ROBERTO HUARI PASTRANA

MD HNERM
 Dficit neurolgico agudo causado por una isquemia
cerebral focal (atribuido a un territorio arterial
especfico) que se resuelve completamente dentro de
las 24 horas.

Transiet Ischemic Attack. Update 2008. Emergency Medicine Practice. October 2008. Vol. 10 Number 10.
 TIA Working Group: Breve episodio de disfuncin
neurolgica causada por isquemia retinal o cerebral
local, con sntomas clnicos tpicos de menos de 1 hora
de duracin, y sin evidencia de infarto agudo.

Episodio transitorio de disfuncin neurolgica causada

por isquemia cerebral focal , de cordn espinal o
retinal sin infarto agudo.

Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack : A Guideline for
Healthcare Professionals From the AHA/ASA. STROKE 2011.
 El stroke es la principal causa de discapacidad y la
tercera principal causa de muerte en USA.
Aproximadamente el 15% de stroke isqumicos son
precedidos por TIA.
La tasa global anual de visitas al DE por TIA es de 1.1
por 1000 en USA, que corresponde aproximadamente
a 300,000 visitas anuales.

Transiet Ischemic Attack. Update 2008. Emergency Medicine Practice. October 2008. Vol. 10 Number 10.
 El riesgo de stroke en pacientes con TIA es de 5% a los
2 das y 7% a los 7 das.
1 de c/3 sobrevivientes al stroke necesitan ayuda para
cuidar de si mismo.
1 de c/ 5 requieren ayuda para caminar.
7 de 10 no pueden retornar a su trabajo previo.
51% son incapaces de retornar a cualquier tipo de
trabajo.
Del 11 al 18% de stroke son fatales.
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ATENCIN PRE HOSPITALARIA.

La pronta llegada al DE hace ms pacientes elegibles

para la terapia apropiada y los pacientes tendrn
mejores resultados clnicos.
En los primeros minutos de un dficit neurolgico focal
agudo distinguir entre stroke y TIA no es posible.

Transiet Ischemic Attack. Update 2008. Emergency Medicine Practice. October 2008. Vol. 10 Number 10.
ATENCIN PRE HOSPITALARIA.

La glucosa en el pre hospitalario es importante ya que cerca

del 2% de sospechosos de stroke son debido a hipoglicemia.

Los centros de stroke y la comunidad continan intentando

reducir los tiempos de demora para acceder a la atencin
del paciente con stroke.

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ATENCIN PRE HOSPITALARIA.

La demora en la atencin relacionada con el paciente

ocurre debido a que el conocimiento del TIA entre el
pblico en general es pobre.

El tiempo tomado por el paciente para reaccionar a sus

sntomas constituye la mayor porcin del retraso total
fuera del hospital. En estudio del 2006, solo el 44% de
pacientes con TIA actu como si esto fuera una
emergencia.
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Transiet Ischemic Attack. Update 2008. Emergency Medicine Practice. October 2008. Vol. 10 Number 10
 Luego de asegurar una va area intacta, adecuada
respiracin y buena circulacin, revisar FV para ayudar
a eliminar algunos diagnsticos diferenciales
Historia clnica y examen fsico exhaustivo (neurolgico)
EKG.
Examen de sangre de rutina
Imgenes diagnsticas de cerebro.

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 Los signos y sntomas son clsicamente agudos en el
inicio y tpicamente duran de 10 a 60 minutos.
Los sntomas no focales, como cambios en el estado
mental (confusin o nivel de conciencia reducido),
debilidad generalizada, o mareos son raros en el TIA.
La cefalea es menos comn en el TIA que en el stroke.
Los sntomas estn relacionados al territorio vascular
involucrado.

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 Dficit motor > 60 probablemente sea por embolismo.
Los dficits persistentes son premonitorio signos de
inminente oclusin vascular completa.
Los TIAs fluctuantes y prolongados son los ms
ominosos.
Pacientes con estenosis de arteria carotdea tienen alto
riesgo de embolismo.

