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Asociacin Universidad Privada San Juan Bautista-EAP Medicina Humana

HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA:

Paciente mujer de aproximadamente 35 aos, AREG, fascie Cushignoide

II.ANAMNESIS:
1.FILIACIN:
HISTORIA CLNICA:1ANAMNESIS: D( ) I( X ) M( ) SERVICIO:
APELLIDOS Y NOMBRES: Quiccha Guerra Casimira EDAD: 31 aos
SEXO: M( ) F( X ) IDIOMA: Castellano RAZA: Mestiza
FECHA DE NACIMIENTO: 10/02/1983 DNI: 41810804
LUGAR DE NACIMIENTO: Ayacucho (Gangallo Paras)
LUGAR DE PROCEDENCIA: San Juan de Lurigancho
DOMICILIO: Mz. P Lote 24 Isabel Flores de Oliva
ESTADO CIVIL: Conviviente RELIGIN: Cristiana OCUPACIN: Ama de casa
GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria Incompleta
PERSONA RESPONSABLE: Raul Rojas Aliaga PARENTESCO: Conviviente
TELEFONO: 955230261
FECHA DE INGRESO: 04 / 05 / 14 MODALIDAD DE INGRESO: Emergencia
HORA: 05:06
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 05/05/14 HORA:17:00
FECHA DE ELABORACIN DE H.C.: 12/05/14 HORA: 13:00
RESPONSABLE DE ELABORACION HC: Lorena Ludea Palacios
2.ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 6 meses EPISODIO ACTUAL: 1 semana
FORMA DE INICIO: Insidioso CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo
2.4- SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES:
1.- 2.-
2.5- RELATO CRONOLGICO DE LA ENFERMEDAD:
RELATO CRONOLOGICO: Paciente con antecedentes de Preeclampsia diagnosticado
enNoviembre del 2012 durante el segundo trimestre de embarazo en el PS .de su comunidad
para lo cual le inician tratamiento con captopril 25 mg cada 24 horas ycontroles prenatales
continuos,durante los meses siguientes paciente cursa con edema localizado en miembros
inferiores e Hipertensin.A los 7 meses de embarazo (Febrero del 2013) le realizan referencia
al Hospital Daniel Alcides Carrin de la localidad de Huancayo donde es intervenida con
cesrea, saliendo de alta das posteriores. En Marzo de este ao paciente cursa nuevamente
con edemas de miembros inferiores, astenia , disnea , concomitante a ello cefalea de
moderada intensidad con zumbido de odos por lo cual acude por emergencia al Hospital DAC
de Huancayo donde es hospitalizada, le realizan ecografa renal y le refieren que presenta
dao en rin derecho,luego de restablecerla es dada de alta con tratamiento de captopril 25
mg c/8 hrs y furosemida 10mg c/8 hrs durante una semana, logrando mejora del cuadro.
Hace 2 meses paciente recae con cuadro de edema localizado en miembros inferiores,
cefalea intensa y continua, mareos nuseas y astenia motivo por el cual es hospitalizada con
diagnstico de Enfemedad Renal Crnica, durante una semana no logrando mejora indican
Referencia del Hospital DAC de Huancayo a Lima para iniciar tratamiento de Dilisis y
complementar anlisis. Hace 1 semana paciente es atendida en consultorio de Nefrologa le
indican una serie de anlisis, hace 4 das se reagudiza el cuadro cursando con edema

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generalizado, oliguria e hipertensin por lo cual es referida de consultorio a la eme


3.FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: Disminuido SED: Disminuido ORINA: Disminuido
DEPOSICIONES: Aumentada SUEO: Incrementado

