EXAMEN FISICO GENERAL
Ej:
1. Biotipos.
En casi todos los pases y basndose en los ms
salientes diferencias de la arquitectura corporal
se han establecido clasificaciones morfolgicas
o tipolgicas. Nosotros para el estudio de los
pacientes nos basamos en la clasificacin
italiana (De Giovanni, Viola y Fende) y dentro
de ella encontramos los siguientes biotipos:
Normolineo, normotipo, normoesplagnico,
estenico:
Estos son pacientes que se caracterizan por
estatura normal igual a la distancia entre la
punta de sus dedos cuando tiene sus brazos
alzados en forma de cruz. La talla es igual al
doble del dimetro torcico. Peso acorde a la
talla. Cuello normal. Trax normal. ngulo
epigstrico igual a 90 grados. Musculatura bien
proporcionada. Extremidades normales.
Brevilineos, macroesplagnicos,
hiperestenico,picnicos:
Estos pacientes se caracterizan por: de pequea
estatura. Gruesos y corpulentos. Cuello corto y
ancho. Trax ancho en todas sus dimensiones.
ngulo epigstrico mayor que 90grados.
Musculatura bien desarrollada con tono
normal o aumentado. Extremidades
relativamente cortas y gruesas.
Longilneos, microesplgnicos, astnicos:
Estos pacientes se caracterizan por:
generalmente son muy altos. Flacos o
delgados. Cuello largo y delgado. Trax
alargado. Angulo epigstrico menor de 90.
Musculatura pobre o poco desarrollada.
Extremidades relativamente largas.
2-MARCHAS:
Existen muchas variedades de marchas con las
cuales los pacientes se trasladan de un lugar a
otro y mediante una observacin detallada de
la misma en muchas ocasiones podemos llegar
a diagnosticar diferentes afecciones o lesiones.
Dentro de estos tipos de marchas encontramos
los siguientes
Atxica (taloneante):
El enfermo mira su propia marcha para
orientarse. Hace movimientos exagerados al
levantar la pierna con cada brusca de la
pierna. Se toca el suelo primero con el taln.
Tabes dorsal.
Polineurtica, estepaje o partica:
el paciente a veces arrastra los pies, mira al
suelo para ayudarse con la visin. Dificultad
para la flexin dorsal del pie por lo que la
punta del pie queda colgada hacia abajo. El
muslo y la pierna se levantan ms alto que lo
normal. Lo primero que toca el suelo es la
punta y el borde externo del pie, lo que
provoca un ruido caracterstico. Ej.:
polineuropatas, poliomielitis, polineuritis,
polineurorrediculitis.
Guadaante, hemipljica, espastica,
helioidal, de segadoro o de todo:
Le es muy difcil al paciente separar la punta
del pie del suelo. Realiza con la pierna afectada
un movimiento en arco exterior, tomando
como eje el pie sano. Se apoya sobre la punta y
el borde externo del pie afectado lo que la
gasta el zapato ms rpido en esta regin y
produce un ruido caracterstico. Ej.: hemipleja
capsular con contractura.
Titubiante, asinergica, cerebelosa,
sigzabeante o ebria:
El enfermo tiene las piernas separadas.
Miradas dirigidas al suelo. Camina en
zigzag .hay lateropulsin , retropulsin y
anteropulsin. Elevacin exagerada de las
rodillas. Piernas dirigidas mas delante de lo
necesario. Ejemplo: sndrome cerebeloso.
Parkisoniana o a pequeos pasos:
El paciente da pasos muy pequeos que
pueden ser lentos o rpidos. Camina inclinado
hacia delante, y aparentemente un pie no
sobrepasa al otro. Ej.: enfermedad y sndrome
de parkinson.
Digitigrada:
Paciente con las dos piernas paralizadas en
extensin. De pie sobre la punta de los dedos.
No se puede realizar movimientos de flexin
dorsal del pie sobre la pierna, ni la pierna
sobre el muslo, ni el muslo sobre la pelvis. Da
pequeos pasos arrastrando la punta y bordes
internos de los pies, por donde le gastcon fla el
zapato. Ej.: espsticas de los dos miembros
En tijeras o de little:
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Paraplejias con flexin plantar de los pies.
Piernas separadas a nivel del suelo y unidas a
nivel de las rodillas formando un tringulo de
vrtice superior. Piernas flexionadas
ligeramente sobre los muslos, los muslos sobre
el tronco, simulando una actitud sentada o en
cuclillas. En la marcha cruzan las piernas unas
por delante de la otra en X.. roce a nivel de las
rodillas, lugar por donde se le gasta la ropa. Ej:
diplejias cerebrales congnitas.
ANADEANTE, DE DANDY: Es muy parecida
a la de las personas que se dan importancia.
Vientre hacia de lante, pecho levantado, gran
aumento de la ensilladura lumbar.
SALUDANDO: el enfermo se inclina en cada
paso hacia delante. Ej: artrosis de la cadera.
TRENDELENBURG: consiste en una
inclinacin lateral a cada paso. Ej: luxacin
unilateral de la cadera.
HACIA ATRS: es la marcha requerida por
algunos pacientes para subir escaleras. Ej:
anquilosis de cadera.
DE COSTADO: tambin llamada oblicua. Ej:
coxa valga.
DE LESION DEL CUADRICEPS: el enfermo
apoya la mano en la cara anterior del muslo
cada vez que se apoya sobre la pierna
lesionada.
DE LESION DEL GLUTEO MAYOR: cada
vez que el enfermo apoya el pie
correspondiente al glteo lesionado, el tronco
se dirige hacia atrs.
NO PATOLGICA: el paciente camina sin
dificultad.
3- FACIES:
Las facies son tambin llamadas expresin
fisonmica. En la inspeccin general del
enfermo, prestamos especial atencin al
aspecto y configuracin de la cara, a la
expresin facial o fisonmica,
extraordinariamente rica en datos valiosos
para el diagnstico. En realidad el estudio de
las facies es eminentemente objetivo, y por ello
expondremos sus caractersticas ms
sobresalientes. Dentro de ellas encontramos:
ADENOIDEA: boca constantemente abierta
por la dificultad de la respiracin nasal,
mandbula inferior cada y saliente. Nariz fina
con las aberturas poco desarrolladas.
Expresin poco inteligente de la cara. Ej: nios
que sufren vegetaciones adenoideas por
obstrucciones de la nasofaringe.
NEUMNICA: Mirada brillante y ansiosa por
la disea. Rubicundez excesiva de una da las
mejillas. Aleteo nasal por la disnea. Vesculas
de herpes alrededor de la comisura labial. Ej:
procesos inflamatorios pulmonares.
AORTICA: palidez de la cara, ligero tinte
ciantico a veces en la cara. Amplios latidos en
las arterias temporales y en las cartidas. Signo
de Musset (movimiento especial, constante de
la cabeza que semeja un signo afirmativo). Ej:
sndrome de insuficiencia coronaria e
insuficiencia cardaca.
ANSIOSA DE LA ASISTOLIA: expresin de
ansiedad, cianosis intensa de la cara. En
muchos casos la cara es edematosa. Aleteo
nasal constante por la disnea. Ej: paro cardio-
respiratorio.
RENAL O DE MUECO CHINO: edema de
la cara, especialmente de los prpados y labios.
Palidez de la piel como consecuencia del
edema. Cara redondeada a con estrechamiento
de la abertura palpebral. Ej: nefrosis, nefritis
que originan edemas.
PERITONEAL, PERITONTICA O
HIPOCRATICA: expresin ansiosa, palidez
terrosa de la cara, ojos y mejillas hundidos,
especialmente los ojos. Ojeras violceas. Se
destaca la nariz y las formaciones seas de la
cara. Cara alargada, delgada y afilada. Mirada
vaga, trpida. Desplazamiento hacia fuera del
lbulo de la oreja por contraccin local. Ej:
peritonitis sptica, perforacin de lcera
gstrica o duodenal, perforacin intestinal,
hernia estranguladas y estadios agnicos de
otras enfermedades.
HEPTICA: tinte amarillo o pajizo de la piel.
Telagectasias. Manchas oscuras pigmentarias
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en las mejillas y en la frente. Ej: padecimientos
crnicos del hgado, insuficiencia heptica.
ACROMEGLICA: desarrollo notable del
esqueleto de la cara y el crneo. Espesamiento
de la bveda craneana. Aumento del tamao
de la protuberancia occipital externa y de las
frontales. Gran desarrollo de los pmulos y los
arcos zigomticos. Prognatismo de la
mandbula. Aumento del ancho de la nariz.
Macroglosia con mayor prominencia de las
papilas y mayor espacio entre los dientes. Poco
crecimiento de los huesos largos. Aumento y
crecimiento de las manos y de los pies, as
como los dedos en salchichas. Ej:
hipersecrecin de STH por el lbulo anterior
de la hipfisis.
CRETINOIDEA: cara ancha, labios gruesos.
Boca generalmente abierta que deja ver la
lengua en la cual podemos encontrar
macroglosia. Nariz ancha y aplastada. Pelo
escaso y frgil. Piel seca y engrosada con tinte
parduesco, expresin estpida. Limitada
inteligencia. Sordomudez o mudez con
frecuencia. Ej: hipotiroidismo fetal.
MIXEDEMATOSA: expresin de apata y
estupor. Piel rugosa, seca y espesa. Mejillas
cianticas. Prpados abotagados. Labios
gruesos y vueltos hacia fuera que dejan ver la
mucosa oral. Nariz ancha. Orejas gruesas. Pelo
poco abundante y con tendencia a la cada.
Signo de la cola de la ceja. Ej: hipotiroidismo.
BESEDOWIANA O HIPERTIROIDEA:
expresin de susto y terror. Exoftalmia.
Aumento de la hendidura palpebral (signo de
Dalrymple). Ausencia casi completa de
pestaeo (signo de Stelwag). Al dirigir la
mirada hacia abajo, se retrasa el prpado
superior y deja ver la esclertica por encima
del iris (signo de von Graefe). Ej: bocio
exoftlmico o enfermedad de Graves-Basedow
(hipertiroidismo).
CUSHINGOIDEA O DE CUSHING: cara en
forma de luna llena. Hirsutismo manifiesto.
Giba, joroba o cifosis torcica aumentada.
Vergeturas abdominales. Piernas muy
delgadas en comparacin con el tronco. Ej:
sndrome o enfermedad de cushing.
PARLISIS FACIAL: desviacin de la boca al
lado sano. Ausencia de los pliegues faciales del
lado afectado. Imposibilidad para cerrar el ojo
del lado afectado por falta de descenso del
prpado superior en caso de una parlisis
facial perifrica (signo de Bill) ej: parlisis
facial perifrica.
PARKINSONIANA O INEXPRESIVA:
inmovilidad de la cara. Falta de toda expresin
mmica. Aspecto de mscara, de admiracin o
de susto, ojos inteligentemente expresivos
como compensacin. Abundante secrecin de
sudor o sea la cara grasienta. Ej: enfermedad y
sndrome parkinsoniano.
DE LA MIASTENIA GRAVIS: Se caracteriza
por ptosis palpebral, generalmente incompleta
y de aspecto astnico como cansancio o fatiga,
puede ser un o bilateral y a veces ms
marcada de un lado, el paciente inclina la
cabeza hacia atrs para poder ver por la escasa
abertura palpebral. La debilidad muscular del
prpado se puede demostrar por la prueba del
esfuerzo, o sea, se le pide al paciente que mire
hacia arriba y a los 5 minutos el prpado
superior cae. Hay disminucin de la mmica,
aronia o dispona luego de un rato de
conversacin.
TETANICA: expresin de risa permanente
(risa sardnica). Contraccin de3 los msculos
de la cara, fundamentalmente los maseteros, lo
que impide la abertura de la boca (trismo).
Convulsiones tnicas. Posicin de opisttonos.
ej: ttanos.
TIFOIDEA, TIFOIDICA O ESTUPUROSA:
expresin de somnolencia o sopor. Gran
agotamiento (postracin). Ojos cerrados o
entreabiertos. Labios secos cubiertos de
fuliginosidades. Ej:fiebre tifoidea, procesos
txico infecciosos.
MEDIASTINAL: Color violceo de la cara,
abotagada y edematosa .Disnea. Ingurgitacin
de las venas. En el caso de la vena cava
superior, el edema y la cianosis se extienden a
cabeza, cuello, extremidades superiores y
porcin superior de trax (cianosis y edema en
esclavina) ej: sndrome mediastinal .
DOLOROSA: expresin de sufrimiento.
Aumento de los pliegues transversales de la
3
frente. Contraccin de los msculos de la cara.
Ej: abdomen agudo.
FEBRIL: Mirada brillante, rubicundez de los
pmulos, palidez del resto del cuerpo. Ej:
sndrome febril agudo.
4- DECUBITOS:
E l decbito que adopta un enfermo puede ser
el que adopta por su propia voluntad o aquel
que adopta para sentir alivio o mejora en
dependencia de la afeccin o patologa que
presente. Dentro de ellos tenemos:
PASIVO O INERCIA DORSAL: es aquel en el
que las fuerzas externas lo coloquen
(gravedad), por encontrarse faltos de fuerza o
inconscientes. El paciente yace sobre su
espalda, tiende a deslizarse a los pies de la
cama o a otro lado. Se observa en la posicin
que lo coloquen en el lecho, siempre que este
no contrare la accin de la gravedad. Ej:
pacientes con debilidad muscular y apatas
mentales, hemorragias cerebrales, fiebre
tifoidea, grandes hemorragias, shock
traumticos o quirrgicos, atrofias musculares,
enfermedad de oppenheim, estados de coma,
parlisis extensa o marcada hipotona
muscular, tabes, miotona congnita, etc.
ACTIVO INDIFERENTE: es aquel que el
paciente adopta una posicin indiferente por lo
que no ofrece inters semiolgico.
ACTIVO FORZADO U OBLIGADO: es aquel
que el paciente adopta por necesidad y es
importante por la orientacin diagnstica que
nos da. Estos se encuentran principalmente en
las e4nfermedades que se acompaan de
disnea, dolor, parlisis, contracturas
musculares, retracciones tendinosas, trastornos
articulares, etc. Dentro de ellas tenemos:
a)DORSAL O SUPINO: acostado sobre la
espalda. Se acompaar de flexin de los
miembros inferiores segn el sitio de la lesin.
Ej: en procesos abdominales agudos como la
apendicitis, peritonitis, colecistitis, etc.
b)VENTRAL O PRONO: acostado sobre el
vientre. Ej: clicos abdominales (saturnismo),
epigastralgias por lceras de la pared posterior
del estmago, lesiones de la columna vertebral
(mal de Pott), hemorroides, etc.
c)LATERAL DERECHO O IZQUIERDO :
acostado sobre uno de sus costados,
condicionado por el dolor, la disea y la tos
con expectoracin de estos pacientes. Ej: en
neumonas, pleuritis, derrames pleurales,
neumotrax, pioneumotrax, grandes tumores
pulmonares, hidroneumotrax, cavernas
pulmonares, bronquiectasias, hipertrofias
cardacas, dilataciones cardacas.
d) ORTOPNEA: obligados a estar sentados,
semisentados o de pie, descansan sobre varias
almohadas para mantener la posicin erecta.
En casos graves se inclinan hacia delante,
apoyndose sobre un plano resistente a travs
de sus manos o codos. En ocasiones se
recuestan a una ventana o mesa con el cuerpo
hacia delante. Ej: insuficiencia ventricular
izquierda, afectaciones pulmonares graves,
crisis agudas de asma, etc.
e)SIGNO DEL ALMOHADN: se colocan
una almohada sobre los muslos recostndose a
ella y permaneciendo sentados. Ej: grandes
derrames pericrdicos, cardiomegalias, etc.
f)PLEGARIA MAHOMETANA O
GENUPECTORAL: el paciente se coloca de
rodilla en la cama, con el tronco inclinado
sobre el plano de la cama, apoyado sobre las
manos y los codos, permitiendo la proyeccin
del corazn y el pericardio hacia delante lo que
facilita la descongestin del pulmn. Ej:
derrames pericrdicos y cardiomegalias.
g) OPISTOTONOS: el paciente descansa sobre
los talones y la cabeza. El tronco arqueado
hacia arriba, el dorso es cncavo hacia el plano
de la cama y entre ellos se puede pasar la
mano. Ej: enfermedades del sistema nervioso
central, envenenamiento con estricnina,
ttanos, rabia, histeria, epilepsia, meningitis.
h) EMPROSTOTONOS: cuerpo doblado
delante, con la cara hacia abajo, descansando
sobre la frente y los pies. Ej: envenenamiento
por estricnina y ttanos en bola.
i) PLEUROTOTONOS: el cuerpo presenta
curvaturas laterales arqueadas sobre un
costado, contracturas unilaterales. Ej:
raramente en ttanos; se ve en afecciones de la
columna vertebral y la pleura. Esta presenta
una variante que es :
GATILLO EN ESCOPETA: paciente en
decbito lateral, con ligera extensin de la
nuca, marcada aduccin y flexin de los
muslos sobre el abdomen y de las piernas
sobre los muslos. Ej: meningitis tuberculosa,
4
por contracturas musculares debido a
irritacin cortical.
j) ORTOTONOS: la totalidad de los msculos
se encuentran en contractura, tanto los flexores
como los extensores, el cuerpo forma un
bloque recto y rgido que puede levantarse en
una pieza por los talones o por la nuca. Ej:
intoxicacin por estricnina, ttanos.
5-ACTITUDES DE PIE:
Las actitudes o maneras de estar de pie son
muy variables de un paciente a otro,
presentando diferentes caractersticas que son
de gran valor diagnstico. Estas pueden ser:
SOMATOCONSTITUCIONALES,
NORMALES O FISIOLOGICAS: son aquellas
que nos reflejan el tipo constitucional del
individuo en su aspecto somato-
temperamental. Son resultados del tono y
postura que en estado normal presenta el
sistema ligamentoso-muscular, lo que depende
del auto tono de los tejidos, controlados por el
sistema nervioso (vegetativo y de relacin).
Representan la modalidad somtica y
temperamental del individuo. Aqu
encontramos:
a) TIPO ESTENICO: presenta buen tono del
sistema ligamentoso-muscular. Actitud que da
impresin de aplomo ductilidad y energa al
mismo tiempo. Ej: deportistas y hombres de
armas.
b) TIPO ASTENICO: hay un dficit
constitucional de regulacin en el tono
ligamentoso-muscular, impresin de
abandono. Flaccidez en los diversos segmentos
corporales como: la cabeza no se sostiene con
aplomo, los brazos caen pndulos a los lados
del tronco, hombros un poco cargados hacia
delante, el tronco y las piernas presentan una
ligera flexin. Ej: los hombres sedentarios.
ACTITUDES PATOLGICAS: son aquellas
que estn determinadas por las consecuencias
funcionales que puedan producir algunas
enfermedades. Generalmente se acompaan de
dolor, afecciones seas y/o articulares,
musculares o del sistema nervioso central.
Entre ellas encontramos:
a) ACTITUD DE DOLOR
ABDOMINAL: flexin del tronco
hacia delante.
Sostenimiento del vientre con las manos. Ej.:
enfermedades gstricas o intestinales.
b) ACTITUD DE DOLOR LUMBAR O EN
LA CADERA: el cuerpo se inclina hacia el lado
doloroso, flexin del miembro inferior
correspondiente al lado doloroso. Descenso del
hombro del lado doloroso. Ej.: enfermedades
lumbares y afecciones de la cadera.
c) ACTITUD DE DOLOR TORACICO: tronco
flexionado hacia el lado afectado. Se aplica con
frecuencia las manos al sitio doloroso con el fin
de aliviar el dolor al disminuir por ese medio
la expansin torcica respiratoria. Ej.:
neumonas, pleuresas, neuralgia intercostal.
d) ACTITUD DE HEMIPLEJIA: hombros
cados. Miembro superior en flexin (dedos
flexionados sobre la mano, mano sobre el
antebrazo y antebrazo sobre el brazo) y en
aduccin (pegado al tronco); y el miembro
inferior en extensin (parece ms largo). El pie
en aduccin y rotacin interna. Ej.: accidentes
vasculares enceflicos.
c) ACTITUD DE LA ENFERMEDAD DE
PARKINSON: paciente fijo, como soldado con
la cabeza y el tronco ligeramente flexionado
hacia delante como en actitud de saludar,
adems presenta temblor en reposo (signo de
cuenta monedas). Enfermedad y sndrome de
parkinson.
d) ACTITUD DE TENOR: marcada depresin
lumbar en forma de silla de montar. Extensin
del tronco hacia atrs. Aumento de la base de
sustentacin (pies separados). Se acompaa de
latero pulsin, antero pulsin y retropulsin
del tronco. Ej.: enfermedad miopata primaria.
6-PIEL:
Para realizar el examen fsico de la piel es
necesario desnudar completamente al paciente
y observarlo en presencia de una iluminacin,
preferiblemente natural o luz de Wood para
evitar cambios y alteracin en la coloracin de
la piel (palidez, rubicundez, cianosis, ctero,
melanodermias, acromias, vitiligo, albinismo,
as como hemorragias cutneas). Debemos
5
decir si la piel es propia de su edad, raza y
sexo; adems hay que especificar el estado de
humedad de la misma (hiperhidrosis,
bromohidrosis, cromohidrosis, uridrosis,
anhidrosis o normal) y circulacin colateral.
Por ltimo hay que valorar y detallar la
presencia de lesiones primarias, secundarias y
combinadas, describiendo en ellas: color,
tamao, configuracin, nmero, superficie,
bordes, relieve y distribucin.
