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No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que
se deriven de la aplicacin de la informacin que incluye, y no dan ninguna garanta, explcita o implcita, sobre la actualidad, integridad o
exactitud del contenido de la publicacin. Esta publicacin contiene informacin general relacionada con tratamientos y asistencia mdica
que no debera utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional mdico, ya que los tratamientos
clnicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright.
En caso de error u omisin, se enmendar en cuanto sea posible. Algunos frmacos y productos sanitarios que se presentan en esta
publicacin slo tienen la aprobacin de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al mbito experimental. Compete al
profesional sanitario averiguar la situacin de cada frmaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su prctica clnica, por lo que
aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.
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terceros, una obra literaria, artstica o cientfica, o su transformacin, interpretacin o ejecucin artstica fijada en cualquier tipo de
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Copyright de la edicin en espaol 2013 Wolters Kluwer Health Espaa, S.A., Lippincott Williams & Wilkins
ISBN edicin en espaol: 978-84-15419-85-3
Depsito legal: M-11441-2013
Edicin en espaol de la obra original en lengua inglesa Modern Colposcopy Textbook & Atlas, de E. J. Mayeaux, Jr. y J. Thomas Cox
publicada por Lippincott Williams & Wilkins.
Copyright 2013.
Lippincott Williams & Wilkins
530 Walnut Street
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West Camden Street
Baltimore, MD 21201
ISBN edicin original: 978-16-08315-47-5
Traduccin y composicin: GEA CONSULTORA EDITORIAL, S. L.
Impresin: C&C Offset Printing Co. Ltd
Impreso en China
 D E D I C AT O R I A
Los editores de este libro desean dedicar este trabajo a todos los profesionales sanitarios que, a travs de su actividad
diaria, su labor de investigacin, sus escritos y su entrega, proporcionan asistencia y mejoran la salud de mujeres de todo
el mundo. Felicitaciones, nimo y adelante.
J. Michael Berry, MD
Associate Clinical Professor
Department of Medicine
University of California San Francisco
Associate Director HPV-Related Clinical Studies
UCSF Anal Neoplasia Clinic
UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center
San Francisco, California
J. Thomas Cox, MD
Director, Womens Clinic (Retired)
Student Health Services
University of California Santa Barbara
Santa Barbara, California
Past-President, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP)
Hagerstown, Maryland
Miriam Cremer, MD, MPH
Assistant Professor
Director, Global Health Fellowship
Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences
Magee-Womens Hospital
Pittsburgh, Pennsylvania
Teresa M. Darragh, MD
Professor of Clinical Pathology
Departments of Pathology and Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences
University of California, San Francisco
UCSF Medical Center at Mount Zion
San Francisco, California
Daron G. Ferris, MD
Professor
Departments of Family Medicine and Obstetrics and Gynecology
Georgia Health Sciences University
Augusta, Georgia
Michael A. Gold, MD
Associate Professor
Department of Obstetrics and Gynecology
Vanderbilt University Medical Center
Director
Division of Gynecologic Oncology
Vanderbilt University Medical Center
Nashville, Tennessee
Richard Guido, MD
Associate Professor, Chair IRB University of Pittsburgh
Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences
University of Pittsburgh
Associate Professor
Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences
Magee-Womens Hospital of the UPMC Health System
Pittsburgh, Pennsylvania
Hope K. Haefner, MD
Professor
Department of Obstetrics and Gynecology
The University of Michigan Hospitals
L 4000 Womens Hospital
Ann Arbor, Michigan
Naomi Jay, RN, NP, PhD
Medicine/HPV Research Studies
University of California San Francisco
Mount Zion Hospital
San Francisco, California
Edward J. Mayeaux, Jr., MD
Professor of Family Medicine
Professor of Obstetrics and Gynecology
Family Medicine Program Director and Vice-Chair
Louisiana State University Health Sciences Center
Shreveport, Louisiana
Anna-Barbara Moscicki, MD
Professor
Department of Pediatrics
University of California, San Francisco
San Francisco, California
Dennis M. OConnor, MD
Associate Clinical Professor
Departments of Obstetrics and Gynecology, and Pathology
University of Louisville School of Medicine
Staff Pathologist
Department of Pathology
Clinical Associates dbi CPA Lab
Louisville, Kentucky
Joel M. Palefsky, MD, CM
Professor of Medicine
Department of Medicine
University of California, San Francisco
San Francisco, California
V. Cecil Wright, MD
Professor Emeritus
Department of Obstetrics and Gynaecology
Schulich School of Medicine and Dentistry
The University of Western Ontario
London, Ontario, Canada
Thomas C. Wright, Jr., MD
Professor
Department of Pathology
Columbia University Medical Center
College of Physicians and Surgeons
Director
Obstetrical and Gynecological
Pathology Department of Obstetrics and Gynecology
New York Presbyterian Hospital
New York, New York
La American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) est firmemente
comprometida en lo que respecta a la consecucin de la excelencia en la labor educativa referida al
tratamiento de mujeres afectadas por patologas del aparato genital inferior y de los hombres y
mujeres que padecen enfermedades anales y perianales. Las ediciones primera y segunda de
Colposcopia moderna alcanzaron gran difusin debido a su enfoque singular y global de la
formacin en el mbito de la colposcopia. Podr comprobar que la tercera edicin de Colposcopia
moderna mantiene el objetivo de abordar la ms amplia cobertura de las enfermedades relacionadas
con el virus del papiloma humano (VPH), de la colposcopia y de todas las cuestiones asociadas a
ellas. En la presente edicin se han incluido, adems, nuevos captulos, referidos a adolescentes y a
las reas en expansin de la deteccin sistemtica anal, del diagnstico de lesiones cancerosas y
precancerosas relacionadas con el VPH, mediante anoscopia de alta resolucin, y del tratamiento de
la enfermedad neoplsica anal y perianal. Esta edicin incorpora, asimismo, nueva informacin
sobre las enfermedades vulvares y vaginales asociadas al VPH, cuyo conocimiento est
experimentando un rpido desarrollo. La presente edicin ha sido actualizada para dar entrada en
ella a las directrices teraputicas de 2006 de la ASCCP y a las de 2008 del American College of
Obstetricians ans Gynecologists (ACOG) para la citologa cervical anmala y la neoplasia cervical,
as como a las directrices sobre deteccin sistemtica cervical del ACOG de 2009. En la
elaboracin de este libro hemos hecho todo cuanto estaba en nuestra mano para ofrecer la
informacin, las directrices y las ideas ms actualizadas.
La tercera edicin de Colposcopia moderna es el fruto de la colaboracin de numerosos
profesores, investigadores y autores reconocidos en el campo del diagnstico, del tratamiento y de la
prevencin de las enfermedades benignas y malignas del aparato genital inferior. Dividido en 21
captulos y con cientos de imgenes en color, ilustraciones mdicas de la mxima calidad y tiles
grficos explicativos, esta obra constituye, sin duda, el mejor de los recursos formativos disponibles
en este contexto. El total de las imgenes colposcpicas est impreso a todo color. En muchos casos
hemos incorporado im-genes con diferentes grados de aumento, algunas de ellas con filtro de luz sin
rojo o teidas con yoduro de Lugol, de modo que en el libro se puedan ejemplificar las mismas
nociones que se perciben en una exploracin colposcpica caracterstica. La tercera edicin de
Colposcopia moderna est llamada a convertirse en la piedra angular de la amplia coleccin de
recursos formativos disponibles en la ASCCP. Esperamos que la aprecie en todo su valor. Para
nosotros es un placer poder ponerla a su disposicin.
J. Thomas Cox, MD
E. J. Mayeaux, Jr., MD

Aviso
Las historias clnicas reproducidas en imgenes en la tercera edicin de Colposcopia moderna
pueden ser representativas de casos reales, aunque ello no sucede siempre. Para perfeccionar el
valor educativo, algunas im-genes macroscpicas, citolgicas o histolgicas proceden de archivos
fotogrficos que no corresponden a las de los casos clnicos. Ello proporciona proteccin de la
identidad de cada paciente y permite optimizar las cualidades formativas para los mdicos. Algunas
imgenes corresponden a cervicografas en vez de a colpofotografas.
Son muchos los colectivos y las personas que han contribuido a la produccin de esta obra, adems
de los autores y los responsables de la edicin. Deseamos expresar nuestro agradecimiento a los
doctores Vesna Kesic, Gordon Davis, Ken Hatch, Ken Noller y Duane Towsend, por la aportacin de
muchas de las colpofotografas y cervicografas que aparecen en el libro. Estamos particularmente
agradecidos a nuestros revisores, L. Stewart Massad, MD, Herschel W. Lawson, MD, Patricia
Cason, RN, MS, FNP, y Elisabeth A. Stier, MD, por su valoracin crtica y de gran utilidad.
Asimismo, deseamos expresar nuestro reconocimiento a David G. Weismiller, por su revisin de
algunos de los captulos. Esta obra es, ciertamente, mucho mejor gracias a sus inteligentes
valoraciones crticas del trabajo, que nos han ayudado a ser ms precisos y a manejar los conceptos
ms actualizados. Igualmente, agradecemos a nuestros colegas de Lippincott su paciencia y la
minuciosa labor de edicin del libro. Por ltimo, hemos de agradecer a Mrs. Kathy Poole, directora
ejecutiva de la ASCCP, que nos haya apoyado y mantenido unidos en el curso de los trabajos. Ni esta
edicin ni la precedente (Colposcopia moderna, 2. edicin) hubieran sido posibles sin su paciencia,
su apoyo y su trabajo de coordinacin.
Los editores deseas expresar, finalmente, un reconocimiento especial:
A la compaera a lo largo de mi vida, Deborah, y a nuestros hijos, Jonathan y Jamie, por todo su
amor y apoyo, y por tantos paseos por la playa que no hemos podido dar.
J. Thomas Cox, MD
A mi maravillosa esposa, Michelle, a mi hijo Jason y a mis padres, Ed y Pat, y a todos los miembros
de mi familia. Vuestra presencia, vuestra consideracin y vuestra paciencia durante los largos das y
noches frente al ordenador han hecho posible este trabajo, que no hubiera visto la luz sin vuestra
ayuda.
E. J. Mayeaux, Jr., MD
 Colaboradores
Prefacio
Agradecimientos

1 El camino recorrido hacia la prevencin del cncer de cuello uterino: perspectiva histrica
J. Thomas Cox

2 Anatoma e histologa de la porcin inferior del aparato genital femenino normal

Dennis M. OConnor

3 Citologa e histologa de las anomalas cervicovaginales

Dennis M. OConnor

4 Cncer de cuello uterino: epidemiologa y etiologa

Thomas C. Wright y J. Thomas Cox

5 Biologa e importancia de la infeccin por el virus del papiloma humano

J. Thomas Cox y Edward J. Mayeaux, Jr.

6 Equipo de colposcopia, suministros y manejo de los datos

Daron G. Ferris y Edward J. Mayeaux, Jr.

7 Exploracin colposcpica
Daron G. Ferris, Edward J. Mayeaux, Jr., y J. Thomas Cox

8 Caractersticas normales y anmalas en la colposcopia

Daron G. Ferris, Edward J. Mayeaux, Jr., y J. Thomas Cox

9 Colposcopia de la neoplasia intraepitelial cervical

Daron G. Ferris, J. Thomas Cox, y Edward J. Mayeaux, Jr.

10 Factores de prediccin colposcpicos, clnicos y etiolgicos del carcinoma escamoso invasivo

de cuello uterino
V. Cecil Wright
11 Colposcopia del adenocarcinoma in situ de cuello uterino y sus variantes
V. Cecil Wright

12 Colposcopia y embarazo
Daron G. Ferris, J. Thomas Cox, y Edward J. Mayeaux, Jr.

13 Colposcopia en situaciones especiales

J. Thomas Cox y Edward J. Mayeaux, Jr.

14 Estudio de la vagina con colposcopio

J. Thomas Cox y Michael A. Gold

15 Anomalas vulvares
Hope K. Haefner y Edward J. Mayeaux, Jr.

16 Infecciones inducidas por el VPH en la adolescencia

Anna-Barbara Moscicki

17 Conducto anal y regin perianal: enfermedad relacionada con el VPH

Teresa M. Darragh, J. Michael Berry, Naomi Jay, y Joel M. Palefsky

18 Prevencin primaria y secundaria: vacuna frente al VPH y deteccin sistemtica del cncer de
cuello uterino
J. Thomas Cox

19 Manejo de los resultados anmalos en la deteccin sistemtica del cncer de cuello uterino
J. Thomas Cox

20 Tratamiento de las neoplasias del aparato genital inferior

J. Thomas Cox, Daron G. Ferris,
V. Cecil Wright, Edward J. Mayeaux, Jr.,
Richard Guido y Miriam Cremer

21 Prevencin de los errores durante la colposcopia y el tratamiento de la neoplasia del aparato

genital inferior
Daron G. Ferris y Edward J. Mayeaux, Jr.

ndice alfabtico
El camino recorrido hacia la prevencin del cncer de cuello
uterino: perspectiva histrica

1.1 INTRODUCCIN
1.2 NACIMIENTO DE LA COLPOSCOPIA
1.3 DESARROLLO DE LOS MTODOS PARA LA DETECCIN SISTEMTICA DE CNCER DE CUELLO
UTERINO
1.3.1 Origen de la deteccin sistemtica con citologa cervical
1.3.2 Breve historia de la deteccin sistemtica con la prueba de Schiller
1.4 AVANCES Y ACEPTACIN DE LA COLPOSCOPIA
1.5 INTEGRACIN DE LA COLPOSCOPIA EN LOS ALGORITMOS TERAPUTICOS ANTE RESULTADOS
ANMALOS DE LA PRUEBA DE PAPANICOLAOU
1.5.1 Abordaje de resultados anmalos de una citologa cervical antes de la introduccin de la colposcopia
1.5.2 Abordaje tras la introduccin de la colposcopia
1.5.3 VPH y deteccin sistemtica y diagnstico de las enfermedades cervicouterinas
1.6 NUEVOS RETOS PARA LA COLPOSCOPIA
1.6.1 Extensin de la prctica de la colposcopia a un mbito clnico ms amplio
1.6.2 Retos para la exactitud de la colposcopia
1.7 FUNCIN DE LA COLPOSCOPIA EN EL SIGLO XXI

1.1 INTRODUCCIN
Las enfermedades crnicas del cuerpo y del cuello uterinos se conocen desde tiempos inmemoriales,
pero el concepto de cncer como trastorno de la proliferacin celular se ha desarrollado apenas en
los ltimos 150 aos. Los escritos de Hipcrates aportaron la primera descripcin del cncer de
cuello uterino en los aos siguientes al 400 a. C. Sin embargo, habra que esperar a 1842 para que
Rigoni-Stern observara que, en Verona, Italia, las monjas presentaban mayor incidencia de cncer de
mama pero rara vez cncer de cuello uterino. Sin embargo, esta ltima era una enfermedad frecuente
en las prostitutas, lo cual hizo considerar la posibilidad de que el cncer pudiese tener alguna
relacin con el coito.1 En consonancia con teoras mdicas de aquella poca, el autor atribuy tal
asociacin a irritabilidad nerviosa ms que al hecho de llevar una vida licenciosa. No fue hasta
1950 que un mdico que proporcionaba servicios de ginecologa a las monjas en Quebec confirm la
observacin de Rigoni-Stern, al notar que nunca se haba registrado un caso de cncer de cuello
uterino en una monja.2 La bsqueda se dirigi entonces a la enfermedad de transmisin sexual que
pudiese relacionarse con la oncogenia cervicouterina. A partir de finales de la dcada de los sesenta
se registraron avances notables en el conocimiento de las alteraciones celulares causantes de cncer
cervical invasivo, pero durante casi dos dcadas se seal como causa principal al virus del herpes
simple de tipo 2 (VHS2).3 Esta creencia predomin bastante tiempo despus de la publicacin en
1976 de un estudio de Meisels y Fortin, en el cual se estableca que el virus del papiloma humano
(VPH) era el agente causal de un hallazgo citolgico cervicouterino anmalo (atipia coilocittica).4
A pesar del escepticismo inicial, la prediccin a mediados de los aos setenta por parte de zur
Hausen de que el VPH era una posible causa de cncer de cuello uterino5,6 y la documentacin
subsiguiente por su grupo de trabajo acerca de la presencia de VPH en las lesiones neoplsicas
cervicouterinas7 acabaron por confirmar que dicho virus era el agente causal en la mayora de los
casos de cncer de cuello uterino, si no en todos. Por esta contribucin a tan importante hito, Harold
zur Hausen recibi el premio Nobel de Medicina en el ao 2008.

1.2 NACIMIENTO DE LA COLPOSCOPIA

En la actualidad, el cncer de cuello uterino, que en el pasado fue el segundo cncer ms frecuente en
mujeres, tanto en incidencia como en mortalidad, apenas ocupa el undcimo lugar en incidencia y el
decimotercero en mortalidad en EE.UU., con disminuciones similares en pases con programas
consolidados de deteccin sistemtica y tratamiento de este tipo de cncer.9 Este xito sin
precedentes en la prevencin del cncer de cuello uterino se debe, en gran parte, a la capacidad de
detectar y tratar la lesin precursora (neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 [NIC 3]) antes de
que adquiera la capacidad de invadir las estructuras circundantes. De la mxima importancia ha sido
la asociacin entre la deteccin sistemtica con citologa cervical y el tratamiento de la neoplasia de
alta malignidad diagnosticada por colposcopia.9
Aunque el espculo vaginal ms antiguo documentado se encontr en las ruinas de Pompeya (siglo
I d. C.), fue solo despus de que Recamier inventara el espculo vaginal moderno, a principios del
siglo XIX, cuando se empez a estudiar el cuello uterino in vivo. Desde la primera mitad del siglo
XIX, el concepto de cncer como proliferacin celular incontrolada empez a perfeccionarse
mediante el estudio de muestras patolgicas con microscopio, inicialmente por obra de Virchow y
ms tarde mediante los estudios de muchos otros.3 No obstante, casi un siglo antes, en las
publicaciones empezaron a aparecer informes de lesiones blancas en el cuello uterino llamadas
leucoplasias (fig. 1-1). Se haba observado que varias de ellas evolucionaban hasta transformarse en
un cncer invasivo.10,11 Von Franque, un investigador viens, asign a su ayudante, Hans Hinselmann,
el estudio de la leucoplasia (tabla 1-1). La conclusin de Hinselmann fue que esta ltima siempre era
signo de un estado precanceroso o canceroso, pero que se necesitaba mejor iluminacin y una mayor
amplificacin para llevar a cabo su estudio adecuadamente.12 Esto lo llev a disear un instrumento
con el que ilumin y amplific las imgenes del cuello uterino.13 Mont un microscopio de diseccin
binocular de Leitz con una fuente de luz acoplada a un pedestal. Con el uso de aumentos de 3,5 a 30,
Hinselmann no solo detect el cncer invasivo ms pequeo posible, sino que tambin empez a
describir las caractersticas del cuello uterino normal y de las lesiones intraepiteliales (carcinoma in
situ [CIS] y los grados menores de NIC) (fig. 1-2). Mientras valoraba el efecto del cido actico
diluido para la eliminacin del moco cervicouterino, descubri el signo colposcpico del
acetoblanqueamiento.
FIGURA 1-1. Los cambios ms tempranos en el cuello uterino observados a simple vista son las lesiones blancas, llamadas leucoplasia.
Aunque en la actualidad se sabe que casi ninguna zona de leucoplasia se asocia a neoplasias cervicouterinas, en los informes iniciales
referidos a este hallazgo se concluy que el mismo siempre era secundario a un proceso precanceroso o canceroso. Esta microfotografa
muestra una zona de leucoplasia relacionada con una lesin de baja malignidad por el VPH. (Colpofotografa por cortesa de J.T. Cox,
MD.)

Durante el mismo perodo, tambin se produjeron avances en el conocimiento de los aspectos

histolgicos de las lesiones precancerosas cervicales. Von Franque,14 Schauenstein,15 Schottlander y
Kermaunder,16 adems de Cullen, haban estudiado el CIS desde el punto de vista histopatolgico,
tanto en ausencia de carcinoma invasivo como en la periferia de tales lesiones. El colposcopio de
Hinselmann hizo posible, entonces, describir los detalles ms precisos de los cambios morfolgicos
y comparar los datos visuales con las particularidades histopatolgicas.17 Con esa capacidad, se
describieron el punteado y el mosaico, y se relacionaron con los cambios histopatolgicos
observados en la estructura epitelial. El hallazgo colposcpico de punteado fue llamado leucoplasia
basal, y el de mosaico, leucoplasia en mosaico (fig. 1-3).18,19 Los primeros investigadores trataron
de explicar todos los patrones colposcpicos atpicos como parte del mismo proceso que daba lugar
al cncer de cuello uterino. Sin embargo, con el transcurso del tiempo, se hizo aparente que algunos
patrones atpicos solo representaban trastornos benignos. Esa concepcin errnea llev a agrupar los
trastornos benignos de la maduracin, caracterizados solo por la presencia de bandas anchas de
clulas en espiga de aspecto clsico, como las de la NIC, caracterizadas por espigas epiteliales de
similar volumen formadas por clulas indiferenciadas, en su mayor parte atpicas. Estas zonas
anmalas, reconocidas sobre todo por la afectacin de la zona de transformacin,13,20 se
denominaron regin matriz del carcinoma.21

FIGURA 1-2. Acuarela de Hinselmann de la ectopia cervicouterina.

Inicialmente, las zonas de metaplasia tpica inmadura o reactiva fueron caracterizadas como
atpicas simples y las que en la actualidad se llaman NIC se designaron como notoriamente atpicas,
aunque hasta la dcada de los cincuenta no se reconoci que se trataba de dos entidades patolgicas
distintas. Glatthar subdividi el epitelio notoriamente atpico en categoras que, en fecha reciente, en
funcin de criterios histopatolgicos, se han denominado grados 1, 2 y 3 de NIC o, desde el punto de
vista citolgico, lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo y alto (LIEGB y LIEGA,
respectivamente).22 Ms tarde, Dietel23 inform del seguimiento a largo plazo de 390 mujeres con
diagnstico inicial de clulas atpicas simples en la matriz del cuello uterino, sin que se presentasen
cnceres en ellas durante un perodo de hasta 23 aos. Esta observacin sirvi para explicar por qu
muchas zonas de esa matriz, actualmente llamada zona de transformacin atpica, no mostraban, de
manera uniforme, signos de encontrarse en una etapa premaligna. En aquellas no destinadas a
avanzar, los cortes histopatolgicos a menudo mostraban solo una metaplasia florida, muchas veces
con inflamacin del estroma subyacente o un cambio epitelial reactivo, como el hallado en la
metaplasia inmadura y en la zona de transformacin congnita (v. captulo 2).
La diferenciacin colposcpica entre la NIC, la metaplasia y los trastornos benignos de la
maduracin continan siendo un problema complejo. Cuando se usa colposcopia para la deteccin
sistemtica primaria, como en ciertos pases de Sudamrica y Euro pa, o cuando el umbral de
derivacin a colposcopia se sita en un nivel de cambios citolgicos menores, como ha ocurrido en
EE.UU. y la mayor parte de las naciones con deteccin sistemtica cervicouterina mediante citologa,
es fcil advertir que la diferenciacin colposcpica entre la metaplasia inmadura y la NIC es menos
precisa que lo que se haba supuesto. Durante las primeras dcadas de la historia de la colposcopia,
fue esencialmente correcta la impresin predominante de que esta predijera de manera precisa la
histopatologa, porque la colposcopia se reservaba, sobre todo, para la valoracin de lesiones
citolgicas de alta malignidad, las cuales a menudo eran ms avanzadas, prevalentes y grandes, y se
encontraban casi siempre en poblaciones en las que apenas se iniciaban los programas de deteccin
sistemtica.

FIGURA 1-3. Acuarela de Hinselmann de la lesin en mosaico (leucoplasia en mosaico o de Felderung) y del punteado
(leucoplasia gruesa, o Leukoplakiegrund en alemn).
 La invencin del colposcopio por Hans Hinselmann y sus esfuerzos por comprender la base
histopatolgica de los hallazgos colposcpicos lo convirtieron en el padre de la colposcopia (fig. 1-
4). Sin embargo, su sitio en la historia quedar siempre empaado por su implicacin en los
experimentos mdicos no ticos que provocaron un insoportable sufrimiento a las mujeres judas
durante la Segunda Guerra Mundial en el bloque 10 de Auschwitz.24 Despus de la guerra,
Hinselmann fue sentenciado a 3 aos de prisin en castigo por su atroz colaboracin en esa
experimentacin mdica, despus de lo cual emigr a Argentina; continu dando conferencias y
promoviendo la colposcopia hasta su muerte en 1959. Su legado no deja de estar teido tanto de
irona como de patetismo, ya que obtuvo importantes logros en la proteccin de la mujer en lo que
respecta al cncer de cuello uterino y, sin embargo, destruy las vidas de muchas de ellas a travs de
experimentos sin ninguna consideracin tica ni moral.

1.3 DESARROLLO DE LOS MTODOS PARA LA DETECCIN

SISTEMTICA DE CNCER DE CUELLO UTERINO
1.3.1 Origen de la deteccin sistemtica con citologa cervical
Como es frecuente en los descubrimientos cientficos, dos individuos desconocan que ambos estaban
realizando una tarea similar, al estar valorando de forma paralela los cambios de las clulas
cervicouterinas obtenidas del fondo de saco vaginal. En 1926, en el Colthea Hospital de Rumania,
Aurel Babes introdujo la deteccin sistemtica con citologa como medio de identificacin del
cncer de cuello uterino (tabla 1-2). Durante ese mismo perodo, George Papanicolaou, de la Cornell
University (fig. 1-5), durante la valoracin de los efectos hormonales en las clulas vaginales,
descubri que haba clulas anmalas en el contenido vaginal de mujeres con cncer temprano en
esta localizacin. En 1928, Babes public sus mtodos de deteccin sistemtica con citologa,25 el
mismo ao en que Papanicolaou present por primera vez sus datos de frotis vaginales.26 Por
caprichos del destino, el trabajo de Papanicolaou recibira gran parte del reconocimiento; de no
haber sido as, la prueba de Papanicolaou podra ser el frotis de Babes! Por desgracia, pasaron
muchos aos antes de que se estableciera la deteccin sistemtica del cncer de cuello uterino
mediante la prueba de Papa-nicolaou, dado que su introduccin en EE.UU. no se produjo hasta
despus de que Papanicolaou y Traut publicaran, en 1943, la obra Diagnosis of Uterine Cancer by
the Vaginal Smear27 (fig. 1-6).
FIGURA 1-4. Hans Hinselmann (1884-1959). Padre de la colposcopia. Sus logros se vieron empaados para siempre por su
participacin en los experimentos mdicos con mujeres judas llevados a cabo en el bloque 10 de Auschwitz. Este archivo multimedia es
de dominio pblico en EE.UU.

1.3.1.1 Dispositivos de recogida de muestras para citologa cervical

En 1947, Ayre perfeccion de manera adicional el mtodo de Papanicolaou de recogida de muestras
vaginales con la introduccin de una esptula de madera, conocida como esptula de Ayre, para
recoger fsicamente las clulas por raspado directo de la superficie del cuello uterino.28 Tiempo
despus, la prctica mdica sistemtica incluy la toma de muestras del conducto cervicouterino con
el uso de un aplicador con punta de algodn, que ms tarde fue sustituido por el cepillo de citologa,
cuya mayor abrasin permite obtener una cantidad notablemente superior de clulas
endocervicouterinas.29 Estos progresos consiguieron que el nmero de resultados falsos negativos en
la citologa cervical disminuyera de manera importante.30
Si bien la deteccin sistemtica con citologa cervical nunca ha sido objeto de un estudio
prospectivo aleatorizado, la menor incidencia del cncer de cuello uterino despus de la
introduccin de los programas de deteccin sistemtica masiva ha convertido la prueba de
Papanicolaou en el mtodo de prevencin de cncer que mejores resultados ha arrojado hasta la
fecha. Por ejemplo, en los aos cincuenta se instituy un programa de deteccin sistemtica
cervicouterina organizado en la Columbia Britnica y, en 1984, se constat que la incidencia de este
cncer se haba reducido en una tercera parte, mientras que la mortalidad haba disminuido hasta la
cuarta parte.31 La prueba de Papanicolaou era rpida, simple, relacionada con baja morbilidad y de
bajo coste, por lo que fue adoptada por muchos pases con los recursos necesarios y el propsito de
efectuar la deteccin sistemtica. Debe sealarse tambin que otros cambios en la prctica mdica
ocurridos en el mismo perodo quiz contribuyeron en algo a la disminucin de la incidencia y de la
mortalidad del cncer de cuello uterino; de ellos, cabe destacar, en particular, el cambio hacia finales
de los aos treinta y cuarenta de la histerectoma subtotal a la total, lo que elimin el riesgo en gran
cantidad de mujeres.32
 El trabajo pionero de Papanicolaou en la citologa cervical ocurri virtualmente al mismo tiempo
que el perfeccionamiento del colposcopio y, con ambos, se pretendi detectar el cncer en una etapa
ms temprana que cuando las mujeres acudan con sntomas.12,26 Sin embargo, la correlacin de los
aspectos colposcpicos con la histopatologa pronto puso de manifiesto que la utilidad ms
importante de la colposcopia era su capacidad de detectar la enfermedad en la etapa preinvasiva. De
modo concomitante, se lleg a conclusiones similares respecto de la utilidad de la citologa cervical.

FIGURA 1-5. George Papanicolaou: nacido el 13 de mayo de 1883 en Kimi, en la isla de Evia, Grecia, muri el 19 de febrero de 1962.
(Fotografa por cortesa de Corbis.)

1.3.2 Breve historia de la deteccin sistemtica con la prueba de Schiller

Durante el mismo perodo, Walter Schiller en la II Universitts Frauenklinik de Viena propuso la
aplicacin de una solucin de yodo al cuello uterino como una alternativa barata a la deteccin
sistemtica cervicouterina.13 Schiller us yodo de Lugol, tambin conocido como solucin de Lugol,
preparada por primera vez en 1829 por el mdico francs J. G. A. Lugol, quien utiliz 5 g de yodo
(I2) y 10 g de yoduro de potasio (KI) mezclados con 85 ml de agua destilada. Schiller bas su prueba
de yodo en la observacin de que el epitelio escamoso normal se tie de color pardo caoba con la
solucin de Lugol, debido a la interaccin del yodo con el glucgeno presente en el epitelio
escamoso maduro normal. En contraste, el tejido neoplsico se mantiene sin teir (fig. 1-7).34
Schiller tambin observ que el epitelio cilndrico no captaba ningn colorante, al igual que el
epitelio escamoso con deficiencia de estrgenos. Despus, los colposcopistas empezaron a valorar el
uso de la tincin de Schiller en la exploracin colposcpica, tcnica que lleg a EE.UU. en 1932,
cuando Schiller emigr a Boston.35 Graves,36 durante su experiencia de 9 meses trabajando con la
prueba de Schiller, descubri tres casos tempranos de cncer de cuello uterino; en 1933, este trabajo
le hizo prever que, en su evolucin natural, el cncer pasa por un perodo en el cual, en teora, es 100
% curable y lo llevo a concluir que las pacientes deben acudir de forma repetida a nuestras mesas
de exploracin, pues, sin alteracin de la salud y a menudo sin sntomas, quiz porten una
enfermedad que es tanto invisible para el ojo con mayor alcance como intangible para el tacto ms
sensible.36 Sin embargo, a pesar de su participa-cin para proponer discernimientos de la evolucin
natural de la oncogenia cervicouterina, pronto se encontr que la prueba de yodo de Schiller era
demasiado inespecfica para la deteccin sistemtica primaria del cncer de cuello uterino porque
muchos trastornos no neoplsicos, como la metaplasia inmadura y la reparacin normal, tambin
propiciaban zonas sin tincin. Con la llegada de la prueba de Papanicolaou durante la dcada de los
cuarenta, la prueba de Schiller en la deteccin sistemtica primaria del cncer de cuello uterino cay
en desuso, aunque a menudo se utiliz en los aos que siguieron a la introduccin de la deteccin
sistemtica con citologa cervical para decidir dnde tomar una muestra para biopsia cuando el
resultado de la prueba de Papanicolaou era apreciablemente anmalo. Una vez iniciado el uso de la
colposcopia para la evaluacin del cuello uterino de cara al abordaje a realizar ante una citologa
cervical con un resultado anmalo, la prueba de Schiller qued relegada como adyuvante del estudio
colposcpico.

FIGURA 1-6. Dibujos del primer trabajo de Papanicolaou sobre la citologa cervical en el contenido vaginal que ilustran clulas que van
desde normales hasta cancerosas. (Tomado de Papanicolaou GN, Traut HF. Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear. New
York, NY: Commonwealth Fund, 1943;vii:46, con autorizacin.)
FIGURA 1-7. Clulas normales que contienen glucgeno, teidas con yodo de Schiller, pero sin tincin completa de las clulas
cilndricas, con metaplasia o neoplsicas. Ambas, las clulas con metaplasia y las neoplsicas, captaron un color amarillo mostaza,
mientras que las cilndricas rechazaron por completo la captacin de yodo. Tanto la metaplasia madura como los cambios de baja
malignidad asociados al VPH a menudo se tien con un efecto jaspeado o en caparazn de tortuga. Esta zona de transformacin
compleja muestra todos esos grados de rechazo del yodo y de captacin parcial y completa. (Colpofotografa por cortesa de J. T. Cox,
MD.)

1.4 AVANCES Y ACEPTACIN DE LA COLPOSCOPIA

La colposcopia se introdujo por primera vez en EE.UU. con la publicacin de un artculo de Emmert
en el Journal of the American Medical Asociation en 1931.37 Sin embargo, solo a partir de los aos
sesenta alcanz cierto reconocimiento en dicho pas, mientras que su difusin fue mucho ms
temprana en Europa, gracias a los trabajos pioneros de Coupez,38 Ganse,39 Kolstad,40 Limburg,41
Mestwerdt,42 Navratil43 y Wespi44 (tabla 1-3). No obstante, hasta los aos cincuenta la colposcopia
fue rara vez empleada fuera de Alemania y de las zonas de habla alemana de Austria, Suiza y los
territorios de Sudamrica en los que se asentaron emigrantes alemanes. El equipo mejorado, con
ptica e iluminacin ms avanzadas, y el surgimiento de la colpofotografa llevaron a descripciones
ms precisas del lecho vascular capilar de los epitelios cervicouterino normal y neoplsico. En un
determinado momento, estos perfeccionamientos propiciaron una mayor aceptacin de la tcnica y el
establecimiento de departamentos de colposcopia en Japn, a cargo de Ando y Masubuchi (1950), en
Francia, por parte de Palmer (1952), y en Inglaterra, a cargo de Stallworthy (1955).45 En cambio,
incluso en 1952, en el libro de texto de obstetricia y ginecologa de Novak se continuaba mostrando
cierta resistencia al empleo de esta tcnica en EE.UU., al afirmarse que cualquier anlisis de la
tcnica de colposcopia y de su terminologa sera de escaso provecho.46 En 1953, el colposcopista
alemn Bolten emigr a Filadelfia y sent las bases para la definitiva acep-tacin de la colposcopia
en EE.UU.47 Bolten estableci clnicas de colposcopia en el Jefferson Medical College, donde
entren a Lang,48 y despus en la State University Medical School de Louisiana, en 1954, en la que
entren a un grupo de discpulos Bise, Dampier, Schneider, Torres, Ward y Weese. Al cabo de
un tiempo, el trabajo de estos individuos tendra gran importancia en la definicin de la utilidad de la
colposcopia en EE.UU.45
 Vence lleg a Miami en 1962 desde Colombia y entren a Scott en colposcopia. Despus, este
ltimo se uni con el pequeo grupo de colposcopistas preparados por Bolten para fundar la
American Society for Colposcopy and Colpomicroscopy en 1964.45 No obstante, las barreras para la
aceptacin de la colposcopia en EE.UU. continuaron hasta bastante avanzada la dcada de los
sesenta, al menos en parte de manera consecutiva al inmenso cambio en el abordaje a realizar ante el
resultado anmalo de una citologa cervical que surgi con la seleccin colposcpica (descrita ms
adelante en el epgrafe 1-4). No fue sino hasta la realizacin del trabajo inicial de Coppleson,49-51
Stafl,52,53 Burke,54 Richart55,56 y Townsend57 sobre el mejoramiento de la comprensin de la
evolucin natural de la oncogenia, junto con la introduccin de la nueva terminologa relacionada con
la colposcopia, que el inters por esta empez a aumentar de manera sustancial. Los trabajos de
Coppleson y cols.,49 y Stafl53 fueron particularmente decisivos para que la complicada terminologa
alemana diera paso a otra basada en el ingls y el latn, cambio que la hizo ms descriptiva y
comunicativa para los colposcopistas modernos. La enseanza de esos colposcopistas
contemporneos ayud a la rpida expansin del entusiasmo por la tcnica. Hacia finales de la
dcada de los setenta, la colposcopia ya haba sido reconocida ampliamente en EE.UU. como
respuesta complementaria y necesaria ante el resultado anmalo de una citologa cervical. En
Norteamrica y en gran parte de Europa, la colposcopia se utilizaba casi de manera exclusiva en la
seleccin de mujeres con citologa cervical anmala. Por el contrario, en Alemania y en gran parte
de Latinoamrica, la colposcopia se incorpor al estudio ginecolgico sistemtico como mtodo de
deteccin sistemtica primaria de las enfermedades cervicouterinas.

1.5 INTEGRACIN DE LA COLPOSCOPIA EN LOS ALGORITMOS

TERAPUTICOS ANTE RESULTADOS ANMALOS DE LA PRUEBA DE
PAPANICOLAOU
1.5.1 Abordaje de resultados anmalos de una citologa cervical antes de la
introduccin de la colposcopia
La amplia aceptacin de la colposcopia en los aos setenta como mtodo de localizacin de lesiones
del cuello uterino llev a un anlisis ms racional de las mujeres con pruebas de Papanicolaou con
resultados anmalos. Hasta entonces, la respuesta a un resultado anmalo de la prueba de
Papanicolaou dependa del grado de la anomala citolgica (tabla 1-4). La respuesta ante
alteraciones citolgicas menores consista nicamente en repetir la prueba de Papanicolaou en un
plazo de 6 a 12 meses, dado que se supona que tales anomalas rara vez se asociaban a NIC de
grado alto (NIC 2 o 3), a adenocarcinoma in situ (AIS) o a cncer invasivo. Solo a partir de los aos
ochenta, los estudios publicados empezaron a detectar tasas elevadas (10-30 %) de NIC 2 o 3 y, a
veces, cncer de cuello uterino invasivo, en las mujeres con anomalas citolgicas menores.58 A
veces, no se lograba detectar el cncer, porque algunas pacientes no regresaban a consulta para la
realizacin de las pruebas de Papanicolaou de seguimiento recomendadas o debido al fracaso de la
prueba en la deteccin sistemtica de la enfermedad (resultado falso negativo) en algunas de las que
s regresaron.59
En cambio, las pacientes cuya prueba de Papanicolaou revelaba LIEGA, incluidas en las que se
sospechaba cncer, eran tratadas de manera intensiva mediante conizacin, dado que se saba que la
biopsia ciega de cuatro cuadrantes en ocasiones pasaba por alto lesiones importantes. Aunque el
diagnstico de grados menores de displasia cervicouterina en la muestra de conizacin sola
considerarse como curacin, el diagnstico de CIS casi siempre daba lugar a histerectoma,
incluso en pacientes muy jvenes que deseaban conservar su fecundidad. La conizacin era costosa,
ya que requera anestesia y tiempo de quirfano y, de manera adicional, conllevaba un potencial de
notables complicaciones, como hemorragia, infeccin, estenosis del cuello uterino y riesgo de
insuficiencia cervical. Como la citologa es subjetiva, muchas mujeres sin lesiones precancerosas
importantes estaban expuestas a tales riesgos.

Por tanto, antes de que se generalizara el uso de la colposcopia, a menudo las pacientes con
anomalas citolgicas eran infravaloradas o tratadas en exceso. Solo aquellas lesiones interpretadas
correctamente como de alta malignidad en la citologa eran seleccionadas con precisin para ser
sometidas a tcnicas de confirmacin de diagnstico y teraputicas, mientras que muchas lesiones
importantes seguan sin detectarse debido a una valoracin inadecuada de baja malignidad de un
estudio citolgico. Es ms, tal vez se causaran lesiones con el uso generalizado de la conizacin y de
la histerectoma para tratar las lesiones por CIS y las de grado alto segn aquellas interpretaciones
de las pruebas de Papanicolaou.
1.5.2 Abordaje tras la introduccin de la colposcopia
1.5.2.1 Abordaje antes de la implementacin del sistema de Bethesda
La introduccin de la colposcopia y de la biopsia dirigida por ese mtodo cambi notoriamente el
abordaje a realizar ante anomalas citolgicas de alta malignidad y el tratamiento de la neoplasia
cervicouterina diagnosticada. La colposcopia facilit la deteccin sistemtica de todos los grados de
enfermedad preinvasiva y d e cncer invasivo y, lo que es ms importante, los colposcopistas podan
perfilar la localizacin de la neoplasia en el cuello uterino y la vagina. Como resultado de ello, los
mtodos teraputicos menos radicales, como la crioterapia y la ablacin con lser, sustituyeron en
gran parte a la conizacin con bistur en el tratamiento de la NIC.60-63 Adems, a partir de finales de
la dcada de los sesenta se registraron notables avances en el conocimiento de la patogenia del
cncer invasivo. En 1967, Richart y Barron publicaron su trabajo de la evolucin natural de la
oncogenia cervicouterina como un proceso continuo desde la displasia leve hasta el cncer64 (tabla
1-5). Ese trabajo empez a modificar el concepto de que la displasia y el CIS requeran diferentes
tratamientos. Koss identific el dato citolgico de la atipia coilocittica en 1955, pero no fue hasta
1976 cuando Meisels y Fortin confirmaron la implicacin del VPH en la etiologa de esa anomala
citolgica.4,65 Casi al mismo tiempo, Harold zur Hausen propuso que el VPH era el agente causal del
cncer de cuello uterino,5,6 y el perfeccionamiento posterior de las sondas de ADN de VPH durante
los primeros aos ochenta aport las herramientas para confirmar su prediccin.7,8 El tratamiento de
la enfermedad preinvasiva cervicouterina cambi conforme estos grandes avances mejoraron la
compresin del proceso patolgico, as como en la medida en que la colposcopia y los mtodos
conservadores de tratamiento externo fueron aceptados y empezaron a encontrarse ampliamente
disponibles.66

Hasta finales los ochenta, solo las mujeres con resultado de citologa cervical de displasia eran
derivadas a colposcopia. Las anomalas citolgicas cervicouterinas menores eran tratadas mediante
citologa cervical repetida, lo cual abarcaba cambios celulares tanto secundarios al VPH (atipia
coilocittica), que no incluan signos de displasia, como otros que no eran completamente normales
pero que no mostraban una clara alteracin. Estas conductas restrictivas favorecieron que la cantidad
de pacientes derivadas a colposcopia se mantuviera dentro de unos lmites aceptables. Sin embargo,
la terminologa relacionada con la citologa estaba a punto de cambiar, lo que llevara a una amplia
participacin de la colposcopia.
1.5.2.2 Abordaje despus de la implementacin del sistema de Bethesda
A raz de la publicacin, en 1987, en el Wall Street Journal del artculo Lax Laboratories: The Pap
Test Misses Much Cervical Cancer Through Lab Errors, se observ cierta indignacin pblica. En
dicho artculo se identificaban problemas inherentes a la deteccin sistemtica con citologa cervical
en esa poca, tales como una aparente falta de supervisin de laboratorio, personal con sobrecarga
de trabajo e informes de falsos negativos de la prueba de Papanicolaou, con lo que, en consecuencia,
se pasaban por alto neoplasias cervicouterinas.6,7 El gobierno de EE.UU. respondi con cambios en
la regulaciones de los laboratorios de citologa al promulgar la Clinical Laboratories Improvement
Act de 1988 (CLIA 88).68 Adems, al reconocer que el sistema de clasificacin con la terminologa
de la prueba de Papanicolaou no consideraba de manera adecuada los riesgos inherentes de la
interpretacin subjetiva de la citologa cervical, el National Cancer Institute convoc una conferencia
en Bethesda, Maryland, con el propsito de revisar la terminologa de la citologa cervical (tabla 1-
6). El sistema de Bethesda (SB), que incorpor la nueva terminologa, cambi de forma notoria la
clasificacin y el informe de la citologa cervical, con un efecto similar en la prctica colposcpica
moderna.69 En el SB no solo se inclua la atipia coilocittica junto con la displasia de baja
malignidad en una sola categora anmala llamada LIEGB, sino que, incluso, las atipias que no
podan ser consideradas de manera fiable como dentro de lmites normales pero tampoco calificadas
como anmalas, se incluyeron en una categora exclusiva denominada clulas escamosas atpicas de
significado indeterminado (CEA-SI). La inclusin de tales cambios celulares menores en una
clasificacin de Papanicolaou equvoca y la mayor inseguridad acerca del potencial de falsos
negativos de las pruebas de Papanicolaou repetidas cambiaron las pautas de seleccin colposcpica
habituales.58,70-75 En consecuencia, se observ que el nmero de mujeres derivadas a colposcopia se
triplic respecto a las cifras registradas cuando el umbral para la derivacin se iniciaba con la
displasia leve (NIC 1)75 (fig. 1-8). Algunas mujeres en las que, en el pasado, pudo pasarse por alto
la presencia de NIC 2 o 3, AIS y cncer de cuello uterino invasivo, ahora eran valoradas y tratadas,
al igual que muchas otras pacientes con lesiones de baja malignidad temporales de poca importancia
clnica. Las biopsias de las pacientes con cambios colposcpicos triviales pueden generar un exceso
de resultados histol gicos, ya que la diferenciacin entre las variantes de un proceso metaplsico
normal y la neoplasia cervicouterina suele ser muy difcil.76-78 Se obtuvo mejor sensibilidad, pero a
cambio se registr un exceso de diagnsticos, que condujo a tratamientos innecesarios, con elevados
costes econmicos y psicolgicos. Asimismo, la gran aceptacin inicial de la extirpacin en consulta
de la zona de transformacin anmala hizo que, a menudo, realizara el procedimiento de escisin
electroquirrgica con asa (PEEA) en las mujeres con NIC 1 o 2, incluso en adolescentes, a pesar de
que se trata de una zona de transformacin anmala que, con el paso del tiempo, puede desaparecer
de manera espontnea sin tratamiento.
Como consecuencia de ese descenso del umbral para la derivacin, los colposcopistas modernos
tienen una tarea mucho ms difcil que sus predecesores, quienes nicamente tenan que responder
ante citologas cervicouterinas marcadamente anmalas con alta probabilidad de encontrar afeccin
de alta malignidad en la colposcopia. Solo un colposcopista con experiencia puede minimizar los
riesgos de la deteccin sistemtica fallida de neoplasias cervico uterinas y de diagnstico excesivo
inherente al estudio colposcpico de las mujeres normales. Por fortuna, la mejor comprensin del
potencial de remisin espontnea de las lesiones cervicouterinas menores llev a establecer
directrices que recomendaban seguimiento ms que tratamiento de tales lesiones.79

FIGURA 1-8. Muchos autores han argumentado que el sistema de Bethesda duplic el nmero de mujeres en las que se consider que
sus resultados de la prueba de Papanicolaou eran anmalos, al incluir las clulas atpicas en la categora de anomalas epiteliales. Ello
aument el nmero de posibles colposcopias a realizar, con al menos dos millones de hallazgos de clulas escamosas atpicas de
significado indeterminado (CEA-SI) en la prueba de Papanicolaou, referidos a formas que antes formaban parte de la categora de clase
IIA. Adems, se incluyeron otros 500 000 datos de atipias coilocitticas por la prueba de Papanicolaou, originalmente como parte de la
clase IIB, con la neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 (NIC 1) en la categora de lesin intraepitelial escamosa de grado bajo
(LIEGB), lo cual aument tambin el grado de preocupacin ante esta interpretacin. Puesto que casi todos los protocolos consideraron
el resultado de la prueba de Papanicolaou de CEA-SI solo como atpico y no como anmalo, la recomendacin general fue repetir la
prueba y revisar, mediante colposcopia, solo a aquellas mujeres con anomalas en el estudio repetido. CGA, clulas glandulares atpicas;
LIEGA, lesin intraepitelial escamosa de grado alto.

1.5.3 VPH y deteccin sistemtica y diagnstico de las enfermedades

cervicouterinas
1.5.3.1 Descubrimiento de la implicacin del VPH en la oncogenia cervicouterina
Estos dilemas se resolvieron al menos de forma parcial con la introduccin de las pruebas del VPH
como clasificacin intermedia en las mujeres con resultados de CEA-SI en la prueba de
Papanicolaou, ya que las pruebas de citologa equvocas con respecto al virus que causa el cncer de
cuello uterino redujeron las derivaciones para la realizacin de colposcopia de muchas pacientes
negativas para el VPH sin riesgo de neoplasia cervicouterina. Leopold Koss65 describi el coilocito
en 1955, y Meisels y Fortin4 indicaron que el VPH es el agente causal de la atipia coilocittica de
Koss en 1976. Sin embargo, solo cuando, en 1983, Harold zur Hausen aisl el VPH 16 en cnceres
de cuello uterino, este virus empez a ser aceptado como primer agente sospechoso de causar dicho
cncer.7,8 No obstante, por aquel entonces el VHS2 era el principal sospechoso de causar cncer de
cuello uterino, y la atipia coilocittica era considerada un cambio celular benigno.80 Despus de los
descubrimientos de zur Hausen, la capacidad de demostrar la presencia de VPH dentro de las
lesiones neoplsicas cervicouterinas llev a establecer este virus como el agente biolgico,
virtualmente, en todos los casos de cncer de cuello uterino y a la declaracin81,82 de la International
Agency for Research on Cancer (IARC) de que el cncer de cuello uterino quiz sea el primer cncer
humano con una causa necesariamente nica. Al contar con una sola causa viral necesaria, aument la
esperanza de que algn da fuera posible eliminar el cncer de cuello uterino.81 La opcin era
encontrar vas para que esto fuera posible. Hacia 1989 la investigacin en prevencin primaria del
VPH y su deteccin sistemtica secundaria empezaron a mostrar el camino a seguir.80 En ese ao, Ian
Frazier y cols., mientras trabajaban en Australia, demostraron que el gen L1 del genoma del VPH,
cuando se insertaba en un plsmido de levadura, poda generar la cpside protenica del VPH sin
ADN. Este descubrimiento allan el camino para el perfeccionamiento final de la vacuna frente al
VPH82 (fig. 1-9). La otra va determinante fue la que llev a la valoracin del uso clnico de las
sondas de ADN del VPH para la deteccin sistemtica de la NIC.

FIGURA 1-9. Dibujo de una cpside del virus del papiloma humano.
1.5.3.2 Los primeros aos: exploracin del potencial de utilidad clnica en las
pruebas del VPH
Ya en 1984, en varios estudios se valor el uso de tcnicas de hibridacin por filtro para la
deteccin sistemtica del ADN de VPH en muestras de raspados cervicouterinos recogidos en
paralelo a la obtencin de las muestras para la citologa de rutina.83-90 En 1988, en el primer estudio
amplio sobre citologa, colposcopia y cervicografa, adems de la obtencin de clulas exfoliadas
para la prueba del VPH, se compararon las pruebas de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
para los VPH 6, 11, 16, 18 y 33 con tcnicas de hibridacin de transferencia a fin de determinar si la
aplicacin de la prueba de PCR era adecuada en situaciones clnicas de rutina.89 Los resultados
fueron suficientemente favorables para que los autores predijesen la posibilidad de que tales pruebas
lograsen un amplio uso en la deteccin sistemtica del cncer de cuello uterino. A finales de la
dcada de los ochenta se iniciaron otros estudios de pruebas del VPH en clnica. El primero en
publicarse correspondi a una valoracin del empleo de una prueba del VPH no aprobada por la
Food and Drug Administration (FDA) que usa el Southern Blot en combinacin con la cervicografa
(valoracin experta de la fotografa cervicouterina) y/o la repeticin de la citologa.91 En el segundo
de estos estudios clnicos iniciales, se valor la primera prueba del VPH aprobada por la FDA para
uso clnico (ViraPap) en una clnica de colposcopia sobrecargada de pacientes derivadas.92 Ambos
estudios mostraron que la prueba de citologa tena menor sensibilidad que la del VPH y, en el
segundo, se indic que las mujeres con resultados de CEA-SI en la prueba de Papanicolaou podan
beneficiarse de la colposcopia con base en los resultados de las pruebas del VPH; aquellas con
CEA-SI negativas al VPH no requeran colposcopia, lo cual disminuy al 32 % la carga de trabajo
de la mencionada clnica.
El resultado de CEA-SI constituy la primera aplicacin clnica lgica de las pruebas del VPH,
ya que solo alrededor del 50 % de esos resultados eran positivos para el VPH y el riesgo de
neoplasia cervicouterina se registraba sobre todo en este grupo.93 Por tanto, las pruebas del VPH,
ante un resultado de CEA-SI, ofre-cieron la posibilidad de disminuir de inmediato las derivaciones
para realizar colposcopia al 50 % de los ~ 3 millones de tales resultados por ao. Durante la dcada
de los noventa se publicaron varios estudios que mostraron resultados favorables de las pruebas del
VPH ante un resultado de CEA-SI.94-97 Sin embargo, hasta que los datos del ASCUS LSIL Triage
Study (ALTS) no comenzaron a estar disponibles en el ao 200197, las directrices sobre el abordaje a
realizar tras obtener un resultado anmalo en una citologa cervical no empezaron a incluir la opcin
de las pruebas del VPH en una amplia variedad de contextos previos y posteriores a la colposcopia y
al tratamiento.98-101
1.5.3.3 Integracin de las pruebas del VPH a la seleccin colposcpica
Los primeros estudios sobre el uso de pruebas del VPH en la deteccin sistemtica colposcpica
fueron alentadores; sin embargo, el reducido nmero de pacientes analizadas no aseguraba la
posibilidad de generalizar suficientes hallazgos como para promover un cambio de paradigma en el
tratamiento clnico.92-96 Los resultados del ALTS aportaron las bases para tal cambio de paradigma.
El propsito de este gran estudio aleatorizado multicntrico fue valorar si las pacientes con
resultados de CEA-SI y LIEGB en la citologa seran tratadas de modo ms eficaz y con seguridad al
ser remitidas de inmediato a colposcopia, derivadas a colposcopia en funcin del resultado positivo
de las pruebas del VPH o asignadas a repeticin de la prueba de Papanicolaou.97 Los resultados en 3
488 mujeres con CEA-SI y en 1 572 con LIEGB fueron concluyentes. En el ALTS se establecieron las
pruebas del VPH como opcin de abordaje de eleccin ante un resultado de CEA-SI en la prueba de
Papanicolaou, en particular cuando la prueba poda ser reflejo de la muestra restante de la de
prueba de Papanicolaou de base lquida.102 Se observ que la seleccin de acuerdo con las pruebas
del VPH era al menos tan sensible como la colposcopia inmediata para detectar NIC 3, pero lo
lograba con derivacin a colposcopia de solo el 50 % de las mujeres. La citologa repetida requera
dos consultas adicionales y dos repeticiones de la prueba de Papanicolaou para alcanzar una
sensibilidad similar a la de una sola prueba del VPH para la deteccin sistemtica de NIC 3 y
necesitaba ms colposcopias que la seleccin por el VPH.97,102 Por el contrario, demasiadas
pacientes jvenes con LIEGB tuvieron resultados positivos para el VPH de alto riesgo como para
que estas pruebas formaran parte de una seleccin con una buena relacin coste-efectividad.103,104
Asimismo, se constat que una sola prueba del VPH a los 12 meses era tan sensible como dos
pruebas de Papanicolaou repetidas (a los 6 y 12 meses), en la nueva derivacin a colposcopia de las
mujeres en las que no se detect NIC 2, 3 en la colposcopia inicial.102 Las pruebas del VPH pasaron
a consolidarse en la seleccin inicial por colposcopia de las pacientes con esta anomala citolgica
comn equvoca y como opcin posterior a la colposcopia y, de manera subsiguiente, en los
abordajes a realizar tras al tratamiento.98-101,105

1.6 NUEVOS RETOS PARA LA COLPOSCOPIA

1.6.1 Extensin de la prctica de la colposcopia a un mbito clnico ms amplio
En cierta poca, la colposcopia fue de dominio exclusivo de gineclogos y onclogos ginecolgicos.
Pero a principios de los aos noventa, a raz del inters generado por hacer ms accesible la
atencin mdica y reducir su coste, en la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology
(ASCCP) se empez a ensear la tcnica colposcpica en algunos centros para residentes de
medicina interna y de familia, as como a trabajadores de ciencias de la salud de prcticas avanzadas
(personal de enfermera, comadronas y auxiliares clnicos). La extensin de la experiencia de la
colposcopia a todos los profesionales clnicos que atienden a mujeres supone una oportunidad de
respuesta ms rentable y accesible ante resultados anmalos de citologas cervicouterinas, si bien la
provisin de un entrenamiento equiparable para los distintos profesionales ha supuesto todo un reto.
Por otro lado, el nmero de colposcopistas ha aumentado de modo considerable en el mismo tiempo
en el que la tasa de cnceres de cuello uterino ha disminuido de manera notoria, lo cual reduce el
nmero de oportunidades de que todos, y no solo los onclogos ginecolgicos, observen la forma
invasiva de la enfermedad. Estas tendencias han reducido el nmero de cnceres de cuello uterino
observados durante una carre ra profesional personal. Por consiguiente, los colposcopistas han
tenido que buscar por otros medios una adecuada exposicin a los resultados de la colposcopia de
los cnceres de cuello uterino invasivos tempranos y de otros de la parte inferior del aparato genital.
Para asegurar este grado de exposicin, varias organizaciones han creado programas de formacin
continuada multimedia en el campo de la colposcopia, asistidos por el estudio personal de un atlas
de colposcopia y otros medios auxiliares de enseanza.
FIGURA 1-10. A. Colpofotografa de una metaplasia inmadura, tomada despus de la aplicacin de cido actico. El proceso de
metaplasia dio lugar a vellosidades acetoblancas fusionadas lustrosas, algunas planas y otras elevadas (tambin llamadas en ramillete),
que cubren el epitelio cilndrico. El aspecto conjunto rojo y blanco jaspeado simula una lesin glandular (AIS/adenocarcinoma).
Comprese con las figuras 11-4 A, B, 11-9 y 11-22. B. Colpofotografa de una lesin de AIS (mostrada desde el punto de vista
histolgico en una muestra obtenida por escisin) tomada despus de la aplicacin de cido actico. Las elevaciones (ramilletes) de
tejido acetoblanco de AIS, algunas con proyecciones papilares, cubren al epitelio cilndrico y producen un aspecto jaspeado rojo y blanco.
El aspecto se asemeja al de la metaplasia inmadura. Comprese con las figuras 11-17 y 11-35 A. (Reproducido con autorizacin de
Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000.)

Por tanto, la experiencia ha sido difcil de obtener para muchos, aun cuando la formacin
colposcpica estuviera disponible durante su perodo de residencia. Si existen programas de
residencia y cursos de colposcopia para posgraduados, estos proporcionan, al menos, un
conocimiento de base con respecto a los principios de la colposcopia y, para algunos, una plataforma
sustancial para alcanzar la excelencia. Sin embargo, el adecuado conocimiento de los fundamentos
histolgico y citolgico del reco nocimiento de la enfermedad y de su tratamiento, obligado para la
prctica de la colposcopia experta, a menudo no se consigue durante el perodo de formacin
colposcpica.
1.6.2 Retos para la exactitud de la colposcopia
1.6.2.1 Incidencia creciente de las neoplasias glandulares
Los colposcopistas contemporneos tambin se enfrentan al dilema que plantea la incidencia en
apariencia creciente de AIS y adeno-carcinoma del cuello uterino.106-110 Durante mucho tiempo, tanto
la citologa como la colposcopia han sido consideradas menos sensibles y, por tanto, menos fiables
para la deteccin sistemtica de la neoplasia glandular cervicouterina que para la de las NIC 2, 3.
Ello se debe, en parte, a que, cuando el AIS est presente, a menudo se encuentra en el conducto
cervicouterino o, en su caso, tiene, por lo general, un aspecto colposcpico ms sutil.109 Con
frecuencia, la atencin del colposcopista se distancia de las anomalas glandulares, por los datos ms
notables de las lesiones escamosas, a menudo adyacentes. El AIS suele ser tan leve que identificarlo
puede constituir un reto incluso para los colposcopistas experimentados (v. captulo 11). En el caso
del colposcopista nefito, esta dificultad se agrava por la inexperiencia en el reconocimiento de los
patrones colposcpicos asociados a una zona de transformacin anmala y, para cualquier
colposcopista, por el fracaso en la obtencin de una muestra de biopsia de la zona ms anmala y en
la toma de un nmero suficiente de muestras de biopsia.111 La comprensin de estos temas es
particularmente crucial para disminuir la posibilidad de pasar por alto una neoplasia glandular, dado
que el AIS quiz se observe como una ectopia normal (fig. 1-10 A, B).
1.6.2.2 Bsqueda de NIC 2 o 3 cada vez ms pequeas
A pesar del xito en la relacin entre citologa y colposcopia para disminuir la morbilidad y la
mortalidad por cncer de cuello uterino, recientemente han surgido preguntas acerca de la exactitud
de la colposcopia.111,112 La mayor parte de los estudios en los que se cuestiona la precisin de la
colposcopia se centran en la valoracin de colpofotografas o cervicografas estticas, ms que en la
colposcopia en tiempo real.113-116 Sin embargo, el rendimiento de la valoracin online de
cervicografas estticas observado en el ALTS no ha sido notoriamente menor que el de la
colposcopia realizada el mismo da.116 Incluso los estudios de colposcopia en tiempo real han
documentado una sensibilidad del procedimiento para la deteccin sistemtica de NIC 3 que vara
del 54 % en el ALTS102 al 85 % en los metaanlisis de los estudios realizados de 1960 a 1996.117
Quiz los primeros ensayos mostraron mayor precisin porque se llevaron a cabo antes de que se
observara la tendencia a realizar la deteccin sistemtica de lesiones de alta malignidad cada vez
ms pequeas, las cuales son mucho ms difciles de detectar.111 Por contra, estudios recientes, como
el ALTS, sirvieron para introducir pruebas de deteccin sistemtica del cncer de cuello uterino cada
vez ms sensibles, con una disminucin del umbral de seleccin para derivacin a colposcopia.
Asimismo, la sensibilidad calculada del 54 % para la colposcopia inicial de NIC 3 en el ALTS no
tuvo en cuenta la posibilidad de que algunos de las NIC 3 detectados posteriormente durante el
seguimiento de 2 aos programado tal vez no fueran de nueva incidencia o bien que fueran tan
pequeos que no fuera posible distinguirlos en la colposcopia inicial.111,118 Estos cambios han
colocado a los colposcopistas en la difcil posicin de hallar lesiones que pueden encontrarse por
debajo de los lmites de deteccin sistemtica o precisamente en ellos.

FIGURA 1-11. Muchos estudios han demostrado que obtener ms biopsias aumenta la deteccin sistemtica de NIC 2, 3. En esta
colpofotografa, aparecen englobadas tres localizaciones obvias para la toma de muestras de biopsia. Adems, las biopsias de la zona de
transformacin de aspecto normal tambin pueden aumentar la deteccin sistemtica. (Colpofotografa por cortesa de J. T. Cox, MD.)

Dnde nos lleva este estado de cosas en lo que respecta a la prctica de la colposcopia? Por
fortuna, la mediana del tiempo transcurrido entre la deteccin sistemtica mxima de NIC 3 (29 aos)
y el cncer invasivo (42 aos) indica que el proceso oncgeno, por lo general, abarca muchos
aos.111,118 Generalmente, las lesiones en mujeres jvenes son pequeas. En el ALTS, la longitud
promedio de la NIC 3 fue de solo 6,5 mm, y en el 33 % de los casos las lesiones eran tan pequeas
que la biopsia por colposcopia no dej NIC 3 residual que pudiera detectarse en la muestra del
PEEA.118 Por tanto, es inusual el hallazgo de NIC 3 extenso en la colposcopia cuando el resultado de
la prueba de Papanicolaou es de CEA-SI o LIEGB.118 La NIC 3 asociada a invasin se ha documen
tado como promedio siete veces ms que la invasiva.119 Dada la infrecuencia del cncer de cuello
uterino hallado en el seguimiento de casos que inicialmente no mostraron NIC 3 o cncer, la mayor
sensibilidad de la colposcopia para lesiones de alta malignidad ms grandes y la relacin del tamao
de la lesin con el riesgo de invasin dieron lugar a la necesidad de establecer los lmites de
deteccin sistemtica de lesiones pequeas por colposcopia, que pueden tener poco efecto en la tasa
global de cncer de cuello uterino.111
Sin embargo, conforme aumenta la sensibilidad de las diversas modalidades de deteccin
sistemtica, los colposcopistas debern afrontar el desafo de detectar todas las NIC 3,
independientemente de su tamao, dado que el riesgo de invasin es acumulativo con el paso del
tiempo e impredecible para una paciente determinada.118 Por fortuna, varios estudios actuales han
registrado que la sensibilidad de la colposcopia para la NIC 3 puede mejorar sustancialmente si se
realizan dos o ms biopsias.120,121 Por tanto, en estos tiempos en los que el reto estriba en encontrar
lesiones de alta malignidad cada vez ms pequeas y de manera ms temprana, la solucin se centra
en obtener ms biopsias (fig. 1-11). En algn momento, los nuevos procedimientos o pruebas, mejor
equipados para la seleccin de mujeres en riesgo identificadas por mtodos cada vez ms sensibles,
pueden impulsar o incluso sustituir a la colposcopia.
1.6.2.3 Efecto de las vacunas frente al VPH
Conforme las cohortes de mujeres que recibieron las series de vacunas profilcticas frente al VPH
16/18 o 6/11/16/18 alcancen la edad para iniciar la deteccin sistemtica del cncer de cuello
uterino, la disminucin de los resultados citolgicos anmalos quiz reduzca el nmero de
derivaciones a colposcopia en un 40-60 %, con menoscabo del valor predictivo positivo (VPP) de la
citologa, la colposcopia y las pruebas del VPH.9 Sin embargo, esta consecuencia tendr mayor
repercusin para la citologa y la colposcopia, dada su naturaleza subjetiva.122 La necesidad de
detectar y valorar a las mujeres con resultados anmalos se mantendr, ya que algunas no habrn
recibido la vacuna; otras quiz la recibieron despus de estar expuestas a los tipos de VPH sobre los
que acta la vacuna, otras ms no se aplicaron la serie de tres vacunas que se requiere y tal vez las
vacunas disponibles no incluyan todos los tipos de VPH oncgenos. Es probable que las futuras
vacunas frente al VPH contengan tipos oncgenos adicionales, lo cual disminuir ms el VPP de la
citologa y la colposcopia. Instruir a los citopatlogos y los colposcopistas puede convertirse en un
reto cada vez ms importante, conforme las lesiones cervicouterinas de alcance sean cada vez menos
frecuentes. Si bien se da la bienvenida a la potencial desaparicin de la neoplasia cervicouterina, un
perodo de transicin prolongado, durante el cual las mujeres continuarn necesitando las tcnicas de
deteccin sistemtica, tal vez constituya un reto creciente para el colposcopista moderno. Asimismo,
ser necesario continuar con el seguimiento pertinente, ante la posibilidad de que, en la era de la
vacunacin frente al VPH, las mujeres decidan no someterse a pruebas de deteccin sistemtica del
cncer de cuello uterino.

1.7 FUNCIN DE LA COLPOSCOPIA EN EL SIGLO XXI

En la era de la medicina molecular, para lograr un adecuado conocimiento de la oncogenia
cervicouterina, es indispensable que el colposcopista moderno se mantenga al tanto de los mltiples
avances que ocurren de manera regular y que se estn aplicando con celeridad a la prctica clnica.
Adems de los avances en la biologa y la anatomopatologa moleculares, otros de tipo tcnico en la
ptica, las imgenes electromagnticas y el anlisis de imgenes probablemente proporcionen nuevos
recursos para el colposcopista.123-125 Si bien los colposcopios usados actualmente por los mdicos
son mucho mejores que los instrumentos originales, quiz sean ms similares a los primeros de lo
que sern los dispositivos que se utilicen a medida que avance el siglo. Parece poco probable que la
valoracin colposcpica del cuello uterino en el siglo XXI se limite al uso de luz visible, cido
actico y medios de aumento. Los sistemas informatizados de imagen digital y el anlisis de
diferentes longitudes de onda de luz, as como la estimulacin elctrica por ordenador reflejada por
los tejidos normales, cancerosos y precancerosos son solo algunas de las nuevas tecnologas que
posiblemente tengan una participacin notable en la deteccin sistemtica del cncer de cuello
uterino en un futuro cercano. Adems, la biologa molecular ayudar a la colposcopia a identificar a
las mujeres con mximo riesgo de neoplasia cervicouterina, presente o que pudiese progresar con el
tiempo. La investigacin constante de marcadores como p16, producto de un gen supresor tumoral,
as como la metilacin del ADN, que inactiva ciertos genes necesarios para la proteccin frente a la
oncogenia, estn aportando datos de investigacin dinmica en la direccin de la prevencin del
cncer de cuello uterino.126-128
El futuro es apasionante y est lleno de esperanza de cara a una prevencin cada vez ms eficaz
del cncer de cuello uterino. El propsito de los autores en esta tercera edicin de Colposcopia
moderna es aportar el fundamento cientfico y clnico que permita tanto al colposcopista inexperto
como al experimentado desplazarse con confianza por las primeras dcadas del siglo XXI y
evolucionar siempre como colposcopistas modernos.
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Anatoma e histologa de la porcin inferior del aparato genital
femenino normal

2.1 INTRODUCCIN
2.2 CUELLO UTERINO
2.2.1 Embriologa
2.2.2 Anatoma
2.2.3 Histologa
2.2.4 Zona de transformacin
2.2.5 Citologa
2.3 VAGINA
2.3.1 Embriologa
2.3.2 Anatoma
2.3.3 Histologa
2.3.4 Citologa
2.4 VULVA
2.4.1 Embriologa
2.4.2 Anatoma
2.4.3 Histologa
2.5 OBTENCIN, PROCESAMIENTO E INTERPRETACIN DE LAS MUESTRAS DE BIOPSIA
2.6 OBTENCIN, PROCESAMIENTO E INTERPRETACIN DE LAS MUESTRAS DE CITOLOGA

2.1 INTRODUCCIN
La porcin inferior del aparato genital femenino incluye el cuello uterino, la vagina y la vulva, y se
caracteriza por el hecho de que estas estructuras son de fcil acceso para su estudio. Hay una
subespecialidad mdica (citopatologa) y una tcnica (colposcopia) especficamente orientados a la
deteccin, al diagnstico y al tratamiento de las lesiones intraepiteliales y de los cnceres de estas
estructuras. Para comprender mejor el significado de las anomalas del aparato genital femenino y las
bases de la colposcopia, es necesario conocer la anatoma, la histologa y la citologa normales de
esta zona.

2.2 CUELLO UTERINO

2.2.1 Embriologa
El aparato genital femenino se empieza a desarrollar aproximadamente 4 semanas despus de la
concepcin. En la mujer, la ausencia de desarrollo testicular provoca la carencia de la sustancia de
inhibicin de Mller. Los conductos de Mller se forman como invaginaciones de los pliegues
urogenitales y se extienden en sentido caudal a travs del mesnquima, a los lados del mesonefros.
Hacia la semana 7 de la gestacin, los conductos de Mller giran en direccin medial y anterior
hacia el mesonefros y se unen en la lnea media. Su crecimiento caudal continuo da lugar a la fusin
de los conductos, que acaban por unirse al seno urogenital. El extremo slido aumenta de volumen en
el seno urogenital y se convierte en el tubrculo de Mller. El tabique medio que separa los
conductos se pierde, por lo que forma uno solo, el conducto uterovaginal, que queda revestido de
epitelio cilndrico. Hacia la semana 11 de la gestacin, las clulas cilndricas son sustituidas
parcialmente por clulas escamosas estratificadas y, hacia la semana 16, ya es posible reconocer un
cuello uterino rudimentario (fig. 2-1).1,2
El punto en que se unen las clulas cilndricas y las escamosas es la llamada unin
escamocilndrica (UEC) original o natural.1,3 La localizacin de la UEC original vara durante la
vida fetal. Hacia las 24-32 semanas de la gestacin, se encuentra dentro del conducto endocervical.
Pasada la semana 32, se extiende hacia la vagina, pero para el trmino (40 semanas de gestacin)
retrocede hacia el conducto.4 En algunos individuos, sin embargo, permanece en la parte externa del
cuello uterino y se puede localizar en la superficie vaginal en el momento del parto.1,4
No se sabe por qu las clulas escamosas sustituyen de forma parcial a las clulas cilndricas de
Mller en el cuello uterino fetal. Aquellas pueden originarse a partir de la extensin craneal del seno
urogenital o de clulas de reserva, bajo las clulas cilndricas originales, coordinadas por la
protena p63.5 El grado en que son sustituidas por las clulas escamosas probablemente tambin d
cuenta de la influencia del estroma vaginal adyacente, que, adems, depende de la presencia o
ausencia de hormonas sexuales esteroideas, en particular de los estrgenos. Se sabe que un aumento
de las concentraciones de estrgenos da lugar a un retraso de la extensin caudal del conducto de
Mller y a una alteracin del desarrollo de las clulas escamosas.6
2.2.2 Anatoma
El trmino crvix proviene del latn y significa cuello. Corresponde a la extensin inferior del tero
y se divide en dos porciones. Las ms baja (exocrvix, cuello vaginal u hocico de tenca), se extiende
hasta la vagina y es la estructura que se puede visualizar al colocar el espculo vaginal. El cuello
uterino supravaginal o superior se extiende desde la unin con la vagina hasta el segmento uterino
inferior. El cuello uterino est orientado oblicuamente dentro de la vagina. En consecuencia, el cuello
posterior constituye la mayor parte del exocrvix y comprende la mitad de todo el volumen del cuello
uterino.3,7,8 Cuando se examina con un espculo vaginal abierto, el cuello aparece como una
estructura sobresaliente de forma oval a circular. De acuerdo con ello, las zonas topogrficas de la
superficie cervical convencionalmente se identifican utilizando como referencia los nmeros de la
esfera de un reloj (fig. 2-2). En la paciente nulpara, el cuello uterino, cilndrico, constituye casi el
50 % del volumen total del tero8,9 y tiene ~ 3 cm de longitud y 2 cm de dimetro. El orificio externo,
de localizacin central, corresponde al inicio del conducto endocervical, es redondo y mide 3-5 mm
de dimetro. Durante el embarazo, el cuello aumenta de volumen por congestin vascular y
proliferacin de fibras elsticas y clulas de msculo liso. Despus de un parto vaginal, el orificio
externo se ensancha y forma una hendidura horizontal, con lneas radiadas, lo que se cree que se debe
a la cicatrizacin de laceraciones cervicales.7-9 El conducto cervicouterino tiene ~ 3 cm de longitud
y se extiende desde el orificio externo hasta el segmento uterino inferior o istmo. El conducto es
fusiforme y su dimetro vara hasta los 8 mm en su punto ms ancho. En la unin cervicouterina, el
conducto se estrecha y se redondea. Esta porcin se conoce como orificio interno. En el conducto
endocervical se distinguen unos pequeos bordes, conocidos como pliegues palmeados, que dejan
de apreciarse tras un parto vaginal (fig. 2-3).3,7
FIGURA 2-1 Unin del segmento uterino inferior embrionario y el cuello uterino en un feto de 4-5 meses de gestacin. Las flechas
sealan la zona de transicin de epitelio cilndrico a escamoso. La vagina fusionada se encuentra a la derecha. Se presenta un corte
transversal de la trompa de Falopio embrionaria en la porcin inferior de la fotografa (hematoxilina y eosina, a bajo aumento).

El cuello uterino descansa sobre los tejidos blandos parametriales, los ligamentos uterosacros y
los ligamentos cardinales o de Mackenrodt. Estos ltimos constituyen el principal soporte del cuello
del tero y se extienden desde su cara lateral hasta la base del ligamento ancho y el msculo
elevador del ano.7,8
El cuello uterino recibe riego de las ramas cervicovaginales descendentes de la arteria uterina,
que penetran en sentido lateral a travs de los tejidos blandos parametriales (fig. 2-4 A). El drenaje
venoso discurre en paralelo al riego arterial y, de manera similar, junto a los parametrios hacia las
venas uterinas, hasta desembocar en las venas hipogstricas.9 El drenaje linftico del cuello uterino
se origina en los espacios linfticos del estroma superficial y se extiende hacia los tejidos
parametriales (fig. 2-4 B). Estos conductos eferentes continan hacia los ganglios paracervicales,
obturadores, hipogstricos, ilacos y, por ltimo, hasta los ganglios linfticos paraarticos.10 Los
nervios sensitivos del cuello uterino y la porcin inferior de la vagina surgen del estroma profundo y
del conducto endocervical. A continuacin, discurren por los plexos paracervicales y uterosacros
(ganglio de Frankenhuser) y los nervios plvicos de la segunda, tercera y cuarta races nerviosas
sacras.7-9 La falta de inervacin de la superficie del ectocrvix en relacin con el endocrvix puede
contribuir a que se perciba un malestar mnimo cuando se obtiene una muestra de biopsia
ectocervical o se aplica crioterapia, en comparacin con los clicos intensos, que quiz surjan por un
legrado endocervical o una escisin con asa (fig. 2-4 C).
FIGURA 2-2 Fotografa macroscpica de un cuello uterino de mujer adulta con un parto. Las cicatrices laterales indican partos
vaginales previos. Por convencin, la identificacin de un sitio de lesin se hace con referencia al nmero ms cercano de la esfera de un
reloj.

FIGURA 2-3 Fotografa macroscpica de un segmento uterino inferior y el endocrvix. Se observan mejor los pliegues palmeados
paralelos cerca del orificio externo. El resto del conducto est cubierto por moco claro brillante.

2.2.3 Histologa
2.2.3.1 Epitelio escamoso
La mayor parte del exocrvix, tambin llamado ectocrvix, est cubierta por epitelio escamoso
estratificado. Las clulas escamosas maduran y crecen, y su volumen total aumenta, mientras que la
cantidad de materia nuclear disminuye. El efecto global es un patrn caracterstico de
entrelazado.3
Las clulas escamosas del cuello uterino se dividen de modo arbitrario en cuatro capas
diferenciadas (fig. 2-5).3,11 La capa basal o de clulas germinales est constituida por una o dos
capas de clulas cbicas pequeas que contienen ncleos redondos u ovales, grandes e intensamente
teidos. En ocasiones, se observan mitosis en esta zona. La capa de clulas espinosas o parabasales
est constituida por clulas polidricas irregulares, con grandes ncleos ovales, oscuros. En casi
todas estas clulas pueden observarse nuclolos. Mediante microscopia electrnica, se observan
tonofilamentos, indicativos de que se ha producido una diferenciacin escamosa. Asimismo, se
aprecian numerosos desmosomas (localizaciones de adhesin celular). La capa de clulas
naviculares o intermedias est formada por clulas aplanadas, con cito-plasma claro y rico en
glucgeno, y constituye la mayor parte de las clulas escamosas. Sus ncleos son pequeos, oscuros
y redondos, y ya no se observan nuclolos. La capa crnea, o estrato crneo, superficial est
constituida por clulas planas alargadas con pequeos ncleos picnticos. Las clulas ms
superficiales contienen colgeno. En la microscopia electrnica de barrido de estas clulas
escamosas se aprecian numerosos bordes pequeos sobre la superficie celular, que tal vez sugieran
la presencia de filamentos de queratina.3 Dado que la maduracin de las clulas escamosas vara de
manera considerable, solo las basales y las superficiales se pueden identificar de forma fiable.3,7,11
Dispersas entre las clulas escamosas, se encuentran las clulas de Langer-hans y algunos
melanocitos.3,7
FIGURA 2-4 Aporte vascular, soporte y drenaje linftico del cuello uterino. A. Riego vascular: se obtiene, principalmente, a travs de
las ramas descendentes de las arterias uterinas, que nacen de las arterias hipogstricas. B. El drenaje linftico fluye a travs de los
ganglios parametriales adyacentes hacia los ganglios hipogstricos e ilacos, que acaban por drenar hacia los ganglios paraarticos. C.
Inervacin de la pelvis y del aparato genital femenino.

La maduracin de las clulas escamosas, que depende de los estrgenos, se produce en apenas 4
das. En los estados premeno pusico y posmenopusico predominan las clulas escamosas menos
maduras (basales y parabasales) (fig. 2-6).3,12 Estas clulas contienen numerosos receptores del
factor de crecimiento epidrmico y de estrgenos. El primero estimula la actividad mittica, induce
queratinizacin y promueve la diferenciacin de las clulas escamosas. Los estrgenos estimulan las
sntesis de ADN y acortan el ciclo vital.13

FIGURA 2-5 Ectocrvix normal. Las clulas escamosas estratificadas se dividen en cuatro capas, ms o menos distintivas. B, capa de
clulas basales; I, capa de clulas intermedias; P, capa de clulas parabasales; S, capa de clulas superficiales. Las ltimas dos capas
(externas) tienen un citoplasma claro, compatible con la presencia de glucgeno (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).

El citoesqueleto de una clula consta de tres tipos de filamentos: microtbulos, filamentos

intermedios y microfilamentos. Los filamentos intermedios, que son protenas no solubles con
propiedades bioqumicas exclusivas, constituyen la mayor parte de la matriz del citoesqueleto. Las
citoqueratinas son protenas filamentosas intermedias exclusivas de las clulas epiteliales. A
excepcin de las queratinas del pelo, en ellas existen al menos 20 polipptidos diferentes. Estas
citoqueratinas mantienen su integridad durante la transformacin celular, incluido el cambio a
neoplasia maligna. No obstante, pueden variar segn sea el tipo de clula epitelial. Las
citoqueratinas 1, 4, 5, 6, 10, 13, 14, 15, 16, 19 y 20 se expresan en las clulas escamosas
ectocervicales.11,14-16 Algunos investigadores sugieren que las alteraciones de las citoqueratinas
contribuyen al efecto de contraste por el cido actico que se usa durante el estudio colposcpico.15

FIGURA 2-6 Ectocrvix atrfico. El nmero de capas de clulas escamosas disminuye y predominan las clulas parabasales
(hematoxilina y eosina, a gran aumento).

FIGURA 2-7 Endocrvix normal. Una sola capa de clulas cilndricas con ncleos basales cubre la superficie (hematoxilina y eosina, a
gran aumento).

La membrana basal se encuentra bajo las clulas basales. En la microscopia electrnica, suele
apreciarse con un espesor de 3 m y consta de una lmina densa y una lmina lcida, que limitan,
respectivamente, al estroma cervical y a las clulas basales. Estas contienen prolongaciones a modo
de pies que las fijan a la membrana basal.12
2.2.3.2 Epitelio cilndrico
El conducto endocervical est revestido de una sola capa de clulas cilndricas altas. Algunos
anatomopatlogos pueden referirse a estas clulas como glandulares. Sus ncleos son de redondos a
ovales y se encuentran en posicin basal (fig. 2-7). La mayora de estas clulas cilndricas secretan
moco (llamado mucina) mediante prolongaciones apocrinas y merocrinas, si bien algunas son
ciliadas y pueden participar en el transporte de los espermatozoides.3,7 En la microscopia electrnica
de transmisin se aprecian cilios, gotas de mucina y grnulos secretores de tamaos diversos.12 Las
clulas cilndricas endocervicales expresan, de manera constante, las citoqueratinas 7, 8, 16, 18 y
19.11,16

FIGURA 2-8 Glndulas endocervicales. Aunque se llaman glndulas por el aspecto que presentan en el corte transversal, en realidad las
estructuras deben ser consideradas criptas (flecha) (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).

FIGURA 2-9 Cmulo de tneles. Se observa un conglomerado de glndulas endocervicales con epitelio superficial comprimido
(hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).

Las clulas endocervicales se invaginan dentro del estroma del cuello uterino hasta una
profundidad de 5-8 mm (fig. 2-8). Puesto que no hay estructuras ductales y acinares, desde un punto
de vista tcnico, este proceso representa la formacin de criptas, si bien, por convencin, se conocen
como glndulas endocervicales, dada su forma redondeada en el corte transversal.3 La compresin
de un grupo de glndulas ramificadas puede dar como resultado la formacin de un cmulo de
tneles, que se pueden confundir con la hiperplasia glandular atpica, debido a su complejidad
estructural superficial (fig. 2-9). Sin embargo, estos grupos de clulas cilndricas son benignos. La
hiperplasia microglandular es otra forma de proliferacin benigna de las glndulas, que da como
resultado hojas de clulas endocervicales, que confluyen para formar espacios celulares individuales
y estructuras pequeas de aspecto glandular. La naturaleza benigna de este cambio se manifiesta por
la ausencia de mitosis y por las caractersticas nucleares benignas (fig. 2-10). A menudo se observa
hiperplasia microglandular en las embarazadas o en mu-jeres jvenes que utilizan anticoncepcin
hormonal.3,7
La interseccin de las clulas escamosas estratificadas y las cilndricas constituye la UEC (fig. 2-
11). Esta se produce de forma sbita en casi el 33 % de las muestras estudiadas. En el resto se
observan datos de transformacin gradual de un tipo celular al otro (v. epgrafe 2.2.4).3,8
El estroma del cuello uterino est constituido por tejido conjuntivo fibroso, con cantidades
menores de msculo liso y fibras elsticas. En ~ 1 % de los cuellos uterinos, es posible observar
pequeas estructuras redondeadas revestidas de clulas cuboides aplanadas, localizadas en la
profundidad del estroma, en las posiciones de las 3 y las 9 del cuadrante. Estas representan restos
embriolgicos mesonfricos o de Wolff (fig. 2-12).3 En el estroma superficial, hay arcos capilares. A
partir de estos, se extienden asas vasculares rectas hacia las capas basal y parabasal del epitelio
escamoso. En el endocrvix, las pequeas asas capilares se localizan directamente bajo las clulas
cilndricas.

FIGURA 2-10 Hiperplasia microglandular. Se observan numerosas glndulas pequeas. Los ncleos son uniformes, con vacuolizacin
sub-nuclear frecuente y sin mitosis. Hay metaplasia escamosa e inflamacin aguda (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).
(Por cortesa de Debra Heller, MD.)

2.2.4 Zona de transformacin

2.2.4.1 Formacin de la metaplasia escamosa
La metaplasia se define como una transformacin de un tipo de clula madura a uno diferente. El
proceso suele implicar la conversin de una clula cilndrica en una escamosa estratificada, aunque
tambin se produce la conversin de un tipo glandular a otro. La metaplasia aparece en varias zonas
orgnicas en el ser humano, como los bronquios, el estmago, la vejiga y las glndulas salivales. Sin
embargo, la metaplasia del cuello uterino ha generado casi siempre ms inters, porque es donde se
originan la neoplasia intraepitelial y el carcinoma de cuello uterino.14
En el pasado, las zonas de metaplasia escamosa del cuello uterino se identificaron originalmente
de manera errnea como carcinomas con diferenciacin temprana o como pliegues del epitelio
escamoso alto.17 A finales del siglo XIX, los anatomopatlogos ale-manes describieron el proceso
de la metaplasia con trminos como epidermizacin o epidermoidizacin para identificar estas zonas.
Despus se reclasific de manera diversa, como hiper plasia de clulas de reserva, prosoplasia
escamocilndrica o me taplasia.18

FIGURA 2-11 Unin escamocilndrica. Una sola capa de clulas cilndricas (izquierda) se une de manera sbita con capas mltiples de
clulas escamosas estratificadas. Se observan algunas clulas cilndricas degeneradas, inmediatamente adyacentes a las clulas
escamosas (hematoxilina y eosina, a gran aumento).

FIGURA 2-12 Residuos de los conductos de Mller. Un gran conducto rodeado por pequeos espacios similares a quistes, muchos de
los cuales contienen material eosinfilo. Todas las estructuras estn revestidas de clulas cbicas (hematoxilina y eosina, con aumento
intermedio).

Los factores que inducen la metaplasia escamosa del cuello uterino todava no se conocen lo
suficiente, pero entre ellos pueden incluirse situaciones relacionadas con el entorno, irritacin
mecnica, inflamacin crnica, cambios del pH o variaciones en el equilibrio de algunas hormonas
sexuales esteroideas.3 Es probable que la metaplasia se inicie cuando la UEC original se desplaza
hacia el exocrvix y expone las delicadas clulas cilndricas a un ambiente vaginal cido y cargado
de bacterias (fig. 2-13). De forma gradual, las clulas escamosas inmaduras, y despus metaplsicas
maduras, sustituyen a las cilndricas. En un momento dado, estas clulas metaplsicas se multiplican
y evolucionan hacia clulas escamosas estratificadas, que son las que, habitualmente, se encuentran
all.3,7,8,19 Durante la vida de una mujer, la UEC retrocede hasta el conducto endocervical, que tiene
un pH ms neutro, debido a la presencia de moco. Como se seal antes, la posicin de la UEC al
nacer se conoce como UEC original o natural. Despus de la migracin inducida por la metaplasia,
se conoce como nueva UEC o, simplemente, UEC. Desde un punto de vista tcnico, la zona de
transformacin se define, por tanto, como la comprendida entre la UEC original o natural y la nueva
UEC.20
Durante dcadas no se defini cmo se formaba esta zona de transformacin. El mecanismo de la
sustitucin escamosa se ha descrito en funcin de la proliferacin de nidos subcilndricos de clulas
basales escamosas o del desarrollo a partir de nidos embrionarios indiferenciados dentro del
estroma superficial del cuello uterino.21,22 La evolucin de la zona de transformacin quiz precise
varios mecanismos. Los dos sobre los que existe un mayor consenso son la epitelizacin continua por
nuevas clulas escamosas derivadas del epitelio escamoso antes formado y el surgimiento de
metaplasia desde las clulas de reserva subcilndricas. El origen de las clulas de reserva sigue sin
conocerse bien. Se ha sugerido que entre las clulas originales se encuentran las de las crestas
urogenitales embrionarias, las clulas escamosas fetales y los fibroblastos del estroma.21 En la
actualidad, los investigadores consideran que estas clulas de reserva tal vez surjan de la
desdiferenciacin de las clulas cilndricas suprayacentes.14,20 La pre sencia de las citoqueratinas 5,
6, 8, 13, 14, 15, 16, 17, 18 y 19 en cantidades variables indica que tales clulas tienen un origen
epitelial.11,23
Al inicio, las clulas de reserva aparecen como una sola capa celular situada directamente debajo
de las clulas cilndricas que sern sustituidas. Con el transcurso del tiempo, estas clulas cbicas
aplanadas proliferan en mltiples capas de clulas metaplsicas escamoides inmaduras y, al
empujarlas, hacen que las clulas cilndricas se alejen de su aporte vascular capilar subyacente.
Dichas clulas terminan por degenerarse, se descaman y se separan de la metaplasia inmadura
subyacente. Conforme las clulas de reserva proliferan y se diferencian en clulas escamosas
inmaduras, las citoqueratinas 8 y 18 (exclusivas de las clulas de reserva y cilndricas) se pierden, y
la citoqueratina 19 predomina en todo el espesor epitelial.14,23 Conforme las clulas metaplsicas
inmaduras maduran hacia clulas escamosas, las citoqueratinas 15 y 19 se limitan a las clulas
basales y parabasales, mientras que las clulas superficiales empiezan a expresar otras
citoqueratinas (4, 10, 13 y 14), que suelen observarse en las clulas escamosas intermedias y
superficiales. Por el contrario, las citoqueratinas 6 y 16 predominan en las clulas metaplsicas que
tienen el potencial de generar displasia.14,21,23 Otros factores predictivos del potencial de displasia
en la metaplasia escamosa son el grado de proliferacin metaplsica y la tasa de cambio
metaplsico.8,24,25
FIGURA 2-13 Fisiologa de la metaplasia escamosa. En lactantes y mujeres posmenopusicas, la unin escamocilndrica (UEC) original
o natural se localiza en el conducto endocervical. En mujeres de edad reproductiva, la unin se traslada al exterior del exocrvix y la
delicada superficie cilndrica queda expuesta al ambiente vaginal cido. Con el tiempo, las clulas cilndricas son sustituidas por clulas
escamosas (metaplasia), lo cual crea una nueva UEC, que regresa al interior del conducto. La zona entre la unin escamocilndrica
(UEC) original y la unin escamocilndrica nueva o recin formada (UECN) despus de concluir la metaplasia se conoce como zona de
transformacin. (Modificado con autorizacin de Ferenzy y Wright.7)

2.2.4.2 Histologa de la metaplasia escamosa

En el 60 % de los cuellos uterinos la transformacin de epitelio cilndrico a escamoso maduro es
gradual. La metaplasia se observa ms a menudo en el tercio inferior del conducto endocervical.8 El
primer dato de metaplasia escamosa es la identificacin de una sola capa de clulas de reserva
subcilndricas, conocida, histolgicamente, como hiperplasia de las clulas de reserva (fig. 2-14).
Las clulas de reserva son cbicas, con citoplasma escaso y con ncleos de redondos a ovales y
grandes; se pueden observar bajo la superficie de las clulas cilndricas y de las glndulas
endocervicales (fig. 2-15 A). Conforme proliferan las clulas de reserva, la cantidad de su
citoplasma aumenta. Los ncleos disminuyen algo de tamao, generan membranas nucleares bien
definidas y adquieren nuclolos prominentes. A medida que el proceso contina, las clulas se
aplanan hacia la superficie y adquieren glucgeno citoplsmico. Los ncleos se vuelven pequeos y
redondos, con una cromatina uniforme, y pierden sus nuclolos.3,7,26,27 Las clulas cilndricas
superficiales restantes degeneran y se descaman (fig. 2-15 B). Al mismo tiempo que la metaplasia
evoluciona dentro de las glndulas endocervicales, se establecen puentes escamosos a travs de sus
luces, que dan lugar a estructuras glandulares ms pequeas. En el pasado esto se conoca como
hiperplasia adenomatosa o degeneracin mucoide (fig. 2-16).3 Por ltimo, las glndulas
endocervicales que presentan metaplasia se convierten en estructuras redondas slidas que
convergen en las clulas escamosas superficiales.

FIGURA 2-14 Clulas de reserva. Se ha formado una segunda capa de clulas redondas bajo las clulas endocervicales cilndricas
(flechas). De manera alternativa, esto se conoce como hiperplasia de clulas de reserva (hematoxilina y eosina, a gran aumento).

FIGURA 2-15 Desarrollo de la metaplasia escamosa. A. La proliferacin de clulas de reserva lleva a la aparicin de clulas
escamosas inmaduras inmediatamente debajo de las clulas cilndricas restantes (hematoxilina y eosina, a gran aumento). B. Conforme
la metaplasia avanza, las clulas inmaduras adquieren ms citoplasma y generan caractersticas de clulas escamosas. Las clulas
cilndricas residuales degeneran y se pierden. Hay clulas inflamatorias crnicas en el estroma superficial (hema toxilina y eosina, con
aumento intermedio).
 El proceso de metaplasia es muy variable, y es habitual observar islas de metaplasia bien
desarrolladas, dispersas en el epitelio cilndrico no metaplsico (fig. 2-17). Otras zonas pueden
mostrar un epitelio escamoso maduro bien desarrollado que cubre las glndulas endocervicales, con
poca o ninguna proliferacin metaplsica.3,7

FIGURA 2-16 Sustitucin parcial del epitelio glandular por clulas escamosas inmaduras. Los pequeos espacios dan a las glndulas un
aspecto adenomatoso (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).

Puesto que la metaplasia es impulsada por la irritacin o la inflamacin, es frecuente encontrar

clulas plasmticas y linfocitos. En ocasiones, hay clulas inflamatorias agudas en el estroma
subyacente y entre las clulas metaplsicas superficiales. Tal vez aparezca una extensa inflamacin
crnica, con formacin de pequeos folculos linfoides dentro del estroma superficial (fig. 2-18),
proceso que se conoce como cervicitis folicular cr nica; los investigadores han observado este
cambio en mujeres con infecciones del cuello uterino por Chlamydia trachomatis.28
Por lo general, al examinar muestras extensas de cuello uterino procedentes de intervenciones
quirrgicas de conizacin e histerectoma, los anatomopatlogos observan una mezcla continua de
todos los procesos metaplsicos, si bien a veces se produce una transicin sbita del epitelio
cilndrico al escamoso, que quiz sea indicativa de epitelizacin escamosa. En las muestras de
biopsia ms pequeas no suelen observarse los rasgos comunes a la metaplasia, como presencia de
clulas de reserva, proliferacin y maduracin de clulas metaplsicas inmaduras. No obstante, el
anatomopatlogo puede confirmar la presencia de la zona de transformacin al identificar clulas
cilndricas debajo del epitelio escamoso o adyacente (fig. 2-19 A, B).
FIGURA 2-17 Metaplasia escamosa focal. La zona de metaplasia escamosa est limitada a cada lado por una sola capa de clulas
cilndricas (hematoxilina y eosina, a gran aumento).

FIGURA 2-18 Cervicitis folicular. Un folculo germinativo central (flecha grande) es rodeado por numerosas clulas de inflamacin
crnica (flechas pequeas). Las clulas de metaplasia escamosa reactiva cubren la superficie (hematoxilina y eosina, con aumento
intermedio).

FIGURA 2-19 Biopsias de cuello uterino. A. La presencia de glndulas endocervicales debajo de las clulas epiteliales escamosas
seala la zona de transformacin (hematoxilina y eosina, a bajo aumento). B. La falta de clulas endocervicales es indicativa de la
ausencia de la zona de transformacin al microscopio (hematoxilina y eosina, a bajo aumento). (Por cortesa de Debra Heller, MD.)
2.2.5 Citologa
La obtencin de una muestra para la prueba de Papanicolaou del cuello uterino implica el raspado de
la superficie ectocervical y de una parte del conducto endocervical que no suele visualizarse
mediante dispositivos de diversos tipos. Las clulas escamosas estratificadas son notoriamente
cohesivas. Sin embargo, conforme la maduracin contina, los desmosomas funcionales disminuyen y
las clulas escamosas individuales se separan unas de otras. Por tanto, las clulas ectocervicales
obtenidas para el estudio citolgico son aquellas que se han exfoliado de la superficie y, al
microscopio, aparecen como clulas individuales en las muestras tomadas para la prueba de
Papanicolaou. Por otro lado, las clulas endocervicales no estn estratificadas y, en general, no se
exfolian. Cuando se obtienen por raspado, las clulas endocervicales suelen aparecer en grupos al
analizarlas con microscopio.
Sobre un fondo de estrgeno abundante, la muestra citolgica contiene, sobre todo, clulas
superficiales e intermedias (fig. 2-20), de forma navicular, con casi 40 m de dimetro. El
citoplasma es abundante y, por lo general, eosinfilo (de color rosa despus de la tincin de
Papanicolaou). Cuando estn glucogenadas, las clulas muestran un color amarillo perinuclear. El
ncleo de la clula superficial tiene localizacin central, es pequeo (5 m), redondo y oscuro. El
ncleo de una clula intermedia es ligeramente mayor (8-10 m) y contiene cromatina fina de
distribucin homognea. El grado de exfoliacin celular vara de acuerdo con el ciclo menstrual.11
Durante la fase proliferativa, hay una mayor exfoliacin de clulas superficiales bien glucogenadas.
En cambio, en la fase secretora, por efecto de la progesterona, predominan las clulas intermedias,
que contienen menos glucgeno.29
Las clulas parabasales y las poco frecuentes clulas intermedias son ms comunes en muestras
citolgicas de mujeres posmenopusicas (fig. 2-21). Las clulas parabasales no se exfolian con tanta
facilidad como las escamosas ms maduras y, al igual que las cilndricas, a menudo se obtienen en
grupos. Estas clulas son ms pequeas y redondeadas que las escamosas maduras, con ncleos
grandes de ubicacin central. En ellas, las membranas nucleares son lisas y la cromatina nuclear
suele ser granular o con puntos finos. Con frecuencia se observa desecacin por aire en muestras
convencionales de mujeres posmenopusicas, ya que hay escaso moco de fondo. Como consecuencia
de ello, los ncleos tienden a aumentar de volumen y a mostrar manchas en la cromatina, que en
ocasiones se interpretan errneamente como lesiones intraepiteliales.7,11 Cuando estn presentes, las
clulas cilndricas se disponen de forma lineal o se agrupan en un patrn en panal cuando se
observan en un extremo (fig. 2-22). Los ncleos son basales, relativamente grandes y redondos, y
contienen uno o dos micronuclolos. La cromatina es uniforme y finamente granular. En ocasiones,
hay multinucleacin y rara vez se observan cilios.11
FIGURA 2-20 Clulas superficiales e intermedias. Aunque todas las clulas escamosas tienen la misma forma poligonal, hay una
diferencia en los tamaos de los ncleos. Las clulas con los ncleos picnticos ms pequeos (flechas) son las superficiales. Tambin
hay neutrfilos dispersos (preparacin de base lquida, tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

FIGURA 2-21 Frotis con atrofia. Una lmina de clulas parabasales uniformemente redondas (que se observan mejor en la periferia)
sobre un fondo limpio desde otros puntos de vista (preparacin de base lquida, tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

Las clulas basales casi nunca se encuentran en una muestra citolgica, pero s pueden hallarse
clulas de reserva, que suelen localizarse dentro del fondo mucoide en lminas lineales; casi siempre
se observan adyacentes a las clulas cilndricas, lo cual corrobora su origen subcilndrico. Las
clulas de reserva son de redondas a ovales, con bordes irregulares y citoplasma finamente
vacuolado. Los ncleos pequeos son de redondos a ovales y contienen cromatina notoria. Debido a
su disposicin y tamao, tal vez sea difcil discriminar estas clulas de las presentes en una lesin
intraepitelial escamosa de grado alto (fig. 2-23). Sin embargo, las clulas displsicas escamosas
tienen ncleos de forma irregular y carecen de membranas nucleares lisas.
FIGURA 2-22 Clulas endocervicales. Aunque algunas clulas muestran la estructura cilndrica habitual en empalizada (flechas
pequeas), la mayor parte de las mismas se observan en un extremo con disposicin en panal (puntas de flecha). Los ncleos son
ligeramente mayores que los de las clulas intermedias normales (preparacin de base lquida, tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

FIGURA 2-23 Clulas de reserva. Las clulas pequeas redondas u ovales (flechas) tienen una disposicin lineal. Obsrvense los
pequeos ncleos basfilos y el citoplasma finamente vacuolado (preparacin convencional, tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

La presencia de clulas metaplsicas es considerada una prueba citolgica mnima de que una
muestra contiene elementos de la zona de transformacin. Habitualmente, las clulas se observan en
pequeos grupos o lminas ms que de modo individual (fig. 2-24); tienen citoplasma cianfilo
(azul-verde) y son ms pequeas que las clulas epiteliales escamosas maduras; sus ncleos son algo
mayores que los de las clulas intermedias. Las membranas nucleares son lisas, los ncleos,
redondos, y la cromatina es granular o presenta puntos finos. Puede haber micronuclolos.7,23
En la citologa, el aspecto de las clulas metaplsicas puede ser similar al de las parabasales, por
lo que es difcil diferenciar unas de otras en mujeres posmenopusicas. Sin embargo, las clulas
parabasales tienden a ser ms cohesivas y eosinfilas, y rara vez se encuentran en una mujer en edad
reproductiva. Por tanto, la presencia de clulas pequeas de ovales a polidricas con citoplasma
cianfilo y ncleo ligeramente crecido sobre un fondo de clulas escamosas maduras es indicativa de
metaplasia escamosa.
FIGURA 2-24 Clulas metaplsicas. Las clulas cianfilas (centro) son ms pequeas que las escamosas maduras (esquina inferior
derecha) y presentan una forma ms redondeada. Los ncleos son ligeramente mayores que los de las clulas intermedias (preparacin
convencional, tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

2.3 VAGINA
2.3.1 Embriologa
Hacia la semana 7 despus de la concepcin, el extremo slido del conducto de Mller alcanza la
pared dorsal del seno urogenital. Conforme el extremo crece para formar el tubrculo de Mller, las
clulas del seno proliferan en sentido medial a los conductos mesonfricos e inmediatamente lateral
al tubrculo. La proliferacin de las clulas del seno provoca la formacin de los bulbos
senovaginales. Tanto estos como el tubrculo continan creciendo y en un proceso de cavitacin
forman la vagina rudimentaria en torno a la semana 10 de la gestacin. Aunque originalmente est
revestida de epitelio cilndrico, la sustitucin de este por clulas escamosas se inicia alrededor de la
semana 11 de la gestacin, lo que coincide con la aparicin de receptores de estrgenos en la pared
vaginal. La sustitucin comienza en el seno urogenital, probable-mente donde se origina, y
evoluciona en sentido ascendente hacia el orificio cervical externo. La proliferacin y la
estratificacin de las clulas escamosas provocan la oclusin secundaria de la luz vaginal (fig. 2-25).
Hacia la semana 16 de la gestacin, reguladas de forma continua por los estrgenos, las clulas
escamosas vaginales maduran, se llenan de glucgeno y empiezan a exfoliarse. Este proceso
exfoliativo produce una cavitacin secundaria de la placa vaginal, en esencia slida. El desarrollo
vaginal est prcticamente completo hacia el quinto mes del embarazo.6,30
El proceso en funcin del cual las clulas escamosas sustituyen a las cilndricas originales que
revisten el conducto uterovaginal rudimentario y el grado que dicha sustitucin alcanza no se conocen
por completo, pero pueden ser similares a los de la formacin del revestimiento uretral (v. tambin
epgrafe 2.4.3).6,31 No obstante, la evolucin de los conductos de Mller terminales y del seno
urogenital en el cuello uterino y la vagina se vuelve dependiente de hormonas una vez que la
diferenciacin gonadal ha concluido. De modo especfico, la reaccin de estos conductos a los
estrgenos depende de la intensidad y del momento de la exposicin. En ratones, durante el
desarrollo vaginal, la exposicin a grandes concentraciones farmacolgicas de estrgenos ha
provocado un retraso del crecimiento vaginal y de la sustitucin de las clulas cilndricas originales
por escamosas.32 En seres humanos, la exposicin a estrgenos exgenos en etapas tempranas del
segundo trimestre del embarazo puede dar lugar a una persistencia del epitelio glandular, conocida
como adenosis, y a otras anomalas, como bordes vaginales transversos y superficies mucosas en
empedrado.20

FIGURA 2-25 Placa vaginal de un feto de 18-20 semanas de gestacin. Todava no se ha producido cavitacin, aunque las clulas
cilndricas originales han sido sustituidas por clulas escamosas inmaduras. El mesnquima inmaduro limita a las clulas escamosas
lateralmente (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).
FIGURA 2-26 Quiste del conducto de Gartner. A. Un gran quiste vaginal en la pared izquierda oculta el cuello uterino. B. Este quiste,
extirpado, es unilocular y de pared lisa. Hay una pequea cantidad de mucosa vaginal elptica adherida a la superficie externa. C. Al
microscopio, el quiste aparece revestido de una sola capa de clulas cbicas (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).

La persistencia de los conductos mesonfricos adyacentes puede llevar a la formacin de quistes

en el estroma vaginal, los cuales se conocen como quistes de los conductos de Gartner. Estos, por lo
general asintomticos, pueden crecer hasta alcanzar un tamao considerable, comprimir la luz
vaginal y extenderse hasta el ligamento ancho (fig. 2-26 A-C).
2.3.2 Anatoma
La vagina, que en latn significa vaina, es un tubo revestido de mucosa que se extiende desde la vulva
hasta el cuello uterino y separa el cuello vesical y la uretra del recto y del ano. Habitual-mente, las
paredes anterior y posterior de la vagina se disponen en estrecha proximidad central, con mayor
laxitud perifrica. Esto hace que una vagina sin distender tenga forma de H en el corte transversal.
La vagina es muy flexible y se puede distender de forma considerable durante el coito y el parto.6,9
La vagina se encuentra en posicin perpendicular con respecto del tero y con un desfase de ~ 60
en relacin con el vestbulo. El tero se une a la porcin alta de la vagina en los fondos de saco
vaginales. Debido al ngulo de insercin, el fondo de saco posterior casi siempre es ms largo que el
anterior. Segn esto, la pared vaginal anterior es ms corta que la posterior, con una longitud,
respectivamente, de 6-8 cm y 7-10 cm (fig. 2-27). En mujeres nulparas, pequeos bordes
transversos, conocidos como arrugas, cubren su superficie. Estos pliegues de mucosa no suelen
apreciarse despus de un parto vaginal o en el perodo de la posmenopausia. Cuando no hay
embarazo, la superficie se conserva hmeda por las secreciones del cuello uterino. La cantidad de la
secrecin vaginal aumenta de manera considerable durante la estimulacin y la excitacin sexuales,
tal vez por el paso directo de lquidos a travs de la mucosa. Una mezcla de moco cervicouterino y
clulas epiteliales exfoliadas de la superficie puede dar como resultado una secrecin lechosa en
capa delgada conocida como leucorrea. Durante el embarazo, debido al aumento de las
concentraciones de estrgenos, la cantidad de secrecin fisiolgica puede incrementarse en gran
medida. En la mujer adulta, la vagina suele ser cida, con un pH de entre 3,5 y 4,5, ambiente que se
debe a la fragmentacin del glucgeno de las clulas epiteliales superficiales en cido lctico por los
lactobacilos. Los estrgenos tambin tienen algn efecto directo menor sobre el pH de la vagina, que
es mnimo durante la mitad del ciclo y mximo inmediatamente antes de la menstruacin.6,9
La vagina est rodeada por una capa muscular mal definida que se divide en una capa externa
constituida por fibras longitudinales y una interna que contiene fibras circulares. La mayor parte del
soporte vaginal medio e inferior se encuentra en las porciones pubovaginal e iliococcgea del
msculo elevador del ano y en los msculos perineales transversos. En los ligamentos cardinales y
uterosacros sostienen la parte alta de la vagina y el cuello uterino.6
El aporte vascular de la vagina es complejo y recibe contribuciones de las arterias que irrigan el
cuello uterino (arterias cervicovaginales descendentes), la vejiga (arterias vesicales inferiores) y la
vulva (arterias pudendas internas y hemorroidales medias). El drenaje venoso se inicia en un plexo
que se encuentra en el estroma vaginal y avanza de forma paralela al sistema arterial, para evacuar en
las venas hipogstricas. El drenaje linftico de la vagina tambin depende de la localizacin: la parte
alta drena hacia los ganglios paracervicales e hipogstricos, mientras que la parte baja lo hace hacia
los ganglios ilacos superficiales y plvicos profundos, con un trayecto similar a la de la vulva. La
porcin media anterior de la vagina drena hacia los ganglios paravesicales, y la parte media
posterior, hacia los ganglios pararrectales.10
FIGURA 2-27 Corte sagital de la pelvis femenina que muestra la relacin de la vagina con el cuello uterino y los rganos plvicos
adyacentes (vejiga y recto).

La inervacin de la vagina es aportada por el plexo sacro, en especial por S 2-5. La vagina carece
de los receptores especializados presentes en la vulva; sin embargo, las terminaciones nerviosas
libres, que registran el dolor, a veces se encuentran, sobre todo, en el tercio inferior de la vagina, que
no es insensible a los cambios de temperatura.9
2.3.3 Histologa
La histologa de la vagina se asemeja a la del cuello uterino porque las clulas epiteliales escamosas
estratificadas cubren su superficie (fig. 2-28). Como en el cuello uterino, las clulas escamosas se
dividen en diferentes capas, las cuales muestran sus diversos grados de madurez. Las clulas basales
son pequeas y ovales con ncleos grandes, y se encuentran dispuestas en empalizada sobre la
membrana basal. Las clulas parabasales son un poco ms grandes y forman dos o tres capas ms
sobre las basales. Las clulas intermedias corresponden a la capa similar del cuello uterino;
conforme maduran, su citoplasma adquiere abundante glucgeno y su orientacin es ms paralela a la
membrana basal y a la superficie. Las clulas escamosas superficiales son clulas glucogenadas
planas con pequeos ncleos picnticos. Otras clulas presentes en la vagina son los melanocitos,
poco frecuentes, en la base, y las clulas de Langerhans, localizadas en toda la superficie epitelial.
Las clulas epiteliales se disponen en capas, con un promedio de 26-28 hileras. La mayor parte de
las clulas epiteliales se encuentran en las capas superficial e intermedia, cada una con un promedio
de 10 hileras.6 El espesor del epitelio vaginal depende de las hormonas. Tiene un promedio de 24
capas de clulas durante la fase anovulatoria del ciclo menstrual y de 29 durante la ovulacin.33 La
carencia de estrgenos da lugar a la atrofia de las clulas epiteliales. Las capas de clulas
superficiales adelgazan, y predominan las clulas basales y parabasales. En consecuencia, la
cantidad de glucgeno presente en el epitelio disminuye significativamente. El nmero de clulas de
Langerhans que refleja el estado inmunitario de la vagina no cambia con las alteraciones cclicas de
las concentraciones de estrgenos y progesterona.
La expresin de la citoqueratina en la vagina es similar a la observada en el cuello uterino, y
refleja la maduracin de las clulas escamosas. Las clulas de las capas basal y suprabasal
adyacente muestran diferenciacin temprana y expresan la citoqueratina 13; las intermedias expresan
una combinacin de citoqueratinas 13 y 10, y las superficiales solo expresan la citoqueratina 10.34

FIGURA 2-28 Mucosa escamosa vaginal. Las clulas de la superficie epitelial son similares en aspecto a las del cuello uterino
(hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).

FIGURA 2-29 Adenosis vaginal. Se observan pequeas estructuras similares a glndulas (flechas) revestidas de clulas de tipo
endocervical, inmediatamente debajo de la mucosa escamosa (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).

El estroma vaginal est constituido por una mezcla de tejido elstico y de abundantes espacios
linfovasculares. En ocasiones, directamente debajo de la superficie epitelial hay una delgada capa de
clulas fibroblsticas algo crecidas. Los ncleos de estas clulas del estroma tambin pueden
mostrar cierta atipia, y es importante que el anatomopatlogo no confunda esta capa con un sarcoma
vaginal.10
En teora, la vagina carece de elementos glandulares o clulas cilndricas. No obstante, en
ocasiones es posible encontrar restos mesonfricos o de los conductos de Wolff en las paredes
laterales de la vagina. Como los restos mesonfricos del cuello uterino, estos vestigios suelen estar
constituidos por un conducto central rodeado por pequeas estructuras glandulares. El revestimiento
est formado por clulas lisas aplanadas con ncleos redondos; la luz suele estar llena de material
proteinceo concentrado. En ocasiones, en la vagina tambin se observan clulas glandulares
similares a las endocervicales, trastorno conocido como adenosis (fig. 2-29).3 Durante la
embriogenia, el revestimiento de Mller del conducto tubouterovaginal original est constituido por
clulas de tipo cilndrico que pueden diferenciarse en las diversas clulas que revisten la trompa de
Falopio, el endometrio y el endocrvix de la mujer adulta. De acuerdo con ello, las clulas
cilndricas que se encuentran en la adenosis pueden simular esas mismas estructuras glandulares. Sin
embargo, casi el 70 % de los casos de adenosis corresponden a un tipo de clula endocervical.3 La
adenosis adquiri considerable notoriedad por su asociacin con la exposicin intrauterina al
dietilestilbestrol y por su potencial de transformarse en un adenocarcinoma de clulas claras (para
ms informacin, v. captulos 13 y 14).30 No obstante, tambin se puede observar en vaginas
normales, en particular durante el proceso de cicatrizacin ulterior a un tratamiento ablativo o
erosivo (crema de 5-fluorouracilo). Como ocurre en el cuello uterino, el epitelio de la metaplasia
escamosa termina por sustituir a las clulas glandulares de la adenosis.
2.3.4 Citologa
Morfolgicamente, las clulas escamosas exfoliadas de la vagina son idnticas a las que se observan
en el ectocrvix. En las mujeres con buena actividad estrognica, predominan las clulas
superficiales e intermedias; en las posmenopusicas se encuentran sobre todo clulas parabasales. En
el pasado, antes de la introduccin de los anlisis directos de estrgenos, se calculaban los ndices
de maduracin para inferir las concentraciones de estrgenos por la cuantificacin del grado de
influencia hormonal en la vagina. Se contaban 100 clulas escamosas vaginales y se calculaba el
ndice de superficiales, intermedias y parabasales. Esta valoracin indirecta de las concentraciones
de estrgenos puede ser imprecisa, por la contaminacin con clulas metaplsicas cervicouterinas,
motivo por el que apenas se utiliza en la actualidad.
La presencia de clulas glandulares en una muestra citolgica vaginal es compatible con adenosis.
Por tanto, es importante que los colposcopistas identifiquen la fuente correcta de una muestra
citolgica y que les provean los antecedentes adecuados, en particular los relativos a una posible
escisin quirrgica del tero o del cuello uterino. Puesto que la metaplasia vaginal puede surgir solo
en presencia de adenosis, los anatomopatlogos deben actuar con cautela para no confundir clulas
pequeas de tipo parabasal, que se observan con mayor frecuencia en mujeres posmenopusicas, con
clulas metaplsicas.

2.4 VULVA
2.4.1 Embriologa
El mesodermo de la cara anterior de la cloaca prolifera y crea un montculo bajo el ectodermo
alrededor de la semana 4 de la gestacin. Al mismo tiempo, se desarrollan pequeos pliegues
laterales en direccin a la membrana cloacal central del seno urogenital. Hacia la semana 6, se
reconocen los genitales externos rudimentarios, constituidos por una membrana urogenital, un
tubrculo genital, dos pliegues urogenitales y dos prominencias labioescrotales. Los pliegues
urogenitales y las prominencias labioescrotales se funden en la parte anterior para formar el monte de
Venus en la semana 7 de la gestacin. La fusin posterior separa la membrana urogenital de la anal,
lo que provoca la formacin de la horquilla y el perineo. Hacia el final de la semana 7, la membrana
urogenital desaparece, por lo que el seno urogenital deja de estar recubierto. En la semanas 8-9 de la
gestacin, los testculos ya estn presentes y las clulas de Leydig empiezan a producir testosterona.
Si las clulas diana en los genitales externos contienen la enzima 5--reductasa, la testosterona se
convierte en dihidrotestosterona y, hacia la semana 10 de la gestacin, se desarrollan las estructuras
masculinas. Si no se genera testosterona o la enzima 5--reductasa no est presente en las clulas
epiteliales, se desarrollar una vulva. El tubrculo genital se pliega, especficamente, en la parte
posterior y se convierte en el cltoris, mientras que el seno urogenital se convierte en una porcin del
vestbulo, que incluye el orificio vaginal y la membrana llamada himen; los pliegues urogenitales se
convierten en el vestbulo restante y en los labios menores, y las prominencias labioescrotales, en los
labios mayores. La conversin total a estructuras femeninas concluye hacia la semana 20 de la
gestacin (fig. 2-30).2,35
La vulva constituye la fusin de elementos ectodrmicos (epitelio superficial de los labios
mayores y menores) y endodrmicos (epitelios del vestbulo y la vagina). El epitelio escamoso
ectodrmico es queratinizado, a diferencia del endodrmico. El punto donde se unen estos dos tipos
de epitelios se conoce como lnea de Hart. Aunque esta lnea representa una transicin de un tipo
superficial a otro, no tiene el mismo grado de significacin que la zona de transformacin en el
cuello uterino, debido a que ambas superficies en la vulva constan solo de clulas escamosas.
Asimismo, en este caso, la proliferacin celular global es mnima y no tiene potencial neoplsico.
Adems, las estructuras glandulares ectodrmicas son ms representativas de los anexos cutneos,
mientras que las glndulas vestibulares derivan del endodermo. En la tabla 2-1, se describen los
homlogos masculinos de las diferentes glndulas vestibulares femeninas.
Como se indic anteriormente, el perodo comprendido entre las semanas 10 y 20 de la gestacin
es fundamental para el desarrollo de la vulva. En ese momento, el contacto del epitelio con los
andrgenos tiene una influencia andrognica variable sobre los genitales externos. Entre los motivos
por los que se produce la exposicin a los andrgenos se encuentran la ingestin de hormonas
exgenas o frmacos, la carencia de aromatasa placentaria, la presencia de tumores andrgenos
maternos y la hiperplasia suprarrenal congnita. El resultado final de ello es el desarrollo de un
individuo seudohermafrodita femenino con genitales ambiguos, que se caracterizan por hipertrofia
del cltoris, hipospadias y escrotalizacin de los labios no fusionados (fig. 2-31).35

2.4.2 Anatoma
La vulva, cuyo significado en latn es cubierta, es la regin del aparato genital externo femenino que
se extiende desde la snfisis del pubis por delante hasta el ano por detrs, y por fuera hasta los
pliegues inguinoglteos. La zona est formada por el monte de Venus, los labios mayores y menores,
el cltoris, el vestbulo y las estructuras asociadas, la horquilla y el perineo. El vestbulo conforma la
porcin de la vulva situada en el interior de los labios menores que se extiende desde la zona del
cltoris por delante hasta la zona de unin de los labios detrs del orificio vaginal (horquilla). El
meato uretral y el orificio vaginal se localizan dentro del vestbulo. La lnea pilosebcea es el borde
que separa la piel lateral cubierta por vello pbico de la piel medial en la que no existen folculos
pilosos (fig. 2-32).36

FIGURA 2-30 Desarrollo de los genitales externos. En la mujer, el seno y los pliegues urogenitales se mantienen abiertos, y forman los
labios menores, el vestbulo y el orificio vaginal.

FIGURA 2-31 Genitales ambiguos. Hay crecimiento de los labios mayores y clitoromegalia, con aumento del volumen del capuchn del
cltoris.
FIGURA 2-32 Vulva normal. Las flechas grandes sealan la lnea pilosebcea; las flechas pequeas, la lnea de Hart.

Los labios mayores son pliegues cutneos laterales, cuyo tamao vara en funcin de la cantidad
de tejido adiposo subyacente. Tras el parto, su tamao disminuye y llegan casi a desaparecer en la
posmenopausia. Divergen en la parte anterior y se funden en direccin hacia el monte de Venus. Los
labios menores son pequeos pliegues localizados en sentido medial respecto de los labios mayores.
Los labios menores contienen numerosas glndulas sebceas, que, clnicamente, se aprecian como
zonas lisas pequeas, blancas y un poco elevadas; se conocen como manchas de Fordyce. Los labios
menores se funden en la parte anterior para formar el frenillo del cltoris. La porcin del cltoris que
es visible corresponde a un ndulo cilndrico pequeo de ~ 0,5 cm de dimetro. Contiene tejido
erctil y aumenta de volumen durante la estimulacin sexual, aunque rara vez rebasa 1 cm de
dimetro. Debajo del cltoris se encuentra la abertura uretral o meato urinario, un orificio a manera
de hendidura de 0,5 cm de dimetro.36,37
El anillo del himen corresponde al vestigio de la membrana urogenital. Antes de mantener la
primera relacin sexual, el himen suele una estructura a modo de placa, con pequeas zonas
perforadas (fig. 2-33 A-C). Tras la primera relacin sexual o tras un parto vaginal, las
prolongaciones perifricas de la mucosa, conocidas como carnculas mirtiformes, constituyen
vestigios de la placa himeneal. Los raros casos de himen imperforado en los que esa placa se
mantiene intacta provocan una acumulacin de flujo menstrual y material vaginal, trastorno que se
conoce como hematocolpos.37
El vestbulo contiene numerosas aberturas glandulares. Los dos conductos de las glndulas de
Skene se encuentran inmediatamente por debajo y en sentido lateral a la uretra. Los dos conductos de
las glndulas de Bartholin se localizan en la parte externa de la horquilla. Los conductos de las
glndulas de Skene y de Bartholin son pequeos (< 0,5 mm de dimetro) y no detectables en la
exploracin clnica, a menos que se obstruyan y se infecten de forma secundaria. Las glndulas
vestibulares menores se localizan en una zona semicircular que se aproxima a la lnea de Hart. El
nmero de glndulas vestibulares menores vara de 1 a 100, pero en las muestras de vestibulectoma
suelen encontrarse un promedio de 2 a 10. Estas glndulas tampoco son reconocibles durante un
examen clnico, salvo si se inflaman, en cuyo caso aparecern como puntos enrojecidos. Cerca del
orificio vaginal hay cantidades variables de micropapilas elevadas, trastorno conocido como
micropapilomatosis labial. Aunque similares en aspecto a un pequeo condiloma vulvar, las
micropapilas normales no contienen ADN del virus del papiloma humano (v. captulos 13 y 15).

FIGURA 2-33 Tipos de perforaciones del himen. Su tamao y su forma informan del grado de degeneracin de la membrana urogenital.
Una falta de degeneracin producir una placa himeneal slida, que puede llevar al hematocolpos (acumulacin del flujo menstrual dentro
de la vagina). Las grandes perforaciones suelen ser secundarias a la insercin de tampones, a relacin sexuales con penetracin o a
partos vaginales, pero tambin pueden producirse de manera espontnea.

El crecimiento del vello pbico se inicia en la pubertad y alcanza la apariencia de la edad adulta
en torno a la adolescencia tarda. La distribucin del vello pbico sobre la vulva tiene forma de
tringulo invertido, con la base en la parte alta del monte de Venus. Los cuerpos pilosos surgen de
este ltimo, y los labios mayores, a los lados. Las caras mediales de los labios mayores y menores
no contienen unidades pilosebceas. La cantidad de vello pbico disminuye despus de la
menopausia.
El riego sanguneo arterial de la vulva procede, sobre todo, de ramas de las arterias pudendas y
hemorroidales. En general, el drenaje venoso discurre en paralelo a los vasos arteriales. La
excepcin es el plexo venoso enrollado del bulbo vestibular. En el pice de este bulbo con forma de
gota se encuentra la rama del cltoris de la vena pudenda interna; su base se encuentra adyacente a la
glndula de Bartholin. Estos plexos drenan a los lados hacia las ramas labiales y venas pudendas. El
drenaje linftico de la vulva se inicia hacia los ganglios inguinales y despus en direccin los
ganglios femorales y plvicos. Aunque no es frecuente, se han comunicado casos de drenaje directo a
los ganglios femorales. Adems, las estructuras centrales, como el orificio vaginal y el cltoris, rara
vez pueden drenar directamente a los ganglios plvicos, mediante los conductos accesorios sobre la
snfisis del pubis. La inervacin de la vulva se produce a travs de ramas superficiales de los
nervios pudendos y hemorroidales desde las races sacras 2, 3 y 4. La porcin anterior de la vulva
(monte de Venus) es inervada por ramas de los nervios ilioinguinal y genitofemoral (fig. 2-34 A,
B).9,36
2.4.3 Histologa
La mayor parte de la vulva est formada por piel queratinizada. Debido a su localizacin y al hecho
de que puede estar expuesta a diversas enfermedades dermatolgicas, es una zona de inters clnico
no solo para los gineclogos sino tambin para mdicos de familia, dermatlogos, anatomopatlogos
de ciruga general, dermatoanatomopatlogos, anatomopatlogos ginecolgicos y otros proveedores
de atencin de salud para la mujer.
La superficie de la vulva no vestibular que tiene vello est cubierta por clulas epiteliales
escamosas estratificadas queratinizadas o queratinocitos. Las pequeas proyecciones de clulas
epidrmicas conocidas como crestas epidrmicas se extienden hacia el estroma superficial, o
dermis.36 Los melanocitos son clulas neuroepiteliales y son los responsables de la pigmentacin de
proteccin. Estn distribuidos a lo largo de la capa basal en una relacin que va de 1:10 a 1:50 de
melanocitos respecto de los queratinocitos (fig. 2-35 A,B). Las clulas de Langerhans, relacionadas
con la inmunidad cutnea, tienen una ubicacin supra-basal, con una relacin de distribucin de casi
una clula de Langerhans por cada cinco queratinocitos (fig. 2-36). Las clulas de Merkel, que son de
tipo neuroendocrino, tambin pueden identificarse dentro del epitelio de la vulva; se desconoce su
funcin, aunque quiz estn implicadas en los procesos del tacto ligero y en el establecimiento de
relaciones espaciales.37
La dermis consta de colgeno, capilares y clulas de tipo miofibroblstico, y se divide en dos
regiones. La dermis papilar es la porcin que se encuentra entre las crestas epidrmicas; la dermis
reticular es la zona confluente slida debajo de esas crestas. Dentro de la dermis reticular se
encuentran los folculos pilosos con sus glndulas sebceas, apocrinas y ecrinas asociadas. Las
glndulas apocrinas son sensibles a la estimulacin hormonal y liberan material por secrecin
citoplsmica. Las glndulas ecrinas producen un sudor acuoso que secretan por medio de la
contraccin de clulas mioepiteliales hacia los conductos sudorparos y no son reguladas por la
actividad hormonal. Una vez que tiene lugar la transicin a la piel no portadora de vello, la dermis
de los labios menores solo contiene glndulas sebceas y escasas glndulas ecrinas (fig. 2-37).37,38
El epitelio que cubre el vestbulo y la porcin de los labios menores dentro de la lnea de Hart
tambin consta de clulas escamosas estratificadas. Sin embargo, este epitelio no tiene queratina
superficial, y las clulas epiteliales escamosas maduras presentes en l se vuelven ricas en
glucgeno (fig. 2-38), algo que es beneficioso, en particular, para el epitelio escamoso del himen; un
crecimiento nuclear leve y la impresin de un aclaramiento citoplsmico pueden llevar al falso
diagnstico de un efecto citoptico por el virus del papiloma humano. La dermis est sumamente
vascularizada y es rica en fibras elsticas y tejido erctil. Aqu, las estructuras anexiales se hallan
esencialmente ausentes.
Las glndulas periuretrales o de Skene casi nunca miden ms de 1,5 cm de longitud. De forma
similar a lo observado en la uretra, los conductos son revestidos de epitelio de tipo transicional, que
se funde con el epitelio escamoso estratificado de la superficie vestibular. Las glndulas mismas
estn revestidas de epitelio cilndrico productor de mucina.
Las glndulas vestibulares mayores o de Bartholin constan de cinos y conductos con
revestimiento de epitelio cilndrico, estos ltimos, adems, con uno similar al de las clulas
transicionales. Conforme dichos conductos se acercan a la superficie, son revestidos de epitelio
escamoso estratificado. Cabe destacar que la glndula de Bartholin suele tener mltiples cinos y
conductos (fig. 2-39). Por este motivo, los abscesos que se desarrollan en la glndula de Bartholin
suelen ser multiloculados.37,38
Los conductos de las glndulas vestibulares menores desembocan directamente en la superficie
mucosa alrededor de la lnea de Hart. Las glndulas tubulares son poco profundas, tienen un mximo
de 3-4 mm de profundidad y estn revestidas de epitelio de tipo cilndrico productor de mucina (fig.
2-40). Conforme se acercan a la superficie, los epitelios se fusionan con clulas escamosas
estratificadas de la epidermis vulvar. Es comn que estas glndulas tambin presenten metaplasia
escamosa. En algunos casos, la metaplasia puede causar una transformacin completa de las
glndulas vestibulares en el epitelio escamoso y dar lugar a una estructura similar a una hendidura.
Las clulas de tipo transicional suelen encontrarse en el vestbulo mayor, mientras que las glndulas
periuretrales no estn presentes. En el captulo 15, se puede encontrar informacin adicional sobre la
anatoma y la histologa de la vulva.

2.5 OBTENCIN, PROCESAMIENTO E INTERPRETACIN DE LAS

MUESTRAS DE BIOPSIA
Se han diseado varios instrumentos para obtener biopsias cervicouterinas. Todos tienen puntas
similares a tijeras con los que es posible extraer un fragmento de 3-5 mm de tejido. La hoja inferior
est ligeramente extendida y puede colocarse dentro del conducto cervicouterino para estabilizar el
instrumento. Con las pinzas cuyas hojas tienen filo se produce poco o ningn malestar; en cambio, las
que son romas causan jalones, aplastamiento y clicos subsiguientes. Los instrumentos diseados
para obtener material endocervical tienen el aspecto de pequeas cestas o rastrillos. El tejido se
raspa fuera de la superficie del conducto, con lo que se obtienen pequeos fragmentos hsticos,
sangre y moco. Las muestras recogidas con dispositivos diseados para la escisin con asa tienen
una forma similar a las de las grandes biopsias superficiales. Las biopsias de la vagina y de la vulva
tal vez sean algo difciles de obtener por la relativa superficie plana y flexible de estas zonas. Los
instrumentos de biopsia del cuello uterino se pueden usar para lesiones elevadas. En el caso de
lesiones vaginales planas, es posible elevar la superficie de la mucosa utilizando pequeos ganchos.
Las lesiones vulvares maculares se pueden retirar mediante un sacabocados de Keyes, instrumento de
corte similar a la trefina mediante el cual se obtiene un cilindro de tejido con epitelio superficial y
dermis subyacente. En cuanto a las lesiones pigmentadas con sospecha de cncer, es mejor
extirparlas por completo con un bistur, como se hara en otras zonas del cuerpo. El tejido de la
vagina proximal adyacente al cuello uterino casi siempre puede extirparse sin anestesia. Para las
biopsias de la porcin distal de la vagina y de la vulva suele ser preciso recurrir a una inyeccin de
anestesia local.

FIGURA 2-34. A. Riego arterial e inervacin de la vulva y el perineo superficial. B. Drenaje linftico de la vulva y del perineo
superficial.
FIGURA 2-35 Superficie vulvar que recubre los labios mayores. A. A bajo aumento. Obsrvense las evaginaciones o crestas
epidrmicas (flechas grandes) que se interdigitan con la dermis papilar. Dos cuerpos pilosos se encuentran en la dermis reticular, ms
eosinfila. Tambin se observan glndulas ecrinas (flechas pequeas). Hay grasa subcutnea presente bajo la dermis (hematoxilina y
eosina, a bajo aumento). B. A gran aumento. Obsrvense los melanocitos dispersos (flechas) en la capa basal de la epidermis
(hematoxilina y eosina, a gran aumento).

FIGURA 2-36 Clulas de Langerhans. Hay clulas de tipo dendrtico individuales (flechas) dispersas entre las clulas epiteliales
superficiales (tincin de inmunoperoxidasa para el marcador protenico S-100, contratincin con hematoxilina, a gran aumento).
FIGURA 2-37 Superficie vulvar que cubre el vestbulo. Numerosas glndulas sebceas (flechas) estn presentes bajo la epidermis. Sin
embargo, no hay cuerpos pilosos acompaantes (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).

Despus de su obtencin, los fragmentos de tejido se colocan en recipientes con formol y se

etiquetan indicando el nombre de la paciente y el tipo de muestra enviada (biopsia de cuello
uterino, biopsia labial, legrado endocervical [LEC]). Al mismo tiempo, debe cumplimentarse
un formulario que incluya el nombre de la paciente, su fecha de nacimiento, su edad y los
antecedentes pertinentes. Otra informacin til sera su estado respecto del embarazo, si utiliza o no
hormonas, la impresin colposcpica, el resultado de la citologa, y cualquier anomala previa de la
porcin inferior del aparato genital y el tratamiento realizado.
Si la localizacin de la biopsia es importante para el colposcopista, es posible enviar fragmentos
de tejido individuales en recipientes separados y etiquetados. Para ayudar en la orientacin de la
muestra, los fragmentos de biopsia se pueden colocar sobre piezas de papel o Gelfoam. Los
fragmentos grandes de material de escisin con asa del cuello uterino se pueden orientar al marcar el
borde con tinta o mediante la colocacin de una pequea sutura y la anotacin de la localizacin en
la solicitud de biopsia. Si la afeccin del borde es importante, el colposcopista debe indicar el orden
en el cual se extirparon los mltiples fragmentos de escisin con asa, de modo que el
anatomopatlogo pueda determinar cules representan los mrgenes ectocervicales y endocervicales
reales.

FIGURA 2-38 Superficie vulvar cerca del orificio vaginal. La superficie epitelial tiene un aspecto similar al de la mucosa escamosa de
la vulva y de la vagina. Obsrvese la ausencia de crestas epidrmicas (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).
FIGURA 2-39 Glndulas vestibulares mayores (de Bartholin). Hay numerosos cinos (flechas pequeas) revestidos de clulas
epiteliales de tipo mucinoso. Las estructuras ductales ms grandes dispersas (flecha grande) aparecen revestidas de clulas de tipo
urotelial (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).

Una vez recibida la muestra en el laboratorio, se registra y se le asigna un nmero de acceso, que
suele corresponder a la cantidad de muestras recibidas hasta ese momento en un ao concreto.
Despus se revisa la muestra, que ha de ser descrita por el anatomopatlogo o por un asistente, quien
indicar el tamao, el nmero, el color y la consistencia de los fragmentos hsticos de un recipiente
particular. Las piezas de tejidos ms grandes, como las extirpadas por procedimientos de escisin
con asa, se cortan en pequeas porciones seriadas ms pequeas, en un proceso llamado de cortes
macroscpicos (fig. 2-41). Despus, los fragmentos se colocan en pequeos estuches de plstico
rectangulares o cpsulas. El proceso de descripcin y transferencia del tejido a los estuches se
conoce como transferencia, embalaje o envo del material.
Concluida la transferencia, un tcnico en anatoma patolgica coloca los estuches individuales en
un procesador de tejidos, que los deshidrata y sustituye cualquier cantidad de agua con un medio que
permita su corte ptimo. Este procedimiento depende del tiempo y lleva de ~ 4 a 9 h. El tejido se
sumerge despus en un material de parafina modificada y se corta con micrtomo en pequeas tiras
de 5 m de espesor. Antes, el tcnico en anatoma patolgica debe orientar la muestra de biopsia de
forma manual; cuanto mayor sea el fragmento, ms fcil ser obtener cortes que incluyan el epitelio
superficial y el estroma subyacente. Las tiras de cera con el tejido se transfieren despus a un
portaobjetos de vidrio. La cera circundante se retira, y el tejido residual se tie con colorantes de
hematoxilina y eosina y se coloca un cubreobjetos (fig. 2-42). La preparacin del material de biopsia
para su estudio en el microscopio lleva de 6 a 10 h. El anatomopatlogo revisa despus el
portaobjetos tras consultar la solicitud correspondiente en cuanto a cualquier informacin clnica
pertinente e informa del resultado, como diagnstico microscpico o final. Este proceso es conocido
como firma de las muestras. El proceso total desde la recepcin de la muestras hasta su acceso al
laboratorio y la obtencin del informe de diagnstico al colposcopista lleva un promedio de 18 a 24
h (fig. 2-43).39
FIGURA 2-40 Glndulas vestibulares menores. Se encuentra un pequeo grupo de glndulas (flecha) ~ 2-3 mm debajo de la superficie
(hematoxilina y eosina, a bajo aumento).

FIGURA 2-41 Preparacin de la muestra. A. Cortes de muestras de biopsia pequeas para su estudio al microscopio. B. El corte de
muestras ms grandes se obtiene mediante escisin en cono y con asa para su estudio al microscopio.
FIGURA 2-42 Preparaciones en portaobjetos de vidrio teidas con hematoxilina y eosina. El portaobjetos con los fragmentos ms
pequeos corresponde a una biopsia cervical, y el que contiene los cortes ms grandes, a una escisin con asa.

FIGURA 2-43 Procesamiento del material histolgico por el laboratorio de anatoma patolgica.

Puesto que un solo corte aleatorio de 5 m de espesor puede pasar por alto una lesin
intraepitelial que cubra de modo parcial un fragmento de biopsia de 3-4 mm, casi todos los
laboratorios de patologa quirrgica cortan dos o tres tiras a travs de diferentes capas del
fragmento, llamadas niveles o cortes secuenciales. En ocasiones, un anatomopatlogo solicitar
cortes adicionales si surgen dudas acerca del diagnstico durante la interpretacin microscpica
inicial o si la muestra no est bien orientada. Adems, se pueden ordenar tinciones especiales si se
sospecha la presencia de microorganismos bacterianos o micticos o para confirmar una anomala
especfica. Cuando esto ocurre, el anatomopatlogo a menudo genera un diagnstico preliminar con
un comentario en el que seala que el diagnstico total final se har despus de una valoracin
adicional del material.

2.6 OBTENCIN, PROCESAMIENTO E INTERPRETACIN DE LAS

MUESTRAS DE CITOLOGA
En la actualidad, se pueden obtener dos tipos de muestras citolgicas. La prueba de Papanicolaou
convencional implica la aplicacin directa del material celular recolectado del cuello uterino y de la
vagina a un portaobjetos, que despus se roca o sumerge en alcohol de fijacin. Los sistemas ms
recientes de procesamiento de base lquida permiten la transferencia de una muestra celular obtenida
a una solucin para su transporte al laboratorio, donde despus el material se dispersa de forma
mecnica y se transfiere una capa delgada de clulas representativas a un porta objetos (v. epgrafes
3.2.1 y 19.2.4.5). La mayora de los proveedores utilizan tres tipos de dispositivos para la obtencin
de la muestra: la esptula de Ayre, el Cytobrush y el Cervex-brush o Papette (fig. 2-44).
La esptula de madera est ampliamente disponible, es barata, causa molestias mnimas y solo
rara vez produce un traumatismo cervicouterino. Sin embargo, no puede obtener material de una UEC
localizada en el interior del conducto endocervical y no se recomienda para la obtencin de muestras
citolgicas de base lquida. Por este motivo, se ha prolongado la punta original de la esptula de
Ayre y se han diseado esptulas de plstico para mejorar la captacin y el transporte de las clulas.
El uso de la esptula es sencillo. Se coloca dentro del cuello uterino, se hace rotar 360 al menos una
vez y el material obtenido se extiende sobre un portaobjetos. En algunos casos, sin embargo, el
extremo largo de la esptula no siempre se coloca dentro del orificio del cuello uterino. En mujeres
con un gran ectropin, no solo debera recogerse la muestra del centro con la esptula, como se
describi anteriormente, sino que tambin sera conveniente recorrer los bordes perifricos de la
ectopia con el propsito de obtener material de la interfase rojo a rosa que corresponde a la UEC. La
transferencia del material al portaobjetos debe ser rpida para que la distorsin celular inducida por
el secado al aire sea mnima. Si se usa un sistema de procesamiento en lquido, el material se
recoger con una esptula de plstico, que despus se agitar de forma vigorosa dentro de la solucin
durante al menos 10 s.

FIGURA 2-44 Diferentes dispositivos de toma de muestras citolgicas cervicouterinas. A-C, esptulas; D, Cytobrush; E, Cervex-
brush o Papette; F, Accellon Combi.

El Cytobrush ha sustituido al hisopo o aplicador de punta de algodn como dispositivo para la

recogida de muestras endocervicales, ya que las fibras de algodn causan atrapamiento celular y
pueden hacer que la transferencia de clulas sea insuficiente (fig. 2-45).40 El Cytobrush tiene cerdas
de plstico plegables perpendiculares en el extremo de un aplicador de alambre delgado. Para la
obtencin de la mxima muestra posible de todo el cuello uterino, este instrumento debera usarse
combinado con la esptula. La punta estrecha del cepillo se puede insertar en un orificio
cervicouterino con estenosis para tomar la muestra del conducto endocervical. A fin de reducir al
mnimo la posible hemorragia, el cepillo debe rotarse solo de un cuarto (90) a la mitad (180) de un
giro completo. La transferencia ptima de clulas se logra mediante el giro del cepillo sobre un
portaobjetos. Si se utiliza un sistema de preparacin en lquido, el cepillo se agitar dentro del tubo
conservador durante 10 s y despus se har girar sobre la pared del receptculo de recogida al
menos 10 veces. Algunos proveedores tambin raspan las cerdas con una esptula para mejorar la
transferencia de clulas. En un estudio reciente, se demostr que el Cytobrush es seguro para su uso
durante el embarazo, si bien el fabricante no lo recomienda.41
El Cervex-brush o el Papette tiene cerdas que son ms blandas, gruesas y largas en el centro en
comparacin con las del Cytobrush. El dispositivo simula un cepillo de pintar, pero con las cerdas
centrales ms largas que las laterales. Debido a su forma, muchos mdicos llaman a este dispositivo,
simplemente, escoba. Las cerdas ms largas se insertan dentro del conducto, mientras que las ms
cortas se extienden sobre el exocrvix y la parte lateral del ectocrvix. La tcnica para el uso de este
dispositivo es la ms meticulosa de las de los tres instrumentos que se emplean en la actualidad. En
primer lugar, el cuello uterino debe limpiarse con un gran hisopo de algodn para retirar cualquier
resto de moco adherido al orificio externo. El Cervex-brush se aplica al cuello uterino con las
cerdas centrales insertadas dentro del conducto y se hace girar cinco veces en el sentido de las
agujas del reloj; despus se extiende en sentido longitudinal en un portaobjetos de vidrio en un solo
movimiento, se cambia al lado opuesto y, nuevamente, se extiende sobre el portaobjetos. Si se usa
una preparacin en lquido, las cerdas del cepillo deben agitarse en la solucin durante al menos 10
s, frotarse contra el fondo y despus volverlas a agitar durante otros 10 s. En algunos sistemas, se
requiere que la punta de la escoba se retire y se enve en el recipiente con lquido.

FIGURA 2-45 (Arriba) Transferencia del material cervicouterino a un portaobjetos de vidrio para la preparacin de frotis
convencionales y (abajo) transferencia del material cervicouterino a un medio lquido para preparar un frotis en monocapa.

En muchos estudios comparativos, se ha valorado la eficacia de los diferentes dispositivos de

obtencin directa de muestras. En la mayor parte de ellos, se ha concluido que el uso combinado de
Cytobrush y esptula constituye la mejor tcnica para la recogida de muestras del cuello uterino,
seguida de la escoba.42,43 En una revisin basada en la evidencia, se valoraron diferentes
dispositivos de obtencin de muestras para determinar la mejor tcnica de deteccin de lesiones
intraepiteliales cervicouterinas.44 Aunque no es de aceptacin generalizada, en dicha revisin se
concluy que las lesiones intraepiteliales tenan mucha ms probabilidad de ser detectadas cuando
los preparados individuales contenan clulas endocervicales, ya que, conforme aument el nmero
de pruebas de Papanicolaou con clulas endocervicales, tambin lo hizo el nmero de aquellas que
contenan lesiones intraepiteliales de grado alto. Si bien la esptula con punta extendida, el Cervex-
brush y el Cytobrush arrojaron mejores resultados que la esptula de Ayre clsica para obtener
muestras del conducto cervicouterino, la mejor tcnica de identificacin de las lesiones
intraepiteliales cervicouterinas fue el uso combinado de esptula y Cytobrush.44
En general, las mujeres no deben usar irrigaciones ni cremas vaginales, as como tampoco deben
mantener relaciones sexuales en las 24 h previas a la recogida de la muestra, que debera obtenerse
antes de la exploracin bimanual. Se puede usar agua o una pequea pelcula de gel hidrosoluble en
el espculo, pero no en la punta, como lubricante. Una vez recogida la muestra, la extensin debe
fijarse con rapidez con la utilizacin de la solucin a base de alcohol, etiquetarse con el nombre de
la paciente y enviarse a un laboratorio con una hoja de solicitud, la cual tambin ha de incluir el
nombre de la paciente y cualquier antecedente relevante. La informacin importante para la
interpretacin ptima de una prueba de Papanicolaou incluye el origen de la muestra, la edad de la
paciente, la fecha de la ltima perodo menstrual regla y cualquier uso de hormonas o, cuando se trata
de una mujer embarazada, la edad gestacional, cualquier antecedente de muestras citolgicas
anmalas o de tratamiento de anomalas cervicouterinas o vaginales.
Una vez recibidas por el laboratorio, las extensiones convencionales y las procesadas en lquido
se tien mediante el mtodo de Papanicolaou, en la que se usa una combinacin variable de
hematoxilina, eosina y anaranjado G, y se tapan con un cubreobjetos.45 Despus, la deteccin en las
extensiones es efectuada por un citotecnlogo, individuo especficamente entrenado para revisar
muestras de citologa. Este comunica si la prueba de Papanicolaou es normal, despus de lo cual
realiza un informe o identifica posibles anomalas que requieran la interpretacin final del
anatomopatlogo. Adems, las Federal Clinical Laboratory Improvements Amendments de 1988
estadounidenses obligan a los laboratorios a revisar de forma aleatoria el 10 % de todas las
extensiones inicialmente consideradas normales. Esto ltimo suele llevarlo a cabo un segundo
citotecnlogo experimentado. Como las pruebas de Papanicolaou de deteccin sistemtica son
tediosas y requieren un trabajo intensivo, en los laboratorios existe un lmite legal del nmero de
extensiones que los citotecnlogos individuales pueden realizar durante un perodo de 24 h. Casi
todos los laboratorios establecen un lmite de 50 a 80 extensiones diarias por cada tecnlogo. Por
tanto, desde la recepcin de la muestra citolgica en el laboratorio hasta la emisin de un informe
diagnstico final por un colposcopista pueden pasar varios das, segn sea la cantidad de extensiones
a revisar por el laboratorio y el nmero de citotecnlogos con que cuente (fig. 2-46).
FIGURA 2-46 Procesamiento estndar de las muestras citolgicas por un laboratorio de anatoma patolgica.

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Citologa e histologa de las anomalas cervicovaginales

3.1 INTRODUCCIN
3.2 CITOLOGA DE LAS ANOMALAS CERVICOVAGINALES
3.2.1 El sistema de Bethesda
3.2.2 Nuevas tecnologas en la citologa cervicovaginal
3.3 HISTOLOGA DE LAS ANOMALAS ESCAMOSAS
3.3.1 Cambios reactivos y de reparacin
3.3.2 Lesiones intraepiteliales
3.3.3 Carcinoma invasivo
3.4 HISTOLOGA DE LAS ANOMALAS GLANDULARES
3.4.1 Cambios reactivos
3.4.2 Lesiones intraepiteliales
3.4.3 Adenocarcinoma invasivo
3.4.4 Biomarcadores de las neoplasias cervicouterinas escamosas y glandulares
3.5 INTERPRETACIN DE LOS INFORMES DE ANATOMA PATOLGICA

3.1 INTRODUCCIN
La neoplasia cervicovaginal ha sido objeto de una considerable atencin durante el ltimo siglo.
Gran parte de ese inters ha sido posible debido al acceso a la inspeccin clnica, al descubrimiento
de un trastorno premaligno y, en la mayor parte de los casos, al lento avance desde una mucosa
saludable normal hasta el carcinoma invasivo. La identificacin de pequeos cambios vasculares
superficiales en los carcinomas cervicovaginales iniciales llev a que Hinselmann desarrollara la
tcnica de la colposcopia.1 La corre lacin de las clulas anmalas cervicovaginales escamosas y
glandulares exfoliadas con las anomalas displsicas y malignas, finalmente, facilit el
perfeccionamiento de la especialidad de la citopatologa. La investigacin continua de esas
anomalas ha permitido la identificacin del virus del papiloma humano (VPH) como el principal
agente causal de estas lesiones. En el presente captulo se detallan las alteraciones benignas,
intraepiteliales y malignas especficas que pueden producirse en el cuello uterino y la vagina.

3.2 CITOLOGA DE LAS ANOMALAS CERVICOVAGINALES

En 1928, Papanicolaou comunic por primera vez la capacidad de identificar clulas atpicas que
representan al carcinoma escamoso en pacientes con hemorragia vaginal anmala.2 El concepto fue
revisado en una monografa publicada por Papanicolaou y Traut en 1942.3 La introduccin de un
dispositivo para la toma de muestras por parte de Ayre mejor la obtencin de las clulas
cervicouterinas, lo que permiti aumentar la deteccin de lesiones preinvasivas y pequeos cnceres
en mujeres asintomticas. Los estudios regionales basados en la poblacin, como los realizados en
reas del centro de Kentucky, confirmaron el valor de la revisin de las clulas cervicovaginales
como prueba de deteccin sistemtica.4 Con el paso del tiempo, se acept de forma generalizada la
prueba de Papanicolaou en EE.UU. como tcnica prototpica para la deteccin temprana de la
displasia y del cncer de cuello uterino.
La prueba de Papanicolaou se basa en un mecanismo relativamente simple. Con el transcurso del
tiempo, las clulas del epitelio escamoso se exfolian. As, las obtenidas para estudio citolgico
representan clulas epiteliales, normales o anmalas, que se encuentran en la superficie. Cifras
elevadas de clulas con abundante citoplasma y ncleos pequeos seran compatibles con las clulas
superficiales que se encuentran en una zona de epitelio escamoso maduro glucogenado. Las clulas
ms pequeas, con ncleos ligeramente aumentados de volumen, parecen indicar la necesidad de
obtener la muestra en una zona de metaplasia escamosa o recoger clulas exfoliadas de un cuello
uterino con privacin de estrgenos en el que la superficie epitelial consta de clulas parabasales. En
el caso de la displasia leve, las clulas exfoliadas son coilocitticas. Conforme empeora la
displasia, sin embargo, clulas atpicas ms pequeas basaloides empiezan a alcanzar la superficie y
a desprenderse. Finalmente, en el carcinoma escamoso se forman clulas anmalas de rpida
proliferacin que se exfolian (fig. 3-1). Las clulas endocervicales tienden a ser ms cohesivas y, por
lo general, se desprenden en grupos del conducto endocervical.
3.2.1 El sistema de Bethesda
El descubrimiento de que el VPH se relacionaba con lesiones genitales bajas indujo a los
investigadores a la reevaluacin de muchas lesiones que, en origen, se consideraron displasias
tempranas y a reclasificarlas como infecciones virales puras o atipias coilocitticas o
condilomatosas.5 En la tabla 3-1 se comparan los diferentes sistemas de clasificacin usados desde
1950 hasta 1988. La relacin del VPH con la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado alto y
el cncer de cuello uterino cre confusin sobre el modo en el que el VPH se asociaba a diversas
anomalas cervicovaginales y sobre cmo deberan clasificarse.6,7 Como resultado de ello, los
diferentes laboratorios usaron sus propios sistemas de clasificacin, que no eran reproducibles.
Debido al problema que planteaba el empleo de mltiples trminos diagnsticos en la citologa
cervicovaginal, en 1988 un grupo de trabajo se reuni en el campus de los National Institutes of
Health en Bethesda, Maryland, para estandarizar el sistema de informe de las pruebas de
Papanicolaou. Como resultado de esa reunin y de las subsiguientes en 1991 y 2001 apareci el
llamado sistema de Bethesda para el informe de citologas de anomalas cervicovaginales.8-10 En la
terminologa de Bethesda de 2001 se clasifica el informe de una prueba de Papanicolaou como
negativo para lesiones intraepiteliales o cncer, o indicando una anomala de las clulas epiteliales.11
Esta ltima categora se subdivide en clulas escamosas y glandulares atpicas de significado
indeterminado, lesiones intraepiteliales escamosas (LIE) de grados bajo y alto, adenocarcinoma in
situ (AIS) endocervical, y carcinomas escamosos y glandulares. Adicionalmente, el sistema de
Bethesda incluye comentarios sobre la calidad de la muestra, para lo cual utiliza trminos como
satisfactorio e insatisfactorio para indicar la posibilidad de interpretar una extensin enviada. En la
tabla 3-2 se resume el sistema de Bethesda empleado en la actualidad.11
FIGURA 3-1. Citologa de las clulas escamosas individuales normales y anmalas y sus contrapartes histolgicas. A. Epitelio
escamoso normal y las clulas superfi ciales, intermedias, parabasales y basales correspondientes. B. Displasia escamosa de grado bajo
y las clulas intraepiteliales escamosas de grado bajo correspondientes. C. Displasia escamosa de grado alto y las clulas intraepiteliales
escamosas de grado alto correspondientes. D. Carcinoma escamoso y las clulas escamosas malignas correspondientes.
3.2.1.1 Calidad de la muestra
La calidad de la muestra puede afectar la sensibilidad de un estudio citolgico para identificar
anomalas cervicovaginales.12 Originalmente, el sistema de Bethesda presentaba tres descripciones
de la calidad de la prueba de Papanicolaou: satisfactorio para estudio, menos que ptimo e
insatisfactorio para estudio.8 Con el transcurso del tiempo, la denominacin satisfactorio para el
estudio pero limitado por (SPLP) sustituy a la denominacin menos que ptimo.9 Si bien se
consider que este trmino era ms til en clnica que la expresin menos que ptimo, persisti la
confusin entre los proveedores de que una prueba de Papanicolaou satisfactoria an estuviese
limitada de alguna forma y, por tanto, no fuese del todo aceptable. La confusin llev a la revisin
ms reciente de la terminologa del sistema de Bethesda y, finalmente, a la eliminacin de esa
categora intermedia, excepto como comentario descriptivo. En consecuencia, incluso si la muestra
es satisfactoria para su estudio, el revisor debe sealar si hay un componente celular representativo
de la zona de transformacin (ZT) (al menos 10 clulas endocervicales o 10 con metaplasia).
Adems, se pueden sealar como ndices de calidad el parcial ocultamiento por sangre o
inflamacin, la mala conservacin del material celular o la falta de informacin clnica importante.11
Entre los motivos para clasificar una muestra como insatisfactoria para el estudio se encuentran
que el portaobjetos est roto, sin la identificacin de la paciente (designada como rechazada para el
estudio), con ocultamiento completo por sangre o inflamacin, o que la cantidad de material celular
en la preparacin sea inferior a la mnimamente aceptable para su evaluacin. Antes la cantidad de
material evaluable en un portaobjetos se determinaba en porcentajes, donde el 10 % era el mnimo
aceptable, considerando que la conservacin del 50-75 % de las clulas fuera adecuada.9 Una vez
introducido y ampliamente adoptado un sistema de base lquida para las muestras, se recomend que
el nmero absoluto de clulas se usase como cantidad mnima aceptable. Para las muestras
convencionales se considera que el nmero aceptable vara de 10 000 a 12 000 clulas; para las
muestras en monocapa de base lquida esa cifra es de 5 000.11
Si se identifican anomalas en la muestra, que de otra manera se considerara insatisfactoria, en el
sistema de Bethesda se estipula que se informe de ellas en lugar de ignorarlas, incluso si la muestra
se ve afectada desde otros puntos de vista.9
3.2.1.2 Negativo para lesiones intraepiteliales escamosas o cncer
En el pasado se us la descripcin de cambio celular benigno para referirse a las alteraciones de las
clulas epiteliales que reflejan modificaciones en el ambiente cervicovaginal por variaciones
hormonales, cambios de pH, inflamacin, sobreproliferacin de la flora vaginal y exposicin a
factores externos, como radiacin y cuerpos extraos.9 Si bien las clulas afectadas por estos
factores no parecen ser normales, s reflejan el efecto de tales influencias benignas y no los de una
neoplasia. Se considera que las clulas epiteliales sin displasia que no muestran estas variaciones
mnimas se encuentran dentro de lmites normales. El cambio celular benigno represent una
solucin de compromiso para los anatomopatlogos que deseaban que existiese una categora que
incluyese cambios celulares fuera del mbito de lo normal y, sin embargo, no representasen un
potencial premaligno. A pesar de ello, los mdicos consideraron confusa dicha categora porque las
clulas en cuestin se calificaban como no normales. Por tanto, en la reunin ms reciente del grupo
de trabajo del sistema de Bethesda (2001) se recomend combinar las categoras generales dentro de
lmites normales y cambio celular benigno en una sola categora general: negativo para lesin
intraepitelial o cncer. Esta categora puede, pues, calificarse en funcin de factores de descripcin
que indican la presencia de diversos microorganismos o de cambios reactivos o de reparacin
inespecficos. La ltima calificacin se usa para identificar las extensiones que requieren ser
revisadas e interpretadas por un anatomopatlogo.11,13
3.2.1.3 Microorganismos
La superficie cervicovaginal es polimicrobiana y contiene un gran nmero de microorganismos que
son parsitos estrictos y facultativos. Es habitual la presencia de Lactobacillus acidophilus (bacilo
de Dderlein) en grandes cantidades, el cual contribuye al mantenimiento de un pH cido (3,5-4,5).
Entre los microorganismos observados en menor cantidad estn Streptococcus viridans,
Staphylococcus epidermidis, Bacteroides fecalis, Gardnerella (Hemophilus) vaginalis y Candida
albicans, los cuales varan de acuerdo con el medio hormonal y el pH de la vagina. Los cuerpos
extraos, como los tampones y los hilos del dispositivo intrauterino (DIU), tambin pueden modificar
el nmero y el tipo de microorganismos presentes. Si hay una sobreproliferacin de ciertos
microorganismos presentes en la vagina en condiciones normales o se introducen otros agentes
patgenos por actividad sexual, pueden aparecer sntomas de infeccin vaginal (secrecin, mal olor,
prurito). En muchos casos, el agente causal o los cambios celulares son indicativos de una infeccin
especfica, que se puede identificar en la citologa.10,14
La candidiasis, o infeccin por levaduras, se caracteriza por la presencia de prurito vaginal y
secrecin en requesn. Los agentes causales son C. albicans y, en menor grado, Candida glabrata
y Candida tropicalis. La presencia de estos microorganismos suele confirmarse por el estudio de
preparaciones hmedas de la secrecin tratadas con hidrxido de potasio y por cultivo. En una
muestra de Papanicolaou teida se observa C. albicans en su forma de seudohifas con gemacin. Las
clulas epiteliales se agrupan alrededor de las formas de levadura en formacin apilada. C. glabrata
suele presentarse solo con formas en gemacin, y C. tropicalis, en seudohifas cortas y gruesas con
gemacin. La presencia de formas de levadura en las pruebas de Papanicolaou tiene alta correlacin
con las preparaciones en fresco de pacientes con infecciones sintomticas por estos microorganismos
(fig. 3-2).14
FIGURA 3-2. Candida. Se observan hifas ramificadas en un grupo de clulas superficiales e intermedias (flechas) (preparacin de
base lquida, tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

La vaginosis bacteriana se caracteriza por la presencia de una secrecin adherente de color gris y
mal olor; el prurito vaginal es variable. Un aumento del pH vaginal lleva a la sobreproliferacin del
microorganismo de inicio, que suele ser G. vaginalis (un cocobacilo gramnegativo), y de la flora
vaginal anaerobia relacionada. En preparados en fresco y en muestras citolgicas, el rasgo
caracterstico es la presencia de clulas epiteliales escamosas cubiertas por bacterias, llamadas
clulas clave de la vaginosis. Para un diagnstico positivo, las bacterias deben cubrir por completo
la clula y extenderse ms all de su borde, lo que le da un aspecto apolillado. Adems, el fondo es
granular o de capa delgada. Si se utilizan criterios estrictos para identificar a las clulas clave de la
vaginosis, es posible confirmar la presencia de vaginosis bacteriana en el 90 % de las pacientes con
sntomas (fig. 3-3).14,15
La vaginitis por Trichomonas se caracteriza por la presencia de prurito vaginal y de una secrecin
verde espumosa. De las cuatro especies de Trichomonas (Trichomonas tenax, Trichomonas
hominis, Trichomonas fecalis, Trichomonas vaginalis), T. vaginalis se asocia ms a menudo a
infecciones vaginales. El microorganismo es de transmisin sexual, con un tiempo de incubacin que
oscila entre 4 y 28 das. Entre los factores que alientan la proliferacin de Trichomonas se
encuentran el moco endocervical y la flora vaginal asociada. El diagnstico clnico implica la
identificacin de una secrecin alcalina caracterstica y la presencia de microorganismos mviles en
la preparacin en fresco. A menudo, la inflamacin grave produce equimosis en la superficie del
cuello uterino y en la vagina (cuello uterino en fresa o manchas en fresa). En las pruebas de
Papanicolaou, los microorganismos se observan como estructuras unicelulares ovales de 100 m,
anffilas y plidas. El ncleo es alargado y excntrico, y el citoplasma muestra grnulos rojos en las
muestras bien conservadas. Los microorganismos Trichomonas tienden a agruparse alrededor del
borde de la clula epitelial. Adems, se aprecia un grupo de leucocitos (agregado de perdigones) y
un fondo granuloso. Hay una elevada correlacin entre las preparaciones en fresco y los cultivos
vaginales para identificar Trichomonas si se usan criterios estrictos para T. vaginalis en las muestras
citolgicas (fig. 3-4).10,14,16
FIGURA 3-3. Vaginosis bacteriana. Un grupo de clulas escamosas cubiertas por microorganismos bacterianos (clulas clave), que le
dan al citoplasma un aspecto apolillado (flecha) (preparacin de base lquida, tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

FIGURA 3-4. Trichomonas. Los pequeos protozoos se caracterizan por un citoplasma cianfilo y ncleos redondos u ovales
excntricos (flechas) (preparacin convencional, tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

Aunque a menudo son valorados como hongos, los diferentes microorganismos del gnero
Actinomyces (Actinomyces israelii, Actinomyces bovis y Actinomyces naeslundii) en realidad
representan bacterias de orden elevado y tambin pueden estar presentes los gneros
Mycobacteriaceae y Streptomycetaceae. Las infecciones por especies de Actinomyces suelen
asociarse a la presencia de cuerpos extraos. El 10 % de las mujeres con DIU son colonizadas por
especies de Actinomyces y los microorganismos pueden persistir 12 meses despus de la retirada del
dispositivo. Histolgicamente, la actinomicosis se caracteriza por la presencia de pequeos grnulos
amarillos (grnulos de azufre). En muestras citolgicas, se identifican grupos basfilos algodonosos
pequeos en el estudio a bajo aumento; la inspeccin realizada a gran aumen to muestra ramificacin
angular de microorganismos filamentosos (fig. 3-5 A, B).14
El virus del herpes genital infecta el cuello uterino en sus clulas escamosas inmaduras,
metaplsicas o cilndricas. Una vez infectadas, las clulas epiteliales aumentan de volumen y se unen,
como resultado de alteraciones en sus membranas. Los ncleos tambin crecen y las membranas
nucleares se acentan por marginacin de la cromatina nuclear. Los ncleos se agrupan y las
membranas nucleares se comprimen entre s. La interfase cromatina-paracromatina se pierde y el
material cromatnico se dispersa. Las pruebas de Papanicolaou en pacientes con infecciones
herpticas mostrarn clulas gigantes multinucleadas con moldeado nuclear (fig. 3-6), membranas
nucleares notorias y un nucleoplasma homogneo en vidrio esmerilado.9,14
3.2.1.4 Cambios reactivos o de reparacin
En el pasado, las alteraciones celulares inespecficas se clasificaron como atipias citolgicas.
Atipia es un trmino descriptivo de patologa y significa fuera de lo normal. La atipia celular
podra representar varios trastornos, incluidos los factores benignos (atipia inflamatoria o reactiva).
Sin embargo, habitualmente los mdicos dan el mismo valor a la atipia y a los cambios premalignos.
La confusin acerca de las diferentes implicaciones de la palabra atipia llev a la introduccin del
diagnstico descriptivo de cambio reactivo o de reparacin para sustituir el de cambios atpicos de
los procesos benignos.

FIGURA 3-5. Actinomyces. A. Se observa una masa central de filamentos delgados (flecha) (preparacin de base lquida, tincin de
Papanicolaou, gran aumento). B. En el corte histolgico se encuentran pequeos grnulos con filamentos radiales sobre un fondo de
clulas inflamatorias agudas (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).

Citolgicamente, puede observarse un cambio reactivo causado por la inflamacin en las clulas
escamosas o glandulares, el cual suele manifestarse con un aumento del volumen nuclear, que en las
clulas escamosas es mnimo por lo general, de 1,5 a 2 veces el tamao del ncleo de una clula
intermedia normal. Los ncleos de las clulas glandulares pueden mostrar un aumento de volumen
significativo junto con multinucleacin. Los ncleos son hipercromticos, pero carecen de grumos
gruesos. Se produce una vacuolizacin citoplsmica leve pero sin acentuacin citoplsmica
perifrica (fig. 3-7). La hiperqueratosis y la paraqueratosis representan la produccin anmala de
queratina por las clulas epiteliales escamosas maduras e inmaduras. Citolgicamente, la
hiperqueratosis se caracteriza por la presencia de clulas escamosas policromticas o con afinidad
por el colorante naranja que carecen de ncleos (clulas fantasma). Las clulas paraqueratsicas
son pequeas, con afinidad por el colorante naranja y con ncleos picnticos oscuros. Los cambios
reparativos representan un proceso de cicatrizacin que se observa despus de una inflamacin grave
o erosiva y que, histopatolgicamente, corresponden a una metaplasia temprana. Las clulas con
bordes reconocibles se disponen en hojas. Los ncleos estn aumentados de volumen, muestran
hipercroma y presentan una cromatina ligeramente gruesa. Se identifican nuclolos (fig. 3-8 A, B).14

FIGURA 3-6. Virus del herpes simple. Una sola clula escamosa con forma de gota (flecha) contiene mltiples ncleos con cuerpos
centrales prominentes (Cowdry A) (punta de flecha). Tambin hay moldeado nuclear (cuando los ncleos de clulas adyacentes se
parecen) (preparacin de base lquida, tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

Las mujeres posmenopusicas que no usan hormonoterapia sustitutiva (HTS) pueden mostrar
cambios reactivos en relacin con la atrofia, caracterizados por la presencia de lminas de clulas
parabasales con volumen nuclear aumentado levemente sobre un fondo inflamatorio. Debido al
artefacto de la desecacin en un alto porcentaje de estas muestras, los ncleos pueden estar
moderadamente aumentados de volumen y presentar una cromatina sucia. Los ncleos desnudos,
constituidos por material amorfo basfilo (gotas azules), representan clulas parabasales
degeneradas. En ocasiones, tales cambios se resuelven con una breve serie de aplicaciones de
estrgenos tpicos.17 Los resultados de la prueba de Papanicolaou de las pacientes que se han
sometido a radioterapia del cuello uterino y de la vagina muestran aumento de tamao,
multinucleacin y formas irregulares de las clulas. El citoplasma es vacuolado y policromtico. Los
ncleos presentan una cromatina sucia y nuclolos prominentes, nicos o mltiples (fig. 3-9).10
FIGURA 3-7. Clulas escamosas reactivas. Una lmina cohesiva de clulas de tipo metaplsico muestra ncleos ligeramente
aumentados de volumen, con distribucin perifrica de la cromatina y nuclolos prominentes (flechas) (preparacin de base lquida,
tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

FIGURA 3-8. A. Hiperqueratosis. Se observa un cmulo de clulas escamosas con afinidad por el colorante naranja que carecen de
material nuclear (flechas) (preparacin convencional, tincin de Papanicolaou, a gran aumento). B. Paraqueratosis. Se observan clulas
con afinidad por el colorante naranja pequeas, aisladas y con ncleos picnticos (puntiformes) (flechas) (preparacin convencional,
tincin de Papanicolaou, a gran aumento).
 Adems de actinomicosis, las muestras de mujeres con DIU pueden mostrar grupos de clulas con
metaplasia y relaciones ncleo:citoplasma altas, as como nuclolos grandes. En dichas clulas se
observan grandes vacuolas citoplsmicas que desplazan al ncleo. En ocasiones, existen
calcificaciones de tipo psamomatoso. Los DIU tambin pueden provocar el desarrollo de clulas
pequeas similares a las endometriales, conocidas como clulas de DIU.14
3.2.1.5 Evidencias citolgicas de clulas glandulares vaginales o endometriales
normales
Antes de los cambios ms recientes del sistema de Bethesda derivado de la reunin de 2001, el tipo
de clulas endocervicales observado en la muestra vaginal era considerado como una forma
citolgica de adenosis y clasificado como una anomala de clulas glandulares. Puesto que en la
actualidad se sabe que las mujeres con clulas endocervicales normales en una muestra vaginal no
necesariamente han de presentar displasias vaginales o cnceres subyacentes, este hallazgo ya no se
considera atpico. No obstante, para el proveedor es importante que se comunique el origen preciso
de la muestra, de manera que las clulas glandulares del endocrvix no sean interpretadas como
vaginales.3,18
Citolgicamente, las clulas endometriales normales se caracterizan como grupos de clulas
pequeas con ncleos redondos diminutos y nuclolos de apariencia mnima (fig. 3-10).10 Por lo
general, la presencia de clulas endometriales en una muestra citolgica era considerada un hallazgo
anmalo cuando se detectaba en la fase ltea de una mujer en edad reproductiva o en una
posmenopusica. Se crea que la presencia de esas clulas indicaba una proliferacin anmala del
endometrio y que podra representar atipias o cnceres endometriales. Sin embargo, cepillo
endocervical, con su punta estrecha, se pueden obtener con facilidad clulas endometriales de la
parte inferior del segmento uterino, y dada la presencia de las mismas en mujeres posmenopusicas
que reciban HTS, determin que encontrar estas clulas no fuese un hallazgo predictivo de
anomalas uterinas de manera fiable. Si bien la mayora de las mujeres con clulas endometriales
anmalas en una prueba de Papanicolaou no presentan anomalas subyacentes,19 varios estudios
publicados sealan que un reducido nmero de las de 40 aos o mayores con estas clulas puede
presentar una hiperplasia y/o un carcinoma endometrial subyacente.20-22 En la revisin actual del
sistema de Bethesda, por tanto, se recomend informar de la presencia de clulas endometriales
normales en una mujer de 40 aos de edad o mayor, a menos que sus ciclos menstruales fueran
normales o usase tratamiento hormonal.11
FIGURA 3-9. Cambio por radiacin. Se observa un cmulo central de clulas grandes con ncleos redondos aumentados de volumen
que contienen nuclolos prominentes. Hay vacuolas citoplsmicas (flecha blanca). El fondo incluye numerosos eritrocitos (flechas
negras) (preparacin de base lquida, tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

FIGURA 3-10. Clulas endometriales. Se observa un pequeo cmulo de clulas redondas benignas con escaso citoplasma y ncleos
redondos u ovales basfilos (flecha) (preparacin de base lquida, tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

3.2.1.6 Clulas escamosas atpicas

Durante mucho tiempo, los citopatlogos han sabido que hay una categora de clulas epiteliales
escamosas que muestran variaciones nucleares y citoplsmicas que, si bien no son normales, no
representan de manera concluyente una morfologa compatible con cambios benignos o displsicos.
En otras palabras, la conducta de estos grupos celulares no se puede determinar por la valoracin
usual de las caractersticas citolgicas. Por este motivo, se cre la categora de clulas escamosas
atpicas de significado indeterminado (CEA-SI).8 Las categoras de este tipo existen en otras reas
de la anatoma patolgica ginecolgica. Los tumores ovricos epiteliales limtrofes, los
angiomixomas vulvares agresivos y los tumores de msculo liso uterino de potencial maligno incierto
son neoplasias con caractersticas atpicas similares. Si bien son consideradas anmalas, su imagen
histolgica no basta para confirmar el diagnstico de cncer. De manera inicial, las clulas
cervicovaginales de este grupo se denominaron clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado y, hasta el ao 2001, se usaron calificativos como en favor de una reaccin y en
favor de una neoplasia para sugerir su conducta potencial.9,10,23 En la actualidad, hay dos categoras
de CEA: clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (CEA-SI) y clulas atpicas, sin
que se pueda descartar una lesin intraepitelial escamosa de grado alto (CEA-GA).11
Como se defini en el sistema de Bethesda, las clulas clasificadas como CEA-SI presentan un
volumen nuclear de 2,5 a 3 veces mayor que el normal de una clula intermedia. Hay una leve
variacin en el tamao y la forma nuclear, as como una hipercroma de leve a moderada del
nucleoplasma, aunque la cromatina est distribuida de modo uniforme. El citoplasma puede mostrar
indicios de un leve aclaramiento, pero los bordes perifricos en halo estn mal definidos (fig. 3-11).
En presencia de atrofia, los ncleos a veces muestran un crecimiento significativo, formas irregulares
e hipercroma; sin embargo, tales caractersticas suelen resolverse con tratamiento tpico con
estrgenos. Las CEA-SI tambin presentan paraqueratosis atpica o pleomorfa, que consta de clulas
de forma irregular, con afinidad por el colorante naranja, con ncleos aumentados de volumen y con
tincin intensa.10 Desafortunadamente, a pesar de los cambios morfolgicos establecidos, el
diagnstico de CEA-SI es poco reproducible, ya que diferentes anatomopatlogos usan criterios
personales para emitirlo.24
Recientemente, los citopatlogos reconocieron que las CEA se caracterizan por ser clulas
metaplsicas inmaduras pequeas con ncleos oscuros irregulares, a menudo llamadas clulas de
metaplasia inmadura atpica o sospechosas de una lesin intraepitelial escamosa de grado alto,
que pueden indicar un mayor potencial de encontrar anomalas cervicouterinas y vaginales
significativas subyacentes.25,26 El anlisis, ya concluido, de un estudio clnico prospectivo
patrocinado por el National Cancer Institute muestra que las mujeres con muestras citolgicas que
presentan dichas clulas tienen un mayor porcentaje de NIC de grado alto en la biopsia dirigida por
colposcopia y una mayor prevalencia de ADN de VPH oncgeno que aquellas con clulas
compatibles con CEA-SI.27 Por ello, en la clasificacin actual del sistema de Bethesda se introdujo
el calificativo de CEA-GA (fig. 3-12).11

FIGURA 3-11. Clulas escamosas atpicas de signifi cado indeterminado. Se encontr una clula multinucleada (fl echa) en esta
muestra de prueba de Papanicolaou. Los ncleos estn ligeramente aumentados de volumen y tienen forma irregular. Sin embargo, las
membranas nucleares son lisas y la cromatina es uniforme (preparacin de base lquida, tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

FIGURA 3-12. Clulas escamosas atpicas, sin poder excluir una lesin intraepitelial escamosa de grado alto. Se observan dos clulas
escamosas inmaduras (fl echas) con disminucin del citoplasma y ncleos hipercromticos con leve crecimiento. Las membranas son
lisas o ligeramente irregulares (preparacin de base lquida, tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

3.2.1.7 Lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo

El hallazgo de clulas con displasia en una prueba de Papanicolaou es indicativo de la presencia de
estas clulas en la superficie del cuello uterino o en la vagina. Para cualquier grado de displasia, la
caracterstica citolgica distintiva es la transformacin nuclear anmala. El ncleo aumenta de
volumen, hay contraccin de la membrana nuclear y la cromatina se hace mucho ms evidente
(gruesa). Si se produce desecacin leve al contacto con el aire, la cromatina nuclear aparece
hipercromtica y sucia. Como prueba histolgica de la displasia, el nivel o grado de la displasia
depende del tamao de la clula displsica en la citologa y, en menor grado, del nmero de clulas
displsicas. Esto ltimo se relacionar con la obtencin de muestras de clulas, que refleja la
destreza de quien explora, el tamao de la anomala y el tipo de procesamiento. Aunque antes se
supona que el intervalo entre las pruebas de Papanicolaou podra afectar a la obtencin de clulas
en la extensin, datos recientes del ASCUS LSIL Triage Study (ALTS) mostraron que este
planteamiento no es vlido.28 La displasia de grado bajo se caracteriza por la transformacin de
clulas epiteliales maduras (superficiales o intermedias), mientras que la de grado alto lo hace por la
transformacin de clulas inmaduras (metaplsicas o parabasales/basales).
El trmino lesin intraepitelial escamosa de grado bajo (LIEGB) abarca las categoras de
displasia leve, NIC 1 y varios factores de descripcin que indican la presencia del VPH, como la
displasia condilomatosa o la atipia coilocittica. La categora de LIEGB refleja que existen indicios
de que estos factores de descripcin diversos muestran las mismas tasas de progresin cuando se
comparan con anomalas significativas (displasia de grado alto o carcinoma) y la imposibilidad de
diferenciar las displasias leves de las infecciones por el VPH supuestamente puras.

FIGURA 3-13. Lesin intraepitelial escamosa de grado bajo. Los ncleos en estas clulas displsicas estn moderadamente
aumentados de volumen en comparacin con los de las clulas escamosas normales adyacentes. Adems, se observan aclaramiento
perinuclear y acentuacin del citoplasma perifrico (coilocitosis). El tamao de las clulas es equivalente al de una clula escamosa
madura (preparacin de base lquida, tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

El tamao nuclear de una clula en una prueba en la que se interpreta que existe una LIEGB es al
menos tres veces mayor que el de una clula intermedia o el de un ncleo polimorfonuclear normal.
En el ncleo se observan salientes, formas nucleares irregulares y una membrana arrugada. El
nucleoplasma muestra hipercroma y aparece sucio. Tambin existen multinucleacin y variacin del
tamao nuclear. No hay nuclolos. La LIEGB se limita a clulas de tipo intermedio o superficial. Si
su tamao est aumentado, el ncleo solo ocupa el 33 % de la superficie celular total. Muchas de
estas clulas muestran aclaramiento perinuclear y agregacin del citoplasma en su periferia,
hallazgos compatibles con coilocitosis. Como en la coilocitosis observada en las muestras de
biopsia, el lmite entre este espacio claro y el citoplasma es distintivo (fig. 3-13).10,18
3.2.1.8 Lesiones intraepiteliales escamosas de grado alto
Citolgicamente, el trmino lesin intraepitelial escamosa de grado alto (LIEGA) abarca las
categoras de displasia moderada y grave, NIC 2 y 3, y carcinoma in situ (CIS). El principal motivo
para combinar estas categoras en una LIEGA es la impresin de que, en la medida en que el grado
de displasia parezca diferente histolgicamente, la naturaleza subjetiva de la citologa hace menos
exacta la subdivisin de la categora LIEGA. Debido a que este concepto no est aceptado de forma
universal, el grado histolgico de la displasia de grado alto se sigue clasificando en tres tipos
principales29 y, cuando sea posible, se recomienda que los citlogos califiquen un diagnstico de
LIEGA como displasia moderada (NIC 2), displasia grave (NIC 3) o CIS.8,10
Las muestras citolgicas de las pacientes con NIC 2 constan de clulas con caractersticas
nucleares similares a las de las LIEGB. El tamao celular, no obstante, es equivalente al de una
clula metaplsica inmadura. El ncleo puede ocupar hasta la mitad de toda la superficie de la
clula. Debido a esa reduccin en la cantidad de citoplasma, la relacin ncleo:citoplasma (cociente
N/C) est disminuida. Las clulas se distribuyen de forma aislada, en hojas o en agregados de tipo
sincitial (fig. 3-14). Las muestras de las pacientes con NIC 3 contienen clulas de tamao parecido al
de las parabasales o de reserva. Aunque los ncleos tienen rasgos de displasia similares a los de la
LIEGB, el tamao del ncleo es menor. Debido al menor tamao celular y a la superficie nuclear
relativamente grande en relacin con la cantidad del citoplasma, la relacin N/C aumenta de forma
notoria. Las clulas estn aisladas o presentan una disposicin lineal caracterstica. Las clulas con
citoplasma muy escaso (ncleos desnudos) o los grandes agregados sincitiales que contienen sobre
todo ncleos (fragmentos microtisulares) son citolgicamente compatibles con CIS (fig. 3-15).10,18

FIGURA 3-14. Lesin intraepitelial escamosa de grado alto (displasia moderada). Se observan cmulos de clulas displsicas
inmaduras que contienen ncleos aumentados de volumen de forma anmala, hipercromticos y con bordes irregulares. El tamao de la
clula es equivalente al de una clula con metaplasia (preparacin de base lquida, tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

3.2.1.9 Carcinoma escamoso invasivo

El carcinoma escamoso invasivo es indicativo de rotura de la membrana basal y de invasin del
estroma subyacente. Para que esto ocurra, es preciso que las clulas escamosas proliferen con suma
rapidez y puedan sobrepasar su aporte sanguneo, lo que causa necrosis o una ditesis tumoral. El
fondo de una muestra con carcinoma invasivo a menudo se describe como sucio. Hay inflamacin
notoria, hemorragia y fragmentos de material citoplsmico y nuclear degenerado. La ditesis en una
muestra de base lquida es ms sutil, y los elementos degenerados estn ms condensados. El aspecto
de los elementos degenerados se describe como de consistencia de algodn de azcar (fig. 3-16 A,
B). Los carcinomas escamosos que invaden entre 3 y 5 mm tambin pueden mostrar datos citolgicos
de una ditesis tumoral.29

FIGURA 3-15. Lesin intraepitelial escamosa de grado alto (displasia grave o carcinoma in situ). Se observan dos cmulos de clulas
displsicas de diferentes zonas. Las clulas basaloides pequeas tienen un citoplasma mnimo y los ncleos hipercromticos de forma
irregular estn aumentados de volumen en relacin con el tamao celular global. Por tanto, la relacin ncleo:citoplasma est
notablemente aumentada (preparacin de base lquida, tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

FIGURA 3-16. Carcinoma escamoso. A. Se presenta una clula en renacuajo (caudada) (flecha) en el centro del campo (preparacin
convencional, tincin de Papanicolaou, a gran aumento). B. Se observa un cmulo de clulas alargadas que tienen ncleos aumentados
de volumen, con nuclolos distintivos (flechas finas). La tincin focal con afinidad por el colorante naranja indica una produccin
anmala de queratina. Tambin hay necrosis en parches (en algodn de azcar) (flecha gruesa) en el ngulo superior derecho de la
fotomicrografa, como se indica con la flecha gruesa (preparacin de base lquida, tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

Las clulas malignas individuales reflejan la capacidad de invadir tejidos del estroma o
metastatizar. Esto es particularmente vlido para el carcinoma escamoso microinvasivo, que a
menudo se localiza sobre un fondo de NIC. De manera especfica, las clulas se disponen en
agregados sincitiales similares a los del CIS. En contraste con este ltimo, sin embargo, presentan
nuclolos; tambin pueden observarse macronuclolos, pero son infrecuentes.18
En el carcinoma escamoso invasivo, las clulas tienen formas anmalas. La forma depende de la
tensin superficial, de la viscosidad del citoplasma y de la rigidez de la membrana celular, y son ms
frecuentes en los carcinomas escamosos queratinizantes. Las clulas pueden disponerse en masas
sincitiales de bordes imprecisos. El tamao del rea nuclear es dos veces mayor el de una clula
normal. El carcinoma escamoso queratinizante muestra un citoplasma con afinidad por el colorante
naranja. Los ncleos son oscuros y contienen cromatina densa; no se observan nuclolos. Los
carcinomas de clulas pequeas estn constituidos por clulas redondas pequeas, que estn
integradas casi por completo por ncleos con cromatina densa granular gruesa. El estudio citolgico
tal vez no sea til para la identificacin de los carcinomas escamosos muy bien diferenciados, como
aquellos con histologa verrugosa.18
3.2.1.10 Clulas glandulares atpicas/adenocarcinoma in situ
La categora de clulas glandulares atpicas (CGA) representa cambios citolgicos que no se
reconocan antes de la introduccin del sistema de Bethesda. Al igual que las CEA, las CGA
representan clulas glandulares con variaciones morfolgicas que no pueden clasificarse con
facilidad como benignas, premalignas o malignas.9,10 Segn la versin actual del sistema de
Bethesda, cualquier CGA debe clasificarse como de origen endocervical o endometrial, si es
posible.14 Tambin debera sealarse si favorecen un proceso displsico glandular. Como sucede con
las CEA, la reproducibilidad de este diagnstico tambin es mala.30 Los biomarcadores sensibles y
especficos pueden tener un uso discriminatorio futuro similar al de las atipias escamosas y las
neoplasias intraepiteliales.31
En muestras convencionales, las clulas endocervicales atpicas tienden a descamarse y formar
hojas o grupos. Sin embargo, se pierden los bordes celulares y el espacio constante que
habitualmente se observa entre las clulas glandulares benignas. Los ncleos estn aumentados de
volumen y muestran una leve variacin en su tamao y forma. La cromatina aumenta en densidad, por
lo general no se observan los nuclolos y tal vez se encuentren mitosis. La relacin
ncleo:citoplasma global est aumentada debido al crecimiento nuclear; sin embargo, una clula
endocervical reactiva tambin puede mostrar un notable aumento del tamao nuclear.27 Otras
interpretaciones diferenciales son cambios degenerativos en clulas metaplsicas inmaduras
causados por infecciones como la tricomoniasis; clulas endometriales del segmento uterino inferior
que, por lo general, se obtienen despus de la conizacin; endometriosis cervicouterina y cambio
reactivo causado por una rotacin vigorosa del cepillo endocervical. En el pasado, el diagnstico
citolgico del AIS estaba incluido en la amplia categora de clulas glandulares atpicas de
significado indeterminado (CGASI). Recientemente, sin embargo, se describieron caractersticas
citolgicas especficas (rosetas nucleares que en la periferia se hacen plumosas o en empalizada),
exclusivas del AIS. En la actualidad, esta interpretacin y la presencia de CGA pueden comunicarse
por separado (fig. 3-17 A, B).10
Las clulas endometriales atpicas se observan en pequeos grupos que suelen contener entre 5 y
10 de ellas. Los ncleos estn ligeramente aumentados de volumen, y las relaciones
ncleo:citoplasma, elevadas. Normalmente se observan nuclolos (fig. 3-18).10
3.2.1.11 Adenocarcinoma invasivo
Las caractersticas citolgicas del adenocarcinoma invasivo pueden ser similares a las del AIS, pero
en el primero los nuclolos ya son fcilmente identificables y la cromatina nuclear es de consistencia
irregular. Asimismo, puede haber una considerable variacin en el tamao nuclear y quiz se
presente una ditesis tumoral. Los adenocarcinomas endocervicales especializados, como el de
clulas claras y el cambio seroso, pueden aparecer como carcinomas muy poco diferenciados. El
adenocarcinoma con desviacin mnima, o adenoma maligno, es un adenocarcinoma bien
diferenciado con clulas malignas que tienen caractersticas leves. Por este motivo, no se han
descrito de forma concluyente cambios citolgicos que faciliten el diagnstico de esta entidad clnica
(fig. 3-19).10,32
En los adenocarcinomas endometriales, las clulas malignas forman pequeos grupos. Aunque
comparativamente pequeas, hay una evidente variacin en el tamao nuclear y en el de los
nuclolos. Las clulas del carcinoma mal diferenciado sobre un fondo limpio son caractersticas de
los adenocarcinomas con metstasis en el cuello uterino (fig. 3-20).32

FIGURA 3-17. Clulas endocervicales atpicas. A. Se observa un pequeo cmulo central de clulas glandulares atpicas (flecha). Los
ncleos estn ligeramente aumentados de volumen y la cromatina es gruesa (preparacin de base lquida, tincin de Papanicolaou, a gran
aumento). B. Gran grupo de clulas glandulares atpicas. Obsrvese la forma en empalizada perifrica conocida como plumosa
(flechas). Estas caractersticas son indicativas de un adenocarcinoma in situ endocervical (preparacin convencional, tincin de
Papanicolaou, a gran aumento).

3.2.2 Nuevas tecnologas en la citologa cervicovaginal

En la ltima dcada, se han perfeccionado diversas tecnologas auxiliares para mejorar la forma en
que se preparan y revisan las muestras citolgicas del cuello uterino. Las usadas actualmente estn
incluidas en dos categoras generales: de preparacin de la muestra (sistemas en capa delgada de
base lquida) y sistemas computarizados. Estos ltimos se dividen en mtodos que hacen nfasis en
ciertas zonas de la extensin para su interpretacin manual (sistemas de imagen digital) y aquellos
que identifican extensiones que requieren ser revisadas de forma manual ante la posible presencia de
anomalas (deteccin asistida por ordenador).
3.2.2.1 Sistemas de procesamiento
En la actualidad, hay dos sistemas aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para la
preparacin de la prueba de Papanicolaou: ThinPrep Pap (fig. 3-21) y SurePathTM (fig. 3-22). Entre
los dispositivos de obtencin de muestras aprobados para ThinPrep se encuentran el Cervex-Brush
o Papette, o una combinacin de cepillo endocervical y esptula de plstico. Estos dispositivos
tambin son aceptables para el sistema SurePathTM, si bien para este las cabezas estn diseadas
para que puedan desprenderse y deben ser transportadas al laboratorio en medio lquido. Ambos
sistemas utilizan una solucin de conservacin celular (fig. 3-23 A, B). Con ThinPrep, la agitacin
de los dispositivos en la solucin permite la transferencia del material. Con SurePathTM, la punta del
dispositivo tambin se enva dentro de la solucin al laboratorio. La transferencia de las clulas de
la solucin al portaobjetos difiere en los dos sistemas. Con ThinPrep, el material se dispersa
mediante giro, se aspira hacia un filtro Nuclepore para retirar restos y se transfiere a un portaobjetos
de vidrio. Con SurePathTM, las clulas se dispersan por extraccin del material mediante una jeringa
que contiene una solucin de enriquecimiento celular. A continuacin, el material es centrifugado y
agitado para retirar los restos. Finalmente, las clulas se transfieren a un portaobjetos de vidrio por
gravedad. Independientemente del mtodo de preparacin, las extensiones se revisan del modo
habitual (fig. 3-24).

FIGURA 3-18. Clulas endometriales atpicas. En contraste con las clulas endometriales benignas, sus ncleos estn aumentados de
volumen y son de forma irregular (flecha). Adems, la cromatina es gruesa y pequea, pero se pueden detectar nuclolos distintivos
(preparacin de base lquida, tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

FIGURA 3-19. Adenocarcinoma endocervical. Las clulas malignas conservan una forma glandular redondeada. Obsrvense los
nuclolos prominentes en este cmulo de clulas malignas redondeadas (flechas) (preparacin de base lquida, tincin de Papanicolaou, a
gran aumento).
FIGURA 3-20. Adenocarcinoma endometrial (flecha). Las clulas son ms pequeas que las endocervicales malignas, pero conservan
su forma glandular. Los ncleos estn aumentados de volumen, son de forma irregular, presentan cromatina gruesa y tienen nuclolos
distintivos pero pequeos (preparacin de base lquida, tincin de Papanicolaou, a gran aumento).

Las ventajas de las muestras en capa delgada de base lquida son evidentes. Han de eliminarse
tanto las extensiones que se secaron al aire como las oscuras. El material se conserva bien y es fcil
reconocer las clulas anmalas. Se han hecho numerosos estudios en muestras divididas (preparacin
de un frotis convencional y de una extensin en monocapa de base lquida a partir del material
obtenido del mismo cuello uterino) y directas al frasco mpula (todo el material se coloca en un
medio lquido), que muestran una disminucin en el nmero de muestras, limitado por la presencia de
sangre que los oscurece, inflamacin o cualquier artefacto de desecacin.33-35 Algunos
investigadores tambin han comunicado una disminucin en el nmero de muestras interpretadas
como CEA y un incremento correspondiente de LIE en varios estudios de muestras divididas, que
corresponden a un aumento en NIC en la biopsia dirigida por colposcopia.36,37 Sin embargo, el mayor
de los metaanlisis conocidos sobre los estudios de citologa de base lquida (CBL) no mostr
beneficio alguno con respecto a la citologa convencional.38 No obstante, una ventaja adicional de la
CBL es que la suspensin se puede usar para preparar mltiples extensiones si se requiere una
revisin externa o si se solicitan estudios adicionales, como la tipificacin de ADN de VPH o la
deteccin sistemtica de especies de Chlamydia y gonococos.
FIGURA 3-21. Aparato de procesamiento ThinPrep (T-2000). Puede procesar solo una muestra cada vez; la tincin se completa en
la forma usual. Se requieren 1-2 min para transferir el material del recipiente lquido a un portaobjetos de vidrio. (Hologic, Inc., Bedford,
MA; utilizado con autorizacin.)

No obstante, ambos sistemas presentan desventajas. Los citotecnlogos y anatomopatlogos

necesitan formacin adicional para proceder a la deteccin sistemtica y a la interpretacin de esas
extensiones. La deteccin sistemtica debe ser deliberada, ya que se dispone de menos clulas
normales y anmalas para su revisin. Instituir estos sistemas resulta caro para los laboratorios y el
uso continuo de material desechable (filtros, frascos mpula con conservadores, dispositivos de
recogida, portaobjetos) conlleva costes adicionales, que, al menos, pueden contrarrestarse
parcialmente si se reduce el nmero de las consultas a las que la paciente debe acudir para la
revaloracin de las pruebas de Papanicolaou con resultados poco claros.39 En la actualidad, la
mayora de lasmuestras objeto de deteccin sistemtica en laboratorios de citopatologa en EE.UU.
son preparadas sobre una base lquida.
FIGURA 3-22. Aparato de procesamiento SurePathTM. Puede procesar y teir hasta 48 muestras a la vez, pero los portaobjetos y los
tubos de lquido tienen que cargarse individualmente de forma manual. (BD Corporation, Franklin Lakes, NJ; utilizado con autorizacin.)

FIGURA 3-23. Conservadores lquidos. A. Solucin Cytorich. (TRIPATH Corporation, Burlington, NC, utilizado con autorizacin.) B.
Solucin PreservCyt. (Hologic, Inc., Bedford, MA; utilizado con autorizacin.)

FIGURA 3-24. Comparacin de extensiones. A. Portaobjetos SurePathTM. El botn tiene aproximadamente 13 mm de dimetro. (BD
Corporation, Franklin Lakes, NJ; utilizado con autorizacin.) B. Portaobjetos ThinPrep. El botn es de casi 22 mm de dimetro.
(Hologic, Inc., Bedford, MA; utilizado con autorizacin.) C. Extensin convencional. Obsrvense el grosor y la tincin irregulares.

3.2.2.2 Sistemas de imagen digitales

Estos sistemas utilizan un rastreador ptico para revisar una muestra e identificar zonas de la
extensin con clulas en las que se hace necesaria una valoracin adicional. Esas reas despus son
capturadas como una imagen digital y presentadas en una pantalla de ordenador para su estudio. Si es
necesario, tambin se puede revisar el portaobjetos de vidrio original y correlacionarse con las
imgenes por ordenador. Numerosos estudios con uso de un sistema modelo inicial mostraron
consistentemente la precisin y la eficacia del anlisis por imagen digital.40-42 En la actualidad, dos
sistemas cuentan con aprobacin de uso en EE.UU. Uno es el BD FocalPoint GS (Guided
Screening) Imaging System, que presenta 10 campos de observacin que contienen clulas
identificadas por el BD FocalPoint Slide Profiler (v. a continuacin) como las que tienen ms
probabilidad de contener caractersticas anmalas. Si se confirma como atpica, se revisa entonces
toda la extensin y el citotecnlogo la interpreta. El segundo sistema es el ThinPrep Imaging System
(fig. 3-25 A, B), que identifica 22 campos con clulas potencialmente anmalas, las cuales son
presentadas al citotecnlogo en un microscopio con una platina motorizada. Utilizando coordenadas
generadas por ordenador, las clulas en cuestin son revisadas y valoradas con prontitud. Si el
citotecnlogo considera anmalo cualquier campo, a continuacin se revisa e interpreta toda la
extensin. La ventaja de estos sistemas radica en que permiten a los citotecnlogos dirigir su
atencin a aquellas reas que el ordenador identifica como potencialmente anmalas. As, es posible
disminuir el tiempo de deteccin sistemtica y centrar los esfuerzos de los citotecnlogos. Sin
embargo, la instalacin y el mantenimiento del equipo resultan costosos, y los citotecnlogos y
anatomopatlogos necesitan formacin adicional para utilizarlo e interpretar las extensiones.43
Adems, si bien mejora la identificacin de anomalas importantes, como CEA-GA, LIEGB y
LIEGA, no necesariamente disminuye el diagnstico de anomalas mnimas.44
3.2.2.3 Sistemas de anlisis e informe por ordenador
El nico sistema aprobado por la FDA para uso comercial es el FocalPoint Slide Profiler (fig. 3-26).
Este aparato emplea un rastreador digital de alta resolucin para obtener imgenes de las clulas
individuales en una prueba de Papanicolaou. Los ordenadores utilizan una tecnologa de red de
confianza bayesiana para clasificar las clulas como normales o anmalas. Despus cuantifica
(califica) el grado de anomala hasta un porcentaje umbral programado por la compaa o el
laboratorio correspondientes (10, 20, 30 %), que representa aquel de las extensiones que el
rastreador identificar para su deteccin sistemtica manual.45 En el contexto de un laboratorio
estndar, el Profiler puede actuar como sistema de deteccin sistemtica primaria en las pacientes de
alto riesgo en un contexto de umbral de deteccin sistemtica manual del 20 %, y como un sistema de
repeticin de la deteccin sistemtica aleatoria en el 10 % de los resultados normales. En este
ltimo, el Profiler puede repetir la deteccin sistemtica de todas las pruebas de Papanicolaou
normales, y con el uso de un umbral porcentual del 10 % identificar las extensiones en las que se
hace preciso proceder a una revaloracin manual. Los estudios iniciales de valoracin del sistema
FocalPoint mostraron una mejora de tres a cuatro veces sobre la repeticin manual de la deteccin
sistemtica en las muestras que, inicialmente, fueron interpretadas como normales.46,47 El FocalPoint
Profiler con uso de un porcentaje de umbral del 20 % tambin obtuvo aprobacin para la deteccin
sistemtica primaria en pacientes de alto riesgo y en la actualidad permite realizar la deteccin
sistemtica en extensiones de base lquida, preparadas con uso del sistema SurePathTM. Entre sus
principales desventajas se encuentran el coste considerable de compra y el caro mantenimiento de
este dispositivo, al que solo los laboratorios ms grandes pueden hacer frente.
FIGURA 3-25. Sistema de imagen Hologic ThinPrep. A. Equipo de imagen asistida por ordenador. B. Un microscopio con platina
motorizada conectado en red con el equipo de obtencin de imgenes. (Hologic, Inc., Bedford, MA; utilizado con autorizacin.)

En los ltimos tiempos se ha constatado la preocupacin por el coste de estas nuevas tecnologas
y por si deben ser consideradas como tcnicas asistenciales estndar.47-50 Se han perfeccionado
varios modelos de eficacia en cuanto al coste para comparar la deteccin sistemtica de base
lquida, por imagen digital y con los mtodos de asistencia computarizada, entre s y con otros varios
sistemas de deteccin sistemtica y prevencin. En su mayor parte se ha puesto de manifiesto que las
nuevas tecnologas pueden ser tiles para disminuir los costes mal definidos de las consultas de los
pacientes relacionados con la evaluacin y el tratamiento por pruebas de Papanicolaou de mala
calidad y diagnsticos imprecisos.39,51-53 No se ha definido si esta reduccin de costes se traducir
en una disminucin de la incidencia global del cncer de cuello uterino. Debe recordarse que la
forma ms fiable de disminuir las muertes por este cncer es alentar a las mujeres a que participen en
un programa de deteccin sistemtica peridico, ya que en EE.UU. alrededor del 50 % de las
mujeres con diagnstico de cncer de cuello uterino nunca se sometieron a una prueba de
Papanicolaou o no lo hicieron en los ltimos 5 aos.
FIGURA 3-26. Detector Focalpoint asistido por ordenador. (BD Corporation, Burlington, NC; utilizado con autorizacin.)

3.3 HISTOLOGA DE LAS ANOMALAS ESCAMOSAS

Generalmente, las muestras para diagnstico enviadas por colposcopistas para su estudio histolgico
son biopsias dirigidas, muestras de escisin con asa o conizacin y material de legrados
endocervicales. Aunque pequeas, estas muestras pueden proveer una gran cantidad de informacin
valiosa.

FIGURA 3-27. Biopsia cervical con metaplasia escamosa. Aunque no se observan clulas endocervicales, la presencia de nidos de
clulas escamosas inmaduras en el estroma superficial (flechas) es compatible con una metaplasia escamosa (hematoxilina y eosina, con
aumento intermedio).

Las biopsias del cuello uterino dirigidas por colposcopia son revisadas para determinar la
presencia de la ZT. Por convencin, esta se define como la existencia de elementos glandulares
endocervicales adyacentes o subyacentes al epitelio escamoso. En algunos casos, las clulas
escamosas inmaduras no glucogenadas que sustituyen a las glndulas superficiales tambin pueden
representar una metaplasia escamosa (fig. 3-27). Es importante la orientacin del fragmento. La
opcin ms idnea es identificar una membrana basal y una superficie ntegras. Esto resulta necesario
para calificar el grado de cualquier neoplasia intraepitelial superficial, ya que la gravedad del
proceso viene determinada por la valoracin del porcentaje de clulas displsicas basaloides que se
extienden desde la membrana basal hacia la superficie. Debido a que las muestras de legrado
endocervical contienen fragmentos pequeos y mal orientados, por lo general el anatomopatlogo
solo puede indicar que la displasia est presente o ausente (fig. 3-28 A, B).
A menos que se especifique que la muestra corresponde a una biopsia escisional, un
anatomopatlogo considerar las muestras pequeas de biopsia solo a efectos diagnsticos, sin
especificar la presencia o ausencia de anomalas en los bordes. Por otro lado, por convencin, se
consideran que todos los procedimientos de escisin electroquirrgica con asa (PEEA) y conizacin
son escisionales, a menos que se declare lo contrario. Puesto que las muestras de PEEA de pasos
mltiples a menudo se obtienen por corte a travs de la neoplasia intraepitelial, puede ser difcil
determinar los bordes reales de reseccin, a menos que el mdico los marque de manera especfica
en la muestra o se ilustren en el informe de solicitud. La presencia de artefacto trmico
(carbonizacin) en el borde de una muestra de escisin con asa es til para identificar la lnea de
escisin (fig. 3-29). Las muestras de conizacin usuales se marcan con tinta de color a lo largo del
borde de corte no mucoso antes de obtenerlas para su procesamiento. Microscpicamente, la
presencia de tinta en el borde tisular diferencia un borde de reseccin real de uno creado por el
procesamiento tisular.

FIGURA 3-28. Materiales de legrados endocervicales. A. Se observan fragmentos dispersos de epitelio de las glndulas
endocervicales (flechas) sobre un fondo de moco y eritrocitos (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio). B. Se observan
fragmentos desprendidos de tejido con displasia (flechas). Como no hay superficie o membrana basal, no se puede asignar un grado con
precisin. No obstante, la proliferacin de clulas escamosas con ncleos atpicos aumentados de volumen y escaso citoplasma celular
sugiere una displasia de grado alto (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).

FIGURA 3-29. Muestra de escisin con asa. Hay displasia de grado alto que se extiende hasta el borde (flecha gruesa). La presencia
de tinta negra en la superficie (flechas finas) y de dao trmico (distorsin celular) marcan este borde como el de reseccin
(hematoxilina y eosina, con aumen to intermedio).

Un anatomopatlogo debera proporcionar la siguiente informacin sobre una biopsia diagnstica:

grado de neoplasia intraepitelial, si la muestra est orientada; tipo y grado histolgicos, y la
presencia de invasin linftica y del espacio vascular por las clulas tumorales, si se identifica un
carcinoma invasivo. En las biopsias escisionales, como en la muestra por PEEA o conizacin
orientada por el colposcopista, el anatomopatlogo debera comunicar el grado de neoplasia
intraepitelial, su extensin (por lo general, comunicada con nmeros como en el cuadrante de un
reloj) y la radicalidad de la escisin. Si se identifica un carcinoma escamoso invasivo, debera
informarse del tipo histolgico, del grado, de la profundidad de invasin, de la extensin horizontal,
de la radicalidad de la escisin y de la presencia de invasin de los espacios linftico y vascular.
3.3.1 Cambios reactivos y de reparacin
Es frecuente que las zonas de metaplasia escamosa muestren evidencias de inflamacin aguda o, ms
a menudo, crnica. Estos cambios, en general, son inespecficos, pero se pueden relacionar con
diversos microorganismos infecciosos. En algunos casos, es posible identificar folculos linfoides
(condensaciones de linfocitos en los tejidos) en el estroma superficial, trastorno conocido como
cervicitis folicular crnica.54 Segn el grado de inflamacin, es posible que el epitelio superficial se
descame (cervicitis erosiva). Las clulas escamosas metaplsicas inmaduras sustituyen con rapidez
al epitelio escamoso o glandular perdido en un proceso conocido como reparacin. Por lo general,
estas clulas presentan ncleos ms grandes que los de las clulas metaplsicas habituales. La
cromatina nuclear es ms granulosa y los nuclolos son evidentes (fig. 3-30). Estos cambios
escamosos reactivos se pueden distinguir de la displasia escamosa por la presencia de bordes
nucleares lisos, por la uniformidad general del tamao nuclear, por la existencia de bordes celulares
distintivos y por la ausencia de superposicin nuclear. Las mitosis son raras y, cuando estn
presentes, suelen localizarse a lo largo de la capa de clulas basales. No se identifican formas
mitticas anmalas.18,54

FIGURA 3-30. Cervicovaginitis reactiva. Las clulas metaplsicas inmaduras tienen ncleos aumentados de volumen y nuclolos
prominentes. Se observa un citoplasma considerable (flecha fina) y se reconocen los bordes celulares. Hay clulas inflamatorias agudas
en el epitelio y un pequeo microabsceso (flecha gruesa) (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).

3.3.2 Lesiones intraepiteliales

Las anomalas neoplsicas intraepiteliales escamosas, tambin conocidas como displasias
escamosas, se asocian a presencia del VPH. El grado de anomala superficial refleja el tipo de
interaccin viral con la clula escamosa inmadura. En grados leves de displasia, el VPH produce
protenas que dirigen a la clula husped a presentar maduracin para despus morir. El resultado
final es una clula que se exfolia, desintegra y libera un gran nmero de partculas virales intactas.
Los grados mayores de displasia reflejan la alteracin real del ADN del VPH y su integracin en el
genoma de la clula husped. La produccin descontrolada de protenas virales oncgenas da lugar a
la transformacin y proliferacin de las clulas basales o parabasales inmaduras que contienen el
ADN viral. En las clulas displsicas escamosas suelen estar presentes las citoqueratinas 10, 11, 13
y 16, que reflejan su origen escamoso. Conforme empeora la displasia, sin embargo, la distribucin
de las citoqueratinas se hace ms parecida a la que se encuentra en las clulas metaplsicas
inmaduras.18
Lo que distingue la displasia superficial es la presencia de caractersticas citolgicas anmalas
variables en las clulas epiteliales escamosas. Estas clulas con displasia pueden extenderse hasta
las glndulas endocervicales superficiales y llenarlas (fig. 3-31). La membrana basal, no obstante, se
mantiene intacta a lo largo de la superficie afectada y alrededor de las glndulas involucradas. La
Organizacin Mundial de la Salud reconoce dos trminos generales a efectos de clasificacin:
displasia cervical o vaginal de grados leve, moderado y grave, y CIS, o neoplasia intraepitelial
cervical o vaginal (NIC/NIVa) de grados 1, 2 y 3.18,55-59
3.3.2.1 Neoplasia intraepitelial cervical/vaginal de grado 1
La clula caracterstica de la NIC 1/NIVa 1 o displasia leve es el coilocito. Este refleja la notable
degeneracin de una clula escamosa madura, con un ncleo pleno de partculas del VPH. Los
coilocitos se localizan en los dos tercios superiores de la superficie escamosa y se caracterizan por
la presencia de clulas superficiales o intermedias con ncleos con un volumen tres veces mayor que
el de una clula intermedia normal. Los ncleos son oscuros con cromatina gruesa, que los llena o se
distribuye en la periferia (cambio vesicular). Por lo general, los nuclolos no se visualizan. La
membrana nuclear est notablemente arrugada, lo que da al ncleo aumentado de volumen un aspecto
de pasa. A menudo una sola clula contiene mltiples ncleos. El rea adyacente al ncleo parece
transparente porque el citoplasma se redistribuye en la periferia de la clula, lo que hace que tenga
un aspecto de halo perinuclear.5,29 El citoplasma perifrico restante se condensa en un borde del
halo. Por microscopia electrnica, la imagen de los coilocitos indica que los ncleos estn llenos de
numerosos viriones del virus del papiloma encapsulados. Las alteraciones citoplsmicas representan
la condensacin de filamentos del citoesqueleto y orgnulos en la periferia. As pues, la coilocitosis
implica un paso intermedio hacia la muerte celular. Por tanto, el diagnstico de coilocitosis solo se
puede establecer cuando los ncleos muestran caractersticas citolgicas anmalas e inconfundibles
para cualquier observador.29
FIGURA 3-31. Se observa displasia escamosa en las glndulas endocervicales superficiales (flechas). Aunque altamente celular, la
membrana basal est ntegra. Tambin hay displasia en la superficie (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).

En la parte ms baja se observa proliferacin de las clulas basales y parabasales inmaduras; sin
embargo, el grado de proliferacin se limita al tercio inferior de la superficie epitelial. Se pueden
observar mitosis, pero sus imgenes se limitan a la capa donde se identifica proliferacin. No
presentan formas anmalas (fig. 3-32).29

FIGURA 3-32. Displasia leve (neoplasia intraepitelial cervical de grado 1). La proliferacin de clulas basales se extiende hasta un
tercio de la superficie escamosa. Obsrvense las mitosis (flecha). Los dos tercios restantes contienen clulas coilocticas (puntas de
flecha) (hematoxilina y eosina, a gran aumento).

3.3.2.2 Neoplasia intraepitelial cervical/vaginal de grado 2

En la NIC 2/NIVa 2 o displasia moderada, el grado de proliferacin entre las clulas basales y
parabasales aumenta hasta el punto donde una capa de clulas anmalas alcanza dos tercios de la
superficie epitelial. Con gran frecuencia, la proliferacin ocupa la mitad del epitelio superficial.
Citolgicamente, los ncleos de estas clulas inmaduras estn aumentados de volumen y son de forma
irregular. El tamao nuclear vara entre las clulas y es frecuente la superposicin nuclear. La
membrana nuclear es irregular, y la cromatina, oscura y granular. Los nuclolos son pequeos o estn
ausentes. Las imgenes de mitosis se extienden hasta la mitad de la superficie epitelial, donde ya
estn presentes sus formas anmalas (tripolares o anulares). Es posible identificar coilocitos en la
porcin superior de la superficie epitelial (fig. 3-33).57,58,60
3.3.2.3 Neoplasia intraepitelial cervical/vaginal de grado 3
En la NIC 3/NIVa 3 o displasia grave/CIS, la proliferacin de las clulas inmaduras afecta casi todo
el grosor del epitelio. El aspecto citolgico de estas clulas es similar al que se observa en la NIC 2.
Las mitosis, incluidas sus formas anmalas, se encuentran en la parte alta de la superficie epitelial o
cerca de esta. La diferenciacin entre displasia grave y CIS se relaciona con la presencia de una o
dos capas residuales de clulas maduras en la parte alta de la superficie. La capacidad para
diferenciar una capa persistente de clulas maduras respecto de las clulas de displasia superficial
degeneradas no es constante entre los anatomopatlogos, y no se ha definido el significado
pronstico de unas cuantas clulas residuales maduras. En consecuencia, la mayora de los
anatomopatlogos prefieren la designacin NIC 3 o NIVa 3 para incluir todas las proliferaciones de
clulas inmaduras anmalas que ocupan ms de dos tercios de la superficie epitelial (fig. 3-
34).29,57,58
3.3.3 Carcinoma invasivo
La invasin se caracteriza por la rotura de la membrana basal entre las clulas de la superficie
epitelial y el estroma subyacente. Dicha invasin se presenta en forma de prolongaciones
digitiformes de clulas malignas desde el epitelio adyacente, que se dirigen al interior del estroma, o
de nidos irregulares de clulas malignas dispersos en el estroma. Por lo general, se observa un borde
de fibrosis e inflamacin, conocido como desmoplasia, alrededor de tales nidos. A menudo, las
clulas malignas son ms grandes que las adyacentes con displasia. Sus ncleos tambin son grandes,
con cromatina perifrica densa y nuclolos prominentes. El citoplasma es eosinfilo y contiene las
queratinas 5, 8, 10, 13, 18 y 19, lo que indica una diferenciacin escamosa. El aspecto global sugiere
un proceso de maduracin celular en la direccin equivocada, ya que las clulas malignas ms
grandes se alejan de la superficie (fig. 3-35).18

FIGURA 3-33. Displasia moderada (neoplasia intraepitelial cervical de grado 2). La proliferacin basal de clulas con displasia se
extiende hasta casi la mitad del epitelio superficial. Tambin hay mitosis en el punto medio de la superficie epitelial. An hay clulas
coilocticas cerca de la superficie (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).
FIGURA 3-34. Displasia grave/carcinoma in situ (neoplasia intraepitelial cervical de grado 3). Hay proliferacin de clulas con
displasia a travs del epitelio escamoso desde la membrana basal hasta la superficie. La membrana basal (flechas), sin embargo, se
mantiene ntegra (hematoxilina y eosina, a gran aumento).

Los carcinomas escamosos se dividen en queratinizantes y no queratinizantes. Los primeros se

caracterizan por la presencia de perlas escamosas en nidos tumorales (fig. 3-36). La gradacin del
carcinoma se basa en la capacidad de las clulas malignas de revertir su diferenciacin hacia un
epitelio escamoso normal y en el tamao celular, la morfologa y la interfase entre la neoplasia
invasiva y el estroma adyacente. Por lo general, los carcinomas bien diferenciados son de tipo
queratinizante, con grandes clulas cohesivas y una interfase de progresin. En cambio, los
carcinomas escamosos mal diferenciados suelen ser no queratinizantes y se caracterizan por la
presencia de pequeas clulas que carecen de cohesin y se infiltran en el estroma circundante (fig.
3-37).61

FIGURA 3-35. Carcinoma escamoso invasivo temprano. En contraste con las clulas pequeas de la displasia escamosa superficial, las
clulas escamosas invasivas tienen ncleos ms grandes y un citoplasma eosinfilo abundante. Los bordes son irregulares por nidos
malignos pequeos que se extienden hacia el estroma circundante (flechas). Si la profundidad de invasin y extensin horizontal fueran
de < 5 y < 7 mm, respectivamente, y la lesin se extirpara por completo, este foco se calificara como carcinoma escamoso
microinvasivo (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).
FIGURA 3-36. Carcinoma escamoso queratinizante. Las perlas de queratinizacin (flecha) estn presentes en los nidos de clulas
malignas (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).

Puesto que la profundidad de invasin y la diseminacin horizontal tienen implicaciones de

tratamiento y de pronstico, los pequeos nidos de carcinomas escamosos invasivos que se
encuentran en las biopsias escisionales deberan medirse con un micrmetro ocular. La profundidad
de invasin se mide desde la membrana basal ms cercana de origen, que en algunos casos puede ser
una glndula endocervical que contiene NIC. Sin embargo, el tamao del tumor medido se puede
considerar preciso solo si se extirpan por completo el cncer y la displasia. El anatomopatlogo
debera informar de la presencia de cualquier invasin del espacio linftico y vascular por las
clulas tumorales (fig. 3-38).58,61,62

FIGURA 3-37. Carcinoma escamoso mal diferenciado no queratinizante. Obsrvese la ausencia de perlas de queratina en los nidos de
clulas malignas. Se identifican fcilmente numerosas mitosis (flechas), incluidas sus formas anmalas. El estroma circundante muestra
una respuesta de fibrosis (desmoplsica) (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).
FIGURA 3-38. Invasin del espacio linftico y vascular por las clulas tumorales (flecha). El espacio central, al parecer capilar,
contiene un cmu lo de clulas malignas (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).

3.4 HISTOLOGA DE LAS ANOMALAS GLANDULARES

Aunque las lesiones glandulares pueden desarrollarse en cualquier localizacin del conducto
endocervical, la mayor parte de ellas se localizan en la ZT. No obstante, pueden identificarse
lesiones glandulares fuera de la ZT y que sean multifocales. Si se observa AIS en una muestra de
biopsia escisional, debera medirse la extensin bidimensional de la anomala, identificarse su
localizacin con relacin a la ZT y sealarse la presencia de glndulas anmalas en el borde de
reseccin. Si se encuentra un adenocarcinoma invasivo, el anatomopatlogo debera informar del
tipo celular, del grado de tumor, del tamao de la lesin, del estado del borde y de la presencia de
invasin del espacio linftico y vascular.
3.4.1 Cambios reactivos
Estos cambios son similares a los identificados en las clulas metaplsicas escamosas (v.
Histologa de la metaplasia escamosa en el captulo 2). Los ncleos de las clulas glandulares
afectadas estn aumentados de volumen y puede producirse multinucleacin. Pese a ello, las
membranas nucleares son lisas, y, en general, las formas de los ncleos, de redondas a ovales.
Tambin se identifican microncleos. Habitualmente, no se encuentra actividad mittica (fig. 3-
39).18,54
La hiperplasia microglandular es un trastorno benigno que suele observarse en las embarazadas o
en mujeres que usan anticonceptivos orales. En general, se observa en los plipos endocervicales y
en reas de metaplasia inmadura, en las que las clulas glandulares proliferan y confluyen para
formar oquedades pequeas. Las clulas individuales tambin muestran pequeos espacios
intracelulares similares a glndulas. Si bien el patrn parece neoplsico desde el punto de vista de su
estructura, los ncleos son pequeos y uniformes, y las mitosis, poco frecuentes.63 En algunos casos
se observa hiperplasia microglandular, que forma masas polipoideas. Estos plipos endocervicales
contienen ncleos fibrovasculares centrales, con proliferacin glandular superficial y metaplasia
inmadura (fig. 3-40).64
3.4.2 Lesiones intraepiteliales
El AIS endocervical se caracteriza por la existencia de glndulas endocervicales que, en general,
presentan una estructura normal en cuanto a tamao y localizacin, pero contienen clulas
citolgicamente anmalas. Las clulas presentan menos citoplasma que una clula glandular normal.
Sus ncleos estn aumentados de volumen, su tamao y su forma son heterogneos, y son oscuros, con
cromatina granular densa. Es difcil identificar nuclolos. Las clulas se estratifican y las mitosis son
frecuentes. En algunos casos, las clulas en proliferacin forman puentes, lo que da como resultado
un patrn cribiforme (mltiples glndulas redondas pequeas dentro de una glndula nica, ms
grande). La membrana basal, sin embargo, siempre est intacta (fig. 3-41).61,65

FIGURA 3-39. Clulas endocervicales reactivas. Las clulas reactivas (flecha) tienen ncleos ligeramente aumentados de volumen, de
forma irregular e hipercromticos. No obstante, estn ausentes las caractersticas del adenocarcinoma in situ (mitosis, estratificacin)
(hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).

Si bien la mayor parte de los AIS se limitan a la ZT, casi el 20 % de estas lesiones pueden ser
multifocales. En las muestras escisionales, el anatomopatlogo debera informar de la extensin del
AIS y de si los bordes estn libres de anomalas glandulares, pero el colposcopista debe recordar
que esta informacin no implica necesariamente que la escisin se haya completado.61,65
3.4.3 Adenocarcinoma invasivo
El adenocarcinoma invasivo, a semejanza del carcinoma escamoso invasivo, implica la rotura de la
membrana basal y la infiltracin de clulas glandulares anmalas hacia el estroma circundante. Como
en el AIS, el adenocarcinoma invasivo endocervical puede ser multifocal y originarse en cualquier
punto del conducto endocervical.
FIGURA 3-40. Plipo endocervical. Este plipo redondeado contiene clulas endocervicales que forman mltiples glndulas pequeas
(hiperplasia microglandular) (flechas) (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).

FIGURA 3-41. Adenocarcinoma in situ endocervical. Hay estratificacin de las clulas glandulares con displasia y numerosas mitosis
(flechas). La estructura glandular, no obstante, es normal, y la membrana basal est ntegra (hematoxilina y eosina, con aumento
intermedio).

En el adenocarcinoma invasivo, las clulas malignas contienen ncleos aumentados de volumen y

forma irregular, no uniformes, con cromatina densa, por lo general distribuida en la periferia nuclear
(cambio vesicular). Hay nuclolos prominentes y mitosis, de las que son frecuentes sus formas
anmalas. Se encuentra una respuesta desmoplsica del estroma, que ayuda a identificar estas
glndulas como malignas. Puesto que las clulas malignas tienen el potencial de revertir su
diferenciacin hacia las clulas de revestimiento de diversas criptas y tbulos de los aparatos genito
urinario y digestivo, los diferentes tipos de clulas malignas pueden incluir el mucinoso (del colon),
el endometrioide (del endometrio), el de clulas claras (de los tbulos renales) y el seroso (de la
trompa de Falopio) (fig. 3-42).61,65
El grado de los adenocarcinomas endocervicales se establece en funcin del aspecto de su
estructura y de la capacidad de las clulas malignas de formar glndulas reconocibles. Los
adenocarcinomas bien diferenciados contienen numerosas glndulas regulares con mnima
estratificacin y escasas figuras mitticas. Por otro lado, los adenocarcinomas mal diferenciados
presentan lminas slidas de clulas malignas con pocas glndulas reconocibles. Son frecuentes los
ncleos irregulares y las mitosis. Entre los tipos especiales de adenocarcinoma endocervical bien
diferenciado se encuentran el adenocarcinoma con desviacin mnima (o adenoma maligno) y los
tipos velloglandulares. Los adenocarcinomas con desviacin mnima constan de glndulas
profundamente infiltrantes, con clulas de aspecto normal lisas. Se pueden diagnosticar solo en
cuellos uterinos extirpados por conizacin o histerectoma y a menudo se asocian a sndromes de
poliposis y neoplasias ovricas del estroma de los cordones sexuales. Los adenocarcinomas
velloglandulares son neoplasias superficiales que se caracterizan por la presencia de excrecencias
vellosas delgadas (fig. 3-43).61

FIGURA 3-42. Adenocarcinoma invasivo endocervical. Hay nidos de clulas glandulares malignas (flechas) presentes en el estroma
endocervical reactivo (hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).

FIGURA 3-43. Adenocarcinoma velloglandular. La mucina eosinfila separa extensiones que parecen vellosidades (flechas) que
surgen del endocrvix superficial (hematoxilina y eosina, a bajo aumento).

No se sabe si los adenocarcinomas invasivos endocervicales superficiales tienen la misma

significacin pronstica que los carcinomas escamosos microinvasivos. No obstante, el
anatomopatlogo puede proporcionar informacin til de las muestras escisionales mediante el
clculo del tamao del carcinoma invasivo, al identificar su localizacin en relacin con la ZT y
estableciendo si un AIS o un adenocarcinoma invasivo afecta al borde de reseccin. Esta
informacin siempre debera evaluarse por el hecho de que estas lesiones pueden ser multifocales.
Asimismo, debera comunicarse la afeccin del espacio linftico vascular por el adenocarcinoma.
3.4.4 Biomarcadores de las neoplasias cervicouterinas escamosas y glandulares
Si bien se asume, en general, que los anatomopatlogos pueden diferenciar con precisin entre las
anomalas benignas y las displsicas y malignas, debe recordarse que el resultado que se incluye en
un informe histolgico representa solo una mejor impresin a partir de los antecedentes provistos, la
calidad del material enviado, y la experiencia y destreza del anatomopatlogo. Aunque la
reproducibilidad de los diagnsticos entre anatomopatlogos es mejor en las neoplasias
intraepiteliales de grado alto y los carcinomas invasivos, puede ser de aceptable a mala para las
neoplasias intraepiteliales de grado bajo.24,66 Por ello, se han desarrollado diversos biomarcadores
para diferenciar las lesiones escamosas reactivas y las lesiones glandulares de los procesos
neoplsicos reales. Entre los empleados con ms frecuencia por numerosos laboratorios de anatoma
patolgica quirrgica se cuentan los anlisis de inmunohistoqumica para la protena p16, ensayo
ProEx C, Ki-67 y el antgeno carcinoembrionario (ACE).
La protena p16 se produce en la clula normal para inhibir la sntesis de la ciclina D, una enzima
cinasa necesaria para la fosforilacin del producto del gen del retinoblastoma. Este producto regula
la produccin de ciclina E, que da como resultado la activacin de la sntesis de ADN en el ciclo de
crecimiento. La exposicin del producto del gen E7 del VPH determina el establecimiento de un
enlace entre esta protena y el producto del gen del retinoblastoma que inhibe a este ltimo en lo que
respecta a la presentacin de fosforilacin. La falta de fosforilacin de la protena del retinoblastoma
activa una sobreproduccin de ciclina D. Para contrarrestar esto, se genera p16 para inhibir la
protena ciclina D. As, una sobreexpresin de p16 indicara indirectamente la presencia de la
protena E7 que se observa con la integracin del VPH oncgeno en el genoma de la clula husped.
La protena p16 se detecta por tincin inmunohistoqumica, en la que se utilizan los cambios de color
observados al identificar anticuerpos conocidos contra diversos productos protenicos. El cambio de
color que se observa con ms frecuencia es la presencia de un tinte pardo en el ncleo y/o en el
citoplasma de la clula que porta la protena en cuestin. Un resultado positivo de la prueba se
manifiesta por una tincin parda difusa dentro de las clulas que presentan p16 (fig. 3-44). La
positividad focal (un tinte pardo en clulas dispersas) no es considerada una prueba suficiente como
para indicar la presencia de esta protena. En varios estudios se demostr que la utilizacin de la
inmunotincin de p16 puede ayudar a diferenciar la metaplasia inmadura reactiva o el epitelio
escamoso atrfico de la displasia de grado alto con muy buena sensibilidad y especificidad.67-69
Adems, la protena p16 podra tener alguna utilidad en la prediccin del resultado de la LIEGB.70,71
FIGURA 3-44. Inmunotincin de p16 en una neoplasia intraepitelial cervical de grado alto. Las clulas con displasia muestran tincin
parda nuclear y citoplsmica intensa, que se extiende casi en todo el grosor, desde las clulas basales hasta la superficie. En cambio, el
foco sin displasia solo muestra tincin dispersa de clulas individuales (contratincin con hematoxilina, con aumento intermedio).

El ensayo ProEx C es un anlisis de dos protenas que presentan sobreexpresin en las lesiones
neoplsicas del cuello uterino: la topoisomerasa 2 y la protena de mantenimiento de
minicromosomas (MCM) 2. En la identificacin de estas protenas tambin se usa la tincin
inmunohistoqumica, con resultados similares a los observados con la protena p16. No obstante, la
tincin con ProEx C se limita al ncleo, que da una coloracin ms limpia y precisa, que algunos
anatomopatlogos consideran que es ms fcil de interpretar que los resultados con p16. Varios
investigadores han mostrado que el ensayo ProEx C es un marcador sensible y especfico para la NIC
de grado alto, comparable con p16.72,73
Como con la LIE de grado alto, la neoplasia glandular endocervical o AIS tambin puede ser
difcil de distinguir de los cambios glandulares benignos o reactivos. En tales casos, la
inmunotincin de ACE y Ki-67 puede tener alguna utilidad. En general, el ACE est ausente en las
lesiones cervicouterinas benignas, pero es positivo en el AIS. No obstante, este marcador no es por
completo sensible o especfico. Para mejorar la fiabilidad del diagnstico, se puede agregar Ki-67,
un marcador de proliferacin celular. Un alto ndice de proliferacin (> 40 % de clulas glandulares
muestran inmunotincin positiva para Ki-67) junto con una inmunotincin positiva para el ACE son
compatibles con una neoplasia glandular.74

3.5 INTERPRETACIN DE LOS INFORMES DE ANATOMA PATOLGICA

Un mdico que recibe un informe de citologa o histopatologa, por lo general, lo analiza en lo que
respecta al diagnstico microscpico y, con frecuencia, acepta que esa parte del informe corresponde
al resultado final y completo. Pese a ello, otros apartados del informe contienen datos que ampliarn
el diagnstico microscpico y, en algunos casos, indicarn que puede ser necesaria ms informacin
para aclarar qu representa el diagnstico.
Desde la introduccin del sistema de Bethesda, el informe de citologa se ha vuelto estructurado
hasta tal punto que los resultados detallados varan poco entre diferentes laboratorios. Si bien el
orden puede variar, todos los informes deben contener el origen de la muestra (convencional o
procesada en base lquida), el mtodo de anlisis (tradicional o asistido por ordenador), una
declaracin acerca de lo adecuado de la muestra, la interpretacin final y cualquier comentario o
sugerencia. As, toda la informacin necesaria est disponible. Adems, la terminologa en la que se
expone el diagnstico es estandarizada. Cualquier desviacin de la terminologa aceptada debe
puntualizarse mediante un comentario o nota adjunta.
Por el contrario, el informe de anatoma patolgica quirrgica, si bien se ajusta a un formato
relativamente estndar, vara en organizacin y contenido de un laboratorio a otro. Se han hecho
intentos por normalizar los elementos de un informe mediante el uso de una lista sinptica. Sin
embargo, en la actualidad, el empleo de estos informes sinpticos solo es obligatorio en el caso de
los cnceres. En general, el informe incluye un diagnstico microscpico, un comentario o notas
explicativas y una descripcin macroscpica. Si bien el diagnstico microscpico es importante, el
mdico debera leer la descripcin macroscpica para asegurarse de que las muestras listadas y su
descripcin son compatibles con el diagnstico emitido. El mdico tambin debera sealar si la
muestra se proces de manera apropiada de acuerdo con la historia clnica proporcionada al
anatomopatlogo. Por ejemplo, ante una mujer con antecedente de displasia cervical objeto de
histerectoma por una enfermedad benigna, el mdico debera revisar si se marcaron los bordes de la
cpula vaginal para su identificacin y si se envi el cuello uterino completo.
Al final, si surge alguna pregunta sobre un informe citolgico o histolgico (quirrgico) particular,
el mdico no debe dudar en ponerse en contacto con el anatomopatlogo para su aclaracin.
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Cncer de cuello uterino: epidemiologa y etiologa

4.1 INTRODUCCIN
4.2 EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA
4.2.1 Prevalencia mundial del cncer de cuello uterino invasivo
4.2.2 Tendencias a lo largo del tiempo y efecto de la deteccin sistemtica por citologa
4.2.3 Otros factores que afectan a las variaciones geogrficas
4.3 FACTORES DE RIESGO DEL CNCER DE CUELLO UTERINO INVASIVO
4.3.1 Virus del papiloma humano
4.3.2 Cofactores en la oncogenia inducida por el VPH
4.4 RESUMEN: EVIDENCIAS EPIDEMIOLGICAS DE LA ETIOLOGA DEL CNCER DE CUELLO UTERINO

4.1 INTRODUCCIN
Durante las ltimas tres dcadas nuestra comprensin de la epidemiologa y de la patogenia del
cncer de cuello uterino invasivo ha cambiado de manera considerable. Durante muchos aos se ha
reconocido que las mujeres con mltiples parejas sexuales que empezaron la actividad sexual a una
edad temprana o que pertenecen a un estrato socioeconmico bajo estn expuestas al mximo riesgo
de padecer este cncer. En el otro extremo del espectro, se constat que las mujeres vrgenes y las de
exposicin sexual limitada presentaban bajo riesgo. Esas observaciones sugirieron fuertemente que
la causa de cncer de cuello uterino invasivo era un agente de transmisin sexual era y, durante el
transcurso de los aos, se propusieron varios agentes potenciales, incluidos el virus del herpes
simple (VHS), Chlamydia trachomatis e, incluso, el semen. Sin embargo, cada uno de estos riesgos
potenciales se fue descartando como agente causal del cncer de cuello uterino. En la dcada de los
setenta, Harald zur Hausen utiliz mtodos modernos de biologa molecular para estudiar la
patogenia del cncer de cuello uterino y observ que podan identificarse tipos especficos de virus
del papiloma humano (VPH) en la mayor parte de los cnceres de cuello uterino invasivos. De
acuerdo con esto, emiti la hiptesis de que el cncer de cuello uterino era causado por infecciones
de transmisin sexual por el VPH.1 Desde entonces, en numerosos estudios moleculares y
epidemiolgicos se ha demostrado que tipos especficos de VPH oncgenos actan como
carcingenos en el ser humano y que son causa de aparicin de casi todos los cnceres de cuello
uterino invasivos.2 Debido a su trabajo pionero para demostrar la participacin del VPH en el cncer
de cuello uterino, el doctor zur Hausen recibi el premio Nobel de Fisiologa y Medicina de 2008.3

4.2 EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA

4.2.1 Prevalencia mundial del cncer de cuello uterino invasivo
En todo el mundo, el cncer de cuello uterino invasivo es la segunda causa ms frecuente de cncer
en mujeres. Se calcula que cada ao se presentan globalmente 529 828 casos (tabla 4-1).4 Se
desarrolla en mujeres relativamente jvenes y, por cada muerte por cncer de cuello uterino invasivo
que se produce antes de los 70 aos de edad, contribuye con un promedio de 17 aos potenciales de
vida perdidos.5 Globalmente, el cociente de mortalidad:incidencia es del 52 % y se registran casi
275 128 muertes al ao por cncer de cuello uterino.4 A escala mundial, cada ao se pierden en torno
3,4 millones de mujeres-aos de vida antes de los 70 aos por cncer de cuello uterino invasivo.5
Otros carcinomas escamosos asociados al VPH de la porcin baja del aparato genital contribuyen
con 150 000 casos ms.5
Hay considerables disparidades globales en la incidencia y mortalidad del cncer de cuello
uterino.6 Ms del 85 % de los casos se presentan en pases en vas de desarrollo, en los que la
enfermedad representa el 13 % de todos los cnceres que afectan a mujeres (v. tabla 4-1).7,8 Las
regiones de ms alto riesgo son el frica oriental y occidental, donde las tasas de incidencia
ajustadas por edad (TIAE) son de ms de 30 afectadas por cada 100 000 mujeres.7,8 Otras regiones
de alto riesgo con TIAE de ms de 20 casos por cada 100 000 mujeres son Sudfrica, Asia
centromeridional, Sudamrica, Melanesia, la parte central del frica, Centroamrica y el Caribe. Las
tasas ms bajas se registran en Asia occidental, Norteamrica y Australia/Nueva Zelanda, todas con
TIAE < 6 por cada 100 000 mujeres.7 En conjunto, en La India y China se producen el 39 % de los
casos de cncer de cuello uterino en el mundo. En gran parte, esta disparidad global refleja
diferencias en las tasas de deteccin sistemtica del cncer, as como las de infeccin por tipos de
VPH de alto riesgo.4
El cncer de cuello uterino invasivo es predominantemente una enfermedad de mujeres mayores
de 30 aos. En EE.UU., en el Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program del
National Cancer Institute, se han seguido la incidencia, la mortalidad y la distribucin del cncer de
cuello uterino invasivo desde 1973.9 De 2004 a 2008, la mediana de edad en el momento del
diagnstico en EE.UU. era de 48 aos (fig. 4-1). Aproximadamente el 0,2 % de los casos se
diagnosticaban antes de los 20 aos, el 14,5 %, entre los 20 y los 34, el 26,1 %, entre los 35 y los
44, el 23,7 %, entre los 45 y los 54, el 16,3 %, entre los 57 y los 64, y el 9,3 %, en mujeres de 65
aos o ms. En EE.UU., en su momento, se calcul que en 2010 habra aproximadamente 12 200
nuevos casos de cncer de cuello uterino y ese ao murieron por esa causa casi 4 210 mujeres.10 Las
TIAE de todas las regiones en el mundo muestran una tendencia creciente con respecto a la edad y se
estabilizan despus de los 45-50 aos de edad en casi todos los pases.
4.2.2 Tendencias a lo largo del tiempo y efecto de la deteccin sistemtica por
citologa
Durante las ltimas cuatro dcadas se han registrado disminuciones sustanciales en la incidencia del
cncer de cuello uterino invasivo en Norteamrica y Europa Occidental. Gran parte de la reduccin
de las tasas de incidencia y mortalidad de este cncer refleja la amplia disponibilidad de deteccin
sistemtica por citologa. En EE.UU., la incidencia de cncer de cuello uterino ha disminuido en un
75 % y la mortalidad lo ha hecho en un 74 % desde la puesta en prctica de la deteccin sistemtica
por citologa cervical con la prueba de Papanicolaou en 1949.11 Entre 1975 y 2008, las TIAE de
cncer de cuello uterino invasivo en EE.UU. pasaron de 14,79 a 6,43 por cada 100 000 mujeres, lo
que representa una disminucin del 57 % (fig. 4-2). La tendencia a la baja fue todava ms
significativa en mujeres afroamericanas, que mostraron una disminucin del 75 % durante ese
perodo (de 33,06 a 8,41 por cada 100 000 mujeres) (v. fig. 4-2). Las tasas de incidencia han
continuado disminuyendo desde el ao 2000 para las mujeres blancas y negras, si bien las de estas
ltimas siguen siendo ms altas que las de las primeras.
 Las mujeres que no se someten a deteccin sistemtica de forma regular mediante pruebas de
Papanicolaou son particularmente vulnerables a presentar cncer de cuello uterino. En EE.UU., una
mujer que nunca se ha sometido a pruebas de deteccin sistemtica tiene un riesgo calculado de
presentar cncer de cuello uterino del 3,7 % a lo largo de su vida (3 748 casos por cada 100 000
mujeres).12 Con deteccin sistemtica por citologa anual, el riesgo a lo largo de la vida decrece
hasta el 0,3 % o a 305 casos por cada 100 000 mujeres.12 Las revisiones de las historias clnicas con
deteccin sistemtica del cncer de cuello uterino de mujeres que presentan cnceres de cuello
uterino invasivos indican que una proporcin considerable de ellas no se haban sometido a
deteccin sistemtica recientemente. Por ejemplo, los datos de la aseguradora Kaiser Northern
California indican que del 56 % de las mujeres que presentaron cncer de cuello uterino no se
contaba con una prueba de deteccin sistemtica reciente.13 De manera similar, en Suecia la relacin
entre los registros de deteccin sistemtica por citologa y los de cncer encontraron que al 64 % de
las mujeres suecas con diagnstico de cncer de cuello uterino no se les haba realizado una
deteccin sistemtica en fecha reciente.14
FIGURA 4-1. Distribucin de edades de los casos incidentales de cncer de cuello uterino invasivo en EE.UU. de 2004 a 2008. La
mediana de edad de los casos incidentales de cncer de cuello uterino invasivo es de 48 aos. Solo el 0,2 % de los casos son
diagnosticados en mujeres de 20 aos y menores. A partir de datos de las tablas de resumen del Surveillance, Epidemiology, and End
Results (SEER) Program.9

FIGURA 4-2. Tasas de incidencia ajustadas para la edad (TIAE) del cncer de cuello uterino invasivo en EE.UU., a partir de datos
del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program de 1975 a 2008. Las TIAE de cncer de cuello uterino invasivo
disminuyeron de 1975 a 2008 para las mujeres de raza negra y blanca, pero, debido a la mayor TIAE inicial en las primeras, estas
mostraron una disminucin ms importante durante ese perodo. (Tomado de SEER Cancer Statistics. http://seer.cancer.gov/ 2008
[Acceso el 19 de julio, 2011].)

El efecto de los programas de deteccin sistemtica nacionales se muestra claramente por la

experiencia acumulada en la pennsula de Escandinavia.15-17 En Finlandia se inici un programa de
deteccin sistemtica a escala nacional para prevenir el cncer de cuello uterino en la dcada de los
cincuenta, lo que disminuy significativamente la incidencia de la enfermedad, hasta 5,5 casos por
cada 100 000 mujeres, mientras que la experiencia en Suecia fue similar. Por el contrario, en
Noruega, que estructur un programa de deteccin sistemtica nacional en 1995, la disminucin de la
tasa de cncer de cuello uterino fue mucho menor y se registraron cifras tres veces mayores (15,6
casos por cada 100 000 mujeres) que en Finlandia (fig. 4-3).
En contraste con la experiencia en los pases nrdicos, la deteccin sistemtica de cncer de
cuello uterino desarrollado en pases sin programas organizados al respecto, que incluyen un sistema
de seguimiento de llamada/nueva llamada, ha dado lugar a resultados de diversos tipos. La
deteccin sistemtica por citologa se inici en Inglaterra en 1964, pero no alcanz cobertura y
seguimiento suficientes de las mujeres con resultados positivos. En consecuencia, el programa de
deteccin sistemtica tuvo poco efecto sobre las tasas de cncer de cuello uterino.18 Sin embargo,
despus del restablecimiento de un sistema nacional de llamada/nueva llamada en 1988, la
cobertura de todas las mujeres de 25 a 64 aos de edad aument del 45 % en 1988 al 85 % en 1994,
y se ha mantenido constante desde entonces. A partir de 1990, esto dio como resultado una notable
disminucin en la incidencia y en la mortalidad por este tipo de cncer (fig. 4-4).
En la figura 4-5 se muestra la TIAE elevada de cncer de cuello uterino en pases que iniciaron
ms tarde la programacin de la deteccin sistemtica, como el Reino Unido y Dinamarca, en com
paracin con aquellos en los que se empez dcadas antes, como Finlandia.
En contraste con las disminuciones del carcinoma escamoso de cuello uterino invasivo
observadas en las ltimas cuatro dcadas en pases con programas de deteccin sistemtica, la TIAE
del adenocarcinoma invasivo del cuello uterino, en realidad, ha aumentado. En EE.UU., por ejemplo,
hubo un aumento del 29,1 % en la TIAE del adenocarcinoma entre los aos 1976 y 2000 (de 1,23 a
1,76 casos por cada 100 000 mujeres de raza blanca).19,20 Tambin se observaron aumentos rpidos
en la tasa de incidencia del adenocarcinoma de cuello uterino invasivo en Europa entre los aos
1953 y 1997.21 En Inglaterra se calcul que el riesgo de adenocarcinoma de cuello uterino era 14
veces mayor en las mujeres nacidas a principios de los aos sesenta que en el grupo de las nacidas
antes de 1935.22 La tasa de aumento fue de casi del 0,5 % por ao en Dinamarca, Suecia y Suiza, y
3 % por ao en Eslovaquia y Eslovenia.21,23 Por motivos que se desconocen, en Francia no se
observ un aumento.

FIGURA 4-3. Incidencia decreciente del cncer de cuello uterino invasivo en pases escandinavos que introdujeron programas
nacionales de deteccin sistemtica de llamada y nueva llamada (Suecia e Islandia) que muestra una disminucin mucho ms importante
en las tasas de cncer de cuello uterino que en aquellos pases en los que se introdujo una deteccin sistemtica organizada
recientemente o ninguno (Dinamarca y Noruega). Las disminuciones recientes en la incidencia del cncer de cuello uterino que se
observaron despus de la introduccin de la deteccin sistemtica organizada en esos pases no se reflejan aqu.
FIGURA 4-4. Incidencia de cncer de cuello uterino invasivo estandarizada para la edad y cobertura de deteccin sistemtica en
Inglaterra de 1971 a 1995. (Tomado de Quinn M, Babb P, Jones J, Allen E. Effect of screening on incidence of and mortality from
cancer of cervix in England: evaluation based on routinely collected statistics. BMJ 1999;318:9048.)

FIGURA 4-5. Las tasas de incidencia del cncer de cuello uterino especficas de la edad en cinco pases europeos reflejan,
principalmente, las diferencias en las polticas de deteccin sistemtica observadas con el paso del tiempo. (Tomado de Bosch FX, De
Sanjose S. Chapter 1: Human papillomavirus and cervical cancer-burden and assessment of causality. J Natl Cancer Inst Monogr
2003;31:313.)

Se han propuesto varias teoras para explicar la tasa creciente de adenocarcinoma. Debido a que
las clulas anmalas de las lesiones glandulares tempranas son ms difciles de detectar por
citologa que las lesiones escamosas, es posible que parte del aumento se deba al fracaso de la
citologa en la realizacin de una adecuada deteccin sistemtica del adenocarcinoma in situ, la
lesin precursora del adenocarcinoma.24 Sin embargo, tambin se observ un aumento en las cifras
absolutas de casos de adenocarcinoma de cuello uterino, lo que puede reflejar influencias de nuevos
factores ambientales sobre el epitelio cilndrico, como el uso de anticonceptivos orales (AO) o la
posibilidad de que est aumentando la prevalencia de infecciones por el VPH 16 y VPH 18, que
contribuyen al desarrollo de la mayor parte de los adenocarcinomas.22,24,25
Asimismo, es importante sealar que la deteccin sistemtica parece tener poco efecto sobre la
incidencia de cncer de cuello uterino antes de los 30 aos, segn se demostr por las curvas de
incidencia casi idnticas de mujeres de edad joven en una poblacin en la que se registraba un buen
nivel de deteccin sistemtica (Reino Unido) y en un pas con deteccin sistemtica mnima (Brasil)
(fig. 4-6).24 En algunos pases desarrollados, la incidencia del cncer de cuello uterino, en realidad,
es mayor para mujeres jvenes, de 15 a 44 aos, que para las de la misma edad en pases menos
desarrollados. Las tasas idnticas antes de los 30 aos tambin indican que los grados de exposicin
al VPH son similares en las poblaciones, se realice o no deteccin sistemtica. Sin embargo, en
mujeres > 45 aos que viven en pases menos desarrollados, la incidencia de este cncer es ms del
doble que la encontrada en otros ms desarrollados. Despus de los 30 aos de edad, la forma de la
curva de incidencia depende en gran medida del grado de deteccin sistemtica, como lo demuestra
la radical divergencia observada en la incidencia de cncer de cuello uterino despus de los 30 aos
de edad en el Reino Unido (buen programa de deteccin sistemtica) y Brasil (deteccin sistemtica
mnima). Las auditoras de los sistemas de deteccin sistemtica en el Reino Unido y en EE.UU.
tampoco han sealado efecto alguno de la deteccin sistemtica sobre la incidencia del cncer de
cuello uterino en las mujeres jvenes.26,27
4.2.3 Otros factores que afectan a las variaciones geogrficas
Adems de la disponibilidad de medios de deteccin sistemtica por citologa, hay otros numerosos
factores relacionados con la conducta sexual, el nivel socioeconmico y las variables biolgicas que
influyen en las variaciones geogrficas de la tasa de cncer de cuello uterino invasivo (fig. 4-7).
Por lo general, se encuentran bajas tasas de cncer de cuello uterino en los pases caracterizados
por una conducta sexual conservadora, independientemente de los grados variables de su desarrollo
econmico.28 Las TIAE de cncer de cuello uterino invasivo en Espaa, Italia, Irlanda, Israel, China
y Kuwait estn todas por debajo de 10 casos por cada 100 000 mujeres-aos.7 En estos pases, el
rasgo comn de la conducta social, en general sexualmente conservadora, hace que estas bajas tasas
reflejen, en parte, el hecho de que dicha conducta tiene una participacin importante en la patogenia
del cncer de cuello uterino. Un argumento adicional que corrobora la implicacin de la conducta
sexual en este mbito se basa en el hecho de que, en perodos de perturbacin social, se registran
aumentos en la incidencia del cncer de cuello uterino en las mujeres que se hallan en los primeros
aos de su edad reproductiva. Este efecto de grupo se ha demostrado, por ejemplo, en mujeres que
estaban en los primeros aos de su edad reproductiva durante las dos guerras mundiales.29 En ellas
se registraba un riego ms alto de cncer de cuello uterino a lo largo de la vida que el observado en
los grupos de las que estaban en los primeros aos de su edad reproductiva inmediatamente antes o
despus de esas guerras. El mayor riesgo en esos grupos puede ser atribuible a la relajacin de la
conducta sexual socialmente aceptada durante los dos conflictos blicos. De manera similar, el
aumento de la mortalidad por cncer de cuello uterino en las mujeres jvenes observado en EE.UU. y
Europa a partir de los aos ochenta a menudo se atribuye a los cambios en la conducta sexual que
empezaron a producirse en los aos sesenta.24
 Estudios epidemiolgicos desarrollados por Bosch y cols. han mostrado claramente que parte de
la variacin geogrfica en la incidencia del cncer de cuello uterino es atribuible en las diferencias
en la conducta sexual de los hombres y, potencialmente, en las tasas de circuncisin masculina.30-33
Estos investigadores hicieron una serie de anlisis utilizando encuestas basadas en la poblacin para
valorar factores socioeconmicos, mdicos y sexuales. En los estudios se apreci que, aunque haba
variaciones significativas en el nmero promedio de parejas sexuales a lo largo de la vida de las
mujeres de diferentes regiones, tales variaciones eran insuficientes para explicar las disparidades
geogrficas en el cncer de cuello uterino. Es ms, no haba correlacin estadsticamente
significativa entre la TIAE de cncer invasivo y el nmero promedio de parejas sexuales que tenan
las mujeres a lo largo de su vida. En la mayor parte de esos pases, las mujeres solan tener solo una
o muy pocas parejas sexuales. Por el contrario, haba una fuerte correlacin entre la incidencia de
cncer de cuello uterino y el nmero promedio de parejas sexuales a lo largo de la vida de los
hombres de diferentes regiones geogrficas. La circuncisin masculina se relaciona con una menor
prevalencia de infecciones de pene por el VPH, y en hombres con antecedentes de mltiples parejas
sexuales, con disminucin de la incidencia de cncer de cuello uterino invasivo en sus parejas
femeninas actuales.30

FIGURA 4-6. Las tasas de incidencia del cncer de cuello uterino especficas para la edad en Brasil y en el Reino Unido muestran la
carga excesiva del carcinoma cervicouterino invasivo en los pases en vas de desarrollo y la aparente falta de efecto de la deteccin
sistemtica cervical sobre la incidencia de cncer de cuello uterino en mujeres menores de 30 aos, a pesar del notable descenso en la
incidencia para las mayores de 30 aos en el Reino Unido con deteccin sistemtica sustancial; esto no se observ en Brasil, donde la
deteccin sistemtica fue mnima. Compilado por la International Agency for Research on Cancer (IARC) para los aos 1985, 1990 y
2000. (Modificado de Bosch FX, De Sanjose S. Chapter 1: Human papillomavirus and cervical cancerburden and assessment of
causality. J Natl Cancer Inst Monogr 2003;31:313.)
FIGURA 4-7. Riesgo acumulativo de incidencia hasta los 74 aos de edad, a partir de clculos de GLOBOCAN. Se observan tasas de
incidencia ajustadas por edad (TIAE) altas en Sudamrica y gran parte del frica Subsahariana. En cambio, se evidencian TIAE bajas
en gran parte de Europa, en Norteamrica, en Australia, en Oriente Medio y en algunas partes del norte de frica. (Tomado de Ferlay J,
Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J
Cancer 2010;127:2893917.)

Los factores socioeconmicos tambin parecen participar, segn se demuestra por la tasa
decreciente de incidencia del cncer de cuello uterino en muchos pases desarrollados antes de la
introduccin de la deteccin sistemtica por citologa de amplia implantacin (fig. 4-8).
Por ejemplo, a finales la dcada de los cuarenta, la incidencia de cncer de cuello uterino
invasivo en EE.UU. era de 33 y 70,4 casos por cada 100 000 mujeres de raza blanca y negra,
respectivamente. En 1969, la incidencia haba disminuido a 16,5 y 35,7, respectivamente, para los
dos grupos. Esta menor incidencia ocurri antes del perodo de deteccin sistemtica por citologa
de amplia implantacin.29 En los pases de mayor nivel econmico, las tasas de mortalidad por
cncer de cuello uterino tienden a ser ms altas entre las mujeres de los estratos socioeco nmicos
ms bajos. Aunque parte de esa diferencia es atribuible a la divergencia en el acceso a la deteccin
sistemtica del cncer de cuello uterino, en cierta medida se puede relacionar con las diferencias en
los hbitos alimentarios, con el tabaquismo y con la exposicin sexual. Por ejemplo, los estudios de
mujeres en Espaa y Colombia han mostrado una mayor prevalencia de infecciones genitales por el
VPH en las de los grupos socioeconmicos ms bajos en comparacin con las de los ms altos.33,34
De manera similar, en EE.UU., las mujeres de raza negra han tenido un riesgo hasta 2,7 veces mayor
de presentar cncer de cuello uterino que las de raza blanca.9 Esta diferencia se relaciona con un
aumento de una magnitud similar en la prevalencia de factores de riesgo de cncer de cuello uterino,
incluidos mltiples parejas sexuales, bajo nivel de ingresos y multiparidad.35 En EE.UU. tambin se
observan tasas elevadas de cncer de cuello uterino invasivo en vietnamitas, latinas, nativas de
Alaska, mujeres blancas que viven en los Apalaches e inmigrantes de Hait y de Corea.36
FIGURA 4-8. La mortalidad por cncer de cuello uterino invasivo en EE.UU. empez a declinar antes de la introduccin de la
deteccin sistemtica cervical mediante la prueba de Papanicolaou, lo que indica que las fuerzas socioeconmicas tambin influyen en el
riesgo de este cncer en el grupo. Asimismo, tuvo una posible importancia la disminucin de las mujeres con riesgo de cncer de cuello
uterino en el denominador tras el cambio de histerectoma subtotal (con conservacin del cuello uterino) a histerectoma total, a partir la
dcada de los treinta. Se observ una disminucin en todas las razas, pero la mortalidad fue siempre menor en las mujeres de raza
blanca. (Adaptado de SEER Cancer Statistics. http://seer.cancer.gov, 2008 [Acceso el 19 de julio, 2011].)

4.3 FACTORES DE RIESGO DEL CNCER DE CUELLO UTERINO

INVASIVO
En los estudios de epidemiologa descriptiva realizados antes de que se constatara que casi todos los
cnceres de cuello uterino eran el resultado directo de una infeccin persistente por tipos de VPH
oncgenos especficos, se identificaron numerosos determinantes conductuales y ambientales de la
incidencia de este tipo de cncer (tabla 4-2).24,37,38
Entre tales determinantes se encuentran factores demogrficos, como la edad de la mujer, el lugar
de residencia y el nivel socioeconmico.24,37 Las conductas sexuales, tanto la de las mujeres como
las de sus parejas sexuales, son factores de riesgo importantes e implican aspectos como los
antecedentes de enfermedades de transmisin sexual (ETS) y la edad a la que produjo el primer
coito. Por ejemplo, se ha demostrado que el uso habitual de preservativos puede disminuir el riesgo
de que la mujer adquiera una infeccin por el VPH, aunque no se ha demostrado que con su empleo el
riesgo de cncer de cuello uterino invasivo sea menor.39,40 Asimismo, son importantes los factores
conductuales y mdicos, incluidos el tabaquismo, el acceso a la atencin mdica para la deteccin
sistemtica, el uso de AO, la paridad y los antecedentes de inmunodepresin. Finalmente, el estado
nutricional de la mujer y sus antecedentes genticos pueden influir en el riesgo de presentacin de
este cncer. Sin embargo, casi todos estos factores de riesgo son elementos sustitutivos de la
exposicin al VPH oncgeno o bien confieren grados relativamente menores de riesgo en
comparacin con la infeccin por el VPH oncgeno. De manera continuada, en los estudios
epidemiolgicos se ha observado que un factor de la mxima importancia es la infeccin anogenital
persistente por el VPH oncgeno.
4.3.1 Virus del papiloma humano
Hasta el momento se han clasificado diversos tipos especficos de VPH como carcingenos
humanos.41 Ms del 99 % de los cnceres cervicouterinos invasivos se relacionan con estos tipos
especficos de VPH oncgenos, lo que indica que el virus es causa obligada del cncer de cuello
uterino. En la valoracin ms reciente de la International Agency for Research on Cancer (IARC, un
grupo de investigacin del cncer de la Organizacin Mundial de la Salud [OMS]) en el ao 2007, se
concluy que existen pruebas epidemiolgicas slidas de que los tipos de VPH 16 y 18 son
carcingenos en el ser humano y causan cncer de cuello uterino invasivo (tabla 4-3).41 Adems, se
concluy que en los estudios de casos y controles se observ una fuerte asociacin entre VPH 31, 33,
35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 66 y el cncer de cuello uterino invasivo, basndose sobre todo en los
estudios de la IARC realizados por Munoz y cols.42,43 As, todos estos tipos de VPH se pueden
clasificar como oncgenos. En algunos estudios de casos y controles, se observ que los tipos de
VPH 26, 68, 73 y 82 presentan relacin con el cncer de cuello uterino, pero rara vez se observ que
existiera una asociacin con el cncer de cuello uterino invasivo en series de casos, y los estudios
prospectivos no revelaron que fuesen factores de riesgo. Por tanto, estos tipos de VPH no deben ser
considerados oncgenos. Puesto que en los anlisis de datos especficos de tipos de VPH no se ha
podido encontrar una relacin entre VPH 6 y 11 y el cncer de cuello uterino, estos tipos no son
clasificados como oncgenos. En la valoracin de la IARC tambin se concluy que existen
pruebas suficientes para indicar una participacin causal del VPH 16 en la patogenia de los tipos
basaloides y verrugoso de los cnceres vulvares invasivos. Las evidencias que se centran en la
posible funcin causal del VPH 18 como agente causal de estos cnceres son solo indicativas.
Tambin existe una fuerte relacin entre el VPH 16 y los cnceres vaginal y anal (v. captulos 14 y
17).41
Recientemente se concluy la valoracin ms amplia de la relacin entre los tipos oncgenos del
VPH y los cnceres de cuello uterino invasivos, realizada en ms de 10 575 muestras de cncer de
cuello uterino incluidas en parafina, que fueron estudiadas utilizando un mtodo sensible de la
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).44 Se identific ADN de VPH en el 85 % de las
muestras. En otros estudios se han comunicado tasas de deteccin algo mayores de ADN de VPH en
los cnceres de cuello uterino invasivos. Con las tcnicas de amplificacin molecular ms recientes,
en general, se ha detectado ADN de VPH oncgenos en el 90-100 % de los cnceres de cuello
uterino invasivos.45 La menor tasa comunicada en el estudio realizado recientemente por Sanjose y
cols. fue atribuida a dificultades tcnicas con el anlisis de la PCR, debido a que los lotes de
parafina se obtuvieron de varias partes del mundo y muchos de ellos se haban recogido haca
demasiado tiempo, por lo que el ADN pudo haberse degradado. Este material degradado dificulta la
realizacin de pruebas moleculares en muestras de archivo. En la gran encuesta mundial de Sanjose,
el genotipo de VPH oncgeno ms frecuente fue el 16, que se encuentra en el 61 % de los casos con
positividad para el VPH. El segundo genotipo ms frecuente fue el VPH 18, encontrado en el 10 %
de los casos positivos para el VPH. Los VPH 31, 33 y 45 se encontraron en el 4, el 4 y el 6 % de los
casos, respectivamente. Los siguientes tipos ms frecuentes fueron VPH 35, 39, 52 y 58. Los tipos
restantes se identificaron en el 1 % o menos de los casos. La distribucin de los tipos fue similar
para los carcinomas escamosos y los adenocarcinomas (fig. 4-9). En este estudio tambin se observ
que los cnceres asociados a VPH 16, 18 y 45 ocurrirn a una edad mucho ms temprana que los
relacionados con otros tipos de VPH oncgenos. La edad promedio de las mujeres con cncer
relacionado con VPH 16, 18 y 45 fue de 50, 48,2 y 46,8 aos, respectivamente, en comparacin con
los 55,5 aos de las que padecen cnceres relacionados con otros tipos de VPH oncgenos.
 La solidez de la relacin de causa entre el VPH y el cncer de cuello uterino depende del
conocimiento de la biologa molecular del virus y de su epidemiologa. Las pruebas etiolgicas
epidemiolgicas requieren que la relacin no sea contraria a lo que se conoce sobre la evolucin
natural y la biologa de la enfermedad.24,42 Los criterios usados para establecer una prueba
epidemiolgica de causalidad para el cncer y los carcingenos en general se enumeran en la tabla 4-
4.24
En resumen: 1) es necesario que la exposicin preceda al desarrollo de la enfermedad; 2) puede
producirse una disminucin de la enfermedad despus de reducir la exposicin; 3) las relaciones
entre el agente y la enfermedad deber ser slidas y constantes; 4) se requiere viabilidad biolgica, y
5) es preciso que el riesgo de enfermedad se relacione con el grado de exposicin.
FIGURA 4-9. Se determin la distribucin de tipos de virus del papiloma humano (VPH) en los cnceres de cuello uterino por el
mtodo de la reaccin en cadena de la polimerasa para detectar ADN de VPH en cortes en parafina de los tumores. Los tipos de VPH
ms frecuentemente detectados fueron VPH 16, 18 y 45 en los carcinomas escamosos, adenocarcinomas y adenocarcinomas escamosos
del cuello uterino. (Tomado de Sanjose S, Quint WG, Alemany L, et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical
cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol 2010;11:104856.)

Las pruebas especficas de una relacin causal de la infeccin por el VPH y la induccin del
cncer de cuello uterino se basan en estudios epidemiolgicos y de laboratorio, y se pueden resumir
brevemente como sigue: 1) los estudios epidemiolgicos indican, claramente, que la infeccin
persistente por un genotipo de VPH oncgeno es el factor de riesgo aislado ms importante para la
aparicin del cncer de cuello uterino;38 2) se puede detectar ADN de VPH oncgeno en casi todos
los cnceres de cuello uterino;44,45 3) los genotipos oncgenos portan dos oncogenes, conocidos
como E6 y E7, capaces de transformar una variedad de tipos celulares in vitro,46 y 4) los oncogenes
E6 y E7 se expresan en cnceres de cuello uterino y el bloqueo de su expresin en las clulas de
cncer de cuello uterino en cultivo produce que estas se reviertan a un fenotipo sin transformacin.46
Las interacciones entre el VPH y el husped, que provocan la transformacin celular y el cncer, se
describen en varias revisiones y, con mayor detalle en el captulo 5.3,46,47
4.3.2 Cofactores en la oncogenia inducida por el VPH
Aunque el VPH es capaz de transformar clulas por s mismo, tambin se ha planteado la hiptesis de
que, adems, existan cofactores que intervengan en la carcinogenia del cuello uterino a travs de tres
medios: 1) por influencia sobre la adquisicin de la infeccin por el VPH; 2) por aumento en el
riesgo de persistencia del VPH, y 3) por un incremento del riesgo de progresin de la infeccin por
el VPH a neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 2 y 3, y a cncer.48 Ciertos estudios de casos y
controles anidados realizados en Dinamarca y en el Reino Unido, as como otros epidemiolgicos,
sugieren que los factores de riesgo de infeccin por el VPH/NIC 1 no necesariamente son los mismos
que los de NIC 3 y cncer.37,49,50
4.3.2.1. Otras enfermedades de transmisin sexual, incluidas las causadas por
Chlamydia trachomatis y el VHS-2
En numerosos estudios epidemiolgicos se ha valorado la participacin especfica de otros agentes
de transmisin sexual, incluidos C. trachomatis y el VHS. En este contexto se plante la hiptesis de
que la infeccin por patgenos de transmisin sexual diferentes al VPH puede influir en la evolucin
natural de la infeccin por este virus, al alterar la probabilidad de persistencia y progresin de la
infeccin.51-53 En teora, cualquier factor que aumente el recambio epitelial en el cuello uterino y
cause reparacin epitelial puede promover la persistencia y la transformacin del virus, por
alteracin del equilibrio entre la infeccin por el VPH y la inmunidad del husped. Las infecciones
del aparato genital por C. trachomatis y VHS-2 pueden causar un intensa inflamacin del cuello
uterino, y ambos se han relacionado con el cncer de cuello uterino en grandes estudios
epidemiolgicos. Despus de realizar ajustes por raza, estado civil, paridad, nmero de parejas
sexuales y antecedentes de otras ETS, en algunos estudios se ha observado que la exposicin a C.
trachomatis valorada por anlisis serolgicos y deteccin directa del ADN de especies de
Chlamydia en cnceres de cuello uterino es un factor de riesgo independiente y significativo (2-2,5
veces mayor) de desarrollo de neoplasia cervical.54-58
En los aos ochenta se constat que el VHS-2 puede transformar clulas en cultivo y se identific
ARN de VHS en biopsias de NIC por hibridacin in situ.59 Adems, las mujeres con cncer de
cuello uterino y las que padecen NIC de alto grado estn expuestas a una mayor probabilidad de
presentar anticuerpos frente al VHS-2 que las del grupo control, segn se confirm en un estudio de
casos y controles multicntrico.60 En el gran estudio de casos y controles multicntrico de la IARC
sobre factores de riesgo del cncer de cuello uterino, la seropositividad para el VHS-2 se relacion
con un mayor riesgo de su variante de carcinoma escamoso (cociente de probabilidades [OR = 2,2])
en las mujeres positivas para el VPH con anticuerpos frente a C. trachomatis.61 Sin embargo, en
estudios serolgicos prospectivos no se observ ninguna asociacin significativa entre la exposicin
al VHS-2 y la aparicin subsiguiente de enfermedad neoplsica cervical.62
En el caso de que las infecciones por el VHS-2 y C. trachomatis intervengan como cofactores, un
posible mecanismo del proceso est relacionado con la inflamacin y la reparacin del cuello
uterino, que provoca la generacin de radicales libres que pueden causar dao gentico y
alteraciones cromosmicas.51 Estas infecciones tambin pueden ser secundarias a los efectos de una
menor inmunidad de la mucosa o a la metaplasia de reparacin inducida por la cervicitis aguda y
crnica que a menudo desarrollan las mujeres que presentan ETS. La coinfeccin por el VHS-2 y C.
trachomatis en el tejido del cuello uterino puede dar como resultado un estado de inflamacin ms
intenso, que se manifiesta por un aumento de la expresin de citocinas proinflamatorias respecto a las
cifras presentes durante cualquiera de las dos infecciones sola.63 De hecho, las infecciones aisladas
por el VPH no inducen un estado inflamatorio. Debe recalcarse, sin embargo, que debido a la fuerte
asociacin observada entre las infecciones en todas las ETS, es difcil evitar la confusin cuando se
investiga la implicacin de diferentes ETS en la infeccin por el VPH en la carcinogenia
cervicouterina.37
4.3.2.2 Cofactores y variables diferentes a las ETS
Una paridad alta, el tabaquismo, el uso de AO a largo plazo y la inmunodepresin son cofactores que
pueden regular el riesgo de progresin de la infeccin por el VPH a NIC 2 y 3, y a cncer de cuello
uterino. La significacin de la evidencia es variable, de modo que esta puede ser slida y constante
(tabaquismo), moderadamente alta (paridad) o menos relevante (uso de AO).48 Los factores de riesgo
de NIC 3 y cncer de cuello uterino son similares para algunos de estos cofactores.64
4.3.2.2.1 PARIDAD ALTA
En la mayor parte de los estudios de casos y controles, la elevada paridad se ha relacionado con el
cncer de cuello uterino, con incremento del riesgo de acuerdo con el nmero creciente de
embarazos. En el reanlisis acumulado de los datos de la IARC de 25 estudios epidemiolgicos, con
inclusin de 16 563 y 33 542 mujeres con y sin cncer de cuello uterino, respectivamente, se
encontr que el riesgo relativo (RR) de esta enfermedad aumenta conforme lo hace el nmero de
nacidos vivos.65 Sin embargo, el incremento real en el RR para el cncer invasivo relacionado con
cada embarazo a trmino fue relativamente bajo (RR = 1,1). En el anlisis acumulado se encontr
que el efecto de la multiparidad es independiente del de la conducta sexual y de las variables
socioeconmicas.37,38 Algunos autores han especulado con el hecho de que la posible disminucin en
las tasas de cncer de cuello uterino observada en muchos pases desarrollados antes de la
introduccin de los programas de deteccin sistemtica de cncer de cuello uterino de amplia
implantacin podra ser atribuible, en gran parte, a la reduccin general del nmero de nacidos vivos
registrada a medida que fueron mejorando los estndares de vida en el mismo perodo.37 Se
desconoce el mecanismo por el que la multiparidad aumenta el riesgo de cncer de cuello uterino
invasivo, pero se observa una nueva fase dinmica de metaplasia inmadura con eversin del epitelio
cilndrico inducida por el embarazo. La multiparidad conserva este incremento recurrente de la zona
de transformacin del exocrvix durante muchos aos, facilitando as la exposicin directa al VPH y
tal vez a otros cofactores.48 Es ms, las cifras similares de aumento del riesgo relacionadas con la
multiparidad y el uso de AO a largo plazo indican que la causa pueden ser las influencias hormonales
de ambos. La exposicin a frmacos gestgenos tal vez sea importante para la promocin y la
persistencia de la infeccin por el VPH.48
4.3.2.2.2 TABAQUISMO
Los estudios epidemiolgicos han mostrado claramente que el tabaquismo es un factor de riesgo
independiente de cncer de cuello uterino invasivo, as como de desarrollo de NIC 3. En un
reanlisis de la IARC desarrollado sobre 23 estudios epidemiolgicos realizados en diferentes
pases se constat que, despus del ajuste de potenciales factores de confusin, el riesgo de
carcinoma escamoso cervical invasivo aument en las fumadoras actuales en comparacin con las
que nunca fumaron (RR = 1,6; intervalo de confianza [IC] al 95 % = 1,48-1,73).66 En otros estudios
se ha puesto de manifiesto que el riesgo aumenta conforme lo hace la intensidad del hbito y su
duracin (paquetesaos) y tiene una asociacin ms significativa con NIC 3 que con NIC 1, lo que
sugiere que los carcingenos que contiene el tabaco promueven la progresin a la neoplasia en las
clulas infectadas por el VPH.48,67 En un estudio ms reciente se utilizaron cinco grandes bancos de
suero de pases nrdicos y se valoraron las cifras sricas de cotinina (un biomarcador de la
exposicin al tabaco) y de anticuerpos frente a VPH 16 y 18. Se observ que el tabaquismo
importante, segn ponen de relieve las cifras elevadas de cotinina, se relaciona con un riesgo
elevado de cncer de cuello uterino en mujeres seropositivas para VPH 16 y/o 18 (OR = 2,7; IC al
95 % = 1,7-4,3).68 Como resultado de estos estudios, el tabaquismo es clasificado por la IARC como
causa de cncer de cuello uterino.69
Se han postulado varios mecanismos para el desarrollo del mayor riesgo que implica el
tabaquismo. La secrecin de derivados del consumo de tabaco, como cotinina, nicotina, fenoles,
benzopireno y otros hidrocarburos, a concentraciones altas en el moco cervicouterino de las mujeres
que fuman puede tener numerosos efectos.70,71 Por ejemplo, las cifras de nicotina y su principal
metabolito, la cotinina, aumentan 40 y 4 veces, respectivamente, en el moco cervicouterino, en
comparacin con el suero de las fumadoras.72 Estos agentes pueden ser directamente carcingenos
para el epitelio cervical, as como disminuir las respuestas inmunitarias locales, posiblemente
aumentar la replicacin viral del VPH y alterar su ciclo vital.70
4.3.2.2.3 ANTICONCEPTIVOS ORALES
En determinados estudios se ha observado una mayor incidencia de carcinomas escamosos del cuello
uterino en mujeres que toman AO, aunque no en todos.73 La prueba ms slida proviene de un estudio
de casos y controles multicntrico de la IARC en el que solo se encontr una asociacin moderada
con el riesgo de cncer (OR = 1,4).74 En ese estudio se registraba tambin una fuerte correlacin de
la dosisrespuesta con la duracin de uso. En comparacin con pacientes que nunca haban usado AO,
las que los utilizaron durante < 5 aos no experimentaron un mayor riesgo de cncer de cuello uterino
(OR = 0,73), pero en las que los usaron durante un tiempo mayor y eran positivas para el VPH se
registr una mayor probabilidad de presentar cncer de cuello uterino (OR = 2,82 durante 5-9 aos, y
hast a 4,03 durante 10 o ms aos). Esos riesgos no variaron en funcin del tiempo transcurrido
desde el primero o el ltimo uso. De manera similar, en un estudio de casos y controles sobre cncer
de cuello uterino desarrollado en el Reino Unido a escala nacional, se constat que el riesgo de
carcinoma escamoso y adenocarcinoma del cuello uterino aumentaba con la duracin creciente del
uso de AO.75 Debido a la importancia para la salud pblica de estos hallazgos, se ha dedicado un
esfuerzo considerable a confirmarlos. En un metaanlisis sobre la asociacin entre el uso de AO y el
cncer de cuello uterino, se concluy que existe una relacin de dosisrespuesta lineal y que el mayor
riesgo remite en 5-10 aos despus del cese del uso de los AO.73 Por tanto, en la actualidad
generalmente se acepta que el uso de AO implica un riesgo mensurable de aumento en el
correspondiente del carcinoma escamoso, y tal vez un riesgo todava mayor de adenocarcinoma
cervicouterino invasivo.76
Los AO tienen varios efectos fisiolgicos sobre el epitelio cervical que pueden explicar su
asociacin con la neoplasia desarrollada en esta localizacin. Los AO producen una eversin del
epitelio cilndrico, activando as la metaplasia escamosa inmadura vulnerable al VPH. Tanto el VPH
16 como el VPH 18 cuentan con elementos de respuesta a la progesterona que aumentan la expresin
de los oncogenes VPH E6 y E7, y la mayor expresin de estos puede explicar el efecto de los AO
sobre la aparicin del cncer de cuello uterino.46
4.3.2.2.4 INMUNODEPRESIN Y VIH
Las interacciones entre el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el VPH se reconocieron
formalmente a principios de los aos noventa, cuando el cncer de cuello uterino se clasific como
uno de los criterios de diagnstico del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) en mujeres
infectadas por el VIH. Ms recientemente, en un gran nmero de estudios se ha documentado con
claridad una fuerte asociacin entre el VIH, el VPH y la neoplasia cervical, y en otros ensayos se ha
confirmado un aumento similar del riesgo para la infeccin por el VPH y la neoplasia cervical en
presencia de inmunodeficiencia primaria e inmunodepresin yatrgena. El mecanismo ms probable
de esta asociacin es la incapacidad de las mujeres con inmunodepresin de eliminar el VPH, lo que
aumenta su susceptibilidad al virus y su oncogenicidad. Las mujeres receptoras de trasplante renal
presentan un incremento de hasta 16 veces de la incidencia de NIC, condiloma acuminado y otras
neoplasias de la parte inferior del aparato genital y del ano.77-80 Por ejemplo, en un informe reciente
presentado en los Pases Bajos se determin que las mujeres receptoras de trasplante renal presentan
un aumento de la incidencia de 2 a 6 veces de NIC, de 3 veces de carcinoma cervicouterino y de 50
veces de carcinoma vulvar.80 Tambin hay datos de que la incidencia de NIC est aumentando en las
mujeres con lupus eritematoso sistmico, y el riesgo aumenta todava ms en las que toman frmacos
inmunodepresores, en especial ciclofosfamida.81,82
En las mujeres infectadas por el VIH, la prevalencia de infeccin del cuello uterino por el VPH ha
variado, de modo que ha pasado a ser de dos a cuatro veces mayor que la observada en las de
control no infectadas por el VIH.83-86 Estos aumentos en la prevalencia se observan para todos los
tipos de VPH.84 Por otra parte, es probable que las infecciones por el VPH sean ms persistentes de
manera significativa en las mujeres con infeccin por el VIH, y la prevalencia y la gravedad de las
lesiones relacionadas con el VPH, incluida la NIC, son ms altas.83 El riesgo de presentar
infecciones por el VPH y NIC aumenta conforme lo hace el grado de inmunodepresin.87,88 No
obstante, esta relacin no es tan clara para el VPH 16 como para los otros VPH de alto riesgo.89 En
las mujeres infectadas por el VIH, la enfermedad intraepitelial suele ser multifocal, lo que da lugar a
elevadas tasas de persistencia despus de realizar el tratamiento estndar.90 Aunque las relaciones
entre el VIH y el cncer de cuello uterino tienden a verse complicadas por la deteccin sistemtica
intensiva por citologa de las mujeres infectadas por el VIH en los pases desarrollados y por la
esperanza de vida relativamente breve de las mujeres infectadas por el VIH que viven en pases en
vas de desarrollo, los datos referidos al registro de tumores han documentado aumentos en muchas
formas de cnceres invasivos relacionados con el VPH en personas infectadas por el VIH. Por
ejemplo, en EE.UU., el RR del cncer de cuello uterino invasivo en mujeres con infeccin por el
VIH/sida, en comparacin con el de las de la poblacin general, es de 5,4 (IC al 95 % = 3,9-7,2).91
De manera similar, tambin se observa un mayor riesgo de cncer vulvar/vaginal (RR = 5,8) y anal
(RR = 6,8) en las mujeres.91 El condiloma acuminado anal y otras enfermedades anales inducidas por
el VPH tambin son ms frecuentes y persistentes en hombres infectados por el VIH que en los que no
lo estn, con una tasa de afeccin anal que vara inversamente con la cifra de CD4 (v. captulo 17).92
4.3.2.2.5 FACTORES GENTICOS
Algunas de las diferencias en las tasas de cncer de cuello uterino observadas entre estadounidenses
blancas, afroamericanas o indias nativas pueden ser atribuibles a diferencias genticas.93 El
fundamental papel del antgeno leucoctico humano (HLA) en la presentacin de pptidos a los
receptores de linfocitos T especficos de antgenos puede explicar porque solo algunas mujeres
infectadas por el VPH progresan hasta desarrollar cncer de cuello uterino.93 En varios estudios se
ha demostrado que existe una relacin entre haplotipos especficos de HLA y el cncer de cuello
uterino.94-96 Por ejemplo, se ha evidenciado que el mayor riesgo de carcinoma escamoso
cervicouterino est relacionado con DRB1*1001, DRB1*1101 y DQB1*0301, y el riesgo disminuido
se ha asociado a DRB1*0301 y DRB1*13.93 Estos resultados se suman a las evidencias de que
ciertos alelos de clase II del HLA, combinaciones de alelos o genes relacionados con ellos pueden
hacer que algunas mujeres sean ms susceptibles a la progresin de una infeccin por el VPH
oncgeno a carcinoma escamoso. En tres grandes estudios de EE.UU. y Costa Rica se observ un
incremento del riesgo de neoplasia cervical en mujeres con HLA-CW*0202.97 Los hallazgos
respaldan la hiptesis de que un solo alelo puede ser suficiente para conferir proteccin frente a
neoplasia cervical. Puesto que los linfocitos citolticos naturales tienen influencia de HLA-C y de sus
receptores, la participacin de los haplotipos de HLA en la neoplasia cervical puede reflejar un
efecto directo sobre la eficacia de la respuesta inmunitaria ante el VPH. Los polimorfismos genticos
heredados de los genes de la respuesta inmunitaria tambin se asocian a riesgo de NIC 3 y cncer de
cuello uterino invasivo.97 Un alelo especfico de exposicin a la enfermedad es una protena que
sirve como ligando para ciertos receptores similares a las inmunoglobulinas de los linfocitos
citolticos.98
En un reciente estudio de casos y controles se valoraron polimorfismos genticos de un gran
nmero de genes candidatos utilizando anlisis de polimorfismos de nucletido nico de ADN en
mujeres que presentaban NIC 3/cncer o infecciones persistentes por genotipos de VPH oncgenos.
Se observ que diferentes caractersticas genticas pueden asociarse a persistencia viral y a
progresin a NIC 3/cncer. Las variaciones en los genes que influyen en la reparacin del ADN, en
la unin de los virus y en la entrada de los virus en la clula se relacionaron con la progresin a NIC
3/cncer.99

4.4 RESUMEN: EVIDENCIAS EPIDEMIOLGICAS DE LA ETIOLOGA

DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
En la actualidad, las evidencias que indican que genotipos especficos de VPH estn implicados en
la etiologa del cncer de cuello uterino son suficientemente slidas como para establecer una
relacin de causa con el virus.41 Muchos de los otros factores de riesgo de cncer de cuello uterino,
como el antecedente de otras ETS, con toda probabilidad sean marcadores sustitutivos de una
exposicin sexual y un riesgo de exposicin al VPH mayores. La metaplasia escamosa inmadura
dentro de la zona de transformacin del cuello uterino parece ser el epitelio con ms alto riesgo de
transformacin celular por el VPH. La metaplasia parece ser una respuesta de mala adaptacin a la
irritacin crnica en muchos rganos, pero en el cuello uterino constituye un hallazgo ubicuo en
mujeres con actividad sexual. Se ha demostrado que el riesgo de lesin intraepitelial escamosa
accidental de bajo grado guarda relacin con la tasa de metaplasia activa, ms que con el tamao de
la zona de transformacin. Esto sugiere que, con el paso del tiempo, los cambios dinmicos de la
zona de transformacin pueden facilitar las manifestaciones celulares de la infeccin por el VPH. Un
mecanismo propuesto para la relacin entre la alta paridad y el riesgo de cncer de cuello uterino es
la eversin repetida de las clulas endocervicales hacia el exocrvix, que aumenta la exposicin de
la zona de transformacin a las influencias carcingenas. La exposicin de ese epitelio al VPH
determina su potencial para el desarrollo subsiguiente de un precursor del cncer de cuello uterino.
Las fases ms activas de la metaplasia tienen lugar durante la vida fetal, en los aos de adolescencia
inmediatamente siguientes a la pubertad y durante el embarazo, lo que explica por qu tanto la edad
temprana en el primer coito como la alta paridad son factores de riesgo de neoplasia cervical.
La neoplasia cervical se origina a partir de una interrelacin compleja entre el VPH y el epitelio
con metaplasia escamosa inmadura de la zona de transformacin del cuello uterino. La exposicin al
VPH es una circunstancia en extremo comn, de particularmente en mujeres jvenes con actividad
sexual. Sin embargo, a pesar del hecho de que las infecciones por el VPH son frecuentes en las
mujeres jvenes que presentan el mximo riesgo de presentar metaplasia escamosa inmadura, el
cncer de cuello uterino invasivo se registra con una frecuencia relativamente escasa, incluso en
mujeres que no se han sometido a deteccin sistemtica, lo que sugiere que se requieren episodios o
cofactores adicionales para que se desarrolle cncer de cuello uterino.
Apenas empieza a conocerse la participacin de cofactores en la aparicin de una neoplasia
cervical. Como se indica en el captulo 5, la evolucin natural de casi todas las infecciones por el
VPH se centra en la exposicin al virus, seguida por el desarrollo de un infeccin viral productiva,
que suele asociarse a una lesin (ya sea condiloma acuminado o NIC) y, finalmente, por la induccin
de inmunidad de la clula husped frente al VPH, la resolucin de la lesin y la aparicin de una
infeccin latente. La incapacidad de las pruebas, incluso de las ms sensibles, para detectar el VPH
en casi todas las mujeres indica que la eliminacin de la infeccin por este virus puede ser una
posibilidad. Por el contrario, los ltimos elementos de la secuencia no ocurren en mujeres que
presentaron cncer de cuello uterino invasivo. En su lugar, las infecciones por el VPH se hacen
persistentes y se desencadenan otros fenmenos, probablemente aleatorios, que contribuyen al
desarrollo de la neoplasia maligna. Los cofactores, como el tabaquismo, los factores nutricionales y
la infeccin por el VIH, parecen actuar alterando la capacidad de la inmunidad celular de la mucosa
para suprimir permanentemente o eliminar el VPH. El seguimiento de la alteracin inmunitaria puede
permitir la persistencia a largo plazo de la infeccin que es preciso que exista para que aparezca el
cncer invasivo. Otros cofactores, como los AO, pueden alterar directamente la evolucin natural de
las infecciones por el VPH.
Lo comn de este virus y la relativa rareza de estos cnceres recalcan la complejidad de la
evolucin natural del VPH. El amplio conocimiento del virus, tan recientemente iniciado, nos permite
exponer la evolucin natural del VPH, pero, como en el dilogo entre el rey y el conejo blanco en el
cuento Alicia en el pas de las maravillas de Lewis Carroll, podramos preguntar: Por dnde debo
empezar por favor, su majestad? y, como el rey, responder: Empieza por el principio y avanza
hasta que llegues al final. A continuacin detente.100
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20, 2011).
Biologa e importancia de la infeccin por el virus del papiloma
humano

5.1 INTRODUCCIN
5.2 DESCRIPCIN Y NATURALEZA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
5.2.1 Tipos virales de bajo riesgo
5.2.2 Tipos virales de alto riesgo
5.2.3 Infecciones por mltiples tipos de VPH
5.2.4 Diferencias funcionales entre los tipos de VPH de bajo y alto riesgo
5.3 EVOLUCIN NATURAL DE LA INFECCIN GENITAL POR EL VPH
5.3.1 Transmisin
5.4 CICLO VITAL DEL VPH
5.4.1 Entrada del virus
5.4.2 Infeccin viral productiva
5.4.3 Contencin por parte del husped
5.5 EVOLUCIN NATURAL DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
5.5.1 Desarrollo de la afeccin de grado bajo
5.5.2 Progresin de la infeccin persistente por el VPH a NIC de grado alto
5.5.3 Progresin hacia la invasin
5.6 DESARROLLO DE NUEVOS MARCADORES BIOLGICOS
5.7 RESUMEN

5.1 INTRODUCCIN
La relacin entre el virus del papiloma humano (VPH) y el cncer de cuello uterino est actualmente
bien establecida.1-5 La infeccin por el VPH causa, aparentemente, todos los casos de neoplasia
intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3) y de cncer de cuello uterino, y aproximadamente el 40-50
% de los cnceres vaginales y vulvares, el 50 % de los de pene y el 90 % de los anales.1-6 A
mediados de la dcada de los noventa se haba demostrado en estudios de casos y controles que la
gran mayora de las mujeres con neoplasia cervical presentan cifras detectables de ADN de VPH7-10
y que la presencia de VPH de alto riesgo (VPHar) predice un mayor riesgo de NIC de grado alto.10-15
En cualquier da determinado, entre el 5 y el 27 % de las mujeres asintomticas por lo dems sanas
obtienen resultados positivos para el ADN de VPHar;14,16-18 por el contrario, el 90-100 % de las
mujeres con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado alto registran resultados positivos en la
prueba.19-23
Inicialmente, el estudio de la evolucin natural y de la epidemiologa de la infeccin por el VPH
se vio obstaculizado por la incapacidad de cultivar el virus y por la relativa insensibilidad de las
pruebas serolgicas en fases iniciales para determinar la exposicin. Las primeras sondas
moleculares para la deteccin de VPH se perfeccionaron en 1983,24,25 y el nmero de los tipos de
VPHar genital detectados ha aumentado hasta casi 15, con 3 ms citados como posibles.26 En este
breve lapso de tiempo, se han obtenido mapas con las correspondientes secuencias de ADN, con
descripcin significativa de la transcripcin y de la traduccin en protenas del ARN, y se han
perfeccionado una serie de pruebas eficaces y rentables. Es indispensable una clara comprensin de
la biologa y de la expresin morfolgica en estado natural de la infeccin del cuello uterino por el
VPH para realizar un tratamiento racional de la neoplasia cervical.

5.2 DESCRIPCIN Y NATURALEZA DEL VIRUS DEL PAPILOMA

HUMANO
Los VPH son pequeos, con 8 000 pares de bases de ADN de doble cadena especfico de especie,1
infectan a las clulas epiteliales y pueden inducir una amplia variedad de tumores malignos y
benignos en el ser humano y en otras especies animales.27 El virin est incluido dentro de una
cpside de protenas polidrica sin envoltura, con 72 lados (fig. 5-1). Por lo general, el genoma viral
se presenta en una configuracin epismica (circular) con solo una cadena con actividad de
transcripcin. El genoma del VPH se divide en tres regiones: la reguladora superior (URR), la
temprana (E) y la tarda (L) (fig. 5-2). La regin URR del VPH no es codificante y se encarga de la
regulacin de la replicacin y de la transcripcin virales de secuencias en corriente descendente en
la regin temprana.27,28 Los genes funcionales del VPH se encuentran solo en las regiones temprana
(E) y tarda (L) y se conocen como marcos abiertos de lectura (ORF, open reading frames). Cada
ORF es ledo como unidad especfica por la polimerasa de ARN.27,28 La regin temprana codifica
predominantemente protenas importantes para la replicacin viral, que se presenta tempranamente
en el ciclo vital del virus. La regin tarda codifica las protenas estructurales necesarias para la
produccin de la cpside viral, que cronolgicamente ocurre en una etapa posterior del ciclo vital
del virus.1,27,28
La activacin por la URR de la regin temprana se encarga de mantener un nmero elevado de
copias virales por promocin de la replicacin.28 En los tipos de VPH asociados a cncer, la regin
temprana tambin codifica protenas que promueven la transformacin celular. Se han identificado
ocho ORF diferentes, que pueden codificar protenas en la regin temprana de VPH y se denominan
de E1 a E8 (tabla 5-1).28 La ORF E1 produce una protena, la helicasa, encargada de la replicacin
del genoma viral. El anlisis de transcriptos de varios tipos de VPH ha revelado que el gen viral E2
codifica tanto la protena reguladora E2 como la E8[H11625]E2C, potente represora de la
transcripcin y de la replicacin virales.29 Estas protenas regulan la transcripcin al ejercer control
sobre la expresin de otras ORF de la regin temprana, en particular E6 y E7.27-29 Por tanto,
desempean una funcin importante en la supresin del potencial oncgeno de estos dos locus
genticos. Tambin se requiere la protena E2 para que se produzca una adecuada distribucin del
plsmido en las clulas en divisin para establecer la persistencia viral.30
La integracin de los tipos de VPHar en el genoma de la clula husped altera la protena E2
reguladora de VPH, lo que provoca una prdida del control por retroalimentacin negativa de la
expresin oncgena viral; esta alteracin se ha considerado un episodio crtico en la patogenia de la
neoplasia cervical y un potencial marcador biolgico de la forma progresiva de la enfermedad.31
FIGURA 5-1. Microfotografa electrnica a gran aumento que muestra la estructura icosadrica del virin del virus del papiloma
humano.

La funcin del gen E3 est menos clara, aunque las ligasas de ubicuitina en E3 pueden dar lugar al
desarrollo y a la progresin de diversos tipos de cncer.32 Los productos protenicos de E4 se
detectan en grandes cantidades en las infecciones productivas y su papel puede ser importante en la
alteracin de la matriz normal de citoqueratina de las clulas infectadas, lo que les permite la
liberacin de partculas virales de las clulas.27,28,33 Adems, los ARM mensajeros (ARNm) de E4
que codifican transcriptos presentan una considerable regulacin a la baja en las lesiones de grado
alto y el cncer.34 Se ha mostrado que la protena E5 da lugar a clulas binucleadas como resultado
de la fusin celular, la regulacin a la baja de la respuesta inmunitaria del husped y la activacin de
receptores de crecimiento, como el receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGF) y el
receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas.27,28,35
La carcinogenicidad variable de las especies de VPH y los tipos dentro de cada uno guardan una
importante relacin con la actividad de dos oncogenes, E6 y E7. Entre otras funciones, sus productos
gnicos interactan con los supresores tumorales de p53 y de la protena del retinoblastoma (pRb),
respectivamente.1 Mediante la incapacitacin de los antioncogenes ms importantes, se pueden
acumular mutaciones espontneas con el paso del tiempo y dan como resultado, en un momento dado,
la proliferacin y la inmortalizacin celulares.36 La protena E8 parece combinarse con la protena
reguladora E2 como E8E2C, como se expuso anteriormente. 28,29
FIGURA 5-2. Secuencia de nuclesidos del genoma del virus del papiloma humano. El ADN se encuentra en una hlice circular de
doble cadena que se puede dividir en tres regiones: la regin reguladora superior (URR), la regin temprana (E) y la regin tarda (L).

Las dos regiones tardas, L1 y L2, codifican protenas que participan en la formacin de la
cpside del genoma del VPH infectante (v. fig. 5-1). La protena L1, que es la principal de la
cpside, es constante en cuanto a su estructura, pero no desde un punto de vista antignico, en todos
los tipos de VPH, mientras que la protena menor de la cpside, L2, es mucho menos variable entre
los tipos de VPH.28,29 Sin embargo, debido a que los determinantes antignicos principales de L2
suelen conservarse entre los tipos de VPH, la respuesta antignica a L2 conlleva un mayor nivel de
reaccin cruzada. Sin su cpside circundante, el ADN de VPH no resulta infectante (fig. 5-3). Por
tanto, la produccin de la cpside en las clulas terminales de las capas epiteliales superiores es
crucial para que el VPH pase de un husped a otro. La transcripcin de las protenas de la cpside,
L1 y L2, parece iniciarse por reguladores de la transcripcin que se encuentran solo en clulas
diferenciadas de las capas intermedia y superficial del epitelio del husped.28,29 Se pueden detectar
grandes cantidades de las protenas codificadas, L1 y L2, en el condiloma acuminado, pero se
encuentran solo pequeas cantidades en la NIC 3 y el cncer.28
FIGURA 5-3. Aumento de una imagen de microscopia electrnica que muestra el efecto en panal de una mirada de ADN del virus
del papiloma humano incluida en la cpside que llena el ncleo. La proliferacin de este virus intranuclear da como resultado el aspecto
en pasa de la atipia coilocittica.

El VPH y los virus del papiloma de animales se pueden clasificar en supergrupos dentro de un
rbol filogentico para demostrar su relacin a partir de la comparacin de las secuencias de
nucletidos que codifican la protena L1 de la cpside. Los virus del papiloma de animales y el VPH
en su propio supergrupo tienen una relacin ms estrecha que con otros VPH y virus del papiloma de
animales de un supergrupo diferente37 (fig. 5-4). Las mutaciones en esos virus son infrecuentes y, una
vez presentes, se diseminan despus como marcadores en el rbol filogentico.38,39 Por ejemplo, los
tipos de bajo riesgo parecen haberse desarrollado dentro de una sola rama del rbol filogentico.40
Esta estabilidad viral y la falta de una significativa variacin genmica tiene implicaciones
importantes para el desarrollo de vacunas.
Aunque los virus del papiloma estn presentes en muchas especies animales, los VPH no infectan
huspedes no humanos. La especificidad de especie de los virus del papiloma permite su
clasificacin en funcin de las especies de huspedes naturales (p. ej., humana, bovina). No se ha
determinado el mecanismo de la especificidad por especie, pero probablemente pueda atribuirse ms
a protenas reguladoras del husped que a la absorcin y a la penetracin del virus.27 La
subclasificacin en tipos se establece de acuerdo con las secuencia de nucletidos. En la tabla 5-2 se
enumeran los tipos de VPH ms frecuentes.27 Cada tipo de virus del papiloma es altamente trpico
para un epitelio especfico y presenta su propio grado de oncogenicidad, mientras que las variantes
de cada tipo difieren en su oncogenicidad.41 Aunque no se comprende en su totalidad el tropismo
viral, se supone que es secundario a diferencias en la estructura de los nucletidos y que refleja las
interacciones entre las protenas codificadas por el virus y por el husped en sitios anatmicos
especficos.
FIGURA 5-4. rbol filogentico de 92 virus del papiloma humanos (VPH) y de animales, que muestra que los VPH tienen una relacin
ms estrecha con virus del papiloma de animales en su supergrupo que con los VPH de un supergrupo distinto. VPB, virus del papiloma
bovino; VPC, virus del papiloma del ciervo; VPCC, virus del papiloma de conejo de cola de algodn; VPCO, virus del papiloma canino
oral; VPCP, virus del pa piloma del chimpanc pigmeo; VPE, virus del papiloma equino; VPH-EV, virus del papiloma humano de la
epidermodisplasia verruciforme; VPMn, virus del papiloma de Mastomys natalensis; VPOv, virus del papiloma ovino; VPRh, virus del
papiloma del mono Rhesus. (Modificado de Howley PM, Lowy DR. Papillomaviruses and their replication. In: Knipe DM, Howley PM,
eds. Fields Virology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:2197229, con autorizacin.)

