CMDIC

Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud
Instituto de Informacin Sanitaria
Ttulo del Proyecto Historia Clnica Digital
en el Sistema Nacional de Salud

Conjunto Mnimo de Datos
Tipo de Documento
de Informes Clnicos
Versin 6.0
Agencia de Calidad del SNS
Historia Clnica Digital en el SNS
Conjunto Mnimo de Datos Pgina 2 de 68

de los Informes Clnicos
Propsito del documento
El propsito del documento es recoger las propuestas profesionales alcanzadas por el

consenso de los miembros de 6 grupos de trabajo, designados a travs de 27
sociedades cientficas distintas. Dichas propuestas se refieren al conjunto mnimo de
datos que deben reunir los diferentes informes clnicos en el mbito del SNS y son
elementos necesarios para establecer una parte esencial de la interoperabilidad
semntica en el proyecto Historia Clnica Digital en el Sistema Nacional de
Salud.(HCDSNS)
Justificacin del proyecto
El proyecto HCDSNS es un proyecto claramente orientado a satisfacer las

necesidades de los ciudadanos en su desplazamiento por el territorio nacional y de los
profesionales de todo el SNS que tienen responsabilidades en su atencin. La
implantacin de las tecnologas de la informacin y las comunicaciones en los ltimos
aos por los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas, ha dotado a los
usuarios y profesionales de sistemas y aplicaciones que han facilitado a ambos
colectivos el acceso a una informacin de calidad sobre la salud individual, al servicio
de una atencin sanitaria de calidad creciente. Es una necesidad percibida por todos
los agentes interesados en este proceso que, al menos las funcionalidades esenciales,
no queden circunscritas al mbito de cada Comunidad Autnoma, sino que se
extiendan ms all de ellas, acompaando a los ciudadanos en sus desplazamientos
por todo el territorio nacional, e incluso fuera de l en los pases de nuestro entorno.
La Ley 16/2003, de Cohesin y Calidad del SNS, establece el marco normativo y de

desarrollo para, entre otros fines, facilitar el intercambio de informacin de salud entre
organismos, centros y servicios del Sistema Nacional de Salud.
El Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS), presentado por el MSC
en marzo de 2006 incluye, entre sus 6 grandes reas de actuacin, la utilizacin de las
tecnologas de la informacin en el SNS para mejorar la atencin a los ciudadanos.
Una de las estrategias para su desarrollo es el proyecto Sanidad en Lnea, dentro de
la iniciativa gubernamental del Plan Avanza que persigue generalizar el uso de las
tecnologas en la sociedad espaola.
El proyecto historia clnica digital del SNS aspira a proporcionar a los profesionales el
acceso electrnico a los conjuntos ms relevantes de datos clnicos para la atencin
sanitaria desde cualquier punto del territorio en el que pudiera hallarse el ciudadano.
Identificados estos conjuntos de datos, se ha considerado esencial la participacin de

los profesionales asistenciales, esencialmente clnicos pero tambin expertos en
admisin, documentacin clnica y gestin de centros, para identificar por consenso
cules son los datos que como mnimo deben reunir cada uno de estos conjuntos en
orden a facilitar la atencin sanitaria, en el mbito del SNS.
HCDSNS_G18_CMDIC_120407_v6.0 Estado: Fecha creacin Fecha ltima versin

Versin 6.0 Documento definitivo 11/05/07 08/08/08

Fase de Propuesta Profesional
Para abordar esta tarea, se han definido seis grupos de trabajo con los siguientes
objetivos:
GRUPO 1.
Elaborar una propuesta que recoja el consenso profesional acerca de los contenidos mnimos
que deben reunir ambos informes clnicos de alta y de Consulta externa de especialidades en
el mbito del Sistema Nacional de Salud
GRUPO 2.
Elaborar una propuesta que recoja el consenso profesional acerca de los contenidos mnimos
que debe reunir el informe clnico de atencin en urgencias (a utilizar tanto por los dispositivos
de atencin primaria, como de especializada y por los recursos mviles de atencin urgente y
emergente) en el Sistema Nacional de Salud
GRUPO 3.
Elaborar una propuesta que recoja el consenso profesional acerca del conjunto mnimo de
datos que debe reunir la Historia Clnica Resumida y el Informe de Atencin Primaria en el
Sistema Nacional de Salud.
GRUPO 4.
Elaborar una propuesta que recoja el consenso profesional y de otros sectores interesados
acerca de los requerimientos funcionales que debe cumplir un sistema informatizado de
acceso a la informacin relevante sobre la salud individual, por un mdico asistencial de un
Servicio de Salud del SNS distinto al que almacena la informacin, con el fin de prestar
atencin a un problema de salud del paciente, garantizando la privacidad de los datos
personales de salud y el derecho del ciudadano a decidir quin debe acceder.
GRUPO 5.
datos que debe reunir el Informe de Resultados de Pruebas de Laboratorio en el Sistema
Nacional de Salud.
GRUPO 6.
datos que debe reunir el Informe de Resultados de Pruebas de Imagen en el Sistema Nacional
de Salud.
GRUPO 7.
datos que debe reunir el Informe de Cuidados de Enfermera en el Sistema Nacional de Salud.
Composicin de los grupos
Los perfiles de los miembros de los grupos de trabajo se han definido en base a los
siguientes criterios:
9 Profesionales sanitarios con actividad asistencial predominantemente

productora de esa informacin.


9 Profesionales sanitarios con actividad asistencial que preferentemente deben

utilizar la informacin.
9 Profesionales sanitarios con experiencia en gestin de las reas mdicas y de
enfermera, de los niveles de atencin primaria y atencin especializada y
responsables de unidades de admisin y documentacin clnica.
En todos los casos se ha requerido que estos profesionales tuvieran experiencia como
usuarios de algn sistema informatizado de informacin clnica.
El gran nmero de especialidades existentes ha hecho inviable la representacin de

todas y cada una de ellas en todos los grupos, por el riesgo de inoperancia debido a
un nmero excesivo de miembros. Para paliar esta limitacin, especialmente en el
mbito hospitalario se ha tomado la decisin de incluir al menos una de las
especialidades que pertenecen a cada uno de los grandes bloques asistenciales
(quirrgico, mdico, matero-infantil y servicios centrales) pidiendo a los miembros
concretos que hicieran el esfuerzo de recoger y ser portavoces de todo el resto de
agentes de su bloque.
Tras invitar a las sociedades cientficas ms representativas de las especialidades

incluidas, stas procedieron a la designacin de un profesional que se ajustara al perfil
definido. A continuacin se mencionan las Sociedades que han designado miembros
para estos seis grupos.
Los profesionales que, junto con su trayectoria clnica, cuentan con experiencia en
gestin y los responsables de unidades de admisin y documentacin clnica han sido
designados directamente por el Ministerio de Sanidad y Consumo
Los grupos de trabajo 1 al 4 y el grupo 6 han estado coordinados por Javier Etreros
Huerta, Consejero Tcnico del Instituto de Informacin Sanitaria del Ministerio de
Sanidad y Consumo y responsable del proyecto HCDSNS. Los grupos 5 y 7 han sido
coordinados, respectivamente, por Alicia Bened Gonzalez y Carmen Alonso Villar,
Tcnicas del Instituto de Informacin Sanitaria
Finalmente, en la composicin de los grupos de trabajo han estado representadas las

siguientes especialidades:
Sociedades participantes Miembros

Asociacin Espaola de Cirujanos 3
Asociacin Espaola de Enfermera Comunitaria 1
Asociacin Espaola de Matronas 1
Asociacin Espaola de Pediatra 3
Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria 3
Federacin de Asociaciones de Enfermera Comunitaria y Atencin Primaria 1
Sociedad espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica 1
Sociedad Espaola de Anatoma Patolgica 1
Sociedad Espaola de Biopatologa Mdica 1
Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular 1
Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa 2
Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica 1


Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia 2

Sociedad Espaola de Hematologa y Hemoterapia 1
Sociedad Espaola de Medicina de Familiar y Comunitaria 2
Sociedad Espaola de Medicina Nuclear 1
Sociedad Espaola de Medicina de Urgencia y Emergencias 2
Sociedad Espaola de Medicina General 2
Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias 1
Sociedad Espaola de Medicina Interna 2
Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista 2
Sociedad Espaola de Nefrologa 1
Sociedad Espaola de Patologa Digestiva 1
Sociedad Espaola de Patologa Respiratoria 1
Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria 2
Sociedad Espaola de Radiologa Mdica 1
Unin Espaola de Sociedades Cientficas de Enfermera 6
total 27 sociedades 46
Adems de los anteriores, el propio Ministerio ha solicitado directamente la

participacin de 12 expertos con perfiles de tipo institucional como gestores de centros
y expertos en admisin y documentacin clnica.
Fase de Consenso Intitucional
En esta fase, el Grupo de Expertos en Historia Clnica, compuesto por las siguientes
personas designadas por cada una de las CCAA ms Ingesa, ha analizado la
propuesta profesional.
Nombre y apellidos Comunidad Autnoma/Institucin

Luciano Barrios Blasco Andaluca
Santiago Martn Acera Aragn
Laura Muoz Fernndez Asturias
Javier de Pablo Marn Baleares
Isabel Mara Rodrguez Palmero Canarias
Javier Carnicero Jimnez de Azcrate Cantabria
Sagrario Casas Pinillos Castilla La Mancha
Jess Martn Garca Castilla y Len
Santiago Marimn i Suol Catalua
Francisco Luis Cceres Ruiz Extremadura
Eladio Andino Campos Galicia
Lorenzo Echeverra Echarri La Rioja
Jordi Custodi i Canosa/Luis Morel Baladrn Madrid
Jos A. Bravo Meseguer Murcia
Elena Manso Montes Navarra
Martn Begoa Oleaga Pas Vasco
Gregorio Gmez Soriano Valencia
Sara C. Pupato Ferrari Ingesa


Metodologa:
Convocatoria y celebracin de una reunin constitutiva para cada grupo, cuyo

contenido fundamental fue:
exposicin del conjunto del proyecto en el marco de la estrategia de Sanidad en

lnea,
delimitacin de los objetivos de cada grupo
presentacin de un prototipo de la aplicacin informtica para uso de los

profesionales en la obtencin de distintos conjuntos de informacin clnica.
Posteriormente a su constitucin, cada grupo ha estudiado de forma sucesiva las

diferentes versiones de cada documento a las cuales se han ido incorporando aquellas
aportaciones de los miembros que, una vez debatidas, fueran apoyadas por varios
miembros. Para hacer ms sencillo el estudio y la formulacin de aportaciones, los
registros se presentan tabulados, comprendiendo cada uno de ellos los mismos
siguientes campos:
9 Denominacin del campo a incluir, su formato y rango de valores que puede

adoptar.
9 Clasificacin del campo como parte del conjunto mnimo (CM) o si su inclusin
es recomendable (R) correspondiendo a cada Servicio de Salud la decisin
final de incluirlo o no.
9 Inclusin del campo y su valor como parte de los atributos del documento como
etiqueta que permita identificar los elementos esenciales de su contenido sin
necesidad de abrir (desencriptar) el documento.
9 Adicionalmente se seala cules de los campos variables incluidos en el
documento ya estaban recogidas en la OM de 19/09/84, que regula el
contenido del informe de alta.
9 Por ltimo se ha considerado conveniente incluir aclaraciones que facilitan la
interpretacin con el fin de homogeneizar los criterios a la hora de su aplicacin
por distintos tcnicos.
Como herramienta de trabajo, se ha utilizado un espacio web de trabajo accesible a

travs de Internet, para cada uno de los grupos, a travs del cual los miembros del
grupo, han tenido acceso a:
o Documentos de trabajo (iniciales, en proceso de debate y cerrados al

debate por haber consensuado su contenido definitivo).
o Documentos de apoyo (legislacin, bibliografa y manuales de uso de la
herramienta).
o Documentos de soporte de las reuniones (resmenes de lo tratado,
ordenes del da y convocatorias)
o Diagrama de planificacin de las actividades del grupo.


