe. dulao emocional e reduzir a reatividade
Uma coisa que o terapeuta deve ter es- emocional; (2) promover a autovalidao
pecial cuidado de fazer antes de terminar e reduzir a autoinvalidao; (3) promover
a terapia reforar o autorrespeito da pa- a tomada de decises e o juzo realistas,
ciente, que seja independente do terapeuta. e reduzir os comportamentos que geram
Ou seja, o terapeuta deve essencialmente se crises; (4) promover a experincia emocio-
retrair e reforar incansavelmente, dentro nal e reduzir o luto inibido; (5) promover
da relao teraputica, a autovalidao, o a soluo ativa de problemas e reduzir os
autocuidado, a autotranquilizao e a so- comportamentos de passividade ativa; e (6)
luo de problemas sem referncia ao tera- promover a expresso precisa de emoes
peuta. Contudo, apresso-me em dizer que e competncias e reduzir a dependncia do
essa postura no sugere que as pacientes humor do comportamento.
devam aprender a ser independentes de to-
das as pessoas. A dependncia interpessoal, Promover a modulao emocional;
pedir e aceitar cuidado, apoio e assistncia reduzir a reatividade emocional
ativa dos outros so cruciais para o bem- A primeira meta secundria aumentar
estar da maioria das pessoas. De fato, a a modulao emocional e reduzir a reati-
capacidade de se relacionar e de depender vidade emocional imediata do indivduo
dos outros sem invalidar a si mesma uma borderline. As habilidades comportamen-
meta importante da TCD. tais especficas que mais ajudam nesse sen-
tido so a ateno plena (especialmente a
Metas comportamentais observao imparcial de acontecimentos
secundrias que precipitam respostas emocionais), as
atitudes de aceitao e disposio para a
Diversos padres de resposta podem ter tolerncia ao estresse e prticas de regula-
relao funcional com os problemas pri- o emocional includas na rubrica de re-
mrios das pacientes borderline. Esses duzir vulnerabilidades.
158 Marsha M. Linehan

Deve-se distinguir promover a modu- oposto que as pacientes no tm nada


lao e reduzir a reatividade claramente a ver com a causa das crises. As duas ca-
da ausncia de reatividade emocional. A ractersticas de pacientes mais relacio-
ideia no se livrar das emoes. De fato, nadas com crises so a dependncia do
a TCD pressupe que os indivduos que humor e as escolhas comportamentais
foram borderline continuaro a ser as pes- relacionadas com o humor (a ser discuti-
soas emocionalmente intensas, coloridas das a seguir), e a dificuldade para prever
e dramticas no mundo. O foco tambm resultados realistas para diversas escolhas
no est na irracionalidade das respostas comportamentais ou seja, juzo compro-
da paciente. Pelo contrrio, o foco no ex- metido. At certo ponto, a dependncia
tremismo das respostas. A ideia reduzir do humor exacerba o comprometimento
a raiva intolervel a uma raiva tolervel, do juzo, pois o indivduo no consegue
o pnico incapacitante a um medo pru- prever como as suas reaes mudaro de
dente, o luto imobilizante a uma tristeza um humor para outro e, assim, no pode-
reflexiva, e a vergonha humilhante a uma r prever o seu prprio comportamento.
culpa transitria. Em outras palavras, a O ambiente invalidante ensina o indiv-
premissa no que as emoes extremas duo a procurar solues comportamentais
baseiam-se em crenas irracionais sobre o nas outras pessoas, ao invs de desenvol-
mundo racional, mas que elas so conside- ver habilidades individuais de soluo de
radas exageradas. problemas e tomada de decises. Em uma
famlia catica, existe pouca modelagem
Promover a autovalidao; reduzir e ensino da tomada de decises realista.
a autoinvalidao Uma paciente de uma famlia catica deve
A autoaceitao e a autotranquilizao so aprender a prever resultados realistas (de
habilidades especficas includas no pacote curto e longo prazo) para suas escolhas
de habilidades de tolerncia a perturbaes. comportamentais. Muitas das habilidades
Como as pacientes escolhem suas estrat- de autocontrole necessrias na TCD esto
gias de tolerncia, comum que ignorem relacionadas com a questo de fazer ju-
essas duas. Todavia, a autoinvalidao e o zos realistas sobre si mesma.
auto-dio costumam estar relacionados com
comportamentos suicidas, fracassos em pro- Promover a experincia emocional;
gramas de autocontrole e aumentos na vul- reduzir o luto inibido
nerabilidade emocional. Quando esse for o
A capacidade de experimentar as emoes
caso, esses comportamentos devem ser abor-
da forma que ocorrem, especialmente as
dados diretamente pelo terapeuta individual.
Aumentar a autovalidao e reduzir o auto- emoes negativas, crucial para a sua re-
-dio so componentes importantes do autor- duo. O raciocnio para isso foi discutido
respeito e, assim, se tornam metas primrias extensivamente no Captulo 3 e no ser
nos estgios posteriores da terapia. repetido aqui. Assim, uma meta importan-
te para o tratamento de muitas pacientes
Promover a tomada de decises aumentar a sua capacidade de experimen-
tar ao invs de inibir as emoes negativas.
e juzos realistas; reduzir
Em casos extremos, quando as pacientes
comportamentos que geram crises so quase totalmente incapazes de expe-
A TCD no pressupe que os indivduos rimentar afeto negativo por mais que um
borderline precipitem todas as suas pr- momento, essa meta pode receber o status
prias crises. Porm, tambm no supe o de meta primria.
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 159

Promover a soluo de problemas parar horrios e organizar para passar o


ativa; reduzir os comportamentos tempo com outras pessoas so exemplos
de passividade ativa de autorregulao passiva.

As pacientes borderline tm a tendncia de


Promover a comunicao precisa
reagir aos problemas passivamente uma
das emoes e competncias;
tendncia que no apenas atrapalha certos
objetivos da vida, como tambm pode ser
reduzir a dependncia do humor
extremamente frustrante para o terapeuta. do comportamento
Conforme discutido no Captulo 3, a pas- Os indivduos borderline muitas vezes co-
sividade ativa borderline talvez seja resul- municam de forma incorreta o seu estado
tado de um estilo de autorregulao pas- emocional atual, conforme observado no
sivo mediado biologicamente, combinado Captulo 3. Embora, s vezes, comuni-
com o desamparo aprendido. Uma meta quem respostas emocionais exageradas,
importante da TCD romper esse estilo em outras ocasies, inibem a expresso de
de interao e aumentar o uso da soluo emoes negativas. Esse padro previsvel
de problemas ativa. Todas as habilidades para qualquer pessoa que tenha crescido
comportamentais da TCD baseiam-se e in- em um ambiente invalidante. No entanto,
centivam comportamentos ativos de solu- os indivduos borderline muitas vezes no
o de problemas. esto cientes de que no esto expressando
A tentativa de aumentar a capacida- suas emoes com preciso. Pelo contr-
de e a motivao das pacientes borderline rio, acreditam que as pessoas sabem como
para gerar solues para os problemas, eles se sentem, mas esto se segurando
experimentarem-nas e avaliarem sua efi- em suas respostas aos problemas. Dessa
ccia o ponto em que a terapia pode forma, crucial que aprendam a expressar
perder o rumo. O problema bastante as emoes com preciso (tanto de forma
semelhante, claro, aos problemas que no verbal quanto verbal), bem como a
surgem para as pacientes fora da terapia. avaliar se a sua expresso emocional foi
Um erro que muitos terapeutas cometem compreendida.
tentar transformar mas em laranjas. De maneira semelhante, os indivduos
Ou seja, os terapeutas muitas vezes ten- borderline tambm tm problemas para
tam transformar pacientes que preferem comunicar aos outros quando esto tendo
um estilo passivo de autorregulao em dificuldade ou no so competentes para
pessoas que preferem um estilo ativo. lidar com uma determinada situao. Uma
Creio que essa abordagem esteja fadada parte do problema aqui que as pacientes
ao fracasso em uma boa proporo do normalmente no so boas juzes de suas
tempo. O foco da TCD em ajudar as pa- prprias competncias. Com frequncia,
cientes a se tornarem boas autorregulado- acreditam que no so capazes de enfrentar
ras passivas. A noo que um indivduo uma situao quando esto simplesmente
que prefere um estilo passivo de autorre- com medo. Em outras ocasies, porm, as
gulao (i.e., permitir que as pessoas ou pacientes comunicam competncia quan-
fatos do ambiente regulem o seu compor- do, de fato, no so capazes de lidar com
tamento) pode aprender a controlar seu a situao. O resultado lquido que as
comportamento, controlando habilmente pessoas tendem a v-las como o garoto que
a estrutura do ambiente. Firmar contra- gritava o lobo, e acreditam erronea-
tos, estabelecer prazos, fazer listas, pre- mente que as pacientes esto confortveis
160 Marsha M. Linehan

em uma situao, quando elas sentem que Comentrios finais


esto desmoronando. Todas as pessoas,
incluindo as pacientes borderline, devem As metas prioritrias da TCD so uma das
ser capazes de comunicar sua necessidade caractersticas que definem a terapia. Mes-
de assistncia ou ajuda de um modo que mo assim, saber ou ser capaz de listar as
as pessoas entendam a mensagem. A maior metas em ordem de prioridade apenas o
parte do treinamento de habilidades para primeiro passo. A segunda habilidade cru-
eficcia interpessoal aborda exatamente cial, que somente pode ser aprendida com
esse tpico. a prtica, a capacidade de monitorar o
A regra de que a ao deve condizer grande influxo do comportamento da pa-
com o humor um extremo oposto disfun- ciente medida que ocorre, e organiz-lo
cional, que tambm tpico de indivduos em categorias relevantes. Depois que conse-
borderline. essencial separar o humor guir identificar o que a paciente est fazen-
atual do comportamento atual para al- do de maneira contnua, voc pode analisar
canar os objetivos primrios da TCD. A a variedade de comportamentos, olhar suas
nfase da TCD na tolerncia ao estresse e prioridades e decidir o que deve enfocar no
aceitao da vida como ela , sem mud-la momento. um pouco como aprender a
necessariamente, baseia-se exatamente nes- ler uma partitura complexa. Primeiro, voc
sa questo. Embora eu esteja discutindo a deve ser capaz de identificar as notas. De-
dependncia do humor por ltimo, ela no pois que souber ler as notas, voc deve ser
menos importante. De muitas maneiras, capaz de tocar a msica. Esse o tpico do
toda a TCD concentra-se nessa meta, pois prximo captulo.
a relao entre o humor negativo e o com-
portamento desadaptativo congruente Nota
extinta (e s vezes punida) constantemente 1 Esses exemplos so adaptaes de exemplos
no decorrer da terapia. apresentados por Basseches (1984).
ESTRUTURAR O TRATAMENTO
EM TORNO DE METAS
6
COMPORTAMENTAIS: QUEM
TRATA O QU E QUANDO

A s inexorveis crises e a complexidade


comportamental de uma paciente border-
As metas e as prioridades so diferentes em
cada modo (p.ex., terapia individual, tera-
line muitas vezes esgotam a paciente e o pia de grupo, sesso por telefone) da TCD.
terapeuta. s vezes, tantos problemas am- Assim, essencial que cada indivduo que
bientais e comportamentos desadaptativos administre o tratamento para a paciente
ocorrem simultaneamente que o terapeuta borderline seja claro e especfico quanto s
tem dificuldade para decidir o que ir focar metas pelas quais responsvel. Mesmo se
em terapia. O fato de que a paciente mui- um terapeuta o nico terapeuta de uma
tas vezes faz esforos intensos para con- determinada paciente, importante ter
centrar a sesso nas crises da sua vida atual uma ideia clara das prioridades em cada
no ajuda nessa situao. A dependncia interao. Por exemplo, as prioridades em
do humor pode dificultar para o indivduo uma sesso de psicoterapia podem ser bas-
borderline abordar qualquer problema que tante diferentes das prioridades durante
no esteja relacionado com a sua expe- uma sesso telefnica.
rincia emocional atual. A intensidade de Neste captulo, descrevo como as me-
suas comunicaes de dor emocional pode tas do tratamento so organizadas na TCD
tornar igualmente difcil para o terapeuta padro. A questo mais importante que,
se concentrar em qualquer outra coisa. As embora determinadas prioridades pos-
metas prioritrias da TCD, que so diretri- sam mudar (e provavelmente mudem em
zes de como estruturar o tempo da terapia, alguns cenrios), a exigncia de clareza e
visam ajudar aqui. Quando o terapeuta especificidade no deve ser abandonada.
est se sentindo saturado pela situao cl- Se a ordem das metas, a diviso das metas
nica, as metas prioritrias da TCD indicam prioritrias entre os modos de tratamen-
o que ele deve focar. to ou a responsabilidade por alcanar as
O esprito da TCD que as metas do metas mudarem, o terapeuta deve ser claro
tratamento, bem como as prioridades liga- e especfico sobre o que est mudando e
das a elas, devem ser claras e especficas. como.
162 Marsha M. Linehan

O tema geral: abordar com bons resultados. No mnimo, pode-se


comportamentos dialticos enfatizar o pensamento e ao equilibrados
(ao contrrio do pensamento dicotmico e
O objetivo de aumentar os padres de ao extrema) ao ensinar os conjuntos de
comportamento dialtico entre as pacien- habilidades discutidos no Captulo 5.
tes borderline o tema que orienta a abor- Uma terceira diferena entre abordar
dagem da TCD para todas as outras metas padres de comportamento dialtico e abor-
comportamentais. Essa meta difere das dar outros comportamentos que, como re-
outras em trs maneiras. Primeiramente, presenta um aspecto de cada um dos outros
uma meta para todos os modos de tra- objetivos a ser alcanados, o comportamen-
tamento. A ateno dispensada s outras to dialtico no est na lista hierrquica de
metas comportamentais varia segundo o metas a ser discutidas a seguir.
modo de tratamento. Em comparao, to-
dos os modos da TCD enfocam padres de A hierarquia de metas primrias
comportamento dialtico. Todos os tera-
peutas tentam modelar e reforar um estilo As outras sete metas comportamentais pri-
dialtico de pensamento e de abordar pro- mrias apresentadas no Captulo 5 podem
blemas e desafiam modos no dialticos ser classificadas como uma hierarquia em
de pensamento e abordagem a problemas, ordem de importncia. A hierarquia para o
conforme descreve o Captulo 5. tratamento como um todo mostrada no
Em segundo lugar, ao contrrio das Quadro 6.1, e reflete a ordem em que es-
outras metas da terapia, raramente se dis- sas metas foram discutidas no Captulo 5.
cute com a paciente sobre aumentar os pa- Essa tambm a ordem de prioridade para
dres de comportamento dialtico, como metas na terapia individual para pacientes
uma meta especfica da terapia. Ou seja, externos. As hierarquias para outros mo-
a paciente no assume o compromisso ex- dos de terapia diferem levemente, confor-
plcito de tentar se tornar mais dialtica. A me discuto mais adiante neste captulo.
principal razo para isso que acreditava Embora a lista tenha sido desenvolvida
que o conceito de dialtica era muito abs- especificamente para pacientes borderline
trato, e temia que a explicao e instruo parassuicidas, um momento de reflexo
pudessem atrapalhar no lugar de facilitar a sugere que a lista, pelo menos na primeira
fase da terapia, pode ser aplicada a qual-
aprendizagem. Alm disso, eu achava que a
quer populao de pacientes gravemente
prpria ausncia de padres de pensamen-
disfuncionais.
to dialtico impediria esse compromisso
de funcionar para a adoo desse estilo de
pensamento. Por exemplo, o indivduo que
Metas de tratamento e programa
acredita que existe uma ordem universal da sesso
na realidade e, assim, que a verdade abso- Embora a importncia de cada meta no
luta conhecida, ser pouco provvel que mude ao longo da terapia, a relevncia de
ir concordar em abrir mo dessa maneira uma dada meta muda. A relevncia de-
de conhecer e ordenar o universo. Minha terminada pelo comportamento cotidiano
relutncia em ensinar padres dialticos, atual da paciente, bem como por seu com-
porm, pode ser uma abordagem tmida portamento durante a interao na terapia.
demais. Vrios terapeutas cognitivos (p.ex., Os problemas que no esto evidentes no
Bech et al., 1990) concentram o tratamento comportamento atual da paciente no tm
diretamente em mudar o estilo cognitivo, relevncia atual. A relevncia e a importn-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 163

Quadro 6.1 Hierarquia de metas primrias da TCD


Metas pr-tratamento:
Orientar para o tratamento e concordncia em relao aos objetivos
Metas do primeiro estgio:
1. Reduzir os comportamentos suicidas
2. Reduzir os comportamentos que interferem na terapia
3. Reduzir os comportamentos que interferem na qualidade de vida
4. Promover as habilidades comportamentais
A. Habilidades nucleares de ateno plena
B. Eficcia interpessoal
C. Regulao emocional
D. Tolerncia a estresses
E. Autocontrole
Metas do segundo estgio:
5. Reduzir o estresse ps-traumtico
Metas do terceiro estgio:
6. Promover o respeito pelo self
7. Alcanar objetivos individuais

cia determinam aquilo em que o terapeuta anteriormente, cada modo de terapia tem
deve prestar mais ateno ao interagir com sua prpria ordem hierrquica de objeti-
a paciente. A ideia bsica aqui que o te- vos no tratamento. O terapeuta individual
rapeuta aplique as estratgias e tcnicas presta ateno em uma ordem de metas, os
da TCD (discutidas nos Captulos 7 a 15) terapeutas que fazem treinamento de habi-
s metas mais prioritrias do tratamento, lidades, em outra, e os terapeutas de grupo,
que sejam relevantes no momento. Se uma em outra. Nas interaes telefnicas, outra
determinada meta j foi alcanada, ou se ordem ainda guia a conversa. Em certos
problemas na rea visada jamais ocorrem cenrios, o diretor da unidade ou clnica
para a paciente, no so evidentes no com- pode fazer parte da equipe de TCD. Nes-
portamento atual da paciente ou j foram se caso, o diretor da unidade tambm tem
abordados na sesso, as prximas metas suas prprias listas de metas prioritrias.
da lista podem se tornar o foco principal Se outros modos forem acrescentados ao
do tratamento. tratamento, devem ser feitas listas de metas
prioritrias para cada modal. Em princpio,
Metas de tratamento e modos a diviso da responsabilidade pelas metas
de terapia pode ser dividida da maneira necessria,
para refletir diversos cenrios de tratamen-
A responsabilidade por alcanar determi- to e modos de terapia. Essas possibilidades
nados objetivos se divide entre os vrios so discutidas de forma mais completa
modos da TCD (treinamento de habilida- mais adiante neste captulo.
des comportamentais na psicoterapia in- O argumento bsico aqui que todos
dividual, grupos processuais de apoio, te- os terapeutas que trabalham com TCD
lefonemas). A prioridade atribuda a cada em um determinado cenrio devem enten-
meta do tratamento, a quantidade de aten- der claramente quais so as suas hierar-
o que cada meta recebe e a natureza des- quias de metas para cada paciente e como
sa ateno variam, dependendo do modo essas hierarquias se encaixam na hierar-
de terapia. Assim, conforme mencionado quia geral das metas comportamentais da
164 Marsha M. Linehan

TCD. De um modo geral, as metas e sua Conforme enfatizo ao discutir as estrat-


ordem so ligadas a cada modo especfico gias de orientao paciente no Captulo
de tratamento. Assim, se os terapeutas es- 13, o terapeuta primrio orienta a paciente
tiverem usando mais de um modo de tra- sobre como interagir de forma eficaz com
tamento (p.ex., se o terapeuta individual todos os outros membros da unidade de
tambm for o terapeuta de grupo, ou se tratamento e da comunidade profissional.
o terapeuta individual ou o treinador de (Em contrapartida, os outros terapeutas
habilidades tambm atenderem telefone- conversam com a paciente sobre como in-
mas), eles devem poder lembrar a ordem teragir com seu terapeuta primrio.)
das metas especficas de cada um, e de-
vem poder mudar facilmente de uma hie- Progresso rumo s metas ao
rarquia para outra quando mudam de um longo do tempo
modo para outro.
Em minha experincia, o progresso rumo
Terapeuta primrio e a s metas do tratamento pode ser agrupa-
responsabilidade por cumprir do em fases. Embora os estgios da terapia
as metas sejam apresentados aqui em ordem cro-
Em cada unidade de tratamento, um tera- nolgica por razes heursticas, a terapia
peuta designado como o terapeuta pri- geralmente se desenvolve de maneira cir-
mrio para cada paciente. Em nossa uni- cular. Desse modo, embora a orientao
dade de pacientes externos, assim como da paciente para a terapia e o foco nas ex-
na prtica clnica individual, o terapeuta pectativas da terapia geralmente ocorram
o psicoterapeuta individual da paciente. durante as primeiras sesses, provvel
O terapeuta primrio responsvel por que essas questes sejam importantes no
planejar o tratamento, por trabalhar com decorrer da terapia. O primeiro estgio
a paciente no progresso rumo a todas as da terapia envolve uma anlise comporta-
metas e por ajudar a paciente a integrar mental e tratamento de comportamentos
(ou ocasionalmente decidir descartar) o suicidas, comportamentos que interferem
que est sendo aprendido em outros mo- na terapia, padres comportamentais que
dos de terapia. Em minha experincia, se interferem seriamente na qualidade de vida
o terapeuta primrio no ajuda a pacien- e deficincias em habilidades. Entretanto,
te a integrar e fortalecer o que est sendo para certas pacientes, os problemas nessas
aprendido em outras partes, essa aprendi- reas podem ser preocupaes constantes
zagem seriamente enfraquecida. Todos durante toda a terapia. O segundo est-
os terapeutas em um ambiente comum gio do tratamento, orientado para reduzir
podem participar do planejamento do o estresse ps-traumtico, s vezes, exige
tratamento, propor quais comportamen- ateno desde o comeo da terapia. Alm
tos especficos devem receber ateno em disso, improvvel que esse estresse seja
cada categoria de metas e, juntos, decidir totalmente atingido mesmo no final da te-
uma diviso das responsabilidades entre rapia. O ltimo estgio aborda os objetivos
os modos de tratamento e terapeutas. No do autorrespeito, generalizao, integrao
entanto, o terapeuta primrio tem a tarefa e trmino. Porm, essas questes so trata-
de ajudar a paciente a lembrar e considerar das desde o comeo, e surgem esporadica-
o quadro mais amplo, por assim dizer. mente no decorrer de todo o tratamento.
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 165

