Repblica Federativa do Brasil

Ministrio da Sade SINAN N

SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
FICHA DE INVESTIGAO
PARALISIA FLCIDA AGUDA / POLIOMIELITE
CASO SUSPEITO:
- Todo caso de deficincia motora flcida, de incio sbito em pessoas menores de 15 anos, independente da hiptese diagnstica de
poliomielite.
- Caso de deficiencia motora flcida, de incio sbito, em indivduo de qualquer idade, com histria de viagem a pases com circulao do poliovrus
nos ltimos 30 dias, que antecederam o incio do dficit motor, ou contato no mesmo perodo com pessoas que viajaram para esses pases que
apresentem suspeita diagnstica de poliomielite.
1 Tipo de Notificao 2 - Individual

2 Agravo/doena Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao

Dados Gerais

PARALISIA FLCIDA AGUDA / POLIOMIELITE A 8 0. 9 | | | | | || | |

4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo (IBGE)
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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo 7 Data dos Primeiros Sintomas

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8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento

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Notificao Individual

10 (ou) Idade
1 - Hora
2 - Dia 11 Sexo M - Masculino 12 Gestante 13 Raa/Cor
F - Feminino 1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
3 - Ms 4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
I - Ignorado
| | 4 - Ano 9-Ignorado 4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS 16 Nome da me

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17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito
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20 Bairro 2121 Logradouro (rua, avenida,...) Cdigo
Dados de Residncia

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22 Nmero 23 Complemento (apto., casa, ...) 24 Geo campo 1

25 Geo campo 2 26 Ponto de Referncia 27 CEP

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28 (DDD) Telefone 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 30 Pas (se residente fora do Brasil)
| | | | | | | | | 3 - Periurbana 9 - Ignorado

Dados Complementares do Caso

31 Data da 1 Consulta 32 Data da Investigao 33 Tomou Vacina Contra Poliomielite 34 Nmero de doses vlidas
Epidemiolgicos
Antecedentes

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
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35 Data da ltima Dose da Vacina 36 Viajou ou recebeu visitas provenientes de reas endmicas de 37 Se sim, Pas de origem
poliomielite nos 30 dias anteriores data de incio da deficincia
| | | | | | motora? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
38 Sinais e Sintomas 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 39 Data Incio da Def. Motora
Febre Diarria Dores Musculares Sint. Respiratrios
Vmitos Obstipao Cefalia Outros ___________________
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40 Deficincia Motora 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Aguda Flcida Assimtrica Progresso Aps 3 Dias Ascendente Descendente

41 Fora Muscular 1 - Diminuda 2 - Ausente 3 - Normal 9-Ignorado 42 Localizao 1-Distal 2-Proximal 3-Todo o membro 9-Ignorado
MIE MSE MID MSD MIE MSE MID MSD
Dados Clnicos

43 Comprometimento de 44 Fase Aguda 45 Fora Muscular 1-Diminuda

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Data do Exame MIE MSE 2-Ausente
3-Normal
Musculatura Respiratria Musculatura Cervical Face MID MSD 9-Ignorado
| | || | || | |
46 Tnus Muscular 1-Diminudo 47 Sensibilidade
MIE MSE MID MSD 2-Ausente 1-Diminuda 2-Ausente 3-Normal 4-Parestesia 5-Prejudicado 9-Ignorado
3-Normal
Musc. Cervical Face 4- Aumentado MIE MSE MID MSD Face
9-Ignorado
48 Reflexos 1-Diminudo 2-Ausente 3-Normal 4- Aumentado 9-Ignorado
Aquileu E Aquileu D Patelar E Patelar D Bicipital E Bicipital D Tricipital E Tricipital D
PFA/Poliomielite SVS 08/10/2009
Sinan NET
 Dados Clnicos (Cont.) 49 Reflexo Cutneo Plantar 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 50 Sinais de Irritao Menngea