o Espacios para realizar comentarios breves, establecer contacto directo con

el correo electrnico del coordinador del grupo o votar en encuestas.
o Alertas y avisos para destacar eventos.
El sistema de trabajo, propuesto a cada grupo y que ha contado con su aprobacin, ha

consistido en colocar en este espacio cada documento en discusin para que los
miembros participantes, en un plazo delimitado y reflejado en el plan de trabajo
recogido en el calendario, propusieran sus aportaciones a travs de documentos que
han alojado en este mismo espacio, de forma que pudieran ser visualizados por todos
los miembros del grupo, adems del coordinador del mismo y los miembros de la
Subcomisin de Sistemas de Informacin, incorporados al grupo como observadores.
Una vez transcurrido el plazo y en base a las aportaciones recibidas, resumidas en un

documento independiente al que adems se incorpora el criterio del MSyC sobre los
apartados objeto de discusin, se elabora un documento de fusin, que constituye una
nueva versin del documento de base y que se somete nuevamente a la consideracin
del grupo, abriendo un nuevo plazo para aadir aportaciones. La participacin en los
distintos estados de los documentos ha sido mayoritaria.
Se han elaborado tantas versiones como han sido precisas hasta recoger el consenso
de los grupos sobre los documentos que, finalmente, se han sometido a la votacin de
los miembros mediante una utilidad de la herramienta de trabajo denominada
encuesta. El resultado ha sido la aprobacin por unanimidad, excepto el documento
de historia clnica resumida y el informe de resultados de pruebas de laboratorio, con
un voto en contra cada uno.


GRUPO 1.- Informe de Alta y Consulta de Especialidades

1. Reunin de constitucin: 13/11/06
2. Miembros del grupo
Nombre y apellidos Perfil Profesional Entidad que designa

FEA Medicina Interna. Magster en Biotica.
Javier Etreros Huerta Ministerio de Sanidad y Consumo
COORDINADOR DEL GRUPO
Jos Mara Pedrajas Navas FEA de Medicina Interna Ministerio de Sanidad y Consumo
Francesc Casellas Jord Facultativo Especialista del rea Mdica Sociedad Espaola de Patologa Digestiva
Elena Martn Prez Facultativo Especialista del rea Quirrgica Asociacin Espaola de Cirujanos
Enriqueta Romn Riechmann Facultativo Especialista del rea Materno Infantil Asociacin Espaola de Pediatra
Jess Fernndez Sanz Experto en Admisin y Documentacin Clnica Ministerio de Sanidad y Consumo
Jos Mara Prieto de Paula Experiencia en gestin de centros hospitalarios Ministerio de Sandad y Consumo
Asociacin Espaola de Pediatra de

Jess Arranz Gmez Facultativo Especialista del rea de Atencin Primaria
Atencin Primaria
Juan Jurado Moreno Facultativo Especialista del rea de Atencin Primaria Sociedad Espaola de Medicina General
Maravillas Cabronero Fernndez Funcionaria del Ministerio de Sanidad y Consumo Ministerio de Sanidad y Consumo
HCDSNS_G18_CMDIC_120407_v6.0 Estado: Fecha de creacin Fecha ltima versin

Versin 6.0 Documento Definitivo 11/05/07 08/08/08

3. Desarrollo de los trabajos
3.1. Informe clnico de alta
3.1.1. Versiones
VERSIN PERODO FECHA N PARTICIPANTES

DEL DOCUMENTO DE DEBATE DOCUMENTO DE FUSIN EN EL DEBATE
V1.0 13/11/06-27/11/06 01/12/06 8
V2.0 01/12/06-20/12/06 29/12/06 2
V3.0 29/12/06-04/01/07 04/01/07 3
V3.0 DEFINITIVO 04/01/07-08/01/07 08/01/07
V.UNIF 30/01/07
V.CP 01/03/07
Grado de consenso del documento

3.1.2.
Fecha: 30/01/07
Miembros del grupo: 8
Miembros a favor de la redaccin final: 8


3.1.3. Aspectos ms relevantes del debate del grupo
En general el consenso ha sido rpido y fcil especialmente tras aclarar las fuentes de datos administrativos y desligar claramente este documento
del de informe de consulta de especialidades.
Ms divergencias ha propiciado la decisin relativa a la inclusin de relaciones ms o menos pormenorizadas de pruebas de laboratorio en el
apartado de pruebas complementarias. Tambin se debati la incorporacin del tem protocolo quirrgico al apartado de antecedentes. Sin
embargo, el grupo opt por su inclusin en el de evolucin y comentarios, a fin de evitar generar un documento de informe clnico de alta para las
especialidades quirrgicas y otro distinto para las no quirrgicas.
Al ser el primer documento en debatirse, el informe clnico de alta fue incorporando sin problemas aportaciones de otros grupos sobre apartados
comunes a todos los documentos. Adems, como parte del consenso final, se llev a cabo desde la coordinacin de los grupos la tarea de
homogeneizar en lo posible tanto los trminos empleados como la presentacin de los datos, por lo que puede afirmarse que ha sido este informe el
que ms variaciones menores ha sumado a la propuesta definitiva de contenidos.
3.1.4. Documento de Consenso
CONJUNTO MINIMO DE DATOS DEL INFORME DE ALTA DE HOSPITALIZACIN
1 Etiqueta del OM
Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R 2 3
documento 1984
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento Texto Informe Clnico de Alta CM
Fecha de firma dd/mm/aaaa Libre Es comn a ambos pies de firma del informe CM
Fecha de Ingreso dd/mm/aaaa Libre CM
Fecha de alta dd/mm/aaaa Libre CM
Nombre Responsable 1 Texto libre (nombre+2 apellidos) CM
1
Se puede clasificar cada campo segn se considere que su presencia es esencial y por ello debe formar parte del conjunto mnimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no es imprescindible como parte
del conjunto mnimo de datos (R)
2
Los datos sealados con asterisco son los que deben figurar, adems de en el cuerpo del documento, anexos al nombre del archivo (como atributo o etiqueta del mismo) para que, sin necesidad de abrirlo, se puedan presentar en las
tablas de datos y facilitar la bsqueda y seleccin de lo que es relevante para un caso concreto.
3
Sealados con asterisco figuran aquellos datos que ya estn recogidos en la OM 19-09-1984 que regula el contenido del informe de alta


Es parte del primer pie de firma del informe

Categora profesional 1 Texto Mdico Residente CM
Facultativo Especialista de rea
Jefe de Seccin
Jefe de Servicio
Nombre Responsable 2 Texto Libre (nombre+2 apellidos)
Categora profesional 2 Texto Facultativo Especialista de rea Es parte del segundo pie de firma, que suele CM
Jefe de Seccin supervisar al primer firmante
Jefe de Servicio
Servicio Texto Segn normativa en vigor en cada momento. Actualmente: RD 1277/2003, de 10 de octubre, CM
por el que se establecen las bases generales
sobre autorizacin de centros, servicios y
establecimientos sanitarios
Unidad Texto Libre CM
DATOS DE LA INSTITUCIN EMISORA
Denominacin del Servicio de Salud Texto SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM
+ Logo SALUD. Servicio Aragons de Salud
SESPA. Servicio de Salud del Principado de
Asturias.
Servicio Canario de Salud
SCS. Servicio Cntabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La
Mancha.
SACyL .Gerencia Regional de Salud de
Castilla y Len.
DdS-GC. Departament de Salut de la
Generalitat de Catalunya
SES. Servicio Extremeo de Salud.
SERGAS. Servicio Gallego de Salud.
INGESA. Instituto Nacional de Gestin
Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
Servicio Madrileo de Salud.
Servicio Murciano de Salud
OSASUNBIDEA. Servicio Navarro de Salud.
Agncia Valenciana de Salut
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.


Denominacin del provisor de servicios Texto Libre R

+Logo
Denominacin del Centro Texto 1 CM
CNH y posteriormente RECESS cuando est
+ Logo disponible+texto libre Existir un campo adicional de texto libre para
Direccin Del Centro aquellos centros no recogidos en el inventario en
vigor por ser de reciente apertura
Tipo de va Texto CM
Nombre de la va Texto CM
Nmero de la va Texto CM
Cdigo Postal Texto disponible+texto libre CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
Pas Texto CM
Telfono Texto CM
Direccin Web/Correo electrnico Texto libre Se incluir la direccin Web slo si contiene R
informacin de inters para el usuario
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Texto CM
Primer Apellido Texto CM
Segundo Apellido Texto CM
Fecha nacimiento dd/mm/aaaa CM
Sexo Texto H/M CM
DNI/T.Residencia/Pasaporte Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA R
NASS Texto CM
CIP de C Autnoma Texto CM
Cdigo SNS Texto R
CIP Europeo Texto Se reserva este espacio en previsin de que, en R
el futuro, exista un cdigo europeo/internacional
de identificacin.
N Historia Clnica Texto Libre CM
Domicilio
Tipo de va Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA CM
1
CNH. Catlogo Nacional de Hospitales


Piso Texto CM
Letra Texto CM
Cdigo Postal Texto CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
Telfono Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la Existir texto libre para aadir un segundo R
CA+texto libre nmero de telfono
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
Motivo del Alta Texto Traslado a domicilio Se incluyen las categoras correspondientes al CM
Traslado de Servicio CMBD nacional, independientemente de que los
Traslado a otro centro hospitalario CMBD autonmicos incorporen de hecho
Traslado a un centro sociosanitario categoras adicionales, cuyas respuestas luego
Alta voluntaria se reclasifican. La categora de respuesta
Fallecimiento fallecimiento, ser recodificada a xitus
Otros
Motivo de Ingreso Texto Libre CM
+ Cdigo CIE 9 MC R
Tipo de ingreso Texto Urgente R
Programado
Antecedentes Texto Libre Se recomienda la clasificacin en subapartados CM
Enfermedades familiares hereditarias Texto Libre R
Enfermedades previas (1) Vacunaciones infantiles, del adulto,
Antecedentes neonatales, obsttricos y quimioprofilaxis realizadas, etc
quirrgicos
Alergias (2) Se refiere a la valoracin del impacto
Hbitos txicos funcional de los problemas activos o
Actuaciones preventivas (1) enfermedades y se podrn utilizar una o varias
Medicacin previa (Escalas de dependencia, clasificacin funcional
Situacin funcional (2) de la insuficiencia cardaca, valoraciones del
Antecedentes sociales y profesionales grado de demencia, escalas de calidad de vida,
etc.)
Historia Actual Texto Libre CM
Exploracin Fsica Texto Libre CM
Resumen pruebas complementarias Texto Libre CM
Laboratorio Texto Libre R
Imagen Se recomienda la clasificacin en subapartados
Otras pruebas


Evolucin y comentarios Texto Libre En su caso, puede incluirse el protocolo CM

quirrgico en este apartado, as como
comentarios al diagnstico o tratamiento.
Tambin es el lugar adecuado para describir
reacciones adversas a frmacos utilizados en
este episodio, complicaciones evolutivas de
la/las enfermedades o realizar valoraciones
diagnsticas o comentarios adicionales.
Diagnstico Principal Texto Libre+ CM
+cdigo Cdigo CIE 9 MC R
Otros Diagnsticos Texto Libre+ CM
Procedimientos Texto Libre+ CM
Otros procedimientos Texto Libre+ CM
Tratamiento CM
Recomendaciones Texto Libre Se trata de recomendaciones teraputicas que R
no incluyen frmacos (oxigenoterapia, dieta,
reposo o limitaciones de esfuerzo fsico, etc.)
Frmacos Texto Libre + principio activo/cdigo nacional R
(nomenclator oficial MSyC) + dosis +
duracin
Otras Recomendaciones Texto Libre Se refiere a los planes de actuacin previstos CM
que no son propiamente medidas teraputicas.
Por ejemplo, fecha de prxima cita,
conveniencia de nueva revisin, peticin de
pruebas, etc.


