Universidad Tcnica De Manab

Facultad De Ciencia De La Salud

Carrera De Laboratorio Clnico

Bioquimica 1 Teora y Prctica

Proyecto de final de ciclo

Tema: Amiloidosis

Docente:

Lic. Jorge Zambrano Mera

Integrantes:

Pinargote Vera Gissela Margarita

Paredes Zambrano Brigette Mishelle

Carrera:

Laboratorio Clnico

3 NIVEL PARALELO C
 OBJETIVOS

GENERAL. -

Analizar la Amiloidosis y su incidencia en el ser humano identificando sus signos, sntomas y

criterios diagnsticos.

ESPECIFICOS.

Conocer e identificar los tipos de Amiloidosis y su incidencia.

Mencionar los criterios diagnsticos de la Amiloidosis

Describir un caso clnico referente a esta enfermedad.

 INTRODUCCIN

Amiloidosis es un trmino genrico, utilizado para hacer referencia a un grupo de

enfermedades de etiologa diversa y pronstico y tratamiento variables, con una caracterstica

comn: todas ellas estn causadas por el depsito extracelular de un material, denominado material

amiloide. Este material, de naturaleza proteica, insoluble y resistente a la protelisis, fue bautizado

por Virchow debido a su afinidad por colorantes yodados, similar a la del almidn. Las amiloidosis

cutneas son un grupo de trastornos discapacitantes que se caracterizan por el depsito

incontrolado de amiloide en la epidermis y en la dermis, que puede localizarse en otros rganos

vitales, como riones, corazn, hgado o pulmones. Los signos mucocutneos de amiloidosis

cutnea localizada, como amiloidosis liquenoide y amiloidosis macular pigmentada, son

completamente diferentes de los de la amiloidosis sistmica de cadenas ligeras de amiloide (AL).

La amiloidosis nodular, generalmente, se considera como una amiloidosis cutnea localizada, pero

puede producirse como una manifestacin de la amiloidosis sistmica despus de un seguimiento

prolongado. AMILOIDE Muy precozmente, ya en el siglo XVII, los patlogos describieron la

existencia de un material "creo" que era capaz de infiltrar el hgado, el bazo y los riones.
 AMILOIDOSIS

A lo largo de nuestra vida, el ADN se codifica para la fabricacin de molculas pequeas

llamadas protenas. Estas protenas brindan la estructura y la funcin de casi todos los procesos

biolgicos de la vida. Las enzimas que facilitan la qumica de nuestras clulas, las hormonas que

afectan la regulacin y el crecimiento de nuestro cuerpo, y los anticuerpos que forman nuestra

respuesta inmunitaria son todos ejemplos de protenas en accin. Prcticamente todo en nuestros

cuerpos, desde el color de nuestros ojos, pasando por la forma en que nuestra sangre transporta el

oxgeno, hasta nuestra capacidad de digerir la leche, est determinado por las protenas que

producimos. Una vez que el cuerpo las produce, las protenas se plegarn naturalmente en una

forma en particular. Esta forma particular de una molcula protenica es lo que permite su funcin

especfica. En pocas palabras, cuando las protenas se pliegan adecuadamente, funcionan como

deben, y nuestra salud es relativamente buena. Cuando las protenas se pliegan mal, esto afecta la

capacidad de nuestro cuerpo de funcionar y, con el tiempo, pueden surgir problemas. Las protenas

mal plegadas pueden producirse debido a causas genticas, o por otros factores relacionados con

la inflamacin crnica o con el envejecimiento. Sin embargo, nuestros cuerpos generalmente

pueden identificar y eliminar estas protenas anormales. No obstante, en algunos casos,

producimos demasiadas protenas anormales y nuestro cuerpo no puede controlarlas, o no podemos

degradar y limpiar las protenas en absoluto. Estos defectos en el procesamiento y la produccin

de protenas estn relacionados con muchas enfermedades. La amiloidosis es una clase en la

creciente lista de trastornos de plegamiento de protenas. Si bien existen muchos tipos diferentes

de amiloidosis, en todos los casos las protenas mal plegadas, llamadas amiloides (que significa

semejante al almidn), adoptan una forma particular que hace que sea difcil para el cuerpo

degradarlas. Debido a este mal plegamiento, las protenas amiloides se unen y forman fibras
lineales rgidas (o fibrillas) que se acumulan en los rganos y tejidos de nuestro cuerpo. Segn

dnde se acumulen los amiloides, como en el rin, el corazn y los nervios, pueden manifestarse

distintos sntomas y afecciones potencialmente mortales.

Si bien la amiloidosis se conoce desde el siglo XIX, solo en las ltimas dcadas ha llegado a

entenderse la enfermedad. Actualmente, se han identificado ms de 25 protenas distintas que

contribuyen con la amiloidosis. La historia de la amiloidosis se remonta al siglo XIX, cuando

Virchow adopt el trmino botnico amiloidosis para describir un material de depsito extracelular

anormal encontrado en autopsias hepticas. Posteriormente se detect que dicho material, al teirlo

con rojo Congo, adquira una coloracin rojiza a la microscopia convencional y un tono verde

manzana con luz polarizada. La naturaleza fibrilar del material se evidenci a travs de la

microscopia electrnica.

La amiloidosis puede clasificarse en trminos generales en: amiloidosis primaria: sin

signos de enfermedad coexistente, excepto mieloma mltiple; amiloidosis secundaria, con

coexistencia de enfermedades inflamatorias o supurativas crnicas. Amiloidosis localizada: que

corresponde al compromiso de un rgano sin signos de enfermedad generalizada. Familiar o

hereditaria: muy poco frecuente y asociada a una mutacin gentica de la protena transtirretina.
Amiloidosis senil: que se encuentra como hallazgo localizado en autopsias aparentemente sin

significado clnico. Amiloidosis de los hemodializados: en la que el depsito de amiloide est

constituido por 2-microglobulina.