Los virus del papiloma se han desarrollado durante millones de aos en huspedes especficos y
se han diferenciado dentro de cada uno para infectar determinados sitios.38 Este es el caso, el
tropismo del gnero de los tipos de VPH por la mucosa anogenital y oral. Incluso dentro de los
tipos de VPH que afectan a las mucosas, algunos son ms especficos para infectar el cuello uterino
que la vagina. Es importante resear que, considerando las tres ramas principales del gnero , todos
los tipos de VPH carcingenos establecidos estn en la rama constituida por cinco grupos
(especies): 5, 6, 7, 9 y 1138 (fig. 5-5). Las cinco especies del grupo de alto riesgo presentan
diferentes caractersticas de riesgo. El grupo 9 es la especie ms importante, constituida casi por
completo por tipos carcingenos.41 Los tipos de VPH se numeran en funcin del orden de su
descubrimiento. Un tipo de VPH es 10 % diferente que todos los otros tipos caracterizados en la
ORF L1.42 Hasta ahora se han descrito ms de 120 tipos de VPH, de los que ms de 40 tienen
predileccin por la regin anogenital. De ellos, casi 15 se han detectado en cnceres de cuello
uterino y, por tanto, se han denominado de alto riesgo (VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59, 68, 73 y 82).1,6,26,43 Se han clasificado tres tipos de VPH adicionales como de probable alto
riesgo (VPH 26, 53 y 66) y 12 se han calificado como de bajo riesgo (VPH 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,
61, 70, 72, 81 y CP6108).26 Para cualquier tipo determinado de VPH, los aislamientos virales que
difieren por ms del 2 % en las regiones de codificacin y del 5 % en las regiones no codificantes
del genoma viral con respecto a los aislamientos prototipo se designan como variantes. El VPH-16
parece haber evolucionado junto con las cinco ramas principales, dos presentes sobre todo en frica,
dos en Asia, y una Europa y la India, y esas variantes a menudo se designan con los nombres de esas
regiones geogrficas. Los tipos carcingenos de ms alto riesgo se encuentran en dos grupos: uno que
contiene VPH 16 y uno que contiene VPH 18.27,38 Aunque el trmino VPH genital se aplica con
frecuencia a este grupo, tambin pueden infectar varias localizaciones no genitales, como las vas
respiratorias altas, la mucosa oral, la conjuntiva y los tejidos periungueales.28 Los principales
reservorios de la infeccin, sin embargo, son la mucosa hmeda y el epitelio cutneo adyacente de
los genitales masculinos y femeninos.
FIGURA 5-5. rbol filogentico de los tipos de virus de papiloma humano (VPH) anogenital. El rbol filogentico se basa en la
alineacin de marcos de lectura abiertos (ORF) tempranos y tardos. La carcinogenicidad de los tipos de VPH refleja la evolucin viral.
Los tipos de VPH ms importantes en la seccin azul ([] 1, 8, 10, 13) se relacionan con condiloma acuminado. Los tipos de VPH en la
seccin roja ([] 5, 6, 7, 9, 11) se asocian a cnceres de cuello uterino, NIC 2 o 3 y adenocarcinoma in situ (AIS) (se muestran con
detalle). Los tipos de VPH en la seccin verde ([] 2, 3, 4, 15) corresponden a infecciones por comensales. (Tomado de Schiffman MH,
Wentzensen N. From human papillomavirus to cervical cancer. Obstet Gynecol 2010;116(1):17785, con autorizacin.)

5.2.1 Tipos virales de bajo riesgo

Los VPH 6 y 11 son causa de aproximadamente el 90 % de los condilomas exofticos de los genitales
externos, de la vagina y del cuello uterino (fig. 5-6), de la mayor parte de los casos de papilomatosis
respiratoria recurrente y de < 15 % de las lesiones de grado bajo de la zona de transformacin del
cuello uterino (fig. 5-7).44 Las infecciones mixtas con ambos tipos virales, de bajo y de alto riesgo,
son frecuentes en las mujeres con NIC.45,46 Los tipos 42, 43 y 44 del VPH tienen relacin con los
VPH 6 y 11 en el mbito de los nucletidos y en su falta comn de relacin con el cncer de cuello
uterino. Estos tipos se encuentran solo en un pequeo porcentaje de las lesiones de grado bajo de la
vulva, del cuello uterino y del pene. De los 1 000 cnceres de cuello uterino valorados en todo el
mundo, solo 1 tuvo resultado positivo para un tipo viral de bajo riesgo.3 Sin embargo, aunque los
VPH 6/11 normalmente se asocian a enfermedad puramente benigna, son infrecuentes los cnceres
relacionados con estos dos tipos, como son los tumores de Buschke-Lowenstein y, en ocasiones, los
carcinomas anal, vulvar y peniano (que causan en torno al 2,5-5 % de estas lesiones).44 Tambin se
ha comunicado la rara conversin maligna de VPH 6/11 en los papilomas respiratorios recurrentes
(PRR). Otros tipos de bajo riesgo, como VPH 53, 61, 70 y 71, se relacionan principalmente con
lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo (LIEGB) de la porcin inferior del aparato
genital.37,47
5.2.2 Tipos virales de alto riesgo
Se ha establecido el riesgo oncgeno de los tipo de los VPHar por su estrecha relacin con los
tumores que afectan al ser humano y su capacidad de inmortalizar clulas normales.27 Se ha definido
bien el riesgo relativo de NIC 3 y cncer de cuello uterino asociado a muchos de estos tipos de VPH
genitales.26,43 Si bien se han clasificado 15 tipos como de alto riesgo, 8 causan la mayor parte de los
cnceres de cuello uterino (en orden de frecuencia: VPH 16, 18, 45, 33, 31, 52, 58 y 35). La mayor
parte pertenece al tipo 9 (relacionado con el VPH 16), pero los de tipo 7 (relacionados con el
VPH 18) son desproporcionadamente importantes para el adenocarcinoma.1 El VPH 16 es, con
mucho, el ms carcingeno, as como el tipo ms importante encontrado en los cnceres inducidos
por el VPH en otros epitelios anogenitales y en la bucofaringe. El VPH 16 se encuentra solo en el 50-
60 % de los cnceres de cuello uterino, y el VPH 18, en el 10-12 % (fig. 5-8).1,43 Los datos
acumulados de 11 estudios de casos y controles de nueve pases documentaron que los tipos ms
frecuentes de VPH en las pacientes con cncer de cuello uterino escamoso fueron, en orden
descendente de frecuencia, los siguientes: 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58 y 35 (tabla 5-3).26 Los tipos ms
frecuentes en las mujeres del grupo control sin cncer fueron 16, 18, 45, 31, 6, 58, 35 y 33. Por tanto,
los cuatro tipos ms frecuentes en la poblacin son los correspondientes a las mujeres con cncer de
cuello uterino.

FIGURA 5-6. Condiloma acuminado clnicamente obvio dentro de la zona de transformacin del cuello uterino. Los condilomas del
cuello uterino suelen ser secundarios a los tipos 6 u 11 del virus del papiloma humano (VPH) y son relativamente infrecuentes (3 %)
como manifestacin de la infeccin cervicouterina por el VPH.
FIGURA 5-7. Lesin cervical de grado bajo relacionada con virus del papiloma humano (VPH) que tambin tuvo resultado positivo
para el VPH 6. Aunque los condilomas exofticos aparentemente son siempre secundarios a tipos de VPH de bajo riesgo, estos mismos
tipos tambin pueden presentarse como lesiones planas, caracterizadas por un borde irregular, acetoblanqueamiento indistinto y un patrn
vascular trivial. El diagnstico diferencial de los cambios menores por el VPH, como se demuestra aqu, es con la metaplasia inmadura
normal.

FIGURA 5-8. El virus del papiloma humano (VPH) 16 es causa de casi el 50 % de los cnceres de cuello uterino invasivos en todo el
mundo. Existen variaciones geogrficas, con apenas ms del 40 % de los cnceres con resultado positivo para el VPH 16 en Asia y casi
el 70 % en Europa positivos para el VPH 16. (Tomado de Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al. Prevalence of human papillomavirus
in cervical cancer: a worldwide perspective. J Natl Cancer Inst 1995;87:796802, con autorizacin.)

El VPH 16 tiene la posibilidad de persistir y causar progresin a neoplasia, lo que lo convierte en

un carcingeno humano de notable potencia, lo que hace merezca considerarlo clnicamente de forma
separada.38 El VPH 16 es el tipo viral ms frecuente detectado en la NIC 3, y la NIC 3 por el VPH
16 parece presentarse a menor edad que la positiva para otros genotipos de VPH carcingenos.48,49
En mujeres 30 aos con NIC 3, se encontr VPH 16 en el 49 % de los casos, VPH 31 en el 9,2 % y
VPH 18 en el 8,5 %. Se observ una disminucin a edades mayores en la fraccin de NIC 3,
adenocarcinoma in situ (AIS) y NIC 3/AIS asociados al VPH 16.49 Este tambin causa
aproximadamente el 33 % de los adenocarcinomas (fig. 5-9)26 y se detecta, adems, en el 40 al 90 %
de las neoplasias intraepiteliales asociadas al VPH de la vulva (neoplasia intraepitelial vulvar
[NIV]), de la vagina (neoplasia intraepitelial vaginal [NIVa]), del pene (neoplasia intraepitelial
peniana [PIN]), de cabeza y cuello, y de ano (neoplasia intraepitelial anal [NIA]) (fig. 5-10).50-53 En
comparacin con los otros genotipos de VPH carcingenos en conjunto, el VPH 18 se relacion
fuertemente con la NIC 3+ en mujeres con una prueba de Papanicolaou normal.49

FIGURA 5-9. El virus del papiloma humano (VPH) 18 est ms frecuentemente asociado a adenocarcinomas y adenocarcinomas
escamosos, y representa casi el 68 % de los casos. Sin embargo, tambin se encuentra en aproximadamente el 25 % de los carcinomas
escamosos cervicales.

Aunque el VPH 16 es un tipo de alto riesgo, se detecta en al menos el 40 % de las lesiones

menores de grado bajo de la vulva y del pene, en el 30 % de las lesiones cervicales de menor grado,
en el 10 % de los condilomas acuminados externos (CAE) y en hasta el 7 % de las mujeres jvenes
con citologa sin resultados anmalos.54 La mayor parte de las infecciones por el VPH no se asocian
a lesiones, pero cuanto ms tiempo persista el VPH 16, mayor ser posibilidad de que aparezca NIC
3.48 Esta amplia variabilidad clnica relacionada con el VPH 16 indica que las mujeres infectadas
por este virus, si bien presentan un mayor riesgo de cncer asociado al VPH, a menudo se mantienen
asintomticas o presentan lesiones que no progresan hacia cncer invasivo. No se comprende por
completo por qu algunas NIC relacionadas con el VPH 16 pueden progresar hasta la invasin
mientras que otras no lo hacen. Una posibilidad es que haya diferencias individuales en la capacidad
gentica de la respuesta inmunitaria del husped para suprimir la expresin de VPH.55 Otra es la
existencia de variantes nicas de los tipos especficos de VPH, que pueden tener implicaciones
clnicas significativas.41 En general, las variantes del VPH difieren en el riesgo de persistencia, al
menos, en parte, debido a deleciones en los elementos silenciadores de la transcripcin.56 Para
algunos tipos de VPH, en el especial el VPH 16, las estirpes variantes difieren en el riesgo de NIC
3+.41 Se ha documentado bien una relacin entre las variantes del VPH 16, en particular las no
europeas, y la aparicin de cncer de cuello uterino.55 Las variantes asitico-estadounidenses o
africanas del VPH 16 implican un riesgo cinco veces mayor de cncer, en comparacin con las
variantes europeas, que, sin embargo, son tambin de muy alto riesgo.41 Hay ciertos datos que
indican que las variantes de otros tipos de VPH tambin confieren riesgos diferentes de persistencia
viral y/o de progresin a una lesin precancerosa. Sin embargo, a excepcin de las aportaciones de
algunos trabajos sobre las variantes del VPH 18 y VPH 58 y sobre las de VPH en individuos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), es poco lo que se sabe acerca de la
evolucin natural de las variantes de los tipos diferentes al VPH 16 en las mujeres
inmunocompetentes.41,57-59 El cncer de cuello uterino derivado del VPH 16 porta casi
exclusivamente ciertas variantes de E6 (94 %), mientras que la NIC 3 muestra una distribucin ms
uniforme de las variantes (56 %) y los prototipos (44 %) (fig. 5-11).56 Los detalles genticos
subyacentes, que hacen a las variantes no europeas de VPH 16 ms carcingenas, no se conocen a
fondo, pero las variaciones identificadas hasta la fecha corresponden a zonas posiblemente
importantes para la interaccin protena-protena con p53, con degradacin y prdida de la revisin
del ADN y apoptosis, o a zonas con otra implicacin en la inmunidad. Por el contrario, las
variaciones de E7 son infrecuentes. Dicha variacin dentro del VPH 16 puede ser parcialmente causa
de la variabilidad en el riesgo observada en los individuos infectados por este tipo viral.56,60-64

FIGURA 5-10. Dos lesiones pigmentadas en el labio mayor izquierdo con resultado positivo para el VPH 16 interpretadas
histolgicamente como neoplasia intraepitelial vulvar de grado 3. Estas lesiones son relativamente frecuentes en las mujeres jvenes. A
pesar de su relacin con un tipo viral oncgeno conocido y el aspecto morfolgico de grado alto, en ocasiones puede tratarse de lesiones
temporales cuya resolucin se produce antes de poder programar el tratamiento.

El VPH 18 se detecta menos frecuentemente en cualquier grado de NIC de lo que cabra esperar,
considerando su condicin de segundo tipo viral ms frecuente (25 %) en los cnceres de cuello
uterino invasivos. Esto indica que dichas enfermedades pueden surgir como nuevas, sin pasar por un
espectro intraepitelial, o que se transmiten tan rpidamente que no es posible detectarlas mediante las
pruebas sistemticas.65 Una posible explicacin es que el gen E2 parece alterarse antes en las
infecciones causadas por el VPH 18 que en aquellas provocadas por otros tipos de VPH, lo que
puede dar como resultado una integracin ms temprana del VPH 18, acoplada con una disminucin
sustancial en la carga viral, que potencialmente explique por qu la enfermedad asociada a VPH 18 a
menudo es comunicada como caracterizada por un cambio citolgico menor, que hace subestimar la
gravedad de la anomala histolgica subyacente.31 Existe una sospecha particularmente significativa
de que los adenocarcinomas en mujeres jvenes corresponden a este modelo, ya que con frecuencia
se asocian a VPH 18 y a menudo no son detectados adecuadamente mediante citologa.49,66 Los
cnceres relacionados con VPH 18 ocurren 2,6 veces con ms frecuencia en el ao posterior a una
prueba de Papanicolaou negativa que los cnceres relacionados con VPH 16.65

FIGURA 5-11. Las variantes de virus del papiloma humano 16 (VPH 16) presentan deleciones en los elementos silenciadores de la
transcripcin que pueden ser causa de la capacidad de algunos VPH 16 para persistir. En contraste con la distribucin ms uniforme de
variantes y el prototipo en la neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3), la demostracin de una aparente preponderancia de
variantes del VPH 16 en el cncer de cuello uterino respalda su importancia. (Modificado de Zehbe I, Wilander E, Delius H, Tommassino
M. Human papillomavirus 16 E6 variants are more prevalent than the prototype. Cancer Res 1998;58:82933, con autorizacin.)

5.2.3 Infecciones por mltiples tipos de VPH

En general, las mujeres con persistencia a largo plazo de la infeccin por el VPH parecen ser ms
susceptibles a otras infecciones por el VPH, en especial a las de larga duracin, que aquellas en las
que la misma fue eliminada.66 Por tanto, las que presentan menor probabilidad de eliminar sus
infecciones por el VPH acumulan tipos mltiples de virus. En el gran estudio de la evolucin natural
de la enfermedad en Guanacaste, Costa Rica, realizado por el National Cancer Institute, se observ
que el 43 % de las mujeres positivas para el VPH presentaban infecciones por mltiples tipos.67 En
comparacin con las infecciones nicas, la coinfeccin por mltiples especies 9 se relacion con un
riesgo significativamente aumentado de NIC 2+ (cociente de probabilidades [OR] = 2,2). No
obstante, el riesgo pareci resultar de la suma de los correspondientes calculados para tipos
individuales, ms que a una prueba de interacciones sinrgicas.67 En un gran estudio de la poblacin
desarrollado en los Pases Bajos se documentaron mltiples tipos de VPH en el 11,8 % de las
muestras de citologa positivas para el VPH con clulas escamosas normales o atpicas de
significado indeterminado (CEA-SI) en la citologa, en el 34,5 % de las muestras de citologa
positivas para el VPH con NIC 1 y 2 y en el 4,4 % de las muestras de citologa positivas para el
VPH con cncer.68 El nmero creciente de tipos encontrados en mujeres con lesiones intraepiteliales
escamosas (LIE), en comparacin con las que presentaban muestras de citologa normales,
posiblemente reflejen la tolerancia y la persistencia de la infeccin por el VPH en individuos que
presentan NIC, mientras que el predominio de un solo tipo en los cnceres refleja el desarrollo
monoclonal conocido del cncer inducido por el VPH.69 Una inmunidad permisiva tolera la
acumulacin de infecciones por el VPH ante la exposicin a diferentes tipos por una incapacidad de
eliminar cada infeccin cuando se presenta. Por tanto, la acumulacin de mltiples tipos de VPH
puede servir como marcador sustitutivo de un mayor riesgo de neoplasia cervical, que refleja una
inmunocompetencia disminuida y la persistencia viral subsiguiente.70
En los infrecuentes casos en los que se encuentran infecciones mltiples en los carcinomas, la
causa pueden ser lesiones adicionales de NIC provocadas por otros tipos de VPH y observadas en la
muestra.68,70 En la mayor parte de los estudios, la adquisicin de tipos mltiples fue ms probable en
mujeres con VPH 16.68,69
5.2.4 Diferencias funcionales entre los tipos de VPH de bajo y alto riesgo
Todos los virus del papiloma comparten la necesidad de inducir la sntesis de ADN en las clulas
husped para replicar el ADN viral. Esto, por lo general, se logra por la interaccin de la protena
E7 con miembros de la familia de genes del retinoblastoma (pRb) del husped, que normalmente
llevaran a la induccin de la detencin de la proliferacin o a la apoptosis de la clula infectada
(fig. 5-12).71 Aunque ambos tipos de VPH, de bajo y alto riesgo, tienen la capacidad de impedir la
apoptosis en las clulas en proliferacin de las lesiones intraepiteliales cervicales de bajo riesgo
(NIC 1) y los condilomas, solo las protenas E5, E6 y E7 de los tipos de VPHar neutralizan los
reguladores del ciclo celular encargados de inhibir la proliferacin maligna.28,47,72 La E5 puede tener
varias posibles funciones de transformacin, incluida una participacin en la transduccin de seal
relacionada con el EGF y en la interrupcin de la comunicacin intercelular, que a menudo se
observa en las clulas transformadas.27,28 Las protenas E6 y E7 de VPH tienen, cada una, varios
efectos individuales sobre la proliferacin celular y las anomalas genticas, pero ambas son
necesarias para iniciar la transformacin neoplsica.1,27,28 Se sabe que sus productos genticos
inactivan los principales supresores tumorales, p53 y pRb, respectivamente. Adems, una funcin de
la E6 es activar la telomerasa, y E6 y E7 cooperan para inmortalizar eficazmente las clulas
epiteliales primarias humanas. Aunque la expresin de E6 y E7 en s no es suficiente para que se
desarrolle un cncer, parece que est implicada directa o indirectamente en cada etapa de la
carcinogenia de pasos mltiples.36,73,74
Las protenas E6 de los tipos de VPH de bajo riesgo no pueden inducir la degradacin de p53,
como tampoco la E7 de los VPH de bajo riesgo inactiva la pRb.74 El resultado de ello es que los
tipos de VPH de bajo riesgo tienen una mnima capacidad de promocin de la inmortalizacin, la
transformacin y la oncogenia celulares.27 La oncoprotena E6 es necesaria para que se active la
oncogenia; la degradacin de p53 y el bloqueo subsiguiente de la respuesta apoptsica normal para
la replicacin inapropiada del ADN dependen por completo de la accin de esta protena.75 Se ha
encontrado mayor expresin de telomerasa en los tejidos infectados por el VPH 16 o 18 que expresan
la E6 de VPH. La expresin de la telomerasa es significativamente mayor en los cnceres de cuello
uterino (85 %) y en las NIC 2 y 3 (61 %) que en la NIC 1 (10 %) o en estudios de histologa
normales (7 %).27
La E7 de los tipos VPHar, no as la de los de bajo riesgo, tambin interacta con protenas
reguladoras de crecimiento celular que pueden contribuir a la transformacin de las clulas.76 El
producto protenico de E7 se une a la protena supresora tumoral de pRb (fig. 5-13).27 Esta es un
regulador esencial de la fase de sntesis (S) de ADN de la divisin celular.27 Las clulas epiteliales
normales se han retirado terminantemente de la replicacin celular, ya que solo las clulas basales se
pueden replicar. Por tanto, la induccin de proliferacin epitelial por el VPH requiere que se
suprima la protena pRb.28 Las protenas E7 de VPHar tienen una mayor afinidad por las protenas
pRb que las E7 de VPH de bajo riesgo debido a la diferencia de un solo aminocido en la protena
E7 de los tipos de bajo riesgo.77 Esta diferencia asegura que la E7 de VPHar aumen te la
proliferacin celular y, por tanto, la transformacin de las clulas, al promover la transicin de la
fase G1 a la S.28,78 Adems, las protenas E7 de VPH pueden inactivar los inhibidores de cinasa
dependientes de la ciclina, p2179 y p27,80 que son importantes para inducir la detencin de la
proliferacin en las clulas.28
Por ello, la funcin de E7 en el proceso oncgeno puede centrarse en: 1) eludir los controles del
punto de revisin del ciclo celular; 2) regular la expresin de las protenas celulares; 3) desregular
el metabolismo celular de los hidratos de carbono, y 4) regular la apoptosis.27 Las protenas E6 y E7
de VPHar son tambin capaces individualmente de inducir inestabilidad del genoma en las clulas
humanas normales, E6 mediante amplificaciones genticas y deleciones, y E7 al promover la
aneuploida.81 Las protenas E6 y E7 tambin pueden cooperar para inducir defectos relacionados
con el centrosoma en la formacin del huso mittico, que podran dar lugar a aneuploida e
inestabilidad cromosmica.82 Las protenas E6 y E7 de los VPH de bajo riesgo no inducen
inestabilidad genmica.83 As, E7 puede actuar como mutador mittico, con resultado de mitosis
anmalas e inestabilidad genmica, puestas de manifiesto en la progresin maligna de las lesiones
relacionadas con VPH.84,85 La ausencia de viabilidad molecular para los tipos de VPH de bajo
riesgo en el proceso oncgeno explica la segregacin de tipos de VPH en aquellos que se encuentran
en los cnceres y los que no. Se ignora el mecanismo por el que ocurren los infrecuentes cnceres en
presencia de VPH 6 u 11, de bajo riesgo, como los carcinomas verrugosos de Buschke-Lowenstein.
Una funcin comn de los tipos de VPH de bajo y alto riesgo es su capacidad de eludir el
reconocimiento inmunitario por el husped, que se puede incrementar por la supresin de seal del
interfern por accin de la protena E7 del VPH.86 Este puede ser un mecanismo por el que la
expresin de las protenas E6 y E7 de VPH puede promover la persistencia viral y la interrupcin de
las vas de proliferacin celular que normalmente llevaran a la deteccin de la proliferacin y de la
muerte celular.28 La apoptosis de los queratinocitos humanos con ADN daado disminuye notable-
mente en clulas que expresan las protenas E6 o E7 de VPH.87 Tal inhibicin puede hacer que las
clulas sean susceptibles a la acumulacin de las mutaciones necesarias para que se produzca la
carcinogenia. La oncogenia por el VPH posiblemente requiera la persistencia a largo plazo del virus
para que el proceso tenga tiempo para su exposicin a episodios aleatorios, que en un momento dado
llevan a la acumulacin de esas mutaciones.
FIGURA 5-12. Los tipos virales de alto y bajo riesgo necesitan replicarse por inhibicin de la apoptosis (muerte celular) en las clulas
en proliferacin, que normalmente seguiran a cualquier proliferacin anmala. Un mecanismo por el que el virus del papiloma humano
(VPH) logra esto es por interaccin de la protena E7 con la protena producida por la familia de la protena del retinoblastoma (pRb) de
genes del husped encargados de ordenar la destruccin celular. Aqu se muestran las interacciones entre VPH 16, E7, pRb y E2F-1:
(A) fisiolgica: se detiene la fase de crecimiento G1 bajo condiciones fisiolgicas del ciclo celular; (B) VPH de alto riesgo: clula en
proliferacin infectada por un tipo de VPH de alto riesgo oncgeno. (Modificado de Park TJ, Fujihara H, Wright TC. Molecular biology
of cervical cancer and its precursors. Cancer 1995;76:1902, con autorizacin.)

La integracin viral parece producirse cuando las interacciones poco conocidas de cofactores,
virus y el husped provocan una prdida del control celular por este ltimo y la persistencia de
VPHar.88 La integracin del ADN de VPH al genoma del husped es una rara alteracin gentica
irreversible que posiblemente inicie una cadena de episodios, como alteracin de los genes
supresores tumorales p53 y pRb, y la inestabilidad genmica y la inmortalizacin celular
subsiguientes.61 Cuando se integra el VPH, el ADN viral con toda frecuencia se rompe en la regin
gentica E1/E2 del VPH.89 La fragmentacin de la ORF E2 da como resultado una prdida de la
funcin de la protena E2,89 que normalmente produce una protena importante que regula la
expresin de los principales oncogenes, E6 y E7 (fig. 5-14). Puesto que la protena E2 es esencial
para controlar la transcripcin y la replicacin, la prdida de su funcin puede dar lugar a una mayor
transcripcin de los oncogenes E6 y E7.28,89 Los queratinocitos que contienen VPH 16 integrado han
mostrado cierta ventaja en la proliferacin sobre aquellos que contienen VPH 16 epismico, debido
a las mayores concentraciones de las protenas E6 y E7 en el VPH 16.90 La expresin de E6 y E7 se
conserva en los cnceres de cuello uterino, pero la de E5 suele perderse despus de la integracin
viral.2 La frecuencia de integracin del VPH aumenta conforme lo hace la gravedad de la enfermedad
y, por tanto, es posible que sea un paso importante, y tal vez crtico, en la progresin hacia la
invasin.6 La discrepancia entre la elevada tasa de infeccin por el VPH y la baja incidencia de
cncer de cuello uterino puede ser secundaria a la relativa infrecuencia de estas interacciones en un
individuo.

5.3 EVOLUCIN NATURAL DE LA INFECCIN GENITAL POR EL VPH

5.3.1 Transmisin
Los cnceres causados por el VPH en el aparato genital se asocian a factores de riesgo relacionados
con las prcticas sexuales, que son, en gran parte, parmetros sustitutivos de la exposicin al virus.
Es posible que la transmisin de infecciones virales a localizaciones no genitales aumente como
consecuencia de ciertas conductas sexuales, como la promiscuidad, el contacto bucogenital o la
autoinoculacin de una infeccin genital, y, por tanto, se eliminarn con la implementacin de las
pertinentes medidas de prevencin aplicadas a la conducta sexual. Entre las conductas usuales que se
sabe estn asociadas a la exposicin al VPH se encuentran tener un elevado nmero de parejas
sexuales a lo largo de la vida, la edad precoz en el primer coito, un intervalo breve entre el momento
en que se conoce a una pareja sexual y aquel en el que las relaciones sexuales tienen lugar, y la
existencia de antecedentes de enfermedades de transmisin sexual.91 Si bien son posibles otros
mecanismos de transmisin, tal vez sean causas menos comunes de infeccin que el coito. Deben
considerarse las interacciones entre conductas sexuales y otros factores de riesgo conocidos de
cncer en una localizacin particular. Por ejemplo, en el caso de los cnceres bucofarngeos, el
consumo de alcohol y tabaco puede confundir el anlisis de la conducta sexual.

FIGURA 5-13. Interacciones entre E6 del virus del papiloma humano (VPH) 16, p53 y cinasas dependientes de ciclina (CDK)-ciclina:
(A) fi siolgica: clula con detencin en la fase G1 de su ciclo que se ha expuesto a alguna forma de estrs celular; (B) VPH de alto
riesgo: clula en proliferacin infectada por un tipo de VPH de alto riesgo oncgeno. (Modifi cado de Park TJ, Fujihara H, Wright TC.
Molecular biology of cervical cancer and its precursors. Cancer 1995;76:1902, con autorizacin.)
FIGURA 5-14. Se produce la prdida del control regulatorio normal de las clulas con la integracin del ADN del virus del papiloma
humano (VPH) en el cromosoma del husped. En estado epismico, E2 tiene control regulatorio sobre E6 y E7 (flecha azul) y tambin
controla la regin regulatoria superior (URR) (flecha verde). La rotura del cromosoma entre E1 y E2 antes de la integracin interrumpe
ese control.

Los datos relativos al uso de la vacuna cuadrivalente frente al VPH en Australia despus de su
comercializacin proveen pruebas confirmatorias tempranas de que la prevencin de la infeccin por
el VPH en un gnero provee algn grado de proteccin al opuesto (fig. 5-15). La vacunacin
universal frente al VPH de nias y mujeres de 12 a 26 aos de edad se inici en 2007. En el ao
2008, la incidencia del condiloma acuminado se redujo en un 25 % por trimestre en mujeres menores
de 28 aos y en un 5 % por trimestre en hombres heterosexuales.92 Aunque lejos de ser una prueba
definitiva, esta tendencia sugiere que puede ser cierta la creencia ampliamente generalizada de que la
vacunacin de individuos de un gnero proteger al otro.
5.3.1.1 Transmisin sexual
La valoracin de grandes grupos de mujeres inicialmente atendidas antes de la exposicin sexual
confirma slidamente la naturaleza de transmisin sexual de las infecciones por el VPH.91,93-95 En un
seguimiento de 2 aos de casi 100 mujeres vrgenes en el momento de su ingreso, solo aquellas que
perdieron la virginidad se volvieron positivas para el ADN del VPH en las pruebas cervicales y/o
presentaron anticuerpos frente a VPH 16.94 El estudio tambin mostr la elevada tasa de transmisin
del VPH con un 33 % de positividad para al menos un tipo de VPH y la alta tasa de resolucin
espontnea de las infecciones de reciente adquisicin, ya que solo el 3 % de las pacientes se
mantuvieron positivas para el ADN de forma persistente. Otros autores han mostrado hallazgos
similares.95,96 El cncer de cuello uterino, por tanto, es el resultado ltimo de una infeccin de
transmisin sexual persistente. La actividad sexual es el factor de riesgo ms importante para las
lesiones penianas por el VPH y la carcinogenia cervical; los antecedentes sexuales de cada pareja
son igualmente importantes en el anlisis de riesgo. Sin embargo, siempre ha sido difcil valorar con
precisin el factor masculino.97 Se observ que la tasa de cncer de cuello uterino entre las
mujeres colombianas era 8 veces mayor (48/100 000) que la de las espaolas (6/100 000) en
relacin con un nmero 3,3 veces mayor de parejas sexuales a lo largo de la vida y un nmero 1,6
veces mayor de visitas a prostitutas de los hombres colombianos en comparacin con los
espaoles.98 En concordancia con esta relacin, se registr un incremento equivalente a cinco veces
en la prevalencia de la presencia de ADN de VPH en el pene de los hombres de Colombia.99 El uso
de preservativo protege solo parcialmente, incluso cuando es utilizado de manera concienzuda,
debido a que se puede infectar toda la regin cutnea anogenital, incluidos el escroto, el perineo y
otras superficies que no cubren los preservativos.1,100
Los virus del papiloma en el aparato genital se transmiten fcilmente por contacto con los
genitales y, aunque la exposicin a mltiples tipos de VPH es frecuente, no hay datos que demuestren
la interaccin entre ellos, ya que cada infeccin parece actuar de forma independiente.101,102 La
duracin del perodo de incubacin promedio desde la exposicin al VPH y la expresin de una
lesin vara mucho y puede ir desde unas cuantas semanas hasta, ocasionalmente, aos o dcadas.103
Los estudios de transmisin de CAE visible muestran que las lesiones de origen reciente tienen ms
posibilidad de ser infecciosas que las crnicas.103 Ms del 64 % de las mujeres identificadas con
infeccin incidental por el VPH 6 o VPH 11 presentaron condiloma acuminado clnicamente
identificado en los 36 meses siguientes.96 El hecho de que hasta el 66 % de los parejas sexuales de
las personas con CAE presenten lesiones similares demuestra la facilidad con la que se transmite el
VPH.103-105 Presumiblemente, el 40 % de quienes aparentemente no presentan lesin o no son
infectados nunca llegan a expresar la enfermedad o bien las lesiones se desarrollan en un perodo de
tiempo tan corto que no llegan a ser detectadas. La alteracin de la inmunidad epitelial conforme
aumenta la edad puede ser un factor a considerar cuando el perodo transcurrido entre la exposicin y
la aparicin de una lesin identificable es prolongado.106 El posible retraso entre la exposicin y la
presencia de una lesin especfica disminuye la posibilidad, para la mayora de los individuos, de
determinar cundo y dnde se produjo la exposicin al VPH. Sin embargo, el factor de prediccin
ms slido de deteccin del VPH y nueva expresin de enfermedad es el antecedente de exposicin
reciente a un nueva pareja sexual.94,107
5.3.1.2 Transmisin extragenital y por fmites
Aunque la va primaria de transmisin del VPH es sexual, en la actualidad existen pruebas
suficientemente slidas como para concluir que tambin se puede transmitir por otra va.107 En varios
estudios se ha estudiado si los VPH se pueden transmitir horizontalmente a nios al proceder a su
cuidado con las manos, con toallas o con otros fmites infectados o durante el bao con agua
infectada.108 El VPH tambin se transmite horizontalmente a lactantes y nios por la saliva u otros
medios de contacto;107 asimismo, se ha sealado que se produce transmisin genitaloral de tipos de
VPH especficos tras detectar VPH de tipos 6, 11 y 16 en muestras orales.109 En uno de los ms
grandes estudios pros-pectivos de deteccin del VPH durante el embarazo, al nacer y 6 semanas
despus del parto, se detect el VPH en la consulta posparto de la madre y fue un determinante ms
slido de infeccin por el VPH en el nio que el diagnosticado durante el embarazo, lo que sugiere
que la transmisin horizontal de madre a hijo puede tener un papel ms importante que la vertical
para determinar la deteccin de ADN de VPH en los nios.110 Si las madres, los familiares, los
cuidadores y los fmites portan el VPH, es posible que se transmitan horizontalmente al nio, en
particular en las primeras semanas de vida, cuando la relacin de cuidado con contacto fsico del
lactante es estrecha.
FIGURA 5-15. Resultados de un estudio retrospectivo para determinar si el programa de vacunacin frente al virus del papiloma
humano (VPH) en Australia ha tenido efecto en la poblacin en lo que respecta al desarrollo de condiloma acuminado. El porcentaje de
mujeres en el grupo con vacuna y diagnstico de condiloma disminuy un 25,1 % por trimestre en 2008, en comparacin con un
incremento mnimo trimestral en el mismo grupo de edad antes de la vacunacin. Los hombres no tuvieron el mismo acceso a la
vacunacin frente a VPH, pero mostraron una disminucin promedio por trimestre del condiloma acuminado del 5 %. Estos datos indican
una sustancial reduccin de la incidencia del condiloma acuminado en las mujeres vacunadas y respalda la idea de que puede reportar un
beneficio para los hombres heterosexuales. (Adaptado de Fairley CK, Hocking JS, Gurrin LC, Chen MY, Donovan B, Bradshaw CS.
Rapid decline in presentations of genital warts after the implementation of a national quadrivalent human papillomavirus vaccination
programme for young women. Sex Transm Infect 2009;85:499502.)

Los condilomas acuminados identificados en nios a menudo hacen surgir la sospecha de que
hayan sido vctimas de abuso sexual, a pesar del hecho de que el origen de una infeccin anogenital
por el VPH en ellos a menudo no es evidente si no se han documentado datos que confirmen que
dicho abuso sexual se ha producido.111,112 A pesar de ello, la aparicin de condilomas genitales en
los nios produce sufrimiento por sus implicaciones potenciales. Los VPH 6 y 11 son los genotipos
ms frecuentemente implicados en la aparicin de condiloma acuminado en nios, al igual que en los
adultos, pero la presencia de VPH 16/18 se ha observado hasta en el 4 % de los casos.107 Puesto que
los VPH 6, 11 y 16 se encuentran en las lesiones orales de los adultos, debera tenerse en cuenta que
esos tipos tambin pueden transmitirse por inoculacin. Es ms, pueden presentarse condilomas
acuminados genitales en nias sin contacto sexual y condilomas acuminados perianales en personas
que niegan haber tenido contacto heterosexual u homosexual. En un gran estudio se demostr que casi
todos los casos de verrugas anogenitales en nios (128/131) posiblemente fueran resultado de una
transmisin no sexual, en particular durante los perodos prenatal y perinatal.111
Se han identificado VPHar en casi el 25 % de los cnceres de la cavidad oral, la faringe y la
laringe, de los cuales aproximadamente el 50 % de los casos se han localizado en las amgdalas y en
la base de la lengua.113,114 Los cnceres orales asociados al VPH difieren de los similares no
relacionados con el VPH por una menor frecuencia de mutaciones de p53, un tipo de clulas ms
basaloides y un mejor pronstico.113-116 Aunque el abuso de alcohol y el tabaquismo son los factores
etiolgicos ms frecuentes en los cnceres de cabeza y cuello (CCC), la mayor parte de los estudios
solo muestran que el alcohol tiene un efecto sinrgico con el VPH en la etiologa de los CCC
relacionados.114,117 Los tipos ms frecuentes de VPH identificados en carcinomas escamosos de CCC
son el 16, el 6, el 11, el 31 y el 33, pero el primero es responsable de la mayor parte de los casos
(86+ %).114 Es interesante sealar que los subtipos LR clsicos de VPH 6 y 11 se han encontrado en
algunos carcinomas amigdalinos y larngeos diferentes a los infrecuentes papilomas larngeos
benignos que sufren transformacin maligna. Tambin se han detectado VPH 6 y 11 en el tumor de
Ackerman (carcinoma verrugoso de la cavidad oral). Es claro que los tipos 6 y 11 de VPH de bajo
riesgo pueden estar implicados en ciertos cnceres de la bucofaringe que son infrecuentes.114
Como en los cnceres cervicales y en otros inducidos por el VPH, las alteraciones genticas del
gen p16INK4A provocan la prdida de control del punto de restriccin en la fase G1 del ciclo
celular, que favorece la transformacin celular.118 Puesto que la prdida de expresin de la protena
p16INK4A define a un subgrupo de pacientes con cncer oral con el peor resultado clnico, la carga
viral de VPH en el CCC, as como la expresin de p16, pueden ser los marcadores pronsticos ms
importantes en los CCC inducidos por el VPH, ms importantes que la clasificacin por etapas por
los parmetros de histopatologa clsicos.118 Como prueba adicional de la participacin del VPH en
estos cnceres, el nmero total de parejas sexuales a lo largo de la vida, la edad precoz en el primer
coito y el antecedente de condiloma acuminado, incluso despus del ajuste para la exposicin a
alcohol y tabaco, son significativos factores de riesgo documentados para el cncer oral.113,115
Adems de la posible transmisin genital-oral del VPH, las lesiones cutneas extragenitales
inducidas por ese virus pueden, en ocasiones, servir como reservorios virales. El potencial al
respecto se pone de manifiesto, por ejemplo, en la deteccin de VPH 16 en verrugas periungueales,
papulosis bowenoide y carcinoma escamoso de los dedos.119,120 La transmisin no sexual de los tipos
de VPH 6 y 11 a la conjuntiva y a la nariz tambin ha sido documentada.121 Adicionalmente, se ha
demostrado la expresin del gen E6 de VPH 16 y 18 en los cnceres de conjuntiva.122 Con toda
probabilidad, la infeccin por el VPH de la conjuntiva se produce por autoinoculacin, si bien se ha
especulado que la exposicin intraparto del feto a su paso por el canal del parto infectado puede ser
otra posible va de exposicin.123 Adems, la transmisin por fmites puede ser causa de algunos
casos de exposicin no sexual. Se ha descrito la transmisin de tipos de VPH no genitales a la regin
genital por superficies de camas de rayos UVA y otros fmites.124 An ha de documentarse la
transmisin desde mesas de exploracin mdica e instrumentos, si bien se puede detectar ADN viral
en el contexto de la consulta mdica.125
5.3.1.3 Transmisin vertical
La transmisin vertical se puede dividir en tres categoras, de acuerdo con el momento supuesto de la
transmisin del VPH: 1) transmisin periconcepcional (el perodo previo e inmediatamente posterior
a la fecundacin); 2) prenatal (durante el embarazo), y 3) perinatal (durante el parto e
inmediatamente despus del mismo).107 Los estudios prospectivos han puesto de manifiesto que la
infeccin de los recin nacidos con VPH de las mucosas, incluidos los tipos de alto riesgo, es
frecuente. El VPH 16 es el ms prevalente, aunque tambin se detectan VPH 6, 18, 54 y 61.107 La
deteccin de ADN de VPH en el lquido amnitico, las membranas fetales, la sangre del cordn
umbilical y las clulas trofoblsticas de la placenta indica en todos los casos que la infeccin por el
VPH puede ocurrir intrauterinamente en el perodo prenatal.107 La deteccin de ADN de VPH en el
endometrio, la trompa de Falopio e incluso en el ovario plantea la posibilidad de que el virus pueda
estar presente en el endometrio en el momento de la concepcin, lo que dara lugar a una transmisin
vertical periconcepcional.107 El hallazgo ocasional de lesiones inducidas por el VPH en el recin
nacido en el momento del parto es sugestivo de una transmisin periconcepcional o prenatal. Se cree
que la transmisin perinatal directamente de la madre al hijo durante el parto es la va ms frecuente
de transmisin vertical. Varios estudios han demostrado una mediana del 39 % (del 0,2 al 73 %) de
concordancia entre el VPH cervicouterino detectado en la madre y el correspondiente poco despus
del nacimiento en el lactante.107 Sin embargo, aunque un estudio reciente mostr una concordancia
entre el recin nacido y la madre en la deteccin del VPH (VPH+/+ y VPH/) del 71 %, la
transmisin vertical del VPH al hijo no fue frecuente, ya que solo el 1,5 % de los recin nacidos
fueron positivos para el VPH a pesar de la tasa de deteccin del 30 % en las madres.126 En un gran
estudio prospectivo se encontr una relacin slida y estadsticamente significativa entre el estado
respecto al VPH de la madre y el del hijo en la consulta a las 6 semanas del parto; los hijos de
madres positivas para el VPH en la consulta posparto tuvieron casi cinco veces ms probabilidades
de presentar un resultado positivo de VPH que los de mujeres negativas para el VPH.110 En este
estudio, incluso, la transmisin de madre a lactante fue baja, y la persistencia de VPH en los
lactantes, poco frecuente. Debido que el VPH puede transmitirse antes del parto, la cesrea no
protege por completo del virus a los recin nacidos. Sin embargo, el ms grande de los metaanlisis
sobre transmisin vertical del VPH mostr que la tasa de deteccin despus del parto vaginal era
mayor que tras practicar una cesrea (18,3 frente al 8 %).127 Afortunadamente, casi todas las
transmisiones verticales del VPH parecen ser temporales, con infecciones persistentes de la mucosa
oral y de la genital en < 10 y el 2 % de los casos, respectivamente. Las detecciones de VPH
disminuyeron rpidamente despus del primer ao y la mayor parte de los estudios ya no encontraron
ADN de VPH en la mucosa genital del lactante 1 ao despus del parto. Se detect infeccin
persistente genital por el VPH en solo el 1,5 % de los lactantes durante el seguimiento en un gran
estudio finlands.128 La seroconversin a los tipos de VPH inicialmente detectados indica que tal
depuracin se debe a una adecuada respuesta inmunitaria.
La consecuencia ms grave de la transmisin vertical del VPH es la papilomatosis respiratoria
recurrente de inicio juvenil (PRRIJ), causada principalmente por los tipos 6 o 11. Aunque la
principal causa de estos infrecuentes casos de PRR posiblemente sea un fracaso de la inmunidad
innata y adaptativa en la depuracin del VPH de queratinocitos de vas respiratorias altas, los
pacientes que presentan el trastorno parecen tener respuestas normales a otros patgenos.129 En
consecuencia, debera reconocerse la PRR como una enfermedad multigentica compleja que se
manifiesta como una deficiencia inmunitaria tisular especfica del VPH que previene la eliminacin
eficaz y/o el control de la infeccin por el VPH 6 y 11.129 Cuando no es eliminado, el VPH 11 tiene
ms probabilidad de causar una enfermedad ms grave y de inicio ms temprano.107 La PRR se
clasifica de inicio juvenil (IJ) o de inicio en el adulto (IA) en funcin de la distribucin de edad
bimodal de este dato clnico.107 La PRRIJ se presenta en los nios prepberes, generalmente antes de
los 5 aos de edad, mientras que la PRR de inicio en el adulto (PRRIA) habitualmente aparece entre
los 20 y los 40 aos.130 La incidencia de PRRIJ en EE.UU. es de 1,7 a 4,3 casos por cada 100 000
habitantes.130 Posteriormente se observ que en 7 de cada 1 000 nacimientos el antecedente materno
de condiloma acuminado durante el embarazo daba como resultado la aparicin de PRR en los
hijos.107 Si la madre presentaba un condiloma acuminado conocido y estaba presente en el momento
del parto, la mediana de edad de un nio que present papilomas larngeos despus de nacer fue de
4,3 aos. Sin embargo, la mayora de los nios que presentaron PRR haban nacido de madres sin el
antecedente de condiloma acuminado durante el embarazo y la mediana del tiempo transcurrido hasta
la aparicin de la PRR en ellos fue de 5,9 aos. La enfermedad ms grave suelen presentarla
aquellos nios en los que se inicia a una edad ms temprana. Se ha comunicado la transformacin
maligna de la PRR en el 3-5 % de los pacientes, pero casi todos los casos se asociaron a irradiacin
previa de los papilomas o a un antecedente de tabaquismo intenso.107
El aparente requisito de que se mantengan relaciones sexuales para que la aparicin de cncer de
cuello uterino indica que la colonizacin cervical no se produce en el momento del nacimiento por
tipos oncgenos de VPH o, si lo hace, que los factores de transmisin sexual pueden ser necesarios
para la promocin de la replicacin viral. Otra posibilidad es que los anticuerpos maternos
circulantes en el recin nacido, el medio hormonal desfavorable presente en el neonato despus de la
depuracin de los estrgenos y/o la progesterona maternos puedan limitar la persistencia del VPH en
el recin nacido. Si la transmisin vertical del VPH diera lugar, incluso, a una infeccin temporal, tal
exposicin podra, potencialmente, influir en la respuesta inmunitaria posterior, en el momento de la
exposicin sexual.91,131

5.4 CICLO VITAL DEL VPH

Puesto que en un gran porcentaje de la poblacin existe una exposicin acumulativa al VPH con
respecto al tiempo, es evidente que la mayora de las personas nunca presentarn lesiones
detectables inducidas por el virus. Casi el 5 % de las infecciones agudas por el VPH persisten unos
aos despus.1 Una fraccin todava ms pequea de las mujeres infectadas por el VPH presentan
infeccin persistente o cncer. Por tanto, parece que la enfermedad que se expresa clnicamente es
ms a menudo la excepcin y no la regla.1,132 La valoracin de la infeccin por el VPH de reciente
diagnstico en mujeres con resultados citolgicos negativos sugiere que solo aproximadamente en el
15 % de ellas se obtendr un resultado anmalo en la prueba de Papanicolaou en los 5 aos
siguientes.133 La mayor parte de esas infecciones posiblemente solo provoquen una expresin
temporal, ya que sobre el intruso viral se impone una compleja interrelacin de husped, virus y
factores ambientales. Para una minora relativa de los individuos, sin embargo, esta compleja
interrelacin tiene resultados bastante diferentes: la expresin persistente puede escapar al control
inmunitario y dar como resultado una amplia variedad de posibilidades morfolgicas. El primer paso
se inicia con la entrada de los virus.
5.4.1 Entrada del virus
El VPH se transmite en clulas epiteliales genitales descamadas (fig. 5-16) que degeneran y dejan
cpsides de VPH libres para unirse a un receptor en los queratinocitos basales, que, con toda
probabilidad, estn en sitios expuestos a microtraumatismos o que ya son delgados e inmaduros,
como la zona de transformacin del cuello uterino, el vrtice anal o la bucofaringe (fig. 5-17).1,134 Es
en estas zonas de transformacin donde se unen los dos tipos de epitelio, cilndrico y escamoso, en
las que el VPH carcingeno tiene ms probabilidades de causar cncer. Por el contrario, las reas
que carecen de zona de transformacin, aunque a menudo son afectadas por traumatismos, como la
horquilla posterior y la cara interna de los labios menores en las mujeres y el prepucio y frenillo en
los hombres, son en las que ms frecuentemente se desarrolla el condiloma acuminado y las que
registran menos probabilidad de sufrir transformacin maligna.
El VPH tiene una forma exclusiva de infeccin selectiva de las clulas epiteliales que no se ha
observado en ningn otro virus (fig. 5-18). Los mecanismos moleculares de unin y entrada del virus
son objeto de una activa investigacin y su conocimiento est evolucionando rpidamente. Una vez
que el virus se expone a la membrana basal y a las capas basales del epitelio, la protena L1 del VPH
se une a su receptor especfico en la membrana basal, lo que induce un cambio de conformacin en la
estructura viral que expone las protenas L2.135 Una vez unido a su receptor, las enzimas locales
fragmentan la protena L2 ahora expuesta de la cubierta viral. Esa escisin permite que se exponga
una parte antes oculta de las molculas L1 y se una a un receptor en la membrana basal del epitelio
de reciente formacin. Este mecanismo da al virus la ventaja de solo infectar las capas
metablicamente activas de la membrana basal del epitelio.135
Las cpsides entran a las clulas husped a travs de un receptor especfico del queratinocito. Una
vez dentro, el genoma viral se traslada al ncleo, donde establece una infeccin epismica; esto es,
el ADN del VPH existe como un plsmido de autorreplicacin que no se integra en el genoma
humano. Para asegurar una infeccin persistente de las clulas madre basales, el genoma se replica
una vez durante la fase S del ciclo celular.27 Es posible que el ADN del VPH se pueda mantener
presente, aunque inactivo, dentro de las clulas, antes o despus de la infeccin activa.136 Sin
embargo, no est claro si ese estado de inactividad puede ser permanente o si los genomas
implicados en el cambio de la replicacin viral suelen hacerlo poco despus de la infeccin con
algunos que dan como resultado la expresin de la enfermedad por el VPH y otros que son
suprimidos muy rpidamente para ser detectados por la respuesta inmunitaria del husped. La
denominacin tradicional para este estado de inmovilidad es el de latencia viral, pero debe
comprenderse que ese trmino indica solo que el VPH no puede detectarse por los medios
convencionales, incluidos los moleculares, citolgicos o visuales.

FIGURA 5-16. Microfotografa electrnica de barrido coloreada a mano del epitelio escamoso que muestra clulas escamosas casi a
punto de desprenderse del epitelio superficial. Estas escamas desprendidas contienen las partculas de virus del papiloma humano
formadas e infecciosas.
FIGURA 5-17. El ADN de virus del papiloma humano se libera de la cpside protenica circundante e infecta el epitelio basal en zonas
de microtraumatismo.

FIGURA 5-18. El virus del papiloma humano tiene una forma nica de infeccin de las clulas epiteliales basales desconocida en otros
virus. Para infectar las clulas, las protenas L1 del virus deben primero unirse al receptor de proteoglucano de sulfato de heparano
(HSPG) en la membrana basal, lo que causa un cambio de conformacin. Esto expone las protenas virales L2 a la fragmentacin por la
enzima local furina o PC 5/6. Esa fragmentacin permite que un eptopo antes oculto de las molculas L1 se exponga y se una a un
receptor en la capa basal de nueva formacin del epitelio. Este mecanismo da al virus la ventaja de infectar solo capas basales del
epitelio. (Modificado de Schiller JT, Day PM, Kines RC. Current understanding of the mechanism of HPV infection. Gynecol Oncol
2010;118(1 suppl):S127, con autorizacin.)

FIGURA 5-19. El virus del papiloma humano (VPH) empieza a replicarse en la metaplasia inmadura.

5.4.2 Infeccin viral productiva

Se inicia una infeccin viral productiva cuando el VPH se replica de manera independiente de la
sntesis del ADN cromosmico del husped (fig. 5-19). Puesto que casi todas las anomalas celulares
inducidas por el VPH son temporales, an no se sabe qu porcentaje de los individuos infectados
expresa el VPH. La replicacin viral induce a las clulas husped a proliferar de forma anmala, de
modo que se producen acantosis, coilocitosis, atipia nuclear y multinucleacin. La morfologa de las
lesiones puede ser plana o papilar.137 Aunque no se conocen los factores exactos que determinan la
expresin del VPH, con toda probabilidad en el proceso sea importante la compleja interrelacin que
se da entre el husped, el virus y los factores ambientales.137 En muchos casos nunca se llegan a
registrar cambios celulares inducidos por el VPH que sean detectables, mientras que otros pueden
manifestar una amplia variedad de expresiones patolgicas, desde cambios citolgicos y
colposcpicos mnimamente anmalos temporales (fig. 5-20) hasta cncer invasivo.
El ADN del VPH est presente en un escaso nmero de copias en las clulas basales de los
tejidos de la lesin. Sin embargo, una vez que se inicia la replicacin del ADN, se generan entre 50 y
100 genomas de VPH por clula (fig. 5-21).27 En la replicacin del VPH estn implicadas las
protenas E1 y E2.28,37 La E4 tambin participa en la infeccin productiva, por contribucin a la
replicacin del ADN o por facilitacin de la liberacin de virus mediante su participacin en la
rotura de la red de citoqueratina.27 Asimismo se producen varios factores de crecimiento y sus
receptores durante las replicaciones del VPH. Entre ellos cabe citar el receptor del factor de
crecimiento epidrmico (EGFr)138 y el antgeno nuclear de clulas en proliferacin (PCNA).139 Una
vez que aparece una lesin productiva, la replicacin viral aporta cantidades crecientes de genomas
virales en las clulas que se encuentran ms cerca de la superficie (fig. 5-22). Por tanto, las clulas
infectadas, que con toda probabilidad se descamarn, contienen la ms alta carga viral. En las capas
epiteliales superiores se expresan las protenas L1 y L2 de la cpside de VPH en cantidades
crecientes.140 La acumulacin de estas protenas y de viriones completos de VPH en las capas
superiores de las lesiones (fig. 5-23) produce los efectos citopticos del virus, como ncleos
hipercromticos irregulares en forma de pasas y citoplasma vacuolado (fig. 5-24). Esos efectos
citopticos constituyen la denominada coilocitosis.

FIGURA 5-20. La expresin mnima de virus del papiloma humano puede presentarse en ocasiones como manchas puntiformes
acetoblancas en el cuello uterino y la vagina, a menudo llamada infeccin por el virus del papiloma con expresin mnima (VPEM). En la
imagen se muestran esas manchas (punteado inverso) despus de la aplicacin de una solucin acuosa de yodo. Los hallazgos son
inespecficos, ya que pueden encontrarse en otros trastornos inflamatorios.

La cicatrizacin de la herida en las abrasiones puede estimular la divisin de las clulas basales y
la proliferacin vascular, que aceleran la replicacin viral.141 En clnica, la reaparicin del
condiloma acuminado en los bordes de cicatrizacin de zonas de ablacin epitelial (reaccin de
Koebner) es una prueba de los efectos que tal promocin viral tiene durante la replicacin celular.142
Independientemente de qu factor inicie la replicacin viral y la infeccin productiva, una vez que
comienza la proliferacin epitelial y la capilar de forma rpida, inicialmente las mismas no son
inhibidas por la inmunidad. La proliferacin epitelial produce acantosis, hipercroma y aumento de
actividad mittica. La proliferacin vascular excesiva, ms a menudo inducida por el VPH 6 u 11, da
como resultado proyecciones de papilomas exofticos en el estroma (fig. 5-25). En cambio, los tipos
virales de alto riesgo presentan una mayor probabilidad de producir lesiones planas o ligeramente
elevadas, con una proliferacin capilar y estromal que resulta insuficiente como para que aparezca el
clsico condiloma en forma de coliflor (fig. 5-26). Cuando se presentan alteraciones epiteliales
inducidas por el VPH, hay una enorme variabilidad en lo que respecta a las localizaciones afectadas,
a la extensin de la enfermedad, a la morfologa de la lesin, a la evolucin clnica, a la respuesta
teraputica y al riesgo de transformacin neoplsica. La complejidad de los posibles cuadros
clnicos de la enfermedad dificulta la toma de decisiones teraputicas.
5.4.3 Contencin por parte del husped
Un aspecto significativo del actual conocimiento del ciclo vital del VPH es que los tipos de
infecciones, de alto o bajo riesgo, que pueden ser erradicadas por el sistema inmunitario del husped
en un perodo breve conllevan un riesgo casi nulo progresar a cncer.143 Cuando el VPH no se
elimina en un perodo breve, los defectos en la respuesta inmunitaria del husped pueden ser un
factor que contribuya al proceso. Afortunadamente, casi todas las infecciones inducidas por el VPH
son temporales, con una mediana de tiempo en la eliminacin incidental de la infeccin cervical por
el VPH de poco ms de 9 meses, y casi el 91 % de las infecciones son indetectables en un plazo de 2
aos.95 Cuanto ms dure una infeccin, mayor es la probabilidad de que contine persistiendo.1,101,144
Sin embargo, la determinacin de la persistencia es todava ms compleja cuando mltiples tipos de
VPH infectan al cuello uterino, los cuales pueden causar una infeccin productiva benigna y NIC 3 al
mismo tiempo.1 El hecho de que la enfermedad persista o remita, el grado y la intensidad de las
lesiones, y el xito del tratamiento, finalmente, dependen sobre todo del equilibrio entre el xito de la
respuesta inmunitaria del husped y la del virus que la evade. La aparicin de una respuesta
inmunitaria del husped depende, inicialmente, del reconocimiento de la presencia del VPH. Puesto
que este no elimina las clulas epiteliales a las que infecta y dado que estas no son buenas
presentadoras de antgenos, la presencia del VPH tal vez no se reconozca durante un tiempo, perodo
este que vara en gran medida de un individuo a otro y que puede llegar a ser considerable. Una vez
detectada, la respuesta inmunitaria primaria a la infeccin por el VPH de las clulas epiteliales
corresponde a una de tipo celular. Se producen anticuerpos como parte de la respuesta inmunitaria,
los cuales son importantes para la prevencin de nuevas infecciones, si bien no parecen serlo para la
regresin de una infeccin establecida por el VPH y de sus lesiones asociadas.61,145 En la respuesta
inflamatoria observada en los condilomas en remisin predominan las clulas mononucleares,146
mientras que los individuos con una alteracin de la funcin de los linfocitos T no manifiestan esta
etapa de contencin, lo que parece indicar que la inmunidad celular est significativamente implicada
en la defensa del husped frente a la infeccin por el VPH. Las clulas de Langerhans disminuyen
tanto en la NIC como en los condilomas,147 con un umbral de supresin que vara de acuerdo con el
tipo de VPH.148 La actividad de los linfocitos citolticos naturales tambin parece relacionarse con el
tipo de VPH, ya que los condilomas inducidos por VPH 6 y VPH 11, y los carcinomas verrugosos se
asocian a una menor actividad de los linfocitos citolticos naturales y un aumento de la produccin de
interfern [H9253] e interleucina-2, fenmenos que no se observan en las lesiones inducidas por el
VPH 16.140,149
FIGURA 5-21. Una vez que se inicia la replicacin vegetativa del ADN se generan casi 50 a 100 genomas de virus del papiloma
humano por clula; solo las clulas de la capa basal muestran efectos citopticos inicialmente. La histologa es de neoplasia intraepitelial
cervical de grado 1.
FIGURA 5-22. La replicacin viral se produce a travs del epitelio conforme las clulas maduran, con produccin de cifras crecientes
de genomas virales en las clulas ms cercanas a la superficie. En la imagen, las cifras crecientes de clulas anmalas con un cociente
ncleo:citoplasma aumentado se extienden en el 66 % del epitelio para producir una neoplasia intraepitelial cervical de grado 2.

FIGURA 5-23. Histologa de una lesin de grado bajo que muestra coilocitos casi por completo en la capa superior del epitelio, donde
ocurre la replicacin del virus del papiloma humano: en la imagen se muestran las caractersticas histolgicas de una infeccin productiva
de grado bajo, como acantosis, vacuolizacin citoplsmica, atipias nucleares y multinucleacin.
FIGURA 5-24. Entre los efectos citopticos del virus del papiloma humano se encuentran un ncleo hipercromtico de forma irregular
en forma de pasa y un citoplasma vacuolado, que dan origen al coilocito clsico.

FIGURA 5-25. Proyecciones manifiestas del estroma de papilomas exofticos, indicativas de ectopia cervicouterina en islotes de
metaplasia.

El condiloma clnico suele remitir espontneamente hasta en el 20 % de los casos afectados

durante los primeros 3 meses siguientes a la expresin clnica, lo que marca la conclusin de
cualquier episodio clnico aparente.150 En otro 60 % de las pacientes, la destruccin localizada de
condilomas vulvares evidentes lleva a una remisin clnica duradera. En el 10-20 % restante, las
lesiones inducidas por el VPH persisten y son refractarias a los tratamientos estndar que se
instauran en consulta (fig. 5-27). Por lo general, para conseguir el control de esas lesiones es preciso
un abordaje teraputico ms amplio, que puede incluir procedimientos externos costosos, como el
lser de dixido de carbono, seguidos, en ocasiones, de pautas de refuerzo inmunitario, como
interfern, imiquimod o sinecatequinas.
FIGURA 5-26. Lesin subclnica plana de grado alto secundaria a un tipo de virus del papiloma humano de alto riesgo (VPHar). Los
tipos de alto riesgo no suelen producir proliferacin del estroma, como se observa en los tipos de bajo riesgo, y, por tanto, rara vez tienen
un aspecto papilar. La proliferacin vascular ha dado origen tanto a mosaico como a punteado.

Ya sea por remisin espontnea o activada por el tratamiento, la ausencia de recurrencia es una
prueba de facto de la memoria inmunitaria especfica de cada tipo. La deteccin de anticuerpos
frente a VPH es indicativa de exposicin actual y/o previa al VPH.61,151153 Los anticuerpos
posiblemente protejan frente a la reinfeccin por parte del mismo tipo, en particular aquellos
anticuerpos dirigidos contra las protenas L1 y L2 que forman parte de la cpside del virin. No se
ha definido la duracin de la proteccin por accin de los anticuerpos frente a la infeccin despus
de una infeccin natural o de la vacunacin frente al VPH. Sin embargo, no se ha demostrado que las
respuestas de los linfocitos T al VPH sean especficas de cada tipo.154,155 Por tanto, las respuestas de
los linfocitos T generadas despus de la infeccin pueden aportar cierta proteccin frente a la
progresin de la infeccin por el VPH por efecto de nuevos tipos en las lesiones que aparecen en
fases tempranas.61 En un estado real de remisin clnica sostenida, toda expresin de la enfermedad
cesa y el paciente ya no es contagioso, puesto que la replicacin de la cpside viral en las capas
epiteliales externas termina aunque persistan genomas de VPH en un estado latente en las clulas
basales.136 Si el VPH retorna a un estado latente, se puede encontrar exclusivamente en las capas
basales, donde solo se transcribe un nmero limitado de genes virales. La slida inmunidad celular
que origina la regresin de las lesiones infectadas por el VPH evita la recurrencia de la expresin
del virus desde las clulas basales en la mayora de los individuos inmunocompetentes.136 Puesto que
no se transcriben de manera activa los genes tardos (L1 y L2), requeridos para formar partculas
virales infecciosas, no es posible que tal persistencia del VPH sea contagiosa, a menos que la
liberacin de la inmunodepresin d como resultado la nueva expresin del virus. Por el contrario,
los pacientes con enfermedad subclnica pueden seguir descamando virus y mantenerse contagiosos
para otras parejas sexuales, a pesar de la ausencia de lesiones visibles.
El 10-20 % de los pacientes con tipos de VPHar que presentan enfermedad activa persistente o
que recurre despus de un intervalo sin lesin constituyen el subgrupo expuesto a mayor riesgo de
progresin neoplsica. Es posible que la mayora de las personas pertenecientes a este subgrupo
presenten una inmunocompetencia reducida frente al VPH de causa desconocida, si bien cierta
persistencia o recurrencia indicar que existe una exposicin a nuevos tipos de VPH.129 Por
ejemplo, se ha demostrado que los individuos con recurrencia en los 6 meses que siguen al
tratamiento, por lo general son portadores del mismo tipo de VPH que el que origin la lesin inicial
y, probablemente, exhiban una respuesta inmunitaria incompleta, mientras que la mayora de los que
presentan recurrencia despus de 6 meses son portadores de un tipo de VPH diferente.156 Los
pacientes con respuestas ineficaces a las lesiones causadas por un tipo de VPH pueden responder
eficazmente ante otro. La epidermodisplasia verruciforme, un infrecuente trastorno hereditario
cutneo, epidermodisplasia verruciforme, proporciona una valiosa informacin sobre la naturaleza y
la extensin de la infeccin por el VPH, as como sobre el alcance de la inmunidad. Casi la mitad de
los tipos de VPH actualmente conocidos han sido aislados de la piel no genital de los individuos que
presentan un trastorno local de la inmunidad celular. La incapacidad de esta para depurar tales virus
permite la persistencia a largo plazo, necesaria para que se produzca la conversin maligna de las
verrugas planas, lo que ocurre en casi el 25 % de los pacientes con epidermodisplasia verruciforme
y, a menudo, a una edad temprana.61 La prevalencia de numerosos tipos de VPH nuevos en individuos
con ese trastorno indica lo ubicuo que llegar a ser el virus, ya que es muy poco probable que estos
infrecuentes virus cutanetropos persistan en la naturaleza si infectan solo a huspedes
inmunodeprimidos. El hecho de que algunos individuos puedan ser genticamente ms susceptibles al
VPH tambin queda demostrado al constatar que tener una hermana o una madre que haya padecido
cncer de cuello uterino duplica el riesgo de presentar esta enfermedad.157 As, la herencia podra
explicar algunas de las variaciones en el riesgo de cncer de cuello uterino (v. captulo 4).61,158

FIGURA 5-27. Revisin de la infeccin por el virus del papiloma humano (VPH) de expresin habitual: despus de la inoculacin se
registra un perodo sin expresin, a menudo denominado latencia. Algunos individuos suprimen o eliminan la infeccin por el VPH sin
llegar a presentar lesiones detectables, mientras que en otros se observa la proliferacin de clulas inducida por el VPH, que causa la
aparicin de lesiones. Se produce contencin por el husped despus del reconocimiento inmunitario de la presencia de VPH, con el
resultado de una mayor remisin clnica en la mayora de los casos. Sin embargo, el 10-20 % de los afectados presentan lesiones que no
se eliminan, debido a la ausencia de una respuesta inmunitaria adecuada.

5.5 EVOLUCIN NATURAL DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL

CERVICAL
5.5.1 Desarrollo de la afeccin de grado bajo
La exposicin al VPH es muy frecuente en la segunda y la tercera dcadas de la vida, poco despus
del inicio de las relaciones sexuales y, sin embargo, es relativamente infrecuente la enfermedad
clnica detectable por la expresin del VPH. Por ejemplo, el 38 % de las estudiantes universitarias
mostraron resultados positivos de ADN de VPH en la prueba de la reaccin en cadena la polimerasa
(PCR), pero apenas el 13 % de ellas presentaron cambios citolgicos de LIE secundarios al VPH.95
No obstante, una deteccin sistemtica muy frecuente posiblemente dara como resultado tasas mucho
mayores. Un seguimiento de 3 aos de mujeres jvenes evaluadas mediante citologa y PCR mostr
una tasa acumulativa del 60 % de infeccin por el VPH, aunque casi todas las infecciones
accidentales fueron temporales, ya que la mediana de su duracin fue de solo 8 meses (fig. 5-
28).16,159 Sin embargo, un estudio desarrollado en mujeres con una mediana de edad mayor mostr
una mediana de duracin de la infeccin ms prolongada.160 Adems, como se observaba en otros
estudios, result ms probable la persistencia del VPH 16 que la de otros tipos (18,3 meses de
duracin media a partir de la primera deteccin, seguido de VPH 31 y VPH 53 a los 14,6 y 14,9
meses, respectivamente). El carcter temporal de casi todas las infecciones por el VPH tambin ha
sido confirmado por datos que muestran que el nmero de parejas sexuales a lo largo de la vida no
guarda una relacin tan estrecha con la positividad para el VPH como el limitado a los ltimos 5
aos.161
Por tanto, parece que una de las tres vas clnicas podra presentarse despus de la infeccin por
el VPH (fig. 5-29): 1) casi todas las infecciones se mantienen permanentemente latentes (son
indetectables por medios moleculares, citolgicos y colposcpicos) o solo de manera temporal
producen cambios citolgicos que se pasan por alto en la deteccin sistemtica infrecuente. No se
sabe si tales infecciones por el VPH indetectables persisten de manera indefinida o si se eliminan de
forma permanente, pero el ejemplo de la elevada tasa de la expresin del VPH en personas con
inmunodepresin parece corroborar la tesis de que casi todos los individuos inmunocompetentes se
mantienen persistentemente infectados con el virus contenido por su respuesta inmunitaria.162 2)
Otras mujeres presentarn enfermedad cervical o vaginal relacionada con VPH detectable por
cambios citolgicos diagnsticos de infeccin por el VPH, como atipia coiloctica.163 No se sabe si
este grupo representa la mayor parte de las infecciones por el VPH y es posible que est
infrarrepresentado, debido al carcter temporal de la expresin y a la infrecuencia oportunidad de
proceder a la deteccin. En algunas pacientes se observarn la diseminacin de clulas que muestren
algunas caractersticas, no todas, de la infeccin por el VPH (p. ej., CEA-SI).164 En la mayora de las
mujeres que solo presentan atipias menores o NIC de grado bajo aparecern lesiones que remitirn
de manera espontnea o que se mantendrn sin cambios. 3) Aquellas que presentan NIC de grado alto
durante el seguimiento se mantienen persistentemente positivas para el ADN de VPHar,14,165
generalmente con cifras cuantitativas elevadas.166 De manera intermitente, las mujeres positivas para
el VPH no parecen estar en riesgo de progresin de la enfermedad, al menos durante el seguimiento a
corto plazo (24 meses).1,167 La regresin de las lesiones de NIC es, al menos, parcialmente
dependiente de la edad, ya que se ha demostrado que el proceso remite en casi el 80 % de las
mujeres menores de 34 aos y en el 40 % de las mayores de esa edad.168
FIGURA 5-28. En un estudio, la probabilidad de eliminar una infeccin por el virus del papiloma humano (VPH) recientemente
adquirida fue muy alta (70 %) en los primeros 12 meses despus de detectar el virus, y despus disminuy tanto que solo otro 11 % de
los pacientes que no lo haban eliminado ya a los 12 meses se volvieron negativos para el VPH en 18 meses. Solo el 9 % mantuvieron la
positividad para el VPH a los 24 meses. (Adaptado de Ho GYF, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of
cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998; 338:4238, con autorizacin.)

La revisin ms amplia disponible de las publicaciones sobre las tasas de progresin, la remisin
y la persistencia de enfermedad cervical proviene de una compilacin de todos los estudios sobre la
evolucin natural de la NIC de 1952 a 1992 (tabla 5-4).169 Se mostr que las tasas variaban mucho
en funcin del tamao del estudio, de la duracin del seguimiento y de si el diagnstico se estableca
por histologa o solo por citologa y colposcopia. Para las lesiones de grado bajo, la tasa promedio
de regresin en todos los estudios combinados fue de casi el 60 %, y la tasa de persistencia
promedio, de casi el 30 %. Se registr progresin a NIC 3 en el 11 % de los casos y progresin hasta
la invasin en el 1 %. Los datos del ASC-US/LSIL Triage Study (ALTS) confirmaron la progresin a
NIC 2 o 3 durante un seguimiento de 2 aos en el 13 % de las mujeres positivas para el VPH con
NIC 1 en las que se detect despus de que fueran derivadas para la valoracin de una prueba de
Papanicolaou con resultado de LIEGB o CEA-SI.170 Los hallazgos fueron casi idnticos a los de la
tasa de progresin en las mujeres del estudio que tenan un cuello uterino completamente normal en la
colposcopia o una zona de transformacin atpica, pero con una biopsia con hallazgos normales (11,2
y 11,6 % de deteccin subsiguiente de NIC 2 o 3 durante un seguimiento de 2 aos,
respectivamente).170 Estos datos indican que es la presencia de VPHar, y no la presencia o ausencia
de NIC 1, lo que determina el riesgo de deteccin ulterior de NIC 2 o 3.
Puesto que en el pasado la NIC fue considerada como un proceso biolgico continuo de
progresin que llevaba al cncer de cuello uterino,171,172 en los pasados protocolos teraputicos se
recomendaba el tratamiento intensivo de toda lesin de NIC, incluidas las de grado bajo.
Recientemente, sin embargo, la mayora de los autores han llegado a considerar la NIC 1 como,
simplemente, la manifestacin aguda de una infeccin por el VPH usualmente temporal. Por el
contrario, la NIC 3 en una mujer adulta se interpreta como una lesin precancerosa real con potencial
biolgico de progresin. En algunos estudios se ha cuestionado si las lesiones de NIC 1 alguna vez
progresan o si, simplemente, son infecciones productivas autolimitadas, que pueden persistir o
remitir solo posteriormente. La teora de que la NIC 1 avanza hasta NIC 2 y esta, a su vez, a NIC 3 ha
sido sustituida por informes que muestran que las pacientes que parecen mostrar un proceso de
progresin realmente tienen dos lesiones adyacentes establecidas de manera concomitante, con
evoluciones naturales separadas y diversas probabilidades de deteccin en determinados
momentos.173,174 Estos datos podran explicar por qu las lesiones de grado alto casi siempre
aparecen en la unin escamocilndrica de nueva progresin y en sentido proximal a las de grado
bajo. Adicionalmente, Burghardt y Ostor175 mostraron que la transicin abrupta entre las lesiones de
diferente morfologa y el hallazgo ocasional de tejido normal que las separe respaldan la teora del
desarrollo adyacente de lesiones diferentes de diversos orgenes clonales.
5.5.2 Progresin de la infeccin persistente por el VPH a NIC de grado alto
Si bien los efectos citopticos bien diferenciados de la NIC 1 son aquellos clsicos para la infeccin
viral por replicacin, las lesiones de NIC 3 se caracterizan por las clulas indiferenciadas clsicas
del proceso neoplsico. Las lesiones de NIC 2 posiblemente correspondan a una bolsa mixta de
aquellas temporales de grado bajo por el VPH que remitirn y las de NIC 3 subclasificadas reales
que posiblemente persistirn. Entre las caractersticas de las lesiones de NIC 3 se encuentran la
acumulacin de ncleos, un sustancial pleomorfismo, la prdida de la organizacin tisular y la
polaridad celular, as como imgenes mitticas anmalas.27 Adems, las clulas anmalas se
extienden ms all del tercio inferior del epitelio en la NIC 2 y por todo el epitelio en el caso de NIC
3. La NIC de grado alto es resultado de la infeccin persistente por el VPHar. Un estudio longitudinal
de la evolucin natural de las infecciones por el VPH no detect una sola NIC 2 o 3 entre las mujeres
cuya infeccin ya haba sido eliminada en el momento de la tercera consulta,27,176 pero se han
detectado casos de NIC 2 e incluso de NIC 3 en los 1-3 aos siguientes a la infeccin
incidental,177,178 y casi todas las pacientes con NIC 3 son diagnosticables en los 10 aos siguientes a
la infeccin incidente inicial por el VPH.1 Conforme este virus persiste, la probabilidad de que sea
eliminado disminuye, mientras que la de que se desarrolle NIC 3 aumenta.144 El riesgo de NIC 3
entre las pacientes con infecciones persistentes es mximo entre los 25 y los 35 aos de edad, y
despus disminuye.1 El resultado menos frecuente es el de persistencia del VPH carcingena a largo
plazo sin aparicin de NIC 3, pero en ocasiones s se presenta.179 En la revisin de Ostor169 de
estudios de la evolucin natural, la NIC 3 remiti en el 32 % de los casos y progres hacia la
invasin en ms del 12 %. Las tasas de progresin o regresin de la NIC 2 se mantuvieron entre
aquellas de NIC 1 y las de NIC 3 (v. tabla 5-4).
FIGURA 5-29. Evolucin natural del virus del papiloma humano (VPH) y de la neoplasia cervical. Despus de que el VPH infecta las
clulas basales del epitelio, pueden producirse cambios morfolgicos despus de perodos variables de latencia. Los datos citolgicos
pueden indicar claramente la expresin de VPH (lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo [LIEGB], atipia coilocittica) o tal vez
sean ms difciles de interpretar (clulas escamosas atpicas de significado indeterminado [CEA-SI]). La histologa puede mostrar
cambios morfolgicos que van desde atipia indicativa, aunque no definitiva, de infeccin por el VPH hasta una neoplasia intraepitelial
cervical (NIC) de grado 1. Con el tiempo, la mayor parte de estas manifestaciones menores en realidad remiten de manera espontnea
despus del reconocimiento inmunitario de la presencia de VPH. La menor parte de las pacientes presentan lesiones de grado alto, tal
vez por cambios celulares monoclonales que aparecen dentro o fuera de una lesin de grado bajo previa en desarrollo. El desarrollo de
lesiones de grado alto no impide una respuesta inmunitaria, pero reduce significativamente la probabilidad de que se produzca una
resolucin espontnea. Los factores que promueven el paso de una NIC de grado alto a la invasin no se conocen por completo, pero
una combinacin del tipo de VPH de alto riesgo, tal vez alguna susceptibilidad gentica, los cofactores de accin tarda y posiblemente
factores nutricionales pueden todos ser importantes. Se produce inestabilidad genmica con inactivacin de los genes supresores
tumorales y la integracin viral en el ADN del husped. LIE, lesin intraepitelial escamosa; LIEGA, lesin intraepitelial escamosa de
grado alto. (Modificado de Cox JT. Epidemiology of CIN: what is the role of HPV? In: Jones HW, ed. Cervical Intraepithelial
Neoplasia. Baillieres Clinical Obstet Gynecol. London, UK: Bailliere Tindall, 1995;9(1):137, con autorizacin.)

La prevalencia de la NIC 3 disminuye entre los 35 y los 65 aos, con un segundo pico de
prevalencia en las mujeres mayores de 65 aos en algunos pases.180 Aunque la mayor parte de las
lesiones de NIC 1 y 2 se relacionan con tipos de VPHar, solo un pequeo nmero de ellas progresan
hasta NIC 3 o cncer invasivo.181 El riesgo de que se desarrolle una lesin de grado alto depende
claramente del tipo de VPH. El tipo 16 tiene ms probabilidad de persistir que otros carcingenos, y
las variantes no europeas del VPH 16 persisten ms tiempo que las europeas.62,182 Por otra parte, el
VPH 16 parece causar NIC 2 y 3 a una edad ms temprana que otros tipos de VPH carcingenos.183
En un estudio pareado prospectivo desarrollado en mujeres inicialmente normales desde el punto de
vista citolgico y con positividad para el VPH 16 y 18, el 39 % de ellas desarrollaron NIC 2 o 3 en
2 aos, mientras que solo el 3 % fueron negativas para el VPH para todos los tipos.173 Las mujeres
con positividad para el VPH 31, 33 o 35 tuvieron una tasa de progresin intermedia del 22 %. El
hallazgo de variantes del VPH 16, y tal vez de otros tipos de VPH que podran tener un potencial
biolgico diferente, posiblemente desempee una funcin importante en la determinacin de si una
lesin remitir o progresar. Por ejemplo, la demostracin de que algunas variantes especficas del
VPH 16 tienen ms probabilidad de relacionarse con una infeccin persistente en desarrollo podra
explicar parcialmente por qu estas variantes especficas son ms susceptibles de producir lesiones
de NIC de grado alto.62

Las variables genticas dentro del husped tambin influyen de manera significativa en la
determinacin de qu mujeres presentan mayor riesgo de sufrir NIC 3 y cncer. Numerosos estudios
han mostrado relaciones entre antgenos leucocitarios humanos (HLA) especficos y el cncer de
cuello uterino.55,61 El HLA es esencial para la presentacin de antgenos virales y se ha planteado la
posibilidad de que sus polimorfismos intervengan en la patogenia de la neoplasia cervical a travs
de su intervencin en el control inmunitario del VPH.64 Recientemente, se ha constatado un efecto
protector congruente para el haplotipo HLA DRB*1301-DQB1*0603 y un mayor riesgo de cncer de
cuello uterino para HLA B7/DQB1*0302 en varias poblaciones.61 Otra variable gentica que puede
separar las lesiones que posiblemente progresen respecto de aquellas que tal vez remitan puede ser
la identificacin de genes supresores tumorales inactivados y polimorfismos de nucletido nico en
los genes de reparacin del ADN y la respuesta inmunitaria.63,64,184,185 Los genes supresores
tumorales inactivados en una o ms de las cuatro regiones cromosmicas (3p, 4p, 4q y 11q) han
mostrado ser ms frecuentes en los cnceres de cuello uterino invasivos (88 %), con presencia
decreciente en grados menores de anomala: NIC 3 (41 %), NIC 2 (22 %) y NIC 1 (0 %).184 Este
hallazgo sugiere fuertemente que la NIC 3 surge a partir de una clula precursora aislada infectada
por un tipo de VPH oncgeno y desestabilizada por la prdida de genes de reparacin de la respuesta
inmunitaria y supresores tumorales especficos. Otros episodios celulares que parecen estar
relacionados con la progresin son la aneuploida y la integracin del VPH (v. captulo 4).186
FIGURA 5-30. El nico cambio morfolgico que refleja la acumulacin de dao gentico es la aneuploida, como se muestra con la
flecha.

Se observan un ndice de ADN y aneuploida mayores en las lesiones de NIC 3 que en las de NIC
1 y 2.187 La integracin del VPH aumenta conforme lo hace el grado de NIC, cuya inestabilidad
genmica y, en consecuencia, su aneuploida, posiblemente sean mediadas a travs de la interrupcin
de la actividad del gen p53. La inactivacin de este facilita la acumulacin subsiguiente de dao
gentico (fig. 5-30). En resumen, la expresin desregulada de los oncogenes virales parece dar como
principal resultado inestabilidad cromosmica y aneuploida, seguidas de la integracin de los
genomas de VPHar en los clones de clulas afectadas.186 El prolongado perodo de tiempo necesario
para que se produzca la progresin hacia la invasin con toda probabilidad refleje el tiempo que
tardan en manifestarse estos fenmenos genotxicos aleatorios.
5.5.3 Progresin hacia la invasin
Las lesiones de NIC 3 suelen crecer lentamente, con acumulacin creciente de dao gentico antes de
la invasin. Desafortunadamente, en ocasiones se registra una invasin temprana en las mujeres ms
jvenes.1 Desde hace mucho tiempo se supone que, dada la persistencia de NIC 3 durante un perodo
de tiempo suficientemente prolongado, casi todas las NIC 3 progresan en un momento dado hacia la
invasin.188 Sin embargo, una desafortunada experiencia desarrollada en Nueva Zelanda en relacin
con el seguimiento de mujeres con NIC 3 no tratadas. puso de manifiesto que casi el 50 % de las
sometidas a control evolucionaron a cncer invasivo en los 30 aos siguientes al diagnstico inicial
(fig. 5-31).189 Si bien la regresin de la NIC 3 puede ser menos frecuente, la de la NIC 2
posiblemente sea ms comn, segn demuestran el dficit en la deteccin acumulativa de NIC 2 en el
ALTS, en comparacin con NIC 3,190 y la regresin espontnea del 62 % de las NIC 2 en
adolescentes con 2 aos de seguimiento.181 El cncer microinvasivo escamoso posiblemente surja
siempre a partir de una NIC 3 y se caracteriza por una sola lengua o por mltiples lenguas irregulares
de epitelio escamoso altamente atpico, el cual penetra no ms de 3 mm a travs del plano de la
lmina basal hacia el epitelio del cuello uterino.27 El cncer de cuello uterino invasivo tiene el
mismo aspecto histolgico, pero difiere en que la profundidad de penetracin del estroma es > 3 mm
(fig. 5-32).
El cncer se desarrolla como consecuencia de la prdida de control normal de la proliferacin
celular. El mantenimiento del tejido normal es un proceso ordenado de envejecimiento, muerte y
sustitucin celulares. Cuando este proceso ordenado se ve alterado por mutaciones en el ADN
celular o por otros factores de estrs genotxicos, la respuesta celular normal es detener la
proliferacin o inducir la muerte celular programada (apoptosis). La apoptosis constituye una
estrategia usada por los organismos para contrarrestar la progresin maligna u oncogenia. Se
producen dos protenas supresoras tumorales p53 y el producto del gen de susceptibilidad del
retinoblastoma, pRb cuando la clulas experimentan dao del ADN, cuando los factores de
crecimiento son limitantes o cuando los oncogenes fuerzan a la clula a un estado de replicacin.28
En respuesta al dao del ADN, se observa un aumento de la presencia de la protena p53,28 el cual
hace que la progresin del ciclo celular se detenga o que se produzca la apoptosis, como ya se ha
descrito anteriormente en este captulo. Si bien estos fenmenos han sido descritos con precisin, an
no se han establecido muchos de los pasos moleculares necesarios para que se d la progresin a
cncer de cuello uterino. Por ejemplo, aunque se conoce bien la inactivacin de los productos
genticos p53 y Rb por las protenas E6 y E7, la participacin de genes adicionales diana de VPHar,
como C-MYC, RAS y el de la transcriptasa inversa de telomerasa/telomerasa humana (hTERT) an
debe ser aclarada.61,191 Adicionalmente, se ha demostrado que el silenciamiento de los genes
supresores tumorales a travs de la hipermetilacin de los promotores en las clulas husped
infectadas por el VPH es un fenmeno epigentico humano frecuente.61,192,193 En ese proceso, se une
a un grupo metilo de la regin promotora de un gen, con el resultado de la supresin de su expresin.
Este proceso es comn en los cnceres que afectan al ser humano y sugiere otra posible participacin
del VPH en la va oncgena. La progresin del cncer tambin se caracteriza por una alteracin de la
cohesin celular normal, con la consecuente prdida de la comunicacin normal entre clulas
adyacentes. Se ha demostrado que la protena E6 en tipos oncgenos de VPH degrada las protenas
de adhesin celular.194,195

FIGURA 5-31. Riesgo de persistencia y progresin de la infeccin por el virus del papiloma humano (VPH). Grfica izquierda:
porcentaje de infecciones por el VPH carcingeno que desaparecen, persisten o progresan a neoplasia intraepitelial cervical de grado 3
(NIC 3) en los primeros 3 aos despus de la infeccin incidental. (Datos tomados de Rodriguez AC, Schiffman M, Herrero R, et al.
Rapid clearance of human papillomavirus and implications for clinical focus on persistent infections. J Natl Cancer Inst 2008;100:513
7.) Grfica derecha: porcentaje de NIC 3 que progresa a cncer cuando se deja sin tratamiento en los 30 aos siguientes al diagnstico
inicial. (Datos tomados de McCredie MR, Sharples KJ, Paul C, et al. Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in
women with cervical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study. Lancet Oncol 2008;9:42534). Aunque se han comunicado
casos anecdticos de regresin de NIC 3, no se cuenta con datos para calcular la magnitud y, por tanto, a partir de esta grfica se asume
que todos los casos de NIC 3 no invasivos persisten. (Tomado de Schiffman MH, Wentzentsen N. From human papillomavirus to
cervical cancer. Obstet Gynecol 2010;16:180, con autorizacin.)

En mujeres estadounidenses, la incidencia del cncer de cuello uterino invasivo alcanza una
meseta entre los 40 y los 60 aos de edad (fig. 5-33).196 En la mayora de los individuos
inmunocompetentes, los pasos complejos implicados en la integracin viral y en la transformacin
celular se suceden a lo largo de un amplio perodo de tiempo, desde la exposicin ms temprana al
VPH hasta el desarrollo del potencial invasivo. El mayor tiempo tambin permite la aparicin de
episodios aleatorios secundarios que pueden ser necesarios para que se produzca la transformacin
(fig. 5-34). En la mayora de los casos, tal progresin es monoclonal, lo que suele implicar la
integracin del ADN del VPH en el genoma del husped.197 Sin embargo, el ADN del VPH 16 tal vez
no siempre se integre en los carcinomas, ya que se ha detectado en forma epismica o como una
combinacin de las formas epismica e integrada.

5.6 DESARROLLO DE NUEVOS MARCADORES BIOLGICOS

La baja sensibilidad y especificidad de las pruebas de Papanicolaou para las lesiones realmente
precancerosas; la variabilidad inter observador en la interpretacin de imgenes citolgicas,
colposcpicas e histolgicas; el riesgo de complicaciones del embarazo despus del tratamiento de
la NIC, y la tendencia hacia el tratamiento expectante de la NIC 1 han aumentado la necesidad de
disponer de marcadores que permitan diferenciar ms especficamente a las mujeres en riesgo real de
progresin de todas las dems. Tal estratificacin del riesgo ser incluso ms importante si se
recomiendan pruebas de VPH para la deteccin sistemtica primaria del cncer de cuello uterino.
Puesto que solo un pequeo porcentaje de las mujeres con infeccin por el VPHar estn expuestas a
riesgo de cncer de cuello uterino invasivo, deben identificarse marcadores ms especficos del
riesgo de progresin, a fin de que la deteccin sistemtica molecular del cncer de cuello uterino
tenga una mejor relacin coste-efectividad.
La persistencia viral es un marcador establecido como factor de prediccin del riesgo de
progresin y es el nico diferente a los tipos de VPHar actualmente incluidos en las directrices
clnicas.14,41,61-64,66,70,101,179,182,198 Por desgracia, las pruebas de la persistencia para estratificar el
riesgo necesariamente retrasan la seleccin de mujeres con riesgo para someterse a una colposcopia,
lo que puede prolongar la ansiedad de algunas y, en ocasiones, retrasar el diagnstico de una lesin
de grado alto o cancerosa. Es evidente que es preciso identificar otros marcadores para aclarar qu
mujeres con resultados positivos de las pruebas de deteccin sistemtica presentan precursores
reales del cncer.
Aunque en algunos estudios transversales se ha demostrado que las NIC 2 y 3 y el cncer de
cuello uterino presentan una carga viral congruentemente ms alta,199,200 las dificultades con la
variabilidad de la toma de muestras, las pruebas de control de las cifras de clulas y la existencia de
una carga viral alta en algunas lesiones de grado bajo descalifican la potencial utilidad de medir la
carga viral como marcador de riesgo.61,200,201 Sin embargo, en estudios recientes se ha demostrado un
claro vnculo entre la carga de VPH y la persistencia de infecciones por el VPH 16 y 18 en las
mujeres jvenes en etapas tempranas de su vida sexual.202 En el seguimiento durante los 2 aos del
estudio ALTS, la carga viral de VPH 16 en infecciones de reciente deteccin y los cambios en la
carga viral con el transcurso del tiempo predijeron la persistencia y la progresin.203 El riesgo de
NIC 3 aument con el incremento gradual de la carga de ADN de VPH 16 en la siguiente consulta de
seguimiento. Incluso si se puede determinar la carga viral utilizando los nuevos mtodos de PCR,
como la PCR cintica,204 la interpretacin del significado de una carga viral alta se ver impedida
por la incapacidad de predecir si el resultado representa la persistencia a largo plazo de la infeccin
por el VPH o una de reciente aparicin.

FIGURA 5-32. El cncer de cuello uterino invasivo tiene el mismo aspecto histolgico que los cnceres microinvasivos ya que pueden
presentarse zonas nicas o mltiples de invasin, pero se diferencia de estos porque en l la profundidad de penetracin en el estroma es
> 3 mm.

Adems de la persistencia del VPH, el marcador ms ampliamente estudiado es p16, un supresor

tumoral celular que se expresa fuertemente en la NIC de grado alto.1 Se ha utilizado la tincin de p16
en los estudios histolgicos para mejorar el diagnstico de NIC 3 y las pruebas de ARNm de E6 y E7
del VPH han mostrado ser ms especficas para la deteccin de NIC de grado alto que las pruebas de
ADN de VPH.205 La deteccin de p16INK4A por inmunohistoqumica ha arrojado resultados
prometedores en la evaluacin cuellos uterinos mediante pruebas de Papanicolaou equvocas, en
estudios limitados de poblaciones diversas de todo el mundo.206-208 Otros marcadores actualmente en
estudio son la identificacin de la integracin del VPH en el genoma del husped, los marcadores de
la telomerasa, la amplificacin de 3q, la determinacin de transcriptos de VPH y sus cocientes, la
proliferacin (Ki67), la aneuploida y las variantes del VPH (fig. 5-35).1,209 Otro tema de inters
para la investigacin es el uso de cambios en la metilacin del ADN viral para detectar lesiones
cervicales de grado alto y cncer. Uno de los actuales objetivos de la investigacin es el
conocimiento del significado biolgico de la metilacin de L1 del genoma viral, puesto que se
relaciona con la expresin mnima o completa prdida de L1 observada en la displasia de grado alto
y el cncer.210,211 La identificacin de la metilacin gnica celular del husped utilizando un grupo de
cuatro genes metilados arroj una sensibilidad y una especificidad del 89 y del 100 %,
respectivamente, para la deteccin del adenocarcinoma cervicouterino.212
La activacin de la telomerasa y su mantenimiento son esenciales para la inmortalizacin celular,
y se activan por la oncoprotena E6 de VPHar. En un estudio de una tincin inmunohistoqumica para
la hTERT, se observ que la expresin de esta aumentaba conforme lo haca el grado de la NIC, con
una regulacin ascendente mayor sobre la transicin a NIC 3 (OR = 18,81).213 En otro estudio se
constat que la hTERT, Bcl-2 y S100A9 estaban sobreexpresados en las lesiones de NIC y que el
patrn de expresin cambi durante la progresin hacia lesiones de NIC 3.214

FIGURA 5-33. Incidencia del cncer de cuello uterino por edad, en todas las razas, a partir de 13 zonas del SEER (San Francisco,
Connecticut, Detroit, Hawi, Iowa, Nuevo Mxico, Seattle, Utah, Atlanta, San Jos-Monterrey, Los ngeles, Alaska Native Registry,
Georgia rural). Las tasas corresponden a 100 000 mujeres. (Tomado de National Cancer Institute SEER Cancer Statistics Review 1975
2008 http://seer.cancer.gov/csr/1975_2008/index.html [Acceso el 20 de agosto, 2011].)
FIGURA 5-34. Esquema de una mutacin que surge en una clula con funcin por lo dems normal. Tales mutaciones en condiciones
normales produciran un aumento de la cifra de protenas p53, que puede llevar a la muerte celular o a la detencin de la divisin celular y
a la replicacin viral.

La utilidad clnica de un marcador posiblemente dependa de si se va a usar para deteccin

sistemtica, diagnstico o pronstico, as como de si la poblacin ya cuenta con niveles de deteccin
sistemtica elevados, escasos o nulos Por ejemplo, se necesitar que un marcador sea altamente
especfico en poblaciones con buena deteccin sistemtica, a fin de prevenir el sobretratamiento de
las mujeres infectadas por el VPH, la mayor parte de cuyas lesiones remitirn.61 En cambio, la
deteccin sistemtica en los pases en vas de desarrollo requerir una mayor sensibilidad, incluso
en menoscabo de la especificidad, y necesariamente deber ser poco costosa. En la actualidad, todos
los marcadores potenciales son objeto de investigacin.

5.7 RESUMEN
No existen dudas sobre la implicacin de los diversos tipos de VPH oncgenos especficos en la
etiologa de, aparentemente, todos los cnceres de cuello uterino y muchas de las neoplasias de
vulva, vagina, ano y pene. Los tipos de alto riesgo especficos de VPH estn asociados a casi el 100
% de los cnceres de cuello uterino invasivos. La interaccin entre los VPHar y el epitelio
metaplsico inmaduro inicia el proceso que lleva al desarrollo de la neoplasia cervical en algunas
mujeres. El epitelio escamoso maduro implica un menor riesgo de aparicin de cncer o de sus
precursores. Sin embargo, la exposicin al VPH es algo en extremo comn, mientras que el
desarrollo de cncer de cuello uterino es relativamente raro. Ello indica que otros factores
desempean un papel destacado en la progresin de la enfermedad. El aumento de la NIC de grado
alto y del cncer de cuello uterino observado en pacientes con inmunodepresin sugiere que la
inmunovigilancia interviene de forma crucial en la prevencin de infecciones persistentes y en el
subsiguiente desarrollo de lesiones de grado alto e invasivas. Otros posibles factores pueden ser la
propensin gentica, la infeccin por otros agentes microbianos, el uso de productos del tabaco, las
determinadas deficiencias alimentarias, y el efecto de los anti-conceptivos hormonales y del
embarazo. El prolongado perodo de tiempo que transcurre entre la exposicin y la aparicin de la
neoplasia respalda el concepto de que el cncer de cuello uterino se desarrolla segn un modelo de
carcinogenia de etapas mltiples. Entre los factores probablemente importantes se cuentan las
alteraciones en los locus de genes supresores tumorales, la integracin del VPH en el genoma, los
productos de hipermetilacin del VPH y las posibles mutaciones especficas. Por tanto, la progresin
maligna, cuando se presenta, suele producirse a lo largo de muchos aos o incluso dcadas. Sin
embargo, el trmino progresin puede, en realidad, llevar a engao, ya que la progresin
aparente puede representar el desarrollo complementario de novo de una NIC de grado ms alto
dentro de una zona de afeccin de menor grado.
Los cnceres epiteliales escamosos de la vulva, de la vagina, del pene, del ano y de la
bucofaringe a menudo son inducidos tambin por el VPH. Sin embargo, solo el vrtice anal y la
bucofaringe tienen una zona de transformacin casi equivalente a la del cuello uterino. La mayor
vulnerabilidad de las zonas de transformacin a los VPH oncgenos, en particular en el cuello
uterino y el ano, contribuye al riesgo significativamente mayor de padecer cnceres inducidos por el
VPH en esas reas y a su etiologa exclusiva, aparentemente similar. En cambio, los cnceres de la
vagina, de la vulva y del pene se encuentran entre los ms infrecuentes y a menudo no son producidos
por el VPH.
 Puesto que los estudios filogenticos han aportado pruebas de un cambio genmico mnimo del
VPH durante milenios, se puede asumir que se trata de un virus estable. La proliferacin de las
campaas de vacunacin profilctica frente al VPH resulta esperanzadora en el sentido de que, a
travs de programas de vacunacin satisfactorios, en el siglo XXI se reduzca de forma considerable
la incidencia del cncer de cuello uterino a escala mundial.

FIGURA 5-35. Localizacin de las variaciones de locus genticos entre el tipo 16 del virus del papiloma humano (VPH) prototipo y la
variante de VPH 16. Tales variaciones pueden ser tiles como marcadores moleculares del riesgo de progresin. CCI, cncer de cuello
uterino invasivo; NIC 3, neoplasia intraepitelial cervical del grado 3. (Modificado de Zehbe I, Wilander E, Delius H, Tommassino M.
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Equipo de colposcopia, suministros y manejo de los datos

6.1 INTRODUCCIN
6.2 COLPOSCOPIOS
6.2.1 Revisin
6.2.2 Lentes del objetivo y distancia focal
6.2.3 Iluminacin y filtros
6.2.4 Aumento
6.2.5 Oculares, sistema de videograbacin y tubos de observacin monocular
6.2.6 Soportes
6.2.7 Controles de enfoque
6.2.8 Coste
6.2.9 Cuidados del colposcopio
6.3 VIDEOCOLPOSCOPIO
6.4 MESA DE EXPLORACIN Y BANDEJA DE INSTRUMENTOS
6.5 INSTRUMENTOS DE COLPOSCOPIA
6.5.1 Espculos vaginales
6.5.2 Separadores de las paredes vaginales laterales
6.5.3 Espculos endocervicales
6.5.4 Pinzas de biopsia
6.5.5 Legra endocervical
6.5.6 Otros instrumentos
6.6 AGENTES QUMICOS Y SUMINISTROS
6.6.1 Solucin salina
6.6.2 Solucin de cido actico
6.6.3 Solucin de Lugol
6.6.4 Solucin de Monsel
6.6.5 Palillos de nitrato de plata
6.6.6 Anestsicos tpicos y locales
6.6.7 Soluciones bactericidas para el cuidado de los instrumentos
6.6.8 Materiales desechables
6.7 SISTEMAS DE VIDEOGRABACIN Y FOTOGRAFA PARA COLPOSCOPIOS PTICOS
6.7.1 Sistemas de videograbacin
6.7.2 Colpofotografa
6.8 SISTEMAS DE IMAGEN, MANEJO DE DATOS Y SEGUIMIENTO DE LAS PACIENTES
6.9 RESUMEN

6.1 INTRODUCCIN
La colposcopia requiere un equipo con un mantenimiento adecuado y los suministros necesarios para
facilitar la exploracin correcta de la paciente. Los colposcopistas deben asegurarse de que la sala
de exploracin cuenta con todos los instrumentos, los repuestos y el equipo adecuados, en
condiciones de funcionamiento idneas, antes de proceder a cada estudio programado (tabla 6-1).
Son esenciales el cuidado adecuado y el mantenimiento sistemtico del equipo y de los instrumentos
de colposcopia, a fin de que el rendimiento sea ptimo. Este captulo incluye una descripcin del
equipo colposcpico bsico, los instrumentos, los agentes qumicos y los suministros necesarios para
el abordaje sistemtico de la colposcopia. Adems, se lleva a cabo una revisin del equipo
complementario, del que forman parte cmaras, equipo de grabacin, y sistemas de imagen digital y
colposcpica, as como otros de manejo de datos que pueden ser tiles para los mdicos
comprometidos en la prctica profesional o acadmica de la colposcopia.

6.2 COLPOSCOPIOS
6.2.1 Revisin
Un colposcopio es un instrumento ptico que permite la exploracin de la parte inferior del aparato
genital mediante iluminacin y aumento de la imagen. La luz intensa atraviesa por transiluminacin el
epitelio, y el aumento resultante hace posible una valoracin cercana del epitelio superficial y de los
vasos sanguneos subepiteliales. Hay dos tipos principales de colposcopios: el ptico tradicional1 y
el videocolposcopio, ms reciente (figs. 6-1 y 6-2).2 El videocolposcopio con pantalla electrnica,
que modernamente ha reemplazado a la ptica binocular estndar del colposcopio tradicional,
permite a los colposcopistas visualizar el cuello uterino en una pantalla electrnica en vez de
directamente a travs del ocular. Hay varios factores que deben considerarse cuando se usa o se
adquiere un colposcopio.
6.2.2 Lentes del objetivo y distancia focal
Los colposcopios tienen uno o dos objetivos, ubicados en la parte frontal del instrumento. Si bien los
colposcopios con una sola lente son adecuados, los que tienen dos proveen imgenes estereoscpicas
reales, ya que cada ocular mantiene una relacin visual con un conjunto separado de lentes. Los
objetivos presentan una distancia focal fija derivada de la curvatura de la lente. La distancia focal
determina el espacio entre el objetivo y el cuello uterino o, desde una perspectiva prctica, la
distancia de trabajo entre el colposcopio y el espculo vaginal cuando se enfoca el cuello uterino
(fig. 6-3). La distancia focal corresponde al espacio disponible entre el colposcopio y el espculo
para la introduccin y el uso de los instrumentos de biopsia y tratamiento. Cuanto menor sea la
distancia focal, ms reducido ser el espacio de trabajo disponible. La mayor parte de los
colposcopios tienen lentes con una distancia focal de 300 mm. Esta distancia focal proporciona la
mxima versatilidad y comodidad al operario cuando se usan instrumentos de biopsia, sin afectar a la
precisin de la imagen colposcpica. Un objetivo de 240 mm, si bien es excelente para la
colpofotografa, no ofrece suficiente espacio entre el colposcopio y el espculo vaginal para alojar
los instrumentos de biopsia y obstaculiza la intervencin quirrgica con lser dirigida por
colposcopia, as como los procedimientos de escisin electroquirrgica con asa. Un colposcopio
tiene una distancia focal ajustable de 200 a 350 mm, lo que permite enfocar mediante un botn en
lugar hacerlo moviendo el colposcopio (fig. 6-4).
6.2.3 Iluminacin y filtros
Un colposcopio debe contar con una fuente de luz potente, con capacidad de ajuste incremental para
obtener el grado de iluminacin deseado. En algunos de los colposcopios de diseo reciente, el
grado de iluminacin se ajusta de manera automtica. Hay muchos tipos de fuentes de luz, incluidos
los focos incandescentes, las lmparas de arco, las de tungsteno y las halgenas, as como las de
diodos emisores de luz (LED). Las lmparas de tungsteno, halgenas y de arco, as como las de LED,
aportan una iluminacin ms brillante y son mejores para la colpofotografa, la videocolposcopia y
la captacin de imgenes digitalizadas por ordenador (fig. 6-5). Diferentes tipos de lmpara ofrecen
diversos matices de color. Los focos incandescentes emiten un color rojizo vivo, y las lmparas
halgenas, de LED y de arco, un color muy blanco, mientras que otros tipos de focos producen un
tenue matiz azulado.

FIGURA 6-1. Colposcopio ptico o tradicional. El colposcopista observa el estudio directamente a travs de los oculares, lo cual le da
una visin binocular real.

Un colposcopio debe proporcionar iluminacin a todo el campo de observacin a bajo aumento.

En general, la intensidad de la iluminacin disminuye conforme el grado de aumento es mayor; sin
embargo, las fuentes de luz muy intensas en los colposcopios ms recientes proporcionan una amplia
iluminacin con niveles elevados de aumento.2 La posicin de la fuente de luz tambin es importante,
ya que el foco de luz puede generar un calor considerable. Si la fuente de luz se encuentra en la
cabeza del colposcopio, el calor a menudo ser incmodo, tanto para el colposcopista como para la
paciente. Varios colposcopios cuentan con un pequeo ventilador, cuyo objetivo es dirigir el calor
lejos del instrumento y de la paciente. Las nuevas fuentes de iluminacin de tipo LED generan muy
poco calor. En los otros colposcopios, la fuente luminosa se ubica lejos de la cabeza del instrumento
y para enviarle luz se usa un cable de fibra ptica. Este debe ser insertado en una manga de plstico o
metal flexible para protegerlo contra daos potenciales (fig. 6-6). Si se tuerce o se dobla, las
pequeas fibras de vidrio presentes en su interior pueden romperse, lo que generara manchas
oscuras y hara que la iluminacin total fuera menor. Durante los procedimientos, ha de contarse con
bombillas y fusibles de repuesto fcilmente accesibles.
Idealmente, el equipo debera contar con un filtro sin rojo (verde o azul), ya que aumentar el
contraste en la imagen del colposcopio, con apenas una leve disminucin de la iluminacin global.
Los filtros sin rojo impiden la transmisin de luz roja y dan una coloracin negra a los vasos
sanguneos. Tambin pueden modificar el contraste entre el epitelio acetoblanco y otros. Es fcil
interponer filtros entre la fuente de luz o el sistema ptico y la regin observada en los colposcopios
pticos y de videograbacin. En los colposcopios pticos, un mecanismo de botn, palanca o
deslizable activa el filtro sin rojo (fig. 6-7). En los videocolposcopios, un pequeo botn tctil
situado en los laterales del instrumento permite activar el filtro de manera electrnica (fig. 6-8). Los
filtros verdes que forman parte del equipo estndar en los colposcopios ms modernos deben formar
parte del instrumento para prevenir que se ensucie. El filtro de luz polarizada del videocolposcopio
elimina los destellos que pudieran interferir en el estudio.

FIGURA 6-2. Videocolposcopio y pantalla electrnica de alta resolucin. El colposcopista observa el estudio de manera indirecta en la
pantalla.

FIGURA 6-3. Esquema de la distancia focal de una lente de objetivo. Los oculares, los tubos binoculares y el complejo de aumento son
otros componentes del colposcopio ptico. (Tomado de Ferris DG, Willner WA, Ho JJ. The Journal of Family Practice 1991;(33):506
51. Reproducido con autorizacin, Dowden Health Media.)
FIGURA 6-4. Este colposcopio tiene una distancia focal ajustable de 200 a 350 mm. Para el enfoque se usa un botn giratorio (flecha)
en lugar de mover el colposcopio.

FIGURA 6-5. Esta lmpara de arco provee iluminacin blanca intensa. La bombilla (flecha) puede ser sustituida con facilidad.

6.2.4 Aumento
El aumento del colposcopio est determinado no solo por el correspondiente de la lente sino tambin
por el objetivo y los oculares (fig. 6-9).3 Por ejemplo, si se acoplan una sola lente de objetivo y otra
de aumento con oculares de 10, se producir un aumento final de 7,5; las mismas lentes del
objetivo y de aumento acopladas con un ocular de 20 produciran un aumento final de 15. Los
colposcopios con un campo de aumento de entre 2 y 15 son ideales para el estudio de la porcin
baja del aparato genital. No es necesario un aumento mayor para el abordaje sistemtico de la
colposcopia. Los campos de gran aumento permiten un barrido a baja potencia de los genitales
externos y la visualizacin colposcpica durante biopsias y procedimientos de escisin
electroquirrgica con asa. Es posible observar todo el cuello uterino y la vagina con un aumento de
3,5 (fig. 6-10 A). Con un aumento de aproximadamente 7,5, el cuello uterino promedio ocupar
todo el campo de visin de la colposcopia (fig. 6-10 B). Un mayor aumento (15) permite una
observacin parcial pero ms precisa de una porcin ms pequea del cuello uterino (fig. 6-10 C).
Por tanto, conforme el aumento sea mayor, el campo de visin (lo que se observa usando el
colposcopio) ser menor. En general, el estudio del cuello uterino por colposcopia requiere un
aumento de 7,5 a 15. Una mayor amplificacin, del orden de 20 o 30, es menos til en clnica,
pero permite una inspeccin ms precisa de la vasculatura (v. fig. 6-10 C).

FIGURA 6-6. El cable de fibra ptica de este colposcopio (flecha) puede ser introducido en uno de dos receptculos de lmpara
separados. Este diseo de ingeniera permite el rpido cambio a una nueva bombilla si la otra falla durante un estudio de colposcopia.

FIGURA 6-7. Se selecciona el filtro verde mediante una perilla pequea (flecha) de ubicacin central en el colposcopio.

Los colposcopios con solo un grado de aumento (alto o bajo) no son los ms idneos para las
exploraciones, porque con ellos la precisin de las inspecciones se ve limitada y su uso es
problemtico. Son preferibles los colposcopios con aumento mltiple fijo o zoom. Mediante el ajuste
con botn suele conseguirse el grado deseado de aumento con el colposcopio que cuenta con
mltiples incrementos fijos (fig. 6-11). El aumento del zoom proporciona un intervalo continuo de
incremento de la imagen, de menor a mayor. Aunque la calidad ptica de la imagen obtenida en los
colposcopios con aumento mediante zoom puede ser algo menor que la de los colposcopios de
aumento fijo, la diferencia en la calidad de la imagen no es suficiente como para que la precisin
clnica resulte afectada. El aumento electrnico o con zoom motorizado mediante un botn es una
caracterstica estndar del videocolposcopio y es opcional en algunos colposcopios pticos que
cuentan aumento por zoom.
6.2.5 Oculares, sistema de videograbacin y tubos de observacin monocular
Los oculares intercambiables o fijos de diverso aumento permiten realizar ajustes de dicho aumento y
del enfoque ocular. Los tubos binoculares que contienen los oculares pueden ser ajustados para
adaptarlos a la distancia interpupilar y a la visin del colposcopista. Las configuraciones de
dioptras, presentes en algunos ocu-lares, indican el ajuste de foco exclusivo de cada ocular (fig. 6-
12). El punto medio o 0 es el provisto por defecto para los colposcopistas con visin normal o
corregida. Para los profesionales que usan gafas pero deciden no utilizarlas durante la realizacin de
las colposcopias, el giro de los oculares hacia la configuracin de dioptras negativas o positivas
permite que quienes padecen miopa o hipermetropa, respectivamente, consigan un enfoque
adecuado. Sin embargo, si se emplea un videocolposcopio con divisor del haz, los colposcopistas
que usan lentes de contacto o que tienen una visin normal no corregida pueden utilizar campanas o
caperuzas en los oculares (fig. 6-13). Ello se puede revertir (aplanando o retirando las caperuzas) si
el profesional prefiere usar gafas durante el estudio (v. fig. 6-12). Una ventaja del uso de los
protectores de los oculares es que disminuyen la luz ambiental, la cual a veces distrae.

FIGURA 6-8. El filtro verde electrnico del videocolposcopio se activa al oprimir el pequeo botn en la parte trasera del tablero de
operaciones.
FIGURA 6-9. Componentes de un colposcopio ptico. (Tomado de Ferris DG, Willner WA, Ho JJ. The Journal of Family Practice
1991;(33):50651. Reproducido con autorizacin, Dowden Health Media.)

El ngulo de los oculares o tubos binoculares en relacin con la lnea directa de observacin
desde el ojo al cuello uterino vara de inclinado (45) (fig. 6-14 A) hasta recto en relacin con los
tubos (180) (fig. 6-14 B). Los oculares rectos permiten observar directamente la zona que se desea
visualizar. As, aun apartando levemente la vista de los oculares, es posible observar sin aumento la
misma localizacin. Los profesionales que tengan dificultades para enfocar con los binoculares quiz
prefieran emplear un videocolposcopio, carente de oculares.
A muchos colposcopios estndar puede incorporarse una cmara de vdeo por medio de dos
procesos comunes. El primero es el acoplamiento de un sistema de lentes por completo separado
(fig. 6-15) que permite a la pantalla mostrar la misma imagen general que la del colposcopista, pero
no exactamente la que se observa por el ocular. La mayor parte de estos colposcopios tiene solo un
aumento, independientemente de los grados de aumento del instrumento. El segundo mtodo consiste
en aadir un divisor del haz entre las lentes del objetivo y el ocular. Este sistema tiene la ventaja de
que el observador ve exactamente lo mismo que el colposcopista, pero cuenta con el inconveniente
de que la iluminacin total tal vez disminuya. El puerto de ambos sistemas se puede enlazar con un
dispositivo de acoplamiento de carga (CCD, charged coupled device) y una pantalla electrnica de
alta resolucin.
Un tubo de observacin monocular acoplado a un orificio de entrada del colposcopio permite
tambin que una segunda persona pueda participar en la observacin (fig. 6-16). En el mbito
docente, la capacidad de observacin simultnea por parte de un colposcopista inexperto resulta de
gran utilidad. Sin embargo, en contextos no docentes, en las que esta caracterstica rara vez es
necesaria, el tubo de observacin monocular tiene una utilidad limitada. Puesto que, adems, su uso
resulta problemtico, no ofrece percepcin de profundidad y quiz sea costoso, es posible que sea
preferible utilizar un sistema de videocolposcopia con pantalla en aquellas situaciones en las que
pueda ser til la capacidad de observacin conjunta por estudiantes, auxiliares de enfermera y
pacientes.
FIGURA 6-10. El cuello uterino con aumento de 3,5 (A), 7,5 (B) y 15 (C). Obsrvese cmo se encoge la zona del cuello uterino a
la vista conforme el aumento es mayor.
FIGURA 6-11. Colposcopio con selector mltiple de aumento fijo.

6.2.6 Soportes
Los colposcopios se pueden fijar a una mesa de exploracin, montar en un pedestal o adaptar a un
brazo giratorio sujeto a la pared o al techo. Los colposcopios mviles suelen ser los ms prcticos,
ya que su traslado de una sala a otra o de una parte a otra de una misma sala es sencillo. Algunos
estn unidos por una articulacin universal a una pequea plataforma plana sobre una base sin
ruedas, que el colposcopista estabiliza con los pies (fig. 6-17). Una base de colposcopio con
contrapeso o ancha impide que el sistema ptico se incline inadvertidamente, con el consiguiente
dao potencial a su sensible estructura. Dado que los colposcopios montados en ruedas a menudo
dependen de la movilidad para el enfoque macromtrico, rara vez se activan los bloqueos de las
ruedas diseados para evitar su movimiento accidental (fig. 6-18).
Entre los tipos de soportes disponibles para la cabeza del colposcopio estn un eje central, un
brazo articulado flexible o un brazo de suspensin elevado (fig. 6-19 A-C). De esos tres, los dos
primeros proveen una mejor visin estacionaria. Los de brazo de suspensin elevado en ocasiones
dan lugar a movimientos o enfoques no intencionados, independientemente de que cada uno de los
puntos de articulacin en ellos sea ajustable. A la hora de seleccionar un tipo de soporte para el
colposcopio, es importante considerar las preferencias individuales, el espacio disponible en la sala
de exploracin, la frecuencia con que se traslada el instrumento y el coste. Que la cabeza y la
plataforma sean estables es algo particularmente importante para los colposcopios con adaptacin de
lser.
FIGURA 6-12. Las escalas diptricas de cada ocular se ajustan a la posicin 0 cuando se alinean los puntos en los oculares del
colposcopio.

FIGURA 6-13. Cubiertas oculares. La derecha est extendida para mitigar el deslumbramiento debido a la luz ambiental.
FIGURA 6-14. A. Algunos colposcopistas prefieren utilizar oculares inclinados (flecha). B. Colposcopio con oculares rectos alineados.

FIGURA 6-15. Colposcopios pticos con un sistema de lentes externas separadas para videocolposcopia.

6.2.7 Controles de enfoque

Los colposcopios pueden enfocarse con movimientos de ajuste macromtrico y micromtrico.
Cuando se usa un colposcopio ptico o un videocolposcopio, el movimiento de la cabeza del
instrumento en relacin con la paciente aporta el enfoque macro-mtrico. Si el instrumento est
montado sobre un eje central con ruedas, el enfoque macromtrico suele requerir que se mueva toda
la unidad. Si la cabeza del colposcopio est montada sobre un brazo articulado flexible o sobre uno
de suspensin elevado, la base se mantiene estacionaria y tanto el brazo como la cabeza del
instrumento se colocan en una posicin ms o menos correcta moviendo solamente esta ltima.
A bajo aumento, el simple movimiento de la cabeza del colposcopio cerca o lejos de la
localizacin o del rgano anatmico que sean objeto de estudio permite obtener con rapidez un
enfoque macromtrico. El enfoque micromtrico se puede conseguir con movimientos ms breves y
precisos del instrumento o de su cabeza, o por manipulacin de un mango, un botn o una palanca que
mueva solo la cabeza del colposcopio en relacin con el resto de su estructura (fig. 6-20). Ese ajuste
ms exacto permite el enfoque micromtrico en contextos de poco o gran aumento. Asimismo, es
posible manipular suavemente el espculo vaginal para conseguir el enfoque a gran aumento, ya que
casi todos los colposcopios tienen una estrecha profundidad de campo. Esta ltima magnitud hace
referencia al rea de enfoque tal como se medira en una lnea a lo largo de la trayectoria de la
observacin para un determinado nivel de amplificacin. A bajo aumento, la profundidad del campo
es considerable. Sin embargo, a gran aumento, dicha profundidad es limitada y, por tanto, apenas
unos milmetros de movimiento pueden hacer que un objeto quede enfocado o desenfocado. El
videocolposcopio presenta una capacidad de enfoque micromtrico motorizada bidireccional,
activada por un botn, siguiendo una tecnologa similar a la de las cmaras de vdeo. Este
mecanismo de enfoque micromtrico dota de estabilidad al videocolposcopio externo, con activacin
de enfoque solo por el movimiento del sistema ptico interno. Algunos colposcopios pticos
motorizados cuentan con funcin de enfoque micromtrico activada por un interruptor de pie, que
mueve lentamente la cabeza del instrumento.
6.2.8 Coste
El coste de un colposcopio puede oscilar entre 5 000 y ms de 20 000 dlares, segn sean la calidad
ptica, la complejidad del diseo, sus componentes, el sistema de soporte, y los recursos
fotogrficos y de videograbacin. Un coste elevado se asocia, l gicamente, a una mayor calidad de
los colposcopios. Aunque casi todos ellos presentan caractersticas de fabricacin adecuadas, es
importante tener acceso a un servicio tcnico rpido y cualificado para solventar posibles problemas
de iluminacin, ptica, vdeo o calidad colpofotogrfica. Este soporte tcnico es de particular
importancia hasta que el usuario se familiarice con este equipo, por lo dems relativamente costoso.
Los colposcopios de segunda mano pueden ser adquiridos de distribuidores y particulares, aunque,
en estos casos, es necesario asegurar la calidad de tales instrumentos y la disponibilidad de las
lmparas y de los repuestos.
FIGURA 6-16. Un tubo de observacin compartida monocular permite a un colposcopista que se encuentra en fase de formacin
observar la colposcopia de forma simultnea.

6.2.9 Cuidados del colposcopio

Los colposcopios requieren los pertinentes cuidados y mantenimiento. Cuando se mueve el
instrumento a lo largo de una distancia considerable, se ha de tener cuidado para no golpear o
sacudir la parte ptica, con lo que se desalineara, a fin de no afectar de manera importante a la
calidad de la imagen colposcpica. El colposcopio se cubre al final del da para evitar que se
acumule polvo en los oculares y las lentes. Si se ensucian, se limpiarn con papel especfico para
lentes y no con telas, toallas de papel o gasas que puedan rayar las lentes. La tensin del mecanismo
de soporte se ajusta segn las necesidades. Los cables de fibra ptica deben protegerse de golpes,
torsiones o dobleces con el propsito de impedir la rotura de la fibra de vidrio. Las lmparas y los
fusibles se reemplazarn segn sea necesario, asegurndose de desconectar antes el cable de
alimentacin. Es indispensable contar con lmparas adicionales disponibles de inmediato a fin de
evitar la interrupcin de un procedimiento cuando se funde una. Tambin debe tenerse acceso
inmediato a todas las herramientas necesarias para cambiar una lmpara daada. Para retirar
secreciones corporales y sangre potencialmente infectantes, se usa de manera sistemtica un
desinfectante aplicado para limpiar las secciones del colposcopio con las que tiene contacto directo
el personal mdico. La parte ptica se limpia solo con soluciones especficas. Es necesario asegurar
la eleccin de un desinfectante que sea de uso seguro para los materiales superficiales del
instrumento.
FIGURA 6-17. Colposcopio montado sobre un soporte de articulacin universal en una pequea plataforma sin ruedas, plana. Los
colposcopistas deben colocar los pies sobre la plataforma para tener estabilidad cuando usan este colposcopio.

FIGURA 6-18. Una base amplia con peso adicional evita deslizamientos accidentales del colposcopio.
FIGURA 6-19. Colposcopios montados en un eje central (A), un brazo articulado flexible (B) y un brazo de suspensin elevado (C).

6.3 VIDEOCOLPOSCOPIO
El videocolposcopio utiliza un mtodo relativamente nuevo para la exploracin de la porcin baja
del aparato genital.2 Este sistema cuenta con un dispositivo equiparable a una cmara de vdeo y con
una pantalla electrnica de alta resolucin. Est montado en un pedestal con un eje central o con un
brazo de suspensin elevado (fig. 6-21). Debido a que el videocolposcopio no tiene oculares, su
tcnica difiere de la utilizada en la colposcopia ptica tradicional, dado que el colposcopista no
observa la zona de estudio directamente por el ocular. En su lugar, su observacin se dirige a la
imagen que se muestra en la pantalla electrnica. El videocolposcopio cuenta con una excelente
fuente luminosa, un filtro electrnico verde, un filtro de luz polarizada y controles tctiles
motorizados para el enfoque micromtrico y la proyeccin en zoom. Los botones tctiles en el mango
captan electrnicamente imgenes colposcpicas, que son almacenadas digital-mente en un
ordenador o imprimidas con una impresora de color.
Una tcnica de colposcopia modificada refuerza la percepcin de profundidad. Las sombras y los
reflejos luminosos observados crean una imagen tridimensional aparente en la pantalla electrnica
bidimensional. La mejor forma de describir este proceso de visualizacin es la de seale y vea. El
colposcopista utiliza el mango para desplazar el colposcopio, con la distancia focal correcta y en
paralelo al el eje de la vagina. Si fuera necesario, el operador podr aumentar la nitidez de la imagen
con el botn de enfoque micromtrico. El colposcopista logra la valoracin y la obtencin de
muestras por observacin de la imagen que aparece en la pantalla electrnica. El coste del
videocolposcopio es comparable al de un buen colposcopio ptico, que, por otra parte, no incorpora
recursos de videograbacin o fotografa (p. ej., divisin del haz, adaptador, CCD, cmara y pantalla
electrnica).

FIGURA 6-20. El enfoque micromtrico se logra por el giro de este mango.

6.4 MESA DE EXPLORACIN Y BANDEJA DE INSTRUMENTOS

Aunque una mesa ginecolgica estndar no hidrulica resulta adecuada para los estudios de
colposcopia, su base a veces resulta baja para algunos mdicos. A menudo, una ligera elevacin
permite una mejor observacin del cuello uterino. La ligera elevacin de la cabecera de la mesa
quiz sea ms cmoda para la paciente, ya que facilita la comunicacin con el colposcopista. Son
adecuados los soportes acolchados para los talones o el hueco poplteo en la mesa de exploracin
colposcpica, ya que disminuyen la fatiga de la paciente durante estudios o procedimientos
prolongados. Algunas mujeres, no obstante, prefieren la sensacin de control que aportan los estribos
podlicos. Una mesa mecnica o hidrulica ofrece ventajas especficas (fig. 6-22). El ajuste de la
altura y del ngulo de la mesa de exploracin, para alinearse mejor con el ngulo de la vagina de la
paciente en relacin con la fuente de luz del colposcopio, permite una mejor visualizacin del cuello
uterino y de la vagina.
 El colposcopista debe tener un acceso cmodo a un soporte estable del instrumento, a un carro o
una bandeja para los instrumentos, y a los suministros y las soluciones requeridas para el estudio
colposcpico. En la figura 6-23 se muestra una disposicin estndar de los instrumentos, las
soluciones y los suministros utilizados en la mayor parte de las colposcopias.

FIGURA 6-21. Los componentes del videocolposcopio son un filtro verde electrnico, un selector de aumento motorizado del zoom, un
control de enfoque micromtrico motorizado, la fuente de luz y los botones de manejo de imgenes montados en el mango.

FIGURA 6-22. Una mesa de exploracin mecnica o hidrulica con soportes para las piernas facilita el estudio por colposcopia.

6.5 INSTRUMENTOS DE COLPOSCOPIA

6.5.1 Espculos vaginales
Debera disponerse de espculos vaginales de diferentes tamaos: un espculo pequeo (p. ej., uno
de Pederson) para el estudio inusual de nias pequeas y mujeres vrgenes por colposcopia, un
espculo de Pederson intermedio para mujeres con vagina estrecha, y espculos de Graves mediano y
grande para la mayora de las pacientes. Idealmente, debera contarse con un espculo corto de
Cusco o Collins para explorar la cpula vaginal en las pacientes histerectomizadas. Se requiere un
espculo metlico de Graves grande para mujeres con laxitud o prolapso de la pared vaginal,
obesidad o embarazo. El uso del espculo ms amplio tolerado por la paciente suele proporcionar
una observacin ptima del cuello uterino. La mejor opcin para una vagina en extremo larga es un
espculo de Graves o Pederson largo.
Para la realizacin de la colposcopia son apropiados tanto los espculos vaginales de metal como
los desechables de plstico. Cuando se utilizan estos ltimos con una fuente de luz independiente, no
es preciso utilizar una adicional. Sin embargo, por lo general debe inactivarse la fuente de luz del
espculo vaginal para el uso eficaz del filtro sin rojo del colposcopio. Hay espculos vaginales
oscuros diseados de modo especfico para la intervencin quirrgica con lser de CO2, pero
tambin son idneos para la colpofotografa porque disminuyen los reflejos. Los espculos con una
cubierta resistente a la electricidad y diseados para sostener los tubos de evacuacin de humo son
la mejor opcin en los procedimientos de escisin electroquirrgica con asa.

FIGURA 6-23. Disposicin de los instrumentos, las sustancias qumicas y los suministros para la colposcopia.

FIGURA 6-24. Separador de paredes vaginales laterales. El instrumento separa las paredes con prolapso que dificultan la visualizacin
colposc-pica. Obsrvese que las hojas separadas con respecto al centro permiten una visualizacin ms amplia.

6.5.2 Separadores de las paredes vaginales laterales

Los separadores de las paredes vaginales laterales pueden ser tiles cuando se explora a pacientes
con paredes vaginales laxas que obstaculizan la observacin del cuello uterino con el espculo
vaginal (fig. 6-24). Los separadores laterales tienen prolongaciones largas y estrechas redondeadas
diseadas para colocarse entre las hojas de un espculo vaginal. Los instrumentos con hojas
desfasadas respecto de los mangos permiten una mayor separacin de las paredes laterales y una
mejor visualizacin. Estos instrumentos deben utilizarse con precaucin para evitar pinzamientos de
la pared vaginal entre las hojas de un separador de paredes laterales y las del espculo. Es preferible
emplear un espculo de Graves grande o uno de diseo especial con abertura amplia del orificio
vaginal, debido a que permite que el separador de las paredes vaginales se abra por completo. Otro
mtodo para la retraccin de las paredes vaginales laterales consiste en cortar el extremo distal de un
preservativo o el dedo medio de un guante de ltex y colocarlo sobre el espculo vaginal antes de
introducirlo en la vagina. Debe confirmarse que la paciente no tiene alergia al ltex y se ha de
disponer de instrumentos alternativos que no contengan este material para tales situaciones. Por
ltimo, algunos espculos de diseo especial tienen hojas incorporadas que se abren para separar las
paredes vaginales laterales.
6.5.3 Espculos endocervicales
El uso de un espculo endocervical mejora la visualizacin de la unin escamocilndrica o una lesin
cervical que se extienda dentro del conducto endocervical (fig. 6-25). El espculo endocervical tiene
hojas opuestas estrechas que se extienden hacia el conducto endocervical y se abren para separar
delicadamente el tejido con el objeto de lograr una mejor visualizacin (fig. 6-26). Aunque las hojas
de la mayor parte de los espculos endocervicales tienen 1,5-2 cm de longitud, es difcil observar la
profundidad dentro del conducto. En general, los espculos endocervicales permiten una buena
visualizacin de los primeros 5-10 mm del conducto endocervical. Muchos colposcopistas cuentan
con espculos endocervicales de diferentes tamaos para su uso en funcin de los diversos dimetros
del orificio. Los espculos con hojas anchas son ms adecuados para los orificios amplios y
abiertos, mientras que los que tienen hojas estrechas son de eleccin para un orificio con estenosis o
pequeo (fig. 6-27 A, B). Tambin se pueden usar las siguientes pinzas: las vesiculares de Jardin
modificadas, las endocervicales de Campion, las de diseccin largas, las de Kelly o incluso las de
anillos para explorar la parte distal del conducto endocervical. Estos tipos de pinzas se utilizan para
separar las paredes opuestas del endocrvix a fin de hacer posible un acceso fcil y relativamente
atraumtico al conducto cervical.

FIGURA 6-25. Un espculo endocervical hace posible la visualizacin de los componentes de la zona de transformacin o de las
lesiones cervicales ubicadas dentro del conducto endocervical.

6.5.4 Pinzas de biopsia

Las pinzas de biopsia cervical estn diseadas de manera especfica para obtener muestras
relativamente pequeas de tejidos (~ 2-5 mm) del cuello uterino (fig. 6-28). Los numerosos tipos de
pinzas de biopsia estn avalados por profesionales. Entre las pinzas usadas con mayor frecuencia se
encuentran la de Tischler, la de Tischler pequea, la de Tischler-Morgan, la de Eppendorfer, la de
Burke, la de Kevorkian, la de Townsend y la mini-Townsend. Dado que los diferentes tipos de pinzas
de biopsia retiran cantidades variables de tejido del cuello uterino, sus usos clnicos son muy
diversos.

FIGURA 6-26. Espculo endocervical usado en la exploracin de la unin escamocilndrica o extensin proximal de la neoplasia dentro
del conducto endocervical.
FIGURA 6-27. Espculos endocervicales de dos tamaos diferentes: una hoja angosta para un orificio con estenosis (A) y una hoja
ms ancha para un orificio de una mujer para (B).

Una pinza de biopsia de Tischler-Morgan estndar tiene una copa de corte en el borde superior
y un solo diente enfrente para fijar el cuello uterino durante la recogida de muestras (fig. 6-29). La
configuracin oval y la copa de corte hacen que estas pinzas sean excelentes instrumentos para
obtener biopsias grandes de hasta 5 mm de dimetro y 4 mm de profundidad. El diagnstico de las
lesiones intraepiteliales rara vez requiere el uso de estas pinzas grandes, que, sin embargo, son tiles
cuando se sospecha un posible cncer en funcin de los datos clnicos. Debido a que la superficie de
corte es completamente oval, las biopsias pequeas obtenidas con la pinza de Tischler-Morgan son
algo difciles de orientar en el laboratorio de anatoma patolgica. La orientacin de la muestra es
importante, de modo que los cortes histolgicos se pueden hacer en direccin perpendicular a la
superficie del epitelio.
Las pinzas de biopsia con mandbulas cuadradas o en boca-dos medio ovales o medio
cuadrados estn diseadas para obtener una muestra de biopsia fcil de orientar correctamente. Hay
numerosos tipos de pinzas de biopsia con mandbula cuadrada, como las de Kevorkian, Tischler-
Kevorkian y Coppleson. Las muestras obtenidas con el uso de estas pinzas tienen bordes rectos, lo
cual permite una orientacin ms fcil. Las pinzas de Kevorkian tambin tienen una hilera distal de
dientes en la mandbula inferior, diseados para fijar el cuello uterino y facilitar la escisin tisular
(fig. 6-30). Una desventaja de este diseo es que los cuatro dientes dificultan la obtencin de una
biopsia profunda.
FIGURA 6-28. Pinza de biopsia cervical mini-Townsend.

Las pinzas de biopsia de Burke, de Tischler pequeas o las mini-Townsend tienen cabezas ms
pequeas y retiran menos tejido que las de Tischler-Morgan o la de Kevorkian estndar (fig. 6-31).
Puesto que una profundidad de biopsia de 1-2 mm suele ser adecuada, estas pinzas de biopsia ms
pequeas se usan habitualmente en la prctica mdica general. Las biopsias ms pequeas casi
siempre son preferibles a las grandes, excepto cuando se sospecha cncer, debido a que producen
menos hemorra gia y dolor. Las pinzas de biopsia ms pequeas tambin son ms fciles de usar para
obtener muestras de las lesiones dentro del segmento distal del conducto endocervical. Las
mandbulas de las pinzas de Burke se abren ampliamente y facilitan las biopsias de lesiones
localizadas en regiones de difcil acceso (fig. 6-32). Para las biopsias endocervicales difciles, se
considerar el uso de pinzas de Eppendorfer (sin dientes), que tambin se pueden utilizar en la vulva
y la vagina.
Algunas pinzas de biopsia tienen un mecanismo de cierre en el mango, que se activa con el pulgar,
para cerrar con seguridad sus mandbulas una vez que se ha obtenido la biopsia (fig. 6-33 A, B). Este
dispositivo fija las mandbulas en posicin cerrada para prevenir que se pierdan las muestras al
retirar la pinza de la vagina. El mecanismo de cierre tambin ayuda a proteger las superficies de
corte bien definidas durante la esterilizacin. Dado que ningn instrumento aislado es ideal para
todas las situaciones, los colposcopistas experimentados suelen contar con diferentes tipos de pinzas
de biopsia. Por otra parte, muchos mdicos usan punzones para biopsia cutnea en sacabocados (de
Keyes) para las lesiones vulvares (fig. 6-34).
FIGURA 6-29. Pinza de biopsia de Tischler-Morgan con un solo diente y una interfase de corte oval.

FIGURA 6-30. Pinza de biopsia de Kevorkian con cuatro dientes en la mandbula inferior. Estos dientes pueden dificultar la obtencin
de la muestra de biopsia.

Las pinzas de biopsia pueden embotarse con el uso, en particular si se esterilizan en autoclave en
bandejas de metal y no se envuelven individualmente antes de la esterilizacin. Puesto que los
instrumentos romos aumentan los artefactos por aplastamiento de la muestra y causan ms dolor,4 los
mismos siempre deben estar afilados y en buen estado de mantenimiento. Una buena forma de
comprobar el filo del instrumento consiste en obtener una muestra de biopsia de una pieza de plstico
delgado u hoja de Mylar (de polietileno tereftalato [PET]). Un instrumento afilado corta limpiamente
a travs del material sin dejar estras en los bordes. Algunas pinzas de biopsia cuentan con un
servicio de afilado permanente. En caso contrario, por lo general, la contratacin de este tipo de
servicios puede realizarse con facilidad. No obstante, si se considera recurrir a personas sin
experiencia o utilizar sus servicios para afilar pinzas de biopsia, debe hacerse con cautela, ya que un
afilado inadecuado puede inutilizar estos instrumentos.
6.5.5 Legra endocervical
Las legras endocervicales se usan para obtener muestras de tejido del conducto endocervical. Se
hace pasar sobre el epitelio del endocrvix un borde de corte en el extremo opuesto al mango para
retirar el tejido (fig. 6-35). Una pequea depresin seala la alineacin del instrumento con respecto
al borde de corte distal. Hay diferentes tipos de legras endocervicales, la ms frecuente de las cuales
es la de Kevorkian, de forma rectangular con o sin rejilla de retencin de la muestra o cesta (fig.
6-36 A, B). La cesta consta de alambres de metal o bien de una caja perforada donde quedan
atrapados el moco y los tejidos. Algunos profesionales clnicos prefieren utilizar instrumentos con
cesta, porque aumentan la cantidad de material retenido en la legra, mientras que otros prefieren las
que no tienen cesta, dado que el material atrapado puede ser difcil de retirar y se puede obtener
tejido adicional del orificio cervicouterino con pinzas de anillos o de Singley ms pequeas o con un
cepillo endocervical. Como en las pinzas de biopsia cervical, con un instrumento afilado se obtiene
ms tejido y causa menos molestias que una legra roma.
FIGURA 6-31. Comparacin de los tamaos de bocado de biopsias cervicales, una grande de Tischler-Morgan (arriba) y una ms
pequea, mini-Townsend (abajo).

FIGURA 6-32. Pinzas de biopsia de Burke con mandbulas ampliamente abiertas.

Entre los tipos adicionales de legras endocervicales se encuentran las de cabezas de corte
cuadradas y de pequeo dimetro, tiles para mujeres con un orificio con estenosis parcial. Cyto-
brush o, si el orificio presenta demasiada estenosis, una torunda de alginato de calcio pequeo
humedecido en solucin salina que se rota dentro del conducto endocervical pueden aportar una
muestra adecuada. Algunos mdicos utilizan de manera sistemtica el cepillo endocervical en lugar
de una legra de metal para obtener la muestra del conducto endocervical. En el captulo 7 se incluye
una descripcin de los diferentes mtodos para la recogida de muestras de biopsia del conducto
endocervical.
6.5.6 Otros instrumentos
Las pinzas de anillos, las de punta largas y las de diseccin largas son tiles para aplicar torundas de
algodn humedecidas a la superficie de la mucosa con el objeto de retirar tejidos, moco y plipos
endocervicales. Un gancho cutneo es un instrumento pequeo y curvo, con una o ms proyecciones
agudas en el extremo de un mango largo, que se puede usar para sujetar o elevar tejidos. Se dispone
de diversos tipos de ganchos cutneos. Aunque rara vez necesarios para la realizacin sistemtica de
la colposcopia cervical, los ganchos cutneos son tiles en circunstancias especiales, como la
eversin de las esquinas laterales del manguito vaginal proximal en mujeres que se sometieron antes
a histerectoma, la fijacin de una lesin vaginal para biopsia o la recuperacin de tejidos que se han
deslizado fuera de un instrumento de biopsia.
Las tijeras de mangos largos, los portaagujas y las suturas absorbibles de calibre medio con aguja
cortante, as como las pinzas de diseccin, rara vez son necesarios, excepto cuando una hemorragia
persistente del sitio de biopsia quirrgica, en cualquier caso poco frecuente, requiere sutura (fig. 6-
37). En ocasiones es til una sonda delgada o redonda estrecha con cabeza bulbosa, para identificar
o tener acceso al conducto endocervical. Tambin es adecuado contar con un juego de dilatadores
pequeos para acceder al conducto endocervical en mujeres con estenosis. Algunos mdicos usan un
frasco nebulizador para aplicar cido actico al 5 %, aunque debe hacerse con precaucin para
evitar salpicaduras. Casi nunca se requiere un tenculo para hacer la colposcopia o una biopsia
del cuello uterino.

FIGURA 6-33. Mecanismo de cierre activado por el pulgar en la pinza de biopsia visto en posiciones abierta (A) y cerrada (B).

6.6 AGENTES QUMICOS Y SUMINISTROS

6.6.1 Solucin salina
La solucin salina normal (fig. 6-38) es de uso frecuente para humedecer y limpiar los tejidos. No
modifica el aspecto del epitelio cervical, por lo que es til para limpiar el cuello uterino cuando se
valoran vasos sanguneos anmalos y casos de leucoplasia antes de la aplicacin de una solucin de
cido actico al 5 %. Se puede usar solucin salina vertida desde un frasco grande en copas o
recipientes ms pequeos desechables.
6.6.2 Solucin de cido actico
La aplicacin de solucin de cido actico (v. fig. 6-38) aumenta la tasa de deteccin de neoplasias
anogenitales durante la colposcopia. Se dispone del cido actico en solucin del 3 al 5 % como
vinagre blanco, que se adquiere en tiendas de alimentacin o, como solucin preparada, en la
farmacia. Es importante saber que la concentracin de cido del vinagre comprado en tiendas de
alimentacin suele ser al 5 %. Las marcas con acidez < 3 % no son adecuadas para la colposcopia.
La mayora de los colposcopistas prefieren emplear soluciones de cido actico al 5 %, en vez de al
3 %, porque la mayor concentracin produce una respuesta hstica ms rpida y prolongada. Por otro
lado, una solucin de cido actico al 3 % es menos irritante y puede constituir una mejor opcin
ante la posibilidad de que exista vulvovaginitis o para explorar la vulva de mujeres con piel clara.
Cuando se usa cido actico provisto por una farmacia es importante asegurarse de que se trate de
una solucin al 3 o al 5 %, ya que a veces se utiliza esta ltima en apsitos para heridas. Es muy
importante asegurarse de que no se usen por equivocacin el cido tricloroactico al 85 % o el cido
actico glacial durante la colposcopia, ya que cualquiera de ellos podra causar quemaduras graves,
en especial si se utiliza en cantidad abundante, como comnmente se aplica el cido actico. Por lo
general, se emplean aproximadamente 10-20 ml de solucin de cido actico al 5 %, vertidos aparte
en un recipiente o copa pequeos desde un frasco ms grande para cada paciente y se desecha el
sobrante al final del procedimiento. Algunos mdicos agregan una pequea cantidad de colorante
alimentario a la solucin salina normal o la de cido actico para distinguir con facilidad una de otra
de manera visual.

FIGURA 6-34. Punzones de Keyes para biopsia cutnea en sacabocados destinados a la recogida de muestras de lesiones vulvares.
FIGURA 6-35. Legra endocervical usada para obtener una muestra histolgica del conducto endocervical. El borde de corte distal se
alinea con la depresin localizada en el mango.

FIGURA 6-36. A. Legra endocervical sin rejilla de retencin de la muestra (cesta, izquierda), con una rejilla de retencin de la
muestra (centro) y un extremo redondeado (derecha). B. Legra de London con cuatro superficies de corte.

6.6.3 Solucin de Lugol

La solucin de Lugol acuosa (fig. 6-39) es una solucin de contraste a base de yodo (yodo y yoduro
de potasio). Es indispensable para la valoracin apropiada de la vagina y a veces se usa para el
estudio del cuello uterino (v. captulo 14, Estudio de la vagina con colposcopio). En la solucin de
Lugol, el yodo tie temporalmente el glucgeno de las clulas escamosas, de modo que les confiere
un color caoba oscuro en el epitelio glucogenado normal. Por el contrario, casi ningn tejido
neoplsico contiene glucgeno y, por tanto, no se tie. El yoduro de Lugol suele diluirse con agua
corriente o solucin salina normal a media concentracin. La solucin diluida es ms fcil de aplicar,
favorece una mejor reaccin de tincin y la irritacin de la mucosa que provoca es mnima. La
solucin de Lugol concentrada puede ser til cuando se explora a mujeres posmenopusicas que no
reciben estrogenoterapia sustitutiva, ya que el menor contenido de glucgeno epitelial vaginal suele
teirse mal con la solucin a media concentracin. Siempre debe preguntarse a las pacientes si tienen
alergia al yodo antes de aplicar la solucin de Lugol. Dado que es posible que no sepan si son
alrgicas al yodo, es importante preguntar si lo son al marisco. Cuando se usa la solucin de Lugol,
se ha de tener cuidado de no manchar la ropa de la paciente o la propia, ya que el yodo es difcil de
eliminar. Cabe recordar que la benzocana de uso tpico funciona eficazmente para eliminar con
rapidez la solucin de yoduro de Lugol del epitelio.

FIGURA 6-37. Rara vez se requieren tijeras largas, portaagujas y pinzas de diseccin para lograr la hemostasia.

6.6.4 Solucin de Monsel

La pasta o solucin de Monsel (subsulfato frrico) (fig. 6-40) es un agente hemosttico que se puede
usar despus de la obtencin de una muestra de biopsia o de una reseccin quirrgica. Cuando se
mezcla de acuerdo con el formulario de la Farmacopea de EE.UU. (USP), la solucin de Monsel es
un lquido poco espeso de color pardo, que suele usarse en procedimientos dermatolgicos. En la
colposcopia, la solucin de Monsel acta mejor cuando se deshidrata hasta alcanzar una consistencia
de pasta espesa de color mostaza. La pasta de Monsel puede comprarse en recipientes monodosis
para una paciente o se prepara por espesamiento de la solucin dermatolgica ms diluida. Ello se
hace poniendo la solucin estndar en un pequeo recipiente abierto; al quedar expuesta al aire
durante varios das, en el fondo del recipiente se forma un precipitado con un lquido oscuro pardo
diluido suprayacente. La solucin parda oscura se retira y se dese cha. Una vez preparada la pasta, se
guarda en un recipiente cerra do. Si se deja expuesta al aire, la textura de la pasta de Monsel se
endurecer lentamente con el tiempo; en cambio, si se aaden y mezclan pequeas cantidades de
solucin de Monsel fresca cada vez que la pasta se vuelva excesivamente espesa, se mantendr una
consistencia adecuada.
 Dado que la pasta de Monsel es muy cida (pH = 1), debe evitarse su aplicacin excesiva o
inadvertida en los tejidos que no requieran hemostasia. La solucin de Monsel causa artefactos
importantes en los tejidos, que pueden impedir su estudio histolgico; por tanto, es importante
mantener la solucin lejos de los tejidos que sern objeto de biopsia. Esto reviste especial
importancia en el legrado endocervical, ya que los efectos histolgicos adversos de la solucin de
Monsel pueden persistir durante varias semanas.

FIGURA 6-38. Soluciones qumicas usadas como agentes de contraste epitelial y hemostticos durante la colposcopia: solucin salina
normal, pasta de Monsel, solucin de yoduro de Lugol y cido actico al 3-5 % (de izquierda a derecha).

FIGURA 6-39. Solucin de Lugol usada para el estudio colposcpico del cuello uterino y de la vagina.

6.6.5 Palillos de nitrato de plata

Los palillos de nitrato de plata inducen hemostasia por cauterizacin qumica. Para detener la
hemorragia, se aplica la punta del palillo sobre la localizacin de la biopsia (fig. 6-41). Algunas mu-
jeres experimentan una leve sensacin de ardor o clico en el momento en el que se coloca el palillo
en el cuello uterino. Puesto que el nitrato de plata cauteriza los tejidos y produce un color blanco
opaco, debe minimizarse el contacto con el epitelio circundante. La aplicacin excesiva de esta
sustancia en ocasiones oculta lesiones acetoblancas adyacentes. La valoracin histolgica
subsiguiente del tejido obtenido a travs de una zona de cauterizacin por nitrato de plata pone de
manifiesto la coloracin negra del precipitado de plata cerca de la membrana basal, aunque ese
cambio de coloracin no afecta de manera adversa a la interpretacin que el anatomopatlogo lleve a
cabo.
6.6.6 Anestsicos tpicos y locales

FIGURA 6-40. Pasta de Monsel usada para la hemostasia.

FIGURA 6-41. Palillos de nitrato de plata usados para la hemostasia.

La biopsia cervical y el legrado endocervical producen dolor en ciertas mujeres. Algunos

colposcopistas utilizan anestsicos tpicos antes de la biopsia cervical y el legrado endocervical
para minimizar las molestias de la paciente,5 pero en estudios controlados y con placebo no se ha
demostrado que la aplicacin tpica de lidocana y benzocana sea mejor que el placebo para
disminuir el dolor en las mujeres que se someten a una colposcopia o a un legrado endocervical.4,6,7
Por tanto, no se recomienda la utilizacin sistemtica de anestsicos de uso tpico durante la colpos
copia.
Los anestsicos locales inyectables, como la lidocana al 1 o al 2 %, con o sin epinefrina,
constituyen una medida de alivio eficaz del dolor producido con los procedimientos de escisin
electroquirrgica con asa y biopsias de vagina, vulva y pene. Muchos colposcopistas usan jeringas
dentales para inyectar los anestsicos locales, porque los cartuchos precargados son ms adecuados.
Tambin es til el empleo de una jeringa de Campion para introducir anestsicos en el cuello uterino
o en la porcin proximal de la vagina (fig. 6-42). Otros especialistas utilizan extensores de agujas, o
agujas raqudeas en jeringas estndar, para inyectar anestsicos en el cuello uterino. La aplicacin
tpica de pomada anestsica mixta de lidocana al 5 % con prilocana (EMLA o ELA-Max, mezcla
eutctica de anestsicos locales) disminuye las molestias asociadas a la inyeccin de lidocana en la
vulva o el pene, pero, para que la eficacia sea mxima hasta alcanzar una profundidad de 2 mm, lo
ideal es cubrir la zona de aplicacin con una barrera que no permita el paso de aire durante al menos
20 a 60 min.8,9 Si bien esta pomada es til para minimizar las molestias en los genitales externos, no
se usa en el cuello uterino.

FIGURA 6-42. Jeringa de Campion que se usa para inyectar anestsicos en el cuello uterino o en la porcin proximal de la vagina.

6.6.7 Soluciones bactericidas para el cuidado de los instrumentos

Las soluciones bactericidas comerciales que contienen glutaraldehdo se pueden usar para esterilizar
los instrumentos. Estas soluciones solo se emplean en zonas bien ventiladas. Se puede usar una
solucin de alcohol al 70 % o de cloro al 10 % para limpiar las super-ficies no susceptibles a los
procedimientos de esterilizacin, teniendo en cuenta que las ltimas erosionan bastante las pinzas de
biopsia y otros instrumentos, incluidos los colposcopios. Para la esterilizacin tambin puede
emplearse un autoclave de gas o vapor.
6.6.8 Materiales desechables
Son tiles las torundas y los hisopos de algodn, pequeos y grandes, para aplicar soluciones, para
taponar un sitio de hemorragia, retirar residuos, soluciones o sangre del cuello uterino o de la vagina
y para manejar el cuello uterino a fin de lograr una buena visualizacin. Resulta de utilidad colocar
el material de biopsia sobre recuadros de papel de estraza, papel filtro o sellos de 2,5 cm, antes de
su inmersin en fijador. Los apsitos protectores colocados bajo las nalgas de la paciente absorben
el cido actico y la sangre que se escurren. Son tiles las gasas (de 10 10 cm) para aplicar
solucin de cido actico en el orificio vaginal, la vulva y la regin perirrectal, pero por ser
abrasivas no son adecuadas para el cuello uterino. Debe disponerse de toallas sanitarias y tampones,
adems de cojinetes vaginales formados con gasas enrolladas y apretadas a fin de taponar sitios de
hemorragia.

6.7 SISTEMAS DE VIDEOGRABACIN Y FOTOGRAFA PARA

COLPOSCOPIOS PTICOS
6.7.1 Sistemas de videograbacin
Los sistemas de videograbacin para los colposcopios pticos permiten a la paciente y a otras
personas observar de manera simultnea el procedimiento mientras el colposcopista lo lleva a cabo a
travs del colposcopio. Esta opcin es particularmente til cuando se entrena a residentes y
estudiantes en la prctica de la colposcopia. Incluso en un contexto no docente, la videograbacin
ayuda a las pacientes a comprender mejor los hallazgos del cuello uterino y a los mdicos a
comunicarse con ellas en todo lo relacionado con la enfermedad cervical que presentan. Adems,
permiten a los colposcopistas documentar sus estudios al utilizar impresiones en color o grabaciones
en CD o DVD. No hay diferencia en el coste del instrumento con la adicin de videograbacin.

FIGURA 6-43. Colposcopio ptico con divisor del haz, adaptador y cmara de videograbacin con dispositivo de acoplamiento de
carga.

No todos los colposcopios se adaptan fcilmente para la obtencin de imgenes. Los

colposcopios pticos que tienen un divisor del haz (separador de imgenes) y puertos accesorios que
permiten el acoplamiento de diferentes tipos de cmaras proporcionan las mejores imgenes de
videograbacin y fotografas (fig. 6-43).10 El divisor del haz asegura que la imagen observada por el
colposcopista sea idntica a la que aparece en la pantalla electrnica. Para los colposcopios sin
divisores de haz, la unin de una videocmara con CCD pequea al lado del colposcopio hace
posible la obtencin de imgenes. No obstante, debido a que este tipo de sistemas funciona
independientemente del colposcopio, se requieren ajustes de aumento y control de enfoque
separados.
Casi todos los sistemas de videograbacin tienen una pequea cmara con CCD unida al divisor
del haz del colposcopio median-te un adaptador. Las imgenes captadas esta cmara son transmitidas
a una pantalla electrnica de alta resolucin. Las mismas se pueden imprimir fcilmente por medio
de impresoras en color o bien capturarse con el digitalizador de vdeo del ordenador y despus
imprimirse con una impresora en color estndar o almacenarse en soporte electrnico. Por la
sencillez y viabilidad de estos mtodos de obtencin de imgenes, han reemplazado en gran parte a la
colpofotografa de 35 mm, aunque la resolucin de las imgenes en pantalla electrnica o las
impresiones en color no son tan detalladas como las obtenidas por colpofotografa. No obstante, la
tecnologa de videograbacin est evolucionando rpidamente y las cmaras mejoran de modo
constante. Si el presupuesto para la compra de un colposcopio no permite adquirir una cmara de
videograbacin y una pantalla electrnica, quiz sea conveniente adquirir un colposcopio que pueda
alojar al divisor del haz, de modo que despus sea posible agregar el equipo de videograbacin.
6.7.2 Colpofotografa
Algunos colposcopistas prefieren documentar sus estudios con la colpofotografa.10 La
disponibilidad de imgenes del cuello uterino, como fotografas o impresiones en color, permite
comparar los datos clnicos con el informe de biopsia, ofrece un excelente medio de autoaprendizaje
y control de calidad, documenta los hallazgos pertinentes y las situaciones adversas durante los
estudios clnicos, y ayuda durante el seguimiento constante de las pacientes derivadas por presentar
resultados anmalos en la deteccin sistemtica cervical con neoplasia intraepitelial cervical o
adenocarcinoma in situ de alto grado que no recibieron tratamiento. En la actualidad, la mayora de
las colpofotografas se realizan con una cmara digital, ya que la pelcula de 35 mm es ms costosa y
muy difcil de obtener. Las cmaras se acoplan al divisor de haz del colposcopio (fig. 6-44). Cuando
se enfocan y se iluminan correctamente, las colpofotografas obtenidas con cmaras digitales y de 35
mm tienen una resolucin excelente. Una buena colpofotografa puede ser difcil de conseguir, y
muchos colposcopistas se preguntan si el gasto adicional en instrumentos fotogrficos est justificado
fuera de los centros de referencia o docentes.

FIGURA 6-44. Sistema de cmara de 35 mm (flecha) para la fotografa colposcpica.

6.8 SISTEMAS DE IMAGEN, MANEJO DE DATOS Y SEGUIMIENTO DE

LAS PACIENTES
Se han diseado sistemas informticos especficos destinados a obtener y almacenar imgenes
colposcpicas digitalizadas, archivar informacin pertinente de las pacientes, imprimir informacin
de las consultas y las imgenes en color en papel, facilitar el seguimiento de las pacientes y
rememorar experiencias previas, as como para generar formatos o cartas de consulta prediseados
(fig. 6-45 A-C). En general, se suelen combinar un colposcopio y un ordenador en una sola unidad
(fig. 6-46). Se dispone de formatos para consulta colposcpica inmediata o diferida. Los sistemas
informticos relacionados con la colposcopia permiten realizar consultas de telemedicina
interactivas mediante mdem a los clnicos menos experimentados y a aquellos geogrficamente
aislados.11,12 Estos sistemas informticos tambin hacen posible la documentacin de procedimientos
y el envo rpido de las im-genes obtenidas durante los estudios por colposcopia. La capacidad de
efectuar anotaciones directamente en las imgenes capturadas obvia la necesidad de hacer informes a
mano sobre los hallazgos del cuello uterino (v. fig. 6-45 C). Los sistemas informticos de manejo de
imagen tambin permiten registrar cambios en la localizacin, el tamao y el volumen de las
lesiones. Tales sistemas proporcionan resultados objetivos en respuesta al tratamiento o sobre la
falta del mismo, as como la supervisin de una prctica de colposcopia a distancia en pantalla
electrnica con propsitos de control de calidad en los estudios clnicos.13

FIGURA 6-45. A. Sistema de manejo de imgenes para almacenar las imgenes digitalizadas obtenidas mediante colposcopia, as
como los datos pertinentes. El sistema incluye un ordenador, una pantalla electrnica, un teclado, una impresora en color, una cmara y
un software especfico. B. Pantalla electrnica de valoracin colposcpica con un sistema de manejo de imgenes computarizado con
capacidad para la ampliacin selectiva de las imgenes. La adecuacin del colposcopio, las impresiones de la colposcopia y las
caractersticas de la lesin aparecen como opciones en un men desplegable. C. Formulario de valoracin colposcpica con imgenes
cervicales con las anotaciones producidas por un sistema de imagen digital y una impresora en color. Todos los datos quedan recogidos
en el formulario.
FIGURA 6-46. Colposcopio y sistema de administracin de imgenes combinados en una sola unidad.

6.9 RESUMEN
La calidad del equipo de colposcopia y de sus repuestos influye en buena medida en la facilidad, la
eficacia y la seguridad de los estudios colposcpicos. Siempre debe disponerse de los equipos, las
herramientas y los suministros adecuados. Un equipo inapropiado o anticuado, as como instrumentos
con un mantenimiento inadecuado aumentan de modo notable las molestias de la paciente, agregan
una dificultad aadida al colposcopista y afectan a la seguridad del procedimiento.
Bibliografa
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11. Ferris DG, Macfee MS, Miller JA, Litaker MS, Crawley D, Watson D. The efficacy of telecolposcopy compared with traditional
colposcopy. Obstet Gynecol 2002;99:24854.
12. Ferris DG, Litaker MS, Miller JA, Macfee MS, Crawley D, Watson D. Qualitative assessment of telemedicine network and
computer-based telecolposcopy. J Low Genit Tract Dis 2002;6:1459.
13. Ferris DG, Litaker M, ASCUS/LSIL Triage Study (ALTS) Group. Colposcopy quality control by remote review of digitized
colposcopic images. Am J Obstet Gynecol 2004;191:193441.
Exploracin colposcpica

7.1 REVISIN Y PREPARACIN PARA LA COLPOSCOPIA

7.1.1 Propsito de la colposcopia
7.1.2 Objetivos de la exploracin colposcpica
7.1.3 Indicaciones y contraindicaciones
7.1.4 Preparacin de la paciente para la colposcopia
7.1.5 Estudio clnico inicial
7.2. TCNICA COLPOSCPICA
7.2.1 Visualizacin
7.2.2 Valoracin
7.2.3 Obtencin de muestras
7.2.4 Complicaciones durante la colposcopia
7.3 EXPLORACIN DE LA VAGINA Y DE LA VULVA
7.3.1 Exploracin de la vagina
7.3.2 Exploraciones vulvar, perineal, perianal y ginecolgica bimanual
7.4 EXPLORACIN DE LA REGIN ANORRECTAL
7.4.1 Colposcopia de la regin anorrectal
7.5 DOCUMENTACIN
7.5.1 Documentacin de los hallazgos colposcpicos
7.5.2 Correlacin de los resultados de la citologa, la histologa y la colposcopia
7.6 INSTRUCCIONES POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

7.1 REVISIN Y PREPARACIN PARA LA COLPOSCOPIA

7.1.1 Propsito de la colposcopia
La colposcopia es utilizada, principalmente, para valorar a las mujeres con resultados anmalos en
la prueba de Papanicolaou. Los propsitos de la exploracin colposcpica son hallar el origen de las
clulas anmalas identificadas en la prueba de Papanicolaou; diagnosticar el tipo y el grado de las
lesiones presentes con una biopsia dirigida por colposcopia y definir el grado de extensin de las
lesiones cervicales para determinar el mtodo teraputico adecuado. El colposcopio es un
instrumento de amplificacin utilizado para explorar el epitelio y la vasculatura del cuello uterino, la
porcin inferior del aparato genital y la regin anogenital, con la finalidad de detectar neoplasias
mediante la identificacin en las biopsias de tejido alterado o corroborar el estado de normalidad
del mismo. La utilizacin de soluciones qumicas, como cido actico al 3-5 % y yoduro de Lugol,
refuerza el procedimiento al facilitar la diferenciacin entre lesiones anmalas y tejidos normales. El
objetivo de la exploracin por colposcopia es actuar como gua para la toma de biopsias de las
zonas de aspecto ms alterado y, cuando no se encuentra alguna de tales reas, la de biopsias
aleatorias de la zona de transformacin, con el fin de maximizar la evaluacin histolgica. En
conjunto, el diagnstico final se deriva de los resultados de la citologa, del examen histolgico del
epitelio del cual se llev a cabo la biopsia y de la deteccin sistemtica colposcpica de las
anomalas cervicales, con el objetivo de determinar el tratamiento adecuado de cada paciente.
Aunque las tcnicas colposcpicas individuales varan poco entre s, proceder mediante un abordaje
sistemtico garantiza un adecuado cumplimiento de cada uno de los pasos esenciales. Para
convertirse en un colposcopista competente, un mdico necesita saber cmo realizar una exploracin
colposcpica, conocer las caractersticas visuales de las enfermedades del cuello uterino y dominar
las capacidades psicomotoras necesarias. En este captulo se abordan los fundamentos que
permitirn a los mdicos estar en condiciones de realizar una exploracin colposcpica general a sus
pacientes.
7.1.2 Objetivos de la exploracin colposcpica
Los objetivos especficos de la colposcopia aseguran una exploracin adecuada y completa (tabla 7-
1). Antes de introducir el espculo vaginal, debe efectuarse una inspeccin visual de la vulva.
Durante cada exploracin colposcpica el mdico debe: 1) revisar el cuello uterino y la vagina; 2)
identificar la unin escamocilndrica (UEC) en toda su circunferencia (es decir, 360) y la zona de
transformacin que la abarca; 3) determinar si la exploracin colposcpica es satisfactoria o no; 4)
identificar y examinar las lesiones sospechosas en cuanto a su tamao, extensin y gravedad en busca
de una posible neoplasia; 5) cuando sea adecuado, obtener muestras para la biopsia del conducto
endocervical por legrado o cepillado; 6) identificar las lesiones ms prominentes y obtener recoger
muestras para la biopsia, y 7) correlacionar los resultados de la prueba de Papanicolaou, las
biopsias cervicales y la impresin colposcpica, con el objeto de determinar el tratamiento adecuado
para cada paciente. El logro de estos objetivos lleva maximiza la precisin diagnstica. Comunicar
los hallazgos clnicos y su significado a la paciente es crtico y constituye parte integral de cualquier
estudio colposcpico. Por ltimo, documentar claramente las indicaciones, la tcnica, los hallazgos y
el plan a seguir es necesario para completar el procedimiento.
7.1.3 Indicaciones y contraindicaciones
La colposcopia est indicada en numerosas situaciones (tabla 7-2), la ms frecuente de las cuales es
la obtencin de unos resultados anmalos en la prueba de Papanicolaou. La colposcopia est
indicada en mujeres con interpretacin de clulas escamosas atpicas de grado alto (CEA-GA),
lesin intraepitelial escamosa de grado bajo (LIEGB), lesin intraepitelial escamosa de grado alto
(LIEGA) o cncer en una prueba de Papanicolaou y en aquellas con citologa sospechosa de
neoplasia glandular (clulas glandulares atpicas [CGA] y adenocarcinoma in situ [AIS]).1 La
colposcopia tambin est indicada en mujeres adultas con clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado (CEA-SI), en particular si se encuentran de forma repetida o continuada con la misma
interpretacin o conllevan una prueba positiva concomitante del virus del papiloma humano (VPH)
de alto riesgo.1 La colposcopia tambin est indicada, junto con la realizacin de una citologa y/o de
pruebas del VPH, para el seguimiento de mujeres derivadas para la valoracin de citologas que
muestran como resultado una anomala glandular o de grado alto sin que en la colposcopia y la
biopsia se aprecie una lesin importante o que hayan sido tratadas por presentar neoplasia
intraepitelial cervical de grados 2 y 3 (NIC 2 y 3) o que se encuentran en seguimiento sin realizar
ningn tratamiento inicialmente (por NIC 1 o 2).2 En los captulos 19 y 20 se ofrecen descripciones
en profundidad de las directrices para el tratamiento de pacientes con resultados anmalos en la
prueba de Papanicolaou o en la histologa cervical.
 La colposcopia tambin es til para reforzar la valoracin de lesiones cervicales o vaginales,
lceras, masas o proliferaciones. Otras posibles indicaciones de la colposcopia son datos positivos
en una exploracin visual despus de haber realizado un lavado con cido actico o en una
exploracin por espectroscopia. Las mujeres con resultados recurrentes insatisfactorios o
satisfactorios con inflamacin importante en la prueba de Papanicolaou pueden ser candidatas a
someterse a una colposcopia, en particular si presentan factores de riesgo aumentado de neoplasia
cervical. Las mujeres con antecedentes de exposicin intrauterina al dietilestilbestrol (DES),
aquellas cuyas parejas sexuales tienen condilomas o neoplasias genitales, quienes han sido tratadas
antes por presentar una neoplasia cervical y las afectadas por neoplasia vulvar o vaginal tambin son
candidatas a realizarse una colposcopia. Si existen antecedentes de hemorragia vaginal anmala
inexplicada o poscoital recurrente sin razn aparente, deber realizarse una minuciosa exploracin
colposcpica.
No hay contraindicaciones absolutas de la colposcopia. La exploracin colposcpica con biopsia
es segura para las mujeres que estn en tratamiento con frmacos anticoagulantes. La toma de
muestras endocervicales (TME), a diferencia de la colposcopia, est contraindicada en las
embarazadas. En la mayor parte de los casos, las mujeres con cervicitis aguda o vaginitis grave han
de ser valoradas y tratadas por presentar infecciones especficas antes de someterse a una
colposcopia, debido a que la fragilidad tisular relacionada con las infecciones, la hemorragia y los
cambios inflamatorios pueden dificultar la visibilidad y, por tanto, comprometer la precisin del
estudio colposcpico. Es preferible no llevar a cabo la colposcopia en mujeres con menstruacin
activa, pero s es posible realizar una exploracin exitosa de aquellas que tengan un flujo mnimo. Si
preocupa la posibilidad de que la paciente no regrese a consulta para someterse a la exploracin
despus de que se inicie el proceso infeccioso, la colposcopia deber hacerse incluso en esas
condiciones de obstaculizacin visual (fig. 7-1 A, B).
7.1.4 Preparacin de la paciente para la colposcopia
Por lo general, a las mujeres se les dice que deben someterse a una colposcopia cuando se les ha
notificado un resultado anmalo de una prueba de Papanicolaou. En ese momento, es importante
describirles brevemente las caractersticas de la colposcopia para prepararlas convenientemente y
para aliviar su ansiedad. Se debe explicar que la exploracin lleva aproximadamente 15-20 min y
que la misma puede determinar si los resultados de la prueba de Papanicolaou son correctos, as
como, en su caso, identificar el origen de las clulas anmalas. Un folleto con informacin sobre la
colposcopia ayuda a aclarar el procedimiento y sirve como recurso para su posterior consulta. No
suele requerirse premedicacin, aunque algunas mujeres se benefician del uso de un antiinflamatorio
no esteroideo (AINE) o, ms ocasionalmente, de un ansioltico antes de someterse al procedimiento.
Sin embargo, solo el ibuprofeno ha mostrado ser equivalente al placebo para la prevencin del dolor
durante la colposcopia.3 Si se utiliza una benzodiacepina para tratar la ansiedad, es indispensable
obtener el consentimiento informado antes de que la paciente se encuentre bajo el efecto del frmaco.
FIGURA 7-1. A. Cuello uterino de una mujer que no cumple adecuadamente sus citas, que est menstruando y con antecedente de
lesin intraepitelial escamosa de grado alto en la prueba de Papanicolaou B.Colposcopia realizada de manera independiente de la
menstruacin, en la cual ahora se pueden visualizar fcilmente lesiones acetoblancas de grado alto en los labios anterior y posterior del
cuello uterino.

La colposcopia puede efectuarse en cualquier momento del ciclo menstrual, excepto en los das de
prdida catamenial cuantiosa; pero el mejor momento para realizar el procedimiento es entre los das
8 y 12 del ciclo, cuando el moco cervical es claro y menos viscoso. Puesto que es imposible
proceder a una programacin precisa, las exploraciones por colposcopia se hacen ms a menudo de
forma aleatoria durante el ciclo menstrual. Las mujeres posmenopusicas y otras con cambios
epiteliales atrficos (fig. 7-2) pueden beneficiarse de un ciclo limitado de 2-3 semanas de estrgenos
tpicos antes de someterse a la exploracin. El antecedente de cncer mamario positivo para
receptores de estrgenos no es una contraindicacin absoluta para un ciclo breve de dichas
hormonas; sin embargo, en ocasiones es prudente consultar a un onclogo.
La indicacin que debe hacerse a las pacientes antes de realizar la colposcopia es que eviten los
productos intravaginales, los frmacos, las irrigaciones vaginales o las relaciones sexuales en las 24
h precedentes a la colposcopia. Las mujeres pueden acudir a la consulta con una amiga o un familiar
para que las acompae durante la exploracin. Esto resulta especialmente til a efectos del
consentimiento en el caso de adolescentes o mujeres con grado alto de ansiedad o afectadas por
minusvalas.
Lo ms idneo es que el colposcopista explique detalladamente el procedimiento a la paciente
antes de realizarlo y que le pregunte por posibles alergias. Se explicar que se insertar un espculo
vaginal de un modo similar al que se hace para efectuar la prueba de Papanicolaou, despus de lo
cual se usar un dispositivo similar a un microscopio, el colposcopio, desde el exterior del cuerpo,
para revisar minuciosamente la superficie del cuello uterino y la vagina. Se utiliza vinagre, y a veces
de yodo, para su aplicacin en el cuello uterino mediante aplicadores blandos con punta de algodn o
torundas de algodn. La aplicacin de cido actico al 3-5 % o de vinagre puede causar una
sensacin externa leve de ardor, en particular cuando hay inflamacin vulvovaginal. Asimismo, se le
dir que cualquier lesin anmala que pudiese estar presente se observar temporalmente blanca. El
aumento y los cambios hallados con el colposcopio generados por el cido actico llevarn a
identificar el origen de las clulas anmalas encontradas en una prueba de Papanicolaou. Si se
identifica una zona potencialmente anmala, en la mayor parte de los casos deber obtenerse ms de
una muestra para la biopsia. Es necesario alentar a la paciente en el sentido de que muchas mujeres
(~ 50 %) perciben una sensacin mnima o nula. Otras quiz sientan una molestia leve o moderada de
forma temporal, parecida a un pellizco, durante la biopsia. El dolor intenso es bastante infrecuente.3
La exploracin tal vez requiera tambin otro procedimiento conocido como toma de muestra
endocervical, que, por lo general, causa un dolor clico breve similar al menstrual. Igualmente,
puede ser necesario explorar la vagina y la vulva, pero rara vez es preciso proceder a la biopsia de
esas zonas. Asegrese de que la paciente comprenda que el simple acto de obtener una muestra para
la biopsia no implica que padezca cncer de cuello uterino o incluso una lesin precancerosa. Ha de
explicarse la relacin entre el VPH y el cncer de cuello uterino/precncer y que casi nunca se
requiere tratamiento.

FIGURA 7-2. Los cambios atrficos del cuello uterino pueden complicar la exploracin colposcpica.

Puede ser aconsejable obtener el consentimiento informado durante una consulta antes de la
exploracin o inmediatamente antes de la colposcopia, la biopsia cervical y una posible TME. Al
igual que en cualquier procedimiento mdico, debe obtenerse un consentimiento informado por
escrito para la colposcopia despus de que la paciente ha recibido una explicacin completa por
parte del mdico, en el curso de la cual la misma podr formular preguntas, que habrn de ser
contestadas con respuestas comprensibles.
7.1.5 Estudio clnico inicial
Antes de hacer una exploracin por colposcopia es importante indagar los antecedentes
ginecolgicos, con especial atencin a diversos aspectos clave, como los posibles antecedentes de
exposicin intrauterina a DES, el mtodo anticonceptivo utilizado, la edad de inicio de la actividad
sexual, los antecedentes gestacionales, los de enfermedad inflamatoria plvica y los sntomas
actuales de vaginitis o cervicitis aguda. Se ha de obtener la fecha de la ltima regla y, en caso de
embarazo, proceder al clculo de la edad gestacional. El mdico debe averiguar los antecedentes de
enfermedades de transmisin sexual, en particular de la infeccin por el VPH, as como de
enfermedad cervical premaligna o maligna y su tratamiento. Asimismo, es importante conocer de
manera especfica cualquier antecedente de hemorragia vaginal anmala, ya que esta entidad clnica
indica la posibilidad de que exista una enfermedad invasiva oculta. Se deben indagar las posibles
fuentes de inmunodepresin, como esteroides, frmacos postrasplante, diabetes mellitus o infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se preguntar a la paciente respecto a una
posible ditesis hemorrgica o al uso de anticoagulantes o frmacos antiplaquetarios, los cuales
pueden aumentar el riesgo de que se produzca una hemorragia excesiva. Ha de recomendarse el
abandono del hbito tabquico tras la realizacin de la tcnica, si procede.

7.2. TCNICA COLPOSCPICA

Es indispensable usar un abordaje sistemtico de la colposcopia. La exploracin consta de cuatro
tareas distintas y ordenadas: visualizacin, exploracin, toma de muestras para la biopsia y
correlacin. Al inicio, los colposcopistas obtienen una visualizacin adecuada del cuello uterino y
de la porcin inferior del aparato genital, examinan los puntos de referencia normales y cualquier
epitelio alterado, y obtienen muestras selectivas para la biopsia de zonas de posible neoplasia, segn
est indicado. Por ltimo, los colposcopistas deben correlacionar su impresin colposcpica con el
informe de las pruebas Papanicolaou de referencia y los resultados histolgicos de la biopsia para
elegir el tratamiento adecuado.
7.2.1 Visualizacin
7.2.1.1 Visualizacin del cuello uterino
Durante la colposcopia, es indispensable visualizar adecuadamente el cuello uterino. Debe usarse el
espculo vaginal ms ancho que no cause molestias a la paciente, a fin de maximizar la visualizacin.
En la insercin inicial del espculo, la principal zona visible es la porcin externa del cuello uterino
(fig. 7-3). Conforme se abren las hojas del espculo vaginal, los labios anterior y posterior del
cuello uterino se separan y se puede ver el orificio externo y parte del conducto endocervical (fig. 7-
4). Por tanto, es importante abrir las hojas del espculo tan ampliamente como sea posible sin
producir molestias. Cuanto ms se abra el espculo, ms se agrandar el orificio vaginal, lo cual
permitir un mayor grado de iluminacin colposcpica del cuello uterino y la visualizacin mxima,
especialmente en pacientes con redundancia vaginal.
FIGURA 7-3. Solo es visible el ectocrvix en la insercin inicial del espculo. Obsrvense el ligero colapso de las paredes vaginales
laterales y la falta de iluminacin completa del cuello uterino.

Las paredes vaginales que se prolapsan, caso frecuente en las mujeres con obesidad, embarazadas
o de edad avanzada, pueden dificultar una adecuada visualizacin del cuello uterino. Tal vez sea til
cortar la punta de un dedo de un guante de ltex o de un preservativo, a modo de tubo, o utilizar un
separador de paredes laterales vaginales en tales pacientes, para evitar que dichas paredes dificulten
la visualizacin del cuello uterino (fig. 7-5 A, B). La observacin se ve facilitada si se cuenta con
una mesa de exploracin hidrulica o mecnica y un banco ajustable (fig. 6-11). Estos dos recursos
permiten a los colposcopistas adaptar la altura de la paciente y su posicin en relacin con el cuello
uterino. Una colocacin adecuada de la paciente y el colposcopista lleva al mnimo la tensin dorsal
de la postura del mdico.

FIGURA 7-4. Un vez que se abren las hojas del espculo con tolerancia, se pueden ver el orificio externo y el conducto endocervical
distal. Tambin est bien iluminado el ectocrvix.
FIGURA 7-5. Uso de un tubo con un dedo de guante de ltex sobre las hojas del espculo vaginal, que limita el prolapso de las
paredes laterales. Vista colposcpica sin uso (A) y con uso (B) del tubo.

La posicin del cuello uterino en relacin con el explorador puede cambiarse al colocar un hisopo
de algodn grande humedecido en el fondo de saco vaginal (a un lado del cuello uterino), aplicando a
continuacin una suave presin en direccin ceflica (fig. 7-6 A, B). Esta maniobra desplaza el
cuello uterino hacia el hisopo, lo cual permite visualizar mejor ambos, as como un cuello uterino de
orientacin excntrica y el fondo de saco vaginal. Este acceso reduce el riesgo de que el hisopo de
algodn cause una hemorragia inducida por abrasin de la superficie de la zona de transformacin
cuando se ejerce presin en ella. Otro mtodo de maniobra atraumtica en el cuello uterino en
sentido anterior y posterior consiste en realizar un movimiento suave de las hojas del espculo hacia
arriba y abajo. Tambin se puede usar el hisopo humedecido colocado suavemente sobre el
ectocrvix, fuera de la zona de transformacin, para modificar la posicin del cuello uterino (fig. 7-
7).
7.2.1.2 Enfoque del colposcopio
La exploracin colposcpica se inicia con la observacin del conjunto del cuello uterino con el
instrumento a bajo aumento (de 2 a 4) (fig. 7-8). De este modo, se puede lograr un enfoque
macromtrico por el simple movimiento de la cabeza del colposcopio, aproximndolo o alejndolo
del cuello uterino. La distancia entre la lente del objetivo del colposcopio y el cuello uterino
enfocado equivale a la distancia focal del objetivo. Un objetivo de 300 mm, disponible en casi todos
los colposcopios modernos, brinda suficiente espacio entre la paciente y el colposcopio para la
manipulacin de instrumentos. Una vez que se obtiene un enfoque macromtrico, es posible realizar
ajustes menores manipulando un mango de enfoque micromtrico o una palanca que mueva solo la
cabeza ptica del colposcopio. En el caso de un videocolposcopio, el enfoque micromtrico se logra
con un botn bidireccional, mientras el instrumento se mantiene estacionario. Todo el cuello uterino
es visible con un aumento de 7 a 8, aproximadamente. Una exploracin ms precisa de pequeas
caractersticas colposcpicas puede verse facilitada si se realizan incrementos graduales del
aumento (de 10 a 15) (fig. 7-9). En general no se requiere un aumento > 15 para la colposcopia,
aunque esto tal vez podra aumentar la identificacin de los cambios vasculares ms sutiles.

FIGURA 7-6. Para desplazar un cuello uterino desviado hacia el fondo de saco vaginal izquierdo a la derecha de la paciente o al
centro de la vagina, se coloca un hisopo con punta de algodn humedecido en el fondo de saco vaginal proximal derecho (en la posicin
horaria de las 9 en punto) y se empuja suavemente hacia delante en direccin a la cabeza de la paciente (A). El cuello uterino se mueve
hacia el hisopo (lado derecho de la paciente), sin tocarlo en realidad, lo cual permite la visualizacin del lado izquierdo del cuello uterino y
del fondo de saco vaginal izquierdo (B).
FIGURA 7-7. Pequeo hisopo colocado en el ectocrvix para ayudar a modificar su posicin. Se observa una neoplasia intraepitelial
cervical de grado 2 acetoblanca en el ectocrvix. La exploracin es satisfactoria porque se observa con claridad la unin
escamocilndrica y la lesin completas.

En ocasiones, los colposcopistas nefitos tienen dificultad para obtener el enfoque. El problema
puede ser atribuible a los oculares de un colposcopio con ajuste de dioptras que no concuerdan con
el enfoque de ambos ojos. De manera alternativa, un ocular intercambiable tal vez no se ajuste por
completo dentro del receptculo que lo aloja (tubos binoculares), lo cual hace que se obtenga una
imagen borrosa. El hecho de depender solo del mango o del botn de enfoque micromtrico cuando
la localizacin objetivo est muy cerca o muy lejos de un colposcopio ptico o videocolposcopio
puede causar problemas. Ajustar las dioptras de ambos oculares a 0 o a una marca central (punto)
puede corregir los problemas de dioptras de un colposcopista con una visin 20/20 y cuando se hace
el estudio con uso de lentes de correccin o de contacto. De lo contrario, otro mtodo es enfocar
primero el colposcopio utilizando solo un ojo y un ocular. Despus se observar nicamente a travs
del ocular opuesto con el otro ojo abierto y se enfocar girando el anillo de dioptras solo para el
ocular correspondiente. Asegrese de que ambos oculares estn por completo asentados dentro de
sus respectivos receptculos.
El enfoque se logra mejor mediante observacin del campo lateral en primer trmino, para
verificar que se encuentre dentro de foco. Si el espculo o la pared vaginal son claramente visibles,
se utiliza una posicin de enfoque macromtrico para mover el colposcopio hacia delante, ms cerca
del cuello uterino. Si la imagen se vuelve borrosa por completo, significar que el colposcopio est
muy cerca de la zona que se quiere observar, por lo que deber alejarse un poco. Si al hacer esto el
problema no se corrige, asegrese de que los oculares estn acoplados a la distancia interpupilar
para evitar ver una imagen doble. Cuando se tienen ocupadas ambas manos, los colposcopios con una
base con ruedas se pueden enfocar fcilmente al poner los pies sobre la base y utilizndolos para
ajustar la posicin de todo el instrumento. Es posible lograr el enfoque micromtrico a un aumento
alto si se hace avanzar el espculo vaginal o se ejerce traccin con l para visualizar con claridad el
cuello uterino.
FIGURA 7-8. Imagen del cuello uterino y de la vagina proximal a bajo aumento. Hay un ectropin normal, observado como porcin
central roja en el cuello uterino.

FIGURA 7-9. Una imagen a gran aumento del mismo cuello uterino de la figura 7-8 en la que se observan el epitelio escamoso y
cilndrico y la unin escamocilndrica.

7.2.1.3 Obtencin de muestras para pruebas de Papanicolaou y de microbiologa

Cuando est indicado, deben obtenerse muestras para pruebas virales y bacterianas antes de proceder
a la aplicacin de solucin salina o cido actico al 3-5 %. Debe documentarse toda secrecin
vaginal o del conducto endocervical que sea excesiva y, en tal caso, obtener muestras apropiadas
para cultivo, tincin de Gram, preparacin en fresco con solucin salina e hidrxido de potasio
(KOH), prueba del tufo, determinacin del pH y otras pruebas de microbiologa importantes (p. ej.,
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae), segn est indicado. Ha de reprogramarse la
colposcopia despus del tratamiento si hay una infeccin grave del cuello uterino o de la vagina, ya
que tales afecciones pueden complicar mucho la exploracin.
La repeticin de la prueba de Papanicolaou en el momento de la colposcopia suele proporcionar
poca informacin clnica adicional y, en ocasiones, se produce el desprendimiento del epitelio del
estroma, lo que provoca una hemorragia. Si es necesario llevar a cabo una prueba de Papanicolaou,
debera obtenerse la muestra antes de aplicar cualquier solucin en el cuello uterino.
7.2.1.4 Retirada de sangre y moco que puedan dificultar el estudio
La sangre y el moco pueden dificultar la visualizacin del cuello uterino, en particular cuando se
encuentran dentro del conducto endocervical. El uso de un pequeo aplicador con punta de algodn
humedecido en cido actico al 3-5 % y colocado dentro del conducto endocervical con frecuencia
detiene la hemorragia de esa zona. Un hisopo ms grande humedecido en cido actico y situado en
el ectocrvix tambin funciona bien para controlar la hemorragia en esa rea. No deben usarse
sustancias hemostticas antes de la valoracin colposcpica, ya que distorsionan el aspecto del
epitelio. Han de evitarse los hisopos de algodn secos, excepto para absorber y retirar sangre oculta,
las soluciones de contraste acumuladas o la aplicacin de pasta de Monsel, debido a que pueden ser
abrasivos cuando se frotan o se hacen girar sobre el epitelio cilndrico. El moco que protruye del
orificio y oculta una porcin del ectocrvix normalmente se puede retirar de un lado a otro con un
hisopo pequeo humedecido, lo cual permite observar el epitelio subyacente. En otros casos, el
moco se puede eliminar mediante una pequea pinza o un cepillo endocervical. Tambin es posible,
simplemente, empujar al interior del conducto endocervical un pequeo hisopo de algodn
humedecido o uno de alginato de calcio empapado y colocado en el extremo de un cuerpo de alambre
delgado.
7.2.1.5 Aplicacin de solucin salina normal
Una vez que se obtiene la posicin adecuada del cuello uterino, se usa solucin salina normal para
humedecer el epitelio y retirar el moco y los detritos celulares que lo ocultan. En este momento, la
exploracin debe centrarse en dos hallazgos importantes: leucoplasia y vasos sanguneos anmalos.
La leucoplasia (fig. 7-10 A-F) consiste en la presencia de una zona engrosada blanca de epitelio
visible, antes de aplicar cido actico (v. captulo 8). La leucoplasia tal vez sea difcil de diferenciar
de los cambios acetoblancos despus de usar cido actico o, cuando este se aplica, quiz se
desalojen las hojas de epitelio superficial adheridas laxamente del parche blanco engrosado
subyacente, dentro de la zona de leucoplasia. Esta afeccin siempre debe ser objeto de biopsia, pero
no hasta despus de concluir la valoracin por colposcopia.
Los vasos sanguneos anmalos de pequeo tamao se observan mejor despus de la aplicacin
de solucin salina normal y antes de la correspondiente de cido actico. Este ltimo causa edema
tisular, el cual ejerce un efecto leve temporal de vasoconstriccin sobre los vasos sanguneos de fino
calibre, que a menudo puede causar que los que son muy pequeos y presentan anomalas se vuelvan
invisibles al ojo humano. A menudo se usa un filtro sin rojo (verde) (fig. 7-11 A, B), que refuerza la
angioestructura, durante la exploracin del cuello uterino con solucin salina. El filtro verde absorbe
la luz roja y hace que los vasos sanguneos se perciban de color negro, lo cual los hace ms fciles
de distinguir sobre un fondo verde. Muchos colposcopistas omiten la valoracin del cuello uterino
con solucin salina normal. Cuando esta no se usa, es posible que, despus de aplicar cido actico,
apreciar por completo la vasculatura no modificada lleve aproximadamente 5 min.
7.2.1.6 Aplicacin de cido actico al 3-5 %
A continuacin se vierte cido actico (al 3-5 %) en el cuello uterino para ayudar a discriminar entre
el epitelio normal y el anmalo. Este cido dbil debe aplicarse en cantidad abundante y con
frecuencia en el cuello uterino, mediante torundas de algodn y pinzas de anillos, hisopos de algodn
grandes o una tcnica de nebulizado (fig. 7-12 A, B). Para aplicar soluciones, dadas sus
caractersticas abrasivas, no deben usarse gasas (10 10 cm) en el cuello uterino. Algunos mdicos
sealan que el uso de un frasco de nebulizado para aplicar el cido actico en el cuello uterino limita
la abrasin epitelial, en particular durante el embarazo, y debe tenerse cuidado de evitar
salpicaduras. Independientemente de cmo se aplique el cido actico, la cantidad debe ser
suficiente como para activar una reaccin ptima de acetoblanqueamiento. Los colposcopistas menos
experimentados suelen cometer el error de utilizar una reducida cantidad de esa sustancia y no
esperan suficiente tiempo para que ejerza su efecto por completo. Esos errores hacen que en
ocasiones no se detecten lesiones importantes. Las torundas de algodn saturadas, sostenidas con una
pinza de anillos, permiten emplear un gran volumen de cido actico en el cuello uterino y ayudan a
asegurar el buen efecto del mismo. Si se usan aplicadores con punta de algodn, estos deben ser
grandes y estar empapados por completo en cido actico. El giro de un aplicador grande con punta
de algodn dentro del recipiente de cido actico causar un desprendimiento parcial del algodn y
el aplicador adoptar la forma de un mechn, similar a la de una torunda de algodn bien
humedecida. Una segunda aplicacin de cido actico asegurar que haya transcurrido suficiente
tiempo (en total 1-2 min) como para que tenga lugar la reaccin. Puesto que los efectos del cido
actico son temporales, se requieren repetidas y frecuentes aplicaciones para conservar la accin del
acetoblanqueamiento. Un color rojo del epitelio cilndrico indica la necesidad de realizar una
aplicacin adicional de dicho cido (fig. 7-13 A, B). Normalmente, el epitelio cilndrico se blanquea
de forma leve despus de la aplicacin de cido actico, pero ese efecto es bastante breve. Una vez
que el color blanco retorna al rojo, es necesario reaplicar el cido mencionado. Cuando se utiliza
cido actico, se han de evitar los movimientos de rotacin o restregado, ya que podran provocar
una hemorragia. Es ms eficaz la aplicacin del cido actico de manera directa y constante o en
brochazos suaves sobre la zona de transformacin.
FIGURA 7-10. La leucoplasia es el engrosamiento del epitelio, que aparece blanco y elevado (A). Se observa una zona de la
leucoplasia sobre el cuello uterino despus de la aplicacin de solucin salina normal, pero antes de usar cido actico (B). El epitelio
engrosado es de color blanco durante la exploracin inicial. Se puede contrastar la leucoplasia con un epitelio escamoso normal, que tiene
color rosado y topografa macular (C) y la metaplasia inmadura (D) que es muy delgada y translcida. El siguiente caso muestra
leucoplasia antes de la aplicacin de cido actico (E) y despus de aplicar yoduro de Lugol (F).
FIGURA 7-11. Exploracin con filtro verde del cuello uterino, que incrementa el reconocimiento de la vasculatura cervical. El filtro
verde absorbe la luz roja y hace que los vasos sanguneos aparezcan negros. Se muestra una lesin cervical del labio posterior despus
de la aplicacin de cido actico al 3-5 % (A) y cmo se observa con el filtro verde (B).
FIGURA 7-12. El cuello uterino antes (A) y despus (B) de la aplicacin de cido actico al 3-5 %, que muestra una lesin de
neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 acetoblanca en el cuello anterior que se observa solo despus de la aplicacin de cido
actico.

El cido actico interacta con los epitelios normal y neoplsico; tal interaccin causa edema y
cambio de color en estos epitelios. Despus de la aplicacin de cido actico, tanto los tejidos
normales como los anmalos, constituidos por clulas con un aumen to de la relacin
ncleo:citoplasma, adquieren temporalmente un aspecto blanco (acetoblanco). El epitelio escamoso
normal circundante conserva su habitual color rosado. La velocidad de aparicin y desaparicin del
efecto del cido actico vara en funcin del tipo de lesin. Por tanto, es importante observar el
cuello uterino a travs del colposcopio mientras se aplica dicho cido. Un blanqueo leve del epitelio
cilndrico, normalmente rojo (cuando es visible), seala una respuesta adecuada al cido actico.
Los patrones vasculares, finos al inicio, quedan menos diferenciados con la aplicacin del cido
actico. Sin embargo, conforme comienza la desaparicin de la reaccin al cido, los patrones
capilares se vuelven ms distintivos sobre un fondo blanco (fig. 7-14 A-C). En ese momento, el
patrn vascular de la neoplasia cervical es ms vvido. Por lo general, el color acetoblanco surge
ms rpido y persiste ms tiempo ante grados ms intensos de neoplasia.
Despus de la aplicacin del cido actico, deben explorarse de manera sistemtica el cuello
uterino y los fondos de saco vaginales a bajo aumento (de 2 a 5), para poder identificar cualquier
lesin acetoblanca. Si se evidencian zonas de epitelio acetoblanco, el colposcopista habr de tener
cuidado de concluir la inspeccin sistemtica a bajo aumento de todo el cuello uterino y de los
fondos de saco vaginales, antes de proceder a observar con mayor aumento (fig. 7-15 A-H), a fin de
asegurarse de que no se pasen por alto lesiones adicionales. Despus de esa exploracin a bajo
aumento, deben revisarse todas las zonas anmalas con aumento elevado (de 10 a 15). La
localizacin y el grado de la alteracin epitelial deben ser anotados de manera detallada.
7.2.1.7 Aplicacin de solucin de yoduro de Lugol diluido
El yoduro de Lugol diluido al 50 % es otra solucin de contraste que se usa a menudo durante la
colposcopia. Una vez que se ha comprobado que la paciente no es alrgica, se aplica dicha solucin
de la misma forma que el cido actico al 3-5 %. El yoduro de Lugol tie de color pardo oscuro el
glucgeno intracelular (v. captulo 6). Excepto en mujeres posmenopusicas con deficiencia de
estrgenos, el epitelio escamoso original de las pospberes y las zonas de metaplasia madura tienen
una importante glucogenacin y se observarn de color caoba despus de la aplicacin de la solucin
de Lugol. En mujeres con deficiencia de estrgenos, hay menos glucogenacin del epitelio escamoso
y este se adquiere un color pardo claro o canela. La solucin de yodo de Schiller tiene un
concentracin de 1/15 de la correspondiente de Lugol y, por tanto, rara vez se usa en la colposcopia.

FIGURA 7-13. Epitelio cilndrico antes de aplicar cido actico al 3-5 % (A), que se blanquea levemente despus de aplicar el cido
actico al 3-5 % (B).

Los epitelios neoplsico, cilndrico normal, metaplsico escamoso e inmaduro, as como la

leucoplasia, contienen poco o ningn glucgeno y no se tien con la solucin de Lugol (fig. 7-16 A-
D). El epitelio metaplsico inmaduro o el cilndrico tienen aspecto rojo rosado o ligeramente
amarillo. El epitelio neoplsico quiz presente muchos patrones de tincin. Por lo general, las NIC 2
y 3 se observarn de color blanco amarillento o amarillo mostaza, y la NIC 1, de un color amarillo
anaranjado ms brillante. Esta divergencia de color ayuda a diferenciar las lesiones de bajo y grado
alto. Algunas lesiones intraepiteliales escamosas (LIE), en particular las de grado bajo, presentan de
forma aleatoria pequeas zonas dispersas de glucgeno dentro de otras ms grandes de epitelio
neoplsico, que carecen de glucgeno, lo cual produce un patrn de tincin jaspeado de color marn
amarillento (en caparazn de tortuga). Las lesiones que cursan con inflamacin, incluidas las
infecciones ectocervicales y vaginales agudas, como la tricomoniasis, dan lugar a parches difusos
pequeos de epitelio sin glucgeno, que tampoco se tien despus de la aplicacin de yoduro acuoso.
Cuando la inflamacin es intensa y el epitelio est denudado, el estroma subyacente tiene un aspecto
rosado. De otra manera, la inflamacin produce zonas en parche de color amarillo mostaza.
FIGURA 7-14. Colpofotografa retrasada de una lesin cervical (neoplasia intraepitelial cervical de grado 3]) inmediatamente despus
(A), 3 min ms tarde (B) y ms de 5 min despus (C) de la aplicacin de cido actico al 3-5 %. Se observan epitelio acetoblanco denso
y punteado grueso. Los vasos se hacen ms prominentes conforme desaparece el efecto del cido actico (B).

La tincin con yodo es un procedimiento de colposcopia opcional para la exploracin del cuello
uterino. No lo usan todos los colposcopistas y los que lo emplean lo hacen de forma ocasional. Sin
embargo, la tincin con yodo es un paso indispensable en la valoracin de la gravedad de la lesin
cervical cuando se usa el ndice colposcpico de Reid (v. captulo 9).4,5 Tambin puede ser til para
la deteccin de lesiones pequeas de grado alto (NIC 2 y 3) que de otra forma pasaran inadvertidas.
Por ejemplo, los colposcopistas inexpertos a menudo pasan por alto las NIC 2 y 3 dentro de una
lesin de grado bajo ms grande (NIC 1). En esos casos, la tincin con yodo puede hacer ms visible
la anomala de grado alto al resaltar el borde interno entre la lesin amarillo mostaza de grado alto y
la lesin de grado bajo jaspeada con tincin parcial (fig. 7-17 A, B). A veces una lesin levemente
acetoblanca en el ectocrvix o en la vagina no se hace obvia hasta que se aplica yoduro de Lugol, lo
cual origina un contraste amarillo-pardo ms vvido. Por tanto, la exploracin despus de la
aplicacin de yodo puede ser beneficiosa cuando es imposible precisar la causa de un resultado
anmalo de una citologa de una mujer despus de la exploracin con aplicacin previa de cido
actico. En el estudio colposcpico de la vagina, no es posible valorar la tincin de la mucosa con
yodo, porque las lesiones vaginales suelen ser ms difciles de observar que las cervicales despus
del uso de cido actico. La neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa) asume un color amarillo mostaza
sobre un color pardo circundante del epitelio normal de la vagina, cuando se encuentra estrogenado
(fig. 7-18 A, B).
FIGURA 7-15. Neoplasia vaginal localizada en el fondo de saco vaginal en una mujer con resultado anmalo de una prueba de
Papanicolaou (A). Los siguientes dos casos muestran condiloma en el cuello uterino (B-E) y dentro de la vagina (F-H).

FIGURA 7-16. El cuello uterino antes (A) y despus de la aplicacin de yoduro de Lugol (B). La lesin acetoblanca en el labio
posterior del cuello uterino no es fcilmente detectable (A). Sin embargo, una lesin cervical de color amarillo contrasta fcilmente con el
fondo caoba normal del epitelio escamoso (B). En el siguiente caso de cervicitis por Trichomonas, se observan mltiples puntos rojos
bien definidos en el cuello uterino antes de la aplicacin de Lugol (C). Tras la aplicacin de Lugol, las zonas rojas de inflamacin se
observan amarillas (D) sobre un fondo pardo de epitelio normal sin inflamacin.
FIGURA 7-17. Se observa una lesin acetoblanca en el labio inferior del cuello uterino (A). Se aprecia mejor una lesin amarilla de
grado alto (flecha inferior) localizada dentro de una lesin de grado bajo, ms grande y jaspeada, despus de aplicar yoduro de Lugol
(B). Las lesiones se observan en la posicin horaria de las 12 en punto. El yodo proporciona un contraste que facilita una mejor distincin
entre la lesin de grado alto, en posicin central, y la de grado bajo, en la periferia.

Hay numerosos aspectos a considerar con el uso sistemtico de la tincin con yodo. Debe
recalcarse que tanto el epitelio inmaduro normal como las lesiones precursoras de grado alto
rechazan el yodo y se tien de color amarillo mostaza. As, los patrones de tincin por yodo son
relativamente inespecficos. La aplicacin de yodo impide valorar la vasculatura subyacente y otros
signos colposcpicos. Por tanto, la exploracin colposcpica con cido actico al 3-5 % debe
efectuarse antes de aplicar el yodo. Adems, la zonas seleccionadas para biopsia antes de la
aplicacin de yodo pueden ser difciles de volver a localizar despus de la tincin, porque el yodo
oculta los cambios vasculares y las sutiles diferencias acetoblancas necesarias para la asignacin
precisa de un sitio de biopsia. As, es necesario que los colposcopistas mantengan una imagen mental
del aspecto del cuello uterino antes de aplicar cido actico para tomar la muestra para la biopsia de
las zonas adecuadas. Cuando la tincin con yoduro de Lugol complica el resto de la exploracin y el
proceso de obtencin de muestras citolgicas, la solucin tpica de benzocana funciona bien para
borrar con rapidez la tincin de yodo no deseada.
7.2.2 Valoracin
Despus de la observacin colposcpica del cuello uterino, los mdicos deben valorar sus hallazgos
visuales. Dicha valoracin incluye la identificacin del epitelio escamoso y cilndrico, la UEC y la
zona de transformacin, el reconocimiento de lesiones neoplsicas y un clculo de la extensin
lineal, del tamao y del grado de intensidad de las lesiones neoplsicas, cuando estn presentes.
7.2.2.1 Concepto de la exploracin colposcpica satisfactoria
Antes de la introduccin de la colposcopia en la prctica clnica, las mujeres con resultados
anmalos en la prueba de Papanicolaou requeran someterse a conizaciones con bistur para
descartar un cncer invasivo (v. captulo 1). La colposcopia aport un mtodo menos traumtico y
ms eficaz en cuanto a costes para descartar la presencia de cncer invasivo, en funcin del aspecto
colposcpico y a partir de una o ms pequeas biopsias selectivas, si bien tiene sus limitaciones.
Solo es posible descartar una invasin cuando es visible por colposcopia toda la zona de
transformacin y si todas las lesiones son objeto de biopsias. Por tanto, en etapas tempranas de la
historia de la colposcopia, se cre el concepto de exploracin colposcpica satisfactoria con el
propsito de identificar pacientes candidatos a recibir tratamiento conservador de forma
ambulatoria.
Cuando una exploracin se clasifica como satisfactoria, significa que se ha visualizado por
completo la zona de transformacin con el colposcopio. En la prctica, esto implica que se pueden
observar 360 de epitelio cilndrico, 360 de epitelio escamoso y, en consecuencia, 360 de la UEC
actual. Asimismo, si hay una lesin cervical, debe ser visible por completo, incluidos sus bordes
distales y proximal, con el colposcopio para que la exploracin se clasifique como satisfactoria
(v. fig. 7-7). Cuando es imposible visualizar la totalidad de los 360 de epitelio cilndrico, la UEC o
la lesin, la exploracin se clasifica como insatisfactoria y quiz sea preciso proceder a un
procedimiento de escisin (fig. 7-19 A, B).
FIGURA 7-18. Neoplasia intraepitelial vaginal acetoblanca de grado 3 (NIVa 3) en el fondo de saco proximal (A) y la misma NIVa 3
despus de la aplicacin de solucin de yoduro de Lugol (B). Obsrvese la lesin color amarillo mostaza rodeada por epitelio escamoso
normal color caoba.

7.2.2.2 Identificacin de la zona de transformacin

El primer paso durante la valoracin colposcpica es tratar de identificar los lmites de la zona de
transformacin, lo cual requiere la localizacin de la UEC. La zona aproximada de UEC original se
puede identificar a veces en las mujeres ms jvenes, en quienes las aberturas glandulares y los
huevos de Naboth a menudo se mantienen visibles en zonas de metaplasia escamosa. Sin embargo, la
unin original tal vez sea difcil de identificar, cuando no imposible, en las mujeres de mayor edad.
Si bien es til encontrar la UEC original, tambin es importante recordar que la regin
inmediatamente adyacente de la nueva o actual UEC es la que con ms probabilidad contendr
neoplasia cervical (fig. 7-20). Debido a que se necesita la visualizacin completa de la UEC y el
epitelio cilndrico para lograr una exploracin colposcpica satisfactoria, el mdico siempre debe
sealar y despus documentar en el expediente clnico si se observ o no por completo la zona de
transformacin y la UEC o si la exploracin fue satisfactoria o insatisfactoria.

FIGURA 7-19. Exploracin insatisfactoria porque no es posible visualizar la unin escamocilndrica (UEC) (A). Se muestra un gran
huevo de Naboth del labio anterior del cuello uterino en el lado derecho. Su presencia obstaculiza la observacin de toda la UEC. Una
lesin cervical se extiende hasta el conducto endocervical, ms all de la zona de visualizacin (B). La exploracin es insatisfactoria
porque no se puede identificar toda la extensin proximal de la lesin.
 En muchas mujeres jvenes y en aquellas de cualquier edad que en el momento de la consulta
estn embarazadas o que lo estuvieron recientemente, la UEC actual o nueva se localiza mediante una
vista colposcpica completa del ectocrvix (fig. 7-21 A). La UEC delgada aparece blanca
temporalmente tras la aplicacin de cido actico. En mujeres posmenopusicas, en las que reciben
mtodos de anticoncepcin solo con gestgenos por un tiempo prolongado y en quienes recibieron
tratamiento mediante ablacin o escisin cervical, la unin y el epitelio cilndrico se localizan con
mayor frecuencia en el orificio externo o profundamente en el interior del conducto endocervical (fig.
7-21 B). La valoracin colposcpica de las mujeres posmenopusicas fue insatisfactoria en solo el
57 % de los casos adscritos a un estudio;6 sin embargo, segn la experiencia de muchos
colposcopistas, casi toda paciente posmenopusica tendr una exploracin insatisfactoria. Si la UEC
se encuentra en el conducto endocervical y no se visualiza con facilidad, la manipulacin suave tal
vez facilite la exploracin completa sin provocar una hemorragia. Esto puede lograrse de diversas
formas. Para revertir un cuello uterino pastoso, se abren las hojas del espculo vaginal tan
ampliamente como la paciente lo tolere; se presiona con aplicadores de algodn grandes
humedecidos en direccin ceflica dentro de los fondos vaginales anterior y posterior, y se eleva o
empuja el tejido cerca del orificio cervical con aplicadores pequeos con punta de algodn
humedecidos (fig. 7-22). Otro mtodo consiste en abrir suavemente el orificio externo e inspeccionar
el conducto endocervical distal con un espculo endocervical (fig. 7-23 A-E). En las mujeres con
deficiencia de estrgenos, el tratamiento durante 3-4 semanas permite realizar una exploracin
satisfactoria en una colposcopia subsiguiente. Asegrese de que la paciente interrumpe el tratamiento
varios das antes de someterse a la colposcopia, de manera que no se encuentre pomada que pudiera
dificultar la observacin de la vagina durante la exploracin. En otras pacientes, no es posible
identificar el borde endocervical de una neoplasia cervical (v. fig. 7-23 A). Algunos colposcopistas
dilatan el orificio externo al utilizar tallos de laminaria, pero ese acceso a menudo desgarra el
epitelio y lo separa del estroma, lo cual hace imposible la valoracin colposcpica subsiguiente. En
un estudio, se us una esponja comprimida de alcohol de polivinilo impregnada con sulfato de
magnesio en mujeres en las que se realizaron estudios colposcpicos insatisfactorios. Cuatro horas
despus de colocar la esponja en el conducto endocervical, 29 de 41 pacientes cuya UEC completa
no se pudo observar inicialmente tuvieron una exploracin colposcpica satisfactoria.7 Sin embargo,
este procedimiento no se ha adoptado de modo general.

FIGURA 7-20. Lesin cervical de grado bajo acetoblanca (flecha) junto a la unin escamocilndrica.
FIGURA 7-21. Lesin cervical de grado bajo en una mujer joven con ectropin de cuello uterino (A). Toda la unin escamocilndrica
es visible. Esta no se observa despus de la escisin electroquirrgica con asa del cuello uterino (B).

FIGURA 7-22. Lesin cervical de grado alto con la unin escamocilndrica visible en el orificio externo. El lmite proximal de la lesin
es evidente si se utiliza un aplicador con punta de algodn para la eversin del endocrvix. La exploracin es satisfactoria.

7.2.2.3 Identificacin de las anomalas epiteliales

El segundo paso durante la valoracin colposcpica es la identificacin del origen de las clulas
anmalas presentes en la prueba de Papanicolaou. A menudo, aunque no siempre, se evidencia una
lesin que explica los hallazgos de dicha prueba. Cuando no se observa una lesin cervical o si la
que se identific no parece explicar la anomala citolgica, la exploracin colposcpica sistemtica
con toma de muestras para la biopsia suele identificar la causa del resultado anmalo de la prueba de
Papanicolaou. Despus de la aplicacin de cido actico o solucin de yoduro de Lugol, la mayora
de las lesiones neoplsicas con frecuencia muestran las caractersticas habituales, descritas
anteriormente, que permiten su identificacin. Estas se derivan de alteraciones en: 1) el color; 2) el
calibre y el patrn vasculares; 3) los bordes, y 4) el contorno superficial. En los captulos 8 y 9, se
describen de manera detalla estas alteraciones. La valoracin colposcpica implica la visualizacin
cuidadosa de la zona de transformacin para identificar las secciones de aspecto anmalo y la
revisin de cada uno de los cuatro parmetros antes listados en ellas. Despus de la valoracin de
esos parmetros, el mdico establece una impresin clnica que puede considerarse equiparable a la
estructura histolgica esperada de una zona determinada. La valoracin colposcpica tambin
implica observar las seales de alerta de un cncer de cuello uterino invasivo. En el captulo 10, se
incluye una descripcin de tales signos.
FIGURA 7-23. Lesin cervical densamente acetoblanca que se extiende dentro del conducto endocervical. El lmite superior de la
lesin no pudo observarse con el uso de un hisopo de algodn pequeo (A) o un espculo endocervical (B). La exploracin es
insatisfactoria. En el siguiente caso, no se puede visualizar toda la unin escamocilndrica y la exploracin es insatisfactoria (C), incluso
cuando se usan un pequeo hisopo de algodn (D) y el espculo endocervical (E).

Algunos colposcopistas usan un ndice colposcpico o sistema de clasificacin para predecir la

gravedad de las afeccin escamosa y ayudar a la formulacin de la mencionada impresin
colposcpica.4,5 Estos sistemas proporcionan un mtodo estructurado dirigido a minimizar la
subjetividad y son tiles para valorar las lesiones cervicales, en especial para los colposcopistas
menos experimentados. Mediante colposcopia, las lesiones se diferencian en normales o no
neoplsicas, con afeccin de grado bajo (NIC 1, VPH), con alteracin de grado alto (NIC 2, NIC 3,
AIS) o cancerosas (carcinoma escamoso o adenocarcinoma). Los resultados del American Society
for Clinical Pathology/National Institutes of Health (ASCP/NIH) Research Group mostraron que las
valoraciones colposcpicas en el ASCUS LSIL Triage Study (ALTS) estaban altamente
correlacionados con el grado de NIC, pero no lo suficiente como para determinar el diagnstico de
manera concluyente.8 En el ALTS, en la colposcopia inicial por un resultado de CEA-SI o LIEGB en
la prueba de Papanicolaou, se encontraron solo el 53 % de las NIC 3 finalmente detectadas durante
el seguimiento de 2 aos.9 Sin duda, algunas de esas lesiones se desarrollaron con posterioridad a la
colposcopia inicial, otras posiblemente eran tan pequeas o sutiles que no fueron identificadas por la
colposcopia al inicio y algunas se pasaron por alto.10 Para maximizar la sensibilidad de la deteccin
del precarcinoma escamoso y glandular de grado alto, as como del cncer, es importante obtener
muestras para la biopsia de reas que vayan ms all de la zona que presenta el aspecto ms
anmalo. Un mnimo de dos o ms biopsias adicionales disminuye de manera importante el riesgo de
pasar por alto lesiones importantes.11 En el captulo 9, se describe la clasificacin colposcpica.
7.2.2.4 Determinacin del tamao, la forma, el contorno, la localizacin y la
extensin de las lesiones cervicales
Una vez que se concreta la impresin colposcpica, el siguiente paso es determinar el tamao, la
forma, el contorno, la localizacin y la extensin de las lesiones cervicales. Estas pueden ser desde
muy pequeas (de apenas varios milmetros de dimetro) (v. fig. 7-22) a grandes (en los cuatro
cuadrantes) (v. fig. 7-14 B). En general, cuanto mayores sean el tamao y la longitud lineal de la
neoplasia, mayor ser la gravedad de esta. Sin embargo, los condilomas de los cuatro cuadrantes y
otras lesiones de grado bajo que se observan con frecuencia mxima en las mujeres con
inmunodepresin no cumplen dicho criterio y las pacientes con metaplasia inmadura pueden tener
epitelio acetoblanco con un leve patrn vascular de mosaico alrededor de la circunferencia del
cuello uterino sin NIC asociada. La forma de los bordes de una lesin cervical puede indicar la
gravedad de la enfermedad (v. captulo 9). En general, las lesiones con bordes irregulares
representan una afeccin de grado bajo, mientras que aquellas con bordes ms regulares o lisos
posiblemente sean de grado alto. De forma similar, el contorno de la lesin puede reflejar el grado
de neoplasia. Por ejemplo, las lesiones elevadas o exofticas quiz correspondan a condilomas o
cncer. La causa de un resultado anmalo de la prueba de Papanicolaou puede localizarse en la
vagina y/o en posiciones variables del cuello uterino o dentro del conducto (fig. 7-24 A, B). Las
lesiones pueden ser focales (solitarias) o multifocales (de distribucin difusa). El tamao, la forma,
el contorno y la localizacin de la neoplasia cervical influyen en la seleccin del tratamiento ms
adecuado; por tanto, los colposcopistas deben evaluar las caractersticas de las lesiones antes de
elegir un tipo de tratamiento.
FIGURA 7-24. Lesiones cervicales (neoplasia intraepitelial cervical de grado 1) y vaginales (neoplasia intraepitelial vaginal de grado 1)
en una mujer despus de aplicar cido actico al 3-5 % (A) y yoduro de Lugol (B).

La determinacin del borde perifrico de una lesin cervical suele ser fcil, en especial despus
de la tincin con solucin de yoduro de Lugol. En ocasiones, las zonas de transformacin y las
lesiones se extienden ms all del exocrvix, hacia los fondos de saco vaginales (en especial en las
pacientes expuestas a DES). A veces, las lesiones vaginales aisladas son de mayor grado que las
cervicales. La identificacin del borde proximal de una lesin cervical es una de las tareas ms
importantes que un colposcopista debe abordar. La minuciosa atencin del margen endocervical
permite asegurar que se empleen tcnicas de escisin, en vez de modalidades ablativas, para tratar
las lesiones que se extienden ms all del alcance de la colposcopia dentro del conducto
endocervical. En mujeres jvenes, la UEC suele localizarse en el exocrvix, distal o perifrica
respecto del orificio externo. En esas pacientes, la identificacin de los bordes proximales o
endocervicales de una neoplasia cervical es bastante fcil (fig. 7-25). En las de mayor edad (fig. 7-
26) o en aquellas tratadas antes por una neoplasia cervical, la UEC se puede encontrar en el orificio
externo o en un sitio proximal. En estas mujeres puede ser difcil identificar el borde proximal o
endocervical de una lesin. En las pacientes con deficiencia de estrgenos y cambios atrficos, un
ciclo breve de tratamiento con esas hormonas puede modificar lo suficiente la anatoma como para
permitir un estudio satisfactorio en una colposcopia subsiguiente. En algunos casos, el uso de un
aplicador con punta de algodn o un espculo endocervical permite identificar el borde interno de
una lesin (v. fig. 7-22). En otras mujeres, los procedimientos simples son inadecuados para
identificar el borde endocervical de una neoplasia cervical (v. fig. 7-23 A-E).

FIGURA 7-25. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 del ectocrvix. Se observa con facilidad el borde proximal de la lesin
(flecha). La exploracin colposcpica es satisfactoria.

FIGURA 7-26. Se observa una lesin de grado bajo en el labio posterior del cuello uterino en esta mujer de edad avanzada. No se
observan la extensin superior de la lesin ni la unin escamocilndrica. La exploracin es insatisfactoria.

7.2.3 Obtencin de muestras

Los colposcopistas deben obtener una muestra histolgica adecuada y representativa de la afeccin
ms grave localizada en el ectocrvix, dentro del conducto endocervical y en cualquier otro sitio de
la porcin inferior del aparato genital, cuando est indicado. Adems, la biopsia de secciones de la
zona de transformacin de aspecto normal, inclusive en la UEC, pueden mejorar la sensibilidad de la
colposcopia para detectar las lesiones de grado alto.11 Es necesaria la obtencin de muestras
histolgicas para confirmar la valoracin colposcpica y el grado de la neoplasia (cuando est
presente). Adems de la biopsia, la obtencin de la muestra histolgica puede incluir el legrado
endocervical (LEC) o cepillado endocervical.
7.2.3.1 Toma de muestras endocervicales
El trmino toma de muestras endocervicales incluye el LEC y el cepillado endocervical; cualquiera
de los dos se lleva a cabo para valorar zonas no visualizadas del conducto endocervical, segn est
indicado (fig. 7-27). En mujeres con estudios colposcpicos satisfactorios, la TME permite la
deteccin de una neoplasia glandular (a veces multifocal) y las raras lesiones pasadas por alto
(zonas aisladas de neoplasia escamosa no continua con la UEC que se encuentran principalmente en
las mujeres que antes fueron objeto de tratamiento o intervencin quirrgica del cuello uterino). En
aquellas en las que las exploraciones colposcpicas son insatisfactorias y presentan resultados
anmalos en la citologa, un LEC puede ayudar a detectar lesiones neoplsicas que estn fuera del
alcance de la colposcopia dentro del conducto endocervical. Se recomienda la TME para la
valoracin de mujeres con un resultado de CGA o LIEGA en la prueba de Papanicolaou.
7.2.3.1.1 USO SELECTIVO DE LA TME EN LA PRCTICA COLPOSCPICA
En la actualidad, muchos colposcopistas estn reconsiderando la utilidad de la TME. En la dcada
de los setenta, esta se consideraba un componente esencial de la exploracin colposcpica. La
necesidad de proceder a la TME se basaba en el informe de Townsend y Richart de mujeres que
presentaban cncer de cuello uterino invasivo despus de someterse a un estudio colposcpico y a
criociruga.12 Su anlisis mostr que la omisin de la TME era el error potencial ms frecuente en
esta serie. El hallazgo llev a la siguiente recomendacin: antes de considerarse candidata a recibir
un tratamiento ablativo, una mujer debe contar no solo con una exploracin colposcpica
satisfactoria sino tambin con una TME negativa. Sin embargo, los datos del ALTS sugieren que la
TME puede tener un valor limitado en las mujeres jvenes que presentaron resultados equvocos o
ligeramente anmalos en la citologa.13

FIGURA 7-27. El legrado endocervical con una legra metlica requiere la obtencin de una amplia muestra para la biopsia del
conducto endocervical.

Debe comprenderse la distribucin potencial de las lesiones cervicales cuando se considera

realizar una TME. La zonas aisladas de neoplasia escamosa dentro del conducto endocervical (p. ej.,
lesiones pasadas por alto) son en extremo raras en las mujeres que no han sido tratadas antes por
una neoplasia cervical y son poco frecuentes las lesiones glandulares (p. ej., AIS) pasadas por alto
en ausencia de una anomala glandular contigua a la UEC. Por tanto, es poco probable que una TME
sistemtica en una mujer con una exploracin colposcpica satisfactoria detecte una lesin no
sospechada, a menos que se descubra una rara neoplasia glandular oculta. En una TME realizada de
manera sistemtica, tambin se puede incluir de manera inadvertida parte de una lesin ectocervical
cuando no hay neoplasia en el conducto endocervical. Tal error llevara a una conizacin
potencialmente innecesaria. De acuerdo con las directrices de la American Society for Colposcopy
and Cervical Pathology (ASCCP) de 2006, la TME es de eleccin en las mujeres no embarazadas
que son derivadas para la valoracin de un resultado de CGA o LIEGA en una prueba de
Papanicolaou, en las derivadas ante un resultado de LIEGB en la citologa, en quienes no se
identifica lesin y en aquellas con una colposcopia insatisfactoria. La TME es aceptable en pacientes
derivadas ante un resultado de CEA-SI o CEA-GA en una prueba de Papanicolaou y que tuvieron una
colposcopia satisfactoria, pero sin que se evidenciaran lesiones. Asimismo, es necesaria antes de
proceder a un tratamiento de ablacin cervical.1 Puesto que una TME suele ser incmoda para la
paciente y aumenta el coste del estudio histolgico, no se lleva a cabo de manera sistemtica fuera de
estos parmetros. En una TME se pueden detectar lesiones glandulares que son difciles de reconocer
por colposcopia. Asimismo, una TME negativa puede servir como un posible recurso de defensa
mdicolegal en caso de que, posteriormente, se diagnostique un cncer.
La TME tambin forma parte esencial de la exploracin colposcpica de las mujeres que son
valoradas ante un resultado anmalo en una prueba de Papanicolaou y que tienen antecedentes de
tratamiento de una neoplasia cervical.2 Los colposcopistas nefitos tal vez deban efectuar una TME a
toda paciente no embarazada que sea derivada para someterse a una colposcopia. Los colposcopistas
experimentados quiz sean ms selectivos en el uso de la TME de acuerdo con las directrices de la
ASCCP. La TME est contraindicada en las mujeres embarazadas.1
7.2.3.1.2 REALIZACIN DE UNA TME
Hay controversia acerca de si hacer o no una TME, antes o despus de una biopsia cervical. En el
pasado, la TME se realizaba antes que la biopsia cervical. Un motivo por el cual se sigue esta
secuencia es porque, hipotticamente, disminuye el riesgo de efectuar una TME que arroje un falso
resultado positivo. Una vez que se lleva a cabo una biopsia cervical, la NIC 2 o 3 en el borde de la
zona de biopsia puede descamarse o fragmentarse respecto del estroma subyacente y quiz deslizarse
hacia el orificio externo y mezclarse con fragmentos de tejido endocervical al obtenerlos de dicho
orificio. Sin embargo, la mayor parte de los falsos resultados positivos de una TME son producto de
un corte accidental de una NIC ectocervical adyacente al orificio externo. Otro motivo por el que
algunos colposcopistas obtienen primero una TME es que, despus de una biopsia de endocrvix, la
hemorragia a veces es tan importante que oculta la imagen de la colposcopia o dificulta la
realizacin de un LEC. Sin embargo, la hemorragia que sigue a una biopsia que obstaculiza los
procedimientos restantes rara vez es un factor importante si la hemostasia en el sitio de la biopsia es
segura. No obstante, algunos colposcopistas recomiendan tomar muestra para la biopsia cervical
antes de realizar el LEC porque consideran que es prioritario conseguir una muestra de la lesin ms
grave, que suele estar en el ectocrvix y, en ocasiones, tal vez se oculte por la hemorragia ulterior a
la TME.
Hay dos opciones para la toma de muestras del conducto endocervical: usar una legra
endocervical o un cepillo endocervical (Cytobrush). Con una legra endocervical convencional, se
obtienen hojas o tiras de epitelio que hacen que la especificidad de la prueba sea mayor que si las
muestras son obtenidas con un cepillo.14,15 En contraste, la obtencin de una amplia muestra del
conducto endocervical con un Cytobrush, seguida por la exploracin mediante citologa de las
clulas exfoliadas, es ms sensible para detectar una NIC, pero menos especfica que un LE
convencional (fig. 7-28 A, B). Tambin es menos probable que el uso de cepillo endocervical
proporcione una muestra suficiente.16
FIGURA 7-28. Cepillo endocervical usado (A) para obtener una muestra de histologa endocervical (B).

Antes de realizar el TME, el mdico debe informar a la paciente de que se sentir un leve dolor
clico uterino. Los anestsicos tpicos no consiguen disminuir el dolor asociado a un LEC,3,17,18 pero
el uso de legras cortantes puede aminorar las molestias.17 Considere realizar la TME mientras
observa a travs del colposcopio a bajo aumento para guiar de manera cuidadosa el dispositivo de
toma de muestra dentro del conducto endocervical y en los movimientos de avance y retroceso. El
dispositivo de toma de muestra se sujeta como un lpiz, con avance a lo largo de al menos 15 mm
dentro del conducto endocervical o apenas antes del orificio interno.
Cuando se practica un LEC, la punta distal de corte se presiona firmemente contra el tejido, y con
la legra se realizan movimientos de avance y retroceso con giro de la punta del instrumento de
forma simultnea en un movimiento circular, de modo que se obtenga material para biopsia de todo el
conducto, de forma similar a como se utiliza un sacacorchos (fig. 7-29). Una tcnica alternativa
para obtener muestras es retirar repetidamente la legra hacia el orificio externo a lo largo del
conducto mientras se rota en sentido radial despus de cada extraccin hasta tomar tejido de toda la
circunferencia del conducto (fig. 7-30). Se ha obtenido una muestra satisfactoria cuando aparecen
moco, tejidos o sangre en el orificio externo y dentro de la cesta o cmara abierta de la legra (fig. 7-
31). Al restirar esta, es importante evitar la toma inadvertida de muestras tisulares ectocervicales
que se localicen cerca del orificio externo. Siempre que sea posible, la legra se retirar de forma que
el borde de reseccin se dirija hacia una zona de epitelio normal. Debe evitarse obtener la muestra
del tejido endometrial, localizado por encima del orificio interno, por lo general 25-30 mm en
sentido proximal respecto del orificio externo. Antes de retirar la legra de la cmara abierta, debe
girarse rpidamente para atrapar elementos celulares, moco y sangre en su interior. Si la legra se
retira del conducto mediante un movimiento en lnea recta, es posible que se expulsen moco y
material celular a cada lado del instrumento, lo cual har que la cmara quede vaca, y la muestra,
dentro del conducto. La obtencin de la muestra suele ser menos complicada cuando se usa una legra
con una rejilla de retencin. Con frecuencia, gran parte del tejido endocervical se mantiene atrapado
en la sangre localizada en el orificio externo. Se puede usar una pinza y/o un cepillo endocervical
para recuperar la mxima cantidad posible de ese material del orificio (fig. 7-32). El uso de un
cepillo endocervical despus de obtener una muestra con legra puede aumentar el nmero de clulas
en la misma.19 El cepillo tambin se usa para obtener el material atrapado en la cesta de la legra.

FIGURA 7-29. Legrado endocervical de tipo tornillo realizado con movimiento de raspado de avance y retroceso mientras se rota la
legra.
FIGURA 7-30. Legrado endocervical de tipo Hoeing con retirada de la legra a lo largo del conducto, con posterior recolocacin cerca
del orificio externo, rotacin ligera y ulterior retirada hasta que se obtiene la muestra para la biopsia de todo el conducto.

Como se mencion anteriormente, algunos mdicos prefieren usar un cepillo endocervical en lugar
de una legra. Cuando se utilice tal mtodo, deber introducirse el cepillo endocervical en el conducto
y hacerlo rotar de manera enrgica. Cuando se retire, la muestra se colocar en un recipiente con
formol para su interpretacin histolgica (fig. 7-33). El material celular y el moco tambin pueden
ser retirados de las cerdas y colocados en formol con una esptula de Ayre o un papel filtro. Otras
opciones son rotar la muestra del cepillo endocervical sobre un portaobjetos de vidrio con fijacin
inmediata con una solucin de etanol al 95 % o colocarlo en una base lquida de citologa, que, a
continuacin, ser enviado para su interpretacin histolgica. Si se remite una muestra en
portaobjetos o de base lquida, es importante sealar en la cdula de requisicin que el material
constituye una muestra de diagnstico y no una de deteccin sistemtica.
La muestra de una TME se puede colocar en una gasa, una bolsa de t o un papel de estraza y
vaciarse en un recipiente con fijador, etiquetado de forma separada. Segn sea la preferencia del
patlogo, la muestra obtenida mediante LEC tambin se puede colocar directamente en formol y
centrifugar la muestra, obteniendo as un sedimento, o extenderla sobre papel filtro en el laboratorio.
Si no se est seguro de cul es el mejor mtodo a usar, es necesario comunicarse con el patlogo
para que le informe de su mtodo de eleccin de envo de la muestra.
FIGURA 7-31. Muestra endocervical en el orificio despus de realizar un legrado.

7.2.3.2 Biopsia cervical

En la mayor parte de los casos, la biopsia cervical se inicia con la seleccin de las zonas de aspecto
ms anmala para su obtencin, independientemente de su localizacin en el cuello uterino. La
excepcin es cuando se realizan mltiples biopsias y preocupa que la hemorragia obstaculice una o
ms zonas importantes por su ubicacin y por la imposibilidad de asegurar la hemostasia cuando se
obtienen las muestras. Ante tales circunstancias, quiz sea preferible obtener las muestras para la
biopsia del labio posterior del exocrvix para evitar que la sangre procedente de una biopsia de la
porcin anterior oculte el sitio de la biopsia posterior. Puesto que las zonas ms notables de cambio
colposcpico no necesariamente coinciden con las de mxima anomala histolgica, los
colposcopistas siempre corren el riesgo de no seleccionar las zonas ms afectadas para efectuar las
biopsias. Las grandes zonas perifricas acetoblancas son fciles de reconocer, pero la afeccin focal
ms intensa concomitante a menudo se pasa por alto. Por tanto, han de tomarse muestras
representativas de todas las reas en las que existan hallazgos colposcpicos significativos. El hecho
de obtener un mayor nmero de biopsias cervicales mejora mucho la deteccin de las lesiones
precursoras de cncer.20 Por lo general, para la biopsia, se prefiere la zona anmala ms cercana a la
UEC, ya que es la regin que con ms probabilidad tendr la afeccin mxima. El nmero de
biopsias realizadas en una paciente concreta depende del tamao, de la gravedad y del nmero de
lesiones presentes, pero, en general, se recomienda obtener ms de una muestra. Las biopsias
cervicales se efectan mejor mientras se observa a travs del colposcopio a bajo aumento.
FIGURA 7-32. Recuperacin de la muestra endocervical con pinzas de anillos.

FIGURA 7-33. Muestra de legrado endocervical positivo que pone de manifiesto una neoplasia (tincin con hematoxilina y eosina, con
aumento intermedio).

Despus de seleccionar la localizacin de la biopsia, se orienta la pinza de biopsia abierta de

manera que el extremo con la mandbula fija se ubique ms cerca del orificio o en su interior (fig. 7-
34). La pinza de biopsia debe colocarse directamente sobre la lesin de la que se tomar el tejido.
Es innecesario obtener epitelio adjunto normal en la biopsia de una neoplasia. Sin embargo, si se
efecta la biopsia de una lcera, es importante incluir el tejido adyacente dentro de la muestra. El
material necrtico no diagnstico puede ocupar el centro de una lcera, de ah la necesidad de
obtener tambin tejido circundante, que quiz contenga zonas histolgicas anmalas que requieran ser
revisadas. Cuando se obtiene una muestra para la biopsia de una lesin de la parte posterior del
exocrvix, han de mantenerse invertidos los mangos del instrumento de biopsia. La elevacin de los
mangos de la pinza de biopsia antes de obtener la muestra de una lesin cervical anterior hace que la
misma se localice en el centro de las mandbulas, lo cual disminuye el riesgo de su desplazamiento.
Empujar el cuello uterino mediante un movimiento de retroceso con la pinza de biopsia abierta hasta
que las estructuras de apoyo eviten un mayor desplazamiento ceflico del rgano tambin ayuda a
impedir que la pinza se desplace fuera del sitio de biopsia. Una pinza de biopsia afilada minimiza el
deslizamiento. Ha de obtenerse una muestra mediante el cierre rpido de los mangos de la pinza y de
sus mandbulas (si as est equipada) antes de pasarla a un ayudante. En la mayor parte de los casos,
las biopsias requieren tener solo 2 mm de profundidad. Las biopsias ms profundas solo son
necesarias cuando se sospecha que existe invasin.
FIGURA 7-34. Obtencin de una muestra para biopsia cervical del ectocrvix con pinza cortante. La mandbula fija de la pinza de
biopsia suele ubicarse ms cerca del orificio cervical.

Despus de tomar una muestra para biopsia, es preferible confirmar mediante colposcopia que se
ha obtenido de forma adecuada en la zona prevista. Si no se ha conseguido una muestra adecuada o
representativa, debe procederse de inmediato a la obtencin de una nueva biopsia. Tal vez entonces
se logre la hemostasia al sostener un hisopo de algodn sobre el sitio de biopsia o al aplicar nitrato
de plata o pasta de Monsel (subsulfato frrico) (fig. 7-35 A, B). Para ser eficaces, la pasta de Monsel
o el nitrato de plata deben estar en contacto directo con el sitio de biopsia real. Si se aplican sobre
una superficie sangrante, estas sustancias solo coagulan la sangre extravasada y no producen
hemostasia. Toda la base y los lados del sitio de biopsia deben ser cauterizados, incluidos los bordes
de la herida epitelial, que tienden a sangrar de forma moderada. Se aplica pasta de Monsel o palillos
de nitrato de plata, de manera precisa y solo en el sitio de biopsia. Por lo general, se requiere aplicar
estos agentes hemostticos solo despus de que se han obtenido todas las muestras para la biopsia.
Sin embargo, cuando es necesario que se produzca la hemostasia para evitar que la sangre oculte
sitios que an no son objeto de biopsia, la aplicacin imprecisa de estos agentes tambin puede ser
igualmente problemtica. Es ms, el uso inadecuado de estas sustancias hemostticas puede daar la
histologa de las muestras para la biopsia posterior, incluidas las de la TME en las siguientes 3
semanas. Rara vez se requieren suturas despus de la biopsia, pero, en el caso de que s fueran
necesarias, debera disponerse fcilmente de los instrumentos y de los suministros necesarios. Sin
embargo, al hacer una biopsia cervical a una embarazada o a una mujer con cncer invasivo, es
posible prevenir la hemorragia excesiva al colocar un aplicador de punta de algodn humedecido en
pasta de Monsel sobre el sitio, inmediatamente despus de retirar la pinza de biopsia. Cuando los
agentes hemostticos no son suficientes para detener la hemorragia o si no se dispone de ellos, es
posible insertar una sola pieza de empaquetamiento con gasa contra el cuello uterino una vez
terminado el procedimiento, la cual deber ser retirada por la propia paciente varias horas despus.
Despus de obtener todas las muestras para la biopsia y conseguir la hemostasia, es necesario
eliminar la sangre excesiva, el cido actico y los agentes hemostticos de la porcin distal de la
vagina, con cuidado de no interferir en la hemostasia en los sitios de biopsia.
FIGURA 7-35. Se logra la hemostasia despus de la biopsia cervical al utilizar palillos de nitrato de plata (A) o pasta de Monsel (B).

Las muestras para la biopsia son colocadas en un frasco que contiene fijador. Con las muestras
montadas sobre papel antes de la fijacin es ms probable conseguir una orientacin ptima, as
como conservar una UEC y presentar una superficie epitelial intacta que con las colocadas
directamente en el fijador.21 Algunos anatomopatlogos, no obstante, aceptan las muestras para la
biopsia que les son enviadas directamente en fijador. Idealmente, los mdicos que se encuentran en
perodo de formacin en colposcopia deberan colocar cada biopsia cervical en un recipiente
separado, lo que permitir al profesional comparar resultados histolgicos especficos con su
impresin colposcpica de cada biopsia. Los colposcopistas ms experimentados a menudo eligen
colocar mltiples muestras en un frasco, ya que los anatomopatlogos con frecuencia cobran a la
paciente por frasco, quien ser tratada siempre en funcin del peor resultado de biopsia. Las
muestras de biopsias cervicales siempre deberan separarse de las obtenidas en la TME.
7.2.4 Complicaciones durante la colposcopia
La complicacin menor ms frecuente de la colposcopia es la hemorragia excesiva despus de la
biopsia cervical. Siempre debe preverse que poco tiempo despus de la obtencin de una muestra
histolgica se producir una hemorragia de leve a moderada. Es posible que la misma sea importante
cuando la muestra se obtiene en embarazadas y en pacientes con cervicitis aguda o cncer de cuello
uterino. Puesto que la compresin y la aplicacin rpida de nitrato de plata o pasta de Monsel
resultan eficaces, la hemostasia rara vez requiere sutura. El epitelio delgado en mujeres con cambios
atrficos por deficiencia de estrgenos puede resultar daado con facilidad y, en consecuencia,
pueden aparecer equimosis, laceraciones superficiales, avulsiones y dolor. Estas complicaciones y
molestias se pueden prevenir fcilmente con la prescripcin de un ciclo breve de estrgenos tpicos
durante varias semanas, antes de proceder al estudio mediante colposcopia, siempre que no existan
contraindicaciones para su uso. La premedicacin con un AINE de accin breve puede minimizar los
clicos uterinos temporales causados por la biopsia cervical y el LEC. Los frmacos especficos
comprobados para tratar la dismenorrea de cada mujer pueden funcionar mejor para la profilaxis del
dolor. Tal vez se produzca una irritacin inadvertida por la cauterizacin de una mucosa sensible del
orificio vaginal cuando las sustancias hemostticas se aplican de manera imprecisa. Los errores
frecuentes de tratamiento son resultado de la incapacidad o del fracaso en la visualizacin de toda la
UEC o de la extensin proximal de una lesin, de la no obtencin de una muestra del conducto
endocervical o de no elaborar una impresin colposcpica. En el captulo 21, se incluye un anlisis
de los errores de tratamiento frecuentes.

7.3 EXPLORACIN DE LA VAGINA Y DE LA VULVA

7.3.1 Exploracin de la vagina
Debido a los efectos multicntricos potenciales de las infecciones por el VPH, la exploracin
colposcpica debe incluir la parte inferior completa del aparato genital. Todas las pacientes deben
someterse a una exploracin de la vagina mediante colposcopia. Se requiere una exploracin vaginal
ms amplia cuando una paciente acude con un resultado anmalo en una prueba de Papanicolaou, en
especial con uno de grado alto, y no se encuentra ninguna lesin cervical que explique los hallazgos
de la citologa. Tambin est indicada una exploracin colposcpica cuidadosa de la vagina en
mujeres con un resultado anmalo en la prueba de Papanicolaou y que han sido histerectomizadas
previamente o que presentan antecedentes de exposicin al DES. Antes de proceder a la conizacin
cervical o a la histerectoma, tal vez sea prudente llevar a cabo una amplia exploracin de la vagina
para detectar neoplasias vaginales concomitantes o incluso las primarias ocultas.
Con una visualizacin adecuada, una amplia exploracin colposcpica de la vagina es bastante
directa (v. captulo 13). La exploracin colposcpica tambin ha de incluir la inspeccin del
conjunto de la vagina, incluidos los fondos de saco vaginales, despus de aplicar cido actico al 3-
5 %. La vagina se explora despus de aplicar solucin de yoduro de Lugol diluida al 50 % (fig. 7-
36). Las paredes laterales son en ocasiones difciles de visualizar por la presencia de arrugas y su
orientacin paralela respecto de la fuente de luz. La abertura amplia del espculo vaginal tiende a
aplanar las arrugas en las nulparas. Asimismo, los pequeos aplicadores con punta de algodn
humedecidos pueden usarse para manipular esos pliegues vaginales (fig. 7-37). El desplazamiento
lateral suave del mango del espculo hacia el mismo lado y la recolocacin ligera del colposcopio
en el opuesto harn ms fcil observar la pared lateral. La exploracin incluye tambin las paredes
vaginales anterior y posterior, ocultas por las hojas del espculo. Es factible una breve inspeccin
sistemtica, conforme se retira con lentitud el espculo vaginal en el plano anteroposterior. De modo
alternativo, se pueden girar las hojas del espculo vaginal a una alineacin lateral para observar las
paredes anterior y posterior. Debe informarse a la paciente de que puede experimentar alguna
molestia cuando se gire el espculo casi 90 respecto de la posicin previa para abrirse despus. A
fin de evitar molestias innecesarias (traumatismo uretral y laceraciones superficiales), deben
liberarse las hojas del espculo antes de proceder a su rotacin. Los cambios colposcpicos con
acetoblanqueamiento son ms leves y a menudo se presentan ms tarde despus de la aplicacin del
cido actico que las lesiones cervicales. Los cambios en mosaico son muy raros, pero a menudo se
observa punteado, que debe ser considerado ndice slido de una NIVa de grado alto. Cuando no se
identifique una anomala por colposcopia despus de aplicar cido actico al 5 %, se aplicar
solucin de Lugol en toda la vagina.

FIGURA 7-36. Lesin vaginal observada despus de la aplicacin de solucin de yoduro de Lugol. La lesin es amarilla y el epitelio
pardo circundante, normal.

FIGURA 7-37. Se usa un hisopo de algodn grande humedecido para ayudar a la exploracin de una lesin acetoblanca en el fondo de
saco vaginal lateral a la izquierda.

Deben obtenerse biopsias vaginales del conjunto de la lesin colposcpica acetoblanca o negativa
para el yodo notable, incluidas las ulceraciones vaginales o las lesiones notoriamente exofticas. Se
obtiene una muestra para biopsia vaginal de forma similar a la del cuello uterino, excepto que no
debe tomarse de manera profunda y se requiere anestesia local (p. ej., lidocana subcutnea) si la
lesin se ubica en los dos tercios distales de la vagina, cerca del orificio vaginal. Considere mezclar
la lidocana con una solucin de bicarbonato de sodio, con un cociente de 1:10, a fin de reducir el
picor causado por el anestsico. Obtener la muestra para la biopsia con pinzas hace posible
identificar a las mujeres que han recibido anestesia de forma inadecuada y a aquellas que presentan
lesiones vaginales ms altas, en las que es preciso aplicar un anestsico local. Si la pinza de biopsia
no puede sujetar la mucosa vaginal distendida, se aflojarn las hojas del espculo vaginal para
disminuir la tensin de las paredes laterales y facilitar la obtencin de las muestras para la biopsia.
Casi nunca se necesitan ganchos cutneos, pero pueden facilitar la eversin de los ngulos laterales
de la cpula vaginal en las mujeres que previamente fueron histerectomizadas. Las pinzas de biopsia
se colocan tan cerca de la mucosa como sea posible, en orientacin perpendicular, con la mandbula
mvil en la ubicacin ms distal. Esta orientacin permite al colposcopista observar el lugar donde
en realidad se tomar la muestra. La biopsia vaginal rara vez causa una hemorragia importante. Es
posible usar pasta de Monsel o nitrato de plata, segn sea necesario, para la hemostasia. Finalmente,
las muestras de biopsia vaginal son enviadas por separado para su interpretacin histolgica, de
forma similar a como son enviadas las de la biopsia cervical, y etiquetadas adecuadamente (p. ej.,
porcin lateral derecha proximal de la vagina).

FIGURA 7-38. Exploracin de la vulva y de la regin perirrectal que muestra condilomas del capuchn del cltoris (A), de la vulva
(B), de la horquilla posterior (C) y de la regin perirrectal (D) causados por el virus del papiloma humano. El condiloma surge con
frecuencia en los folculos pilosos (E), en particular despus de traumatismos menores por rasurado. Algunos condilomas son ms fciles
de detectar (F, G). La exploracin de la vulva permite detectar lesiones precancerosas graves de tipo neoplasia intraepitelial vaginal de
grado 3 (H, I). El condiloma no debe confundirse con la micropapilomatosis labial, un hallazgo anatmico normal (J, K).

7.3.2 Exploraciones vulvar, perineal, perianal y ginecolgica bimanual

Despus de retirar el espculo, es necesario proceder a una cuidadosa inspeccin de la vulva y el
perineo. La vulva, el perineo y la regin perianal se pueden explorar a simple vista, con un
dispositivo manual de poco aumento o con el colposcopio (de 2 a 4) (descritos detalladamente en el
captulo 15). Si bien no se requiere la colposcopia de la vulva con aplicacin de cido actico en la
mayora de las mujeres derivadas para su exploracin, en algunos casos el uso de esta solucin y el
aumento facilitan la identificacin de lesiones pequeas. Si se utiliza cido actico, ha de aplicarse a
los genitales externos mediante torundas de algodn, gasas de 10 10 cm o un nebulizado durante 3-
5 min (v. captulo 15). Debido a que el epitelio lateral a la lnea de Hart de la vulva es queratinizado,
el acetoblanqueamiento tarda ms tiempo en aparecer. Las lesiones alrededor o debajo del capuchn
del cltoris, dentro de la uretra distal, en las glndulas vestibulares menores, bajo los vestigios del
himen y en la regin perianal con frecuencia se pasan por alto (fig. 7-38 A-K). Las lesiones
identificadas, notablemente acetoblancas, no acetoblancas, rojas o pigmentadas se describen en el
captulo 15 y deben someterse a biopsia segn est indicado, con el uso de pinzas de biopsia
cervical, escisin con bistur o rasurado superficial, o con punzones en sacabocados de Keyes,
despus de administrar un anestsico. A continuacin, las muestras han de ser remitidas para su
estudio anatomopatolgico en frascos etiquetados de forma separada. Otras indicaciones de biopsia
de las lesiones vulvares se enumeran en el captulo 15.
Puesto que, en el momento en que se obtiene la prueba de Papanicolaou, la mayora de las mujeres
se haban sometido a una exploracin plvica recientemente, tal vez no sea necesaria la exploracin
bimanual a la hora de realizar la colposcopia, si bien algunos colposcopistas la llevan a cabo
despus de cada estudio. Esto es particularmente cierto cuando la paciente ha sido derivada y no fue
valorada previamente por el colposcopista. En ocasiones, una paciente acudir con resultados
negativos de la colposcopia, pero con la presencia de un cncer palpable en el endocrvix, la vagina
o la porcin inferior del intestino. Los hallazgos colposcpicos de cncer de cuello uterino o vagina
invasivo obligan a llevar a cabo una exploracin bimanual cuidadosa. Cuando se hace una
exploracin bimanual despus de una biopsia cervical, aquella debe efectuarse con suma delicadeza
para no precipitar una hemorragia.

7.4 EXPLORACIN DE LA REGIN ANORRECTAL

La colposcopia tambin se usa para explorar la regin anorrectal o la zona de transformacin
anorrectal (descritas detalladamente en el captulo 17) de mujeres y hombres en busca de una
neoplasia intraepitelial anal (NIA) o un carcinoma escamoso (fig. 7-39 A, B).22 El procedimiento
denominado anoscopia de alta resolucin (AAR) ha sido particularmente recomendado para
pacientes positivos para el VIH, ya que tienen una prevalencia ms alta de infeccin anorrectal por
VPH encgenos, NIA y cncer que los negativos para el VIH.23 En concordancia con las
recomendaciones de seguimiento ante un resultado anmalo en una citologa cervical, tambin la anal
que muestre alteraciones har preciso instaurar un tratamiento adecuado.
Los pacientes considerados de riesgo pueden ser objeto de deteccin sistemtica de neoplasia
anorrectal al utilizar una muestra de citologa anorrectal. Esto es especialmente importante en el caso
de mujeres con deficiencia inmunitaria. Un antecedente de coito anal y/o neoplasia cervical, vaginal
o vulvar relacionada con VPH tambin aumenta el riesgo de presentar neoplasia anal, incluso en
pacientes sin inmunodepresin conocida. Para obtener una muestra citolgica, debe insertarse
profundamente un hisopo de dacrn humedecido en el conducto anal para tomar una muestra de la
zona de transformacin anal, que es una interfase de clulas escamosas (anales) y cilndricas
(rectales) anloga a la zona de transformacin del cuello uterino. La muestra es enviada, procesada y
revisada del mismo modo que una prueba de Papanicolaou del cuello uterino. Asegrese de que el
patlogo sea informado con claridad de que esta muestra es de una prueba de Papanicolaou anal y no
cervical. Las pacientes que presenten cambios celulares anmalos compatibles con positividad para
el VPH de alto riesgo, CEA-SI, CEA-GA, LIE o cncer, debern ser exploradas posteriormente
mediante AAR. Aquellas con NIA de grado alto sern remitidas para iniciar tratamiento. Puesto que
la exploracin y las medidas teraputicas de la NIA no estn disponibles en algunas comunidades,
los mdicos deben definir los sistemas de referencia para el tratamiento antes de iniciar la deteccin
sistemtica de NIA.
7.4.1 Colposcopia de la regin anorrectal
La colposcopia de la zona de transformacin anal es bastante similar a la de la porcin baja del
aparato genital, excepto por diferencias menores relacionadas con el procedimiento. A travs del
anoscopio, se inserta un hisopo de dacrn envuelto en una gasa humedecida en cido actico al 3 %
en el conducto anal y se retira el anoscopio. Pasados varios minutos, se extrae el hisopo y se
reinserta el anoscopio para empezar la exploracin colposcpica. De forma alternativa, se puede
insertar el anoscopio y mantenerlo durante todo el procedimiento. Se aplica entonces cido actico
en la zona de transformacin anal mediante hisopos de algodn grandes. En primer lugar, se
inspecciona la zona de transformacin anal. Las lesiones anales de bajo y alto grados simulan las
anlogas del cuello uterino, excepto que en ellas no suelen encontrarse mosaicismo ni punteado finos
(fig. 7-40 A-C).24 Las lesiones suelen ser planas y acetoblancas, y presentan vasos con dilatacin
gruesa. Tambin pueden encontrarse condilomas papilares y exofticos. Las muestras para la biopsia
se obtienen a poca profundidad y son remitidas de la forma usual para su interpretacin histolgica.
Vase en el captulo 17 una descripcin ms completa del procedimiento.

FIGURA 7-39. La zona de transformacin anorrectal es similar a la del cuello uterino (A). El epitelio escamoso del ano se une al
epitelio cilndrico del recto (B).
FIGURA 7-40. Prueba de Papanicolaou anal que muestra lesin intraepitelial escamosa de grado bajo (A) (tincin de Papanicolaou, a
gran aumento). La exploracin colposcpica anal muestra una lesin acetoblanca junto con la unin escamocilndrica. Se observa
punteado difuso (B). Histologa (C) de una biopsia de esta lesin que muestra neoplasia intraepitelial anal de grado 1 (tincin con
hematoxilina y eosina, con aumento intermedio). (Fotografas por cortesa de los Dres. Teresa Darragh y Joel Palefsky.)

7.5 DOCUMENTACIN
7.5.1 Documentacin de los hallazgos colposcpicos
Deben registrarse todos los datos de la exploracin colposcpica. Un formulario de informe
estandarizado es parte esencial de esa documentacin (fig. 7-41 A). El formulario debe incluir los
antecedentes y los hallazgos clnicos pertinentes, la impresin colposcpica y el plan teraputico.
Una representacin esquemtica idnea de los hallazgos colposcpicos es comprendida de forma
adecuada por otros mdicos y es parte esencial de la documentacin. Por lo general, un gran crculo
representa el cuello, con su orificio externo sealado por un crculo ms pequeo en el centro. Un
formulario fotocopiado o preimpreso facilita la documentacin. La UEC se indica con una lnea
continua. El mdico ha de llevar las lesiones colposcpicas a escala y describir caractersticas
clave, como color, margen, contorno y patrn vascular. Se pueden usar smbolos para indicar
caractersticas y sitios de biopsia especficos (fig. 7-41 B). La documentacin escrita siempre ha de
especificar con claridad si el estudio colposcpico fue o no satisfactorio.
La documentacin grfica (imgenes de impresin en vdeo, 35 mm y digitales) facilita la
instruccin de las pacientes, el tratamiento, la formacin de los profesionales clnicos y mdicos, y el
seguimiento. La documentacin colposcpica tambin se obtiene a partir de la utilizacin de un
sistema informtico de manejo de imgenes y datos (v. fig. 6-33 A). Debe mantenerse un registro del
seguimiento de pacientes en cuanto a pruebas de laboratorio y tratamiento, para asegurar una atencin
y un seguimiento adecuados. Los programas informticos de seguimiento de la colposcopia facilitan
el recuerdo, la comunicacin y la instruccin apropiados. La documentacin fotogrfica de los
hallazgos colposcpicos tambin puede proporcionar valiosos datos mdico-legales, a veces
necesarios.

FIGURA 7-41. Ejemplo de la documentacin adecuada de los hallazgos de la exploracin colposcpica (A). Los hallazgos del cuello
uterino se registran en el formulario de la imagen B.

7.5.2 Correlacin de los resultados de la citologa, la histologa y la colposcopia

En conjunto, la colposcopia, la citologa cervical y la histologa son tiles para el diagnstico y la
definicin del tratamiento adecuado en las mujeres que presentan una neoplasia cervical. Los
resultados de las tres pruebas deben concordar en lo que respecta al grado de gravedad (fig. 7-42 A-
C). El primer paso para resolver las discrepancias relativas a este aspecto es una revisin de la
citologa y de la histologa por un patlogo, de preferencia uno especializado en anomalas de la
porcin baja del aparato genital (fig. 7-43 A-C). Si la revisin confirma el diagnstico original y las
discrepancias, quiz sea necesario proceder a una nueva exploracin de la paciente con biopsias
histolgicas adicionales. En casos difciles, sera prudente derivar a la paciente a un colposcopista
experto. En la reexploracin, ha de prestarse particular atencin al conducto endocervical y a la
porcin proximal de la vagina. Si la segunda exploracin no elimina la discrepancia, pueden estar
indicados otros procedimientos, como la conizacin cervical, cuando un dato inexplicado de la
citologa es de grado alto.2

7.6 INSTRUCCIONES POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

Tras someterse a colposcopia y biopsia cervical (fig. 7-44 A-G), las pacientes deben recibir
instrucciones especficas verbales y por escrito. En ocasiones, es preciso que tomen AINE para el
tratamiento de los clicos o de los malestares temporales. Una hemorragia vaginal ms abundante
que la del perodo menstrual normal es poco frecuente despus de una biopsia cervical, por lo que,
en caso de presentarse, deber valorarse y tratarse. La reaplicacin de pasta de Monsel o nitrato de
plata suele restablecer la hemostasia. Es indispensable informar a las pacientes de que se producir
una secrecin vaginal ligeramente serosa y con escasa coloracin de sangre, de un color pardo o
negro (pasta de Monsel, nitrato de plata) durante varios das despus de la biopsia cervical. En
general, es mejor que las mujeres eviten mantener relaciones sexuales durante 1-2 das despus de la
obtencin de una muestra para la biopsia, para prevenir la hemorragia del sitio en el que se tom la
misma. Debe indicarse que el informe de histologa quiz no se obtenga en varios das o semanas y
que el mdico notificar a la paciente los resultados en cuanto estn disponibles. Por ltimo, ha de
mencionarse a la paciente que no se ha encontrado lo esperado en la exploracin colposcpica.
Cuando sea adecuado, se le alentar en el sentido de que no existen datos que confirmen la presencia
de un cncer de cuello uterino. Esto reducir la ansiedad mientras se esperan los resultados
histolgicos.
FIGURA 7-42. Concordancia de la citologa (lesin intraepitelial escamosa de grado alto) (A) (tincin de Papanicolaou, a gran
aumento), la histologa (neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 [NIC 3]) (tincin con hematoxilina y eosina, a gran aumento) (B) y la
impresin colposcpica (lesin de grado alto/NIC 3) (C), que permite el tratamiento conservador.
FIGURA 7-43. La falta de concordancia de la citologa (cncer) (tincin de Papanicolaou, a gran aumento), la histologa (tincin con
hematoxilina y eosina, con aumento intermedio) (neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 [NIC 1]) y la impresin colposcpica (lesin
de grado bajo/NIC 1) hace preciso revisar los resultados de laboratorio, as como proceder al legrado endocervical, a la inspeccin de la
porcin proximal de la vagina y a una exploracin ms amplia mediante conizacin, en caso de que la concordancia no pueda explicarse
desde otros puntos de vista.
FIGURA 7-44. Se muestran los pasos secuenciales de la colposcopia y la biopsia cervical: de A a G: visualizacin del cuello uterino
despus de la aplicacin de solucin salina normal (A), exploracin amplia de la lesin acetoblanca de tres cuadrantes despus de aplicar
cido actico al 3-5 % (B), toma de muestras para la biopsia de la lesin con pinzas (C)y del cuello uterino inmediatamente despus de
realizar la biopsia cervical (este importante paso confirma la obtencin de una muestra adecuada para la biopsia histolgica) (D), toma de
muestras para la biopsia del conducto endocervical con una legra endocervical (E) y aseguramiento de la hemostasia con un palillo de
nitrato de plata (F) y/o pasta de Monsel (G).

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Caractersticas normales y anmalas en la colposcopia

8.1 INTRODUCCIN
8.2 ZONA DE TRANSFORMACIN NORMAL
8.2.1 Alteracin neoplsica de la zona de transformacin normal
8.3 ZONA DE TRANSFORMACIN ANMALA
8.4 HALLAZGOS COLPOSCPICOS
8.4.1 Consideraciones colposcpicas fundamentales
8.4.2 Identificacin de los signos colposcpicos
8.5 SIGNOS COLPOSCPICOS NORMALES Y ANMALOS
8.5.1 Color del epitelio
8.5.2 Vasculatura
8.5.3 Topografa superficial
8.5.4 Caractersticas del borde de un epitelio cervical anmalo

8.1 INTRODUCCIN
Una vez que se puede visualizar claramente el cuello uterino a travs del colposcopio, la atencin se
dirige a la identificacin de la unin escamocilndrica (UEC) y de la zona de transformacin
circundante (fig. 8-1). Cuando se procede a la exploracin despus obtener un resultado anmalo en
la citologa, el objetivo de la colposcopia es detectar el origen del mismo. Asumiendo una etiologa
cervical, las clulas anmalas con toda probabilidad evolucionaron a partir de una alteracin dentro
del epitelio de la zona de transformacin. As, reconocer anomalas dentro de esta es el objetivo
prioritario de la colposcopia. Una de las claves de esta prueba es la capacidad del colposcopista
experimentado para reconocer una amplia diversidad de aspectos morfolgicos que sean compatibles
con un epitelio normal o un diagnstico histolgico especfico de la anomala. Dentro del epitelio
cervical, las neoplasias pueden producir cambios sensiblemente evidentes, que sern valorados por
colposcopia de acuerdo con su gravedad, sus dimensiones y su localizacin, lo que constituye la base
para la planificacin de un abordaje teraputico.
Adems de los hallazgos citolgicos e histolgicos, el tratamiento adecuado de la paciente
depende de la impresin colposcpica, que evoluciona directamente a partir de la evaluacin crtica
de las caractersticas del epitelio y de la vasculatura. La discriminacin entre hallazgos
colposcpicos normales y anmalos no siempre resulta fcil. Aunque algunos signos colposcpicos
aislados pueden interpretarse como normales o anmalos, la combinacin de mltiples signos o
aspectos a veces es confusa. Solo una amplia formacin y la suficiente experiencia permiten a los
colposcopistas discernir diferencias sutiles, como las existentes entre variantes normales y lesiones
de grado bajo, y las correspondientes entre lesiones de grados alto y bajo. Incluso con experiencia, la
diferenciacin definitiva suele requerir la realizacin de una biopsia y de un estudio histolgico. En
este captulo se describen las caractersticas colposcpicas que permiten distinguir lo normal de lo
anmalo, as como diferenciar los diversos grados de anomala.

8.2 ZONA DE TRANSFORMACIN NORMAL

En el captulo 2 se describen detalladamente el desarrollo y la histologa de la zona de
transformacin normal. Para que el colposcopista diferencie mejor los hallazgos colposcpicos
normales de los anmalos, aqu se realiza un breve repaso de los mismos. En este captulo, ms
adelante, se presenta una descripcin detallada de los hallazgos epiteliales y vasculares de la zona
de transformacin normal por colposcopia.
El cuello uterino est cubierto por tres tipos diferentes de epitelio: escamoso, cilndrico, y de
metaplasia inmadura y madura (fig. 8-2 A, B). La unin de los epitelios escamoso y cilndrico forma
el lmite de la zona de transformacin. El epitelio escamoso estratificado no queratinizado se
extiende desde la lnea de Hart (unin embriolgica entre la vagina y la vulva) (fig. 8-3) a la UEC, en
el cuello uterino en el momento del nacimiento de una mujer. Histolgicamente, el epitelio escamoso
contiene cuatro tipos de clulas: basales, parabasales, intermedias y superficiales (fig. 8-4 A, B). Las
clulas basales se diferencian y maduran a travs de otras tres etapas celulares conforme ascienden
desde la membrana basal hasta la superficie. El epitelio cilndrico est constituido por una sola capa
de clulas altas secretoras de moco. El epitelio cilndrico cervical cursa en sentido proximal desde
la UEC, dentro de conducto endocervical, hasta el orificio interno. Dicho epitelio cubre las
vellosidades, pequeas proyecciones polipoideas que contienen capilares centrales en asa (fig. 8-5
A-J). El epitelio metaplsico se encuentra entre los correspondientes epitelios escamoso y cilndrico.
Aquel se forma cuando las clulas cilndricas son sustituidas por otras de metaplasia y que, en un
momento, dado se diferencian para convertirse en epitelio escamoso. La metaplasia es un proceso
normal que ocurre de manera natural en todas las mujeres.
La posicin de la UEC en el ectocrvix al nacer se conoce como UEC original. La UEC
observada por colposcopia en todas las mujeres despus de la menarquia se denomina nueva UEC o
simplemente UEC (fig. 8-6 A-D). En las mujeres en edad reproductiva, la UEC se localiza
variablemente sobre el ectocrvix o puede situarse levemente en el interior del conducto
endocervical. En etapas posteriores de la vida, la UEC tal vez no sea fcil de identificar por
colposcopia, ya que la interfase celular puede permanecer oculta en un plano profundo en el interior
del conducto endocervical (fig. 8-7). Entre la UEC original y en la nueva UEC que se extiende se
encuentra una zona de epitelio en cambio continuo. Esta rea se ha denominado zona de
transformacin, dada la evidente conversin de las clulas cilndricas en escamosas. La naturaleza
dinmica de este proceso provoca el desarrollo de un epitelio metaplsico inmaduro, que despus
madura. Las clulas metaplsicas constituyen la zona de transformacin.
FIGURA 8-1. La zona de transformacin normal incluye epitelio metaplsico maduro e inmaduro, folculos de Naboth y aberturas
glandulares.

Aunque una parte de la transformacin se inicia durante la vida fetal como consecuencia de la
exposicin intrauterina a los estrgenos maternos, la mayor secrecin de estrgenos, que comienza en
la pubertad y se extiende hasta la menopausia, es la causa de los cambios observados durante la edad
reproductiva de una mujer. Con esta secrecin de estrgenos en la pubertad se inicia el depsito de
glucgeno en las clulas epiteliales y la colonizacin subsiguiente de la vagina por Lactobacillus
acidophilus. Adems de producir perxido de hidrgeno, para limitar la proliferacin de
microorganismos patgenos oportunistas, los lactobacilos producen cido lctico, que disminuye el
pH de la vagina hasta < 4,7. Este medio muy cido puede daar mnimamente las clulas escamosas
superficiales, que son sustituidas de manera continua en el epitelio escamoso de capas mltiples. La
secrecin de moco por el epitelio cilndrico est implicada en la reproduccin y en la higiene de la
vagina. Sin embargo, el moco es un escudo protector ineficaz en un medio cido. Debido a que el
epitelio cilndrico es delgado y frgil, se ve alterado fcilmente con el cido. Por el contrario, con el
epitelio escamoso, en el cilndrico no se observa la sustitucin de capas celulares por otras
subyacentes mltiples. En consecuencia, la lesin celular producida por cido lctico promueve una
transformacin defensiva del epitelio cilndrico de una sola capa celular sensible en un epitelio
metaplsico, ms elstico, de mltiples capas. Sin embargo, no se sabe si el medio cido, en
realidad, es la causa de la metaplasia.
FIGURA 8-2. A, B. Cuello uterino y zona de transformacin normales con epitelio escamoso rosado, metaplasia inmadura blanca y
epitelio cilndrico rojo. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

FIGURA 8-3. Lnea de Hart o unin entre el epitelio vaginal glucogenado teido intensamente con yoduro de Lugol y tincin amarilla
del epitelio escamoso vulvar queratinizado. La interfase representa la porcin ms distal de la vagina.
FIGURA 8-4. A. El epitelio escamoso contiene clulas basales, parabasales, intermedias y superficiales que se diferencian a partir de
la membrana basal en ese orden (tincin con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio). B. Microfotografa electrnica de barrido
superficial del epitelio escamoso. Obsrvese la superposicin de las clulas, que crea una superficie impenetrable.

La transformacin se produce mediante uno de dos posibles mecanismos. En el primero, el

epitelio cilndrico irritado traumatizado por el cido es sustituido por las pequeas clulas de
reserva redondas con ncleos densos localizadas bajo el epitelio cilndrico. En un momento dado,
estas clulas proliferan y se diferencian para formar una capa delgada de sustitucin de epitelio
metaplsico inmaduro y, posteriormente, otra de mltiples clulas de epitelio metaplsico maduro.
Inicialmente, este cambio metaplsico celular aparece en las puntas expuestas de las vellosidades
cilndricas (fig. 8-8 A-E). A continuacin, el epitelio metaplsico inmaduro se funde o forma puentes
con el correspondiente epitelio inmaduro en las vellosidades adyacentes. Finalmente, se forman
hojas opalescentes de metaplasia inmadura que se extienden como proyecciones digitiformes hacia el
orificio cervical. El segundo mtodo de transformacin (epitelizacin escamosa) afecta a un epitelio
metaplsico inmaduro que se extiende hacia el epitelio cilndrico y lo socava cuando lo alcanza.
Conforme el epitelio cilndrico es levantado del estroma subyacente, es sustituido por una delgada
capa metaplsica. El proceso de transformacin del epitelio se produce en diferentes fases pero es
progresivo, de modo que se inicia en la periferia de la zona de transformacin y extensin
concntrica hacia el orificio cervical y asciende en el conducto endocervical en etapas posteriores
de la vida. Pueden identificarse islotes no contiguos de metaplasia inmadura en sentido proximal a la
UEC en progresin. En un momento dado, los islotes se funden con lminas anchas de metaplasia
inmadura en la UEC (fig. 8-9 A-F). Se observa actividad mxima en la zona de transformacin en la
fase de vida fetal avanzada, al inicio de la secrecin de estrgenos en la menarquia, durante el
primer embarazo y en mujeres que usan mtodos de anticoncepcin hormonal combinados. Las
alteraciones celulares secundarias a infeccin por el virus del papiloma humano (VPH) pueden
originarse en esta metaplasia inmadura y dar lugar a una neoplasia cervical escamosa. En
consecuencia, la colposcopia se centra en el estudio de este tejido sensible de transformacin.
La metaplasia madura se sita entre la metaplasia inmadura y la UEC original. El epitelio
metaplsico maduro corresponde a una capa de clulas mltiples de epitelio escamoso
completamente diferenciado. Este epitelio es diferente de la metaplasia inmadura, ya que esta ltima
contiene solo unas cuantas capas de clulas, principalmente indiferenciadas. No obstante, la
metaplasia madura tiene dos caractersticas especficas (aberturas glandulares y huevos de Naboth)
que no se encuentran en el epitelio escamoso original, pero que, a menudo, se observan en el examen
mediante histologa y colposcopia. Si el epitelio metaplsico que se encuentran en progresin rodea
una hendidura entre vellosidades cilndricas en la superficie, sin sustituir por completo todo el
epitelio cilndrico, y llena el espacio entre las vellosidades cilndricas, se produce una abertura
glandular (fig. 8-10 A-F). El moco producido en las clulas cilndricas, localizado en un plano
profundo, protruye hacia la superficie a travs de esa abertura. Si la hendidura se ocluye por efecto
del epitelio metaplsico en la superficie, el moco producido por las clulas cilndricas retenidas
quedar atrapado en su interior y se formar un folculo o huevo de Naboth (fig. 8-11 A-I). La zona
de transformacin normal se distingue en la colposcopia y en la histologa por la presencia de
epitelio metaplsico maduro e inmaduro junto con folculos de Naboth y aberturas glandulares,
ambos vestigios del proceso de transformacin.
FIGURA 8-5. A-J. Imgenes a gran aumento de vellosidades cubiertas por epitelio cilndrico. Se pueden observar asas capilares
centrales (flechas). J. Microfotografa electrnica superficial del epitelio cilndrico. Obsrvese que las microvellosidades se proyectan
desde las superficies celulares. (Por cortesa de la International Cervical Cancer (INCCA) foundation, reproducido con autorizacin.)
FIGURA 8-6. A. Corte histolgico de la unin escamocilndrica (UEC) (tincin con hematoxilina y eosina, a gran aumento). B-D. La
UEC separa el epitelio escamoso rosado del epitelio cilndrico rojo. La UEC (flecha) se observa como una lnea blanca delgada despus
de la aplicacin de cido actico al 3-5 % en el cuello uterino.

FIGURA 8-7. La unin escamocilndrica est localizada dentro del conducto endocervical y no se puede observar en esta paciente en
la posmenopausia. Sin embargo, son evidentes los hallazgos del proceso de transformacin, incluidos los folculos de Naboth. El epitelio
es delgado y, por tanto, se pueden ver fcilmente vasos sanguneos prominentes. El epitelio corresponde a una metaplasia madura.

8.2.1 Alteracin neoplsica de la zona de transformacin normal

La zona de transformacin normal, una regin dinmica del epitelio, consta de epitelio metaplsico
maduro e inmaduro. La metaplasia inmadura resulta ms sensible al dao celular, que puede
desviarla del proceso de maduracin normal. La infeccin de estas clulas inmaduras por el VPH
provoca la lesin celular que, segn parece, es necesario que exista para que se inicie el proceso de
transformacin neoplsica. En ocasiones, se registra una compleja serie de episodios celulares (v.
captulo 5) que da lugar a diversos grados de anomala celular. A medida que las lesiones
evolucionan, en la colposcopia se evidencian numerosos y diversos cambios que alteran las
caractersticas morfolgicas epiteliales y vasculares de la zona de transformacin normal.1-5 No
obstante, la evolucin celular y vascular progresiva no es siempre igual ni unidireccional, debido a
que ciertas lesiones de grado bajo pueden persistir sin alteracin o, con mayor frecuencia, remitir y
volver a convertirse en tejido normal. En un momento dado, una compleja interaccin en la que se
encuentran implicados el epitelio metaplsico inmaduro infectado por VPH oncgenos, la inmunidad
local, la persistencia viral y la progresin clonal del epitelio persistentemente infectado hacia el
precncer de cuello uterino puede hacer que se produzca invasin.6 El proceso de desviacin hacia
una anomala tiene lugar en el epitelio metaplsico muy inmaduro e inestable de la zona de
transformacin normal.

8.3 ZONA DE TRANSFORMACIN ANMALA

La denominacin zona de transformacin anmala (ZTA) no est reconocida oficialmente como
trmino colposcpico empleado a escala internacional, pero es til para referirse a los hallazgos
colposcpicos en la zona de transformacin que no son compatibles con los que son indicativos de
una metaplasia de desarrollo normal. Las caractersticas colposcpicas que se consideran ms
compatibles con una alteracin de la zona de transformacin normal suelen iniciarse en el epitelio
metaplsico inmaduro, por lo que se modifica la diferenciacin uniforme y progresiva normal de las
clulas escamosas y aparece un epitelio que carece de maduracin celular. Las clulas cada vez ms
anmalas y la afectacin concomitante de un grosor cada vez mayor del epitelio dan como resultado
que en la colposcopia se observen cambios que afectan a la ZTA. Cuando se desarrolla un cncer, las
clulas anmalas pasan a travs de la membrana basal y pueden extenderse ms all. Tambin se
registran diversas modificaciones de la vasculatura de soporte normal. Esos cambios vasculares son
consecuencia de la interaccin con el epitelio dinmico o de la estimulacin de la proliferacin por
factores angigenos relacionados con la infeccin viral o la neoplasia.7-12
FIGURA 8-8. En estas cinco figuras se esquematiza el proceso de transformacin. A. Se observan el epitelio escamoso normal y el
cilndrico. B. Se aprecian clulas de reserva bajo algunas clulas cilndricas en las puntas de las vellosidades. Estas se blanquean despus
de la aplicacin de cido actico al 3-5 %. C. El epitelio cilndrico atrapado bajo la metaplasia que se extiende provoca el atrapamiento
de moco, que produce un folculo de Naboth. D. Metaplasia con progresin de la maduracin. E. Finalmente, el epitelio cilndrico es
sustituido por epitelio metaplsico.
FIGURA 8-9. A-F. Se observan varias etapas del proceso metaplsico a partir del blanqueamiento de las puntas de las vellosidades,
hasta los puentes entre vellosidades y, finalmente, hojas opalescentes de metaplasia. (Por cortesa de la International Cervical Cancer
[INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)
FIGURA 8-10. Se pueden observar aberturas glandulares por encima de la unin escamocilndrica (UEC) contigua. A. Cada abertura
glandular tiene una UEC blanca delgada con un color rojo central que indica que el epitelio cilndrico est intacto. B. Se observan
aberturas de glndulas pequeas en esta zona de metaplasia inmadura. Se puede apreciar moco que protruye en las aberturas
glandulares (C-F).

FIGURA 8-11. A-F. Huevos de Naboth redondos de color mbar que cubren vasos sanguneos suprayacentes dilatados y ramificados,
pero normales. G-I. Cuando los huevos de Naboth son grandes, el tinte dentro de ellos a menudo es azulado debido al efecto de la
presencia de una gran cantidad de moco claro en su interior. (Por cortesa de International Cervical Cancer (INCCA) foundation,
reproducido con autorizacin.)

Las lesiones neoplsicas ms significativas se inician cerca de la nueva UEC o de la actual. La

metaplasia escamosa se origina en el epitelio metaplsico cerca de la UEC y, por lo general, se
extiende en sentido distal. La neoplasia glandular tambin surge cerca de la UEC, pero en el epitelio
cilndrico. Entre las caractersticas epiteliales potencialmente anmalas se encuentran la leucoplasia,
un epitelio acetoblanco y un epitelio yodonegativo. La ausencia de epitelio, en forma de lcera o
erosin, revela que existe una anomala. La proliferacin epitelial que provoca que el contorno sea
elevado con respecto a la superficie normal tambin puede representar una anomala. El punteado, el
mosaicismo y los vasos sanguneos atpicos son signos colposcpicos vasculares potencialmente
anmalos. Todas estas caractersticas epiteliales y vasculares colposcpicas relacionadas con la
ZTA tambin se pueden observar en la zona de transformacin normal.

8.4 HALLAZGOS COLPOSCPICOS

8.4.1 Consideraciones colposcpicas fundamentales
No hay un signo especfico o caracterstica anatmica aislada, detectados dentro de la zona de
transformacin cervical, que permita diferenciar mediante colposcopia enfermedad de normalidad o
aporte una prueba definitiva de la presencia de una neoplasia invasiva temprana o del grado de una
premaligna. Cualquier circunstancia que provoque un aumento de la divisin celular, una disminucin
de la maduracin celular, un aumento o una reduccin del grosor del epitelio, un metabolismo celular
anmalo o un incremento de la vascularizacin puede dar lugar a hallazgos colposcpicos atpicos.
Debido a que ningn signo colposcpico aislado permite la diferenciacin independiente de la zona
de transformacin normal respecto del espectro de la neoplasia cervical, las impresiones
colposcpicas no deben basarse en ningn signo colposcpico aislado.
Las caractersticas colposcpicas anmalas pueden presentarse en variantes normales observadas
durante la secrecin temprana de estrgenos, en el embarazo, con el uso de anticonceptivos
hormonales combinados, despus de la exposicin intrauterina al dietilestilbestrol (DES) y en la
privacin de estrgenos. Los trastornos benignos, como la metaplasia escamosa, la regeneracin, la
reparacin, la inflamacin y la infeccin, tambin pueden producir llamativos cambios
colposcpicos vasculares y epiteliales. Para disminuir el riesgo de interpretar los trastornos
benignos como anmalos, debe considerarse el conjunto de signos colposcpicos a fin de obtener una
impresin colposcpica con el ms alto grado posible de fiabilidad y validez. Por ejemplo, las
mismas caractersticas colposcpicas observadas en zonas de metaplasia escamosa inmadura
tambin pueden encontrarse en mujeres con inflamacin, reparacin, lesiones cervicales de grado
bajo y cncer de cuello uterino.
8.4.2 Identificacin de los signos colposcpicos
Los hallazgos colposcpicos normales y anmalos pueden abarcar toda la zona de transformacin o
una parte y se pueden extender en direccin distal a la UEC original hasta afectar a la periferia del
cuello uterino y de la vagina. Alternativamente, los hallazgos pueden comprometer el epitelio del
conducto endocervical. El cambio de localizacin de la zona de transformacin con el paso del
tiempo implica que los hallazgos colposcpicos normales o anmalos no necesariamente son
especficos de esa rea o dependientes de la localizacin.
La iluminacin intensa y el aumento que se aplican en la colposcopia permiten la evaluacin de
las caractersticas normales y anmalas, as como su diferenciacin. Excepto por la leucoplasia, los
signos colposcpicos anmalos ms frecuentes no resultan evidentes a simple vista. Ciertamente, los
cnceres nodulares macroscpicos o los grandes condilomas exofticos del cuello uterino pueden ser
claramente visibles y fciles de palpar. Sin embargo, es necesario reconocer adecuadamente los
grados menos evidentes y graves de una alteracin para identificar una neoplasia intraepitelial
cervical (NIC). Las anomalas de los pequeos capilares se aprecian mejor utilizando los recursos
visuales propios de la colposcopia moderna. El tratamiento contemporneo de las mujeres con
neoplasias en la parte inferior del aparato genital requiere experiencia en el reconocimiento de esas
caractersticas colposcpicas anmalas poco evidentes.
Las soluciones qumicas usadas durante la colposcopia permiten la visualizacin y la
identificacin de ciertas secciones normales y anmalas de la zona de transformacin y su
diferenciacin. Inicialmente, es posible utilizar una solucin salina normal para humedecer el cuello
uterino y permitir la eliminacin de forma no traumtica de aquellos residuos que obstaculicen la
obtencin de la imagen. Por otra parte, la solucin salina normal facilita la visualizacin de la
vasculatura antes de aplicar cido actico. Este (al 3-5 %) permite una observacin temporal de
porciones inmaduras de la zona de transformacin normal y la deteccin de los cambios acetoblancos
ms persistentes observados en las anomalas epiteliales. La solucin de yoduro de Lugol permite
contrastar el epitelio glucogenado normal con el inmaduro normal o el anmalo sin glucgeno. El
filtro sin rojo (verde) que bloquea la transmisin de luz roja hace resaltar las caractersticas de los
vasos sanguneos y es de importancia mxima para la identificacin de aquellos que sean anmalos y
asociados a una transformacin neoplsica grave. Al filtrar el color rojo, los vasos se observan
negros sobre un fondo epitelial verde claro. La superficie del cuello uterino vara mucho. La
topografa normal y la anmala pueden ser lisas o planas, papilares, nodulares, papulares o
irregulares, y estar elevadas o ulceradas. Asimismo, los bordes del epitelio normal o de las lesiones
anmalas pueden tambin asumir una amplia diversidad de patrones. Los bordes pueden ser muy
irregulares, a manera de plumas delicadas, casi indiferenciados o rectos, redondeados, curvos,
complejos o visiblemente descamativos.

8.5 SIGNOS COLPOSCPICOS NORMALES Y ANMALOS

La leucoplasia, el epitelio acetoblanco, las lceras, el punteado, el mosaicismo y los vasos atpicos
son los signos colposcpicos observados en los epitelios normal y anmalo de la parte baja del
aparato genital. En la tabla 8-1 se muestran los signos colposcpicos que, conjuntamente, en su
totalidad, en parte, de manera aislada o en combinacin, representan el epitelio normal y el anmalo,
y en ella tambin se resumen los motivos tericos de dichos signos.
Las manifestaciones colposcpicas consideradas ms importantes para la diferenciacin entre
trastornos normales y anmalos, as como la identificacin de sus grados con respecto a un estado no
patolgico pueden expresarse sistemticamente como sigue:
FIGURA 8-12. A. El color del cuello uterino normal se deriva de la interaccin de la luz del colposcopio con el tejido. B. El epitelio
escamoso es rosado, y el epitelio cilndrico, rojo, antes de la aplicacin de cido actico al 3-5 %.

Color del epitelio: antes y despus de la aplicacin de solucin salina normal, cido actico al 3-5 % o solucin yoduro de Lugol
Vasculatura: tipo, patrn y calibre de los vasos, y distancias intercapilares
Topografa de la superficie: superficie plana, ulcerada o ele vada
Caractersticas del borde: forma del contorno de las lesiones epiteliales bien definidas

8.5.1 Color del epitelio

8.5.1.1 Antes de la aplicacin de cido actico al 3-5 % y de solucin de yoduro
de Lugol
8.5.1.1.1 CUELLO UTERINO NORMAL
Como se describe en el captulo 2, el epitelio escamoso sano maduro se puede diferenciar fcilmente
del epitelio cilndrico o del escamoso inmaduro por el color que presenta. Ello se logra despus de
aplicar solucin salina normal, pero antes de la aplicacin de cido actico al 3-5 % o de la solucin
de yoduro de Lugol. El color se obtiene en la colposcopia por interaccin con el epitelio y el estroma
de la luz transmitida por el instrumento (fig. 8-12 A, B). Ciertas longitudes de onda de la luz blanca
del colposcopio se reflejan hacia el observador de inmediato o bien son absorbidas y, a
continuacin, son emitidas como longitudes de onda especficas, que corresponden a un determinado
color. La relacin ncleo:citoplasma de las clulas epiteliales y el grosor del epitelio afectan a la
intensidad de la luz blanca reflejada. Conforme cada uno aumenta, la cantidad de luz blanca que
retorna al colposcopio tambin lo hace, y la de color rojo emitida desde los vasos sanguneos
transiluminados disminuye.
El epitelio escamoso estratificado no queratinizado, sano y maduro (ya sea el escamoso original o
el metaplsico maduro) presenta un color rosado (fig. 8-13). El epitelio se observa de ese color por
la existencia de una red de capilares que subyace al epitelio escamoso estratificado y que puede
tener de 10 a 15 clulas de grosor. La mayor parte de la luz blanca que proviene del colposcopio y
una pequea cantidad del color rojo desde los capilares situados en un plano profundo se mezclan
para emitir un tono rosado (fig. 8-14). Es posible apreciar un color rosado ms plido en mujeres
posmenopusicas que no reciben estrogenoterapia sustitutiva debido a la presencia de un epitelio
ms delgado (fig. 8-15 A, B). Cuando son observados a travs del colposcopio a gran aumento, es
posible detectar los vasos sanguneos rojo oscuro pequeos y delgados de localizacin superficial,
sobre un fondo rosado homogneo (fig. 8-16 A, B). Estas asas capilares en las papilas del estroma
penetran hacia el tercio inferior del epitelio escamoso para nutrir a las clulas en proceso de
maduracin. El menor grosor epitelial sobre las asas capilares permite una mayor transmisin focal
del color rojo.
Tanto el epitelio cilndrico como el metaplsico inmaduro se observan rojos (fig. 8-17 A, B) en la
exploracin inicial. El epitelio cilndrico puede ser rojo carne o rojo mate, en funcin de la
cantidad, de la turbidez y de la viscosidad del moco suprayacente, as como de lo engrosados que
estn los vasos debido a la inflamacin. El color es producido por la interaccin del colposcopio
con el tejido delgado. La estrecha proximidad de las asas capilares subyacentes, cubiertas por
epitelio cilndrico de una sola capa celular, hace que se emita un tono predominantemente rojo por
transiluminacin. El color del epitelio metaplsico inmaduro vara en funcin de su etapa de
maduracin. La metaplasia muy inmadura es bastante delgada, constituida por solo unas cuantas
capas de clulas. En consecuencia, antes de la aplicacin de cido actico, este epitelio es de un
color rojo ms moderado (fig. 8-18 A-D). El color rojo no es tan intenso como el que se observa en
el epitelio cilndrico, debido a que los capilares se encuentran en un plano profundo ligeramente
superior por debajo del epitelio delgado que se encuentra en proceso de maduracin. A medida que
el epitelio madura y se hace ms grueso, es posible apreciar un color rojo menos intenso. Con la
diferenciacin metaplsica completa, el epitelio asume un color rosado caracterstico, similar al
observado en el epitelio escamoso original.
FIGURA 8-13. Epitelio estratificado escamoso del cuello uterino que muestra un color rosado.

FIGURA 8-14. El epitelio escamoso se observa de color rosado, porque la luz blanca del colposcopio y una pequea cantidad de color
rojo de los capilares situados en un plano profundo confluyen para producir un color rosa claro.

Se pueden observar huevos de Naboth redondos de color amarillo mbar en el epitelio

metaplsico (v. fig. 8-11 A-I). Aparecen despus del proceso de transformacin, cuando el epitelio
metaplsico en progresin sella una abertura de una hendidura glandular, atrapando as el moco
secretado por el epitelio cilndrico, encajado profundamente en la hendidura glandular. Un abundante
moco retenido distiende lentamente el epitelio y el estroma suprayacentes. El epitelio se comprime y
se adelgaza conforme se acumula el moco atrapado. La protrusin suavemente redondeada de color
mbar adquiere una calidad translcida con la iluminacin colposcpica. Por lo general, en el
epitelio que cubre los huevos de Naboth, hay vasos sanguneos prominentes fcilmente
transiluminados. Aunque estos vasos parecen estar dilatados, muestran una ramificacin normal.
Debido a que estos vasos de gran calibre se asocian a un cambio de contorno, en ocasiones se
confunden con los vasos sanguneos atpicos observados en el cncer invasivo. Sin embargo, el
contorno liso, amarillo, translcido y los vasos con ramificacin dictoma son caractersticos de los
huevos de Naboth. Con poca frecuencia se registra una hemorragia en el interior de los huevos de
Naboth, lo que da lugar a que adquieran un color rojo oscuro o negro.
Durante el embarazo, el cuello uterino normal adquiere una tonalidad azulada (fig. 8-19) como
resultado de la congestin vascular mediada por hormonas. En el captulo 12 se describen
detalladamente los cambios que se producen en el cuello uterino durante el embarazo.
8.5.1.1.2 CUELLO UTERINO ANMALO
8.5.1.1.2.1 Leucoplasia
8.5.1.1.2.1.1 Definicin El nombre leucoplasia significa parche blanco y se define como epitelio
de aspecto blanco cuando se observa a simple vista o con el colposcopio, antes de la aplicacin de
cido actico al 3-5 % (fig. 8-20). Cuando se sospecha la presencia de leucoplasia, es necesario
recordar que los procesos histolgicos que pueden aparecer como zonas blancas sobre el cuello
uterino son numerosos. Habitualmente, las regiones de leucoplasia se relacionan con un aumento en
la cantidad de queratina en la superficie del epitelio, proceso histolgico conocido como
hiperqueratosis (fig. 8-21). Cuando el material hiperqueratsico conserva sus ncleos picnticos
se conoce como paraqueratosis (fig. 8-22). As, el trmino queratosis hace referencia a zonas de
leucoplasia. Sin embargo, no todas las leucoplasias muestran hiperqueratosis o paraqueratosis
benignas. Algunas corresponden a procesos neoplsicos o acantsicos (engrosamiento de las capas
intermedia y superficial del epitelio escamoso) y tienen aspecto blanco por el aumento de la
densidad nuclear de las clulas neoplsicas subyacentes y del epitelio engrosado que refleja una
cantidad sustancial de luz blanca de retorno al colposcopio (v. fig. 8-20). En la terminologa actual
establecida por la International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (tabla 8-2) se hace
uso de la denominacin queratosis en lugar del trmino leucoplasia, aunque no todas las lesiones
cervicales blancas muestran hiperqueratosis o paraqueratosis en el estudio histolgico.13

FIGURA 8-15. A, B. Cuello uterino atrfico de color rosa plido. El epitelio es delgado. En consecuencia, se observan pequeas
hemorragias subcutneas inducidas por un traumatismo con contacto mnimo. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA]
foundation, reproducido con autorizacin.)
FIGURA 8-16. A, B. Pequeas redes capilares de epitelio escamoso normal. (Fotografa A por cortesa del Dr. Kenneth L. Noller.)

8.5.1.1.2.1.2 Etiologa La leucoplasia es resultado de una amplia diversidad de estmulos nocivos,

como infeccin por el VPH, traumatismos (en particular, irritacin crnica) y neoplasias
(preinvasivas e invasivas). Sin embargo, muchos casos son idiopticos, en especial los que se
presentan en mujeres jvenes. Cuando el proceso est relacionado con traumatismos crnicos, puede
sospecharse que existe una leucoplasia, simplemente, como una respuesta epitelial ante la irritacin,
como podra ocurrir con el uso de un diafragma o con la retencin de un tampn o de un pesario. El
epitelio normal debe proteger las estructuras subyacentes de lesiones externas, penetracin y, por
tanto, de la infeccin. Por engrosamiento defensivo del epitelio, ya sea por hiperqueratosis o
acantosis, la leucoplasia proporciona una barrera de proteccin que puede soportar mejor las
agresiones y proteger la integridad del epitelio. Esta forma de leucoplasia a veces se conoce como
leucoplasia distrfica, ya que se caracteriza por un proceso de distrofia. Por lo general se asocia a
hiperqueratosis y acantosis leve o mnima.
8.5.1.1.2.1.3 Aspecto colposcpico La leucoplasia aparece como un epitelio blanco, engrosado y
elevado antes de aplicar cido actico al 3-5 % (fig. 8-23 A, B). Se puede observar a simple vista,
pero se aprecia mejor con el colposcopio despus de la aplicacin de solucin salina normal. La
leucoplasia se presenta en el cuello uterino, tanto dentro como fuera de la zona de transformacin.
Tambin puede observarse en otras reas de la parte baja del aparato genital. Su localizacin es
importante, ya que puede reflejar la etiologa subyacente. Cuando existe leucoplasia en el epitelio
escamoso original, la misma suele ser benigna (fig. 8-24 A, B). Cuando la leucoplasia se produce
dentro de la zona de transformacin, han de tenerse en cuenta los posibles trastornos neoplsicos
subyacentes graves, incluido el cncer.
FIGURA 8-17. A, B. Epitelio cilndrico de un ectropin del cuello uterino que muestra un color rojo. El color rojo del epitelio cilndrico
antes de la aplicacin de cido actico al 3-5 % deriva de la interaccin de la luz del colposcopio con el tejido y los vasos subyacentes.

FIGURA 8-18. A-D. Metaplasia muy inmadura de color rojo observada antes de la aplicacin de cido actico al 3-5 %. El color es
producto de la interaccin de la luz blanca del colposcopio con el epitelio y los vasos sanguneos subyacentes.
FIGURA 8-19. El cuello uterino durante el embarazo muestra un matiz azul, moco espeso y eversin del epitelio cilndrico.

FIGURA 8-20. El color blanco de la leucoplasia es producto de la reflexin de la luz blanca del instrumento de retorno al
colposcopista.
FIGURA 8-21. Muestra histolgica en la que se evidencia hiperqueratosis (tincin con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio.)

La leucoplasia vara en color, tamao, distribucin y contorno (fig. 8-25). Es de color blanco
nveo o plateado. Las zonas de leucoplasia frecuentemente estn bien delimitadas y pueden aparecer
como mltiples reas pequeas, lesiones focales o grandes parches confluentes, con bordes lisos o
irregulares. La leucoplasia es macular o elevada, pero suele presentar un contorno liso, elevado o
ligeramente irregular. La superficie presenta una textura cerosa o brillante. En consecuencia, la
solucin salina normal y el cido actico pueden ser repelidas de la superficie, de manera similar al
modo en el que el agua interacta con la superficie de un automvil recin encerado. Por lo general,
se observan pequeas elevaciones blancas puntiformes en las mujeres que con anterioridad se
sometieron a procedimientos de ablacin o de escisin del cuello uterino (fig. 8-26 A, B). Estas
proyecciones micropapulares pueden asumir un patrn lineal intermitente, con irradiacin desde el
orificio cervical, con una distribucin similar a la de los radios de una rueda de bicicleta. Cada
pequea elevacin representa una paraqueratosis benigna focal que cubre un asa capilar. En
ocasiones, se observan grandes parches elevados de queratosis, conocidos como leucoplasia en
tmpano de hielo, que pueden ser indicativos de irritacin crnica, como la que presentan mujeres
que utilizan pesarios para prevenir el prolapso uterino a travs de la vagina (fig. 8-27 A-E).

FIGURA 8-22. Muestra histolgica en la que se aprecia paraqueratosis, donde los ncleos se conservan en las clulas superficiales
(tincin con hematoxilina y eosina, a gran aumento).
 Por lo general, no se observa patrn vascular sobre la superficie de la leucoplasia. Es importante
recalcar que es imposible predecir mediante colposcopia con cierto grado de certeza la naturaleza
del epitelio subyacente al de la leucoplasia. Los patrones vasculares altamente anmalos pueden
permanecer ocultos si se localizan, en un plano lo suficientemente profundo, bajo una capa de
queratina engrosada suprayacente. La descamacin del tejido queratsico con frecuencia provoca una
hemorragia, que oculta el tejido subyacente. En casos de leucoplasia asociada a irritacin crnica, al
eliminar la capa de queratosis, puede observarse un punteado rojo fino subyacente.
En el examen con colposcopia del tejido que rodea una zona de leucoplasia es posible que se
identifique la fuente del corte con queratosis. Por ejemplo, la leucoplasia asociada a una neoplasia
puede cubrir parcialmente o protruir sobre una gran regin de epitelio acetoblanco anmalo (fig. 8-
28). Sin embargo, un epitelio premaligno adyacente suele ser visible solo despus de la aplicacin
de cido actico al 3-5 %. En muchos casos es posible detectar cnceres con leucoplasia antes de
aplicar dicho agente.
FIGURA 8-23. A, B. Leucoplasia del cuello uterino que muestra un epitelio blanco engrosado elevado antes de la aplicacin de cido
actico al 3-5 %.

8.5.1.1.2.1.4 Importancia clnica En general, se cree que la leucoplasia es un proceso epitelial

benigno, aunque es posible que las zonas de leucoplasia cubran lesiones neoplsicas subyacentes y
las oculten por completo. Los profesionales clnicos han de considerar todas las posibles causas de
leucoplasia hasta dar con una explicacin satisfactoria. Inicialmente, los colposcopistas pueden
confundir la leucoplasia con una candidiasis cervical. Sin embargo, con la aplicacin suave de un
hisopo de algodn no se conseguir eliminar por completo la leucoplasia; de este modo, tal vez solo
sea posible eliminar las capas ms superficiales. Los traumatismos, los efectos virales, las
neoplasias o los procesos idiopticos pueden considerarse posibles causas de leucoplasia. Esta es un
diagnstico clnico. Si bien un informe de citologa cervical de hiperqueratosis o paraqueratosis
pudiese sugerir la presencia de una leucoplasia de la parte baja del aparato genital, no se considera
indicacin de colposcopia en ausencia de otras anomalas celulares. Sin embargo, la leucoplasia que
se observa durante la exploracin clnica del cuello uterino o cuando se obtiene una muestra para la
prueba de Papanicolaou s son indicaciones para la realizacin de un estudio con colposcopia.
Aunque casi todos los casos de leucoplasia corresponden a un proceso benigno, incluso las lesiones
del epitelio escamoso original son indicativas, en ocasiones, de un trastorno neoplsico grave, como
el carcinoma escamoso queratinizante invasivo. La leucoplasia oculta hallazgos colposcpicos
significativos de otros signos anmalos. Por tanto, independientemente de la localizacin de la zona
de leucoplasia, debe tomarse una biopsia para descartar una neoplasia subyacente (fig. 8-29 A, B).

FIGURA 8-24. A, B. Leucoplasia del cuello uterino que se observa fuera de la zona de transformacin (flecha). Tales lesiones
probablemente no se asocien a un proceso neoplsico.
FIGURA 8-25. Zona de forma irregular de leucoplasia localizada en la posicin horaria de las 10.

