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ATTESTATION DHBERGEMENT

Je soussign(e)

Monsieur, Madame,
(Rayer la mention inutile)

Nom :
(Nom de jeune fille pour une femme)

pouse :
(le cas chant)

Prnom :

demeurant (numro et nom de la rue, code postal et ville) :

certifie sur lhonneur, hberger ladresse mentionne ci-dessus, la personne suivante :

Monsieur, Madame,
(Rayer la mention inutile)

Nom :
(Nom de jeune fille pour une femme)

pouse :
(le cas chant)

Prnom :

Jai connaissance des sanctions pnales encourues par lauteur dune fausse attestation.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

Fait
le

Signature de lhbergeant(e)

V1/ 01.09.2015 / Mise jour 25.11.2015