LESIONES PRIMARIAS:
a) MANCHAS O MACULAS: alteraciones
circunscritas del color de la piel, de tamao
variable, sin elevacin o depresin ni otra
modificacin de consistencia o espesor. Pueden
ser vasculares (roseolas; exantemas
morbiformes o escariatiniformes, entema
simple, deformado, localizado, generalizado,
marginado, circinado, anular o persistente;
cianosis; nevos y angiomas; equimosis y
vbices). Tambin pueden ser pigmentarias
(eflides o pecas, cloasma, melanodermia,
lprides, pitiriasis, leucomelanodermias o
vitiligo y hematgenas por depsitos de
hemosiderina).
b) PAPULAS: pequea elevacin circunscrita
de la piel, de consistencia slida, resolutiva,
que al desaparecer no deja cicatriz; de tamao,
forma, color y superficie variable.
c) RONCHA O HABON: elevacin
circunscrita o en placa, de color Rosado o
blanco anmico, de aparicin brusca y
duracin fugaz (generalmente menos de 72
horas), reducible a la presin y que
generalmente se acompaa de prurito. El
edema angioneurtico es una variedad, donde
hay toma ms profunda del tejido celular
subcutneo, habitualmente en las zonas laxas y
donde casi siempre falta el prurito
d) NDULOS O TUBERCULOS: elevacin
drmica o hipodrmica, slida o semislida,
circunscrita, de forma, color y tamao variable,
que hace relieve, de evolucin lenta, no
resolutiva, que puede pasar por diferentes
perodos (formacin y crecimiento,
reblandecimiento, supuracin y ulceracin,
fibrosis y cicatrizacin). Una variedad
frecuente es el Goma que es una lesin similar
pero mayor, ms profunda y con marcada
tendencia al reblandecimiento y ulceracin.
e) TUMOR: neoformacin de etiologa
desconocida, con tendencia a persistir o crecer
indefinidamente, con aspecto, volumen y
consistencia variable.
f)VESCULAS: pequeas elevaciones
circunscritas de la epidermis, que contiene
lquido claro, con una arquitectura
multilocular al inicio, asientan sobre una base
congestiva; cuando asienta en las mucosas
pierde su revestimiento con facilidad y se
observa un rea desnuda o erosiva.
Generalmente no deja cicatriz.
g)AMPOLLAS, BULAS O FLICTENAS:
elevacin circunscrita de la piel, de contenido
lquido, habitualmente de mayor tamao que
las vesculas, con una arquitectura unilocular,
generalmente se rompe y se cubre de costras,
aunque puede desecarse; al asentarse en la
mucosa se comporta igual que la vescula, el
color del lquido puede variar desde purulento
hasta hemorrgico.
h) PUSTULAS: elevacin circunscrita de la
piel cuyo contenido es pus, puede tomar los
folculos poli sebceos, siempre es una
indicacin de infeccin. Puede formarse
primariamente o secundariamente por la
infeccin de una vescula ampolla.
LESIONES SECUNDARIAS:
i) ESCAMAS: son lminas de variable grosor,
secas o grasas, que se desprenden de la capa
crnea de la epidermis y a las que deben
realizarse la palpacin y el rascado metdico
para describir sus caractersticas.
j)COSTRAS: son cmulos o estratos de
serosidad, pus o sangre desecado con detritus
celulares, de consistencia ms o menos slida,
de color variable en dependencia del fluido
que las origina y cuya importancia radica en
que ocultan las lesiones subyacentes, razn por
la cual deben ser desprendidas y bien
examinadas.
k)SOLUCIONES DE CONTINUIDAD:
dentro de estas tenemos:
6

*FISURAS O GRIETAS: son desgarros
lineales, en lugares donde la piel ha perdido la
elasticidad, pueden dejar cicatrices,
generalmente afectan la semimucosa, son
dolorosas, hmedas y a veces purulentas, se
cubren de costras por el reposo.
*EXCORACIONES: lesiones generalmente
traumticas (por roce o rascado), en las que
hay prdidas superficial de sustancias, no
dejan cicatrices, pueden dejar como secuelas,
lesiones hipo o hipercrmicas, pueden ser
irregulares o lineales.
*EXULCERACIONES: son aquellas lceras
superficiales que no dejan cicatrices.
*ULCERAS: prdidas de sustancias casi
siempre crnicas, de forma redondeada, puede
ser terebrantes cuando tiene tendencia a
profundizar, tagednica cuando la progresin
es excesiva en sentido horizontal o serpiginosa
si crece en un sentido a medida que se va
cerrando por el otro, pueden ser de fondo
limpio o sptico, de bordes, color, secrecin y
sensibilidad variable.
l) VEGETACIONES: son excrecencias
cutneas o mucosas, en forma filiforme o de
coliflor, pedunculadas, de tamao variable, de
superficie hmeda, blanda al tacto y de fcil
sangramiento si asientan en las mucosas pero
ms secas, speras y verrugosas si asientan en
la piel.
m) ESCARAS O ESFCELOS: son zonas
necrosadas de la piel, compactas y negruscas,
que tienden a ser eliminadas de parte
traumatizadas o mortificadas, insensibles, de
temperatura ms baja que la normal y de
bordes bien limitados.
n)CICATRICES: son neoformaciones fibrosas
resultantes de la reparacin de las lesiones que
interesan al tejido drmico, pueden ser planas
o hipertrficas, prominentes y duras
(queloides), el color vara desde el normal,
rosado hasta acrmico o hipocrmico.
Generalmente hay ausencia de los folculos
pilosebceos.
o)LIQUENIFICACIONES: es una
modificacin crnica, consistente en aumento
del grosor y cambios en la estructura de la piel
con exageracin del cuadriculado normal e
hiperpigmentacin, la causa fundamental es el
rascado fuerte.
p) ATROFIAS: son lesiones constituidas por la
disminucin del espesor y la consistencia
(poiquilodermia), hay sensacin de oquedad
al tacto.
q)ESCLEROSIS: es una condensacin de los
elementos cutneos que da lugar a una mayor
consistencia de la piel, con menos
deslizamientos entre sus capas, y a veces,
adherencias a planos profundos, el grosor
puede o no estar aumentado, hay cambios en
la coloracin de la piel.
7- MUCOSAS:
Debemos decir si son hmedas o secas.
Tambin si son hipercoloreadas,
normocoloreadas o hipocoloreadas.
8-FANERAS:
Est representada por los pelos y las uas
(anexos de la piel) y tienen gran importancia
semiolgica.
PELO: hay que describir sus caractersticas con
respecto a su edad, raza y sexo. Evaluar en la
cabeza, ceja, pestaa, barba, bigote, axilas,
pubis y resto del cuerpo. La evaluacin ser
teniendo en cuenta: cantidad (mucho o poco),
distribucin (por cada zona), implantacin
(buena o pobre), aspecto (quebradizo, lacio,
crespo, fino, ralo, lanudo), resistencia, tamao
(corto o largo), color (natural, teido o canoso),
espesor y humedad (hmedo, seco o normal)
UAS: hay que describir sus caractersticas
con respecto a la forma, aspecto, resistencia,
crecimiento y color de acuerdo a la edad, sexo
y tipo constitucional. Dentro de estas tenemos:
uas NORMALES: crecen ms o menos
0.5 mm/semanas. Color rosado, superficie
liza, consistencia elstica, lnulas
blanquecinas ocupando 1/5 de sus
superficies.
uas DE TERRY: aparecen blancas hasta 1
2 mm del borde distal, donde hay una
zona de color rosado normal. La lnula
7
 puede estar oscurecida, aunque esta
caracterstica se describi en la cirrosis
heptica. Ej.: insuficiencia cardiaca
congestiva, diabetes, tuberculosis
pulmonar, artritis reumatoidea.
uas DE LINDSAY: la mitad proximal es
blancuzca, mientras que la porcin distal
es roja, rosada o parda. La banda distal
comprende del 20% al 60% de la ua ej.:
insuficiencia renal crnica.
uas CON LINEAS DE MEES: son bandas
blandas transversales paralelas a la lnula,
que ocurre en la ua en la misma posicin
relativa en cada dedo. Pueden ser sencillas
o mltiples. Ej .:intoxicacin con arsnico o
talio, insuficiencia renal aguda o crnica,
lepra, malaria, psoriasis, insuficiencia
cardiaca, pelagra, neumonas, infarto
cardiaco, sicklemia, enfermedad de
hodgkin, fiebles infecciosas.
UAS CON LINEAS DE MUEHRCKE:
son dos bandas blancas transversales
paralelas a la lnula. Ej: hipoalbuminemia
menor de 2.2 g%. Puede verse asociado a
uas blancas opacas como las de terry y las
de lindsay.
UAS CON LINEAS DE BEAU: Son
muescas transversales paralelas a la lnula
que ocurren en cada ua en la misma
posicin relativa. Ej.: posterior a
infecciones graves o de un perodo severo
de enfermedades.
UAS EN VIDRIO DE RELOJ: son
convexas, sin el ngulo menor de l80
grados que normalmente forman el plano
de la ua y el que pasa por la cara dorsal
de la falange ungueal. Ej.:cncer de
pulmn, bronquiectacias, bronquitis
crnicas, abscesos de pulmn, cardiopatas
congnitas con cianosis y endocarditis
subaguda, colitis ulcerosa, tumores del
sistema digestivo, poliposis intestinal.
UAS EXCAVADAS (COILONIQUIAS)
O EN CUCHARAS: son las uas cncavas,
y junto con las uas aplanadas
(platoniquias) aparecen en: anemias y uso
de jabones fuertes o detergentes.
PAQUIONIQUIAS: hipertrofia o
engrosamiento ungueal. Ej.: tabes y
polineuritis.
ONICOGRIFOSIS: son las uas
encorvadas en forma de gancho.
ONICORREXIS: son las uas engrosadas
y frgiles. Ej.: insuficiencia arterial de
miembros inferiores.
UAS ROIDAS (ONICOFAGIA): son las
uas comidas por el propio paciente. Ej.:
estado de ansiedad y tensiones
9- TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:.
El tejido celular subcutneo puede estar
INFILTRADO por:
Edema: retencin de lquido o plasma
intersticial por encima del valor normal en el
espacio intersticial o intercelular.
Mixedema: retencin de una sustancia dura y
elstica de naturaleza mucoide en el espacio
intersticial o intercelular.
Enfisema subcutneo: retencin de aire o gas
en el espacio intersticial o intercelular.
Tambin puede que el tejido celular
subcutneo no se encuentre invadido por lo
anteriormente planteado y es a lo que
llamamos NO INFILTRADO.
Para cualquiera de las infiltraciones que se
presenten es necesario hacerle una buena
caracterizacin y descripcin para facilitar de
esta forma un buen diagnstico en el paciente.
EDEMA: pude ser generalizado (anasarca),
localizado (prpados, cara, escroto, prepucio,
regin sacra, lumbar o gltea, en los pies,. Los
maleolos, tibia) o cavitarios (hidrotrax,
hidropericardio, hidroartrosis, ascitis).
Tambin podemos encontrarlo en el
parnquima visceral (cerebral, pulmonar,
laringeo, etc).
INSPECCION:
Tendremos en cuenta los siguientes aspectos:
a) Alteraciones morfolgicas de la regin
edematosa (huellas o marcas de prendas de
vestir en la piel). Deformidades o aumento de
volumen de la regin edematosa (borramiento
de salientes seos o depresiones entre ellos).
b) Color de la piel: Roja (edema rubicundo ).
Azul o violceo (edema ciantico) Blanco
(edema blanco). Bronceado (edema
bronceado).
c) Aspecto especial de la piel de la regin
edematosa: Fina, lisa, tensa y brillante(edema
reciente). Gruesa, rugosa, infestada, con
eczemas y hasta ulceraciones, ampollas, fisuras
(edema crnico). Al haber desaparecido el
mismo, la piel se puede mostrar con estras,
8
seca, fina, con pliegues y escamas (piel
cuarteada o craquele).
PALPACION
La haremos buscando:
d) Temperatura frio, caliente
e) Sensibilidad dolorosa, no dolorosa, o
acompaado de prurito.
f) Consistencia: BLANDO O DURO.
g) Humedad: Hmedo o seco.
h) Cazo o godet: Es la peculiar depresin
esfrica que deja el dedo al comprimir la zona
inflamada sobre un plano seo (regin
maleolar, cara interna de la tibia, regin sacra).
Si este esta ausente se pellizca un pliegue
cutneo de regiones simtricas del cuerpo y se
observa que la zona edematosa esta
aumentada de grosor.
MIXEDEMA: No produce cazo o godet, hay
sequedad y escamacin de la piel, fragilidad y
escasez de pelos sobre todo en las pestaas o
cejas.
ENFISEMA SUBCUTNEO: se identifica
clnicamente por los cambios morfolgicos que
vemos a la inspeccin y por la crepitacin
caracterstica que se percibe al parparlo.
PANICULO ADIPOSO: A la inspeccin y
palpacin debemos ver y comprobar s el
panculo adiposo esta:
a) Conservado
b) Aumentado.
c) disminuido.
PESO: Se debe pesar al paciente totalmente
desnudo y expresar el peso en Kg. si la pesa
tiene el peso expresado en libras, este se
convertir en kg. A travs de la formula
siguiente: peso(kg.)=peso (lb.)/2.2
TALLA: Se coloca al paciente sin zapatos y de
espalda a la cinta mtrica. Se expresa en cm. La
longitud del paciente.
TEMPERATURA: Se toma durante + 3 5
minutos con un termmetro de mnima
(grados cercios) en la regin axilar aunque en
ocasiones se indica en cavidad bucal o en el
recto, y otros plantean que se puede medir en
el resto de los pliegues articulares (no es
confiable). No debemos medirla al levantarnos
de la cama, posterior a la ingestin de
alimentos, ni luego de darnos baos de agua
fra o caliente ya que es errneo el valor. Si el
termmetro fuera de mxima (grados f) se
debe convertir a grados c a travs de la
formula siguiente: Temp. grados c= Temp.
grados f- 32por 59
SOMA: Se le realizan movimientos al paciente
en todas las articulaciones para valorar si los
realiza sin dificultad. Ver el examen fsico del
sistema osteomuscular.
9
EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA: La forma y las proporciones de la cabeza
varan segn el tipo constitucional, la raza, la edad y el
sexo. Esta comprende el crneo y la cara:
CRANEO: ver si hay desproporcin con el cuerpo
(macrocefalia microcefalia). Ver si hay hundimiento,
tumoracin, abultamiento. Ver secuelas de accidentes,
intervenciones quirrgicas. Ver simetra de la cabeza.
CARA: ver deformidades, lesiones, depresiones,
aumento de volumen, surcos, trotismos, cicatrices,
fascies, etc. Ver la frente, las mejillas, el mentn simetra
de los ojo, estrabismo, enoftalmo, exoftalmos,
implantacin de las cejas, prpados, pestaas, pupilas,
color de los ojos. Nariz, su simetra, si hay desviaciones
del tabique, si hay insuficiencia alar. Orejas y su
implantacin, simetra y anormalidades. Boca cerrada
simtrica o anormal, lugar hacia donde se encuentra la
desviacin. Ver barba, bigote. Si hay protuberancia de
los arcos ciliares, de la mandbula (prognatismo).
CUELLO:
El cuello para su exploracin se divide en 3 regiones las
cuales se denominan:
REGION ANTERIOR: Sus limites son por arriba el
hueso hioides, por debajo de la orquilla del esternn y
por ambos lados los bordes anteriores de los msculos
esternocleidomastoideo.
INSPECCION: Se debe buscar en la misma las
caractersticas de la piel, la presencia de trayectos
fistulosos, cicatrices quirrgicas, ndulos que levantan
la piel, aumento difuso de la glndula tiroides,
tumoraciones en la lnea media (tiroides aberrantes) o a
ambos lados de la misma (quiste branquial),
ingurgitacin de las venas yugulares, movimientos del
cartlago tiroideo durante la deglucin, resalto
laringotraqueal al ordenar el enfermo.
PALPACIN: Mediante la misma se precisa la
localizacin de tumores, quiste, fstulas, se realiza la
palpacin de la glndula tiroides mediante las
siguientes maniobras, las que ponen de manifiesto el
tamao aproximado de la glndula, la superficie lisa o
lobulada, la sensibilidad, temperatura de la piel que la
cubre, caliente (tirotoxicosis) o fra (mixedema),
presencia o no de soplos, palpables o thrill (aneurisma).
MANIOBRA DE QUERVAIN: Ubicado el medico por
detrs del paciente y rodeando el cuello con ambas
manos, se mantienen los pulgares en la nuca y los 4
dedos restantes hacia los lbulos tiroideos de cada lado.
MANIOBRA DE CRILE: Estando el medico de frente al
paciente, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente
el lbulo tiroideo del lado opuesto, en busca de
ndulos.
MANIOBRA DE LAHEY: Para palpar los lbulos
laterales se coloca el pulpejo del dedo pulgar contra la
cara lateral de la traquea superior, empujando hacia el
lado opuesto, con lo que el lbulo tiroideo de ese lado
se hace mas exteriorizable y puede ser mas accesible a la
otra mano. Esta maniobra se completa con la deglucin.
MANIOBRA DE MARAON: al levantar los brazos y
echar la cabeza hacia atrs se exagera la disea y la
congestin de la cara, porque se estrecha el orificio
superior del trax. Esto se realiza si hay sospecha de un
boceo endotorcico por existir circulacin venosa
superior. Su valor se debe a que estos signos faltan en
las dems tumoraciones mediastnicas.
MEDICIONES: se realiza alrededor del cuello las
siguientes:
a) con cinta mtrica: para la circunferencia de la
base del cuello.
b) Con un comps: para el dimetro antero
posterior de la base del cuello.
REGION LATERAL: se subdivide para su estudio en
otras 2 regiones:
REGION CAROTIDEA O
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA: sus lmites los
constituyen los bordes anterior y posterior de los
msculos esternocleidomastoideos.
INSPECCION: se debe buscar las caractersticas de la
piel la cual es muy movible, trotismo y tono muscular
del esternocleidomastoideo, ingurgitacin yugular,
latidos carotideos visibles, tumoraciones (tumor del
corpsculo carotideo), adenopatas, etc.
PALPACIN: palpar el tono del
esternocleidomastoideo, presencia de tumoraciones
pulstiles o no, adenopatas de la cadena carotidea y de
la cadena del nervio espinal, palpacin del pulso
carotideo, su frecuencia, ritmo y sincronicidad en
ambos lados y compararlos.
AUSCULTACIN: se debe auscultar el rea de la
arteria cartida para valorar la presencia de soplos a ese
nivel (aneurisma).
REGION SUPRACLAVICULAR: sus lmites son por
delante el borde posterior del msculo
esternocleidomastoideo, por detrs el borde anterior del
msculo trapecio y por debajo el tercio medio de la
clavcula.
10
INSPECCION: se deben describir las caractersticas de
la piel, si aparecen latidos visibles de la arteria subclavia
en el hueco supraclavicular, adenopatas aisladas
(ganglio de trolsier virchow presente en el cncer
gstrico).
PALPACIN: se debe tratar de percibir los latidos de
la arteria subclavia y ver su ritmo, localizar adenopatas
y precisar sus caractersticas.
REGION POSTERIOR: corresponde exclusivamente al
regio de la nuca.
INPECCION: describir las caractersticas de la piel, el
tono y trotismo de los msculos paravertebrales,
formacin de fornculos, ntrax, etc.
PALPACIN: Permite corroborar los datos obtenidos
por la inspeccin.
AUSCULTACIN: ver si hay soplos en la cara lateral
del cuello y en la fosa supraclavicular.
TORAX
INSPECCION: Al realizarla debemos tener en cuenta:
-Estado de la piel: color, cicatrices, trayectos fistulosos,
erupciones cutneas, etc.
-Estado de las partes blandas: adelgazamiento,
obesidad, circulacin colateral, edema, tumoraciones,
emplema pulstil, atrofia de los msculos, etc.
-Configuracin: constituye el aspecto mas importante y
para su mejor estudio lo clasificamos en:
Trax normal: su forma o configuracin torcica
depende de la columna vertebral, el esternn y las
costillas. Normalmente es simtrico y esta en relacin
con el tipo constitucional o biotipo (normo lneo,
brevilneo o longilineo) del paciente. Por otra parte, la
caja torcica es de forma regular.
Al examinarlo debemos tener en cuenta sus tres partes
con sus respectivos elementos:
-Parte anterior: fosa supraclavicular, fosa
infraclavicular, regin intercostal, regin mamelonar.
-Parte posterior: zona superior o supraespinosa: por
encima de la espina de la escpula y que va desde la
lnea vertebral hasta la escapular.
Zona escapular externa: que continua la anterior hasta
la lnea axilar posterior.
Zona inferior: situada por debajo de la lnea que pasa
por debajo del omoplato y que se llama base.
-Parte lateral: Zona superior o hueco axilar: por encima
de una lnea horizontal que pasa por el mameln.
Zona inferior o subaxilar.
Trax patolgico: Dentro de estas encontramos:
TSICO, PARALTICO, PLANO O EN EXPIRACION
PERMANENTE: Dimetro antero posterior reducido y
el vertical aumentado. Clavculas salientes en astas de
toros. Costillas visibles y oblicuas. Escpulas haladas.
Fosas claviculares hundidas. Angulo epigstrico agudo.
Hombros estrechos. Cuello largo. Ej.: Atrofias
musculares torcicas, tuberculosis pulmonar,
enfermedades que llevan a la caquexia.
ENFISEMATOSO, EN TONEL O EN EXPIRACION
PERMANENTE: Dimetro antero posterior aumentado
mas que el vertical, aunque este tambin esta
aumentado. Clavculas horizontales y elevadas. Fosa
supra e infraclaviculares abombadas. Salientes
infraclaviculares muy marcados. Espacios intercostales
ensanchados y abombados. Angulo epigstrico obtuso.
Ej.: Enfisema pulmonar.
RAQUTICO, EN QUILLA O PECTUS
GALLINACEUM: Dimetro antero posterior alargado y
vertical estrechado. Nudosidades en articulaciones
esternocostales (rosario costal o raqutico). Esternn
hacia delante y con depresiones en la regin central.
Depresin transversal desde la base del apndice
xifoides hasta la regin infra-axilar (surco harrison). Ej.:
Raquitismo, tos ferina, obstculos en las vas areas
inferiores en nios.
CONOIDEO O ENSANCHADO: trax en forma de
cono con base hacia abajo y vrtice hacia arriba. Ej.:
Enfermedades abdominales que aumentan la porcin
del vientre (grandes ascitis, hepato y esplenomegalia).
Deformidades torcicas unilaterales:
DILATACIN HEMITORACICA: Aumento de la
hemicircunsferencia de ese hemitrax elevado.
Columna vertebral con convexidad hacia la dilatacin.
Ej.: Distensin de la cavidad pleural (pleuresa,
neumotrax, piotorax, hidrotrax, tumores pleurales).
Aumento del parnquima pulmonar (tumores
pulmonares, neumonas masivas, enfisema unilateral).
RETRACCIN HEMITORACICA: Dimetros
estrechados. Espacios intercostales estrechados (en
tejas). Hombros descendidos. Columna vertebral con
cavidad hacia la retraccin. Desviacin del mameln
hacia la lnea media. Ej.: Snfisis pleural extensa y total
por pleuresa, atelectasia pulmonar, fibrotrax
tuberculoso.