Estgio pr-tratamento: orientao terapia em geral; e tenta reenquadrar a


e comprometimento psicoterapia como um processo de apren-
dizagem. Detalhes de como conduzir essas
Uma preocupao constante no tratamen- sesses de orientao so fornecidos nos
to de pacientes borderline e parassuicidas Captulos 9 e 14.
a possibilidade de que uma porcentagem
significativa termine a terapia prematu- Estgio 1: Adquirir capacidades
ramente. O uso de sesses de orientao
bsicas
pr-tratamento foi empiricamente relacio-
nado com uma taxa reduzida de abando- Conforme observado anteriormente, a pri-
no em vrios estudos sobre o tratamento meira fase da terapia gira em torno dos
(Parloff, Waskow e Wolfe, 1978). Assim, comportamentos suicidas, comportamen-
as primeiras sesses de terapia indivi- tos que interferem na terapia, compor-
dual concentram-se em preparaes para tamentos importantes que interferem na
a terapia. Os objetivos desse estgio so qualidade de vida e dficits em habilidades
duplos. Primeiramente, a paciente e o te- comportamentais. Com pacientes grave-
rapeuta devem chegar a uma deciso in- mente disfuncionais e muito suicidas, pode
formada e mtua de trabalhar juntos para levar um ano ou mais para se ter controle
ajudar a paciente a fazer as mudanas que das duas primeiras metas. O progresso nos
deseja em si e em sua vida. Em segundo lu- comportamentos que interferem na quali-
gar, o terapeuta tenta modificar possveis dade de vida depende, at certo nvel, de
crenas ou expectativas disfuncionais da quais so os comportamentos que inter-
paciente com relao terapia, que sejam ferem atualmente. Para comportamentos
provveis de influenciar o processo da te- aditivos, apenas para se obter o compro-
rapia e/ou a deciso de terminar a terapia metimento da paciente de trabalhar com
prematuramente. tais comportamentos j pode levar bas-
Com relao ao primeiro objetivo, a tante tempo. Tive uma paciente com um
paciente deve descobrir o mximo poss- problema srio com a bebida, que levou
vel sobre o estilo interpessoal do terapeu- dois anos para se comprometer em redu-
ta, sua competncia profissional, objetivos zir o consumo excessivo de lcool. Mesmo
para o tratamento e suas intenes para a assim, foi necessria uma condenao por
conduo da terapia. O terapeuta deve aju- dirigir embriagada, um programa de trata-
dar a paciente a tomar uma deciso infor- mento de dois anos exigido pelo tribunal
mada de se comprometer com a terapia, e e eu coloc-la de frias da terapia para
tambm deve obter informaes suficientes persuadi-la a assumir o compromisso. (A
sobre a paciente para decidir se pode tra- estratgia de frias da terapia discutida
balhar com a paciente. A entrevista diag- no Captulo 10.)
nstica e de avaliao, juntamente com a De um modo geral, ao final do primei-
obteno do histrico, pode ocorrer nesse ro ano de terapia, as pacientes tambm
ponto. Com relao s crenas e expectati- devem ter pelo menos um conhecimento
vas da paciente para a terapia, o terapeu- funcional e competncia nas principais ha-
ta descreve o programa de tratamento e a bilidades comportamentais ensinadas na
taxa e magnitude da mudana que se pode TCD. Embora a aplicao dessas habili-
esperar; determina e discute as crenas da dades em diversas reas de problemas seja
paciente sobre psicoterapeutas e a psico- um foco constante da terapia, a grande
166 Marsha M. Linehan

quantidade de tempo dedicada aquisio unidades de internao psiquitrica. Desse


de habilidades durante o primeiro estgio modo, a TCD no foca o estresse traumti-
no costuma ser necessria nas fases subse- co at que a paciente tenha as capacidades
quentes da terapia, exceto em casos em que e apoios necessrios (tanto dentro da tera-
o terapeuta primrio no ajude a paciente pia quanto em seu ambiente fora da tera-
suficientemente a integrar as habilidades pia) para resolver o trauma com xito. O
que est aprendendo. Mais uma vez, minha progresso satisfatrio atravs das metas do
experincia que, se o terapeuta primrio primeiro estgio prepara a paciente para o
no valoriza as habilidades e ajuda a pa- trabalho subsequente com as experincias
ciente a integr-las em sua vida cotidiana, traumticas passadas. Em termos psicodi-
a paciente esquecer o que aprendeu. nmicos, a paciente deve ter a necessria
fora do ego para fazer terapia.
Estgio 2: Reduzir o estresse Isso no significa, claro, que os trau-
ps-traumtico mas anteriores sejam ignorados durante o
primeiro estgio da terapia, se a pacien-
A segunda fase da terapia, iniciada apenas te os levantar. Porm, a maneira como se
depois que os comportamentos em foco es- responder a isso depende da sua relao
tiverem sob controle, envolve trabalhar di- com outros comportamentos visados. Se
retamente com o estresse ps-traumtico. os efeitos posteriores do trauma (memria,
Certas pessoas podem questionar o status flashbacks, culpa, respostas emocionais a
do estresse ps-traumtico como uma meta pistas associadas ao trauma, etc.) estiverem
do segundo estgio. Aqueles que acreditam funcionalmente relacionados com compor-
que o TPB um caso especial de transtor- tamentos suicidas subsequentes, por exem-
no de estresse ps-traumtico podem suge- plo, eles so tratados como seria qualquer
rir que resolver o trauma precoce, especial- outro precipitante do comportamento sui-
mente o abuso sexual, deve ser a primeira cida. Ou seja, sua associao com o com-
prioridade do tratamento. Uma vez resol- portamento suicida subsequente se torna o
vido, todos os outros problemas sero ad- foco do tratamento. De qualquer maneira,
ministrveis. Embora eu tenha uma certa as sequelas dolorosas do trauma so trata-
simpatia por esse ponto de vista, creio que das como problemas a resolver (i.e., com-
o caos resultante na vida da paciente e o portamentos que interferem na qualidade
risco de suicdio so to grandes que o mo- de vida) quando surgem na terapia. Como
mento de tratar o estresse ps-traumtico parte do tratamento, o terapeuta normal-
deve ser cuidadosamente decidido. mente tambm abordaria o desenvolvi-
Minha experincia com pacientes cujos mento de habilidades de tolerncia a per-
terapeutas comearam a terapia com uma turbaes e habilidades de ateno plena
abordagem de desenterrar, cujo foco ini- (ver o Captulo 5), que so exigidas para
cial estava em discutir traumas da infncia lidar com o estresse ps-traumtico. O te-
(incluindo trauma ou negligncia, sexual, rapeuta adota uma abordagem de aqui e
fsica e/ou emocional), foi que muitas agora para lidar com o comportamento e
dessas pacientes simplesmente no conse- padres emocionais disfuncionais. Embora
guiam lidar com a reexposio aos acon- a conexo entre o comportamento atual e
tecimentos traumticos. Ao invs disso, acontecimentos traumticos passados, in-
elas se tornavam extremamente suicidas, cluindo os da infncia, possa ser explorada
cometiam atos parassuicidas quase letais e identificada, o foco do tratamento est
ou se mutilavam compulsivamente, e/ou caracteristicamente em analisar a relao
precisavam ser admitidas e readmitidas em entre os pensamentos, sentimentos e com-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 167

portamentos atuais e em aceitar e mudar tresse a essas pistas. Para certas pacientes,
os padres atuais. O que o terapeuta no a taxa de exposio talvez precise ser ex-
faz durante o primeiro estgio da terapia tremamente gradual; para outras, o Est-
redirecionar o foco das principais ativi- gio 2 pode ser bastante rpido. O tempo de
dades da terapia para abordar o trauma durao e o ritmo da terapia no Estgio 2
passado. Novamente, a regra aqui que dependero da gravidade do trauma ante-
esse trauma no seja trazido para a terapia rior e dos recursos comportamentais e so-
antes que a paciente consiga lidar com as ciais da paciente para lidar com o processo
consequncias da exposio a ele. de terapia. s vezes, o terapeuta e a pacien-
Devido sua posio intermediria te podem considerar proveitoso fazer um
nos trs estgios, a reduo das reaes intervalo temporrio na terapia. Por exem-
de estresse ps-traumtico muitas vezes plo, uma das minhas pacientes levou vrios
inicia, interrompe e reinicia. Para muitas anos para completar o Estgio 1. Quando
pacientes, essa resoluo ser uma tarefa finalmente estava pronta para se concen-
para toda a vida, com muitos comeos e trar no abuso sexual grave que sofrera dos
interrupes. Algumas pacientes podem 9 aos 13 anos, eu havia planejado uma via-
comear a terapia prontas para o Estgio gem de oito semanas fora do pas para dali
2: elas no tm comportamentos suicidas a oito meses. O medo da paciente de que
ativos, conseguem trabalhar na terapia e estivesse no meio de um perodo de crise
tm estabilidade e recursos adequados. Em quando eu viajasse era to grande que ini-
contrapartida, algumas pacientes que pa- biu sua capacidade de se dedicar aos obje-
recem prontas para trabalhar os objetivos tivos do Estgio 2. Concordamos em fazer
do Estgio 2 podem no estar. Sua aparen- reunies mensais de verificao at eu via-
te competncia pode enganar o terapeuta jar e esperar para comear o Estgio 2 da
e a paciente. s vezes, o terapeuta nem terapia depois que eu retornasse. Enquanto
desconfiar que a paciente satisfaz os cri- isso, a paciente permaneceu em sua terapia
trios para o TPB at que as tentativas de de apoio em grupo. Outra paciente deixou
resolver traumas passados precipitem rea- a terapia depois que completamos a maior
es extremas tpicas do Estgio 1. Isso parte do Estgio 1. Durante o perodo de
especialmente provvel de ocorrer quando frias, ela entrou e concluiu um programa
o terapeuta no tiver feito uma avaliao de um ano para abuso de substncias. De-
clnica abrangente no incio da terapia. pois, voltou a fazer terapia comigo para re-
Conforme mencionei antes, os indivduos solver relacionamentos traumticos em sua
borderline s vezes funcionam bem quan- famlia de origem.
do em relacionamentos de apoio e estmu- extremamente importante que o te-
lo, com pouco ou nenhum estresse inter- rapeuta no confunda um enfrentamento
pessoal. Embora uma paciente possa estar adequado, com respostas de estresse ps-
chorando por dentro, o terapeuta pode -traumtico (a concluso bem-sucedida do
no enxergar a sua perturbao at que ela estgio 1 da terapia), e a concluso satis-
seja novamente exposta s pistas associa- fatria da terapia. Embora exista estabili-
das ao trauma. dade para construir uma vida que valha a
No entanto, o Estgio 2 da TCD exi- pena viver, os prprios padres de estres-
ge a exposio s pistas relacionadas com se ps-traumtico (ver o Captulo 5 para
o trauma. (Ver o Captulo 11 para uma uma reviso detalhada) so uma fonte de
discusso detalhada das tcnicas de expo- considervel dor e sofrimento emocional.
sio.) Simplesmente, no existe outra ma- Embora alguns indivduos possam conse-
neira de trabalhar com as respostas de es- guir tolerar muita dor e sofrimento duran-
168 Marsha M. Linehan

te perodos longos de suas vidas, outros ralmente comea a ser mais honesta com o
finalmente retornam ao Estgio 1 como terapeuta em relao sua necessidade de
um meio de diminuir a dor ou obter mais ajuda. Durante os estgios iniciais da tera-
ajuda. Assim, os ganhos do Estgio 1 da pia, coloca-se bastante nfase em reforar
terapia podem ser perdidos se o Estgio 2 a paciente para pedir ajuda ao terapeuta,
no for negociado com xito. quando tiver dificuldade para lidar com
uma determinada situao. Entretanto, se
Estgio 3: Promover o esse pedido de ajuda no se transferir para
autorrespeito e alcanar outras pessoas no ambiente da paciente,
objetivos individuais e se a paciente no aprender a se ajudar
ou tranquilizar a si mesma, o trmino da
Sobreposto s duas primeiras fases, e for- terapia ser extremamente traumtico. A
mando a fase final da terapia, temos o tra- transio de depender do terapeuta para
balho para desenvolver a capacidade de depender de si mesma e de outras pessoas
confiar em si mesmo; validar as prprias deve comear quase imediatamente. Mais
opinies, emoes e aes; e, de um modo uma vez, existe uma nfase dialtica em
geral, respeitar-se independentemente do ser capaz de contar com outras pessoas en-
terapeuta. O trabalho com os objetivos quanto se aprende a ser independente. As-
individuais da paciente tambm ocorre sim, o objetivo ser capaz de confiar em si
principalmente durante este estgio. de mesma, mantendo-se firmemente inserida
fundamental importncia que as habili- em redes interpessoais recprocas.
dades que a paciente aprende na terapia A promoo do autorrespeito tambm
sejam generalizadas para situaes no exige a reduo do auto-dio e da culpa.
teraputicas. O curso normal dos acon- Em minha experincia, padres residuais
tecimentos na terapia com uma paciente de vergonha de si mesma e do seu passado
borderline que a paciente inicialmente geralmente aparecem durante o Estgio 3
ter muita dificuldade para confiar no da terapia. Em particular, o indivduo tal-
terapeuta, para pedir ajuda ao terapeuta vez precise resolver como interpretar sua
e para chegar ao equilbrio ideal entre a histria e como a apresentar aos outros.
independncia e a dependncia. Com fre- Especialmente se houver cicatrizes visveis,
quncia, nos primeiros meses de terapia, a paciente deve decidir como responder a
a paciente ter dificuldade para confiar perguntas sobre o seu passado. s vezes, a
no terapeuta, no telefonar para o tera- reemergncia da vergonha intensa ou medo
peuta mesmo quando parecer adequado e de terminar a terapia pode ser to grande,
oscilar entre a dependncia extrema do a ponto de precipitar um retorno aos com-
terapeuta para resolver seus problemas e portamentos do Estgio 1 ou s reaes de
uma atitude independente de no preciso estresse do Estgio 2. Geralmente, essas
de nada e nem de ningum. A explora- recadas so breves. particularmente im-
o desses padres muitas vezes indica que portante que o terapeuta no envergonhe
os mesmos padres interpessoais tambm a paciente ainda mais ou patologize o re-
ocorrem com outras pessoas no meio da torno aos padres de comportamento de-
paciente. Assim, a capacidade de confiar, sadaptativo. A situao semelhante de
de pedir ajuda adequadamente e de de- um fumante que parou de fumar h cinco
pender e ser independente de outra pessoa anos e exposto novamente a algo que te-
muitas vezes se torna o foco do tratamen- nha uma forte associao com o cigarro. Se
to. medida que a paciente comea a de- no houver experincias de aprendizagem
senvolver confiana no terapeuta, ela ge- suficientes com aquela pista, o ex-fumante
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 169

pode sentir um desejo intenso e inesperado classe so apresentadas no Quadro 6.2, e


de fumar. Na TCD, sugeriria-se que talvez so discutidas a seguir.
seja necessrio um pouco mais de aprendi-
zagem, e no que o indivduo regrediu. Diminuir comportamentos suicidas
Assim como entre os Estgios 1 e 2,
A primeira tarefa do terapeuta individual
as pacientes s vezes podem fazer um in-
avaliar, acompanhar e direcionar o trata-
tervalo antes ou durante o Estgio 3. s
mento para a reduo dos comportamentos
vezes, as pacientes podem comear outras
suicidas (ver o Captulo 5 para uma discus-
terapias ou trabalhar com outros terapeu-
so completa). No entanto, a resposta espe-
tas durante os intervalos. No existe razo
cfica da TCD aos comportamentos de crise
para no incentivar isso na TCD.
suicida depende da avaliao da probabili-
dade de suicdio; da funo do comporta-
Estabelecer prioridades nas mento; da avaliao do terapeuta sobre a
classes de metas da terapia capacidade da paciente de mudar para um
individual externa modo mais adaptativo de soluo de pro-
blemas; e, de maneira mais importante, de
Conforme discutido anteriormente, o psi- quais comportamentos o terapeuta est dis-
coterapeuta individual na TCD o tera- posto a reforar. Embora os comportamen-
peuta primrio e, assim, responsvel por tos de crise suicida nunca sejam ignorados,
organizar o tratamento para alcanar todas isso no significa que a resposta adequada
as metas primrias. Contudo, a seleo dos da TCD sempre seja salvar a paciente.
comportamentos a focar pode s vezes ser Quando ocorrem atos parassuicidas,
um desafio para o terapeuta primrio. As eles sempre so discutidos na prxima ses-
hierarquias de comportamentos em cada so de psicoterapia individual. A conduo

Quadro 6.2 Hierarquias de metas comportamentais em cada classe na terapia individual


Comportamentos suicidas:
1. Comportamentos de crise suicida
2. Atos parassuicidas
3. Impulsos, imagens e comunicaes suicidas intrusivas
4. Ideao, expectativas, respostas emocionais suicidasa
Comportamentos que interferem na terapia:
1. Comportamentos da paciente ou do terapeuta que so provveis de destruir a terapia
2. Comportamentos da paciente ou terapeuta que interferem imediatamente
3. Comportamentos da paciente ou terapeuta com relao funcional com comportamentos suicidas
4. Comportamentos da paciente semelhantes a comportamentos problemticos fora da terapia
5. Falta de progresso na terapia
Comportamentos que interferem na qualidade de vida:
1. Comportamentos que causam crises imediatas
2. Comportamentos fceis de mudar (ou difceis de mudar)
3. Comportamentos com relao funcional com metas superiores e com os objetivos de vida da paciente
Promover habilidades comportamentais:
1. Habilidades ensinadas atualmente no treinamento de habilidades
2. Habilidades sem relao funcional com metas superiores
3. Habilidades ainda no aprendidas
a
A ideao suicida subjacente no abordada diretamente. Parece ser subproduto dos comportamentos que interferem
na qualidade de vida.
170 Marsha M. Linehan

de uma anlise comportamental detalhada 1. Comportamentos da paciente ou do


e a anlise subsequente das solues depois terapeuta que interfiram no processo
de cada caso de parassuicdio um aspecto imediato do tratamento (p.ex., a pa-
crucial da TCD (ver o Captulo 9 para uma ciente no comparecer s sesses de
descrio dessas estratgias). A nica coisa terapia, manter-se calada nas sesses
que teria precedncia um comportamento ou apresentar comportamentos to
suicida dentro da sesso. A partir de minha aversivos para o terapeuta que, se no
experincia orientando terapeutas que tra- pararem, faro o terapeuta terminar
tam pacientes suicidas e/ou borderline, essa a terapia; o terapeuta fazer exigncias
recusa para permitir que o comportamento irracionais ou excessivamente rgidas,
parassuicida ocorra sem amparo diferen- que a paciente no possa cumprir).
cia a TCD de muitas outras abordagens de 2. Comportamentos da paciente ou do
tratamento de pacientes borderline. terapeuta que estejam funcionalmen-
Os pensamentos, imagens e comunica- te relacionados com os comporta-
es suicidas muito intensos so abordados mentos de crise suicida ou atos paras-
diretamente em sesses de terapia indivi- suicidas (p.ex., o terapeuta pressionar
dual subsequentes sua ocorrncia. Entre- demais, muito rpido ou intensamen-
tanto, ao contrrio dos comportamentos te nas reas temticas que incomo-
suicidas e atos parassuicidas, a ideao sui- dam a paciente e que costumam pre-
cida habitual, ou que considero subjacen- cipitar uma crise suicida; a retrao
te, nem sempre abordada de forma di- da paciente em relao ao acordo de
reta quando ocorre. Fazer isso desviaria a trabalhar para reduzir os comporta-
ateno de qualquer outro comportamento mentos suicidas; o medo da pacien-
para muitas pacientes borderline. Na maior te de telefonar ou confidenciar para
parte, a premissa da TCD de que a idea- o terapeuta antes, ao invs de depois
o suicida resultado de uma vida de bai- dos comportamentos parassuicidas;
xa qualidade. Assim, o tratamento consiste a paciente ameaar cometer suicdio
em concentrar a ateno para aumentar a de um modo que seja assustador de-
qualidade de vida (ver a seguir). mais para o terapeuta no reagir, e/ou
a reao exagerada do terapeuta, que
Diminuir comportamentos que refora os comportamentos suicidas.
interferem na terapia 3. Comportamentos da paciente seme-
lhantes a comportamentos problem-
A segunda tarefa no tratamento individual
ticos que ocorrem fora do consultrio
lidar com quaisquer comportamentos que
do terapeuta (comentrios hostis e
interfiram no processo da terapia. Esses
exigentes para o terapeuta, semelhan-
comportamentos so considerados secun-
tes a interaes com familiares; evitar
drios em importncia apenas em relao
temas difceis e problemas semelhan-
a comportamentos suicidas de alto risco,
tes a evitar a soluo de problemas
incluindo atos parassuicidas. As violaes
dos termos para continuar a terapia (p.ex., fora da terapia).
faltar a quatro semanas consecutivas de te- Esses comportamentos problemticos,
rapia agendada) ou outros problemas que sejam eles citados pela paciente ou obser-
ameacem a continuidade para a paciente vados pelo terapeuta, so abordados dire-
ou o terapeuta assumem prioridade mxi- tamente quando ocorrem, e no devem ser
ma, claro. A seguir, em ordem de impor- ignorados. Se a paciente apresenta diversos
tncia, vm os seguintes: comportamentos que interferem na terapia,
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 171

o terapeuta pode preferir selecionar um ou mensurar o progresso? As respostas a es-


dois para comentar e ignorar os outros, at sas questes estaro intimamente ligadas
que haja progresso nos selecionados. Um s teorias do terapeuta sobre o tratamen-
dos erros mais comuns, mas mesmo assim to, o funcionamento comportamental em
prejudiciais, que os terapeutas cometem geral e o TPB em particular. As pacientes
com pacientes borderline tolerar os com- borderline, em relao a muitas outras pa-
portamentos das pacientes que interferem cientes, costumam fazer progresso muito
na terapia at que seja tarde demais. O que lento. Por exemplo, um estudo mostrou
costuma acontecer : a paciente apresenta que uma melhora significativa na adap-
comportamentos que frustram o terapeuta tao pode levar dez anos para acontecer
e a terapia; o terapeuta no diz nada dire- (McGlashen, 1983), apesar do fato de que
tamente a respeito; e, subitamente, o tera- quase a metade das pacientes estavam em
peuta chega ao fim da tolerncia, esgota-se terapia na avaliao de seguimento. Cin-
e termina a terapia unilateralmente. Geral- co anos depois do diagnstico, as pacien-
mente, isso feito de um modo que a culpa tes borderline geralmente permanecem
parece ser da paciente ou como se o tera- disfuncionais em muitas reas (Pope et
peuta no tivesse opo. A paciente fica al., 1983). O terapeuta deve equilibrar a
chocada e implora por uma mudana para tolerncia para com o progresso lento na
consertar a relao, mas no aceita de terapia com uma abertura possibilidade
volta. Com algumas das nossas pacientes, de que a terapia que est oferecendo sim-
isso j aconteceu vrias vezes; no admi- plesmente no seja eficaz.
ra que, quando chegam a ns, elas tenham Infelizmente, as pacientes muitas vezes
pouca confiana! toleram comportamentos ineficazes e s
A falta de progresso tambm deve ser vezes iatrognicos do terapeuta por tempo
mencionada aqui, como um comporta- demais. J tivemos vrias pacientes que fi-
mento que interfere na terapia. De forma caram em terapias ineficazes e apresenta-
clara, se a paciente no est progredindo ram deteriorao comportamental gradual,
na terapia, essa deve ser a principal meta mas notvel, ao longo do tempo. Algumas
das interaes teraputicas. Se ainda no ficaram com terapeutas por mais de dez ou
houver progresso, a terapia deve ser ter- doze anos, e ainda apresentavam atos pa-
minada ao final do perodo acordado. O rassuicidas, entrando e saindo mensalmente
fato de que a falta de progresso levou ao de hospitais, quando chegaram em nosso
trmino da terapia costuma ser uma nova programa. Outras toleravam terapeutas que
contingncia para a paciente. De fato, o tinham comportamentos sexuais inadequa-
principal medo da paciente borderline s dos; usavam as pacientes como terapeutas
vezes que, se ela fizer progresso, a tera- para si mesmos; recusavam-se a respeitar o
pia termine. Esclarecer essa mudana nas conhecimento das pacientes sobre si mesmas
contingncias um tema importante da ou a modificar o tratamento de um modo
orientao inicial da terapia. que se encaixasse melhor s pacientes; ou
Nesse sentido, as questes centrais no interagiam de forma defensiva e culpavam
tratamento da paciente borderline so as as vtimas, enfraquecendo ainda mais o
seguintes: quanto tempo a terapia deve senso de competncia e valor das pacien-
continuar sem um progresso visvel rumo tes. Esses comportamentos, se ocorrerem,
aos objetivos; quanta regresso compor- so um dos focos primrios do tratamento.
tamental deve ser esperada, especialmen- Como se pode esperar, o tratamento do te-
te quando a paciente colocada em um rapeuta pelo grupo de superviso e consul-
programa de extino; e como se deve toria da TCD crucial nesse caso.
172 Marsha M. Linehan