Los tipos adicionales de protenas precursoras que pueden causar la formacin de

amiloides continan descubrindose mediante la investigacin continua. Ciertamente, la

amiloidosis es una afeccin poco frecuente y a la que a menudo no se le presta atencin. Cada ao,

aproximadamente 50.000 personas en todo el mundo se ven afectadas por la enfermedad, y se le

diagnostica a ms de 3.000 personas solo en Norteamrica. Esta es aproximadamente una quinta

parte de la incidencia del mieloma mltiple, y similar a la incidencia de la enfermedad de Hodgkin

o la leucemia mielgena crnica. Dada su rareza, es posible que los estudiantes de medicina y los

mdicos no esperen ver amiloidosis en sus consultorios. Adems, debido al constante

empeoramiento de los sntomas de la enfermedad y a que estos son tan poco especficos (p. ej.:

cansancio o falta de aire), puede confundirse con problemas ms comunes como enfermedades

cardiovasculares y de los pulmones. Por ello, es muy probable que el predominio real de la

amiloidosis sea mayor que lo que se conoce actualmente. Es de suma importancia que los mdicos

y patlogos consideren la amiloidosis como parte de su diagnstico diferencial. Dadas las

propiedades espectroscpicas y de tincin nicas de las protenas amiloides, hacer la prueba de

deteccin de la enfermedad es algo muy sencillo. El diagnstico temprano y preciso es esencial

para que los pacientes se beneficien de los tratamientos nuevos disponibles para mejorar y

prolongar su vida.

Existen muchas protenas diferentes en nuestro cuerpo que pueden plegarse mal y producir

amiloidosis. La predisposicin a formar protenas anormales puede heredarse de nuestros padres,

o incluso surgir a partir de mutaciones del ADN adquiridas durante nuestra vida. En algunos casos,

la amiloidosis es el resultado de enfermedades infecciosas o inflamatorias crnicas, o de dilisis

renales a largo plazo. No obstante, la mayora de los casos diagnosticados son causados por una

afeccin de la mdula sea que tiene similitudes con el mieloma mltiple. A medida que las

protenas amiloides se acumulan en nuestro torrente sanguneo, terminan por depositarse en

rganos y tejidos. Las fibrillas amiloides que se dan como resultado pueden afectar muchos

sistemas de rganos o ubicarse en una sola rea del cuerpo. Los amiloides se depositan ms

frecuentemente en el rin, el corazn y los nervios; el hgado, el bazo, el tubo digestivo y las vas

respiratorias tambin se ven afectadas ocasionalmente. Los amiloides a menudo se encuentran en

el pncreas de las personas que desarrollan diabetes en la edad adulta. A pesar de que las protenas

precursoras que dan lugar a la amiloidosis tienen distintas formas y tamaos, todas comparten la

misma estructura mal plegada de los depsitos de amiloides. Esta funcin integradora de los

amiloides en que la forma de hlice alfa () normal de la protena se pliega mal y forma una hoja

plegada beta () permite el diagnstico preciso y a tiempo de la enfermedad. Si bien los sntomas

y tratamientos de la afeccin dependen de los rganos afectados, los diversos tipos de amiloidosis

pueden clasificarse segn la protena precursora afectada.

TIPOS DE AMILOIDOSIS

A continuacin, aparece una breve descripcin de amiloidosis AL; amiloidosis AA,

amiloidosis familiar; amiloidosis sistmica senil; y amiloidosis ALECT2, relacionada con dilisis

y localizada.

AMILOIDOSIS AL
 La amiloidosis AL (o primaria) es la forma ms comnmente diagnosticada de la

enfermedad, y representa el 85 % de todos los casos en pases desarrollados. Sus fibrillas son

cadenas monoclonales livianas (lambda o kappa). Existe un tipo hereditario causado por

mutaciones en diversos genes, extremadamente poco frecuente y que la mayora de las veces no

se incorpora como diagnstico diferencial El trastorno comienza en la mdula sea, el tejido

blando que llena las cavidades de los huesos, donde se forman los glbulos rojos y blancos. Un

tipo de glbulo blanco, llamado plasmocito, produce anticuerpos que nos protegen de las

infecciones. Estos anticuerpos protenicos (inmunoglobulinas) estn compuestos por molculas de

cadenas ligeras y pesadas.

Normalmente, nuestros plasmocitos producen anticuerpos enteros, y nuestro cuerpo

degrada estas protenas y las recicla despus de un perodo breve. En la AL, no obstante, se fabrican

demasiadas cadenas ligeras mal plegadas y no ensambladas. Estas cadenas ligeras libres (y, en

raras ocasiones, cadenas pesadas libres) no pueden degradarse bien. Se unen para formar fibrillas

amiloides que se acumulan en el espacio extracelular de los rganos y tejidos. De esta forma, el

funcionamiento normal del cuerpo se ve deteriorado. Generalmente, surgen problemas en el rin,

el corazn, el hgado, el bazo, los nervios, los intestinos, la piel, la lengua y los vasos sanguneos.

La amiloidosis AL puede ser dividida en amiloidosis AL y en amiloidosis AL con MM, en

base al nmero de clulas plasmticas de la mdula sea, la cantidad de protena monoclonal en

suero u orina y a la presencia o ausencia de lesiones seas. Sin embargo, diferenciar si existe o no

MM es, en muchas ocasiones difcil y artificial, pues ambos son procesos de proliferacin clonal

de clulas plasmticas y por tanto muchas veces solapados, por lo que es preferible considerar

ambas categoras juntas como amiloidosis AL

 La amiloidosis AL renal se manifiesta con proteinuria, y con frecuencia con un sndrome

nefrtico. Durante el curso de la enfermedad un tercio de los pacientes precisan dilisis en un

periodo aproximado de 13,8 meses desde el diagnstico. Es raro el hallazgo de hipertensin arterial

a pesar de los niveles elevados de creatinina, y el grado de proteinuria no se correlaciona con la

extensin de los depsitos amiloideos en los riones, los cuales suelen ser de tamao normal. La

insuficiencia cardiaca, habitualmente de inicio rpido y progresivo, puede estar precedida por

anomalas en el ECG. Este suele mostrar un bajo voltaje o hallazgos de infarto anteroseptal en

ausencia de enfermedad coronaria. Las arritmias, incluyendo la fibrilacin auricular, tambin son

hallazgos comunes. El ecocardiograma suele mostrar un engrosamiento concntrico de las paredes

de los ventrculos con una fraccin de eyeccin normal o moderadamente reducida, y una

disfuncin diastlica, con un patrn restrictivo en las fases avanzadas con repercusin

hemodinmica.