Deformidades torcicas localizadas o circunscritas:
ABOVEDAMIENTO: se ve en el enfisema parcial.
Tumores pulmonares, pleuresas enquistadas, tumores
pleurales, empiemas de necesidad.
DEPRESIONES O RETRACCIONES: Se ve en la
snfisis pleural limitada, en fibrosis pleurales sobre todo
11
tuberculosas, tumores pulmonares que provocan
atelectasias.
Movimientos respiratorios: Aqu hay que considerar 4
aspectos fundamentales:
Tipo respiratorio: Normal.
Anormal: Por exageracin
Por inversin
Frecuencia respiratoria: Se cuenta la cantidad de ciclos
respiratorios que tenga el paciente en un perodo de un
minuto. De acuerdo a su valor podemos encontrar:
Valor normal.................. 16 a 20 por minutos.
Bradipnea...................... menos de l6 por minutos.
Polipnea o taquipnea .... ms de 20 por minutos.
RITMO RESPIRATORIO: Corresponde a las
alteraciones ya conocidas de las diseas inspiratorias y
espiratorias, as como las arritmias de Cheyne-Stokes,
biot y kussmaul.
*DISEA INSPIRATORIA: Inspiracin difcil, lenta,
incompleta e inversin del tiempo respiratorio. Empleo
de msculos accesorios de la respiracin. Tronco hacia
atrs por contraccin de los extensores vertebrales.
ortopnea en grado mximo de esta respiracin. Los 2
sntomas mas importantes que acompaan a la disea
son: cornaje o estridor t el tiraje (el cual puede ser
supraesternal, infraesternal, supraclavicular,
infraclavicular, intercostal o subcostal).
*DISNEA ESPIRATORIA: Gran dificultad espiratoria
que impide la salida del aire del pulmn. En esta disea
es necesario emplear los msculos accesorios de la
espiracin ( los de la pared abdominal, triangular del
esternn, serrato menor posteroinferior y cuadrados de
los lomos). Hay gran ansiedad y cianosis, y para
aliviarse, realiza la compresin del trax con las manos
para vaciar el pulmn del aire que contiene.
*RESPIRACIN DE CHEYNE-STOKES: Sucesin
peridica de fases de apnea e hipernea. Sorprende
generalmente al paciente despierto y durante la fase de
apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia,
aparentando estar muerto, descartando solamente este
criterio por la presencia del pulso y la auscultacin de
los ruidos cardiacos. Pasados 10 a 40 seg. De
inmovilidad respiratoria, esta se reanuda pero de
manera irregular, inicindose respiraciones
superficiales y sucesin lenta, que progresivamente van
aumentando en profundidad y frecuencia, hasta hacerse
de una gran amplitud, para volver a decrecer
paulatinamente, tornndose al final casi imperceptible,
y continuar con otro periodo de apnea similar al
anterior. La duracin total de cada ciclo (ambas fases) es
de 1 a 3 min. Ej.: coma urmico, intoxicacin opiacea,
hemorragias cerebro menngeas, meningitis,
insuficiencia cardiaca, coma barbitrico.
*RESPIRACIN DE BIOT: todas las respiraciones que
suceden al periodo de apnea son rtmicas y de igual
amplitud, sin que existan los crescendos y decrescendos
caractersticos de la respiracin de cheyne-stokes. Ej.:
meningitis, tumores y hemorragias cerebrales.
*RESPIRACIN DE KUSSMAUL O GRAN
RESPIRACIN: inspiracin profunda y ruidosa
seguida de una pausa, despus viene una espiracin
corta, a veces con quejido (respiracin quejumbrosa). A
continuacin la pausa respiratoria y de nuevo la
inspiracin ruidosa. Ej.: acidosis, coma diabtico.
d)EXPANSIVIDAD TORACICA: puede estar normal,
disminuida, aumentada o abolida, en ambos hemitrax
o en uno solo y se comprueba por la maniobra de
vrtice-base.
PALPACIN: Aqu valoramos:
*Estado de la piel: se comprueban las siguientes
alteraciones: desaparicin de la cianosis por
compresin, descamacin de la pitiriasis, presencia de
cicatrices, fstulas, erupciones.
*Partes blandas: exploracin del TCS y msculos,
adelgazamiento y circulacin colateral, edema, enfisema
subcutneo, empiema de necesidad, ganglios linfticos,
contracturas, atrofias, etc.
*Sensibilidad y elasticidad torcica:
Sensibilidad: dolor provocado.
Dolor espontneo.
Elasticidad: Explica las diferencias que existen en la
expancibidad torcica de los diferentes grupos Etreos:
En los nios es mayor .
En adultos es un intermedio entre nios y ancianos.
En ancianos es menor.
La exancibidad torcica se comprueba a travs de la
maniobra siguiente:
MANIOBRA DE VRTICE-BASE: esta maniobra se
realiza para comprobar la expancibidad torcica y se
explora en ambos planos de las siguientes maneras:
Plano anterior: Pulgares a la altura de la VI articulacin
condrocostal y el resto de los dedos horizontales
dirigidos hacia fuera hasta la lnea axilar media.
Plano posterior: Pulgares a nivel del ngulo inferior de
la escpula y los dems dedos en igual posicin.
Los frenitos o vibraciones vocales se constatan a travs
de:
VIBRACIONES VOCALES: mandamos al paciente a
decir 33 y vamos descendiendo la mano para sentirla en
todo el campo pulmonar. Lo realizamos con la palma de
la mano bien firme en ambos hemitrax en sus planos
anterior y posterior, y por ltimo comparamos. nota: las
vibraciones vocales no vuelan ni nadan, solo corren
bien.. pueden estar conservadas, aumentadas,
12
 disminuidas o abolidas. Se debe esperar tambin la
presencia de fremitos pleurales y bronquiales.
PERCUSIN: La percusin se realiza en toda el rea
pulmonar, en la cara anterior, lateral y posterior,
despus se realiza nuevamente pero comparando cada
zona: Esta percusin se realiza fuera de los planos seos
y pueden encontrarse timpanismo normal,
hipertinpanismo, matidez o submatidez.
AUSCULTACIN: La auscultacin se realiza en todo el
campo pulmonar y luego se va comparando cada zona.
Mediante la misma valoramos y comprobamos la
presencia de:
a) Soplo gltico laringotraqueal.
b) Murmullo vesicular.
c) Soplos pulmonares: Tubarios.
Cavitario o cavernoso.
Antorico.
d) Ruidos adventicios:
Extrapulmonares: Roces o frmitos pleurales.
Intrapulmonares: Estertores secos: Roncos.
Sibilantes.
Estertores hmedos: Crepitantes.
Subcrepitantes.
A continuacin se explica en que consiste en cada uno:
Soplo gltico laringotraqueal: Se ausculta por debajo
del cartlago cricoides, es un ruido intenso, inspiratorio
y espiratorio, de tono, mejor audible en la espiracin,
que se imita respirando fuerte con la boca entreabierta,
poniendo la lengua en la bveda palatina.
Murmullo vesicular o ruido respiratorio de laennec:
De poca intensidad, tono grave, dura toda la inspiracin
y la primera parte de la espiracin. Puede estar
aumentado, disminuido, abolido o normal en
dependencia de las variaciones en su intensidad. Puede
ser normal o rudo, spero o seco en dependencia de las
variaciones en el timbre.
Soplo tubario: Cuando es de intensidad, tono y timbre
mayor que el soplo gltico; aparece cuando hay
sustitucin del parnquima pulmonar ( mal conductor
por tejido denso) y uniforme (buen conductor).
Soplo cavitario o cavernoso: Cuando el soplo adquiere
timbre hueco en el interior de una cavidad, que acta
como cmara de resonancia.
Soplo anforico : Cuando el soplo adquiere timbre
metlico en el interior de una gran cavidad aereada o de
un neumotrax.
Roces o frotes pleurales: Aparece en patologas de la
pleura tanto visceral como parietal.
Estertores roncos: Semejan un ronquido. Son movibles
y cambiantes. Aparecen en ambos tiempos respiratorios,
fundamentalmente en la espiracin. Pueden originar
fremitos bronquiales. Se modifican o desaparecen con la
respiracin, la tos o la expectoracin. Son provocados
por el paso del aire por los estrechamientos de la luz de
los bronquios de mediano y grueso calibre, ya sea por
edema de la mucosa, por secreciones, por compresiones
extrnsecas o por obstrucciones intrnsecas.
Estertores sibilantes: Semejan el paso del aire por un
agujero. Son menos movibles cambiantes que los
roncos. Aparecen en ambos tiempos respiratorios,
fundamentalmente en la espiracin. En ocasiones
pueden originar fremitos bronquiales se modifican por
la tos y la respiracin, pudiendo desaparecer por la
expectoracin. A veces son percibidos por el propio
paciente. Aparecen por el paso del aire por el
estrechamiento de la luz de los bronquios finos, ya sea
por secreciones, por espasmo muscular o por edema de
la mucosa.
Estertores subcrepitantes: Semeja el burbujeo que se
produce al soplar un recipiente con agua. Pueden ser
gruesos, medianos y finos, estos ltimos se confunden
con los crepitantes. Son muy movibles y cambiantes.
Aparecen en ambos tiempos respiratorios,
fundamentalmente en la espiracin. generalmente no
dan sensacin palpatoria. Pueden aparecer y
desaparecer por la tos y la expectoracin. Son
ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las
secreciones de la luz bronquial o por el choque de las
secreciones con la corriente de aire.
Estertores crepitantes: Semejan a la crepitacin de la
sal, de un papel o de los caballos al frotarlos. Aparecen
y desaparecen en ocasiones, pero siempre en el mismo
sitio. No son movibles. Se oyen solo en inspiracin,
generalmente en su mitad final. No dan sensacin
palpatoria. No se modifican por la respiracin, la tos o
la expectoracin. Son ocasionados por el choque de la
columna de aire en el interior del alveolo, por el
desprendimiento de los bordes fibrinoleucocitarios de la
pared alveolar, inclusin de trasudados o
desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas
(estertores de desplegamiento).
EXAMEN DE LAS MAMAS:
INSPECCION: Es necesario realizar un examen
minucioso de las mamas por todos sus cuadrantes,
sealando y describiendo todo lo que observemos
anormalmente en ellas. Es necesario colocar a la
paciente sentada frente al mdico, con el tronco
desnudo, erguido, brazos colgados pasivamente a
ambos del trax y observamos volumen, forma y
simetra de las mamas, aspecto y altura del pezn,
pezones supernumerarios, retracciones, presencia o no
de ulceraciones, evidencia de alguna secrecin y sus
13
caractersticas (serosa, serohemtica, hemtica, lechosa
y purulenta), coloracin de la piel, eminencias y
depresiones (hoyuelos y surcos), si la lisura es uniforme
o existen zonas rugosas (piel de naranja), alteraciones
vasculares (circulacin colateral). Se puede emplear una
maniobra de ayuda que consiste en que el paciente se
ponga las manos en la cintura y contraiga
enrgicamente los pectorales.
PALPACIN: deben palparse ambos senos,
comenzando por el que no tiene aparentemente
ninguna alteracin. Apoyar la palma de la mano sobre
el rgano (mama), y hacer presin contra la pared del
trax e imprimir un movimiento rotatorio que permite
destacar cualquier ndulo contenido en el parnquima.
Se debe palpar con la yema de los dedos delicadamente
comenzando por el cuadrante inferointerno y a favor de
las manecillas del reloj. Posteriormente palpar la areola
y el pezn. En caso de existir retracciones de la piel se
debe pellizcar para ver si existen adherencias a planos
profundos o se acenta la piel de naranja. Por ltimo se
palpan los glanglios linfticos:
a) supraclaviculares.
b) Infraclaviculares.
c) Subpectorales.
d) Centrales.
e) Escapulares.
f) Del hiato semilunar.
ABDOMEN:
INSPECCION: Ver si es plano, excavado, globuloso, si
sigue los movimientos respiratorios, si tiene circulacin
colateral, cicatrices, abultamientos, analizar si existen
alteraciones de volumen como aumento de tamao
(hernia umbilical o tumor), si este es azulado (signo de
cullen en la hemorragia intraperitoneal ), si existe
desviamiento o borramiento del mismo. Adems se
debe investigar la presencia de eretismo cardiovascular
y tambin de hiperperistalsis.
PALPACIN: se realiza para valorar si es suave,
depresible, contracturado voluntariamente o
involuntariamente, doloroso, o si hay tumoracin o
visceromegalia. Se realiza primero superficialmente
para valorar los msculos del abdomen y
secundariamente profundo para valorar las vsceras.
Puede ser monomanual o bimanual y se realiza
EXAMEN FISICO POR SISTEMAS Y APARATOS
SISTEMA OSTEO-MIO ARTICULAR:
Al realizar este examen debemos tener en cuenta el
biotipo, la marcha, la fascie y al actitud.
EXPLORACIN DE LOS HUESOS:
INSPECCION: Lo que ms llama la atencin es la
presencia de deformidades de algunos de los segmentos
o porciones seas. Conjuntamente observamos si hay
comenzando por fosa iliaca izquierda y describiendo
una M si el paciente no refiere dolor, de lo contrario se
comienza por el lado contrario al dolor. Aqu palpamos
las regiones inguinales y umbilical para valorar la
presencia de hernias, posteriormente mandamos al
paciente a incorporarse de la posicin de supino y
segn se va incorporando le vamos palpando la lnea
media intaumbilical en busca de diastasis de los
msculos rectos abdominales. Debemos diferenciar una
tumoracin intrabdominal de una tumoracin parietal o
intramural, en que la primera desaparece cuando el
paciente levanta la cabeza y contrae los msculos
abdominales, en tanto que la segunda se contina
palpando a pesar de esta maniobra. Se debe precisar si
el abdomen es renitente (sensacin de lquido o gas a
tensin ) o fluctuante (sensacin palpatoria de lquido o
pus a poca tensin). Si est presente el SIGNO DEL
TEMPANO, que consiste en tumoraciones o
visceromegalia con sensacin de flotacin al
comprimirlas y luego soltarlas. Tambin se debe palpar
en busca de eretismo de la aorta abdominal. Los
mtodos bimanuales ms utilizados son :
METODO DE GALAMBO: consiste en deprimir el
abdomen con una mano a una distancia no mayor de 10
cm. De la zona que se quiere explorar con la otra mano.
MANIOBRA CON MANOS SUPERPUESTAS:
consiste en deprimir el abdomen con una mano
superpuesta sobre la otra para vencer cierta resistencia,
aunque en realidad slo se palpa con la mano de abajo.
*nota: las maniobras para lograr la palpacin de los
rganos abdominales se describen ms adelante en el
examen fsico por aparato o sistema a que corresponde
cada rgano.
PERCUSIN: tiene menos importancia que la
palpacin. Se realiza en igual sentido que la palpacin
con el enfermo en decbito supino y por excepcin en
otras posiciones. Mediante esta identificamos los
diferentes sonidos abdominales (matidez, submatidez y
timpanismo) intabdominales. La tcnica utilizada es la
de Gerhardt o digitodigital.
AUSCULTACIN: Se describe en el examen fsico del
aparato digestivo.
tumefaccin o edema de las partes blandas, cambios de
coloracin cutnea y la actitud. Se observar la postura,
altura de las cinturas escapulares y pelvianas (en busca
de asimetras). Aumento o disminucin de la cifosis
dorsal (convexidad posterior), as como aplanamiento
de la concavidad o acentuacin de la lordosis lumbar
(concavidad posterior). Seguidamente notaremos si los
hombros se encuentran al mismo nivel, si una de las
escpulas hace mayor prominencia que las otra, si la
14
columna vertebral mantiene sus incurvaciones
normales, si las caderas estn al mismo nivel y si es ms
marcado o no el pliegue glteo de un lado.
Posteriormente colocamos al paciente de
perfilyobservamos las incurvaciones normales de la
columna las cuales son: lordosis cervical, cifosis dorsal o
torcica, lordosis lumbary cifosis sacra.
PALPACIN: La palpacin no debe ser ruda, pero s
firme. En ella comprobaremos el dolor provocado, que
puede ser difuso o exquisito en un punto dado.
Tambin comprobaremos la existencia de
deformidades, aumento de volumen, difuso o
localizado, disminucin de volumen o depresiones
seas. Al tratar de mover un segmento de un miembro o
cualquier otra parte del hueso, podemos encontrar
movilidad anormal o crepitacin, lo que constituye un
signo inequvoco de fracturas. Por ltimo medimos
cuidadosamente las lneas axilares de las extremidades:
la del miembro superior se extiende desde la
tuberosidad mayor del hmero hasta la apfisis
astiloides del radio; la del miembro inferior se extiende
desde el trocanter mayor del fmur hasta el maleolo
interno de la tibia. En la comparacin entre ellas
notaremos si hay diferencias o no en la longitud de los
huesos que conforman las extremidades.
PERCUSIN: La percusin se debe realizar
directamente sobre el hueso sin auxiliarse del dedo
plesmetro, fundamentalmente se percuten las costillas,
los procesos espinosos, las crestas iliacas, etc. La
percusin directa sobre el olcranon, siguiendo el eje
longitudinal del miembro, provoca dolor en la regin
del hmero en caso de que exista alguna fractura.
EXPLORACION DE LOS MUSCULOS:
INSPECCION: Se observar primero el volumen
muscular, si hay hipertrofia, atrofia o tumoraciones
localizadas secundarias a hernias musculares o rupturas
tendinosas, si la alteracin muscular es localizada o
generalizada, simtrica o no. Igualmente se observar la
forma y los movimientos activos de los mculos.
PALPACIN: Notaremos ante todo si es dolorosa y
despus su consistencia. Seguidamente procedemos a la
exploracin de la movilidad pasiva, advirtiendo si hay
flaccidez o espasticidad, ms adelante se valorar la
fuerza muscular segmentaria. Por ltimo medimos para
corroborar el aumento o disminucin de volumen
observado en la inspeccin. Para ello tomamos un
punto de referencia sea y una distancia igual del
mismo en ambas extremidades, determinando su
circunferencia y as veremos si est aumentada o
disminuida.
EXPLORACION DE LAS ARTICULACIONES:
INSPECCION: Se observar en conjunto y por
separado, analizando si hay aumento de volumen,
prdida de las depresiones normales, atrofia de los
msculos pariarticulares, ndulos. Adems se
observar la forma, tamao, postura, grado de
extensin, flexin o desviacin articular, caractersticas
de la marcha y caractersticas se la piel en las zonas
articulares. Por ltimo hay que ver las extremidades y
constatar alteraciones como vrices, microvrices, ver
los espacios interdigitales, las uas, lesiones, simetra y
proporcionalidad, constitucin muscular, cicatrices, si
realizan los movimientos articulares (todo esto es
comn para los miembros superiores e inferiores).
PALPACIN: notaremos si hay aumento o
disminucin de la temperatura. Despus
comprobaremos si hay alteraciones de las partes seas o
blandas cercanas a las articulacin. Posteriormente se
realizan movimientos de flexin, extensin, abduccin,
rotacin externa, rotacin interna y circunduccin para
determinar limitacin de los movimientos y la
estabilidad articular de cada articulacin. Para una
mayor comprensin se explica el examen (exploracin)
de cada articulacin por separado.
ARTICULACIN DEL HOMBRO:
Se debe identificar deformidades tpicas como el
hombro en charretera, el signo del hachazo, la elevacin
mantenida del miembro con imposibilidad para hacerlo
descender (luxacin inferior). Se deben palpar los
puntos de referencia anatmicos como son: clavcula,
acrmion, apfisis caracoidea, cabeza humeral, espina
de la escpula, puntas de la escpula y contornos
musculares. Se debe comprobar la estabilidad articular.
ARTICULACIN DEL CODO:
Se deben palpar los puntos de referencia anatmicos
como son: epitrclea, epicndilo, olcranon, cabeza del
radio y contornos musculares.cuando el codo est
flexionado en un ngulo de 90 grados, el olcranon, la
epitrclea y el epicndilo forman un tringulo issceles
denominado tringulo de Nelaton o de Huter, si el
codo est extendido estas mismas estructuras
conforman una lnea horizontal denominada lnea de
Malgaingne. Se debe comprobar la estabilidad
muscular.
ARTICULACIN DE LA MUECA:
Se deben identificar deformidades tpicas como mano
en dorso de tenedor y mano en bayoneta (fractura de
Colles), mano en azadn (fractura de smith). Se deben
palpar los puntos de referencia anatmicas como son:
apfisis estiloides radial y cubital, eminencias tenar e
hipotenar, tabaquera anatmica y los contornos de los
tendones y msculos. Se debe comprobar la estabilidad
articular.
ARTICULACIN DE LA MANO:
15
Se deben palpar los puntos de referencia anatmicos
como son: contornos seos, articulares, tendinosos y
musculares, pliegues cutneos palmares. Se debe
comprobar la estabilidad muscular.
ARTICULACIN DE LA CADERA:
Se deben palpar los puntos de referencias anatmicos
como son: espina iliaca anterosuperior, pliegues glteos,
relieves musculares y trocnter mayor. Se emplean
pruebas especiales como:
PRUEBA DE THOMAS: paciente en decbito supino
sobre una superficie dura. Se flexiona el muslo sobre la
pelvis y la pierna sobre el muslo del lado sano para
corregir la lordosis lumbar (miembro inferior en
aduccin). Hay contractura en flexin de la cadera
afectada con flexin del muslo mayor de 30 grados del
lado afectado que indica positividad.
PRUEBE DE FABEREPATRICK: paciente en
decbito supino con flexin del muslo sobre la pelvis,
abduccin y rotacin externa que se hace cruzando la
pierna de modo que el maleolo del peron quede un
poco ms arriba de la rtula del otro lado. Es positiva si
hay dolor en la articulacin coxofemoral.
PRUEBA DE TRENDELENBURG: paciente en
posicin monopdica (apoyado en un solo pie) sobre el
lado afectado. Se observa que la pelvis del lado sano
bascula hacia ese lado al ser los msculos abductores y
glteos incapaces de fijarla.
ARICULACION DE LA RODILLA:
Se debe palpar los puntos de referencia anatmicos
como son: cndilos femorales y tibiales, pafela,
tuberosidad anterior de la tibia, tendn del cuadriceps
femoral, tendn rotuliano y losa popltea. Para ello se
emplean pruebas especiales como:
PRUEBA DE McMURRAY: Paciente en decbito
supino, se coloca una mano en la interlnea articular y
otra en la regin supramaleolar del miembro al
explorar. Se realizan movimientos de rotacin externa y
abduccin (menisco interno) o rotacin interna y
aduccin (menisco externo), los cuales se repiten varias
veces en 3 posiciones diferentes: pierna y msculos
flexionados completamente sobre el abdomen, rodilla
flexionada a 90 grados y rodilla extendida. Indica lesin
de los meniscos si se aprecia un chasquido o resalto
doloroso en la mano que palpa la interlnea articular.