FIGURA 8-26. A, B. Se aprecia paraqueratosis despus de la escisin con asa del cuello uterino. Se observan elevaciones blancas
puntiformes de epitelio. El epitelio escamoso plano normalmente asume una textura abollonada granosa.
FIGURA 8-27. A. Leucoplasia que se observa en una mujer que us un pesario para prevenir el prolapso uterino. B, C.
Hiperqueratosis del cuello uterino detectada en otra mujer con prolapso uterino. El tejido se volvi ms grueso en respuesta a la irritacin
crnica causada por el traumatismo continuo. D, E. En el siguiente caso se observa una zona de hiperqueratosis junto con folculos de
Naboth prominentes. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

8.5.1.1.2.2 Neoplasias
A menos que cursen con leucoplasia, no es posible diferenciar casi ninguna lesin cervical
premaligna del epitelio normal en funcin solo del color. En general, es necesario aplicar soluciones
para conseguir contraste epitelial, con el fin de conseguir un medio de reconocimiento que resulte
suficiente. No obstante, muchos cnceres invasivos se reconocen por su color despus de la
aplicacin de solucin salina normal. Los cnceres avanzados pueden presentar un color amarillo o
rojo, con sombras variables de cualquier tonalidad. Tambin muestran un aspecto vidrioso o
gelatinoso. Las zonas de epitelio necrtico suelen ser de color pardo o negro. Sin embargo, muchos
cnceres de cuello uterino tempranos tienen aspecto rosado antes de aplicar las soluciones de
contraste. Los cnceres pueden contener zonas concomitantes de leucoplasia que hacen que sean de
color blanco antes de la aplicacin de cido actico al 3-5 %.
8.5.1.2 Despus de la aplicacin de cido actico al 3-5 %
8.5.1.2.1 ANTECEDENTES
El uso de cido actico al 3-5 % durante la colposcopia se introdujo para eliminar la delgada
pelcula de moco que se adhiere al epitelio cervical y que, por tanto, lo puede ocultar. En la
actualidad, reconocemos su utilidad ms importante, como agente de contraste utilizado para ayudar a
identificar neoplasias de la parte baja del aparato genital.
8.5.1.2.2 CUELLO UTERINO NORMAL Y ANMALO
El aspecto del epitelio escamoso no queratinizado maduro no cambia despus de la aplicacin de
cido actico al 3-5 %. El epitelio sano estratificado maduro, ya sea el escamoso original o el
metaplsico maduro, conserva su color rosado despus de aplicar cido actico al 3-5 % (fig. 8-30
A). Por el contrario, el epitelio cilndrico se aclara ligeramente y, temporalmente, deja de presentar
su caracterstico color rojo oscuro para volverse blanco translcido (fig. 8-30 B). Este color blanco
temporal persiste durante solo unos cuantos minutos y despus retorna al rojo original. Cualquier
persistencia del color acetoblanco despus de este perodo representa una metaplasia inmadura o una
neoplasia (fig. 8-30 C). Es ms, despus de la aplicacin de cido actico al 3-5 %, toda vellosidad
cubierta por epitelio cilndrico adopta un contorno ms diferenciado, con un aspecto similar al de las
uvas o a estructuras polipoideas estrechas (fig. 8-31). Tal vez no sea fcil identificar los capilares
normales de calibre fino, espaciados uniformemente por cerca de 0,1 mm, inmediatamente despus
de aplicar cido actico al 3-5 %. Poco a poco, los pequeos vasos se hacen visibles a un aumento
de alta potencia del colposcopio, una vez que la reaccin del cido actico empieza a desaparecer.
Los huevos de Naboth no cambian de color despus de la aplicacin de cido actico (v. fig. 8-11 A-
I), sino que conservan su color amarillo mbar. Se pueden observar vasos sanguneos prominentes y
ramificados que cubren al epitelio adelgazado transiluminado. Tal vez se identifiquen aberturas
glandulares cerca de la UEC, como orificios redondos en la metaplasia inmadura. Las aberturas son
rodeadas por un borde delgado de epitelio acetoblanco (v. fig. 8-10) que aumenta su intensidad
despus de la aplicacin del cido actico. Como se expone en el captulo 11, en el adenocarcinoma
in situ (AIS) es posible observar aberturas glandulares aumentadas de tamao (criptas). El centro de
estas ser de color rojo, debido a que el epitelio cilndrico persiste en las hendiduras glandulares
profundas.

FIGURA 8-28. Leucoplasia asociada a neoplasia que protruye sobre una zona de epitelio acetoblanco anmalo.

FIGURA 8-29. A, B. Esta zona de leucoplasia se asoci a un resultado anmalo en la prueba de Papanicolaou. Por tanto, es
obligatorio realizar una biopsia para descartar la presencia de una neoplasia oculta subyacente.
FIGURA 8-30. A. Antes de la aplicacin de cido actico, el epitelio escamoso es rosado (flecha fina); el epitelio cilndrico y la
metaplasia inmadura son rojos (flecha gruesa). B. Inmediatamente despus de la aplicacin de cido actico, el epitelio escamoso se
mantiene rosado, el epitelio cilndrico palidece hasta un color blanco dbil y la metaplasia inmadura cambia a un matiz blanco translcido.
C. El epitelio cilndrico vuelve rpidamente a adquirir un color rojo, mientras que una zona de metaplasia inmadura se conserva blanca
(flecha).

8.5.1.2.2.1 Epitelio acetoblanco

8.5.1.2.2.1.1 Definicin El epitelio acetoblanco es el que cambia temporalmente de color, de
rosado o rojo a blanco, despus de la aplicacin de cido actico al 3-5 %. La reaccin temporal se
observa en el epitelio metaplsico inmaduro, en el de reparacin y en el neoplsico. Los cambios
pueden observarse en el cuello uterino, en la vagina, en la vulva o en la regin anorrectal. El epitelio
acetoblanco es el signo colposcpico caracterstico ms frecuente. Aunque el epitelio acetoblanco
est presente en todos los casos de NIC, tambin lo est en el 57 % de los cuellos uterinos
normales.14 Antes de aplicar cido actico, las lesiones de metaplasia inmadura, as como muchas
lesiones neoplsicas, tienen un aspecto de punteado rojizo o un color normal. Sin embargo, de
segundos a minutos despus de la aplicacin cido actico al 3-5 %, esos epitelios asumen un color
blanco variable (fig. 8-32 A-C). El efecto del acetoblanqueamiento es temporal y desaparece
relativamente rpido (en 2-10 min) despus de interrumpir la aplicacin del cido ac tico.
FIGURA 8-31. Colpofotografa a gran aumento del epitelio cilndrico que muestra estructuras vellosas en forma de uvas cubiertas por
epitelio cilndrico. La aplicacin de cido actico hace que las vellosidades se visualicen con mayor nitidez.

El color acetoblanco presenta diferentes tonos. Es ms, la opacidad o la translucidez del efecto de
acetoblanqueamiento vara en el espectro de las diversas NIC. Las lesiones de metaplasia inmadura
normal y neoplasia cervical de grado bajo (NIC 1) suelen aparecer vagamente acetoblancas o
translcidas (v. fig. 8-32 B, C). El efecto de acetoblanqueamiento de las lesiones de grado bajo
parece ms opaco. El grado de blancura ha mostrado ser proporcional a la gravedad de la
enfermedad.15 Por ejemplo, la metaplasia inmadura y las lesiones de grado bajo frecuentemente son
descritas como de un color blanco nveo o de un aspecto apenas blanco, que es bastante
transparente despus de la aplicacin de cido actico (fig. 8-33 A-C). Por el contrario, las lesiones
colposcpicas de grado bajo (NIC 2, 3) pueden presentar un aspecto blanco sucio, bastante opaco
ante la transiluminacin del colposcopio (fig. 8-34 A, B). Estos hallazgos varan en funcin de la
edad de la paciente. Las mujeres mayores de 35 aos tienen lesiones de NIC que, por lo general, son
ms delgadas que en las de 35 aos y menores.16 En consecuencia, las lesiones de las mujeres
mayores de 35 aos tal vez no sean tan acetoblancas como las de las ms jvenes. La evaluacin del
cuello uterino en cuanto al color acetoblanco es una parte esencial de todo estudio por colposcopia,
ya que permite confirmar la presencia de lesiones cervicales e identificar su distribucin.
8.5.1.2.2.1.2 Etiologa Los tejidos que reflejan la mayor parte de la luz blanca proyectada del
colposcopio al colposcopista, o absorben temporalmente la luz blanca pero emiten la mayor parte de
retorno, tienen un aspecto acetoblanco (fig. 8-35 A-C). Se desconoce el mecanismo exacto por el que
este color temporal es inducido por el cido actico, por lo que el mismo sigue siendo objeto de
controversia. En cualquier caso, hay varios mecanismos potenciales de generacin del color
acetoblanco. El cido actico puede producir en el tejido cambios osmticos que causan una difusin
del lquido intracelular al espacio extracelular. El paso temporal de lquido del interior de las
clulas al espacio extracelular hace que los tejidos presenten durante cierto tiempo una mayor
relacin ncleo:citoplasma. En consecuencia, el citoplasma intracelular se concentra, contiene menos
agua libre y las clulas se vuelven ms reflectoras de la luz blanca. El incremento de la densidad
nuclear produce una menor absorcin y un mayor reflejo de la luz. Otra explicacin postulada es que
el cido actico puede inducir cambios en la constitucin de las protenas intracelulares (en especial,
en los filamentos intermedios, como en las protenas de la citoqueratina) o la matriz nuclear, que
hacen que ciertos tejidos sean ms reflectores de la luz blanca.
FIGURA 8-32. El cuello uterino antes (A) y despus (B, C) de la aplicacin de cido actico. Aparece gradualmente una lesin de
grado bajo acetoblanca del labio posterior del cuello uterino. Si no se puede retirar, el moco (que se observa en B y C) puede impedir una
visualizacin completa. La manipulacin de un lado al otro, como se muestra aqu, puede resolver este problema.
FIGURA 8-33. A. Zonas geogrficas de neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 (NIC 1) que muestran un matiz acetoblanco
transparente. B, C. La NIC 1 tambin puede ser de color blanco nveo.

FIGURA 8-34. Epitelio acetoblanco asociado a neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 que muestra un matiz opaco en A y B.
FIGURA 8-35. A-C. Despus de aplicar cido actico al 3-5 % al cuello uterino, el color acetoblanco resultante es determinado por la
interaccin de la luz del colposcopio con el epitelio y los vasos sanguneos. El color blanco en la neoplasia intraepitelial cervical de grado
1 (A) es ms translcido y blanco, y no tan opaco como el que se observa en la neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (B) o en el
cncer invasivo (C).

8.5.1.2.2.1.3 Aspecto colposcpico Las zonas acetoblancas se visualizan por colposcopia como
regiones temporales pero diferenciadas de epitelio blanco, con un epitelio circundante rosado o rojo
normal. Es importante visualizar el cuello uterino conforme se aplica el cido actico al 3-5 % y
evaluar el mximo el efecto de acetoblanqueamiento alcanzado (fig. 8-36 A-C). El epitelio
acetoblanco puede ser unifocal o multifocal y localizarse dentro o fuera de la zona de transformacin
cervical. La tonalidad del blanco puede ser translcida, nvea, blanca cruda, griscea y amarillenta,
as como presentar grados variables de lustre y opacidad. El color depende de la relacin
ncleo:citoplasma de las clulas, del grosor y del tipo del epitelio; del tipo, del calibre y del
espaciado de los vasos sanguneos subyacentes, as como de la duracin, de la concentracin y de la
cobertura proporcionada por el cido actico.
La velocidad de aparicin y la persistencia del color acetoblanco varan en funcin de que el
tejido sea normal o anmalo y de si se usa cido actico al 3 o al 5 %. El efecto acetoblanco
observado en el epitelio metaplsico inmaduro normal se desarrolla con la mxima rapidez. Puesto
que se requiere ms tiempo para que el epitelio anmalo se vuelva acetoblanco, los colposcopistas
siempre deben observar el cuello uterino durante varios minutos para asegurarse de que se alcanza el
efecto acetoblanco mximo. Una segunda aplicacin de cido actico facilita y acelera el inicio de
aparicin del color acetoblanco. En una segunda aplicacin siempre se debern dejar pasar 1-2 min
para que se produzca la aparicin completa del mismo. Las lesiones de grado bajo (en especial las
regiones de NIC 3) conservan el efecto acetoblanco durante un mayor tiempo (5-10 min) que los
grados de neoplasia menos graves.15 Para mantener el efecto acetoblanco, muchos mdicos vuelven a
aplicar continuamente el cido durante todo el estudio por colposcopia. Se observa una respuesta
ms rpida y tal vez ms pronunciada con cido actico al 5 % que con el menos concentrado, al 3
%. El cambio de color temporal persiste durante ms tiempo cuando se usa cido actico al 5 %,
pero esa solucin ms concentrada puede causar una sensacin ligeramente mayor de ardor cuando se
aplica a mujeres de tez clara o a aquellas que presentan un proceso inflamatorio del aparato genital
inferior, como vaginitis o vulvitis.
 La evaluacin de las caractersticas colposcpicas especficas del epitelio acetoblanco, como el
grado y la opacidad de la blancura, los bordes o mrgenes de la lesin, el tamao y el contorno
superficial, facilita la diferenciacin del epitelio acetoblanco relacionado con tejidos normales del
asociado a trastornos patolgicos (fig. 8-37 A, B). Por ejemplo, casi todas las lesiones neoplsicas
tienen un borde que las diferencia, con mayor grado de color acetoblanco que el que se observa en la
metaplasia inmadura. Es ms, el epitelio superficial de las lesiones neoplsicas puede parecer ms
grueso, elevado y ms opaco o denso. El tamao de la lesin es til para determinar la naturaleza
de los cambios acetoblancos observados. Excepto en el caso del condiloma cervical grande, en
general, conforme aumenta la superficie de la lesin tambin lo hace su gravedad.17 Por lo general, la
extensin lineal del NIC 3 no supera los 15 mm.18 Adems, las lesiones ms grandes y graves suelen
tener mayor profundidad de extensin hacia las hendiduras glandulares. Los colores especficos, el
grado de lustre o brillo superficial y la duracin de la reaccin ante el cido actico reflejan la
gravedad del proceso patolgico subyacente. Aunque suele ensearse que el grado de blancura se
correlaciona con la gravedad de la enfermedad subyacente, muchas lesiones inducidas por el VPH de
grado bajo producirn una notable reaccin vvida de color blanco nveo con el cido actico (fig. 8-
38 A-C). Sin embargo, la superficie de estas lesiones opacas parece brillante, en contraste con el
aspecto ms mate o plano que tienen las lesiones ms graves.
El color acetoblanco del epitelio metaplsico inmaduro normal se desarrolla y desaparece
rpidamente. En ocasiones es difcil restablecer el mismo grado de acetoblanqueamiento con una
nueva aplicacin de cido actico, una vez que se ha disipado el color inicial. El blanco parece
translcido, en especial en regiones de metaplasia muy inmadura (fig. 8-39 A, B). Conforme esas
regiones maduran, el epitelio puede mantener el aspecto diferenciado y el contorno de las fases
tempranas de la metaplasia hasta las etapas tardas del proceso. Por tanto, es posible observar una
textura con aspecto de empedrado suave que refleja residuos vellosos subyacentes. Con frecuencia,
los bordes de la metaplasia inmadura son indiferenciados, ya que el epitelio acetoblanco tiende a
mezclarse de manera gradual con el epitelio escamoso adyacente o el epitelio de metaplasia madura.
El efecto acetoblanco observado en las regiones de lesiones de grado bajo, con frecuencia es
similar o idntico al observado en las de metaplasia inmadura (fig. 8-40 A). En otros casos, el efecto
acetoblanco observado en las lesiones de grado bajo parece ms opaco (fig. 8-40 B, C). La
distincin fiable entre lesiones de grado bajo y metaplasia inmadura solo a partir del color
acetoblanco no est justificada, incluso en manos de un colposcopista experto (fig. 8-41 A-C).
Reconocer ligeras diferencias en los bordes de los dos procesos puede facilitar la identificacin. Los
bordes de las lesiones de grado bajo, en comparacin con los de metaplasia, suelen estar ms
ntidamente marcados respecto del epitelio adyacente normal. Una distribucin acetoblanca focal
asimtrica a largo de la UEC probablemente sea ms indicativa de lesiones de grado bajo que de
metaplasia inmadura, pero esta ltima tambin puede tener bordes a manera de plumas (fig. 8-42 A-
C).
FIGURA 8-36. Cuello uterino en una mujer joven. A. Antes de la aplicacin de cido actico al 5 %. B. En el punto de mximo efecto
del acetoblanqueamiento, no hay una lesin obvia. C. Por manipulacin del cuello uterino hacia delante, se encuentra una lesin bastante
detrs, en esta zona de transformacin grande. La nica sospecha colposcpica es de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 o 3 y el
diagnstico histolgico fue que la superficie se desgarraba fcilmente con la manipulacin.

FIGURA 8-37. A. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3) en el labio anterior del cuello uterino y una zona de metaplasia
inmadura acetoblanca que se observa en el labio posterior. El color acetoblanco ms opaco seala una zona que debera ser objeto de
biopsia. Tambin se observan excelentes diferencias de opacidad en el segundo caso (B). La metaplasia inmadura translcida en el
cuello uterino posterior contrasta con el color acetoblanco opaco de la NIC 3. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA]
foundation, reproducido con autorizacin.)

FIGURA 8-38. A. Lesin de color blanco nveo en un campo de epitelio escamoso circundante normal rosado. La lesin se caracteriza
por un condiloma cervical. B. Condiloma clsico de color blanco nveo en la unin escamocilndrica. C. Lesin histolgica blanca nvea
de neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 con formacin de unas especies de copas alrededor de las aberturas glandulares.

FIGURA 8-39. Color acetoblanco translcido de las porciones anterior y posterior del cuello uterino que muestra metaplasia muy
inmadura. B. El material acetoblanco translcido rodea muchas aberturas glandulares.
FIGURA 8-40. A. Mujer derivada tras evidenciar una lesin intraepitelial escamosa de grado bajo en la prueba Papanicolaou y
presentar zonas de acetoblanqueamiento translcido y ligeramente ms denso en una zona de transformacin grande en proceso de
evolucin metaplsica. B. Los puentes con diferentes grados de acetoblanqueamiento sobre las puntas de vellosidades cilndricas tal vez
indiquen que los ms densos corresponden a neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 (NIC 1), mientras que el ms translcido es de
metaplasia inmadura. Sin embargo, es necesario realizar una biopsia para confirmarlo. C. En esta colpofotografa, la zona acetoblanca en
la esquina superior derecha de la fotografa es ms notable que el acetoblanqueamiento disperso en el resto de la zona de
transformacin. El acetoblanqueamiento ms evidente es el de las lesiones de grado bajo (NIC 1), mientras que el ms translcido
corresponde a la metaplasia inmadura.

El color acetoblanco observado en las lesiones de grado bajo (fig. 8-43) y en el cncer (fig. 8-44)
suele ser ms intenso y persistente que el encontrado en zonas de lesiones de grado bajo o
metaplasia. Con la gravedad creciente de la enfermedad, el color acetoblanco tiende a ser ms opaco
que el observado en las lesiones de menor grado.15 Puede observarse un aspecto mate, a veces
descrito como blanco sucio o en ostra en las lesiones de ms alto grado. Los bordes de las
lesiones acetoblancas de grado bajo casi siempre estn bien definidos, a menudo elevados y
enrollados, y diferenciados del tejido adyacente normal y a veces tambin del ligeramente
anmalo. Por tanto, en esas lesiones lo ms fcil es detectar el contraste de color.
8.5.1.2.2.1.4 Importancia clnica La histologa del epitelio acetoblanco puede variar ampliamente,
desde el estado normal (p. ej., metaplasia escamosa inmadura, inflamacin, reparacin) hasta el
cncer invasivo. La importancia clnica del epitelio acetoblanco en una paciente particular depende
de diversos factores, como edad, hallazgos citolgicos asociados y, tal vez lo ms importante, otras
manifestaciones observadas mediante colposcopia. Una zona de transformacin inmadura normal
activa, fcilmente visualizada en una mujer joven, puede confundirse con una neoplasia de grado
bajo, en particular cuando la prueba de Papanicolaou a partir de la cual se realiza el estudio
colposcpico indica que existen clulas escamosas atpicas (CEA) o de lesin intraepitelial
escamosa de grado bajo (LIEGB). Puesto que rara vez se observa un proceso de metaplasia activa en
la posmenopausia y dado que la zona de transformacin activa no suele estar presente en el
ectocrvix, el epitelio acetoblanco observado en las mujeres de edad avanzada con frecuencia puede
ser indicativo de un proceso neoplsico. De manera similar, las regiones de color acetoblanco en
mujeres cuya prueba de Papanicolaou revel la presencia de clulas glandulares atpicas (CGA),
AIS o lesin intraepitelial escamosa de grado alto (LIEGA) deben ser evaluadas cuidadosamente. En
general, las zonas acetoblancas grandes y prominentes tienen mayor probabilidad de representar
lesiones clnicamente significativas que las pequeas no confluentes.17 Sin embargo, las zonas
simtricas acetoblancas circunferenciales grandes del cuello uterino de las mujeres jvenes a veces
representan simplemente una zona de transformacin congnita normal o una zona activa muy
extensa, con amplia metaplasia inmadura (fig. 8-45 A, B) (v. captulos 2 y 14).

FIGURA 8-41. Estas zonas de metaplasia inmadura acetoblanca no pueden diferenciarse con confianza de la neoplasia intraepitelial
cervical sin confirmacin histolgica. A. Acetoblanqueamiento translcido y ms denso sobre vasos sanguneos ramificados. B, C. Gran
zona de transformacin simtrica con algunas secciones ms densamente acetoblancas en las que el efecto revierte ms lentamente que
en otras reas.

Aunque el epitelio acetoblanco, incluso ante un proceso normal, puede ser muy acentuado, su sola
presencia define una entidad no diagnstica. Las indicaciones determinantes de biopsia basadas tan
solo en la presencia de epitelio acetoblanco promueven la toma de muestras inespecficas en muchas
regiones de un epitelio en su totalidad. Esto es particularmente vlido en adolescentes y mujeres
jvenes con ectropin cervicouterino y zona de transformacin inmadura activa observada
claramente en el ectocrvix.14
8.5.1.3 Despus de la aplicacin de la solucin de yoduro de Lugol
8.5.1.3.1 ANTECEDENTES
Las soluciones yodadas tien temporalmente diferentes tipos de epitelio para ayudar al colposcopista
a su identificacin y diferenciacin. La solucin de yoduro de Lugol es una tincin para el
glucgeno.2 Para su uso clnico, la solucin de yoduro de Lugol en general se diluye a la mitad o al
25 % de su concentracin a fin de evitar una posible irritacin de la piel y de las membranas
mucosas.
8.5.1.3.2 CUELLO UTERINO NORMAL
8.5.1.3.2.1 Epitelio negativo y positivo para el yoduro de Lugol
8.5.1.3.2.1.1 Definicin El epitelio negativo para el yodo o el yoduro de Lugol no contiene
glucgeno. Por tanto, la metaplasia inmadura normal que no contiene glucgeno se observa amarilla y
el epitelio cilndrico normal se muestra de color rosado despus de la aplicacin de yoduro de
Lugol. Por el contrario, el epitelio yodopositivo contiene glucgeno y, en consecuencia, el epitelio
escamoso de las mucosas original de la vagina y del cuello uterino normales, al igual que el epitelio
metaplsico maduro, adoptan de forma temporal un color marrn caoba despus de aplicar yoduro de
Lugol. Aunque se observa un mximo depsito de glucgeno en el epitelio escamoso en la fase
folicular tarda, inmediatamente antes de la ovulacin,19 la respuesta de color marrn caoba vara
poco en mujeres en las que la estrogenizacin completa. Cuando es positivo, el cambio de color por
el yodo persiste durante un tiempo mayor que la modificacin acetoblanca, ms breve, que ocurre
despus de la aplicacin de cido actico al 3-5 % en otros epitelios.
8.5.1.3.2.1.2 Etiologa La presencia de glucgeno intracelular determina la absorcin de yodo
dentro de los tejidos. El yodo tiene afinidad por el glucgeno. Normalmente, las clulas metaplsicas
por completo maduras y las escamosas originales tienen suficiente reserva de glucgeno y, por tanto,
se tien de color, lo que indica la naturaleza benigna de los tejidos. Las clulas metaplsicas
inmaduras, aunque benignas, rechazan la captacin de yodo y, en consecuencia, adquieren un color
amarillo. Puesto que casi todos los epitelios neoplsicos carecen de glucgeno, tambin se tien de
amarillo y no de color marrn. As como el epitelio acetoblanco puede ser indicativo de que un
tejido es benigno o neoplsico, el epitelio negativo para el yoduro de Lugol podra indicarlo
tambin.
FIGURA 8-42. A. Una lesin de grado bajo con un borde geogrfico irregular. B. Se observa una lesin cervical de grado bajo con
borde irregular en la unin escamocilndrica entre las posiciones horarias de las 12 y las 2. C. Se muestra una zona de metaplasia
inmadura con un borde ms recto y un acetoblanqueamiento ms translcido en el mismo cuello uterino entre las posiciones horarias de
las 6 y las 8.

FIGURA 8-43. Una lesin intraepitelial escamosa de grado alto del cuello uterino despus de la aplicacin de cido actico al 3-5 %.
La zona de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 (flecha) se puede contrastar con las reas opacas menos densas de la metaplasia
inmadura.
FIGURA 8-44. Epitelio acetoblanco de un cncer de cuello uterino. (Fotografa por cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)

FIGURA 8-45. A. Una zona de transformacin congnita se extiende hacia el fondo de saco vaginal posterior, donde puede simular
una lesin intraepitelial escamosa de grado bajo o zonas de metaplasia inmadura. B. Se muestra tambin la misma zona que se seala en
la imagen A despus de la aplicacin de solucin de yoduro de Lugol.

8.5.1.3.2.1.3 Aspecto colposcpico Durante los aos de edad reproductiva de una mujer, el epitelio
escamoso original del cuello uterino y de la vagina, y las zonas de epitelio metaplsico maduro, estn
bien glucogenados y se tien de color marrn oscuro tras la aplicacin de la solucin de yoduro de
Lugol. Por el contrario, el epitelio cilndrico endocervical y el epitelio metaplsico inmaduro no
contienen cantidades significativas de glucgeno intracelular y se observan rojos o ligeramente
amarillos tras la aplicacin de la solucin de yoduro de Lugol (fig. 8-46 A, B).
8.5.1.3.2.1.4 Importancia clnica Debido a que la solucin de yoduro de Lugol produce una
respuesta temporal inespecfica negativa para el yodo, no es posible discriminar el epitelio normal
del neoplsico nicamente en funcin de la presencia o ausencia de tincin con la solucin de yoduro
de Lugol. Debido a que un color amarillo puede ser indicativo de metaplasia inmadura, leucoplasia o
neoplasia, deberan considerarse otros signos colposcpicos para formular una impresin
colposcpica precisa. Una respuesta de color marrn caoba, indicativa de captacin de yodo, sin
embargo, denota que un epitelio es invariablemente benigno, lo que sugiere al colposcopista que
dicho epitelio, del que antes de aplicar la solucin de yoduro de Lugol esperaba que fuese
sospechoso de neoplasia, es, en realidad, poco preocupante.
FIGURA 8-46. A. Se observan el epitelio metaplsico maduro rosado despus de la aplicacin de cido actico al 3-5 % y una zona
de transformacin muy activa con numerosas sombras de acetoblanqueamiento. B. Puesto que contienen glucgeno, ambas zonas se
tien de un color marrn caoba. Las reas yodonegativas, que son amarillas, corresponden al epitelio con metaplasia inmadura despus
de la aplicacin de solucin de yoduro de Lugol. Sin embargo, sin evaluacin histolgica resultara difcil predecir con seguridad si este es
un proceso por completo normal o si tiene una o ms zonas de cambio neoplsico.

FIGURA 8-47. Se muestra un matiz yodonegativo correspondiente a las lesiones acetoblancas. Una neoplasia intraepitelial cervical de
grado 1 (A) despus de la aplicacin de cido actico al 3-5 % y (B) tras aplicar yoduro de Lugol.

8.5.1.3.3 CUELLO UTERINO ANMALO

8.5.1.3.3.1 Epitelio negativo y positivo para el yoduro de Lugol
8.5.1.3.3.1.1 Aspecto colposcpico El epitelio neoplsico siempre aparece amarillo
(yodonegativo) despus de la aplicacin de yoduro de Lugol, a menos que presente erosin, lcera o
una neoplasia glandular. Algunas lesiones grandes de grado bajo muestran una captacin de yodo en
parches jaspeados de color amarillo-marrn, a veces denominada en caparazn de tortuga (fig. 8-
47 A, B), que seala zonas de NIC 1 entremezcladas con otras de epitelio normal. De otra manera,
las lesiones de grado bajo tienden a parecer uniformemente ms anaranjadas o de un amarillo ms
intenso. En comparacin, las lesiones de grado bajo pueden adoptar un color amarillo blancuzco (fig.
8-48 A, B). Esta variacin en el color amarillo se puede apreciar cuando se explora a mujeres que
presentan grandes lesiones complejas o mixtas. En algunas neoplasias tambin se observa una gran
cantidad de material hiperqueratsico en su superficie epitelial, que cambia a un caracterstico color
amarillo brillante despus de la tincin con yoduro de Lugol. Sin embargo, no resulta til intentar
diferenciar la NIC de grado bajo de la de grado alto en funcin solo de las variaciones del epitelio
en cuanto al color propio de uno que es yodonegativo, ya que el epitelio metaplsico inmaduro
normal tambin adquiere color amarillo o es yodonegativo despus de la aplicacin del yoduro de
Lugol.
Mientras que el epitelio yodopositivo (color marrn caoba) nunca se considera anmalo, el
epitelio marrn de aspecto normal rara vez oculta un epitelio displsico localizado en un plano
profundo de las hendiduras glandulares. El epitelio yodopositivo tambin puede cubrir todo del
ectocrvix, lo que sugerir falsamente al colposcopista que una exploracin es normal, cuando, en
realidad, puede haber epitelio anmalo yodonegativo oculto dentro de conducto endocervical o en la
vagina.
8.5.1.3.3.1.2 Importancia clnica Con la tincin con yoduro de Lugol, el epitelio yodonegativo
debera tenerse en cuenta, junto con otros hallazgos colposcpicos, a la hora de obtener una
impresin colposcpica significativa. Si bien los agentes de contraste son complementarios, no todos
los colposcopistas utilizan de manera sistemtica la solucin de yoduro de Lugol y algunos la usan
solo para la evaluacin de la vagina, cuando el estudio colposcpico del cuello uterino no parece
identificar la fuente de un resultado significativamente anmalo de la citologa. Adems, las mujeres
posmenopusicas, y algunas premenopusicas que usan anticonceptivos de solo gestgenos y
presentan carencia de estrgenos, tienen poco glucgeno en el epitelio escamoso original, ms
delgado, y en el epitelio metaplsico maduro. Por tanto, la respuesta epitelial atrfica a la tincin con
yodo puede ser de color marrn claro a cobrizo y no de color marrn oscuro caoba. Esta captacin
limitada puede, inicialmente, confundirse con una respuesta yodonegativa. El contraste bien definido
entre el epitelio yodonegativo y el yodopositivo, en consecuencia, disminuye. Cuando se considera
importante proceder a la evaluacin con yoduro de Lugol de una mujer con carencia de estrgenos,
un ciclo de 2-3 semanas de tratamiento con estrgenos vaginales a diario antes de la colposcopia
aumentar el depsito de glucgeno en el epitelio normal y facilitar el uso de este auxiliar de la
colposcopia.

FIGURA 8-48. Una lesin cervical de grado alto despus de la aplicacin de (A) cido actico (flecha) y (B) yoduro de Lugol. Un
color blanco amarillento liso indica la ausencia de glucgeno.
FIGURA 8-49. Este cuello uterino pareca normal en el estudio colposcpico. Sin embargo, la prueba de Papanicolaou correspondiente
inform de una lesin intraepitelial escamosa de grado bajo. La exploracin de la vagina con el uso de (A) cido actico al 3-5 % y (B)
solucin de Lugol permiti detectar la fuente del resultado anmalo de la citologa.

El epitelio yodonegativo observado durante la colposcopia, si bien no predictivo de neoplasia de

manera independiente, debera ser considerado sospechoso en mujeres que presentan resultados
anmalos en la citologa cervical. Esto es particularmente vlido para aquellas de edad avanzada y
en las que han recibido tratamiento antes de una neoplasia cervical y en las que la UEC se localiza
dentro del conducto endocervical. Por lo general, el epitelio neoplsico yodonegativo corresponder
a zonas de epitelio acetoblanco (v. figs. 8-47 A, B y 8-48 A, B).
La aplicacin de la solucin de yoduro de Lugol puede ser til cuando los hallazgos
colposcpicos son discordantes (p. ej., si la prueba de Papanicolaou es indicativa de una displasia
significativa, pero el estudio colposcpico con cido actico al 3-5 % no permite detectar una
afectacin similar). Por ejemplo, en ocasiones, en la colposcopia se observa una llamativa lesin
cervical yodonegativa cuando, sin embargo, no es posible detectar una lesin acetoblanca. En estos
infrecuentes casos, la fuente del resultado anmalo en la citologa solo podr ser identificada
mediante la aplicacin de la solucin de yoduro de Lugol.
Puesto que los efectos del acetoblanqueamiento en la mucosa vaginal suelen ser ms difciles de
apreciar, la solucin de yoduro de Lugol tambin es particularmente til en la evaluacin vaginal
(fig. 8-49 A, B). Un estudio cuidadoso de la vagina con yoduro de Lugol permite identificar lesiones
que expliquen la discordancia entre un hallazgo citolgico positivo y un estudio cervical negativo.
Por tanto, las exploraciones con yoduro de Lugol de la vagina son crticas antes de proceder a la
conizacin por discordancia entre los hallazgos de anatoma patolgica y los colposcpicos. El
yoduro de Lugol tambin se usa con frecuencia para delimitar el borde externo de la zona en la que es
preciso recurrir a la ablacin o escisin inmediatamente antes iniciar el tratamiento (fig. 8-50 A, B).
FIGURA 8-50. Se extirpa toda zona amarilla yodonegativa del cuello uterino (A) usando el electrodo con asa. Tras obtener la muestra
(B), no se observan reas yodonegativas, lo que indica que se ha eliminado del ectocrvix toda metaplasia inmadura y neoplasia.

Si bien la tincin con la solucin de yoduro de Lugol es til para determinar el tamao y la
distribucin de muchas lesiones y cnceres invasivos, tambin tiene varias desventajas que limitan su
utilidad. Una limitacin, como se seal anteriormente, es el nmero de trastornos no neoplsicos
que producen zonas sin tincin, como una metaplasia inmadura, la hiperqueratosis, la inflamacin, un
tejido cicatricial, las zonas de transformacin congnita (ZTC) y la atrofia. A veces el epitelio
metaplsico maduro normal ligeramente distendido que cubre a un folculo de Naboth se observar
como una zona yodonegativa con bordes indiferenciados. La misma regin no mostrar ningn
cambio blanco despus de la aplicacin del cido actico al 3-5 %. La limitacin ms importante es
que la tincin de yodo enmascara otros signos colposcpicos, como el patrn vascular y las
variaciones del color acetoblanco. Los patrones vasculares son crticos para el reconocimiento de
los cnceres invasivos e importantes para la evaluacin de las NIC. Por tanto, la tincin con yoduro
de Lugol debera hacerse solo despus de realizar una cuidadosa evaluacin mediante colposcopia
con aplicacin de solucin salina normal y cido actico al 3-5 %. Si se aplica solucin de yoduro
de Lugol al cuello uterino antes de la biopsia, el colposcopista debe recordar visualmente la zona
ms anmala para orientar la obtencin de dicha biopsia. De ser necesario, se puede usar solucin o
gel de benzocana tpico para revertir rpidamente los efectos del yodo sobre el epitelio que
contiene glucgeno.
8.5.2 Vasculatura
8.5.2.1 Antecedentes
Se pueden identificar fcilmente diversos tipos de vasos sanguneos si se aplica un aumento
importante (de 10 a 15) en el colposcopio (fig. 8-51). El patrn vascular especfico, el calibre de
los vasos y la distancia intercapilar ayudarn a diferenciar los vasos normales de los anmalos.20
Debido a los efectos de vasoconstriccin del cido actico al 3-5 %, los vasos se estudian mejor
despus de la aplicacin de solucin salina normal y antes de aplicar el mencionado cido. Aunque
esta aplicacin puede disminuir temporalmente el patrn vascular, el contraste que proporciona sobre
fondo blanco a menudo mejora la visualizacin de los vasos sanguneos en la colposcopia, en
particular cuando existe punteado o mosaicismo. La visualizacin vascular se acenta mediante el
uso del filtro sin rojo (verde) del colposcopio que hace que los vasos sanguneos se muestren de
color negro. El contraste resultante entre los vasos negros y el fondo verde claro hace resaltar los
pequeos vasos delgados que, de otra manera, pudiesen confundirse en el fondo rosado. A veces los
vasos sanguneos anmalos simulan vasos normales. En ocasiones, los vasos anmalos se asemejan a
los normales. Para identificar las alteraciones de los vasos sanguneos y los patrones vasculares ms
indicativos de enfermedad, los colposcopistas deben reconocer los patrones vasculares de aspecto
normal.

FIGURA 8-51. Riego vascular del epitelio cervical. Los pequeos capilares en asa terminan en el tercio inferior del epitelio escamoso.
FIGURA 8-52. Red de vasos sanguneos que forman un plexo vascular.

8.5.2.2 Vasculatura del cuello uterino normal

Como se describi en el captulo 2 (Anatoma e histologa de la porcin inferior del aparato genital
femenino normal), el epitelio escamoso normal tiene dos tipos de vasos sanguneos conocidos como
capilares en red y en horquilla.3,4 Los vasos en red forman un plexo vascular que descansa sobre en
el estroma submucoso bajo la membrana basal (fig. 8-52). Cuando se examina mediante colposcopia,
el plexo vascular aparece como una fina red reticular de vasos terminales pequeos que se disponen
aleatoriamente (fig. 8-53). La red vascular subyacente al epitelio escamoso original es ms
prominente cuando los vasos se vuelven hipermicos y dilatados durante el embarazo o como
resultado de infecciones cervicovaginales. Adems, estos vasos se identifican fcilmente en las
pacientes que toman anticonceptivos orales y cuando las papilas del tejido conjuntivo que se
extienden hacia el epitelio escamoso disminuyen en altura, como en mujeres posmenopusicas. En
tales circunstancias, los vasos parecen formar seudoanastomosis, que pueden observarse bajo el
epitelio escamoso (fig. 8-54 A-C). El segundo tipo de vasos, los terminales en horquilla, se
extienden hacia la superficie epitelial en las papilas del tejido conjuntivo. Estos vasos tienen dos
ramas: una aferente (arterial) y otra eferente (venosa) (fig. 8-55). Cuando son observados a lo largo
de su eje, estos vasos simulan puntos rojos finos o punteado. Si se observan de forma oblicua, los
capilares aferentes y eferentes simulan horquillas o asas finas. Los capilares en el epitelio normal
estn densamente espaciados y distribuidos de manera uniforme. La distancia intercapilar vara de 50
a 250 m, con un promedio de 100 m.20
Los vasos subyacentes al epitelio metaplsico de la zona de transformacin varan en funcin del
grado de maduracin de esta. En zonas de metaplasia inmadura, a menudo se observan vasos
paralelos largos, o ramificados, orientados en forma radial hacia el orificio externo (fig. 8-56 A-G).
Los vasos paralelos estn algo dilatados y discurren horizontalmente, a lo largo de distancias
bastante prolongadas, cerca de la superficie del epitelio. Los vasos ramificados se aplanan en su
trayecto y tienen un aspecto regular u ordenado. Las ramas de los vasos terminales largos suelen
emerger en un ngulo agudo, de manera muy parecida a como lo hacen las ramas que se proyectan
desde el tronco de un rbol, y con un dimetro ms pequeo que el del vaso que les dio origen. Cada
vaso ramificado sucesivo es de un calibre ms pequeo (fig. 8-57). Al final de los vasos terminales
largos se puede observar una malla de capilares finos, que tienen una distancia intercapilar normal.
Estos vasos ramificados arborescentes se pueden identificar muy dilatados sobre huevos de Naboth o
plipos cervicales (fig. 8-58 A-G). Adems de los vasos terminales largos, la zona de
transformacin tambin tiene vasos reticulares bajo el epitelio superficial y capilares en horquilla,
que se pueden proyectar hacia las papilas del estroma del epitelio metaplsico en maduracin, de una
manera similar a la observada en el epitelio escamoso original.

FIGURA 8-53. Red de vasos en el cuello uterino normal que forman una fina malla reticular de pequeos vasos terminales dispuestos
de forma aleatoria. (Fotografa por cortesa del Dr. Kenneth L. Noller.)
FIGURA 8-54. A. Vasos en red que muestran seudoanastomosis bajo el epitelio escamoso. B, C. Se observa una red ms grande.
(Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

FIGURA 8-55. Vasos terminales en horquilla con orientacin oblicua hacia la superficie del epitelio, lo que permite observar las asas
capilares aferentes y eferentes.
FIGURA 8-56. A. Vasos sanguneos paralelos largos que suelen observarse en la metaplasia inmadura (B, C). C-E. Vasos
ramificados, los cuales tambin se observan con mayor frecuencia en la metaplasia inmadura. Se aprecian grandes vasos sanguneos
paralelos (F) fcilmente con el uso del filtro sin rojo (verde) (G). (A [ilustracin]: copyright 2004, 2011. ASCCP. Todos los derechos
reservados. B-G [colpofotografas]: por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

Los vasos del endocrvix estn constituidos por asas aferentes y eferentes de vasos terminales que
se extienden hacia la superficie en la lmina propia de cada vellosidad endocervical cubierta por
clulas cilndricas. Cuando se observan tangencialmente a gran aumento, estos vasos tambin parecen
horquillas (v. fig. 8-5 A, B). Los vasos endocervicales no son fciles de identificar en un estudio
colposcpico que no se realiza a tal efecto, en especial si se sitan en su extremo.
8.5.2.3 Vasculatura especfica
8.5.2.3.1 PUNTEADO
8.5.2.3.1.1 Definicin
El trmino punteado se emplea para hacer referencia al aspecto de los capilares terminales en asa
nica dentro de las papilas del estroma del epitelio escamoso original o la zona de transformacin.
Estos vasos espirales discurren en sentido perpendicular u oblicuo hacia la superficie epitelial. Son
una variacin de los capilares en horquilla. Cuando se observan en proyeccin vertical desde arriba
a travs del epitelio atenuado que los cubre, estos capilares aparecen como puntos rugosos. El
aspecto de punteado corresponde a los vrtices superiores de asas capilares simples o complejas. En
el pasado, el punteado se sola denominar estructura esmerilada (v. captulo 1).5 Actualmente, casi
todos los colposcopistas clasifican el punteado como de puntos finos o gruesos, en funcin del
calibre de los vasos.
8.5.2.3.1.2 Etiologa
El punteado es un hallazgo colposcpico no diagnstico, ya que puede representar un patrn vascular
normal o una modificacin anmala de la estructura vascular existente. Todos los cuellos uterinos
normales tienen papilas en el estroma, con capilares en una sola asa, tanto en el epitelio escamoso
original como en el metaplsico de la zona de transformacin. Los vasos situados dentro de las
papilas del estroma se extienden por el tercio inferior del epitelio para irrigar clulas que se
encuentran en proceso de diferenciacin. Las papilas del estroma observadas en el epitelio escamoso
original se forman durante la embriogenia y se conservan durante toda la vida. En el contexto de una
cervicitis, en especial cuando est relacionada con una infeccin por Trichomonas vaginalis, los
capilares en horquilla se dilatan y parecen extenderse hacia arriba dentro de las papilas del tejido
conjuntivo, inmediatamente por debajo la superficie. La notable inflamacin, como la producida por
T. vaginalis, a menudo dar lugar a capilares en horquilla con dos o ms asas en la parte alta. Esta
manifestacin particular de los capilares en horquilla se ha denominado de capilares dobles o en asta
de ciervo (fig. 8-59). Cuando estn presentes en el cuello uterino hacen que el mismo tenga un
aspecto que justifica que sea denominado cuello uterino en fresa. El punteado secundario a la
inflamacin es difuso o de distribucin en cmulos y no suele limitarse a zonas con bordes bien
definidos (fig. 8-60 A-E). Sin embargo, debera sealarse que los capilares dobles tambin se
pueden observar en zonas de lesiones de grado bajo (NIC 2, 3).
FIGURA 8-57. Un vaso sanguneo ramificado parece ms un rbol con tronco, ramas y ramitas. El calibre de los vasos se reduce
gradualmente en la direccin de sus extremos terminales.
FIGURA 8-58. Vasos arborescentes con gran dilatacin que cubren (A) un huevo de Naboth y (B) un plipo cervical. C, D. Vasos
sanguneos ramificados bajo el epitelio cilndrico con metaplasia inmadura adyacente. E. En ocasiones, vasos con notable ramificacin en
la zona de transformacin grande pueden parecer seales de alerta, pero (F) despus de la aplicacin de cido actico al 5 %, se
observa que, claramente, subyacen a la metaplasia inmadura y madura. Sin embargo, se aprecia una zona acetoblanca densa en la
posicin horaria de las 6 que se extiende hacia el conducto. G. Tras aplicar Lugol, la parte alta de la zona de metaplasia madura que
cubre gran parte de la zona con vasos sanguneos ramificados se tie de color marrn caoba oscuro, mientras que la metaplasia inmadura
adyacente no se tie.

El punteado que se observa en la zona de transformacin deriva de los capilares en horquilla

dentro de las papilas del estroma, que se invaginan perpendicularmente con respecto a la superficie
epitelial. En la zona de transformacin, esas papilas surgen durante el desarrollo de la metaplasia
escamosa. Antes de que esta aparezca, la regin que se convertir en la zona de transformacin est
cubierta por vellosidades cilndricas, con un capilar central con asas aferente y eferente. Durante el
proceso de transformacin, las hendiduras o pliegues entre las vellosidades se llenan de epitelio
metaplsico inmaduro (v. fig. 8-8 C, D). Inicialmente, las asas capilares aferente y eferente originales
se conservan en el centro de cada vellosidad. Conforme las hendiduras se llenan de epitelio
metaplsico, los vasos y el estroma incluidos se desarrollan en papilas del estroma similares a las
del epitelio escamoso original. Los vasos en las papilas del estroma adyacentes a los bloques de
epitelio escamoso metaplsico inmaduro pueden mostrar un patrn de punteado vascular fino cuando
son observados a travs del colposcopio. Histolgicamente, el epitelio suele mostrar yemas
epiteliales con notables papilas de estroma adyacentes, que son alargadas y se extienden casi hasta
la superficie epitelial. Los yemas epiteliales tienen un ancho variable y a menudo se ramifican. El
epitelio metaplsico inmaduro suele formar una unin histolgica bien definida con el epitelio
metaplsico maduro. Esto explica por qu las regiones de punteado, incluso cuando se asocian a un
epitelio metaplsico de evolucin normal, suelen perfilarse bien por colposcopia con el epitelio
acetoblanco contrastante. Conforme regiones del epitelio metaplsico maduran, las papilas del
estroma se hacen muy prominentes y aplanadas, y se extienden en una distancia breve en la superficie
epitelial. Estas alteraciones eliminan el patrn vascular de punteado que se observa en el epitelio
metaplsico maduro.
El punteado que se presenta en regiones de neoplasia puede ser considerado una acentuacin del
proceso en virtud del cual surge el correspondiente patrn de punteado fino en la zona de
transformacin durante el desarrollo de la metaplasia escamosa (fig. 8-61 A). Los bloques de
epitelio neoplsico en proceso de proliferacin pueden causar compresin de estos vasos.
Inicialmente, las fuerzas compresivas de expansin epitelial laterales dificultan en ocasiones el
retorno venoso y hacen que las asas capilares se dilaten (fig. 8-61 B). El crecimiento y la expansin
epitelial adicionales causan oclusin arterial completa de algunos de los capilares, ahora rodeados
por bloques de neoplasia celular en expansin con desplazamiento lateral de las asas capilares
restantes. La obliteracin resultante y el desplazamiento de algunos de los capilares centrales crean
una distancia intercapilar, o espacio entre vasos adyacentes, mayor (fig. 8-61 C). Los vasos
circundantes tambin se dilatan ms, por lo que se conocen como de punteado grueso.
Histolgicamente, el epitelio neoplsico forma yemas epiteliales que son ms anchos e irregulares
que los formados por el epitelio metaplsico inmaduro. Entre estos nidos de epitelio neoplsico se
extienden papilas altas de estroma que contienen asas capilares hasta inmediatamente por debajo de
la superficie.
FIGURA 8-59. Capilares de doble asa que se observan en una cervicitis por Trichomonas.
FIGURA 8-60. Capilares en horquilla con asas en asta de ciervo asociados a infeccin por Trichomonas vaginalis del cuello uterino y
de la vagina. Estos vasos con punteado difuso se observan sin (A) y con (B) el uso de un filtro sin rojo (verde). En otra paciente se
identific este punteado en la vagina (C) y en el cuello uterino (D) a causa de un proceso inflamatorio. E. La ltima paciente tambin
tena una respuesta inflamatoria vascular difusa en el cuello uterino y la vagina. F. Un cuello uterino en fresa despus de la aplicacin
de Lugol muestra erosiones ms grandes que no lo captan y, por tanto, son rosadas, as como puntos de tincin amarilla pequeos que
cubren los capilares con asas en asta de ciervo no confluyentes.
FIGURA 8-61. A. Los capilares en asa son de calibre fino normal con distribucin uniforme y espaciado intercapilar estrecho antes de
cualquier proceso neoplsico. B. Una vez que aparecen clulas neoplsicas, se expanden para tal vez ejercer presin sobre estos
capilares. La oclusin venosa causa dilatacin vascular. Con la neoplasia intraepitelial cervical de grado 1, el espacio intercapilar y la
distribucin se mantienen similares a los observados en el epitelio normal. Sin embargo, con la neoplasia intraepitelial cervical de grado 3,
los vasos se dilatan ms por una oclusin venosa mayor. C. Conforme los bloques de tejido tisular neoplsico proliferan, los vasos se
desplazan hacia fuera y algunas arteriolas tal vez se ocluyan. Ahora la distancia intercapilar est aumentada y su distribucin es
aleatoria.

En regiones de neoplasia se produce punteado de manera independiente de la angioestructura de

las vellosidades subyacentes. Por ejemplo, se ha indicado que los cambios del estroma y de los
vasos sanguneos que producen yemas epiteliales casi invariablemente cursan con un proceso
neoplsico.5 Esa sugerencia se basa en el hecho de que el punteado a menudo se observa en las
lesiones neoplsicas de grado bajo de la vulva, del pene y de la vagina que carecen de una
configuracin endocervical papilar previa. Es ms, los condilomas inducidos por el VPH en zonas de
mucosa diferentes al cuello uterino a menudo presentan punteado. Si bien controvertidas, las pruebas
sugieren que puede producirse angiogenia subepitelial en las lesiones premalignas, as como en las
malignas.7
8.5.2.3.1.3 Aspecto colposcpico
El punteado se observa a manera de pequeos puntos rojos, de dimensiones variables, que suelen
presentarse en una zona de epitelio acetoblanco. El efecto acetoblanco que se desarrolla despus de
la aplicacin de cido actico proporciona un excelente fondo sobre el cual observar el punteado
rojo. Sin embargo, cuando hay un importante efecto acetoblanco en el epitelio superficial, este puede
reflejar tanta luz que es posible que oculte el patrn vascular subyacente. Adicionalmente, el cido
actico al 3-5 % causa vasoconstriccin de forma temporal. Por tanto, inicialmente es ms fcil
pasar por alto el punteado fino que el grueso. En casos en los que el efecto acetoblanco enmascare el
patrn vascular, este reaparecer con color rojo a medida que aquel vaya atenundose, lo que
permitir visualizar el punteado grueso y, sobre todo, el fino (fig. 8-62 A, B).
En algunos casos, sin embargo, el punteado se observa mejor antes de la aplicacin de cido
actico. Aunque tambin se puede detectar el punteado despus de aplicar solucin salina normal al
cuello uterino, los colposcopistas poco experimentados pueden tener dificultad para observar el
punteado fino antes de aplicar el cido actico por la falta de contraste debida al fondo acetoblanco.
El punteado grueso es ms evidente despus de aplicar solucin salina normal al cuello uterino. El
filtro sin rojo (verde) hace ms fcil reconocer el punteado, que se observa como pequeos puntos
negros (fig. 8-63 A-D).
El tamao y el dimetro del punteado (calibre de las asas vasculares), as como la distancia entre
puntos (distancia intercapilar) varan en funcin de la gravedad de la afectacin subyacente. Por lo
general, conforme aumenta el calibre de los capilares en asa que forman el punteado, tambin lo
hacen la distancia intercapilar y la gravedad de la enfermedad subyacente.20,21 El punteado fino es un
patrn regular de asas capilares de dimetro ms estrecho, generalmente espaciadas de forma
uniforme y en proximidad (fig. 8-64). En el punteado fino, la distancia intercapilar se aproxima en
mayor medida a la observada entre las vellosidades del epitelio cilndrico original y, por ese motivo,
el punteado fino suele observarse en la metaplasia inmadura (fig. 8-65 A-D). Debido al hecho de que
la distancia intercapilar es mnima, el punteado fino se presenta en forma de pequeos puntos que
aparecen sobre una lesin acetoblanca circunscrita (fig. 8-66 A-D). Con frecuencia, el punteado fino
se presenta junto con un patrn vascular fino en mosaico (fig. 8-67 A, B; v. figs. 8-66 A-D).
En el punteado grueso, los capilares parecen ms pronunciados porque las asas estn dilatadas y
la distancia intercapilar es mayor. Adems, el punteado grueso tiene un espaciado ms irregular o
catico (fig. 8-68 A-D). Las distancias intercapilares en el epitelio normal rara vez (1,8 %) miden
ms de 300 m.20 Dada la creciente gravedad de las neoplasias, el porcentaje de capilares que se
encuentran separados por ms de 300 m aumenta significativamente. En las lesiones de NIC 3 con
punteado, el 57 % de los casos muestran distancias intercapilares de ms de 300 m.20 Las asas
capilares dilatadas gruesas suelen ser evidentes para los colposcopistas experimentados antes de que
procedan a la aplicacin de cido actico. Despus de esto, puede parecer que los capilares muy
dilatados (punteado papilar) se proyectan por encima de la superficie del epitelio acetoblanco denso
circundante. Los capilares dilatados estn separados entre s por distancias intercapilares amplias
aleatorias (fig. 8-69). Debe sospecharse cncer de cuello uterino microinvasivo cuando estos vasos
de gran dimetro tambin se dilatan visiblemente por encima de la superficie del epitelio, de modo
que le dan el aspecto de la superficie de un acerico. Estos vasos reflejan la luz tangencial del
colposcopio y simulan un campo de estrellas blancas pequeas. La evaluacin de este punteado
papilar con mayor aumento del colposcopio puede mostrar capilares pequeos en forma de
sacacorchos, que no deben confundirse con los vasos sanguneos atpicos. El punteado grueso a
menudo se presenta junto con un patrn vascular de mosaico grueso (fig. 8-70).

FIGURA 8-62. A, B. Se observa punteado fino sobre un epitelio dbilmente acetoblanco. (Por cortesa de la International Cervical
Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)
FIGURA 8-63. A, B. Punteado grueso del cuello uterino que muestra vasos de gran calibre con distancias intercapilares amplias.
Estos vasos son prominentes tanto despus de aplicar cido actico (A) como cuando se observan con el uso de un filtro sin rojo (verde)
(B). C, D. En el segundo caso tambin se muestra punteado grueso, que se visualiza despus de aplicar cido actico sin (C) y con (D)
el uso de un filtro sin rojo (verde). E, F. Punteado grueso en una lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 y 3. Obsrvese la
localizacin de la lesin de grado alto cerca del centro del orificio externo, con metaplasia normal adyacente posterior a la lesin y ms
distante del orificio externo. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

FIGURA 8-64. Punteado de calibre fino que muestra un patrn de espaciado uniforme en la neoplasia intraepitelial cervical de grado
1. (Copyright 2004, 2011. ASCCP. Todos los derechos reservados.)

8.5.2.3.1.4 Importancia clnica

Originalmente, el punteado fue descrito por Hinselmann22 al observar cambios vasculares despus de
la eliminacin de la capa de queratina sobre un cncer invasivo. Por tanto, los primeros
colposcopistas consideraban el punteado como la matriz del cncer. El punteado se convirti en un
criterio clave para definir la zona de transformacin atpica, que errneamente fue considerada una
entidad nica con potencial maligno. En la actualidad, la mayora de los colposcopistas reconocen
que los cambios vasculares del punteado pueden presentarse en el epitelio inflamatorio, en el
epitelio normal y en cualquier neoplasia escamosa. As, no es solo la presencia o ausencia de
punteado sino ms bien el calibre del vaso, la uniformidad de distribucin y la distancia intercapilar
del punteado lo que predice la gravedad de la afectacin.
Puede existir punteado fino en diversas condiciones, como metaplasia inmadura, infecciones, ZTC
y lesiones de NIC 1. Cuando el punteado fino es causado por inflamacin, es difuso, no presenta
bordes y la aplicacin de cido actico al 3-5 % o de solucin de yoduro de Lugol no mostrar una
lesin bien definida (v. fig. 8-60 A, B). Puede ser preciso realizar una biopsia para descartar la
presencia de lesiones de grado bajo, en particular si la paciente fue derivada para la evaluacin de
un resultado anmalo en la prueba de Papanicolaou. Cuando el punteado fino se limita a una zona de
acetoblanqueamiento aumentada en un campo de metaplasia inmadura, suele ser indicativa de NIC 1
(fig. 8-71). Si el punteado fino solo se observa en una lesin acetoblanca anmala sobre el epitelio
escamoso original, puede representar una lesin inducida por el VPH o una variacin del proceso
metaplsico normal.
Un patrn vascular de punteado grueso suele ser indicativo de una lesin de grado bajo/NIC 2 o 3
(figs. 8-72 y 8-73 A-C) y posiblemente de una invasin temprana. Siempre debera sospecharse que
existe microinvasin si los capilares del punteado grueso dilatan visiblemente la superficie de una
NIC de grado bajo o brotan de un pequeo vaso lateral que adopta la forma de la cola de un
renacuajo o de una coma. Con frecuencia, se puede observar un patrn vascular complejo en lesiones
de NIC 3 en las que el punteado grueso se entremezcla con zonas con un patrn de mosaico grueso o
sin vasos (v. fig. 8-73 C). Sin embargo, casi ningn caso de NIC 2 o 3 muestra punteado o patrn de
mosaico gruesos. En su lugar, en la mayor parte de las lesiones de grado bajo no se evidencian vasos
mediante colposcopia. De hecho, la ausencia de vasos observada en una lesin acetoblanca
densamente opaca suele denotar la presencia de NIC 3 (v. captulo 9).
8.5.2.3.2 MOSAICO
8.5.2.3.2.1 Definicin
Se llama mosaico a un patrn vascular que se produce cuando los capilares de las papilas del
estroma se disponen en paralelo a la superficie epitelial y constituyen una estructura en forma de
cesta alrededor de bloques o yemas epiteliales. Cuando se observan a travs del epitelio superficial
que cubre las papilas del estroma, los vasos forman una tela metlica o un patrn en panal que abarca
bloques de epitelio acetoblanco, con el consiguiente aspecto de mosaico o empedrado (fig. 8-74 A-
C). Inicialmente, el mosaico (felderung en alemn) fue considerado un hallazgo anatomopatolgico.
Sin embargo, ahora se sabe que, si bien es un atributo importante del epitelio neoplsico, el mosaico
tambin puede observarse en el epitelio metaplsico escamoso inmaduro normal. En la terminologa
colposcpica actual, el mosaico se subdivide en fino y grueso, en funcin del calibre de los vasos y
del espaciado intercapilar.
8.5.2.3.2.2 Etiologa
Al igual que en el caso del punteado, puede observarse mosaico en el proceso normal de
transformacin metaplsica o como modificacin anmala de una estructura vascular normal previa
durante la evolucin hacia una NIC. La etiologa del punteado y del mosaico es similar. Ambos se
desarrollan en capilares de una sola asa en horquilla con papilas del estroma adyacentes a las yemas
epiteliales de la metaplasia escamosa inmadura o del epitelio escamoso neoplsico de la zona de
transformacin. Conforme se desarrolla el mosaico, las yemas epiteliales se mantienen bien
perfiladas; son las papilas del estroma, incluidas las asas capilares, las que entrar en contacto entre
s para formar un borde vascular perifrico alrededor de yemas aisladas. Histolgicamente, al corte
en paralelo a la superficie, en el epitelio se observan los vasos conectados como si estuvieran
separados entre s por placas de estroma.
FIGURA 8-65. A, C. Punteado fino del cuello uterino despus de la aplicacin de cido actico, limitado a una lesin satlite
geogrfica. B, D. Punteado fino resaltado por el uso de un filtro sin rojo (verde). El espacio intercapilar es regular y la distancia entre
cada vaso se considera escasa, con espaciado regular. Las distancias intercapilares de punteado fino son estrechas (A-D). (Por cortesa
de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

Kolstad y Stafl4 estudiaron ampliamente la formacin del mosaico y describieron tres patrones
diferentes, cada uno de los cuales representa una variacin de la forma en que los vasos del estroma
rodean los campos epiteliales avasculares adyacentes. Un patrn surge cuando hileras de capilares
en horquilla discurren perpendiculares a la superficie del epitelio desde los campos epiteliales
avasculares (fig. 8-75). Este patrn suele producir un mosaico fino y se relaciona ms a menudo con
la metaplasia inmadura o la NIC 1. Se forma otro patrn cuando los vasos terminales de calibre
relativamente delgado discurren en paralelo a la superficie y rodean las aberturas de las glndulas
endocervicales en zonas grandes de metaplasia inmadura normal. El tercer patrn, que se asocia a
neoplasias, se forma cuando los vasos terminales en las papilas del estroma producen una red a
manera de cesto alrededor de las yemas epiteliales. Los vasos terminales tienden a dilatarse y a ser
de calibre irregular, mientras que las yemas epiteliales, constituidas por epitelio neoplsico, suelen
ser grandes e irregulares. El proceso produce el mosaico grueso que se asocia a lesiones de grado
bajo (NIC 2, 3) y a carcinoma microinvasivo (fig. 8-76 A-C). Es posible que las yemas epiteliales
crecientes ejerzan fuerzas de compresin y oclusin sobre los vasos circundantes. Las fuerzas de
compresin pronunciadas desde bloques en expansin de displasia pueden obliterar algunas
pequeas arteriolas y desplazar hacia los lados a otras. Los vasos tambin pueden dilatarse cuando
la compresin capilar venosa de grado bajo ocluye el riego sanguneo de retorno. Por tanto, los
vasos pueden dilatarse, resultar ocluidos o ser desplazados, en la medida en que los capilares
arteriales o venosos se vean afectados por grados variables de presin y fuerzas ejercidas por los
bloques de epitelio neoplsico en expansin.

FIGURA 8-66. A. Punteado fino (flecha) del cuello uterino despus de la aplicacin de cido actico. En algunas zonas se est
formando un patrn de mosaico. B. El epitelio acetoblanco es un fondo adecuado para generar contraste y apreciar los cambios
vasculares. C, D. Punteado fino en un cuello uterino despus de un procedimiento de escisin. Tambin se muestra epitelio cilndrico
globular acetoblanco. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

FIGURA 8-67. A. Patrn de punteado fino vascular. B. El punteado fino suele observarse con un patrn de mosaico vascular fino.
(Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)
FIGURA 8-68. A. Punteado grueso con dilatacin de asas capilares, vasos con distribucin aleatoria y una gran distancia intercapilar.
B-D. Punteado grueso con espaciado irregular en una lesin de la parte anterior del cuello uterino. Tambin hay mosaico. (A
[ilustracin]: copyright 2004, 2011. ASCCP. Derechos reservados. B-D [colpofotografas]: por cortesa de la International Cervical
Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

FIGURA 8-69. Punteado grueso que muestra vasos con espaciado irregular.
FIGURA 8-70. Un patrn vascular en mosaico y punteado gruesos en una paciente con neoplasia intraepitelial cervical de grado 3.

FIGURA 8-71. Punteado fino observado en una zona de metaplasia inmadura, de la que por colposcopia se sospecha con al menos
una lesin intraepitelial escamosa de grado bajo.

FIGURA 8-72. Fotografa histolgica del punteado (flecha) en una neoplasia cervical (tincin con hematoxilina y eosina, con aumento
intermedio). Los vasos estn muy dilatados.
FIGURA 8-73. A. Punteado grueso asociado a una lesin intraepitelial escamosa de grado alto. B. A la inspeccin ms cercana estos
vasos se distribuyen aleatoriamente y tienen una distancia intercapilar amplia. C. Dos grandes puntos en botn del ngulo superior
derecho de esta lesin neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 y otros punteados dentro de patrones en mosaico. Obsrvese tambin el
vaso atpico. No se encontr invasin en la muestra escisional completa.
FIGURA 8-74. A. Vasos en mosaico del cuello uterino que muestran bloques de epitelio acetoblanco rodeados por vasos sanguneos
en un patrn en panal o tela metlica. B, C. Este patrn vascular se observa fcilmente con el uso de un filtro sin rojo (verde).
FIGURA 8-75. Un ejemplo de patrn de mosaico fino donde hileras de capilares en horquilla que discurren perpendiculares a la
superficie epitelial producen un campo epitelial avascular central. Este patrn se observa en la metaplasia inmadura y en la neoplasia
intraepitelial cervical de grado 1. La distancia intercapilar es estrecha y la distribucin vascular uniforme. (Copyright 2001, 2011.
ASCCP. Derechos reservados.)

FIGURA 8-76. A. Esquema de un patrn vascular en mosaico irregular que se observa en una neoplasia intraepitelial cervical de
grado 3. Los vasos estn dilatados, la distancia intercapilar aumentada y la distribucin vascular es bastante aleatoria. B, C. En estas
colpofotografas se muestran mosaicos de forma irregular. (A [ilustracin]: copyright 2004, 2011. ASCCP. Derechos reservados. B, C
[colpofotografas]: por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

8.5.2.3.2.3 Aspecto colposcpico

La vasculatura en mosaico se observa en el colposcopio como una reja poligonal, a semejanza de un
mosaico con borde rojo, observada en una zona de epitelio acetoblanco (fig. 8-77 A-D). Los
pequeos bloques de epitelio o tapones epiteliales, rodeados por los vasos en mosaico, varan en
tamao, forma y uniformidad. Las distancias intercapilares entre los vasos del mosaico son
igualmente variables, en funcin de la gravedad de la neoplasia. En general, conforme el calibre de
los vasos y la distancia intercapilar aumentan, tambin lo hace la gravedad de la neoplasia. Adems,
a medida que la neoplasia se agrava, aparecen ms bloques epiteliales de estructura no uniforme,
rodeados por vasos en mosaico. Aunque para establecer el diagnstico definitivo es preciso realizar
una biopsia, el tipo de patrn de mosaico, cuando se considera junto a otros signos colposcpicos
anmalos, ayuda a prever el estado de la afectacin (fig. 8-78 A-D). Como sucede con otros signos
vasculares, hay vasos en mosaico en el epitelio normal y en el anmalo, en la ZTC normal, en la
metaplasia escamosa inmadura normal o en neoplasia de cualquier grado. Las categoras de vasos en
mosaico fino y grueso se basan en el dimetro. Puesto que el cido actico al 3-5 % causa una
respuesta de vasoconstriccin poco despus de su aplicacin, la clasificacin del calibre de los
vasos se hace antes de que dicho agente sea aplicado o conforme desaparecen sus efectos (fig. 8-79
A-C).
Un patrn de mosaico fino presenta el aspecto de una delicada red, a manera de encaje, entretejida
estrechamente y formada por capilares de calibre casi normal, dispersos perpendicularmente en
puentes de estroma que simulan argamasa roja entre pequeas losetas blancas de cermica. Se puede
observar una distancia intercapilar uniformemente constante en la metaplasia inmadura, en una ZTC
(v. fig. 8-45 A, B) y en lesiones de NIC 1 (fig. 8-80 A-E). Por lo general, estos vasos de dimetro
estrecho no se evidenciarn en el estudio colposcpico a menos que se aplique cido actico. La
malla de lneas rojas plidas estrechas limitada a una zona de epitelio acetoblanco tal vez no muestre
un patrn en mosaico completo y, por tanto, este puede aparecer interrumpido y disperso. Se pueden
encontrar zonas de punteado coexistentes entre patrones de mosaico. A veces se observa un capilar
puntiforme solitario rodeado por un patrn de vasos en mosaico. Los colposcopistas utilizan el
trmino umbilicacin para describir tal aspecto.
Un patrn vascular en mosaico grueso se caracteriza por la presencia de vasos dilatados
varicosos que rodean bloques epiteliales de mayor dimetro y forma de mosaico irregular (v. fig. 8-
76 A-C). El patrn vascular grueso anmalo tambin se correlaciona de manera invariable con una
lesin acetoblanca densa bien delimitada. Esta red en mosaico de capilares es ms pronunciada y de
un color rojo intenso; se puede observar fcilmente durante la exploracin colposcpica con
aplicacin de solucin salina normal (fig. 8-81 A, B). Las yemas epiteliales que aparecen entre los
vasos son ms grandes y ms variables en su forma, lo que refleja irregularidad y un aumento en la
distancia intercapilar (fig. 8-82 A, B). Una distancia intercapilar amplia, irregular y no uniforme, y
los vasos de calibre grueso seran representativos de un patrn de mosaico observado en la NIC 3
(fig. 8-83). Los vasos en mosaico asociados a NIC 3 en ocasiones se dilatan por encima del plano
superficial del epitelio circundante. Cuando ocurre esto, la topografa superficial observada simula
un picado de viruela.
FIGURA 8-77. A, B. Se observa un patrn de mosaico sobre un epitelio acetoblanco. Sin embargo, este patrn vascular se pierde
despus de la aplicacin de la solucin de yoduro de Lugol (C). Las etapas del desarrollo de un patrn de mosaico se pueden observar en
D. Hay una lesin acetoblanca translcida de grado bajo con patrn de mosaico fino a lo largo de la unin escamocilndrica. En la
periferia se puede observar un patrn de mosaico fino pero no epitelio acetoblanco. Ms all de esta zona se aprecian vasos puntiformes
finos, pequeos y asociados a una lesin subclnica producida por el virus del papiloma humano. Algunos de estos vasos se disponen en
un patrn lineal, que empezar a desarrollar un mosaico. Los otros vasos se observan con disposicin difusa y aleatoria.

Los vasos en mosaico no suelen observarse en los cnceres invasivos, aunque pueden presentarse
en la NIC circundante. Adems, puede aparecer un rea focal de cncer invasivo dentro del campo
de vasos de mosaico grueso asociada a una lesin de grado bajo. Una minuciosa exploracin
colposcpica permitir detectar un posible cncer microinvasivo que interrumpir el patrn de
mosaico grueso irregular.
Los vasos en mosaico quedan limitados fundamentalmente al cuello uterino y no suelen
encontrarse en la neoplasia intraepitelial vaginal. Sin embargo, se puede observar un patrn en
mosaico en la vagina de mujeres cuya ZTC se extiende hasta el fondo de saco vaginal (v. fig. 8-45 A,
B). Tambin es posible evidenciar un mosaico en la adenosis vaginal en proceso de metaplasia; y un
patrn en mosaico observado dentro de la vagina puede ser indicativo de una exposicin
intrauterina a DES previa (v. captulo 14).
8.5.2.3.2.4 Importancia clnica
Los colposcopistas reconocen fcilmente los vasos sanguneos en mosaico, debido a su singular
disposicin capilar, aunque el patrn aislado no tiene una importancia clnica especfica. No
obstante, si se procede a un anlisis crtico del dimetro de los capilares, de la distancia intercapilar
y de la uniformidad de los espacios, se podr identificar la naturaleza del epitelio estudiado. Por
ejemplo, la distancia intercapilar media entre los vasos en mosaico de la NIC 2 es significativamente
menor que la observada en la NIC 3 (0,06 frente a 0,12 mm).23 La distribucin del patrn vascular en
mosaico tambin ayuda a determinar el tipo de epitelio observado. En un estudio de distancias
intercapilares medidas por medios informticos, el permetro medio de un mosaico fue de 0,25 mm
para la NIC 2 y de 0,44 mm para la NIC 3.23 La red en mosaico puede tambin ser incompleta y en
parches, ya que parece que faltan algunos segmentos. En zonas de NIC 3 y cncer microinvasivo
temprano, se pueden interponer campos grandes de epitelio acetoblanco denso entre secciones de una
arcada en mosaico, bastante laxa.

FIGURA 8-78. A. Se observan varias zonas de mosaico en el labio posterior del cuello uterino. B. En la lesin se aprecia un patrn
vascular en mosaico grueso pero muy pequeo entre las posiciones horarias de la 1 y las 2. C, D. Existen otras dos grandes lesiones
acetoblancas con mosaico y punteado. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con
autorizacin.)

8.5.2.3.3 VASOS SANGUNEOS ATPICOS

8.5.2.3.3.1 Definicin
Los vasos sanguneos atpicos son superficiales y muestran patrones de variacin irregulares en
dimetro, trayecto, espaciado y ramificacin en comparacin con los normales (fig. 8-84). En
general, estos vasos estn muy dilatados en relacin con otros capilares usuales del cuello uterino.
Atraviesan superficialmente el epitelio, a menudo con orientacin paralela a la superficie. Aunque
pueden observarse variantes normales, los vasos atpicos se suelen asociar a cncer invasivo y
deben asumirse como tales hasta que se confirme lo contrario por biopsia diagnstica (fig. 8-85 A-
G).
8.5.2.3.3.2 Etiologa
Los vasos atpicos asociados a cnceres se presentan en respuesta al factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF) y a la angiogenina (AGN), a los factores de angiogenia tumoral o a sustancias
secretadas por cnceres.11,12 Estos agentes promueven la proliferacin endotelial y la formacin de
capilares por estimulacin del crecimiento de nuevos vasos, necesarios para mantener el crecimiento
del tumor.9 Se observan cifras elevadas de VEGF y AGN en los tejidos solo despus de que las
lesiones premalignas se hayan transformado en cncer.11,12 Es ms, las cifras de VEGF son
significativamente mayores en los tumores de ms de 4 cm de dimetro y en aquellos con invasin
profunda del estroma, embolias linfovasculares, invasin de parametrios y metstasis de ganglios
linfticos plvicos.11 Para que se produzca el crecimiento rpido e incontrolado de los tumores
slidos debe existir neovascularizacin.8 Como prueba de esta en las fases iniciales del cncer, las
muestras histolgicas del cncer microinvasivo contienen ms vasos microscpicos del estroma que
el tejido normal o con displasia.9 El cncer se disemina en direcciones caticas impredecibles y
aleatorias, al contrario de lo observado en el epitelio normal. En el epitelio anmalo, la vasculatura
de soporte debe asumir nuevas rutas anmalas (fig. 8-86). La proliferacin rpida del cncer y la
respuesta vascular acompaante sustituyen el usual depsito ordenado de vasos sanguneos en un
tejido normal del cuello uterino. Tanto el desarrollo de nuevos vasos como el crecimiento de los
capilares previos son caractersticos de las modificaciones vasculares relacionadas con el cncer.
Cuando la proliferacin del cncer excede la distribucin de la vasculatura normal, se produce una
neovascularizacin. En consecuencia, es posible observar vasos nuevos dentro del contorno nodular
de un cncer exoftico. Los vasos atpicos profundos de un tumor endoftico no suelen presentar
transiluminacin. Adems, se desarrollan vasos de gran calibre para aportar ms sangre al tejido
neoplsico en rpida proliferacin. La demanda catablica focal del cncer estimula la creacin de
vasos, a manera de tuberas, en un intento de proporcionar suficiente oxgeno y energa para mantener
al tejido en rpida expansin. El fracaso en la aportacin de tales medios produce anoxia y la
subsiguiente necrosis tisular. Estos vasos, de dimetro muy grande, pueden presentar sbitos cambios
de direccin o una trayectoria prolongada y en lnea recta.
FIGURA 8-79. A. Conforme empieza a revertir el efecto del cido actico, primero en la lesin de la porcin anterior, se puede
apreciar un mosaico prominente. Tambin se observa, extendindose hacia el conducto en sentido posterior, una lesin densamente
acetoblanca de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 que no ha empezado a desaparecer. B, C. Se observa un patrn en mosaico
de fino a moderadamente grueso e irregular en (B) una gran zona de metaplasia inmadura con una neoplasia intraepitelial cervical de
grado 1 pequea en la unin escamocilndrica en el centro de la fotografa y (C) con punteado en una zona de transformacin congnita
simtrica.
FIGURA 8-80. A, B. Se observa un patrn de mosaico fino sobre un fondo acetoblanco en estas dos pacientes. C, D. Se observa
tambin un patrn de mosaico simtrico fino en esta zona de transformacin congnita, (E) pero en la biopsia se evidenci una zona
posterior ms prominente, en la que el efecto de acetoblanqueamiento revirti ms lentamente y que correspondi a una neoplasia
intraepitelial cervical de grado 1.
FIGURA 8-81. A, B. Patrn vascular de mosaico en el cuello uterino, observado a aumentos alto y bajo despus de la aplicacin de
solucin salina normal. C, D. Tambin se observa mosaico tenue en el cuello uterino de otra paciente tras la aplicacin de solucin salina
normal, con un efecto llamativo del cido actico al 5 % en la misma zona (D).
FIGURA 8-82. Se observan un patrn de mosaico grueso con una distancia intercapilar con amplia variacin y vasos dilatados. Ambas
pacientes presentaban una neoplasia intraepitelial cervical de grado 3.

8.5.2.3.3.3 Aspecto colposcpico

Los vasos sanguneos en el epitelio benigno se ramifican en forma dictoma o arborescente, con
troncos anchos que gradualmente dan origen a ramas grandes y despus ms pequeas, seguidas por
otras diminutas. A menudo, las ramas terminales de los vasos atpicos no muestran aplanamiento
uniforme o disminucin gradual del dimetro. Si bien, por lo general, los vasos atpicos mantienen
una varicosidad total, pueden mostrar un cambio sbito de dimetro o un calibre con variacin
irregular. Estos vasos tambin muestran una trayectoria aleatoria, con cambios de direccin
repentinos. Es ms, los vasos atpicos presentan caractersticas especficas. En los tumores
exofticos, los vasos atpicos se sitan en la superficie y son cubiertos por muy pocas capas celulares
de epitelio (fig. 8-87 A, B). Como tales, estos grandes vasos sanguneos se transiluminan con
facilidad y se visualizan a poco aumento. Los vasos se mantienen horizontales con respecto a la
superficie, y con frecuencia son alargados y muestran ramificacin mnima. Cuando est presente, la
ramificacin tiene espaciamiento irregular y ngulos variables. Las distancias intercapilares son
mayores, de forma que existen grandes espacios epiteliales avasculares entre los vasos sanguneos.
Los cnceres que se encuentran en fases iniciales pueden mostrar un espaciamiento de normal a
ligeramente aumentado de los vasos (vascularidad total disminuida),4 mientras que en casos
avanzados suelen originar zonas avasculares mayores.20,24 De hecho, en el cncer invasivo casi todos
los capilares (85,5 %) tienen espacios mayores de 300 m entre s.20 Es ms, conforme la etapa del
cncer invasivo aumenta, el porcentaje de aquellos con distancias intercapilares > 450 m tambin lo
hace de forma proporcional (fase I: 23,1 %, fase II: 36,4 % y fase III/IV: 54,5 %).1,25 Adems del
muy amplio espaciamiento intercapilar, los vasos atpicos de distribuyen de forma aleatoria o
irregularmente.

FIGURA 8-83. Un patrn de mosaico grueso en la parte posterior del cuello uterino en esta mujer con neoplasia intraepitelial cervical
de grado 3.
FIGURA 8-84. Vasos sanguneos atpicos relacionados con un cncer de cuello uterino. El cncer que se muestra tiene cambios de
contorno, con proliferacin exoftica y lcera por necrosis tisular.

El nmero de vasos sanguneos atpicos aumenta a medida que lo hace la gravedad del cncer. En
las fases iniciales de los cnceres ectocervicales se pueden observar solo unos cuantos vasos
atpicos. Kolstad mostr que los vasos sanguneos atpicos son raros (0,7 %) en la displasia de grado
bajo (NIC 1) pero ms frecuentes en la NIC 3 (16,7 %), el carcinoma microinvasivo (76,9 %) y el
carcinoma invasivo (96,6 %).20 En otro estudio se detectaron vasos sanguneos atpicos en el 2,8 %
de las mujeres con NIC 3, en el 50 % de aquellas con microinvasin y en el 92 % de las afectadas
por cncer invasivo.26 Sugimori y cols.27 detectaron vasos sanguneos atpicos en el 9 % de las
mujeres con NIC 3. En un metaanlisis llevado a cabo por Hopman y cols.14 se encontraron vasos
sanguneos atpicos en el 44 % de las mujeres con microinvasin y en el 84 % de aquellas con cncer
invasivo. Sillman26 determin que el 82 % de las mujeres con vasos atpicos presentaban invasin, si
bien algunas tal vez no muestren vasos atpicos debido a su localizacin, que impide la visualizacin
colposcpica.
Los vasos sanguneos atpicos asociados a cncer han sido clasificados como similares a
sacacorchos, colas de renacuajo, horquillas, espagueti y otras configuraciones singulares (fig. 8-88).
Los vasos sanguneos atpicos del adenocarcinoma (v. captulo 11) se describen como semejantes a
zarcillos, races o ramas de sauce, as como a filamentos.3,28 Los vasos sanguneos atpicos, en
particular los asociados a adenocarcinoma, pueden surgir de alteraciones en los capilares de asas
centrales dentro de las vellosidades cilndricas. Los vasos aislados en sacacorchos, con flexiones
agudas, tortuosas e irregulares, se asocian a carcinomas escamosos. En estos tambin se observan
vasos atpicos ramificados, en red u horquilla, considerados variantes de los normales. En ocasiones
los vasos ramificados muestran una trayectoria bastante prolongada, con curvas suaves o rectas. Sin
embargo, se presentan constricciones vasculares abruptas, seguidas de dilatacin inmediata. Los
vasos atpicos en extremo varicosos pueden terminar sbitamente, sin la disminucin gradual habitual
del calibre de los vasos normales (fig. 8-89). Estos vasos pueden rodear grandes zonas de epitelio,
de aspecto avascular desde otros puntos de vista. La red de vasos atpicos muestra cambios variables
de calibre y ramificacin lateral abrupta de otros de calibre mucho menor (fig. 8-90 A-C). Es posible
observar un patrn grueso entrelazado con grandes distancias intercapilares, constricciones y
dilataciones diversas. Los vasos atpicos en horquilla estn dilatados, son redondeados y suelen
presentar espacios amplios. En funcin de su orientacin con respecto a la superficie del epitelio
(vertical, horizontal o tangencial), se puede observar el asa en su totalidad o solo parcialmente.
FIGURA 8-85. A. Vasos sanguneos atpicos en un carcinoma escamoso. B-G. La siguiente paciente tiene un cncer neuroendocrino
muy infrecuente en la posicin horaria de las 2. El tumor es fcilmente observable tanto a bajo aumento (B, C) como con aumento
intermedio (D) despus de la aplicacin de solucin salina normal. E. Los vasos sanguneos muy largos dilatados atpicos se aprecian
mejor a gran aumento. F, G. Despus de la aplicacin de cido actico al 3-5 %, el epitelio aparece acetoblanco y opaco.
FIGURA 8-86. Los vasos sanguneos atpicos estn dilatados y no muestran patrones de ramificacin normal en una disposicin similar
a la denominada de espagueti.

FIGURA 8-87. A, B. Vasos sanguneos atpicos muy dilatados, localizados superficialmente sobre cnceres de cuello uterino exofticos
grandes. (Fotografas por cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)

FIGURA 8-88. Se observan vasos atpicos alargados similares a los que tienen disposicin de espagueti en el lado derecho del cuello
uterino de la paciente. Una lesin neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 opaca sin vasos visibles cubre la mayora del ectocrvix.
(Fotografa por cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)
 Algunos autores describen los vasos sanguneos atpicos como una variacin de los normales en
red, en horquilla y ramificados.25 Sin embargo, el patrn de los vasos atpicos es completamente
catico, sin el orden de la vasculatura normal.29 Dicho de manera sucinta, los vasos atpicos
muestran un espectro ilimitado de expresin, que abarca una falta de simetra y uniformidad de
calibre, ramificacin y espaciado. En los captulos 10 y 11 se ofrece una descripcin adicional de
los vasos atpicos como seal de alerta de cncer invasivo.

FIGURA 8-89. Se observan vasos sanguneos atpicos muy dilatados con terminacin abrupta, sin adelgazamiento o ramificacin, en
esta mujer con adenocarcinoma. (Fotografa por cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)

FIGURA 8-90. Se observan vasos sanguneos atpicos en esta paciente despus de la aplicacin de (A) solucin salina normal y (B,
C) cido actico al 3-5 %.

8.5.2.3.3.4 Importancia clnica

Los vasos atpicos deben ser considerados un signo de cncer mientras no se demuestre lo contrario
en la biopsia, hecho que adquiere especial importancia en mujeres con resultado anmalo en la
citologa cervical o antecedente de neoplasia cervical. La presencia de otros signos colposcpicos
anmalos relacionados, como epitelio acetoblanco opaco, mate o engrosado, lcera, epitelio
necrtico friable amarillo y una masa exoftica, se correlacionan estrechamente con la naturaleza
maligna de los vasos sanguneos atpicos observados. Los colposcopistas poco experimentados, ante
el temor de que se produzca una hemorragia incontrolable, a menudo dudan sobre si se deben obtener
o no muestras de los vasos atpicos. A pesar de esta preocupacin, es necesario, sin ninguna duda,
tomar muestras para la biopsia de los vasos sanguneos atpicos y del epitelio circundante, a una
profundidad suficiente como para permitir un diagnstico histolgico preciso. La hemorragia no
suele aumentar y se puede controlar con la simple compresin y con pasta de Monsel.
La presencia de vasos atpicos en ausencia de cncer puede tener varias causas. En ocasiones se
pueden observar vasos atpicos en zonas de metaplasia inmadura normal muy temprana (fig. 8-91 A-
E). Estos vasos estn cubiertos por una capa delgada de epitelio muy translcido. Los vasos muestran
un mayor calibre en comparacin con otros vasos normales circundantes y se pueden extender en
paralelo a la superficie epitelial a lo largo de distancias bastante largas. Su trayectoria suele ser
bastante recta, con mnimas variaciones de direccin. En ocasiones, los vasos pequeos se separan
del principal y exhiben la ramificacin normal de capilares con calibre decreciente. La ausencia de
otras seales colposcpicas de alerta de cncer, junto a un fondo acetoblanco translcido tenue en
extremo temporal y a la edad temprana de la paciente, sera sugestiva de una lesin benigna (fig. 8-92
A-D). Adems, los vasos atpicos con frecuencia se encuentran en mujeres que antes recibieron
irradiacin local de la parte baja del aparato genital (fig. 8-93 A, B). Debido a que el epitelio suele
ser atrfico y delgado, estos vasos bastante irregulares se evidencian con facilidad. Puesto que las
mujeres afectadas tambin tienen antecedente de cncer local, puede ser un reto extremo diferenciar
los vasos atpicos por radiacin de los atpicos asociados a la recurrencia de un cncer previo.
Nuevamente, la falta de pruebas de otras seales de alerta de cncer invasivo sugiere la naturaleza
benigna de los vasos atpicos por radiacin, pero suele ser necesario realizar una biopsia histolgica
para confirmar la causa. Los vasos sanguneos atpicos tambin se pueden observar en el tejido
decidual relacionado con el embarazo (v. captulo 12). Pueden encontrarse vasos sanguneos atpicos
en el tejido sometido a un cambio reparativo activo, como el encontrado durante la fase de
cicatrizacin despus de intervenciones quirrgicas del cuello uterino (fig. 8-94 A-C). Por ltimo, es
posible observar vasos muy irregulares en el tejido de granulacin. El color rojizo del tejido, su
friabilidad y el contorno elevado del tejido de granulacin a veces dificultan diferenciarlos del
cncer. Casi todo el tejido de granulacin se observa en la cpula vaginal proximal de las mujeres
que ha sido histerectomizadas (v. captulo 14). Puede estar particularmente justificada la
confirmacin histolgica del diagnstico en aquellas pacientes que se han sometido a una
histerectoma y en las que se observan indicios de neoplasia.
FIGURA 8-91. A-D. A primera vista estos grandes vasos sanguneos en ambas pacientes parecen atpicos. Sin embargo, con una
inspeccin ms cercana, los vasos yacen en un epitelio metaplsico inmaduro y se aplanan con alguna ramificacin. E. Vasos atpicos en
una gran ectopia de una mujer muy joven con metaplasia inmadura extensa, en los que en mltiples biopsias se constat un estado
normal.

8.5.3 Topografa superficial

8.5.3.1 lcera, erosin
8.5.3.1.1 DEFINICIN
Una lcera, o erosin, del cuello uterino se define como la ausencia focal o multifocal de epitelio (v.
fig. 8-84). Se observa una zona bien definida y circunscrita sin epitelio cervical y solo se detecta el
estroma reticular o papilar subyacente. Debido a que el trmino lcera es casi sinnimo de erosin,
los profesionales clnicos a menudo usan ambos como sinnimos, aunque una lcera es
anatmicamente ms profunda que una erosin, que es, por tanto, ms superficial. El trmino erosin
tambin se confunde con frecuencia con el ectropin, aunque cada uno denota un hallazgo
colposcpico distinto y, as, el segundo implica la eversin normal del epitelio cilndrico sobre el
ectocrvix. Los dos trminos pueden considerarse errneamente equivalentes, debido a que ambos se
observan por colposcopia como zonas rojas del cuello uterino que muestran un contorno ligeramente
irregular (fig. 8-95 A-C). Las proyecciones vellosas rojas de un ectropin son redondeadas, de
distribucin uniforme, y adoptan un tono acetoblanco tenue despus de la aplicacin de cido actico
al 3-5 %. Su superficie es irregular y estn levemente deprimidas con respecto al epitelio elevado,
escamoso y metaplsico circundante.

FIGURA 8-92. A. Se observan vasos sanguneos muy dilatados sin ramificaciones en el labio posterior del cuello uterino durante la
exploracin con solucin salina normal; parecen corresponder a vasos atpicos. B, C. Despus de la aplicacin de cido actico al 3-5 %
se aprecia una zona grande de epitelio acetoblanco. El epitelio de la porcin posterior del cuello es translcido y blanco, especialmente en
la zona de los grandes vasos. Esto representa una metaplasia inmadura. Es fcil pasar por alto el epitelio acetoblanco opaco en la
posicin horaria de las 9, con punteado grueso que representa neoplasia intraepitelial cervical de grado 3. D. Vaso recto prominente en
una mujer joven con mosaico y punteado extensos en una gran zona de metaplasia inmadura.

La base de una erosin real puede ser muy friable, de contorno variablemente irregular y sin
efecto acetoblanco despus de la aplicacin de cido actico al 3-5 %. La delimitacin entre una
erosin superficial y el epitelio circundante puede ser gradual y algo imperceptible. Por el contrario,
las lceras muestran una interfase ms bien distintiva, en retroceso y profunda, con el epitelio normal
o neoplsico circundante (fig. 8-96). Tanto las erosiones como los ectropiones sangran fcilmente
despus de incluso el contacto muy suave con aplicadores de algodn humedecidos. Ello es ms
habitual en presencia de un proceso inflamatorio. Si bien un ectropin representa un hallazgo no
patolgico, sobre todo en mujeres jvenes y, en especial, en las que usan anticonceptivos orales, una
erosin es anmala pero no necesariamente se asocia a un proceso neoplsico. No obstante, si se
observa una erosin en una mujer con resultado anmalo en una citologa cervical realizada
previamente o con antecedentes o riesgo de neoplasia cervical, es posible que la erosin y el epitelio
circun dante constituyan una posible neoplasia grave o maligna. Todas las erosiones deben ser
valoradas mediante colposcopia y biopsia histolgica para confirmar o descartar la presencia de una
neoplasia (fig. 8-97).
8.5.3.1.2 ETIOLOGA
Las lceras se desarrollan como consecuencia de diversos motivos, como traumatismos, infeccin y
cncer. Una fuerza directa de cizallamiento cortante aplicada al epitelio sano puede causar una
abrasin aguda o una erosin. La compresin crnica sobre el epitelio, como la de un tampn
retenido en el interior de la vagina durante un tiempo prolongado, tambin es causa de lcera.
Asimismo, las lceras pueden aparecer como resultado de otros dispositivos intravaginales o de una
respuesta adversa a medicamentos de uso intravaginal. La probabilidad de que se produzca una
lesin epitelial inadvertida es mayor cuando se reduce el espesor del epitelio, como en las mujeres
con carencia de estrgenos y cambios atrficos. La cervicitis favorece la fragilidad tisular, lo que
aumenta la posibilidad de que se desarrollen lceras traumticas, que suelen ser benigna. Los efectos
citopticos focales de las infecciones virales o bacterianas pueden causar lceras. El virus del
herpes simple (VHS) produce mltiples cmulos de lceras pequeas e irregulares (fig. 8-98 A, B).
Las lceras por sfilis y chancro blando tienen ms probabilidad de ser mayores, bien circunscritas y
solitarias. Una secrecin vaginal anmala puede acompaar a las lceras causadas por
microorganismos infecciosos, as como por cncer.
FIGURA 8-93. A, B. Vasos sanguneos atpicos observados en una mujer despus de recibir radioterapia de la parte inferior del
aparato genital. El epitelio est atrfico y se pueden observar hemorragias subcutneas. No hubo recurrencia del cncer.

Sin embargo, se puede provocar la aparicin de una lcera de manera no intencional en un

epitelio antes intacto con neoplasia grave, por la tendencia que muestran los hemidesmosomas
(estructuras papilares pequeas que unen las clulas basales con el citoesqueleto del estroma
subyacente)30 a perder sus propiedades adhesivas en el proceso neoplsico. En consecuencia, nunca
debe asumirse que todo traumatismo epitelial relacionado con la introduccin de las hojas de un
espculo vaginal es benigno.
Un hecho de ms importancia es que las lceras pueden aparecer en zonas epiteliales invadidas
por cnceres de proliferacin rpida (fig. 8-99 A, B). En tales circunstancias, la velocidad de
crecimiento tumoral puede rebasar la capacidad de provisin de oxgeno de los vasos sanguneos
aumentados de volumen pero ampliamente espaciados. Aparecen isquemia hipxica focal y necrosis
tisular cuando la distancia intercapilar supera los 350 m.25 Conforme las distancias intercapilares
del cncer invasivo son mayores de 450 m, aparece necrosis superficial del epitelio cervical en el
94,1 % de las mujeres.25 La presin intravascular tambin determina la variabilidad tisular. Por
ejemplo, la presin de oxgeno de la sangre capilar en un tejido normal es de 66 mmHg, pero
disminuye hasta una media de 58,6 mmHg en el cncer invasivo.25

FIGURA 8-94. A, B. Se observaron estos vasos sanguneos irregulares a manera de sacacorchos en una paciente 2 semanas despus
de practicar un procedimiento de escisin con asa. Los vasos yacen en el tejido de reparacin a lo largo del borde de la herida. C. La
siguiente paciente tiene un vaso recto de aspecto atpico dilatado en la posicin horaria de las 8. Tambin presenta una zona de neoplasia
intraepitelial cervical de grado 1 recurrente en la posicin horaria de las 9.
FIGURA 8-95. A. Ectropin del cuello uterino o eversin del epitelio cilndrico hacia el ectocrvix que se confunde con una erosin.
B. Ectopia irregular enorme con epitelio cilndrico que le da un aspecto rojo fuera de la unin cervicovaginal. C. Con la aplicacin de
cido actico al 3-5 % a la ectopia mostrada en la imagen B se revela su naturaleza benigna por la aparicin de un leve matiz
acetoblanco en las vellosidades cilndricas presentes. En el pasado, tales ectopias grandes de color rojo se denominaron erosiones.

FIGURA 8-96. lcera de cuello uterino que muestra una zona bien delimitada sin epitelio superficial visible. La lcera se localiza en
una neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 en la porcin anterior del cuello uterino.
FIGURA 8-97. Se muestra una gran erosin de color rojo en retroceso en el labio anterior del cuello uterino. El epitelio acetoblanco
circundante se diagnostic histolgicamente como neoplasia intraepitelial cervical de grado 2. Es importante que la muestra contenga
epitelio adyacente a una lcera, en particular cuando esta es contigua en la colposcopia a un tejido en el que se sospecha una posible
anomala.

FIGURA 8-98. A. La cervicitis por herpes puede simular un cncer invasivo. B. A mbos son eritematosos y friables. Tambin se
observa un exudado asociado en cada caso. (Fotografa B por cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)

8.5.3.1.3 ASPECTO COLPOSCPICO

Cuando son observadas con el colposcopio, las lceras se muestran como zonas bien delimitadas,
hendidas, rojas y sin epitelio superficial visible. Pueden estar rodeadas por epitelio normal o
neoplsico (v. figs. 8-96 y 8-99). El tipo de tejido circundante indica si es posible que la lcera est
relacionada con un proceso benigno o neoplsico. Un borde elevado por encima de la superficie
epitelial circundante o un epitelio acetoblanco denso adyacente pueden ser indicativos de neoplasia.
Se puede observar un borde bien definido de la lcera, enrollado, en el contexto de una infeccin
causada por Treponema pallidum (sfilis) o en una paciente con un tampn retenido en la vagina. Un
borde irregular puede indicar la presencia de una infeccin por el VHS o cncer. Un desgarro de un
tejido de aspecto colposcpicamente normal puede simplemente ser indicativo de un traumatismo
benigno.
La presencia de un epitelio adyacente mate y engrosado es sugestiva de neoplasia. La friabilidad
tisular debe hacer sospechar infeccin o neoplasia. La hemorragia asociada, los cogulos sanguneos
y el drenaje seroso pueden llenar y ocultar una lcera subyacente. Si la lcera es benigna y es
secundaria a un traumatismo, es posible observar equimosis en el epitelio adyacente, algo normal
desde otros puntos de vista, y puede mantenerse un colgajo de epitelio de aspecto normal con
avulsin reciente en el borde de la lcera. Si esta se relaciona con una infeccin, pueden observarse
vesculas o pstulas pequeas en la periferia.
La forma y la profundidad de las lceras tambin pueden ofrecer claves sobre su etiologa. Las
lceras redondas tal vez sean indicativas de infeccin y las de forma irregular pueden sugerir una
neoplasia. El traumatismo puede provocar que existan bordes bien definidos o desgastados, en
funcin de la salud del epitelio y del origen de la lesin (para ms informacin sobre las lceras
vaginales traumticas, v. captulo 14). Hay ms probabilidad de observar lceras profundas
necrticas secundarias a cncer, mientras que las poco profundas son ms a menudo resultado de un
traumatismo menor o de una infeccin.

FIGURA 8-99. A, B. Las lceras tambin se observan con frecuencia junto a cnceres de cuello uterino invasivos. (Fotografa A por
cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)

FIGURA 8-100. Un conjunto de vesculas herpticas en la vulva.

Pueden aparecer lceras solitarias pequeas o grandes, as como multifocales de diversos

tamaos. El nmero y el tamao de las lceras estn determinados por la etiologa. Las lceras
difusas pueden ser producto de agentes virales o de reacciones adversas a productos o medicamentos
intravaginales. Las lceras solitarias pueden ser secundarias a una infeccin bacteriana, una
neoplasia o un traumatismo. El tamao de las lceras es diferente en funcin de si son provocadas
por infecciones especficas, traumatismos o neoplasias.
Las lceras en proceso de cicatrizacin pueden mostrar varias etapas de metaplasia y reparacin.
Se puede observar una banda intensa eritematosa, a manera de flama, de tejido inflamatorio, en el
epitelio que rodea una lcera que est cicatrizando. Esta superficie roja que rodea una lcera suele
presentar pequeos capilares separados entre s por espacios estrechos y, a veces, extravasacin de
eritrocitos hacia el estroma.29 Debido a la abundante neovascularizacin en una lcera en proceso de
cicatrizacin, tal vez no se aprecien capilares solitarios.
8.5.3.1.4 IMPORTANCIA CLNICA
El diagnstico definitivo de una lcera se establece, preferiblemente, en conjuncin con los
antecedentes de la paciente y los resultados de las pruebas de laboratorio. Debido a que el objetivo
primario de la colposcopia es identificar una neoplasia de la parte baja del aparato genital, deben ser
examinadas todas las lceras. Si bien una citologa cervical previa con signos de anomala aumenta
la probabilidad de que exista una neoplasia, esta puede cursar con un proceso inflamatorio intenso,
hasta el grado de que las clulas cancerosas no se identifiquen en la prueba de Papanicolaou. Por
tanto, un resultado normal o inflamatorio de la prueba de Papanicolaou en una mujer con una lcera
cervical no descarta el cncer. Es necesario obtener biopsias grandes y de un plano profundo de la
lcera y del epitelio adyacente para poder establecer el diagnstico de neoplasia.
La obtencin de muestras con hisopo de una base de lcera reciente o vesculas intactas
adyacentes, para el cultivo o el estudio en campo oscuro, ayuda a confirmar aquellas causadas por
VHS y sfilis, respectivamente. A menudo, el herpes cervical se acompaa de lesiones herpticas
vulvares, que se inician como grupos de vesculas o pstulas con una base eritematosa; a diferencia
de las lesiones herpticas vulvares, que hacen que una paciente sea derivada para proceder a la
evaluacin de los sntomas, las cervicales suelen ser asintomticas (figs. 8-100 y 8-101 A, B).
Cuando esta fase asintomtica vesicular temporal de la enfermedad afecta solo al cuello uterino, no
suele procederse a su deteccin sistemtica. Cuando estn presentes en el cuello uterino, las
vesculas se rompen y producen pequeas lceras superficiales. Se puede originar una secrecin
vaginal anmalamente serosa acuosa que, en ocasiones, es bastante cuantiosa. Pueden coexistir
lceras coexistentes de la vulva y de la nalga con otras cervicales (v. fig. 8-101 A, B). En el caso de
lceras externas, es posible que la mujer sea consciente de que con anterioridad present una
infeccin por herpes. Algunas pacientes solo experimentan cervicitis por herpes y se mantienen
aparentemente asintomticas, lo que aumenta la probabilidad de que transmitan la infeccin a sus
parejas sexuales. Puesto que, en lo que respecta al acceso y a la interpretacin, es difcil detectar la
infeccin mediante estudio en campo oscuro, a veces son necesarias pruebas serolgicas para
confirmar el posible diagnstico de sfilis.
FIGURA 8-101. A, B. lcera herptica primaria en la horquilla posterior. Estas lesiones eran particularmente dolorosas y grandes.

La causa de las lceras puede ser un traumatismo. Las secundarias al uso de medicamentos
intravaginales se sospechan a partir de los antecedentes y de su distribucin. Si bien es posible que
se produzcan traumatismos en el epitelio atrfico, tambin es frecuente detectar cncer en mujeres de
edad avanzada. Finalmente, el traumatismo producido durante la insercin de un espculo vaginal
puede causar una lcera falsa aguda con hemorragia. Una lcera yatrgena suele afectar a un
epitelio normal, de delgado a atrfico. No se requiere realizar una biopsia si el colposcopista est
seguro de que la paciente no presenta factores de riesgo o pruebas clnicas o de laboratorio de una
neoplasia, el epitelio circundante es claramente de aspecto normal y se observ que la prdida de
epitelio era secundaria a un traumatismo que se produjo durante la introduccin del espculo vaginal.
Sin embargo, ante cualquier duda de la posibilidad de que exista o no una neoplasia, debe obtenerse
una muestra. Recurdese que las lceras yatrgenas tienen ms probabilidad de presentarse en un
epitelio friable, sensible a sufrir traumatismos (epitelio atrfico o neoplsico).
8.5.3.2 Elevaciones epiteliales
8.5.3.2.1 DEFINICIN
Se puede identificar algn cambio del contorno superficial del epitelio cervical normal del
ectocrvix. Mientras que el epitelio metaplsico maduro y el escamoso natural, en general, son
planos o maculares, el cilndrico se caracteriza por ser vellosiforme (v. fig. 8-5 A-I). Los folculos
de Naboth se pueden proyectar por encima de la superficie epitelial como montculos suavemente
redondeados, amarillos (v. fig. 8-11 A-I). Estos quistes pueden crecer bastante y, en consecuencia,
ser interpretados errneamente como tumores por los profesionales clnicos que desconocen la
anatoma normal del cuello uterino. La metaplasia inmadura asume un continuo de topografa,
inicialmente con un contorno vellosiforme, despus como empedrado, ondulante o papular y,
finalmente, macular. El contorno del conducto endocervical normal es irregular. Cuando la UEC se
localiza cerca del orificio externo, se pueden observar nichos radiales profundos desde hendiduras
glandulares que se pliegan 5 mm por debajo de la superficie. Cuando la UEC se localiza por encima
del orificio externo, la porcin visible del conducto distal puede parecer lisa. Un pequeo porcentaje
de pacientes presentan proyecciones papilares de tejido en la cara medial de los labios menores y en
el orificio vaginal, que se conocen como micropapilomatosis labial (MPL) (v. captulo 15). La
superficie filiforme se confunde a veces con un condiloma vulvar (fig. 8-102 A, B). Una distribucin
simtrica, la ausencia de una base de confluencia de las proyecciones papilares y un mnimo
acetoblanqueamiento translcido son hallazgos indicativos de MPL. De manera similar, se pueden
encontrar proyecciones papilares normales (fig. 8-103 A-F) en la vagina y el cuello uterino sin
afectacin. Esas proyecciones se teirn con la solucin de yoduro de Lugol hasta el mismo grado
que la mucosa no papilar adyacente, lo que aumentar la certeza de que se trata de un proceso
normal. Las erupciones vesiculares asociadas a infeccin o alergia son resultado de la acumulacin
de trasudado bajo el epitelio superficial. Las erupciones vesiculares temporales pequeas del cuello
uterino o de la vagina que son causadas por el VHS, las cervicitis y vaginitis bullosas o
enfisematosas (fig. 8-104), o las reacciones alrgicas, no deben confundirse con quistes benignos de
la vagina (v. captulo 14).
Se pueden observar cambios de contorno epitelial ms profundos en el cuello uterino anmalo.
Algunos de los cambios de la morfologa ms llamativos se observan en las lesiones cervicales
provocadas por el VPH o la NIC 1. Las lesiones micropapilares, papilares, cerebriformes,
papulares, en placa y notablemente exofticas son posibles presentaciones de lesiones elevadas por
infeccin cervical por el VPH (fig. 8-105 A-K). Algunas lesiones de NIC 3 son elevadas y forman
placas. Se puede observar una mayor elevacin si hay leucoplasia concomitante. La expresin
morfolgica del cncer de cuello uterino vara en funcin del tipo celular, de la localizacin y de si
la invasin es principalmente endoftica o exoftica. Los tumores exofticos son nodulares, elevados
o papulares (fig. 8-106 A-D). Los tumores grandes y avanzados se pueden observar fcilmente sin
colposcopio y son fciles de palpar durante la exploracin ginecolgica bimanual. Debido a que el
ectocrvix es predominantemente plano, particularmente en la mayora de las mujeres mayores de 40
aos, las elevaciones epiteliales del ectocrvix en ellas deben hacer sospechar la presencia de una
neoplasia. Los cambios de contorno que se derivan del conducto endocervical pueden ser benignos o
estar asociados a cncer. La hiperplasia microglandular, el AIS papilar, los plipos, los fibromas, la
decidua y el adenocarcinoma pueden producir llamativos cambios de contorno dentro del epitelio
cilndrico.
8.5.3.2.2 ETIOLOGA
Las elevaciones del epitelio son causadas por muchos factores, como traumatismos, infecciones y
tumores benignos y malignos. El traumatismo crnico focal del cuello uterino puede producir
elevaciones circunscritas a modo de placas de queratosis o leucoplasia (fig. 8-107). Pueden
observarse pequeas elevaciones puntiformes mltiples difusas despus de intervenciones
quirrgicas del cuello uterino (fig. 8-108 A-D).
Los tipos 6 y 11 del VPH causan elevaciones epiteliales papilares o exofticas (v. fig. 8-105 A-
K). Los virus pueden estimular la proliferacin y el crecimiento capilares, por lo que los capilares
con asas aferentes y eferentes, normalmente restringidos al tercio inferior del epitelio escamoso, se
expanden dentro de crestas epidrmicas. Las pequeas proyecciones papilares digitiformes
estrechas, se denominan asperezas o micropapilas (fig. 8-109 A-H). Cuando estn presentes, las
asperezas hacen que el contorno superficial sea ligeramente irregular y es posible apreciarlo
mediante colposcopia a bajo aumento.
Adems de los condilomas inducidos por el VPH, las lesiones nodulares, papulares, exofticas o
elevadas pueden representar grados importantes de neoplasia cervical. El contorno epitelial elevado
a modo de placa es indicativo de NIC 3 o cncer (fig. 8-110 A-C). Una vez que las clulas se
vuelven malignas, pierden su mecanismo de retroalimentacin normal para inhibir el crecimiento
incontrolado. Cuando una clula normal empuja a una adyacente, la retroalimentacin por contacto
intercelular normal hace posible reconocer el espacio ocupado. Las clulas del cncer no conservan
este importante control de retroalimentacin y, por tanto, continan dividindose y proliferando
independientemente de las clulas adyacentes. Esa proliferacin incontrolada causa lesiones
exofticas nodulares que se extienden por encima de la superficie del epitelio y lo invaden
profundamente, as como por debajo de su superficie, como tumores endofticos. El VEGF y la AGN
presentes en el cncer provocan la proliferacin de vasos sanguneos nuevos y de gran calibre, que
permiten la expansin celular ms all del epitelio normal intacto. Si el cncer supera el aporte
vascular necesario, aparecern lceras y la masa exoftica podr asumir un contorno todava ms
irregular.
FIGURA 8-102. A. Las proyecciones papilares normales de la micropapilomatosis labial no deben confundirse con (B) un condiloma
del orificio vaginal, como se observa en la horquilla posterior de esta paciente.
FIGURA 8-103. En ocasiones se observan proyecciones papilares normales en la vagina (A, D) y en el cuello uterino (B). Estas
proyecciones papilares en la vagina (D) y en el cuello uterino (B) no son verrugas sino variantes anatmicas normales. La proyeccin
desde el labio anterior del cuello uterino (C-F) se llama deformidad en cresta de gallo. Aunque ms frecuentemente relacionada con la
exposicin intrauterina a dietilestilbestrol (DES), en estos casos el hallazgo representa una variante de la forma redonda normal del
cuello uterino en las mujeres sin antecedente de exposicin a DES. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA]
foundation, reproducido con autorizacin.)
FIGURA 8-104. A-E. Se observa una cervicitis bullosa en una mujer de edad avanzada. B-E. Los quistes benignos de la vagina no
deben confundirse con lesiones bullosas o vaginitis enfisematosa (v. captulo 14). (Por cortesa de la International Cervical Cancer
[INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)
FIGURA 8-105. Expresiones diferentes de la infeccin de cuello uterino por el virus del papiloma humano (VPH): (A) micropapilar,
(B) papilar, (C, D) cerebriforme, (E, F) en copa o invertida. (G) Con cambio exoftico, (H) papilar en la porcin anterior del mismo
cuello uterino e (I) en copa en la parte posterior del cuello uterino, y (J, K) exoftico con pequeas asas capilares que pueden
observarse fcilmente. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)
FIGURA 8-106. A, B. Adenocarcinomas exofticos del cuello uterino. C, D. Carcinomas escamosos del cuello uterino. (Fotografas
por cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)

8.5.3.2.3 ASPECTO COLPOSCPICO

Las elevaciones se observan mejor por colposcopia cuando se usa un instrumento estereoscpico.
Puesto que muchos colposcopios no permiten esta opcin, es posible recurrir a las sombras
asociadas, al contraste de los reflejos de luz tangencial y a las tonalidades de color para determinar
los cambios de contorno. La reflexin de la luz desde una irregularidad superficial es tal vez el mejor
indicador para determinar una elevacin de contorno. La manipulacin suave del cuello uterino
tambin ayuda al colposcopista a identificar alteraciones superficiales sutiles. Las elevaciones
cervicales pueden ser unifocales o multifocales, limitarse al cuello uterino o estar presentes de
manera difusa en la parte baja del aparato genital. Las grandes lesiones grandes focales o las
dispersas, ms pequeas, son indicativas de infeccin por el VPH. El agente causal determina el
contorno, la altura, la superficie, el nmero, la forma y el color de las elevaciones epiteliales.
FIGURA 8-107. Leucoplasia o parche blanco similar a una placa en el cuello uterino antes de la aplicacin de cido actico al 3-5 %.

FIGURA 8-108. A. Se observa paraqueratosis en la cara posterior del cuello uterino despus de la escisin con asa. Se aprecian
pequeas elevaciones no acetoblancas. B. Tambin se muestra paraqueratosis en otra paciente despus de un abordaje de crioterapia.
Esto debe compararse con la paraqueratosis que se observa tras proceder a la escisin con asa (C) pero con neoplasia intraepitelial
cervical de grado 1 acetoblanco recurrente confirmada por biopsia. D. Ocasionalmente se encontrar una superficie irregular con
proyecciones difusas de paraqueratosis, en ausencia de antecedentes de intervenciones quirrgicas del cuello uterino. (Por cortesa de la
International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

Despus de la aplicacin de cido actico al 3-5 %, las micropapilas o asperezas causadas por el
VPH producen un aspecto empedrado acetoblanco del epitelio, semejante a la arena empapada de
pintura (v. fig. 8-109 A-H). A gran aumento pueden observarse pequeas asas capilares en estas
proyecciones epiteliales pequeas. La aplicacin de solucin de yoduro de Lugol resulta muy til
para identificar las asperezas, que se observan como pequeas elevaciones de color amarillo de la
superficie (picos) sobre un fondo marrn caoba. El aspecto colposcpico simula un patrn de noche
estrellada, exclusivo de la infeccin subclnica por el VPH (v. fig. 8-109 H).
Aunque pueden observarse puntos, estras y parches similares, pequeos y yodonegativos, en
otros trastornos inflamatorios suelen ser planos o maculares. Macroscpicamente, la cervicitis o
vaginitis por Trichomonas se caracteriza por la presencia de pequeos parches rojos que, a la
inspeccin ms cercana, se observan como grupos difusos aleatorios de punteado fino (fig. 8-111 A,
B). Estos cmulos pueden aparecer ligeramente elevados, como un montculo redondo gradualmente
aplanado. Despus de aplicar la solucin de yoduro de Lugol es posible observar por colposcopia
mltiples cmulos bien circunscritos de pequeos parches o puntos irregulares amarillos que son
compatibles con los parches rojos antes difusos. La candidiasis vaginal tambin puede crear manchas
y parches negativos al yoduro de Lugol, pero, por lo general, no denudan por completo la mucosa, de
ah su color amarillo (fig. 8-111 C, D).
Las proyecciones papilares que aparecen como cmulos acetoblancos filiformes largos son
causadas, principalmente, por los tipos 6 y 11 del VPH. En ocasiones se observan asas capilares
aferentes y eferentes centrales, en especial a medida que desaparece la reaccin al cido actico. A
veces se observa un contorno superficial cerebriforme, aunque rara vez se asocia a infeccin por el
VPH. Este caracterstico cambio de contorno cerebriforme, sin embargo, tambin puede estar
presente en el cncer invasivo. De manera similar, las proliferaciones a modo de coliflor pueden ser
indicativas de condilomas o cncer. Las lesiones papulares quiz representen cualquier extremo del
espectro de la neoplasia, infeccin por el VPH o cncer, pero la primera causa es, con mucho, la ms
frecuente. Aunque la displasia cervical normalmente conserva su contorno macular, las lesiones de
NIC 3 a veces pueden estar ligeramente elevadas o aparecer como placas. Las placas de leucoplasia
con bordes bien definidos que surgen abruptamente desde el epitelio circundante pueden asociarse a
un proceso neoplsico.
FIGURA 8-109. A-H. Micropapilas o asperezas de la vagina producidas por la infeccin por el virus del papiloma humano (VPH). B-
D. Tambin se observan capilares pequeos elevados relacionados con la infeccin por el VPH. H. Patrn de asperezas en noche
estrellada que no se tien, sobre un fondo marrn caoba oscuro, que se observa en el fondo de saco vaginal izquierdo en esta joven
mujer derivada para ser evaluada tras evidenciar una lesin intraepitelial escamosa de grado bajo en la prueba de Papanicolaou y en la
que se demostr que presentaba neoplasia intraepitelial cervical de grado 1. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA]
foundation, reproducido con autorizacin.)
FIGURA 8-110. Lesiones elevadas del cuello uterino que representan (A) un adenocarcinoma y (B, C) un carcinoma escamoso.
(Fotografas por cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)

Debido a que el cncer de cuello uterino puede parecer papilar, tal vez sea difcil diferenciar este
de un gran condiloma mediante colposcopia (fig. 8-112 A-D). El cncer suele ser ms compacto y
focal que las papilas largas digitiformes que a menudo se observan en las lesiones asociadas a VPH.
El carcinoma verrugoso puede simular un condiloma benigno. Sin embargo, para identificar esta
morfologa similar siempre es preciso realizar un estudio histolgico de la biopsia para establecer el
diagnstico correcto. Los cnceres se presentan ms a menudo como crecimientos nodulares,
papulares o exofticos elevados en el cuello uterino. Los vasos sanguneos atpicos concomitantes, el
epitelio amarillo, las lceras, la hemorragia y el epitelio eritematoso friable son indicativos de
cncer (fig. 8-113 A, B).
FIGURA 8-111. Cervicitis por Trichomonas despus de la aplicacin de (A) cido actico y (B) de yoduro de Lugol. Obsrvese que
los puntos rojos en A se corresponden con los puntos rojos completamente sin tincin en B que persisten despus de la tincin oscura del
epitelio circundante sin erosin por la solucin de Lugol (C). Parches negativos al yoduro de Lugol clsicos, salpicados, y manchas en
una mujer con inflamacin significativa por candidiasis vaginal y (D) a mayor aumento.

Un contorno superficial elevado nunca es un signo colposcpico normal, considerando que se

descarte el patrn vellosiforme normal del epitelio cilndrico y los huevos de Naboth. Sin embargo,
se pueden observar elevaciones benignas no neoplsicas secundarias a irregularidades congnitas de
contorno, grandes huevos de Naboth y plipos endocervicales o endometriales que protruyen, y
fibromas (fig. 8-114 A-M). Las protuberancias a modo de masas desde el orificio cervical externo
suelen representar plipos endocervicales benignos, en ocasiones fibromas en prolapso (fig. 8-115) y
rara vez neoplasias o productos de la concepcin. Los plipos pueden estar cubiertos por epitelio
cilndrico, lo que les hace presentar una superficie roja de aspecto empedrado. De otra manera, los
plipos son cubiertos por grados variables de metaplasia lisa. Pueden observarse irregularidades
superficiales o proyecciones como crestas de gallo o un collar cervical en mujeres que tuvieron
exposicin intrauterina a DES. Estos cambios se describen ms detalladamente en el captulo 13. La
protrusin roja carnosa cubierta por epitelio cilndrico que rodea el orificio externo despus de un
procedimiento de escisin del cuello uterino se conoce como botn cervicouterino (fig. 8-116 A-D).
La protuberancia es consecuencia de un crecimiento acelerado del epitelio cilndrico que surge de la
base de la herida quirrgica o de la contraccin de la cicatriz alrededor de un borde escisional. Este
cambio benigno aparece a veces junto a un patrn vascular de punteado radial fino que se extiende
centralmente hacia el orificio externo desde los bordes de la escisin quirrgica. En la zona de
escisin se puede observar una textura epitelial ligeramente engrosada, de aspecto empedrado, que
es secundaria a una paraqueratosis. Las proyecciones pequeas de la superficie suelen corresponder
a vasos con punteado radial y cubrirlos. La ausencia de epitelio acetoblanco circundante ayuda a
distinguir este hallazgo posoperatorio normal de una neoplasia (fig. 8-117 A-G).
8.5.3.2.4 IMPORTANCIA CLNICA
Las elevaciones de contorno del cuello uterino pueden ser variaciones congnitas normales (v. fig. 8-
114 K-M), trastornos benignos anmalos o secundarias a una neoplasia. En la mayor parte de los
casos, las elevaciones superficiales deben interpretarse como anomalas. Debe sospecharse una
neoplasia, en particular cuando va acompaada de hallazgos de la citologa cervical que son
indicativos de anomala. Un buen colposcopista tambin buscar otros signos colposcpicos
anmalos, a fin de ayudar a la obtencin de una impresin colposcpica basada en la informacin
clnica.

FIGURA 8-112. A. Un gran condiloma exoftico hace que un cncer de cuello uterino permanezca oculto debajo de l. B-D. Se
observa una pequea lesin acetoblanca opaca de grado alto en la cara anterior del cuello uterino. Para fines comparativos, se muestra
un gran cncer de cuello uterino exoftico. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con
autorizacin.)
FIGURA 8-113. Se puede observar un cncer de cuello uterino amarillo grande que erosiona bajo el epitelio del labio anterior del
cuello uterino. A. El epitelio normal se retuerce y forma un borde curvo secundario a la socavacin. B. Un cncer de cuello uterino
exoftico, friable y necrtico.
FIGURA 8-114. A-J. Los plipos endocervicales que protruyen desde el orificio externo pueden producir el aspecto de una superficie
irregular o elevada y percibirse como tales. D. Tras la aplicacin de cido actico se observa un plipo rojo que protruye del orificio
externo. E. Se evidenci un pequeo plipo endocervical durante la evaluacin realizada tras identificar clulas escamosas atpicas de
significado indeterminado en la prueba de Papanicolaou. F. Un gran plipo endocervical a modo de lengua protruye desde el orificio
externo. Este plipo en una mujer de 17 aos de edad se diagnostic como rabdomiosarcoma botrioideo, un tumor maligno. G. Se
observan dos pequeos plipos en el orificio externo, adyacentes a un gran folculo de Naboth, que acenta la ramificacin de los vasos
sanguneos suprayacentes. H. Un plipo adyacente a un gran huevo de Naboth. I, J. Por lo general, los plipos endocervicales que
protruyen pueden retirarse con facilidad con una pinza de anillos, segn se ha demostrado. Se muestra el cuello uterino antes (H) y
despus (I) de la escisin del plipo. K-M. Ectopia de origen congnito que protruye antes (K) y despus (L, M) de la aplicacin de
cido actico al 5 %, que confirma el patrn vellosiforme del epitelio cilndrico y la fusin metaplsica evidente a gran aumento (M). (Por
cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

8.5.4 Caractersticas del borde de un epitelio cervical anmalo

8.5.4.1 Cuello uterino anmalo
8.5.4.1.1 ANTES DE LA APLICACIN DE CIDO ACTICO AL 3-5 % Y SOLUCIN DE
YODURO DE LUGOL
8.5.4.1.1.1 Aspecto colposcpico
En ocasiones, las lesiones cervicales se observan antes de que se apliquen agentes de contraste
epitelial en el cuello uterino. En esas circunstancias, un borde o contorno elevado de la lesin ayuda
a determinar la etiologa. Las zonas blancas de leucoplasia, el condiloma rosado, la decidua y los
cnceres exofticos pueden observarse durante la exploracin inicial mediante colposcopia. En
comparacin con el epitelio normal circundante, la leucoplasia presenta una elevacin variable. El
grado de elevacin viene determinado por la cantidad de queratina acumulada. La interfase elevada o
del borde de la leucoplasia puede ondularse de forma gradual o inclinarse de manera abrupta. Un
borde con una inclinacin pronunciada da la impresin de que la zona pudiese descamarse
fcilmente. Los bordes de la leucoplasia en general son irregulares o dentados, y rara vez, lisos y
rectos. Tambin pueden observarse parches circundantes ms pequeos de leucoplasia en satlite.
Las zonas puntiformes difusas de leucoplasia con bordes inclinados pueden apreciarse mejor
mediante colposcopia a gran aumento. Estas pequeas zonas tal vez representen leucoplasia con
asperezas encima o paraqueratosis despus de una intervencin quirrgica. Puede observarse un
condiloma papilar o protuberante durante la obtencin de muestras citolgicas. Estas lesiones con
bordes distintivos deben distinguirse de la reaccin decidual del embarazo, de la hiperplasia
microglandular y del cncer invasivo. Los cnceres de cuello uterino, en especial en casos
avanzados, pueden, por lo general, visualizarse sin soluciones de contraste y colposcopia. Es posible
encontrar una multitud de diversos bordes abruptos o graduales en caso de que exista cncer. Los
bordes de estas entidades patolgicas tambin se definen por su inusual contorno elevado. Es el
contorno elevado, y no necesariamente los bordes, lo que con toda probabilidad llama la atencin del
colposcopista antes de aplicar soluciones de contraste epitelial.
8.5.4.1.2 DESPUS DE LA APLICACIN DE CIDO ACTICO AL 3-5 % O LA SOLUCIN
DE YODURO DE LUGOL
8.5.4.1.2.1 Aspecto colposcpico
Los bordes de casi todas las lesiones cervicales planas anmalas se aprecian mejor despus de la
aplicacin de cido actico al 3-5 % y yoduro de Lugol (fig. 8-118). Esta delimitacin permite
valorar las caractersticas del borde. En casi todos los casos, las lesiones cervicales acetoblancas
pueden exhibir el mismo borde observado despus de la aplicacin de yoduro de Lugol (fig. 8-119
A-C). En el caso de cambios acetoblancos tenues maculares, el yoduro de Lugol suele aportar un
contraste ms vvido y distintivo entre los diferentes tipos de epitelio. Los bordes observados entre
epitelio rosado y blanco o entre epitelio amarillo y marrn pueden variar de modo considerable. En
ocasiones, la interfase del borde puede tambin mostrar un cambio de contorno, lo que hace ms fcil
detectar los epitelios en funcin de un color, del borde y del contraste de la topografa.

FIGURA 8-115. Fibroma que se prolapsa a travs del orificio externo.

Se pueden observar los bordes o las interfases de tincin entre dos epitelios normales diferentes,
entre un epitelio normal y otro anmalo, y entre dos tipos diferentes de epitelio anmalo. La
metaplasia inmadura acetoblanca o negativa para el yoduro de Lugol generalmente formar un borde
irregular con la metaplasia madura y el epitelio cilndrico (fig. 8-120). Una excepcin es el borde
liso entre el epitelio de una ZTC y el escamoso. Normalmente no se puede observar un borde visible
entre la metaplasia madura y el epitelio escamoso original, incluso despus de la aplicacin de
soluciones de contraste. Sin embargo, se puede apreciar un borde apenas visible entre los epitelios
normales despus de practicar procedimientos de escisin quirrgica del cuello uterino. En este
caso, es posible observar una ligera variacin en el color del epitelio junto con el punteado radial
normal y la paraqueratosis. La lnea de escisin no es acentuada por las soluciones de contraste,
siempre y cuando el epitelio normal ocupe cada lado de la lnea. Los bordes entre los epitelios
normal y anmalo asumen una mayor variacin, de un patrn de irregular a liso, de bien definido a
indiferenciado y de macular a elevado. Tanto la metaplasia inmadura como la NIC 1 son lesiones
cervicales que muestran bordes similares. Pueden observarse bordes irregulares, dentados,
plumosos, floculados o indiferenciados en cualquier entidad (fig. 8-121). La naturaleza imprecisa de
estos bordes puede atribuirse al efecto de una infeccin viral ms circunscrita en el caso de la NIC 1
o a una reaccin difusa variable ante traumatismos epiteliales inducidos por el cido, que se
observan en la metaplasia inmadura en evolucin. Las pequeas zonas satlite que se encuentran en
la periferia, lejos de las lesiones centrales grandes, tambin se aprecian en la metaplasia inmadura o
en la NIC 1. En general, estos tipos de borde se relacionan con zonas epiteliales maculares y, por
tanto, no se puede identificar un cambio del contorno superficial. Sin embargo, el condiloma papilar,
equivalente a la NIC 1, no debe confundirse con la metaplasia inmadura. Aunque la metaplasia muy
inmadura cubre en ocasiones una vellosidad que normalmente es envuelta por epitelio cilndrico, las
vellosidades y los condilomas no suelen confundirse. Los bordes relacionados con NIC 2 y 3 son
ms uniformes, por lo general rectos o suavemente redondeados (fig. 8-122 A, B). Un borde
histolgico abrupto entre una displasia grave y un epitelio normal define un marcado contraste en la
observacin colposcpica. Es un borde de lesin de grado bajo bien perfilado que contrasta
fcilmente con el, a veces, difuso y mal definido borde de la NIC 1 o metaplasia inmadura. Los
bloques de epitelio neoplsico estn bien circunscritos y segregados de epitelios diferentes. Con
estos grados de neoplasia, el epitelio anmalo puede parecer ligeramente elevado. En ocasiones
parece que el epitelio engrosado se desprende del estroma. Un AIS puede ser menos distintivo con
respecto a los bordes colposcpicos. Estas lesiones acetoblancas presentan una marcada tendencia a
unirse con el epitelio cilndrico normal blanqueado circundante o la metaplasia inmadura. Sin
embargo, algunos adenocarcinomas estn bastante diferenciados (fig. 8-123).

FIGURA 8-116. A, B. Botones cervicales resultantes de la cicatrizacin despus de una intervencin quirrgica del cuello uterino (C).
El botn inicialmente est cubierto por epitelio cilndrico, pero finalmente (D) la exposicin al medio vaginal induce una transformacin
metaplsica sobre el botn expuesto. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con
autorizacin.)

Los bordes del cncer avanzado suelen estar bien perfilados en relacin con el epitelio normal
circundante. Tal vez se identifiquen los bordes, pero estarn limitados a las zonas no malignas de la
neoplasia si existe cncer microinvasivo o endoftico. Sin embargo, esto no siempre ocurre (fig. 8-
124 A, B). Los cnceres exofticos tienen bordes bien delimitados, que son de relieve muy abrupto.
Cuando se palpa, el tumor puede sentirse firme o duro, en comparacin con el tejido normal
adyacente, que es ms blando. Los bordes muestran una irregularidad de ligera a moderada si el
tumor es friable y necrtico. De otra manera, los bordes del cncer son estarn ms definidos y sern
ms lisos. En fases iniciales, los bordes del adenocarcinoma tal vez no sean tan fciles de reconocer
o distinguir del epitelio cilndrico normal, como el cncer del epitelio escamoso adyacente.
En ocasiones, en el estudio colposcpico se observan bordes singulares entre dos tipos diferentes
de epitelio anmalo. En este caso, se puede distinguir una lesin opaca acetoblanca en sentido
proximal de otra ms translcida de localizacin perifrica. A veces una lesin jaspeada ms grande,
teida con yoduro de Lugol, abarcar una lesin yodonegativa plida ms pequea. Por lo general, el
borde entre estas dos reas es liso o recto. Debido a que ambas zonas pueden ser de color similar, el
borde del epitelio anmalo tal vez no est bien definido. Tambin la lesin de posicin ms central
puede ser bastante pequea en comparacin con la lesin circundante, ms grande. Cuando se
identifica una NIC 2 o 3 en una NIC 1, ms grande, o una zona de metaplasia inmadura, se puede
observar un borde interno (fig. 8-125). Esta interfase representa un borde anmalo/anmalo. Es ms,
un borde interno tambin se puede observar entre una NIC 3 y un cncer invasivo. En ocasiones, un
cambio del contorno superficial ayuda a perfilar mejor la unin. Si una zona est elevada
(generalmente, la lesin central), su delimitacin debe ser ms fcil de reconocer. A veces tambin
est presente una lcera superficial asociada. Las neoplasias escamosas y glandulares concomitantes
pueden unirse. Considerando que las lesiones glandulares se observan en la superficie y no se limitan
a las hendiduras glandulares, los colposcopistas pueden identificar una interfase visible por
colposcopia. Sin embargo, debido a que las neoplasias glandulares tempranas pueden simular una
metaplasia inmadura, es probable que la lesin glandular sea menos aparente.
FIGURA 8-117. A-D. Vasos sanguneos con punteado radial observados despus de una intervencin quirrgica del cuello uterino. No
hay presencia de epitelio acetoblanco en estos dos casos. Este hallazgo representa el patrn vascular de cicatrizacin normal del cuello
uterino. E-G. Por el contrario, el punteado radial despus del procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (D) y tras la crioterapia
a menor (E) y mayor (F) aumento es acetoblanco. Tambin se puede observar una pequea zona de neoplasia intraepitelial cervical
recurrente en la posicin horaria de las 5.
FIGURA 8-118. Se observa una lesin grande de grado bajo simultneamente despus de la aplicacin de cido actico y de la
solucin de yoduro de Lugol.

8.5.4.1.2.2 Importancia clnica

Durante la colposcopia deben sealarse los atributos especficos de los bordes de la lesin. Las
caractersticas del borde de acetoblanqueamiento o epitelio negativo para el yoduro de Lugol ayudan
al colposcopista a definir la normalidad y el grado variable de las anomalas. En consecuencia, el
borde de la lesin se considera un signo colposcpico de gran utilidad. En el captulo 9 se analizan
ms detalladamente las caractersticas del borde del epitelio neoplsico.

FIGURA 8-119. A. Se muestra una lesin acetoblanca con un borde irregular en el labio posterior del cuello uterino. B. Un patrn
vascular de mosaico fino se observa mejor con el uso de un filtro sin rojo (verde) del colposcopio. C. El epitelio amarillo yodonegativo
corresponde al epitelio acetoblanco. La lesin tambin se extiende al conducto endocervical, ms all de la zona visualizada por
colposcopia.

FIGURA 8-120. Se observa un borde irregular con metaplasia inmadura despus de la aplicacin de cido actico.

FIGURA 8-121. Borde irregular observado en una lesin de neoplasia intraepitelial de grado 1.
FIGURA 8-122. A, B. Borde de lesin bastante uniforme y recto que se observa en dos pacientes con neoplasia intraepitelial de grado
3.

FIGURA 8-123. Adenocarcinoma in situ obvio con un borde diferenciado.

FIGURA 8-124. A, B. Dos ejemplos de cncer de cuello uterino microinvasivo. Estas lesiones microinvasivas se asocian a lesiones
muy grandes de grado alto. (Fotografas por cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)

FIGURA 8-125. A. Borde interno o de localizacin cercana a la unin escamocilndrica (flecha) que delimita una lesin cervical de
grado alto cerca del orificio externo y una lesin de menor grado en la periferia. B. Borde interno de una neoplasia intraepitelial de grado
2 cerca del orificio externo con metaplasia inmadura distal.

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Colposcopia de la neoplasia intraepitelial cervical

9.1 INTRODUCCIN
9.2 PRECISIN DE LA COLPOSCOPIA
9.2.1 Sensibilidad y especificidad
9.2.2 Tamao de la lesin, grosor del epitelio, edad, tipo de VPH y otras variables
9.2.3 Mejora de la sensibilidad mediante la obtencin de ms biopsias
9.2.4 Qu significa todo esto para los colposcopistas en ejercicio?
9.3 CLASIFICACIN COLPOSCPICA DE LA NEOPLASIA CERVICAL
9.3.1 Fundamento de la clasificacin colposcpica
9.3.2 Importancia de los sistemas de la clasificacin de la colposcopia
9.3.3 Impresin colposcpica
9.3.4 Perspectivas histricas de los sistemas de clasificacin colposcpica
9.4 CARACTERSTICAS COLPOSCPICAS DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
9.4.1 Colposcopia de la NIC 1
9.4.2 Colposcopia de la NIC 2
9.4.3 Colposcopia de la NIC 3

9.1 INTRODUCCIN
Durante las primeras dcadas de prctica de la colposcopia, la deteccin sistemtica del cuello
uterino tambin estaba en sus fases de desarrollo. Como consecuencia de ello muchas mujeres que
eran derivadas para someterse a una evaluacin mediante colposcopia ante un resultado anmalo de
una citologa cervical presentaban gran prevalencia de lesiones de grado alto.1 Las directrices de
priorizacin colposcpica basadas en el antiguo sistema de clasificacin de Papanicolaou
contribuyeron a que la mayor parte de las lesiones observadas por los colposcopistas fuesen de
grado alto, ya que an no se haba establecido la clase de clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado (CEA-SI) por el sistema de Bethesda de 1988, de modo que las pacientes eran
derivadas a colposcopia solo para la evaluacin de los resultados de lesiones de grado alto en las
pruebas de Papanicolaou.2 Por otra parte, en pocos estudios se compararon los resultados
histolgicos de la misma paciente obtenidos por colposcopia y a partir de muestras de conizacin, en
lugar de comparar la impresin colposcpica con los resultados de la biopsia, por lo general con
diferencia menor de un grado. Por tanto, en los primeros aos de la prctica colposcpica, se
comunicaron una sensibilidad y una especificidad del mtodo mucho ms altas que las de estudios
ms recientes. Por lo general, las lesiones de grado alto grandes eran ms fciles de identificar, y la
mayora de las mujeres que acudan a consulta para someterse a una colposcopia presentaban
neoplasia intraepitelial cervical (NIC). En un metaanlisis de 1998 de estudios colposcpicos
directos de las primeras dcadas de la prctica de esta tcnica (de 1960 a 1996), se confirm esa
impresin, con un informe de sensibilidad calculada de la colposcopia del 85 % para la deteccin de
la NIC 3.3 En una revisin del mismo ao, Hopman y cols.4 encontraron que en las biopsias dirigidas
por colposcopia, cuando son comparadas con las muestras de conizacin obtenidas de la misma
paciente por escisin con asa grande de la zona de transformacin, haba una infradeteccin en solo
el 20 % de los casos en promedio. En una revisin de 2003 de la correlacin entre la impresin
colposcpica y el diagnstico por biopsia, establecido por colposcopistas que haban sido
adecuadamente formados en un programa de citologa-colposcopia desarrollado en la provincia
canadiense de la Columbia Britnica, tambin se mostraron elevadas tasas de concordancia (tabla 9-
1).5
Sin embargo, adems de la valoracin de la Columbia Britnica, casi todos los estudios ms
recientes referidos a la precisin de la colposcopia directa y las revisiones retrospectivas de
imgenes colposcpicas estticas han constatado que la colposcopia es mucho menos sensible y
especfica que lo que antes se haba indicado.6-18 Si bien pueden surgir dudas razonables acerca de la
precisin de los estudios basados en la revisin de imgenes estticas,9,10,14,16,17 en comparacin con
los estudios basados en colposcopia directa,3-8,11-13,15,18-20 los resultados son bastante parecidos.
Aunque nuestro concepto de precisin de la colposcopia ha cambiado, no debe negarse el valor o la
importancia del procedimiento para la prevencin del cncer de cuello uterino. Hasta que surja una
prueba o un procedimiento con mayor capacidad de prediccin del riesgo y de la localizacin de la
neoplasia cervical, la colposcopia continuar siendo un recurso esencial, que permite desarrollar
satisfactoriamente el programa de deteccin sistemtica y valorar los hallazgos histolgicos de
estados precancerosos del cuello uterino que requieren el tratamiento de las pacientes.1,21,22 El xito
de la prevencin del cncer de cuello uterino de debe a la posibilidad de detectar y tratar la lesin
precursora del cncer escamoso cervical (NIC 3) antes de que adquiera la capacidad de progresar
hacia la invasin23 y se acepta de modo generalizado que dicho xito se correlaciona con la
asociacin entre la deteccin sistemtica por citologa cervical y el tratamiento de las lesiones
detectadas por colposcopia.1,24 Por tanto, nuestra percepcin de que la impresin colposcpica es
menos precisa y reproducible que lo que antes se pens no desmerece su esencial papel en la
determinacin de dnde obtener la muestra para la biopsia dentro de una lesin grande o en la
eleccin de qu dos o tres zonas deben ser objeto de biopsia. Esta funcin adquiere una dimensin
ms significativa con la incorporacin de pruebas para la deteccin sistemtica y el tratamiento del
virus del papiloma humano (VPH), dada su alta sensibilidad, aunque con una especificidad y un valor
predictivo positivo muy bajos; tales pruebas casi han duplicado el nmero de derivaciones
inespecficas a colposcopia, debido sobre todo a resultados de CEA-SI en la citologa.21 La
valoracin por colposcopia y la biopsia guiada siguen siendo recursos fundamentales para distinguir
en qu mujeres se debe proceder a la destruccin de la zona de transformacin del cuello uterino
entre la mayora en las que no se requiere. Ello hace que sea ms necesario que nunca optimizar la
precisin de la colposcopia y de la biopsia.21
Para ayudar a los colposcopistas a ser tan precisos como sea posible, el captulo 9 se inicia con
un repaso de los recientes estudios sobre la precisin de la colposcopia que se han llevado a cabo y
de la importancia de obtener ms de una muestra para la biopsia. A continuacin, se presentan los
sistemas de clasificacin por colposcopia y las recientes revisiones de la precisin y de la utilidad
del sistema de clasificacin. La mayor parte del captulo se dedica, a continuacin, a revisar los
hallazgos colposcpicos de las NIC 1, 2 y 3 clsicas, aceptando que muchas lesiones histolgicas de
cada grado no sern compatibles, en absoluto, con todas las caractersticas colposcpicas y, en
ocasiones, con ninguna de ellas.
9.2 PRECISIN DE LA COLPOSCOPIA
9.2.1 Sensibilidad y especificidad
En el clculo de la sensibilidad y especificidad de la colposcopia, la NIC 3 es el mejor criterio de
valoracin de la afectacin, porque la NIC 2 es poco reproducible y a menudo involuciona.21 Por
otra parte, como precursor real del cncer de cuello uterino, el criterio de valoracin, antes que el
cncer invasivo en s, es el elemento ms importante para la deteccin. En uno de los primeros
estudios de comparacin de los hallazgos ms graves de la biopsia por colposcopia y de los
hallazgos de la escisin con asa pareados, se constat que el 41 % de las NIC 3+ detectadas en la
muestra obtenida mediante escisin con asa no estaban presentes en la biopsia en sacabocados
pareada.25 Ms de la mitad de ellas solo tenan NIC 1 o eran normales en la biopsia, y tres no
presentaron adenocarcinoma in situ (AIS) ni el cncer invasivo hallados en la conizacin. Sin
embargo, cuando la NIC 3 era pequea, la biopsia en sacabocados tena ms probabilidad de resultar
de mayor gravedad que la de la muestra obtenida con escisin con asa, lo que indica que incluso
algunas NIC 3 pequeas podran detectarse por colposcopia.25 Era motivo de preocupacin que
incluso cuando las lesiones eran grandes (> 2 cuadrantes), se produjera una subclasificacin en casi
el 33 % de las NIC 3 detectadas por biopsia. En un estudio posterior, el mismo grupo valor la
impresin colposcpica y las decisiones teraputicas de 30 colposcopistas formados adecuadamente,
tomadas despus de la observacin de una videograbacin de zonas de transformacin normales o
con anomalas variables y NIC 3;26 los colposcopistas informaron de una considerable variacin
interobservador y en la precisin diagnstica para la calificacin de imgenes del cuello uterino, en
particular en el extremo bajo del espectro de las anomalas, lo que podra dar lugar a un
sobretratamiento. El conocimiento del resultado de la citologa mejor la precisin de la impresin
diagnstica colposcpica.
Massad y cols.7 valoraron la solidez de la correlacin entre la impresin diagnstica
colposcpica y la histologa de la muestra de biopsia en un centro especializado en colposcopia. Se
observ una concordancia exacta en solo el 37 %, aunque los resultados se mantuvieron en general
dentro de un intervalo de concordancia del orden del 75 %. Resalta el hecho de que el valor
predictivo negativo de una impresin colposcpica benigna fuese solo del 68 % y que la sensibilidad
para la NIC 2 o 3 fuese solo del 56 %. Tambin se encontraron resultados similares para la
sensibilidad con respecto a la NIC 2 y 3 en el ASC-US/LSIL Triage Study (ALTS), aleatorio
multicntrico, que incluy colposcopistas expertos reconocidos a escala nacional para control de
calidad y ms de 40 colposcopistas de sedes clnicas experimentadas. Solo el 54,8 % de las
mujeres con un diagnstico histopatolgico final acumulativo de NIC 3 que fueron incluidas, con
seguimiento a 2 aos, tuvieron una biopsia positiva por colposcopia ( NIC 2) en el momento de su
inclusin.6,21 Si bien la sensibilidad calculada de la colposcopia inicial para la NIC 3 en el ALTS no
tuvo en cuenta la posibilidad de que algunas de las NIC 3 detectadas durante el seguimiento a 2 aos
pudieran haber sido incidentales nuevas o tan pequeas como para no ser discernibles en la
colposcopia inicial, en otros numerosos estudios se ha demostrado una sensibilidad similar para la
NIC 3.1
Los investigadores clnicos del ALTS han realizado muchos anlisis complementarios centrados
en la inclusin del estudio colposcpico para las mujeres con diagnstico definitivo de NIC 3.21
Como la mayora de esos estudios fueron de tipo retrospectivo, muchos autores usaron la revisin
ciega de colpofotografas digitalizadas o cervicografas tomadas en el momento de la colposcopia. Si
bien cabra esperar que se registraran resultados inferiores a los obtenidos por la colposcopia
directa, en la mayora de los estudios los resultados son bsicamente concordantes al comparar las
exploraciones directas y las imgenes estticas. Los datos del ALTS han constatado de forma
coherente que la colposcopia directa y las evaluaciones de imgenes por colposcopia digitalizadas
de los mismos estudios y de cervicografas se desarrollaron de forma subptima en lo que respecta a
la deteccin de la NIC 3.6,9,10,13,27-29 Se inform de mala sensibilidad para la impresin diagnstica
colposcpica en el momento de la inclusin28 y de una sensibilidad equivalentemente mala de un
sistema de clasificacin, ndice de Reid modificado, con sus calificaciones constitutivas de color,
borde y vasos.10 Cuando no se encontraba NIC 2 o un hallazgo de mayor gravedad, las distinciones
ms sutiles, incluidos NIC 1 y un resultado de normalidad, no fueron muy fiables o predictivas, en
parte por la variabilidad en la interpretacin histolgica o a la imprecisin del sitio de una
biopsia.21,29,30 Esta interpretacin se hizo como resultado de hallazgos que mostraron que, en mujeres
con un estudio de colposcopia en el momento de la inclusin sin deteccin de NIC 2 o de un
resultado ms grave, el riesgo de diagnstico subsiguiente de NIC 3 fue equivalente durante el
seguimiento de 2 aos, independientemente de que el resultado de la colposcopia inicial fuese de
NIC 1, o de que el de la biopsia dirigida por colposcopia fuese negativo, o de que no se obtuviese
una biopsia porque la colposcopia no pareca revelar hallazgos patolgicos.27 El desarrollo
subsiguiente de NIC 3 durante la evolucin de 2 aos del estudio puede haber contribuido con
algunas de ellas.
Un estudio del ao 2008, de 1 850 pacientes que acudieron al MD Anderson Cancer Center
(Houston, TX), mostr que la especificidad de la colposcopia es baja, incluso en una clnica de
colposcopia de alto riesgo (el 29 % tenan NIC 2, 3 o cncer).22,31 Aunque se desempe una buena
impresin colposcpica de lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEGB) o mayor en
trminos de identificar lesiones de grado alto, con un bajo nmero de falsos resultados negativos, la
capacidad de la impresin diagnstica colposcpica de evitar falsos resultados positivos era baja
(especificidad del 45 %).22,31 Especficamente, la colposcopia tuvo una sensibilidad para NIC 2 y 3
del 98,3 % y una especificidad del 45,1 % cuando el umbral de la impresin diagnstica
colposcpica era de grado bajo (LIEGB/NIC 1). La sensibilidad cay al 71,4 %, mientras que la
especificidad mejor hasta el 81,3 % cuando el umbral de la impresin diagnstica colposcpica fue
de NIC 2 o 3.31 La mayor sensibilidad de la colposcopia comunicada en este estudio se debi, al
menos en parte, al alejamiento del estndar de solo obtener una o dos muestras para biopsia
dirigida por colposcopia de la zona con la peor impresin diagnstica colposcpica, al aadir una o
dos biopsias de los epitelios escamoso y cilndrico de una zona de aspecto normal. Por otra parte, si
la impresin colposcpica total era normal, se obtenan muestras para biopsia de uno o dos sitios
normales y se incluan ambos tipos de epitelio cervical. Es problemtica, no obstante, la posibilidad
de que obtener biopsias de reas de aspecto normal aumente la clasificacin errnea de zonas
normales que simulan lesiones de grado alto, como la metaplasia inmadura, como NIC 2 o 3.30
9.2.2 Tamao de la lesin, grosor del epitelio, edad, tipo de VPH y otras variables
La mayor parte de los hallazgos recientes sobre la precisin de la colposcopia provienen del
ALTS,6,9,10,13,16,17,27-29 o de los grandes estudios primarios de deteccin sistemtica en China
(SPOCCS I y SPOCCS II).8,11,15 En el ALTS, todas las mujeres fueron derivadas, inicialmente, para
ser sometidas a citologa con resultado de CEA-SI o LIEGB. La concordancia interobservador en la
evaluacin de los componentes de la clasificacin colposcpica y de la exactitud y reproducibilidad
de la clasificacin por colposcopia para la deteccin de NIC 2 o 3 resultaron aceptables o malas
cuando fueron determinadas por expertos del ALTS a partir de imgenes estticas (cervicografas)
(tabla 9-2).16 La precisin de la impresin diagnstica colposcpica y la localizacin del sitio de
biopsia pueden ser mejores en las mujeres derivadas a colposcopia con resultado de lesin
intraepitelial escamosa de grado alto (LIEGA). Benedet y cols.5 constataron que, conforme
empeoraba el grado de anomala citolgica, aumentaba la precisin predictiva del diagnstico por
colposcopia.5 Puesto que se sabe que la citologa con resultado de LIEGA refleja ms frecuentemente
lesiones de NIC 2 o 3 ms grandes, no resulta sorprendente que las lesiones inicialmente pasadas por
alto por colposcopia en el ALTS fuesen de dimensiones menores que las NIC 2 o 3 identificadas en
el primer estudio colposcpico.16,32 Adems, la reproducibilidad de los componentes de la
evaluacin por colposcopia puede ser mayor para las lesiones ms grandes.16 En los estudios
SPOCCS realizados en China, las lesiones de grado alto diagnosticadas por biopsia aleatoria o tan
solo por legrado endocervical (LEC) positivo fueron ms pequeas y finas que las evidenciadas por
biopsia dirigida por colposcopia.8,33 De manera similar, Sherman observ que los casos de NIC 3
pasados por alto por colposcopia en el momento de la inclusin en el ALTS eran muy pequeos.32
Una colaboracin reciente entre el National Cancer Institute (NCI) y la University of Oklahoma
(SUCCEED) aportaron la confirmacin adicional de que el tamao de la NIC 3 condiciona el xito
de la colposcopia en la correcta identificacin de la zona ms anmala de cara a tomar la muestra
para biopsia.34 Las muestras de conizacin, obtenidas por el procedimiento de escisin
electroquirrgica con asa (PEEA) inmediatamente despus de la biopsia de la zona de aspecto ms
anmala, mostraron que dirigir con precisin la biopsia a la peor lesin constitua un reto, incluso
cuando corresponda a una NIC 3. Sin embargo, aquellas correctamente dirigidas por biopsia
tuvieron ms probabilidad de ser NIC 3 ms grandes, que tal vez tuviesen un mayor riesgo de
progresin a cncer.32 Se identifican fcilmente por colposcopia (fig. 9-1) casi todos los cnceres
invasivos.
 Otra caracterstica de las lesiones de grado alto pasadas por alto en la colposcopia es que algunas
NIC 2 y 3 se relacionan con un epitelio ms delgado.33,35 Zahm y cols.35 demostraron en 1998 que la
NIC encontrada en mujeres 35 aos de edad era ms delgada y menos evidente por colposcopia
que la NIC en mujeres < 35 aos. En un estudio de 2008, a cargo de Yang y cols., se demostr que el
grosor epitelial promedio de la NIC 2 y 3 de cuadrantes del cuello uterino con una impresin
diagnstica colposcpica normal era de 184 m, en comparacin con el de 321 m que se registr en
las biopsias de cuadrantes con impresiones diagnsticas colposcpicas de lesin de grado bajo,
grado alto o cncer (tabla 9-3).33 Como caba esperar, las NIC 2 y 3 presentaron una mayor densidad
nuclear promedio, si bien las que se pasaron por alto eran ms delgadas que el tejido normal o la
NIC 1 (tabla 9-4).33 Los autores sugirieron que el fracaso en la deteccin de NIC 2 y 3 por
colposcopia no necesariamente representa una falta de experiencia o una tcnica deficiente del
colposcopista, sino ms bien una caracterstica fsica cuantificable del epitelio displsico que hace
que algunas lesiones no sean visualizadas por los expertos.33

FIGURA 9-1. Este cncer microinvasivo puede confundirse fcilmente con un gran condiloma exoftico. (Fotografa por cortesa de la
Dra. Vesna Kesic.)
 Los tipos de VPH pueden participar en la determinacin de las caractersticas colposcpicas y la
precisin de la seleccin del sitio de obtencin de la muestra para biopsia para detectar NIC 2 y
3.21,22,36 En la valoracin de un subgrupo de mujeres del ALTS se encontr que la infeccin por el
VPH 16 se relacionaba con las lesiones de peor aspecto colposcpico, independientemente del grado
de NIC encontrado en la biopsia, esto es, NIC 1 o NIC 2 o 3. Por otra parte, la NIC 3 tuvo ms
probabilidad de encontrarse en la colposcopia inicial que en la biopsia de seguimiento o en el PEEA
inicial, cuando se deba a VPH 16, que cuando se deba a otros tipos de VPH oncgenos.36
9.2.3 Mejora de la sensibilidad mediante la obtencin de ms biopsias
Hearp y cols.37 atribuyeron cerca del 50 % de las NIC de grado alto no detectadas a un error en la
obtencin de la muestra, esto es, en la localizacin de la biopsia. La opcin de hacer o no la biopsia
y dnde hacerlo es ms importante que asignar una impresin diagnstica colposcpica.21
Afortunadamente, varios estudios documentan en la actualidad que la sensibilidad de la colposcopia
para la NIC 3 puede mejorar de manera significativa si se obtienen dos o ms
biopsias.1,8,11,13,15,21,22,33 En funcin de la revisin de imgenes estticas, los colposcopistas de
control de calidad en el ALTS mostraron una coherencia escasa entre ellos mismos en lo que respecta
a la localizacin de las biopsias que fue comparada con la de los colposcopistas de centros
clnicos.9 Sin embargo, 72 colposcopistas de cinco pases revisaron en ciego 50 cervicografas
realizadas antes por 6 colposcopistas experimentados, para valorar el consenso diagnstico en lo que
respecta a la zona ms anmala desde el punto de vista colposcpico para la obtencin de biopsias.38
Los colposcopistas internacionales coincidieron en cuanto a la localizacin de la biopsia en el 70 %,
lo que indica una concordancia interobservador relativamente buena para la localizacin de las
lesiones ms graves en las imgenes del cuello uterino. Dicha concordancia no mostr una relacin
significativa con el pas, la duracin de la prctica profesional (menos de 1 ao o ms de 1 ao), el
colectivo profesional (personal de enfermera, mdico de familia, patlogo, gineclogo, onclogo
ginecolgico), el estado de capacitacin (experto nacional/internacional reconocido o colposcopista)
y el sexo.
Guido y cols.28 valoraron la seleccin del sitio de biopsia en el ALTS en relacin con la
topografa del cuello uterino, al observar que se tomaban ms muestras de la porcin anterior
(posicin horaria de las 12) y posterior (posicin horaria de las 6) que de las zonas localizadas en
las posiciones horarias correspondientes a las 3 y las 9. Sin embargo, el porcentaje de resultados
histolgicos anmalos por biopsia y el grado de neoplasia no variaron de manera significativa por la
posicin. Las fotografas tomadas durante la colposcopia (cervicografas) registraron ms
acetoblanqueamiento anterior y posterior que en localizaciones laterales y la biopsia mostr un
acetoblanqueamiento ms frecuente, incluso cuando las biopsias de las localizaciones
anterior/posterior eran normales. Es importante recalcar que, en cada localizacin, cuanto mayor era
el nmero de biopsias obtenidas por los colposcopistas, ms NIC se detectaron.21,28 De hecho, se
constat que la sensibilidad de la colposcopia de inclusin aumentaba de manera constante con las
muestras de biopsia adicionales, segn se comunic en otro anlisis del ALTS que tambin mostr
una mayor precisin con biopsias adicionales, independientemente del grado de experiencia en la
prctica colposcpica.13 Sin importar la gravedad de la impresin diagnstica colposcpica, la
frecuencia con que los colposcopistas obtuvieron dos o ms biopsias en lugar de una vari, de modo
que fue mayor en el colectivo del personal de enfermera practicante y menor, en orden descendente,
entre los gineclogos generales, los mdicos en fase de especializacin en ginecologa oncolgica y
los onclogos ginecolgicos. De hecho, en estos dos ltimos grupos se registr una sensibilidad
relativamente mayor en la primera muestra de biopsia, aunque esto no se tradujo en una mayor
sensibilidad total del procedimiento de colposcopia, ya que los gineclogos generales y el personal
de enfermera practicante obtuvieron un mayor nmero de biopsias, por lo que las sensibilidades
totales fueron ms comparables.13 Pretorius y cols.,8 en el estudio de deteccin sistemtica
desarrollado en China (SPOCCS), determinaron que solo el 57 % de las NIC 2 y 3 se detectaban
cuando las biopsias se guiaban exclusivamente por la zona de aspecto ms anmalo. La inclusin de
la biopsia aleatoria mejor el porcentaje de deteccin en un 37,4 %, con un 5,5 % adicional si se
proceda a LEC. El SPOCCS tambin aport informacin sobre la sensibilidad adicional para la
deteccin de NIC 3 de obtener cuatro biopsias y practicar un LEC a cada paciente. Cuando los
onclogos ginecolgicos realizaron la valoracin colposcpica de cada cuadrante del cuello uterino
por separado, la sensibilidad para la deteccin de NIC 3+ aument en cada biopsia.15 Se obtuvo una
biopsia dirigida de cualquier anomala, mientras que en cuadrantes en los que no se haba observado
anomala se tom una muestra aleatoria de biopsia de la unin escamocilndrica (UEC) en las
posiciones horarias de las 2, 4, 8 o 10. A continuacin, se procedi a un LEC. Con la biopsia
aleatoria de cuadrantes sin anomala colposcpica, se detectaron el 37,1 % de las NIC 2+
identificadas en el estudio. Sellors y cols.39 tambin registraron un aumento del 19 % en la deteccin
de NIC 2+ con la obtencin de biopsias aleatorias de cuadrantes sin anomalas visibles. Obtener un
mayor nmero de biopsias es muy importante para optimizar la precisin de la colposcopia (tabla 9-
5).
 Cuando se aade un LEC a una colposcopia, segn recomend Pretorius, la relacin coste-
efectividad es controvertida. Aunque el estudio SPOCCS de China mostr un incremento del 5,5 %
en la sensibilidad para la deteccin de NIC 2 y 3 por la adicin de un LEC a cada colposcopia, en el
ALTS el LEC fue positivo en < 1 % de las mujeres con colposcopia y biopsia cervical negativas
desde otros puntos de vista y en solo el 3,7 % del total.40 El aumento de casi tres veces de la
sensibilidad por LEC en el SPOCCS II en comparacin con el ALTS posiblemente sea, al menos en
parte, secundario a la mayor edad de las participantes del SPOCCS II (mediana de edad 40,9 aos),
en comparacin con el ALTS, en el que solo el 5,2 % de las pacientes con LEC tenan 40 aos de
edad. En el ALTS, la sensibilidad de la biopsia y la del LEC para la deteccin de NIC 2 acumulativa
(detectada en la colposcopia de inclusin y durante el seguimiento de 2 aos) vari en funcin de la
edad: la biopsia fue ms sensible en las mujeres jvenes que en las de mayor edad, mientras que se
observ lo contrario para el LEC.40 Por tanto, la contribucin marginal del LEC (es decir, adems de
la biopsia) se acentu en las mujeres de mayor edad. En mujeres < 40 aos de edad, el LEC arroj
solo una deteccin un 2 % mayor de NIC 2+ acumulativa con respecto a los hallazgos de la biopsia.
Por el contrario, en mujeres de 40 aos de edad y mayores, el LEC aument la sensibilidad para la
NIC 2+ acumulativa un 13 %.13 En las directrices de consenso de la American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) se recomienda la toma de muestras endocervicales de
todas las mujeres derivadas con resultados de citologa de LIEGA y clulas glandulares atpicas
(CGA) y cuando el estudio por colposcopia sea insatisfactorio y la colposcopia se realice ante un
resultado anmalo en cualquier prueba de deteccin sistemtica. En las directrices tambin se seala
que el LEC es de eleccin en las mujeres con resultado de citologa de CEA-SI, LIEGA o LIEGB,
cuando no se identifica ninguna lesin en el estudio colposcpico.41 La toma de muestras
endocervicales se considera aceptable en el contexto de un estudio colposcpico satisfactorio,
enviadas ante un resultado de CEA-SI, LIEGA o LIEGB, y una lesin identificada. Solomon y cols.40
se preguntaron si mereca la pena realizar un LEC en las mujeres menores de 40 aos para aumentar
la deteccin de NIC 2+ en solo el 2 %. En su estudio, estos investigadores reconocieron que, si bien
la realizacin de una prueba adicional aumenta la sensibilidad, el beneficio marginal en la
sensibilidad debe sopesarse con el coste, en trminos de malestar para las pacientes y de coste
econmico de las pruebas. La pregunta plantea cuestiones mdicas y sociales ms amplias,
relacionadas con cul es la eficacia en cuanto a coste y cul es el riesgo aceptable. Con respecto al
tiempo, es posible que esa decisin deba seguir adoptndose por acuerdo de mdicos y pacientes en
cada caso.
9.2.4 Qu significa todo esto para los colposcopistas en ejercicio?
En resumen, se dispone de un extenso volumen de datos nuevos que muestran que la colposcopia y
las biopsias guiadas, tal como suelen realizarse, estn pasando por alto un porcentaje razonable de
lesiones de NIC 2 y 3 (en la mayor parte, pequeas).21 Los estudios de dcadas anteriores, que
pusieron de manifiesto las sensibilidad de la colposcopia, anticiparon la necesidad de que los
colposcopistas identificaran las lesiones en etapas tempranas, pequeas y de grado alto, que con
frecuencia se detectan en mujeres positivas para el VPH, con resultados normales o de CEA-SI o
LIEGB en las pruebas de Papanicolaou.1 Esos cambios han puesto a los colposcopistas ante la difcil
tesitura de localizar lesiones que pueden situarse en los lmites de deteccin, al ser tan pequeas o
delgadas que resulta difcil visualizarlas. Las lesiones de NIC 3 relacionadas con invasin suelen ser
mucho ms grandes que las de NIC 3 sin invasin asociada.42 El hallazgo de una NIC 3 extensa en
una colposcopia de referencia por un resultado de CEA-SI o LIEGB en la prueba de Papanicolaou es
poco frecuente y rara vez del tamao de una lesin de NIC 3 relacionada con invasin, que es, en
promedio, siete veces mayor que aquella sin invasin.1,32,42 La longitud promedio de la NIC 3 en el
ALTS fue de solo 6,5 mm, y en el 33 % de las pacientes las lesiones eran tan pequeas que la
colpobiopsia no dej NIC 3 residual alguna para detectar en la muestra de PEEA.32 A partir de estos
datos, Sherman y cols.32 concluyeron que el seguimiento intensivo de las mujeres con resultado de
CEA-SI y LIEGB en la citologa que identifica lesiones de NIC 3 pequeas y carentes de potencial
invasivo inmediato pueden ser de escasa relevancia, si la deteccin diferida aporta resultados
similares. Afortunadamente, la mediana del tiempo transcurrido entre la edad de la deteccin mxima
de la NIC 3 (29 aos) y la de desarrollo de cncer de cuello uterino microinvasivo (42 aos) parece
indicar que el proceso oncgeno se extiende, por lo general, muchos aos.24 Dada la infrecuencia del
cncer de cuello uterino detectado en el seguimiento por colposcopia, que inicialmente no muestra
NIC 3, la mayor sensibilidad del mtodo para detectar lesiones de grado ms alto y la relacin entre
el tamao de lesin y el riesgo de invasin, que condiciona los lmites de deteccin de las lesiones
pequeas por colposcopia, pueden tener un escaso efecto sobre la tasa total de cncer de cuello
uterino,1 aunque ello an est pendiente de confirmacin.

Los datos acumulados indican que la base de la prctica colposcpica es la identificacin de las
zonas que resultan ms anmalas para la obtencin de biopsias.21,22 Debido a que el aspecto
colposcpico suele ser complejo y a que la zona ms anmala puede ser pequea, la sensibilidad del
procedimiento se correlaciona con el hecho de que se tome ms de una sola biopsia en la mayora de
las pacientes. Varios estudios documentan que la sensibilidad de la colposcopia para la NIC 3 puede
mejorar de manera significativa si se obtienen dos o ms biopsias, independientemente de que el
colposcopista sea o no o experimentado.8,13,21 Es evidente que la obtencin de varias biopsias es la
salvaguarda ms importante que los colposcopistas pueden tener. Ms difcil es resolver el
interrogante de si deben obtenerse biopsias aleatorias en zonas colposcpicamente normales.21 Se ha
demostrado que con este abordaje se detectan ms casos de NIC 3,8,11,13,15 aunque en la actualidad no
es posible determinar si la biopsia de lesiones ms pequeas y delgadas, y posiblemente tempranas
de NIC 2, 332,33 disminuir las tasas de cncer de cuello uterino en las mujeres estudiadas o
aumentar el coste, la ansiedad y la morbilidad. Considerando que la NIC 2 es una entidad mal
definida, con una elevada tasa de resoluciones espontneas,43 y que las lesiones de NIC 3 ms
grandes son de un riesgo significativamente mayor de invasin que las NIC 3 pequeas,32,42 esta
puede ser una preocupacin razonable.
La variabilidad en la precisin de la colposcopia es secundaria a las cuestiones analizadas y,
posiblemente, tambin a otras que no se comprenden an en toda su dimensin. Sabemos que la
precisin depende, en parte, del tamao y del grosor de la lesin, del tipo de VPH, de la citologa de
referencia y del nmero de biopsias tomadas. Menos evidente es qu porcentaje de la variabilidad en
la precisin se correlaciona con la experiencia del colposcopista. En el ALTS se registraron
diferencias muy pequeas en la precisin en funcin del grado de formacin, los aos de prctica de
colposcopia y la definicin de experto, si bien todos los colposcopistas participantes en el estudio
presentaban cierto nivel de experiencia. Una reciente revisin de la localizacin de las biopsias en el
ALTS revel menos variabilidad entre los expertos que revisaban imgenes estticas que entre los
colposcopistas que procedieron a observacin directa en las mismas pacientes.29 Esto ocurri a
pesar de las desventajas de los expertos de tener que elegir el sitio de la biopsia en imgenes
estticas. Por otra parte, los datos de los programas de citologa-colposcopia desarrollados en la
Columbia Britnica5 y en la clnica MD Anderson Colposcopy31 tendieron a respaldar la nocin de
que la experiencia y la destreza en la colposcopia guardan relacin directa con la precisin. Sin
embargo, los datos sobre la importancia de la experiencia en la precisin colposcpica no son tan
concluyentes como se crea en el pasado.9,12,13,16,17
En ltima instancia, las pruebas moleculares ms especficas para el riesgo de progresin de una
lesin a cncer de cuello uterino pueden ayudar a diferenciar qu lesiones pequeas delgadas de NIC
3 se detectan y tratan mejor, y cules tal vez no sean tan importantes. Por otra parte, los dispositivos
pticos asistidos por ordenador pueden, en un momento dado, constituir un buen complemento de la
colposcopia a la hora de mejorar la precisin de cada estudio e incluso sustituir a la colposcopia
estndar cuando se consigue optimizar considerablemente la precisin.22,44
Mientras tanto, lo ms prudente es aumentar el nmero de biopsias dirigidas a cualquier zona de
anomala colposcpica y, cuando el riesgo sea mximo, esto es, en las mujeres derivadas por
resultados de CGA o LIEGA en la citologa y en aquellas de mayor edad que presenten cualquier
hallazgo citolgico anmalo, tambin puede ser aconsejable obtener biopsias de zonas normales. Una
alternativa es obtener cinco biopsias, segn recomiendan Pretorius y cols., una de cada cuadrante,
para incluir las secciones ms anmalas y realizar una biopsia aleatoria de la UEC en cuadrantes
normales, as como hacer un LEC.8,15

9.3 CLASIFICACIN COLPOSCPICA DE LA NEOPLASIA CERVICAL

La colposcopia es la tcnica diagnstica estndar para evaluar un resultado anmalo de una citologa
cervical y los cuellos uterinos de aspecto atpico. Con el fin de tratar adecuadamente las afecciones
cervicouterinas de las pacientes, los colposcopistas deben formarse una impresin diagnstica
colposcpica basada en la clnica para identificar sitios de obtencin de biopsias en funcin de los
hallazgos que son comunes en el cuello uterino normal, as como en el anmalo. Antes de describir
las caractersticas colposcpicas de la NIC, se debe comprender cmo obtienen una impresin
diagnstica colposcpica clnica los colposcopistas. Aunque el diagnstico final se basa, sobre todo,
en la interpretacin histolgica de una biopsia dirigida por colposcopia, la impresin diagnstica
clnica del colposcopista puede evitar pasar por alto una lesin grave por una toma incompleta o
imprecisa de la biopsia.
Se admite que an persiste un alto grado de subjetividad en la formacin de una impresin
diagnstica colposcpica, al igual que sucede en la consecucin de los pertinentes diagnsticos
citolgicos e histolgicos (fig. 9-2). En el ALTS, la reproducibilidad interobservador de los
informes de citologa cervical entre los anatomopatlogos fue equivalente a la encontrada para los
diagnsticos histolgicos del cuello uterino (Kappa 0,46 y 0,46, respectivamente).30 En el mejor de
los casos, ello representa un grado moderado de concordancia interobservador. En otras palabras, lo
que un anatomopatlogo considera una NIC 2 puede ser diagnosticada como NIC 1 o 3 por otro. Por
tanto no es sorprendente que la reproducibilidad interobservador de la colposcopia est tambin
lejos de ser perfecta.10,16,17 Para clasificar de forma sistemtica los mltiples aspectos
colposcpicos que varan entre el estado de normalidad y la neoplasia, dentro del amplio espectro de
estados patolgicos, los colposcopistas han desarrollado ndices clnicos, llamados sistemas de
clasificacin colposcpica, para calcular la gravedad de la afectacin tan estrechamente como sea
posible.

FIGURA 9-2. La lesin acetoblanca puede ser considerada como una neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 por un colposcopista
y como metaplasia inmadura por otro. Esta diferenciacin es la ms difcil para un colposcopista.

9.3.1 Fundamento de la clasificacin colposcpica

Los anatomopatlogos valoran ciertos criterios celulares y epiteliales a la hora de realizar
interpretaciones citolgicas e histolgicas. Por ejemplo, si al revisar las muestras de citologa o
histologa, los anatomopatlogos consideran caractersticas nucleares especficas, el cociente
ncleo:citoplasma, la diferenciacin y la maduracin epiteliales, y el grado de afectacin del epitelio
y del estroma por atipias celulares, esto les permitir derivar diagnsticos que sern ms precisos y
reproducibles. De manera similar, los colposcopistas deben formarse impresiones colposcpicas
basadas en las caractersticas epiteliales y vasculares visibles macroscpicamente dentro del tejido
observado. Entre estas caractersticas colposcpicas se encuentran el color y la opacidad de la
lesin cervical, antes y despus del uso de soluciones de contraste epitelial; la forma y el carcter de
los bordes de la lesin; la presencia de vasos sanguneos y su dimetro, su patrn y sus
caractersticas de ramificacin; las distancias entre capilares adyacentes; el contorno superficial o la
topografa; el tamao de la lesin, y la duracin de la respuesta fisiolgica a una solucin de cido
actico al 3-5 %. Estos son los recursos aplicados para formar una impresin diagnstica
colposcpica y, a pesar de la variabilidad interobservador de la histologa, la misma an es el
mtodo para establecer el diagnstico definitivo. Por supuesto, si el diagnstico histolgico es
significativamente discordante con la impresin diagnstica colposcpica, es importante que el
colposcopista revise la citologa, la histologa y la colposcopia.
Los sistemas de clasificacin de la colposcopia son mtodos sistemticos metdicos para calcular
la gravedad de la neoplasia cervical por anlisis emprico de signos colposcpicos singulares.
Ciertos signos colposcpicos reflejan caractersticas del epitelio anmalo dentro de la zona de
transformacin, pero tambin pueden observarse en grados variables en episodios de transformacin
celular normal, como parte de la maduracin en la metaplasia inmadura. Se ha constatado que los
signos colposcpicos agregados de la zona de transformacin atpica son ms predictivos de la
gravedad clnica de la afectacin del cuello uterino que los signos individuales detectados en algunos
estudios, aunque no en todos.10,45 Por ejemplo, la consideracin clnica de un nico signo
colposcpico, como el epitelio acetoblanco, suele ser muy inespecfica para diferenciar la
enfermedad de lo normal y, sin embargo, el acetoblanqueamiento fue el hallazgo colposcpico ms
predictivo en el estudio desarrollados por Shaw y cols.45 La metaplasia inmadura normal y las zonas
de inflamacin aparecen acetoblancas de forma temporal tras aplicar una solucin de cido actico
al 5 %. Adems, la mayor parte de las lesiones de NIC, aunque no todas, son acetoblancas, en
funcin del grosor del epitelio. Por el contrario, si el colposcopista comprende que el
acetoblanqueamiento es uno de los hallazgos colposcpicos que ayudan a determinar el mejor sitio
de obtencin de biopsia y que no solo proporciona un diagnstico, podr percibir la utilidad de todos
los signos colposcpicos comentados en este captulo. La especificidad de cualquiera de los
hallazgos colposcpicos de acetoblanqueamiento, bordes, contorno, mosaico, punteado e incluso los
vasos atpicos plantea cierta dificultad debido al hallazgo frecuente de cualquiera de estos datos, a
veces todos ellos, en una mujer joven con metaplasia inmadura extensa. La importancia de conocer
los signos colposcpicos y los diversos mtodos de clasificacin de estos signos en correlacin con
el grado de anomala aparente no estriba en poder establecer un diagnstico colposcpico a partir
de los hallazgos, sino en aumentar la posibilidad del colposcopista de encontrar las zonas ms
importantes para obtener biopsias y aportar una base de valoracin cuando los resultados de la
biopsia sean significativamente diferentes de lo esperado.
Como se expuso anteriormente, los estudios de la variabilidad interobservador con respecto a la
impresin diagnstica colposcpica y la localizacin del sitio de biopsia, incluso entre los
colposcopistas experimentados, verifican la subjetividad de la colposcopia y respaldan la
importancia no solo de conocer los signos colposcpicos clsicos de las neoplasias, sino tambin de
reconocer que, a veces, las lesiones de grado alto no muestran ninguna de esas caractersticas. Ello
sita al colposcopista en la posicin de no depender completamente de la impresin diagnstica
colposcpica cuando no se correlaciona con los hallazgos citolgicos e histolgicos. A su vez,
tambin es importante que el colposcopista comprenda que la citologa y la histologa han
demostrado, asimismo, ser subjetivas y, por tanto, tienen solo un grado moderado de variabilidad
interobservador. En consecuencia, el colposcopista debe cuestionar y revisar los resultados de todos
los datos obtenidos en la citologa, la colposcopia y la histologa cuando los hallazgos discrepan
entre s significativamente.
Para formarse una impresin diagnstica colposcpica basada en la clnica, muchos
colposcopistas utilizan un ndice o sistema de clasificacin. En su momento, los sistemas de
calificacin colposcpica alguna vez fueron considerados uniformemente precisos, incluso para
diferentes grupos de poblacin (p. ej., pacientes positivas para el VIH o embarazadas), que pueden
plantear rasgos colposcpicos variables;46 sin embargo, como se expone en el epgrafe 9.2,
recientemente varios estudios han demostrado que, si bien los sistemas de clasificacin son tiles,
an se basan en criterios subjetivos.6-18 La demostracin de que las clasificaciones colposcpicas se
correlacionan mejor entre los colposcopistas cuando diagnostican lesiones relacionadas con una
citologa indicativa de VPH 16 y LIEGA refleja el hecho de que los signos colposcpicos se
identifican mejor, en general, en las lesiones de grado alto ms grandes.32,36,47 A partir de la
existencia de una vacuna eficaz frente al VPH 16,48,49 los colposcopistas podrn afrontar en el futuro
el desafo de la deteccin de lesiones neoplsicas significativas.
9.3.2 Importancia de los sistemas de la clasificacin de la colposcopia
Los sistemas de clasificacin de la colposcopia son importantes porque proporcionan un mtodo
estructurado y ordenado para analizar crticamente los hallazgos del cuello uterino. La aplicacin de
un mtodo de valoracin estructurado ayuda a evitar que se pasen por alto las caractersticas
colposcpicas pertinentes, as como permite que los colposcopistas obtengan impresiones
diagnsticas colposcpicas ms precisas y coherentes. Un abordaje sistemtico, una vez aprendido y
dominado, se vuelve uniforme y beneficioso para todos los colposcopistas. Despus de recibir los
hallazgos histolgicos, es posible analizar retrospectivamente una impresin diagnstica
colposcpica basada en criterios sistemticos, con el fin de determinar cualquier motivo especfico
de discordancia diagnstica, y se puede mejorar la capacidad del colposcopista para llegar a
impresiones diagnsticas colposcpicas ms precisas en el futuro. Los sistemas de clasificacin
colposcpica bien diseados aumentan la reproducibilidad de la tcnica. Los sistemas de
clasificacin colposcpica son tiles cuando se seleccionan los sitios de biopsia ms apropiados, en
particular cuando se encuentran lesiones cervicales grandes y complejas. En estos casos, los
colposcopistas pueden valorar mltiples reas de aspecto atpico del cuello uterino para determinar
qu zonas posiblemente contengan los cambios histolgicos ms graves. Debido a que en la
actualidad se sabe que la obtencin de una biopsia aislada de la zona de aspecto ms anmalo pasa
por alto numerosas lesiones de grado alto, como se demostr en los estudios ALTS y SPOCCS, la
clasificacin de cada zona del cuello uterino con respecto de cualquier hallazgo colposcpico
atpico y la obtencin de ms de una biopsia deben ayudar a determinar las zonas potencialmente ms
anmalas para las biopsias.8,13,15
9.3.3 Impresin colposcpica
Mediante el uso de un sistema de clasificacin, los mdicos perciben impresiones colposcpicas que
pueden ser comparadas con los informes de citologa e histologa de los anatomopatlogos. Una
impresin diagnstica colposcpica clnica permite al colposcopista determinar si hay discordancia
entre los hallazgos colposcpicos y el diagnstico de laboratorio. Puesto que las interpretaciones
citolgicas, histolgicas y colposcpicas varan entre observadores,10,30,50 es indispensable contar
con un sistema de revisin y cotejo para dirigir la interpretacin clnica y anatomopatolgica. Un
desacuerdo significativo entre la impresin diagnstica de laboratorio y la colposcpica puede
indicar que existe un error de una de las partes o de ambas. Una importante discordancia entre la
histologa y la colposcopia hace preciso que la citologa y la histologa sean revisadas por el mismo
anatomopatlogo ginecolgico experto o por uno diferente, que el mismo colposcopista o uno ms
experimentado repita el estudio colposcpico y obtenga muestras histolgicas adicionales o bien que
se proceda a una valoracin diagnstica adicional.

FIGURA 9-3. Control remoto de la calidad de la prctica de colposcopia con el uso de un sistema informtico de procesamiento de
imgenes/datos.

Estructurar y documentar sistemticamente una impresin diagnstica colposcpica permite el

control de calidad del procedimiento. En un programa de control de calidad especfico desarrollado
en la Columbia Britnica, se somete a seguimiento a los colposcopistas, comparando las impresiones
diagnsticas registradas en sus formularios de solicitud de estudio histolgico con el diagnstico
histolgico de cada paciente.5,51 Si la impresin clnica de un colposcopista no concuerda con la
interpretacin histolgica en, al menos, el 80 % de las ocasiones, el profesional deber entrar en un
programa formativo de actualizacin, dirigido a mejorar su valoracin clnica de las lesiones
cervicales. Se han usado sistemas de control de calidad ms complejos para proceder al seguimiento
de los colposcopistas en estudios de mltiples sitios, como el ALTS, con fondos del NCI.10,52,53 En
dicho estudio,53 se controlaron las impresiones colposcpicas, los intentos de biopsia, la seleccin
del sitio de biopsia y lo adecuado de la imagen del cuello uterino de los colposcopistas
participantes, control que corri a cargo de expertos en colposcopia de control de calidad, quienes
revisaron a distancia las imgenes del cuello uterino digitalizadas de cada paciente y transferidas por
mtodos informticos (fig. 9-3). Un colposcopista que no pueda valorar adecuadamente la gravedad
de las lesiones cervicales se arriesga a no obtener el tejido ms anmalo para la interpretacin
anatomopatolgica. En el ALTS, los colposcopistas y revisores de control de calidad
infradiagnosticaron al 16 y al 25 % de los sujetos y sobrediagnosticaron al 45 y al 20 %,
respectivamente, efectuando comparaciones con los hallazgos histolgicos.53 La sensibilidad y la
especificidad para detectar NIC 2 fueron del 35 y del 23 %, y del 90 y del 95 %, respectivamente.
Estos resultados, que denotan el escaso rendimiento de la colposcopia, indican que, mientras que la
clasificacin puede ser importante para elegir los sitios de biopsia en las lesiones complejas, las
biopsias mltiples lo son para alcanzar una sensibilidad adecuada en la deteccin de NIC 2 y 3 en
mujeres con resultados anmalos en las pruebas de Papanicolaou. Por otra parte, al menos parte del
escaso rendimiento de la revisin de control de calidad de la colposcopia fue el carcter
bidimensional de las imgenes digitales y la mala calidad de muchas de ellas.53
9.3.4 Perspectivas histricas de los sistemas de clasificacin colposcpica
9.3.4.1 Sistema de clasificacin colposcpica de Hinselmann
La importancia de un sistema de clasificacin colposcpica ya fue constatada por el inventor del
primer colposcopio, el Dr. Hans Hinselmann. Como cualquier cientfico que explora nuevas
fronteras, este percibi la necesidad de clasificar metdicamente las observaciones de los primeros
hallazgos colposcpicos. Aunque burdo en comparacin con los sistemas desarrollados
posteriormente, se estableci un sistema de clasificacin colposcpica en dos partes, dividido en las
categoras de epitelio atpico simple, I y II, y epitelio altamente atpico, III y IV. Dado que no
hay un sistema de clasificacin colposcpica que necesariamente pueda considerarse superior, este
sistema inicial fue el fundamento sobre el que los colposcopistas posteriores desarrollaron otros ms
complejos, basados en su mayor comprensin de las anomalas dentro de la zona de transformacin.
9.3.4.2 Sistema de clasificacin de Coppleson
El Dr. Malcolm Coppleson, un australiano pionero de la colposcopia, dise otro sistema de
clasificacin en la dcada de los sesenta.54 El sistema de Coppleson fue objeto de numerosas
revisiones, principalmente como resultado del reconocimiento creciente de la NIC de grado bajo. Su
sistema de clasificacin se resume en la tabla 9-6.
En la prctica clnica, la mayora de las mujeres con resultados anmalos en las pruebas de
Papanicolaou presentan lesiones colposcpicas de grados I y II. En pocas se detectan lesiones de
grado III. La principal dificultad del sistema de clasificacin de Coppleson es que su autor le dio
mucha atencin al color y a la densidad del acetoblanqueamiento, y las denominaciones
acetoblanqueamiento de grados I a III se convirtieron en parte de la jerga colposcpica. Sin
embargo, la NIC 1 puede a veces parecer una lesin acetoblanca, brillante y densa, con un notable
patrn vascular. Por tanto, la gravedad de numerosas lesiones de grado bajo puede sobreestimarse
utilizando el sistema de Coppleson. El mismo tambin fracas en lo que respecta a la evaluacin de
la importancia de los hallazgos que afectan a los bordes internos de una zona de atipia, que suelen ser
indicativos de una afectacin ms grave dentro de una lesin ms grande. Una lesin concomitante
grave pasada por alto es la explicacin frecuente de un diagnstico histopatolgico ms grave de lo
previsto en funcin de los hallazgos colposcpicos. De importancia mxima, la subjetividad y la
reproducibilidad del sistema de clasificacin de Coppleson no se valoraron en un estudio
prospectivo.

9.3.4.3 Sistema de clasificacin de Stafl

En 1975, el Dr. Adolph Stafl describi un sistema de clasificacin colposcpica basado en cuatro
factores: patrn de la superficie, color, distancia intercapilar y contorno del borde de la lesin con
respecto al tejido normal.55 Su sistema de clasificacin se dividi en normal, no significativo
(inflamacin), significativo (NIC 1, 2, 3) y altamente significativo. En este sistema se prest gran
atencin a la distancia intercapilar dentro de las lesiones y se desarroll un mtodo para medir
objetivamente estas distancias tan pequeas. El trabajo original de Kolstad56 mostr que una mayor
distancia intercapilar se correlaciona con cambios histopatolgicos de mayor grado. El sistema de
clasificacin de Stafl tuvo cuatro inconvenientes importantes. En primer lugar, se basa en el punteado
grueso y en el patrn en mosaico, que son relativamente raros. Casi ninguna lesin de NIC 3 presenta
patrones vasculares prominentes. En segundo trmino, la proliferacin epitelial y vascular asociada a
infeccin por el VPH puede causar lesiones de NIC 1/VPH planas, que pueden tener notables
patrones vasculares, si bien, por lo general, de poco calibre. En suma, no es difcil para el
colposcopista experimentado distinguir estos patrones, aunque la excesiva atencin a los patrones
capilares superficiales condicion la reproducibilidad de los resultados en el sistema de
clasificacin de Stafl. En tercer lugar, en este sistema no se consideraron ciertas caractersticas de
los bordes de las lesiones o el uso de solucin de yoduro de Lugol, que en ocasiones es til para
visualizar tales caractersticas. Finalmente, la mayora de los colposcopistas no puede medir las
distancias intercapilares muy pequeas, que constituyen uno de los cuatro criterios usados en el
sistema.
9.3.4.4 Sistema de clasificacin de Burke
El Dr. Louis Burke perfeccion el abordaje de clasificacin de las lesiones cervicales ampliando un
sistema ya existente denominado tripartito.57 En el sistema de clasificacin de Burke se asignan los
grados 1, 2 y 3 para cada hallazgo colposcpico: superficie, borde, color, duracin de cambios
acetoblancos y caractersticas vasculares de la lesin (tabla 9-7). Como Stafl, Burke recalc la
importancia del contorno superficial. Es ms, el sistema de Burke sustituy el ndice de Coppleson
por considerar la duracin del cambio acetoblanco que ocurre en la lesin, que en la actualidad se ha
demostrado que ayuda a predecir la gravedad de la afectacin del cuello uterino. El sistema de Burke
tambin considera la distancia intercapilar mxima y el calibre de los vasos cuando se diagnostica
NIC 3. Como se seal antes, muchas de estas lesiones se caracterizan por una relativa escasez de
vasos gruesos.
9.3.4.5 ndice colposcpico de Reid
En 1985, el Dr. Richard Reid describi el uso de un nuevo ndice colposcpico para diferenciar
entre la afectacin del cuello uterino de grado bajo y alto.58-60 En consecuencia, el ndice
colposcpico de Reid (RCI) no est diseado para discriminar entre neoplasias cervicales
premalignas y malignas. En el ndice de Reid se definieron y estandarizaron aspectos especficos de
ciertos signos colposcpicos para graduar ms precisamente las lesiones. Puesto que el RCI ha sido
sometido a una evaluacin en profundidad, este ndice se describir ms detalladamente y es usado
por los colposcopistas ms que cualquier otro sistema de clasificacin.
9.3.4.5.1 DISEO DEL RCI
En el RCI se consideran estos cuatro signos colposcpicos:: margen o borde, color despus de la
aplicacin de cido actico al 3-5 %, caractersticas de los vasos sanguneos de la lesin y respuesta
ante la aplicacin de la solucin de yoduro de Lugol (tabla 9-8). Cada signo colposcpico se
subdivide en tres categoras jerrquicamente diferenciadas, cada una con caractersticas que se
observan en numerosas mujeres en etapas especficas de la afectacin premaligna. A cada categora
se asigna un valor numrico de 0 a 2. Los cambios ms compatibles con una infeccin por el VPH,
NIC 1 y metaplasia inmadura reciben una calificacin de 0. Un valor de 1 representa cambios ms
compatibles con la presencia de NIC 1 o 2, y uno de 2 refleja hallazgos colposcpicos predictivos de
NIC 3. Cada uno de los cuatro signos colposcpicos es considerado por separado y las
calificaciones numricas respectivas, son asignadas en funcin de la intensidad de esa caracterstica
dentro la lesin cervical detectada. Las calificaciones de cada uno de los cuatro signos
colposcpicos se suman para establecer una calificacin total del RCI (v. tabla 9-8). A continuacin,
el valor numrico de la calificacin total se usa para determinar la intensidad calculada de la
enfermedad o la impresin diagnstica clnica colposcpica (tabla 9-9). La precisin del RCI
depende de derivar un diagnstico agregado, en lugar de considerar solo un signo colposcpico
solitario.
9.3.4.5.2 LOS CUATRO SIGNOS COLPOSCPICOS DEL RCI
En el RCI se consideran las caractersticas morfolgicas y fisiolgicas comunes a las lesiones
cervicales premalignas. Los primeros tres signos colposcpicos se valoran despus de la adecuada
aplicacin de solucin de cido actico (al 5 %) en el cuello uterino. La calificacin para el signo
colposcpico final depende de una valoracin preliminar subtotal de los primeros tres. El valor del
cuarto signo solo puede determinarse despus de la aplicacin de solucin de yoduro de Lugol (a una
concentracin del 50 %) en el cuello uterino.
9.3.4.5.2.1 Borde
La naturaleza del borde de una lesin vara en funcin de la gravedad de la neoplasia cervical, lo que
hace que su valoracin sea una parte importante del estudio colposcpico. Los bordes de una lesin
de grado bajo (NIC 1 o VPH) pueden ser de contorno irregular, floculados, plumosos (fig. 9-4 A-D),
angulares o geogrficos (fig. 9-5), indiferenciados (fig. 9-6 A, B), exofticos o micropapilares
(similares a los del condiloma) (fig. 9-7 A-D), o estar rodeados por pequeas lesiones satlite
(fig. 9-8). Se asigna una calificacin de 0 puntos a la lesin cuando estos atributos estn presentes.
Por el contrario, los bordes lisos y casi rectos son ms caractersticos de una lesin intermedia (NIC
1, 2). Se asigna una calificacin de 1 punto a la lesin cuando se encuentran estas caractersticas del
borde (fig. 9-9). Las lesiones de grado alto (NIC 3) a menudo presentan bordes epiteliales elevados
en descamacin (fig. 9-10 A-C). Las distintas lesiones incluidas dentro de una ms grade de menor
grado y localizada ms cerca de la UEC pueden tener un borde interno que demarque la zona con
respecto al cambio de grado bajo circundante (fig. 9-11 A-I). Las lesiones con bordes o mrgenes
internos que se desprenden con ms probabilidad sern de NIC 3 y, por tanto, se les asignarn 2
puntos por su borde. A todos los bordes de las lesiones cervicales se les atribuye una calificacin
antes de pasar al siguiente signo colposcpico.
FIGURA 9-4. A, B. Se observa una gran lesin con forma de llama en el cuello uterino anterior en esta imagen de bajo aumento. C.
El acetoblanqueamiento es casi translcido, excepto entre las posiciones horarias de las 9 y las 10, en las que es blanco nveo. Los bordes
son claramente irregulares. D. Se observa un patrn jaspeado de tincin por yodo. La biopsia cervical se interpret como neoplasia
intraepitelial cervical de grado 1. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

FIGURA 9-5. Borde de una lesin angular o geogrfica con mosaico fino en una zona acetoblanca moderadamente translcida del
cuello uterino anterior. Representa la neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 usual. (Por cortesa de la International Cervical Cancer
[INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

9.3.4.5.2.2 Color
El color de una lesin despus de la aplicacin de una solucin de cido actico al 5 % es el factor
que determina el segundo signo colposcpico. Las lesiones de grado bajo (NIC 1 o VPH) son
semitransparentes, casi translcidas o de color blanco nveo brillante (fig. 9-12 A-C). A estas
lesiones se les asignan 0 puntos por el color. Despus de la aplicacin de una solucin de cido
actico al 3-5 % las lesiones de grado alto (NIC 3) a menudo presentan un color ms denso, gris
perlado sucio o muy opaco, (fig. 9-13 A, B). Esas lesiones se observan opacas blancas debido a que
el tejido nuclear denso de la lesin refleja gran parte de la luz del colposcopio. Se les asigna una
calificacin de 2 puntos por su color. El color acetoblanco opaco tambin persiste durante un
perodo ms prolongado que el color acetoblanco translcido de las lesiones de NIC 1. Una lesin
intermedia (NIC 1, 2) puede ser casi blanca o moderadamente opaca, generalmente con variacin
entre los dos extremos del espectro del color blanco (fig. 9-14 A, B). Esta es la categora ms
frecuente de asignacin por color y recibe una calificacin de 1 punto.
9.3.4.5.2.3 Vasos sanguneos
Los vasos sanguneos constituyen el tercer signo colposcpico considerado en el RCI. Los capilares
finos y estrechos con pequeas distancias entre ellos son ms frecuentes en la metaplasia inmadura o
en las lesiones de grado bajo. Los pequeos vasos a veces presentan un patrn de punteado y/o
mosaico. Estos vasos no presentan dilatacin gruesa y se configuran en arcadas con espacios
uniformes bastante laxas (fig. 9-15 A-G). A las lesiones con estas caractersticas vasculares se les
asignan 0 puntos. Las lesiones sin vasos visibles reciben una calificacin de 1 punto, debido a que la
mayora de las lesiones de grados alto y bajo de NIC no presentan ningn vaso (fig. 9-16 A-D). Sin
embargo, cuando se observan los patrones en mosaico y de punteado en la NIC 3, los vasos suelen
presentar dilatacin gruesa (fig. 9-17 A-F). Por tanto, el mosaico y el punteado con un amplio patrn
capilar irregular reciben una calificacin de 2 puntos. El RCI abarca solo a la enfermedad
premaligna, por lo que no incluye caractersticas que pueden ser indicativas de una afectacin ms
grave. La identificacin de vasos sanguneos atpicos con dilatacin gruesa durante un estudio
colposcpico, un hallazgo que no se enumera en el RCI, sugiere la presencia de cncer invasivo.

FIGURA 9-6. A, B. Se observa una lesin acetoblanca translcida sutil en el cuello uterino anterior. El borde es irregular y (B) no hay
vasos prominentes que se detecten con el filtro verde. La biopsia correspondi a una neoplasia intraepitelial cervical de grado 1. (Por
cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)
FIGURA 9-7. A. Borde papilar causado por la infeccin por el virus del papiloma humano, que recibe una calificacin de 0 puntos. B,
C. En otra paciente, se observa una lesin exoftica bastante grande entre las posiciones horarias de las 7 y las 8. Hay hemorragia
moderada, por lo que es indispensable proceder a la biopsia para descartar un cncer. C. El estudio con filtro verde no revela vasos
sanguneos atpicos. La biopsia correspondi a condiloma. D. Una gran lesin exoftica sin vasos visibles, de contorno superficial
irregular, y cuello uterino con el aspecto condilomatoso habitual. Obsrvese la estructura acopada condilomatosa que circunda las
aberturas irregulares, que es diferente a la de las lesiones de grado alto. (A-C, por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA]
foundation, reproducido con autorizacin.)

FIGURA 9-8. Lesiones satlite pequeas difusas y distantes, indicativas de una neoplasia intraepitelial cervical de grado bajo. El borde
de las lesiones satlite recibi una calificacin de 0 puntos.
FIGURA 9-9. Borde epitelial liso distintivo que suele observarse en la neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 o 3. Un borde recto
es calificado con 1 punto.

FIGURA 9-10. A. Borde elevado que se desprende de una lesin en una mujer con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 3.
El epitelio acetoblanco es muy opaco y no hay vasos aparentes. La lesin se extiende al conducto endocervical, ms all del alcance del
colposcopio; por tanto, el estudio es insatisfactorio. B. Se observa que el epitelio se est desprendiendo, as como una gran erosin. La
biopsia indic NIC 2. C. En otra paciente se observa una lesin acetoblanca en la posicin horaria de las 12. La lesin parece gruesa y
se est desprendiendo. No se observan vasos en esta NIC 3. (C, por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation,
reproducido con autorizacin.)
FIGURA 9-11. A. En este gran ectropin se puede pasar por alto fcilmente un cambio acetoblanco sutil. Se observan una pequea
lesin acetoblanca con mosaico grueso en la posicin horaria de las 11 y, directamente en posicin ms central, una lesin blanca nvea
con punteado. B, C. Sin embargo, se evidencia una lesin acetoblanca ms grande densa con vasos gruesos dilatados en el cuello uterino
posterior. La biopsia cervical en esta zona se diagnostic como neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 3. D. En otra paciente, a
primera vista, se observa una lesin acetoblanca grande con bordes irregulares y mosaico fino. Con el filtro verde, en la exploracin (E)
de la periferia se identifican pequeas proyecciones papilares uniformes de infeccin subclnica por virus del papiloma humano. Sin
embargo, cerca de la unin escamocilndrica se distinguen vasos gruesos bajo una luz blanca (F) y, con el filtro verde (G, pgina
siguiente), a mayor aumento, se aprecian mejor como NIC 3 de localizacin central rodeada por NIC 1. H, I. En esta tercera paciente se
puede observar un borde interno entre la NIC de grado bajo y una NIC 3. Se observa una lesin acetoblanca muy grande en el cuello
uterino anterior y posterior (H). A mayor aumento, se percibe un patrn vascular en mosaico fino en la periferia, pero tambin vasos
gruesos ms cerca del orificio externo. I. La biopsia confirm una NIC 3. (A-D, por cortesa de la International Cervical Cancer
[INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)
FIGURA 9-12. A. Se observa una lesin grande de tres cuadrantes con borde irregular; los vasos son de calibre fino, y el color blanco,
de translcido a opaco de intensidad intermedia. El estudio colposcpico es insatisfactorio. La lesin corresponde a una neoplasia
intraepitelial cervical de grado 1. B. En otra paciente, el color acetoblanco de la lesin es de transparente a blanco nveo. Los bordes
varan de irregulares a ms uniformes. C. Esta lesin condilomatosa es blanca nvea. El blanco nveo y el no diferenciado se califican con
0 puntos. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

FIGURA 9-13. Lesin acetoblanca opaca indicativa de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3) en el cuello uterino anterior
(A). Se observa epitelio acetoblanco poco intenso, que representa una metaplasia inmadura en el cuello posterior. Las zonas de NIC 3 y
metaplasia inmadura tambin se observan despus de la aplicacin de solucin de yoduro de Lugol (B). Tras la aplicacin de la solucin
de yoduro Lugol, la lesin de NIC 3 se observa con un color amarillo ms brillante que la metaplasia inmadura.

9.3.4.5.2.4 Yodo
El signo colposcpico final debe evaluarse despus de teir el cuello uterino con solucin de yoduro
de Lugol, despus de comprobar si la paciente tiene alergia al yodo. Despus de la aplicacin de
cido actico al 3-5 % en el cuello uterino, se valoran los primeros tres signos colposcpicos y se
califican por separado (v. tabla 9-9). As se obtiene una calificacin subtotal preliminar sumando
estos tres primeros signos antes de calificar el cuarto. A las lesiones que rechazan el yodo (que
cambian a un color amarillo mostaza) se les asigna una calificacin de 0 si la subtotal preliminar de
los primeros tres signos colposcpicos es de 2 o menos.58,60 Las lesiones antes acetoblancas que
rechazan el yodo y tienen una calificacin preliminar subtotal de 3 o ms reciben 2 puntos. Las que
cambian a un color jaspeado al aplicarse el yodo reciben una calificacin de 1 punto. Finalmente, la
calificacin total del RCI se determina por al sumar los puntos asignados al cuarto signo individual
al subtotal de los primeros tres signos. A continuacin, se explica el motivo de la variacin en la
puntuacin en funcin de las mismas caractersticas de la tincin por yodo.
El epitelio escamoso original normal y el epitelio metaplsico maduro contienen glucgeno, que
presenta afinidad por el yodo. As, esos tejidos aparecen de forma temporal de color marrn caoba
cuando se tien con solucin de yoduro de Lugol. En casos poco frecuentes, las lesiones de grado
bajo (NIC 1 o VPH) tambin pueden absorber yodo y adquirir un color marrn caoba o rechazar por
completo el yodo y aparecer de color amarillo mostaza (fig. 9-18 A-E). Ms a menudo, las lesiones
de grado intermedio de NIC 1 y 2 tienen un aspecto jaspeado amarillo/marrn o de caparazn de
tortuga, con captacin parcial o inconstante de yodo. Por tanto, las lesiones jaspeadas en caparazn
de tortuga reciben una calificacin de 1 punto (fig. 9-19 A-D). Debido a que la metaplasia inmadura
y la NIC 3 (fig. 9-20 A-D) no contienen glucgeno y, por tanto, no se tien con yoduro de Lugol, el
nmero de puntos asignados para la ausencia de color completamente mostaza depende del nmero
de puntos antes asignados en funcin de los bordes, del color y de los vasos de la lesin. De esto se
deriva la asignacin de 0 puntos si la calificacin de los primeros tres hallazgos colposcpicos es de
0 a 2 puntos y la lesin no se tie.58,60 Cuando, por otro lado, la lesin ya recibi una calificacin de
3 o ms puntos en funcin de estos factores y no se tie, se le asignan 2 puntos. Las clulas
cilndricas rechazan la captacin de yodo y conservan su color rosado-rojo.

FIGURA 9-14. Lesin acetoblanca intermedia del cuello uterino indicativa de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2. Se observa el
cuello antes (A) y despus (B) de la aplicacin de cido actico. Este color recibe la calificacin de 1 punto.
FIGURA 9-15. A, B. Se observa un patrn vascular en mosaico de calibre fino con bordes geogrficos irregulares en ambas lesiones.
Los vasos estn espaciados uniformemente, con una distancia intercapilar estrecha. C-E. En otra paciente, a bajo aumento, el cuello
uterino parece casi normal. Sin embargo, hay una lesin en la posicin horaria de las 11. C, D. A mayor aumento (E), se observa una
lesin translcida con punteado fino y bordes indiferenciados, una neoplasia intraepitelial cervical de grado 1. F. En otra paciente, se
observan reas focales acetoblancas opacas en zonas adyacentes ms translcidas entre las posiciones horarias de las 4 y las 6.
Tambin se puede observar punteado con placas de mosaico grandes (mosaico umbilicado), que casi siempre se relaciona con NIC 3. G.
Con el filtro verde, se observa algn punteado grueso y mosaico con infiltrado periglandular en esta NIC 3 no diferenciada. (C-G, por
cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

9.3.4.5.3 CALIFICACIN DE LA LESIN

La calificacin total del RCI se expresa en forma de cociente. Las cuatro calificaciones derivadas de
la valoracin de los cuatro signos colposcpicos se suman para definir el numerador del RCI. El
denominador del RCI se mantiene constante en 8, pero el numerador, o calificacin total, flucta. La
calificacin total mxima del RCI debe ser 8 y la mnima de 0.
Como con cualquier sistema de clasificacin, existe cierta subjetividad en la calificacin de cada
uno de los signos colposcpicos, en particular para el color. Por ejemplo, un observador puede
examinar una lesin y atribuirle 0 puntos para el color, mientras que otro puede dar a la misma lesin
1 punto para el color. Por tanto, entre los diferentes sistemas de clasificacin analizados, el RCI
proporciona la valoracin ms detallada de hallazgos colposcpicos importantes y, sin embargo, la
subjetividad en todos los sistemas de clasificacin requiere que se consideren una gua til para
formarse una impresin diagnstica colposcpica pero no un diagnstico final. Para establecer este
debe esperarse a contar con resultado del estudio de histologa. Tal vez la contribucin ms
importante al RCI es que ayuda a determinar las zonas de aspecto ms anmalo para obtener
biopsias, lo que se analizar a continuacin.

FIGURA 9-16. A, B. Epitelio acetoblanco opaco relacionado con una neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3). Obsrvese
que no hay vasos que puedan visualizarse fcilmente en las zonas densas de acetoblanqueamiento, pero en las posiciones horarias de las
11 y las 1-2 se pueden observar vasos no ramificantes cortos (atpicos). C, D. Se observa otra NIC 3 con acetoblanqueamiento opaco.
Esta lesin no tiene vasos visibles. Cuando se valoran los vasos, se asigna una calificacin de 1 punto si ninguno es evidente. D. La lesin
se extiende al conducto endocervical y se observa un notable infiltrado periglandular, lo que incrementa la preocupacin de que se trate
de una lesin de grado alto. La histologa correspondi a NIC 3. (C, D, por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA]
foundation, reproducido con autorizacin.)
FIGURA 9-17. A. Se observa una lesin muy grande en el cuello uterino posterior con bordes lisos y color opaco. B. Se observan
punteado y dilatacin de vasos gruesos, as como mosaico en las posiciones horarias comprendidas entre las 6 y las 7. La biopsia dio un
diagnstico de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3). C, D, E. En otra paciente con NIC 3 se pueden observar mosaico y
punteado gruesos a bajo (C), intermedio (D) y alto (E) aumento. El aspecto muy grueso del mosaico y del punteado puede apreciarse al
mximo en esta imagen a gran aumento (E). (A, B, por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido
con autorizacin.)

En primer trmino, la calificacin es un ejercicio tedioso. No obstante, con la prctica, valorar

estos cuatro criterios no requerir ms de 15 a 30 s. Los colposcopistas que usan coherentemente el
RCI deben notar mejora en la precisin de su impresin diagnstica colposcpica.
FIGURA 9-18. A. La lesin en el cuello uterino posterior (A) (flecha) tiene un borde irregular moderadamente no diferenciado (0
puntos), un color acetoblanco translcido (0 puntos) y (B) un mosaico de calibre fino observado con el filtro verde (0 puntos). La
calificacin preliminar es 0/6. C. La misma lesin rechaza por completo la solucin de yoduro de Lugol y se le asignan 0 puntos para el
yodo. La biopsia cervical de esta paciente arroj un diagnstico de neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 (NIC 1). D, E. La otra
lesin (D) tena un borde irregular con lesiones satlite (0 puntos), un color acetoblanco no diferenciado (0 puntos) y un patrn en
mosaico fino (0 puntos). La calificacin preliminar fue de 0/6. E. La lesin capta el yodo y se observa de color marrn (0 puntos). La
calificacin total de 0/8 es indicativa de una lesin de grado bajo. La biopsia cervical se interpret como NIC 1.

9.3.4.5.4 CORRELACIN CLNICA DEL RCI

El RCI es el sistema de calificacin ponderada que ayuda a formar una impresin diagnstica
colposcpica en funcin de un anlisis estructurado de las caractersticas de las lesiones cervicales
premalignas. Como tal, una calificacin baja del RCI implica enfermedad cervical menos grave, y
una calificacin alta del RCI, una afectacin ms grave (tabla 9-10). Las calificaciones de 0 a 2 del
numerador son indicativas de lesiones de NIC 1, VPH, como el condiloma, o metaplasia inmadura
normal. Las calificaciones totales del RCI de 3 a 5 son indicativas de NIC 1 o 2, de modo que una
calificacin de 3 es ms indicativa de NIC 1 y una de 5 lo es ms de NIC 2. Una calificacin del RCI
de 6 a 8 es indicativa de NIC 2 a 3. Una calificacin del RCI de 8 para una lesin cervical que
muestra caractersticas adicionales que se consideran signos de alerta de cncer de cuello uterino ha
de ser examinada a fondo para obtener una impresin diagnstica colposcpica que permita
descartar la presencia de cncer microinvasivo o invasivo.

FIGURA 9-19. A, B. Aunque esta lesin tiene un borde recto, su aspecto condilomatoso hace que se le asignen 0 puntos para el borde
y 1 punto para el color blanco intermedio. Un patrn de superficie condilomatosa tiene zonas que simulan placas de mosaico, pero a la
inspeccin ms cercana no se pueden observar vasos (1 punto). Hay captacin jaspeada de yodo (1 punto), con el resultado de una
calificacin total de 3/8. La biopsia indic neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 (NIC 1). C, D. Se observan una gran lesin
acetoblanca de grado bajo entre las posiciones horarias de las 6 y las 9, y una lesin de grado alto entre las posiciones de las 11 y las 3,
adyacente a la unin escamocilndrica y al orificio externo. La lesin posterior tiene un borde irregular (0 puntos), un color acetoblanco
leve (1 punto) y un mosaico fino (0 puntos). Se puede observar un patrn jaspeado de captacin de yodo (1 punto), que da a la lesin una
calificacin total de 2/8 utilizando el ndice colposcpico de Reid. La biopsia arroj un diagnstico de NIC 1. La lesin entre las
posiciones horarias de las 11 y las 3 tiene un borde liso (1 punto), un color acetoblanco opaco (2 puntos) y ningn vaso visible (1 punto),
con el resultado de una calificacin preliminar de 4/6. Puesto que rechaza por completo el yodo, se le asignan 2 puntos para la tincin
correspondiente. La calificacin total de 6/8 indica que esta posiblemente sea una lesin de grado alto. La biopsia cervical se interpret
como NIC 3. C y D ilustran el modo en el que el ndice colposcpico de Reid ayuda a orientar la biopsia en una lesin grande.

El ndice no da como resultado calificaciones que sean 100 % compatibles con los hallazgos
histolgicos, porcentaje que, por otro lado, no se plantea tampoco como objetivo. Los hallazgos
colposcpicos que son discordantes con los histolgicos se presentan incluso cuando el estudio es
llevado a cabo por un colposcopista experimentado. No obstante, cabe prever que el uso de un
abordaje estructurado, como el RCI, prediga con mayor precisin la histologa final que la obtenida
en un abordaje menos sistemtico. En varios estudios se han analizado la variabilidad
interobservador y la precisin colposcpica cuando se usa el RCI, aspectos que se analizarn en los
siguientes epgrafes.
9.3.4.5.5 CONSIDERACIONES ESPECIALES ACERCA DEL RCI
Los condilomas que son evidentes desde un punto de vista clnico, que muestran un aspecto
micropapilar o cerebriforme (fig. 9-21), automticamente son calificados con 0 puntos para el
borde perifrico, aunque este, de hecho, sea elevado con respecto al epitelio circundante. Si bien son
elevadas, no parece que estas lesiones puedan desprenderse fcilmente del estroma subyacente. Sus
bordes son an tambin, principalmente, irregulares y no lisos.
Uno de los aspectos ms valiosos del ndice es el concepto del borde interno dentro de una lesin
mayor (fig. 9-22 A-G). Si se valora una lesin por colposcopia y el patrn de afectacin observado
distalmente en el ectocrvix es diferente de aquel encontrado en su sitio proximal ms cercano a la
UEC, la lesin interna ser, casi invariablemente, ms grave. Un borde interno suele indicar la
evolucin de una lesin nueva de grado alto dentro de otra anterior de grado bajo ms grande y ms
estable, si bien tambin puede representar una lesin de grado bajo con metaplasia inmadura. El dato
importante es que el borde interno representa un zona ms anmala que la adyacente, pero perifrica.
La lesin de grado ms alto debe encontrarse contigua a la UEC. Por tanto, el borde interno entre las
dos lesiones es indicativo de una lesin de grado alto de posicin ms central y recibe 2 puntos de
calificacin para el borde. Existen dos excepciones: cuando la lesin interna es un condiloma
acuminado clnicamente obvio, dentro de una lesin subclnica ms grande inducida por el VPH, o
una metaplasia inmadura, o cuando hay una NIC 1 dentro de la metaplasia inmadura (fig. 9-23). A
menudo esta excepcin tambin se caracteriza por la posicin de la lesin interna cerca de la UEC,
pero no por encima de ella. En este contexto, la lesin de grado bajo o el epitelio metaplsico
inmaduro, en realidad, son contiguos a la UEC.
FIGURA 9-20. Se observa una lesin acetoblanca opaca de tres cuadrantes con punteado grueso en A. Un borde interno separa esta
neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3) de una lesin de grado bajo en la posicin horaria de las 6, con borde irregular, color
blanco translcido y un patrn vascular en mosaico fino. La calificacin preliminar de la lesin de grado alto es (2, 2, 2) 6/6. Rechaza por
completo el yodo (B), por lo que su calificacin total es 8/8. La lesin de grado bajo se considera de 0, 0, 0, para una calificacin
preliminar de 0/6. El patrn de captacin de yodo es jaspeado y, por tanto, se asigna 1 punto para la tincin por yodo. La calificacin total
es de 1/8 y la lesin se diagnostic como NIC 1. La gran lesin acetoblanca opaca (C), con bordes lisos y ningn vaso visible tiene
calificaciones de 1, 2, 1, para una preliminar total de 4/6. Rechaza por completo el yodo y se vuelve amarilla (D), por lo que se asignan 2
puntos para la tincin por yodo (D). La calificacin total es de 6/8 que indica una lesin de grado alto. La biopsia se interpret como NIC
3.

Los dos tipos de lesiones inducidas por el VPH, las indiferenciadas y las de color blanco nveo,
as como las de color gris ostra mate, predictivas de una lesin de grado alto, representan los dos
extremos y se califican con 0 o 2 en cuanto a color, respectivamente. Sin embargo, casi todas las
lesiones muestran un color intermedio y reciben una calificacin de 1 para este parmetro.
Numerosas lesiones no presentan un patrn capilar evidente por colposcopia dentro de la lesin
acetoblanca. Una lesin sin vasos sanguneos visibles o la ausencia de la misma reciben 1 punto de
calificacin para los vasos (fig. 9-24). Si hay un patrn vascular presente, es necesario determinar si
representa un patrn vascular fino (calificacin de 0) o uno grueso (calificacin de 2). El patrn
vascular grueso es infrecuente. A veces, cuando los vasos presentan una dilatacin moderada, es
difcil determinar si se consideran finos o gruesos en cuanto a su calibre. Por ejemplo, el embarazo y
la cervicitis pueden hacer que se dilaten los vasos sanguneos normalmente pequeos de una lesin
de grado bajo. Las lesiones con patrn vascular difcil de calificar casi invariablemente afectan a
elementos inmaduros de la zona de transformacin. Las observadas en los componentes inmaduros de
la zona de transformacin en ocasiones tienen un diagnstico histolgico inesperado de NIC 2,
cuando se esperaba una morfologa de grado bajo en funcin de los hallazgos colposcpicos. Por
este motivo, si hay dificultad para asignar una calificacin a un patrn vascular, algunos
colposcopistas eligen sobrestimarla y asignan a la lesin una calificacin de 2 puntos. Si la lesin,
de hecho, es de grado bajo, recibir calificaciones menores de los otros signos. As, la impresin a
la que se llega en funcin de la calificacin del RCI total puede an ser compatible con los
resultados histolgicos.
FIGURA 9-21. A. Una lesin por el VPH que tiene aspecto micropapilfero, con calificacin de 0 del borde. B. En una segunda
paciente, se observan lesiones papilares pequeas, de distribucin difusa sobre el ectocrvix despus de una intervencin quirrgica.
Representan un condiloma en esta paciente con inmunodepresin. Los bordes tambin deben calificarse con 0 aqu. (B, por cortesa de
la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

FIGURA 9-22. Se observan una lesin grande de grado bajo (flecha superior) y otra de grado alto ms pequea (flecha inferior),
ubicadas sobre la unin escamocilndrica en la imagen A. En esta imagen a gran aumento (B), la lesin de grado alto con punteado
grueso se diferencia de la de grado bajo por un borde interno. La lesin de grado bajo en la periferia tiene un borde plumado, epitelio
blanco translcido con un mosaico fino y un patrn vascular de punteado. C. En otra mujer hay una lesin de grado alto pequea en el
cuello uterino posterior, separada de la lesin de grado bajo, ms grande, por un borde interno. D-G. Una lesin acetoblanca muy opaca
est separada de otra translcida grande en el cuello uterino posterior. La lesin ms grande de grado bajo (D, E) tiene un borde
geogrfico (0 puntos), un color translcido (0 puntos) y vasos de calibre fino (0 puntos). La lesin de grado alto (que se observa mejor en
F, G) tiene un patrn vascular grueso, epitelio opaco y borde interno, todos con calificacin de 2 puntos cada uno.

FIGURA 9-23. La excepcin a la identificacin de una lesin de grado alto por un borde interno se muestra en este condiloma
(flecha), localizado dentro de un campo de metaplasia inmadura, y, sin embargo, no adyacente a la unin escamocilndrica.

FIGURA 9-24. La lesin situada entre las posiciones horarias de las 9 y las 11 no tiene vasos visibles y se califica con 1 punto. La
lesin localizada en la posicin horaria de las 6 tiene vasos gruesos, por los que se califica con 2 puntos.

Como se seal anteriormente, es importante valorar y calificar las primeras tres caractersticas
de la lesin utilizando una solucin de cido actico al 3-5 % antes de determinar la calificacin
final con la aplicacin de la solucin de yoduro de Lugol. Si la lesin recibe una calificacin de 2
puntos o menos para los primeros tres signos pero rechaza la tincin por el yodo y se tie de amarillo
mostaza, su grado se reducir con la asignacin de 0 puntos para la tincin por yodo (v. fig. 9-18 A-
E). La explicacin para la tincin yodonegativa es que las lesiones de grado bajo se producen dentro
de elementos inmaduros, mal glucogenados o no glucogenados, de la zona de transformacin. Por
otro lado, si la lesin recibe una calificacin total de 3 o ms puntos en las caractersticas antes
valoradas y, posteriormente, se tie de amarillo mostaza tras la aplicacin de la solucin de yoduro
de Lugol, se le asignarn 2 puntos para la prueba de tincin por yodo (v. fig. 9-19 C, D). En esa
lesin, la tincin yodonegativa refleja una lesin de grado alto mal diferenciada y una ausencia
completa de glucgeno en las capas superficiales del epitelio.
Puesto que la zona ms prominente del cambio colposcpico no es necesariamente aquella de
mxima anomala histolgica, es importante obtener mltiples biopsias. Las zonas perifricas de
notable epitelio acetoblanco a menudo son sobreinterpretadas, mientras que la lesin central
acetoblanca sutil de grado alto o un AIS pueden pasarse por alto fcilmente. Se ha demostrado que el
grosor del epitelio influye en la deteccin de las lesiones de grado alto.33,35 Se demostr que casi la
mitad de las lesiones de NIC 2 o 3 no detectadas por colposcopia y encontradas solo despus de
obtener una muestra de conizacin por PEEA eran ms gruesas que las de NIC 2 o 3 detectadas por
biopsia dirigida por colposcopia, as como que eran mucho ms pequeas.33,61 Las mujeres cuyo
epitelio muestra atrofia de forma secundaria al uso de anticonceptivos de solo gestgeno,
ovariectoma o menopausia constituyen un reto especial para los colposcopistas, ya que estas
lesiones no aparecen tan opacas como en el epitelio bien estrogenizado. Es ms, la sensibilidad de la
colposcopia para detectar lesiones de grado alto es menor en mujeres tratadas previamente en
comparacin con las nunca tratadas.20 Las mujeres con tratamiento previo tienen ms posibilidad de
presentar lesiones ms pequeas, menos fciles de detectar, a menudo en el endocrvix. Por ello, en
la valoracin postratamiento ante un resultado anmalo en una prueba de Papanicolaou, es ms
adecuado usar un umbral menor para la obtencin de biopsias del conducto endocervical. Cuando
existan dudas, las biopsias mltiples aumentan las tasas de deteccin diagnstica.8,11,13
9.3.4.5.6 REPRODUCIBILIDAD DEL RCI
En un estudio, realizado en el ao 2003, de valoracin prospectiva de la aportacin de los tres
signos colposcpicos al diagnstico de NIC, al grado de cambio acetoblanco, al patrn de los vasos
sanguneos y al borde de la lesin, se determin que el grado del cambio acetoblanco solo daba
resultados comparables a la clasificacin utilizando las tres caractersticas combinadas.45 No
obstante, el hallazgo en un estudio desarrollado en China por Yang y cols.,33 segn el cual algunas
lesiones de NIC 2 y 3 son ms delgadas de lo normal o que las de NIC 1, cuestiona la opinin
general en virtud de la cual casi todas las lesiones anmalas suelen ser ms gruesas y ms
densamente acetoblancas. Si bien el grosor epitelial afect a la precisin de la impresin
colposcpica de NIC 2 y 3, no mostr lo mismo para los casos de NIC 1.22 Esto pone en duda si la
pauta estndar actual de relacionar la impresin colposcpica de los cambios acetoblancos con los
diferentes grados de displasia puede estar sesgada inherentemente de forma secundaria a diferencias
en la estructura histolgica de ciertas lesiones de NIC 2 o 3.22 Estos datos controvertidos hacen
todava ms importante no depender de ningn hallazgo colposcpico en la interpretacin
colposcpica de los signos de lesiones cervicales preinvasivas.
El estudio original de establecimiento de los criterios usados en el RCI fue pequeo y la
correlacin con la histologa final (97 %) fue mayor que para cualquier estudio subsiguiente.58 Si
bien esto puede reflejar, en parte, las destrezas de un colposcopista ms experimentado, en varios
estudios subsiguientes no se ha podido documentar ese grado de precisin. Ferris y cols.50 usaron el
RCI para llegar casi a ese grado de precisin (92 % de correlacin entre la impresin diagnstica
colposcpica y la histologa) en un programa de formacin de residentes. Sin embargo, como se
expuso en el epgrafe 9.2, los estudios ms recientes han constatado una variabilidad mucho mayor
tanto en la precisin de la impresin diagnstica colposcpica como en la seleccin del sitio de
biopsia y en el nmero de biopsias obtenidas. Los resultados del ALTS han evidenciado solo una
concordancia interobservador de aceptable a mala en la impresin diagnstica colposcpica con el
uso del RCI. Por otra parte, la sensibilidad para detectar lesiones NIC 3 de un RCI modificado (sin
uso de yoduro de Lugol) de 3/6 fue solo del 37 %.10,53 Asimismo, se demostr que los tres signos
colposcpicos no son individualmente sensibles para la deteccin de NIC 3, lo que corrobora la
necesidad de que en el RCI se valoren los mrgenes, el color y los vasos, cada uno de ellos como
elemento que contribuye a la consecucin de la impresin diagnstica final. Sin embargo, un reciente
estudio en el que se compar la solidez de la correlacin entre la impresin colposcpica y la
histologa del material de biopsia, en aproximadamente 350 mujeres valoradas con el RCI y un
nmero similar de analizadas sin aplicacin de dicho ndice, puso de manifiesto una correlacin
mucho ms significativa (74 frente al 45 %) con uso del ndice de Reid.62
En el ao 2010, Hong y cols.63 usaron un RCI modificado, que sustitua a la tincin con yodo por
puntos para la localizacin de la lesin dentro de la zona de transformacin. Se asignaban 0 puntos a
las lesiones localizadas en la mitad externa de la zona de transformacin, mientras que se valoraba
con 1 punto cuando la mayor parte de la lesin se localizaba en la mitad interna de la zona de
transformacin y con 2 puntos en los casos en los que la lesin se extenda hacia el conducto
endocervical. Utilizando este sistema, la sensibilidad y la especificidad de una impresin
colposcpica de NIC 2, 3 fueron del 91 y del 93 %, respectivamente. Los autores concluyeron que la
precisin del RCI podra maximizarse con solo hacer este cambio y reservando el sistema de puntos
para los bordes, el color y los vasos, como originalmente describi Reid. Este abordaje con el RCI
modificado es alentador y debe estudiarse ms. Tambin se ha valorado el sistema de calificacin de
Swede, que incluye el tamao de la lesin como variable, y se han registrado resultados alentadores,
aunque en ocasiones algo irregulares.64,65 Se calificaron cinco variables con una escala de 0, 1 o 2:
acetoblanqueamiento, bordes y superficie, vasos, tamao de la lesin y tincin con yodo. Una
calificacin 5 puntos permiti identificar todas (100 %) las lesiones de NIC 2 y 3 y una de 8
puntos tuvo una especificidad del 90 %. Sin embargo, en un estudio del ao 2010 se mostr que, si
bien la especificidad para la NIC de grado alto con una calificacin de Swede 8 era del 95 %, la
tasa de sensibilidad era de solo el 38 %.65 Los autores sugirieron que la especificidad muy elevada
puede permitir bajar el umbral hasta < 8 puntos con el de fin de aumentar la sensibilidad para la NIC
2 y 3.

9.4 CARACTERSTICAS COLPOSCPICAS DE LA NEOPLASIA

INTRAEPITELIAL CERVICAL
El espectro de variacin en los signos colposcpicos constituye un proceso continuo no diferenciado
que incluye los tres niveles de la NIC. Incluso en los extremos del continuo de la NIC, la
diferenciacin entre metaplasia inmadura normal y NIC 1 o entre NIC 3 y cncer microinvasivo
puede constituir an un reto diagnstico. La utilizacin de un sistema de clasificacin colposcpica
aumen ta la capacidad del colposcopista de formarse impresiones colposcpicas. Solo los aos de
experiencia en colposcopia, complementados por retroalimentacin de biopsias histolgicas,
perfeccionan la capacidad de un profesional en lo que respecta al clculo de la intensidad de una
lesin cervical. Por ltimo, todos los sistemas de clasificacin posiblemente sean tiles para
proporcionar una estructura que gue la localizacin de las biopsias. No debe olvidarse que las
biopsias mltiples reducen el riesgo de pasar por alto lesiones de NIC 2 y 3+.8,11,13,21,22
El aspecto colposcpico es determinado por la estructura del tejido estudiado. En consecuencia,
son posibles numerosas combinaciones y diversas expresiones de tejido normal y anmalo dentro de
la zona de transformacin (leucoplasia, epitelio acetoblanco, mosaico o punteado, y vasos
sanguneos atpicos; v. captulo 8). Dado que se producen tales variaciones, la impresin diagnstica
colposcpica puede diferir de las interpretaciones citolgica e histolgica en un grado de intensidad
o ms. En las siguientes tres secciones se analizarn las caractersticas colposcpicas de la NIC.
9.4.1 Colposcopia de la NIC 1
9.4.1.1 Localizacin de la NIC 1
Uno de los mximos retos en la colposcopia es discriminar entre metaplasia inmadura y el grado ms
bajo de expresin de la infeccin del cuello uterino por el VPH, esto es, NIC 1 (fig. 19-25 A-C). La
prediccin de NIC 1 ectocervical mediante colposcopia tiende a ser mucho ms fcil en mujeres en
las que las zonas de transformacin estn completamente maduras. La diferenciacin entre la
expresin cervical de grado bajo de la infeccin por el VPH y la metaplasia inmadura se ve
complicada por la extensin de la zona de transformacin que se observa en numerosas mujeres
jvenes, que a menudo ocupa la mayor parte del exocrvix.
Las lesiones de NIC 1 satlite fuera de la zona de transformacin activa pueden reconocerse sobre
un epitelio normal escamoso rosado (fig. 9-26 A, B). Tal vez se encuentre NIC 1 en cualquier punto
del ectocrvix, en el conducto endocervical (fig. 9-27) o en ambas localizaciones (fig. 9-28 A, B).
Casi toda lesin de NIC se encuentra contigua a la UEC (fig. 9-29 A, B). Sin embargo, al contrario
que las lesiones de NIC 2 o 3, que casi siempre son adyacentes a la UEC, la localizacin de la NIC 1
es ms variable, aunque suele encontrarse a lo largo de la UEC. Al igual que con la NIC de grado
ms alto, es principalmente la posicin de la UEC lo que determina la localizacin de la NIC 1.
9.4.1.2 Contorno de la NIC 1
Adems de su localizacin, el contorno de las lesiones de NIC 1 puede variar mucho. Los
condilomas cervicales tambin se clasifican histolgicamente como NIC 1. Por tanto, esta tiene
diversas expresiones morfolgicas, como micropapilar, papilar, papular, plana y de contorno
elevado. Con menor frecuencia, se observa una topografa cerebriforme. Los grandes condilomas
exofticos que ocupan los cuatro cuadrantes del cuello uterino deben diferenciarse del cncer
invasivo mediante biopsia (fig. 9-30 A, B). Estas lesiones grandes provocadas por el VPH
normalmente tienen proyecciones papilares ms uniformes y diferenciadas, con capilares
centralizados de calibre fino, que las observadas en el cncer de cuello uterino exoftico (fig. 9-31).
Por el contrario, en las lesiones elevadas, se observa NIC 1 endoftica si el epitelio neoplsico se
extiende al interior de las criptas de las glndulas. Cuando las lesiones quedan aisladas en una cripta,
se observa una banda de epitelio ancha ligeramente opaca acetoblanca que rodea la abertura de una
glndula (fig. 9-32). Este infiltrado periglandular contrasta con el borde delgado de epitelio
acetoblanco que rodea las aberturas glandulares normales no afectadas. Sin embargo, estas lesiones
endofticas que a veces permanecen ocultas suelen relacionarse con lesiones ectocervicales ms
evidentes.
La mayor parte de las NIC 1 presentan un contorno macular (fig. 9-33) que, en algunos casos, es
maculopapular (fig. 9-34). Puesto que las lesiones de NIC 1 maculares suelen ser planas respecto al
epitelio escamoso normal circundante, en general no se hacen evidentes sin el uso de soluciones de
contraste (fig. 9-35 A, B). Las excepciones son los condilomas y cuando una zona ligeramente
elevada de leucoplasia cubre una lesin de NIC 1. Se pude observar una superficie micropapilar fina
con expresin subclnica de grado bajo de VPH en el cuello uterino o la vagina (fig. 9-36 A, B). Las
pequeas reflexiones de luz dan a la superficie un ligero aspecto de empedrado. A la inspeccin ms
cercana se pueden observar capilares pequeos dentro de proyecciones digitiformes. Esta
presentacin suele observarse en mujeres con un resultado de LIEGB en la prueba de Papanicolaou,
sin una lesin acetoblanca definida.

FIGURA 9-25. A-C. Las grandes zonas acetoblancas de estos tres cuellos uterinos se diagnosticaron como metaplasia inmadura por
biopsia. Cada una poda interpretarse con facilidad por colposcopia como neoplasia intraepitelial cervical. Obsrvese, especialmente, el
acetoblanqueamiento opaco en C, aunque los bordes plumados parecen de grado bajo.

FIGURA 9-26. Una pequea neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 localizada fuera de la zona de transformacin es apenas
visible despus de la aplicacin de una solucin de cido actico al 3-5 % (A) y claramente visible despus de la de yoduro de Lugol (B).
FIGURA 9-27. Condiloma exoftico dentro del conducto endocervical. Se observan vasos finos en el cuello uterino posterior.

9.4.1.3 Borde de la NIC 1

Las lesiones de NIC 1 tienden a ser de forma difusa y asimtrica (fig. 9-37 A, B). Sus bordes suelen
ser irregulares (fig. 9-38 A, B) y constituyen mrgenes geogrficos, plumados, floculados o
indiferenciados respecto al epitelio normal circundante (fig. 9-39 A, B). Las lesiones satlite
mltiples o solitarias en la periferia de una lesin central tambin respaldan una impresin
diagnstica colposcpica de NIC 1. Por tanto, casi todos los bordes de una lesin de NIC 1 son muy
irregulares y reflejan su naturaleza biolgica.
9.4.1.4 Color de la NIC 1
El color es subjetivo, en especial en lo que respecta a las variaciones del blanco y, en consecuencia,
se trata de la caracterstica colposcpica que mayor variabilidad interobservador registra en la
clasificacin. El brillo tambin puede influir en la valoracin del color. El dilema de la descripcin
del color se ve, adems, influido por las diferentes fuentes de iluminacin de los colposcopios, que
emiten longitudes de onda ligeramente distintas o matices de luz blanca. Independientemente de esto,
en casi todas las lesiones de NIC 1 el color rosado de la mucosa normal circundante cambia a uno
blanco, temporalmente claro o nveo despus de la aplicacin de una solucin de cido actico al 3-
5 % (fig. 9-40 A-C). Tras aplicar este agente, algunas lesiones de NIC 1 aparecen casi de un color
blanco translcido o con un tenue matiz blanquecino, pero, en general, no tan translcidas como las
de la metaplasia, o con el aspecto blanco de matiz rosado temporal de las vellosidades cilndricas
(fig. 9-41 A, B). Por el contrario, los condilomas pueden ser blancos brillantes o transferir una
calidad opaca, que se observa ms a menudo en la NIC de grado alto. Cuando el VPH induce
leucoplasia, el color blanco es ms opaco de lo que se esperara para el grado de afectacin y est
presente antes de la aplicacin del cido actico (fig. 9-42 A, B).
FIGURA 9-28. A. En este estudio colposcpico insatisfactorio se observa una lesin exoftica de cuatro cuadrantes. B. Gran aumento.
La superficie es irregular y hace sospechar la presencia de cncer frente a condiloma. La biopsia arroj un diagnstico de condiloma.

FIGURA 9-29. A, B. Estas lesiones de neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 estn localizadas en la unin escamocilndrica.
Pueden considerarse de mayor riesgo que la observada en la figura 9-26 A, B, detectada tras identificar una lesin de grado alto.

FIGURA 9-30. Esta gran lesin acetoblanca en los cuatro cuadrantes del cuello uterino puede corresponder a un cncer invasivo o a
un condiloma exoftico (A). La lesin absorbe el yodo y se vuelve de color marrn caoba. Por tanto, se tiende a considerar este ltimo
diagnstico, en espera del resultado del estudio histolgico (B).
FIGURA 9-31. Se observan vasos finos en las proyecciones papilares de un condiloma cervical.

FIGURA 9-32. Se observa neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 dentro de las criptas glandulares en la posicin horaria de las 5.
El borde acetoblanco translcido, normalmente delgado alrededor de las aberturas glandulares, es ms ancho y ms opaco.

FIGURA 9-33. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 macular en el cuello uterino anterior y posterior.
FIGURA 9-34. Se observan densas lesiones maculopapulares acetoblancas en el cuello uterino anterior y posterior, con cambios
subclnicos inducidos por el virus del papiloma humano difusos fuera de los bordes regulares lisos de las lesiones centrales. Las lesiones
no presentan vasos visibles. Aunque las pecas blancas difusas fuera de las lesiones principales seran de grado bajo, la lesin central se
puede interpretar fcilmente por colposcopia como neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 2. Sin embargo, las biopsias en las
posiciones horarias de las 12 y las 6 se interpretaron como NIC 1. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA]
foundation, reproducido con autorizacin.)

FIGURA 9-35. Se observa solo una pequea zona de leucoplasia en la posicin horaria de las 4, antes de la aplicacin de cido actico
al 3-5 % (A). Tras aplicar cido actico se observa una lesin acetoblanca mucho ms grande (B).

FIGURA 9-36. A, B. La infeccin subclnica por virus del papiloma humano puede originar un contorno superficial micropapilar fino.
Se pueden observar capilares de asa central dentro de estas pequeas proyecciones que se extienden por encima de la superficie del
epitelio.

FIGURA 9-37. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 difusa, asimtrica despus de la aplicacin de una solucin de cido actico
al 3-5 % (A) y de otra de yoduro de Lugol (B).

FIGURA 9-38. A, B. Bordes irregulares en dos casos de neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 (NIC 1). B. Tambin se muestra
un patrn en mosaico fino. Las biopsias correspondieron solo a NIC 1 en ambos casos. (B, por cortesa de la International Cervical
Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

FIGURA 9-39. A. El borde geogrfico y (B) los bordes plumados (flecha) son indicativos de una neoplasia intraepitelial cervical de
grado 1.
FIGURA 9-40. Se observa un acetoblanqueamiento ms denso en el cuello uterino posterior en A y B. El ltimo cuello uterino tambin
presenta una zona translcida anterior de acetoblanqueamiento con borde geogrfico y vasos de calibre fino. Es necesario proceder a la
biopsia en la posicin horaria de las 6 de ambas, a fin de descartar una lesin de grado ms alto que una neoplasia intraepitelial cervical
de grado 1. C. En la parte anterior se observa una zona acetoblanca translcida con bordes geogrficos y punteado fino.

FIGURA 9-41. A. Se observa una lesin acetoblanca opaca en la posicin horaria de la 1. B. El borde irregular, el color y las lesiones
satlite observados son habituales en la neoplasia intraepitelial cervical de grado 1. (B, por cortesa de la International Cervical Cancer
[INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

La duracin y el grado de acetoblanqueamiento de las lesiones cervicales despus de la

aplicacin de cido actico se cuantificaron anteriormente.66 Se detectaron notables diferencias entre
el acetoblanco de los tres grados de NIC, donde la NIC 1 tuvo las cifras ms bajas, y la NIC 3, las
ms altas. Es ms, las tasas de desvanecimiento del color acetoblanco 4 min despus de la aplicacin
de cido actico fueron del 65 % para la NIC 1, del 41 % para la NIC 2 y del 29 % para la NIC 3.
La duracin progresivamente decreciente del acetoblanqueamiento conforme disminuye el grado de
la lesin documenta la tendencia de la NIC 1 a ser ms temporalmente acetoblanca. Solo el color
acetoblanco de la metaplasia escamosa se desvaneci a una mayor velocidad (78 %) que el de la
NIC 1 dentro de ese mismo perodo.66 Por supuesto, como se indic anteriormente, no todas las
lesiones de grado alto son acetoblancas y algunas de grado bajo se observan densamente
acetoblancas.33
9.4.1.5 Vasos de la NIC 1
Cuando, por colposcopia, se observan vasos sanguneos en las lesiones de NIC 1, invariablemente
son de un calibre estrecho, finos (fig. 9-43 A-C). Cuando estn presentes, estos vasos suelen ser ms
evidentes que los capilares de asa pequeos y delicados que a menudo se encuentran en el epitelio
escamoso natural (fig. 9-44 A, B). Los vasos de las lesiones de NIC 1 suelen disponerse de manera
uniforme. En consecuencia, un patrn vascular en mosaico relacionado con la NIC 1 es,
principalmente, de distribucin homognea y su aspecto es delicado, con forma de encaje (figs. 9-45
A, B, 9-46 A, B y 9-47 A, B). Se observa punteado como pequeos puntos rojos poco espaciados
entre s y distribuidos de forma uniforme (fig. 9-48 A, B). Los vasos de calibre fino tal vez no se
observen de inmediato despus de la aplicacin de la solucin de cido actico al 3-5 %. Aunque los
pequeos vasos contrastan muy bien sobre el fondo acetoblanco, aquellos de calibre extremadamente
estrecho tal vez no se visualicen hasta que empiece a disminuir el efecto acetoblanco completo.
No se observan vasos sanguneos atpicos en la NIC 1. Sin embargo, se pueden hallar vasos
sanguneos superficiales paralelos atpicos no asociados a cncer en zonas de metaplasia muy
inmadura (v. figs. 8-91 y 8-92), lo que las hace fciles de confundir con lesiones de NIC 1 o cncer.
Estos vasos suelen ser moderadamente gruesos, de localizacin horizontal y tienen pocas
ramificaciones. Su posicin dentro de un cambio acetoblanco translcido circundante parece indicar
que no es probable que se encuentren en el contexto de un cncer de cuello uterino. Sin embargo, la
presencia de vasos atpicos siempre obliga a realizar una biopsia.
9.4.1.6 Tincin de la NIC 1 con yodo
Las lesiones de NIC 1 pueden ser yodonegativas con un color amarillo mostaza despus de la
aplicacin de la solucin de yoduro de Lugol o con tincin manchada en caparazn de tortuga (fig.
9-49 A-H). La queratina superficial, a veces relacionada con la NIC 1, tambin rechaza el yodo en
zonas que eran blancas antes de la aplicacin de una solucin de cido actico al 3-5 % (fig. 9-50 A,
B). Puesto que la NIC 1 frecuentemente se encuentra dentro de un campo de metaplasia inmadura, si
no tienen tincin en caparazn de tortuga, tanto la NIC 1 como la metaplasia inmadura se observarn
de color amarillo despus de la aplicacin de la solucin de yoduro de Lugol y, por tanto, se pueden
mezclar, lo que constituye un reto para su diferenciacin. Puesto que normalmente se encuentra
glucgeno en las capas intermedia y superficial del epitelio escamoso y los cambios celulares
atpicos de la NIC 1 se localizan, principalmente, en las capas basal y parabasal, no es raro observar
algn grado de captacin parcial o incluso completa de yodo en zonas aisladas de la NIC 1 (figs. 9-
51 A, B y 9-52 A, B).
9.4.1.7 Tamao y distribucin de la NIC 1
Las lesiones de NIC 1 a menudo son relativamente pequeas (fig. 9-53 A-C) con una media de casi
2,8 mm de longitud.66 Aunque las lesiones de NIC 1 pueden ocupar una zona superficial mucho ms
grande,67 las de NIC 2 y 3 detectables por colposcopia suelen ser ms grandes. La longitud media de
las lesiones de NIC 2 y 3 comunicada es de 5,8 y 7,6 mm, respectivamente, y la longitud mxima, de
18,2 y 20,6 mm, en ese orden.67 Las lesiones de grado bajo pueden ocupar solo un cuadrante o menos
del cuello uterino (fig. 9-54 A-F) o, en ocasiones, afectar a mltiples cuadrantes, en particular en
mujeres con inmunodepresin (fig. 9-55 A, B). Sin embargo, cuando lo que parece ser una NIC 1 est
presente en los cuatro cuadrantes del cuello uterino, debe discriminarse de una gran zona de
transformacin congnita (ZTC), que puede ser similar en aspecto (v. captulo 13). En esta ltima, las
zonas acetoblancas suelen ser ms simtricas que las de NIC 1, con menos bordes irregulares, y el
desarrollo del efecto de acetoblanqueamiento de una ZTC, por lo general, es ms lento y dura ms
tiempo que en la NIC 1.

FIGURA 9-42. A. Zona de leucoplasia dentro de la zona central de esta neoplasia intraepitelial cervical de grado 1. B. El filtro verde
no mejora el estudio colposcpico cuando no hay vasos evidentes.
FIGURA 9-43. A. Esquema del mosaico y punteado finos. B. Se observa una lesin acetoblanca pequea en el cuello uterino anterior.
C. A mayor aumento, se pueden apreciar el borde irregular y los patrones vasculares de punteado y en mosaico fino; la biopsia
correspondi a una neoplasia intraepitelial cervical de grado 1. (A [ilustracin]: copyright 2004, 2011. ASCCP. Todos los derechos
reservados. B, C [colpofotografas], por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con
autorizacin.)

FIGURA 9-44. A, B. Estos vasos finos asociados a una neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 son mucho mayores que la
pequea red de capilares del epitelio escamoso natural.
FIGURA 9-45. A. A bajo aumento se observa una lesin acetoblanca en la posicin horaria de las 9. B. El patrn en mosaico (flecha)
se aprecia mejor a mayor aumento

FIGURA 9-46. A. Se observa una lesin moderadamente opaca en la posicin horaria de las 12. Aunque opaca, esta lesin tiene un
aspecto vidrioso brillante. B. A mayor aumento se observa un patrn en mosaico fino algo irregular, con un borde tambin irregular.
Histolgicamente, se interpret como una neoplasia intraepitelial cervical de grado 1. (Por cortesa de la International Cervical Cancer
[INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

FIGURA 9-47. Se puede observar una pequea neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 en el cuello uterino posterior (A). Se
aprecia un patrn en mosaico fino en la imagen B. Tambin se evidencian pequeas proyecciones papilares inducidas por el virus del
papiloma humano con asas capilares centrales que rodean la lesin.
FIGURA 9-48. A. Se observa punteado fino en esta neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 (NIC 1). B. Se muestra otro punteado
de fino a moderado en esta NIC 1 despus de la escisin con asa, que puede haber acentuado los vasos.
FIGURA 9-49. Un gran condiloma ocupa la mayor parte del cuello uterino anterior (A). Se observan pequeos vasos con punteado
utilizando el filtro verde (B). La mitad de la lesin qued cubierta por la aplicacin de solucin de yoduro de Lugol (C). La lesin rechaza
el yodo y se observa amarilla sobre un fondo marrn, de epitelio escamoso normal. En otra paciente (D-H) se puede observar una lesin
acetoblanca en la posicin horaria de las 4 junto a la unin escamocilndrica (D). Esta lesin tiene un patrn en mosaico fino (E-G). Se
aplic yoduro de Lugol a una parte de la lesin (H), y la zona acetoblanca anterior se muestra ahora amarilla. Se aprecia
acetoblanqueamiento borroso en la zona no teida con yoduro de Lugol.

FIGURA 9-50. A. La leucoplasia cubre esta neoplasia intraepitelial cervical de grado 1. B. En consecuencia, la lesin condilomatosa
aparece amarilla despus de la aplicacin de solucin de yoduro de Lugol.
FIGURA 9-51. A, B. La lesin de grado bajo con borde irregular en la posicin horaria de las 8 (A) tiene un patrn jaspeado de
tincin con yodo. Hay algo de glucgeno dentro de la lesin.

FIGURA 9-52. A, B. Esta lesin de grado bajo difusa tambin tiene una captacin jaspeada de yodo en parches.
FIGURA 9-53. Lesiones pequeas de neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 (NIC 1) se extienden sobre gran parte de la unin
escamocilndrica (UEC) y entre las posiciones horarias de las 3 y las 5, bastante fuera del exocrvix. A. Pequea lesin de NIC 1
localizada cerca de la UEC. B. Se observa una lesin pequea de NIC 1 en la posicin horaria de las 6. C. No olvide observar la vagina
con el colposcopio. En otra paciente, se aprecian lesiones exofticas en la porcin proximal derecha de la vagina. (C, por cortesa de la
International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)
FIGURA 9-54. Esta serie de imgenes muestra algo de la amplia variabilidad en el aspecto de los condilomas cervicales. A. Se
aprecia un condiloma que ocupa un cuadrante de cuello uterino posterior. Esta mujer tambin tiene cervicitis por Trichomonas, como se
percibe con (B) y sin (A) filtro verde. C, D. Desde otros puntos de vista, algunas lesiones son muy pequeas, como la observada entre
las posiciones horarias de las 6 y las 9. D. Son fcilmente visibles los capilares finos de este condiloma. E, F. Se aprecia una lesin
papilar en el cuello uterino anterior. F. Se perciben pequeos capilares aferentes y eferentes en este condiloma tpico. (E, F, por cortesa
de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

FIGURA 9-55. A, B. Se pueden observar dos grandes lesiones de grado bajo en los cuatro cuadrantes. La lesin de la imagen A
ocurri despus de una escisin electroquirrgica con asa.

La distribucin de la NIC 1 vara de unifocal a multifocal (fig. 9-56 A-C). Las lesiones mltiples,
bien definidas, pequeas y con distribucin aleatoria, son caractersticas de la NIC 1 y pueden
localizarse dentro o fuera de la zona de transformacin (fig. 9-57). No es raro evidenciar una
afectacin relacionada con el VPH concomitante que se extiende hacia la vagina en forma de
condilomas o lesiones vaginales de grado bajo producidas por el VPH (fig. 9-58). Las lesiones de
NIC 1 tienden a ser relativamente poco profundas, y por tanto, rara vez se extienden ms all de 2
mm al interior de las criptas glandulares.67 La profundidad media de afectacin por NIC 1 es de
aproximadamente 0,4 mm en una cripta glandular.67
9.4.2 Colposcopia de la NIC 2
Es difcil correlacionar correctamente una NIC 2 diagnosticada histolgicamente con una impresin
diagnstica colposcpica de NIC 2 (fig. 9-59 A-C). Por este motivo, la variabilidad interobservador
entre la impresin diagnstica colposcpica y el diagnstico histolgico de NIC 2 es mayor que para
la NIC 3 y casi tan mala como para la NIC 1.30 Esta falta de concordancia interobservador dentro de
cada disciplina influye en la concordancia entre la impresin diagnstica colposcpica y el
diagnstico histolgico. Por tanto, algunas lesiones de NIC 2 pueden interpretarse como de NIC 1
por colposcopia e histologa, o como NIC 3, en funcin de la sobreinterpretacin o subinterpretacin
por el colposcopista o el anatomopatlogo. Las caractersticas colposcpicas de la NIC 2 pareceran
ms similares a las de NIC 3 que a las de NIC 1, pero esto no siempre ocurre, porque la NIC 2 no
constituye un diagnstico fiable. Una pequea lesin de NIC 2 tambin puede mezclarse en el interior
de un campo ms grande de NIC 1.
9.4.2.1 Localizacin de la NIC 2
Casi todas las lesiones de NIC 2 se localizan en un punto central del cuello uterino (fig. 9-60). No
son comunes las lesiones de NIC 2 solitarias separadas de la UEC. Casi siempre se encontrar NIC 2
cerca o junto a la UEC (fig. 9-61 A, B), ya sea en el ectocrvix o dentro del conducto endocervical
(fig. 9-62 A, B). La nica excepcin es el caso de la NIC 2 residual observada despus de
procedimientos ablativos o de escisin del cuello uterino. En este caso, la NIC 2 residual se unir a
la lnea de escisin quirrgica cicatrizada, pero puede separarse de la nueva UEC por un epitelio
metaplsico inmaduro y maduro.
FIGURA 9-56. Se observa una neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 unifocal en el cuello uterino posterior (A, B). La lesin
rechaza en su mayor parte la solucin de yoduro de Lugol y temporalmente adopta un color amarillo, pero con algn jaspeado (C).
FIGURA 9-57. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 a lo largo de la unin escamocilndrica y dentro de la zona de
transformacin activa. Esta paciente tambin tiene un gran ectropin.

9.4.2.2 Contorno de la NIC 2

Las lesiones de NIC 2 tienden a ser maculares, aunque algunas son ligeramente engrosadas (fig. 9-
63). Como tales, su contorno tal vez no ayude a discriminar NIC 2 de NIC 1 o 3. Tambin es de
esperar que el contorno superficial sea irregular en las lesiones de NIC 1 asociadas a VPH, que,
histolgicamente, se sobreclasifican como NIC 2. La leucoplasia concomitante tambin hace que el
epitelio aparezca elevado, aunque esto suele ser algo excepcional en el caso de NIC 2 (fig. 9-64 A,
B).
9.4.2.3 Bordes de la NIC 2
Los bordes de las lesiones de NIC 2 tienden a ser de forma menos irregular o geogrfica que las de
NIC 1. Por tanto, los bordes suelen ser lisos, redondeados o rectos, con una ondulacin fina menor
(fig. 9-65 A, B). El borde externo es evidente puede simular el de la NIC 1 cuando se localiza una
pequea zona focal de NIC 2 adyacente a la UEC dentro de una lesin de NIC 1 ms grande (fig. 9-
66 A, B). En este caso, tal vez no se observe claramente un borde interno diferenciado. La NIC 2
puede tambin formar el borde de una NIC 3, de posicin ms central. En este caso, el borde suele
ser bastante recto, con apenas alguna variacin menor.

FIGURA 9-58. Lesiones de neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 y vaginal por el virus del papiloma humano de grado bajo
provocadas en esta mujer con inmunodepresin debida a la infeccin por los virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis B.

FIGURA 9-59. A-C. Tres lesiones de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 2 que muestran algunas caractersticas de NIC 1
y otras de NIC 3.
FIGURA 9-60. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 de posicin central con epitelio acetoblanco opaco denso entre las
posiciones horarias de las 3 y las 5.

FIGURA 9-61. A, B. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 localizada a lo largo de la unin escamocilndrica, observada a alto y
bajo aumento.

FIGURA 9-62. Lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 localizada dentro del conducto endocervical. La primera
exploracin fue insatisfactoria (A), aunque se puede observar la extensin superior de la lesin en B con elevacin del conducto en su
parte anterior mediante un hisopo con punta de algodn. Por tanto, la exploracin colposcpica fue satisfactoria.
9.4.2.4 Color de la NIC 2
El blanco bsico es el color ms frecuente observado en las lesiones de NIC 2 despus de la
aplicacin de una solucin de cido actico al 3-5 % (fig. 9-67 A, B) y puede variar de casi blanco a
blanco intermedio. Por lo general, las lesiones de NIC 2 no son brillantes o de color blanco nveo.
Se pueden describir como con un color acetoblanco que suele ser menos translcido que el
observado con las lesiones de NIC 1, pero menos opaco que en la NIC 3, lo que refleja los diferentes
grados de densidad nuclear de cada uno (fig. 9-68).66 Comnmente, las lesiones de NIC 2 se
mantienen acetoblancas durante un tiempo ms prolongado que lo observado en la NIC 1, donde el
efecto dura menos, y son ms temporales que las de NIC 3.66
9.4.2.5 Vasos de la NIC 2
Cuando se encuentran vasos en la NIC 2, tienden a ser de calibre fino a mediano, y no tan
prominentes como los correspondientes en la NIC 3 (fig. 9-69 A, B). Las distancias intercapilares
pueden ser similares o ligeramente mayores que las de NIC 1 o, en casos poco frecuentes, pueden
acercarse al espaciado ms amplio que se observa en la NIC 3. Los vasos tambin estn menos
uniformemente espaciados que en la NIC 1 (fig. 9-70 A, B) y quiz asuman una distribucin
heterognea ms aleatoria. Los vasos sanguneos tal vez no sean evidentes en la NIC 2 e, incluso
cuando estn presentes, requerirn una observacin ms prolongada despus de la aplicacin de
cido actico que los vasos en la NIC 3 (fig. 9-71 A, B). No obstante, estos vasos se harn evidentes
una vez que empiece a disminuir el efecto del cido actico. No se observan vasos sanguneos
atpicos en las lesiones de NIC 2, por lo que su presencia constituye una seal de alerta respecto al
cncer de cuello uterino invasivo concomitante con una lesin de grado alto.

FIGURA 9-63. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 macular que se extiende entre las posiciones horarias de las 6 y las 9. Se
observa un acetoblanqueamiento menos denso en la parte anterior del exocrvix.

9.4.2.6 Tincin con yodo de la NIC 2

Hay muy poco o ningn glucgeno en el epitelio de las lesiones de NIC 2. Por tanto, invariablemente,
tras aplicar la solucin de yoduro de Lugol, se presentar un color amarillo negativo para el yodo
(fig. 9-72 A-E). El contorno de la zona yodonegativa concordar con la acetoblanca observada
inicialmente. Nunca se presentar un color marrn caoba en una lesin de NIC 2, pero en raras
ocasiones se puede observar un tinte amarillo-marrn jaspeado por el yodo, que probablemente
refleje la variabilidad interobservador en la diferenciacin histolgica de la NIC 1 respecto a la NIC
2. Debido a que tanto la NIC 2 como la NIC 3 son yodonegativas, la solucin de yoduro de Lugol
resulta muy poco til para diferenciarlas.
9.4.2.7 Tamao y distribucin de la NIC 2
En general, las lesiones de NIC 2 son ms grandes (media 5,8 mm) que las NIC 1 (media 4,1 mm),
pero no tanto como las de NIC 3 (media 7,6 mm) (fig. 9-73).67 Las lesiones de NIC 2 rara vez
superan los 18,2 mm de longitud y a veces se extienden ms profundamente hacia las criptas
glandulares que las de NIC 1 (profundidades mximas de 3 y 2 mm, respectivamente). La NIC 2 se
observa invariablemente dentro de la zona de transformacin (fig. 9-74), a diferencia de la NIC 1,
que se puede hallar fuera de ella. La NIC 2 a veces es multifocal (fig. 9-75), aunque es ms habitual
que sea unifocal. Las lesiones satlite no suelen ser indicativas de NIC 2. Generalmente, los
colposcopistas encontrarn NIC 2 junto a la UEC, localizada en el ectocrvix o dentro del conducto
endocervical (fig. 9-76).
No debe desalentarse a los colposcopistas cuando su impresin diagnstica de una lesin fue de
NIC 1 y el diagnstico histolgico sea de NIC 2, ya que no se trata de un caso poco frecuente. Una
atencin especial al color de la lesin (opacidad) y a sus patrones vasculares puede ofrecer
importantes claves para establecer una impresin diagnstica colposcpica ms precisa. Conocer el
resultado de la deteccin sistemtica con prueba de Papanicolaou puede llevar a una clasificacin
colposcpica sesgada.61 Por tanto, el envo de la paciente en funcin de una prueba de Papanicolaou
con resultado de CEA-SI o LIEGB puede causar una subclasificacin en la impresin diagnstica
colposcpica, mientras que en las pacientes que fueron derivadas ante un resultado de LIEGA de la
prueba de Papanicolaou puede provocar una sobreclasificacin. La diferenciacin colposcpica
entre NIC 2 y NIC 1 o 3 (fig. 9-77 A-C) a menudo supera las posibilidades de la tcnica.
FIGURA 9-64. A. Se aprecia una neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 macular con leucoplasia entre las posiciones horarias de
las 6 y las 8. Sin embargo, tambin se percibe una zona de epitelio acetoblanco entre las posiciones horarias de las 11 y las 12. B. Se
muestra una zona de punteado (flecha) al lado de la zona de leucoplasia. Esta tiene un contorno irregular. C. Se puede apreciar mejor el
punteado si se utiliza el filtro verde. Todas las zonas de epitelio acetoblanco y leucoplasia rechazan la solucin de yoduro de Lugol y
aparecen de color amarillo (D).

FIGURA 9-65. A. Esta lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 tiene un borde no diferenciado y vasos finos. Sin embargo,
el borde es claramente liso y no irregular, como se observa despus de la aplicacin de solucin de yoduro de Lugol (B).
FIGURA 9-66. Se aprecia un borde interno en la lesin del cuello uterino posterior (A). Se muestra una lesin de grado bajo ms
grande en la periferia. El epitelio acetoblanco ms opaco de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 2 delimita la lesin de NIC
1, menos grave y ms translcida. En otra paciente (B), los vasos finos y el epitelio acetoblanco translcido son indicativos de una NIC 1
en la periferia. Sin embargo, se puede percibir una lesin acetoblanca ms opaca con vasos gruesos ms cerca de la unin
escamocilndrica.

FIGURA 9-67. A. Lesin moderadamente opaca, con borde recto, sin vasos sanguneos visibles. La biopsia se interpret como
neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 (NIC 2). B. La pequea lesin de opacidad intermedia con bordes lisos sin vasos visibles se
confirm como NIC 2 por biopsia. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

FIGURA 9-68. Este color acetoblanco de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 2 es menos translcido que en la NIC 1 y
menos opaco que en la NIC 3.
9.4.3 Colposcopia de la NIC 3
Una vez formados en la identificacin de los hallazgos colposcpicos clsicos, los colposcopistas
deben ser capaces de reconocer fcilmente las lesiones de NIC 3 de tamao de moderado a grande
(fig. 9-78 A-D). Las lesiones de NIC 3 pequeas son ms difciles de detectar y es posible que
algunas NIC 3 realmente delgadas no puedan visualizarse mediante colposcopia.33 Sin embargo, no
todo lo que parece ser NIC 3 en realidad lo es. Por ejemplo, puede pasarse por alto una pequea
zona de microinvasin dentro de un NIC 3 grande. Es extremadamente difcil diagnosticar el cncer
microinvasivo clnicamente, en particular cuando es pequeo y focal. Es particularmente
significativa la posibilidad de pasar por alto un cncer microinvasivo cuando no hay seales de
alerta de cncer concomitantes (v. captulo 10). Durante la carrera de un colposcopista con una gran
carga de trabajo, puede preverse que no detectar ninguna microinvasin. Cuando est presente, un
foco de microinvasin permanecer oculto, generalmente dentro de una lesin de NIC 3 grande y
especialmente intensa. Por tanto, antes de elegir un tratamiento ablativo de la NIC 3, es importante
obtener mltiples biopsias y, extirpar, ms que destruir, las lesiones grandes de NIC 3. Es posible
que, en ocasiones, las lesiones de NIC 3 de tamao de moderado a grande sean clasificadas
errneamente como normales. No obstante, en la fase de formacin en colposcopia, e incluso a veces
despus de aos de experiencia, es posible que algunos profesionales califiquen errneamente una
lesin de NIC 3 como de menor grado o incluso como normal. Asimismo, una pequea lesin de NIC
3 localizada dentro de una de NIC 1 ms grande puede pasarse por alto, incluso con una colposcopia
cuidadosa.
FIGURA 9-69. A, B. Vasos de calibre intermedio apreciados en una lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2.
FIGURA 9-70. Punteado de calibre intermedio (A) y mosaico (B), indicativos de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2.

9.4.3.1 Localizacin de la NIC 3

Invariablemente, la NIC 3 se localiza adyacente a la UEC, ya sea en el ectocrvix o dentro del
conducto endocervical (figs. 9-79 A-D, 9-80 A-C y 9-81 A-E). Una posible excepcin son las
mujeres con NIC 3 residual despus de someterse a una intervencin quirrgica en el cuello uterino
(fig. 9-82 A, B). Tales lesiones posquirrgicas pasadas por alto tal vez no se unan a la nueva UEC,
sino que se siten proximalmente dentro del conducto endocervical, hasta el nivel del borde
sometido a tratamiento. Cuando se asocian a un cambio neoplsico menos grave, las lesiones de NIC
3 son ms proximales a la UEC. Rara vez, las grandes lesiones de NIC 3 tambin pueden extenderse
a los fondos de saco vaginales.
9.4.3.2 Contorno de la NIC 3
La topografa de las lesiones de NIC 3 vara de macular (fig. 9-83 A, B) a un engrosamiento epitelial
generalizado, que aparece como si el epitelio anmalo intacto pudiera desprenderse del estroma
subyacente (figs. 9-84 A-D y 9-85 A, B). Aunque se puede observar un epitelio ligeramente elevado
(figs. 9-86 A, B y 9-87 A-D), casi todas las lesiones de NIC 3 son planas. Algunas de las que son
graves muestran elevaciones topogrficas observadas, simplemente, como protrusin de vasos
sanguneos por encima de la superficie del epitelio. En estos casos, la luz del colposcopio se
reflejar tangencialmente desde los bordes de los vasos dilatados. En caso de que haya un patrn en
mosaico similar, extremadamente dilatado, se evidenciar una superficie epitelial festoneada, con
mltiples microcrteres. Un contorno nodular, papilar, papular o exoftico observado dentro de una
zona de lesin de NIC 3 sugiere la presencia de cncer.

FIGURA 9-71. A. Inmediatamente despus de la aplicacin de cido actico, el patrn en mosaico de esta neoplasia intraepitelial
cervical de grado 2 parece de calibre estrecho. B. Esto se aprecia mejor utilizando el filtro verde. C. Despus de varios minutos, los
vasos se dilatan ligeramente.
FIGURA 9-72. A. Lesin no diferenciada en el cuello uterino anterior. B. Se aprecia punteado con el uso del filtro verde. C. Sin
embargo, la lesin se percibe ms fcilmente despus de la aplicacin de solucin de yoduro de Lugol. Los bordes son lisos. La lesin
rechaza el yodo y adopta un color amarillo. El epitelio escamoso normal circundante es de color marrn caoba. D, E. En otra paciente, la
neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 (NIC 2) tiene borde irregular (0 puntos), color blanco distintivo (1 punto) y ningn vaso
sanguneo aparente (1 punto). La lesin rechaza el yoduro de Lugol (0 puntos), para una calificacin total de 2, lo que indica que,
histolgicamente, alguna lesin de NIC 2 no ser de grado alto por el ndice de Reid ( 3 puntos).

FIGURA 9-73. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 pequea (flecha) en el cuello uterino anterior. El aspecto papilar del cuello
uterino es una variante normal, aunque rara vez se observa.
FIGURA 9-74. Se aprecia una neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 pequea opaca en el cuello uterino anterior como una isla
dentro de una zona de transformacin friable.

FIGURA 9-75. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 multifocal.

FIGURA 9-76. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 a lo largo de la unin escamocilndrica entre las posiciones horarias de las 8
y de las 12 dentro del conducto endocervical. Dentro de este, se observa moco en posicin central.
FIGURA 9-77. A. Se percibe un epitelio acetoblanco moderadamente opaco en tres cuadrantes del cuello uterino. B. La inspeccin
ms cercana no revela vasos visibles y s algo de infiltrado periglandular. C. La zona correspondiente es yodonegativa. Por colposcopia
podra corresponder a neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grados 2 o 3. La biopsia confirm la gravedad de esta NIC 3. Se aprecia
que las zonas de acetoblanqueamiento ms denso, entre las posiciones horarias de las 3 y las 8 (A, B), corresponden a las que rechazan
el yodo al mximo (C). (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

9.4.3.3 Bordes de la NIC 3

Los bordes de una lesin de NIC 3 son lisos, suavemente redondeados o rectos y crean una
delimitacin distintiva entre un epitelio normal y uno neoplsico (figs. 9-88 A, B y 9-89 A-C). Estos
bordes rectos son la presentacin ms frecuente de las lesiones de NIC 3. Sin embargo, estas tambin
pueden tener bordes que se desprenden o internos. Los bordes desprendidos sueles ser indicativos
de presencia de neoplasia dentro del epitelio acetoblanco y es posible establecer un diagnstico
fiable de NIC 3. La nica excepcin sera el epitelio mnimamente anmalo o normal no engrosado
que ha resultado traumatizado de manera no intencional, como durante la insercin del espculo
vaginal, y que despus se confunde con un borde que se desprende. El epitelio engrosado de la lesin
de NIC 3 puede desprenderse del estroma subyacente, porque el proceso neoplsico afecta
adversamente a los hemidesmosomas que unen el epitelio a la membrana basal y al estroma
subyacente (fig. 9-90). Por lo general, se observar una pequea erosin o ulceracin en la zona
adyacente al epitelio con avulsin. Esta zona debe ser objeto de una cuidadosa exploracin, porque
las ulceraciones del cuello uterino tambin se asocian a cncer invasivo. En estas circunstancias, la
biopsia est indicada siempre.
FIGURA 9-78. A-D. Cuatro lesiones de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3) diferentes. Lesiones de NIC 3. (A-D, por
cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)
FIGURA 9-79. A. A primera vista se aprecia la gran lesin translcida con bordes irregulares en el cuello uterino anterior a lo largo de
la unin escamocilndrica. A la inspeccin ms cercana (B, C), se observa infiltrado periglandular. No obstante, se percibe el epitelio
acetoblanco moderadamente opaco con algn punteado grueso en la posicin horaria de las 4 (D). Esta ltima zona representa una
neoplasia intraepitelial cervical de grado 3. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con
autorizacin.)
FIGURA 9-80. Se observa una lesin acetoblanca opaca prominente a lo largo de la unin escamocilndrica en el cuello uterino
anterior (A, B). El borde es moderadamente liso, y se observan mosaico y punteado gruesos en C. La biopsia cervical arroj un
diagnstico de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation,
reproducido con autorizacin.)

Se puede ver un borde interno que separa ntidamente epitelios con diferentes grados de neoplasia
(fig. 9-91 A, B). Para formar un borde interno, una lesin de grado bajo comprende una lesin ms
central y de mayor grado junto a la UEC (fig. 9-92 A, B). Los colposcopistas poco experimentados
suelen pasar por alto los bordes internos si no se les ensea a reconocer este sutil cambio (fig. 9-93
A-H). Cuando se ha definido la circunferencia completa de una lesin acetoblanca, el colposcopista
debe buscar desde el borde en direccin al orificio externo. Un cambio brusco en el aspecto del
epitelio, habitualmente de color o de densidad, conforma un borde interno. Ello se aprecia de modo
diferenciado al observar desde el borde lateral a travs de la lesin en direccin al orificio externo,
como si se siguiera la disposicin de los radios de una rueda de bicicleta, desde la periferia hacia el
eje central. La lesin interna mostrar un epitelio ms opaco y un borde liso, a veces algo elevado,
que delimita la lesin central de grado alto respecto a la translcida, de grado bajo, en la periferia
(fig. 9-94). Si se adopta esta pauta de exploracin como sistema, los colposcopistas rara vez
fracasarn en la identificacin de un borde interno y una NIC 3 de localizacin ms central.
FIGURA 9-81. A. Apenas se observa una pequea lesin acetoblanca en el orificio cervical, ms evidente en la posicin horaria de las
7. Parece extenderse hacia el conducto endocervical. En este punto, la exploracin es insatisfactoria. B. Con un hisopo con punta de
algodn se expone ms parte de la lesin, pero an no se percibe su borde superior. C. Finalmente, se puede apreciar la extensin
completa de la lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3) dentro del conducto endocervical con el uso de un espculo
endocervical. D. De manera similar, se observa otra lesin de NIC 3 que se extiende hacia el conducto endocervical. E. Toda la lesin
opaca con un patrn en mosaico grueso se puede percibir con el espculo endocervical.
FIGURA 9-82. A. Se observa, en primer trmino, paraqueratosis lineal, que a veces se encuentra despus de una crioterapia o
intervencin quirrgica de escisin con asa. Tambin hay lesiones acetoblancas difusas dispersas, compatibles al mximo con una
afectacin de grado bajo producida por el virus del papiloma humano. B. Con una inspeccin ms cercana se observa un punteado
grueso entre las posiciones horarias de las 12 y las 3 en esta paciente con inmunodepresin. Por biopsia se diagnostic neoplasia
intraepitelial cervical de grado 3.

FIGURA 9-83. A. Se muestra una lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 macular en la posicin horaria de las 5. B. Se
percibe un patrn vascular en mosaico grueso utilizando un filtro verde.
FIGURA 9-84. A, B. Se puede apreciar una lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 gruesa de cuatro cuadrantes en esta
mujer positiva para el virus del papiloma humano despus de la aplicacin de solucin de cido actico al 3-5 % y solucin de yoduro de
Lugol. C, D. No se observan vasos a mayor aumento.

FIGURA 9-85. A, B. Otra mujer con virus de la inmunodeficiencia humana tiene una lesin de neoplasia intraepitelial cervical de
grado 3 gruesa. El epitelio no se puede transiluminar con la luz blanca del colposcopio.
FIGURA 9-86. A. Se aprecia una neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 gruesa elevada con afectacin de las criptas glandulares
en el cuello uterino posterior. B. La aplicacin de solucin de yoduro de Lugol origina un patrn de tincin jaspeado poco habitual.

FIGURA 9-87. A, B. Una zona de leucoplasia cubre una neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 en la posicin horaria de las 9. C,
D. A gran aumento es posible percibir un punteado grueso a lo largo del borde posterior de la lesin adyacente a la leucoplasia.

9.4.3.4 Color de la NIC 3

Aunque se han usado los trminos gris ostra mate y blanco denso para describir el color de las
lesiones de NIC 3, en realidad puede ser mejor considerar la opacidad del epitelio (fig. 9-95). La
lesin de NIC 3 tiene un epitelio nuclear denso, con abundantes protenas y poca agua.35 Como
resultado, el epitelio acta como un espculo despus de la aplicacin de cido actico, que refleja
luz blanca intensa desde el colposcopio hacia los ojos del colposcopista (fig. 9-96). Este color
blanco opaco caracteriza a la NIC 3 (fig. 9-97). Las lesiones de NIC 3 suelen ser significativamente
ms acetoblancas que las de NIC 1 y algo ms que las de NIC 2 (fig. 9-98 A-D).66 Las lesiones de
NIC 3 simulan una pared que se ha cubierto repetidamente con pintura al ltex blanca. Tanto la NIC 1
como la metaplasia inmadura se asemejan ms a una pared que apenas ha recibido una primera capa
de imprimacin de pintura blanca o varias capas de pintura hidrosoluble translcida. Es ms, el
efecto acetoblanco persiste ms en las lesiones de NIC 3 que en las de NIC 1.66 Por tanto, cuando se
explora una gran lesin cervical compleja, una vez que se ha aplicado la solucin de cido actico al
3-5 % uniformemente y al mismo tiempo, la ltima seccin que conserve el tono acetoblanco
posiblemente corresponder a la de la afectacin ms grave.

FIGURA 9-88. A. Se aprecia un borde liso en la neoplasia intraepitelial cervical de grado 3. Esta lesin tambin tiene un color
acetoblanco opaco, con punteado y mosaico gruesos (flecha). B. El borde redondeado se percibe muy bien despus de la aplicacin de
solucin de yoduro de Lugol.
FIGURA 9-89. A, B. Esta lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 en el cuello uterino posterior tiene un borde redondeado
recto. C. Se aprecia un patrn vascular de mosaico grueso a gran aumento.

FIGURA 9-90. Se muestra una lesin acetoblanca en el cuello uterino anterior, con epitelio opaco que se desprende, punteado grueso y
vasos en mosaico entre las posiciones horarias de las 12 y las 3. El epitelio que se desprende sobre el orificio en el cuello uterino anterior
puede ser indicativo de cncer microinvasivo, aunque, histolgicamente, se diagnostic solo neoplasia intraepitelial cervical de grado 3.
(Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

9.4.3.5 Vasos de la NIC 3

Clsicamente, la vasculatura de una lesin de NIC 3 se caracteriza por vasos sanguneos con
dilatacin gruesa en patrn de punteado o en mosaico (fig. 9-99 A-D). Si se observa mosaico o
punteado gruesos, o ambos simultneamente, deber considerarse el diagnstico de NIC 3 (figs. 9-
100 A-D, 9-101 A, B, 9-102 A-C y 9-103 A-D). Es ms, las distancias intercapilares son mayores en
la NIC 3 que en la NIC 1 (fig. 9-104 A-L). Los patrones vasculares y la distancias intercapilares
tambin tienden a ser ms aleatorios y mayores, as como menos uniformes que en la NIC 1 (fig. 9-
105 A, B). No obstante, es poco habitual observar vasos sanguneos en una lesin de NIC 3 opaca
gruesa (fig. 9-106 A-C). Fisiolgicamente, ello puede explicarse por el hecho de que los bloques de
epitelio displsico en expansin han ocluido o desviado las asas capilares aferentes y eferentes
normalmente presentes. Se requiere una mayor presin para obstruir el lado arterial del sistema
vascular que el del venoso. Por tanto, el mosaico y el punteado son debidos, en ocasiones, a la
oclusin del flujo de salida venoso, ms que a la aferencia arterial, mientras que en las lesiones de
NIC 3 ms graves a menudo no se observan vasos (fig. 9-107 A-E). Cualquier dato de vasos atpicos
es indicativo de cncer, no de NIC 3, aunque aproximadamente el 2-6 % de las lesiones de NIC 3
confirmadas histolgicamente y no asociadas a cncer muestran vasos sanguneos atpicos.68,69

FIGURA 9-91. A. Se muestra una lesin de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 3, opaca, de tres cuadrantes, en una NIC
1 translcida pequea en la posicin horaria de las 6. El lmite entre estas dos lesiones se llama borde interno. B. La delimitacin tambin
se aprecia despus de la aplicacin de solucin de yoduro de Lugol. La lesin de grado bajo contiene glucgeno y aparece de color
amarillo y marrn (jaspeada). La lesin de grado alto no contiene glucgeno y, en consecuencia, aparece amarilla.

FIGURA 9-92. A. Un borde interno separa las zonas de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 3 y NIC 1. La NIC 3 tiene un
color opaco y vasos gruesos. La NIC 1 es blanca translcida, con patrn en mosaico y punteado fino. B. Una NIC 3 opaca sin vasos
visibles es adyacente a una NIC 1, ms grande, translcida, en esta paciente embarazada.
FIGURA 9-93. A. No se aprecia lesin en el ectocrvix despus de la aplicacin de solucin salina normal. B. Tras aplicar solucin de
cido actico, se perciben lesiones acetoblancas en el cuello uterino anterior y posterior. C, D. A mayor aumento, se aprecia un borde
interno (flecha) en el cuello uterino anterior. E, F. A un aumento todava mayor, se perciben un patrn en mosaico y punteado vascular
gruesos, con varios mosaicos umbilicados compatibles con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 3. Se aprecian los epitelios
translcido y opaco de las NIC 1 y 3, respectivamente. G, H. Se muestra el color amarillo correspondiente despus de la aplicacin de
solucin de yoduro de Lugol.
FIGURA 9-94. Una lesin de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 3 opaca y elevada es separada por la NIC 1 circundante
por un borde interno (flecha). No se aprecian vasos sanguneos, pero los anillos acetoblancos alrededor de las criptas tambin son
indicativos de una lesin de grado alto.

FIGURA 9-95. Se muestra una lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 acetoblanca muy opaca con punteado grueso en el
orificio cervical.

FIGURA 9-96. Lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 acetoblanca gruesa que afecta a tres cuadrantes del cuello
uterino. El epitelio no se puede transiluminar con la luz blanca del colposcopio; por tanto, se refleja en su mayor parte desde la superficie.
FIGURA 9-97. Lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 opaca, entre las posiciones horarias de las 3 y las 5, contrasta con
el epitelio metaplsico translcido. El blanco intenso observado en la posicin horaria de las 12 se debe a la presencia de moco.

FIGURA 9-98. A. Se observa el cuello uterino despus de la aplicacin de solucin salina normal. B. Se muestra una lesin
acetoblanca opaca en el cuello uterino anterior y, en la posicin horaria de las 7, en el cuello posterior, despus de la aplicacin de
solucin de cido actico. Un borde interno separa la lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3) de una gran lesin de
NIC 1. El epitelio menos opaco de esta ltima tambin se percibe en el cuello uterino posterior. C, D. Dentro del epitelio acetoblanco
opaco de esta lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3, se aprecian mosaico y punteado gruesos.
FIGURA 9-99. A. Mosaico y punteado gruesos de la lesin de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 3, a diferencia de la de
NIC 1, que muestra vasos finos (v. fig. 9-43 B). El espaciado intercapilar es ms amplio, los vasos son de dimetro mayor y el patrn
vascular es ms aleatorio en la NIC 3. B. Hay una lesin acetoblanca en la posicin horaria de las 6 en este estudio colposcpico
satisfactorio. C, D. Se observa un punteado grueso a gran aumento. La lesin es blanca y muy opaca, habitual de la NIC 3. (A
[ilustracin]: copyright 2004, 2011. ASCCP. Todos los derechos reservados. B-D [colpofotografas], por cortesa de la International
Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)
FIGURA 9-100. A-C. Gran lesin opaca acetoblanca de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3) que se desprende, con un
patrn de punteado y en mosaico grueso. D. Esta lesin no contiene glucgeno y rechaza la solucin de yoduro de Lugol, por lo que
adquiere un color amarillo. Obsrvese el borde liso caracterstico de la NIC 3. Tambin se aprecia que la aplicacin de solucin de
yoduro de Lugol produjo una prdida del detalle fino de la localizacin de los vasos ms anmalos, las zonas de descamacin y otros
signos importantes para determinar el mejor sitio para obtener biopsias. Por tanto, es mejor no aplicar solucin de yoduro de Lugol
cuando se pueden ocultar puntos de referencia importantes.

FIGURA 9-101. A. Se aprecia una lesin acetoblanca opaca sutil en la posicin horaria de las 4, cerca del orificio externo. B. Se
observa un patrn de mosaico grueso los vasos sanguneos en la misma zona. Esta lesin pequea, bien definida, se diagnostic como
neoplasia intraepitelial cervical de grado 3. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con
autorizacin.)
FIGURA 9-102. A, B. Se aprecia una lesin acetoblanca en el cuello uterino anterior y posterior. C. La imagen a gran aumento revela
un epitelio opaco con patrn vascular en mosaico grueso. La biopsia cervical mostr una lesin de neoplasia intraepitelial cervical de
grado 3. (Por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)
FIGURA 9-103. A. Se puede percibir un patrn de punteado grueso en esta lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 opaca
y pequea. B. En otra paciente se muestra una lesin acetoblanca gruesa en el cuello uterino anterior y posterior. C, D. Se aprecia
punteado grueso en el cuello uterino con el filtro verde en la imagen B de la pgina anterior.
FIGURA 9-104. A-D. Se observa una gran lesin de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 3 en el cuello uterino posterior
despus de la aplicacin de cido actico (A) y de solucin de yoduro de Lugol (B). A mayor aumento (C, D), se observan patrones
vasculares de punteado y en mosaico muy gruesos. La distancia intercapilar es amplia, y la distribucin, aleatoria. E-I. En el segundo
caso, se puede apreciar una lesin acetoblanca opaca con borde liso adyacente a la unin escamocilndrica. Las lesiones de NIC 1
satlite pequeas se pueden percibir en la periferia distante (E). Inmediatamente despus de la aplicacin de cido actico al 3-5 %, se
aprecia un patrn vascular en mosaico con punteado central (mosaico umbilicado) (E-I). Las distancias intercapilares son amplias y el
espaciado no es uniforme. Ms tarde, estos vasos se dilatan y se asemejan a los vasos de calibre grueso observados en la NIC 3 (G-I).
La exploracin con filtro verde (I) permite una clara identificacin del patrn en mosaico. En el tercer caso (J-L), incluso a bajo
aumento (J), se observa un patrn vascular en mosaico grueso. K. El filtro verde hace resaltar el patrn de mosaico observado en la
imagen J de la pgina anterior. Se muestra un epitelio muy opaco cerca del orificio externo (L), que representa una gran NIC 3 dentro
de una NIC 1 en la periferia. (J-L, por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

9.4.3.6 Tincin con yodo de la NIC 3

Las lesiones de NIC 3 no contienen glucgeno. Por tanto, adquieren un color amarillo yodonegativo
despus de la aplicacin de la solucin de yoduro de Lugol (fig. 9-108 A-J). Estas zonas
yodonegativas son compatibles con las lesiones acetoblancas antes detectadas (fig. 9-109 A-D). No
es raro encontrar un patrn jaspeado o con puntos en la NIC 3. Las lesiones de NIC 3 graves pueden
adoptar un aspecto yodonegativo con un tono blancoamarillento plido, que puede contrastar con la
zona yodonegativa amarilla, ms oscura, que se observa en algunas lesiones de NIC 1.
9.4.3.7 Tamao y distribucin de la NIC 3
Las lesiones de NIC 3 tienden a ser confluentes, as como ms largas y anchas que las de NIC 1 o 2.
La longitud lineal promedio de la NIC 3 es de unos 7,5 mm 67,70 y la mxima normalmente no supera
los 15 mm.70 La superficie media de la NIC 3 es de 63 mm, a diferencia de los 46 mm para las NIC 1
y 2.71 Por tanto, no es extrao comprobar que la NIC 3 ocupe dos o tres cuadrantes del cuello uterino
(fig. 9-110 A-F). Debido a que la NIC 3 es ms confluente y expansiva, numerosas lesiones se
extendern hacia el orificio externo y ms all del alcance del colposcopio (fig. 9-111).
La NIC 3 suele localizarse dentro de la porcin central del cuello uterino, sobre la curva interna
que se dirige hacia el orificio externo y a menudo hacia el interior (fig. 9-112 A, B). En general, la
NIC 3 se localiza entre 1 mm en sentido distal y 21 mm proximal con respecto al punto ms caudal
del ectocrvix.70 Esta distribucin vara conforme la UEC avanza dentro del conducto endocervical a
medida que aumenta la edad de la paciente. La distribucin tambin difiere a veces tras la
realizacin de intervenciones quirrgicas del cuello uterino, cuando el volumen del mismo y/o el
contorno disminuyen y la UEC puede hacerse ms profunda dentro del conducto endocervical.
Conviene recordar que la NIC 3 casi siempre se localiza junto a la UEC (fig. 9-113).
En general, excepto en el caso de la NIC 3 muy fina,33 la que queda oculta en el ectocrvix es
infrecuente. Si la NIC 3 ha invadido el epitelio circundante y ha pasado al interior de una cripta
glandular, a continuacin se observar una banda ancha acetoblanca opaca alrededor de una abertura
glandular. El infiltrado acetoblanco periglandular puede contrastarse con el borde estrecho
acetoblanco de una abertura glandular normal que rodea una zona central, que representa el epitelio
cilndrico subyacente dentro de la cripta glandular (v. fig. 9-79 B, C). Los hallazgos de un infiltrado
acetoblanco periglandular amplio, blanco y opaco, casi siempre son patognomnicos de NIC 3. Esta
se puede extender 4,8 mm al interior de las hendiduras glandulares, aunque su profundidad media es
< 1,6 mm.67,70,72 La profundidad de afectacin de la NIC 3 en las criptas glandulares tambin parece,
en general, correlacionarse con el aumento de la edad de la paciente. Asimismo, las lesiones de NIC
3 muy grandes pueden extenderse hacia los fondos de saco vaginales, como en el caso de neoplasia
intraepitelial vaginal (NIVa) de grado 3, o quiz se encuentre una lesin de NIVa 3 independiente
(fig. 9-114). En comparacin con la NIC 1, la NIC 3 tiene ms probabilidad de ser solitaria y de
distribucin no multifocal o difusa.
FIGURA 9-105. A. Se muestra una lesin acetoblanca muy grande con mosaico fino y grueso. B. Se puede apreciar el epitelio opaco
inmediatamente por encima del orificio externo en esta lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3. (Por cortesa de la
International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

FIGURA 9-106. A. Lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3) opaca en el cuello uterino anterior que contrasta con
el epitelio metaplsico inmaduro acetoblanco translcido del cuello uterino posterior. B. No se observan vasos con el filtro verde. C. La
mayor parte de las lesiones de NIC 3 no presentan vasos visibles, como se aprecia a gran aumento.
FIGURA 9-107. A. Aunque se muestra una pequea lesin acetoblanca en el cuello uterino posterior, tambin se aprecia una ms
grande en el anterior. B. Inmediatamente despus de aplicar cido actico al 3-5 % la lesin se percibe opaca sin vasos visibles. C-E.
Sin embargo, varios minutos despus se aprecia fcilmente un patrn en mosaico y punteado grueso en esta lesin de neoplasia
intraepitelial cervical de grado 3.
FIGURA 9-108. A, B. En esta primera paciente se puede observar una lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3)
acetoblanca opaca en el cuello uterino anterior. La exploracin, como se muestra en las imgenes A y B de la pgina anterior, debe
considerarse insatisfactoria hasta que, con la ayuda de un aplicador con punta de algodn, se pueda visualizar la extensin proximal de la
lesin (C). La NIC 3 adopta temporalmente un color amarillo despus de aplicar solucin de yoduro de Lugol (D). El epitelio escamoso
normal circundante absorbe yodo y se vuelve de color marrn oscuro. E-J. En otra paciente hay una lesin de NIC 3 con una gran zona
de metaplasia inmadura. E. A simple vista, este cuello uterino parece normal. F. La tincin con yoduro de Lugol, por tanto, no es til para
diferenciar entre estas dos zonas. G, H. Con aumento intermedio, son ms visibles los vasos sanguneos anmalos. I, J. A mayor
aumento se aprecia un epitelio opaco con vasos dilatados gruesos en esta lesin de NIC 3 en un campo de metaplasia inmadura. (E-J,
por cortesa de la International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

FIGURA 9-109. A. Una lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3) opaca se extiende entre las posiciones horarias
de las 3 y las 12 junto a la unin escamocilndrica. B. Este tejido rechaza el yodo aplicado y se muestra amarillo Sin embargo, se aprecia
una zona amarilla ms grande, perifrica con respecto a la lesin de NIC 3. C, D. Con una inspeccin ms cercana una zona de
leucoplasia se adosa a la NIC 3, lo que explica por qu esta zona tambin se muestra amarilla. La NIC 3 tiene un punteado muy grueso
de distribucin aleatoria.

FIGURA 9-110. A. Una lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3) que afecta a dos o ms cuadrantes del cuello
uterino no es rara. Esta NIC 3 afecta al cuello uterino anterior y posterior. Sus bordes son lisos, es de color blanco opaco y se aprecia un
patrn en mosaico grueso en el cuello anterior. B. No se perciben vasos dentro de la lesin del cuello uterino posterior, que inicialmente
se ve mucho ms acetoblanco que la lesin anterior. C. La solucin de yoduro de Lugol ayuda a determinar la localizacin de la
afectacin ms intensa. La lesin no tiene glucgeno, como se hace evidente por el color amarillo puro. La lesin situada en la posicin
horaria de las 4 es jaspeada. D. En otra paciente se aprecian lesiones de NIC 3 en el cuello uterino anterior y posterior. E, F. Con el filtro
verde, se muestra un patrn de punteado y en mosaico grueso.
FIGURA 9-111. Esta lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 se extiende dentro del conducto endocervical.

FIGURA 9-112. A. Casi todas las lesiones de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3) se encuentran en la porcin central
del ectocrvix. B. Esta NIC 3 presenta vasos sanguneos dilatados gruesos, incluidos vasos atpicos, mosaico y punteado (que se
visualizan fcilmente utilizando el filtro verde.
FIGURA 9-113. Esta lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 densamente acetoblanca se localiza junto a la unin
escamocilndrica.

FIGURA 9-114. Esta mujer con infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana tiene una neoplasia intraepitelial vaginal de grado
3 en el fondo de saco vaginal anterior izquierdo. La lesin rechaza la solucin de yoduro de Lugol y tiene un borde liso. Tambin se
encontr que presentaba una neoplasia intraepitelial cervical de grado 3.

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Factores de prediccin colposcpicos, clnicos y etiolgicos del
carcinoma escamoso invasivo de cuello uterino

10.1 INTRODUCCIN
10.1.1 Etiologa
10.1.2 Incidencia y mortalidad
10.1.3 Disparidades
10.1.4 Efecto de la deteccin sistemtica
10.2 HALLAZGOS COLPOSCPICOS
10.2.1 Diferenciacin entre normal y anmalo
10.2.2 Estudio colposcpico satisfactorio o insatisfactorio
10.2.3 Proceso de correlacin despus de un estudio colposcpico satisfactorio
10.2.4 Cundo se requiere proceder a la escisin ante la sospecha de cncer
10.2.5 Por qu se pasa por alto un cncer
10.2.6 Circunstancias que justifican la inquietud
10.3 SMILES COLPOSCPICOS DEL CARCINOMA ESCAMOSO INVASIVO

10.1 INTRODUCCIN
10.1.1 Etiologa
El virus del papiloma humano (VPH) est presente en el 95-100 % de los carcinomas escamosos
(CE).1,2 Por ese motivo, la International Agency for Research on Cancer notific en 1999 que el
cncer de cuello uterino puede ser el primero de los que sufre el ser humano en tener una sola causa
necesaria.3 El precursor inmediato del CE invasivo es la neoplasia intraepitelial cervical de grado
3/carcinoma in situ (NIC 3/CIS); dado que su histologa es idntica a la del CIS, de aqu en adelante,
se har referencia a ella como NIC 3. Aunque es necesaria la persistencia de VPH oncgenos de alto
riesgo para la aparicin de NIC 3, el perodo transcurrido desde la infeccin hasta que aparecen los
signos de NIC 3 vara de 1 a 10 aos.4 La mxima prevalencia de las infecciones temporales por
tipos carcingenos de VPH se registra en las mujeres durante la segunda dcada de la vida y al
principio de la tercera, despus del inicio de la actividad sexual.5 La prevalencia mxima de NIC 3
se presenta casi 10 aos despus, al final de la tercera dcada de la vida y al inicio de la cuarta. Por
su parte, la prevalencia mxima del cncer de cuello uterino invasivo (CCI) se da entre los 40 y los
50 aos de edad, lo que indica un prolongado tiempo de permanencia en el estado precanceroso de
NIC 3.4,5 La mediana de edad de aparicin del cncer aumenta hacia edades todava ms avanzadas
conforme disminuye la calidad de la deteccin sistemtica,4 lo que indica que, si esta es insuficiente
o inexistente, es posible que el cncer invasivo ya haya estado presente durante muchos aos antes de
que los sntomas permitan su deteccin. Los cnceres rpidamente invasivos, a menudo mortales, son
infrecuentes en las mujeres jvenes, pero tienen una notoria influencia sobre las estrategias de
prevencin en EE.UU.4
10.1.2 Incidencia y mortalidad
Entre 1998 y 2003 la tasa de incidencia del CCI fue de 8,9 casos por cada 100 000 mujeres.6 Sin
embargo, la incidencia mxima de CCI vara de acuerdo con la edad en el momento del diagnstico y
con la raza.7 La edad mxima en el momento del diagnstico en las mujeres blancas es de 35 a 44
aos, mientras que entre las mujeres negras y latinas es de 65 y 74 aos, respectivamente.8 El
porcentaje de cnceres de cuello uterino que corresponde a los carcinomas escamosos con respecto a
los glandulares tambin vara en funcin de la raza, dado que el adenocarcinoma es ms frecuente
que CE en las mujeres latinas, en comparacin con las de otras razas.6 En EE.UU., en el ao 2004
hubo casi 12 000 casos nuevos de CCI y se registraron 3 850 muertes como consecuencia de ellos.6,9
Las tasas de incidencia y mortalidad se han estabilizado en los ltimos aos, despus de muchas
dcadas de aumento continuo. En la American Cancer Society se prevea que en 2010 se
diagnosticaran casi 12 200 casos de CCI y que se registraran 4 210 mujeres por la enfermedad en
EE.UU.10
La mayor parte de los cnceres de cuello uterino se diagnostican en un estadio localizado; de ellos
los que ocupan la segunda posicin en orden de frecuencia son los tumores regionales, mientras que
los tumores a distancia ocupan la ltima, cada uno con una frecuencia mxima a edades
progresivamente mayores.11 Las tasas de NIC 3 son mximas en mujeres de raza blanca en
comparacin con las de raza negra, en especial a edades jvenes. Las tasas de afectacin a distancia
son ms altas en las mujeres de raza negra que en las blancas, en especial a edades avanzadas.11 Las
tasas de supervivencia relativa a 1 y 5 aos para las afectadas por cncer de cuello uterino son del
87 y 71 %, respectivamente.10 La tasa de supervivencia a los 5 aos para las pacientes con
diagnstico de cncer en esta localizacin es del 92 %, cifra que disminuye conforme aumenta cada
estadio del proceso patolgico.
10.1.3 Disparidades
El cncer de cuello uterino se diagnostica en una etapa temprana, ms a menudo en mujeres de raza
blanca (51 %) que en las afroamericanas (43 %), lo que indica que no se est detectando y tratando
tan precozmente en este grupo racial o tnico como en otros.6,10 Las mujeres menores de 50 aos
tambin tienen una mayor probabilidad de ser diagnosticadas en una etapa temprana (61 %) que las
de 50 aos o ms (36 %).10 Persisten algunas diferencias significativas en las tasas de cncer de
cuello uterino por raza y/o grupo tnico, pero, en conjunto, varias de ellas han disminuido. Aunque la
incidencia de CCI disminuy significativamente en los ltimos 10 aos, las poblaciones
estadounidenses de raza negra o de origen hispano continan con las incidencias ms altas de CCI, en
comparacin con las mujeres no latinas y blancas.7 El CCI es el sexto cncer de ms frecuente
diagnstico entre las mujeres latinas, as como entre las de raza negra no latinas, mientras que ocupa
el decimotercer lugar en frecuencia de diagnstico en mujeres blancas no latinas.12 Las mayores tasas
de CE invasivo en las mujeres de raza negra e hispanas pueden deberse a que en este grupo la prueba
de Papanicolaou se realiza con menos frecuencia o a que se lleva a cabo un seguimiento
inadecuado.6,13 Adems, las tasas de morbilidad y mortalidad por CCI son mayores en mujeres de
raza negra e hispanas, en comparacin con las blancas no hispanas, lo que se puede atribuir a
mltiples factores, como diferencias en el estadio en el momento del diagnstico, las tasas de
deteccin sistemtica, la cobertura de los seguros sanitarios, la pobreza, el tratamiento menos
intensivo despus de obtener resultados anmalos en las pruebas de deteccin sistemtica, y las
creencias y los hbitos relacionados con la salud, que pueden afectar al cumplimiento de la paciente
de los protocolos de deteccin sistemtica, diagnstico y tratamiento.6,7
10.1.4 Efecto de la deteccin sistemtica
En las seis dcadas posteriores a la introduccin de la deteccin sistemtica mediante citologa
cervical, la incidencia del cncer de cuello uterino disminuy un 70-75 %.2,14 Antes de que se
introdujera la prueba de Papanicolaou, el cncer de cuello uterino era la segunda neoplasia ms
frecuente entre las mujeres y la segunda causa ms frecuente de muerte por cncer. Para el 2005, el
riesgo de una mujer de morir por cncer de cuello uterino a lo largo de su vida se haba reducido a 1
en 145.7 La deteccin sistemtica mediante citologa, sin duda, es ms eficaz para el CE que para el
adenocarcinoma, lo que puede ser una de las razones por las que el porcentaje de CE de este tipo ha
disminuido en mayor medida en dcadas recientes, conforme se han detectado y tratado ms
satisfactoriamente las NIC 2 y 3, antes de que exista invasin, que su correspondiente forma de
precncer glandular de grado alto, el adenocarcinoma in situ (AIS).2,11,15 No obstante, la deteccin
sistemtica ha tenido un gran efecto en la disminucin de las tasas de cncer de cuello uterino en
todos los grupos de edad, ms en las mayores de 30 aos de edad que en las ms jvenes.16-18 Un
anlisis del ao 2009 sobre datos de deteccin sistemtica y tasas de cncer de este tipo en el Reino
Unido mostr que la deteccin sistemtica cervical en mujeres de 20 a 24 aos de edad tuvo poco o
ningn efecto sobre las tasas de CCI hasta los 30 aos, si bien todava existe alguna duda en cuanto a
si ello pudiera dar como resultado una estadificacin ms baja de los tumores detectados en mujeres
menores de 30 aos de edad.18 Por el contrario, el mismo estudio mostr que la deteccin sistemtica
en las mujeres mayores provoca una disminucin sustancial de la incidencia y mortalidad por cncer
de cuello uterino. La explicacin ms probable para esta discrepancia es que los pocos cnceres que
se desarrollan en mujeres que se encuentran en la tercera dcada de la vida pasan por la fase de NIC
3 hacia la de invasin ms rpidamente que si se dan en mujeres que presentan la enfermedad a
mayores edades.16,18 Cuando el tiempo de progresin de la infeccin por el VPH a NIC 3 y cncer es
mucho ms breve de lo habitual, las oportunidades de detectar y tratar las lesiones antes de la
invasin son menores.18 Este es un ejemplo extremo del sesgo de la duracin del proceso: la mayor
parte de los casos de NIC 3 detectados sern de crecimiento lento y podran mantenerse en
observacin durante varios aos. Sin embargo, los infrecuentes casos que progresan rpidamente a
menudo pueden pasarse por alto.18 En general, el cncer de cuello uterino detectado en mujeres
menores de 30 aos de edad se encuentra en un estadio menor en el momento del diagnstico, si bien
las jvenes, en comparacin con las de mayor edad, se enfrentan a un mayor riesgo de morir que sus
controles para la misma etapa de la enfermedad.16,19

10.2 HALLAZGOS COLPOSCPICOS

El cncer de cuello uterino se ha vuelto tan poco comn en las poblaciones en las que se realiza una
adecuada deteccin sistemtica que la mayora de los colposcopistas rara vez detectan lesiones
invasivas. Sin embargo, el propsito fundamental de la colposcopia es determinar si la paciente
presenta cncer a partir de la informacin obtenida con la deteccin sistemtica mediante citologa
cervical, la impresin diagnstica colposcpica y los hallazgos histolgicos posteriores. Cada
parmetro tiene una importancia equivalente y, cuando cualquiera de los dos primeros indica la
presencia de un CE que no es confirmada por una biopsia dirigida por colposcopia, se requiere un
mtodo de escisin para confirmar la sospecha o descartarla.20
Ya sea microinvasivo o manifiestamente invasivo, el CE corresponde a un tejido que ha
proliferado y se ha transformado, con lo que ha alterado la superficie del cuello uterino y ha
provocado la formacin de vasos sanguneos muy contorsionados y anmalos, para soportar el
crecimiento tumoral. Como el contorno superficial y los patrones de los vasos sanguneos son ndices
fiables del avance de la enfermedad, es indispensable que todos los colposcopistas aprendan a
reconocer los signos colposcpicos de afectacin microinvasiva y de la ms avanzada. Adems, es
importante conocer los factores de prediccin clnicos y etiolgicos, como la edad, los resultados de
la citologa y la localizacin de la enfermedad.
10.2.1 Diferenciacin entre normal y anmalo
Aunque el contorno del cuello uterino anmalo y los vasos sanguneos prominentes hacen sospechar
la presencia de un cncer, las mujeres normales tambin pueden presentarlo. Por tanto, los
colposcopistas deben aprender a diferenciar entre hallazgos normales y cncer de cuello uterino, y
realizar biopsias cuando esta distincin no es clara. Algunas mujeres tienen un contorno del cuello
uterino atpico u otras irregularidades de origen congnito (v. captulo 13) (fig. 10-1 A-C) o
secundarios a la exposicin intrauterina al dietilestilbestrol (DES) (fig. 10-1 D), a grandes huevos
de Naboth o a quistes de Gartner adyacentes (fig. 10-1 E-H), o a desgarros traumticos producidos
durante el trabajo de parto y el alumbramiento. Es muy frecuente identificar grandes vasos sanguneos
ramificados en las zonas de transformacin inmadura y madura (fig. 10-2 A-F). Pero a veces su gran
tamao es un signo de alarma. Por tanto, para poder determinar si los hallazgos son significativos o
no, el colposcopista debe poder reconocer los cuadros de presentacin normales del epitelio
escamoso natural, el metaplsico y el neoplsico (v. captulos 8 y 9). Esto conlleva estar
familiarizado con los patrones normales de los vasos sanguneos en un cuello uterino original y en
una zona de transformacin en desarrollo y ya madura.
El estudio colposcpico de los patrones vasculares y de la distancia intercapilar debe iniciarse
antes de que el profesional aplique cido actico; a continuacin, ser ms fcil evaluar los
contornos superficiales, as como el color, la tincin y las lneas de demarcacin entre las zonas
normales y las anmalas, con o sin la aplicacin de solucin de yodo (criterios colposcpicos
estndar de Kolstad y Stafl).21 Entre los hallazgos no significativos se encuentran plipos benignos,
inflamacin y grandes huevos de Naboth (v. captulo 13). Los significativos son una zona de
transformacin anmala y los smiles colposcpicos de cncer, que son insignificantes con respecto a
este, incluidos los cambios que siguen a la radiacin, los condilomas, las lceras traumticas y la
hiperplasia microglandular.
Tras la aplicacin de cido actico, las lesiones escamosas importantes se vuelven densamente
acetoblancas, con bordes bien definidos, y muestran punteado de calibre grueso o variable. A veces,
estas lesiones tambin tienen vasos ensortijados o con ramificaciones poco frecuentes, que varan en
su distancia intercapilar y presentan una superficie irregular. Los vasos excesivamente anmalos o
las superficies irregulares observadas mediante colposcopia son ndices tempranos de un CE
microinvasivo o invasivo inminente.21,22
10.2.2 Estudio colposcpico satisfactorio o insatisfactorio
La segunda consideracin en importancia estriba en determinar si es posible descartar de manera
fiable la presencia de cncer cuando no se identifica una lesin sospechosa. Uno de los aspectos que
aumentan la preocupacin por la posible presencia de cncer es obtener un estudio colposcpico
insatisfactorio, en el que el mdico que hace el examen no puede visualizar la zona de transformacin
o la totalidad de la lesin, o bien no logra exponer el cuello uterino para proceder a su evaluacin.
Asimismo, el examen del cuello uterino tambin puede verse dificultado ante la existencia de una
secrecin o un exudado anmalos.
FIGURA 10-1. A. Vidriado y fusin de la metaplasia, que producen una superficie de contorno notoriamente irregular despus de la
aplicacin de cido actico. B. Prolapso de masas polipoideas de epitelio endocervical normal con metaplasia inmadura, que dan lugar a
una superficie ectocervical significativamente irregular. C. Cuello uterino, corto e irregular con formacin similar a una cresta de gallo
por exposicin al dietilestilbestrol (DES). Los contornos del cuello uterino como estos, inusuales pero normales, tambin pueden
observarse en mujeres sin antecedente de exposicin al DES. D. Formacin de capuchn de un cuello uterino expuesto al DES.
Obsrvese la gran ectopia que muestra metaplasia inmadura debajo del capucho. E. Quiste de retencin (huevo de Naboth) que ocupa el
cuadrante inferior izquierdo del cuello uterino y se extiende desde el orificio externo hasta la periferia. Se observan numerosos vasos
sanguneos normales, ramificados y largos, que transcurren sobre su superficie. Algunos de los vasos parecen congestionados. Se
aprecia, asimismo, la tincin amarilla clsica del contenido de un quiste de retencin, como se observa a travs del epitelio cervical. F.
Grandes huevos de Naboth y del conducto mesonfrico (de Gartner) cerca del borde cervicovaginal que pueden tambin distorsionar el
contorno del cuello uterino, como este huevo de Naboth en la parte superior derecha del cuello uterino. G. Gran quiste del conducto
mesonfrico (de Gartner) en el pice vaginal derecho anterior en una embarazada. Obsrvese la compresin sobre el cuello uterino. H.
Gran quiste del conducto mesonfrico (de Gartner) de la vagina en sus partes anterior y superior izquierda, tambin observado durante el
embarazo. Obsrvese que est en contacto con el borde externo del cuello uterino y que lo oculta parcialmente. (A, B, D, G y H,
reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy. Houston, TX: Biomedical Communications,
2004. C y E, reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston,
TX: Biomedical Communications, 2003. F, colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.)

