MINISTERIO DE EDUCACIN, CULTURA, CIENCIA Y TECNOLOGA FORMULARIO DJ-01

DECLARACIN JURADA DE CARGOS

Declaro bajo juramento que mi situacin de revista y los horarios de prestacin de servicios en los distintos empleos que desempeo, a los efectos requeridos en el
rgimen vigente sobre incompatibilidad, son los siguientes:
Licencia Situacin Horario de Prestacin de Servicios Fecha Fecha Firma del Director
Unidad Educativa u Oficina Cargo u Horas Ctedra (Art. N) de Revista Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Desde Hasta o Jefe de Reparticin y Sellos

- La no-declaracin de otros empleos comprendidos en el rgimen de incompatibilidad determinar

..........................................................................
FIRMA DEL DOCENTE la aplicacin de sanciones establecidas en la Ley especfica en vigencia .
Beneficio de Jubilacin Nacional, Provincial o Municipal, Pensin o Retiro
FORMULARIO DJ-01
DECLARACIN JURADA DE CARGOS
Ley Importe Cargo en que se obtuvo la Jubilacin

Declaracin Jurada de:

Apellido:- ....................................
(si es mujer Apellido de Soltera)
Nombre:........................
Actividades privadas (profesin, arte, oficio o cualquier otra)
D.N.I. N: xxxxxxxx - - - -Clase: xxxxx.- - - - - - - - - .Sexo: - -- - -

Domicilio:. ..

Localidad:

Ttulo que posee:.

. ......................................... Otorgado por: ...

Apellido y Nombres Firma del Declarante
N de Registro:xxxxx.. -- -Antigedad: xxxxxxxxxx-- - - - - -
Recibida la presente declaracin en................................................................................

a los.......................das del mes de..................................del ao...........................- Presentada ante: Instituto de Nivel Terciario San Fernando Rey
Reparticin o establecimiento en el que se entrega

............................................................
Firma del Jefe de la Reparticin .RESISTENCIA, ..
o Establecimiento en que se entrega Lugar y Fecha