PRUEBA DE McMURRAY CON CARGA DE PESO:
Paciente en bipedestacin con el pie fijo en el piso,
apoyado sobre el que se desea explorar, si se desea
explorar el menisco externo la pierna se coloca en
rotacin interna y se flexiona la rodilla con discreta
aduccin de la pierna, para el menisco interno se realiza
lo contrario. Indica lesin del menisco si hay chasquido
o dolor articular.
PRUEBA DE LA CUCLILLA PROFUNDA CON
ROTACIN: Se indica realizar una cuclilla profunda,
luego se repite la cuclilla varias veces con los pies en
rotacin externa e interna alternadamente. Indica lesin
de menisco si hay dolor o imposibilidad para ejecutar
la accin.
PRUEBA DE APLEY: Paciente en decbito ventral con
las rodillas flexionadas a 90 grados, se empuja hacia
abajo la pierna y el pie en tanto se rota hacia adentro o
hacia fuera (en dependencia del menisco que se desee
explorar). Indica lesin de los mismos su hay dolor o
chasquido tpico.
PRUEBA DE BOHELER PARA MENISCO: Se busca
dolor con la rodilla extendida, en abduccin forzada
para el menisco externo y aduccin forzada para el
menisco interno.
PRUEBA DE HIPEREXTENSION FORZADA: Se
busca dolor con la rodilla extendida, por presin en
hiperextensin de la misma.
PRUEBA DE FLEXION FORZADA: Se busca dolor con
la rodilla en mxima flexin forzada.
Se debe comprobar la estabilidad articular mediante:
PRUEBA DE BOHLER EN VALGUS O ABDUCCION
FORZADA: Paciente en decbito supino se lleva la
rodilla en valgus o abduccin forzada: primero en
exencin donde si es positiva indica lesin de los
ligamentos cruzados y del compartimiento articular, y
luego en flexin de 30 grados donde si es positiva indica
lesin del plano capsuloligamentoso interno.
PRUEBA DE BOHLER EN VARUS O ADUCCION
FORZADA: Es inversa a la prueba anterior, donde si es
positiva en flexin de 30 grados. Indica desgarro del
ligamento lateral externo o ruptura del msculo
poplteo.
PRUEBA DEL CAJON ANTERIOR: Paciente en
decbito supino, caderas flexionadas a 45 grados y las
rodillas a 90 grados, un ayudante fija el pie y la pelvis a
la mesa, en tanto se colocan las manos detrs de la parte
proximal de la tibia y se aplica una fuerza firme hacia
delante. Es positiva si hay desplazamiento anterior de la
tibia e indica ruptura de los ligamentos cruzados.
PRUEBA DEL CAJON POSTERIOR: El paciente se
coloca en la misma posicin anterior, pero la fuerza
aplicada sobre el extremo proximal de la tibia hacia
atrs. Es positiva si hay desplazamiento posterior de la
tibia e indica ruptura de los ligamentos cruzados.
16
PRUEBA DEL CAJON ROTATORIO ANTERIOR DE
SLOCUM: Paciente en posicin similar a las anteriores,
pero colocando la tibia primero en rotacin externa de
15 grados y luego en rotacin interna de 30 grados,
aplicando en ambos casos una fuerza firme hacia
delante sobre el extremo proximal de la tibia. Es
positiva si hay desplazamiento anterior de la tibia e
indica ruptura de los ligamentos cruzados.
PRUEBA DE LASCHMAN: Paciente el decbito
supino, rodilla en flexin de l0 a l5 grados, el pie y el
pubis fijos a la mesa, se hace fuerza firme hacia delante
al extremo proximal de la tibia. Si es positiva indica
lesin de los ligamentos cruzados. Es una variante de
las pruebas de los cajones para aquellos pacientes que
no pueden flexionar la rodilla hasta 90 grados.
PRUEBA DE RECURVATUM EN ROTACIN
EXTERNA: Paciente en decbito supino, se levantan
simultneamente ambos miembros por el primer dedo
del pie. Es positiva si hay subluxacin de la rodilla con
recurvatum y rotacin externa e indica lesin de los
ligamentos cruzados o de la cpsula posterior.
PRUEBA DE ROTACIN EN FLEXION: Esta se inicia
desde la posicin final de la prueba anterior, se flexiona
gradualmente la rodilla lo que hace que se reduzca la
subluxacin, se puede aplicar adems una fuerza ligera
en valgus y hacia delante.
ARTICULACIONES DEL TOBILLO Y DEL PIE:
Se debe identificar las deformidades ms frecuentes:
a) PIE VARO O VARUS: Desviado el pie hacia el
interior.
b) PIE VALGO O VALGUS: Desviado el pie hacia el
exterior.
c) PIE CAVO O CAVUS: Aumento exagerado de los
arcos plantares longitudinales y transversos.
d) PIE Plano: prdida de los arcos plantares,
longitudinales y transverso.
e) PIE CALOANEO: Pie apoyado sobre el taln.
f) PIE EQUINO: Pie apoyado sobre la punta..
g) COMBINACIONES: Pie varoequino y pie
calcneovalgus.
h) HALLUX VALGUS: Desviacin del dedo gordo del
pie hacia fuera con desviacin del primer
metatarsiano hacia la lnea media o cara interna
(juanete). Ej.: En pacientes que usan zapatos muy
apretados, punteras finas y en descenso de la
bveda plantar de antigua fecha.
i) GENUS VALGUS: Las rodillas estn desviadas
hacia la lnea media.
j) GENUS VARUS: Las rodillas estn desviadas hacia
afuera .
Se deben palpar los puntos de referencias anatmicos
como son:
a) Maleolo, tibia y peroneo .
b) Relieves tendinosos.
c) Los 3 puntos de apoyo plantares o trpode de haller
(tuberosidad del calcneo, cabeza de primer y
quinto metatarsianos.
Se debe comprobar la estabilidad articular mediante:
PRUEBA DE VARUS FORZADO: Consiste en forzar el
retropi en supinacin, mientras que con la otra mano
se estabiliza la regin supramaleolar, con el tobillo en
tres posiciones; en flexin dorsal, en ngulo recto y en
flexin plantar. Si es positiva indica lesin del ligamento
lateral externo.
PRUEBA DEL PELOTEO ASTRAGALINO: se
estabiliza con una mano la regin supramaleolar y con
la otra se imprimen movimientos laterales o retropi. En
caso de la abertura de la mortaja tibioperonea se
aprecia un desplazamiento del astrgalo dentro de ella.
PRUEBA DEL CAJON ANTERIOR DEL TOBILLO:
con el tobillo en posicin de equino de 10 grados, se le
aplica al taln una fuerza hacia delante. Si es positiva
hay un desplazamiento del astrgalo e indica lesin del
ligamento lateral externo.
ARTICULACIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL:
Se deben identificar las deformidades tpicas en los
planos antero posterior y lateral, las cuales fueron
comentadas en la inspeccin de las articulaciones. Se
deben palpar los puntos de referencia anatmicos como
son: apfisis espinosa, puntas u espinas de las
escpulas, espinas iliacas, snfisis del pubis, costillas,
pliegues interglteos, cara interna de los brazos y los
relieves musculares. Se emplean pruebas especiales
como:
PRUEBA DE COMPRESIN LONGITUDINAL DE
LA CABEZA: aplicacin de una fuerza sobre la cabeza,
con el paciente sentado y con la cabeza en diferentes
posiciones como flexin, extensin, rotacin e
inclinacin lateral. Es positiva si refiere dolor en la
regin cervical.
PRUEBA DE TRACCIN LONGITUDINAL DE LA
CABEZA: se realiza una maniobra en sentido opuesto a
la anterior. Si el paciente manifiesta alivio a la traccin
vertical se confirma la lesin anterior.
PRUEBA DE NERI: paciente de pie, se le indica que se
flexione hacia delante y se toque la punta de los pies. Se
considera positiva si el mismo flexiona las rodillas y se
provoca dolor si intentamos corregir dicha posicin.
PRUEBA DE NERI 1: paciente sentado en la cama o en
una silla. Se le realiza flexin de la cabeza para provocar
dolor lumbar. Es positiva si refiere dolor.
PRUEBA DE NERI 2: paciente sentado en la cama o en
una silla, se le realiza flexin de la cabeza y se levantan
17
ambas piernas alternativamente. Si refiere dolor lumbar
es positiva.
PRUEBA DE LEWIN: paciente sentado con las piernas
extendidas de espalda al examinador, se indica que se
flexione hacia delante y se toque los pies. Generalmente
flexiona las rodillas, entonces se fuerzan estas en
extensin una a una y producen dolor que puede ser
lumbosacro, sacro ilaco o por trastornos glteos. Se
fundamentan en la movilizacin lumbosacra y en la
distensin del citico al efectuar la prueba. El dolor es
lumbar.
PRUEBA DE PUNCH: si se golpea la regin
lumbosacra con el puo cerrado, habr dolor en el lado
afectado.
PRUEBA DE BECHTEREW: sentado el paciente se le
indica que extienda ambos miembros inferiores a la vez.
Si hay citalgia es incapaz de hacerlo.
PRUEBA DE INCLAN: paciente sentado en una mesa,
se le ordena cruzar alternativamente las piernas y
flexionar el tronco, manteniendo los brazos cruzados
por delante del trax. Si hay dolor es positivo de
lumbalgia.
PRUEBA DE GOLDHWAIT: paciente en decbito
supino, se le coloca una mano al nivel de la regin
lumbosacra y la otra debajo de los talones, se elevan
ambos miembros inferiores con la rodilla extendida, que
normalmente puede llegar a 90 grados sin dolor. Si hay
dolor antes de que la mano sienta que se mueva la
articulacin lumbosacra, la patologa es la articulacin
sacro ilaca. Si hay dolor despus de sentirse mover la
articulacin lumbosacra, entonces la patologa es a ese
nivel.
PRUEBA DE LASSEGUE: paciente en decbito supino
con las rodillas en extensin. Tratamos de flexionar el
miembro inferior sobre el tronco (flexin del muslo
sobre la pelvis) hasta 45 grados o menos, lo cual
distiende el citico, considerndose positiva si hay
dolor e indica citalgia.
PRUEBA DE BRAGARD: paciente en decbito supino,
le realizamos la prueba de lassegue y cuando aparece el
dolor se disminuye el ngulo ligeramente hasta que
desaparezca la sensacin dolorosa, se realiza
dorsiflexin del pie y es positiva si reaparece la
sensacin dolorosa. Esta maniobra corrobora la de
lassegue.
PRUEBA DE LINDNER: paciente sentado o acostado.
Se lleva en flexin pasiva la cabeza contra el esternn
con las piernas en extensin. Es positiva si hay dolor
lumbar e indica citalgia radicular.
PRUEBA DE SOTO HALL : con el paciente en decbito
supino o de pie sin almohada, se coloca una mano sobre
el esternn y la otra en el occipucio, entonces lenta y
progresivamente se va forzando la flexin de la cabeza
contra el esternn. Esta posicin tira del ligamento
vertebral posterior y del interespinoso hasta que llega a
la vrtebra lesionada donde produce dolor ese nivel.
PRUEBA DE LAGUERRE: paciente en decbito supino
con miembro inferior en ngulo de 90 grados, se realiza
flexin de cadera y rodilla, abduccin y rotacin externa
de la cadera de un lado, esto fuerza la cabeza del fmur
contra la parte anterior de la cpsula y causa dolor. Es
positiva en la lesin de la coxofemoral, sacro iliaca o
espasmo del psoas iliaco.
PRUEBA DE GAENSLEN: paciente en decbito supino
en el borde de la mesa, con sus manos sujeta la rodilla
flexionada contra el abdomen, esa actitud mantiene
recta la columna lumbar contra el plano de la mesa, el
otro miembro se hiperextiende fuera de la mesa. Es
positiva cuando hay dolor a la movilizacin de la
articulacin sacro iliaca.
PRUEBA DE LEWIN-GAENSLEN: es similar a la
prueba anterior, pero el paciente se coloca en decbito
lateral, y se hiperextiende la pierna mas alejada del
plano de la mesa.
PRUEBA DE ELY O DEL TALON EN LA REGION
GLUTEA: paciente en decbito prono, se flexiona la
pierna sobre el muslo y se fuerza hasta que el taln
toque los glteos, lo que moviliza la columna lumbar.
Es positiva si el dolor es a nivel de la articulacin
lumbosacra.
PRUEBA DE NACHLAS: paciente en decbito prono
con la rodilla flexionada a 90 grados, se toma por los
tobillos y se tira hacia arriba. Es positiva si hay dolor
lumbar e indica lesin a ese nivel.
PRUEBA DE OBER: paciente en decbito lateral, la
pierna de abajo flexionada y la de arriba tambin, la
cual se lleva a abduccin mxima, luego se extiende la
rodilla y se suelta. Si la pierna cae al soltarla se
considera negativa. Si la pierna se mantiene un tiempo
en esa posicin por contractura o retraccin del msculo
tensor de la fascia lata se considera positiva, pudiendo
palpar con los dedos por debajo de la cresta iliaca dicha
contractura.
PRUEBA DE LA CAIDA SOBRE LOS TALONES: se le
indica al paciente que se pare en punta de pies y se deja
caer sobre los talones con las rodillas extendidas. En
pacientes poco adoloridos se les indica que realice un
pequeo salto y que caigan sobre los talones con las
rodillas extendidas. Es positiva si hay dolor lumbosacro
o irradiado a todo el miembro inferior (citalgia).
18

PRUEBA DE LA MARCHA CON PASO LARGO: se le
indica al paciente que realice una marcha con pasos
largos, lo que produce cada del pie sobre los talones
con la rodilla extendida. Es positiva si hay dolor
lumbosacro.
PRUEBA DE COMPRESIN DE LAS CRESTAS
ILIACAS: se comprimen lateralmente ambas crestas
iliacas tratando de cerrarlas. Si hay fractura de pelvis se
produce dolor.
PRUEBA DE DISTRACCIN DE LA PELVIS: se
aplica una fuerza sobre ambas crestas iliacas tratando
de abrirlas. Si hay lesin de la pelvis se produce dolor.
PRUEBA DE ALTERACIN: el paciente parado sobre
sus pies, se le indica que realice movimientos laterales a
derecha e izquierda para determinar limitacin en ese
sentido.
PRUEBA DE ADSON O BATLEY: paciente sentado al
que se le indica que rote la cabeza hacia el lado afectado
y hacia arriba,, mientras realiza una inspiracin
profunda y sostenida, entonces se le toma el pulso
radial. La ausencia o alteracin del pulso indica
obstruccin de la arteria subclavia.
SISTEMA RESPIRATORIO.
EXPLORACIN DE LA NARIZ, FOSAS NASALES,
NASOFARINGE Y ANEXOS.
INSPECCION: Se deben localizar traumatismos,
deformaciones congnitas o del desarrollo, alteraciones,
trayectos fistulosos, presencia de los pliegues
nasogeniano y nasolabial, parlisis o paresias del VII
par craneal, desplazamientos del lbulo de la nariz,
flaccidez de las alas nasales, aleteo nasal, secreciones
nasales y sus caractersticas.
PALPACIN: Se debe buscar informacin sobre el
revestimiento cutaneomuscular y seo de la regin de la
pirmide nasal y las paredes de los senos accesibles
(frontal y maxilar), buscar fracturas, inflamaciones,
crepitaciones, hundimiento y sensibilidades de la zona.
RINOSCOPIA ANTERIOR.
Se realiza con el paciente sentado, erecto frente al
mdico, auxiliado por una fuente de luz y un espculo
nasal, en ocasiones basta con deprimir la punta de la
nariz para aumentar el dimetro de los orificios
narinarios, se deben buscar en la misma desviaciones
del tabique, tumoraciones del tabique (hematomas,
abscesos, etc), reas sangrantes, si hay secreciones y el
lugar de origen de las mismas. En casos de dudas se
debe consultar con un especialista en
0torrinolaringologa.
RINOSCOPIA POSTERIOR, TACTO
NASOFARINGEO, DIAFONOSCOPIA, PUNCION Y
CARACTERIZACION DE LOS SENOS
PARANASALES.
Estos medios de diagnostico si no se saben realizar bien
deben ser hechos por el especialista en
otorrinolaringologa.
EXPLORACION DE LA LARINGE.
INSPECCION: Mediante la misma se pueden constatar
adenopatas, tiraje supraexternar, trayectos fistulosos,
cicatrices cervicales, circulacin colateral, tumoraciones,
disea inspiratoria, etc.
PALPACIN: Se debe investigar en la movilidad
normal de la laringe, fijacin por adherencias
patolgicas, efisema subcutneo, fracturas
cartilaginosas, dolor, se comprueba el craqueo larngeo
o Signo de Moure tomando el cartlago tiroideo con los
dedos ndices y pulgar rechazndolos contra la columna
vertebral y simultneamente imprimindole
movimientos laterales, este signo no se escucha si hay
edema de la pared posterior de la laringe, se debe
localizar adems si existe pulsacin larngea, etc.
LARINGOSCOPIA DIRECTA E INDIRECTA.
Si no se saben realizar correctamente, deben ser
utilizadas solo por el especialista en
otorrinolaringologa.
EXPLORACION DEL TORAX.
Ver Examen Fsico Regional completo.
SISTEMA CARDIOVASCULAR.
INSPECCION.
ESTATICA. Se observar el estado nutricional, la
coloracin de los abonbamientos y depresiones de la
regin del precordio, deformidades relacionadas como
cifoescoliosis, lordosis, pectus excavatum, dedos
hipocrticos o en palillos de tambor, uas en vidrio de
reloj, se deben buscar adems masas pulstiles,
anomalas de partes blandas como ginecomastia,
politelia o pezones supernumerarios, circulacin venosa
colateral, dilatacin de las arterias superficiales, etc.
DINAMICA: Observamos el choque de la punta , su
situacin normal es en V espacio intercostal izquierdo
en los adultos IV espacio intercostal izquierdo en los
nios y VI espacio intercostal izquierdo en los ancianos,
todos sobre la lnea media clavicular, aunque puede
sufrir variaciones fisiolgicas de acuerdo a la
constitucin, la presin intraabdominal y la posicin
del paciente. Adems debemos buscar la presencia
visible o no del latido epigstrico, latidos de las arterias
del cuello, latido de la arteria pulmonar en el ll espacio
intercostal izquierdo, latidos de los ll-lll espacios
intercostales derechos por aneurisma de la aorta
ascendente, etc.
19
 PALPACIN: Se realiza aplicando la mano en forma
plana, abarcando primero el precordio y la punta
despus la regin xifoidea y sus cercanas, y por ltimo
la base a ambos lados del esternn, colocando la mano
transversalmente y palpando el segmento superior del
esternn y las partes adyacentes a los lados del trax.
Para precisar determinados fenmenos y sobre todo
para localizar su extensin se palpa posteriormente con
la yema de los dedos. Esto debe realizarse con el
paciente en diferentes posiciones como: sentado, en
decbito lateral izquierdo R(posicin de Pachn),
sentado con ligera inclinacin a la izquierda. Mediante
la palpacin podemos constatar.
Sensibilidad dolorosa de la regin precordial.
Choque de la punta el cual es mejor palpable en la
posicin de Pachn , donde puede llegar hasta la
lnea axilar anterior o media.
Vibraciones valvulares sistlicas o diastlicas.
Thrill (manifestacin tctil del soplo cardaco), el
cual puede ser sistlico, diastlico o sistodiastlico.
Ritmo de galope diastlico.
Roce o frmito pericrdico.
Pulsos perifricos (ver sistema arterial perifrico).
AUSCULTACIN: Se realiza en toda la regin
precordial, en la base del cuello, por encima de la orquilla
del esternn, por encima de la clavcula y en la regin
epigstrica, especialmente la regin comprendida por
debajo del borde costal izquierdo cerca del apndice
xifoides y en las regiones axilares, por ltimo se realiza en
los 5 focos de auscultacin, en el siguiente orden.
TRICUSPIDEO: Porcin interior del esternn,
aproximadamente a la altura de la V articulacin
condroesternal izquierda.
MITRAL: Exactamente en la punta del corazn donde se
visualiza y palpa el latido del choque de la punta. En caso
de que este estuviera ausente, se busca el foco en el V
espacio intercostal izquierdo sobre la lnea media
clavicular.
PULMONAR: En el 11 espacio intercostal izquierdo, al
lado del borde izquierdo del esternn.
AORTICO: En el espacio intercostal derecho, al lado del
borde derecho del esternn.
ACCESORIO O DE ERB: lnea imaginaria desde el foco
artico hasta el mitral donde se corta con el borde
izquierdo del esternn. Debajo del foco pulmonar.
Mediante la misma podemos identificar los siguientes
elementos:
-Los ruidos cardacos y sus modificaciones en cuanto a su
intensidad, el timbre y el ritmo (bradicardia, taquicardia y
arritmias).
-Desdoblamiento de los ruidos cardacos.
-Chasquidos valvulares sistlicos y diastlicos.
-Ritmo de galope o ritmo a 3 tiempos, excepcionalmente a
4.
-Frotes o soplos pericrdicos, los cuales se auscultan en el
precordio, cerca de la base del corazn, no se modifican,
no se irradian, aumentan su intensidad al inclinar el
cuerpo hacia delante, por expiracin forzada o al hacer
presin con el estetoscopio.
Soplos extracardacos como:
*rumor venoso de las venas del cuello.
*soplo en la glndula tiroides.
*soplos epigstricos.
*soplos arteriales por compresin de las mismas,
generalmente las de gran calibre (doble soplo crural de
Durozlez).
Soplos cardacos y sus caractersticas:
*intensidad: esta consta de 6 grados:
I/VI: muy dbil, generalmente no es audible.
II/VI: dbil, es algo ms audible que el primero (soplo
del internista).
III/VI: moderado, es bien audible (soplo del
estudiante).
IV/VI: intenso, es muy audible, es posible auscultarlo
con el estetoscopio apoyado sobre el dorso de la
mano; se puede acompaar de thrill.
V/VI: muy intenso, constituye un gran soplo y
siempre produce thrill, es posible auscultarlo
con el estetoscopio apoyado sobre el puo
cerrado.