Flexo E Extenso E 1-Ausente 2-Presente 9-Ignorado

Extenso D Kernig Rigidez de Nuca Brudzinski

Flexo D

51 Contato ou Ingesto de Substncias 1 - Sim 52 Caso Afirmativo, Especifique (Preenchimento apenas na ficha)
Txicas (Agrotxicos, Chumbo, 2 - No
Mercrio, Medicamentos) 9 - Ignorado
53 Histria de Injeo Intramuscular 54 Local de Aplicao
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 1-MIE 2-MSE 3-MID 4-MSD 5-Glteo E 6-Glteo D

55 Hiptese Diagnstica 56 Ocorreu Hospitalizao 57

Data da Internao
(Vide Tabela Anexa)
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Atendi-

1-Sim 2-No 9-Ignorado

mento

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58 UF 59 Municpio do Hospital Cdigo (IBGE)
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Data do envio do Data do envio do
60 Data da Coleta 61 Nvel Local para o Estadual 62 Nvel Estadual para o LRR

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Quantidade
63 Data do Recebimento no LRR 64 65 Condies 66 Data do Resultado
1 - Suficiente
| | | | | | |
1 - Temperatura Adequada
2 - Insuficiente 2 - Temperatura Alterada | | | | | | |
67 Resultado
1- P1 Vacinal 2- P2 Vacinal 3 - P3 Vacinal 4 -P1 Selvagem 5 - P2 Selvagem 6 - P3 Selvagem
7 - Negativo 8- No plio 9- Outros 10- Inconclusivo 11- PVDV1 12- PVDV2 13- PVDV3
Dados do Laboratrio

68 Exames Complementares

Lquor
Data da Coleta N de Clulas/mm3 Linfcitos % Protenas mg% Glicose mg% Cloreto mg%

/ /
/ /
Eletroneuromiografia
69 Data da Realizao 70 Diagnstico Sugestivo de (tabela anexa)
| | | | | | |
71 Coletado Material Anatomopatolgico? 1 - Sim 73 Resultado
72 Data da Coleta
2 - No
Crebro Medula Intestino 9 - Ignorado 1 - Compatvel com poliomielite
| | | | | | | 2 - No compatvel com poliomielite

75 Fora Muscular 76 Tnus Muscular 1-Diminudo

74 Data da Revisita
1-Diminuda 2-Ausente
MIE MSE MID MSD
MIE MSE 2-Ausente 3-Normal
Evoluo do Caso (revisita)

3-Normal Musc. Cervical Face 4- Aumentado

| | | | | | | MID MSD 9-Ignorado 9-Ignorado
77 Reflexos 1-Diminudo 2-Ausente 3-Normal 4- Aumentado 9-Ignorado
Aquileu E Aquileu D Patelar E Patelar D Bicipital E Bicipital D Tricipital E Tricipital D

78 Reflexo Cutneo Plantar 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 79 Atrofia 1 - Presente 2 - Ausente 9 - Ignorado

Flexo E Flexo D Extenso E Extenso D MIE MSE MID MSD

80 Sensibilidade 1-Diminuda 2-Ausente 3-Normal 4-Parestesia 5-Prejudicada 9-Ignorado

MIE MSE MID MSD Face

81 Data da Reviso 82 Classificao Final 83 Critrio de Classificao

1-Confirmado Poliovrus Selvagem 2-Compatvel 1-Laboratorial 2-Clnico Epidemilogico
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3-Associado vacina 4-Descartado 5-Confirmado PVDV 3-Perda de Seguimento 4-bito 5-Evoluo
Concluso

84 Diagnstico do Caso Descartado 85 Evoluo

(vide tabela em anexo) 1-Cura com sequela 2-Cura sem sequela
3-bito por PFA/Plio 4-bito por outras causas 9-Ignorado
86 Data do bito 87 Data do Encerramento

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Municpio/Unidade de Sade Cd. da Unid. de Sade
Investigador

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Nome Funo Assinatura

PFA/Poliomielite Sinan NET SVS 08/10/2009