En contraste con la ausencia de afectacin del sistema nervioso central, la neuropata

sensitiva motora y autonmica es un hallazgo frecuente. La clnica de sndrome de tnel carpiano

es la manifestacin inicial en el 20% de los pacientes, y puede preceder a la enfermedad en ms

de un ao. La neuropata suele ser sensitiva, distal, simtrica y progresiva. La disfuncin

autonmica se manifiesta como hipotensin ortosttica, diarrea o impotencia. El tracto

gastrointestinal, con frecuencia infiltrado con amiloide, raramente est asociado a malabsorcin, y

se detecta hepatomegalia en una cuarta parte de los pacientes. Aunque histolgicamente se detecta

amiloide en los pulmones, suele ser asintomtico, o producir tos, a la cual pueden contribuir

tambin la infiltracin de laringe y trquea. La macroglosia ocurre en el 10% de los pacientes, y

se puede acompaar de un aumento del tamao de las glndulas submandibulares, contribuyendo

a la obstruccin respiratoria.

Aunque el tratamiento de la amiloidosis AL no es satisfactorio, una proporcin significativa

de pacientes pueden beneficiarse de la quimioterapia. Para ello es de vital importancia el

diagnstico temprano, pues los estadios precoces son los ms susceptibles al mismo. De ah el

inters de reconocer las manifestaciones clnicas menos caractersticas, como los sntomas de PMR

y/o ACG. Creemos que es aconsejable la tincin con rojo Congo de las muestras de biopsia de

arteria temporal para asegura el diagnstico correcto, especialmente en pacientes con una banda

monoclonal en la inmunoelectroforesis o en aquellos que no responden a esteroides.

AMILOIDOSIS AA

La amiloidosis AA (o secundaria) surge del aumento de niveles de protena amiloide srica

A circulante. El amiloide srico A se eleva en la sangre como una respuesta natural a la infeccin

y a la inflamacin. En general, si un paciente tiene una afeccin inflamatoria o infecciosa durante

seis meses o ms, est en riesgo de desarrollar AA. La amiloidosis surge luego de afecciones

infecciosas e inflamatorias crnicas, entre las que se incluyen: reuma, enfermedad del intestino
irritable, tuberculosis, osteomielitis, lupus y sndromes de fiebre hereditaria, como fiebre

mediterrnea familiar. El depsito de amiloidosis generalmente comienza en los riones, pero el

hgado, el bazo, los ndulos linfticos y los intestinos tambin se ven afectados comnmente. La

amiloidosis AA tiene una elevada mortalidad debido a la enfermedad renal terminal, los procesos

infecciosos, el fallo cardaco, la perforacin intestinal o la hemorragia digestiva. Los principales

factores pronsticos son los valores de albmina, creatinina y albuminuria de 24 h, de tal manera

que cuantos mayores sean los valores de creatinina y albuminuria y menores los de albmina en

plasma mayor es la mortalidad.

En resumen, podemos concluir que la amiloidosis AA es una enfermedad con elevada

morbi-mortalidad y que la insuficiencia renal es una complicacin frecuente. El factor de riesgo

ms frecuente en nuestra serie fue el autoinmune y la causa principal de muerte la infecciosa. La

supervivencia media libre de dilisis disminuye de manera importante en aquellos que presentan

una insuficiencia renal en el momento del diagnstico. Un tercio de los pacientes ingresan en

programa de hemodilisis. Este grupo presenta una supervivencia inferior a la mostrada por la

poblacin general en dilisis.

AMILOIDOSIS FAMILIAR

La amiloidosis familiar (o hereditaria), como el nombre lo indica, es una forma hereditaria

de la enfermedad. Si bien la mutacin se produce en el ADN de las personas, o se hereda de los

padres, la forma ms comn de amiloidosis familiar est asociada con la protena transtiretina

(TTR) mutante producida en el hgado. La TTR es una protena que ayuda a transportar la tiroxina

(una hormona tiroidea) y el retinol (vitamina A) dentro del cuerpo. Existen ms de 100 mutaciones

conocidas de la TTR que hacen que la protena se vuelva inestable, se pliegue mal y se transforme

en amiloides. Varios rganos se ven afectados, especialmente el sistema nervioso y el corazn, y

los sntomas aparecen en la mediana edad o en la vejez. Si los nervios son los principales afectados,

la afeccin se conoce como poli neuropata amiloide familiar; si el corazn es el principal afectado,

se conoce como miocardiopata amiloidea familiar. La mutacin ms comn de la TTR se llama

Val-30-Met, y causa lesiones nerviosas y problemas elctricos en el corazn. Otra mutacin comn

en los Estados Unidos es la Thr-60-Ala, que causa engrosamiento del msculo cardaco. Si bien la

amiloidosis mediada por transtiretina (transthyretin-mediated amyloidosis, ATTR) se produce en

familias de casi cualquier origen tnico, existe una variante de la TTR, Val-122-Ile, que parece ser

comn en la poblacin afroamericana. Se calcula que el 4 % de los afroamericanos son portadores

de este gen mutante, y representan ms del 25 % de los pacientes afroamericanos con amiloidosis.