VI/VI: de intensidad mxima, se puede auscultar
alejando el estetoscopio de la pared costal y en
ocasiones sin necesidad del mismo.
*tono: este puede variar desde tonos graves hasta tonos
agudos.
*timbre: puede tener sus variaciones y originar algunos
tipos caractersticos como suave o aspirativo, rasposo o
spero, en quimbarda o metlico, etc.
*momento del ciclo cardaco en que se produce:
sistlico, diastlico, sistodiastlico.
*duracin: esta presenta una clasificacin teniendo en
cuenta la duracin:
-Holosistlico u holodiastlico: cuando dura todo el
perodo de sstole o distole.
-Merosistlico o merodiastlico: cuando es audible en
parte de la sstole o distole.
-Protosistlico o protodiastlico: es audible al inicio de
cada tiempo.
-Telesistlico o telediastlico: es audible al final de cada
tiempo.
*Foco donde se escuchan con mayor intensidad: de la
punta o
apexianos.
-De la base.
-Del apndice xifoides.
-Del mesocordio.
20
-De algn foco especfico.
*Irradiacin o propagacin: hacia el hueco axilar
generalmente los soplos de la punta.
-Hacia el cuello generalmente los soplos de la base.
-Hacia el epigastrio generalmente los soplos de la
punta.
-Hacia otros lugares ms especficos.
*Si sufren modificaciones por los cambios de posicin,
por la respiracin o por el esfuerzo fsico.
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
INSPECCION: observamos las caractersticas que
presenta la piel del paciente:
a) Cambios de coloracin: rubicundez, cianosis,
palidez.
b) Cambios sudorales: hiperhidrosis, anhidrosis.
c) Cambios trficos: uas, vellos, edema.
d) Lesiones: manchas rosadas, cicatrices, flictenas,
gangrena.
e) Extravasaciones: hemorragias: hematomas,
petequias, prpuras hemorrgicas, equmosis, etc.
f) Epidermofitosis: de cualquier tipo.
g) Ndulos.
h) Circulacin colateral.
PALPACION: la haremos para comprobar:
a) Tirantez de la piel, adelgazamiento del tejido
celular subcutneo.
b) Ndulos.
c) Flebitis.
d) Frialdad o calor. Simtrico, bilateral, unilateral,
reas locales o diseminadas.
e) Adenopatas. Ver examen fsico del sistema
hemolinfopoytico.
EXPLORACION DEL SISTEMA ARTERIAL
PERIFERICO:
Aqu solamente tomamos los pulsos para valorar y
comparar su frecuencia, ritmo y amplitud. En cuanto al
primer parmetro tenemos:
a) Bradicardia extrema o severa: menos de 30 por
minuto.
b) Bradicardia moderada: 30 50 por minuto.
c) Bradicardia leve: entre 50 60 por minuto.
d) Pulso normal: entre 60 90 por minuto.
e) Taquicardia leve: entre 90 100 por minuto.
f) Taquicardia moderada: entre 100 130 por minuto.
g) Taquicardia extrema o severa: menos de 170 por
minutos.
En cuanto a los 2 restantes parmetros tenemos que el
pulso tiene mltiples variantes como:
h) Pulso cler: cuando este es de gran amplitud pero
de poca duracin.
i) Pulso parvus: cuando este es de poca amplitud pero
ms duradero.
j) Pulso filiforme: cuando es de muy poca amplitud,
apenas perceptible.
Entre los pulsos que debemos localizar tenemos:
k) Pulso temporal: en la regin de la sien, por encima
del arco cigomtico.
l) Pulso carotdeo: en el borde anterior del msculo
esternocleidomastoideo, por debajo del ngulo de la
mandbula.
m) Pulso humeral o braquial: en la cara anterior del
tercio medio del brazo, entre los msculos bceps
braquial y braquial.
n) Pulso radial: por delante o sobre el proceso estiloide
del radio.
o) Pulso cubital: en el tercio distal del antebrazo, en el
surco ulnar.
p) Pulso femoral: en el pliegue inguinal, por debajo del
ligamento inguinal. Si es saltn generalmente indica
una persistencia del conducto arterioso; si est
disminuido o dbil puede ser por coartacin de la
aorta o por cualquier cuadro de hipovolemia.
q) Pulso poplteo: en el hueco poplteo por fuera del
tendn del msculo homnimo.
r) Pulso tibial posterior: en la cara posterior del
maleolo tibial, donde se arquea la arteria tibial.
s) Pulso pedio: en el dorso del pie, en el ngulo que
forma la interseccin de los tendones extensores de
los primeros y segundos dedos.
Adems es necesario investigar la Tensin Arterial, la
cual debe ser medida sistlica y diastlica en los 4
miembros. Generalmente nos guiamos por los valores
que arroja la medicin de la misma en el miembro
superior derecho, considerando los valores del miembro
superior izquierdo con 10 cifras menos y los valores de
ambos miembros inferiores con 10 cifras ms elevadas.
Atendiendo a sus valores numricos, tenemos

CLASIFICACION T. A. SISTOLICA T. A. DIASTOLICA

Normal ms de 130 menos de 85
Normal alta 130 139 85 89
Hipertensin: *estadio I (discreta) 140 159 90 99
*estadio II (moderada) 160 179 100 109
*estadio III (severa) 180 209 110 119
*estadio IV (muy severa) menos de 6 = 210 menos de 6 =120

21
EXPLORACION DEL SISTEMA VENOSO
PERIFERICO:
DETRMINACION DE VARICES PRIMARIAS POR
DEBILIDAD DE LA PARED VENOSA O POR
INSUFICIENCIAS VALVULARES:
PRUEBA DE RIVLIN: Paciente acostado, elevar la
extremidad por encima de la horizontal para vaciar de
sangre el sistema venoso perifrico y ordenar al
paciente ponerse de pie y anotar el tiempo que
demoran las venas en llenarse. El resultado ser:
*Si demoran ms de 30 segundos son vrices por
debilidad de la pared vascular.
*Si demoran menos de 30 segundos son vrices por
insuficiencia vascular.
EXPLORACION DEL CAYADO DE LA VENA
SAFENA INTERNA:
PRUEBA DE ADAMS: colocar el pulpejo de los dedos
ndice y medio a 2 cm. Por debajo de la arcada crural y a
1 cm. Por dentro del latido de la arteria femoral.
Mandar al paciente a toser para aumentar la presin
intraabdominal. Es positivo si se percibe un thrill.
DETERMINACION DE UNA INSUFICIENCIA DEL
CAYADO DE LA VENA SAFENA INTERNA O DE
LAS VENAS COMUNICANTES:
PRUEBA DE TRENDELENBURG: Paciente en
decbito supino. Se eleva la extremidad afectada hasta
que las venas se encuentren vacas (se puede completar
con la exploracin manual), luego se coloca una
ligadura en la raz del muslo y se ordena al paciente
pararse. El resultado puede ser:
Nula: Al retirarse la compresin no se observa
compresin y las venas varicosas se llenan desde el pie
hasta el muslo en un tiempo de 30 a 60 segundos.
Positiva: Al retirar la compresin las venas calapsadas
se llenan bruscamente desde arriba abajo por
insuficiencia del arco de la safena interna.
Doble: Las venas calapsadas se llenan antes de retirar la
compresin y aumentan al retirar la misma por
insuficiencia del callado de safena interna y de las
comunicantes .
Negativa: Las venas calapsadas se llenan al retirar la
compresin; pero luego de retirada no se modifica l
llene venoso El callado es suficientes pero las venas
comunicantes son insuficientes.
LOCALIZACION DE LAS VENAS
COMUNICANTES INSUFICIENTES:
PRUEBA DE TRENDELENBURG FRACCIONADAS:
Pacientes en Decbito supino y luego de vaciar las
venas, aplicar dos o tres ligaduras a distintos niveles del
miembro se ordena al paciente pararse y se observan
cuales segmentos venosos se llenan, ya que las
insuficiencias de las venas comunicantes se observan
por la ingurgitacion de las venas al ponerse de pie el
paciente.
PRUEBA DE OSCHNER Y MAHORNER: Previo
vaciamiento venoso se coloca una banda elstica en la
raz del miembro y se ordena al paciente caminar. El
resultado puede ser:
-Si las venas comunicantes son suficientes y el sistema
venoso profundo es permiable, las venas varicosas
permanecen colapsada.
-Si las venas comunicantes son insuficientes las venas
valicasas se ingurgitaran con el esfuerzo de la marcha.
-Si vamos descendiendo la ligadura llegara un punto
por debajo del cual la vena permanecera colapsada, ya
que la comunicante PRUEBA DE PRATT: Se hace
vaciamiento venoso por medio de la elevacin de la
extremidad y aplicacin de un vendaje elstico hasta la
parte media del muslo, se realiza tambin compresin
elstica en la raz del muslo. Con el paciente de pie, se
retira desde arriba hacia abajo conservando la ligadura
del muslo. El punto de localizacin de la vena
comunicante insuficiente se conocer por el llene
brusco de algn paquete varicoso al retirar una de las
vueltas del vendaje elstico.
DETERMINACION DE LA CORRESPONDENCIA
DE LA INSUFICIENCIA VALVULAR CON LA
SAFENA INTERNA O LA SAFENA EXTERNA:
PRUEBA DE HAYERDALE-ANDERSON: Con la
pierna elevada se coloca un torniquete de goma bien
alto alrededor del muslo, o los dedos del examinador
son aplicados a nivel del cayado de la safena interna en
el sitio de su desembocadura en la femoral, al mismo
tiempo, la vena safena externa es ocluida por presin
digital en el punto en que ella desemboca en la vena
poltea, entonces, se invita al paciente a ponerse de pie
con las citadas mantenidas. El resultado puede ser:
*Si las venas varicosas son el resultado de una
insuficiencia de las venas comunicantes, estas se
llenarn a pesar de la oclusin aplicada en las venas
safena interna y externa y externa.
-Si las venas varicosas permanecen vacias, entonces el
defecto se encuentra en una o en ambas de las venas
superficiales.
El torniquete colocado a nivel del muslo (o la presin
aplicada, si es que esta se hizo con los dedos) es retirado
y entonces podemos concluir.
*Si las venas varicosas aun permanecen vacias, la vena
safena interna es suficiente.
-Si las venas varicosas se llenan, la vena safena interna
es la fuente del flujo retrgrado de la sangre.
22
-Si las venas varicosas permanecen despus de quitar el
torniquete, pero se llenan inmediatamente despus de
quitar la presin aplicada a la vena safena externa,
solo este ltimo vaso es el insuficiente.
INFORMACION ACERCA DE LA PERMEABILIDAD
O NO DEL SISTEMA VENOSO PROFUNDO:
PRUEBA DE PERTHES: Estando el paciente de pie, se
le coloca una compresin elstica en el muslo (de
manera que interrumpa la circulacin venosa
superficial y no la profunda) y se le ordena que camine.
Si los paquetes varicosos se deprimen, se puede
concluir que :
-El sistema venoso profundo es permeable.
-Las venas comunicantes son suficientes.
-Las dilataciones varicosas del sistema venoso
superficial no cumplen una funcin til, por lo tanto su
reseccin o ligadura ser de beneficio para la circulacin
venosa del miembro.
PRUEBA DE OSCHNER: Se vacian las venas por
elevacin, se coloca un vendaje elstico desde el pie
hasta el muslo y se le ordena el paciente caminar
durante l5 30 minutos. El resultado puede ser:
*Si aparecen dolores y calambres en las piernas, existe
obstruccin del sistema venoso profundo. Las
superficiales no podrn ser resecadas, ya que ellas
cumplen una funcin supletoria.
-Si el paciente experimenta molestias o, por el contrario,
se alivia, el sistema venoso profundo estar permeable y
debern ser tratadas las varices superficiales.
DETERMINACION DE LA TROMBOSIS DE LAS
VENAS PROFUNDAS DE LA PIERNA:
SIGNO DE HOMANS: Consiste en levantar la pierna
del paciente con una mano y realizar la dorsiflexin
forzada del pie. Si las venas profundas del
compartimiento posterior de la pierna estn
trombosadas, las estructuras vecinas presionarn los
nervios inmediatos produciendo un dolor localizado.
SIGNO DE NEUHOFF. Manteniendo al paciente
acostado en la cama, apoyado sobre los talones,
flexionadas las rodillas y relajados los msculos de la
pierna, la comprobacin de un empastamiento,
infiltracin o sensibilidad al nivel de los gemelos, es
considerada como un signo positivo de trombosis
venosa. Este hallazgo puede existir en la trombosis
venosa cuando el signo de Homans es negativo.
SIGNO DE ROSENTHAL. Se realiza una extensin
pasiva del pie a 45 grados o menos, y si ello no provoca
dolor entonces se hace la flexin plantar de los dedos, si
el signo es positivo s4e debe pensar en una trombosis de
la vena tibial anterior
EXPLORACION DEL SISTEMA LINFATICO
PERIFERICO:
Se debe explorar la presencia de linfangitis, celulitis o
edemas, adems de todo el exmen del bazo y los
ganglios.
SISTEMA DIGESTIVO
EXPLORACION DE LOS LABIOS:
LABIOS: Ver si hay aumento de volumen y la causa,
acromegalia, traumatismo ,picadura de insectos, acn,
queilitis actinica, tumoraciones, chancro, leporinou
otras deformidades, cicatrices, queloides coloracin
(cianosis, ribicundez, manchas hiperpigmentadas.),
placas, erupciones labiales, etc.
EXPLORACION DE LAS COMISURAS LABIALES:
COMISURAS LABIALES: 0bservar si hay perieches
(boquera o quelliquis angular), si estn agrietados
(rajados), si son simtricos si hay desviaciones, etc.
EXPLORACION DE LA CAVIDAD BUCAL
CAVIDAD BUCAL: Esta constituida por la mucosa
yucal, la lengua con todas sus variedades, los dientes, la
enca, el paladar, las glndulas salivales y la orataringe:
MUCOSA YUGAL: Observar si hay presencia de
estomatitis, aftas, manchas de koplink, muget,
coloracin, gingivitis, etc.
LENGUA: Al realizar el examen fsico de la lengua
debemos decir sus caractersticas (normoglosia,
macroglosia o leucoplasia) y de ser la misma patolgica.
Especificar el tipo.
NORMOGLOSIA: Es la lengua normal.
MACROGLOSIA: Es la lengua que presenta un tamao
superior al normal. Ej. Cretinismo
Hipotiroideo,Mixedema,Acromegalia, Amiloidosis
Primaria, Carcinoma lingual.
MICROGLOSIA: Es la lengua que presenta un tamao
inferior al normal.
LEUCOPLASIA: Es la presencia de una placa
prominente, nacarada, de color blanquecino. Se ve en
pacientes con hbitos de tabaquismo y alcoholismo, as
como tambin en la sfilis y ciertos tumores malignos.
SABURRAL: Es la acumulacin de las papilas
filiformes las clulas epiteliales, las bacterias y las
partculas alimenticias Esta saburra es blanca o amarilla,
a veces muy marcada (lengua sucia). Ej.Ayunos
patolgicos, inmovilidad de la lengua, procesos
disppticos con hipoclorhidria, stasis, constipacin y
retroperistasis digestiva.:
23
GEOGRAFICA, GLOSITIS EXFOLIATIVA
MARGINADA O DE MERKEL: En esta las papilas
filiformes desaparecen y hay proliferacin e
hipertrofiazonal de las papilasfungiformes, estas
alteraciones forman reas blanquecinas que alternan
con otras rojizas, en zonas romboidales o circulares.
Estas cambian de aspecto y lugar de un dia para otro y
evolucionan asintomticas y benignamente. Ej:
Intoxicaciones crnicas, Gastroenteritis crnicas,
Discinesias biliares.
ESCROTAL, FISURAL O CEREBRIFORME: Su forma
semeja a una hoja o la piel del escroto y enocasiones
alas circunvoluciones del cerebro. Posee un surco
profundo central y mltiples surcos oblicuos o
transversales al interior. Es congnita, asintomtica y
benigna. Los restos de alimentos acumulados en los
surcos pueden originar glositis.
NEGRA PILOSA O MELANOGLOSIA: Presenta la
base (porcin posterior) muy oscura, casi negra y
revestida de pelo fino o cerdas bien identificables. Hay
hipertrofia de las papilas filiformes, que se vuelven
largas y pigmentadas y sufren una transformacin
crnea. Su evolucin es caprichosa y a veces despus de
muchos aos, se produce la cada de grandes placas lo
que resulta en una cura espontanea Ej. En acciones
continuadas de agentes irritativos crnicos sobre las
papilas como colorantes, dentfricos o ciertos hongos
(Aspergillus Niger)
SECA O TOSTADA: Se debe a laxerostoma y forma
parte junto a la sequedad de la mucosa yugal y de las
encas del Sndrome de Deshidratacin. Comienza en el
centro y va extendindose a toda la superficie en los
extremos.
DESCAMADA O INFRAMACION LINGUAL
DESCAMATIVA SUPERFICIAL: La lengua aparece
lisa, carnosa, con los salientes de las papilas
fungiformes ms marcados, es roja como irritada. Es
comn a muchos procesos infecciosos. Ej: Fiebre
Tifoidea, Shiguelosis, Necrosis Heptica.
GLOSITIS MEDIA ROMBICA: Se caracteriza por
presentar en el dorso de la lengua una placa de forma
romboidal de 1 cm de ancho por 1,5 cm de largo, de
color rojo ligeramente mamemolada y lisa por la
prdida de las papilas. Es una anomala congnita
observada casi exclusivamente en los hombres, no tiene
significacin semiolgica.
MAGENTA: La lengua es de color prpura. Presenta
las papilas fungiformes tumefactas y se acompaa de
quellosis. Ej: Procesos carenciales y avitaminosis (vit.
B12 o Ciaconobalamina)
PELAGROSA: Al principio la lengua se torna roja
escariata, seca, lisa y dolorosa debido a la inflamacin
de las papilas. Ej. Carencia de Acido Nicotnico
BARNIZADA O GLOSITIS DE HUNTER: Es una
lengua depapilada, edematosa, brillante y lisa Ej:
Anemia Perniciosa.
PAGEL: La lengua es roja, lisa, brillante como
barnizada. Ej.: Cinosis Heptica.
APAPILOSIS, AREATA (HENNING): La lengua
presenta pequeas erosiones de forma ovalada y color
rojo, que estn situadas en la parte posterior al nivel de
la lnea media, y que se deben a la desaparicin de las
papilas queratinizadas. Ej. Ulcera Gastroduodena.
DIENTES: Ver si hay sepsis oral, si faltan piezas si
estn cariadas, obturadas, colocacin de los dientes,
anomalas dentarias (dientes de Hutchinson), prtesis
dental, etc.
ENCIAS: Ver si hay gingivitis, estomalas, manchas,
inflamacin.
PALADAR: Ver si hay tumoraciones, si es hendido u
ojival y la coloracin que tiene
GLANDULAS SALIVALES: Ver si presentan
tumoraciones, hipertrofias, abcesos, siaforrea,
xerostoma, hemosialemesis u otra alteracin.
OROFARINGE: Paciente sentado erecto, la orofaringe
puede ser visible sin ayuda de ningn instrumento o es
necesario utilizar un depresor de lengua, el cual se
apoya sobre la parte anterior de la lengua, sin tocar la V
lingual. Se ordena al paciente emitir la letra A .Se
examina el arco del velo del paladar, la vula si es
simtrica, sise moviliza, su coloracin, tumoraciones, los
arcos palatinos, los pilares anterior y posterior, las
amgdalas o tonsllas palatinasa, buscando hipertrofia,
atrofia, supuraciones y sus caractersticas criptas,
ulceraciones, vesculas, pseudomenbranas,
tumoraciones , abcesos periamigdalinos) no se
recomienda la expresin de las amigdalias para evitar
las diseminaciones infecciosas si se sospecha una sepsis
amigdalina.
EXPLORACION DEL ABDOMEN:
ABDOMEN: Ver examen fsico regional.
ABDOMEN COMO CONTINENTE: Ver examen fsico
regional.
ABDOMEN COMO CONTENIDO: Apreciar si existe
visceromegalia y describir sus caractersticas como son:
borde superior e inferior, tamao, superficie,
sensibilidad dolorosa, etc., Adems debemos localizar
24
diferentes puntos que reflejan patologas dolorosas del
abdomen. Con esta finalidad empleamos diferentes
maniobras y puntos que se explican mas adelante:
AUSCULTACION: Se ausculta comenzando por la fosa
ilaca izquierda y siguiendo el recorrido inverso del
colon hasta la fosa ilaca derecha,
EXPLORACION DEL HIGADO:
MANIOBRA MONOMANUAL: Paciente en decbito
supino, Se palpa con la mano derecha desde el ombligo
hasta el hipocondrio derecho, tratando de palpar el
hgado por debajo del reborde costal derecho,
fundamentalmente en la inspiracin
MANIOBRA BIMANUAL DE MATHIEU: Paciente en
decbito supino. Se procede como si el mdico se fuera
a palpar su propio hgado con los dedos ndice unidos
en ngulos de 90 grados y profundizando por debajo
del reborde costal, comenzando por el ombligo.
MANIOBRA BIMANUAL DE CHAUFFARD O DEL
PELOTEO: Consiste en el manejo de ambas manos. La
izquierda por detrs, sobre la regin lumbar derecha y
la mano derecha por delante, obtenindose una
impresin de peloteo del hgado a travs del rin otro lado para percibir la oleada del lquido asctico
MANIOBRA BIMANUAL DE GILBER: Consta de 2
tiempos: 1er tiempo: Explora el borde anterior del
hgado: consiste. En la captacin de dicho borde
rastreando el hemiabdomen derecho con las manos
hacia arriba y viceversa. La mano derecha se coloca en
ngulo de 90 grados con la izquierda, tocndose ambas
por sus extremos libres (dedos). 2do tiempo: Explora el
borde superior del hgado, es de uso excepcional
MANIOBRA DE DEVOTO: Igual a la bimanual de
Mathieu, pero con el enfermo .de pie con la finalidad de
proporcional el descenso del rgano y hacer el mtodo
mas sensible .
MANIOBRA DE GLENARD (PALPACION DEL
PULGAR): Consiste en colocar la mano izquierda
abrazando la regin lumbar con los 4 dedos por detrs y
el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde
costal. La mano derecha sobre la pared anterior, permite
la exploracin del borde del hgado.