Reduzir comportamentos que confivel do parassuicdio, trabalhar com


interferem na qualidade de vida abuso de substncias deve ter precedncia
sobre a incapacidade de concluir o semes-
O terceiro conjunto de metas para o trata- tre nos estudos, que pode ter relao fun-
mento consiste de comportamentos desa- cional apenas com a ideao suicida. Se o
daptativos que so suficientemente srios fato de a paciente viver nas ruas tiver re-
para colocar em risco qualquer chance que lao causal com suas faltas s sesses de
a paciente tenha de uma vida de qualida- terapia, encontrar moradia deve assumir
de razovel. No incomum as pacientes precedncia sobre encontrar um emprego,
terem mais de um comportamento que in- que pode ter relao funcional apenas com
terfere na qualidade de vida; vrias pacien- a manuteno dos ganhos do tratamento.
tes em minha clnica tm esses problemas E assim por diante. Mais uma vez, os prin-
em cinco ou seis reas. As diretrizes para cpios da moldagem determinam o ritmo
escolher quais desses comportamentos da terapia.
abordar em uma determinada sesso de
terapia so as seguintes. Em primeiro lu-
Promover habilidades
gar, os comportamentos que so imediatos
comportamentais
tm prioridade. Ou seja, se a paciente no
tem dinheiro para comida e moradia no Ensinar habilidades comportamentais
momento, o foco nas questes financeiras (ateno plena, regulao emocional, efic-
assume precedncia sobre o trabalho com cia interpessoal, tolerncia a estresses), por
abuso de substncias (a menos, talvez, que um lado, est interligado ao sucesso nas
a paciente passe toda a semana em desinto- trs primeiras metas e, por outro, constitui
xicao). Em segundo lugar, os problemas a quarta meta do tratamento, independente
fceis devem ser resolvidos antes dos pro- por si s. Para que a paciente e o terapeuta
blemas mais difceis. Essa estratgia visa consigam reduzir os comportamentos sui-
principalmente aumentar a probabilidade cidas, os comportamentos que interferem
de reforar a soluo de problemas ativa na terapia e os comportamentos que in-
na paciente. A ideia que, se a paciente ad- terferem na qualidade de vida, eles devem
quirir experincia em resolver problemas, ser substitudos por alguma coisa. Essa
ser mais provvel que trabalhe ativamen- coisa, na TCD, consiste das habilidades
te para resolver problemas maiores. comportamentais descritas brevemente no
Em terceiro lugar, os comportamentos Captulo 5 e em detalhe no manual que
funcionalmente relacionados com metas acompanha este livro. O terapeuta deve ti-
de maior prioridade e com os objetivos de rar da paciente os comportamentos hbeis
vida da paciente tm precedncia. Superfi- que possui em algum grau, ou ensinar no-
cialmente falando, a ordem de importncia vos comportamentos. De qualquer modo,
no trabalho com esses tipos de comporta- uma quantidade substancial de energia
mentos (de prioridade alta a baixa) abor- deve se voltar para fortalecer e generalizar
dar aqueles que tm relao funcional com: as habilidades comportamentais, de modo
(1) comportamentos de crise suicida e atos que a paciente possa usar essas habilidades
parassuicidas; (2) comportamentos que em contextos que antes evocavam respos-
interferem na terapia; (3) ideao suicida tas inbeis e desadaptativas.
e um senso de penria; (4) manuteno As inexorveis crises e a dependncia
dos ganhos do tratamento; e (5) outros do humor em pacientes borderline, bem
objetivos da vida da paciente. Por exem- como suas reaes negativas intensas ao
plo, se o abuso de lcool for um precursor foco das sesses no ensino de habilidades,
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 173

podem tornar muito difcil para se estrutu- te. Com pacientes borderline com um bom
rar o ensino de novas habilidades compor- nvel de funcionamento (i.e., aquelas que
tamentais na psicoterapia individual. Esses comeam a terapia j bem alm do Estgio
problemas no podem ser totalmente evita- 1), ou aquelas que esto vidas para apren-
dos; de um ou outro modo, o ensino deve der novas habilidades e conseguem con-
ser realizado. Em minha clnica, todas as centrar a ateno nisso, pode haver pouca
novas pacientes em psicoterapia individual necessidade de um treinamento separado
tambm participam de um ano de treina- para habilidades. Nesse caso, o terapeuta
mento de habilidades em grupo. Nessa si- individual pode embutir o treinamento de
tuao, o terapeuta individual concentra-se habilidades na psicoterapia individual.
durante o primeiro ano principalmente na Depois que houve progresso substancial
aplicao das habilidades que a paciente rumo s trs primeiras metas, o terapeuta
est aprendendo, no lugar da aquisio de deve avaliar se a paciente tem habilidades
novas habilidades. O objetivo na terapia comportamentais suficientes para lidar
individual integrar essas habilidades na com o segundo estgio da terapia, no qual
vida cotidiana da paciente e aumentar a so tratadas respostas residuais de estresse
frequncia do seu uso. ps-traumtico. O importante a lembrar
Essa ausncia de foco na aquisio de que o tratamento do estresse ps-traum-
habilidades na terapia individual em nosso tico quase sempre tambm traumtico,
programa no uma regra rgida e preci- conforme j discutido. A terapia no deve
sa. Se uma paciente precisa de uma habi- ocorrer at que o terapeuta tenha um grau
lidade que ainda no foi tratada na parte razovel de certeza de que a paciente tem
da terapia que lida com o treinamento de pelo menos as habilidades rudimentares ne-
habilidades, o terapeuta individual ensina cessrias para lidar com o trauma. Assim,
a habilidade antes do tempo, por as- se o ensino de novas habilidades comporta-
sim dizer. Alm disso, se a paciente faltar mentais for incidental a outros aspectos da
a algumas sesses de treinamento, e no terapia individual, o terapeuta, nesse pon-
houver ensino de recuperao conduzido to, talvez precise programar um perodo de
pelos treinadores (como costuma ocorrer), foco intensivo na aquisio de habilidades
o terapeuta individual pode ensinar as ha- e fortalecimento, antes de avanar. De certo
bilidades omitidas na terapia individual. modo, o terapeuta estar preenchendo as
Isso depender das opinies do terapeuta lacunas na aprendizagem antes de dar o
e da paciente sobre o valor funcional das prximo passo.
habilidades em relao a outros proble- O terapeuta tambm deve estar atento
mas visados. reemergncia de problemas do primei-
Em determinadas situaes, talvez no ro estgio (comportamentos suicidas, que
seja possvel, ou mesmo prefervel, fazer um interferem na terapia e que interferem na
treinamento de habilidades independente. qualidade de vida) em estgios subsequen-
O plano de sade da paciente pode no tes da terapia. Quando isso acontece, o
pagar; pode no haver um programa de foco em questes dos estgios mais avana-
treinamento de habilidades em grupo em dos deve ser momentaneamente suspenso,
andamento naquele momento; pode no para lidar com as metas mais importantes.
haver programas de treinamento de habili- O tratamento do estresse ps-traumtico
dades que sejam adequados para a pacien- geralmente termina na ltima fase da te-
te; ou o terapeuta pode estar isolado em rapia, quando a meta primria remediar
um cenrio onde no se valorize ou apoie possveis problemas residuais com o autor-
o treinamento de habilidades independen- respeito.
174 Marsha M. Linehan

Reduzir o estresse ps-traumtico comportamentos de autorrespeito, me-


dida que ocorrem (ou deixam de ocorrer)
O trabalho bsico para reduzir o estresse
no relacionamento interpessoal entre a pa-
ps-traumtico feito na terapia indivi-
ciente e o terapeuta. A ateno a tais com-
dual, embora, para certas pacientes, se in-
portamentos exige que o terapeuta tenha
centive a participao em grupos auxilia-
um foco muito minucioso nas interaes
res para vtimas de abuso sexual e fsico ou
que ocorrem a cada momento entre ele e
coisas do gnero. Durante o segundo est-
a paciente, bem como na resposta verbal,
gio do tratamento, a TCD avana para um
emocional e comportamental da paciente.
foco em negligncia e abuso sexual, fsico
A generalizao de padres de compor-
e emocional no passado. Essa fase tambm
o momento de focar outras experincias tamento recm-adquiridos para o mundo
afins da infncia, como perdas, desajus- cotidiano abordada simultaneamente. O
tes ou outros traumas relacionados com tratamento, nesse ponto, assemelha-se
as respostas de estresse atuais. Desse modo, terapia psicodinmica e terapia centra-
a segunda fase da terapia individual geral- da no cliente, embora as interpretaes do
mente comea com o desenterramento, comportamento possam diferir substan-
o processamento cognitivo e emocional e cialmente entre ambos. Uma semelhana
a resoluo de fatos patognicos ocorridos ainda maior pode ser encontrada entre a
na infncia. O tratamento individual geral- TCD, no Estgio 3, e a psicoterapia analti-
mente envolve uma forte nfase em estrat- ca funcional (Kohlenberg e Tsai, 1991).
gias de exposio e modificao cognitiva, O Estgio 3 tambm o momento
concentrando-se em mudar as respostas de trabalhar com possveis problemas
emocionais das pacientes a estmulos rela- residuais para os quais a paciente possa
cionados com o trauma e reinterpretaes precisar de assistncia. Nesse ponto, so
cognitivas do trauma e das respostas sub- alcanados tantos objetivos quanto em
sequentes da paciente a ele. qualquer terapia. As preferncias da pa-
Os quatro objetivos nessa rea (aceitar ciente e as habilidades do terapeuta so
os fatos do trauma; reduzir a estigmatiza- mais importantes. Por exemplo, j fiz pa-
o, a autoinvalidao e a culpa; reduzir a cientes trabalharem em fazer mais ami-
negao e padres de resposta de estresse gos, resolver problemas em casa, fazer
intrusiva; e reduzir o pensamento dicot- escolhas profissionais ou para o futuro e
mico sobre a situao traumtica) foram aprender a lidar com a dor fsica crnica.
discutidos no Captulo 5. No caso tpico, O trabalho com o autorrespeito, portan-
esses objetivos so trabalhados simulta- to, pode ser costurado ao trabalho com
neamente, com o foco da sesso ditado pe- outras questes.
los problemas que surgem no decorrer da
exposio a estmulos traumticos. Utilizar prioridades para organizar
as sesses
Promover autorrespeito e alcanar
O modo como se usa a sesso de terapia in-
objetivos individuais dividual determinado pelos comportamen-
Durante o estgio final da terapia indivi- tos da paciente durante a semana que ante-
dual, aborda-se o autorrespeito. Como as cede a sesso e/ou durante a prpria sesso.
maiores ameaas ao autorrespeito para o Dois tipos de comportamentos so relevan-
indivduo borderline costumam se origi- tes. O primeiro consiste dos comportamen-
nar no ambiente social, o tratamento nes- tos negativos ou problemticos da paciente
se estgio concentra-se principalmente em por exemplo, cometer atos parassuicidas,
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 175

telefonar demais para o terapeuta, gastar o depende da valncia do comportamento


dinheiro do aluguel em roupas, ter flashba- (positivo ou negativo) e de se falar sobre
cks do abuso sexual da infncia, ou inva- o comportamento proporciona reforo ou
lidar o seu prprio ponto de vista durante no. Naturalmente, a ideia reforar os
a sesso. O segundo consiste de comporta- comportamentos positivos e no reforar
mentos positivos que indicam o progresso os negativos.
da paciente rumo a um comportamento vi- Com relao a cada meta, a tarefa b-
sado por exemplo, resistir a impulsos pa- sica na soluo de problemas evocar (s
rassuicidas fortes, chegar na sesso na hora vezes, repetidamente) o compromisso da
depois de ter se atrasado muitas vezes, su- paciente de trabalhar o comportamento
perar temores e procurar emprego, usar ha- visado. Qualquer estratgia de tratamento
bilidades comportamentais para confrontar na TCD funciona melhor com a coopera-
um familiar, ou manter uma opinio ante o da paciente. Assim, se o terapeuta est
desaprovao. O tempo do tratamento trabalhando em uma meta comportamen-
orientado para os comportamentos atuais, tal sem o compromisso ativo da paciente
e a estrutura da sesso um pouco circular, em trabalhar na mesma meta, provvel
no sentido de que os pontos focais visados que haja pouco progresso. Em minha ex-
giram ao longo do tempo. perincia, obter pelo menos um compro-
A prioridade para a ateno durante metimento inicial raramente difcil para
uma determinada interao teraputica comportamentos suicidas. Os efeitos ne-
determinada pela lista hierrquica (ver o gativos de longo prazo do parassuicdio e
Quadro 6.1). Se ocorrerem comportamen- do suicdio geralmente so bvios para as
tos parassuicidas ou avanos substanciais pacientes, e difcil resistir de forma ve-
nesses comportamentos durante uma de- rossmil ao compromisso de reduzir esse
terminada semana, a ateno a isso assu- comportamento. De qualquer modo, meus
me precedncia sobre a ateno aos com- colegas e eu simplesmente no aceitamas
portamentos que interferem na sesso. Por pacientes no tratamento se no concor-
outro lado, o foco nos comportamentos darem que um dos objetivos da terapia
que interferem na sesso (nos problemas reduzir os comportamentos suicidas. (At
e no progresso) assume precedncia sobre agora, apenas uma foi recusada por essa
trabalhar com comportamentos que inter- razo). Assim, a retrao do compromisso
ferem na qualidade de vida, e assim por de trabalhar rumo a esse objetivo em um
diante. Embora se possa trabalhar com momento posterior seria considerada um
mais de um comportamento em uma de- comportamento que interfere na terapia
terminada sesso de terapia, se o tempo for e, desse modo, ficaria atrs em ordem de
curto ou se o problema for complexo, uma importncia apenas ao risco de suicdio
meta prioritria sempre assume precedn- iminente.
cia, mesmo que isso signifique desprezar A necessidade de estar em terapia,
um outro problema que a paciente ou o para que ela funcione, tambm eviden-
terapeuta queira abordar na sesso. Desse te. E pode-se fazer um argumento lgico
modo, as metas do tratamento e sua ordem de que, para a terapia continuar, preciso
de precedncia determinam em grande me- lidar com todos os comportamentos que
dida o que se fala nas sesses de terapia. A interferem na terapia. O raciocnio apre-
quantidade de tempo gasta em uma deter- sentado paciente que, se for permitido
minada meta, que pode variar de um sim- que esses comportamentos prossigam, a
ples comentrio do terapeuta a toda uma paciente, o terapeuta ou ambos acumu-
sesso dedicada a uma anlise detalhada, laro ressentimento ou se esgotaro, e o
176 Marsha M. Linehan

compromisso de manter a relao tera- inteira a estratgia de metas, que uma


putico enfraquecer. Como o trabalho subestratgia dentro das estratgias estru-
teraputica a cola que une a relao, turais diz respeito a destinar tempo de
qualquer comportamento que interfira tratamento e ateno a vrias metas (ver o
nesse trabalho interferir nessa relao. Captulo 14).
comum pacientes borderline terminarem
um ou mais regimes de terapia de forma Resistncia do terapeuta e
unilateral. Assim, o objetivo de desenvol- da paciente de discutir os
ver e manter um relacionamento de traba- comportamentos visados
lho com o terapeuta uma ideia interes-
sante, pelo menos no incio da terapia. No h como exagerar a importncia, na
O trabalho em um determinado pro- TCD, de dedicar tempo e ateno direta-
blema envolve diversas estratgias de tra- mente para comportamentos especficos
tamento coordenadas, que sero descritas segundo a lista hierrquica. uma das ca-
em detalhe no resto deste livro. No mni- ractersticas que definem a TCD. Entretan-
mo, o terapeuta comenta a ocorrncia do to, a partir da minha experincia com en-
comportamento problemtico ou de pro- sino e superviso de TCD, esse aspecto do
gresso detectvel. Como os determinantes tratamento uma das partes mais difceis
dos problemas e do progresso variam ao para muitos terapeutas. Geralmente, nem a
longo do tempo e do contexto situacional, paciente e nem o terapeuta quer concentrar
cada vez que houver um comportamento a terapia em metas muito prioritrias, por
problemtico ou progresso substancial, boas razes. A discusso de temas priorit-
deve-se realizar uma anlise comporta- rios muitas vezes traz resultados aversivos
mental. Para um comportamento negati- imediatos para a paciente e para o tera-
vo, o terapeuta analisa, muitas vezes em peuta. bastante provvel que o terapeu-
detalhes dolorosos do ponto de vista da ta que trabalha s, sem apoio, caia em um
paciente, o que levou resposta proble- padro de alternar atitudes de apaziguar e
mtica. Para um comportamento positivo, de atacar a paciente quanto questo de
o terapeuta analisa exatamente como o abordar esses temas. Quando esse padro
comportamento problemtico foi evitado. continua, provvel que a terapia se torne
No comeo da terapia, a realizao dessas to aversiva que uma ou ambas as partes
anlises pode tomar sesses inteiras, fazen- terminem a relao. Manter o terapeuta in-
do-se pouca coisa alm disso. No entanto, dividual concentrado em comportamentos
medida que a terapia avana, o tempo prioritrios em uma abordagem validante
necessrio para essas anlises diminui e o de soluo de problemas a tarefa da equi-
terapeuta pode avanar para anlises de pe de superviso da TCD.
solues, que so anlises de como a pa-
Resistncia da paciente
ciente poderia ter prevenido (ou preveniu)
o comportamento problemtico. Essas As pacientes geralmente no querem dis-
anlises podem levar ao emprego de vrias cutir seus comportamentos disfuncionais
outras estratgias de tratamento para re- na linha da soluo de problemas. Por
mediar problemas relacionados funcional- exemplo, nunca tive uma paciente que
mente com o comportamento problem- gostasse de falar sobre atos parassuicidas
tico visado. Descrevo como trabalhar em anteriores durante as sesses de terapia.
uma meta comportamental de forma mui- A paciente pode discutir o problema que
to mais detalhada ao discutir estratgias causou o comportamento, ou ter dis-
individuais de tratamento. Uma estratgia cusses francas sobre seus sentimentos em
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 177

relao ao comportamento ou aos fatos tamentos que interferem. As razes para


que cercam o comportamento. Porm, ra- essa relutncia costumam ser semelhantes
ramente, ela aceitar discutir em detalhes s razes citadas para evitar as discusses
minuciosos os acontecimentos ambientais sobre o parassuicdio. Se os comporta-
que levaram ao ato parassuicida e que se mentos que interferem na qualidade de
seguiram a ele, e gerar uma lista de com- vida so temas desejveis para a discus-
portamentos que poderia usar no lugar do so do ponto de vista da paciente depen-
ato da prxima vez. Certas pacientes no der muito de a paciente concordar que o
apenas no querem falar sobre os com- padro comportamental problemtico.
portamentos suicidas, como tambm no Seno, pode-se esperar que ela resista a
querem falar sobre nada associado a eles. essas discusses. Nessas ocasies, im-
Com frequncia, essas pacientes tm fobia portante que o terapeuta esteja aberto
a emoes e medo de que falar sobre os possibilidade de que tenha avaliado in-
problemas as exponha a um afeto negati- corretamente os efeitos verdadeiros do
vo insuportvel. comportamento para a vida da paciente.
Pacientes borderline podem resistir a Se o comportamento no interferir seria-
essas discusses por vrias outras razes. mente nas chances da paciente construir
Depois que o comportamento parassuicida uma vida de qualidade, o comportamento
ocorreu, as pacientes muitas vezes avan- no deve ser prioridade na lista de metas.
am para novos problemas, por assim Embora haja espao para uma discordn-
dizer. Concentrar a discusso no compor- cia verdadeira entre a paciente e o tera-
tamento passado no trata dos problemas peuta, a melhor direo para o terapeuta
atuais que podem querer discutir na sesso tomar nessa situao muitas vezes en-
de terapia. s vezes, as pacientes borderli- contrar uma sntese entre ambos pontos
ne sentem muita vergonha de seu compor- de vista.
tamento parassuicida para que possam su- As pacientes tambm podem no que-
portar discuti-lo. Ou a abordagem analtica rer discutir os comportamentos positivos.
prtica ao comportamento na TCD pode s vezes, elas tm problemas mais urgentes
fazer as pacientes sentirem que seu sofri- para discutir. Nesses casos, para reforar o
mento emocional est sendo invalidado. A comportamento positivo, a preferncia das
ideia de que existem outros comportamen- pacientes provavelmente deva assumir a
tos possveis pode ser interpretada como precedncia. Em outras ocasies, as pacien-
culpa e crtica, levando a sentimentos de tes podem temer que, se o sucesso for no-
extrema ansiedade, pnico ou raiva para tado, mais ser esperado delas. Ou podem
com o terapeuta. No entanto, a questo se sentir desconfortveis com elogios por
a lembrar aqui que necessrio discutir acharem que no os merecem. Para mui-
cada vez que ocorrer um comportamento tas, o progresso traz a ameaa de perda da
parassuicida entre as sesses. A omisso terapia e da relao teraputica. Cada um
desse quesito do tratamento um compor- desses casos considerado um comporta-
tamento que interfere na terapia (pelo me- mento que interfere na terapia, e somente
nos quando a terapia TCD) e, assim, deve deve ficar atrs em prioridade anlise dos
ser a prxima questo discutida na sesso comportamentos parassuicidas ou de crise
de terapia. suicida que ocorreram desde a ltima ses-
As pacientes borderline geralmente so. Conforme discutido no Captulo 10,
tambm no querem discutir comporta- controlar o foco das discusses da terapia
mentos que interferem na terapia, pelo uma poderosa estratgia de controle das
menos no quando so os seus compor- contingncias.
178 Marsha M. Linehan

Resistncia do terapeuta telam a discusso desses comportamentos


at estarem esgotados e ser tarde demais.
Alguns terapeutas consideram difcil con-
Os problemas so trazidos para a super-
trolar o foco das sesses em qualquer situa-
viso, mas no so discutidos facilmente
o. Isso ocorre especialmente quando os
com as pacientes. De um modo geral, esses
terapeutas tm formao em terapias tipo
terapeutas parecem acreditar que respostas
no diretivo. Algumas pacientes podem
no teraputicas a pacientes (p.ex., sen-
tornar esse controle difcil para qualquer
timentos de raiva, esgotamento, relutncia
terapeuta. Essas pacientes podem se retrair
para continuar o tratamento) so indcios
e se recusar a falar na sesso, respondendo
de suas prprias inadequaes. Em compa-
constantemente a questes com no sei
rao, a TCD trata essas respostas como
ou no importa, ameaando cometer
indcios de que existem problemas na rela-
suicdio, tornando-se extremamente agi-
o teraputica ou seja, que existem com-
tadas ou emotivas, ou reagindo de vrias
portamentos interferindo na terapia. Com
outras maneiras que os terapeutas conside-
pouqussimas excees, esses problemas
rem punitivas. (Todas essas respostas so
so discutidos com as pacientes de maneira
exemplos de comportamentos que interfe-
direta, na linha da soluo de problemas.
rem na terapia, claro.)
Discutimos esse tema um pouco mais nos
Alguns terapeutas no querem ouvir
Captulos 9 e 15. Como as pacientes, os te-
falar dos comportamentos disfuncionais
rapeutas muitas vezes tambm no querem
de suas pacientes. Esses relatos podem
discutir ou trabalhar com seus prprios
ameaar seu senso de competncia ou con-
comportamentos que interferem na tera-
trole como terapeutas, ou lembr-los de
pia. De fato, alguns terapeutas so bastan-
seus prprios problemas comportamen-
te hbeis para transformar as queixas das
tais, ou de pessoas prximas a eles. Uma
pacientes sobre seu comportamento em
terapeuta que supervisionei me disse que
discusses sobre as demandas excessivas e
no gostava de ouvir sobre os comporta-
sensibilidade exagerada das pacientes.
mentos esquisitos de ningum. Outros
terapeutas temem que possam tornar as
Metas da terapia individual e
pacientes mais suicidas se as forarem a
falar sobre coisas que relutam discutir,
cartes dirios
especialmente o comportamento suicida. Como o terapeuta fica sabendo de compor-
Outros, ainda, sentem que as pacientes j tamentos parassuicidas e outros compor-
esto em suficiente penria, ento por que tamentos que ocorrem durante a semana
piorar forando a discusso do tema? Es- entre as sesses? Certamente, o terapeuta
sas reaes dos terapeutas so considera- pode perguntar. Isso algo simples de fa-
das, na TCD, como comportamentos que zer quando comportamentos prioritrios
interferem na terapia: podem fazer as pa- negativos ocorrem com frequncia ou com-
cientes se sentirem melhor a curto prazo, portamentos positivos ocorrem com pouca
mas a mudana a longo prazo exige lidar frequncia. Por exemplo, se a pessoa come-
diretamente com seus comportamentos a a terapia mutilando-se diariamente, e
problemticos prioritrios. quer ajuda para parar de se mutilar, fcil
De maneira interessante, muitos tera- para o terapeuta falar sobre automutilao
peutas tambm relutam discutir diretamen- no comeo de cada sesso. No entanto,
te com pacientes seus comportamentos que em minha experincia, fica cada vez mais
interferem na terapia. Em minha experin- difcil para o terapeuta perguntar sobre o
cia com superviso, muitos terapeutas pro- comportamento depois de este no ocorrer
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 179

por algumas semanas ou meses. Da mesma na qualidade de vida). No tomar os me-


forma, se o uso de drogas ou lcool no for dicamentos prescritos pode ser um com-
problema no momento, o terapeuta pode se portamento que interfere na terapia. Se a
sentir desconfortvel ou tolo em perguntar paciente no traz o carto ou no o preen-
sobre o assunto a cada semana. Se o foco che da forma adequada, isso constitui um
aumentar o uso de habilidades comporta- comportamento que interfere na terapia e,
mentais, mas a paciente tem aplicado tais claro, discutido como tal. Finalmente,
habilidades diligentemente, semana aps existem colunas em branco para registrar
semana, pode ser difcil pedir um relatrio quaisquer outros comportamentos que a
semanal do progresso. Porm, em minha paciente e o terapeuta escolham. De um
experincia, bastante improvvel que pro- modo geral, pelo menos no comeo da
blemas com drogas e lcool sejam relata- terapia, essas colunas so usadas para re-
dos de forma espontnea. O parassuicdio gistrar outros comportamentos que inter-
pode ser relatado ou no, dependendo de ferem na qualidade de vida. Por exemplo,
a funo do ato ser de comunicao com o j tive pacientes que registravam quantas
terapeuta ou no. E uma vez que a paciente horas passavam por dia no trabalho, horas
se esquece de tentar aplicar as habilidades diria fantasiando, episdios bulmicos, a
comportamentais, improvvel que ela re- quantidade de exerccios, o nmero de im-
late ao terapeuta que isso um problema. pulsos para evitar situaes a que resistem,
A soluo mais fcil para essas difi- e o nmero de experincias dissociativas.
culdades a paciente preencher um carto Pacientes preenchem cartes dirios,
dirio, para obter informaes diariamente pelo menos, durante os dois primeiros es-
sobre comportamentos relevantes. O car- tgios da terapia. medida que problemas
to dirio da TCD mostrado na Figura com parassuicdio e abuso de substncias
6.1. Como se pode ver, so obtidas infor- so solucionados, as pacientes geralmente
maes sobre o tipo e a quantidade de resistem a continuar preenchendo os car-
lcool ingerido a cada dia; tipos e quan- tes. No entanto, como existe uma pro-
tidades de medicamentos prescritos ou to- babilidade elevada de que esses comporta-
mados sem prescrio e drogas ilcitas con- mentos retornem durante o trabalho com o
sumidas; o grau de ideao suicida, grau de estresse ps-traumtico, os cartes dirios
penria, grau de impulsos de cometer atos no devem ser abandonados at a tercei-
parassuicidas e a ocorrncia desses atos. ra fase. Nesse ponto, continuar ou no
Uma avaliao da quantidade de prtica questo de negociao entre paciente e te-
em habilidades comportamentais tambm rapeuta. Isso no significa dizer que uma
fornecida a cada dia. O carto pode ser quantidade razovel de negociao no
usado para uma variedade de propsitos, ocorra durante a fase final e no decorrer da
mas uma finalidade importante evocar segunda fase da terapia. medida que as
informaes sobre comportamentos visa- pacientes aprendem mais habilidades de as-
dos que ocorreram durante a semana an- sertividade, pode-se esperar que usem tais
terior. Se o carto indica que um ato pa- habilidades com mais frequncia na tera-
rassuicida ocorreu, ele citado e discutido. pia. Os cartes dirios representam um ve-
Se h indicao de ideao suicida muito culo quase perfeito para essa prtica. Tenho
elevada, ela avaliada para determinar se uma paciente que, de forma geral, recusa-se
a paciente est com risco elevado de come- a preencher os cartes dirios quando es-
ter suicdio. Se surge um padro de uso ex- tou fora da cidade. Ela raciocina que, se eu
cessivo de lcool e drogas, ele discutido estou de frias, ela tambm deve poder tirar
(como um comportamento que interfere frias, e isso me parece razovel.
Nome: Data de incio:
Terapia comportamental dialtica
CARTO DIRIO