10.2.3 Proceso de correlacin despus de un estudio colposcpico satisfactorio

Una vez que se ha determinado que el estudio colposcpico es satisfactorio y que se ha recibido el
informe de biopsia, el mdico puede hacer el proceso de correlacin, el cual establece si la paciente
debe ser observada en ausencia de una lesin de grado alto o bien someterse a un tratamiento
ablativo o de citodestruccin, como la criociruga o el lser de CO2, o por escisin, para deter-minar
si la paciente presenta cncer. La escisin es necesaria cuando: cualquier lesin se extiende al
interior del conducto endocervical; 2) la muestra de legrado endocervical (LEC) muestra datos de
NIC de grado alto o no clasificada, AIS o cncer; 3) se sospecha afectacin microinvasiva o invasiva
por colposcopia o citologa, pero no se comprueba histolgicamente; 4) se detecta enfermedad
escamosa microinvasiva por biopsia; 5) no existe una correlacin de la NIC entre citologa,
colposcopia e histologa, dentro de un grado, a menos que la histologa resulte dos o ms grados peor
que la citologa o colposcopia (p. ej., si la biopsia es de NIC 2 pero la impresin diagnstica
colposcpica es de metaplasia y la prueba de Papanicolaou es de clulas escamosas atpicas [CEA],
no es preciso realizar una escisin para establecer el diagnstico); 6) se informa de AIS en la
biopsia, o 7) hay ndices colposcpicos de afectacin glandular que no se comprueban por
histologa.
FIGURA 10-2. A. Grandes vasos sanguneos aplanados y ramificados normales sobre un huevo de Naboth voluminoso. B. Vasos
sanguneos de la zona de transformacin madura que se aplanan de manera uniforme y se anastomosan con otros similares. C.
Angioestructura de vasos largos aplanados y anastomosis a modo de races en una zona de transformacin normal en desarrollo. D.
Imagen a gran aumento de vasos aplanados, similares a races en una zona de transformacin madura. E. Vasos con ramificacin lateral
desde un tronco vertical principal observados en esta metaplasia inmadura. F. Vascularidad del epitelio cilndrico que se ha congestionado
como resultado de la estimulacin hormonal continua. Este trastorno puede ocurrir durante el embarazo y por el uso de hormonas
anticonceptivas, en este caso medroxiprogesterona. (A y B, reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of
ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003. C-E, reproducido con autorizacin a partir
de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy. Houston, TX: Biomedical Communications, 2004. F, reproducido con autorizacin a
partir de Wright VC. Comprehensive Colposcopy Review: Cervix, Vagina, Vulva and Adjacent Sites CD-ROM. Houston, TX:
Biomedical Communications, 2008.)

10.2.4 Cundo se requiere proceder a la escisin ante la sospecha de cncer

Aunque se dispone del procedimiento de escisin electroquirrgica monopolar con asa, por lo dems
utilizada con frecuencia, en especial en presencia de hallazgos citolgicos de grado alto, an se
requiere de la experiencia colposcpica para identificar la localizacin y la extensin de la lesin
escamosa anmala. La colposcopia tambin se usa para planear la configuracin quirrgica de la
muestra. En presencia de una afectacin escamosa microinvasiva que se sospecha o confirma, o ante
una lesin glandular, la escisin por cono con bistur (CCB) a menudo es preferible al procedimiento
de escisin electroquirrgica con asa (PEEA) porque la corriente elctrica sigue la va de menor
resistencia, que es ofrecida por el moco en las criptas endocervicales. Esto puede provocar
quemaduras trmicas excesivas, con o sin seudoestratificacin o fragmentacin y denudacin del
epitelio glandular, lo que hace que los bordes no puedan ser interpretados por anatoma patolgica.
Estos artefactos dificultan o hacen imposible diferenciar entre CE microinvasivo e invasivo, o entre
AIS y adenocarcinoma.23-26 Por otra parte, los artefactos en el cuello uterino intacto pueden interferir
en la valoracin del seguimiento. Por ello, el autor prefiere no usar la escisin electroquirrgica
cuando se detecta un AIS o un cncer microinvasivo en una biopsia, o bien cuando tales cuadros se
sospechan ante los hallazgos de la citologa o de la colposcopia. En las directrices del ao 2006 de
la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) se cambi una recomendacin
previa de usar solo CCB para el tratamiento de una lesin glandular sospechada por un
procedimiento de escisin diagnstico que permite obtener una muestra intacta con bordes
susceptibles de interpretacin, lo que da cuenta del uso cada vez menor de la escisin por CCB y de
la falta de pruebas de que esta sea superior en la mayor parte de los casos.20 Las directrices de la
ASCCP no identifican un procedimiento especfico para la sospecha o confirmacin de afectacin
escamosa microinvasiva.
10.2.5 Por qu se pasa por alto un cncer
No identificar un cncer de cuello uterino tiene consecuencias graves para la paciente y para el
profesional clnico. Esta contingencia se produce por cualquiera de las siguientes imprecisiones
potenciales: 1) nmero inadecuado de casos (p. ej., no hay suficientes pacientes como para
desarrollar un nivel adecuado de experiencia); 2) conocimiento deficiente del proceso patolgico; 3)
desviacin del protocolo de diagnstico o deficiencias del mismo; 4) biopsias insuficientes (p. ej.,
muy pequeas, sin estroma, en nmero inadecuado) u obtencin de las mismas en una localizacin
equivocada; 5) omisin de la realizacin de un LEC cuando est indicado; 6) omisin de la escisin
cuando el LEC es positivo; 7) la ablacin del cuello uterino sin biopsia previa; 8) fracaso en la
correlacin de hallazgos citolgicos, colposcpicos e histolgicos; 9) falta de seguimiento de las
indicaciones para la escisin; 10) no derivar a la paciente en casos difciles, como, por ejemplo, en
presencia de patrones exagerados por la gestacin, y 11) comunicacin errnea con el patlogo. El
conocimiento de estos errores y del modo de evitarlos disminuir la probabilidad de pasar por alto
la presencia de cncer.27
10.2.6. Circunstancias que justifican la inquietud
10.2.6.1 Edad de la paciente
El cncer de cuello uterino es muy poco frecuente en pacientes menores de 25 aos. Entre los aos
1998 y 2006 se inform de un promedio anual de 14 cnceres de cuello uterino en EE.UU. en
adolescentes de 15 a 19 aos y de solo 123 casos por ao en mujeres de 20 a 24 aos de edad, para
una incidencia de 0,1/100 000 y 1,1/100 000, respectivamente.6 El cncer en esta localizacin
contina siendo poco frecuente antes de los 30 aos de edad, con solo 680 casos comunicados al ao
en EE.UU. para todas las mujeres menores de esa edad, mientras que la mediana de edad para la
deteccin de NIC 3 es de 27-30 aos.4,28 Sin embargo, la incidencia de cnceres microinvasivo e
invasivo oculto aumenta conforme lo hace la edad de las pacientes. La incidencia empieza se
incrementa gradualmente hacia el final de la tercera dcada de la vida, alcanza una meseta en la
quinta y llega al mximo al final de la sexta (tabla 10-1).6 Entre los aos 2002 y 2006, la mediana de
edad en el momento del diagnstico y el de la muerte por cncer de cuello uterino fue de 48 y 57
aos, respectivamente.29 Mientras que cuanto mayor es la paciente ms alto es el riesgo de cncer
invasivo, por su extrema infrecuencia, el riesgo que el colposcopista lo pase por alto es mximo en
las mujeres jvenes que lo presentan.
10.2.6.2 Citologa
Aunque el cncer puede ser detectado a partir de hallazgos citolgicos de cualquier grado, las
anomalas citolgicas ms graves se correlacionan con la mxima probabilidad de que exista cncer.
Los hallazgos citolgicos que muestran CE casi invariable-mente se relacionarn con una neoplasia
de cuello uterino o vaginal significativa, con ocasionales informes de clulas descamadas de una
lesin intraepitelial, cuyo aspecto es tan anmalo que son interpretadas como malignas. Las pacientes
con clulas malignas en las pruebas citolgicas requieren ser evaluadas de forma inmediata mediante
colposcopia y biopsia, LEC y escisin, si la biopsia no confirma el cncer. Es posible que se
detecten lesiones tanto glandulares como escamosas, si bien la citologa quiz solo muestre CEA. El
2-3 % de las lesiones de NIC 3 tendrn un componente glandular concomitante,30,31 pero las pruebas
citolgicas a menudo no muestran clulas glandulares anmalas.32,33 Hasta cierto grado, debe
considerarse la gravedad citolgica en correlacin con la edad de la paciente, si bien las clulas
manifiestamente anmalas deben ser consideradas una seal de alarma a cualquier edad. Las clulas
significativamente anmalas en una paciente de 40 aos de edad o ms sugeriran un alto riesgo de
cncer al colposcopista.
10.2.6.3 Longitud y superficie de las lesiones, y dimetro del cuello uterino
La longitud de una lesin se define como la distancia sobre la superficie tisular entre los bordes
caudal y ceflico (fig. 10-3 A, B). Durante las primeras cuatro dcadas que siguieron a la
introduccin de la deteccin sistemtica masiva, se comunic una longitud de lesiones de NIC 3, en
general, mayor que la se ha documentado en las ltimas dos dcadas. En el ASCUS LSIL Triage
Study, la mediana de longitud de la NIC 3 fue de solo 6,5 mm y las lesiones en el 33 % de las
pacientes eran tan pequeas que la biopsia dirigida por colposcopia no dej ninguna NIC 3 residual
para detectar en la muestra de PEEA.34 En los estudios de las vacunas frente al VPH se detect que
la NIC 3 en los 30 meses siguientes a una infeccin nueva por VPH oncgenos a menudo era tan
pequea que no se identificaba por colposcopia. En cambio, la mediana de la longitud de las lesiones
de NIC 3 comunicadas en las publicaciones presentadas entre 1953 y 1990 fue de 6-10 mm, con un
rango < 2 hasta 22 mm;35-38 por tanto, la NIC 3 detectada en pruebas masivas, en general, es ms
grande en las poblaciones en las que el programa de deteccin sistemtica ma-siva se ha introducido
recientemente que en aquellas en las que ya ha estado instituido durante dcadas. El tamao de una
lesin de NIC 3 asociada a invasin es, como promedio, siete veces mayor que en ausencia de
invasin.39 Por tanto, ante lesiones lineales prolongadas, > 10 mm, en particular cuando hay
afectacin endocervical, siempre debe sospecharse la presencia de cncer (v. fig. 10-3 A, B).
Conforme la superficie de las lesiones aumenta a ms de 40 mm2, tambin debe hacerlo la sospecha
de cncer. Puesto que el tamao del cuello uterino en s mismo aumenta como consecuencia de la
infiltracin por parte del tumor y de la proliferacin en el cncer invasivo, un cuello uterino
atpicamente grande tambin puede ser indicativo de cncer.
FIGURA 10-3. A. Medicin de la longitud (> 20 mm) de la lesin epitelial de grado alto en el ectocrvix. La lesin, no obstante, se
extiende al interior del conducto endocervical, donde se localizan la mayor parte de los cnceres. B. Las mediciones lineales y la
superficie de las lesiones intraepiteliales aumentan considerablemente durante el embarazo. Esta lesin de neoplasia intraepitelial cervical
3 mide ms de 20 mm debido al mayor tamao del cuello uterino durante el embarazo. (A, reproducido con autorizacin a partir de
Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003.

10.2.6.4 Lesiones de grado alto con afectacin completa o parcial del conducto
endocervical
La afectacin escamosa se presenta y empeora dentro de clulas metaplsicas infectadas por VPH
oncgenos. Por lo general, conforme aumenta la edad de las pacientes, si este proceso es persistente
y progresivo, el avance normal de la zona de transformacin metaplsica hacia el interior y una
porcin ms alta del conducto endocervical provocar que la zona ms anmala sea de ubicacin
central. As, la enfermedad en la periferia del cuello uterino puede ser de menor gravedad que la
localizada en el centro (fig. 10-4). No pocas veces la enfermedad de grado bajo es perifrica a una
afectacin concomitante de grado alto, que a su vez es perifrica respecto de cualquier cncer
concomitante.40-42 Las biopsias, por tanto, debe tomarse del borde de avance de la lesin, donde es
ms probable que se encuentren los hallazgos histolgicos ms graves. Las lesiones de NIC 3 a
menudo afectan al conducto endocervical (v. fig. 10-4).35 La peor afectacin siempre se localizar
cerca del centro, con cncer invasivo en el borde interno o proximal de la lesin.36,37,40-43 Cuando las
lesiones se localicen en una zona elevada del conducto endocervical, la muestra deber tomarse del
borde superior, para lo cual, con elevada frecuencia, es preciso proceder a una escisin cilndrica
(fig. 10-5). La omisin de la deteccin sistemtica de un cncer, el error ms grave en la
colposcopia, suele atribuirse a una evaluacin inadecuada del conducto endocervical. Cuando se
encuentra CE perifricamente en el cuello uterino, es ms probable que sea muy diferenciado y
conlleve un mejor pronstico.37 Los cnceres que se encuentran dentro del conducto endocervical
pueden ser de cualquier grado de intensidad.

FIGURA 10-4. Lesin intraepitelial escamosa de grado alto, especficamente una neoplasia intraepitelial cervical 3, que se extiende al
interior del conducto endocervical. Potencialmente, la peor afectacin tiene localizacin ceflica, en este caso, dentro del conducto
endocervical. Se precisa proceder a la escisin para descartar la presencia de cncer si no se demuestra por biopsia. (Reproducido con
autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical
Communications, 2003.)
FIGURA 10-5. Una gran zona de lesin intraepitelial escamosa de grado alto cubre el ectocrvix, con extensin al conducto. Es
necesario algn procedimiento de escisin del conducto endocervical para descartar la presencia de cncer si no se demuestra por
biopsia. (Reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX:
Biomedical Communications, 2003.)

10.2.6.5 Contorno superficial

En ocasiones, los cnceres microinvasivos y los ocultos generan superficies irregulares, erosiones,
aspectos granulares o, en los casos ms avanzados, necrosis (figs. 10-6 y 10-7).
10.2.6.6 Color
La aparicin de un denso color acetoblanco tras aplicar cido actico es una caracterstica
colposcpica que debe hacer mxima la sospecha de una neoplasia intraepitelial escamosa de grado
alto. Por el contrario, si la lesin ya es blanca antes de la aplicacin de cido actico, incluso a
simple vista, el color ser secundario a la presencia de queratina. Esta se expresa tanto en los
trastornos benignos como en los malignos. Entre los benignos que muestran queratina estn los
condilomas, los traumatismos crnicos (como los secundarios al uso de un pesario) y los estados
posteraputicos. El grado de acetoblanqueamiento en las neoplasias refleja la actividad nuclear (fig.
10-8).21,22 La visualizacin con la utilizacin de un filtro azul o verde a menudo pone de manifiesto
la presencia de punteado o mosaicismo y de epitelio blanco despus de la aplicacin de cido
actico. Las lesiones escamosas de grado alto normalmente son blancas y densas de un borde al otro,
mientras que las glandulares a menudo muestran una coloracin jaspeada, roja y blanca. Los CE
pueden ser amarillos, caracterstica relacionada con la necrosis (fig. 10-9). La presencia de color
rojo refleja una vascularidad significativa (fig. 10-10 A). Con frecuencia, las lesiones invasivas con
vascularidad importante son sintomticas, con hemorragia vaginal, ms a menudo poscoital, y/o una
secrecin acuosa (fig. 10-10 B).
FIGURA 10-6. Un gran carcinoma escamoso del labio anterior del cuello uterino con una superficie ulcerada irregular. Se observa una
lesin intraepitelial escamosa de grado alto perifrica, entre las posiciones horarias de las 7 y las 12. (Reproducido con autorizacin a
partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003.)

FIGURA 10-7. Un gran carcinoma escamoso con irregularidades super-ficiales y ulceracin. Se observa punteado irregular, y en
algunas zonas se estn formando vasos alargados irregulares. (Reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of
ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003.)

FIGURA 10-8. Un gran carcinoma escamoso que produce un aumento del volumen del cuello uterino. Es de color blanco denso debido
a la presencia de queratina y por la mayor actividad nuclear. (Reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of
ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003.)
FIGURA 10-9. Un gran carcinoma escamoso con necrosis, que muestra tincin amarilla. (Reproducido con autorizacin a partir de
Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy. Houston, TX: Biomedical Communications, 2004.)

10.2.6.7 Vasos atpicos

Las anomalas de la angioestructura se correlacionan con la estadificacin de la enfermedad. El
mosaicismo y el punteado, ya sean regulares o irregulares, finos o gruesos, normalmente son
indicativos de cierto grado de neoplasia intraepitelial. En el cncer microinvasivo, los patrones de
punteado y mosaicismo se degradan y desorganizan, como si los vasos rompieran su disposicin
habitual y se transformaran en estructuras ms atpicas (figs. 10-11 a 10-14 A).21,22 Tales formaciones
vasculares atpicas no deben confundirse con la angioestructura de seudomosaico (mosaico inverso),
que se observa en la metaplasia inmadura y en el inicio de la metaplasia atpica. Se caracteriza por
vasos dilatados oscuros centrales, rodeados por epitelio escamoso metaplsico inmaduro de aspecto
acetoblanco (fig. 10-14 B, C). Por lo general, los vasos atpicos reales se denominan en sacacorchos,
espagueti, irregulares gruesos o paralelos, en coma, o en zarcillos y filamentos, en funcin de su
aspecto (figs. 10-15 a 10-19; v. fig. 10-10). Otras formas atpicas presentan vasos no ramificados con
calibres variables que protruyen y comprimen los tejidos adyacentes (v. fig. 10-18). En algunas
ocasiones los vasos aparecen dentro de una zona de contorno superficial irregular, debido a que estn
nutriendo tumores activos en fase de proliferacin (v. fig. 10-19).
10.2.6.8 Sistemas de clasificacin colposcpica
Se han descrito diferentes sistemas de clasificacin colposcpica (v. captulo 9)22,44,45 basados en la
angioestructura de las lesiones escamosas, su contorno superficial, el acetoblanqueamiento y la
delimitacin mediante la utilizacin de soluciones de cido actico y yodo. En general, una mayor
gravedad de la afectacin se correlaciona con hallazgos ms pronunciados y la presencia de una zona
de vasos atpicos debe hacer sospechar cncer. Ninguno de los esquemas de clasificacin es
aplicable a las lesiones glandulares, as como tampoco a la estadificacin del cncer.
10.2.6.9 Persistencia o recidiva de las lesiones de grado alto despus del
tratamiento
Cuando la afectacin escamosa de grado alto persiste o reaparece despus del tratamiento (figs. 10-
20 y 10-21), a menudo la colposcopia resulta insatisfactoria, dado que la lesin residual puede estar
oculta bajo un epitelio normal o encontrarse dentro del conducto endocervical.18 Puesto que es aqu
donde se localizan la mayor parte de los cnceres que se desarrollan despus del tratamiento, hay una
mayor probabilidad de que se presenten, lo que justifica la aplicacin de algn procedimiento de
escisin para establecer el diagnstico.

FIGURA 10-10. A. Este carcinoma escamoso (CE) de gran tamao aparece rojo por sus abundantes vasos sanguneos irregulares y
largos. El cncer sangra fcilmente con el traumatismo fsico. B. Angiogenia notablemente anmala en un estadio clnico 1b de CE. Esto
se debe a que la vasculatura prolifera para tratar de sostener la rpida expansin del tumor. (A y B, reproducido con autorizacin a partir
de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy. Houston, TX: Biomedical Communications, 2004.)

FIGURA 10-11. Esquema del patrn de mosaicismo que se fragmenta en la parte alta, como se observa en las etapas iniciales de la
invasin por clulas escamosas.
FIGURA 10-12. Esquema de los vasos sanguneos irregulares de un carcinoma escamoso invasivo que muestra formaciones en
sacacorchos.

FIGURA 10-13. El patrn de mosaicismo se est degradando y desorganizando, en un proceso que se observa en el carcinoma
escamoso invasivo temprano. (Reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and
Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003.)

10.3 SMILES COLPOSCPICOS DEL CARCINOMA ESCAMOSO

INVASIVO
Varias entidades histolgicas benignas pueden hacer sospechar la presencia de cncer a partir de los
hallazgos de la colposcopia, motivo por el que se conocen como smiles colposcpicos. Tienen
relacin con el contorno superficial y los vasos atpicos que se pueden encontrar en los cambios
posteriores a la radiacin (fig. 10-22 A, B), fibromas que protruyen hacia el conducto endocervical o
lo atraviesan (fig. 10-23 A, B), condilomas (fig. 10-24 A-C), tejidos deciduales (fig. 10-25 A, B),
plipos (cervicales o endometriales) (fig. 10-26 A, B) y tejido de granulacin, despus del
tratamiento del cuello uterino (figs. 10-27 y 10-28). Puesto que demostrar que todas estas entidades
colposcpicas no corresponden a un cncer solo es posible mediante un estudio histolgico, siempre
es necesario realizar una biopsia dirigida por colposcopia.

FIGURA 10-14. A. Carcinoma escamoso microinvasivo en el que el patrn de punteado se est desordenando y se observan vasos
irregulares y alargados. B. Masa polipoidea endocervical que protruye, con cambios de metaplasia inmadura. Obsrvese la
angioestructura de seudomosaico/ mosaico inverso, con centros vasculares dilatados rodeados por material acetoblanco. Con frecuencia
se confunde con el cncer, por lo que se requiere biopsia tisular. La zona acetoblanca posterior corresponde a epitelio escamoso
transformado maduro (desde el cilndrico) y perifrico a su epitelio escamoso original. C. Proyeccin a bajo aumento del epitelio
metaplsico inmaduro que muestra seudomosaicismo/mosaicismo inverso. En el centro hay un montculo (ramo) de epitelio metaplsico
inmaduro que tambin muestra este patrn. (A, reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of Colposcopy
Cervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003. B y C, reproducido con autorizacin a partir de Wright
VC. Comprehensive Colpos-copy Review: Cervix, Vagina, Vulva and Adjacent Sites CD-ROM. Houston, TX: Biomedical
Communications, 2008.)
FIGURA 10-15. Formaciones irregulares de vasos sanguneos sobre la superficie de un carcinoma escamoso invasivo. (Reproducido
con autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and VulvaCervix, Vagina and Vulva.
Houston, TX: Biomedical Communications, 2003.)

FIGURA 10-16. Vasos sanguneos dilatados irregulares (en sacacorchos) de un carcinoma escamoso. (Reproducido con autorizacin a
partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003.)

FIGURA 10-17. Numerosas formaciones diferentes de vasos sanguneos observadas en un carcinoma escamoso. (Reproducido con
autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical
Communications, 2003.)
FIGURA 10-18. Imagen colposcpica a gran aumento de la angioestructura irregular que se observa en el carcinoma escamoso.
(Reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX:
Biomedical Communications, 2003.)

FIGURA 10-19. sProliferacin y crecimiento tumoral avanzados de vasos sanguneos con hemorragia en relacin con un traumatismo.
(Reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX:
Biomedical Communications, 2003.)

FIGURA 10-20. Afectacin recurrente/persistente despus de la ablacin con lser de una lesin intraepitelial escamosa de grado alto.
Esta distribucin es caracterstica y simula la forma del lateral de un neumtico. Tiene una alta probabilidad de estar relacionada con la
activacin del virus del papiloma humano (VPH) latente durante la fase de cicatrizacin. (Reproducido con autorizacin a partir de
Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003.)
FIGURA 10-21. Se observa irregularidad vascular despus de electro-ciruga de una lesin intraepitelial escamosa de grado alto. Tal
formacin hace preciso proceder a la escisin para descartar la presencia de cncer. (Reproducido con autorizacin a partir de Wright
VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003.)

FIGURA 10-22. A. Angioestructura observada en el epitelio escamoso cervical normal despus de la radiacin por cncer. La
distribucin espacial y las formaciones en sacacorchos son caractersticas. B. Aumento bajo de la imagen A. (A y B, reproducido con
autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical
Communications, 2003.)
FIGURA 10-23. A. Fibroma endocervical con prolapso. B. A mayor aumento de la imagen A se observa la distribucin caracterstica
de los vasos sanguneos normales. (A, reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix,
Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003. B, reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Principles
of Cervical Colposcopy A Text and Atlas. Houston, TX: Biomedical Communications, 2004.)
FIGURA 10-24. A. La vascularidad irregular de un condiloma de cuello uterino se asemeja a la angioestructura del cncer. B.
Condiloma cervical antes de la aplicacin de cido actico que muestra diversos vasos sanguneos anmalos: en zarcillo, filamentosos y
puntiformes, nicos y mltiples. Se observan patrones vasculares similares en el carcinoma escamoso. C. Imagen a mayor aumento de la
misma lesin. (A y B, reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva.
Houston, TX: Biomedical Communications, 2003. C, reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Principles of Cervical
Colposcopy. Houston, TX: Biomedical Communications, 2004.)

FIGURA 10-25. A. Distribucin caracterstica de los vasos sanguneos que transcurren sobre la superficie de una gran masa de tejido
decidual, como se observa durante el embarazo. B. Montculos de tejido decidual sobre el labio posterior del cuello uterino, con
vascularidad de aspecto atpico, caractersticos de esta entidad patolgica. Se asemeja a un carcinoma escamoso; por tanto, se
recomienda al colposcopista inexperto hacer una biopsia. (A y B, reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of
ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003.)
FIGURA 10-26. A. Masa polipoidea endocervical grande. Se requiere proceder a su escisin para descartar la presencia de cncer. En
este caso, la lesin correspondi a un plipo benigno. B. Gran adenofibroma polipoideo atpico uterino que se prolapsa a travs del
conducto endocervical y simula un cncer de cuello uterino. Es raro encontrar tal entidad intacta, dado que la mayor parte se fragmenta
por dilatacin y legrado para el estudio de una hemorragia uterina o vaginal anmala. (A, reproducido con autorizacin a partir de Wright
VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003. B, reproducido con
autorizacin a partir de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy. Houston, TX: Biomedical Communications, 2004.)

FIGURA 10-27. Cuello uterino 8 das despus de proceder a un procedimiento de escisin cilndrica con lser. Si un colposcopista no
dispone de los antecedentes de la paciente, esto podra interpretarse errneamente como cncer. (Reproducido con autorizacin a partir
de Wright VC. Carbon Dioxide Laser Surgery for Lower Genital Tract Disease CD-ROM. Houston, TX: Biomedical
Communications, 2006.)

FIGURA 10-28. Una masa grande algo simtrica, yodonegativa observada por colposcopia 6 semanas despus de proceder a la
desecacin electroquirrgica de un condiloma de cuello uterino. Se asemeja a un carcinoma escamoso. La biopsia confirm la presencia
de tejido de granulacin. (Por cortesa de V. C. Wright.)

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Colposcopia del adenocarcinoma in situ de cuello uterino y sus
variantes

11.1 INTRODUCCIN
11.2 EPITELIO CILNDRICO
11.3 DESTINO DEL EPITELIO CILNDRICO
11.4 TRANSFORMACIN NEOPLSICA DEL EPITELIO CILNDRICO
11.5 ESTMULO PARA EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD
11.6 ESPECTRO MORFOLGICO DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES GLANDULARES
11.7 PROBLEMAS PARA LA DETECCIN DEL ADENOCARCINOMA IN SITU Y SUS VARIANTES
11.7.1 Menor sensibilidad de la deteccin sistemtica con citologa
11.7.2 Falta de experiencia con la colposcopia y signos sutiles
11.7.3 Tamao y localizacin de la lesin
11.7.4 Lesiones salteadas (multifocales)
11.7.5 Afectacin oculta
11.7.6 Afectacin mixta
11.8 TRES ASPECTOS COLPOSCPICOS DEL ADENOCARCINOMA IN SITU Y SUS VARIANTES
11.9 DIFERENCIACIN DE LA AFECTACIN GLANDULAR Y OTRAS ENTIDADES
11.9.1 Patrones superficiales en la afectacin glandular
11.9.2 Vasos sanguneos atpicos
11.10 CONFIRMACIN DEL DIAGNSTICO
11.10.1 Tratamiento de la paciente que desea seguir siendo frtil
11.10.2 Directrices de la ASCCP de 2006 para el tratamiento despus de una conizacin por AIS

11.1 INTRODUCCIN
El adenocarcinoma cervical (AC) es mucho menos frecuente que el carcinoma escamoso cervical
(CEC) y constituye casi el 20 % de los casos de cncer que afectan a esta regin anatmica.1 La
incidencia media anual del AC es de 1,2 casos por cada 100 000 mujeres, en comparacin con el 6,6
% registrado para el CEC y el 0,06 % para el carcinoma de clulas pequeas, extremadamente raro.2
Precursor inmediato del AC, el adenocarcinoma in situ (AIS) tambin es relativamente infrecuente.
El cociente de AIS con respecto a neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 3 ha variado de
1:26 a 1:239, un promedio de casi 50 casos de NIC 3 por cada 1 de AIS.3-5 Tal vez la infrecuencia
relativa del AIS y otras variantes del adenocarcinoma sea un motivo por el que la terminologa
colposcpica descriptiva se ha centrado casi por completo en los signos relacionados con las
lesiones escamosas. Adems, los hallazgos colposcpicos del AIS son mucho ms sutiles de los que
se encuentran en casos de NIC 3/ carcinoma in situ (CIS) y, por lo general, no se pueden diferenciar
de forma concluyente de la metaplasia, excepto en el estudio histolgico. Por ello, en el pasado, la
colposcopia se orient principalmente a la identificacin de lesiones escamosas. No obstante, en los
ltimos 20 aos, los signos colposcpicos de AIS y AC se han estudiado en profundidad y se han
descrito ms detalladamente gracias a la labor de Cecil Wright, Gordon Lickrish y RM Shier, entre
otros.3,6-9 Sus trabajos nos permiten apreciar que hay signos colposcpicos vlidos y fiables en
presencia de una lesin cervical glandular. Estas lesiones pueden evolucionar tan solo en el epitelio
glandular o cursar con alteraciones escamosas. Los colposcopistas pueden llegar a aprender cundo
deben sospechar la presencia de un AIS o un adenocarcinoma, pero la confirmacin siempre requiere
estudio histolgico.
En este captulo, el autor describe el origen de la neoplasia glandular como se conoce en la
actualidad, los signos colposcpicos del AIS y del AC, as como el tratamiento del AIS y el
seguimiento despus del mismo. Se expone un anlisis ms amplio del abordaje teraputico del AIS
en el captulo 20.

11.2 EPITELIO CILNDRICO

El epitelio cilndrico del cuello uterino se extiende desde su unin con el endometrio en el orificio
interno, atraviesa el conducto y llega hasta el epitelio metaplsico escamoso o el original.10-12 En
mujeres jvenes, en particular, el epitelio cilndrico a menudo se extiende fuera del orificio externo
en varios grados sobre el exocrvix y rara vez hasta el borde cervicovaginal adyacente. El epitelio
cilndrico que reviste el conducto endocervical consta, sobre todo, de una sola capa de clulas
cilndricas altas, secretoras, con ncleos de localizacin basal (fig. 11-1). La mayor parte de las
clulas endocervicales secreta moco, aunque aproximadamente el 4-6 % son clulas ciliares que
pueden facilitar el transporte de los espermatozoides (v. captulo 2). Las clulas de reserva se sitan
inmediatamente debajo de la zona basal del epitelio. Las clulas cilndricas se localizan sobre el
estroma, a manera de puentes y hendiduras. El epitelio cilndrico del ectocrvix se observa en la
colposcopia como estructuras vellosas que miden 1 0,2 mm (fig. 11-2). Histolgicamente, estas
vellosidades muestran un ncleo central cubierto por una sola capa de clulas cilndricas similares
(v. fig. 11-1).

11.3 DESTINO DEL EPITELIO CILNDRICO

El epitelio glandular puede presentar diversas y numerosas formas. Tal vez permanezca en su forma
original, se transforme en epitelio escamoso normal por metaplasia o sufra un proceso de metaplasia
atpica que d lugar a una neoplasia escamosa. Es menos frecuente la transformacin en una
neoplasia glandular. Adems, cabe la posibilidad de que, en un determinado momento, se registre
ms de un proceso. Por tanto, un campo de AIS puede coexistir con una metaplasia normal, o bien
una lesin glandular puede cursar con una afectacin escamosa. Esto ltimo se denomina afectacin
mixta, fenmeno que se encuentra en el 46 al 72 % de los casos de AIS, en los que la NIC 3 es la
lesin escamosa ms frecuente.3 Asimismo, aproximadamente el 2 % de las lesiones de NIC 2, 3
contienen una lesin glandular concomitante.3,7,13
FIGURA 11-1. Histologa de las estructuras vellosas de una ectopia que muestra epitelio cilndrico alto con ncleos basales (flechas).
Obsrvese que una flecha muestra la unin escamocilndrica. Tincin con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio. (Reproducido
a partir de Wright VC, Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003, con
autorizacin.)

11.4 TRANSFORMACIN NEOPLSICA DEL EPITELIO CILNDRICO

Poco es lo que se conoce sobre la naturaleza exacta de la transformacin citolgica e histolgica de
las clulas glandulares normales en el contexto de una neoplasia. Aunque existe controversia acerca
de si el proceso que lleva a la neoplasia glandular se inicia con la hiperplasia de las clulas de
reserva, como en la enfermedad escamosa, est claro que la clula de reserva bipotencial
indiferenciada puede diferenciarse para dar lugar a una clula escamosa o glandular. Como se indic
anteriormente, casi todos los casos de AIS cursan afectacin escamosa.6,8 Sin embargo, la metaplasia
escamosa, por s misma, ya sea normal o anmala, no produce afectacin glandular. Se han
identificado dos tipos de metaplasia glandular: tubrica (de clulas ciliadas) e intestinal (de clulas
caliciformes). Aunque en el 48 % de las neoplasias cervicales glandulares y escamosas existe
metaplasia glandular, no hay una prueba clara de que los cambios sean precursores de AIS y
adenocarcinoma.14 Una vez que aparecen clulas anmalas, pueden presentarse en capas nicas o
mltiples y con estratificacin o seudoestratificacin. En esta enfermedad, las estructuras vellosas
subyacentes se mantienen aisladas (fig. 11-3) o aparecen como masas fundidas o acumuladas en la
colposcopia (fig. 11-4). Como resultado, se observan signos colposcpicos diferentes a los de la
afectacin escamosa.

FIGURA 11-2. Fotografa de las estructuras vellosas de una ectopia en la colposcopia. Se mantienen transparentes despus de aplicar
cido actico y los vasos sanguneos no estn bien definidos. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of
Adenocarcinoma In situ and Adeno-carcinoma of the CervixDifferentiation from other Cervical Lesions. Houston, TX:
Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)

11.5 ESTMULO PARA EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD

Para que se inicie el proceso que lleva del epitelio cilndrico normal al AC es preciso que est
presente el virus del papiloma humano (VPH), al igual que es necesaria su presencia en el proceso
oncgeno que provoca la aparicin CEC.15-18 Utilizando pruebas basadas en la reaccin en cadena
de la polimerasa (PCR), el 99,7 % de los cnceres escamosos de cuello uterino y el 93 % de los
adenocarcinomas resultan positivos para el VPH.15,18 Solo los carcinomas endometriales reales del
cuello uterino mal clasificados y los infrecuentes adenocarcinomas de clulas claras, serosos y
mesonfricos no estn relacionados con el VPH y resultan negativos para el mismo.18-23 Son estos
poco habituales casos de AC negativos para el VPH los que pueden explicar los de rpido inicio del
cncer de cuello uterino en mujeres vrgenes y algunos casos que afectan a jvenes no vrgenes.19
Varios estudios han mostrado que la frecuencia de los AC negativos para el VPH aumenta con la
edad, lo que refrenda de manera ms slida las pruebas moleculares e histolgicas de clasificacin
errnea de carcinomas endometriales como cervicales.20-23

FIGURA 11-3. A. Adenocarcinoma in situ del labio anterior del cuello uterino que muestra estructuras vellosas simples que se vuelven
tenuemente acetoblancas (flecha). La zona est rodeada por vellosidades normales tpicas. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier
RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from other Cervical Lesions.
Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.) B. La misma lesin a mayor aumento. (Reproducido a partir de
Wright VC, Comprehensive Colposcopy ReviewCervix, Vagina, Vulva and Adjacent Sites CD-ROM. Houston, TX: Biomedical
Communications, 2008, con autorizacin.)
FIGURA 11-4. A. Adenocarcinoma in situ despus de la aplicacin de cido actico que se extiende entre las posiciones horarias de
las 12 y las 4. El proceso proliferativo glandular le da el aspecto de confluencia o agrupamiento en la colposcopia. (Reproducido a partir
de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In situ and Adenocarcinoma of the Cervix Differentiation from other
Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin) B. Imagen a mayor aumento de la misma lesin.
(Reproducido a partir de Wright VC, Comprehensive Colposcopy ReviewCervix, Vagina, Vulva. Houston, TX: Biomedical
Communications, 2008, con autorizacin.)

Ms del 80 % de los AC se acompaan de uno de los dos tipos de VPH de alto riesgo, VPH 16 o
VPH 18.18 Algunos de los restantes presentan el VPH 45, que tiene especial relacin filogentica con
el VPH 18.17,18 Ese predominio de dos tipos de VPH es ms notable que para el CEC, donde los
tipos 16 y 18 del VPH estn presentes en el 70 % de los casos en comparacin con el 86 % de los
pacientes con adenocarcinoma.18 Mientras que el VPH 18 es ms frecuente en el adenocarcinoma que
en el CEC, el tipo 16 es an el ms prevalente en el cncer de cuello uterino glandular a escala
mundial, a excepcin del sudeste asitico.18 El VPH 16 tambin es el tipo ms frecuente del virus que
se encuentra en el AIS. Esto indica que ciertos tipos de VPH, en asociacin con posibles cofactores
(traumatismo de clulas cilndricas, alteracin del pH vaginal, estimulacin hormonal y cofactores
inmunitarios del husped u otros externos), producen dos tipos de hallazgos histolgicos anmalos al
estimular las clulas de reserva, proceso que ocurre de forma independiente o simultnea.7,13 Esto es
respaldado de manera adicional por la presencia de AIS dentro de las criptas endocervicales
superficiales y profundas, cuyo epitelio superficial ha sido sustituido por uno metaplsico benigno o
uno displsico (fig. 11-5).3,6,18
Varios estudios muestran un mayor riesgo de cncer de cuello uterino, lo que puede reflejar la
influencia hormonal en esta localizacin Los factores de riesgo incluidos son una alta paridad, la
precocidad del primer embarazo a trmino y el uso de anticonceptivos orales (AO) a largo plazo.24-29
Es ms, se ha sugerido que este ltimo factor de riesgo, en particular en mujeres jvenes, aumenta el
riesgo de AC.24,26 Un anlisis acumulado de encuestas de prevalencia de la infeccin por el VPH de
la International Agency for Research on Cancer (IARC) confirm que los posibles cofactores antes
mencionados no estn relacionados con dicha prevalencia, sino que posiblemente participen ms en
el paso de una infeccin por el VPH a lesiones cervicales neoplsicas por influencia directa de las
concentraciones elevadas de estrgenos sobre las regiones promotoras del VPH.17 El riesgo total de
cncer de cuello uterino parece duplicarse con el uso de AO 5 aos, aunque vuelve al nivel normal
en las mujeres que no son nunca usuarias de este mtodo anticonceptivo en los 10 aos siguientes
al cese del mismo.29 Una valoracin del ao 2004 de datos del Surveillance, Epidemiology, and End
Results (SEER) Program de EE.UU. mostr un mayor riesgo de AIS con respecto a la duracin del
uso de AO, el cual alcanzaba niveles mximos con 12 o ms aos de uso de este mtodo
anticonceptivo (cociente de probabilidades = 5,5).26 Los anticonceptivos de solo gestgenos parecen
aumentar apenas ligeramente el riesgo de cncer de cuello uterino.17 La obesidad parece ser un factor
de riesgo de adenocarcinoma pero no del cncer escamoso, lo que tambin indica que los estrgenos
son potenciales cofactores de la oncogenia glandular. Aunque el consumo de tabaco actual parece ser
un factor de riesgo aumentado de CEC, an no se ha demostrado que tenga la misma asociacin con
el adenocarcinoma.28

11.6 ESPECTRO MORFOLGICO DE LAS LESIONES

INTRAEPITELIALES GLANDULARES
En 1953, Friedell y McKay 30 fueron los primeros en describir el AIS. Las lesiones cervicales
intraepiteliales glandulares posiblemente tengan un espectro morfolgico (a semejanza de las
escamosas) de leve a grave, aunque los cambios menores del AIS han sido mucho ms difciles de
clasificar de manera fiable que los de la NIC. Ello se debe a que la clasificacin de las lesiones
intraepiteliales escamosas se basa, principalmente, en el porcentaje del grosor epitelial afectado por
las clulas displsicas, mientras que todos los grados de neoplasia intraepitelial glandular (NIG)
menores que el AIS presentan los mismos cambios que este ltimo, pero son, simplemente, menos
graves. Por tanto, la atipia glandular grave, tambin conocida como NIG de grado 2, muestra menos
mitosis, mayor conservacin de la polaridad, menos estratificacin y ms mucina que el AIS, tambin
conocido como NIG de grado 3. La atipia glandular leve, o NIG de grado 1, muestra signos mucho
menos prominentes. Debido a que la clasificacin de las anomalas glandulares a partir de estos
hallazgos todava es ms arbitraria que la correspondiente a las lesiones escamosas, el sistema de
clasificacin de NIG no se usa ampliamente en EE.UU.31

FIGURA 11-5. Histologa de la afectacin oculta bajo un epitelio con displasia. Obviamente, no es visible por colposcopia. Tincin con
hematoxilina y eosina, con aumento intermedio. (Fotografa por cortesa del Dr. V. Cecil Wright.)

11.7 PROBLEMAS PARA LA DETECCIN DEL ADENOCARCINOMA IN

SITU Y SUS VARIANTES
La incidencia de CIS escamoso y AIS ha aumentado durante los ltimos 40 aos, pero la deteccin
sistemtica, la deteccin y el tratamiento de una lesin precancerosa parecen haber tenido solo efecto
en la incidencia de CEC, que ha disminuido en casi un 75 %, mientras que la incidencia del AC se ha
mantenido estable o ha aumentado.32-34 En comparacin con el CEC, los adenocarcinomas
constituyen un porcentaje desproporcionado de tumores que aparecen en mujeres que se han sometido
a deteccin sistemtica en los ltimos 5 aos, y un resultado negativo en la citologa brinda una
menor proteccin frente al adenocarcinoma que frente al CEC,36 lo que indica que ciertas lesiones de
AIS pueden progresar rpidamente a la invasin o no ser detectadas mediante deteccin sistemtica
con citologa.33 Adems, los datos indican que este puede ser menos sensible para las lesiones
causadas por el VPH 18, que se encuentran ms a menudo en el adenocarcinoma que en el CEC.37
Esta fuerte asociacin del VPH 18 con el adenocarcinoma puede ser secundaria a la predileccin de
ese tipo de virus por el conducto endocervical, donde su persistencia permanecera ms oculta y
sera menos probable que provocara los signos citolgicos tempranos de atipia coilocittica/lesin
intraepitelial escamosa de grado bajo (LIEGB), tan claramente demostrados en la deteccin
sistemtica de lesiones precursoras de clulas escamosas.33
Por tanto, la prevencin del AC invasivo representa unos retos especficos: 1) no se ha definido
bien la morfologa de las lesiones precursoras del AIS; 2) por lo general, el AIS surge en el conducto
endocervical, lo que dificulta su deteccin; 3) puede aparecer un adenocarcinoma invasivo a partir
de un pequeo foco de AIS, y 4) histricamente, los signos citolgicos y colposcpicos diversos, y a
veces sutiles, del AIS, no se han apreciado ampliamente.33,38,39
Entre los problemas que influyen en la deteccin y el tratamiento del precncer y del cncer
glandular de cuello uterino se encuentran una menor sensibilidad de la deteccin sistemtica por
citologa cervical, la falta de experiencia con la colposcopia, y los signos colposcpicos sutiles, el
tamao y la localizacin de la lesin, las lesiones salteadas, la afectacin oculta y las lesiones
mixtas.
11.7.1 Menor sensibilidad de la deteccin sistemtica con citologa
Se ha demostrado que la utilidad de la citologa para el pronstico es menor en magnitud y duracin
para el adenocarcinoma que para el carcinoma escamoso, mientras que el efecto de la deteccin
sistemtica sobre el adenocarcinoma escamoso es similar al correspondiente al carcinoma
escamoso.40 Las pruebas de Papanicolaou tal vez no revelen clulas indicativas de afectacin
glandular. Se observan clulas glandulares atpicas (CGA) en los informes de citologa de solo el
41-70 % de los casos de AIS.38-46 Es ms probable que por citologa se detecte una anomala
escamosa concomitante, porque esta es posiblemente de origen endocervical y, si est localizada en
el conducto, es mayor la probabilidad de que sea proximal a una lesin glandular y quede incluida en
una muestra para la biopsia. Por el contrario, las clulas glandulares sin una anomala escamosa o
cuando resultan ocultadas por una de ellas, presentan menor probabilidad de quedar incluidas en la
muestra para biopsia.
Cullimore y cols. observaron que las mujeres que solo presentaban AIS eran 4,8 aos mayores
que aquellas con NIC y AIS.41 Este dato indica que la citologa es ms sensible para la identificacin
de la neoplasia escamosa que para la de su homloga glandular. Asimismo, apunta al hecho de que
los colposcopistas pueden establecer un diagnstico de afectacin mixta de forma ms precoz si
orientan sus esfuerzos a la identificacin de posibles lesiones glandulares y escamosas
coexistentes.41 Adems de la menor proteccin de la deteccin sistemtica cervical para el
adenocarcinoma, se ha demostrado que la relativa a la presentacin de cualquier carcinoma cervical
es ms breve en las mujeres jvenes (< 40 aos) que en las mayores (> 40 aos)46, lo que confirma
los resultados obtenidos en un gran estudio previo realizado en el Reino Unido.47 La toma de
muestras endocervicales con el uso de un cepillo endocervical puede mejorar la deteccin del AIS.
No obstante, es posible que las clulas que revelan la presencia de esta enfermedad, incluso cuando
se identifican en la citologa cervical, pasen inadvertidas.45
En el sistema de Bethesda de 2001 se elimin la denominacin de significado indeterminado de
la categora previa de clulas glandulares atpicas (CGA-SI) y se cre la de CGA (v. captulo 2).48
Cabe destacar que, en la actualidad, el AIS endocervical cuenta con su propia categora. Aunque la
interpretacin citolgica de AIS guarda una alta correlacin con el riesgo de un resultado histolgico
glandular de grado alto similar, uno de CGA en la prueba de Papanicolaou no suele estar asociado a
una lesin glandular en la colposcopia y no es posible diferenciar entre AIS y adenocarcinoma.49-53
En una reciente revisin de siete grandes estudios de CGA se encontr neoplasia cervical
significativa (NIC 2 o 3, o AIS) en el 23,3 % de los casos,54 y en numerosos estudios diferentes se ha
comunicado la presencia de NIC 2 o 3, AIS o cncer en un porcentaje de casos comprendido entre el
9 y el 38 % y de cncer de cuello uterino invasivo en el 3 al 17 %.50-53 La frecuencia y el tipo de
anomalas escamosas y glandulares de grado alto en mujeres con CGA varan con la edad; las
menores de 35 aos rara vez presentan cncer ginecolgico, pero sufren NIC ms frecuentemente que
las de mayor edad.52,53 Los estudios acumulativos de casos con signos citolgicos de CGA
calificados como favorables a neoplasia indican que se encontrar un componente patolgico
significativo en el 46-72 % de los casos, mientras que para las CGA no especificadas desde otros
puntos de vista la tasa de anomalas significativas es mucho menor (11-33 %).55-57 En un gran
estudio se identific cierto grado de NIC en el 28,3 %, AIS en el 3,5 %, hiperplasia endometrial en
el 4,7 % y cncer en el 5,5 %, pero las cifras varan ampliamente entre los estudios.49 Los amplios
rangos comunicados entre los estudios reflejan que existe variacin interobservador e
interlaboratorio en la interpretacin citolgica de las CGA, as como una diferencia en la mediana de
edad de la poblacin estudiada. El riesgo de NIC 2 o 3 aumenta significativamente en mujeres
positivas para el VPH con CGA en comparacin con aquellas negativas para el VPH (cociente de
probabilidades = 39,6), mientras que las tasas de cnceres no relacionados con VPH son mucho
mayores en las pacientes negativas para el VPH con respecto a las positivas para el VPH (4 frente al
0,4 %).54 En el 98 % de los casos, un resultado de AIS en la citologa indica que se identificar una
lesin glandular.41
Todas las interpretaciones de CGA, incluido el AIS, deben diferenciarse de los siguientes
cambios benignos: 1) cambios reactivos y regenerativos en los epitelios cilndrico y escamoso; 2)
cambios de Arias-Stella en el cuello uterino (un cambio gestacional infrecuente de las criptas
endocervicales, caracterizado por ncleos hipercromticos crecidos, de forma irregular, con
abundante citoplasma +/ aumento de la actividad secretora; sin embargo, no se observan cambios
mitticos); 3) plipos en el cuello uterino; 4) hiperplasia de conductos mesonfricos; 5) metaplasia
tubrica serosa; 6) endometriosis cervical; 7) hiperplasia microglandular; 8) cambios endocervicales
relacionados con un dispositivo intrauterino; 9) displasia escamosa que afecta al epitelio glandular;
10) AC, y 11) carcinoma endometrial invasivo.8,58
11.7.2 Falta de experiencia con la colposcopia y signos sutiles
La mayora de los colposcopistas observaron que su mtodo de estudio resultaba de escasa utilidad
para reconocer el AIS. Entre las dificultades para la deteccin del AIS mediante colposcopia se
encuentran varios aspectos ya discutidos: la inexperiencia del colposcopista para reconocer lesiones
glandulares, la localizacin ms frecuente de las lesiones dentro del conducto endocervical, los
signos colposcpicos subjetivos, que con frecuencia son similares a los de una ectopia normal, y el
frecuente hallazgo de cambios colposcpicos ms evidentes en la NIC adyacente y la ocasional
afectacin glandular oculta bajo una anomala escamosa.33 Por otra parte, un informe citolgico de
anomala escamosa muy a menudo hace que el colposcopista busque una lesin escamosa y quede
satisfecho cuando la encuentra, en vez de sospechar la presencia de una lesin glandular. La falta de
criterios firmes en los que basar una sospecha de afectacin glandular se debe, en parte, a la rareza
de estos casos y, por tanto, a la falta de experiencia de, incluso, los colposcopistas ms
experimentados. Por tanto, el AIS se diagnostica con mucha menor frecuencia que su contraparte
maligna, lo que indica que con frecuencia los colposcopistas pasan por alto el AIS y, tal vez sin
saberlo, lo destruyen cuando proceden a la escisin de las lesiones escamosas. Este tambin es el
motivo por el que el AIS es muchas veces un signo inesperado en los informes histolgicos de
biopsia y en las muestras obtenidas mediante escisin con asa. El hecho de no detectar un AIS es un
problema cada vez mayor, dada la creciente incidencia de esta enfermedad y del
adenocarcinoma.5,33,59 Es necesario que se coordinen los esfuerzos de modo que se favorezca una
mejor preparacin de los colposcopistas para que sean capaces de detectar lesiones glandulares y,
por medio de un seguimiento ms intensivo, identificar AIS y adenocarcinomas.
11.7.3 Tamao y localizacin de la lesin
Los estudios indican que casi todas las lesiones glandulares se localizan dentro de la zona de
transformacin.4,7,60,61 Especficamente, Muntz y cols. identificaron lesiones de AIS que afectaban
solo a la zona de transformacin exocervical en el 53 % de los casos y al conducto endocervical en
apenas el 5 %.60 Se observ afectacin contigua en el 38 % de las pacientes, lo que indica que en el
95 % de los casos la afectacin era susceptible de ser visualizada parcial o completamente por
colposcopia. Muchas de las lesiones son pequeas y el 48 % de las de AIS afectan solo a un
cuadrante del cuello uterino, en comparacin con solo el 10 % que ocupa los cuatro.13,41,62 La
longitud de la afectacin del AIS (distancia entre sus extremos caudal y ceflico sobre la superficie
tisular) no suele rebasar los 15 mm.13,41,62 Las mujeres menores de 36 aos tienen un volumen mucho
menor de afectacin que las mayores, lo que indica que la lesin precursora aumenta en extensin y
profundidad antes de transformarse en invasiva.63 Las lesiones con la mayor longitud de afectacin y
ms significativa inclusin en las criptas subyacentes se encuentran en las pacientes de mayor edad.63
Los hallazgos histolgicos ms anmalos se detectan en localizacin central, lo que significa que es
ms probable que el adenocarcinoma se encuentre cerca del conducto o dentro de l que
extensamente fuera, en el exocrvix, en especial en mujeres de edad avanzada.
Bertrand y cols. estudiaron el foco ms alto de afectacin cervicouterina por AIS, medido desde
la convexidad mxima del cuello uterino en muestras de histerectoma y desde el borde de reseccin
de las muestras obtenidas mediante escisin.6 Utilizando estos parmetros de medicin, el foco ms
alto no rebas los 19,9 mm en el 78,9 % de los casos. En el 21,1 % que se extiende ms all de los
19,9 mm, ninguno rebas 29,9 mm. Tales mediciones no reflejan la longitud lineal real de la
afectacin, pero proveen directrices para determinar el grado de escisin cilndrica con el que se
maximizar la extirpacin de la afectacin.
11.7.4 Lesiones salteadas (multifocales)
A diferencia de las lesiones cervicales escamosas de grado alto, que se presentan como lesiones
salteadas solo despus del tratamiento, las glandulares pueden aparecer de novo como salteadas (p.
ej., lesiones que no son contiguas).64 Las lesiones glandulares salteadas corresponden a focos de
afectacin de diferentes partes de la mucosa endocervical separadas por epitelio normal. Por
definicin, el AIS multifocal corresponde a un corte histolgico radial completo normal que separa
dos o ms zonas de AIS. La interpretacin como afectacin multifocal de un hallazgo de glndulas
normales y afectadas dentro de la misma extensin no es aceptable, ya que estas glndulas pueden ser
prolongaciones digitiformes de anomalas contiguas que se extienden hacia la mucosa normal.6,62 Las
lesiones salteadas estn en el 6,5-15 % de las correspondientes a AIS.6,62 Este tipo de lesiones son
poco frecuentes, pero cuando se encuentran y no estn muy separadas, rara vez interfieren en la
valoracin colposcpica. No obstante, como las lesiones salteadas aparecen y no suelen ser
identificadas por colposcopia, la presencia de bordes negativos en una muestra obtenida mediante
escisin con diagnstico de AIS no necesariamente tiene que implicar que la lesin se haya extirpado
por completo.64 Por tanto, el principal significacin clnica de las lesiones salteadas del AIS con
bordes negativos es su menor valor predictivo de ausencia de afectacin residual.
11.7.5 Afectacin oculta
La afectacin glandular puede alcanzar las criptas superficiales y profundas cubiertas por epitelio
escamoso metaplsico benigno o displsico (v. fig. 11-5).6,7,65 Aunque suelen abrirse a travs de
varios tejidos, el componente glandular puede no ser visible en la colposcopia. Tal afectacin se
presenta en el 60 % de los casos de AIS.63,65
11.7.6 Afectacin mixta
En ms de la mitad de los casos una lesin escamosa cursa con AIS.3,7,9 En ms del 80 % de las
observaciones, las lesiones escamosas corresponden a una NIC 3. Menos del 3-4 % de las
afecciones escamosas son invasivas, pero suelen ser microinvasivas. El componente escamoso es, en
general, visible en la colposcopia. La zona glandular puede ser adyacente a la lesin escamosa (fig.
11-6), entre dos lesiones escamosas, a manera de sndwich (fig. 11-7), o de ubicacin ceflica
respecto de la lesin escamosa (la localizacin ms frecuente) (fig. 11-8). El estudio de los patrones
vasculares, la distancia intercapilar, el contorno superficial, el color y su opacidad, y lo ntida que
sea la delimitacin (tanto antes como despus de la aplicacin de cido actico) pueden permitir al
colposcopista clasificar las lesiones escamosas.66 El componente glandular, cuando es observado,
suele diferenciarse de otras lesiones cervicales al utilizar los criterios antes descritos.67
FIGURA 11-6. Adenocarcinoma in situ con aspecto similar a las estructuras vellosas de una ectopia del labio posterior del cuello
uterino. Se aprecian un vaso aferente y otro eferente, bien definidos (flechas). En sentido anterior, se observa una lesin acetoblanca
densa bien definida de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 adyacente. (Fotografa por cortesa del Dr. V. Cecil Wright.)

FIGURA 11-7. Una lesin bien definida de adenocarcinoma in situ entre las posiciones horarias de las 5 y las 10 que separa dos
lesiones escamosas de grado alto (flechas). (Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM, Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ
and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from other Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000,
con autorizacin.)

11.8 TRES ASPECTOS COLPOSCPICOS DEL ADENOCARCINOMA IN

SITU Y SUS VARIANTES
Se han descrito tres aspectos colposcpicos de la afectacin glandular.67 La forma ms comn es la
afectacin papilar que simula una zona de transformacin inmadura. Tras la aplicacin de cido
actico pueden identificarse parches bien definidos de vellosidades en proliferacin, algo
acetoblancas y de tamao variable. Se muestran como prolongaciones vellosas fusionadas de la
metaplasia temprana normal (figs. 11-9 y 11-10), por lo que estas lesiones suelen desestimarase y no
se obtienen biopsias de ellas.3,9,67,68 La segunda forma es la de una zona plana, de colores rojo y
blanco, que simula una zona de transformacin inmadura (fig. 11-11).3,9,67 El aspecto menos frecuente
consta de una o ms lesiones individuales aisladas, elevadas, densamente acetoblancas y que cubren
al epitelio cilndrico (fig. 11-12).3,9,67 El grado de acetoblanqueamiento que muestra la afectacin
glandular refleja el punto de progresin del proceso de proliferacin vellosa, la multiplicacin del
centro de las vellosidades (cuanto mayor es el centro, ms blancas son las vellosidades) y la
seudoestratificacin histolgica de clulas cilndricas con sus ncleos hipercromticos, aumentados
de tamao (figs. 11-13 a 11-16).3,9,67 En casi todos los casos en los que coexisten la afectacin
glandular y la escamosa, es ms probable que se identifique el componente escamoso, ya que con
mayor probabilidad ser ms visible y estar diferenciado (v. fig. 11-6).

FIGURA 11-8. Lesin papilar densamente acetoblanca de adenocarcinoma in situ, de localizacin central. Perifricamente, est
rodeada por una lesin escamosa de grado alto. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In
Situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from other Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications,
2000, con autorizacin.)

FIGURA 11-9. Lesin de adenocarcinoma in situ que, despus de la aplicacin de cido actico, muestra parches bien definidos de
vellosidades con proliferacin y gemacin de diferentes tamaos que protruyen. Se observan puntos aislados y mltiples creados por las
asas vasculares dentro de las proyecciones en crecimiento. Las reas simulan las prolongaciones vellosas fundidas de la metaplasia
normal temprana. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of
the CervixDifferentiation from other Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)
FIGURA 11-10. Metaplasia benigna con formacin de parches bien definidos de vellosidades fundidas despus de la aplicacin de cido
actico. Se puede confundir fcilmente con una lesin de adenocarcinoma in situ (comprese con la figura 11-9). (Reproducido a partir
de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003, con
autorizacin.)

FIGURA 11-11. A. Lesin de adenocarcinoma in situ que muestra grandes aberturas de las criptas. La lesin ocupa el conducto
endocervical y muestra parches de color rojo y blanco despus de aplicar cido actico. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM.
Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from other cervical Lesions.
Houston, TX: Biomedical Communications, 2000 con autorizacin). B. La misma lesin a menor aumento. (Reproducido a partir de
Wright VC. Comprehensive Colposcopy ReviewCervix, Vagina, Vulva and Adjacent Sites CD-ROM. Houston, TX: Biomedical
Communications, 2008, con autorizacin.)

11.9 DIFERENCIACIN DE LA AFECTACIN GLANDULAR Y OTRAS

ENTIDADES
No hay un aspecto colposcpico que sea exclusivo de la displasia glandular, del AIS y del
adenocarcinoma. Para complicar an ms el asunto, el aspecto colposcpico de estas entidades a
menudo simula otros trastornos. Los criterios colposcpicos generalmente aceptados para clasificar
las lesiones escamosas no son aplicables a las lesiones glandulares.3,9,66,67,69,70
Las lesiones glandulares son motivo de sospecha cuando se detecta cualquiera de los siguientes
hallazgos colposcpicos: 1) una lesin con predominio del epitelio cilndrico no contiguo con la
unin escamocilndrica; 2) grandes aberturas de las criptas; 3) lesiones de tipo papilar; 4) gemacin
epitelial; 5) lesiones jaspeadas en rojo y blanco; 6) vasos sanguneos similares a filamentos; 7) vasos
sanguneos con aspecto de bucles; 8) vasos sanguneos a modo de races; 9) vasos sanguneos que
adoptan la forma de signos de escritura, y 10) formacin de puntos nicos o mltiples en las puntas
de las excrecencias papilares.67,71,72

FIGURA 11-12. Lesin de adenocarcinoma in situ bien definida que cubre al epitelio cilndrico y no est en contacto con el borde
escamoso. Est elevada y bien delimitada, y tiene un vaso sanguneo a modo de raz de tubrculo ramificada (flecha) que discurre sobre
su superficie. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the
CervixDifferentiation from other Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)

11.9.1 Patrones superficiales en la afectacin glandular

11.9.1.1 Lesiones elevadas
Cuando las lesiones elevadas, en particular aquellas que muestran superficies irregulares, se sitan
sobre un epitelio cilndrico, el diagnstico diferencial incluye metaplasia (fig. 11-17), condiloma,
AIS (v. figs. 11-3, 11-4, 11-9 y 11-12), adenocarcinoma e hiperplasia microglandular. En la
afectacin glandular, despus de la aplicacin de cido actico, las vellosidades proliferantes
aparecen en parches bien definidos, que varan en tamao y simulan una metaplasia inmadura. Esta es
la imagen de presentacin del AIS ms frecuente en la colposcopia.68,69,72 Menos a menudo, una
lesin aislada densamente acetoblanca cubre el epitelio cilndrico sin contacto con el borde
escamoso (v. fig. 11-12). Las zonas de aspecto metaplsico, en particular en presencia de una
apariencia glandular en la citologa, deberan ser objeto de biopsia, ya que, en realidad, pueden
corresponder a una lesin glandular.
FIGURA 11-13. Lesin de adenocarcinoma in situ que, tras aplicar cido actico, muestra vellosidades individuales originales, as como
otras proliferantes. El aspecto colposcpico es similar al de la metaplasia benigna, donde las vellosidades individuales originales se funden
y crean grupos o prolongaciones en su transformacin hacia un epitelio escamoso. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM.
Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from other Cervical Lesions.
Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)

FIGURA 11-14. Imagen histolgica de la lesin del adenocarcinoma in situ mostrado en la figura 11-13 en la que se observa la
multiplicacin en el centro de las vellosidades. La impresin colposcpica es muy similar a la obtenida de la fusin de estructuras vellosas
que se produce en la metaplasia activa. Tincin con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio. (Reproducido a partir de Wright VC,
Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from other Cervical
Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)

FIGURA 11-15. Adenocarcinoma cervical invasivo despus de la aplicacin de cido actico. Es papilar y ms densamente
acetoblanco que la lesin de adenocarcinoma in situ que se muestra en la figura 11-13. Son evidentes numerosos vasos sanguneos
atpicos. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM. Colpos-copy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the
CervixDifferentiation from other Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)
FIGURA 11-16. Imagen histolgica de la lesin mostrada en la figura 11-15 que revela el proceso proliferativo y la multiplicacin del
centro de las vellosidades que es causa del acetoblanqueamiento denso. Tincin con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio.

FIGURA 11-17. Metaplasia despus de la aplicacin de cido actico. Se observan zonas acetoblancas elevadas bien definidas sobre el
epitelio cilndrico. Se recomienda realizar una biopsia para descartar que exista afectacin glandular. (Reproducido a partir de Wright
VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003, con autorizacin.)

11.9.1.2 Lesiones con grandes aberturas de criptas

Algunos AIS muestran una superficie de color rojo y blanco en parches en vez de presentar un
acetoblanqueamiento denso uniforme, como ocurre en la neoplasia intraepitelial escamosa de grado
alto (figs. 11-18 y 11-19; v. fig. 11-11).3,9 Con frecuencia se observan aberturas de gran tamao en las
criptas (v. fig. 11-11).
11.9.1.3 Lesiones papilares
Las excrecencias papilares deben diferenciarse de la mucosa glandular papilar normal (las
estructuras vellosas del epitelio cilndrico que constituyen la ectopia) (v. fig. 11-2), as como de la
metaplasia (v. fig. 11-10), de los condilomas (fig. 11-20), del AIS (figs. 11-21 a 11-23; v. figs. 11-3,
11-4 y 11-9), del adeno-carcinoma (figs. 11-24 a 11-27; v. figs. 11-15), del CEC y de la hiperplasia
microglandular (figs. 11-28 y 11-29). Esta ltima representa un ejemplo florido de hiperplasia de
clulas de reserva con diferenciacin glandular en respuesta a la estimulacin hormonal. En la
colposcopia presenta un color amarillo (similar al de la grasa de pollo).62,72,73 En el AIS, los
procesos capilares pueden aparecer en la colposcopia como vellosidades nicas (v. figs. 11-3 y 11-
6) o en proliferacin, que se muestran agrupadas en una forma similar a las de la zona de
transformacin metaplsica en desarrollo (v. figs. 11-4, 11-9, 11-10, 11-13, 11-15, 11-21 y 11-
22).3,9,73 Puede ser imposible diferenciar estas entidades en la colposcopia, de ah la necesidad de
tomar muestras de biopsia.
11.9.1.4 Gemacin epitelial
El AIS hace que las vellosidades proliferen segn un patrn de gemacin (fig. 11-30). Las
proliferaciones presentan bases anchas y muchas de ellas tienen bordes externos dentados. En el caso
de la gemacin, se debe diferenciar la gemacin del epitelio metaplsico inmaduro (fig. 11-31) de la
de los condilomas inmaduros (fig. 11-32) y de la del AIS (v. fig. 11-30).3,9,73,74 Para ello, siempre es
preciso recurrir a la biopsia dirigida por colposcopia.

FIGURA 11-18. A. Lesin de adenocarcinoma in situ que ocupa el conducto endocervical. Corresponde a un parche de color rojo y
blanco (jaspeado) despus de aplicar cido actico. Se puede observar una glndula/abertura de cripta grande en la posicin horaria de
las 11, con una proliferacin glandular que la rodea. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of Adeno-carcinoma
In situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from other Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications,
2000, con autorizacin.) B. Imagen a menor aumento del mismo cuello uterino. (Reproducido a partir de Wright VC, Comprehensive
Colposcopy ReviewCervix, Vagina, Vulva and Adjacent Sites CD-ROM. Houston, TX: Biomedical Communications, 2008, con
autorizacin.)

11.9.1.5 Lesiones con una superficie de color rojo y blanco en parches

(jaspeada)
Esta es el segundo aspecto ms comn de la afectacin glandular.3,9,75 La superficie puede ser algo
irregular o spera (figs. 11-33 y 11-34; v. figs. 11-11 y 11-18), o simular una zona de transformacin
inmadura. Al observar una coloracin jaspeada tras la aplicacin de cido actico, el colposcopista
debe poder diferenciar una zona de transformacin de desarrollo normal (fig. 11-35), un AIS (v. figs.
11-11, 11-18, 11-33 y 11-34) y un adenocarcinoma (fig. 11-36), lo que solo es posible mediante
biopsia.
11.9.2 Vasos sanguneos atpicos
La afectacin glandular causa la formacin de diversos vasos sanguneos atpicos (figs. 11-37 a 11-
39). Los ms frecuentes son de puntos aislados y mltiples, que se pueden observar en las puntas de
excrecencias nicas o proliferantes (figs. 11-40 y 11-41).3,9,74 Son menos frecuentes los vasos
sanguneos en filamentos (figs. 11-42 y 11-43; v. fig. 11-15,), bucles y planos, y a modo de races
tuberosas (figs. 11-44 y 11-45), as como los que adoptan formas de signos de escritura (figs. 11-46 a
11-49).3,9,75 Algunas de estas presentaciones tambin se encuentran en muchas entidades clnicas que
afectan al cuello uterino, como la metaplasia (fig. 11-50), los condilomas (fig. 11-51; v. figs. 11-20 y
11-32) y el cncer escamoso (fig. 11-52). El punteado, el mosaicismo y los vasos en sacacorchos,
aunque frecuentes en la afectacin escamosa, no aparecen en la enfermedad glandular (v. captulo
10). Si bien todos estos signos se han asociado a AIS, se desconocen la sensibilidad, la
especificidad y los valores predictivos positivo y negativo de estos hallazgos. En todos los casos es
preciso proceder a la biopsia para confirmar el diagnstico.

FIGURA 11-19. Lesin neoplsica intraepitelial cervical de grado alto (NIC 3) escamosa que ocupa el conducto endocervical. Despus
de aplicar cido actico, la lesin se ha vuelto densamente acetoblanca de un borde al otro y no muestra el color rojo y blanco que se
observa en las lesiones glandulares. (Reproducido a partir de Wright VC. Color Atlas of Colpos-copyCervix, Vagina and Vulva.
Houston, TX: Biomedical Communications, 2003, con autorizacin.)

FIGURA 11-20. Proliferaciones papilares de un condiloma de cuello uterino. Es de aspecto velloso y cada excrecencia tiene un vaso
sanguneo aferente y otro eferente bien definidos. Esta angioestructura produce puntos nicos o mltiples en sus puntas. (Reproducido a
partir de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from
Other Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)
FIGURA 11-21. Adenocarcinoma in situ extenso del cuello uterino que se observa de forma muy parecida a las excrecencias
acetoblancas fusionadas de la metaplasia. Se crean puntos pequeos por la presencia de asas vasculares internas. (Reproducido a partir
de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the Cervix Differentiation from Other
Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)

11.10 CONFIRMACIN DEL DIAGNSTICO

Cuando el resultado de la biopsia es de AIS o se sospecha por citologa o colposcopia, es preciso
proceder a un procedimiento de escisin con bordes negativos para asegurarse de que no hay
afectacin invasiva. Deben tenerse en cuenta el tamao y la configuracin (altura y radio) de la
muestra. Bsicamente, esta debe ser cilndrica y suficientemente profunda como para que se
corresponda con la profundidad a la que se encuentra la afectacin de las criptas y suficientemente
grande como para abarcar la longitud de la misma.6,76 En ambos parmetros influye la edad, as como
la extensin de la afectacin y su localizacin. La escisin debera realizarse bajo gua
colposcpica.67,71 Si la o las biopsias dirigidas por colposcopia confirman la presencia de un AIS y
la lesin no se predijo colposcpicamente, el mdico debe evaluar nuevamente el cuello uterino con
el colposcopio y localizar el borde inferior y, si es posible, el superior (p. ej., toda la extensin
lineal de la lesin). Estas medidas sirven como gua para determinar la dimensin de la muestra que
debe obtenerse en el procedimiento de escisin.71
FIGURA 11-22. Despus de aplicar cido actico, se puede identificar el epitelio metaplsico normal entre las posiciones horarias de las
12 y las 5. Por el contrario, existe adenocarcinoma in situ entre las posiciones horarias de las 5 y las 12. Obsrvese que las dos lesiones
parecen casi idnticas, pero que el adenocarcinoma in situ es ligeramente ms papilar. La flecha seala el orificio externo. (Reproducido
a partir de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation
from Other Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)

FIGURA 11-23. Una lesin de adenocarcinoma in situ que aparece densamente acetoblanca y elevada es visible en el cuadrante
cervical posterior. Mediante biopsia y escisin se demostr la presencia de enfermedad por adenocarcinoma in situ. (Reproducido a
partir de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy. Houston, TX: Biomedical Communications, 2004, con autorizacin).

En manos de un cirujano experimentado en el uso del lser de dixido de carbono (CO2) de alta
energa bajo visualizacin colposcpica, la escisin cilndrica con lser y la realizada con bistur
del pice proporcionan una muestra de notable calidad. Sin embargo, con mayor frecuencia se
procede a la conizacin con bistur, a un procedimiento de escisin electroquirrgica con asa
(PEEA) o a una segunda escisin (en sombrero de copa) del conducto, dada la limitada
disponibilidad del lser de CO2 y de cirujanos con experiencia en la aplicacin de este
procedimiento. No obstante, el PEEA no es la opcin ideal, debido a la necesidad de obtener casi
2,5 cm de conducto endocervical en el cono extirpado, lo que hace preciso realizar una escisin en
sombrero de copa, que necesariamente conllevar un margen de quemadura central en la muestra
extirpada. La escisin con dispositivo electroquirrgico monopolar (asa) no est recomendada,
porque las corrientes unipolares siguen la va de menor resistencia (hacia el moco glandular), lo que
puede distorsionar el epitelio benigno, as como el glandular afectado y, en consecuencia, dificultar
la interpretacin histolgica, cuando no hacerla imposible.69
FIGURA 11-24. Excrecencias papilares de un adenocarcinoma, a modo de vellosidades. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier
RM. Colpos-copy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the Cervix Differentiation from Other Cervical Lesions.
Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)

FIGURA 11-25. Imagen a mayor aumento de la figura 11-24. Las estructuras papilares se asemejan a las estructuras vellosas de una
ectopia. En algunas de las proyecciones se pueden identificar vasos aferentes y eferentes. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier
RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from Other Cervical Lesions.
Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)
FIGURA 11-26. Un gran adenocarcinoma de cuello uterino despus de aplicar cido actico. Se crean masas papilares blancas densas
por proliferacin, que aparecen a modo de vellosidades aglutinadas. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of
Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from Other Cervical Lesions. Houston, TX:
Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)

FIGURA 11-27. La lesin densamente acetoblanca ms pequea es un adenocarcinoma in situ (A). Est separada del tejido normal por
un gran cncer acetoblanco escamoso microinvasivo (B). (Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of
Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from Other Cervical Lesions. Houston, TX:
Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)

11.10.1 Tratamiento de la paciente que desea seguir siendo frtil

La seguridad del tratamiento conservador de la paciente con AIS que desea seguir siendo frtil
depende del estado y la interpretabilidad del borde quirrgico de la muestra de cono.77 Para una
ptima seguridad en ausencia de histerectoma, la un preciso y adecuado seguimiento solo por
citologa es insuficiente para descartar la persistencia, la recurrencia o la afectacin invasiva ms
all de los bordes del cono.36,42,78,79 Por tanto, debera asesorarse a las pacientes que optan por un
tratamiento conservador del AIS en cuanto a la importancia del cumplimiento teraputico con un
seguimiento a largo plazo, as como informarlas sobre los riesgos potenciales de afectacin glandular
no detectada, persistente y recidivante, incluido el adenocarcinoma, a pesar de los resultados
negativos en las pruebas de deteccin sistemtica.77-80
FIGURA 11-28. Hiperplasia microglandular. Masas grandes, globulares y amarillas (del color de la grasa de pollo) se sitan sobre el
epitelio cilndrico. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of
the CervixDifferentiation from Other Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)

FIGURA 11-29. A. Hiperplasia microglandular extensa en una paciente a las 6 semanas del parto. Se observan grandes masas papi-
lares globulares con una textura blanco amarillenta, que se asemejan a un adenocarcinoma (v. fig. 11-26). (Reproducido a partir de
Wright VC, Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from Other
Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.) B. La misma lesin a menor aumento.
(Reproducido a partir de Wright VC, Comprehensive Colposcopy and ReviewCervix, Vagina, Vulva and Adjacent Sites CD-ROM.
Houston, TX: Biomedical Communications, 2008, con autorizacin.)

11.10.2 Directrices de la ASCCP de 2006 para el tratamiento despus de una

conizacin por AIS
La histerectoma es el tratamiento de eleccin despus de realizar una conizacin por AIS cuando la
paciente no contempla quedarse embarazada.64 Un cono obtenido por escisin siempre debe preceder
a una histerectoma, para descartar la posibilidad de que exista un adenocarcinoma oculto invasivo,
que requerira un abordaje quirrgico ms radical.64 Para las mujeres que desean seguir siendo
frtiles, el tratamiento despus de la conizacin depender de que los bordes de la muestra obtenida
sean negativos o positivos.
FIGURA 11-30. Lesin de adenocarcinoma in situ que muestra caractersticas papilares y gemacin epitelial con bordes festoneados.
En varias localizaciones perifricas (flechas) se observan patrones de vasos sanguneos que adoptan la forma de signos de escritura.
(Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the Cervix
Differentiation from Other Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)

11.10.2.1 Significado de los bordes negativos de la muestra de escisin

Casi todos los estudios indican que si los bordes de la muestra obtenida son negativos, es posible
realizar un tratamiento conservador en las mujeres que desean quedarse embarazadas en el
futuro.13,41,60,64,78,79,81-84 Ante la presencia de lesiones salteadas, los bordes negativos se asocian a
AIS persistente en el tero extirpado en hasta el 9 % de los casos.64,79,81-84 En ocasiones, los estudios
identificaron un adenocarcinoma incluso cuando las muestras presentaban bordes negativos.77,85,86
Si la paciente elige realizar un tratamiento conservador, es conveniente que sea reevaluada a los 6
meses mediante citologa cervical, pruebas de ADN de VPH y colposcopia con biopsia
endocervical. Se recomienda el seguimiento a largo plazo para las mujeres a las que no se les
practica una histerectoma.64
11.10.2.2 Significado de los bordes positivos en la muestra de escisin
Las pruebas acumulativas indican que los bordes positivos en la muestra de escisin tienen una gran
importancia clnica, ante el alto riesgo de que exista AIS residual (46 % de los casos) y
adenocarcinoma invasivo (16,7 % de los casos).41,60,62,77,86-88 Por tanto, es de eleccin repetir la
escisin para obtener bordes negativos en la paciente que se encuentra en tratamiento conservador
que presente un borde positivo o una biopsia endocervical positiva obtenida inmediatamente despus
de la escisin.65 Esto est recomendado tanto en el caso de la mujer que desea tener hijos como para
la que opta por una histerectoma simple. En este ltimo caso, no hacerlo puede dar lugar a una
intervencin quirrgica inadecuada (histerectoma simple en lugar de una radical) si se encuentra un
adenocarcinoma invasivo en el cuello uterino extirpado. Cuando se opta por un tratamiento
conservador ante una paciente con un borde positivo, como primera alternativa, en vez de repetir la
conizacin, se aconseja el seguimiento, que debe incluir la realizacin de una citologa cervical, de
pruebas de ADN de VPH y de una colposcopia con biopsia endocervical, como se recomend para
el caso de mujeres con presentaron bordes negativos en la conizacin inicial. Se recomienda
proceder al seguimiento a largo plazo de aquellas pacientes que no se some-ten a una histerectoma,
si bien esto no est incluido en las directrices de 2006 de la American Society for Colposcopy and
Cervical Pathology (ASCCP). Considerando el potencial de persistencia y recurrencia, parece
prudente repetir las cuatro modalidades cada 6 meses hasta que se obtengan al menos cuatro
detecciones sistemticas completamente negativas en todas ellas. Una vez que se ha logrado tal
propsito, es aconsejable recomendar la realizacin de una deteccin sistemtica anual de forma
estricta durante al menos 20 aos en el seguimiento de las mujeres tratadas por presentar NIC 2 o 3.64
Una vez que la edad reproductiva concluye o cuando la paciente no contempla quedarse embarazada,
se recomienda proceder mediante histerectoma. No se sabe si esto es tambin necesario en pacientes
con un cumplimiento adecuado y sin indicios de enfermedad persistente.

FIGURA 11-31. A. Metaplasia que muestra gemacin epitelial similar a la de la figura 11-30. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier
RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from Other Cervical Lesions.
Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.) B. Imagen del mismo cuello uterino a mayor aumento. (Reproducido
a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003, con
autorizacin.)

FIGURA 11-32. Estructuras de gemacin epitelial en un condiloma de cuello uterino. Muchas de las estructuras muestran una
angioestructura en proliferacin que adopta la forma de signos de escritura. (Reproducido a partir de Wright VC. Color Atlas of
ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003, con autorizacin.)
FIGURA 11-33. Una lesin de adenocarcinoma in situ jaspeada de color rojo y blanco (flechas) divide dos lesiones epiteliales
acetoblancas. El indicio de que hay una lesin glandular es que las lesiones epiteliales escamosas son densamente acetoblancas de un
borde al otro. (Fotografa por cortesa del Dr. V. Cecil Wright.)

FIGURA 11-34. A. Lesin de adenocarcinoma in situ extensa que afecta a todos los cuadrantes del cuello uterino. Muestra parches
rojos y blancos despus de la aplicacin de cido actico. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of
Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from Other Cervical Lesions. Houston, TX:
Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.) B. El mismo cuello uterino a mayor aumento. (Reproducido a partir de Wright VC.
Comprehensive Colposcopy ReviewCervix, Vagina, Vulva and Adjacent Sites CD-ROM. Houston, TX: Biomedical
Communications, 2008, con autorizacin.)
FIGURA 11-35. A. Aspecto acetoblanco rojo y blanco jaspeado de una metaplasia. Esta forma vellosidades vidriadas y ramos de
epitelio acetoblanco bien delimitados que cubren el epitelio cilndrico. Simula una afectacin glandular. (Reproducido a partir de Wright
VC, Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from Other Cervical
Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.) B. La misma lesin a menor aumento. (Reproducido a
partir de Wright VC. Comprehensive Colposcopy ReviewCervix, Vagina, Vulva and Adjacent Sites CD-ROM. Houston, TX:
Biomedical Communications, 2008, con autorizacin.)

FIGURA 11-36. Perifricamente, es fcil identificar la lesin intraepitelial escamosa de grado alto densamente acetoblanca. Debajo de
ella y en extensin hacia el conducto endocervical, se observa una lesin jaspeada de color rojo y blanco, con vasos sanguneos dilatados,
que representa un adenocarcinoma. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and
Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from Other Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con
autorizacin.)
FIGURA 11-37. Esquema de una angioestructura en filamentos y races tuberosas dilatadas.
FIGURA 11-38. Esquema de formaciones de vasos sanguneos que adoptan la forma de signos de escritura y filamentos.

FIGURA 11-39. Esquema de vasos sanguneos que simulan signos de escritura sobre la superficie de una afectacin glandular. Se
observa una angioestructura similar a puntos en las puntas de las prolongaciones vellosas. En contraste, en la parte anterior hay patrones
de punteado y en mosaico de una lesin intraepitelial escamosa de grado alto. Estos ltimos dos patrones de vasos sanguneos no se
observan en las zonas de afectacin glandular.

FIGURA 11-40. Lesin de adenocarcinoma in situ que muestra parches de mltiples puntos sobre el cuello uterino anterior que cubre al
epitelio cilndrico antes de la aplicacin de cido actico. (Reproducido a partir de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy.
Houston, TX: Biomedical Communications, 2004, con autorizacin.)
FIGURA 11-41. La lesin mostrada en la figura 11-40 despus de la aplicacin del cido actico. La lesin de adenocarcinoma in situ c
ontiene excrecencias en proliferacin que simulan las vellosidades fusionadas de la metaplasia. Se observan puntos en las puntas.
(Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of Adeno-carcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the Cervix
Differentiation from Other Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)

FIGURA 11-42. Esta colpofotografa se tom antes de la aplicacin de cido actico. Obsrvense las excrecencias papilares y los
vasos irregulares a modo de asas, bucles y filamentos. (Reproducido a partir de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy.
Houston, TX: Biomedical Communications, 2004, con autorizacin.)

FIGURA 11-43. La lesin mostrada en la figura 11-42 despus de aplicar cido actico. Los vasos se ocultan por el
acetoblanqueamiento denso. Es evidente un proceso proliferativo papilar irregular. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM.
Colposcopy of Adeno-carcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from Other Cervical Lesions.
Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)
FIGURA 11-44. Vasos sanguneos grandes dilatados a modo de races de tubrculos y signos de escritura en el adenocarcinoma de
cuello uterino. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the
Cervix Differentiation from Other Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)

FIGURA 11-45. Grandes vasos sanguneos dilatados a modo de races de tubrculos en un adenocarcinoma. (Reproducido a partir de
Wright VC, Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from Other
Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)

FIGURA 11-46. Lesin de adenocarcinoma in situ que muestra numerosos y diversos patrones de vasos sanguneos. As algunos
adoptan la forma de signos de escritura, otros son similares a races de tubrculos y tambin los hay a modo de filamentos. (Reproducido
a partir de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation
from Other Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)
FIGURA 11-47. Vasos sanguneos de la lesin de la figura anterior que se han teido para identificarlos ms fcilmente.
(Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the Cervix
Differentiation from Other Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)

FIGURA 11-48. Lesin mixta. Se identifica fcilmente la lesin intraepitelial escamosa de grado alto bien definida y muy densamente
acetoblanca que se extiende entre las posiciones horarias de las 7 y las 10. En localizacin central y tambin con afectacin del conducto
endocervical se encuentra el componente de adenocarcinoma in situ, que muestra numerosos patrones de vasos sanguneos, a modo a
races y de signos de escritura. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and
Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from Other Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con
autorizacin.)
FIGURA 11-49. Imagen a mayor aumento de los vasos en la lesin mostrada en la figura 11-48. (Reproducido a partir de Wright VC,
Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from Other Cervical
Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)

FIGURA 11-50. A. Se observan vasos en forma de signos de escritura teidos en la metaplasia benigna, similares a los observados
en el adenocarcinoma in situ. No es posible diferenciarla del adenocarcinoma in situ sin proceder a una biopsia en sacabocados.
(Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM. Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the Cervix
Differentiation from Other Cervical Lesions. Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.) B. Otra imagen de
los vasos en forma de signos de escritura no teidos. (Reproducido a partir de Wright VC, Comprehensive Colposcopy Review
Cervix, Vagina, Vulva and Adjacent Sites CD-ROM. Houston, TX: Biomedical Communications, 2008, con autorizacin.)
FIGURA 11-51. Puntos aislados y mltiples creados por vasos en las puntas de las proliferaciones de un condiloma de cuello uterino.
(Reproducido a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva Houston, TX: Biomedical
communications, 2003, con autorizacin.)

FIGURA 11-52. Puntos aislados y mltiples en un cncer papilar escamoso. (Reproducido a partir de Wright VC, Shier RM.
Colposcopy of Adenocarcinoma In Situ and Adenocarcinoma of the CervixDifferentiation from Other Cervical Lesions.
Houston, TX: Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)

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Colposcopia y embarazo

12.1 INTRODUCCIN
12.2 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EMBARAZO
12.2.1 Epidemiologa del virus del papiloma humano durante el embarazo
12.2.2 Evolucin natural del VPH durante el embarazo
12.2.3 Complicaciones potenciales de las infecciones por el VPH durante el embarazo
12.3 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL Y EMBARAZO
12.3.1 Epidemiologa de la NIC durante el embarazo
12.3.2 Evolucin natural de la NIC durante el embarazo
12.3.3 Complicaciones de la NIC durante el embarazo
12.4 CNCER DE CUELLO UTERINO Y EMBARAZO
12.4.1 Epidemiologa del cncer de cuello uterino durante el embarazo
12.4.2 Evolucin natural del cncer de cuello uterino durante el embarazo
12.4.3 Complicaciones potenciales del cncer de cuello uterino diagnosticado durante el embarazo
12.5 MODIFICACIONES DE LA PARTE BAJA DEL APARATO GENITAL DURANTE EL EMBARAZO
12.5.1 Fisiologa
12.5.2 Citologa
12.5.3 Histologa
12.6 COLPOSCOPIA DE LA EMBARAZADA
12.6.1 Indicaciones para la colposcopia durante el embarazo
12.6.2 Objetivos de la colposcopia durante el embarazo
12.6.3 Estudio colposcpico de las embarazadas
12.7 HALLAZGOS COLPOSCPICOS DE LA NEOPLASIA CERVICAL DURANTE EL EMBARAZO
12.7.1 Colposcopia de las lesiones cervicales y vaginales de grado bajo durante el embarazo
12.7.2 Colposcopia de las lesiones cervicales de grado alto (NIC 2, 3) durante el embarazo
12.7.3 Colposcopia del carcinoma cervical durante el embarazo
12.8 TRATAMIENTO PREPARTO DE LAS EMBARAZADAS CON RESULTADO ANMALO EN LA CITOLOGA
CERVICAL
12.8.1 Tratamiento de las embarazadas con resultados de CEA y LIEGB en la prueba de Papanicolaou
12.8.2 Tratamiento de las embarazadas con resultados de CEA-GA, CGA y LIEGA en la prueba de Papanicolaou
12.8.3 Tratamiento de las embarazadas con un informe de prueba de Papanicolaou con sospecha de cncer
12.9 TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA CERVICAL DURANTE EL EMBARAZO
12.9.1 Tratamiento de las embarazadas con NIC 1
12.9.2 Tratamiento de las embarazadas con NIC 2, 3
12.9.3 Tratamiento del cncer de cuello uterino invasivo durante el embarazo
12.10 COMPLICACIONES COMUNICADAS EN EL TRATAMIENTO DE EMBARAZADAS CON NEOPLASIA
CERVICAL
12.10.1 Aborto
12.10.2 Hemorragia
12.10.3 Otras complicaciones relacionadas con la conizacin
12.11 TRATAMIENTO POSPARTO DE LAS MUJERES CON NEOPLASIA CERVICAL

12.1 INTRODUCCIN
El tratamiento de las pacientes con resultados de deteccin sistemtica anmalos y neoplasia
cervical durante el embarazo plantea problemas que no se hallan en no embarazadas, dada la
necesidad de equilibrar los riesgos de la madre y del feto para evitar que alguno de los dos resulte
afectado. La estrecha proximidad del cuello uterino y el feto, y la importancia de mantener la
integridad cervical requieren estrategias de tratamiento modificadas que conserven la viabilidad y la
maduracin fetales hasta el mximo grado posible, sin poner en riesgo el bienestar de la madre.
Aunque la valoracin de las anomalas citolgicas menores detectadas durante el embarazo se puede
diferir hasta el perodo posparto, en los casos en los que la evaluacin est indicada, la colposcopia
sigue siendo el mtodo de eleccin.1 Muchos de los principios bsicos de la colposcopia analizados
anteriormente tambin son aplicables a esta poblacin especfica. Sin embargo, la visualizacin
obstaculizada, la alteracin de la vascularidad, los problemas inherentes a la valoracin por los
cambios deciduales cervicouterinos y la necesidad de una toma de muestras conservadora y
precavida hacen que la valoracin colposcpica durante el embarazo adquiera caractersticas
singulares. Cuando un colposcopista tiene experiencia previa limitada con la tcnica durante el
embarazo es aconsejable que en la consulta participe tambin uno ms experto en este mbito. En
este captulo se describen los principios bsicos de la colposcopia y los hallazgos colposcpicos
durante el embarazo. El tratamiento de la embarazada con resultado anmalo en la citologa cervical
se aborda en el captulo 19, y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) durante el
embarazo, en el captulo 20.

12.2 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EMBARAZO

12.2.1 Epidemiologa del virus del papiloma humano durante el embarazo
La evolucin natural de la infeccin por el virus del papiloma humano (VPH) y de la neoplasia
cervical asociada se modifica en funcin de los cambios naturales en la inmunidad del husped y los
niveles hormonales durante el embarazo.2 Este suele inducir una alteracin temporal de la inmunidad
mediada por clulas, que a menudo facilita la expresin clnica, tanto de las infecciones
recientemente adquiridas por el VPH como de las latentes a largo plazo.3 El resultado de ambas
lesiones, nuevas y previas, puede ser una aceleracin con rpida proliferacin de las lesiones por el
VPH (fig. 12-1).3,4 Ello indica que tanto los cambios del cuello uterino observados en la citologa
como las lesiones por el VPH deberan ser ms frecuentes durante el embarazo. Algunos estudios de
casos y controles de mujeres gestantes y no gestantes respaldan estas hiptesis. Se ha determinado
que la incidencia de la infeccin por el VPH en las primeras, en comparacin con el grupo control de
mujeres no gestantes pero con pareja, es un 48-72 % ms alta.5 De manera similar, la incidencia del
VPH de alto riesgo (oncgeno) se ha cuantificado un 52-100 % mayor para el grupo de mujeres
embarazadas que para el de las no gestantes.5,6 En estos estudios, la mayor deteccin del VPH en el
primer trimestre persiste sin cambios significativos hasta el tercero, pero desciende casi un 33 % de
4 a 12 semanas despus del parto.7 Tales observaciones son plenamente compatibles con la
activacin transitoria del virus por los cambios fisiolgicos y/o la disminucin de la inmunidad del
husped durante el embarazo.6 Estos datos son, asimismo, compatibles con la percepcin clnica,
mantenida durante mucho tiempo por los obstetras, de que la aparicin sbita de un aumento en la
proliferacin de condiloma acuminado y de otros cambios inducidos por el VPH es ms frecuente
durante el embarazo.
No obstante, el cuadro no est por completo claro. La incidencia y la prevalencia del VPH pueden
variar en funcin de la poblacin especfica de que se trate y del tipo de sensibilidad de la prueba de
ADN de VPH que se use para detectarla. Si bien algunos estudios no han mostrado un aumento de
ADN de VPH o de las tasas de deteccin serolgica durante el embarazo,8-10 muchos s lo han hecho
y, en general, la pregunta de si el embarazo aumenta la deteccin del VPH sigue siendo objeto de
controversia. Hildesheim y cols.11 encontraron una asociacin positiva entre el embarazo actual y la
prevalencia del VPH en un estudio desarrollado en mujeres de bajos ingresos en un mbito urbano.
Fife y cols.2 compararon la tasa de deteccin del VPH en un grupo de embarazadas con la de no
embarazadas que asistan a una clnica en la que se trataban enfermedades de transmisin sexual
(ETS) o una de ginecologa general y demostraron que el embarazo era un factor de prediccin
independiente de la presencia de VPH carcingeno (cociente de probabilidades [OR] = 1,79). Si este
mayor riesgo de deteccin del VPH durante el embarazo no se explicaba en virtud de la disminucin
de la inmunovigilancia, no tendra sentido el hallazgo de que el embarazo implica un mayor riesgo de
deteccin del VPH que el observado en las mujeres asistentes a la clnica de ETS. Por otro lado,
Chan y cols. no detectaron diferencia en la prevalencia de la infeccin por el VPH entre mujeres
gestantes (10,1 %) y no gestantes (11,4 %), lo que concuerda con los datos de otros estudios.8,10,12-14
La ausencia de un aumento de hallazgos citolgicos relacionados con el VPH en la prueba de
Papanicolaou de las embarazadas, en comparacin con el de las no gestantes,15 corrobora la
existencia de una prevalencia similar en ambos grupos.

FIGURA 12-1. Condilomas en el cuello uterino de una mujer a las 16 semanas de la gestacin.

La mediana de la tasa de prevalencia de la infeccin por el VPH detectada durante el embarazo es

de aproximadamente el 25 %, con una variacin del 6,5 a ms del 50 %.8,10,12,13,16-20 A pesar de una
mayor deteccin del VPH durante el embarazo, la mayora de las mujeres gestantes con resultado
positivo en la prueba del virus no tienen lesiones previas por el VPH, y no se han publicado informes
sobre un aumento de los cambios anmalos observados en la citologa y asociados al VPH en ellas.21
Las mujeres que presentan expresin del VPH pueden tener solo cambios subclnicos, que no son
visibles sin estudios de colposcopia, o bien padecen condiloma acuminado o neoplasia cervical
clnicamente detectables.
Tambin se ha valorado la presencia del VPH durante intervalos especficos del embarazo. Los
datos varan en lo que respecta a las fluctuaciones en la positividad para el VPH durante la evolucin
del embarazo.12,22 En varios estudios se ha mostrado una mayor deteccin del VPH en el primer y el
segundo trimestre, seguida por su disminucin a partir del tercero22 o en el puerperio.7,23 Tambin se
ha comunicado la mayor frecuencia de mltiples tipos de VPH durante el primer trimestre.23 No se ha
definido si estos datos guardan una mayor relacin con cambios en la actividad sexual por trimestre o
con factores inmunitarios. Por el contrario, en varios estudios no se ha encontrado una variacin
significativa en la deteccin del VPH durante el embarazo.10,12 Se necesitan estudios prospectivos
adicionales para comprender mejor la epidemiologa de la infeccin por el VPH durante el
embarazo.
12.2.2 Evolucin natural del VPH durante el embarazo
Se dispone de pocos datos acerca de la evolucin natural de las infecciones por el VPH en las
embarazadas. Los estudios epidemiolgicos no han confirmado claramente si estas pacientes son ms
susceptibles a la adquisicin o reactivacin de los VPH. Sin embargo, aunque un feto es
inherentemente antignico para su madre, no genera rechazo, al menos en parte, por accin del
subgrupo regulador T de linfocitos T CD4+, que puede limitar la respuesta inmunitaria materna. Si
bien se ha sealado que este mecanismo est implicado en la tolerancia materna del feto, no est
claro si tal inmunodepresin se extiende a la tolerancia del VPH. Se sabe que las embarazadas tienen
menos linfocitos T, particularmente de los CD4+, en especial durante el tercer trimestre.24 Si bien las
alteraciones del sistema inmunitario por cambios relacionados con el embarazo pueden influir en la
susceptibilidad del VPH, no se han hallado efectos negativos adicionales sobre el sistema
inmunitario, como los que conlleva la diabetes mellitus, que aumenten el riesgo de ser portadora del
VPH durante el embarazo.25
Como en la poblacin general de mujeres no gestantes, la expresin subclnica de la infeccin por
el VPH es ms frecuente durante el embarazo que la expresin clnica real en forma de condiloma
acuminado.12 El hecho de que la infeccin por el VPH sea ms significativa durante el embarazo ha
sido aceptado por muchos profesionales, en funcin de la experiencia clnica, en particular en lo que
respecta a la ocasional observacin de que el condiloma externo se desarrolla ms a menudo durante
el embarazo, crece en mayor medida y se hace friable.10,26 Ocasionalmente, se convierten en lesiones
grandes y voluminosas, aunque solo rara vez alcanzan un tamao que pueda obstruir el parto vaginal
(fig. 12-2). Al igual que sucede en las no gestantes, los condilomas se pueden distribuir en el epitelio
de la parte baja del aparato genital y afectar al cuello uterino, a la vagina, a la vulva y a la regin
perianal.
Informes anecdticos tambin han sugerido que el condiloma acuminado presente durante el
embarazo es ms refractario al tratamiento. Sin embargo, no hay datos slidos que documenten el
xito del abordaje teraputico del condiloma durante el embarazo, en comparacin con los datos
registrados en no gestantes. Muchas lesiones subclnicas y clnicamente evidentes producidas por el
VPH remiten espontneamente en el perodo posparto, conforme se recupera la inmunidad, mientras
que otras persisten.
FIGURA 12-2. Condilomas voluminosos extensos que afectan a la vulva y a la vagina. El beb de esta mujer naci por cesrea debido
a la importante obstruccin del plano de salida.

12.2.3 Complicaciones potenciales de las infecciones por el VPH durante el

embarazo
En la mayora de las embarazadas, las infecciones por el VPH pasan inadvertidas, por ser latentes
(sin expresin) o por presentar expresin, pero sin ser detectadas por la paciente o su mdico
(afectacin subclnica). En algunas pacientes, el VPH tiene el potencial de alterar el proceso del
nacimiento o afectar al feto. Las pruebas de Papanicolaou realizadas durante el embarazo permiten
detectar datos citolgicos de la infeccin por el VPH, aunque solo deben realizarse si la paciente se
encuentra en el intervalo adecuado desde que se realiz el ltimo estudio de ese tipo. Como sucede
en las mujeres no gestantes, las embarazadas con mximo riesgo de padecer las consecuencias de la
infeccin por el VPH son aquellas con antecedente de mltiples parejas sexuales o de que estas, a su
vez, tengan mltiples parejas. No se demostr que la exposicin previa al VPH, sin datos de
expresin clnica de infeccin presente, como la existencia de seropositividad para el VPH 16, pero
con resultados negativos de ADN de VPH 16, aumentase el riesgo de pronstico obsttrico adverso.9
De manera similar, las expresiones subclnicas, y casi todas las clnicas, de la infeccin por el VPH
no conllevan riesgo para las embarazadas (fig. 12-3). Los condilomas pequeos del cuello uterino,
de la vagina y de la vulva o de la regin perianal suelen ser ms una molestia que una amenaza.
Incluso la neoplasia intraepitelial cervical, vaginal o vulvar de grado alto asociada al VPH rara vez
influye en el resultado del embarazo. Solo los cnceres de la parte baja del aparato genital inducidos
por el VPH conllevan un riesgo grave para la embarazada.
Pueden surgir complicaciones cuando los condilomas, grandes o pequeos, ocupan espacio dentro
del canal de parto. Las fuerzas de cizallamiento generadas durante el parto pueden desgarrar los
condilomas, sobre todo si son grandes, y causar hemorragia. El condiloma en el perineo y en la lnea
media es problemtico si est indicada una episiotoma o si se produce un desgarro significativo. A
veces el cierre adecuado de la herida es complejo por la friabilidad del tejido y a la irregularidad de
las superficies epiteliales, y tal vez sea ms probable la dehiscencia de la episiotoma. Es
especialmente importante el hecho de que, si hay condilomas grandes dentro de la vagina o en el
orificio vaginal, tal vez se presente distocia. En consecuencia, cuando se encuentran condilomas de
gran tamao en embarazadas, debe iniciarse el tratamiento intensivo lo antes posible para disminuir
al mnimo la posibilidad de que se produzca una obstruccin mecnica del plano de salida plvico.
Sin embargo, aunque las lesiones rara vez son suficientemente grandes como para impedir un parto
vaginal normal, el riesgo de obstruccin o hemorragia excesiva por condilomas masivos en
ocasiones hace preciso recurrir a la cesrea (v. fig. 12-2).26 En ausencia de obstruccin, la mera
presencia de condilomas en la parte baja del aparato genital no es una indicacin de cesrea.

FIGURA 12-3. Gran condiloma del labio anterior del cuello uterino en una embarazada. (Fotografa por cortesa de la Dra. Vesna
Kesic.)

El nico riesgo definido para el recin nacido es la aparicin, infrecuente aunque potencialmente
devastadora, de condilomas en la parte alta del aparato respiratorio de los lactantes o nios
pequeos de madres con expresin de VPH 6 u 11 en la parte baja de su aparato genital. Conocido
como papilomatosis respiratoria recidivante de inicio juvenil (JORRP, juvenile-onset recurrent
respiratory papillomatosis), este trastorno constituye un reto para los otorrinolaringlogos, frustra a
los padres y puede tener un efecto importante en el nio afectado (fig. 12-4).27,28 Aunque las
consecuencias de la JORRP son graves, debe recalcarse que la mayora de los lactantes de madres
con condilomas de la parte baja del aparato genital no desarrollan JORRP. Segn se ha constatado en
varios estudios,29,30 se produce transmisin vertical de madre a hijo de ambos tipos de VPH, de alto
y bajo riesgo, pero se ha demostrado que solo causa una enfermedad definida la transmisin de los
tipos de bajo riesgo. En varios estudios se ha hallado una me-diana del 39 % (0,2-73 %) de
concordancia entre el VPH de cuello uterino detectado en la madre y el detectado poco despus de
nacer en el hijo.28 En el pasado, se crea que la JORRP se adquira solo por contacto directo o
aspiracin durante el parto vaginal en las mujeres con infeccin por el VPH de la parte baja del
aparato genital. No obstante, se ha observado que los nios nacidos por cesrea portan el mismo tipo
de VPH detectado en la parte baja del aparato genital materno.30 La recuperacin de ADN de VPH en
aspirados de lquido amnitico de mujeres con lesiones cervicales por el VPH parece respaldar la
hiptesis de su terica transmisin a travs del amnios.31 Tambin se ha encontrado ADN de VPH en
el tejido placentario obtenido por biopsia transabdominal de vellosidades corinicas,32 sangre del
cordn umbilical, membranas fetales y lquido amnitico.33-36 As, algunas infecciones orales y de
las vas respiratorias probablemente se establezcan in utero.28,37

FIGURA 12-4. Papilomatosis respiratoria recidivante de la laringe.

El principal sntoma de la JORRP es la ronquera. Debido a que la laringe y la trquea son

estrechas, es posible que se desarrolle afectacin respiratoria de gravedad variable, que, en
ocasiones poco habituales, induce asfixia por proliferacin rpida de verrugas resistentes al
tratamiento. La mayor parte de los casos de JORRP son diagnosticados antes de los 5 aos de edad.
La evolucin de la enfermedad es variable. Actualmente, el tratamiento de eleccin de la afectacin
larngea por el VPH consiste en la exresis y la ablacin por lser o microdesbridacin. Entre los
tratamientos mdicos adyuvantes se encuentran el cidofovir, el interfern, el indol-3-carbinol y la
protena de choque trmico.38 Algunos nios requieren ser intervenidos quirrgicamente de forma
repetida. La tasa de mortalidad es < 5 % y la enfermedad suele resolverse de manera espontnea en
la edad adulta.38
Si bien ms del 50 % de las madres cuya descendencia de sarrolla JORRP presentaban
condilomas en el aparato genital en el momento del parto, muchas solo eran portadoras de
infecciones genitales subclnicas por el VPH (fig. 12-5 A-E). Por tanto, la ausencia de condilomas
clnicamente obvios en la parte baja del aparato genital de la madre no elimina el riesgo de JORRP
en el lactante.28 La consecuencia es que la mayor parte de los nios nacidos de madres con
condilomas conocidos en el momento del parto no adquieren dicho trastorno, ya que solo 7 de cada 1
000 partos con antecedente materno de condiloma acuminado durante el embarazo dan lugar a la
aparicin de JORRP en los hijos.28 Ante este bajo riesgo, la cesrea no est indicada como profilaxis
frente a la JORRP en las embarazadas con infeccin de la parte baja del aparato genital por el VPH,
incluso aunque est presente un condiloma.26 Para acceder a una informacin ms completa sobre la
JORRP, consulte el epgrafe 5.3.1.3, Transmisin vertical, en el captulo 5.

12.3 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL Y EMBARAZO

12.3.1 Epidemiologa de la NIC durante el embarazo
Para algunas mujeres, el momento en el que acuden a consulta para recibir atencin mdica por el
embarazo puede ser una oportunidad idnea para someterse a una deteccin sistemtica cervical
diferida o, incluso, a una por primera vez. Para esas mujeres, la prueba de Papanicolaou como
procedimiento estndar en la primera consulta prenatal es muy importante. Aunque la toma de
muestra de citologa cervical durante el primer trimestre del embarazo se consider durante mucho
tiempo una prctica de aplicacin sistemtica, las directrices recientes han confirmado que, incluso
durante el embarazo, solo est indicada si la fecha en que una mujer debera hacerse su siguiente
prueba de deteccin sistemtica cervical es cercana.39
Aproximadamente ocurren cuatro millones de embarazos al ao en EE.UU. y, si todas las
pacientes fuesen objeto de deteccin sistemtica de cncer de cuello uterino, entre 80 000 y 320 000
registraran un resultado anmalo en las pruebas de Papanicolaou.40 En conjunto, la prevalencia de
un resultado anmalo en una citologa cervical durante el embarazo es similar a la de mujeres no
gestantes de la misma edad.41 La incidencia de NIC durante el embarazo vara entre diferentes
poblaciones de pacientes, al igual que en las mujeres no gestantes, pero en las equiparadas por edad
no es mayor que en las no embarazadas, con variacin desde el 3,4 % hasta el 10 %.41,42 En general,
la mayora de las embarazadas con NIC presentan NIC 1 u otros datos de infeccin por el VPH. La
NIC 3 es mucho menos frecuente y se presenta en tasas compatibles con las encontradas en la
poblacin no gestante y en funcin de la edad y del antecedente de deteccin previa (0,1-1,8 %) (fig.
12-6).42,43
12.3.2 Evolucin natural de la NIC durante el embarazo
Solo recientemente se ha mejorado la documentacin de la evolucin natural de la NIC durante el
embarazo. En la revisin retrospectiva de mayor alcance de embarazadas con resultado anmalo en
la citologa cervical y valoracin colposcpica preparto, la progresin de la NIC demostrada por
biopsia en el perodo intraparto y posparto fue baja, y la resolucin espontnea, alta.41 El 61 % de
las mujeres con seguimiento posparto revirtieron a un estado normal y no hubo progresin del cncer
durante el embarazo, en concordancia con otros informes que indican que es poco probable que la
NIC 3 evolucione a cncer invasivo franco durante la gestacin.41,44 De hecho, hay una tasa
sorprendentemente alta de regresin de la neoplasia intraepitelial de grado alto a una de grado bajo y
de las lesiones de grado bajo a una imagen histolgica normal durante el embarazo y el puerperio.40
Incluso entre las pacientes derivadas inicialmente con un resultado de lesin intraepitelial escamosa
de grado alto (LIEGA) en la prueba de Papanicolaou, el 53 % de los casos remitieron a un estado
normal, el 16 % evolucionaron a lesin de menor grado y solo el 31 % presentaron displasia de
grado alto persistente.41 Esto respalda datos previos que sealaban que la NIC no progresa a
afectacin de grado alto o a cncer ms rpidamente durante los 9 meses del embarazo que los
mismos grados de NIC en mujeres no gestantes. El tabaquismo durante el embarazo afecta de manera
adversa a la resolucin espontnea del proceso.
En otros estudios se han observado resultados similares. En una muestra de tamao ms limitado,
Patsner45 constat que el 45 % de las embarazadas con hallazgos citolgicos e histolgicos de NIC 1
presentaron regresin de la afectacin en la valoracin posparto, mientras que en el resto (55 %) se
observ la persistencia de la NIC 1 y en ningn caso se produjo progresin. Es probable que un
seguimiento ms prolongado demostrase mayores tasas de remisin espontnea, compatibles con las
observadas en grandes estudios prospectivos de mujeres no embarazadas que presentaban NIC 1 (70-
90 %).46 Palle47 determin que el 25 % de las NIC de cualquier grado remitieron durante el
embarazo o el puerperio, el 47 % persistieron y el 28 % progresaron. De las mujeres en las que se
evidenci progresin del proceso (o cuya afectacin fue pasada por alto en la colposcopia), menos
del 1 % presentaron cncer microinvasivo. Otros autores han constatado que la NIC remite o persiste
en el mismo grado de intensidad en aproximadamente el 98 % de las embarazadas y, por tanto, rara
vez aumenta su gravedad.41,48 Se concluye, en consecuencia, que, durante el embarazo, la NIC, en
general, remite o se mantiene estable (fig. 12-7). Solo una minora de casos parecen haber
progresado en el momento de la exploracin posparto y, debido a que la toma de muestras
histolgicas, por lo general, se minimiza durante el embarazo, es casi imposible predecir si una
lesin avanza o, simplemente, no fue objeto de biopsia anteriormente. Estos datos respaldan el
consenso en lo que respecta al hecho de que la NIC comprobada por biopsia durante el embarazo no
garantiza la interrupcin de este, ya que se han relacionado NIC 1, 2 y 3 con tasas aceptablemente
bajas de progresin durante el embarazo.40,49,50
FIGURA 12-5. Infeccin subclnica por el virus del papiloma humano (VPH) del cuello uterino de una mujer a las 10 semanas de la
gestacin (A, B). Se observa un patrn acetoblanco difuso puntiforme, que representa proyecciones de la superficie micropapilar. Estas
tambin se aprecian a mayor aumento en otra mujer con cambio subclnico por el VPH (C). Asimismo, se muestran cambios virales
similares en D y E.

12.3.3 Complicaciones de la NIC durante el embarazo

En ausencia de tratamiento, la NIC no causa complicaciones durante el embarazo (fig. 12-8 A-C). Sin
embargo, su diagnstico puede producir trastornos psicolgicos. Los mdicos que atienden a
embarazadas debern ser capaces de animar convenientemente a las mujeres que presenten resultados
anmalos en las pruebas de Papanicolaou, informndoles de que el riesgo de presentar una anomala
significativa es extremadamente bajo y que para el feto dicho riesgo es nulo. Es importante explicar
las directrices y razonar lo apropiado del resultado de la prueba de Papanicolaou. En este contexto,
se puede recalcar la importancia del cumplimiento de las recomendaciones de seguimiento sin crear
una ansiedad innecesaria. Debe insistirse en la naturaleza no invasiva de la NIC, al mismo tiempo
que se seala la importancia del seguimiento, de acuerdo con las recomendaciones, incluida la
valoracin posparto.
La morbilidad asociada a la valoracin de la NIC durante el embarazo disminuy drsticamente
cuando la biopsia dirigida y la colposcopia sustituyeron a la conizacin con bistur.15 La hemorragia
grave, la infeccin postoperatoria, el trabajo de parto prematuro e incluso las muertes fetal y materna
comunicados en casos de durante el embarazo en la actualidad son prcticamente inexistentes, como
consecuencia de un estudio colposcpico y un tratamiento ms conservadores de la neoplasia durante
el embarazo. Un procedimiento de escisin quirrgica durante el embarazo solo est justificado ante
la sospecha cncer de cuello uterino invasivo. En esas circunstancias, deben valorarse
cuidadosamente los riesgos y beneficios para el feto y la madre, y analizarse con la paciente. En
algunos casos de NIC 3 durante el embarazo, el aspecto colposcpico puede corresponder a una
enfermedad ms grave de la que realmente existe, lo que hace conveniente una valoracin ms
intensiva. Las grandes lesiones de NIC 3 pueden tambin contener pequeas reas focales de
microinvasin, que no se detectan fcilmente. La presencia de NIC no es una indicacin de
cesrea.49,50

FIGURA 12-6. Gran lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 de los cuatro cuadrantes en una embarazada con edad
gestacional estimada de 7 meses. Se observa un epitelio acetoblanco denso con un patrn vascular en mosaico grueso.

12.4 CNCER DE CUELLO UTERINO Y EMBARAZO

12.4.1 Epidemiologa del cncer de cuello uterino durante el embarazo
Pocos son los casos de diagnstico de cncer de cuello uterino en una embarazada (fig. 12-9).
Aproximadamente el 30 % de las mujeres con este diagnstico se encuentran en su edad reproductiva
y el 3 % de los casos se diagnostican durante el embarazo.15,51,52 Aunque el cncer de cuello uterino
es el ms frecuente durante el embarazo, es infrecuente y solo se presenta en solo 1/1 200-1/10 000
embarazos.51 Como en las mujeres no gestantes, el carcinoma escamoso constituye casi el 80 % de
los casos, y el adeno-carcinoma, el resto.52-55 Debido a que la mayora de los embarazos ocurre en
mujeres de edades comprendidas entre los 18 y los 35 aos de edad, las embarazadas con cncer de
cuello uterino a menudo son de menor edad que las de la poblacin general afectadas por esta
enfermedad, con una media de edad de presentacin en las embarazadas de 33,8 aos y un rango de
17 a 47 aos.52 Ello equivale aproximadamente a una media de edad 15 aos menos que la
correspondiente en las mujeres no gestantes.

FIGURA 12-7. Gran neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 observada posparto que no progres durante el embarazo. (Fotografa
por cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)
FIGURA 12-8. A-C. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 pequea (flecha) con epitelio metaplsico en esta embarazada.
FIGURA 12-9. Cncer de cuello uterino en una embarazada. (Fotografa por cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)

Aunque el cncer de cuello uterino es infrecuente durante el embarazo, el objetivo, durante el

mismo, de la colposcopia en la valoracin de un resultado anmalo en una citologa cervical es
identificar una afectacin microinvasiva o invasiva.1,56,57 Es poco probable que el diagnstico de
neoplasia cervical afecte al pronstico clnico de una embarazada, incluso cuando el diagnstico es
de cncer de cuello uterino invasivo en estadio 1, dado que no se ha observado que las
caractersticas del tumor y la supervivencia materna se vean afectados negativamente por el
embarazo.52 Obviamente, cualquier embarazada con cncer de cuello uterino microinvasivo o
francamente invasivo debe ser tratada por un especialista en cncer ginecolgico. En las directrices
actuales de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) y del American
College of Obstericians and Gynecologists (ACOG) se recomienda que las mujeres con diagnstico
de NIC 2, 3 sean tratadas de forma conservadora mediante observacin hasta el perodo posparto,
debido a que la progresin a invasin es poco probable.49,50,57,58
El sntoma de presentacin ms frecuente de cncer de cuello uterino durante el embarazo es una
hemorragia vaginal indolora, la cual se produce en el 41-63 % de las pacientes.15,49,50,53-55,59 La
prdida sangunea puede ser de goteo menor, una hemorragia poscoital o una hemorragia masiva. Los
profesionales clnicos deben recordar que la hemorragia vaginal en las embarazadas a veces es
consecuencia de un cncer, aunque es extremadamente infrecuente en comparacin con las causas
relacionadas con el embarazo, como placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta,
embarazo ectpico, otro tipo de prdida gestacional temprana o enfermedad trofoblstica. Por tanto,
si bien es poco habitual, es importante valorar el cncer de la parte baja del aparato genital mediante
citologa y colposcopia, as como, cuando est indicado, por biopsia, en los casos en los que la
hemorragia no pueda ser explicada por causas obsttricas. Otros sntomas de presentacin menos
frecuentes del cncer de cuello uterino durante el embarazo son secrecin vaginal, edema de
extremidades plvicas y dolor plvico. Estos sntomas tambin son muy frecuentes en las
embarazadas sin cncer de cuello uterino. En conjunto, del 18 al 59 % de las embarazadas con este
cncer no presentarn sntomas, lo que, por lo general, refleja una enfermedad ms temprana.42,53-55
Casi todas las embarazadas con cncer de cuello uterino microinvasivo cursan de manera
asintomtica.
Excepto all donde la deteccin sistemtica del cncer de cuello uterino est organizada y la
cobertura de la poblacin es casi universal, la etapa del proceso en el momento del diagnstico en
general es ms temprana para las embarazadas que para las no gestantes. Esto quiz haga posible que
existan ms oportunidades para proceder a la deteccin sistemtica en las embarazadas que asisten
para recibir atencin mdica. En una revisin reciente, la mayora de las mujeres con cncer de
cuello uterino durante el embarazo presentaban una afectacin en estadio IB (76 %) o II (11-20 %),
con solo el 3-8 % en estadio III y el 0-3 % en estadio IV.15,52,60,61 Por su parte, el 23 % de las
mujeres no embarazadas presentaban diagnstico de cncer de cuello uterino en estadio III o superior
(21 % en estadio III y 2 % en estadio IV).
12.4.2 Evolucin natural del cncer de cuello uterino durante el embarazo
Una vez que los informes confirmaron que el embarazo conlleva una regulacin descendente del
sistema inmunitario, muchos onclogos supusieron que, en las mujeres con diagnstico de cncer de
cuello uterino invasivo, el embarazo acelerara la enfermedad. Esta premisa llev a la realizacin de
intervenciones que causaron muchos casos de muerte fetal en el intento de optimizar la preservacin
de la vida de la madre. Sin embargo, estudios minuciosos han demostrado que la evolucin del
cncer de cuello uterino no se acelera durante el embarazo.15 De hecho, los datos de supervivencia a
5 y a 30 aos de las mujeres con cncer de cuello uterino temprano no muestran diferencia entre las
que estn embarazadas y las no gestantes en el momento del diagnstico.15,55,62,63 Aunque los estudios
sistemticos del cncer de cuello uterino durante el embarazo son limitados, parece que las
caractersticas de supervivencia de las embarazadas afectadas son muy similares a las de las no
gestantes, a pesar del retraso comn en el tratamiento del cncer en un estadio temprano durante el
embarazo para lograr la maduracin fetal.55,59,63 Este dato es til para planear el tratamiento
adecuado.
No se ha constatado que el pronstico materno se vea afectado de manera adversa en las pacientes
con diagnstico despus de las 16 semanas de embarazo al posponer el tratamiento hasta que se
alcance la madurez pulmonar fetal.15,64-66 La tasa de recurrencias en esos casos es similar a la
observada en mujeres no embarazadas. El pronstico fetal se ve influido por el tipo de tratamiento y
la seleccin del momento en que este debera aplicarse, ya que la morbilidad y la mortalidad
neonatales estn relacionadas con la prematuridad. Los lactantes nacidos de madres con cncer de
cuello uterino tienen menor peso y mayor riesgo de muerte al nacer, si bien incluso un breve
incremento en la duracin de la gestacin tiene a menudo consecuencias importantes sobre la
supervivencia fetal.15,59 El pronstico fetal tambin depende de la exposicin intrauterina a frmacos
quimioteraputicos y radiacin.59 Una vez que se ha establecido el diagnstico de cncer de cuello
uterino invasivo en una embarazada, la mejor opcin es convocar una reunin multidisciplinar de
representantes de oncologa ginecolgica, medicina materno-fetal, neonatologa, trabajo social y
oncologa radiolgica para alcanzar un acuerdo, en caso de que esto sea posible.59 La decisin de
retrasar o iniciar el tratamiento tiene implicaciones religiosas, ticas, morales y culturales que es
necesario abordar con detalle.59
12.4.3 Complicaciones potenciales del cncer de cuello uterino diagnosticado
durante el embarazo
Diagnosticar cncer de cuello uterino durante el embarazo complica los planes de la atencin.
Adems de una mayor tasa de cesreas, las complicaciones mdicas maternas son similares a las
esperadas en mujeres no gestantes. Debido a que la mayora de los cnceres durante el embarazo se
encuentran en un estadio temprano, las muertes maternas durante la gestacin, independientemente de
la intervencin, son extremadamente infrecuentes.15 Cuando hay episodios adversos, suelen ser
producto de las intervenciones diagnsticas y teraputicas. La visualizacin mediante colposcopia, la
valoracin y la biopsia cervical se pueden complicar por la hemorragia, puesto que el tejido es, en
ocasiones, friable y necrtico. La biopsia en cono durante el embarazo conlleva mayores riesgos
para la paciente con cncer de cuello uterino,67 pues la principal complicacin materna es el aumento
del riesgo de hemorragia, que a menudo requiere transfusin. Las complicaciones fetales son tambin
resultado de la conizacin y entre ellas se encuentran el aborto espontneo, el trabajo de parto
pretrmino, el parto prematuro, la infeccin y el bito fetal.62 La muerte fetal es una complicacin
inevitable del tratamiento inmediato del cncer de cuello uterino en los primeros dos trimestres del
embarazo. Las complicaciones fetales producto del parto pretrmino en etapas tempranas del tercer
trimestre pueden dar lugar a riesgos adicionales. Debido al potencial de estas complicaciones
graves, bastante frecuentes, debe consultarse a un onclogo ginecolgico tan pronto como se
diagnostique cncer de cuello uterino a una embarazada.

12.5 MODIFICACIONES DE LA PARTE BAJA DEL APARATO GENITAL

DURANTE EL EMBARAZO
12.5.1 Fisiologa
El cuello uterino tiene mltiples funciones durante la vida de una mujer y experimenta
modificaciones en funcin de ello. Los mayores cambios del cuello uterino tienen lugar durante el
embarazo. Poco despus de la fecundacin, el cuello uterino cambia para preservar el embarazo
hasta poco antes del parto, cuando es preciso que sus tejidos tengan unan caractersticas muy
diferentes para que el nacimiento se vea facilitado. La vagina tambin se prepara para permitir el
parto sin traumatismo u obstruccin asociados. El grado de cambio fisiolgico vara en funcin de la
paridad.68
El riego sanguneo uterino aumenta durante el embarazo para mantener el crecimiento fetal. El
riego sanguneo ms rpido, resultado de un mayor gasto cardaco y de la disminucin de la
resistencia vascular, produce una mayor vascularidad del cuello uterino, lo que hace que adquiera un
tono azulado (signo de Chadwick) (tabla 12-1). Es ms, la parte vaginal del cuello uterino se
reblandece gradualmente durante el embarazo (signo de Goodell) hasta que se inicia el borramiento.
El epitelio endocervical prolifera y un moco espeso abundante se condensa para originar el tapn
mucoso, que sella el cuello uterino e impide la entrada de microorganismos patgenos indeseados u
otras invasiones (fig. 12-10 A, B). La produccin voluminosa de moco denso puede dificultar la
visualizacin mediante colposcopia.
 Los cambios ms relevantes son resultado de concentraciones elevadas de estrgenos durante el
embarazo, debido a que el epitelio cervical es altamente sensible a las modificaciones en su
concentracin. En las etapas tempranas del embarazo, las cifras ms altas de estrgenos provocan un
aumento del volumen del cuello uterino, por hipertrofia del estroma fibromuscular. Conforme el
dimetro del cuello uterino es mayor, el epitelio endocervical se vuelve hacia el ectocrvix (fig. 12-
11 A, B).69 Adems, el orificio externo se dilata ligeramente.68,69 Estas modificaciones difieren en
grado en funcin de la paridad. Es ms probable que la eversin del cuello uterino se produzca en las
nulparas, mientras que la dilatacin leve o abertura del conducto es ms frecuente en mujeres con
partos previos (fig. 12-11 C-E).68 La eversin se inicia en las primeras semanas del embarazo y
suele hacerse evidente a principios del segundo trimestre. Cuando un estudio colposcpico
insatisfactorio es resultado de la incapacidad de observar toda la unin escamocilndrica (UEC) en
las etapas tempranas del embarazo, la eversin y la ligera dilatacin del conducto facilitan la
colposcopia en fases posteriores de la gestacin. Por reexploracin de la paciente en torno a las 20
semanas de la gestacin, cuando la eversin y la abertura del cuello uterino normalmente son
pronunciadas, un estudio colposcpico antes insatisfactorio a menudo se volver ms positivo,
conforme la UEC se proyecte en el exocrvix, donde puede observarse en su totalidad ms fcilmente
(fig. 12-12).
FIGURA 12-10. A, B. Proliferacin del epitelio cilndrico con produccin de moco durante el embarazo en dos mujeres.
FIGURA 12-11. A. Eversin del epitelio cilndrico durante el embarazo. B. Vellosidades grandes cubiertas por epitelio cilndrico. El
cuello uterino en etapas tempranas de la gestacin (C) simula uno sin embarazo. En la mujer nulpara se observa una zona de
transformacin activa, con abundante metaplasia inmadura y eversin (D). Obsrvese que el orificio se mantiene con un dimetro
constante y estrecho. En contraste, la multpara (E) tiene una mayor abertura del orificio junto con una transformacin activa.
(Fotografas por cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)

FIGURA 12-12. Eversin mxima del epitelio cilndrico a las 20 semanas de la edad gestacional estimada.

Por los procesos fisiolgicos de eversin y dilatacin, el epitelio cilndrico se expone al medio
cido de la vagina mediado por la presencia de Lactobacillus acidophilus, el cual induce metaplasia
escamosa y la acelera, para, en un momento dado, progresar hacia el epitelio escamoso maduro. Esta
fase dinmica de la metaplasia escamosa, progresiva durante el embarazo, es particularmente patente
en las primparas (fig. 12-13). En el puerperio, la zona de metaplasia remite de manera parcial o
completa al canal. En embarazos subsiguientes, la zona previa de metaplasia puede presentar
eversin nuevamente. Sin embargo, sobre la eversin predomina a menudo un ensanchamiento del
conducto endocervical, que es progresivo durante el embarazo y que alcanza su mximo, por lo
general, en el tercer trimestre del mismo. Como resultado de ello, en mujeres con partos anteriores,
el proceso de metaplasia escamosa tiende a presentarse predominantemente en las etapas avanzadas
de la gestacin, aunque hay variabilidad entre ellas.
Estos cambios dan lugar a hallazgos colposcpicos determinados, en gran parte, por la edad
gestacional. Hacia el final del primer trimestre, la eversin del epitelio cilndrico y la metaplasia en
fase dinmica producen zonas de fusin de vellosidades cilndricas e islotes, especficos del epitelio
metaplsico inmaduro, que pueden ser visualizadas despus de la aplicacin de cido actico. Este
proceso es rpidamente progresivo durante el segundo trimestre. Conforme los islotes de metaplasia
inmadura se fusionan, se hacen evidentes zonas amplias de metaplasia escamosa lisa despus de la
aplicacin de cido actico (fig. 12-14 A-D). La reaccin al cido actico del epitelio metaplsico
inmaduro durante el embarazo es exagerada por el tono azulado causado por el aumento de la
vascularidad. En el tercer trimestre del embarazo continan la eversin y la metaplasia progresivas,
hasta casi las 36 semanas de la gestacin y, despus, se hacen ms lentas. Las dimensiones del cuello
uterino en ese momento han aumentado significativamente, en proporciones variables, con
remodelado asociado al contorno superficial. La mayor vascularidad y la produccin abundante de
moco son evidentes de manera manifiesta.
FIGURA 12-13. Metaplasia escamosa activa que se observa en el ectocrvix de una mujer a las 14 semanas de la gestacin de su
primer embarazo. (Fotografa por cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)

Los cambios fisiolgicos no se limitan al cuello uterino. La mucosa escamosa de la vagina se hace
ms gruesa y la longitud del rgano aumenta durante el embarazo. Al igual que sucede en el cuello
uterino, hay un aumento de la vascularidad que da al epitelio vaginal un tono azulado. Es
indispensable el reblandecimiento de los tejidos conjuntivos vaginal y cervical para que se adapten
al nacimiento. Por tanto, las paredes laterales vaginales desarrollan cierta laxitud y adquieren una
dimensin excesiva, con prolapso a la mitad de su longitud. El prolapso de las paredes vaginales
puede obstruir significativamente el estudio colposcpico en etapas avanzadas del embarazo (fig. 12-
15 A-C).
12.5.2 Citologa
Aunque durante el embarazo se producen en el cuello uterino cambios fisiolgicos de gran alcance,
estos no parecen afectar a la precisin diagnstica de la citologa cervical.40,70 Debido a que las
tasas de prevalencia de las neoplasias cervicales son similares para mujeres embarazadas y en no
gestantes, la prueba de Papanicolaou sigue siendo un recurso de deteccin sistemtica de primer
orden para esta poblacin especfica.71 Para muchas mujeres, en particular para aquellas que no usan
anticonceptivos por prescripcin mdica, una prueba de Papanicolaou en etapas tempranas del
embarazo puede ser la nica que se haya obtenido en fecha reciente. Sin embargo, las embarazadas
deben someterse a la prueba de Papanicolaou solo si es el momento idneo para realizar la siguiente
deteccin sistem tica cervical a la que, segn la fecha, le corresponda someterse.39
Durante muchos aos se tomaron muestras en la prueba de Papanicolaou de embarazadas con el
uso de la esptula de Ayre y un aplicador con punta de algodn humedecido. Sin embargo, en
diversos estudios se observ que las fibras de algodn atrapan clulas del cuello uterino, lo que
dificulta apreciablemente su transferencia a un portaobjetos de vidrio.72 Por otra parte, casi todas las
pruebas de Papanicolaou realizadas en la actualidad son de base lquida y no se pueden realizar con
un aplicador con punta de algodn. Aunque inicialmente se suscit cierta preocupacin en cuanto a su
uso seguro durante el embarazo, hasta ahora varios estudios han mostrado que el uso del cepillo
endocervical (Cytobrush) y de los dispositivos de tipo escobilla (Cervex-Brush) es seguro en mu-
jeres embarazadas, aunque el primero no lleva indicacin de producto para su uso durante el
embarazo.73-75 Es ms, estos dispositivos de toma de muestras endocervicales permiten obtener un
nmero de clulas endocervicales significativamente mayor que los hisopos de algodn o dacrn en
las embarazadas.73-76 Como resultado, habr menos pruebas de Papanicolaou con resultado
insatisfactorio.77 Debido a la eversin del cuello uterino durante el embarazo, es de esperar que
exista una cantidad suficiente de clulas endocervicales. Las pruebas de Papanicolaou satisfactorias
son ms frecuentes en las embarazadas que en las mujeres no gestantes.78
En general, la interpretacin de las pruebas de Papanicolaou en embarazadas no difiere de la
correspondiente a las mujeres que no lo estn. Como se pueden tomar muestras de zonas ms grandes
de metaplasia escamosa, tal vez se observe un cambio en el porcentaje de los tipos de clulas del
cuello uterino. Por lo general, se encuentran clulas inflamatorias asociadas a metaplasia inmadura.
Se pueden observar clulas naviculares y deciduales (fig. 12-16). Las clulas deciduales, o de
reaccin de Arias-Stella, son grandes, estn hipervacuoladas, su citoplasma presenta una tincin
variable y su ncleo es grande.40 Por tanto, pueden confundirse con una neoplasia o un cambio
reparativo. Esta potencial fuente de confusin se minimiza al proporcionar al citlogo los
antecedentes detallados de la paciente, incluyendo la indicacin de que est embarazada.

FIGURA 12-14. Metaplasia inmadura de los labios anterior y posterior del cuello uterino durante el segundo trimestre del embarazo (A,
B). Metaplasia activa en una mujer a los 7,5 meses de embarazo (C, D). Se ven proyecciones a modo de lengua del epitelio acetoblanco
translcido, junto con cambios focales en las puntas de vellosidades cilndricas.

12.5.3 Histologa
Con pocas excepciones, la valoracin histolgica de la parte baja del aparato genital es similar para
las embarazadas y para las mujeres no gestantes. Sin embargo, al igual que sucede con los cambios
observados en la colposcopia durante el embarazo, tambin existen modificaciones en la histologa.
Puede existir hiperplasia de clulas basales y cilndricas, as como un mayor porcentaje de mitosis
en las capas basales. Las pruebas de metaplasia inmadura asociada a un proceso inflamatorio
submucoso son de observacin frecuente. Tambin se aprecian edema del estroma y una mayor
vascularidad. Ninguno de estos hallazgos es patognomnico del embarazo, puesto que es posible
hallarlos en otras entidades. Sin embargo, la presencia de clulas deciduales en una muestra
histolgica es indicativa de embarazo (fig. 12-17). Las clulas deciduales muestran vacuolizacin
citoplsmica y un crecimiento nuclear que simula neoplasia. En ocasiones, estas clulas
especializadas, que, segn se cree, ayudan a conservar el embarazo e iniciar el parto, se encontrarn
en el ectocrvix por eversin del cuello uterino y dilatacin del orificio externo. La decidualizacin
del estroma ocurre en el segundo y tercer trimestre en aproximadamente el 30 % de las embarazadas.
En la colposcopia, el tejido decidual tambin puede simular una neoplasia, en forma de proyeccin
exoftica e irregular desde la superficie del cuello uterino (fig. 12-18). Es posible, asimismo,
encontrar vasos sanguneos atpicos prominentes con decidua.

12.6 COLPOSCOPIA DE LA EMBARAZADA

12.6.1 Indicaciones para la colposcopia durante el embarazo
Las directrices de la ASCCP de 2006 y las del ACOG de 2008 sealan claramente que la nica
indicacin del tratamiento de una neoplasia cervical en las embarazadas es el cncer invasivo.49,50
Por tanto, es razonable diferir la colposcopia en embarazadas con bajo riesgo de cncer. Ello es
particularmente vlido en caso de que se detecten clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado (CEA-SI), debido al riesgo de cncer relativamente bajo en mujeres con un resultado
anmalo en una citologa. En este mbito, algunos estudios han mostrado que la evaluacin
colposcpica preparto no ayuda al tratamiento.1,50 Sin embargo, a pesar del riesgo relativamente bajo
de cncer en las embarazadas con CEA-SI o con lesin intraepitelial escamosa de grado bajo
(LIEGB), la colposcopia se recomienda como tratamiento inicial de todas las mujeres gestantes no
adolescentes con cualquiera de esos resultados en la prueba de Papanicolaou, con la consideracin
de que es aceptable retrasar el estudio colposcpico hasta al menos las 6 semanas posteriores al
parto.1,50 Las embarazadas con cualquier otro resultado anmalo en la prueba de Papanicolaou deben
ser objeto de colposcopia durante el embarazo.1,50,56 Las otras indicaciones de colposcopia son
esencialmente las mismas para embarazadas y para las mujeres que no lo estn y entre ellas se
encuentran las siguientes: 1) una masa cervical o una anomala clnicamente evidente, observada o
palpada durante la exploracin ginecolgica; 2) datos clnicos o histolgicos de infeccin por el
VPH o neoplasia de la parte inferior del aparato genital, o 3) cualquier antecedente de hemorragia
vaginal no obsttrica o manchado poscoital no explicado. Esta ltima indicacin con frecuencia
puede representar complicaciones especficas del embarazo, como prdida gestacional temprana,
placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta, que deberan descartarse antes de la
colposcopia. A pesar de su infrecuencia, es importante considerar el riesgo de carcinoma cervical
cuando se valoran problemas de hemorragia relacionada con el embarazo.
FIGURA 12-15. A-C. Paredes vaginales con prolapso, observadas durante el embarazo. En este caso, el prolapso va de leve a
moderado.

FIGURA 12-16. Clulas deciduales que se observan en la prueba de Papa-nicolaou de una embarazada. (Tincin de Papanicolaou, a
gran aumento.)

Cuando la colposcopia est indicada, debe programarse en las embarazadas para el estudio tan
pronto como sea posible. En etapas tempranas de la gestacin, el cuello uterino y la parte baja del
aparato genital conservan caractersticas similares a las de la anatoma no relacionada con el
embarazo. Por tanto, una exploracin colposcpica en las primeras semanas de la gestacin evitar
los cambios de las etapas tardas, en las que resulta ms difcil. Es importante proceder al anlisis
exhaustivo de los procedimientos, los riesgos y las alternativas de la colposcopia, as como de la
frecuencia de aborto espontneo en embarazos sin colposcopia. Ese anlisis asegurar a la paciente y
a la familia que los procedimientos mediante colposcopia son seguros e importantes en este contexto,
y aminorar la posibilidad de que se realice una interpretacin errnea de la causa de una prdida
gestacional subsiguiente, si esta se produce. La intervencin inmediata tambin ayuda aliviar las
preocupaciones psicolgicas de la embarazada en cuanto a la posibilidad de que la enfermedad de
cuello uterino interfiera en un resultado obsttrico positivo. Aunque las exploraciones colposcpicas
se pueden hacer durante el embarazo, es de eleccin llevarlas a cabo en los primeros dos trimestres.
En las mujeres con lesiones cervicales detectadas con anterioridad tambin puede realizarse el
seguimiento mediante estudio colposcpico y citolgico durante la evolucin del embarazo y en el
perodo posparto, segn est indicado.

FIGURA 12-17. Muestra histolgica que presenta clulas deciduales. (Tincin con hematoxilina y eosina, a gran aumento.)

FIGURA 12-18. Decidua del cuello uterino que se asemeja a un cncer invasivo. (Fotografa por cortesa del Dr. Burton Krumholz.)

12.6.2 Objetivos de la colposcopia durante el embarazo

El principal objetivo de la colposcopia en las mujeres no gestantes es identificar la presencia, la
gravedad y la extensin de la neoplasia que afecte a la parte baja del aparato genital. Por el
contrario, el objetivo de la colposcopia durante el embarazo es confirmar o descartar la presencia de
cncer. En comparacin con la exploracin del cuello uterino en la paciente no gestante, el examen
de los cambios del cuello uterino en la colposcopia durante el embarazo requiere una mayor
experiencia en lo que respecta a las capacidades de reconocimiento de patrones por parte del
colposcopista. Cuando la experiencia en el estudio colposcpico de embarazadas es limitada y se
cuenta con un especialista ms experimentado cuya cooperacin puede ser necesaria, es adecuado
consultarle. Por supuesto, en el tratamiento de las embarazadas con resultado anmalo en la citologa
cervical se debe tener en cuenta el bienestar tanto de la madre como del feto. En consecuencia, el
legrado endocervical (LEC) est contraindicado durante el embarazo, ya que podra producirse,
accidentalmente, la rotura del amnios. La hipotensin por compresin de la vena cava inferior
durante un estudio colposcpico en etapas avanzadas del embarazo se puede prevenir mediante una
posicin selectiva de la paciente y la reduccin del tiempo de inspeccin. Se recomienda la biopsia
de las zonas de aspecto colposcpico de grado alto, mientras que la de las lesiones menores es
electiva. La toma de biopsia debera ser representativa, pero conservadora, y limitada en nmero y
tamao. La conizacin de cuello uterino debe considerarse solo ante la sospecha de un cncer
invasivo.
En resumen, en las embarazadas, la colposcopia se realiza para descartar la presencia de cncer.
Si no se sospecha cncer en virtud de la citologa o la colposcopia, tal vez no sea necesaria la
biopsia. Las NIC detectadas no deben ser tratadas hasta el puerperio. En este tiempo, las mujeres con
NIC han de volver a ser valoradas mediante colposcopia y citologa. La determinacin de lo
adecuado del estudio colposcpico constituye un importante reto en las etapas avanzadas del
embarazo, cuando el mayor tamao del cuello uterino, la presencia de moco denso y el prolapso de
las paredes vaginales complican la inspeccin colposcpica. Como en las mujeres no gestantes, la
correlacin de las impresiones citolgicas, histolgicas y colposcpicas ha de orientar la estrategia
teraputica en las embarazadas.
12.6.3 Estudio colposcpico de las embarazadas
El procedimiento que se sigue con la colposcopia es idntico para mujeres embarazadas que en las
no gestantes. Deben seguirse los pasos de visualizacin, valoracin, toma de biopsias y correlacin,
como es habitual.
12.6.3.1 Visualizacin
Aunque la visualizacin mediante colposcopia de la parte baja del aparato genital durante el
embarazo a veces resulta compleja, es indispensable lograr una observacin del cuello uterino sin
ningn tipo de obstaculizacin. Conforme el embarazo avanza, hay una laxitud creciente de las
paredes vaginales, que permite su prolapso a los lados a travs de las hojas del espculo vaginal, lo
que dificulta la visualizacin (fig. 12-19). Conforme el cuello uterino aumenta de tamao durante el
embarazo, tambin es mayor el prolapso de las paredes vaginales, y el porcentaje de ectocrvix que
se puede visualizar fcilmente disminuye en forma gradual. Con frecuencia se necesita un espculo
grande, y el uso de separadores de la pared vaginal lateral a menudo permite un mejor acceso al
cuello uterino. El uso de un preservativo o de un dedo de guante de ltex, a los que se les corta la
punta para acoplarla a las hojas del espculo, es una forma econmica de alcanzar un grado similar
de visualizacin en las pacientes no alrgicas al ltex. Las barreras de ltex tambin minimizan el
riesgo de puncin dolorosa del tejido entre las hojas del espculo, que puede ocurrir con el uso del
separador de la pared lateral. Los colposcopistas pueden revisar tambin todo el ectocrvix
mediante la inspeccin de partes visibles ms pequeas por separado. Esta exploracin restringida
requiere modificar la posicin del cuello uterino, de manera que se proceda a la inspeccin de todas
las secciones por colposcopia al concluir el estudio.
El moco endocervical tenaz encontrado durante el embarazo puede tambin obstaculizar la
visualizacin adecuada (v. fig. 12-10 A, B), aunque un tapn de moco localizado en un plano
profundo rara vez dificulta la observacin. La aplicacin de cido actico al 3-5 % como mucoltico
ayuda a retirar el moco. Se pueden usar pinzas portaesponjas o pequeas pinzas tisulares para retirar
con cuidado el moco viscoso del ectocrvix y del conducto endocervical. Si no es posible eliminar
el moco satisfactoriamente, se manipular con suavidad utilizando aplicadores con punta de algodn
humedecidos, lo que permitir el estudio sistemtico de la estructura por cuadrantes. Finalmente, el
impulso suave del moco de retorno al conducto endocervical a lo largo de una distancia corta, con un
aplicador con punta de algodn pequeo, a veces facilita la realizacin una adecuada inspeccin.

FIGURA 12-19. Paredes laterales de la vagina con prolapso, que dificultan la colposcopia durante el embarazo. Se pueden observar
cambios deciduales en el ectocrvix.

FIGURA 12-20. La hemorragia durante el tercer trimestre del embarazo oculta una neoplasia intraepitelial cervical de grado 3.

En ocasiones, la visualizacin se ve dificultada por la hemorragia del epitelio cervicouterino

vascularizado cuando este ha sufrido un traumatismo (fig. 12-20). Ello es particularmente
significativo en las etapas avanzadas del embarazo, cuando la vascularidad es ms pronunciada.
Cualquier inflamacin asociada acenta la friabilidad tisular (fig. 12-21 A, B). La hemorragia se
puede controlar fcilmente por compresin suave, ejercida con una torunda de algodn grande. La
hemorragia proveniente del orificio externo debe valorarse, pues es una de las causas ms comunes
relacionadas con el embarazo.
Independientemente de estos cambios inducidos por el embarazo, la inmensa mayora de las
embarazadas, en realidad, presentan estudios colposcpicos satisfactorios (fig. 12-22 A, B).79 Es
ms, el tejido del cuello uterino se vuelve gradualmente ms blando y ms sensible a la manipulacin
suave conforme avanza el embarazo.
12.6.3.2 Valoracin
Aunque la valoracin colposcpica de la embarazada puede ser difcil, en particular para el
profesional poco experimentado, casi todas las lesiones cervicales observadas durante el embarazo
parecen sensiblemente similares a las observadas en mujeres no gestantes. Como en la valoracin de
una mujer no embarazada, los colposcopistas han de considerar el borde, el color, los vasos y el
contorno. En ocasiones, la tincin con yodo puede ser de utilidad. El abordaje crtico de estos datos
por colposcopia permite alcanzar una impresin diagnstica significativa.
Muchas caractersticas colposcpicas encontradas durante el embarazo son secundarias a los
cambios fisiolgicos inducidos por la gestacin normal, ya analizados. Se visualizan claramente las
zonas acetoblancas del epitelio metaplsico inmaduro, que se vuelven cada vez ms evidentes
conforme avanza el embarazo. Sin embargo, el color acetoblanco de la metaplasia inmadura suele ser
algo traslcido y, tras la aplicacin del cido actico al 3-5 %, desaparece ms rpidamente que el
acetoblanqueamiento secundario a una NIC. Los patrones vasculares de punteado fino y en mosaico
pueden observarse dentro de zonas acetoblancas de metaplasia inmadura fisiolgica (fig. 12-23 A-
C). Estos vasos de pequeo calibre estn espaciados estrecha y uniformemente. Una cianosis del
embarazo asociada puede alterar el contraste entre el epitelio acetoblanco y el color epitelial normal
del fondo. El destacado aumento de la vascularidad del cuello uterino durante el embarazo puede ser
pronunciado en comparacin con el epitelio acetoblanco. En consecuencia, tal vez se observe una
estructura confusa. Este aspecto puede llevar a interpretar errneamente los cambios fisiolgicos
normales como neoplasias, en particular las lesiones de grado bajo.
A veces es difcil descartar una NIC de grados bajo y moderado en zonas extensas de metaplasia
inmadura, puesto que los aspectos son similares durante el embarazo (fig. 12-24 A-D). Sin embargo,
no es esencial lograr una diferenciacin precisa, dado que las NIC 1 y 2 no requieren una mayor
observacin durante el embarazo; solo se reevalan en el puerperio. Durante el segundo y el tercer
trimestre, los vasos de calibre fino normalmente cambian de aspecto debido al incremento del
volumen sanguneo, del gasto cardaco y de la dilatacin vascular.80 En la colposcopia, las lesiones
de grado bajo pueden interpretarse errneamente como de grado alto, debido a la dilatacin
fisiolgica. Sin embargo, si el colposcopista tambin considera otros signos, como el color, el
contorno y el borde de lesin (fig. 12-25 A-D), an es posible diferenciar el grado de la lesin
adecuadamente.
FIGURA 12-21. A. Respuesta inflamatoria intensa del cuello uterino ante la candidiasis vulvovaginal durante el embarazo. B. A mayor
aumento se pueden observar asas papilares dilatadas.

FIGURA 12-22. Estudio colposcpico insatisfactorio (A) de esta embarazada a las 12 semanas de la gestacin. Su examen mostr
queratosis secundaria a una conizacin con asa previa. Se duda de que su exploracin sea satisfactoria a las 20 semanas, dados los
cambios posquirrgicos. Se muestra un estudio satisfactorio por colposcopia en una embarazada con neoplasia intraepitelial cervical de
grado 1 (B).
FIGURA 12-23. A. En esta embarazada con metaplasia inmadura se observa una zona de tenue epitelio acetoblanco con bordes
irregulares. B. Se muestra un patrn en mosaico de fino calibre, a modo de encaje, con el filtro verde. C. Este mismo mosaico fino
tambin se observa en el epitelio yodonegativo de la metaplasia inmadura despus de la aplicacin de la solucin de Lugol al 50 %.

Tanto en el embarazo como en ausencia del mismo, los condilomas se observan como
crecimientos exofticos, con color acetoblanco brillante y capilares de pequeo calibre con asas.
Pueden ser aislados y aparecer solo en el cuello uterino o distribuirse en toda la parte baja del
aparato genital. Los tipos de VPH de bajo riesgo inducen lesiones que varan en su morfologa, con
configuraciones plana, elevada, papilar, cerebriforme, invertida o micropapilar (fig. 12-26 A, B).
Las lesiones no cervicales causadas por tipos de VPH de alto riesgo son ms frecuentemente de
morfologa papular. Todas las lesiones inducidas por el VPH pueden proliferar rpido durante el
embarazo.
FIGURA 12-24. A. Se observa un epitelio acetoblanco en esta embarazada con un estudio colposcpico satisfactorio. B, C. A mayor
aumento se pueden observar un mosaico fino y un patrn vascular de punteado. D. La tincin yodonegativa confirma los hallazgos
colposcpicos de la figura 12-23 C. Es difcil diferenciar la metaplasia inmadura de la neoplasia intraepitelial cervical de grado 1, como se
observa.

Las lesiones de NIC 1 son planas, con bordes irregulares o geogrficos, epitelio leve y
transitoriamente acetoblanco, tincin yodonegativa o yodopositiva (en caparazn de tortuga) y vasos
sanguneos finos estrechamente espaciados, pero de distribucin homognea (fig. 12-27 A, B; v. fig.
12-24). Estas lesiones pueden ser pequeas u ocupar los cuatro cuadrantes. Suelen localizarse en el
ectocrvix, particularmente en las mujeres ms jvenes.
Las caractersticas colposcpicas de las NIC 2, 3 durante el embarazo a menudo son obvias, pero,
nuevamente, deben diferenciarse de la metaplasia inmadura, de la NIC 1 y del cncer (fig. 12-28 A-
C). Es ms probable que las lesiones de NIC 2, 3 muestren bordes lisos rectos, epitelio acetoblanco
opaco que puede desalojarse fcilmente por toma de biopsia de cuello uterino, o manipulacin,
tincin yodonegativa (si se hace) y vasos sanguneos gruesamente dilatados con espaciado amplio, de
distribucin no uniforme (fig. 12-29 A, B). Estas lesiones tal vez se localicen dentro de una lesin
ms grande de grado bajo y, ocasionalmente, se perfila una interfase abrupta o un borde interno entre
los dos tipos de lesiones (fig. 12-30 A, B). Algunas lesiones de grado alto son acetoblancas opacas,
sin que se observen vasos sanguneos en la superficie. La reaccin acetoblanca tambin persiste ms
tiempo en las lesiones de grado alto, lo que ayuda a aislar la zona de atipia colposcpica ms grave.
El cncer de cuello uterino, en particular el avanzado, debe ser fcilmente identificable durante el
embarazo (v. fig. 12-9). Los tumores exofticos grandes pueden mostrar leucoplasia, epitelio
necrtico amarillo o color acetoblanco denso. Los bordes suelen estar bien definidos, en especial
cuando se encuentran adyacentes al epitelio normal. Los vasos sanguneos atpicos tal vez sean
particularmente prominentes, con dilatacin gruesa y sin ramificaciones. Se pueden observar
erosiones o laceraciones superficiales y friabilidad tisular con necrosis cuando el cncer que se
encuentra en rpida expansin supera su irrigacin vascular.
En la valoracin colposcpica del cuello uterino durante el embarazo es esencial el conocimiento
de los signos de alerta de un posible cncer invasivo temprano. La presencia de cualquier dato
sospechoso de enfermedad invasiva hace preciso realizar una biopsia, como mnimo, y una
minuciosa revisin por colposcopia, histologa y citologa. Los cambios de contorno superficial
asociados a glndulas llenas de moco y reaccin decidual a veces resultan problemticos de cara a
establecer el diagnstico. La decidua con frecuencia tiene un aspecto polipoideo o exoftico, que se
confunde con el de los condilomas o los cnceres (fig. 12-31 A-F). Cuando hay cambios vasculares
prominentes que acompaan a la reaccin decidual, su aspecto a veces es similar al de un cncer
invasivo.
La capacidad de los colposcopistas experimentados para formular impresiones diagnsticas
colposcpicas fiables en las embarazadas respalda el uso de este procedimiento para el diagnstico
de la neoplasia cervical durante la gestacin. En un estudio, la interpretacin colposcpica preparto
se correlacion, para un determinado grado, con el diagnstico histolgico posparto de la paciente en
el 87 % de los casos, en el 11 % de los cuales la impresin colposcpica era ms grave que la
imagen histolgica y se observ una subinterpretacin colposcpica en solo el 2 % de las mujeres
con lesiones ms graves por histologa.81 En un estudio desarrollado en ms de 1 000 pacientes
embarazadas sometidas a colposcopia ante un resultado anmalo en la citologa cervical, en aquellas
en las que se haba realizado una biopsia, los resultados se correlacionaron con la impresin
colposcpica, o fueron menos graves, en el 83 % de los casos con NIC 1 y en el 56 % de aquellos
con NIC 2, 3.41 Los autores concluyeron que la impresin diagnstica colposcpica durante el
embarazo se corre lacion con los resultados de la biopsia cervical y con los hallazgos
colposcpicos posparto cuando los procedimientos fueron realizados por colposcopistas expertos.
Los investigadores tambin sealaron que el 61 % de las NIC remitieron en el puerperio. En otro
gran estudio retrospectivo de 811 mujeres derivadas con resultado anmalo en la citologa cervical
durante el embarazo, tambin se constataron la seguridad y la eficacia del abordaje de la displasia
durante el embarazo por colposcopia, de la biopsia en sacabocados dirigida, segn se requiera, y del
retraso del tratamiento hasta el perodo posparto.82 La progresin histolgica durante el embarazo a
un mayor grado de NIC en el puerperio solo fue del 7 %. Ninguna de las mujeres present cncer
microinvasivo o invasivo entre la revisin prenatal y la realizada en el perodo posparto. Siddiq y
cols.83 tambin hallaron una significativa disminucin en las NIC 2, 3 detectadas por colposcopia
entre el perodo prenatal y el puerperio. Como se seal anteriormente, hay cierta tendencia a
sobreinterpretar la neoplasia cervical durante el embarazo por colposcopia.79,84-86 Sin embargo, en
un estudio retrospectivo ms grande de embarazadas estudiadas durante el perodo de 1975 a 1992 se
comunic el subdiagnstico en el 54 % de las mujeres con NIC 1 o 2 como normal.85 De mayor
importancia fue el hallazgo de NIC 3 en el 14 % de las mujeres con una impresin colposcpica de
NIC 1. Por tanto, en caso de incertidumbre en cuanto a la gravedad de la enfermedad presente, est
indicado tomar una o ms biopsias.
FIGURA 12-25. A, B. Se observa una gran lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 en esta embarazada. C, D. En una
inspeccin ms cercana se muestra un patrn en mosaico dilatado muy grueso. Estos vasos simulan a aquellos asociados a cncer.

FIGURA 12-26. A, B. Grandes lesiones condilomatosas del ectocrvix. Estas grandes lesiones se pueden confundir con un cncer
invasivo exoftico. (Fotografa por cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)
FIGURA 12-27. A. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 del labio posterior del cuello uterino. B. No se observan vasos a mayor
aumento y con el uso de filtro verde en esta embarazada.

FIGURA 12-28. La neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3) puede variar en su presentacin durante el embarazo. A. Se
observa una zona acetoblanca densa sutil de epitelio con punteado grueso y metaplasia inmadura en una embarazada. B. La visualizacin
puede ser un reto para detectar caractersticas de NIC 3. C. Se observa una NIC 3 ms obvia con epitelio acetoblanco engrosado denso,
sin vasos sanguneos. (B, por cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)
FIGURA 12-29. A. Lesin de grado alto del cuello uterino en una embarazada. B. Se puede observar un borde interno, as como un
epitelio acetoblanco denso y un patrn en mosaico grueso con punteado.

12.6.3.3 Toma de muestras

La toma de muestras histolgicas se puede llevar a cabo con seguridad durante el embarazo, aunque
con precaucin (fig. 12-32 A, B).7,9 La biopsia selectiva de las reas ms afectadas de atipia por
colposcopia minimiza las posibles complicaciones por tomas de muestra no valoradas de forma
crtica. Debido a la posibilidad de que se produzca una hemorragia excesiva despus de realizar una
biopsia cervical durante el embarazo, en las directrices de la ASCCP de 2006 se indica la
preferencia de la biopsia de las lesiones cervicales con sospecha de NIC 2, 3, o cncer, aunque
tambin es aceptable la de otras lesiones.1
La hemorragia es la principal preocupacin cuando se obtienen biopsias durante el embarazo. El
edema y la vascularidad patentes del cuello uterino contribuyen al potencial desarrollo de una
hemorragia significativa despus de la biopsia. La hemorragia es ms brusca en etapas avanzadas del
embarazo que en las primeras semanas. Sin embargo, en realidad, las complicaciones hemorrgicas
graves por la biopsia son raras durante la gestacin,40,86 y suele obtenerse la hemostasia con
facilidad. El riesgo de hemorragia grave asociada a biopsia es notablemente menor que el
relacionado con la conizacin o con el hecho de pasar por alto un diagnstico de cncer invasivo
temprano.
Las tcnicas de biopsia para mujeres embarazadas y no gestantes son iguales. Sin embargo, las
pinzas de biopsia con bocados ms pequeos presentan mayor probabilidad de disminuir el riesgo de
hemorragia abundante que las de bocados grandes y, por tanto, cuando estn disponibles, sern de
eleccin las primeras. Los colposcopistas deben asegurarse de obtener una muestra idnea una vez
que retiran la pinza del cuello uterino y han de prepararse para administrar con rapidez un agente
hemosttico. Los aplicadores de punta de algodn con nitrato de plata o humedecidos en pasta de
Monsel tienen que estar a mano durante la biopsia para su colocacin inmediata en la localizacin de
la toma, segn se requiera. Una vez que se ha tomado la biopsia con una mano, se debe presionar
firmemente con el aplicador humedecido en solucin de Monsel o nitrato de plata sobre el sitio
sangrante con la otra. El aplicador se mantendr en su lugar, de modo que cubra la base de la herida y
los bordes hasta alcanzar la hemostasia. En ocasiones se requieren solucin de Monsel o nitrato de
plata adicionales. Rara vez son necesarias las suturas para asegurar la hemostasia cuando los
mtodos de cauterizacin fracasan, si bien el colposcopista experimentado ha de disponer del equipo
necesario, ya que ocasionalmente es preciso realizarlas. De ser necesario, se puede insertar un
tampn o un paquete de gasas en la vagina para taponar temporalmente el sitio o los sitios de biopsia,
y la paciente debe permanecer en reposo en el consultorio o la clnica de 15 a 30 min. Si la
hemorragia ha sido abundante o difcil de detener, se recomienda evitar la actividad intensa durante
48 h y las relaciones sexuales durante 5-7 das. Si no es as, las limitaciones son ms breves.
Tambin se ha de tener en cuenta que cierto grado de manchas de color rojo intenso y de secrecin
vaginal es normal y que puede perdurar algunos das. En cambio, la hemorragia abundante requiere la
pertinente atencin mdica.

FIGURA 12-30. Una lesin de grado alto se encuentra dentro de una de grado bajo observada en esta embarazada (A). Algo de
leucoplasia impidi la visualizacin de vasos sanguneos (B). Se puede observar un borde interno que delimita la lesin de grado bajo
respecto de la de grado alto (flecha).
FIGURA 12-31. A-F. No hay dos plipos deciduales del cuello uterino similares. Muchos simulan un cncer invasivo. Obsrvense los
vasos sanguneos prominentes en la imagen F. (Fotografas A-D por cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)
FIGURA 12-32. A. La biopsia histolgica de esta embarazada (24 semanas) con un resultado de lesin intraepitelial escamosa de
grado bajo en la prueba de Papanicolaou se retras ante la visualizacin directa de las membranas amniticas. B. Su estudio
colposcpico posparto fue normal.

En ocasiones, la afectacin de grado alto puede prolongarse profundamente en el conducto

endocervical y hacer muy difcil la valoracin de la extensin ceflica de la lesin. Un espculo
colocado cuidadosamente mejora la valoracin del conducto endocervical en su parte distal en
algunas embarazadas. Si dicho abordaje fracasa en la mejora de la visualizacin, la reevaluacin a
las 20 semanas de gestacin puede permitir una visualizacin sin obstculos de toda la lesin y de la
UEC. El retraso es apropiado si no se sospecha enfermedad invasiva. Recuerde que el LEC est
contraindicado en caso de embarazo.1,40 Aunque la biopsia cervical es un procedimiento
relativamente benigno, las pacientes pueden atemorizarse de manera especial. La auscultacin de los
ruidos cardacos fetales despus de la toma de la muestra histolgica puede animar a la paciente, al
comprobar que el procedimiento no ha daado al feto.
12.6.3.4 Correlacin
Finalmente, la correlacin de las impresiones diagnsticas citolgica, histolgica y colposcpica
determina el tratamiento apropiado de la embarazada con neoplasia cervical. Cabe esperar que exista
concordancia entre ellas dentro de un mismo grado de intensidad, al igual que en mujeres no
gestantes.79,84-86 La discordancia puede dar lugar a un estudio diagnstico adicional.83 La escisin
con fines diagnsticos no es aceptable, a menos que se sospeche cncer invasivo en virtud de la
citologa de referencia, el aspecto colposcpico o la biopsia cervical.1 Una vez que se descarta el
cncer, la discordancia menor requerir, en general, solo seguimiento mediante citologas y
colposcopias seriadas.

12.7 HALLAZGOS COLPOSCPICOS DE LA NEOPLASIA CERVICAL

DURANTE EL EMBARAZO
12.7.1 Colposcopia de las lesiones cervicales y vaginales de grado bajo durante el
embarazo
En general, las lesiones de NIC 1 son similares en mujeres embarazadas y no gestantes (figs. 12-33
A, B, 12-34 y 12-35 A-C). Las lesiones de grado bajo detectadas durante el embarazo pueden ser
exofticas, condilomas papulares o maculares acetoblancas con bordes irregulares. Los condilomas
tal vez sean de un color blanco nveo u opaco despus o antes, respectivamente, de la aplicacin de
cido actico, lo que denota la presencia de leucoplasia relacionada con el VPH (v. fig. 12-26 A, B).
Los condilomas exofticos elevados del cuello uterino son, en ocasiones, prominentes durante el
embarazo y han de ser objeto de biopsia para descartar la presencia de cncer. Las lesiones
maculares tienen un color acetoblanco tenue y transitorio. Los vasos sanguneos son de calibre fino y
estn dispuestos con patrn uniforme y poco espaciados entre s. En etapas posteriores del embarazo,
esos vasos pueden dilatarse conforme el gasto cardaco y el volumen sanguneo aumentan. Sin
embargo, las distancias intercapilares se mantienen constantes. Si se usa yoduro de Lugol, la lesin
puede adquirir un aspecto yodopositivo o yodonegativo, en funcin de la cantidad de glucgeno en
los tejidos (v. fig. 12-24 D). Las lesiones de grado bajo se observan dentro y fuera de la zona de
transformacin, pero cuando se localizan en la UEC son potencialmente de mayor riesgo, por
subdiagnstico de NIC 2, 3. Las proyecciones micropapilares difusas pequeas, conocidas como
asperezas, pueden observarse en el cuello uterino y en la parte proximal de la vagina. Estos cambios
subclnicos por el VPH aparecen junto con lesiones distintivas de grado bajo unifocales o
multifocales, o bien existen de manera independiente (fig. 12-36 A-C). Tales hallazgos no son
infrecuentes ante resultados de CEA-SI y LIEGB positivas para VPH en la citologa (figs. 12-37 y
12-38 A, B).
12.7.2 Colposcopia de las lesiones cervicales de grado alto (NIC 2, 3) durante el
embarazo
Si bien muchas lesiones de grado alto observadas en embarazadas parecen similares a las que
presentan mujeres no gestantes (fig. 12-39 A, B), tambin cabe la posibilidad de que no sean tan
obvias como en el cuello uterino de las segundas (fig. 12-39 C-G). Otras pueden ser grandes con
afectacin de mltiples cuadrantes del cuello uterino. Como ocurre fuera del embarazo en el cuello
uterino, las lesiones de NIC 2, 3 suelen presentar bordes lisos, con descamacin, o pueden mostrar
un borde interno que separa la lesin de grado alto de una circundante, ms grande, de grado bajo
(fig. 12-40). Se observar engrosamiento endotelial con un color acetoblanco opaco, que persiste
durante un tiempo prolongado despus de la aplicacin de cido actico al 3-5 % (fig. 12-41 A-D).
Se pueden observar vasos sanguneos prominentes con dilatacin gruesa y un patrn de espaciado
capilar amplio no uniforme, irregular (fig. 12-42), a menudo exagerado, en etapas avanzadas del
embarazo. Sin embargo, muchas lesiones de grado alto no contienen vasos sanguneos que puedan ser
visualizados por colposcopia.
FIGURA 12-33. A, B. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 en el cuello uterino posterior de esta embarazada.

FIGURA 12-34. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 acetoblanca tenue en el cuello uterino anterior.
FIGURA 12-35. A. Se observan huevos de Naboth en esta embarazada antes de la aplicacin de cido actico en el cuello uterino. B.
Tras aplicar el cido se pudo observar una lesin acetoblanca geogrfica. C. La lesin sigue siendo evidente conforme disminuyen los
efectos del cido actico al 3-5 %.
FIGURA 12-36. Se observa una neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 (NIC 1) en una embarazada con resultado de lesin
intraepitelial escamosa de grado bajo en la prueba de Papanicolaou (A). La afectacin de una hendidura glandular puede tambin
apreciarse por la banda acetoblanca ancha de NIC 1 que incluye la abertura glandular. Se observa una lesin pequea de grado bajo en
la posicin horaria de las 10 en la siguiente embarazada (B). Con una inspeccin ms cercana (C), se observa una lesin acetoblanca
tenue a lo largo de la unin escamocilndrica. En la periferia se observa un patrn vascular en mosaico fino. Cerca, el punteado fino
parece consolidarse en un patrn en mosaico (B).

12.7.3 Colposcopia del carcinoma cervical durante el embarazo

12.7.3.1 Colposcopia del cncer microinvasivo
Las lesiones grandes de grado alto pueden presentar una zona de cncer microinvasivo. Los
colposcopistas tal vez no observen un cambio de contorno focal o un vaso sanguneo atpico
temprano, que quiz acompaen a una microinvasin en proceso. En ocasiones, la microinvasin se
presenta en forma de lesin pequea opaca, acetoblanca y con vasos sanguneos atpicos cortos (fig.
12-43). La vasculatura dilatada prominente observada durante las etapas avanzadas del embarazo
puede hacer que una lesin de grado alto grave aparezca como una potencialmente microinvasiva.
Por tanto, es fcil que la microinvasin sea pasada por alto o que sea diagnosticada errneamente
con el colposcopio. Es ms, en una biopsia cervical simple se puede pasar por alto una lesin
microinvasiva pequea, en particular si la zona de microinvasin es de naturaleza focal, como ocurre
con frecuencia, o tal vez dicha biopsia no tenga la suficiente profundidad para permitir un
diagnstico de microinvasin. As pues, si la impresin diagnstica colposcpica y citolgica
continan siendo motivo de preocupacin en cuanto a un posible cncer a pesar de la ausencia de
microinvasin o invasin en la biopsia, cabe la posibilidad de optar por una biopsia grande en cua
o cono para confirmar el diagnstico. Antes de elegir un procedimiento de escisin debe consultarse
a un onclogo ginecolgico para que preste su asistencia diagnstica y teraputica. Si se elige una
conizacin, lo mejor es realizarla hacia la mitad del embarazo o despus de que se alcance la
madurez fetal. No obstante, tal vez no se requiera conizacin incluso si se diagnostica microinvasin
con la biopsia, ya que puede permitirse que el embarazo contine, incluso en presencia de invasin
franca, porque diferir el tratamiento de un cncer oculto puede no tener efecto en la supervivencia.60
Estas decisiones deben tomarse en colaboracin con un onclogo ginecolgico.

FIGURA 12-37. En esta embarazada con neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 se observa un condiloma plano vaginal.

12.7.3.2 Colposcopia del carcinoma invasivo

Debido a que el cncer de cuello uterino es poco frecuente, es posible que se pase por alto, a menos
que se mantenga un muy elevado ndice de sospecha por los sntomas y signos observados en
embarazadas. Si no hay una causa aparente de hemorragia relacionada con el embarazo ha de
practicarse una exploracin colposcpica para descartar la presencia de un cncer invasivo
infrecuente. Si el cuello uterino se percibe firme o endurecido de forma anmala o muestra un
contorno superficial inusual en la exploracin ginecolgica durante el embarazo, est indicada la
colposcopia, para descartar la presencia de un cncer de cuello uterino. Los signos de alerta de este
tipo de cncer por colposcopia en las mujeres no gestantes son tambin aplicables a las embarazadas
(v. captulo 10). Los vasos sanguneos atpicos son el aspecto que distingue el cncer de cuello
uterino. Durante el embarazo, estos vasos de gran calibre pueden estar particularmente ingurgitados.
Los cnceres exofticos se detectan fcilmente por el cambio de contorno irregular del ectocrvix
(fig. 12-44). El tejido decidual del embarazo puede confundirse con tumores exofticos pequeos
(fig. 12-45). Si existen dudas sobre la etiologa, ser preciso realizar una biopsia histolgica
apropiada. Puesto que el volumen del cuello uterino aumenta tanto durante el embarazo como en el
contexto de un cncer invasivo, los cnceres endofticos tal vez no se detecten con facilidad. Las
lceras pueden ser indicativas de cncer en una zona de necrosis rodeada por epitelio amarillo
friable. Las lesiones opacas acetoblancas grandes en los cuatro cuadrantes tienen ms probabilidad
de contener cncer, al igual que las mismas lesiones que se extienden profundamente dentro del
conducto endocervical.
FIGURA 12-38. A, B. Se muestran condilomas en la vagina de esta mujer embarazada.
FIGURA 12-39. Despus de aplicar cido actico se hacen evidentes una lesin perifrica de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de
grado 2 (A) y una lesin central de NIC 3 (B). La NIC 2 se observa delimitada respecto de la metaplasia inmadura por un borde interno.
La NIC 3 tiene un color acetoblanco opaco con un patrn vascular de punteado grueso y en mosaico. (Reproducido a partir de Wright
VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003, con autorizacin.) Se
observa una lesin de NIC 3 menos obvia en la imagen C. Hay una lesin de color rojo, no acetoblanca, entre las posiciones horarias de
las 6 y las 8 en punto, junto a la unin escamocilndrica; se observa una lesin acetoblanca tenue en D y en E. La extensa infiltracin
periglandular opaca sugiere una lesin de grado alto. La otra lesin en F y en G tambin es similar, acetoblanca tenue, con infiltracin
periglandular opaca.

FIGURA 12-40. Una lesin de grado alto (flecha) es delimitada respecto de una lesin de grado bajo por un borde interno en esta
embarazada.

El diagnstico de cncer de cuello uterino durante el embarazo por colposcopia requiere la

realizacin de una biopsia adecuada para su confirmacin. Si el diagnstico histolgico de cncer
invasivo es dudoso, debe obtenerse, adems, la opinin de un anatomopatlogo. Cuando el tumor es
clnicamente obvio, es adecuado obtener una biopsia dirigida para establecer el diagnstico. Como
se seal para la enfermedad microinvasiva, en algunos casos, no obstante, se requiere una muestra
tisular ms grande, ya sea una biopsia en cua o en cono, para determinar la profundidad de la
invasin. El colposcopista debe estar preparado ante la posibilidad de que se produzca una
hemorragia intensa, que puede presentarse despus de la biopsia o de procedimientos de escisin en
embarazadas. Por tanto, la toma de muestras histolgicas de embarazadas con lesiones indicativas de
cncer debe ser practicada por colposcopistas experimentados en la valoracin y el tratamiento de
estas pacientes con resultado anmalo en la citologa cervical o por onclogos ginecolgicos.

12.8 TRATAMIENTO PREPARTO DE LAS EMBARAZADAS CON

RESULTADO ANMALO EN LA CITOLOGA CERVICAL
El tratamiento de las embarazadas con resultado anmalo en la citologa depende del grado de la
anomala y de los resultados de la colposcopia y, cuando ha sido necesaria, de la biopsia dirigida.
Debido a que el nico diagnstico que puede modificar el tratamiento durante el embarazo es el de
cncer invasivo, el manejo de las embarazadas con resultado anmalo en la citologa cervical o NIC
demostrada por biopsia es, en general, ms conservador que el de mujeres no gestantes con citologa
e histologa similares. El estudio colposcpico durante el embarazo ha de orientarse,
primordialmente, hacia la exclusin del cncer invasivo.1,50 (v. captulo 19 para el anlisis completo
de las directrices teraputicas a aplicar ante un resultado anmalo en la citologa cervical durante el
embarazo.)

FIGURA 12-41. A-D. Lesin de grado alto con epitelio acetoblanco opaco y patrn en mosaico grueso en esta embarazada.
FIGURA 12-42. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 con un borde liso y un patrn vascular en mosaico grueso ampliamente
espaciado en esta embarazada.

FIGURA 12-43. Cncer de cuello uterino invasivo en una embarazada. (Reproducido a partir de Wright VC. Principles of Cervical
Colposcopy. Houston, TX: Biomedical Communications, 2004, con autorizacin.)

FIGURA 12-44. Cncer de cuello uterino en una embarazada. Se observan un color amarillo y vasos sanguneos atpicos.
(Reproducido a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical
Communications, 2003, con autorizacin.)

12.8.1 Tratamiento de las embarazadas con resultados de CEA y LIEGB en la

prueba de Papanicolaou
En varios estudios se ha respaldado el abordaje conservador del tratamiento de la NIC durante el
embarazo, en especial en pacientes con resultado de CEA-SI o LIEGB en la citologa, debido a que
no suele detectarse una NIC 2, 3 que justifique una biopsia con esos hallazgos citolgicos menores, a
que la regresin al estado normal en el puerperio es frecuente y a que el cncer invasivo es muy poco
habitual (fig. 12-46 A-E).40,41,58,59,87 Por tanto, las directrices de la ASCCP de 2006 y del ACOG de
2008 para el tratamiento de las embarazadas con resultados de CEA-SI o LIEGB en la citologa
recomiendan realizar una colposcopia inicial o retrasarla y proceder al tratamiento subsiguiente hasta
las 6 semanas despus del parto (fig. 12-47).1,41,50 Si se procede a una colposcopia por LIEGB (y
CEA-SI positiva para el VPH) durante el embarazo, por lo general no est indicado realizar
colposcopias adicionales, ya que la prctica de repetir este estudio una vez por trimestre para los
resultados de lesiones de grado bajo en pruebas de Papanicolaou ya no es aceptable, a menos que se
diagnostique NIC 2, 3 por biopsia.1,50 Es preferible limitar las biopsias a las lesiones con sospecha
de NIC 2, 3 o cncer durante el embarazo, aunque es aceptable practicarlas para cualquier lesin.1,50
Respecto a las adolescentes, las embarazadas han de ser tratadas de la misma forma que las no
gestantes y no deben ser derivadas para someterse a una colposcopia a menos que la citologa
repetida detecte una LIEGA.

FIGURA 12-45. Se puede observar una lesin acetoblanca macular de grado alto junto con tejido decidual que simula un cncer
invasivo. La biopsia de ambas lesiones es obligatoria, dado el resultado de lesin intraepitelial escamosa de grado alto en la prueba de
Papanicolaou de esta mujer. (Fotografa por cortesa del Dr. Burton Krumholz.)

12.8.2 Tratamiento de las embarazadas con resultados de CEA-GA, CGA y

LIEGA en la prueba de Papanicolaou
Todas las dems interpretaciones citolgicas, esto es clulas escamosas atpicas de grado alto sin
poder excluir lesin intraepitelial cervical (CEA-GA), clulas glandulares atpicas (CGA) y LIEGA,
han de someterse a estudio colposcpico tan pronto como sea posible despus de que se reciban los
resultados de las pruebas de laboratorio.1 Durante el embarazo no es aceptable la escisin inmediata
de la zona de transformacin de las mujeres derivadas para la valoracin de un resultado de LIEGA
en la citologa (ver y tratar). Se prefiere que la valoracin colposcpica de la embarazada ante un
resultado de LIEGA sea realizada por un profesional clnico experimentado en los cambios
colposcpicos inducidos por el embarazo,1,50 precaucin que podra hacerse extensible
prudentemente a la valoracin de las embarazadas con resultado de CEA-GA y CGA en la citologa.
En ocasiones, la interpretacin de LIEGA refleja modificaciones inducidas por el embarazo en la
citologa, clasificadas errneamente, como metaplasia escamosa inmadura, cambios deciduales e
inflamacin. Sin embargo, en la mayora de las embarazadas con resultado de LIEGA en la citologa
registrarn se detectar NIC 2, 3 durante el estudio colposcpico (fig. 12-48 A-D). Est
contraindicado el LEC durante el embarazo, independientemente del resultado de la citologa, porque
puede causar laceracin del cuello uterino blando, con hemorragia subsiguiente, y tambin puede
romper las membranas amniticas.1,50 La biopsia es importante si la impresin colposcpica es de
lesin de grado alto, en especial en embarazadas de edad relativamente avanzada con alto riesgo de
cncer de cuello uterino invasivo (v. fig. 12-9).80 Si el estudio por colposcopia es insatisfactorio, a
veces es til la reevaluacin mediante prueba de Papanicolaou y colposcopia aproximadamente a las
20 semanas de edad gestacional o 12 semanas despus de la colposcopia inicial, ya que en ese
momento hay mayor eversin del cuello uterino. Cuando no se encuentra NIC 2, 3 en la valoracin de
una embarazada con resultado de LIEGA en la citologa, no es viable la escisin con fines
diagnsticos, a menos que se sospeche cncer invasivo en funcin de la citologa de referencia, el
aspecto colposcpico o la biopsia cervical.1 En su lugar, si la colposcopia es satisfactoria, se
recomienda la reevaluacin mediante citologa y colposcopia, no antes de las 6 semanas despus del
parto en las embarazadas con LIEGA a las que no se les diagnostica NIC 2, 3.1 Cuando la impresin
colposcpica es de invasin temprana y la biopsia no confirma dicha impresin, es preferible
derivar el caso a un experto en la valoracin colposcpica de embarazadas o a un onclogo
ginecolgico.1
12.8.3 Tratamiento de las embarazadas con un informe de prueba de
Papanicolaou con sospecha de cncer
Una citologa indicativa de cncer invasivo es inhabitual, principalmente porque el propio cncer es
muy poco comn e, incluso cuando est presente, rara vez da lugar a una prueba de Papanicolaou con
resultado contrastado de cncer. El cncer se diagnostica ms frecuentemente en la valoracin de
las mujeres con resultado de LIEGA en la citologa y, menos a menudo, con grados citolgicos
menores. Entre los cambios observados en la citologa interpretados como indicativos de cncer de
cuello uterino se encuentran un mayor cociente ncleo:citoplasma, en general con un borde escaso de
citoplasma que rodea un ncleo hipercromtico irregular, clulas que pueden ser alargadas o
fusiformes y clulas que carecen de una forma uniforme. Una ditesis tumoral asociada a presencia
de sangre, detritos y clulas inflamatorias puede aumentar la sospecha de cncer. Obviamente, un
informe citolgico de cncer justifica la realizacin de una colposcopia y la obtencin de muestras
histolgicas adecuadas de forma inmediata, est o no embarazada la paciente. El LEC, sin embargo,
no es aceptable.
FIGURA 12-46. Una lesin acetoblanca de forma irregular con patrn en mosaico fino se observa en la posicin horaria de la 1 en
punto en esta embarazada (A-C). Se muestran cambios subclnicos inducidos por el virus del papiloma humano (VPH) en la periferia. La
lesin es una neoplasia intraepitelial cervical de grado 1. En esta embarazada se observa otro caso de infeccin subclnica por el VPH en
el resultado de lesin intraepitelial escamosa de grado bajo de la prueba de Papanicolaou (D, E). (Por cortesa de la International
Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)

12.9 TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA CERVICAL DURANTE EL

EMBARAZO
12.9.1 Tratamiento de las embarazadas con NIC 1
El manejo de las embarazadas con diagnstico histolgico de NIC 1 consiste en seguimiento sin
tratamiento. Este es inaceptable en las embarazadas con NIC 1.1,50

FIGURA 12-47. Algoritmo de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) para el tratamiento de las
embarazadas con un resultado anmalo de lesin intraepitelial escamosa de grado bajo en la prueba de Papanicolaou. En las mujeres
adultas el mtodo de eleccin es la colposcopia. Sin embargo, esta se puede diferir hasta al menos 6 semanas despus del parto. NIC 2,
3: neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 o 3. (Copyright 2006, 2007 ASCCP. Todos los derechos reservados.)

FIGURA 12-48. A, B. Se observa una gran neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 (NIC 2) opaca con patrn de punteado grueso
y en mosaico en el labio anterior del cuello uterino. C, D. Otra embarazada con un resultado de lesin intraepitelial escamosa de grado
alto en la prueba de Papanicolaou present esta NIC 2 con punteado grueso en la posicin horaria de las 10 en punto. (Por cortesa de la
International Cervical Cancer [INCCA] foundation, reproducido con autorizacin.)
12.9.2 Tratamiento de las embarazadas con NIC 2, 3
Una vez que se ha descartado la presencia de cncer, el tratamiento de la NIC de grado alto puede
diferirse hasta el puerperio, ya que el procedimiento de escisin durante el embarazo solo se efecta
si se sospecha invasin.40,49,50 (v. captulo 20 para un anlisis completo de las directrices
teraputicas ante las displasias de cuello uterino durante el embarazo). El riesgo de pasar por alto un
cncer microinvasivo en una embarazada con NIC 2 histolgica es mnimo, mientras que el
secundario a una NIC 3 es < 10 %, y el cncer invasivo profundo es infrecuente.88,89 Ese bajo riesgo
de pasar por alto una afectacin grave y la baja tasa de progresin han dado lugar a directrices en las
que se recomienda no tratar una NIC de grado alto durante el embarazo, por el riesgo de
complicaciones graves, como aborto, hemorragia, incompetencia o estenosis cervical, infeccin,
bito fetal, parto pretrmino y muerte materna.49,50 Las embarazadas con NIC 2, 3 pueden ser
reevaluadas durante la gestacin, a intervalos no superiores a 12 semanas, por colposcopia y
citologa seriadas,49 pero es aceptable diferir su reevaluacin hasta al menos 6 semanas despus del
parto. La biopsia repetida durante el embarazo se recomienda solo si el aspecto de la lesin empeora
o la citologa es indicativa de un posible cncer invasivo. A menos que se identifique un cncer
invasivo o persista la preocupacin de que la presencia del mismo no se haya descartado, el
tratamiento no es aceptable, ya que son muy escasos los informes sobre progresin de una lesin de
grado alto a cncer durante el embarazo.40,53,81 El procedimiento de escisin cervical se reserva, en
la mayora de los casos, para las situaciones de alto grado de sospecha de cncer, cuando la
colposcopia y la biopsia no lo confirman. Por tanto, su uso para el diagnstico preparto es
infrecuente y, cuando se utiliza, es simplemente para descartar la presencia de cncer, pero no debe
ser considerado nunca una opcin teraputica.86 Debe permitirse a las embarazadas con NIC de
grado alto un parto vaginal a trmino, si desde otros puntos de vista es adecuado.40 Se recomienda
proceder a la reevaluacin mediante citologa y colposcopia, no antes de las 6 semanas despus del
parto, con tratamiento adicional basado en los hallazgos de ese momento.
12.9.3 Tratamiento del cncer de cuello uterino invasivo durante el embarazo
El tratamiento de las embarazadas con cncer de cuello uterino microinvasivo o invasivo ha de
plantearse en cooperacin con un onclogo ginecolgico, as como con revisin de las muestras de
citologa e histologa por un anatomopatlogo ginecolgico antes de iniciar cualquier proceso
teraputico. Debido a que hay dos vidas involucradas, las opciones teraputicas han de discutirse
ampliamente con la madre. Las diferentes posibilidades se ven influidas por la edad gestacional, el
tipo de clulas, el tamao de tumor, la afectacin del espacio linfovascular, el estado del borde del
cono, la etapa de la enfermedad y la preferencia de la paciente.60,90 Como en la mujer no gestante, el
tratamiento se basa en el estadio clnico y en los estudios auxiliares, que pueden incluir cistoscopia,
urologa intravenosa, proctoscopia, radiografa de trax y resonancia magntica.90
Si no se desea el embarazo o el feto no es viable, se puede instaurar el tratamiento de inmediato.
Cuando el diagnstico se establece en etapas avanzadas del embarazo, un retraso de varios meses del
tratamiento definitivo para permitir la viabilidad fetal no debe afectar negativamente al resultado, en
particular ante lesiones en estadio I.55,60,63 Con frecuencia, las mujeres con cn-ceres invasivos
pequeos en etapas IA2 o IB1, con diagnstico establecido en fases avanzadas del segundo o tercer
trimestre (ms de 20 semanas de gestacin), son tratadas mediante cesrea e histerectoma radical
con linfoadenectoma plvica en cuanto se alcanza la viabilidad fetal.60 El tratamiento del cncer de
cuello uterino durante el embarazo debe ser derivado a onclogos ginecolgicos y especialistas
relacionados.
La supervivencia es determinada principalmente por la etapa, segn la International Federation of
Gynecology and Obstetrics (FIGO), en que se encuentran la enfermedad en el momento del
tratamiento.60 El embarazo no parece modificar el pronstico cuando se controlan la edad y el
estadio de la enfermedad, en comparacin con el de mujeres no gestantes.60,63
El mtodo de nacimiento debera planearse cuidadosamente, tambin en cooperacin con el
onclogo ginecolgico. Si bien las tasas de supervivencia son equivalentes para mujeres con cncer
de cuello uterino en estado I que optan por el parto por va vaginal, en contraposicin a la cesrea,
las preocupaciones en cuanto a la hemorragia intraparto y posparto por el cncer de cuello uterino y
los informes de recurrencia del mismo en la episiotoma tienden a hacer que se opte por el
nacimiento por va abdominal.60,91,92 Este abordaje puede tambin disminuir el riesgo de embolia
pulmonar.60 Cuando se tienen en cuenta todas las etapas, el parto vaginal es un factor de prediccin
significativo de recidiva (OR = 6,9), al igual que lo es un estadio superior de la enfermedad (OR =
4,7).93 Por otra parte, las pacientes para las que el tratamiento de eleccin es la histerectoma radical
han de someterse a cesrea, de manera concomitante con la ciruga por cncer.60

12.10 COMPLICACIONES COMUNICADAS EN EL TRATAMIENTO DE

EMBARAZADAS CON NEOPLASIA CERVICAL
12.10.1 Aborto
Ciertas complicaciones exclusivas de las embarazadas se pueden presentar durante el tratamiento de
la neoplasia cervical. Uno de los riesgos es el aborto yatrgeno. Por s misma, la NIC no aumenta el
riesgo de aborto espontneo, pero la prdida gestacional en una mujer con neoplasia cervical puede
atribuirse errneamente al proceso patolgico o al procedimiento para valorarlo. Sin embargo, el
traumatismo inadvertido en un procedimiento requerido para la adecuada valoracin puede causar un
aborto yatrgeno accidental; no obstante, tal circunstancia es infrecuente si se cumplen las
precauciones sealadas en las directrices establecidas al respecto. En la poca en la que la
conizacin con bistur era el nico procedimiento de escisin quirrgica, en hasta el 27 % de las
embarazadas se produca el aborto despus de realizar la conizacin diagnstica en el primer
trimestre.67 En comparacin, normalmente es previsible una tasa media de aborto espontneo del 18
% durante el primer trimestre,94 si bien esta es significativamente mayor cuando se considera la
prdida gestacional ocurrida antes de la confirmacin definitiva del embarazo. Se han referido tasas
de abortos despus de la conizacin con bistur en el segundo trimestre de hasta el 19 %.67 El LEC en
etapas tempranas del primer trimestre, antes de que la paciente o el profesional clnico detecten el
embarazo, en ocasiones contribuye a la prdida gestacional. Adems, el aborto inducido por
radioterapia o tratamiento quirrgico de las mujeres con cncer de cuello uterino invasivo es un
resultado desafortunado pero previsible. Los partos pretrmino y prematuro tambin pueden ser
consecuencia de las intervenciones diagnsticas y teraputicas necesarias.
12.10.2 Hemorragia
Habitualmente, la hemorragia durante el embarazo es resultado de complicaciones gestacionales,
como placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta, en particular en el tercer trimestre.
La hemorragia anmala secundaria a tcnicas diagnsticas durante el embarazo se ha comunicado en
hasta el 12 % de las pacientes,94 de las que el 6-9 % requieren transfusin despus de la
conizacin.40,67,94,95 Los profesionales clnicos han de ser conscientes de esta complicacin
potencialmente grave (tabla 12-2). Se tomarn las medidas idneas para minimizar la hemorragia
cuando sea preciso proceder a intervenciones con fines diagnsticos, como la biopsia en cua o la
conizacin. Las suturas hemostticas, los frmacos vasoconstrictores y la escisin mnima pero
suficiente de tejidos deberan evitar las hemorragias quirrgica y postoperatoria. Las complicaciones
hemorrgicas quirrgicas se experimentan ms frecuentemente durante el tercer trimestre.40,67,95,96
Por tanto, es preferible practicar la conizacin durante etapas avanzadas del primer trimestre o en
fases tempranas del segundo. Debido a que las complicaciones de la conizacin con bistur durante el
embarazo son algo mayores que con la escisin con asa de la zona de transformacin (procedimiento
de escisin electroquirrgica con asa [PEEA]), algunos autores recomiendan usar solo el PEEA
cuando se requiere una tcnica de escisin.40

12.10.3 Otras complicaciones relacionadas con la conizacin

La estenosis y la incompetencia del cuello uterino despus de una conizacin son complicaciones
potenciales que han de reconocerse y analizarse en el preoperatorio con la paciente, antes de
proceder a una escisin cervical. Estos problemas tambin son de mayor riesgo cuando se hace una
escisin con conizacin con bistur en lugar de mediante un PEEA. Las laceraciones cervicales que
requieren reparacin en el parto vaginal espontneo se pueden presentar en hasta el 18 % de las
pacientes embarazadas con conizacin previa durante la gestacin.
Es importante sealar que la conizacin de cuello uterino realizada durante el embarazo rara vez
es teraputica. Esto podra deberse, en parte, a la necesidad de hacer una escisin cervical ms
pequea y menos profunda durante el embarazo, con la finalidad de minimizar las complicaciones
para la paciente y el feto. En torno al 50 % de las embarazadas tendrn NIC recidivante despus de
una conizacin preparto, presumiblemente, al menos en parte, tras una escisin ms pequea de lo
habitual.40,53,94 La mayor parte de la afectacin residual se localiza en planos profundos de las
glndulas endocervicales. Por tanto, las mujeres objeto de conizacin diagnstica durante el
embarazo deben ser reevaluadas en el puerperio mediante citologa, colposcopia y biopsia, cuando
sea adecuado. La enfermedad residual puede hacer preciso un nuevo tratamiento.

12.11 TRATAMIENTO POSPARTO DE LAS MUJERES CON NEOPLASIA

CERVICAL
Considerando que se haya descartado la presencia de cncer durante el embarazo, la valoracin y el
tratamiento adicionales de la neoplasia cervical deben ser pospuestas hasta el puerperio. El
tratamiento de la afectacin preinvasiva identificada en la biopsia preparto no se inicia en el
puerperio, segn los datos previos al parto. En su lugar, las mujeres con afectacin preinvasiva
identificada en el preparto han de ser reevaluadas en el puerperio mediante citologa, colposcopia y
toma de muestras histolgicas, cuando estn indicadas, y el tratamiento se ha de establecer en funcin
de los resultados posparto. Las mujeres, por lo general, se someten a exploracin alrededor de 6
semanas despus del parto, para dar tiempo a que el cuello uterino concluya el proceso de
reparacin. En algunos casos no se detecta enfermedad en aquellas en las que se document NIC
durante el embarazo. Ello es particularmente significativo en los casos de NIC 1 o condilomas, que
tienden a remitir o resolverse espontneamente. Sin embargo, la NIC 2 e, incluso, la NIC 3 pueden
tambin desaparecer sin inter-vencin quirrgica. Es necesario realizar una prueba de Papanicolaou
en el momento del estudio por colposcopia. Las lesiones cervicales deben ser objeto de biopsia y
LEC, segn est indicado. Por otro lado, se han de seguir las directrices de tratamiento sealadas en
el captulo 20. Es importante recalcar que las mujeres suelen ser tratadas en virtud de los datos del
posparto.
Las mujeres en las que, durante el embarazo, se ha practicado conizacin por NIC 2, 3 deben
someterse a una reevaluacin posparto similar, debido a que la tasa de afectacin residual suele
rebasar el 50 % 40,43,94 Hay un riesgo pequeo, pero definido, de que se desarrolle una nueva
afectacin o de que se hagan evidentes pequeos focos de afectacin previa en etapas posteriores
dentro de la zona de transformacin. Por tanto, es fundamental que una paciente con remisin
posparto de la NIC 2, 3 demostrada histolgicamente se ajuste al seguimiento recomendado. No hay
directrices especficas para el seguimiento de las mujeres con remisin espontnea de NIC 2, 3. Sin
embargo, parece razonable realizar un seguimiento similar al recomendado tras el tratamiento de la
NIC 2, 3. Como se indica en el captulo 20, ello incluira una prueba de ADN de VPH a los 6-12
meses, o el seguimiento solo mediante citologa o combinada con colposcopia a intervalos de 6
meses, hasta obtener resultados negativos repetidos.49 Se recomienda la colposcopia con biopsia
endocervical para mujeres resultado positivo para el ADN de VPH y tambin ante uno repetido de
CEA-SI o superior en la citologa. En las directrices de postratamiento, si la prueba de ADN de VPH
es negativa o si dos citologas repetidas consecutivas son negativas para lesin intraepitelial o
cncer, se recomienda la deteccin sistemtica durante al menos 20 aos, con inicio a los 12
meses.49 No hay datos significativos que indiquen si una mujer con remisin espontnea de una
afectacin de grado alto debe ser objeto de pruebas de deteccin sistemtica anuales durante 20 aos
en caso de que el seguimiento inicial sea negativo.
Aunque la opcin de realizar seguimiento de una mujer con regresin espontnea posparto
aparente de una lesin de NIC 2, 3 sin tratamiento es muy razonable, tambin se puede argumentar en
favor del tratamiento de la zona de transformacin de forma emprica, a fin de disminuir el riesgo de
recurrencia de una afectacin no detectada. Si la NIC 2, 3 se documenta histolgicamente en la
evaluacin del seguimiento posparto, el tratamiento debe basarse en modalidades de ablacin o
escisin, de acuerdo con las directrices de 2006 (v. captulo 20). Los hallazgos citolgicos,
histolgicos o colposcpicos indicativos de cncer pueden hacer necesario proceder a una
valoracin diagnstica adicional antes de iniciar el tratamiento definitivo.
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Colposcopia en situaciones especiales

13.1 INTRODUCCIN
13.2 CAMBIOS INDUCIDOS POR LAS HORMONAS
13.2.1 Cambios por los anticonceptivos que liberan estrgenos y gestgenos
13.2.2 Cambios debidos a los anticonceptivos de solo gestgenos
13.2.3 Hiperplasia microglandular
13.2.4 Adenosis vaginal por exposicin intrauterina a dietilestilbestrol
13.2.5 Deficiencia de estrgenos
13.3 CAMBIOS INDUCIDOS POR RADIACIN
13.4 PLIPOS DEL CUELLO UTERINO
13.5 HALLAZGOS POSTERIORES AL TRATAMIENTO
13.5.1 Anlogos de la neoplasia cervical
13.5.2 Otros hallazgos posteriores al tratamiento
13.6 MALFORMACIONES DEL DESARROLLO
13.6.1 Tabique vaginal transverso
13.6.2 Duplicacin de la vagina y del cuello uterino
13.6.3 Anomalas cervicales
13.7 COLPOSCOPIA EN VCTIMAS DE UNA AGRESIN SEXUAL
13.7.1 Uso de la colposcopia para la exploracin por una agresin sexual
13.7.2 Hallazgos de traumatismos relacionados o no con relaciones sexuales consensuadas
13.7.3 Hallazgos de una agresin sexual

13.1 INTRODUCCIN
La caracterstica especfica ms constante de toda vida es que se trata de un sistema dinmico. Ello
es algo ciertamente vlido para el cuerpo humano. La edad, las hormonas, los productos
intravaginales, los agentes y dispositivos anticonceptivos y el traumatismo por relaciones sexuales,
consensuadas o no, influyen en el aspecto colposcpico de la parte baja del aparato genital. Los
colposcopistas deben ser capaces de reconocer y separar las modificaciones normales y anmalas
que son producto de influencias externas, naturales o del desarrollo. Por ejemplo, los cambios
hormonales inducidos por los anticonceptivos orales (AO) y otros factores pueden causar lesiones
cervicales glandulares seudoneoplsicas que simulan los cambios benignos normales del embarazo o
una neoplasia glandular.1 La exposicin al dietilestilbestrol (DES) dentro del tero dio como
resultado que algunas mujeres desarrollaran epitelio cilndrico en la mucosa vaginal (adenosis), con
un mayor riesgo de adenocarcinoma de clulas claras (ACC) de la vagina y de aparicin de cambios
estructurales en el cuello uterino y otras zonas del aparato genital.2-8 La prdida de estrgenos en
mujeres en la menopausia y la posmenopausia produce cambios estructurales en el estroma
cervicouterino, as como alteraciones en el grosor y el contenido de glucgeno del epitelio.
Adems de la gran cantidad de cambios que pueden ser causados por las hormonas, los cuerpos
extraos sobre los epitelios vaginal y cervicouterino a veces provocan hallazgos colposcpicos
confusos. Tampones, espermicidas vaginales, lubricantes, diafragmas, capuchones cervicales y una
amplia diversidad de objetos introducidos en las prcticas sexuales pueden irritar o traumatizar el
epitelio. En consecuencia, las erosiones, los desgarros, las abrasiones y los patrones de regeneracin
epitelial a menudo dificultan la capacidad del colposcopista para identificar y diagnosticar las
anomalas epiteliales. Los colposcopistas deben reconocer estos efectos para evitar diagnsticos
errneos, por exceso o por defecto.
Conforme la sociedad ha tendido a una mayor proteccin de las personas del contacto sexual no
deseado, ha adquirido considerable importancia una nueva subespecialidad de la colposcopia, la de
las vctimas de la violencia sexual.9, 10 En muchas comunidades se han establecido equipos de
respuesta a las agresiones sexuales (SART, sexual assault response teams) bien entrenados. El
personal mdico de estos equipos est convenientemente formado en el uso del colposcopio,
particularmente para la identificacin de hallazgos normales anatmicos y de la mucosa que se
observan en las relaciones sexuales consensuadas y de cambios anmalos en las vctimas de
agresiones sexuales. Si bien no est dentro del alcance de la obra Modern Colposcopy la aportacin
de una revisin completa de los hallazgos criminolgicos y colposcpicos importantes asociados a
actividades sexuales no deseadas, un cierto conocimiento de tales aspectos es parte importante de la
formacin de todo colposcopista.

13.2 CAMBIOS INDUCIDOS POR LAS HORMONAS

13.2.1 Cambios por los anticonceptivos que liberan estrgenos y gestgenos
Los AO combinados de estrgenos-gestgenos y otros anticonceptivos que contienen estrgenos y
gestgenos pueden inducir cambios en el estroma y epiteliales (tabla 13-1). La hipertrofia del
estroma causa un aumento de volumen del cuello uterino, que a menudo provoca la eversin del
epitelio cilndrico, con lo que aumenta su vascularidad.11 La duracin creciente del uso de AO
parece tener algn efecto sobre el tamao de la ectopia.12 Se puede observar la vascularidad
prominente por colposcopia, como hiperemia del epitelio cilndrico expuesto.12 Se visualiza
abundante moco, y la fusin de las vellosidades cilndricas crecidas puede dar lugar a formas
globulares, hipermicas y polipoideas. Antes de la aplicacin de una solucin de cido actico al 5
%, esta ectopia hipermica parece a veces una erosin, de ah el nombre errneo de erosin
cervical.12 Sin embargo, un acetoblanqueamiento tpico, leve y temporal de estas vellosidades
polipoideas, hace que este el tejido se visualice claramente en forma de vellosidades cilndricas
ramificadas (fig. 13-1 A, B) normales. Las vellosidades irregulares particularmente grandes pueden
parecer similares en su forma a pequeos condilomas, y su prominencia causa confusin. Tambin se
encuentran hallazgos similares en las pacientes que usan otros anticonceptivos de liberacin de
estrgenos y gestgenos, como anillos vaginales de etonogestrel/etinilestradiol y parches
transdrmicos de etinilestradiol/norelgestromina. Adems, la estrecha proximidad al cuello uterino
del anillo vaginal cargado de hormonas en ocasiones produce cambios similares a los deciduales
observados en la ectopia cilndrica.

13.2.2 Cambios debidos a los anticonceptivos de solo gestgenos

Los anticonceptivos de solo gestgenos, como los AO de esa composicin (minipldoras), la
depomedroxiprogesterona y el implante de etonogestrel, inducen tambin cambios epiteliales y del
estroma que pueden hacerse evidentes durante la colposcopia. El aumento de la vascularidad y de la
congestin vascular puede producir un tono azulado al epitelio cervicouterino, similar al que se
encuentra en las etapas iniciales del embarazo. Tambin es posible hallar un moco abundante y
espeso en el cuello uterino, lo que confunde an ms el aspecto de este con el que se observa en el
embarazo. Rara vez se observa hipertrofia glandular.
13.2.3 Hiperplasia microglandular
Otro ejemplo de las alteraciones epiteliales de la parte baja del aparato genital causadas por las
hormonas es la acentuacin de la respuesta tisular a los anticonceptivos hormonales, llamada
hiperplasia microglandular (HMG). Taylor y cols. la describieron por primera vez en 1967 y la
consideraron una consecuencia de la toma de AO.13,14 Sin embargo, ahora se sabe que los gestgenos
son la hormona causal de la HMG.15 Por tanto, esta se registra no solo con el uso de AO combinados
sino tambin en mujeres que usan anticonceptivos de solo gestgenos y durante el embarazo, debido
al aumento de la cifra de progesterona. Los cambios de las clulas cilndricas resultantes a menudo
son difciles de diferenciar colposcpicamente de una neoplasia glandular de manera fiable.12 Se han
observado tambin cambios similares en mujeres durante la menopausia.14 Esos cambios hormonales
pueden inducir proliferacin celular y gemacin de las criptas endocervicales.16 La proliferacin de
estas criptas expande las vellosidades cilndricas y produce excrecencias polipoideas (fig. 13-2 A,
B). Las vellosidades individuales suelen hincharse y pueden aparecer hipermicas. La agrupacin de
esas estructuras produce masas irregulares, que, en ocasiones, tienen un aspecto bastante anmalo.
Un tinte amarillo en zonas de HMG debera hacer sospechar la presencia de un cncer oculto, incluso
cuando el patrn vascular es normal (fig. 13-2 C).
Histolgicamente, se observan numerosas criptas glandulares revestidas de clulas cbicas con
ncleos regulares.16 Se pueden encontrar figuras mitticas, que no son anmalas. La gemacin de
estas criptas endocervicales produce un patrn microglandular sobre un fondo de hiperplasia de
clulas de reserva.17 En ocasiones, la metaplasia en proceso de maduracin, con criptas glandulares
que parecen separadas del epitelio superficial, se confunde con un carcinoma, y las clulas
glandulares atpicas que a veces se observan en la citologa de mujeres con HMG se pueden
interpretar errneamente como un adenocarcinoma in situ.17 No obstante, el aspecto normal de los
ncleos y la presencia de mnimas imgenes mitticas deben hacer pensar al colposcopista que la
lesin es benigna.
FIGURA 13-1. A. La ectopia hipermica acentuada por el uso de anticonceptivos orales simula una erosin por la mayor congestin
vascular. B. Despus de la aplicacin de cido actico, el acetoblanqueamiento de estas vellosidades polipoideas perfila claramente la
zona como normal, con vellosidades cilndricas fusionadas.

FIGURA 13-2. Colposcopia de hiperplasia microglandular (HMG). A. Individualmente, las estructuras polipoideas de la HMG pueden
simular pequeos plipos. B. La acumulacin de estas estructuras polipoideas produce masas polipoideas irregulares que a menudo son
de color crema o amarillo. C. Excrecencias papilares fusionadas de HMG. Estas zonas presentan una coloracin amarilla similar a la de
la grasa de pollo. Las formaciones angioestructurales no son un rasgo significativo en la HMG. (Reproducido a partir de Wright VC.
Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003, con autorizacin.)

13.2.4 Adenosis vaginal por exposicin intrauterina a dietilestilbestrol

La adenosis vaginal consiste, simplemente, en la presencia de clulas glandulares en el epitelio de la
vagina, que se creen que provienen de islotes epiteliales paramesonfricos persistentes en la etapa
postembrionaria.18,19 Se han detectado clulas epiteliales cilndricas en muestras histolgicas
vaginales del 10-15 % de las nias de menos de 1 mes de vida y en un porcentaje similar de mujeres
entre el inicio de la pubertad y los 25 aos de edad.18 Tambin se ha descrito adenosis vaginal en las
pacientes despus de presentar sndrome de Stevens-Johnson,20 de someterse a ablacin vaginal con
lser de CO221 y de realizar tratamiento de los condilomas vaginales con 5-fluorouracilo,2224 lo que
ha determinado un seguimiento ms amplio en la evaluacin de estas mujeres.20-24
Si bien, inicialmente, se consider que la adenosis vaginal era un proceso completamente benigno,
Herbst y cols. describieron en 1971 una relacin entre la exposicin intrauterina a DES, la adenosis
vaginal y un mayor riesgo de ACC vaginal y cervical.4 Aunque el seguimiento a largo plazo de las
mujeres con adenosis vaginal no ha mostrado un caso definitivo de transformacin a ACC
directamente a partir de una zona de adenosis benigna,25-28 est claramente establecida la relacin
del DES con la adenosis vaginal y el ACC.4
Antes de 1971, el estrgeno sinttico DES se administr durante dcadas a millones de
embarazadas, porque se crea que disminua el riesgo de prdida gestacional. En el National
Diethylstilbestrol Screening Project se valor a 1 275 mujeres expuestas a DES in utero, y se
document que el 34 % de ellas presentaban pruebas de adenosis o zonas de metaplasia escamosa en
la vagina, o bien productos secundarios de esta, como aberturas glandulares y huevos de Naboth.8 La
frecuencia de estos hallazgos se asoci a la edad gestacional a la que se inici la exposicin al DES,
su duracin y dosis.27,28 Tambin se ha constatado que la exposicin prenatal de los hombres a DES
aumenta la tasa de anomalas urogenitales masculinas, como criptorquidia (riesgo relativo [RR] =
1,9), quistes del epiddimo (RR = 2,5) e inflamacin o infeccin de los testculos (RR = 2,4), con
riesgo aun mayor ante la exposicin a DES iniciada antes de la semana 11 del embarazo.29
El riesgo de presentar ACC desde el nacimiento hasta la cuarta dcada de la vida en personas
expuestas a DES se ha calculado en casi 1 caso por cada 1 000 habitantes, para un cociente de
incidencia estandarizada mayor de 24.27,28,30 La posibilidad de que la exposicin a DES pudiese
hacer que las mujeres presentaran un mayor riesgo de padecer otros cnceres hasta ahora no se ha
confirmado.25-28,30,31 Sin embargo, persiste la preocupacin de que las mujeres expuestas a DES
pudiesen registrar un mayor riesgo de cnceres de mama positivos para el receptor de estrgenos en
una etapa posterior de la vida.30,31
Parece que el mecanismo de la induccin de adenosis vaginal por DES es una alteracin temporal
de las seales del desarrollo que cambiaron permanentemente la expresin de p63, modificando as
el destino del desarrollo del epitelio de los conductos de Mller.32 La protena p63 es esencial para
el desarrollo de los tejidos epiteliales escamosos estratificados y presenta una elevada homologa
con p53, uno de nuestros dos antioncogenes ms importantes.33 En la mayora de las mujeres
expuestas a DES, la adenosis vaginal es sustituida por una metaplasia escamosa benigna, que en un
momento dado se transforma en epitelio escamoso maduro, lo que no conlleva un mayor riesgo de
neoplasia vaginal. Sin embargo, para algunos autores, las clulas epiteliales cervicovaginales no
expresan p63, se mantienen cilndricas y persisten hasta la edad adulta como adenosis.32 La adenosis
vaginal que se produce despus de realizar tratamiento con lser de CO2 del condiloma vaginal, del
sndrome de Stevens-Johnson o de otro trastorno inflamatorio que afecta a la vagina parece
secundaria al desenmascaramiento (denudacin) de una adenosis vaginal oculta (submucosa) por
destruccin del epitelio vaginal estratificado suprayacente.20
Los cambios estructurales benignos dentro de la parte baja del aparato genital tambin se han
comunicado con mayor frecuencia en mujeres expuestas a DES in utero.8,19 Entre estos cambios se
encuentran seudoplipos del cuello uterino, un cuello uterino macroscpicamente irregular,
protuberancia cervical anterior lisa o spera (en cresta de gallo), ectopia cilndrica que cubre por
completo el orificio externo o que rebasa los bordes del cuello uterino o de la vagina, hipertrofia del
tejido que circunda una ectopia (collar cervicouterino) y surcos circulares o irregulares en el
exocrvix (fig. 13-3 A-G). Aunque se han observado ms frecuentemente en mujeres con exposicin
a DES, cada uno de estos cambios estructurales pueden encontrarse tambin en las que no han estado
expuestas a DES.
La adenosis vaginal suele cursar de forma asintomtica, aunque es posible que algunas pacientes
experimenten un volumen de secrecin vaginal mucoide mayor que el habitual o una hemorragia
poscoital. La inspeccin macroscpica de la vagina puede revelar zonas eritematosas, de color y
textura similares a la ectopia cervical.19 De manera ocasional se hallan zonas erosionadas o
ulceradas que pueden asociarse a dispareunia. La valoracin colposcpica a gran aumento permite
visualizar mejor las lesiones vaginales eritematosas bien circunscritas, rodeadas homogneamente
por epitelio escamoso normal de color rosado. Sin embargo, solo despus de la aplicacin de cido
actico, el colposcopista podr identificar de manera concluyente el agrupamiento de epitelio
cilndrico tpico a manera de racimo de uvas, lo que confirmar la naturaleza glandular de la
lesin.19,34 Si la adenosis vaginal es desencadenada por la exposicin intrauterina a DES, es posible
confirmar la naturaleza benigna de hallazgos similares, que indican una mayor presencia glandular en
el ectocrvix, como irregularidad, seudoplipos y surcos, por colposcopia, por la ausencia de vasos
atpicos y de otros signos indicativos de cncer. Habitualmente, la adenosis se asocia a ectopia
cervical, que se extiende hasta las paredes vaginales (fig. 13-4). Sin embargo, se pueden observar
pequeos parches difusos de adenosis en toda la vagina y, dentro de los fondos de saco vaginales, se
encuentran parches aislados, ms grandes (fig. 13-5 A, B). La metaplasia inmadura extensa dentro de
la adenosis en proceso de transformacin a menudo produce zonas acetoblancas fcilmente visibles,
con notables patrones en mosaico de fino calibre y punteado (fig. 13-6). Cuando es observada por
colposcopia, esta metaplasia fisiolgica dinmica puede parecer muy similar a la neoplasia
intraepitelial (fig. 13-7 A, B). La deteccin de otras entidades clnicas de aspecto benigno,
sospechosas, puede ser igualmente preocupante (fig. 13-8 A, B). Tal vez se desarrolle una neoplasia
intraepitelial cervical de grado alto dentro de grandes zonas de ectopia y metaplasia inmadura (fig.
13-9 A, B), que pueden complicar el diagnstico, as como lo hacen cuando estn presentes dentro de
una gran zona de transformacin congnita (fig. 13-10). Los parches de adenosis pueden sangrar al
contacto, lo que aumenta la preocupacin del colposcopista por el hecho de que haya una neoplasia,
de manera similar a un contorno superficial irregular. Los anticonceptivos hormonales pueden
estimular la hiperplasia dentro de zonas de adenosis vaginal, de forma muy similar a como afectan a
zonas del epitelio cilndrico cervicouterino normal. La HMG resultante puede simular en ocasiones
un adenocarcinoma. Adems, el tacto vaginal permite detectar huevos de Naboth grandes en zonas de
adenosis, que se pueden confundir con tumores.19 La puncin de estos quistes palpables con una
pequea aguja provoca el escape de moco claro, como prueba de su naturaleza benigna.
FIGURA 13-3. Cambios estructurales benignos observados en mujeres expuestas a dietilestilbestrol (DES) intrauterinamente. A.
Seudoplipo del cuello uterino. B. Cuello uterino sensiblemente irregular en una mujer sin exposicin a DES que hace surgir dudas al
respecto. C, D. Cresta de gallo. E. Cobertura completa del exocrvix ms all del borde cervicovaginal por epitelio cilndrico en
proceso de metaplasia. F. Collar cervicouterino. G. Cuello acortado inducido por DES, con un anillo cervical completo. (Reproducido a
partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003, con
autorizacin.)

Anteriormente, se pensaba que en torno al ao 2011 (40 aos despus de la fecha en la que se
suministr por ltima vez DES a una mujer durante el embarazo) las pacientes expuestas a DES ya no
tendran mayor riesgo de presentar ACC. No obstante, datos recientes del DES Registry indican que
el aumento en la incidencia de ACC asociado a DES persiste en los aos reproductivos.35 Los datos
no muestran ninguna prueba consistente de mayor riesgo de cncer diferente al ACC y de cncer de
mama en mujeres de mayor edad. En el DES Registry se han identificado al menos seis casos en los
que se detect ACC en mujeres expuestas a DES despus de los 40 aos de edad y se comunic un
caso de ACC en una paciente expuesta a DES de 54 aos de edad.36 Es ms, una curva bimodal
observada en mujeres expuestas a DES y en las no expuestas para el ACC apunta la posibilidad de
que pudiesen ocurrir nuevos casos durante la posmenopausia.36 Debido a que los profesionales
clnicos se han despreocupado en cuanto a la deteccin del ACC en las mujeres expuestas a DES, en
el DESAD Project se inici una campaa de instruccin nacional en EE.UU. para alertar a los
mdicos en el sentido de que las mujeres expuestas a DES continan presentando cierto riesgo. Un
dato esperanzador de que el riesgo pueda ser menor es la considerable disminucin de la incidencia
de ACC de la vagina y del cuello uterino en los Pases Bajos en la primera dcada del siglo XXI en
comparacin con las dos dcadas anteriores.37

FIGURA 13-4. Se observa una gran ectopia del exocrvix que se extiende hasta la pared vaginal y que rodea por completo la
circunferencia del cuello uterino en esta mujer expuesta a dietilestilbestrol.

El protocolo original del DESAD Project recomendaba obtener realizar dos pruebas de
Papanicolaou independientes, una del cuello uterino y otra de los fondos de saco vaginales, y una
evaluacin colposcpica despus de la aplicacin de cido actico al cuello uterino y a toda la
vagina, repetir el procedimiento completo despus de una aplicacin similar de yoduro acuoso y
proceder al tacto vaginal y a la palpacin del cuello uterino despus de retirar el espculo
vaginal.2,6,16 Otros autores han argumentado que se puede lograr una adecuada evaluacin mediante
inspeccin macroscpica antes y despus de la aplicacin de solucin de yoduro de Lugol y que no
es necesario realizar un estudio colposcpico completo, a menos que la inspeccin y la palpacin de
la pared vaginal detecten posibles problemas. Cualquier paciente en la que se identifique una
anomala puede ser derivada para la realizacin de un estudio colposcpico ms amplio.

FIGURA 13-5. A. Una gran zona de adenosis se extiende hasta el fondo de saco vaginal posterior derecho en esta mujer con
exposicin a dietilestilbestrol. B. Adenosis vaginal en proceso de metaplasia que se extiende ms all de un collar cervicouterino.
FIGURA 13-6. Mosaico fino presente en esta zona de adenosis que est en proceso de metaplasia. La biopsia confirm que se trataba
de una metaplasia inmadura normal.

13.2.5 Deficiencia de estrgenos

Hasta el 40 % de las mujeres posmenopusicas presentan sntomas de vaginitis atrfica, al igual que
algunas premenopusicas que toman medicamentos antiestrgenos y otras cuya anticoncepcin se
basa nicamente en gestgenos.38,39 La integridad epitelial de la vagina depende en gran medida de
que exista una adecuada cantidad de estrgenos. Ante su carencia, el epitelio adelgaza y se vuelve
atrfico, y la fragilidad capilar puede causar hemorragias puntiformes y depsitos de hemosiderina
en la mucosa. Los estudios de citologa se han hecho bastante difciles de interpretar, ya que en ellos
predominan las clulas paraba-sales con aumento del cociente ncleo:citoplasma.40,41 En
consecuencia, las mujeres con deficiencia de estrgenos suelen ser derivadas para su evaluacin
mediante colposcopia ante tales resultados atpicos en el frotis. Colposcpicamente, el epitelio
vaginal se observa delgado, con reforzamiento de la vasculatura subyacente (fig. 13-11).42 El epitelio
es friable y a menudo sangra al contacto con el espculo vaginal o con un hisopo con punta de
algodn. Se pueden observar lceras, erosiones y desgarros epiteliales por traumatismos menores
producidos durante el coito, por el uso de pesarios vaginales o por la introduccin del espculo
vaginal. La prdida del efecto de proteccin del grosor epitelial completo a menudo causa
inflamacin de la mucosa vaginal, que origina una secrecin poco espesa con cifras elevadas de
leucocitos, observados en la preparacin en fresco.19,38,39 La captacin de la solucin de yoduro de
Lugol es mnima, debido a la falta de glucgeno en el epitelio, que depende del efecto de los
estrgenos. En consecuencia, aparece un color pardo amarillento claro difuso por la aplicacin de la
solucin de yoduro de Lugol.
FIGURA 13-7. A, B. Adenosis por exposicin a dietilestilbestrol con metaplasia amplia que se extiende hacia la vagina.

Las mujeres con vaginitis atrfica suelen presentar sntomas que justifican el tratamiento. Si bien
en la mayora de las posmenopusicas hay atrofia vaginal, no todas presentarn sntomas.38,43 Los
sntomas habituales son sequedad vaginal, en el 27-55 % de los casos; prurito, irritacin y
dispareunia del orificio vaginal, en el 37-41 %, e infecciones recidivantes de las vas urinarias, en el
4-15 %.43,44 El tratamiento ms eficaz en este contexto ha sido la aplicacin de una crema de
estrgenos vaginales, pero, para las mujeres que desean evitar el uso de hormonas, la aplicacin de
humectantes vaginales en forma regular tiene una eficacia semejante a la reposicin de hormonas
local para tratar los sntomas urogenitales locales.44 Sin embargo, cuando no estn contraindicados
los estrgenos, la Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC) recomienda los
siguientes tratamientos con estrgenos intravaginales; estrgenos equinos conjugados en crema (I-A),
un anillo intravaginal de liberacin sostenida de estradiol (I-A) o un comprimido de estradiol de
dosis baja (I-A).44 Aunque puede registrarse absorcin sistmica de los estrgenos con los
preparados de uso local, las directrices de 2004 de la SOGC sealaban que los datos disponibles,
insuficientes, no permitan recomendar el seguimiento mediante examen endome-trial anual en
mujeres asintomticas que utilizaban estrgenos locales (III-C).
Para la paciente asintomtica con atrofia vaginal que requiere someterse a un estudio
colposcpico, se puede usar cualquiera de los tratamientos mencionados anteriormente aplicado
durante solo 3 semanas, a fin de mejorar significativamente el resultado del estudio en lo que
respecta a la presencia de una lesin vaginal o cervical.42 Lo ms idneo es que la colposcopia se
efecte de varios das a 1 semana despus de suspender el medicamento. Tras la reposicin de
estrgenos, las clulas parabasales del epitelio escamoso madurarn rpidamente y se transformarn
en clulas escamosas intermedias y superficiales, y aportarn el aspecto colposcpico habitual. Si
hay una lesin, a menudo no es posible detectarla hasta que se haya producido dicha transformacin.
Debe tambin recordarse que, en ocasiones, una mujer puede estar en tratamiento sustitutivo con
estrgenos orales exgenos, adecuado para los sofocos, y presentar un epitelio vaginal atrfico.19
Adems, las pacientes premenopusicas tratadas con acetato de medroxiprogesterona o acetato de
leuprolida pueden registrar hallazgos similares de atrofia, por la supresin de la produccin de
estrgenos endgenos.39

FIGURA 13-8. A, B. Mujer con exposicin a dietilestilbestrol y un collar cervicouterino menor, as como una gran zona protuberante
de epitelio cilndrico antes (A) y despus (B) de aplicar cido actico.

FIGURA 13-9. A. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 o 3 dentro de un seudoplipo rodeado por un collar cervicouterino
prominente. B. La misma paciente despus del tratamiento con lser.
FIGURA 13-10. El acetoblanqueamiento simtrico grande con patrn en mosaico fino en una joven expuesta a dietilestilbestrol (DES)
simula la zona de transformacin congnita observada en el 3 % de las mujeres sin exposicin a DES.

Estn en estudio nuevos tratamientos para la atrofia vaginal.40,43 Han mostrado su eficacia las
dosis menores de frmulas de estrgenos vaginales comercializadas en la actualidad, y se ha
observado que ciertos reguladores selectivos de estrgenos (SERM, selective estrogen receptor
modulators) y la deshidroepiandrosterona intravaginal (DHEA) modifican positivamente la atrofia
vaginal y los sntomas, sin inducir proliferacin endometrial.43,45,46 La capacidad de los SERM para
actuar como estrgenos en ciertos tejidos, mientras permanecen inertes o actan como antiestrgenos
en otros, estimul el inters sobre su posible utilidad para tratar la atrofia vaginal. Sin embargo, los
dos SERM que han sido investigados hasta ahora y que han mostrado eficacia frente a la atrofia
vaginal en la posmenopausia (ospemifeno y lasofoxifeno) se han asociado a sofocos y calambres
musculares en algunos casos.46 En un estudio controlado aleatorizado desarrollado en 2010, sobre la
administracin de una dosis intravaginal diaria de DHEA al 0,5 %, se inform de una mejora
altamente significativa en todos los parmetros de la atrofia vaginal, incluida la funcin sexual, sin
causar cambio alguno o induciendo alteraciones mnimas en las cifras sricas de esteroides sexuales,
que se mantuvieron dentro del rango de normalidad en la posmenopausia.45 Si bien estos potenciales
nuevos tratamientos son prometedores, es preciso que se lleven a cabo ms estudios antes de que
estn listos para aplicarse fuera del mbito de la investigacin.43
FIGURA 13-11. Epitelio clsico delgado y friable de la vagina y cuello uterino atrficos. Obsrvese el aspecto de la hemorragia
subepitelial.

13.3 CAMBIOS INDUCIDOS POR RADIACIN

La radiacin en los cnceres de cuello uterino, de vagina, del endometrio, de colon sigmoides o de
recto puede dar lugar a un epitelio adelgazado fiable y a vasos sanguneos atpicos en la parte baja
del aparato genital.47 Estos cambios inducidos por la radiacin en ocasiones resultan en extremo
preocupantes y difciles de interpretar por colposcopia. En la mayora de las mujeres que los
presentan tambin se observa deficiencia de estrgenos, ya que se encuentra en la posmenopausia, ya
sea por haber entrado en esa etapa antes del tratamiento de radiacin o por una menopausia inducida
por ablacin de la funcin ovrica por la radiacin. En cualquier caso, la vaginitis atrfica complica
an ms la interpretacin por colposcopia. Las alteraciones a largo plazo del epitelio cervicouterino
y vaginal causados por la radiacin a veces se observan en la citologa.48 Los cambios citolgicos
benignos por radiacin pueden ser de leves a graves y estar constituidos por vacuolizacin del
citoplasma, arrugamiento y aumento de volumen del ncleo, y multinucleacin (v. captulo 2). Estos
hallazgos citolgicos se pueden confundir con cambios de displasia. La presencia de ncleos
grandes, irregulares e hipercromticos debe aumentar la preocupacin del colposcopista y obliga a
mantener el seguimiento, en especial cuando la paciente tiene antecedente de cncer del aparato
genital y del que puede observarse una recidiva en la vagina.
Los cambios vaginales inducidos por la radiacin y observados mediante colposcopia a menudo
son difciles de diferenciar de otros similares asociados a cncer (tabla 13-2). La mucosa es plida y
delgada, a menudo friable y con deficiente captacin de yodo (fig. 13-12). Suele haber
telangiectasias y vasos sanguneos atpicos (fig. 13-13).19 La neovascularizacin resultante de los
efectos de la radiacin puede ser bastante inusual. Quiz se observen vasos sanguneos dilatados,
tortuosos o alargados, sin ramificaciones. El epitelio adelgazado es susceptible de sufrir
traumatismos; por tanto, la hemorragia poscoital, las petequias o la prpura y la leucorrea son
manifestaciones frecuentemente comunicadas por las pacientes. Si no se lisan las adherencias durante
las semanas o los meses durante los cuales se produce la cicatrizacin despus del tratamiento por
radiacin, la vagina se acortar y aquellas zonas de la parte baja del aparato genital expuestas a
riesgo de enfermedad recidivante sern inaccesibles en el estudio colposcpico. Este se ve
complicado an ms por la atrofia secundaria a deficiencia de estrgenos. Cuando es probable que
exista deficiencia de estrgenos, con la aplicacin de 1 g de crema de estrgenos vaginal a diario
durante 3-4 semanas antes del estudio colposcpico se conseguir aumentar el grosor del epitelio
vaginal, con menos molestias para la paciente y la confusin que pueden causar los cambios atrficos
ser mnima.19,49 Son indispensables las exploraciones frecuentes de seguimiento y la biopsia de las
zonas sospechosas, a fin de asegurar resultados favorables en estas pacientes. La palpacin de la
pared vaginal antes de insertar un espculo puede ser de utilidad, dado que las zonas localizadas de
epitelio engrosado requerirn inspeccin visual durante un estudio colposcpico posterior.

FIGURA 13-12. Se observa una zona yodonegativa bien delimitada en esta cpula vaginal despus del uso de radiacin.
FIGURA 13-13. Se puede observar un epitelio adelgazado friable con vasos atpicos en esta mujer que haba sido tratada con
radiacin por un sarcoma vaginal. Tales hallazgos son extremadamente difciles de interpretar.

13.4 PLIPOS DEL CUELLO UTERINO

Los plipos que se desarrollan en el orificio cervical casi siempre son extensiones benignas de un
epitelio endocervical o endometrial. Habitualmente son asintomticos y se detectan durante la
exploracin rutinaria. Aunque las mujeres con plipos suelen cursar de manera asintomtica, en
ocasiones presentan manifestaciones de hemorragia poscoital o, si se observa necrosis en los
plipos, una secrecin amarillenta de mal olor. Aparentemente, todos los plipos del cuello uterino
surgen del epitelio cilndrico del endocrvix. La mayor parte de ellos evolucionan a partir de una
vellosidad endocervical nica y aumentada en volumen.16 La extensin de la punta del plipo hacia
el medio cido vaginal fuera del orificio externo iniciar el proceso de metaplasia. Los plipos
nicos y mltiples pueden contener tanto metaplasia inmadura como madura, mientras que el epitelio
cilndrico quiz cubra el pedculo (fig. 13-14 A-E). Esta combinacin de metaplasia inmadura e
inflamacin puede producir una zona acetoblanca con un patrn vascular en mosaico fino, que tal vez
se confunda con una neoplasia. Las mujeres con plipos endocervicales a veces presentan resultados
anmalos en la prueba de Papanicolaou que indican la presencia de clulas inflamatorias o
glandulares atpicas.50 El diagnstico diferencial de los plipos presentes en el orificio cervical
incluye seudoplipos, fibromas submucosos con prolapso, poco frecuentes, huevos de Naboth y
adenocarcinoma endocervical o endometrial polipoidea (fig. 13-15 A, B). Rara vez una neoplasia
escamosa premaligna y el adenocarcinoma se presentan exclusivamente en las puntas de los plipos
del cuello uterino (fig. 13-16).
Un seudoplipo es una excrecencia acentuada del conducto endocervical que parece un plipo,
pero que, a la inspeccin cercana por el colposcopista, muestra que no tiene tallo. La superficie
visible del plipo tiene ms bien una base ancha (fig. 13-17 A, B). Es importante la diferenciacin
entre seudoplipos y plipos reales, porque el intento de escisin de los primeros puede causar una
hemorragia excesiva. Los seudoplipos no son anomalas a tener en cuenta. La identificacin
colposcpica de la base ancha y del epitelio sano superficial debe indicar al colposcopista que se
trata de un hallazgo normal. Los seudoplipos yatrgenos formados tras un procedimiento de escisin
electroquirrgica con asa (PEEA) se generan a partir del aspecto de botn del exocrvix que se
observa en muchas mujeres que se han sometido a dicho tratamiento.

FIGURA 13-14. A. Los plipos del cuello uterino a menudo muestran metaplasia en diversas etapas de madurez en el rea de la punta
y un epitelio cilndrico en el pedculo, ms protegido. B. Plipo con vasos sanguneos ramificados manifiestos. (Colpofotografa por
cortesa de J. Thomas Cox, MD.) C. Mltiples plipos endocervicales con metaplasia inmadura. (Reproducido a partir de Wright VC.
Principles of Cervical ColposcopyA Text and Atlas. Houston, TX: Biomedical Communications, 2004, con autorizacin.) D. Gran
plipo endocervical que muestra cambios de metaplasia inmadura. (Reproducido a partir de Wright VC. Principles of Cervical
ColposcopyA Text and Atlas. Houston, TX: Biomedical Communications, 2004, con autorizacin.) E. Plipo endocervical fibroepitelial
cilndrico benigno. (Reproducido a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX:
Biomedical Communications, 2000, con autorizacin.)

Los fibromas submucosos pueden hacer protrusin a travs del orificio cervical externo. La
afectacin del aporte vascular causa una necrosis que, colposcpica e histolgicamente, simula un
carcinoma (v. captulo 10). El adenocarcinoma endocervical en ocasiones se presenta como lesin
polipoidea y necrtica, de aspecto similar al de los fibromas submucosos necrticos; no obstante,
ambos son extremadamente infrecuentes.
Los huevos de Naboth, grandes y aislados o pequeos mltiples y agrupados, protruyen cerca del
orificio externo y a veces parecen ms polipoideos, en especial a simple vista. A bajo aumento,
suelen observarse vasos sanguneos tpicos de color amarillo con ramificacin superficial. En caso
de duda, una biopsia de estos huevos suele liberar el moco contenido en ellos, por lo que el
diagnstico es obvio.

FIGURA 13-15. A. Gran adenomiofibroma uterino polipoideo atpico que protruye en el conducto endocervical. (Reproducido a partir
de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003, con
autorizacin.) B. Gran huevo de Naboth localizado en el borde del cuello uterino que, a simple vista, pareca un plipo. Obsrvense el
color amarillo tpico y los vasos sanguneos superficiales con ramificacin, tpicos de los huevos de Naboth. Con la puncin, el quiste
desapareci por completo. (Colpofotografa por cortesa de EJ Mayeaux, MD.)
FIGURA 13-16. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 que muestra una lesin tpica acetoblanca en la punta de un plipo.
(Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.)

La recidiva de los plipos endocervicales es frecuente si no se eliminan por completo sus

pedculos. Sin embargo, son habituales y conllevan poco riesgo de hacerse malignos. Por tanto, si se
ha descartado la presencia de neoplasia no ser necesario recurrir a procedimientos extensos para
eliminar todo el pedculo de un plipo por cauterizacin u otros medios. La sujecin del plipo con
pinza de anillos y el giro repetido de esta 360 hasta que se desprenda en la base es una forma
fcil de eliminar casi todos los plipos con pedculos delgados. Los que presentan pedculos gruesos
tambin pueden ser eliminados con una pinza de biopsia para cortar el tallo en la base o, si el plipo
es pequeo, simplemente por biopsia escisional. Tambin se pueden usar asas de alambre. La
hemorragia de los plipos extirpados mediante estos procedimientos suele ser mnima.
Aunque la mayor parte de los plipos endocervicales es benigna, los extirpados siempre deben
ser enviados para su estudio histopatolgico. En la mayor parte de los casos, la histologa revelar
un epitelio endocervical normal que cubre la lmina propia, tambin normal. Es comn observar la
presencia de metaplasia de diversos grados de madurez y de un infiltrado inflamatorio del estroma
predominantemente por clulas plasmticas. La necrosis produce prdida del epitelio superficial y
granulacin. Las criptas endocervicales dilatadas tambin son frecuentes. En casos poco habituales
se registra afectacin del epitelio superficial por neoplasia intraepitelial inducida por el virus del
papiloma humano (VPH o cncer, a veces sin hallazgos relacionados con otra afectacin del cuello
uterino.
FIGURA 13-17. A. Seudoplipo. Se observa claramente un plipo del cuello uterino con una base ancha, compatible con una
excrecencia del estroma y del epitelio cilndrico del conducto endocervical. Esta paciente no estuvo expuesta a dietilestilbestrol.
(Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.) B. Despus de la aplicacin de cido actico, se observan las vellosidades
fcilmente delimitadas de epitelio cilndrico normal que cubren la superficie de este seudoplipo observado en A. (Colpofotografa por
cortesa de J. Thomas Cox, MD.)

13.5 HALLAZGOS POSTERIORES AL TRATAMIENTO

13.5.1 Anlogos de la neoplasia cervical
La regeneracin y la reparacin celulares y tisulares dentro del cuello uterino despus del
tratamiento a menudo generan imgenes colposcpicas, citolgicas e histolgicas confusas que
pueden simular una neoplasia intraepitelial residual. El cuello uterino suele cicatrizar ms
rpidamente despus de la escisin que tras la ablacin. Ello se debe a que esta deja tejido no viable
que, antes de que se produzcan la reparacin y la reepitelizacin, debe presentar necrosis y
descamacin. Por tanto, colposcpicamente, el tejido del cuello uterino tratado mediante PEEA,
lser o conizacin con bistur a menudo parece haber cicatrizado en 3-4 semanas (fig. 13-18). Sin
embargo, la citologa generalmente sigue mostrando cambios reparativos durante muchas ms
semanas, lo que da lugar a un aspecto bastante atpico, incluso cuando la lesin es tratada de forma
satisfactoria. Por el contrario, un cuello uterino que ha sido objeto de crioterapia continua
descamando una escara necrtica residual durante 4-6 semanas puede presentar durante 6 meses
zonas identificables por colposcopia, en las que se observar regeneracin (fig. 13-19). Por tanto, en
las directrices de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), se
recomienda que el primer estudio despus del tratamiento se retrase hasta pasados 4-6 meses de la
ablacin o la escisin.51

FIGURA 13-18. Cuatro semanas despus de la escisin con asa, parece que este cuello uterino ha vuelto a ser normal.
(Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.)

El hallazgo colposcpico ms frecuente durante la primera evaluacin postratamiento es una

reaccin de acetoblanqueamiento dentro de un epitelio en regeneracin, que se produce tras la
aplicacin de una solucin de cido actico. Cuando el efecto de acetoblanqueamiento es temporal y
parece ms translcido que opaco, la zona puede identificarse fcilmente como metaplasia inmadura
normal (fig. 13-20). Sin embargo, pueden identificarse reas en las que el mismo persiste y parece
ms opaco durante la regeneracin epitelial, dentro de un cuello uterino que est libre de cambios
inducidos por el VPH y de neoplasia intraepitelial residual. A menudo la imagen colposcpica se
complica por la presencia de punteado que, cuando asume un patrn lineal irradiado fuera del
orificio, suele indicar que la zona est en proceso de cicatrizacin y reparacin (fig. 13-21 A, B). Es
posible encontrar punteado lineal despus de proceder a la escisin cervical con lser, con asa o con
conizacin, pero ms a menudo se produce despus de la crioterapia. El punteado lineal suele ser de
calibre fino, con espacios homogneos. Puede protruir ligeramente sobre el plano superficial del
epitelio, dentro de un puente de paraqueratosis. Por lo general, es posible distinguir un punteado
lineal benigno asociado a neoplasia, por la ausencia de un epitelio acetoblanco denso circundante,
as como por su patrn lineal. Sin embargo, en ocasiones hay un punteado dilatado, con distancias
intercapilares variables en zonas confirmadas histolgicamente como normales (fig. 13-22).

FIGURA 13-19. Cuatro meses despus de que esta paciente se sometiera a crioterapia, se observa una pequea zona acetoblanca
densa con bordes bien definidos y punteado en la unin escamocilndrica, un hallazgo que suele ser indicativo de sospecha de neoplasia
intraepitelial cervical persistente. Sin embargo, se obtuvo una biopsia y el estudio histolgico se interpret como solo metaplasia e
inflamacin. Hay puentes de leucoplasia con punteado fino que se irradian fuera del orificio, un hallazgo benigno frecuente despus de la
crioterapia. (Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.)

FIGURA 13-20. Zona de regeneracin de la unin escamocilndrica y sobre las puntas de las vellosidades, temporalmente acetoblanca
y que parece ms translcida de lo habitual, con neoplasia intraepitelial cervical persistente. Tambin se observan punteado y mosaico,
pero la naturaleza translcida y temporal del acetoblanqueamiento es ms compatible con el diagnstico de una metaplasia inmadura en
regeneracin normal. (Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.)
FIGURA 13-21. A. Casi 4 meses despus de la crioterapia, se observa una zona geogrfica acetoblanca tras la aplicacin de cido
actico. (Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.) B. El mismo cuello uterino despus de aplicar yoduro de Lugol. La
biopsia se interpret como de metaplasia con atipia leve. (Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.)

FIGURA 13-22. Esta zona dilatada de punteado preocupante, con distancia intercapilar variable, se observ en la primera exploracin
de seguimiento de una paciente sometida antes a crioterapia. La impresin colposcpica es de neoplasia intraepitelial cervical de grado
alto (NIC 2). Sin embargo, los resultados tanto de la prueba de Papanicolaou como de la biopsia fueron normales. (Colpofotografa por
cortesa de J. Thomas Cox, MD.)

El epitelio hiperqueratsico tambin aparece en ocasiones como parte de la reparacin normal.

Habitualmente estas excrecencias de leucoplasia se extienden desde el orificio cervical en un patrn
radial (fig. 13-23), aunque su distribucin tambin puede ser aleatoria. Puesto que se trata de
hiperqueratosis o paraqueratosis, estas localizaciones no absorben yodo y se observan como
pequeos puntos amarillos sobre un fondo de color marrn cuando se aplica la solucin de yoduro de
Lugol. Su aspecto puede ser sorprendentemente similar al de la colpitis inducida por el VPH, excepto
por el hecho de que los cambios de esta presentan un patrn ms aleatorio. Muchos de estos cambios
menores identificados por colposcopia se resolvern espontneamente en un plazo de 6 a 12 meses
despus del tratamiento. En caso de que existan lesiones acetoblancas macroscpicas, con o sin
punteado (fig. 13-24), siempre debe procederse a la biopsia de las mismas.
FIGURA 13-23. Excrecencias de leucoplasia de distribucin radial que se extienden hasta la zona de destruccin tisular por la
criosonda 4 meses despus de la crioterapia. Tambin cabe destacar la distribucin radial de estos puentes de hiperqueratosis por la
ausencia de tincin por yodo. (Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.)

13.5.2 Otros hallazgos posteriores al tratamiento

Entre otros hallazgos del cuello uterino cabe citar que este aparezca inundado, la coaptacin del
orificio externo despus de la formacin de bandas de tejido oclusivas (fig. 13-25) o, incluso su
estenosis y distorsin completas (en botn). Muchos de tales hallazgos son bastante especficos del
tipo de tratamiento aplicado. Por ejemplo, un cuello uterino con aspecto abolsado constituye un
efecto tpico de la crioterapia (fig. 13-26). Es posible que se forme un botn endocervical
pronunciado despus de la escisin con lser o con asa (fig. 13-27 A, B). Cuando se esculpe un
surco dentro del conducto cervical, en el borde del exocrvix de la zona sometida a ablacin o
escisin, se produce una significativa acentuacin del botn resultante. Esencialmente, el epitelio
endocervical en proceso de cicatrizacin presenta eversin hacia el orificio externo y genera una
masa roja de aspecto similar a un hongo que rodea el orificio endocervical. El botn resultante
puede observarse como un plipo endocervical que protruye cuando est presente solo en un lado del
orificio (fig. 13-28). Tales seudoplipos se pueden diferenciar de los plipos reales por
exploracin suave de la base ancha del epitelio cilndrico que protruye. Cualquier tratamiento
escisional o ablativo disminuye a menudo el calibre del orificio cervical y del conducto
endocervical. La nueva unin escamocilndrica asume una posicin endocervical ms all del campo
de observacin por colposcopia. Cuando esto ocurre, las pruebas citolgicas y la colposcopia se
vuelven menos fiables como procedimientos de seguimiento. Una inadecuada toma de biopsia y la
mala visualizacin son problemas menos comunes en pacientes que se someten a escisin con asa o
con lser, a ablacin o a crioterapia, en las que se usa una sonda plana o cnica muy poco profunda.
Cualquier abordaje quirrgico realizado dentro de la parte baja del aparato genital puede causar
estenosis cervical, aunque ocurre ms a menudo (1-4 % de los casos) despus de la conizacin con
lser o bistur (fig. 13-29).52-56 La estenosis cervical tambin se produce despus de cualquier
procedimiento de ablacin, incluidos los realizados con lser, diatermia y crioterapia, en este ltimo
caso cuando se efecta con una punta de criosonda que se extiende ms de 5 mm dentro del conducto
endocervical. La aparicin de estenosis despus de la crioterapia es infrecuente si se usan
criosondas planas o mnimamente esculpidas. La estenosis cervical secundaria a un procedimiento en
el cuello uterino es ms frecuente en las mujeres de edad avanzada, por sus menores concentraciones
de estrgenos y la mayor incidencia de afectacin dentro del conducto endocervical, que requiere
procedimientos de escisin ms profundos.

FIGURA 13-24. Recidiva extensa de neoplasia intraepitelial cervical de grado 1, 4 meses despus de la crioterapia. La zona
rectangular sin afectacin en la posicin horaria de las 11 en punto corresponde al sitio de biopsia cicatrizado. En esta paciente la lesin
recidivante de grado bajo desapareci espontneamente. (Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.)

FIGURA 13-25. Este estudio colposcpico se hizo 1 ao despus del procedimiento de escisin electroquirrgica con asa. El orificio
cervical est dividido en dos por una banda en T que le da el aspecto de presentar tres orificios separados (dos de las aberturas ms
pequeas sealadas con flechas). La paciente estaba asintomtica en relacin con el trastorno, con perodos menstruales normales.
(Colpofotografa por cortesa de EJ Mayeaux, MD.)
FIGURA 13-26. Este aspecto abolsado es un hallazgo tpico en las mujeres sometidas a crioterapia. Se pueden observar grados
menores de abolsado despus de cualquier procedimiento de ablacin o escisin. Hay una zona de neoplasia intraepitelial cervical de
grado 2 recidivante en la nueva unin escamocilndrica en la posicin horaria de las 7 en punto. (Colpofotografa por cortesa de J.
Thomas Cox, MD.)

FIGURA 13-27. A. Este notable botn endocervical se observa, por lo general, despus del tratamiento con lser y ocurre cuando
se esculpe un surco en el exocrvix para causar la eversin deliberada de la mucosa endocervical hacia el orificio externo. Tambin
puede observarse ocasionalmente despus de un procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (PEEA). (Colpofotografa por
cortesa de J. Thomas Cox, MD.) B. Botn de PEEA. Colposcopia a los 6 meses del PEEA del cuello uterino que muestra una masa
roja que rodea el orificio cervical, conocida comnmente como botn. Esta lesin haba desaparecido por completo al cabo de 1 ao en
el estudio de deteccin sistemtica posterior al tratamiento. (Colpofotografa por cortesa de EJ Mayeaux, MD.)
FIGURA 13-28. Un surco en el borde de la zona de tratamiento durante la ablacin con lser de una lesin de grado alto determin un
aspecto conformado por varios plipos pequeos. Estos seudoplipos de origen yatrgeno se reconocieron como diferentes a los plipos
reales debido a que ninguno tena pedculo. (Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.)

Despus del tratamiento, la administracin de 1 g de estrgenos vaginales a diario durante 4-8

semanas durante la fase de cicatrizacin disminuye el riesgo de estenosis en estas pacientes. De
manera similar, la estenosis postratamiento es ms comn en las que usan anticonceptivos que solo
contienen gestgenos. Se ha comunicado que las mujeres que estuvieron expuestas a DES in utero
presentan un mayor riesgo de sufrir estenosis cervical, de hasta el 75 % despus del tratamiento.55,56
La estenosis puede ser completa, si el orificio est cerrado, o incompleta, cuando an est
parcialmente abierto. Por lo general, el tratamiento es necesario solo cuando se evidencia un cambio
significativo en los antecedentes menstruales de la paciente. En una mujer premenopusica, la
estenosis completa provoca el atrapamiento de sangre menstrual (hematmetra), amenorrea,
dismenorrea cclica grave e infertilidad.
En ocasiones, la estenosis significativa del orificio da lugar a una disminucin del flujo menstrual
y a un aumento de la dismenorrea. Para realizar una exploracin del cuello uterino en una paciente
con estenosis, debe administrarse anestesia local en el mismo; acto seguido, es necesario ensanchar
el conducto con una serie de dilatadores de calibre creciente. El tratamiento ms eficaz para la
estenosis completa es la evaporacin con lser de CO2 de unos cuantos milmetros de tejido en el
extremo proximal del orificio estentico,57 o la escisin con asa del tejido que ocluye utilizando un
electrodo de asa pequeo (10 mm). Despus de cualquiera de estos procedimientos, se ha de someter
a revisin a la paciente semanalmente durante varias semanas, a fin de asegurarse de que el orificio
se mantenga abierto. Si este empieza a cerrarse, debe reabrirse suavemente con un dilatador. La
crema vaginal de estrgenos aplicada cada noche durante varias semanas puede disminuir el riesgo
de estenosis recidivante, ya que se ha comunicado que la deficiencia de estrgenos aumenta la
incidencia del problema despus de la ablacin con lser.57
FIGURA 13-29. Estenosis cervical observada en esta mujer premenopusica que inici un dolor cclico y amenorrea despus de
someterse al tratamiento con lser de una neoplasia intraepitelial cervical.

13.6 MALFORMACIONES DEL DESARROLLO

Varias anomalas del desarrollo del cuello uterino y de la vagina pueden dificultar la obtencin y la
toma adecuada de muestras citolgicas o la valoracin colposcpica del cuello uterino despus de
encontrar una anomala en la prueba de Papanicolaou. Las malformaciones congnitas del aparato
genital femenino son producto del desarrollo anmalo de los conductos de Mller, o
paramesonfricos, durante la vida fetal.58 El fracaso de uno o ms conductos de Mller en su
desarrollo produce aplasia de ciertas partes del sistema, como el tero unicorne sin cuerno
rudimentario. La ausencia de canalizacin se demuestra mejor en el tero unicorne con un cuerno
rudimentario pero sin una cavidad propiamente dicha.59, 60 La fusin anmala de los conductos o su
ausencia produce un tero didelfo o bicorne. El fracaso en la resorcin del tabique, ya sea total o
parcial, da lugar a un tero tabicado o arqueado o a un tabique cervical o vaginal, obstructivo o
no.58-67
Los principales desafos que plantean las malformaciones cong nitas de la parte inferior del
aparato genital femenino son, principalmente, cervicales y vaginales. Por tanto, aunque las
malformaciones uterinas y las renales frecuentemente son muy importantes para la colposcopia
moderna, este epgrafe se limitar al anlisis de las malformaciones del cuello uterino y de la vagina.
Entre las malformaciones vaginales se encuentran tabiques vaginales transversos, duplicacin
completa y parcial de la vagina, y quistes del conducto de Gartner, derivados de restos del conducto
de Wolff (analizados en el captulo 14). La agenesia vaginal y el himen imperforado no se tratan aqu,
ya que son trastornos que impiden la deteccin sistemtica cervical y, por tanto, son irrelevantes para
el colposcopista. Entre malformaciones cervicales se cuentan un doble orificio cervical y la
duplicacin completa del cuello uterino.
13.6.1 Tabique vaginal transverso
La recanalizacin de la placa vaginal hacia la semana 20 de la gestacin suele producir un conducto
vaginal por completo permeable.19 Sin embargo, en casos poco frecuentes, el fracaso de la
canalizacin completa de la placa da lugar a la formacin de un tabique vaginal transverso, que se
puede localizar en cualquier punto de la vagina.61 Habitualmente, los tabiques se hallan en los tercios
ceflico o medio de la vagina.19 Si el tabique est por completo imperforado, la paciente siente un
dolor cclico similar al causado por un himen imperforado en la menarquia, lo que hace que requiera
atencin mdica.62-64 A menudo, la manifestacin de la dolencia ser un mucocolpos o
hematocolpos,63,64 por lo general identificable por ecografa.65,66 La degeneracin de clulas dentro
del tabique durante la recanalizacin vaginal da como resultado un tabique perforado, que a menudo
no se detecta hasta la primera relacin sexual o si no se procede a la insercin de un espculo
vaginal. La mayor canalizacin puede dejar solo bandas vaginales, ms que tabiques (fig. 13-30). La
presencia de pequeas aberturas en el tabique en ocasiones permite la evaluacin del cuello uterino.
La manifestacin ms frecuente comunicada por las pacientes con un tabique vaginal transverso
incompleto es la dispareunia. Un significativo malestar vaginal justifica la escisin quirrgica del
tabique. Cuando solo hay bandas vaginales, es suficiente su simple corte con un bistur (un
procedimiento fcil de realizar en la consulta). Tal vez se necesiten varias incisiones (p. ej., en las
posiciones horarias de las 10, las 2 y las 4 en punto) para abrir los tabiques ms extensos.19 Tambin
puede ser necesaria la escisin si el tabique presenta fibrosis.

FIGURA 13-30. Gran tabique parcial que se extiende desde cerca del himen hasta el fondo de saco posterior. (Colpofotografa por
cortesa de J. Thomas Cox, MD.)

13.6.2 Duplicacin de la vagina y del cuello uterino

Cuando los conductos paramesonfricos no se fusionan en su extremo caudal, es posible que se
produzca duplicacin de la vagina, del cuello uterino y del tero.19 La fusin parcial en el extremo
distal de los conductos paramesonfricos da lugar a duplicacin parcial de la vagina. La duplicacin
de la vagina, parcial o completa, no es muy infrecuente, por lo que es posible que los colposcopistas
encuentren reiteradamente esta anomala. El colposcopista a veces sospecha por primera vez el
problema cuando los resultados de la colposcopia no se correlacionan con los de la citologa. Ello
ocurre cuando la muestra se toma durante la prueba de Papanicolaou de un cuello uterino y se hace la
valoracin colposcpica de otro. Una bsqueda diligente de la causa de un estudio colposcpico sin
correlacin debe llevar a la deteccin de una segunda vagina y de un segundo cuello uterino. Cuando
la duplicacin es completa, suele ser fcil de identificar la presencia de un tabique anteroposterior,
as como de vaginas izquierda y derecha adyacentes al anillo de himen. Sin embargo, no es raro
examinar a una mujer con duplicacin vaginal completa o parcial que ha tenido actividad sexual
durante aos y que se ha sometido a varias exploraciones ginecolgicas sin que se haya identificado
la duplicacin. Cuando la duplicacin de la vagina es solo parcial, la introduccin del espculo, por
lo general, desplaza el tabique en sentido lateral, posicin en la que este puede hacerse indistinguible
de la pared lateral de la vagina. En esa circunstancia, el nico hallazgo del estudio colposcpico
ser un pliegue en la pared vaginal. Tanto en un tabique completo como en uno solo parcial, la
exploracin con un aplicador con punta de algodn har ms fcil la demostracin de que existen un
conducto y un tabique duplicados (fig. 13-31 A-D). A continuacin, puede volverse a colocar el
espculo para valorar el conducto y el cuello uterino duplicados o, en caso de duplicacin parcial,
para evaluar un saco ciego.
Alternativamente, es posible detectar un tabique vaginal longitudinal de manera accidental durante
la exploracin bimanual del cuello uterino, si el examinador inserta un dedo de la mano en un
compartimiento y otro en el otro. En casos poco frecuentes, la duplicacin de la vagina causa
dispareunia; si no es as, la mayora de las mujeres con este trastorno no presentan ningn sntoma.
Puede observarse dao de tejidos blandos durante el parto; sin embargo, el tabique, por lo general,
se distiende para permitir el paso del feto. El hallazgo de una vagina o un cuello uterino duplicados
debe dar lugar a la valoracin exhaustiva de la parte superior del aparato genital y del urinario, con
el fin de determinar si hay otras zonas de duplicacin. La duplicacin completa de la vagina, a
diferencia de la parcial, a menudo se asocia a otras anomalas del aparato genitourinario, como la
duplicacin de urteres y riones.19,56,57 Si la paciente presenta sntomas, la reparacin quirrgica
del tabique eliminar la dispareunia.

FIGURA 13-31. A. La insercin de un aplicador con punta de algodn en el lado izquierdo de un evidente tabique anteroposterior en la
lnea media ayuda a verificar que el espacio del fondo corresponde a la entrada de un tubo vaginal. (Colpofotografa por cortesa de J.
Thomas Cox, MD.) B. Insercin de un aplicador con punta de algodn en el lado derecho del mismo tabique anteroposterior en la lnea
media, que ayuda a verificar que el espacio del fondo tambin corresponde a la entrada a un tubo vaginal. La insercin de un espculo a
la derecha y, despus, a la izquierda del tabique confirm que no haba comunicacin entre los tubos vaginales izquierdo y derecho.
(Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.) C, D. Sin embargo, hasta que no se visualiz el cuello uterino en el tubo vaginal
izquierdo y se compar con el visualizado en el tubo vaginal derecho no se pudo concretar si se trataba de una duplicacin completa del
sistema de conductos de Mller. El cuello uterino del tubo vaginal izquierdo era algo hipoplsico y su aspecto colposcpico era
completamente diferente con respecto al del tubo vaginal derecho. (Colpofotografas por cortesa de J. Thomas Cox, MD.)

13.6.3 Anomalas cervicales

Las anomalas cervicales ms frecuentes que se observan se asocian a distorsin de la forma
relacionada con exposicin intrauterina a DES. Estos hallazgos se analizan en el epgrafe 13.2.4,
Adenosis vaginal por exposicin intrauterina a dietilestilbestrol. La duplicacin del cuello uterino
suele ir acompaada de un tero didelfo y una duplicacin completa o parcial de la vagina. Sin
embargo, en ocasiones se encontrar un doble orificio o un cuello uterino completo doble, sin tabique
vaginal (fig. 13-32). Es posible, asimismo, detectar un orificio del conducto endocervical falsamente
doble cuando la canalizacin del conducto cervical deja una banda de tejido de cuello uterino en el
centro del orificio cervical. La exploracin de cada orificio con un pequeo dilatador u otro tipo de
instrumento revelar un conducto endocervical comn.

13.7 COLPOSCOPIA EN VCTIMAS DE UNA AGRESIN SEXUAL

Aunque, en la actualidad, en la mayor parte de las zonas urbanas se cuenta con SART entrenados,
todo colposcopista debe perfeccionar sus capacidades bsicas de valoracin de las lesiones
asociadas a una agresin sexual, para identificar a mujeres que pudiesen haber sido agredidas pero
que rechazan hablar al respecto y para ser eficaces cuando no se dispone de un SART o si la paciente
rechaza ser trasladada para ser atendida por un equipo especializado. Cada ao, casi 6,8 millones de
mujeres son vctimas de una agresin sexual o fsica (sin actividad sexual) en EE.UU., con 2,6
millones de casos de lesiones fsicas, 800 000 de los cuales reciben atencin mdica.68-71 El
tratamiento de urgencia de una agresin sexual en una superviviente tiene dos componentes
principales: 1) valoracin y tratamiento de las lesiones, y 2) obtencin de pruebas importantes para
la resolucin de los procedimientos legales.71,72

FIGURA 13-32. Cuello uterino con doble orificio. En este caso cada orificio pareca tener su propio conducto endocervical.
(Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.)
13.7.1 Uso de la colposcopia para la exploracin por una agresin sexual
La colposcopia es un procedimiento esencial en la valoracin de lesiones genitales producidas por
una agresin sexual, ya que solo el 5 % de las mujeres que la sufren presenta lesiones genitales
apreciables mediante visualizacin directa, en comparacin con el 87 % de las estudiadas por
colposcopia.69 La exploracin criminolgica de la agresin sexual puede incluir visualizacin
directa, colposcopia y aplicacin de un medio de contraste, como el azul de toluidina, la violeta de
genciana, la solucin de yoduro de Lugol y la fluorescena, para hacer resaltar lesiones difciles de
visualizar. En el contexto de una exploracin criminolgica posterior a una agresin sexual, la
colposcopia permite a los profesionales identificar la localizacin y la extensin de la lesin y,
potencialmente, fotografiar aquellas lesiones genitales no perceptibles a simple vista. Ello aporta
pruebas slidas para los procedimientos legales. De los 231 programas que respondieron a una
encuesta, realizada en 2007, entre los 549 programas activos de exploracin por parte de personal de
enfermera de casos de agresin sexual en EE.UU., en el 64 % de los casos examinados siempre se
us un colposcopio, y en el 32 %, contraste con azul de toluidina.73
La prevalencia de lesiones genitales encontrada en la exploracin criminolgica vara en funcin
del mtodo usado para hacerla, con informe de lesiones genitales en el 5-57 % de las supervivientes
de una agresin sexual exploradas por visualizacin directa, en el 40-58 % en las que se us azul de
toluidina como agente de contraste y en hasta el 87 % de quienes haban sido objeto de exploracin
criminolgica mediante colposcopia.74 Es importante la documentacin de lesiones en la exploracin
de las vctimas de una agresin sexual. Durante las ltimas dcadas, el uso en EE.UU. de la
fotocolposcopia para documentar lesiones anogenitales en vctimas nias o adultas de agresiones
sexuales se ha convertido en una prctica estandarizada. Por el contrario, la documentacin
fotogrfica de la violacin de mujeres adultas todava no es ampliamente aceptada en Europa y se
censura de manera expresa en casi todas las jurisdicciones de Australia, al menos parcialmente,
apelando a la preservacin de la intimidad de la vctima.75 Los examinadores criminolgicos
adecuadamente formados tambin pueden testificar como expertos en hallazgos de la exploracin
fsica tras una agresin sexual.76
Si bien durante una agresin sexual no siempre se producen lesiones genitales, la mayora (87 %)
de las mujeres que han sido violadas presentarn una o ms de las siguientes (figs. 13-33 A-D): 1)
edema, abrasiones, desgarros, o los tres, en los labios menores, en la horquilla, la fosa navicular, el
himen, o las tres localizaciones; 2) abrasiones, equimosis y laceracin vaginales, y 3) equimosis y
erosiones del cuello uterino. Estas lesiones se denominan TEARS (desgarros [tears], equimosis,
abrasiones, enrojecimiento [redness] e inflamacin [swelling].9,76 Todas estas lesiones tienen ms
probabilidad de ocurrir durante la penetracin no consensuada, ms que durante la permitida. En
casos de agresin sexual, la vagina de la vctima no est lubricada, las restricciones fsicas pueden
hacer que la pelvis adopte una posicin peligrosa y la insercin del pene u otro objeto en la vagina
suele producirse con fuerza excesiva.9,77 El ano es todava ms vulnerable a la laceracin durante un
ataque sexual, por el mayor tono del esfnter que lo rodea. Por tanto, las cpulas anales forzadas casi
siempre producen desgarros perianales (fig. 13-34).9
FIGURA 13-33. A. Se pueden identificar inflamacin y abrasiones en los labios menores y el orificio vaginal de esta joven vctima de
una agresin sexual. (Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.) B. Las abrasiones 6 das despus de la violacin muestran
granulacin amarilla de la base, que se observa cuando la abrasin tiene varios das. (Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox,
MD.) C. Esta mujer sufri abrasin vaginal al ser agredida sexualmente con un objeto romo. (Colpofotografa por cortesa de J. Thomas
Cox, MD.) D. Zona de equimosis junto al cltoris despus de una agresin sexual. (Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.)

13.7.2 Hallazgos de traumatismos relacionados o no con relaciones sexuales

consensuadas
Aunque la mucosa del orificio vaginal es bastante elstica, incluso las relaciones sexuales
consensuadas pueden producir micro-desgarros traumticos, abrasiones superficiales y equimosis. El
nmero y la gravedad de las lesiones suelen ser menores en las mujeres durante relaciones sexuales
consensuadas, pero los sitios donde se producen son los mismos para las de ambos grupos.9,77,78 Ello
se debe a que las localizaciones en las que existe tensin tisular y la posicin del hombre suelen ser
los mismos. En general, las lesiones sufridas durante las relaciones sexuales consensuadas ocurren
porque la mujer no est adecuadamente estimulada; por tanto, la mucosa del orificio vaginal est seca
y no receptiva a la penetracin, excepto cuando es forzada.77-80 Dado que estas caractersticas
difieren de las de una mujer agredida sexualmente solo por el grado de la fuerza usada durante la
penetracin, no es sorprendente que las localizaciones de las lesiones en los dos grupos de pacientes
sean similares.9,81
FIGURA 13-34. Fisuras perianales en este individuo al que se le realiz una penetracin anal. La capacidad de distensin del esfnter
anal suele evitar desgarros profundos. (Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.)

De las mujeres que sufren lesiones durante las relaciones consensuadas, entre el 4 y el 10 %
presentan fisuras en la horquilla, que pueden identificarse sin necesidad de aumento (fig. 13-35).9,77
El eritema en la mucosa del himen, el orificio y la vagina, secundario a la congestin vascular, puede
tambin observarse en mujeres lesionadas durante las relaciones sexuales, consensuadas o no (fig.
13-36). Cuando el traumatismo es mnimo, la congestin es temporal y, por lo general, desaparece
minutos o unas horas despus del encuentro sexual. Sin embargo, con friccin y fuerza crecientes
contra una mucosa seca, las paredes de los capilares se rompen y aparecen equimosis. El coito
prolongado en condiciones de sequedad en ocasiones causa abrasiones del orificio vaginal muy
dolorosas, en particular durante la miccin (fig. 13-37). Cualquier reduccin del grosor normal de la
mucosa (p. ej., atrofia) aumenta el potencial de aparicin de fisuras, equimosis o abrasiones.78,79 Las
mujeres con candidiasis vulvovaginal a menudo acuden a consulta con fisuras del orificio
secundarias a la menor elasticidad resultante del edema de la mucosa inducido por la inflamacin.
Las equimosis causadas por el coito pueden observarse en el epitelio adelgazado en casos de liquen
escleroso. Las lesiones profundas en el anillo del himen tambin se han observado en mujeres con
condilomas gruesos adyacentes.

FIGURA 13-35. Se pueden observar fisuras menores en la horquilla de esta mujer tras mantener relaciones sexuales consensuadas la
noche anterior. (Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.)
FIGURA 13-36. Se observa eritema en la mucosa del himen, el orificio vaginal y la vagina, secundario a congestin vascular en esta
mujer despus de mantener relaciones sexuales consensuadas. Estos hallazgos pueden ser similares a los del eritema que se produce con
una agresin sexual, excepto que en la violacin es probable encontrar otros hallazgos de traumatismo genital. (Colpofotografa por
cortesa de J. Thomas Cox, MD.)

La segunda localizacin ms frecuente de desgarros en una mujer lesionada durante las relaciones
sexuales consensuadas es la parte lateral del anillo del himen, aproximadamente en las posiciones
horarias de las 3 y las 9 en punto (fig. 13-38).9 Las manifestaciones de dolencia son inicio sbito de
hemorragia inducida por las relaciones sexuales o dolor penetrante localizado. Una vez que ocurre
una laceracin, esta no cicatriza hasta que la mujer se abstenga de mantener relaciones sexuales
durante 2-4 semanas. La duracin de la cicatrizacin depende del tiempo de evolucin de la
laceracin presente. A todas las pacientes que acudan a consulta con antecedentes de dispareunia del
orificio vaginal se les ha de preguntar si el dolor es generalizado o localizado. El dolor generalizado
es causado ms a menudo por candidiasis vulvovaginal, mientras que el localizado suele ocurrir por
un desgarro agudo o crnico que no cicatriza. Un desgarro crnico a menudo tendr una base amarilla
de tejido de granulacin y bordes de hiperqueratosis que se identifican mejor por colposcopia (fig.
13-39).
Tambin puede ocurrir traumatismo en situaciones no asociadas a relaciones sexuales. Quien hace
la exploracin debe preguntar a la paciente si recientemente se ha colocado tampones, pesarios,
dispositivos anticonceptivos u otros cuerpos extraos en la vagina. Una cada sobre la barra
horizontal de una bicicleta o un componente de un equipo de gimnasia o del campo de juego en la
prctica deportiva pueden causar lesiones que van desde desgarros y abrasiones menores hasta
laceraciones vulvares graves. En contraste con las lesiones sufridas durante una agresin sexual,
estas casi siempre son de localizacin externa. Las caricias vigorosas previas al coito pueden
tambin causar traumatismo superficial de la mucosa.
FIGURA 13-37. Se observan abrasiones del orificio vaginal en una mujer tras mantener relaciones sexuales consensuadas sin una
adecuada lubricacin. Las abrasiones suelen ser muy poco profundas y a veces se confunden con herpes, en particular porque suelen ser
muy sensibles al tacto y a la orina. (Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.)

FIGURA 13-38. Se observa un desgarro en la posicin de horaria de las 3 en punto del anillo de himen. Esta mujer tambin tuvo
relaciones sexuales consensuadas antes de que se lubricara bien. El sntoma en ese momento era dolor localizado, con hemorragia de
color rojo intenso durante las relaciones sexuales. (Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.)

13.7.3 Hallazgos de una agresin sexual

Las agresiones sexuales no son infrecuentes.80 El 13 % de las adolescentes las han sufrido y el 10-14
% de las mujeres han sido vctimas de violencia sexual por parte de su pareja.9 El incesto tambin es
bastante frecuente y se ha referido en ms del 25 % de los casos. El contacto sexual no deseado es la
conducta definitoria de lo que constituye una agresin sexual.9 La violacin implica penetracin,
mientras que el contacto sexual es aquella agresin que solo conlleva contacto externo. En trminos
legales, la agresin sexual se considera violacin si cumple los siguientes criterios: 1) se produjo un
coito forzado; 2) se usaron coercin psicolgica, amenazas verbales, fuerza fsica o todas ellas, y 3)
la persona atacada no consinti estas acciones.80 Para que la agresin se ajuste a la definicin legal
de violacin, la penetracin de la vagina no requiere la insercin del pene. Cualquier penetracin no
deseada con dedos, lengua u cuerpos extraos de la vagina, del ano o de la cavidad oral se considera
violacin.9 Tambin, por definicin, la violacin puede ser cometida por un individuo ya sea del
sexo opuesto o del mismo, independientemente de su relacin con la vctima (p. ej., cnyuge,
conocido, extrao).

FIGURA 13-39. Esta mujer de 20 aos de edad acudi a consulta con dispareunia localizada de 2 meses de evolucin. Se identific un
desgarro crnico del perineo. Obsrvense los bordes hiperqueratsicos elevados del desgarro, que indican que el cuadro no es de
duracin aguda. La resolucin se produjo despus de 4 semanas de abstinencia sexual, con lubricacin adecuada una vez que se
reanudaron las relaciones sexuales. (Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.)

Cuando el autor de la agresin se coloca encima de la vctima, que se encuentra en posicin

supina, ejerce la fuerza mxima sobre la horquilla durante la violacin. Una mujer que ha sido
violada en esa posicin por lo general presenta una combinacin de eritema, edema, equimosis,
abrasiones y laceraciones (desgarros) del orificio vaginal, desde la posicin horaria de las 5 hasta la
de las 7 en punto (fig. 13-40).9,81,82 La penetracin forzada desde cualquier ngulo puede causar
abrasiones y equimosis de los labios menores y hallazgos similares o laceraciones en el himen. El
edema de himen a menudo es difcil de documentar en el momento de la exploracin inicial, si bien
en ocasiones se detecta al comparar las fotografas tomadas en el momento de la exploracin de
seguimiento con las iniciales. Las lesiones son similares en adultos y adolescentes, excepto por el
hecho de que las laceraciones del himen son ms frecuentes en estas ltimas.82 En un estudio de
vctimas adolescentes de agresin sexual, los hallazgos ms frecuentes fueron desgarros de la
horquilla (36 %); eritema de labios menores, himen, cuello uterino u horquilla (18-32 %), y edema
del himen (19 %).82 A menudo se observan lesiones graves en mujeres de edad avanzada que han
sido vctimas de una agresin sexual, por la mayor atrofia de las mucosas y la abstinencia sexual en
esa poblacin.79 Las abrasiones y el edema ocurren dos veces ms frecuentemente en las vctimas de
una agresin sexual de este grupo de edad y las laceraciones se presentan cuatro veces ms a
menudo. Los tipos ms frecuentes de lesin resultante de la penetracin digital forzada son eritema
(34 %,), desgarros superficiales (29 %) y abrasiones (21 %).83
En las agresiones sexuales tambin se puede resultar lesionadas otras localizaciones genitales
inferiores. El frotamiento intenso o la succin del cltoris a veces producen edema y equimosis. Las
equimosis y erosiones cervicales se presentan en casi el 13 % de las mujeres vctimas de agresin
sexual.9 Por su parte, las laceraciones vaginales son infrecuentes y se encuentran en solo el 1 % de
las vctimas de una agresin sexual.84 La elasticidad de las paredes vaginales protege contra toda
agresin excesivamente violenta o penetracin con un objeto cortante. La copula oral forzada puede
causar traumatismos en los paladares duro y blando, los labios, las encas y la vula.9 El traumatismo
oral se manifiesta con eritema y equimosis, aunque tambin se han comunicado casos de edema y
petequias.

FIGURA 13-40. Desgarro grave del orificio vaginal varios das despus de una agresin sexual; este tipo de desgarros tambin se
producen durante las relaciones consensuadas. (Colpofotografa por cortesa de J. Thomas Cox, MD.)

El 13 % de las mujeres que no presentan signos de lesin fsica despus de ser violadas
habitualmente han sido penetradas con menor violencia y no han ofrecido la misma resistencia que
aquellas que padecen lesiones.9 En cualquier caso, no puede exagerarse la importancia de la
documentacin exhaustiva de las lesiones. El examinador debe ser diestro en la valoracin
colposcpica de la vctima de una agresin sexual. La exploracin sin aumento hace que en
ocasiones sea posible pasar por alto datos ocultos importantes. Si bien solo del 10 al 30 % de las
lesiones genitales se identificarn en la exploracin a simple vista, la tasa de deteccin aumenta al
87 % cuando la exploracin colposcpica es realizada por manos experimentadas.9,81,85 En la
actualidad se cuenta con medios de formacin especial en la valoracin colposcpica de las vctimas
de agresiones sexuales, disponibles en los numerosos cursos que se imparten en EE.UU. Estos cursos
se estn convirtiendo gradualmente en una especie de requisito previo, que se exige a quienes han de
testificar como expertos en los tribunales.
Otro motivo por el que pueden no hallarse lesiones genitales despus de una agresin sexual es
que la vctima no haya requerido atencin mdica de forma oportuna. Las lesiones agudas casi
siempre cicatrizan en un plazo 14 das, y las fisuras y abrasiones poco profundas tal vez sean
difciles de identificar 3 das o ms despus del episodio de violencia.9 Muchas vctimas estn
atemorizadas, se sienten avergonzadas o tienen otros motivos para no solicitar atencin mdica o
legal inmediatamente despus de ser agredidas. Algunas mujeres solo requieren valoracin mdica
despus de tomarse un tiempo para reflexionar respecto de la situacin o por la insistencia de otros.
Por otra parte, siempre que los datos fsicos indicativos de agresin sexual estn ausentes, debe
considerarse la posibilidad de que la supuesta vctima est alegando hechos falsos. Los falsos
alegatos no son frecuentes, pero en ocasiones ocurren, por lo general motivados por sentimientos de
ira, culpabilidad o ambos, sin que guarden relacin con la supuesta agresin.9 Aproximadamente el 4
% de las acusaciones de violencia sexual son falsas.9 Incluso cuando se sospeche un alegato falso, es
obligatorio proceder a una exploracin completa, exhaustiva y carente de prejuicios.
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Estudio de la vagina con colposcopio

14.1 INTRODUCCIN AL ESTUDIO DE LA VAGINA CON COLPOSCOPIO

14.2 INDICACIONES PARA EL ESTUDIO DE LA VAGINA CON COLPOSCOPIO
14.3 TCNICA DE LA COLPOSCOPIA VAGINAL
14.4 BIOPSIA DE LA VAGINA
14.5 COLPOSCOPIA DE CAMBIOS BENIGNOS DEL EPITELIO VAGINAL
14.5.1 Inflamacin
14.5.2 Trastornos descamativos no bacterianos
14.5.3 Papilomatosis vaginal
14.5.4 Zona de transformacin congnita
14.5.5 Adenosis vaginal
14.5.6 Lesiones vaginales traumticas
14.5.7 Otros hallazgos vaginales observados con el colposcopio
14.6 TRASTORNOS NEOPLSICOS VAGINALES
14.6.1 Anatoma patolgica
14.6.2 Epidemiologa y evolucin natural de la NIVa y del cncer de vagina
14.6.3 Colposcopia de lesiones intraepiteliales vaginales
14.6.4 Neoplasia intraepitelial vaginal de grado alto (NIVa 2, 3)
14.6.5 Cncer de vagina
14.6.6 Tratamiento de la neoplasia vaginal

14.1 INTRODUCCIN AL ESTUDIO DE LA VAGINA CON COLPOSCOPIO

Durante dcadas el colposcopio se utiliz casi exclusivamente para el estudio del cuello uterino.
Incluso cuando un resultado anmalo en una prueba de Papanicolaou no tena explicacin en funcin
de la exploracin colposcpica del cuello uterino, rara vez se estudiaba la vagina. Los motivos de
esta omisin tal vez se basen en la infrecuencia del cncer de vagina. Pocos colposcopistas, por
tanto, estaban debidamente formados y contaban con la experiencia necesaria para detectar una
neoplasia vaginal con el colposcopio. El reconocimiento de que puede presentarse una neoplasia
intraepitelial recidivante o residual en la vagina despus de una histerectoma y de la asociacin
entre la exposicin a dietilestilbestrol (DES) y adenocarcinoma de clulas claras puso de manifiesto
la importancia de estudiar tanto la vagina como el cuello uterino en diver-sas circunstancias clnicas.
Si bien los primeros textos sobre colposcopia no mencionan la valoracin de la vagina,1 en la
actualidad el estudio colposcpico de la vagina se incluye en casi todos los cursos y libros de texto
de colposcopia. La primera descripcin de la neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa) se public en
1933.2 Debido a la inclusin tarda del estudio colposcpico de la vagina en la formacin habitual,
la NIVa sigui siendo considerada como una entidad infrecuente. En 1981, Woodruff constat que
solo se comunicaron 300 casos de NIVa de carcinoma in situ (CIS) de la vagina en las publicaciones
de todo el mundo.3
Cuando el estudio colposcpico de la vagina se convirti en la tcnica de aplicacin ms
sistemtica, se hizo evidente que la NIVa, en especial la de grado alto, era an infrecuente, pero ms
habitual de lo que antes se pensaba.4 La valoracin de otros problemas clnicos complejos, como el
dolor del orificio vaginal, la leucorrea crnica profusa, los manchados poscoitales no explicados y
la colposcopia sin correlacin, se volvieron cada vez menos confusos para el experto en el uso del
colposcopio. En el breve perodo de 30 aos, el estudio colposcpico de la vagina se ha convertido
en indispensable para la valoracin de las enfermedades de la parte inferior del aparato genital.

14.2 INDICACIONES PARA EL ESTUDIO DE LA VAGINA CON

COLPOSCOPIO
Algunos autores han recomendado que el estudio colposcpico se limite al tercio superior de la
vagina de manera sistemtica en el momento de la valoracin del cuello uterino.5 La mayora de los
colposcopistas, sin embargo, reservan el abordaje intensivo de la vagina con colposcopio para las
mujeres con antecedentes de exposicin a DES, resultado anmalo en la citologa cervical sin
explicacin por los hallazgos del cuello uterino o, tras la valoracin de este, sntomas residuales
inexplicados.6,7 El tiempo dedicado y la extensin del estudio de la vagina dependern de las
circunstancias clnicas. El motivo de este abordaje limitado es la infrecuencia de la neoplasia
vaginal primaria grave, y la laboriosa y prolongada naturaleza de una inspeccin amplia de la vagina
con colposcopio. Las indicaciones especficas que requieren una valoracin ms meticulosa de toda
la vagina con colposcopio se muestran en la tabla 14-1.
Recientemente, la colposcopia vaginal se ha usado en el estudio de la vagina con colposcopio
como complemento del acostumbrado estudio de sospecha de agresin sexual o violacin (v. captulo
13). Las lesiones genitales traumticas no siempre son obvias en la exploracin clnica visual, lo que
recalca la importancia de la valoracin con el colposcopio, dada su mayor resolucin. Aunque el
estudio con colposcopio de forma aislada tal vez no sea suficiente para confirmar tales casos, s
facilita una descripcin clara, vlida y reproducible de un traumatismo vaginal. Asimismo, permite
proporcionar documentacin fotogrfica de los signos mdicos y ayuda al proceso de revisin por
pares.8, 9
Adems, el colposcopio se ha hecho indispensable en la valoracin de productos y dispositivos
intravaginales.10,11 Tal vez debido a la escasa inervacin de la vagina, los sntomas comunicados por
la paciente no se correlacionan bien con los signos visuales. La elevada sensibilidad de la
colposcopia vaginal la ha convertido en el procedimiento estndar en las valoraciones de seguridad
de los productos y dispositivos intravaginales realizadas para su aprobacin antes y despus de su
comercializacin. Los estudios suelen cumplir con el CONRAD Manual for the Standardization of
Colposcopy for the Evaluation of Vaginal Products de la Organizacin Mundial de la Salud.11 En este
mbito, se han publicado informes sobre evaluaciones de tampones y de sus aplicadores, de
aplicadores vaginales de medicamentos instilados, de lubricantes vaginales, de espermicidas y
microbicidas, de anillos vaginales anticonceptivos, de diafragmas y de los efectos de los
anticonceptivos orales sobre el epitelio vaginal. Esto ha sido especialmente importante, debido a que
el dao de la mucosa puede, en realidad, alterar de manera adversa la eficacia y la seguridad de
dichos productos al causar molestias o crear soluciones de continuidad de la barrera mucosa, lo que
permite un mayor grado de penetracin de microorganismos patgenos.
14.3 TCNICA DE LA COLPOSCOPIA VAGINAL
La valoracin macroscpica de la vagina puede hacerse fcilmente conforme se retira el espculo
despus de cada estudio de colposcopia cervical. Sin embargo, el colposcopio permite una
exploracin ms precisa del epitelio vaginal cuando est indicado un estudio clnico exhaustivo. La
vagina es mucho ms difcil de valorar que el cuello uterino, dado que su superficie es mayor y
porque, bajo las hojas del espculo vaginal, ciertas zonas permanecen ocultas entre las arrugas y en
los fondos de saco, as como en la reflexin proximal del fondo de saco anterior (fig. 14-1).6 Es ms,
la mayor parte del epitelio discurre en paralelo al plano de inspeccin visual. Por tanto, se requiere
un mayor grado de destreza manual y paciencia por parte del colposcopista. El estudio colposcpico
completo de la vagina puede aadir un malestar adicional al impuesto por la exploracin de solo el
cuello uterino. Tal vez se requiera anestesia local para las biopsias, en particular en el tercio de la
vagina que se localiza inmediatamente distal al himen.
Por lo general, la colposcopia vaginal se realiza al concluir la exploracin del cuello uterino, a
menos que este no exista debido a una histerectoma previa. Para concluir el estudio colposcpico
vaginal es indispensable la aplicacin de cido actico al 3-5 % y de solucin de Lugol (en
pacientes no alrgicas al yodo), ya que las lesiones sutiles que se pueden no ser advertidas con el
cido actico se hacen obvias despus de la aplicacin de yodo. Cuando est justificada la
valoracin del vestbulo, se efecta mejor antes de aplicar la solucin de Lugol en la vagina. Antes
de proceder a la insercin del espculo vaginal debe practicarse una inspeccin macroscpica
rpida del anillo himeneal, de la mucosa proximal, de las aberturas de las glndulas vestibulares
menores y mayores, y del meato uretral. Cuando se identifica una anomala, se procede a una
valoracin ms detallada.
FIGURA 14-1. Las lesiones vaginales en el fondo de saco y en la pared posterior pueden ser de mxima dificultad de detectar porque
la hoja del espculo cubrir la zona y el cuello uterino por lo general retroceder hacia el fondo de saco conforme se retire el espculo.
La visualizacin adecuada a menudo requiere manipular el cuello uterino en direccin anterior con una esptula de Ayre u otro
instrumento conforme se gira el espculo para exponer la pared vaginal posterior. Suelen ser necesariasn una destreza y una paciencia
considerables. Aqu, el espculo ha sido manipulado para exponer los condilomas localizados en el fondo de saco vaginal.

Una vez que concluye la inspeccin del vestbulo, suele insertarse un espculo vaginal de Graves
mediano o ms grande, a menos que la vagina presente atrofia o sea particularmente pequea, lo que
obligara a utilizar un espculo ms pequeo. El cuello uterino o la cpula vaginal se visualizan antes
de la aplicacin de cido actico. Si hay sntomas atribuibles a la secrecin vaginal anmala, es
necesario obtener una muestra de la misma para determinar el pH, proceder al estudio al
microscopio y realizar los pertinentes cultivos. A continuacin, se ha de analizar el cuello uterino,
como se describe en el captulo 7. Una vez concluido el estudio del cuello uterino, se aplica, en
primer lugar, una torunda de algodn humedecida en solucin salina normal o un gran hisopo en las
paredes vaginales para retirar las secreciones, cuando estn presentes. Despus de esto es posible
visualizar la vagina antes de aplicar cido actico, la cual podra ocultar vasos sanguneos vaginales
anmalos, al igual que la vasculatura del cuello uterino. El tejido conjuntivo de la vagina, ms laxo,
tiene una vascularizacin ms abundante que la del cuello uterino. En consecuencia, las lesiones
vaginales presentan punteado y vasos atpicos ms prominentes, grado por grado, que en las
cervicales. El mosaicismo, sin embargo, es poco frecuente en la vagina. El epitelio vaginal normal
tiene una red capilar terminal fina similar a la observada en el cuello uterino (fig. 14-2). El patrn
vascular puede incrementarse de manera difusa por la inflamacin (fig. 14-3 A, B), mientras que los
cambios vasculares en las neoplasias se localizarn en una lesin circunscrita. La atrofia puede
tambin aumentar de manera difusa el patrn vascular, por adelgazamiento del epitelio que cubre los
vasos (fig. 14-4 A, B). Finalmente, la exposicin in utero a DES a menudo causa una metaplasia
inmadura extensa, con mosaico y punteado fino en islas de adenosis o en zonas de ectopia cilndrica
que se extienden ms all del cuello uterino hacia la pared vaginal.12
Una vez que se concluye esta valoracin inicial de la secrecin vaginal y de los cambios
vasculares, se aplica suavemente cido actico al 3-5 % en la parte superior de la vagina utilizando
un hisopo largo o una torunda, ambos de algodn. Ello va seguido de una segunda aplicacin de
cido actico. Se usa una torunda de algodn seca o un gran aplicador con punta de algodn para
retirar el exceso de cido actico y moco. Los cambios acetoblancos se presentan ms lentamente en
la vagina que en el cuello uterino y suelen transcurrir 3-5 min antes de que sea posible apreciar el
efecto completo del cido actico. A continuacin, se valoran los fondos de saco y la cpula
vaginales. Debido a que estas zonas a menudo son difciles de observar, la manipulacin del cuello
uterino con aplicadores de punta de algodn, pequeos o grandes, puede facilitar la visualizacin.
Para valorar el fondo de saco lateral derecho, presione con la punta del aplicador de algodn,
cuidadosa pero firmemente, sobre el fondo de saco lateral izquierdo (v. captulo 7, fig. 7-6 A, B).
Esta accin har que el cuello uterino se desplace a la izquierda y distienda las arrugas en el fondo
del saco derecho. Despus de revisar este, cambie el aplicador con punta de algodn al lado opuesto
y presione firmemente para revisar el fondo de saco izquierdo. De manera similar, se pueden valorar
los fondos de saco anterior y posterior por elevacin o descenso del cuello uterino, mediante la
compresin firme con el aplicador de punta de algodn en el fondo de saco opuesto al que se estudia.
Alternativamente, es posible oprimir con una esptula de madera o plstico, o una pinza de anillos,
directamente sobre el cuello uterino para desplazarlo con suavidad, de forma que se aleje de cada
fondo de saco.
FIGURA 14-2. Red tpica de capilares dentro del epitelio escamoso natural de la vagina que se asemeja a los observados en un epitelio
similar del cuello uterino. La naturaleza difusa, el calibre y la estructura uniformes de los vasos son indicativos de su normalidad. Sin
embargo, los vasos de los bordes de las arrugas pueden acentuarse por el traumatismo, como se observa en la imagen, en este caso por
uso excesivo de tampones.

Si la paciente previamente se someti a una histerectoma, los fondos de saco (comisuras) u

orejas de perro en las caras laterales de la cpula vaginal pueden ser de difcil acceso. En
ocasiones, esto resulta problemtico, ya que se pueden ocultar neoplasias recidivantes en esos
pliegues. Un gancho o espculo cutneo puede ayudar a visualizar estos sitios, a menudo ocultos; sin
embargo, el primero puede causar malestar y hemorragia. Tambin es posible usar una pinza
endocervical de Campion (pinza vesical de DesJardins modificada, descrita en el captulo 6), un
espculo endocervical angosto o una pinza de anillos vaca para visualizar mejor estas zonas ocultas
(fig. 14-5). Es adecuado aplicar cido actico profundamente en el pliegue utilizando un aplicador
con punta de algodn pequeo, ya que con una torunda de algodn o un hisopo ms grande tal vez no
sea posible alcanzar esas zonas.
Las paredes laterales de la vagina quedarn expuestas al cido actico en el momento en que este
se aplique a la cpula vaginal o los fondos de saco. Despus de revisar esas zonas, deberan
valorarse las paredes laterales media y proximal con el colposcopio, con reaplicacin del cido
actico, segn sea necesario. Una vez concluido, se puede cerrar el espculo vaginal y girar con
suavidad 90, a fin de exponer las paredes vaginales anterior y posterior. Cuando hay atipia vaginal
significativa, a menudo se encuentra en las paredes anterior y posterior, que con frecuencia estn
cubiertas por las hojas del espculo vaginal. Por tanto, es muy importante revisar estas zonas ms
inaccesibles. Se requiere cierto grado de destreza para manipular el espculo y reaplicar el cido
actico, en funcin de las necesidades. Durante ese perodo es posible inspeccionar las zonas
expuestas con el colposcopio. Esta quiz sea la parte ms incmoda de la exploracin, por lo que la
rotacin debe hacerse con cuidado y pausadamente. Antes de reubicar el espculo en la posicin
anteroposterior (AP) estndar, tia las paredes vaginales anterior y posterior con solucin de yoduro
de Lugol diluida al 50 % y proceda a una inspeccin cuidadosa de las zonas amarillas que no se
tien para, a continuacin, despus de cambiar el espculo a la posicin AP, hacer lo mismo en las
paredes vaginales laterales. La rotacin del es pculo despus de la aplicacin de yoduro de Lugol
puede ser difcil, dado el efecto de deshidratacin de esta solucin sobre el epitelio, que con
frecuencia opone una considerable resistencia a su manipulacin. Este problema se evita cubriendo
la superficie externa de las hojas del espculo con una pelcula delgada de jalea lubricante antes de
proceder a su insercin.7
Una alternativa al abordaje antes descrito es concluir todo el estudio de la vagina con cido
actico, visualizar las paredes anterior y posterior de la vagina conforme se pliegan bajo la vista al
retirar el espculo vaginal, y, a continuacin, reintroducir otro lubricado. Despus de aplicar
solucin de Lugol a las paredes laterales de la vagina, se hace lo mismo con las paredes anterior y
posterior, mientras se retira lentamente el espculo por segunda vez. La mayora de las mujeres
prefieren que la introduccin del espculo se realice una sola vez. Por tanto, cuando sea posible,
trate de evitar hacerlo en una segunda ocasin.

FIGURA 14-3. A. El punteado difuso, como se muestra aqu, en una infeccin vaginal por estreptococos, se observa solo en los
trastornos inflamatorios. Por el contrario, el punteado por neoplasia se localiza dentro de los mrgenes de la lesin. B. La aplicacin de
yoduro de Lugol en la vagina de la misma paciente muestra puntos difusos sin tincin.

FIGURA 14-4. A. Esta mujer posmenopusica muestra los hallazgos clsicos secundarios a los efectos de la prdida de estrgenos
sobre el epitelio vaginal. B. Se observan cambios atrficos considerables y mltiples huevos de Naboth en una mujer de 36 aos en
tratamiento con depomedroxiprogesterona.

Excepto para las indicaciones enumeradas en la tabla 14-1, la valoracin extensa de la vagina no
es un procedimiento estndar. Para la mayor parte de los estudios realizados en la valoracin de un
resultado anmalo en la prueba de Papanicolaou con colposcopio es apropiado proceder a una
evaluacin ms rpida. La vagina se puede estudiar eficazmente en las mujeres con menor riesgo de
lesiones mediante observacin cercana de las paredes a travs del colposcopio, al retirar lentamente
el espculo vaginal. Este se puede girar suavemente durante su retirada y aplicar solucin de Lugol a
las paredes conforme se pliegan. Las zonas sin tincin claramente demarcadas pueden ser motivo de
preocupacin y se valorarn con especial cuidado de 5 a 10 min despus de reinsertar el espculo
vaginal. El efecto de la solucin de Lugol no persiste ms all de ese perodo, por lo que la zona en
cuestin puede explorarse ms ampliamente despus de que la tincin desaparezca. Un patrn
amarillo sin tincin con bordes bien delimitados es el ms fiable y preciso como factor de prediccin
de cambios premalignos del epitelio vaginal. Una vez localizado dicho patrn no es posible
determinar en toda su dimensin la intensidad del proceso patolgico sin realizar un cuidadoso
estudio de las zonas sin tincin antes y despus de la aplicacin del cido actico. Muchas zonas sin
tincin sern evidentes lesiones planas de grado bajo inducidas por el virus del papiloma humano
(VPH), a menudo con pequeas asperezas, las cuales ayudarn a confirmar el diagnstico sin
necesidad de realizar este paso adicional. Al concluir el examen, es necesario retirar el exceso de
yodo y proporcionar a la paciente una compresa para absorber los residuos que puedan manchar de
forma permanente la ropa.