PERCUSION:
DEL HIGADO: Se percute en los planos anterior,
lateral y posterior con el paciente en decbito supino. El
borde superior del hgado debe estar a nivel del VI
espacio intercostal derecho y la matidez heptica no
debe sobrepasar el reborde costal. Lo contrario indica
hepatomegalia o ptosis heptica. La diferencia entre
ellos radica en que en ambas patologas el reborde
heptico es palpable por debajo del reborde costal pero
en una hepatomegalia el borde superior del hgado se
encuentra bien posicionado en tanto que en una ptosis
heptica, el borde superior se encuentra por debajo del
VI espacio inrtercostal derecho.
EXPLORACION DE LA VESICULA BILIAR:
PUNTO CISTICO: Situado en la interseccin entre el
borde externo del msculo recto abdominal derecho y el
reborde costal correspondiente.
MANIOBRA DE PRON: Con los 2 dedos pulgares
formando ngulo recto a nivel del punto cstico,
inspirando el paciente, le hacemos presin hacia
adentro. Si hay dolor es positiva. Es una variante de la
maniobra de Murphy.
MANIOBRA DE MURPHY: Introducir a modo de
gancho los dedos de la mano derecha debajo del
reborde costal a la altura del punto cstico. Si hay dolor
se considera positiva.
EXPLORACION PARA CONSTATAR LIQUIDO EN
LA CAVIDAD ABDOMINAL.
MANIOBRA DE TARRAL: Se realiza percutiendo 2 3
papirotazos con el pulpejo de los dedos de la mano
derecha, golpeando uno de los flancos y palpando el
libre en la cavidad peritoneal. Un auxiliar debe
comprimir el abdomen al nivel de la lnea alba para
evitar la transmisin de la onda adiposa. Si se percibe es
positiva de ascitis
EXPLORACION DE LOS PUNTOS DOLOROSO
ABDOMINAL:
MORRIS: Punto situado ms o menos a 2 o 3 cm del
ombligo sobre una lnea imaginaria trazada desde el
ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior derecha.
Si a la presin provoca dolor es positiva.
MONRO: Punto situado en la interseccin de la lnea
imaginaria del ombligo hasta la espina ilaca
anterosuperior derecha con el borde externo del
msculo recto abdominal derecho, o el punto medio
entre los puntos de Morris y McBurney. Si a la presin
hay dolor es positiva.
McBURNEY: Punto medio en una lnea imaginaria
trazada desde el ombligo hasta la espina ilaca
anterosuperior derecha. Si hay dolor a la presin
positiva.
LANZ: Punto situado sobre la lnea billiaca donde se
cortan los dos tercios izquierdos con el un tercio
derecho de dicha lnea. Si a la presin hay dolor se
considera positiva.
PANCREATICO DE DESJARDINS: Punto ubicado a 6
cms del ombligo sobre una lnea que une este con la
25
axila derecha. Corresponde a la desembocadura del
conducto Wirsung en el duodeno.
EXPLORACION DE LAS ASAS INTESTINALES:
MANIOBRA DE ROWSING: Con los nudillos de los
dedos hacer presin a partir de la fosa ilaca izquierda
siguiendo el sentido inverso del colon. Si hay dolor en
fosa ilaca derecha es positiva.
MANIOBRA DE BLUMBERG: Ejercer presin con la
mano en la fosa ilaca derecha y soltarla bruscamente. Si
provoca dolor tanto a la presin como a la
descompresin, se considera positiva.
EXPLORACION DEL ANO Y DEL RECTO:
ANO: Buscamos visualmente la presencia de
hemorroides externa, tumoraciones, fstula,
estrechamiento de la luz, fisuras, sangramiento, huellas
de rascado u otras lesiones.
TACTO RECTAL: El paciente en decbito supino con
las piernas flexionadas sobre los muslos y los muslos
sobre la pelvis, se introduce el dedo ndice en el ano
para explorar las paredes del recto con fines
diagnsticos. Buscamos hemorroides tumoraciones,
fstulas, hemorroides trombosadas, estrechamiento de la
luz, sangramiento y otras lesiones.
SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO:
EXPLORACION DEL BAZO:
INSPECCION: Mediante la misma observamos las
zonas de hipocondrio y flanco izquierdo, as como la
regin periumbilical en busca de abultamientos que
cruzan oblicuamente el abdomen. Se debe buscar
adems las caractersticas de la piel en dichas regiones,
la presencia de hematomas y otros trastornos
hemorrgicos
PALPACION: Nos permite conocer distintas
caractersticas del bazo como son: forma, sensibilidad,
superficie, movilidad, localizacin, consistencia, peloteo
y escotaduras. De acuerdo al aumento de tamao del
rgano (esplenomegalia) encontramos diferentes
grados:
a) Grado l: El bazo no es palpable, solo detectable por
ultrasonido.
b) Grado ll: El bazo es discretamente palpable.
c) Grado III: El bazo es palpable hasta la zona media
del rea que se rxtiende desde el reborde costal
izquierdo hasta el ombligo.
d) Grado IV: El bazo es palpable hasta la regin del
ombligo.
e) Grado V: El bazo es palpable mas all del ombligo,
incluso puede ser detectado hasta en la fosa ilaca
derecha.
Las maniobras ms utilizadas son:
PALPACION EN DECUBITO SUPINO: El medico se
coloca a la derecha del paciente. Con la mano izquierda
atrae la pared costal hacia el y con la derecha va
palpando, comenzando desde debajo del reborde costal
izquierdo.
PALPACION EN POSICION DE SCHUSTER:
Paciente en decbito lateral derecho de la cintura para
abajo, y de la cintura para arriba en una posicin
intermedia entre el decbito supino y el decbito lateral
derecho, puede estar apoyado sobre varias almohadas.
El pie derecho extendido totalmente y al pie izquierdo
en triple flexin (pie sobre la pierna, pierna sobre el
muslo y muslo sobre la pelvis). Las manos deben
descansar sobre el pecho y por ninguna razn deben
extenderse. En esta posicin y mandando al paciente a
respiral, se realiza la palpacin de manera similar ala
palpacin del decbito supino.
MANIOBRA DE ENGANCHE: Con el paciente en
posicin de Schuster, el mdico se coloca a la izquierda
del paciente y con los dedos ndices unidos en ngulo
de 90 grados comenzando a explorar desde el ombligo
hasta debajo del reborde costal izquierdo.
PERCUSION: Colocamos al paciente en decbito
lateral derecho. Debe percutirse entre las lneas axilares
media y posterior, de arriba hacia abajo y con mucha
suavidad. entre las costillas VIII y IX se obtiene la
matidez de la unin del tercio superior con los dos
tercios inferiores. A partir de este punto se sigue una
lnea descendente paralela al curso de las costillas hasta
encontrar un timpanismo que delimita su polo
anteroinferior. Por la parte anterior, la matidez no debe
sobrepasar la lnea axilar anterior o la lnea
costoarticular y por debajo debe distar verticalmente
unos 5 cms de esta. Si la matidez del bazo mide mas de
7 cms de altura en la direccin del eje del cuerpo, se
considera una esplenomegalia.
EXPLORACION DE LOS GANGLIOS LINFATICOS:
INSPECCION: Observar si hay aumento de volumen u
otra alteracin en la cabeza, cuello, axilas, miembros
superiores e inferiores que es donde se localizan las
adenopatias. Debemos localizar adems la presencia de
lesiones cutneas , fstulas, etc.
PALPACION: Se realiza para sealar localizacin,
consistencia, movilidad, sensibilidad y distribucin de
las adenopatas o adenomegalias, conocer si se
encuentran aisladas o agrupadas (en paquetes). Los
ganglios que mas comnmente se exploran son:
EN LA CABEZA:
OCCIPITALES O DE LA NUCA: Con el paciente
sentado, la cabeza a 90 grados y frente al mdico, se
localizan en la regin occipital por detrs del proceso
mastoideo del hueso temporal.
26
RETROAURICULARES: Con el paciente sentado, la
cabeza a 90 grados y de frente al mdico se localizan
por detrs del pabelln auricular.
PRE-AURICULARES O PAROTIDEOS: Con el
paciente sentado, la cabeza a 90 grados y de frente al
mdico, se localizan por delante del pabelln auricular.
SUBMANDIVULARES: Con el paciente sentado, la
cabeza a 90 grados y de frente al mdico, se localizan en
el ngulo mandibular por dentro de la rama horizontal
de la mandbula.
SUBMENTONIANOS: Con el paciente sentado, la
cabeza a 90grados y de frente al mdico, se localizan
por dentro de la regin del mentn.
EN EL CUELLO:
CADENA CAROTIDEA: Con el paciente sentado, la
cabeza a 90 grados, se lateraliza la misma para relajar el
msculo esternocleidomastoideo segn el lado que se
quiera explorar, se localiza en todo el recorrido de la
arteria cartida externa, en el borde anterior del
msculo esternocleidomastoideo.
CADENA DEL NERVIO ESPINAL: Con el paciente
sentado, la cabeza a 90 grados, se lateraliza la misma
para relajar el msculo esternocleidomastoideo segnel
lado que se quiere explorar, y se localiza en el borde
posterior de dicho msculo.
SUPRACLAVICULARES: El paciente sentado y el
mdico a su espalda, se localizan en la fosa
supraclavicular.
INFRACLAVICULARES: Con el paciente sentado de
frente al mdico se localizan por debajo de la clavcula.
EN LAS AXILAS:
ANTERIORES O SUBPECTORALES: Paciente sentado
frente al mdico, se le indica colocar la mano
correspondiente a la axila a explorar en la cabeza y se
introduce por debajo del msculo pectoral, donde
localizaremos las adenopatas.
CENTRALES: El paciente se sienta mirando al frente, se
le indica colocar la mano correspondiente a la axila a
explorar en la cabeza y se le introduce la mano en el
hueco de la axila donde localizamos las adenopatas.
POSTERIORES O ESCAPULARES: El paciente se
sienta mirando al frente y se le indica colocar la mano
correspondiente a la axila a explorar en la cabeza. El
mdico se coloca por detrs del paciente y lleva su
mano a la axila y la introduce por debajo del msculo
dorsal ancho hasta localizar las adenopatas.
MIEMBRO SUPERIOR:
COSTOCORACOIDEAS: Paciente parado o sentado
frente al mdico. Se palpa en la regin del proceso
coracoideo de la escpula hasta localizarla.
EPITROCLEARES: Paciente parado o sentado frente al
mdico y se palpa alrededor de los cndilos humerales
hasta localizarlas.
DEL HIATO SEMILUNAR: El paciente parado o
sentado descansando su brazo sobre el brazo del
mdico, palpando este ltimo con su otra mano el brazo
del paciente en la cara inferior de su tercio proximal
hasta localizar las adenopatas.
MIEMBRO INFERIOR:
INGUINALES O FEMORALES: Paciente acostado en
decbito supino, se palpa por debajo de la arcada
crural, por fuera del latido de la alteria femoral, hasta
localizarlas.
POPLITEOS: Paciente acostado en decbito supino, se
le orienta flexionar la rodilla a 90 grados y se palpa en la
fosa poplitea tratando de localizar las adenopatas.
SISTEMA RENAL:
INSPECCION: Observamos si hay presencia de
tumoraciones o abultamientos en uno o ambos lados del
abdomen (hipocondrios, flancos y fosas lumbares).
PALPACION: Mediante la misma tratamos de localizar
cualquier aumento de tamao del rin (nefromegalia)
o mala ubicacin del mismo (ectopia). Las maniobras
mas usadas son:
MANIOBRA BIMANUAL DE GUYON: Paciente en
decbito supino. Si se explora el rin derecho el
mdico se coloca a la derecha del paciente. Se coloca la
mano izquierda en la fosa lumbar derecha y se hace
presin constante hacia arriba, y con la mano derecha
paralela a la lnea alba se palpa tratando de localizar el
rin sin aflojar la presin de la mano izquierda. Si se
explora el rin izquierdo el mdico se coloca a la
izquierda del paciente y se realizan las mismas
operaciones, pero cambiando tambin las posiciones de
las manos.
MANIOBRA DE PELOTEO DE GUYON: Paciente en
decbito supino. Si se explora el rin derecho se coloca
el mdico a la derecha del paciente. Coloca la mano
izquierda en la fosa lumbar y se hacen movimientos
intermitentes tratando de pelotear el rin. Los
movimientos se realizan a expensas de las
articulaciones metacarpofalngicas. La mano derecha se
coloca paralela a la lnea alba en el flanco derecho,
haciendo ligera presin hacia abajo tratando de sentir el
peloteo del rin. Si se explora el rin izquierdo, el
mdico se coloca a la izquierda del paciente y cambia la
posicin de las manos.
27

MANIOBRA DE PINZAMIENTO DE GLENARD:
Paciente en decbito supino. Si se explora el rin
derecho se coloca el mdico a la derecha del paciente y
si se explora el izquierdo se coloca a la izquierda y se
invierten las manos. Consta de tres etapas: 1ra etapa
acecho: Para el rin derecho se coloca la mano
izquierda en forma de pinza con el dedo medio por
debajo del arco costal en la fosa lumbar y el dedo grueso
por delante. Se desplaza la mano derecha desde el
ombligo hasta el hipocondrio derecho. 2da etapa
captura: Se ordena al paciente inspirar fuertemente y se
empuja el rin hasta pinzarlo con la mano izquierda.
3ra etapa escape: Se libera el rin de la pinza aunque a
veces esto ocurre con la inspiracin.
MANIOBRA DE GOELET: El paciente de pie con la
pierna que corresponde al rin que se va a palpar
apoyada sobre una silla. Se realiza la maniobra
bimanual de Guyn
PUNTOS PIELORRENOURETERALES: Se dividen en
anteriores y posteriores, dentro de ellos tenemos los
siguientes:
PUNTOS PIELORRENOURETERALES:
PUNTO COSTO-VERTEBRAL: Se busca en el ngulo
que forma el borde inferior de la costilla XII con la
columna vertebral. Puede ser doloroso o no.
PUNTO COSTO-MUSCULAR: Se explora en la unin
del borde inferior de la costilla XII con el borde externo
de la masa muscular espinal. Puede ser doloroso o no.
PUNTOS PIELORRENOURETERALES
ANTERIORES:
PUNTO SUPERIOR: Se busca a la altura de la lnea
umbilical, en su interseccin con el borde exterior del
msculo recto anterior. Puede ser doloroso o no.
PUNTO MEDIO: Se busca en la interseccin de la lnea
biliaca con el borde externo del msculo recto
abdominal. Puede ser doloroso o no.
PUNTO INFERIOR: Corresponde a la entrada del
urter en la vejiga. Se explora mediante el tacto rectal
en el hombre y el vaginal en la mujer. Puede ser
doloroso o no.
PERCUSION: puo PERCUSION, Paciente sentado y
reclinado hacia delante. Se coloca una mano abierta en
fosa lumbar y se golpea con la otra cerrada en forma de
puo. Puede ser doloroso o no.
AUSCULTACION: el paciente se coloca en decbito
lateral con los muslos flexionados sobre el abdomen
(para relajar bien la pared abdominal), hundiendo
profundamente el estetoscopio en la regin que se
ausculta y en un ambiente silencioso se buscan soplos
de las arterias renales.
TACTO RECTAL: El paciente se coloca en decbito
supino con las piernas flexionadas sobre los muslos y
estos sobre la pelvis. Se introduce el dedo ndice en el
ano para explorar la prstata con fines diagnsticos.
Esta se encuentra situada en la pelvis, inmediatamente
por debajo de la vejiga, por detrs de la snfisis y entre
los bordes internos de los msculos elevadores del ano.
Al tactarla debemos tener en cuenta algunas
caractersticas:
TAMAO: Presenta 3 cm transversalmente, 2.5 cm
verticalmente y 2 cm anteroposteriormente. Puede estar
normal, aumentada o disminuida.
SUPERFICIE: regular (normal o hiperplasia benigna
prosttica.) e irregular (Adenocarcinoma Prosttico).
CONSISTENCIA: Msculo en reposo (normal), blanda
(prostatitis), msculo contrado firme fibroelstica
(hiperplasia Benigna Prosttica) y dura o ptrea
(Adenocarcinoma Prosttico).
MOVILIDAD: Mvil (normal o Hiperplasia Benigna
Prosttica) o fija (Adenocarcinoma Prosttico).
SENSIBILIDAD: No dolorosa (normal, Hiperplasia
Benigna Prosttica o Adenocarcinoma Prosttico) o
dolorosa (Prostatitis Aguda).
PORCINES PALPABLES: Lbulo posterior en
ocasiones (mayor frecuencia de cncer de prstata) y 2
lbulos laterales con un surco central que los delimita,
siendo esto ltimo lo ms frecuente al tacto.
SISTEMA GENITAL:
EXPLORACION DEL SISTEMA GENITAL
FEMENINO (GINECOLOGICO)
POSICION GINECOLOGICA: Se coloca a la paciente
en decbito supino, con los glteos en el borde de la
mesa y los pies en ambos estribos, sobre soportes que
pueden desplazarse con facilidad. Debe cubrirse a la
paciente con sbanas adecuadas.
EXPLORACION DE LA VULVA:
INSPECCION: Se debe inspeccionar la regin
abdominal antes que todo (ver examen fsico del
abdomen # 160-l63). Se debe realizar la inspeccin de la
vulva valorando:
a) Su volumen.
b) Su coloracin.
c) Sus variaciones en la forma (claurosis, atrofias).
d) Sus cambios tegumentarios.
28
e) La presencia de sangramientos y sus caractersticas
(color de la sangre, intensidad, momento en que
ocurren, modo de terminacin, sntomas acompaantes,
etc.
f) Presencia de leucorrea y sus caractersticas (blanca,
grumosa, adherente, pruriginosa, con lesiones de
rascado que al desprenderse deja una superficie
erosionada como se observa en la Candidiasis o
amarillo-verdosa, fluida, espumosa, acuosa,
mucupurulenta con sensacin de ardor o prurito como
se observa en la trichomoniasis o francamente
purulenta, ftida, pruriginosa, con escozor y disuria
como se observa en la blenorragia o gonorrea o con
caractersticas de una inspeccin inespecfica.).
g) Valore la presencia de otras secreciones como la
similar al agua de lavado de carne (neoplasia mayores y menores en tanto que se introduce 1 2
cervicouterina) .
h) Analice la presencia de vellos y valorar su
implantacin, caractersticas, abundancia o no, etc.
i) Examinar los labios, su grosor, consistencia,
humedad, inflamaciones de las glndulas de Bartholin y
de Skene.
j) Explorar la presencia o no del himen con sus
caractersticas.
k) Indicar a la paciente que puje y valorar la presencia
de prolapsos genitales (prolapso uterino, cistooele,
rectocele).
l) Examinar el meato urinario en busca de
anormalidades (estenosis, carnculas), as como el
cltoris, su tamao y otras deformidades.
EXPLORACION DEL PERINE: Se inspecciona la
regin perineal, elasticidad, integridad, continencia o
resistencia, caractersticas de la piel de dicha zona y de
la de los muslos.
EXPLORACION DE LA VAGINA Y EL CUELLO
UTRINO:
COLOCACION DEL ESPECULO: Se realiza el examen
con espculo de Graves (el mas comn), el que debe ser
colocado de la siguiente manera:
a) Los dedos de la mano izquierda, pulgar e ndice,
separan los labios para exponer el infroito y con la
mano derecha se empua el espculo, el cual se
introduce sin lubricar, manteniendo su hendidura en
correspondencia con la hendidura vulvar o ligeramente
oblicuo, haciendo traccin del perin hacia atrs con la
otra mano.
b) Luego de franqueado el infroito vaginal se realiza un
doble movimiento de penetracin y rotacin del
espculo en sentido de las manecillas del reloj, se
introduce hasta el fondo de la vagina y despus se
abren las valvas y se fija mediante la tuerca reguladora.
c) Cuando se desee explorar la paredes vaginales
anterior y posterior, basta con rotar el espculo cerrado
y abrirlo en posicin lateral (en ngulo de 90 grados con
respecto a la posicin normal).
d) Mediante esta maniobra podemos apreciar al
elasticidad y longitud de la vagina, la presencia o no de
cuerpos extraos, las caractersticas del cuello uterino,
de los procesos cervicales, de los fondos de saco
vaginales anterior y posterior, las caractersticas del
contenido vaginal, la sensibilidad de la zona a, la
presencia de lesiones variadas (ectropeon, leucoplasis,
huevos de naboth, erosiones, fisuras, etc.).
EXPLORACION DEL CUERPO UTERINO, LAS
TROMPAS UTERINAS Y LOS OVARIOS:
Esta se realiza a travs de:
TACTO VAGINAL: Se realiza con los dedos pulgar e
ndice de la mano menos hbil separando los labios
dedos de la mano enguantada en la vagina. La mano
opuesta se coloca sobre el abdomen, permitiendo
apresar entre ellas y los dos dedos que tactan, las
distintas estructuras de los genitales internos. Mediante
esta simple maniobra podemos apreciar:
a) Amplitud, longitud, elasticidad, temperatura,
sensibilidad y estado de las paredes de la vagina.
b) Volumen, forma, posicin, consistencia, superficie,
movilidad y sensibilidad del cuello uterino. El cuello
uterino en condiciones normales puede ser variable en
cuanto a su volumen, su posicin es entre las 2 espinas
citicas; su orientacin est dada por el eje del canal
cervical, generalmente hacia el cccix; su consistencia es
firme y elstica, es mvil en todas las direcciones y su
superficie es lisa, convexa e indolora.
c) Tamao, forma, consistencia y movilidad del cuerpo
uterino.
d) Aumentos de tamao de uno o ambos ovarios o
trompas, presencia o no de tumoraciones, sensibilidad
en la zona explorada.
e) Informaciones de los fondos de sacos como dolor,
presencia de masas slidas o renitentes, etc.
TACTO RECTAL: Se utiliza cuando hay procesos
localizados en el fondo de Douglas, en la cara posterior
del tero y en los parametrios laterales y posterior. Es el
medio lgico a emplear en las mujeres vrgenes.
EXPLORACION DEL SISTEMA GENITAL
MASCULINO (ANDROLOGICO)
EXPLORACION DEL PENE:
INPECCION: Se debe evaluar la presencia de cambios
de coloracin, tumoraciones, lesiones equimticas,
prepucio redundante, fimosis o parafimosis, cicatrices,
lceras activas, secreciones del meato urinario
(epispadia o hipospadia), incurvacin del glande
(corde), costras y estenosis de dicho meato.
