Declarao

1. Identificao do Estabelecimento de Ensino/Instituio e Diretor(a)/Representante da Entidade

Estabelecimento/
NIPC
Instituio
Funcionamento da instituio N.
(selecione a opo aplicvel e insira o n. respetivo)
Valncia da instituio
(selecione a opo correta - aplicvel apenas a IPSS)

Nome do(a) Diretor(a)

2. Identificao do(a) Docente / Formador(a)

Nome

C.C./B.I. ou outro NIF

Habilitaes

Acadmicas
Habilitaes Grupo de
recrutamento
Profissionais (indicar o cdigo se aplicvel)

Caixa Geral de Aposentaes N.

Nmero(s) de Segurana Social N.

subscritor(a) Centro Nacional de Penses N.

Caixa de Previdncia N.

3. Enquadramento do servio prestado

Preencha os campos com os dados relativos ao servio prestado pelo(a) docente:
Data Data N. de N. total
horas Faltas Licenas
Ano de de de Disciplina/Grupo
letivo incio fim letivas horas S/
(DD- (DD- semanais (aplicvel Justificadas Injustificadas
Vencimento
Frias Parental
MM) MM) ao EP)

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Assinale com a situao aplicvel e, quando necessrio, preencha os campos relativos s datas

no foi prestado em regime de acumulao.

Este servio
(assinalar a opo aplicvel) foi prestado em regime de acumulao
de (data de incio do exerccio) // at (data do fim do exerccio) //.

4. Assinatura
Confirmo todos os dados constantes nesta declarao.

________________________________________
Data: //
Assinatura do(a) Diretor(a)
(selo branco / carimbo a leo)