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 Pacientes con sangrado cerebral reciente o injuria
cervical tienen alto riesgo de diseccin de arteria
cartida o vertebral causando sntomas neurolgicos
transitorios.
La fibrilacin auricular sugiere causa cardioemblica.

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 Un meta anlisis que estim
el riesgo de stroke despus
de un TIA report un riesgo
de hasta el 9% a los 2 das y
de hasta del 17% a los 90
das.
 Hay reglas de prediccin clnica (CPRs) que ayudaran al
mdico a determinar el riesgo de stroke subsecuente
en pacientes con TIA (Tabla 4).
Regla de California. Pacientes con 0 factores de
riesgo tuvieron un 0% de riesgo de stroke a los 90 das
y aquellos con 5 factores de riesgo tuvieron un 34% de
riesgo de stroke a los 90 das.

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 La regla ABCD se aplica para riesgo de stroke a los 7 y
90 das.
La regla ABCD una escala de 6 puntos, consider la HTA
como un factor de riesgo para stroke en lugar de
diabetes; el cual era considerado como factor de
riesgos en la regla California.
Pacientes con score > 4 fueron considerados de tener
alto riesgo de stroke dentro de los 7 y 90 das de
presentacin al DE con sntomas de TIA, logrando un
35% de riesgo para un score de 6.
Transiet Ischemic Attack. Update 2008. Emergency Medicine Practice. October 2008. Vol. 10 Number 10.
 La regla ABCD2 combina elementos de la regla de
California y la regla ABCD.
Diseada para ser aplicado y con mayor certeza para
hallar el riesgo de stroke a los 2 y 7 das.
2008. Se encontr que la TAC incrementa el valor
predictivo del score ABCD especialmente si se aplica a
pacientes de alto riesgo ABCD score > 4).
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 Enfermedad cardiaca coronaria. NYHA case III tiene 1.7
mas veces de TIA/Stroke que los NYHA clase I.
Disfuncin de Ventrculo izquierdo. Sea leve o severo
tienen el mismo riesgo para TIA.
La FA y el fluter auricular dan cuenta de cerca del 10%
de todos los strokes. Aproximadamente el 2% de
pacientes con TIA tienen FA de reciente inicio.

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 Historia previa de FA y TIA debe considerarse de alto
riesgo para isquemia recurrente y debe recibir
anticoagulacion.
Estenosis de arteria cartida > 50% son de alto riesgo
para TIA/stroke.
Diabetes mellitus