PALPACION: Se pueden destacar placas induradas
(enfermedad de Peyronie), tumoraciones, timosis,
empastamientos y aumento de la sensibilidad en las
29
regiones de los cuerpos cavernosos. Se debe palpar la
uretra esponjosa en busca de tumoraciones,
induraciones, etc.
EXPLORACION DE LOS ESCROTOS, TESTCULOS
Y EPIDIDIMOS:
INSPECION: Se buscan alteraciones de al bolsa escrotal
(escroto bfido, insercin anmala del rafe medio
escrotal), aumentos de volumen, enrojecimientos,
trayectos fistulosos, etc.
PALPACION: Debe realizarse con sumo cuidado y con
ambas manos. En los escrotos deben analizarse lesiones
de apariencia infecciosa, inflamatoria o tumoral;
edemas, aumentos de volumen y tumefacciones
qusticas que imposibilitan la palpacin del testculo
(hidroceles). En el testculo deben localizarse
tumoraciones, ausencia de los testculos (criptorquidia,
ectopia o agenesia), si hay atrofia testicular, adems de
confirmarse las caractersticas normales como son:
consistencia elstica, superficie lisa, algo doloroso. El
epiddimo se palpa en la parte posterosuperior del
testculo; se deben delimitar sus partes (cabeza, cuello y
cola); localizar aumentos de volumen, precisar si hay
dolor que puede aumentar con la elevacin de al bolsa
escrotal (torsin del testculo y del cordn espermtico)
o disminuir (epididimitis u orquiepidimitis).
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA:
Debemos conocer el nivel de consistencia que presenta
el paciente:
CONSCIENTE: Es cuando existe una relacin adecuada
entre el medio interno y el medio externo del paciente.
SOMNOLIENTO: Es un estado de entorpecimiento de
la conducta con disminucin de al actividad en al que
se pierde parte del contenido de al conciencia y hay una
tendencia excesiva a dormir.
ESTUPUROSO: es un estado en que los pacientes
responden cuando se estimula enrgicamente, pero
regresan de inmediato a ese estado tan pronto como se
suprimen los estmulos externos.
DELIRANTES: Es un estado de confusin mental y
excitacin motora, que puede alternar con el estupor.
COMATOSO: Este estado puede cursar por 5 estadios:
Grado I: El paciente puede ser despertado por breves
perodos de tiempos con estmulos enrgicos y es capaz
de tener repuestas motoras y verbales simples.
Grado II: Es un coma llamado tambin ligero, en el que
el paciente no puede ser despertado con estmulos
dolorosos, pero puede responder con un quejido y
hacer movimientos de evitacin.
Grado III: Los estmulos intensos fallan al producir
respuestas o lo llevan a posturas de descerebracin
(extensin y pronacin de las extremidades superiores).
Grado IV: El paciente est flccido y apneico , todas las
funciones estn abolidas. Responde de manera refleja al
introducir agua fra en uno de sus odos desviando la
cara hacia el otro lado. Todava se conserva aunque
pobre el reflejo fotomotor.
Grado V: Aqu hay muerte cerebral, todas las funciones
cerebrales se han perdido y se han hecho irreversibles.
Hay prdida de reflejo fotomotor, solo se conservan
algunos reflejos espinales locales (coma sobrepasado o
de passe). La sobrevida del paciente solo se mantiene
mientras se aplican las tcnicas de reanimacin.
EXPLORACION DE LA UBICACIN:
Se valoran tres parmetros fundamentales:
Tiempo: Qu da es hoy, qu hora es, en qu ao
estamos, etc?.
Espacio: Dnde t ests, qu lugar es este?.
Persona: Cmo te llamas, cundo naciste, qu sexo
tienes, etc?.
EXPLORACION DE LAS FACIES:
Ver examen fsico general.
EXPLORACION DE LA MARCHA:
Ver examen fsico general.
EXPLORACION DE LA ACTITUD:
Ver examen fsico general.
EXPLORACION DE LOS DECUBITOS:
Ver examen fsico general.
EXPLORACION DE LA MEMORIA:
Se tiene en cuenta 2 tipos de memoria:
*Retrgrada o de vocacin: Si recuerda el pasado, sus
aos de infancia .
*Antergrada o de fijacin: Se trata de que el paciente
recuerde cosas pasadas pero relativamente iguales, o
sea de varios das precedentes al examen fsico que se
practica.
EXPLORACION DEL TROFISMO:
Se inspeccionan, palpan y miden todas las masas
musculares comparndose con las del lado opuesto.
Podemos encontrar eutrofismo, hipertrofia o atrofia de
las masas musculares.
EXPLORACION DE LOS REFLEJOS PROFUNDOS U
OSTEOTENDONOSOS:
EN LA CABEZA:
ORBICULAR DE LOS PARPADOS: Percutimos la
arcada superior o la raz de la nariz, estando el paciente
con los prpados entornados, se produce la contraccin
del msculo orbicular de los prpados y por lo tanto la
30
oclusin palpebral bilateral. Puede estar normal,
disminuido o abolida.
MENTONIANO: El paciente permanece con la boca
semiabierta y en esa posicin se percute con el martillo
directamente en el mentn o se coloca el dedo ndice de
la mano izquierda transversalmente debajo del labio
inferior bien apoyado contra la mandbula y se percute
sobre el. Tambin se puede introducir u depresor de
lengua en la boca apoyndose en al arcada dentaria
inferior y percutir sobre el. La respuesta es al elevacin
de la mandbula. Puede estar normal, aumentado,
disminuido o abolido.
EN EL MIEMBRO SUPERIOR:
BICIPITAL: apoyamos el pulgar sobre el tendn del
bceps braquial del paciente manteniendo el antebrazo
de este en semiflexin y semisupinacin, entonces
percutimos sobre el pulgar. Se obtiene la flexin del
antebrazo sobre el brazo. Puede estar normal,
aumentado, disminuido o abolido.
TRICIPITAL: con una mano se toma el brazo a nivel del
codo. Se coloca el antebrazo en ngulo recto con el
brazo. Se percute el tendn del trceps y la respuesta es
la extensin del antebrazo sobre el brazo. Puede estar
normal, aumentada, disminuido o abolido.
OLECRANEANO: con una mano se toma el antebrazo
a nivel del codo, se coloca el antebrazo en ngulo recto
con el brazo y se percute el olcranon. La respuesta es la
flexin de los dedos. Puede estar normal, aumentado,
disminuido o abolido.
SUPINADOR ALRGO O ESTILORADIAL: Se coloca el
miembro superior con el antebrazo en semiflexin sobre
el brazo, de manera que descanse por el borde cubital
del antebrazo sobre la palma de al mano del mdico,
entonces se percute la apfisis estiloides del radio. La
respuesta principal es al flexin del antebrazo; la
respuesta accesoria es una ligera supinacin y flexin de
los dedos. Puede estar normal, aumentado, disminuido
o abolido.
CUBITO PRONADOR: con el miembro superior en
igual posicin a la sealada en el estilorradial,
percutimos la apfisis estiloides del cbito. La respuesta
es la pronacin. Esta reflejo casi siempre es dbil pero
pudiera estar normal, aumentado, disminuido o
abolido.
EN EL MIEMBRO INFERIOR:
MEDIOPUBIANO: Se coloca al paciente en decbito
dorsal con los muslos separados y las piernas algo
flexionadas. Se percute sobre al snfisis pbica. La
respuesta es doble: una superior que consiste en la
contraccin de los msculos abdominales y otra inferior
que es al aproximacin de ambos muslos por la
contraccin de los msculos abductores. Puede estar
normal, aumentado, disminuido o abolido.
ROTILIANO O PATEALR: Al paciente acostado en
decbito supino se le levantan los miembros inferiores
con una mano colocada debajo del hueco poplteo, se
consigue una discreta flexin de la pierna sobre el
muslo quedando la rodilla en alto. Se percute el tendn
rotuliano y al respuesta es la extensin de la pierna. otra
forma de conseguirlo es el paciente con los pies
pndulos, se percute directamente sobre el tendn
rotuliano. La respuesta es la extensin de la pierna para
ambos casos. Puede estar normal, aumentada,
disminuida o abolida.
MANIOBRA DE JENDRASSIK: no constituye un reflejo
como tal sino una forma alternativa para obtener el
reflejo anterior. El paciente se debe colocar sentado, con
las pierna s cruzadas, si es posible, con las manos
unidas en forma de garras tirando en ambas direcciones
como si quisiera conocer en cual de ellas tiene mayor
fuerza y con la mirada desviada del sitio donde se
encuentra el mdico el cual mientras tanto percute el
tendn rotuliano. A menudo se obtiene as el reflejo que
antes no se lograba.
AQUILEANO: se explora de diferentes maneras:
a) El paciente sentado con los miembros colgando sobre
el borde de la cama o la silla se levanta ligeramente el
pie con una mano y con la otra se percute el tendn de
aquiles.
b) El paciente de rodillas con los pies fuera del borde de
una silla, se lleva ligeramente hacia delante, la planta
del pie y se percute sobre el tendn de Aquiles.
El paciente acostado, se le coloca pasivamente la pierna
del miembro a explorar sobre el opuesto en semiflexin
y abduccin, descansando su maleolo externo sobre el
tercio proximal del borde anterior de la tibia del otro
lado y con una mano se toma la planta del pie y se lleva
en ligera flexin, en tanto que con la otra mano se
percute el tendn de Aquiles.
La respuesta es la extensin del pie para cada una de las
formas descritas. Puede estar normal. Aumentada
disminuido o abolido.
EXPLORACION DE LOS REFLEJOS
SUPERFICIALES O CUTANEOMUCOSOS:
CORNEANO O CONJUNTIVAL: Introducimos la
punta de un pauelo o algodn lateralmente desde
fuera del campo visual del paciente para suprimir el
reflejo defensivo. La respuesta ser la contraccin del
msculo orbicular de los prpados. Puede estar normal,
aumentado, disminuido o abolido.
FARINGEO: Al excitar el velo del paladar o al pared
posterior de la faringe con un hisopo o depresor se
produce una contraccin de los msculos constrictores
31
de la faringe, acompaado de nuseas u tos. Puede estar
normal, aumentado, disminuido o abolido.
CUTANEOABDOMINAL: No se explora en pacientes
obesos o de paredes flccidas. El paciente debe estar en
decbito dorsal y con los miembros inferiores
ligeramente flexionados. Se le excita la zona abdominal
con un alfiler, llave o dedo. Se realiza en 3 zonas
diferentes:
SUPERIOR O HEPIGASTRIACA: Se excita suave y
rpidamente la pared abdominal de adentro hacia fuera
o viceversa, siguiendo una lnea paralela al reborde
costal.
MEDIO U OMBILICAL: Se excita en forma horizontal la
pared abdominal partiendo del ombligo hacia fuera y
viceversa.
INFERIOR O HIPOGASTRICO: Se excita la pared
abdominal sobre una lnea paralela, por encima de la
lnea inguinal, puede ser de adentro hacia fuera y
viceversa.
La respuesta en los tres casos es una contraccin de los
msculos abdominales, retraccin hacia el mismo lado
de la lnea alba y retraccin del ombligo igualmente
homolateral, pueden estar normales, aumentadas,
disminuidas o abolidas.
CREMASTERINO: Excitando la cara interna de los
muslos en su parte superior o comprimiendo al masa de
los abductores, se contrae el cremster, produciendo
elevacin de los testculos en el hombre y contraccin
de los labios mayores en al mujer. Puede estar normal,
aumentado, disminuido o abolido.
CUTANEO PLANTAR: Se excita con un lpiz u otro
objeto, la planta del pie en su borde externo, medio o
interno con mucha, ligera o escasa presin segn el
caso, para provocar la flexin plantar de los dedos que
se considera el reflejo normal. Si se produce la extensin
del primer dedo y al flexin de los dems, o bien se
abren en abanico, estamos ante un signo de Babinski, el
cual es generalmente patolgico e indica lesin de la va
piramidal.
SUCEDANEOS DE BABINSKI:
OPPENNHEIM: Presionando con el ndice y el pulgar la
cara interna de la tibia de arriba hacia abajo. Si hay
extensin del primer dedo se considera un signo de
Babinski positivo.
SCHAEFFEER: Comprimir el tendn de Aquiles. Si hay
extensin del primer dedo se considera, signo de
Babinski positivo.
GORDON: Comprimir las masas musculares de las
pantorrillas. Si hay extensin del primer dedo se
considera un signo de Babinski positivo.
EXPLORACION DEL CLONUS:
CLONUS DEL PIE: Indicamos al paciente que flexione
la pierna sobre el muslo y la hacemos descansar sobre
nuestro antebrazo, tomamos a plena mano el pie por su
cara plantar y realizamos una flexin forzada pasiva del
mismo, manteniendolo en esa posicin, entonces se
inicia una serie de sacudidas rtmicas. El clonus
patolgico con frecuencia es inagotable y se termina con
la extensin pasiva del primer dedo y generalmente
indica lesin de la va piramidal. El clunus no
patolgico se agota pronto.
CLONUS DE LA ROTULA: Con el miembro en
extensin se toma la rtula entre los dedos ndice y
pulgar de una mano y se le imprime un movimiento
rpido hacia abajo, como si con ella se quisiera tocar
bruscamente el pie, mantenindola en esa posicin, en
caso positivo se produce el Clonus. Se observa en los
mismos casos que el Clonus del pie.
EXPLORACION DEL TONO MUSCULAR:
RESISTENCIA DE LOS MUSCULOS A
MOVIMIENTOS PASIVOS: Le pedimos al paciente
que trate de mantener la mayor relajacin muscular
posible, tomamos una a una sus extremidades y
realizamos con ellas todas y cada uno de los posibles
movimientos de las articulaciones. Exploramos
especialmente la flexin y extensin pasiva de los
miembros, del tronco y de la cabeza. Puede estar
normal, aumentado, disminuido o abolido.
PRUEBA DE PASIVIDAD DE ANDRE THOMAS:
Con el paciente de pie, le giramos el cuerpo al paciente
por el tronco para que los brazos oscilen. Si un brazo lo
hace ms amplio que el otro es porque est afectado.
EXPLORACION DE LA MOTILIDAD:
MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA: se le pide al
enfermo que realice con todas y cada una de las partes
de su cuerpo todos los movimientos que correspondan
a cada una de las articulaciones para valorar si los
realiza normalmente. Puede estar normal, aumentada,
disminuida o abolida.
MOTILIDAD ACTIVA INVOLUNTARIA: Se observa
si el paciente presenta algn movimiento involuntario
como temblores, tic, corea, atetosis, balismo, etc.
MOTILIDAD PASIVA: Le realizamos diferentes
movimientos para valorar si los puede realizar, (es lo
mismo que la resistencia de los msculos a los
movimientos pasivos explorados en el tono muscular
#233.
FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA: Le damos las
2 manos al paciente y le pedimos que nos la apriete
fuertemente para comprobar su fuerza, adems le
orientamos que realice otros movimientos de fuerza con
otras partes del cuerpo para lo cual nos oponemos. De
esta manera comprobamos si la FMS est normal,
aumentad, disminuida o abolida.
32
RESISTENCIA DE LA FUERZA MUSCULAR
SEGMENTARIA (BARRE SUPERIOR): Se colocan las
palmas de las manos una frente ala otra y se indica que
abran los dedos. El miembro partico cerrar
rpidamente los dedos.
RESISTENCUA DE LA FUERZA MUSCULAR
SEGMENTARIA (BARRE INFERIOR): El paciente en
decbito ventral y las piernas formando un ngulo de
45 grados con el muslo, le indicamos que ambos no se
toquen entre s. Si uno de los miembros est partico
caer antes que el otro lenta o bruscamente hasta
alcanzar el plano de la cama y se considera positiva.
RESISTENCIA DE LA MUSCULAR SEGMENTARIA
(MINGAZZINI SUPERIOR): Paciente con ambos
miembros superiores extendidos con cara ventral hacia
arriba. Es necesario que el paciente mantenga los ojos
cerrados. Si hay un dficit piramidal descender en el
orden siguiente: las manos, el antebrazo y por ltimo
todo el miembro.
RESISTENCIA DE LA FUERZA MUSCULAR
SEGMENTARIA (MINGAZZINI INFERIOR): le
orientamos al paciente que se coloque en posicin
ginecolgica. Si existe un dficit piramidal de los
miembros, estos descendern rpidamente.
EXPLORACION DE LA PRAXIA:
TRANSITIVA: Se le da un objeto (peine, fsforo, lpiz)
y se indica que realice la accin correspondiente. Si no
lo logra se dice que hay apraxia transitiva.
INTRANSITIVA: Se le indica que realice la accin pero
sin el objeto. Si no puede se dice que hay apraxia
intransitiva.
IMITATIVA: yo realizo diferentes acciones y le oriento
al paciente que trate de imitar lo que yo hago. Si no lo
puede hacer se dice que hay apraxia imitativa.
Si no realiza ninguna de las tres se dice que hay apraxia
total.
EXPLORACION DE LA TAXIA:
Se explora teniendo en cuenta 2 parmetros:
COORDINACION ESTATICA:
ROMBERG SIMPLE: Paciente parado con los dos pies
unidos como un militar en firme. Con los ojos abiertos
le decimos que eleve las manos en forma de cruz.
Despus le indicamos que cierre los ojos para valorar el
Romberg simple, que ser positivo si el cuerpo oscila y
tiende a caer separando el paciente los pies para
mantener el equilibrio para no caerse. Si el tronco oscila
pero el paciente no cae ni pierde el equilibrio sin
aumentar la base de sustentacin se considera negativa.
ROMBERG SENSIBILIZADO: Paciente parado con un
pie delante del otro o elevando la pierna hasta la altura
de al rodilla contraria (4 invertido) y se le indica cerrar
los ojos. es positivo si el cuerpo oscila y tiende a caerse.
Esto se realiza primero con los ojos abiertos y despus
cerrados. No debe realizarse en personas de edad
avanzada.
COORDINACION DINAMICA:
DEDO-DEDO: Tocar la punta del pulgar con la punta
de los otros dedos sucesiva y rpidamente. Con los ojos
abiertos y despus cerrados. Si no lo logra es positiva.
INDICE-INDICE: El paciente con los ojos abiertos trata
de unir sus dedos ndices en sus puntas. Luego se
realiza con los ojos cerrados. Si no lo logra hacer y la
desviacin es siempre hacia el mismo lado se indica que
es positiva.
INDICE-NARIZ: Se le indica al paciente que toque la
punta de su nariz con el dedo ndice. Con los ojos
abiertos y despus cerrados. Si no lo logra es positiva.
TALON-RODILLA: Colocado el enfermo en decbito
dorsa, se le indica tocar su rodilla con el taln del pie
opuesto. Con los ojos abiertos y despus cerrados. Si no
lo logra es positiva.
PRUEBA DE LAS MARIONETAS: Al paciente sentado
se le ordena que golpee sucesivamente sus manos
contra los muslos. Alternando la palma y el dorso en
cada golpe. Si no lo logra es positiva.
EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD
SUPERFICIAL:
SENSIBILIDAD TACTIL: Pasamos el dedo y las
manos por diferentes partes del cuerpo para valorar si
el paciente los sienta y reconoce. Pude estar normal,
aumentada, disminuida o abolida.
SENSIBILIDAD TERMICA: Pasamos un algodn o
tubo de ensallo con agua fra y despus caliente para
valorar si el paciente reconoce los cambios de
temperatura. Puede estar normal, aumentada,
disminuida o abolida.
SENSIBILIDAD DOLOROA: Pinchamos alpaciente
cuidadosamente con una aguja para ver si responde a
los estmulos dolorosos. Puede estar normal,
aumentada, disminuida o abolida.
EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD
PROFUNDA:
BARESTESIA: Mandamos al paciente a cerrar los ojos y
le apretamos con diferente intensidad en diferentes
lugares simultaneamente para que nos refiera donde
33
hay mas presin. Puede estar normal, aumentada,
disminuida o abolida.
BAROPNOSIA: El paciente con los ojos cerrados, le
damos diferentes pesos simultaneamente para que
compare cual es mayor. Puede estar normal,
aumentada, disminuida i abolida.
PALESTESIS: Colocamos el diapasn activado en
diferentes zonas seas del paciente para ver si reconoce
las vibraciones. Puede estar normal,
aumentada,disminuida o abolida.
BATIESTESIA: Al paciente con los ojos cerrados lo
giramos para cualquier lugar para que nos refiera su
ubicacin con respecto a nosotros y las de sus partes del
cuerpo. Se realiza fundamentalmente con el dedo
pulgar de las manos y los pies. Nos debe adems imitar
dicha posicin con el dedo del lado opuesto. Puede
estar normal, aumentada, disminuida o abolida.
ESTEROGNOSIA: Al paciente con los ojos cerrados le
damos objetos para que los identifique (forma, tamao,
consistencia y como tal de que se trata). Puede estar
normal, aumenta, disminuida o abolida.
DOLOROSA PROFUNDA: Comprimir con nuestras
manos algn tendn del paciente, as como las mamas,
testculos, globo ocular, trquea, etc para ver si nos
refiere dolor. Puede estar normal, aumentada,
disminuida o abolida.
EXPLORACION DE LAESFERA MENINGEA:
RIGIDEZ DE NUCA: Se pasa la mano por debajo de la
cabeza del paciente y se trata de levantar el cuerpo por
este punto de apoyo, normalmente la cabeza se flexiona
bajo la presin de lasmanos. Si existe rigidez la cabeza
queda enextensin y el paciente manifiesta dolor,
considerndose psitiva.
SIGNO DE KERNING SUPERIOR: El paciente
acostado se le hace flexionar el cuerpo con la mano
sobre el abdomen hasta sentarlo. Al realizar esta
maniobvra los muslos se flexionan sobre la pelvis y las
piernas sobre el muslo. Se apoya entonces la mano
sobre el muslo para tratar de obtener la extensin de los
muslos lo cual es imposible y se considera positivo.
SIGNO DE KERNING SUPERIOR: El paciente
acostado de le hace flexionar el cuerpo con la mano
sobre el abdomen hasta sentarlo. Al realizar esta
maniobra los muslos se flexionan sobre la pelvis y las
pienas sobre el muslo. Se apoya entonces la mano sobre
el muslo para tratar de obtener la extensin de los
muslos lo cual es imposible y se considera positivo.
SIGNO DE KERNING SUPERIOR: Elpaciente
acostado se le hace flexionar el cuerpo con la mano
sobre el abdomen hasta sentarlo. Al realizar esta
maniobra los muslos se flexionan sobre la pelvis y las
piernas sobre el muslo. Se apoya entonces la mano
sobre el muslo para tratar de obtener la extensin de los
muslos lo cual es imposible y se considera positivo.