Esta mutacin a menudo puede ser la causa no reconocida de enfermedades cardacas en

afroamericanos. Adems de la ATTR, existen otras mutaciones genticas de distintas protenas

que producen amiloidosis. Aunque son poco frecuentes, algunas de estas incluyen: AFib (de la

cadena- de fibringeno A); AApoAI (de apolipoprotena AI); ALys (de lisocima); y AGel (de

gelsolina).

AMILOIDOSIS SISTMICA SENIL

La amiloidosis sistmica senil (o relacionada con la edad) es una enfermedad de inicio

tardo que se adquiere, no se hereda. Los depsitos de amiloides se acumulan en el cuerpo a partir

de protenas normales (naturales). El ejemplo ms conocido de la amiloidosis sistmica senil surge

de la acumulacin de transtiretina (TTR) natural en el corazn de los ancianos. A diferencia de la

amiloidosis familiar, no existen mutaciones del gen de TTR, pero la enfermedad cardaca

lentamente progresiva tiene sntomas similares. Ya sea natural o mutante, se piensa que la

amiloidosis mediada por TTR es ms comn que la amiloidosis AL, aunque muchas veces no se

diagnostica. Por ejemplo, la TTR natural se encuentra en hasta el 30 % de los pacientes que

muestran insuficiencia cardaca con fraccin de expulsin conservada. Otros ejemplos de

amiloidosis senil incluyen los siguientes: APro (de prolactina); ACal (de calcitonina); AIAPP (de

amilina); y AANF (de factor natriurtico auricular). Todos derivan del mal plegamiento de las

protenas naturales. A pesar de su nombre, esta afeccin no tiene relacin con la senilidad o la

demencia.
AMILOIDOSIS ALECT2

Una de las ms recientes incorporaciones a la clase de protenas amiloides es la ALECT2,

derivada de una protena producida por los glbulos blancos (leucocitos). Como parte de la

investigacin continua, an debe determinarse si la ALECT2 es el resultado de mutaciones

genticas; sin embargo, el efecto de la enfermedad se asemeja en gran medida a la de AL, y a

menudo afecta los riones. Dado que los depsitos de amiloides pueden producir protenas 15

Tipos de amiloidosis 16 normales (naturales), al igual que la amiloidosis sistmica senil, esta forma

de la enfermedad puede no diagnosticarse o diagnosticarse errneamente. De hecho, un estudio

sugiri que la ALECT2 era el tipo de amiloide menos diagnosticado ms comn, especialmente

en pacientes de ascendencia mexicana. En un anlisis de muestras renales con amiloides realizado

en los ltimos 8 aos, ALECT2 fue el tercer tipo ms comn (2,5 %) en comparacin con AL (86

%), AA (7 %) y ATTR (1,4 %).

AMILOIDOSIS A2M

La amiloidosis A2 M (o relacionada con dilisis) a menudo se da en pacientes que sufren

insuficiencia renal y que se han realizado dilisis durante muchos aos. Una protena srica

circulante, la beta-2 microglobulina (2 M), se acumula en la sangre porque no puede traspasar el

filtro de dilisis. Dado que la 2 M no se puede excretar del cuerpo, los amiloides resultantes se

acumulan en los tejidos, especialmente en las articulaciones y los tendones. Esto hace que haya

dolor, rigidez y lquido en las articulaciones, adems de sndrome de tnel carpiano.

AMILOIDOSIS LOCALIZADA

Aunque las formas principales de amiloidosis se describen anteriormente, es importante

reconocer que los depsitos de amiloides se pueden dar ocasionalmente en reas aisladas sin

evidencia de enfermedad sistmica. Estos depsitos localizados semejantes a tumores a menudo

se producen en la vejiga y las vas respiratorias (p. ej.: la trquea o los pulmones). Tambin se han

diagnosticado depsitos en el ojo, el tubo digestivo, la piel y el pecho. De forma similar a la

amiloidosis AL, los depsitos de amiloides localizados estn compuestos de protenas de cadenas

ligeras. Sin embargo, en la amiloidosis localizada, los plasmocitos anormales que producen las

cadenas ligeras de amiloides se encuentran en los tejidos afectados, no en la mdula sea. Otros
tipos de amiloides no sistmicos estn asociados con protenas de hormonas, el envejecimiento o

reas especficas del cuerpo. Un caso especial de amiloidosis localizada es la angiopata amiloide

cerebral (cerebral amyloid angiopathy, CAA). Si bien la causa an se desconoce, en algunas

personas, la CAA puede ser hereditaria. Los depsitos de protenas amiloides en las paredes de las

arterias cerebrales aumentan el riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares y demencia. Esta

afeccin neurolgica es ms comn en pacientes mayores y no est relacionada con la enfermedad

de Alzheimer.

DIAGNOSTICO

En cierto sentido, la amiloidosis no es fcil de reconocer. Sus sntomas son vagos y no

especficos, y a menudo se parecen a los sntomas de otras afecciones comunes. Por ejemplo, la

falta de aire puede indicar una enfermedad cardaca, que generalmente surge a causa de

ateroesclerosis y arteriopata coronaria. Ciertas personas no pensaran inicialmente en amiloidosis.

Adems, la protena en la orina es un indicio temprano de enfermedad renal, al igual que en los

pacientes con diabetes, pero normalmente no se piensa en amiloidosis. La amiloidosis

generalmente aparece en personas mayores y de mediana edad, pero tambin puede darse en

pacientes entre los 30 y los 40 aos, y a veces incluso menores. Los depsitos de amiloides pueden

causar prdida de peso, cansancio, falta de aire, mareos al ponerse de pie, hinchazn de tobillos y

piernas, insensibilidad y hormigueo en manos y pies, orina con espuma, perodos alternativos de

estreimiento y diarrea, y sentirse satisfecho poco tiempo despus de comenzar a comer. Adems,

si a un paciente se le forman hematomas con facilidad, especialmente alrededor de los ojos

(prpura periorbitaria) o presenta agrandamiento de la lengua (macroglosia), es muy probable que

la amiloidosis sea la causa subyacente. A medida que el conjunto de sntomas persiste y empeora,
muchos mdicos no consideran (o recuerdan) buscar una enfermedad poco frecuente y engaosa.