3.2. Informe clnico de Consulta de Especialidades

3.2.1. Versiones
VERSIN PERODO FECHA N

PARTICIPANTES
DEL DOCUMENTO DE DEBATE DOCUMENTO DE
FUSIN EN EL DEBATE
V1.0 04/01/07-19/01/07 31/01/07 7
V2.0 31/01/07-06/02/07 7
V3.UNIF 07/02/01-13/02/01 01/03/07 3
V CP 01/03/07-12/03/07 1
V5 CP 04/04/07
3.2.2. Grado de consenso del documento

Fecha: 12/03/07

En el trabajo sobre este documento, el grupo 1 lleg a un acuerdo con relativa facilidad. La discusin sobre si debera incluirse un apartado en el
que se diferenciara entre primeras consultas y consultas sucesivas se zanj con la no inclusin del mismo, toda vez que las distintas aportaciones
dejaban ver claramente que el grupo no lo consideraba relevante como dato clnico. Fue ms laborioso el debate sobre el apartado de antecedentes,
aunque finalmente se opt por una solucin intermedia, que, si bien no incluye todas las precisiones que cada una de las especialidades pueda


requerir, s admite la subdivisin en subapartados, sealados por el grupo y sugeridos al abordar el estudio de los documentos objeto de otros
grupos de trabajo.
CONJUNTO MNIMO DE DATOS DEL INFORME DE CONSULTA EXTERNA DE ESPECIALIDADES
1 Etiqueta del OM
Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R 2 3
documento 1984
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento Texto Informe Clnico de Consulta Externa CM
Fecha de Consulta dd/mm/aaaa Libre CM
Nombre Responsable 1 Texto Libre (nombre+2 apellidos) CM
Facultativo Especialista de rea Es parte del primer pie de firma del informe
Jefe de Seccin
Jefe de Servicio
Categora profesional 2 Texto Facultativo Especialista de rea Es parte del segundo pie de firma, que suele CM
Jefe de Seccin supervisar al primer firmante
Jefe de Servicio
Servicio Texto Segn normativa en vigor en cada Actualmente: RD 1277/2003, de 10 de octubre, por CM
momento. el que se establecen las bases generales sobre
autorizacin de centros, servicios y establecimientos
sanitarios
1
Se puede clasificar cada campo segn se considere que su presencia es esencial y por ello debe formar parte del conjunto mnimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no es imprescindible como parte
del conjunto mnimo de datos (R)
2
Los datos sealados con asterisco son los que deben figurar, adems de en el cuerpo del documento, anexos al nombre del archivo (como atributo o etiqueta del mismo) para que, sin necesidad de abrirlo, se puedan presentar en
las tablas de datos y facilitar la bsqueda y seleccin de lo que es relevante para un caso concreto.
3
Sealados con asterisco figuran aquellos datos que ya estn recogidos en la OM 19-09-1984 que regula el contenido del informe de alta (con un fin estrictamente orientativo)



Denominacin del Servicio de Texto SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM
Salud + Logo SALUD. Servicio Aragons de Salud
SESPA. Servicio de Salud del Principado
de Asturias.
Mancha.
Castilla y Len.
Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes
Balears.
OSASUNBIDEA. Servicio Navarro de
Salud.
Denominacin del provisor de Texto Libre R
servicios + Logo
1 2
Denominacin del Centro Texto CNH y posteriormente RECESS cuando Existir un campo adicional de texto libre para CM
+ Logo est disponible+texto libre aquellos centros no recogidos en el inventario en
vigor por ser de reciente apertura.
Direccin del centro
Tipo de va Texto CNH y posteriormente RECESS cuando Existir un campo adicional de texto libre para CM
1
CNH: Catlogo Nacional de Hospitales
2
RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSC.


Nombre de la va Texto est disponible+texto libre aquellos centros no recogidos en el inventario en CM

Nmero de la va Texto vigor por ser de reciente apertura CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
Pas Texto CM
Telfono Texto CM
Direccin Web/Correo electrnico Texto Libre Se incluir la direccin Web slo si contiene R
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Texto CM
Dato que figure en la BD de la TSI de la
Sexo Texto CA H/M CM
DNI/T.Residencia/Pasaporte Texto R
NASS Texto CM
Cdigo SNS Texto R
CIP Europeo Texto Se reserva este espacio en previsin de que, en el R
futuro, exista un cdigo europeo/internacional de
identificacin.
Domicilio
Tipo de va Texto CM
Piso Texto CM
Dato que figure en la BD de TSI de la CA
Letra Texto CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
Telfono Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la Existir texto libre para aadir un segundo nmero R
CA+texto libre de telfono



Motivo de Consulta Texto Libre CM
Antecedentes Texto Libre Se recomienda la clasificacin en subapartados CM
Enfermedades familiares (1) Vacunaciones infantiles, del adulto, R

hereditarias quimioprofilaxis realizadas, etc
Enfermedades previas
Antecedentes Neonatales,
Obsttricos y Quirrgicos (2) Se refiere a la valoracin del impacto funcional
Alergias de los problemas activos o enfermedades y se
Hbitos txicos podrn utilizar una o varias ( Escalas de
Actuaciones Preventivas (1) dependencia, clasificacin funcional de la
Medicacin previa Insuficiencia cardiaca, Valoraciones del grado de
Situacin funcional (2) demencia, Escalas de Calidad de vida, etc..)
Antecedentes sociales y
profesionales
Exploracin Fsica Texto Libre CM
Resumen pruebas Texto Libre CM
complementarias
Imagen Se recomienda la clasificacin en subapartados
Otras pruebas
Evolucin y comentarios Texto Libre Se pueden realizar comentarios del seguimiento CM
evolutivo, en el caso de que el informe no se refiera
a una sola consulta sino a un periodo de
seguimiento en el que se han realizado varias
entrevistas clnicas. En este caso se puede incluir
aqu el periodo de tiempo del que es comprensivo el
informe o resear las fechas en las que se
produjeron las consultas. Tambin es el lugar
adecuado para describir reacciones adversas a
frmacos utilizados en este episodio o describir
complicaciones evolutivas de la/las enfermedades,
realizar valoraciones diagnsticas o comentarios
adicionales
Diagnstico Principal Texto+ Libre CM
cdigo Cdigo CIE 9 MC R


Otros Diagnsticos Texto+ Libre+ CM

Procedimientos Texto+ Libre+ CM
Otros procedimientos Texto+ Libre+ CM
Tratamiento CM
Recomendaciones Texto Libre Se trata de recomendaciones teraputicas que no R
incluyen frmacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o
limitaciones de esfuerzo fsico, etc.)
Frmacos Texto Libre + principio activo/cdigo nacional Prescripciones activas al final del perodo de R
(nomenclator oficial MSyC) + dosis + seguimiento
duracin
Otras recomendaciones Texto Libre Se refiere a los planes de actuacin previstos que CM
no son propiamente medidas teraputicas. Por
ejemplo: fecha de prxima cita, conveniencia de
nueva revisin, peticin de pruebas etc..


GRUPO 2.- Informe Clnico de Urgencias

FEA Medicina Interna. Magster en Biotica.
Sociedad Espaola de Medicina de Urgencia
Luis Martnez Escotet Facultativo Especialista del rea de Urgencias y Emergencias
Sociedad Espaola de Medicina de Urgencia

Rafael Snchez Ortega Facultativo Especialista del rea de Urgencias y Emergencias
Jos Mara Pedrajas Navas FEA de Medicina Interna Sociedad Espaola de Medicina Interna
Inmaculada Alfageme Michavilla Facultativo Especialista del rea Mdica Sociedad espaola de Patologa Respiratoria
Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y

Emilio Calvo Crespo Facultativo Especialista del rea Quirrgica Traumatologa
Sociedad Espaola de Ginecologa y
Francisco Salazar Arquero Facultativo Especialista del rea Materno Infantil Obstetricia
Sociedad Espaola de Medicina Rural y
Juan Ramn Garca Cepeda Facultativo Especialista del rea de Atencin Primaria Generalista
Sociedad Espaola de Pediatra
Patricio Jos Ruiz Lzaro Facultativo Especialista del rea de Atencin Primaria Extrahospitalaria y Atencin Primaria


Jess Fernndez Sanz Experto en Admisin y Documentacin Clnica Ministerio de Sanidad y Consumo
Jos Mara Prieto de Paula Experiencia en gestin de centros hospitalarios Ministerio de Sanidad y Consumo
Experiencia en gestin de dispositivos de

Modoaldo Garrido Martn Ministerio de Sanidad y Consumo
urgencias
Ramn Cmara Lpez Tcnico del Ministerio de Sanidad y Consumo Ministerio de Sanidad y Consumo


3.1. Informe Clnico de Urgencias
3.1.1. Versiones

PARTICIPANTES
FUSIN EN EL DEBATE
V1.0 22/11/06-04/12/06 14/12/06 9
V2.0 15/12/06-10/01/07 15/01/07 5
V3.0 15/01/07-24/01/07 24/01/07 2
V3.0 DEFINITIVO 24/01/07-31/01/07 05/03/07 1
V.4.0 CP 05/03/07

3.1.2.
Fecha: 24/01/07



La diversidad de dispositivos asistenciales desde los que es posible prestar la atencin urgente motiv que el grupo dedicara especial atencin a la
configuracin de los apartados relativos a datos de la Institucin emisora, as como a las categoras profesionales en las que deberan encuadrarse
los profesionales implicados. Asimismo, algunos otros datos, como la hora de ingreso y de alta, o el apartado de exploracin fsica son especficos
de este documento y no figuran en los otros, en los que no son relevantes.
El apartado correspondiente al motivo de consulta fue ampliamente debatido, al entender que aportaba informacin muy til desde el punto de vista
asistencial. Definir las categoras correspondientes al motivo de alta suscit tambin cierta polmica, optndose finalmente por las contenidas en el
CMBD nacional, independientemente de que en su momento cada Comunidad Autnoma incorpore categoras adicionales que luego se reclasifican.
CONJUNTO MNIMO DE DATOS DEL INFORME DE URGENCIAS

Etiqueta del OM
Variable Formato Valores de referencia Aclaraciones CM/R
1 documento2 19843
DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento Texto Informe Clnico de Urgencias CM
Fecha de firma dd/mm/aaaa Libre Es comn a ambos pies de firma del informe R
Fecha y hora de ingreso dd/mm/aaaa Libre CM
hh:mm
Fecha y hora de alta dd/mm/aaaa Libre CM
hh:mm
Nombre Responsable 1 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Es parte del primer pie de firma del informe CM
1
Se puede clasificar cada campo segn se considere que su presencia es esencial y por ello debe formar parte del conjunto mnimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del
conjunto mnimo de datos (R).