Medicamentos Medicamentos Drogas Automutilao Habili-


lcool Ideao
sem prescrio prescritos ilcitas Penria dades
Data suicida
(0-5) Impulsos Ao usadas
(0-5)
N Especificar N Especificar N Especificar N Especificar (0-5) Sim/No (0-7)*
180 Marsha M. Linehan

Seg

Ter

Qua

Qui

Sex

Sab

Dom

0 = No pensei ou usei 3 = Experimentei, mas no consegui usar 6 = No experimentei, usei, no ajudou


* 1 = Pensei, no usei, no queria 4 = Experimentei, consegui usar, mas no ajudou 7 = No experimentei, usei, ajudou
2 = Pensei, no usei, queria 5 = Experimentei, consegui usar, ajudou

Figura 6.1 Frente de um carto dirio da TCD. As colunas em branco direita possibilitam que a paciente registre comportamentos alm
dos listados, que so escolhidos juntamente com o terapeuta.
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 181

Treinamento de habilidades: nies do grupo. Essa comparao cru-


hierarquia de metas cial para que a terapia seja eficaz. Ensinar
as pacientes a agir como bons membros
Por definio, o treinamento de habilida- do grupo quando esses mesmos compor-
des tem seu foco primrio na aquisio tamentos no so funcionais em suas vi-
e fortalecimento de habilidades compor- das cotidianas presta um desservio a elas.
tamentais. O treinamento de habilidades Como a agenda dos grupos processuais
na TCD tem quatro mdulos distintos, muito menos controlada pelos terapeutas
cobrindo ateno plena, tolerncia a es- do que em qualquer outro modal de TCD,
tresses, eficcia interpessoal em situaes a hierarquia de metas menos rgida. No
de conflito e regulao emocional. A or- entanto, orientando as pacientes para o
dem das metas para o treinamento de ha- tratamento e por meio de comentrios e
bilidades apresentada no Quadro 6.3. perguntas na sesso, os terapeutas podem
As metas e sua ordem so revisadas em ter alguma influncia no foco teraputico,
detalhe no manual que acompanha este bem como nos comportamentos que so
volume e, por isso, no sero discutidas reforados.
aqui. Contudo, o importante entender A hierarquia de metas para os grupos
que a hierarquia de metas no treinamento processuais apresentada no Quadro 6.4.
de habilidades no a mesma da psicote- A classe mais importante de metas a dos
rapia individual. comportamentos que interferem na tera-
pia (p.ex., no comparecer a sesses, atra-
Grupos processuais de apoio: sar-se, faltar por razes no importantes,
hierarquia de metas no cumprir combinaes, violar as nor-
mas do grupo, retrair-se, atacar os outros,
Ao contrrio do treinamento de habili- etc.). Na TCD individual e nos grupos de
dades, onde presta-se pouqussima aten- treinamento de habilidades, os terapeutas
o em questes processuais da sesso, a assumem a responsabilidade primria por
terapia em grupos processuais de apoio abordar essas questes. No grupo proces-
da TCD utiliza os comportamentos que sual, por outro lado, os comportamentos
ocorrem durante as reunies em grupo que interferem na terapia, dos membros do
ou seja, o processo de grupo como grupo ou dos terapeutas, so uma oportu-
veculo para a mudana. Desse modo, as nidade para as pacientes trabalharem com
principais metas so os comportamentos a segunda meta mais importante forta-
que ocorrem dentro da sesso e exempli- lecer o uso de habilidades interpessoais,
ficam de algum modo os problemas que especialmente na soluo de situaes de
cada paciente est tendo fora das reu- conflito. A terceira classe de metas inclui

Quadro 6.3 Hierarquia de metas primrias no treinamento de habilidades da TCD


1. Cessar comportamentos provveis de destruir a terapia
2. Adquirir, fortalecer e generalizar habilidades
A. Habilidades nucleares de ateno plena
B. Eficcia interpessoal
C. Regulao emocional
D. Tolerncia a estresses
3. Reduzir comportamentos que interferem na terapia
182 Marsha M. Linehan

Quadro 6.4 Hierarquia de metas primrias nos grupos processuais de apoio da TCD
1. Diminuir comportamentos que interferem na terapia
2. Fortalecer habilidades interpessoais
3. Promover comportamentos instrumentais para uma qualidade de vida positiva; diminuir comporta-
mentos que interferem na qualidade de vida positiva:
A. Reatividade emocional
B. Autoinvalidao
C. Comportamentos que geram crises
D. Inibio do luto
E. Comportamentos de passividade ativa
F. Comportamento dependente do humor

qualquer outro padro comportamental Telefonemas para o terapeuta


observado em interaes grupais que, fora primrio
do grupo, atrapalharia (comportamentos
a reduzir) ou melhoraria (comportamen- Os telefonemas para o terapeuta primrio
tos a aumentar) a qualidade de vida para entre as sesses so incentivados na TCD.
(Contudo, um terapeuta que se preocupa
uma determinada paciente. Deve-se pres-
imediatamente com receber ligaes de-
tar ateno em duas questes. Primeiro, o
mais deve lembrar que o fato da paciente
foco est em comportamentos que ocor-
telefonar demais considerado um com-
ram dentro da sesso de terapia, e no em
portamento que interfere na terapia.) Para
fatos ou comportamentos externos. Em
entender a hierarquia de metas para liga-
segundo lugar, os comportamentos espe-
es telefnicas, o terapeuta primrio deve
cficos enfatizados e reforados, punidos
lembrar as trs razes por que a TCD favo-
ou extinguidos so especficos de cada pa-
rece as ligaes telefnicas. Primeiramente,
ciente. Ou seja, nem todas as metas tm
para o indivduo que tem dificuldade para
necessariamente a mesma importncia
pedir ajuda diretamente e, ao invs disso,
para cada paciente.
tenta cometer suicdio como um pedido
de ajuda ou sofre consequncias adver-
Ligaes telefnicas: hierarquia sas como resultado da sua dificuldade, o
de metas prprio ato de telefonar j funciona como
prtica em mudar esse comportamento
As metas para conversas telefnicas com disfuncional, proporcionando ao terapeuta
uma paciente dependem de se a ligao um caminho para intervir para interrom-
feita ao terapeuta primrio ou a um tera- per o comportamento suicida.
peuta auxiliar ou responsvel pelo treina- Em segundo lugar, a paciente muitas
mento de habilidades. A hierarquia de me- precisa de ajuda para generalizar as habili-
tas apresentada no Quadro 6.5. dades comportamentais da TCD para sua

Quadro 6.5 Hierarquia de metas primrias para ligaes telefnicas


Telefonemas para o terapeuta primrio:
1. Reduzir comportamentos de crise suicida
2. Promover a generalizao de habilidades comportamentais
3. Reduzir a sensao de conflito, alienao e distncia em relao ao terapeuta
Telefonemas para o treinador de habilidades ou outros terapeutas:
1. Reduzir comportamentos provveis de destruir a terapia
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 183

vida cotidiana. Uma ligao pode trazer a da sesso telefnica. Com relao aos com-
instruo necessria para a generalizao. portamentos de crise suicida, o principal
Na TCD, o terapeuta primrio como um foco avaliar o risco e usar uma aborda-
instrutor de basquetebol da escola. As ses- gem de soluo de problemas para iden-
ses de psicoterapia individual so como tificar comportamentos alternativos. De
as sesses de prtica diria, onde se apren- um modo geral, essa soluo de problemas
dem os fundamentos e se presta ateno levar a uma discusso sobre como a pa-
construo das habilidades bsicas para ciente pode aplicar as habilidades compor-
o jogo. Os telefonemas, por sua vez, so tamentais da TCD situao atual. Ou, se
como a interao do instrutor com os o problema for a relao com o terapeuta,
membros do time durante um jogo com- uma discusso sobre isso vir a seguir. No
petitivo real. O instrutor ajuda os jogado- entanto, manter a paciente viva em uma
res a lembrar e aplicar o que aprenderam crise geralmente assume precedncia sobre
durante as sesses de prtica semanal. Nos outras metas.
esportes, inconcebvel que o instrutor se Com relao generalizao de habi-
recuse a participar dos jogos e ajudar os lidades, o comentrio modal do terapeuta
membros do time. Nenhum instrutor su- comportamental dialtico em uma ligao
geriria que isso no faz parte do seu tra- telefnica : que habilidades voc poderia
balho, que ajudar os jogadores durante os usar neste momento?. Assim, o terapeuta
jogos os torne dependentes ou que pedir mantm o foco inflexivelmente em como a
conselhos durante o jogo seja um ataque paciente pode usar suas habilidades para
hostil contra o instrutor. lidar com o problema atual at que tenha
Em terceiro lugar, quando conflitos ou outra sesso. Pelo menos no comeo do
crises interpessoais surgem em um relacio- tratamento, fazer a paciente utilizar habi-
namento ntimo, no parece razovel que a lidades de tolerncia a estresse (incluindo
pessoa com dificuldade tenha que esperar sobrevivncia a crises) o objetivo prim-
uma quantidade de tempo arbitrria, esta- rio. Analisar a crise atual e gerar solues
belecida pela outra pessoa, para resolver o foco das sesses de terapia, mas no
crises. Telefonemas nesses casos oferecem de sesses telefnicas. Resolver o problema
uma oportunidade para aumentar os vncu- ou crise definitivamente no a meta das
los interpessoais entre paciente e terapeuta, sesses telefnicas. crucial que o tera-
mas tambm oferecem a oportunidade de peuta lembre e preste ateno a essa ques-
equalizar a distribuio de poder na tera- to, pois resolver problemas geralmente
pia. Como outras perspectivas teraputicas o objetivo primrio da paciente durante o
colocariam, essas ligaes empoderam a telefonema.
paciente. A paciente borderline geralmente sente
Essas trs razes para ligaes definem raiva, alienao ou distncia de seu tera-
as metas para tais telefonemas. Em ordem peuta, e as sesses de terapia seguidamente
de importncia, so as seguintes: (1) dimi- despertam esses sentimentos. No entanto,
nuir os comportamentos de crise suicida; essa paciente tambm tem reaes retar-
(2) aumentar a aplicao de habilidades dadas a interaes com o terapeuta. Desse
vida cotidiana; e (3) resolver crises inter- modo, emoes de raiva, tristeza, aliena-
pessoais, alienao ou a sensao de dis- o ou outras perturbaes podem no
tanciamento entre a paciente e o terapeuta. ocorrer at algum tempo depois da inte-
Como em outras interaes com pacientes rao. Nessa situao, apropriado ligar
borderline, s vezes, pode ser extremamen- para o terapeuta. A meta dessas ligaes,
te difcil para o terapeuta manter o rumo do ponto de vista da TCD, diminuir a
184 Marsha M. Linehan

sensao de alienao ou distncia da Nesses casos, a segunda meta a aplicao


paciente em relao ao terapeuta. A difi- de habilidades vida cotidiana.
culdade para o terapeuta est em ajudar a Em meu programa, o nico propsito
paciente com essa questo, sem ao mesmo de uma ligao, do ponto de vista do trei-
tempo reforar os comportamentos dis- nador de habilidades, manter a paciente
funcionais. Discuto essa questo em muito no treinamento de habilidades ou seja,
mais detalhe no Captulo 15. No comeo diminuir comportamentos que ameacem
da terapia, as interaes telefnicas podem a continuidade da terapia. Obviamente,
no apenas ser frequentes, como tambm para alcanar essa meta, importante
durar uma quantidade razovel de tempo. manter a paciente viva. Uma posio se-
As estratgias teraputicas de observar li- melhante adotada por outros terapeutas
mites, discutidas no Captulo 10, podem no programa da TCD, incluindo o diretor
ser especialmente crticas aqui para que o do programa. O nico foco adequado
terapeuta no se esgote. medida que a nos problemas que ameacem a permann-
terapia avana e a confiana no relaciona- cia da paciente no programa. Todos os
mento aumenta, a frequncia e a durao outros problemas so tratados pelo tera-
das ligaes devem diminuir. peuta individual.
Se a paciente telefona para o treinador
Ligaes para treinadores de de habilidades ou qualquer outro terapeu-
habilidades e outros terapeutas ta, incluindo o diretor do programa ou da
unidade, em busca de ajuda em uma crise
Embora o treinador de habilidades possa
ou de ajuda para aplicar habilidades em
parecer a pessoa lgica para chamar quan-
uma dada situao, esse terapeuta a in-
do precisar de ajuda para aplicar habilida-
dicar ao terapeuta individual e ajudar
des comportamentais na vida cotidiana, na
a paciente a usar habilidades de tolern-
TCD, quando o treinamento de habilidades
cia a estresse at que seu terapeuta este-
feito em grupo, a paciente instruda a
ja disponvel. Se a paciente est em risco
ligar para o terapeuta individual para essa
imediato de suicdio, o terapeuta faz o que
finalidade. De um modo geral, o terapeuta
for necessrio para garantir a segurana
individual ter uma compreenso muito
da paciente, e depois passa os problemas
maior das atuais capacidades e limitaes
para o terapeuta individual. Uma discus-
da paciente e, assim, estar em melhor
so mais detalhada sobre essas questes
posio para buscar e reforar a menor
melhora perceptvel. Em outros cenrios, apresentada no manual de treinamento de
essa restrio sobre os telefonemas e ou- habilidades.
tros contatos pode no ser necessria. Por
exemplo, se for usado um modelo indivi- Metas comportamentais e
dual de treinamento de habilidades, talvez foco da sesso: quem est no
faa sentido para a paciente poder ligar controle?
para o treinador de habilidades para pedir
ajuda na aplicao de determinadas habili- Quando a paciente no quer discutir as
dades comportamentais fora das sesses do metas comportamentais prioritrias, o te-
tratamento. Se o tratamento social for usa- rapeuta deve controlar o foco da terapia
do, como tpico em ambientes de interna- contra o desejo da paciente. A TCD exige
o e hospital-dia, a orientao para ajuda que o terapeuta torne-se adepto de forma
na generalizao de habilidades pode ser resoluta hierarquia de metas para o tipo
direcionada para a equipe de tratamento. especfico de sesso conduzida. Embora,
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 185

s vezes, esse foco possa criar uma disputa e dormir. Um bom amigo far o necessrio
de poder que desvie a ateno para outros para manter a vtima de hipotermia se me-
problemas urgentes, isso no precisa ocor- xendo. (Essa metfora pode ajudar a ganhar
rer necessariamente. O terapeuta deve lem- a cooperao de uma paciente relutante.)
brar e lidar com diversas questes. A mais Conforme discutido em mais detalhe
importante que o terapeuta deve acredi- no Captulo 10, a chave aqui a combi-
tar no valor de aplicar abordagens de solu- nao de uma firmeza convicta com uma
o de problemas a esses comportamentos. tranquilizao igualmente convicta. A
De forma clara, a paciente geralmente no tranquilizao, nesse caso, pode consistir
acredita nessa abordagem, e frequentemen- em orientar a paciente para a importncia
te pune a persistncia e refora a mudana de discutir comportamentos prioritrios,
para outros tpicos. Se o terapeuta tam- lembrando a paciente de seu compromis-
bm no acreditar em confrontar os com- so de trabalhar com os comportamentos,
portamentos problemticos diretamente, abrindo mo do ritmo e do tempo gasto
muito difcil resistir presso da paciente com temas indesejados, e validando suas
para lidar com outros tpicos. A soluo dificuldades com essa abordagem. A fir-
aqui que o terapeuta mantenha um foco meza convicta significa continuar com
resoluto no ganho a longo prazo, no lugar as anlises comportamentais e de solu-
da paz a curto prazo durante a sesso (i.e., es, tratando cada resposta literalmente,
o terapeuta pratica as estratgias de sobre- e mantendo-se no rumo, mas, ao mesmo
vivncia em crises ensinadas paciente no tempo, respondendo com afeto e ateno.
mdulo da tolerncia a estresse do treina- Em minha experincia, uma vez que a pa-
mento de habilidades). ciente aprende as regras e sabe que, sem
Embora os comportamentos priorit-
exceo, o terapeuta no evitar os com-
rios no precisem ser os primeiros temas
portamentos prioritrios na terapia, duas
discutidos durante a sesso, eles tambm
coisas podem acontecer: ou a paciente faz
no podem ser ignorados. Se o terapeu-
progresso nos comportamentos, de modo
ta concordar em discutir algo alm desses
que no precisam ser discutidos ou coope-
comportamentos, ele pode estar involun-
ra com as diretrizes teraputicas.
tariamente reforando comportamentos
esquivos; insistindo em discutir os compor-
tamentos prioritrios, o terapeuta estar Modificao da hierarquia de
extinguindo os comportamentos esquivos. metas em outros ambientes
s vezes, a paciente responde insistncia
do terapeuta retraindo-se, recusando-se a No existe nenhuma razo a priori para
falar, atacando o terapeuta ou a terapia, as metas especficas ou divises de metas
ou com outros comportamentos que po- descritas serem invariveis. As hierarquias
dem ser descritos superficialmente como descritas aqui funcionaram bem em um
ter um ataque comportamental. Se esses ambiente de tratamento ambulatorial,
comportamentos funcionarem ou seja, se mas, em outros cenrios, talvez seja indi-
o terapeuta for dissuadido de discutir os cada uma modificao nas divises das
comportamentos prioritrios pelas respos- metas e na ordem de importncia. Qual-
tas da paciente ele estar gratificando o quer programa que desenvolva planos de
estilo disfuncional de comportamentos re- tratamento com metas comportamentais
sistentes da paciente. como tentar ajudar especificadas compatvel com abordagem
uma pessoa perdida em uma tempestade de da TCD. No entanto, em muitos ambien-
neve, que est com hipotermia e quer deitar tes, as metas do tratamento sero neces-
186 Marsha M. Linehan

sariamente muito mais limitadas do que como oportunidades de ajudar a pacien-


no programa completo da TCD, embora a te com a implementao de habilidades
reduo do risco de suicdio e a reduo (p.ex., tolerncia ao estresse ao invs de
de comportamentos autodestrutivos para a atividade parassuicida at que possa ver a
terapia devam ser as metas primrias em pessoa que seu contato individual). Com
qualquer ambiente. exceo disso, todos os membros da equi-
pe de tratamento enviam a paciente ao psi-
Responsabilidade por reduzir coterapeuta individual para fazer um tra-
comportamentos suicidas balho mais amplo com o comportamento
suicida, incluindo controle de crise.
Segundo minha viso, o terapeuta primrio
Outras pessoas que usam a TCD desen-
sempre deve dar prioridade total reduo
volveram sistemas diferentes. Por exemplo,
dos comportamentos suicidas, incluindo
os terapeutas sociais (enfermeiros, tcnicos
o parassuicdio. Ou seja, o terapeuta pri-
em sade mental, etc.) podem responder
mrio jamais pode descontar ou ignorar
ao comportamento suicida ou parassuicida
essa meta. Em uma unidade aguda, a pes-
com a aplicao imediata de estratgias de
soa cuja principal responsabilidade aju-
soluo de problemas. Se as reunies entre
dar a paciente a reduzir comportamentos
a paciente e a equipe na comunidade fazem
suicidas pode ser o contato individual, ou
parte do tratamento, toda a unidade pode
qualquer outra pessoa que seja razoavel-
abordar os episdios parassuicidas. Uma
mente familiar com a paciente. Devido
reviso das anlises comportamentais e de
natureza de curto prazo da unidade agu-
solues (ver o Captulo 9) envolvendo ati-
da, a pessoa designada pode ser algum
vidades parassuicidas para aquela semana,
que desempenhe um determinado papel,
por exemplo, pode fazer parte da agenda
ao invs de um indivduo especfico. Por
semanal. Em sesses de grupos processu-
exemplo, o contato primrio pode mudar
ais aps o comportamento parassuicida,
a cada dia, ou pode se manter o mesmo to-
todo o grupo pode ajudar nessas anlises.
dos os dias, mas mudar a cada turno. Se
Mesmo se as metas forem mantidas intei-
o terapeuta ambulatorial tambm o que
ramente como descrevi para a TCD ambu-
atende o indivduo na unidade de interna-
latorial, quem ser responsvel por quais
o, esse terapeuta ser a pessoa ideal. No
metas varia segundo o local e ambiente
hospital-dia, a pessoa designada pode ser
de tratamento. Em princpio, no existe
o gerente do caso. A questo aqui que, se
nada na TCD que proba essas mudanas
houver comportamento suicida ou ameaa
se cada segmento da equipe de tratamento
enquanto a pessoa estiver recebendo tra-
tiver uma compreenso clara e especfica
tamento no local, as estratgias de trata-
de suas metas, seus limites e suas regras.
mento da TCD concentram-se diretamente
O princpio mais relevante aqui, confor-
no comportamento necessrio, a ser imple-
me discuti nos Captulos 10 e 15, aplicar
mentado por algum, e esse comportamen-
estratgias de mudana que no reforcem
to no deve ser ignorado.
simultaneamente os comportamentos que
Em minha clnica, o psicoterapeuta in-
a terapia visa reduzir.
dividual a nica pessoa que trata direta-
mente de comportamentos suicidas. Todos
Responsabilidade por outras metas
os outros membros da equipe de tratamen-
to fazem o mnimo necessrio para man- Dependendo do ambiente e da durao do
ter a paciente viva. Alm disso, eles podem tratamento disponvel, as metas do trata-
utilizar as crises suicidas ou parassuicidas mento podem ser uma mistura de metas
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 187