FIGURA 14-5. Instrumentos para la colposcopia vaginal. De arriba abajo: gancho cutneo, pinza de anillos, espculo endocervical y
aplicador con punta de algodn.

En mujeres que reciben anticonceptivos con solo gestgenos y en posmenopusicas, la atrofia de

la mucosa vaginal puede impedir realizar un adecuado estudio colposcpico de la vagina. Como la
deficiencia de estrgenos causa una prdida del depsito normal de glucgeno en las clulas
vaginales, la captacin de yoduro de Lugol puede ser mnima y tal vez se pierdan los puntos de
referencia entre el epitelio normal y el neoplsico (fig. 14-6). Adems, en ocasiones el epitelio
parece menos fijado a la submucosa subyacente y, a veces, se denuda por la insercin del espculo
vaginal o al aplicar el hisopo con solucin de cido actico o de yoduro de Lugol. Cuando, debido a
la deficiencia de estrgenos, existe atrofia vaginal, la cual impedira descartar la presencia de una
neoplasia vaginal importante, puede ser adecuado repetir el estudio colposcpico tras aplicar un
ciclo de crema de estrgenos vaginales.7 Los esquemas frecuentes incluyen 1 g de estrgenos al da o
2-3 g dos veces por semana, durante 3-4 semanas. Es poco probable que alguna de las
contraindicaciones mdicas habituales de los estrgenos implique un riesgo para la paciente durante
este breve perodo de uso de estrgenos vaginales, en el que la absorcin es mnima. Por tanto, hay
pocas circunstancias en las que est contraindicada tal aplicacin tpica de estrgenos durante un
tiempo breve cuando interesa descartar o confirmar la presencia de una neoplasia vaginal importante.

FIGURA 14-6. La ausencia de tincin difusa del epitelio vaginal se registra en mujeres con estrogenizacin inadecuada y compromete
la valoracin de la vagina en cuanto a la presencia de lesiones significativas. Esto ocurre habitualmente en la posmenopausia, pero
tambin es frecuente en mujeres que reciben tratamiento con depomedroxiprogesterona. La falta de tincin difusa se presenta tambin
por uso excesivo de tampones, como se observa en esta mujer joven bien estrogenizada.

14.4 BIOPSIA DE LA VAGINA

Debido a que los hallazgos colposcpicos de neoplasia son menos especficos en la vagina que en el
cuello uterino, los colposcopistas son menos precisos a la hora de valorar los hallazgos vaginales.
Antes del advenimiento de la colposcopia, a menudo se utilizaban biopsias en tira bajo anestesia, con
el fin de determinar el tamao y la distribucin de la NIVa.3 Las biopsias en sacabocados dirigidas
con colposcopio, sin embargo, son ms precisas y se logran mejor con una pinzas de biopsia
cortantes, como las de Burke o Tischler. Si la afectacin se extiende bastante hacia los fondos de
saco laterales o a las comisuras de la cpula vaginal, como a menudo sucede en pacientes que
previamente se han sometido a una histerectoma, ser preciso realizar una eversin lo ms amplia
posible de estos pliegues laterales utilizando un gancho cutneo o tenculo. La ausencia de
estructuras glandulares o apndices cutneos en casi todas las mucosas vaginales permite que las
muestras de biopsia sean solo de 1,5-3 mm de profundidad y, al mismo tiempo, adecuados respecto
de la mucosa y del tejido del estroma subyacente.
La biopsia debe obtenerse con rapidez y precisin despus de advertir a la paciente de que es
posible que sienta un malestar doloroso. Los dos tercios superiores de la vagina tienen menos
sensibilidad que el ms bajo, por lo que muchos autores han recomendado la obtencin de biopsias
en esta regin sin anestesia local, mientras que otros prefieren insertar una pequea cantidad de
anestsico local para asegurarse de que la molestia ser mnima. Deben extraerse biopsias tan
perpendiculares a la mucosa vaginal como sea posible con el fin de asegurar que la muestra ser
adecuada. Ello se ve facilitado por la disminucin de la tensin de las hojas del espculo vaginal, de
modo que la pared vaginal protruya en direccin al examinador, o con el uso de un pequeo
gancho cutneo. La hemorragia suele ser mnima y se detiene fcilmente con la aplicacin de nitrato
de plata o solucin de Monsel (fig. 14-7 A, B). Si se requieren mltiples biopsias debido a la
extensin o distribucin de las lesiones, es posible considerar la exploracin bajo anestesia general
o local, aunque rara vez es necesario. Cada biopsia debe etiquetarse cuidadosamente y enviarse por
separado para su anlisis anatomopatolgico, indicando la distancia respecto del cuello uterino, del
pice vaginal o del orificio vaginal, as como la posicin horaria de la localizacin, ya que el
tratamiento suele ser especfico para cada sitio.5

14.5 COLPOSCOPIA DE CAMBIOS BENIGNOS DEL EPITELIO VAGINAL

La vagina es un complejo ecosistema y, por lo general, es susceptible a sufrir traumatismos durante
las relaciones sexuales, as como con el uso de lubricantes, cremas, diafragmas y tampones. Por
tanto, es frecuente que muchos factores no relacionados con las neoplasias alteren su aspecto e
incluso oculten hallazgos colposcpicos normales o simulen una neoplasia. La incidencia de
hallazgos benignos en el estudio de la vagina con colposcopio en mujeres sanas con actividad sexual
vara del 7 al 58 %, en funcin del grupo estudiado, de la definicin de signo y del intervalo desde
la ltima vez que se mantuvo una relacin sexual o se us un tampn.13-17 Entre tales hallazgos se
cuentan abrasiones, eritema, aumento de la vascularidad, equimosis, petequias, leucoplasia y
cambios acetoblancos. En una revisin de 13 estudios publicados, ONeill y cols.18 refirieron una
incidencia del 17 % de lesiones vaginales benignas en 569 mujeres que acudieron a consulta para
someterse a un estudio colposcpico basal antes de participar en estudios de seguridad de productos
o dispositivos vaginales. Las lesiones ms frecuentes fueron petequias y eritema, pero tambin se
observaron descamacin epitelial, abrasiones y laceraciones. El colposcopista debe conocer los
patrones que presentan estas entidades ante el colposcopio; no hacerlo disminuye la capacidad de
establecer un diagnstico preciso de cambios vaginales benignos y neoplsicos. El dominio de los
siguientes aspectos colposcpicos ayuda a entender la diferencia entre el colposcopista
cervicouterino y el experto en el diagnstico de las enfermedades de la parte baja del aparato
genital en cuanto a sus capacidades diagnsticas. En este epgrafe se exponen las principales
circunstancias no neoplsicas que pueden ocultar los signos colposcpicos habituales cuando hay
neoplasia o asegurar la normalidad cuando esta no existe (tabla 14-2).
14.5.1 Inflamacin
Los trastornos inflamatorios pueden obstaculizar el estudio colposcpico de la vagina, al aumentar la
vascularidad, adelgazar o denudar el epitelio y disminuir su depsito de glucgeno. Ello dificulta a
menudo la valoracin de neoplasias y de las secuelas de la exposicin a DES. En consecuencia, los
trastornos inflamatorios identificados especficamente han de ser tratados y la paciente ha de ser
reevaluada colposcpicamente despus de que haya pasado el suficiente tiempo como para que la
mucosa vaginal haya regenerado y cicatrizado el epitelio. Entre estos trastornos inflamatorios se
encuentran infecciones causadas por especies de Candida, Trichomonas vaginalis y trastornos
descamativos inducidos por bacterias.
FIGURA 14-7. Las biopsias vaginales suelen provocar un escaso sangrado, pero cuando se presenta hemorragia (A), se puede
obtener la hemostasia aplicando solucin de Monsel o mediante el uso de un bastoncillo con nitrato de plata, como se observa en B.

14.5.1.1 Candidiasis
La candidiasis vaginal es la causa ms frecuente de cambio vaginal no neoplsico observado con el
colposcopio en mujeres premenopusicas. Aunque a menudo hay especies de Candida presentes sin
respuesta inflamatoria asociada, cuando se presenta inflamacin, es posible observar la descamacin
excesiva del epitelio vaginal, con zonas engrosadas dispersas entre zonas de epitelio adelgazado (fig.
14-8 A). Estas zonas seudomembranosas engrosadas se conocen como parches de candidiasis y, si
se localizan, pueden, en primera instancia, tener un aspecto similar a los parches hiperqueratsicos
secundarios a neoplasias o traumatismos. Cuando dichos parches son extirpados, la mucosa
subyacente a menudo est denudada, con una mayor vascularidad inducida por la inflamacin (fig.
14-8 B, C). Las erosiones poco profundas resultantes y la hemorragia pueden dar lugar a confusin en
el diagnstico.
A menudo, los parches de candidiasis no estn presentes en la candidiasis vaginal. En su lugar,
el aspecto del epitelio vaginal vara, desde normal hasta difuso o en parches, con eritema leve. La
aplicacin de cido actico hace resaltar la regeneracin y la reparacin epiteliales, que se
observarn con diversos grados de aumento del epitelio acetoblanco por mayor concentracin de
ncleos de las clulas epiteliales que rodean una reparacin y el proceso inflamatorio asociado del
estroma. La zona de captacin de yoduro de Lugol puede variar de difusa o amarilla, en parches,
hasta marrn normal, y estar intercalada con un fondo de puntos pequeos sin tincin. Estos puntos,
tambin llamados de punteado inverso, pueden observarse tambin con una mnima expresin del
VPH y, por tanto, ser inespecficos (fig. 14-9 A, B). Cuando las especies de Candida causan
captacin del yoduro de Lugol en parches, los bordes de la zona positiva para el yodo suelen ser
vagas y difusas (fig. 14-10 A), a diferencia de los bordes bien definidos que se observan en la NIVa
de grado alto (fig. 14-10 B). En la NIVa de grado bajo, los bordes pueden estar bien o mal definidos,
como se observa en la infeccin por Candida. En general, sin embargo, los cambios vaginales
inducidos por Candida a menudo son difusos y no muestran el aumento del grosor epitelial
observado en la NIVa.

FIGURA 14-8. A. Se observan zonas engrosadas de clulas vaginales descamadas adherentes y micelios en parches de algodoncillo
interpuestos, con zonas inflamadas adelgazadas en algunas mujeres con candidiasis vulvovaginal. B. Parches de levaduras adherentes a
la mucosa vaginal. C. Erosin y eritema (flecha) por inflamacin, observados despus de retirar un parche de levaduras con un gran
aplicador con punta de algodn humedecido en solucin salina normal.
FIGURA 14-9. Se puede observar punteado inverso en varios trastornos inflamatorios y en mujeres con expresin mnima de
infeccin vaginal por el virus del papiloma humano (VPH). A. Esta colpofotografa muestra reas de punteado pequeas sin tincin en
una mujer con candidiasis vaginal. B. La posibilidad de etiologa por el VPH del punteado inverso que se observa en el cuello uterino y
en el fondo de saco vaginal izquierdo de esta paciente es reforzada por la neoplasia intraepitelial vaginal 1 adyacente bien circunscrita.

Durante el estudio colposcpico, algunas pacientes no presentan sntomas relacionados con la

infeccin por Candida que permitan sealar hallazgos indicativos de vaginitis por ese motivo. La
confirmacin de la presencia de levaduras puede verse comprometida por el cido actico y el
yoduro acuoso aplicados en las paredes vaginales. Cuando esto ocurre, a menudo es posible obtener
material por raspado vaginal desde la parte posterior de la hoja anterior del espculo vaginal para el
estudio del pH y al microscopio con preparados en fresco con hidrxido de potasio (KOH) y
solucin salina normal. Si se confirma la presencia de levaduras y el estudio de la vagina con
colposcopio se ve afectado por esta infeccin, la paciente requerir un tratamiento antimictico antes
de someterse a una nueva exploracin colposcpica. Esto debe hacerse hasta al menos 2 semanas
despus de concluir el tratamiento, a fin de dar tiempo para que se produzca la regeneracin del
epitelio vaginal.
14.5.1.2 Tricomoniasis
La tricomoniasis urogenital es frecuente y suele diagnosticarse por visualizacin de los
microorganismos en una muestra en fresco. En hasta el 25 % de los casos en los que se sospecha, es
posible que se pase por alto el diagnstico en las pruebas de laboratorio. En estos casos, la
evaluacin colposcpica permite establecer el diagnstico.19 Si bien muchas mujeres con vaginitis
por Trichomonas vaginalis solo presentan eritema vaginal difuso, frecuentemente se observan
pequeas ppulas hemorrgicas llamadas manchas en fresa en la vagina (fig. 14-11 A, B). Cada
una de esas manchas rojas est formada por las puntas de un agregado de capilares subepiteliales
muy dilatados que alcanzan casi la superficie y se ven reforzados por la descamacin del epitelio
vaginal suprayacente. Debido a que estas ppulas estn desprovistas de gran parte del epitelio
suprayacente, solo hay clulas escamosas inmaduras no glucogenadas. Por tanto, la tincin con Lugol
muestra una multitud de manchas de diminutas a grandes y amarillas que no se tien. Las manchas
ms grandes normalmente estn tan denudadas que ni siquiera se tien de amarillo, sino que muestran
un tono rosado sobre un fondo de color caoba (fig. 14-12).
El aspecto colposcpico de las manchas en fresa ha dado lugar a la denominacin de colpitis
macular y es virtualmente clsica para la cervicitis o vaginitis por Trichomonas vaginalis.20,21 En un
estudio se detect colpitis macular por colposcopia en 52 de 118 mujeres infectadas por
Trichomonas vaginalis. Las mujeres con colpitis macular mostraron ms Trichomonas en el
preparado en fresco (media 18 20 Trichomonas/campo con aumento 400) en comparacin con
mujeres con Trichomonas pero sin colpitis macular (7 17).21 Otras dos entidades clnicas pueden,
ocasionalmente, ser similares a la tricomoniasis.22 Algunas mujeres con vaginitis inflamatoria
descamativa (VID) (v. ms adelante) presentan un aspecto inflamatorio vaginal similar al de las
manchas en fresa inducidas por Trichomonas. Adems, a menudo se observa una erosin extensa
del epitelio vaginal durante el tratamiento de las lesiones vaginales inducidas por el VPH con 5-
fluorouracilo (5-FU), que causa ppulas difusas pequeas de adenosis vaginal que pueden
constituir un reto para diferenciarlas de una infeccin por Trichomonas (v. ms adelante).

FIGURA 14-10. A. En los trastornos inflamatorios como esta candidiasis vaginal se observan bordes difusos de zonas sin tincin. La
biopsia (se muestra la localizacin) puso de manifiesto solo inflamacin. B. Contraste con las zonas bien definidas sin tincin de esta
neoplasia intraepitelial vaginal.

FIGURA 14-11. A. Las manchas clsicas en fresa de la tricomoniasis vaginal representan una dilatacin capilar terminal. En
ocasiones se pueden observar manchas similares en la vaginitis inflamatoria descamativa y en la infeccin vaginal por estreptococos. B.
Con un mayor aumento se observan claramente los capilares terminales.

A menudo las manchas en fresa son causadas por T. vaginalis. Puesto que normalmente se
pueden observar antes de la aplicacin de cido actico y yodo acuoso, las secreciones vaginales
para los preparados en fresco con solucin salina normal y KOH y las pruebas de pH vaginal se
obtienen sin que la muestra se vea afectada. La secrecin clsica de la tricomoniasis suele
describirse como profusa y acuosa, con tinte amarillo verdoso y espuma, as como un pH > 4,5. La
secrecin puede, sin embargo, ser mnima o cremosa, de color amarillo o marfil y sin aspecto
espumoso (fig. 14-13).21 Adems de reconocer la causa de este infrecuente aspecto colposcpico y
tratar la infeccin, la importancia primaria de este dato durante el estudio colposcpico es que puede
ser imposible llevar a cabo la valoracin adicional hasta que se trate la inflamacin y cicatrice el
epitelio. En casi todos los casos, sin embargo, esta infeccin no interfiere significativamente en una
evaluacin con fines diagnsticos de la neoplasia. Trichomonas es eficazmente tratado con una sola
dosis oral de 2 g de metronidazol; asimismo, es necesario tratar a todas las personas con las que la
paciente haya mantenido relaciones sexuales.23

FIGURA 14-12. La prdida del epitelio superficial sobre capilares terminales dilatados deja estas zonas sin clulas escamosas, que
normalmente se teiran de amarillo en ausencia de glucgeno. Ello da como resultado un rechazo completo de la tincin de yodo acuoso
y un aspecto brillante rosado, casi desollado, de estas manchas, despus de aplicar la solucin de Lugol.

14.5.1.3 Trastornos descamativos inducidos por bacterias

Tanto el exceso de Lactobacillus acidophilus como la presencia de Leptothrix, un lactobacilo
anaerobio extremadamente largo, han sido descritos como agentes causales de citlisis y
descamacin del epitelio vaginal. Cibley24 denomin vaginosis citoltica a la presencia de exceso
de Lactobacillus en mujeres sintomticas. La paciente suele referir una secrecin vaginal excesiva
durante las 2 semanas previas a la menstruacin, acompaada de irritacin leve del orificio vaginal y
prurito. La naturaleza de los sntomas es similar a la de la infeccin por levaduras y, puesto que
dichos sntomas son cclicos, se resuelven despus de la menstruacin y tras realizar tratamiento con
medicamentos antimicticos. En ocasiones se le indica errneamente a la paciente que el origen del
trastorno es una infeccin por Candida. La secrecin inodora es blanca y homognea con un pH <
4,5. Se observa un nmero excesivo de lactobacilos con ncleos denudados de su citoplasma
(ncleos desnudos) y otros detritos celulares debidos a la degeneracin de escamas en el estudio
en fresco. Las levaduras y otros microorganismos patgenos estn significativamente ausentes y, a
diferencia de lo que sucede en la vaginosis bacteriana, la prueba del olor es negativa. En otros
casos, el diagnstico puede fundamentarse en antecedentes de candidiasis vulvovaginal crnica
que no responde al tratamiento antimictico. En una serie de 210 mujeres en edad reproductiva que
referan secrecin vaginal anmala asociada a prurito, ardor e irritacin genital o dispareunia, al 7,1
% se les diagnostic vaginosis citoltica.25 El tratamiento consiste en la eliminacin de los
lactobacilos productores de cido mediante alcalinizacin de la vagina con irrigaciones con 5 ml de
bicarbonato sdico disueltos en 0,5 l de agua, segn se requiera. Su aplicacin produjo la mejora de
los sntomas en el 68 % de las pacientes despus de un promedio de dos ciclos de irrigaciones
vaginales.26 Si el trastorno interfiere en la exploracin vaginal, la paciente puede someterse al
tratamiento indicado y, a continuacin, deber ser derivada para la repeticin de la colposcopia; sin
embargo, esto no suele ser necesario.

FIGURA 14-13. Secrecin vaginal acuosa espumosa de color verde amarillento que suele observarse en las infecciones por
Trichomonas. Muchas mujeres con esta enfermedad no presentan tales hallazgos clsicos. Artefacto de la digitalizacin sobre las zonas
brillantes.

La lactobacilosis vaginal se presenta con sntomas similares de aumento de la secrecin vaginal y

prurito del orificio vaginal, ardor e irritacin, que ocurren en la segunda mitad del ciclo menstrual
(por lo general, 2 semanas antes de la menstruacin). Las pacientes a menudo describen la secrecin
como espesa, blanca, cremosa o cuajada y tambin pueden haber sido tratadas sin xito por
candidiasis. La mayora de ellas presentan antecedentes prolongados de tales manifestaciones, con
una duracin promedio de los sntomas de aproximadamente 2 aos.27 Horowitz atribuye estos
sntomas a la presencia de un lactobacilo anaerobio grampositivo excesivamente largo (60-70 m),
que en el pasado se conoca como Leptothrix.27 Durante mucho tiempo se consider que este
microorganismo era un comensal innocuo o encontrado en presencia de Trichomonas, tal vez como
copatgeno. Algunos sntomas, cuando estn presentes, pueden relacionarse con la coinfeccin por
este microorganismo patgeno. El microorganismo se ha descrito en el 1 % de las mujeres en edad
reproductiva, aunque el 78 % de los casos son asintomticos. Cuando hay irritacin cclica del
orificio vaginal y dispareunia, y no se puede identificar microorganismo patgeno alguno adems de
estos bacilos largos, est indicado el tratamiento. Horowitz inform del tratamiento satisfactorio con
500 mg de amoxicilina/ cido clavulnico tres veces al da, durante 7 das, 100 mg de doxiciclina
dos veces al da, durante 10 das y uso de irrigaciones de bicarbonato, abordaje que produjo alivio
leve de los sntomas en algunas pacientes.27 Como en la vaginosis citoltica, est ausente el eritema
inflamatorio, pero el acetoblanqueamiento difuso y la captacin de yoduro de Lugol en parches
pueden ocultar hallazgos colposcpicos indicativos de neoplasia vaginal.
14.5.2 Trastornos descamativos no bacterianos
14.5.2.1 Vaginitis inflamatoria descamativa
La VID es una vaginitis inflamatoria erosiva de etiologa incierta que fue descrita por primera por
Herman Gardner en 1969.28 Este tipo de vaginitis ha sido considerada por algunos autores como una
forma de liquen plano (LP),29 pnfigo vulgar o penfigoide de membrana mucosa.30 Otros la definen
como una entidad diferenciada que puede presentarse a cualquier edad, pero que, por lo general,
afecta a mujeres perimenopusicas y menopusicas. La manifestacin de presentacin suele ser una
secrecin vaginal excesiva, a veces con hemorragia poscoital.29,31,32 El orificio vaginal est en
ocasiones muy sensible, con ardor leve o prurito indicativos de candidiasis. Tambin puede haber
dispareunia leve. La dispareunia, el aumento de la secrecin vaginal y un infiltrado inflamatorio
estril conforman la trada clsica de los hallazgos de VID.30
Hay una secrecin seropurulenta profusa y el pH vaginal tiende a alcalinizarse por encima del
intervalo normal, de 4 a 4,4, superando incluso la alcalinidad habitual de la vaginosis bacteriana y de
la inducida por Trichomonas (5-5,5), hasta la ms extrema, de 6 a 7,4.30,31 El estudio en fresco al
microscopio solo muestra lminas de leucocitos, clulas parabasales, y ausencia de lactobacilos y de
otras bacterias (fig. 14-14). No se puede documentar una causa infecciosa especfica, pero se han
constatado la ausencia de lactobacilos y el aumento global en la prevalencia de estreptococos del
grupo B.32 El estudio colposcpico de la vagina puede poner de manifiesto parches, difusos o
localizados, de eritema o erosin (fig. 14-15 A-C). Otras mujeres presentan manchas eritematosas
que simulan manchas en fresa de una tricomoniasis. Las zonas de afectacin a menudo parecen
denudadas de epitelio y, en ocasiones, estn cubiertas por una seudomembrana gris. Las zonas
erosionadas suelen ser poco profundas, aunque en ocasiones se presentan como lceras profundas
(fig. 14-16). La aplicacin de cido actico a menudo causar un color acetoblanco difuso o en
parches, en zonas de afectacin que no presentan erosin, lo que refleja un recambio celular elevado.
El yoduro de Lugol no teir estas zonas, pero los bordes entre las zonas teidas y no estarn
definidos. Como con cualquier proceso que implica erosin, la biopsia debe extenderse a travs del
margen de epitelio no erosionado hasta el adyacente erosionado. La histologa mostrar solo un
infiltrado denso de polimorfonucleares (PMN), prdida del epitelio super-ficial y adelgazamiento e
inmadurez del epitelio adyacente.32 No se observan los hallazgos histolgicos ms clsicos del LP
vulvar, en particular los obtenidos por biopsia a travs de una zona reticulada de estras de
Wickham.33 Estos hallazgos tampoco estn presentes en otras membranas mucosas, como las de la
boca y los ojos, rasgo, en cambio, habitual en el penfigoide de membranas mucosas o en el sndrome
vulvovaginal-gingival (v. epgrafe 14.5.2.2).

FIGURA 14-14. La preparacin en fresco de la secrecin vaginal profusa en una mujer con vaginitis inflamatoria descamativa
muestra numerosos leucocitos y clulas parabasales. A menudo la valoracin de esta secrecin revelar hallazgos de inflamacin ms
llamativos que los aqu observados.
 El tratamiento de este trastorno suele ser difcil y prolongado. El ms satisfactorio ha sido la
aplicacin intravaginal de supositorios o crema vaginal de clindamicina al 2 % durante un mnimo de
2 semanas.32 Esta pauta da como resultado una mejora clnica en > 95 % de las pacientes, aunque en
el 30 % se registran recidivas.32 Tambin se han usado esteroides intravaginales de alta potencia,
solos o en combinacin con clindamicina. Se han publicado informes de tratamientos aplicados
durante 4-6 semanas.30 Las mujeres posmenopusicas con VID tambin en ocasiones requieren
tratamiento con estrgenos vaginales u orales para mantener la remisin;31 sin embargo, es posible
que el abordaje sea ineficaz solo con estrgenos.29
14.5.2.2 Liquen plano
El LP de mucosas (sndrome vulvovaginal-gingival) afecta a la vagina, adems de a otras membranas
mucosas, como, en particular, a las de la boca. Si bien el LP suele ser una enfermedad de la piel, en
torno al 15-25 % de las pacientes experimentan solo afectacin de mucosas.34 Las lesiones genitales
se presentan ms a menudo simultneamente con las de otras mucosas, pero tambin pueden preceder
o seguir a las lesiones orales hasta por 2 aos.35 Entre los sntomas habituales se encuentran ardor,
prurito, dispareunia y secrecin vaginal, en ocasiones sanguinolenta. Los sntomas genitales son, en
general, ms intensos que los de la mucosa oral.35

FIGURA 14-15. A. Por lo general se observan erosiones poco profundas en la vaginitis inflamatoria descamativa (VID) y pueden
presentarse como parches eritematosos. B. Los cambios inflamatorios significativos en la vagina, con punteado difuso y una secrecin
acuosa espesa de color crema con leucocitos (4+) en el preparado en fresco, son hallazgos clsicos de la VID. C. Las erosiones poco
profundas de la VID se extienden fuera de la regin periuretral, del himen y del orificio vaginal de la misma mujer de la imagen B.
FIGURA 14-16. En ocasiones se observan erosiones ms profundas que se asemejan a lceras en las mujeres con vaginitis
inflamatoria descamativa. La infeccin secundaria de las erosiones poco profundas puede ser la causa de estas lesiones ms profundas.
La diferenciacin de las erosiones vistas en el liquen plano (LP) puede establecerse solo si tambin se encuentran presentes las lesiones
ms clsicas de LP en el orificio vaginal y en la boca. Esta presentacin en el fondo de saco vaginal es la ms frecuente. (Fotografa por
cortesa del Dr. Gordon Davis.)

El diagnstico de LP se establece fcilmente cuando la erosin del vestbulo y/o la vagina va

acompaada de eritema, descamacin, vesiculacin y erosin orales y gingivales caractersticas. En
otras pacientes se observan ppulas y placas blancas, finas y reticuladas (estras de Wickham), tanto
en la mucosa genital como en la oral.35 Cuando solo se detectan lesiones genitales, el diagnstico se
basa en descartar otros posibles trastornos erosivos (fig. 14-17 A, B). El hallazgo de una erosin
vestibular hace poco probable que exista vaginitis atrfica, ya que esta afecta solo a la vagina. En
caso contrario, estas dos entidades pueden ser clnicamente similares, porque ambas causan un
exudado seropurulento excesivo que es bastante alcalino y carece de lactobacilos. En el LP, sin
embargo, la mucosa suele estar ms denudada y tener una seudomembrana gris y una obliteracin ms
gradual por adherencias, en especial en ausencia de actividad sexual. Si tambin est erosionada la
mucosa vestibular, la irritacin y la dispareunia son intensas. Tambin pueden estar presentes el
pnfigo y la enfermedad de Behet, con una zona vestibular erosionada, pero por lo general no
afectan a la vagina.31 Las lceras de Behet suelen ser profundas y destructivas, en comparacin con
la erosin poco profunda del LP.
Las pacientes con LP genital pueden experimentar perodos breves de regresin, pero es poco
probable que la remisin se produzca de forma espontnea. Se han observado remisiones con el
tratamiento prolongado con corticoesteroides tpicos o sistmicos, con o sin ciclosporina, pero las
recidivas son casi universales despus de la interrupcin del tratamiento.35 Se han publicado
informes sobre la eficacia del tacrolims en pomada al 0,1 %, un inmunodepresor tpico similar a la
ciclosporina, en el tratamiento del LP erosivo.36 Para una descripcin ms completa del LP, vase el
captulo 15.
FIGURA 14-17. En ocasiones hay erosiones del orificio vaginal sin signos clsicos de liquen plano y los hallazgos vaginales son ms
compatibles con una vaginitis inflamatoria descamativa. Estos hallazgos sugieren que las dos pueden guardar una estrecha relacin, como
se observa en estas dos mujeres con erosiones vaginales y vestibulares menores (A y B).

14.5.3 Papilomatosis vaginal

En ocasiones se encuentran papilas vaginales localizadas o difusamente aumentadas en volumen que
pueden confundirse con neoplasias. En mujeres expuestas a DES, dichas papilas suelen encontrarse
en sentido superior y lateral al cuello uterino (fig. 14-18).37 No obstante, la mayora de las mujeres
con estos hallazgos no han experimentado exposicin intrauterina a DES; se pueden presentar papilas
prominentes en cualquier parte de la vagina. A menudo, estas se identifican inmediatamente sobre el
himen en la parte proximal de la vagina y se confunden con lesiones inducidas por el VPH.38 Aunque
estas proyecciones papilares pueden percibirse como una masa (o masas) durante la exploracin
digital, su naturaleza benigna se confirma fcilmente por simple inspeccin despus de la aplicacin
de yoduro acuoso. Dado que el epitelio que cubre estas estructuras papilares es normal, la aplicacin
del yoduro de Lugol da como resultado una tincin marrn caoba (fig. 14-19 A, B). Al colposcopio,
estas estructuras aparecen rosadas y homogneas, al igual que la mucosa circundante, sin estructura
vascular manifiesta. Por lo general, no se requiere obtener una biopsia para establecer el
diagnstico. De hecho, debido al potencial de clasificacin errnea de las clulas normales que
contienen glucgeno como coilocitos, la biopsia puede interpretarse de manera incorrecta como
condiloma cuando simplemente representa una variante anatmica benigna normal. Garzetti y cols.
valoraron zonas de lesiones micropapilares vaginales para hasta 12 tipos de VPH por hibridacin in
situ y por la reaccin en cadena de polimerasa (PCR), y las compararon con el epitelio normal y el
condilomatoso. En ambos, en el epitelio micropapilar y en el normal, la incidencia de positividad
para el VPH fue muy baja (9,4 y 8,3 %, respectivamente) en comparacin con el 64,7 % de las
muestras que revelaron condilomas.38
14.5.4 Zona de transformacin congnita
Casi el 3-4 % de las mujeres presentan epitelio metaplsico persistentemente retenido en una fase
acantsica no glucogenada. Aunque la zona de transformacin congnita (ZTC) suele estar limitada al
cuello uterino, se menciona aqu porque, en algunas mujeres, este proceso se extiende a la pared
vaginal.39 Aunque no est bien establecida la etiologa exacta de la ZTC, se especula con el hecho de
que algunos fetos femeninos con epitelio cilndrico en el ectocrvix, y en ocasiones en la parte alta
de la vagina, presentan metaplasia antes de nacer y en la prepubertad, cuando la zona de
transformacin cervical suele estar inactiva.40 Este proceso tal vez est influido por los estrgenos
maternos durante el tercer trimestre de la vida fetal. Si existe esta relacin con el momento del
proceso de metaplasia, debe ser la causa de la detencin del proceso en un estado perpetuo de no
maduracin.

FIGURA 14-18. Aspecto papilar, por encima y al lado del cuello uterino, observado en una mujer que no tuvo exposicin a
dietilestilbestrol in utero.

FIGURA 14-19. Papilas vaginales benignas antes (A) y despus (B) de la aplicacin de la solucin de Lugol. La tincin de color
marrn caoba asegura al colposcopista que estas papilas son normales.

Este hallazgo benigno puede localizarse en el cuello uterino, pero, cuando se extiende a la vagina,
habitualmente lo hace en la parte anterior o posterior (fig. 14-20),40 si bien en ocasiones lo hace en
sentido lateral respecto del cuello uterino. Con el colposcopio, la ZTC puede tener un aspecto ceroso
plido antes de la aplicacin de cido actico (fig. 14-21). La respuesta acetoblanca, en general, es
de desarrollo lento y despus persiste durante algn tiempo, antes de desvanecerse. Suelen estar
presentes un patrn en mosaico fino regular a irregular y un punteado fino. El aspecto es bastante
homogneo, a menos que la lesin inducida por el VPH se encuentre dentro de la ZTC. Debido a que
el epitelio se mantiene sin glucgeno, la aplicacin de yoduro de Lugol es rechazada por completo
(tincin amarilla) o bien produce una tincin irregular (jaspeada) (fig. 14-22). El borde est bien
definido, pero a menudo es ligeramente plumoso.
Cuando se extiende una gran superficie acetoblanca desde el cuello uterino hasta la pared vaginal,
se requiere una considerable experiencia en colposcopia para poder diferenciar el epitelio afectado
por el VPH en la parte alta de la vagina de la ZTC normal, que se extiende hasta los fondos de saco
vaginales anterior y/o posterior. El principal dilema colposcpico en la extensin de la ZTC a la
vagina es el mismo que se da en la valoracin de la parte del cuello uterino. Puesto que la ZTC
presenta caractersticas colposcpicas similares a las encontradas en la neoplasia intraepitelial
(particularmente un patrn en mosaico fino), puede estar justificada la obtencin de una biopsia. La
naturaleza extensa y uniforme del proceso, su simetra, sus bordes ligeramente lisos y el desarrollo
inusualmente lento del efecto acetoblanco suelen permitir al colposcopista predecir su naturaleza
benigna acantsica. Desafortunadamente, la aparicin de una neoplasia intraepitelial inducida por el
VPH dentro de una ZTC benigna puede aumentar la dificultad para detectar la lesin. En tales
circunstancias, sin embargo, un borde o margen interno con un hallazgo colposcpico ms evidente
en la lesin debe indicar la localizacin de la biopsia (fig. 14-23 A, B).

FIGURA 14-20. Extensin de la metaplasia interrumpida (zona de transformacin congnita) en la pared vaginal anterior.

Las biopsias dirigidas por colposcopia de la ZTC pueden ser muy difciles de interpretar.39 Los
hallazgos histolgicos caractersticos son la acantosis, a menudo errneamente diagnosticada como
infeccin por el VPH, y las perlas subepiteliales, que incluso han sido consideradas como un posible
indicio de invasin temprana. El borde caudal de este epitelio acantsico est perfectamente
delimitado respecto del epitelio escamoso maduro normal adyacente.
14.5.5 Adenosis vaginal
La adenosis vaginal corresponde a la presencia de clulas glandulares y sus productos en la pared
vaginal.41 A simple vista, la adenosis aparece como una zona enrojecida. Su aspecto colposcpico es
variable y, por lo general, se presenta con zonas de epitelio acetoblanco, mosaicismo o ambos. Casi
la mitad de los casos registran patrones variables en zonas diferentes de la vagina. El aspecto
colposcpico del epitelio cilndrico solo (similar a uvas, como se observa en el cuello uterino) es
extrao, si bien casi todas las zonas con aspecto cilndrico representan adenosis.42 Adems, las reas
de adenosis no se tien tras aplicar yodo en la vagina. Inicialmente, la adenosis vaginal fue
considerada un proceso completamente benigno, hasta el informe de 1971 en el que se documentaba
el hallazgo de un adenocarcinoma de clulas claras en varias mujeres con exposicin a DES in
utero.43 Puesto que la exposicin a DES durante la vida fetal tambin produjo cambios estructurales
en el cuello uterino y otras zonas del aparato genital, en el captulo 13 se describen detalladamente la
exposicin a DES y la adenosis vaginal. Tambin se han referido casos de adenosis vaginal despus
de tratamiento intravaginal con 5-FU.44,45

FIGURA 14-21. Antes de la aplicacin de cido actico, una zona de transformacin congnita plida translcida y crea se extiende
sobre gran parte del cuello uterino anterior.

FIGURA 14-22. La zona de transformacin congnita despus de la aplicacin de solucin de Lugol muestra una carencia
relativamente homognea de captacin de yodo, aunque algunas placas de mosaico se tien parcialmente.

14.5.6 Lesiones vaginales traumticas

Entre otras causas, los traumatismos de la vagina pueden estar provocados por la introduccin de
tampones, por anticonceptivos como el diafragma y los espermicidas, por la insercin de espculos
vaginales y por las relaciones sexuales (consensuadas o no). El traumatismo por la insercin del
espculo vaginal suele producirse en el cuello uterino, aunque tambin puede presentarse en la
vagina. Como sucede con los traumatismos vaginales que tienen lugar durante las relaciones
sexuales, este tipo de lesin es ms frecuente en aquellas mujeres con epitelio atrfico.
Varios efectos de los tampones vaginales pueden dificultar el estudio colposcpico y, en realidad,
simular cambios asociados a neoplasias. El uso reciente de un tampn, incluso cuando no es
prolongado, causa deshidratacin de las capas superficiales de la mucosa y da lugar a
microulceraciones y descamacin del epitelio afectado.31,46 La regeneracin y la reparacin
resultantes se observan por colposcopia como zonas acetoblancas en parches, que se tien de color
amarillo mostaza despus de la aplicacin de yoduro de Lugol. Estas zonas pueden ser, en
apariencia, indistinguibles de las lesiones vaginales de grado bajo inducidas por el VPH (NIVa 1).
En ocasiones, puede suponerse la naturaleza de los cambios inducidos por un tampn en virtud de los
antecedentes de uso reciente y de una alineacin recta de los parches no teidos sobre los pliegues
prominentes de las arrugas vaginales (fig. 14-24). Si se considera importante la diferenciacin, se
puede recomendar a la paciente que no se introduzcan tampones en la vagina durante 2 semanas para,
a continuacin, acudir a consulta con el fin de proceder a tincin repetida de la vagina con solucin
de Lugol. En ese momento, la regeneracin epitelial suele ser completa y la aparicin de un color
marrn caoba en el epitelio vaginal permite certificar la naturaleza no asociada al VPH de los
hallazgos previos.
En la actualidad, se reconoce que los tampones, que fueron sealados como causa de lceras
vaginales por primera vez en un informe de 1977,47 son el motivo ms frecuente de tales
lceras.31,46,48-50 Por lo general, su breve duracin de uso causa microulceraciones, que ocurren ms
a menudo con los que son superabsorbentes que con los convencionales.46 En algunos casos, no
obstante, el uso de tampones puede, en realidad, provocar erosiones, abrasiones y laceraciones
vaginales menores.49 Estas erosiones se presentan como zonas eritematosas con denudacin
superficial o como lceras profundas con vasos atpicos que simulan un cncer invasivo (fig. 14-
25).46,48,50 Se encuentran, habitualmente, en un rea limitada del tercio superior de la vagina, de 2 a 4
cm de dimetro, correspondientes al punto de apoyo superior del tampn. Debido a que estas
lesiones pueden sangrar, las mujeres a menudo continan usando tampones, en la errnea creencia de
que la hemorragia es de naturaleza menstrual, prolongando as la exposicin del rea denudada a una
mayor irritacin. Las lceras secundarias al uso de tampones tienen una base limpia de tejido de
granulacin y suelen aparecer rodeadas por un notable borde enrollado. Si los antecedentes indican
un uso excesivo de tampones, se puede confiar en que la paciente regresar a la consulta para una
revaloracin y, si acepta evitar el uso de tampones durante al menos las siguientes 4 semanas, tal vez
no sea necesaria realizar una biopsia hasta despus de la siguiente consulta para la repeticin del
estudio. Puesto que estas lceras suelen desaparecer en 2-3 semanas al retirar el agente causal,31
cualquier lesin persistente debe ser objeto de biopsia. Cuando existe un alto grado de sospecha de
que una paciente no cumple las recomendaciones de seguimiento, debe obtenerse una biopsia de la
zona ulcerada y del borde enrollado adyacente en la primera consulta. El diagnstico diferencial
incluye carcinoma vaginal, chancroide, sfilis y granuloma inguinal. Otras posibles causas son
yatrgenas o las contusiones producidas durante las relaciones sexuales y el uso de un pesario.
FIGURA 14-23. A. Extensa zona de transformacin compleja que se asemeja a una zona de transformacin congnita con metaplasia
inmadura y varios focos de neoplasia intraepitelial cervical de grado 1. B. La misma imagen aumentada muestra un borde interno dentro
de una zona de metaplasia inmadura.

FIGURA 14-24. Una disposicin lineal de las zonas sin tincin con el yoduro de Lugol es indicativa de un traumatismo epitelial
inducido por un tampn y no de neoplasia intraepitelial. Comprese el ejemplo con la disposicin lineal de las verrugas vaginales
planas/neoplasia intraepitelial vaginal de grado 1 que se observa en las figuras 14-34 C y 14-38 B.

Ocasionalmente, el uso de diafragmas puede dar lugar a un epitelio engrosado hiperplsico

alrededor de los bordes de contacto con la mucosa vaginal, que se observan algo acetoblancos; no
obstante, con posterioridad rara vez causan ulceracin. Si se ha usado el diafragma de manera
particularmente frecuente, se ha introducido de manera incorrecta o se ha ajustado mal, es posible
observar una zona de leucoplasia antes de la aplicacin de cido actico (fig. 14-26). Aunque puede
sospecharse el uso de un diafragma como etiologa de tal leucoplasia, suele estar indicado realizar
una biopsia, en particular despus de obtener un resultado anmalo en la citologa cervical. Se han
comunicado hallazgos similares en relacin con el uso del anillo anticonceptivo vaginal, que puede
causar eritema, bordes circulares o estriados elevados y edema intracelular, que se observan con el
colposcopio.51 Este permite identificar otros hallazgos anmalos, como eritema o hemorragia y
descamacin de la mucosa de los fondos de saco vaginales por el uso reciente de espermicidas, en
especial en las mujeres sensibles al nonoxinol 9.52,53 El tejido inflamado se observar eritematoso
despus de la aplicacin de solucin salina normal y con parches de color amarillo mostaza despus
de la de yoduro de Lugol.
 Como los diafragmas, los pesarios vaginales pueden producir un epitelio engrosado alrededor de
las zonas de contacto entre el artefacto y la mucosa vaginal, que quiz se observe acetoblanco.
Pueden tambin causar ulceracin superficial, en especial si han permanecido insertados durante
largos perodos de tiempo o ante un estado posmenopusico prolongado.54,55 Otros efectos
secundarios menores que impiden la colposcopia son la hemorragia vaginal, la aparicin de una
secrecin vaginal ftida y los sntomas de irritacin. Suponiendo que se haya descartado la presencia
de vaginosis bacteriana y vaginitis por estreptococos y levaduras, estos sntomas son ms
frecuentes en el contexto de la atrofia vaginal y pueden ser tratados con crema de estrgenos en dosis
baja o con un preparado amortiguador lubricante, ambos de uso local.
El traumatismo vaginal por agresin sexual o violacin tambin se detecta mediante
colposcopio.56,57 Entre los hallazgos indicativos de aplicacin de una fuerza contundente o de un
traumatismo penetrante cabe citar equimosis, laceracin, corte transversal o ausencia del tejido del
himen. Entre los posibles indicadores de agresin sexual y traumatismo, aunque no claramente
demostrativos, destacan la abrasin, la laceracin o la equimosis de la vagina y, en particular, de la
horquilla, as como un surco o muesca en el himen posterior > 50 % de su ancho.56 La determinacin
del traumatismo genital con el uso del colposcopio es superior a la obtenida solo a simple vista.57 En
el captulo 13 se incluye un anlisis ms amplio de esta cuestin.
14.5.7 Otros hallazgos vaginales observados con el colposcopio
14.5.7.1 Vaginitis enfisematosa
Aunque infrecuente, uno de los cuadros ms espectaculares observados con el colposcopio es la
vaginitis enfisematosa.58 En este trastorno, la vagina y el cuello uterino presentan vesculas llenas
de gas y difusas, o cavidades qusticas, que con toda probabilidad son causadas por bacterias o por
Trichomonas. El nombre vaginitis enfisematosa fue utilizado por primera vez por Zweiful58 en
1877, despus de obtener dos informes del proceso. Casi todos estos casos se han comunicado en
embarazadas o mujeres con inmunodepresin,59 si bien en ocasiones parecen de origen aleatorio. Los
quistes suelen ser desde microscpicos hasta medir unos cuantos milmetros de dimetro; los hay que
llegan a ser de hasta 2 cm. Las pacientes afectadas rara vez presentan sntomas, excepto una mayor
secrecin vaginal y otros que dependen del agente causal. En ocasiones la paciente referir un ruido
de chasquido durante las relaciones sexuales, secundario a la rotura de los quistes. Tambin se ha
comunicado hemorragia poscoital. El proceso es autolimitado despus del tratamiento apropiado
frente al agente causal.
FIGURA 14-25. A. lcera profunda en la pared vaginal anterior secundaria al uso crnico de tampones. B. El uso crnico de
tampones por prdida sangunea prolongada en gotas produjo esta erosin en el fondo de saco vaginal y una zona hiperqueratsica
adyacente, que se ti de color amarillo mostaza con la solucin de Lugol. La interrupcin del uso de tampones durante 1 mes facilit la
cicatrizacin y la resolucin del goteo sanguneo.

FIGURA 14-26. Zona de leucoplasia causada por el uso frecuente de un diafragma, observada en la pared vaginal izquierda, con
extensin hasta el fondo de saco.

La vagina se ha descrito como spera o en empedrado en la imagen obtenida con el

colposcopio (fig. 14-27). Los hallazgos suelen ser ms evidentes sobre el ectocrvix y la parte distal
de la vagina.31 La presin por un espculo vaginal o la mano de quien explora a menudo romper
alguna de estas vesculas, con una leve hemorragia secundaria. A menudo el diagnstico se hace por
clnica, sin biopsia, pero cuando se realiza esta, la histologa revela espacios qusticos en la lmina
propia con clulas inflamatorias agudas y crnicas y un epitelio escamoso normal. No obstante,
pueden ocurrir hiperqueratosis y acantosis en el epitelio, cambios histolgicos que se resuelven con
el tratamiento frente al agente infeccioso causal del trastorno.31
14.5.7.2 Quistes del conducto de Gartner
Los quistes vaginales ms frecuentemente encontrados casualmente durante la exploracin de la
vagina son los denominados quistes del conducto de Gartner. Si bien inicialmente se crea que se
originaban en el conducto mesonfrico comn (de Wolff), muchos se derivan de los conductos
paramesonfricos (de Mller) o corresponden a vestigios del seno urogenital.31,60 Los quistes suelen
presentarse en las paredes vaginales laterales o anterolaterales. La mayor parte de ellos no tienen un
aspecto colposcpico distintivo y, a menos que sean muy grandes, no suelen detectarse durante la
exploracin sistemtica con espculo vaginal. La mayor parte de los quistes del conducto de Gartner
son de pequeas dimensiones (1-2 cm); sin embargo, en ocasiones se detectan quistes de 2-10 cm de
dimetro. Los quistes grandes son clnicamente evidentes, con un epitelio tensamente estirado sobre
el quiste. Ello da lugar a un aspecto casi translcido, con vasos sanguneos finos pero con
ramificaciones prominentes (fig. 14-28 A, B). Los quistes grandes, localizados en la parte
anterolateral de la vagina, en ocasiones inducen necesidad urgente de orinar cuando se estn
manteniendo relaciones sexuales. En la mayora de las mujeres, sin embargo, los quistes del conducto
de Gartner cursan de manera asintomtica.
FIGURA 14-27. Las vesculas extensas llenas de gas, compatibles con diagnstico de vaginitis enfisematosa, son aparentes en una
mujer con infeccin por Trichomonas. (Fotografa por cortesa de Duane E. Townsend, MD.)

La mayor parte de los quistes del conducto de Gartner son hallazgos imprevistos durante la
palpacin de las paredes vaginales en la exploracin bimanual. Los quistes son redondos, blandos y
lisos. Son palpables y pueden diferenciarse fcilmente de los ndulos neoplsicos. Puesto que el
epitelio suprayacente es normal, la aplicacin de solucin de yoduro de Lugol teir el epitelio
suprayacente de color marrn caoba, lo que confirmar la naturaleza benigna de la masa o las masas.
Sin embargo, los quistes grandes que distienden el epitelio suprayacente y lo adelgazan pueden
mostrar una disminucin de la captacin de yoduro de Lugol, sin bordes definidos. La valoracin de
los quistes del conducto de Gartner generalmente puede realizarse sin colposcopio, aunque el
aumento ayuda a proporcionar una mejor visualizacin de la zona afectada.
14.5.7.3 Endometriosis
La endometriosis no suele detectarse en la vagina, pero, cuando est presente, por lo general se
localiza en el fondo de saco.60-62 Como la endometriosis cervical, la vaginal tiene su origen en
implantes de fragmentos de endometrio descamados durante el parto o la menstruacin que se
asientan en lesiones traumticas del epitelio vaginal.59,60 Sin embargo, la extensin primaria de la
endometriosis plvica a travs del fondo de saco es la causa ms frecuente de implantes
endometrisicos vaginales.31 Cuando la endometriosis es muy extensa las mujeres suelen acudir a
consulta con sntomas de dismenorrea grave y dispareunia profunda. La endometriosis vaginal suele
aparecer en la colposcopia con manchas de color que vara de marrn a azul (fig. 14-29 A, B),
semejantes a las quemaduras de plvora visualizadas por laparoscopia en el peritoneo. En
ocasiones, la extensin de los implantes peritoneales a travs del fondo de saco se presentar como
ndulos ms grandes que pueden ser palpables durante la exploracin bimanual. La biopsia
confirmar el diagnstico. Todos los ndulos son tratados eficazmente mediante escisin o
destruccin por crioterapia o por vaporizacin por lser, excepto en el caso de los ms grandes
localizados en el fondo de saco. Cuando est presente, tambin se ha de tratar la endometriosis
plvica, si es necesario. Si la nodularidad del tabique rectovaginal es pronunciada, la erosin a
travs de la pared vaginal puede simular un cncer. La biopsia es importante para confirmar el
diagnstico y descartar la posibilidad de que exista un adenocarcinoma inducido por implantes
endometriales (v. epgrafe 14.6.5.2.3).
14.5.7.4 Melanosis vaginal
Cualquier pigmentacin en la vagina resulta preocupante, ya que el epitelio vaginal no se deriva del
ectodermo y el tejido de las crestas neurales no migra hasta esta regin.31 No obstante, en ocasiones
se identifica epitelio pigmentado benigno en la mucosa vaginal.63 A menudo, las zonas oscuras en la
vagina se deben a implantes endometrisicos o neoplasias. Cualquier lesin oscura puede simular un
melanoma vaginal y se ha demostrado que este se desarrolla en una zona extensa de melanosis64 (v.
epgrafe 14.6.5.3). Por tanto, siempre se recomienda obtener una biopsia para establecer el
diagnstico correcto.65 Si la zona de pigmentacin es grande, es necesario obtener mltiples biopsias
de las partes ms intensamente pigmentadas. Cuando la interpretacin histolgica detecta solo
melanocitos de aspecto benigno en el epitelio basal, an es prudente proceder a la valoracin
colposcpica anual, a pesar de la infrecuencia de la degeneracin maligna.65,66 Si, no obstante, se
identifica hiperplasia melanoctica atpica, parecera apropiado resecar la lesin, dado que se
desconoce la probabilidad de progresin a melanoma.67

FIGURA 14-28. A. Se puede observar un gran quiste vaginal en posicin anterolateral respecto del cuello uterino. B. La notable
distensin de la pared vaginal suprayacente produce el adelgazamiento del epitelio y facilita una mayor visualizacin de la vasculatura
normal ramificada.

14.5.7.5 Hemangiomas y telangiectasias vaginales

Los cambios vasculares benignos se pueden observar en la vagina mediante colposcopio. Estos
cambios no son alarmantes cuando se encuentran en la piel del orificio vaginal, pero son
preocupantes cuando son visualizados en la vagina, donde su presencia es menos comn. Tanto los
hemangiomas como las telangiectasias se observan ocasionalmente y tienen la misma causa que sus
contrapartes externas. En la mayora de las mujeres estos trastornos cursan sin sntomas, pero,
cuando se presentan dentro del rico aporte nervioso del orificio vaginal, puede producirse
dispareunia. Observados con el colposcopio, los vasos son a veces atpicos, si bien no se encuentran
dentro de una lesin identificable (fig. 14-30 A, B). Los hemangiomas capilares o (en fresa) suelen
localizarse en la regin anogenital externa, por lo general con aparicin en el nacimiento o en los
primeros meses de vida.31 Pueden sangrar y deben considerarse en el diagnstico diferencial de
lactantes y nias pequeas en las que se registra hemorragia vaginal.68 Es frecuente la involucin
espontnea, por lo general a los 7 aos de edad. Casi todos los hemangiomas vaginales, cuando no
van acompaados de afectacin anogenital externa, se descubren como un hallazgo casual en la
vagina durante el estudio con colposcopio que se realiza por otras indicaciones. Habitualmente son
pequeos, < 1-2 cm de dimetro, y tienen el aspecto vascular eritematoso de los externos. Aunque el
epitelio suprayacente suele teirse de color marrn con el yodo acuoso, puede ser adecuado realizar
una biopsia para confirmar la naturaleza benigna del tejido. La histologa mostrar un epitelio normal
que cubre conductos vasculares abundantes.

FIGURA 14-29. A. Se observa una mancha marrn en quemadura de plvora cerca del borde cervicovaginal de una mujer con
endometriosis plvica. B. El depsito de hemo inducido por traumatismo en el borde de esta gran ectopia se asemeja a un implante de
endometriosis.

FIGURA 14-30. A. Un hemangioma se extiende desde la parte media derecha de la vagina cerca del orificio cervical. B. A mayor
aumento se muestra la abundante vascularidad de un hemangioma vaginal. Se tom una biopsia del borde (para disminuir el grado de
hemorragia), con el fin de confirmar que no haba elementos de neoplasia presentes. El hallazgo de epitelio normal con aumento de la
vascularidad confirm el diagnstico clnico de hemangioma.

Las telangiectasias son pequeos cambios vasculares de una naturaleza benigna similar. Algunos
pueden ser de origen congnito, como se observa en el sndrome de Osler-Weber-Rendu,69 aunque no
est clara la etiologa de la mayor parte de los casos. En ocasiones se observan hemangiomas
cavernosos en los genitales externos y se pueden extender a la vagina, donde se palpan bajo la
mucosa (fig. 14-31 A, B).31 Son grandes espacios vasculares que suelen aparecer en los primeros
meses de vida y que despus involucionan espontneamente. Debido a que los hemangiomas
cavernosos son una causa potencial de hemorragia grave si se desgarran durante el parto, su
presencia en la vulva o vagina a menudo obliga al parto por cesrea o a su reseccin antes del
alumbramiento.
14.5.7.6 Tejido de granulacin
La presencia de tejido de granulacin es bastante frecuente despus de intervenciones quirrgicas
que afectan a la vagina y es resultado de una reaccin de cuerpo extrao. Habitualmente, se observa
en la cpula vaginal despus de una histerectoma (fig. 14-32 A, B), pero puede presentarse en
cualquier parte de la vagina tras realizar abordajes quirrgicos por prolapso de rganos plvicos,
incontinencia urinaria70 o, incluso, una episiotoma.71 En un estudio de cohortes retrospectivo
desarrollado en 312 mujeres sometidas a intervencin quirrgica vaginal por prolapso, con y sin
injerto de aumento, la incidencia de aparicin de tejido de granulacin fue del 38,8 % en
comparacin con el 17,3 %, respectivamente (p < 0,001). En el anlisis de variables mltiples, el
uso de injerto y el de sutura trenzada se asociaron en la mayora de los casos a aparicin de tejido de
granulacin.72 La masa parda rojiza puede ser friable, lo que da lugar a posible riesgo de cncer.
Mediante biopsia se establece fcilmente el diagnstico. Si bien en la mayora de las mujeres no
presentan sntomas, algunas pueden notar una hemorragia o manchado sanguneo vaginal, en
particular inducidas por las relaciones sexuales. Las lesiones pequeas posiblemente remitan de
forma espontnea, mientras que las > 5 mm suelen requerir tratamiento.73 La cauterizacin con nitrato
de plata habitualmente logra la resolucin, si bien en ocasiones es necesaria la escisin o la
vaporizacin con lser.

FIGURA 14-31. Hemangioma que se extiende desde la ingle hasta los labios menores (A) y la parte derecha del vestbulo (B). La
paciente siempre haba tenido algn grado de dispareunia de penetracin, que tal vez era secundaria a la anomala vascular.
FIGURA 14-32. A. Se observa tejido de granulacin 6 meses despus de la histerectoma en la cpula vaginal. B. Tejido de
granulacin en la cpula vaginal despus de la histerectoma por una enfermedad benigna. El patrn vascular es clsico en su forma y
distribucin. (Reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston,
TX: Biomedical Communications, 2000.)

14.5.7.7 Cambios por radiacin

La observacin de la vagina con radiacin previa con el colposcopio resulta particularmente
compleja y requiere una experiencia y una destreza considerables.74,75 Debido al tiempo que necesita
la valoracin completa con colposcopio de la vagina irradiada, se trata de una opcin que se suele
reservar para pacientes con resultado anmalo en una citologa y antecedentes de cncer de cuello
uterino o de vagina, o que presentan sntomas no explicados, como dolor, hemorragia vaginal o
secrecin. Cuando la radiacin se administra por cncer de cuello uterino, la proximidad de la
vagina hace que la mucosa vaginal reciba dosis mximas y, por tanto, muestre cambios llamativos
por la radiacin. Se pueden observar cambios crnicos en el estroma vaginal (edema y presencia de
calcificaciones y clulas gigantes multinucleadas), los vasos sanguneos (esclerosis, atipia nuclear,
proliferacin de clulas endoteliales de la ntima e infiltracin por linfocitos y clulas plasmticas) y
el epitelio escamoso (atrofia).76 En el epgrafe 13.3 se describen los cambios colposcpicos
asociados a radiacin.

14.6 TRASTORNOS NEOPLSICOS VAGINALES

El carcinoma escamoso de la vagina se describi por primera en 1826,77 pero el primer caso de
carcinoma vaginal in situ no se comunic hasta 1933.2 A partir de entonces se ha registrado un
sensible aumento de la incidencia de NIVa de todos los grados. El nmero aumentado de mujeres con
NIVa inducida por el VPH posiblemente sea debido a la mayor atencin que se ha prestado a la
necesidad de valorar la vagina con colposcopio y de un incremento absoluto en la incidencia. Las
mujeres con NIVa no presentan sntomas y, por tanto, la presencia de NIVa solo se detecta median-te
estudio colposcpico, generalmente despus de que la paciente ha sido derivada ante un resultado
anmalo en una citologa.
Se ha referido una incidencia de NIVa de entre 0,2 y 2 casos por cada 100 000 mujeres,78-80 valor
significativamente menor que el de la incidencia de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Sin
embargo, en estudios de la vacuna cuadrivalente profilctica frente al VPH se observaron 16 casos
de NIVa 2, 3 en 17 925 mujeres de 13 a 26 aos de edad (89 casos por cada 100 000 mujeres!).81
Estos datos ponen en duda los estudios previos que sealaban que la NIVa era rara en mujeres
jvenes.
Se puede identificar NIVa asociada o no a una neoplasia cervical. De hecho, hasta el 65 % de las
mujeres con NIVa presentan una NIC concomitante o la padecieron previamente.39 La NIVa puede, sin
embargo, encontrarse en mujeres que se han sometido a una histerectoma por trastornos benignos.82-
86 En las mujeres con NIC, del 2,585 al 9,2 %86 presentarn NIVa concomitante. En un grupo, el 67 %

de las lesiones vaginales parecieron acompaarse con una cervical, mientras que en el 18,5 % de los
casos la lesin vaginal se descubri solo despus de que no fuera posible eliminar las anomalas
observadas en la citologa por el tratamiento del cuello uterino.85 Con mayor frecuencia se
diagnostica NIVa despus de una histerectoma por NIC o cncer de cuello uterino invasivo.87-90 Si
bien entre el 25 y el 57 %82-84,90 de las mujeres con NIVa 3 fueron objeto de una histerectoma previa
por NIC, el riesgo de presentar NIVa de grado alto despus de una histerectoma por NIC de grado
alto es pequeo. En el seguimiento a 10 aos de 793 mujeres sometidas a histerectoma por NIC, 41
(5 %) presentaron NIVa, el 54 % de las cuales se desarrollaron en la lnea de sutura vaginal y en los
ngulos de la cpula.91 No obstante, para las supervivientes de cncer de cuello uterino invasivo,
anlisis recientes calculan que los riesgos de desarrollar posteriormente carcinoma vaginal in situ y
cncer de vagina invasivo son, respectivamente, 53,8 y 29,9 veces superiores a los esperados.92 Por
tanto, el seguimiento a largo plazo despus de una histerectoma es importante, ya que el perodo de
latencia media entre dicha ciruga y la aparicin de NIVa se estima de entre 4 y 13 aos.84,89,93,94
El tercio superior de la vagina es la localizacin del 83-100 % de las NIVa.82-85,90,95
Aproximadamente la mitad de las NIVa son multifocales, y la otra mitad, aisladas.2,82,90 Cuando se
presenta NIVa despus de una histerectoma, a veces es difcil detectarla, ya que se oculta en su
mayor parte dentro de la cpula vaginal o en los pliegues de las comisuras vaginales laterales.96
Puesto que es mucho ms fcil vigilar a las mujeres en cuanto a la recidiva postratamiento de la
enfermedad cuando el cuello uterino se deja intacto, es preferible el tratamiento de la NIC por
medios diferentes a una histerectoma.86,97 Las pacientes con NIC que requieren someterse a una
histerectoma por otros problemas ginecolgicos concomitantes deben ser objeto de verificacin del
borde distal de la afectacin cervical o de los bordes negativos del cono, antes de proceder a la
intervencin quirrgica con colposcopio. Este debera disminuir la posibilidad de pasar por alto la
extensin de una lesin cervical en la cpula vaginal.
La radiacin previa del cuello uterino o de la vagina y la inmunodepresin aumentan el riesgo de
desarrollar una NIVa de grado alto.84,85,98,99 Las mujeres inmunodeprimidas presentan mayor
probabilidad de presentar lesiones multifocales persistentes. Entre los factores de riesgo de
persistencia o progresin de la NIVa se encuentran lesiones multifocales dentro de la vagina o en la
parte baja del aparato genital, en lo que se ha denominado sndrome de neoplasia anogenital.
14.6.1 Anatoma patolgica
Como la NIC, la NIVa se divide en tres grados: NIVa 1, NIVa 2 y NIVa 3. Se diagnostica NIVa 1 y 2
cuando la atipia histolgica ocupa solo de uno a dos tercios del epitelio basal, respectivamente.96 Si
las clulas neoplsicas ocupan ms de dos tercios del epitelio vaginal, se diagnostica NIVa 3.
Excepto por la ausencia de elementos glandulares, las caractersticas histolgicas de pleomorfismo
nuclear, mitosis anmalas y prdida de la polaridad son idnticas a las observadas en la NIC.
Recientemente algunos anatomopatlogos adoptaron la nomenclatura de NIVa, compatible con el
sistema de Bethesda para la citologa cervical, con informe de NIVa 1 como de grado bajo/lesin
intraepitelial escamosa (LIE) y NIVa 2 y 3 como NIVa/LIE de grado alto. El cncer de vagina se
diagnostica cuando se observan por histopatologa clulas atpicas debajo de la membrana basal.
14.6.2 Epidemiologa y evolucin natural de la NIVa y del cncer de vagina
Las NIVa 1 y 2 se detectan ms frecuentemente en mujeres jvenes, en las que una infeccin reciente
por el VPH puede producir lesiones proliferativas de la vagina, as como del cuello uterino y la
vulva. No obstante, la mediana de edad para presentar cncer escamoso de vagina es de 68 a 71
aos,79,100 lo que indica que se requiere un perodo muy prolongado entre la exposicin inicial al
VPH y la oncogenia. Adicionalmente, debido a que las lesiones vaginales inducidas por el VPH son
comunes y a que el cncer escamoso de vagina es poco frecuente, la mayora de las mujeres con
lesiones vaginales de grado bajo estn expuestas a un riesgo mnimo de cncer. Queda mucho por
saber acerca de la evolucin natural de la NIVa, pero una cosa es cierta: la NIVa 3, definitivamente,
aumenta el riesgo de cncer escamoso de vagina.
En mltiples grupos se ha comunicado una relacin directa entre la edad y el grado de displasia
vaginal; as, la NIVa 3 se presenta habitualmente en mujeres 15 aos mayores que las que desarrollan
NIVa 1 o 2.87,102 Por ejemplo, en un grupo, la media de edad de las mujeres con NIVa 1, 2 y 3 fue de
44,5, 47,8 y 61,8 aos, respectivamente.87 Si bien esto demuestra una progresin relacionada con la
edad, datos ms recientes de EE.UU. sitan la carga de los grados menores de NIVa en mujeres
mucho ms jvenes.81 En otros grupos se muestran tendencias similares de la progresin de CIS a
invasivo, con medianas de edad de 58 y 68 aos, respectivamente.83 Como se seal antes, los
informes referidos a estudios de la vacuna tetravalente profilctica frente al VPH demostraron que
las mujeres jvenes tambin pueden desarrollar NIVa 2, 3 y, en ocasiones, de forma rpida. Kjaer y
cols.81 comunicaron 16 casos de NIVa 2, 3 que se presentaron en 17 925 mujeres de entre 13 y 26
aos de edad. Diez de ellos ocurrieron en mujeres inicialmente sin contacto previo con los VPH 16 y
18 y que fueron sometidas a seguimiento durante una mediana de 42 meses.
La mayor parte de las NIVa 1 y 2 parecen remitir espontneamente.4,101-104 La tasa de progresin
probablemente sea mucho menor que la de la NIC. Al igual que la NIC 3, la NIVa 3 puede ser un
precursor real de cncer. La regresin espontnea de varios grados de NIVa ha sido objeto de
informes en el 78 % de las mujeres seguidas durante 5 aos, si bien el 13 % tuvieron NIVa
persistente y el 9 % desarrollaron cncer de vagina invasivo.102 Se ha documentado mediante PCR la
progresin de NIVa 3 a cncer de vagina con VPH oncgenos105 En un metaanlisis de informes
publicados previamente, De Vuyst y cols.106 informaron de VPH oncgenos en el 100 % de los 107
casos de NIVa 1, en el 90,1 % de los 191 casos de NIVa 2, 3 y en el 69,9 % de los 136 casos de
cnceres de vagina. En todos los casos, el tipo ms frecuente del virus fue el VPH 16, presente en el
23,4, el 57,6 y el 53,7 % de las NIVa 1, NIVa 2, 3 y el cncer de vagina, respectivamente. Los
adenocarcinomas son positivos para el VPH con menor frecuencia; a menudo se desarrollan como
consecuencia de exposicin a DES106 o sin que se identifique una etiologa obvia. A pesar de ello,
las pruebas del VPH han mostrado una mayor sensibilidad para detectar NIVa que la citologa
vaginal, pero, debido al gran nmero de infecciones vaginales inducidas por el VPH sin anomalas
citolgicas o histolgicas, su especificidad es menor.99,104
14.6.3 Colposcopia de lesiones intraepiteliales vaginales
Ya que la NIVa suele ser sutil, para detectar esas lesiones se debe realizar un estudio colposcpico y
aplicar cido actico y solucin de Lugol. El resultado anmalo en la citologa cervical suele iniciar
el proceso de indagacin. No obstante, el simple uso del colposcopio, incluso con aplicacin de
cido actico y solucin de yoduro de Lugol, no asegura el reconocimiento de la NIVa. Las mujeres
con diversos trastornos inflamatorios vaginales carecen de un depsito constante de glucgeno en el
epitelio vaginal, necesario para la captacin de yoduro de Lugol, por lo que se requiere el
tratamiento de los trastornos inflamatorios antes de la valoracin con el colposcopio. Una vez que se
resuelve la inflamacin que potencialmente obstaculiza el estudio, se harn ms evidentes al
colposcopio las siguientes manifestaciones asociadas a neoplasia vaginal.
14.6.3.1 Expresin de NIVa 1/VPH de grado bajo
La infeccin de la vagina por el VPH es frecuente.104 La mayora de las lesiones se localizan en los
tercios proximal o distal del rgano. Las superficies mucosas, hmedas y rugosas, de la vagina,
permiten fcilmente la adquisicin y expresin del VPH. A menudo los cambios extensos inducidos
por el VPH afectan a toda la vagina. Si bien la infeccin por el VPH de la vagina puede conllevar
mnimas consecuencias clnicas, representa un reservorio significativo de la infeccin por tipos de
VPH relacionados con condilomas acuminados, infeccin subclnica por el VPH y neoplasias
genitales en individuos de ambos sexos. En un estudio se encontr que los tipos de VPH no asociados
a cncer, en especial los tipos 61, 71 y 72, se detectaron con mayor frecuencia en muestras vaginales
de mujeres histerectomizadas (23,7 %) que en muestras cervicales de mujeres sin histerectoma (16,7
%), aunque sin diferencia entre la prevalencia de tipos de VPH asociados a cncer en los dos
grupos.104
Las caractersticas de la NIVa de grado bajo en la mayor parte de los casos son idnticas en la
colposcopia a las de la enfermedad de grado bajo del epitelio natural del cuello uterino, excepto en
lo que respecta a los cambios superficiales espinosos (asperezas), comunes en las lesiones vaginales
y que no son frecuentes en las de la zona de transformacin del cuello uterino. Otros signos
colposcpicos vaginales son punteado, epitelio acetoblanco, leucoplasia, cambios en el contorno de
la pared vaginal y epitelio yodonegativo.95 Normalmente no se observan vasos en mosaico en la
vagina, a menos que una neoplasia de la ZTC del cuello uterino se extienda hasta zonas de metaplasia
activa dentro de la adenosis vaginal. Las lesiones por el VPH vaginales de grado bajo presentan
aspectos morfolgicos variables, incluyendo condiloma acuminado, manchas puntiformes difusas
pequeas, asperezas pequeas que no se tien y verrugas planas o NIVa 1.
14.6.3.1.1 CONDILOMA ACUMINADO VAGINAL
Entre las mujeres que acuden a consulta con condiloma acuminado vulvar, hasta el 30 % presentan
tambin lesiones similares en la vagina. Si bien muchos condilomas vaginales son grandes y
clnicamente evidentes, otros son pequeos y, por tanto, se detectan mejor con la iluminacin y con
imagen colposcpica aumentada despus de aplicar cido actico. En ocasiones, las paredes
vaginales laterales carecen de lesiones inducidas por el VPH, mientras que las que afectan a las
paredes anterior y posterior pueden ocultarse detrs de las hojas del espculo. Ello puede ocurrir
incluso en presencia de condilomas acuminados grandes y extensos en las paredes anterior y
posterior de la vagina (fig. 14-33 A, B). Por tanto, se requiere una valoracin cuidadosa de los
fondos de saco y de las arrugas en las paredes anterior, posterior y laterales de la vagina, como se
describi antes, para la deteccin y el diagnstico precisos.

FIGURA 14-33. A. Se observan lesiones extensas de grado bajo en el fondo de saco vaginal, solo cuando se eleva el cuello uterino y
se retrae ligeramente el espculo. B. La manipulacin del cuello uterino hacia la izquierda de la paciente permiti la visualizacin de
verrugas vaginales de placas extensas/neoplasia intraepitelial vaginal de grado 1 en el fondo de saco vaginal derecho con el colposcopio.

FIGURA 14-34. A. Las lesiones extensas de grado bajo asociadas al virus del papiloma humano a menudo exfolian cantidades
excesivas de clulas epiteliales, que crean una secrecin vaginal espesa profusa similar a la de la infeccin por levaduras. El preparado
en fresco fue negativo para elementos micticos. B. El condiloma papilar no queratinizado en el himen fue la causa de la hemorragia
durante las relaciones sexuales que esta paciente present 2 meses antes de acudir al mdico. En la colposcopia tambin se observaron
verrugas planas de la vagina (C), aunque no susceptibles de traumatismo ni de ser el posible origen de la hemorragia. Tampoco lo fue la
gran ectopia friable (observada a la izquierda de la paciente).
 En la vagina, los condilomas acuminados pueden ser exuberantes, incluso en las mujeres con
sistemas inmunitarios normales. Los condilomas extensos, sin embargo, son particularmente comunes
en las pacientes con inmunodepresin y las embarazadas. Las mujeres con condilomas vaginales
extensos en ocasiones presentan una secrecin vaginal particularmente espesa y blanca, y prurito leve
del orificio vaginal, que simula la vaginitis por levaduras (fig. 14-34 A). A veces hay hemorragia
producida durante las relaciones sexuales, como consecuencia del traumatismo de condilomas
vaginales vascularizados o grandes (fig. 14-34 B, C). Las embarazadas con condiloma acuminado
vaginal masivo tienen un riesgo muy elevado de presentar hemorragia secundaria al desgarro de esas
lesiones durante el parto vaginal, y una cifra cuantitativa elevada de VPH pone al recin nacido en
riesgo de presentar papilomatosis larngea (v. captulo 12).108,109
Los condilomas acuminados vaginales son de aspecto similar a los observados en otras partes de
la parte baja del aparato genital. Suelen presentarse como estructuras papilares elevadas, con
capilares centrales en cada papila (fig. 14-35 A, B). Sin embargo, la hiperqueratosis es un hallazgo
frecuente y puede ocultar los vasos, debido a la presencia de una superficie ms spera. La
aplicacin de cido actico al 5 %, por lo general, produce una respuesta densa de color blanco
nveo. Despus de la aplicacin de yoduro de Lugol, los condilomas adquieren un color amarillo si
tienen un grado significativo de hiperqueratosis. No es infrecuente detectar mltiples condilomas
acuminados en la vagina. Puede haber lesiones similares inducidas por el VPH en el cuello uterino
(fig. 14-35 C).
Los condilomas acuminados vaginales son causados por los tipos 6 y 11 del VPH de bajo riesgo,
al igual que las lesiones similares en otras partes del aparato genital. En cuanto a su evolucin
natural, tienden a remitir espontneamente, si bien el perodo durante el cual ocurre la regresin es
extremadamente variable. Se supone que las mujeres son contagiosas para una pareja sexual
susceptible cuando presentan lesiones clnicas. El tratamiento satisfactorio de la enfermedad cervical
o vulvar inducida por el VPH puede ir seguido de regresin espontnea de las lesiones vaginales por
el VPH, lo que quiz en parte se deba a un aumento en la eficacia de la respuesta inmunitaria despus
de disminuir la carga viral.
14.6.3.1.2 INFECCIN SUBCLNICA DE LA VAGINA POR EL VPH
La mayor parte de las infecciones cervicales y vaginales inducidas por el VPH son subclnicas y
limitadas en el tiempo. Aunque hay implicaciones de salud pblica en lo que respecta a la
transmisibilidad sexual de las infecciones subclnicas vaginales y cervicales inducidas por el VPH,
considerando su baja incidencia, la enfermedad es de importancia mnima desde una perspectiva
oncolgica. Por tanto, el tratamiento intensivo de las lesiones vaginales subclnicas producidas por
el VPH puede ser moderado por la percepcin de que estas lesiones conllevan escaso riesgo de
cncer. La siguiente exposicin es una revisin global de las caractersticas clnicas colposcpicas
de las atipias vaginales secundarias a la infeccin inducida por el VPH, pero no pretende indicar que
las atipias requieran tratamiento intensivo. No obstante, la frecuente relacin de la infeccin vaginal
por el VPH con informes de resultados de LIE de grado bajo en pruebas de Papanicolaou genera
ansiedad a la paciente y a su mdico. La resolucin de dicha ansiedad requiere conocer los diversos
aspectos en el colposcopio de la infeccin subclnica inducida por el VPH. La infeccin subclnica
por el VPH de la vagina tambin se puede manifestar de diversas formas. Algunas lesiones no son
evidentes a simple vista y solo se detectan con el colposcopio despus de la aplicacin de cido
actico al 3-5 % (fig. 14-36 A-E). Esas lesiones pueden observarse como epitelio acetoblanco plano
o pequeas manchas acetoblancas. Otras constan de asperezas micropapilares pequeas.
14.6.3.1.2.1 Vaginitis condilomatosa
Tanto las asperezas micropapilares que son pequeas proyecciones epiteliales desde las paredes
vaginales, como las manchas acetoblancas puntiformes que no se tien con solucin yoduro de Lugol
pueden cubrir de manera difusa toda la cpula vaginal. Son ms frecuentes, no obstante, en el tercio
superior de la vagina.110 Estas manifestaciones se han denominado colpitis o vaginitis
condilomatosa.110,111 Una afectacin similar del cuello uterino se conoce como cervicitis
condilomatosa. Las asperezas micropapilares son aparentemente diagnsticas de la infeccin
inducida por el VPH (v. captulo 8). Por su parte, las manchas puntiformes pequeas, llamadas
punteado inverso, son mucho ms inespecficas y no deberan considerarse signos definitivos de la
presencia del virus.

FIGURA 14-35. Se observan condilomas exofticos tpicos en la pared vaginal derecha a bajo (A) y a gran (B) aumento. C. La
aplicacin de cido actico al 5 % hizo resaltar este condiloma papilar de color blanco nveo en la unin escamocilndrica del cuello
uterino. Tambin haba un condiloma en la vagina. Obsrvese el patrn vascular tpico del condiloma en cada localizacin.
FIGURA 14-36. En estas cinco imgenes se observan diferentes aspectos de las manifestaciones subclnicas de grado bajo de una
infeccin inducida por el virus del papiloma humano (VPH). A. Se aprecia una infinidad de puntos acetoblancos pequeos en el fondo de
saco vaginal derecho de una mujer con cambios citolgicos de grado bajo despus de la aplicacin de cido actico e inmediatamente
despus de la tincin con solucin de Lugol (B). Aqu, se supone que los cambios de punteado inverso son secundarios al VPH, pero
es difcil establecer su etiologa con certeza. C, D. Lesiones acetoblancas planas observadas durante el seguimiento de resultados de
lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo en la prueba de Papanicolaou, con hallazgos cervicales normales. E. Se observan
cambios vaginales planos de grado bajo relacionados con el VPH, con asperezas en el fondo de saco vaginal derecho, solo despus de
que el cuello uterino fuera desplazado a la derecha.

Estas entidades clnicas que afectan a la vagina pueden ser las causantes de los resultados en la
prueba de Papanicolaou de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (CEA-SI)
positivas para el VPH y de lesin intraepitelial escamosa de grado bajo (LIEGB), en ausencia de una
lesin cervical evidente. El dilema que plantea la incapacidad de explicar mediante estudio
colposcpico el origen de un resultado de CEA-SI o LIEGB positivas para el VPH en la prueba de
Papanicolaou, a menudo se resolver cuando el colposcopista considere esas sutiles manifestaciones
en la vagina de la infeccin inducida por el VPH. En ocasiones se detectarn proyecciones papilares
con espigas altas sin ayuda del colposcopio, mientras que la identificacin del punteado inverso
requiere aumento y uso de medios de contraste epitelial. El punteado inverso tambin se ha llamado
infeccin por virus del papiloma con expresin mnima (IPEM). Colposcpicamente, la IPEM o el
punteado inverso aparecen como mltiples manchas puntiformes acetoblancas pequeas en el cuello
uterino y la vagina, que resaltan sobre un fondo de mucosa vaginal rosado. El nombre punteado
inverso proviene de la similitud de estas manchas redondas pequeas con el punteado vascular en
cuanto a su tamao y su distribucin aleatoria, si bien son ms blancas. Cada uno de esos puntos
blancos corresponde a la elevacin puntiforme de una capa de epitelio paraqueratsico sobre un
capilar intraepitelial prominente. Incluso despus de la aplicacin de cido actico al 5 % y de la
inspeccin con colposcopio, estos puntos son en ocasiones bastante sutiles. Se visualizan mejor
como puntos amarillos sobre un epitelio escamoso de color marrn caoba normal despus de la
tincin de la vagina y del cuello uterino con solucin de yoduro de Lugol (v. fig. 14-36 B). La IPEM
es simplemente una manifestacin temporal de la infeccin inducida por el VPH y no requiere
tratamiento. Por otro lado, se trata de un hallazgo muy inespecfico, ya que otros trastornos
inflamatorios de la vagina, como la candidiasis vulvovaginal, pueden producir un aspecto similar en
la colposcopia. Por tanto, el punteado inverso no debe considerarse como prueba definitiva de la
infeccin inducida por el VPH, a menos que tambin haya otros hallazgos especficos del virus.
Los hallazgos histolgicos anmalos son extremadamente focales, ya que se limitan a las zonas
puntiformes pequeas de paraqueratosis. Las interpretaciones histolgicas, por tanto, pueden variar;
as puede observarse un aspecto normal o un condiloma, en funcin de que se identifique alguna de
estas pequeas zonas de anomalas en los cortes histolgicos. Cuando se encuentran anomalas, es
posible detectar reas focales de hiperplasia basal mnima, coilocitosis leve, disqueratosis variable,
acantosis, paraqueratosis, crecimiento capilar intraepitelial prominente y pleomorfismo nuclear leve.
Aunque las asperezas micropapilares suelen encontrarse dentro de verrugas planas vaginales
(NIVa 1), tambin son frecuentes fuera de lesiones circunscritas en la vagina, donde este hallazgo se
denomina vaginitis condilomatosa. Antes de la aplicacin de cido actico, a veces se observan
mltiples asperezas micropapi-lares rosadas pequeas, que se proyectan de la mucosa vaginal. Esas
pequeas lesiones pueden ser mltiples y difusas, pero tambin confinarse a zonas ms pequeas.
Habitualmente, las micropapilas surgen de una mucosa vaginal circundante por completo normal (fig.
14-37 A, B); sin embargo, en ocasiones se pueden encontrar sobre un epitelio acetoblanco
ligeramente hiperqueratsico e individualmente no se tien con la solucin de Lugol. Cuando son
observadas mediante colposcopio, suele identificarse un asa capilar central de calibre escaso en
cada papila. Si las papilas estn poco desarrolladas aparecen romas, con un contorno superficial
granular.
La valoracin histolgica de las biopsias dirigidas por colposcopia puede mostrar efectos
citopticos de la infeccin inducida por el VPH, aunque las manifestaciones son tan pequeas que a
menudo no se documentan por histologa. Cuando estn presentes, las caractersticas histolgicas
pueden variar desde cambios ms sutiles, como la hiperplasia basal y la disqueratosis, hasta la atipia
coilocittica florida. Se encontrar un capilar central dentro de cada excrecencia papilar.
14.6.3.1.2.2 Verrugas planas vaginales/NIVa 1
Las verrugas vaginales subclnicas y la NIVa 1 son lesiones de planas a ligeramente elevadas,
moderadamente bien circunscritas, de unos cuantos milmetros hasta varios centmetros de dimetro.
Las verrugas planas vaginales a menudo son difciles de identificar, incluso despus de la aplicacin
de cido actico al 5 % y del estudio colposcpico. Despus de la aplicacin de yoduro de Lugol, no
obstante, estas lesiones suelen detectarse fcilmente. Los bordes pueden ser diferenciados o no, bien
circunscritos o irregulares y plumosos. La superficie de una verruga vaginal plana es lisa, un poco
elevada y adopta el aspecto de una placa, o es ligeramente espinosa, con asperezas finas
suprayacentes (v. fig. 14-36 E). A menudo esto se describe como de aspecto granular. Por lo
general, no hay patrones vasculares evidentes, pero, si estn presentes, los vasos suelen ser delgados,
no dilatados, puntiformes y de calibre uniforme. La distancia intercapilar es estrecha pero regular, al
contrario del punteado observado en algunas NIVa de grado alto, con espaciado ms irregular.
Habitualmente, las lesiones acetoblancas planas se detectan en el tercio superior de la vagina (fig.
14-38 A, B). Estas lesiones pueden ser extensin directa de una atipia cervicouterina hacia el fondo
de saco vaginal o ser de nueva aparicin y localizarse dentro del rgano. El yoduro de Lugol tie el
epitelio vaginal circundante no afectado de un color marrn caoba oscuro, por lo general con un
agudo contraste con respecto a la lesin, que podra tener un color de beis a amarillo. Las lesiones
tambin pueden presentar un color marrn amarillento, jaspeado y mezclado.
La histologa de las biopsias dirigidas por colposcopia mostrar los efectos citopticos clsicos
de la infeccin inducida por el VPH, incluidos hiperplasia basal y atipias nucleares en el tercio
inferior del epitelio, y coilocitos en las capas superiores. Las verrugas vaginales planas y las NIVa 1
corresponden a la misma entidad; sin embargo, algunos anatomopatlogos necesitan evidenciar
figuras mitticas anmalas para determinar este ltimo diagnstico. Desde el punto de vista
teraputico, no hay diferencia citolgica, histolgica o biolgica real entre las verrugas vaginales
planas y la NIVa 1 (displasia leve).

FIGURA 14-37. A. Asperezas micropapilares en las que se observan espigas epiteliales difusas rodeadas por mucosa normal. B.
Surgen micropapilas aisladas y difusas sin tincin de la mucosa normal, rica en glucgeno.
FIGURA 14-38. Se observan mltiples verrugas planas vaginales/neoplasia intraepitelial vaginal de grado 1 despus de la aplicacin de
cido actico (A) y tras la tincin con solucin de yoduro de Lugol (B).

Las lesiones vaginales acetoblancas de grado bajo inducidas por el VPH son a menudo
multifocales. Pueden presentarse de manera difusa en la vagina y, en ocasiones, se extienden al cuello
uterino y a la vulva. La tincin jaspeada con Lugol es tambin indicativa de una probable lesin de
grado bajo (fig. 14-39 A, B). Sin embargo, puesto que ambas lesiones, de bajo y grado alto, se
pueden teir de manera similar (de color amarillo mostaza), la aplicacin de Lugol es de gran
utilidad para identificarlas, localizarlas y valorar sus bordes, ms que para diferenciar entre lesiones
de bajo y grado alto. Se requiere el uso habitual de la biopsia dirigida por colposcopia en zonas de
verrugas vaginales planas, ya que es posible que coexista una lesin de grado mayor, de manera
similar a lo que se observa en la zona de transformacin. Los tipos de VPH ms frecuentemente
detectados en relacin con verrugas planas vaginales y NIVa 1 son los de alto riesgo: 16, 31, 33 y
35.
Debido a que la mayor parte de las lesiones vaginales inducidas por tipos de grado bajo del VPH
son manifestaciones de infecciones benignas temporales provocadas por el VPH, incluso cuando
estn implicados los tipos de alto riesgo, al valorar las opciones teraputicas siempre se han de
sopesar los beneficios potenciales y el riesgo de complicaciones. Las lesiones suelen ser
asintomticas y conllevar riesgo mnimo o nulo de cncer. La evolucin natural de las verrugas
planas vaginales/NIVa 1 no se ha estudiado de manera prospectiva; sin embargo, la NIVa 1 puede
implicar un menor riesgo de cncer que la NIC 1, que en s conlleva poco riesgo. Con el paso del
tiempo, la mayor parte de estas lesiones se resuelven de manera espontnea, siempre y cuando el
husped tenga un sistema inmunitario competente. Considerando la relativamente infrecuente
aparicin de NIVa de grado alto y cncer de vagina, se puede deducir que la progresin de la NIVa 1
es extremadamente rara. Hay cierta continuidad histolgica entre la anomala epitelial de la infeccin
inducida por el VPH y la NIVa 2,3. Sin embargo, como sucede en el cuello uterino, la aparicin de
NIVa 3 ms probablemente obedezca a un episodio monoclonal y a un proceso patolgico distinto de
la NIVa 1. La relativa infrecuencia de la neoplasia vaginal de grado alto sugiere que es raro que
aparezcan estos episodios monoclonales en el epitelio maduro de la vagina.
Las principales implicaciones de las lesiones vaginales de grado bajo son su potencial de
transmisin de VPH a otros individuos y su relacin con la aparicin de atipia menor o de grado bajo
en la citologa de la cpula vaginal o cervical. Un problema importante es la creencia de que todas
las papilas vaginales, parches acetoblancos y zonas sin tincin por Lugol estn asociadas al VPH.
Las papilas benignas de origen congnito suelen encontrarse en la vagina de muchas mujeres. Estas
papilas simulan las de la vaginitis condilomatosa inducida por el VPH, excepto por el hecho de que
las papilas no relacionadas con el virus se tien positivamente (marrn) cuando estn expuestas a la
solucin de yoduro de Lugol. Histolgicamente, pueden ser tambin motivo de confusin, ya que las
caractersticas papilares y la impresin clnica de descartar el VPH a menudo sitan al
anatomopatlogo en la difcil disyuntiva de discernir si los cambios celulares menores, desde otros
puntos de vista no diagnsticos, son suficientes para respaldar el diagnstico de una alteracin
relacionada con el VPH. En ocasiones, la subjetividad del diagnstico histolgico da lugar a
sobrediagnstico, pero tambin a subdiagnstico. El primero quiz d origen a un tratamiento que no
est indicado desde otros puntos de vista. La valoracin experta y cuidadosa con el colposcopio es,
por tanto, fundamental para minimizar el sobrediagnstico ante papilas normales u otros cambios
potenciales de grado bajo.

FIGURA 14-39. A, B. El patrn de tincin jaspeado en caparazn de tortuga que se observa es indicativo de una lesin vaginal de
grado bajo inducida por el virus del papiloma humano.

14.6.4 Neoplasia intraepitelial vaginal de grado alto (NIVa 2, 3)

Debido a que la mucosa vaginal suele tener un aspecto clnico normal a simple vista, es
indispensable el estudio colposcpico con aplicacin de cido actico y yoduro de Lugol para
detectar la NIVa de cualquier grado. Colposcpicamente, la NIVa 2, 3 tiene esencialmente las mismas
caractersticas que la NIC de grado alto (NIC 2, 3), excepto por el hecho de que no suele observarse
un patrn vascular en mosaico, a menos que la lesin surja del epitelio vaginal que inicialmente era
extensin de la ZTC o en una zona de adenosis. La NIVa 2, 3 suele ser plana, con grados variables de
irregularidad superficial que no se pueden apreciar bien sin aumento con el colposcopio (fig. 14-
40).101 Cuando hay hiperqueratosis, es posible observar lesiones leucoplsicas elevadas durante el
estudio colposcpico antes de aplicar cido actico al 5 %, o rara vez se pueden palpar por
exploracin vaginal. Ms raramente, se encuentran lesiones algo elevadas y rosadas. Como en la NIC
2, 3, los desmosomas intercelulares en la NIVa 3 estn relajados, con disminucin de la cohesin
intercelular. Por tanto, en ocasiones hay descamaciones o abrasiones del epitelio en las lesiones de
NIVa de grado alto, particularmente en mujeres perimenopusicas o posmenopusicas. Los bordes de
la NIVa 3 tienden a ser bien circunscritos y regulares, o lisos, lo que puede ser el hallazgo ms
consistente en la NIVa de grado alto. Es ms, estas lesiones pueden estar elevadas sobre el epitelio
normal circundante.
Despus de la aplicacin de cido actico al 5 %, la NIVa de cualquier grado se vuelve
acetoblanca. La reaccin al cido actico que acompaa a la NIVa a menudo es sutil y menos fcil de
detectar que en la NIC. La reaccin tarda ms tiempo en presentarse y el contraste con el epitelio
vaginal normal es menos diferenciado. Por otra parte, la naturaleza rugosa del epitelio vaginal puede
comprometer la deteccin de los cambios. A veces predomina un color acetoblanco como principal
hallazgo colposcpico en la NIVa del grado ms alto, ya que el epitelio a menudo es bastante opaco,
lo que evita la transiluminacin de la vasculatura subyacente (fig. 14-41). No obstante, incluso con
acetoblanqueamiento denso se puede detectar un punteado capilar de fino a grueso con mayor
aumento en el colposcopio cuando la reaccin acetoblanca cede. Los patrones vasculares ms
prominentes asociados a NIVa 3 se desarrollan en la etapa tarda del proceso neoplsico (fig. 14-42
A-C). Se observa un punteado capilar ms ampliamente espaciado, varicoso y bien desarrollado o,
ms raramente, un patrn en mosaico en una zona de NIVa de grado alto.90 Una disposicin acentuada
de los vasos de calibre grueso es altamente indicativa de cncer invasivo.

FIGURA 14-40. Lesiones planas difusas vaginales inducidas por el virus del papiloma humano que parecen de grado bajo. Sin
embargo, el efecto acetoblanco es ms de color blanco ostra. La biopsia revel una neoplasia intraepitelial de grado 2 o 3, lo que ilustra la
utilidad de la biopsia histolgica antes de tomar decisiones teraputicas.

La NIVa de grado alto puede ser unifocal o multifocal. La NIVa 3 suele ser unifocal, aunque cabe
la posibilidad de que guarde relacin con lesiones multifocales de grado menor. Las lesiones de
NIVa 1 y NIVa 2 a menudo son multifocales, ya que con mayor probabilidad representan un efecto
de campo de la infeccin inducida por el VPH. Clnicamente, algunas lesiones parecen condilomas
acuminados, pero en la biopsia se encuentra que tienen una morfologa displsica de grado alto.
Estas caractersticas colposcpicas ocasionales inespecficas y el difcil visualizacin de toda la
vagina suponen un reto para el estudio colposcpico. Es crucial proceder a una exploracin
exhaustiva experta y a la biopsia de cualquier lesin sospechosa de NIVa de grado alto para detectar
y tratar adecuadamente las lesiones ms importantes, incluidos los cnceres ms infrecuentes. Puede
requerirse exploracin por colposcopia bajo anestesia local o general si la afectacin es muy amplia,
si la paciente no puede relajarse lo suficiente como para permitir una adecuada valoracin de la
vagina y de los sntomas o si el resultado de la citologa es suficientemente alarmante.
La sutil reaccin ante el cido actico de la NIVa, junto con las dificultades tcnicas de la
valoracin de la vagina con colposcopio, hace que sea de gran utilidad la aplicacin previa de
solucin acuosa de yodo. El yoduro de Lugol a la mitad de la concentracin, o al 25 %,
proporcionar color y minimizar las molestias para la paciente que suelen presentarse con el uso de
la solucin a concentracin completa. El epitelio vaginal poco diferenciado no contiene glucgeno.
Por tanto, la NIVa de grado alto rechaza el yodo y adquiere un color amarillo mostaza que contrasta
bastante con el marrn caoba que tie la mucosa vaginal normal o con la captacin parcial jaspeada
de yodo que se observa en algunas NIVa de grado bajo con glucogenizacin parcial. Esta simple
prueba hace posible delimitar de forma clara de las zonas de atipia epitelial de grado alto, permite
realizar una biopsia dirigida de forma precisa con colposcopia, y ayuda a determinar la extensin y
la distribucin de la afectacin. La aplicacin de solucin de yoduro de Lugol es esencial para
perfilar los mrgenes teraputicos. La tincin con yodo no compromete la valoracin histolgica de
la muestra de biopsia.

FIGURA 14-41. Lesin intraepitelial vaginal acetoblanca densa que mostr una neoplasia intraepitelial de grado 2 en la biopsia.
FIGURA 14-42. A. En esta neoplasia intraepitelial (NIVa) de grado 3, se observan vasos atpicos y erosin dentro de una lesin bien
definida, que alertan sobre una posible invasin. B. Se observa NIVa 3 con reforzamiento por filtro verde y hallazgos vasculares
anmalos. C. NIVa 3, ligeramente elevada, con hallazgos vasculares atpicos y acetoblanqueamiento adyacente.

14.6.5 Cncer de vagina

Los cnceres de vagina constituyen solo el 1-4 % de los ginecolgicos y los primarios vaginales son
de los ms raros en las mujeres, con una incidencia de solo seis casos por cada milln de mujeres al
ao.100 Ms del 95 % de los cnceres de vagina primarios tienen su origen en clulas escamosas y el
resto suelen corresponder a adenocarcinomas de clulas claras u otros. Rara vez se encuentran
sarcomas y melanomas. La edad de la paciente ayuda a predecir el tipo de clula cancerosa. Los
tumores del seno endodrmico y los rabdomiosarcomas botrioideos embrionarios son los cnceres
de vagina que se observan con mayor frecuencia en la lactancia.112,113 Los cnceres y los
adenocarcinomas botrioideos pueden presentarse en la adolescencia. El leiomiosarcoma es el cncer
de vagina ms frecuente en los ltimos aos de la edad reproductiva. Por su parte, el carcinoma
escamoso y el melanoma son los ms habituales en la sptima y octava dcada de la vida.114 Durante
los ltimos 40 aos la mayor parte de los adenocarcinomas vaginales se han detectado en mujeres
jvenes expuestas a DES in utero,115 mientras que los adenocarcinomas de la vagina hallados en
pacientes no expuestas a DES se han desarrollado, principalmente, en las mayores de 60-70 aos.116
Los cnceres de vagina secundarios se presentan ocasionalmente, por lo general por diseminacin
directa desde el cuello uterino o, menos a menudo, desde el endometrio, el ovario y el recto. Se han
comunicado metstasis a distancia de cnceres de vagina, pero son extremadamente raras.
Las mujeres con cncer de vagina suelen acudir a consulta con hemorragia o secrecin vaginal
maloliente, teida de sangre. Asimismo, se han comunicado molestias urinarias y dolor. Aunque el
tumor suele tener aspecto de una masa o de un ndulo palpable a la exploracin, tambin se han
referido carcinomas planos infiltrantes con diseminacin superficial o ulceracin. A menudo es til
una exploracin rectovaginal para delinear la extensin submucosa, la infiltracin paravaginal y la
afectacin del recto. La afectacin profunda de la pared vaginal anterior puede diseminarse hasta la
vejiga y producir sntomas urinarios.
Colposcpicamente, los cnceres escamosos de vagina presentan caractersticas similares a las
observadas en los anlogos de cuello uterino: vasos atpicos, excrecencias capilares, lceras,
topografa irregular y friabilidad (fig. 14-43 A, B). Como en el carcinoma invasivo temprano del
cuello uterino, el factor de angiogenia tumoral producido por el proceso neoplsico estimula la
proliferacin vascular, que muestra vasos sanguneos irregulares varicosos, a menudo definidos
como en sacacorchos o en espagueti. Las distancias intercapilares amplias son secundarias a la
expansin del volumen tumoral. Los cambios epiteliales y vasculares asociados a endurecimiento
palpable o a una masa elevada deben someterse a una biopsia suficientemente amplia a fin de
descartar la presencia de cncer.
14.6.5.1 Carcinoma escamoso de vagina
Casi el 40 % de los carcinomas escamosos de vagina se originan en su parte superior, a menudo en el
fondo de saco posterior, donde el cuello uterino oculta la lesin. El carcinoma escamoso vaginal
invasivo se presenta ms a menudo en mujeres de edad avanzada (edad promedio 68-71 aos).79,100
Sin embargo, se han comunicado casos incluso en la cuarta dcada de la vida. Aproximadamente el
10 % de los cnceres escamosos de vagina se encuentran en mujeres con antecedentes de cncer
escamoso cervical invasivo. Algunas de las lesiones surgen a partir de un cncer de cuello uterino
extendido a la vagina, mientras que ciertas lesiones distales en proximidad del orificio vaginal
evolucionan de forma secundaria a metstasis de lesiones cervicales. Los cnceres de vagina tambin
pueden aparecer como lesiones asincrnicas primarias, iniciadas por el VPH oncgenos. Las
lesiones avanzadas que afectan a toda la vagina se observan en casi el 30 % de los casos. De ellas,
casi el 40 % se presentan en la pared anterior, el 30 %, en la posterior, y el 28 %, en las paredes
laterales. La diseminacin temprana ocurre principalmente por extensin directa; sin embargo, los
vasos linfticos abundantes en la vagina tambin permiten la diseminacin metastsica a los ganglios
linfticos inguinales (de las lesiones cercanas al orificio vaginal) y a los ganglios plvicos (de las
lesiones de la parte alta de la vagina).

FIGURA 14-43. A. Cncer de la pared vaginal anterior. B. Este carcinoma escamoso vaginal primario muestra vasos atpicos y
topografa irregulares. En la exploracin se observ que la lesin era friable.

14.6.5.2 Adenocarcinoma de vagina

El adenocarcinoma de vagina puede ser de origen primario, metastsico o endometrial. Entre las
localizaciones de origen metastsico se encuentran el endocrvix o el endometrio como extensin de
tumores glandulares, o la mama, el ovario o el intestino como metstasis a distancia. Los
adenocarcinomas primarios de la vagina son mucho menos frecuentes que la diseminacin
metastsica de tumores glandulares locales o a distancia. Por tanto, el diagnstico de
adenocarcinoma vaginal siempre debe hacer sospechar un posible cncer primario en otro lugar. El
tratamiento del adenocarcinoma vaginal es similar al de los tipos escamosos.
14.6.5.2.1 ADENOCARCINOMA PRIMARIO DE CLULAS CLARAS
El adenocarcinoma primario de clulas claras se ha encontrado principalmente en mujeres jvenes
entre los 7 y los 22 de edad expuestas a DES in utero, si bien tambin se ha diagnosticado en las de
mayor edad, incluso hasta la quita dcada de la vida.43,107,117,118 En el grupo de exposicin a DES, la
incidencia de adenocarcinoma de clulas claras se estima entre 1 y 14 casos por cada 10 000
personas expuestas.117 En mujeres no expuestas a DES, este es un cncer muy poco frecuente, que
ocurre en las de mucha mayor edad y puede surgir en zonas de adenosis.119 Los adenocarcinomas de
clulas claras se desarrollan con mayor probabilidad a partir de elementos glandulares con origen en
los conductos de Mller en la pared vaginal. Estos focos de clulas glandulares o adenosis se suelen
hallar en mujeres expuestas a DES in utero. El adenocarcinoma vaginal, por lo general de tipo
endometrioide, puede surgir en focos vaginales de endometriosis120122 (v. epgrafe 14.6.5.2.3). Sin
embargo, durante las ltimas dcadas del siglo XX, el adenocarcinoma de clulas claras primario fue
el adenocarcinoma vaginal ms frecuente en mujeres jvenes. Debido al envejecimiento de la
poblacin femenina expuesta a DES, el adenocarcinoma de este tipo se est volviendo cada vez
menos frecuente. Se registran adenocarcinomas de clulas claras, polipoideos y ulcerativos. Los
vasos atpicos predominan como signo colposcpico ms identificable en las lesiones menos
desarrolladas. Para ms informacin acerca del adenocarcinoma de clulas claras inducido por DES,
vase el captulo 13.
14.6.5.2.2 ADENOCARCINOMA METASTSICO A LA VAGINA
El adenocarcinoma metastsico a la vagina es poco frecuente, aunque se han comunicado casos
desarrollados a partir de cn-ceres primarios de endocrvix, ovario, trompa de Falopio, endometrio,
mama, rin, pncreas, colon y otras localizaciones a distancia. El adenocarcinoma metastsico no
puede diferenciarse por colposcopia del adenocarcinoma primario, ya que carece de caracterstica
alguna que lo distinga del cncer invasivo primario.
14.6.5.2.3 TRANSFORMACIN MALIGNA DE LA ENDOMETRIOSIS
Cualquier tipo de tumor histolgico que pueda desarrollarse a partir del endometrio puede haberse
originado en el contexto de una endometriosis, pero el adenocarcinoma endometrioide es el ms
frecuente. La mayor parte de los casos de transformacin maligna de la endometriosis se producen en
los ovarios, si bien la vagina es una localizacin frecuente de transformacin extragonadal, en
particular en mujeres con histerectoma y ovariosalpingectoma bilateral previas.120,123,124 Cuando se
presenta en la vagina, el fondo de saco es su localizacin ms frecuente; sin embargo, se produce
tambin en otros sitios, como las paredes anterior, posterior y laterales, y en los de episiotoma
previa.121,123 En algunos casos, hay antecedentes de uso de estrgenos sin oposicin.120,123,124
14.6.5.3 Melanoma maligno
El melanoma maligno es un cncer de vagina extremadamente infrecuente; sin embargo, cualquier
lesin vaginal pigmentada debe ser motivo de sospecha y biopsia. Hasta fechas recientes, no se
consider que los melanocitos estuvieran presentes en la vagina y, por tanto, se crea que el
melanoma vaginal era una lesin metastsica. No obstante, en los ltimos aos se han referido
numerosos casos de melanomas primarios en la vagina,114,125,126 y se ha constatado la presencia de
melanocitos primarios en ese rgano.63-65 Se ha informado de melanomas vaginales en mujeres entre
los 22 y los 83 aos, con una edad promedio de 55. La mayora de los casos se detectan despus del
inicio de una hemorragia poscoital o con una secrecin vaginal ligeramente teida de sangre, a
menudo purulenta y de mal olor.
Colposcpicamente, los melanomas de la vagina presentan un aspecto semejante al de los que
afectan a la piel, excepto por el hecho de que su localizacin oculta suele producir lesiones mucho
ms grandes y necrticas antes de que sean detectadas. Los melanomas vaginales se describen, por lo
general, como polipoideos, pedunculados, papilares o fungoides. La ulceracin es frecuente. Casi
todos los melanomas vaginales son de color marrn o negro, aunque los hay rojos y amarillos
(necrticos), as como no melanticos (5 %), segn los informes. La diseminacin adyacente de
pigmento es menos frecuente que con las lesiones externas. Las mujeres con melanomas vaginales
presentan un pronstico muy malo, porque la deteccin suele ser tarda, y las lesiones, agresivas.
14.6.6 Tratamiento de la neoplasia vaginal
14.6.6.1 NIVa de grado bajo y condilomas
La constatacin de que casi todas las lesiones vaginales de grado bajo asociadas al VPH se
resuelven espontneamente ha influido a la mayora de los profesionales clnicos para seguir un
abordaje teraputico menos intensivo. En este contexto, la simple observacin se ha vuelto la pauta
habitual en muchos casos.101 Las lesiones referidas como NIVa 1 son casi invariablemente
epismicas de VPH, con poco potencial de progresin a NIVa de grado alto o cncer escamoso de
vagina.102 De hecho, no se ha establecido el potencial progresivo de la NIVa 1 hasta precursores de
grado alto y tampoco se ha documentado de manera definitiva el correspondiente para el cncer. En
la experiencia limitada de los autores, se observ que los pocos casos de NIVa 1 que despus se
encontr que correspondan a NIVa 2 o 3 presentaban esta progresin a grado alto en 6 meses a
partir del diagnstico de NIVa 1, lo que sugiere que en la biopsia original se pas por alto una lesin
de grado alto ya presente. Aunque la disminucin de la carga viral por la eliminacin de algunas
lesiones puede, tericamente, reducir el potencial de transmisin sexual, en realidad, la posibilidad
de eliminar todas las lesiones vaginales de grado bajo con los tratamientos actualmente disponibles
es nula. No es sorprendente, por tanto, que el tratamiento de la NIVa 1 en comparacin con el
conservador no afecte a la posibilidad de que en el futuro aparezcan anomalas.89 As pues, desde la
perspectiva de un cncer, el tratamiento de la NIVa 1 es innecesario y solo se recomienda mantener la
observacin.
La disminucin de los estrgenos exgenos en mujeres posmenopusicas puede causar cambios
celulares que confunden y simulan atipias, y la carencia general de depsito de glucgeno dificulta la
colposcopia. Por tanto, antes de tratar lesiones vaginales en mujeres con atrofia de la mucosa, debe
considerarse, como se indic anteriormente, administrar estrgenos tpicos,101,127 y reevaluar a la
paciente despus de este tratamiento. Esto a menudo llevar a la resolucin de los cambios
citolgicos y colposcpicos vaginales y a aclarar sus orgenes no relacionados con el VPH.
Cuando se elige el tratamiento de las lesiones vaginales de grado bajo inducidas por el VPH, la
modalidad de uso ms frecuente es el cido tricloroactico (TCA). El tratamiento de las lesiones con
TCA se aplica mejor bajo gua con colposcopia. Para minimizar la cantidad de TCA usada en la
vagina, muchos profesionales clnicos lo aplican al 50-85 % sobre el extremo de madera de un
aplicador de punta de algodn para cada lesin. Sin embargo, las lesiones amplias pueden ser
tratadas ms eficazmente utilizando el extremo con punta de algodn del aplicador humedecido con
TCA. Las tasas de xito varan y parecen estar relacionadas con el grado de NIVa. En un grupo, el
TCA tuvo xito en el tratamiento del 100 % de los casos de NIVa 1, pero solo en el 53 % de los de
NIVa 2, 3.128 Debe procurarse, no obstante, que un exceso de TCA no alcance y dae el tejido normal
adyacente. Entre los efectos secundarios comunicados estn una sensacin de ardor y secrecin
vaginal.128 Las principales dificultades de esta modalidad teraputica son la profundidad imprecisa
de la destruccin tisular, la naturaleza difusa de las lesiones vaginales de grado bajo y la aparicin
de nuevas lesiones entre las consultas.
La naturaleza difusa de la lesin vaginal de grado bajo inducida por el VPH llev al uso
generalizado del 5-FU vaginal a finales de los aos ochenta.129,130 Desde entonces se perfeccionaron
muchos esquemas teraputicos para las NIVa de grados bajo y alto, as como para los condilomas
vaginales. La erradicacin satisfactoria de los condilomas vaginales se produce en casi el 90 % de
las pacientes despus de una sola aplicacin y en el 97 % despus de una segunda. La tasa
comunicada de recidivas es del 7,4 %.131 El tratamiento de los condilomas planos parece ser algo
menos satisfactorio, con erradicacin completa en solo el 50 % de los casos y con una tasa de
recidivas del 25 %.131 Debido a complicaciones significativas, incluida la habitual aparicin de
lceras vagina-les extensas, a la dificultad en la cicatrizacin subsiguiente de estas lesiones, a
menudo con hallazgo de adenosis subsecuente en zonas antes ulceradas,132 y a los escasos casos de
carcinoma de clulas claras desarrollados a partir de la adenosis posterior al uso de 5-FU,133 este
esquema rara vez se usa en la actualidad y no debe recomendarse para las lesiones de grado bajo.
La podofilina, una toxina de aplicacin tpica de uso frecuente para tratar condilomas vulvares,
no ha de utilizarse en la vagina. Su toxicidad sistmica, causante de mielodepresin, neuropata
perifrica e incluso muerte, ha sido motivo de informes relacionados con la excesiva aplicacin de
podofilina en la vulva.134 La absorcin vaginal del frmaco es significativamente mayor que en la
piel queratinizada de la vulva, y se han comunicado resultados de coma y hemorragia. Hay tambin
algunos datos referidos al uso intravaginal de imiquimod135 y del procedimiento de escisin
electroquirrgica con asa (PEEA)136 para tratar los condilomas vaginales y la NIVa, pero los escasos
datos disponibles sobre sus resultados tambin limitan su uso. Adicionalmente, la dificultad para
asegurar una escisin poco profunda de las lesiones vaginales con el electrodo de asa conlleva el
riesgo de perforacin vaginal con esta tcnica.
Tambin se ha referido que la ablacin con lser de la NIVa de grado bajo y de los condilomas
resulta muy eficaz. En el 69 % de las mujeres con condilomas vaginales tratadas con un solo
procedimiento por lser se conseguir la eliminacin completa de sus condilomas, y en el 97 % se
har despus de un segundo procedimiento. La tasa de recidiva despus de un intervalo sin
enfermedad de 9 meses es de casi el 10 %.131 El condiloma plano es tratado satisfactoriamente
mediante ablacin con lser en el 83,4 % de los casos, con una tasa de recidiva del 20 %.131 Sin
embargo, el coste de un procedimiento con lser de dixido de carbono (CO2) y la destreza necesaria
por parte del operador han hecho que esta opcin no suela elegirse para el tratamiento de las lesiones
vaginales, en particular cuando son de grado bajo.
Los condilomas vaginales acuminados extensos a menudo son causa de molestia de ndole
cosmtica y esttica. Son infecciosos para un husped no expuesto y la mayora de las mujeres
desean que sean eliminados adecuadamente y lo antes posible. Aunque a veces ello se consigue con
el tiempo simplemente mediante observacin, el tratamiento con una pauta de quimioterapia o la
ablacin por lser para las lesiones ms extensas puede lograr un resultado ms rpido. La
afectacin extensa resistente requerir tratamientos ms intensivos y repetidos. Sin embargo, debe
informarse a la paciente de que ni siquiera la operacin con lser garantiza la ausencia de recidivas.
Puede requerirse una estrategia de rescate con quimioterapia tpica o repeticin del tratamiento
ablativo para controlar la enfermedad. La escisin de un condiloma pedunculado es otra posible
forma de tratamiento.
14.6.6.2 NIVa de grado alto
Las NIVa 2 y 3 se agrupan como NIVa de grado alto. La NIVa 3 es un precursor potencial del cncer,
pero se cree que su tiempo de transformacin es mayor, y su potencial de progresin, menor que los
de la NIC 3. No obstante, es su potencial de progresin lo que determina que est indicado el
tratamiento. En la actualidad hay tres opciones teraputicas para la NIVa de grado alto: 5-FU vaginal,
ablacin con lser de CO2 y escisin quirrgica.134 En el futuro podrn usarse otros agentes tpicos
que se encuentran en fase de investigacin, como los modificadores de la respuesta inmunitaria.
Aunque se ha utilizado radio intracavitario con buen resultado,90,137,138 su coste y las complicaciones
potenciales han llevado a la interrupcin de su uso.
5-FU vaginal: como se expuso anteriormente, en la actualidad raramente se usa el 5-FU para tratar
las lesiones genitales inducidas por el VPH. Pudiese, sin embargo, tener alguna indicacin ocasional
para su uso en la NIVa 2 o 3 multifocal extensa. Se ha informado de la eliminacin de las lesiones de
grado alto en casi el 29 al 87 % de los casos.134,139-141 En el nico estudio de comparacin del uso
de 5-FU con y sin reseccin quirrgica, Sillman y cols.140 demostraron un mayor xito con el
tratamiento combinado (75 %) que con el 5-FU solo (29 %). Como se expuso antes, las
vulvovaginitis qumicas graves comunicadas, las erosiones, la adenosis vaginal y el infrecuente
adenocarcinoma de clulas claras detectados despus del uso de 5-FU disminuyeron el entusiasmo
por este abordaje teraputico, incluso en la NIVa de grado alto. Sin embargo, los esquemas de
aplicacin ms conservadores, menos frecuentes, han mostrado una eficacia equivalente y, sin
embargo, una menor tendencia a las complicaciones, lo que convierte al 5-FU en una opcin
razonable de tratamiento de la NIVa 2, 3. El esquema ms seguro ha sido la aplicacin de 1/4 a 1/3
de un aplicador de crema de 5-FU al 5 %, equivalente a 1-1,5 g por va vaginal, una vez por semana
antes de acostarse durante 10 semanas consecutivas, y enjuagar el medicamento por la maana.130
Para prevenir la irritacin del orificio vaginal, se recomienda aplicar xido de cinc o vaselina a la
vulva antes de aplicar el 5-FU.142 Cuando las lesiones estn presentes solo en la parte alta de la
vagina, la insercin de un pequeo tampn en su parte inferior podra disminuir an ms el riesgo de
sntomas del orificio vaginal. Debido a la notable variabilidad de la respuesta de las pacientes y al
potencial de complicaciones graves, se requiere seguimiento con colposcopias frecuentes de la
vagina, cada 3-4 semanas. Cualquier erosin o eritema excesivo debe interpretarse como signo de
alerta. Debera interrumpirse el tratamiento si se observan erosiones. Debido a que el 5-FU est
contraindicado durante el embarazo, las mujeres en edad reproductiva deberan utilizar un
anticonceptivo adecuado.
Las lesiones vaginales pueden ser tratadas sin provocar un malestar significativo a la paciente
debido a la ausencia de ciertos receptores sensoriales en la mayor parte de la vagina. No obstante, la
irritacin y el ardor del orificio vaginal no son efectos secundarios raros y se ha comunicado
vestibulitis (fig. 14-44).139 Pueden producirse erosin significativa y ulceracin vaginales con
dispareunia y hemorragia poscoital.132 Sin embargo, cuando se usa un esquema de una vez por
semana, tales sntomas rara vez son suficientemente graves como para interrumpir el tratamiento. En
un estudio de seguimiento de 2-4 semanas despus de un solo ciclo de 5 das de 5-FU por va
vaginal, se encontr que el 42 % de las mujeres presentaban signos de vaginitis y/o cervicitis
qumicas, y el 11,4 %, una lcera aguda. Casi todas las lceras vaginales secundarias a al tratamiento
con 5-FU aparecen en el fondo de saco vaginal por la acumulacin del medicamento. Las mujeres
tratadas con 5-FU una vez por semana tuvieron menos complicaciones; solo el 5,7 % presentaron
lceras. Desafortunadamente, las lceras inducidas por 5-FU pueden persistir de forma crnica
durante ms de 6 meses en muchas pacientes.132 Estas lceras varan en tamao de 0,5 a 7 cm de
dimetro, con una media de 2,5 cm. El 80 % de las mujeres con lceras inducidas por 5-FU presenta
sntomas, como secrecin vaginal serosanguinolenta o acuosa, hemorragia poscoital o irregular, o
dispareunia. Estas lceras solo rara vez (< 50 %) cicatrizan sin tratamiento.132 Las erosiones o
lceras vaginales suelen cicatrizar ms rpidamente despus de la acidificacin vaginal durante 3-6
semanas con un gel a base de cido. El tratamiento con 5-FU puede tambin inducir adenosis vaginal.

FIGURA 14-44. Se aprecia una mucosa eritematosa con erosiones poco profundas en el vestbulo de una mujer joven sometida a
tratamiento intensivo con 5-fluorouracilo (5-FU). Los sntomas de dispareunia grave persistieron despus de la resolucin de las
erosiones. La paciente fue diagnosticada despus de sndrome de vestibulitis vulvar, tal vez secundario al tratamiento con 5-FU.

Ablacin con lser de CO2: el uso del lser de dixido de carbono (CO2) para el tratamiento de la
neoplasia intraepitelial de la parte baja del aparato genital ha declinado constantemente durante los
ltimos 15 aos. No obstante, la inaccesibilidad de las lesiones vaginales y la necesidad de lograr un
control exacto de la profundidad de la destruccin respaldan el uso continuo del lser de CO2 para
tratar la NIVa de grado alto.143-149 Los mdicos diestros en el uso del lser de CO2 pueden tratar con
seguridad y eficacia las lesiones de grado alto. La cicatrizacin, en general, es excelente, y las
intervenciones con lser suelen ser muy bien aceptadas por las pacientes. No obstante, para la ciruga
con lser en casi todas las otras localizaciones de la parte baja del aparato genital se requiere un
mayor grado de destreza del operador del lser vaginal.
Incluso tras la introduccin de los modernos y eficaces equipos de electrociruga eficaz (PEEA),
el lser de CO2 sigue siendo an el recurso de tratamiento ms frecuente para la NIVa. La pared
vaginal es ms delgada (~ 0,27-0,5 cm de grosor) en relacin con otros sitios genitales, y hay
rganos vitales en estrecha proximidad estrecha. Adems, el acceso quirrgico es ms difcil. La
escisin electroquirrgica mal dirigida puede poner en peligro los rganos adyacentes, y se registran
respuestas de cicatrizacin prolongada ms a menudo. A pesar del efecto del PEEA en el tratamiento
de la NIC, es importante asegurar el mantenimiento de la capacidad de manejo del lser para tratar la
afectacin vulvar y vaginal de grado alto, lo que constituye un importante reto (fig. 14-45).
El primer informe del uso de lser de CO2 para tratar la NIVa fue el de Stafl, en 1977.143 La
afectacin epitelial por NIVa es < 2 mm, debido a que el epitelio vaginal no tiene criptas, como el
cuello uterino, ni apndices, como la vulva.145,147 Por tanto, el mantenimiento de una profundidad de
vaporizacin de 2-3 mm permitir eliminar satisfactoriamente casi todas las NIVa, con bajo riesgo de
que se produzca una lesin adyacente. Deben elegirse un tamao del punto de convergencia del haz
lser y los vatios de potencia que cumplan los criterios de la ablacin eficaz con lser con respecto
al corte.148,149 El tamao de la zona a tratar determina el tipo de anestsico (local frente a general).
Por lo general, el borde lateral de la vaporacin debe extenderse de 5 a 10 mm ms all de los
lmites de la afectacin.101,145 Entre los cuidados postoperatorios de las intervenciones con lser est
la aplicacin de una crema vaginal cada noche (si no est contraindicada) tres veces a la semana
hasta conseguir la cicatrizacin para prevenir la coaptacin (p. ej., unin cicatricial de las paredes
vaginales anterior y posterior).149 La crema vaginal puede ser de estrgenos o de anti-biticos. La
vagina debe ser revisada visualmente a travs de un espculo bivalvo cada 7-10 das, a fin de
asegurar la cicatrizacin sin coaptacin. Las tasas de curacin por vaporizacin con lser de CO2 de
la NIVa van del 43 al 100 %, y en la mayora de las pacientes, el 75-80 %, solo se precisa un ciclo
de tratamiento.82,101,145,146,150,151 Se requerirn ms de tres ciclos de tratamiento en el 5-10 %
de las afectadas para lograr la eliminacin permanente de la lesin.145,146,150 El tiempo promedio
para la recada de la NIVa despus del tratamiento con lser de CO2 es de 9 a 12 meses,146 por lo
que se ha de proceder a seguimiento de las pacientes cada 6 meses durante al menos 1 ao despus
del tratamiento. La extensin de la NIVa a las comisuras de la cpula vaginal, donde es ms difcil de
alcanzar con eficacia con el lser, aumenta el riesgo de persistencia de la afectacin.146,152 Tambin
se comunican tasas ms altas de fracaso en la afectacin multifocal en comparacin con la unifocal
(35,2 frente al 25 %),146 as como en la enfermedad de grados alto y bajo inducida por el VPH y
diseminada (fig. 14-46 A, B). La positividad persistente del VPH se asocia, asimismo, a un mayor
riesgo de recidivas.93

FIGURA 14-45. Esta paciente present una lesin intraepitelial escamosa de grado alto en la prueba de Papanicolaou realizada 1 ao
despus de un procedimiento de escisin electroquirrgica con asa por una neoplasia intraepitelial cervical de grado 2. En el fondo de
saco vaginal derecho adyacente al cuello uterino colposcpicamente normal, aunque ahora disminuido en sus dimensiones, hay una
pequea neoplasia intraepitelial de grado 3. Esta lesin se vaporizara fcilmente con lser de CO2.

Cuando se realiza una histerectoma y la paciente sabe que presenta NIC o NIVa, es necesario
tratar la neoplasia intraepitelial en toda su extensin. Habitualmente, la cpula se visualiza mejor
desde abajo para determinar la extensin de eliminacin de la NIC y de cualquier extensin vaginal
residual. La enfermedad multifocal presente en el momento de la histerectoma debe ser tratada
mediante vaporizacin con lser y, cuando es localizada, con escisin. Si la lesin vaginal es
pequea y contigua a la afectacin cervical, o en estrecha proximidad a esta, es viable la extensin a
la cpula vaginal para extirpar la lesin vaginal. Cuando esta es ms extensa, la escisin quirrgica
acortar inevitablemente la vagina. En estas circunstancias es posible la vaporizacin de la parte
vaginal de la lesin seguida de una histerectoma. En el cierre de la cpula vaginal se deben dejar
disponibles esta y sus ngulos, para una adecuada valoracin postoperatoria, mantenindolos
accesibles para el tratamiento si la NIVa recidiva en esa localizacin.
La adecuada aplicacin de la intervencin quirrgica conservadora con lser es obligada para el
tratamiento de la NIVa de grado alto. En ocasiones se produce un retraso de la curacin y de la
cicatrizacin debido a que, con el abordaje, se ha destruido la mucosa vaginal, por falta de destreza
o por un planteamiento demasiado agresivo, y tambin se han comunicado fstulas vesicovaginales
postoperatorias.151 Las complicaciones postoperatorias pueden tener implicaciones graves para la
sexualidad y para el seguimiento postoperatorio.
Mtodos quirrgicos mediante escisin y de otro tipo: debido a que la profundidad de la
destruccin tisular es ms difcil de controlar cuando se usa crioterapia o electrocauterizacin para
la NIVa, estas modalidades se han usado menos frecuentemente para tal propsito. El dao del tejido
circundante puede ser excesivo y el riesgo de dao vesical o intestinal aumenta. El potencial de
lesin yatrgena se ha vuelto particularmente importante conforme el PEEA ha ganado aceptacin en
el tratamiento de la NIC y de otras lesiones genitales inducidas por el VPH. Aunque la ablacin con
lser est bien adaptada para el tratamiento de la NIVa multifocal, la escisin quirrgica es una
buena opcin para las lesiones unifocales y est indicada cuando hay recidiva de NIVa en la cpula
vaginal despus de una histerectoma por NIC de grado alto, as como cuando no se puede descartar
la presencia de cncer invasivo dentro de una zona de NIVa de grado alto.
La escisin quirrgica suele consistir en la extirpacin local amplia o en una vaginectoma parcial
o total. La escisin de las lesiones vaginales puede realizarse mediante bistur o con lser de CO2.
Este ltimo tiene la ventaja de asegurar la hemostasia en el momento de la escisin y disminuir
potencialmente la cantidad de tejido extirpado, pero requiere una mayor destreza por parte del
mdico al usar el instrumento, a fin de prevenir el dao a rganos subyacentes, como la vejiga y el
intestino. Si cabe la posibilidad de que sea necesario descartar una invasin, la escisin con bistur
eliminar la posibilidad de que el borde de reseccin quemado impida establecer el diagnstico,
cuando est presente. Sherman comunic que la inyeccin de lquido bajo una lesin de NIVa de
grado alto, que la eleva y facilita su separacin respecto de los rganos subyacentes, aumentaba la
seguridad de la escisin con lser de CO2.151 Se han realizado escisiones con bistur de NIVa,
habitualmente en forma de vaginectoma parcial de la zona afectada, aplicada cuando es posible que
exista un cncer invasivo oculto. Su xito total vara del 78 al 88 %82,90,153 y depende del estado del
borde quirrgico. Cuando se hizo una escisin completa, la tasa de recidivas fue solo del 12 % en
comparacin con el 34 % ante bordes quirrgicos equvocos o positivos (p = 0,02).90 En aquellas
pacientes con recidiva, el tiempo promedio para que esta se presente se acerca a los 24 meses.153
Entre las desventajas de este abordaje, no obstante, se encuentran el riesgo de hemorragia, lesin de
la vejiga o del recto y el acortamiento o la estenosis vaginales. En funcin del tamao de la zona
extirpada, se pueden requerir injertos cutneos de grosor parcial para restablecer la longitud normal
de la vagina.95
FIGURA 14-46. A. Las lesiones vaginales inducidas por el virus del papiloma humano a menudo pueden encontrarse con lesiones
cervicales, como se observa en esta mujer con neoplasias intraepiteliales cervical (NIC) y vaginal (NIVa), ambas de grado 1, y en otra
paciente (B) con NIC 2 y NIVa 2 en la pared vaginal anterolateral izquierda. La vaporizacin con lser de CO2 es la mejor opcin de
tratamiento de la NIVa y de la displasia cervical de grado alto aqu observadas.

Inicialmente, el tratamiento de la NIVa con lser en la cpula vaginal de mujeres sometidas a

histerectoma se consider muy satisfactorio. Sin embargo, los estudios con intervalos de
seguimiento ms prolongados documentaron tasas de recidiva del 75 %. Tambin hay mayor riesgo
de aparicin subsiguiente de cncer invasivo en la cpula,154 secundario a la neoplasia intraepitelial
de grado alto en el epitelio oculto dentro de la lnea de sutura durante la histerectoma. Debido a este
riesgo, suele ser mejor extirpar la NIVa de grado alto detectada en la cpula vaginal tras una
histerectoma.96,155
La capacidad para diagnosticar un cncer oculto por escisin ha hecho que muchas autoridades en
la materia recomienden esta modalidad para la NIVa de grado alto. Elfrink y cols.89 informaron de
161 mujeres con displasia vaginal, en el 9 % de las cuales, finalmente, se detect un cncer de
vagina invasivo. Indermaur y cols.153 informaron de 105 pacientes sometidas a escisin por lesiones
NIVa contenidas en el tercio superior de la vagina. Un total de 13 (12 %) fueron diagnosticadas de
carcinoma escamoso.

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Anomalas vulvares

15.1 ANATOMA E HISTOLOGA NORMALES

15.2 TCNICAS DE EXPLORACIN Y BIOPSIA
15.3 DIFERENCIACIN ENTRE LAS ENFERMEDADES DEFINIDAS Y HALLAZGOS NORMALES
15.3.1 Micropapilas
15.3.2 Lesiones acetoblancas
15.3.3 Ectasia vascular
15.3.4 de Fordyce
15.4 INFECCIONES VULVARES
15.4.1 Virus
15.4.2 Bacterias
15.4.3 Clamidias
15.4.4 Hongos
15.5 VULVODINIA
15.5.1 Informacin histrica
15.5.2 Terminologa
15.5.3 Teoras etiolgicas
15.5.4 Tratamiento de la vulvodinia
15.6 TRASTORNOS NO NEOPLSICOS DEL EPITELIO VULVAR
15.6.1 Liquen escleroso
15.6.2 Hiperplasia escamosa (liquen simple crnico)
15.6.3 Otras dermatosis
15.7 ALTERACIONES NEOPLSICAS VULVARES NO INVASIVAS
15.7.1 Neoplasia intraepitelial vulvar (escamosa y no escamosa)
15.7.2 Otras alteraciones neoplsicas no invasivas
15.8 CARCINOMA VULVAR INVASIVO
15.8.1 Carcinoma escamoso
15.8.2 Carcinoma melanoctico (melanoma)
15.8.3 Adenocarcinoma

15.1 ANATOMA E HISTOLOGA NORMALES

La embriologa, la anatoma y la histologa normales de la vulva se analizan de forma detallada en el
captulo 2. En el presente captulo se repiten algunos aspectos importantes para correlacionarlos con
las distintas fisiopatologas, presentaciones clnicas e histopatologa de una serie de trastornos
vulvares. La vulva se corresponde con una zona localizada, en sentido lateral, entre los pliegues
genitocrurales y el monte de Venus, en la parte anterior, y el ano, en la posterior (fig. 15-1).1-4 En esta
rea se encuentran el monte de Venus, los labios menores y mayores, el cltoris, el vestbulo, las
glndulas y los conductos de Skene, el himen, las glndulas y los conductos de Bartholin, el meato
uretral y los bulbos vestibulovaginales. El vestbulo se define como la regin localizada entre el
himen y la lnea de Hart. Se sita en sentido medial a los labios menores y se extiende desde la
regin del cltoris hasta la horquilla o comisura posterior de esos labios.
La mayor parte de la vulva est revestida de piel queratinizada, salvo el vestbulo, que se
encuentra parcialmente revestido de una superficie no queratinizada que se prolonga en la vagina. La
unin del epitelio escamoso queratinizado en la horquilla posterior y de los labios menores con la
mucosa vestibular se denomina lnea de Hart. Esta lnea es reflejo del origen embrionario de estas
dos estructuras, dado que la vulva deriva del ectodermo, y el vestbulo interno, del seno urogenital,
de origen endodrmico.2
En el vestbulo existen numerosas desembocaduras de glndulas. Los conductos de Skene
discurren por debajo y en sentido lateral respecto de la uretra. Las glndulas y los conductos de
Bartholin (las glndulas vestibulares mayores y sus conductos) se localizan a lo largo del vestbulo
en las posiciones horarias comprendidas entre las 5 y las 7. Las glndulas vestibulares menores se
sitan en una zona semicircular del vestbulo. En este se encuentran tambin numerosas estructuras
micropapilares (micro-papilomas) (fig. 15-2). Estas pequeas proyecciones papilares se han
confundido en ocasiones con condilomas vulvares o infecciones subclnicas por virus del papiloma
humano (VPH), pero la presencia del virus no se ha detectado de forma constante en ellas.5
El anillo himeneal es el lmite entre el vestbulo vulvar y la vagina. Antes de la primera relacin
sexual, el himen es una estructura laminar con cierto grado de perforacin. Un himen imperforado es
un trastorno en el que la lmina himeneal es slida, lo que puede dar lugar a la acumulacin del flujo
menstrual y material vaginal, lo que provoca el proceso llamado hematocolpos.6
Histolgicamente, la superficie de epitelio escamoso queratinizado, o epidermis, se divide en
capas o estratos. Toda la epidermis se denomina estrato germinativo o de Malpighi. La superficie
queratinizada es el estrato crneo de la epidermis. Las clulas epiteliales que contienen grnulos de
queratohialina basfilos se localizan inmediatamente por debajo de la capa de queratina y
constituyen el estrato granuloso de la epidermis. Por su parte, el estrato espinoso est formado por
la mayora de las clulas escamosas, y el estrato basal, por las clulas escamosas menos maduras y
se localiza en posicin adyacente a la membrana basal. Las clulas escamosas individuales que
componen la superficie queratinizada son los queratinocitos (fig. 15-3).2
La epidermis presenta extensiones ondulantes hacia la dermis subyacente, conocidas como crestas
epidrmicas. La dermis superficial laxa localizada entre estas crestas se denomina dermis papilar.
La dermis colgena densa situada por debajo de la capa papilar se llama dermis reticular. Por
ltimo, la capa ms profunda por debajo de la dermis es la grasa subcutnea.
Las estructuras anejas de la dermis reticular comprenden las glndulas ecrinas (sudorparas) y
apocrinas (glndulas secretoras de feromonas), los receptores nerviosos especializados y las
estructuras del pelo o unidades pilosebceas. Las terminaciones nerviosas libres, que son estructuras
sensitivas responsables de la percepcin del prurito y del dolor, se encuentran situadas en la dermis
superficial, directamente por debajo del estrato basal.
En la porcin queratinizada de la vulva se pueden encontrar numerosos cambios y enfermedades
dermatolgicas. Es importante que los colposcopistas comprendan los siguientes trminos y
definiciones.
FIGURA 15-1. Ilustracin de una vulva normal. Los labios menores estn abiertos para mostrar el vestbulo.

El trmino acantlisis alude a la separacin abrupta de las clulas epidrmicas en relacin con la
disolucin del cemento intercelular, lo que se traduce en prdida de cohesin celular. Se produce un
aclaramiento localizado con formacin de bullas y presencia de clulas desprendidas en la cavidad.
El trmino acantosis describe un engrosamiento de la epidermis, sobre todo en relacin con la
hiperplasia de las crestas epidrmicas (fig. 15-4). Por su parte, la nocin de disqueratosis alude a
una queratinizacin defectuosa y prematura de las clulas escamosas individuales. Cuando se
presentan en pacientes con displasia vulvar, los disqueratocitos individuales tambin se llaman
cuerpos redondos (fig. 15-5). La exocitosis es la presencia de clulas inflamatorias en la epidermis,
mientras que la hiperqueratosis es el aumento del espesor del estrato crneo o capa de queratina.
Esta es una observacin subjetiva, que se determina comparando la superficie de la piel en cuestin
con la de aquella cuya queratina parece tener un espesor normal. Una formacin lentiginosa, o
lentigo, es un patrn lineal de proliferacin de clulas melanocticas en la capa basal (fig. 15-6). El
cambio liquenoide alude al desarrollo de una lesin a modo de placa con aspecto aplanado de la
epidermis o con clulas inflamatorias crnicas adyacentes. Por su parte, el concepto de
paraqueratosis se corresponde con la presencia de ncleos en la capa de queratina, y este fenmeno,
junto con la hiperqueratosis y la disqueratosis, se relaciona con una queratinizacin rpida y
excesiva de las clulas escamosas epiteliales (fig. 15-7). Otra alteracin cutnea, la papilomatosis,
hace referencia al alargamiento de la dermis papilar y a la extensin asociada de la epidermis
adyacente. Por ltimo, la espongiosis es un edema intercelular, que da lugar a la separacin de las
clulas epiteliales individuales. En este cuadro es caracterstico el infiltrado mononuclear (fig. 15-
8).7

FIGURA 15-2. Vestbulo vulvar en el que se muestran ppulas con proyecciones papilares solitarias (micropapilomas). Este hallazgo es
normal.

FIGURA 15-3. Microfotografa de la piel vulvar. Toda la epidermis de la vulva se conoce como estrato germinativo o de Malpighi. EB,
estrato basal o germinativo de la epidermis; EC, estrato crneo de la epidermis (capa de queratina); EE, estrato espinoso de la
epidermis o capa de clulas espinosas; EG, estrato granuloso de la epidermis. (Tincin con hematoxilina y eosina, a gran aumento.)

15.2 TCNICAS DE EXPLORACIN Y BIOPSIA

La vulva se explora mejor con una buena fuente de luz blanca y algn dispositivo de aumento. Este
ltimo puede ser algo tan sencillo como una lupa manual o tan complejo como el colposcopio.
Cuando se utiliza este ltimo, se recomienda emplear un aumento pequeo en los sistemas de
aumento fijos o un objetivo zoom de gran angular en los sistemas de aumento variable, a fin de
facilitar la identificacin de los puntos de referencia vulvares. La exploracin debe ser sistemtica y
minuciosa, y ha de englobar todas las regiones de la superficie vulvar. Antes de iniciar ningn
tratamiento, se deben obtener biopsias de cualquier alteracin que no sea claramente benigna o que
plantee dudas.8
En ocasiones, es posible emplear cido actico diluido (vinagre al 3-5 %) para determinar la
etiologa de algunas lesiones vulvares que resulten ambiguas, la cual, bsicamente, se interpreta igual
que en los tejidos cervicales o vaginales (fig. 15-9). Sin embargo, la presencia de zonas acetoblancas
en la vulva no es especfica de las lesiones vulvares inducidas por el VPH, en especial en el
vestbulo, por lo que se debe tener cuidado de no interpretar errneamente este hallazgo. La mayor
parte de la piel vulvar est queratinizada, motivo por el que la cantidad de solucin de cido actico
y el tiempo de exposicin que se necesitan para conseguir el efecto mximo son superiores a los
requeridos en la valoracin de la mucosa cervicovaginal. Para conseguirlo, se cubre la vulva con una
gasa empapada en una solucin de cido actico al 3-5 % y se deja puesta durante unos 5 min antes
de comenzar la exploracin. Posteriormente, durante la misma, se aplicarn cantidades abundantes de
cido actico. El uso de cido actico sobre epitelio fisurado, ulcerado o denudado puede provocar
bastante dolor, por lo que no se recomienda. El yoduro potsico (solucin de Lugol) no ayuda a
valorar las lesiones del epitelio queratinizado.

FIGURA 15-4. Microfotografa de una acantosis epidrmica. La epidermis situada a la derecha en el campo microscpico est
engrosada. Adems, las crestas epidrmicas estn alargadas y confluyen focalmente. (Tincin con hematoxilina y eosina, con aumento
intermedio.)

FIGURA 15-5. Microfotografa de una disqueratocitosis. Se observa un nico disqueratocito con afinidad por el colorante naranja
(flecha). (Tincin con hematoxilina y eosina, a gran aumento.)

La eleccin del instrumento a utilizar para la obtencin de biopsias depende del tipo de alteracin
o de la regin de la que se va a tomar la muestra. Se pueden emplear unas pinzas de Kevorkian o
Tischler para obtener muestras de las lesiones elevadas o verrugosas, mientras que en el caso de
lesiones maculares es mejor realizar una escisin elptica con una hoja de bistur pequea o tomar la
muestra mediante una biopsia con sacabocados de Keyes (fig. 15-10). Este ltimo instrumento se
introduce hacindolo girar sobre la piel hasta que atraviesa la dermis y se consigue una incisin
circular, de modo similar a la de los moldes empleados para cortar la masa de las galletas.
Posteriormente, se podr elevar la parte central y cortar la base de la muestra. Se recomienda utilizar
un sacabocados con un calibre mnimo de 4 mm, a fin de obtener suficiente cantidad de tejido. De las
reas con lceras, ampollas, atrofia o cicatrices se deben obtener biopsias siguiendo el borde para
conseguir que est representada una zona de epitelio superficial. Si se solo se toma una muestra de la
parte central de estas lesiones, cabe la posibilidad de que nicamente se identifiquen necrosis, tejido
de granulacin, fibrina e inflamacin. La biopsia de las lesiones papulosas, sobre todo de las
pigmentadas, debe corresponder a la parte ms anmala. Cuando se obtienen biopsias de los labios
menores, se ha de actuar con precaucin para evitar que el sacabocados o la incisin atraviesen las
dos vertientes de la estructura y la perfore. Igual que sucede con cualquier biopsia cutnea, ser
preciso aplicar anestesia local. Esta se consigue con facilidad inyectando 1-2 ml de lidocana al 1 %
en una solucin 1:200 000 con epinefrina en la dermis de la zona de la que se desean obtener
biopsias, unos 2 min antes de la intervencin. Con frecuencia se aade bicarbonato sdico para
reducir el dolor por la inyeccin, con una relacin de 1 ml de bicarbonato sdico por cada 9 ml de
lidocana con epinefrina. Para este fin, lo ideal es emplear una jeringa de tuberculina con una aguja
de 30 G. La epinefrina permite reducir el sangrado tras la biopsia. En las zonas sensibles a veces es
necesario aplicar una cantidad adicional de anestsico tpico antes de inyectar la anestesia. En las
biopsias de cltoris se recomienda emplear lidocana sin epinefrina y, en general, se prefiere obtener
una biopsia de 3 mm en lugar de una de 4 mm. Cuando se ha tomado la muestra, los pequeos
defectos en el lecho se pueden cauterizar con bastoncillos de nitrato de plata o solucin de Monsel,
mientras que los defectos ms extensos se pueden aproximar con puntos sueltos.

FIGURA 15-6. Microfotografa de un lentigo epidrmico. Obsrvense el aumento en el nmero de melanocitos y la pigmentacin basal
(flechas). (Tincin con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio.)
FIGURA 15-7. Microfotografa de una paraqueratosis. Obsrvese la presencia de ncleos picnticos distribuidos por toda la capa de
queratina. (Tincin con hematoxilina y eosina, a gran aumento.)

FIGURA 15-8. Microfotografa de una espongiosis. Los queratinocitos estn separados unos de otros (flechas). (Tincin con
hematoxilina y eosina, con aumento intermedio.)
FIGURA 15-9. La aplicacin clnica de cido actico al 3-5 % ayuda a visualizar las alteraciones. El tejido que presenta aumento del
cociente ncleo:citoplasma se tie de color blanco.

FIGURA 15-10. Instrumento para la obtencin de biopsias en sacabocados de Keyes. El extremo afilado redondeado de la base se
introduce mediante rotacin en la piel y en la dermis superficial. Tras cortar la dermis, se retira el cilindro de tejido, teniendo cuidado de
no aplastar la muestra.

15.3 DIFERENCIACIN ENTRE LAS ENFERMEDADES DEFINIDAS Y

HALLAZGOS NORMALES
El uso de la colposcopia para la valoracin y para el tratamiento de las enfermedades vulvares ha
generado dificultades inesperadas a muchos profesionales clnicos que no tienen costumbre de
reconocer los hallazgos normales y anmalos de la colposcopia. Las dos decisiones ms importantes
que debe afrontar un colposcopista a la hora de valorar la vulva son: 1) determinar si existe alguna
enfermedad definida, y 2) decidir si el tratamiento aportar beneficios especficos y concretos que
sean superiores a los riesgos de la intervencin. Los hallazgos normales en la vulva que con ms
frecuencia se pueden confundir con procesos patolgicos son las micropapilas, las lesiones
acetoblancas, la ectasia vascular y la hiperplasia sebcea (manchas de Fordyce).
15.3.1 Micropapilas
Con frecuencia se ha deducido de forma errnea que las micro-papilas de la parte interna de los
labios menores y los cambios acetoblancos en cualquier localizacin dentro del aparato genital
inferior eran inducidos por el VPH.9
Las micropapilas son proyecciones papilares, cada una de ellas con una sola base (fig. 15-11), lo
que las diferencia de las lesiones provocadas por el VPH, que corresponden a papilas mltiples
sobre una base amplia (fig. 15-12). La supuesta asociacin entre las micropapilas y el VPH llev a
plantear una teora errnea que consideraba que la vestibulodinia era secundaria al virus.10
En la micropapilomatosis, las papilas vestibulares son prominentes.5 En general, suelen ser
pequeas (1-3 mm) y se detectan mejor con aumento, aunque a veces se observan a simple vista. Las
papilas pueden ser escasas o cubrir la mayor parte de la superficie mucosa de los labios menores. La
visualizacin mejora si se aplica cido actico al 3-5 %, lo que genera un aspecto acetoblanco,
inespecfico de las papilas. Con frecuencia se dice que en las biopsias de las micropapilas existen
coilocitos, pero, cuando las muestras han sido reevaluadas por un grupo de anatomopatlogos con
experiencia en la interpretacin de los cambios inducidos por el VPH, hasta el 90 % de los casos son
considerados normales.5 Aunque en las biopsias de las zonas de micropapilomatosis se encuentra
papilomatosis, acantosis y, en ocasiones, paraqueratosis, nunca existen coilocitos verdaderos con
atipia nuclear, clulas multinucleadas o disqueratosis, que son los criterios precisos para establecer
un diagnstico certero de enfermedad por el VPH.5,11 Los errores de interpretacin se deben a la
presencia de papilomatosis y a que el glucgeno del citoplasma se confunde con las vacuolas de los
coilocitos. Un dato todava ms importante es que, en estas muestras, no se encuentra ADN de VPH
con ms frecuencia que en las de mujeres que no presentan micropapilas.12,13 En la actualidad, los
colposcopistas deben poder diferenciar entre estas estructuras normales y las lesiones indicativas de
enfermedad por el VPH, sin necesidad de realizar una biopsia para establecer el diagnstico. Cuando
la colposcopia indique la presencia de micropapilas vulvares en el contexto de una
micropapilomatosis, la mejor forma de evitar un diagnstico y un tratamiento inadecuados es no
obtener biopsias de ellas.
FIGURA 15-11. La micropapilomatosis vulvar se caracteriza por papilas pequeas, cada una de las cuales tiene una sola base.

FIGURA 15-12. Las papilas de estas lesiones inducidas por el virus del papiloma humano tienen proyecciones mltiples a partir de una
base ancha. Son parcheadas y acetoblancas.

15.3.2 Lesiones acetoblancas

Se pueden encontrar zonas acetoblancas sin micropapilas en la fosa navicular y en el vestbulo (fig.
15-13). Es frecuente inter-pretar errneamente estos cambios como inducidos por el VPH. Los
cambios acetoblancos vulvares pueden ser secundarios a los traumatismos asociados a las relaciones
sexuales, a infecciones por levaduras, a otros trastornos inflamatorios vulvares o tambin a cambios
subclnicos provocados por el VPH,9 de forma que tales alteraciones siempre se deben considerar
inespecficas. Los cambios acetoblancos por traumatismos o inflamacin suelen ser difusos y planos,
y pueden ser sintomticos o asintomticos, mientras que los inducidos por el VPH suelen estar algo
sobreelevados y en ocasiones muestran asperezas en la colposcopia (pequeas papilas) o lesiones
satlite (fig. 15-14). En ocasiones, en estas reas se detecta un leve prurito, aunque tambin pueden
cursar de forma totalmente asintomtica. La visualizacin colposcpica antes de aplicar cido
actico suele mostrar un aspecto punteado o con las asas vasculares tpicas del condiloma (fig. 15-
15).
15.3.3 Ectasia vascular
Segn el espesor del epitelio mucoso, el vestbulo podr mostrar diversos grados de eritema en
condiciones normales, dado que el color de los vasos subyacentes se transparenta a travs del
epitelio no queratinizado. Aunque la vestibulodinia se manifiesta de manera caracterstica como
eritema manifiesto en el vestbulo (fig. 15-16), la notable variabilidad individual en el color normal
dificulta la interpretacin de este signo (fig. 15-17). Por el contrario, el eritema de los labios
mayores suele ser indicativo de un refuerzo de los vasos subyacentes en el contexto de un proceso
inflamatorio o neoplsico (fig. 15-18).

FIGURA 15-13. En esta imagen se observan cambios acetoblancos sin micropapilas en la fosa navicular y en la unin entre la parte
inferior del vestbulo y el perineo. Este hallazgo es normal y, en este caso, posiblemente se deba a un aumento del recambio celular en
relacin con la friccin durante las relaciones sexuales.

FIGURA 15-14. Los cambios acetoblancos de esta imagen son caractersticos de las lesiones inducidas por el virus del papiloma
humano, dado que estn sobreelevados respecto de la piel circundante y tienen asperezas visibles en la colposcopia.
FIGURA 15-15. Otro dato indicativo de que las lesiones acetoblancas se deben a cambios por el virus del papiloma humano es la
presencia en la colposcopia de un aspecto punteado localizado antes de la aplicacin del cido actico.

15.3.4 Manchas de Fordyce

Es normal que un folculo piloso se acompae de glndulas sebceas. Las manchas de Fordyce son
un tipo de ectopia de glndulas sebceas. Estas glndulas pueden adoptar un aspecto de empedrado
(figs. 15-19 y 15-20). La edad y la inflamacin a veces inducen hipertrofia de estas glndulas, pero
la misma nunca debe ser interpretada como un proceso patolgico primario.8 Las biopsias de estas
regiones deben considerarse casos de hiperplasia sebcea y variantes aceptables de hallazgos
normales.

15.4 INFECCIONES VULVARES

La vulva puede verse afectada por una serie de agentes infecciosos, incluidos virus, bacterias y
hongos. Estos grmenes provocan secrecin, irritacin de la superficie, y formacin de ppulas y
lceras. Describir detalladamente la amplia variedad de infecciones vulvares queda fuera del mbito
de este captulo, por lo que remitimos al lector a otras fuentes ms especficas si desea obtener
informacin adicional.1,8,14-16 La pgina web www.cdc.gov/std/treatment/, de los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC), contiene la informacin ms actualizada sobre los distintos regmenes
antibiticos, las dosis y la duracin de los tratamientos de estas infecciones.17 A continuacin se
describen brevemente algunas de las alteraciones ms frecuentes y especficas.
FIGURA 15-16. Se observa eritema localizado en esta paciente con vestibulodinia.

FIGURA 15-17. Esta paciente padeca una vestibulodinia grave, a pesar de que no existe eritema y el aspecto externo es totalmente
normal.

15.4.1 Virus
15.4.1.1 Virus del herpes simple
El virus del herpes simple (VHS) es la causa ms frecuente de desarrollo de lceras vulvares
infecciosas. Los virus herpes son virus con ADN de doble cadena. Existen dos tipos de VHS que
afectan a la vulva: los de los herpes de tipo 1 y 2. El VHS de tipo 2 (VHS-2) se ha asociado
tradicionalmente con las lesiones genitales, y el VHS-1, con las lesiones orales. No obstante, durante
las ltimas dcadas, las lesiones genitales secundarias al VHS-1 son cada vez ms frecuentes y,
actualmente, hasta el 50 % de los primeros episodios de herpes genital se deben al VHS-1.17 Sin
embargo, las recidivas y la eliminacin subclnica son mucho menos frecuentes en las infecciones
genitales por el VHS-1 que por el VHS-2.17 Las lesiones genitales por el VHS se suelen adquirir por
contacto sexual, que puede ser oral-genital (VHS-1) o genitalgenital (VHS-1 o 2). En general, la
transmisin se produce durante perodos de eliminacin asintomtica del virus, cuando se mantienen
relaciones sexuales con alguien que ignora que est infectado. Las lesiones primarias por herpes
simple aparecen en torno a la semana de la exposicin y suelen comenzar con una sensacin urente,
tras la cual se forman pequeas vesculas. Estas se rompen y dan origen a erosiones y, en algunos
casos, lceras poco profundas que resultan muy dolorosas, y cuyo tamao y profundidad son
variables (figs. 15-21 y 15-22). Las pacientes pueden referir parestesias durante 2-3 das y algunas
tambin sufren fiebre, malestar, cefalea y mialgias. El dolor es de moderado a intenso. Tras la
infeccin inicial, sobre todo por el VHS-2, se suelen producir brotes repetidos, a menudo frecuentes.
La mayor parte de las pacientes acuden a consulta por enfermedad recidivante no primaria. En las
infecciones recidivantes, las afectadas presentan prurito, hormigueo y ardor antes de que aparezcan
las vesculas, aunque tpicamente es menos llamativo que en la infeccin inicial.
FIGURA 15-18. Eritema de los labios mayores y el perineo, con presencia de fisuras perineales y secrecin, en esta paciente con
vulvovaginitis candidisica.

FIGURA 15-19. Manchas de Fordyce con un aspecto fino o moderadamente engrosado.

FIGURA 15-20. Una imagen amplificada muestra el aspecto en empedrado de las manchas de Fordyce.

Existen diversos mtodos para diagnosticar el herpes, como cultivo, inmunofluorescencia directa
y reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Se debe obtener un cultivo para confirmar el
diagnstico, aunque son frecuentes los falsos resultados negativos. Para reducir la frecuencia de los
mismos, el cultivo se debe obtener de lesiones en estadio vesiculoso o ulcerativo precoz, dado que
en ellas se encuentra la mxima concentracin de partculas vricas.
Las extensiones de Tzanck solo son tiles cuando se realizan en vesculas recientes.
Microscpicamente, se deben buscar las clulas epiteliales gigantes multinucleadas con ncleos
opacos en vidrio esmerilado. Estas clulas gigantes multinucleadas son clsicas del herpes.18
Aunque durante las primeras semanas tras producirse la infeccin se desarrollan anticuerpos
especficos e inespecficos, la serologa no sirve para la valoracin inicial de las lesiones herpticas
de un primer episodio agudo. Las determinaciones especficas frente al VHS resultan ms tiles
cuando: 1) los cultivos para el VHS son negativos, y los sntomas genitales, recidivantes o atpicos;
2) se estableci el diagnstico clnico de herpes genital, sin confirmacin de laboratorio, o 3) se
desea determinar si la pare-ja sexual de una persona con herpes genital est expuesta a riesgo de
infectarse.17
El tratamiento es sintomtico e incluye baos de asiento (baos de agua templada que cubren la
vulva, las nalgas y las caderas) para aliviar la sensacin urente, analgsicos y ropa interior no muy
apretada. La utilizacin de frmacos antivricos, como el aciclovir, el famciclovir o el valaciclovir,
puede reducir la frecuencia y la duracin de las recidivas de la infeccin y se debe comenzar su
administracin en cuanto se tenga la sospecha clnica de la infeccin por el VHS.17,19,20 El
tratamiento con aciclovir intravenoso se ha de aplicar a pacientes con enfermedad grave o
complicaciones que obliguen al ingreso hospitalario, como una infeccin diseminada, neumonitis,
hepatitis o complicaciones del sistema nervioso central (p. ej., meningitis o encefalitis).
15.4.1.2 Herpes genital durante el embarazo
Las mujeres que se infectan por herpes genital cerca del momento del parto tienen un alto riesgo de
transmitir el virus al lactante (30-50 %). Este riesgo es bajo (< 1 %) en las pacientes con
antecedentes de herpes de repeticin a trmino o que se infectan por el VHS genital durante la
primera mitad del embarazo. Se pueden encontrar las recomendaciones para valoracin y tratamiento
de las mujeres con herpes genital durante el embarazo en el Morbidity and Mortality Weekly
Report.17 Aquellas que no padecen un herpes genital conocido deben evitar mantener relaciones
sexuales durante el tercer trimestre con personas que estn afectadas o en las que se sospeche herpes
genital. Adems, las mujeres embarazadas con un herpes bucolabial conocido han de evitar el sexo
oral receptivo durante el tercer trimestre con una pareja en la que se sospeche una infeccin por
herpes bucolabial o de la que se tenga la certeza de que la presenta. Algunos especialistas consideran
que las pruebas serolgicas especficas de tipo resultan tiles para identificar a las embarazadas con
riesgo de infeccin por el VHS, as como para orientar el asesoramiento sobre el riesgo de adquirir
esta infeccin durante la gestacin. Se deben ofrecer las pruebas a todas las mujeres sin herpes
genital cuya pareja sexual padezca infeccin por el VHS.

FIGURA 15-21. Herpes. Se reconocen numerosas erosiones clsicas de herpes en la vulva. Las lesiones inferiores estn empezando a
fusionarse para formar una lcera.

FIGURA 15-22. Herpes. Lesiones herpticas perianales extremadamente dolorosas en una paciente con infeccin herptica primaria.

Se debe preguntar a las embarazadas si tienen antecedentes de herpes genital. Cuando comienza el
parto, es necesario preguntar a la paciente sobre posibles sntomas de herpes genital, incluidos los
sntomas prodrmicos, y explorarla minuciosamente en busca de posibles lesiones herpticas. Las
mujeres sin sntomas o signos de herpes genital o sus prdromos pueden optar por el parto por va
vaginal. La mayor parte de los especialistas recomiendan que aquellas con lesiones recidivantes por
herpes genital en el momento del parto se sometan a cesrea para evitar el herpes neonatal. Por
desgracia, la cesrea no elimina por completo el riesgo de transmisin del VHS al lactante.
15.4.1.3 Molusco contagioso
El molusco contagioso se debe al poxvirus de ADN llamado virus del molusco contagioso (VMC).
La enfermedad se suele transmitir por contacto directo con la piel y es ms prevalente en nios que
en adultos. En los primeros, las lesiones afectan a la cara, al tronco y a las extremidades, y se suele
transmitir por va no sexual. En adultos, las infecciones inducidas por el VMC son, en general, de
transmisin sexual, sobre todo cuando las lesiones se localizan en la regin genital y la cara interna
del muslo. Aparecen como ppulas pequeas aisladas o mltiples (fig. 15-23) con un centro
umbilicado, en el que se encuentra un material caseoso. En inmunodeprimidos pueden aparecer
ppulas por todo el cuerpo (fig. 15-24).
El VMC se suele diagnosticar por su aspecto clnico, aunque es posible realizar un estudio
histolgico del legrado o la biopsia de una lesin. El estudio histolgico de las ppulas muestra
clulas escamosas focalmente hiperplsicas. Las situadas cerca del centro estn llenas de numerosas
inclusiones eosinfilas, que se llaman cuerpos de molusco (fig. 15-25). Estas clulas contienen un
elevado nmero de partculas vricas, que se lisan al penetrar en el centro y se desplazan hacia
arriba. Tambin se ha empleado la hibridacin in situ para identificar el ADN del VMC.21

FIGURA 15-23. Molusco contagioso vulvar con un pequeo ndulo sobreelevado y una depresin umbilicada central.

15.4.1.3.1 TRATAMIENTO DEL MOLUSCO CONTAGIOSO

El molusco contagioso es autolimitado y en pacientes inmunocompetentes se suele resolver. En los
nios, en general, se deja que las lesiones se resuelvan por s solas.22 Sin embargo, el tiempo hasta la
resolucin puede ser bastante prolongado. En adultos sanos, es recomendable tratar este cuadro para
evitar la autoinoculacin o la transmisin. Existen diversos tratamientos para el molusco, como la
destruccin fsica de las lesiones y los tratamientos tpicos, entre otros (tabla 15-1).23-25 La mayor
parte de los autores recomiendan la destruccin fsica como mtodo de eleccin para el tratamiento
de las lesiones por VMC. En ocasiones poco habituales se necesita tratamiento sistmico.26
15.4.1.4 Condiloma
Las verrugas estn causadas por el VPH, del cual existen ms de 150 subtipos, 30 de ellos
desarrollados en la regin genital. Aunque el tipo ms prevalente en el condiloma acuminado es el
VPH 6, una cuarta parte de todos los condilomas contienen tambin VPH 11. Si bien el condiloma
acuminado externo se suele asociar a la expresin del VPH en la vagina y/o en el cuello uterino,
estas lesiones suelen ser de bajo grado y se resuelven de forma espontnea. Por tanto, la existencia
de condiloma externo no es indicacin de colposcopia ni tampoco hace aconsejable acelerar el
protocolo de deteccin sistemtica cervical (directrices de la American Society for Colposcopy and
Cervical Pathology [ASCCP] de 2006).1,8,26

FIGURA 15-24. Numerosas lesiones de molusco contagioso.

Los condilomas vulvares pueden cursar con lesiones planas (fig. 15-26) o exofticas (fig. 15-27).
Los condilomas exofticos o acuminados tienen un aspecto papilar o verrugoso caracterstico.
Aunque pueden ser solitarios, los condilomas suelen aparecer en cmulos y en muchos casos se
fusionan. Es posible encontrar condiloma externo en cualquier lugar del aparato genital inferior,
como el vestbulo, los labios menores y mayores, el perineo o la regin perianal. La identificacin
clnica del condiloma en general resulta sencilla porque su aspecto es caracterstico. Suelen tener
una coloracin blanca, aunque pueden ser de color carne, grises, pardos (fig. 15-28) o multicolores
(fig. 15-29). Si se humedece la zona afectada con una solucin de cido actico al 5 %, ser ms
fcil identificar las lesiones pequeas.

FIGURA 15-25. Cuerpos de molusco eosinfilos, que contienen las partculas vricas (flechas). Se observa acantosis de la epidermis.
(Tincin con hematoxilina y eosina, a bajo aumento.)

Histolgicamente, los condilomas exofticos presentan papilomatosis, acantosis e hiperqueratosis

(fig. 15-30). La capa granulosa es prominente (granulosis) y en ocasiones se identifican
disqueratocitos. La multinucleacin y la presencia de coilocitos (clulas hipercromticas con bordes
nucleares irregulares y aclaramiento perinuclear) permiten distinguir los condilomas de otros
tumores papilares cutneos benignos.8
No resulta posible diferenciar los condilomas planos de una neoplasia intraepitelial vulvar (NIV)
de grado bajo. En el anlisis histolgico los condilomas planos muestran cierto grado de hiperplasia
de las clulas basales del epitelio y clulas con caractersticas indicativas de coilocitosis. Tambin
se reconocen mitosis y multinucleaciones.
Existen diversos tratamientos para el condiloma, que se pueden diferenciar entre los que se aplica
la propia paciente y los que son aplicados por un profesional sanitario.27-29 Dentro de estos ltimos
se encuentran la ablacin local con astringentes, como los cidos dicloroactico o tricloroactico
(50-90 %),30 y la crioterapia con nitrgeno lquido o con un tanque de xido nitroso con una
criosonda adecuada. Se puede aplicar anestesia tpica antes de congelar la zona. La podofilina, que
tiene efectos secundarios sistmicos y es un agente mutgeno, ya no se suele emplear. Los
tratamientos que se aplica la propia paciente son solucin o gel de podofilox al 0,5 %, que es una
alternativa ms segura a la podofilina. El inmunomodulador imiquimod en crema al 5 % y las
sinecatequinas en pomada al 15 % en aplicacin tpica arrojan buenos resultados en el tratamiento
del condiloma.31 El interfern se ha empleado para reducir los condilomas intratables; sin embargo,
es una sustancia cara y el xito a largo plazo de este compuesto no est bien establecido. Por tanto,
las recomendaciones directrices teraputicas de las enfermedades de transmisin sexual de los CDC
no recomiendan este tratamiento.17

FIGURA 15-26. Condiloma plano vulvar. En el labio menor se observa un aspecto punteado y patrn en mosaico precoz.
FIGURA 15-27. Condiloma vulvar. Se observan mltiples proyecciones papilares elevadas.

FIGURA 15-28. Condiloma vulvar con pigmentacin parda de localizacin mltiple.

FIGURA 15-29. Extenso condiloma vulvar con diversos cambios de color.

La reseccin quirrgica, la reseccin con asa de alambre y el tratamiento con lser32 se pueden
emplear para las lesiones ms grandes. Con frecuencia, en la enfermedad extensa se emplea un
terminal de bistur elctrico de punta fina para reducir el volumen de tejido condilomatoso (fig. 15-
31) antes de aplicar el lser. Tras eliminar este tejido y conseguir la hemostasia (fig. 15-32), se
aplica un antibitico tpico (fig. 15-33). El seguimiento estrecho a largo plazo es una opcin
aceptable para tratar algunas lesiones pequeas aisladas. A pesar de ello, si las mismas aumentan de
tamao, persisten o no responden al tratamiento, se deber realizar una biopsia para descartar la
presencia de una NIV o de un carcinoma.8

FIGURA 15-30. Condiloma vulvar. Se observa acantosis y extensin de la dermis papilar (papilomatosis), que forma pequeas
espculas. Tambin se identifica hiperqueratosis. (Tincin con hematoxilina y eosina, a bajo aumento.)

15.4.2 Bacterias
15.4.2.1 Sfilis
La sfilis la provoca una espiroqueta llamada Treponema pallidum. La sfilis primaria suele aparecer
a las 3 semanas de la exposicin y se caracteriza por la formacin de una lcera solitaria, indurada
(chancro duro) e indolora (fig. 15-34). Puede asociarse a adenopatas inguinales. La lcera
normalmente remite en un perodo de 1-2 meses. Aproximadamente un tercio de los individuos con
sfilis no tratada desarrollan una sfilis secundaria, que suele desarrollarse a las 2-8 semanas de la
aparicin del chancro, aunque en algunas ocasiones no lo hace durante muchos meses. La
presentacin primaria de la sfilis secundaria es un exantema cutneo generalizado, que con
frecuencia afecta a las palmas de las manos y a las plantas de los pies. Pueden aparecer tambin
placas en la mucosa de la vagina y la boca. Las lesiones genitales caractersticas que se suelen
encontrar en la sfilis secundaria son lesiones a modo de placas grisceas, denominadas condilomas
planos (fig. 15-35). La biopsia de una lesin sifiltica suele mostrar numerosas clulas plasmticas
perivasculares y drmicas. El estudio en campo oscuro y las pruebas de fluorescencia directa del
exudado o del tejido de la lesin permiten determinar el diagnstico definitivo de una sfilis precoz.
Se puede establecer el diagnstico de sospecha usando dos tipos de pruebas serolgicas: 1) pruebas
no treponmicas (p. ej., Venereal Disease Research Laboratory y protena reactiva), y 2) pruebas
treponmicas (p. ej., absorcin de anticuerpos treponmicos fluorescentes y aglutinacin con
partculas de T. pallidum). La utilizacin de un nico tipo de prueba serolgica resulta insuficiente
para establecer el diagnstico, dado que diversos procesos mdicos no relacionados con la sfilis se
pueden asociar a falsos resultados positivos en las pruebas no treponmicas.17 Actualmente, algunos
laboratorios clnicos y bancos de sangre realizan pruebas de deteccin sistemtica en las muestras
mediante enzimoinmuno anlisis para deteccin de Treponema.33 Esta estrategia permite identificar a
aquellas personas que han recibido tratamiento previamente, as como a los pacientes con sfilis que
ha sido tratada de forma incompleta o no ha sido tratada. Pueden producirse falsos resultados
positivos, sobre todo en poblaciones con baja prevalencia de sfilis. Estos grmenes se pueden
identificar tambin en las muestras de biopsia mediante la utilizacin de tinciones de plata.

FIGURA 15-31. Se emplea una punta de bistur elctrico delgada para eliminar un condiloma extenso, tras lo cual se realiza tratamiento
con lser de CO2.

FIGURA 15-32. Se completa la intervencin y se obtiene la hemostasia.

El frmaco de eleccin para tratar todos los estadios de la sfilis es la penicilina G por va
parenteral. Los compuestos empleados (p. ej., penicilina benzatina, procana acuosa o cristalina
acuosa), la dosis y la duracin del tratamiento dependen del estadio y de las manifestaciones clnicas
de la enfermedad. En la sfilis primaria que cursa como chancro vulvar, se debe administrar una
dosis nica de penicilina G benzatina (50 000 unidades/kg hasta una dosis de 2,4 millones de
unidades intramusculares para adultos). No se considera adecuada como tratamiento de la sfilis la
administracin de combinaciones de penicilina benzatina y procana, as como tampoco la de
compuestos de penicilina oral. Algunos trabajos han descrito el uso inadecuado de una combinacin
de penicilina benzatina-procana en lugar del compuesto de penicilina benzatina estndar que se
suele emplear en EE.UU. por la similitud de los nombres comerciales en ese pas.17 Los mdicos,
farmacuticos y clientes deben recordar esta similitud y evitar el uso de la combinacin inadecuada
en el tratamiento de la sfilis.17,34,35
FIGURA 15-33. Se aplica antibitico tpico sobre la superficie de la vulva.

FIGURA 15-34. En esta paciente se muestra una sfilis primaria caracterizada por una lcera redondeada solitaria grande indurada
(chancro) que ocupa el centro del labio mayor izquierdo (flecha). Obsrvese la ausencia relativa de hemorragia y secrecin.

Para las mujeres no gestantes con sfilis primaria o secundaria que tienen alergia a la penicilina,
existen varios tratamientos que pueden ser eficaces. La administracin de doxiciclina (100 mg dos
veces al da por va oral durante 14 das) y tetraciclina (500 mg cuatro veces al da durante 14 das)
se ha empleado durante muchos aos.17 Es posible obtener un mejor cumplimiento teraputico con
doxiciclina que con tetraciclina, ya que son necesarias menos dosis y, adems, esta ltima provoca
efectos secundarios de tipo digestivo. Se ha indicado que la ceftriaxona es eficaz para el tratamiento
de la sfilis precoz; sin embargo, no se han definido la dosis ptima ni la duracin de dicho
tratamiento. Adems, algunos pacientes alrgicos a la penicilina pudieran serlo tambin a la
ceftriaxona y, en estos casos, sera preciso emplear un frmaco alternativo. Es fundamental realizar
un seguimiento estrecho de los pacientes sometidos a tratamientos alternativos.17 Los pacientes con
alergia a la penicilina en los que no es posible garantizar el cumplimiento teraputico o el
seguimiento deben someterse a desensibilizacin y han de ser tratados con penicilina benzatina,
siguiendo el rgimen antes descrito.17
Resulta prudente realizar una deteccin sistemtica adicional para descartar coinfecciones por
otros grmenes de transmisin sexual, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.1,8,36 Los CDC recomiendan realizar una deteccin
sistemtica serolgica de la sfilis en todas las mujeres durante las primeras fases del embarazo. En
comunidades y poblaciones con prevalencia elevada de sfilis o en pacientes de alto riesgo, la
serologa se debe repetir dos veces durante el tercer trimestre, en las semanas 28 a 32 de la gestacin
y en el momento del parto.17

FIGURA 15-35. La sfilis secundaria de esta paciente se caracteriza por ppulas elevadas de base amplia (condilomas planos) siguiendo
la horquilla posterior y la regin perianal (flechas). Obsrvese el parecido con el condiloma acuminado y los plipos fibroepiteliales.
(Fotografa por cortesa del Armed Forces Institute of Pathology.)

15.4.2.2 Granuloma inguinal

El granuloma inguinal es una enfermedad ulcerosa genital causada por la bacteria intracelular
gramnegativa Klebsiella granulomatis (antes llamada Calymmatobacterium granulomatis).17,37,38
Aunque se trata de una enfermedad poco frecuente en EE.UU., es endmica en algunas regiones
tropicales y en vas de desarrollo de la India, Papa, Nueva Guinea, la parte central de Australia y el
sur de frica. Desde el punto de vista clnico, aparecen unas lesiones rojizas pequeas en la vulva
entre 3 semanas y 3 meses despus de la exposicin, que se convierten en unas lceras erosivas, que
provocan fibrosis y prdida de las estructuras labiales superficiales. Debido a la extensin de las
lesiones, tambin existe la posibilidad de que se formen fstulas. Asimismo, aparecen adenopatas
inguinales, aunque su grado es inferior al observado en el linfogranuloma venreo (LGV) o el
chancroide (fig. 15-36). Resulta difcil cultivar el germen responsable y para establecer el
diagnstico se deben visualizar los cuerpos de Donovan, que se tien de color oscuro en las
extensiones por aplastamiento de tejido o las muestras de biopsia (fig. 15-37).
El tratamiento consiste en doxiciclina en dosis de 100 mg por va oral dos veces al da durante al
menos 3 semanas y hasta que todas las lesiones se hayan cicatrizado por completo. Existen varios
regmenes alternativos, que emplean azitromicina, ciprofloxacino, eritromicina o trimetoprim-
sulfametoxazol.17
Se debe mantener el tratamiento durante al menos 3 semanas hasta que todas las lesiones se hayan
curado por completo. Algunos especialistas recomiendan aadir un aminoglucsido (p. ej.,
gentamicina 1 mg/kg i.v. cada 8 horas) a estos regmenes cuando la mejora no es evidente en los
primeros das de tratamiento. Pueden producirse recadas 6-18 meses despus de un tratamiento en
apariencia eficaz.

FIGURA 15-36. Granuloma inguinal vulvar. Las ulceraciones grandes de forma irregular determinan la erosin bilateral de los labios
mayores y de la regin perianal. (Fotografa por cortesa del Armed Forces Institute of Pathology, utilizada con autorizacin.)

15.4.2.3 Chancroide
El chancroide se debe a Haemophilus ducreyi, un bacilo anaerobio facultativo gramnegativo. Tras un
perodo de incubacin de 3-5 das, las mujeres infectadas desarrollan ppulas pequeas, que
evolucionan a lceras. El chancroide se presenta con una lcera solitaria o, con ms frecuencia, en
forma de mltiples lceras de base necrtica con exudado purulento.39 Estas lceras aumentan de
tamao con el tiempo y se vuelven dolorosas, pero no se induran (chancro blando) (fig. 15-38).
Pueden desarrollarse trayectos fistulosos. Tambin pueden aparecer adenopatas, que con el tiempo
aumentan de tamao y forman bubn (ganglio inflamado y purulento). En estadios avanzados, el
chancroide recuerda a otras lesiones erosivas vulvares, como la enfermedad de Crohn, el granuloma
inguinal o el LGV. Sin embargo, en la enfermedad de Crohn, las ulceraciones se localizan en los
labios o los pliegues cutneos inguinales y con frecuencia se ve afectado el intestino. En el LGV las
lceras se resuelven con rapidez y, comocomo secuela, queda una adenopata inguinal con grandes
bubones con drenaje.

FIGURA 15-37. Microfotografa de cuerpos de Donovan. Un macrfago grande (flecha) contiene numerosos organismos pequeos,
muchos de los cuales muestran un halo caracterstico. (Tincin de Giemsa, a gran aumento.)

FIGURA 15-38. Chancroide vulvar. Se observa una lcera en la parte posterior del labio mayor izquierdo (flechas). A diferencia de lo
que sucede en el chancro sifiltico, en el chancroide la forma es menos redondeada y simtrica. (Fotografa por cortesa de Wilkinson EJ,
Stone IK. Atlas of Vulvar Diseases (2nd ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2008, utilizada con autorizacin.)

Para establecer de forma definitiva el diagnstico de chancroide, se debe identificar la presencia

de H. ducreyi en medios de cultivo especiales. Esta prueba no est disponible de forma comercial y
generalizada. En EE.UU. no existe ninguna prueba de PCR aprobada por la Food and Drug
Administration (FDA) para H. ducreyi, aunque es posible realizar este tipo de determinacin en
laboratorios clnicos que han desarrollado su propia prueba de PCR y que la han sometido al anlisis
de validacin Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA).17 El diagnstico de chancroide
se debe sospechar ante la presencia de una lcera genital dolorosa con adenopata inguinal dolorosa
supurativa. Es posible establecer el diagnstico de probable chancroide cuando se cumplen los
siguientes criterios: 1) la paciente tiene una o ms lceras genitales dolorosas; 2) la paciente no
presenta evidencias de infeccin por T. pallidum en el estudio en campo oscuro del exudado de la
lcera o en una prueba serolgica frente a la sfilis realizada al menos 7 das despus del comienzo
de las lceras; 3) la presentacin clnica, el aspecto de las lceras genitales y, si existe, la
adenopata regional son caractersticos de chancroide, y 4) la prueba para el VHS realizada en el
exudado de la lcera es negativa.17
El tratamiento incluye diversos antibiticos, como azitromicina, ceftriaxona, ciprofloxacino o
eritromicina base.17 Los dos primeros tienen la ventaja de ser tratamientos que se administran en una
dosis nica.

FIGURA 15-39. Linfogranuloma venreo vulvar. Extensas reas erosivas sustituyen una parte del monte de Venus y los labios
mayores. Se identifica hemorragia en la superficie.

15.4.3 Clamidias
15.4.3.1 Linfogranuloma venreo
El LGV es una lesin ulcerada vulvar que se asocia a la infeccin por clamidias. C. trachomatis son
cuerpos intracelulares asociados a una serie de alteraciones de la mucosa (tracoma, lesiones
genitales), en funcin de su serotipo. Los serotipos L1, L2 y L3 se asocian a LGV. Se han descrito
brotes epidmicos recientes en numerosos pases.40 Las manifestaciones clnicas ms frecuentes del
LGV en heterosexuales son adenopatas inguinales y/o femorales dolorosas, que tpicamente son
unilaterales. En el lugar de inoculacin se encuentra, en ocasiones, una lcera genital o una ppula
autolimitada. Sin embargo, cuando las pacientes acuden a consulta, estas lesiones pueden haber
desaparecido ya. Las pequeas lceras indoloras en la vulva, el recto y el perineo aparecen entre 1 y
3 das despus de la inoculacin (fig. 15-39). Estas lceras cicatrizan rpidamente y en los meses
siguientes se produce una linfangitis. La enfermedad se extiende bilateralmente hacia mltiples
ganglios inguinales, que aumentan de tamao, se fusionan y forman abscesos o bubones drenantes
(fig. 15-40). Estos bubones se pueden localizar por encima o por debajo del ligamento inguinal. Se
han descrito casos de elefantiasis vulvar secundarios a la obstruccin del drenaje linftico.
Las caractersticas microscpicas son inespecficas, pero pueden incluir una respuesta
inflamatoria mixta y una fibrosis importante. Un cultivo o la prueba de fijacin de complemento con
ttulo superior a 1:64 permiten confirmar la existencia de clamidias. El diagnstico se establece en
funcin de la sospecha clnica, los datos epidemiolgicos y la exclusin de otras causas de
proctocolitis, adenopatas inguinales o lceras genitales o rectales, adems de las pruebas de
deteccin de C. trachomatis, cuando estn disponibles.

FIGURA 15-40. Gran bubn (flechas) en la regin inguinal derecha. (Fotografa por cortesa del Armed Forces Institute of Pathology,
utilizada con autorizacin.)

La deteccin de C. trachomatis se puede realizar mediante cultivo, inmunofluorescencia directa o

deteccin de cidos nucleicos en frotis o aspirados de los bubones de las lesiones genitales o
ganglionares. Las pruebas de amplificacin de cidos nucleicos (PAAN) para detectar C.
trachomatis no han sido autorizadas por la FDA para estudiar muestras rectales. Se necesitan otras
tcnicas adicionales (p. ej., genotipificacin) para distinguir C. trachomatis causante de LGV del
que no provoca este cuadro, aunque estas pruebas no estn disponibles de forma generalizada.17
Es posible confirmar el diagnstico con una serologa para clamidia (ttulos de fijacin de
complemento > 1:64). Sin embargo, la interpretacin de las pruebas serolgicas para LGV no est
estandarizada y tampoco est validada para la proctitis, y las pruebas serolgicas para las distintas
variantes del microorganismo no estn disponibles en muchos mbitos.
Si no se dispone de pruebas diagnsticas especficas para LGV, las pacientes con sndrome
clnico compatible con LGV, incluidas la proctocolitis o las lceras genitales con linfoadenopatas,
deben recibir el mismo tratamiento que las que presentan un diagnstico definitivo de este proceso.
El tratamiento recomendado es de 100 mg de doxiciclina por va oral dos veces al da durante 21
das. Otra alternativa emplea 500 mg de eritromicina base cuatro veces al da durante 21 das. Las
dosis de ambos frmacos se deben duplicar en los casos graves. Un rgimen alternativo es la
azitromicina.17,41,42 Los bubones que fluctan deben ser aspirados para evitar la rotura. No se
recomienda realizar incisin o biopsia de los bubones, por el riesgo de formacin de trayectos
fistulosos.
15.4.4 Hongos
15.4.4.1 Candidiasis
15.4.4.1.1 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
A pesar de los avances teraputicos, la candidiasis vulvovaginal (CVV) sigue representando un
problema frecuente a escala mundial.43 La incidencia de vulvovaginitis mictica est aumentando de
forma espectacular en EE.UU. Cada ao se producen ms de 13 millones de casos de CVV en este
pas. El 75 % de todas las mujeres presentarn al menos un episodio de CVV y la mitad de las
infectadas sufren ms de un episodio. El 5 % de las pacientes con CVV presentan episodios de
repeticin. La tabla 15-2 recoge los factores predisponentes.44,45 Adems, algunas alteraciones del
sistema inmunitario, como el VIH/sida, se pueden asociar a un aumento de la incidencia con mayor
persistencia de las infecciones por hongos.

La mayor parte de las infecciones vulvovaginales por hongos se deben a Candida albicans. Sin
embargo, en las dos ltimas dcadas se ha venido observando una creciente tendencia a la aparicin
de infecciones vaginales por levaduras distintas de C. albicans. Recientemente se ha descrito un
aumento del nmero de infecciones candidisicas causadas por Candida glabrata.
La presentacin ms frecuente, sobre todo en las infecciones por C. albicans, es prurito y
sensacin urente en la regin vulvar. Es frecuente encontrar una secrecin blanquecina caseosa (fig.
15-41). Sin embargo, C. glabrata puede cursar, sobre todo, con hipersensibilidad en el orificio
vaginal y sensacin urente durante el coito, con escasa secrecin y sensacin de sequedad en dicho
orificio. Es frecuente el eritema vulvar, aunque no siempre est presente (fig. 15-42).
En una extensin en fresco (se toma una pequea cantidad de secrecin y se extiende sobre un
portaobjetos de vidrio en solucin salina) se reconocern esporas de C. albicans, cuyo tamao es
uniforme y que aparecen aisladas y que casi siempre van acompaadas de hifas filamentosas. Las
esporas de C. glabrata muestran variabilidad del tamao (2-8 m), son esfricas u ovales y suelen
ser ms pequeas que los eritrocitos. Con frecuencia se agrupan en cmulos, pero tambin pueden
aparecer aisladas. Es frecuente emplear hidrxido de potasio (KOH) (10-20 %) para valorar las
levaduras que no se observan en las extensiones en salino. Esta solucin disuelve los leucocitos y los
eritrocitos, y facilita el reconocimiento de las ramificaciones, gemaciones y paredes celulares de C.
albicans. Existe tambin una prueba de antgenos de cndida rpida. Un resultado positivo es muy
til, aunque uno negativo no descarta una infeccin.
En las muestras de biopsia son necesarias tinciones especiales, como el cido perydico de Schiff
o la plata de Gomori, para localizar estos grmenes.1,8 La existencia de formas en gemacin
persistentes puede ser indicativa de la presencia de C. glabrata. El diagnstico exacto depende de
las tcnicas de cultivo, que permiten identificar correctamente la especie del hongo.
Se deben solicitar cultivos cuando los sntomas no se expliquen con la extensin en fresco o las
pacientes presenten candidiasis de repeticin. Algunas levaduras pueden necesitar hasta 1 mes de
incubacin para ser detectadas (sobre todo cuando el inculo es pequeo). Los medios de cultivo de
agar dextrosa de Sabouraud en el medio micobitico modificado Sabouraud Difco y el medio de
Nickerson son satisfactorios para cultivar cndida en estufa de incubacin o a temperatura ambiente,
aunque no es posible identificar la especie. La forma ms fiable de diferenciar el microorganismo
son las reacciones de fermentacin de los azcares.
15.4.4.1.2 TRATAMIENTOS
Es preciso plantearse la eliminacin o mejora de los factores predisponentes, como la diabetes
mellitus no controlada y las irrigaciones vaginales, como parte del tratamiento de la candidiasis.
Existen numerosos compuestos antifngicos.46,47 Los de uso tpico se emplean en pacientes con
infecciones ocasionales por levaduras (tabla 15-3). Cuando estos tratamientos resultan ineficaces, se
debe plantear el cultivo de cepas resistentes de hongos. Conocer las especies de levaduras ms
frecuentes y los antifngicos a los que son sensibles es importante para elegir el tratamiento
adecuado.48
FIGURA 15-41. Candidiasis vulvar. Secrecin espesa blanquecina, de textura similar a la de la nata, en una paciente que refera prurito,
el sntoma clsico de la infeccin por Candida albicans.

Cuando los tratamientos tpicos fracasan o cuando se produce una recidiva de la infeccin, se
debe plantear el uso de tratamiento oral. Los azoles orales se emplean a corto plazo y tienen el
mismo espectro de actividad que los de uso tpico. El antifngico oral ms frecuente es el
fluconazol, en una dosis nica de 150 mg en pacientes con infecciones ocasionales por levaduras.
Tambin se han empleado otros compuestos, como el ketoconazol e el itraconazol.49
15.4.4.1.3 TRATAMIENTO DE LAS CVV CRNICAS Y RECIDIVANTES
La candidiasis vulvovaginal recidivante (CVVR) se define como la sucesin de cuatro o ms
episodios de vaginitis sintomtica por cndida en un perodo de 12 meses. Para mantener el control
clnico y micolgico, algunos especialistas recomiendan que la duracin del tratamiento inicial sea
ms prolongada (p. ej., 7-14 das de tratamiento tpico con 100 o 150 mg de antifngico, o bien un
tratamiento secuencial).50 Una posible pauta es la administracin de una dosis oral de 150-200 mg de
fluconazol oral cada 3 das hasta un total de tres dosis (das 1, 4 y 7) para tratar de conseguir la
remisin micolgica antes de iniciar el tratamiento de mantenimiento con antifngicos orales en una
dosis semanal. La mayor parte de las pacientes con infecciones repetidas por hongos prefieren los
antifngicos orales. Los efectos secundarios son infrecuentes. La hepatotoxicidad, documentada para
el ketoconazol, es mucho menos habitual que con el fluconazol, si bien se trata de una complicacin
constatada. En las pacientes sin alteraciones conocidas de la funcin heptica, se puede plantear un
control de la misma tras 6 meses de tratamiento con fluconazol.
FIGURA 15-42. Candidiasis vulvar. Vulva irritada y eritematosa en una paciente con Candida glabrata.

15.4.4.1.4 REGMENES DE MANTENIMIENTO

El tratamiento de primera lnea es el fluconazol oral (en dosis de 100, 150 o 200 mg) una vez a la
semana durante 6 meses.51,52 Si este rgimen no es posible, algunos especialistas recomiendan el
clotrimazol de uso tpico, en dosis de 200 mg dos veces por semana, o el clotrimazol (supositorios
vaginales de 500 mg una vez a la semana) u otros tratamientos tpicos usados de forma intermitente.
Los tratamientos antifngicos supresores de mantenimiento resultan eficaces para reducir la
CVVR. Sin embargo, el 30-50 % de las mujeres padecen recidivas tras interrumpir el tratamiento de
mantenimiento. Se discute si se debe tratar de forma habitual a las parejas sexuales. La resistencia a
los azoles de C. albicans en los aislados vaginales es poco frecuente y, en general, las pruebas de
susceptibilidad no estn indicadas para orientar el tratamiento individual.
Se pueden emplear otra serie de tratamientos tpicos en funcin de la especie de la levadura.
Entre ellos destacan los supositorios de cido brico (por va vaginal), la violeta de genciana tpica
y la 5-flucitosina tpica (tabla 15-4).53-58 Muchos de los frmacos citados no son recomendables
durante el embarazo. En general, las embarazadas deben recibir tratamientos con azoles durante 7
das.17
15.4.4.2 Tia inguinal
La tia inguinal es una infeccin superficial por hongos de la ingle y de la piel adyacente. Desde el
punto de vista clnico, la tia inguinal se presenta como una zona enrojecida con mrgenes abruptos
sobreelevados (fig. 15-43), que se localiza en la parte interna del muslo. Es frecuente que se extienda
hacia las regiones perineal y perianal. En ocasiones, la tia inguinal produce un prurito intenso. Es
tres veces ms frecuente en los hombres que en las mujeres, y los adultos se afectan con mucha mayor
frecuencia que los nios.59 Los grmenes responsables de este tipo de tia son los dermatofitos,
Trichophyton rubrum y Epidermophyton floccosum (los ms frecuentes), y Trichophyton
mentagrophytes y Trichophyton verrucosum (menos habituales).

El diagnstico de tia inguinal se establece en extensiones tratadas con KOH y mediante tinciones
para hongos de los raspados de las lesiones descamativas. La adicin de sulfxido de dimetilo
(DMSO) al KOH acelera la destruccin de los queratinocitos de la muestra. Existes preparados
comerciales con combinaciones de KOH, DMSO y tinciones para hongos (como la tincin de
Swartz-Lampkin), ya mezcladas y que resultan econmicas. Anteriormente se han descrito las
instrucciones especficas para este procedimiento.60 En general en 3-6 semanas de crecimiento en
medio de cultivo de Mycosel o agar de Sabouraud se pueden identificar los hongos de forma
especfica. La biopsia en sacabocados es diagnstica, pero tiene poca sensibilidad y especificidad.
La exploracin con lmpara de Wood permite descartar un eritrasma, que suele adoptar una
coloracin roja brillante.60
El tratamiento es la aplicacin de cremas antifngicas tpicas o medicamentos en polvo (tabla 15-
5).61 Cuando existe afectacin folicular o extensa, se suele emplear una combinacin de tratamientos
sistmicos y tpicos.
15.5 VULVODINIA
La vulvodinia es un trastorno molesto para las pacientes y que supone un reto para los profesionales
sanitarios. El dolor y el malestar ocasionados por la vulvodinia alteran la calidad de vida de las
pacientes afectadas. El dolor puede ser continuo o intermitente y con frecuencia se ve agravado por
actividades tales como permanecer sentada durante un tiempo prolongado, montar en bicicleta o
mantener relaciones sexuales.

15.5.1 Informacin histrica

A finales del siglo XIX se public el primer anlisis del dolor vulvar. El Dr. Theodor G. Thomas
describi el caso de una paciente con una sensibilidad excesiva de los nervios responsables de la
inervacin de la mucosa de algunas partes de la vulva.62 En 1889, el Dr. Alexander Skene habl
sobre un trastorno caracterizado por una hipersensibilidad de la vulva. Sin embargo, cuando los
dedos del explorador entran en contacto con la zona hiperestsica, la paciente refiere dolor, que en
ocasiones es tan intenso que la hace gritar.63 La cuestin no se volvi a tratar hasta 1928, fecha en
la que el Dr. Howard Kelly describi que unos puntos rojos oscuros extremadamente sensibles de la
mucosa del anillo himeneal son una fuente importante de dispareunia.64 En 1983, el Dr. Eduard G.
Friedrich, Jr. estudio a 13 pacientes con adenitis vestibular.65
15.5.2 Terminologa
La International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) populariz una definicin de
dolor vulvar en la dcada de los ochenta (vulvodinia esencial o disestsica), que describa a
pacientes con molestias, sensacin urente, picor, irritacin y ulceracin de la vulva. En 1987,
Friedrich desarroll el trmino sndrome de vestibulitis vulvar.66 La tabla 15-6 resume los
cambios ms recientes introducidos en la terminologa.67
FIGURA 15-43. Tia vulvar. Se identifican reas maculares rosadas ligeramente elevadas y brillantes en las regiones inguinales
derecha e izquierda (flechas). (Fotografa por cortesa del Dr. Gordon Davis, utilizada con autorizacin.)

Las pacientes con dolor vestibular localizado presentan una vulva de aspecto normal, con
ocasional eritema. Aunque se cree que la presencia de eritema en la parte posterior del vestbulo
(sobre todo en las posiciones horarias comprendidas entre las 4 y las 8, en proximidad de las
desembocaduras de los conductos vestibulares mayores) es caracterstica de la vestibulodinia (fig.
15-44), la presencia de eritema vestibular es bastante variable. Existen dos formas principales de
dolor vulvar: hiperalgesia (bajo umbral de dolor) y alodinia (dolor con tacto suave).
15.5.3 Teoras etiolgicas
Se desconoce la etiologa exacta de la vulvodinia, que posiblemente se relacione con mltiples
causas. Entre ellas, las teoras etiolgicas proponen, entre otras, alteraciones durante el desarrollo
embriolgico, infecciones, inflamacin, factores genticos/inmunitarios y vas nerviosas. En la tabla
15-7 se resumen las distintas teoras sobre las posibles etiologas de la vulvodinia.68-80 Dado que
este trastorno aparece tambin en mujeres posmenopusicas, es obligado incluir la vaginitis atrfica
dentro del diagnstico diferencial de la vulvodinia.
15.5.3.1 Vaginismo
El vaginismo es un espasmo involuntario de los msculos del suelo plvico que afecta al orificio
vaginal. Es importante descartar la presencia de este trastorno en las pacientes con vulvodinia, sobre
todo si se trata de un dolor localizado.81 Este cuadro puede dificultar e incluso imposibilitar la
penetracin. Una de las causas principales es el temor o la anticipacin del dolor. Cuando una mujer
ha tenido una penetracin dolorosa, puede anticipar este dolor en futuras relaciones sexuales. El
grado de vaginismo aumenta muchas veces la intensidad del dolor, crendose as un crculo vicioso.
15.5.4 Tratamiento de la vulvodinia
15.5.4.1 Tratamiento del dolor vulvar localizado (vestibulodinia)
Existen muchos regmenes de tratamiento para la vulvodinia localizada y las pacientes suelen
combinar varios de los regmenes que a continuacin se comentan.
15.5.4.1.1 MEDIDAS DE CUIDADO VULVAR
Se recomienda el uso de ropa interior de algodn. Por la noche no se debe emplear ropa interior.
Cuando la paciente suda con el esfuerzo, en algunos casos se ha empleado ropa interior antihumedad.
Se deben evitar los irritantes vulvares, como perfumes, jabones y anestsicos de venta sin receta,
adems de las irrigaciones vaginales. Se ha de indicar a la paciente que se lave con jabones suaves y
que no los aplique directamente sobre la vulva, que no use suavizantes con la ropa interior y que la
aclare a fondo despus del lavado Si las compresas producen irritacin, en ocasiones es til emplear
compresas de algodn 100 %. Se recomienda que exista una lubricacin adecuada durante el coito.
Algunas pacientes ven aliviadas las molestias con bolsas de gel fras.
15.5.4.1.1.1 Medicamentos tpicos
Se debe comentar el uso de lubricantes con la paciente. Cuando el dolor vulvar es menor, es posible
plantear la administracin de pomada de lidocana. Se puede aplicar crema de doxepina al 5 % sobre
la piel todos los das de forma progresivamente creciente, pero sin superar las cuatro
administraciones diarias. Para la hipersensibilidad ocasional, tambin se ha empleado amitriptilina
al 2 % tpica con baclofeno al 2 % en una base acuosa lavable (se extraen 0,5 ml de una jeringa, se
ponen sobre el dedo y se aplican todos los das sobre la zona afectada tres veces al da). Algunos
autores han empleado estrgenos tpicos como tratamiento del dolor vulvar. Se aplican estrgenos
sobre la vulva dos veces al da y se reduce de forma progresiva la pauta, que primero debe ser de
una vez al da para luego pasar a das alternos. Se ha utilizado nitroglicerina tpica como tratamiento
del dolor vulvar localizado.82 Por desgracia, un nmero significativo de pacientes sufren cefaleas
cuando emplean este compuesto.
15.5.4.1.1.2 Antidepresivos tricclicos
Los antidepresivos tricclicos son un tratamiento frecuente del dolor vulvar. Este grupo de frmacos
(p. ej., amitriptilina, nortriptilina, desipramina) se ha empleado en el tratamiento de muchos procesos
que cursan con dolor crnico en los que no se identifica la causa. Se puede encontrar informacin
sobre las dosis de estos frmacos empleados en la vulvodinia en la pgina web
http://www.med.umich.edu/obgyn/cvd/ref_phys.htm.
Los trabajos publicados y presentados indican que los distintos trastornos dolorosos muestran una
tasa de respuesta del 60 % aproximadamente. Actualmente un ensayo clnico de los National
Institutes of Health est valorando el uso de antidepresivos en pacientes con dolor vulvar. Aunque,
tradicionalmente, este tratamiento se ha empleado en la vulvodinia generalizada, estudios recientes
han demostrado su utilidad en el tratamiento del dolor vestibular. Se cree que el mecanismo de
accin est relacionado con el bloqueo de la recaptacin de transmisores, en concreto de la
noradrenalina y de la serotonina. Sin embargo, el mecanismo puede corresponder, en realidad, a los
efectos anticolinrgicos del frmaco por afectacin de los canales de sodio y de los receptores de N-
metil-D-aspartato. Cuando se recomienda un antidepresivo tricclico, se puede recordar a la paciente
que el efecto principal del frmaco cuando se indica como tratamiento de la vulvodinia es la
modificacin de la sensacin del dolor, ms que su efecto sobre la depresin. Si la paciente
comprende esta diferencia, puede mejorar su cumplimiento teraputico. Las pacientes no deben estar
embarazadas ni tener intencin de estarlo, as como tampoco realizar la lactancia materna mientras
estn tomando antidepresivos tricclicos. Estos frmacos aumentan los efectos del alcohol y de otros
depresores del SNC. Otros antidepresivos que se han empleado para la vulvodinia son la duloxetina
y la venlafaxina. Tambin los anticonvulsivos son tiles en el tratamiento de este trastorno. La
gabapentina se ha utilizado en el abordaje teraputico de los trastornos que cursan con dolor
crnico.83,84 Otro anticonvulsivo empleado a menudo en el dolor crnico es la pregabalina.

FIGURA 15-44. Marcado eritema vestibular en el vestbulo posterior en las posiciones horarias comprendidas entre las 4 y las 8
(flechas); es caracterstico en la vestibulodinia. (Fotografa por cortesa del Dr. Gordon Davis, utilizada con autorizacin.)

En la actualidad tambin se utilizan como tratamiento del dolor vulvar la biorretroalimentacin y

la fisioterapia.85-90 La primera ayuda a desarrollar estrategias de autorregulacin para afrontar y
reducir el dolor. Las pacientes con dolor vestibular suelen presentar un aumento del tono en reposo
con reduccin del mismo durante la contraccin. Con ayuda de un sistema de medicin electrnica y
de amplificacin o con un dispositivo de biorretroalimentacin, la paciente puede visualizar en una
pantalla una serie de nmeros en un sistema mtrico o de luces de colores para poder valorar la
tensin de sus nervios y msculos. Esto permite ejercer un control voluntario sobre estos sistemas
biolgicos implicados en la aparicin del dolor, de las molestias y de la enfermedad. El tiempo que
se necesita para la biorretroalimentacin y la frecuencia de las consultas varan en cada caso. Se han
descrito frecuencias de xito de hasta el 60-80 %. Con frecuencia resulta til el manejo por
fisioterapeutas con experiencia en el tratamiento del dolor vulvar.
En algunas pacientes con vulvodinia localizada se han obtenido buenos resultados mediante la
inyeccin de corticoesteroides y bupivacana en los puntos gatillo.91,92 Es posible repetir este
rgimen cada mes. En general, las pacientes no toleran ms que tres o cuatro inyecciones. Antes de
cada una de ellas, es posible plantear la administracin de un anestsico tpico. El interfern se ha
estudiado tambin como tratamiento del dolor vestibular.93-100 La respuesta a largo plazo a este
frmaco es variable y actualmente se emplea con menos frecuencia. La toxina botulnica de tipo A se
utiliza para tratar muchos cuadros de dolor crnico.101,102 Se han realizado estudios recientes sobre
el uso de toxina botulnica de tipo A inyectable en el dolor vulvar, muchos de ellos con resultados
positivos.103-106

Se estn realizando otras investigaciones al respecto.

Pocos estudios han analizado la acupuntura como abordaje teraputico del dolor vulvar.107-109 Un
reciente artculo de Kandyba y Binik describe el uso satisfactorio de la hipnoterapia como
tratamiento del dolor vestibular localizado.110
La escisin quirrgica del vestbulo vulvar ha resultado exitosa hasta en el 80 % de los casos
publicados, aunque se debe reservar para mujeres afectadas por dolor vestibular localizado de larga
evolucin en las que hayan fracasado otras medidas teraputicas.111 La paciente debe ser sometida a
una prueba con torunda de algodn para delimitar las zonas de dolor antes de administrar la anestesia
en el quirfano. Es frecuente que haya que extender la incisin hasta la desembocadura de los
conductos de Skene en el vestbulo. La incisin se orientar en sentido lateral, siguiendo la lnea de
Hart hasta la piel perianal. Se deber socavar la mucosa por encima del himen y la muestra se
resecar en una localizacin superior al mismo. El tejido vaginal se socavar ms profundamente y
se aproximar para cerrar el defecto, lo que puede hacerse en dos capas con suturas reabsorbibles de
3-0 y 4-0.112 El estudio microscpico puede mostrar clulas inflamatorias en el estroma que rodea
las glndulas vestibulares menores (fig. 15-45). Sin embargo, este hallazgo es inespecfico, dado que
se puede encontrar inflamacin en el tejido normal. El algoritmo sobre la vulvodinia resume el
diagnstico y el tratamiento de este trastorno (fig. 15-46).

15.6 TRASTORNOS NO NEOPLSICOS DEL EPITELIO VULVAR

Los trastornos no neoplsicos del epitelio vulvar ms frecuentes son el liquen escleroso (LE), el
liquen plano y la hiperplasia escamosa (liquen simple crnico).113 Histricamente, han existido
muchas dudas sobre la clasificacin de las denominadas lesiones vulvares no neoplsicas y
preneoplsicas. Las diversas especialidades se han interesado por identificar y clasificar los
trastornos vulvares y, en algunos casos, esto ha provocado el solapamiento de trminos que
corresponden a una misma entidad clnica, lo que ha generado una notable confusin entre los
profesionales clnicos acerca de la significacin y el tratamiento de estas lesiones.
En 1976, el ISSVD propuso una clasificacin de las distrofias vulvares y las dividi en dos
grupos generales: distrofia atrfica y distrofia hipertrfica. Dado que persistan malas
interpretaciones sobre la terminologa y las definiciones tras la introduccin de trminos nuevos, la
ISSVD, junto con la International Society for Gynecologic Pathologists, modific las dos categoras
originales para establecer tres. La tabla 15-8 resume esta reclasificacin.114,115
Las pacientes con estos trastornos suelen referir prurito.116 Los regmenes teraputicos de los
trastornos no neoplsicos suelen incluir pomadas tpicas de corticoesteroides. La tabla 15-9 recoge
los distintos niveles de potencia de los corticoesteroides y algunos ejemplos de frmacos dentro de
cada categora.
15.6.1 Liquen escleroso
En la bibliografa dermatolgica, el LE previamente se conoca como liquen escleroso y atrfico. El
LE vulvar se ha designado tambin como craurosis vulvar. Se prefiere el trmino liquen escleroso,
porque las clulas epiteliales de la superficie tienen actividad metablica y no son verdaderamente
atrficas.117
Este trastorno suele afectar a mujeres posmenopusicas, aunque se puede producir a cualquier
edad. La etiologa del trastorno se desconoce, aunque existen algunos datos que indican que
corresponde a un fenmeno autoinmunitario.118 En pacientes con LE se encuentran diversos
autoanticuerpos, como anticuerpos contra la tiroides, las clulas parietales gstricas y el factor
intrnseco, y anticuerpos antinucleares y antimsculo liso. Existe una asociacin entre el
hipotiroidismo y el LE.119 Un anlisis de 84 pacientes con LE demostr un aumento de la frecuencia
de antgenos HLA DQ7, DQ8 y DQ9.120 Otras etiologas que se han propuesto son la asociacin
familiar y el hipoestrogenismo.
FIGURA 15-45. Microfotografa de una biopsia de una paciente en la que se muestran las caractersticas histolgicas de la
vestibulodinia. Clulas inflamatorias crnicas rodean un cmulo de glndulas vestibulares menores. Tambin se observa metaplasia
escamosa focal. (Tincin con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio.)

El aspecto clnico y la anatoma patolgica del LE son muy caractersticos. Macroscpicamente,

estas lesiones se corresponden con placas blanquecinas en ambos labios (fig. 15-47). En algunos
casos, las zonas afectadas adoptan un patrn que recuerda a las alas de una mariposa o a un reloj de
arena (fig. 15-48). Cuando la enfermedad progresa, es posible que los labios menores y el cltoris se
retraigan hasta fusionarse. La piel adyacente es muy fina y recuerda al papel de fumar (fig. 15-49).
En ocasiones se hallan zonas de equimosis y erosiones (fig. 15-50) relacionadas con el roce y el
rascado crnicos. La piel se separa con facilidad por la prdida de elasticidad. Microscpicamente,
se encuentra hiperqueratosis sobre la superficie de adelgazamiento epitelial. La capa basal se rompe
y las crestas epidrmicas desaparecen. Directamente por debajo de la superficie epitelial, la dermis
superficial se convierte en una matriz colgena hipocelular homo-gnea y, por debajo de ella, se
encuentra una banda de clulas inflamatorias crnicas (fig. 15-51). Sin embargo, en las lesiones
precoces de transformacin del epitelio en LE pueden encontrarse solo cambios mnimos, como un
ligero adelgazamiento del epitelio e inflamacin crnica superficial leve. Es posible identificar
hemorragia focal y espongiosis en la unin dermoepidrmica. En las lesiones evolucionadas aparece
una notable esclerosis en la dermis subyacente.14
Se desconoce la incidencia real del LE, dado que la atencin mdica que reciben estas pacientes
queda fragmentada entre diversas especialidades.121 El 3-6 % de las mujeres con LE desarrollan un
carcinoma escamoso vulvar. Pueden tener tambin una hiperplasia epitelial asociada. En una serie de
33 pacientes con mezcla de LE e hiperplasia escamoso, 3 (10 %) desarrollan un carcinoma escamoso
vulvar.122 Por tanto, las mujeres con LE y, sobre todo, las que tienen una combinacin de LE e
hiperplasia escamosa deben ser sometidas a un seguimiento estrecho. El carcinoma asociado a estas
lesiones suele ser queratinizante y no suele asociarse al VPH.
En el pasado, el tratamiento del LE consista en la aplicacin tpica de crema de testosterona,
cuyos resultados eran limitados.123 Actualmente, el tratamiento de eleccin son los corticoesteroides
fluorados tpicos, como la pomada de clobetasol al 0,05 %. El tratamiento de la piel genital no
afectada por LE con corticoesteroides de alta potencia, como el clobetasol, puede ocasionar
rpidamente una atrofia epitelial inducida por corticoesteroides. Sin embargo, la piel afectada por
LE resulta mucho menos susceptible a los efectos adversos de los corticoesteroides de alta potencia.
A pesar de todo, la piel normal adyacente puede ser especialmente susceptible a la aplicacin
repetida durante perodos de tiempo prolongados.124 Por eso, el tratamiento se debe limitar a las
zonas afectadas. La recomendacin general es utilizar un corticoesteroide de uso tpico de clase 1
(pomada de propionato de clobetasol al 0,05 %) dos veces al da durante 1 mes y despus una vez al
da durante 2 meses. El debate se centra en si las pacientes deben emplear la pomada de propionato
de clobetasol al 0,05 % a largo plazo dos veces a la semana o si deben reducir el tratamiento a una
dosis media de un corticoesteroide tpico (acetnido de triamcinolona al 0,01 % en pomada) en
rgimen diario. Se recomienda realizar un seguimiento clnico estrecho.125

FIGURA 15-46. El algoritmo para la vulvodinia resume el diagnstico y el tratamiento de esta entidad. (Reproducido a partir de
Haefner H, Collins ME, et al. The Vulvodynia Guideline. J Low Gen Tract Dis 2005;9(1):4051, con autorizacin. Copyright 2005
ASCCP.)

15.6.2 Hiperplasia escamosa (liquen simple crnico)

La hiperplasia escamosa se caracteriza por cambios epiteliales, que se corresponden con un
engrosamiento de la superficie por un roce y rascado constantes de una zona irritada de la piel
vulvar. Otro trmino para este proceso es liquen simple crnico. La frecuencia con la que se
establece este diagnstico depende de la experiencia que tenga el anatomopatlogo en lo que
respecta a los trastornos dermatolgicos.126
El estudio macroscpico muestra una vulva con reas de engrosamiento superficial y, a menudo,
existen marcas por rascado (fig. 15-52). Histolgicamente, se observa una hiperqueratosis de leve a
moderada (fig. 15-53). Asimismo, hay acantosis con crestas epidrmicas profundas. Estas tambin se
encuentran ensanchadas, mientras que la dermis papilar est estrechada. Las clulas escamosas
epiteliales maduran con normalidad y no muestran atipias. Puede identificarse paraqueratosis. Las
mitosis son infrecuentes, aunque se pueden reconocer. Existe un infiltrado inflamatorio perivascular
superficial leve.8 Las alteraciones escamosas adyacentes a los carcinomas invasivos suelen
corresponder a algn tipo de hiperplasia escamosa y reflejan cambios reactivos por irritacin
crnica.122,127
El tratamiento recomendado para el liquen simple crnico es la aplicacin de corticoesteroides
tpicos y antipruriginosos orales, y evitar el uso de agentes que produzcan irritacin de la
superficie.128 En ocasiones, cuando la enfermedad es grave, se necesitan antibiticos, antifngicos y
corticoesteroides orales, intralesionales o intramusculares para romper el crculo vicioso de picor-
rascado.8,129
15.6.3 Otras dermatosis
En este grupo se incluye una amplia gama de trastornos dermatolgicos, entre otros el liquen plano y
la psoriasis. Segn la experiencia del anatomopatlogo, muchas de estas lesiones son interpretadas,
en ocasiones, de forma descriptiva (hiperqueratosis, acantosis, inflamacin perivascular
superficial). El anatomopatlogo debe tener cuidado de identificar los cambios histopatolgicos
propios de estas dermatosis para clasificarlas bien y orientar su tratamiento clnico.
15.6.3.1 Liquen plano
El liquen plano es una dermatosis inflamatoria asociada a autoinmunidad.130 Es frecuente la
coexistencia de liquen plano oral (fig. 15-54) y vulvovaginal.131 El vestbulo, los labios menores y la
vagina sufren extensa erosin y descamacin (figs. 15-55 y 15-56). En el vestbulo vulvar se
aprecian estras reticulares. Con el tiempo la vagina y el vestbulo sufren cicatrizacin y se retraen.
Es importante la dilatacin vaginal para prevenir las cicatrices.
Microscpicamente, el liquen plano muestra una considerable destruccin de las clulas basales
con erosin de las crestas epidrmicas por un infiltrado inflamatorio crnico a modo de banda (fig.
15-57). Es frecuente encontrar cuerpos apoptsicos en las crestas epidrmicas (cuerpos de Civatte).

FIGURA 15-47. Liquen escleroso con el clsico aspecto blanquecino de la vulva y cierta prdida de los labios menores.

Existen diversos abordajes teraputicos para el liquen plano.132,133 El tratamiento inicial consiste
en la aplicacin de una pomada de corticoesteroides tpicos (propionato de clobetasol al 0,05 %).
Para las formas evolucionadas de liquen plano se dispone de mltiples medicamentos, como
antibiticos antiinflamatorios, pomada de tacrolims, corticoesteroides orales, la hidroxicloroquina,
la ciclosporina, la ciclofosfamida, la azatioprina, el etanercept, el micofenolato de mofetilo y el
metotrexato. La aglutinacin vulvovaginal puede ocasionar dificultades para la miccin y en el coito.
En ocasiones es necesario recurrir a la ciruga para liberar las adherencias.134,135 Igual que sucede
con muchas otras enfermedades dermatolgicas con diversos regmenes de tratamiento, son
necesarios nuevos estudios que determinen la etiologa y la patogenia del liquen plano, as como que
identifiquen a las pacientes expuestas a mayor riesgo de transformacin maligna.136
FIGURA 15-48. En pacientes con liquen escleroso es frecuente encontrar una configuracin en reloj de arena o en forma de ocho.
FIGURA 15-49. En este caso de liquen escleroso vulvar se observa una textura rugosa. Este aspecto se suele describir como en papel
de fumar.

FIGURA 15-50. El liquen escleroso vulvar puede asociarse a erosiones. Cuando estas existan, se debe realizar una biopsia del margen
de las mismas para descartar la presencia de neoplasia intraepitelial vulvar o cncer.

FIGURA 15-51. Microfotografa de un liquen escleroso. Se observan hiperqueratosis, adelgazamiento de la epidermis con prdida de las
crestas epidrmicas, esclerosis en la dermis superficial y una banda de inflamacin crnica liquenoide. (Tincin con hematoxilina y
eosina, con aumento intermedio.)

15.6.3.2 Psoriasis
La psoriasis es una dermatosis que cursa con lesiones en forma de placa de etiologa desconocida.
Desde el punto de vista clnico, se caracteriza por la presencia de unas placas de color rosa o blanco
plateado que suelen cubrir los codos, las rodillas, el cuero cabelludo y la espalda. Sin embargo, se
pueden ver afectadas otras regiones, incluida la vulva. En la figura 15-58 se muestra el clsico
aspecto descamativo blanquecino de la psoriasis. Sin embargo, la figura 15-59 pone de manifiesto un
aspecto mucho ms frecuente de la psoriasis vulvar, que es menos descamativo y ms eritematoso
que la forma clsica de la enfermedad. Los hallazgos asociados, que ayudan a confirmar este
diagnstico, son el fenmeno de Koebner, consistente en la aparicin de nuevas lesiones en los
lugares de afectacin de la piel, y el signo de Auspitz, que se corresponde con pequeos focos de
hemorragia situados por debajo de la zona en la que se elimina una placa. Los sntomas son prurito y
sensacin urente.137 Microscpicamente, se reconocen hiperqueratosis y exocitosis. Las clulas
inflamatorias agudas se acumulan en la superficie (microabsceso de Munro). Existe acantosis, con
alargamiento de las crestas epidrmicas. En la dermis superficial, hay focos aislados de clulas
inflamatorias (fig. 15-60). Es frecuente identificar mitosis; sin embargo, no se observa atipia
citolgica.

FIGURA 15-52. Hiperplasia escamosa vulvar (liquen simple crnico). Macroscpicamente, la superficie de los labios est elevada,
engrosada y levemente eritematosa. En estas zonas se ha producido prdida de tejido de los labios mayores secundaria al rascado.

FIGURA 15-53. Microfotografa de una hiperplasia escamosa (liquen simple crnico). Se observa acantosis, con marcado
ensanchamiento y confluencia de las crestas epidrmicas. Tambin se identifica hiperqueratosis con aumento del estrato de clulas
granulosas o granulocitosis (flechas). Sin embargo, los queratinocitos aislados no son atpicos. (Tincin con hematoxilina y eosina, con
aumento intermedio.)
 El abordaje teraputico comprende la suspensin de la exposicin a irritantes vulvares, el
tratamiento especfico de la infeccin (cefadroxilo o cefalexina durante 10 das) y la aplicacin de
una pomada de corticoesteroides de uso tpico. Los casos de psoriasis vulvar de leve a moderada
pueden ser tratados adecuadamente con una pomada tpica en dosis bajas, pero en las formas de
moderadas a graves de la enfermedad se debe emplear un corticoesteroide tpico en dosis altas,
como una pomada de clobetasol al 0,05 % cada noche durante 2 semanas y despus en noches
alternas. Tambin es posible aadir pomada de calcipotrieno, tacrolims al 0,1 % o pimecrolims al
1 % de uso tpico a este rgimen. Cuando la enfermedad no responde, en ocasiones se necesitan
tratamientos sistmicos.

FIGURA 15-54. El liquen plano puede afectar tambin a la boca, en las encas o en las paredes laterales. En las encas se observa
eritema importante con erosin tisular.

FIGURA 15-55. Liquen plano vulvar. Macroscpicamente, se observa un importante eritema con afectacin vestibular.

15.7 ALTERACIONES NEOPLSICAS VULVARES NO INVASIVAS

15.7.1 Neoplasia intraepitelial vulvar (escamosa y no escamosa)
Existen dos categoras de alteraciones neoplsicas vulvares no invasivas, que corresponden a
cambios escamosos o no escamosos.138 Los primeros son ms frecuentes que los segundos.
Histricamente, la neoplasia intraepitelial escamosa ha recibido numerosos nombres, entre otros
enfermedad de Bowen, eritroplasia de Queyrat, distrofia hiperplsica atpica, papulosis
bowenoide o displasia bowenoide, carcinoma in situ simple y carcinoma escamoso in situ. La tabla
15-10 resume la clasificacin de estas alteraciones, incluida la nueva clasificacin nueva que ha
propuesto la ISSVD para la NIV.139

FIGURA 15-56. Liquen plano vaginal. Se observa una erosin a la altura del vrtice vaginal.

FIGURA 15-57. Microscpicamente, se observa un infiltrado inflamatorio en banda, que erosiona y borra las crestas epidrmicas, que
se vuelven afiladas (flechas). (Tincin con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio.)

15.7.1.1 Neoplasia intraepitelial vulvar: escamosa

Resulta difcil definir la incidencia de la NIV, porque depende de la insistencia con la que los
colposcopistas busquen estas lesiones y obtengan biopsias de ellas en pacientes asintomticas, a fin
de poder establecer el diagnstico definitivo. Sin embargo, en general se asume que la incidencia de
NIV ha aumentado en estas ltimas dcadas y en la actualidad es ms frecuente en mujeres jvenes.
En concreto, la incidencia de NIV en pacientes menores de 35 aos casi se ha triplicado con el
tiempo.140,141 Antes de 1970, la NIV afectaba, sobre todo, a las mujeres que se encontraban en la
quinta y sexta dcada de la vida, pero actualmente en torno a la mitad de las mujeres tienen menos de
40 aos. Un estudio reciente valor la incidencia de NIV y demostr que aumentaba hasta los 40-49
aos, para luego disminuir de forma gradual, lo que contrasta con la frecuencia de carcinoma
escamoso invasivo de vulva, que aumenta de forma gradual hasta los 60-69 aos de edad.142 La
prevalencia de NIV y su asociacin al VPH tambin se han valorado. Insinga y cols.143 demostraron
que, tras el ajuste en funcin de mltiples tipos, el VPH 16 participaba en ms de tres cuartas partes
de las lesiones de NIV (77,7 %). La NIV de pacientes jvenes suele tener localizaciones mltiples y
se asocia al VPH. Actualmente, en torno al 80 % de las pacientes con NIV tienen VPH. Las afectadas
pueden mantenerse asintomticas o referir prurito o ardor.

FIGURA 15-58. Psoriasis vulvar. Macroscpicamente, se observan mltiples placas algo elevadas, con un color plateado caracterstico.

FIGURA 15-59. La psoriasis vulvar suele asociarse a aspecto eritematoso, ms que presentar la clsica descamacin griscea brillante
que se suele encontrar en los codos y las rodillas. La humedad y el rozamiento en esta zona limitan la formacin de escamas. Pueden
identificarse cambios secundarios a la escoriacin con formacin de costras.

15.7.1.1.1 ASPECTO CLNICO

Las lesiones asociadas a NIV suelen aparecer como placas o ppulas sobreelevadas en la superficie
de la vulva y/o del perineo. Las lesiones pueden ser blanquecinas (50 %) (fig. 15-61) o acetoblancas
cuando la vulva y el perineo se empapan con cido actico diluido, pardas (aproximadamente el 25
%) (fig. 15-62) o rojas (fig. 15-63). En muchas pacientes se combinan varios colores. Con frecuencia
las lesiones son multifocales y se pueden localizar en cualquier zona de la superficie vulvar, del ano
y del perineo circundante. Las lesiones de NIV a veces son verrugosas; por ello, resulta prudente
realizar una biopsia en cualquier lesin diagnosticada inicialmente de condiloma que no responda al
tratamiento conservador.
15.7.1.1.2 HISTOLOGA
La figura 15-64 muestra las caractersticas histolgicas tpicas de una NIV usual. Se observa un
aumento del nmero de clulas, que va desde la capa basal hasta un punto situado, al menos, dos
tercios por encima de la membrana basal, aunque no suele llegar a la superficie. Las clulas pierden
su orden regular y no maduran. Los ncleos presentan variabilidad en tamao, forma y distribucin
de la cromatina. La actividad mittica es abundante y puede observarse en cualquier zona del
epitelio. Son frecuentes las figuras mitticas anmalas, secundarias a la aneuploida y a la
poliploida.15,16

FIGURA 15-60. Microfotografa de una psoriasis vulvar. Existe un aumento de longitud uniforme de las crestas epidrmicas. Se
observa hiperqueratosis con inflamacin en la dermis superficial. (Tincin con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio.)

Es frecuente que la NIV afecte a los anejos cutneos. Aunque son comunes la acantosis, el
ensanchamiento de las crestas epidrmicas y la afectacin de los anejos, la membrana basal se
mantiene intacta. La NIV se puede subclasificar en distintos tipos histolgicos. Los ms frecuentes se
relacionan con la NIV verrugosa (fig. 15-65), tipo de lesin en el que existen clulas escamosas
maduras de ncleos grandes con refuerzo perifrico de la cromatina. Existen tambin
multinucleaciones y aclaramientos perinucleares del citoplasma, que recuerdan a coilocitos. En la
NIV de tipo basaloide se suelen reconocer clulas parecidas a las basales de la epidermis, que
aparecen en toda la superficie epitelial (fig. 15-66), sin que se observe maduracin en absoluto. Las
NIV de tipo verrugoso y basaloide se asocian a la infeccin inducida por el VPH, especialmente por
el tipo 16, y suelen afectar a mujeres ms jvenes, activas sexualmente y fumadoras. El riesgo de
carcinoma invasivo de vulva en la NIV basaloide y verrugosa es de bajo a moderado. La forma
menos frecuente de NIV es la diferenciada (en el pasado llamada NIV simple) (fig. 15-67).144,145 Este
tipo diferenciado de NIV afecta a pacientes de mayor edad, en general en localizaciones de irritacin
crnica. Se suele asociar a LE y a menudo no existe asociacin al consumo de tabaco o la exposicin
al VPH. En la NIV diferenciada, la epidermis presenta clulas escamosas con ncleos de
considerable pleomorfismo La cromatina tiene grumos perifricos y se observan nuclolos grandes.
Hay llamativas perlas de queratina en las crestas epidrmicas (fig. 15-68). La NIV diferenciada se
asocia estrechamente al carcinoma vulvar escamoso. La tabla 15-11 resume las caractersticas de los
distintos tipos morfolgicos de NIV.

FIGURA 15-61. Neoplasia intraepitelial vulvar (usual). Una placa blanquecina de base ancha cubre el labio menor. (Fotografa por
cortesa del Dr. Gordon Davis, utilizada con autorizacin.)
FIGURA 15-62. Neoplasia intraepitelial vulvar (usual). En la vulva se reconocen reas difusas de pigmentacin parda.

15.7.1.1.3 TRATAMIENTO DE LA NIV

Antes de proceder a ningn tipo de tratamiento de la NIV, est indicada la realizacin de una biopsia
para confirmar el diagnstico. Cuando la misma solo muestra condiloma (o, en la terminologa
antigua, NIV 1), se puede realizar seguimiento mediante observacin, o bien tratamiento con
frmacos antivricos tpicos o ciruga como abordajes de eleccin. Igual que sucede con las
infecciones cervicales y vaginales por el VPH, cuando la paciente se mantiene asintomtica, la
observacin de las lesiones de grado bajo suele ser el tratamiento de eleccin. El abordaje de la NIV
usual (NIV 2, 3) tradicionalmente se ha realizado mediante ciruga (reseccin local amplia o con
lser), aunque ms recientemente se ha incluido el uso de frmacos inmunomoduladores tpicos.146
Aunque se considera aceptable el tratamiento de las NIV usuales de tipo basaloide o verrugoso
mediante ablacin, las NIV diferenciadas se deben resecar siempre desde el principio para descartar
un posible cncer. Adems, las lesiones localizadas en reas con pelo suelen ser tratadas mediante
una reseccin local amplia. La intervencin estndar es la siguiente: se marca con tinta un margen
alrededor de la lesin, que deje aproximadamente 0,5-1 cm de piel alrededor de la zona de
reseccin. La profundidad de la reseccin debe alcanzar la grasa subcutnea, sin superarla. El cierre
de la incisin depende del tamao de la reseccin, aunque, en general, se puede llevar a cabo
mediante aproximacin primaria. Cuando la reseccin es ms pequea, cabe la posibilidad de que
sea innecesario cerrarla, y para las lesiones ms extensas puede ser preciso utilizar un colgajo
mediante avance de la piel o un injerto. Es importante recordar que el grosor de la piel vulvar
depende en gran medida de la regin. Se debe proceder con especial cuidado en el cltoris, la uretra,
el ano y los labios menores, localizaciones en las que el epitelio escamoso es muy fino. Se suele
realizar una extirpacin con lser de CO2 en las zonas que no tienen pelo, siempre que no exista
riesgo de invasin. Algunos autores realizan un procedimiento de escisin electroquirrgica con asa
de la NIV.

FIGURA 15-63. Neoplasia intraepitelial vulvar (NIV; usual). Se reconocen reas enrojecidas con focos de aspecto ms blanquecino en
esta extensa NIV.

FIGURA 15-64. Microfotografa de una neoplasia intraepitelial vulvar (usual). Se observa una proliferacin de clulas basaloides
atpicas, que comprometen dos tercios de la superficie epidrmica. Se reconocen tambin mitosis. Sin embargo, la membrana basal est
intacta. (Tincin con hematoxilina y eosina, a bajo aumento.)
FIGURA 15-65. Microfotografa de una neoplasia intraepitelial vulvar (NIV; usual). NIV de tipo verrugoso. En este caso se reconoce
un gran nmero de coilocitos y tambin se identifican clulas multinucleadas (flecha). (Tincin con hematoxilina y eosina, con aumento
intermedio.)

Recientemente se ha introducido un tratamiento tpico para la NIV en mujeres en las que se haya
descartado la presencia de cncer invasivo. El imiquimod es eficaz en la NIV usual (uso no
especificado en las indicaciones del frmaco).146-149
La asociacin de carcinoma invasivo con NIV oscila entre el 2 y el 20 % en los tipos verrugoso o
basaloide y supera el 95 % en los tipos diferenciados.150,151 Las mujeres inmunodeprimidas parecen
tener ms riesgo de progresin de NIV a enfermedad invasivo.
Las muestras de NIV extirpadas deben ser valoradas de forma minuciosa por los
anatomopatlogos, para descartar la presencia de posibles focos de carcinoma escamoso superficial
y asegurar que la reseccin es completa. A la hora de informar sobre el diagnstico microscpico de
la NIV, se debe incluir el tipo histolgico para ayudar a decidir el tratamiento.
Es muy importante seguir a largo plazo a las pacientes con NIV.152 El 21 % de las mujeres con
enfermedad vulvar participantes en un estudio desarrollado por Park y cols.153 presentaban
alteraciones en la citologa anal. Se debe recomendar a las pacientes fumadoras que abandonen el
consumo de tabaco, porque es un requisito esencial para que los distintos tratamientos arrojen buenos
resultados. Se puede plantear la realizacin de la deteccin sistemtica de las pacientes con NIV
mediante citologa anal. Para ello se emplea una torunda de dacrn humedecida o un cepillo de
citologa con el fin de realizar estas citologas anales. Se introduce el cepillo o la torunda en el
conducto anal, unos 5-6 cm por encima del margen anal, hasta llegar al recto. Finalmente, se hace
rotar el cepillo o torunda aplicando presin sobre las pare-des del conducto mientras se retira el
dispositivo.
FIGURA 15-66. Microfotografa de una neoplasia intraepitelial vulvar (NIV; usual). NIV de tipo basaloide. Las clulas displsicas
predominantes se parecen a las basaloides del estrato germinativo. (Tincin con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio.)

FIGURA 15-67. Neoplasia intraepitelial vulvar (diferenciada). La zona es extensa, est ligeramente elevada y en ella alternan reas
rojizas con otras blancas (flechas), lo que es compatible con irrigacin crnica. (Fotografa por cortesa del Dr. Gordon Davis, utilizada
con autorizacin.)
FIGURA 15-68. Microfotografa de neoplasia intraepitelial vulvar (diferenciada). Los queratinocitos son atpicos, aunque siguen
parecindose a las clulas escamosas maduras. Se reconoce una perla escamosa en una cresta epidrmica (flecha). (Tincin con
hematoxilina y eosina, con aumento intermedio.)

15.7.1.2 Neoplasia intraepitelial vulvar: no escamosa

15.7.1.2.1 ENFERMEDAD DE PAGET
La enfermedad de Paget vulvar es la forma no escamosa de NIV, que se puede asociar a un carcinoma
subyacente.154 En 1874, Sir James Paget observ por primera vez que la escoriacin de la arola
poda representar un trastorno crnico del pezn, seguido por un carcinoma escirro de la mama.
Tambin sugiri que este cambio caracterstico poda asociarse a una secuencia de episodios
parecida en otras localizaciones. Dubreuilh describi el primer caso de enfermedad de Paget
extramamaria vulvar en 1901 en una mujer de 51 aos.155
La significacin de la enfermedad de Paget del pezn se conoce bien. Corresponde a la extensin
a la superficie de un carcinoma ductal invasivo de mama subyacente. La asociacin de la enfermedad
de Paget vulvar a otros procesos neoplsicos est menos documentada. La ms frecuente en este
contexto es la neoplasia de glndulas apocrinas, pero puede afectar a otras localizaciones, como la
vejiga o la regin colorrectal.8,156,157 Hasta el 25 % de las enfermedades de Paget extramamarias
vulvares se asocian a un adenocarcinoma del tejido anexial subyacente, aunque con menos frecuencia
se relacionan con un carcinoma a distancia de mama, digestivo, urinario o del aparato genital. La
enfermedad de Paget extramamaria perianal se asocia en mayor medida a adenocarcinoma
colorrectal que la forma vulvar de la enfermedad. Dada la posible coexistencia de un carcinoma de
glndulas sudorparas vulvar u otro carcinoma interno adyacente, el pronstico global de la
enfermedad de Paget es menos favorable que el de la NIV escamosa. Es poco frecuente que la
enfermedad de Paget sea la extensin en superficie de un carcinoma ductal originado en tejido
mamario ectpico situado en la regin vulvar siguiendo la cresta mamaria.

FIGURA 15-69. Enfermedad de Paget extramamaria vulvar. La enfermedad de Paget muestra un aspecto rojo aterciopelado
caracterstico.

La media de edad de las pacientes con enfermedad de Paget vulvar es de 65 aos y casi todas
ellas son de raza blanca. Desde el punto de vista clnico, las lesiones se presentan en la vulva como
reas maculares geogrficas rojas, que pueden presentar escoriaciones (fig. 15-69). Es frecuente que
estas zonas sean cubiertas por pequeas placas blanquecinas. Con frecuencia aparecen como
pequeas ppulas aterciopeladas que crecen lentamente hasta convertirse en placas descamativas
costrosas. La zona puede ser asintomtica, aunque en ocasiones se experimenta prurito (en ms del
50 % de los casos) o una sensacin urente.
El diagnstico se establece mediante identificacin de las llamadas clulas pagetoides, que
ocupan la epidermis. Estas clulas tienen morfologa redondeada y son mucho ms grandes que los
queratinocitos o los melanocitos que las rodean. El citoplasma es rosado, aunque con frecuencia se
retrae; los ncleos son grandes y redondeados, y tienen llamativos nuclolos. Las clulas page-toides
suelen agruparse y formar pequeos nidos en las crestas epidrmicas. Algunas clulas aisladas se
extienden hacia la epidermis superficial (fig. 15-70). El aspecto recuerda al de un melanoma
superficial. En algunos casos puede ser necesario utilizar marcadores inmunohistoqumicos para
distinguir los melanocitos malignos de las clulas del adenocarcinoma in situ (pagetoides) e
identificar de forma correcta el tumor.1,8,158-160 Un juego de tinciones que puede ser til en los casos
dudosos incluye citoqueratina 7, Mart-1 y PAS diastasa. Otras tinciones que pueden ser tiles en
estos casos son el antgeno carcinoembrionario, la protena del lquido de la enfermedad
macroqustica 15 (GCDFP-15), HMB-45, la protena S-100, el azul alciano y el mucicarmn.161

FIGURA 15-70. Enfermedad de Paget vulvar. En esta imagen microsc-pica se reconocen nidos y clulas pagetoides individuales
dispersas por la epidermis (flechas). (Tincin con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio.)

Tras establecer el diagnstico, se deben someter a estudios adicionales a las pacientes con
enfermedad de Paget vulvar para identificar cualquier posible carcinoma invasivo asociado. Segn
la localizacin del trastorno, la valoracin ha de incluir una citologa cervical, una cistoscopia, una
colonoscopia, una exploracin de la mama y una mamografa. El tratamiento de la enfermedad de
Paget vulvar consiste en una reseccin local amplia. Segn el tamao de la lesin, a veces es
necesario recurrir a una vulvectoma simple. En ocasiones se necesita un injerto o colgajo cutneo
para conseguir el cierre. El tejido resecado debe incluir la dermis reticular, para poder realizar el
estudio microscpico de las estructuras anejas, sobre todo de las glndulas apocrinas. Puede resultar
difcil erradicar por completo la enfermedad de Paget.162 El estudio intraoperatorio de los mrgenes
suele resultar frustrante y no se recomienda, dado que la lesin se extiende con frecuencia ms all
de los mrgenes que se puedan reconocer.1,8
En los casos de enfermedad de Paget recidivante se ha empleado tratamiento con lser. Tambin
se ha utilizado, con buenos resultados, la crema de imiquimod tpica en los casos de enfermedad de
Paget vulvar primaria y recidivante.163-165
15.7.1.2.2 MELANOMA IN SITU
El melanoma in situ est constituido por clulas tumorales malignas que contienen melanina y que se
sitan siguiendo la epidermis, pero no se extienden a la dermis papilar. Por ello esta lesin se
considera un melanoma in situ y se incluye dentro de las alteraciones neoplsicas no invasivas.
 Los melanocitos malignos se extienden por la epidermis superficial con un patrn disperso y
ocupan las crestas epidrmicas (fig. 15-71). Como este patrn recuerda a la enfermedad de Paget
extramamaria, a veces son necesarias tinciones especiales para confirmar el origen melanoctico de
estas clulas.166
15.7.2 Otras alteraciones neoplsicas no invasivas
Es posible encontrar numerosas neoplasias vulvares benignas ms en la exploracin de rutina. Es
raro que estas lesiones evolucionen a carcinoma, pero deben ser extirpadas para establecer el
diagnstico definitivo. A continuacin, se recogen algunos ejemplos de algunas alteraciones no
invasivas frecuentes que pueden ser identificadas por el colposcopista.

FIGURA 15-71. Microscpicamente, se reconocen clulas melanocticas malignas dispersas por la epidermis (flechas). Se aprecia
melanina en la dermis superficial, lo que permite distinguir este cuadro de la enfermedad de Paget. (Tincin con hematoxilina y eosina,
con aumento intermedio.)

15.7.2.1 Hidroadenoma papilar

Llamado tambin hidroadenoma papilfero, esta lesin es una neoplasia benigna que se cree
originada en unas glndulas sudorparas especializadas. Aunque se desconoce su origen exacto, entre
las pruebas que sugieren que el mismo es una clula de tipo apocrino se encuentran la presencia de
ocasionales hidroadenomas en la arola y la capacidad de identificar protenas de las glndulas
apocrinas en estas neoplasias. Desde el punto de vista clnico, cursan como pequeos ndulos
drmicos, que suelen localizarse en los surcos de los labios. Sin embargo, pueden afectar a cualquier
otra zona, incluido el monte de Venus. Se trata de lesiones duras, mviles, no dolorosas, que miden
0,5-1 cm de dimetro (fig. 15-72). Es raro que se ulceren. Histolgicamente, se trata de una
neoplasia delimitada de borde compresivo y con un patrn glandular complejo, que sugiere un
adenocarcinoma; sin embargo, no existen atipia citolgica ni mitosis (fig. 15-73). El estudio a gran
aumento muestra dos capas de clulas: una capa interna de clulas acinares rodeadas por otra de
clulas mioepiteliales de tipo contrctil. El tratamiento consiste en la reseccin quirrgica. En
algunos casos, el estudio histopatolgico muestra un adenocarcinoma in situ o invasivo.167-169
15.7.2.2 Tumor de clulas granulosas
Conocidos en el pasado como mioblastomas de clulas granulosas, los tumores de clulas
granulosas son neoplasias benignas que se originan en la vaina del nervio perifrico. Aunque estos
tumores infrecuentes pueden localizarse en la vulva, tambin se han descrito casos en la lengua y la
vescula biliar.170 La etiologa posiblemente est relacionada con la proliferacin de lisosomas
malformados en las clulas de Schwann. La localizacin ms frecuente dentro de la vulva es el labio
mayor (fig. 15-74); sin embargo, pueden localizarse en otras zonas dentro de la vulva.171 La
presentacin inicial es la tumefaccin local. Los tumores de clulas granulosas son intradrmicos,
aunque en ocasiones se observa engrosamiento o ulceracin de la piel suprayacente.
Microscpicamente, la dermis reticular aparece infiltrada por clulas redondeadas grandes con un
citoplasma granular eosinfilo. Los ncleos son pequeos y oscuros con pocas mitosis (fig. 15-75).
Los mrgenes del tumor no estn delimitados. Es posible confirmar que las clulas granulosas se
originan en la vaina del nervio perifrico por la presencia de marcadores de tipo neural en el
citoplasma. El tratamiento consiste en la reseccin local amplia. Aunque los tumores de clulas
granulosas de otras localizaciones han demostrado riesgo de transformacin maligna, las recidivas y
las metstasis de los tumores vulvares son extremadamente infrecuentes.172 El tratamiento se basa en
la reseccin local amplia de las lesiones benignas.173

FIGURA 15-72. Hidroadenoma papilar de la vulva. Macroscpicamente, se identifica una lesin intradrmica redondeada elevada.
Obsrvense los vasos superficiales dilatados, que se ramifican con normalidad. (Fotografa por cortesa de Wright VC. Color Atlas of
ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003, utilizada con autorizacin.)

FIGURA 15-73. Microscpicamente, este tumor est constituido por numerosos espacios qusticos irregulares parecidos a glndulas.
Obsrvese el borde compresivo entre el tumor y la dermis circundante (flechas). (Tincin con hematoxilina y eosina, con aumento
intermedio.)

15.7.2.3 Nevos
Los nevos son tumores cutneos originados en clulas de tipo melanoctico, derivadas de la cresta
neural y que se localizan en la epidermis y la dermis superficial. Aunque en ocasiones son
congnitos, suelen aparecer en reas de piel expuestas al sol despus del nacimiento. Los nevos se
clasifican en tres tipos. Los nevos de la unin dermoepidrmica se caracterizan por la presencia de
nevocitos en dicha unin; microscpicamente, estos se agrupan en las crestas epidrmicas. En los
nevos compuestos, los nevocitos se disponen a lo largo de la epidermis basal y tambin en la dermis
superficial. El nevo intradrmico contiene exclusivamente nevocitos en la dermis superficial. La
evolucin de estas lesiones comienza con la actividad en la unin. Con el tiempo, los nevocitos
empiezan a migrar hacia la dermis superficial, y la migracin continuada acaba provocando la
prdida de las clulas epidrmicas, dando lugar a un nevo intradrmico maduro.
Los nevos son tumores benignos pigmentados. El color va desde pardo claro a negro, aunque lo
ms habitual es encontrar diferentes tonalidades de marrn. El margen suele estar bien delimitado
Los nevos de la unin suelen ser planos, mientras que los compuestos y los intradrmicos pueden
estar sobreelevados (ppulas) (fig. 15-76). En ocasiones, estas lesiones se rozan e irritan. Los nevos
atpicos genitales son lesiones melanocticas poco frecuentes, que suelen localizarse en la vulva de
mujeres jvenes.174 Los melanomas tienen mrgenes irregulares y su color es jaspeado. Sin embargo,
macroscpicamente, a veces es difcil distinguir las lesiones pigmentadas y es mejor extirpar
cualquiera que sea sospechosa en cualquier sentido.
Microscpicamente, las nevocitos son algo ms grandes que los melanocitos; las clulas tienen
ncleos ovalados grandes y escaso citoplasma. En ocasiones adoptan un aspecto alargado y
recuerdan a clulas neurales. Pueden contener melanina o no. La localizacin del nevocito en la
epidermis o la dermis superficial determina el tipo de tumor (de la unin, compuesto o intradrmico)
(fig. 15-77).
FIGURA 15-74. Tumor de clulas granulosas vulvar. Macroscpicamente, se reconoce una zona ligeramente elevada de expansin
drmica. Aunque en ocasiones est pigmentada, en este ejemplo la epidermis es normal. (Fotografa por cortesa de Wilkinson EJ, Stone
IK. Atlas of Vulvar Diseases (2nd ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2008, utilizada con autorizacin.)

Los nevos son benignos y el nico tratamiento necesario, en general, es la extirpacin por afeitado
o, en su caso, la reseccin de grosor completo con margen estrecho cuando las lesiones son
sintomticas o se debe descartar la presencia de otra alteracin tisular. Es poco habitual que se
produzca su transformacin maligna a melanoma (y resulta difcil ponerla de manifiesto), aunque
puede ocurrir. Para distinguir un melanoma de un nevo benigno o displsico es preciso realizar un
estudio microscpico minucioso. Los melanomas tienen clulas melanocticas atpicas, que se
extienden hacia la epidermis media y superficial, a diferencia de los nevocitos, que suelen limitarse a
la base de la epidermis.8
FIGURA 15-75. Microscpicamente, se reconocen lminas de clulas neoplsicas rosadas (flechas). El citoplasma muestra un aspecto
granular fino. (Tincin con hematoxilina y eosina, a gran aumento.)

FIGURA 15-76. Nevo vulvar. Macroscpicamente, se reconoce una mcula simtrica, parda oscura algo sobreelevada. (Fotografa por
cortesa de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003,
utilizada con autorizacin.)

15.7.2.4 Melanosis
La melanosis vulvar benigna (lentigo) consiste en una coloracin parda. Suele ser asintomtica. Con
frecuencia se encuentra ms de una zona de melanosis. Los mrgenes pueden ser lisos o irregulares.
Macroscpicamente, la melanosis vulvar a veces se confunde con un melanoma, porque se
corresponde con mculas irregulares intensamente pigmentadas. Aunque a la inspeccin visual de la
vulva, puede resultar difcil distinguir la melanosis del melanoma, esta diferencia es sencilla en el
estudio histolgico. En la melanosis no se produce una proliferacin importante de melanocitos ni
tampoco aparecen nidos de melanocitos o atipia en los mismos. Se reconoce un nmero normal o
solo ligeramente aumentado de melanocticos dendrticos en la capa basal de la epidermis, asociados
a hiperpigmentacin. En ocasiones, la melanina tambin se localiza en la dermis superior. La
melanosis es un proceso benigno, de forma que no es preciso tratarla cuando se diagnostica.

15.8 CARCINOMA VULVAR INVASIVO

La mayor parte de los carcinomas vulvares invasivos son de origen escamoso o melanoctico, y los
adenocarcinomas son menos frecuentes, lo que contrasta con otras regiones de la parte inferior del
aparato genital femenino, en las que los adenocarcinomas primarios son ms frecuentes.
15.8.1 Carcinoma escamoso
El aspecto y la histologa del carcinoma escamoso vulvar son parecidos a los tumores de este tipo
originados en la vagina y el crvix. El tipo ms frecuente es un carcinoma escamoso bien
diferenciado queratinizante, aunque existen algunas variantes, como los escamosos no
queratinizantes, los condilomatosos, los verrugosos y los basaloides, que pueden afectar a la vulva.
Aunque la incidencia de NIV ha aumentado en las ltimas dcadas, la de carcinoma escamoso
invasivo queratinizante se ha mantenido relativamente estable.134 La causa de este fenmeno puede
estar relacionada con los distintos tipos histolgicos y con la distinta etiologa de la NIV y del
carcinoma escamoso queratinizante vulvar.

FIGURA 15-77. Microfotografa de un nevo vulvar. Se reconocen nidos de nevocitos en las crestas epidrmicas (flechas pequeas),
que indican actividad en la unin, as como nidos en la dermis superficial (flecha grande). Estos cambios son diagnsticos de un nevo
compuesto. (Tincin con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio.)

El carcinoma escamoso vulvar afecta a mujeres de edad avanzada, con frecuencia en lugares
sometidos a irritacin crnica por prurito o sensacin urente prolongada. Entre las lesiones
antecedentes o adyacentes al carcinoma se encuentran las distintas variantes de hiperplasia escamosa
o NIV diferenciada. En general, en estos cnceres no est implicado el VPH. La NIV frecuente
(verrugosa y basaloide) afecta a mujeres ms jvenes, sexualmente activas y fumadoras, y los
cnceres asociados a estas NIV suelen ser verrugosos y basaloides. En estas lesiones intraepiteliales
y en los cnceres a los que dan origen siempre se encuentran VPH, especialmente del tipo 16.175,176
Es frecuente que las mujeres no consulten de forma inmediata al mdico cuando descubren el
tumor de la vulva. Cuando por fin acuden a la consulta, estos tumores suelen ser bastante grandes y en
ocasiones son exofticos o ulcerativos (fig. 15-78). Se pueden asociar a ganglios inguinales o
femorales aumentados de tamao. Lo ms conveniente sera realizar exploraciones regulares y
peridicas para detectar de forma precoz los cnceres de vulva. En 1984, la ISSVD defini el
carcinoma vulvar invasivo de forma superficial como una lesin unifocal de 2 cm o menos de
dimetro, con invasin de 1 mm o menos.177 No se debe emplear el trmino carcinoma vulvar
microinvasivo, dado que el trmino microinvasivo alude a los carcinomas invasivos en estadio
inicial del crvix para los que existen unos criterios diagnsticos especficos. El aspecto clnico de
las lesiones que se corres ponden con un carcinoma vulvar precoz o invasivo de forma superficial es
parecido al de una NIV. A menudo se corresponden con placas rojas o blanquecinas o lceras
pequeas (figs. 15-79 a 15-81). Algunas lesiones muy pequeas solo se reconocen tras aplicar cido
actico. Adiferencia de lo que sucede con las alteraciones del cuello uterino observadas mediante
colposcopia, los distintos grados de blancura o los patrones vasculares no son criterios tiles para
distinguir los carcinomas precoces de las lesiones intraepiteliales y, por eso, se deben obtener
muestras de tejido para el estudio histolgico de cualquier lesin vulvar inexplicada. Las muestras
de las lesiones slidas deben obtenerse del centro y representar las zonas de aspecto ms anmalo,
mientras que en las lceras se deben obtener biopsias del margen de la lesin. La biopsia debe
incluir la parte profunda correspondiente a la dermis reticular para poder valorar si existe invasin.

FIGURA 15-78. Carcinoma vulvar escamoso invasivo. Esta muestra anatomopatolgica se corresponde con una escisin radical de una
gran lesin ulcerada. Resulta difcil reconocer las estructuras que quedan del labio, que estn localizadas a la izquierda.

En 1988, el Committee on Gynecologic Oncology de la International Federation of Gynecology

and Obstetrics (FIGO) adopt un sistema de estadificacin quirrgico para el cncer de vulva. En
1991, el Gynecologic Oncology Group public un estudio sobre supervivencia en 588 pacientes con
enfermedad en estadios I a IV. Recientemente la FIGO ha revisado su sistema de estadificacin para
el carcinoma vulvar y ha valorado los problemas del anterior sistema.178,179
Histolgicamente, los carcinomas vulvares escamosos invasivos son parecidos a los carcinomas
vaginales y cervicales escamosos (figs. 15-82 y 15-83). Los nidos de clulas escamosas malignas
invasivos se extienden ms all de la membrana basal hacia la dermis circundante y el tejido
subcutneo. En general, se identifica una respuesta desmoplsica, caracterizada por fibrosis e
inflamacin, alrededor de estos nidos, la cual puede facilitar la identificacin del tumor. Las clulas
queratinizadas malignas contienen ncleos grandes de morfologa irregular, prominentes nuclolos y
abundante citoplasma eosinfilo. Existen mitosis, algunas de ellas anmalas. Los carcinomas
escamosos queratinizantes muestran perlas escamosas. Se puede reconocer extensin a los vasos
linfticos o espacios vasculares. Aunque no est clara la importancia de este hallazgo en el cncer de
vulva, siempre se debe informar sobre su presencia o ausencia.177
La profundidad de la invasin es una variable con importancia pronstica y se debe registrar en
todas las muestras de escisin. En el informe final se debe recoger el espesor del tumor, las
dimensiones laterales y la profundidad de la invasin medida desde la membrana basal de la dermis
papilar ms prxima. Por convencin, el espesor del tumor se mide desde la superficie del epitelio
escamoso cuando no est queratinizado o desde el estrato granuloso (capa de clulas granulosas)
cuando est queratinizado hasta el punto mximo de invasin por el tumor. La profundidad de la
invasin se calcula restando el grosor de la epidermis normal, que se mide desde la superficie o el
estrato granuloso a la unin dermoepidrmica, del espesor tumoral. Cuando en el informe se recogen
las distintas medidas del tamao tumoral y de su profundidad, es importante describir el mtodo
empleado para la consecucin de las mismas (fig. 15-84).1

FIGURA 15-79. Fotografas de la colposcopia de un carcinoma vulvar escamoso invasivo. Se observa una lesin redondeada exoftica
rosada en la periferia de una extensa zona de leucoplasia. (Reproducido a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix,
Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003, con autorizacin.)

FIGURA 15-80. Lesin sobreelevada de base amplia, que se corresponde con un carcinoma vulvar escamoso invasivo. Obsrvense la
superficie irregular (ondulada) y los vasos atpicos que recuerdan a una raz. (Reproducido a partir de Wright VC. Color Atlas of
ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003, con autorizacin.)

El tratamiento actual del carcinoma vulvar escamoso incluye reseccin profunda y amplia del
tumor primario, con diseccin unilateral de los ganglios regionales (inguinales y femorales); dichos
ganglios deben ser extirpados cuando la lesin afecta a la lnea media.180,181 Recientemente se ha
empleado la tcnica de estudio del ganglio centinela en mujeres con cncer escamoso de vulva.182 El
ganglio centinela es el ganglio de drenaje ms superficial de la regin inguinal. Cuando este ganglio
es positivo, se debe realizar una diseccin ganglionar superficial y profunda completa. Las pacientes
con tumores menores de 1 mm estn expuestas a un mnimo riesgo de metstasis ganglionares y solo
necesitan someterse a una escisin local.183,184 El pronstico de las pacientes con carcinoma vulvar
escamoso depende del tamao del tumor, de la profundidad de invasin, y de la afectacin de
ganglios regionales y de estructuras adyacentes.16,185

FIGURA 15-81. Una lesin hemorrgica discretamente sobreelevada, que se corresponde con un carcinoma vulvar escamoso invasivo.
Se observan numerosos vasos atpicos contorneados.

FIGURA 15-82. Microfotografa de un carcinoma vulvar escamoso invasivo queratinizante. Se observan nidos irregulares de clulas
escamosas malignas por debajo de la epidermis, rodeados por una respuesta fibrosa (desmoplasia). (Tincin con hematoxilina y eosina,
con aumento intermedio.)

Los carcinomas verrugosos son una variante de carcinoma escamoso y representan

aproximadamente el 1 % de todos los carcinomas vulvares. Son tumores grandes exofticos que
recuerdan a verrugas y que ocupan una zona notablemente extensa. En el pasado se clasificaban como
condilomas gigantes o de Buschke-Lowenstein (fig. 15-85). Histolgicamente, se trata de neoplasias
constituidas por grandes papilas que estn revestidas de queratinocitos de aspecto benigno. En la
amplia base tumoral se puede identificar el componente invasivo, que corresponde a nidos de clulas
tumorales invasivas. Estos tumores se asocian al VPH, sobre todo al tipo 6. Los carcinomas
verrugosos son tumores erosivos a nivel local, que invaden las estructuras adyacentes, incluido el
hueso, y el tratamiento consiste en una amplia escisin. El estudio histolgico debe prestar especial
atencin a la base en la que se encuentran los pequeos focos de invasin.1
Los carcinomas condilomatosos son tambin variantes de carcinoma escamoso y muestran rasgos
citolgicos de infeccin por el VPH (coilocitosis, multinucleacin). Posiblemente estos tumores se
correspondan con el equivalente invasivo de la NIV verrugosa. Los carcinomas basaloides estn
constituidos por clulas pequeas e inmaduras que recuerdan a clulas basales anmalas y parecen
corresponder al equivalente invasivo de la NIV basaloide. En los carcinomas condilomatosos y
basaloides suele estar implicado el VPH, generalmente el tipo 16.1

FIGURA 15-83. Nidos de clulas escamosas malignas que invaden la dermis. Se reconocen numerosas perlas de queratina. (Tincin
con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio.)

FIGURA 15-84. Medida de la profundidad de invasin en un carcinoma escamoso de la vulva. La profundidad de la invasin tumoral se
determina midiendo la distancia desde la papila drmica normal ms cercana hasta el punto de mxima invasin. Tambin se puede
estimar restando el espesor normal de la epidermis (corchete blanco) del espesor del tumor, que se mide desde la superficie del tumor
hasta el punto de mxima invasin. (Tincin con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio.)

15.8.2 Carcinoma melanoctico (melanoma)

Los melanomas representan aproximadamente el 5 % de todos los tumores malignos vulvares.
Afectan a mujeres de edad avanzada y son ms frecuentes en pacientes blancas que en pacientes de
raza negra. Estos tumores se presentan como zonas pigmentadas, en general son planas o solo estn
ligeramente elevadas (fig. 15-86). Su aspecto recuerda al de otras lesiones pigmentadas benignas y
es preciso recurrir a su escisin para poder establecer el diagnstico definitivo. Entre los rasgos
indicativos de melanoma destacan las reas pigmentadas extensas de lmites irregulares y la
existencia de lesiones satlite. Sin embargo, tambin se observan melanomas amelanticos de
vulva.186
Cualquier lesin pigmentada de etiologa dudosa debe ser extirpada para su estudio histolgico,
sobre todo si es de reciente aparicin o muestra cambios de aspecto.15,16
Histolgicamente, los melanomas tienen tres patrones de crecimiento: 1) extensin superficial,
con crecimiento predominantemente lateral; 2) patrn nodular, con crecimiento principalmente
vertical, y 3) patrn lentiginoso acro, que mezcla un patrn de crecimiento vertical y lateral. La
clula caracterstica es el melanocito maligno, que tiene ncleos de redondeados a ovalados grandes
con llamativos nuclolos. La presencia de melanina es variable. Inicialmente, los tumores muestran
clulas malignas distribuidas por toda la epidermis siguiendo un patrn disperso; sin embargo, al
seguir creciendo, acaban por extenderse a la dermis superficial (papilar) y, finalmente, incluso al
tejido subcutneo (fig. 15-87). La distribucin de los melanocitos malignos no pigmentados en la
epidermis a veces recuerda a las clulas de un adenocarcinoma intraepitelial tpicas de la
enfermedad de Paget. Las clulas originadas en los tumores grandes pueden recordar a las
epitelioides de los carcinomas poco diferenciados y, en ocasiones, se necesitan marcadores para
confirmar el origen melanoctico.16 Es extremadamente importante determinar la profundidad de la
invasin, ya que se trata de un dato con utilidad pronstica y condiciona el tipo de tratamiento. Por
ello, siempre es mejor proceder a la escisin completa de cualquier lesin pigmentada con sospecha
de melanoma, en lugar de obtener una biopsia, dado que los artefactos de aplastamiento y las
cicatrices por esta ltima pueden hacer que las posteriores mediciones sean inexactas. Sin embargo,
una biopsia es aceptable en caso de lesiones grandes.
FIGURA 15-85. Carcinoma vulvar verrugoso en una paciente con un liquen escleroso asociado.

En el pasado, para clasificar este tipo de tumores se empleaban los niveles de Clark, pero este
procedimiento a menudo resulta muy variable por la morfologa basal de la epidermis y de la dermis.
Actualmente se prefieren medidas exactas, que van desde el estrato granuloso a la dermis subyacente
(profundidad de Breslow) (fig. 15-88).182
El tratamiento del melanoma superficial consiste en una escisin local amplia, que debe incluir
suficiente piel lateral como para garantizar que la lesin ha sido eliminada completamente.8,187,188
Los tumores pequeos mnimamente invasivos pueden ser tratados mediante escisin local con un
margen de 1-2 cm. Los tumores grandes y que invaden la dermis reticular o la grasa subcutnea se
suelen tratar por escisin y linfoadenectoma regional.1,16,189 En ocasiones se necesitan injertos y/o
colgajos.190 En la actualidad se estn realizando estudios sobre ganglios centinela para evaluar su
funcin en la valoracin de las pacientes con melanoma vulvar.191 La TEP y la TC para la
estadificacin y valoracin de la respuesta, y la administracin de quimioterapia o bioquimioterapia
complementaria deben ser sometidas a estudios ms detallados antes de generalizar su uso.192
15.8.3 Adenocarcinoma
Los adenocarcinomas de vulva pueden ser metastsicos u originarse en las estructuras glandulares
que constituyen los anejos cutneos y las glndulas vestibulares, y su origen ms frecuente son las
glndulas de Bartholin.193 Desde el punto de vista clnico, estos tumores suelen ser ndulos
sobreelevados, firmes e irregulares, o lceras erosivas. Microscpicamente, se trata de carcinomas
glandulares caractersticos, constituidos por nidos de clulas malignas que forman luces glandulares
irregulares. El grado de diferenciacin depende de la capacidad de las clulas del adenocarcinoma
para asemejarse a estructuras glandulares. Las neoplasias poco diferenciadas corresponden a lminas
slidas de clulas malignas, con ocasionales estructuras glandulares.15 El tratamiento recomendado
para el adenocarcinoma es el mismo que el descrito para el carcinoma vulvar escamoso e incluye
escisin radical del tumor, con extirpacin de ganglios regionales.
FIGURA 15-86. Melanoma vulvar. Se reconocen lesiones pigmentadas irregulares y asimtricas.

FIGURA 15-87. Microfotografa de un melanoma. Se observan nidos de melanocitos malignos, muchos de los cuales contienen
pigmento pardo, en la epidermis y la dermis superficial (flechas). (Tincin con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio.)
FIGURA 15-88. Medida de la profundidad de invasin de un melanoma vulvar. Tradicionalmente, la profundidad se meda con distintos
niveles (Clark): 1 indica que la lesin se limita a la epidermis; 2 indica que la lesin llega a la dermis papilar; 3 indica que las clulas
malignas llenan por completo las papilas drmicas; 4 indica que la lesin se extiende a la dermis reticular, y 5 indica afectacin de la
grasa subcutnea por efecto del tumor. Dado que la profundidad real de estos niveles es variable en funcin de la morfologa de la piel,
actualmente se mide la profundidad absoluta (Breslow). (Tincin con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio.)

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Infecciones inducidas por el VPH en la adolescencia

16.1 INTRODUCCIN
16.2 EPIDEMIOLOGA Y EVOLUCIN NATURAL DEL VPH Y LA NEOPLASIA ESCAMOSA CERVICAL EN
ADOLESCENTES
16.3 RIESGOS DEL VPH EN ADOLESCENTES
16.4 EVOLUCIN NATURAL DEL VPH Y DE LA LIE
16.5 DETECCIN SISTEMTICA DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
16.6 HALLAZGOS COLPOSCPICOS EN ADOLESCENTES
16.7 HISTOLOGA
16.8 TRATAMIENTO
16.8.1 Decisiones teraputicas
16.8.2 Tratamiento de la NIC 1
16.8.3 Tratamiento de la NIC 2, 3
16.9 CONCLUSIN

16.1 INTRODUCCIN
Las adolescentes, que para la mayora de las recomendaciones basadas en las evidencias
relacionadas con el cuello uterino se corresponden con las personas de menos de 21 aos, son un
nicho singular en lo que respecta al virus del papiloma humano (VPH). Parecen muy vulnerables a
las infecciones inducidas por el VPH, lo que se traduce en una elevada frecuencia de deteccin del
ADN de VPH, pero muestran unas tasas muy bajas de cncer de cuello uterino. Todava se tiene que
determinar si la infeccin en la adolescencia se traduce en un factor de mayor riesgo que la infeccin
a otras edades. Sin embargo, la deteccin del ADN de VPH en una adolescente no es un marcador
del riesgo actual de cncer. El riesgo de tener cncer en el futuro, en el caso de las pacientes que
terminan siendo de riesgo, se suele producir varias dcadas despus.
La elevada frecuencia de deteccin del ADN de VPH se asocia a una alta frecuencia de
alteraciones citolgicas, lo que plantea una duda: Cmo se debe actuar ante las adolescentes con
resultado anmalo en la citologa?, o, mejor, Cmo se ha de manejar un resultado anmalo en la
citologa en una adolescente?. Numerosos estudios han demostrado que las adolescentes tienen altas
frecuencias de adquisicin repetida del VPH con una frecuencia igualmente elevada de eliminacin
de los virus adquiridos. Dado que la descripcin citolgica de la lesin intraepitelial escamosa
(LIE) es un reflejo de la infeccin por el VPH, no resulta sorprendente que se observe el mismo
efecto en la LIE en adolescentes. Por otra parte, no existen dudas sobre que el VPH es la causa del
cncer de cuello uterino esto ha dado lugar a que los investigadores se pregunten: Existe
relacin entre la primera infeccin, que se suele producir antes de los 21 aos, y el desarrollo de un
cncer de cuello uterino varias dcadas despus?.
La adolescencia es un perodo de desarrollo biolgico y psicolgico, y ambos factores pueden
contribuir a la elevada prevalencia e incidencia del VPH. Sin embargo, sigue planteando dudas la
posibilidad de que estos factores tambin contribuyan a la mayor o menor vulnerabilidad frente al
desarrollo de cncer. Cuanto ms sabemos acerca del desarrollo del cncer, ms probable parece
que muchos factores sean precisos para que aparezca el tumor, adems de la exposicin al VPH, lo
que sugiere que el virus es necesario pero no suficiente para el desarrollo de la enfermedad. En este
captulo se analiza la epidemiologa del VPH y la neoplasia escamosa en adolescentes sexualmente
activas, los cambios biolgicos del cuello uterino en la adolescencia, las estrategias de deteccin
sistemtica actuales, el manejo de un resultado anmalo en la citologa y los tratamientos de eleccin
ante un diagnstico histolgico anmalo.

16.2 EPIDEMIOLOGA Y EVOLUCIN NATURAL DEL VPH Y LA

NEOPLASIA ESCAMOSA CERVICAL EN ADOLESCENTES
El VPH de cuello uterino se suele adquirir poco tiempo despus de comenzar las relaciones sexuales
y ms del 50 % de las adolescentes registran pruebas de ADN de VPH positivas a los 3-4 aos del
inicio de la actividad sexual.1-4 Las infecciones inducidas por el VPH en adolescentes tambin se
eliminan con rapidez: el 50 %, en un perodo de 6 meses, y el 90 %, en 2-3 aos.5-8 La evolucin
natural de las alteraciones citolgicas va en paralelo con estas cifras. Las lesiones intraepiteliales
escamosas de grado bajo (LIEGB) son ms frecuentes en las mujeres de 10 a 19 aos9 con una
prevalencia del 2-14 %, y en el 90 % de las pacientes la lesin de LIEGB se elimina en un plazo de
3 aos.10 Dada la falta de sensibilidad de la citologa cervical, la mayor parte de las LIEGB no son
detectadas. En un estudio prospectivo, solo en el 25 % de las adolescentes infectadas por el VPH se
detect una LIEGB en la citologa.2 El riesgo para adquirir el VPH se asoci a mantener relaciones
sexuales con una pareja nueva y a la evidencia de infecciones por virus herpes simple (VHS). En la
misma cohorte, el riesgo de desarrollo de LIEGB fue distinto cuando se control en funcin del VPH,
momento en el que tener una pareja sexual nueva o una infeccin inducida por el VHS dej de ser un
factor de riesgo significativo, mientras que ser fumadora sigui sindolo. Esto se puede interpretar
como que ciertos riesgos se traducen en la aparicin de una LIEGB y se deben distinguir de los
factores asociados a infectarse por el VPH. Por otro lado, algunos riesgos, como el consumo de
tabaco, pueden determinar que el epitelio alterado sea suficientemente manifiesto como que pueda
ser detectado en la citologa. Es evidente que hace mucho tiempo que se ha demostrado que fumar es
un factor de riesgo independiente de cncer de cuello uterino.11 Entre los mecanismos que se han
propuesto en el caso del tabaquismo destaca la depresin de las respuestas inmunitarias del husped
frente al VPH.12 Por el contrario, la infeccin inducida por el VHS y tener una pareja sexual nueva
siguen siendo factores de riesgo para infectarse por este virus. El VHS puede ocasionar inflamacin
y rotura del epitelio, lo que permitira la entrada del virus a las clulas epiteliales basales.
Las infecciones repetidas por el VPH tambin son frecuentes en los adolescentes y esto puede
contribuir a las elevadas prevalencias, que oscilan entre el 12 y el 56 % en las mujeres menores de
21 aos. Esta frecuencia es de seis a ocho veces superior a la observada en mujeres de 30 aos o
mayores, lo que sugiere que la frecuencia de nuevas infecciones se reduce con el tiempo.1,3,13-15 En
un metaanlisis, De Sanjose14 observ que la prevalencia mxima del VPH era del 23 % en las
mujeres menores de 20 aos y que se produca un descenso rpido hasta el 10 % aproximadamente a
los 30 aos. Se cree que esta reduccin est relacionada con una potente respuesta inmunitaria que
elimina la infeccin en la mayor parte de las mujeres y posiblemente proteja a la mayora de ellas.
Se cree que una gran parte de esta disminucin en la frecuencia de adquisicin del virus se asocia
a la conducta sexual, ya que las mujeres mayores suelen ser ms mongamas que las jvenes.16 El
aumento de la frecuencia de la monogamia en mujeres y hombres reducira la frecuencia de
transmisin. En un estudio se ha observado que la incidencia del VPH era mxima en el grupo de
adolescentes, con una incidencia acumulada del 35,7 % a los 3 aos de observacin. La tasa de
incidencia en el grupo de 20 a 24 aos fue del 24,1 % y solo alcanz el 8,1 % en las mujeres de 45
aos o ms. Pero este patrn no est presente siempre. En Hani, Vietnam, la prevalencia en las
pacientes de todas las edades fue < 5 %, y en Nigeria fue alta en todos los grupos de edad.15 Los
motivos de esta observacin resultan intrigantes y es posible que estn relacionados con hbitos
culturales y con el grado de promiscuidad sexual, aunque tambin pueden deberse al simple sesgo de
las pruebas.
En comparacin con la frecuencia de deteccin del ADN de VPH y de las LIEGB, las lesiones
intraepiteliales escamosas de grado alto (LIEGA) son mucho menos frecuentes en las adolescentes.
El cociente de deteccin VPH:LIEGB en adolescentes es aproximadamente de 5:1, que en las
mujeres de 30 aos en adelante es cercano a 10:1.9,17-19 El patrn de deteccin de LIEGA tambin es
algo distinto. Aunque la frecuencia de deteccin de LIEGA en las pruebas de Papanicolaou de
adolescentes es muy inferior a la de LIEGB, es similar a la observada en otros grupos de edad. La
prevalencia de LIEGA es del 0,7 % en las mujeres de 10 a 19, de 20 a 29 y de 30 a 39 aos. Lo que
no est claro es la frecuencia de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3) entre las
adolescentes, ya que algunos autores indican que las lesiones de grado alto en adolescentes se
corresponden con NIC 2, a diferencia de lo observado en mujeres adultas, en las que un porcentaje
mayor de lesiones de grado alto se corresponden con verdaderas NIC 3.20,21

16.3 RIESGOS DEL VPH EN ADOLESCENTES

Igual que sucede en todos los grupos de edad, la exposicin sexual es el principal riesgo para
infectarse por el VPH genital en adolescentes. Numerosos estudios demuestran que tener una pareja
sexual nueva en los ltimos 4-8 meses es el factor de riesgo ms importante y constante para
infectarse por el VPH.2,4,22,23 Padecer una enfermedad de transmisin sexual (ETS) tambin se asocia
a riesgo. No est claro si las ETS reflejan un traumatismo sobre el epitelio y, por tanto, un acceso
ms fcil a clulas basales o un riesgo generado por la pareja. No se ha demostrado asociacin
constante entre la infeccin y ningn otro factor de riesgo. A menudo la duda que se plantea es la
siguiente: Los adolescentes resultan vulnerables desde una perspectiva biolgica al VPH o todo el
riesgo se debe a su comportamiento sexual?. Varios estudios indican que puede existir algn tipo de
vulnerabilidad biolgica ante la infeccin para que los adolescentes adquieran la infeccin. Los
datos de la encuesta nacional realizada en EE.UU. indican que, a los 19 aos, el 75-77 % de las
mujeres han mantenido ya relaciones sexuales y que el 50 % de ellas han tenido cuatro parejas o ms
con una mediana de 4.16,24 Los datos indican que los adolescentes tienen ms parejas nuevas el
22 % de las mujeres de entre 15 y 19 aos, y el 26 % de las que tienen entre 20 y 24 aos refieren
haber tenido dos o ms parejas sexuales en los ltimos 12 meses, en contraste con el 12 % de las
mujeres de 25 a 44 aos.16 Las publicaciones tambin indican que las adolescentes no se exponen
al sexo de forma regular, por lo que la frecuencia de su prctica es inferior a la encontrada en
pacientes de mayor edad. El 43 % de las mujeres adolescentes no haban tenido pareja sexual en los
ltimos 12 meses frente a solo el 13 % de las de 20 a 24 aos y el 7,4 % de las de 25 a 44.16
Nos volvemos a plantear la pregunta: Son las adolescentes vulnerables por motivos
biolgicos?. Varios estudios han demostrado que la edad de la primera relacin sexual es un factor
de riesgo para el futuro desarrollo del cncer de cuello uterino.25-28 Algunos autores interpretan que
ello se debe a que tienen ms tiempo para desarrollar el cncer, ms que a una circunstancia
ocasional de vulnerabilidad. Sin embargo, en un reciente estudio multicntrico desarrollado en ms
de 4 500 pacientes con NIC 3 y casi 11 000 con cncer de cuello uterino se ha demostrado que la
edad de la primera relacin sexual es un importante factor de riesgo para el desarrollo del cncer,
pero no se confirm la misma asociacin de riesgo para la NIC 3.28 El riesgo relativo (RR) de
presentar cncer de cuello uterino fue de 3,52 para pacientes que mantuvieron su primera relacin
sexual 14 aos frente a las que la tuvieron 25, teniendo en cuenta el nmero de parejas a lo largo
de la vida y otros factores de riesgo sexual. Estos datos pueden correlacionarse con los cambios ms
espectaculares que sufre la zona de transformacin durante el desarrollo.29 Es evidente que la
topografa del cuello uterino de las adolescentes se diferencia de la del cuello uterino de la mayora
de las mujeres adultas.29
Durante el desarrollo embriolgico, el cuello uterino se reviste inicialmente por un epitelio
cilndrico con origen en el conducto de Mller, que, posteriormente, es sustituido por epitelio
escamoso urogenital desde la vagina hasta el orificio endocervical (v. captulo 2). Esta sustitucin es
incompleta y en la mayor parte de las recin nacidas existe una unin escamocilndrica abrupta en el
ectocrvix. La misma permanece quiescente hasta la pubertad, momento en el que la posicin de la
misma suele regresar en la mayora de los casos al ectocrvix. Las influencias hormonales
condicionan el crecimiento del cuello uterino y del tero. Como la unin entre el cuello uterino y la
vagina tiene una posicin fija, se produce un crecimiento hacia abajo y afuera del epitelio cilndrico
glandular, y parece producirse una eversin del tejido escamocilndrico, que determina que la unin
quede ms a la altura del ectocrvix. Los estrgenos inducen tambin retencin de lquido, lo que
puede contribuir al fenmeno de eversin. En consecuencia, la mayor parte de las adolescentes que
no tienen actividad sexual muestran unas zonas relativamente extensas de epitelio cilndrico en la
superficie externa del cuello uterino (fig. 16-1 A-E). Conforme se procede el paso de la adolescencia
a la pubertad, el cuello uterino empieza a sufrir cambios ms rpidos debido a la transformacin
celular. Se cree que estos cambios se activan por el aumento de las concentraciones de estrgenos y
que la creciente acidez del entorno cervicovaginal es secundaria a un incremento de la presencia de
lactobacilos y a la produccin de lactatos. En ese momento, las clulas con capacidad regenerativa
no comprometidas del epitelio cilndrico inician el proceso llamado metaplasia escamosa, que se
corresponde con la transformacin del epitelio cilndrico en escamoso (fig. 16-2 A-E). Este proceso
permite que la nica capa de clulas cbicas del epitelio cilndrico se convierta en un epitelio
escamoso con 60-80 clulas de espesor. Las clulas sufren una proliferacin rpida (fig. 16-3 A-G) y
parece que este proceso evoluciona en brotes, con fases de latencia.30 Finalmente, se forma una unin
escamocilndrica nueva en las mujeres adultas, que se localiza en el interior del orificio cervical
externo y no se puede visualizar en la exploracin mediante espculo (fig. 16-4 A-D). Por tanto, si se
viera una imagen transversal, el tipo celular predominante en adultas sera el de clulas escamosas
maduras, que se reconoce en la colposcopia como epitelio mucoso rosado homogneo, mientras que
en las adolescentes estn ms representadas las clulas cilndricas y metaplsicas (fig. 16-5 A-D).
Aunque no se ha demostrado, se especula con la posibilidad de que uno de los factores de
vulnerabilidad ante el VPH sea el hecho de que el epitelio cilndrico sea delgado, en comparacin
con el grueso epitelio escamoso, y que durante las relaciones sexuales el epitelio cilndrico estara
expuesto a un mayor riesgo de sufrir traumatismos, los cuales podran facilitar la entrada del VPH a
las clulas epiteliales basales.
Hasta la fecha ningn estudio ha demostrado que la ectopia sea un riesgo relacionado con el VPH.
Por ello, tiene ms influencia la presencia de epitelio cilndrico que la de epitelio metaplsico. Es
bien conocida la importancia de la zona de transformacin, dado que todos los carcinomas cervicales
escamosos parecen originarse en ella. La replicacin del VPH depende de la de su clula husped y
de la diferenciacin de la misma. Adems, la replicacin y la diferenciacin son las caractersticas
de la metaplasia escamosa, lo que condiciona que esta sea un campo frtil para que se establezca la
infeccin por el VPH. Los estmulos que activan la metaplasia escamosa, salvo la pubertad, no estn
bien definidos. La mayor parte de los estudios sobre la ectopia han sido transversales y en ellos se
indica que las adolescentes sexualmente activas tienen un tejido ms maduro (ms epitelio escamoso)
que las no activas, y parece que las adolescentes con mltiples parejas sexuales presentan un grado
de maduracin tisular incluso mayor.31,32 Sin embargo, esto puede implicar que las mujeres con
mltiples parejas sexuales o las que tienen actividad sexual con menos parejas se expongan a otros
factores ambientales, como las infecciones de transmisin sexual (ITS), que inducen inflamacin,
reparacin y metaplasia, o que el propio semen pueda inducir la metaplasia.33 El nico estudio
longitudinal acerca de la metaplasia demostr mediante un anlisis de remisin logstica que los
anticonceptivos orales y el consumo de tabaco aceleraban la maduracin, pero el nmero de parejas
sexuales y las ITS no fueron factores de riesgo independientes.30 Estos datos resaltan la importancia
de realizar estudios longitudinales a la hora de definir los factores relacionados con la maduracin
del epitelio. Es evidente que los estrgenos y la progesterona estimulan la proliferacin celular, y
esta asociacin resulta plausible. Sin embargo, la correlacin contradice la idea previa de que los
anticonceptivos orales provocan eversin y aumento de la ectopia. Esta creencia puede derivar del
anlisis de datos ms antiguos, obtenidos en un momento en el que las concentraciones de estrgenos
en los anticonceptivos orales disponibles eran ms elevadas que las de los actuales. El consumo de
tabaco puede provocar lesiones en el ADN, que son reparadas por otros mecanismos. Varios
compuestos presentes en el humo del tabaco, la nicotina, la cotinina y el potente carcingeno NNK
han sido identificados en el moco cervical y se ha demostrado la aparicin de lesiones en el ADN
relacionadas con el tabaquismo en el epitelio cervical.30
FIGURA 16-1. A-C. Tpicos ejemplos del cuello uterino inmaduro de una adolescente con ectopias muy extensas antes de la aplicacin
del cido actico. En los tres casos, el cuello uterino est revestido, principalmente, de epitelio cilndrico. En A y B esto condiciona que el
epitelio tenga un intenso color rojizo y justifica que se interpretara forma errneamente como una erosin. En C la ectopia rodea el
margen cervicovaginal, y se asocia a vasos grandes y ramificados muy llamativos, que se observan en las extensas reas revestidas de
una sola capa de epitelio cilndrico. Tras la aplicacin de cido actico (C), se pueden ver las vellosidades cilndricas a la altura del labio
posterior (D) y del labio anterior (E) de la parte intravaginal del cuello uterino, mezcladas con las zonas aplanadas de cambio metaplsico
precoz del epitelio cilndrico. (Fotografas por cortesa de Anna-Barbara Moscicki, MD.)
FIGURA 16-2. En esta imagen y en la de la figura 16-3, se muestra el cuello uterino de una adolescente que est sufriendo el proceso
de transformacin de una ectopia cilndrica de tamao moderado por metaplasia escamosa a lo largo de 12 meses, con una reduccin
muy importante del tamao de la ectopia en este tiempo relativamente corto. La figura 16-2 muestra el cuello uterino en la primera
consulta, y la figura 16-3 la exploracin a los 6 y a los 12 meses de la misma. A. Antes de la aplicacin del cido actico se reconocen
muchos vasos ramificados por debajo de lo que parece una extensa zona de ectopia rojiza. B. El cido actico pone de manifiesto el
aspecto normal de las vellosidades y la metaplasia alrededor de las desembocaduras de las glndulas, al mismo tiempo que permite definir
el tamao real de la ectopia, ms pequea de lo que pareca antes de la aplicacin, y ver la unin escamocilndrica. C. En el labio anterior
de la parte intravaginal del cuello uterino hay un rea con patrn en mosaico y aspecto punteado, presente en la metaplasia inmadura y
en la neoplasia intraepitelial cervical. D. En el labio posterior se observan anillos acetoblancos de metaplasia alrededor de los orificios
glandulares, y se puede apreciar la distancia que alcanzaba originariamente la ectopia antes de que el proceso metaplsico avanzara
hacia la parte intravaginal del cuello uterino. E. Con la aplicacin de Lugol, se define la unin entre el epitelio escamoso maduro de color
pardo y la metaplasia inmadura. (Fotografas por cortesa de Anna-Barbara Moscicki, MD.)

Es interesante que tanto los anticonceptivos orales como el consumo de tabaco se hayan
relacionado con el desarrollo del cncer de cuello uterino.11,34 Estos datos indican que uno de los
mecanismos puede ser la estimulacin de la proliferacin celular y las consiguientes lesiones del
ADN.
 La elevada frecuencia de LIEGB entre las adolescentes se puede explicar por la alta frecuencia de
metaplasia. Un estudio realizado en adolescentes demostr que aquellas con evidencias de
aceleracin rpida del proceso metaplsico, segn las fotografas de las colposcopias seriadas,
tenan ms probabilidades de presentar una LIEGB en la citologa cuando se infectaban por el VPH
que las mujeres con un cuello uterino relativamente quiescente (ausencia de cambios en el rea de
metaplasia).35 Este dato confirma que la metaplasia escamosa puede mantener la replicacin vrica, y
sus consecuencias patolgicas son la proliferacin de clulas basales inducida por E6 y E7, y la
coilocitosis del citoesqueleto provocada por E4 (v. captulo 5).36
FIGURA 16-3. Se muestra el cuello uterino de la figura 16-2 a los 6 meses (A-C) y a los 12 meses (D-G). Imagen a bajo aumento (A)
y a gran aumento (B) del aspecto en mosaico y punteado de la metaplasia inmadura, que se aproxima al orificio cervical externo. C. Tras
la aplicacin de Lugol, se observa una zona de aspecto geogrfico de metaplasia inmadura no teida en el labio anterior, mientras que el
posterior est constituido, principalmente, por metaplasia madura teida de color pardo. D. A los 12 meses de la primera consulta, el labio
anterior muestra un aspecto acetoblanco ms denso, que puede corresponder a una neoplasia intraepitelial cervical o a una metaplasia en
proceso de maduracin. Ya no se reconocen la mayor parte de las zonas con patrn en mosaico, salvo en la posicin horaria de las 12 en
la parte distal. E. Se muestran densas zonas acetoblancas alrededor de los orificios de las glndulas en la posicin horaria de las 3.
(Fotografas por cortesa de Anna-Barbara Moscicki, MD.) F. La unin escamocilndrica est migrando ms cerca del orificio cervical en
la parte posterior, con un epitelio escamoso claramente maduro. La presencia de unos orificios glandulares y de ramificaciones
vasculares menos llamativas permite asegurar que el labio posterior es normal. G. La tincin de Lugol permite evaluar mejor el proceso
de maduracin de la metaplasia, ya que la mayor parte de la parte intravaginal del cuello uterino se tie de color pardo, las reas menos
maduras se tien de forma parcial como el caparazn de una tortuga y solo una zona aparece totalmente libre de tincin con Lugol en
la posicin horaria de las 12. La biopsia de esta zona fue interpretada como metaplasia. (Fotografas por cortesa de Anna-Barbara
Moscicki, MD.)

Un segundo motivo por el que las adolescentes pueden ser ms vulnerables a la infeccin inducida
por el VPH que las adultas es la falta de memoria inmunitaria. Con el tiempo (y la eliminacin)
cabra suponer que las mujeres desarrollaran una memoria inmunolgica protectora frente al VPH,
que evitara futuras infecciones en caso de reexposicin a los mismos tipos de VPH. Moscicki
observ una poblacin de adolescentes y mujeres jvenes que fueron incorporadas al estudio entre
los 12 y los 22 aos de edad y encontr que el 60 % de las que tenan VPH presentaban un segundo
episodio a los 3 aos, con deteccin de tipos de VPH nuevos, y que, cuando exista un segundo
episodio, el 63 % registraban un tercero antes de que transcurrieran 3 aos.37 Estos datos indican
que, con el tiempo, se desarrolla cierto grado de proteccin y tambin demuestran la naturaleza
repetida de las infecciones provocadas por el VPH en mujeres jvenes y su asociacin a conductas
sexuales de riesgo.
Un tercer motivo de la vulnerabilidad ante la infeccin inducida por el VPH puede ser que las
clulas epiteliales muestran cierta predileccin por tipos especficos de VPH. Castle y cols.38
demostraron que las infecciones por los nueve tipos de VPH, como 16, 31, 33, 35, 52, 58 y 67, eran
ms frecuentes en pacientes con zonas de ectopia extensa, mientras que los mismos no eran tan
habituales en mujeres con un cuello maduro. Este hecho puede relacionarse tambin con la edad y la
memoria inmunolgica, implicadas en la maduracin cervical.
FIGURA 16-4. A, B. Ejemplos tpicos de un cuello uterino maduro en el que se reconoce poco o nada de epitelio cilndrico. Todo el
cuello uterino aparece revestido de un epitelio escamoso maduro. C. En esta paciente, la unin escamocilndrica (UEC) se encuentra
localizada justo en la parte posterior del orificio cervical externo, pero no se puede reconocer en la anterior. D. Se introduce un es pculo
endocervical para visualizar la UEC dentro del conducto en la parte anterior y se observa una pequea zona acetoblanca. (Fotografas
por cortesa de Anna-Barbara Moscicki, MD.)
FIGURA 16-5. A, B. Ejemplos del cuello uterino de adolescentes con una mezcla de epitelio cilndrico, escamoso y metaplsico. El
proceso de metaplasia escamosa puede ser algo aleatorio y suele producirse de forma parcheada. C. Orificios glandulares acetoblancos
transparentes, con aplanamiento adyacente del epitelio cilndrico, que ilustran la transformacin metaplsica. D. Patrn en mosaico y
aspecto punteado finos que a menudo se encuentran en la metaplasia inmadura mezclados con islotes de epitelio cilndrico velloso y
epitelio cilndrico aplanado, caractersticos del comienzo de la transformacin metaplsica. (Fotografas por cortesa de Anna-Barbara
Moscicki, MD.)

En resumen, la vulnerabilidad de las adolescentes ante la infeccin inducida por el VPH

posiblemente sea consecuencia de mltiples factores. Entre ellos se encuentran una mayor exposicin
al VPH por una conducta sexual de mayor riesgo, la falta de memoria inmunitaria y la alta frecuencia
de metaplasia escamosa, lo que facilita que se establezcan las infecciones provocadas por este virus.
La deteccin del mismo en adolescentes se suele asociar a un resultado normal en la citologa, lo que
se observa en aproximadamente el 75 % de las adolescentes infectadas por el virus.2

16.4 EVOLUCIN NATURAL DEL VPH Y DE LA LIE

Son pocos los factores que influyen sobre la eliminacin o inmunodepresin del VPH. Plummer y
cols. demostraron que cuanto ms tiempo persiste el VPH, menos probable es que se consiga
eliminar.39 En algunos casos, las infecciones inducidas por mltiples tipos del virus se eliminan ms
lentamente.7,10 La presencia de mltiples tipos de VPH posiblemente refleje un defecto en la
respuesta inmunitaria frente al virus en algunas adolescentes. Por ello, se producen nuevas
infecciones sin eliminar el anterior tipo, lo que condiciona que, en un momento determinado, se
pueda identificar ms de un tipo. La presencia de ETS, como las provocadas por Chlamydia
trachomatis, que son frecuentes en adolescentes, tambin puede influir sobre la persistencia,40,41
aunque no est claro el mecanismo de esta asociacin. Es importante recordar la elevada tasa de
eliminacin que se describe en las mujeres jvenes. Hwang y cols. constataron que el epitelio
cervical inmaduro de las adolescentes se asocia a una alta concentracin de citocinas inflamatorias y
reguladoras; por tanto, las respuestas inmunitarias innatas pueden ser inherentes a este epitelio
vulnerable.42
Se ha confirmado el importante papel que se desempea la persistencia del VPH en el desarrollo
del carcinoma cervical invasivo. Por otro lado, se sigue discutiendo cunto debe durar dicha
persistencia para que aparezca una NIC 3 o un carcinoma. Se ha demostrado que en la citologa
cervical de adolescentes puede detectarse una LIEGB o una LIEGA entre meses y aos despus de
que se produzca la infeccin.2,43 Como se coment antes, aproximadamente el 25 % de las
adolescentes tendrn un resultado de LIEGB en la citologa a los 3 aos de la infeccin y el riesgo de
presentar alteraciones citolgicas se reduce pasado ese tiempo.2,43,44 En un estudio, el desarrollo de
lesiones de grado alto fue parecido al descrito en las de grado bajo y se observ que el 7 % de las
adolescentes tenan una LIEGA a los 19 meses de infectarse por el VPH. Sin embargo, no es normal
encontrar una frecuencia similar de NIC de grados bajo y alto a ninguna edad, lo que plantea la duda
de si estos hallazgos no sern secundarios a la dificultad que con frecuencia encuentran los
anatomopatlogos para distinguir las lesiones de NIC 1 y 2 (hecho bien conocido), lo que hace que
exista una sobreestimacin de casos considerados de grado alto.45 Si las NIC 2 y 3 se consideran
como categoras distintas, parece que se tarda ms tiempo en desarrollar una NIC 3 que una NIC 2.
Esto se refleja en los datos de prevalencia, que demuestran que la mxima prevalencia de NIC 3
ocurre entre los 27 y los 30 aos, 7-10 aos despus de la mxima incidencia de infeccin por el
VPH.46 Aunque parece que la mayor parte de las mujeres no desarrollan NIC 3 al poco tiempo de que
se produzca la infeccin, se han descrito casos aislados en que esto s ha ocurrido.44 Adems, se
encontr un pequeo nmero de casos de NIC 3 a los 36 meses en la poblacin de mu-jeres que,
inicialmente, no presentaban VPH en los ensayos para la vacuna de este virus, lo que indica que una
infeccin recin adquirida inducida por un tipo de alto riesgo de VPH (a los 3 aos) puede producir
una NIC 3 en este perodo de tiempo tan corto.47,48 Este rpido desarrollo de NIC 3 se suele asociar
a la infeccin por el VPH 16. En un estudio, el 20 % de las mujeres jvenes de 18 a 22 aos con una
infeccin inducida por el VPH 16 o 18 desarrollaron una NIC 2 en 36 meses, y el 6,7 %, una NIC
3.44
La evolucin natural de LIEGB en adolescentes es paralela a la del VPH y el 92 % de ellas
presentan remisin en 36 meses, mientras que solo el 3 % evolucionan a LIEGA.10 Estas tasas de
progresin son significativamente distintas a las encontradas en las mujeres ms mayores, que, segn
los datos del ASCUS LSIL Triage Study (ALTS), con una mediana de edad de 29 aos, se aproxim
al 13 %.49 Posiblemente estas diferencias se deban a dos motivos: 1) las lesiones de grado bajo
prevalentes como el VPH en las mujeres mayores posiblemente reflejen una infeccin persistente, lo
que aumentara el riesgo de desarrollar una NIC 2 o 3, y 2) un resultado de LIEGB en la citologa
tiene ms probabilidades de corresponder a una NIC 3, entidad menos diagnosticada en mujeres
mayores que en adolescentes. Se sabe bien que la mayor parte de las NIC 3 se diagnostican en
mujeres que son derivadas ante un resultado de LIEGB en la citologa, as como que la frecuencia de
NIC 3 es mayor en las mujeres mayores que en las adolescentes.20,46 Est peor definida la evolucin
natural de las LIEGA detectadas mediante citologa que las de LIEGB, dado que las pacientes en las
que se identifican las primeras son derivadas de forma inmediata a colposcopia y biopsia, y las
pacientes con NIC 2 o 3 son tratadas, algo que no sucede cuando se encuentra una NIC 1 o cambios
por el VPH sin displasia. Dos estudios sobre NIC 2 en adolescentes demostraron elevadas
frecuencias de remisin (~ 60 %)20,50 sin progresin a cncer. Los datos estadsticos del
Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program demuestran que entre 2003 y 2006 la
incidencia de cncer de cuello uterino en mujeres de 15 a 19 aos fue de 0,1 casos por cada 100 000
adolescentes.51 A pesar de la deteccin sistemtica extensa de adolescentes que se practicaba segn
el protocolo que se segua antes de que se iniciara la deteccin sistemtica en la edad de la primera
relacin sexual o a los 18 aos (usando como criterio el que se produjera antes), la frecuencia no
sufri casi ningn cambio entre 1973 y 1977, momento en el que la frecuencia de cncer de cuello
uterino entre los 15 y los 19 aos fue de 0,1 por cada 100 000 adolescentes. Durante este tiempo, la
deteccin sistemtica de la poblacin adolescente pas de no realizarse a ser notable entre las
adolescentes con actividad sexual. Este dato resalta que el riesgo de desarrollar cncer de cuello
uterino en la adolescencia no se previene exclusivamente mediante la deteccin sistemtica
citolgica.52,53

16.5 DETECCIN SISTEMTICA DEL CNCER DE CUELLO UTERINO

Los estudios sobre la evolucin natural del cncer de cuello uterino han condicionado, en gran
medida, las recientes estrategias planteadas sobre directrices para deteccin sistemtica de dicha
enfermedad en adolescentes. Las directrices anteriormente vigentes en EE.UU. recomendaban
realizar la deteccin sistemtica a todas las adolescentes de 18 aos o que fueran sexualmente
activas antes de esa edad.54,55 Los datos obtenidos durante la ltima dcada indican que este tipo de
deteccin sistemtica se traduce en un nmero importante de derivaciones innecesarias para
seguimiento y tratamiento, que se asocia a un riesgo de lesiones provocadas por tratamientos de
ablacin o escisin, que pueden provocar partos prematuros y lactantes de bajo peso al nacer.56-61
Las evidencias indican con claridad que la mayora de los resultados de LIEGB y LIEGA en las
citologas de adolescentes remiten y que el cncer es muy infrecuente en este grupo de edad. Los
datos tambin sealan que la deteccin sistemtica en estas pacientes no reduce la frecuencia de
cncer entre los 20 y los 30 aos.61,62 Las directrices de la American Cancer Society (ACS) han
dejado de recomendar la deteccin sistemtica en las adolescentes activas sexualmente mediante la
elaboracin de un protocolo basado en el riesgo sexual (tiempo desde que se iniciaron las relaciones
sexuales) y que permite habilitar un intervalo de tiempo apropiado para que se produzca la remisin
cuando hay enfermedad.62 La ACS desarroll un protocolo apoyado en datos de modelos de
rentabilidad, segn el cual la deteccin sistemtica no debe iniciarse inmediatamente despus de que
la adolescente inicia su actividad sexual, sino que se ha de esperar 3 aos desde el comienzo o hasta
los 21 aos, y siempre se debe elegir la menor de las dos edades. Aunque el lmite de edad para
comenzar la deteccin sistemtica es muy superior en muchos pases, se pens que el empleado por
la ACS representaba un umbral realista para el cumplimiento y el acceso de las pacientes, sobre todo
teniendo en cuenta que en EE.UU. no se dispone de ningn programa de deteccin sistemtica
organizada. Se permiti el acceso de las mujeres que no deseaban, o no podan, referir su actividad
sexual. Pero varios grupos de EE.UU. estn planteando que la deteccin sistemtica debe comenzar a
los 21 aos sin matices asociados a los aos de actividad sexual y, en 2009, el American Congress of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomend, en sus directrices actualizadas sobre deteccin
sistemtica cervical, que se iniciara la deteccin sistemtica citolgica a los 21 aos,
independientemente de cundo hubiera comenzado la actividad sexual65,66 (v. captulo 18, tabla 18-
4). Por el contrario, en algunos pases que disponen de sistemas de deteccin sistemtica sistemtica,
como el Reino Unido, este no se inicia hasta los 25 aos.63 En Australia, se comienza a los 18 aos o
1-2 aos despus de la primera relacin sexual, eligiendo siempre la mayor de las dos edades.64
Recientemente, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han publicado que el
cumplimiento de estas recomendaciones es muy escaso y que muchas adolescentes se someten a
deteccin sistemtica antes de que se cumplan los 3 aos de actividad sexual, a pesar de que tales
directrices fueron aceptadas por otras organizaciones.67 Esto puede ser por la complejidad del
comienzo de estas prcticas de deteccin sistemtica basndose en la edad de la primera actividad
sexual, lo que determina que hace ms mal que bien.

16.6 HALLAZGOS COLPOSCPICOS EN ADOLESCENTES

Aunque el aspecto en la colposcopia de la NIC y del cncer es idntico en las adolescentes y las
mujeres adultas, muchas lesiones son ms pequeas y difciles de diagnosticar en las primeras.
Varios estudios demuestran la histologa normal en las muestras obtenidas con procedimientos de
escisin electroquirrgica con asa (PEEA) de mujeres jvenes que tenan una NIC 2 o 3 en la biopsia
inicial.20,68,69,70 Puede que la lesin remita antes de realizar un PEEA o que la biopsia diagnstica
elimine toda la lesin. Adems de lesiones pequeas, las adolescentes suelen presentar extensas
zonas de transformacin inmadura que, en la colposcopia, recuerdan a una NIC. Este aspecto se suele
denominar metaplasia atpica (fig. 16-6 A-E).
Colposcpicamente, Singer y cols.71 dividieron el proceso de metaplasia escamosa en cinco
estadios, que han sido contrastados en muchas de las fotografas de colposcopia de este captulo. El
estadio 1 corresponde a epitelio cilndrico con vellosidades dispuestas a modo de racimo. En el
estadio 2, el nuevo epitelio escamoso empieza a crecer siguiendo los laterales de las vellosidades y,
en la colposcopia, parece como si las vellosidades adyacentes se unieran. En el estadio 3 se
completa la fusin y el epitelio nuevo aparece liso y rosado. El estadio 4 refleja una maduracin
continuada, con aparicin de nuevas redes capilares cerca de la superficie, lo que induce un aspecto
punteado grueso con mosaicismo, que a menudo se asocia a NIC. En el estadio 5, estas estructuras
capilares se comprimen y forman una red por debajo del epitelio, generando un tejido indistinguible
del epitelio escamoso original. Como este proceso no es uniforme, los cuatro estadios pueden
aparecer en un momento determinado en el cuello uterino e identificarse islotes de vellosidades
adyacentes al epitelio maduro (fig. 16-7 A-C). A menudo se confunde el estadio 4 con lesiones de
NIC y se denomina metaplasia escamosa atpica (v. fig. 16-6). Estos cambios determinan que la
colposcopia sea todava ms difcil en las adolescentes, lo que suele condicionar que la NIC 3 sea
poco especfica.
FIGURA 16-6. La presencia de mosaicismo y aspecto punteado suele ser caracterstica de la metaplasia inmadura, aunque tambin se
encuentra en algunas zonas de transformacin congnitas (v. captulo 13) y en las lesiones inducidas por el virus del papiloma humano de
grado bajo (neoplasia intraepitelial cervical [NIC] de grado 1). A. El rea situada entre las posiciones horarias de las 10 y las 11 muestra
epitelio blanco, punteado fino y mosaicismo tras la aplicacin de cido actico al 3-5 %. Esta zona se suele denominar metaplasia
escamosa atpica y con frecuencia se confunde con una lesin de NIC. B. Punteado fino en una extensa zona de transformacin con
metaplasia inmadura. C. Aspecto punteado muy fino con mosaicismo y orificios glandulares y vellosidades de epitelio cilndrico. D.
Aspecto punteado y patrn en mosaico, que resulta ms llamativo en extensas zonas de metaplasia inmadura con digitaciones de
metaplasia acetoblanca translcida, que confluyen sobre reas aplanadas de epitelio cilndrico. (Fotografas por cortesa de Anna-
Barbara Moscicki, MD.)