4.ANTECEDENTES:
4.1 Antecedentes Personales:
a.- Antecedentes Generales:
VIVIENDA: Propia ( ) Alquilada ( ) Invasin ( X )
Material: Noble ( ) Precario ( X ) Mixto ( )
N de personas: 04 N Habitaciones : 02
Servicios bsicos: Luz: Si Agua: No Desage: No
Conservacin e Higiene: Regular
CONDICION ECONOMICA A( ) M( ) B( x )
CRIANZA DE ANIMALES: Perro ( ) gato ( x ) aves ( ) ganado( )
VIAJES RECIENTES: Niega
b.- Antecedentes Fisiolgicos:
PRENATAL: Edad gestacional a trmino PARTO: Eutcico ATENDIDO EN: Casa
LACTANCIA MATERNA: 11 meses ABLACTANCIA: 1 ao
DESARROLLO PSICOMOTRIZ: Habla (15 meses aprox.) Deambulacin ( 18 meses aprox )
Control de esfnter ( 36 meses aprox.)
MENARQUIA: 12 aos INICIO DE RELACIONES SEXUALES: 18 aos
REGIMEN CATAMENIAL: ---
PUBARQUIA: 13 aos TELARQUIA: 14 aos MENOSPAUSIA: ------
GESTACIN( 2 ) PARTOS ( 1 ) ABORTOS( 1 ) HIJOS VIVOS ( 1 ) HIJOS MUERTOS
( )
USO DE ANTICONCEPTIVOS: Mtodo de Barrera ULTIMO PARTO:10/10/12
FUR: Amenorrea desde Octubre del 2013
INMUNIZACIONES: No recuerda que vacunas tiene
c.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA : Niega
ENFERMEDADES HEREDITARIAS : Niega
ANTECEDENTES CLINICOS :
Lupus Eritematoso Sistmico dignosticado aproximadamente hace 6 meses en el
HNHU.Recibiendo tratamiento de Prednisona 50 mg c/12 horas

Enfermedad Renal Crnica Estadio V diagnosticada hace 6 meses,con tratamiento de


hemodilisis interdiaria hasta hace 15 das.

Sepsis foco drmico con presencia de candida en Catter de hemodilisis hace 3 meses.

ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: Niega


ALERGIAS : Niega
ANTECEDENTES QUIRURGICOS : Niega
TRANSFUSIONES: Si Fecha: Diciembre 2013 motivo: cantidad:02 PG
HBITOS NOCIVOS:
Cigarro: Niega
Alcohol: Niega
Drogas: Niega
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4.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:


FAMILIAR VIVE EDAD ENFERMEDAD O CAUSA DE
DEFUNCION
Padre Si
Madre Si

III. EXAMEN FISICO


ESTADO GENERAL: Paciente LOTEP, AREG, fascie cushingoide , constitucin no
caracterstico, en decbito dorsal activo.
Estado de nutricin: AREN Estado hidratacin: AREH Conciencia: EG 15/15
FUNCIONES VITALES:
Frecuencia Cardiaca: 97 Frecuencia Respiratoria:24
Presin Arterial: 160/90 mmHg Temperatura:36.8 C SatO2: 96%
PIEL Y FANERAS: Piel tibia, elstica, palidez marcada, ligera resequedad, sin pliegue cutneo
prolongado. Presencia de lesiones vesiculo pruriginosas en regin perinasal y perioral. Se
palpan nodulaciones en cabeza y cara anterior de pierna dolorosas, no mviles y de
consistencia slida.
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Disminuido, no presenta edemas
UAS: Presentes desde el nacimiento, plidez marcada, llenado capilar menor de 2

CABEZA: Crneo normocfalo, sin alteraciones ni deformaciones, con buena implantacin del
cabello y pabellones auriculares que tampoco presentan deformidades aparentes.

OJOS: Pupilas isocricas, normoreactivas, escleras anictricas y conjuntivas leve palidez.

NARIZ: Fosa nasal permeable,presencia de lesiones vesiculo pruriginosas y lesiones costrosas


en regin perinasal.

OIDOS: CAE permeable, no presencia de secresiones.