2

3
Sealados con asterisco figuran aquellos datos que ya estn recogidos en la OM 19-09-1984 que regula el contenido del informe de urgencias.




Facultativo
Jefe de Seccin
Jefe de Servicio
Nombre Responsable 2 Libre (nombre + 2 apellidos) CM
Categora responsable 2 Facultativo Es parte del segundo pie de firma, que CM
Jefe de Seccin suele supervisar al primer firmante
Jefe de Servicio
Unidad Asistencial responsable Texto Servicio de Urgencia Hospitalaria CM
Servicio de Urgencia de A.Primaria
SAMU
S Urgencias + texto libre
Denominacin del Servicio de Texto SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM
Salud + Logo SALUD. Servicio Aragons de Salud
Asturias.
Mancha.
Castilla y Len.
Sanitaria.
servicios +logo
1
Denominacin del Centro Texto CNH para Centros de Atencin CM
+ logo Especializada.
1
2
RECESS: Registro General de Centros, Establecimientos y Servicios Sanitarios del MSC


Direccin del Centro Inventario para Centros de Primaria

2
Tipo de va Texto RECESS para ambos cuando est CM
Nombre de la va Texto disponible Existir un campo adicional de texto libre CM
Nmero de la va Texto para aquellos centros no recogidos en el CM
Cdigo Postal Texto + texto libre inventario en vigor por ser de reciente CM
Municipio Texto apertura CM
Provincia Texto CM
Pas Texto CM
Telfono Texto CM
Direccin Web/Correo Electrnico Texto Se incluir la direccin Web slo si contiene R
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Texto CM
Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa CM
Dato que figure en BD de la TSI de la
Sexo Texto CA H/M CM
DNI/T.Residencia/Pasaporte Texto R
NASS Texto CM
CIP de la C. Autnoma Texto CM
Cdigo SNS Texto R
CIP Europeo Se reserva este espacio en previsin de que R
en el futuro exista un cdigo
europeo/internacional de identificacin.
Domicilio
Tipo de va Texto CM
Piso Texto CM
Letra Texto Dato que figure en la BD de TSI de la CM
Cdigo Postal Texto CA CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
Telfono Texto R
Persona de Referencia Texto Libre (nombre + 2 apellidos) R
Telfono de Referencia Texto Libre R



Procedencia Texto Mdico de Familia/Pediatra de AP R
Por decisin del paciente o familiar
Servicio de Emergencia 061
Tipo de Consulta Texto Enfermedad R
Accidente de trfico
Accidente Laboral
Otros Accidentes
Motivo de Alta Texto Ingreso Se incluyen aquellas categoras CM
Traslado a domicilio correspondientes al CMBD nacional,
Traslado de Servicio independientemente de que los CMBD
Traslado a otro centro hospitalario autonmicos incorporen categoras
Traslado a un centro sociosanitario adicionales cuyas respuestas luego se
Alta voluntaria reclasifican. La categora de respuesta
Fallecimiento fallecimiento, ser recodificada a xitus.
Otros
Motivo de Consulta Texto Libre CM
+ cdigo Cdigo CIE 9 MC
Antecedentes Texto Libre CM
Enfermedades Previas Texto Libre R
Antecedentes neonatales,
obsttricos y quirrgicos
Medicacin previa
Alergias Se refiere a la valoracin del impacto
Situacin funcional funcional de los problemas activos o
Antecedentes sociales y enfermedades, y se podrn utilizar una o
profesionales varias (Escalas de dependencia,
clasificacin funcional de la insuficiencia
cardiaca, valoraciones del grado de
demencia, escalas de calidad de vida, etc.)
Exploracin fsica CM
TA ( / ) FC ( )lat/min Texto Libre R
FR ( ) resp/min
Temp. ( )C
Saturacin O2
Glucemia capilar
Resumen de exploracin
Resumen de pruebas Texto Libre Se recomienda la clasificacin en CM


complementarias subapartados
Imagen
Otras pruebas
Evolucin y comentarios Texto Libre En su caso pueden incluirse, adems de CM
comentarios evolutivos y del perodo de
observacin, la descripcin de tcnicas
realizadas durante el proceso de atencin.
Tambin es el lugar adecuado para describir
reacciones adversas a frmacos utilizados
en este episodio, complicaciones evolutivas
de la/las enfermedades, realizar
valoraciones diagnsticas o comentarios
adicionales.
Diagnstico principal Texto Libre CM
+cdigo Cdigo CIE 9 MC/CIAP2 R
Otros diagnsticos Texto Libre CM
Procedimientos Texto Libre CM
Otros procedimientos Texto Libre CM
Tratamiento CM
Recomendaciones Texto Libre Se trata de recomendaciones teraputicas R
que no incluyen frmacos (oxigenoterapia,
dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo
fsico, etc.)
Frmacos Texto Libre + principio activo/cdigo nacional R
(nomenclator oficial MSyC) + dosis + Prescripciones activas.
duracin
Otras recomendaciones Texto Libre Se refiere a los planes de actuacin CM
previstos que no son propiamente medidas
teraputicas. Por ejemplo: fecha de prxima
cita, conveniencia de nueva revisin,
peticin de pruebas, etc.


GRUPO 3.- Historia Clnica Resumida e Informe Clnico de Atencin Primaria


FEA de Medicina Interna. Magster en Biotica
Javier Etreros Huerta COORDINADOR DEL GRUPO Ministerio de Sanidad y Consumo
Maria Teresa Delgado Marroqun Facultativo de Atencin Primaria Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC)
Juan Jurado Moreno Facultativo de Atencin Primaria Sociedad Espaola de Medicina General
Juan Ramn Garca Cepeda Facultativo de Atencin Primaria Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista
Enrique Criado Vega Pediatra de Atencin Primaria Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria
Patricio Jos Ruiz Lzaro Pediatra de Atencin Primaria Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria
Luciano Barrios Blasco Experiencia en gestin de centros de Atencin Primaria Servicio Andaluz de Salud
Elena Martn Prez Facultativo Especialista del rea Quirrgica Asociacin Espaola de Cirujanos
Elena Snchez Gonzlez Facultativo Especialista del rea Materno Infantil Asociacin Espaola de Pediatra
Javier Solera Santos Facultativo Especialista del rea Mdica Sociedad Espaola de Medicina Interna
Ramn Cmara Lpez Tcnico del Ministerio de Sanidad y Consumo Ministerio de Sanidad y Consumo



3.1. Historia Clnica Resumida.
3.1.1. Concepto
El grupo de trabajo ha partido de una propuesta conceptual concreta que tambin ha debatido y cuyo contenido, que se enuncia a
continuacin, ha sido adoptado.
Historia Clnica Resumida (HCR) es el conjunto mnimo de datos personales de salud que incluye los ms relevantes que cualquier
profesional sanitario debe conocer para poder realizar la atencin del problema de salud ms sencillo.
La HCR deber ser accesible, al menos, para aquellos profesionales sanitarios asistenciales de un rea sanitaria o una Comunidad
Autnoma que deban prestar atencin sanitaria a un usuario o paciente concreto. Igualmente debe poder ser accesible a profesionales de
otras Comunidades Autnomas a los que el paciente solicite atencin sanitaria.
Las propiedades bsicas que debe reunir este conjunto de datos son las siguientes:
Contener toda la informacin que es altamente relevante para cualquier especialista sanitario que necesita atender a un paciente y
expresada de forma sinttica.
Reunir slo aquellos datos cuyo conocimiento es absolutamente imprescindible si dejar de ser un resumen que permita leer todo
su contenido en unos segundos. Ello no impide que cada especialidad genere una historia clnica completa con sus detalles
especficos. En realidad contiene todos los datos bsicos, comunes a todas las especialidades, cuya ignorancia podra poner en
serio riesgo a un paciente que precisara atencin sanitaria.
Es un concepto inseparable de la Historia Clnica (o de Salud) Digital (o Electrnica), porque su contenido debe alimentarse, en su
mayor parte, de forma automtica a partir de otro u otros registros electrnicos ms extensos, bien sean la historia de salud de
atencin primaria, la historia clnica nica o la historia clnica compartida.
En este proyecto concreto se ha considerado que ser posible la existencia de varias HCRs (una por cada Comunidad Autnoma donde
sta est implantada). La autora de su contenido depende del modelo que cada Comunidad adopte, siendo la tendencia generalizada a
adoptar modelos de historia nica o en algn caso de historia clnica compartida. En estos casos los diferentes datos integrados en ella
tendrn diferentes autores y la garanta de su contenido corre a cargo del Servicio de Salud. Sin embargo, cuando se accede desde otra
Comunidad a travs del sistema HCDSNS, debe existir la posibilidad de consolidar parcial o totalmente el mismo en la nueva historia clnica


que el profesional genere en otra CA, perdiendo los datos consolidados su autora original y adquiriendo la del profesional responsable de
generar la nueva historia. Para poder abordar la transmisin de una historia clnica estructurada e interoperable, ser preciso habilitar los
servicios semnticos que soporten este nivel de interoperabilidad entre distintos sistemas.
3.1.2. Versiones

PARTICIPANTES
FUSIN EN EL DEBATE
V1.0 27/11/06-19/12/06 22/12/06 8
V2.0 22/12/06-12/01/07 15/01/07 6
V3.0 15/01/07-24/01/07 6
V5 CP REUNIN 13/02/07 02/03/07 9
V6 CP REUNIN 26/03/07 04/04/07 4
3.1.3. Grado de consenso del documento

Fecha: 02/03/07
Miembros en contra de la redaccin final 1



La dificultad ms destacable en los debates de este grupo ha consistido en alcanzar un acuerdo sobre el conjunto de datos que, no dejando fuera
aspectos importantes de la historia clnica, no llegara a ser tan descriptivo que perdiera el carcter de resumen. Este difcil equilibrio es pertinente en
todos los apartados del documento, por lo que alcanzar el de consenso profesional (CP) no ha sido sencillo; para ello ha sido preciso incluso
celebrar una segunda reunin monogrfica sobre el contenido del apartado antecedentes. Finalmente fue posible cerrar el documento con un voto
en contra, basado en la no inclusin de un apartado de objetivos teraputicos. El debate sobre el mencionado apartado de antecedentes fue
especialmente til, ya que el contenido final sirvi de propuesta aceptada por los otros grupos para sus documentos.
Este documento contiene dos apartados novedosos: el de alertas y el de observaciones subjetivas del profesional, y otros dos relacionados con
el volcado de datos (automtico o manual) y el acceso a los mismos (reservado al profesional o abierto al ciudadano). De los dos primeros, el de
anotaciones subjetivas del profesional suscit un participativo debate en la reunin del conjunto de los cuatro primeros grupos mantenida el 26 de
marzo de 2007, de forma que se opt por abrir el espacio de trabajo del grupo 3 a los miembros de los grupos 1 y 2 y para posibilitar la discusin
sobre su contenido y de esta forma acotar aquellas anotaciones de carcter subjetivo consideradas imprescindibles, y cuyo acceso debe reservarse
al profesional. El resultado final fue asumido por todos los grupos.
El proyecto HCDSNS continu avanzando con la definicin de los contenidos de otros informes clnicos. El trabajo del grupo sobre Informe de
Cuidados de Enfermera puso de manifiesto la necesidad de introducir en la historia clnica resumida algunos datos adicionales que, por su
relevancia, necesita conocer el profesional sanitario en la situacin de prestar atencin.
Es por ello que el Grupo de Trabajo de Historia Clnica Resumida se reactiv para valorar la propuesta de ampliacin de contenidos del documento
de HCR que formul el Grupo 7 de Informe de Cuidados de Enfermera. Finalizado el periodo de debate del grupo y tenidas en cuenta las
aportaciones realizadas, se concluy que los cambios podan ser asumidos.
En esta misma etapa de trabajo se propuso la eliminacin de las variables relacionadas con la identificacin de un responsable de los contenidos de
la HCR. Reflexionando sobre el hecho de que este conjunto de datos se genera principalmente de forma automtica, a partir de datos procedentes
de diferentes fuentes documentales, de las que son responsables distintos profesionales que intervienen en el proceso asistencial, no parece posible
atribuir la autora del resultado a uno solo de ellos. Por esta razn quedaron finalmente eliminadas las variables que hacan referencia al profesional
responsable de su contenido.