gerais para todas as pacientes no ambiente reunies entre paciente e equipe na comu-
(p.ex., aumentar as habilidades ensinadas nidade constituem outro modal. A orienta-
em grupos de que todas participem) e me- o vocacional, as classes de bem-estar
tas individualizadas desenvolvidas para ou exerccios, classes no ensino mdio e
cada paciente. Por exemplo, cada paciente outras podem ser importantes modos de
pode ter como meta seu prprio conjunto tratamento em certos cenrios. Em am-
de comportamentos que interferem na qua- bientes de sade mental comunitria, o
lidade de vida. Em minha experincia, um manejo de caso, apoio para crises e contro-
importante comportamento que interfere le da sala de emergncia muitas vezes so
na qualidade de vida que pode ser abor- modos importantes. A ideia bsica aqui
dado em unidades de internao aguda a que, independentemente do modo de tra-
passividade ativa com relao a encontrar tamento oferecido, imperativo listar de
moradia de baixo custo ou lidar com ou- forma clara e em ordem as metas de cada
tras situaes de crise. Como os compor- um. Isso no significa que no possa haver
tamentos suicidas podem reincidir como sobreposio entre os modos. Por exem-
resultado de tentativas iniciais de tratar o plo, o apoio para crise e o controle da sala
estresse ps-traumtico devido a abuso se- de emergncia podem ter como meta redu-
xual, especialmente quando a estratgia de zir os comportamentos imediatos de crise
tratamento envolve a exposio a fatores suicida e, de forma secundria, generalizar
que causem estresse, uma unidade de inter- habilidades.
nao o ambiente ideal para pelo menos Em uma unidade de internao hospi-
uma grande parte do trabalho inicial nessa talar de longo prazo, dirigida por Charles
meta. Um ambiente estruturado para abu- Swenson, do Cornell Medical Center/New
so de substncias, claro, ter como meta York Hospital em White Plains, os grupos
primria reduzir o abuso de substncias. de treinamento de habilidades da TCD so
Muitos ambientes alm da terapia ambu- uma parte regular da terapia. Alm disso,
latorial tambm abordam alguma variao um consultor de habilidades foi designado
das habilidades comportamentais ensina- para a unidade (um novo modal de trata-
das na TCD. No incomum, por exem- mento). Esse consultor atende diariamen-
plo, ter classes e grupos de habilidades de te no consultrio, e as pacientes podem
vida para ensinar assertividade, habilida- procur-lo com questes e problemas re-
des cognitivas para reduzir a depresso, lacionados com a aplicao de suas novas
controle da raiva e coisas do gnero. habilidades na vida cotidiana do hospital.
Desse modo, a generalizao das habilida-
Especificar metas para outros des comportamentais a meta primria
para o consultor, ao invs de uma meta do
modos de tratamento
psicoterapeuta individual. Essa abordagem
Como j falei, os modos de TCD em minha pode ser particularmente til quando os
clnica incluem psicoterapia individual, psicoterapeutas individuais no trabalham
treinamento de habilidades em grupo, te- com TCD.
rapia de grupos processuais de apoio, ses- Todavia, a TCD aplicada cada vez
ses telefnicas e superviso de caso para mais em ambientes sociais. O sucesso da
os terapeutas. No entanto, em algumas si- aplicao nesse cenrio est intimamente
tuaes, outros modos de tratamento po- ligado capacidade da unidade de pensar
dem ser muito importantes. Por exemplo, claramente sobre as metas comportamen-
em unidades de internao e hospital-dia, tais do ambiente social e de organizar as
existe um modo de tratamento social. As estratgias de tratamento da TCD para
188 Marsha M. Linehan

perseguir essas metas. A lista hierrquica te no uma meta muito produtiva para o
de metas para interaes sociais pode ser indivduo borderline. De fato, em minha
a seguinte: (1) prevenir o parassuicdio e experincia, muitos indivduos borderline
o suicdio; (2) reduzir os comportamentos desempenham esse papel muito bem.
que interferem no funcionamento e na co- No tratamento social e em outras si-
eso da unidade; (3) promover a genera- tuaes institucionais, haver pelo menos
lizao das habilidades comportamentais um lder organizacional, e s vezes muitos
da TCD para interaes na unidade; e (4) mais. Nesses ambientes, as metas de trata-
reduzir os comportamentos que interfe- mento desses indivduos devem ser especifi-
rem na qualidade de vida e promover os cadas. Geralmente, eles sero responsveis
que aumentam a qualidade de vida sem- por garantir que as pacientes e terapeutas
pre que tais comportamentos ocorrerem observem os limites organizacionais e da
na unidade. unidade, e tambm sero responsveis pe-
Os limites de uma unidade de interna- los comportamentos dos terapeutas. Por
o com relao aos comportamentos sui- isso, observam o modo de aplicao da
cidas e que interferem na terapia podem ser TCD pelos terapeutas.
bastante diferentes dos limites de um psico-
terapeuta individual. O controle direto de Conflitos relacionados com
seu comportamento pode ser mais impor- responsabilidades pelas metas
tante, mesmo que apenas porque a socieda-
de espera que se controle o comportamento Conforme discuti no Captulo 4, o modo
num ambiente desses. Assim, os membros da de TCD para o terapeuta a reunio sema-
equipe de tratamento social podem desen- nal de consultoria/superviso de caso. Em
volver regras e contingncias para o com- minha experincia, se isso for bem feito e
portamento, que diferem das estabelecidas toda a equipe de tratamento aceitar o es-
pelos psicoterapeutas individuais. Essas re- prito da TCD e seu arcabouo dialtico,
gras podem refletir a necessidade da equipe haver poucos conflitos quanto s respon-
de lidar com o bem-estar de toda a unidade, sabilidades pelas metas. A chave para essa
alm de cada paciente individualmente. cooperao ter clareza quanto a quais
mais que provvel que seja necessrio um estratgias de tratamento so especficas
conjunto mais preciso e contextual de com- de quais modos de tratamento, bem como
portamentos que interferem na terapia para clareza quanto hierarquia de metas em
ajudar os membros da equipe a identificar cada modo de tratamento. Por exemplo,
quando esses comportamentos (da equipe na TCD padro, conforme usada em mi-
ou de pacientes) esto ocorrendo. Em um nha clnica, os treinadores de habilidades
cenrio de internao de longo prazo, o devem entender claramente que reduzir
meio social talvez tenha a responsabilidade os comportamentos parassuicidas e suici-
principal por promover a generalizao de das de alto risco no sua meta priorit-
habilidades. Nesse ambiente, mais apro- ria. Pelo contrrio, a meta do terapeuta
priado que a paciente chame a equipe do primrio. Assim, quando existe ameaa
que seu psicoterapeuta individual. Como na desse tipo de comportamento, o treinador
terapia com grupos processuais de apoio, de habilidades telefona ou encaminha a
o valor dessa abordagem depende bastan- paciente para seu terapeuta primrio, no
te da semelhana entre os comportamentos lugar de criar um contrato de no agresso
que funcionam na unidade e os comporta- ou enviar a paciente para o hospital. Um
mentos que funcionam no mundo exterior. segundo componente da cooperao, con-
Ensinar uma paciente a ser uma boa pacien- forme discuto no Captulo 13, a filosofia
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 189

da TCD de que os membros da equipe no para influenciar diretamente as priorida-


precisam concordar, dizer as mesmas coisas des de tratamento de terapeutas auxiliares.
para as pacientes, ou ser particularmente A abordagem de orientao paciente,
coerentes no trato com as pacientes. Assim, que joga o fardo sobre a paciente, usada
se dois membros da equipe se concentram aqui. Discuto isso de forma mais ampla no
em ensinar habilidades interpessoais e en- Captulo 13.
sinam comportamentos opostos, respon-
sabilidade da paciente (com ajuda do te- Comentrios finais
rapeuta primrio, se necessria) decidir o
que deve aprender e o que deve descartar. A estruturao da terapia na TCD exige
Um terceiro aspecto relacionado com man- duas coisas: uma compreenso clara do
ter a equipe no rumo o respeito mtuo estgio da terapia em que a paciente se
entre os membros. Quando surgem confli- encontra, e uma compreenso clara das
tos, so aplicadas estratgias dialticas e de metas especficas com uma paciente es-
soluo de problemas. Entretanto, atitudes pecfica e de como essas metas se relacio-
defensivas e crticas podem rapidamente nam com o quadro total do tratamento.
descarrilar esses esforos. Mesmo quando for o nico terapeuta da
Em comparao, o uso de tratamentos paciente, voc dever entender seus obje-
auxiliares traz muitas possibilidades de tivos e deix-los claros nas interaes com
conflito. Um psiclogo consultado sobre o a paciente. Depois que tiver alcanado
trabalho comportamental com um proble- esse grau de clareza, voc deve seguir as
ma especfico por exemplo, dessensibi- diretrizes do tratamento. esse aspecto do
lizao do medo de voar pode expandir tratamento que mostrou ser o mais dif-
o tratamento para abordar medos gerais e cil para muitos terapeutas. Provavelmen-
problemas de passividade e evitao. Um te, ser impossvel seguir as diretrizes de
farmacoterapeuta pode decidir que ne- tratamento apresentadas neste captulo, a
cessrio outro modo de tratamento para a menos que voc acredite firmemente nelas.
depresso ou ideao suicida (p.ex., hospi- Depois que acreditar nelas, voc deve ado-
talizao), sem encaminhar a paciente de tar uma postura protetora para com a pa-
volta ao seu terapeuta primrio. Um mem- ciente e no permitir a continuao da dor
bro da equipe de internao hospitalar e da disfuno. Como disse um de meus
pode desenvolver todo um plano de tra- alunos sobre a TCD, voc deve ser cor-
tamento completamente diferente e enca- dialmente implacvel em sua determina-
minhar a paciente para um novo terapeuta o de ajudar a paciente a mudar. Tambm
externo. Embora a TCD vise controlar as ajuda (se voc tiver uma orientao emp-
prioridades de tratamento da equipe da rica) lembrar-se dos dados empricos sobre
TCD, ela no tem uma agenda necessria a eficcia do tratamento.
Esta pgina foi deixada em branco intencionalmente.
PARTE III
ESTRATGIAS BSICAS
DE TRATAMENTO
7 ESTRATGIAS DIALTICAS
DE TRATAMENTO

A s estratgias de tratamento da TCD


so atividades, tticas e procedimentos co-
tratgias nucleares, (3) estratgias estilsti-
cas, e (4) estratgias de manejo de caso. (As
ordenados que o terapeuta emprega para estratgias integradoras especficas, que
alcanar os objetivos do tratamento, des- envolvem combinaes diversas de estrat-
critos nos Captulos 5 e 6. A estratgias gias dessas quatro categorias, so discuti-
tambm descrevem o papel e o foco do das nos ltimos dois captulos deste livro.)
terapeuta, e podem se referir a respostas As estratgias dialticas so globais e in-
coordenadas que o terapeuta deve usar formam todo o tratamento. As estratgias
quando a paciente tem um determinado nucleares consistem de estratgias de solu-
problema. O termo estratgias na TCD o de problemas e validao. Conforme
significa a mesma coisa que termos como implica o rtulo estratgias nucleares,
procedimentos, protocolo e tcnicas elas esto no centro do tratamento, jun-
em outras abordagens. Prefiro o termo es- tamente com as estratgias dialticas. As
tratgias porque acarreta um plano de estratgias estilsticas especificam estilos
ao e destreza em sua implementao. interpessoais e de comunicao compat-
Embora cada conjunto de estratgias tenha veis com a terapia. As estratgias de mane-
vrios componentes, nem todos so exigi- jo de caso tm a ver com o modo como o
dos a todo momento. mais importante terapeuta interage e responde rede social
aplicar a inteno de um grupo de estrat- em que a paciente se encontra envolvida.
gias do que aderir rigidamente s diretrizes Com pacientes especficos, algumas estra-
exatas apresentadas aqui. Neste captulo tgias so usadas com mais frequncia que
do livro, defino e explico as principais es- outras, e possvel que uma ou mais das
tratgias da TCD. estratgias sejam necessrias apenas em ra-
As estratgias bsicas de tratamento ras situaes. Nem todas as estratgias so
na TCD so representadas na Figura 7.1. necessrias ou adequadas para uma deter-
Elas so agrupadas em quatro categorias minada sesso, e a combinao pertinente
principais: (1) estratgias dialticas, (2) es- pode mudar com o tempo.
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 193

I ALTICA
D ESTILSTICA

MUDANA ACEITAO

Irreverente Recproca

Soluo de problemas Validao

Consultoria ao Interveno
paciente ambiental

MANEJO DE CASO
Superviso/consultoria
do terapeuta

Figura 7.1 Estratgias de tratamento na TCD.

As estratgias descritas neste e nos ca- rapia. Minha inteno era ver como outras
ptulos seguintes, sem dvida, tm muito pessoas descreviam os comportamentos
em comum com aspectos das outras va- especficos de seu tratamento. Sempre que
riedades de psicoterapia atualmente em encontrei um componente ou estratgia se-
uso. At onde aqueles que desenvolvem os melhantes aos usados na TCD, tentei usar
modelos de terapia aprendem como fazer linguagem semelhante para descrev-los.
terapia com seus pacientes ou seja, o que Assim, de certo modo, grande parte deste
funciona e o que no funciona deve ha- manual foi roubada de manuais ante-
ver muitas sobreposies entre as diversas riores. Quando fao oficinas sobre a TCD,
abordagens para trabalhar com tipos se- uma resposta bastante comum de terapeu-
melhantes de pacientes e problemas. Em- tas, independente de sua orientao terica,
bora a formulao de como e por que uma que estou falando daquilo que eles j fa-
determinada abordagem de tratamento zem com pacientes borderline. Assim, creio
funciona com pacientes borderline possa que muitos terapeutas encontraro grande
diferir entre orientaes tericas, os com- parte do seu prprio comportamento tera-
portamentos teraputicos que realmente putico descrito nestes captulos.
so eficazes provavelmente sejam muito
menos variveis. Para escrever o primei- Definir estratgias dialticas
ro esboo deste livro, li todos os manuais
de tratamento que pude encontrar, tanto As estratgias dialticas permeiam todos os
comportamentais quanto no comporta- aspectos do tratamento na TCD. Essas es-
mentais. Tambm li livros que dizem aos tratgias desenvolveram-se a partir de uma
novos terapeutas como devem agir na te- posio filosfica dialtica (discutidas de
194 Marsha M. Linehan

forma mais detalhada no Captulo 2) que tion-la para abrir novos caminhos de com-
considera a realidade como um processo portamento; oferecer maneiras alternativas
holstico em um estado de constante desen- de pensar e agir; e, mais importante, mo-
volvimento e mudana. As estratgias dial- delar o comportamento dialtico. A mensa-
ticas enfatizam as tenses criativas geradas gem comunicada paciente que a verdade
por emoes contraditrias e padres de no absoluta e nem relativa, mas evolui
pensamento, valores e estratgias compor- e construda ao longo do tempo. Assim,
tamentais opostos, tanto dentro da pessoa no possvel em um ponto do tempo en-
quanto no sistema pessoa-ambiente. Con- tender a totalidade da verdade do estado de
forme observo repetidamente no decorrer coisas. Ambos extremos de uma dialtica,
deste livro, a principal dialtica da terapia por definio, no so o lugar para estar.
a da mudana no contexto da aceitao da Nenhuma posio rgida possvel, e o pro-
realidade como ela . O terapeuta facilita cesso e a mudana so inevitveis. Ensinar
a mudana, respondendo estrategicamen- padres dialticos de pensamento , essen-
te para otimizar as tenses dialticas que cialmente, a aplicao de procedimentos de
surgem nas interaes teraputicas, e enfa- reestruturao cognitiva (ver o Captulo
tizando cada lado das oposies dialticas 11), com um foco especfico em substituir o
que surgem em interaes teraputicas e na pensamento e regras subjacentes no dial-
vida cotidiana. O objetivo fomentar a re- ticos por dialticos. A ateno dialtica da
conciliao e resoluo sucessivas em nveis relao teraputica e ao ensino de padres
cada vez mais funcionais e viveis. A adeso dialticos de comportamento essencial em
rgida a qualquer um dos polos de uma dia- cada interao com a paciente, e tambm
ltica pelo terapeuta ou pela paciente con- informa as reunies de superviso e consul-
tribui para a estagnao, aumenta a tenso toria de caso do tratamento.
1
e inibe a reconciliao e sntese.
O foco dialtico do terapeuta envolve
EQUILIBRAR AS ESTRATGIAS
dois nveis de comportamento teraputico.
Embora possam ocorrer simultaneamente, DE TRATAMENTO: A DIALTICA
2
eles so muito diferentes em seu ponto de DA RELAO TERAPUTICA
vista e sua aplicao. Primeiramente, o te-
rapeuta est atento s tenses e equilbrios A principal estratgia dialtica o uso
dialticos que ocorrem dentro da prpria equilibrado de estratgias e posies tera-
relao de tratamento. A partir dessa pers- puticas especficas por parte do terapeuta
pectiva, o foco na interao teraputica durante interaes com a paciente. A aten-
e no movimento dentro dessa relao. O o constante para combinar a aceitao
terapeuta presta ateno na dialtica da com a mudana, a flexibilidade com a esta-
relao, combinando estratgias de aceita- bilidade, o cuidado com o desafio, e o foco
o e mudana, e indo e vindo dentro da em capacidades com o foco em limitaes
dialtica atual durante cada interao, de e dficits so a essncia dessa estratgia. O
maneira a manter uma relao de trabalho objetivo levantar os opostos, na terapia
cooperativa com a paciente. e na vida da paciente, e proporcionar con-
Em segundo lugar, o terapeuta ensina e dies para sntese. A ideia que orienta o
modela padres de comportamento dialti- comportamento do terapeuta que, para
co. A partir dessa perspectiva, o foco na qualquer argumento, pode-se ter uma po-
paciente, independente de suas interaes sio oposta ou complementar.
com o terapeuta. As estratgias nesse caso Assim, a mudana pode ser facilitada en-
so: ensinar a paciente diretamente; ques- fatizando-se a aceitao, e a aceitao, enfa-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 195

tizando-se a mudana. A nfase em opostos seguros. Sheldon Kopp (1971, p.7) fez um
s vezes ocorre ao longo do tempo ou seja, argumento semelhante quando descreveu
no decorrer de toda uma interao, ao invs os psicoterapeutas talentosos e carismti-
de simultaneamente ou em cada parte da in- cos da seguinte maneira:
terao. A sabedoria dessa abordagem com
A qualidade central . . . que esse homem
indivduos borderline foi observada muito
[sic] confia em si mesmo. No que ele
antes por Sherman (1961, p.55), que comen-
esteja respondendo de modo que estejam
ta que independente do lado com o qual o alm dos outros homens [sic] (ou terapeu-
terapeuta se alinhar, a paciente geralmente tas menores). Pelo contrrio, parece que ele
sentir o impulso de mudar. Em contrapar- est alm de se preocupar com o seu de-
tida, a adeso rgida a um dos polos de uma sempenho. Por no mais esperar ser deste-
dialtica leva a uma tenso maior entre o te- mido ou certo ou perfeito, ele se dedica a
rapeuta e a paciente, e geralmente a maior ser apenas quem no momento.
polarizao, ao invs de sntese e crescimen-
to. Assim, a sntese e o crescimento exigem A dialtica no contexto da relao pode
ateno ao equilbrio. O terapeuta deve bus- ser comparada dana de salo. O terapeu-
car o que ficou de fora nos comportamentos ta deve responder a e com a paciente, da
atuais do terapeuta e da paciente e em suas maneira como ela . A ideia tirar o equi-
maneiras de organizar a realidade, e ajudar lbrio da paciente levemente, mas com uma
a paciente (enquanto se mantm aberto) a mo a conduzi-la firmemente, para que ela
criar novas ordens que aceitem e incluam o possa relaxar e deixar que a msica a leve.
que havia sido excludo. Porm, a paciente muitas vezes como uma
Uma postura dialtica na interao danarina girando fora do controle. O tera-
teraputica tem diversas caractersticas peuta deve agir rapidamente com uma fora
essenciais. Primeiramente, a velocidade contrria para impedir que ela saia da pis-
geralmente essencial. A ideia manter ta de dana. Para danar com a pacien-
a paciente suficientemente desequilibrada te, muitas vezes, exige-se que o terapeuta
para que no consiga encontrar uma base avance rapidamente de estratgia para es-
segura para manter sua rigidez comporta- tratgia, alternando aceitao com mudan-
mental, emocional e cognitiva. Um dese- a, controle com abnegao, confrontao
quilbrio leve e rpido importante aqui. com apoio, a cenoura com a varinha*, uma
Em segundo lugar, o terapeuta deve estar atitude spera com suavidade, e assim por
atento, observando e pressentindo cada diante, em uma rpida sucesso.
movimento da paciente. A ideia ir com a Voltando imagem da gangorra, o
corrente, respondendo com o menor mo- objetivo que o terapeuta e a paciente se
vimento possvel cada vez que a paciente se aproximem juntos do meio, para que am-
mover. O terapeuta deve se manter alerta, bos possam subir para uma plataforma e
como se ele e a paciente estivessem real- gangorra superiores. Embora a tendncia
mente equilibrados nas pontas opostas de natural quando um ou outro recua na gan-
uma gangorra em um fio sobre o Grand gorra seja equilibr-la recuando tambm, se
Canyon. Em terceiro, a abordagem dia- ambos continuam a recuar, ambos cairo e
ltica exige que o terapeuta se mova com a terapia perder o rumo ou acabar. Uma
certeza, fora e comprometimento total.
Quando uma posio adotada, ela deve * N. de R.: A autora se refere seguinte expresso da
lngua inglesa: the carrot and stick approach. Quan-
ser adotada com firmeza. Movimentos do se utiliza essa abordagem, persuade-se algum a se
experimentais e inseguros com pacientes esforar oferecendo uma recompensa (a cenoura)
borderline tero efeitos experimentais e in- ou uma punio (a varinha).
196 Marsha M. Linehan

tenso dialtica tpica no tratamento de uma No exemplo apresentado, saltar com a


paciente borderline entre o no aguento paciente para o outro lado da gangorra te-
ou no consigo da paciente e o sim, voc ria sido um exemplo de um ato paradoxal.
consegue do terapeuta. Assim, medida Quando usado com habilidade, pode in-
que a paciente recua um pouco, a tarefa do duzir a paciente a saltar rapidamente para
terapeuta avanar levemente para o meio, o outro lado, para manter o equilbrio. O
esperando que a paciente tambm ande terapeuta poderia dizer algo como: posso
para o meio: vejo que isso muito difcil. ver que a vida est insuportvel para voc.
Talvez voc no consiga fazer sozinha, mas Voc realmente no consegue cuidar mais
vou ajud-la. Acredito em voc. de si mesma. Talvez a terapia esteja difcil
Essa estratgia com uma paciente suicida demais nesse ponto da sua vida. Voc acha
arriscada e, a partir desse risco, vem a no- que eu devo assumir para voc por enquan-
o de que a TCD como um chicken game* to? Talvez eu deva mandar a polcia ou um
entre o terapeuta e a paciente. Por exemplo, carro para busc-la. Quem sabe este pro-
uma paciente em minha clnica detestava o grama no o certo para voc? Devemos
treinamento de habilidades em grupo e que- pensar em dar um tempo? Ou, de forma
ria abandon-lo, mas no queria ter que dei- mais irreverente: talvez ficar de cama por
xar seu terapeuta individual tambm. No en- uns seis meses seja uma boa ideia.
tanto, seu terapeuta individual disse que ele Todas as estratgias da TCD so organi-
no estava disposto a romper o acordo ori- zadas de modo a ressaltar seu carter dial-
ginal da terapia. A paciente deixou a sesso tico. Conforme mostrado na Figura 7.1, as
e telefonou para seu terapeuta, dizendo que estratgias podem ser categorizadas como
estava na parada do nibus, e que tomaria o de nfase principalmente em mudana ou
nibus para um lugar distante, desceria e se aceitao. Muitos impasses no tratamen-
mataria. Se o terapeuta tivesse ido at a pa- to resultam de o terapeuta no equilibrar
rada do nibus para peg-la, ou mudado as as estratgias de tratamento (mudana ou
regras da terapia imediatamente, teria sido o aceitao), por um lado, com seus corre-
mesmo que saltar para o lado da paciente na latos polares. A categorizao artificial,
gangorra. Se o terapeuta tivesse chamado a pois, de muitas maneiras, cada estratgia
paciente de manipuladora e se recusado a compreende aceitao e mudana. De fato,
falar com ela, teria sido o mesmo que recu- as melhores estratgias so aquelas que cla-
ar na gangorra para manter o equilbrio. O ramente combinam as duas, como verifiquei
problema com essa estratgia, porm, que ao lidar com uma paciente que me foi en-
a paciente poderia recuar novamente. En- caminhada. Na poca do encaminhamento,
to, o terapeuta avanou um pouco para o suas opes eram comear o tratamento
meio, demonstrando confiana na paciente, comigo ou ser internada involuntariamente
validando seu sofrimento e incentivando-a em um hospital estatal (mais uma vez). A
buscar em si mesma a fora para sair do ni- paciente apresentava comportamento sui-
cida repetidamente, e tinha esgotado quase
bus (se ela realmente estivesse nele), voltar e
todos os recursos de sade mental da regio
trabalhar com ele para resolver o problema.
de Seattle. Seu comportamento parecia fora
O terapeuta estaria esperando, na esperana
de controle. Os mdicos que a atenderam
de que a paciente voltasse.
nas internaes tentavam fazer com que
ela fosse confinada involuntariamente, e as
* N. de R.: A expresso chiken game se refere a uma
espcie de jogo em que ambas as partes tentam mos-
enfermeiras estavam tentando coloc-la em
trar quem mais corajoso. Aquele que parar primeiro um programa comigo. Em nossa primeira
perde o jogo. consulta, falei que ela era o tipo perfeito de
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 197