16.7 HISTOLOGA
Igual que sucede con las mujeres adultas, la reproducibilidad de las lesiones de NIC es baja, sobre
todo en el caso de la NIC 2.21 A diferencia de lo que se observa en adultas, la NIC 3 tambin es poco
reproducible en adolescentes.72 La presencia de metaplasia escamosa inmadura puede ser confundida
con una NIC 3 por anatomopatlogos con cualquier grado de experiencia, segn se confirma en
ensayos sobre la variabilidad interobservador para este diagnstico realizados en el ALTS.73 Entre
las caractersticas precoces de la metaplasia escamosa se encuentran lminas indiferenciadas de
clulas que se dirigen a la parte superior de las vellosidades, con degeneracin de la membrana
basal original.71 Dentro de este epitelio escamoso de nueva formacin, con frecuencia se reconocen
superficies residuales revestidas de clulas cilndricas con otras endocervicales. No es raro
encontrar parches de epitelio liso, y las papilas de estroma, que se proyectan hacia el epitelio, se
corresponden con los ejes de estroma originales de las vellosidades fusionadas. En ocasiones, el
epitelio cilndrico se localiza por debajo del nuevo epitelio metaplsico y este se reconoce en
hendiduras presentes en el epitelio cilndrico. Estos peculiares cambios a veces son interpretados
errneamente como neoplsicos.
16.8 TRATAMIENTO
Aunque el ACOG ya no recomienda la deteccin sistemtica de cncer de cuello uterino en
adolescentes y posiblemente otras organizaciones hagan recomendaciones similares en el futuro,
algunas pacientes de este grupo de edad seguirn siendo sometidas a deteccin sistemtica en el
futuro inmediato.66 Por ello, se han desarrollado unas directrices para tratar de minimizar el dao
con un resultado anmalo en la citologa.74,75

FIGURA 16-7. A. Cuello uterino de una adolescente con presencia de varios tipos de epitelio. Tras la aplicacin de cido actico al 3-5
%, se pueden visualizar el epitelio escamoso maduro (reas rosadas lisas), el epitelio metaplsico maduro (reas blanquecinas ms
gruesas), la meta-plasia precoz (reas blanquecinas ms translcidas) y el epitelio cilndrico (reas rojizas) y cilndrico retenido que
forman pequeos huevos de Na-both (puntos amarillos). B. Parches ondulantes de aspecto acetoblanco entre los islotes de vellosidades
cilndricas. C. En esta imagen se reconocen muchos de los elementos de la metaplasia precoz. (Fotografas por cortesa de Anna-
Barbara Moscicki, MD.)

Ante un resultado anmalo en las citologas, el tratamiento en adolescentes queda justificado,

fundamentalmente, por los datos comentados antes, entre los que estn la elevada frecuencia de
remisin del VPH, de la LIEGB y de las lesiones de NIC 1 y 2 detectadas mediante citologa, y la
baja frecuencia de NIC 3 y de cncer de cuello uterino en este grupo de edad. Las estrategias con una
buena relacin coste-efectividad pasan por la identificacin de las mujeres con VPH persistente, no
de la infeccin incidente. En consecuencia, en las directrices se afirma que la observacin es la
mejor estrategia de tratamiento de las adolescentes, porque en ellas son frecuentes las infecciones
incidentes, pero no la persistencia, y el riesgo de que una lesin de tipo NIC 3 evolucione a cncer es
muy bajo. El calendario para la observacin tambin se basa en datos obtenidos en adolescentes,
segn los cuales en el 60 % de las que presentan una LIEGB se observ la remisin de las lesiones
durante el primer ao, y en 92 %, a los 3 aos.10 Esto refleja la importancia de permitir que pase el
tiempo suficiente como para que se produzca la regresin. Otra justificacin para la observacin es
el riesgo secundario de los tratamientos. Varios estudios han demostrado que hay riesgo de parto
prematuro, de lactantes con bajo peso al nacer y de rotura prematura de las membranas en las
mujeres en edad frtil sometidas a tratamiento de la NIC.56-60 En adolescentes, tericamente, puede
que la probabilidad de estos riesgos aumente, ya que las zonas de transformacin son mucho ms
extensas que en las mujeres adultas. Si se realiza un tratamiento de escisin, la reseccin de toda la
zona de transformacin implica la extirpacin de una gran parte del cuello uterino. Otro riesgo es la
mayor probabilidad de proceder a tratamientos repetidos, ya que el tratamiento inicial se aplica en
los primeros aos frtiles. Como ya se ha comentado, entre las adolescentes son comunes las
infecciones repetidas inducidas por el VPH, y los resultados anmalos en citologas seriadas por
nuevas infecciones provocadas por este virus.
A diferencia de las recomendaciones en adultas, no se recomienda realizar pruebas para detectar
el ADN de VPH en adolescentes por ningn motivo, as como tampoco para la deteccin de las
clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (CEA-SI) ni durante el seguimiento de estas
o de una LIEGB.74-76 Ms de tres cuartas partes de las adolescentes con CEA-SI tendrn alguno de
los tipos de alto riesgo de VPH, lo que hace que sea inaceptable emplear la deteccin de esta
lesin.74-77 Las directrices basadas en las evidencias de la American Society for Colposcopy and
Cervical Pathology (ASCCP) ms recientes aconsejan repetir en 1 ao la citologa a las adolescentes
con CEA-SI.75 El tratamiento de la LIEGB es igual que en el caso de CEA-SI, dado que ambas
alteraciones se deben a la misma lesin de grado bajo detectada en la prueba de Papanicolaou. En
cualquier caso de CEA-SI o LIEGB detectado en la citologa, se debera repetir esta prueba cada 12
meses durante 2 aos.74-76 No se recomienda derivar a la paciente de forma inmediata para realizarle
una colposcopia en el contexto de ninguna de estas dos alteraciones. Durante los 2 aos de
seguimiento, se recomienda esperar para derivar a la paciente a colposcopia a que se demuestre la
presencia de lesiones de tipo LIEGA o ms graves. Transcurridos 2 aos, el umbral para derivar a
una paciente a colposcopia ser el diagnstico de CEA-SI o de procesos ms graves. Como ya se ha
sealado, no se recomienda realizar pruebas del VPH durante el seguimiento. Actualmente, las
adolescentes con CEA indicativas de LIEGA (CEAGA) y LIEGA en la citologa son tratadas igual
que las adultas y derivadas de forma inmediata a colposcopia. Aunque en las directrices de
tratamiento de la LIEGA en adultas se puede incluir el abordaje teraputico inmediato mediante
PEEA, esta aproximacin se debe evitar en las adolescentes. Cuando se procede a un PEEA, en
muchas pacientes de este grupo de edad no se encuentra ninguna enfermedad o como mucho se
detecta una NIC 159 (v. captulo 19).
16.8.1 Decisiones teraputicas
La decisin de proceder a tratamiento ha de ser la excepcin en lugar de la norma en las
adolescentes. Adems, el criterio mnimo para tratar debera ser una enfermedad confirmada en
biopsia, nunca solo en la citologa (v. captulo 20).
16.8.2 Tratamiento de la NIC 1
Igual que en las adultas, el tratamiento de NIC 1 no est indicado en adolescentes.74-78 Ante una NIC
1 diagnosticada mediante estudio histolgico, al igual que en el caso de CEA-SI o LIEGB detectadas
en las pruebas de Papanicolaou, el seguimiento se debe hacer mediante citologa anual. Evidenciar la
progresin a una LIEGA en una citologa en cualquier momento durante los 2 aos de seguimiento
obliga a derivar a la paciente. Si el diagnstico histolgico sigue siendo de NIC 1, estar indicado
mantener la observacin.
16.8.3 Tratamiento de la NIC 2, 3
Las recomendaciones teraputicas actuales para las NIC 2, 3 en adolescentes dependen de los
hallazgos de la colposcopia. Si la valoracin en la colposcopia de la zona de transformacin es
satisfactoria, se prefiere la observacin, aunque el tratamiento se mantiene como posible opcin.
Cuando se diagnostica una NIC 2, es de eleccin la observacin; el tratamiento estara recomendado
si el diagnstico es de NIC 3. Cuando se elige la observacin, se recomienda hacerla cada 6 meses
mediante colposcopia y citologa.78 Si la lesin progresa a NIC 3 o a lesiones ms graves o persiste
a los 2 aos, se recomienda iniciar el tratamiento. Cuando la colposcopia no es satisfactoria, se
recomienda proceder al abordaje teraputico de la enfermedad. Con frecuencia, los
anatomopatlogos no diferencian la NIC 2 de la NIC 3 y se producen diagnsticos de NIC 2, 3. Dado
que las lesiones de NIC 2 son ms frecuentes que las de NIC 3 en adolescentes, se recomienda tratar
la NIC 2, 3 como si fuera una NIC 2. Cuando existan dudas sobre el cumplimiento, la mejor opcin
puede ser el tratamiento. Dada la elevada frecuencia (9 %) de enfermedad plvica inflamatoria en
adolescentes tras el tratamiento,79 lo ideal sera realizar una deteccin sistemtica de C. trachomatis
y Neisseria gonorrheae antes de iniciar dicho tratamiento, lo que debe plantearse enrgicamente.
Algunos autores proponen usar la crioterapia en lugar del PEEA en algunos casos de adolescentes,
porque la frecuencia de complicaciones es inferior y se pierde menos masa cervical. Cuando la zona
de transformacin es extensa, una alternativa es realizar un PEEA dirigido de la lesin, para evitar la
extirpacin de toda la zona de transformacin mediante la realizacin de una ablacin menos
profunda en la periferia.

16.9 CONCLUSIN
Aunque las infecciones por el VPH son extremadamente frecuentes en adolescentes, la mayor parte
de ellas remiten de forma espontnea. Esta elevada frecuencia de infeccin se debe a la conducta
sexual, a la vulnerabilidad biolgica o a una combinacin de ambos factores. Dada la alta frecuencia
de deteccin del VPH, las pruebas para detectar el VPH no presentan una buena relacin coste-
efectividad dentro de ninguna estrategia de deteccin sistemtica o de clasificacin en este grupo de
edad. Adems, la frecuencia de remisin de las lesiones inducidas por el VPH y de NIC 1 y 2 es
elevada, mientras que el cncer de cuello uterino invasivo es poco frecuente, lo que refuerza la
recomendacin de retrasar la deteccin sistemtica hasta los 21 aos de edad. En adolescentes con
enfermedades asociadas al VPH se prefiere la observacin antes que la intervencin inmediata.
Incluso a pesar del aumento de las conductas sexuales de riesgo entre las adolescentes, el riesgo de
progresin a cncer durante estos aos es mnimo. Desde la introduccin de las vacunas frente al
VPH resulta fundamental proceder a la inmunizacin de las nias antes de que se inicie la actividad
sexual. Si se garantiza la vacunacin antes de que se produzca la infeccin por el VPH, ser posible
prevenir la mayor parte de las lesiones de grado alto precancerosas y conseguir un mximo
rendimiento de la vacunacin. En el caso de las adolescentes que ya han iniciado la actividad sexual,
la administracin de la vacuna puede aportar tambin beneficios y se recomienda, ya que cabe la
posibilidad de que no se hayan infectado an con ninguno de los tipos de VPH frente a los cuales
protege la vacuna. Se debe recordar a todas las adolescentes vacunadas la importancia de someterse
a deteccin sistemtica de cncer de cuello uterino de forma regular.
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Conducto anal y regin perianal: enfermedad relacionada con el
VPH

17.1 EPIDEMIOLOGA DE LA INFECCIN ANAL POR EL VPH, DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL Y

DEL CNCER DE ANO EN HOMBRES Y MUJERES
17.1.1 Epidemiologa de la infeccin anal por el VPH en hombres y mujeres
17.1.2 Epidemiologa de la NIA en hombres y mujeres
17.2 DETECCIN SISTEMTICA DEL CNCER DE ANO
17.3 ANATOMA PATOLGICA DE LA ENFERMEDAD RELACIONADA CON EL VPH DEL CONDUCTO ANAL Y
DE LA REGIN PERIANAL
17.3.1 Citologa anal
17.3.2 Histopatologa de la enfermedad relacionada con el VPH del conducto anal y de la regin perianal
17.4 VALORACIN DEL ANO Y DE LA REGIN PERIANAL
17.4.1 Valoracin de los pacientes nuevos
17.4.2 Exploracin anal y perianal
17.4.3 Obtencin de la citologa anal
17.4.4 Tacto rectal
17.4.5 Anoscopia de alta resolucin
17.4.6 Diferencias entre la AAR y la colposcopia de cuello uterino
17.4.7 Biopsias anales y perianales
17.4.8 Terminologa de la AAR
17.4.9 Zona de transformacin anal normal
17.4.10 Zona de transformacin anal anmala
17.4.11 Exploracin perianal
17.5 MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL CONDUCTO ANAL Y DE LA REGIN PERIANAL
17.5.1 Justificacin para el tratamiento de la NIAGA o condiloma
17.5.2 Funcin de la AAR en el manejo y tratamiento de la neoplasia anal
17.5.3 Tratamiento ambulatorio de la NIA
17.5.4 Abordaje de los pacientes en quirfano: experiencia de la UCSF
17.5.5 Situaciones de manejo especficas cuando se identifica o sospecha un cncer
17.5.6 Recomendaciones especficas para el manejo y el tratamiento de la NIAGA y del condiloma
17.5.7 Tratamiento del cncer de ano
17.6 RESUMEN Y CONCLUSIONES
17.6.1 Prevencin primaria: esperanza de futuro

17.1 EPIDEMIOLOGA DE LA INFECCIN ANAL POR EL VPH, DE LA

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL Y DEL CNCER DE ANO EN
HOMBRES Y MUJERES
Histolgicamente, la mayor parte de los cnceres de ano se clasifican como carcinomas escamosos
(CE), mientras que un porcentaje menor de ellos corresponden a adenocarcinomas y carcinomas de
clulas pequeas/neuroendocrinos.1 Aunque la mayor parte de los estudios no han diferenciado estos
tipos histolgicos a la hora de definir los factores de riesgo, el claro predominio del cncer
escamoso hace que la mayor parte de los datos disponibles se refieran a factores de riesgo asociados
a este tipo de tumor.
Al igual que sucede en el cncer de cuello uterino, la mayor parte de los cnceres de ano se
asocian al virus del papiloma humano (VPH).2 Los tipos de VPH asociados a cncer de ano son
parecidos a los descritos en el de cuello uterino, aunque puede que el VPH 16 sea todava ms
predominante en los tumores malignos anales que en los de cuello uterino. Aproximadamente el 90 %
de los cnceres de ano se asocian al VPH y es posible que este nmero llegue incluso a aumentar en
los estudios futuros. Igual que sucede en otros cnceres asociados a este virus, el porcentaje de
cnceres de ano asociado al VPH vara entre los diferentes estudios2 y los ms recientes tienden a
mostrar una prevalencia ms alta, posiblemente por las mejoras en las tcnicas de deteccin
molecular. En general, las evidencias indican que la relacin entre el VPH y el cncer de ano es la
misma en hombres y mujeres.2 Sin embargo, un estudio demostr una prevalencia de infeccin por el
VPH inferior en los cnceres de ano masculinos.3
Igual que sucede en el cuello uterino, el cncer de ano puede venir precedido por una neoplasia
intraepitelial anal (NIA), que es anloga morfolgicamente a la neoplasia intraepitelial cervical
(NIC) y que, como tambin ocurre en el caso de esta, se asocia de forma estrecha a infeccin
inducida por el VPH. Los cnceres de cuello uterino y anal se suelen desarrollar en zonas de epitelio
escamoso metaplsico que se corresponden con la zona de transformacin. Dadas la concordancia de
la histologa, la asociacin con el VPH y la similitud entre las lesiones precursoras, los cnceres de
ano y de cuello uterino son enfermedades muy similares.
Aunque el cncer de ano guarda un gran parecido con el de cuello uterino, existen importantes
diferencias biolgicas entre estas dos zonas, como las propias de las funciones fisiolgicas, y el
ambiente hormonal y la microflora. Como se comenta ms adelante, la infeccin anal inducida por el
VPH es muy frecuente en algunas poblaciones de hombres y mujeres y, en algunas poblaciones
femeninas, la infeccin anal por el VPH es ms frecuente que la cervical por el mismo virus. Dada la
incidencia relativamente inferior de cncer de ano en comparacin con el de cuello uterino, la
incidencia del primero por infeccin inducida por el VPH es notablemente inferior a la del segundo.
Parecera, por tanto, que el epitelio anal resulta menos sensible a la transformacin oncgena
asociada al VPH que el cuello uterino. No est claro el motivo de esta diferencia, pero puede reflejar
otras relacionadas con las influencias hormonales, adems de las derivadas del microambiente,
incluida la microflora y el pH.
La incidencia global de cncer de ano en EE.UU. entre 1998 y 2003 fue de 1,52/100 000
habitantes, y la de cncer escamoso, adenocarcinoma y carcinoma de clulas
pequeas/neuroendocrino, de 1,28, 0,22 y 0,02 casos, respectivamente, por cada 100 000 habitantes.1
En la poblacin general, el CE anal es ms frecuente en las mujeres que en los hombres, a diferencia
del adenocarcinoma, que predomina en estos ltimos.1 Durante este perodo de tiempo, en EE.UU., la
incidencia media anual entre los hombres fue de 1/100 000, mientras que en las mujeres fue un 50 %
superior aproximadamente.4 La mediana de edad en el momento del diagnstico de cncer de ano
entre los hombres fue de 57 aos, mientras que en las mujeres fue de 68 aos. La incidencia de
cncer de ano aument con la edad en los hombres y alcanza el mximo (3,1/100 000) en los mayores
de 70 aos. La incidencia de cncer de ano en mujeres sigui el mismo patrn relacionado con la
edad y alcanz el mximo de 5,2/100 000 mujeres entre las mayores de 70 aos.4 Se estim que en
2010 se produciran 2 000 casos de cncer de ano en hombres y 3 260 en mujeres en EE.UU.5 En
comparacin, para ese mismo ao, se calcul que se desarrollaran unos 12 200 casos de cncer de
cuello uterino en mujeres en ese pas, lo que se corresponde con una incidencia ajustada por edad de
6,7/100 000.7
Aunque la incidencia de cncer de ano es baja en comparacin con la del de cuello uterino, la del
primero ha aumentado aproximadamente un 2 % anual en ambos sexos (fig. 17-1).8 Por tanto, durante
el perodo comprendido entre 2003 y 2007, la incidencia de cncer de ano lleg a 1,8/100 000 en
mujeres y 1,4/100 000 en hombres. No se conocen bien los motivos de este aumento.
Antes de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los principales factores de
riesgo de cncer de ano reconocidos eran el tabaquismo, los antecedentes de homosexualidad
masculina y los antecedentes de condilomas y otras infecciones de transmisin sexual (posiblemente
como reflejo de la exposicin al VPH).9 Otros factores de riesgo descritos eran la irritacin crnica
por hemorroides, fisuras o fstulas.10
Se ha demostrado que los hombres con relaciones homosexuales (HRH) son una de las
poblaciones con mximo riesgo de cncer de ano y se estima que, antes de la epidemia del VIH, su
incidencia alcanzaba una tasa elevada, del orden de 36,9/100 000.11 Aunque no se comprenden del
todo los motivos exactos de esta alta incidencia en HRH, posiblemente reflejen una elevada
frecuencia de sexo anal receptivo, que les expone a la infeccin anal por el VPH, adems del riesgo
de otras enfermedades infecciosas de transmisin sexual y la irritacin crnica anal. En general, la
incidencia de cncer de ano en HRH no infectados por el VIH es superior a la de cncer de cuello
uterino en la poblacin general entre las mujeres. En EE.UU. se realiza deteccin sistemtica del
cncer de cuello uterino en la mayora de las mujeres, mientras que la deteccin sistemtica en HRH
para descartar la presencia de cncer de ano y la lesin precursora, la NIA, no suele realizarse.
Aunque queda claro que mantener relaciones sexuales anales receptivas es un factor de riesgo,
muchos hombres y mujeres con cncer de ano refieren no haber practicado sexo anal. Otras prcticas
sexuales, como la exposicin a superficies cutneas infectadas por el VPH sin penetracin anal,
tambin pueden asociarse a la inoculacin del VPH dentro del conducto anal. En teora, tambin se
puede producir una autoinoculacin por la diseminacin del virus desde otras superficies genitales y,
en concordancia con esta posibilidad, los antecedentes de otras lesiones asociadas al VPH en zonas
genitales distintas del ano se asocian a cncer de ano, lo que posiblemente refleje una exposicin
comn al virus.12,13
Por ltimo, un factor de riesgo de cncer de ano cada vez ms importante es la inmunodepresin.
Al menos una parte del aumento poblacional del cncer de ano que se ha comentado antes puede
reflejar el creciente nmero de personas inmunodeprimidas. Los receptores de trasplantes de rganos
slidos, como los trasplantados renales, cardacos y pulmonares, estn expuestos a mayor riesgo de
sufrir cncer de ano.14-16
Los inmunodeprimidos como consecuencia de la infeccin por el VIH tambin presentan un riesgo
aumentado de presentar cncer de ano. Este hecho se confirm antes de la introduccin del
tratamiento antirretrovrico de gran actividad (TARGA)17 y existen evidencias de que la incidencia
de cncer de ano no ha disminuido desde que el TARGA est disponible de forma generalizada. Por
el contrario, parece que en algunas poblaciones que reciben un TARGA la incidencia de cncer de
ano sigue aumentando. Varios trabajos describen una mayor incidencia de esta enfermedad despus
del TARGA que antes del mismo.18-22 En un reciente trabajo se demostraba que la incidencia de
cncer de ano aument desde la poca previa a la introduccin del TARGA a los primeros aos
posteriores a la misma, pero que no ha seguido aumentando ms en estos ltimos aos.23 Sin
embargo, en otro trabajo, la incidencia de cncer de ano ha seguido creciendo en estos ltimos aos
pese al uso de TARGA y se ha determinado que la incidencia de esta enfermedad en HRH infectados
por el VIH tratados con TARGA puede alcanzar hasta 128/100 000 habitantes.24 El riesgo de cncer
de ano se correlaciona con la duracin de la inmunodeficiencia y con una carga vrica alta antes del
inicio del TARGA.25 Dado que la mayor parte de los pacientes con el VIH no se someten a deteccin
sistemtica o tratamiento de la NIA de grado alto (NIAGA), la prolongacin de la supervivencia
obtenida con el TARGA permite ms tiempo para que una lesin de NIAGA no tratada pueda
evolucionar a cncer. Hay que destacar que la incidencia de cncer de ano descrita en estos estudios
supera a algunas de las mayores incidencias publicadas para el de cuello uterino en cualquier lugar
del mundo.26
En resumen, el cncer de ano se parece mucho biolgicamente al de cuello uterino, con una
potente asociacin a la infeccin inducida por el VPH. La incidencia de cncer de ano es baja en la
poblacin general, aunque est aumentando de forma lenta tanto en hombres como en mujeres; esta
enfermedad es particularmente frecuente en HRH y en pacientes de ambos sexos inmunodeprimidos
por trasplante o por el VIH. Los factores de riesgo del cncer de ano reflejan, en gran medida, la
exposicin al VPH, la irritacin crnica y la inmunodepresin y son parecidos en los dos sexos.
Posiblemente el sexo anal es una forma frecuente de adquisicin de la infeccin anal por el VPH,
pero resulta evidente que no es el nico modo de transmisin de este virus al conducto anal.

FIGURA 17-1. Incidencia ajustada por edad del cncer de ano segn el sexo y el ao de diagnstico, adaptado de
http://seer.cancer.gov/statfacts/html/anus.html (acceso el 8 de febrero de 2011).

17.1.1 Epidemiologa de la infeccin anal por el VPH en hombres y mujeres

Dado que la causa de base del cncer de ano es el VPH, es importante comprender la epidemiologa
de la infeccin anal inducida por este virus. Muchos de los primeros estudios sobre la misma se
hicieron en HRH infectados o no por el VIH, dado que muestran una incidencia especialmente
elevada de cncer de ano.
La mayora de los estudios muestran una prevalencia muy alta de VPH anal en los HRH,
independientemente de su estado frente al VIH.27-31 El estudio ms amplio sobre HRH sexualmente
activos no infectados por el VIH realizado en cuatro ciudades de EE.UU. demostr que la
prevalencia del VPH anal oscilaba entre el 50 y el 60 % en un amplio intervalo de edad, que iba
desde < 20 aos a ms de 55.32 Es interesante que, en contraposicin con el marcado descenso
relacionado con la edad en la prevalencia de la infeccin cervical por el VPH que se encuentra en la
mayor parte de los estudios en mujeres a partir de los 30 aos, la curva de prevalencia del VPH anal
en relacin con la edad fue plana en este intervalo de edad en HRH (fig. 17-2). Se ignoran los
motivos que justifican esta diferencia, pero pueden reflejar, en parte, que el nmero de parejas
sexuales nuevas a partir de los 30 aos es mayor en los HRH que en las mujeres de la poblacin
general. En ese estudio, la infeccin anal por el VPH se asoci de forma independiente al sexo anal
receptivo durante los 6 meses previos y a haber tenido ms de cinco parejas sexuales durante ese
mismo perodo de tiempo.
La mayora de los estudios sobre HRH infectados por el VIH demuestran que un porcentaje muy
elevado (> 90 %) padecen una infeccin anal por el VPH detectable.27,31,33,34 La mayor parte de los
hombres tienen al menos un tipo de VPH oncgeno y muchos presentan mltiples tipos de VPH; esto
sucede tambin en los pacientes tratados con TARGA.35 La deteccin del VPH y el nmero de tipos
de virus se correlacionaron con un recuento menor de CD4+ en la poca previa a la introduccin del
TARGA, pero actualmente y con dicho tratamiento esta relacin con el recuento de CD4+ est menos
clara, posiblemente porque este abordaje teraputico aumenta la cantidad de CD4+. En un estudio, la
mxima incidencia del VPH en los HRH infectados por el VIH correspondi a los tipos 16, 52 y 53,
con incidencias acumuladas a los 36 meses del 30 %, aproximadamente.31
En el estudio Study to Understand the Natural History of HIV/AIDS in the Era of Effective
Therapy (SUN), recientemente publicado y realizado sobre pacientes infectados por el VIH en
EE.UU., la prevalencia de infeccin anal por el VPH en los HRH infectados por el VIH fue del 96
%.36 La prevalencia del VPH anal fue tambin alta en hombres infectados por el VIH que solo
mantenan relaciones heterosexuales, de los que el 59 % presentaban una infeccin anal inducida por
el VPH.36 En un estudio previo realizado en Francia sobre hombres infectados por el VIH que solo
mantenan relaciones heterosexuales, casi la mitad registraban infeccin anal por el VPH.37
Ha resultado difcil definir los factores de riesgo de sufrir una infeccin anal por el VPH entre los
HRH infectados por el VIH, dado que el porcentaje de los mismos que estn infectados por el VPH
es muy elevado. Un trabajo demostr que la infeccin anal por el VPH oncgenos se asoci a sexo
anal receptivo.35 Sin embargo, resulta evidente que, al igual que sucede con el cncer de ano, no es
preciso mantener relaciones receptivas para adquirir una infeccin anal por el VPH, segn se ha
demostrado en estudios con hombres heterosexuales.38 En ese estudio, en el que se incluy a hombres
que no parecan estar infectados por el VIH, la prevalencia global de infeccin anal por el VPH fue
del 25 % y un tercio de los hombres infectados por el VPH presentaron un virus de tipo oncgeno.38
Entre los factores de riesgo para desarrollar una infeccin anal por el VPH en esta poblacin se
encontraban el nmero de parejas sexuales femeninas a lo largo de la vida y la frecuencia de las
relaciones sexuales heterosexuales durante el mes previo.
FIGURA 17-2. Prevalencia del ADN de virus del papiloma humano (VPH) en el conducto anal de hombres homosexuales negativos
para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) segn el grupo de edad y el tipo de riesgo asociado a cncer. Entre los tipos de alto
riesgo (AR) estn los virus 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 y 73; los tipos de bajo riesgo (BR) son los virus 6, 11, 53, 54, 55,
66, Pap 155 y Pap 291. (Reproducido a partir de Chin-Hong P, et al. Agespecific prevalence of anal human papillomavirus infection in
HIV-negative sexually active men who have sex with men: The EXPLORE Study. J Infect Dis 2004;190:207076.)

La prevalencia de infeccin anal por el VPH es menor en las mujeres que en HRH, aunque sigue
siendo sorprendentemente elevada. En varios estudios se ha demostrado que es parecida o incluso
superior a la prevalencia de infeccin cervical por el VPH. Los estudios realizados en una cohorte
de mujeres hawaianas, en principio no infectadas por el VIH y sanas, demostraron que el 27 % tenan
ADN de VPH en la regin anal frente al 29 % que presentaban ADN de VPH en la zona cervical.39
Las mujeres con una infeccin cervical por el VPH estaban expuestas a un riesgo superior al triple de
sufrir una infeccin anal simultnea. Las infecciones anales y cervicales por el VPH simultneas
fueron ms prevalentes en las mujeres jvenes y se observ una disminucin constante de las mismas
hasta los 50 aos. Sin embargo, igual que se ha descrito anteriormente en el caso de los HRH no
infectados por el VIH, la prevalencia de infeccin anal aislada se mantuvo relativamente constante en
todos los grupos de edad. La distribucin global de los genotipos de VPH en el ano fue ms
heterognea que en el cuello uterino e incluy un porcentaje ms alto de tipos no oncgenos. Los
investigadores describieron un grado alto de concordancia especfica de genotipo en las mujeres con
infecciones simultneas en el ano y en el cuello uterino, lo que se considera compatible con una
fuente comn de la infeccin mediante la actividad sexual o la transmisin de un sitio al otro. En la
mitad de las mujeres seguidas de forma prospectiva se detect una infeccin incidente por el VPH
anal y en el 58 % de ellas se elimin durante un perodo de seguimiento aproximado de 1 ao.40 La
duracin mediana de la infeccin incidente fue de 150 das y los factores asociados a su persistencia
fueron las irrigaciones vaginales, el tabaquismo prolongado y las relaciones sexuales anales.
En las mujeres infectadas por el VIH o con alto riesgo de infectarse por este virus, la infeccin
anal por el VPH es incluso ms frecuente que la cervical por este virus.41 En un estudio realizado en
mujeres infectadas por el VIH en San Francisco, se detect infeccin anal por el VPH en el 79 % de
los casos frente al 53 % de las pacientes con infecciones cervicales por el mismo virus.41 En las
mujeres de alto riesgo no infectadas por el VIH, se registr infeccin anal por el VPH en el 43 % de
ellas frente al 24 % de los casos de infecciones cervicales por dicho virus. En mujeres infectadas
por el VIH, la infeccin anal por el VPH se asoci a un recuento de CD4+ bajo, a infeccin de cuello
uterino por el VPH y a una edad menor. El sexo anal receptivo no se asoci a infeccin anal por el
VPH en las mujeres infectadas por el VIH de este estudio. En el estudio SUN realizado en EE.UU., la
prevalencia del VPH anal en mujeres infectadas por el VIH fue del 90 %.36
Los receptores de trasplantes muestran una elevada prevalencia de infeccin anal por el VPH. En
un reciente estudio42 se registr infeccin anal por este virus en el 21 % de los pacientes de ambos
sexos sometidos a trasplante renal con una edad media de 58,1 aos.
Estos datos indican que la infeccin anal por el VPH es frecuente, incluso en personas sin
antecedentes de relaciones sexuales anales receptivas. En las mujeres, la infeccin anal se asocia a
infeccin cervical, lo que confirma la relacin entre el cncer de cuello uterino y el de ano. Sin
embargo, resulta evidente que, al igual que sucede con el VPH y el cncer de cuello uterino, la mayor
parte de las infecciones anales por el VPH no producen cncer y, como se ha descrito anteriormente,
es posible que el ano resulte menos susceptible a la transformacin maligna tras la infeccin por el
VPH que el cuello uterino. Por el contrario, la prevalencia de infeccin anal por el VPH es incluso
ms alta entre los HRH no infectados por el VIH y todava lo es ms en HRH infectados por el VIH.
Si se tiene en cuenta la altsima prevalencia de infeccin anal por el VPH en estos dos grupos, la
incidencia de cncer de ano medida por infeccin por el VPH en estas poblaciones es relativamente
baja. Sin embargo, la incidencia de cncer de ano en HRH y en pacientes de ambos sexos infectados
por el VIH es lo suficientemente alta como para plantearse la introduccin de programas de
deteccin sistemtica para la deteccin y el tratamiento del precursor del cncer de ano, la NIAGA, y
as reducir el riesgo de progresin a cncer.43
17.1.2 Epidemiologa de la NIA en hombres y mujeres
Igual que sucede en el cncer de cuello uterino, que est precedido por una NIC de grado alto (NIC
2, 3), el cncer de ano lo est por una NIA, en concreto por una NIAGA (NIA 2, 3), que es el
precursor del carcinoma. Varios trabajos han descrito la progresin de NIAGA a cncer de ano, con
frecuencia en pacientes trasplantados con inmunodepresin.44,45 Desde hace tiempo tambin se tiene
experiencia con la NIAGA perianal, que, en forma de neoplasia intraepitelial perianal de grado 3
(NIPA 3) o enfermedad de Bowen, progresa a cncer de ano.46 En concordancia con su papel
precursor del cncer, la NIAGA muestra un perfil de tipos de VPH similar al de las NIC 2 y 3.2
Aunque en estudios de investigacin muchos individuos se han sometido a citologas anales para
medir la prevalencia o incidencia de la NIA, la deteccin sistemtica mediante citologa anal tiene
una sensibilidad y una especificidad limitadas.47 En consecuencia, igual que sucede en la NIC, el
diagnstico de NIAGA debe ser confirmado mediante estudio histolgico, que se consigue mediante
una anoscopia de alta resolucin (AAR), y el tratamiento se basa en la biopsia guiada por AAR (se
comenta ms adelante en este mismo captulo). Para conseguir un rendimiento ptimo en la AAR, se
necesitan un prolongado proceso de formacin, y diversos estudios sobre la incidencia o prevalencia
de la neoplasia anal se basan exclusivamente en la citologa, dadas las dificultades para realizar una
AAR y una biopsia, especialmente en cohortes prospectivas. En consecuencia, muchos ensayos que
utilizan la citologa anal sin biopsia guiada por AAR pueden infravalorar en gran medida la
verdadera prevalencia o incidencia de la NIA.
En general, la prevalencia de NIA, y, en concreto, el riesgo de NIAGA, es similar a la del VPH
anal en diversas poblaciones. Aquella es mxima en los HRH infectados por el VIH, seguidos de los
HRH no infectados por el virus. El efecto del TARGA sobre la prevalencia y la incidencia de
NIAGA ha variado significativamente segn los distintos estudios. En los realizados antes de la
introduccin del TARGA, la prevalencia y la incidencia de la NIAGA eran muy elevadas.33,48 Un
estudio realizado en San Francisco tras la introduccin del TARGA sobre HRH infectados por el
VIH demostr que el 81 % de los pacientes presentaban una NIA de cualquier grado, y el 52 %, una
NIAGA.34 Estas cifras fueron incluso ms altas que las observadas en los ensayos realizados antes
de la introduccin del TARGA, lo que sugiere que este tratamiento tiene escaso o nulo efecto sobre la
reduccin de la incidencia de la NIAGA.49 Entre los factores de riesgo para la deteccin de NIAGA
se encontraban tener ms de seis tipos de VPH y recibir TARGA. En un estudio realizado en Nueva
York, los investigadores observaron que en el 40 % de los participantes se detect NIA en la
biopsia.35 Los factores de riesgo fueron los antecedentes de relaciones sexuales anales receptivas y
un nivel bajo de CD4+, y, a diferencia de los datos de la serie de San Francisco, el riesgo de NIA fue
inferior en los pacientes tratados con TARGA. En el nico estudio de base poblacional publicado
realizado en San Francisco despus de la introduccin del TARGA se demostr que la prevalencia
de NIA de cualquier grado en HRH por el VIH era del 57 %, y la de NIAGA, del 43 %.50 En los
HRH no infectados por el VIH, la prevalencia de NIA de cualquier grado fue del 35 %, y la de
NIAGA, del 25 %. En general, resulta evidente que la prevalencia de NIA, incluida la NIAGA, es
muy elevada en HRH infectados por el VIH o no y el efecto del TARGA es muy limitado,
independientemente de que sea reducir la incidencia de NIAGA o acelerar su regresin.
Se ha publicado un trabajo, realizado en Pars, sobre la prevalencia de NIA en hombres
heterosexuales infectados por el VIH y, en l, la prevalencia de NIAGA fue del 18 %, similar a la
encontrada en una cohorte de HRH infectados por el VIH.37 Hasta el momento no se han publicado
estudios sobre la prevalencia o incidencia de NIA en hombres heterosexuales no infectados por el
VIH.
En concordancia con una frecuencia de deteccin de infeccin anal por el VPH igual o superior a
la cervical, la NIA tambin resulta frecuente en mujeres de alto riesgo desde que se introdujo el
TARGA. En el estudio multicntrico Womens Interagency HIV Study (WIHS), realizado en EE.UU.,
se registr NIA 1 en el 12 % de las mujeres infectadas por el VIH y en el 5 % de las no infectadas
por el virus.51 Se identific una NIAGA en el 9 % de las pacientes infectadas por el VIH frente al 1
% de las no infectadas. En estudios multifactoriales en mujeres infectadas por el VIH, el nico factor
de riesgo significativo para sufrir una NIAGA fue la infeccin anal por el VPH. La prevalencia de
NIA fue similar a la de NIC en ambos grupos de mujeres.
En el estudio SUN sobre mujeres con infeccin por el VIH se us la citologa anal para valorar la
enfermedad anal y se observ una lesin escamosa intraepitelial (LIE) en el 21 % de las pacientes;
esta prevalencia se corresponde con la de LIE detectada mediante citologa cervical en el mismo
grupo.52 Los antecedentes de relaciones sexuales anales no se asociaron a un resultado anmalo en la
citologa anal.
Comparativamente, son pocos los datos publicados sobre la prevalencia de NIA en la poblacin
general de mujeres sanas. Un reciente anlisis sobre mujeres sanas con NIC o neoplasia intraepitelial
vulvar o vaginal demostr que en el 12 % de los casos exista una NIA, confirmada con biopsia.53 En
ese estudio, el 8 % de las mujeres presentaron una NIAGA. En Londres, entre pacientes sometidos a
trasplante renal, se observ que solo el 6 % de los casos presentaban una LIE anal, valorada
mediante citologa anal.42
En resumen, el VPH anal es frecuente en muchas poblaciones distintas, incluidas personas sanas
de ambos sexos. Las poblaciones de especial riesgo son los HRH y los inmunodeprimidos de los dos
sexos, en relacin con infeccin por el VIH o con trasplante de un rgano. Se sabe poco sobre la NIA
en otras poblaciones. La incidencia de cncer de ano se corresponde bien con estas poblaciones de
riesgo de infeccin anal por el VPH y NIA. Dada la elevada incidencia de cncer de ano en las
poblaciones de alto riesgo y su creciente incidencia en la poblacin general, se necesita ms
informacin sobre la evolucin natural de la infeccin anal por el VPH y la NIA en todos estos
grupos poblacionales. Hasta la fecha no se han realizado ensayos aleatorizados prospectivos que
comparen el tratamiento de la NIAGA con la observacin para demostrar si el tratamiento previene
el desarrollo de cncer de ano. Sin embargo, dado que se sabe bien cules son las poblaciones con
mayor riesgo de sufrir cncer de ano, es en ellas en las que deben centrarse los esfuerzos iniciales
orientados a la deteccin sistemtica y al tratamiento de la NIAGA como prevencin del cncer de
ano. En el siguiente epgrafe sobre motivos para tratar la NIAGA, se presentan datos adicionales que
apoyan la necesidad de tratar esta lesin.

17.2 DETECCIN SISTEMTICA DEL CNCER DE ANO

La deteccin sistemtica del cncer de ano est en sus primeras fases de desarrollo. No existen
recomendaciones de deteccin sistemtica a escala nacional para este tipo de tumor y no se han
realizado ensayos clnicos aleatorizados que validen la eficacia de ninguna tcnica de deteccin
sistemtica. En EE.UU., la deteccin sistemtica del cncer de ano todava no forma parte de la
asistencia convencional. Sin embargo, dadas las similitudes entre el cncer de cuello uterino y el de
ano asociados al VPH y la creciente incidencia del segundo y de las lesiones de grado alto
precursoras del mismo en las poblaciones de riesgo, se ha propuesto centrar en estas la deteccin
sistemtica del cncer de ano.54 El programa de deteccin sistemtica de cncer de cuello uterino y
abordaje del resultado anmalo en la citologa cervical se ha empleado como modelo para la
prevencin del cncer y se basa en la trada de deteccin sistemtica citolgica, colposcopia y
biopsia dirigida. De un modo anlogo, la citologa anal se puede emplear combinada con la AAR y
la biopsia dirigida mediante AAR para identificar la NIAGA y los cnceres en etapas tempranas.
Igual que sucede en la enfermedad cervical, el tratamiento de la NIAGA trata de prevenir el CE
invasivo anal para reducir, de este modo, su morbilidad y mortalidad.
Un componente integral de la valoracin del ano y que se diferencia de la deteccin sistemtica
para cncer de cuello uterino es la realizacin habitual del tacto rectal (TR) para detectar masas
palpables o reas de dolor, induracin o engrosamiento, que pudieran corresponder a un carcinoma
invasivo precoz.55 El TR se combina con la deteccin sistemtica citolgica o se puede realizar de
forma independiente. Si no se dispone de recursos para la citologa anal o la AAR, el TR aislado
puede permitir la deteccin de tumores invasivos precoces, incluso en pacientes asintomticos y,
adems, es una herramienta barata y que exige pocos recursos, que est infrautilizada en la deteccin
sistemtica de cncer de ano en las poblaciones de alto riesgo.55
 La figura 17-3 muestra una propuesta de algoritmo para la clasificacin de los resultados de la
citologa anal y el TR en el contexto de la deteccin sistemtica del cncer de ano en poblaciones de
alto riesgo. Este algoritmo se basa en la experiencia de los autores con la deteccin sistemtica anal
y en la AAR, pero todava no se ha validado. La deteccin sistemtica citolgica resulta inadecuada
salvo que se realice clasificacin con AAR y se disponga de opciones teraputicas en caso de
NIAGA.
Se discute la utilidad de las pruebas para determinacin del VPH de alto riesgo en la deteccin
sistemtica del cncer de ano y en la clasificacin de los resultados anmalos de la citologa. La
prevalencia de VPH es elevada en las poblaciones de riesgo y esto hace que las pruebas de VPH
aporten poco a la deteccin sistemtica y a la clasificacin de las citologas anales que muestran
alteraciones leves.55,56

17.3 ANATOMA PATOLGICA DE LA ENFERMEDAD RELACIONADA

CON EL VPH DEL CONDUCTO ANAL Y DE LA REGIN PERIANAL
Los cambios morfolgicos secundarios a la infeccin por el VPH en el cuello uterino o el ano son
similares tanto en la citologa como en el estudio histopatolgico. El espectro de enfermedad cutnea
perianal relacionada con el VPH es bsicamente idntico al de la neoplasia vulvar. A continuacin,
se describen las manifestaciones morfolgicas bsicas de la infeccin por el VPH de la mucosa anal
y de la piel perianal.
17.3.1 Citologa anal
El objetivo de la citologa anal es obtener muestras del epitelio de superficie de todo el conducto
anal, desde la parte distal de la cpula rectal hasta el orificio anal. Dado que en reposo existe un
tono normal de los esfnteres anales, el epitelio del conducto anal est en aposicin y gran parte de su
superficie queda oculta dentro de los repliegues y de las invaginaciones del conducto. Para que la
muestra de citologa sea adecuada, se deben tomar muestras de todas estas reas. En un epgrafe
posterior, se describe detalladamente la tcnica para la obtencin de muestras de citologa anal. En
el laboratorio se preparan citologas de base lquida o extensiones directas y se tien de forma
similar a como se hace con las pruebas de Papanicolaou del cuello uterino.
Para documentar los hallazgos de la citologa anal se emplea la terminologa del sistema de
Bethesda modificado.57,58 Dicha citologa anal se valora con unos criterios parecidos a los de la
cervical. A continuacin, se describen brevemente las categoras de interpretacin, los criterios
morfolgicos y la terminologa anloga a la empleada en la prueba de Papanicolaou del cuello
uterino.
17.3.1.1 Sensibilidad y especificidad
En manos expertas, las caractersticas operativas de la citologa anal son parecidas a las de la
prueba de Papanicolaou.47 Sin embargo, como estas muestras se toman sin visualizar de forma
directa el conducto anal, los errores cometidos en la obtencin de muestras pueden tener ms
transcendencia que en la citologa cervical. Adems, la interpretacin de la citologa anal con
frecuencia infravalora el grado de enfermedad que se acaba encontrando en la biopsia guiada por
AAR.58,59
FIGURA 17-3. Algoritmo para la deteccin sistemtica del cncer de ano. AAR, anoscopia de alta resolucin; CEA-GA, clulas
escamosas atpicas, sin poder descartar LIE de grado alto; CEA-SI, clulas escamosas atpicas de significado indeterminado; EBA,
exploracin bajo anestesia; LIEGA, lesiones intraepiteliales escamosas de grado alto; LIEGB, lesiones intraepiteliales escamosas de
grado bajo; NIA, neoplasia intraepitelial anal; TMC, tratamiento con modalidades combinadas; TR, tacto rectal. (Adaptado de Park IU,
Palefsky JM. Evaluation and management of anal intraepithelial neoplasia in HIV-negative and HIV-positive men who have sex with
men. Curr Infect Dis Rep 2010;12(2):12633.)

La sensibilidad de la citologa anal para la NIAGA confirmada mediante biopsia en pacientes con
el VIH oscila entre el 69 y el 93 %, y la especificidad, entre el 32 y el 59 %, y se emplea como
umbral el diagnstico de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (CEA-SI) o ms
grave en la seleccin para la AAR.59,60 En un estudio publicado en 2010 por Salit y cols.,61 la
citologa anal tuvo una sensibilidad del 84 % con una especificidad del 39 % usando como umbral el
diagnstico de CEA-SI o ms grave; el diagnstico de lesin intraepitelial escamosa de grado alto
(LIEGA) en la citologa anal tuvo una especificidad del 91 % para NIAGA, pero con una
sensibilidad menor. En general, estos datos estadsticos para la prueba se corresponden con los
obtenidos para las pruebas de Papanicolaou del cuello uterino.
La sensibilidad de la citologa anal para la deteccin de la NIAGA es superior en HRH infectados
por el VIH, posiblemente porque en esta poblacin las lesiones son ms grandes, y la carga de
enfermedad, mayor. En los estudios sobre HRH con y sin el VIH,47,56 la sensibilidad del diagnstico
de CEA-SI o ms grave para la deteccin de la NIAGA en una citologa de extensin convencional
fue del 87 % en HRH con el VIH y del 55 % en HRH sin el VIH; la especificidad fue del 42 y del 81
%, respectivamente. La sensibilidad fue del 77 y del 50 % en HRH con y sin el VIH,
respectivamente, cuando se emple como umbral el diagnstico de lesin escamosa intraepitelial de
grado bajo (LIEGB) o ms grave; la especificidad en este caso fue del 53 y del 85 %,
respectivamente. En HRH con el VIH, la especificidad y el valor predictivo positivo (VPP) de la
citologa de LIEGA fueron elevados, del 93 y del 89 %, respectivamente.
17.3.1.2 Citologa anal: hallazgos benignos e idoneidad de la muestra
En la citologa anal se obtienen muestras de las clulas epiteliales superficiales de todo el conducto
anal, desde la cpula rectal distal hasta el orificio anal, incluidas la zona de transformacin anal
(ZTAn) y las partes queratinizada y no queratinizada del conducto. Por tanto, en la citologa anal
normal se deben identificar clulas cilndricas rectales, escamosas metaplsicas y escamosas
nucleadas, as como escamas anucleadas (fig. 17-4). Igual que sucede en la citologa cervicovaginal,
en la anal se pueden reconocer diversos grmenes, que pueden ser patgenos o no. Como en la
prueba de Papanicolaou, se necesita la correlacin clnica para determinar si es necesario proceder a
la valoracin y al tratamiento. Algunos de los grmenes detectados en la citologa anal son similares
a los identificados en la prueba de Papanicolaou: por ejemplo, las infecciones por Candida o virus
herpes (figs. 17-5 y 17-6). Sin embargo, otras, como los huevos de oxiuros y las amebas, son ms
frecuentes en el tubo digestivo y son poco frecuentes en la citologa cervicovaginal.
Siguiendo los criterios del sistema de Bethesda de 2001, la celularidad mnima para considerar
adecuada una citologa anal son 2 000-3 000 clulas o 1-2 clulas escamosas con ncleo por campo
de gran aumento (CGA) en las muestras de ThinPrep y 3-6 clulas escamosas nucleadas por CGA
en las muestras de SurePath.57 Se sabe poco sobre la influencia de la celularidad en la sensibilidad
y en la especificidad de la citologa anal. Algunos estudios indican que las muestras ms celulares
tienen un mejor rendimiento.62 La presencia o ausencia de elementos de la zona de transformacin
(clulas cilndricas rectales y clulas escamosas metaplsicas) se considera un indicador de calidad.
Si no se identifican clulas anmalas, las muestras constituidas principalmente por escamas
anucleadas o material fecal y en las que no existe un nmero mnimo de clulas escamosas nucleadas
deben ser clasificadas como insatisfactorias para la valoracin.

FIGURA 17-4. Componentes celulares normales de la citologa anal. Obsrvense las clulas escamosas nucleadas, las clulas
escamosas metaplsicas (flecha nica), las escamas anucleadas (flecha doble) y el cmulo de clulas cilndricas rectales. (ThinPrep
anal, a gran aumento.)

17.3.1.3 Citologa anal: anomalas en clulas escamosas

Las categoras diagnsticas empleadas en la citologa anal son las mismas que las utilizadas para las
pruebas de Papanicolaou: negativa para lesin intraepitelial o malignidad (NILM), CEA-SI, clulas
escamosas atpicas sin poder descartar LIEGA (CEA-GA), LIEGB, lesin escamosa intraepitelial de
grado alto (LIEGA) y CE. Las alteraciones que se producen en las clulas escamosas del conducto
anal en relacin con el VPH son muy parecidas a las encontradas en la citologa cervical y se
resumen a continuacin.
La LIEGB se caracteriza por cambios displsicos nucleares (aumento de tamao,
hipercromatismo, alteraciones en el contorno y la cromatina) en las clulas escamosas maduras con
citoplasma abundante (fig. 17-7). En la LIEGA, los cambios nucleares suelen ser ms llamativos que
en la LIEGB. Las clulas se parecen a las escamosas de tipo basal, con escaso citoplasma, con
frecuencia de aspecto metaplsico. La LIEGA con citoplasma metaplsico deriva de la ZTAn (fig.
17-8). Tambin es habitual identificar una LIEGA queratinizante con evidencia de queratinizacin
citoplasmtica en la citologa anal.57,58 Citolgicamente, el diagnstico de CE anal plantea
dificultades; puede resultar difcil distinguir los rasgos de invasin, como la ditesis tumoral, del
material fecal. Igual que sucede en citologa cervical, las CEA se subdividen en CEA-SI y CEA-GA.
Cuando se emplea el trmino CEA-SI, en general se sospecha una LIEGB, y cuando se habla de
CEAGA, una LIEGA. Las alteraciones glandulares son poco frecuentes en la citologa anal y no se
describen aqu.

FIGURA 17-5. Candida en una citologa anal. Obsrvense las seudohifas que parecen atravesar las clulas escamosas. (ThinPrep
anal, a gran aumento.)

FIGURE 17-6. Infeccin por el virus del herpes simple en una citologa anal. Obsrvese una clula gigante multinucleada con las
caractersticas inclusiones vricas intranucleares. (ThinPrep anal, a gran aumento.)

17.3.2 Histopatologa de la enfermedad relacionada con el VPH del conducto

anal y de la regin perianal
Para describir la enfermedad relacionada con el VPH en el epitelio escamoso mucocutneo
anogenital distal se emplean diversos sistemas de clasificacin. En el caso del ano y de la regin
perianal, la NIA se clasifica en grado bajo (NIAGB) o alto (NIAGA). La NIAGB se considera la
manifestacin histopatolgica de la infeccin por el VPH; puede ser debida a tipos de VPH de bajo o
alto riesgo. Incluye un espectro de lesiones de grado bajo, que son el condiloma y la displasia leve o
NIA 1. Parece que estas lesiones tienen escaso o nulo potencial de evolucionar a cncer y no
necesitan tratamiento, salvo que sean sintomticas o produzcan alteraciones estticas. La NIAGA es
un posible precursor de cncer y, al igual que la LIEGA en la citologa anal, se suele asociar a tipos
de VPH de alto riesgo. Se puede llamar tambin displasia moderada o grave, carcinoma in situ, y
NIA 2, NIA 2, 3, o NIA 3. Al hablar de la piel perianal se usan, en ocasiones, trminos clnicos como
enfermedad de Bowen o papulosis bowenoide, pero, desde un punto de vista morfolgico, se trata de
neoplasias escamosas intraepiteliales de grado alto.

FIGURA 17-7. Lesin escamosa intraepitelial de grado bajo en una citologa anal. Clulas escamosas binucleadas con efecto citoptico
inducido por el virus del papiloma humano o una coilocitosis. (ThinPrep anal, gran aumento.)

FIGURA 17-8. Lesin intraepitelial escamosa de grado alto (LIEGA) en una citologa anal. Obsrvense las clulas con ncleos
hipercromticos grandes y escaso citoplasma denso tpicas de la LIEGA que se origina en una metaplasia escamosa inmadura de la zona
de transformacin anal. (ThinPrep anal, a gran aumento.)
 El epitelio escamoso del conducto anal es estratificado (fig. 17-9). La parte distal del conducto es
una mucosa queratinizada sin anejos epidrmicos. La NIAGB y la NIAGA pueden ser queratinizadas
o no. Las lesiones mucosas con llamativa queratinizacin suelen encontrarse con ms frecuencia en el
conducto anal que en el cuello uterino (fig. 17-10). Las caractersticas morfolgicas de la infeccin
inducida por el VPH son idnticas a las descritas en otras mucosas anogenitales y en la piel. En
cuanto a su estructura, la NIAGB puede ser plana o verrugosa. En la NIAGB se encuentran clulas
anmalas en todo el espesor del epitelio, aunque las de la capa superficial tienen citoplasma, a
menudo con una llamativa cavitacin del mismo o coilocitosis propia del VPH. Muchas lesiones
relacionadas con el VPH, sobre todo la NIAGA, se originan en el epitelio escamoso metaplsico de
la ZTAn que se encuentra en la proximidad de la unin escamocilndrica (UEC) (fig. 17-11). En la
NIAGA, las clulas displsicas de aspecto inmaduro ocupan, incluso, la parte ms superior del
epitelio y se pueden reconocer mitosis muy por encima de la capa basal (fig. 17-12).

FIGURA 17-9. Mucosa no queratinizada benigna del conducto anal. (Hematoxilina y eosina, con aumento intermedio.)

FIGURA 17-10. Neoplasia intraepitelial anal de grado bajo. Esta biopsia de la unin escamocilndrica anal muestra hiperqueratosis y
paraqueratosis marcadas con flechas en la superficie. (Hematoxilina y eosina, a bajo aumento.)

La inmensa mayora de los cnceres del conducto anal son escamosos (fig. 17-13); la
subclasificacin histolgica del CE anal tiene poca utilidad clnica.63 En la actualidad,
aproximadamente el 93 % de estas lesiones se asocian al VPH de alto riesgo, sobre todo los tipos 16
y 18, aunque predomina el primero.1 En el CE anal mnimamente invasivo no se dispone de un
equivalente similar a la microinvasin del cuello uterino, que se define por unas medidas de
crecimiento lateral y en profundidad especficas en el estudio histolgico, con implicaciones
teraputicas y pronsticas. Se desconoce la participacin, si es que la tiene, del VPH en la neoplasia
glandular del ano. Aproximadamente el 10 % de los cnceres del conducto anal son
adenocarcinomas.63 La mayora de ellos tienen fenotipo colorrectal y posiblemente se originen en el
epitelio glandular de la ZTAn o en la parte distal del recto.63
La histopatologa de la enfermedad perianal simula la afectacin vulvar. A menudo los cambios
citopticos por el VPH no son llamativos en el epitelio escamoso queratinizado, pero pueden estar
presentes, especialmente en la NIPA de grado bajo (fig. 17-14). Las lesiones perianales de grado alto
se caracterizan por una maduracin anmala de queratinocitos displsicos, que ocupan la mayora
del espesor del epitelio. Morfolgicamente, la enfermedad de Bowen y la papulosis bowenoide son
NIPA de grado alto (fig. 17-15).

FIGURA 17-11. Neoplasia intraepitelial anal de grado alto (NIAGA) originada en la zona de transformacin anal. Obsrvese cmo la
NIAGA se extiende hacia las glndulas rectales. (Hematoxilina y eosina, a bajo aumento.)

FIGURA 17-12. Neoplasia intraepitelial anal de grado alto. Obsrvese una mitosis en el tercio medio del epitelio, por encima de la capa
basal. (Hematoxilina y eosina, con aumento intermedio.)

17.4 VALORACIN DEL ANO Y DE LA REGIN PERIANAL

17.4.1 Valoracin de los pacientes nuevos
El primer paso para valorar a un paciente nuevo es obtener una anamnesis centrada en el VPH.
(Vase en la tabla 17-1 el cuestionario para pacientes nuevos que se utiliza en la consulta de
neoplasias anales de la University of California, San Francisco [UCSF].) Las preguntas estn
formuladas de cara a obtener informacin acerca de sntomas anales especficos, como dolor con la
defecacin, dolor durante las relaciones sexuales, irritacin o hemorragia. Es importante preguntarle
al paciente si ha recibido alguna vez tratamiento por lesiones relacionadas con el VPH y, en caso
afirmativo, cul en qu consisti el mismo. El cuestionario tambin recoge preguntas orientadas a
identificar factores de riesgo reconocidos, contraindicaciones para los procedimientos invasivos y la
probabilidad de respuesta al tratamiento.
En la anamnesis se debe valorar la salud general; los antecedentes de cirugas, especialmente las
de ano; la existencia de procesos con tendencia al sangrado, como la trombocitopenia o la hemofilia,
y el uso de medicamentos, como warfarina, cido acetilsaliclico o antiagregantes, y el riesgo de
infeccin por leucopenia. La funcin esencial del sistema inmunitario a la hora de controlar la
infeccin inducida por el VPH se ha comentado anteriormente. Por ello es importante interrogar al
paciente sobre su estado en relacin con el VIH y tambin por la existencia de otros trastornos que
puedan comprometer la inmunidad, como el trasplante de rganos slidos o de mdula sea, las
enfermedades autoinmunitarias o el tratamiento prolongado con corticoesteroides u otros
modificadores de la respuesta biolgica, o quimioterpicos. En los pacientes con infeccin
provocada por el VIH es importante saber desde cundo son seropositivos, el recuento ms bajo de
linfocitos CD4 y el actual, la carga vrica de VIH y el tratamiento de las infecciones oportunistas.

FIGURA 17-13. Carcinoma escamoso invasivo con nidos de clulas escamosas pleomorfas que infiltran el estroma. (Hematoxilina y
eosina, con aumento intermedio.)
FIGURA 17-14. Neoplasia intraepitelial perianal de grado bajo. Se observa un llamativo efecto citoptico del virus del papiloma
humano. (Hematoxilina y eosina, con aumento intermedio.)

De modo rutinario, se debe proceder a la obtencin de los antecedentes sexuales: pregunte sobre
la orientacin sexual (homosexual, heterosexual o bisexual), el nmero de parejas sexuales a lo largo
de la vida y en el momento actual, la existencia o no de algn tipo de problema sexual, los
antecedentes de infecciones de transmisin sexual y su deteccin sistemtica, el uso de preservativo
y los antecedentes de sexo anal receptivo en algn momento de la vida. Asimismo, pregunte de forma
rutinaria por el consumo de tabaco, alcohol o drogas. El tabaquismo puede influir en la progresin de
las lesiones como elemento facilitador y tambin altera la respuesta al tratamiento, al aumentar el
riesgo de enfermedad recidivante o persistente.64 Es obligado hacer estas preguntas sin prejuicios.
Ayudar a los pacientes a elaborar un plan para el abandono del consumo de tabaco los hace
participar de forma activa en su tratamiento, adems de aportar indudables beneficios para su salud.
Un paciente debidamente instruido y motivado tiene ms probabilidades de cumplir las
recomendaciones de seguimiento y tolerar los efectos secundarios del tratamiento, factores ambos
que son necesarios para que el abordaje teraputico resulte eficaz.

FIGURA 17-15. Neoplasia intraepitelial perianal de grado alto. Obsrvense la alteracin en la maduracin de los queratinocitos y la
presencia de disqueratocitos aislados. (Hematoxilina y eosina, con aumento intermedio.)
17.4.1.1 Preguntas clave que se deben resolver durante la exploracin mediante
AAR
Presenta el paciente signos o sntomas indicativos de cncer? Si no es posible realizar el
diagnstico o la valoracin en consulta, los pacientes deben ser explorados bajo anestesia por un
profesional clnico con experiencia en el manejo de la NIA. Aunque no son especficos del cncer,
algunos rasgos que deben hacer sospecharlo son el dolor, la irritacin y el sangrado, por lo que los
pacientes que presenten estos sntomas debern ser evaluados adecuadamente. Si en la exploracin
no se identifica un cncer, la presencia o ausencia de sntomas ser uno de los factores ms
importantes a la hora de decidir el grado de intensidad en el manejo de un paciente determinado,
dado que el tratamiento puede conseguir el alivio sintomtico. Por ejemplo, los siguientes pacientes
con NIA no suelen ser tratados de modo intensivo: pacientes asintomticos con problemas mdicos
coexistentes importantes; sujetos asintomticos con lesiones extensas y una funcin inmunitaria
deficiente o marginal, y aquellos con un mal estado funcional o una esperanza de vida limitada.
Comprende el paciente el posible riesgo de cncer y est motivado para enfrentarse a l? Dada la
frecuencia relativamente alta de recidivas con cualquier modalidad teraputica, es esencial que el
paciente comprenda de forma clara la importancia de un seguimiento regular, cuidadoso y
prolongado.
17.4.2 Exploracin anal y perianal
Se debe establecer una distincin entre el ano (o conducto anal) y la regin perianal (o margen anal).
Las referencias anatmicas bsicas del conducto anal se muestran en la figura 17-16. El conducto
anal mide unos 4-6 cm de longitud, aunque vara y suele ser algo ms corta en las mujeres. El
extremo proximal del conducto anal comienza en la localizacin anatmica en la que el recto
atraviesa la cincha puborrectal en el margen interno del complejo del esfnter anal. Esta zona es
palpada como anillo anorrectal en el TR. El tono de reposo de los esfnteres musculares mantiene las
paredes del conducto anal en aposicin. El conducto anal se extiende en sentido distal hasta el punto
en el que la mucosa escamosa se confunde con la piel perianal en el orificio anal. Este es la
desembocadura en el ano, que se reconoce en la exploracin externa y que coincide, de forma
aproximada, con la banda de tejido cutneo que reviste el esfnter externo en la desembocadura anal.
El surco interesfinteriano palpable, o lmite ms externo del msculo esfnter interno, es el margen
proximal del orificio anal. El conducto anal es dividido por una lnea dentada ondulada, que es una
referencia visible macroscpicamente y que marca la transicin entre la mucosa escamosa del
anodermo, firmemente anclada en el tejido fibromuscular subyacente del conducto distal, y la mucosa
anal, que recubre de forma laxa el plexo hemorroidal interno. La zona de transformacin (o
transicin) anal y la UEC anal se localizan en sentido proximal respecto de la lnea dentada o
pectnea. La UEC se sita unos 1-2 cm por encima de dicha lnea, aunque su localizacin es variable.
La regin perianal, o margen anal, es la zona circunferencial que se extiende en sentido lateral 5 cm
desde el orificio anal.
FIGURA 17-16. Anatoma del conducto anal. UEC, unin escamocilndrica.

El objetivo de la valoracin del ano y de la regin perianal es determinar la presencia, extensin

o ausencia de enfermedades asociadas al VPH mediante la exploracin sistemtica de toda la UEC,
del conducto anal, incluida la ZTAn, y de la piel perianal. La exploracin completa incluye la
obtencin de una citologa anal, un TR meticuloso, una AAR con colposcopio y aplicacin de
vinagre y solucin de yoduro de Lugol para visualizar las lesiones, y la toma de muestras de biopsia
para determinar la extensin y el grado de la enfermedad. Una exploracin exhaustiva, que incluya
biopsias de las zonas perianal e intraanal, lleva unos 20-30 min. Con los nuevos pacientes, que no
estn familiarizados con estas intervenciones, se necesita un tiempo adicional para explicarles en qu
consisten las mismas y orientarlos.
El equipo necesario para la AAR es similar al de la valoracin del cuello uterino, con algunas
diferencias. As, para la obtencin de citologas anales se recomienda el uso de torundas de fibra de
polister sintticas, en lugar de cepillos endocervicales o esptulas; adems, se utilizan anoscopios
de plstico desechables o de metal, en lugar de espculos, y se emplean pinzas de biopsia ms
pequeas, que obtienen muestras 3 mm, como las larngeas o Tischler infantiles. Para la AAR se
necesitan ms aumentos que en la colposcopia de cuello uterino. El colposcopio debe tener al menos
hasta 25 aumentos; los que solo tienen 10 aumentos no son adecuados para la AAR. Tambin es
importante que el colposcopio disponga de unos oculares angulados, dado que los que tienen
oculares rectos dificultan su uso en la AAR debido a su ergonoma (fig. 17-17).
Los pacientes pueden ser explorados colocados en diversas posturas, incluida la lateral derecha o
izquierda, la litotoma dorsal o en decbito prono. La mayor parte de los pacientes y los
profesionales sanitarios prefieren el decbito lateral izquierdo. En el caso de las mujeres, despus
de la exploracin del cuello uterino, son recolocadas en posicin de litotoma sobre el lado
izquierdo. Es importante realizar una descripcin clara y constante de la localizacin de las lesiones
y de la postura empleada. Las posiciones horarias de referencia en la exploracin del ano son
distintas a las ginecolgicas (fig. 17-18). Recuerde que el paciente se coloca en decbito lateral
izquierdo. Usando los criterios que se emplean en ciruga colorrectal, por convenio y considerando
que el paciente est en decbito prono, la parte posterior del ano se correspondera con la posicin
horaria de las 12, lo que contrasta con la convencin en ginecologa, segn la cual, cuando la
paciente se encuentra en posicin de litotoma dorsal, la parte anterior corresponde a la posicin
horaria de las 12. Si se describe la localizacin de las lesiones desde un punto de vista anatmico (p.
ej., posterolateral derecho) y con referencias de posiciones horarias anales, se debe reducir el riesgo
de errores de comunicacin entre los profesionales clnicos de distintas especialidades al localizar
la lesin.
17.4.3 Obtencin de la citologa anal
La obtencin de la citologa anal es un procedimiento sencillo y es lo primero que debe hacerse,
antes de emplear lubricantes, para aumentar el rendimiento en la toma de clulas. Se debe indicar al
paciente que no debe introducirse nada por el ano durante las 24 h previas a la obtencin de la
citologa, lo que incluye enemas, irrigaciones vaginales o relaciones sexuales anales receptivas. La
citologa anal se obtiene sin visualizacin directa del conducto anal, con una torunda de fibra
sinttica de polister humedecida con agua corriente, como dacrn. No se debe emplear una torunda
con marcas de referencia, ya que se puede partir desde la misma lnea de referencia cuando se usa la
presin adecuada para obtener la muestra. El cepillo de citologa es incmodo y no es necesario, ya
que es posible obtener muestras adecuadas con torundas sintticas. Tampoco se deben emplear
torundas de algodn porque las clulas quedan pegadas a este y no se trasladan con facilidad al
portaobjetos de vidrio, o al vial, en el caso de la citologa de base lquida. Adems, el mango de
madera de las torundas de algodn se puede partir y astillar al aplicar presin lateral para recoger la
muestra.

FIGURA 17-17. Colposcopio con oculares angulados.

FIGURA 17-18. Posiciones horarias del ano; obsrvese que la referencia posterior se corresponde con la posicin de las 12, y la
anterior, con la de las 6. El paciente est en decbito lateral izquierdo.

Al obtener la muestra de citologa anal, se deben separar con suavidad las nalgas. Los pacientes
situados en decbito lateral izquierdo pueden retraer el glteo para facilitar la visualizacin del
orificio anal. Humedezca la torunda con agua corriente e introdzcala con suavidad en el conducto
anal hasta que supere el esfnter interno y protruya en la pared distal del recto. En la mayora de los
pacientes esto se consigue a ~ 5-7 cm. A veces la resistencia inicial (a < 2,5 cm) se debe a una
mucosa prolapsada o a la existencia de hemorroides. Si existe esta resistencia, vuelva a introducir la
torunda con un ngulo diferente o en una posicin distinta, hasta que consiga entrar sin resistencia.
Tras introducirla por completo, gire la torunda 360 con movimientos circulares, aplicando una
presin firme contra las paredes del conducto anal, mientras que va sacando lentamente la torunda.
Esta se debe flexionar levemente al aplicar presin sobre ella. La toma de muestras se suele realizar
en 10-20 s. Contar lentamente hasta 10 antes de retirar la torunda garantiza la obtencin de
suficientes clulas (fig. 17-19).

FIGURA 17-19. Obtencin de muestras para citologa anal.

Coloque la muestra de clulas en un vial de citologa de base lquida o proceda a la extensin de

las mismas sobre un portaobjetos de vidrio si se trata de una citologa convencional. Introduzca la
torunda en el medio lquido y agtela enrgicamente para que se desprendan las clulas. Cuando se
trate de una citologa convencional, fije con rapidez los portaobjetos tras extenderlos, porque en
poco tiempo se pueden producir artefactos por desecacin. Para la citologa de base lquida, los
pacientes tambin pueden aportar muestras obtenidas por ellos mismos, si bien de momento no se
dispone para ello de kits para uso domstico.50,65
Cuando un paciente es derivado para someterse a una AAR por un resultado anmalo en una
citologa anal, se sugiere repetir la obtencin de la citologa en el momento de la exploracin
siempre que: 1) los resultados tengan ms de 3 meses; 2) no se disponga de ellos, o 3) el resultado
previo fuera insatisfactorio (insuficiente) o dudoso (CEA-SI o CEA-GA).
17.4.4 Tacto rectal
El TR es una parte clave de la deteccin sistemtica del cncer de ano. Se realiza tras obtener la
citologa anal y antes de la AAR. El objetivo del TR es detectar cualquier anomala palpable y puede
orientar la valoracin posterior, incluidas la exploracin mediante anoscopia y la obtencin de
biopsias.
Con una mezcla de gel lubricante hidrosoluble y gel de lidocana al 2-5 % (3/4 partes de
lubricante por 1/4 parte de gel de lidocana) para la lubricacin, introduzca lentamente un dedo
enguantado en el interior del ano. Aplique una presin firme sobre el esfnter externo para que se
relaje antes de seguir hacia el recto. Palpe sistemticamente todo el permetro y la longitud del
conducto anal, empezando por el recto. Palpe la mucosa del esfnter interno y las paredes de la parte
distal del conducto anal. Localice posibles verrugas, masas y reas induradas, molestas o dolorosas.
En los hombres, tras completar la exploracin, valore tambin la prstata. Por ltimo, palpe toda la
regin perianal. Las reas duras, firmes, induradas o inmviles son sospechosas de cncer. Las
verrugas suelen ser blandas y mviles, y su palpacin es nodular o grumosa. Anote la localizacin y
el tamao de las posibles alteraciones y correlacinelas con los hallazgos de la exploracin visual.
17.4.5 Anoscopia de alta resolucin
Para comenzar la AAR, lubrique el anoscopio con ms mezcla de gel lubricante/lidocana e
introdzcalo en el ano. Se pueden emplear anoscopios desechables o no desechables. Saque el
obturador del anoscopio e introduzca una torunda con punta de algodn rodeada por una gasa
empapada previamente en cido actico al 3-5 % (fig. 17-20). Se puede emplear cido actico de
grado mdico (no cido actico glacial), pero el vinagre blanco de mesa que se comercializa es
cido actico al 5 %, por lo que se puede emplear as o diluido al 3 %. Retire el anoscopio y, en su
lugar, mantenga la torunda de algodn rodeada por la gasa (fig. 17-21). Deje que el vinagre sature el
epitelio del conducto anal durante 1-2 min y, a continuacin, retire la torunda y la gasa, y vuelva a
introducir el anoscopio, con el obturador colocado; en el momento de iniciar la exploracin, retire de
nuevo el obturador.
FIGURA 17-20. A travs del anoscopio, se introduce una torunda con punta de algodn, rodeada por una gasa de 10 10 cm y
empapada en vinagre.

FIGURA 17-21. Se deja la torunda con punta de algodn y la gasa en el interior del conducto anal durante 1 min.

Empiece a emplear el colposcopio a bajo aumento, ya que la mayor extensin del rea con este
campo visual ayuda a establecer las referencias anatmicas. Tras introducir por completo el
anoscopio, la primera zona que se visualiza es el recto distal. Mirando a travs del colposcopio,
vaya sacando lentamente el anoscopio hasta que consiga enfocar la UEC anal y/o la ZTAn. Deber
enfocar constantemente el colposcopio mientras va recolocando y extrayendo el anoscopio. La
longitud del conducto anal oscila entre 2 y 5 cm.66 En algunos pacientes, la UEC, que es la parte ms
proximal de la ZTAn, se visualiza de forma inmediata con el anoscopio insertado por completo,
mientras que en otros la UEC no se consigue ver hasta que el anoscopio es retirado casi hasta el
orificio anal. La primera referencia que se identifica es la UEC anal. La UEC, que es la unin entre el
epitelio cilndrico rectal y el escamoso anal, se localiza en el lugar en el que el epitelio colnico
rojo oscuro se confunde con el epitelio escamoso anal rosa ms plido (fig. 17-22). Tras identificar
la UEC, se aplica ms vinagre usando una torunda de algodn para explorar todo el permetro de la
zona de transformacin. La ZTAn se localiza en sentido distal a la UEC y es la regin de la
metaplasia escamosa. Igual que sucede en el cuello uterino, su aspecto es variable y puede aparecer
como una lnea blanca delgada de metaplasia (v. fig. 17-22), como una zona ms extensa con
orificios glandulares, islotes de epitelio cilndrico en el seno del epitelio escamoso maduro o como
una regin de epitelio acetoblanco (EAB) difuso (fig. 17-23 A, B).
Tras localizar la UEC y la ZTAn, siga aplicando ms vinagre durante toda la exploracin. Emplee
un aumento mayor (16-25 ) para visualizar mejor las regiones especficas. A fin de poder visualizar
todas las caras de la UEC y la ZTAn, manipule el anoscopio o emplee torundas de algodn para
poder ver las reas ocultas por los pliegues, las hemorroides, las papilas anales normales o la
mucosa prolapsada. La AAR solo ser adecuada si se consiguen visualizar toda la UEC y la ZTAn.
Cuando se manipula bien la mucosa, es poco frecuente que la exploracin resulte inadecuada.
Tras explorar por completo la UEC y la ZTAn, empiece a retirar el anoscopio para examinar la
parte distal del conducto anal. Siga moviendo el colposcopio para mantener el foco mientras retira el
anoscopio. Aunque la mayor parte de los NIAGA se originan en la ZTAn, tambin pueden aparecer en
el conducto distal, sobre todo en pacientes que han sido tratados previamente. Las lesiones de grado
bajo se pueden encontrar en cualquier lugar del conducto anal.

FIGURA 17-22. Epitelios cilndrico rectal y escamoso anal que protruyen en la unin escamocilndrica. Obsrvese que la mucosa rectal
presenta un color rojo oscuro en comparacin con el color rosado ms claro del epitelio anal. En este caso, la zona de transformacin
anal se reconoce como una delgada lnea de metaplasia blanca.
FIGURA 17-23. Aspecto de la metaplasia escamosa anal. Las flechas en A sealan las desembocaduras de las glndulas rodeadas
por un anillo de acetoblanqueamiento y un islote de epitelio escamoso maduro rodeado por epitelio cilndrico. B. Acetoblanqueamiento
difuso en una metaplasia precoz, entre las flechas. Se reconoce una zona de metaplasia intermedia en C con presencia de glndulas
rodeadas por una zona acetoblanca entre las flechas. D. Islotes de epitelio cilndrico y glndulas confluentes, indicativos de metaplasia
precoz.

La aplicacin de una solucin de yoduro de Lugol ayuda a diferenciar las lesiones que
posiblemente sean de grado alto de las que son de grado bajo. La mayor parte de las lesiones de
grado alto son negativas, mientras que los NIA de grado bajo pueden ser negativos, teirse de forma
parcial o ser positivas con Lugol. Antes de aplicar esta solucin, termine toda la exploracin con
vinagre, ya que la aplicacin de Lugol puede ocultar los bordes de una lesin identificada
previamente con cido actico. El epitelio cilndrico, las cicatrices por tratamientos previos y el
epitelio queratinizado no se tien. Es preciso diferenciar estas reas de las verdaderas lesiones
negativas con Lugol.
Siga extrayendo el anoscopio hasta que visualice el orificio anal. En este se produce la transicin
entre el epitelio del conducto anal distal y la epidermis de la regin perianal. El margen anal
comienza en el orificio anal en sentido proximal y se extiende hacia la piel perianal. El orificio anal
se puede visualizar por el anoscopio o de forma directa retrayendo con suavidad las nalgas.
Visualice el resto de la regin perianal con el colposcopio, sin necesidad ya de emplear el
anoscopio. La regin perianal (margen anal) se extiende unos 5 cm desde el orificio anal (fig. 17-24).
Un aumento de 10 permite ver adecuadamente esta regin y solo deber cambiar a un aumento
mayor si desea visualizar mejor una lesin especfica o cualquier otro hallazgo anmalo.
La AAR completa incluye la valoracin de todo el conducto anal, incluidos la UEC, la ZTAn, el
conducto anal distal, el orificio anal y la regin perianal. Una AAR adecuada presupone que estas
zonas se han visualizado por completo. En el informe debe constar si la AAR ha sido o no adecuada
y, en caso negativo, los motivos por los que no es satisfactoria, como pueden ser el edema de la
mucosa, la presencia de heces que impiden la valoracin, los condilomas, las hemorroides de gran
tamao o la incapacidad del paciente de tolerar el procedimiento. Siempre que sea posible, la
exploracin que haya sido inadecuada se deber repetir en una consulta posterior.
17.4.6 Diferencias entre la AAR y la colposcopia de cuello uterino
Los principios de la colposcopia de cuello uterino han resultado claves para el desarrollo de la
AAR. Aunque existen muchas similitudes, la AAR resulta ms difcil que la colposcopia de cuello
uterino. En muchos aspectos, la primera recuerda ms a las colposcopias vaginal y vulvar, y los
profesionales clnicos acostumbrados a la de cuello uterino pueden quedar sorprendidos por la
dificultad de llevarla a cabo. Durante la AAR, debe utilizarse una mano para sostener y manipular el
anoscopio durante todo el procedimiento, y la otra solo para ajustar el colposcopio y realizar el resto
de tareas. La AAR tambin resulta ms compleja desde el punto de vista fsico para el colposcopista,
porque la mano que sostiene el anoscopio debe estar extendida durante un largo intervalo de tiempo y
con frecuencia debe aplicar una presin importante para mantenerlo en su sitio. Por cuanto respecta a
la ergonoma, son de eleccin los oculares angulados para el colposcopio, dado que pocas camillas
se pueden elevar lo suficiente como para manejar el colposcopio de oculares rectos con comodidad
durante la AAR. Como se coment anteriormente, los colposcopios de bajo aumento resultan
inadecuados para valorar las lesiones anales. Se pueden emplear colposcopios con lentes de tipo
zoom, aunque puede resultar ms difcil mantener el foco, dados los frecuentes cambios de posicin
que se deben realizar en la AAR, si bien el zoom controlado con un pedal puede resultar til.

FIGURA 17-24. Imagen del orificio anal y la regin perianal.

Una vez colocado el anoscopio para realizar la AAR, localizar la UEC y la ZTAn resulta ms
difcil. Debe manipularse la mucosa para poder visualizar toda la UEC y conseguir una exploracin
adecuada. Adems, se debe aplicar vinagre varias veces. En general, se necesita ms vinagre para
ver bien las lesiones que en la exploracin cervical. Tambin es ms difcil localizar las lesiones y
distinguir la NIAGA de la NIAGB. Ya se han comentado anteriormente las similitudes y las
diferencias en cuanto a las caractersticas de estas lesiones y la terminologa empleada.
Realizar el procedimiento de forma limpia resulta ms difcil en la AAR que en la colposcopia de
cuello uterino. Para mantener el colposcopio limpio se pueden emplear sistemas de cobertura
desechables en aquellas partes del mismo que se tocan durante la exploracin (p. ej., diales de
aumento, botn para enfoque fino o barra). Se deben emplear paos con desinfectante u otros
limpiadores no abrasivos para desinfectar el colposcopio entre los pacientes.
Otra diferencia entre la colposcopia de cuello uterino y la AAR es la duracin de la curva de
aprendizaje. En ambos campos se consigue experiencia con el tiempo y la prctica. Sin embargo, se
tarda ms en ser experto en la realizacin de la AAR, incluso cuando se tiene experiencia previa en
colposcopia de cuello uterino. Dado que se trata de un campo de reciente desarrollo en el que se
ocupan pocas personas, es poco frecuente que quienes se hallan en fase de formacin puedan contar
con la ayuda de expertos que los orienten o les aporten datos a travs de la observacin. Mantener un
libro de registro en el que se correlacionen los resultados de la citologa y de la histologa, la
calidad de la exploracin y la impresin clnica permitir disponer de retroalimentacin sobre la
idoneidad de las muestras citolgicas, as como registrar las discordancias entre los resultados de la
citologa y la histologa. Se considera que el resultado es discordante cuando la histologa
diagnostica una lesin de menor grado que la citologa y, en estos casos, se asume que no se ha
detectado la enfermedad de mayor grado, porque en nuestra experiencia los falsos resultados
positivos de LIEGA en la citologa anal son infrecuentes.56,67 Es de esperar que, conforme se vaya
adquiriendo experiencia con la AAR, los resultados discordantes sean cada vez menos. Los libros de
registro ayudan a documentar y confirmar la mejora a lo largo del tiempo.
La AAR completa es la que permite visualizar todas las referencias anatmicas e identificar todas
las lesiones usando una cantidad adecuada de vinagre y solucin de yoduro de Lugol. En la historia,
se debe registrar si la exploracin ha sido adecuada o no y los motivos en caso de que no hay sido
satisfactoria. Es poco frecuente que los pacientes necesiten recibir sedacin suave antes de
someterse a la exploracin. El tiempo necesario para realizar la AAR es mayor cuando el
profesional no tiene demasiada expe riencia; la mucosa anal puede volverse edematosa y ocultar
partes del conducto anal si la exploracin se prolonga mucho. Por eso es importante encontrar un
equilibrio razonable entre el tiempo necesario para visualizar todo el conducto anal y la duracin de
la exploracin.
Los profesionales clnicos que deseen adquirir experiencia en la AAR deben dedicar un tiempo
suficiente a su prctica. Se recomienda emplear como mnimo medio da o realizar de cuatro a seis
exploraciones a la semana, ya que, de este modo, se garantizarn la realizacin de una cantidad y una
frecuencia de exploraciones suficiente como para adquirir la habilidad necesaria en la AAR. Con
paciencia y una prctica clnica constante, los profesionales novatos podrn llegar a ser expertos en
la realizacin de este procedimiento.
17.4.7 Biopsias anales y perianales
Los resultados del estudio histolgico son la referencia para determinar el diagnstico del paciente.
Se deben obtener biopsias de todas las lesiones con anomalas colposcpicas significativas. Para
realizar una biopsia del conducto anal, emplee pinzas de biopsia pequeas para reducir el riesgo de
hemorragia e infeccin. No se necesita anestesia para obtener biopsias anales por encima de la lnea
pectnea, pero para las de la parte distal del conducto anal y las perianales s es preciso la anestesia
local. Cuando se realiza una biopsia perianal, se aplica lidocana de uso tpico, en gel o aerosol,
seguida de una inyeccin de lidocana al 1-2 %. En el caso del conducto anal, se debe empezar
obteniendo biopsias de las lesiones ms distales o en declive, ya que la hemorragia posterior puede
dificultar la visualizacin para las biopsias posteriores. Cuando se hayan obtenido todas las
biopsias, use solucin de Monsel o nitrato de plata para conseguir la hemostasia. Sin embargo, la
presin de las paredes anales, que estn en aposicin en reposo, suele ser suficiente para detener el
sangrado en cuanto se saca el anoscopio.
Los pacientes suelen experimentar una sensacin de presin tras someterse a biopsias intraanales,
pero no deben sentir dolor. Suele producirse sangrado escaso con la defecacin, que puede persistir
varios das. Las complicaciones, como la infeccin o una hemorragia grave, son muy poco
frecuentes. Se debe advertir a los pacientes de que no deben mantener relaciones anales receptivas
durante al menos 1 semana y, posteriormente, cuando cese la hemorragia.
17.4.8 Terminologa de la AAR
La terminologa usada en la AAR es una adaptacin de la utilizada en la colposcopia de cuello
uterino.68 La UEC anal es la zona en la que el epitelio escamoso anal se contina con el epitelio
glandular rectal de tipo colnico. La UEC original se localiza cerca de la lnea pectnea. La UEC
actual es el margen proximal de la ZTAn adyacente al epitelio glandular del recto distal. La ZTAn es
la regin de metaplasia escamosa que se extiende desde la UEC actual a la UEC original (fig. 17-25).
La ZTAn muestra unas caractersticas similares a las de la zona de transformacin cervical. Entre las
mismas, aunque no son tan frecuentes en el ano, se encuentran orificios glandulares con zonas
acetoblancas anulares (v. fig. 17-23 A, C), islotes de epitelio cilndrico (v. fig. 17-23 D) y
acentuacin acetoblanca de la UEC actual (v. fig. 17-23 A).
En la AAR, para describir las lesiones, se emplean trminos similares a los usados en la
colposcopia de cuello uterino: color, contorno, bordes, patrones vasculares y tincin con Lugol.
Algunas excepciones, que son exclusivas de la AAR, son el aspecto en panal del epitelio (APE) y un
patrn vascular denominado vasos estriados.

FIGURA 17-25. Imagen parcial de la zona de transformacin anal, que muestra la zona de transformacin entre la unin
escamocilndrica (UEC) anal actual y original.
FIGURA 17-26. En este caso de neoplasia intraepitelial anal de grado bajo se observa un evidente color acetoblanco brillante.

Color: tras la aplicacin de vinagre se observan cambios acetoblancos. Este acetoblanqueamiento puede ser apenas perceptible o muy
evidente. El EAB puede tener un color blanco nveo o adoptar un tono grisceo. La lesin puede ser brillante o no (figs. 17-26 y 17-
27).
Contorno: las lesiones pueden ser planas o estar sobreelevadas. Las que estn ligeramente sobreelevadas reflejan el engrosamiento del
epitelio. Pueden identificarse papilas y micropapilas (figs. 17-28 y 17-29).
Bordes: determine el tamao y los bordes de las lesiones. Estos bordes pueden ser ntidos o poco definidos. Identifique las lesiones
situadas en el interior de otra o los bordes internos, porque pueden ser indicativas de una NIAGA. Los bordes de una lesin
adyacente al recto en la UEC suelen estar mal definidos y puede resultar difcil distinguirlos de la mucosa rectal (figs. 17-30 y 17-31
A, B).
Patrones vasculares: se parecen a los patrones observados en el cuello uterino, con algunas excepciones. Los patrones en mosaico y
punteado suelen ser toscos y es poco frecuente encontrar patrones en mosaico o punteados finos a la altura del ano. En la NIAGB
son poco comunes los patrones en mosaico. Los vasos contorneados verrugosos son tpicos de la NIAGB sobreleevada y se asocian
a papilas verrugosas. Los vasos atpicos o anmalos se pueden encontrar en la NIAGA y en el cncer, y entre ellos se encuentran
vasos no ramificados, engrosados y dilatados con formas anmalas. Los vasos lineales y el patrn estriado suelen observarse en
pacientes que previamente se sometieron a procedimientos de ablacin, aunque tambin se pueden asociar a NIA (figs. 17-32 a 17-
37).
Tincin con Lugol: los patrones de tincin son tambin parecidos a los del cuello uterino; el epitelio escamoso normal se tie por
completo y adopta un tono pardo oscuro. Los condilomas y otras NIAGB pueden teirse parcial o completamente con el yodo. El
epitelio negativo o que no se tie aparece amarillo. La mucosa rectal normal tampoco se tie y su color es tpicamente amarillo
plido. La tincin con Lugol resulta especialmente til para definir los bordes escamoso-escamosos de una lesin. Puede ser difcil
diferenciar las lesiones negativas con Lugol situadas en la UEC de la mucosa rectal normal. Los patrones de tincin parcial muestran
grados variables de positividad con el colorante o un aspecto moteado. Es importante seguir observando a travs del colposcopio
mientras se aplica Lugol para poder localizar la lesin (fig. 17-38). El Lugol a veces oculta los detalles vasculares, de forma que,
antes de aplicarlo, puede ser necesario realizar las biopsias de las lesiones con vasos atpicos.
FIGURA 17-27. El color acetoblanco presenta un cierto tono grisceo y falta de brillo en esta neoplasia intraepitelial anal de grado alto.

FIGURA 17-28. Ejemplo del contorno plano de una lesin de neoplasia intraepitelial anal de grado alto. Imagen acetoblanca difusa con
aspecto punteado tosco y patrn en mosaico.

FIGURA 17-29. Ejemplo de contorno sobreelevado en este caso de neoplasia intraepitelial anal de grado alto. Imagen acetoblanca con
punteado tosco y patrn en mosaico.

FIGURA 17-30. Ejemplo de un borde delimitado en una lesin acetoblanca, correspondiente a una neoplasia intraepitelial anal de grado
alto con un punteado tosco y vasos estriados. La flecha nica seala el borde inferior de la lesin y las flechas dobles estn cerca del
superior.

FIGURA 17-31. A. Ejemplo de un borde mal delimitado en una lesin de neoplasia intraepitelial anal de grado alto acetoblanca,
sealada con una flecha. B. Los bordes de la lesin se definen mejor tras la aplicacin de Lugol, como se muestra en esta imagen a
menor aumento.

FIGURA 17-32. Vasos capilares contorneados verrugosos, tpicos de condiloma (neoplasia intraepitelial anal de grado bajo).
FIGURA 17-33. Ejemplo de punteado tosco en una lesin de neoplasia intraepitelial anal de grado alto. Obsrvese el patrn en mosaico
sealado con una flecha.

FIGURA 17-34. Ejemplo de un patrn en mosaico en una lesin de neoplasia intraepitelial anal de grado alto. Se reconoce tambin un
punteado tosco difuso.

FIGURA 17-35. Patrones vasculares atpicos/anmalos, que muestran patrones con alto grado de anomala y dilataciones irregulares.
Esta lesin result ser una neoplasia intraepitelial anal de grado alto y se encuentra adyacente a un condiloma de aspecto caracterstico
(flecha).
FIGURA 17-36. El patrn vascular estriado se puede considerar una variante del patrn punteado. Con frecuencia se ve despus de un
tratamiento, como la coagulacin con infrarrojos, pero se puede encontrar en la NIA. Se debe biopsiar, independientemente de los
antecedentes de tratamiento.

FIGURA 17-37. Vasos estriados; en la biopsia se detect una neoplasia intraepitelial anal de grado alto.

FIGURA 17-38. Patrones de tincin con Lugol: completo, parcial y negativo.

El APE es otro patrn que, en ocasiones, se reconoce en la ZTAn. Alude a un patrn epitelial que
recuerda a un panal. No se trata de un cambio vascular y puede ser indicativo de una metaplasia
reactiva o atpica o de una NIAGA (fig. 17-39).
17.4.9 Zona de transformacin anal normal
Igual que sucede en el cuello uterino, la ZTAn se caracteriza por la presencia en la colposcopia de
metaplasia escamosa y orificios glandulares, que permiten localizarla. Estas caractersticas se
visualizan mejor con el aumento y la iluminacin del colposcopio, as como mediante la aplicacin
continua de vinagre. La mayor parte de las NIA se localizan en la UEC de la ZTAn o cerca de ella.
Por tanto, la identificacin de la ZTAn y de la UEC ayuda a localizar las reas de mximo riesgo de
enfermedad. A diferencia de lo que sucede en el cuello uterino, la UEC y la ZTAn anal resultan ms
sutiles y difciles de visualizar.
La metaplasia escamosa anal es un proceso normal, en el cual la superficie de epitelio cilndrico
del recto distal es sustituida por un epitelio escamoso estratificado. Se desconocen los factores que
inducen esta metaplasia escamosa en el ano, aunque posiblemente estn implicados traumatismos
locales sobre el epitelio anorrectal. Existen distintos estadios madurativos del epitelio escamoso
metaplsico, llamados precoz, intermedio y tardo (v. fig. 17-23 A). En la metaplasia precoz o
inmadura, la coalescencia y la acumulacin del epitelio cilndrico estn empezando y la zona es muy
poco acetoblanca. La acumulacin a modo de racimo de uvas del epitelio cilndrico que se fusiona y
que se reconoce en la zona de transformacin cervical no es tan llamativa en la ZTAn (v. fig. 17-23
B). En la metaplasia intermedia la coalescencia es ms avanzada y los cambios acetoblancos son ms
llamativos (v. fig. 17-23 C). Los cambios metaplsicos tardos o maduros son ms pronunciados y ya
existe una fusin casi completa del epitelio cilndrico, que puede asumir el aspecto de una lesin
verdadera. En la ZTAn se reconocen los orificios glandulares y los islotes de epitelio cilndrico en el
seno de un epitelio escamoso totalmente maduro (v. fig. 17-23 D). Estas zonas permiten identificar la
localizacin de la UEC original. La zona situada entre esta y la UEC actual representa la ZTAn
activa.
17.4.10 Zona de transformacin anal anmala
En la tabla 17-2 se describen brevemente los patrones tpicos que se identifican en la AAR. Igual que
sucede en la colposcopia de cuello uterino, las caractersticas asociadas a la ZTAn se solapan con
los cambios de la metaplasia escamosa benigna, la NIA y, en ocasiones, incluso el cncer. La biopsia
sigue siendo fundamental para la clasificacin de las lesiones.
Las lesiones de grados alto y bajo en la ZTAn inmadura pueden ser sutiles y con frecuencia resulta
difcil distinguir los cambios normales de los anmalos. Las zonas de EAB en la ZTAn (fig. 17-40)
suelen corresponder a lesiones de grado alto, incluso cuando no existen cambios vasculares. El APE
es inespecfico y se puede asociar a la metaplasia escamosa o a una NIA en la ZTAn (figs. 17-41 a
17-43; v. fig. 17-39). Es normal encontrar orificios glandulares anulares aislados, los cuales son
indicativos de una metaplasia escamosa madura alrededor de la desembocadura de una glndula en la
mucosa. Sin embargo, cuando en la ZTAn se encuentra una lesin acetoblanca constituida por
glndulas anulares agregadas, se puede sospechar una NIAGA (fig. 17-44).
17.4.10.1 AAR: neoplasia intraepitelial anal de grado bajo
Las lesiones de grado bajo tpicas son acetoblancas. Los condilomas suelen mostrar cambios en el
contorno, como micropapilas o papilas delicadas con vasos capilares contorneados centrales (figs.
17-45 y 17-46; v. fig. 17-32). Morfolgicamente, con frecuencia adoptan el aspecto de una coliflor
(v. fig. 17-46). Los condilomas de superficie cerebriforme pueden recordar a los cambios vasculares
de las lesiones de grado alto, por lo que deben obtenerse biopsias de ellos, sobre todo cuando sean
negativos con Lugol, para descartar la presencia de una enfermedad de este tipo (fig. 17-49). El
patrn de tincin con Lugol es variable en la NIAGB; puede ser positivo, teirse parcialmente o ser
negativo. La tincin con Lugol resulta especialmente til para definir el borde escamoso-escamoso
de la lesin (fig. 17-50).

FIGURA 17-39. Las flechas sealan zonas de aspecto en panal del epitelio. Este patrn se puede encontrar en la neoplasia
intraepitelial anal de grado alto (A) y en la metaplasia escamosa reactiva (B).

Las lesiones de grado bajo planas pueden ser sutiles, negativas con Lugol y mostrar un mnimo
acetoblanqueamiento (figs. 17-51 y 17-52). Se considera fundamental obtener una biopsia para
confirmar la impresin colposcpica del grado de las lesiones y diferenciar estas de la metaplasia
escamosa benigna en la ZTAn.
17.4.10.2 AAR: neoplasia intraepitelial anal de grado alto
Al igual que sucede en la colposcopia de cuello uterino, el aspecto clsico de una NIAGA en la AAR
se corresponde con una zona plana o engrosada de EAB asociada a cambios vasculares, incluido
punteado o patrn en mosaico (fig. 17-53). Las lesiones de grado alto se localizan a menudo en la
ZTAn cerca de la UEC (figs. 17-54 y 17-55). En las poblaciones de alto riesgo, las lesiones de
grados alto y bajo suelen coexistir y la exploracin de la zona que rodea la base de un condiloma
corresponde, en general, a una NIAGA en la biopsia (figs. 17-56 y 17-57). Se debe aplicar de forma
regular y repetida vinagre por toda la UEC y la ZTAn y la parte distal del conducto durante la
exploracin para poder visualizar bien las lesiones.

FIGURA 17-40. Metaplasia atpica: epitelio acetoblanco con un patrn de encaje, sealado por la flecha. En la biopsia se observ
una neoplasia intraepitelial anal de grado alto.

El acetoblanqueamiento, sobre todo en la ZTAn, es un dato importante para identificar las lesiones
de grado alto (v. figs. 17-54 y 17-55). El aspecto de la NIAGA puede ser variable y, en ocasiones, es
sutil con un EAB difuso (fig. 17-58). Aunque con frecuencia la NIAGA es plana o aparece como una
placa, se pueden encontrar lesiones de grado alto con otros tipos de superficie (fig. 17-59) y es
preciso obtener una biopsia para confirmarlo. La aplicacin repetida de vinagre en toda la ZTAn
resulta clave durante la AAR para visualizar las lesiones.
Dado que el vinagre provoca vasoconstriccin, los vasos sern ms llamativos antes de aplicarlo
y cuando su efecto disminuya. Entre los cambios vasculares asociados a las lesiones de grado alto se
encuentran el punteado y el patrn en mosaico, que suelen tener un aspecto tosco en la AAR. En las
figuras 17-59 y 17-60 se muestran ejemplos de punteado. Una presentacin ms sutil de este
punteado, que es exclusiva de la AAR, se conoce como vasos estriados y, aunque se trata de un
hallazgo inespecfico, con frecuencia se asocia a NIAGA (fig. 17-61). Los patrones en mosaico son
parecidos a los encontrados en la colposcopia de cuello uterino (figs. 17-62 y 17-63). Siempre que
se identifiquen vasos atpicos o reas focales con ellos en el seno de una lesin acetoblanca, se debe
obtener una biopsia de estas zonas para valorar la presencia de una posible zona de invasin oculta
(figs. 17-64 a 17-66).
La mayor parte de las lesiones de NIAGA son negativas con la solucin de yoduro de Lugol. Este
dato puede ser til durante la AAR para facilitar la identificacin de las lesiones (fig. 17-67; v. figs.
17-52 y 17-59). Se debe tener cuidado de correlacionar esta caracterstica con el aspecto en la
exploracin tras la aplicacin de vinagre, porque puede ser difcil diferenciar las lesiones de la UEC
de la mucosa rectal cuando se ha aplicado Lugol.
17.4.10.3 AAR: carcinoma escamoso invasivo
El TR es una parte fundamental de la exploracin del conducto anal. Las masas duras palpables o las
zonas engrosadas son patognomnicas del cncer invasivo (figs. 17-68 a 17-70). En la AAR, los
cnceres suelen corresponder con lesiones friables o ulceradas con vasos atpicos (figs. 17-71 y 17-
72). Desde un punto de vista tcnico, en ocasiones resulta complicado establecer el diagnstico de
cncer de ano. El paciente de la figura 17-68 presentaba una masa palpable de 3 cm, pero la biopsia
realizada en la consulta fue superficial y solo se observ una NIAGA. Tuvo que ser derivado para
que el personal de enfermera obtuviera ms biopsias quirrgicas bajo anestesia, en las que se
confirm la presencia de un carcinoma invasivo. El paciente de la figura 17-73 tuvo una presentacin
parecida y tambin tuvo que someterse a una exploracin bajo anestesia (EBA) para diagnosticar de
forma definitiva el carcinoma invasivo.

FIGURA 17-41. Aspecto en panal del epitelio: la biopsia (flecha) mostr una neoplasia intraepitelial anal de grado alto.

FIGURA 17-42. La biopsia de otra zona de aspecto en panal (flecha) del mismo paciente de la figura 17-41 mostr metaplasia
escamosa inmadura y reactiva.
FIGURA 17-43. Aspecto en panal del epitelio. Ambas imgenes corresponden al mismo paciente. Las flechas sealan el lugar de la
biopsia. A. En la biopsia se registr una neoplasia intraepitelial anal de grado alto. B. La biopsia mostr metaplasia escamosa inmadura y
reactiva.

FIGURA 17-44. Metaplasia atpica con glndulas anulares. La biopsia (sealada por el crculo) mostr neoplasia intraepitelial anal de
grado alto.

FIGURA 17-45. Micropapilas en una neoplasia intraepitelial anal de grado bajo tpica.
FIGURA 17-46. Condiloma extenso. El paciente precis tratamiento quirrgico. A. Unin escamocilndrica. B. Tercio medio del
conducto cerca de la lnea pectnea. C. Conducto distal, cerca del orificio anal. D. Condiloma perianal.

FIGURA 17-47. Anoscopia de alta resolucin intraoperatoria. La flecha seala el separador anal de Hill-Ferguson y las lneas negras
marcan la unin escamocilndrica. A, orificios glandularese del recto normales; B, condiloma.
FIGURA 17-48. Condiloma de aspecto atpico. La biopsia mostr una neoplasia intraepitelial anal de grado bajo.

FIGURA 17-49. A. Epitelio acetoblanco de aspecto cerebriforme y patrn en mosaico, a bajo aumento. B. Tincin negativa con Lugol;
la biopsia (flecha) mostr una neoplasia intraepitelial anal de grado bajo. C. Imagen amplificada antes de la aplicacin de Lugol a la
lesin.
FIGURA 17-50. A. Micropapilas. B. Tincin negativa con Lugol; la biopsia mostr una neoplasia intraepitelial anal de grado bajo.

FIGURA 17-51. A. Epitelio acetoblanco difuso. B. Tincin negativa con Lugol; la biopsia de la zona marcada con una flecha mostr
una neoplasia intraepitelial anal de grado bajo.

FIGURA 17-52. A. La biopsia de la lesin ms granular con tincin parcial con Lugol mostr una neoplasia intraepitelial anal de grado
bajo (NIAGB; flecha). B. La biopsia de la zona de epitelio acetoblanco plano que era negativa con Lugol mostr una neoplasia
intraepitelial anal de grado alto (NIAGA; flecha).
FIGURA 17-53. Epitelio acetoblanco con aspecto punteado y patrn en mosaico. La biopsia de la zona de la flecha mostr una
neoplasia intraepitelial anal de grado alto. Tambin es adecuado obtener biopsias adicionales (p. ej., hacia la parte superior de la imagen).

FIGURA 17-54. La biopsia de esta lesin acetoblanca densa con glndulas anulares anmalas, sealada con una flecha, mostr una
neoplasia intraepitelial anal de grado alto.

FIGURA 17-55. Lesin acetoblanca densa engrosada. La biopsia de la zona sealada con la flecha mostr una neoplasia intraepitelial
anal de grado alto.
FIGURA 17-56. Aspecto punteado fuera de la unin escamocilndrica y adyacente a un condiloma; la biopsia de la zona sealada con
una flecha mostr una neoplasia intraepitelial anal de grado alto.

FIGURA 17-57. Punteado y patrn en mosaico en la base del condiloma (flecha); la biopsia mostr una neoplasia intraepitelial anal de
grado alto.

FIGURA 17-58. El epitelio acetoblanco (EAB) se extiende hacia la mucosa rectal y est sealado con una lnea negra; la biopsia
correspondi a una neoplasia intraepitelial anal de grado alto. (Flechas: A, EAB de la zona de transformacin anal inmadura adyacente a
la lesin; B, mucosa escamosa translcida normal; C, mucosa rectal normal.)
FIGURA 17-59. La lesin inferior es cerebriforme y negativa con Lugol (flecha en A). Las otras dos zonas muestran aspecto
punteado (flechas en B). Las flechas indican tambin el sitio de la biopsia; en todas ellas se registr neoplasia intraepitelial anal de grado
alto.
FIGURA 17-60. A. Punteado tosco. B. El efecto del vinagre ha desaparecido. El punteado tosco resulta ms evidente, imagen a
mayor aumento; la biopsia de la zona sealada con una flecha mostr una neoplasia intraepitelial anal de grado alto.

FIGURA 17-61. Epitelio acetoblanco con vasos estriados, sealado con una lnea negra; la biopsia mostr una neoplasia intraepitelial
anal de grado alto.
FIGURA 17-62. Es fundamental aplicar de nuevo cido actico para poder visualizar las lesiones. A. rea antes de reaplicar vinagre.
B. Patrn en mosaico tosco que se hace evidente tras la aplicacin de vinagre. C. Imagen a mayor aumento tras aplicar vinagre. La
biopsia mostr una neoplasia intraepitelial anal de grado alto.
FIGURA 17-63. Patrn en mosaico y punteado en el conducto distal; la biopsia en la zona sealada con una flecha mostr neoplasia
intraepitelial anal de grado alto.

FIGURA 17-64. Punteado tosco y vasos atpicos que plantearon dudas sobre una posible invasin; la biopsia sealada con una flecha
mostr neoplasia intraepitelial anal de grado alto. La lesin se extirp con xito mediante coagulacin con infrarrojos.

FIGURA 17-65. Vasos anmalos dilatados, engrosados y friables sospechosos clnicamente de invasin oculta y sealados entre las
flechas; se deben obtener biopsias de mltiples reas para descartar la existencia de invasin; sin embargo, en este caso, la biopsia
mostr una neoplasia intraepitelial anal de grado alto y la lesin fue tratada, finalmente, en consulta con buenos resultados.
FIGURA 17-66. A. Patrn en mosaico tosco; la biopsia (flecha) mostr neoplasia intraepitelial anal de grado alto. B. rea adyacente
con vasos atpicos; la biopsia (flecha) fue interpretada como sospechosa de invasin superficial. La lesin en B fue, posteriormente,
extirpada en quirfano, pero se segua sospechando una posible invasin superficial por el patrn de crecimiento complejo, aunque no se
confirm.

En ocasiones, los pacientes con cncer de ano avanzado acuden a consulta por presentar una masa
o sntomas como dolor o una hemorragia no explicada. El paciente de la figura 17-74 debut con un
carcinoma avanzado evidente, que se extenda desde la UEC a todo el conducto anal hasta llegar al
orificio anal. El de a figura 17-75 haba recibido tratamiento previo con radioterapia y quimioterapia
por un cncer de ano, pero no acudi a la consulta seguimiento hasta que present dolor, sangrado y
una masa evidente.
Con frecuencia el cncer resulta evidente, pero en estadios precoces puede que solo se detecten
cambios sutiles en el TR y que se identifique exclusivamente tras realizar una minuciosa AAR.
Cuando los pacientes presenten lesiones con sospecha clnica o colposcpica de invasin y no sea
posible llegar al diagnstico de cncer invasivo en la consulta, estar indicada la EBA para obtener
biopsias ms grandes o mltiples.
FIGURA 17-67. A. Zona de epitelio acetoblanco difuso en un pliegue sealado con una flecha. B. A mayor aumento. C. Tincin
negativa con Lugol. D. Pliegue abierto para poder visualizar mejor la lesin completa. La flecha en A indica el lugar de la biopsia:
neoplasia intraepitelial anal de grado alto.

17.4.11 Exploracin perianal

La exploracin perianal comienza en el orificio anal, el extremo distal del conducto anal, que se
visualiza retrayendo con suavidad las nalgas. En el orificio anal se produce la transicin entre el
epitelio escamoso de la mucosa y la piel de la regin perianal. La exploracin debe incluir todas las
zonas de la regin perianal. Por convencin, se considera que la regin perianal se extiende unos 5
cm desde el orificio anal en sentido distal (fig. 17-76).
La AAR de la regin perianal es similar a la colposcopia de la vulva. La enfermedad perianal se
presenta con frecuencia con una afectacin difusa o circunferencial, por lo que puede resultar difcil
distinguirla de la escoriacin perianal. Tambin puede ser difcil diferenciar a simple vista los
cambios anmalos benignos o la NIAGB de la NIAGA. Las alteraciones asociadas al VPH muestran
patrones parecidos a los descritos en la vulva y a menudo se localizan contiguas a anomalas
vulvares. Si se compara con la enfermedad intraanal, estas lesiones presentan menos caractersticas
que permitan diferenciar las de grado bajo de las de grado alto. La biopsia de todas las zonas
anmalas determinar el grado y la extensin de la enfermedad.
Explore la regin perianal antes de aplicar vinagre. Busque fisuras, lceras o escoriaciones
generalizadas, que pueden estar relacionadas con una limpieza demasiado enrgica tras la
defecacin. Las fisuras y otras soluciones de continuidad en la piel pueden resultar dolorosas si se
aplica vinagre sobre ellas, aunque la mezcla de lidocana y lubricante que se aplica al comenzar la
AAR suele conseguir una anestesia adecuada, incluso en presencia de discontinuidades cutneas.
Registre las zonas con leucoplasia, que son indicativas de zonas de hiperqueratosis y que pueden
corresponder a un cambio reactivo o asociarse a enfermedad. Explore la presencia de plipos
centinela y hemorroides en la regin perianal; asimismo, observe si alguno de estos hallazgos se
asocia a molestias o a dolor focal (figs. 17-77 a 17-82).

FIGURA 17-68. El paciente presentaba una masa palpable de 3 cm. La anoscopia de alta resolucin mostr una lesin papilar friable.
La exploracin bajo anestesia con biopsia (flecha) mostr un carcinoma invasivo.

FIGURA 17-69. A, B. El paciente presentaba un engrosamiento palpable en el tacto rectal. La anoscopia de alta resolucin mostr
una masa con vasos atpicos. Las flechas indican los lugares de los que se obtuvieron las biopsias en la consulta; en ellas se observ un
carcinoma escamoso invasivo.
FIGURA 17-70. El paciente presentaba un engrosamiento palpable en el tacto rectal. La anoscopia de alta resolucin mostr la masa
con vasos atpicos compatible con un cncer. A. En la unin escamocilndrica. B. En el conducto distal, a la altura de la lnea pectnea.
Las flechas sealan los lugares de los que se obtuvieron las biopsias en consulta; en ellas se observ un carcinoma escamoso invasivo.

FIGURA 17-71. A. Lesin ulcerada y friable con vasos atpicos; la biopsia realizada en consulta (flecha) result indicativa de invasin
superficial. B. Lesin ulcerada y friable con vasos atpicos; en la biopsia de esta zona (flecha) se observ un carcinoma escamoso con
invasin superficial.
FIGURA 17-72. A-D. Cncer evidente que se extiende desde la unin escamocilndrica hasta tercio distal del conducto con presencia
de un rea engrosada, que se palpa en la lnea media anterior. La biopsia mostr un carcinoma escamoso con invasin superficial. La
lesin estaba adherida al esfnter clnicamente y el paciente fue derivado para realizar tratamiento de modalidades combinadas (TMC).
E, F. A los 15 meses de terminar el TMC el paciente muestra una respuesta completa.
FIGURA 17-73. Paciente con una masa palpable, que inicialmente fue difcil de visualizar en la anoscopia de alta resolucin hasta que
se correlacion con los hallazgos del tacto rectal. En la biopsia realizada en consulta se encontr una neoplasia intraepitelial anal de grado
alto; ante el temor clnico a que se tratara de un carcinoma invasivo, el paciente fue remitido para someterse a exploracin bajo
anestesia, en la que se confirm el diagnstico de carcinoma escamoso invasivo. A. A bajo aumento. B. Misma lesin, a gran aumento.

FIGURA 17-74. A-D. Cncer avanzado con una masa friable, que se extiende por todo el conducto anal hasta el orificio anal y que se
seala con flechas.
FIGURA 17-75. Las flechas sealan el lugar donde se obtuvieron las biopsias en la consulta y que confirmaron el diagnstico de
recidiva de carcinoma escamoso tras el tratamiento con radioterapia y quimioterapia del carcinoma anal. Posteriormente, el paciente fue
tratado con buenos resultados mediante amputacin abdominoperineal y colostoma.

La exploracin perianal contina con la aplicacin de ms vinagre. Use varias gasas de 10 10

cm empapadas en cido actico al 5 %. Aplique la compresa durante 1 min como mnimo, ya que el
cido actico tarda ms en ser absorbido por el epitelio queratinizado. Tras retirar la gasa, observe
toda la regin perianal a bajo aumento y registre cualquier acetoblanqueamiento. Diferencie los
patrones de acetoblanqueamiento difusos, compatibles con escoriaciones, de los patrones focales,
que, a veces, son indicativos de lesin. Valore las posibles lesiones perianales a mayor aumento.
Siga aplicando vinagre con torundas o bastoncillos, al mismo tiempo que explora cada rea.
Documente todos los hallazgos anmalos.
17.4.11.1 Caractersticas de la enfermedad perianal
Hay una amplia gama de patrones de enfermedad perianal. La lesin tpica de grado bajo es
acetoblanca, granular y sobreelevada o ligeramente sobreelevada. Las lesiones sobreelevadas suelen
tener una superficie verrugosa o papilomatosa. Igual que sucede en la vulva, la NIAGB perianal
puede aparecer como cmulos de lesiones con patrones parecidos o como lesiones aisladas (figs. 17-
83 a 17-86).

FIGURA 17-76. Regin perianal, imagen normal.

FIGURA 17-77. Las escoriaciones perianales se muestran acetoblancas cuando se aplica vinagre. Aunque algunas neoplasias
intraepiteliales anales se presentan como lesiones acetoblancas difusas, las escoriaciones, como se observa en este caso, sern tambin
generalizadas y difusas, sin ningn otro dato caracterstico.

La lesin de grado alto tpica es acetoblanca o gris y puede asociarse o no a hiperpigmentacin.

Las NIAGA perianales pueden ser planas, estar ligeramente sobreelevadas o estarlo de manera ms
manifiesta. En la regin perianal, los cambios vasculares son menos frecuentes que en el epitelio
escamoso no queratinizado, aunque su presencia suele ser indicativa de una lesin de grado alto. Los
hallazgos tambin pueden ser sutiles; una lcera en el centro de una lesin verrugosa granular puede
indicar cambios de grado alto o un cncer. Las lceras pueden cursar como una zona de epitelio
denudado poco profunda o ser profunda. La NIAGA perianal puede aparecer tambin como lesiones
aisladas o en cmulos. Los trminos enfermedad de Bowen y papulosis bowenoide son conceptos
clnicos, que, en ocasiones, se emplean para describir estos patrones de NIAGA perianal (figs. 17-87
a 17-97).
Una masa dura, friable y dolorosa puede corresponder a un cncer. Los condilomas grandes
pueden ser dolorosos y sangrar, pero no suelen ser duros a la palpacin. Los cnceres precoces
pueden aparecer como reas sutiles de molestia local con fisuras, lceras o pequeos crecimientos
anmalos en el seno de una lesin que por lo dems recuerda a una NIAGB (figs. 17-98 a 17-101).
Para facilitar la distincin entre las lesiones autnticas y las escoriaciones benignas ocasionadas
por prurito, por una limpieza realizada enrgicamente o por defecaciones frecuentes, se debe
recomendar a los pacientes que utilicen toallitas hmedas para limpiarse, que se apliquen alguna
crema hidratante, como gel de aloe vera, y vuelva a repetir la exploracin en 1 mes. Si no se observa
mejora al cabo de 1 mes, deben obtenerse biopsias de las reas de aspecto sospechoso. Cuando se
sospeche una infeccin por hongos, se podr realizar un raspado suave de la piel perianal para
estudiar un extendido en fresco; si fuera positivo, se puede indicar al paciente que utilice un
antifngico de venta sin receta. Distintos procesos dermatolgicos pueden producir prurito. Ante un
prurito perianal de larga duracin que no responda al tratamiento, se ha de derivar al paciente al
dermatlogo.
FIGURA 17-78. Fisuras perianales (flechas).

FIGURA 17-79. Tejido perianal redundante o plipo centinela.

FIGURA 17-80. Hemorroide perianal (flecha).

FIGURA 17-81. Se produce una hiperqueratosis perianal cuando los pacientes se limpian en exceso o al curarse una fisura. Resulta
difcil distinguirlo de una neoplasia intraepitelial anal (v. fig. 17-83).

FIGURA 17-82. Hiperpigmentacin perianal en una zona de epitelio acetoblanco en una mujer con antecedentes de neoplasia
intraepitelial anal (NIA) de grado alto por la que recibi tratamiento. La zona pigmentada que se seala con una flecha correspondi a
una NIA de grado bajo.

FIGURA 17-83. Neoplasia intraepitelial anal de grado bajo perianal: cmulo de tres lesiones granulares acetoblancas planas.
FIGURA 17-84. Neoplasia intraepitelial anal de grado bajo perianal: cmulo de condiloma verrugoso con papilas.

FIGURA 17-85. Neoplasia intraepitelial anal de grado bajo perianal: lesiones granulares sobreelevadas circunferenciales con reas de
hiperpigmentacin.

FIGURA 17-86. Neoplasia intraepitelial anal de grado bajo perianal: zona plana pigmentada con reas de acetoblanqueamiento y
aspecto de punteado tosco en la base de la lesin (flecha).
FIGURA 17-87. Neoplasia intraepitelial anal de grado alto perianal: lesin delimitada, plana, acetoblanca con bordes irregulares.
Imagen a bajo aumento sealada con la flecha (A) y a gran aumento (B).

FIGURA 17-88. Neoplasia intraepitelial anal de grado alto perianal: lesin difusa, prcticamente invisible, de aspecto granular, y con
una pequea fisura y bordes poco definidos.

FIGURA 17-89. Neoplasia intraepitelial anal de grado alto perianal: lesin acetoblanca, ligeramente sobreelevada y granular con una
lcera poco profunda en cuya base el epitelio se descama.
FIGURA 17-90. Neoplasia intraepitelial anal de grado alto perianal: lesin acetoblanca, plana, granular y engrosada.

FIGURA 17-91. Neoplasia intraepitelial anal de grado alto perianal: lesin engrosada y sobreelevada con lceras. La lesin se
encuentra adyacente a plipos centinelas perianales benignos.

FIGURA 17-92. Neoplasia intraepitelial anal de grado alto perianal: lesin eritematosa dbilmente acetoblanca con un borde definido,
ligeramente sobreelevada o engrosada, con un punteado tosco y varias reas fisuradas.
FIGURA 17-93. Neoplasia intraepitelial anal de grado alto perianal: lesin extensa con reas planas y ligeramente sobreelevadas en la
base, as como, en el centro, una zona engrosada sobreelevada de bordes definidos en la parte superior.

FIGURA 17-94. A. Neoplasia intraepitelial anal de grado alto perianal: lesin engrosada, acetoblanca e hiperpigmentada con lceras
poco profundas. B. En esta imagen a mayor aumento se pueden ver patrones en mosaico adyacentes a las lceras.
FIGURA 17-95. Neoplasia intraepitelial anal de grado alto perianal: epitelio denudado de forma difusa, aunque bien delimitado. En la
base de la lesin se observa engrosamiento.

FIGURA 17-96. Neoplasia intraepitelial anal de grado alto perianal adyacente a una neoplasia intraepitelial vulvar de grado alto. La
masa perianal aparece engrosada e hiperpigmentada.
FIGURA 17-97. Neoplasia intraepitelial anal de grado alto perianal con sospecha de invasin. A. Antes de la aplicacin de vinagre, la
lesin muestra un aspecto engrosado y punteado, que casi no se reconoce. B. Tras mojar la regin perianal con vinagre, se ponen de
manifiesto el aspecto acetoblanco grueso, el punteado y las fisuras. C. A los 3 meses, la lesin ha progresado y los cambios vasculares
anmalos resultan ms llamativos. Tras proceder a la escisin, se observ un carcinoma escamoso.

Dada la dificultad para gradar clnicamente las lesiones perianales, es importante obtener
biopsias de las zonas representativas para poder valorar la extensin y el grado de la enfermedad.
FIGURA 17-98. Carcinoma escamoso perianal con invasin superficial a bajo aumento (A) y a gran aumento (B). El epitelio muestra
lceras difusas con pequeos crecimientos polipoideos que protruyen.

Cuando se anestesia la regin, estas biopsias, en general, se toleran bien. Las biopsias perianales
sangran poco y es posible conseguir fcilmente la hemostasia aplicando un bastoncillo de nitrato de
plata sobre el lecho de las mismas.

FIGURA 17-99. Carcinoma escamoso perianal con crecimientos polipoideos originados en las zonas ulceradas de la masa, los cuales
son caractersticos del cncer perianal.
FIGURA 17-100. Cncer perianal asociado a un trayecto fistuloso. A. Masa antes del tratamiento. B. Cambios epiteliales normales
tras la radioterapia.

17.5 MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL CONDUCTO

ANAL Y DE LA REGIN PERIANAL
Cuando, mediante biopsia, se ha confirmado la presencia de una NIA, se debe disear una estrategia
de manejo individualizado para reducir el riesgo de progresin de la NIAGA a cncer; aliviar los
sntomas del paciente, si los presenta, y adaptarlo a los posibles trastornos de salud de base que el
mismo presente, como del estado inmunitario y otros procesos mdicos que puedan predisponer a la
hemorragia y/o a la infeccin.
17.5.1 Justificacin para el tratamiento de la NIAGA o condiloma
Como la NIAGA es considerada una lesin precancerosa, se debe tratar para prevenir la progresin
a cncer de ano, siguiendo el mismo criterio que se emplea para el tratamiento de la NIC de grado
alto (NIC 3). Hasta el momento no se han realizado ensayos aleatorizados prospectivos en los que se
compare el tratamiento de la NIAGA con la observacin y que puedan demostrar que el primero
previene el desarrollo del cncer de ano. Sin embargo, varios estudios publicados sugieren, de forma
indirecta, que el tratamiento de la NIAGA puede prevenir la progresin a cncer. En una revisin
retrospectiva de 246 pacientes tratados quirrgicamente en la UCSF y en los que se utiliz la AAR
para orientar el abordaje teraputico, tres pacientes progresaron a cncer, lo que representa una
frecuencia de progresin del 1,2 %.69 Esta cifra contrasta con la frecuencia del 7,5 % de progresin
a cncer de la NIAGA en los sujetos tratados de forma conservadora con exploracin fsica cada 6
meses y biopsia de cualquier masa o lcera de nueva aparicin (3 de 40 pacientes).70 En un estudio
alemn se sigui a 156 hombres con el VIH con NIAGA y 5 de ellos (3,2 %) que rechazaron
someterse a una tcnica ablativa evolucionaron a cncer, mientras que ninguno de los dems sujetos
con NIAGA que fueron tratados desarrollaron un tumor maligno.71

FIGURA 17-101. Cncer perianal que recidiv tras el tratamiento de modalidades combinadas. A. Imagen a bajo aumento que
muestra telangiectasias difusas, cambios frecuentes tras la radioterapia. Las flechas sealan el cncer en las imgenes a bajo y a gran
aumento (B).

No se cree que los condilomas evolucionen directamente a cuadros cancerosos. Sin embargo,
cuando se diagnostican condilomas anales, la mayor parte de los pacientes desean recibir tratamiento
para reducir los sntomas (si existen), mejorar su sensacin de bienestar, atenuar el sentimiento de
vergenza, disminuir el riesgo de transmisin a sus parejas sexuales o sentirse ms atractivos desde
el punto de vista sexual. Los motivos mdicos para tratar el condiloma se analizan en una serie de
artculos recientemente publicados en los que se demuestra un aumento de la prevalencia de NIAGA
no sospechada en los condilomas anales extirpados quirrgicamente, cuya frecuencia oscila entre el
47 y el 52 % en HRH con el VIH y entre el 20 y el 26 % en HRH sin el VIH.72,73
17.5.2 Funcin de la AAR en el manejo y tratamiento de la neoplasia anal
La sencilla afirmacin: Si no se puede ver, no se puede tratar (que refleja la necesidad de
visualizar bien y obtener biopsias de las lesiones) es un fundamento clave para el tratamiento. Sin
embargo, es algo ms que conocer el resultado de la biopsia anal, porque el profesional clnico debe
ser capaz de definir los bordes proximal, distal y lateral de las lesiones, as como de realizar una
exploracin exhaustiva para detectar posibles lesiones adicionales. La AAR debe realizarse antes
del tratamiento para reconocer todas las lesiones existentes y determinar la extensin de la
enfermedad. Se deben obtener biopsias de las lesiones mltiples, sobre todo si tienen aspectos
distintos en la AAR. En ocasiones, ni siquiera el ojo ms experto es capaz de diferenciar una
metaplasia reactiva de una NIAGA. Una AAR meticulosa con biopsia de cualquier regin
acetoblanca anmala permite orientar la planificacin del tratamiento y facilita la destruccin
dirigida de las lesiones.
 Cuando exista sospecha clnica de un cncer y el diagnstico no se haya conseguido establecer en
consulta, deber explorarse a los pacientes bajo anestesia y obtener biopsias ms grandes para
conseguir el diagnstico. En esta situacin, los profesionales sanitarios deben evitar recurrir a la
ablacin simple, dado que esta tcnica no recupera tejido para estudio histopatolgico. Se debe
sospechar clnicamente un cncer cuando se palpe una protrusin submucosa firme o una masa franca,
se identifique dolor focal en una lesin de grado alto, o se observen lesiones ulceradas con bordes
sobreelevados, reas induradas o lesiones con vasos macroscpicamente anmalos.
17.5.3 Tratamiento ambulatorio de la NIA
Existen varias opciones para el tratamiento ambulatorio de la NIA y se deben elegir siempre que sea
posible. A continuacin, se describe brevemente cada una de estas opciones y se comenta la mejor
aplicacin dentro del tratamiento de la NIA. En la tabla 17-3 se resumen las opciones teraputicas.
17.5.3.1 Tratamientos aplicados por el profesional sanitario: crioterapia y cido
tricloroactico al 85 %
En general, la crioterapia no resulta til para tratar las lesiones intraanales, pero puede serlo para las
perianales de tamao pequeo o intermedio, como el condiloma y la NIAGA, segn la experiencia
clnica de uno de los autores del presente captulo (JMB). Resulta difcil realizar este procedimiento
en reas intraanales porque los vapores que se generan dificultan la visualizacin y resulta
complicado determinar si la lesin se ha congelado bien. Se puede emplear para lesiones perianales
mltiples con un dimetro de hasta 2 cm. La crioterapia se puede llevar a cabo con facilidad
introduciendo una torunda de madera con punta de algodn en nitrgeno lquido y aplicndola
directamente sobre la lesin hasta que se forma una bolita de hielo, aunque tambin se puede usar una
sonda para rociar directamente el nitrgeno lquido sobre la lesin. Se suelen aplicar tres ciclos de
congelacin-descongelacin. Algunos profesionales emplean cido tricloroactico (TCA) al 85 %
tras la congelacin, sin que se hayan descrito complicaciones, aunque no se dispone de datos
publicados sobre esta opcin. La crioterapia es algo incmoda, pero no suele necesitarse anestesia.
Se producen eritema y formacin de ampollas con rapidez, y el paciente a menudo percibe una
sensacin urente durante varios das. La zona se suele cicatrizar en 7-14 das. Es posible repetir el
proceso cada 2-3 semanas hasta que desaparezcan las lesiones.74 Si esto no sucediera, se podran
emplear otros tratamientos tpicos o tcnicas ablativas (v. epgrafe 17.5.3.3). Cuando las lesiones
progresen o se produzca hiperpigmentacin o lceras no relacionadas con el tratamiento, se debe
obtener una biopsia de las mismas.
La aplicacin de TCA al 85 % es ms til para las lesiones perianales o intraanales pequeas, o
combinada con crioterapia.75 La respuesta al TCA suele ser buena cuando se trata de dos o menos
reas delgadas planas de NIAGA, que afectan a < 25 % de la circunferencia perianal. Las lesiones
ms gruesas y los condilomas voluminosos no suelen responder igual de bien. Se introduce el
extremo de madera de una torunda de algodn en una pequea cantidad de TCA, se elimina el exceso
para evitar que gotee y se aplica el bastoncillo directamente sobre las lesiones (fig. 17-102). Los
tratamientos se repiten cada 3-4 semanas hasta un mximo de cuatro ciclos.75 En un anlisis
retrospectivo de los pacientes tratados en la consulta de neoplasia anal de la UCSF, se document la
eliminacin completa de la NIAGA en 9 de 28 pacientes (32 %); sin embargo, la tasa de respuestas
por lesin de NIAGA alcanz el 64 %. Las recidivas de la NIAGA fueron frecuentes y se encontraron
en 15 de 21 pacientes (72 %).75 La frecuen cia de eliminacin result ms elevada en los sujetos que
no tenan el VIH que en los que s lo tenan, aunque la diferencia no alcanz significacin estadstica.

17.5.3.2 Tratamientos tpicos aplicados por el paciente: gel de podofilox al 0,5

%, crema de imiquimod al 5 %, crema de fluorouracilo al 5 %, sinecatequinas al
15 %
Si reciben unas instrucciones adecuadas, la mayora de los pacientes pueden autoaplicarse el gel de
podofilox sobre un condiloma perianal. El gel se aplica en una pelcula fina dos veces al da durante
3 das consecutivos, a los que deben seguir 4 das de descanso; posteriormente, este ciclo se puede
repetir hasta cuatro veces. Los pacientes suelen presentar eritema transitorio, quemazn o erosiones
poco profundas, que se resuelven en 1 semana. Se han descrito frecuencias de eliminacin de las
lesiones, que han oscilado entre el 37 y el 83 %.76 La podofilina no purificada no se emplea en la
actualidad, debido al riesgo terico de toxicidad y mutagenicidad.
La crema de imiquimod se extiende en las zonas de la piel afectadas en el momento de acostarse y
se lavan por la maana. Se aplica en das alternos tres veces por semana hasta que la lesin
desaparezca. Es posible reducir la frecuencia de aplicacin si la inflamacin perianal, las erosiones
y el dolor secundario al tratamiento dificultan el cumplimiento del mismo. El imiquimod se dispensa
en una caja con 12 envases y se prescribe durante un mximo de 16 semanas. Se trata de un
inmunomodulador, que induce la produccin de citocinas y estimula las clulas dendrticas locales.
En los pacientes inmunocompetentes, valorados en estudios controlados con placebo, se han
encontrado tasas de respuesta completa del 40-70 %, que se diferencian de forma estadsticamente
significativa de las encontradas con placebo (0-34 %).77 Se ha descrito una eficacia mejor frente al
condiloma en pacientes sin el VIH que en los pacientes con el VIH, dado que el 62 % de los
primeros mostraron la eliminacin completa de las lesiones frente al 31 % de los segundos. En otro
estudio se hizo una comparacin directa entre el podofilox y el imiquimod en 45 pacientes no
inmunodeprimidos con condilomas anogenitales, sin que se encontraran diferencias estadsticamente
significativas en la frecuencia de efectos secundarios o de respuestas (72 y 75 %, respectivamente).76
Se han publicado un nmero limitado de trabajos sobre la eficacia del imiquimod en el
tratamiento de la NIAGA intraanal, correspondientes a estudios de cohortes y casos clnicos
aislados.78 En un estudio, en 14 de 19 (74 %) HRH con el VIH se observ la regresin completa de
su NIA intraanal o perianal tras recibir tratamiento con imiquimod, y en 5, una recidiva de la
NIAGA. Tras el tratamiento se hall una reduccin del nmero de tipos de VPH y de la carga de este
virus.79 Se han publicado tambin los resultados de un ensayo aleatorizado doble ciego controlado
con placebo frente a imiquimod en la NIAGA de conducto anal realizado en 53 pacientes. En el
grupo de tratamiento se consigui la resolucin de 4 casos y 8 pacientes presentaron una disminucin
del grado de la lesin a NIA 1, algo que contrasta con el grupo placebo, en el cual solo 1 de 25
pacientes mostr una regresin espontnea. Los pacientes de ambos grupos fueron tratados con
imiquimod en la fase no ciega tras completar el estudio, y en 29 de 47 (61 %) se observ una
regresin mantenida de la NIAGA con este tratamiento. Es interesante que los pacientes recibieran
instrucciones de emplear solo la mitad del envase en cada aplicacin tres veces por semana y no
introducir el medicamento ms de 2 cm dentro del conducto anal; el tratamiento se aplic durante 4
meses y la dosis se redujo cuando aparecieron sntomas significativos.80

FIGURA 17-102. Ejemplo de tratamiento de una lesin de grado alto delgada plana con cido tricloroactico (TCA). A. Aspecto de
una neoplasia intraepitelial anal de grado alto en la anoscopia de alta resolucin. B. Aplicacin de TCA usando el extremo de madera de
una torunda con punta de algodn. C. Tras la aplicacin de TCA. D. Primer seguimiento tras aplicar TCA, 1 mes despus. E. Segunda
aplicacin de TCA. F. Seguimiento tras la aplicacin de TCA, a las 3 semanas. G. Tercera aplicacin de TCA. H. Pasados 4 meses no
se identifican lesiones.

La informacin sobre el uso de fluorouracilo al 5 % (5-FU) para los condilomas acuminados es

limitada; sin embargo, una revisin Cochrane sugiere que, a pesar de los pocos y dispares datos
publicados, existe evidencia de efecto teraputico en esta indicacin.81 Un estudio aleatorizado
valor el uso de 5-FU como tratamiento de mantenimiento para reducir las recidivas de NIC de grado
alto tras el procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (PEEA) en mujeres con el VIH. La
frecuencia de recidivas de la NIC fue del 47 % en la rama de observacin frente al 28 % en el grupo
de 5-FU. Adems, se observ un aumento significativo del tiempo libre de recidiva y se redujo la
probabilidad de recidiva de la NIC de grado alto del 31 al 8 %.82
Tambin es limitada la literatura mdica disponible sobre el uso especfico de 5-FU en lesiones
anales. En un estudio se valor el tratamiento de los pacientes con una NIAGA perianal y se vio que
siete de los ocho que fueron tratados con crema de 5-FU dos veces por semana durante 16 semanas
no presentaron indicios de enfermedad de Bowen en las biopsias de seguimiento obtenidas 1 ao
despus.83 Se han publicado los resultados de un ensayo abierto sobre 46 pacientes con lesiones
intraanales; en esta serie, el 76 % de los sujetos presentaban lesiones multifocales, y el 74 % de ellas
eran NIAGA. Todos los participantes en el estudio tenan el VIH. Se introdujo 1 g de crema de 5-FU
en el ano usando un aplicador dos noches por semana durante 16 semanas. Se observaron respuestas
completas en 12 de 34 pacientes y parciales, con paso de NIAGA a NIAGB, en otros 8 pacientes
ms.
El 48 % de los pacientes presentaron efectos secundarios de moderados a graves, como
enrojecimiento, edema, dolor, irritacin, erosiones y lceras.84 Recientemente se han publicado los
resultados de 11 pacientes en los que se emple una pauta de administracin ligeramente distinta, que
consisti en la aplicacin de 0,25 g de 5-FU intraanales todas las noches, segn tolerancia, durante
una mediana de tiempo de tratamiento de 20 semanas. Un paciente tuvo que abandonar el tratamiento
por efectos secundarios, y en el 73 % de los casos se observ irritacin en cierta medida. En seis
pacientes se produjo una mejora de la enfermedad, incluso en uno que presentaba un condiloma
extenso y en el que no se evidenciaron lesiones en la AAR de seguimiento.85
Las sinecatequinas al 15 % en pomada estn aprobadas por la Food and Drug Administration
(FDA) para el tratamiento de los condilomas acuminados y se extraen de las hojas del t verde. Los
resultados agregados de dos ensayos clnicos aleatorizados y controlados con placebo demuestran
una eliminacin completa de todos los condilomas descritos al comienzo del estudio y de los de
aparicin posterior en el 54,9 % de los sujetos tratados frente al 35,4 % de los que recibieron
placebo.86 Esta pomada se la aplica el propio paciente tres veces al da durante un total de 16
semanas. Los participantes mantenan una funcin inmunitaria normal y presentaban condilomas
genitales o perianales, pero no vaginales o rectales que precisaran tratamiento. La respuesta se
asoci a erosiones, lceras o eritema y, con frecuencia, su intensidad fue mxima entre las semanas 2
y 4 del tratamiento. Los pacientes tratados con la pomada activa presentaron ms riesgo de sufrir una
reaccin cutnea local que los que solo recibieron el vehculo, con una frecuencia del 85,9 frente al
60,4 %, respectivamente. En general, la pomada de sinecatequinas al 15 % es considerada un
tratamiento eficaz y bien tolerado de los condilomas acuminados externos. No se ha valorado como
tratamiento de la NIAGA, de las lesiones intraanales o de pacientes inmunodeprimidos.
17.5.3.3 Escisin quirrgica y tcnicas ablativas
La escisin quirrgica es el tratamiento de eleccin cuando se necesita un estudio histopatolgico
para descartar la presencia de cncer. Existen mltiples tcnicas para la ablacin fsica de la NIAGA
y el condiloma, incluida la coagulacin con infrarrojos (CIR), la quemadura de la lesin, el bistur
elctrico, la ablacin con lser y la coagulacin con haz de argn. Hasta la fecha no se han publicado
estudios que comparen la eficacia o la morbilidad de estos procedimientos. En la tabla 17-4 se
comparan los costes de los equipos y la posibilidad de realizar el tratamiento en consulta para las
distintas tcnicas ablativas. Dado que no existen datos comparativos sobre la eficacia, la seleccin
de la tcnica se basa, principalmente, en la disponibilidad del equipo y en la experiencia, formacin
y comodidad del profesional con respecto a un procedimiento concreto. Todos las tcnicas ablativas,
salvo la CIR, necesitan un sistema de extraccin de humos. Cuando se quieren tratar lesiones
perianales ms extensas, puede ser difcil emplear la CIR, porque la unidad se suele sobrecalentar en
estos casos. Es preciso valorar la profundidad de la ablacin antes de emplear lser y bistur
elctrico, dado que se pueden producir problemas importantes si los profesionales no tienen una
formacin adecuada.
Existen pocas publicaciones sobre el tratamiento de la NIAGA y muy pocas que hayan usado la
AAR para orientar el tratamiento. En la UCSF se emplea la AAR en el quirfano para guiar el
tratamiento de la NIAGA. Entre 2001 y 2010 hemos realizado ms de 550 intervenciones quirrgicas
para el tratamiento de lesiones anales guiado mediante AAR y hemos publicado nuestra experiencia
en dos artculos.69,87 En el primero, que data de 2002, se exponan el pronstico y la morbilidad de la
ablacin quirrgica de NIAGA dirigida mediante AAR en 29 pacientes con el VIH y en 8 pacientes
sin el VIH.87 En este trabajo no se encontraron recidivas de la NIAGA en los pacientes sin el VIH,
mientras que en el 79 % (23 de 29) de los que s lo tenan la enfermedad recidiv en 12 meses. Se
registr dolor incontrolable en 16 de 29 pacientes, con una duracin media de 2,9 semanas. No se
produjeron casos de estenosis, incontinencia, infeccin o hemorragia significativa tras la
intervencin.
Dos factores justifican, en cierta medida, los malos resultados registrados en pacientes con el
VIH., algunos de ellos presentaban lesiones demasiado extensas para ser abordadas en una sola
sesin y, en este trabajo, se consideraron recidivas, cuando en realidad no se haba completado el
tratamiento planificado. En segundo lugar, este estudio fue terminado antes de la introduccin de la
CIR como tratamiento ambulatorio y la nica opcin teraputica para las recidivas era la
reintervencin en quirfano. Estos resultados indican que el tratamiento quirrgico aislado resulta
insuficiente para controlar la NIAGA, sobre todo en los pacientes con el VIH. Si la ablacin
quirrgica no se gua mediante AAR, posiblemente se obtendrn resultados menos favorables, dado
que muchas lesiones pueden pasar desapercibidas. Con frecuencia, y basndose en esta publicacin,
se ha afirmado que el tratamiento ablativo no es eficaz.
 En octubre de 2002, nuestro grupo de la UCSF empez a emplear la CIR en consulta como
tratamiento de los pacientes con NIAGA. En conjunto, nuestro grupo ha realizado ms de 2 500
intervenciones con CIR y su experiencia clnica nos indica que esta opcin es eficaz y que presenta
una morbilidad de leve a moderada, adems de tolerarse bien. Algunos estudios retrospectivos,
publicados inicialmente por Goldstone88,89 y posteriormente por Cranston,90 confirman la eficacia y
la mnima morbilidad de la CIR. Combinando los resultados de estos estudios, se observa que la
frecuencia de erradicacin de las lesiones individuales oscil entre el 64 y el 81 %, con respuesta
completa por persona del 35 al 47 %. Igual que se observa con otras modalidades teraputicas, el 60
% de los pacientes desarrollan lesiones metacrnicas; sin embargo, el riesgo de recidiva se reduce
con los tratamientos sucesivos. En un estudio piloto multicntrico prospectivo realizado por el AIDS
Malignancy Consortium se observ respuesta completa al ao en 10 de 16 (63 %) personas con el
VIH, con una frecuencia de erradicacin por lesin del 66 %.91 La eficacia del tratamiento es mejor
en los pacientes sin el VIH que en los que lo tienen. En todos estos estudios se emple la AAR para
guiar el tratamiento.
Nathan y cols. publicaron sus resultados sobre la ablacin con lser guiada con AAR y
ambulatoria de NIA de grados alto y bajo en 181 pacientes.92 Al cabo de 1 ao no hubo evidencia de
enfermedad en 114 de 181 pacientes (63 %) y la morbilidad fue mnima. En Alemania, Kreuter y
cols. realizaron un estudio prospectivo en el que siguieron a una cohorte de 446 hombres con el VIH.
Se diagnostic NIAGA en 156 de ellos (35 %) y NIAGB en 163 (36,5 %), y en 11 (2,5 %) se detect
un cncer de ano. Los pacientes fueron seguidos mediante AAR, y las lesiones, tratadas con bistur
elctrico. Solo en cinco pacientes, que se negaron a recibir tratamiento por sus lesiones, se observ
la progresin a un carcinoma invasivo.71
Tras 10 aos en los que se ha tratado a 246 pacientes con una NIAGA mediante ablacin
quirrgica guiada por AAR combinada con tratamiento ambulatorio de las recidivas mediante CIR,
nuestros resultados demuestran que s es posible tratar la NIAGA (fig. 17-103).69 En este estudio,
192 de 246 pacientes (78 %) no presentaban evidencia de NIAGA en la ltima consulta de
seguimiento. Solo nueve pacientes presentaron complicaciones relevantes: uno desarroll un
sangrado, por el que tuvo que ser reintervenido; dos presentaron una estenosis anal; en cuatro se
detectaron fisuras anales; uno sufri un infarto de miocardio el tercer da postoperatorio, y otro
paciente tuvo una celulitis en el lugar de inyeccin del anestsico local. En conjunto, en tres
pacientes se produjo la progresin a cncer invasivo a pesar del tratamiento: en dos de ellos no se
realiz seguimiento tras el tratamiento y volvieron a ser examinados a los 14 y 19 meses por
presentar masas sintomticas, mientras que el tercero padeca una estenosis anal preexistente, que
complic el abordaje teraputico y present mltiples recidivas de NIAGA antes de que progresara a
un carcinoma invasivo.
FIGURA 17-103. Mujer de 54 aos negativa para el virus de la inmunodeficiencia humana y con antecedentes de condilomas genitales,
que desarroll un tumor perianal externo y sangrado con la defecacin. A. Condiloma atpico friable en el conducto anal. B. La flecha
seala el lugar de donde se obtuvo la biopsia, algo ms distal que la imagen A; el estudio histolgico mostr una neoplasia intraepitelial
anal de grado alto (NIAGA). C. Lesin palpable, firme y ulcerada, pero no indurada en la regin perianal; la histologa mostr una
NIAGA. La paciente fue tratada con xito mediante ablacin guiada por anoscopia de alta resolucin. D. La paciente tuvo una pequea
recidiva de la NIAGA intraanal, que fue detectada en la consulta de revisin a los 4 meses de realizar el tratamiento quirrgico y tratada
con facilidad mediante coagulacin con infrarrojos (CIR) en la propia consulta. La imagen se obtuvo tras proceder a la infiltracin de
lidocana antes de aplicar CIR. Al cabo de 1 ao la paciente sigue sin enfermedad.

Chin-Hong y Palefsky93 publicaron las recomendaciones de tratamiento de la NIAGA, que

recientemente han sido actualizadas por Park y Palefsky.54 Qu conclusiones se pueden extraer de
nuestra experiencia clnica y de los estudios publicados en relacin con el tratamiento de la NIAGA?
La mayor parte de los pacientes que acudieron a la consulta de neoplasia anal de la UCSF y que
fueron diagnosticados de NIAGA recibieron tratamiento ambulatorio. Realizamos este siempre que
se considera adecuado desde el punto de vista clnico, porque con l la recuperacin es ms rpida,
el dolor tras la intervencin es menor cuando se emplean tratamientos en la consulta, y es una forma
ms prctica y econmica de tratar la NIAGA, sobre todo cuando existe riesgo de que se produzca la
recidiva de las lesiones y, por tanto, que se precisen tratamientos adicionales. Estos motivos son
similares a los que justifican el tratamiento ambulatorio de la NIC. No es sorprendente que muchos
pacientes prefieran ser tratados de forma ambulatoria a ser intervenidos en quirfano. Sin embargo,
cuando las lesiones son extensas o existe sospecha clnica de cncer, son derivados a ciruga.
En este momento, nuestro grupo ofrece a los pacientes con lesiones intraanales o perianales
circunferenciales, que conservan una funcin inmunitaria relativamente intacta (definida como un
recuento de linfocitos CD4+ > 200/mm3) y que estn sanos una ciruga en varios tiempos, seguida de
tratamiento ambulatorio, abordaje con el que se obtienen buenos resultados. En la ciruga en varios
tiempos se consigue la ablacin aproximadamente del 60 % de las lesiones en la primera
intervencin; posteriormente, se vuelve a evaluar al paciente a las 8-10 semanas de la ciruga y se
programa la segunda intervencin para 2-4 semanas despus. Adems de esta ablacin quirrgica,
casi todos ellos necesitan someterse a ablaciones adicionales en la consulta, de forma ambulatoria.
Al final, la mayor parte de estos pacientes no presentan NIAGA durante el seguimiento posterior. En
casi todos los casos se puede erradicar la NIAGA con buenos resultados, cuando el paciente est
sano y motivado. Sin embargo, en los pacientes con comorbilidades importantes o inmunodepresin
grave se debe realizar un seguimiento exhaustivo mediante observacin y TR de forma regular para
detectar el cncer de forma precoz, si este se desarrollara.
Para erradicar con xito la NIAGA, es preciso seguir al paciente de forma estrecha mediante
AAR y tratar la NIAGA persistente o recidivante. Es frecuente observar la persistencia o recidiva de
esta, sobre todo en los pacientes con el VIH, y algunas de estas lesiones puede evolucionar a
cncer.69,71 Nosotros hemos visto progresin a cncer con invasin superficial tan solo 3 meses
despus de la ciruga, aunque nuestra experiencia en la consulta de neoplasia anal de la UCSF nos
dice que, si no se dispone de AAR, se debe realizar un seguimiento clnico regular cada 4-6 meses,
con citologa anal, TR y anoscopia simple. Este seguimiento estrecho facilita el diagnstico precoz
del cncer. Adems, el reconocimiento y el tratamiento precoces de la NIAGA persistente o
recidivante aumentan la probabilidad de eliminar la lesin al mximo. Todava no se sabe si el
tratamiento de la NIAGA consigue prevenir con xito la progresin a carcinoma invasivo en ltimo
trmino.
17.5.3.3.1 COAGULACIN CON INFRARROJOS AMBULATORIA
Antes de realizar la CIR, los pacientes se someten a una biopsia dirigida mediante AAR para
confirmar el diagnstico de NIAGA, descartar una invasin oculta e identificar reas de metaplasia
que no precisen tratamiento. Inmediatamente antes proceder a la CIR, se aplica una crema de
lidocana al 5 % anorrectal tpica durante 10-15 min, la cual no modifica el aspecto de las lesiones.
Se repite la AAR para visualizar todas las reas que deben ser tratadas y se procede a infiltrarlas
todas con anestsico local, como lidocana al 1 % con adrenalina tamponada con bicarbonato sdico
(se aade 1 ml de bicarbonato a 5 ml de lidocana). Las inyecciones se suelen realizar a travs del
anoscopio con una aguja espinal de 25 G unida a una jeringa control de 10 ml. Se infiltran volmenes
pequeos, comenzando en la parte proximal a la altura de la UEC y avanzando en sentido distal hacia
la lnea pectnea. Las papilas que se extienden en sentido proximal desde la lnea pectnea y la parte
del conducto distal a la misma presentan inervacin cutnea y son muy sensibles. En estas reas se
emplea una aguja de 30 G y 2,5 cm, igual que en el orificio anal y la regin perianal. Tras anestesiar
todas las zonas del conducto, se retira el anoscopio para que se detenga el sangrado provocado por
las inyecciones.
Para realizar la CIR, se vuelve a colocar el anoscopio y se vuelven a identificar las lesiones
mediante la aplicacin de vinagre. Se pone en contacto la gua luminosa de la mquina de CIR con la
mucosa lesional y se dispara. La mquina de CIR se ajusta en 1,5 s, que se corresponde con una
profundidad de la quemadura de 1,5 mm aproximadamente y que es suficiente en la mayor parte de
las lesiones. Se observa un blanqueamiento inmediato de la mucosa. El tejido extirpado se puede
desbridar con facilidad hasta los vasos submucosos y, tras el desbridamiento, se vuelve a tratar la
base de la lesin para conseguir su hemostasia, as como para controlar la enfermedad. Las figuras
17-104 a 17-106 muestran ejemplos de CIR ambulatoria para identificar las lesiones mediante AAR
y hasta el desbridamiento final. Los pacientes reciben instrucciones sobre cmo conseguir que la
defecacin sea sencilla y evitar el estreimiento mediante el consumo de suplementos de fibra,
laxantes surfactantes, mejora de la hidratacin e ingesta de frutas y verduras. Para controlar el dolor,
se administra a los pacientes una crema de lidocana al 5 % anorrectal y se les indica que tomen
antiinflamatorios no esteroideos durante los primeros das, adems de darse baos de asiento con
agua templada varias veces al da. Tras el tratamiento de las lesiones extensas, se pide a los
pacientes que no realicen esfuerzos fsicos ni otras actividades que puedan hacer mayor el riesgo de
sangrado por aumento de la presin intraabdominal. Tambin se les aconseja no mantener relaciones
sexuales anales receptivas durante 6-8 semanas. Es importante recordar a los pacientes que
practiquen sexo seguro, sobre todo durante este perodo, porque el mayor riesgo de hemorragia
puede facilitar la transmisin del VIH. Deben volver a consulta para una nueva exploracin y
seguimiento a los 3-4 meses.

FIGURA 17-104. A. Gran lesin que ocupa la lnea media anterior. Se obtuvieron mltiples biopsias profundas de la zona friable
sobreelevada, sealada con las flechas y en ellas se observ una neoplasia intraepitelial anal de grado alto. Por razones mdicas, el
paciente tena contraindicada la ciruga, por lo que se plante un tratamiento en consulta mediante coagulacin con infrarrojos. B. Imagen
a mayor aumento. C, D. Bordes distales de la lesin.
FIGURA 17-105. A-D. Se muestra la progresiva ablacin de la lesin, seguida de desbridamiento hasta la altura de los vasos
submucosos. D. La lesin se extiende hacia el conducto anal distal, por lo que esta rea fue anestesiada y sometida tambin a ablacin.
FIGURA 17-106. A, B. A los 3 meses de la coagulacin con infrarrojos (CIR), se obtuvo una biopsia de una pequea zona persistente
de neoplasia intraepitelial anal (NIA) de grado 2 (flecha), que fue sometida a ablacin mediante CIR. C, D. A los 4 meses el paciente no
tena evidencias de NIA de grado alto.

17.5.4 Abordaje de los pacientes en quirfano: experiencia de la UCSF

Se coloca a los pacientes en decbito prono en posicin de navaja, manteniendo las nalgas separadas
con esparadrapo, y se prepara la zona con una solucin antisptica. Algunos profesionales prefieren
tratar a los pacientes en la posicin de litotoma dorsal. En general, los pacientes se someten a una
sedacin profunda, aunque no se les administra anestesia general ni medular. Cuando se ha sedado al
paciente, se realiza un bloqueo perianal combinando un anestsico de accin corta y otro de accin
larga, como lidocana y bupivacana. El cirujano debe repetir el TR para palpar masas y reas de
induracin. Se satura el ano con cido actico al 5 % y el cirujano vuelve a realizar la AAR, si tiene
prctica en esta tcnica. En caso contrario, el cirujano puede exponer o evertir la mucosa anal para
explorarla con el microscopio quirrgico. Se resecan las reas clnicamente sospechosas de cncer y
se extirpan las dems lesiones con un bistur elctrico. El tratamiento de las lesiones
circunferenciales que se extienden desde el conducto distal al orificio anal y a la regin perianal se
debe llevar a cabo por etapas a fin de evitar la estenosis anal.
17.5.5 Situaciones de manejo especficas cuando se identifica o sospecha un
cncer
1. Cuando se palpa una masa intraanal o perianal o una regin indurada, que se asocia a cambios vasculares de grado alto evidentes, se
debe obtener una biopsia de las zonas de aspecto ms preocupante. Si se confirma la presencia de un carcinoma invasivo, el
paciente debe ser derivado para realizar tratamiento de modalidades combinadas (TMC). Cuando no se identifica cncer o la biopsia
 es solo sospechosa, o presenta rasgos indicativos de cncer, se le derivar para someterse a una EBA y para obtener una biopsia
quirrgica (fig. 17-107).
2. Si las lesiones perianales o las localizadas el margen anal corresponden con un carcinoma con invasin superficial, los pacientes
pueden ser candidatos a una escisin local. Para decidir quin es un candidato adecuado, los pacientes deben ser valorados
minuciosamente por un experto en neoplasias anales, que debe descartar la presencia de una NIAGA o la coexistencia de un cncer
intraanal. A continuacin, puede encontrar un comentario sobre el tratamiento del carcinoma con invasin superficial (fig. 17-108).
3. Cuando se palpa una masa submucosa sin componente mucoso, lo mejor es derivar al paciente para que se realice una biopsia por
incisin en el quirfano, dado que es difcil obtener este tipo de biopsia en la consulta. El TR es parte fundamental de la exploracin
anal; si se palpa una masa y no se identifica una causa subyacente evidente, los pacientes deben ser derivados para su evaluacin
quirrgica. Consulte de nuevo la figura 17-108.
4. En pacientes con una NIAGA conocida, lesiones perianales extensas o reas focales con dolor o reas ulceradas con vasos atpicos
visualizadas en la AAR, y si las biopsias dirigidas mediante AAR no confirman el cncer, se debe plantear una biopsia realizada
mediante EBA. Si existe una elevada sospecha clnica de cncer y no resulta sencillo explorar al paciente en consulta, dervelo para
que realicen una EBA y una biopsia, sobre todo porque es necesario obtener muestras de mltiples reas para determinar si existe o
no un cncer (figs. 17-109 a 17-111).
5. Si se identifica una lesin papilar extensa y firme, que no es tpica de condiloma, y la biopsia muestra una NIAGA, derive al paciente
para la realizacin de una EBA y para la obtencin de biopsias adicionales; estos pacientes presentan un riesgo elevado de
carcinoma oculto y se deben tener muestras de biopsia de tamao adecuado o realizar una reseccin bajo anestesia de la lesin (fig.
17-112).
6. Si en la biopsia obtenida en consulta existen indicios de invasin, el paciente debe ser derivado para someterse a una EBA y a biopsias
quirrgicas dirigidas mediante AAR.

17.5.6 Recomendaciones especficas para el manejo y el tratamiento de la

NIAGA y del condiloma
17.5.6.1 Lesiones circunferenciales extensas
1. En pacientes con una buena situacin clnica, que presentan una NIAGA perianal o intraanal circunferencial, con lesiones que se
extienden al conducto distal o que afectan a > 25 % del conducto distal, la mejor opcin teraputica es la ciruga, segn se ha
descrito anteriormente. Una alternativa sera emplear 5-FU intraanal y perianal dos veces diarias durante 5 das, interrumpir la
aplicacin en los 9 das siguientes y, pasado este tiempo, repetir el ciclo durante 8-16 semanas ms. Con este abordaje muchos
pacientes muestran una reduccin importante del volumen y de la extensin de las lesiones, lo que permite realizar la CIR en
consulta. Es posible emplear este abordaje en sujetos que no desean o no se pueden someter a ciruga.
FIGURA 17-107. A. Hombre homosexual de 46 aos de edad infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana, que presenta una
masa evidente en el orificio anal sin cambios en la mucosa perianal. B. La biopsia guiada por anoscopia de alta resolucin (flecha) de
una zona de punteado muy tosco en el conducto anal mostr una neoplasia intraepitelial anal de grado 3 (NIA 3). C. El estudio histolgico
de esta rea de vasos anmalos situada ms distal (flecha) tambin correspondi a NIA 3; sin embargo, la biopsia era superficial y no se
poda descartar invasin. D. La histologa de esta zona de patrn en mosaico con vasos anmalos (flecha) correspondi a un carcinoma
escamoso con invasin superficial (invasin < 1 mm de profundidad). Clnicamente, la lesin infiltraba el esfnter, y la masa no poda ser
resecada quirrgicamente, por lo que el paciente fue derivado a radioterapia y quimioterapia.

FIGURA 17-108. A. Hombre de 62 aos de edad infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana que acudi a consulta para
someterse a deteccin sistemtica. El tacto rectal mostr una fina nodularidad. En la anoscopia de alta resolucin se observ una
protrusin submucosa con efecto de masa. La biopsia adyacente a esta zona, sealada con la flecha, mostr neoplasia intraepitelial anal
de grado 3. B. La biopsia de esta lesin friable (flecha) con papilas romas y vasos anmalos mostr un carcinoma escamoso con
invasin superficial. Dado que pareca existir un componente submucoso ms profundo, el paciente no fue considerado candidato a
tratamiento conservador y recibi radioquimioterapia, con buenos resultados.

FIGURA 17-109. Mujer de 44 aos de edad sometida a un trasplante heptico 20 aos antes por una hepatitis autoinmunitaria. En
noviembre de 2009 se procedi a la reseccin de dos masas anales, que se crea corres pondan a hemorroides y que, en realidad,
mostraron un carcinoma con invasin superficial. Fue derivada para valoracin en la consulta de neoplasia anal de la University of
California, San Francisco. La posterior valoracin cervical mostr una neoplasia intraepitelial cervical de grado alto. A. En la anoscopia
de alta resolucin inicial la biopsia realizada en el punto sealado con la flecha mostr una neoplasia intraepitelial anal de grado alto
(NIAGA) con focos sospechosos de invasin. Sin embargo, en una biopsia escisional ms amplia de esta regin solo se identific
NIAGA. B. La paciente volvi a consulta de seguimiento a los 5 meses y la exploracin clnica haba empeorado, ya que en la citologa
anal practicada se observ una lesin intraepitelial escamosa de grado alto con rasgos sospechosos de invasin. La flecha seala el foco
que resultaba especialmente problemtico y que se corresponda con la zona sospechosa en la que se obtuvo la biopsia previa. C. La
escisin intraoperatoria posterior mostr un carcinoma escamoso invasivo superficial.
FIGURA 17-110. Hombre de 57 aos de edad infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana que consult por irritacin anal de
1 ao de evolucin. Haba sido valorado por su cirujano de zona y la biopsia de una lcera del orificio anal mostr una neoplasia
intraepitelial anal de grado alto (NIAGA). Clnicamente, la lesin era muy sospechosa de cncer. A. En la valoracin inicial se obtuvieron
mltiples biopsias de esta rea (una de ellas se seala con una flecha); el resultado histolgico fue tambin de NIAGA. B. Obsrvense
el punteado y el patrn en mosaico tosco. La histologa mostr tambin en este caso una NIAGA. C. Ante el temor a que existiera una
invasin oculta, el paciente fue intervenido en quirfano. Las flechas sealan los bordes de la escisin. El estudio histolgico mostr un
carcinoma escamoso focalmente invasivo asociado a una NIAGA. D. Otra imagen intraoperatoria en la que se muestra la fulguracin de
reas adyacentes adicionales de NIAGA.

FIGURA 17-111. Hombre de 54 aos de edad infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana, con una lesin perianal
sospechosa. Tras la escisin de la misma se observ un carcinoma escamoso bien diferenciado con invasin superficial (flecha)
originado sobre un condiloma acuminado.
2. Si el paciente muestra una NIAGA intraanal casi circunferencial, con lesiones que se extienden en sentido distal hacia el orificio anal
en algunas zonas, algunos profesionales pueden tratarlos en consulta mediante CIR. En caso de lesiones tan extensas, este
procedimiento puede llevar hasta 90 min. Tambin en este caso se puede emplear 5-FU para disminuir el volumen de las lesiones que
deben ser tratadas.
3. Cuando el paciente presenta una NIAGA intraanal casi circunferencial, pero las lesiones solo se extienden hasta la lnea pectnea de
forma focal, los profesionales con experiencia podran tratarlo mediante CIR en consulta.
4. Los pacientes con un condiloma voluminoso que afecta al conducto distal son tratados con mayor facilidad mediante ciruga, porque
resulta difcil conseguir una anestesia local adecuada de extensas reas distales a la lnea pectnea y en la mayor parte de los casos
se tarda mucho tiempo. Sera ideal extirpar estas lesiones para descartar la presencia de una invasin oculta. En general, en estos
casos, los autores no emplean 5-FU.

FIGURA 17-112. Hombre de 51 aos de edad infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana que present una masa de 5 cm
sangrante en el recto distal. La biopsia colonoscpica fue muy sospechosa de invasin. Se intervino quirrgicamente al paciente para
obtener una biopsia, en la que se observ invasin de la parte superficial del estroma. La ecografa endoanal y la TC mostraron ganglios
perirrectales, de forma que fue estadificado como un tumor T3N1M0 y remitido para realizar tratamiento de modalidades combinadas.
La respuesta inicial fue completa, pero se produjo una recidiva local y aparecieron metstasis pulmonares a los 10 meses de terminar el
tratamiento.

17.5.6.2 Enfermedad de mediano o pequeo volumen

1. En el caso de NIAGA que ocupan el 25-50 % de la circunferencia, con algunas lesiones relativamente gruesas, posiblemente las
lesiones ms gruesas que cubren una mayor extensin deban ser tratadas preferiblemente con CIR en lugar de con TCA.
2. Una lesin de NIAGA delgada, que ocupa < 25 % de la circunferencia, puede ser tratada fcilmente con TCA.
3. Una NIAGB que ocupa el 25-50 % de la circunferencia intraanal debe ser tratada con CIR o mediante observacin con AAR
repetida cada 6 meses e inicio de tratamiento en caso de que se desarrolle una NIAGA.
4. Varios condilomas pequeos que ocupan < 25 % de la circunferencia pueden ser tratados fcilmente mediante TCA u observacin.

17.5.7 Tratamiento del cncer de ano

17.5.7.1 Estadificacin y tratamiento del carcinoma invasivo de ano
El carcinoma invasivo anal se puede curar en muchos casos, sobre todo cuando se diagnostica en
estadios precoces cuando los tumores son pequeos. Se deben distinguir la estadificacin y el
tratamiento de los cnceres del conducto anal de los relativos a cnceres perianales o del margen
anal. El conducto anal comienza en la unin anorrectal, en la que el recto entra en la cincha
puborrectal, zona que se palpa como anillo anorrectal y donde se localiza la ZTAn.
Histolgicamente, en esta rea se encuentra un epitelio escamoso no queratinizado, que contina en
sentido distal a la lnea pectnea. En la zona distal a esta, el epitelio mucoso ya es queratinizado,
aunque no presenta folculos pilosos ni glndulas apocrinas o sudorparas; reviste el conducto anal
distal, que se contina con la unin mucocutnea en el orificio anal. El surco interesfinteriano
palpable, que se encuentra en el margen distal del msculo esfnter interno, se localiza en esta parte
del conducto. El conducto anal suele medir unos 4 cm de longitud (v. fig. 17-16). Los tumores que se
originan pasado el orificio anal y que se extienden 5 cm en sentido radial se clasifican como
cnceres perianales o del margen anal.63,94
El cncer del conducto anal se estadifica clnicamente segn la clasificacin T, N y M (TNM)
(tabla 17-5). Segn la edicin vigente del manual de estadificacin del American Joint Committee on
Cancer (AJCC), los cnceres perianales se estadifican siguiendo los mismos criterios empleados
para los CE cutneos.95 Posiblemente sea preciso realizar una adaptacin especfica para los
cnceres perianales, ya que gran parte de esta estadificacin se relaciona con los cnceres de piel de
la regin de cabeza y cuello y no se adapta muy bien a aquellos. La mayor parte de los cnceres de
ano se localizan dentro del conducto anal (71-87 %) y solo el 13-29 % se describen como tumores
del margen anal.96-99 Sin embargo, en un estudio en el que se comparaba el pronstico de pacientes
con el VIH y negativos, los cnceres del margen anal representaron el 65 % de los casos oncolgicos
en pacientes con el VIH.100
Tras establecer el diagnstico de cncer de ano, se recomienda consultar a un especialista en
cncer. Se deben realizar los estudios adecuados de cara a la estadificacin para determinar si se
trata de un tumor localizado o ya ha provocado metstasis a ganglios cercanos u rganos alejados. El
protocolo de estadificacin recomendado en pacientes con diagnstico de cncer de ano incluye TR
para valorar el tamao y la localizacin del tumor; AAR o anoscopia convencional con biopsia para
confirmar el diagnstico; palpacin de los ganglios inguinales y biopsia o aspiracin con aguja fina
si son sospechosos clnicamente; radiografa de trax o TC torcica; TC o RM plvica y abdominal.
Es posible plantear la realizacin de una TEP-TC, pero no se ha validado su indicacin habitual. Las
pruebas del VIH y el recuento de linfocitos CD4 pueden estar indicados. En las mujeres se debe
realizar una exploracin ginecolgica, con deteccin sistemtica del cncer de cuello uterino.101
Antes de la dcada de los setenta, el tratamiento estndar del cncer de ano consista en la
amputacin abdominoperineal (AAP) con colostoma, pero, en la actualidad, es el TMC: mitomicina
y 5-FU combinados con radioterapia. La excepcin puede ser un tumor T1 pequeo (< 2 cm)
intraanal sin invasin profunda, siempre que se pueda resecar sin afectar a la funcin de los
esfnteres. Esta opcin se basa en una revisin de la bibliografa quirrgica anterior a la introduccin
del TMC como abordaje teraputico estndar del cncer de ano y se corresponde con un porcentaje
muy pequeo de pacientes.102-104 El TMC consigue la regresin completa del tumor en el 80-90 % de
los casos, pero se asocia a una importante morbilidad.105 La estadificacin del cncer tambin aporta
informacin pronstica. La tabla 17-6 recoge la supervivencia global en funcin del estadio en que
se encuentra el tumor.106 Los factores pronsticos que se asocian a un peor intervalo libre de
enfermedad y menor supervivencia global son el tamao tumoral > 5 cm, la afectacin clnica de los
ganglios, el sexo masculino, la edad avanzada y una mayor duracin del tratamiento.99,107,108 La
deteccin sistemtica regular de los pacientes con riesgo de cncer de ano mediante TR permite
detectar tumores en un estadio ms precoz. Segn los datos anteriormente comentados, cabra esperar
que estos sujetos tuvieran menos morbilidad y un mejor pronstico.
El tratamiento de los cnceres perianales es, fundamentalmente, la ciruga, y las modalidades no
quirrgicas se indican en funcin del tamao tumoral y de la invasin de estructuras adyacentes (fig.
17-113).95 Se han publicado pocos trabajos sobre el TMC en los cnceres perianales. En el primer
ensayo del United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research (UKCCCR), que demostr
los beneficios de combinar la quimioterapia con radioterapia, se incluyeron algunos pacientes con
cncer del margen anal.109 Se han publicado los resultados a largo plazo de estos pacientes y en
dicho informe no se indica que la localizacin concreta modifique el pronstico. Otros estudios que
se han centrado de forma especfica en los cnceres de margen anal no han tratado a los participantes
de forma uniforme mediante TMC, sino que emplearon, principalmente, radioterapia aislada y los
resultados han sido comparables a los observados en el tratamiento del cncer de conducto
anal.110,111 En una pequea serie de la University of Florida se obtuvieron resultados excelentes, dado
que 24 de 26 pacientes consiguieron una respuesta completa tras recibir radioterapia como nico
tratamiento. Los dos pacientes que no consiguieron esta respuesta completa padecan sida. Otro
paciente que no recibi radioterapia en los ganglios inguinales falleci posteriormente por recidiva
de su cncer de ano. En este estudio se lleva a cabo tambin una excelente revisin de la literatura
mdica publicada y se establecen recomendaciones teraputicas similares a las recogidas en las
guas teraputicas de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN).112

Sin embargo, en una serie alemana los resultados observados fueron peores en los pacientes que
solo presentaban afectacin del margen anal, con una supervivencia global del 54 %, frente a la
descrita en los cnceres del conducto anal, del 75 %. Una posible explicacin de este desequilibrio
era que ms pacientes de este grupo tenan tumores grandes y afectacin ganglionar.98 Muchos
cnceres perianales se descubren en estadios menos avanzados porque suelen ocasionar sntomas de
forma ms precoz. Segn las recomendaciones de la NCCN, se recomienda la extirpacin local de
los tumores T1N0 bien diferenciados, siempre que se puedan obtener mrgenes adecuados sin afectar
a la funcin del esfnter. Todos los dems cnceres perianales deben ser tratados igual que los
tumores del conducto anal, mediante TMC.101
17.5.7.2 Tratamiento conservador de los carcinomas escamosos del ano con
invasin superficial
Segn las recomendaciones de la NCCN, los CE bien diferenciados T1 (< 2 cm) del conducto anal se
pueden extirpar siempre que se puedan conseguir mrgenes libres (v. fig. 17-110).101 Si, tras la
reextirpacin, los mrgenes siguen afectados por tumor, los pacientes deber ser derivados para
recibir TMC estndar. Con la excepcin de esta recomendacin especfica para los cnceres del
margen anal, el TMC es el tratamiento estndar de todos los cnceres invasivos de ano, sea cual sea
la profundidad de invasin. El equivalente anatomopatolgico del carcinoma cervical microinvasivo,
que se trata mediante conizacin con bistur y se asocia a una incidencia muy baja de metstasis
ganglionares, no ha sido validado en el ano. Como los pacientes de alto riesgo se someten cada vez
con ms frecuencia a deteccin sistemtica y seguimiento, cada vez se identifica ms carcinomas
escamosos con invasin superficial asintomticos del ano (CEISA). Aunque no forme parte de las
recomendaciones habituales, nuestra experiencia clnica nos indica que los pacientes con un CEISA
del margen anal deben ser valorados de forma meticulosa por profesionales expertos en el manejo de
las neoplasias anales y que, preferiblemente, sean capaces de realizar una AAR. Entre los pacientes
remitidos para realizar tratamiento conservador, en algunos casos se han encontrado otros focos de
invasin intraanales que no haban sido identificados; estos sujetos no son buenos candidatos para la
reseccin simple. El diagnstico histolgico de carcinoma con invasin superficial debe ser situado
en el correspondiente contexto clnico. Con frecuencia resulta complicado obtener muestras de
biopsia representativas de un posible cncer de ano y que tengan un tamao adecuado para confirmar
el diagnstico, de forma que los pacientes con una masa, efecto de masa o diagnstico de CEISA
deben ser derivados para realizar TMC (v. figs. 17-107, 17-108 y 17-112). Por tanto, los cnceres
del margen anal en los que solo se observe invasin superficial pueden ser tratados mediante
reseccin local, siguiendo las recomendaciones del NCCN, mientras que en todos los dems
carcinomas con invasin superficial debe realizarse TMC, salvo si se incluye al paciente en un
ensayo clnico.
FIGURA 17-113. A. Hombre de 51 aos de edad infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana que consult por un carcinoma
perianal avanzado localmente de 8-9 cm de dimetro. B. Tras la aplicacin de cido actico. C. La flecha seala una zona con vasos
macroscpicamente anmalos; la biopsia de esta rea mostr un carcinoma escamoso invasivo. D. Al ao de terminar el tratamiento de
modalidades combinadas no presentaba evidencias de enfermedad.

17.6 RESUMEN Y CONCLUSIONES

El tratamiento del cncer de ano es uno de los ejemplos modernos de manejo de cncer realizado con
xito y muchos pacientes se curan con ciruga o TMC. Sin embargo, los efectos secundarios del
tratamiento pueden ser importantes y no todos los pacientes responden bien al mismo. El diagnstico
precoz puede mejorar el pronstico y los tumores pequeos son tratados de forma ms eficaz con
menos efectos secundarios. No hay dudas de que la mejor forma de tratar el cncer de ano es
prevenir su aparicin. Los pacientes con mayor riesgo de cncer de ano pueden beneficiarse de la
deteccin sistemtica mediante citologa anal y TR, seguido de la erradicacin de las lesiones de
NIAGA identificadas, que son las lesiones precursoras del cncer de ano. Tenemos esperanza de que
la deteccin sistemtica permita reducir la frecuencia de cncer de ano, igual que sucedi con el
anlogo realizado para el cncer de cuello uterino.
17.6.1 Prevencin primaria: esperanza de futuro
En 2009, la FDA estadounidense aprob el uso de la vacuna tetravalente frente al VPH en hombres
de 9 a 26 aos para la prevencin de los condilomas externos asociados a los tipos 6 u 11 del VPH.
Posteriormente, el Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP) public una recomendacin
permisiva para esta vacuna tetravalente e indic que se poda administrar a los hombres de 9 a 26
aos para reducir el riesgo de adquirir condiloma. Aunque no se ha incluido como una
recomendacin rutinaria, como sucede en el caso de las mujeres de la misma edad, el ACIP
recomend la financiacin de esta vacuna para los chicos dentro del programa de vacunacin infantil;
por eso, la vacuna se pone sin coste alguno a los varones de 9 a 18 aos elegibles.
La aprobacin por parte de la FDA de esta vacuna tetravalente se bas en los datos recientemente
publicados del protocolo Merck 020.113 El mismo se defini en un ensayo clnico aleatorizado doble
ciego controlado con placebo sobre la vacuna tetravalente en el que participaron 3 463 hombres
heterosexuales y 602 HRH. Los datos de este estudio demostraron que la vacuna se toleraba bien y
era inmungena en hombres de 16 a 26 aos que no hubieran tenido ms de cinco parejas sexuales a
lo largo de su vida. Los datos tambin demostraron que era eficaz para la prevencin de la infeccin
persistente perineal/escrotal/peniana inducida por el VPH 6 (84 %), 11 (91 %), 16 (100 %) y 18
(100 %) en receptores de la vacuna que no hubieran estado en contacto con los cuatro tipos de VPH
incluidos en la vacuna durante todo el perodo de vacunacin (poblacin por protocolo [PP]). En la
poblacin por intencin de tratar (ITT, intent to treat) que incluy a todos los participantes en el
ensayo, hubieran tenido o no contacto con los cuatro tipos de VPH incluidos en la vacuna, esta
result menos eficaz y mostr una eficacia menor, aunque estadsticamente significativa, frente al
VPH 6 (45 %), 11 (59 %), 16 (47 %) y 18 (56 %). En este grupo de edad cabra esperar que la
mayor parte de las lesiones incidentes en los genitales externos fueran condilomas acuminados y, por
tanto, casi todas las lesiones que se previnieron en el grupo vacunado comparado con el grupo
placebo fueron lesiones de este tipo, con una eficacia del 89 % en la PP y del 67 % en la poblacin
ITT.
En un subestudio del protocolo Merck 020 se incluyeron 602 HRH para medir en ellos la
prevencin de la infeccin intraanal por el VPH y la NIA. Los datos indicaron una prevencin del 95
% para las infecciones intraanales por el VPH 6/11/16/18 en la poblacin PP y del 59 % en la
poblacin ITT.114 Adems, se demostr una prevencin del 75 % para las NIAGA que se relacionaba
con los tipos de vacuna. Puede que estos resultados no puedan generalizarse a individuos ms
mayores o que hayan tenido ms de cinco parejas sexuales a lo largo de su vida, dado que estn
sujetos a un mayor riesgo de exposicin previa a los tipos de VPH incluidos en la vacuna. Estos
datos, entre otros, llevaron a la FDA a aadir, en diciembre de 2010, la prevencin de NIA y de
cncer de ano en hombres y mujeres de 9 a 26 aos dentro de la lista de las indicaciones aprobadas
para la vacuna tetravalente frente al VPH. El ACIP est revisando esta informacin y se est a la
espera de que decida si mantiene la actual recomendacin, con cierto grado de permisividad, para
hombres y nios o si pasa a recomendar la administracin rutinaria de la vacuna en este grupo, como
se hace en las nias. Dado que se trata de una vacuna profilctica, la mxima eficacia se consigue
cuando el nmero de parejas sexuales previas a la vacunacin es mnimo y, por ello, para ambos
sexos se recomienda la vacunacin antes de mantener la primera relacin sexual, si fuera posible. La
vacuna bivalente todava no se ha estudiado en los hombres y su uso en esta poblacin an no est
aprobado. Sin embargo, la demostracin de que la vacuna tetravalente frente al VPH previene la
mayor parte de las lesiones de NIAGA relacionadas con los tipos de virus responsables del cncer
de ano ms importantes nos indica que esta vacuna debe ser una herramienta importante para la
prevencin primaria del cncer de ano a largo plazo. Esto tiene especial importancia, debido a que
no se realiza deteccin sistemtica rutinaria para la NIA y a las dificultades para tratar la NIAGA
cuando se diagnostica.
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Prevencin primaria y secundaria: vacuna frente al VPH y
deteccin sistemtica del cncer de cuello uterino

18.1 INTRODUCCIN
18.2 PREVENCIN PRIMARIA DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
18.2.1 Abstinencia
18.2.2 Preservativos
18.2.3 Vacuna frente al VPH
18.3 PREVENCIN SECUNDARIA MEDIANTE LA DETECCIN SISTEMTICA DEL CNCER DE CUELLO
UTERINO
18.4 TCNICAS PARA LA DETECCIN SISTEMTICA CERVICAL
18.4.1 Tcnicas de deteccin sistemtica cervical basadas en la citologa
18.4.2 Tcnicas de deteccin sistemtica cervical basadas en la patologa molecular
18.4.3 Dificultades para la deteccin sistemtica
18.5 DIRECTRICES PARA LA DETECCIN SISTEMTICA PRIMARIA DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
18.5.1 Cundo se debe iniciar la deteccin sistemtica
18.5.2 Cundo se debe interrumpir la deteccin sistemtica
18.5.3 Deteccin sistemtica tras la histerectoma
18.5.4 Intervalo para la deteccin sistemtica
18.5.5 Deteccin sistemtica combinada mediante citologa y determinacin del VPH
18.6. DETECCIN SISTEMTICA EN LA POCA DE LA VACUNA FRENTE AL VPH
18.7 PERSPECTIVAS PARA EL FUTURO DE LA PREVENCIN DEL CNCER DE CUELLO UTERINO

18.1 INTRODUCCIN
Antes de finales de la dcada de los cuarenta, el cncer de cuello uterino era el segundo tumor
maligno ms frecuente en las mujeres de EE.UU., tanto en lo que respecta a la incidencia como a la
mortalidad. En 2005 la incidencia se haba reducido hasta ocupar el puesto 11, y la mortalidad, hasta
el puesto 13, con unos 10 800 casos notificados y unas 3 800 muertes.1 La American Cancer Society
(ACS) estim que en 2010 se produciran 11 200 cnceres de cuello uterino y unas 4 200 muertes, un
aumento ligero que posiblemente refleje una recogida y una automatizacin ms exactas de los datos.2
La reduccin de la incidencia y la mortalidad asociadas al cncer de cuello uterino comenz antes de
que se introdujera de forma generalizada la citologa vaginal durante las dcadas de los cincuenta y
los sesenta, posiblemente en parte por el cambio de las histerectomas subtotales por las totales a
finales de los aos treinta, lo que se tradujo en una disminucin del porcentaje de mujeres con riesgo
de sufrir este tipo de cncer. Sin embargo, la mayor parte de esta reduccin se puede explicar por el
diagnstico y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial, que solo ha sido posible tras la
introduccin de la deteccin sistemtica mediante citologa del cncer de cuello uterino.3,4
En los ltimos 30 aos, la confirmacin de que el virus del papiloma humano (VPH) es una causa
necesaria para la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado alto y el cncer de cuello uterino5-8
dio origen a dos lneas de investigacin orientadas a reducir todava ms la incidencia y la
mortalidad de este tipo de tumor. Una de ellas se basaba en la posibilidad de prevenir de forma
primaria el cncer de cuello uterino y bloquear as la infeccin mediante la vacuna frente a los tipos
de VPH oncgenos.9,10 La segunda culmin en el desarrollo y la evaluacin de pruebas sensibles
para la determinacin de ADN de VPH, que actualmente estn incluidas dentro de las directrices
para la deteccin sistemtica primaria de cncer de cuello uterino y tambin para el abordaje de las
pacientes con un resultado dudoso o anmalo en una citologa.10-14 En este captulo se describen
detalladamente las estrategias orientadas a reducir la carga que representa el cncer de cuello
uterino, tanto mediante la prevencin primaria de la infeccin por el VPH como mediante la
prevencin secundaria mediante la deteccin sistemtica del cncer y el tratamiento de las lesiones
preneoplsicas. En el captulo 19 se revisan las directrices para la realizacin de las pruebas de
deteccin sistemtica cervical ante resultados dudosos y anmalos, y en el captulo 20 se comenta el
tratamiento de las lesiones benignas y neoplsicas inducidas por el VPH.

18.2 PREVENCIN PRIMARIA DEL CNCER DE CUELLO UTERINO

Las tres alternativas para la prevencin primaria del cncer de cuello uterino son la abstinencia
sexual durante toda la vida; la proteccin por mtodos de barrera (preservativo masculino y
femenino) durante las relaciones sexuales y el uso de vacunas para prevenir la infeccin.10 La figura
18-1 muestra la evolucin natural del VPH y del cncer de cuello uterino a lo largo del tiempo, y se
marcan las estrategias de prevencin primaria y secundaria del cncer de cuello uterino adecuadas en
cada edad.
18.2.1 Abstinencia
La primera descripcin del cncer de cuello uterino se atribuye a Hipcrates, alrededor del ao 400
a.C. en la obra llamada Corpus Hippocraticum. Sin embargo, hasta 1842 no se reconoci que el
cncer de cuello uterino podra ser secundario a un agente de transmisin sexual; ese ao, un mdico
de Florencia, Italia, observ y public que tanto las mujeres casadas como las prostitutas moran por
este tipo de cncer, mientras que las monjas, que practicaban la abstinencia durante toda la vida, no
solan desarrollar este tipo de tumor. La virtual ausencia de cncer de cuello uterino en mujeres
vrgenes sugiere que es raro que el VPH infecte el cuello uterino cuando no se mantienen relaciones
sexuales, aunque el virus se transmite con facilidad al orificio vaginal y a los genitales externos con
el contacto genital externo.15,16 Numerosos estudios han avalado esta idea. En un estudio se detect
ADN de VPH en el 20 % de las muestras de vagina de mujeres vrgenes, mientras que nunca se
identific en las muestras del cuello uterino de estas mismas mujeres.17 Por tanto, parece que la
infeccin de cuello uterino por el VPH posiblemente necesite que exista exposicin directa al
virus.16 De hecho, la proteccin ms determinante frente a los cnceres de cuello uterino y otros
tumores malignos del aparato genital inferior inducidos por el VPH es la abstinencia sexual durante
toda la vida. Sin embargo, esta opcin no resulta viable para la inmensa mayora de la poblacin,
aunque parece que la abstinencia hasta los 20 aos reduce en cierta medida el riesgo de desarrollar
cncer de cuello uterino a lo largo de la vida.18 La unin de por vida de dos personas que no hayan
mantenido previamente relaciones sexuales tambin es un factor de proteccin, aunque tal caso no es
habitual en la mayor parte de la poblacin.
FIGURA 18-1. Evolucin natural del cncer de cuello uterino en la que se superponen la prevencin primaria y el proceso de deteccin
sistemtica secundaria y tratamiento. El principal objetivo es administrar en condiciones ideales la vacuna antes de que comience la
actividad sexual, a fin de prevenir la transmisin del virus del papiloma humano de alto riesgo (VPHar), lo que en algunas mujeres puede
determinar la persistencia del VPHar y la cascada de progresin de la enfermedad que se representa en este esquema. NIC, neoplasia
intraepitelial cervical; VPH, virus del papiloma humano. (Adaptado de Lynge E, Antilla A, Arbyn M, Segnan N, Ronco G. What is next?
Perspectives and future needs of cervical screening in Europe in the era of molecular testing and vaccination. Eur J Cancer
2009;45(15):271421, con autorizacin.)

18.2.2 Preservativos
No est claro del todo si los preservativos protegen el cuello uterino, y muchos individuos que
afirman usarlos con frecuencia lo hacen de forma poco constante y no lo hacen durante los juegos
previos al coito.16 Un uso fiable del preservativo reduce el riesgo de infectarse por el VPH cervical
aproximadamente un 70 %, aunque es poco frecuente que dicho uso fiable se mantenga durante toda
la vida.19 Un metaanlisis de 20 estudios lleg a la conclusin de que el uso del preservativo aporta
cierto grado de proteccin del desarrollo y/o la persistencia de la enfermedad asociada al VPH, pero
no evita por completo la infeccin por el virus.20 Un estudio sobre prostitutas danesas demostr una
proteccin del cuello uterino a largo plazo cuando se usaba de forma constante el preservativo. En
este trabajo, las usuarias de preservativos tuvieron un riesgo inferior en un 80 % de tener un
resultado positivo en el cuello uterino para el VPH que las que no los utilizaron.21 Es evidente que
las infecciones por el VPH fuera de las zonas protegidas por el preservativo siguen transmitiendo el
virus, de forma que las pacientes deben ser informadas de que este mtodo aporta cierto grado de
proteccin frente a la infeccin del cuello uterino, pero que no protege totalmente frente a la
infeccin de otras reas anogenitales externas y, adems, los preservativos se pueden romper y
exponer el cuello uterino a la infeccin.16 En un reciente estudio europeo aproximadamente una
tercera parte de las chicas no emplearon preservativos en su primera relacin sexual.22 En cuanto
qued claro que el VPH era la causa del cncer de cuello uterino, el desarrollo de una vacuna para
prevenir la infeccin se convirti en una opcin realista para la prevencin primaria.
18.2.3 Vacuna frente al VPH
18.2.3.1 Principios generales de la vacuna con partculas similares al virus del
VPH
La vacunacin frente a una serie de enfermedades que en el pasado produjeron un enorme sufrimiento
y numerosas muertes ha resultado la forma ms eficaz de reducir la morbimortalidad por estos
procesos. Ejemplos especialmente llamativos del xito de las vacunas profilcticas son la reduccin
del 72 % de los casos de hepatitis B, y del 99,9 % de los de difteria, rubola y sarampin, y la
erradicacin prcticamente completa de la poliomielitis y la varicela.16 Muchas de estas vacunas
emplean virus vivos atenuados, pero, como el VPH es un virus ADN capaz de producir cncer, nunca
se plante la posibilidad de desarrollar una vacuna con VPH vivo atenuado, sino que el objetivo fue
desarrollar una vacuna no infecciosa del VPH que no contuviera ningn material gentico capaz de
inducir las manifestaciones del virus, entre otras el cncer.10 A comienzos de la dcada de los
noventa, Ian Frazer y cols. empezaron a buscar en Australia la forma de producir las protenas L1 de
la cpside del VPH 16, que sirvieran como ladrillos para las partculas similares al virus (VLP,
virus-like particles) empleadas en las vacunas profilcticas frente al VPH (fig. 18-2).10,23 Dado que
la cpside que rodea al genoma debe entrar en contacto con el epitelio para que se produzca la
infeccin, pareca que un mecanismo ideal para la profilaxis del VPH pudiera ser la estimulacin de
la produccin de anticuerpos frente a estas protenas de la cp-side para bloquear la unin.24
Adems, en una vacuna exclusivamente constituida por protenas no se incluira ADN de VPH con
riesgo de ser infeccioso. El descubrimiento de la capacidad de producir cpsides del VPH mediante
corte y empalme del genoma de L1 del VPH en una levadura o un plsmido dio principio a la carrera
para desarrollar las vacunas bivalentes (VPH 16 y 18) y tetravalentes (VPH 6, 11, 16 y 18), as como
plante la posibilidad de contar en el futuro con una vacuna frente a todos los tipos de VPH
oncgenos (fig. 18-3).

FIGURA 18-2. Autoensamblaje de partculas similares al virus (VLP): las protenas L1 producidas en las clulas de las levaduras se
autoensamblan en cinco grupos de protenas L1. Estas a su vez se pueden ensamblar en un pentmero de L1 nico. Posteriormente, 72
pentmeros se autoensamblan en un VLP completo de virus del papiloma humano (VPH) no infeccioso, casi idntico en cuanto a su
estructura y antgenos a los conformados por el virus, pero que no contiene ADN del VPH infeccioso.

18.2.3.2 Prueba de principio: demostracin de anticuerpos especficos de tipo

tras la vacunacin frente al VPH 16
Las primeras vacunas con VLP solo contenan un tipo de VPH (eran monovalentes), ya que
correspondan a VLP de los virus VPH 11 o 16 valoradas en estudios diseados para demostrar la
seguridad y la inmunogenicidad de las VLP recombinantes en las personas.16,25 A los 7 meses de la
primera de las tres inyecciones, ambas vacunas se asociaron a un 100 % de seroconversiones, con
ttulos elevados de anticuerpos de tipo especfico, los cuales seguan siendo detectables a los 36
meses en el 98,6 % de las mujeres vacunadas en el caso del VPH 11 y en el 93,5 % en el del VPH
16.25 No se describieron efectos secundarios graves en relacin con la vacuna y el ms frecuente fue
dolor en el lugar de la inyeccin.
El primer ensayo clnico doble ciego sobre la eficacia del uso de las VLP del VPH como vacuna
compar la vacuna monovalente del VPH 16 con placebo complementario en 2 000 mujeres de 16 a
23 aos. No se encontraron casos de infeccin persistente por el VPH 16 en las mujeres vacunadas
con las VLP del virus, lo que contrast con 41 casos entre las pacientes que recibieron placebo, lo
que representa una eficacia del 100 % frente a la infeccin persistente por el virus especfico de la
vacuna.26 Adems, los ttulos de los anticuerpos frente al VPH 16 fueron 50 veces ms elevados que
los de los producidos como respuesta a la infeccin natural por este virus. Se produjo
seroconversin en el 99,7 % de las mujeres vacunadas, y la vacuna se toler bien sin efectos
secundarios graves en relacin con ella. Los resultados de este estudio de demostracin de prueba de
principio confirmaron la seguridad y la inmunogenicidad de las VLP como vacunas y sugirieron que
estas vacunas pueden prevenir la infeccin persistente, que es el factor de riesgo ms importante para
que se desarrollen las lesiones cervicales asociadas al VPH.16 El seguimiento a largo plazo de este
grupo ha demostrado una proteccin casi completa frente a la infeccin por el VPH 16 durante al
menos 8,5 aos despus de la vacunacin con el VPH 16.27
18.2.3.3 Ensayos sobre la seguridad y eficacia de la vacuna frente al VPH
Los estudios de prueba de principio abrieron el camino para los ensayos clnicos orientados a
valorar la seguridad y la eficacia de las vacunas bivalente frente a los VPH 16 y 18, y tetravalente
frente a los VPH 6, 11, 16 y 18. En ambos casos se realizaron ensayos clnicos doble ciego,
aleatorizados y controlados con placebo en fase III. La vacuna bivalente frente a los VPH 16 y 18 se
administr en los meses 0, 1 y 6, mientras que la tetravalente frente a los tipos 6, 11, 16 y 18 se
administr en los meses 0, 2 y 6. Ambas vacunas se dirigen frente a los genotipos 16 y 18 del virus,
responsables de aproximadamente el 70 % de los cnceres de cuello uterino y de ms del 50 % de
las lesiones precancerosas (NIC 2 o 3). La vacuna tetravalente tambin cubre los VPH 6 y 11, los dos
tipos responsables de ms del 90 % de los condilomas.
No se podan utilizar ni los ttulos de anticuerpos contra los distintos tipos de VPH de la vacuna ni
la prevencin del cncer de cuello uterino como criterio principal de eficacia.16 Los ttulos de
anticuerpos no son un criterio de resultado til, porque no se ha establecido ninguna correlacin entre
dichos ttulos y la proteccin frente a la infeccin o el desarrollo de una NIC/cncer. El objetivo
ltimo de la vacunacin frente a los tipos de VPH oncgenos es reducir la frecuencia de cncer de
cuello uterino, pero no se poda emplear como criterio principal de eficacia, porque la evolucin
natural tpicamente lenta de la infeccin por el VPH retrasa la posible demostracin de eficacia
durante dcadas. Por eso, para definir la eficacia de la vacuna, se emplearon varios episodios de la
evolucin natural que se consideraron marcadores subrogados para el desarrollo del cncer de
cuello uterino.16 Estos criterios fueron el desarrollo de una infeccin incidente por los virus
presentes en la vacuna; la persistencia de los mismos durante > 6 o > 12 meses; las alteraciones en la
citologa cervical, y la NIC de grados 1, 2 y 3 (NIC 1, 2, 3) y el adenocarcinoma in situ (AIS). De
todos estos criterios, el ms importante fue la reduccin de la incidencia de NIC 2 y NIC 3, y AIS
especficos por virus VPH 16 o 18, los dos tipos oncgenos de ambas vacunas.16 El criterio
principal de eficacia para los VPH 6 y 11 de la vacuna tetravalente fue la reduccin de condilomas
en los genitales externos.

FIGURA 18-3. Reducciones previstas en el cncer de cuello uterino al aumentar el nmero de tipos de virus del papiloma humano
(VPH) en las vacunas. Las reas amarillas de las barras se corresponden con la reduccin adicional estimada en el cncer de cuello
uterino con cada tipo aadido a la vacuna. (Tomado de Frazer IH, Cox JT, Mayeaux EJ Jr, et al. Advances in prevention of cervical
cancer and other human papillomavirus-related diseases. Pediatr Infect Dis J 2006;25(2 suppl):S6581, con autorizacin.)

No se han publicado estudios de comparacin directa de la eficacia o duracin de la proteccin

frente a la neoplasia cervical o las lesiones precancerosas entre las vacunas bivalente y
tetravalente.28 S se ha publicado un trabajo que comparaba directamente las concentraciones de
anticuerpos y demostraba un ttulo de anticuerpos neutralizantes frente al VPH 16/18 en suero mucho
mayor en todos los grupos de edad (p < 0,0001) tras la vacunacin con la vacuna bivalente en
comparacin con la tetravalente.29 Pero todava no se ha demostrado la importancia clnica de este
hallazgo, ya que se desconoce la concentracin de anticuerpos necesarios para conseguir proteccin
frente a la infeccin o la duracin de la misma.
18.2.3.3.1 ENSAYOS SOBRE LA EFICACIA DE LA VACUNA TETRAVALENTE FRENTE A
LOS VPH 6, 11, 16 Y 18
La vacuna tetravalente frente a los VPH 6, 11, 16 y 18 ha sido evaluada en dos extensos ensayos
clnicos aleatorizados, que se llaman FUTURE I y II (females united to unilaterally reduce
endo/ectocervical disease). El FUTURE I fue un ensayo en fase III controlado con placebo orientado
a valorar la eficacia de la vacuna tetravalente para la prevencin de la enfermedad anogenital
asociada al VPH en 5 455 mujeres de 16 a 24 aos.30 En este estudio fueron excluidas aquellas que
haban tenido ms de cuatro parejas sexuales a lo largo de su vida o que presentaban antecedentes de
condiloma o alteraciones citolgicas. Dado que la mayor parte de las mujeres de este grupo de edad
ya son sexualmente activas, se determin si tenan datos de infeccin previa o actual por uno o ms
de los genotipos de la vacuna (VPH 6, 11, 16 y/o 18), para lo cual se hizo serologa y deteccin del
ADN en muestras cervicales. Se encontr evidencia de infeccin en el 38 % de las mujeres de la
rama de vacuna y en el 42 % del grupo placebo en el momento de la incorporacin al estudio y
durante el primer mes de seguimiento tras la tercera (y ltima) dosis de la vacuna. El criterio de
resultado principal valorado entre las receptoras de la vacuna fue la reduccin de los condilomas
anogenitales por los VPH 6, 11, 16 y 18; de la neoplasia intraepitelial vulvar de grados 1, 2 y 3 (NIV
1, 2, 3); de la neoplasia intraepitelial vaginal de grados 1, 2 y 3 (NIVa 1, 2, 3), o del cncer. La
disminucin en las NIC 1 a 3, en el AIS o en cncer asociado al VPH presente en la vacuna fue un
criterio secundario. El seguimiento medio fue de 3 aos. La eficacia en la prevencin de todas estas
lesiones no cervicales por el VPH presentes en la vacuna fue del 100 % en el grupo de eficacia
principal (grupo de anlisis segn protocolo [ATP, according-to-protocol]), definido como aquellas
participantes en el ensayo que no presentaban datos de infeccin por los VPH 6, 11, 16 o 18 en las
pruebas para determinacin de ADN de VPH o serologa frente al virus durante el primer mes tras la
tercera dosis de la vacuna y que recibieron las tres dosis de la misma segn protocolo. Estas
pacientes fueron consideradas susceptibles al VPH.30 La tabla 18-1 resume los resultados del
ensayo FUTURE I.
Cuando se ha valorado la eficacia de la vacuna en todas las participantes de los ensayos
realizados sobre ella (anlisis por intencin de tratar [AIT]), siempre ha resultado significativamente
inferior a la encontrada en el anlisis ATP. Esto se debe a que el AIT incluye a todas las
participantes en el ensayo independientemente de que los resultados iniciales en la serologa o en la
determinacin de ADN de VPH de la vacuna fueran positivos o de que completaran la serie de tres
dosis de la vacuna. Dado que la mayor parte de las participantes ya eran sexualmente activas y
estaban expuestas a riesgo de haber estado en contacto con uno o ms de los virus presentes en la
vacuna, el grupo de AIT se puede ser considerado la experiencia en el mundo real de vacunacin
de las mujeres jvenes de este grupo. Por el contrario, el grupo ideal para vacunar frente al VPH lo
forman aquellas mujeres que todava no han comenzado su actividad sexual. Cabra suponer que la
eficacia en nias que reciben las tres dosis de la vacuna antes de iniciar las relaciones sexuales sea
similar a la observada en el grupo de anlisis ATP. En el ensayo FUTURE I, la eficacia en el grupo
de AIT para la prevencin de todas las lesiones anogenitales por cualquier tipo de VPH solo lleg al
20 % (v. tabla 18-1).30
 El FUTURE II tambin fue un ensayo prospectivo doble ciego y controlado con placebo en fase
III, en el cual participaron ms de 12 000 mujeres de 15 a 26 aos asignadas de forma aleatorizada a
recibir un rgimen de tres dosis de la vacuna o placebo (complemento de hidroxifosfato sulfato de
aluminio).31 Igual que sucedi en el ensayo FUTURE I, el anlisis de eficacia primaria se hizo en el
grupo de anlisis ATP de mujeres susceptibles al VPH. En este grupo se consider como criterio
de exclusin adicional cualquier antecedente de alteracin en la citologa cervical.
Aproximadamente la cuarta parte de las participantes en el ensayo presentaban evidencias de
infecciones previas o actuales inducidas por el VPH 16 y/o 18 segn la determinacin serolgica y/o
deteccin del ADN en muestras cervicales durante el mes de seguimiento posterior a la vacunacin.
La variable de eficacia principal fue el desarrollo de NIC 2 o 3, AIS o cncer de cuello uterino en
relacin con los VPH 16 o 18 en las mujeres susceptibles al VPH durante el seguimiento medio de
3 aos. La eficacia de la vacuna para la prevencin de todas las NIC 2, 3 o del AIS relacionados con
el VPH 16/18 alcanz el 98 % y se observ una reduccin del 95 % en la variable de resultado
compuesta, incluso en participantes que no recibieron todas las dosis de la serie o que s las
recibieron todas pero sin seguir el protocolo del ensayo. Aunque se necesita ms informacin acerca
de la influencia sobre la eficacia del protocolo temporal de la administracin y el nmero de dosis
precisas, estos datos indican que se puede mantener cierta flexibilidad en ambos aspectos.31
Igual que se observ en el ensayo FUTURE I, la eficacia se redujo de forma significativa en el
FUTURE II cuando se valor a todas las participantes en el mismo, independientemente de que
presentaran evidencias o no de infeccin previa inducida por el VPH (poblacin de AIT). La eficacia
global de la vacuna tetravalente para la prevencin de NIC 2, 3+ o AIS por los VPH 16 o 18 fue
aproximadamente del 44 %.31 Este bajo nivel de eficacia en la mayor parte de las participantes que
ya mantenan relaciones sexuales confirma la importancia de vacunar a las nias y a las mujeres
jvenes antes de que sean sexualmente activas. La tabla 18-2 resume estos resultados. Se evalu una
subpoblacin de 1 512 mujeres vacunadas a los 24 meses para identificar anticuerpos detectables
frente a los cuatro tipos de virus de la vacuna y se encontraron anticuerpos frente a los VPH 6, 11, 16
y 18 en el 96, 97, 99 y 68 %, respectivamente.31 A los 44 meses se volvieron a determinar las
concentraciones de anticuerpos y, si bien se haba producido una reduccin todava mayor de los
anticuerpos frente al VPH 18 hasta llegar al 60 %, la eficacia de la vacuna para la prevencin de
NIC 2, 3 y AIS asociados al tipo 18 de este virus se mantena prxima al 100 %, lo que sugiere que
existe memoria inmunitaria frente al VPH 18, aunque no se puedan detectar ya anticuerpos.32 De
momento no se comercializa ninguna prueba de anticuerpos especficos del VPH para medir las
concentraciones de anticuerpos ni existen datos de que esta informacin, en caso de que pudiera
contarse con ella, fuera til en la prctica clnica.

18.2.3.3.2 ENSAYOS DE EFICACIA DE LA VACUNA BIVALENTE FRENTE A LOS VPH 16

Y 18
La vacuna bivalente frente a los VPH 16 y 18 protege frente a los dos tipos de virus responsables de
la mayor parte de los cnceres de cuello uterino, as como de los anogenitales y de los de cabeza y
cuello asociados al VPH. No protege frente a los condilomas acuminados. La vacuna bivalente para
el VPH ha sido evaluada en dos amplios estudios: el Papilloma Trial Against Cancer in Young Adult
(PATRICIA), un ensayo en fase III multinacional, prospectivo, doble ciego y controlado con placebo
con participacin de ms de 18 000 mujeres de 15 a 25 aos de edad33; y otro ensayo patrocinado
por el National Cancer Institute (NCI) estadounidense en Guanacaste, Costa Rica.34 Los participantes
del PATRICIA fueron asignados de forma aleatorizada a recibir un rgimen de tres dosis de vacuna o
una vacuna control frente a la hepatitis A.33 En este estudio fueron excluidas aquellas mujeres con
antecedentes de ms de seis parejas sexuales distintas a lo largo de su vida o en las que se hubieran
realizado una colposcopia. Igual que sucede en los ensayos de la vacuna tetravalente,
aproximadamente la cuarta parte de las participantes presentaban evidencias de infecciones actuales
o previas inducidas por el VPH 16 y/o 18.33
El anlisis de eficacia primaria fue el desarrollo de NIC 2 o 3, AIS o cncer por el VPH 16 o 18
en el grupo de mujeres que no haban estado expuestas a estos dos tipos de VPH en el momento de su
incorporacin al estudio y al mes de completar la tercera dosis de la vacuna (anlisis ATP).33 La
variable de resultado compuesta principal fue el desarrollo de NIC 2 o 3, AIS o cncer de cuello
uterino en relacin con los VPH 16 o 18. Tras un seguimiento medio de 3 aos, se previnieron el 93
% de las lesiones de grado alto del grupo de anlisis ATP en comparacin con el grupo control,
tratado con la vacuna Hep A, con una reduccin del 94 % de las infecciones incidentes por el VPH
16 o 18 a los 6 meses y del 91 % de las infecciones persistentes a los 12 meses en comparacin con
el grupo control.33 La eficacia de la vacuna para NIC 2+ se redujo al 30 % para las NIC 2, 3 o los
AIS debidos a todos los tipos de VPH en el estudio de la poblacin global del estudio (AIT),
independientemente del estado del VPH en el reclutamiento y hasta pasados 7 meses, igual que con la
vacuna tetravalente (tabla 18-3).
18.2.3.4 Evidencia de proteccin cruzada frente a tipos de VPH estrechamente
relacionados
Con ambas vacunas se ha demostrado cierto grado de proteccin cruzada frente a tipos de VPH
estrechamente relacionados. En la poblacin no expuesta al VPH, el nmero de lesiones de tipos NIC
1-3 y AIS asociadas a tipos de VPH distintos de los presentes en la vacuna, pero muy asociados a los
VPH 16 o 18, fue un 29 % menor en las pacientes vacunadas con la vacuna tetravalente que en el
grupo placebo, y se observaron un 25 % menos de infecciones persistentes por estos grupos.35 En los
mismos estn incluidos los tipos 31, 33 y 52 del VPH, estrechamente relacionados con el 16, y los
tipos 45 y 58, asociados al 18. Como caba esperar en una cohorte de mujeres que en su mayor parte
mantenan relaciones sexuales con riesgo de exposicin previa a estos tipos, la proteccin cruzada
fue menor en la poblacin de AIT, con unos valores del 18 y del 19 %. Tambin se demostr una
proteccin cruzada parcial en la poblacin virgen al VPH frente a la adquisicin de estos mismos
tipos estrechamente relacionados tras administrar la vacuna bivalente, con una reduccin de las
infecciones persistentes del 30 % a los 6 meses, del 24 % a los 12 meses y del 53 % para las
lesiones de NIC 2+ asociadas a estos tipos.33
18.2.3.5 Seguridad de la vacuna frente al VPH
Siete ensayos clnicos analizaron la seguridad de la vacuna tetravalente frente al VPH en ms de 21
000 mujeres de 9 a 26 aos antes de que fuera aprobada para su comercializacin y se consider que
era muy segura. Se obtuvieron conclusiones similares en relacin con la seguridad en las ms de 18
000 mujeres de 15 a 25 aos valoradas dentro de los ensayos con la vacuna bivalente. Las
reacciones principales en ambos casos incluyeron dolor, eritema, prurito y/o edema en el lugar de la
inyeccin, que fue mayor entre las pacientes que recibieron la vacuna que las que fueron tratadas con
placebo complementario (ensayo con vacuna tetravalente) y con vacuna Hep A (ensayo para la
vacuna bivalente) (tabla 18-4). Las complicaciones sistmicas ms frecuentes fueron fiebre y
malestar. No se encontraron diferencias en la frecuencia de efectos adversos graves segn la rama de
estudio en ninguno de los ensayos.30,31,33
La vacuna tetravalente frente al VPH es la nica que lleva suficiente tiempo comercializada en
EE.UU. como para disponer de datos de seguridad posteriores a su comercializacin a principios de
2011. Hay tres sistemas para monitorizar la seguridad de cualquier vacuna tras su aprobacin y
comercializacin en EE.UU.: 1) el Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS); 2) el Vacci ne
Safety Datalink (VSD) Project, y 3) la Clinical Immunization Safety Assessment (CISA) Network.
Los proyectos VSD y CISA son colaboraciones entre los Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) y organizaciones sanitarias y centros acadmicos, orientadas a valorar si los efectos
secundarios que se registran en el VAERS se deben a la vacuna. Este ltimo es un sistema pasivo de
notificacin abierto al pblico y en l se recogen datos sin confirmar la relacin con la vacuna, salvo
en lo que respecta a la proximidad temporal. Es gestionado de forma conjunta por la Food and Drug
Administration (FDA) y los CDC. La primera revisin realizada por los CDC de los episodios
adversos tras la administracin de la vacuna tetravalente frente al VPH fue publicada en diciembre
de 2008.37 En ese momento en el VAERS se haban recibido 12 424 notificaciones de episodios
adversos en los 2 aos siguientes a su comercializacin, lo que representa 53,9 notificaciones por
cada 100 000 dosis administradas. El porcentaje de efectos adversos por dosis de vacuna fue
parecido al encontrado con otras vacunas, salvo por un aumento de la frecuencia de sncope y un
pequeo incremento de los episodios de tromboembolia venosa (TEV). Dado el aumento de riesgo
de sncope vasovagal, los CDC recomiendan a las pacientes vacunarse frente al VPH en posicin de
sedestacin o decbito supino y aconsejan mantener la observacin durante 15 min antes del alta.37
La TEV fue el nico efecto adverso que cumpli los criterios de cribado de deteccin de seales
establecidos por los CDC y se seguir sometiendo a una monitorizacin estrecha, pero la frecuencia
de TEV no aument en las mujeres sin factores de riesgo predisponentes cuando fueron comparadas
con pacientes de edad similar que haban recibido otras vacunas. La incidencia de anafilaxia ha sido
de 0,1 casos por cada 100 000 dosis. No aument el riesgo de sndrome de Guillain-Barr.37

18.2.3.6 Recomendaciones para la administracin de las vacunas frente al VPH

La FDA aprob el uso de la vacuna tetravalente frente al VPH en junio de 2006 con indicacin para
las mujeres de 9 a 26 aos de edad y en octubre de 2009 para los hombres de la misma edad. El uso
de la vacuna bivalente frente a este virus en mujeres de 9 a 26 aos de edad fue aprobado por la FDA
tambin en octubre de 2009. Ambas vacunas estn aprobadas en unos 100 pases de todo el mundo.
Para conseguir un beneficio mximo, la vacuna frente al VPH se debe administrar, idealmente, antes
del comienzo de la actividad sexual, por lo que el Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP) recomend la administracin habitual de la vacuna (de cualquiera de los dos tipos) en
mujeres de 11 a 12 aos para prevenir el desarrollo de neoplasia intraepitelial cervical y anal (NIA)
y el cncer de cuello uterino y de ano.38,39 Se puede administrar incluso a los 9 aos. Se recomienda
una vacunacin de rescate en mujeres de 13 a 26 aos de edad que no hayan sido vacunadas o en las
que se interrumpiera la serie vacunal.38,39 Asimismo, las mujeres sexualmente activas deben ser
vacunadas siguiendo las recomendaciones especficas para su edad comentadas antes, aunque la
vacunacin resulta menos beneficiosa en las pacientes que ya se han infectado por uno o ms de los
virus incluidos en las vacunas.
Las directrices del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) sobre la
vacunacin frente al VPH son compatibles con las del ACIP, pero aaden que los mdicos que
atienden a nias y jvenes de estas edades les pregunten si han recibido previamente la vacuna y si
se ha completado la serie de tres dosis.40 Si no se ha completado, se recomienda administrar una
vacuna de rescate. Las directrices de la ACS para la vacunacin frente al VPH se diferencian porque
solo consideran la vacunacin rutinaria en nias y mujeres de 11 a 18 aos, aunque se puede
comenzar la administracin incluso a los 9 aos.41 Como la revisin de los datos derivados de los
ensayos clnicos realizados con ambas vacunas han demostrado una eficacia muy inferior en las
mujeres que ya tienen actividad sexual, muchas de las cuales ya se han expuesto a algn tipo de VPH
de la vacuna, la ACS no recomienda la vacunacin de rescate en mujeres de 19 a 26 aos. La ACS
lleg a la conclusin de que en el momento de aprobacin por la FDA no haba suficientes datos a
favor (o en contra) de la vacunacin de las mujeres de 18 a 26 aos.41 La Organizacin Mundial de
la Salud tambin recuerda que la poblacin diana principal son las nias de 9 a 13 aos.42
Ambas vacunas se administran en series de tres dosis. El protocolo para la bivalente es 0, 1 y 6
meses, mientras que la tetravalente se administra a los 0, 2 y 6 meses. Los CDC recomiendan que si,
se interrumpe la serie vacunal durante cualquier perodo temporal, se puede retomar la
administracin sin comenzar de nuevo.38 Tambin recomienda mantener la misma vacuna durante toda
la serie, aunque reconoce que es posible que la paciente no siempre recuerde qu tipo de vacuna se
le ha administrado previamente.39,43
18.2.3.7 Recomendaciones para la vacunacin frente al VPH en poblaciones
especiales
18.2.3.7.1 EMBARAZADAS
Las dos vacunas frente al VPH han sido clasificadas como categora B por la FDA. En el ensayo
FUTURE II se produjeron embarazos en 1 053 mujeres del grupo vacunado y en 1 106 del grupo
placebo, y no se encontraron malformaciones congnitas evidentes que se pudieran relacionar con la
vacuna.31,39 La valoracin del VAERS no ha demostrado un aumento del riesgo para el feto por la
vacunacin frente al VPH con vacuna tetravalente durante el embarazo.37 Sin embargo, hasta que se
disponga de ms datos sobre la seguridad en este perodo, no se recomienda la administracin de
ninguna de las dos vacunas durante el embarazo.38,39 Algunas mujeres sern vacunadas antes de saber
que estn embarazadas. Si esto sucede, se les debe informar sobre la falta de datos acerca del riesgo
de esta vacuna para el feto y se deben retrasar las siguientes dosis hasta el posparto.38,39 En las
mujeres que comenzaron la vacunacin, pero la interrumpieron por quedarse embarazadas, se
establece la misma recomendacin para retomar la serie vacunal de tres dosis. Ambos fabricantes
mantienen registros sobre embarazos para controlar la evolucin de los fetos de las mujeres
expuestas a la vacuna y se deben notificar los casos que sucedan.39,40 Las mujeres que se encuentren
en el perodo de lactancia pueden recibir la serie vacunal, dado que no se ha demostrado que las
vacunas con VLP influyan sobre la seguridad de la lactancia.38
18.2.3.7.2 INMUNODEPRIMIDAS
Las directrices del ACIP sugieren que se puede plantear vacunar a las mujeres inmunodeprimidas
frente al VPH porque no se trata de una vacuna de virus vivos28,43 y se han establecido la seguridad y
la inmunogenicidad de la vacuna tetravalente frente al virus en hombres adultos seropositivos para el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y tambin en nios de entre 7 y 12 aos de ambos sexos
seropositivos para VIH.44,45
18.2.3.7.3 MUJERES CON TRASTORNOS PREVIOS RELACIONADOS CON EL VPH
La ACIP, el ACOG y la ACS indican que los antecedentes de condilomas acuminados, de
alteraciones en la citologa cervical, de resultados positivos en las determinaciones de ADN de VPH
o de tratamientos por una displasia cervical no son evidencia suficiente de que la paciente no se
pueda beneficiar de la vacuna frente al VPH, ya estas alteraciones no son una evidencia especfica de
una infeccin previa por los virus incluidos en las vacunas.38,40,41 Por tanto, la ACIP recomienda que
todas las mujeres con antecedentes de cambios por el VPH que estn en el rango de edad en el que se
recomienda la vacunacin reciban la vacuna y consigan el beneficio que les pueda aportar, aun
reconociendo que puede ser menor.38
18.2.3.7.4 VACUNACIN FRENTE AL VPH EN LOS HOMBRES
Se han realizado estudios destinados a valorar la eficacia y la seguridad de las vacunas frente al
VPH en nios y hombres. El principal objetivo fue la prevencin de los condilomas, las neoplasias
epiteliales penianas y las NIA, pero tambin ha generado inters la posibilidad de reducir la
transmisin de los VPH presentes en la vacuna a las mujeres no vacunadas por inmunidad de
grupo. Los estudios con las vacunas bivalente y tetravalente frente al VPH muestran unas
frecuencias de seroconversin similares a las encontradas en las mujeres (99-100 %), con unos
perfiles de efectos adversos parecidos.46,47 Un ensayo aleatorizado, controlado con placebo y doble
ciego sobre la eficacia y la seguridad de la vacuna tetravalente incluy a 4 065 hombres y nios
sanos de 16 a 26 aos y encontr una reduccin del 66 % de las lesiones asociadas al VPH 6, 11, 16
y 18 en los genitales externos en toda la poblacin vacunada. La eficacia fue ms alta (90 %) en los
pacientes vrgenes para estos cuatro tipos de virus hasta 7 meses tras la vacunacin y que recibieron
las tres dosis incluidas en el protocolo.48 En este momento no se dispone de publicaciones sobre la
eficacia de la vacuna bivalente frente al VPH para la prevencin de la enfermedad por este virus en
los hombres. A partir de los datos de seguridad y eficacia para la prevencin de los condilomas en
hombres, en 2009, la FDA aprob la vacuna tetravalente en hombres,49 y en 2010 la ACIP aadi a
las directrices previas para mujeres que la vacuna tetravalente puede administrarse a hombres de 9
a 26 aos para reducir el riesgo de desarrollar un condiloma.28,50 Aunque la recomendacin para
los hombres era permisiva, se recomendaba que el programa de vacunas infantiles financiara el coste
de la vacuna en los pacientes elegibles.
Los homosexuales tienen una frecuencia elevada de NIA y de cncer de ano, y en las mujeres el
riesgo de desarrollar cncer de ano inducido por el VPH es el doble que el de la poblacin
masculina general.51 Como casi el 90 % de los cnceres de ano se deben al VPH y aproximadamente
el 90 % se relacionan con el VPH 16, la prevencin de la infeccin mediante la vacunacin tambin
es una prioridad en la prevencin de este tumor (v. captulo 17).
18.2.3.8 Rentabilidad de la vacuna frente al VPH
Varios estudios destinados a valorar la rentabilidad de la vacuna frente al VPH han demostrado que
la vacunacin del grupo de edad diana constituido por nias de 11 y 12 aos es rentable, pero que la
vacunacin lo es menos si se realiza a una edad mayor.52-54 Un estudio de modelos lleg a la
conclusin de que si todas las nias de 12 aos de EE.UU. se vacunaran frente al VPH, a lo largo de
la vida de toda la cohorte se prevendran 200 000 infecciones inducidas por el VPH, 100 000
alteraciones en las citologas cervicales y 3 300 casos de cncer de cuello uterino.52 Otro estudio de
modelos no demostr que la vacuna fuera rentable, salvo que se retrasara la edad de inicio de la
deteccin sistemtica de cncer de cuello uterino hasta los 24 aos y se realizara cada 2 aos y no
anualmente.54 Al final de este captulo se describe con ms detalle la deteccin sistemtica del
cncer de cuello uterino en la era de la vacunacin, aunque es evidente que se tendr que seguir
realizando durante un tiempo, ya que no todos los tipos de VPH responsables de cncer de cuello
uterino estn incluidos en la vacuna y que las mujeres que ya se han expuesto a uno o ms de estos
virus o que no se vacunan seguirn encontrndose en riesgo. Combinar la vacunacin frente al virus
antes de la edad de inicio de las relaciones sexuales y la deteccin sistemtica cervical regular,
aunque empezando algo ms tarde de lo que se recomienda, es ms rentable y conseguira la mxima
influencia sobre la incidencia y la mortalidad del cncer de cuello uterino.
La vacunacin de los nios de ambos sexos previene ms enfermedad, pero es menos rentable.55
La estimacin de la rentabilidad se limita por la informacin disponible y no se tiene seguridad sobre
la duracin de la proteccin, los efectos de la inmunidad de grupo, el nivel de captacin de la vacuna
en ambos sexos, la edad de captacin, el grado de participacin continuada en los programas de
deteccin sistemtica de cncer de cuello uterino y la prevalencia de los tipos de VPH especficos de
la vacuna que existen en las poblaciones de cada edad especfica.56,57 Adems, la mayor parte de los
modelos de rentabilidad no tienen en consideracin la influencia que la vacunacin frente al VPH
pudiera tener sobre la prevencin de los cnceres asociados al VPH 16/18 de orofaringe, pene, ano,
vulva y vagina. Si estos factores se incluyeran, la rentabilidad aumentara.58

18.3 PREVENCIN SECUNDARIA MEDIANTE LA DETECCIN

SISTEMTICA DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
En este momento se estima que la deteccin sistemtica puede reducir la mortalidad secundaria al
cncer de cuello uterino invasivo (CCI) un 70 %.4 La capacidad de detectar y tratar las lesiones
precursoras antes de que sean invasivas fue responsable de la reduccin mantenida de la frecuencia
de cncer de cuello uterino, que pas de 14 a 8 casos por cada 100 000 mujeres de 1973 a 1994.59
Esta reduccin se ha mantenido, aunque a mucha menos velocidad, en los primeros aos del siglo
XXI, si bien recientemente se ha descrito un aumento en la incidencia, sobre todo en mujeres jvenes
en algunos pases a pesar de los programas de deteccin sistemtica cervical.60 Aunque la incidencia
de cncer de cuello uterino se ha reducido en todas las razas, persisten diferencias significativas
segn la raza y/o la etnia. Las mujeres de origen hispano o raza negra tienen un riesgo superior de
desarrollar un CCI que las blancas. El CCI es el sexto cncer ms comn en mujeres hispanas y
afroamericanas no hispanas, en contraste con el puesto decimotercero de las blancas.61 En los pases
que no realizan programas de deteccin sistemtica de cncer de cuello uterino, el CCI sigue siendo
el primer o segundo cncer en las mujeres.59 Estas diferencias en la frecuencia de cncer de cuello
uterino entre los distintos grupos raciales/tnicos dentro de EE.UU. y en los pases en vas de
desarrollo se deben, sobre todo, a diferencias en la calidad y el acceso a la deteccin sistemtica.
Aunque la infeccin por el VPH es frecuente, el riesgo de desarrollar un cncer de cuello uterino
en mujeres estadounidenses que realizan la deteccin sistemtica solo es del 0,8 %.62,63 Si bien la
deteccin sistemtica cervical mediante citologa ha tenido mucho xito para reducir la frecuencia de
cncer de cuello uterino, el 40-50 % de las mujeres que desarrollan este tipo de tumor se haban
sometido a deteccin sistemtica y algunas lo hicieron de la forma recomendada.64 Se pueden
producir errores en la deteccin sistemtica porque la citologa cervical es relativamente insensible
para la deteccin de neoplasias cervicales y se debe repetir con frecuencia para conseguir la eficacia
del programa.4 El riesgo relativamente mayor de que la citologa no diagnostique lesiones
glandulares importantes hace que esta preocupacin sea an mayor.65-67 Dado que aproximadamente
la mitad de las mujeres estadounidenses que desarrollan un cncer de cuello uterino nunca se han
sometido a deteccin sistemtica,64 los esfuerzos para animar a las pacientes a someterse a la misma
siguen siendo los ms prometedores para reducir la incidencia y la mortalidad por este tipo de
cncer.63 Esto es ms urgente si se piensa que la mitad de los cnceres de cuello uterino no se
detectan hasta estadios avanzados, sobre todo en mujeres sometidas a una deteccin sistemtica
inadecuada o que no lo siguen.68 Por desgracia, las mujeres que no se someten a deteccin
sistemtica suelen ser las que menos probabilidad tienen de realizar un cuidado preventivo en salud.
Sin embargo, los mdicos pueden hacer que mejore el cumplimiento de esta deteccin sistemtica si
ofrecen la realizacin de la citologa vaginal a mujeres que consultan por otro motivo. Por ejemplo,
en un estudio sobre un amplio plan de salud prepagado con pocas barreras de acceso se demostr
que la mayora de las mujeres con un CCI no se haban realizado una citologa cervical durante los 3
aos previos al diagnstico, aunque la mayora haban consultado a algn mdico una o ms veces
por diversos motivos, sin que se les hubiera realizado la deteccin sistemtica cervical.69 A pesar de
las limitaciones de cobertura, la citologa cervical es la herramienta para deteccin sistemtica de
cncer ms usada en EE.UU., y ms del 80 % de las mujeres se someten a deteccin sistemtica en
cualquier perodo de 2 aos y ms del 90 % lo han realizado al menos una vez en la vida.70
En la dcada de los sesenta, la deteccin sistemtica anual se convirti en la norma habitual en
EE.UU., para reducir el riesgo de que una lesin pasara desapercibida y tambin porque el
procedimiento empez a formar parte de la exploracin ginecolgica anual. El anlisis de los
resultados de esta deteccin sistemtica anual ha demostrado que en la mayor parte de los casos
resulta excesivo.63,72 Esto es especialmente vlido para mujeres que tienen varios resultados
negativos consecutivos en la deteccin sistemtica.71,72 En 2007, Solomon y cols.73 estimaron que si
la estrategia actual de deteccin sistemtica cervical anual no se cambiara antes de 2010, se
realizaran unos 75 millones de citologas vaginales al ao, lo que representa un aumento prximo al
50 % respecto de los 50 millones que se estima se realizaban a mediados de la dcada de los
noventa (fig. 18-4). Aunque una parte de este aumento se explica por el incremento de la poblacin,
una parte notable del mismo se relaciona con un exceso de deteccin sistemtica.
FIGURA 18-4. Nmero estimado de citologas vaginales previsto para su realizacin en 2010 siguiendo las pertinentes directrices de
deteccin sistemtica. (Adaptado de Solomon D, Breen N, McNeel T. Cervical cancer screening rates in the United States and the
potential impact of implementation of screening guidelines. CA Cancer J Clin 2007;57(2):10511, con autorizacin.)

Desde los ltimos aos de la dcada de los noventa y la primera dcada de este siglo, se
realizaron ensayos aleatorizados de deteccin sistemtica y grandes estudios de observaciones
transversales en los que se compararon la citologa cervical y la determinacin de VPH, de forma
separada o combinados. Estos estudios trataban de precisar si la determinacin de ADN de VPH,
asociado o no a citologa cervical, poda aumentar la sensibilidad de la deteccin sistemtica y
permitir un abordaje basado en el riesgo con mayor capacidad de prediccin de los casos de mal
pronstico en comparacin con la citologa aislada.74-81 Si fuera as, la prolongacin segura de los
intervalos para la deteccin sistemtica podra reducir sus costes, proteger mejor a las mujeres
sometidas a deteccin sistemtica irregular y reducir el nmero de cambios celulares temporales
asociados al VPH que se detectan cuando la deteccin sistemtica es anual. En 2003, la FDA aprob
la realizacin de determinaciones del VPH (Hybrid Capture 2 [hc2] High-risk HPV DNA TestTM)
como complemento a la citologa vaginal para la deteccin sistemtica primaria del cncer de cuello
uterino en mujeres 30. Posteriormente, esta aprobacin por parte de la FDA condujo a que las
directrices para la deteccin sistemtica cervical primaria de 2002 de la ACS82 y de 2003 y 2009
del ACOG83,84 incluyeran la realizacin de la determinacin del VPH, adems de la citologa
(pruebas combinadas) en mujeres 30 aos. Estas directrices reconocen que la realizacin de ambas
pruebas es una alternativa a la obtencin de mltiples resultados normales en la citologa para poder
plantearse la ampliacin del intervalo entre detecciones sistemticas.

18.4 TCNICAS PARA LA DETECCIN SISTEMTICA CERVICAL

18.4.1 Tcnicas de deteccin sistemtica cervical basadas en la citologa
18.4.1.1 Citologa cervical convencional
La reduccin de la incidencia y la mortalidad del cncer de cuello uterino tras la introduccin de la
deteccin sistemtica mediante citologa cervical85 fue considerada una prueba indirecta de la
utilidad de la citologa cervical convencional (CC), aunque no se hizo ningn ensayo aleatorizado
sobre su eficacia.4 La incidencia anual promedio ajustada por edad de cncer de cuello uterino en las
mujeres era de 35/100 000 antes de la introduccin de la deteccin sistemtica y se redujo cada
dcada hasta alcanzar una incidencia de 8,5/100 000 notificada por los NCI en la ms reciente
publicacin del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), que cubre el
perodo comprendido entre 1999 y 2004.86-88 Sin embargo, la aplicacin de CLIA88,89 del sistema
de Bethesda90 y del programa de deteccin precoz del cncer de mama y de cuello uterino a escala
nacional de los CDC91 fueron todos consecuencia, en cierta medida, del reconocimiento de los
problemas generados por el programa de deteccin sistemtica del cncer de cuello uterino.92-94
Hasta finales de la dcada de los noventa se sobreestimaba de forma notable la sensibilidad de la
citologa cervical. En 1999, la Agency for Health Care Policy Research patrocin un anlisis sobre
los 85 mejores estudios de valoracin de la sensibilidad de dicha prueba.62 En esa revisin se lleg
a la conclusin de que la deteccin de una sola lesin precursora de cncer de cuello uterino en una
CC se asociaba a una sensibilidad del 51 %, lo que desmenta la creencia de que la sensibilidad de
la CC era aproximadamente del 80 %.62,95 Otros metaanlisis han confirmado estos malos resultados
de sensibilidad para la citologa cervical.96,97 A pesar de la mediocre sensibilidad de esta, su
utilizacin ha reducido de forma espectacular la incidencia y la mortalidad de cncer de cuello
uterino, segn se ha indicado anteriormente. El xito de estos programas de prevencin del cncer de
cuello uterino se puede explicar por las detecciones sistemticas repetidas de las mujeres durante la
progresin relativamente lenta de la infeccin incidente por el VPH a lesiones precancerosas
(tpicamente, ~ 10 aos) y de estas a cncer (tpicamente, 10 aos o ms) (fig. 18-5).4,98,99 Esta
prolongada fase precursora permite que la mayor parte de las lesiones que no se detecten en algn
momento acaben siendo identificadas antes de que infiltren.
18.4.1.2 Citologa de base lquida
Durante la dcada de los noventa varias innovaciones tecnolgicas revolucionaron las detecciones
sistemticas cervicales mediante citologa, sobre todo el desarrollo de unos mejores sistemas para la
toma de muestras, los sistemas de recogida en base lquida, y la deteccin sistemtica asistida por
ordenador.100 Tras la aprobacin por la FDA en 1996 del primer sistema de citologa de base lquida
(CBL) (ThinPrep) y del segundo en 1999 (Sure-PathTM), han aparecido dos modalidades diferentes
para la preparacin de la citologa cervical: las extensiones secas de CC y las CBL. En 2006, apenas
una dcada despus de que la FDA aprobara el primer sistema de CBL, casi el 90 % de las
citologas cervicales se realizan en medio lquido en EE.UU.
La CBL aporta algunas ventajas tericas sobre las extensiones de CC. Entre ellas se encuentran
una recogida ms completa de las clulas exfoliadas, la transferencia aleatoria y posiblemente ms
representativa de las clulas exfoliadas a los portaobjetos, y la mejor visualizacin microscpica por
menor solapamiento y reduccin de la cantidad de sangre e inflamacin que dificultan la
valoracin.101-104 Asimismo, la CBL permite obtener clulas residuales para realizar la
determinacin del VPH, as como estudios de Chlamydia, gonorrea105,106 y otras pruebas con
marcadores, como p16 y ProEXc, cuando estn disponibles (estos u otros en el futuro). Sin embargo,
a pesar de que los primeros estudios parecan demostrar que la CBL era mejor que la CC, la mayora
de los estudios ms recientes no han confirmado esta mejora en la sensibilidad de la CBL, al tiempo
que han evidenciado una reduccin de la especificidad. El metaanlisis realizado en 2008 por Arbyn
y cols. aplic los criterios ms estrictos posibles y no detect diferencias significativas en la
sensibilidad o la especificidad, aunque encontr una leve reduccin de la especificidad de la CBL
cuando el criterio para realizar la colposcopia era la presencia de clulas escamosas atpicas de
significado incierto (CEA-SI).107 Dos metaanlisis ms antiguos, en los que se usaron criterios
menos estrictos, haban llegado a la conclusin de que la CBL era ms sensible, aunque posiblemente
menos especfica, que la CC.104,108 En el ensayo controlado aleatorizado (ECA) ms amplio para
comparar la CBL con la CC, la primera no tuvo mejores resultados que la segunda en trminos de
sensibilidad relativa o valor predictivo positivo (VPP) para la deteccin de las lesiones precursoras
del cncer de cuello uterino.109,110 Sin embargo, se ha demostrado que la CBL consigue un nmero
mucho menor de resultados insatisfactorios de la prueba. Aunque la CBL suele mejorar la calidad de
la muestra,111 en general es ms difcil identificar las clulas endocervicales como criterio para
valorar la representacin de la zona de transformacin que en las CC.101,112,113

FIGURA 18-5. La prevalencia mxima de infecciones temporales inducidas por los tipos de virus del papiloma humano (VPH)
carcingenos (lnea azul) ocurre en las mujeres durante la adolescencia y la tercera dcada de la vida, tras el comienzo de la actividad
sexual, y coincide con una elevada frecuencia de clulas escamosas atpicas de significado incierto y de lesin intraepitelial escamosa de
grado bajo en la citologa vaginal. La prevalencia mxima de procesos cervicales preneoplsicos ocurre unos 10 aos ms tarde (lnea
verde) y la prevalencia mxima de carcinomas invasivos aparece a los 40-50 aos (lnea roja) (los picos de las curvas no estn
representados en escala). (Tomado de Schiffman M, Castle PE. The promise of global cervical-cancer prevention. N Engl J Med
2005;353(20);21014, con autorizacin.)

Varios estudios han demostrado que la deteccin de las lesiones glandulares mejora con la CBL en
comparacin con la CC,103,114,115 al mismo tiempo que lo hace la especificidad de las lesiones
glandulares, incluida una subclasificacin ms precisa de los resultados de clulas glandulares
atpicas (CGA).103,116 En un estudio se describi una reduccin de la frecuencia de CGA del 50 %
con la CBL, pero un VPP cinco veces mayor para el AIS.
Una ventaja evidente de la CBL, que ha fomentado su uso generalizado, es que la revisin de las
extensiones requiere menos esfuerzos y lleva mucho menos tiempo. Un estudio demostr que el
tiempo necesario para la lectura de las extensiones de CBL era la mitad que el de la lectura de la CC,
con un tiempo de 4 frente a 8 min por citologa.117 Cuando tuvieron lugar las deliberaciones para
elaborar las directrices de la ACS de 2002, los datos que sugeran un aumento de la sensibilidad con
la CBL parecan apoyar la idea de aumentar el intervalo de deteccin sistemtica en las mujeres
menores de 30 aos que se sometan a esta tcnica de deteccin sistemtica, pero no en las sometidas
a una CC. Es evidente que los estudios posteriores no han confirmado esta idea. Sin embargo, la
mejor visualizacin de las clulas, la reduccin del tiempo de lectura, la disminucin de citologas
insatisfactorias y la ventaja logstica de disponer de una muestra representativa para poder hacer
pruebas complementarias han condicionado que la CBL sea la tcnica dominante en la deteccin
sistemtica cervical en EE.UU.104,117,118
Aunque la mayor parte de los datos publicados sobre CBL se han realizado con Thin-Prep, los
estudios publicados con Sure-PathTM sugieren un rendimiento similar, y una reciente comparacin
directa entre ambas tcnicas ha confirmado un VPP, un valor predictivo atpico y un valor predictivo
total similares.119 El sistema SurePathTM elimina el problema de escasa recuperacin celular
observado con ThinPrep por la lubricacin y el exceso de moco.120 La encuesta ms reciente del
programa de comparacin entre los laboratorios del College of American Pathologists (CAP) ha
comprobado que la causa ms frecuente de resultado insatisfactorio de la citologa es la escasez de
clulas escamosas.118
18.4.1.3 Deteccin sistemtica automatizada
El desarrollo de dispositivos automatizados para la deteccin sistemtica vino condicionado,
originalmente, ms por la necesidad de reducir el trabajo exigido para la deteccin sistemtica
manual que por la mejora de la sensibilidad.121 Los dispositivos automatizados clasifican un
porcentaje determinado de citologas como normales (negativas), de forma que no es preciso que las
revise nadie al microscopio. Un estudio sobre estas detecciones sistemticas automatizadas emple
un conjunto de extensiones muy enriquecidas en citologas con resultados anmalos, pero el sistema
fue capaz de seleccionar 837/1 275 (66 %) como normales (sin necesidad de que fueran revisadas
por nadie), al tiempo que detect un 98 % de las extensiones clasificadas como lesin intraepitelial
escamosa de grado alto (LIEGA).122 Esto contrasta con la lectura totalmente realizada por
citopatlogos del mismo grupo de 1 275 casos, durante la cual solo se detectaron el 91 % de los
casos clasificados como LIEGA. Estos datos indican que la citologa automatizada permite una
deteccin sistemtica ms rpida, exacta y estandarizada, al tiempo que se reducen los costes y el
esfuerzo.123 Actualmente existen instrumentos para la deteccin sistemtica automatizada que guardan
imgenes digitales de las clulas que son consideradas ms anmalas. En 2003, Sherman predijo que
la deteccin sistemtica asistida por ordenador podra acabar permitiendo la realizacin de
revisiones citolgicas por expertos sin necesidad de volver a revisar las extensiones de los casos.123
Dicha idea parece avalada por los resultados de un reciente ensayo clnico enmascarado prospectivo
con dos ramas con el sistema BD FocalPoint GS Imaging (BD Diagnostics-TriPath), que utiliz
citologas preparadas con SurePathTM para comparar la deteccin sistemtica manual habitual con la
revisin para control de calidad con la deteccin sistemtica asistida por ordenador del campo de
visualizacin y con la revisin de control de calidad orientada por el dispositivo.124 La sensibilidad
para la deteccin de LIEGA+ aument un 19,6 %, y la de lesin intraepitelial escamosa de grado
bajo (LIEGB) +, un 9,8 % en la rama asistida por ordenador, con una pequea reduccin
estadsticamente significativa en la especificidad.124 En el caso de las CEA-SI+, la sensibilidad y la
especificidad fueron comparables en las dos ramas del estudio, lo que dio lugar a que los autores
concluyeran que cabe suponer que el uso de este sistema mejore la precisin en entidades de
importancia clnica sin aumentar la deteccin de casos dudosos.
18.4.2 Tcnicas de deteccin sistemtica cervical basadas en la patologa
molecular
18.4.2.1 Pruebas para determinacin de ADN de VPH
18.4.2.1.1 PRUEBAS PARA EL VPH APROBADAS POR LA FDA
La primera prueba para determinacin del VPH que se incorpor a la clnica fue ViraPapTM,
aprobada por la FDA en 1988. Posteriormente, en 1991, la FDA aprob un dispositivo de ViraPapTM
ampliado, que se llam ViraType y en 1995 se aprob la primera prueba de captura de hbridos
(Hybrid Capture 1). Actualmente existen tres pruebas para determinacin del VPH aprobadas por la
FDA en EE.UU.: Hybrid Capture 2 (hc2), aprobada en 1999; el panel para ADN de VPH de tipo
Invader 14 (CervistaTM HPV HR Test) y la prueba especfica para los VPH 16/18 [Inv2], aprobado
en 2009; y la determinacin de ADN de VPH cobas 4800 (cobas 4800 HPV Test). Es probable que
otras determinaciones para el VPH sean aprobadas por este organismo.
18.4.2.1.1.1 Sistemas de captura de hbridos para la deteccin del VPH
El sistema de captura de hbridos se basa en la hibridacin en solucin de unas sondas de ARN
complementarias para el ADN de los virus VPH ms frecuentes e importantes en clnica. En el
sistema Hybrid Capture 2 (hc2) hay dos paneles de prueba separados: uno de alto riesgo, que incluye
13 tipos de VPH de alto riesgo (VPHar) asociados a cncer de cuello uterino (16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68), y otro de virus de bajo riesgo, que incluye cinco virus de este grupo (6,
11, 42, 43, 44) que no producen cncer de cuello uterino. En todas las directrices de manejo se
recoge que no es preciso solicitar el panel de bajo riesgo, ya que estos tipos no provocan cncer de
cuello uterino.12,14 Si en la muestra clnica se reconoce 1 de estos 13 tipos de VPHar de alto riesgo,
se hibrida la sonda de ARN correspondiente al ismo en solucin y, posteriormente, es capturada por
anticuerpos especficos para el hbrido ARN:ADN. Despes, el hbrido capturado es detectado
mediante reacciones que causan una luminiscencia, que se puede medir en un luminmetro.125 La
intensidad de la luz emitida es proporcional al nmero de genomas presentes en la muestra, lo que
permite una estimacin semicuantitativa de la carga viral, que se expresa en unidades lumnicas
relativas (ULR). La prueba expresa la carga viral de forma semicuantitativa, porque no realiza una
estandarizacin en funcin de la celularidad de la muestra que se est analizando. La prueba hc2 se
puede realizar directamente sobre material obtenido de la CBL, como en las pruebas del VPH
reflejas para el manejo de las CEA-SI, o se puede obtener una muestra separada en el medio de
transporte para virus que comercializa el fabricante.
El valor de corte recomendado por la FDA para considerar positivo el resultado es 1 ULR
(equivalente a 1 pg/ml de ADN de VPH o 5 000 genomas). Algo que sorprende a los profesionales
clnicos son los resultados dudosos con hc2, cuya frecuencia media es del 1,6 %.126 El problema
es que las muestras registran un cociente 1 ULR/CO, pero < 2,5 son repetidos porque se consideran
niveles bajos de ADN de VPH detectados. En esta nueva valoracin los resultados se comunican
como positivos para el VPHar si alguno de los dos valores posteriores es igual o superior a 1
ULR/CO. Si las muestras tienen < 1 ULR/CO tras repetir la prueba dos veces, el resultado se
comunica como negativo para el VPHar.
18.4.2.1.1.2 Sistemas de amplificacin para detectar ADN de VPH
Es posible amplificar de forma selectiva el ADN de VPH con reacciones que consiguen un aumento
exponencial y reproducible de las secuencias del virus presentes en las muestras biolgicas.127
Tericamente, la amplificacin permite obtener una cantidad ilimitada de copias a partir de un solo
genoma del VPH. Entre los formatos usados para analizar el producto amplificado estn la
electroforesis en gel, la hibridacin en tira, lineal o puntiforme, la secuenciacin directa de ADN y
los mtodos de captura, que emplean productos de la reaccin en cadena de la polimerasa (PRC)
marcados con biotina. La sensibilidad y la especificidad de las distintas pruebas de PRC varan en
funcin de una serie de factores, como los cebadores del equipo de PRC, el tamao del producto de
la PRC, las condiciones de la reaccin y el rendimiento de la ADN polimerasa empleada para la
misma, el espectro de ADN del VPH amplificado y la capacidad de detectar mltiples tipos y la
existencia de ensayos especficos para un tipo.125 Los dos tipos fundamentales de pruebas de PRC
para deteccin del VPH que son las pruebas con cebadores consenso o generales. Los
cebadores consenso son cebadores genricos que detectan una regin del gen L1 del VPH, que est
muy conservada en los distintos tipos del virus. Los cebadores consenso permiten detectar casi todos
los tipos de VPH en una sola reaccin de PRC. Posteriormente, se identifican los tipos especficos
presentes en la muestra analizando los productos generados por la PRC mediante alguno de los
mtodos anteriormente descritos.128 Los conjuntos de cebadores consenso ms empleados son
MY09/11 y su modificacin PGMY09/11,129,130 mientras que los cebadores generales ms usados
son GP5/6 y la versin ampliada GP5+/6+.131,132 La PRC permite medir de forma directa la carga
viral estandarizada en funcin del contenido celular de la muestra.125
Las otras dos pruebas aprobadas por la FDA para determinar el VPH son Cervista y cobas 4800
HPV Test, que son tcnicas de diagnstico mediante amplificacin, con diferencias importantes. La
prueba para determinacin de ADN de VPH Cervista se basa en la tecnologa Invader, un mtodo
de amplificacin de seales para la deteccin de secuencias de cidos nucleicos especficas.133 Esta
prueba usa el sistema qumico Invader, un mtodo de amplificacin de seal para detectar
secuencias especficas de cidos nucleicos. Los reactivos para la prueba de VPHar se comercializan
como mezclas de tres oligonucletidos, que detectan en conjunto los 14 tipos de VPH que se agrupan
segn su relacin filogentica. La prueba para genotipificacin del VPH 16/18 est separada de la de
panel. Un resultado positivo para el VPHar indica que al menos existe 1 de los 14 tipos de virus de
alto riesgo en la muestra de ADN. Si el resultado de la prueba de genotipificacin de VPH 16/18,
que se realiza por separado, es positivo, esto indica que en la muestra existe VPH 16 o 18 o de
ambos tipos. La prueba dispone de un control interno que confirma que el resultado negativo no se
debe a una muestra insuficiente y garantiza la adecuada realizacin de la prueba.
La aprobacin de FDA recoge una afirmacin sobre la prueba para determinacin del VPH 16 y
18 de Invader: Esta prueba se puede realizar de forma conjunta con la determinacin de VPHar
CervistaTM en pacientes con CEA-SI en la citologa cervical, para determinar la presencia o no de
algunos tipos especficos de VPHar. Los resultados de esta prueba no tienen la intencin de evitar
la realizacin de la colposcopia en estas mujeres.134 Este comentario no se defini ms porque
todava no existe consenso y no hay ninguna recomendacin sobre el uso de la genotipificacin de los
VPH 16 y 18 en las pacientes con diagnstico citolgico de CEA-SI.
El cobas 4800 HPV Test es una PRC en tiempo real, que detecta de forma simultnea, en tres
canales separados, un total de 14 tipos de VPHar: VPH 16 individualmente, VPH 18 individualmente
y 12 genotipos de VPHar en conjunto (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68), adems de una
-globina separada como control.135,136 Se comunica como positivo o negativo para el panel de 12
tipos que no incluyen VPH 16 y 18, y como positivo o negativo para los virus 16 y 18 por separado.
Se realiza con un sistema de preparacin de muestras totalmente automatizado, combinado con una
PRC en tiempo real, y tiene un software que integra los dos componentes.135 Esta prueba se aprob
en abril de 2011 para el estudio con dos pruebas en mujeres 30 aos y para la seleccin de las
muestras de citologa diagnosticadas de CEA-SI. Tras esta aprobacin, los profesionales clnicos y
los laboratorios disponen de tres plataformas entre las que pueden elegir.
18.4.2.1.2 PERSPECTIVA GENERAL DE LA UTILIDAD CLNICA DE LAS PRUEBAS DEL
VPH
Inicialmente, la principal utilidad de las pruebas del VPH fue el estudio de la etiologa y de la
evolucin natural del VPH y del cncer de cuello uterino. Cuando se confirm que el VPH estaba
implicado en la etiologa de la NIC y del cncer de cuello uterino, la atencin se centr en emplear
esta tecnologa para mejorar la deteccin sistemtica del cncer de cuello uterino y el manejo de los
resultados anmalos de las citologas. Se han definido cinco usos clnicos fundamentales de las
pruebas del VPH: 1) deteccin sistemtica primaria con o sin citologa vaginal simultnea; 2)
seleccin secundaria de las pacientes con CEA-SI y de posmenopusicas con una LIEGB; 3)
seguimiento de mujeres con CEA-SI o LIEGB que tienen una colposcopia normal o solo presentan
una NIC 1; 4) seguimiento de pacientes con CGA sin especificar (CGA-SE) que tienen una
valoracin inicial normal, y 5) prueba de curacin tras el tratamiento. El uso de estas pruebas para
determinar el VPH en el manejo de las alteraciones de la deteccin sistemtica cervical se describe
detalladamente en el captulo 19, y la indicacin como prueba de curacin tras el tratamiento, en el
captulo 20.
18.4.2.1.3 PRUEBAS PARA EL VPH EN LA DETECCIN SISTEMTICA PRIMARIA DEL
CNCER DE CUELLO UTERINO
Los principios de la estrategia de deteccin sistemtica del cncer de cuello uterino que se basan en
la deteccin de la infeccin persistente por el VPH fueron introducidos por vez primera por Meijer y
cols. en 1992, cuando demostraron el aumento de la prevalencia del VPH al aumentar los grados de
displasia cervical hasta que el 100 % de los cnceres de cuello uterino eran positivos.7 A partir de
este estudio de prevalencia y de los datos que demuestran que la progresin de las lesiones
cervicales siempre se asociaba a infeccin persistente inducida por el VPHar, se ha propuesto basar
la deteccin sistemtica de cncer de cuello uterino en la deteccin del virus.7,10 Se han obtenido
slidas evidencias sobre la utilidad predictiva de las pruebas de deteccin de los VPHar en un
estudio de seguimiento durante 10 aos de 20 810 mujeres realizado por la colaboracin entre Kaiser
Northwest y los NCI en 1992.137,138 La realizacin de una citologa y de la determinacin del VPH
combinada (pruebas combinadas) dividi la cohorte en dos grupos de riesgo distintos. La cohorte
que tena una alteracin citolgica ( CEA-SI) y/o un resultado positivo para el VPH mostr una
incidencia acumulada de NIC 3+ a los 10 aos casi del 7 %, y del 0,79 % en las mujeres que
registraban resultados negativos en ambos estudios. Los resultados no fueron significativamente
distintos cuando se evaluaron los resultados de la prueba del VPH con la citologa, lo que demostr
que la citologa no aade mucho al valor predictivo de la determinacin del VPH (fig. 18-6). Un
resultado negativo en la citologa y la determinacin del VPH permite tener certeza sobre la ausencia
de enfermedad prevalente, mientras que el resultado negativo en la determinacin del VPH hace
posible tenerla a largo plazo, porque el riesgo de enfermedad futura es bajo.10 Estos principios
siguen orientando el principio de que de que el aspecto ms valorable de la realizacin de pruebas
combinadas (citologa cervical y determinacin del VPH) en las mujeres 30 aos es la certeza de
que no se est obviando ningn cncer o lesin de grado alto y que tampoco es probable que se
produzca ninguna lesin de este tipo en los prximos aos.

FIGURA 18-6. El anlisis de la evolucin natural del virus del papiloma humano (VPH) tras 10 aos de seguimiento en el estudio de
Kaiser Portland ha aportado informacin sobre el riesgo de realizar pruebas en una sola ocasin en pacientes positivas para el VPH de
alto riesgo en comparacin con las pacientes negativas para el virus. En este estudio una sola muestra positiva para el VPH de alto
riesgo en el momento de incorporacin al estudio predijo un riesgo de deteccin de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 3 del
4,4 % a los 4 aos y casi del 7 % a los 10 aos. Por el contrario, el riesgo de que una mujer con resultado negativo para el virus en el
momento de su inclusin en el estudio desarrollara una NIC 3 es casi nulo, a pesar de que muchas de estas mujeres se pudieran haber
infectado por primera vez posteriormente por el VPH de alto riesgo durante el posterior seguimiento de 10 aos. Esto demuestra
claramente la tranquilidad a largo plazo que se puede tener cuando el resultado inicial del VPH es negativo. NCI, National Cancer
Institute. (Datos tomados de Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT, et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in
women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in clinical practice. J Natl
Cancer Inst 2005;97:10729, con autorizacin.)

La mayora de las investigaciones realizadas sobre las pruebas combinadas se han hecho en
pases en los que la existencia de programas de deteccin sistemtica organizados facilita el de
desarrollo de grandes estudios sobre la deteccin sistemtica, algo que es ms difcil de conseguir en
EE.UU., ya que en este pas la deteccin sistemtica es oportunista.10 El primero de estos trabajos
aport pruebas convincentes de que la determinacin del VPH como deteccin sistemtica primaria
del cncer de cuello uterino, tanto combinado con una citologa cervical como de forma aislada,
permita asegurar con una fiabilidad del 96 a casi el 100 % que no exista ninguna NIC 2, 3 o cncer
que pudiera pasar desapercibido.139-145 Sin embargo, se necesitaban ECA y grandes estudios sobre
deteccin sistemtica poblacional para poder comparar bien las distintas estrategias de deteccin
sistemtica. A principios del siglo XXI se iniciaron varios estudios extensos para la valoracin
continuada de la determinacin del VPH y la citologa en la deteccin sistemtica cervical
primaria.10 Cuzick y cols.146 realizaron un estudio de seguimiento durante 7 aos de ms de 2 400
mujeres en Londres y observaron que un resultado negativo para el VPH (hc2) tena un valor
predictivo dos veces mayor que una CC negativa sobre la ausencia de riesgo de que se encontrara
una lesin de tipo NIC 2, 3+ en los 6 aos posteriores y todava era ms predictivo del riesgo a los 9
aos que la citologa. Adems, un resultado positivo en la determinacin del VPH era mucho ms
predictivo del aumento del riesgo durante el perodo de seguimiento que el resultado positivo en la
citologa, y se encontr un nmero significativamente superior de lesiones de tipo NIC 2+ durante los
9 aos de seguimiento en las pacientes que inicialmente eran positivas para el VPH que en las
negativas para el VPH (riesgo relativo [RR] = 6,52). Las diferencias fueron escasas cuando se
compararon los resultados de la citologa inicial (RR = 1,64).
En 2008 se realiz una evaluacin de ocho estudios desarrollados en Amrica del Norte y Europa,
y que realizaban pruebas de determinacin de VPHar con hc2 y citologa cervical; se encontr una
sensibilidad agrupada para el diagnstico de NIC 2+ del 98,1 % con hc2, con una especificidad
agrupada del 91,7 %.147 La sensibilidad de hc2 para la deteccin sistemtica primaria de la NIC de
grado alto fue un 33 % superior a la de la citologa cuando se elegan las CEA-SI como criterio para
realizar la colposcopia, pero la especificidad fue un 6 % inferior. Aunque la realizacin de las dos
pruebas (citologa y determinacin del VPH) solo aument la sensibilidad de forma marginal en
comparacin con la determinacin aislada del VPH, la especificidad se redujo un 5 % adicional. La
especificidad aumentaba solo cuando se derivaba a colposcopia a las pacientes con resultado
negativo en la citologa y positivo para el VPH (cito/VPH+) que a los 12 meses de la deteccin
sistemtica inicial seguan teniendo un resultado positivo en el VPH o una alteracin citolgica,
siguiendo las recomendaciones de las directrices actuales.12,14
La principal utilidad de la realizacin de pruebas combinadas es tranquilizar al 90 % de las
mujeres con resultados negativos en la citologa y la determinacin del VPH (cito/VPH)
informndolas del bajo riesgo de sufrir una enfermedad de grado alto. Por el contrario, los resultados
cito/VPH+ se ven comprometidos por problemas de especificidad y no se dispone de una solucin
ideal para mejorarla durante el seguimiento. Por eso, es preciso valorar otras combinaciones de
deteccin sistemtica.10 Los resultados del ensayo Swedescreen se publicaron en 2009; en l
participaron 6 257 mujeres de 32 a 38 aos en las que se realiz deteccin sistemtica mediante CC
y hc2 tras un diseo aleatorizado de base poblacional.148 Este ensayo valor la eficacia de 10
estrategias distintas de deteccin sistemtica cervical basadas solo en la determinacin de ADN de
VPHar, solo en la citologa y en la combinacin de estas dos pruebas. Cuando el umbral para derivar
a las pacientes con cito/VPH+ para realizar una colposcopia era cualquier alteracin citolgica (
CEA-SI) o un resultado positivo para el VPHar al repetir la determinacin a los 12 meses, las
pruebas combinadas tenan una sensibilidad para NIC 3+ un 35 % mayor que la citologa sola.148 La
reduccin del VPP fue pequea. De las 10 posibles combinaciones de deteccin sistemtica
analizadas, la ms eficaz fue realizar primero la determinacin del VPH seguida de una citologa,
solo en las mujeres con resultados positivos para el VPH. Esta estrategia aumentaba la deteccin de
NIC 3 en ms del 30 % en comparacin con los programas de deteccin sistemtica primaria
basados exclusivamente en la citologa, manteniendo un elevado VPP y aumentando el nmero de
pruebas de deteccin sistemtica solo un 12 % sobre la cifra que se realiza actualmente en Suecia,
donde el intervalo habitual para esta deteccin sistemtica son 3 aos.148 Los autores llegaron a la
conclusin de que la mejor opcin para la deteccin sistemtica de las mujeres de esta edad era la
determinacin de ADN de VPHar, seguida de una citologa refleja en las mujeres con resultados
positivos para el virus y la realizacin de pruebas para determinacin del tipo especfico de VPH en
aquellas pacientes que seguan teniendo resultados negativos en la citologa, pero expresaban el virus
a los 12 meses (cito/VPH+).
18.4.2.1.4 SE REDUCIRA EL NMERO DE CNCERES DE CUELLO UTERINO CON
UNA DETECCIN SISTEMTICA MS SENSIBLE?
El criterio de referencia para determinar el xito de un programa de deteccin sistemtica de cncer
de cuello uterino ha sido la incidencia de este tipo de cncer. Hasta el momento, estas evaluaciones
se han realizado solo en poblaciones cribadas mediante CC y todava no se ha dado respuesta a la
duda de si la incorporacin de la CBL o la determinacin de ADN de VPH pueden tener una
influencia favorable sobre la incidencia y mortalidad de este tumor, al mejorar los resultados
obtenidos con la CC. Como se ha sealado antes, la CBL aporta algunas caractersticas positivas,
aunque es poco probable que reduzca la frecuencia de cncer, porque la sensibilidad para la
deteccin de NIC 3 parece similar a la de la CC.107 Un estudio aleatorizado de base poblacional
sobre 38 000 mujeres realizado por Anttila y cols.149 confirma los datos encontrados en otros ECA
amplios, lo que demuestra una mayor deteccin de NIC 3+ cuando se incorpora la determinacin de
VPHar a la deteccin sistemtica cervical primaria. Igual que sucede en el estudio de Naucler, la
rentabilidad aumentaba si la deteccin sistemtica se realizaba solo mediante determinacin de
VPHar y, posteriormente, se practicaba una citologa refleja solo cuando las pacientes fueran
positivas para el virus. Con esta estrategia se obtena un margen de seguridad similar al encontrado
mediante la realizacin de las dos pruebas simultneamente, al mismo tiempo que se eliminaba una
de las dos pruebas (la citologa) en la mayor parte de las mujeres que eran negativas para el VPH. En
el perodo de seguimiento inicial de 5 aos (promedio 3,3 aos), se detectaron 76 casos de NIC 3+
(incluidos 6 cnceres) en el brazo de VPH y 53 (incluidos 8 cnceres) en el brazo de citologa. Como
se esperaba, la incidencia de deteccin de NIC 3 detectada despus de evidenciar un resultado de
VPH negativo fue inferior a la encontrada cuando la citologa era normal. El seguimiento a largo
plazo demostrar si la deteccin y el tratamiento de ms casos de NIC 3 durante la ronda inicial al
realizar pruebas de determinacin del VPH en comparacin con los encontrados con la citologa sola
se traducirn en una menor frecuencia de cnceres posteriormente en las mujeres sometidas a
deteccin sistemtica mediante determinacin del VPH.
Ronco y cols.150 demostraron esto con claridad. En su ECA se detectaron el doble de pacientes
con NIC 3 entre las mujeres sometidas a dos pruebas que entre las que solo se realiz una citologa.
En la siguiente deteccin sistemtica, a los 3 aos de la aleatorizacin, no hubo casos de cncer en el
grupo sometido a dos pruebas en comparacin con nueve casos en las mujeres que solo se haban
realizado deteccin sistemtica mediante citologa (tabla 18-5). Los autores atribuyeron esta
diferencia en la frecuencia de cncer de cuello uterino al aumento en la deteccin y en el tratamiento
de NIC 3 en las mujeres sometidas a las dos pruebas inicialmente. Un estudio realizado en 2009 por
Sankaranarayanan y cols.151 constat que una sola ronda de determinacin del VPH reduca la
mortalidad por cncer de cuello uterino y el nmero de casos de cncer avanzado. Por el contrario,
ni la realizacin de una sola citologa ni una exploracin nica tras la administracin de cido
actico tuvieron una influencia significativa sobre la incidencia de cnceres de cuello uterino
avanzados o su mortalidad durante los 9 aos de seguimiento. Es importante destacar que, en este
largo perodo de seguimiento, no hubo ningn caso de cncer en el 90 % de las mujeres que eran
negativas para el VPH en el momento de su inclusin en el estudio, aunque ninguna de ellas se haba
realizado ningn tipo de deteccin sistemtica previa para el cncer de cuello uterino.
18.4.2.1.5 USO DE LAS DETERMINACIONES DEL VPH PARA LA DETECCIN
SISTEMTICA DEL CNCER DE CUELLO UTERINO: PROS Y CONTRAS
Las preocupaciones del uso de la determinacin del VPH para la deteccin sistemtica del cncer de
cuello uterino se relacionan con la especificidad y el coste de la prueba. La sensibilidad de una
prueba aumenta si se reduce el umbral para considerar su resultado positivo. Sin embargo, cuando se
disminuye el umbral, ms pacientes normales necesitan someterse a valoracin, de forma que, cuando
aumenta la sensibilidad, la especificidad se ve alterada. La mejora de la sensibilidad determina que
menos lesiones graves se quedan sin diagnosticar en una poblacin bien cribada con una prevalencia
de enfermedad muy baja, pero para conseguir este xito sera preciso valorar a muchas ms mujeres.
Adems, en una poblacin de deteccin sistemtica normal, incluso un cambio pequeo de la
especificidad puede obligar a la valoracin de muchas mujeres normales por el aumento de los falsos
resultados positivos.82 La decisin de si aumentar la sensibilidad a expensas de la especificidad
merece o no la pena depende de muchos aspectos, como su importancia, las expectativas sociales, el
coste y los riesgos mdico-legales.152,153
Aunque la sensibilidad de la citologa no es ptima, la realizacin de detecciones sistemticas
mltiples a lo largo de la vida es bastante eficaz para prevenir la mayora de los cnceres de cuello
uterino. Aunque la sensibilidad es baja, la especificidad de la citologa es alta, sobre todo si se trata
de diagnsticos de LIEGB o LIEGA, aunque la especificidad de la citologa interpretada como
atpica es menor, porque muchas mujeres normales presentan este hallazgo. La especificidad de la
CC y de la CBL oscila entre el 76 y el 98 %,101,107,154 pero es raro que se publiquen resultados
inferiores al 94 % en EE.UU.
La baja sensibilidad de una citologa cervical nica puede ser especialmente problemtica en
mujeres que se someten de forma infrecuente a la deteccin sistemtica. Adems, aproximadamente
el 30 % de todos los cnceres de cuello uterino afectan a mujeres con uno o ms resultados en
citologa cervical interpretados como normales, pero que en una revisin posterior fueron
interpretados como presencia de clulas anmalas.155 Incluso en las condiciones de deteccin
sistemtica ideales, es posible esperar una incidencia de 2-3 casos/100 000 mujeres.155 Por
desgracia, muchas mujeres no participan en programas de deteccin sistemtica regular. Cerca de la
mitad de las pacientes con cncer de cuello uterino nunca se haban realizado una citologa cervical y
otro 10 % se haban sometido a alguna citologa, pero no haban participado en un programa de
deteccin sistemtica adecuada.155 Para poder mejorar los resultados de esta cohorte que tiene un
riesgo aumentado de desarrollar cncer, es preciso reducir las barreras, mejorar el acceso a los
servicios de deteccin sistemtica y, si es posible, ofrecer las pruebas que sean ms precisas y
rentables. Desgraciadamente, muchas de las mujeres que no se someten a deteccin sistemtica o que
lo hacen con poca frecuencia son indigentes o carecen de seguro mdico, de forma que acceder a las
pruebas puede resultarles imposible.
Se ha discutido mucho acerca del aumento del coste del programa de deteccin sistemtica de
cncer de cuello uterino por la incorporacin de nuevas tecnologas y sigue siendo tema de
preocupacin, sobre todo en los programas de financiacin pblica cuyos recursos son
limitados.156,157 Pero las expectativas sociales de disponer de una prueba perfecta seguirn
llevando al uso de las pruebas de mxima sensibilidad. Varios estudios de evaluacin han
determinado que el verdadero coste de la deteccin sistemtica cervical que incorpora las nuevas
tecnologas posiblemente se reduzca en comparacin con la deteccin sistemtica basada en la
citologa anual, si los profesionales clnicos y el pblico aceptan aumentar los intervalos de
deteccin sistemtica recomendados en las directrices cuando se usen estas pruebas. La ventaja de
incluir la determinacin del VPH en la deteccin sistemtica primaria es que los resultados permiten
predecir el riesgo de cncer de cuello uterino y NIC 3 mejor y durante ms tiempo que las
alteraciones citolgicas y colposcpicas asociadas a la infeccin por el virus.158 Esta ventana de
seguridad ms prolongada debe tranquilizar a los profesionales sanitarios y permitir una
prolongacin de los intervalos entre las detecciones sistemticas del cncer de cuello uterino, pero
es casi inevitable que aparezcan resistencias a esta estrategia, ya que las actuales prcticas
ginecolgicas y de los laboratorios de citologa se basan en la deteccin sistemtica frecuente.158 Si
se siguen las recomendaciones de deteccin sistemtica y tratamiento basadas en las nuevas
tecnologas, el aumento del coste inicial generado es compensado con creces por el ahorro obtenido
al disminuir la frecuencia de deteccin sistemtica. Sin embargo, este exceso de costes se mantendr
si no se siguen las recomendaciones y las mujeres se someten a una deteccin sistemtica excesiva.
Ser fundamental la informacin a los mdicos y al pblico en general sobre los daos que puede
ocasionar una deteccin sistemtica excesiva.
18.4.3 Dificultades para la deteccin sistemtica
Es evidente que, si se desea reducir la frecuencia de cncer de cuello uterino, es preciso garantizar
que las mujeres reciben una informacin adecuada segn su riesgo sobre la deteccin sistemtica
cervical cuando acceden a la atencin sanitaria. Varios estudios sobre salud pblica que han
valorado el acceso a la deteccin sistemtica cervical llegaron a la conclusin de que las barreras
sociales y culturales y las limitaciones de tiempo son dificultades ms importantes para el acceso que
el coste o el transporte.159-161 El pas de origen y la zona de residencia en EE.UU. determinan de
forma importante las perspectivas de la mujer y su conocimiento sobre la anatoma, las experiencias
con el sistema mdico y el acceso a los servicios clave para desarrollar intervenciones eficaces
orientadas al control del cncer.161 Aunque el cncer de cuello uterino se considera un aspecto de la
salud femenina, no se puede analizar fuera de las estructuras sociopolticas de las comunidades
locales, sobre todo en el caso de las mujeres inmigrantes que llevan menos de 10 aos de residencia
en EE.UU. Sin embargo, otros autores llegan a la conclusin de que las barreras econmicas y la
falta de un seguro sanitario tambin influyen de forma negativa en el acceso.162,163 Las mujeres
discapacitadas tienen una cobertura insuficiente y esto se considera una barrera adicional para su
acceso a la deteccin sistemtica del cncer de cuello uterino.164 La existencia de mltiples barreras
persistentes nos explica por qu ha resultado difcil reducir todava ms la incidencia de este tipo de
cncer. Se sigue investigando sobre este tema, con la finalidad de comprender mejor la forma de
superar estas barreras y que este conocimiento permita aumentar el acceso a esta deteccin
sistemtica y a otros importantes servicios de salud para los grupos que antes estaban poco cribados
y que no cuentan con cuidados sanitarios que son esenciales.165,166

18.5 DIRECTRICES PARA LA DETECCIN SISTEMTICA PRIMARIA

DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
En 2002, la ACS public las directrices ms recientes sobre la deteccin sistemtica primaria del
cncer de cuello uterino.82 A principios de 2003, la United States Preventive Services Task Force
(USPSTF) public tambin las recomendaciones ms recientes sobre deteccin sistemtica en cncer
de cuello uterino, que presentaban algunas diferencias respecto a las incluidas por la ACS en 2002 y
las de 2003 del ACOG, que fueron publicadas a finales de dicho ao.83 Estas directrices sustituyeron
a las previas, establecidas a finales de la dcada de los setenta y actualizadas en 1988, y que fueron
la base de los patrones de prctica durante casi 25 aos. Las actualizaciones de estas
recomendaciones de deteccin sistemtica de cncer de cuello uterino por parte de la ACS y de la
USPSTF estaban previstas para el perodo 2011-2012. El ACOG actualiz sus recomendaciones en
2009,84 al incorporar de forma mucho ms amplia el equilibrio entre beneficios, daos y
oportunidades que se asocian a las directrices sobre cundo comenzar la deteccin sistemtica,
cundo terminarla y con qu frecuencia ofrecerla. Como las directrices de 2009 del ACOG reflejan
la revisin de la bibliografa basada en la evidencia ms reciente y permiten intuir muchas de las
directrices que posiblemente incluirn las futuras directrices de la ACS y de la USPSTF, en esta
seccin nos vamos a centrar en estas nuevas orientaciones. Es obligado comprender el fundamento
para cada una de estas directrices, dado que muchas de ellas se alejan de las normas de prctica
establecidas durante ms de 25 aos y aceptadas de forma generalizada por parte de los
profesionales y del pblico. Es importante recordar que 10 aos despus de la publicacin de las
directrices para la deteccin sistemtica primaria actualizadas, en las que se introducan cambios
sobre las directrices de la edad de deteccin sistemtica (cundo iniciarlo y cundo terminarlo) y la
frecuencia de la misma, la mayora de las encuestas demuestran un mal cumplimiento de estas nuevas
recomendaciones.167 En la siguiente seccin se analizan aaquellas directrices comunes a todas las
organizaciones, mientras que cuando existan diferencias entre ellas se analizarn de forma individual
los motivos que las justifican. En las tablas se comparan los tres grupos de recomendaciones de las
directrices, que se actualizarn online cuando se publiquen las directrices de la ACS y de la
USPSTF.
18.5.1 Cundo se debe iniciar la deteccin sistemtica
En 1988, la ACS recomendaba iniciar la deteccin sistemtica en el momento de comienzo de las
relaciones sexuales coitales o a los 18 aos, eligiendo la edad inferior de las dos.168 El avance en
los conocimientos sobre la evolucin natural del cncer de cuello uterino y sobre la participacin en
el mismo del VPH ha permitido definir mejor el momento ms adecuado para comenzar la deteccin
sistemtica. Prcticamente no existe riesgo de desarrollar un cncer de cuello uterino durante los
primeros 5 aos de exposicin sexual y el riesgo durante los 5 aos siguientes es muy bajo. Por este
motivo, el cncer de cuello uterino es extremadamente infrecuente entre las adolescentes y el riesgo
sigue siendo muy bajo durante los primeros aos de la tercera dcada de la vida. El programa de
seguimiento SEER de los NCI describi una incidencia anual de cncer de cuello uterino de 0,1
casos por cada 100 000 mujeres en las adolescentes de 15 a 19 aos entre 1998 y 2003 (tabla 18-6).1
Este informe y los datos del programa SEER para los aos 2002-2006 permiten estimar una
frecuencia de uno o dos casos de cncer de cuello uterino al ao por cada milln de mujeres de entre
15 y 19 aos.1,84,86 Si bien se puede defender la utilidad de realizar deteccin sistemtica aunque los
casos sean pocos, la evidencia sugiere que el mismo no reduce la incidencia ni la mortalidad por
cncer de cuello uterino en este grupo de edad.169 La incidencia de cncer de cuello uterino entre las
mujeres menores de 20 aos no ha sufrido cambios respecto de los datos publicados para el perodo
1973-1977, que es previo a la recomendacin de comenzar la deteccin sistemtica a los 18 aos o
despus del primer coito, eligiendo la menor de las edades.170 Este cambio en la edad de comienzo
de la deteccin sistemtica condicion que la poblacin de adolescentes pasara de no hacerse ningn
tipo de deteccin sistemtica a realizarse una notable. Un reciente estudio realizado en Inglaterra
constat que la deteccin sistemtica de mujeres entre 20 y 24 aos de edad no reduce de forma
detectable la frecuencia de cncer de cuello uterino ni tampoco la incidencia de los casos en estadio
1B o ms avanzados en las mujeres menores de 30 aos.169 Por el contrario, la deteccin sistemtica
de mujeres mayores consigue una reduccin importante tanto de la incidencia como de la mortalidad
por cncer de cuello uterino. Estos datos se corresponden con los obtenidos en estudios previos en
los que se demostraba que la introduccin de la deteccin sistemtica cervical no haba modificado
la frecuencia de cncer de cuello uterino en mujeres menores de 30 aos en muchos pases o lo haba
hecho muy poco, en contraste con la reduccin observada en todos los dems grupos de edad171,172
(fig. 18-7). Adems, aunque la edad mxima de incidencia del cncer de cuello uterino es distinta en
las mujeres hispanas, afroamericanas y blancas, en todas las edades y razas se observ una reduccin
significativa entre 1995 y 2000-2004, salvo en las mujeres de 15 a 24 aos para todas las razas y de
25 a 34 aos tambin en las no hispanas.61 Estos datos refuerzan la idea de que la deteccin
sistemtica citolgica puede no prevenir el cncer de cuello uterino en adolescentes y mujeres
jvenes.169 No estn claros los motivos por los que esta deteccin sistemtica resulta ineficaz en
estos grupos de edad, aunque una explicacin posible es que las lesiones cervicales precancerosas
originadas en adolescentes evolucionan a la invasin con tanta rapidez y muestran un comportamiento
tan agresivo que la deteccin sistemtica no determina ninguna diferencia.171 Esto puede reflejar, en
parte, tambin una incidencia creciente de adenocarcinoma cervical en las mujeres menores de 30
aos, ya que la lesin precursora del mismo no se detecta bien mediante citologa.122,173,174
 Aunque el cncer de cuello uterino es muy raro en adolescentes y mujeres muy jvenes, las
infecciones por el VPH y las LIEGB son extremadamente frecuentes y suelen aparecer poco despus
del inicio de la actividad sexual (figs. 18-8 y 18-9).15,175-178 Actualmente, hay evidencias de que, en
los adolescentes, 90 % de las infecciones por el VPH y las lesiones de NIC 1 o LIEGB remiten en
3 aos.179,180 Esta evidencia epidemiolgica apoya la observacin ms que la intervencin en las
adolescentes con LIEGB y NIC 1.171 Las elevadas frecuencias de infecciones de reciente adquisicin
por el VPH (el 50 % tendrn una infeccin repetida o nueva en 3 aos), la deteccin de VPHar en
ms del 70 % de las adolescentes con CEA-SI y la alta frecuencia de regresin de NIC 2 no hacen
recomendable la deteccin sistemtica de esta poblacin.181-184 Se ha estimado que cuando el mismo
se comienza a edades muy tempranas, aproximadamente el 50 % de los casos de NIC 2, 3 detectados
y tratados podra haberse resuelto espontneamente a los 25 aos de edad si no se hubiera realizado
dicha deteccin sistemtica hasta esa edad.169,174 La progresin a cncer, incluso en pacientes con
NIC 3, parece despreciable, ya que ningn estudio sobre evolucin natural en adolescentes ha
demostrado progresin de NIC 2, 3 a cncer.171
Tambin existen datos amplios sobre el riesgo de causar dao por la deteccin sistemtica en
adolescentes. Se ha publicado que los efectos psicolgicos adversos relacionados con la deteccin
sistemtica del cncer de cuello uterino, la valoracin de los resultados anmalos en la citologa y el
tratamiento de la NIC tienen consecuencias adversas, incluidos efectos negativos sobre la funcin
sexual, sobre todo porque la adolescencia es un perodo en el que existe una extrema preocupacin
por la imagen propia y la sexualidad emergente.84,185-187 Numerosos estudios han demostrado que las
tcnicas de escisin del cuello uterino, incluido el procedimiento de escisin electroquirrgica con
asa (PEEA), aumentan el riesgo de partos prematuros y bebs de bajo peso al nacer.188-190 La mayor
parte de los estudios sobre la evolucin del embarazo tras un PEEA han demostrado un aumento al
doble o triple de los malos resultados del mismo.188,190,191 En los estudios en los que se especificaba
la profundidad del tratamiento, el riesgo de parto prematuro fue superior cuando la profundidad
alcanzaba > 10 mm frente a aquellos con profundidades < 10 mm (RR = 2,6; intervalo de confianza
[IC] al 95 % = 1,3-5,3)188,190 y cuando la paciente se someta a ms de una intervencin
escisional.190 No se han publicado datos que demuestren ningn efecto adverso del tratamiento sobre
la fertilidad.191 Como las adolescentes todava tienen por delante la mayor parte de sus aos frtiles,
es importante evitar una escisin o ablacin innecesarias del cuello uterino.84 La mejor forma de
prevenir un tratamiento cervical innecesario en adolescentes es, en primer lugar, no realizar la
deteccin sistemtica en esta edad.

FIGURA 18-7. Frecuencias de cncer de cuello uterino estimadas por Gustafsson en Connecticut desde el perodo previo a la
introduccin de la deteccin sistemtica cervical en 1949 hasta 1992. Se observ una llamativa reduccin de la incidencia en todos los
grupos de edad, salvo en mujeres menores de 30 aos. En este grupo, no se ha podido demostrar ningn cambio en la incidencia de
cncer de cuello uterino durante los 43 aos de deteccin sistemtica. (Tomado de Gustafsson L, Ponten J, Zack M, Adami HO.
International incidence rates of invasive cervical cancer after introduction of cytologic screening. Cancer Causes Control 1997;8:755
63, con autorizacin.)

FIGURA 18-8. Prevalencia especfica segn la edad de las infecciones por virus del papiloma humano (VPH) de bajo y alto riesgo y
tipos de VPH no determinados. (Tomado de Frazer IH, Cox JT, Mayeaux EJ Jr, et al. Advances in prevention of cervical cancer and
other human papillomavirus-related diseases. Pediatr Infect Dis J 2006;25 (2 suppl):S6581, quiz S82, con autorizacin.)

Teniendo en consideracin todos estos aspectos, las directrices del ACOG de 2009 establecan lo
siguiente, basado en la evidencia cientfica buena y ms constante (nivel A): la deteccin sistemtica
del cncer de cuello uterino se debe iniciar a los 21 aos. Se debe evitar iniciarlo antes porque
puede condicionar una evaluacin y un tratamiento innecesarios y lesivos en mujeres con un riesgo de
cncer muy bajo (tabla 18-7).84,192 Tanto la ACS como el ACOG recuerdan que las adolescentes
sexualmente activas (mujeres menores de 21 aos) deben ser asesoradas y valoradas para descartar
infecciones de transmisin sexual y recibir consejo sobre sexo seguro y anticoncepcin (fig. 18-10).
Estas medidas se deben aplicar sin necesidad de realizar una citologa cervical y, en pacientes
asintomticas, sin introducir el espculo (nivel B).
Aunque en las directrices del ACOG de 2009 no se recoge ninguna excepcin al hablar de la edad
a la que iniciar la deteccin sistemtica, en las directrices de la ACS de 2002 se indicaba que el
inicio de la deteccin sistemtica mediante citologa cervical en mujeres de 21 aos o ms que nunca
hayan tenido relaciones sexuales coitales y en las que se sabe con certeza que no han existido abusos
sexuales queda a discrecin de los profesionales y de las pacientes tras recibir su consejo.82 Por eso,
las mujeres mayores de 21 aos vrgenes y asintomticas deben tener la opcin de realizarse una
deteccin sistemtica citolgica sin introduccin de un espculo.82

FIGURA 18-9. Prevalencia especfica para la edad de lesin intraepitelial escamosa de grado bajo (LIEGB) y alto (LIEGA), y cncer
de cuello uterino. (Tomado de Frazer IH, Cox JT, Mayeaux EJ Jr, et al. Advances in prevention of cervical cancer and other human
papillomavirus-related diseases. Pediatr Infect Dis J 2006;25 (2 suppl):S6581, quiz S82, con autorizacin.)
18.5.2 Cundo se debe interrumpir la deteccin sistemtica
Las mujeres de 65 aos o ms representan el 14,3 % de la poblacin estadounidense, pero suponen el
19,5 % de los casos nuevos de cncer de cuello uterino.84,86,193 Entre las mujeres de raza blanca de
EE.UU., la frecuencia de cncer de cuello uterino de reciente aparicin disminuye tras el mximo de
incidencia, que ocurre a mediados de la quinta dcada de la vida, pero en las hispanas y procedentes
de las islas del Pacfico, la incidencia mxima se produce a principios y finales de la octava dcada
de la vida, respectivamente. En las mujeres afroamericanas, la incidencia de cncer de cuello uterino
sigue aumentando durante toda la vida.84,86 El cncer de cuello uterino que afecta a mujeres de 65 a
70 aos o mayores se produce casi de forma exclusiva en el grupo de la poblacin que nunca se
someti a deteccin sistemtica o lo hizo con poca frecuencia, o en mujeres que nunca han tenido tres
resultados normales consecutivos recientes en las citologas.194 Por tanto, no parece que seguir
realizando la deteccin sistemtica de mujeres de este grupo de edad que tengan varias citologas
recientes normales aporte mucha ms proteccin adicional.84 Adems, los efectos del envejecimiento
y la disminucin de las concentraciones de estrgenos sobre el epitelio suelen provocar cambios
celulares, difciles de distinguir de los inducidos por el VPH y la neoplasia.123 Estas citologas mal
diagnosticadas suelen ocasionar ansiedad, sobreevaluacin y un aumento del coste innecesarios con
beneficios mnimos.84 Las directrices de la ACS, la USPSTF y el ACOG difieren en la edad en la
que recomiendan interrumpir la deteccin sistemtica cervical. La USPSTF recomienda hacerlo a los
65 aos en mujeres que se han sometido a una deteccin sistemtica adecuada con resultados
normales en las citologas ; la ACS recomienda interrumpirlo a los 70 aos en mujeres de bajo
riesgo que aporten al menos tres resultados normales en citologas en los ltimos 10 aos.71,82 La
recomendacin del ACOG de 2009 afirma que, dado que el cncer de cuello uterino se desarrolla
lentamente y los factores de riesgo se reducen con la edad, parece razonable interrumpir la deteccin
sistemtica de este tumor a los 65-70 aos cuando la mujer tiene tres resultados negativos en
citologas consecutivas o ms y no refiere ningn resultado anmalo en los 10 aos previos. Si se
interrumpe la deteccin sistemtica, se deben valorar los factores de riesgo durante la exploracin
anual para decidir si es adecuado retomarla.84 Esta ltima adenda se basa en la preocupacin
expresada en los comentarios recogidos en las directrices del ACOG de que una mujer de edad
avanzada con mltiples parejas sexuales siga en riesgo de infectarse por el VPH y desarrollar una
NIC. Los miembros del comit tambin pensaron que las mujeres con resultados anmalos en
citologas previas siguen teniendo cierto riesgo, aunque, por lo dems, cumplan criterios para
interrumpir la deteccin sistemtica.84 No se menciona si las mujeres que solo tienen una pareja,
pero cuya pareja mantiene relaciones con otras parejas sexuales, deben seguir sometidas a deteccin
sistemtica. Aunque esto puede parecer obvio, muchos autores defienden que la exposicin reciente
al VPH a partir de los 65-70 aos se asocia a pocas probabilidades de producir cncer de cuello
uterino durante el resto de la vida.
FIGURA 18-10. Aunque la infeccin por virus del papiloma humano (VPH) es la ms frecuente entre las adolescentes, la deteccin
sistemtica del virus en este grupo no resulta til, porque no se dispone de tratamiento para el propio virus y la mayor parte de las
infecciones por el VPH son temporales. Por el contrario, es importante realizar la deteccin sistemtica de las enfermedades de
transmisin sexual para las cuales existe tratamiento en las adolescentes y mujeres jvenes con actividad sexual, dado que pueden ser
origen de un dao relevante. Aqu se muestra la incidencia anual de las infecciones de transmisin sexual frecuentes en mujeres
estadounidenses de 15 a 24 aos de edad. VIH, virus de la inmunodeficiencia humana. (Tomado de Frazer IH, Cox JT, Mayeaux EJ Jr, et
al. Advances in prevention of cervical cancer and other human papillomavirus-related diseases. Pediatr Infect Dis J 2006;25 (2
suppl):S6581, quiz S82, con autorizacin.)

En la tabla 18-8 se enumeran las recomendaciones para interrum pir la deteccin sistemtica.
18.5.3 Deteccin sistemtica tras la histerectoma
El cncer de vagina es uno de los tumores ginecolgicos menos frecuentes, con una incidencia que
oscila entre 1 y 7 casos/1 000 000 mujeres y ao.2 Sin embargo, las alteraciones en la citologa
vaginal de las pacientes sometidas a histerectoma con extirpacin del cuello uterino son bastante
frecuentes, sobre todo por cambios citolgicos menores secundarios a la deficiencia de estrgenos.82
Las alteraciones vaginales de grado alto son poco habituales y es raro que, clnicamente, se
correspondan con lesiones graves. Una revisin sistemtica de la literatura mdica incluy 19
estudios sobre 6 453 mujeres sometidas a histerectoma en las que los hallazgos cervicales eran
benignos y 5 043 en las que la histerectoma se deba a NIC 3. En este estudio se demostr que el 1,8
% de las pacientes tratadas por procesos benignos presentaban alteraciones citolgicas, pero solo el
0,12 % desarrollaron una NIVa en la biopsia, y ninguna, un cncer.195 Estos datos contrastan con el
14,1 % de las mujeres con antecedentes de NIC 3 que presentaron alteraciones en la citologa, de las
que el 1,7 % tuvieron una NIVa en la biopsia y una desarroll un cncer a los 3 aos de la
histerectoma.195 Por tanto, no resulta rentable mantener la deteccin sistemtica mediante citologa
vaginal en pacientes que se han sometido a una histerectoma por procesos benignos, sobre todo
porque el riesgo de sufrir un cncer de vagina es muy bajo, y esta prueba puede provocar ansiedad y
sobretratamiento.84
Sin embargo, como las mujeres con antecedentes de NIC 2, 3 pueden desarrollar una recidiva de
una lesin preneoplsica o cncer en la zona del manguito vaginal aos despus de la ciruga,195-197
las sometidas a histerectoma con extirpacin del cuello uterino y con antecedentes de NIC 2 o 3, o
aquellas en las que no se puede demostrar que no existen antecedentes, deben seguir sometidas a
deteccin sistemtica incluso despus de completar el perodo de seguimiento tras el tratamiento.84
Aunque se puede prolongar el intervalo entre las detecciones sistemticas, no se dispone de datos
adecuados a favor o en contra de la interrupcin de las mismas.84 Por el contrario, aunque la
incidencia de adenocarcinoma vaginal de clulas claras se ha vuelto muy poco frecuente en las hijas
de madres expuestas a dietilestilbestrol (DES) mayores de 50 aos, se siguen reconociendo casos, de
forma que no se puede considerar que exista un lmite mximo de edad en el que el DES deje de
constituir un riesgo.198 Las directrices del ACOG de 2009 sobre cundo interrumpir la deteccin
sistemtica no aluden a las hijas de madres expuestas a DES, pero las recomendaciones de la ACS
de 2002 aconsejan mantener la deteccin sistemtica en estas mujeres mientras su estado de salud sea
bueno y no padezcan ningn trastorno crnico que limite su supervivencia.82 Las recomendaciones
para la deteccin sistemtica tras la histerectoma se recogen en la tabla 18-9.
18.5.4 Intervalo para la deteccin sistemtica
En las directrices para la deteccin sistemtica primaria correspondientes a los aos 2002 y 2003, la
principal causa de divergencia entre las tres organizaciones fue el tema del intervalo entre
detecciones sistemticas y si se deba considerar la mayor sensibilidad para la deteccin de NIC 2, 3
descrita con la CBL y con las determinaciones del VPH a la hora de establecer las recomendaciones
para el intervalo entre detecciones sistemticas. Solo la recomendacin sobre intervalos establecida
en 2002 por la ACS refleja datos previos sobre la mayor sensibilidad de la CBL en comparacin con
la CC.82 Como se ha comentado en el epgrafe sobre CBL, esta diferencia de sensibilidad no se ha
confirmado. La ACS y el ACOG reconocieron la elevada sensibilidad de la realizacin de pruebas
combinadas mediante citologa y determinacin del VPH en mujeres 30 aos y afirmaron que esto
ofrece una gran certeza sobre la ausencia de enfermedad significativa y puede permitir una
prolongacin del intervalo entre las detecciones sistemticas.82-84 Las directrices de 2003 de la
USPSTF no incluan modificaciones en el intervalo de deteccin sistemtica, a pesar de las nuevas
tcnicas para la misma.71 Las directrices del ACOG de 2009 sugeran intervalos de 2 aos desde el
inicio de la deteccin sistemtica hasta los 30 aos en mujeres que se realizaran una CC o una
CBL.84 A partir de dicha edad se recomendaba un intervalo de deteccin sistemtica de 3 aos en
mujeres con tres resultados previos consecutivos satisfactorios en una CC o un nico resultado
negativo en las pruebas combinadas (cito/VPH).84 A continuacin se explican los motivos de estas
decisiones.
 La mayora de los datos sobre la CC y que comparan los intervalos de deteccin sistemtica a los
1, 2 o 3 aos proceden de pases con programas de deteccin sistemtica organizadas, en los que se
da un elevado cumplimiento del intervalo de deteccin sistemtica recomendada. Estos estudios
demuestran poca diferencia en las frecuencias de cncer de cuello uterino en las mujeres que se
someten a deteccin sistemtica en estos intervalos.199,200 En los programas organizados en los que
se aconseja la realizacin de la deteccin sistemtica cervical cada 3 aos, el nmero de cnceres en
mujeres que siguen este protocolo es muy escaso; los estudios demuestran que la citologa anual
aporta pocas ventajas en comparacin con la realizada cada 2 o 3 aos.155,201-205 Un estudio puso de
manifiesto un aumento del RR de cncer al realizar la deteccin sistemtica cada 3 aos en lugar de
cada 1 y encontr pocas diferencias entre las detecciones sistemticas realizadas cada 2 o 3 aos.
Sin embargo, el riesgo absoluto en esta poblacin que haca una deteccin sistemtica adecuada fue
muy bajo.206 Los datos del programa National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program
(NBCCEDP) de los CDC, que valoraron una cohorte prospectiva de ms de 600 000 mujeres
sometidas a deteccin sistemtica entre 1991 y 1998, constataron una incidencia de alteraciones
citolgicas graves similar en las mujeres que realizaron detecciones sistemticas a los 1, 2 y 3 aos
tras una CC normal.203 Las alteraciones citolgicas graves durante este perodo fueron poco
frecuentes. Aunque las diferencias de incidencia no alcanzaron significacin estadstica, se observ
una clara tendencia al alza al aumentar los intervalos.
El riesgo absoluto de cncer de cuello uterino en las mujeres sometidas a deteccin sistemtica
cada 1 y 3 aos y en las que se realiz seguimiento durante ms de 13 aos no fue mayor en el grupo
de pacientes con una buena deteccin sistemtica en la Health Maintenance Organization (HMO),
mientras que el RR de ser diagnosticada de cncer invasivo se duplic.206 Aunque se considera que
el riesgo absoluto de sufrir un carcinoma escamoso invasivo en 3 aos cuando la paciente tena tres o
ms CC normales es < 5 por cada 100 000 mujeres y ao, cuando se realiza deteccin sistemtica en
una amplia poblacin de pacientes, como la de la HMO, esto representa 53 casos de CCI.206
Para estimar el coste de la deteccin sistemtica se deben considerar los costes humanos y
econmicos del cncer de cuello uterino en las mujeres que siguen las directrices de deteccin
sistemtica, y los costes por sobrediagnstico y sobretratamiento, que se observan en la deteccin
sistemtica anual.82 Un modelo de rentabilidad utiliz los datos de prevalencia de la neoplasia
cervical confirmada mediante biopsia en las mujeres participantes en el NBCCEDP; para las mujeres
de 30 a 44 aos de edad que no se haban sometido a deteccin sistemtica previamente, el cociente
de rentabilidad oscil entre 20 533 dlares por vida salvada en la deteccin sistemtica cada 3 aos
(frente a no realizar ms detecciones sistemticas) y 331 837 dlares para la deteccin sistemtica
anual (frente al realizado cada 2 aos).207 Cuando se analiz el mismo grupo de edades, pero que
haban tenido resultados normales en tres o ms CC previas, estos cocientes de rentabilidad para las
mismas medidas por vida salvada oscilaron entre 60 029 y 709 067 dlares para la deteccin
sistemtica cada 3 aos y para el anual, respectivamente.
A pesar de las pruebas tranquilizadoras en el sentido de que la deteccin sistemtica cada 3 aos
no aumenta de forma radical la frecuencia de cncer de cuello uterino, pero s los costes, los
profesionales sanitarios y las pacientes se han resistido a aplicar los cambios en los intervalos
recomendados para la deteccin sistemtica. Una parte de esta resistencia ha derivado de la
preocupacin por parte de los mdicos responsables de las exploraciones preventivas de que se
redujera el cumplimiento de la exploracin anual si se dejaba de realizar la deteccin sistemtica
anual. Los profesionales tambin temen que la falta de un sistema organizado para invitar a las
mujeres a someterse a deteccin sistemtica en los intervalos indicado posiblemente se traduzca en
que las pacientes lo retrasen y se sometan a la misma cada 4-5 aos o ms, con lo que aumentara el
riesgo de enfermedad de grado alto y cncer en ese intervalo. Los casos de NIC 3 que progresan a la
invasin durante el intervalo superior a 3 aos posiblemente sea inaceptablemente alto en EE.UU.82;
muchos estudios demuestran que el riesgo aumenta para perodos entre detecciones sistemticas de 4
a 10 aos.208-211 Adems, muchos autores estn preocupados por la creciente incidencia de
adenocarcinoma de cuello uterino, que pasa ms desapercibido en la deteccin sistemtica citolgica
que las lesiones escamosas, 173 ya que prolongar los intervalos entre detecciones sistemticas ms
all de la revisin anual puede aumentar el porcentaje de lesiones glandulares precursoras
susceptibles de tratamiento.
Es importante recordar que no se pueden prevenir todos los cnceres de cuello uterino. Sea cual
sea la prueba empleada, es poco probable que la deteccin sistemtica implique una proteccin del
100 %. El aumento de frecuencia de la citologa cervical por debajo de una vez cada 12 meses se
debe reservar para pacientes en seguimiento por un resultado anmalo en la citologa o en el
seguimiento tras un tratamiento. Aumentar los intervalos entre detecciones sistemticas solo se
recomienda en pacientes con resultado satisfactorio en la citologa que presenten clulas
endocervicales u otro hallazgo en la toma de muestras de la zona de transformacin.212
Aunque la deteccin de NIC 3 es mayor durante la tercera dcada de la vida y alcanza el mximo
a los 29 aos, las directrices de 2009 del ACOG aumentaron el intervalo entre detecciones
sistemticas a uno cada 2 aos en mujeres desde el comienzo de la deteccin sistemtica hasta los 30
aos porque no se ha demostrado que se produzcan una deteccin y un tratamiento precoces antes de
la invasin de la enfermedad de grado alto de evolucin rpida. Tanto la ACS como el ACOG, en sus
directrices de 2002-2003, consideraron que las mujeres 30 aos con tres resultados satisfactorios
negativas/normales en citologas consecutivas tenan menor riesgo de que se les detectara una NIC 2,
3 y un cncer, por lo que recomendaron aumentar el intervalo en este grupo a 2-3 aos.82,83 Las
directrices de 2009 del ACOG prolongaron el mismo hasta una deteccin sistemtica cada 3 aos,
afirmando que cuando una mujer de 30 aos o ms tiene mltiples resultados negativos recientes en
citologas cervicales consecutivas, el riesgo de desarrollo de NIC 3 o cncer es bajo y la deteccin
sistemtica cada 3 aos es una alternativa segura y rentable, que puede ser realizada mediante CC o
CBL.84,213 Dado que la mayor parte de las mujeres de EE.UU. se someten a una deteccin
sistemtica oportunista, con frecuencia cambian de compaas de seguros y de profesionales
sanitarios, por lo que no es infrecuente que las pacientes no consigan recordar con exactitud el
momento ni los resultados de las detecciones sistemticas previas; en este sentido, el ACOG resalta
la importancia de que el profesional clnico revise los antecedentes de deteccin sistemtica de las
pacientes nuevas antes de recomendarles unos intervalos de deteccin sistemtica ms amplios.84,214
En esta revisin se debe recoger la fecha de la citologa cervical ms reciente, as como la
frecuencia y los resultados de los estudios previos, incluidos los tratamientos cuando las citologas
mostraron resultados anmalos.
Estas recomendaciones para la deteccin sistemtica solo se aplican para las mujeres con una
inmunidad normal, que nunca hayan recibido tratamientos por NIC 2, 3 o cncer y que no estuvieron
expuestas a DES in utero.84 Aquellas que han recibido tratamientos previos por NIC 2, NIC 3 o
cncer siguen teniendo riesgo de enfermedad persistente o recidivante durante al menos 20 aos tras
el tratamiento o despus de terminar el seguimiento inicial tras el mismo. Estas pacientes deben
seguir sometindose a la deteccin sistemtica anual durante al menos 20 aos.215-218 Las mujeres
con infeccin por VIH o inmunodepresin de otro origen han de mantener los intervalos
recomendados por los CDC y que incluyen una citologa cervical cada 6 meses durante el primer ao
tras el diagnstico de la infeccin inducida por el VIH o cualquier causa de inmunodepresin y,
posteriormente, seguimiento anual en las pacientes con resultados normales en ambas detecciones
sistemticas iniciales.219 Las directrices de 2009 del ACOG no recogen el intervalo de deteccin
sistemtica de estas pacientes, pero excluyen a las inmunodeprimidas, a las hijas de madres
expuestas a DES y a mujeres con antecedentes de NIC 2, 3 de la posibilidad de ampliar el intervalo
entre detecciones sistemticas a 3 aos.84 Otros factores de riesgo que no son relevantes a la hora de
determinar el intervalo entre las detecciones sistemticas son tener parejas sexuales nuevas recientes,
tener numerosas parejas sexuales y haber iniciado las relaciones sexuales o el tabaquismo a una edad
temprana.220 La tabla 18-10 resume las recomendaciones sobre los intervalos de deteccin
sistemtica de la ACS, del ACOG y de la USPSTF.
18.5.5 Deteccin sistemtica combinada mediante citologa y determinacin del
VPH
18.5.5.1 Introduccin a la deteccin sistemtica combinada y recomendaciones
de las directrices
Antes de las recomendaciones de 2002 de la ACS y de 2003 del ACOG, solo se aconsejaba aumentar
los intervalos entre detecciones sistemticas en mujeres con resultados normales en tres citologas
consecutivas y que eran consideradas de bajo riesgo de sufrir una neoplasia cervical en funcin de
sus factores de riesgo no comprobables, como la edad de inicio de las relaciones sexuales, el nmero
de parejas, el nmero de parejas de las parejas y los antecedentes de tabaquismo.220 Sin embargo, la
mayora de las pacientes presentaban uno o ms de estos factores de alto riesgo. Adems, casi nunca
es posible comprobar los antecedentes de la pareja. La consecuencia es que la mayora de los
profesionales clnicos no se sienten cmodos al aumentar el intervalo de deteccin sistemtica en
ningn caso, salvo en las mujeres vrgenes. Por eso, muchas pacientes han sido sometidas a una
deteccin sistemtica excesiva cada ao durante toda la vida. La estricta asociacin entre el VPH y
la NIC 3 y el cncer de cuello uterino y los numerosos estudios de determinacin del VPH como
complemento a la citologa han sido la base para incluir en las recomendaciones de la ACS y del
ACOG las pruebas del VPH como complemento a la citologa cervical en mujeres de 30 aos o ms.
A continuacin, se resume el fundamento de estas recomendaciones y del uso de las pruebas del VPH
como primer marcador objetivo para la estratificacin del riesgo.