CONJUNTO MNIMO DE DATOS DE LA HISTORIA CLNICA RESUMIDA

Etiqueta del Volcado
Acceso
Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R documento de 4
1 2 3
Datos
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento Texto Historia Clnic CM A P/C
a Resumida
Fecha de creacin dd/mm/aaaa Libre CM A P/C
Fecha de ltima actualizacin dd/mm/aaaa Libre La fecha en la que fue modificado alguno de CM A P/C
los componentes del registro por ltima vez
Denominacin del Servicio de Texto + logo SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM A P/C
Salud SALUD. Servicio Aragons de Salud
SESPA. Servicio de Salud del Principado
de Asturias.
Mancha.
Castilla y Len.
1
Se puede clasificar cada campo segn se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentacin del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mnimo del SNS (CM), o por el contrario es
aconsejable su presencia, pero no imprescindible como parte del conjunto mnimo de datos (R).
2
3
Los datos de los campos de la Historia Clnica Resumida deben alimentarse de forma automtica A, a partir de la historia de salud digital, excepto un nmero muy reducido de ellos que tendr que alimentar manualmente M el
profesional, en aquellos casos en que ste lo considere conveniente.
4
El campo puede estar accesible, segn la naturaleza de su contenido (anotaciones subjetivas o datos objetivos), a los profesionales P o al ciudadano C



Sanitaria.
Balears.
OSASUNBIDEA. Servicio Navarro de
Salud.
Denominacin del provisor de Texto+logo Libre R
servicios
Denominacin del Centro Texto+ logo Inventario de Centros de Atencin Primaria CM A P/C
1
y posteriormente RECESS cuando est
disponible + texto libre
Direccin del Centro Existir un campo adicional de texto libre
Tipo de va Texto para aquellos centros no recogidos en el CM A P/C
Nombre de la va Texto inventario en vigor por ser de reciente CM A P/C
Nmero de la va Texto Inventario de Centros de Atencin Primaria apertura, o por pertenecer a dispositivos CM A P/C
Cdigo Postal Texto y posteriormente RECESS cuando est asistenciales distintos de los recogidos en CM A P/C
Municipio Texto disponible + texto libre estos registros. CM A P/C
Provincia Texto CM A P/C
Pas Texto CM A P/C
Telfono Texto CM A P/C
DATOS DEL USUARIO/PACIENTE
Nombre Texto CM A P/C
Primer Apellido Texto CM A P/C
Segundo Apellido Texto CM A P/C
Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa CM A P/C
Sexo Texto Dato que figure en BD de TSI de la CA H/M CM A P/C
DNI/T.Residencia/Pasaporte Texto R A P/C
NASS Texto CM A P/C
CIP de C. Autnoma Texto CM A P/C
Cdigo SNS Texto R A P/C
1


CIP Europeo Se reserva este espacio en previsin de que R A P/C

en el futuro, exista un cdigo
europeo/internacional de identificacin.
N Historia Clnica Texto Libre CM A P/C
Domicilio
Tipo de va Texto CM A P/C
Nombre de la va Texto CM A P/C
Nmero de la va Texto CM A P/C
Piso Texto CM A P/C
Letra Texto Dato que figure en la BD de TSI de la CA CM A P/C
Cdigo Postal Texto CM A P/C
Municipio Texto CM A P/C
Provincia Texto CM A P/C
Telfono Texto R A P/C
Persona de referencia Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Se trata de la persona que representa los R A/M P/C
intereses del paciente.
Telfono de referencia Texto Libre R A/M P/C
Cuidador Principal Texto Libre (nombre + 2 apellidos) R A/M P/C
DATOS DE SALUD
Existe informacin reservada por Botn s/n SI Este campo informa al profesional de que CM A P/C
decisin del paciente NO existe algn dato clnico que no figura en la
HC por decisin del propio paciente.
Existe documento de instrucciones Botn s/n SI Informa al profesional de que existe este CM A/M P/C
previas NO documento que esta disponible en el
Registro de ltimas Voluntades.
Est incluido en protocolo de Botn s/n SI Informa de la inclusin en un protocolo de R M P/C
investigacin clnica NO investigacin en la fecha de ltima
actualizacin.
Alergias Texto Libre CM A P/C
Vacunaciones Texto Libre Se presentar solo el enunciado del CM A P/C
apartado siendo posible desplegar su
contenido si el profesional lo decide.
Problemas Resueltos, Cerrados o Texto Libre Se presentar solo el enunciado del R A P/C
Inactivos apartado siendo posible desplegar su
contenido si el profesional lo decide.


Problemas y Episodios Activos Texto Fecha + Texto libre Los que figuren en la historia a la fecha de CM A P/C
+ ltima actualizacin. R
Cdigo Sistema de Codificacin CIE 9 MC/CIAP 2
Definida
Tratamiento CM P/C
Recomendaciones Texto Libre Se trata de recomendaciones teraputicas CM A P/C

que no incluyen frmacos (oxigenoterapia,
dieta, limitaciones de esfuerzo fsico, etc.)
Frmacos Texto Libre+PrincipIo Activo / Cdigo Nacional Prescripciones activas a la fecha de CM A P/C
(nomenclator oficial MSC) + Dosis + actualizacin.
Duracin
Diagnsticos Enfermeros activos Texto + Libre + Los que figuren en la historia a la fecha de CM A P/C
cdigo Cdigo NANDA ltima actualizacin R
Resultados de Enfermera Texto + Libre + Aquellos resultados seleccionados para CM A P/C
cdigo Cdigo NOC identificar la evolucin del paciente, como R
resultado de las intervenciones planificadas
Los que figuren en la historia a la fecha de
ltima actualizacin
Intervenciones de Enfermera Texto + Libre + Los que figuren en la historia a la fecha de CM A P/C
cdigo Cdigo NIC ltima actualizacin R
ALERTAS Texto Libre Su contenido deben ser advertencias clave CM M P/C
de carcter objetivo que por su especial
trascendencia deban ser resaltadas para
ser tenidas en cuenta por cualquier
profesional que deba prestar atencin (Ej:
Angioedema desencadenado por IECAS,
Dispositivo IV con reservorio)
Observaciones Subjetivas del Texto Libre La nica justificacin de este campo es R M P
Profesional recoger valoraciones del profesional,
siempre que sean de autntico inters para
el manejo de los problemas de salud por
otro profesional. Slo debern ser
reseadas aquellas observaciones que
sean encuadrables en algunos de los
siguientes apartados:
VALORACIONES SOBRE HIPTESIS

DIAGNSTICAS NO DEMOSTRADAS
SOSPECHA ACERCA DE
INCUMPLIMIENTOS TERAPUTICOS


SOSPECHA DE TRATAMIENTOS NO
DECLARADOS
SOSPECHA DE HBITOS NO
RECONOCIDOS
SOSPECHA DE HABER SIDO VCTIMA
DE MALOS TRATOS
COMPORTAMIENTOS INSLITOS


3.2. Informe Clnico de Atencin Primaria
3.2.1. Versiones

PARTICIPANTES
FUSIN EN EL DEBATE
V1.0 24/01/07-06/02/07
V2.0 REUNIN 13/02/07 19/02/07 9
V3.0 CP 02/03/07

3.2.2.
Fecha: 02/03/07
3.2.3.Aspectos ms relevantes del debate del grupo

El estudio del informe clnico de atencin primaria result sencillo para el grupo 3, una vez salvadas todas las dificultades que la historia clnica
resumida haba supuesto. De ah que las modificaciones a la propuesta inicial fueran prcticamente automticas, tomndolas de lo ya debatido para
el documento cuyo estudio haba sido encomendado al grupo.


CONJUNTO MNIMO DE DATOS DEL INFORME CLNICO DE ATENCIN PRIMARIA

1 Etiqueta del
Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R 2
documento
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento Texto Informe Clnico de Atencin Primaria CM
Fecha de firma dd/mm/aaaa Libre Fecha en la cual se emite el informe. Es comn a
CM
ambos pies de firma.
Fecha inicio periodo dd/mm/aaaa Libre Fecha en la que se incia el periodo de
seguimiento en el que se inscriben los diferentes CM
episodios y actuaciones que se describen.
Fecha fin periodo dd/mm/aaaa Libre Fecha en la que finaliza el periodo de
seguimiento en el que se inscriben los diferentes CM
episodios y actuaciones que se describen.
Nombre Responsable 1 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) CM
Categora profesional 1 Texto Mdico Residente
Es parte del primer pie de firma del informe
Mdico de Familia
CM
Pediatra de AP
Texto Libre
Nombre Responsable 2 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) CM
Categora responsable 2 Texto Mdico de Familia Es parte del segundo pie de firma, que suele
Pediatra de AP supervisar el primer firmante CM
Texto Libre
Denominacin del Servicio de Salud Texto + logo SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM
SALUD. Servicio Aragons de Salud
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
1
Se puede clasificar cada campo segn se considere que su presencial es esencial y por ello debe formar parte del conjunto mnimo del SNS o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del
conjunto mnimo de datos.

2
tablas de datos y facilitar la bsqueda y seleccin de lo que es revelante para un caso concreto.




SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de
Catalunya
INGESA. Instituto Nacional de Gestin Sanitaria.
+logo
Denominacin del Centro Texto Inventario de Centros de Atencin Primaria y CM
1
+ logo posteriormente RECESS cuando est disponible +
texto libre
Direccin del Centro
Tipo de va Texto Inventario de Centros de Atencin Primaria y CM
Nombre de la va Texto posteriormente RECESS cuando est disponible + CM
Existir un campo adicional de texto libre para
Nmero de la va Texto texto libre CM
aquellos centros no recogidos en el inventario en
Piso Texto vigor por ser de reciente apertura CM
Letra Texto CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
Pas Texto CM
Telfono Texto CM
Direccin Web/Correo Electrnico Texto Libre Se incluir la direccin Web slo si contiene R
DATOS DEL USUARIO/PACIENTE
Nombre Texto Dato que figure en BD de la TSI de la CA CM
1


Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa CM

Sexo Texto H/M CM
DNI/T.Residencia/Pasaporte Texto
R
NASS Texto CM
CIP de la C. Autnoma Texto CM
Cdigo SNS Texto R
CIP Europeo Se reserva este espacio en previsin de que en
el futuro, exista un cdigo europeo/internacional R
de identificacin
Domicilio
Tipo de va Texto CM
Piso Texto CM
Dato que figure en la BD de TSI de la CA
Letra Texto CM
Municipio Texto CM
Texto CM
Provincia Texto R
Persona
Telfono de Referencia Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Se trata de la persona que representa los R
Telfono de Referencia Texto Libre R
DATOS DE SALUD
Antecedentes Texto Libre Se recomienda su clasificacin CM
en subapartados


Enfermedades familiares hereditarias (1) Vacunaciones infantiles, del adulto,

Enfermedades previas quimioprofilaxis realizadas, etc
Antecedentes neonatales, obsttricos y
quirrgicos (2) Se refiere a la valoracin del impacto
Alergias funcional de los problemas activos o
R
Hbitos txicos enfermedades y se podrn utilizar una o varias
Actuaciones preventivas (1) (Escalas de dependencia, clasificacin funcional
Medicacin previa de la insuficiencia cardaca, valoraciones del
Situacin funcional (2) grado de demencia, escalas de calidad de vida,
Antecedentes sociales y profesionales etc.)
Resumen pruebas complementarias Texto Libre CM

Laboratorio Texto Libre
Imagen Se recomienda la clasificacin en subapartados R
Otras pruebas
Resumen de Episodios Atendidos Texto + Libre CM
cdigo Cdigo CIE 9 MC/CIAP2 definida R
Evolucin y comentarios Texto Libre Se pueden realizar comentarios del seguimiento
evolutivo. Tambin es el lugar adecuado para
describir reacciones adversas a frmacos
CM
utilizados o describir complicaciones evolutivas
de la/las enfermedades, realizar valoraciones
diagnsticas o comentarios adicionales
Diagnsticos Texto + cdigo Libre CM
Cdigo CIE 9 MC/CIAP2 definida R
Procedimientos Texto + cdigo Libre CM
Cdigo CIE 9 MC/CIAP2 definida R
Tratamiento Se refiera al ltimo tratamiento que est activo CM
Recomendaciones Texto Libre Se trata de recomendaciones teraputicas que
no incluyen frmacos (oxigenoterapia, dieta, R
reposo o limitaciones de esfuerzo fsico, etc.)
Frmacos Texto Libre + principio activo/cdigo nacional (nomenclator Prescripciones activas al final del perodo de
R
oficial MSyC) + dosis + duracin seguimiento
Otras Recomendaciones Texto Libre Se refiere a los planes de actuacin previstos
que no son propiamente medidas teraputicas.
R
Por ejemplo: fecha de prxima cita, conveniencia
de una nueva revisin, peticin de pruebas, etc


Grupo 5.- Informe de Resultados de Pruebas de Laboratorio

Reunin monogrfica: 12/02/08

Coordinadora del Grupo de Trabajo. Ministerio de Sanidad y Consumo.

Alicia Bened Gonzlez Ministerio de Sanidad y Consumo
Instituto Informacin Sanitaria
M Victoria Ramos Rodrguez Subdirectora Mdica Servicios Centrales. H. U. 12 de octubre. Madrid Ministerio de Sanidad y Consumo
Juan Roca Guiseris Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Soc. Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Ud.Coronarias
Elena Martn Prez Hospital Universitario La Princesa. Madrid Asociacin Espaola de Cirujanos
Francisco Salazar Arqueros Hospital Universitario Santa Cristina.Madrid Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia
Jess Arranz Gmez Centro de Salud de Eskoriatza (Guipzcoa) Sociedad Espaola de Pediatra de Atencin Primaria
Jos Mara Jou Turallas Hospital Clnico de Barcelona Asociacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia
Jos Mara Bartolom lvarez Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica
Marcial Garca Rojo Hospital General de Ciudad Real Sociedad Espaola de Anatoma Patolgica
Concepcin Alonso Cerezo Hospital Universitario La Princesa. Madrid Sociedad Espaola de Biopatologa Mdica
Manuel Arroyo Fernndez Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patol. Molecular
Soc. Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa
Isabel Muoz Criado Conselleria de Salud Pblica. Valencia
Clnica
Javier Etreros Huerta Director del Proyecto HCDSNS Ministerio de Sanidad y Consumo
Sylvia Blasco Gam Secretara del Grupo de Trabajo Ministerio de Sanidad y Consumo


3.1. Informe de Resultados de Pruebas de Laboratorio
3.1.1. Versiones

PARTICIPANTES
FUSIN EN EL DEBATE
V1.0 10/10/07-05/12/07 10
V1.0 22/11/07-05/12/07 18/12/07 3
V2.0 18/12/07-02/01/08 12/02/08 4
V3.0 12/02/08-22/02/08 08/04/08 6
V4.0 08/04/08-15/04/08 20/04/08 2
V5 CP 20/04/08-20/06/08 20/06/08 4
3.1.2.Grado de consenso del documento

Fecha: 22/04/08
A favor de la redaccin final: 8
En contra de la redaccin final: 1
Abstenciones: 2


El trabajo del grupo para definir este documento ha sido laborioso y dilatado en el tiempo hasta concluir en una propuesta integradora para la
diversidad de pruebas de Laboratorio existentes, as como de muestras asociadas a las mismas. Y todo ello contemplando las necesidades, tanto de
los profesionales que son emisores de dichos informes, como de los receptores de los mismos.
En la discusin del primer borrador se puso de relieve la existencia de distintos aspectos del documento que aconsejaron estratificar el debate en
etapas sucesivas dirigidas a ir abordando primero el de mayor impacto y menor complejidad y finalmente el ms especfico y ms complejo. As se
delimitaron 4 etapas de discusin, cada una de ellas orientada a obtener un producto distinto:
1. Alcanzar un consenso acerca de los contenidos mnimos que el documento de informe de resultados de pruebas de laboratorio debe

contener, con independencia de cul sea el o los laboratorios que lo emitan y la organizacin asistencial del centro concreto.
2. Alcanzar un acuerdo acerca de las categoras vlidas de respuesta dentro de la variable tipo de muestra

3. Alcanzar un acuerdo acerca de los contenidos de la variable conjuntos de determinaciones como denominacin que ha de permitir al
clnico estimar las determinaciones que contiene con la lectura de cada una de estas etiquetas
4. Adoptar un catlogo de denominacin de determinaciones.

A lo largo del trabajo del grupo, persiguiendo el alcance de estos objetivos, el nivel de dificultad y la cantidad de esfuerzo fue progresivo. Este
proceso requiri una reunin presencial para reorientar la discusin en torno a los objetivos 2 y 3. Valorando la extensin del trabajo a abordar y las
dificultades para alcanzar un consenso ante problemas ms simples, los coordinadores decidieron no abordar el 4 de estos objetivos.


3.1.4. Documento de consenso
1 Etiqueta del
Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R documento
2
DATOS DEL DOCUMENTO

Tipo de documento Texto Informe de Resultados de Pruebas de Laboratorio CM
Fecha de firma dd/mm/aaa Libre Es comn a ambos pies de firma del informe CM
a
Facultativo Especialista de rea Es parte del primer pie de firma del informe
Jefe de Seccin
Jefe de Servicio
Texto libre
Categora profesional 2 Texto Facultativo Especialista de rea Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al CM
Jefe de Seccin primer firmante
Jefe de Servicio
Texto libre
Servicio Texto Anlisis Clnicos CM
Anatoma Patolgica
Bioqumica Clnica
Hematologa y Hemoterapia
Gentica
Inmunologa
Microbiologa y parasitologa
1
Se puede clasificar cada campo segn se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentacin del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mnimo del SNS (CM) o por el contrario es
aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mnimo de datos (R)
2
tablas de datos (tal y como se vea en la maqueta) y facilitar la bsqueda y seleccin de lo que es relevante para un caso concreto.




Catalunya
+Logo
Denominacin del Centro Texto 1 2 CM
+ Logo
disponible+texto libre
Direccin Del Centro
Tipo de va Texto CM
Existir un campo adicional de texto libre para aquellos
Nmero de la va Texto CNH y posteriormente RECESS cuando est centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de CM
Cdigo Postal Texto disponible+texto libre reciente apertura CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
Pas Texto CM
Telfono Texto CM
Direccin Web/Correo electrnico Texto libre Se incluir la direccin Web slo si contiene informacin de R
inters para el usuario
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Texto CM
1
2


Primer Apellido Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA CM

Sexo Texto H/M CM
DNI/T. Residencia/Pasaporte Texto R
NASS Texto CM
Cdigo SNS Texto R
CIP Europeo Texto Se reserva este espacio en previsin de que, en el futuro, R
exista un cdigo europeo/internacional de identificacin.
N Historia Clnica Texto libre CM
N Cama / N Consulta Texto libre CM
Domicilio
Tipo de va Texto CM
Piso Texto CM
Dato que figure en la BD de la TSI de la CA
Letra Texto CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
Telfono Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto Existir texto libre para aadir un segundo nmero de telfono R
libre
DATOS DEL SOLICITANTE
Catalunya



+Logo
Denominacin del Centro Texto 1 2 Existir un campo adicional de texto libre para aquellos CM
+ Logo disponible+texto libre centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de
reciente apertura
Servicio Texto Segn normativa en vigor en cada momento RD 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las CM
bases generales sobre autorizacin de centros, servicios y
Nombre del solicitante Texto Libre (nombre+2 apellidos) CM
Categora profesional Texto Mdico Residente CM
Jefe de Seccin
Jefe de Servicio
Mdico de Familia
Pediatra de AP
Texto libre
DATOS DE LA MUESTRA
Fecha de toma de muestra dd/mm/aaaa Libre CM
Nmero de muestra Texto Libre CM
Tipo de muestra Texto Libre CM
+
Cdigo Bioqumica: LOINC
Hematologa: LOINC R
Inmunologa: LOINC
Gentica: LOINC
Microbiologa: Vocabulario local a partir de LOINC
A. Patolgica: Snomed-CT
Grupo de determinacin Texto Bioqumica general Bioqumica General CM
Sistemtico orina Metabolitos (ej. glucosa, urea, creatinina, etc.)
Hormonas Enzimas (AST, ALT, LDH, etc)
1
2


Marcadores tumorales Iones (Na, K, Cl, Ca, P, Mg, etc)

Niveles de frmacos y txicos Otras protenas (Marcadores cardiacos, etc.)
Gasometra Lquidos Biolgicos
Hematologa Espermiogramas y estudios semen
Hemostasia (Coagulacin) Estudios en heces
Hemoterapia Elementos traza (Cu, Se, etc)
Hematologa-Coagulacin: Pruebas especiales Protenas (Transferrna, Ceruloplasmina, Complemento,etc.)
Inmunologa - Alergia Electroforesis de protenas
Microbiologa Inmunofijacion / Inmunosubstraccin
Gentica Inmunoglobulinas y Cadenas ligeras
Anatoma Patolgica - Biopsias
Sistemtico orina
Anatoma Patolgica Citologas
Urianlisis
Sedimento
Hormonas
Hormonas
Vitaminas
Otros inmunoensayos relacionados (ej PAPPA)
Marcadores tumorales
Marcadores tumorales sricos
Patologa Molecular enfermedades neoplsicas hematolgicas
Patologa Molecular enfermedades neoplsicas, tumores
slidos
Niveles de frmacos y txicos
Monitorizacin de Frmacos
Deteccin Drogas de abuso
Deteccin de otros txicos (metales pesados, txicos laborales,
etc.)
Farmacogenmica
Gasometra
Hematologa
Hematimetra manual y automatizada ( incluye el Hemograma ,
el diferencial leucocitario automatizado y manual, la morfologa
eritrocitaria, la VSG , la viscosidad plasmtica, etc..)
Hemostasia (coagulacin)
Pruebas de Hemostasia bsicas (Tiempo de Protrombina,
Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada y Fibringeno)
Hemoterapia