Es comn que una persona vea a varios mdicos antes de realizarse una biopsia (muestra de tejido),

o que desarrolle insuficiencia orgnica antes de recibir un diagnstico adecuado. De hecho, si los

patlogos esperan informacin clnica para diagnosticar amiloidosis, perdern la mayora de las

oportunidades. Si bien la amiloidosis puede afectar tan solo un rgano, a menudo causa problemas

sistmicos (es decir, afecta ms de un sistema de rganos). Los rganos ms comnmente

afectados son los riones (alrededor del 70 % de los pacientes), el corazn (50 %), el sistema

nervioso (30 %) y el tubo digestivo. Por lo tanto, en pacientes con combinaciones de enfermedad

renal, enfermedad cardaca, neuropata, enfermedad del tubo digestivo y enfermedad heptica, sin

causa aparente, los mdicos deben solicitar anlisis para la deteccin de amiloidosis. Como parte

del diagnstico diferencial (es decir, el proceso de distinguir una enfermedad de otra), las cuatro

situaciones clnicas ms comunes en las que debe considerarse la amiloidosis son las siguientes:

1. Prdida de grandes cantidades de protena en la orina (proteinuria).

2. Rigidez o engrosamiento del corazn (miocardiopata restrictiva) observada en ecocardiografa;

bajo voltaje observado en electrocardiograma; latidos irregulares (arritmia) resistentes a

tratamiento convencional, a menudo asociados con presin arterial baja o normal; o insuficiencia

cardaca sin explicacin.

3. Agrandamiento de hgado (hepatomegalia) sin consumo de alcohol u otra explicacin, a menudo

con anlisis de sangre en hgado anormales.

4. Insensibilidad o dolor en los dedos de las manos o los pies (neuropata perifrica), como

sndrome del tnel carpiano, o perodos alternativos de estreimiento y diarrea (neuropata

autonmica) junto con mareos (presin arterial baja) al ponerse de pie.

Prueba de deteccin de amiloidosis

Una vez que existen sospechas de amiloidosis y que la enfermedad est presente,

generalmente se puede identificar mediante un sencillo procedimiento en el consultorio. La

deteccin temprana y la evaluacin precisa son esenciales para que los pacientes se beneficien de

las muchas terapias disponibles en la actualidad (analizadas en la siguiente seccin). Los anlisis

de sangre y orina pueden revelar una protena anormal en el cuerpo, pero la norma principal para

detectar los depsitos de amiloides es la tincin con rojo Congo en una muestra de tejido. Las

biopsias pueden realizarse en las encas, los nervios, los riones, el hgado o el recto. Sin embargo,

la forma ms fcil de extraer muestras de tejido es aspirar adiposidad del abdomen. En este

procedimiento no invasivo, se adormece la piel del abdomen con anestesia local, y se usa una aguja

para realizar una miniliposuccin de adipocitos de debajo de la piel. Dada la estructura mal plegada

comn de todos los amiloides, adquiere un color rosado cuando se la tie con rojo Congo en el

laboratorio, y una birrefringencia verde manzana caracterstica cuando se la visualiza con un

microscopio de polarizacin. Esta tcnica exclusiva permite diagnosticar amiloidosis en el 70 al

80 % de los pacientes. Si la bola adiposa aspirada tiene un resultado negativo para amiloidosis,

pero la sospecha de que se padece la enfermedad es muy alta, debe realizarse una biopsia directa

del rgano afectado (p. ej.: el corazn, el rin, el hgado). Si se detecta la enfermedad, el uso de

la tincin con rojo Congo revelar un diagnstico positivo en casi el 100 % de los casos. Debe

realizarse una inmuno histoqumica e interpretarse con precaucin. Es importante no aplicar

demasiada tintura rojo Congo en la muestra de tejido, ya que esto podra dar resultados falsos.

Visualizar el tejido con un microscopio electrnico mostrar la clsica estructura de fibrillas

amiloides, lo que confirmar su presencia.

Tipificacin de amiloidosis

Independientemente de si se detectan amiloides en la biopsia de tejido o si los resultados

son inconclusos, se recomienda comunicarse con los centros de amiloidosis especializados que

hacen uso.

No Discriminacin por Informacin Gentica [Genetic Information Nondiscrimination

Act] determina que los pacientes que tienen una predisposicin hereditaria a ciertas enfermedades,

como la amiloidosis, no pueden ser discriminados en cuanto a empleos o seguros de salud). Para

los pacientes con afecciones infecciosas o inflamatorias crnicas o la dilisis renal a largo plazo,

los anlisis de sangre sugerirn la presencia de amiloidosis AA o A2 M. Si un paciente es mayor

de 50 aos de edad y presenta insuficiencia cardaca congestiva, o indicios de demencia o accidente

cerebrovascular, el mdico debe considerar tipos clnicamente aislados de la enfermedad, como

amiloidosis sistmica senil (senile systemic amyloidosis, SSA) o angiopata amiloide cerebral

(CAA), como se evidencia en ecocardiogramas e imgenes de resonancia magntica. Mientras

tanto, los recientes avances en el campo de la protemica prometen revolucionar el diagnstico

preciso de amiloidosis. La protemica implica el estudio de todo el complemento de protenas en

un organismo o entorno. A diferencia de las tcnicas de inmunoqumica estndares, que pueden

verse limitadas en cuanto a su disponibilidad, especificidad y sensibilidad, la protemica puede

identificar cualquier protena, con o sin mutaciones genticas, con una sola prueba. Esto ofrece

grandes ahorros de tiempo y dinero al identificar adecuadamente las protenas amiloides en las

muestras de tejido disponibles. Por lo tanto, la microdiseccin con lser seguida de la

espectrometra de masas (laser microdissection, mass spectrometry, LMD-MS) es la principal

tcnica en la tipificacin de amiloidosis. Para realizar la prueba, se disecan muestras positivas con

tincin con rojo Congo y se dividen en componentes ms pequeos de molculas protenicas