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I. CONTROL DE FACTORES DE RIESGO EN TODO PACIENTES
CON TIA O STROKE
A. HIPERTENSIN
Recomendaciones:
Reducir la PA para prevenir stroke recurrente y otros
eventos vasculares en personas quienes tuvieron un stroke
isqumico o TIA. (Clase I, Nivel A)
Un objetivo absoluto de los niveles de PA es incierto y
deben ser individualizados , pero los beneficios fueron
asociados con una reduccin en promedio de
aproximadamente 10/5 mmHg y niveles de PA normal
fueron definidos como < 120/80 (Clase IIa Nivel B)
HIPERTENSIN
Recomendaciones:
Modificaciones en el estilo de vida se asocian con
reduccin de PA y son parte de una terapia
antihipertensiva integral. Estas incluyen restriccin de
sal; baja de peso, dieta rica en frutas, vegetales, y
consumo regular de productos bajo en grasa. (Clase IIa Nivel
B)
HIPERTENSIN
Recomendaciones:
El ptimo rgimen de drogas para lograr el nivel
recomendado de reduccin es impreciso ya que las
comparaciones directas entre regmenes son limitados.
Los datos indican que los diurticos o la combinacin
de diurticos e IECAs son tiles (Clase I, Nivel A).
La eleccin de drogas y objetivos especficos deben ser
individualizados sobre la base de propiedades
farmacolgicas y las caractersticas especficas del
pacientes (ejm deterioro renal, enfermedad cardiaca y
diabetes ( (Clase IIa Nivel B) NUEVA RECOMENDACIN
B. DIABETES
Recomendaciones:
El uso de guas existentes para control de glicemia y las
metas de PA en los pacientes con diabetes es
recomendado para quienes tuvieron un stroke o TIA
(Clase I Nivel B) NUEVA RECOMENDACIN.
C. LIPIDOS
Recomendaciones:
Las estatinas con intensos efectos reductores de lpidos
se recomiendan para reducir riesgos de stroke y
eventos cardiovasculares entre pacientes con stroke
isqumico o TIA quienes tienen evidencia de
aterosclerosis, un nivel LDL > 100 y quienes no tienen
historia de CHD (Coronary Hearth Disease) enfermedad
cardiaca coronaria) (Clase I Nivel B)
C. LIPIDOS
Recomendaciones:
Para pacientes con stroke isqumico aterosclertico o
TIA sin historia de CHD es razonable apuntar una
reduccin de al menos 50% en LDL o un nivel objetivo
LDL de <70 mg/dL para obtener mximo beneficio (Clase
IIa Nivel B) NUEVA RECOMENDACIN
C. LIPIDOS
Recomendaciones:
Pacientes con stroke isqumico o TIA con colesterol
elevado o comorbilidad de enfermedad cardiaca
coronaria debe ser de otro modo manejado de
acuerdo a la gua NCEP III (National Cholesterol Education Program), el
cual incluye modificacin de estilos de vida, gua
diettica y recomendacin de medicacin. (Clase I Nivel A)
C. LIPIDOS
Recomendaciones:
Pacientes con stroke isqumico o TIA con bajos niveles
de HDL puede ser considerado para tratamiento con
niacina o gemfibrozilo. (Clase IIb Nivel B)
D. HBITO DE FUMAR
Recomendaciones:
Los profesionales de salud deben aconsejar a cada
paciente con stroke o TIA a dejar de fumar a quienes lo
hicieron el ltimo ao (Clase I Nivel C)
Es razonable evitar fumar tabaco ambiental (pasivo)
(Clase IIa Nivel C).

Aconsejar que productos con nicotina, y medicacin

oral para cesar de fumar son efectivos para ayudar a
abandonar el fumar. (Clase IIa Nivel C).
E. CONSUMO DE ALCOHOL
Recomendaciones:
Pacientes con stroke isqumico o TIA quienes son
bebedores pesados deben reducir o eliminar su
consumo de alcohol (Clase I Nivel C)
Niveles ligeros o moderados de consumo de alcohol
(no mas de 2 tragos por da para varones y 1 para
mujeres no embarazadas) puede ser razonable(Clase IIb Nivel
B).

F. ACTIVIDAD FSICA
Recomendaciones:
Para pacientes con stroke isqumico o TIA que sean
capaces de participar en actividad fsica de al menos
30 de ejercicio fsico moderado-intenso, 1 a 3 veces
por semana (ejm caminar gilmente, ejercicios con
bicicleta esttica) puede reducir los factores de riesgo y
comorbilidades que condicionan el incremento de la
probabilidad de stroke recurrente (Clase IIb Nivel C).

F. ACTIVIDAD FSICA
Recomendaciones:
Para los individuos con discapacidad despus de stroke
isqumico, la supervisin por un profesional tal como
terapista fsico o profesional de rehabilitacin cardiaca,
al menos en el inicio de un rgimen de ejercicio puede
considerarse (Clase IIb Nivel C).