pessoa para nosso programa e que a aceita- mas encontram-se dentro das contradies
ria na terapia (uma estratgia de aceitao), existentes em cada contexto social espe-
mas somente se ela concordasse em mudar cfico (Sipe, 1986). A pessoa e o ambiente
seu comportamento suicida (uma estratgia desafiam e limitam um ao outro de forma
de mudana). Ela estava livre para escolher recproca. A mudana, na pessoa e em seu
a terapia comigo ou no (abrir mo), mas contexto social, envolve aperfeioamentos e
eu tambm estava livre para decidir traba- transformaes das atuais capacidades luz
lhar com ela ou no (controle). Os aspectos desses desafios e limites (Mahoney, 1991).
da mudana e aceitao sero discutidos em A segunda ideia que padres de com-
mais detalhe posteriormente. portamento extremos e rgidos so sinais
de que ainda no se chegou a uma dial-
ENSINAR PADRES tica. Assim, um caminho intermedirio,
DIALTICOS DE semelhante ao defendido no budismo,
COMPORTAMENTO defendido e modelado: o importante para
seguir o caminho da Iluminao no se
No decorrer da terapia, enfatiza-se o racioc- prender a nenhum extremo, ou seja, sem-
nio dialtico, por parte do terapeuta e como pre seguir o Caminho do Meio (Kyokai,
um estilo de pensar ensinado s pacientes. 1966). Essa questo vale para o terapeuta
O raciocnio dialtico exige que o indivduo e para a paciente. Assim, o terapeuta no
assuma um papel ativo, abra mo do ra- deve se prender flexibilidade de maneira
ciocnio lgico e anlise intelectual como a rgida ou evitar extremos a qualquer custo.
nica rota para a verdade, e aceite o conhe- Conforme falar Robert Aiken, um mestre
cimento experimental. Significados so gera- zen, devemos at nos desapegar de nosso
dos e novos relacionamentos so formados no apego (Aitken, 1987, p. 40).
opondo-se qualquer termo ou proposio A dialtica, do ponto de vista do com-
com seu oposto ou uma alternativa. A prin- portamento, pode ser vista de forma mais
cipal mensagem a ser comunicada paciente clara nas metas de tratamento defendidas
que, para cada tema, possvel fazer afir- na TCD. As habilidades comportamentais
maes opostas. O terapeuta dialtico ajuda da TCD so bons exemplos aqui. A regu-
a paciente a alcanar a sntese de opostos, lao emocional equilibrada com a aten-
ao invs de verificar cada lado de um argu- o plena, ao invs de regular a experincia
mento oposto. O terapeuta ajuda a paciente emocional ou qualquer outra experincia.
a passar de ou... ou para ambos... e. As- Mesmo ao se ensinar o controle emocional,
sim, muitas afirmaes devem ser seguidas defendem-se a distrao e o controle da
de perto por seus opostos inerentes, com o ateno, por um lado, e a experincia com
terapeuta modelando para a paciente a am- prestar ateno e abrir mo do controle por
biguidade e inconsistncia que residem ne- outro. A eficcia interpessoal concentra-
las. A chave aqui no invalidar a primeira -se em mudar situaes problemticas; em
ideia ou polaridade afirmando a segunda. A comparao, a tolerncia a estresses enfati-
posio sim, mas tambm . . . ao invs de za aceitar as situaes problemticas.
sim, mas no, eu me enganei.
Uma posio semelhante adotada com ESTRATGIAS DIALTICAS
relao a respostas de ao e emocionais. ESPECFICAS
Duas ideias so importantes aqui. A pri-
meira que as possibilidades para mudan- As tcnicas especficas voltadas para a rela-
a pessoal e social no emergem de algum o entre o terapeuta e a paciente e padres
ponto externo ou transcendente ao sistema, dialticos de comportamento so descritas
198 Marsha M. Linehan

a seguir e resumidas na metade inferior do presa; como o humor, ele apresenta o ines-
Quadro 7.1. Embora eu acredite que cada perado. Quando confrontado com esse
uma dessas estratgias possa ser descrita em paradoxo, o indivduo precisa acordar e
termos estritamente comportamentais, no prestar ateno. Penetrar no paradoxo
tentei traduzi-las do discurso dialtico para uma estratgia parecida com a prtica de
termos comportamentais em todos os casos. koans para o estudante do Zen. Os koans
Isso, ao que parece, violaria o esprito da so dilemas ou histrias enigmticas que
dialtica que estou tentando transmitir. os estudantes zen devem solucionar, embo-
ra parea no haver uma resposta lgica.
1. PENETRAR NO PARADOXO Eles foram os alunos a ir alm da com-
preenso intelectual, para o conhecimento
Allen Frances (1988) uma vez disse que experimental direto. Saber que o acar
uma das primeiras e mais importantes ta- doce por ler sobre suas qualidades em
refas na psicoterapia com pacientes bor- um livro muito diferente que saber que
derline obter a sua ateno. Penetrar o acar doce por ter experimentado
no paradoxo uma maneira poderosa de acar diretamente na lngua. A soluo
fazer exatamente isso. Funciona, em par- para um koan no lgica ou intelectual.
te, porque o paradoxo contm em si a sur- uma experincia.

Quadro 7.1 Lista de estratgias dialticas


____ T EQUILIBRAR ESTRATGIAS DE TRATAMENTO na sesso.
____ T alternar estratgias de aceitao e mudana, de maneira que uma relao de trabalho colabo-
rativa seja mantida na sesso.
____ T equilibrar cuidar da paciente com exigir que a paciente se ajude.
____ T equilibrar persistncia e estabilidade com flexibilidade.
____ T equilibrar foco em capacidades com foco em limitaes e dficits.
____ T avanar com velocidade, mantendo P levemente desequilibrada.
____ T manter-se atento, sensvel aos movimentos de P.
____ T assumir posies firmes.
____ T MODELAR pensamentos e comportamentos dialticos.
____ T procurar o que no foi includo no ponto de vista de P.
____ T fazer descries evolutivas da mudana.
____ T questionar a permanncia e a intransigncia dos limites do problema.
____ T fazer afirmaes sintticas, incluindo aspectos de ambos os extremos do continuum.
____ T fazer afirmaes, enfatizando a importncia de inter-relaes para determinar a identidade,
____ T defender um caminho intermedirio.
____ T assinalar contradies PARADOXAIS de:
____ prprio comportamento de P.
____ processo teraputico.
____ realidade em geral.
____ T falar em METFORAS e contar parbolas e histrias.
____ T fazer o papel de ADVOGADO DO DIABO.
____ T EXPANDIR a seriedade ou implicaes da comunicao de P.
____ T ajudar P a ativar a MENTE SBIA.
____ T fazer de limes uma LIMONADA.
____ T permitir MUDANAS NATURAIS na terapia.
____ T AVALIAR DIALETICAMENTE, analisar o indivduo e o contexto social mais amplo, para chegar a
uma compreenso de P.

Obs. Nesta lista e nas apresentadas nos captulos seguintes, T refere-se ao terapeuta, e P, paciente.
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 199

Nessa estratgia teraputica, o terapeu- paciente j experienciou em que, durante


ta enfatiza para a paciente as contradies um confronto, a outra pessoa diz que es-
paradoxais no comportamento da pacien- tou certo e voc est certa. Em particular
te, no processo teraputico e na realidade e essa uma questo crucial o terapeu-
em geral. As tentativas da paciente de en- ta na TCD valida o argumento da paciente,
contrar uma explicao racional para um mas, simultaneamente, no abre mo de
paradoxo so recebidas com silncio, ou- sua posio e muda o seu comportamento.
tra questo do terapeuta ou uma histria Por exemplo, na estratgia de observar li-
ou um paradoxo levemente diferente, que mites (ver o Captulo 10), o terapeuta va-
pode lanar alguma luz (mas no demais) lida a necessidade da paciente (sim, seria
no enigma a resolver. Suler (1989, p.223) melhor para voc se eu no fosse viajar no
sugere que um koan se torna uma luta de- fim de semana), enquanto continua com
sesperada em torno de questes pessoais, seus planos de viajar. A paciente retra-
incluindo os conflitos que levam o aluno tada como a boa moa (voc precisa
ao Zen. uma luta pela prpria vida. realmente do que diz precisar), mas o tera-
Desse modo, tambm, um paradoxo tera- peuta tambm (e eu ainda estou certo por
putico bem-construdo e apresentado se no desistir de viajar por voc).
torna para a paciente borderline uma luta Entretanto, a essncia da estratgia
pela vida. Inmeros dilemas paradoxais de penetrar no paradoxo implica o tera-
que assumem qualidades de vida ou morte peuta abster-se de usar uma explicao
costumam surgir na terapia com a pacien- intelectual ou lgica para tirar a paciente
te borderline. Por exemplo, o terapeuta do conflito. Conforme ainda afirma Suler
pode dizer: se eu no me importasse com (1989, p.223), o rompimento da autocon-
voc, eu tentaria salv-la. A paciente diz: tradio dupla e a reformulao criteriosa
como pode dizer que se importa comigo da crise pessoal somente pode ocorrer se,
se no me salva quando eu estou to de- nas palavras do Zen, a pessoa abrir mo
sesperada?. A sntese final aqui : voc da certeza. . . e deixar as coisas acontece-
j me salvou. No entanto, esses insights rem por si s. Certos paradoxos inerentes
tm a ver com o fato de que, na realidade, psicoterapia e vida da paciente border-
o terapeuta no pode salvar a paciente. line podem levar anos para resolver.
Portanto, tentar faz-lo desviaria a terapia Penetrando no paradoxo, o terapeuta
para uma autoajuda, no lugar da ajuda enfatiza continuamente para a paciente
real de que a paciente necessita. Alm dis- que as coisas podem ser verdadeiras e no
so, mesmo que o terapeuta pudesse salvar verdadeiras, que uma resposta pode ser
a paciente naquele momento, precisa-se de sim e no. O terapeuta no levado pelo
uma quantidade infinitamente maior de desejo da paciente de afirmar um lado de
cuidado e pacincia para o terapeuta aju- um argumento oposto como sendo abso-
dar a paciente a se salvar do que para o lutamente verdadeiro, em detrimento da
terapeuta salvar a paciente. verdade do ponto de vista oposto. E nem
Outro exemplo tem a ver com o dile- o terapeuta afirma incondicionalmente o
ma perene da paciente borderline tpica de outro lado do argumento, mas continua
decidir quem est certo e quem est errado a sustentar que ambos os lados podem
cada vez que surgir um desacordo ou con- ser verdadeiros e que a resposta a qual-
frontao. A ideia de que ambas as respos- quer questo pode ser tanto sim quanto
tas esto certas (ou nenhuma est) difcil no. Conforme observado anteriormente,
para a paciente entender. Muitas vezes, a ambos...e proposto como alternativa a
relao teraputica a primeira em que a ou...ou. O terapeuta no precisa se pre-
200 Marsha M. Linehan

ocupar demais em esclarecer a confuso seus padres de comportamento. Dessa


da paciente em relao a isso. A confuso forma, o terapeuta eleva as tenses dial-
se esclarecer medida que a paciente se ticas naturais que a paciente enfrenta, de
tornar mais confortvel com a abordagem modo que ela no tem outra sada seno
dialtica. Voltando metfora da gangor- se afastar dos extremos. Patrick Hawk, um
ra, quando a paciente est no extremo de mestre de Contemplao Zen e Crist, su-
um dos lados da gangorra, o terapeuta ocu- gere que os koans so temas a esclarecer
pa o outro lado e proporciona equilbrio e, no envolvimento com o professor... esse
simultaneamente, concentra a ateno na ato de esclarecer se chama compreenso
unidade da gangorra. (comunicao pessoal, 1992). Na TCD,
Um paradoxo central da TCD e de to- como no Zen, chega-se ao esclarecimento e
das as terapias que todo comportamento compreenso pelo envolvimento do alu-
bom, mas a paciente est em terapia no/paciente com o professor/terapeuta. Em
para mudar o mau comportamento. A particular, o terapeuta deve penetrar nos
TCD enfatiza a validao das respostas mltiplos paradoxos que a paciente en-
da paciente, mas apenas para combater a contra para tentar resolver os dilemas dia-
invalidao a que ela j foi exposta. A va- lticos da vulnerabilidade extrema versus
lidao uma necessidade estratgica. En- invalidar a vulnerabilidade; crises inexor-
quanto a paciente (ou o terapeuta) estiver veis versus bloquear e inibir a experincia
presa invalidao ou validao, ela no dos componentes emocionais das crises;
conseguir ver que a prpria dicotomia e uma incapacidade passiva de resolver
artificial. O comportamento no vlido problemas e estados emocionais dolorosos
nem invlido, nem bom nem mau. Uma vez versus a independncia, invulnerabilidade
que se chega a um equilbrio, o terapeu- e competncia visveis.
ta e a paciente devem avanar para uma Diversas tenses dialticas surgem na-
posio sem validao ou invalidao. As turalmente no decorrer da relao psicote-
respostas simplesmente so. Elas surgem raputica. A paciente livre para escolher o
como consequncia de causas e condies seu prprio comportamento, mas no pode
que so passadas e imediatas, e que so in- permanecer em terapia se no optar por re-
ternas e externas pessoa. Por sua vez, as duzir comportamentos suicidas. A paciente
respostas tm consequncias, que podem aprende a alcanar uma maior autoeficcia,
ou no ser desejadas. tornando-se melhor em pedir e receber aju-
O paradoxo da mudana versus aceita- da dos outros. A paciente tem o direito de
o se repete no decorrer da terapia. Pene- se matar, mas, se convencer o terapeuta de
trando no paradoxo, o terapeuta ressalta e que o suicdio iminente, pode ser obstru-
amplifica a aparente incongruncia de que da. O terapeuta pago para cuidar da pa-
mesmo a incapacidade de aceitar deve ser ciente, mas as dvidas da paciente quanto
aceita. (Como dizemos s pacientes, no genuinidade do cuidado do terapeuta ge-
julgue o julgar.) A paciente estimulada ralmente so interpretadas como momen-
a aceitar a si mesma como ela naquele tos em que os seus problemas aparecem na
momento. Porm, claro, se fizer isso, ela relao teraputica. E se a paciente parar
ter mudado substancialmente. De fato, de pagar, a terapia termina. O terapeuta
a prpria advertncia de aprender a acei- ao mesmo tempo distante e ntimo, mode-
tar transmite uma no aceitao do status la autonomia e independncia, ainda assim
quo. Fala-se paciente que ela perfeita encoraja apego e dependncia por parte da
como , nem boa nem m, e completamen- paciente. A paciente no responsvel por
te compreensvel, mas que deve mudar ser como , mas por aquilo que se torna.
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 201

A paciente pressionada a controlar o duo as use de seu prprio modo, para suas
excesso de tentativas de controlar. O tera- prprias finalidades. Assim, a sensao
peuta usa tcnicas altamente controlado- de ser controlada pelo terapeuta ou pro-
ras para aumentar a liberdade da paciente. fessor diminui, e a paciente pode se sentir
Disputar, confrontar e romper esses para- mais relaxada e aberta a um novo modo
doxos so aes que foram a paciente a de pensar e agir, e ser menos provvel de
abandonar padres rgidos de pensamento, parar de ouvir rapidamente ou de se sentir
emoo e comportamento, de modo que sobrecarregada. Ela pode tirar da histria
possam emergir padres mais espontne- a parte que pode usar, seja imediatamente
os e flexveis. Da mesma forma, penetrar ou em um momento posterior. Finalmente,
genuinamente no paradoxo, na relao te- as metforas, quando construdas adequa-
raputica e no grupo de superviso fora damente, podem ser menos ameaadoras
o terapeuta a abandonar posies tericas para o indivduo. Os argumentos podem
rgidas e regras, normas e padres de ao ser feitos de forma indireta, de um modo
inflexveis na terapia. que suavize seu impacto.
O uso de histrias pode ser especial-
2. O USO DE METFORAS mente produtivo quando o terapeuta est
tentando comunicar os efeitos nocivos do
O uso de metforas e de contar histrias comportamento da paciente sobre outras
enfatizado por muitos psicoterapeutas, pessoas, de um modo que normalize as res-
principalmente Milton Erickson, que fi- postas das pessoas, mas que no critique di-
cou famoso por ensinar histrias (Rosen, retamente a paciente. Elas tambm podem
1982). Da mesma forma, o uso de metfo- ajudar a conversar sobre as respostas do te-
ras, na forma de analogias simples, anedo- rapeuta (especialmente quando a motivao
tas, parbolas, mitos ou contos, extrema- do terapeuta para continuar trabalhando
mente importante na TCD. As metforas est fraquejando), ou para dizer paciente
so meios alternativos de ensinar o pen- o que ela pode esperar do terapeuta. As me-
samento dialtico e abrir possibilidades de tforas tambm podem redefinir, reformular
novos comportamentos. Elas incentivam a e sugerir solues para problemas; ajudar
paciente e o terapeuta a procurar e criar a paciente a reconhecer certos aspectos do
significados e pontos de referncia alter- seu prprio comportamento ou reaes a si-
nativos para os fatos submetidos a estudo. tuaes; e dar esperana paciente (Barker,
Aquelas que contm significados mltiplos 1985). De um modo geral, a ideia pegar
costumam ser as mais eficazes para enco- algo que a paciente entenda, como duas pes-
rajar diferentes vises da realidade. soas escalando uma montanha, e comparar
Conforme j discutiram muitos outros por analogia com algo que a paciente no
autores (Barker, 1985; Deikman, 1982; entenda, como o processo teraputico.
Kopp, 1971), o uso de metforas uma Ao longo dos anos, meus colegas e eu
estratgia valiosa na psicoterapia por di- desenvolvemos um grande nmero de me-
versas razes. As histrias geralmente so tforas para discutir comportamentos sui-
mais interessantes e mais fceis de lembrar cidas e que interferem na terapia, aceitao,
do que discursos ou instrues diretas. Des- disposio, a terapia e a vida em geral. Os
se modo, uma pessoa cuja ateno divaga comportamentos que interferem na terapia
quando recebe informaes ou instrues so comparados com: um alpinista que se
comportamentais pode considerar mais recusa a usar equipamento de inverno ao
fcil prestar ateno em uma histria. As escalar na neve, escondendo o material
histrias tambm permitem que o indiv- ou sentando-se em uma rocha para apre-
202 Marsha M. Linehan

ciar a paisagem enquanto uma tempestade J usamos metforas mais longas para
se aproxima; uma mula subindo o Grand descrever a terapia e o processo de cres-
Canyon e recusando-se a andar para a fren- cimento e mudana. Eis um exemplo: a
te ou para trs (uma analogia que no ga- terapia, para a paciente, como fugir do
nha muitos pontos com a paciente!); e um inferno em uma escada de alumnio incan-
cozinheiro que coloca xcaras de sal em um descente, sem luvas ou sapatos. Pular ou
bolo enquanto o outro cozinheiro no est soltar constantemente representa o com-
vendo. O comportamento passivo e a evi- portamento da paciente que interfere na
tao emocional (e, por contraste, aquilo terapia. Colocar uma tocha nos ps da
que a paciente deve fazer) so comparados paciente para for-la a subir mais rpido
a encolher-se em um canto de uma sala em um comportamento do terapeuta que in-
chamas quando a nica sada atravessar terfere na terapia. O problema aqui que
o fogo para sair pela porta (a pessoa deve o inferno ainda mais quente que a esca-
se enrolar em lenis molhados e correr da, de modo que, depois de um tempo, a
pela porta) e agarrar-se borda congelada paciente sempre levanta, volta para a es-
de uma montanha quando o nico cami- cada e comea a subir novamente. Outra
nho para a segurana continuar andan- metfora que pode se estender para terapia
do (a pessoa deve andar lentamente pela o aprender a nadar em qualquer tipo de
borda sem olhar para baixo). Os compor- condio. A paciente a nadadora, e o te-
tamentos suicidas so comparados a um rapeuta o treinador, sentado em um bar-
alpinista que pula da montanha, s vezes co a remo ao redor da paciente, dando ins-
com a corda ainda amarrada ao guia (que trues e incentivo. A tenso normalmente
ento deve puxar o alpinista para cima) e entre o desejo da nadadora de subir no
s vezes, depois de cortar a corda; a exigir barco, para que o treinador possa remar
o divrcio quando o cnjuge no aceita; e at a margem, e o desejo do instrutor de
a comportamentos aditivos, como beber e que a nadadora permanea na gua. Se o
tomar drogas. Aprender a tolerar estresses instrutor levar a nadadora para a margem,
como aprender a ser um cobertor aberto ela nunca aprender a nadar, mas, se afun-
no cho em um dia de outono, deixando as dar em guas agitadas, ela tambm jamais
folhas carem sem combat-las. Aprender aprender. Segurar-se ao barco e negar-se
a aceitar como um jardineiro aprender a a nadar, ou nadar sob a gua para assustar
amar os dentes de leo que surgem no jar- o treinador e faz-lo pular na gua atrs
dim ano aps ano, por mais que se tente se dela, so exemplos de comportamentos da
livrar deles. Tentar ser o que outras pessoas paciente que interferem na terapia. Recu-
querem que a paciente seja como uma tu- sar-se a oferecer um remo enquanto a na-
lipa que tenta ser uma rosa simplesmente dadora est afundando e a lev-la para a
porque foi plantada em um jardim com ro- margem sempre que surgir uma nuvem ne-
sas. Viver a vida voluntariamente como gra so exemplos de comportamentos do
jogar um jogo de cartas (o objetivo jogar terapeuta que interferem na terapia.
as cartas recebidas da melhor maneira pos- As pacientes muitas vezes sentem que
svel, e no controlar as cartas dadas), ou seus terapeutas no as compreendem, pois
como acertar bolas de beisebol ou de tnis as pressionam a fazer mudanas para me-
lanadas por uma mquina (a pessoa no lhorar suas vidas. Se voc me entendesse,
pode interromper ou mesmo desacelerar as no me pediria para fazer algo que no
bolas que lhe chegam, ento apenas bate da posso fazer ou, dito de outra forma, se
melhor maneira que puder e concentra-se voc levasse meu sofrimento a srio, no
na prxima bola). me pediria para fazer algo que faz eu me
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 203