BOCA: Lesiones vesiculo pruriginosas en regin perioral, encas levemente inflamadas,mucosa


oral hmeda

CUELLO: Delgado, cilndrico, sin deformaciones, pulsos carotdeos presentes simtricos. No


presenta ingurgitacin yugular, trquea central, no se palpan adenopatas, ni crecimiento
anormal de la glndula tiroides.
OSTEOMUSCULAR:
APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin:
Trax: Simtrico, No presenta deformidades torcicas ni abovedamientos. Frecuencia
respiratoria normal
Palpacin: Expansin torxica conservada, vibraciones vocales normales.
Percusin: Matidez conservada
Auscultacin: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no se auscultan

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ruidos agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: No se observa choque de punta
Palpacin: No se palpa choque de punta
Percusin: Matidez cardiaca conservada
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos, no presenta soplos
Pulso: Carotideo, humeral, braquial, radial ,cubital , femoral y pedio presentes.

APARATO DIGESTIVO
Inspeccin: Globuloso, simtrico
Palpacin: Blando, depresible, doloroso a la palpacin a nivel de epigastrio e hipocondrio
derecho, no visceromegalias.
Percusin: Timpanismo conservado
Auscultacin: RHA presentes

APARATO URINARIO: PRU (-) PPL(-)

Genitales Externos: DAES

Tacto Rectal: Diferido

APARATO LOCOMOTOR: Moviliza las 4 extremidades

APARATO NEUROLGICO:
Estado de conciencia: ECG : 15/15 AO(4) RM(6) RV(5) No signos meningeos

Marcha: Conservada

Fuerza Muscular: Conservada

Sensibilidad: Conservada

Equilibrio y coordinacin: Conservada

Reflejos: Reflejo Rotuliano patelar : +++/+++

Reflejo Extensor Babinsky (-)

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IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

EXAMENES ANTERIORES

INMUNOLOGICOS: INMUNOLOGICOS:

HIPOCOMPLEMENTEMIA:
C4: 16.4 (10-45 mg/DL)
Parte de la expresin activa de la
C3: 70.85 (84-193 mg/DL)
enfermedad.
ANA/IFI
ANA (+)
RESULTADO POSITIVO
Parte de criterio diagnstico para LES.
PATRON HOMOGENEO
Alteracin analtica mas caracterstica de
TITULO 1/320
LES.
Presencia de ANA es 98% en LES

BIOPSIA RENAL::

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA DIFUSA-LES IV Compromiso del ms del 50% de los


G (A/C) glomrulos
Lesiones activas y crnicas.
MACRO: Depsitos inmunes subendoteliales
difusos.
Afectacin de 6 glomrulos.Asas de alambre, trombos
hialinos,esclerosis segmentaria de 2
glomrulos,atrofia tubular leve,intersticio con
infiltrado linfoide.

INMUNOLOGICO:

Depsito de Ig G.Ig M, Ig.A, C3 c1 Q

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EXAMENES DE LABORATORIO ACTUALES


ACTUALES

HEMOGRAMA: EXAMEN DE ORINA:

Hemoglobina: 11.3 g/DL Examen Fsico:


Hematocrito: 33.9% Color: Amarillo Oscuro
VCM: 103 fl VN(80-100) Aspecto: Turbio
HCM: 34.4 g/DL VN(31-37) Ph:6
GLUCOSA: 82 mg/DL
UREA: 118 g/DL (0.6-1.1)
CREATININA: 5.97 mg/DL (10-50)

HEMOGRAMA:
EXAMEN DE ORINA:
Leucocitos:8.91 VN( 5-10)
Plaquetas: 305 k/Ul Examen Qumico:
VN(150 000-450 000) Proteinas (+++)
Hemoglobina (+++)
Diabetes Mellitus II Examen Microscpico:
Controlada Leucocitos:30-40/Campo
Hematies: Mayor 100/campo
Clulas Epiteliales: Regular cantidad
Filtracin Glomerular:
HEMOGRAMA: Frmula Cockcroft-Gault
14 ml/min/1.73 m2 SC
Anemia Normoctica
normocrmica
Anemia por dficit de EPO
Hematocrito disminuido por Hematuria microscpica
hemlisis
Proteinuria significativa