Las determinaciones del VPH son, como promedio, un 25-40 % ms sensibles que una citologa
aislada para la deteccin de la NIC 3.71-76,81,144-150,221-224 Adems, es relativamente sencillo
estandarizar el procedimiento de determinacin del VPH y las variaciones entre los laboratorios son
mnimas.225 La combinacin de la citologa con la determinacin del VPH solo aumenta ligeramente
la sensibilidad, porque la prueba del VPH es muy sensible, lo que sugiere que puede ser innecesario
combinar estas dos pruebas si los paradigmas de la deteccin sistemtica fueran emplear la prueba
ms sensible (determinacin del VPH), seguida de la ms especfica (la citologa) como prueba de
seleccin. Este paradigma result la ms eficaz de las 10 posibles combinaciones de deteccin
sistemtica en el reciente y amplio ensayo europeo Swedescreen.148 El boletn de prctica de 2005
del ACOG destac la certeza que se derivaba de un resultado negativo en las dos pruebas y afirmaba
que, como las pruebas de determinacin de ADN de VPH es son ms sensibles que la citologa
cervical para la deteccin de NIC 2, 3, se puede ofrecer a las pacientes que tienen resultado negativo
en ambas pruebas la certeza de que el riesgo de presentar una NIC 2, 3 o un cncer de cuello uterino
no identificado es aproximadamente de 1/1 000.13
Este elevado valor protector de la prueba combinada no solo se aplica a la enfermedad actual,
sino que tambin predice un riesgo bajo para una serie de aos en el futuro,75,136,224 lo que es la base
para realizar la deteccin sistemtica con una frecuencia no superior a uno cada 3 aos. El Joint
European Cohort Study demostr que el margen de seguridad de un resultado negativo en la prueba
del VPH era de al menos 6 aos, lo que representa un margen de certeza ms prolongado para las
mujeres que se someten a deteccin sistemtica con una frecuencia inferior a uno cada 3 aos que el
obtenido con la citologa normal.75 Otra ventaja de la deteccin sistemtica primaria mediante
determinacin del VPH es que la certeza que aporta no se ve modificada por la notable variabilidad
en la sensibilidad de la prueba asociada a la citologa.225 En esta prueba, la certeza la procura, casi
en su totalidad, la elevada sensibilidad de una prueba aislada. Esto resulta especialmente importante
porque las mujeres de mximo riesgo son las que se realizan detecciones sistemticas poco
frecuentes y en las que es poco probable disponer de los tres resultados normales/negativos
necesarios para demorar la deteccin sistemtica. Tanto las directrices de la ACS como las del
ACOG recomiendan no realizar la deteccin sistemtica combinada con una frecuencia superior a
una determinacin cada 3 aos en las mujeres con resultados normales en la citologa y en la
determinacin del VPH,82,84 dado que una deteccin sistemtica ms frecuente solo detecta nuevas
infecciones temporales o lesiones persistentes tempranas que se deberan haber detectado en el
siguiente deteccin sistemtica realizada en un intervalo de 3 aos (tabla 18-11). Esta deteccin
sistemtica excesiva aumenta mucho el coste, sin que se produzcan beneficios, e incluso podra
determinar un sobretratamiento de muchas mujeres que solo padecen infecciones temporales
inducidas por el virus. La nica excepcin a la afirmacin de que las mujeres con citologa y
determinacin del VPH negativas no deben repetirse la deteccin sistemtica antes de 3 aos son
aquellas pacientes seguidas por un resultado anmalo en la citologa cervical y que no han acudido a
consulta con suficiente frecuencia como para contar con el nmero exigido de resultados normales en
la deteccin sistemtica rutinaria, las mujeres con antecedentes de tratamiento por NIC 2, 3, AIS o
cncer, y las expuestas a DES in utero.84
Un metaanlisis de 25 estudios sobre el uso de las determinaciones del VPH para la deteccin
sistemtica primaria lleg a la conclusin de que, en comparacin con la citologa, la hc2 y la PRC
son ms sensibles para lesiones prevalentes de NIC 2 o ms graves, pero con una especificidad
significativamente inferior. En las mujeres 30 aos, la sensibilidad de hc2 fue del 94,8 %, y la
especificidad, del 86 %.221 En las mujeres de todas las edades, la sensibilidad agrupada de hc2,
PRC, citologa ( CEA-SI) y citologa ( LIEGB) fue del 90, 80,9, 72,7 y 61,6 %, respectivamente, y
la especificidad agrupada, del 86,5, 94,7, 91,9 y 96 %, respectivamente.221
Para compensar esta reduccin de la especificidad de la prueba del VPH, solo se recomienda el
estudio combinado en mujeres 30 aos, dado que el riesgo de ser VPH positiva en ausencia de
enfermedad se reduce al aumentar la edad. Incluso las pacientes de este grupo de edad tienen una
probabilidad relativamente baja de sufrir una NIC de grado alto cuando tienen cito/VPH+ y se han
sometido a detecciones sistemticas previas. En el estudio prospectivo de Portland de los NCI, el
riesgo de deteccin de una lesin de grado alto en los 3-5 aos posteriores a un resultado
cito/VPH+ fue del 4,4 %, en contraste con solo el 0,24 % en las mujeres con resultado
cito/VPH.136 Esto representa un aumento casi de 20 veces en las pacientes con resultado positivo
para el VPH y corrobora la necesidad de aumentar el seguimiento y el bajo riesgo a los 3-6 aos de
un resultado negativo para el VPH, lo que confirma la seguridad de los intervalos de 3 aos entre
detecciones sistemticas.75,81,136 Sin embargo, el nivel de riesgo cuando la prueba del VPH es
positiva no es distinto al de la poblacin no sometida a deteccin sistemtica y supone
aproximadamente la mitad del riesgo de una citologa con CEA-SI.226-228 Por ejemplo, el VPP de una
NIC 2, 3 para la derivacin a colposcopia de una mujer con un nico diagnstico citolgico de CEA-
SI es del 6-12 % y el de CEA-SI con VPH positivo aumenta al 15-20 %.226-228 Por eso, las
directrices de manejo de 2006 de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology
(ASCCP) y de 2008 del ACOG recomiendan limitar la derivacin para colposcopia a aquellas
mujeres con resultados positivos para un VPHar durante un intervalo definido, que demuestre la
persistencia durante 12 meses.12,14 El gran estudio de la HMO, que ha aportado tanta informacin
sobre las pruebas combinadas, demostr que el riesgo asociado a un resultado positivo en la prueba
del VPH puede variar significativamente en funcin de los resultados de la deteccin sistemtica
previa ms reciente. En general, la incidencia acumulada de NIC 2, 3+ a los 1 y 4 aos de un
resultado cito/VPH+ fue de 2,83 y 7,89, respectivamente. Sin embargo, los riesgos se modificaron
notablemente en funcin del resultado de la deteccin sistemtica previa. As, por ejemplo, el riesgo
a los 4 aos de NIC 2+ fue del 11,79 % en mujeres que presentaban un resultado cito/VPH+ previo,
frente al 4,56 % de incidencia acumulada en las pacientes que tenan un resultado cito/VPH o ms
de 2,5 veces el riesgo de las que han tenido resultados cito/VPH+ dos veces en lugar de una. Por
tanto, para optimizar los programas de deteccin sistemtica, ser importante conocer los
antecedentes de las detecciones sistemticas previas, sea cito/VPH o cito/VPH+.229
18.5.5.2 Efectos psicolgicos de tener resultados positivos para el VPH y
mensajes de asesoramiento
Los estudios que analizan la repercusin psicolgica sobre la mujer de tener que esperar hasta 1 ao
para repetirse la determinacin del VPH y aclarar el riesgo han demostrado que, aunque las pacientes
pueden experimentar una emocin negativa importante cuando descubren que tienen el virus, en
general esta sensacin no perdura en el ao que se tarda en repetir la prueba cuando se les resuelven
las dudas acerca del VPH.230 Las mujeres parecieron ms preocupadas cuando el segundo resultado
era positivo que cuando solo lo era el primero y expresaban una clara preferencia por realizarse una
colposcopia inmediatamente cuando se detectaba la persistencia del VPH. Entre las respuestas
psicolgicas que se describen con frecuencia cuando el resultado de VPH es positivo se encuentran
reacciones negativas antes un resultado anmalo (que se produce tambin cuando existen alteraciones
citolgicas), potenciacin mediante el conocimiento de los resultados y autoconfianza para la
prevencin de la enfermedad futura.231 La mayor parte de las mujeres se muestran preocupadas ante
posibles reacciones psicolgicas y sociales adversos, principalmente relacionadas con la
transmisin sexual del virus y su asociacin con el cncer de cuello uterino. Las mujeres describen
sentimientos de estigmatizacin, ansiedad y estrs, preocupacin por las relaciones sexuales y temor
a revelar los resultados a otras personas.232 Para desdramatizar el hecho de presentar un resultado
positivo para el VPH y reducir posibles efectos negativos de la infeccin sobre el bienestar de la
mujer, es fundamental complementar estas pruebas de determinacin del VPH con una minuciosa
formacin sobre cuestiones relacionadas con el virus, los motivos por los que se realiza la citologa
y el estudio del VPH, el carcter ubicuo del virus y la naturaleza generalmente temporal de la
infeccin por el mismo.232 La tabla 18-12 resume algunos mensajes de asesoramiento importantes
para las mujeres con resultados positivos para el VPH.
FIGURA 18-11. Frecuencia de resultados negativos en la citologa y la determinacin del virus del papiloma humano (VPH)
(cito/VPH) por grupos de 5 aos de edad en ms de 812 000 mujeres incluidas en el Kaiser Permanente Northern California HMO
entre 2003 y 2008. En estas mujeres, la siguiente deteccin sistemtica cervical no se debera realizar antes de 3 aos y la seguridad se
calcula hasta al menos 5-6 aos. (Adaptado de Castle PE, Fetterman B, Poitras N, Lorey T, Shaber R, Kinney W. Five-year experience
of human papillomavirus DNA and Papanicolaou test cotesting. Obstet Gynecol 2009;113:595600, con autorizacin.)

18.5.5.3 Llegar la determinacin del VPH a ser la deteccin sistemtica

primaria sola o en un estudio combinado?
Que la determinacin del VPH como prueba aislada o como parte de un estudio combinado se acabe
convirtiendo en la forma habitual de deteccin sistemtica cervical primaria en las mujeres 30
aos depender de una serie de aspectos. En primer lugar, la determinacin del VPH deber tener
precios competitivos. Aunque el coste que un laboratorio abona por cada prueba del VPH ha sido
relativamente razonable, muchos laboratorios que las realizan no han asignado precios
competitivos.10 Como no existe un precio negociado por las aseguradoras, el resultado suele ser un
coste desorbitado para el consumidor. En segundo lugar, el nmero de mujeres que se incorporan al
grupo de pacientes bajo seguimiento ante resultados anmalos de la deteccin sistemtica no debe
suponer una carga excesiva. Los resultados de un estudio realizado en 2008 sobre 9 657 mujeres de
14 a 65 aos en las que se realizaron pruebas simultneas para 26 enfermedades de transmisin
sexual (ETS), planificacin familiar y asistencia primaria plantearon el temor de que demasiadas
mujeres 30 aos fueran cito/VPH+ (9 %) como para que las pruebas combinadas fueran tiles.233
La menor prevalencia (6 %) de esta combinacin de resultados se encontr en las mujeres de 50 a 65
aos. Sin embargo, Castle y cols.77 describieron que solo el 3,99 % de 812 596 mujeres de 30 aos o
ms sometidas a pruebas combinadas entre 2003 y 2008 en las consultas de Kaiser Permanente
Northern California fueron cito/VPH+. La frecuencia de esta combinacin fue mxima entre los 30 y
los 34 aos (6,76 %) y mnima entre los 60 y los 64 aos (2,56 %). En general el 6,27 % de las
mujeres de 30 aos o ms tuvieron resultados positivos para el VPHar mediante hc2. El 93 % de las
pacientes fueron negativas para el VPHar y el 90 % tuvieron resultados negativos tanto en la
citologa como en la determinacin del VPH (fig. 18-11). Los autores del Joint European Cohort
Study destacaron que el riesgo de lesiones precancerosas o cancerosas incipientes en estas mujeres
fue muy bajo durante al menos 6 aos (fig. 18-12). Esto demuestra que la mayor parte de las mujeres
sometidas a las pruebas combinadas se beneficiaran de prolongar la deteccin sistemtica cervical a
un perodo no inferior a 3 aos y posiblemente estaran protegidas mucho ms que con este intervalo
recomendado si realizaran una deteccin sistemtica ms irregular. La demostracin de que el VPH
estaba presente en una elevada proporcin de extensiones normales del archivo antes de que se
diagnosticara una NIC 2, 3 o un cncer de cuello uterino y que los fasos resultados negativos de
citologas suelen tener VPH con mayor frecuencia permite asegurar todava ms que una
determinacin de VPH negativa es un marcador de bajo riesgo.234,235
En tercer lugar, para que la aceptacin de las pruebas combinadas sea mejor hace falta decidir
cul es la forma de seleccin ms eficiente cuando la paciente tiene un resultado cito/VPH+, en
lugar de tener que esperar 12 meses para verificar la persistencia del VPH.10 Una alternativa que se
puede realizar en este momento para tratar de identificar a la mayor parte de las mujeres con
resultado cito/VPH+ que tienen el mayor riesgo de sufrir una NIC 2, 3 sera realizar, en todas ellas,
una determinacin del VPH 16/18, dado que el 70 % de los cnceres de cuello uterino se deben a
estos tipos de virus. Las mujeres que son positivas para el VPH 16 o 18 deben ser derivadas a
colposcopia y en las que no tienen ninguno de los dos pueden repetirse las pruebas combinadas en un
plazo de 1 ao para confirmar la persistencia del virus.10 Esta opcin de manejo de las mujeres
cito/VPH+ se describe en el captulo 19.
La sensibilidad tan alta que tiene la determinacin del VPH por s misma sugiere que al final se
podra emplear como prueba nica para la deteccin sistemtica primaria, reservando quiz la
citologa cervical menos sensible, aunque ms especfica, como herramienta para la seleccin
secundaria de las mujeres que sean positivas para el virus o, como se seal anteriormente,
clasificadas en funcin de los resultados del VPH 16/18.236,237 Estas dos opciones han resultado muy
rentables en comparacin con las pruebas combinadas.148 Aunque el seguimiento de cada una de
estas combinaciones de resultados de las pruebas sera idntico al de las pruebas realizadas
simultneamente, cuando se utiliza la citologa refleja, el nmero de citologas se reducira un 90
% aproximadamente.10,148 Las mujeres que tienen VPHar y una alteracin citolgica CEA-SI o que
tienen VPH 16 o 18 deben ser derivadas a colposcopia. Sin embargo, aunque realizar la
determinacin del VPH como prueba de deteccin sistemtica aislada sera mucho ms rentable que
las pruebas simultneas, se produce una prdida ligera de aproximadamente el 3-4 % de la
sensibilidad si no se emplean juntas las dos pruebas. Todava se tiene que determinar si esta prdida
pequea de sensibilidad a cambio de un aumento notable de la rentabilidad ser aceptable para el
pblico estadounidense.10
FIGURA 18-12. La incidencia acumulada de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 3+ en mujeres segn los resultados de las
pruebas iniciales durante los primeros 72 meses de seguimiento en los siete pases aporta un importante elemento de certeza sobre la
seguridad de ampliar el intervalo de deteccin sistemtica en las mujeres con citologa negativa y que no tienen virus del papiloma
humano (VPH). Incluso las mujeres con alteraciones en la citologa, pero que no tienen VPH, muestran bajo riesgo a largo plazo.
(Modificado de Dillner J, Rebolj M, Birembaut P, et al.; Joint European Cohort Study. Long-term predictive values of cytology and human
papillomavirus testing in cervical cancer screening: joint European cohort study. BMJ 2008;337:a1754, con autorizacin.)

18.5.5.4 Cundo no se debe realizar la determinacin del VPH?

Para que las determinaciones del VPH cumplan todo su potencial, los profesionales clnicos deben
comprender su uso adecuado.238 En primer lugar, igual que sucede con las determinaciones del VPH
durante el manejo de las alteraciones en la citologa cervical, solo se debe emplear el panel de
VPHar, dado que se trata de una prueba para deteccin sistemtica del cncer de cuello uterino y los
tipos de bajo riesgo no estn implicados en la oncogenia.12,14,238,239 La combinacin de determinacin
del VPH y citologa como deteccin sistemtica primaria del cncer de cuello uterino no se
recomienda en mujeres menores de 30 aos por la elevada prevalencia de VPHar en esta edad (15-
46 %) y porque la mayor parte de las pacientes con resultados positivos solo sufren infecciones
temporales.171,175,240 Por el contrario, la prevalencia de VPHar en mujeres de 40 aos o ms es
aproximadamente del 5 %.240
Las pruebas combinadas en mujeres de 30 aos o ms no deben realizarse con intervalos
inferiores a una cada 3 aos cuando los resultados de ambas sean negativos porque esta combinacin
de pruebas permite ofrecer a la pacientes la certeza de que es imposible que aparezca una
enfermedad de grado alto o un cncer de intervalo durante al menos 3 aos, aunque algunos estudios
recientes sugieren que esta seguridad puede prolongarse al menos 6 aos.75,241,242 Por tanto, la
realizacin de pruebas ms frecuentes en mujeres que virtualmente no tienen riesgo de sufrir una
lesin precancerosa aumenta los costes, pero no genera beneficios.238 Con frecuencia, una deteccin
sistemtica excesiva identifica tambin infecciones temporales por el VPH y alteraciones citolgicas
menores, que se resolveran por s solas si los intervalos de deteccin sistemtica fueran ms
amplios y que aumentan el nmero de evaluaciones y abordajes de forma innecesaria, con riesgo de
ocasionar dao.
La prevalencia del VPH en inmunodeprimidas tambin es demasiado alta (hasta el 67 % en
algunos estudios) como para emplear las determinaciones del VPH y la citologa combinadas en la
deteccin sistemtica de pacientes con VIH o inmunodepresin de otro origen.239,243,244 Adems, est
bien demostrada una persistencia ms alta de infeccin por el VPH y la progresin de las lesiones
intraepiteliales escamosas.244 Los intervalos de deteccin sistemtica ampliados que se basan en
estimaciones obtenidas a partir de mujeres que tienen una inmunidad normal pueden resultar
inseguros, por lo que no se recomiendan.84
Tambin son pocos los argumentos a favor de realizar determinaciones del VPH en mujeres que no
tienen cuello uterino. No se ha demostrado una diferencia estadsticamente significativa en la
prevalencia del VPH entre las mujeres que conservan el cuello intacto y las sometidas a
histerectoma (el 16 frente al 13,9 %, respectivamente) ni tampoco para los VPH carcingenos (el
6,5 frente al 4,5 %, respectivamente).245 Castle y cols.245 llegaron a la conclusin de que, aunque las
mujeres que tienen cuello uterino y las que no presentan una prevalencia similar de infeccin por el
VPH carcingenos, las segundas tienen un riesgo mnimo de cncer inducido por este virus y es poco
probable que se beneficien de la determinacin del VPH o de la deteccin sistemtica citolgica. Por
tanto, las mujeres sometidas a histerectoma por un proceso benigno, en las que no existen evidencias
de NIC de grado alto o cncer de cuello uterino en la histerectoma, no tienen que someterse a
deteccin sistemtica cervical segn las directrices de la ACS y del ACOG y no se consideran
candidatas a las pruebas combinadas.82,84 Existen ms situaciones en las que no se debe solicitar la
determinacin del VPH; se recogen en la tabla 18-13.

18.5.5.5 Aspectos desconocidos y precauciones en relacin con la determinacin

del VPH para la deteccin sistemtica primaria
Los mdicos que usan la determinacin del VPH como herramienta para la deteccin sistemtica
primaria cervical y el manejo de las alteraciones de la citologa vaginal deben comprender bien la
evolucin natural del VPH y del cncer de cuello uterino.246 Mientras que un resultado doble
negativo en los estudios permite tener certeza sobre la seguridad de un intervalo de deteccin
sistemtica de 3 aos,83,84 una prueba positiva aporta una informacin mucho ms compleja. Los
profesionales clnicos deben saber que el 5-15 % de las mujeres de 30 a 70 aos registrarn un
resultado positivo para el VPHar, pero solo el 0,5-1 % de una poblacin que haya realizado bien la
deteccin sistemtica tendr inmediatamente una NIC 2, 3 o, de forma muy poco frecuente, un cncer
en el momento de diagnstico positivo para el VPH inicial.241 Por tanto, es importante que la
comunidad mdica no responda de forma agresiva ante un resultado positivo para el VPH aislado
cuando el resultado de la citologa no es anmalo. Dado que la mayor parte de los VPH son
temporales, incluso en mujeres mayores de 30 aos, y puesto que solo el VPHar persistente se asocia
a un riesgo de desarrollar NIC de grado alto y cncer, la determinacin de la persistencia del virus a
los 12 meses y la derivacin a colposcopia exclusivamente de aquellas mujeres que siguen teniendo
resultados positivos para el VPH o alteraciones en la citologa vaginal reducir la sobrevaloracin y
el sobretratamiento.12 Este abordaje permitira la resolucin espontnea del VPH y reducira la carga
de derivacin colposcpica a unos niveles manejables. Los profesionales clnicos deben comprender
que tratar a una mujer con virus positivo que no sufre una enfermedad demostrada no resulta
aceptable.12,216,239,247 Las evidencias recientes de un aumento de riesgo de rotura prematura de
membranas, parto prematuro y lactantes de bajo peso al nacer en mujeres tratadas mediante tcnicas
de escisin cervical nos recuerdan la importancia de tratar exclusivamente las NIC de grado alto.188-
190
La formacin de las mujeres acerca de todos los aspectos de tener el VPH, incluido lo que se sabe
acerca del riesgo de transmisin del virus a una nueva pareja, el riesgo de desarrollar una lesin
cervical susceptible de tratamiento y el origen de la infeccin, resulta esencial para reducir al
mximo la ansiedad sobre los resultados positivos para el VPHar (v. tabla 18-12).248,249 Se debe
comentar el motivo por el que se denomina a los virus VPH de alto riesgo y explicar que, aunque
existe asociacin entre determinados tipos de VPH y algunas lesiones preneoplsicas y el cncer de
cuello uterino, el riesgo de que se desarrollen estas lesiones es relativamente bajo y que solo las
infecciones persistentes por el virus deben ser sometidas a ms estudios. El asesoramiento y la
formacin de las pacientes se ven ms dificultados todava porque no se conoce bien la latencia viral
y si la mayor parte de los VPH se acaban eliminando por completo o solo se suprimen por la
inmunidad hasta niveles que quedan por debajo del umbral de deteccin mediante pruebas muy
sensibles para el VPH. Recuerde que no suele ser posible definir si se trata de la primera exposicin
de la persona al virus ni tampoco quin la ha contagiado.250 El VPH se puede detectar
inmediatamente o no hacerlo durante muchos aos o incluso dcadas. Asegure a la paciente que,
aunque no es posible saber si el virus se ha eliminado por completo o solo est suprimido, cuando la
prueba vuelve negativa, es poco probable que la paciente siga siendo contagiosa para una pareja
nueva. Tambin se debe informar la paciente de que la existencia del VPH detectable indica que
comparte el virus con su pareja y que la eliminacin o depresin exitosa del VPH por parte de
cualquiera de los miembros de la pareja depende de la propia inmunidad y no se ve modificada por
una posible reexposicin al mismo tipo de virus por actividad sexual continuada con la misma
pareja. Estos mensajes son complejos y se tarda un tiempo en comentarlos, pero no se debe olvidar
la importancia de esta formacin. Si los mdicos no se sienten capacitados para realizar esta labor
formativa o consideran que no disponen de tiempo suficiente para ella, la ansiedad que generar en
las mujeres el resultado positivo de la prueba superar con creces cualquier posible beneficio
derivado de la realizacin de pruebas simultneas.
Anhang y cols.251 valoraron la informacin que solicitaban las mujeres sobre las determinaciones
del VPH. Ellas demandaban informacin sobre la transmisin, la prevencin, el tratamiento y el
riesgo de desarrollar carcinoma de cuello uterino, as como explicaciones sobre los distintos tipos
de pruebas y los resultados; estos mensajes deben adaptarse para describir la susceptibilidad al virus
en funcin de la edad y del perfil de riesgo y es preciso aclarar los tipos de VPH y sus
consecuencias. Adems, es obligado comentar bien el riesgo de cncer, pero tranquilizando a la
paciente de que si se siguen las prcticas de deteccin sistemtica recomendadas este riesgo se
reduce hasta unos niveles despreciables.251 Comprender estos aspectos garantizar el xito de la
deteccin sistemtica primaria con determinacin del VPH.

18.6. DETECCIN SISTEMTICA EN LA POCA DE LA VACUNA FRENTE

AL VPH
La introduccin de las vacunas profilcticas frente al VPH y la mejora de la deteccin sistemtica
cervical y el tratamiento de las alteraciones en la citologa cervical nos han puesto en disposicin de
reducir el riesgo de cncer de cuello uterino hasta niveles despreciables. Sin embargo, segn el nivel
de cumplimiento de la vacuna, se pueden tardar muchas dcadas en conseguirlo. La vacunacin de las
nias pequeas, sobre todo la cohorte vacunada antes del inicio de la actividad sexual, no influir
significativamente en la frecuencia de cncer de cuello uterino hasta que alcancen la edad mediana de
desarrollo de lesiones preinvasivas (42 aos) o cncer invasivo (47 aos). Incluso en ese momento,
la frecuencia de cncer de cuello uterino no depender exclusivamente de: 1) el grado de cobertura
vacunal de la poblacin, sino tambin de: 2) el nmero de virus de alto riesgo en la vacuna; 3) de si
la vacunacin consigue proteccin durante muchas dcadas o disminuye con el tiempo, y 4) de si la
comunidad mdica y el pblico siguen de forma diligente las directrices para la deteccin
sistemtica.252 Si la proteccin inmunitaria disminuyera con el tiempo, una dosis de recuerdo de la
vacuna debera mantener la proteccin, aunque esta depender del porcentaje de la poblacin que
reciba estas dosis de recuerdo. Si la poblacin deja de cumplir la deteccin sistemtica cervical al
reducirse el riesgo de cncer de cuello uterino, se podra llegar a producir un aumento de la
incidencia de estos cnceres, que son susceptibles de prevencin. En pocos aos posiblemente se
llegue a disponer de vacunas con VLP frente a la mayora de los tipos de VPH oncgenos. Sin
embargo, mucho tiempo despus de que se disponga de vacunas multivalentes frente al virus, las
mujeres seguirn necesitando deteccin sistemtica para prevenir el 30 % de los cnceres que
aparecen por otros virus VPHar. Ser necesario mantener la deteccin sistemtica para seguir
protegiendo a las mujeres no vacunadas y a las que se infectaron antes de vacunarse.253 Como
afirmaron Franco y Harper,252 aunque pueda parecer que la vacuna abre un futuro brillante, debemos
advertir a los responsables de las polticas sanitarias de que la misma no debe reducir la deteccin
sistemtica de cncer de cuello uterino. Cualquier relajacin prematura en las medidas de control de
este tumor que ya se estn aplicando determinar una reaparicin de la enfermedad y se volvern a
alcanzar los inasumibles niveles que existan en un pasado no muy lejano. Dicho de otro modo, la
deteccin sistemtica de cncer de cuello uterino va a seguir siendo necesaria en un futuro inmediato.
Sin embargo, para garantizar la rentabilidad de la prevencin de este tumor, ser preciso introducir
modificaciones en la edad de comienzo de la deteccin sistemtica y su intervalo siguiendo con
cuidado los cuatro principios anteriormente citados.
Para comprender cundo y cmo se debe modificar la deteccin sistemtica en la poca de la
vacunacin, ser fundamental introducir unos programas de monitorizacin y evaluacin
estandarizados a escala internacional de los programas de vacunacin profilctica frente al VPH y
tambin controlar los resultados y as poder definir las estrategias de control del cncer de cuello
uterino ms eficaces.254 Integrar la vacunacin y la deteccin sistemtica ser un reto clave y
cambiante en la siguiente dcada, y para conseguirlo ser preciso comprender cmo influye la
vacunacin no solo en la reduccin de las alteraciones cervicales sino tambin en el rendimiento de
las pruebas de deteccin sistemtica.255 Es probable que la mayor utilizacin de la vacuna disminuya
de forma constante la cantidad de resultados anmalos en la citologa provocados por los dos tipos
de VPH presentes en la misma y que se suelen encontrar en la NIC de grado alto.255 Se reducirn el
nmero de colposcopias y tratamientos cervicales en concordancia con el porcentaje de la poblacin
vacunada y, por tanto, los colposcopistas detectarn menos lesiones de grado alto, lo que supondr un
reto a la hora de mantener la formacin y la experiencia en la identificacin y tratamiento de estas
lesiones.4 Conforme disminuya el nmero de alteraciones citolgicas graves, tambin ser ms difcil
mantener la experiencia en la interpretacin citolgica e incluso conseguir prestar atencin al detalle
citolgico.4,252 Por tanto, la identificacin de las mujeres con alteraciones importantes se podr
predecir de forma ms precisa mediante la determinacin de los tipos de VPH que se asocian al
mximo riesgo de NIC 3+, sobre todo cuando la cohorte de pacientes vacunadas llegue a la edad de
mxima prevalencia de lesiones de grado alto por el VPH 16. En el estudio de Guanacaste de los
NCI, de evolucin natural del VPH, el 80 % de las NIC 3+ se asociaron al VPH 16 en las mujeres de
18 a 26 aos frente a solo el 32 % en las mayores de 55 aos.256 No se encontraron diferencias en la
positividad para el VPH 18 en funcin de la edad. Se observ que las lesiones de las mujeres
mayores se deban principalmente a otros tipos de virus carcingenos.
Todos estos datos apuntan a que, en el futuro, el control del cncer de cuello uterino se deber
basar en una estrategia diversificada: una para la cohorte de mujeres no vacunadas y otra para las
vacunadas.257 Ser obligatorio mantener las prcticas de deteccin sistemtica en las primeras
cohortes de mujeres vacunadas, porque pasarn 50 aos hasta que las de las no vacunadas superen la
edad de deteccin sistemtica. Adems, cierta incertidumbre sobre la proteccin a largo plazo
conseguida con la vacuna frente al VPH obliga a mantener una deteccin sistemtica diligente,
incluso en mujeres vacunadas segn los protocolos recomendados. Sern necesarios programas de
vacunacin y deteccin sistemtica organizados con un buen registro de los datos para determinar las
mejores opciones que permitan integrar los beneficios de la vacunacin frente al virus con el riesgo,
menor pero no totalmente eliminado, de cncer de cuello uterino.257

18.7 PERSPECTIVAS PARA EL FUTURO DE LA PREVENCIN DEL

CNCER DE CUELLO UTERINO
Los crecientes costes de la asistencia sanitaria en EE. UU. estn llevando a polticos y al pblico a
exigir que el coste de cualquier intervencin se justifique con alguna ganancia, segn un modelo que
el mundo desarrollado ha adoptado de una u otra forma desde hace mucho tiempo. Conforme las
cohortes sucesivas de jvenes vacunadas lleguen a la edad de someterse a deteccin sistemtica, el
que hemos conocido tendr que sufrir cambios para que sea eficaz y rentable. Aunque posiblemente
la deteccin sistemtica persistir durante muchas dcadas, la reduccin de lesiones de grado alto se
traducir en un aumento del coste de la deteccin sistemtica para la deteccin de cada lesin
precancerosa. Las citologas anuales, aunque protegen de forma significativa a la mayora de las
mujeres del desarrollo de un cncer de cuello uterino, no son rentables y el grado de proteccin se
reduce cuando la deteccin sistemtica es irregular. La nica opcin para mejorar la rentabilidad de
la prevencin del cncer de cuello uterino es disminuir la frecuencia de la deteccin sistemtica,
porque, as, se reduce el nmero de pruebas y tambin la deteccin de las infecciones temporales
inducidas por el VPH que no progresarn. Las mejores caractersticas de la prueba y el valor
predictivo a largo plazo de la determinacin del VPH permiten tener la certeza de que prolongar los
intervalos no supone un riesgo superior para las pacientes si se tarda ms de 3 aos en realizar la
siguiente deteccin sistemtica.
En 2003, Crum y cols. predijeron que en los prximos 20 aos la deteccin sistemtica del cncer
de cuello uterino evolucionar en cuatro fases.10,258 La primera de ellas, que se corresponde con la
deteccin sistemtica tradicional mediante citologa cervical, est a punto de terminar, a pesar de que
se dice que ha reducido la incidencia y la mortalidad por cncer de cuello uterino al menos dos
tercios. Actualmente, nos encontramos en la segunda fase, que emplea la determinacin de VPHar
para el manejo de las alteraciones citolgicas y la deteccin sistemtica primaria. La tercera fase,
que se encuentra en la etapa inicial de su desarrollo, propone emplear la deteccin del VPH 16/18 o
los biomarcadores virales o del husped (o combinaciones de los mismos) para valorar el riesgo de
cncer y poder concentrar los recursos disponibles en un subgrupo de mujeres de mximo
riesgo.147,259-261 La cuarta fase, que posiblemente ser la final, consistir en el ajuste de esta
deteccin sistemtica en la poca de las vacunas frente al VPH, dado que se producir una reduccin
gradual del nmero de personas expuestas a riesgo y de la prevalencia de los virus de mximo
riesgo.254-258 Esta realidad pondr de manifiesto todava ms la necesidad de emplear las estrategias
de deteccin sistemtica ms recientes, centradas en la deteccin exclusiva del VPH, o de otros
marcadores de riesgo conforme vayan apareciendo. No cabe duda de que la mejora de las opciones
moleculares de deteccin sistemtica permitir una deteccin ms orientada, precisa y rentable de las
mujeres de riesgo.10 Combinada con la prevencin primaria mediante la vacunacin masiva frente al
VPH, existir al menos una oportunidad terica de conseguir que el cncer de cuello uterino sea el
primer cncer humano en desaparecer para formar parte solo de la historia. Este sera un logro muy
relevante.
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Manejo de los resultados anmalos en la deteccin sistemtica del
cncer de cuello uterino

19.1 INTRODUCCIN
19.2 DIRECTRICES SOBRE LA IDONEIDAD DE LA MUESTRA
19.2.1 Manejo de las pacientes que no presentan componente endocervical/zona de transformacin en la citologa vaginal
19.2.2 Manejo de las mujeres con una citologa que muestra otros indicadores que limitan la calidad de la muestra: celularidad
lmite, muestra parcialmente oculta (> 50 %) por sangre o inflamacin
19.2.3 Manejo de las mujeres con citologa cervical insatisfactoria
19.2.4 Recomendaciones generales para la obtencin de una muestra ptima
19.3 DIRECTRICES PARA EL MANEJO DE LAS MUJERES CON RESULTADOS ANMALOS EN LA
DETECCIN SISTEMTICA CERVICAL
19.3.1 Manejo de las mujeres 30 aos con una citologa negativa (NLIM) y una prueba para el VPH positiva
19.3.2 Manejo de CEA-SI
19.3.3 Manejo de la lesin de CEA-GA
19.3.4 Manejo de la LIEGB
19.3.5 Manejo de la lesin de CGA
19.3.6 Manejo de la LIEGA
19.4 PERSPECTIVAS DE MANEJO DE LOS RESULTADOS ANMALOS EN LA DETECCIN SISTEMTICA DEL
CNCER DE CUELLO UTERINO EN EL FUTURO

19.1 INTRODUCCIN
Antes de la dcada de los noventa no existan directrices formales para el manejo de los resultados
anmalos en la citologa cervical. En 1994 un grupo de expertos en deteccin sistemtica cervical y
manejo de los resultados anmalos en la citologa cervical publicaron una gua provisional para el
manejo de los resultados citolgicos atpicos basada, sobre todo, en una revisin de la bibliografa y
en la opinin de expertos.1 Posteriormente, entre 1997 y 2000, la American Society for Colposcopy
and Cervical Pathology (ASCCP) public una serie de opiniones de sus comits sobre aspectos
relacionados con la idoneidad de la muestra y los resultados anmalos en la citologa cervical.2-5
Hasta 2001, la conferencia de consenso para establecer directrices de cara al manejo de la citologa
cervical anmala y la neoplasia cervical de la ASCCP no desarroll unas directrices formales y
basadas en la evidencia, que fueron ratificadas por la mayor parte de las organizaciones interesadas
en proteger a las mujeres del cncer de cuello uterino.6 Una segunda conferencia de consenso de la
ASCCP que tuvo lugar en 2006 actualiz las directrices de 2001 basndose en los trabajos
publicados entre ambas conferencias.7 En 2005, el American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) public unas directrices que eran casi idnticas a las de 2001 de la ASCCP8
y en 2008, public una actualizacin, idntica a las directrices de 2006 de la ASCCP.9 La reunin de
trabajo de Bethesda de 2001 (sistema de Bethesda [SB] 2001) modific la terminologa para la
interpretacin de la citologa en las reuniones de trabajo de Bethesda de 1988 y 1991 (SB), y asign
la elaboracin de directrices para el manejo de los aspectos asociados a la idoneidad de la muestra a
un comit combinado de la ASCCP y un subcomit de la reunin de trabajo del SB de 2001.10,11
En este captulo se comentan y resumen las recientes directrices para el manejo de los resultados
anmalos de la citologa cervical de la ASCCP (2006) y del ACOG (2008), adems de las
directrices sobre la idoneidad de las muestras de 2008 de la ASCCP.7,9,12 La terminologa acordada
en las reuniones de trabajo de Bethesda en 2001 y los descriptores para los resultados normales y
anmalos de la citologa cervical empleados en estas directrices de manejo se han comentado en
detalle en el captulo 3.10 Las directrices de la ASCCP y del ACOG para el manejo de la neoplasia
cervical confirmada histolgicamente se resumen en el captulo 20.

19.2 DIRECTRICES SOBRE LA IDONEIDAD DE LA MUESTRA

Cuando el National Cancer Institute (NCI), en la reunin de trabajo de Bethesda de 2001, actualiz la
terminologa y el modo de informar la citologa cervical,10 un grupo de trabajo de la ASCCP public
unas directrices relacionadas con la idoneidad de la muestra de citologa cervical y el manejo de las
pacientes.11 Estas directrices sobre la idoneidad de la muestra de la ASCCP de 2002 incorporaron
indicaciones sobre el seguimiento de las pacientes con una citologa cervical insatisfactoria o con
indicadores de calidad, como la ausencia de componente endocervical/zona de transformacin
(EC/ZT) y factores que ocultan parcialmente la muestra.11 En 2008 se revisaron estas
recomendaciones para incorporar dos cambios fundamentales, que han influido sobre la deteccin
sistemtica del cncer de cuello uterino desde 2002.12 En primer lugar, la mayora de las citologas
vaginales que se realizan en EE.UU. son de base lquida (CBL) en vez de las convencionales (CC).
En segundo lugar, cada vez se usan ms las pruebas para determinacin de ADN del virus del
papiloma humano (VPH), para valorar los virus de alto riesgo/oncgenos (ADN de VPHar) como
prueba complementaria a la citologa cervical como herramienta para la deteccin sistemtica
primaria en mujeres 30 aos. Estos dos avances han influido sobre los aspectos de idoneidad de la
muestra planteados en las directrices originales. En todos los casos, solo se debern valorar estos
aspectos de idoneidad si no se reconocen clulas anmalas, ya que, por definicin, su presencia
obliga a considerar la citologa satisfactoria para valoracin.11,12 En la tabla 19-1 se resumen las
directrices sobre idoneidad de la muestra de finales de 2008 y, despus, se analizan los motivos que
las sustentan.
19.2.1 Manejo de las pacientes que no presentan componente endocervical/zona
de transformacin en la citologa vaginal
19.2.1.1 Cuando la nica prueba de deteccin sistemtica es la citologa cervical
El problema que se plantea cuando no existen clulas endocervicales o de la zona de transformacin
(EC/ZT) en la citologa cervical es la probabilidad de que no se hayan tomado muestras de una
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) o un adenocarcinoma in situ (AIS) localizados en el conducto
endocervical o incluso en el orificio cervical. La importancia de la presencia de componente EC/ZT
para definir la idoneidad de la muestra es objeto de controversia, dado que los estudios de
investigacin sobre la importancia de encontrar o no estas clulas en las citologas cervicales arrojan
resultados conflictivos.12 Una serie de estudios han demostrado que es ms probable que las
citologas cervicales encuentren clulas anmalas cuando existen clulas endocervicales en las
extensiones.13,14 Sin embargo, no se ha demostrado que las mujeres que no presentan componente
EC/ZT tengan una mayor frecuencia de NIC durante el seguimiento.14,15 Adems, los estudios
retrospectivos de casos y controles no han conseguido demostrar asociacin entre la ausencia del
componente EC/ZT y los falsos resultados negativos en la citologa.16,17 Las mujeres cuyas citologas
no tienen componente EC/ZT pueden representar un grupo de menor riesgo en general, porque suele
tratarse de pacientes de mayor edad.12,13,18 Esto puede explicar la aparente falta de constancia en los
estudios longitudinales, que no indican aumento del riesgo, y los transversales, que reflejan ms
alteraciones en las muestras que tienen representacin del componente EC/ZT.12
Aunque la obtencin de clulas EC/ZT mejora conforme lo hace la tcnica de toma de muestras y
con el uso de mejores dispositivos para la misma,3,13,19-21 no siempre es posible obtenerlas. La
identificacin de clulas EC/ZT es menos frecuente en mujeres que reciben anticonceptivos orales y
en embarazadas y posmenopusicas.3,22,23 Por ello, estos factores dificultan la presencia de estas
clulas en las citologas a pesar de que el mdico utilice una tcnica adecuada y dispositivos de toma
de muestras endocervicales endocervical idneos. Dado que el porcentaje de adenocarcinomas
endocervicales ha aumentado en las ltimas dcadas en todos los casos de cncer de cuello uterino,24
preocupa que la ausencia de componente EC/ ZT pueda tener una mayor importancia a la hora de
definir que una citologa es adecuada para la deteccin del adenocarcinoma.12 Por ello, las
directrices sobre la idoneidad de la muestra publicadas en 2008 recomendaban repetir con urgencia
la citologa en algunas mujeres en las que la misma no comprenda elementos EC/ZT. En las mujeres
que no presentan un aumento de riesgo, que se recogen en la tabla 19-1, la recomendacin sera
repetir la citologa en 1 ao o en el posparto, en caso de que la paciente estuviera embarazada.12
19.2.1.2 Cuando se realiza una deteccin sistemtica combinada mediante
citologa y determinacin del VPH
Como se ha comentado en el captulo 18, muchas mujeres 30 aos se estn sometiendo a una
deteccin sistemtica que combina la determinacin del VPH y la citologa cervical, lo que se
denomina pruebas combinadas. La mayor sensibilidad de la determinacin del VPH para la
identificacin de NIC 2, 3+ ha permitido plantear que un resultado negativo modifica el riesgo que
puede implicar (si es que lo presenta) una citologa normal sin evidencia de componente EC/ZT.12
Sin embargo, hasta ahora pocos estudios han valorado la situacin del VPH en mujeres con citologas
negativas, tanto con componente EC/ZT como sin l.11,25-29 Algunos trabajos han planteado que las
muestras hipocelulares en pacientes con lesiones de grado alto pueden arrojar falsos resultados
negativos en la determinacin del VPH,28,29 pero estos no se hicieron en mujeres con una citologa
cervical normal y otras evidencias no demuestran esta idea.12 Ms recientemente, la valoracin de
ms de 140 000 citologas cervicales demostr que la determinacin complementaria de VPHar es
eficaz para estratificar el riesgo de NIC en mujeres en las que haba componente EC/ZT y en las que
no lo presentaban, y que la frecuencia de resultado positivo para el ADN del virus es independiente
de la presencia o ausencia de componente EC/ZT,26,27 lo que confirma que la determinacin del VPH
permite realizar una estratificacin objetiva del riesgo de enfermedad en las mujeres con citologas
negativas y en las que no se reconoce componente EC/ ZT.26,27 Adems, tanto la prevalencia de VPH
como la presencia de componente EC/ZT se correlacionan inversamente con la edad de las pacientes,
de forma que las mujeres ms mayores tienen ms probabilidad de no presentar componente EC/ZT
ni ADN del VPHar.12,18,26 A pesar de los prometedores trabajos sobre la fiabilidad de la
determinacin del VPH para la estratificacin del riesgo en mujeres con una citologa cervical
normal sin componente EC/ZT, estos resultados no estaban disponibles cuando se elaboraron las
directrices sobre idoneidad de la muestra de 2008. Por ello, ya que persista la incertidumbre sobre
la relacin entre los parmetros de idoneidad de la muestra y los resultados del VPH, los expertos
siguieron recomendando la repeticin de la citologa a los 12 meses en las mujeres 30 aos con un
resultado negativo en la citologa pero sin representacin del componente EC/ZT, en lugar de
plantearse prolongar el intervalo a 3 aos, como se recomienda en mujeres sin estos indicadores de
calidad pero con resultados negativos en las dos pruebas de deteccin sistemtica.12 Adems, los
criterios de idoneidad actuales se han definido, principalmente, en relacin con la deteccin de
lesiones escamosas y, dado que, como es sabido, la citologa no arroja tan buenos resultados a la
hora de identificar lesiones glandulares, se necesitan datos sobre la utilidad de la determinacin del
VPH para la deteccin de AIS y adenocarcinomas.12
19.2.2 Manejo de las mujeres con una citologa que muestra otros indicadores
que limitan la calidad de la muestra: celularidad lmite, muestra parcialmente
oculta (> 50 %) por sangre o inflamacin
A veces, la presencia de sangre y clulas inflamatorias enmascara las clulas anmalas en una
citologa, y la celularidad lmite reduce el nmero de estas ltimas en la muestra o hace que no se
detecte ninguna. Por ello, estas dos situaciones (celularidad lmite y muestra parcialmente oculta por
sangre o inflamacin) pueden aumentar el riesgo de falsos resultados negativos en la citologa
cervical. Aunque los datos sobre la repercusin de la presencia de inflamacin o sangre son
limitados, los que hay no indican diferencias en la frecuencia de deteccin de NIC 3 entre las
muestras que estn parcialmente ocultas por estos factores y las que no lo estn.16,17 Sin embargo,
como los datos son limitados, las reuniones de trabajo de Bethesda de 2001 recomendaron mantener
en los informes de citologa que la muestra estaba parcialmente oculta por inflamacin o sangre y en
las directrices sobre la idoneidad de la muestra de 2003 y 2008 incluyeron estos indicadores de
calidad (parcialmente oculta por sangre, inflamacin u otros factores y parcialmente desecada),
junto con la ausencia de componente EC/ZT como motivos para repetir la citologa al cabo de 1 ao
en lugar de hacer una deteccin sistemtica habitual (que puede hacerse con intervalos ms
prolongados) (v. tabla 19-1). En estas directrices se trataba de mantener el equilibrio entre el riesgo
de sobrevaloracin y el deseo de proteger a las mujeres del peligro de no detectar un proceso
patolgico. Cuando la sangre o la inflamacin persisten en ms de una citologa, o si los sntomas o
hallazgos de la paciente se consideran preocupantes, a veces es adecuado repetir antes la deteccin
sistemtica o proceder a la colposcopia segn la indicacin clnica.12
19.2.3 Manejo de las mujeres con citologa cervical insatisfactoria
Una citologa insatisfactoria es considerada poco fiable para la deteccin de las anomalas
epiteliales, ya que varios estudios han demostrado que en las mujeres con resultados insatisfactorios
suele existir un significativo riesgo de enfermedad.12.30,31 La citologa cervical es considerada
insatisfactoria si: 1) las citologas son rechazadas por el laboratorio (por error de identificacin,
fuga del vial que contiene la muestra, rotura del portaobjetos, etc.),y 2) cuando las muestras se
procesan hasta el final, pero no presentan suficientes clulas escamosas o cuando las mismas estn
ocultas (> 75 %) por sangre, inflamacin u otros motivos.12,32 En la CBL, la causa ms comn de este
diagnstico es la presencia de una cantidad insuficiente de clulas escamosas. Los criterios de
Bethesda de 2001 orientan sobre el umbral de celularidad escamosa que se debe considerar
necesario en la mayora de los laboratorios y de las poblaciones de pacientes para que la muestra sea
satisfactoria para la valoracin.10,12,32 Los criterios varan segn se trate de una CC o de una CBL.
Sin embargo, est claro que es necesario adaptar estos criterios cuando demasiadas muestras
insatisfactorias correspondan a mujeres sometidas a tratamiento por una neoplasia cervical o a
pacientes con histerectoma, dada la ausencia de criterios numricos definidos para estas
situaciones.12 Adems, resulta difcil estimar la idoneidad de la celularidad en las muestras que
contienen cmulos celulares o presentan citlisis o atrofia cuando se realiza recuento en campos
representativos, de forma que se recomienda a los laboratorios que apliquen un criterio prudente a la
hora de informar sobre estas muestras.32 Los parmetros clnicos que con ms frecuencia se asocian a
resultado insatisfactorio en la citologa son los antecedentes de tumores malignos plvicos, la
radioterapia sobre la pelvis, la conizacin, la histerectoma, el embarazo, el primer trimestre despus
del parto, la hemorragia vaginal, la secrecin vaginal anmala, los dispositivos intrauterinos (DIU) y
los plipos cervicales.33,34
La presencia de una celularidad inadecuada tras la radioterapia y/o la quimioterapia por un cncer
ginecolgico complica, sin duda, la confirmacin de que la muestra es adecuada en estas mujeres de
alto riesgo.34 Este tipo de muestras deben contener muchas clulas bien conservadas o varios grupos
celulares,12 aunque los datos recientes indican que se puede reducir con seguridad el umbral de
celularidad tras la radioterapia sin aumentar el riesgo de que no se detecte una enfermedad.34
Asimismo, la citologa puede ser insatisfactoria porque gran parte de la citologa quede
enmascarada por sangre o inflamacin (> 75 %), aunque esto es menos comn desde que la CBL ha
sustituido casi por completo a la CC.32 A pesar de que las citologas insatisfactorias no son fiables
para la valoracin, los elementos del fondo, como la sangre y la inflamacin, pueden aportar
informacin importante. Esto se debe a que son frecuentes las citologas insatisfactorias por este
motivo, sobre todo cuando se realiza una CC, en las pacientes con un cncer de cuello uterino
invasivo.
Por tanto, en mujeres con una citologa insatisfactoria, se debe repetir la toma en 2-4 meses, y la
correlacin con la clnica puede sugerir, a veces, la necesidad de realizar pruebas de valoracin
clnica adicionales, como la colposcopia y/u otros estudios histolgicos (v. tabla 19-1).12 La nica
excepcin a esta necesidad de repeticin rpida de la obtencin de la muestra es la mujer
asintomtica en la que se hizo una toma citolgica sin necesidad y en la que el fondo de esta no sea
sospechoso de ningn proceso patolgico.12
Durante varias dcadas se pens que repetir la citologa en pocos meses (< 3 meses) reducira su
idoneidad y su sensibilidad. Sin embargo, la evaluacin de las citologas obtenidas dentro del
ASCUS/ LSIL Triage Study (ALTS) en intervalos que oscilaron entre 15 y 120 das no demostr que
un intervalo corto entre las tomas tuviera ninguna repercusin negativa en la calidad de la CBL o de
la carga viral medida a partir de los restos de la muestra de esta prueba.35 Por ello, la citologa se
puede repetir tan rpido como se desee.
19.2.4 Recomendaciones generales para la obtencin de una muestra ptima
19.2.4.1 Preparacin de la paciente
Siempre que sea posible, la formacin de la paciente en lo que respecta a la preparacin para
obtener una citologa cervical ptima debe comenzar antes de la consulta (tabla 19-2).3,12,36 Se puede
optar por prestarle asesoramiento telefnico en el momento de programar la cita y enviarle material
formativo antes de la cita programada o mediante una seal de alerta que aparezca en la pantalla
del ordenador (cuando la paciente concierte sus citas online). En condiciones ideales, la mujer debe
evitar las relaciones sexuales, las irrigaciones vaginales y el uso de tampones o medicamentos
intravaginales durante al menos las 48 h previas a la exploracin para reducir el riesgo de que
disminuya el nmero de clulas descamadas o de que estas queden ocultas por lubricantes o
espermatozoides.3,12,37 Adems, la consulta no deber realizarse cuando la paciente tenga la regla, si
bien no deber retrasarse si existe una hemorragia anmala.12,37
19.2.4.2 Etiquetado y documentacin
El primer criterio para una valoracin y un informe correctos es la identificacin precisa de la
muestra de la paciente.3,12 Cuando el portaobjetos o el vial de CBL no estn bien identificados, la
muestra no se debe procesar y se designar como muestra rechazada por falta de identificacin de
la paciente.32 En este caso se debe repetir la obtencin de la muestra, ya que no se puede identificar
de forma retrospectiva. En el caso de la CC, el extremo esmerilado del portaobjetos debe ser
claramente identificado con lapicero o rotulador indeleble antes de obtener la muestra. En la CBL se
debe identificar claramente el vial antes de proceder a la toma de la muestra. En ambos casos, en la
etiqueta se deben incluir dos identificadores propios de la paciente (nombre y fecha de nacimiento o
nmero de historia clnica) para una correcta identificacin de la muestra.12 Antes de obtener una
muestra de CC, se debe preparar el dispositivo de recogida de la misma y el fijador en aerosol o
lquido, o un envase de alcohol al 95 % abierto para poder proceder a su fijacin inmediata; la
fijacin rpida reduce el riesgo de que haya artefactos por desecacin, que pueden reducir la calidad
de la citologa cervical.3 El artefacto por desecacin no se produce en la CBL.12
19.2.4.3 Historia clnica pertinente
Adems de la edad de la paciente y de la fecha de la ltima regla, se deben aportar otros detalles de
la historia clnica y observaciones importantes (p. ej., antecedentes de citologas atpicas, hallazgos
sospechosos, antecedentes de tratamiento cervical u otros factores que aumentan el riesgo de
neoplasia cervical).12,36 Estas citologas de alto riesgo deben ser valoradas por un segundo
citlogo como medida de control de calidad. Otros datos de la anamnesis que pueden resultar tiles
son el embarazo actual, el uso de anticonceptivos hormonales o el tratamiento sustitutivo con
estrgenos o la presencia de un DIU.3,12
19.2.4.4 Seleccin del dispositivo ptimo para la recogida
Existen numerosos dispositivos para obtener las muestras de citologa. En general, se pueden
denominar esptulas, cepillos, torundas y escobas. Un reciente metaanlisis de numerosos estudios
sobre estos dispositivos de toma de muestras e idoneidad de las mismas apoy el uso de las
esptulas de punta ampliada y otros dispositivos que recogen de forma eficaz clulas
endocervicales.13 Las torundas de algodn atrapan las clulas y por eso se asocian a un gran nmero
de extensiones con distorsin celular y menor nmero de clulas endocervicales.13,38,39 Cuando se
emplea la CBL, se deben emplear los dispositivos aprobados para cada tipo de CBL. Como el
objetivo de la citologa es obtener muestras de toda la ZT, la seleccin del dispositivo de toma de
muestras se debe adaptar segn el aspecto clnico del cuello. Por ejemplo, un dispositivo constituido
por una escoba larga puede conseguir una muestra ms representativa cuando la paciente presenta una
ectopia extensa con una ZT grande o perifrica. Por el contrario, en mujeres posmenopusicas o en
las que tienen antecedentes de tratamiento escisional o ablativo del cuello uterino, la unin
escamocilndrica suele quedar situada dentro del conducto endocervical y el agujero cervical puede
ser estrecho, de forma que la toma de muestras ser ms correcta si se elige un cepillo endocervical
con una esptula. Por ejemplo, en las pacientes con antecedentes de tratamiento del cuello uterino
con lser se obtuvieron mejores resultados de calidad en la citologa cuando la muestra se obtuvo
con un cepillo endocervical y una esptula de Ayre en comparacin con aquellas en las que la
muestra solo se obtuvo con una escoba, en lo que respecta tanto a la idoneidad de la muestra como a
la presencia de clulas endocervicales.13,40
19.2.4.5 Tcnica ptima para la citologa
La muestra de citologa se debe obtener antes de la exploracin bimanual.3,12 Se introduce un
espculo del tamao adecuado humedecido en agua o con una escasa cantidad de gel lubricante, a fin
de facilitar la insercin. La aplicacin de una pequea cantidad de gel lubricante hidrosoluble sobre
la hoja posterior del espculo para facilitar la insercin no aumenta la frecuencia de muestras
insatisfactorias de CC.41,42 Sin embargo, los lubricantes a veces hacen que una CBL sea
insatisfactoria, sobre todo cuando se emplea ThinPrep en su realizacin12,43 Es fundamental exponer
todo el cuello uterino manipulando el espculo o buscar una imagen frontal ms directa del exocrvix
y del conducto cervical antes de obtener la muestra de citologa, dado que, si no se hace as, puede
verse comprometida la capacidad de obtener una muestra endocervical. Es posible eliminar el
exceso de moco, secrecin o sangre menstrual del cuello uterino con suavidad o recogerlo con un
papel secante antes de obtener la muestra. Cuando existe evidencia de infeccin o inflamacin
significativa, se debe plantear un tratamiento antes de obtener la citologa, salvo que los hallazgos
sean sospechosos de neoplasia cervical o no se tenga la certeza de que la paciente vaya a regresar a
la consulta.3,12 Anteriormente se recomendaba obtener la muestra de citologa antes de tomar las
destinadas a descartar infecciones de transmisin sexual (ITS).3 Sin embargo, estudios ms recientes
indican que el orden de obtencin de las muestras para las ITS y de la citologa cervical no influye
sobre la idoneidad de las tomadas mediante CC y CBL.12,44,45 Cuando se emplean dos dispositivos de
toma de muestras para citologa, primero se obtiene la exocervical y luego la endocervical. De este
modo, se reduce la contaminacin por sangre que se puede asociar al uso del cepillo endocervical.12
En algunas mujeres, para obtener una muestra de toda la ZT, se debe pasar el dispositivo de toma de
muestras por todas las reas de la ZT que quedan situadas por fuera de la rotacin central inicial de
360 del dispositivo.3,12
Se dice que el tamao y la localizacin de las lesiones son factores importantes que determinan
los errores de la toma de muestras.46,47 Las lesiones del lado derecho del ectocrvix se asocian a una
mayor frecuencia de falsos resultados negativos que las del izquierdo.47 Esto se puede explicar por
la tendencia del dispositivo de obtencin de muestras a alejarse del cuello uterino durante una parte
de la rotacin durante la cual la mano que lo rota se invierte necesariamente. La localizacin en el
lado derecho se explica porque la mayor parte de la poblacin es diestra.12 En el caso de los
mdicos zurdos, ser de las lesiones cervicales del lado izquierdo en las que exista un mayor riesgo
de no tomar muestras de ellas. Por tanto, los individuos diestros deben tener cuidado de realizar un
segundo pase con la esptula por el lado derecho del exocrvix, mientras que los zurdos deben
realizar este segundo pase en el lado izquierdo.12 Otro estudio demostr que la localizacin de la
unin escamocilndrica, el tamao de la ZT, el tamao de la regin acetoblanca y la relacin entre el
rea de la zona acetoblanca y la de la ZT influyeron sobre la precisin de la citologa.46 Las mujeres
con reas ms extensas de la ZT (> 30,03 mm2) y/o lesiones acetoblancas pequeas (< 7,01 mm2)
tenan una mayor probabilidad de que la citologa fuera inexacta en comparacin con las pacientes
con ZT pequeas y con aquellas con zonas acetoblancas ms amplias. Estos datos confirman la
importancia de valorar clnicamente la estructura del cuello uterino antes de obtener la citologa
cervical para poder adaptar de forma ptima la obtencin de la muestra en cada paciente.12 Algunos
individuos han empleado dispositivos de obtencin de muestras adicionales o preparado citologas
separadas por reas en las mujeres con antecedentes de resultados insatisfactorios por escasa
celularidad escamosa, sobre todo en el contexto de una atrofia o en el posparto. Estos abordajes
pueden contribuir a reducir la frecuencia de casos informados como insatisfactorios.12
Cuando se emplea el cepillo endocervical, este no se debe introducir dentro del endocrvix hasta
superar su longitud y no se debe girar en el conducto ms de 180 para reducir la hemorragia.3,12 Si
el cuello uterino est acortado por una ciruga previa, los mdicos deben ser conscientes de que la
toma de muestras en el endometrio puede producir dificultades para la interpretacin citolgica y han
de evitar introducir muy profundamente el cepillo. El uso de este durante el embarazo es seguro y
eficaz.48,49 Nada ms obtener una muestra para CBL, se debe introducir inmediatamente en el medio
lquido. Por el contrario, cuando se emplean dos dispositivos para la toma de muestras en la CC, la
muestra obtenida con esptula se guarda hasta haber obtenido la muestra endocervical para,
posteriormente, extenderlas de forma secuencial sobre el portaobjetos, que se deber fijar
inmediatamente despus.3,12 La prevencin del artefacto por desecacin es clave y se consigue
mediante una fijacin rpida en una solucin de alcohol al 95 %, aplicando con rapidez un fijador en
aerosol o cubriendo el portaobjetos con un fijador lquido previamente aplicado. El fijador en
aerosol se aplica manteniendo el cabezal a 22-30 cm del portaobjetos. Es preferible extender la toma
de CC en un solo portaobjetos, en lugar de dos, ya que no reduce la frecuencia de deteccin de
lesiones, pero s disminuye el consumo de material de laboratorio y el tiempo de deteccin
sistemtica.50,51
Es raro que sea necesario realizar una citologa vaginal separada para el seguimiento de las
pacientes con antecedentes de una lesin vaginal o en mujeres expuestas a dietilestilbestrol
(DES).3,12 En estos casos se puede emplear una esptula de Ayre o un cepillo endocervical para
tomar muestras vaginales para cualquiera de las dos tcnicas de obtencin de la citologa. Las
directrices de idoneidad de la ASCCP aconsejan obtener una muestra de cada pared lateral de la
vagina en las mujeres expuestas a DES. Sin embargo, esta prctica se ha abandonado por la poca
frecuencia de adeno-carcinoma de clulas claras en las mujeres posmenopusicas expuestas a DES
(v. captulo 13).3,12,52 Tras obtener las muestras vaginales, se rota el espculo y se repite el
procedimiento en las paredes anterior y posterior de la vagina. Las muestras deben ser extendidas en
portaobjetos distintos o introducidas en contenedores diferentes si se desea conocer la localizacin
anatmica especfica de cada una de ellas. En la actualidad ya no se recomienda el uso de la
citologa ginecolgica para valorar el estado hormonal.12

19.3 DIRECTRICES PARA EL MANEJO DE LAS MUJERES CON

RESULTADOS ANMALOS EN LA DETECCIN SISTEMTICA
CERVICAL
En 2001, el desarrollo de las directrices para manejo de un resultado anmalo de la citologa
cervical basadas en la evidencia se vio facilitado por nuevos datos sobre el mismo derivados del
ALTS y otros estudios, as como por la nueva terminologa citolgica introducida en la reunin de
trabajo de Bethesda de 2001.10,53-66 En los pocos aos posteriores a la conferencia de 2001, se ha
obtenido mucha informacin nueva del ALTS y de otras fuentes, y se ha reconocido la necesidad de
actualizar las recomendaciones en poblaciones especiales, como las adolescentes o
posmenopusicas.67,68 Esto llev, en 2006, a la introduccin de algunas modificaciones en las
directrices de consenso originales de la ASCCP de 2001. Las siguientes directrices de manejo
reflejan las decisiones de consenso pactadas por los delegados en la conferencia de 20067 y tambin
los criterios recogidos en las del ACOG de 2008.9 La tabla 19-3 resume los cambios menores
introducidos en las directrices de 2001.

19.3.1 Manejo de las mujeres 30 aos con una citologa negativa (NLIM) y
una prueba para el VPH positiva
Las directrices de deteccin sistemtica primaria del cncer de cuello uterino de la American Cancer
Society (ACS) de 2002 y del ACOG de 2003 incluyeron la opcin de realizar la deteccin
sistemtica de las mujeres de 30 aos o ms con una combinacin de citologa cervical y prueba de
VPH.37 Estas directrices se basaron en la evidencia de que las pacientes con resultados negativos en
ambas pruebas tenan un riesgo muy bajo de presentar cncer de cuello uterino durante al menos 3
aos (v. captulo 18). Aunque en aquella poca se estaban desarrollando muchos ensayos sobre
deteccin sistemtica cervical en los que se realizaba citologa cervical y determinacin de ADN de
VPH, a la mayora les faltaban muchos aos para tener resultados definitivos que pudieran orientar la
mejor opcin de manejo en mujeres con una citologa negativa, pero que tena resultados positivos
para el VPHar. Un principio aceptado ampliamente era que la infeccin persistente por el VPHar era
un requisito clave para que se estableciera la lesin de NIC 3 y progre-sara a cncer, segn
demostraron Meijer y cols.69 en 1992. Sin embargo, no se dispona de ninguna prueba para los tipos
especficos de VPH aprobada por la Food And Drug Administration (FDA) para uso clnico y no
estaba claro si la determinacin de persistencia del virus mediante un panel de tipos de VPHar sera
suficiente para identificar a las mujeres con cito/VPH+ con mximo riesgo de persistencia y
progresin. Al no existir ninguna recomendacin de manejo para esta situacin y ante la clara
demanda de orientacin para los mdicos que empezaban a realizar pruebas combinadas, se produjo
la reunin de un grupo de trabajo de expertos de la ASCCP, del ACOG, del NCI, de la ACS y de los
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en 2003 para editar unas directrices
temporales sobre el uso de las pruebas de VPH como complemento de la citologa cervical como
tcnica de deteccin sistemtica.70
La persistencia del VPHar era el nico marcador de progresin de enfermedad que exista en
2003 y ya pareca claro que la mayora de las mujeres positivas para VPHar, incluso de 30 aos o
ms, lo eran solo temporalmente y que el virus se volva negativo durante el seguimiento (60 %,
segn los resultados de un estudio pros-pectivo francs tras una mediana de seguimiento de 6 meses,
aunque solo el 48 % en un estudio durante el mismo perodo de tiempo de Costa Rica, que llegaba
casi al 60 % a los 12 meses).71-73 Adems, aunque el riesgo de no diagnosticar una NIC 3, un AIS o
un cncer en las mujeres con una citologa negativa se limita casi por completo a la poblacin de
pacientes positivas para VPHar, el riesgo de presentar una NIC 2+ cuando se tiene esta combinacin
de resultados no es alto (2,4-5,1 %) en una poblacin en la que se ha realizado una adecuada
deteccin sistemtica.72,74,75 En comparacin, se puede afirmar que el riesgo es la mitad del que se
tiene de presentar una NIC 2+ en pacientes con una citologa con clulas escamosas atpicas de
significado incierto (CEA-SI), no clasificadas segn los resultados del VPH. Teniendo en cuenta
tales consideraciones, el grupo de trabajo de orientacin provisional recomend que la colposcopia
no fuera una prueba de primera lnea en mujeres con una citologa satisfactoria negativa y VPH
positivo.70 En vez de esta prueba, se recomend repetir la deteccin sistemtica a los 6-12 meses y
realizar la colposcopia en mujeres con una citologa anmala o con un ADN de VPHar positivo en
las pruebas repetidas, sea cual sea el resultado de la citologa cervical. En las mujeres con una NIC
2, 3 o ms en la colposcopia, se recomend repetir la citologa y la determinacin del ADN del
VPHar a los 12 meses. Si durante el seguimiento persistan las alteraciones citolgicas o la
positividad para el VPHar, se aconsejaba repetir la colposcopia con una valoracin detenida de la
vagina y de la vulva.70
La conferencia de consenso de la ASCCP de 2006 revis formalmente y modific estas directrices
temporales de 2003 en relacin con el manejo de las mujeres con una citologa negativa y un VPHar
positivo.7 Los nuevos datos obtenidos despus del grupo de trabajo provisional de 2003 solo
aconsejaban una modificacin de las recomendaciones previas: en este momento, en caso de que las
pacientes tengan una citologa negativa y VPHar positivo, se recomienda repetir la citologa y la
determinacin del VPH a los 12 meses en lugar de a los 6-12 meses (fig. 19-1). Esta recomendacin
se bas en el bajo riesgo de sufrir una NIC 2, 3+ no detectada y en la evidente necesidad de reducir
el nmero de colposcopias realizadas en las mujeres de tan bajo riesgo. Dada la naturaleza temporal
de la mayor parte de las infecciones por el VPH, esperar 12 meses permita que en un porcentaje
mayor de mujeres cito/VPH+ se negativizaran para el virus. La recomendacin no se modific en
las mujeres que tenan persistencia de VPHar en las pruebas repetidas; en estos casos, se deba
realizar la colposcopia, mientras que las mujeres con resultado negativo en las dos pruebas podan
ser sometidas a deteccin sistemtica cada 3 aos.7 Las directrices de manejo de 2008 del ACOG
son idnticas (tabla 19-4).9
Se ha expresado preocupacin porque la realizacin de pruebas combinadas pudiera identificar a
demasiadas mujeres cito/ VPH+ como para ser rentable.76 Sin embargo, solo el 3,99 % de las 812
596 mujeres de 30 aos o ms sometidas a esta doble prueba entre 2003 y 2008 en las clnicas de
Kaiser Permanente Northern California presentaron esta combinacin de resultados.77 La frecuencia
fue mxima entre los 30 y los 34 aos (6,76 %) y mnima entre los 60 y los 64 aos (2,56 %) (fig.
19-2). En general, el 6,27 % de las pacientes de 30 aos o ms tenan VPHar en la determinacin
mediante captura de hbridos 2 (hc2) y aproximadamente en el 90 % la citologa y el VPH eran
negativos, de forma que tenan un riesgo muy bajo de presentar lesiones precancerosas incipientes o
cncer durante un mnimo de 3-5 aos o ms. Estas cifras se consideran aceptables.77,78

FIGURA 19-1. Algoritmo de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) para el uso de las pruebas de
determinacin de ADN de virus del papiloma humano (VPH) como complemento a la citologa en la deteccin sistemtica de mujeres
30 aos. CEA-SI, clulas escamosas atpicas de significado incierto. (Tomado de Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M,
Wilkinson EJ, Solomon D; 2006 ASCCP-Sponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women
with abnormal cervical cancer screening tests. J Low Gen Tract Dis 2007;11(4):20122, con autorizacin. 2006, 2007. ASCCP. Todos
los derechos reservados.)

19.3.1.1 Recomendacin para el uso de la genotipificacin del VPH para los tipos
16/18 en el manejo de las mujeres 30 aos con citologa negativa y resultado
positivo para VPHar
Cuando se celebr la conferencia de directrices de consenso de 2006 todava no se comercializaba
ningn marcador para valorar el riesgo de progresin de las mujeres cito/VPH+. Es evidente que se
necesita un mejor marcador de persistencia para reducir el riesgo de que se retrase la deteccin de
una lesin grave durante 1 ao mientras se espera a decidir si persiste el virus como medida del
riesgo, aunque este sea pequeo. Sin embargo, aunque el riesgo de que se retrase la deteccin del
cncer de cuello uterino es bajo, Kinney y cols. publicaron que, de los 44 cnceres detectados tras un
resultado de cito/VPH+ en las pruebas combinadas, 26 se detectaron tras una sola deteccin
sistemtica combinada con este resultado, 15 tenan dos detecciones sistemticas y 3 tenan tres.79
Como caba esperar, predominaban los adenocarcinomas (27), incluidos dos adenocarcinomas
escamosos y uno en el que haba focos separados de carcinoma escamoso y adenocarcinoma, sobre
los carcinomas escamosos puros (15), hecho que concuerda con la reconocida reduccin de la
eficacia de la citologa para la deteccin de AIS y adenocarcinomas.79 Dado que la mayora de las
mujeres de esta cohorte tenan tumores en estadios precoces, sin afectacin ganglionar, tratables y
potencialmente curables, y puesto que la mayor parte de estos cnceres se diagnosticaron tras una
deteccin sistemtica cito/VPH+ nico, los autores sugirieron que sera preferible realizar una
seleccin eficaz para la realizacin de colposcopia en este grupo de pacientes en lugar de repetir las
pruebas en 1 ao, como se recomienda actualmente.79 La prdida durante el seguimiento es el otro
problema fundamental que se plantea al recomendar la repeticin de las pruebas en 1 ao en todas
las mujeres con cito/VPH+, segn ha demostrado un ensayo clnico sobre la determinacin de ADN
de VPHar realizado en Inglaterra, durante el cual la prdida de seguimientos durante el perodo de 1
ao era tan importante que anulaba los efectos beneficiosos de las pruebas combinadas.80,81

FIGURA 19-2. Frecuencia de las distintas combinaciones de resultados de virus del papiloma humano (VPH) y citologa por grupos de
edad divididos cada 5 aos en ms de 812 000 mujeres del HMO Kaiser Permanente Northern California entre 2003 y 2008. La mxima
frecuencia de deteccin del VPH se corresponde a la cuarta dcada de la vida, que es aquella durante la cual se encontraron la mayor
parte de las lesiones precancerosas de grado alto de neoplasia intraepitelial cervical de grados 2 o 3 en el sistema sanitario Kaiser.
(Adaptado de Castle PE, Fetterman B, Poitras N, Lorey T, Shaber R, Kinney W. Five-year experience of human papillomavirus DNA
and Papanicolaou test cotesting. Obstet Gynecol 2009;113:595600, con autorizacin.)

Dado que aproximadamente el 70 % de los cnceres de cuello uterino se deben a los VPH de tipo
16 y 18, la deteccin de los mismos parece un candidato lgico para la seleccin inmediata de cara a
la realizacin de colposcopia en mujeres cito/VPH+. Adems, el estudio del NCI de la evolucin
natural a largo plazo sobre 20 810 mujeres confirm la importancia de VPH 16/18 para la posterior
deteccin de la NIC 3+.82 La incidencia acumulada a los 10 aos de lesiones NIC 3 o en mujeres
de 30 aos o ms fue del 20,7 % en aquellas con VPH 16 y del 17,7 % para las que tenan VPH 18
(fig. 19-3). Por el contrario, solo 1,5 % de las mujeres que presentaban resultados positivos para el
VPHar en la determinacin del panel de hc2, pero que eran negativas para VPH 16/18, presentaron
una NIC 3+ durante el mismo perodo de tiempo, as como el 0,5 % de las que eran negativas para
hc2 inicialmente. Los autores llegaron a la conclusin de que la deteccin sistemtica de VPH que
distingue los tipos 16 y 18 de los dems virus oncgenos puede identificar a las mujeres con mayor
riesgo de sufrir lesiones NIC 3 y puede permitir un manejo menos agresivo de aquellas pacientes
con infecciones por otros VPHar.82 Aunque estos datos son muy atractivos, la ausencia de un ensayo
para determinacin del VPH 16/18 en 2006 impidi realizar una recomendacin definitiva sobre el
uso de la genotipificacin de los tipos 16/18 de dicho virus como parte del manejo de las pacientes
cito/VPH+ hasta que se dispusiera de esta prueba. Por tal razn, la recomendacin elaborada por la
ASCCP en su gua de 2006 seala: Hasta que se disponga de una prueba aprobada por la FDA, no
es posible establecer ninguna recomendacin sobre el uso de la genotipificacin de los tipos
especficos de VPH. Cuando estas pruebas estn aprobadas por la FDA, los datos que estn
apareciendo sugieren hacer la seleccin de las pacientes de 30 aos o ms con una citologa negativa
para lesiones intraepiteliales o procesos malignos que son positivas para el VPH mediante la
realizacin de pruebas de genotipificacin de VPH que permitan identificar los tipos 16 y 18.7
La determinacin de mltiples tipos de VPH result mucho ms complicada de lo que se haba
estimado y la FDA no aprob ninguna prueba especfica con fines clnicos hasta que, en marzo de
2009, se aprob de forma provisional el panel de ADN de los tipos de VPH llamado Invader 14
(CervistaTM HPV HR Test) y la prueba especfica para los tipos 16/18 [Inv2].83 La introduccin de
estas pruebas especficas para VPH 16/18 permite actualmente distinguir a las mujeres cito/VPH+
que estn expuestas al mximo riesgo de desarrollar una NIC 3+ de aquellas que tienen los otros 12
tipos de VPHar.78 Dado que la aprobacin por parte de la FDA cumpla los requisitos exigidos en las
directrices de consenso de 2006 para la seleccin reflejo de los tipos 16/18, se introdujo la
siguiente actualizacin en las directrices clnicas de la ASCCP para incluir la genotipificacin: A
partir de los datos de los que se dispona en 2006, se determin que en las mujeres de 30 aos o ms
con resultados cito/VPH+ para cualquiera de los 13 o 14 virus de alto riesgo que se detectan con
las pruebas de VPHar, sera clnicamente til realizar estudios de genotipificacin molecular para
detectar VPH 16 y 18 y determinar as qu mujeres deben ser derivadas para una colposcopia
inmediata (VPH 16 y/o 18 positivos) y cules pueden ser sometidas a seguimiento con una nueva
citologa y determinacin de VPHar en 12 meses (mujeres con resultados negativos en la
determinacin del VPH 16 o 18). Esta frase se acompaa de un algoritmo de manejo titulado Uso de
la genotipificacin para el manejo de las mujeres con citologa negativa y determinacin de
VPHar* positiva de 30 aos o ms (fig. 19-4).

FIGURA 19-3. Incidencia acumulada de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3) y cncer ( NIC 3) en un perodo de 10
aos en 13 229 mujeres 30 aos en funcin de la situacin que tenan para el virus del papiloma humano (VPH) oncgeno en el
momento de incorporacin al estudio. La lnea roja corresponde al VPH 16, la naranja, al VPH 18, la azul, al panel de VPH oncgenos
(alto riesgo [ar]) distintos de los tipos 16/18, y verde, a las mujeres que no tenan ningn VPHar. (Modificado de Khan MJ, Castle PE,
Lorincz AT et al. The Elevated 10-Year Risk of Cervical Precancer and Cancer in Women With Human Papillomavirus (HPV) Type 16
or 18 and the Possible Utility of Type-Specific HPV Testing in Clinical Practice. J Natl Cancer Inst 2005;97:10729, con autorizacin.)

FIGURA 19-4. Algoritmo de manejo de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) para el uso de la
genotipificacin del virus del papiloma humano (VPH) para tratar a las pacientes 30 aos positivas para VPH de alto riesgo* (VPHar)
y con citologa negativa. Khan y cols. propusieron que, cuando se disponga de una prueba para determinar los VPH 16 y 18, los datos
apoyan tratar a las mujeres que tienen expresin de cualquiera de estos tipos de forma distinta. La opcin ms mencionada para el
manejo de las pacientes con un citologa normal y resultado positivo en la determinacin del VPH es derivar lo que quede de la muestra
para determinar los VPH 16 y 18 y, si cualquiera de estos fuera positivo, derivar a la paciente para la realizacin de una colposcopia
inmediata, porque estas mujeres son las que tienen un riesgo importante de presentar una neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 y
cncer. Por el contrario, las que no tienen ninguno de estos dos tipos, pero expresan otros virus de alto riesgo, tienen un riesgo mucho
menor de desarrollar una neoplasia cervical grave y deben ser tratadas de forma ms segura, con repeticin de la determinacin del
VPH y la citologa en 12 meses. (Tomado de ASCCP HPV Genotyping Clinical Update, 2009. 2004, 2009. ASCCP. Todos los
derechos reservados. http://www.asccp.org/Portals/9/docs/pdfs/Consensus%20Guidelines/clinical_update_20090408.pdf [acceso el 21 de
septiembre de 2011].)

En 2010 se plantearon dudas sobre la sensibilidad y la especificidad clnica de la prueba de

determinacin del VPH CervistaTM, dado que la frecuencia de resultados positivos para el virus en
el prospecto del producto era de doble a cudruple de la descrita al realizar pruebas combinadas con
hc2 en mujeres de la misma edad ( 30 aos).84 Los autores expresaron su temor a que esta elevada
frecuencia de deteccin del VPH, no acompaada de un aumento paralelo en la deteccin de NIC 3+,
pudiera incrementar la necesidad de seguimiento en muchas ms mujeres con realizacin de una
colposcopia y tratamiento innecesarios, sin beneficios comparables.
Posiblemente las evidencias adicionales de que la mxima ganancia en la deteccin precoz de
NIC 3+ en mujeres con resultado cito/VPH+ en las pruebas combinadas se obtendrn a partir de la
prueba refleja para determinar los tipos de VPH de mximo riesgo oncgeno realizada en los
primeros 500+ casos de NIC 3+ identificados en la gran cohorte de pacientes sometidas a pruebas
combinadas de Kaiser Northern California.85 En general, entre las pacientes cito/VPH+, el tipo ms
frecuentemente detectado en las lesiones de NIC 3+ fue el 16 (48,9 %) seguido del 31 (9,2 %) y del
18 (8,5 %). Es importante que el VPH 18 fue el ms asociado a NIC 3+ en las mujeres con una
citologa normal.85 Por ello, aunque no es tan importante como el tipo 16 desde el punto de vista
numrico, est justificada la seleccin del VPH 18 como uno de los dos tipos que determinan el
riesgo en las mujeres con resultado cito/ VPH+. Existe un gran debate en torno a la conveniencia de
incluir tambin el VPH 31 (asociado al tipo 16) o 45 (asociado al tipo 18).
19.3.2 Manejo de CEA-SI
19.3.2.1 Aspectos generales de las CEA-SI y manejo inicial
El grupo de trabajo de Bethesda de 2001 subdividi la categora de clulas escamosas atpicas
(CEA) en CEA-SI y CEA sin que se pueda descartar una lesin intraepitelial escamosa de grado alto
(LIEGA) (CEA-GA).10 La frecuencia mediana de CEA-SI publicada recientemente por los
laboratorios estadounidenses es del 4,3 %, ligeramente superior a la frecuencia del 3,9 % descrita en
2003 antes de que la CBL pasara a ser el mtodo de deteccin sistemtica citolgica cervical
predominante.86,87 La frecuencia mediana de la lesin de CEA-GA es del 0,2 %.86 Como se comenta
en el siguiente epgrafe, el riesgo de NIC 2 o 3 y la deteccin de VPHar es sustancialmente ms alto
para CEA-GA que para CEA-SI, por lo que el manejo de ambos grupos es distinto. As, por ejemplo,
la prevalencia media de VPHar entre las mujeres con CEA-SI oscila entre el 33 y el 51 %64,67,88-90
segn la mayora de los estudios, aunque esta frecuencia guarda una importante relacin con la edad
y puede alcanzar el 70 % en mujeres 25 aos y disminuye con la edad.88,91 La prevalencia de NIC
2+ en las mujeres con CEA-SI oscila tpicamente entre el 5 y el 12 %,64,67,88 mientras que entre
aquellas con CEA-GA la prevalencia de VPH es del 74 al 86 %, y la de NIC 2, 3, del 26 al 68
%.64,65,89,92-96
El manejo de las lesiones de CEA-SI y CEA-GA se ha definido, fundamentalmente, a partir de los
resultados del ALTS. Dado que el riesgo de enfermedad grave es distinto en estos dos trastornos, las
directrices de manejo no son similares y se comenta cada caso por separado. Para comprender mejor
el manejo de una citologa con CEA-SI, es importante valorar el riesgo de enfermedad asociado a
este diagnstico, los hallazgos del ALTS y otros estudios sobre el manejo inicial de las lesiones de
CEA y los hallazgos durante el manejo posterior a la colposcopia en estas pacientes.

FIGURA 19-5. Tendencia segn la edad de las clulas escamosas atpicas de significado incierto (CEA-SI), prevalencia de neoplasia
intraepitelial cervical (NIC) de grados 1+ y 2 o 3+ en pacientes con virus del papiloma humano (VPH)+/CEA-SI. La curva de
VPH+/CEA-SI se corresponde de forma estrecha con la curva de deteccin del VPH segn la edad, con un mximo de incidencia en la
tercera dcada de la vida, que se reduce hasta un nivel mnimo en la cuarta y quinta dcada de la vida y un aumento menos importante a
mediados de la sexta. Independientemente de los picos y de los valles de VPH+/CEASI, la frecuencia de NIC 2+ que se detect en las
mujeres con VPH+/CEA-SI no fue significativamente distinta entre los grupos de edad. Lnea recta, casos VPH+/CEA-SI; lnea de
puntos, prevalencia de NIC 1+ en pacientes con VPH+/CEA-SI; lnea discontinua, prevalencia de NIC 2, 3+ en pacientes con CEA-SI
positivas para el VPH. (Tomado de Eltoum IA, Chhieng DC, Roberson J, McMillon D, Partridge EE. Reflex human papilloma virus
infection testing detects the same proportion of cervical intraepithelial neoplasia grade 2-3 in young versus elderly women. Cancer
2005;105(4):1948, con autorizacin.)

19.3.2.1.1 RIESGO DE CEA-SI

Es frecuente que aparezcan clulas atpicas como respuesta a episodios que suceden en el medio
vaginal, pero no guardan relacin con el VPH o una neoplasia. La mayor parte de estos cambios
celulares difciles de interpretar se corresponden con cambios reactivos y reparativos secundarios a
los traumatismos por uso de tampones, a las relaciones sexuales, a bacterias, a hongos y a otros
episodios normales de la vida. Los efectos epiteliales del envejecimiento y la reduccin de la
concentracin de estrgenos tambin ocasionan una serie de cambios celulares cuyo significado no
est claro. La otra causa ms frecuente de cambios celulares dudosos es el VPH, que, segn la edad
de la poblacin some-tida a deteccin sistemtica, puede representar casi el 70 % de las CEA-SI en
las mujeres < 30 aos o el 30 % o menos en las mujeres > 30 aos. Se ha demostrado un ligero
incremento de las CEA-SI por el VPHar (+) en mujeres mayores de 55 aos (fig. 19-5).92 Se
considera que los cambios celulares claramente asociados al VPH se producen cuando existe una
replicacin activa del virus dentro de las clulas infectadas. Entre las alteraciones clsicas por el
VPH en las clulas se encuentran ncleos grandes e irregulares dentro de un citoplasma de aspecto
balonizado o con un halo perinuclear, que dan origen a la imagen denominada coilocito. Aunque
existen muchas lesiones que recuerdan a los coilocitos, cuando muestran caractersticas clsicas, son
consideradas prcticamente elementos diagnsticos de la infeccin por el VPH.10 Sin embargo,
muchos cambios celulares secundarios al VPH son menos evidentes, bien porque los mismos son
mucho menos anmalos o porque la cantidad de clulas atpicas es pequea. Cuando son clsicos, la
presencia de coilocitos obliga a diagnosticar la citologa de lesin intraepitelial escamosa de grado
bajo (LIEGB),10 mientras que las formas menos clsicas deben diagnosticarse como CEA-SI.
Aunque la lesin de CEA-SI se deba al VPH, la mayor parte de las pacientes no presentarn una
NIC 2+ o un cncer, a pesar de que el riesgo de sufrir una enfermedad de grado alto se produce de
forma casi exclusiva en aquellas que tienen VPH+/CEA-SI. Una revisin de una serie de estudios
sobre el manejo de las CEASI (tabla 19-5) demuestra que las mujeres con CEA-SI que presentan
VPH positivo tienen entre 12,5 y 23 veces ms riesgo de sufrir una NIC 2, 3+ en la colposcopia
inicial en comparacin con las pacientes que no presentan el virus.57,59,64 Las diferencias se acentan
todava ms cuando se considera la cifra de deteccin acumulada durante 2 aos de NIC 2, 3 entre
las mujeres derivadas por una lesin con CEA-SI con presencia de virus (desde el 20,1 % en la
colposcopia inicial hasta el 26,9 %).97 Aunque algunos autores consideran que incluso las CEA-SI
con presencia de VPH estn expuestas a un riesgo mnimo, la mayora no consideraran que un riesgo
acumulado a los 2 aos del 25 % de sufrir una NIC 2, 3+ sea mnimo.

19.3.2.1.2 DEFINICIN DEL MANEJO DE CEA-SI: DATOS DEL ALTS

El ALTS es el nico ensayo clnico prospectivo aleatorizado en el que se han valorado las tres
opciones de seguimiento fundamentales para los casos de CEA-SI y LIEGB en citologa: colposcopia
inmediata, repeticin urgente de la citologa mediante CBL y pruebas para determinar la presencia de
VPHar.53,57 El ALTS lleg a la conclusin de que estas tres opciones de seguimiento son seguras y
eficaces para el manejo de la lesin con CEA-SI, con la limitacin de que repetir la citologa obliga
a considerar que dos resultados idnticos en la prueba son el umbral mnimo para derivar a una
paciente a colposcopia cuando presenta CEA-SI o cualquier lesin ms grave en la citologa.57,67 Un
metaanlisis de todos los estudios de mayor validez realizados sobre el manejo de CEA-SI y LIEGB,
incluido el ALTS, describi que la determinacin de VPHar era ms eficaz (ms sensible e igual de
especfico) que la citologa para la seleccin de las pacientes con un resultado de CEA-SI en dicha
prueba, aunque la elevada frecuencia de resultados positivos para el VPH en las pacientes con un
resultado de LIEGB en la citologa impide emplear esta prueba para la seleccin de las pacientes
con dicho resultado.98,99 En este metaanlisis, la sensibilidad agrupada de la determinacin del ADN
de VPH para la identificacin de las mujeres con NIC 2, 3+ fue del 95 %, una cifra
significativamente superior al 82 % de sensibilidad que tiene una sola repeticin de una citologa con
umbral de CEASI para derivacin a colposcopia e igual que la sensibilidad del 95 % observada en
el ALTS cuando se repiti la citologa dos veces con el mismo umbral.67,98 Aumentar el umbral de
derivacin a colposcopia a un resultado de LIEGB con el fin de reducir el nmero de derivaciones
disminuye todava ms la sensibilidad, hasta el 46 %, y no se debe considerar una opcin.67 Otros
estudios publicados desde 2001 han aadido considerable informacin sobre las mejores prcticas
para el manejo de las CEA-SI, lo que confirman an en mayor medida la utilidad de las directrices
estadounidenses.79,80,88-90,92,98-100
El ALTS no valor de manera formal otros posibles mtodos de seleccin de CEA-SI porque no
se dispona de suficiente informacin sobre el uso de los mismos en el momento en que se llev a
cabo el estudio para justificar su inclusin en el mismo. Por tanto, no se valor la posible utilidad de
la inspeccin visual directa con cido actico, la especuloscopia, la cervicografa y la
espectroscopia en el manejo de las citologas dudosas o de grado bajo.
19.3.2.1.3 DIRECTRICES PARA EL MANEJO INICIAL DE LAS MUJERES CON CEA-SI
Las revisiones formales basadas en la evidencia de la bibliografa en 2001, 2006 y 2008 indicaron
que las tres opciones de manejo de las pacientes con CEA-SI resultan seguras y eficaces.6-9 Por
tanto, la colposcopia inmediata, la repeticin de la citologa y la determinacin del VPH son todas
opciones aceptables para manejar las CEA-SI, si bien la ltima de ellas fue considerada la de
eleccin para las CBL o cuando se realizaba una toma de muestra especial para determinar el VPH
(fig. 19-6).
Esta preferencia se basa en varios factores. En primer lugar, en las muestras de CBL quedan
clulas residuales dentro del lquido, a partir de las cuales se puede realizar la determinacin del
VPH y esto elimina una nueva consulta para realizar la prueba de seleccin de seguimiento, sea una
citologa nueva o la determinacin del VPH, lo que se traduce en una reduccin de costes y en un
ahorro de tiempo para el mdico y la paciente. En segundo lugar, los datos del ALTS demostraron
que la seleccin mediante determinacin del VPH era esencialmente equivalente a la colposcopia
inmediata en trminos de sensibilidad para la NIC de grado alto, al mismo tiempo que reduca a la
mitad las derivaciones a colposcopia.57,67 Es importante aclarar que los datos indican que la
determinacin del VPH es igual de til para manejar los casos de CEA-SI, ya sean derivados ante el
resultado de una CC o de una CBL. El problema de la seleccin mediante VPH de las CEASI
diagnosticadas en una CC es la necesidad de que la paciente acuda una vez ms a consulta para
obtener la muestra de VPH, lo que reduce la rentabilidad de este abordaje.96,101,102 Se ha descrito que
la frecuencia de CEA-SI es un 25 % superior con CBL que con CC,103 aunque la frecuencia de
deteccin del VPH en los casos diagnosticados de CEA-SI parece comparable.65
Teniendo en cuenta estas consideraciones, las directrices para el manejo inicial de las CEA-SI
indican: Un programa de determinacin de ADN de los virus VPHar (oncgeno), la repeticin de la
citologa o la colposcopia son todos mtodos aceptables para manejar a las pacientes de ms de 20
aos con CEA-SI.7 Cuando se emplea CBL o se realiza una toma simultnea de muestras para la
determinacin de ADN de VPH, la opcin de eleccin es la determinacin refleja de ADN de
VPH (tabla 19-6).
FIGURA 19-6. Algoritmo de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) para el manejo de las mujeres
con una citologa cervical interpretada como CEA-SI. LIEGB, lesin intraepitelial escamosa de grado bajo; NIC, neoplasia intraepitelial
cervical; VPH, virus del papiloma humano. (Tomado de Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D; 2006
ASCCP-Sponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer
screening tests. J Low Genit Tract Dis 2007;11(4):20122, con autorizacin. 2006, 2007. ASCCP. Todos los derechos reservados.)

19.3.2.1.3.1 Manejo de CEA-SI mediante colposcopia inmediata

Los defensores de la colposcopia inmediata para todas las pacientes con CEA-SI defienden que
derivar a la totalidad de mujeres con este diagnstico a colposcopia permitira, en teora, detectar
todos los casos de NIC 2, 3 y cncer, aunque estudios recientes han demostrado que la sensibilidad
de la colposcopia para las lesiones de grado alto es notablemente inferior a lo que se crea.104-106
Adems, el valor predictivo positivo de este abordaje siempre sera bajo, dados la baja frecuencia
(5-12 %) de NIC 2, 3 en las mujeres con CEA-SI57,59,64,67,88, y el coste y la ansiedad generados por la
derivacin a colposcopia, que son tpicamente altos.107 Adems, se detectaron ms casos de NIC 2, 3
en la colposcopia inicial cuando las mujeres tenan CEA-SI/VPHar+ que en todas las pacientes con
CEA-SI en las que se realiz una colposcopia a priori.67 A pesar de estos resultados negativos, la
colposcopia inmediata sigue siendo una opcin para el manejo de las mujeres con una lesin de
CEA-SI y, en ocasiones, puede ser la alternativa ms razonable en determinadas situaciones clnicas.
19.3.2.1.3.2 Manejo de CEA-SI con repeticin de la citologa
La citologa cervical ha sido una buena prueba de deteccin sistemtica, pero su sensibilidad
relativamente baja (51-83 %) y su baja reproducibilidad reducen su valor como prueba para la
seleccin.56,67,108-111 Por ejemplo, en el ALTS, de las 1 473 citologas que se repitieron y que haban
sido valoradas inicialmente por buenos patlogos de centros clnicos, solo 633 correspondieron a
CEA-SI cuando se diagnosticaron mediante el consenso entre un panel de expertos citopatlogos tras
su revisin ciega.56 Dicho de otra manera, el 57 % de las muestras (840) fueron revaloradas como
algo distinto de las CEA-SI. La mayor parte fueron diagnosticadas como normales. Una reciente
evaluacin basada en datos de Internet de concordancia interobservador entre un panel de
citopatlogos y tcnicos expertos en citologa en Bethesda encontr solo un 55,1 % de concordancia
exacta. Esta fue mxima en las citologas diagnosticadas de LIEGB y mnima para los diagnsticos
de CEASI y CEA-GA. Los revisores tuvieron una sensibilidad menor para la identificacin de las
lesiones de grado alto glandulares que para las de grado alto escamosas para cualquier umbral.112,113
Esta variabilidad interobservador en los diagnsticos citolgicos pone de manifiesto lo variopinta
que es la interpretacin de CEA-SI.
La sensibilidad para NIC 2, 3 de la determinacin del VPH hc2 empleada en el ALTS fue del 92,4
% cuando se ajust para dos citologas repetidas con un umbral de derivacin a colposcopia de
cualquier citologa de control con CEA-SI (tabla 19-7).67 Por tanto, cuando se elige la repeticin
de la citologa para la seleccin de las mujeres con CEA-SI, la recomendacin sera derivar a
colposcopia a las pacientes con un umbral de CEA-SI.7,9 Si se elige este umbral, se detectan el 95
% de las NIC 2, 3, aunque este nivel de certeza solo se puede obtener tras una media de 12 meses,
despus de alcanzar una certeza casi igual a travs de la determinacin inicial de VPH. Adems, si
todas las mujeres volvieran a someterse a control citolgico como se les indica, seran derivadas a
colposcopia si se optara por usar como umbral una lesin de CEA-SI en la citologa de control un
nmero mayor de ellas de las que lo seran por resultado positivo en los VPHar.67 En el ALTS, el 53
% de las pacientes fueron positivas para VPHar y derivadas a colposcopia. Por el contrario, el 67 %
de las mujeres manejadas mediante control citolgico tuvieron un resultado anmalo en una de las
dos citologas de control que oblig a realizar una colposcopia, adems de la consulta o de las dos
consultas adicionales.67 Reducir esta elevada frecuencia de derivacin a colposcopia exigira un
notable nmero de prdidas durante el seguimiento (que se observa en todas las situaciones clnicas)
o aumentar el umbral para derivar a colposcopia a LIEGB en el control citolgico. Sin embargo,
dos citologas de control con un umbral de LIEGB solo detectaron el 74 % de las NIC 2, 3 e incluso
tras tres citologas solo se detect el 82 %.67 Aumentar el umbral no consigue suficiente nivel de
certeza y puede retrasar el diagnstico de lesiones cervicales graves. La elevada frecuencia de
positividad para el VPH en las mujeres menores de 25 aos puede hacer ms adecuado repetir la
citologa en este grupo de edad. La tabla 19-8 resume las directrices de manejo de las mujeres con
CEA-SI con repeticin de la citologa.
19.3.2.1.3.3 Manejo de CEA-SI mediante pruebas de determinacin del VPH
Las directrices de la ASCCP y del ACOG sobre el manejo de las CEA-SI con determinacin del
VPH afirman que la prueba se puede realizar a partir de las clulas residuales de la CBL que
persisten tras la preparacin de la extensin o ser obtenidas como una muestra aparte
especficamente.7,9 En ambos casos se elimina la consulta para realizar una prueba de seleccin
durante el seguimiento, tanto la nueva citologa como la determinacin del VPH, lo que supone un
ahorro de tiempo para el mdico y la paciente. La recogida simultnea de la muestra consiste en
obtener otra al tiempo que se realiza la CC usando el medio de transporte para virus recomendado
por el fabricante. Esta muestra se conserva hasta el momento en que se dispone del diagnstico
citolgico.7 Las muestras para determinacin del VPH de las pacientes con CEA-SI son remitidas al
laboratorio para realizar dicha determinacin; las dems (~ 95-97 % en la mayor parte de los
centros) son consideradas desechos biolgicos. Los modelos de coste han descrito que este abordaje
resulta significativamente ms rentable que la seleccin mediante colposcopia en todas las mujeres
con CEA-SI, al tiempo que detecta igual nmero de NIC 3+ o incluso ms.96,102 Sin embargo,
posiblemente estos resultados dependan de muchas variables, como las relacionadas con el propio
entorno de la consulta, incluidos el porcentaje de pacientes con CEA-SI que registran resultados
positivos para el VPH y el coste de la colposcopia, de la repeticin de la citologa, de la
determinacin del VPH, de la consulta y del sistema de notificacin durante el seguimiento, as como
los costes relacionados con la paciente, como el tiempo de absentismo laboral, la necesidad de
cuidar nios o los costes de transporte.
An existe un riesgo mnimo de no diagnosticar una NIC 2, 3 en las mujeres con un CEA-SI con
VPH negativo. Por ejemplo, 1/83 NIC 2, 3 no se detect mediante la determinacin del VPH en el
estudio de Manos y cols., 1/90 en el ALTS, y 1/136 en el estudio de Cox y cols.57,59,64 Por tanto, en
las mujeres que inicialmente fueron diagnosticadas de CEA-SI, pero que tenan VPH negativo, se
debe repetir la citologa en un plazo de 12 meses, mientras que aquellas con CEA-SI y VPH positivo
deben ser consideradas de riesgo y derivadas a colposcopia.7,9 Las directrices de manejo de las
CEA-SI segn la determinacin del VPH se resumen en la tabla 19-9.
En las directrices de 2006 de la ASCCP se valor el hecho de que los profesionales clnicos no
pueden basar sus decisiones de manejo en resultados de determinaciones de VPH que no hayan sido
adecuadamente validadas y que hacerlo puede influir en los resultados descritos en estas directrices
y ocasionar dao.7 Por tanto, la seleccin de una prueba de determinacin del VPH para el manejo de
las CEA-SI y para las distintas situaciones que se producen tras la colposcopia y despus del
tratamiento obliga a elegir una prueba validada analtica y clnicamente, con una reproducibilidad
aceptable, una sensibilidad, una especificidad y unos valores predictivos positivo y negativo
comprobados para el cncer de cuello uterino y para las lesiones premalignas confirmadas (NIC 2,
3) (tabla 19-10).7 Aunque las directrices no se limitaron a recomendar las determinaciones de VPH
aprobadas por la FDA, porque en 2006 solo exista una prueba con estas caractersticas, la mayora
de expertos estaran de acuerdo en que dicha aprobacin por la FDA debe ser el patrn de referencia
al elegir una prueba de VPH, ahora que existen ms mtodos con este requisito. Es importante
destacar tambin que solo se deben detectar VPHar, dado que los tipos de bajo riesgo no ocasionan
NIC 3 o cncer y que un resultado positivo en la prueba de virus de bajo riesgo puede provocar
ansiedad y malestar sin beneficio alguno.7 En este momento existen tres pruebas de determinacin del
ADN de VPH aprobadas por la FDA, que se comercializan para uso clnico: hc2, la prueba Invader
VPH (CervistaTM) y Cobas 4800. Posiblemente la FDA apruebe otras pruebas en los prximos aos.
En el captulo 18 se analizan algunas caractersticas adicionales de estas pruebas de VPH aprobadas
por la FDA.
19.3.2.2 Manejo tras la colposcopia de las mujeres con CEA-SI
La colposcopia no detect inicialmente el 25-33 % de las lesiones de NIC 2, 3 acumuladas
detectadas durante el seguimiento de 2 aos en el ALTS.67 Posiblemente este resultado refleje tanto
las NIC 2, 3 nuevamente incidentes que se producen durante este perodo de 2 aos como las
prevalentes que no se diagnosticaron en la colposcopia inicial.114-116 Por tanto, realizar ms biopsias
durante la colposcopia de derivacin inicial, as como un legrado endocervical (LEC) cuando est
indicado, debera reducir el nmero de lesiones de grado alto segn el seguimiento empleado para la
deteccin de las mismas.115-117
El manejo de las mujeres con lesin de CEA-SI tras la colposcopia depende de que la paciente
sea positiva para el VPH o de que se ignore el virus (v. fig. 19-6).118 Habitualmente se desconoce el
estado del VPH en mujeres derivadas a colposcopia inmediatamente sin realizar pruebas para
determinar el virus o cuando el manejo inicial se hizo con repeticin de la citologa y el resultado de
una de las dos practicadas fue anmalo. En cualquier caso, se debe repetir la citologa en 12 meses si
en la colposcopia no se detect NIC (tabla 19-11). Las mujeres positivas para el VPH en las que no
se encontr una NIC en la colposcopia deben realizarse una determinacin nica de VPH a los 12
meses o una citologa de control a los 6 y 12 meses. En estos casos se podr retomar la deteccin
sistemtica normal cuando la determinacin del VPH durante el seguimiento sea negativa o ambas
citologas sean normales (v. fig. 19-6).7,9
19.3.2.3 Manejo de CEA-SI en circunstancias especiales
19.3.2.3.1 MANEJO DE ADOLESCENTES CON CEA-SI
En 2009, la ACOG recomend no comenzar la deteccin sistemtica del cncer de cuello uterino
hasta los 21 aos, independientemente de la edad de inicio de la actividad sexual.119 Sin embargo,
dado que algunas adolescentes sern sometidas a deteccin sistemtica independientemente de esta
recomendacin, las directrices de 2006 y 2008 de la ASCCP y del ACOG para manejo de las
adolescentes con CEA-SI siguen siendo importantes.7,9,120 Las directrices consideraron a las
adolescentes como una poblacin especial que necesita un tratamiento conservador de la mayor parte
de los cambios neoplsicos del cuello uterino, dada la evidencia de que la evolucin natural de la
enfermedad por el VPH es distinta en las adolescentes y en las mujeres adultas.121 Las adolescentes
se definen como las mujeres y las nias menores de 21 aos.7,9,120,121
Los mensajes clave de estas directrices son: 1) no se recomienda la determinacin del VPH en
ninguna circunstancia ni para la deteccin sistemtica ni para el manejo de las adolescentes; 2) el
manejo de CEA-SI y LIEGB debe ser similar con repeticin de la citologa cada 12 meses en lugar
de derivar a la paciente de forma inmediata para realizar una colposcopia o la determinacin de
ADN de VPH, y 3) las lesiones de NIC 1, 2 y 2, 3 pueden ser some-tidas a seguimiento mediante
observacin en lugar de realizar tratamientos invasivos, pero la NIC 3 debe ser tratada (tabla 19-
12).7,9,120-122 Estas directrices se basan en que las infecciones por el VPH son extremadamente
frecuentes en las adolescentes y suelen aparecer al poco tiempo de iniciar la actividad sexual.123,124
Adems, en adolescentes es habitual que se produzcan infecciones secuenciales mltiples por el
VPH, lo que con frecuencia condiciona que el resultado de la determinacin del ADN de VPH sea
positivo de forma repetida con escasa relevancia clnica, dado que la mayor parte de las infecciones
se eliminan a corto plazo.7,125-127 Esta elevada frecuencia de deteccin de ADN de VPH en
adolescentes impide emplear la determinacin del virus como opcin eficiente de manejo durante la
seleccin de las pacientes jvenes con CEA-SI, dado que el 71 % de las CEA-SI de pacientes de
entre 18 y 22 aos del ALTS eran positivas para VPHar,91 una alta cifra que tambin se ha publicado
en otros trabajos.128 Asimismo, existen buenas evidencias de que al menos el 90 % de las infecciones
por el VPH, las citologas dudosas o de grado bajo y las lesiones de NIC 1 en adolescentes remiten
en 3 aos.126-128 Esto sucede tambin para las lesiones de NIC 2, de las que se describe su remisin
en el 38 % de los casos en 1 ao y en el 63-71 % a los 2 aos (v. captulo 16).128,129
 Se ha planteado la preocupacin de que el manejo de las adolescentes con un resultado anmalo
en una citologa realizada de forma conservadora pueda suponer cierto riesgo de cncer de cuello
uterino. Sin embargo, la progresin a cncer parece poco frecuente en este grupo, incluso en los
casos de NIC 3, ya que no se han publicados estudios de evolucin natural en adolescentes que
muestre progresin de NIC 2, 3 a cncer.121 Los datos estadsticos del programa Surveillance,
Epidemiology, and End Results (SEER) demuestran que entre 1998 y 2003 se produjeron una media
de 14 cnceres de cuello uterino al ao en adolescentes de 15 a 19 aos, una incidencia de 0,1 por
cada 100 000 mujeres.130 No existen datos que sugieran que la deteccin sistemtica de mujeres
menores de 21 aos haya modificado la frecuencia de cncer de cuello uterino en este grupo de
edad.131 Aunque es mejor no realizar deteccin sistemtica en adolescentes (v. captulo 18), cuando
esta se hace, es de gran importancia reducir los daos mediante el cumplimiento de las
recomendaciones de las directrices ms recientes de la ASCCP y del Committee on Adolescent
Health Care del ACOG.7,9,120,132,133 El algoritmo de manejo de CEA-SI y LIEGB en adolescentes es
idntico (fig. 19-7).
19.3.2.3.2 MANEJO DE MUJERES CON CEA-SI Y EVIDENCIA DE ATROFIA VAGINAL
La deteccin de ADN del VPH en pacientes posmenopusicas con CEA-SI es mucho menos frecuente
que en las mujeres jvenes. Esto se debe, al menos en parte, a la mayor frecuencia de cambios
celulares menores no relacionados con VPH en las mujeres perimenopusicas y posmenopusicas.
Afortunadamente, la lesin de CEA-SI es menos frecuente en las posmenopusicas que en las
premenopusicas y el riesgo de enfermedad grave en mujeres posmenopusicas con antecedentes de
deteccin sistemtica cervical negativa es relativamente baja.7,29,92,134,135 Dada la baja frecuencia de
positividad para el VPH en este grupo de edad, la determinacin de ADN de VPH es ms eficiente
para estratificar el riesgo de las mujeres posmenopusicas que el de las ms jvenes, dado que, al
ser menos los resultados positivos para el VPH, el nmero de mujeres derivadas a colposcopia
tambin ser menor.91,136 En el ALTS solo se detect VPH en el 20 % de las mujeres 40 aos con
CEA-SI.91
FIGURA 19-7. Algoritmo de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) para el manejo de las
adolescentes con clulas escamosas atpicas de significado incierto (CEA-SI) o lesin intraepitelial escamosa de grado bajo (LIEGB).
LIEGA, lesin intraepitelial escamosa de grado alto. (Tomado de Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ,
Solomon D; 2006 ASCCP-Sponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal
cervical cancer screening tests. J Low Genit Tract Dis 2007;11(4):20122, con autorizacin. 2006, 2007. ASCCP. Todos los derechos
reservados.)

En las directrices de 2001, el manejo de las mujeres posmenopusicas con CEA-SI fue algo
distinto al planteado en las recomendaciones generales para las CEA-SI. Aunque las tres opciones de
manejo (colposcopia inmediata, citologa de control o determinacin de ADN de VPH) fueron
consideradas aceptables para el manejo de las CEA-SI en mujeres posmenopusicas, se plante una
cuarta opcin, que consiste en tratar a la paciente con una crema de estrgenos vaginal y repetir la
citologa aproximadamente 1 semana despus de completar el tratamiento, siempre que exista
evidencia clnica o citolgica de atrofia.6 Sin embargo, las directrices de la ASCCP de 2006 han
dejado de incluir esta opcin como alternativa para el manejo de las mujeres posmenopusicas con
CEASI, dada la ausencia de datos para evaluarla.7 Por tanto, estas pacientes deben ser manejadas
igual que las premenopusicas con CEA-SI (v. tabla 19-12). Es evidente que esto no impide tratar la
atrofia vaginal con una crema de estrgenos vaginal si el mdico sospecha que los cambios celulares
secundarios a la atrofia son responsables de los informes repetidos de CEA-SI. Aunque la literatura
mdica sobre este tema es escasa, no se debe olvidar la experiencia emprica referida al resultado
satisfactorio de esta alternativa. En general, la recomendacin para tratar la atrofia vaginal antes de
repetir la citologa es pedir a la paciente que se aplique una dosis correspondiente a la mitad del
aplicador de crema de estrgenos en la vagina todos los das por la noche durante 3 semanas para,
posteriormente, suspenderla 1 semana antes de repetir la citologa.
19.3.2.3.3 MANEJO DE EMBARAZADAS CON CEA-SI
No se ha demostrado que la colposcopia resulte til en las embarazadas con CEA-SI y la incidencia
de cncer es relativamente baja.7,137 Es razonable retrasar la colposcopia en las embarazadas con
bajo riesgo de sufrir un cncer, dado que la nica indicacin de tratamiento de una neoplasia cervical
durante el embarazo sera un carcinoma invasivo.7,9 Por tanto, las opciones de manejo para
embarazadas mayores de 20 aos con CEA-SI son idnticas a las descritas en no gestantes, salvo que
se puede retrasar la colposcopia hasta al menos 6 semanas posparto.7,9 Adems, en embarazadas no
es aceptable realizar un LEC (v. tabla 19-12).
19.3.2.3.4 MANEJO DE PACIENTES INMUNODEPRIMIDAS CON CEA-SI
La nica alternativa que se recoga en las directrices de 2001 para el manejo de las mujeres
infectadas por VIH que tenan CEA-SI era la colposcopia inmediata, dado que las frecuencias
publicadas de positividad para el virus en las pacientes con infeccin por VIH eran demasiado
elevadas para obtener beneficios de la realizacin refleja de la determinacin del VPH y que el
riesgo de padecer una NIC 2, 3 era muy superior en estas pacientes que en la poblacin general de
mujeres sin infeccin por VIH.6,138,139 Los estudios realizados desde 2001 confirman que la lesin de
CEA-SI es muy frecuente en las pacientes con infeccin por VIH con frecuencias acumuladas de
CEA-SI que pueden alcanzar el 60-78 % durante perodos de seguimiento de 4-5 aos.140,141 Sin
embargo, estudios recientes sobre mu-jeres infectadas por VIH con CEA-SI han encontrado una
prevalencia significativamente inferior de NIC 2 o 3 y positividad para el ADN de VPH, lo que ha
planteado la posibilidad de valorar otras opciones de manejo de CEA-SI en estas mujeres.141-143 Los
nuevos datos han llevado a plantearse directrices en las que las pacientes con CEA-SI que estn
inmunodeprimidas por VIH u otros motivos no deben ser manejadas de forma distinta que las no
infectadas por VIH con este mismo diagnstico (v. tabla 19-12).
19.3.3 Manejo de la lesin de CEA-GA
19.3.3.1 Aspectos generales de las CEA-GA y manejo inicial
El diagnstico de CEA-GA es poco frecuente y se describe en el 0,27-0,6 % de todas las citologas o
tpicamente < 10 % de todas las citologas con atipia.144,145 En los estudios ms extensos realizados
en EE.UU., la prevalencia de VPHar en las mujeres con CEAGA es del 67-86 %, lo que supone un
incremento relativo del 30 % en relacin con las CEA-SI.7,146-149 En el ALTS, el 84 % de las mujeres
con CEA-GA tuvieron resultados positivos para el VPH, el 50 % tenan NIC 2+, y el 30 %, NIC 3+.
La deteccin del VPH fue ms frecuente en las mujeres < 35 aos con CEA-GA (superior al 85 %)
que en las mayores de esta edad (40 %), pero en todos los grupos de edad el diagnstico de CEA-GA
se asoci a un riesgo significativamente superior de NIC 2+ que las CEA-SI.148 Incluso el resultado
negativo para VPHar en las pacientes con CEA-GA no se puede considerar totalmente tranquilizador,
dado que el 20 % de las pacientes con este resultado presentaron una NIC 2+.149 La prevalencia de
NIC 2, 3 en las mujeres con CEA-GA segn los estudios ms amplios oscil entre el 26 y el 68 %,
cifra significativamente superior a la encontrada en mujeres con CEA-SI.144-149
Es evidente que el riesgo de tener una NIC 2, 3 est aumentado claramente en las pacientes con
CEA-GA y se debe realizar una colposcopia de forma inmediata (fig. 19-8). Es inadecuada una
seleccin mediante determinacin del VPH.7,9 Por tanto, esta no est recomendada en las pacientes
con CEA-GA. El manejo posterior depender de si se identifica o no una NIC (tabla 19-13).
19.3.3.2 Manejo tras la colposcopia de las pacientes con lesin de CEA-GA
En las pacientes en las que no se reconoce una NIC, tanto las directrices de la ASCCP como las del
ACOG recomiendan seguimiento mediante citologas de control cada 6 y 12 meses o realizacin de
una determinacin del VPH a los 12 meses. Cualquier resultado anmalo de la citologa con un
umbral de CEA-SI o resultado positivo del VPH debe obligar a repetir la colposcopia. La
presencia de CEA-GA se asocia a un riesgo mayor que la de CEA-SI, aunque menor que la LIEGA y
por eso no est indicada ninguna reseccin quirrgica por CEA-GA si no se ha demostrado una NIC
2, 3.7,9 En la tabla 19-13 se resumen las recomendaciones de manejo para las CEA-GA.
19.3.4 Manejo de la LIEGB
19.3.4.1 Aspectos generales de la LIEGB y manejo inicial
La clasificacin de 2001 del sistema de Bethesda define la LIEGB como los cambios citolgicos
asociados a efectos citopticos del VPH que se denominan atipia coiloctica y displasia epitelial
leve/ NIC 1.10 La LIEGB es menos frecuente que las CEA-SI y en la mayor parte de los laboratorios
el cociente entre CEA-SI y LIEGB se encuentra en torno a 2:1.6,10 El programa de comparacin
interlaboratorios en citologa cervicovaginal del College of American Pathologists (CAP) recoge
informacin sobre la frecuencia mediana de citologas de los laboratorios participantes. En 1997, la
mediana de diagnsticos de LIEGB fue del 1,6 %, aunque algunos laboratorios que atendan a
poblaciones jvenes de mayor riesgo tenan cifras de hasta el 7,7 %.150 En 2003, el CAP public que
la frecuencia de LIEGB haba aumentado al 2,1 %, pero que la de otras alteraciones citolgicas no lo
haba hecho.86 Dado que la mediana porcentual de diagnsticos de LIEGB en los laboratorios de
EE.UU. en 2003 fue del 2,4 % en el caso de la CBL y solo del 1,4 % en la CC, parece que este
incremento del diagnstico de LIEGB se puede deber a la generalizacin del uso de la CBL en los
ltimos 10 aos.7
La mayora de las mujeres con LIEGB son positivas para el ADN de VPH, aunque la frecuencia
de deteccin del virus se reduce al aumentar la edad.68,151,152 Un reciente metaanlisis que valor el
diagnstico citolgico de LIEGB en mujeres de todas las edades observ que la frecuencia de ADN
de VPHar era del 76,6 %.153 Sin embargo, la prevalencia de NIC 2, 3 o de cncer entre las mujeres
con LIEGB vara mucho entre las series. En el ALTS, se identific NIC 2, 3+ tras 2 aos de
seguimiento en el 27,6 % de las mujeres con LIEGB, una cifra casi idntica al 26,7 % descrito en
aquellas con CEA-SI en presencia del VPH (tabla 19-14).97 En otros estudios se ha reconocido NIC
2, 3 tras una nica exploracin colposcpica solo en el 12 % de las mujeres con un diagnstico de
LIEGB.154

FIGURA 19-8. Algoritmo de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) para el manejo de las mujeres
con un diagnstico en citologa cervical de con clulas escamosas atpicas sin que se pueda descartar una LIE de grado alto (CEA-GA).
LIE, lesin intraepitelial escamosa; NIC, neoplasia intraepitelial cervical; VPH, virus del papiloma humano. (Tomado de Wright TC Jr,
Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D; 2006 ASCCP-Sponsored Consensus Conference. 2006 consensus
guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. J Low Genit Tract Dis 2007;11(4):20122, con
autorizacin. 2006, 2007. ASCCP. Todos los derechos reservados.)

Los defensores del manejo de la LIEGB mediante control citolgico destacan que la mayor parte
de las lesiones de grado bajo remiten y que la repeticin de la citologa deja tiempo para que esto
suceda.155 Adems, el riesgo de que una mujer con una citologa diagnosticada de LIEGB tenga un
carcinoma invasivo es muy bajo.6 Sin embargo, la reduccin del coste como beneficio a la hora de
permitir a las lesiones remitir antes de derivar a las pacientes a colposcopia no se confirm en el
ALTS, en el que el nico umbral para derivacin a colposcopia que se consider seguro fue el
CEA-SI. Con este umbral, el 76 % de las mujeres sometidas a seguimiento por una citologa de
LIEGB tenan un primer control citolgico anmalo, que obligaba a colposcopia, una cifra no muy
distinta de la asociada a la determinacin del VPH.68 Otros estudios han descrito que el 53-76 % de
las pacientes con LIEGB manejadas mediante control citolgico han sido derivadas a colposcopia en
funcin de un nico control (tabla 19-15).61,156
La principal ventaja de la colposcopia inmediata es que se detectan de forma temprana la NIC 2, 3
o los pocos casos de cncer, y que se reduce el riesgo de prdidas durante el seguimiento. Adems,
este abordaje tranquiliza a las pacientes en las que no se registran alteraciones colposcpicas y
permite un tratamiento adecuado de aquellas que presentan una NIC.61,156 Ya que cerca del 25 % de
las mujeres que tienen VPH+/CEA-SI+ o LIEGB padecen una NIC 2, 3 o un cncer, las directrices
indican que tales casos se aborden igual, mediante colposcopia inmediata (fig. 19-9 y tabla 19-
16).6,7,9 Estas recomendaciones son distintas de las establecidas para adolescentes y mujeres
posmenopusicas con LIEGB (tabla 19-17).7,9 Cuando se ha realizado la colposcopia, las opciones
posteriores de manejo dependen de si se identifica o no una lesin, de que la colposcopia sea o no
satisfactoria y de si la paciente est embarazada o es una adolescente o una posmenopusica (tabla
19-18).7,9
La opcin ver y tratar de forma inmediata mediante un procedimiento de escisin
electroquirrgica con asa (PEEA) de la ZT no est indicada en las mujeres con un diagnstico inicial
de LIEGB en la citologa en las que no se confirme una NIC 2, 3 en la biopsia.7,9,157,158
19.3.4.2 Manejo tras la colposcopia de mujeres con LIEGB
La publicacin de los datos longitudinales del ALTS aporta la mejor informacin sobre lo que se
espera en las pacientes sin una NIC en la colposcopia o solo tienen una NIC 1 que se trata mediante
observacin, tras ser derivadas a colposcopia por presencia de CEA-SI o LIEGB con VPH (+).97,159
El riesgo de deteccin posterior de NIC 2, 3 fue casi idntico al de todas las mujeres que
inicialmente no tenan una NIC 2, 3 independientemente de que se identificara una NIC 1 o no se
encontraran alteraciones en la colposcopia inicial, o de que las biopsias de las zonas sospechosas
fueran negativas para NIC (el riesgo de NIC 2, 3 fue del 13,11,3 y 11,7 %, respectivamente).97 Por
tanto, en todas las mujeres que son derivadas para valorar una lesin de CEA-SI o una LIEGB con
VPH+ y que no reciben tratamiento por NIC 2, 3 es preciso realizar un seguimiento estrecho
parecido.
 La tabla 19-19 resume la sensibilidad de las pruebas de seguimiento y la frecuencia de derivacin
a colposcopia en el seguimiento longitudinal del ALTS. 159 Una determinacin nica de VPH a los 12
meses detect el 92 % de todas las NIC 2, 3 encontradas en el perodo de seguimiento de 24 meses,
de las que el 55 % fueron positivas para el virus, por lo que, en tales casos, se procedi a la
derivacin a colposcopia. El control mediante CBL a los 6 y 12 meses se tradujo en la derivacin del
63 % de las pacientes cuando se emple un umbral de CEA-SI y la sensibilidad para el diagnstico
de NIC 2, 3 fue algo inferior (88 %). La combinacin de una nueva citologa y la determinacin del
VPH no aument la sensibilidad, aunque si increment de forma significativa el nmero de
derivaciones a colposcopia. Los autores llegaron a la conclusin de que la prueba ms eficiente para
identificar a las pacientes con NIC 2, 3 tras una colposcopia puede ser la repeticin nica de una
determinacin del VPH a los 12 meses.159 Un dato que apoya todava ms la opcin de repetir la
determinacin del VPH a los 12 meses es el gran nmero de datos que sugieren que solo las
infecciones persistentes por este virus progresan a NIC 3160 y que la determinacin de los VPHar
detecta la mayor parte de los casos de NIC 3.57,67,68 En tales datos se basan las directrices
establecidas por la ASCCP y el ACOG para las mujeres derivadas por el VPH+/ CEA-SI o LIEGB
en las que la colposcopia inicial no identific una NIC o que solo tenan NIC 1 y fueron tratadas de
forma conservadora.7,9 En ambos casos, las directrices sugieren repetir la determinacin del VPH a
los 12 meses o la citologa a los 6 y 12 meses (v. figs. 19-6 y 19-9, y tablas 19-11 y 19-18). Las
mujeres que son manejadas con repeticin de la citologa y que presentan CEA-SI o una lesin ms
grave en cualquiera de las dos citologas de control deben someterse a la realizacin de una nueva
colposcopia, igual que las pacientes con resultado positivo para VPHar a los 12 meses. En aquellas
que no presentaban NIC en la colposcopia inicial y que tuvieran resultados negativos en la
determinacin del VPH o en las dos citologas de control, el riesgo de que no se diagnosticara una
NIC 2, 3 o un cncer por error era pequeo y era posible retomar la deteccin sistemtica habitual.
Las mujeres en las que se diagnostica una NIC o un AIS deben ser manejadas segn las directrices de
consenso de 2006 de la ASCCP para el manejo de estos dos trastornos, as como segn las del
ACOG de 2008 (v. captulo 20).9,122,161

19.3.4.3 LIEGB en circunstancias especiales

Las recomendaciones de la ASCCP que se acaban de comentar son distintas en el caso de las
adolescentes, las mujeres posmenopusicas y las embarazadas (v. tabla 19-17).7,9
19.3.4.3.1 LIEGB EN ADOLESCENTES
A pesar de que las nuevas directrices sealan que no se debe realizar deteccin sistemtica en
adolescentes, en algunas se sigue haciendo y muchas tienen un diagnstico de CEA-SI o LIEGB. Igual
que sucede con las directrices de CEA-SI en adolescentes, las directrices sobre LIEGB indican que
no se debe llevar a cabo una colposcopia inmediata en este grupo de edad. En su lugar se recomienda
repetir la citologa a los 12 meses y limitar la colposcopia para aquellas pacientes que tengan un
diagnstico de LIEGA en las citologas de seguimiento (v. fig. 19-7).7,9 Las directrices no recogen si
un resultado de atipia glandular en la citologa tambin debe obligar a realizar una colposcopia,
aunque si se tiene en cuenta la reciente preocupacin sobre la valoracin citolgica de las clulas
glandulares atpicas (CGA), la derivacin para colposcopia posiblemente sea prudente. El motivo de
seguir a las adolescentes con LIEGB mediante citologa de control es que el riesgo de carcinoma
invasivo en estas pacientes adolescentes con LIEGB es despreciable y el pequeo porcentaje de
adolescentes y mujeres jvenes de entre 14 y 24 aos con LIEGB que tienen una NIC 3 (7 %) no
suelen tener riesgo de progresin a un carcinoma invasivo durante el perodo de seguimiento
acelerado que se recomienda.130,162-164 Adems, las CEA-SI y las LIEGB son muy frecuentes entre
los 15 y los 19 aos163 y la mayor parte de estas lesiones asociadas a VPH de grado bajo se
resuelven de forma espontnea.7,9 Los estudios prospectivos de seguimiento en adolescentes con
LIEGB muestran una frecuencia muy alta de regresin a la normalidad; el 91 % se normalizaron en
36 meses.127 Se recomienda repetir la citologa cada 12 meses para dar tiempo a que estas
alteraciones citolgicas de grado bajo se normalicen. A pesar de todo, puede que esta remisin
espontnea no se produzca durante cierto tiempo; en el 60 % de las adolescentes con LIEGB en las
que las alteraciones no se haban normalizado en 2 aos lo hicieron durante el ao siguiente.127 Estos
aspectos hacen que la opcin ms favorable para el manejo de las adolescentes con LIEGB sea el
control citolgico (v. tabla 19-17).

FIGURA 19-9. Algoritmo de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) para el manejo de las mujeres
con una citologa interpretada como lesin intraepitelial escamosa de grado bajo (LIEGB). CEA, clulas escamosas atpicas; NIC,
neoplasia intraepitelial cervical; VPH, virus del papiloma humano. (Tomado de Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M,
Wilkinson EJ, Solomon D; 2006 ASCCP-Sponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women
with abnormal cervical cancer screening tests. J Low Genit Tract Dis 2007;11(4):20122, con autorizacin. 2006, 2007. ASCCP.
Todos los derechos reservados.)

19.3.4.3.2 LIEGB EN MUJERES POSMENOPUSICAS

Entre las opciones aceptables para el manejo de las mujeres posmenopusicas con LIEGB estn la
determinacin refleja de ADN de VPH, el control citolgico a los 6 y 12 meses y la colposcopia
inmediata.7,9 Los motivos para incluir como alternativas la citologa de control y la determinacin
refleja de ADN de VPH, adems de la colposcopia inmediata, para el manejo de este grupo de
pacientes con LIEGB es que la frecuencia de positividad para el VPH disminuye conforme aumenta
la edad de las mujeres; solo el 30-50 % de aquellas de 40 aos o ms que presentan LIEGB tienen
resultados positivos para el virus.91,165 Dado que las mujeres mayores de 40 aos en las que se ha
realizado bien la deteccin sistemtica y que son derivadas a colposcopia por LIEGB tienen menor
probabilidad de tener una NIC 2, 3, es probable que aumente la probabilidad de una mala
clasificacin de la LIEGB con la edad.166 Se demuestra que el riesgo de cometer este error de
clasificacin de la LIEGB, en lugar de identificar una verdadera LIEGB asociada al VPH, aumenta
en las mujeres perimenopusicas y posmenopusicas por la menor frecuencia de positividad del VPH
en las lesiones de este grupo de pacientes, as como por las caractersticas demogrficas de aquellas
con LIEGB negativo para el VPH, que se corresponden con una poblacin de bajo riesgo (la mayor
parte tienen > 35 aos y muchas no describen ningn cambio reciente de pareja sexual o solo uno).167
Estos hallazgos apoyan la opcin de realizar una determinacin refleja de VPH ante el diagnstico
de LIEGB en mujeres posmenopusicas y decidir, segn el resultado, la necesidad de derivar a
colposcopia, adems de poder optar por una citologa de control o por la colposcopia inmediata (v.
tabla 19-17).7
19.3.4.3.3 LIEGB EN EMBARAZADAS
La colposcopia es la opcin de eleccin ante mujeres no adolescentes embarazadas con diagnstico
de LIEGB en la citologa. El LEC no es aceptable durante el embarazo. Se puede plantear tambin
retrasar la colposcopia inicial hasta al menos 6 semanas tras el parto. En las embarazadas en las que
no existe sospecha citolgica, histolgica o colposcpica de NIC 2, 3 o de cncer en la colposcopia
inicial, se recomienda el seguimiento tras el parto. En estas mujeres no es aceptable realizar ms
estudios colposcpicos o citolgicos durante el embarazo (fig. 19-10; v. 19-17).
19.3.5 Manejo de la lesin de CGA
19.3.5.1 Aspectos generales de las CGA y manejo inicial
El grupo de trabajo de Bethesda de 2001 elimin el trmino de significado incierto por la
confusin clnica que se generaba por la similitud entre los trminos CEA-SI y CGA-SI, de forma
que las clulas glandulares atpicas de significado incierto (CGA-SI), pasaron a llamarse CGA.10
Los criterios citolgicos para considerar unas clulas compatibles con AIS se consideraron lo
bastante especficos como para recogerlo como una entidad distinta.10 Todos los dems cambios en
clulas glandulares se clasificaron en dos grupos. El ms empleado es el subgrupo CGA, que se
puede clasificar en endocervical o endometrial cuando las caractersticas celulares estn bien
definidas o quedar sencillamente como clulas glandulares atpicas no especificadas de otro modo
(SE, sin especificar) cuando no sea as. Otra categora mucho menos frecuente corresponde a CGA
(endocervicales o glandulares), sugestivas de neoplasia. La gradacin de las clulas endometriales
atpicas no ha tenido xito y, en consecuencia, en este grupo no se ha incluido ninguna categora
indicativa de neoplasia.10 La interpretacin de las CGA vara mucho entre los citopatlogos,
aunque la concordancia interobservador fue mejor con CBL que con CC.168
El diagnstico de CGA en la citologa no es frecuente y la mediana de informes con este
diagnstico en EE.UU. en 2003 fue del 0,4 %.86 A diferencia de las categoras CEA-SI, LIEGB y
LIEGA, que son ms frecuentes en las mujeres ms jvenes, el diagnstico de CGA es ms habitual a
partir de los 40 aos.163 Este diagnstico, aunque infrecuente, tiene gran importancia, dado que solo
el diagnstico citolgico de LIEGA se asocia a una frecuencia mayor de NIC 2, 3 durante el
seguimiento. Adems, el diagnstico de CGA es el que ms habitualmente se asocia a lesiones
glandulares de difcil deteccin, entre las que se encuentran el AIS y los adenocarcinomas de cuello
uterino, endometrio, ovario y trompa de Falopio.2,7,9 En publicaciones recientes se ha observado que
entre el 9 y el 68 % de las mujeres con CGA presentan una neoplasia relevante (NIC 2, 3, AIS o
cncer), y entre el 3 y el 17 %, un carcinoma invasivo.7,9,169-173 Es importante que durante el
seguimiento de una citologa con CGA se detectan ms frecuentemente lesiones escamosas que
glandulares y que estas son ms habituales en las pacientes jvenes, mientras que las verdaderas
lesiones glandulares lo son en las mayores.7,9,173 Por ejemplo, en un estudio, el 13 % de las mujeres
35 aos con un diagnstico citolgico de CGA tenan una NIC 2, 3, mientras que ninguna present
un tumor maligno.169 En esta poblacin solo el 2 % de las mujeres de esta edad tenan NIC 2, 3, y el
3 %, un cncer invasivo.

A pesar de la informacin que se ha resumido antes, la mayor parte de las mujeres con CGA no
sufren una lesin grave. Es esta dicotoma la que condiciona que el diagnstico de CGA se asocie a
un riesgo alto de no diagnosticar una enfermedad importante. Adems, las decisiones teraputicas se
han visto limitadas por las incertidumbres en relacin con la evolucin natural de la atipia glandular
y con la sensibilidad de la citologa y de la colposcopia para la identificacin de las lesiones
precancerosas de tipo glandular. La menor sensibilidad de la citologa se debe a un reconocimiento
insuficiente de la neoplasia glandular, que se confunde con las clulas endometriales del segmento
uterino inferior, con las clulas endocervicales que han sufrido metaplasia tubrica o con las clulas
endocervicales reactivas.174 El hecho de que en muchas mujeres con resultado de CGA en la
citologa las alteraciones acaben por normalizarse indica la dificultad para distinguir estos cambios
benignos del AIS, de las lesiones intraepiteliales escamosas y del carcinoma. Esta dificultad justifica
tambin la mala reproducibilidad del diagnstico de CGA entre observadores.168 Esta interpretacin
se complica todava ms porque las CGA tambin pueden proceder de la trompa o del ovario, o bien
de lesiones metastsicas en el tracto genital superior.

FIGURA 19-10. Algoritmo de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) para el manejo de las pacientes
con una citologa cervical interpretada como lesin intraepitelial escamosa de grado bajo (LIEGB) en situaciones especiales (embarazo).
NIC, neoplasia intraepitelial cervical. (Tomado de Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D; 2006
ASCCP-Sponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer
screening tests. J Low Genit Tract Dis 2007;11(4):20122, con autorizacin. 2006, 2007. ASCCP. Todos los derechos reservados.)

Los cambios benignos ms frecuentes que se encuentran en las mujeres con CGA se deben a una
endocervicitis crnica; a la metaplasia de clulas ciliadas en el endocrvix, que se suele asociar a
pacientes con DIU, o a trastornos hormonales, como la hiperplasia microglandular.175 Una captura
ms eficiente de clulas endocervicales con el cepillo endocervical ha permitido disponer de
muestras citolgicas con ms abundancia de este tipo de clulas para su valoracin, lo que puede
haber contribuido a la identificacin de ms cambios atpicos en clulas glandulares benignas y de
ms lesiones neoplsicas escamosas y endocervicales.176 El uso del cepillo endocervical tambin
aumenta la distorsin celular y provoca grumos, adems de dar lugar al artefacto por cepillo, que
puede producirse dentro de CGA y aumentar falsamente su frecuencia.177
Aproximadamente el 50 % de los AIS se detectan en los mrgenes de una NIC, de un carcinoma
escamoso invasivo o de un adenocarcinoma.178,179 Por tanto, la identificacin de una NIC no debe
modificar el manejo de las mujeres con CGA.7,9 Pueden encontrarse AIS multifocales que no estn
adyacentes a la unin escamocilndrica o a una NIC, aunque la mayora de los AIS estn localizados
cerca de estas referencias ms evidentes.180,181 Esto hace que con frecuencia el hallazgo de AIS en el
estudio histolgico sea inesperado, porque la presencia de una NIC 2, 3 adyacente hace que la
atencin del colposcopista se aleje de la lesin de AIS, que resulta menos llamativa en esta zona. En
la colposcopia, con frecuencia el AIS recuerda a una ectopia normal (v. captulo 11), con un ligero
acetoblanqueamiento marcado de las vellosidades cilndricas, similar al que se encuentra en algunas
mujeres que reciben anticonceptivos orales o durante el embarazo.182 El pequeo tamao de un AIS
focal, su frecuente localizacin en el conducto endocervical y la ocasional naturaleza multifocal de
estas lesiones pueden complicar la deteccin y la correcta interpretacin de estos hallazgos.178
 El grupo de trabajo de Bethesda de 2001 denomin a las subcategoras de CGA como SE e
indicativas de neoplasia basndose en el hecho demostrado de que las pacientes con CGA sin
especificar (CGA-SE) tienen un riesgo notablemente menor de NIC 2, 3 y AIS que las mujeres con la
categora CGA indicativas de neoplasia.10 Se ha detectado NIC 2, 3 en el 9-41 % de las mujeres
con CGA-SE frente al 27-96 % de las pacientes con CGA indicativas de neoplasia.62,152,183-185 El
informe citolgico de AIS se asocia al mximo riesgo y el 48-69 % de estas mujeres presentan un
AIS histolgicamente, y el 38 %, un adenocarcinoma cervical invasivo.185,186 No parece que el
embarazo cambie las asociaciones existentes entre las CGA y las neoplasias ginecolgicas.7,9
Los datos indican que las opciones de manejo tradicionales para el seguimiento de un resultado
anmalo de una citologa cervical sean menos eficaces para identificar AIS y pequeos
adenocarcinomas cervicales invasivos en comparacin con lesiones escamosas similares.7 Sin
embargo, la deteccin sistemtica mediante citologa cervical detecta los adenocarcinomas y los
adenocarcinomas escamosos cervicales invasivos en estadios ms precoces, lo que se traduce en una
reduccin de la mortalidad especfica por enfermedad en comparacin con los tumores glandulares
que se detectan en mujeres no sometidas a deteccin sistemtica, quienes suelen acudir a consulta
cuando tienen sntomas.186,187 La sensibilidad de la citologa cervical para la deteccin de lesiones
glandulares es baja (50-72 %), igual que la sensibilidad para la identificacin de la neoplasia
glandular en la colposcopia o la biopsia endocervical.172,174,183 La determinacin de ADN de VPH es
muy sensible para identificar a las pacientes con NIC 2, 3 y AIS, y es poco probable que las mujeres
que no tienen VPH y que presentan CGA sin enfermedad en la primera evaluacin presenten una NIC
2, 3 o un AIS oculto.7,9 En un estudio muy amplio, ninguna de las mujeres negativas para el VPH con
CGA sin enfermedad en la valoracin inicial desarroll una NIC 2, 3 o un AIS durante los 12 meses
de seguimient o.188 Sin embargo, las posibles neoplasias no asociadas al VPH originadas en el
endometrio o en la trompa de Falopio pueden no diagnosticarse si la seleccin inicial de las CGA se
hiciera mediante determinacin del VPH.7,9,188,189 Por ello, ni esta ni la citologa de control son
consideradas adecuadas para el manejo inicial de las mujeres con un diagnstico de CGA en
citologa, aunque conocer el estado del VPH en la paciente ayuda a determinar el riesgo de
identificar una neoplasia no asociada a este virus durante el seguimiento cuando la evaluacin inicial
es negativa.7,9 El amplio espectro de hallazgos importantes que se pueden identificar en las pacientes
con CGA obliga a incluir en la valoracin inicial una colposcopia, la obtencin de una biopsia
endocervical, la determinacin de ADN de VPH (si no se hubiera realizado antes) y la valoracin
del endometrio en los casos indicados (fig. 19-11 y tabla 19-20).7,9,172,189
Dado que el diagnstico citolgico de CGA es poco frecuente, la evidencia que apoya las
distintas opciones de manejo ante estas alteraciones en clulas glandulares es menos slida que la
existente para otras alteraciones citolgicas.7,9 Sin embargo, las directrices que se desarrollaron en
la conferencia de la ASCCP se basaron en la valoracin por parte de los expertos de la informacin
existente, y los datos disponibles para las directrices de 2006 de este organismo fueron
significativamente ms slidos que los previos.7 El manejo inicial de las CGA en mujeres
embarazadas es idntico al de las no gestantes, salvo porque no se pueden realizar un LEC ni la
biopsia endometrial.7,9 Las directrices no valoran de forma especfica el manejo de las CGA en
pacientes con VIH u otros tipos de inmunodepresin. Datos recientes demuestran que la presencia de
CGA es ms habitual en estas pacientes, aunque sigue siendo relativamente infrecuente, y que el
cumplimiento de las directrices de manejo de las CGA de la ASCCP y del ACOG debe mejorar el
pronstico tambin en este grupo de mujeres.190

FIGURA 19-11. Algoritmo de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) para el manejo inicial de las
mujeres con una citologa cervical interpretada como clulas glandulares atpicas (CGA). VPH, virus del papiloma humano. (Tomado de
Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D; 2006 ASCCP-Sponsored Consensus Conference. 2006
consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. J Low Genit Tract Dis
2007;11(4):20122, con autorizacin. 2006, 2007. ASCCP. Todos los derechos reservados.)

19.3.5.1.1 CLULAS ENDOMETRIALES DE ASPECTO BENIGNO

Aunque el adenocarcinoma de endocrvix es una preocupacin creciente en las mujeres jvenes, los
carcinomas de endometrio predominan en las mayores de 35 aos.189,191 Las clulas endometriales
normales presentes en la citologa cervical no tienen importancia en las pacientes premenopusicas
asintomticas.7,9
Por el contrario, la aparicin de clulas endometriales de aspecto benigno en una mujer 40 aos
puede asociarse a un aumento del riesgo y debe ser valorada aunque el nico motivo sea una toma de
muestras demasiado enrgica del segmento uterino inferior.7,9 Aproximadamente el 0,5-1,8 % de las
citologas cervicales de mujeres 40 aos presentan clulas endometriales y en las
posmenopusicas su presencia se puede asociar a una significativa patologa.9,192 Otras causas de
clulas endometriales de aspecto normal en una citologa de una mujer posmenopusica pueden ser
los plipos endometriales, la hiperplasia o el carcinoma de endometrio.193 Diez (8 %) de 130
mujeres posmenopusicas con clulas endometriales de aspecto benigno en una citologa cervical
habitual en las que se obtuvo una muestra de endometrio presentaron una patologa relevante,
incluidos seis adenocarcinomas de endometrio.193 Por ello, la presencia de clulas endometriales
normales en una citologa de una mujer posmenopusica obliga a realizar una biopsia de endometrio,
incluso si la paciente recibe tratamiento hormonal sustitutivo, dado que no parece que esta situacin
reduzca la prevalencia de patologa relevante (tabla 19-21).192,193 Por el contrario, la presencia de
clulas endometriales de aspecto benigno o de clulas del estroma endometrial o histiocitos en
mujeres que todava tienen menstruacin normal durante cualquier momento del ciclo mens-trual no
se suele asociar a una significativa patologa y no es preciso proceder a su valoracin.7,9
19.3.5.1.2 CLULAS ENDOMETRIALES ATPICAS
El principal factor celular que permite definir las clulas endometriales atpicas es el aumento del
tamao nuclear. Hasta un tercio de los cnceres de endometrio se detectan por la presencia de CGA
en una citologa cervical194 y los cambios celulares ms indicativos de malignidad anteceden a la
deteccin de un cncer de endometrio en otro 13-47 % de los casos.195-198 En conjunto, una
alteracin citolgica permite identificar de forma correcta que el origen de la lesin es el endometrio
solo en la mitad de los casos.194 Aunque la citologa cervical no trata de cribar la neoplasia
endometrial y la mayor parte de las mujeres con una hiperplasia o con cncer de endometrio
presentan alteraciones como hemorragia irregular o aumento de la secrecin de moco, cualquier
alteracin citolgica glandular en las pacientes de esta edad debe hacer descartar una neoplasia
endometrial. Se detecta hiperplasia o carcinoma de endometrio durante el seguimiento de una
citologa con CGA solo en el 3 % de las mujeres menores de 49 aos, en contraste con el 19 % de
las mayores de esta edad.194 Por tanto, en las directrices de la ASCCP se indica la biopsia
endometrial para todas las mujeres de ms de 35 aos con un diagnstico de CGA o AIS en la
citologa.7,9 Adems, se recomienda obtener una biopsia endometrial en pacientes menores de esta
edad con indicaciones clnicas sugestivas de un riesgo de neoplasia en esta zona, como una
hemorragia vaginal de causa no filiada, anovulacin crnica o presencia de clulas endometriales
atpicas.7,9 Cuando el motivo de la derivacin sea la presencia de clulas endometriales atpicas, es
posible retrasar la colposcopia hasta disponer del resultado de las biopsias iniciales o realizarla de
forma simultnea.
FIGURA 19-12. Algoritmo de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) para el manejo posterior de las
pacientes con una citologa cervical interpretada como clulas glandulares atpicas (CGA). AIS, adenocarcinoma in situ; CGA-SE,
clulas glandulares atpicas sin especificar; NIC, neoplasia intraepitelial cervical; VPH, virus del papiloma humano. (Tomado de Wright
TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D; 2006 ASCCP-Sponsored Consensus Conference. 2006 consensus
guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. J Low Genit Tract Dis 2007;11(4):20122, con
autorizacin. 2006, 2007. ASCCP. Todos los derechos reservados.)

19.3.5.2 Manejo tras la colposcopia de mujeres con CGA

Las mujeres con estudios iniciales negativos con una lesin de CGA-SE sin presencia de VPH tienen
un riesgo menor de que exista una enfermedad no diagnosticada que aquellas con VPH y por eso
estn justificadas unas recomendaciones de manejo distintas tras la colposcopia (fig. 19-12).7,9,188
Por tanto, si la determinacin del VPH no se haba realizado cuando se obtuvo la muestra
diagnosticada de CGA-SE, es preferible determinar el virus en el momento de la colposcopia (v.
tabla 19-20).7,9 En las mujeres con resultado positivo para VPHar deben repetirse la citologa y la
determinacin del VPHar a los 6 meses, mientras que en aquellas con resultado negativo para el
virus deben repetirse las dos pruebas en 1 ao.7,9 Las mujeres con resultado positivo para el VPHar
o que tienen alteraciones en la citologa CEA-SI deben ser derivadas para colposcopia y si ambas
pruebas resultan negativas se puede retomar una deteccin sistemtica normal (tabla 19-22).
Si se desconoce la situacin del VPH y no es posible determinar el virus, el seguimiento de las
mujeres con una lesin de CGASE mediante control citolgico puede ser la nica alternativa. Si se
extrapola a partir de la frecuencia de falsos resultados negativos de la citologa cervical para la
neoplasia glandular que est publicada, se observa que seran precisas cuatro citologas repetidas
cada 6 meses para tener suficiente certeza de que no existe una lesin importante.7,9 Por tanto, las
directrices aconsejan que, en mujeres en las que se desconoce el estado del VPH, se repita la
citologa cervical cada 6 meses hasta tener cuatro resultados consecutivos negativos antes de poder
retomar una deteccin sistemtica normal en la paciente. Cuando cualquiera de las citologas de
control se interprete como CEA-SI, se debe repetir la colposcopia. Las directrices no especifican
qu se debe hacer si, ante una citologa de control diagnosticada de CGA o LIEGA, la colposcopia
siguiera siendo negativa. Sin embargo, parece que cuando la paciente vuelve a tener un diagnstico
de CGA, el riesgo de neoplasia, incluido el carcinoma de endometrio,184 es ms alto y la citologa
con LIEGA siempre resulta preocupante, sobre todo cuando existe un diagnstico de CGA no
confirmado. Por tanto, se debe plantear la realizacin de la tcnica diagnstica escisional en las
mujeres que tienen un nuevo diagnstico de CGA-SE o LIEGA y en las que la colposcopia, incluida
la vaginal, sigue sin identificar alteraciones.

El importante riesgo que tienen las mujeres derivadas a colposcopia por un diagnstico citolgico
de CGA indicativas de neoplasia o AIS, a pesar de que los resultados de la colposcopia y de las
biopsias endocervical y endometrial (si es aplicable) sean negativos, hace aconsejable realizar una
tcnica escisional sobre el cuello uterino si en la valoracin inicial no se identific ninguna
enfermedad invasiva, en lugar de confiar en una citologa de control, que resulta relativamente
insensible, con independencia de los resultados de la determinacin del VPH.7.9,188 Se recomienda
elegir una tcnica diagnstica escisional que garantice una muestra intacta con mrgenes
interpretables. Es de eleccin realizar un LEC de forma simultnea.7,9 Las directrices de manejo tras
la colposcopia de las CGA se recogen en la tabla 19-22. Es importante destacar que el manejo de las
alteraciones glandulares detectadas mediante citologa puede suponer un reto notable, por lo que se
recomienda que estas pacientes sean valoradas por mdicos expertos en la valoracin de los
trastornos glandulares.7,9
19.3.6 Manejo de la LIEGA
19.3.6.1 Aspectos generales del manejo inicial de la LIEGA
La terminologa del sistema de Bethesda para las LIEGA incluye los hallazgos citolgicos que antes
se clasificaban como displasia moderada o grave, carcinoma in situ, NIC 2 y NIC 3.10 El diagnstico
citolgico de LIEGA no es frecuente. La frecuencia media de este diagnstico en los laboratorios de
EE.UU. es del 0,7 %.86 La frecuencia de LIEGA vara con la edad.7 Por ejemplo, un amplio estudio
de los NCI realizado en Portland, Oregn, Kaiser Permanente Health Plan, describi unas
frecuencias de LIEGA del 0,6 % entre los 20 y los 29 aos, del 0,2 % entre los 40 y los 49 aos y
del 0,1 % entre los 50 y los 59 aos.7,163 Se encuentra una NIC 2, 3 o un cncer de cuello uterino en
la colposcopia de aproximadamente el 53-66 % de las pacientes con diagnstico citolgico de
LIEGA y en el 84-97 % de las sometidas a un PEEA.199-201 Aproximadamente el 2 % de todas las
pacientes con LIEGA tienen un carcinoma cervical invasivo. Por ello, el manejo inicial de las
mujeres con LIEGA es una colposcopia, con toma dirigida de biopsias cervicales y LEC o, en
determinadas circunstancias, una tcnica escisional inmediata (fig. 19-13).7,9 Casi todas las pacientes
con LIEGA tienen ADN de VPH.94,150,199,202 Tal es la razn por la que no se recomienda la
realizacin refleja de la determinacin del VPH ante un diagnstico citolgico de LIEGA.7,9 El
manejo tradicional del mismo ha consistido en la identificacin colposcpica de una NIC 2, 3+ o de
un AIS, con el consiguiente tratamiento de las lesiones identificadas.1,7,8,9 Esta estrategia ha tenido un
gran xito a la hora de reducir la frecuencia de cncer de cuello uterino en los pases desarrollados,
a pesar de la falta de perfecta sensibilidad de la colposcopia, de la biopsia y del LEC para las
lesiones precancerosas de grado alto y para los cnceres.88,104,105,116
Dado que las lesiones de tipo NIC 2, 3 pueden no ser detectadas mediante colposcopia,88,104,106 la
falta de identificacin de esta clase de lesiones durante la colposcopia en una mujer con resultado de
LIEGA en la citologa no descarta por completo este diagnstico.7,9 En consecuencia, la mayor parte
de las pacientes con LIEGA se acaban sometiendo a un procedimiento diagnstico escisional como
tratamiento de una NIC 2, 3 confirmado o ante los hallazgos colposcpicos insuficientes como para
justificar una lesin de grado alto. Por ello, algunos autores han defendido la realizacin de un PEEA
como tratamiento inicial de los casos diagnosticados de LIEGA en la citologa sin necesidad de
confirmar previamente mediante colposcopia la presencia de una lesin de grado alto (ver y tratar)
y, en las directrices, se recoge como una opcin para el manejo inicial.7,9,203,204 Esta estrategia ha
resultado factible y rentable, dado que no se necesita una valoracin colposcpica previa a un PEEA
inmediato.203 A pesar de todo, la colposcopia resulta til para ajustar la escisin al tamao de la
lesin y a los lmites de la ZT.9 Las directrices tambin consideran que muchas lesiones de tipo NIC
2, 3, sobre todo NIC 2 en adolescentes y adultas jvenes, remiten de forma espontnea121,129,204-209 y
que las tcnicas de escisin del cuello uterino afectan de forma negativa a los embarazos
posteriores.210,211 En consecuencia, esta recomendacin de realizar un PEEA como respuesta inicial
ante un diagnstico citolgico de LIEGA es inaceptable en adolescentes y no es la opcin de eleccin
en mujeres jvenes, por lo que tambin se plantea que se debe ser prudente al aplicarla en pacientes
en edad frtil en las que la fertilidad puede resultar comprometida en el futuro.9,208,209
FIGURA 19-13. Algoritmo de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) para el manejo de las mujeres
con una citologa cervical interpretada como lesin intraepitelial escamosa de grado alto (LIEGA). NIC, neoplasia intraepitelial cervical.
(Tomado de Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D; 2006 ASCCP-Sponsored Consensus
Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. J Low Genit
Tract Dis 2007;11(4):20122, con autorizacin. 2006, 2007. ASCCP. Todos los derechos reservados.)

Las recomendaciones generales de la ASCCP y del ACOG para el manejo inicial de las mujeres
de 21 o ms aos con resultado de LIEGA en la citologa indican que la realizacin inmediata de un
PEEA o la colposcopia con valoracin del endocrvix constituye un mtodo aceptable de manejo de
las pacientes con LIEGA, salvo en poblaciones especiales (sobre LIEGA en adolescentes o durante
el embarazo, v. a continuacin).7,9 La seleccin mediante el uso de un programa de citologas de
control o determinacin de ADN de VPH resulta inaceptable. La ablacin no es aceptable cuando no
se identifica una NIC 2, 3 en el estudio histolgico o si la valoracin endocervical identifica una NIC
de cualquier grado (tabla 19-23; v. fig. 19-13).
19.3.6.2 Manejo tras la colposcopia de pacientes con LIEGA
Existen algunos motivos por los que un resultado de LIEGA en la citologa puede no confirmarse en
la colposcopia. Entre ellos destaca una lesin localizada en el conducto o el endocrvix y que el
colposcopista no alcanza a visualizar, una mala seleccin del lugar de la biopsia, o una mala
interpretacin de los hallazgos citolgicos o colposcpicos.166 Es evidente que la sensibilidad para
la deteccin de NIC 2, 3 es ms limitada de lo que se crea antes, especialmente para las lesiones
pequeas de grado alto, que con frecuencia son valoradas por haber tenido un diagnstico citolgico
de CEA-SI o LIEGB y que no se detectan.104-106,167 La citologa con diagnstico de LIEGA suele
corresponder a lesiones de NIC 2, 3 ms extensas, que la colposcopia suele detectar, aunque tambin
pueden no evidenciarse; a pesar de todo es poco probable que exista un carcinoma oculto de base.7,9
La atrofia secundaria a una deficiencia de estrgenos y los focos pequeos de NIC 2, 3 en el seno de
una lesin de grado bajo extensa o una zona de metaplasia inmadura compleja pueden dificultar la
identificacin de la zona ms anmala para biopsia. Incluso si la muestra elegida para biopsia
contiene la zona de NIC 2, 3, el laboratorio puede no identificarla porque los cortes del tejido
resulten inadecuados o debido a que la histologa de la lesin se clasifique mal.
 Un aspecto importante que se debe considerar antes de realizar una intervencin escisional porque
existe un diagnstico citolgico de LIEGA sin clara correlacin con los hallazgos es valorar si dicha
lesin de grado alto puede estar localizada en la vagina, dado que estas lesiones se pueden detectar
mediante una cuidadosa exploracin de la vagina con solucin de cido actico al 3-5 % y Lugol.9
Cuando no exista lesin en la vagina y la biopsia mediante colposcopia cervical no encuentre el
origen de la LIEGA en una mujer no embarazada 21 aos, la eleccin entre seguimiento y escisin
depender de una serie de factores, entre los que se cuentan la edad de la paciente, la probabilidad
de cumplimiento de las instrucciones de seguimiento, los antecedentes de deteccin sistemtica y
alteraciones, el deseo de conservar la fertilidad en el futuro y la revisin de los hallazgos
citolgicos, colposcpicos e histolgicos. En muchas mujeres puede estar indicada una tcnica
escisional cervical.
Incluso el diagnstico citolgico de LIEGA es subjetivo y puede que las pacientes con el mismo
no tengan una NIC 2, 3 o un AIS.9 En un estudio sobre la reproducibilidad de la citologa cervical, en
el 27 % de las mujeres que presentaban un resultado de LIEGA en la citologa este fue reclasificado
como LIEGB tras la revisin de las muestras, en el 23 % de las pacientes pasaron a ser consideradas
como CEA-SI, y en el 3 %, como negativas.58 Por tanto, antes de realizar una tcnica de escisin
cervical, puede ser adecuado revisar la citologa (tabla 19-24; v. fig. 19-13).7,9,166 Si esta revisin
determina un cambio en el diagnstico, el manejo de la paciente se debe hacer en funcin del
mismo.7,9 Sin embargo, en las mujeres en que se mantenga el diagnstico de LIEGA y no se encuentre
ninguna rea de NIC 2, 3 o cncer, existirn dos alternativas: realizar una tcnica diagnstica
escisional o la observacin mediante colposcopia y citologa a los 6 y 12 meses, exigiendo siempre
en este caso que la colposcopia haya sido satisfactoria, y la muestra endocervical, negativa.7,9 La
tcnica diagnstica escisional se considera ms adecuada en mujeres que no estn preocupadas por
su futura fertilidad, porque las tcnicas de escisin cervical pueden afectar al desarrollo de los
embarazos posteriores.210,211 Respecto a las mujeres que quieran evitar una tcnica con riesgo de
afectar al embarazo y ante la posibilidad de que no presenten, en realidad, una NIC 2, 37,9 o que
tengan una lesin que pueda remitir de forma espontnea,121,127,129,208,209 en 2006 se aadi a las
directrices de consenso la opcin del seguimiento activo.7,9 Si se opta por la observacin mediante
citologa y colposcopia, se recomendar una tcnica diagnstica escisional para las mujeres que
sigan presentando LIEGA en las citologas de control a los 6 o 12 meses. Tras 1 ao de seguimiento,
las pacientes que tengan dos citologas consecutivas negativas podrn retomar la deteccin
sistemtica habitual (v. fig. 19-13 y tabla 19-24).7,9
19.3.6.3 Manejo de poblaciones especiales con LIEGA
19.3.6.3.1 MANEJO DE ADOLESCENTES CON LIEGA
Las adolescentes con un diagnstico citolgico de LIEGA deben someterse a una colposcopia por los
motivos antes comentados (fig. 19-14). El PEEA inmediato (es decir, ver y tratar) resulta
inaceptable en este grupo de edad (tabla 19-25).7,9 Cuando el estudio histolgico no confirma la NIC
2, 3, la colposcopia es satisfactoria, y la biopsia endocervical, negativa, se recomienda realizar
seguimiento con intervalos de 6 meses mediante citologa cervical y colposcopia durante un mximo
de 24 meses. Si durante el seguimiento se identificara una lesin de grado alto en la colposcopia o la
lesin de LIEGA persistiera en la citologa durante ms de 1 ao, estara recomendado obtener una
biopsia. Cuando el diagnstico de LIEGA persista durante 2 aos sin que se identifique una NIC 2, 3
ni ningn otro grado de NIC en la valoracin endocervical o cuando los resultados de la colposcopia
no sean satisfactorios, se recomienda proceder a la realizacin de una tcnica diagnstica escisional.
Cuando se dispone de dos resultados citolgicos negativos consecutivos, las pacientes podrn
retomar la deteccin sistemtica citolgica habitual.7,9

19.3.6.3.2 MANEJO DE LA LIEGA DURANTE EL EMBARAZO

Se debe realizar una colposcopia en todas las embarazadas con una LIEGA, pero el objetivo
fundamental es descartar la presencia de un carcinoma cervical invasivo, dado que este es el nico
diagnstico que puede modificar el manejo de la paciente durante el embarazo.7,9 Durante el mismo,
el LEC est contraindicado, porque esta intervencin puede lacerar el cuello uterino, que est
blando, y, por tanto, provocar una hemorragia e incluso la rotura del saco amnitico.7,9
FIGURA 19-14. Algoritmo de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) para el manejo de las
adolescentes (20 aos o menos) con citologa cervical interpretada como lesin intraepitelial escamosa de grado alto (LIEGA). NIC,
neoplasia intraepitelial cervical. (Tomado de Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D; 2006 ASCCP-
Sponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening
tests. J Low Genit Tract Dis 2007;11(4):20122, con autorizacin. 2006, 2007. ASCCP. Todos los derechos reservados.)

La colposcopia y el manejo de las mujeres con un diagnstico citolgico de LIEGA durante el

embarazo plantean ms dificultades que en las no embarazadas con este mismo diagnstico y deben
ser realizados por un mdico experto en reconocer los cambios colposcpicos tpicos del embarazo.
Entre los mismos se encuentran la hiperemia cervical, aparicin de cambios epiteliales normales
llamativos que pueden recordar en la colposcopia a una lesin preinvasiva, la presencia de moco que
oculta la visualizacin, la hemorragia por contacto, el prolapso de las paredes vaginales o la
hemorragia tras obtener la biopsia (v. captulo 12).212 Proceder a la biopsia es importante si la
impresin colposcpica se corresponde con una lesin de grado alto, sobre todo en embarazadas
mayores con riesgo aumentado de presentar un carcinoma invasivo.7,9 Tras descartar que exista un
cncer, se podr retrasar el tratamiento del cuello uterino hasta el posparto.7,9 Dado que las lesiones
de NIC pueden remitir en el intervalo de tiempo que transcurre entre la citologa prenatal y la
exploracin posparto, la progresin a la invasin durante el embarazo es poco frecuente y la
realizacin de la colposcopia resulta ms complicada conforme avanza el mismo. Una vez se ha
descartado la infiltracin, en general no resulta til repetir la colposcopia hasta el posparto.9,213,214
La nueva evaluacin mediante citologa y colposcopia no antes de 6 semanas despus del parto es
importante para ajustar el tratamiento (tabla 19-26).9

19.4 PERSPECTIVAS DE MANEJO DE LOS RESULTADOS ANMALOS EN

LA DETECCIN SISTEMTICA DEL CNCER DE CUELLO UTERINO EN
EL FUTURO
Se dispone de unas directrices para el manejo de un resultado anmalo en la citologa desde hace
solo dos dcadas y en este corto perodo de tiempo las mismas han evolucionado mucho.
Actualmente, la colposcopia es el abordaje de primera lnea habitual para el manejo de las pacientes
con diagnstico citolgico de CEA-GA, LIEGB, LIEGA y CGA. La determinacin del VPH ha
conseguido una gran penetracin como prueba refleja para establecer qu mujeres diagnosticadas de
CEA-SI necesitan someterse a una colposcopia y cules no. A pesar de los efectos positivos que se
han conseguido al abandonar la mera repeticin de la citologa en pacientes con diagnsticos
citolgicos dudosos o de lesiones de grado bajo, es clara la necesidad de introducir un sistema de
deteccin sistemtica y manejo que permita definir de forma ms precisa el riesgo de NIC 3 y cncer.
La incorporacin de la determinacin del VPH a la deteccin sistemtica primaria mediante citologa
(estudio combinado) aumenta la urgencia de encontrar marcadores ms predictivos de riesgo, dado
que la mayor parte de las mujeres 30 aos que tienen el virus, con un resultado negativo en la
citologa, estn destinadas a seguir presentando resultados normales y solo una minora tienen riesgo
de progresar. Adems, este sigue siendo imposible de predecir en las mujeres con NIC 1 o 2, por lo
que deben ser tratadas de forma ms eficiente, distinguindolas de aquellas con alta probabilidad de
que las lesiones remitan y que deben someterse solo a seguimiento. Por estos motivos, nunca antes ha
existido una necesidad tan imperiosa de identificar biomarcadores que permitan distinguir de forma
ms exacta las mujeres con riesgo de progresin de aquellas con infecciones benignas autolimitadas
inducidas por el VPH.

Para conseguirlo, se necesitan biomarcadores ms predictivos del riesgo que la citologa o la

determinacin del panel de VPHar y que superen la necesidad de repetir estas pruebas para detectar
la persistencia de las alteraciones citolgicas o del resultado positivo para el panel de VPH. Es
evidente que la persistencia del virus es un marcador de riesgo, dado que es el primer paso necesario
para la progresin de la lesin histolgica215-217 y el VPH 16 tiene un mayor riesgo de persistencia
que otros tipos.73,218 Sin embargo, este marcador plantea problemas como indicador de persistencia,
dado que muchas pacientes se pierden durante el seguimiento. Actualmente, se pueden determinar
directamente los VPH 16 y 18 y el uso de esta prueba es una alternativa en las directrices de manejo
de las pacientes de 30 aos o ms que son cito/VPH+.7,9 Dado que estos dos tipos de virus son
responsables de aproximadamente el 70 % de las NIC 3 y los cnceres de cuello uterino, es probable
que la genotipificacin de estos dos tipos sea til en el manejo del riesgo previo o posterior a la
colposcopia de algunas anomalas citolgicas con histologa < NIC 3. Sin embargo, muchas mujeres
con VPH 16 o 18 no evolucionan a una lesin de riesgo y aquellas con otros VPHar no estn
totalmente exentas de riesgo. Por ello, el uso generalizado de la determinacin del VPH 16/18 fuera
del contexto de determinacin refleja tras un resultado cito/VPH+ se considera todava en fase de
investigacin, igual que todos los biomarcadores que a continuacin se resumen.
La carga viral elevada de las infecciones de reciente diagnstico y los cambios en la carga viral
son predictores demostrados de persistencia y progresin en las infecciones por el VPH 16. Sin
embargo, no est claro en qu sentido se puede emplear la estimacin de esta carga viral para medir
el riesgo.218 Una indicacin posible de que este parmetro puede tener valor predictivo es que un
resultado bajo en hc2 (cociente en unidades lumnicas relativas [ULR] de 10 o inferior) como prueba
refleja para las CEA-SI se asoci a una prevalencia significativamente inferior de NIC 2, 3 en la
biopsia.219
Las diferencias individuales en la respuesta inmunolgica frente al VPH tambin tienen una
importancia clave sobre la evolucin de la infeccin, pero todava no se dispone de biomarcadores
que identifiquen a las pacientes de mayor riesgo por una respuesta inmunitaria permisiva, a pesar de
que se han identificado algunos polimorfismos genticos hereditarios en los genes de respuesta
inmunitaria (antgeno leucoctico humano [HLA]) con un riesgo aumentado de NIC 3 y cncer de
cuello uterino.220 Sin embargo, la tipificacin de HLA para detectar polimorfismos y la
determinacin de otras variantes genticas que puedan influir sobre la persistencia de la infeccin
por el VPH y la progresin de una lesin todava no estn preparadas para su uso clnico.221
Otro posible marcador son las variantes de tipos de VPHar. Las infecciones por variantes no
europeas de VPH 16 y 18 se asocian a un mayor riesgo de persistencia y desarrollo de NIC 3+ que la
infeccin por las variantes europeas de estos mismos virus (v. captulo 5).222,223 Se sabe que las
estirpes de las variantes de los VPH 35 y 51 tambin predicen el riesgo de NIC 3+,223 as como que
las variantes no europeas de VPH 16 tienen una heterogeneidad genmica en las reas ms
implicadas en la regulacin al alza del virus y de la transformacin celular. Ello explica el hecho de
que el VPH 16 sea el VPHar ms frecuente en las mujeres sin enfermedad y tambin en las que
padecen cncer de cuello uterino. Una prueba clnica que permitiera identificar a las pacientes con
marcadores de susceptibilidad gentica y las variantes del VPH 16 puede resultar til para distinguir
a aquellas de alto riesgo de las de riesgo menor.224
Puede que la identificacin de marcadores de la respuesta inmunitaria, de marcadores de
protenas elaboradas durante la regulacin al alza del virus o en la desregulacin celular, de
alteraciones en los genes supresores de tumores o de las variaciones en los tipos de VPHar sea un
marcador til del riesgo de progresin.
 Varios marcadores protenicos elaborados durante la regulacin al alza del virus o en la
desregulacin celular son los ms prximos a la utilidad clnica demostrada. Entre ellos se
encuentran la determinacin del ARNm de E6,E7, la determinacin de p16INK y de la metilacin de
ADN. La prueba de ARNm de E6,E7 ms prxima a la aprobacin clnica en EE.UU. (Aptima,
AHPV) analiza la elaboracin de ARNm de dos locus genticos (E6 y E7), que son los principales
responsables de la progresin a NIC 3 y a cncer de cuello uterino.225,226 Conforme aumenta la
regulacin al alza de la oncoprotena E7 de VPH se produce una sobreexpresin de p16, lo que lo
convierte en un buen marcador del riesgo.227 El valor de p16 como marcador secundario de los
VPHar y de NIC se ha establecido de forma firme y varios estudios demuestran que la inmunotincin
para p16 permite identificar de forma precisa las clulas epiteliales displsicas del cuello uterino en
los cortes histolgicos.227 Este es el motivo por el que con frecuencia se emplea la inmunotincin
para p16 para distinguir los casos de metaplasia histolgicamente dudosos de la NIC 2. Se estn
desarrollando estudios para valorar su uso en la deteccin sistemtica primaria y en el manejo de los
resultados anmalos de las citologas, con datos favorables sobre la seleccin eficiente de CEA-SI y
LIEGB.228 Otro biomarcador cuya utilidad clnica se est valorando en este momento combina dos
marcadores moleculares asociados a alteraciones en la regulacin del ciclo celular, la protena 2 de
mantenimiento de los minicromosomas y la topoisomerasa II (ProEx C). Se ha demostrado que ProEx
C es muy sensible y especfico para la identificacin de NIC 2+ durante la seleccin de CEA-SI229,
adems de muy sensible y especfico para las lesiones neoplsicas inducidas por el VPH durante la
valoracin de un resultado de CGA en la citologa, al mismo tiempo que no es positivo en las
lesiones glandulares metastsicas no asociadas al VPH.230
La identificacin de que los genomas de los VPH 16 y 18 presentes en los cnceres de cuello
uterino y asociados a VPH de otro tipo estn con frecuencia muy metilados, sobre todo en el gen L1,
ha incrementado el inters por valorar la metilacin del ADN como posible biomarcador del riesgo
de progresin.231 Recientemente se ha demostrado que un panel de biomarcadores de metilacin
permita discriminar la NIC 3+ igual de bien que la citologa o la citologa con genotipificacin
posterior para el VPH 16/18 en las pacientes con VPHar (+), lo que ha llevado a plantearlo como
una posible alternativa a la citologa como deteccin sistemtica cervical primaria molecular no
morfolgico de mayor sensibilidad y objetivo.232
Los cofactores tienen una clara importancia en la progresin de las neoplasias inducidas por el
VPH, pero, salvo la edad y la inmunodeficiencia adquirida, todava no se ha identificado ningn
cofactor de suficiente importancia como para que sea considerado candidato a una deteccin
sistemtica o protocolo de manejo distinto.233 Entre dichos cofactores se encuentran algunos
asociados al riesgo en estudios de casos y controles sobre cncer de cuello uterino, como el
tabaquismo, la multiparidad o el uso a largo plazo de anticonceptivos orales.234,235
La velocidad de cambio de la deteccin sistemtica y de los protocolos de manejo del cncer de
cuello uterino se ha acelerado de una forma notable durante el siglo XXI. El cambio ms importante
ha sido la introduccin de la determinacin de ADN de VPH para la deteccin sistemtica primaria
del cncer de cuello uterino, as como para el manejo de los resultados dudosos o de algunos
anmalos en la citologa cervical. El manejo y el asesoramiento de las mujeres cito/VPH+ seguirn
planteando problemas durante algn tiempo, aunque debe ser posible introducir cambios mediante la
educacin de las pacientes y la formacin de los profesionales. Los avances en la deteccin
sistemtica y en el tratamiento han permitido cada vez ms la prevencin del cncer de cuello
uterino, aunque tambin han complicado las decisiones clnicas con riesgo de aumentar los costes y
daos, adems de los beneficios.236,237 Recordando todas estas preocupaciones, se ha propuesto un
modelo que empleara umbrales de aumento del riesgo de NIC 2, 3+ para orientar la toma de
decisiones clnicas en relacin con la intensidad de la deteccin sistemtica, la valoracin
diagnstica y el tratamiento (fig. 19-15).236 Este modelo de manejo del riesgo para la prevencin del
cncer de cuello uterino, que se basa en las intervenciones clnicas adecuadas en funcin del nivel de
riesgo, debe contribuir a una mejor asignacin de recursos, al tiempo que aumente la seguridad de las
pacientes de mayor riesgo y mejore el bienestar de las mujeres expuestas a cualquier nivel de
riesgo.236,237

FIGURA 19-15. Castle y cols. trataron de estimar el riesgo de lesiones precancerosas cervicales en funcin de los resultados de la
deteccin sistemtica y del manejo clnico. Cada estadio del manejo clnico y la deteccin sistemtica se representan con un patrn
distinto, y las flechas de la parte inferior indican la secuencia de los mismos. En la escala vertical se representa el aumento del riesgo de
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 3 en relacin con los resultados de la deteccin sistemtica y el manejo. CEA-SI, clulas
escamosas atpicas de significado incierto; CGA, clulas glandulares atpicas; LIEGA, lesin intraepitelial escamosa de grado alto;
LIEGB, lesin intraepitelial escamosa de grado bajo; VPH, virus del papiloma humano. (Tomado de Castle PE, Sideri M, Jeronimo J,
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Tratamiento de las neoplasias del aparato genital inferior

20.1 INTRODUCCIN
20.2 TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
20.2.1 Funcin de la inmunidad en el xito del tratamiento de la NIC
20.2.2 Principios generales para el tratamiento de las mujeres con NIC
20.2.3 Directrices para el tratamiento de las mujeres con NIC
20.3 TRATAMIENTO DEL ADENOCARCINOMA IN SITU
20.3.1 Tratamiento de las mujeres con AIS que desean conservar la fertilidad
20.3.2 Tratamiento de las mujeres con AIS que no desean conservar la fertilidad
20.4 PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE UNA NEOPLASIA CERVICAL
20.4.1 Crioterapia del cuello uterino
20.4.2 Coagulacin por fro del cuello uterino
20.4.3 Ciruga con lser de dixido de carbono para el cuello uterino
20.4.4 Tcnicas electroquirrgicas
20.4.5 Conizacin con bistur del cuello uterino
20.4.6 Histerectoma para la neoplasia intraepitelial cervical
20.4.7 Abordajes en situaciones de escasos recursos
20.5 TRATAMIENTO DE LOS CONDILOMAS ACUMINADOS EXTERNOS
20.5.1 Introduccin
20.5.2 Intencin y objetivos del tratamiento
20.5.3 Requisitos previos para el tratamiento de los CAE
20.5.4 Tratamientos aplicados por el paciente
20.5.5 Tratamientos aplicados por el mdico
20.5.6 Otros tratamientos

20.1 INTRODUCCIN
En 1886, Sir John Williams describi por vez primera las alteraciones celulares que actualmente
denominados neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3, o antes carcinoma in situ [CIS])
como un tipo de cncer de cuello uterino muy precoz.1 En las primeras dcadas del siglo xx qued
claro que estos cambios celulares correspondan ms a una lesin precursora del cncer de cuello
uterino que un cncer precoz. Sin embargo, en EE.UU., hasta que a finales de la dcada de los
cuarenta se introdujo de forma generalizada la deteccin sistemtica de cuello uterino mediante
citologa vaginal (o prueba de Papanicolaou), que permite el diagnstico de estas lesiones
precursoras, no se dispuso de la oportunidad de desarrollar mtodos de tratamiento que modificaran
su evolucin natural.2 Antes de esta poca, el cncer de cuello uterino invasivo era el segundo tumor
maligno ms frecuente en las mujeres, pero estas nuevas opciones redujeron la incidencia de esta
neoplasia en EE.UU. y pas de ser el segundo al decimotercer tumor en frecuencia.2,3 Se estima que
la reduccin en los ltimos 50 aos ha sido del 75 % en la incidencia de cncer de cuello uterino y
del 74 % en la mortalidad, lo que pone de evidencia el xito de los programas de deteccin
sistemtica del cncer de cuello uterino y de las modalidades desarrolladas para tratar las lesiones
precursoras.3,4
Aunque los programas de deteccin sistemtica eficaces se empezaron a introducir a mediados del
siglo xx, el tratamiento ptimo de las lesiones precursoras se vio inicialmente limitado por la falta de
conocimientos sobre la evolucin natural de estas lesiones y la ausencia de procedimientos
mnimamente traumticos para valorar a las mujeres con alteraciones en los resultados de la citologa
vaginal.5 Aunque Koss6 describi el coilocito en 1955, su asociacin con el virus del papiloma
humano (VPH) no fue descrita hasta 1976, ao en que Meisels y Fortin la dieron a conocer.7 Incluso
en aquel momento no se pudo afirmar de forma definitiva que el VPH estuviera implicado en la
etiologa del cncer de cuello uterino, algo que no sucedi hasta la declaracin publicada por la
International Agency for Research on Cancer (IARC), en 1995.8
La poca moderna en lo que hace referencia al diagnstico y al tratamiento ambulatorio de las
lesiones precursoras comenz con la generalizacin de la colposcopia y la introduccin de la
crioterapia en la dcada de los sesenta. Posteriormente, se introdujo en la dcada de los setenta el
tratamiento mediante lser de dixido de carbono (CO2) y a principios de la dcada de los noventa
los procedimientos de escisin electroquirrgica con asa (PEEA). Hasta hace poco tiempo se
consideraba que las lesiones de NIC 1, 2 y 3 eran progresivas y, por eso, se manejaban mediante
tcnicas de ablacin o escisionales. Sin embargo, en la actualidad se reconoce que solo las lesiones
de NIC 3 y algunas de NIC 2 son verdaderamente precancerosas, lo que ha fomentado que las
mujeres con NIC 1 y muchas con NIC 2 sean manejadas con un tratamiento expectante. Este abordaje
se formaliz en la Consensus Guidelines Conference for the Management of Abnormal Cervicouterine
Cytology and Cervicouterine Cancer Precursors, patrocinada por la American Society for
Colposcopy and Cervicouterine Pathology (ASCCP) en septiembre de 20019,10 y que se repiti en
2006.11
Las directrices desarrolladas en estas conferencias se basaron en el consenso y la evidencia, y
sirven de base para el comentario que se realiza en este captulo acerca del tratamiento de las
pacientes con NIC y adenocarcinoma in situ (AIS). En primer lugar, es importante conocer el papel
que juega la respuesta inmunitaria frente al VPH en el xito de cualquier alternativa teraputica.

20.2 TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

20.2.1 Funcin de la inmunidad en el xito del tratamiento de la NIC
El xito del tratamiento de la NIC depende, en ltimo trmino, de la capacidad de prevenir la
recidiva por parte de la respuesta inmunitaria del husped. Las mujeres con afectacin de la funcin
inmunitaria no responden de forma adecuada al VPH, por lo que podran tener una frecuencia de
recidivas superior tras cualquier tipo de tratamiento.12 La respuesta inmunitaria primaria frente a los
tumores y virus es de tipo celular, aunque posiblemente la humoral tambin tiene importancia para la
prevencin inicial de la infeccin por este virus. La relacin simbitica entre la inmunidad humoral y
la celular se demuestra en la poblacin de linfocitos presentes en el cuello uterino de mujeres sanas y
enfermas. En el cuello uterino normal la principal funcin de la poblacin de linfocitos es servir
como barrera frente a la infeccin, mediante la organizacin de una respuesta inmunitaria humoral
mediada por linfocitos B como primera lnea de defensa frente a la infeccin inicial (fig. 20-1).5,13
Por tanto, en el cuello uterino normal predominan los linfocitos B. Por su parte, en las pacientes con
una NIC 3, estos linfocitos B constituyen una proporcin menor de la poblacin de clulas
inmunitarias de respuesta, dado que son sustituidos por los linfocitos citolticos naturales (NK,
natural killer) y los linfocitos T citotxicos, que son las principales clulas de respuesta en la
inmunidad celular local. En la mayor parte de las infecciones virales, el antgeno extrao se reconoce
con bastante rapidez, con la consiguiente activacin de las clulas presentadoras de antgenos y la
liberacin local de citocinas en solo 1-2 das. Por desgracia, el reconocimiento de la presencia del
VPH es mucho ms lento y sigue una distribucin temporal muy variable, lo que se traduce en un
retraso relativo de la respuesta inmunitaria frente al VPH en comparacin con la respuesta
inmunitaria que aparece en la mayor parte de las dems infecciones virales.5
La deteccin del VPH se retrasa, principalmente, por el hecho de que todo el ciclo vital del VPH
se produce sin que el virus llegue a atravesar la membrana basal del epitelio o se libere fuera del
mbito de la proteccin de la clula husped infectada. Inicialmente, el VPH infecta el epitelio
basal.14 El VPH reside de forma exclusiva en el epitelio basal y no se replica hasta que el final de un
perodo de latencia viral variable se asocia a una produccin acelerada de ADN de VPH en los
queratinocitos en diferenciacin situados por encima de la capa basal (fig. 20-2).15 Estas clulas
epiteliales escamosas en diferenciacin no son eficaces para presentar los antgenos virales sobre su
superficie, incluso cuando las clulas contienen docenas de genomas del VPH.15 La cpsula
protenica que rodea el genoma del VPH en los coilocitos infectantes se ensambla en las porciones
superiores del epitelio conforme maduran los queratinocitos. La eliminacin de estas clulas muertas
o en vas de morir del epitelio de superficie es la responsable de la liberacin de la unidad
infecciosa.16 Como el VPH no lisa las clulas epiteliales infectadas y estas no pueden presentar los
antgenos de forma eficaz, el virus permanece oculto durante la parte productiva de virus de su ciclo
vital, de forma que el sistema inmunitario dispone de pocas ocasiones para detectar su presencia.
Varios mecanismos ms aumentan la eficiencia de VPH para evadirse del reconocimiento
inmunitario. En ausencia de este no se produce inflamacin, dado que las citocinas inflamatorias,
como las interleucinas (IL) o el interfern, no se liberan. Adems, los genes de VPH se expresan en
cantidades muy bajas17 y se han identificado algunos locus genticos capaces de bloquear el
reconocimiento inmunitario.18 Por ejemplo, los genomas E6 y E7 del VPH interfieren en la
presentacin de antgenos a travs del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de clase I y
E7 puede suprimir tanto la transmisin de seales mediante interfern y el bloqueo por el gen
supresor de tumores del retinoblastoma (pRb).19,20 E6 de VPH tambin produce una protena que
suprime la otra va antioncgena fundamental (p53), que es clave para la prevencin de la
acumulacin de mutaciones que puede culminar en un cncer. Por ltimo, las clulas de Langerhans
detectoras de antgeno se distribuyen en cantidad escasa por el epitelio.
Resulta clave comprender la capacidad del VPH para eludir la inmunidad del husped con el fin
de poder instaurar un tratamiento ptimo de las lesiones inducidas por este virus. Cualquier
tratamiento que condicione la lisis de las clulas infectadas por el VPH aumenta la probabilidad de
reconocimiento de la presencia del virus y de que se inicie una respuesta inmunitaria celular local
con participacin de los linfocitos CD4+ y CD8+ especficos para el virus (fig. 20-3). Aunque puede
parecer que los mtodos de ablacin dejan ms clulas infectadas por el VPH muertas para
exposicin a los macrfagos y clulas mononucleares con posibilidad de iniciar el reconocimiento
inmunitario en comparacin con las intervenciones escisionales, la velocidad de eliminacin de los
virus y las lesiones es similar, lo que indica que la diferencia no tiene repercusin clnica.3,22 Puede
que cualquier modalidad de tratamiento de la NIC deje una cantidad suficiente de genomas de VPH
muertos como para iniciar el reconocimiento inmunitario (fig. 20-4). Si este no tiene lugar tras el
tratamiento, ser ms probable que se produzca una recidiva de la enfermedad inducida por el VPH.
El cncer de cuello uterino no suele aparecer en pacientes que no tienen una persistencia a largo
plazo del VPH.23,24 Sin embargo, el 10-20 % de las pacientes tratadas por una NIC tendrn una
enfermedad persistente o recidivante, lo que indica una falta de capacidad para suprimir los virus
que han quedado. La persistencia del VPH depende, principalmente, de la respuesta inmunitaria del
husped y del tipo de virus. Existen 15 tipos bien conocidos de VPH de alto riesgo (VPHar), es
decir, de los virus asociados al cncer de cuello uterino. El riesgo de desarrollar una NIC 3 no es el
mismo para todos estos virus de alto riesgo. Los estudios de evolucin natural a largo plazo han
demostrado de una forma clara la importancia del tipo de virus sobre la frecuencia de persistencia y
el desarrollo de la NIC 3. El riesgo de desarrollar una NIC 3 o una lesin ms grave fue del 17,2 y
del 13,6 % en las pacientes infectadas por el VPH 16 o 18, respectivamente, durante un seguimiento
a los 10 aos, lo que contrasta con el riesgo del 0,8 % en las pacientes negativas para el virus.25 Es
evidente que mltiples factores se asocian a la persistencia del VPH y el desarrollo final de un
cncer de cuello uterino.

FIGURA 20-1. La poblacin de linfocitos (L) del cuello uterino cambia de forma espectacular en presencia de una neoplasia
intraepitelial cervical (NIC). Los linfocitos B predominan en el cuello normal, mientras que en las pacientes con NIC 3 predominan los
linfocitos T y los linfocitos citolticos naturales (NK, natural killer). (Modificado con autorizacin de Cox JT. In: Lonky N, ed.
Management of precursor lesions of cervical carcinoma: history, host defense, and a survey of modalities. Obstet Gynecol Clin North
Am 2002;29:751-85.)
FIGURA 20-2. Ciclo vital de una infeccin por el virus del papiloma humano (VPH). Durante todo este proceso el VPH permanece
oculto dentro de las clulas epiteliales. (Con autorizacin de la ASCCP.)

20.2.2 Principios generales para el tratamiento de las mujeres con NIC

20.2.2.1 Fomento de una actitud positiva
Aunque el objetivo fundamental del tratamiento de las pacientes con una NIC es conseguir la
normalizacin del cuello uterino y minimizar el riesgo de posterior desarrollo de un cncer de cuello
uterino, es fundamental tomar en consideracin el bienestar global de la paciente. Tras un resultado
anmalo de la citologa vaginal y su tratamiento posterior, son frecuentes la ansiedad, la depresin y
otras situaciones de estrs psicolgico. La prevencin o la resolucin de estas manifestaciones deben
formar parte de cualquier programa de prevencin del cncer de cuello uterino. Dado que se
demuestra de forma constante que la educacin de las pacientes es clave para reducir el estrs
relacionado con el tratamiento de un resultado anmalo en la citologa vaginal,26,27 informar a estas
pacientes sobre la naturaleza y la causa de este resultado anmalo puede ser muy til. Cuando se
reconoce una NIC, se debe aportar informacin sobre la evolucin natural de las lesiones inducidas
por el VPH y las opciones de tratamiento para ayudar a la paciente a comprender la elevada
frecuencia de este virus y el bajo riesgo de desarrollar un cncer que muestran la mayor parte de las
mujeres infectadas. Aunque se debe tranquilizar a la paciente, tambin se le debe insistir en la
necesidad de cumplir las recomendaciones teraputicas. Es posible reducir la preocupacin y la
ansiedad ante un resultado anmalo de la citologa vaginal si, antes de someterse a ella, la paciente
es informada de que en esta prueba se buscan, fundamentalmente, clulas que pueden acabar
desarrollando un cncer si no son detectadas y tratadas, y que es muy raro que se identifiquen clulas
de un cncer ya existente.28
La informacin puede ser verbal o escrita o, si es posible, de ambos tipos, dado que los
materiales escritos pueden ser reutilizados por la paciente segn quiera, lo que suele facilitar una
mejor comprensin de la informacin que la proporcionada por la comunicacin verbal, que en
ocasiones se ve dificultada por la ansiedad del momento. Sin embargo, la comunicacin verbal, que
debe incluir la opcin de preguntar las dudas por parte de la paciente, es importante para establecer
una relacin de confianza entre los mdicos y las pacientes.
20.2.2.2 Fomento de hbitos saludables
Se han obtenido evidencias concluyentes de la reduccin de la respuesta inmunitaria frente al VPH
como consecuencia de costumbres poco saludables, relacionadas con el tabaquismo. El tabaco
reduce la respuesta inmunitaria normal. Las fumadoras\tienen un riesgo relativo (RR) de 1,6
(intervalo de confianza [IC] al 95 % = 1,48-1,73) de desarrollar un cncer de cuello uterino frente a
las mujeres que nunca han fumado. En la mayor parte de los estudios, esta asociacin entre el
tabaquismo y el aumento del riesgo de cncer de cuello uterino y la falta de respuesta al tratamiento
de la NIC es prcticamente definitiva.29,30 El mecanismo de accin del tabaquismo no se ha
demostrado, aunque posiblemente derive de los efectos carcingenos directos de la cotinina, la
nicotina y las nitrosaminas, as como de la inmunodepresin local, que se traduce en una reduccin
de la densidad y de la funcin de las clulas de Langerhans (dendrticas).31-33
La falta de respuesta al tratamiento de la NIC es significativamente ms frecuente entre las
fumadoras que en las no fumadoras, y se describe un aumento de las infecciones persistentes
inducidas por el VPH en las mujeres que fuman mucho.30 Dada la asociacin entre tabaquismo y
reduccin de la funcin inmunitaria, y el abandono del consumo de tabaco y el aumento de las clulas
de Langerhans cervicales,33 resulta especialmente importante recordar a todas las pacientes que
presentan una NIC que fumar aumenta el riesgo de desarrollar cncer de cuello uterino, al mismo
tiempo que reduce las opciones de xito del tratamiento.
FIGURA 20-3. Secuencia de episodios que siguen al reconocimiento inmunitario de la presencia de virus del papiloma humano (VPH):
las clulas dendrticas engullen los antgenos de VPH y los procesan en pequeos fragmentos de informacin que se pueden emplear
para iniciar una respuesta inmunitaria. Las clulas dendrticas pueden presentar antgenos procesados por el complejo principal de
histocompatibilidad (MHC) de clase I y de clase II en su superficie. El MHC es una regin del cromosoma humano 6, responsable de
producir las glucoprotenas que se expresan en las superficies de la mayora de las clulas. Los antgenos procesados por el MHC de
clase I se presentan en los ganglios regionales a los linfocitos T citotxicos, que se convierten en linfocitos T CD8+ activados. Los
antgenos procesados por el MHC de clase II son presentados a los linfocitos T colaboradores en reposo, que se convierten en linfocitos
T CD4+ activados. Los linfocitos CD4+ activados producen citocinas, como interleucina (IL) 2, interfern y factor de necrosis tumoral,
que facilitan todava ms el reconocimiento de los antgenos de VPH y el reclutamiento de los macrfagos, los monocitos y las clulas
dendrticas hacia el lugar de la infeccin. Los linfocitos CD8+ activados tambin migran hacia el lugar de infeccin, donde originan una
respuesta antitumoral frente al VPH. (Modificado con autorizacin de Cox JT. In: Lonky N, ed. Management of precursor lesions of
cervical carcinoma: history, host defense, and a survey of modalities. Obstet Gynecol Clin North Am 2002;29:751-85.)

Los datos epidemiolgicos indican que puede aumentar el riesgo de cncer de cuello uterino en
poblaciones con una ingesta inadecuada de cido flico, vitaminas B6 y B12, -carotenos e indol-3-
carbinol.34-37 Aunque no se dispone de datos convincentes que constaten el hecho de que las dietas
ricas en estas sustancias aumentan la remisin de la NIC,38-40 la recomendacin de realizar una dieta
equilibrada forma parte de un asesoramiento mdico general adecuado y puede resultar
beneficiosa.41 Una reciente revisin de la literatura mdica sobre las consecuencias epidemiolgicas
de la dieta y la nutricin en el riesgo de persistencia del VPH y de la NIC ha demostrado un posible
efecto protector de la dieta rica en frutas, verduras, vitaminas C y E, - y -caroteno, licopenos,
lutena/zeaxantina y criptoxantina.41 Otros hbitos saludables que influyen de forma positiva sobre la
salud general, o al menos no reducen la capacidad de respuesta del sistema inmunitario, pueden ser
la evitacin del exceso de alcohol y del consumo de drogas, y un sueo inadecuado. Cabe la
posibilidad de que el resultado ms importante del establecimiento de recomendaciones razonables
sobre salud sea la sensacin de capacidad que desarrollan algunas mujeres sobre los pasos a seguir
para controlar en cierta medida su proceso patolgico.5 Los beneficios sobre la salud todava no
demostrados de muchas de estas medidas pueden resultar mucho menos importantes que las ventajas
psicolgicas que conllevan.41

FIGURA 20-4. A. Se reconoce una neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 recidivante extensa a los 4 meses de la crioterapia. Se
opt por un tratamiento expectante ante la posibilidad de que an se pudiera registrar una respuesta inmunitaria significativa. B. A los 4
meses, solo persista una zona muy pequea de leve acetoblanqueamiento y punteado lineal, que se reconoce mejor en la imagen
ampliada (C). La prueba de determinacin de virus del papiloma humano (VPH) segua siendo positiva. D. La colposcopia del cuello
uterino era totalmente normal a los 9 meses de la crioterapia, y los resultados de la determinacin del VPH y de la citologa vaginal eran
negativos (normales). (Modificado con autorizacin de Cox JT. In: Lonky N, ed. Management of women with cervical cancer precursor
lesions. Obstet Gynecol Clin North Am 2002;29:787-816.)

20.2.2.3 Toma de decisiones sobre tratamiento activo o expectante

Casi todas las mujeres con lesiones glandulares o escamosas de grado alto recibirn un tratamiento
activo, con tcnicas de ablacin o escisionales, ya que la remisin de la NIC 2 y sobre todo de la
NIC 3 es menos frecuente que la remisin de las NIC de grado bajo, y el riesgo de progresin es muy
superior. Hay algunas excepciones a esta norma: las embarazadas con una lesin de grado alto
demostrada pueden seguirse de forma conservadora, opcin que tambin se plantea en adolescentes y
mujeres jvenes que sean fiables para realizar seguimiento, cuando tienen una NIC 2 y en algunas con
NIC 2 o 3.11,42 Estas opciones surgieron porque el riesgo del tratamiento en estas circunstancias
supera los beneficios. El tratamiento del cuello uterino durante el embarazo puede complicarla y, tras
descartar un carcinoma, el riesgo de que se desarrolle uno durante el corto perodo del embarazo es
pequeo.11,42 Los estudios longitudinales sobre NIC 2 en adolescentes y mujeres jvenes han
demostrado una elevada frecuencia de resolucin. Un reciente estudio sobre 95 adolescentes y
mujeres jvenes con una edad media de 20,4 aos demostr una resolucin confirmada mediante
biopsia de una NIC 2 en el 63 % de la poblacin al ao y en el 68 % a los 2 aos.43
En contraste con el tratamiento activo de la NIC 3, el de la NIC 1 es conservador y en l no se
plantea un abordaje teraputico inicial, ni se hace en muchas NIC 2. Existe una serie de factores que
hacen aconsejable la observacin en la NIC 1 en lugar de proceder al tratamiento. Esta lesin remite
de forma espontnea en un porcentaje de casos extremadamente alto.44 En el ASCUS LSIL Triage
Study (ALTS), la mayor parte de las NIC 1 remitieron de forma espontnea y solo el 10 % de las
pacientes progresaron a NIC 2,3 en un perodo de 2 aos.45 La frecuencia de resolucin de NIC 1 en
adolescentes y mujeres jvenes es muy elevada y el 91 % de las lesiones se resuelven en 36 meses.46
No se recomienda ya el tratamiento de la NIC 1, que suele ser temporal, dado que se asocia a un
coste econmico, molestias y unos efectos adversos sobre las embarazos futuras, algo que se ha
demostrado recientemente.11,42
Un metaanlisis de 27 estudios sobre el pronstico del embarazo tras el tratamiento conservador
de una NIC lleg a la conclusin de que las intervenciones escisionales (conizacin con bistur [CB],
PEEA y conizacin con lser) se asociaban a partos prematuros, bajo peso al nacer y necesidad de
cesrea.47 Los resultados de este anlisis demuestran que la CB se correlaciona con un aumento del
RR de parto prematuro (2,59 [IC = 1,8-3,72]) y de recin nacidos de bajo peso (2,53 [IC = 1,19-
5,36], que se definen como nios < 2 500 g al nacer, al comparar a estas mujeres con las que no
haban realizado ningn tratamiento. El abordaje con PEEA tambin se asocia a un aumento del RR
de parto prematuro (1,71 [IC = 1,24-2,35]) y bajo peso al nacer (1,82 [IC = 1,09-3,06]) comparado
con las mujeres no sometidas a ningn tratamiento. La tendencia y el aumento de riesgo de sufrir un
parto prematuro y tener nios de bajo peso al nacer se demostr tambin para la conizacin y la
ablacin con lser, aunque el aumento del RR no alcanz significacin estadstica.47 No hay
informacin sobre el pronstico obsttrico de las pacientes sometidas a crioterapia. Aunque la
mayora de las evidencias demuestran una influencia negativa del tratamiento sobre el embarazo, un
amplio estudio retrospectivo sobre la influencia del PEEA en el embarazo no obtuvo la misma
conclusin.48 Hasta que se realicen ensayos aleatorizados prospectivos definitivos sobre este tema,
la ASCCP y el American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) recomiendan la aplicacin
de algoritmos de tratamiento en los que se reduzca cualquier tratamiento de ablacin o escisional,
salvo que est indicado.
Para optar por la observacin es preciso informar a las pacientes y explicarles bien la
importancia del seguimiento estrecho. Algunas mujeres sentirn que el tratamiento permite olvidar el
problema con mayor prontitud, lo que genera menos ansiedad que la observacin. Algunas pacientes
tendrn un riesgo muy elevado de mal cumplimiento del seguimiento y en ellas puede ser mejor tratar.
Ello sucede, por ejemplo, en las indigentes o en mujeres con poca cobertura sanitaria, que estn
expuestas a mayor riesgo de cncer de cuello uterino y tambin a mayores dificultades para acceder
al cuidado sanitario de seguimiento. Siempre se debe tomar en consideracin el riesgo de prdida
durante el seguimiento cuando se opte por el tratamiento conservador. Es muy importante que la
paciente comprenda que si no sigue siendo atendida por el mismo mdico, deber asumir la
responsabilidad de buscar el seguimiento adecuado, segn se le indique.
20.2.2.4 Seleccin de la intervencin en las mujeres que necesitan tratamiento
Cuando se opta por tratar a la paciente, la intervencin que se elija debe ofrecer la mejor tasa de
curaciones, en funcin de las caractersticas de la lesin y de la experiencia del mdico. Cuando se
dispone de varias opciones con una eficacia comparable, tambin se debe tener en cuenta la
preferencia de la paciente. En este momento, las nicas opciones teraputicas son de ablacin o de
escisin. Se espera que en el futuro se introduzcan tratamientos que puedan fomentar de forma
especfica la respuesta inmunitaria frente al VPH o bien inactivar regiones del genoma del virus
responsables de inducir la transcripcin y la transformacin viral. Sin embargo, hasta que estas
tcnicas lleguen, las opciones disponibles se limitan a crioterapia, diatermia, ablacin o escisin con
lser, PEEA y CB. Cada procedimiento cuenta con numerosas ventajas y tambin presenta ciertas
desventajas en comparacin con los dems.3,49 La crioterapia necesita una habilidad mnima, se
aplica con facilidad, da lugar a pocas complicaciones, y es fiable y muy rentable. Sin embargo, su
eficacia se ve limitada por determinadas caractersticas de la lesin, como su tamao o la extensin
dentro del conducto ms de 4-5 mm. La intervencin se asocia a una secrecin intensa y con
frecuencia olorosa, que puede persistir varias semanas. La vaporacin con lser se puede adaptar
con mayor facilidad a la localizacin y al tamao de la lesin que la crioterapia o el PEEA, pero
necesita una mayor experiencia clnica por el riesgo de provocar lesiones graves y resulta mucho
ms costosa para organizar el equipamiento inicial y el mantenimiento a largo plazo del mismo. Estos
aspectos pueden reducir de forma significativa su disponibilidad.
Los ensayos clnicos aleatorizados o no que han comparado la crioterapia y el lser no han
demostrado diferencias significativas en las frecuencias de eliminacin del virus (tabla 20-1).3,49-54
Existe una marcada variabilidad en la frecuencia de recidiva o persistencia de la NIC entre los
distintos estudios. As, en el trabajo de Kwikkel,55 la frecuencia de fracasos con lser fue del 30
frente al 14 % con crioterapia, mientras que Wright y Davies53 publicaron una tasa de fracasos en la
eliminacin del virus del 14 % en pacientes tratadas con crioterapia y solo del 3 % en las que
recibieron tratamiento con lser. La escisin con asa y la ablacin con lser tambin se asocian a una
frecuencia similar de fracasos segn los ensayos aleatorizados y no aleatorizados.56,57 Algo que es
ms importante es que el riesgo de enfermedad persistente o recidivante observado en estos estudios
se asocia a tres variables pronsticas: la afectacin de glndulas endocervicales, el tamao de la
lesin y el grado de la misma. En el estudio aleatorizado ms amplio hasta la fecha sobre el
tratamiento de la NIC se valor la eficacia de las tres modalidades teraputicas ms utilizadas
(crioterapia, lser y PEEA), para lo cual se estratific a las pacientes segn algunas variables
pronsticas que pudieran explicar la notable variabilidad en la frecuencia de eliminacin del virus
descrita en los estudios previos.3 La crioterapia se asoci a una frecuencia ligeramente superior de
enfermedad persistente o recidivante (24 %) en comparacin con el lser (17 %) y el PEEA (16 %),
aunque la diferencia no result estadsticamente significativa. La valoracin del efecto del tamao de
la lesin, el grado, la localizacin, la afectacin de glndulas endocervicales, el estado del VPH, la
edad y los antecedentes de tabaquismo determin que solo el tamao de la lesin mostrara una
asociacin estadsticamente significativa con una mayor frecuencia de fracasos, independientemente
del tipo de tratamiento elegido. Las lesiones que afectaban a ms de dos tercios del cuello uterino
tenan una probabilidad 19 veces superior de persistir tras el tratamiento que las lesiones de menor
tamao.3 Sin embargo, otros parmetros que reflejan mejor el estado de inmunidad de la mujer o el
virus infectante parecan importantes para determinar el riesgo de recidiva de la enfermedad despus
de una primera consulta con diagnstico negativo despus del tratamiento. Por ejemplo, las mujeres
con cualquiera de estas caractersticas tenan ms del doble del riesgo de sufrir recidiva de la
enfermedad: mayores de 30 aos, positividad para los VPH 16 o 18 o antecedentes de tratamientos
previos por NIC.3 Estos parmetros son compatibles con la idea de que los VPH 16 o 18 son de
mayor riesgo que los dems tipos de alto riesgo y que las mujeres mayores con virus o que no han
respondido a tratamientos previos pueden tener una menor capacidad de eliminar el virus.41

Tambin se demostr que las complicaciones quirrgicas eran razonablemente comparables y solo
se produjeron en el 2 % de las pacientes sometidas a crioterapia, el 4 % de las que recibieron lser y
el 8 % de las tratadas con PEEA.3 La diferencia en estas frecuencias fue secundaria casi por
completo al aumento de las hemorragias postoperatorias en el PEEA (4,6 %), que contrasta con el
2,3 % en las mujeres tratadas con lser y ninguna con crioterapia. No se encontraron diferencias
significativas en la frecuencia de infeccin o estenosis cervical (< 1 y 1,5 %, respectivamente, en
todos los grupos) (tabla 20-2). Estos datos confirman que la eficacia y el riesgo de todos estos
mtodos son comparables y vienen confirmados por los hallazgos similares en un metaanlisis de un
nmero mucho mayor de ensayos aleatorizados y cuasi aleatorizados que valoraron distintas
modalidades teraputicas para la NIC.58
La biopsia dirigida por colposcopia no siempre identifica la zona ms patolgica.59 Segn un
estudio, en el 47 % de las mujeres con resultados discordantes se demostr una lesin ms grave en
la muestra escisional que en la biopsia en sacabocados previa, y un dato muy preocupante es que se
encontr un carcinoma microinvasivo y tres casos de AIS.59 McIndoe y cols.60 encontraron que en 2
de 196 pacientes con NIC que cumplan criterios de tratamiento de ablacin se observ en la muestra
de conizacin con lser un carcinoma microinvasivo y un tercio de ellas padecan AIS. Una revisin
de 15 estudios que compararon la precisin de la biopsia colposcpica y el posterior tratamiento
escisional demostr que entre el 1 y el 10 % de las mujeres padecan lesiones ms graves en la
muestra de escisin que en la biopsia previa.61 Entre ellas destacaron 16 carcinomas de cuello
uterino invasivos, que no se haban diagnosticado en la biopsia previa al tratamiento realizada bajo
control de colposcopia en 1 975 pacientes. Gage y cols.62 han demostrado con claridad la
importancia de obtener mltiples biopsias para aumentar la sensibilidad de deteccin de NIC 2,3 en
la colposcopia. Los datos del ALTS demostraron que la sensibilidad de una sola biopsia cervical
para el diagnstico de NIC 2,3 en la colposcopia inicial o durante el seguimiento de 2 aos era del
68,3 %. La sensibilidad aumentaba hasta el 81,8 % cuando se obtenan dos biopsias, y la realizacin
de una tercera biopsia solo supona una mejora marginal de este dato.62 Estos aspectos han planteado
dudas sobre si la biopsia en sacabocados puede ser un punto de partida inadecuado para la seleccin
de las opciones teraputicas si estas no van a generar ms muestras histolgicas.59 En este y otros
trabajos se encontr un AIS oculto o un carcinoma microinvasivo en el 2-3 % de las biopsias
diagnosticadas de lesin de grado alto resecadas mediante PEEA, lo que ha convencido a muchos
mdicos de que no deben emplear mtodos de ablacin para el tratamiento de ningn caso de NIC
2,3.63,64 Sin embargo, los datos histricos sugieren que la ablacin puede curar de forma eficaz los
carcinomas microinvasivos que no se diagnosticaron en la colposcopia. Los tratamientos de ablacin
de la NIC siguen siendo populares y eficaces si se cumplen de forma estrictas las directrices
teraputicas que reducen el riesgo de que exista una enfermedad oculta no diagnosticada.

20.2.3 Directrices para el tratamiento de las mujeres con NIC

En 2001 y 2006 se desarrollaron unas directrices basadas en la evidencia sobre el tratamiento de las
mujeres con NIC en el grupo de trabajo de consenso de la ASCCP y estas se pueden encontrar en
www.asccp.org.10,11 En 2008, el ACOG public unas directrices para el tratamiento de NIC y AIS,
que bsicamente son idnticas a las de la ASCCP.42 Las mismas son la base del siguiente comentario
sobre las opciones de tratamiento conservador o activo en la NIC. Para el desarrollo de estas
directrices se emple un proceso en mltiples pasos, durante el cual participaron grupos de trabajo
que definieron las dudas relevantes y revisaron la bibliografa. Esta revisin inicial est disponible
en Internet para comentarla. En el proceso de consenso se aclararon los aspectos clnicos relevantes
y, posteriormente, se comentaron y sometieron a votacin entre los participantes en la reunin de
consenso, en la que participaron representantes de 29 organizaciones profesionales. La evaluacin de
las distintas recomendaciones se hizo con un sistema de valoracin en dos partes. Se usaron los
trminos recomendado, de eleccin, aceptable o inaceptable para describir la
recomendacin general sobre cada aspecto. Una letra combinada con un nmero romano describe la
fuerza de la recomendacin y la calidad de la evidencia. Se emplearon las letras A a E para indicar
si la recomendacin es favorable o contraria a una determinada opcin, de forma que la A indica muy
a favor, y la E, muy en contra. Se usan los nmeros romanos I a III para describir la calidad de las
evidencias, de forma que I indica al menos un ensayo aleatorizado y III corresponde a la opinin de
expertos. Esta terminologa se emplea en el texto de este captulo y tambin en las tablas asociadas.11
20.2.3.1 Tratamiento de las mujeres con NIC 1
20.2.3.1.1 TRATAMIENTO DE LAS MUJERES CON NIC 1 TRAS UN DIAGNSTICO
PREVIO DE CEA-SI O LIEGB POSITIVO PARA EL VPH
El tratamiento conservador de la NIC 1 mediante observacin se convirti en la opcin de eleccin
de tratamiento durante la ltima dcada. Antes de mediados de la dcada de los noventa la teora
prevalente era que los distintos grados de NIC representaban un continuo de enfermedad progresiva y
que era necesario tratar todos los grados para interrumpir la progresin.65 Sin embargo, cada vez est
ms claro que las lesiones de grado alto reflejan una disfuncin celular monoclonal independiente de
la NIC 1 y que la inmunidad suele suprimir las lesiones de grado bajo inducidas por el VPH.43,46,66-69
Adems, se ha puesto en duda la precisin del diagnstico histopatolgico de NIC 1. Por ejemplo, en
el ALTS, una revisin por parte de expertos de un panel de control de calidad patolgico solo estuvo
de acuerdo con el 43 % de los diagnsticos de NIC 1 en los centros originales.70 La mayor parte de
estas discrepancias fueron revaloradas como normales. Estas observaciones han llevado a optar por
el tratamiento expectante, que sigue vindose limitado por la incapacidad actual de predecir el
comportamiento biolgico de una lesin de tipo NIC 1. El riesgo de deteccin de una NIC 2 y 3
durante los 2 aos de seguimiento de una NIC 1 no tratado es del 13 %.45,71 Aunque tradicionalmente
se ha asumido que las mujeres derivadas por un diagnstico citolgico de lesin intraepitelial
escamosa (LIE) de grado bajo (LIEGB) o clulas escamosas atpicas de significado incierto (CEA-
SI) positivo para el VPH en las que se demostraba una NIC 1 en la colposcopia tenan un riesgo
aumentado de diagnstico posterior de NIC 2 y 3 en comparacin con las mujeres en las que no se
detectaba una NIC, el seguimiento durante 2 aos ha demostrado un riesgo similar, que se estima en
el 10 %.45 Esta similitud en el riesgo hace recomendable realizar un tratamiento similar.10,45,71,72 La
recomendacin actual para manejar a las pacientes con NIC 1 tras un diagnstico citolgico previo
de CEA-SI con VPH, LIEGB o clulas escamosas atpicas sin que se pueda descartar una lesin
intraepitelial escamosa de grado alto (LIEGA) (CEA-GA) es evitar el tratamiento y optar por un
seguimiento conservador.11,42 La mayor parte de las NIC 1 se asocian a infeccin inducia por el VPH
y son ms prevalentes en las poblaciones de mujeres ms jvenes. Estas pacientes son las que tienen
un mayor riesgo de secuelas negativas del tratamiento del cuello uterino sobre posibles embarazos
futuros. Las actuales directrices de la ASCCP y el ACOG solo se plantean tratar la NIC 1 que
persiste durante 2 aos o en las mujeres que posteriormente son diagnosticadas de NIC 2 o 3.11,42
En el ALTS todas las estrategias de tratamiento conservador con alta sensibilidad para la
identificacin de la NIC 3+ se asociaron a un porcentaje de derivacin para repetir la colposcopia
superior al 50 %.72 Las citologas vaginales de control a los 6 y 12 meses diagnosticaron de forma
acumulada el 85 % de las NIC 3 que afectaron a las mujeres con una lesin NIC 1 o menos grave
seguidas durante un perodo de 2 aos.72 Una determinacin nica de VPH a los 12 meses identific
el 95 % de los casos de NIC 3 durante el mismo perodo de tiempo con una frecuencia ligeramente
inferior de derivacin para repetir una colposcopia por resultado positivo (55 frente al 60 %,
respectivamente). Las directrices de la ASCCP (fig. 20-5 A) incorporaron estos datos junto con la
evidencia de que solo la infeccin persistente inducida por el VPH evoluciona a NIC 311,23 a la hora
de determinar que la repeticin de una sola determinacin del VPH al ao era una alternativa segura
a dos citologas vaginales de control (a los 6 y 12 meses) como tratamiento conservador de las
mujeres valoradas por una citologa con resultado de CEA-SI positivo para el VPH o LIEGB y que
en la biopsia tenan una NIC 1. La nica estrategia de observacin basada en la citologa vaginal con
una sensibilidad aceptable sera derivar a las pacientes para realizarles una colposcopia cuando
presentaran una lesin CEA-SI y esta estrategia de tratamiento permitira que las mujeres con
resultados negativos en dos citologas consecutivas pudieran retomar una deteccin sistemtica
normal. La elevada sensibilidad de una determinacin nica de VPHar a los 12 meses permite una
tranquilidad parecida y solo se debera repetir la colposcopia si la paciente fuera positiva para el
VPHar o derivarla para la deteccin sistemtica normal en caso de ser negativa.11,42
Las actuales directrices de la ASCCP y del ACOG incluyen la valoracin del conducto
endocervical en pacientes con CEA-SI positivo para el VPH, LIEGB y CEA-GA en las que no se
identifiquen lesiones o en las que la colposcopia se considere insatisfactoria.11,42 La recomendacin
de tratamiento conservador es la misma para pacientes con colposcopia satisfactoria o
insatisfactoria. Esta recomendacin no se ve influida por la edad de las pacientes, siempre que
tengan 21 aos o ms. El tratamiento de las pacientes menores de esta edad se aborda en la seccin
en el que se describe el tratamiento de NIC 1 en adolescentes (v. epgrafe 20.2.3.1.1). Las pacientes
con enfermedad persistente durante 24 meses pueden ser tratadas o someterse a un seguimiento
continuado mediante citologa cada 6 meses o determinacin del VPH al ao.11,42 La persistencia
durante ms de 2 aos se asocia a un aumento del riesgo de sufrir una NIC 3 o un cncer y disminuye
la probabilidad de remisin.
Cuando se opta por el tratamiento de la NIC 1, la intervencin elegida debe eliminar mediante
ablacin o escisin no solo toda la lesin sino tambin toda la zona de transformacin.11,42 La opcin
teraputica seleccionada en mujeres no sometidas a ningn tratamiento previo puede depender de los
deseos de la paciente y del mdico, de que se visualicen todos los lmites de la lesin y de que la
colposcopia sea satisfactoria o no. Cuando la colposcopia es insatisfactoria, se debe realizar una
tcnica escisional.11,42 Las mujeres que han recibido tratamiento previo pueden tener lesiones
salteadas por el conducto. Es por eso que no se recomiendan mtodos de ablacin en pacientes
tratadas con anterioridad que desarrollan una recidiva de la enfermedad o una nueva lesin.11,42 En la
tabla 20-3 se resumen estas recomendaciones para mujeres con NIC 1 tras un diagnstico de CEA-SI
positivo para el VPH, LIEGB o CEA-GA.
20.2.3.1.2 TRATAMIENTO DE LAS PACIENTES CON NIC 1 TRAS UN DIAGNSTICO
CITOLGICO DE LIEGA O CGA-SE
El mayor riesgo de deteccin de una NIC 2,3 en las mujeres derivadas para valorar una LIEGA o
clulas glandulares atpicas no especificadas de otro modo (CGA-SE) en citologa y que en la
colposcopia inicial solo tienen una NIC 1 obliga a emplear una estrategia de tratamiento distinta a la
recomendada en los casos de NIC 1 tras un diagnstico de CEA-SI, CEA-GA o LIEGB.11,42 Se
identifica una NIC 2,3 en el 84-97 % de las mujeres con un resultado de LIEGA en la citologa
valoradas tras una intervencin mediante PEEA.73-75 Las tres opciones de tratamiento aceptables en
casos de NIC 1 tras un diagnstico citolgico de LIEGA o CGA-SE son: 1) procedimiento escisional
diagnstico; 2) observacin con colposcopia y citologa cada 6 meses (solo en mujeres cuya primera
colposcopia resulte satisfactoria y con un legrado endocervical [LEC] negativo), y 3) revisin de
todas las citologas e histologas previas. Si la revisin de los diagnsticos citolgicos o
histolgicos los modificara, se debe elegir el tratamiento segn el nuevo diagnstico propuesto. La
figura 20-5 B muestra las recomendaciones de tratamiento. En todas las mujeres derivadas para
valoracin de una citologa con LIEGA o CGA-SE que resultan tener una NIC 1, pero cuya
colposcopia se considere insatisfactoria, se debe realizar una tcnica escisional.11,42 Existen algunas
poblaciones especiales que no necesitaran un PEEA en estas circunstancias, en concreto las
embarazadas y adolescentes.11,42

FIGURA 20-5A. Manejo de una mujer con diagnstico histolgico de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 1 (precedida de
un diagnstico en citologa de clulas escamosas atpicas de significado incierto [CEA-SI], clulas escamosas atpicas sin que se pueda
descartar una lesin intraepitelial escamosa de grado alto [CEA-GA] o lesin intraepitelial escamosa de grado bajo [LIEGB]). ASCCP,
American Society for Colposcopy and Cervicouterine Pathology; VPH, virus del papiloma humano. (Reproducido a partir de J Lower
Gen Tract Dis 2007;11(4):223-39, con autorizacin de la ASCCP. Copyright 2006, 2007. ASCCP. Todos los derechos reservados.)
 Si se opta por la observacin con citologa y colposcopia, y en la nueva citologa persiste el
diagnstico de LIEGA o CGA-SE, se recomienda una tcnica escisional diagnstica.11,42 En las
mujeres con resultados negativos en dos citologas vaginales consecutivas y cuya colposcopia sea
normal se puede retomar la deteccin sistemtica habitual. Si durante la observacin con citologa y
colposcopia la paciente tuviera un mejor resultado en la citologa vaginal realizada a los 6 meses y
el diagnstico pasara a ser LIEGB o CEASI, se debera volver a repetir la colposcopia y la citologa
vaginal a los 12 meses.11,42 La tabla 20-4 resume las recomendaciones y el nivel de evidencia para el
tratamiento de las mujeres con NIC 1 tras un diagnstico en citologa de LIEGA o CGA-SE.
20.2.3.1.3 POBLACIONES ESPECIALES: ADOLESCENTES Y EMBARAZADAS
Las adolescentes, que se definen como nias y mujeres de 20 aos o menos, son una poblacin
especial. Aunque las directrices del ACOG de 2009 contemplan no hacer deteccin sistemtica
cervical antes de los 21 aos, algunas mujeres de este grupo se sometern a la misma y se
diagnosticaran de NIC.76 Las adolescentes con una NIC tienen una elevada frecuencia de remisin
espontnea y una baja incidencia de cncer de cuello uterino.77 Por tanto, salvo en las adolescentes
que tengan ya una NIC 3, el tratamiento tpico es la observacin. Tanto la ASCCP como el ACOG
recomiendan seguir a las adolescentes con una NIC 1 mediante citologa anual durante al menos 2
aos sin tratamiento alguno.11,42 En la revisin al ao ser preciso realizar una colposcopia si la
citologa vaginal fuera diagnosticada de LIEGA o una lesin ms grave. En la revisin a los 2 aos,
sera preciso realizarla ante un diagnstico de CEA-SI o lesin ms grave. La elevada prevalencia
de VPH en la poblacin de adolescentes hace inaceptable el uso de pruebas para determinar el virus
en esta poblacin.11,42 La figura 20-5 C muestra el algoritmo de tratamiento de la NIC 1 en
adolescentes y mujeres jvenes.

FIGURA 20-5B. Algoritmo de la American Society for Colposcopy and Cervicouterine Pathology (ASCCP) para el manejo de las
mujeres con un diagnstico histolgico de NIC 1 precedido por lesin intraepitelial escamosa de grado alto (LIEGA) o clulas glandulares
atpicas no especificadas de otro modo (CGA-SE) en citologa. (Reproducido a partir de J Lower Gen Tract Dis 2007;11(4):223-39, con
autorizacin de la ASCCP. Copyright 2006, 2007. ASCCP. Todos los derechos reservados.)
 Las embarazadas diagnosticadas de NIC 1 tienen un riesgo muy bajo de presentar un cncer de
cuello uterino y tambin es poco probable que su lesin de NIC evolucione durante el corto perodo
que dura el embarazo. Por eso, deben ser seguidas sin tratamiento y se ha de repetir la valoracin
nunca antes de 6 semanas despus del parto.11,42 El tipo de valoracin depender de la valoracin
citolgica inicial y del criterio del mdico. Es inaceptable tratar a las pacientes con una NIC 1
durante el embarazo.11,42
20.2.3.2 Tratamiento de las mujeres con NIC 2 o 3
20.2.3.2.1 TRATAMIENTO DE LA NIC 2, 3 EN MUJERES ADULTAS
Tradicionalmente, en EE.UU., el tratamiento de la NIC 2 y 3 ha sido el mismo en las mujeres adultas,
sobre todo porque la capacidad de diferenciarlos histolgicamente de un modo fiable solo es
moderada,70,78 y porque la capacidad de progresin de la NIC 2 es superior a la de la NIC 1, aunque
menor que la de la NIC 3 (fig. 20-5 D).79,80 Numerosos estudios no han conseguido demostrar una
diferencia significativa en la frecuencia de eliminacin de la NIC 2 o 3 tratadas con tcnicas de
ablacin o escisionales.3,49-54,57 Por tanto, las mujeres con una NIC 2 o 3 y que tienen una
colposcopia satisfactoria pueden ser tratadas con igual xito mediante tcnicas de ablacin o
escisionales, aunque el riesgo de que pase desapercibido un cncer oculto aumenta al hacerlo el
grado o el tamao de las lesiones.63,80-82 La preocupacin ante el aumento del riesgo de no
diagnosticar un cncer oculto ha llevado a algunos mdicos a emplear tratamientos escisionales en
las lesiones de grado alto extensas (> 2 cuadrantes). Sea cual sea el mtodo de tratamiento elegido,
se debe incluir toda la zona de transformacin en el rea de tratamiento.83 La tabla 20-5 resume las
recomendaciones de la ASCCP y del ACOG para el tratamiento de la NIC 2, 3 en mujeres
adultas.11,42
Las intervenciones de ablacin estn contraindicadas en las mujeres con NIC 2 o 3, cuya
colposcopia sea insatisfactoria y en aquellas con NIC 2, 3 de repeticin.11,42 La nica excepcin
sera el uso de tcnicas de ablacin en la periferia de una tcnica de escisin cervical central para
erradicar la enfermedad situada por fuera de la zona resecada. Entre las opciones aceptables para el
tratamiento de pacientes con NIC 2, 3 y una colposcopia insatisfactoria se encuentran la CB, la
conizacin con lser y el PEEA. Todas las opciones tienen un xito similar, aunque la CB suele
asociarse ms a distorsin cervical e insuficiencia posterior del cuello.83,84 Varios estudios
retrospectivos han demostrado que las tcnicas escisionales con lser o PEEA se asocian a un mayor
riesgo de rotura prematura de las membranas (RPM), parto prematuro sobre todo antes de las 34
semanas de la gestacin y bajo peso al nacer en los lactantes.85-91 Dado que el aumento de la
profundidad del cono se asocia a un aumento significativo del riesgo de parto prematuro,90 en general
los profesionales clnicos deben extirpar todo el tejido necesario para garantizar un margen libre de
al menos 2 mm, al tiempo que conservan la mayor parte del cuello posible para reducir el riesgo de
complicaciones sobre el embarazo posterior.

FIGURA 20-5C. Manejo de las mujeres adolescentes (20 aos o menos) con un diagnstico histolgico de neoplasia intraepitelial
cervical de grado 1 (NIC 1). CEA, clulas glandulares atpicas; LIEGA, lesin intraepitelial escamosa de grado alto. (Reproducido a partir
de J Lower Gen Tract Dis 2007;11(4):223-39, con autorizacin de la ASCCP. Copyright 2006, 2007. ASCCP. Todos los derechos
reservados.)

La histerectoma no es una opcin aceptable para el tratamiento de la NIC 2 y 3, salvo que existan
otras razones mdicas para justificar la intervencin.11,42 Sin embargo, la recidiva de la enfermedad
en los restos del cuello uterino cuando estos son demasiado pequeos para permitir una nueva
conizacin segura sin riesgo de lesiones vesicales o vaginales puede justificar la histerectoma.42,91
Esta opcin puede ser tambin aceptable en algunas mujeres con diagnstico histolgico de NIC 2, 3
recidivante o persistente en funcin de las circunstancias.42 Por lo dems, la NIC 2, 3 recidivante se
suele tratar con una nueva intervencin escisional. Si se indica la histerectoma, antes se debe
realizar una intervencin escisional, si es posible, para descartar un carcinoma invasivo.42
Nunca se debe realizar un tratamiento conservador con citologa y colposcopia de control de las
mujeres con NIC 2 o 3, salvo que estn embarazadas.11,42 La otra excepcin seran las adolescentes.
20.2.3.2.2 TRATAMIENTO DE LA NIC 2, 3 EN ADOLESCENTES Y MUJERES JVENES
Las directrices de la ASCCP y del ACOG distinguen de forma especfica el tratamiento de la NIC 2 y
3 en las adolescentes y mujeres jvenes porque con frecuencia la NIC 2 se resuelve y porque el
riesgo de cncer en esta poblacin es bajo, as como por la elevada probabilidad de que no se haya
terminado el perodo de reproduccin en este grupo de edad.11,42,77 Los estudios de evolucin natural
han demostrado la resolucin espontnea del 68 % de las NIC 2 a los 12 meses en una cohorte de
adolescentes y mujeres jvenes (media de edad 20 aos).43 Es importante destacar que, aunque la
edad de la adolescencia queda claramente definida como mujeres de 20 aos o menos, no existe en
ninguna de las directrices un criterio definido para considerar a una mujer joven. Existen una serie
de factores que el mdico puede tomar en consideracin a la hora de decidir si debe incluir a una
paciente dentro de esta categora, como son la edad de la misma, el tiempo transcurrido desde el
inicio de la actividad sexual, el nmero de parejas previas y los antecedentes reproductivos de la
paciente. La figura 20-5 E plantea un algoritmo de tratamiento. La tabla 20-6 resume las
recomendaciones de tratamiento de la NIC 2, 3 en adolescentes y mujeres jvenes, adems de
embarazadas. Cuando el diagnstico patolgico es NIC 2, 3, sin especificar ms, se puede aceptar el
tratamiento o la observacin, siempre que la colposcopia resulte satisfactoria. El tratamiento puede
ser escisional o de ablacin. La observacin puede realizarse durante 24 meses con colposcopia y
citologa vaginal cada 6 meses.11,42 Si se especifica histolgicamente un diagnstico de NIC 2, el
tratamiento de eleccin ser la observacin siguiendo las mismas recomendaciones recogidas antes
para NIC 2, 3. Tras dos estudios de citologa o colposcopia negativos, la paciente podr retomar la
citologa vaginal anual. Si la colposcopia empeora o la citologa sigue siendo de grado alto al ao,
se recomienda repetir la biopsia. Si la paciente tiene una NIC 2, 3 persistente a los 2 aos, es poco
probable que se resuelva de forma espontnea y se recomienda tratamiento.11,42

FIGURA 20-5D. Algoritmo de la American Society for Colposcopy and Cervicouterine Pathology (ASCCP) para el manejo de las
mujeres con una neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 2 o 3 confirmada en biopsia. CEA, clulas escamosas atpicas; VPH,
virus del papiloma humano; zona T, zona de transformacin. (Reproducido a partir de J Lower Gen Tract Dis 2007;11(4):223-39, con
autorizacin de la ASCCP. Copyright 2006, 2007. ASCCP. Todos los derechos reservados.)

Cuando la colposcopia resulte insatisfactoria y la paciente tenga una NIC 2, 3, la recomendacin

es realizar una intervencin escisional.11,42 Si en el diagnstico histolgico se especifica NIC 3, se
recomienda tratar mediante escisin o ablacin, porque en general se considera que esta lesin es
precursora de cncer, aunque no todas ellas evolucionan a l.42,92 Aunque la progresin de NIC 3 a
cncer suele tardar una dcada o ms y no est claro el riesgo de progresin, la mayor parte de los
expertos consideran que el riesgo es demasiado elevado como para justificar la observacin. Las
lesiones ms pequeas con menos rasgos colposcpicos tienen ms probabilidad de remitir, igual
que sucede con las lesiones no asociadas al VPH 16, mientras que las lesiones ms extensas y con
cambios vasculares francos tienen menor probabilidad de hacerlo.42,93,94 Sin embargo, como no se
puede predecir de forma fiable qu lesiones pueden remitir y cules pueden progresar, se recomienda
tratar todas las lesiones de NIC 3.
20.2.3.2.3 TRATAMIENTO DE LA NIC 2, 3 DURANTE EL EMBARAZO
El tratamiento de una NIC durante el embarazo se asocia a riesgos inaceptables, entre los que se
encuentran hemorragia excesiva, parto prematuro y muerte fetal.42,95,96 Por tanto, la enfermedad de
grado alto durante el embarazo se suele seguir hasta el posparto por el bajo riesgo de progresin a la
infiltracin y la posibilidad de remisin tras el parto, que puede llegar hasta el 69 % (v. tabla 20-
6).95-98 Las directrices de la ASCCP y del ACOG dicen que, en pacientes que no tienen un carcinoma
invasivo o se encuentran en fase avanzada del embarazo, se puede realizar una valoracin
colposcpica y citolgica adicional en las pacientes embarazadas con un diagnstico histolgico de
NIC 2, 3 con intervalos que no deben ser inferiores a una cada 12 semanas.11,42 La biopsia estar
indicada cuando parezca que la lesin ha progresado o la citologa de control sugiera infiltracin.
Tambin es aceptable retrasar la valoracin hasta al menos 6 semanas despus del parto. Las mujeres
embarazadas con una NIC 2 tienen un riesgo prcticamente nulo de que se les diagnostique un
carcinoma microinvasivo en la consulta posterior al parto, y este riesgo es menor del 10 % en los
casos de NIC 3.42,99,100 Adems, son infrecuentes los carcinomas invasivos en profundidad. Dado que
la nueva valoracin durante el embarazo pudiera precipitar una intervencin innecesaria, con riesgos
para los embarazos actuales y futuros, se recomienda no realizar la valoracin mediante citologa y
colposcopia antes de las 6 semanas despus del parto. El tratamiento es inaceptable, salvo que se
diagnostique un carcinoma invasivo.11,42

FIGURA 20-5E. Manejo de adolescentes y mujeres jvenes con diagnstico histolgico de NIC 2, 3. Zona T, zona de transformacin.
(Reproducido a partir de J Lower Gen Tract Dis 2007;11(4):223-39, con autorizacin de la ASCCP. Copyright 2006, 2007. ASCCP.
Todos los derechos reservados.)

La intervencin escisional diagnstica solo est indicada ante la sospecha de infiltracin.11,42

Incluso si se detecta un carcinoma cervical invasivo, el tratamiento puede depender del estadio y del
momento del embarazo en que se detecte.101-104 Para tratar un carcinoma cervical invasivo durante el
embarazo, se debe consultar con un onclogo ginecolgico con experiencia en los diversos aspectos
que se deben conocer para abordar esta difcil situacin. En este caso se debe tener en cuenta el
estadio del tumor, la edad gestacional, y la salud y el bienestar de la madre y del feto (v. captulo
12).
20.2.3.2.4 TRATAMIENTO DE LA NIC 2, 3 EN INMUNODEPRIMIDAS
El tratamiento de la NIC 2, 3 en inmunodeprimidas plantea un reto por la elevada frecuencia de
recidivas tras el tratamiento, la mayor prevalencia de VPH, la progresin ms rpida de estas
lesiones, y el aumento de incidencia de NIC y cncer de cuello uterino.12,105-112 La frecuencia de
eliminacin del virus tras el tratamiento no alcanza ni la mitad de la observada en mujeres
inmunocompetentes que reciben un tratamiento similar, sin diferencias entre las pacientes con virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) positivo que reciben tratamiento con crioterapia o PEEA.
Adems, no parece que el tratamiento de las lesiones de grado bajo reduzca el riesgo de progresin.
Por eso, la mayora de las mujeres inmunodeprimidas con NIC 1 son tratadas en lugar de seguidas.
Sin embargo, el tratamiento de la NIC 2, 3 puede interrumpir la progresin a cncer
invasivo.42,108,111,112,131,135-138 La introduccin del tratamiento antirretroviral de gran actividad
(TARGA) ha mejorado mucho la supervivencia de las pacientes infectadas por el VIH, pero no est
claro su papel en el tratamiento de lesiones cervicales precancerosas.42 Por tanto, las pacientes con
VIH con NIC 2 y 3 deben ser tratadas igual, independientemente de que reciban o no
antirretrovirales.42
El tratamiento de las mujeres inmunodeprimidas con NIC 2 o 3 tiene menos xito que el de las
inmunocompetentes y depende del recuento de linfocitos CD4 y del estado de los mrgenes.109 Se
producir la recidiva de la NIC en la mitad de las mujeres con margen negativo, y estos mrgenes
negativos se consiguen con menos frecuencia en pacientes inmunodeprimidas tratadas por una NIC 2,
3.113 Segn algunos estudios, las recidivas tras la CB pueden alcanzar el 90 %, y hasta en el 100 %
de los casos se produce la recidiva tras un PEEA o crioterapia.109 Dado que se han descrito
recidivas en el manguito vaginal tras la histerectoma en el 60 % de los casos, parece que ningn
procedimiento es muy eficaz para erradicar la NIC en las mujeres infectadas por el VIH. A pesar de
todo, el tratamiento parece reducir el riesgo de progresin a carcinoma cervical invasivo.109 Entre
las directrices de 2006 de la ASCCP y de 2008 del ACOG se incluye un tratamiento igual de la NIC
2, 3 en pacientes inmunodeprimidas y en la poblacin general. La ACOG tambin afirma que las
mujeres inmunodeprimidas con NIC 2, 3 pueden ser tratadas con mtodos de ablacin o escisionales
convencionales, independientemente de la carga del VIH y la seleccin de la intervencin se debe
basar en los mismos parmetros utilizados en mujeres sin infeccin por el VIH.42
La frecuente reaparicin de la NIC en inmunodeprimidas ha llevado a valorar la aplicacin
vaginal de 5-fluorouracilo (5-FU) tras la escisin quirrgica de NIC 2 y 3.114 El primer estudio
demostr una reduccin de la frecuencia de recidivas de aproximadamente un 50 % durante 18 meses
de seguimiento en comparacin con las mujeres que fueron asignadas aleatorizadamente al brazo de
observacin no tratado con 5-FU.114 Este xito ha movido a incorporar el tratamiento con 5-FU tras
el tratamiento de la NIC 2 y 3 en los protocolos para pacientes inmunodeprimidas. La frecuencia de
fracasos tambin se ve afectada significativamente por el cumplimiento del TARGA por parte de la
paciente. Es muy importante realizar un seguimiento tras el tratamiento de esta poblacin.
20.2.3.3 Seguimiento tras el tratamiento de las pacientes tratadas por NIC
Aunque el tratamiento de la NIC consigue muy buenos resultados, el riesgo a largo plazo de sufrir un
cncer de cuello uterino sigue siendo superior al de las mujeres que nunca tuvieron una NIC y parece
aumentar con la edad.115-126 Una revisin sistemtica de la literatura mdica demuestra que la
incidencia de cncer de cuello uterino invasivo se mantiene en 56 casos por cada 100 000 mujeres
durante al menos 20 aos despus del tratamiento.124 Esta cifra es casi 10 veces superior a la de la
poblacin general. A diferencia de lo que sucede con la enfermedad invasiva, la frecuencia de NIC
tras el tratamiento disminuye durante los primeros 10 aos postratamiento, pasando de unos 280 a
190 casos por cada 100 000 mujeres del octavo ao al dcimo.124 Para poder comprender estas
cifras mejor, cabe decir que la frecuencia de NIC 2, 3 en una poblacin de mujeres de la misma edad
sometidas a deteccin sistemtica en Inglaterra es aproximadamente de 400 casos por cada 100 000
mujeres.124 Estos datos indican, claramente, que las pacientes tratadas por una NIC 2, 3 deben ser
seguidas durante un perodo de tiempo prolongado.11,42,127,128 La frecuencia de recidiva o
persistencia de la NIC oscila entre el 1 y el 21 %, independientemente de la intervencin
realizada.3,115,122,123 Las lesiones ms grandes se asocian a la mayor frecuencia de fracaso tras el
tratamiento.3,117,129 Los mrgenes positivos afectados en la conizacin tambin aumentan el riesgo de
persistencia o recidiva de la enfermedad.128,130-136 En un metaanlisis exhaustivo en el que se
valoraron los estudios de seguimiento tras el tratamiento publicados entre 1960 y 2007 se vio que el
RR de recidiva tras el tratamiento de cualquier NIC cuando la escisin era incompleta era de 5,47
(IC al 95 % = 4,37-6,83), y en el caso de la NIC 2 o 3, de 6,09 (IC al 95 % = 3,87-9,6) en
comparacin con las mujeres que presentaban mrgenes libres. La frecuencia de NIC de grado alto
tras el tratamiento fue del 18 % en pacientes con mrgenes libres y solo del 3 % cuando la escisin
era completa.136
La recidiva o persistencia de la enfermedad es ms comn si se afectan los mrgenes
endocervical y ectocervical en la pieza de conizacin que si solo se afecta uno de ellos.116 Los
mrgenes de las muestras de PEEA suelen ser difciles de interpretar133,135 e incluso cuando existe
una afectacin evidente, la mayora de las pacientes permanecen libres de enfermedad durante el
seguimiento. Por tanto, se considera razonable realizar un tratamiento conservador de las pacientes
con NIC 3 y afectacin de mrgenes en pacientes cumplidoras, siempre que se sometan a un
seguimiento muy estrecho.11,42,116,133,134 Se puede repetir la conizacin, aunque en general no se
considera necesario.11,42 En las lesiones extensas, la escisin de la zona central y la vaporizacin con
lser de la zona perifrica al crter de la escisin permite reducir el riesgo de recidiva, al tiempo
que conserva la mayor cantidad de cuello uterino posible.137 Entre los factores de riesgo de recidiva
o persistencia de la NIC se encuentran la edad avanzada, las lesiones grandes y las enfermedades de
grado alto, de forma que el riesgo puede alcanzar el 50 % en mujeres mayores con lesiones de NIC 3
extensas.42
Las directrices de la ASCCP y las del ACOG indican que las mujeres tratadas por una NIC 2, 3
sean seguidas mediante determinacin de ADN de VPH a los 6 y 12 meses o mediante citologa sola
o combinada con colposcopia cada 6 meses.11,42 Aunque las citologas de control aisladas detectan
hasta el 90 % de las lesiones de grado alto persistentes o recidivantes,129 poder realizar mltiples
citologas vaginales repetidas para conseguir este nivel de deteccin depende de que la paciente sea
buena cumplidora.41 El umbral para derivar a la paciente para la realizacin de una nueva
colposcopia es una lesin CEA-SI.11,42 La adicin de la colposcopia en el momento de realizar la
citologa vaginal tambin es aceptable.
Parece que la determinacin de ADN de VPH es una medida muy sensible para la deteccin de
NIC tras el tratamiento.11,42,138-146 tratamiento tienen una cantidad indetectable de VPH responsable
de la lesin tratada durante los 6 meses posteriores al tratamiento. Por el contrario, en las mujeres
con persistencia de NIC, se puede detectar VPH durante este perodo. En un estudio, el 94 % de las
pacientes tratadas con xito y que tenan ADN de VPH antes del tratamiento no seguan presentando
ADN de VPHar detectable en la consulta de control a los 12 meses del tratamiento.143 Otros estudios
han demostrado un valor predictivo negativo del 100 % para el riesgo de recidiva o persistencia de
la NIC 2, 3 cuando la determinacin del VPH tras el tratamiento era negativa.141,146 El va lor
predictivo de la persistencia del VPH del mismo tipo a los 16 o 18 meses del tratamiento
correspondi a un aumento del cociente de probabilidades (CP) no ajustado de 8 para la deteccin
de enfermedad recidivante durante 5 aos de seguimiento.147
Las tres opciones aceptables para seguimiento de las pacientes tratadas por una NIC 2 o 3 segn
las directrices de la ASCCP y del ACOG se resumen en la tabla 20-7.11,42 Cuando se opta por el
seguimiento citolgico aislado o combinado con colposcopia cada 6 meses, la paciente podra
retomar una deteccin sistemtica habitual cuando al menos dos citologas consecutivas tengan un
diagnstico de negativo para neoplasia intraepitelial o neoplasia maligna.11,42 Sin embargo,
cualquier resultado anmalo de la citologa vaginal CEA-SI obligara a repetir la colposcopia y el
LEC si no se hizo en el momento en que se obtuvo la citologa vaginal. No es aceptable repetir el
tratamiento o proceder a la histerectoma basndose solo en el resultado anmalo de una citologa
cervical.11,42
 Una opcin alternativa de tratamiento es determinar el ADN de VPHar a los 6-12 meses sin
citologa.11,42 La combinacin de determinacin del VPH y citologa tras el tratamiento solo mejora
la sensibilidad de forma marginal, pero es la forma menos especfica y rentable de seguimiento para
identificar las NIC recidivantes o persistentes.42,138 Las mujeres que son positivas para VPHar deben
ser sometidas a colposcopia y LEC para descartar enfermedad residual. La prueba positiva para
VPHar no indica de forma definitiva que exista una neoplasia persistente o recidivante. Por tanto, es
inaceptable repetir el tratamiento o indicar una histerectoma exclusivamente en funcin del resultado
positivo para el VPH.11,42 Las mujeres que no tienen VPH pueden retomar una deteccin sistemtica
habitual cuando pasen 12 meses desde el resultado negativo y mantenerlo durante un perodo de 20
aos. Ni las directrices de la ASCCP ni las del ACOG especifican cmo se describe el intervalo de
reinicio de la deteccin sistemtica habitual, aunque, como las mujeres tratadas siguen teniendo
riesgo de recidiva de la NIC y aparicin de cncer durante ms de 20 aos,124 la mayora de los
profesionales clnicos han interpretado que este control debe consistir en una citologa anual durante
este perodo de tiempo. Todava falta por establecer si las mujeres 30 aos que retoman la
deteccin sistemtica habitual y cuya citologa vaginal y determinacin del VPH sean negativas
podran prolongar estos intervalos entre detecciones sistemticas a una cada 3 aos.
Cuando se identifica NIC 2, 3 en los mrgenes de una muestra de escisin diagnstica o en el LEC
obtenido inmediatamente despus de la intervencin, la opcin de eleccin es proceder a la
repeticin de la citologa y al LEC a los 4-6 meses del tratamiento.11,42 Otra alternativa es repetir una
intervencin diagnstica escisional o tambin una histerectoma si no es posible repetir la escisin.
Cuando se detecta una NIC 2 o 3 en un estudio histolgico durante el tratamiento de una mujer tras el
mismo, las opciones recomendadas seran repetir la tcnica escisional en el cuello uterino o
proceder a la histerectoma si la mujer no desea conservar la fertilidad o si resulta imposible repetir
la escisin.11,42

20.3 TRATAMIENTO DEL ADENOCARCINOMA IN SITU

El diagnstico histolgico de AIS es relativamente infrecuente y se detectan menos de 1,25 casos por
cada 100 000 mujeres. La incidencia de esta lesin aument seis veces desde 1970 a 1990, y la
incidencia y la mortalidad del adenocarcinoma lo han hecho en concordancia.127,148 El AIS supone un
reto para el profesional sanitario, ya que se trata de un diagnstico poco frecuente y por la dificultad
para detectar esta lesin en citologa y colposcopia. El AIS resulta casi indistinguible en la
colposcopia de una ectopia normal, suele quedar oculto dentro del conducto endocervical, con
frecuencia se encuentra cercano a cambios colposcpicos mucho ms espectaculares por una NIC
adyacente, lo que aparta la atencin del AIS que es mucho ms sutil y en ocasiones puede quedar
oculto por debajo de una alteracin escamosa.148-152 Las lesiones con frecuencia son multifocales o
salteadas (v. captulo 11), por lo que la existencia de margen negativo en la pieza de conizacin
nunca garantiza la extirpacin completa de la lesin.151,152 Una revisin exhaustiva de la literatura
mdica sobre 296 mujeres con AIS tratadas mediante conizacin escisional demostr una frecuencia
de recidivas del 8 %.153 A pesar de la naturaleza multifocal del 6,5-15 % de los AIS,151,152 el riesgo
de recidiva se puede predecir sobre todo a partir de la situacin de los mrgenes. Cuando existe
afectacin de los mismos, se encontrar persistencia o recidiva de la lesin en una conizacin o
histerectoma posterior en el 55-70 % de los casos.154,155 Por el contrario, las mujeres con mrgenes
libres solo tienen enfermedad residual en el 0-13 % de los casos. La afectacin de los mrgenes
viene condicionada por el tamao de la pieza de conizacin. Por tanto, existe tendencia a realizar una
CB en las mujeres con AIS en la biopsia cervical para obtener una muestra ms grande con mrgenes
no alterados por ningn efecto trmico.10,11,42

20.3.1 Tratamiento de las mujeres con AIS que desean conservar la fertilidad
En las mujeres con AIS en la biopsia cervical se debe realizar una tcnica de escisin quirrgica
para resecar toda la lesin y descartar infiltracin. Dada la dificultad para reconocer el AIS
mediante citologa y colposcopia, la histerectoma sigue siendo el tratamiento de eleccin en los
casos de AIS en los que se descarta la infiltracin.11,42 Sin embargo, el AIS afecta con frecuencia a
mujeres que todava no han contemplado su etapa reproductiva. Por eso, si los mrgenes estn libres
y la mujer desea conservar la fertilidad futura, se considera aceptable un tratamiento conservador
mediante conizacin, seguida de seguimiento estrecho con colposcopia, citologa y determinacin del
VPH (fig. 20-5 F).11,42
Aunque siguen existiendo pocos datos sobre la estrategia ptima de seguimiento, los existentes
indican que el estado de los mrgenes y el LEC en el momento de la intervencin escisional son los
factores predictivos clnicos ms tiles de enfermedad residual.11,156-159 El tratamiento de eleccin
para las pacientes con mrgenes de la conizacin afectados por AIS o con un LEC positivo en el
momento de la conizacin consiste en repetir la conizacin para tratar de conseguir un margen
profundo libre de enfermedad.11,42 En este caso, una alternativa aceptable sera volver a valorar a la
paciente a los 6 meses mediante citologa cervical, determinacin de ADN de VPH y colposcopia
con biopsia de endocrvix. Se recomienda realizar seguimiento a largo plazo en las mujeres que no
se someten a una histerectoma, pero ni las directrices de la ASCCP ni las del ACOG definen qu se
considera un seguimiento a largo plazo. Es evidente que cuantas ms pruebas negativas se
obtengan, ms convincente resultar el seguimiento conservador.
20.3.2 Tratamiento de las mujeres con AIS que no desean conservar la fertilidad
La histerectoma es el tratamiento de eleccin en mujeres que ya han completado su etapa
reproductiva y que tienen un diagnstico histolgico de AIS.11,42 Cuando este se establece en una
biopsia cervical, debe procederse, en primer lugar, a una conizacin cervical para descartar que
exista invasin antes de realizar la histerectoma. Las recomendaciones de tratamiento de la ASCCP
en las mujeres con AIS que no desean conservar la fertilidad se resumen en la figura 20-5 F.

20.4 PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE UNA NEOPLASIA

CERVICAL
20.4.1 Crioterapia del cuello uterino
La crioterapia adquiri popularidad durante la dcada de los setenta como alternativa a la ciruga
escisional mediante CB o histerectoma, siendo la primera opcin de tratamiento ambulatorio de la
NIC. Tras la introduccin de la crioterapia como tratamiento de la enfermedad premaligna de cuello
uterino se observ una importante reduccin de las complicaciones quirrgicas.49 Adems, los
fracasos teraputicos no eran ms frecuentes con la crioterapia que con las tradicionales tcnicas
escisionales.58 Por ello, la crioterapia adquiri notoriedad como intervencin segura, eficaz,
relativamente barata, sencilla y que respetaba la fertilidad para el tratamiento de las mujeres con una
enfermedad premaligna del aparato genital inferior. Desde la dcada de los noventa, la crioterapia se
emplea menos que el PEEA para tratar la neoplasia intraepitelial. Sin embargo, en aos recientes se
ha demostrado que el PEEA aumenta el riesgo de complicaciones del embarazo, de forma que la
crioterapia ha vuelto a recuperar popularidad como tratamiento alternativo.
20.4.1.1 Introduccin a la crioterapia de cuello uterino
La crioterapia destruye los tejidos cervicales patolgicos mediante crionecrosis y se utiliza para
eliminar las lesiones y la zona de transformacin del cuello uterino mediante la congelacin del
tejido (fig. 20-6 A, B). Entre las unidades crioquirrgicas estn un contenedor de gas, que suele
contener dixido de carbono (CO2) u xido nitroso (N2O) gaseosos, un regulador, un manmetro, una
criopistola y una punta de criosonda (fig. 20-7).160 La incapacidad de destruir toda la zona de
transformacin hasta alcanzar una profundidad suficiente es causa frecuente de fracaso de la
crioterapia. En teora, la persistencia o recidiva de la neoplasia en las hendiduras glandulares
profundas, que no se congelan hasta una profundidad suficiente, podra suponer un riesgo de cara a
una posible progresin futura a cncer. Por tal razn resulta fundamental realizar un tratamiento que
llegue a una profundidad suficiente. El abordaje satisfactorio permitir recuperar una zona de
transformacin normal nueva a la altura del cuello uterino. Igual que sucede con todos los dems
tratamientos cervicales, es necesaria la destruccin de toda la zona de transformacin, incluido el
epitelio de riesgo en la parte distal del conducto endocervical adyacente al orificio externo del
cuello uterino. Igual que sucede con otros tratamientos de ablacin por NIC, no se generan ms
tejidos que puedan estudiarse histolgicamente y solo se dispondr de las biopsias iniciales del
cuello uterino que hayan sido obtenidas mediante colposcopia.
FIGURA 20-5F. Manejo de las mujeres diagnosticadas de AIS mediante un procedimiento diagnstico escisional. LEC, legrado
endocervical; VPH, virus del papiloma humano. (Reproducido a partir de J Lower Gen Tract Dis 2007;11(4):223-39, con autorizacin de
la ASCCP. Copyright 2006, 2007. ASCCP. Todos los derechos reservados.)

FIGURA 20-6. Crioterapia del cuello uterino. A. Se introduce la criosonda y se empieza a congelar. B. Cuello uterino tras la
congelacin. La mayor parte de la zona congelada sufrir crionecrosis.
FIGURA 20-7. Unidad crioquirrgica, constituida por un cilindro de gas, una vlvula de presin, una criopistola y una punta de la
criosonda.

20.4.1.2 Objetivos de la crioterapia de cuello uterino

Los objetivos de la crioterapia de cuello uterino son: 1) prevenir la progresin de NIC a cncer de
cuello uterino; 2) exponer todas las zonas de NIC a temperaturas letales para los tejidos; 3) destruir
toda la zona de transformacin; 4) proteger el tejido normal del aparato genital inferior de las
lesiones trmicas, y 5) reducir los efectos secundarios del tratamiento, como molestias de la paciente
y complicaciones.
20.4.1.3 Requisitos previos, indicaciones y contraindicaciones
Antes de la crioterapia, se deben cumplir las directrices para la seleccin colposcpica a la hora de
saber qu pacientes son candidatas a someterse a tratamiento de ablacin de la zona de
transformacin cervical (tabla 20-8). Estos criterios son los siguientes: 1) se debe reconocer toda la
unin escamocilndrica (UEC) (360); 2) se debe visualizar toda la lesin, incluidos los mrgenes
proximal y distal; 3) los hallazgos citolgicos y colposcpicos deben ser coincidentes; 4) el
conducto endocervical no debe estar afectado por la neoplasia, algo que se demuestra con un LEC
negativo, una muestra de cepillado endocervical negativo o una exploracin colposcpica
satisfactoria y negativa del conducto endocervical, y 5) se debe descartar la presencia de cncer en
la valoracin citolgica, colposcpica e histolgica previa.161,162 Antes del tratamiento se debe
realizar una seleccin visual para descartar la crioterapia en pacientes con sospecha de carcinoma
invasivo, en los casos en los que exista una lesin que ocupe ms del 75 % del cuello uterino o que
se extienda dentro del conducto endocervical ms de 3-4 mm.161
 Puede aparecer un carcinoma cervical invasivo aos despus de una intervencin de criociruga
sobre el mismo. Se ha encontrado cncer tras la crioterapia en pacientes que fueron tratadas sin una
exploracin colposcpica cuidadosa previa (no se descart un carcinoma invasivo).162 Cuando se
realiza deteccin sistemtica citolgica o mediante determinacin del VPH, siempre se debe realizar
una colposcopia antes de la crioterapia. Cuando las mujeres tienen que someterse a crioterapia por
motivos distintos de una NIC, como una leucorrea secundaria a una cervicitis crnica no relacionada
con una enfermedad de transmisin sexual, es clave llevar a cabo una valoracin citolgica y
colposcpica antes de proceder a la intervencin para descartar la presencia de una neoplasia
significativa. Una citologa vaginal negativa sin valoracin colposcpica no tiene sensibilidad
suficiente para garantizar la normalidad. No es posible tratar ninguna alteracin citolgica con una
tcnica de ablacin sin realizar una valoracin colposcpica previamente.11,42
La indicacin de crioterapia de cuello uterino es una NIC 2, 3 confirmada mediante biopsia o una
NIC 1 persistente. La mayor parte de las pacientes con NIC 1 deben ser seguidas mediante
observacin, segn se ha indicado anteriormente en el epgrafe 20.2.3.1. Por otro lado, las mujeres
con una NIC 1 que persiste durante 2 aos o que ser tratadas en lugar de seguidas pueden recibir
crioterapia. Muchas mujeres con lesiones pequeas ( 2 cuadrantes) de NIC 2-3 tambin son
consideradas candidatas adecuadas para crioterapia. Aunque los datos existentes no demuestran
diferencias en el pronstico, la mayor parte de las pacientes con diagnstico histolgico de NIC 3
puro (en lugar de NIC 2, 3) deben ser tratadas actualmente con un mtodo escisional.
Entre las contraindicaciones de la crioterapia (tabla 20-9) se encuentran: 1) carcinoma cervical
invasivo; 2) embarazo; 3) exposicin in utero a dietilestilbestrol (DES) por el aumento del riesgo de
estenosis cervical;163 4) cervicitis aguda (puede precipitarse una salpingitis aguda; descarte una
infeccin por Chlamydia y gonorrea antes de realizar el tratamiento); 5) crioglobulinemia; 6) LEC
positivo, o 7) colposcopia insatisfactoria. Otras contraindicaciones a esta tcnica son la presencia
de: 1) lesiones que ocupan ms del 75 % del cuello uterino; 2) lesiones que se extienden ms de 5
mm dentro del conducto endocervical, y 3) lesiones exofticas, nodulares o papilares, o cicatrices
obsttricas, que dificultan una correcta aplicacin de la punta de la criosonda sobre la zona de
transformacin del cuello uterino.
20.4.1.4 Preparacin de la paciente
Se puede ofrecer a las pacientes crioterapia ambulatoria, como en una consulta de colposcopia,
cuando existan lesiones confirmadas mediante biopsia. Se deben comentar con la paciente el informe
de la biopsia, la coincidencia razonable de la impresin citolgica y colposcpica, y el riesgo de
progresin. La crioterapia puede ser una de varias opciones de tratamiento. Se deben comentar con
ella otras opciones teraputicas, segn sea adecuado. Entre ellas destacan la observacin cuidadosa,
el PEEA, el lser (escisin o ablacin), la conizacin e, incluso, la histerectoma cuando existan
otras indicaciones. La paciente debe recibir material formativo escrito sobre crioterapia antes de la
intervencin porque puede ser de ayuda. Aunque la mayor parte de las mujeres toleran bien la
crioterapia, algunas pueden solicitar el apoyo de otra persona durante la intervencin. Antes de
realizar este tratamiento, se debe solicitar una prueba de embarazo si existe alguna duda sobre esta
posibilidad. Sin embargo, varios estudios han demostrado que la crioterapia realizada durante el
embarazo no influye en su desarrollo.164-166
Explique a la paciente que la crioterapia provoca una quemadura por fro en la piel del cuello
uterino. Se desarrolla con rapidez una gran ampolla, las clulas patolgicas mueren y aparece una
escara, que, finalmente, se descama, tpicamente en 1-3 semanas. La zona tratada ser cubierta por
una piel nueva y sana. Es posible que durante la intervencin en dos fases la paciente perciba un
dolor clico similar al asociado a la menstruacin, de intensidad de leve a moderada y el cual es
inmediato cuando el cuello uterino se congela. La administracin de antiinflamatorios no esteroideos
antes de la intervencin puede reducir estas molestias. Aunque no se usa con frecuencia, el bloqueo
paracervical o intracervical justo antes de la congelacin elimina el dolor clico y tambin la
rubefaccin facial temporal y las cefaleas que algunas pacientes experimentan durante la congelacin
cervical.167 Tras el tratamiento, se presenta una secrecin vaginal acuosa y maloliente, en ocasiones
teida de sangre. Por este motivo, la paciente tendr que emplear compresas durante 2-4 semanas.168
Se debe recordar a la paciente la importancia de acudir de nuevo a consulta para que sea explorada
tras el tratamiento, as como la necesidad de realizar una citologa de seguimiento con o sin
colposcopia a los 6 y 12 meses, y la determinacin del VPHar a los 6-12 meses para determinar si
existe enfermedad residual o recidiva de la neoplasia.
20.4.1.5 Equipo y suministros
El equipo de crioterapia incluye una bombona de gas comprimido, cuyo tamao oscila desde
pequeas unidades mviles a grandes tanques fijos, que se pueden colocar en un carro con ruedas
para poder movilizarlo. Se une, con un mango, una criopistola al tanque de gas a travs de un sistema
de tubos. El regulador de la mayor parte de los dispositivos cuenta con un manmetro con un cdigo
de colores para que el operador sepa si la presin del gas es demasiado baja (amarillo), demasiado
alta (rojo) o correcta (verde). Existe un botn de congelar, o gatillo, en el mango de todas las
criopistolas y la mayor parte de ellas disponen tambin de un botn de descongelacin. El tamao de
las puntas de las criosondas es variable, igual que su forma. El operador puede elegir el tamao y la
forma en funcin de la lesin y de la forma del cuello uterino, y luego colocar la punta adecuada en el
extremo de la criosonda.

FIGURA 20-8. Se emplea una bombona de 9 kg para almacenar el xido nitroso, porque es ms prctica para intervenciones en la
consulta.

Para la crioterapia de cuello uterino se pueden emplear varios crigenos distintos (refrigerantes o
gases congelantes). Los ms frecuentes son el N2O y el CO2. Existen tambin unidades que
contienen nitrgeno lquido, pero no se emplean mucho en el tratamiento del cuello uterino. La mayor
parte de las unidades crioquirrgicas de uso ambulatorio estn diseadas para usar xido nitroso.
Hasta la fecha no se han realizado ensayos aleatorizados para valorar la eficacia de los distintos
gases refrigerantes.
El gas refrigerante usado para la crioterapia se almacena en bombonas de gas. Es de eleccin
emplear una bombona de 9 kg en lugar de las pequeas y estrechas de tipo E, porque estas permiten
disponer de un mayor volumen de gas (fig. 20-8). Esta mayor reserva de gas posibilita que la presin
del gas se reduzca con menos rapidez y se gaste con mayor dificultad, lo que facilita realizar ms
congelaciones seguidas sin prdida de presin y con menos necesidad de rellenar la bombona. Las
bombonas crioquirrgicas de menor tamao se asocian a la desventaja de que solo contienen gas
para dos o tres pacientes. La eficacia de la crioterapia depende directamente de la capacidad de
mantener una presin de gas adecuada dentro de la bombona de gas. En esta se almacena gas
refrigerante en forma lquida, que, posteriormente, se convierte en gas desde la fase lquida. Este gas
se extrae de la parte superior de la bombona y se transfiere a travs del manmetro y del sistema de
tubos hasta la criopistola y la punta de la criosonda durante la crioterapia.
El manmetro controla la presin del gas refrigerante dentro de la bombona y se mide en
kilogramos por centmetro2 o libras por pulgada2 (fig. 20-9). Existen tres rangos de presin
marcados: alta, normal o baja. Cuando la presin es demasiado alta, puede producirse un grave
accidente. Una salida demasiado rpida de este gas a travs de la parte superior de la bombona
puede convertirla en un proyectil, con el consiguiente riesgo de potenciales lesiones. Para prevenir
este riesgo se dispone de una vlvula de seguridad en la tapa de la bombona (fig. 20-10). Si la aguja
marca una presin alta dentro de la zona roja, se debe sacar la bombona cerrada a una zona abierta
exterior y retirar el manmetro. Al abrir con cuidado la vlvula de la bombona se permite la salida
hacia la atmsfera de la presin del gas. Otra forma de reducir un aumento de presin leve del gas es
activar la criopistola, para airear el gas refrigerante. En cualquier caso, se puede solicitar ayuda al
fabricante de la bombona. Estas bombonas se deben almacenar a temperatura ambiente, si es posible
entre 20 y 30 C, y no se deben exponer de forma directa a la luz solar, dado que el calor aumenta la
presin del gas dentro del cilindro. Una presin excesiva puede daar la unidad de crioterapia o
romper el disco de rotura de la vlvula de seguridad del regulador.169

FIGURA 20-9. Un manmetro indica la cantidad de xido nitroso en forma de gas de la que se dispone para la crioterapia. En este
manmetro, la flecha localizada dentro de la zona azul indica que es posible empezar de forma eficaz la crioterapia. Otros manmetros
pueden indicar la zona segura y eficaz en verde, mientras que la zona roja indica que la presin es demasiado elevada, y la
amarilla corresponde a una presin demasiado baja.

La crioterapia se puede realizar con seguridad cuando la aguja del manmetro indica valores
normales (v. fig. 20-9). Sin embargo, cuando los valores que marca son inferiores a los normales o
excesivamente bajos, nunca se debe realizar la crioterapia, dado que la zona de crionecrosis puede
ser demasiado superficial, aunque se visualice una pequea cantidad de tejido congelado. Existen
dos explicaciones posibles para esta baja presin (fig. 20-11). La primera es que la fase gaseosa
esencial en la parte superior de la bombona se agote hasta un nivel de presin insuficiente, aunque en
la parte baja de la misma exista todava una cantidad suficiente de gas refrigerante en fase lquida.
Este problema se puede evitar programando a las pacientes que deben recibir crioterapia con
suficiente distancia temporal para permitir suficiente tiempo como para que el gas se regenere de la
fase lquida a la gaseosa superior. De este modo aumentar la presin del gas hasta valores normales.
Es posible reducir el tiempo que tarda el gas en regenerarse colocando la bombona en un entorno
ms clido, bien mediante exposicin solar directa o colocndola cerca de un radiador o ventilador
que emita calor. Sin embargo, resulta fundamental controlar con cuidado la presin, porque un
calentamiento rpido podra generar presiones del gas peligrosamente altas. Es posible que el nivel
de presin sea demasiado bajo porque el volumen de refrigerante lquido dentro de la bombona
resulte inadecuado para generar suficiente gas. En este caso se debe rellenar la bombona con xido
nitroso. Puede ser difcil valorar qu cantidad de gas utilizable persiste dentro de la bombona, sobre
todo cuando la aguja del manmetro indica una presin normal antes de la congelacin. Cuando
resulta imposible mantener una presin suficiente durante una intervencin de crioterapia tpica, lo
que se detecta porque la aguja del manmetro pasa de la zona verde a la amarilla, se debe rellenar la
bombona.

FIGURA 20-10. La vlvula de seguridad de la izquierda est diseada para saltar antes de que la presin del gas dentro del cilindro
alcance valores peligrosamente elevados.

FIGURA 20-11. Dos motivos para que la lectura en el manmetro del sistema de criociruga indique una presin baja son: lquido
suficiente con gas agotado e insuficiente xido nitroso lquido, con la consiguiente falta de aporte de gas.

La criopistola, que es un dispositivo manual que recuerda a una pistola con un gatillo y un can,
se emplea para controlar y dirigir la intervencin (fig. 20-12). Las puntas de la criosonda se unen al
extremo del can y son la parte que contacta con la superficie mucosa o cutnea. Para activar la
criopistola se puede apretar un botn o gatillo o extender un gatillo hacia delante en una posicin
bloqueada (segn el tipo de diseo del equipo de crioterapia). La descongelacin se activa soltando
el gatillo o, en ciertos tipos de unidad crioquirrgica, apretando un segundo botn. Algunas unidades
tienen un botn de encendido/apagado independiente que se localiza en el can o en el manmetro.
 Las puntas de la criosonda son huecas y estn fabricadas en un metal que conduce bien el calor. Se
fabrican en distintas formas y tamaos para la crioterapia de cuello uterino (fig. 20-13). Los tamaos
ms utilizados para tratamiento de la NIC son las puntas de 25 y 19 mm de dimetro. La morfologa
ms empleada de las puntas de las sondas es la plana o bien la cnica con punta en forma de pezn o
sin ella. Cuando se utiliza una punta en forma de pezn, la proyeccin de la punta no debe superar 5
mm. Nunca se deben emplear para el cuello uterino puntas de sonda en forma de pezn cuya
proyeccin central supere 5 mm, dado que aumentan el riesgo de estenosis cervical y desplazan la
UEC a una posicin demasiado alta dentro del conducto como para realizar una valoracin
colposcpica posterior. Las puntas en forma de pezn no consiguen mejores resultados del
tratamiento. Cuando una lesin cervical no se puede abarcar por completo dentro de la bola de hielo
generada por congelacin (tejido congelado) tras la primera congelacin, se debe realizar un
tratamiento solapado con una punta de sonda plana, que se aplica sobre el tejido lesional localizado
fuera de la bola inicial de hielo. En general, se debe englobar toda la lesin cervical dentro de la
bola de hielo inicial.

FIGURA 20-12. Dos tipos de criopistolas empleadas en criociruga. La unidad superior tiene un solo gatillo, mientras que la de abajo
dispone de dos botones, uno para comenzar la congelacin y otro para descongelar.

Cuando se une la punta de la sonda al can de la criopistola, se debe ajustar de forma firme.
Algunos modelos disponen de unos dispositivos de goma a modo de anillo en O para evitar la fuga
del gas entre la sonda y el can (fig. 20-14). Siempre se debe disponer de repuestos de estos anillos
en O, dado que, en ocasiones, se resecan, fracturan y/o rompen durante la utilizacin o se degradan y
se pierden al cambiar la punta. Cuando el anillo en O falta o est daado, la salida de gas por la
unin puede dificultar una correcta colocacin de la punta de la sonda y es posible que la
temperatura de congelacin del gas provoque dolor. Siempre se debe proteger el tubo largo delgado
y estrecho que transporta el gas a travs del can (se muestra en la figura 20-15 proyectndose hasta
5 cm en sentido distal al extremo del can) y que se encuentra situado dentro de la punta de la
criosonda cuando no se utiliza con un protector para evitar que esta estructura tan frgil se doble o
rompa de forma accidental. Si dicha estructura se daara, sera preciso adquirir una criopistola y un
sistema de tubos nuevos. En condiciones ideales, se debe conectar un sistema de tubos de limpieza al
puerto de escape de la unidad crioquirrgica (que se suele localizar en el manmetro) para poder
airear el gas con seguridad hacia el exterior, sobre todo cuando el gas refrigerante empleado sea el
xido nitroso,170 dado que se ha demostrado que este aumenta el riesgo de malformaciones genticas
en los descendientes de los hombres expuestos a este gas, as como el riesgo de abortos espontneos
en las mujeres.

FIGURA 20-13. Puntas para criosondas de forma plana y cuneiforme de 19 y 25 mm de dimetro, empleadas para tratar el cuello
uterino.

FIGURA 20-14. Unos anillos en O de goma impiden la fuga del gas en la unin entre el can y la punta de la criosonda.

Entre los accesorios necesarios para la crioterapia se encuentran una pequea cantidad de gel
hidrosoluble, unos guantes, un espculo vaginal, un separador para las paredes laterales de la vagina
(si fuera preciso) y torundas de algodn grandes. Se aplica una delgada capa de gel hidrosoluble
sobre la punta de la criosonda antes de la crioterapia. Este gel ayuda a que se transmita el calor y
tambin permite separar con facilidad las puntas de la sonda del tejido congelado tras la crioterapia.
Un separador para las paredes laterales de la vagina, un depresor lingual, un preservativo o un tubo
introducido por encima del espculo vaginal permiten rectificar parcialmente un prolapso de las
paredes laterales de la vagina que dificulte la visualizacin en algunos casos y, adems, protege la
pared vaginal de un contacto inadvertido con la punta de la sonda de congelacin. Dado que la
profundidad de la congelacin se puede estimar a partir del nmero de milmetros que se extiende la
bola de hielo alrededor de la punta de la criosonda, una forma objetiva de medir la extensin de la
misma consiste en utilizar un dispositivo de medida, como la regla para medir la bola de
congelacin que se muestra en la figura 20-16.171 Sin embargo, si se dispone de suficiente
experiencia, en general es posible estimar la extensin de la bola de hielo en milmetros con una
precisin razonable.

FIGURA 20-15. El frgil tubo estrecho hace llegar el gas a la punta de la criosonda. Puede sufrir daos si no se protege de forma
adecuada.

FIGURA 20-16. Una bola de hielo lateral de 7 mm que se extiende ms all del margen de la criosonda garantiza que la profundidad de
la zona de temperatura letal sea adecuada y, adems, permite estimarla. Sin embargo, se puede emplear una escala para medir la
congelacin de plstico, como la que se muestra en esta imagen, para poder medir con ms precisin la extensin lateral de la
congelacin y determinar cundo es adecuado suspender el tratamiento.

Tras usarlas, es preciso desinfectar las puntas de la sonda, para lo cual se emplea un producto
compatible de los recomendados por el fabricante de la unidad. Cuando se emplean agentes lquidos,
como el glutaraldehdo, para la desinfeccin, se debe mantener seco el interior de la punta. Se
pueden prevenir los problemas colocando un tapn con forma de sacacorchos dentro de la punta de la
sonda mientras se limpia.
20.4.1.6 Principios de la crioterapia
20.4.1.6.1 TRANSFERENCIA DE CALOR
Un principio importante de la fsica es que el calor se transfiere entre las entidades, a diferencia del
fro, que se aade a una entidad. Por ejemplo, el condensador de un frigorfico domstico extrae
calor del interior para reducir la temperatura y lo transfiere al entorno. Durante la crioterapia
cervical, el calor del cuello uterino pasa a la punta de la criosonda a una velocidad superior a la de
llegada de sangre por las ramas cervicales de las arterias uterinas.
Durante la crioterapia, el gas sale de la bombona, atraviesa el manmetro y el sistema de tubos
hasta la criopistola y, posteriormente, pasa por el can de la misma para salir a travs de un tubo
muy estrecho que se encuentra dentro de la punta hueca de la criosonda (v. fig. 20-15), donde se
expande a la altura de la punta. El gas se expande con rapidez desde el tubo estrecho hacia la punta
hueca de la sonda, lo que reduce la temperatura por efecto Joule-Thomson (principio adiabtico de la
expansin de los gases).172
20.4.1.6.2 LESIONES CELULARES Y MUERTE CELULAR
La lesin tisular viene condicionada por la temperatura final que se obtiene y la duracin de la
congelacin. Se necesitan temperaturas inferiores a 20 C para necrosar el tejido.173 Los tejidos que
se congelan de forma temporal entre 0 y 20 C siguen siendo viables. No se conoce el motivo de la
lesin celular secundaria al dao trmico por crioterapia. Sin embargo, se plantea que se forman
cristales intracelulares e intercelulares de hielo, lo que condiciona la deshidratacin de las clulas
cercanas. Las membranas celulares se rompen por los cristales de hielo formados, lo que condiciona
que se libere el contenido intracelular y aparezca una trombosis vascular con insuficiencia
microcirculatoria, anoxia e isquemia.174-176
Una congelacin rpida con descongelacin lenta es la forma ms eficaz de ocasionar lesiones en
el tejido. Una tcnica de congelacin lenta y descongelacin rpida resulta menos eficaz. Los equipos
modernos de criociruga consiguen una congelacin rpida siempre que la presin dentro de la
bombona sea adecuada. La recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud para la tcnica de
crioterapia son 3 min de congelacin, seguidos de 5 min de descongelacin y, posteriormente, otros 3
min de congelacin.177 Un abordaje alternativo para controlar el proceso de crioterapia es
mantenerla hasta que se consiga una extensin lateral de 7 mm de la bola de hielo desde el margen de
la punta de la criosonda (v. fig. 20-16).161 El tratamiento basado en congelacin-descongelacin-
congelacin (doble congelacin) es ms eficaz que una congelacin nica.178,179 La literatura mdica
deja claro que la crioterapia es una tcnica eficaz, pero que una mayor estandarizacin podra
contribuir a asegurar un resultado ptimo.
20.4.1.6.3 TEMPERATURAS IMPORTANTES PARA LA CRIOTERAPIA
El punto de ebullicin del nitrgeno lquido es 195,8 C, el del xido nitroso, 89,5 C, y el del
dixido de carbono, 78,5 C. La temperatura de la punta de la criosonda cuando se usa xido
nitroso en el sistema es aproximadamente de65 a 75 C durante la crioterapia. Como se ha
indicado anteriormente, las temperaturas letales para los tejidos se generan por debajo de 20 C. El
margen de avance de la bola de hielo en expansin, que representa 0 C, es el parmetro de
referencia clnico para la crioterapia (fig. 20-17). La extensin lateral de la congelacin medida
mediante la extensin de la bola de hielo por la superficie del tejido se define como la distancia
entre el margen de la criosonda y la superficie de contacto entre el tejido congelado y no congelado.
La extensin lateral de la congelacin equivale a la profundidad de congelacin con una relacin
aproximada de 1:1.180 Por tanto, una extensin lateral de la congelacin de 7 mm equivale a una
profundidad de congelacin por debajo de la sonda de unos 7 mm.
Durante la crioterapia se generan dos zonas de temperatura con importancia clnica en el interior
de la bola de hielo (v. fig. 20-17). La zona letal es la zona congelada que se sita entre la punta de la
criosonda y la isoterma de 20 C. El tejido localizado en esta rea no sobrevive a la congelacin.
Sin embargo, una zona de recuperacin ms perifrica se corresponde con el tejido que se congela a
temperaturas entre 20 y 0 C. El tejido de esta zona de recuperacin se congela temporalmente
durante la intervencin, aunque se mantiene viable tras la descongelacin. La zona de recuperacin
equivale a una de congelacin. En la mayor parte de las unidades de criociruga, esta rea se
corresponde con un anillo perifrico de 2 mm de tejido congelado que se encuentra al lado del
margen de avance de la bola de hielo.160,180

FIGURA 20-17. Una bola de hielo sobre un epitelio escamoso con neoplasia intraepitelial cervical de grado 2, en la que se puede ver la
isoterma de 0 C en la interfase entre el hilo y el tejido; la isoterma de 20 C; y la temperatura en la punta de la criosonda (65 C). La
zona letal (recuadro A) representa el volumen de la bola de hielo entre la punta de la criosonda y la isoterma de 20 C. La zona de
recuperacin (recuadro B) representa el rea de bola de hielo situada entre las isotermas de 20 y 0 C. Las clulas localizadas en la
zona letal (recuadro A) no permanecern viables; las localizadas en la zona de recuperacin (recuadro B) quedarn congeladas de forma
temporal, pero sern viables. Las clulas laterales a la isoterma de 0 C (recuadro C) no estn congeladas, de forma que no sufren
alteraciones durante esta intervencin.

20.4.1.6.4 ESTADIOS DE LA CRIONECROSIS

El tejido cervical responde a la lesin trmica por crioterapia de una forma caracterstica.
Inmediatamente despus de la crioterapia, se producen eritema e hiperemia en el lugar de tratamiento
y alrededor del mismo. En las 24-48 h siguientes, aparecen bullas o edema local asociado a la
formacin de vesculas. Posteriormente, el sitio tratado queda cubierto por una escara, tras la cual se
producen reepitelizacin y neovascularizacin. Durante los estadios de cicatrizacin, tiene lugar un
crecimiento horizontal del tejido epitelial, del estroma y de los vasos desde la periferia y la base del
crter de la herida para rellenar todo el agujero del tejido. Unos capilares en forma de asa se
extienden verticalmente a partir de los vasos horizontales hasta llegar al epitelio. Cuando se
visualiza esta zona desde arriba en la colposcopia, se observa un patrn lineal fino o puntiforme
radial de neovascularizacin, que va desde la periferia al orificio (segn una disposicin
comparable a la de los radios de una rueda de bicicleta). Este hallazgo es normal y se puede
confirmar por la ausencia de epitelio acetoblanco u otros signos colposcpicos de neoplasia
(excluida la leucoplaquia). La reepitelizacin ser completa casi en el 50 % de las pacientes a las 6
semanas del tratamiento. Pueden observarse alteraciones citolgicas reparativas e inflamatorias hasta
3-4 meses despus del mismo.
20.4.1.6.5 RESPUESTA INMUNOLGICA
Los efectos trmicos directos de la crioterapia condicionan el xito final del tratamiento. La
neoplasia en la zona letal se destruye con rapidez por crionecrosis. No obstante, el tejido adyacente
que queda congelado de forma temporal en la zona de recuperacin y la neoplasia menor residual que
queda ms perifrica en las zonas no congeladas pueden remitir tras la crioterapia por la accin del
sistema inmunitario. Cuando la crioterapia reduce el volumen de carga viral central importante
(VPH), el sistema inmunitario puede tener una mayor capacidad de erradicar la enfermedad residual
de grado bajo circundante. Esta idea se basa en las evidencias anecdticas descritas por muchos
profesionales clnicos. Sin embargo, se comprende mal la base especfica de la respuesta inmunitaria
en relacin con la crioterapia. Un reciente ensayo aleatorizado amplio realizado en Sudfrica ha
encontrado que todas las mujeres tratadas mediante crioterapia como parte del brazo de tratamiento
del ensayo y que presentaban VPH positivo o una lesin cervical acetoblanca a la inspeccin visual
tenan una reduccin a largo plazo de la incidencia de NIC (nuevas) tras la crioterapia en
comparacin con las mujeres control no sometidas a crioterapia.181 Este dato sugiere que la
crioterapia pudo estimular la respuesta inmunitaria frente al VPH o que la maduracin de la zona de
transformacin cervical tras la intervencin o ambos mecanismos en conjunto reducen el riesgo de
que una nueva exposicin al VPH provoque una NIC.
Este posible efecto adyuvante del sistema inmunitario sobre el resultado de la crioterapia se
confirma todava ms con la evidencia de que las pacientes inmunodeprimidas (p. ej., sida) tienen un
resultado muy malo con la crioterapia, que contrasta con la mejor tasa de curaciones observada en
mujeres inmunocompetentes. Los estudios han encontrado una frecuencia de fracasos de la
crioterapia de hasta el 40,5 % a los 12 meses de seguimiento en mujeres infectadas por el VIH, que
contrasta con el 15,8 % de las no infectadas.182 Otros estudios han encontrado unas frecuencias de
fracaso a los 36 meses similares tras el uso de la crioterapia. Igual que sucede en las pacientes sin
infeccin por el VIH, las complicaciones de la crioterapia suelen ser menores, y su frecuencia no es
distinta entre las mujeres positivas y negativas para el VIH.183 Adems, las inmunodeprimidas que
reciben tratamiento escisional, como el PEEA, consiguen mejores tasas de curacin que las tratadas
con crioterapia.
20.4.1.7 Procedimiento de la crioterapia
Antes de comenzar la crioterapia, se deben revisar y cumplir las directrices para la seleccin del
tratamiento de ablacin. Se debe obtener el consentimiento informado de la paciente despus de que
el colposcopista la haya informado por completo sobre los detalles, los riesgos y las posibles
complicaciones de la intervencin. La profilaxis con antiinflamatorios no esteroideos de accin corta
unos 60 min antes de la intervencin ayuda a bloquear los efectos mediados por prostaglandinas en
los tejidos, reduciendo as los dolores clicos secundarios al tratamiento. Los ensayos aleatorizados
han demostrado una reduccin del dolor asociado a la intervencin mediante la administracin de un
bloqueo intracervical o paracervical con anestesia local.167,184 Si es posible, la crioterapia se debe
programar nada ms terminar que la paciente notifique la finalizacin de la menstruacin, para
asegurarse de que no existe un embarazo y dar tiempo suficiente para que la mayor parte de la escara
se desprenda antes de la siguiente regla, lo que reduce el riesgo de que aumente el dolor por la menor
capacidad de eliminar el flujo menstrual a travs del cuello uterino. En general, cuando la mujer est
embarazada o se sospecha que pudiera estarlo, se debe retrasar la crioterapia. Puede ser razonable
solicitar una prueba de embarazo antes de proceder a la crioterapia si el control de natalidad de la
mujer no se considera fiable. Algunos mdicos tambin realizan una deteccin sistemtica rutinaria
de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae antes de comenzar el tratamiento, dado que una
cervicitis oculta relacionada con una de estas enfermedades de transmisin sexual podra
evolucionar a una enfermedad inflamatoria plvica (EIP) tras la crioterapia.
Antes de comenzar la crioterapia, se debe asegurar que hay suficiente presin del gas dentro de la
bombona de xido nitroso, lo que se hace mirando el manmetro. Tras la aplicacin de cido actico
sobre el cuello uterino, se debe visualizar la lesin cervical con el colposcopio para determinar su
tamao y su distribucin. La crioterapia se realiza mejor si la mucosa cervical est hmeda. A
continuacin, se debe elegir la punta de la criosonda que mejor se adapte, conservada a temperatura
ambiente, de forma que se cubran la lesin y la zona de transformacin. Las lesiones que se localizan
laterales o que estn ms de 3-5 mm dentro del conducto endocervical no se eliminan con la
crioterapia.185 Tras determinar el tamao y la distribucin de la lesin mediante colposcopia, ya no
ser preciso emplear esta durante la intervencin. De hecho, tratar de visualizar la crioterapia con el
colposcopio suele determinar una sobreestimacin de la extensin lateral de la distancia de
congelacin, con una interrupcin prematura del tratamiento.171
Tras visualizar con claridad que la criosonda est lejos de las paredes vaginales, se inicia la
congelacin activando el gatillo o botn de la criopistola. Colocar el extremo del cono o la
proyeccin a modo de pezn cuando existe dentro del conducto cervical ayuda a evitar el
desplazamiento de la punta de la sonda durante la activacin de la congelacin (fig. 20-18 A, B). Se
debe mantener con firmeza la criosonda colocada en su posicin dentro del cuello uterino. Cuando se
activa la congelacin, la punta de la criosonda se pega a tejido cervical. Si fuera necesario, una
retraccin o presin hacia delante suaves sobre el cuello uterino puede enderezar el prolapso de la
pared vaginal y mejorar la visualizacin. Si las paredes laterales de la vagina entran en contacto con
la sonda, rote o gire con suavidad la pistola o trate de proteger con cuidado las paredes vaginales
que se han pegado a la punta de la criosonda con una torunda de algodn o una esptula. Pero si
observa de forma clara que una parte importante de la punta de la sonda se ha pegado a la pared
vaginal o no consigue separarla con los pasos anteriores, deber descongelar la sonda lo suficiente
como para que pueda separarla de la pared lateral y, tras recolocarla, volver a comenzar la
congelacin. Se debe mantener la congelacin durante 3 min si elige la opcin de control por tiempo
o hasta que la bola de hielo tenga un tamao de al menos 7 mm en sentido distal al margen de la
criopunta si se opta por el control mediante medicin directa.161
FIGURA 20-18. A. La criosonda est colocada sobre el cuello uterino y se inicia la congelacin si est lejos de las paredes laterales de
la vagina. B. Se reconoce una bola de hielo de 1-2 mm al poco de comenzar la congelacin. C. El cuello uterino inmediatamente despus
de la crioterapia (obsrvese una zona deprimida de congelacin secundaria a la deshidratacin por la crioterapia). D. Una extensa bola
de hielo de 5-7 mm se extiende perifricamente a la zona central deprimida, que antes estaba ocupada por la punta de la criosonda (tras
una descongelacin parcial, el cuello uterino empieza a recuperar su aspecto basal).

La sonda debe descongelarse por completo antes de poder separar la punta con facilidad del
cuello uterino congelado. La descongelacin se comienza apretando con rapidez el gatillo de la
criopistola y luego soltndolo (lavarla) varias veces. Con esta tcnica se debe conseguir
descongelar todo el xido nitroso de la punta de la sonda de crioterapia en 6 s.160 Dado que la
crioterapia provoca deshidratacin de los tejidos, la punta de la sonda se hunde ligeramente dentro
del tejido de cuello uterino congelado (fig. 20-18 C). Retire la sonda de la base congelada en cuanto
se lo permita la descongelacin. Una vez retirada la sonda, vuelva a inspeccionar el cuello para
asegurarse de que la bola de hielo est situada en la zona que se deseaba tratar. Se reconocer de
forma temporal una depresin congelada en el cuello uterino (fig. 20-18 D). Antes de comenzar una
segunda fase de congelacin, el tejido blanquecino por congelacin debe recuperar su color rosado
normal, al igual que la depresin temporal tambin debe estar remitiendo. Es tpico que el rgano se
descongele de forma natural en unos 5 min. La criosonda se puede activar tambin en el modo
descongelacin para acelerar este proceso.
A continuacin, se debe repetir la crioterapia otra vez para cubrir por completo las lesiones y
eliminar toda la zona de transformacin. La crioterapia de cuello uterino se debe realizar con una
tcnica de congelacin-descongelacin-congelacin o congelacin doble. Los investigadores han
demostrado una menor frecuencia de fracasos (19 frente al 49 %) con el mtodo de la doble
congelacin frente a la congelacin aislada.161,178,179 Dado que el epitelio y el estroma de cuello
uterino todava estarn muy fros (aunque no congelados), la segunda congelacin se debe realizar de
forma mucho ms rpida. Cuando las lesiones o la zona de transformacin sean extensas, pueden ser
necesarias mltiples aplicaciones solapadas de congelacin para cubrirla por completo (fig. 20-19
A-C).
Algunas mujeres perciben sntomas vasomotores (vagales) temporales con enrojecimiento, mareo,
cefalea, bradicardia e incluso actividad tnico-clnica por una hipoxia temporal. Puede ser prudente
pedir a la paciente que permanezca tumbada durante un perodo breve de tiempo tras la intervencin
para prevenir un sncope. La valoracin sencilla de la frecuencia del pulso tras la crioterapia puede
ayudar a predecir este riesgo. Como se ha indicado anteriormente, una ventaja del bloqueo
intracervical o paracervical previo a la crioterapia es que suele prevenir estos sntomas vasovagales,
tan frecuentes tras la intervencin.
En el pasado, el desbridamiento de la escara a los 1-2 das de la intervencin se consideraba til
para reducir el volumen y mal olor de la secrecin, pero despus se demostr que no resulta til ni
rentable desde una perspectiva clnica.168
20.4.1.8 Educacin de la paciente
Se debe recordar a las pacientes que durante las 3-4 semanas posteriores al procedimiento
presentarn una secrecin vaginal acuosa, maloliente y ligeramente sanguinolenta.168 Se les debe
recomendar que usen compresas en lugar de tampones para absorber esta secrecin, as como reposo
plvico durante la fase de curacin. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden reducir las
molestias del postoperatorio inmediato. Si aparecen dolores clicos uterinos, en general se
resolvern en 24-48 h. Se debe recomendar una ingesta adecuada de lquidos para reponer las
prdidas que se asocian a la hidrorrea excesiva que se suele observar tras la congelacin cervical.
Se debe indicar a la paciente que llame o acuda al mdico en caso de presentar fiebre, dolor plvico
intenso o una hemorragia inadecuada. Por ltimo, la paciente debe comprender con claridad que en el
5 al 15 % de los casos tratados mediante crioterapia aparecer enfermedad residual. Por eso es
obligado cumplir las visitas de seguimiento recomendadas por la ASCCP y el ACOG para
determinar si se ha producido la curacin con el tratamiento.11,42
FIGURA 20-19. A, B. Cuello uterino con una neoplasia extensa que alcanza el ectocrvix distal. C. Esquema de las zonas de
congelacin solapadas (1 y 2) para tratar toda la zona de transformacin y la lesin.

20.4.1.9 Seguimiento
Salvo que la paciente presente alguna complicacin indicada anteriormente, no sera preciso ningn
seguimiento posquirrgico durante los primeros 4-6 meses tras la crioterapia. Sin embargo, despus
de completar la fase de reparacin tras el tratamiento, el seguimiento para confirmar que la lesin se
ha curado tiene extrema importancia. Entre las opciones teraputicas aceptables tras la intervencin
de mujeres sometidas a ablacin o escisin cervical se encuentran la determinacin de ADN de VPH
a los 6 a 12 meses o la citologa con o sin colposcopia cada 6 meses (v. epgrafe 20.2.3.3). La
colposcopia con LEC est recomendada en pacientes que tienen ADN de VPH positivo o con un
diagnstico en las citologas de control de CEA-SI o ms grave. Si la determinacin de ADN de
VPH es negativa o los resultados de dos citologas consecutivas son negativos para lesin
intraepitelial o neoplasia maligna, se podra retomar una deteccin sistemtica convencional
durante al menos 20 aos a partir de los 12 meses. Un resultado positivo de citologa vaginal puede
ser indicativo de recidiva de la enfermedad o de una lesin vaginal por el VPH en los casos en los
que el cuello uterino no presente enfermedad (fig. 20-20 A-D).
20.4.1.10 Efectos secundarios y complicaciones
Todas las pacientes sometidas a crioterapia del cuello uterino presentan algunos efectos secundarios,
entre ellos una hidrorrea profusa, maloliente y teida de sangre (secrecin vaginal sanguinolenta),
que persiste durante 3-4 semanas.168 El volumen de esta hidrorrea puede superar los 100 ml diarios
en algunos casos. La mayor parte de las mujeres sufren dolores uterinos clicos similares a los
asociados a la menstruacin durante la crioterapia, pero, cuando aparecen tras la intervencin, suelen
remitir en 24-48 h.
Las complicaciones graves en relacin con la crioterapia son bastante infrecuentes. La principal
es una lesin o congelacin inadvertida de la vagina adyacente, que se podra evitar mediante una
cuidadosa visualizacin, eligiendo una punta de la criosonda de menor tamao (19 mm), colocando
un dispositivo para separar la pared lateral de la vagina o un preservativo, manteniendo una posicin
estable y suspendiendo la intervencin cuando no sea posible separar las paredes laterales de la
vagina de la punta de la criosonda. Una hemorragia intensa es una complicacin postoperatoria muy
poco frecuente, pero puede aparecer un sangrado o manchado leve durante 7-10 das despus del
tratamiento cuando se desprende la escara del cuello uterino.

FIGURA 20-20. A-C. Se reconoce enfermedad recidivante y residual del cuello uterino tras la crioterapia; se identifican reas de
acetoblanqueamiento de neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 tras el tratamiento. D. La neoplasia intraepitelial vaginal puede ser el
motivo de una alteracin en la muestra de citologa vaginal tras la crioterapia cuando el cuello uterino es totalmente normal. En esta
mujer, tras la crioterapia, se reconoce un rea difusa yodonegativa en la vagina. El diagnstico de la biopsia, correspondiente a cambios
de grado bajo por el virus del papiloma humano, se correlaciona con el diagnstico en la muestra de citologa vaginal de lesin
intraepitelial escamosa de grado bajo y la colposcopia cervical normal.
FIGURA 20-21. Leve estenosis cervical tras crioterapia.

Aunque la EIP poscrioterapia es mucho menos frecuente ahora que cuando no se haca la
deteccin sistemtica selectiva habitual de Chlamydia y gonorrea, en ocasiones se puede precipitar
con esta intervencin, sobre todo en pacientes que padecan una infeccin asintomtica por
cualquiera de estos dos grmenes no diagnosticada.161 Para prevenir la salpingitis, en las mujeres
que desarrollan una cervicitis aguda o que tienen resultado positivo en las pruebas de determinacin
de gonorrea o Chlamydia, se debe comenzar una adecuado tratamiento antibitico antes de iniciar la
crioterapia.186 En las mujeres que desarrollan una EIP tras la crioterapia (< 1 %), los sntomas suelen
aparecer a la semana de la intervencin.
Se encontrar una colposcopia insatisfactoria en una minora de las mujeres despus de la
crioterapia, porque la UEC migra hacia el conducto endocervical.187 Es rara la estenosis cervical
moderada o con repercusin clnica, pero se puede encontrar aproximadamente en el 2 % o menos de
los casos (fig. 20-21).3 La mayor parte de la literatura mdica publicada sobre la estenosis cervical
no define de forma clara este trmino. En un estudio la estenosis cervical se defini como aquella
que afecta a todo el cuello uterino que deba ser dilatado por el profesional clnico. En este estudio,
el 1,4 % de las mujeres precisaron dilatacin.3 Las expuestas in utero a DES tienen un riesgo
especialmente alto de estenosis cervical.163,188
La insuficiencia cervical es una complicacin extremadamente infrecuente de la crioterapia.
Aunque los datos disponibles son limitados, no existen evidencias que sugieran un efecto negativo
sobre la fertilidad u otras variables obsttricas, como el parto prematuro, el aumento de la frecuencia
de cesreas o un incremento de la frecuencia de abortos espontneos tras la crioterapia.189
Las citologas vaginales y la colposcopia postoperatorias pueden detectar paraqueratosis (fig. 20-
22 A, B). Es tpico que la paraqueratosis poscrioterapia siga un patrn lineal, que se extiende en
sentido radial desde el orificio cervical hacia el exterior. Tambin se puede observar un patrn
difuso granular en la zona tratada.
20.4.1.11 Resultados
Igual que sucede con cualquier otro tipo de tratamiento, tambin se describen fracasos de la
crioterapia. Un metaanlisis de siete ensayos controlados aleatorizados permite definir que la
frecuencia de curaciones en funcin de la gravedad de la displasia cervical oscila entre el 90 y el
100 % para NIC 1, entre el 75 y el 96 % para NIC 2 y entre el 71 y el 92 % para NIC 3/CIS.161 Las
mujeres inmunodeficientes presentan una tasa muy baja de curaciones con la crioterapia. Los
resultados satisfactorios de la crioterapia se correlacionan mejor con el tamao de la lesin y no de
forma necesaria con la gravedad de la enfermedad, aunque estos dos parmetros se relacionan de
forma proporcional.3,190 Las lesiones cervicales de grado alto suelen ser morfomtricamente ms
extensas y se extienden ms en profundidad dentro de las hendiduras glandulares.180 Por tanto, en las
lesiones ms grandes y de mayor grado podra ser ms adecuado un tratamiento de tipo escisional
para garantizar que la profundidad del tratamiento es la correcta, as como para descartar focos de
invasin ocultos.
Los fracasos del tratamiento suelen afectar a mujeres que tienen cuellos cicatriciales, de formas
patolgicas en relacin con embarazos previos, lesiones cervicales nodulares o exofticas (mala
adherencia de la sonda al tejido) o, con mayor frecuencia, lesiones que se extienden al interior del
conducto endocervical. La crionecrosis no supera los 5 mm distales del conducto endocervical,
aunque esto puede depender del grado de amplitud o estenosis del orificio. Se ha observado una
mayor frecuencia de fracasos del tratamiento en las lesiones cervicales localizadas entre las
posiciones horarias correspondientes a las 3 y las 9 en punto, dado que en esta zona se encuentran
situadas las ramas de la arteria uterina.191 Estas reas del cuello uterino suelen tener una temperatura
ms alta y son ms resistentes a los efectos de la crioterapia que las lesiones situadas en las
posiciones horarias de las 12 o las 6 en punto, que son regiones ms fras. Aunque un anlisis a largo
plazo de 2 839 pacientes tratadas mediante crioterapia demostr un riesgo de enfermedad residual
despreciable,192 se han descrito casos de carcinoma cervical tras una crioterapia por NIC.162,193 La
presencia de alteraciones citolgicas moderadas tras la crioterapia resulta preocupante, sobre todo
cuando el endocrvix est estenosado y no se puede acceder a la UEC. Cuando se identifica una NIC
recidivante o residual tras una intervencin de ablacin de cualquier tipo, tanto las directrices del
ACOG como las de la ASCCP recomiendan recurrir a una opcin escisional para el
retratamiento.11,42 Por supuesto, antes de proceder a esta nueva intervencin, se debe realizar una
colposcopia con obtencin de biopsias.