II. ENFOQUES INTERVENCIONISTAS PARA PACIENTES CON

GRAN ATEROESCLEROSIS ARTERIAL.
A. ENFERMEDAD CAROTIDA EXTRACRANEAL SINTOMTICA
Recomendaciones:
1. Pacientes con TIA o stroke isqumico reciente dentro
de los pasados 6 meses y estenosis de arteria cartida
severa (70% a 99%) la CEA (endarterectomia carotidea)
esta recomendada si los riesgos de morbilidad y
mortalidad perioperatoria esta estimado < 6% (Clase I Nivel A)
A. ENFERMEDAD CAROTIDA EXTRACRANEAL SINTOMTICA.
Recomendaciones:
2. Pacientes con TIA o stroke isqumico reciente y
estenosis de arteria cartida moderada(50% a 69%) la
CEA se recomienda dependiendo de los factores
especficos del paciente tal como edad, sexo y
comorbilidades, si la morbilidad perioperatoria y los
riesgos de mortalidad son estimado < 6% (Clase I Nivel B)
A. ENFERMEDAD CAROTIDA EXTRACRANEAL SINTOMTICA.
Recomendaciones:
3. Cuando el grado de estenosis es < 50% no hay
indicacin para revascularizacin de cartida tanto por
CEA o CAS (Angioplasta carotidea y stent). (Clase III Nivel A).
4. La terapia mdica ptima debe incluir
antiplaquetarios, estatinas y modificacin de factores
de riesgo para todo paciente con estenosis de arteria
cartida y un TIA o stroke (Clase IIa, Nivel B) NUEVA RECOMENDACIN
B. ENFERMEDAD EXTRACRANEAL VERTEBROBASILAR
Recomendaciones:
La terapia mdica ptima debe incluir anti plaquetarios
estatinas y modificacin de factores de riesgo (Clase IIa,
Nivel B) NUEVA RECOMENDACIN.
El tratamiento quirrgico y endovascular de pacientes
con estenosis vertebral extracraneal debe considerarse
cuando los pacientes tienen sntomas a pesar del
tratamiento medico ptimo. (Clase IIb Nivel C)
C. ATEROESCLEROSIS INTRACRANEAL
Recomendaciones:
En pacientes con stroke o TIA por estenosis del 50 a
99% de una arteria intracraneal mayor, la aspirina esta
recomendada en preferencia a la warfarina (Clase I, Nivel B)
NUEVA RECOMENDACIN.

Sobre la base de los datos de seguridad y eficacia, la

dosis de aspirina de 50 mg a 325 mg por da son
recomendadas. (Clase I Nivel B)
C. ATEROESCLEROSIS INTRACRANEAL
Recomendaciones:
Para pacientes con stroke o TIA debido a estenosis de
50 a 99% de una arteria intracraneal mayor, el
mantenimiento a largo plazo de PA<140/90 y colesterol
total < 200 es razonable (Clase IIb, Nivel B) NUEVA RECOMENDACIN.
Para pacientes con stroke o TIA debido a estenosis de
50 a 99% de una arteria intracraneal mayor, la ciruga
de by pass NO esta recomendada (Clase III Nivel B) NUEVA
RECOMENDACIN
III. TTO MDICO EN PCTES CON EMBOLISMO CARDIOGNICO