(llamadas pptidas). Los pptidos luego se analizan mediante un proceso conocido como

espectrometra de masas en tndem con electroaspersin de cromatografa de lquidos. La LMD-

MS puede realizarse en cualquier muestra de tejidos, incluso en la bola adiposa aspirada en caso

de que haya amiloides. Los estudios han demostrado que la LMD-MS tiene la capacidad de

identificar todas las protenas amiloides conocidas con prcticamente el 100 % de precisin,

adems de la habilidad de caracterizar nuevas. Independientemente de los sntomas del paciente,

no se necesita conocimiento clnico previo para tipificar la amiloidosis con LMD-MS.

Si bien ciertas formas de la enfermedad a menudo no se diagnostican, como la variante de

TTR, Val-122-Ile, que causa enfermedades cardacas en afroamericanos, y la protena ALECT2

natural que causa enfermedad renal en pacientes de ascendencia mexicana, esto ya no suceder

con la LMD-MS.

Resumiendo, la amiloidosis afecta a personas de diversas edades y orgenes tnicos, y el

riesgo de desarrollar la enfermedad es mayor en personas que cumplen con lo siguiente:

Tienen 50 aos de edad o ms.

Tienen una enfermedad inflamatoria o infecciosa crnica.

Tienen antecedentes familiares de amiloidosis.

Tienen mieloma mltiple (aproximadamente el 10 % de los pacientes con mieloma mltiple

tambin desarrollan amiloidosis).

Tienen una enfermedad renal que requiere dilisis durante varios aos.
CASO CLNICO

Mujer de 53 aos, domiciliada en Calama, con diagnstico de insuficiencia renal terminal

de causa desconocida, en programa de hemodilisis haca 1 ao. Durante este perodo se agreg

baja de peso de 30 kg, cefalea, dolor polineuroptico en guante y en calcetn y poliartralgias. En

los ltimos meses, haba aparecido aumento de volumen blando, indoloro, progresivo, en ambos

hombros, antebrazo derecho y ambos muslos, inmovilidad articular de ambas manos y rodillas,

postracin y diarrea las ltimas dos semanas. Fue derivada a nuestro hospital para estudio de

posible enfermedad reumatolgica. Al examen fsico se evidenci paciente caquctica, plida,

postrada. Destac macroglosia con lengua geogrfica, masas gomosas en ambos hombros

(periarticulares) de 6 cm: signo de shoulder pad masa de 3 cm en antebrazo derecho y 12 cm en

ambos muslos, manos contracturadas en flexin y rigidez de ambas rodillas. Los exmenes de

laboratorio mostraron hemoglobina 8,7 g/dL (VR Mujer: de 12.1 a 15.1 g/dL o 121 a 151 g/L ),

creatinina 6,5 mg/dL (VR 0.7 a 1.3 mg/dL para los hombres y de 0.6 a 1.1 mg/dL para las

mujeres.), calcemia 12 mg/dL (VR 8,7 - 10,2 mg/dL (2,2 - 2,6 mmol/L)), albmina 1,9 g/L(VR

3.4 a 5.4 g/dL (de 34 a 54 g/L).), protena total 5,4 g/dL(VR 6.0 a 8.3 gm/dL) y triglicridos 450

mg/dL (VR Normal: menos de 150 mg/dL Limtrofe alto: 150 a 199 mg/dL Alto: 200 a 499 mg/dL

Muy alto: 500 mg/dL o superior).

Debido a la fuerte sospecha de mieloma mltiple y amiloidosis asociada, se realiz mielograma

que mostr infiltrado de 25% de clulas plasmticas. El inmunofenotipo de mdula sea mostr

presencia de clulas plasmticas con restriccin de cadena liviana lambda y diagnstico de

mieloma. La electroforesis de protenas mostr un pequeo componente M en G1 y cuantificacin

de inmunoglobulinas muy disminuidas, IgA 27,7 mg/dL, IgG e IgM de 8,8 mg/dL. No fue posible

estudiar proteinuria ya que la paciente no presentaba diuresis. La biopsia de masa de muslo

izquierdo, inform tejido fibroadiposo, escaso tejido muscular estriado y depsitos positivos para

Rojo Congo, confirmando el diagnstico de amiloidosis. Las radiografas seas mostraron lesiones

lticas en cadera y fmur derecho y aumento de partes blandas en correspondencia a masas

descritas anteriormente, sin relacin con estructuras seas. Una electromiografa mostr una

neuropata por atrapamiento de nervio peroneo y nervio mediano derecho. Se realiz un TAC de

trax, abdomen y pelvis, que mostr depsitos de partes blandas en hombros (periarticulares),

pericardio, pared intestinal, hepatomegalia y aumento de volumen de cabeza de pncreas. No se

realiz ecocardiograma. Se concluy que se trataba de mieloma mltiple, amiloidosis asociada e

insuficiencia renal terminal. Recibi bisfosfonatos, con reduccin de la hipercalcemia y se inici

tratamiento con melfalan 10 mg/da y prednisona 40 mg/da por 4 das. Luego se agreg talidomida

50 mg/da. Lamentablemente, la paciente falleci al mes de tratamiento.

Macroglosia.
 Signo de "shoulderpad" u hombrera.

Radiografa hombro derecho que muestra el aumento de partes blandas periarticular.

Discusin

La amiloidosis AL asociado a mieloma mltiple (MM) se presenta con sntomas

dependientes de los rganos comprometidos. En la paciente descrita, se observaron

manifestaciones clnicas frecuentes y otras menos comunes pero llamativas.