SIGNO DE KERNING INFERIOR: El paciente
acostado en decbito supino. Se le va levantando
lentamente un miembro inferior (en flexin sobre la
cadera) y cuando se levanta a cierta altura se produce
una flexin en la rodilla que se hace invencible y a veces
dolorosa, considerndose positivo.
SIGNO DE BRUDZINSISK DE LA NUCA: Se fija una
mano en el pecho del paciente para impedir que se
levante, mientras que la otra trata de flexionar la cabeza
provocando que los miembros inferiores se flexionen en
la rodilla y la cadera. Si ocurre es positivo.
REFLEJO CONTRALATERAL: Se flexiona
fuertemente un muslo sobre la pelvis y se observa que
el miembro opuesto reproduce el mismo movimiento. Si
ocurre es positivo.
MANIOBRA DE LEWINSON: Se le orienta alpaciente
que se toque el pecho con el mentbn. Es positiva
cuabndo no puede realizarlo normalmente y necesita
abril la boca para lograrlo.
SIGNO DE ARNOSA: El paciente acostado no puede
incorporarse en la cama si no se apoya con los
miembros superiores. Cuando esto sucede se observa el
signo de Trpode, que no es ms que el paciente
apoyado sobre 3 zonas: manos, pies y regin gltea.
EXPLORACION DELOS PARES CRANEALES:
PAR CRANEAL # 1: NERVIO OLFATORIO
RECEPCION DE OLORES:Exploramos cada fosa nasal
por separado, ocluyendo el dado opuesto de laboca
cerrada, colocamos debajo de cada fosa nasal diferentes
olores conocidos para que los identifique. No usar
olores irritantes. El paciente no debe tener catarro nasal
u otra afeccin nasal que impida o altere la circulacin
del aire por ella. Se considera positiva si: no siete los
olores por una fosa nasal (arosmia unilateral) No siente
los olores por las 2 fosas nasales (ansmia bilateral). Si
disminuye el olfato (hipsmia). Confusin de olores
(parsmia). Siente olores inexistentes (alusinaciones
olfatorias).
PAR CRANEAL # 2: NERVIO OPTICO
AGUDEZA VISUAL: Utilizamos la tabla de Snelle de
20 pies de distancia. Generalmente utilizamos la visin
34
a cuenta dedos. Si ve los dedos tiene visin cuenta
dedos. Si los ve borroso es visin de bultos. Si no
responde a esos estmulos se lleva a un cuarto oscuro y
se le alumbra directamente a los ojos por separados, si
no ve la claridad se dice que hay amaurosis, anopsia o
ceguera.
PERIMETRIA Y CAMPIMETRIA: Me coloco frente al
paciente y ambos cerramos los ojos que quedan de
frente, acto seguido coloco un objeto en el campo visual
del ojo explorado (abierto), para comprobar su campo
visual con respecto al nuestro. Le vamos alejando y
acercando el objeto y la mirada del paciente y la mia
deben permanecer fijas.
VISION DE COLORES: Se le muestran diferentes
colores para ver si los identifican.
FONDO DE OJO: Antes de realizarlo es necesario
conocer que cuando se examina el ojo derecho del
enfermo, el mdico emplear su mano y ojo derecho
colocandose a la derecha del paciente y viceversa. El
paciente debe mirar a un punto de fijacin a lo lejos o
infinito, por encima del hombro del mdico para
eliminar la acomodacin del ojo.
a)Papila, disco o cabeza del nervio ptico:
*Forma: irregularmente circular u ovalada.
*Tamao: correspone a un dimetro de 1.5 mm.
*Color: rosado claro.
*Bordes: bien definidos.
*Superficie: plana o ligeramente excavada.
b)Mcula ltea o fyea: esta es la parte ms importante extremas, despus en sentido vertical de abajo hacia
del fondo de ojo.
*Situacin: a poco menos de 2 dimetros papilares del
borde temporal superior, en la lnea de divisin directa.
Ocupa exactamente el polo superior del ojo.
*Vasos: no tiene.
*Color: algo ms oscuro que el resto del fondo de ojo.
*Centro: un punto brillante.
c)Vasos (arteriolas y venas): las ramas de las arterias y
venas centrales de la retina se dividen al llegar a la
papila en superiores e inferiores, a su vez, en temporal y
nasal y pequeos vasos terminales.
*Color: las arteriolas son de color rojo claro y las venas
rojo oscuro.
*Calibre: las arteriolas son dos tercios menores que el de
las venas.
*Reflejos: las arteriolas son brillantes a todo lo largo de
ellas.
d) Retina: Comprende el estudio del resto del fondo
de ojo.
*Color: Transparente.
*Coloracin de fondo: Depende de los vasos coroideos,
segn los pigmentos retinianos y coroideos. De acuerdo
con las caractersticas personales pueden ser: Rojo
anaranjado (rubios), rojo ladrillo (menores), atgrado
(albino y escasos o sin pigmentos retinianos y corodeos.
Existen variaciones fisiolgicas dentro de las cuales
tenemos:
-Fibras de Miellria: Son zonas blanquecinas que se
extienden hasta cierta distancia de la papila y terminan
en forma de pincel o de penachos.
-Zona mojada: lustre, brillante de la retina a lo largo de
los vasos, que cambia de posicin al rotar el
oftalmoscopio.
-Pseudoneuritis: es la presencia de la papila con borde
indefinido, puede estar ligeramente elevada.
PARES CRANEALES #S
III: NERVIO MOTOR OCULAR COMUN.
(EXTRINSECO)
IV: NERVIO PATETICO O TROCLEAR
(EXTRINSECO)
VI: MOTOR OCULAR EXTERNO (EXTRINSECO).
ABERTURAS PAPEBRALES: Valoramos si son de la
misma amplitud.
PTOSIS PALPEBRAL: Valoramos si uno o ambos
prpados estn descendidos.
GLOBOS OCULARES:Valoramos si son simtricos o si
hay desviacin de algunos de ellos hacia arriba, abajo,
adentro o afuera. Fijamos la cabeza con una mano, le
pedimos al paciente que siga con la visat un dedo que
movemos frente a sus ojos en direccin horizontal de
derecha a izquierda y viceversa hasta las posiciones
arriba y viceversa. Despus continuamos con las
direcciones que corespondan con los movimientos
imprimidos por los msculos extrnsecos al globo
ocular. Terminamos esta exploracin con un
movimiento del dedo en direccin circular para
imprimir el globo un movimiento rotatorio. Tambin
podemos ver al realizar esta maniobra si hay nistagmo
normalmente:
a)III par...arriba y afuera, arriba y adentro, adentro y
abajo y adentro.
b)IV par...abajo y afuera.
C)V par... afuera.
Cuando existe una parlisis nos encontramos que:
d)III par...vemos una ptosis palpebral, el globo ocular se
desva hacia fuera tironeado por el recto externo. Al
nosotros elevar el prpado hay imposibilidad de
realizar movimientos oculares como: arriba, abajo y
adentro, se ve dilatacin pupilar y ausencia del reflejo
de luz y acomodacin.
e)IV...el ojo se desva ms arriba de lo normal, desviado
hacia dentro, no puede dirigir el ojo abajo y afuera,
apareciendo diplopia cuando se intente.
f)VI... el ojo se desvia hacia adentro y si se trata de
llevar afuera aparece diplopia.
35
PAR CRANEAL # III: NERVIO MOTOR OCULAR
COMUN (INTRINSECO).
PUPILAS: Ver si son normales, midriticas, miticas,
anisocoria, anisodiscoria, adems si son cntricas o
excntricas.
REFLEJOS FOTOMOTORES: Dirigimos un haz
luminoso de intensidad, sobre las pupilas para ver si se
cierran. Si no lo hace est ausente.
REFLEJO DE ACOMODACION Y CONVERGENCIA:
Al poner un objeto a distancia para que lo observe, la
pupila debe dilatarse, al colocar el objeto bien cerca la
pupila debe contraerse y los globos oculares convergen
hacia el objeto. Si ocurre lo contrario o no hay cambio,
est ausente.
REFLEJO CONCENSUAL: Colocamos un carton o la
mano de forma tal que se divida la cara en una mitad
derecha e izquierda para impedir que la luz alcance el
ojo que estamos explorando. Al incidir un haz de luz
sobre una pupila debe existir la misma respuesta en la
otra (cerrarse). Lo contrario es patolgico y se considera
el reflejo ausente.
PAR CRANEAL # V:
NERVIO TRIGEMINO. (SENSITIVO)
TACTIL, TERMICA Y DOLOROSA: Igual a la descrita
anteriormente en la sensibilidad superficial (# 253-255),
pero la exploracin es en la cara solamente.
CORNEAL: Introducimos la punta de un pauelo o
algodn en el ngulo externo del ojo y debe pestaear.
Puede estar normal, aumentado, disminuido o abolido.
CONJUNTIVAL: Introducimos un algodn u objeto en
la conjuntiva del ojo y el paciente tiende a cerrar el ojo
por presentar molestias. Puede estar normal,
aumentado, disminuido o abolido.
MANDIBULAR O MENTONIANO: Ver reflejos
profundos u osteotendinosos (# 215).
ESTORNUTATORIO: Con la punta de un algodn,
pluma u otro objeto pequeo y fino introducimos este
en la nariz y estimulamos la zona para provocar
estornudo. Puede estar normal, aumentado,disminuido
o abolido.
PAR CRANEAL # V: NERVIO TRIGEMINO
(MOTOR).
PORCION MOTORA: Palpamos los msculos
maseteros mientras le ordenamos al paciente que
apriete fuertemente sus dientes, lo que nos permite
percibir el endurecimiento de las masas musculares por
la contraccin de las mismas. Otra forma: Pedimos al
paciente que abra su boca, mientras con una mano nos
oponemos a ello. Ser positivo al palpar con la mano
libre yver que el masetero no se contrae, no se endurece
y del lado sano ocurre lo contrario, adems, si la presin
que oponemos al movimiento del maxilar inferior lo
permite, al pedir al paciente que abra la boca poco a
poco, veremos que el maxilar inferior se desvia hacia el
lado afectado.
PAR CRANEAL # VII: NERVIO FACIAL.
(SENSITIVO)
GUSTO DOS TERCIOS ANTERIOR DE LA
LENGUA: Se toman hisopos algodonados y en forma
sucesiva (enjuagndose entre degustacin y
degustacin) se humedece cada uno de estos sectores
con los cuatro sabores primarios (dulce, salado, cido y
amargo). Primero en una mitad de la lengua y despues
en la otra. Colocamos en un papel el nombre de los
cuatro sabores para evitar que el paciente cierre la boca
al decir el sabor que siente y en este caso seala con el
dedo. Se considera positivo si hay prdida del gusto
(aeugesia), disminucin del gusto (hipoeugesia), y
confunde los sabores (paraeugesias).
PAR CRANEAL # VII: NERVIO FACIAL.(MOTOR)
COMISURAS LABIALES: Observamos si hay
desviacin de la comisura labial o si hay salida de un
hilo de saliva por una de las comisuras labiales (signo
de roger).
FACIAL SUPERIOR: Ordenamos que arrugue la frente,
que frunza el ceo, que cierre fuertemente los ojos, que
se ria, que ensee los dientes y que silbe y proyecte los
labios hacia delante, en contra de la presin de los
dedos del examinador. Al llenar de aire la boca y
pronunciar ambas mejillas, se puede notar como
presionndolas se produce un escape de aire por un
lado.
FACIAL INFERIOR (MANIOBRA DE PIERRE
MARIE FOI): Hacer presin firme sobre la parte
posterior del ngulo de la mandbula de los pacientes
estupurosos o en coma. Si se desvian las comisuras
labiales es positiva.
PAR CRANEAL # VIII: NERVIO AUDITIVO.
(RAMA COCLEAR)
OTOSCOPIA: Le corresponde hacerla al
otorrinolaringologo.
PRUEBA DE LA VOZ: Primeramente la hacemos en un
odo y despues en el otro. Le ocluimos el odo al
paciente y le hablamos en voz baja a cierta distancia la
cual iremos hacercando hasta que nos oiga (voz
cuchicheada).
PRUEBA DEL RELOJ: Si no oye la voz cochucheada le
hacercamos al odo un reloj y si percibe el ruido de la
maquinaria de un reloj, este se va alejando para
36
determinar la distancia a que deja de oirlo y comparar
despus con el otro.
PRUEBA DEL DIAPASON: Si no oye el reloj se hace
vibrar un diapasn y se procede igual que con el reloj.
PRUEBA DE WEBER: Si no oye el diapasn este se
hace vibrar de nuevo pero colocandose en el vrtice del
crneo. Esta explora la va sea contra la erea.
Normalmente debe oirlo en ambos odos y
posteriormente dejar de oirlo por la va sea y al
colocarlo cerca del conducto auditivo externo continuar
oyndolo (Weber indiferente o positivo). Si el paciente
presenta hipoacusia de conduccin lo edcuchar mejor
por el odo afectado (lateralizacin de Weber al odo
afectado). Si hay lesin del odo interno que afecte la
percepcin del sonido, el Weber se lateraliza al odo
sano o menos afectado y es como se informa.
PRUEBA DE RINNE: Hacemos vibrar un diapasn y lo
colocamos sobre la apfisis mastoides del lado cuyo
odo estamos explorando. Advirtiendole al paciente que
nos avise cuando deje de percibirlo. Al avisarnos
colocamos el diapasn frente al conducto auditivo
externo. Normalmente debe oirse por va area el doble
del tiempo que se escucho por va sea, pues la
conduccin area es mayor que la sea (Rinne positivo).
Si ocurre lo contrario es Rinne negativo. Si lo oye breve
tiempo por abas vas se informa Rinne positivo
patolgico. Esta prueba explora la va sea contra la
area.
PRUEBA DE SCHWWABACH: Se coloca el diapasn
sobre la apfisis mastoidea y se mide el tiempo durante
el cual el paciente escucha el sonido. Estose realiza en
ambos mastoides. Normalmente debe ser de 18
segundos. Si es menor se dice que est acortada por
dao nervioso. Ej. : hpiacusia perceptiva, si es mayor se
dice que est alrgada por dao del odo medio. Ej.:
hipoapusia conductiva.
PRUEBA DE BONNIER O DE LA VIA OSEA
DISTANTE: Se coloca al paciente el diapasn vibrando
en zona sea distante del odo (rtula, olcranon) en
busca de la persepcin ntida del sonido del diapasn.
Normaqlmente no debe percibir el sonido (Bonnier
negativo), tampoco se percibe en las hipoapusias
perseptivas. Esta vibracin solo se percibe en las
hipoapusias de con duccin intensas por el refuerzo de
la va sea (Bonnier positivo), va sea alejada o
paracusia alejada de Bonnier.
PRUEBA DE GELLE: Al paciente se le apoya el
diapasn vibrando en la mastoides y se insufia aire
apresin sobre la membrana timpnica (presin
centrpeta) con el espculo de slegel o la pera de goma
de Politzer. Si hay movilidad de la cadena de
huesecillos el tmpano aumenta la imperancia al
mximo y disminuye la percepcin de la vibracin, esto
es lo que ocurre normalmente y tambin se presenta en
ciertas hipoapusias de percepcin (Gelle que modifica).
Si hay aquilosis estapediovestibular, o sea otoescierosis
la audicin no se modifica (Gelle que no modifica).
PRUEBA DE BING: Se hace vibrar el diapasn y se
apoya en la mastoides. Cuando deje de ser percibido el
sonido y sin mover el diapasn, se obtura el conducto
auditivo externo presionando con un dedo el trago
sobre dicho conducto. Normalmente o cuando hay
hipoapusia de percepcin se vuelve a oir el sonido del
diapasn (Bing positivo). Si no se percibe el sonido del
diapasn es porque existe hipoapusia de conduccin
(Bing negativo). Esta prueba explora la va sea
absoluta contra la va sea realtiva. Normalmente la
absoluta es mayor que la relativa.
PRUEBA DE LEWIS BING FEDERICI: Se hace vibrar
el diapasn y se apoya en la mastoides. Cuando deja de
ser percibido el sonido se optura el conducto auditivo
externo apoyando el diapasn vibrando sobre el trago y
este a su vez sobre dicho conducto. Normalmente la va
cartilaginosa se oye mejor que al va sea, ocurriendo
tambin asen las hipoapusias perceptivas (Lewis
positivo). Cuando hay hipoapusia de conduccin se oye
mejor la va sea que la va cartilaginosa. Esta prueba
compara la audicin por va sea con percepcin
cartilaginosa a travs del trago.
PRUEBA DE RUNGE: Acostamos al paciente en
decbito lateral contrario al odo que vamos a explorar,
se hace vibrar el diapasn y se apoya en al mastiodes.
Cuando deje de ser percibido el sonido y sin mover el
diapasn, se echa agua tibia en el conducto auditivo
externo. Normalmente o cuando hay hipoacusia de
percepcin al llenar el conductoauditivo externo se
vuelve a oir el sonido del diapasn (Runge modifica). Si
no se percibe el sonido del diapasn al llenar dicho
conducto es porque existe hipoacusia de conduccin
(Runge no modifica).
PAR CRANEAL #VIII: NERVIO AUDITIVO. (rama
vestibular)
NISTALGMO: Observamos si espontaneamente o al
realizar la visin horizontal o vertical hacia las
posiciones extremas, aparece un movimiento
espontaneo caracterizado por una fase lenta y otra
rpida. A veces se explora fijando la cabeza del enfermo
con una mano y piodiendole que siga con su vista un
dedo de la otra mano que se sita frente a sus ojos a
unos 30cm de distancia.
INDICE DE BARANY: Se le pide al enfermo que con su
brazo extendido toque con su dedo ndice el del
observador que se ha situado a la distancia del largo de
un brazo. Una vez que ha realizado lo anterior se le pide
que baje los brazos y que con los ojos cerrados vuelva a
37
realizarlo (el observador debe permanecer en la misma
posicin). Normalmente debe realizarlo. Si no lo hace la
prueba se considera positiva.
MARCHA: Normalmente debe ser recta. Si es de tipo
zigzagueante desvindose hacia uno y otro lugar es
positiva.
ESTRELLA DE BABINSKI: Le vendamos los ojos al
paciente y le orientamos dar 10 pasos hacia delante y 10
pasos hacia atrs varias veces susesivamante. Si es
positiva se ir desviando de la lnea inicial siempre en el
mismo sentido siguiendo los radios de una estrella y
pudiendo terminar al marcha de espalda a la direccin
en que comenz.
ROMBERG: ver taxia (coordinacin esttica).
PRUEBAS CALORICAS Y ROTATORIAS: Las hace el
otorrinolaringlogo.
PAR CRANEAL #IX: NERVIO GLSOFARINGEO.
GUSTO UN TERCIO POSTERIOR DE LA LENGUA:
Es igual a la de los dos tercios anteriores de la lengua.
Adems aplicamos un acorriente galvnica de 0.25-0.50
mm el la lengua lo cual debe dar u sabor cido. Puede
estar normal, aumentado, disminuido o abolido.
REFLEJO FARINGEO: Tocar un lado de la pared
posterior de la faringe con un depresor o aplicador.
Normalmente hay contraccin inmediata con o sin
nusea. Puede estar normal, aumentado, disminuido o
abolido.
REFLEJO DEL SENO CAROTIDEO: La presin
cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno
carotdeo, normalmente produce bradicardia e
hipotensin, y si el reflejo es muy intenso provoca
sincope y prdida del conocimiento. Par explorarlo
debemos hacerlo cuidadosamente y despus de
aprenderlo bien.
FENOMENO DE VERNET: El paciente dice AAAA
manteniendo la boca abierta. Normalmente hay
contraccin de la pared posterior de la farnge. Si no
ocurre es positiva.
PAR CRANEAL # X: NERVIO VAGO.
VELO DEL PALADAR: Decir AAAA con la boca
abierta, normamente se eleva el velo del paladar en toda
su extensin y la vula se mantiene en el centro. Si no
ocurre es positivo.
CUERDAS VOCALES:Se la induca al paciente que diga
EEEE o IIIII. Esto eleva la laringe y el mdico
auxiliado por un laringoscopio visualiza las 2 cuerdas
vocales (bandas blancas) para ver si se mueven, si hay
parlisis o paresias de una de las 2.
REFLEJO FARINGEO: Ver par craneal # IX.
REFLEJO DEL SENO CAROTIDEO: Ver par craneal #
IX.
317)REFLEJO OCULOCARDIACO: El paciente en
decbito supino con los ojos cerrados. La hacemos
presin con las yemas de los dedos pulgares sobre los
globos oculares durante varios minutos. Previamente
debemos medir la frecuencia cardaca para valorar
como va disminuyendo mientras mayor sea el tono
vagal del sujeto. Hay que tener iguales precausiones
que con el reflejo del seno carotdeo.Ju@nk_G-6
PAR CRANEAL # XI: NERVIO ESPINAL O
ACCESORIO.
MUSCUALTURA DE LA REGION CERVICAL Y DE
LA NUCA: Se palpan los msculos
esternocleidomastoideo y trapecios para comprovar su
tono y flaccidez.
ELEVACION DE LOS HOMBROS: Le ordenamos al
paciente que eleve los hombros y ponemos las manos
sobre ellos oponindonos al movimiento con el objetivo
de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada
trapecio.
ROTACION DE LA CABEZA CON OPOSICION: Se
le ordena al paciente rotar la cabeza oponindose el
examinador al movimiento con una mano apoyada en el
mentn del paciente y observando la fuerza mscular
con que se pretende realizar el movimiento y la
contraccin o no del msculo esternocleidomastoideo
del lado opuesto.
FLEXION DE LA CABEZA CON OPOSICION: Se le
ordena que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone
resistencia con una mano en el mentn a ese
movimiento. La cabeza se desviar al lado paralizado si
es positiva.
PAR CRANEAL #XII: NERVIO HIPOGLOSO.
SIMETRIA DE LA LENGUA: Ver si sus 2 mitades son
iguales o no.
VER PUNTA DE AL LENGUA: Se le orienta que saque
al lengua y se observa si al punta est desviada o en el
centro.
FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA DE LA
LENGUA:Le ordenamos que presione con la lengua
una de sus dos mejillas contra la cual oponemos
resistencia por fuera nosotros con los dedos de la mano.
Si no nos hace resistencia se considera positivo.
38