Estudios de Inmunohematologa (deteccin de Anticuerpos

irregulares)
Pruebas de compatibilidad transfusional
Hematologa-Coagulacin: Pruebas especiales

Citoqumica, Citometra, Citogentica y Biologa Molecular de
sangre perifrica y mdula sea (incluye todos los marcadores
diagnsticos)
Aspirado medular y Biopsia de Mdula sea (incluye todos los
estudios de mdula sea)
Estudios de Eritropatologa
Pruebas para estudio de Ditesis Hemorrgicas
Pruebas para estudio de Trombosis
Biologa Molecular de alteraciones congnitas o adquiridas de
la Hemostasia
Inmunologa - Alergia
Autoinmunidad
Inmunoqumica
Histocompatibilidad
Inmunobiologa
Microbiologa
Bacteriologa
Virologa
Parasitologa
Micologa
Serologa infecciosa
Biologa molecular infecciosa
Gentica
Citogentica
Patologa/Gentica molecular
Anatoma Patolgica Biopsias
Biopsias y piezas quirrgicas
Inmunohistoqumica
Anatoma Patolgica molecular
Microscopa electrnica
Citometra de flujo
Anatoma Patolgica Citologas

Citologas y PAAF
Inmunocitoqumica


Anatoma Patolgica molecular

Microscopa electrnica
Colometra de flujo
RESULTADOS
Modelo TIPO A Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas
diagnsticas que se expresan con una denominacin de
determinacin, un resultado (generalmente expresado en cifras),
las unidades de medida utilizadas y un rango de valores de
referencia que se toman como estndar de normalidad.
Ej. Bioqumica sangre.
Determinacin Texto Libre Dada la complejidad que tiene, validar alguno de los catlogos de
determinaciones existentes o elaborar un catlogo local ad hoc,
debido esencialmente al gran volumen de determinaciones a CM
considerar, no es posible en esta fase consensuar un Catlogo de
Determinaciones de referencia. Este problema deber abordarse
en una etapa posterior
Resultado Texto Libre CM
Unidades Texto Libre CM
Rango Texto Libre CM
Comentarios Texto Libre R
Modelo TIPO B Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas
diagnsticas que requieran una descripcin y una conclusin en
texto libre. Ej. Estudio de mdula sea.
Determinacin Texto Libre Dada la complejidad que tiene, validar alguno de los catlogos de
determinaciones existentes o elaborar un catlogo local ad hoc,
debido esencialmente al gran volumen de determinaciones a CM
considerar, no es posible en esta fase consensuar un Catlogo de
Determinaciones de referencia. Este problema deber abordarse
en una etapa posterior
Tcnica Texto CM
Descripcin Texto Libre CM
Conclusin Texto+ Libre CM
Cdigo SNOMED R


GRUPO 6.- Informe de resultados de pruebas de imagen

F.E.A. de Medicina Interna. Magster en Biotica
Francisco Javier Rodrguez Recio F.E.A. de Radiodiagnstico Sociedad Espaola de Radiologa
Luis Lapea Gutirrez F.E.A. de Medicina Nuclear Sociedad Espaola de Medicina Nuclear
Emilio Calvo Crespo F.E.A. de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Mara Teresa Delgado Marroqun Facultativo Especialista en Medicina Familar y Comunitaria Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria
Enriqueta Romn Riechmann F.E.A. de Pediatra Sociedad Espaola de Pediatra
Javier Gmez Rodrigo Subdirector Mdico Ministerio de Sanidad y Consumo


3.1. Informe de resultados de pruebas de imagen
3.1.1. Versiones
VERSIN PERODO FECHA N PARTICIPANTES

DEL DOCUMENTO DE DEBATE DOCUMENTO DE FUSIN EN EL DEBATE
V1.0 20/09/07-22/10/07 31/10/07 5
V2.0 31/10/07-14/11/07 25/11/07 5
V.CP 19/11/07

3.1.2.
Fecha: 03/12/07


Los trabajos de este grupo han transcurrido de forma rpida y gil, en gran parte por haber acordado desde un principio considerar como fuente de
datos para codificar los procedimientos diagnsticos y teraputicos de imagen los catlogos establecidos por la Sociedad Espaola de Radiologa
Mdica (SERAM) y la Sociedad Espaola de Medicina Nuclear (SEMN), presentes stas adems en el grupo de trabajo. Sobre los datos de
identificacin del documento y del paciente, ya muy debatidos por otros grupos, no ha habido discrepancias, aunque hay que sealar que se ha
simplificado el grupo de datos de identificacin del paciente, por tratarse este informe de un documento de circulacin interna. Adems, se presentan
de manera diferenciada aquellos datos que identifican a la unidad peticionaria de la prueba y los referidos a la unidad que emite propiamente los
datos del informe.
CONJUNTO MINIMO DE DATOS DEL INFORME RESULTADOS DE PRUEBAS DE IMAGEN
1 Etiqueta del
documento
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento Texto Informe de resultados de pruebas de imagen CM
Nombre Responsable 1 Texto Libre (nombre+2 apellidos) Es parte del primer pie de firma del informe CM
Jefe de Seccin
1
2



Jefe de Servicio
Texto Libre
Categora profesional 2 Texto Facultativo Especialista de rea CM
Jefe de Seccin
Jefe de Servicio Es parte del segundo pie de firma, que suele
Texto Libre supervisar al primer firmante
Servicio Texto Radiodiagnstico CM
Medicina Nuclear
Asturias.
Mancha.
Castilla y Len.
Sanitaria.
Balears.
servicios +Logo


1 2
Denominacin del Centro Texto CNH y posteriormente RECESS )cuando CM
+ Logo est disponible+texto libre
Direccin Del Centro
Tipo de va Texto CM
Nmero de la va Texto Existir un campo adicional de texto libre para CM
CNH y posteriormente RECESS cuando aquellos centros no recogidos en el inventario
Cdigo Postal Texto est disponible+texto libre CM
en vigor por ser de reciente apertura
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
Pas Texto CM
Telfono Texto CM
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Texto CM
Segundo Apellido Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA CM
Sexo Texto H/M CM
N Historia Clnica Texto libre CM
N Cama / N Consulta Texto libre CM
DATOS DEL SOLICITANTE
Asturias.
Mancha.
1
2


Castilla y Len.
Sanitaria.
Balears.
servicios +Logo
1 2
Denominacin del Centro Texto CNH y posteriormente RECESS )cuando Existir un campo adicional de texto libre para CM
+ Logo est disponible+texto libre aquellos centros no recogidos en el inventario
en vigor por ser de reciente apertura
Servicio Texto Segn normativa en vigor en cada momento RD 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se CM
establecen las bases generales sobre
autorizacin de centros, servicios y
Nombre del solicitante Texto Libre (nombre+2 apellidos) CM
Categora profesional Texto Mdico Residente CM
Jefe de Seccin
Jefe de Servicio
Mdico de Familia
Facultativo
Pediatra de AP
Texto Libre
1
2



Informacin Clnica Texto Libre Reflejar el mismo contenido que el volante de CM
peticin de la exploracin.
Es el lugar para detallar los datos clnicos que

justifican la realizacin de la prueba y
establecen las sospechas diagnsticas
Exploracin Texto + Libre CM
Cdigo Catlogo SERAM en vigor R

(cadena Catlogo SEMN en vigor
numrica+
cadena de
texto)
Fecha de Exploracin dd/mm/aaaa Libre CM
Descripcin de la exploracin Texto Libre Es una descripcin detallada de la exploracin R
realizada, en la que podrn concretarse
adems:
. Prioridad (normal, urgente)

. Medios de contraste (tipo, dosis y
velocidad de inyeccin
. Reacciones adversas
. Otros incidentes (falta de colaboracin,
ansiedad, claustrofobia) y abordaje de
los mismos.
. Limitaciones tcnicas
. Exploracin con la que se compara y
fecha de la misma
Hallazgos Texto Libre Es una descripcin detallada de los hallazgos, CM
en la que podrn concretarse adems:
. Hallazgos negativos
. Comparacin con estudios previos
. Limitaciones diagnsticas
Diagnstico Texto + Libre CM
Cdigo Cadena de texto (Nombre del catlogo R

utilizado) + Cdigo asignado


Recomendaciones Texto Libre Es el lugar para recoger: CM
Cuidados o tratamientos que se deben seguir

despus de la realizacin de la exploracin
diagnstica o intervencionista.
Indicacin de otras exploraciones que se deben

realizar para completar el estudio del paciente o
el plazo en el que se debe realizar un control de
la exploracin


Grupo 7.- Informe de Cuidados de Enfermera

Nombre Perfil profesional Entidad que designa

Carmen Alonso Villar Coordinadora del grupo de trabajo Ministerio de Sanidad y Consumo
Aurora Salaberri Nieto Enfermera. Actividad Asistencial rea de Primaria Asociacin de Enfermera Comunitaria
Federacin de Asociaciones de Enfermera Comunitaria y
Jos Luis Arjula Torres Enfermero. Actividad Asistencial rea de Primaria
Atencin Primaria (FAECAP)
Francisco M Snchez Lozano Enfermero. Actividad Asistencial en Unidades de hospitalizacin peditrica Unin Espaola de Sociedades Cientficas de Enfermera
Dolores Candela Zamora Enfermera. Actividad Asistencial en Unidades de hospitalizacin mdica Unin Espaola de Sociedades Cientficas de Enfermera
Gema Yage Enfermera. Actividad Asistencial en Unidades de hospitalizacin quirrgica Unin Espaola de Sociedades Cientficas de Enfermera
Elena Corrales Moreno Enfermera. Actividad Asistencial en rea Geritrica Unin Espaola de Sociedades Cientficas de Enfermera
Antonio Jess Valenzuela Rodrguez Enfermero. Actividad Asistencial en Urgencias y Emergencias Unin Espaola de Sociedades Cientficas de Enfermera
Montserrat Garca Sastre Enfermera. Actividad Asistencial en rea de Salud Mental Unin Espaola de Sociedades Cientficas de Enfermera
Rosa M Plata Quintanilla Enfermera Matrona Asociacin Espaola de Matronas
Juan ngel Infantes Rodrguez Enfermero. Actividad Gestora en rea de Atencin Primaria Ministerio de Sanidad y Consumo
Pilar de Paz Laceras Enfermera. Actividad Gestora en rea de Atencin Especializada Ministerio de Sanidad y Consumo
Javier Etreros Huerta Director del Proyecto HCDSNS Ministerio de Sanidad y Consumo
Sylvia Blasco Gam Secretara del Grupo de Trabajo Ministerio de Sanidad y Consumo


3.1. Informe de Cuidados de Enfermera.
3.1.1. Versiones

PARTICIPANTES
FUSIN EN EL DEBATE
V1.1 25/10/07-05/11/07 9
V1.2 12/11/07-20/11/07 6
V2.0 21/11/07-29/11/07 29/11/07 8
V3.0 30/11/07-11/12/07 11/12/07 9
V4.0 + V5.0 13/12/07-21/12/07 26/12/07 8
V6 CP 14/01/08-22/01/08 22/01/08 7