 La macroglosia con indentaciones laterales es una manifestacin fcilmente identificable,

presente en 12-40% de los pacientes y evidente en nuestro caso. El compromiso del sistema

nervioso perifrico, con neuropata compresiva sensitiva como el sndrome de tnel carpiano o

autonmica es comn. Nuestra paciente presentaba dolor neuroptico caracterstico en guante y

calcetn y la electromiografa mostr compresin de nervios perifricos. La diarrea por sndrome

de malabsorcin que present en las ltimas semanas, podra atribuirse a neuropata del sistema

nervioso autnomo.

Los sntomas cardiacos pueden ser de tipo conductivo como bloqueos o alteraciones del

ritmo cardiaco o de tipo restrictivo que llevan a insuficiencia cardiaca y muerte en

aproximadamente 40% de los pacientes. Este dao no fue demostrado en nuestro caso, ya que no

se realiz ecocardiograma.

Las manifestaciones ms prominentes fueron osteoarticulares, poco frecuentes en

amiloidosis. De hecho, la paciente fue derivada con diagnstico de probable enfermedad

reumatolgica por artralgias y rigidez de manos y rodillas. El depsito de amiloide en la sinovial

produce una hipertrofia nodular del sinovio y edema de los tejidos blandos secundario,

produciendo una pseudohipertrofia articular y el signo caracterstico del "shoulder pad" u

hombrera, como se observ en forma tan evidente en nuestra paciente. La ubicacin ms frecuente

es la articulacin glenohumeral, resultando en este peculiar signo, patognomnico de amiloidosis

de inmunoglobulinas. Cuando la mano se encuentra comprometida puede observarse modularidad

y engrosamiento de la fascia palmar con contracturas en flexin y marcada debilidad. Nuestro caso

presentaba contractura en flexin de ambas manos y rodillas, con notable dificultad para extender

las extremidades. Las manifestaciones renales pueden expresarse desde proteinuria asintomtica
hasta un sndrome nefrtico. En nuestro caso no fue posible estudiar la orina, ya que la paciente

no tena diuresis. Sin embargo, es probable que el dao renal haya sido provocado por la

eliminacin de cadenas ligeras lambda.

El diagnstico de amiloidosis AL se basa en la histologa del rgano afectado y la tincin

de Rojo Congo. La biopsia de tejido subcutneo abdominal tiene sensibilidad de 57-85% y

especificidad de 92-100% y la biopsia rectal sensibilidad de 84%.

Frente a un caso de amiloidosis, se debe investigar siempre la presencia de mieloma. En

nuestro caso, ste se bas, segn los criterios de la OMS, en la presencia de ms de 10% de clulas

plasmticas clonales en la mdula sea y la presencia de dao orgnico: hipercalcemia,

insuficiencia renal, anemia y lesiones osteolticas. Si bien no se demostr una protena M en el

suero, en una paciente en anuria, la electroforesis de protenas mostr un pequeo componente M

y una disminucin severa de las inmunoglobulinas normales, hecho caracterstico del mieloma

sintomtico avanzado.

La insuficiencia renal de la paciente es multifactorial. Los hechos ciertos son que existe

amiloidosis y mieloma, por lo tanto, la etiologa ms probable es la asociacin de ambas

enfermedades, como una unidad diagnstica.

El tratamiento para la amiloidosis AL consiste en erradicar la clula plasmtica clonal que

produce la cadena liviana amiloidognica. Para ello se ha propuesto utilizar altas dosis de melfaln

y trasplante autlogo de progenitores hematopoy-ticos (TPH), con respuesta hematolgica

completa en 25-50%. La enfermedad renal y/o heptica avanzada contraindicara la terapia y el

inconveniente es la alta toxicidad, con mortalidad de 1214%, mayor cuando existe compromiso

cardiaco.

El tratamiento clsico con melfaln-prednisona confiere una sobrevida media slo de 12

meses. El uso de dosis altas de dexametasona es menos txico, con una esperanza de vida de 2,6

aos en la mitad de los pacientes. Tambin se ha usado esquemas como VAD (vincristina,

doxorubicina, dexametasona) o C-VAD (ciclofosfamida ms VAD) en formas agresivas. Otras

alternativas son el uso de talidomida o lenalidomida, asociadas a corticoides.

En resumen, presentamos un caso de mieloma y amiloidosis extrema, por las caractersticas

docentes del caso. Quizs, un tratamiento ms precoz del mieloma hubiera evitado la acumulacin

tan masiva de amiloide que observamos en nuestra paciente

CONCLUSIONES

La amiloidosis es una agrupacin de enfermedades en funcin del subtipo del

precursor amiloidtico va a esta asociaciada con rganos y sistemas. Aunque esta

enfermedad presenta sntomas muy parecidos de otras enfermedades.

Los tipos de amiloidosis son amiloidosis AL, amiloidosis AA, amiloidosis familiar,

amiloidosis SISTMICA SENTIL, amiloidosis ALECT2, amiloidosis A2M y

amiloidosis localizada.

El diagnstico sanguneo, de orina, biopsia (inmunohistoquimico) es fundamental

de amiloidosis ya que su tratamiento puede detener e incluso revertir el desarrollo

de la enfermedad.

Relatamos el caso clnico de una mujer de 53 aos sobre la dilisis crnica,

presenta prdida de peso, el desarrollo de grandes masas suaves en los hombros,

antebrazos, nalgas y la rigidez de manos y miembros inferiores. El laboratorio

confirm la presencia de amiloidosis y mieloma con la infiltracin de clula

restringida plasma de mdula seo. El diagnstico de mieloma mltiple asociado

con amiloidosis primario en un paciente con insuficiencia renal terminal fue

alcanzado.
RECOMENDACIONES

Conocer cmo afecta los amiloides a los diferentes rganos y tejidos que afecta en nuestro

organismo.

Diferenciar la protena precursora de cada tipo de amiloidosis

Estudiar el diagnstico de laboratorio que se utiliza en cada tipo de amiloidosis con sus

equipos o mtodos.

