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Declaro bajo juramento que mi situacin de revista y los horarios de prestacin de servicios en los distintos empleos que desempeo, a los efectos requeridos en el
rgimen vigente sobre incompatibilidad, son los siguientes:
Licencia Situacin Horario de Prestacin de Servicios Fecha Fecha Firma del Director
Unidad Educativa u Oficina Cargo u Horas Ctedra (Art. N) de Revista Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Desde Hasta o Jefe de Reparticin y Sellos
Apellido:- ....................................
(si es mujer Apellido de Soltera)
Nombre:........................
Actividades privadas (profesin, arte, oficio o cualquier otra)
D.N.I. N: xxxxxxxx - - - -Clase: xxxxx.- - - - - - - - - .Sexo: - -- - -
Domicilio:. ..
Localidad:
a los.......................das del mes de..................................del ao...........................- Presentada ante: Instituto de Nivel Terciario San Fernando Rey
Reparticin o establecimiento en el que se entrega
............................................................
Firma del Jefe de la Reparticin .RESISTENCIA, ..
o Establecimiento en que se entrega Lugar y Fecha