sentir pior do que j sinto uma mensa- contrasse analgsicos para dar a ela, isso
gem comum da paciente borderline para significaria que eu no entendia ou no le-
o terapeuta. Essa mensagem e os proble- vava a srio sua dor? E se tivesse apenas
mas que ela cria para o terapeuta so to trs cpsulas sobrando, e eu dissesse: va-
comuns no tratamento do TPB que Lorna mos racion-las e tomar uma por dia, para
Benjamin (no prelo) descreve os padres no acabar logo?. A paciente acreditaria
interpessoais do TPB como um cenrio de que eu tinha muitas cpsulas e apenas no
minha penria o seu comando. Nessa queria lhe dar talvez porque pensasse que
situao, as metforas podem ser particu- ela era viciada? Uma discusso honesta de
larmente teis para validar a dor emocio- variaes dessa histria pode esclarecer di-
nal e sensao de impotncia da paciente, fceis impasses teraputicos.
e a tentativa do terapeuta de fazer a pa- Essas analogias, ou qualquer outra em
ciente se mexer. Minha histria favorita que o terapeuta pense, podem se transfor-
uma elaborao de uma que descrevi neste mar em histrias menores ou maiores con-
livro. Uma mulher descala, de p sobre forme a situao exigir (como j demons-
um leito de brasas ardentes, bastante pro- trei). Em certos casos, passei quase sesses
fundo e largo. A mulher est paralisada de inteiras em uma histria metafrica criada
dor, e pede para sua amiga correr e pegar alternativamente por mim e pela paciente.
uma jarra de gua fria para jogar sobre O ensino de histrias e metforas usado
seus ps. Porm, a gua no suficiente em todas as tradies espirituais (Vedan-
para apagar todas as brasas. Ento, a ami- ta, Budismo, Zen, Hassdica, Crist e Sufi),
ga, ansiosa para a mulher parar de sofrer o bem como na filosofia, literatura e em his-
mais rpido possvel, grita: corra!. E se trias infantis. (Ver o Apndice para outras
isso no funcionar, a amiga pula nas bra- fontes.)
sas e comea a empurrar a paciente para a
grama fria do lado. A amiga entende a dor 3. TCNICA DO ADVOGADO DO
da mulher? Se ela realmente entendesse, ela DIABO
teria jogado a gua fria?
Uma histria e questo semelhante po- Na estratgia do advogado do diabo,
dem ser propostas em torno da metfora desenvolvida por Marvin Goldfried (Gol-
da sala em chamas, mencionada brevemen- dfried, Linehan e Smith, 1978), o terapeuta
te. A mulher tem tanto medo do fogo, que apresenta uma proposio extrema, per-
quer ficar no canto da sala. A amiga que gunta paciente se ela acredita na afirma-
realmente entende sua dor ficaria com ela, o e depois representa o papel de advoga-
perecendo com ela no fogo? Ou a boa ami- do do diabo para combater as tentativas
ga a pegaria mesmo contra sua vontade e da paciente de rejeitar a proposio. O te-
levaria ambas segurana, atravessando rapeuta apresenta a tese e evoca a anttese
a porta em chamas? Em uma pequena va- da paciente; no processo de argumentao,
riao, pedi para a paciente imaginar que eles chegam a uma sntese. A proposio
ela e eu estvamos sozinhas em um bote extrema apresentada pelo terapeuta deve
no meio do oceano, vrios dias depois de estar relacionada com crenas disfuncio-
naufragar. Seu brao tinha um corte srio nais que a paciente tenha expressado ou
e ela estava desesperada de dor. Cada vez com regras problemticas que ela parea
mais, ela me pedia analgsicos, ou algo estar seguindo. Isso deve ser usado para
que acabasse com a sua dor. Pedi para ela combater padres opositores. A tcnica
imaginar tambm que o kit de primeiros semelhante ao uso do paradoxo, na qual
socorros havia cado no mar. Se eu no en- o terapeuta adota o lado desadaptativo do
204 Marsha M. Linehan

continuum e, assim, fora a paciente ao um tipo de resposta pouco convencional,


lado adaptativo. mas bastante lgica para cada um dos
A tcnica do advogado do diabo sem- argumentos da paciente pode ajudar. Em
pre usada nas primeiras sesses para evo- quarto, a posio do terapeuta deve ser
car um comprometimento forte de mudar suficientemente razovel para parecer
por parte da paciente. O terapeuta argu- real, mas suficientemente extrema para
menta contra a mudana e o comprometi- permitir contra-argumentao por parte
mento na terapia, pois mudar doloroso e da paciente. Uma posio que valide si-
difcil. De maneira ideal, isso leva a pacien- multaneamente o apego da paciente com
te a assumir a posio oposta em favor da uma ideia e invalide a sabedoria da ideia
mudana e do compromisso. Esse uso da a ideal. Uma certa leveza e capacidade de
estratgia discutido no Captulo 9. modificar um argumento moderadamente
A abordagem argumentativa usada tambm so necessrias. Finalmente, o te-
com frequncia na terapia de reestrutura- rapeuta deve saber quando deve ficar srio
o cognitiva mais um exemplo da es- e quando pode relaxar e representar o
tratgia do advogado do diabo. Por exem- argumento com humor.
plo, a tese pode ser uma crena irracional,
do tipo proposto por Ellis (1962), como 4. EXPANDIR
todos devem me amar e, se houver uma
pessoa que no me ama, sou uma pessoa Expandir significa o terapeuta levar a
indigna ou se eu ofender algum por paciente mais a srio do que ela mesma se
qualquer razo, isso ser uma catstrofe leva. Embora a paciente possa estar dizen-
mortal. O terapeuta defende a crena ir- do algo para causar um efeito, ou expres-
racional, questionando por que a paciente sando uma emoo extrema para induzir
no concorda. Por exemplo, o terapeuta pequenas mudanas no ambiente, o tera-
pode apresentar a segunda proposio, peuta segue a comunicao literalmente.
sugerindo que mesmo que um completo Essa estratgia o equivalente emocional
estranho se sinta ofendido por uma ati- da estratgia do advogado do diabo.
vidade legtima da paciente (como dirigir Por exemplo, a paciente pode fazer
no limite de velocidade na estrada) ou se uma declarao extremada sobre os efei-
algum se ofende por causa de uma distor- tos ou consequncias de algum aconteci-
o, ou se algum se ofende por a paciente mento ou problema em sua vida (se voc
se recusar a agir de forma ilegal ou imoral no marcar uma sesso extra para mim,
(como roubar), ela deve alterar o seu com- vou me matar). O terapeuta entende li-
portamento para agir conforme se espera e teralmente a afirmao da paciente sobre
aprova. Qualquer coisa que a paciente pro- os efeitos ou consequncias, e responde
puser pode ser contrariada exagerando-se seriedade das consequncias (vou me ma-
a sua posio atual at que a natureza au- tar), independentemente da sua relao
toderrotista da crena se torne visvel. com o acontecimento ou problema iden-
Diversas coisas so necessrias para tificado pela paciente (no marcar uma
implementar essa tcnica. Em primeiro sesso extra de terapia). O terapeuta pode
lugar, o terapeuta deve estar atento para dizer: voc deve fazer algo imediatamen-
as regras disfuncionais e crenas genera- te se est perturbada a ponto de se matar.
lizadas da paciente. Em segundo, o tera- Quem sabe hospitalizao? Talvez seja ne-
peuta deve envolver a paciente com uma cessrio. Como podemos discutir algo to
expresso franca e com um estilo expres- pequeno como marcar uma sesso quan-
sivo aparentemente ingnuo. Em terceiro, do a sua vida est em perigo? Certamente,
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 205

devemos lidar primeiro com essa ameaa fluxo energtico do opositor na direo em
sua vida. Como voc est planejando se que est indo (Saposnek, 1980). Por exem-
matar?. O aspecto da comunicao que o plo, a paciente pode dizer ao terapeuta, se
terapeuta leva a srio no o aspecto que voc no agir de maneira diferente, esta te-
a paciente deseja ver levado a srio. A pa- rapia no vai me ajudar [o desafio]. O te-
ciente quer que o problema seja levado a rapeuta diz: se a terapia no ajudar [har-
srio e, de fato, est expandindo sua serie- monizar], precisamos fazer algo a respeito
dade. O terapeuta leva as terrveis conse- [seguindo a concluso natural da resposta].
quncias a srio e as expande ainda mais, Voc acha que deve mudar de terapeuta?
recusando-se a no coloc-las no foco at Talvez devamos procurar um outro tera-
que sejam resolvidas. peuta para voc. Isso muito srio [expan-
Quando bem utilizada, essa estratgia dir]. Cada uma das caractersticas citadas
tem o efeito de fazer a paciente ver que est em relao tcnica do advogado do dia-
exagerando as consequncias. Quando isso bo (basear-se em consequncias extremas,
acontece (est bem, talvez eu esteja exa- ingenuidade, uma resposta inconvencional
gerando, no me sinto to suicida), cru- mas bastante lgica, uma resposta suficien-
cial que o terapeuta ento avance e leve o temente razovel para parecer real, mas
problema a srio. A paciente deve receber suficientemente extrema para permitir que
reforo por reduzir as consequncias emo- a paciente enxergue que est sendo extre-
cionais do problema. Quando mal utiliza- mada, leveza e a modificao moderada da
da, a estratgia pode ser um disfarce para posio do terapeuta) so igualmente im-
o fato de que o terapeuta no est levando portantes aqui.
a srio os problemas legtimos da pacien-
te. Essa tcnica deve ser usada quando a 5. ATIVAR A MENTE SBIA
paciente no estiver esperando que o tera-
peuta a leve a srio, ou quando uma crise Na TCD, as pacientes conhecem o concei-
ou consequncias emocionais so mantidas to dos trs estados primrios da mente: a
por seu efeito instrumental no ambiente. mente racional, a mente emocional e a
Ela pode ser particularmente eficaz quan- mente sbia. Uma pessoa est em mente
do o terapeuta se sente manipulado. Tem a racional quando aborda o conhecimento
vantagem de que controla o comportamen- de forma intelectual, pensa racionalmen-
to da paciente e, s vezes, o afeto e desejo te e logicamente, presta ateno aos fatos
do terapeuta de atacar, com uma resposta. empricos, age de forma planejada, con-
Quando feita de forma correta, muito sa- centra sua ateno e tranquila em sua
tisfatria. abordagem aos problemas. A pessoa est
O termo expandir para descrever em mente emocional quando o pensa-
essa tcnica foi emprestado do aikid, uma mento e o comportamento so controlados
arte japonesa de defesa pessoal. Expandir principalmente pelo seu estado emocional
significa o profissional do aikid permitir atual. Na mente emocional, as cognies
que os movimentos do opositor cheguem so quentes; o pensamento racional e l-
sua concluso natural, e depois expandir o gico difcil; os fatos so amplificados ou
ponto final do movimento um pouco alm distorcidos para serem congruentes com o
de onde chegaria naturalmente. Isso deixa afeto atual; e a energia do comportamento
o opositor sem equilbrio e vulnervel a tambm congruente com o atual estado
uma mudana de direo. Expandir sempre emocional.
precedido por harmonizar, que, no ai- A mente sbia a integrao da
kid, significa aceitar ou unir-se e seguir o mente emocional com a mente racio-
206 Marsha M. Linehan

nal, e vai alm delas. A mente sbia de. a experincia de chegar subitamente
adiciona o saber intuitivo experincia ao mago de um problema, enxergando
emocional e anlise lgica. Existem muitas ou sabendo algo de forma clara e direta.
definies para a intuio. Deikman (1982) s vezes, pode ser sentida como entender
sugere que ela o saber que no media- o quadro inteiro ao invs das partes; em
do pela razo e vai alm do que recebi- outras ocasies, pode ser a experincia de
do pelos sentidos. Ela tem qualidades da sentir a escolha certa em um dilema,
experincia direta, cognio imediata e do quando o sentimento vem de dentro, ao in-
entendimento do significado, significncia vs de um estado emocional atual. Em ter-
ou veracidade de um fato sem se basear na ceiro lugar, importante conduzir a pessoa
anlise intelectual. O conhecimento intui- por exerccios em que possa experimentar
tivo orientado por sentimentos de coe- essa calmaria interior que envolve a men-
rncia profunda (Polanyi, 1958). Embora te sbia. De um modo geral, peo para as
a experincia e a razo tenham um papel, pacientes seguirem sua respirao (prestar
a qualidade da experincia intuitiva sin- ateno no ar entrando e saindo) e, depois
gular. A mente sbia depende de uma de algum tempo, tentar colocar o foco da
cooperao total entre todas as maneiras ateno no seu centro fsico, no fundo da
de saber: observao, anlise lgica, expe- inalao. Esse mesmo ponto centrado a
rincia cintica e sensorial, aprendizagem mente sbia. Quase todas as pacientes
comportamental e intuio (May, 1982). conseguem sentir esse ponto.
As pacientes borderline devem apren- Quando solicitada a entrar na men-
der a acessar a mente sbia. De fato, te sbia posteriormente, a paciente ins-
elas devem abandonar o processamento truda a adotar essa postura e responder a
emocional e anlises lgicas, ideias pron- partir desse centro de tranquilidade. Pode
tas e reaes extremas, devendo se tornar ser comparado com mergulhar fundo em
suficientemente calmas para permitir que um poo. A gua do fundo do poo e,
o saber sbio ocorra de forma descom- de fato, todo o oceano subterrneo a
plicada e livre de outros modos de saber mente sbia. Porm, no caminho para
mais volitivos (a mente racional) ou su- baixo, existem alapes que impedem o
perdeterminados (a mente emocional). progresso. s vezes, os alapes so cons-
A primeira tarefa para certas pacientes trudos de forma to inteligente que a pes-
(embora certamente no todas) conven- soa acredita que no existe gua no fundo
c-las de que, de fato, so capazes disso. do poo. A tarefa do terapeuta ajudar a
Uma paciente borderline pode questionar paciente a descobrir como abrir cada ala-
a prpria noo de que tem capacidade de po. Talvez esteja trancado e ela precise da
alcanar qualquer tipo de sabedoria. Pri- chave. Talvez esteja pregado e precise de
meiramente, o terapeuta deve simplesmen- um martelo, ou esteja colado e precise de
te insistir que todos os seres humanos tm um formo. No entanto, com persistncia
uma mente sbia, assim como todos tm e diligncia, pode-se alcanar o oceano de
um corao. O fato de que a paciente no sabedoria no fundo.
pode enxergar seu corao no significa Pacientes borderline podem ter difi-
que no tenha. Em segundo lugar, sempre culdade para distinguir a mente sbia
ajuda dar alguns exemplos de momentos da mente emocional. Ambas tm uma
em que a paciente apresentou a mente s- qualidade de sentir que algo verdade;
bia. Muitas pessoas a experimentam logo ambas baseiam-se em um tipo de saber que
aps uma grande crise ou caos em suas vi- diferente do raciocnio e da anlise. Para
das. a bonana que se sucede tempesta- retornar nossa histria, se tiver chovido
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 207

forte, pode-se acumular gua sobre um al- te sbia de uma pessoa estar em conflito
apo no poo. Se estiver fechado, a gua com a de outra? Esse um paradoxo inte-
pode ser confundida com o oceano no fun- ressante. O valor da humildade teraputica
do do poo. Pode ser fcil o terapeuta e a no pode ser exagerado. Na TCD, uma das
paciente se confundirem. A gua da chuva principais funes do grupo de consultoria/
pode parecer com a gua do oceano. A in- superviso proporcionar um contraponto
tensidade das emoes pode gerar expe- arrogncia que pode facilmente acompa-
rincias de certeza, que se parecem com a nhar uma posio to poderosa como a do
certeza calma e estvel da sabedoria. No terapeuta.
existe soluo simples para isso. Se a emo-
o intensa for bvia, a suspeita de que a 6. FAZER DE LIMES UMA
concluso se baseia na mente emocional LIMONADA
ao invs da mente sbia provavelmente
estar correta. De um modo geral, o tempo Para fazer de limes uma limonada,
o maior aliado nesse caso. exige-se que o terapeuta pegue algo que
A paciente borderline costuma fazer parea claramente problemtico e trans-
declaraes que representam seu estado forme-o em um recurso. A ideia seme-
emocional ou sentimental (me sinto gorda lhante noo na terapia psicodinmica
e desprezvel, no quero viver sem ele, de usar as resistncias da paciente: quan-
tenho medo de fracassar), como se o es- to pior a paciente agir na terapia, melhor
tado sentimental fornecesse informaes ser. Se os problemas no aparecerem no
sobre a realidade emprica (sou gorda e encontro teraputico, como o terapeuta
desprezvel, no consigo viver sem ele, poder ajudar? Os problemas da vida co-
vou fracassar). Quando isso ocorre, s tidiana so oportunidades para praticar
vezes funciona simplesmente questionar a habilidades. De fato, do ponto de vista da
paciente da seguinte maneira: no estou prtica de habilidades, no ter problemas
interessado em como voc se sente. No seria um desastre, pois no haveria nada
estou interessado no que voc acredita com que praticar. O sofrimento, quando
ou pensa. Estou interessado no que voc aceito, aumenta a empatia, e aqueles que
sabe ser verdade (em sua mente sbia). j sofreram podem estender a mo e ajudar
O que voc sabe que verdade? O que os outros. Uma variao aqui a noo de
verdade?. A tenso dialtica aqui entre que as maiores fraquezas da paciente tam-
o que a paciente sente ser verdade e o que bm costumam ser seus maiores potenciais
ela pensa ser verdade; a sntese o que ela (p.ex., sua persistncia em resistir a mu-
sabe ser verdade. A recusa do terapeuta em danas exatamente o que a mover at
acolher a mente emocional ou a mente que haja mudanas).
racional um exemplo de uma estratgia A ideia de que limes podem se trans-
de controle a servio do relaxamento. formar em limonada no deve ser con-
fcil abusar do estmulo do terapeu- fundida com o refro invalidante, ouvido
ta mente sbia, especialmente quando repetidamente pelas pacientes borderline,
ele confunde a mente sbia com aquilo de que os limes em sua vida j so limo-
que acredita ser verdade: se eu concordar nada, e que s lhes falta notar isso. Um dos
com voc, porque voc est funcionando perigos dessa estratgia que a paciente
com base na mente sbia. Isso pode ser pode achar que o terapeuta no est levan-
particularmente difcil quando o terapeuta do seus problemas a srio. O truque no
confia na sabedoria do seu prprio conhe- simplificar demais o quanto pode ser difcil
cimento ou opinies. Como pode a men- para encontrar essas caractersticas positi-
208 Marsha M. Linehan

vas. De fato, pode ser como procurar uma mudana arbitrria. As mudanas naturais
agulha no palheiro. Assim, a estratgia no so aquelas que evoluem a partir de condi-
pode ser usada de maneira arrogante. Sua es atuais, ao invs das que so impostas
eficcia est em uma relao teraputica externamente.
onde a paciente saiba que o terapeuta tem A estabilidade e a consistncia so mais
uma empatia profunda por seu sofrimento. confortveis para as pacientes borderline, e
Nesse contexto, todavia, a estratgia pode muitas tm uma enorme dificuldade com
ser usada com suavidade e humor. Quando a mudana. A noo aqui que a exposi-
conduzo treinamento de habilidades, por o mudana, em uma atmosfera segu-
exemplo, as pacientes logo compreendem ra, pode ser teraputica. Evitar a mudana
que eu posso exultar a maior crise como dentro da relao teraputica traz poucas
uma oportunidade de praticar ou aprender oportunidades para a paciente desenvol-
uma habilidade. A incongruncia de minha ver conforto com a mudana, ambiguida-
resposta (oh, que maravilha!) para com de, imprevisibilidade e inconsistncia. (De
a estresse da paciente (fui despedida) a fato, a oportunidade de aprender a lidar
fora a parar e aceitar novas informaes efetivamente com a mudana a limona-
(i.e., essa a chance de praticar habilidades da feita com o limo de experimentar
de eficcia interpessoal, regulao emocio- a inconsistncia ocasional no comporta-
nal ou tolerncia a estresse, dependendo mento do terapeuta.) Uma estabilidade e
do mdulo de habilidades em questo). A previsibilidade artificiais dentro da relao
habilidade do terapeuta est em enxergar teraputica tambm limitam a generaliza-
o contorno claro sem negar que a nuvem o da aprendizagem daquela relao para
realmente negra. relacionamentos mais naturais, onde a am-
biguidade e uma certa quantidade de im-
7. PERMITIR MUDANAS NATURAIS previsibilidade costumam prevalecer.
Ser que essa estratgia significa que
A dialtica pressupe que a natureza da
no existe consistncia na TCD? No. Po-
realidade processo, desenvolvimento e
rm, as consistncias que existem so como
mudana. Assim, introduzir estabilidade
a gua calma abaixo das ondas que vo e
e consistncia arbitrariamente na terapia
vm no oceano. Elas so mais reais do que
no seria algo dialtico. Ao contrrio de
aparentes. Tecnicamente, a nica consis-
muitas outras abordagens teraputicas,
tncia necessria que o progresso com-
a TCD no evita introduzir mudanas e
portamental seja reforado e que o status
instabilidade na terapia, e no enfatiza a
quo disfuncional e a regresso no sejam
manuteno de um ambiente teraputico
reforados. Desse modo, o terapeuta deve
consistente. A organizao do ambiente f-
estar consistentemente do lado da paciente,
sico pode mudar a cada momento; a hora
disposto a alterar a terapia para promover
da consulta pode variar; as regras podem
o seu bem-estar. De fato, esse consistn-
mudar; e os diferentes terapeutas que inte-
cia no cuidado que torna a relao segura
ragem com a paciente podem dizer coisas
o suficiente para que a exposio mudan-
diferentes. Permite-se que a mudana, o de-
a seja benfica.
senvolvimento e a inconsistncia inerentes
a qualquer ambiente ocorram naturalmen-
8. AVALIAO DIALTICA
te. As palavras-chave aqui so permitir e
naturalmente. Permitir a mudana no Grande parte do que ocorre em qualquer
a mesma coisa que introduzir uma mu- psicoterapia pode ser entendida como
dana apenas por mudar; essa seria uma avaliao. Ou seja, o terapeuta e a pa-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 209

ciente tentam descobrir exatamente o que no comportamento atual da paciente. Ro-


est influenciando o qu; quais fatores es- bert Sipe (1986, p. 74-75), citando Trent
to fazendo a pessoa agir, sentir e pensar Schroyer (1972, p. 30-31), descreve uma
de tal maneira; o que est errado ou certo questo semelhante:
na vida da paciente e na terapia; e o que
A avaliao dialtica. . . [ aquilo] que res-
est acontecendo neste exato momento. taura as partes que faltam na autoformula-
Aonde o terapeuta direciona a paciente a o histrica, a realidade verdadeira falsa
procurar respostas depende da sua posio aparncia, para que possamos enxergar
terica. A psicologia e a psiquiatria nor- atravs da autoridade e sistemas de contro-
te-americanas em geral, e as abordagens le socialmente desnecessrios. Ao enxer-
mais tericas para o TPB em particular, gar nosso mundo psicolgico e social como
tm uma tendncia de localizar a fonte do ele realmente , podemos ver possibilidades
transtorno dentro do indivduo, em vez de reais para a sua transformao. . . . me-
no contexto social e fsico que cerca a pes- dida que as partes que faltam so restaura-
soa. Embora as teorias psicolgicas geral- das, emergem novos insights do potencial
para a mudana psicossocial, que no ha-
mente atribuam importncia primria aos
viam sido compreendidos anteriormente.
primeiros acontecimentos ambientais no
desenvolvimento dos problemas da pacien- No trabalho com mulheres, em particular,
te borderline, a maioria das teorias presta a avaliao dialtica direciona a ateno
pouca ateno no papel do ambiente atual para o papel do sexismo culturalmente
em evocar e manter os problemas do in- institucionalizado e de expectativas para o
divduo. No entanto, a biologia desorde- papel dos sexos nos problemas dos indiv-
nada, esquemas cognitivos disfuncionais, duos. De fato, as dificuldades duplas que as
relaes de objeto inadequadas e dficits expectativas para os papis dos sexos, da
em habilidades merecem total ateno. Os classe social, religiosas, regionais e raciais
indivduos borderline so notveis por sua colocam no comportamento individual so
aceitao da premissa de que seus proble- consideradas dialeticamente como influn-
mas so resultado de deficincias ou trans- cias importantes para o comportamento
tornos pessoais. De fato, muitas se enxer- individual, incluindo os comportamentos
gam como fatalmente falhas, incapazes de que os indivduos borderline consideram
mudar para sempre. problemticos. Considera-se a possibilida-
Lembre, contudo, que a viso de mun- de de que o TPB seja um transtorno con-
do dialtica uma viso sistmica e holsti- junto da pessoa e do ambiente.
ca. Os padres de influncia so recprocos As pacientes borderline muitas vezes
e evolutivos. A identidade relacional. A dizem que sentem que no se encaixam;
avaliao dialtica exige que o terapeu- elas se sentem alienadas ou desconectadas
ta, juntamente com a paciente, procurem da cultura onde vivem. Seu comportamen-
constantemente o que est faltando em ex- to certamente sugere que elas tm muita
plicaes individuais ou pessoais para os dificuldade para se adaptar ou ajustar
comportamentos e acontecimentos atuais. ao mundo social em que devem viver. A
A pergunta que sempre se faz : o que fi- soluo tradicional para isso descobrir
cou de fora aqui?. A avaliao no ter- como uma pessoa pode mudar a si mes-
mina no ambiente imediato, ou no hist- ma para se encaixar melhor ou aceitar o
rico familiar ou em outras experincias de seu destino. O contexto social em que a
aprendizagem passadas (embora essas no pessoa se encontra, porm, apresentado
sejam ignoradas), mas tambm analisa as como natural (o modo como as coisas
influncias sociais, polticas e econmicas so) e imutvel. A noo de que poderia
210 Marsha M. Linehan