Relacionar lo investigado con el caso clnico y hallar semejanzas o diferencias.

ANEXOS

MACRO (Noruega y Rumana)

Un estudio noruego hall que la amiloidosis de tipo AA causara el 75% de los casos de

patologa renal entre usuarios de drogas intravenosas y un estudio realizado en Rumana concluy

que la amiloidosis de tipo AA estara implicada en el 23% de los fallecimientos de usuarios de

drogas intravenosas.

La prevalencia de la infeccin por el VIH y la del virus de la hepatitis C (VHC) sera

elevadsima entre las personas usuarias de drogas intravenosas con amiloidosis de tipo AA (entre

el 95 y el 100% de estas personas las padeceran segn los estudios), aunque es difcil establecer

si dichas infecciones son por su componente proinflamatorio que desempearan algn papel en el

desarrollo de la amiloidosis de tipo AA o simplemente el desarrollo de amiloidosis de tipo AA,

por asociarse a un uso elevado y continuado de drogas intravenosas, tendra lugar en colectivos

con una elevada vulnerabilidad al VIH y al VHC.

Los usuarios de drogas intravenosas que desarrollan amiloidosis de tipo AA suelen ser

diagnosticados muy tarde, probablemente por su situacin de exclusin social y su complejo

acceso a los recursos sanitarios. Por ello, la mortalidad es elevadsima, ya que cuando las venas

estn muy deterioradas la dilisis se complica y los casos de sepsis son frecuentes. La

supervivencia promedio en este grupo se situ alrededor de dos aos despus del diagnstico.

Dado que la amiloidosis de tipo AA es prevenible y potencialmente reversible si el estmulo

inflamatorio se elimina (tratando los abscesos antes descritos), sera muy importante incorporar un
seguimiento adecuado de estas condiciones en los recursos actualmente existentes diseados para

los usuarios de drogas intravenosas.

MESO (Argentina)

La amiloidosis cutnea es un tipo de amiloidosis localizada que se diferencia de la sistmica

en que el depsito de la sustancia amiloide se halla exclusivamente en la piel. Dentro de las

amiloidosis cutneas localizadas se encuentra la variante maculosa, que afecta a mujeres adultas y

se caracteriza por la presencia de mculas hiperpigmentadas pruriginosas ubicadas en espalda. Es

frecuente de observar en algunas reas geogrficas (Asia, Amrica del Sur y Amrica Central).

Presentamos cinco pacientes (cuatro mujeres y un varn) con amiloidosis macular, todas

de igual localizacin cutnea

MICRO (Guayaquil)

Objetivo: El objetivo de este estudio fue describir las caractersticas histopatolgicas

tempranas de la ACPL y confirmar su carcter inflamatorio, en los pacientes del rea de

dermatologa del Hospital Luis Vernaza, durante el perodo 2005-2010.

Mtodos: Los mtodos incluyeron una evaluacin retrospectiva de los registros clnicos y

los cortes de parafina de las biopsias de la piel de todos los pacientes, diagnosticados clnicamente

como la amiloidosis cutnea y confirmados histolgicamente.

Resultados: De los 7200 pacientes de consulta externa de dermatologa, durante un perodo

de 5 aos, 195 constituan a pacientes con ACPL, sin embargo, fueron 181 el total de pacientes
estudiados, ya que 14 se eliminaron porque no cumplan con los criterios de inclusin. De los 181

pacientes 126 casos de amiloidosis liquenoide fueron diagnosticados, lo que constituye el 70% de

los pacientes y 55 casos de amiloidosis macular fueron diagnosticados lo que constituye el 30%

de los pacientes. Ciento treinta y cinco eran mujeres y cuarenta y seis varones. Los pacientes tenan

edades comprendidas entre 21 y 80 aos, de los cuales 82% estn en el rango de edad 21-60 aos.

Hubo una diferencia significativa entre la cantidad de amiloide y el ensanchamiento de papila (P

= 0,000). Las variables histopatolgicas epidrmicas encontradas fueron las siguientes en orden

de frecuencia: ortoqueratosis laminillar 92%, elongacin de las crestas interpapilares en un 85%,

ensanchamiento de papila en un 83%, VIII linfocitos en la unin dermo-epidrmica en un 81%,

queratinocitos apoptticos epidrmicos en un 75%, alteracin vacuolar de la interfase en un 72%,

hiperqueratosis compacta en un 71%, acantosis en un 69%, hipergranulosis 61%, paraqueratosis

en un 26%; las variables histopatolgicas drmicas encontradas en orden de frecuencia fueron:

incontinencia melnica en un 99%, linfocitos perivasculares 96%, transeliminacin epidrmica de

pigmento en un 81%, disqueratinocitos 72%, espacios de clivaje dermo-epidrmico 22%,

linfocitos intersticiales 15%. No se encontr evidencia estadsticamente representativa entre estas

variables y el tipo de amiloidosis, sin embargo con respecto al prurito existi evidencia

estadsticamente representativa entre la alteracin vacuolar y el prurito con una (P = 0.030) y entre

la presencia de queratinocitos necrticos en el estrato corneo (disqueratinocitos) con la presencia

de prurito con una (P = 0.081)

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-

71992001000400008&script=sci_arttext&tlng=pt

https://www.researchgate.net/profile/Francisco_Maduell/publication/267307438_Amiloid

osis_secundaria_AA_y_afectacion_renal/links/54770df20cf2778985b0a19f/Amiloidosis-

secundaria-AA-y-afectacion-r pg. 325

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-69952012000800028

http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/dermatologia/v22_n3/pdf/a03v22n3.pdf

http://infodrogas-vih.org/noticias_2017_05_24_hr17.html

http://repositorio.ucsg.edu.ec/handle/3317/126

http://www.dermatolarg.org.ar/index.php/dermatolarg/article/viewArticle/1280