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EXAMENES DE LABORATORIO ACTUALES

ACTUALES

ELECTROLITOS: VN
AGA: Tomado con T 37C y
FIO2 21% Na: 141 mmol/L (135-146)

PH: 7.28 K: 7.1 mmol/L (3.5-5)

PCO2: 32 mmHg Cl: 115 mmol/L (98-100)

PO2: 80 mmHg Ca: 1.37 mmol/L (1.15-1.29)

HCO3: 19 mmol/L

EB: 7

ANION G

AGA:

Acidosis metablica no Hiperpotasemia


compensada
Hipercloremia
Acidosis metablica Anion
Gap elevado

AP 19.3

BK (-)

VDRL (-)

HsG HsGB(-)

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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
GECA
NAUSEAS
GASTRITIS
VOMITOS
SINDROME UREMICO
DIARREAS

NEUMONIA

DISNEA NEUMONITIS LUPICA

HIPERTENSION PULMONAR

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

SINDROME UREMICO

SICA

DOLOR TORAXICO PERICARDITIS

PLEURITIS

TEP

SINDROME UREMICO

HIPERPOTASEMIA ACIDOSIS METABOLICA

DEFICIT DE INSULINA

IRC

SEPSIS
ACIDOSIS METABOLICA
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DIAGNOSTICOS SINDROMICOS:

Sindrome doloroso torxico

Sindrome doloroso abdominal

Sindrome Emetico

Sindrome de dificultad
respiratoria

Sindrome Febril

Sindrome Urmico

Sindrome Anemico

Sindrome Nefritico

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DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

Constatado por obetncin de FG 14mil/min/1.73m2 segn la Frmula


de Cockcroft y Gault

ENFERMEDAD RENAL
CRONICA ESTADIO V EN
HEMODIALISIS

Constatado por Biopsia Renal


NEFROPATIA LUPICA

GLOMERULONEFRITIS
PROLIFERATIVA
DIFUSA-LES IV G (A/C)

Constatado por un SLEDAI de 48 puntos

INDICE DE ACTIVIDAD LES (SLEDAI)


Instrumento con 24 acpites donde la sumatoria y promedio
LES REACTIVADO del ndice Actividad Lpica, nos informa en que nivel se
encuentra nuestro paciente en ese momento, a saber:
Inactividad 0-2.
Leve >2<4.
Moderada >4<8.
Severa o grave 8 o >8.
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Constatado Grfica de Control de Funciones Vitales

HIPERTENSION
ARTERIAL GRADO II

TRANSTORNO CONSTATADA POR VALORES DE

HIDROELECTROLITICO K: 7.1 mmol/L (3.5-5)

HIPERKALEMIA LEVE OBETENIDO EN ELECTROLITOS

Constatado por Ph y Bicarbonato


TRANSTORNO disminuido obtenido en AGA

ACIDO BASE Acidosis metablica Anion Gap


elevado no compensada

SINDROME UREMICO
Sistema Nervioso: Letargia ,
somnolencia

Cardiovascular: Disnea de
Esfuerzo, Hipertensin

TGI:Anorexia, nuseas vmitos.

Transtorno del medio


interno(Acidosis Metablica)

Anemia

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ANEMIA NORMOCITICA
NORMOCROMICA CONSTATADA:
SINDROME ANEMICO Hemoglobina: 11.3 g/DL

Hematocrito: 33.9%

VCM: 103 g/DL HCM : 34.4 g/DL

Plan de Trabajo:

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Restriccin proteica

No ms del 30%de caloras totales

NUTRICIN Restriccin de fosforo

Restriccin de Na y K

Restriccin hdrica

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