haver uma falha fatal no tecido social nestidade e comprometimento com o que
nos relacionamentos humanos e sociais se diz e faz, esse seria o caso. A postura
da sociedade onde a pessoa se encontra dialtica exige que o terapeuta adote am-
normalmente desconsiderada. A iluso bos lados de cada polaridade, acredite que
to ampla que a pessoa tem pouca opo, no detm a verdade absoluta, e busque
alm de crer que de fato inadequada ou seriamente o que est faltando na maneira
fatalmente falha. A avaliao dialtica exi- do terapeuta e da paciente interpretarem e
ge uma anlise da rede social mais ampla responderem ao mundo. Em resumo, ela
e sua inter-relao com o contexto pessoal exige humildade exatamente o oposto da
mais limitado. O sapato colocado no posio superior que se adota ao usar pres-
outro p, por assim dizer, e as mudanas tidigitao ou truques manuais. claro
que a pessoa pode fazer no ambiente so que isso no probe que se jogue, no senti-
investigadas. A avaliao dialtica visa do verdadeiro de se divertir com a pacien-
introduzir a ideia de que outra cultura te. Porm, esses jogos devem ser mtuos e
uma cultura onde o indivduo borderline suaves para que sejam eficazes.
consiga se encaixar possvel. Cada estratgia descrita neste captulo
Esses mesmos argumentos tambm pode ser usada incorretamente ou aplicada
se aplicam ao se analisar a influncia da de forma equivocada. Um aspecto do pa-
estrutura da terapia sobre o bem-estar da radoxo que as afirmaes parecem no
paciente borderline. Ao longo dos anos, fo- fazer sentido, ser absurdas; todavia, nem
ram desenvolvidas regras e normas sobre todo absurdo paradoxal. Podem-se usar
como a psicoterapia deve avanar. s ve- metforas e histrias para fugir de res-
zes, parece que essas regras e normas tam- ponder diretamente a uma pergunta, para
bm so naturais, a nica maneira que as desviar a ateno, para preencher o tem-
coisas podem ser. Essa posio leva a uma po, ou para enfatizar algo. A histria pode
certa rigidez nos comportamentos terapu- ser fascinante, mas no ter relao com o
ticos. A implicao, mais uma vez, que, problema em questo. A tcnica do advo-
se a paciente no melhorar, porque existe gado do diabo deve ser usada quando o
algo errado com ela, e no com a terapia. A terapeuta selecionar uma posio para de-
paciente aprende a se encaixar na terapia; fender que tenha mrito e valide a adeso
no pensamos normalmente em encaixar tenaz da paciente a uma regra ou crena
a terapia paciente. A avaliao dialtica disfuncional especfica. Ela no deve ser
exige abertura para analisar a natureza usada quando o terapeuta humilha a pa-
opressiva e iatrognica de certas regras e ciente ou a faz parecer estpida ou tola. A
estilos teraputicos ao se trabalhar com expanso pode facilmente se tornar hostil
pacientes borderline. Essa anlise amplia e sarcstica, especialmente quando o tera-
as possibilidades da terapia, e permite o peuta se sente manipulado pelas ameaas
desenvolvimento dos procedimentos tera- ou respostas extremas da paciente. Ativar
puticos e do relacionamento para benef- a mente sbia tem um grande potencial
cio mximo da paciente e do terapeuta. para validar a sabedoria inerente da pa-
ciente. No entanto, ela tambm pode ser
Comentrios finais facilmente usada para validar a percepo
do terapeuta de sua prpria sabedoria, s
As estratgias dialticas propostas aqui custas da paciente. De maneira semelhan-
podem facilmente ser confundidas com te, fcil esquecer que, para fazer limona-
truques ou com um jogo (embora um jogo da, precisa-se de uma boa quantidade de
bastante sofisticado). E, sem cuidado, ho- acar. Quando o terapeuta no reconhe-
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 211

ce que a paciente no tem acesso fcil ao Notas


acar, o resultado pode deixar um gosto
1 Em um nvel maior ou menor, todas as
amargo e diminuir a confiana e f da pa- abordagens teraputicas enfatizam os mes-
ciente no terapeuta. As estratgias naturais mos princpios dialticos discutidos aqui.
de mudana podem ser um disfarce para a As terapias psicodinmicas, por exemplo,
inconsistncia arbitrria do terapeuta, sua abordam as tenses e conflitos dinmicos
incapacidade de manter uma promessa, de internos da pessoa. As abordagens compor-
planejar a terapia, ou para seu mau humor. tamentais abordam a relao holstica en-
Finalmente, as avaliaes dialticas, se no tre a pessoa e seu ambiente. As abordagens
forem testadas e avaliadas rigorosamente, cognitivas concentram-se basicamente em
podem criar e justificar as suas prprias observar e aceitar a realidade como ela no
momento, no contexto de ajudar a pacien-
iluses. As tradies e regras do encontro
te a mudar. Assim, em um sentido bastante
teraputico testadas pelo tempo podem real, a nfase na dialtica na TCD no traz
ser violadas irrefletidamente, s vezes com nada de novo.
consequncias terrveis para a paciente ou 2 Neste e nos captulos seguintes, subttulos
para o terapeuta. Pode-se, de fato, jogar o em letras maisculas chamam ateno para
beb fora com a gua do banho. as estratgias de tratamento especficas.
8 ESTRATGIAS NUCLEARES:
PARTE I. VALIDAO

C onforme observado no comeo do


Captulo 7, as estratgias de validao e
enfatizam a sabedoria do ponto de vista
da paciente, e as estratgias de soluo de
soluo de problemas formam o ncleo problemas enfatizam o do terapeuta. Essa
da TCD, e todas as outras estratgias so afirmao excessivamente simples, pois
construdas ao seu redor. As estratgias de s vezes, as perspectivas so trocadas: a
validao so as estratgias mais bvias paciente considera seu comportamento
e diretas de aceitao na TCD. A valida- problemtico e em necessidade de mudan-
o transmite paciente de maneira clara a, ao passo que o terapeuta concentra-se
que o seu comportamento faz sentido e na aceitao da paciente e do seu compor-
compreensvel no contexto atual. O tera- tamento como . Tanto estratgias de vali-
peuta envolve a paciente em tentar enten- dao quanto de soluo de problemas so
der suas aes, emoes e pensamentos ou usadas em cada interao com a paciente.
regras implcitas. As estratgias de solu- Muitos impasses no tratamento resultam
o de problemas, por outro lado, so as de um desequilbrio em uma estratgia em
estratgias mais bvias e diretas da TCD. relao outra.
Na soluo de problemas, o terapeuta en- A paciente borderline se apresenta cli-
volve a paciente em analisar o seu prprio nicamente como um indivduo em extrema
comportamento, comprometer-se a mudar dor emocional. Ela implora, s vezes exige,
e dar passos ativos para mud-lo. que o terapeuta faa algo para mudar esse
Conforme discutido no Captulo 4, os estado de coisas que faa se sentir melhor,
comportamentos desadaptativos muitas parar de fazer coisas destrutivas e viver sua
vezes so as solues dos problemas que vida de forma mais satisfatria. muito
a paciente quer resolver ou acabar. No tentador, devido grande perturbao da
entanto, do ponto de vista do terapeuta, paciente e s dificuldades de mudar o mun-
esses mesmos comportamentos so os pro- do que a rodeia, concentrar a energia da
blemas a resolver. Para simplificar as coi- terapia em mudar a paciente. Dependendo
sas um pouco, as estratgias de validao da orientao do terapeuta, o tratamento
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 213

pode focar o modo como os pensamentos, Para resolver esse impasse, a TCD
regras e esquemas disfuncionais da pa- busca um equilbrio entre estratgias de
ciente contribuem para emoes negativas tratamento baseadas na aceitao e na
disfuncionais; como seus comportamen- mudana. Um dos principais focos do tra-
tos interpessoais ou motivos inadequados tamento ensinar a paciente a se validar e
contribuem para problemas interpessoais; a mudar. De maneira mais importante, a
como sua biologia anormal interfere na terapia busca ajudar a paciente entender
adaptao funcional; como sua reatividade que as respostas podem ser adequadas ou
e intensidade emocionais contribuem para vlidas e, ao mesmo tempo, disfuncionais
seus problemas gerais; e assim por diante. e em necessidade de mudana (ver Watts,
A terapia geralmente consiste de aplicar 1990, para uma questo semelhante). To-
tecnologias de mudana, com o foco da davia, esse ponto de equilbrio muda cons-
mudana no comportamento, personalida- tantemente e, como resultado, o terapeuta
de ou padres biolgicos da paciente. deve ser capaz de avanar e reagir de for-
Em muitos aspectos, esse foco reca- ma flexvel e rpida na terapia. O reconhe-
pitula o ambiente invalidante, no qual a cimento da necessidade de flexibilidade e
paciente era o problema e precisava mu- de sntese ou equilbrio de polos comple-
dar. Ao promover a mudana, o terapeuta mentares ou opostos a razo por que a
pode validar um dos piores temores da pa- dialtica usada como base da terapia.
ciente: ela realmente no pode confiar em
suas reaes emocionais, interpretaes Definir validao
cognitivas ou respostas comportamentais.
Entretanto, a desconfiana e a invalidao A essncia da validao a seguinte: o te-
das prprias respostas aos acontecimen- rapeuta comunica paciente que suas res-
tos, sejam autogeradas ou vindas de outras postas fazem sentido e so compreensveis
pessoas, so extremamente aversivas. De- dentro do seu contexto ou situao de vida
pendendo das circunstncias, a invalidao atual. O terapeuta aceita ativamente a pa-
pode evocar medo, raiva, vergonha ou uma ciente e transmite essa aceitao a ela. O
combinao das trs. Assim, todo o foco da terapeuta leva as respostas da paciente a
terapia baseada na mudana pode ser aver- srio e no as desconsidera ou banaliza. As
sivo, pois, necessariamente, contribui para estratgias de validao exigem que o te-
e evoca a autoinvalidao. No surpreende rapeuta procure, reconhea e reflita para
que a paciente evite ou resista. a paciente a validade inerente a suas res-
Infelizmente, uma abordagem terapu- postas aos acontecimentos. Com crianas
tica baseada na aceitao incondicional e rebeldes, os pais devem peg-las quando
validao dos comportamentos da pacien- esto em ordem para reforar seus com-
te se mostra igualmente problemtica e, de portamentos; de maneira semelhante, os
maneira paradoxal, tambm pode ser inva- terapeutas devem revelar a validade na
lidante. Se o terapeuta instiga a paciente a resposta da paciente, s vezes amplific-la
aceitar e validar a si mesma, pode parecer e depois refor-la. No perodo inicial de
que ele no leva os problemas da paciente a qualquer tratamento, as estratgias de va-
srio. O desespero do indivduo borderline lidao podem ser as principais estratgias
desconsiderado em terapias baseadas na usadas na terapia.
aceitao, pois oferece-se pouca esperana s vezes, mais fcil entender o que
de mudar. Assim, a experincia pessoal da significa a validao entendendo o que
paciente, de que a sua vida inaceitvel e ela no significa. Mostrar que uma res-
insuportvel, invalidada. posta foi funcional no passado, mas no
214 Marsha M. Linehan

agora, invalida, ao invs de validar. Por bre o que aconteceu com a paciente
exemplo, a paciente pode dizer que o te- ou o que est acontecendo naquele
rapeuta est sempre com raiva dela. Se o momento, e escuta e observa o que
terapeuta negar isso inicialmente, e depois a paciente est pensando, sentindo e
mostrar como as experincias da paciente fazendo. A essncia desse passo que
em outros relacionamentos ntimos pode- o terapeuta est atento. O terapeuta
riam t-la levado razoavelmente a esperar abre mo de teorias, preconceitos e
que o terapeuta sentisse raiva, ele estar vieses pessoais que atrapalham a ob-
invalidando o comentrio da paciente. O servao das emoes, pensamentos
terapeuta pode estar mostrando que a pa- e comportamentos reais da paciente.
ciente no est louca, e que, no contexto Em ambientes administrativos e hos-
da sua experincia anterior, sua resposta pitalares, o terapeuta recusa fofocas
seria vlida, mas no que sua resposta e as opinies de outros profissionais
vlida no contexto atual. Validar a histria sobre a paciente. Ele escuta as comu-
da paciente no o mesmo que validar o nicaes diretas e observa atos pbli-
seu comportamento atual. cos. Alm disso, o terapeuta escuta
De forma semelhante, o terapeuta est com um terceiro ouvido para ouvir
invalidando a resposta da paciente se seu as emoes, pensamentos, valores e
comentrio for interpretado como uma crenas no declarados; e tambm
projeo da sua prpria raiva sobre o te- observa com um terceiro olho para
rapeuta. Quase toda resposta ad hominem identificar a ao oculta da paciente.
(ou, nesse caso, ad feminam), como essa, No comeo da terapia, o terapeuta
invalida o contedo do ponto de vista da muitas vezes precisa ter a capacida-
paciente. Embora esses argumentos tam- de de ler a mente da paciente; isso
bm possam ter validade, eles no validam pode ser semelhante a tirar uma foto
o comentrio da paciente, e nem so pro- no escuro com filme infravermelho.
vveis de ser entendidos como validantes. Por meio da modelagem teraputica,
Uma resposta validante seria o terapeuta a paciente avana ao longo do tempo,
primeiramente procurar abertamente al- at poder tirar essas fotos por con-
gum comportamento expressivo de sua ta prpria.
parte que pudesse transmitir raiva, e de- 2. Reflexo. Em segundo lugar, o te-
pois discutir refletidamente com a paciente rapeuta reflete precisamente para a
a emoo ou postura que esses comporta- paciente os prprios sentimentos,
mentos refletem. Finalmente, validar no pensamentos e comportamentos dela.
simplesmente fazer as pacientes se sen- Nesse passo, fundamental uma ati-
tirem bem ou construir a sua autoestima. tude imparcial. O terapeuta transmite
Se a paciente diz que estpida, dizer que para a paciente, de um modo que ela
possa ouvir, que est atento e escu-
ela inteligente invalida sua experincia de
tando. necessrio ter uma empatia
ser estpida.
emocional precisa; entender (mas no
Existem trs passos na validao. Os
necessariamente concordar) crenas,
dois primeiros fazem parte de quase todas
expectativas ou regras; e reconhecer
as tradies teraputicas. O terceiro passo,
padres comportamentais. Por meio
porm, peculiar TCD. Os passos so os
de uma discusso alternada, o tera-
seguintes.
peuta ajuda a paciente a identificar,
1. Observao ativa. Primeiramente, descrever e rotular seus prprios pa-
o terapeuta rene informaes so- dres de resposta. Assim, a paciente
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 215

tem a chance de dizer que o terapeu- validade na resposta da paciente, o


ta est errado. O terapeuta pergunta terapeuta pode apoiar a paciente ho-
com frequncia: isso est certo?. nestamente em sua autovalidao.
Ao refletir, o terapeuta diz o que a
A busca pela validade dialtica, no
paciente observa mas tem medo de
sentido de que o terapeuta deve encontrar
dizer ou admitir. Esse simples ato de
o gro de sabedoria e autenticidade nas
reflexo, especialmente quando o te-
respostas da paciente, que, como um todo,
rapeuta diz primeiro, pode ser um
podem ter sido disfuncionais. s vezes, va-
poderoso ato de validao: a paciente
lidar as respostas de uma paciente como
borderline observa a si mesma preci-
encontrar uma pepita de ouro em uma
samente em primeiro lugar, mas inva-
bateia de areia. A premissa da TCD que
lida e rejeita suas prprias percepes
porque no confia em si mesma. existe uma pepita de ouro em cada bateia
3. Validao direta. Em terceiro lugar, de areia; existe alguma validade inerente
o terapeuta procura e reflete a sa- em cada resposta. Entretanto, a ateno
bedoria ou validade da resposta da pepita de ouro no impede a ateno
paciente, e comunica que a resposta areia. De fato, as estratgias de validao
compreensvel. O terapeuta consi- so equilibradas com estratgias de solu-
dera os estmulos no ambiente atual o de problemas, que se concentram em
que do suporte ao comportamento identificar e agir sobre as caractersticas da
da paciente. Embora possa no haver paciente que devem ser mudadas.
informaes disponveis sobre todas Existem quatro tipos de estratgias de
as causas relevantes, os sentimentos, validao. As trs primeiras, a validao
pensamentos e aes da paciente fa- emocional, comportamental e cognitiva,
zem perfeito sentido no contexto da so bastante semelhantes. Elas so distin-
experincia atual da pessoa e de sua guidas neste captulo apenas para propor-
vida at o momento. O comporta- cionar uma oportunidade para discutir
mento adaptativo no contexto em certos pontos especficos que costumam
que ocorre, e o terapeuta deve encon- ser importantes ao tratar pacientes border-
trar a sabedoria dessa adaptao. Ele line. A motivao diferente, no sentido
no est cego pela natureza disfun- de que o terapeuta est validando as ca-
cional da resposta da paciente, mas, pacidades inerentes da paciente aquelas
pelo contrrio, presta ateno nos que nem sempre lhe so bvias. Assim, a
aspectos da resposta que possam ser paciente experimenta a validao emo-
razoveis ou adequados ao contexto. cional, cognitiva e comportamental como
Assim, o terapeuta vasculha as res- validantes; mas a motivao s vezes no
postas da paciente em busca de sua . Embora cada uma dessas quatro estra-
inerente preciso, adequao ou ra- tgias envolva os trs passos citados, a
zoabilidade antes de considerar suas maneira como o terapeuta junta os passos
caractersticas mais disfuncionais. pode variar.
Mesmo se apenas uma pequena par-
te da resposta for vlida, o terapeuta Por que validar?
procura aquela poro do compor-
tamento e responde a ela. esse ter- Embora a necessidade de validao no
ceiro passo que exige a maior busca tratamento de pacientes borderline possa
do terapeuta e que define a validao ser evidente por si s, especialmente para
de forma mais clara. Encontrando a algum que tenha lido os sete captulos ini-
216 Marsha M. Linehan

ciais deste livro, os terapeutas muitas ve- sendo distorcido. A distoro dos aconteci-
zes tm tanta dificuldade para manter uma mentos costuma ser uma consequncia, no
postura validante com pacientes borderline lugar de causa da disfuno emocional. A
que no h como exagerar a questo. Para experincia de autodesconfiana intensa-
resumir os argumentos feitos, a validao mente aversiva quando duradoura e glo-
necessria para equilibrar as estratgias bal. No mnimo, as pessoas devem confiar
de mudana. A quantidade de validao em sua prpria deciso sobre em quem de-
necessria por unidade de mudana varia vem acreditar em si mesmas ou em ou-
entre as pacientes e para uma determinada tras pessoas. O exagero dos fatos costuma
paciente ao longo do tempo. De um modo ser uma tentativa de obter validao para
geral, a paciente que no assertiva, no uma perspectiva original e bastante vlida
verbal e tende a se retrair quando confron- sobre os fatos. Com frequncia, digo para
tada precisar de uma proporo maior as pacientes que um dos meus objetivos na
entre a validao e a mudana do que a pa- terapia ajud-las a confiar em sua pr-
ciente combativa, que, embora igualmente pria resposta.
vulnervel e sensvel, consegue manter o O segredo do uso eficaz da validao
rumo quando se sente atacada. Para todas saber quando us-la e quando no us-la, e,
as pacientes, quando o estresse no ambien- depois de iniciar, quando parar. Esse pode
te (dentro e fora da relao teraputica) ser um problema especial quando emoes
aumenta, o quociente de validao-mu- intensas esto presentes ou foram evocadas.
dana tambm deve aumentar da mesma Para certas pacientes, se o terapeuta permi-
forma. De maneira semelhante, quando tisse, a terapia pouco mais seria que uma ca-
temas particularmente sensveis esto sen- tarse emocional. A capacidade de bloquear
do abordados, a validao deve aumentar. a expresso emocional e resolver problemas
Mesmo em uma sesso especfica, pode-se importante para que haja progresso. Em
esperar que a necessidade de validao do particular, importante que o terapeuta no
terapeuta varie. A terapia com uma pacien- use estratgias de validao imediatamente
te borderline pode ser comparada com le- aps comportamentos disfuncionais que
var um indivduo cada vez mais perto da so mantidos por sua tendncia de evocar
borda de um penhasco. medida que o validao do ambiente. (O uso de contin-
calcanhar da pessoa raspa a borda, a vali- gncias teraputicas para modificar o com-
dao usada para puxar a pessoa de vol- portamento discutido detalhadamente no
ta do precipcio, para o local seguro onde o Captulo 10.) s vezes, a melhor estratgia
terapeuta se encontra. ignorar a perturbao atual da paciente e
Em segundo lugar, a validao neces- mergulhar na soluo de problemas, arras-
sria para ensinar a paciente a validar a si tando a paciente, por assim dizer, da melhor
mesma. Conforme discutimos no Captu- maneira possvel. A validao pode ser um
lo 2, o indivduo borderline enfrenta duas breve comentrio ou digresso enquanto se
fontes de informaes incompatveis, mas trabalha com outras questes, ou pode ser
muito fortes: sua prpria resposta intensa o foco de uma sesso inteira. Como com
aos acontecimentos, por um lado, e as res- outras estratgias da TCD, seu uso deve ser
postas dos outros, discrepantes mas igual- propositado e voltado para os objetivos.
mente intensas, por outro lado. Embora Ou seja, elas devem ser usadas quando o
a TCD no pressuponha que as pacientes objetivo imediato for acalmar uma paciente
borderline s vezes distoram os fatos, que esteja excitada demais emocionalmente
a primeira linha da abordagem sempre para falar sobre qualquer outra coisa; para
descobrir o aspecto do fato que no est reparar erros teraputicos; para desenvolver
Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline 217

as habilidades da paciente na auto-observa- aprendidas. Estas so reaes a ava-


o acrtica e em autodescries que no liaes cognitivas e respostas emocionais
sejam pejorativas (i.e., ensinar autovalida- primrias; elas so os produtos finais de
o); para aprender sobre as experincias sequncias de sentimentos e pensamentos.
atuais da paciente ou as experincias que As emoes disfuncionais e desadaptativas,
acompanham um dado acontecimento; ou segundo Greenberg e Safran, geralmente
para promover um contexto validante para so emoes secundrias que bloqueiam
a mudana. a experincia e a expresso das emoes
primrias. Esses autores sugerem, ainda,
ESTRATGIAS DE VALIDAO que toda emoo afetiva primria forne-
EMOCIONAL ce informaes motivacionais adaptativas
para o organismo (1987, p. 176). O im-
As pacientes borderline oscilam entre a ini- portante aqui a sugesto de que as res-
bio emocional e uma intensa reatividade postas disfuncionais e desadaptativas aos
emocional. Certas pacientes caracteristica- acontecimentos normalmente esto conec-
mente inibem a expresso emocional du- tadas ou interligadas com respostas au-
rante as interaes na terapia; outras sem- tnticas ou vlidas aos fatos. Encontrar e
pre parecem estar em um estado de crise amplificar essas respostas primrias consti-
emocional; e outras, ainda, seguem um ci- tui a essncia da validao emocional. No
clo. Essas fases foram descritas em detalhe se pode exagerar a necessidade de hones-
nos Captulo 3 e 5. A validao emocional tidade do terapeuta na aplicao dessas
traz desafios diferentes, dependendo da estratgias. Se as estratgias de validao
fase em que a paciente se encontra. Com o emocional forem usadas como estratgias
indivduo inibido, a expresso emocional de mudana ou seja, se a validao for
como a chama mnima de uma fogueira defendida apenas para acalmar a paciente
em um dia de chuva. O terapeuta deve ter para o trabalho verdadeiro o terapeuta
muito cuidado para no apagar a emoo pode esperar que a terapia fracasse. Essa
com observaes, explicaes e interpreta- honestidade depende, pois, da crena do
es fceis demais. muito importante en- terapeuta de que existe uma validade subs-
sinar a paciente a observar suas prprias tancial a ser encontrada, e que a sua busca
emoes, ser capaz de ler as emoes em terapeuticamente produtiva.
informaes mnimas e manter-se aberta O indivduo borderline normalmente
possibilidade de se enganar. Com a pa- no consegue identificar as emoes que
ciente emocionalmente reativa, por outro est sentindo, geralmente porque est ex-
lado, o desafio validar a emoo, sem ao perimentando uma variedade de emoes
mesmo tempo aument-la. Nesse caso, simultaneamente ou em rpida sucesso.
importante proporcionar oportunidades Em alguns casos, a resposta emocional da
para a expresso emocional e de refletir paciente (p.ex., medo, vergonha ou raiva) a
emoes. sua emoo primria pode ser to intensa
As estratgias de validao emocional ou extrema que perturbe ou iniba a emo-
contrapem-se a abordagens concentra- o primria antes que a paciente tenha
das na hiper-reatividade das emoes ou chance de experimentar, processar ou arti-
na base distorcida da sua gerao. Assim, cular. Em outras ocasies, a paciente pode
elas se assemelham mais abordagem