A. FIBRILACIN AURICULAR
Recomendaciones:
Pacientes con stroke isqumico o TIA con FA permanente o
intermitente se recomienda anticoagulacin con un
antagonista de vitamina k (objetivo INR 2.5; rango 2.0 a
3.0) (Clase I, Nivel A)
Para pacientes incapaces de tomar anticoagulacin oral, se
recomienda la aspirina sola (Clase I nivel A). La combinacin de
clopidogrel ms aspirina acarrea un riesgo de sangrado
similar al de la warfarina y por tanto no se recomienda a
pacientes con contraindicacin hemorrgica a warfarina
(Clase III Nivel B) NUEVA RECOMENDACIN
A. FIBRILACIN AURICULAR
Recomendaciones:
Para pacientes con FA y alto riesgo de stroke quienes
requieren interrupcin temporalmente de
anticoagulacin oral, obviar la terapia con una
heparina de bajo peso molecular administrado
subcutneamente es razonable(Clase IIa, Nivel C) NUEVA RECOMENDACIN
B. IMA Y TROMBOS DEL VENTRCULO IZQUIERDO
Recomendaciones:
Para pacientes con stroke isqumico o TIA en el
escenario de un IMA agudo complicado por la
formacin de un trombo mural del VI identificado por
ecocardiografa u otra tcnica de imagen cardiaca debe
ser tratada con anticoagulacin oral (buscar un INR 2.5,
rango de 2.0 a 3.0) por al menos 3 meses (Clase I, Nivel B)
C. CARDIOMIOPATA
Recomendaciones:
Pacientes con stroke previo o TIA en ritmo sinusal con
cardiomiopata con disfuncin sistlica ( FE<35%) el
beneficio de warfarina NO fue establecido (Clase IIb, Nivel B) NUEVA
RECOMENDACIN.
Warfarina (INR 2.0 a 3.0), aspirina 81 mg diarios,
clopidogrel (75 mg diario), o la combinacin de aspirina (25
mg 2 veces al da) ms dipiridamol de accin prolongada
(200 mg 2 veces al da) puede considerarse para prevenir
eventos isqumicos recurrentes en pacientes con stroke
isqumico previo o TIA y cardiomiopata. (Clase IIb Nivel B)
E. ENFERMEDAD CARDIACA VALVULAR NATIVA
Recomendaciones:
Pacientes con stroke isqumico o TIA con enfermedad
valvular mitral reumtica, con o sin FA, la terapia con
warfarina es razonable con un rango objetivo de INR de
2.5 (rango 2.0 a 3.0) (Clase IIa, Nivel C)
Para evitar riesgo de sangrado adicional, los agentes
antiplaquetarios NO deben ser rutinariamente
adicionados a la warfarina (Clase III Nivel C)
D. VALVULA CARDIACA PROTSICA
Recomendaciones:
Para pacientes con stroke isqumico o TIA quienes
tienen vlvula cardiaca protsica mecnica, la
warfarina esta recomendada con un INR objetivo de
3.0 (rango de 2.0 a 3.0)(Clase I, Nivel B).
D. VALVULA CARDIACA PROTSICA
Recomendaciones:
Pacientes con vlvula cardiaca protsica mecnica
quienes tienen un stroke o embolismo sistmico pese a
la adecuada terapia con un anticoagulante oral, la
aspirina de 75 a 100 mg/da en adicin a
anticoagulantes orales y manteniendo un objetivo INR
de 3.0 (rango 2.5 a 3.5) es razonable si los pacientes no
tienen alto riesgo de sangrado (historia de hemorragia,
varices u otras anomalas vasculares, coagulopata)
(Clase IIa, Nivel B).
D. VALVULA CARDIACA PROTSICA
Recomendaciones:
Para pacientes con stroke isqumico o TIA quienes
tienen vlvula cardiaca bioprotsica con ninguna otra
fuente de trombo embolismo, la anticoagulacin con
warfarina (INR 2.0 A 3.0) puede ser considerado (Clase IIb,
Nivel C).
IV. TERAPIA ANTITROMBTICA PARA STROKE O TIA NO
CARDIOEMBLICO (ATEROESCLERTICA, LACUNAR O
INFARTO CRIPTOGNICO)
Recomendaciones:
Para pacientes con stroke isqumico o TIA no
cardioemblico, el uso de agentes antiplaquetarios
mas que anticoagulacin oral esta recomendado para
reducir el riesgo de stroke recurrente y otros eventos
cardiovasculares (Clase I, Nivel A).
 Recomendaciones:
Monoterapia con Aspirina (50 mg/d a 325 mg/d) (Clase I
Nivel A), la combinacin de aspirina 25 mg y dipiridamol

200 mg de liberacin prolongada 2 veces diario (Clase I Nivel

B) y monoterapia de clopidogrel 75 mg (clase IIa Nivel B) son

todos opciones aceptables para la terapia inicial. La

seleccin de un agente antiplaquetario debe ser
individualizado sobre la base del perfil de factores de
riesgo de los pacientes, costos, tolerancia y otras
caractersticas clnicas.
 Recomendaciones:
La adicin de aspirina a clopidogrel incrementa el
riesgo de hemorragia y no esta recomendada para
prevencin secundaria de rutina despus de un stroke
isqumico o TIA (Clase III , Nivel A).
Para pacientes alrgicos a la Aspirina, el clopidogrel es
razonable (Clase IIa, Nivel A)
 Recomendaciones:
Para pacientes quienes tienen un stroke isqumico
mientras tomaba aspirina, no hay evidencias que
incrementar la dosis de aspirina provea beneficio
adicional. Aunque los agentes anti plaquetarios
alternativos son a menudo considerados, ningn
agente nico o combinado fue estudiado en pacientes
quienes tuvieron un evento mientras reciban aspirina
(Clase IIb , Nivel C).