FIGURA 20-22. A, B. La paraqueratosis tras la crioterapia del cuello uterino es un hallazgo normal y puede observarse en la
correspondiente muestra de citologa vaginal. La superficie es granular, en lugar de lisa.

20.4.1.12 Documentacin y codificacin

Se deben registrar detalladamente todos los aspectos de la intervencin de crioterapia. Puede ser til
un formulario estandarizado en papel o un formato electrnico, para registrar de forma exhaustiva los
detalles necesarios. Dentro del informe se debe incluir: la anamnesis; los hallazgos citolgicos,
colposcpicos e histolgicos; descripcin de si se aplic una congelacin aislada o mltiple y su
duracin; la dimensin de la bola de hielo o, de forma ms importante, una estimacin de la medida
de la extensin lateral de la congelacin; las complicaciones, y los planes de seguimiento. Tras el
tratamiento, se debe mantener un registro de seguimiento para asegurarse de que el mismo es
adecuado. La documentacin correcta de la crioterapia tambin es clave con fines econmicos. El
uso de los cdigos correctos reduce problemas si hay una auditora.
Es recomendable obtener el consentimiento informado antes de proceder a la crioterapia. Adems,
la paciente debe registrar por escrito y firmar que el mdico le ha notificado la naturaleza de la
enfermedad; el tipo de intervencin que se le va a realizar con los riesgos y complicaciones que
implica; el pronstico del proceso con o sin tratamiento; las posibles intervenciones alternativas, y si
ha tenido ocasin de realizar al mdico todas las preguntas que desee. El consentimiento informado
debe estar firmado tambin por un testigo, que debe poner la fecha. Resulta rentable y necesario
invertir una cantidad de tiempo relativamente pequea en explicarle a la paciente los posibles
efectos adversos accidentales.
20.4.2 Coagulacin por fro del cuello uterino
20.4.2.1 Introduccin
La crioterapia y la vaporizacin con lser son las dos tcnicas para la ablacin cervical ms
empleadas en EE.UU. como tratamiento de la NIC. La coagulacin por fro es otra tcnica de
ablacin para tratar esta entidad, que se suele emplear ms en Europa y Australia.194-203 Igual que
sucede con las dems opciones teraputicas de ablacin y dado que no generan tejido para estudio
histolgico, es preciso realizar una colposcopia y una biopsia antes de proceder al tratamiento. El
tratamiento adecuado debe erradicar la enfermedad y permitir la regeneracin del epitelio sano
normal. Aunque no se emplea de forma generalizada en EE.UU., este abordaje relativamente sencillo
ampla las opciones teraputicas de las que pueden disponer las pacientes. Igual que sucede con las
dems tcnicas de ablacin, los objetivos de la coagulacin por fro son: 1) exponer todo la NIC a
unas temperaturas letales para los tejidos; 2) erradicar toda la zona de transformacin; 3) reducir las
lesiones de los tejidos normales y las complicaciones tras el tratamiento, y, el ms importante, 4)
prevenir el cncer de cuello uterino.
20.4.2.2 Requisitos previos, indicaciones y contraindicaciones
Como la coagulacin por fro es un tratamiento de ablacin, se deben cumplir algunas condiciones
especficas previas al tratamiento antes de comenzar. Entre ellas estn la visualizacin de toda la
UEC y la extensin completa de cualquier lesin cervical; la confirmacin de la concordancia entre
los diagnsticos citolgico, colposcpico e histolgico; garantizar que el conducto endocervical no
est afectado por la neoplasia, y descartar la presencia de un cncer de cuello uterino mediante
exploracin clnica y pruebas de laboratorio. Las pacientes que no satisfagan estos criterios de
seleccin deben ser manejadas con un procedimiento diagnstico escisional.
La principal indicacin de la coagulacin por fro es la presencia de una NIC, aunque algunos
trastornos benignos pueden ser tratados del mismo modo. La coagulacin por fro est contraindicada
en pacientes con una colposcopia insatisfactoria, evidencia de neoplasia glandular o cncer de cuello
uterino, o discordancias entre el diagnstico colposcpico y de laboratorio.
20.4.2.3 Preparacin de la paciente
Antes de realizar una coagulacin por fro, las mujeres deben ser informadas del proceso que sufren,
de las opciones teraputicas, de la preparacin previa al tratamiento, de la reaccin esperada durante
el mismo y de los cuidados posteriores. En general, las pacientes aceptan bien los folletos
informativos sobre este tema y esta informacin impresa les sirve como fuente de informacin que
pueden repasar posteriormente. Las mujeres premenopusicas deben ser citadas inmediatamente
despus de la regla. Puede ser necesaria una prueba de embarazo en orina si se plantean dudas sobre
el riesgo actual de gestacin. La paciente debe leer y firmar un documento de consentimiento
informado especfico para la coagulacin por fro antes de comenzar la ciruga. La mujer puede
beneficiarse del uso de un antiinflamatorio no esteroideo tomado varias horas antes de la
intervencin para reducir el riesgo de dolores clicos uterinos secundarios a la misma. Igual que
sucede con otras intervenciones teraputicas ambulatorias, el bloqueo intracervical o paracervical
previo al tratamiento con anestsicos locales debe reducirse de forma significativa o eliminar las
molestias.
20.4.2.4 Equipo y suministros
Un coagulador Semm es un dispositivo mdico que puede generar temperaturas de 100 C para
destruir de forma eficaz el tejido.195 El trmino coagulacin por fro induce a error porque este
dispositivo no se debe confundir con una unidad crioquirrgica que destruye el tejido con
temperaturas de congelacin. El trmino fro se emplea porque la coagulacin se produce con unas
temperaturas relativamente ms fras que las generadas mediante electrocoagulacin o bistur
elctrico. Este dispositivo elctrico calienta unas termosondas hasta la temperatura seleccionada, que
es suficiente para conseguir la desecacin del tejido. La forma de las sondas es similar a la de las
sondas de crioterapia; algunas tienen una punta plana, y otras, redondeada, para conseguir una
adherencia mxima entre el tejido y la sonda. Las sondas reutilizables estn revestidas de tefln para
facilitar su limpieza tras el tratamiento. No se necesita ms equipo, salvo la opcin de administrar
anestsicos.194
La coagulacin con fro provoca una desecacin del tejido suficiente para destruir el estroma y el
epitelio hasta 3-4 mm de profundidad.194 La extensin de la desecacin depende de la temperatura
seleccionada y de la duracin de su aplicacin. En trminos prcticos, el coagulador en fro cocina el
tejido al provocar una deshidratacin rpida. Como las temperaturas son altas, la aplicacin es
relativamente breve. Una aplicacin demasiado prolongada aumenta la formacin de cicatrices y
retrasa la cicatrizacin.
20.4.2.5 Procedimiento de la coagulacin por fro
La coagulacin por fro posiblemente sea la ms sencilla de las cirugas cervicales. Tras una
preparacin adecuada de la paciente, se debe visualizar la zona de transformacin y asegurarse de
que las paredes vaginales no entran en contacto con el rea que se debe tratar; a continuacin, se
activa el coagulador. Cuando la sonda alcanza 100 C, se introduce la punta redondeada en la vagina
y hasta el ectocrvix, colocndola central en el orificio externo del cuello uterino durante unos 20 s.
Se debe procurar no tocar de forma inadvertida la vagina o la vulva al introducir la sonda caliente.
Por eso, pueden ser necesarios unos separadores para la pared lateral de la vagina y as protegerlas
de un prolapso de las mismas. Tras introducir la sonda en el cuello uterino, el mdico puede or un
sonido suave de piqueteo o crepitacin cuando trata el tejido. A continuacin, se usa una sonda plana
para tratar los cuadrantes cervicales durante 20 s. Como la sonda solo cubre un cuadrante cada vez,
suelen necesitarse cuatro tratamientos solapados para conseguir la ablacin de toda la zona de
transformacin.194 Sin embargo, cuando esta es pequea, pueden necesitarse solo dos o tres. Por
tanto, la duracin de la intervencin no debe superar los 2 min. No siempre es necesario el bloqueo
paracervical o la anestesia local, aunque puede resultar ms seguro administrar anestesia, sobre todo
en mujeres con una zona de transformacin muy extensa.
Las pacientes pueden tomar antiinflamatorios no esteroideos si sufren cualquier dolor plvico o
clico uterino postoperatorio. Las mujeres pueden reiniciar su actividad sexual de forma inmediata,
si as lo desean. La secrecin o hemorragia vaginal postoperatoria son mnimas, de forma que no es
preciso emplear tampones. Se debe programar una visita de seguimiento antes de dar el alta a la
paciente de la consulta durante la cual se realiza el tratamiento o se puede programar dentro de un
sistema de avisos para seguimiento. Se debe registrar bien la documentacin de la intervencin
quirrgica. En la hoja quirrgica, se anotarn la temperatura, la duracin, el nmero de aplicaciones,
la forma de la sonda y las complicaciones, si existieron. Se debe comentar un plan de seguimiento
adecuado.
20.4.2.6 Efectos secundarios, complicaciones y resultados
La coagulacin por fro se asocia a pocos efectos secundarios y escasas complicaciones. Las mujeres
pueden notar leves dolores clicos uterinos, aunque un nmero importante de ellas no perciben
ningn efecto secundario durante el tratamiento ni tampoco despus del mismo.198 Durante un corto
perodo de tiempo tras la intervencin puede aparecer una secrecin vaginal leve, un ligero
manchado y dolor plvico.199 Dado que las lesiones del conducto endocervical no se tratan mediante
coagulacin por fro, la estenosis cervical es una complicacin postoperatoria poco frecuente. No
parece que esta intervencin influya de forma adversa sobre la fertilidad futura, aunque la valoracin
de la mayor parte de los estudios se ve limitada por el pequeo nmero de casos.
La coagulacin por fro permite esperar unas tasas de curacin excelentes. En un estudio que
realiz seguimiento citolgico se consigui curar al 93 % de las pacientes con NIC 3 tras un solo
tratamiento.200 Otros autores han descrito unas tasas de curacin parecidas, que oscilan entre el 90 y
el 97 % para las pacientes con NIC 2 y 3.198,201-203 Estas frecuencias de curacin son comparables a
las obtenidas mediante la escisin con asa, el lser y la crioterapia. Se recomienda una tcnica
escisional ante cualquier fracaso del tratamiento primario, porque la frecuencia de curaciones tras
una nueva coagulacin por fro es inaceptable (19 %).200
Los estudios iniciales han planteado combinar un PEEA con la coagulacin por fro como
tratamiento de la NIC para aumentar los buenos resultados. Este abordaje con dos escalones, que se
llama PEEACF, reduce el porcentaje de resultados anmalos durante el seguimiento. En una revisin
retrospectiva de casos tratados mediante PEEACF en la que se incluyeron ms de 650 mujeres se
encontr que 576 presentaban inicialmente una NIC de grado alto y solo el 4,2 % padecan
alteraciones en la citologa realizada a los 6 meses del tratamiento, cifra que se redujo al 0,6 % a los
12 meses.203 De las 90 pacientes que inicialmente presentaban una NIC de grado bajo, el 3,8 %
tuvieron alteraciones citolgicas a los 6 meses del tratamiento y ninguna (0 %) a los 12 meses. Se
necesitan ensayos aleatorizados para confirmar estos resultados y determinar si el PEEACF es ms
eficaz que la escisin con asa sola.
20.4.3 Ciruga con lser de dixido de carbono para el cuello uterino
20.4.3.1 Introduccin
La ciruga con lser de CO2 permite una erradicacin precisa y completa. Sin embargo, el xito de
este tipo de ciruga depende de que se elimine todo el tejido claramente enfermo y que pueda estar
afectado por la enfermedad. La ciruga con lser fue adoptada por muchos gineclogos durante las
dcadas de los setenta y los ochenta, pero empez a entrar en descrdito cuando se adopt de forma
generalizada la realizacin de PEEA a principios de la dcada de los noventa, porque tena un menor
coste y tambin exiga una menor actualizacin y menos habilidad para practicarlo. Sin embargo,
algunos gineclogos siguen empleando el lser en las consultas y, con ms frecuencia, en los
quirfanos. La ciruga con lser de CO2 es una tcnica muy buena en manos expertas.
Se han usado varias sustancias en distintos estados fsicos para conseguir una accin de tipo lser.
Los lseres producen una radiacin electromagntica no ionizante en la porcin ptica e infrarroja
del espectro. La radiacin lser es coherente (todas las ondas se encuentran en la misma fase
espacial y temporal), colimada (todos los rayos son virtualmente paralelos) y bsicamente
monocromtica (todas las ondas tienen la misma longitud de onda, frecuencia y color). Estas
caractersticas explican la direccionalidad nica de la luz lser, su efecto predecible y uniforme
sobre una diana determinada, y la enorme intensidad de la luz, que se consigue enfocando el haz y
despus concentrando la energa sobre un rea pequea.
La longitud de onda o su inversa, la frecuencia, determinan el efecto de un haz de lser sobre un
tejido biolgico. La energa del lser de CO2, que se absorbe en las superficies de los tejidos ricos
en agua, vaporiza el tejido y produce vapor y dispersin de partculas carbonizadas. La necrosis
tisular, que se debe a la desnaturalizacin trmica de las protenas, se produce a 50-100 m del
crter con un tiempo de exposicin limitado (fig. 20-23).
El desarrollo de lseres con una alta energa por pulso permite una mxima potencia alta durante
perodos de tiempo muy cortos. Como las lesiones trmicas dependen del tiempo, se produce incluso
menos dao trmico, ya que la elevada energa por pulso obtenida con este tipo de lseres reduce la
oportunidad de que el calor sea conducido. Los efectos hemostticos inherentes son resultado del
sellado por calor de los vasos de menor calibre en la zona de necrosis trmica. Esta se rodea de un
rea de lesin ms extensa, que se debe a las temperaturas elevadas, pero este tejido se recupera.
20.4.3.2 Lseres en ciruga de cuello uterino
El lser que ms se usa como tratamiento de las enfermedades del aparato genital femenino bajo es el
de CO2. Para permitir al mdico un mejor control de la energa del lser, este se suele emplear junto
con el colposcopio o el microscopio quirrgico (fig. 20-24) en lugar de usarlo como un dispositivo
manual a modo de pluma. El haz de lser se aplica a travs del microscopio por uno de los dos
siguientes mecanismos: se une la cabeza del lser de forma directa al escopio o a travs de un brazo
articulado que contiene espejos y que conecta el lser con el microscopio (colposcopio). El escopio
y las lentes del lser son parafocales y coaxiales, de forma que el haz quirrgico est enfocado
cuando lo est el microscopio con un sistema de lentes acoplado. El cirujano controla el haz usando
un espejo cardn unido a un mando (v. fig. 20-24). El campo quirrgico queda despejado y se puede
realizar la intervencin sin tocar la diana.204-206
FIGURA 20-23. Las tres zonas de lesiones trmicas por lser. Zona 1 (A), zona de vaporizacin. Zona 2 (B), zona de necrosis tisular
en general < 100 m. Zona 3 (C), necrosis tisular adicional, que puede retrasar la cicatrizacin.

FIGURA 20-24. Instrumentacin bsica para el lser empleado en microciruga. El lser est acoplado al sistema ptico del
colposcopio o microscopio quirrgico. (Adaptado de Wright VC. Laser surgery for cervical intraepithelial neoplasia. In: Wright VC,
Lickrish GM, Shier RM, eds. Basic and Advanced Colposcopy: A Practical Handbook for Treatment (2nd ed.). Houston, TX:
Biomedical Communications, 1995:21-1.)

20.4.3.3 Justificacin del uso del lser de dixido de carbono

Cuando se realiza bien, la ciruga con lser aporta las siguientes ventajas sobre otras modalidades:
1) precisin microquirrgica, lo que permite extirpar por completo el tejido enfermo con la
profundidad o amplitud necesaria; 2) ciruga sin contacto con un campo quirrgico libre de
obstculos; 3) efecto mnimo sobre el tejido normal adyacente y cicatrizacin rpida hasta conseguir
un volumen normal o prcticamente normal con recuperacin de una nueva UEC localizada con
mayor frecuencia en el orificio externo del cuello uterino; 4) tratamiento rpido y virtualmente
indoloro, que se puede realizar en consulta o de forma ambulatoria en la gran mayora de los casos;
5) efectos secundarios mnimos, con escasa secrecin y complicaciones mnimas; 6) en la mayor
parte de los casos se garantiza la hemostasia de forma simultnea; 7) alta frecuencia de xitos tras el
primer tratamiento; 8) identificacin precoz de la enfermedad persistente, y 9) facilidad para aplicar
nuevos tratamientos, en general de forma ambulatoria o en consulta.204,207,208
20.4.3.4 Distribucin de la enfermedad
Las tcnicas quirrgicas cervicales con lser se basan en los siguientes parmetros de la enfermedad.
20.4.3.4.1 REA DE SUSCEPTIBILIDAD
El tejido susceptible de desarrollar una neoplasia intraepitelial escamosa se localiza entre la UEC
original y el orificio histolgico. La zona de transformacin (localizada entre la UEC original y la
nueva) suele convertirse en un epitelio escamoso normal durante la fase de metaplasia reparativa.
Cuando se forma un tejido escamoso normal, parece resistente al desarrollo de NIC y, en ltimo
trmino, carcinoma. El rea de susceptibilidad se reduce conforme el epitelio cilndrico es sustituido
por epitelio escamoso normal y la nueva UEC se desplaza hacia el conducto cervical, hasta que se
introduce en el mismo. Sin embargo, durante las fases dinmicas de la metaplasia, puede aparecer un
epitelio metaplsico escamoso atpico en la zona de transformacin, que es un foco de posible
transformacin neoplsica. Las lesiones escamosas comienzan en el extremo caudal de la zona de
susceptibilidad residual y, posteriormente, se extienden en sentido ceflico, y, desde un punto de
vista histolgico, son ms graves conforme evoluciona el proceso.
20.4.3.4.2 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL QUE AFECTA A LAS CRIPTAS DEL
CUELLO UTERINO
Las lesiones por NIC pueden extenderse hacia las criptas cervicales subyacentes. Las lesiones de
mayor grado (displasia grave y CIS) pueden extenderse por las criptas cervicales hasta 5,2 mm,
aunque en la mayor parte de los casos su profundidad oscila entre 1,24 y 1,6 mm.209-211 El 85-95 %
de las lesiones de NIC 3 (displasia grave/CIS) muestran extensin hacia la cripta.204 Sin embargo, el
96 % de estos casos mostrarn < 2,9 mm de extensin en profundidad. Se ha planteado que la
destruccin de las lesiones hasta una profundidad de 3,8 mm erradicara todas las criptas afectadas
en el 99,7 % de los casos.210
20.4.3.4.3 LONGITUD LINEAL RADIAL
La longitud lineal radial de la NIC puede oscilar entre 2 y 22 mm, aunque la extensin habitual oscila
entre 6 y 10 mm.209,211-214 Las lesiones de NIC no se extienden ms de 22 mm por el conducto
endocervical cuando se miden desde el margen inferior de la lesin.213 Por tanto, cuando se planifica
la destruccin de tejido o la reseccin en una paciente concreta, el cirujano debe plantearse que
cuanto ms expuesto parezca el epitelio cilndrico, menor ser la probabilidad de que la enfermedad
se localice en la parte alta del conducto endocervical. Esto es muy importante y ayuda a elegir el
mejor procedimiento para extirpar una NIC.
20.4.3.4.4 LOCALIZACIN DE LA ENFERMEDAD
La zona de transformacin retrocede hacia el conducto endocervical con la edad.215,216 En las
mujeres en edad frtil, las lesiones de NIC no se extienden por encima del orificio interno.
20.4.3.4.5 LOCALIZACIN DEL CNCER
El carcinoma escamoso invasivo aparece en la vertiente del conducto de la zona de transformacin.
Es decir, la enfermedad ms grave se localiza en el rea central,217 lo que sugiere que en la NIC
ectocervical se puede conseguir la informacin sobre la lesin histolgica ms grave obteniendo
biopsias del margen ms interno. Para descartar una lesin invasiva en el conducto, se debe valorar
bien el margen superior, sea cual sea la histologa del componente ms caudal.

FIGURA 20-25. A-C. La medida de la afectacin de las criptas y la longitud lineal suponen recomendaciones teraputicas para
erradicar la neoplasia intraepitelial cervical (NIC). La erradicacin satisfactoria de la enfermedad se basa en un defecto cilndrico, que
puede conseguirse mediante vaporizacin o escisin. El volumen de tejido destruido o extirpado es menor que con la conizacin.
(Adaptado de Wright VC. The geometry of cervical intraepithelial neoplasia: an applied guide to its removal. In: Wright VC, Lickrish GM,
Shier RM, eds. Basic and Advanced Colposcopy: A Practical Handbook for Treatment (2nd ed.). Houston, TX: Biomedical
Communications, 1995:19-119-7.)

20.4.3.4.6 GEOMETRA DE LA NIC COMO ORIENTACIN PARA SU RESECCIN

A partir de las dimensiones conocidas de la NIC, se puede estimar la geometra tridimensional del
tejido afectado por la enfermedad en una paciente concreta y aplicar tcnicas quirrgicas adecuadas
para extirparlo o destruirlo.204,208,209,218 Es evidente que un defecto similar a un cilindro es el que
mejor refleja la geometra slida de la enfermedad independientemente de su
localizacin.207,208,212,218,219 La figura 20-25 compara el volumen de tejido que se extirpa con una
reseccin cilndrica y con la conizacin, cuando se incorpora todo el tejido que puede estar afectado
a la pieza y cuando se espera conseguir no solo el diagnstico sino tambin la curacin.218 La figura
20-25 A muestra una NIC ectocervical. La flecha de 5 mm vertical indica la mxima profundidad
posible de afectacin de las criptas y la flecha horizontal ms gruesa de 1,9 cm refleja el dimetro de
la lesin. Para rodear estas flechas, la pieza de conizacin sera ms profunda y extensa e incluira
mucho ms tejido normal, mientras que un cilindro cupuliforme conseguira eliminar todo el tejido
enfermo con un menor volumen.
Cuando es preciso recurrir a la escisin, la pieza debe tener tambin forma cilndrica si se desea
que se incorporen las criptas laterales afectadas (flechas horizontales de 5 mm) y tambin la lesin
que sigue la superficie del conducto endocervical (flecha de 1,6 cm vertical). En la figura 20-25 B se
puede ver cmo el cilindro elimina la mitad de volumen de tejido presente en la conizacin cuando
se desea tanto diagnosticar como curar a la paciente.
Alrededor del 18 % de los casos de NIC presentan lesiones alargadas que ocupan el ectocrvix y
se extienden por el conducto endocervical. Los principios de la colposcopia indican que hay que
resecar la enfermedad del conducto para descartar la presencia de un carcinoma invasivo, dado que
las lesiones ms graves histolgicamente tienen una localizacin central. La figura 20-25 C muestra
un abordaje lgico de estas lesiones, que consistira en una escisin cilndrica central con una
vaporizacin perifrica, que eliminara la afectacin, permitira establecer el diagnstico y resecara
la mitad de volumen de tejido que se extirpa en una conizacin.207,208,218
Estos conceptos permiten determinar qu tres procedimientos pueden cubrir la distribucin de la
NIC.207,208,218 Tales son: un cilindro cupuliforme poco profundo para la NIC ectocervical; un cilindro
ms alto para la afectacin del conducto, y un cilindro moderadamente alto central rodeado por un
anillo o configuracin en tubo central (cuya forma recordara a un sombrero de vaquero) para la
enfermedad que afecta al conducto endocervical y se extiende un radio superior a 8 mm hacia el
cuello uterino.
20.4.3.5 Tcnica de vaporizacin con lser para la NIC ectocervical
Para poder realizar una ablacin con lser deben cumplirse los siguientes criterios: 1) se debe
correlacionar la informacin citolgica, colposcpica e histolgica para establecer un diagnstico
del tejido cervical preciso; 2) se debe definir con la colposcopia toda la zona de transformacin; 3) a
partir de la valoracin cualitativa de la zona de transformacin, el colposcopista debe estar seguro
de que no existe cncer o AIS en esa regin, y 4) la NIC debe ocupar el ectocrvix a la altura del
orificio externo o por debajo del mismo sin extensin al conducto endocervical (fig. 20-26).
20.4.3.5.1 PREPARACIN E INSTRUMENTACIN BSICA
Se coloca a la paciente cmodamente en una mesa de exploracin ginecolgica y se expone el cuello
uterino con un espculo de dos hojas. Se aplica anestsico local (bloqueo intracervical), aunque se
puede usar tambin el bloqueo paracervical. La infiltracin local de lidocana al 1 % con una
concentracin de adrenalina de 1:100 000 (pH 4,05) provoca una sensacin de pinchazos que
posiblemente se deba a su pH cido. Es posible reducir el dolor mediante la adicin de bicarbonato
sdico (1 mEq/ml) con una dilucin de 10:1. Por ejemplo, se mezclan 5 ml de lidocana al 1 % con
adrenalina en la misma jeringa con 0,5 ml de bicarbonato sdico. El resultado es un pH de 7,37
(alcalino). Otra opcin es mezclar vasopresina (la dosis total no debe superar una unidad presora)
con lidocana al 1 % (pH 6,49) para conseguir la anestesia local. El objetivo de emplear un frmaco
vasoconstrictor es reducir el dimetro de los vasos, de forma que el haz de lser los selle y se atene
la hemorragia. La tabla 20-10 ilustra el pH de los anestsicos locales disponibles en el mercado y
los modificados. El autor recomienda infiltrar primero localmente el labio posterior cervical y luego
realizar una infiltracin lateral, dejando para el final la del labio anterior, ya que parece ms sensible
que el posterior. Suelen provocarse menos molestias si se procede a una inyeccin lenta.
FIGURA 20-26. Fotografa de colposcopia de una neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 ectocervical, que cumple los criterios para
ablacin con lser. (Figura reproducida con autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and
Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003.)

Es necesario contar con un sistema de evacuacin de humos para extraer el humo generado por el
vapor. Un ayudante puede colocar un aspirador manual en la vagina o bien se puede unir el aspirador
a la hoja superior del espculo. Se comercializan espculos adaptados a los que se les puede
conectar un aspirador. La colocacin de una rejilla entre el espculo y el filtro permite la aspiracin
tanto del humo como la sangre y resulta til si se produce una hemorragia.
El lser de CO2 se une al colposcopio o al microscopio quirrgico empleando un aumento de 2,5
a 3,5. Con ello se consigue un dimetro de visualizacin adecuado de 57 a 80 mm. Aunque el uso de
un mayor aumento aporta la ventaja de permitir visualizar mejor el detalle colposcpico, los
aumentos menores permiten al operador visualizar todo el campo quirrgico durante la intervencin.
La distancia de trabajo debe ser 300 mm, que refleja la longitud focal de la lente principal del
microscopio. El sistema lser usa un sistema de lentes focales de 300 mm acoplado. Por eso, cuando
se enfoca el microscopio, tambin se enfoca el haz de lser en el plano focal (en este caso, el cuello
uterino). La lente objetivo principal del microscopio debe estar situada a la misma altura que la
diana (cuello). Un dimetro del haz pequeo (0,5 mm) resulta eficaz para cortar, pero producir
agujeros y surcos si se emplea para la vaporizacin. El dimetro eficaz recomendado para el haz del
lser cuando se quiere realizar vaporizacin es como mnimo 2-2,5 mm, lo que se consigue mediante
un mecanismo de tamao variable del punto. La potencia del lser se ajusta entre 25 y 40 W. Un
dimetro del haz de lser eficaz de 2 mm y 25 W determina una densidad de potencia (DP) de 625 W
por cm2 (DP = 100 W dividido entre d2, donde d es el dimetro eficaz del haz de lser, y W, los
vatios de potencia elegidos por el cirujano). Se pueden emplear dimetros mayores del haz, pero
sera preciso aumentar en concordancia la potencia en vatios para conseguir una DP adecuada. Otra
alternativa es emplear una energa alta por pulso (200 mJ) y una potencia media de 25-40 W.
 Se redefine la lesin del cuello uterino mediante colposcopia. Se debe marcar toda la zona de
transformacin, incluidas las lesiones de NIC, con un haz de lser de 2 mm. Esta marca debe situarse
2-3 mm ms all del margen de la lesin. La mayor parte de los casos de NIC no tienen una longitud
lineal mayor de 8 mm. Posteriormente, se vaporiza toda la zona de transformacin, incluida el rea
patolgica, hasta una profundidad mnima de 6-8 mm, y el cirujano empieza a trabajar en la posicin
horaria de las 6 y nunca cambia de zona hasta conseguir la profundidad correcta. En la parte central
se recomienda una vaporacin adicional de 4-8 mm, lo que genera un defecto cupuliforme (fig. 20-
27; fig. 20-25 A). Esta ltima medida tiene en consideracin la anatoma topogrfica del cuello
uterino y reseca parte de la zona residual de susceptibilidad con el fin de prevenir la aparicin de
nueva enfermedad en el futuro. Esta intervencin se suele realizar en 1-5 min en la consulta o de
forma ambulatoria. Los detalles de esta tcnica quirrgica fueron publicados
previamente.204,207,208,219
Cuando la NIC se localiza en el ectocrvix y tiene una longitud lineal radial superior a 8 mm, se
vaporiza el defecto cilndrico central cupuliforme que mide 10 mm en su zona central en la cpula.
Despus, se vaporiza la NIC perifrica a la zona de extensin radial de 8 mm hasta una profundidad
de 4-6 mm. Esta medida determina una configuracin en sombrero de vaquero. Estos mtodos de
ablacin ayudan a conservar el cuello uterino. Cuando la enfermedad se extiende hacia la vagina, se
podr ampliar la vaporizacin con lser para cubrir toda la enfermedad, aunque la profundidad de la
vaporizacin en la mucosa vaginal no debe superar 1,5 mm.
20.4.3.5.2 ERRORES EN EL TRATAMIENTO POR VAPORIZACIN DE LA NIC
Puede persistir enfermedad debido a alguno de los tres errores que se pueden cometer durante la
tcnica de vaporacin: no incluir en los lmites iniciales del defecto planteado un margen de tejido
normal de 2-3 mm; no conseguir una profundidad mnima de vaporizacin de al menos 6 mm de
forma uniforme en la superficie del cuello uterino, o activacin de un virus latente (no es un error de
la intervencin). Resulta relativamente sencillo conseguir una profundidad adecuada en los mrgenes
del defecto, pero no tanto en el orificio externo donde no existe tejido para poder estimar la
profundidad. Es fundamental conseguir un defecto cupuliforme y adaptarse a la topografa anatmica
del cuello uterino asegurando una profundidad adecuada en el orificio externo (v. fig. 20-27).
La vaporizacin de las lesiones de NIC ms extensas (que superan los 8 mm de longitud) mediante
la creacin de un defecto cupuliforme convencional puede ocasionar una prdida cervical central o
completa y ocasionar una extensa ectopia central de epitelio cilndrico cuando se cure la zona.
Ambas situaciones son poco deseables, la primera por motivos evidentes y la segunda porque la
metaplasia secundaria al aumento de exposicin del epitelio cilndrico al entorno vaginal resultara
de nuevo vulnerable a los VPH oncgenos. Para remediar estos problemas, se debe modificar la
intervencin convencional segn se ha descrito.
FIGURA 20-27. Fotografa de colposcopia de una intervencin de ablacin con lser usando el modo continuo del lser.

FIGURA 20-28. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 alrededor del orificio externo y que se extiende hacia el conducto
endocervical. Una candidata a la reseccin cilndrica con lser. (Figura reproducida con auto rizacin a partir de Wright VC. Color Atlas
of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003.)

20.4.3.6 Escisin con lser cilndrica para las lesiones endocervicales

Esta intervencin est indicada cuando se produzcan discrepancias entre la citologa, la colposcopia
y la histologa; en los casos en los que las lesiones y la zona de transformacin se encuentran dentro
del conducto endocervical y se necesita tejido para estudio histolgico (fig. 20-28); cuando los
resultados citolgicos o colposcpicos indiquen un posible carcinoma invasivo que no se visualiza
clnicamente ni se ha confirmado en una biopsia dirigida por colposcopia; cuando el LEC es
positivo, o cuando la biopsia por colposcopia pone de manifiesto un AIS.
La figura 20-25 C ilustra la geometra de la enfermedad endocervical. En este caso, la patologa
se extiende a una profundidad mxima de 5 mm hacia las criptas cervicales subyacentes y afecta al
conducto endocervical hasta una altura de 1,6 cm. Mediante la extirpacin de un cilindro en lugar de
un cono, el cirujano reseca la mitad de tejido. La intervencin se realiza bajo anestesia en una ciruga
sin ingreso en un hospital o centro quirrgico. Entre las necesidades para la intervencin estn un
lser de CO2 unido a un microscopio quirrgico, un dimetro eficaz del haz de lser de 0,5 mm, una
distancia de trabajo de 300 mm y una DP > 1 500 W por cm2 (en general, entre 1 500 y 1 800 W por
cm2). Para garantizar un campo quirrgico virtualmente exange, se colocan suturas hemostticas en
las posiciones horarias correspondientes a las 3 y las 9 y, posteriormente, se inyecta una mezcla de
solucin de vasopresina (la dosis total no debe superar una unidad presora) en solucin salina
normal dentro del estroma cervical. Se extirpa una muestra cilndrica en lugar de cnica para estudio
histolgico (fig. 20-29 A, B; v. fig. 20-25 C). En las mujeres en edad frtil, la longitud de la muestra
oscila entre 1,5 y 1,8 cm. Para continuar la intervencin, se corta el polo superior con un bistur o
pinza para amgdalas, tras lo cual se aplica una corriente rpida sobre el vrtice con un dimetro del
haz de lser de 2 mm para sellar los vasos). El nico tejido que presenta lesiones trmicas se
localiza en el margen externo (< 100 m). Se han publicado los detalles de este procedimiento paso a
paso.208,219
20.4.3.6.1 ERRORES EN EL TRATAMIENTO DE LA NIC ENDOCERVICAL
Se produce persistencia de la enfermedad por diversos motivos: 1) durante el marcaje inicial de la
periferia del defecto con el haz de lser no se incorporaron al menos 6 mm de radio lateral; 2) no se
consigui una profundidad suficiente y se dej enfermedad en el conducto; 3) la forma del defecto era
cnica, y los mrgenes inclinados atravesaron criptas y dejaron enfermedad residual, o 4) se activ
un VPH latente, que produjo condiloma o NIC de grado bajo durante el proceso de cicatrizacin.
20.4.3.6.2 MOTIVOS POR LOS QUE UNA MUESTRA PUEDE SER INADECUADA
Las muestras pueden no ser adecuadas por muchos motivos. Destacan los siguientes: 1) DP
inadecuada que prolong la intervencin; 2) la muestra se resec trazando varios crculos con el haz
alrededor del cuello uterino, lo que produjo un dao trmico excesivo; 3) es preferible conseguir la
altura deseada en una zona antes de empezar con otra; 4) el vrtice de la muestra tena forma de cono
y sufri cortes por el haz del lser, lo que se tradujo en un efecto trmico en el margen superior, con
la consiguiente dificultad para la interpretacin histolgica (la vaporacin de un defecto cnico para
corregir la forma final del defecto y generar un defecto cilndrico puede destruir los datos de
infiltracin).
20.4.3.6.3 MOTIVOS PARA UNA MALA CICATRIZACIN
Es posible que el motivo por el que la cicatrizacin es inadecuada sea que el radio de la muestra es
excesivo y que se reseque un ncleo central extenso, no recuperado durante la cicatrizacin. Ello
puede determinar una ectopia central extensa en la que la nueva UEC se localiza ampliamente en el
ectocrvix. Esta situacin resulta indeseable, porque la nueva zona de metaplasia dinmica generada
por la exposicin del epitelio cilndrico ectpico a la acidez vaginal es vulnerable a los VPH
carcingenos y puede fomentar la aparicin de una nueva enfermedad. Cuando la intervencin est
bien realizada, el cuello uterino tpico muestra una UEC en el orificio externo o ligeramente dentro
del conducto endocervical.
FIGURA 20-29. A, B. Fotografas de colposcopia del cuello uterino tras la realizacin de una tcnica escisional cilndrica. En A se usa
el lser en modo continuo y en B, en modo de alta energa por pulso.

FIGURA 20-30. Enfermedad ectocervical y endocervical. Se trata de una candidata tpica para una intervencin combinada (escisin
central y ablacin perifrica). (Figura reproducida con autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina
and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003.)

20.4.3.7 Escisin y vaporizacin con lser (intervencin combinada)

En aproximadamente el 18 % de los casos, una enfermedad extensa ocupa la zona de transformacin
del ectocrvix, pero se extiende fuera de la capacidad de visualizacin colposcpica dentro del
conducto endocervical (fig. 20-30; fig. 20-25 B). Aunque los datos citolgicos y colposcpicos son
sugestivos de NIC, es necesario proceder al estudio histolgico del tejido endocervical para valorar
adecuadamente esta rea. Un defecto adecuado que incluye el ectocrvix y la parte inferior del
conducto endocervical permite eliminar de forma eficaz la distribucin de la enfermedad. Se opta
por una intervencin combinada cuando el radio del componente ectocervical supera los 8 mm.
Tras anestesiar a la paciente, se reseca, en primer lugar, el cilindro central para proceder a su
estudio histolgico, como se ha descrito anteriormente. La altura de la muestra oscila entre 1 y 1,5
cm en general. Esta parte de la ciruga es similar a la escisin cilndrica con lser. Posteriormente, se
emplea un haz de lser de CO2 de 2 mm para vaporizar el resto de las zonas de enfermedad externa y
de transformacin hasta una profundidad de 6 mm. De este modo se consigue una configuracin en
sombrero de vaquero (fig. 20-31 A, B). Al combinar la reseccin de un cilindro central y la
vaporizacin perifrica, el cirujano reseca la mitad de tejido que si incluyera todo el volumen de
enfermedad en una muestra de forma cnica (v. fig. 20-25 B). Se han publicado los detalles
quirrgicos de esta intervencin paso a paso.219
20.4.3.8 Instrucciones para el alta, complicaciones postoperatorias, cicatrizacin
y seguimiento
Se pide a las pacientes que se abstengan de hacer irrigaciones vaginales, mantener relaciones
sexuales o utilizar tampones durante las 3 semanas siguientes a una ciruga con lser. Tambin se les
debe indicar que acudan a consulta de forma inmediata si presentan una hemorragia franca, aunque
cabe esperar que presenten manchado leve durante los primeros 10 das tras el tratamiento. La mayor
parte de las complicaciones se pueden manejar en consulta o de forma ambulatoria si la paciente
acude a urgencias de un hospital.
El seguimiento es el mismo que se recomienda para cualquier intervencin teraputica por una
NIC. Las pacientes deben volver a consulta para una exploracin de seguimiento completa a los 6 y
12 meses de la intervencin cuando se opta por realizarlo mediante citologa con o sin colposcopia o
a los 6-12 meses si se elige una determinacin del VPH.11,42 A los 6 meses los cambios metaplsicos
sern pocos y la citologa vaginal obtenida ser satisfactoria.
20.4.3.8.1 HEMORRAGIA TARDA
Tras la ablacin con lser son poco frecuentes las hemorragias graves que obliguen a una
intervencin mdica. Esta complicacin es ligeramente ms frecuente tras la escisin con lser (5-10
% de los casos, aproximadamente). En general no se necesita ciruga para controlar esta hemorragia
postoperatoria. En la mayor parte de los casos, la exploracin del cuello uterino mediante
colposcopia identificar una pequea zona de exudacin o hemorragia ms intensa. Estos trastornos
se pueden controlar con alguna de las siguientes medidas o una combinacin de las mismas:
aplicacin de pasta de Monsel; colocacin de una compresa contra el cuello uterino para retirarla a
las 24 h; coagulacin electroquirrgica focal (muy eficaz); coagulacin con lser (haz de lser
desenfocado, al mismo tiempo que se aspira la sangre del lecho quirrgico); sutura de la lesin;
embolizacin arterial, o, cuando los recursos anteriores fracasan, histerectoma.

FIGURA 20-31. A, B. Fotografas de colposcopia tras la intervencin combinada en la que se emple una alta energa por lser
pulsado (A) y en modo continuo (B). Obsrvese la ausencia de carbonizacin en la primera imagen. (Figuras reproducidas con
autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of ColposcopyCervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical
Communications, 2003.)

Estas dos ltimas alternativas son muy poco frecuentes como medida necesaria para controlar la
hemorragia. Adems, es importante no empapar una compresa en pasta de Monsel y dejarla dentro
del cuello uterino un tiempo, dado que podra provocar un notable desprendimiento del tejido
cervical. Si existe un proceso inflamatorio, se deben obtener los cultivos adecuados prescribiendo
los antibiticos correspondientes. La probabilidad mxima de encontrar una hemorragia que presente
dificultades se registra entre 6 y 10 das despus de la intervencin.
20.4.3.8.2 INFECCIN
Las infecciones prcticamente no se producen, posiblemente porque la herida est estril, porque no
se producen restos necrticos, y porque los casos linfticos y sanguneos vasos se sellan. Por ello no
se suelen requerir antibiticos, salvo como profilaxis, por ejemplo en pacientes con antecedentes de
EIP.
20.4.3.8.3 CICATRIZACIN
Los patrones de cicatrizacin estn bien descritos. Se produce cierto grado de descamacin del
tejido necrtico y de los restos del carbono durante los primeros 2 das con extensa presencia de
clulas inflamatorias agudas en el exudado. Al tercer da, el epitelio escamoso empieza a proliferar
dentro del defecto y, en la colposcopia, se pueden identificar partculas de restos carbonizados en la
superficie del crter y en el seno del epitelio nuevo que empieza a ocupar la cavidad. Pronto
desaparece la inflamacin. Cuando la intervencin est bien planificada, se debe minimizar la
prdida de tejido del cuello uterino y, en general, se recuperar la topografa normal el da 21. Se ha
demostrado la presencia de epitelio maduro con una fuerza de tensin normal mediante citologa,
histologa y microscopia electrnica de barrido.220,221
20.4.3.8.4 ESTENOSIS
La estenosis cervical tras las intervenciones escisionales sobre el cuello uterino no es frecuente.
Aunque tras las mismas es habitual encontrar cierto grado de estrechamiento cervical, la estenosis
cervical sintomtica solo aparece en contadas ocasiones como problema durante el tratamiento de
este cuadro. Cuando lo hace, se suele afectar el orificio cervical y no supera los 2 mm. En la mayora
de los casos se encuentra una pequea membrana de tejido que tapa el orificio externo. En cualquier
caso, es mejor prevenir que curar. La estenosis cervical se puede producir en las siguientes
circunstancias: mujeres en edad frtil con oligomenorrea o amenorrea; mujeres que toman
anticonceptivos orales en dosis bajas y que presentan oligomenorrea o amenorrea; mujeres que se
encuentran en el posparto o en la lactancia; posmenopusicas que no reciben hormonoterapia
sustitutiva; pacientes que reciben estrgenos y gestgenos con amenorrea, y mujeres que reciben
anticonceptivos que solo contienen gestgenos.
En cualquiera de estas circunstancias se produce una situacin de hipoestrogenismo, y la
administracin sistmica cclica de estrgenos y progesterona en dosis capaces de provocar la
menstruacin posiblemente prevenga la estenosis. Esta medida se debe aplicar antes, durante y
despus de la intervencin escisional y se puede conseguir mediante la administracin de estrgenos
y gestgenos conjugados durante tres o cuatro ciclos. En las mujeres lactantes se pueden prescribir
estrgenos vaginales tpicos antes y despus de la intervencin. Otra opcin es posponer la
intervencin, siempre que no exista riesgo de cncer, hasta que se interrumpa la lactancia y
reaparezca el ciclo menstrual. En las pacientes que reciben medroxiprogesterona es posible retrasar
la intervencin hasta que se elimine todo el frmaco y se reinicie el ciclo. Sin embargo, ello podra
determinar un retraso del tratamiento durante un perodo de tiempo indefinido y aumentar el riesgo de
embarazo intercurrente. Otra alternativa es prescribir la aplicacin cada 12 h de una crema de
estrgenos por va vaginal durante 14 das antes y despus de la intervencin hasta que se cicatrice la
zona. Las pacientes con alto riesgo de sufrir una estenosis deben ser exploradas cada 2 semanas
durante al menos 6-8 semanas despus de la escisin y se ha de sondar el conducto endocervical para
mantenerlo permeable. No es posible prevenir por completo la estenosis, aunque s reducir su
incidencia.222
20.4.3.9 Resultados de la ciruga con lser
En una serie publicada, un operador nico trat a 2 327 pacientes con NIC mediante lser de CO2 (1
454 por vaporizacin y 873 mediante escisin cilndrica o intervencin combinada).204 La
vaporizacin consigui una frecuencia de curaciones del 94,8 %, y la tcnica combinada y/o
escisional, del 95,1 % tras una ciruga. El resultado del embarazo en 195 pacientes dentro de todo el
grupo (142 vaporizaciones con lser y 53 escisiones con lser) no demostr ningn aumento de la
frecuencia de partos prematuros o cesreas.204,223,224 Se han descrito tasas de curacin parecidas en
otros estudios.225-230 La primera exploracin de seguimiento realizada en el intervalo recomendado y
que incluy colposcopia y citologa tuvo una gran precisin para predecir la persistencia de
enfermedad. Es decir, en esta primera visita fueron identificadas el 90 % de las pacientes con
enfermedad persistente, mientras que las restantes lo fueron en la segunda, a excepcin de un caso,
que no fue reconocido hasta la tercera consulta (a los 9 meses de la intervencin). Tras la ciruga con
lser, la nueva UEC se form en el cuello uterino en el 90 % de los casos y en todos ellos pareci
regenerarse con una masa igual o similar a la original.204
20.4.4 Tcnicas electroquirrgicas
20.4.4.1 Introduccin
La electrociruga fue introducida a finales de los aos veinte por William Bovie y Harvey Cushing.
Estos investigadores inventaron el primer generador electroquirrgico (GEQ) que produca una
energa de alta frecuencia para hacer cortes e inducir la coagulacin de los tejidos biolgicos durante
la ciruga. Desde aquella poca se han desarrollado equipos ms seguros y flexibles, y la
electrociruga ha adquirido popularidad en diversas especialidades.231-238 La electrociruga se puede
definir como el uso de la corriente de radiofrecuencia para cortar tejidos o conseguir la hemostasia.
Los principios fundamentales de la electricidad indican que: 1) la electricidad fluye hacia el suelo;
2) la electricidad sigue las vas de menor resistencia, y 3) la resistencia a la corriente elctrica
genera calor.
El tejido humano muestra resistencia al flujo de corriente elctrica. Esta resistencia genera el
calor necesario para cortar o coagular los tejidos. Las modernas unidades electroquirrgicas (UEQ)
aplican una corriente alterna al tejido con una frecuencia muy superior a los 60 Hz caractersticos de
la corriente alterna empleada en los dispositivos elctricos domsticos. La electrociruga necesita un
elevado voltaje, una frecuencia alta y una densidad de corriente baja, que se contrapone con la
corriente de 110 V convencional de baja frecuencia y alta densidad que suelen aportar los enchufes
elctricos domsticos. Las UEQ aumentan la corriente convencional de los domicilios de 60 Hz hasta
unos valores que oscilan entre 500 kHz y 4 millones de Hz. Estas frecuencias utilizadas en
electrociruga son similares a las de las radios de onda media. Por tanto, en algunas ocasiones, la
electrociruga se denomina ciruga por radiofrecuencia. Las frecuencias inferiores a 100 kHz pueden
estimular los msculos y los nervios (efecto Faraday). Si ello ocurriera, se debe interrumpir la
intervencin e investigar la causa de la baja frecuencia. Sin embargo, las UEQ modernas disponen de
sistemas de seguridad para prevenir este riesgo.
20.4.4.2 Estadios de la destruccin trmica
El uso de energa trmica permite realizar cortes electroquirrgicos (vaporizacin rpida) y la
deshidratacin electroquirrgica del tejido (coagulacin, desecacin y fulguracin). La tabla 20-11
ilustra los estadios de la destruccin trmica en los tejidos.

20.4.4.3 Ondas producidas por los generadores electroquirrgicos

Las ondas bsicas empleadas en electrociruga son ondas sinusoidales puras (fig. 20-32), ondas
sinusoidales amortiguadas (fig. 20-33) y ondas sinusoidales moduladas (fig. 20-34). En cada figura,
el eje horizontal representa el tiempo.
20.4.4.3.1 ONDA SINUSOIDAL PURA
Si se representa el voltaje de un GEQ a lo largo del tiempo, una onda de corte pura se corresponde
con una onda sinusoidal continua que alterna de positiva a negativa a la frecuencia del generador (v.
fig. 20-32). La amplitud de esta onda es el voltaje (v. fig. 20-32). El voltaje mximo es el mximo
valor de voltaje medido desde 0, y el voltaje entre picos es el voltaje hasta el mximo valor positivo
del mismo y su raz cuadrada de la media (RMS) es el promedio matemtico de la onda (v. fig. 20-
32). El cociente entre el voltaje mximo y el voltaje RMS (voltaje promedio) de una onda peridica
se llama factor de cresta.
Clnicamente, el factor de cresta es un mtodo para indicar el grado potencial de efecto trmico
(que consigue hemostasia) de una onda electroquirrgica. Cuando menor sea el valor de este factor,
menor ser el efecto trmico. Por tanto, las ondas sinusoidales puras tienen el menor valor del factor
de cresta (1,4). Los valores de este factor son distintos entre los generadores en funcin del ajuste
individual (cortar, mezclar, coagular).
20.4.4.3.2 CORTE MEZCLADO
Mezclar es cortar una onda con un efecto ms hemosttico que una onda sinusoidal pura (tiene un
factor de cresta ms alto que una onda sinusoidal pura). Esto se consigue con una onda amortiguada
(v. fig. 20-33) o modulada (v. fig. 20-34). Esta ltima consta de una serie de perodos de actividad e
inactividad, que genera un ciclo de activacin (p. ej., 80 % del tiempo activo y 20 % del inactivo).
El ciclo de activacin es el cociente entre la duracin de los brotes de actividad y el tiempo entre el
inicio de los mismos. Por ejemplo, el ciclo de activacin de una onda sinusoidal pura es el 100 %.
Las ondas moduladas tienen un valor inferior al 100 %.
20.4.4.3.3 AUMENTO DEL VOLTAJE MIENTRAS SE MANTIENE UNA ONDA
SINUSOIDAL PURA
Algunos GEQ estn diseados para mantener una onda sinusoidal pura aunque aumente el voltaje
(Constant VoltageTM). En este contexto se emplea una onda sinusoidal pura (factor de cresta 1,4) para
todos los ajustes tisulares (v. fig. 20-32). Se puede elegir un voltaje entre 200 y 500 voltios de valor
mximo, que se mantiene relativamente constante durante el proceso de corte, aunque la resistencia
del tejido sea variable. Aumentar el voltaje al mismo tiempo que se mantiene una onda sinusoidal
pura aumenta de forma uniforme el efecto trmico. La intensidad con la que se quema el tejido
aumenta en proporcin directa al voltaje. Ello representa el principio de la tecnologa de voltaje
constante (fig. 20-35).239
20.4.4.4 Generadores electroquirrgicos Instant Response
La resistencia de los tejidos no es uniforme. En el Instant Response SystemTM, se incorpora un
sistema de retroalimentacin controlado por ordenador, de forma que la unidad responde a los
cambios en dicha resistencia tisular, al tiempo que mantiene una potencia constante y controla la
densidad de la corriente. La densidad de la corriente alrededor del electrodo tisular vara segn la
frmula j = I/rea, donde j = densidad de la corriente, e I = corriente. En electrociruga se emplean
electrodos tisulares para administrar una corriente en el cuerpo. La longitud y el dimetro de estos
electrodos tisulares son variables. En general, los dispositivos tienen forma de asa, aguja o esptula
con un electrodo en forma de bola. Dado que la densidad de la corriente vara directamente en
funcin de la cantidad de corriente y de forma inversa a la superficie transversal, o en el caso del
electrodo de bola, la superficie, resulta claro que la DP vara en funcin de la configuracin del
electrodo tisular. Si los vatios son constantes, los alambres delgados tendrn una mayor DP que los
gruesos, de forma que producirn menos lesiones trmicas. Los alambres largos tendrn menos DP
que los cortos, y las bolas grandes, menos que las pequeas.
20.4.4.5 Corte electroquirrgico monopolar
Salvo que el voltaje se mantenga constante, la corriente alterna fluye del GEQ bajo un voltaje
variable hasta el electrodo tisular activo y, tras atravesar al paciente, se recupera en un electrodo de
retorno, que se llama placa o electrodo de dispersin. Esta placa de dispersin est en contacto
elctrico sobre una superficie muy extensa del paciente. La densidad de corriente en esta placa de
dispersin es pequea en comparacin con la existente en el electrodo tisular activo. En los GEQ
modernos, un transformador aislante situado dentro de la unidad asla la corriente teraputica de la
tierra (GEQ aislado, que protege frente a la divisin de la corriente). Por ello, ser el generador, y
no la toma de tierra, el que complete el circuito (fig. 20-36 A). En el sistema aislado que emplean
todas las UEQ modernas, no se dispone de ninguna va alternativa a travs de la cual pueda fluir la
electricidad. Por eso, las UEQ modernas eliminan el riesgo de quemaduras por otros mecanismos.
Los sistemas de control del electrodo de retorno (REM) tambin ayudan a reducir o eliminar el
riesgo de quemaduras en la placa de dispersin (fig. 20-36 B) porque desconectan el sistema si se
suelta parcialmente la placa de dispersin.

FIGURA 20-32. Una onda sinusoidal pura. (Imagen por cortesa del Dr. Wright VC. Understanding Electrosurgery. Houston, TX:
Biomedical Communications, 1995.)

FIGURA 20-33. Una onda sinusoidal amortiguada. (Imagen por cortesa del Dr. Wright VC. Understanding Electrosurgery. Houston,
TX: Biomedical Communications, 1995.)

Parece que los parmetros siguientes tienen importancia quirrgica: se necesita un voltaje mximo
> 200 voltios para producir una chispa elctrica entre el electrodo tisular metlico y el tejido
biolgico; cuando el voltaje supera 200 voltios, la longitud y la potencia de las chispas elctricas
aumentan con el voltaje; la extensin radial de la coagulacin a lo largo del corte se incrementan,
asimismo, con el voltaje y con la longitud e intensidad de las chispas elctricas; cuando el voltaje
mximo supera los 500 voltios, se produce la carbonizacin; el control de las lesiones y la
carbonizacin trmica aumentan al mximo con un valor de voltaje en el electrodo tisular activo de
200 a 500 voltios mximos, independientemente de la resistencia del tejido cuando se emplea una
onda sinusoidal pura (v. fig. 20-32). Muchos GEQ comerciales empleados para ciruga general
superan con creces los 1 000 voltios mximos en el modo corte, pero es raro que en la actualidad se
utilicen este tipo de unidades para las intervenciones de PEEA, porque distan mucho de ser las
ideales.
20.4.4.5.1 CONCEPTOS CLAVE PARA EL CORTE ELECTROQUIRRGICO
MONOPOLAR
1. El electrodo tisular activo debe estar en contacto con el tejido.
2. El tejido se corta desplazando el electrodo a travs del tejido.
3. Las ondas sinusoidales continuas de baja amplitud producen el menor efecto trmico (factor de cresta ms bajo).
4. Para conseguir una hemostasia mejor con un efecto trmico mnimo sobre el tejido, se emplea una onda mixta (modo mixto),
amortiguada o modulada. Para esto se tienen que ajustar la amplitud y el grado de modulacin del voltaje de alta frecuencia. El grado
de alteracin as conseguido se puede reflejar en el factor de cresta.
5. Cuanto mayor es el factor de cresta, mayor es la coagulacin del tejido.
6. El factor de cresta no es igual para la misma funcin en los distintos generadores, de forma que las UEQ modernas se acompaan de
instrucciones sobre el ajuste de potencia para el correspondiente generador, que resulta ideal para el tamao del asa o de la bola y
tambin para los modos de corte, mezcla o coagulacin.
7. El ciclo de actividad se expresa como el cociente entre la duracin de los brotes de la onda sinusoidal y el tiempo que transcurre entre
el inicio de los mismos.

FIGURA 20-34. Una onda sinusoidal modulada. (Imagen por cortesa del Dr. Wright VC. Understanding Electrosurgery. Houston,
TX: Biomedical Communications, 1995.)

FIGURA 20-35. En la tecnologa de voltaje constante, el efecto trmico aumentado (K) se debe al aumento del voltaje mximo (Vp).
(Imagen por cortesa del Dr. Wright VC. Understanding Electrosurgery. Houston, TX: Biomedical Communications, 1995.)

20.4.4.6 Coagulacin electroquirrgica monopolar

La onda de coagulacin (coag) corresponde a rfagas cortas (microsegundos) de ondas sinusoidales
de radiofrecuencia (v. figs. 20-33 y 20-34). La onda coag tiene un voltaje entre picos notablemente
superior (factor de cresta ms elevado) que la de corte. La energa (calor por segundo) es menor
porque el modo coag est apagado la mayor parte del tiempo. En las figuras 20-37 y 20-38 se
observa cmo las ondas coag tienen una frecuencia y una duracin distintas en los diferentes GEQ.
Por tanto, el efecto tisular por unidad de tiempo no ser igual para unos ajustes de potencia similares.
Los tres mtodos utilizados para provocar coagulacin en ciruga son desecacin, fulguracin y
coagulacin por puncin.
20.4.4.6.1 DESECACIN ELECTROQUIRRGICA MONOPOLAR
La desecacin se produce cuando el electrodo tisular activo (electrodo de bola) contacta con el
tejido. El calor se genera en el tejido como consecuencia del desplazamiento de la corriente en
contra de la resistencia tisular. Conforme se evapora el tejido cargado de energa, se forma vapor, lo
que provoca deshidratacin y un aumento de la resistencia del tejido al flujo de corriente. Si el
voltaje es suficiente (> 200 voltios mximo), se producirn chispas elctricas sobre el tejido no
desecado ms prximo. La desecacin se puede conseguir con cualquier tipo de onda. La cantidad de
chispas que contactan con la parte lateral al lugar de desecacin causado depende del voltaje
mximo de la onda.
Se emplea el trmino coagulacin blanda (en contraposicin con coagulacin por chispas) cuando
no se producen chispas entre el electrodo de coagulacin y el tejido durante el proceso de
coagulacin. Ello se consigue usando una onda sinusoidal pura; sin embargo, el voltaje debe ser
inferior a 200 voltios. Cuando se hace surgir una chispa de forma intencionada entre el electrodo de
coagulacin y el tejido, se produce una coagulacin forzada. Por otra parte, cuando el voltaje alcanza
el valor mximo (onda coag, con el mayor factor de cresta) se genera un chisporroteo intenso.
20.4.4.6.1.1 Conceptos clave de la desecacin monopolar
Para que suceda la desecacin, el electrodo tisular debe mantenerse en contacto con el tejido.

1. La desecacin tisular se puede conseguir con cualquier tipo de onda.

FIGURA 20-36. A. El flujo de corriente alterna en una unidad electroquirrgica aislada. Este tipo de unidad evita que la corriente se
divida y las quemaduras de lugares alternos (salvo el riesgo de que se produzca por un mal anclaje de la placa de dispersin). B. Sistema
REM. El circuito REM reconoce la calidad de los electrodos de retorno, es decir, cualquier posible reduccin del rea de la superficie de
contacto entre la paciente y la placa de dispersin (aumento de la concentracin de corriente) o la falta de conductividad entre la piel de
la paciente y la superficie de la placa de dispersin desactivan el generador.

FIGURA 20-37. Registro de un osciloscopio de la onda coag de un generador electroquirrgico convencional. (Imagen por cortesa del
Dr. Wright VC. Understanding Electrosurgery. Houston, TX: Biomedical Communications, 1995.)

2. Tras la deshidratacin del tejido, se producen chispas sobre el tejido no desecado ms prximo cuando el voltaje mximo es > 200
voltios. Las chispas son ms finas que las provocadas mediante fulguracin (coagulacin sin contacto).
3. La intensidad de las chispas sobre el tejido no desecado adyacente aumenta de forma proporcional segn el voltaje, de forma que es
mxima cuando se deseca el tejido con la onda coag.
4. La DP vara de forma inversa en funcin de la superficie de contacto del electrodo de coagulacin, es decir DP = vatios (voltios
amperios)/superficie de contacto.
5. Cuando mayor sea el rea de contacto del electrodo, mayor ser la corriente necesaria para conseguir la misma densidad de corriente
eficaz.
6. Cuando mayor sea el ajuste de potencia (vatios), mayor ser la cantidad de corriente que se transmite, y ms rpida, la desecacin.

20.4.4.6.2 FULGURACIN ELECTROQUIRRGICA MONOPOLAR (SPRAYING)

La fulguracin se consigue mediante el contacto no tisular con el electrodo tisular. Se necesita un
voltaje elevado (onda coag). Si el voltaje mximo es insuficiente, el operador tocar el tejido con el
electrodo tisular y provocar desecacin, en lugar de fulguracin. Las chispas generadas producirn
una necrosis superficial del tejido. Una fulguracin excesiva puede carbonizar el tejido y provocar
una lesin excesiva tras la deshidratacin del mismo. Las chispas que se producen en cada ciclo de
voltaje tienen una elevada densidad de corriente. Cuanto mayor sea la frecuencia del GEQ, ms
frecuentes sern las chispas sobre el tejido.
20.4.4.6.2.1 Conceptos clave de la fulguracin monopolar
1. En la fulguracin, el electrodo tisular no est en contacto con el tejido.
2. Se producen chispas sobre el tejido a distancia a travs del espacio que separa el electrodo tisular del mismo.
3. La fulguracin se consigue con una corriente de voltaje relativamente elevada y bajo amperaje.
4. Se consigue una deshidratacin superficial.
5. En la fulguracin, a diferencia de la desecacin, solo una quinta parte de la corriente entra en el tejido.
6. El uso de una onda de alto voltaje (onda coag) con chispas sobre el tejido aumenta la posibilidad de estimulacin neuromuscular
secundaria a la produccin de ondas de baja frecuencia.

20.4.4.7 Electrociruga bipolar

La electrociruga bipolar se puede emplear para cortar y desecar tejidos. Para ambas funciones se
necesitan dos electrodos tisulares de actividad similar. Este electrodo bipolar (con dos polos) tiene
una punta como electrodo activo y otra como electrodo de retorno; por eso no necesita una placa de
dispersin separada. La corriente fluye del puerto de conexin bipolar a una de las puntas de la pinza
bipolar, atraviesa el tejido que est sujeto entre las puntas y vuelve al GEQ a travs de la otra punta.
Se usa una onda no modulada de alta frecuencia y bajo voltaje (onda sinusoidal) (v. fig. 20-32). La
elevada frecuencia fluye a travs del tejido (entre las puntas de los electrodos) dentro de un rea bien
definida y no se produce una extensin lateral de la coagulacin del tejido. El grado de desecacin
del tejido depende del volumen que se sujeta con las pinzas. Las unidades bipolares no se suelen
emplear para las tcnicas de escisin cervicales.

FIGURA 20-38. Registro de un osciloscopio de una onda coag obtenida con un generador de voltaje constante. Esta imagen se
diferencia mucho de la mostrada en la figura 20-37. (Imagen por cortesa del Dr. Wright VC. Understanding Electrosurgery. Houston,
TX: Biomedical Communications, 1995.)

20.4.4.7.1 CONCEPTOS CLAVE DE LA ELECTROCIRUGA BIPOLAR

1. Los electrodos bipolares se combinan con un instrumento bipolar.
2. Una corriente de alta frecuencia y bajo voltaje (onda sinusoidal) fluye a travs del tejido dentro de una zona bien definida entre dos
electrodos similares. As, no se produce ninguna extensin lateral del dao trmico.
3. Como el voltaje es bajo, existe un menor riesgo de interferencia con los circuitos electrnicos a los que est conectado el paciente de
forma simultnea.
4. La desecacin bipolar elimina las chispas, con lo que se reduce el riesgo de quemar de forma inadvertida el tejido adyacente.
5. Como no existe ninguna placa de dispersin, no se producen quemaduras en sitios alternos, como sucede con la electrociruga
monopolar.
6. La reduccin de la potencia del generador reduce el riesgo de estimulacin nerviosa y muscular.
7. Los instrumentos bipolares se pueden usar en un bao de solucin salina normal (una ventaja urolgica).

20.4.4.8 Electrociruga frente a bistur elctrico

Es frecuente confundir los trminos bistur elctrico y electrociruga. Cuando se usa un bistur
elctrico, no se produce paso de corriente al paciente porque los efectos sobre el tejido se deben a la
transferencia de calor. La punta del bistur elctrico es un alambre de resistencia parecido al
empleado en un horno o una tostadora elctricos. Es importante no confundir estos mtodos o estos
trminos.
20.4.4.9 Sistemas electroquirrgicos
Todos los sistemas electroquirrgicos tienen tres componentes bsicos: el GEQ, el electrodo de
retorno del paciente (placa de dispersin) y el electrodo tisular activo. El GEQ aislado (v. fig. 20-36
A) ha sustituido a la unidad de toma de tierra (GEQ de Bovie). La incorporacin de un circuito REM
ha contribuido a eliminar las quemaduras en la placa de dispersin. Este mecanismo regula la
calidad del contacto elctrico entre el electrodo de retorno (placa de dispersin) y el paciente
durante la electrociruga. En concreto, mide la resistencia elctrica del paciente. Cualquier
desequilibrio o mal contacto con la placa de dispersin activa una seal en un sistema de alerta, que
apaga el generador (v. fig. 20-36 B).
20.4.4.10 Seguridad electroquirrgica
La mayor parte de las lesiones durante la electrociruga se relacionan con la falta de utilizacin de un
sistema REM aislado o las quemaduras accidentales. En los modernos sistemas de UEQ no se deben
producir quemaduras accidentales debidas a un uso inadecuado de la placa de dispersin, dado que
el sistema REM debera apagar el generador si la placa de dispersin no estuviera bien anclada en el
paciente. Sin embargo, se siguen produciendo lesiones por: 1) activacin involuntaria de la UEQ
cuando el electrodo de asa, aguja o bola contacta con alguna parte del cuerpo distinta del cuello
uterino; 2) uso de accesorios inadecuados y/o defectuosos, y 3) ignicin de lquidos, gases y/o
vapores inflamables. Las UEQ modernas tienen un botn de reposo. Para prevenir las quemaduras
accidentales es muy importante dejar la unidad en reposo hasta que el operador est preparado para
realizar la intervencin. Pueden producirse otros problemas de seguridad por la estimulacin de
msculos y nervios (efecto Faraday) y por interferencias con equipos elctricos (p. ej., marcapasos).
Las polticas y los procedimientos para el mantenimiento y el uso seguro de los GEQ deben ser
redactadas por el departamento de ingeniera biomdica o por un comit de seguridad. En general,
las instrucciones que acompaan a las UEQ modernas pueden servir como base tecnolgica para la
utilizacin de la unidad. Este material debe estar disponible con facilidad y ha de ser revisado
anualmente dentro de la consulta o en el centro. Entre los factores que se deben tomar en
consideracin se encuentran comprobar que los mdicos que manejan el equipo han sido formados en
la intervencin y probar el equipo nuevo antes de emplearlo para una intervencin, realizar
comprobaciones frecuentes del mismo, y registrar de forma detallada los problemas, el
mantenimiento del equipo y las reparaciones.
20.4.4.11 Abordajes electroquirrgicos para el tratamiento de la NIC
La escisin electroquirrgica es la tcnica ms utilizada en el tratamiento de la NIC. Durante la
misma se emplea un electrodo con forma de aguja recta o bien de asa curva o cuadrada para resecar
la zona de transformacin anmala, tras lo cual se usa un electrodo de bola (3 o 5 mm de dimetro)
para coagular los vasos.231,240-250 La escisin con asa se denomina, en ocasiones, escisin con asa
grande de la zona de transformacin (LLETZ, large loop excision of the transformation zone),
trmino acuado en Inglaterra por parte de los primeros investigadores que valoraron estas
tcnicas.231,242 En Norteamrica, el uso de electrodos de menor tamao llev a denominar a esta
intervencin procedimiento de escisin electroquirrgica con asa o PEEA.240,243,246
20.4.4.11.1 JUSTIFICACIN PARA LA ESCISIN DE LA NIC
Con las tcnicas electroquirrgicas se obtienen una o ms muestras de tejido del cuello uterino para
estudio histolgico. Estas intervenciones reducen el riesgo de errores diagnsticos porque minimizan
la posibilidad de que no se detecte un carcinoma escamoso invasivo, un AIS o un adenocarcinoma.
Se emplean para confirmar que toda la enfermedad ha sido extirpada. En condiciones ideales, estas
intervenciones electroquirrgicas podran sustituir a otros mtodos escisionales, como el bistur, la
conizacin con lser de CO2 y muchas intervenciones de ablacin.
Cada muestra se debe analizar igual que si se tratara de una pieza de conizacin convencional.
Los trabajos publicados demuestran que las piezas extirpadas con asa son adecuadas para una
valoracin exhaustiva de la displasia cervical en la mayor parte de los casos.244-246 A la hora de
evaluar e informar estas muestras, el anatomopatlogo debe registrar tanto la gravedad de la
enfermedad como el estado de los mrgenes. Sin embargo, en realidad, las muestras suelen distar
mucho de ser ideales. En algunos casos, la interpretacin anatomopatolgica resulta insuficiente para
gradar bien la lesin, descartar neoplasia maligna o predecir la persistencia de enfermedad porque el
efecto trmico es excesivo o porque el informe se tiene que realizar a partir de mltiples fragmentos
de tejido resecado.135,247-251 Cuando revisaron las muestras de LLETZ, Ioffe y cols.247 encontraron
artefactos tisulares que dificultaban la interpretacin, pero que no se solan mencionar en el informe
anatomopatolgico original. Adems, la afectacin de los mrgenes era un mejor factor predictivo de
un seguimiento anmalo en las muestras de CB que en las obtenidas por LLETZ. Los peores efectos
trmicos se producen en el margen superior (base de la pieza o vrtice del defecto), donde, adems,
se localiza la peor enfermedad posible. Las lesiones graves de estructuras anatmicas adyacentes,
como la vejiga o el intestino, son infrecuentes, pero estn descritas.250
20.4.4.11.2 VALORACIN DE LA PACIENTE ANTES DE LA ELECTROCIRUGA
Incluso si se adopta la alternativa ver y tratar, es necesaria la valoracin del cuello uterino y de la
vagina mediante colposcopia antes de proceder a cualquier intervencin escisional. Esta evaluacin
permite determinar, en parte, la localizacin y el tamao de la lesin y su grado posible. Adems,
ayuda al mdico a decidir qu electrodo elegir y qu tcnica quirrgica emplea para abordar toda la
lesin.252 Existen dos opciones para el tratamiento de las pacientes con lesiones: ver y tratar de
forma inmediata o colposcopia, biopsia y seleccin de pacientes para realizar tratamiento.
20.4.4.11.3 ABORDAJE DE LA RESECCIN EN UNA O DOS CONSULTAS
Las tcnicas electroquirrgicas se han empleado para realizar diagnsticos y tratamientos en una sola
consulta. Este abordaje en una consulta se llama PEEA de ver y tratar. En este caso se realiza la
colposcopia tras un diagnstico citolgico de LIEGA, cuando se identifica con ella una lesin
ectocervical y la paciente otorga el consentimiento informado para realizar directamente el
tratamiento de la misma.11,42 Dado que las intervenciones con asa generan una muestra para estudio
anatomopatolgico, no es preciso obtener biopsias o realizar LEC previamente. Este abordaje rpido
solo se considera adecuado en pacientes remitidas por un resultado de LIEGA en la citologa vaginal
y en las que se reconoce una lesin en la colposcopia. Este abordaje ver y tratar no es adecuado
para LIEGB, CEA-SI, CEA-GA o CGA-SE ni tampoco para los casos de LIEGA en adolescentes y
mujeres jvenes.11,42 En estos casos se considera inadecuado porque el riesgo de NIC 2, 3 no es lo
suficientemente alto como para que est justificado asumir el riesgo de la intervencin sin una contar
con una confirmacin histolgica previamente. La opcin ver y tratar se considera una opcin
especialmente indicada en pacientes con una lesin relevante que no sean buenas cumplidoras.240
El abordaje en dos pasos es ms tradicional y consiste en realizar una colposcopia convencional
con biopsias dirigidas y LEC (si est indicado). Este abordaje se basa en la posterior correlacin de
los tres diagnsticos: citolgico, colposcpico e histolgico, tras la cual se deber realizar el
tratamiento en la siguiente consulta o bien solicitar nuevas pruebas, si estuvieran indicadas. Por
tanto, la estrategia de tratamiento de las pacientes vendr condicionada por el grado de la muestra
citolgica, por la fiabilidad y por la edad de la paciente, por la localizacin de la lesin, por la
impresin colposcpica y por la confianza del colposcopista.
20.4.4.11.4 CONTRAINDICACIONES PARA EL PEEA
Independientemente del nmero de consultas, existen una serie de contraindicaciones para la
intervencin con asa, como la existencia de un proceso inflamatorio cervical; los trastornos
hemorrgicos; evidencia de cncer; la necesidad de distinguir un carcinoma microinvasivo en la
biopsia y la enfermedad avanzada; la enfermedad situada dentro del conducto endocervical que no
puede ser abordada mediante un pase nico o una conizacin por PEEA; el embarazo, y las
alteraciones por exposicin a DES. Cuando la biopsia demuestra una enfermedad glandular (p. ej.,
AIS), es de eleccin la CB como tcnica de escisin, porque permite obtener una muestra larga en el
conducto endocervical sin un margen central quemado, algo que no es posible en un PEEA alta. Sin
embargo, las directrices de la ASCCP se limitan a afirmar que, sea cual sea el mtodo elegido para
la conizacin, los mdicos deben recordar que la situacin del margen y la capacidad de
interpretarlo son claves para la planificacin y el tratamiento teraputico futuro.11 Se debe tener
cuidado al tratar a mujeres en situacin de amenorrea (p. ej., durante el posparto o en la menopausia
y las pacientes lactantes o que reciben medroxiprogesterona). En este grupo de pacientes
amenorreicas, la atrofia hipoestrognica puede causar una estenosis cervical tras el tratamiento,
salvo que se ponga remedio.
20.4.4.11.5 INTERVENCIN DE PEEA
20.4.4.11.5.1 Preparacin de la consulta y de la paciente para el PEEA
Igual que sucede con cualquier otra intervencin quirrgica, es obligatorio comentarla en detalle con
la paciente para valorar los pros y los contras del tratamiento elegido, las opciones alternativas para
el abordaje de la enfermedad, las posibles complicaciones, y una descripcin de lo que se espera
durante el tratamiento y despus del mismo. La paciente debe leer y firmar el consentimiento
informado ante testigos.
Sera ideal tener preparados todos los materiales necesarios para la intervencin antes de que la
paciente entre en el quirfano. La UEQ debe haber sido verificada recientemente como se ha
indicado anteriormente y tambin se debe haber comprobado el extractor de humo para asegurarse de
que aspira bien. Se debe preparar una bandeja con el anestsico, una aguja larga delgada que se
puede unir a una jeringa delta (la ms idnea es la aguja Potocky porque combina un cuerpo
resistente con una aguja de 27 G en el extremo), anestsico local combinado con vasopresina (en una
relacin de 10 unidades de vasopresina por cada 30 ml de lidocana al 1 %), pasta o gel de Monsel,
cido actico, solucin de Lugol al 50 %, torundas de algodn grandes y recipientes para muestras
que contengan formol neutro al 10 % tamponado. Se debe contar con un asa y electrodos de bola del
tamao adecuado, as como con mango para el electrodo aislado, un sistema de conductos para
extraer los humos y un filtro para el sistema de extraccin de humos. Tambin se deben preparar
espculos del tamao adecuado y separadores para la pared vaginal, todos aislados. Para conseguir
este aislamiento, se puede emplear un material no conductor o bien metal recubierto por un material
no conductor. Aunque no suele ser necesario, es prudente preparar tambin suturas reabsorbibles de
2-0 y un portaagujas de 30 cm.
 Una vez verificados todos los dispositivos del cuarto, la UEQ y el sistema de extraccin de humos
y confirmado su perfecto estado de uso, se conecta la UEQ con una placa de toma de tierra para la
dispersin adecuada y se conectan los tubos del sistema de extraccin con el extractor del humos, y
se puede colocar a la paciente en posicin de litotoma dorsal. A continuacin, se coloca la placa de
dispersin sobre el muslo de la paciente lo ms cerca posible del lecho quirrgico. Si el espculo
dispone de un puerto para extraccin de humos, se podr colocar el extremo del tubo de aspiracin
en este puerto antes de introducir el espculo.
Se expone el cuello uterino con el espculo de dos hojas aislado unido al aparato de aspiracin de
humos adecuado. Es importante que el rgano se encuentre situado en posicin media y lo ms
perpendicular posible respecto del operador. Para ello, en ocasiones es necesario introducir una
torunda grande o un algodn cilndrico odontolgico (lleva unido un hilo largo para poder retirarlo
con facilidad y tambin para no olvidarlo dentro de la paciente) y as poder recolocarlo. Cuando las
paredes vaginales estn laxas y pueden tener riesgo de sufrir lesiones trmicas, se puede colocar un
preservativo cortado en el extremo sobre el espculo antes de introducirlo o un separador vaginal
aislado a travs de aquel. A continuacin, se procede a la exploracin cervical a travs del
colposcopio antes y despus de aplicar cido actico. Se deben confirmar la localizacin y el tamao
de la lesin, adems de la extensin de la afectacin endocervical, y se ha de confirmar de nuevo que
se cumplen los requisitos para la intervencin. Se puede aplicar solucin de Lugol al 50 % para
comprobar todava mejor la extensin del cuello uterino que debe ser resecada. En ese momento se
puede inyectar el anestsico local (en general 1,8-3,6 ml, o uno o dos viales en una jeringa
odontolgica de lidocana al 1-2 % y adrenalina en una proporcin de 1:100 000) usando una aguja
de 27 G o menor, que se introduce justo por debajo (~ 2 mm) de la superficie mucosa. La inyeccin
se realiza las posiciones horarias de las 3, 6, 9 y 12 hasta que se observe blanqueamiento. Este
bloqueo intracervical suele prevenir el dolor durante la intervencin de una forma ms eficaz que el
bloqueo paracervical y causa menos dolor con la administracin. En ocasiones, las pacientes con un
cuello uterino grande pueden necesitar algunas inyecciones adicionales, que se administran entre las
cuatro zonas descritas anteriormente.
El tamao del asa se elige en funcin del tamao de la lesin y del grado de afectacin
endocervical, si existe. Se debe emplear un electrodo de bola de 3 o 5 mm para la fulguracin, segn
se considere adecuado. El fabricante suele sugerir la seleccin de potencia adecuada para su UEQ
convencional especfica y tambin en funcin del tamao del electrodo, de forma que se debe ajustar
la UEQ a la potencia recomendada para el tamao del electrodo de asa y el tipo de corriente elegida.
Para la parte escisional de la intervencin, algunos mdicos prefieren optar por una modalidad de
corte puro, que utiliza una onda sinusoidal pura (v. fig. 20-32). Otros prefieren un modo mixto, en el
que se usa una onda sinusoidal modulada (v. fig. 20-33). En general, el asa tiene menos probabilidad
de pararse cuando se opta por el modo corte y tambin se reduce el riesgo de provocar un artefacto
por quemaduras importante en comparacin con el modo mezcla. Sin embargo, este ltimo modo es
mejor para coagular los vasos que se cortan y se asocia a un menor riesgo de hemorragia importante.
Durante la intervencin (v. a continuacin) puede ser necesario modificar el tamao del asa, lo que
obligara a reajustar la potencia de la UEQ. Tambin sera preciso un reajuste de la potencia cuando
se pasa de la parte escisional de la intervencin al modo coagulacin (onda coag), que se necesita
para coagular los puntos sangrantes (v. figs. 20-33, 20-37 y 20-38). Se prefiere la fulguracin antes
que la desecacin de cualquier punto sangrante residual porque la primera reduce la corriente que
alcanza el tejido y produce solo una lesin trmica superficial.
A partir de ese momento, la intervencin vendr condicionada por el tamao y la localizacin de
la neoplasia cervical. Se han descrito diversos abordajes quirrgicos de forma detallada.63,231,252,253
El elegido ser el que mejor consiga erradicar la enfermedad con reseccin del menor volumen de
tejido. Existen cuatro tipos de intervenciones fundamentales, todas ellas determinadas por estos
parmetros y que son: 1) reseccin del tejido ectocervical en un solo pase; 2) reseccin del tejido
ectocervical con pases mltiples (para lesiones ectocervicales extensas); 3) reseccin de una NIC
principalmente endocervical, y 4) escisin en pacientes con enfermedad ectocervical y endocervical
extensa.
20.4.4.11.5.2 Seleccin del abordaje quirrgico
El operador selecciona el electrodo en asa o aguja que desea para tratar de eliminar todo el tejido
lesional, al tiempo que conserva la mayor parte de tejido normal posible. Para ello debe tener en
cuenta la longitud lineal de la enfermedad, la localizacin de la misma y el riesgo de afectacin de
las criptas. Cuando se afecta el conducto, la muestra extirpada debe ser cilndrica en lugar de cnica.
El defecto resultante debe conservar la mayor parte del estroma cervical perifrico posible para
reducir en la medida de lo posible la prdida de volumen del cuello uterino durante el proceso de
cicatrizacin y regeneracin.
20.4.4.11.5.2.1 Reseccin del tejido endocervical en un solo pase El PEEA de un solo pase es
ideal para la reseccin de una lesin ectocervical que no afectan al conducto endocervical.252 El
operador debe elegir el electrodo de asa adecuado, en condiciones ideales uno que le permita
extirpar la lesin y la zona de transformacin en un solo pase hasta una profundidad aproximada de 8
mm. Algunos operadores prefieren controlar la intervencin quirrgica mirando a travs del
colposcopio. Otros consideran esta costumbre extraa y usan el colposcopio como fuente luminosa.
Una accin adecuada y bastante extendida es marcar la localizacin de inicio y finalizacin del
PEEA usando el asa de alambre bajo control directo de colposcopia. Posteriormente, se podr retirar
el colposcopio y realizar la intervencin bajo visualizacin directa. El mango se puede activar
mediante un sistema de botones situados en el propio mango (corte o coag) o con un pedal.
Algunos generadores disponen de los dos sistemas de activacin, mientras que otros solo incorporan
un pedal.
El operador coloca el arco superior del asa semicircular justo en el exterior de la zona de
transformacin o en el lmite externo de la lesin, eligiendo aquella referencia que se encuentre
situada ms distal al orificio. Se aplica la corriente justo antes del contacto con el tejido. La sonda se
dirige recta hacia el estroma cervical hasta alcanzar la referencia del dispositivo o una profundidad
de 7-10 mm. Tras alcanzar la profundidad deseada dentro del estroma y usando un movimiento suave
y continuo, el operador mueve el mango hacia la zona de transformacin o en direccin al margen de
la lesin opuesto, manteniendo la misma profundidad durante todo el corte tocando o casi tocando la
superficie del cuello uterino con la barra de referencia cuando se desplaza por encima de la lesin.
Se puede colocar un tope (una torunda grande o un depresor lingual de madera) para proteger el lugar
de salida hacia la vagina y conseguir una proteccin adicional en caso de que el arco del alambre del
electrodo superior llegara a contactar con la pared vaginal al sacar el asa del tejido cervical. Esto
resulta til, porque la resistencia al movimiento se reduce de forma muy importante en este punto.
Cuando la barra de referencia se encuentra situada en el punto de salida, el operador extrae el mango
recto y sigue realizando el mismo movimiento suave y, cuando el arco superior corta la superficie de
tejido, se apaga la corriente apretando el correspondiente botn en el mango o levantando el pie del
pedal.
La mayora de los operadores entran en la posicin horaria de las 3 y salen en la de las 9, o al
revs. Otros prefieren comenzar en la posicin horaria de las 6 y salir en la de las 12 por
considerarlo ms eficaz. Sin embargo, cuando se comienza en la posicin de las 12 y se sale en la de
las 6, la muestra parcialmente resecada podra caerse hacia delante durante el proceso de corte, lo
que dificultara la visualizacin del procedimiento antes de que se llegara al punto de salida. Por
eso, en ocasiones es preciso interrumpirlo para resolver la situacin. Con frecuencia la muestra no se
desplaza y se tiene que sacar con una pinza e introducir en el fijador.
Los posibles puntos de sangrado se fulguran con un electrodo de bola en el modo coag. Por
desgracia, resulta imposible fulgurar a travs de la sangre, sobre todo la gran cantidad de ella que se
acumula en la cavidad del cuello uterino posterior. Para evitar la desecacin, que destruye
demasiado tejido, no se debe introducir el electrodo de bola dentro de la masa de sangre. Solo la
extraccin de la sangre del lecho quirrgico permitir la fulguracin. Para ello se puede emplear un
sistema de extraccin de humos con un sistema para atrapar la sangre o un dispositivo de aspiracin
plstico que aspire el humo y la sangre de forma simultnea. Adems, este dispositivo de aspiracin
de plstico se puede emplear como separador aislado. Otra alternativa sera emplear torundas de
algodn grandes para limpiar de sangre la cavidad generada y aplicar presin sobre los vasos hasta
que se puedan fulgurar. Se aplica pasta de Monsel sobre el crter para completar la intervencin.
En la figura 20-39 A-G se muestra la extirpacin del tejido con un solo pase del electrodo tisular.
En el epgrafe 20.4.4.11.6 se sealan los problemas que pueden aparecer durante cualquiera de las
tres formas de PEEA bsicas.
20.4.4.11.5.2.2 Reseccin de la NIC ectocervical con mltiples pases Aproximadamente en el 10
% de los casos se necesita ms de un pase con el electrodo de asa debido a la extensin de la
enfermedad. Realizar mltiples pases con una o dos asas distintas permite extirpar el tejido afectado.
En este abordaje se generan dos o ms muestras, estudiadas por los anatomopatlogos. Se suele
resecar primero la parte central de la lesin, que puede albergar la enfermedad ms grave. Despus,
se realizan ms pases para eliminar el resto de la enfermedad (fig. 20-40 A-E). Este mtodo es
similar al que se acaba de describir para el abordaje en un solo pase. Despus de cada pase, se coge
la muestra con pinzas y se introduce en un envase con fijador para posterior estudio patolgico.
20.4.4.11.5.2.3 Escisin de la NIC endocervical Es posible que la enfermedad limitada al conducto
endocervical se extienda hasta 22 mm del margen inferior, pero el 86 % de las lesiones de NIC 3
tienen una longitud de 10 mm o menos. Por eso, es posible extirpar la mayor parte de las lesiones
endocervicales con un nico pase del electrodo de asa usando la misma tcnica descrita para la
enfermedad ectocervical. Las lesiones ms largas o que se extienden ms all de donde alcanza la
vista necesitan ms de un pase o una escisin cilndrica con el electrodo de aguja. Las pacientes de
edad ms avanzada o con lesiones de NIC 3 ms extensas tienen ms probabilidad de necesitar esta
intervencin. Si se obtienen dos muestras del conducto, es importante, para su identificacin
anatomopatolgica, marcar el margen superior de la segunda muestra (con tinta china o una sutura)
para poder definir la situacin del margen final. Las dos intervenciones para la escisin de la
enfermedad endocervical que se extiende ms de 10 mm dentro del conducto son la escisin con
aguja de la NIC endocervical o el PEEA alto.
20.4.4.11.5.2.3.1 Escisin con aguja de la NIC endocervical Se puede realizar la escisin con aguja
de forma ambulatoria usando un espculo de dos hojas, aunque es mejor realizar esta intervencin en
quirfano, con anestesia local o general (fig. 20-41 A-G).241,253 En quirfano, se introduce un
espculo con contrapeso a lo largo de la pared vaginal posterior y se sujeta la porcin cervical
anterior con una pinzas de tenculo aisladas para alejarlo del tejido. Se pueden emplear estas pinzas
para colocar el cuello uterino de forma que el conducto quede paralelo al ngulo del electrodo en
aguja. Se infiltra una solucin vasoconstrictora para reducir el flujo de sangre hacia el lecho
quirrgico. Bajo visualizacin directa o a travs del colposcopio, el operador coloca el electrodo de
aguja largo y lo activa en modo mezcla (GEQ convencional), justo antes de que la punta de la aguja
contacte con el tejido. Se marca un crculo cuyo radio no debe superar 8 mm en el cuello uterino.
Cuando la enfermedad se extiende ms all de este radio marcado en el ectocrvix, se recomienda
proceder a la intervencin combinada (se describe a continuacin), durante la cual se reseca toda la
zona de transformacin y la enfermedad que pueda quedar. Se colocan las pinzas aisladas dentro de
la muestra que se est generando, tirando hacia dentro a partir de la incisin generada con la punta de
la aguja. La incisin se debe realizar hasta una altura (profundidad) aproximada de 15 mm o ms si
fuera necesario. Cuando se completa la incisin circular hasta la altura esperada, se corta la muestra
cilndrica en sentido transversal a la altura del vrtice con un bistur o con una pinza para amgdalas.
As se consigue una muestra con un margen superior no sometido a dao trmico para que se pueda
informar de forma fiable sobre la afectacin del mismo. Tras la escisin, se puede aplicar cido
actico en el conducto e inspeccionarlo con la colposcopia a travs del espculo endocervical para
tratar de identificar restos de enfermedad distales a la escisin, si existen, que se veran como un
epitelio acetoblanco en lugar de rosado. Si se desea, se podra extirpar ms tejido identificndolo
para estudio histolgico. Otra alternativa sera realizar un LEC distal a la escisin del canal. Luego
se puede fulgurar la base del defecto con el electrodo de bola en modo coag.
20.4.4.11.5.2.3.2 PEEA alto para la NIC endocervical La intervencin alta se puede emplear en
lugar de la escisin con aguja en casos de neoplasia endocervical extensa preinvasiva. Se trata de
una buena opcin para pacientes con afectacin extensa del conducto y de la porcin vaginal. En
cualquier caso, la intervencin es la misma, salvo porque el asa elegida para la escisin exocervical
en la intervencin alta de las pacientes que solo tienen afectacin endocervical ser ms pequea
(12-15 mm de ancho) que la elegida en casos que tienen afectacin importante de la porcin vaginal.
Dado que la intervencin es la misma bsicamente, ambas se describen juntas a continuacin.
20.4.4.11.5.2.4 Escisin de una NIC combinado ectocervical y endocervical con un PEEA alto
Aproximadamente el 18 % de las lesiones de NIC afectan al conducto endocervical con extensin
amplia en el ectocrvix. La porcin ectocervical se suele resecar mediante un solo pase con un asa
grande (fig. 20-42 A-C). El resto de la enfermedad del conducto se reseca con un asa de menor
tamao (fig. 20-42 D) o empleando una tcnica de escisin con aguja larga, como se ha indicado
anteriormente (v. fig. 20-41 A-G). Posteriormente, se fulgura la base, segn necesidad (fig. 20-42 E).
Es importante marcar el margen superior de la segunda muestra para que el anatomopatlogo se
oriente. Las figuras 20-42 E y 20-43 muestran el defecto cervical tras la intervencin combinada, y la
figura 20-44, el cuello uterino cicatrizado con una buena recuperacin del margen de tejido cervical.
FIGURA 20-39. Eliminacin de tejido con un pase del electrodo tisular. A. Para una escisin con asa en un solo pase, se introduce el
electrodo tisular del asa activado dentro del estroma de cuello uterino en la posicin horaria de las 3 hasta el nivel marcado por su barra.
B. Mientras sigue fluyendo corriente continua a travs del mismo, se mueve el electrodo de asa lenta y deliberadamente en sentido
lateral, manteniendo su barra justo sobre la superficie o ligeramente por encima de ella y se va desplazando hasta alcanzar la posicin de
retirada en la posicin horaria de las 9. Cuando se alcanza, se saca derecho y despus se recoge la muestra de morfologa cilndrica con
unas pinzas. C. Cualquier foco de hemorragia se fulgura con un electrodo de bola que se apoya sobre la superficie del defecto. En este
paso, las chispas que impactan en el tejido producen calor para coagular los vasos y controlar la hemorragia. D, E. Esta lesin de grado
alto se extirpa con un nico pase del asa. F. Posteriormente, se aplica pasta de Monsel sobre el crter para garantizar la coagulacin
residual. G. En esta imagen se muestra el cuello uterino tras cicatrizar por completo. (Imgenes D-G por cortesa del Dr. V.C. Wright.)
FIGURA 20-40. Escisin de la enfermedad que obliga a realizar ms de un pase con el electrodo tisular. A. Cuando se necesita ms de
un pase para extirpar la enfermedad ectocervical, la porcin central se elimina empezando en la posicin horaria de las 3. B. El asa se
retira en la posicin horaria de las 9 y, tras extraer la enfermedad central, se puede observar la enfermedad residual perifrica al defecto
generado por la escisin. C. Se elimina la enfermedad residual anterior. D. Se elimina la enfermedad posterior. Cada muestra se coloca
en el fijador dentro de envases etiquetados de forma distinta. E. Se completa la intervencin procediendo a fulguracin de las reas de
hemorragia.

20.4.4.11.6 PROBLEMAS QUE SURGEN DURANTE EL PEEA

Se puede detener el proceso de corte por una mala exposicin sbita, por la aparicin de dolor que
obligue a administrar ms anestesia local, por rotura del asa, por mal funcionamiento del equipo o
porque la resistencia del tejido supere la potencia del generador, con la consiguiente incapacidad
para mover el asa. Cuando se produce cualquiera de estas situaciones, se deber apagar de forma
inmediata el botn para interrumpir el flujo elctrico, resolver la situacin y retomar el
procedimiento en el punto de salida para terminarlo en el punto de corte inicial. Otro error es activar
el modo coag en lugar del modo corte cuando se quiere cortar. Si ello sucede, se cortar muy poco, el
alambre se trabar, y posiblemente se fracturar debido al alto voltaje y a las propiedades fsicas de
la onda coag. Estos problemas pueden ocasionar un dao trmico excesivo con dificultad para la
interpretacin anatomopatolgica.
20.4.4.11.7 MUESTRA PATOLGICA
La muestra extirpada se suele introducir en formol neutro al 10 % tamponado y los cortes radiales
habituales se procesan para microscopia convencional en el laboratorio. El patlogo debe estudiar
tres zonas: la unin entre el epitelio escamoso y el estroma subyacente; el corte lateral (profundo)
con artefacto trmico, y la base de la muestra resecada. El grado de artefacto trmico se estudia
mejor en funcin de: 1) grado de separacin del epitelio o denudacin y separacin del epitelio
escamoso; 2) grado de distorsin celular; 3) grado de carbonizacin, y 4) cantidad de necrosis de
coagulacin (eosinofilia del estroma del tejido conjuntivo). La figura 20-45 ilustra una muestra de
PEEA ideal sin artefacto histolgico, mientras que en las figuras 20-46 a 20-48 se muestran algunas
caractersticas clsicas de la histologa de las muestras extirpadas con asa poco deseables en
relacin con los daos trmicos.
20.4.4.11.8 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS
El tratamiento de la paciente tras un PEEA es parecido al empleado tras la ciruga con lser. Los
abordajes teraputicos de las complicaciones tras cualquier intervencin escisional son idnticos y
entre ellos se encuentran el tratamiento de la hemorragia que se ha descrito anteriormente en el
epgrafe sobre ciruga con lser. Las pacientes deben ser valoradas mediante citologa con o sin
colposcopia a los 6 y 12 meses o mediante determinacin de ADN de VPH al menos a los 6 meses de
la intervencin.11,42 La enfermedad persistente se suele descubrir en uno de estos intervalos (en
general, en el primero). Cuando dos exploraciones satisfactorias son normales o se tenga un nico
resultado de VPH negativo, la paciente podr retomar el seguimiento habitual mediante citologa
durante al menos 20 aos.11,42
20.4.4.11.9 EFICACIA TERAPUTICA
En general, las muestras extirpadas con asa tras una tcnica de un solo pase son ms pequeas que
las obtenidas con CB convencional. Algunos autores afirman que ambas intervenciones tienen la
misma eficacia. La principal diferencia es el efecto no trmico y la mayor facilidad para la
interpretacin histolgica en las pacientes intervenidas con bistur.108,123,252,254,255 Los estudios
indican que la frecuencia global de erradicacin de la enfermedad tras un tratamiento nico oscila
entre el 63 y el 95 %. La complicacin ms frecuente es la hemorragia (perioperatoria y
postoperatoria), que aparece en el 4-6 % de las pacientes. La mayor parte de estas hemorragias se
pueden manejar de forma ambulatoria y en el 2 % de los casos es preciso el ingreso
hospitalario.63,108,231,241,242,256
FIGURA 20-41. Esquemas quirrgicos para la enfermedad endocervical. A. Cuando la enfermedad se limita al conducto endocervical,
se realiza una escisin mediante electrodos de aguja similar a la tcnica de escisin cilndrica con lser. Se practica una incisin circular
alrededor del orificio usando las pinzas para ejercer traccin, dado que la lnea de incisin es paralela al conducto. B. Cuando se alcanza
una profundidad suficiente, se corta la muestra en el vrtice con un bistur o con una pinza para amgdalas, consiguiendo as un cilindro de
tejido, que se extrae con pinzas y se deja fijar. C. La base del defecto se fulgura con un electrodo de bola para conseguir la hemostasia.
D. Lesin de neoplasia intraepitelial cervical antes de la escisin mediante electrodo de aguja. E. Se emplea una pinza para amgdalas
para cortar el vrtice de la muestra. F, G. Fulguracin de la base de la escisin. (Imgenes D-G por cortesa del Dr. V. C. Wright.)

Las pacientes positivas para el VIH tienen una frecuencia de curaciones de la NIC inferior cuando
se tratan con PEEA que las mujeres no infectadas tratadas igual. Los estudios de cohortes
retrospectivos de pacientes positivas para el VIH tratadas con PEEA han demostrado que el fracaso
del tratamiento en la primera visita de seguimiento era frecuente y se describe en el 51 % de las
pacientes diagnosticadas de NIC 1 y en el 55 % de las que tienen NIC 2 o lesiones ms graves.257 La
mayor parte de las lesiones detectadas tras el tratamiento fueron de grado alto, independientemente
de la clasificacin de la lesin inicial. En estas mujeres, el PEEA es un factor de riesgo significativo
en comparacin con la CB (RR = 1,76, IC = 1,15-2,64), como tambin lo es el recuento de CD4
bajo.257 Otro factor de riesgo de recidiva significativo es la afectacin del margen (razn de riesgo =
6,12; IC = 1,9-20,73). Dado el alto riesgo de recidiva, se recomienda un seguimiento frecuente de las
pacientes con VIH que son tratadas por una NIC.257 Los estudios futuros deben centrarse en
identificar la relacin entre el TARGA y la NIC, as como en la influencia que tiene la vacuna en
mujeres infectadas por el VIH.
20.4.4.11.10 CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO DEL PEEA
El PEEA se ha convertido en el mtodo ms empleado en EE.UU. para el tratamiento de la NIC 2, 3.
Conforme ha ido aumentando la popularidad de esta intervencin, se han planteado dudas sobre el
aumento de riesgo de lactantes con bajo peso al nacer, RPM, parto prematuro, acortamiento de la
longitud del cuello uterino y estenosis cervical tras esta intervencin. Una revisin bibliogrfica
realizada por Crane y cols. en 2003 valor la influencia sobre el embarazo en cinco estudios de
cohortes de pacientes tratadas con PEEA frente a otras que no se haban sometido a esta
intervencin.258 Las mujeres tratadas con PEEA presentaban un riesgo aumentado de parto prematuro
(< 37 semanas) y de tener hijos con bajo peso al nacer (< 2 500 g), y se encontr un caso ms de
parto prematuro por cada 18 PEEA. Otro metaanlisis de 27 estudios, realizado por Kyrgiou y cols.
en 2006, lleg a una conclusin similar.47 El CP de parto prematuro (< 34 semanas) en las pacientes
tratadas con PEEA frente a las que no lo fueron alcanz un valor de 1,7 (1,24-2,35), el de madres de
hijos con bajo peso al nacer fue de 1,82 (1,09-3,06), y el de RPM antes del parto a trmino, de 2,69
(1,69-4,46). Con pocas excepciones, la mayor parte de los dems estudios recientes sobre los efectos
en el embarazo de las intervenciones escisionales han llegado a conclusiones similares y el mayor
riesgo asociado es el parto prematuro antes de las 34 semanas de la gestacin.85-91
FIGURA 20-42. Intervencin combinada para la enfermedad ectocervical extensa con extensin al conducto. A. Cuando se necesita
una intervencin combinada para tratar una enfermedad ectocervical y endocervical, la primera se extirpa siguiendo la misma tcnica
que se ha descrito para la enfermedad ectocervical exclusiva, comenzando en la posicin horaria de las 3. B. El electrodo con asa sale
del tejido ectocervical en la posicin horaria de las 9. C. Aparece un defecto en el cuello uterino despus de que la muestra se extraiga
con las pinzas. D. Con un asa ms pequea se extirpa el componente del conducto endocervical. E. El defecto final en dos partes
aparece tras extirpar el fragmento menor. Cualquier foco de hemorragia o exudacin se controla mediante fulguracin con el electrodo
de bola tras lo cual se aplica pasta de Monsel.
FIGURA 20-43. Fotografa de colposcopia del cuello uterino tras una intervencin combinada. (Imagen por cortesa del Dr. V. C.
Wright.)

FIGURA 20-44. Se muestra el cuello uterino de la figura 20-43, perfectamente cicatrizado, con buena recuperacin del volumen y una
localizacin correcta de la unin escamocilndrica. (Imagen por cortesa del Dr. V. C. Wright.)

FIGURA 20-45. Estudio histopatolgico tras usar un voltaje de 250 voltios mximos constantes en un circuito abierto. No se alteran las
clulas ni hay arrancamiento del epitelio. La carbonizacin es mnima, y la zona de necrosis trmica (zona eosinfila, flechas) es
uniforme y mide 200 m. (Reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Loop electrosurgical procedures for treatment of cervical
intraepithelial neoplasia: Principles and results. In: Wright VC, Lickrish GM, Shier RM, eds. Basic and Advanced Colposcopy: A
Practical Handbook for Treatment (2nd ed.). Houston, TX: Biomedical Communications, 1995.)
20.4.4.11.11 SEGUIMIENTO TRAS EL TRATAMIENTO
El seguimiento tras el tratamiento es igual que en cualquier otra intervencin orientada al abordaje
teraputico de las lesiones cervicales preneoplsicas y se describe en los epgrafes 20.2.3.3 y 20.3
de este captulo.
20.4.5 Conizacin con bistur del cuello uterino
20.4.5.1 Introduccin
La tcnica tradicionalmente empleada para valorar una citologa anmala y tratar de forma definitiva
un CIS ha sido la CB, sobre todo despus de que se demostrara, en la dcada de los setenta, que la
histerectoma no era necesaria como tratamiento primario de esta forma de lesin
precancerosa.5,256,259-261 La intervencin mediante CB se realiza, en general, con la paciente
ingresada (estancia media en el hospital de 3-6 das) en lugar de hacerla de forma ambulatoria. Con
el aumento del uso de PEEA, se ha observado una notable reduccin en la realizacin de CB, de
forma que actualmente no existe formacin en esta intervencin. La realizacin de la CB ocurre de
forma casi exclusiva en un quirfano por el riesgo de hemorragia y la necesidad de tener una buena
exposicin, algo que no es bien tolerado por las pacientes sin anestesia. Estas pueden recibir el alta
el mismo da.

FIGURA 20-46. Cuando se emplean picos de voltaje > 1 200 voltios en un circuito abierto, se produce despegamiento del epitelio y una
notable distorsin de las clulas. (Reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Loop electrosurgical procedures for treatment of
cervical intraepithelial neoplasia: Principles and results. In: Wright VC, Lickrish GM, Shier RM, eds. Basic and Advanced Colposcopy:
A Practical Handbook for Treatment (2nd ed.). Houston, TX: Biomedical Communications, 1995.)
FIGURA 20-47. La corriente elctrica ha destruido por completo la estructura celular de una glndula endocervical. (Imagen por
cortesa del Dr. V. C. Wright.)

20.4.5.2 Cambio de tendencia

Las primeras publicaciones que correlacionaban la citologa, la colposcopia y la histologa, junto
con el desarrollo y uso generalizado del tratamiento ambulatorio primero mediante crioterapia y
luego con lser y PEEA, casi permitieron obviar en la mayora de los casos la conizacin que era
obligatoria ante un resultado anmalo en una citologa cervical.53,262-265 Sin embargo, siguen
existiendo una serie de indicaciones para la CB. La tcnica quirrgica se puede encontrar en
cualquier libro moderno de ginecologa quirrgica.

FIGURA 20-48. El adenocarcinoma in situ afecta a la parte superior de la cripta cervical. El epitelio situado por debajo de la
enfermedad aparece distorsionado y la seudoestratificacin complica la valoracin anatomopatolgica. (Reproducido con autorizacin a
partir de Wright VC. Loop electrosurgical procedures for treatment of cervical intraepithelial neoplasia: Principles and results. In: Wright
VC, Lickrish GM, Shier RM, eds. Basic and Advanced Colposcopy: A Practical Handbook for Treatment (2nd ed.). Houston, TX:
Biomedical Communications, 1995.)

20.4.5.3 Indicaciones actuales de la conizacin

En las directrices de la ASCCP de 2006 y del ACOG de 2008, muchas de las opciones de
tratamiento que se recogan como conizacin fueron cambiadas por tcnica de escisin
diagnstica, dado que exista poca evidencia para recomendar una intervencin sobre la otra.11,42
Sin embargo, la CB es el prototipo de intervencin escisional y se puede emplear como opcin en
estos casos segn decida el mdico. Las indicaciones de la conizacin son: 1) ausencia de
correlacin entre la citologa (tpicamente LIEGA, CGA sugestivas de neoplasia, AIS o cncer), la
colposcopia y la histologa; 2) LEC positivo; 3) cuando cualquier zona de una lesin de grado alto se
sita dentro del conducto endocervical y se debe remitir tejido para estudio histolgico; 4) cuando
los hallazgos citolgicos o colposcpicos sugieren carcinoma invasivo, pero este no se confirma en
la biopsia dirigida por colposcopia; 5) cuando la biopsia por colposcopia o la citologa sugieren un
AIS, dado que ninguna de estas dos pruebas permite diferenciar AIS de adenocarcinoma; 6) cuando
la biopsia por colposcopia indica la presencia de un carcinoma escamoso microinvasivo, y 7)
cuando la colposcopia es insatisfactoria, sobre todo en pacientes con lesiones citolgicas de grado
alto.
Se puede emplear el bistur en cualquiera de las indicaciones de conizacin descritas antes, pero,
con la llegada de la conizacin por PEEA, actualmente la CB se reserva sobre todo para situaciones
en las que existe un alto riesgo de neoplasia maligna, cuando la biopsia de colposcopia identifica un
AIS o en pacientes que no sean buenas candidatas para la electrociruga ambulatoria. La CB puede
conseguir una muestra excelente para estudio patolgico sin artefacto trmico en los mrgenes. Este
hecho resulta de especial importancia para las lesiones glandulares y en aquellas situaciones en las
que se debe descartar un cncer.
20.4.5.4 Tcnica quirrgica bsica
Esta intervencin se puede realizar bajo anestesia regional o general. Se deben preparar el cuello
uterino y la vagina tras un estudio detenido por colposcopia para planificar el lmite de la
conizacin. Se debe inyectar un vasoconstrictor en el estroma cervical. Algunos cirujanos
recomiendan el uso de suturas en la cara cervical lateral en el fondo de saco vaginal. Esta medida
ayuda a ejercer traccin sobre el cuello uterino y puede reducir la hemorragia durante la CB. Los
mrgenes de la escisin se planifican en funcin de la topografa de la lesin. La profundidad de la
CB depender de la afectacin endocervical por la enfermedad. La longitud promedio de la mayor
parte de las CB es 2 cm aproximadamente, aunque es posible adaptar la longitud del cono (altura) en
funcin de la profundidad de la enfermedad. La intervencin debe resecar por completo esta, aunque
las dimensiones del cono varan mucho. Se puede realizar un cono poco profundo para la enfermedad
ectocervical (base amplia, poca altura), pero cuando las lesiones sean ms centrales y se extienden
dentro del conducto cervical ser preciso aumentar la longitud de la escisin (altura) con la
correspondiente reduccin de la base.
Tpicamente, se emplea un bistur del nmero 11, dado que permite una incisin ms precisa y
corta con facilidad el tejido cervical. Se inicia la incisin cortando el cuello uterino hasta 5-8 mm de
profundidad. Tras completar la incisin inicial, se emplea el bistur para profundizar el cono
ejerciendo traccin sobre la muestra quirrgica y angulando la incisin hacia el conducto cervical.
Es preciso ejercer traccin sobre la muestra. Se pueden emplear suturas de anclaje laterales para
todas las maniobras de manipulacin importantes necesarias para conseguir que la pieza de
conizacin sea simtrica. Cuando se alcanza el conducto, se termina el cono. Es posible controlar la
hemorragia mediante coagulacin electroquirrgica, con suturas (incluidas las de tipo Sturmdorf) y/o
con compresas.266,267 Existen diversas variaciones quirrgicas de este tcnica que se pueden revisar
en los libros de ciruga ginecolgica.
20.4.5.5 Resultados de la conizacin con bistur
Se debe revisar la literatura mdica anterior para apreciar los resultados de esta intervencin, ya que
tradicionalmente se ha realizado con fines diagnsticos y teraputicos, sobre todo para las lesiones
de CIS. Las publicaciones realizadas entre 1956 y 1995 describan la presencia de enfermedad
residual en la pieza de histerectoma posterior o en una nueva reseccin mediante CB en el 12-47 %
de los casos (promedio del 23,8 %) sometidos a CB.214,256,267-277 Cuando los mrgenes estn
afectados, la localizacin ms frecuente ser la apical, porque el cono se desplaza hacia el interior,
en direccin al orificio interno, lo que explica la elevada frecuencia de persistencia de la
enfermedad. Realizar una colposcopia antes de la intervencin reduca la frecuencia de enfermedad
persistente en cierta medida.260,278 Estudios relativamente ms recientes indican que el 2,8-7,7 % de
los casos de NIC 3 presentan un carcinoma escamoso y la mitad de ellos son microinvasivos274,279-281
Por eso, las pacientes con NIC 3 con afectacin del margen apical en la conizacin tienen riesgo de
presentar una enfermedad ms avanzada.
Es difcil predecir la existencia de enfermedad residual tras una CB, dado que no se dispone de
factores predictivos constantes.130,274,282,283 Algunos estudios indican que la situacin del margen no
permite predecir la presencia de neoplasia residual en el cuello uterino resecado.130,274,282,283 Un
estudio demostr una frecuencia similar de enfermedad residual (32 %) independientemente de que
los mrgenes estuvieran afectados o libres.282 Sin embargo, los cnceres se encontraron en mujeres
con NIC 3 y mrgenes positivos, y nunca en pacientes con mrgenes negativos. Algunos autores han
descrito que los nicos factores predictivos de displasia residual son la edad avanzada y la gravedad
de la enfermedad en la pieza de conizacin.282 Otros investigadores no han confirmado este
hallazgo.130
A pesar del abordaje conservador de la CB, el carcinoma escamoso invasivo se desarrolla en el
0,9 % de las pacientes en la zona del cuello uterino y se observa una recidiva del CIS en el 2,3 % de
las pacientes,261 mientras que despus de la histerectoma el 1,2 % de las mujeres desarrollan un
CIS, y el 2,1 %, un carcinoma invasivo en la cpula vaginal. Aunque estas estadsticas pueden
reflejar, al menos en parte, la importancia que tiene la extensin de la enfermedad a la hora de
determinar la seleccin de una conizacin o una histerectoma, existen pocas dudas de que las
mujeres con CIS de cuello uterino tienen riesgo de presentar una recidiva y desarrollar tumores
malignos, independientemente de que se realice un tratamiento conservador o uno ms radical.261
Igual que sucede con las mujeres que son tratadas por una neoplasia cervical con otras tcnicas, la
inmunodepresin aumenta el riesgo de recidiva tras la CB.284,285 El grado de inmunodepresin y la
carga viral contribuyen a la recidiva de la NIC tras la CB. Se ha sugerido que el TARGA puede
reducir la persistencia o la recidiva de las LIE.285
20.4.5.6 Complicaciones
La CB es una ciruga mayor asociada a complicaciones, cuya incidencia y morbilidad son
significativas.270 No parece existir una correlacin apreciable entre la tcnica de la CB y la
incidencia de complicaciones.276,284,286 Las ms graves e inmediatas son las hemorragias
perioperatorias y postoperatorias. La irrigacin del cuello uterino se produce sobre todo a travs de
la arteria uterina (una rama de la arteria ilaca interna). La irrigacin cervical global depende de
orgenes plvicos y extraplvicos anastomticos (fig. 20-49). La hemorragia, que se define como una
prdida de sangre > 100 ml o con un sangrado intenso que obliga a suturar la lesin, colocar
compresas u otras intervenciones, oscila entre el 9,3 y el 15 % de todas las CB.256,267,271,272,276,287
 La tasa de reingresos hospitalarios para supervisin y control de una hemorragia es del 2,2
%.269,270 La frecuencia de transfusiones en las mujeres que sangran oscila entre el 10 y el 78,5
%. 256,267,269,270,276 En los estudios antiguos en los que era precisa la transfusin, la histerectoma era
tambin necesaria para salvar la vida de las pacientes en el 14,3-18,3 % de estos casos.270,276

FIGURA 20-49. Irrigacin plvica superflua hacia el cuello uterino.

Se produce una estenosis cervical sintomtica en el 1-3,2 % de los casos de CBF267,271 y una
perforacin uterina en el 0,4-1,9 %.267,269,271,277 La determinacin de las dimensiones del cono ha
demostrado que el factor ms asociado a estas complicaciones ha sido la longitud de la biopsia
(altura de la muestra > 25 mm) ms que el volumen global de tejido resecado.256,260,268,276
La CB tambin se ha asociado a un mal pronstico del embarazo. Los metaanlisis han
demostrado que la CB se relaciona con un riesgo significativamente aumentado de parto prematuro
(RR = 2,78; IC = 1,72-4,51) y parto prematuro extremo (RR = 5,33; IC = 1,63-17,4), as como un
aumento significativo del riesgo de mortalidad perinatal (RR = 2,87; IC al 95 % = 1,42-5,81) y de
bajo peso al nacer (definido como un peso < 2 000 g) (RR = 2,86; IC = 1,37-5,97).165 Est bastante
claro que el mal pronstico del embarazo se asocia a un tratamiento de la NIC mediante CB. Parece
que la causa de este efecto negativo sobre el embarazo es la cantidad de cuello uterino que se reseca
en cualquier tratamiento quirrgico, aunque un estudio ha puesto en duda si tener una NIC como tal
aumenta el riesgo de parto prematuro, aunque no se realice tratamiento.288
20.4.5.7 Modificacin de la intervencin en funcin de la distribucin de la
enfermedad
La principal ventaja de la CB sobre el PEEA es que no genera efecto trmico. Ello puede resultar
clave en el tratamiento de las pacientes con una de las tres siguientes indicaciones para la escisin:
1) distinguir un carcinoma escamoso microinvasivo de una enfermedad ms avanzada; 2) distinguir el
AIS del adenocarcinoma, y 3) aclarar un resultado de la citologa vaginal con alteraciones
glandulares. En estas tres situaciones, una muestra cilndrica sin quemaduras en los mrgenes permite
valorar mejor la distribucin de la enfermedad, como se ha descrito anteriormente. Adems, sera
posible no diagnosticar un AIS o carcinoma microinvasivo pequeo si se localizara en la zona de la
base del primer pase del electrodo de asa en una PEEA alta. En la enfermedad escamosa, cualquier
NIC perifrica se puede tratar mediante escisin con asa o ablacin con lser. Si en la muestra de
reseccin (que incluye toda la zona de transformacin) se identifica un cncer, se debe estadificar a
la paciente y manejarla en consecuencia. Si la histologa de la enfermedad central corresponde a una
NIC, la paciente debe ser seguida de la forma habitual, como lo sera cualquier otra con este
diagnstico.

FIGURA 20-50. Muestra histolgica cervical que corresponde a una neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 perifrico con un
carcinoma invasivo central (flecha) en el conducto endocervical. (Reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas of
Colposcopy: Cervix, Vagina, Vulva, and Adjacent Sites (2nd ed.). Houston, TX: Biomedical Communications, 2010.)

Dado que puede existir una enfermedad glandular (AIS) en forma de lesiones salteadas y es
posible que se extienda de forma significativa por el conducto, una reseccin por enfermedad
glandular debe ser cilndrica y extirpar la mayor parte del conducto en una pieza nica. Las
dimensiones varan en funcin de la distribucin de la enfermedad, de manera similar a las lesiones
escamosas. En estas situaciones, la intervencin con asa est menos indicada, porque la elevada
probabilidad de causar lesiones trmicas en la muestra puede impedir al anatomopatlogo gradar la
lesin y descartar un tumor maligno.247 Igual que sucede en las lesiones escamosas, las ms graves se
suelen encontrar en la zona central (apical; fig. 20-50). La figura 20-51 ilustra la localizacin
anatmica de la NIC en funcin de la edad. La figura 20-52 muestra que un solo cilindro o una
combinacin de cilindros extirpa mucho menos tejido que una pieza cnica, pero permite abordar
toda la distribucin de la enfermedad.208,218 En la figura 20-53 se aprecia el procesamiento de la
pieza de conizacin.
20.4.6 Histerectoma para la neoplasia intraepitelial cervical
20.4.6.1 Introduccin
Antes de 1970, la histerectoma era el mtodo definitivo para manejar el CIS de cuello uterino.5
Posteriormente, las opciones teraputicas ms conservadoras, en su mayor parte ambulatorias, han
reemplazado a la histerectoma como tratamientos principales de la displasia de cuello uterino,
incluida NIC 3/CIS.
20.4.6.2 Indicaciones para la histerectoma
La histerectoma solo se realiza en circunstancias especiales, entre otras las
siguientes:11,42,229,260,261,270,273,276,289

1. Una lesin de NIC de grado alto persistente o recidivante en la cual la conizacin fracasa y no es posible la reescisin, o cuando la
paciente prefiere realizarse una histerectoma.
2. Una enfermedad de grado alto extensa que ocupa el cuello uterino con extensin vaginal y en la cual puede resultar difcil el
tratamiento conservador. La extensin vaginal se describe en el 4 % de los casos de CIS.261 En esta situacin se extirpa la vagina
afectada en forma de manguito unido a la muestra de histerectoma. Otra alternativa que se puede emplear es la ablacin con lser
de la afectacin vaginal ms histerectoma.

FIGURA 20-51. Esquemas de la localizacin anatmica de la neoplasia intraepitelial cervical en funcin de la edad. (Adaptado de
Wright VC. The geometry of cervical intraepithelial neoplasia: An applied guide to its removal. In: Wright VC, Lickrish GM, Shier RM,
eds. Basic and Advanced Colposcopy: A Practical Handbook for Treatment (2nd ed.). Houston, TX: Biomedical Communications,
1995.)

3. La presencia de trastornos ginecolgicos asociados que obligan a proceder a una histerectoma, como presencia de leiomiomas
grandes sintomticos, prolapso uterino, endometriosis o menorragia intratable. Dados los avances en ciruga endoscpica, algunos de
estos casos pueden ser tratados mediante tcnicas histeroscpicas y laparoscpicas. Cada caso se debe plantear de forma individual.
4. Dificultades tcnicas (problemas de exposicin) para un tratamiento conservador. Un ejemplo de esta situacin es una mujer nulpara,
posmenopusica, sin estrgenos. Puede resultar ms sencillo extirpar el cuello uterino y la lesin (en general, localizada en el
conducto) mediante histerectoma en lugar de arriesgarse a que aparezcan complicaciones graves, como una hemorragia
incontrolable y/o una lesin de los rganos adyacentes.
5. La estenosis no resuelta tras un tratamiento conservador, sobre todo si el margen superior est afectado. Esta circunstancia impide la
valoracin tras el tratamiento a largo plazo, as como la deteccin de la hemorragia posmenopusica inducida por tumores malignos u
hormonas.
6. Tratamiento definitivo del AIS cuando no existe preocupacin por conservar la fertilidad.11,42
7. Controlar una hemorragia intratable tras la conizacin.11,42

Las directrices de la ASCCP y del ACOG afirman de forma definitiva que la histerectoma no es
aceptable como tratamiento primario de la NIC.11,42
20.4.6.3 Mtodos quirrgicos
Se recomienda la histerectoma de clase I (extrafascial) para garantizar la reseccin de todo el tejido
cervical.290 La separacin y la retraccin de los urteres en sentido lateral sin disecarlos del lecho
ureteral permiten pinzar el tejido paracervical adyacente sin cortar la parte lateral del tejido
cervical. Esta intervencin se recomienda principalmente para el CIS, el carcinoma microinvasivo y
el AIS.
Entre las opciones para el abordaje quirrgico estn la histerectoma vaginal, la histerectoma
vaginal laparoscpica, la histerectoma abdominal total, asociada o no a una ovariosalpingectoma, y
la histerectoma abdominal total con un manguito vaginal si hay extensin a la vagina. Ser precisa
una histerectoma radical modificada si hay afectacin vaginal extensa, ya que se deben aislar los
urteres para garantizar una escisin segura del tercio superior de la vagina (histerectoma de clase II
sin linfoadenectoma plvica).290 El abordaje se debe elegir de forma individual, considerando los
dems procesos patolgicos y trastornos mdicos de las pacientes.
20.4.6.4 Valoraciones tras la histerectoma
La histerectoma no asegura que la paciente quede libre de enfermedad. La presencia de neoplasia
intraepitelial vaginal (NIVa) en la cpula vaginal inmediatamente despus de la histerectoma indica
que exista una enfermedad que no fue diagnosticada en el momento de la intervencin. Antes de la
histerectoma, se debe siempre realizar una colposcopia vaginal con yodo en las pacientes que tienen
estrgenos. Tras la histerectoma, la presencia de enfermedad en la lnea de sutura de la cpula
vaginal puede ser indicativa de una enfermedad enterrada (oculta), que exija un plan de tratamiento
ms complicado.
FIGURA 20-52. Esquema de una muestra con forma de cono frente a otra con muestra de cilindro. Con la escisin de tipo cilndrico se
extirpa menos tejido, al tiempo que se tiene en consideracin la distribucin de la enfermedad (longitud lineal y afectacin de las criptas).
(Adaptado de Wright VC. The geometry of cervical intraepithelial neoplasia: An applied guide to its removal. In: Wright VC, Lickrish
GM, Shier RM, eds. Basic and Advanced Colposcopy: A Practical Handbook for Treatment (2nd ed.). Houston, TX: Biomedical
Communications, 1995.)

La aparicin de NIVa muchos aos tras la histerectoma puede reflejar enfermedad no

diagnosticada en la deteccin sistemtica, que esta es inadecuada o que hay enfermedad nueva (figs.
20-54 y 20-55). Kolstad y Valborg261 observaron CIS en la cpula vaginal tras una conizacin por
CIS en el 1,2 % de las pacientes y carcinoma invasivo en el 2,1 %. Creasman y Parker291
describieron recidiva de CIS en el 1,5 % y tumor invasivo en el 0,5 % y Boyes y cols.292 en
contraron recidiva del CIS en el 0,7 % de las pacientes y cncer en el 0,1 %. Estos hallazgos
justifican la realizacin de un seguimiento inicial de todas las mujeres sometidas a histerectoma por
una NIC con citologas de la cpula vaginal y el tercio superior de la vagina, dado que son
localizaciones frecuentes de recidiva/persistencia de la enfermedad (v. figs. 20-54 y 20-55). Puede
aparecer un tejido de granulacin en la lnea de escisin en la cpula vaginal de las pacientes
sometidas a histerectoma (figs. 20-56 A, B). Aunque el aspecto colposcpico es caracterstico a la
exploracin, puede ser necesaria una biopsia para diferenciarla de un tumor maligno.
La American Cancer Society recomienda un seguimiento mediante citologa cada 4-6 meses a las
mujeres tratadas de NIC 2, 3 mediante histerectoma.293 Se puede suspender la deteccin sistemtica
citolgica cuando se tengan tres citologas vaginales consecutivas satisfactorias tcnicamente, y
normales/negativas y que no hayan tenido ningn resultado anmalo/positivo en la citologa en un
perodo de 18 a 24 meses tras la histerectoma. Estas recomendaciones sugieren que las lesiones que
se reconocen aos ms tarde se deben a una deteccin sistemtica inicial inadecuada tras la
histerectoma.
En algunos casos, el anatomopatlogo diagnostica un carcinoma invasivo en la muestra de
reseccin. Si es microinvasivo por la definicin convencional y todos los mrgenes estn respetados,
la ciruga ser suficiente. Si se diagnostica una enfermedad avanzada, ser preciso derivar a la
paciente a un especialista oncolgico.
20.4.7 Abordajes en situaciones de escasos recursos
Hasta ahora, en este captulo se ha comentado el tratamiento de la NIC y el AIS en situaciones de
abundancia de recursos. Aunque las citologas seriadas han reducido de forma significativa la
incidencia y la mortalidad del cncer de cuello uterino en el mundo desarrollado, este tumor sigue
siendo una de las principales causas de mortalidad en las mujeres de pases con ingresos intermedios
o bajos y se estima que en los pases en vas de desarrollo se producen cada ao ms del 80 % de
los 500 000 casos nuevos estimados y 275 000 muertes.294 Muchos pases en vas de desarrollo
carecen de la infraestructura necesaria para realizar programas de deteccin sistemtica citolgica
satisfactorios, que pueden exigir mltiples consultas antes de poder realizar el tratamiento, adems
de especialistas formados, laboratorios de alta calidad, sistemas fiables para el transporte de las
muestras y medidas de control de calidad.295,296 Dadas estas exigencias, existen pocos ejemplos de
programas satisfactorios basados en la citologa en los pases de ingresos intermedios o bajos. La
aplicacin de algn programa de deteccin sistemtica podra identificar y tratar las lesiones
precancerosas antes de que evolucionen a un cncer de cuello uterino, lo que permitira salvar la
vida de millones de mujeres vulnerables. La crioterapia es la principal opcin teraputica en reas
con escasos recursos. La crioterapia no requiere electricidad ni agua corriente y resulta eficaz para
tratar la NIC con frecuencias de curacin idneas.
Un ensayo aleatorizado a largo plazo de deteccin sistemtica y tratamiento realizado en
Sudfrica demostr que la deteccin sistemtica de mujeres que nunca se haban sometido a una
previa, mediante determinacin del VPH y posterior tratamiento de todas las que tenan el virus
mediante crioterapia, reduca de forma significativa la deteccin posterior de NIC 2+ en
comparacin con las mujeres que no haban recibido deteccin sistemtica o tratamiento inicial.181
Solo el 1,5 % de las tratadas con crioterapia desarrollaron una NIC 2+ en un perodo de ms de 36
meses de seguimiento frente al 5,6 % de los controles. Antes de la crioterapia, el riesgo de congelar
un cncer de cuello uterino se reduca mediante la inspeccin visual tras la aplicacin de cido
actico. Esta es la evidencia ms concluyente de que, en determinadas situaciones con pocos
recursos en los que la deteccin sistemtica se ve limitada, el tratamiento sin biopsia mediante un
mtodo de bajo coste como la crioterapia de las mujeres de 35 a 65 aos con VPHar positivo debe
reducir el riesgo de cncer de cuello uterino.
FIGURA 20-53. Se abre la muestra cilndrica y se pincha con alfileres, orientando la superficie estromal hacia abajo. Los fragmentos
de tejido ms grandes se seccionan con cortes transversales seriados de menor tamao, lo que se denomina loncheado. Se realizan
cortes de 5 m de cada uno de los fragmentos y se colocan en un portaobjetos de cristal para diagnstico histolgico y determinar si los
mrgenes estn afectados o no por la enfermedad.

FIGURA 20-54. Neoplasia intraepitelial vaginal de grado 3 de la cpula vaginal tras tincin con Lugol del epitelio estrogenizado. La
lesin es multifocal y las reas afectadas no retienen la solucin yodada porque no existe glucosa en la lesin intraepitelial. Cinco aos
antes, esta paciente se haba sometido a una histerectoma por NIC 3. (Reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Color Atlas
of Colposcopy: Cervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003.)

A escala mundial, en las regiones con bajo nivel de recursos, puede que el nico refrigerante
disponible o el ms barato sea el CO2 de grado industrial de una fbrica de envasado de refrescos.
En los pases de pocos recursos, puede no ser necesario realizar una prueba de embarazo antes de la
crioterapia, y cuando exista un alto riesgo de perder a la paciente durante el seguimiento puede ser
razonable realizar la crioterapia en las mujeres embarazadas < 20 semanas.297

FIGURA 20-55. A los 4 aos de una histerectoma se reconoce una neoplasia intraepitelial vaginal de grado 3 en el tercio superior
izquierdo de la pared vaginal lateral porque la prueba con yoduro de Lugol es positiva. (Reproducido con autorizacin a partir de Wright
VC. Color Atlas of Colposcopy: Cervix, Vagina and Vulva. Houston, TX: Biomedical Communications, 2003.)

FIGURA 20-56. A, B. Dos formas de presentacin del tejido de granulacin tras una histerectoma en la cpula vaginal. La
angioestructura es clsica. Es aceptable obtener una biopsia para descartar la presencia de neoplasia maligna si se plantea esta opcin
diagnstica. (Reproducido con autorizacin a partir de Wright VC. Comprehensive Colposcopy Review: Cervix, Vagina, Vulva and
Adjacent Sites CD-ROM. Houston, TX: Biomedical Communications, 2008.)

20.5 TRATAMIENTO DE LOS CONDILOMAS ACUMINADOS EXTERNOS

20.5.1 Introduccin
Los condilomas acuminados externos (CAE), que se deben a diversos tipos de VPH, afectan,
principalmente, a personas jvenes sexualmente activas, aunque se pueden detectar a cualquier edad.
Afectan aproximadamente al 1 % de la poblacin en un momento determinado y el riesgo durante la
vida de adquirir un condiloma acuminado (CA) es aproximadamente del 10 %.298 Muchas veces se
trata de lesiones muy pequeas y, dada su localizacin anatmica, no se detectan. En los pacientes
inmunocompetentes suelen remitir sin intervencin teraputica. Sin embargo, en algunos casos se
multiplica su nmero, aumentan de tamao y no se resuelven espontneamente. Es poco frecuente que
hay sntomas como prurito, irritacin, hemorragia o efecto de masa, que puedan interferir en la
higiene, la funcionalidad o la actividad sexual (fig. 20-57). Se suelen producir secuelas psicolgicas
en relacin con la preocupacin tpica por una infeccin de transmisin sexual, incluidos la
vergenza, el temor a infectar a la pareja, las dudas sobre la procedencia y el momento de
transmisin, y el miedo a que no se vayan a curar.299 La valoracin y el tratamiento se suelen realizar
cuando aparecen sntomas por las lesiones o cuando los pacientes las notan.
El diagnstico de los CAE suele ser clnico y se realiza por una inspeccin visual. Los CA se
pueden confirmar mediante biopsia, que puede estar indicada si: 1) existen dudas diagnsticas; 2) las
lesiones no responden al tratamiento convencional; 3) la enfermedad empeora durante el tratamiento;
4) la lesin tiene un aspecto atpico; 5) el paciente est inmunodeprimido y las lesiones no
corresponden a un condiloma clsico, o 6) los condilomas estn pigmentados, indurados, fijos,
sangran o se ulceran.300 Los CAE suelen ser asintomticos, aunque segn su tamao y localizacin
anatmica pueden ocasionar dolor o prurito. No se recomienda la determinacin de ADN de VPH
para orientar el diagnstico de los CA, dado que los resultados no modifican el tratamiento.300 La
aplicacin de cido actico al 3-5 % no se recomienda como medida de deteccin sistemtica para
detectar los cambios mucosos atribuidos a la infeccin por el VPH, dado que el acetoblanqueamiento
de los genitales externos no es especfico para las alteraciones secundarias al virus.301

FIGURA 20-57. Este condiloma perineal produca prurito, lo que motiv una autoexploracin que detect la proliferacin.

La introduccin de las vacunas para la profilaxis del VPH en 2006 fue un gran avance en la
prevencin del cncer de cuello uterino y tambin de los CAE. En este momento solo la vacuna
tetravalente frente al VPH contiene partculas seudovirales diseadas para prevenir la infeccin por
el VPH 6 y 11, que son los responsables del 90 % de los CA.302,303 Las mujeres y nias que reciben
las tres dosis de esta vacuna tetravalente frente al VPH y que no han estado en contacto con estos
virus VPH 6 u 11 antes de recibir la vacuna presentan una reduccin del 99 % de los CAE
producidos por estos dos tipos virales.302 La vacuna tetravalente frente al VPH mostr una eficacia
para reducir la incidencia de CAE asociados a la vacuna del 90,4 % en la poblacin de hombres de
16 a 26 aos sin contacto previo con los VPH 6 y 11.304 A pesar de este importante avance en la
prevencin del VPH, a finales de 2010, < 40 % de la poblacin de mujeres y nias de 9 a 26 aos de
EE.UU. elegibles haba sido vacunada.305 Por eso, los profesionales clnicos necesitarn diversas
opciones teraputicas para adaptarlas en un futuro inmediato.
Los mdicos disponen de una amplia variedad de opciones teraputicas que permiten la
individualizacin del mismo para cada paciente. Un plan de tratamiento razonable y selectivo
ayudar a maximizar los resultados ptimos y reducir los efectos secundarios, aunque las tasas de
curacin son bastante parecidas para los distintos abordajes. Esta seccin describe los diversos
mtodos de tratamiento de los CA. Las opciones teraputicas se dividen en las aplicadas por la
paciente y las aplicadas por el mdico segn el modo de aplicacin del tratamiento de los CAE. En
concreto, se analizan la composicin y el mecanismo de accin, las indicaciones y
contraindicaciones, los modos de aplicacin, las ventajas y desventajas, y la eficacia de cada opcin.
20.5.2 Intencin y objetivos del tratamiento
Las pacientes solicitan tratamiento del CA por diversos motivos. Como los CAE se asocian a pocos
riesgos graves, el tratamiento se debe considerar programado en la mayor parte de los casos, y la
observacin representa una alternativa razonable, aunque es raro que las pacientes opten por esta
opcin. El principal objetivo de tratar los CAE es eliminar la lesin y permitir que se regenere el
epitelio sano. Nuestra idea actual del xito del tratamiento es que se elimine la expresin activa
del VPH, pero puede persistir de forma indefinida el virus latente (no expresado) en el epitelio
infectado. En consecuencia, todos los tipos de tratamiento se asocian a cierto riesgo de recidiva de la
enfermedad, que disminuye al pasar el tiempo. Es evidente que algunos individuos siguen teniendo
riesgo de recidiva a largo plazo, dado que la frecuencia de expresin de los CA tras una
inmunodepresin grave, como despus de una ciruga de trasplante, es muy elevada.5
Los objetivos del tratamiento de los CA son: 1) destruir los CA evidentes clnicamente, si se
desea; 2) reducir la probabilidad de recidiva de la enfermedad; 3) cubrir las preocupaciones
psicolgicas, y 4) asegurar una educacin adecuada de las pacientes.301 Al reducir la carga viral se
puede conseguir el beneficio adicional de reducir la probabilidad de transmisin del virus a una
pareja no expuesta previamente, aunque no es posible predecir ni demostrar la secuencia temporal
definitiva de este menor riesgo.
20.5.3 Requisitos previos para el tratamiento de los CAE
Antes de tratar a las pacientes con CA se deben plantear algunas consideraciones. En primer lugar,
los mdicos deben tener confianza en el diagnstico. La mayor parte de los CAE de aspecto tpico
son lo que parecen. Sin embargo, existen algunas lesiones de aspecto similar. El diagnstico
diferencial incluye molusco contagioso, nevos, queratosis seborreicas y otros trastornos
dermatolgicos benignos papulares o con aspecto de placa y, con mucha menos frecuencia, el
carcinoma verrugoso (tumor de Buschke-Lwenstein) y los condilomas latos (sfilis). Los hallazgos
anatmicos normales pueden tambin confundirse con un CAE; la micropapilomatosis labial en las
mujeres (v. captulo 15) y las ppulas penianas perladas en hombres (v. captulo 17). De los CAE
que no responden de forma esperada al tratamiento convencional, que afectan a ancianos o que estn
pigmentados, duros o ulcerados deben obtenerse biopsias para confirmar el diagnstico.
La distribucin y la localizacin de la enfermedad deben siempre ser tenidas en cuenta (fig. 20-58
A-D). Los condilomas anogenitales difusos pueden tener distintas implicaciones teraputicas en
comparacin con la enfermedad unifocal. Adems, la seleccin del tratamiento viene condicionada
por la localizacin de la enfermedad en la mucosa o sobre epitelio queratinizado. Los condilomas en
genitales externos pueden extenderse de forma interna por la vagina, la uretra, las glndulas
vestibulares menores o el recto y obligan a realizar dos o ms abordajes teraputicos distintos. Los
CA que afectan a reas sensibles, como el cltoris o el glande, necesitan un tratamiento que conserve
tejido para evitar un tratamiento excesivo del epitelio normal y reducir el riesgo de molestias
postoperatorias. Los condilomas de cuello uterino y la NIC 1 no se suelen tratar, salvo que persistan
durante 2 aos o ms.11,42 El tratamiento depende tambin del nmero, del tamao y de la forma de
los CAE. Por ejemplo, se puede preferir una escisin simple como tratamiento de los condilomas
solitarios, pediculados y grandes, mientras que en las lesiones pequeas ssiles o papulosas puede
ser mejor un tratamiento tpico o la vaporizacin.

FIGURA 20-58. A-D. Esta joven tena condilomas cervicales, vaginales, vulvares y perirrectales, que exigieron tratamientos distintos.
 Los mdicos tambin deben tener en cuenta la edad de los pacientes, la situacin inmunitaria,
incluida una respuesta inmunitaria reducida por el consumo de tabaco, los trastornos mdicos
asociados, los antecedentes de respuesta a tratamientos previos, los antecedentes de eliminacin de
los condilomas en general, las alergias medicamentosas y el embarazo. Dado que cada tipo de
tratamiento se asocia a efectos secundarios potencialmente molestos, antes de iniciarlo, es preciso
comentar con el paciente la frecuencia de curaciones esperada, la duracin media del tratamiento, los
posibles efectos adversos y el coste. Se debe recomendar a los pacientes que fuman que dejen de
hacerlo porque la cotinina, la nicotina y la nitrosamina presente en los productos generados por el
tabaco parecen suprimir la respuesta inmunitaria frente al VPH.5
Las opciones teraputicas que contemplan los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
para los CAE se pueden dividir en aplicadas por el paciente y aplicadas por el mdico. La tabla 20-
12 resume estas recomendaciones de los CDC del 2010.301
20.5.4 Tratamientos aplicados por el paciente
20.5.4.1 Solucin o gel de podofilox al 0,5 %
El podofilox al 0,5 % es una forma purificada de podofilina (fig. 20-59). Interrumpe la divisin
celular en la mitosis. Se comercializa en forma de solucin y de gel. Est indicado para los CAE
pequeos que cubren una zona limitada y se originan, principalmente, sobre un epitelio queratinizado.
La podofilotoxina se absorbe con bastante facilidad a travs del epitelio mucoso. Por eso se debe
tener cuidado para prevenir la toxicidad asociada al frmaco limitando la extensin del tratamiento
de los CA que afecta a las mucosas y evitando su aplicacin sobre zonas internas o epitelios
ocluidos. La seguridad del podofilox en embarazadas no se ha establecido (clase C durante el
embarazo). El frmaco de origen, la resina de podofilina, es un frmaco de clase X durante el
embarazo.
El podofilox se lo aplican los propios pacientes. La forma de aplicacin es dos veces al da
durante 3 das consecutivos, seguidos de un perodo de reposo de 4 das. Esta secuencia se repite de
forma semanal durante 4 semanas o hasta que se resuelvan las lesiones. El rea total tratada no debe
superar 10 cm2 y el volumen total de podofilox administrado debe ser de 0,5 ml diarios.298
Este frmaco aporta dos ventajas fundamentales en comparacin con la resina de podofilina. Se
trata de una forma purificada de podofilina, preparada en una concentracin estandarizada. Esto
permite que la aplique el propio paciente de una forma sencilla en el domicilio en un entorno
confidencial. Tras el tratamiento puede aparecer un dolor de leve a moderado o irritacin local,
aunque en general se tolera bien. Dado que este frmaco lo aplican los propios pacientes, una
aplicacin inadecuada puede determinar un fracaso del tratamiento, por lo que, inicialmente, lo debe
aplicar el profesional sanitario para que el paciente aprenda la tcnica y a reconocer los condilomas
sobre los que debe emplearlo.301 Su uso puede ocasionar eritema epidrmico, lceras, irritacin y
dolor.300

FIGURA 20-59. Podofilox comercial que se emplea como tratamiento de los condilomas genitales externos.

La frecuencia de curaciones que se espera con podofilox oscila entre el 45 y el 80 %.306-308 Se

han descrito recidivas en el 0-90 % de los casos. Segn el espectro de la enfermedad en ocasiones es
necesario un ciclo de 4 semanas de tratamiento para erradicar por completo las lesiones tratadas.
20.5.4.2 Imiquimod
El imiquimod es un frmaco modificador de la respuesta inmunitaria que induce el interfern , el
factor de necrosis tumoral, la IL-6 y otras citocinas. No se comprende bien el mecanismo exacto de
su accin sobre los condilomas, aunque claramente produce una respuesta inmunitaria que reduce la
cantidad de ADN de VPH en los tejidos afectados. En el mercado, se formula como una crema al 5 %
(fig. 20-60).
FIGURA 20-60. Crema de imiquimod comercial empleada en el tratamiento de los condilomas de genitales externos. El imiquimod es
un agente que modifica la respuesta inmunitaria.

Los pacientes con CAE difusos son candidatos ideales. Esta situacin es muy adecuada para la
aplicacin regional de la crema en lugar de tener que aplicarla sobre un lugar especfico. Sin
embargo, tambin es posible tratar con este frmaco los CA solitarios o focales. La seguridad del
imiquimod durante el embarazo no se ha establecido (clase C durante el embarazo). Aunque este
frmaco se usa fuera de indicacin, la Food and Drug Administration (FDA) no ha aprobado el uso
de imiquimod para el tratamiento de los condilomas de cuello uterino, vagina, uretra o recto, sobre
todo porque no existen estudios adecuados. La crema de imiquimod se aplica sobre el CA tres veces
a la semana (p. ej., lunes, mircoles y viernes). La crema se debe lavar a las 8 h de cada
aplicacin.301 Aunque se puede conseguir una resolucin completa de las verrugas en mucho menos
tiempo, en ocasiones es necesario aplicarlo durante 16 semanas para eliminar algunos CAE.
El imiquimod presenta diversas ventajas teraputicas. Este frmaco acta potenciando la
respuesta inmunitaria local.5 Por tanto, es posible que se registre algn efecto antiviral regional. En
consecuencia, en algunos casos se ha observado una resolucin espontnea de algunos condilomas
situados lejos de la zona de aplicacin, como la vagina o el ano, coincidiendo con la resolucin de
los CAE tratados y, en ocasiones, se produce la erosin de reas no adyacentes a los condilomas
tratados, lo que indica una respuesta inmunitaria frente a la enfermedad inducida por el VPH
subclnica. Igual que otros productos aplicados por los propios pacientes, el imiquimod puede ser
aplicado en la intimidad del propio domicilio. Ello resulta especialmente atractivo para los
individuos que sienten vergenza o que se sienten incmodos por tener que acudir a muchas
consultas. El imiquimod puede ocasionar eritema, lceras o molestias en el lugar de tratamiento.
Entre el 40 y el 80 % de los pacientes tratados con imiquimod se curan con el tratamiento (fig. 20-
61 A, B).309-314 Los CA responden ms favorablemente en mujeres que en hombres,310 aunque la
frecuencia de curaciones es equivalente en ambos sexos.311 Por su mecanismo de accin, no es eficaz
como tratamiento de pacientes inmunodeprimidos, como se demostr en un estudio realizado en 1999
en el que este frmaco no fue ms eficaz que placebo en sujetos infectados por el VIH.308 Sin
embargo, estudios ms recientes en la poca del TARGA han demostrado que este compuesto es til
como complemento a otros en las lesiones genitales por el VPH.313,314 En la poblacin general, la
frecuencia de recidivas es baja y oscila entre el 10 y el 20 %. La baja frecuencia de recidivas puede
explicarse por un efecto regional sobre el sistema inmunitario.
20.5.4.3 Pomada de sinecatequinas al 15 %
Las sinecatequinas son un extracto estandarizado de hojas de t verde derivadas de la especia
Camellia sinensis, que contiene sobre todo polifenoles del t, especialmente catequinas (ms del 85
%).300 Las catequinas del t verde tienen mltiples acciones biolgicas, incluida una potente accin
antiviral y actividad antioxidante. Las catequinas se unen a diversas protenas, incluidas enzimas
implicadas en la formacin de mediadores inflamatorios, proteasas que inducen la infiltracin
tumoral y cinasas necesarias para la transmisin de seales por los tumores, modificacin del ciclo
celular e induccin de la apoptosis, lo que contribuye al efecto teraputico del extracto.315-320
Se han obtenido excelentes resultados en ensayos aleatorizados controlados con placebo en los
que los pacientes se han aplicado pomada de sinecatequinas al 15 % en CAE tres veces diarias
durante un mximo de 16 semanas.319 En comparacin con el control, la pomada al 15 % consigui
una eliminacin completa de los condilomas presentes en el momento de inicio y nuevos en el 57,2 %
de los casos frente al 33,7 % del grupo control en una poblacin de estudio constituida por mujeres y
hombres. Se observ que la eliminacin de los condilomas era significativa durante el perodo de
seguimiento de 4 semanas. Las mujeres mostraron una mayor frecuencia de eliminacin completa
(64,4 % frente al 45,8 % en el grupo control).319,321 El tratamiento se toler bien y el efecto
secundario ms comn fueron las reacciones locales cutneas. La mayor parte de las reacciones
cutneas se encontraron durante las primeras 4 semanas de tratamiento y, en general, se redujeron
despus al mantener el uso. El 87 % de los pacientes tuvieron algn grado de reaccin cutnea local
frente al 72 % del grupo control y en la mayor parte de los casos fue de leve a moderada. Entre las
reacciones cutneas descritas se observaron eritema, prurito/quemazn, dolor, lceras, edema,
induracin y exantema vesiculoso.301,319,321
Las sinecatequinas al 15 % se deben aplicar tres veces al da (0,5 cm de pomada sobre cada
verruga) usando el dedo para garantizar la cobertura con una delgada capa de la misma hasta su
eliminacin completa y nunca ms de 16 semanas.301 El frmaco no se debe eliminar mediante lavado
tras el uso. Se debe evitar el contacto sexual (genital, anal u oral) durante el tiempo en que
permanece la pomada sobre la piel. El frmaco puede debilitar los preservativos y los diafragmas.
No se recomienda su uso en pacientes infectados por el VIH, inmunodeprimidos o pacientes con
herpes genital clnico porque no se ha establecido la seguridad y la eficacia de este frmaco en estos
casos.301 Tampoco se conoce su seguridad durante el embarazo.
20.5.5 Tratamientos aplicados por el mdico
20.5.5.1 Resina de podofilina al 10-25 %
La resina de podofilina deriva de la raz de la planta manzana de mayo, Podophyllum peltatum. La
solucin se suele formular con una concentracin del 25 % en una tintura de benzona, aunque la
concentracin real puede variar mucho. La podofilina detiene la replicacin celular de los
condilomas porque inhibe las mitosis. Su efecto se observa principalmente en los tejidos de
crecimiento rpido.

FIGURA 20-61. A. Pequeo condiloma vulvar que desapareci (B) tras varias aplicaciones tpicas de imiquimod.
FIGURA 20-62. Se identificaron varios condilomas vulvares en esta embarazada. En este caso, estara contraindicado emplear
podofilina, podofilox, crema de sinecatequinas al 15 %, 5-fluorouracilo e imiquimod.

La resina de podofilina se emplea poco porque actualmente se dispone de otras formas de

tratamiento ms nuevas, seguras e incluso eficaces. Sin embargo, se puede aplicar resina de
podofilina al 10-25 % sobre los CAE pequeos que cubren una zona limitada y que se originan
principalmente sobre el epitelio queratinizado. La podofilina se absorbe con bastante rapidez a
travs de las mucosas. En la literatura mdica se describen reacciones sistmicas, neurotoxicidad y
casos de muerte tras una aplicacin extensa, tras la aplicacin sobre mucosas o si se deja sobre la
piel mucho tiempo. Entre las reacciones se encuentran nuseas, vmitos, fiebre, confusin, coma,
insuficiencia renal, leo y leucopenia.300 Dado que la podofilina es teratgena, su uso est
contraindicado en mujeres embarazadas (fig. 20-62).301
La solucin que contiene resina de podofilina al 10-25 % se debe aplicar de forma directa sobre
el CA con un aplicador con punta de algodn o con el extremo de madera de un bastoncito aplicador
y se debe dejar secar antes de que entre en contacto con la ropa (fig. 20-63). Aproximadamente entre
1 y 4 h despus de la aplicacin, los pacientes deben lavarse la zona tratada con agua y jabn, aunque
la tintura de benzona no es hidrosoluble. Aunque se puede encontrar el VPH latente en el epitelio de
aspecto normal que rodea los condilomas, se debe tener cuidado de tratar solo el propio condiloma y
no los tejidos normales adyacentes. Por eso, algunos autores recomiendan tapar el epitelio normal
con una capa protectora de vaselina antes de aplicar podofilina al condiloma, aunque ello no se
aplica en la prctica. Es posible volver a aplicar la podofilina una vez a la semana durante 4-6
semanas o hasta que se resuelva la lesin. Cuando el condiloma no responda durante este perodo,
ser preciso confirmar el diagnstico original con una biopsia y/o realizar tratamiento de otro tipo.
FIGURA 20-63. Aplicacin de podofilina sobre unos condilomas en genitales externos.

Para evitar las posibles complicaciones derivadas de la absorcin y toxicidad sistmica, se deben
seguir dos recomendaciones: 1) aplicar < 0,5 ml de podofilina en un rea < 10 cm2 de condilomas en
cada sesin, y 2) el rea tratada no debe albergar ninguna lesin o herida abierta.301
Dado que la podofilina no es costosa, tradicionalmente ha sido una opcin teraputica atractiva.
Adems, algunos pacientes lo prefieren porque es indoloro. Sin embargo, su accin es relativamente
lenta y muchos sujetos necesitan muchas sesiones de aplicacin por parte del profesional clnico. En
consecuencia, puede que este no sea el mejor tratamiento en pacientes que no tienen paciencia o que
son malos cumplidores. Si se debe obtener una biopsia de un CA tras el fracaso reciente del
tratamiento con podofilina, los profesionales clnicos deben informar de este antecedente al
anatomopatlogo. Como induce a las clulas mitticas, la podofilina puede ocasionar cambios
histopatolgicos similares a una atipia epitelial.300 No se debe emplear este frmaco en el
tratamiento de los condilomas situados en la uretra, la vagina o el recto. La podofilina puede
precipitar el eritema cutneo, as como causar lceras y dolor.
La frecuencia de curaciones de los condilomas tras emplear podofilina oscila entre el 20 y el 80
% segn los ensayos clnicos.306,322,323 Como algunos criterios de curacin fueron definidos al cabo
de seis tratamientos, cabe esperar que la frecuencia de curaciones aumente al prolongarse el
tratamiento. Por desgracia, el 25-70 % de los pacientes tienen una recidiva de los condilomas tras el
uso de podofilina.
20.5.5.2 cido tricloroactico y dicloroactico
Los cidos dicloroactico (BCA) y tricloroactico (TCA) al 70-90 % son potentes soluciones
custicas que se suelen emplear como tratamiento de los CAE. Estos cidos se pueden aplicar sobre
los CA vaginales o anales o en los localizados en el ectocrvix, siempre que estn fuera de la zona
de transformacin. Sin embargo, se debe tener cuidado al aplicar estos productos como tratamiento
de los CA internos, porque puede resultar difcil controlar la profundidad de la destruccin tisular.
Los pacientes con un nmero limitado de CA son considerados candidatos ideales para recibir
BCA/TCA. Las lesiones mltiples y distribuidas de forma difusa pueden tratarse mejor con otros
compuestos. Es posible emplear BCA o TCA para tratar los CAE en embarazadas de forma segura.
Cuando se tratan pequeos CA solitarios, es preferible aplicar BCA y TCA con un bastoncillo de
madera de pequeo calibre o con el extremo de un aplicador de madera con punta de algodn (fig.
20-64 A, B). Las lesiones ms extensas se pueden tratar empapando el aplicador con punta de
algodn en TCA. La superficie del CA adquiere un color blanco tras la aplicacin adecuada (fig. 20-
65 A, B). Los pacientes no tienen por qu lavarse las zonas tratadas. Varios das despus, el tejido
desecado se descama, en ocasiones dejando una ligera erosin. Se debe procurar mantener el
dispositivo aplicador de madera perpendicular a la superficie del epitelio para tratar exclusivamente
el condiloma. Los aplicadores de madera tienen un efecto capilar inherente, por el que se produce la
aspiracin de las soluciones a lo largo del aplicador cuando se moja la punta. Si el aplicador
hmedo se coloca paralelo a la superficie de la piel y contacta con ella, se podr producir cierto
grado de traumatismo lineal sobre el tejido normal adyacente. Algunos autores plantean aplicar
vaselina sobre el epitelio normal que rodea los condilomas antes de emplear BCA/TCA, pero este
esfuerzo adicional no resulta necesario en general si se aplican estos frmacos con cuidado y
exclusivamente sobre la lesin. Dada su baja viscosidad, las gotas grandes de BCA/TCA suelen
desprenderse con facilidad de los condilomas y se deslizan hacia el tejido adyacente. Por eso, antes
de retirar el aplicador de madera del vial que contiene BCA/TCA, se debe eliminar la gota que suele
aparecer pegada al extremo del bastoncito apretndolo contra el contenedor, de forma que se caiga
antes de aplicarlo sobre el condiloma. Este sencillo truco impide que el cido se extienda (fig. 20-
66). Otra alternativa consiste en mantener un nivel de 1,2 cm de profundidad de TCA/BCA en el
envase, de forma que la cantidad de frmaco que pudiera deslizarse desde el bastoncito sea
manejable. El tratamiento con TCA/BCA se considera una forma de tratamiento aplicado por el
profesional clnico para los CA. Pueden producirse quemaduras extensas y profundas si se aplica
mal. Se puede emplear bicarbonato sdico para neutralizar este compuesto, en caso necesario.

FIGURA 20-64. Uso de un palito de madera para aplicar cido dicloroactico/tricloroactico sobre un condiloma de los genitales
externos, en la vulva (A) y el pene (B).

La combinacin BCA/TCA funciona de forma bastante eficaz en la mayor parte de los pacientes.
Comparativamente es barato y se pueden esperar unos resultados razonables. Las soluciones pueden
ocasionar una sensacin urente leve a moderada, que puede ser ms grave si se trata de forma
accidental el epitelio normal. En general, las molestias se resuelven en 5-10 min o menos. Cuando
aparece una erosin tras el tratamiento, es posible que cause dolor durante algunos das (fig. 20-67).
Pueden aparecer lceras ms profundas tras un tratamiento agresivo. En este caso, a veces se observa
una despigmentacin del tejido cicatricial porque los melanocitos se lesionan de forma permanente.
Los condilomas pequeos se suelen resolver tras una sola aplicacin. Los CA grandes o muy
queratinizados se pueden reducir de tamao o erradicar por completo tras una sola aplicacin, en
algunos casos. Pueden ser necesarias aplicaciones mltiples (fig. 20-68). Los pacientes suelen
recibir un tratamiento dos veces al mes para permitir la cicatrizacin entre ambos, pero se puede
repetir una vez a la semana si fuera necesario.301 La respuesta teraputica depende del estado
inmunitario del husped, del tamao de las lesiones, de la carga viral, del tipo de epitelio y del
espectro de enfermedad por el VPH. Las frecuencias de curacin oscilan entre el 50 y el 100 %
cuando se emplea BCA/TCA306,324 y la frecuencia de recidivas oscila entre el 5 y el 50 % (fig. 20-
69).
20.5.5.3 Crioterapia
Se pueden emplear xido nitroso, nitrgeno lquido y dixido de carbono como crigenos para tratar
los CA. Cada crigeno genera temperaturas tisulares inferiores a 20 C, suficientes como para
provocar la muerte celular. Inicialmente, la crioterapia provoca la deshidratacin intracelular.
Posteriormente, los cristales de hielo rompen las membranas celulares, liberando sustancias
vasoactivas que provocan trombosis de pequeos vasos y producen anoxia e isquemia.

FIGURA 20-65. Condiloma peniano antes (A) y despus (B) de la aplicacin de cido tricloroactico. Obsrvese la inmediata
coloracin blanquecina del epitelio tratado.

FIGURA 20-66. Condiloma vulvar antes (A) y despus (B) del tratamiento. Obsrvese cierta extravasacin de cido tricloroactico
hacia el epitelio normal circundante.

FIGURA 20-67. lcera en fase de cicatrizacin en la base del pene a las 2 semanas de tratar un condiloma con cido tricloroactico.

La crioterapia es un mtodo de ablacin utilizado en el tratamiento de los CA. Cada crigeno

puede resultar ms adecuado para el abordaje de determinados tipos de condilomas en funcin del
tamao y de la forma, as como del mtodo de administracin del crigeno (p. ej., aerosol, sonda,
etc.). El nitrgeno lquido es el ms empleado en el tratamiento de todos los tipos de condilomas; se
puede emplear de cuatro formas como tratamiento de los CAE. Es posible aplicar el crigeno de
forma directa sobre el condiloma con aplicadores grandes o pequeos con punta de algodn, que
deben estar humedecidos con nitrgeno lquido. Tambin se puede aplicar a travs de un dispositivo
que dirige un chorro focal sobre la lesin (aerosol). Es posible emplear unas criopinzas que se
introducen en nitrgeno lquido para sujetar y congelar las verrugas aisladas. Por ltimo, se puede
colocar una sonda de metal llena de nitrgeno lquido sobre el condiloma para congelarlo por
completo.

FIGURA 20-68. Verrugas perianales residuales tras un ciclo de tratamiento prolongado. Obsrvese el contorno liso de estas verrugas
erradicadas de forma incompleta.

Se han comercializado varios sistemas de xido nitroso para distintas puntas de sonda de tamaos
y formas diferentes, lo que permite adaptarse mejor a la forma y al tamao del condiloma. Las puntas
de las criosondas que se emplean en crioterapia de cuello uterino son demasiado grandes para
emplearlas en la mayor parte de los CA. Dada la dificultad para controlar la profundidad de la
congelacin, los CA vaginales no se suelen tratar mediante crioterapia con criosondas, aunque es
aceptable emplear nitrgeno lquido.301 Cuando se emplean como tratamiento de los CAE, se aplica
una delgada capa de gel lubricante hidrosoluble sobre la punta de la sonda de xido nitroso y, a
continuacin, se aplica esta punta sobre el CA. La congelacin comienza apretando el gatillo situado
en la criopistola. Cuando se completa la congelacin del CA, que debe incluir un margen de tejido
normal de 1-2 mm alrededor del mismo, la congelacin se interrumpe con cualquier mtodo de
crioterapia. Cuando se emplea una criosonda de xido nitroso para congelar los CAE, se debe tener
cuidado de no congelar el tejido neurovascular que puede estar localizado directamente por debajo
de los mismos. Para evitar que ocurra, cuando la punta de la criosonda se pega a la verruga, esta se
debe separar con cuidado de las estructuras ms profundas. La eficacia de la crioterapia se puede
mejorar con una tcnica de congelacin doble (congelacin, descongelacin, nueva congelacin).

FIGURA 20-69. Lecho de cicatrizacin en el pene tras un tratamiento por condiloma con cido tricloroactico (TCA). Obsrvese la
aparicin de un condiloma nuevo (tras la aplicacin de TCA) desde el ltimo tratamiento.

La crioterapia es un tratamiento dirigido por el profesional clnico que causa unas molestias
quirrgicas de mnimas a moderadas. Los pacientes con CA solitarios o en cantidad limitada quiz
sean los mejores candidatos. El tratamiento agresivo puede provocar lceras, dolor y
despigmentacin postoperatoria. Muchos pacientes responden a un tratamiento nico siempre que los
condilomas sean pequeos y se congelen bien. La crioterapia permite tratar con xito los CAE entre
el 60 a cerca del 100 % de los casos.302 La tcnica de tratamiento condiciona en gran medida el
pronstico. Muchos profesionales clnicos tienen tendencia a infratratar a los pacientes con un
abordaje abreviado. La frecuencia de recidivas oscila entre el 20 y el 80 %. El tratamiento se debe
repetir cada 1-2 semanas hasta que se eliminen las lesiones. La crioterapia est contraindicada en
pacientes con crioglobulinemia. Las embarazadas con CAE pueden ser tratadas con crioterapia.
20.5.5.4 Vaporizacin con lser
El lser de CO2 es otra forma de eliminar los CA. La profundidad y la extensin de la vaporizacin
vienen condicionadas por la potencia del lser, el dimetro del haz, la duracin de la activacin del
mismo y la habilidad del cirujano. La vaporizacin con lser est indicada en casos de CA de
distribucin amplia, recalcitrantes o muy queratinizados. Esta tcnica tambin es una forma de
tratamiento muy eficaz para los CA localizados en reas anatmicas de difcil alcance, como el recto
y la vagina. A diferencia de otros mtodos de tratamiento ya comentados, el lser permite tratar de
forma eficaz las neoplasias no invasivas que se pueden asociar a CA. El uso de esta tcnica est
contraindicado en pacientes anticoagulados o con ditesis hemorrgica. La vaporizacin con lser no
est contraindicada en el tratamiento de los CAE en embarazadas.
El cirujano dirige el haz de laser mediante un instrumento manual o un joystick montado en el
colposcopio. Tras administrar anestesia local o general, dirige dicho haz sobre el CA. El tamao del
haz de lser y los vatios de potencia se seleccionan en funcin de los criterios que permiten obtener
una ablacin eficaz con lser en lugar de solo corte. El tratamiento se aplica hasta que se consigue
vaporizar todo el CA. Se debe tener cuidado de no profundizar demasiado. Este tratamiento agresivo
podra prolongar la cicatrizacin y aumentar la formacin de cicatrices. Una tcnica til para reducir
las lesiones trmicas laterales a la hora de tratar un CA con un tallo fino es sujetar la base de la
lesin con una pinza recta segura para su uso con lser. A continuacin, es posible orientar este hacia
el condiloma hasta conseguir su ablacin a la altura de la pinza. Esta pinza acta como tope para
evitar la extensin trmica y sella los vasos que se dirigen hacia el CA.
Los pacientes con numerosos CA que se extienden de forma difusa o que han sido recalcitrantes al
tratamiento previo se tratan mejor con vaporizacin con lser. Dado el elevado coste y la moderada
morbilidad postoperatoria, la vaporizacin con lser se suele reservar para algunos casos
seleccionados. Adems, el lser exige experiencia del cirujano, lo que obliga a derivar a los
pacientes a muchos profesionales clnicos. Una vaporizacin con lser bien realizada se puede
asociar a unas molestias y un dolor importantes en el postoperatorio, formacin de cicatrices y
hemorragia postoperatoria. La frecuencia de curacin de los CA con vaporizacin con lser oscila
entre el 60 y el 100 %.306,325 Adems, la frecuencia de recidivas vara entre el 0 y el 80 %. Estas
cifras pueden reflejar el hecho de que los casos que se reservan para vaporizacin con lser son los
ms difciles.
20.5.5.5 Intervenciones escisionales
Las tcnicas de escisin simples permiten extirpar con facilidad los CA sobreelevados o
pediculados. La escisin se puede hacer con tijeras (fig. 20-70), asa o aguja electroquirrgica (fig.
20-71 A-C), o con bistur. En general, se producen escasas complicaciones, que se limitan a dolor,
infeccin, aparicin de cicatrices y hemorragia. Normalmente se necesita anestesia local
preoperatoria, salvo que el pedculo de un condiloma pediculado sea bastante estrecho o se use
anestesia general. La escisin quirrgica se debe reservar para pacientes con un nmero limitado de
CA sobreelevados. Las lesiones se resecan a la altura de la dermis papilar o justo por encima de
ella. La frecuencia de curacin y recidiva tras la escisin simple oscila entre el 10 y el 35 %.306
20.5.6 Otros tratamientos
Tradicionalmente, se han empleado 5-FU, un quimioterpico que inhibe la sntesis de ADN, e
interferones , y para el tratamiento de los CA. En la dcada de los ochenta, el 5-FU se usaba de
forma generalizada para tratar las lesiones vaginales secundarias al VPH, pero la frecuente aparicin
de lceras vaginales, la dificultad para la cicatrizacin de estas lesiones y el desarrollo de adenosis
sobre las zonas previamente ulceradas hizo que se desaconsejara su uso.326 Tras la descripcin de
casos poco frecuentes de carcinoma de clulas claras sobre reas de adenosis secundarias a la
aplicacin de 5-FU,327 el empleo de este compuesto por va vaginal prcticamente ces.
Otros regmenes de tratamiento alternativos son algunas opciones que pueden causar ms efectos
secundarios y/o sobre los que existen menos datos acerca de la eficacia. Entre ellos destacan el
interfern intralesional, la terapia fotodinmica y el cidofovir tpico. Dada la amplia gama de
tratamientos disponibles en la actualidad, estas opciones no se suelen usar porque tienen efectos
secundarios moderados y los datos sobre el potencial efecto beneficioso del tratamiento son
limitados.301

FIGURA 20-70. Reseccin de una verruga solitaria con tijeras. Tras anestesiar la lesin, se hacen avanzar las tijeras hasta que rodean
la lesin y luego se elevan ligeramente por encima de la piel circundante, y se realiza una reseccin rpida de la lesin. (Dr. EJ Mayeaux
Jr, MD, utilizado con autorizacin.)
FIGURA 20-71. Reseccin de una verruga solitaria mediante electrociruga. A. Se anestesia la lesin con lidocana con adrenalina. B.
Se introduce el asa por la base de la lesin a la altura de la dermis papilar. C. Se aplanan los mrgenes de la reseccin o se reducen para
conseguir que el crter sea poco profundo y liso. (Dr. EJ Mayeaux Jr, MD, empleado con autorizacin.)

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Prevencin de los errores durante la colposcopia y el tratamiento
de la neoplasia del aparato genital inferior

21.1 INTRODUCCIN
21.2 ERRORES PREVIOS A LA EXPLORACIN COLPOSCPICA
21.3 ERRORES DURANTE LA EXPLORACIN COLPOSCPICA
21.3.1 Errores de visualizacin
21.3.2 Errores de valoracin
21.3.3 Errores de la toma de muestras
21.4 ERRORES TRAS LA EXPLORACIN COLPOSCPICA
21.4.1 Errores de correlacin
21.4.2 Errores de tratamiento

21.1 INTRODUCCIN
Para realizar una colposcopia eficazmente se necesitan conocimientos especializados y habilidades
complejas. Ya que la colposcopia exige ms capacidad cognitiva que habilidad psicomotora, hay un
alto riesgo de error en la valoracin y el tratamiento. Adems, se pueden producir complicaciones
tcnicas y procedimentales. La capacidad de un colposcopista depende de una formacin
estructurada, una experiencia amplia, una destreza razonable, la capacidad de resolucin de
problemas y conocimientos suficientes.1 Se necesita dominar todas estas reas para realizar una
colposcopia eficazmente y determinar el plan de cuidado adecuado para la paciente.
Los errores durante la colposcopia pueden producirse por ignorancia, descuido, fallos en la
interpretacin, falta de seguimiento u omisin de los procesos bsicos. Se debe conseguir y mantener
habilidad en cuatro pasos de la colposcopia: visualizacin, valoracin, toma de muestras y
correlacin. La visualizacin consiste en identificar las referencias anatmicas normales y las
neoplasias del aparato genital inferior. La valoracin implica determinar la extensin de la
enfermedad y seleccionar el sitio para la biopsia. La toma de muestras consiste en obtener una
muestra representativa de la enfermedad identificada y de tejidos de otras zonas con alto riesgo de
afectacin por neoplasia. La correlacin es la asociacin de los datos citolgicos, colposcpicos e
histolgicos para establecer el diagnstico exacto y decidir el manejo adecuado de la paciente.
Siguiendo estos pasos, se podrn reducir los resultados no deseados.
Los errores se producen casi siempre por fallos en la formacin inicial y continuada. Estos son la
falta de conocimiento o aplicacin de la moderna idea de que obtener ms de una biopsia es al menos
igual de importante para identificar las neoplasias que la valoracin colposcpica, incluso para los
expertos. Son frecuentes los errores de apreciacin, que pueden guardar relacin con el diagnstico o
el tratamiento. Si se descuidan las recomendaciones para la seleccin de tratamiento, aumentar el
riesgo de realizar una asistencia inadecuada. Los problemas se reducen aprendiendo de los errores
ajenos y reconociendo las posibles fuentes de confusin. En este captulo se resumen algunos errores
durante la colposcopia y el tratamiento, y se sugieren formas de prevenirlos.

21.2 ERRORES PREVIOS A LA EXPLORACIN COLPOSCPICA

Muchos errores, sobre todo los relacionados con la toma de decisiones, se producen antes de la
exploracin colposcpica de la paciente. En la mayor parte de los casos, las mujeres son derivadas a
colposcopia ante el resultado anmalo de una citologa. Es bien conocida la falta de sensibilidad de
la citologa vaginal.2 Los errores de interpretacin y la falta de acuerdo entre observadores son
especialmente frecuentes en la citologa cervical, sobre todo cuando existen alteraciones dudosas o
mnimas (p. ej., clulas escamosas atpicas de significado incierto [CEA-SI]).3
Los resultados de la citologa pueden reproducir por exceso o por defecto los verdaderos cambios
en el epitelio cervical (fig. 21-1). Resultan especialmente problemticos los falsos resultados
negativos de la citologa cuando no se diagnostica una neoplasia de grado alto o un cncer (fig. 21-
2). Saber que los anatomopatlogos tienen dificultades para llegar a un acuerdo en la interpretacin
de la citologa debe hacer que el colposcopista solicite una revisin de dicha prueba cuando los
informes preliminares de la misma no se correspondan con los hallazgos clnicos ms importantes.
Esta revisin puede realizarse pidiendo al anatomopatlogo responsable del diagnstico inicial que
revise el caso o bien consultando a otro experto en anatoma patolgica ginecolgica. El
asesoramiento o una segunda opinin de anatomopatlogos expertos, en caso necesario, permite una
mejor comprensin de los casos ms difciles y desconcertantes. Cuando la citologa se refiere como
no satisfactoria, se debe repetir, sin dejar pasar el caso. Los motivos de resultados insatisfactorios
(citologas rechazadas por el laboratorio por problemas de identificacin, fuga del vial que contiene
la muestra o rotura del portaobjetos y las muestras que se procesaron por completo en las que hay
insuficiente cantidad de clulas escamosas o presencia de > 75 % del campo oculto por sangre,
inflamacin u otros procesos) deben ser valorados por el mdico. Cuando se informa de que no hay
clulas endocervicales, una toma de muestras ms enrgica del endocrvix o la dilatacin cervical,
cuando exista una estenosis, puede aumentar el rendimiento de clulas endocervicales en la muestra
siguiente (v. epgrafe 19.2.4, Recomendaciones generales para la obtencin de una muestra
ptima).
Se han desarrollado una serie de recomendaciones para orientar a los profesionales clnicos en el
manejo de un resultado anmalo de una citologa cervical.4,5 Sin embargo, dichas recomendaciones
no son siempre seguidas o fcilmente comprendidas, y algunos profesionales no actan de forma
eficaz cuando se enfrentan a un resultado anmalo en una citologa vaginal.6-8 Dado que la mayor
parte de las neoplasias cervicales de grado alto progresan lentamente, los casos que implican una
prdida de oportunidad para el tratamiento precoz se suelen descubrir antes de que haya
consecuencias graves, sobre todo si las pacientes cumplen las recomendaciones convencionales de
deteccin sistemtica y seguimiento. Por el contrario, la no realizacin de una valoracin
colposcpica cuando se ha establecido un diagnstico citolgico de alteracin de grado alto puede
asociarse a morbilidad importante. Como se comenta en las recomendaciones, los profesionales
clnicos deben saber las indicaciones citolgicas de colposcopia CEA-SI/paciente con ADN de
virus del papiloma humano de alto riesgo (VPHar)+; clulas escamosas atpicas, descartar lesin de
grado alto (CEA-GA); lesin intraepitelial escamosa de grado bajo (LIEGB); lesin intraepitelial
escamosa de grado alto (LIEGA), y clulas glandulares atpicas (CGA).5 La realizacin de una
colposcopia cuando no est claramente indicada puede llevar al sobrediagnstico de lesiones no
importantes y a morbilidad por tratamiento excesivo.
FIGURA 21-1. Citologa cervical que muestra clulas escamosas atpicas de significado incierto, aunque inicialmente el resultado de la
citologa fue normal. (Tincin de Papanicolaou, a gran aumento.)

Un aspecto esencial de la prevencin de errores es la consideracin de las indicaciones de la

colposcopia distintas de la citologa. Cualquier masa cervical o vaginal, o una lcera persistente
identificada por visualizacin o palpacin durante la exploracin ginecolgica habitual, debe ser
valorada mediante colposcopia o biopsia (figs. 21-3 y 21-4). Cualquier paciente con una hemorragia
vaginal o cervical crnica de causa no explicada ha de ser derivada a colposcopia para descartar un
tumor maligno del aparato genital inferior. En ocasiones, una hemorragia vaginal durante el embarazo
de origen no aclarado obliga tambin a proceder a colposcopia tras descartar las causas ms
frecuentes en este perodo, como el desprendimiento de la placenta o la placenta previa. Las mujeres
con neoplasia intraepitelial vulvar o anal presentan, asimismo, un mayor riesgo de sufrir una
neoplasia cervical o vaginal concurrente y es posible que se beneficien de una exploracin
colposcpica (fig. 21-5 A, B). Aunque la mayor parte de las mujeres que tuvieron exposicin in
utero a dietilestilbestrol ya estn identificadas y como todas las de al menos 40 aos de edad
posiblemente tengan una zona de transformacin totalmente madura, la exploracin mediante
colposcopia sigue siendo una parte esencial de su valoracin, junto con la exploracin plvica y las
citologas cervicovaginales seriadas.9 Sin embargo, como se ha comentado en el captulo 13, otra
alternativa es realizar una citologa vaginal anual, complementada, en caso necesario, con la
aplicacin de solucin de Lugol, inspeccin y palpacin de la pared vaginal, y valoracin
colposcpica, cuando cualquiera de estas pruebas plantee dudas. Las recomendaciones de la
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) de 2006 sugeran que tambin
son adecuadas las muestras citolgicas de la pared lateral vaginal.5
FIGURA 21-2. Citologa cervical interpretada inicialmente como negativa, pero que indic lesin intraepitelial escamosa de grado alto
tras revisin. (Tincin de Papanicolaou, a gran aumento.)

FIGURA 21-3. Masa cervical descubierta a la palpacin y, posteriormente, explorada mediante colposcopia. La masa era un leiomioma
uterino prolapsado, que la paciente tard poco en expulsar.

Otra posible fuente de error es un retraso en el seguimiento de la paciente, tanto en la

programacin, como en las llamadas de recuerdo y el seguimiento. Si la paciente no acude para una
valoracin o tratamiento indicado, existir riesgo de que desarrolle una enfermedad ms grave (fig.
21-6). Los sistemas electrnicos de control de las citas mdicas comercializados pueden ayudar a
reducir esta falta de cumplimiento involuntaria.
FIGURA 21-4. lcera cervical asociada a un cncer oculto.

FIGURA 21-5. Durante la exploracin anual rutinaria, se identificaron condilomas en la vulva de esta mujer joven (A). La citologa
vaginal era normal, pero la exploracin colposcpica realizada posteriormente por una masa cervical palpable demostr que esta lesin
cervical era de un tamao muy grande (B).

21.3 ERRORES DURANTE LA EXPLORACIN COLPOSCPICA

21.3.1 Errores de visualizacin
21.3.1.1 Causas de mala visualizacin
El primer paso para realizar la colposcopia es conseguir visualizar bien la anatoma del aparato
genital femenino bajo; el resto de la exploracin depende de este paso. No es posible diagnosticar
aquello que no se puede ver. Se pueden producir fallos de interpretacin cuando la sangre, los restos
celulares, el moco, la secrecin o los espermatozoides u otras sustancias qumicas impiden ver las
lesiones cervicales o vaginales o cuando otras estructuras anatmicas impiden la visin del
colposcopista. Si esto sucede, no es posible identificar, inspeccionar o biopsiar las lesiones.
21.3.1.1.1 HEMORRAGIA
Es posible controlar los puntos de hemorragias de origen traumtico, ya sean de novo o las que se
producen de forma inadvertida por un traumatismo menor, aplicando presin firme con una torunda
de algodn. La hemorragia originada en el cuello uterino hace sospechar un cncer o una cervicitis.
La manipulacin cervical abrasiva excesiva provoca en ocasiones una hemorragia traumtica.
Cuando el origen de una hemorragia es claramente traumtico, se puede conseguir la hemostasia
mediante la aplicacin de pasta de Monsel o bastoncillos de nitrato de plata. Cuando no est claro si
el origen de la hemorragia es traumtico, estar indicado realizar cultivo y administrar antibioterapia
en caso de cervicitis y/u obtener biopsias. Se debe buscar el origen de la hemorragia hasta que se
resuelva o se tenga un diagnstico. Se tiene que tener cuidado a la hora de emplear agentes
hemostticos (pasta de Monsel y bastoncillos de nitrato de plata), dado que pueden impedir una
adecuada visualizacin de las caractersticas de estructuras adyacentes. Humedecer las torundas de
algodn antes de emplearlas para manipular el cuello uterino puede prevenir la hemorragia (fig. 21-
7). El uso de bolas de algodn o torundas grandes para aplicar el cido actico tambin reduce los
traumatismos. Evite el uso de compresas de gasa, que pueden resultar abrasivas. Tambin se debe
evitar realizar movimientos rotatorios o restregar el epitelio cilndrico con una torunda de algodn
seca porque pueden provocar hemorragia.

FIGURA 21-6. Esta mujer de 35 aos no volvi para recibir tratamiento cuando se le diagnostic una neoplasia intraepitelial cervical de
grado 3 en una biopsia cervical. Acudi a los 3 aos con un cncer de cuello uterino, que se observa en la imagen en el exocrvix en la
posicin horaria comprendida entre las 12 y las 2.

21.3.1.1.2 MOCO, RESTOS CELULARES Y SECRECIN

El moco cervical puede ser fino y acuoso o grueso y denso, segn la fase del ciclo menstrual en que
se encuentre la paciente. Este ltimo tipo de moco dificulta especialmente la visin. El moco espeso
y opaco se puede eliminar, retirar a un lado o introducir en la parte ms profunda del conducto
endocervical con una torunda de algodn. Tambin es posible eliminar el moco endocervical con un
cepillo endocervical, aunque esta maniobra suele inducir hemorragia. Es posible eliminar con
suavidad los restos celulares o la secrecin con una torunda de algodn grande.

FIGURA 21-7. Utilizacin de una gran torunda de algodn humedecida para manipular de forma no traumtica el cuello uterino.
FIGURA 21-8. A. El prolapso de las paredes laterales de la vagina impide una correcta valoracin colposcpica del cuello uterino en
esta paciente. Los colposcopistas no deben interrumpir la exploracin en esta situacin. B. Unos separadores para la pared lateral de la
vagina ayudan a mostrar el origen de las alteraciones informadas en la citologa (se observa en la posicin horaria de las 3).

21.3.1.1.3 PROLAPSO DE LAS PAREDES VAGINALES

En las mujeres embarazadas, ancianas u obesas, la laxitud del tejido vaginal facilita la protrusin de
las paredes laterales hacia la vagina entre las hojas del espculo. Es posible conseguir que las
paredes vaginales prolapsadas vuelvan a su posicin usando un espculo vaginal recubierto por un
preservativo o con el dedo de un guante de ltex (fig. 21-8 A, B). Tambin se puede usar un
separador para las paredes laterales, pero se ha de tener cuidado de evitar un pinzamiento entre el
separador y las hojas del espculo cuando la pared lateral se prolapsa. A veces, las paredes
vaginales se empujan con pequeas torundas de algodn, con un depresor lingual o con unas pinzas
de anillos. Las pinzas para tenculo no se suelen emplear durante la colposcopia, porque pueden
producir traumatismo en el tejido y ocasionar una hemorragia, lo que dificultara la inspeccin.
Con frecuencia se consigue mejorar la visualizacin manipulando con suavidad el espculo
vaginal. Por ejemplo, si se aplica presin hacia abajo contra el exocrvix con la hoja anterior del
espculo vaginal, se puede alinear un ectocrvix orientado en sentido anterior, de forma que quede
perpendicular a la lnea de visin del colposcopista. Adems, resulta esencial una correcta
iluminacin con la fuente luminosa del colposcopio para poder identificar la anatoma y la
enfermedad. Es posible maximizar la iluminacin y la visibilidad ajustando el restato de la luz al
mximo, dirigiendo el haz luminoso hacia el eje central de la vagina y separando las hojas del
espculo vaginal todo lo que la paciente pueda tolerar. Se consigue una mayor iluminacin,
profundidad y amplitud del campo de visin si se emplea el colposcopio a bajo aumento en lugar de
a gran aumento. Los genitales externos tambin se exploran mejor con el bajo aumento del
colposcopio, a fin de que no pasen desapercibidas las lesiones ms sutiles. La presencia de polvo o
suciedad en las lentes del colposcopio tambin alteran la visualizacin y por eso resulta muy til
tapar el colposcopio cuando no se utiliza y limpiar de forma habitual los objetivos y oculares.

FIGURA 21-9. Si en este caso la colposcopia se limitara a la zona visible, esta resultara insatisfactoria, porque no se consigue
visualizar toda la unin escamocilndrica. Sin embargo, esto se puede modificar si se manipula el orificio cervical con un bastoncillo o con
un espculo endocervical.

21.3.1.2 Visualizacin inadecuada de la unin escamocilndrica

Un error grave en la colposcopia es asumir que se ha explorado toda la unin escamocilndrica
(UEC) cuando solo se ha visto una parte (figs. 21-9 y 21-10). Si la paciente es derivada a
colposcopia por un resultado anmalo en la citologa vaginal, no se reconocen alteraciones en esta
prueba pero solo se ha visualizado una parte de la UEC, puede que el origen de la neoplasia est
localizado en la parte de la UEC que no se ha visto. Se debe hacer todo lo posible para visualizar la
parte de la UEC que no se ha conseguido ver. Si se abren las hojas del espculo vaginal en ambos
planos lo mximo que la paciente pueda tolerar, la eversin cervical que se conseguir permitir
inspeccionar las reas ocultas de la UEC. Si este paso no facilita la visualizacin adecuada de la
UEC, es posible abrir con suavidad el orificio cervical aplicando presin sobre los fondos de saco
vaginales o directamente sobre el ectocrvix, en direcciones opuestas usando unas torundas de
algodn humedecidas. Otra alternativa sera colocar un espculo endocervical o una pinza de anillos
cerrados con suavidad dentro del conducto y abrirlos con cuidado para permitir la visualizacin.
Estos instrumentos se deben usar con cuidado porque el epitelio cilndrico delgado y frgil del
endocrvix puede desgarrarse con facilidad y provocar una hemorragia, que dificulte la
visualizacin. Usar un espculo endocervical puede ocasionar molestias o un leve dolor clico a la
paciente.

FIGURA 21-10. La misma paciente de la figura 21-9. En este caso, se puede visualizar toda la unin escamocilndrica con la neoplasia
de grado alto que antes no se detectaba y que est en la posicin horaria de las 3.

La hemorragia dentro del conducto endocervical dificulta notablemente la inspeccin de un rea

ya de por s difcil de explorar. Como se indic antes en el epgrafe Hemorragia, el taponamiento
con una torunda de algodn empapada en una solucin de cido actico al 5 % servir en ocasiones
cuando la causa del sangrado sea un traumatismo menor. Cuando el origen del sangrado sea una
cervicitis aguda o la menstruacin, con frecuencia ser necesario tratar a la paciente y volver a
reprogramar la exploracin. Las mujeres embarazadas con una exploracin colposcpica
insatisfactoria durante el primer trimestre deben ser exploradas de nuevo despus de la semana 20 de
la gestacin, momento en el que la eversin cervical y la dilatacin del orificio cervical facilitan la
identificacin de la UEC.
FIGURA 21-11. Se observa una pequea lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 (NIC 1) en el exocrvix (A). La lesin se
extiende hacia el interior del conducto endocervical y se aleja de la visin con el colposcopio. La paciente podra tener una lesin ms
grave en la unin escamocilndrica. En B se reconoce una extensa lesin en dos cuadrantes. Esta exploracin tambin debe ser
considerada insatisfactoria, dado que la lesin se extiende hacia el conducto endocervical y queda fuera del campo de visin.

21.3.1.3 Visualizacin inadecuada de lesiones que se introducen a la profundidad

del conducto cervical
Los colposcopistas a veces no son capaces de identificar inicialmente el margen profundo de una
lesin localizada en un plano profundo del conducto endocervical (fig. 21-11 A, B). Para tratar de
definir el margen profundo de una lesin endocervical, se pueden aplicar las mismas maniobras de
visualizacin descritas en la seccin anterior. Si no se consigue hacerlo, la exploracin colposcpica
deber ser considerada insatisfactoria. Si la mujer es anciana y/o presenta dficit de estrgenos, la
administracin de una crema de estrgenos vaginal durante 2-3 semanas puede facilitar una
exploracin colposcpica satisfactoria 1 mes ms tarde. Si la paciente presenta concentraciones de
estrgenos normales, se deber considerar la colposcopia insatisfactoria, realizar una toma de
muestras endocervicales y ordenar el seguimiento adecuado segn las recomendaciones.
21.3.1.4 Situaciones especiales en las que es precisa una visualizacin exhaustiva
mediante colposcopia de la vagina y la vulva
Cuando una mujer con un resultado anmalo de una citologa no presenta lesiones cervicales, se debe
explorar toda la vagina con cuidado, ya que puede haber una lesin oculta (fig. 21-12 A, B). Una
neoplasia vaginal puede ser tambin la causa de un resultado anmalo en la citologa en mujeres con
una exploracin colposcpica insatisfactoria (fig. 21-13 A, B). Se deben valorar el cuello uterino y
la vagina para definir la localizacin de la enfermedad, dado que se pueden afectar cada uno de ellos
por separado o de forma simultnea. El cuello se puede empujar con suavidad hacia el lado contrario
para visualizar todo el fondo de saco vaginal. En la mayor parte de los casos, la neoplasia vaginal se
localiza en el tercio proximal de la vagina cerca del cuello uterino. Es preciso utilizar una solucin
de cido actico al 3-5 % y/o yoduro de Lugol diluida para poder identificar de forma adecuada la
mayora de las neoplasias vaginales. Las reas amarillentas yodonegativas que se fusionan son
posibles focos de neoplasia vaginal y contrastan bien con el epitelio escamoso vaginal normal que
las rodea, que tiene un tono pardo.

FIGURA 21-12. La citologa de esta paciente mostr una lesin intraepitelial escamosa de grado bajo. Aunque la colposcopia cervical
era normal, se encontraron lesiones acetoblancas en la pared vaginal izquierda en sentido proximal (A, B). A. Una biopsia vaginal mostr
una lesin de grado bajo inducida por el virus del papiloma humano.
FIGURA 21-13. La colposcopia cervical de esta paciente fue normal, aunque se identifican lesiones acetoblancas (A) y las
correspondientes zonas yodonegativas (B) en la pared vaginal derecha. En la biopsia, la lesin fue diagnosticada como neoplasia
intraepitelial vaginal de grado 2.

Puede resultar difcil visualizar algunas lesiones vulvares por su posicin anatmica. En
ocasiones, la identificacin de neoplasias y condilomas vulvares supone un reto cuando quedan
ocultos por la uretra, por debajo del glande del cltoris, cuando protruyen a partir de las glndulas
vestibulares menores o si se encuentran por detrs de un tejido himeneal redundante. La aplicacin
directa de una solucin de cido actico al 5 % sobre estas zonas y el uso del menor aumento del
colposcopio o de una lupa de aumentos manual para la inspeccin puede ser til. Se debe recordar
que el acetoblanqueamiento puede ser muy inespecfico en la vulva (v. captulo 15). La exploracin
habitual de los genitales externos al final de la colposcopia cervicovaginal puede impedir que se
pase por alto una neoplasia vulvar en estas reas.
21.3.2 Errores de valoracin
21.3.2.1 Desarrollo de la capacidad de valoracin colposcpica
Cuando se ha conseguido la visualizacin idnea del aparato genital inferior, el colposcopista debe
valorar con espritu crtico cada rea. La visualizacin exige, sobre todo, habilidades psicomotoras
que la mayora de los colposcopistas no experimentados aprenden con facilidad, aunque para la
valoracin colposcpica es precisa una habilidad cognitiva que se aprende y se debe refinar de
forma continua despus, durante aos de experiencia. Es posible mejorar esta capacidad comparando
la impresin final de la colposcopia de una paciente con el resultado citolgico e histolgico de la
biopsia obtenida. Solo con este sistema de retroalimentacin crtica se podr mantener y mejorar
estas habilidades. El uso habitual de un ndice colposcpico con categoras de valoracin
estandarizadas sirve como criterio objetivo para plasmar la impresin colposcpica.
21.3.2.2 Errores frecuentes al reconocer un cncer de cuello uterino
El error de valoracin ms perjudicial es no reconocer un cncer de cuello uterino (fig. 21-14). Esto
puede ocasionar dao a la paciente si determina un retraso significativo en el diagnstico. En un
estudio retrospectivo, Shumsky y cols.10 valoraron el pronstico de mujeres que desarrollaron un
carcinoma invasivo de cuello uterino tras el tratamiento de una neoplasia intraepitelial cervical
(NIC). El intervalo medio entre el tratamiento de la NIC y el diagnstico de cncer fue
aproximadamente de 24 meses. La mayora de los cnceres se detectaron en estadios precoces. Sin
embargo, en el 13 % de estas pacientes, Shumsky y cols. llegaron a la conclusin de que la
enfermedad invasiva podra haber estado presente antes del tratamiento ablativo pero que podra no
haber sido detectada.
Es evidente que los cnceres originados en el conducto endocervical pueden pasar desapercibidos
incluso a mdicos con notable experiencia. Sin embargo, los colposcopistas deben conocer y prestar
atencin a los signos de alerta del cncer de cuello uterino (v. captulos 10 y 11), incluso en mujeres
derivadas a colposcopia ante una lesin de grado bajo detectada mediante citologa. Los
colposcopistas no consiguen diagnosticar un carcinoma microinvasivo o invasivo en un nmero
significativo de ocasiones, con cifras del 15,9 y del 10,4 %, respectivamente.11
Como se seal antes, la localizacin de la lesin tambin influye sobre la capacidad del
colposcopista de detectar el cncer. Se espera que hasta el ms nefito de los colposcopistas sea
capaz de reconocer unos vasos atpicos y de tomar biopsias del tejido afectado. Sin embargo, cuando
los vasos atpicos se localizan en una zona de metaplasia escamosa muy inmadura o aparecen en una
paciente sometida a radioterapia previa, incluso el ms experto de ellos podr decidir por error que
estos tejidos afectados son benignos (figs. 21-15 y 21-16 A, B). Esta ltima situacin supone un reto
difcil para todos los colposcopistas: son los vasos atpicos consecuencia del xito de la
radioterapia o se trata de una recidiva del cncer? Mantener un umbral bajo para la toma de biopsias
en presencia de vasos atpicos de cualquier tipo ayuda a reducir los errores que pueden producirse
en el diagnstico de cnceres de nuevo desarrollo o de recidivas de cnceres previos.
FIGURA 21-14. Cncer de cuello uterino oculto, el cual no se detecta con facilidad.

Tambin las lceras que se interpretan como yatrgenas, virales o bacterianas podran tener un
origen maligno. Las lceras vaginales de gran tamao podran ser consecuencia tambin de un
tampn retenido o demasiado utilizado. La biopsia, sobre todo en caso de lceras crnicas, o la
observacin meticulosa con nueva exploracin ms adelante son opciones de manejo razonables para
las lceras (v. captulo 13). Sin embargo, cuando estas lceras se asocien a signos de alerta de
cncer o se encuentren adyacentes a un epitelio intacto acetoblanco o que no se tie con yodo, estar
indicada la biopsia inmediata (fig. 21-17).
La hiperplasia microglandular, que se puede asociar al uso de gestgenos en los anticonceptivos
orales y al tejido decidual que se encuentra durante el embarazo, puede ser confundida con un tumor
maligno. En ambos casos, las mujeres afectadas suelen ser jvenes y el riesgo de cncer es bajo. Si
existen dudas, debe realizarse una biopsia para descartar que la causa de este hallazgo sea realmente
un cncer. Incluso los colposcopistas ms expertos pueden no detectar pequeas lesiones de grado
alto o reas ocultas de cncer microinvasivo que se encuentren situadas en dentro del rea de
lesiones de grado bajo ms extensas. Establecer un rgimen de comprobacin de los mrgenes
internos en el interior de las lesiones acetoblancas puede ayudar a reducir la probabilidad de
cometer este error. Una de las lesiones que ms difcil resulta diferenciar del cncer es el condiloma
cervical exoftico extenso, con afectacin de los cuatro cuadrantes (figs. 21,18 A, B, y 21-19). En
general, los condilomas son simtricos y presentan una superficie papilar. La presencia de lceras,
epitelio necrtico amarillento, una superficie irregular y vasos atpicos han de ser potenciales
indicaciones de cncer. En las proyecciones papilares de los condilomas vistos en la colposcopia
con gran aumento se pueden identificar finos vasos capilares centrales. Est indicado realizar una
biopsia para estudio histolgico con el fin de establecer la verdadera etiologa, dado que puede
resultar muy complicado diferenciar los condilomas de un cncer, incluso para colposcopistas
expertos. Distinguir entre el cncer y algunas lesiones benignas que pueden parecerse a este en la
colposcopia resulta incluso ms difcil cuando la paciente tiene antecedentes de resultados anmalos
en la citologa cervical.
Una aplicacin insuficiente e infrecuente de solucin de cido actico al 5 % al cuello uterino
durante la exploracin tambin afecta de forma negativa a la capacidad del colposcopista de valorar
la enfermedad. Es posible que no se detecten las lesiones o que, si se reconocen, parezcan menos
sospechosas de neoplasia de lo que en realidad son (figs. 21-20 y 21-21). El color y la opacidad de
la lesin son rasgos que se deben registrar a la hora de identificar y clasificar correctamente una
neoplasia cervical. El uso de contrastes facilita, en gran medida, la exploracin colposcpica, pero
tambin puede dificultar la valoracin. As, por ejemplo, el uso de la solucin de yoduro de Lugol
puede ayudar a distinguir entre una neoplasia y los cambios tisulares benignos, pero una aplicacin
demasiado prematura condicionar que la tincin amarillenta y parda que genera pueda ocultar
importantes rasgos colposcpicos, como los vasos atpicos. La aplicacin tpica de gel de
benzocana o de una solucin de hipoclorito sdico al 10 % en la zona permite revertir la captacin
del yodo por el epitelio glucogenizado. El filtro verde acenta el aspecto de los vasos y ayuda, sobre
todo al colposcopista nefito, a reconocerlos. Sin embargo, este filtro puede modificar el aspecto del
epitelio porque oscurece el campo de visin.
FIGURA 21-15. Este vaso atpico en un campo de metaplasia inmadura normal es benigno, pero se puede confundir con los vasos
atpicos de un carcinoma invasivo. En general, est indicada la biopsia cervical para valorar la situacin del epitelio.

FIGURA 21-16. Presencia de vasos atpicos en esta anciana tras ser sometida a radioterapia por un cncer de cuello uterino. Estos
vasos son benignos e inducidos por el tratamiento (A, B). Sin embargo, puede resultar extremadamente difcil distinguirla de una recidiva
de la enfermedad.

No valorar el verdadero calibre de los vasos antes de aplicar la solucin de cido actico o
cuando el efecto de la misma se va reduciendo tambin puede dar lugar a una valoracin incorrecta.
El cido actico es vasoconstrictor y reduce el calibre vascular, lo que, en algunos casos, puede
llevar al colposcopista a subestimar la presencia de enfermedad. Es posible evitar este error
mediante la aplicacin de una solucin de salino en el cuello uterino y valorando la colposcopia
antes de aplicar la solucin de cido actico al 5 %. Asimismo, el colposcopista debe evaluar los
vasos conforme se va desvaneciendo el efecto del cido actico.

FIGURA 21-17. Se observa una extensa lcera vaginal y un epitelio engrosado acetoblanco opaco, que hacen sospechar la presencia
de un carcinoma vaginal. Una biopsia de esta zona fue interpretada como neoplasia intraepitelial vaginal de grado 3.
FIGURA 21-18. Se muestra un gran condiloma exoftico cervical, que recuerda a una lesin invasiva (A, B). Es evidente la
irregularidad de la superficie.

FIGURA 21-19. Cncer de cuello uterino, que guarda un sorprendente parecido con el gran condiloma que se muestra en la figura 21-
18. (Fotografa por cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)

FIGURA 21-20. Cuello uterino de una paciente con diagnstico de lesin intraepitelial escamosa de grado alto en la citologa, en el que
se aplic una cantidad insuficiente de cido actico al 5 %. No se reconoci claramente la lesin.

FIGURA 21-21. El mismo cuello uterino de la figura 21-20 tras la aplicacin de suficiente cido actico. Ahora se aprecia con facilidad
una lesin de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2-3.

21.3.2.3 Incapacidad de formarse una impresin colposcpica

El objetivo fundamental del proceso de valoracin es establecer una impresin colposcpica que
permita determinar las mejores localizaciones para la obtencin de la biopsia. Al final de cada
colposcopia se debe establecer una impresin colposcpica objetiva, ya que solo de este modo
podr el colposcopista comparar dichas impresiones con los informes citolgicos e histolgicos.
Adems, es posible que la enfermedad no se trate bien si el colposcopista omite el importante paso
del establecimiento de un diagnstico clnico. Inicialmente, muchos colposcopistas poco
experimentados se sienten incmodos al intentar generar una impresin colposcpica, pero si no
establecen un diagnstico clnico nunca podrn determinar si los hallazgos clnicos importantes y la
correlacin global de la colposcopia se correlacionan con los datos de laboratorio, los informes
citolgicos y los diagnsticos histolgicos.
Los colposcopistas deben ser conscientes de que los anatomopatlogos tampoco estn de acuerdo
frecuentemente con los diagnsticos citolgicos y, lo que es ms importante, con los histolgicos en
las muestras; esto se debe a que la interpretacin citolgica e histolgica tambin est sometida a la
subjetividad y al riesgo de error humano, igual que sucede con la colposcopia.12,13 A pesar de ello,
cuando se consideran de forma conjunta los hallazgos de la histologa y la colposcopia, el error
diagnstico se minimiza.
21.3.3 Errores de la toma de muestras
Un elemento obligado de la colposcopia es obtener muestras histolgicas representativas de las
lesiones tras la valoracin de las reas de cambio ms importante. Se necesitan habilidades
cognitivas para seleccionar las zonas de posible epitelio anmalo para la toma de muestras
histolgicas. Una de las partes ms difciles de la colposcopia es identificar las reas de las que se
deben biopsiar. Desde un punto de vista procedimental, en esta fase se necesitan tambin habilidades
psicomotoras, que se pueden lograr con una prctica moderada. Obtener biopsias de materiales
inanimados que recuerden a la anatoma y a la neoplasia cervical puede ayudar al colposcopista
nefito a ganar confianza y a adquirir una mayor competencia antes de realizar una biopsia en una
paciente.14 Adems de conseguir una tcnica adecuada, se debe elegir y mantener con cuidado el
equipo apropiado para la toma de muestras. Los instrumentos para realizar biopsias deben estar
afilados para minimizar el artefacto por aplastamiento secundario a la toma de muestras y para
garantizar que estas son adecuadas. Adems, usar instrumentos de biopsia sin filo posiblemente sea
la razn fundamental por la que la paciente puede experimentar molestias durante el procedimiento.15
FIGURA 21-22. Es preciso realizar una adecuada biopsia cervical para establecer un diagnstico histopatolgico preciso. Con las
pinzas de biopsia modernas es poco probable obtener una muestra demasiado profunda o grande, pero existe riesgo de que sea
demasiado pequea o superficial.

Resulta difcil obtener una biopsia cervical demasiado profunda cuando se emplean los
instrumentos diseados con este fin y disponibles en el mercado (fig. 21-22). Sin embargo, una toma
de muestras superficiales muy conservadora puede determinar que la biopsia no tenga un espesor
suficiente y, si no se incluye la membrana basal del tejido en la misma, el anatomopatlogo no podr
valorar si hay o no invasin. Estas biopsias no son frecuentes y, en general, se deben a la falta de
experiencia. La biopsia tambin puede ser demasiado superficial cuando el colposcopista muestra
una lesin localizada en una superficie epitelial plana, como el cuello uterino o la vagina. Es ms
fcil que la biopsia vaginal sea satisfactoria cuando se liberan ligeramente las hojas del espculo
para reducir la tensin de las paredes laterales y aumentar el plegamiento del tejido, ya que, as, el
colposcopista consigue coger tejido con escasa resistencia. Asimismo, es ms probable que la
muestra sea delgada y superficial cuando se utilizan instrumentos sin filo, que, adems, pueden dar
lugar a artefactos por aplastamiento. Si las pinzas del instrumento estn romas, tienden a deslizarse
separndose de la superficie y sin llegar a atrapar una muestra adecuada. Este deslizamiento del
instrumento para la obtencin de biopsias se puede evitar abriendo las pinzas afiladas del mismo lo
mximo posible y empujando el cuello uterino hacia atrs hasta que los ligamentos cardinales
impidan un desplazamiento adicional en sentido ceflico.
En ocasiones, la muestra de biopsia se pierde inmediatamente despus de obtener una biopsia
del tejido. Si la misma se toma con la pinza superior mvil del instrumento, a veces la muestra se
escapa por la pinza inferior y la rejilla destinada a retenerla en la pinza. En general, estas muestras
perdidas se podrn localizar buscando en el fondo de saco vaginal posterior proximal o en la hoja
posterior del espculo. El tejido tambin se puede escapar de las pinzas cuando estas se abren de
forma accidental antes de introducir el tejido en formol. Algunos colposcopistas utilizan pinzas de
biopsia con un dispositivo de cierre, que se activa fcilmente girando un tornillo, lo que limita la
posibilidad de que la muestra se pierda.
Uno de los problemas ms frecuentes de la toma de muestras es que la cantidad de tejido obtenido
del cuello uterino en el legrado endocervical (LEC) sea insuficiente. Para obtener suficiente tejido,
es fundamental usar una legra afilada y aplicar una presin firme cuando se araa el tejido del
conducto endocervical, adems de asegurarse de evacuar todo el contenido que se haya obtenido
durante el LEC (es decir, sangre, moco y material celular). Si se recoge un gran volumen de sangre y
moco, puede que la inspeccin clnica no indique claramente si la muestra obtenida es suficiente. El
uso de un cepillo endocervical para evacuar el contenido del conducto endocervical tras el LEC con
el instrumento metlico ayuda a aumentar la cantidad de tejido endocervical de la muestra (fig. 21-
23).

FIGURA 21-23. El cepillo endocervical permite obtener una cantidad adecuada de clulas del conducto endocervical tras proceder al
legrado endocervical.

Incluso ms importante resulta saber cundo se necesita una muestra endocervical para poder
establecer el diagnstico exacto. En mujeres no embarazadas derivadas para valoracin de un
resultado de CEA-SI o LIEGB en la citologa, se prefiere realizar una toma de muestras endocervical
cuando no se identifican lesiones en la colposcopia o esta se considera insatisfactoria, pero tambin
es aceptable hacerla en pacientes con una colposcopia satisfactoria que presenten una lesin en la
zona de transformacin. El manejo de las mujeres con un resultado de LIEGA en la citologa se puede
realizar mediante un procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (PEEA) inmediato o
colposcopia con valoracin endocervical, salvo en adolescentes. En pacientes no embarazadas con
CGA, la valoracin inicial debe incluir colposcopia, valoracin endocervical con toma de muestras,
pruebas para determinacin del VPH si no se dispone ya del resultado como parte de una prueba
combinada y, posiblemente, valoracin del endometrio. El LEC nunca es aceptable en mujeres
embarazadas.5 Es evidente que, si la paciente presenta un resultado neoplasia cervical en la citologa
y la exploracin colposcpica no es satisfactoria, se ha de proceder a un LEC, aunque los hallazgos
de la colposcopia sean normales, y es obligado realizar estudios adicionales, salvo que se
identifique un cncer en la muestra endocervical, lo que obligara a derivar a la paciente a un
onclogo ginecolgico (fig. 21-24).
La no realizacin del LEC o una muestra tisular inadecuada en el mismo puede hacer que no se
diagnostique un cncer de cuello uterino en la colposcopia.16,17 La valoracin citolgica o
histolgica del material obtenido en el LEC posiblemente detecte el cncer de cuello uterino si existe
en la muestra endocervical. En un estudio en el que se realiz una biopsia colposcpica y LEC en 2
304 mujeres, se identific epitelio neoplsico en las muestras de LEC de 15 pacientes en las que no
se detect cncer en las biopsias dirigidas mediante colposcopia.18 Como la UEC suele retroceder
hacia el conducto cervical conforme la mujer envejece, igual que lo hacen las lesiones de grado alto,
la toma de muestras endocervical es cada vez ms importante en las ancianas, como se demostr en
el ASCUS LSIL Triage Study (ALTS).19 Sin embargo, en un estudio sobre 763 mujeres en las que se
sospechaba la presencia de neoplasia cervical, no se observ aumento de la frecuencia de cncer no
detectado al dejar de realizar el LEC.20 La no realizacin del LEC tampoco redujo la precisin de la
impresin colposcpica. A pesar de todo, la mayor parte de los estudios demuestran un aumento de
deteccin de la NIC 2+ del 3-5 % al realizar un LEC y, adems, incrementa la probabilidad de
detectar un adenocarcinoma in situ (AIS) sutil o un adenocarcinoma (fig. 21-25 A-D).19,21 Aunque
son muy infrecuentes y afectan principalmente a mujeres con antecedentes de intervenciones sobre el
cuello uterino y a algunas con AIS, las lesiones salteadas del conducto endocervical, si existen, se
detectan mejor mediante LEC. Estas lesiones endocervicales, que, en general, permanecen ocultas,
estn separadas por epitelio normal de las ectocervicales ms evidentes. La lesin ectocervical
puede justificar el resultado anmalo en la citologa, pero la lesin salteada puede ser ms grave
desde un punto de vista histolgico. Se debe obtener una muestra endocervical de todas las mujeres
no embarazadas que tengan antecedentes de intervenciones sobre el cuello uterino y que presenten
alteraciones en la citologa reciente o actual. Ningn colposcopista podr ser criticado por realizar
un LEC, salvo en los casos de embarazo, porque est contraindicado.

FIGURA 21-24. La exploracin colposcpica es insatisfactoria en esta paciente, diagnosticada, mediante citologa, de lesin
intraepitelial escamosa de grado alto. No se visualiza la unin escamocilndrica. Si no se encuentra enfermedad en la vagina,
posiblemente la lesin que justifica el diagnstico citolgico est oculta en el conducto.
FIGURA 21-25. Una extensa lesin acetoblanca exoftica ocupa los cuatro cuadrantes del cuello uterino (A). La colposcopia fue
insatisfactoria. Las biopsias corresponden a un condiloma (B) (tincin con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio) y neoplasia
intraepitelial cervical de grado 3 (C) (tincin con hematoxilina y eosina, a gran aumento). En la conizacin realizada mediante
procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (PEEA) se identific tambin un adenocarcinoma in situ oculto en el conducto
endocervical (D) (tincin con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio).

Los errores de la toma de muestras condicionan que las obtenidas para el estudio histolgico no
sean representativas. La prevencin de este tipo de errores depende de realizar una correcta
valoracin del cuello uterino y una identificacin precisa del lugar en el que se sospecha una
enfermedad ms grave, sobre todo cuando existe una lesin compleja extensa. En general, las
lesiones ms graves se localizan siguiendo la UEC o cerca de la misma. Si se recuerda este
principio, se podr mejorar la seleccin del sitio para obtener la biopsia, sobre todo cuando existe
una lesin grande y, aparentemente, homognea. Por tanto, las zonas ideales para la toma de muestras
siguen siguiendo la UEC y, en general, el centro de las lesiones de aspecto uniforme. Cuando
coexisten una metaplasia inmadura normal y una neoplasia cervical, con frecuencia se obtiene una
biopsia del tejido benigno ms extenso por error, debido a que resulta ms visible (fig. 21-26 A-C).
Puede que el error ms grave que se comete durante la colposcopia sea no tomar muestras de biopsia
de la enfermedad ms grave existente. La deteccin de NIC 3 mejora si se obtienen mltiples
muestras, por lo que esto se debe hacer siempre que resulte posible.5,20 En ocasiones, durante la
biopsia, los dientes de la pinza se deslizan del lugar deseado para obtener la biopsia. Una
exploracin rpida del lecho con el colposcopio inmediatamente despus de realizar la biopsia,
antes de que la hemorragia dificulte la visualizacin, permitir al colposcopista decidir si se ha
obtenido la muestra deseada. Si no fuera el lugar correcto, se debe realizar otra biopsia para
asegurarse de haber tomado muestras del tejido deseado. El moco, los restos celulares o la sangre
pueden ocultar una zona de enfermedad grave. Asimismo, es posible identificar una hemorragia
excesiva al realizar una biopsia en embarazadas o en pacientes con una cervicitis aguda o un cncer.
El riesgo de hemorragia no debe impedir la obtencin de la biopsia si est indicada, dado que la
rpida aplicacin de solucin de Monsel o de bastoncillos de nitrato de plata habitualmente consigue
cortarla. Si se est preparado para posibles complicaciones y se dispone de agentes hemostticos
para controlar la hemorragia, ser poco probable que se produzca una excesiva prdida de sangre; es
raro que sea preciso dar puntos de sutura. No es prudente limitar el nmero de biopsias obtenidas
por las molestias tpicas y tolerables de la paciente, por el coste adicional que suponen o por el
tiempo extra necesario para identificar los mejores lugares para la toma de muestras. Las lesiones
grandes o las mltiples separadas pueden obligar a obtener varias biopsias, de forma que se
garantice que se dispone de tejido representativo de la enfermedad. Incluso con el uso agresivo de la
pinza de biopsia nunca se llega a extirpar tanto tejido como en la conizacin cervical. Ante la
sospecha de cncer, est indicado realizar biopsias profundas o en forma de cua.
FIGURA 21-26. Se observa epitelio acetoblanco en los labios anterior y posterior del cuello uterino (A). Una biopsia del labio posterior
mostr una metaplasia inmadura benigna. La biopsia del labio anterior correspondi a una neoplasia intraepitelial cervical de grado 3
(NIC 3). Se reconoce una marca evidente en el margen interno, que separa la lesin de NIC 3, situada en la parte ms proximal de una
NIC de menor grado, localizada en la periferia (B, C). Por tanto, se reconocen tres reas acetoblancas de distintas densidades.
FIGURA 21-27. Neoplasia cervical con extensin al conducto endocervical, de la que fue posible obtener una biopsia de forma
accidental mediante un legrado endocervical realizado sin cuidado.

El tratamiento de la paciente se puede ver amenazado por un traumatismo ocasionado de forma

involuntaria al introducir o sacar los instrumentos de obtencin de biopsias. Por ejemplo, al emplear
la legra endocervical, se podra provocar un corte de forma accidental en una lesin ectocervical
localizada en el orificio cervical externo (fig. 21-27). En general, cuando esto sucede, se encuentra
un fragmento de alteracin nico en el LEC y, si este se ha realizado bajo visualizacin colposcpica
directa, con frecuencia ser posible reconocer el corte en el orificio cervical en el momento en el
que se produce. Cuando se observa que la muestra de LEC contiene clulas anmalas, normalmente
se realiza algn procedimiento de reseccin del cuello uterino para diagnosticar adecuadamente (y
posiblemente tratar) la neoplasia endocervical. Algunos colposcopistas argumentan que, si se
confirmara esta circunstancia accidental, sera posible evitar esta intervencin de escisin
cervical. Sin embargo, con frecuencia resulta difcil mantener tal afirmacin. Una prctica razonable
de la colposcopia indica que el LEC positivo es motivo de preocupacin y obliga a realizar un
estudio histolgico adicional o un seguimiento fiable.

FIGURA 21-28. Corte histolgico de una conizacin de cuello uterino en el que se identifica una neoplasia intraepitelial cervical de
grado 3 (tincin con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio). Se tuvo que proceder a la conizacin debido a la discordancia entre
los hallazgos de la colposcopia y de la citologa.

El raspado accidental de la vagina o el ectocrvix, por parte del colposcopista, con la

consiguiente contaminacin del instrumento se podra evitar introduciendo el cepillo endocervical o
la legra a travs de una cnula protectora o un dispositivo a modo de tubo colocado en el orificio
cervical externo. Si no se realiza de este modo, la toma de muestras endocervicales se debe practicar
con cuidado bajo visualizacin directa a travs del colposcopio y se ha de retirar la legra con la
superficie de corte alejada de las lesiones observadas para limitar la posibilidad de contaminar el
instrumento empleado para obtener la muestra.
La colposcopia ha conseguido reducir el nmero de conizaciones realizadas en los ltimos 40
aos. Sin embargo, siempre es necesario practicar un procedimiento de escisin diagnstica o
conizacin cuando est claramente indicado para poder garantizar una valoracin exhaustiva del
aparato genital inferior. La conizacin aporta una muestra lo bastante profunda como para realizar un
detallado estudio anatomopatolgico del conducto endocervical y, de este modo, poder detectar el
cncer (fig. 21-28). Los procedimientos de escisin diagnstica suelen estar indicados en las
siguientes circunstancias: 1) cuando los resultados preliminares de la histologa, citologa o
colposcopia indiquen la posible presencia de microinvasin o cncer invasivo; 2) cuando un
resultado de LIEGA en la citologa no se confirme en la biopsia o mediante LEC en mujeres de 21
aos o ms; 3) cuando no se identifique cncer en la biopsia colposcpica de una mujer con
diagnstico de CGA sugestivas de neoplasia o AIS; 4) cuando en la muestra endocervical se
reconozcan clulas neoplsicas, y 5) cuando la biopsia cervical indique microinvasin o AIS.4 El
PEEA inmediato o la colposcopia con valoracin endocervical son mtodos aceptables de manejo de
las pacientes con una LIEGA, salvo en adolescentes. Se recomienda llevar a cabo un procedimiento
de escisin diagnstica en mujeres con LIEGA en las que la colposcopia sea insatisfactoria.

21.4 ERRORES TRAS LA EXPLORACIN COLPOSCPICA

21.4.1 Errores de correlacin
Tras una cuidadosa visualizacin, una valoracin crtica y una toma de muestras exhaustiva, el
colposcopista debe correlacionar el informe de la citologa y el diagnstico histolgico con la
impresin colposcpica. En condiciones ideales, los resultados de laboratorio y los clnicos deben
tener sentido por ser concordantes o muy similares en cuanto a la presencia y el grado de
neoplasia identificado. De este modo se confirma, con cierto grado de certeza, la presencia o
ausencia de enfermedad. Cuando existe concordancia, es posible planificar el tratamiento ptimo con
una confianza razonable.
No es rara la falta de acuerdo entre los resultados histolgicos, citolgicos y colposcpicos en lo
que respecta al grado, es decir entre los grados bajo y alto (fig. 21-9 A-C). Cuando los hallazgos no
se correlacionen y el colposcopista sospeche que esto pueda deberse a que no se haya detectado una
lesin de grado alto o un cncer existente, ser importante determinar el motivo de tal discrepancia.
Cuando la misma se produce entre una lesin normal y una de grado bajo, el manejo tras la
colposcopia no exige que se resuelva dicha discrepancia. Los resultados pueden ser discordantes por
una seleccin imprecisa del lugar de la biopsia, una mala interpretacin de los resultados
anatomopatolgicos, errores de identificacin de la paciente o un razonamiento equivocado a la hora
de formular la impresin colposcpica. Si esto sucede, puede ser necesario repetir la colposcopia
para obtener ms muestras. Se debe consultar en relacin con los hallazgos citolgicos e
histolgicos. Inicialmente, el colposcopista debera solicitar al anatomopatlogo responsable del
diagnstico inicial que vuelva a valorar las muestras dudosas. Si esta segunda valoracin no resuelve
la discordancia, se debera solicitar una revisin por parte de un anatomopatlogo experto en
ginecologa.
Cuando no es posible resolver la discordancia y su gravedad resulta preocupante, los
profesionales clnicos pueden sentirse tentados de no tener en consideracin su impresin
colposcpica. Sin embargo, no se debe subestimar o despreciar el valor de la misma, sobre todo si
se ha llegado a ella tras emplear los mtodos colposcpicos adecuados. A pesar de ello, se pueden
cometer errores al establecer la impresin colposcpica. Especial preocupacin provocan aquellos
casos en los que la misma es significativamente ms grave de lo que indican los hallazgos de
laboratorio (fig. 21-30 A-C). En estos casos, el colposcopista se debera plantear llevar a cabo una
nueva exploracin de la paciente o su derivacin a otro colposcopista experto para solicitar una
segunda opinin. Muchas veces la valoracin por otro colposcopista y la toma de ms muestras
histolgicas resuelven la discordancia. Como ltimo recurso, el colposcopista se puede plantear
realizar una escisin diagnstica, cuando la gravedad de la discrepancia as lo recomiende, dado que
los hallazgos de las pruebas de laboratorio obtenidos con una mayor cantidad de tejido pueden
explicar esta discrepancia en el diagnstico.
FIGURA 21-29. Falta de concordancia entre la citologa, la histologa y la impresin colposcpica. La citologa mostr lesin
intraepitelial escamosa de grado alto (A) (tincin con Papanicolaou, a gran aumento); la colposcopia fue normal, aunque insatisfactoria
(B), y en la biopsia el diagnstico fue de metaplasia escamosa inmadura (tincin con hematoxilina y eosina, con aumento intermedio) (C).
Se deben realizar ms pruebas para establecer el diagnstico y adoptar las medidas teraputicas adecuadas.
FIGURA 21-30. Discordancia entre la citologa (A) (tincin de Papanicolaou, a gran aumento), la biopsia y la impresin colposcpica.
Parece existir un cncer de cuello uterino visible en la colposcopia (B), pero la citologa fue interpretada como reactiva frente a clulas
escamosas atpicas de significado incierto y la biopsia mostr una NIC 2 (C) (tincin con hematoxilina y eosina, con aumento
intermedio). Repetir la toma de muestras (biopsia en cua o escisin diagnstica) debera resolver esta discordancia. (Fotografa
colposcpica por cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)

Someter a una paciente a tratamiento antes de tener cierto grado de certeza sobre el diagnstico
implica el riesgo de proceder a un manejo inadecuado, con la posibilidad de incurrir en un
sobretratamiento, algo que no sirve al mejor inters de la paciente. Sin embargo, cuando al menos
uno de los hallazgos sugiere que existe un carcinoma invasivo, no se pueden pasar por alto los
hallazgos contradictorios (fig. 21-31). Siempre se debe tener en cuenta un informe anatomopatolgico
que sugiera la posibilidad de cncer y se debe establecer un protocolo de pruebas de seguimiento,
independientemente de la impresin colposcpica.
Las mujeres con antecedentes de radioterapia cervical plantean el reto adicional de delimitar la
UEC y la zona de transformacin. En consecuencia, los resultados de la exploracin colposcpica
con frecuencia sern insatisfactorios, y se deber recurrir tanto a la citologa como a la histologa
para decidir el tratamiento adecuado. Sin embargo, cuando en la colposcopia se detecte enfermedad
ectocervical o vaginal, ser obligado realizar una valoracin adicional. Todas las mujeres con
evidencias colposcpicas o histolgicas de una neoplasia originada en la parte profunda del
conducto endocervical deben ser sometidas a una conizacin. En estos casos no es probable que una
valoracin colposcpica adicional o el estudio histolgico de muestras obtenidas mediante LEC
aporten un diagnstico ms preciso o especfico. Cuando se encuentren evidencias de una
enfermedad endocervical significativa, el diagnstico quedar en manos del anatomopatlogo. El
manejo de estas pacientes vendr determinado de forma directa por los resultados histolgicos de la
escisin diagnstica. Dado que el rea extirpada suele incluir toda la zona de tejido afectado, en
ocasiones se considera la conizacin tanto diagnstica como teraputica.
21.4.2 Errores de tratamiento
Como se coment anteriormente, la colposcopia comprende cuatro pasos importantes y secuenciales:
visualizacin, valoracin, toma de muestras y correlacin. El tratamiento de la paciente se decide
tras el ltimo paso, que consiste en correlacionar los resultados de la citologa cervical y la
histologa con la impresin colposcpica. Las caractersticas de las pacientes, sus antecedentes
importantes y sus deseos personales tambin condicionan el proceso de toma de decisiones
asociadas al tratamiento. Estos factores determinan, en su conjunto, la base sobre la cual es posible
conformar una estrategia adecuada para el tratamiento de la neoplasia cervical.

FIGURA 21-31. Independientemente de los resultados de la citologa o la biopsia, en esta mujer con imagen sospechosa de
microinvasin en la colposcopia se debe realizar una escisin diagnstica. Al llevar a cabo la conizacin se encontr un foco de invasin
< 4 mm. (Fotografa por cortesa de la Dra. Vesna Kesic.)

En general, resulta relativamente sencillo y bastante fcil determinar el plan de asistencia ptima
de la paciente; sin embargo, puede resultar intimidatorio si existen datos discordantes o confusos, si
aparecen influencias extraas, si se plantea la utilizacin de tcnicas teraputicas en apariencia
equivalentes o si surgen dilemas en relacin con la evaluacin del equilibrio entre riesgos y
beneficios. Los planes de ajuste teraputico destinados a adaptarlos a la paciente cuando existen
mltiples opciones exigen un profundo conocimiento del proceso patolgico y de los resultados que
cabe esperar con cada una de las alternativas posibles. Adems, con frecuencia el tratamiento de una
paciente es un proceso dinmico, dado que algunos episodios inesperados a menudo modifican los
planes iniciales. En consecuencia, el proceso de seleccin de un plan de tratamiento adecuado
parece, en ocasiones, extremadamente complejo. Se puede maximizar la probabilidad de conseguir
un resultado satisfactorio en las pacientes mediante un abordaje estructurado y sistemtico, que tenga
en cuenta toda la informacin importante.
Antes de iniciar un tratamiento de cualquier naturaleza del cuello uterino, se debera realizar una
colposcopia exhaustiva. Algunos mdicos han confundido un ectropin cervical extenso normal con
una enfermedad del cuello uterino y algunos consideran que el color rojo oscuro es indicativo de la
presencia de una patologa importante. Un mdico puede interpretar por error una secrecin vaginal
clara abundante como una cervicitis o una erosin cervical y realizar una intervencin ablativa
sin proceder antes a una exploracin colposcpica y, posteriormente, descubrir que la paciente en
realidad padeca un carcinoma invasivo.16 En la mayor parte de los casos, la friabilidad cervical es
un signo de cervicitis aguda, pero este mismo tejido inflamatorio necrtico podra deberse a un
carcinoma invasivo (fig. 21-32). Un colposcopista meticuloso realizar una biopsia de todos los
condilomas cervicales grandes y revisar el informe de anatoma patolgica antes de decidir cul
ser el tratamiento definitivo, a fin de eliminar cualquier riesgo de que una lesin de aspecto benigno
sea, en realidad, un tumor maligno.
Todos los colposcopistas deben ser capaces de valorar correctamente al menos al 90 % de las
pacientes que atienden en un contexto clnico normal. Sin embargo, a veces es necesario un nivel de
experiencia con la tcnica superior para valorar a mujeres con procesos ms complejos. Conforme
aumenta la experiencia con la colposcopia, el espectro de enfermedades y casos difciles que el
colposcopista podr manejar de forma eficaz tambin lo hace. No obstante, durante los primeros
momentos de la fase de aprendizaje, surgirn dudas sobre la tcnica colposcpica o el tratamiento y
ser preciso consultarlas. Resulta extremadamente difcil valorar a las pacientes embarazadas, sobre
todo al final del segundo trimestre de la gestacin, o durante el tercero, porque se encontrarn
respuestas normales al embarazo por mecanismo hormonal en el aparato genital inferior (v. captulo
12). Muchos de estos cambios fisiolgicos dificultan en gran medida visualizar adecuadamente el
cuello uterino. Los cambios normales del mismo durante el embarazo, como la aparicin de tejido
decidual y la dilacin de los vasos, adoptan, en ocasiones, un aspecto que se confunde con una
neoplasia cervical de grado alto. Las pacientes inmunodeprimidas tambin platean problemas
especficos, sobre todo en relacin con la seleccin del tratamiento eficaz y del abordaje teraputico
de la neoplasia, notablemente persistente en esta poblacin. En las pacientes sometidas a
tratamientos previos del cuello uterino, este puede aparecer macroscpicamente deformado o
presentar estenosis cervical, lo que impedira casi por completo realizar una valoracin adecuada
(fig. 21-33). Las mujeres posmenopusicas y aquellas con deficiencias de estrgenos plantean
tambin dificultades en la valoracin por los cambios asociados en el epitelio y las modificaciones
anatmicas. Asimismo, se presentan importantes dificultades extremas a la hora de valorar mediante
colposcopia a mujeres con evidencia citolgica de enfermedad glandular, sobre todo cuando la
neoplasia se localiza en el conducto endocervical. Adems, la neoplasia glandular puede ser muy
sutil y difcil de reconocer porque no presenta los mismos signos que se encuentran en la colposcopia
de pacientes con una enfermedad escamosa (v. captulo 11). Por ltimo, las mujeres con un
carcinoma microinvasivo o invasivo deben ser atendidas por un onclogo ginecolgico.

FIGURA 21-32. La friabilidad y la tendencia a la hemorragia del cuello uterino de esta paciente se pueden confundir con una cervicitis,
pero, en este caso, se encontr un carcinoma invasivo de cuello uterino.

FIGURA 21-33. Estenosis cervical completa tras una conizacin mediante un procedimiento de escisin electroquirrgica con asa en
una paciente joven tratada por neoplasia intraepitelial cervical de grado 3. En este caso, fue preciso intervenir para abrir el conducto y
permitir la salida del flujo menstrual, as como realizar citologas de seguimiento.

Se han de considerar, asimismo, las recomendaciones para la seleccin que permiten decidir qu
tratamiento ablativo o escisional en el cuello uterino se llevar a cabo antes de comenzar un abordaje
definitivo. De forma resumida, las recomendaciones de tratamiento ablativo son: 1) ausencia de
evidencia citolgica, colposcpica o histolgica de cncer; 2) hallazgos satisfactorios tras una
exploracin colposcpica exhaustiva, que incluya una visualizacin completa de la UEC y de la zona
de transformacin, adems de la valoracin de todas las posibles lesiones cervicales, y 3) un
resultado normal o negativo en una muestra endocervical. Una vez verificadas estas
recomendaciones, se puede plantear un tratamiento ablativo (crioterapia, ablacin con lser, etc.),
pero, en caso contrario, se deber optar por el tratamiento escisional. Si no se realiza una escisin
diagnstica en las pacientes con resultado positivo en una muestra de LEC, se asumir el riesgo de no
diagnosticar un cncer.17,18 Una ablacin realizada por una indicacin equivocada se asocia al riesgo
de que el tratamiento sea solo parcial o, si la paciente padece un cncer, inadecuado. Por eso, se
debe descartar un carcinoma invasivo durante la valoracin colposcpica preliminar antes de
realizar cualquier tratamiento definitivo.4

FIGURA 21-34. Cuello uterino de una paciente de 24 aos de edad con diagnstico citolgico de clulas escamosas atpicas de
significado incierto (CEA-SI), que fue confirmado 6 meses despus, tambin mediante citologa. El seguimiento de la seleccin de CEA-
SI permiti al mdico responsable identificar esta sutil lesin de grado alto en el cuello uterino.

Se ha de practicar una colposcopia en las pacientes que son sometidas a seguimiento citolgico
conservador tras el diagnstico de CEA-SI en la citologa vaginal y que en citologas posteriores
vuelven a tener CEA-SI o una enfermedad ms grave (fig. 21-34).5,9,22,23 Si se estableciera un umbral
de seleccin en la citologa de seguimiento LIEGB para derivar a la paciente a colposcopia,
quedaran sin diagnstico un nmero significativo de pacientes con NIC 2 o 3. Por tanto, cuando un
mdico desea monitorizar inicialmente a estas mujeres mediante citologa, en lugar de proceder de
forma inmediata a la colposcopia, se debe establecer un umbral bajo de alteracin en esta prueba
(CEA-SI) para la derivacin a una exploracin colposcpica ms completa.4 Adems, en la
actualidad, la realizacin de la prueba para deteccin del VPH es ms eficaz que la seleccin
mediante citologa en los casos en los que se ha obtenido una citologa de base lquida o se ha
procedido de forma simultnea a la toma de muestras para la deteccin sistemtica del VPH.
La biopsia cervical permite al colposcopista disponer de un diagnstico tisular antes de comenzar
el tratamiento. En una revisin de los tratamientos que previamente han recibido las pacientes en las
que se ha detectado cncer de cuello uterino tras los mismos, un error identificado con frecuencia fue
seleccionar el tratamiento exclusivamente en funcin de los resultados de la citologa y de los
hallazgos de la colposcopia.16 Bsicamente, el objetivo de la biopsia cervical y el pertinente estudio
histolgico de la misma se centra en definir la gravedad de la enfermedad y en determinar si existe un
cncer, siempre que sea posible. Como se ha sealado anteriormente, est contraindicado llevar a
cabo un tratamiento ablativo en caso de enfermedad cervical sin realizar una biopsia previa y contar
con un diagnstico histolgico. Sin embargo, es posible obtener una muestra histolgica y realizar el
tratamiento en la misma consulta cuando exista un alto ndice de sospecha de enfermedad preinvasiva
grave. Dado que la mayor parte de las mujeres con LIEGA acaban por someterse a un procedimiento
de escisin diagnstica, muchos autores han defendido que el manejo inicial de las pacientes
derivadas por un resultado de LIEGA en la citologa ha de consistir en el tratamiento, en la primera
visita, mediante PEEA. Las recomendaciones de la ASCCP de 2006 indican que el PEEA inmediata
o la colposcopia con valoracin del endocrvix son mtodos aceptables de tratamiento de las
pacientes con LIEGA, salvo que sean adolescentes.4

FIGURA 21-35. En esta pieza de conizacin se reconoce afectacin del margen endocervical (tincin con hematoxilina y eosina, con
aumento intermedio). En esta paciente se deben obtener muestras endocervicales postoperatorias seriadas para identificar enfermedad
residual, algo que sucede en el 15-20 % de estos casos.

FIGURA 21-36. Neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 residual identificada a los 8 meses de realizar crioterapia (A, B). En este
caso el tratamiento de eleccin sera un procedimiento escisional.
 Tampoco se debe practicar una histerectoma antes de realizar una valoracin preliminar. En un
estudio sobre 148 mujeres sometidas a histerectoma simple en presencia de un carcinoma invasivo
de cuello uterino no diagnosticado, en el 21 % de los casos las alteraciones diagnosticadas en la
citologa vaginal o la biopsia cervical haban sido valoradas de forma inadecuada, en el 11 % exista
un cncer evidente macroscpicamente que no se haba detectado y en el 2 % no se haba obtenido la
biopsia de una lesin cervical reconocible a simple vista.24 La colposcopia preoperatoria con
biopsia de las lesiones macroscpicas y la conizacin en concordancia con las recomendaciones de
la ASCCP hubiera prevenido la mayor parte de estos errores.
Muchos otros errores teraputicos son ms frecuentes de lo que creen la mayor parte de los
colposcopistas. Durante cualquier tratamiento del cuello uterino, es necesario tratar toda la zona de
transformacin anmala y no solo la lesin o lesiones cervicales. En este caso cabe esperar que el
epitelio enfermo sea sustituido por un tejido nuevo sano en aproximadamente el 90 % de los casos.
Realizar un tratamiento incompleto de la zona de transformacin anmala implica el riesgo de dejar
enfermedad residual, que, posteriormente, podra originar una neoplasia. Otro aspecto de igual
importancia es que el tratamiento ha de penetrar a la suficiente profundidad como para eliminar toda
la neoplasia localizada en el tejido superficial del conducto anal y tambin en la parte profunda de
las hendiduras glandulares. Dado que estas se sitan de forma radial alrededor del conducto
endocervical, la amplitud de la escisin debe ser suficiente (como mnimo 10 mm). La realizacin de
una conizacin demasiado justa se asocia a riesgo de que el margen est afectado y persista
enfermedad residual (fig. 21-35).
FIGURA 21-37. Mujer que abandon el seguimiento durante 2 aos tras someterse a un procedimiento de escisin electroquirrgica
con asa del cuello uterino. Usando el espculo endocervical se puede observar una lesin cervical de grado alto en el conducto
endocervical (A, B).

Los abordajes de las mujeres con NIC 1 son diversos, como observacin de hallazgos en estudios
citolgicos o determinaciones virolgicas seriadas, colposcopia seriada con citologa o tratamiento.
Sin embargo, como la frecuencia de regresin espontnea de estas lesiones es alta, las
recomendaciones desaconsejan tratar una lesin de NIC 1 identificada durante la valoracin de CEA-
SI con VPH positivo, de resultado de CEA-SI que se mantiene en varias citologas, de CEA-GA o de
LIEGB, salvo que persista al menos durante 2 aos.4 Por el contrario, la NIC 3 se asocia a un riesgo
real de progresin a cncer de cuello uterino y debe ser tratado. La NIC 2 puede seguirse o tratarse,
segn se indica en el captulo 20. Siempre existe riesgo de persistencia de enfermedad residual tras
el tratamiento del cuello uterino, porque puede persistir en la periferia del rea tratada o, con ms
frecuencia, en la porcin profunda de las hendiduras glandulares, debido a que la ablacin o escisin
no alcanzara una profundidad suficiente. Si se encuentra evidencia citolgica, histolgica o
colposcpica de neoplasia cervical relevante en una mujer sometida a ablacin, se ha de repetir el
tratamiento mediante escisin para obtener una muestra histolgica, comprobar la situacin de los
mrgenes y asegurarse de que las reas con riesgo de recidiva son tratadas adecuadamente, dado que
la recidiva tras la ablacin suele producirse en el conducto endocervical (fig. 21-36). En estos casos,
el riesgo de carcinoma oculto ser real; por eso, se debe realizar una escisin para descartar la
presencia de un tumor maligno y conseguir datos sobre los mrgenes de la escisin.
Es fundamental llevar a cabo un seguimiento exhaustivo de las pacientes. Ningn mtodo de
tratamiento del cuello uterino, ni siquiera la histerectoma, garantiza el 100 % de curaciones en las
neoplasias genitales bajas. Por tanto, el seguimiento tras el tratamiento incluye pruebas para
determinacin del VPH o citologas con o sin colposcopia para buscar y detectar cualquier
enfermedad residual, de la que se producir la recidiva en el 5-15 % de las mujeres tras recibir
tratamiento de una NIC (fig. 21-37 A, B). La frecuencia de recidivas es incluso superior en pacientes
inmunodeprimidas.25 Es evidente que tambin es preciso el seguimiento postoperatorio en mujeres
sometidas a tratamiento por un carcinoma invasivo de cuello uterino. Segn el estadio de la
enfermedad en el momento de la deteccin, sern distintas la frecuencia de recidivas y la
supervivencia. La falta de cumplimiento por parte de la paciente pone en peligro la eficacia de
cualquier estrategia de seguimiento razonable. Por ello se debe informar de forma eficaz a la
paciente de la importancia del seguimiento, que esta ha de aceptar antes del alta, despus del
tratamiento. Los sistemas de seguimiento ayudan a monitorizar y limitar la frecuencia de ausencias
subsiguientes por parte de la paciente.
En resumen, se producen errores durante la colposcopia y el manejo de las pacientes con una
neoplasia del aparato genital inferior. Un profesional clnico adecuadamente formado ha de conocer
estos posibles errores para tratar de minimizar los malos resultados.
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Los nmeros de pgina que aparecen en cursiva indican tablas, figuras y fotografas.

A
Aborto, neoplasia cervical, 372
Acantosis, 433
Acetoblanqueamiento, 436, 437
cido
actico, solucin
aplicacin, 125, 127, 127-28
color del epitelio, 169-77, 171-77
cuello uterino anmalo, 227, 231-32, 231-32
inspeccin macroscpica, 121
di- o tricloroactico, 661-62, 662-63
tricloroactico (TCA), 522, 523, 523-24, 661-62, 662
Actinomyces, 42
Adenocarcinoma
in situ y adenocarcinoma, 46, 47, 322-40
confirmacin del diagnstico, 331, 332, 333, 334
significacin de los mrgenes
negativos en la muestra extirpada, 333
positivos en la muestra, 333, 334
tratamiento de la paciente que desea mantener la fertilidad, 332
deteccin de problemas, 325-27
deteccin sistemtica citolgica, 325
enfermedad
mixta, 326-27, 326-27
oculta, 324, 326
inexperiencia colposcpica, 326
lesiones salteadas (multifocales), 326
tamao y localizacin de la lesin, 326
epitelio cilndrico, 322-23
destino, 322
transformacin neoplsica, 323, 323, 324
espectro morfolgico de lesiones
intraepiteliales glandulares, 324-25
estmulo para el desarrollo de la enfermedad, 323-24, 324
invasivo, 46, 47-48
patrones superficiales
lesiones
con aberturas grandes de las criptas, 328, 329, 330
elevadas, 323, 324, 327, 328, 328
papilares, 323, 324, 326, 327, 329, 329, 331-33
con superficie roja y blanca en parches (jaspeada), 328, 330, 330, 334-36
protrusin epitelial, 329, 333, 334
 tres aspectos colposcpicos, 327-28, 327-29
vaginal, 425
vasos sanguneos atpicos, 330, 336-40
vulvar, 467
invasivo, 46, 47-48
Adenosis, vaginal, 410-11
Adolescentes
CEA-SI, 584
infecciones por el VPH
deteccin sistemtica del cncer de cuello uterino, 479
hallazgos colposcpicos, 479-80, 480, 481
histologa, 480
lesin intraepitelial escamosa, 478-79
neoplasia escamosa cervical, 472-73
NIC 1, 482
NIC 2, 3, 482
riesgos, 473-78, 474-78
tratamiento, 480, 481, 482
LIEGA, 473
LIEGB, 589
Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP), 535, 536
Agentes qumicos
anestsicos tpicos y locales, 116, 116-17
bastoncillos de nitrato de plata, 116, 116
elementos desechables, 117
solucin(es)
de cido actico, 114, 115
bactericidas, tratamiento instrumental, 117
de Lugol, 115, 116
de Monsel, 115-16, 116
salina, 114, 115
Agresin sexual, vctimas, 392, 393-96
evaluacin mediante colposcopia, 393-94, 393-94
hallazgos colposcpicos, 395-96, 396
traumatismos relacionados o no con las relaciones sexuales consensuadas, 394-95, 394-95
Aguja, guas, 113, 115
Alteraciones
escamosas
cambio reactivo y reparador, 51
carcinoma invasivo, 52-54, 53-54
citologa anal, 490, 490, 491
lesiones intraepiteliales, 51-52, 51-52
glandulares
adenocarcinoma invasivo, 54-55, 55
biomarcadores, neoplasias escamosas y glandulares cervicales, 55-56
cambios reactivos, 54, 54
histologa, 54-56, 54-56
lesiones intraepiteliales, 54, 55
American Cancer Society (ACS)
citologa cervical para la determinacin del VPH en la deteccin sistemtica primaria, 560
deteccin sistemtica tras histerectoma, 557
intervalos de deteccin sistemtica, 559
recomendaciones para la deteccin sistemtica cervical, 557-58
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
citologa vaginal para la deteccin del VPH en la deteccin sistemtica primaria, 560
deteccin sistemtica tras histerectoma, 558
intervalos de deteccin sistemtica, 559
recomendaciones para la deteccin sistemtica cervical, 557-58
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), 570, 605
conferencia de consenso, 575, 575
directrices de consenso
directrices
para la idoneidad de la muestra, 570, 571
para la NIC 2, 3, 615
confirmada en la biopsia, tratamiento y seguimiento, 617
para el tratamiento
de las CEA, 583
de las CEA-GA, 586
de las CGA, 591-92
de la LIEGB, 588-89
recomendaciones
NIC 1 confirmado mediante biopsia, 613
NIC 2, 3, circunstancias especiales, 616
Anlisis por ordenador y sistemas de notificacin, 49-50, 50
Anestsicos, 116, 116-17
Ano
cncer
deteccin sistemtica, 488, 489
epidemiologa, 486, 486-87
estadificacin y tratamiento, 533-34, 534
incidencia en funcin de la edad, 485
invasivo, 533, 534
carcinomas escamosos con invasin superficial (CEISA), 534-35
citologa
alteraciones de las clulas escamosas, 490, 490, 491
Candida, 489, 490
hallazgos benignos e idoneidad de la muestra, 489-90, 490
LIEGA, 490, 491
LIEGB, 490, 490
obtencin de la muestra, 496, 497, 497
sensibilidad y especificidad, 488, 489
epitelio escamoso, 498, 498
metaplasia escamosa, 498, 498
zona de transformacin (ZTAn)
anmala
anoscopia de alta resolucin
carcinoma escamoso invasivo, 504, 511, 512-16
neoplasia intraepitelial anal de grado alto/bajo, 503, 504, 505-12
normal, 503
Anoscopia de alta resolucin (AAR), 497-99, 497-99
carcinoma escamoso invasivo, 504, 511, 512-16
color, 500, 500, 501
comparacin con colposcopia cervical, 499-500
contorno, 500, 501
funcin, 522
mrgenes, 500, 501
 neoplasia intraepitelial anal
grado alto, 504, 508-12
grado bajo, 503, 504, 505-8
patrones vasculares, 500, 502
tincin de Lugol, 500, 503
Anticonceptivos orales (AO), 68
cambios debidos, 377
Antgeno leucoctico humano (HLA), 69
ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS), 236, 236
Atipia simple, 2
Atipias citolgicas, 41-42

B
Bacterias, trastornos descamativos, 406-7
Bartholin, glndulas y conductos, 432
Bethesda, sistema, 6-8
alteraciones cervicovaginales
adenocarcinoma invasivo, 46, 47-48
calidad de la muestra, 39
cambios reactivos/reparativos, 41-43, 42
carcinoma escamoso invasivo, 45-46, 46
clulas
escamosas atpicas, 44, 44
glandulares
tpicas/adenocarcinoma in situ, 46, 47
vaginales, comparacin con clulas endometriales normales, 43, 43
lesiones intraepiteliales escamosas
grado alto, 45, 45
grado bajo, 44-45, 45
lesiones/neoplasias intraepiteliales escamosas, 39
microorganismos, 39, 41, 41
Biomarcadores, virus del papiloma humano (VPH), 94, 96
Biopsia(s)
anal y perianal, 500
cervical, 138-40, 139
obtencin, procesamiento e interpretacin de la muestra, 30-34, 30-34
pinzas, 111-13, 112-13
vaginal, 403, 403
vulvar, 434-36, 435
Burke, sistema de clasificacin, 242, 242

C
Cambio(s)
liquenoide, 433
reactivos y reparativos, 41-42, 42
Cncer
adenocarcinoma invasivo, 46, 47-48
anal invasivo, 533, 534
carcinoma(s)
del cuello uterino invasivo, incidencia mundial, 59
escamoso(s), 78, 78, 306-20
aspectos preocupantes
 citologa, 311
color, 313, 313, 314
contorno superficial, 313, 313
edad de la paciente, 311, 311
lesiones de grado alto con afectacin parcial o completa del conducto endocervical, 312, 312-13, 313
longitud lineal, superficie de las lesiones y dimetro cervical, 311-12, 312
persistencia o recidiva de las lesiones de grado alto tras el tratamiento, 314, 317, 318
vasos atpicos, 314, 315-17
diagnstico diferencial colposcpico, 316, 318-20
diferenciacin entre los aspectos normales y patolgicos, 307, 308-10
disparidades, 306-7
efecto de la deteccin sistemtica, 307
escisin, 310-11
etiologa, 306
exploracin colposcpica satisfactoria, comparacin con exploracin insatisfactoria, 307, 309
incidencia y mortalidad, 306
invasivo, 45-46, 46, 316, 318-20, 318-20
proceso de correlacin, 309
superficiales invasivos del ano, 534-35
invasivo, 52-53, 53-54
cervical. Vase Cncer de cuello uterino
de cuello uterino invasivo
factores de riesgo
cofactores en la oncogenia inducida por el VPH, 67-69
virus del papiloma humano, 65-67
incidencia mundial, 59
glandular, 467, 591
necesidad de la escisin por la sospecha de cncer, 310-11
razones de la omisin del diagnstico de cncer, 311
Candida, 490
candidiasis vulvovaginal, 446, 446
recurrente, 447
regmenes de tratamiento de mantenimiento, 447, 449
tratamientos, 446-47, 448
Candidiasis vulvovaginal (CVV), 446, 446, 449
recurrente (CVVR), 447
Capa
crnea, epidermis, 432
granulosa, epidermis, 432
Carcinoma(s)
escamoso, 78, 78, 306-20
aspectos preocupantes
citologa, 311
color, 313, 313, 314
contorno superficial, 313, 313
edad de la paciente, 311, 311
lesiones de grado alto con afectacin completa o parcial del conducto, 312, 312-13, 313
longitud lineal, superficie de las lesiones y dimetro cervical, 311-12, 312
persistencia o reaparicin de las lesiones de grado alto tras el tratamiento, 314, 317, 318
vasos atpicos, 314, 315-17
diagnstico diferencial colposcpico, 316, 318-20
diferenciacin entre los aspectos normales y patolgicos, 307, 308-10
disparidades, 306-7
 efecto de la deteccin sistemtica, 307
escisin, 310-11
etiologa, 306
exploracin colposcpica satisfactoria, comparacin con la insatisfactoria, 307, 309
incidencia y mortalidad, 306
invasivo, 45-46, 46, 316, 318-20, 318-20
proceso de correlacin, 309
invasivo, 52-54, 53-54 durante el embarazo. Vase Embarazo melanoctico (melanoma), 466-67, 467
microinvasivo, embarazo. Vase Embarazo verrugoso, 467
Carnculas mirtiformes, 29
Clulas
endocervicales, 23
endometriales, 43, 43
normales, 43, 43
escamosas atpicas, 44, 44
que no permiten descartar grado alto (CEA-GA), 585, 586
de significado incierto (CEA-SI), 44
adolescentes, 583, 584, 584
colposcopia, control posterior, 580, 582, 583, 583
control de las pacientes, 580, 581
colposcopia inmediata, 581
evaluacin del VPH, 582, 582, 583
evidencia de atrofia vaginal, 584, 585
inmunodepresin, 585
mujeres embarazadas, 585
repeticin de la citologa cervical, 581, 581-82, 582
resultados del estudio ALTS, 580
riesgo, 579, 579-80
tendencias asociadas a la edad, 579
glandulares
atpicas (CGA), 46
colposcopia, control posterior, 593, 593-94
control inicial, 589, 590-93, 591, 592
clulas endometriales con aspecto benigno, 592, 592
clulas endometriales atpicas, 592, 593
atpicas/adenocarcinoma in situ, 46, 47
tpicas, 46, 47
metaplsicas, 23
parabasales, 22
de reserva, 23
Cervex-brush, 34-35
Cervicitis folicular, 21, 22
crnica, 21
Cervicografa, 8, 580
CGA. Vase Clulas glandulares atpicas Chancroide, 444, 445, 445
Chlamydia, 445, 445-46, 446
Chlamydia trachomatis, 21, 67
Citologa
adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma, 325
alteraciones cervicovaginales
nuevas tecnologas, 47-50
sistema Bethesda, 37, 39-47
en base lquida (CBL), 547-48
 cervical
anmala, tratamiento, 6-8
convencional (CC), 547, 548
deteccin sistemtica automatizada, 548-49
cuello uterino, 22-23
obtencin, procesado e interpretacin de las muestras, 34, 34-36, 35
vaginal
pruebas, 489, 490, 605
falsamente negativas, 671
preparacin, 47-49, 48
repeticin, 125
vanse tambin Citologa vaginal, resultado anmalo, control; Cncer de cuello uterino, deteccin sistemtica resultado
falsamente negativo, 671
Coagulacin por fro, cuello uterino. Vase Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), tratamiento
Color
NIC 1, 260, 264, 264, 265, 265
NIC 2, 275, 277
NIC 3, 287, 291-92
carcinoma escamoso, 313, 314
Colpofotografa, 117, 117-18
Colposcopia
diagnstico diferencial, 316, 318-20
embarazo. Vase Embarazo
especialistas, requerimiento, 671
evaluacin
aplicacin
de cido actico, 125-27, 128-29
de solucin
salina normal, 125, 126-27
de yoduro de Lugol diluida, 127-31, 130-32
citologa vaginal y microbiologa, obtencin de la muestra, 125
complicaciones, 140
documentacin
correlacin de la citologa, la histologa y los hallazgos colposcpicos, 146, 146, 147
hallazgos colposcpicos, 145-46
eliminacin de la sangre y el moco contaminantes, 125
enfoque del colposcopio, 123-25, 124
evaluaciones vulvar, perineal, perianal y bimanual, 141-43, 141-43
exploracin de la regin anorrectal, 143-44, 144
finalidad, 120
insatisfactoria, 629, 674
instrucciones posteriores a la tcnica, 146-48, 147-48
objetivos, 120, 121
preparacin de la paciente, 121-22, 122
tacto vaginal, 140-41, 140-41
toma de muestras
biopsia cervical, 138-40, 139
endocervical, 136-38, 136-38
valoracin
concepto de exploracin colposcpica satisfactoria, 131-32
identificacin
de alteraciones epiteliales, 133-35
de la zona de transformacin, 132-33, 132-34
 tamao, forma, contorno, localizacin y extensin de las lesiones cervicales, 135, 135-36
visualizacin del cuello uterino, 122-23
hallazgos, 479-80, 480
precisin
biopsias, 237, 238, 238
edad, 236, 237
grosor del epitelio, 236, 237, 237
sensibilidad y especificidad, 235-36
tamao de la lesin, 236, 237
tipo de VPH, 236, 237
variabilidad, 239
signos
cido actico, tras aplicacin, 169-77, 171-77
caractersticas del borde del epitelio cervical anmalo
antes de la aplicacin de cido actico y de solucin de yoduro de Lugol, 227
tras la aplicacin de cido actico y de solucin de yoduro de Lugol, 227-32, 231-32
color del epitelio, antes de la aplicacin de actico cido y de solucin de yoduro de Lugol
leucoplasia, 163-68, 163-68
neoplasia, 168-69
consideraciones clave, 160-61
identificacin, 161
solucin de yoduro de Lugol, tras aplicacin
antecedentes, 177
cuello uterino
anmalo, 180-82, 180-81
normal, 177, 179, 179
topografa de superficie
elevaciones epiteliales, 215-27
ulcera/erosin, 209-15, 212-13
vasculatura
cuello uterino normal, 183-86, 183-88
imagen punteada, 186, 188-93, 189-97
mosaico, 193, 194, 198-201, 198-204
vasos sanguneos atpicos, 201, 202-11, 202-11
zona de transformacin anmala, 155, 160
normal, 150-56
alteracin neoplsica, 156
vaginal. Vase Vagina
Colposcopios
colpofotografa, 117-18
controles de enfoque, 107, 110
coste econmico, 107-8
cuidado, 108
desarrollo y aceptacin, 5-6
expansin del uso, ampliacin de la base clnica, 9
funcin, 11
iluminacin y filtros, 103-4, 104
inicios, 1-3
instrumentos
espculos
endocervicales, 111, 111
vaginales, 110-11
legra endocervical, 113, 114-15
 pinzas de biopsia, 111-13, 112-13
retractores de la pared lateral, 111, 111
tijeras largas, gua de la aguja y otros elementos, 113-14, 115
lentes objetivas y longitud focal, 103, 104
magnificacin, 104-5, 106
mesa de exploracin y posicin del instrumento, 110
montaje, 106-7, 108-9
neoplasia glandular, 9-10
oculares, vdeo y tubos de observacin monocular, 106-7, 106-7
sistemas de vdeo, 117, 117
vdeo, 108-10, 109-10
Columbia Britnica, programa de citologa-colposcopia, 234, 235
Complicaciones durante la colposcopia, 140
Comportamientos sexuales, cncer de cuello uterino invasivo, 65
Condiloma(s), 440, 441-42, 441-43, 522, 530, 533
acuminado, 76, 83, 83, 417-19, 418, 419
tratamiento
agentes qumicos
cido di- o tricloroactico (BCA, TCA), 661-62, 662-63
5-fluorouracilo (5-FU), 664-65
imiquimod, 659-60, 659-61
interfern, 664
podofilina, 660-61, 661
podofilotoxina, 659
podofilox, 659, 659
sinecatequinas, 660
diagnstico, 657
estrategias quirrgicas
crioterapia, 662-64
procedimientos de ablacin, 664, 665
vaporizacin con lser, 664
finalidad y objetivos, 657-58
requisitos previos, 658-59, 658-59
sntomas, 657, 657
vacunas teraputicas, 657
gigante, 76, 466
Conducto anal y zona perianal
anatoma, 495, 495
patolgica
citologa anal, 488-90, 490, 491, 496, 497, 497
histopatologa, 490, 491, 491-92, 492
control y tratamiento
cncer, 529-30, 530-32
experiencia de la UCSF, 529
neoplasia anal, 522
NIAGA y condiloma, 521-22, 530, 533
tratamiento en la consulta de la NIA, 522-29, 523-29
epitelio escamoso, 491, 491
evaluacin
AAR, comparacin con colposcopia cervical, 499-500
anoscopia de alta resolucin, 497-99, 497-99
biopsias, 500
estudio de pacientes nuevas, 492, 493-94, 495
 exploracin, 495, 495-96, 496
obtencin de muestra citolgica anal, 496, 497, 497
tacto anorrectal, 497
zona de transformacin anal
anmala, 503-4, 503-16, 511-12
normal, 503
regin anorrectal, exploracin, 143-44, 144
Conizacin, 6
con bistur. Vase Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), tratamiento
complicaciones, neoplasia cervical y embarazo, 373
Contorno
NIC 1, 259, 260, 261-62
NIC 2, 273, 275, 276
NIC 3, 278, 285-87
carcinoma escamoso, 313, 313
superficial. Vase Contorno
Coppleson, sistema de grados, 241, 241
Correlacin
errores, 682-84, 683
proceso, 309
Crestas epidrmicas, 30, 432
Criociruga. Vase Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), tratamiento
Crioterapia, 522, 523
escala congelacin-bola de hielo, 624, 624
vase tambin Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), tratamiento
Cuello uterino
ablacin, deteccin sistemtica, directrices, 621
anatoma, 14-15
anomalas, 392, 393
anmalo
aspecto colposcpico, 180, 180
epitelio acetoblanco, 170-77, 171-77
leucoplasia
aspecto colposcpico, 164, 166-67, 167-69
etiologa, 164
significacin clnica, 167-68, 169
significacin clnica, 180-82, 180-81, 224
biopsia, 30, 33, 111, 113, 138-40, 139
condiloma, 680
instrucciones posprocedimiento, 146-48, 147-48
metaplasia
escamosa, 50, 50
inmadura benigna, 681
NIC 1, 253
NIC 3, 283, 294
pinzas. 112
cncer
cofactores en la oncogenia inducida por el VPH
anticonceptivos orales, 68
enfermedades de transmisin sexual, 67
factores genticos, 68-69
inmunodepresin y VIH, 68
multiparidad, 67-68
 raza, 64, 64
tabaquismo, 68
colposcopia
desarrollo y aceptacin, 5-6
integracin, 6-9
nacimiento, 1-3
prctica, 9
precisin, 10-11
siglo XXI, funcin, 11
deteccin sistemtica, 3-5. Vase tambin Deteccin sistemtica, cncer del cuello uterino
embarazo. Vase Embarazo
errores comunes por falta de deteccin, 676-77, 677, 678
evidencia epidemiolgica, 69
factores
que influyen en las variaciones geogrficas, 63-65, 64
de riesgo
comportamiento sexual, 63
virus del papiloma humano, 65-67, 66
prevalencia mundial del cncer de cuello uterino invasivo, 59, 60
tendencias temporales y repercusin de la deteccin sistemtica, 59-63, 61-64
citologa, 22-23
duplicacin, 391-92, 392
embriologa, 14
epitelio, anmalo. Vase Colposcopia, signos estenosis, 390, 390, 637
histologa
epitelio escamoso, 15, 17, 17-18
epitelio cilndrico, 18, 18-19
lesiones, tamao, configuracin, contorno, localizacin y extensin, 133-34, 135, 135-36
normal y anmalo. Vase Colposcopia, signos plipos, 385-87, 385-87
tumores, 682
y vagina, alteraciones
alteraciones
escamosas
glandulares
adenocarcinoma invasivo, 54-55, 55
biomarcadores, neoplasias escamosas y glandulares cervicales, 55-56
cambios reactivos, 54, 54
lesiones intraepiteliales, 54, 55
cambio reactivo y reparativo, 51
carcinoma invasivo, 52-54, 53-54
lesiones intraepiteliales, 51-52, 51-52
lesiones intraepiteliales, neoplasia intraepitelial cervical/vaginal
grado 1, 51-52, 52
grado 2, 52, 52
grado 3, 52, 53
nuevas tecnologas
anlisis por ordenador, 49-50, 50
sistemas
de imagen digitales, 49, 49
de notificacin, 49-50, 50
de procesado, 47-48, 48-49
sistema Bethesda
adenocarcinoma invasivo, 46, 47-48
 calidad de la muestra, 39
cambios reactivos/reparadores, 41-43, 42
carcinoma escamoso invasivo, 45-46, 46
clulas
escamosas atpicas, 44, 44
glandulares tpicas/adenocarcinoma in situ, 46, 47
glandulares vaginales o endometriales normales, 43, 43
evidencia citolgica de las clulas glandulares vaginales y las clulas endometriales, 43, 43
lesiones intraepiteliales escamosas
grado alto, 45, 45
grado bajo, 44-45, 45
lesiones/neoplasia intraepiteliales escamosas, 39
microorganismos, 39, 41, 41
negatividad para las lesiones intraepiteliales escamosas y los tumores malignos, 39
zona de transformacin
formacin de la metaplasia escamosa, 19-20, 20
histologa de la metaplasia escamosa, 20-22, 20-22
Cuerpos queratsicos redondeados, 433, 434
Cusco, espculo, 110
Cytobrush, 34

D
Datos, tratamiento, 118, 118-19
Dermis
papilar, 30, 432
reticular, 432
Destruccin trmica, 637-38, 638
Deteccin sistemtica, cncer del cuello uterino
adolescentes, 479
automatizado, 548-49
CEA-GA
control posterior a colposcopia, 585, 586
tratamiento inicial, 585, 586
CEA-SI
adolescentes, 583, 584, 584
control de las pacientes, 580, 581
colposcopia inmediata, 581
evaluacin del VPH, 582, 582, 583
evidencia de atrofia vaginal, 584, 585
inmunodepresin, 585
mujeres embarazadas, 585
repeticin de la citologa cervical, 581, 581-82, 582
colposcopia, control posterior, 580, 582, 583, 583
resultados del estudio ALTS, 580
riesgo, 579, 579-80
tendencias asociadas a la edad, 579
clulas glandulares atpicas
control posterior a colposcopia, 593, 593-94
tratamiento inicial, 589, 590-93, 591, 592
clulas endometriales
aspecto benigno, 592, 592
atpicas, 592, 593
citologa
 cervical convencional, 547, 548
en medio lquido, 547-48
vaginal
sin componente endocervical/zona de transformacin, 570-72, 571
insatisfactoria, 572
oscurecida por sangre o inflamacin, o con otros indicadores de limitacin de la calidad, 572
directrices
de idoneidad de la muestra, 570-74
primarias
cundo
iniciarlo (ACS, USPSTF, ACOG), 553-56, 554, 555
interrumpirlo (ACS, USPSTF, ACOG), 556-57
tras la histerectoma, 557, 558
intervalo de deteccin sistemtica (ACS, USPSTF, ACOG), 557-59
antecedentes desconocidos de la evaluacin del VPH y precauciones, 563-64
aspectos generales y recomendaciones, 559-60
ausencia de la prueba del VPH, 562-63
evaluacin del VPH, 559-64
positividad para el VPH y consejos, 560-61
evaluacin del virus del papiloma humano (VPH), 575-78, 576-78
impedimentos, 552-53
lesin intraepitelial escamosa
grado alto
adolescentes, 595, 596, 596, 597
control posterior a colposcopia, 594, 595, 596
embarazo, 596, 597, 597
tratamiento inicial, 594, 594-95
grado bajo
adolescentes, 587, 588, 589
control posterior a colposcopia, 586, 588, 589, 590
mujeres
embarazadas, 588-89, 590
posmenopusicas, 588, 589
tratamiento inicial, 585, 586, 587, 588, 589, 590
mtodos en desarrollo, 3-5
obtencin de muestras ptimas
dispositivos, 573-74
historia clnica pertinente, 573
preparacin de la paciente, 572-73, 573
rotulacin y documentacin, 573
tcnica de citologa vaginal ptima, 574
perspectivas futuras, 564-65, 597, 598, 599
prevencin primaria
abstinencia, 539-40
preservativos, 540
vacunacin frente al VPH, 540-46
prevencin secundaria, 546-47
tecnologas moleculares, 549-52
vacunacin frente al VPH, 564
Diafragmas, 412
Dixido de carbono
ablacin con lser, 427-26, 427-28
vase tambin Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), tratamiento
 ciruga lser. Vase Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), tratamiento
Disqueratosis, 433, 434
Documentacin, hallazgos colposcpicos, 145-46

E
Ectasia vascular, 436-37, 437-38
Electrodiatermia, 7
Elementos desechables, 117
Embarazo
cncer
de cuello uterino
complicaciones potenciales, 349-50
epidemiologa, 348, 349, 349
evolucin natural, 349
microinvasivo, 365, 368
carcinoma invasivo, 365, 366, 367, 369
colposcopia
correlacin, 363
evaluacin, 356, 357-62, 358-61
indicaciones, 353, 354, 355
objetivos, 355
toma de muestras, 361, 362, 363, 363
visualizacin, 355-56, 355-57
hallazgos colposcpicos, lesiones cervicales
de grado alto (NIC 2, 3), 363, 366-67, 368
y vaginales de grado bajo, 363, 364-66
modificaciones en el aparato genital inferior
citologa, 352, 354
fisiologa, 350-52, 350-52, 353, 354
histologa, 353, 354, 355
neoplasia intraepitelial cervical
complicaciones, 347, 348, 348
epidemiologa, 346, 348
evolucin natural, 346, 348
tratamiento
antes del parto
CEA y LIEGB, hallazgos en la citologa cervical, 369, 370, 371
CEA-GA, CGA y LIEGA, hallazgos en la citologa cervical, 369, 371
informe de la citologa cervical, 369, 370
cncer de cuello uterino invasivo, 372
complicaciones
aborto, 372
hemorragia, 372-73, 373
relacionadas con la conizacin, 373
NIC 1, 370
NIC 2, 3, 372
posparto, 373
virus del papiloma humano (VPH), 343-45
complicaciones potenciales de las infecciones por el VPH, 345-46, 345-47
epidemiologa, 343-44, 344
evolucin natural, 344, 345
Endometriosis, vaginal, 413
Enfermedad
 mixta, 326-27, 326-27
oculta, 324, 326
Epidemiologa
cncer de cuello uterino. Vase Cuello uterino, cncer
neoplasia intraepitelial cervical (NIC), 346, 348
virus del papiloma humano, 346, 348
Epitelio
acetoblanco
aspecto colposcpico, 171, 173-76, 173-76
definicin, 170-71, 171
etiologa, 171, 173
significacin clnica, 176-77, 179
alteraciones, identificacin, 133-35
cilndrico, 18, 18-19
histologa, 18-19, 18-19
transformacin neoplsica, 323, 323, 324
color, antes de la aplicacin de actico cido y de solucin de yoduro de Lugol
cuello uterino
anmalo, leucoplasia
aspecto colposcpico, 164, 166-67, 167-69
etiologa, 164
significacin clnica, 167-68, 169
normal, 162-63, 163-64
neoplasia, 168-69
elevaciones
aspecto colposcpico, 220-24, 222-27
definicin, 215, 215-20
etiologa, 215, 220, 220-23
significacin clnica, 224, 228
escamoso, 15, 16-18, 17, 17-18
histologa, 15, 17, 17-18
en panal, 503, 505
protrusin, 329, 333-34
Erosin. Vase Colposcopia, signos
Errores
evaluacin
errores comunes por falta de deteccin de cncer de cuello uterino, 676-77, 677, 678
impresin colposcpica errnea, 677, 679
antes de la exploracin colposcpica, 671-72
durante la exploracin colposcpica, visualizacin
hemorragia, 673
inadecuada
de las lesiones que alcanzan la profundidad del conducto cervical, 675
de la unin entre el tejido estratificado y el cilndrico, 674-75
moco, restos y exudado, 673
paredes vaginales prolapsadas, 673-74
vagina y vulva, 675-76, 675-76
tras la exploracin colposcpica
correlacin, 682-84, 683
tratamiento, 684-86, 684-87
toma de muestras, 679-82, 679-82
Escisin
con asa grande de la zona de transformacin (LLETZ), 642
 significacin de los mrgenes
negativos en la muestra, 333
positivos en la muestra, 333-34
vase tambin Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), tratamiento
Espculos
endocervicales, 111, 111
vaginales, 110-12
Espongiosis, 433
Estrato espinoso, 432
Estrgenos, deficiencia, 381-84, 383
Evaluacin, errores
ausencia de diagnstico colposcpico, 677, 679
errores comunes en la falta de reconocimiento del cncer de cuello uterino, 676-77, 677, 678
vase tambin Errores
Exploracin colposcpica satisfactoria. Vase Unin escamocilndrica nativa u original

F
Factor cresta, 638
Fluorouracilo, 525, 664
Food and Drug Administration estadounidense, 535
Fordyce, manchas, 29, 437, 438

G
Gartner, conducto, quistes, 413, 414
Genes de supresin tumoral, inactivacin, 93
Genitales
ambiguos, 28, 28
externos, desarrollo, 27
Granuloma inguinal, 444, 444

H
Hallazgos posteriores al tratamiento diagnstico diferencial con la neoplasia cervical, 387-88, 387-89
otros, 389-90, 389-91
Hart, lnea, 27, 152, 432
Hemangioma, 414, 415, 415
Hematocolpos, 29, 432
Hemorragia, neoplasia cervical durante el
embarazo, 372-73, 373
Hibridacin in situ (HIS), 67, 409, 440
Hidroadenoma papilar, 462, 462-63
Himen, 432
anillo, 29, 391, 395, 395, 432
perforaciones, 29
Hinselmann, sistema de clasifi cacin colposcpica, 241
Hiperplasia
microglandular, 19
sebcea, 437
Hiperqueratosis, 42
Histerectoma
deteccin sistemtica tras, 557, 558
vase tambin Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), tratamiento
Histologa
 alteraciones
glandulares
adenocarcinoma invasivo, 54-55, 55
biomarcadores, neoplasias cervicales
escamosas y glandulares, 55-56
cambios reactivos, 54, 54
lesiones intraepiteliales, 54, 55
escamosas
carcinoma invasivo, 52-54, 53-54
lesiones intraepiteliales, 51-52, 51-52
epitelio
cilndrico, 18-19, 18-19
escamoso, 15, 17, 17-18
metaplasia escamosa, 20-22, 20-22
vagina, 26, 26
vulva, 30, 32
Hongos, 446-48, 447, 448
Hormonas, cambios inducidos
adenosis vaginal y exposicin intrauterina a
dietilestilbestrol, 378-81, 379-83
anticonceptivos
con estrgenos y gestgenos, 376-77, 377
con gestgenos como hormona nica, 377
defi ciencia de estrgenos, 381, 382, 383, 383-84
hiperplasia microglandular, 377, 378
Hormonoterapia sustitutiva (HTS), 42

I
IARC. Vase International Agency for Research on Cancer
Imagen punteada, vasculatura, 186, 188-93, 189-97
aspecto colposcpico, 191-93, 191-96
defi nicin, 186
etiologa, 186, 188-91, 188-90
signifi cacin clnica, 193, 197
Imiquimod, 523, 523, 524-25, 659-60, 659-61
Infeccin vrica productiva (VPH), 87, 87-88
Infl amacin
Candida, 404, 404-5, 405
trastornos descamativos inducidos por bacterias, 406, 407
Trichomonas, 405, 406, 406
Inmunidad, tratamiento de la NIC, 605-7, 606-9
Inmunodepresin, 68, 585
Inspeccin, 1, 2
Instrucciones posteriores a la exploracin, colposcopia, 146, 147-48
Instrumento, posiciones, 110
Interfern, 442, 451
International Agency for Research on Cancer (IARC), 8, 65
International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD), 449

L
Labios mayores y menores, 28, 29
Lser, vaporizacin. Vase Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), tratamiento
LEC. Vase Legrado endocervical
Legra endocervical, 113, 114-15
Legrado endocervical (LEC), 32, 136-38, 679
Lentigo, formacin, 433
Lesin(es)
aberturas grandes de las criptas, 329, 330
circunferenciales extensas, 530, 532
elevadas, 328, 328-29
glandulares. Vase Adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma
intraepitelial escamosa (LIE), 39, 478-79
de grado alto (LIEGA), 45, 45
afectacin parcial o completa del conducto, 312, 312-13, 313
deteccin sistemtica del cncer de cuello uterino
adolescentes, 595, 596, 596, 597
control posterior a colposcopia, 594, 595, 596
embarazo, 596, 597, 597
tratamiento inicial, 594, 594-95
durante el embarazo. Vase Embarazo
de grado bajo (LIEGB), 44-45, 45, 490, 490
adolescentes, 587, 588, 589
control posterior a colposcopia, 586, 588, 589, 590
mujeres
embarazadas, 588-89, 590
posmenopusicas, 588, 589
tratamiento inicial, 585, 586, 587, 588, 589, 590
papilares, 324-25, 329, 329, 331-32
salteadas (multifocales), 326
superfi cie roja y blanca en parches (jaspeada), 328, 330, 330, 334-35
vanse tambin Lesin intraepitelial escamosa de grado alto (LIEGA); Lesin intraepitelial escamosa de grado bajo (LIEGB)
Leucoplasia, 1
aspecto colposcpico, 164, 166-67, 167-69
etiologa, 164
signifi cacin clnica, 167-68, 169
LIEGA. Vase Lesin intraepitelial escamosa de grado alto
Linfogranuloma venreo (LGV), 445, 445-46, 446
Liquen
escleroso, 452-53, 453, 454
plano, 407-9, 409
simple crnico, 453, 456
Localizacin
NIC 1, 259, 259-61
NIC 2, 272, 274-75
NIC 3, 278, 282-84
Lugol
soluciones
aplicaciones
contexto, 177
cuello uterino
anmalo, 163-69, 163-69, 180-82, 180
normal, 162-63, 163-64, 177, 179
tincin, 500, 503, 504, 504
negativa, 507, 508
M
Malformaciones congnitas
anomalas cervicales, 392, 393
duplicacin vaginal y cervical, 391-92, 392
tabique vaginal transversal, 391, 391
Margen proximal, 135
Mrgenes
NIC 1, 260, 263
NIC 2, 273, 275, 276, 277
NIC 3, 281, 283, 287, 287-91
Matriz tumoral, carcinoma, 2
Meato uretral, 28
Melanoma in situ, 462, 462
Melanosis, vaginal, 413-14
Metaplasia escamosa
formacin, 19-20, 20
histologa, 20-22, 20-22
Microorganismos, 39, 41, 41
Micropapilas, 436, 436
normales, 30
Molusco
contagioso, 439-40, 440, 441
eosinfi lo, 440
Monsel, solucin, 115-16, 116
Monte de Venus, 28
Mosaico, 193, 194, 198-201, 198-204
aspecto colposcpico, 199-200, 202-4
defi nicin, 193, 198, 198
etiologa, 193, 194, 198, 199, 198-99
signifi cacin clnica, 200-1
Muestra, directrices de idoneidad, 571, 573
Multiparidad, 67

N
National Cancer Institute, Surveillance
Epidemiology and End Results (SEER), 553
Neoplasia, 168-69
cervical, clasifi cacin. Vanse Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), tratamiento; Carcinoma escamoso
escamosa cervical, 472-73
glandular, 9-10
intraepitelial
anal (NIA)
epidemiologa, 487-88
de grado alto (NIAGA)
coloracin acetoblanca, 501
contorno liso, 501
enfermedad de volumen medio y pequeo, 533
imagen punteada gruesa, 502
lesiones circunferenciales extensas, 530, 532
patrn de mosaico, 502
de grado bajo (NIAGB), 491
micropapilas, 505
 tincin parcial con Lugol, 508
tratamiento en la consulta
aplicado por el mdico, 522-23, 523-24
escisin quirrgica y tcnicas de ablacin, 525, 525-29, 526-29
tpicos aplicados por las pacientes, 523, 524-25
cervical (NIC), 2
NIC 1, 51-52, 52
NIC 2, 52, 52
NIC 3, 52, 53
precisin colposcpica
biopsias, 237, 238, 238
edad, 236, 237
grosor del epitelio, 236, 237, 237
sensibilidad y especifi cidad, 235-36
tamao de la lesin, 236, 237
tipo de VPH, 236, 237
variabilidad, 239
tratamiento, 605-65, 482. Vase tambin Tratamiento, neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
peniana, 79
vaginal (NIVa), 131, 654
vulvar (NIV)
escamosa
aspecto clnico, 458, 458, 459
histologa, 458, 459, 459, 461
tratamiento, 459, 460, 461
no escamosa
enfermedad de Paget, 461, 461-62
melanoma in situ, 462, 462
Nevo(s), 463, 464
intradrmico, 463
de la unin, 463
NIC. Vase Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
Nitrato de plata, bastoncillos, 116, 116
NIVa. Vase Neoplasia intraepitelial vaginal

O
Ondas sinusoidales, 638, 638, 640

P
Paciente
preparacin, colposcopia, 121-22, 122
sistemas de seguimiento, 118, 118-19
Paget, enfermedad, 461, 461-62
Pases en vas de desarrollo, cncer de cuello uterino, 63
Papette, 34-35
Papilomatosis, 433
vaginal, 409
Paraqueratosis, 42, 433, 435
Parejas sexuales, 64
Patrones de superfi cie, adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma. Vase Adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma
PCR. Vase Reaccin en cadena de la polimerasa
Pene
 condiloma, 662
ppulas perladas, 658
Podofi lina, 660-61, 661
Podofi lox, 659, 659
gel, 523, 523, 659
Plipos, 224, 385-87
Preservativos, 540
Procedimiento(s)
electroquirrgicos. Vase Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), tratamiento
de escisin electroquirrgica con asa (PEEA), 50, 310, 332, 427, 427, 482, 595, 609, 610, 611, 618, 637-51, 680, 685
coagulacin electroquirrgica monopolar, 639, 640-41, 641
consecuencias a largo plazo, 649, 651
contraindicaciones, 643
corte electroquirrgico monopolar, 638, 638-40, 640
efi cacia teraputica, 647, 649
electrociruga
bipolar, 638, 641-42
frente a bistur elctrico, 642
estadios de la destruccin trmica, 637, 638
estrategia(s)
quirrgicas, 642
de una o dos consultas, 642-43
evaluacin previa de la paciente, 642
fundamento, 642
muestra anatomopatolgica, 647, 651
ondas sinusoidales, 638, 638, 640
preparacin, 389, 390
problemas, 647
procedimiento, 632, 638-39, 641, 643-45, 645-50
respuesta instantnea, 638
seguimiento posterior al tratamiento, 651
seguridad electroquirrgica, 642
sistemas electroquirrgicos, 642
tipos de onda, 638
tratamiento postoperatorio, 647
Psoriasis, 456-57, 457-58

Q
Queratinizacin, 491
Queratinocitos, 30, 432, 435, 456, 459, 492

R
Radiacin, cambios inducidos, 384, 384
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), 8, 65, 66, 90, 439
Recto, epitelio cilndrico, 498, 498
Reid, ndice colposcpico (RCI), 242
color, 244, 248, 249
consideraciones especiales, 253, 254, 254, 255, 256-57, 258
correlacin, 253, 254, 255
diseo, 242, 243
margen, 242, 244-48
puntuaciones, 242, 243, 250, 252
 reproducibilidad, 258
vasos, 244, 246, 249, 250-52
yodo, 249, 250, 253-55
Retractores de la pared lateral, 111, 111

S
Schiller, prueba, 4-5
Sfi lis, 442-44, 443-44
Sinecatequinas, 525, 660
Sistemas
de imagen digital, 49, 49
de tratamiento de imgenes, 119
Skene, glndulas y conductos, 29, 30, 432
Solucin(es)
antibacterianas, tratamiento instrumental, 117
salina, 114
aplicaciones, 203, 204, 289
Stafl, sistema de clasifi cacin, 241, 242

T
Tabaco, 84
consumo, 68
Tabaquismo, 65, 68, 85, 324, 346, 460, 461, 472, 475, 485, 495, 559, 507, 508
Tablas de examen, 110, 110
Tacto anorrectal, 488, 497
Tamao y distribucin
NIC 1, 265, 270-73, 272
NIC 2, 275, 277, 280, 281
NIC 3, 297, 302-3, 303
Tejido de granulacin, 415, 416, 416
Telangiectasias, 414-15, 415
Tijeras de mango largo, 113-14, 115
Tia inguinal, 447-48, 449
Toma de muestras, error, 679-82, 679-82
Topografa de superfi cie
elevaciones epiteliales, 215-27
lcera/erosin
aspecto colposcpico, 213-14, 212, 213
defi nicin, 209-10, 212
etiologa, 210-11, 213, 213
signifi cacin clnica, 214-15, 214
Transmisin
extragenital, virus del papiloma humano (VPH), 84
sexual, virus del papiloma humano (VPH), 83-84
vertical, virus del papiloma humano (VPH), 84-85
Trastornos descamativos
bacterianos, 406-7
no bacterianos, 407-9, 407-9
Tratamiento
activo, comparacin con estrategia de observacin y espera, 609-10
directrices, 611-18, 613-17
errores, 684-86, 684-87
neoplasia intraepitelial cervical (NIC), 605-65, 482
cido tricloroactico, 661-62, 661-63
activo, comparacin con seguimiento, 609-10
ciruga lser con dixido de carbono, 631-37
combinacin de escisin y vaporizacin, 636, 636
curacin, 637
energa lser, 631, 631
escisin, 635, 635-36
cilndrica endocervical, 635, 635-36
estenosis, 637
geometra de la NIC como gua para su
eliminacin, 633, 633
hemorragia retardada, 636-37
infeccin, 637
instrucciones para el alta, complicaciones postoperatorias, curacin y seguimiento, 636
justifi cacin, 632
localizacin de la enfermedad, 632-33
resultados, 637
vaporizacin, 633-35, 634-35, 664
clasifi cacin colposcpica
fundamento, 240
importancia, 240
impresin, 240-41, 241
ndice colposcpico de Reid, 242
color, 244, 248, 249
consideraciones especiales, 253, 254, 254, 255, 256-57, 258
correlacin, 253, 254, 255
diseo, 242, 243
margen, 242, 244-48
puntuaciones, 242, 243, 250, 252
reproducibilidad, 258
vasos, 244, 246, 249, 250-52
yodo, 249, 250, 253-55
sistema
de Burke, 242, 242
de Coppleson, 241, 241
de Hinselmann, 241
de Stafl, 241, 242
coagulacin por fro, 630-31
documentacin, 630
efectos adversos y complicaciones, 631
equipo y dispositivos, 630
objetivos, 630
preparacin de la paciente, 630
procedimiento, 630-31
requisitos previos, indicaciones y contraindicaciones, 630
resultados, 631
comparacin de las tasas de fracaso, 610
conizacin mediante bistur, 614, 651-53
complicaciones, 652-53, 653
indicaciones, 652
modifi cacin del procedimiento en funcin de la distribucin de enfermedad, 653, 653
resultados, 652
 tcnica operatoria, 652
tendencias, cambio, 651-52
contextos con recursos escasos, estrategias, 655, 656
crioterapia, 610, 619-30
cdigos de procedimiento y diagnstico, 630
criosondas, 623, 623
documentacin, 630
educacin de la paciente, 627-28
efecto(s)
adversos y complicaciones, 628-29
Joule-Thomson, 624, 624
equipo y dispositivos, 621-24, 622
estadios de la crionecrosis, 625
induccin y descongelacin, 625
interrupcin de la congelacin, 624, 624
lesin y muerte celulares, 624-25
preparacin de la paciente, 621
procedimiento, 626-27, 626-27
requisitos previos, indicaciones y
contraindicaciones, 620-21, 621
respuesta inmunolgica, 625
resultados, 629-30
seguimiento, 628
temperaturas, 625, 625
transferencia de calor, 624, 624
eleccin del procedimiento, 610-11, 610-11
embarazo. Vase Embarazo
5-fl uorouracilo, 664-65
funcin de la inmunidad, 605-7, 606-9
histerectoma, 615, 653-55
evaluaciones posthisterectoma, 654-55, 656-57
indicaciones, 653-54
mtodos operatorios, 654
NIC 1
colposcopia, 259-72
color, 260, 264, 264, 265, 265
contorno, 259, 260, 261-62
localizacin, 259, 259-61
mrgenes, 260, 263
tamao y distribucin, 265, 270-73, 272
tincin con yodo, 265, 268-70
vasos, 265, 266-68
tratamiento, 611-18
adolescentes y embarazo, 613-14, 615
CEA-SI y LIEGB con positividad para el VPH, 611-12, 612
LIEGA o CGA-SE, 612, 614
NIC 2, colposcopia, 272-77
color, 275, 277
contorno, 273, 275, 276
localizacin, 272, 274-75
mrgenes, 273, 275, 276, 277
tamao y distribucin, 275, 277, 280, 281
tincin con yodo, 275, 279-80
 vasos, 275, 278, 279
NIC 2, 3, tratamiento, 614-17, 615-17
adolescentes, 615-16, 616, 617
embarazo, 616-17, 617
inmunodepresin, 617
NIC 3, colposcopia, 277, 278, 281-3
color, 287, 291-92
contorno, 278, 285-87
localizacin, 278, 282-84
mrgenes, 281, 283, 287, 287-91
tamao y distribucin, 297, 302-3, 303
tincin con yodo, 297, 299-301
vasos, 288, 292-99
procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (PEEA), 637-51
coagulacin electroquirrgica monopolar, 639, 640-41, 641
complicaciones, 645, 647
confi guraciones de las ondas, 638
consecuencias a largo plazo, 649, 651
contraindicaciones, 643
corte electroquirrgico monopolar, 638, 638-40, 640
efi cacia teraputica, 647, 649
electrociruga
bipolar, 638, 641-42
frente a bistur elctrico, 642
estadios de la destruccin trmica, 637, 638
estrategia(s)
quirrgicas, 642
de una o dos consultas, 642-43
evaluacin previa de la paciente, 642
fundamento, 642
muestra anatomopatolgica, 647, 651
procedimiento, 632, 638-39, 641, 643-45, 645-50
respuesta instantnea, 638
seguimiento posterior al tratamiento, 651
seguridad electroquirrgica, 642
sistemas electroquirrgicos, 642
tratamiento postoperatorio, 647
seguimiento posterior al tratamiento, 616, 617-18
tasas de complicaciones, 611
tratamiento del adenocarcinoma in situ (AIS), pacientes
que desean mantener la fertilidad, 619
que no desean mantener la fertilidad, 619, 619
posparto. Vase Embarazo
preparto. Vase Embarazo
Trichomonas, 41, 405-6, 406
Tumor de clulas granulares, 462, 463, 463

U
UCSF Anal Neoplasia Clinic New Patient Questionnaire, 493-94
lcera (erosin)
aspecto colposcpico, 213-14, 212, 213
defi nicin, 209-10, 212
etiologa, 210-11, 213, 213
 signifi cacin clnica, 214-15, 214
Unin escamocilndrica (UEC), 14
original o natural, 14
visualizacin inadecuada, 674-75
United States Public Services Task Force (USPSTF)
deteccin sistemtica tras la histerectoma, 558
intervalos de deteccin sistemtica, 559
recomendaciones para la deteccin sistemtica cervical, 557

V
Vacunas, 657
virus del papiloma humano
estudios de seguridad y efi cacia, 541-45
evidencia de proteccin cruzada frente
atipos de VPH estrechamente
relacionados, 544
fundamentos, 540, 541-42
inmunizacin masculina, 545-46
inmunodepresin, 545
mujeres embarazadas, 545
recomendaciones, 545
rentabilidad econmica, 546
Vagina, 399-429
adenosis, 26, 378-81, 410-11
anatoma, 24, 24-25
biopsia, 403, 403
cncer, 417, 424-25 vase tambin Vagina
clulas glandulares, 43, 43
citologa, 26-27
colposcopia de los cambios epiteliales vaginales benignos, 403, 404-16
adenosis vaginal, 410-11
cambios por radiacin, 416
endometriosis, 413, 414
hemangioma y telangiectasias vaginales, 414, 415, 415
infl amacin
Candida, 404, 404-5, 405
trastornos descamativos inducidos por bacterias, 406, 407
Trichomonas, 405, 406, 406
lesiones vaginales traumticas, 411-12, 412
melanosis vaginal, 413, 414
papilomatosis vaginal, 409, 409, 410
quistes del conducto de Gartner, 413, 414
tejido de granulacin, 415, 416, 416
trastornos descamativos no bacterianos
liquen plano, 407, 408-9, 409
vaginitis infl amatoria descamativa, 407, 407, 408
vaginitis enfi sematosa, 412, 413, 413
zona de transformacin congnita, 409, 410, 410, 411
y cuello uterino, duplicacin, 391-92, 392
embriologa, 24, 24
exploracin, 140-41, 140-41
histologa, 26, 26
indicaciones para la colposcopia, 399, 400
 lesiones traumticas, 411-12, 411-12
melanosis, 413-14
papilomatosis, 409, 409-10
prolapso de las paredes, 673-74
tabique transversal, 391, 391
tcnica de la colposcopia, 400-2, 400-3, 404
trastornos neoplsicos, 416-28
anatoma patolgica, 417
colposcopia
cnceres vaginales, 424-25, 425
adenocarcinoma, 425
carcinoma escamoso, 424, 425
melanoma maligno, 425-26
NIVa 1/grado bajo, expresin del VPH, 417-22
condiloma acuminado vaginal, 417-19, 418, 419
condiloma plano vaginal/NIVa 1, 421, 422, 422
vaginitis condilomatosa, 419, 420, 420-21, 421
NIVa 2-3, neoplasia intraepitelial de grado alto, 423, 423, 424
epidemiologa y evolucin natural de la NIVa y el cncer vaginal, 417
tratamiento, NIVa
y condiloma de grado bajo, 426
de grado alto, 426-29, 427, 428
visualizacin, error, 675-76, 675-76
Vaginismo, 449
Vaginitis enfi sematosa, 412
Vaginosis bacteriana, 41, 41
Vasculatura
cuello uterino normal, 183-86, 183-88
imagen punteada, 186, 188-93, 189-97
aspecto colposcpico, 191-93, 191-96
defi nicin, 186
etiologa, 186, 188-91, 188-90
signifi cacin clnica, 193, 197
mosaico, 193, 194, 198-201, 198-204
aspecto colposcpico, 199-200, 202-4
defi nicin, 193, 198, 198
etiologa, 193-94, 199, 198-99
signifi cacin clnica, 200-1
NIC 1, 265, 266-68
NIC 2, 275, 278, 279
NIC 3, 288, 292-99
vasos sanguneos atpicos, 201, 202-11, 202-11
aspecto colposcpico, 204-5, 207-8, 207-8
defi nicin, 201, 205-6
etiologa, 201, 204
signifi cacin clnica, 208, 209-11
Vasos sanguneos
atpicos, 201, 202-11, 202-11
aspecto colposcpico, 204-5, 207-8, 207-8
defi nicin, 201, 205-6
etiologa, 201, 204
signifi cacin clnica, 208, 209-11
vanse tambin Colposcopia, signos; Vasos
 imagen punteada, 186, 188-93, 189-97
mosaico, 193, 194, 198-201, 198-204
Vestibulitis vulvar, 449
Vestbulo, 28, 432
papilas, 436
Videocolposcopia, 108-10, 110
VIH. Vase Virus de la inmunodefi ciencia humana
Virus
entrada (VPH), 85, 85-87, 86, 86-87
herpes simple, infeccin, 8, 67, 489, 490
de la inmunodefi ciencia humana (VIH), 68, 485
del papiloma humano (VPH), 73-96
adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma, 324
adolescentes
deteccin sistemtica del cncer de cuello uterino, 479
epidemiologa, 472-73
hallazgos colposcpicos, 479-80, 480, 481
lesin intraepitelial escamosa, 478-79
riesgos, 473-78, 474-78
cncer de cuello uterino, factor de riesgo, 65-69, 66
ciclo vital, 85-90
entrada vrica, 85, 85-87, 86
infeccin vrica productiva, 87-88, 87-89
medios de contencin del husped, 88, 89, 90, 90
conducto anal y zona perianal
anoscopia de alta resolucin, 497-99, 497-99, 522
biopsias, 500
citologa anal, 488-90, 490, 491, 496, 497, 497
evaluacin de las pacientes nuevas, 492, 493-94, 495
exploracin, 495, 495-96, 496
histopatologa, 490, 491, 491-92, 492
neoplasia anal, 522
tacto anorrectal, 497
zona de transformacin anal
anmala, 503-4, 503-16, 511-12
normal, 503
cuadro clnico principal de los VPH del
aparato genital y de otras mucosas, 76
enfermedad cervical
descubrimiento, 8
deteccin sistemtica colposcpica, 9
impacto de la vacunacin, 10-11
utilidad clnica, 8-9
epidemiologa, 484-88, 486
evolucin natural
infeccin por el VPH genital, 81, 83-85
neoplasia intraepitelial cervical, 90-94
enfermedad de grado bajo, 90-91, 91, 92
inactivacin de genes de supresin tumoral, 93
a NIC de grado alto, 91, 92, 93, 93
progresin a invasin, 93, 94, 94-96
genes del VPH, 73, 74
nuevos biomarcadores, 94, 96
 tipos de VPH, 75, 76
ciclo vital, 606, 607
diferencias funcionales entre los tipos de VPH de bajo riesgo y de alto riesgo, 80-81, 81, 82
distribucin mundial de los tipos de VPH, 78
infecciones por tipos mltiples de VPH, 80
inmunidad, 605-7, 606-9
tipos vricos
de alto riesgo, 77-80, 78, 79
de bajo riesgo, 77, 77
transmisin, 81, 83, 83-85
extragenital y por fmites, 84
sexual, 83, 84
vertical, 84-85
vacunacin
estudios de seguridad y efi cacia, 541-45
evidencia de proteccin cruzada en los tipos de VPH estrechamente relacionados, 544
fundamentos, 540, 541-42
inmunizacin masculina, 545-46
inmunodepresin, 545
mujeres embarazadas, 545
recomendaciones, 545
rentabilidad econmica, 546
vase tambin Cncer de cuello uterino, deteccin sistemtica
Visualizacin
errores
hemorragia, 673
lesiones con extensin profunda en el
conducto cervical, 675
moco, restos y exudado, 673
paredes vaginales prolapsadas, 673-74
unin escamocilndrica inadecuada, 674-75
vagina y vulva, 675-76, 675-76
evaluacin, toma de muestras y correlacin, 671, 684
vase tambin Errores
VPH. Vase Virus del papiloma humano
Vulva
alteraciones
anatoma e histologa, 432-33, 433, 434, 435
carcinoma invasivo
adenocarcinoma, 467
escamoso, 464-66, 464-67
melanoctico (melanoma), 466, 467, 467, 468
diagnstico diferencial entre los aspectos normales y patolgicos, 436-37
acetoblanqueamiento, 436, 437
ectasia vascular, 436, 437, 437, 438
manchas de Fordyce, 437, 438
micropapilas, 436, 436
estudio y tcnicas de biopsia, 434, 435, 435, 436
infecciones
bacterianas
chancroide, 444-45, 445
granuloma inguinal, 444, 444
sfi lis, 442-44, 443, 444
 Chlamydia, linfogranuloma venreo (LGV), 445, 445-46, 446
hongos
candidiasis, 446, 446-47, 447, 448
tia inguinal, 447, 448, 449
vricas
condiloma, 440, 441-42, 441-43
herpes genital en el embarazo, 439
molusco contagioso, 439-40, 440, 441
virus herpes simple, 438, 439, 439
neoplsicas no invasivos
escamosa, neoplasia intraepitelial vulvar (NIV)
aspecto clnico, 458, 458, 459
histologa, 458, 459, 459, 461
tratamiento, 459, 460, 461
no escamosa, neoplasia intraepitelial vulvar
enfermedad de Paget, 461, 461-62
melanoma in situ, 462, 462
otras
hidroadenoma papilar, 462, 462, 463
melanosis, 464
nevos, 463, 464
tumor de clulas granulares, 462, 463, 463
procesos no neoplsicos
clasifi cacin ISSVD, 452, 453
hiperplasia de clulas escamosas, 453, 456
liquen escleroso, 452, 453, 455, 456
otros
liquen plano, 454, 455, 456, 456, 457
psoriasis, 456, 457, 457, 458
vulvodinia
dolor vulvar localizado, 449, 450-52, 452, 453
eritema vestibular, 451
informacin histrica, 449
teoras etiolgicas, 449, 451
vaginismo, 449
anatoma, 28, 28-30
embriologa, 27-28, 28
exploraciones, 141-43, 141-43
histologa, 30, 32
visualizacin, error, 675-76, 675-76
Vulvodinia
disestsica, 449
dolor vulvar localizado
antidepresivos tricclicos, 450-52, 452, 453
medicamentos tpicos, 450
medidas para el tratamiento de la vulva, 450
eritema vestibular, 451
informacin histrica, 449
teoras etiolgicas, 449, 451
vaginismo, 449

Y
Yodo, tincin
 NIC 1, 265, 268-70
NIC 2, 275, 279-80
NIC 3, 297, 299-301

Z
Zona
perianal
exploracin, 495-96, 495-96, 512, 516, 516-22, 521
fi suras, 516
hemorroides, 517
hiperpigmentacin, 517
hiperqueratosis, 517
de transformacin
anmala (ZTA), 155, 160
atpica, 2
componente endocervical/zona de transformacin, 570-72
congnita (ZTC), 409, 410, 410, 411
formacin de la metaplasia escamosa, 19-20, 20
identifi cacin, 132-33, 132-34
normal, 150-56
alteracin neoplsica, 156
ZTC. Vase Zona de transformacin congnita