3.1.2.
Fecha: 30/01/08
El primer elemento a destacar es el esfuerzo realizado por el grupo para disear un informe que pudiera recoger y ofrecer aquella informacin
relevante relativa a los cuidados de un paciente, independientemente del mbito asistencial en que fuera atendido o el motivo que generara la
necesidad de cuidados. Esta premisa constituy el primer acuerdo del grupo de trabajo.
En todo momento el grupo ha ido definiendo el contenido del Informe sustentado en la aplicacin de la metodologa enfermera y de un lenguaje
profesional normalizado para facilitar el intercambio de informacin entre todos los profesionales enfermeros.
Los debates se han mantenido en un tono dialogante y tendente al consenso, compensando la dificultad que supona la elaboracin de un
documento que debera de contar con un alto nivel de versatilidad para su uso por parte del conjunto de profesionales enfermeros. Esta condicin
implicaba contemplar aspectos tales como la aplicacin de modelos enfermeros diferentes o el ejercicio de la prctica asistencial en estructuras
organizativas diversas, de tal modo que el Informe de Cuidados de Enfermera pudiera dar respuesta a las necesidades de informacin derivadas de
las diferentes ofertas de cuidados enfermeros y en cualquiera de los escenarios posibles del Sistema Nacional de Salud.
El grupo identific la necesidad de que el documento de Historia Clnica Resumida (HCR) incorporara aquella informacin enfermera especialmente
relevante para la atencin sanitaria. Valorada la propuesta, se acord que, una vez cerrado el contenido del Informe de Cuidados de Enfermera, se
procedera a identificar dicha informacin con el fin de presentar al grupo de trabajo que elabor la HCR, una propuesta de integracin de
contenidos. Dicha propuesta fue remitida al Grupo 3 y valorada por sus miembros, manifestando que no exista inconveniente en la incorporacin de
las variables propuestas al documento definitivo de la HCR.


CONJUNTO MNIMO DE DATOS DEL INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERA
1 Etiqueta del
documento
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento Texto Informe de Cuidados de Enfermera CM
Fecha Valoracin de Enfermera dd/mm/aaaa Libre CM
Fecha Alta de Enfermera/Fecha de dd/mm/aaaa Libre CM
Derivacin Enfermera
Enfermera Responsable 1 Texto Libre (nombre+2 apellidos) Es parte del primer pie de firma del informe CM
Categora profesional Enfermera Texto Enfermera CM
Responsable 1 Enfermera Especialista Es parte del primer pie de firma del informe
Enfermera Residente (EIR)
Enfermera Responsable 2 Texto Libre (nombre+2 apellidos) CM
Es parte del segundo pie de firma, que suele
supervisar al primer firmante
Categora profesional Enfermera Texto Enfermera CM
Es parte del segundo pie de firma del informe.
Responsable 2 Enfermera Especialista
Dispositivo Asistencial Texto Centro de Salud CM
Hospital
Urgencias Hospitalarias
Urgencias Extrahospitalarias
Centro Sociosanitario
Otros
1
2
tablas de datos (tal y como se vea en la maqueta) y facilitar la bsqueda y seleccin de lo que es relevante para un caso concreto.




Asturias.
SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y
Len.
Catalunya
+Logo
Denominacin del Centro Texto 1 CM
CNH para Centros de Atencin
+ Logo Especializada, Inventario para Centros de
2
Primaria y posteriormente RECESS cuando
est disponible + texto libre
Direccin Del Centro
Tipo de va Texto CNH y posteriormente RECESS cuando est Existir un campo adicional de texto libre para CM
disponible+texto libre aquellos centros no recogidos en el inventario en
Nombre de la va Texto vigor por ser de reciente apertura CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
1
2


Pas Texto CM
Telfono Texto CM
DATOS DEL PACIENTE
Nombre Texto CM
Sexo Texto H/M CM
DNI/T.Residencia/Pasaporte Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA R
NASS Texto CM
Cdigo SNS Texto R
CIP Europeo Texto Se reserva este espacio en previsin de que, en R
el futuro, exista un cdigo europeo/internacional
de identificacin.
Domicilio
Tipo de va Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA CM
Piso Texto CM
Letra Texto CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
Telfono Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la Existir texto libre para aadir un segundo R
CA+texto libre nmero de telfono
Persona de Referencia Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Se trata de la persona que representa los CM


Telfono de Referencia Texto Libre CM

Causas que generan la actuacin Texto Libre CM
enfermera
Motivo de Alta/Derivacin Enfermera Texto Ingreso CM
Traslado a domicilio
Traslado de Servicio
Traslado a centro hospitalario
Traslado a un centro sociosanitario
Alta voluntaria
Fallecimiento
Otros
Antecedentes y entorno Texto Libre Destacar solamente la informacin relevante CM
Enfermedades Previas Texto Libre (1) Vacunaciones y su estado R

Intervenciones quirrgicas (2) El conjunto de factores reseados se refiere
Tratamientos farmacolgicos a aquellos elementos (personales, familiares,
Alergias sociales o profesionales) que formando parte de
Actuaciones preventivas (1) su entorno pueden influir o condicionar la
Factores personales, familiares, evolucin de su estado de salud.
sociales, culturales y laborales, Tienen cabida, tambin, aquellos
destacables (2). acontecimientos puntuales (prdida de familiar,
evento laboral,) que puedan influir en su
respuesta ante diferentes situaciones de salud.
Diagnsticos Enfermeros resueltos Texto + Libre + Se trata de destacar aquellos diagnsticos, ya CM
cdigo Cdigo NANDA resueltos, que puedan resultar de inters para CM
prever posteriores apariciones
Protocolos asistenciales en los que Texto Libre Tienen cabida todos los procesos asistenciales y CM
est incluido programas de salud en los que se encuentre
incluido, tanto programas preventivos como de
seguimiento, rehabilitacin o educacin sanitaria
entre otros. As como la relacin de problemas
interdependientes y/o de colaboracin si fuera el
caso.
Valoracin activa Texto Libre CM
Modelo de referencia utilizado Texto Libre Deber reflejarse la informacin relativa a la CM
Resultados destacables valoracin enfermera ms reciente. CM
Se recomienda especificar otras escalas o test


aplicados y ajenos al modelo

utilizado en la
valoracin general.
Diagnsticos Enfermeros activos Texto + Libre + Aquellos diagnsticos presentes en el momento CM
cdigo Cdigo NANDA de la elaboracin del informe, tanto reales como CM
potenciales
Resultados de Enfermera Texto + Libre + Aquellos resultados seleccionados para CM
cdigo Cdigo NOC identificar la evolucin del paciente, como CM
resultado de las intervenciones planificadas
Intervenciones de Enfermera Texto + Libre + Las intervenciones que se estn llevando a cabo CM
cdigo Cdigo NIC en el momento de elaboracin del informe CM
Cuidador principal Texto Libre (nombre + 2 apellidos) + Deber indicarse tanto el nombre como la CM
Vinculacin con el usuario relacin que tiene con l ( familiar, cuidador R
externo)
Informacin Texto Libre Puede incluirse informacin relativa a la R
complementaria/Observaciones presencia de catteres, prtesis,
especiales, as como destacar algn aspectodietasde
especial relevancia relativo a la aplicacin de las
intervenciones activas.


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Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud

Instituto de Informacin Sanitaria

Ttulo del Proyecto Historia Clnica Digital

en el Sistema Nacional de Salud

Conjunto Mnimo de Datos Pgina 2 de 68

Propsito del documento

El propsito del documento es recoger las propuestas profesionales alcanzadas por el

Justificacin del proyecto

El proyecto HCDSNS es un proyecto claramente orientado a satisfacer las

La Ley 16/2003, de Cohesin y Calidad del SNS, establece el marco normativo y de

Identificados estos conjuntos de datos, se ha considerado esencial la participacin de

HCDSNS_G18_CMDIC_120407_v6.0 Estado: Fecha creacin Fecha ltima versin

Conjunto Mnimo de Datos Pgina 3 de 68

Fase de Propuesta Profesional

Composicin de los grupos

9 Profesionales sanitarios con actividad asistencial predominantemente

HCDSNS_G18_CMDIC_120407_v6.0 Estado: Fecha creacin Fecha ltima versin

Conjunto Mnimo de Datos Pgina 4 de 68

9 Profesionales sanitarios con actividad asistencial que preferentemente deben

El gran nmero de especialidades existentes ha hecho inviable la representacin de

Tras invitar a las sociedades cientficas ms representativas de las especialidades

Finalmente, en la composicin de los grupos de trabajo han estado representadas las

Sociedades participantes Miembros

HCDSNS_G18_CMDIC_120407_v6.0 Estado: Fecha creacin Fecha ltima versin

Conjunto Mnimo de Datos Pgina 5 de 68

Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia 2

Adems de los anteriores, el propio Ministerio ha solicitado directamente la

Fase de Consenso Intitucional

Nombre y apellidos Comunidad Autnoma/Institucin

HCDSNS_G18_CMDIC_120407_v6.0 Estado: Fecha creacin Fecha ltima versin

Conjunto Mnimo de Datos Pgina 6 de 68

Convocatoria y celebracin de una reunin constitutiva para cada grupo, cuyo

exposicin del conjunto del proyecto en el marco de la estrategia de Sanidad en

delimitacin de los objetivos de cada grupo

presentacin de un prototipo de la aplicacin informtica para uso de los

Posteriormente a su constitucin, cada grupo ha estudiado de forma sucesiva las

9 Denominacin del campo a incluir, su formato y rango de valores que puede

Como herramienta de trabajo, se ha utilizado un espacio web de trabajo accesible a

o Documentos de trabajo (iniciales, en proceso de debate y cerrados al

HCDSNS_G18_CMDIC_120407_v6.0 Estado: Fecha creacin Fecha ltima versin

Conjunto Mnimo de Datos Pgina 7 de 68

o Espacios para realizar comentarios breves, establecer contacto directo con

El sistema de trabajo, propuesto a cada grupo y que ha contado con su aprobacin, ha

Una vez transcurrido el plazo y en base a las aportaciones recibidas, resumidas en un

HCDSNS_G18_CMDIC_120407_v6.0 Estado: Fecha creacin Fecha ltima versin

Conjunto Mnimo de Datos Pgina 8 de 68

GRUPO 1.- Informe de Alta y Consulta de Especialidades

Nombre y apellidos Perfil Profesional Entidad que designa

Asociacin Espaola de Pediatra de

HCDSNS_G18_CMDIC_120407_v6.0 Estado: Fecha de creacin Fecha ltima versin

Conjunto Mnimo de Datos Pgina 9 de 68

3. Desarrollo de los trabajos

3.1. Informe clnico de alta

VERSIN PERODO FECHA N PARTICIPANTES

V2.0 01/12/06-20/12/06 29/12/06 2

V3.0 29/12/06-04/01/07 04/01/07 3

V3.0 DEFINITIVO 04/01/07-08/01/07 08/01/07

Grado de consenso del documento

HCDSNS_G18_CMDIC_120407_v6.0 Estado: Fecha de creacin Fecha ltima versin

Conjunto Mnimo de Datos Pgina 10 de 68

3.1.3. Aspectos ms relevantes del debate del grupo

3.1.4. Documento de Consenso

CONJUNTO MINIMO DE DATOS DEL INFORME DE ALTA DE HOSPITALIZACIN

HCDSNS_G18_CMDIC_120407_v6.0 Estado: Fecha de creacin Fecha ltima versin