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HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

RESIDNCIA MDICA EM RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

GADOLNIO: UMA REVISO GERAL

Fortaleza-CE

2016
KENARD SILVA BRITO

GADOLNIO: UMA REVISO GERAL

Monografia apresentada como pr-requisito


de concluso do Programa de Residncia
Mdica em Radiologia e Diagnstico por
Imagem realizado no Hospital Geral de
Fortaleza entre 2012 e 2016.

Orientao: Prof. Daniel Gurgel Fernandes


Tvora

Fortaleza-CE

2016
KENARD SILVA BRITO

GADOLNIO: UMA REVISO GERAL

Realizou-se reviso de literatura dos aspectos farmacolgicos, famacocinticos,


implicaes clnicas e patolgicas do Gadolnio. rea de concentrao: Radiologia

Aprovada em ____/_____/_____

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________

Prof. Dr Daniel Gurgel Fernandes Tvora

Orientador

Radiologista - Preceptor do Centro de Imagem HGF

___________________________________________

Prof. Dr Pablo Picasso Arajo Coimbra

Radiologista - Preceptor do Centro de Imagem HGF

___________________________________________

Prof. Dr Juracy de Saboya Simes Ferreira

Radiologista - Preceptor do Centro de Imagem HGF


DEDICATRIA

Deus, pelo dom da vida e pelo dom da sabedoria!

minha me Regina Celi Silva Brito e ao meu pai Francisco Das Chagas Brito por
me ensinarem a ser forte e no baixar a cabea, exemplos de humildade!

minha esposa Ana Nara Lopes Brito pelo companheirismo e principalmente


compreenso nos momentos de minha ausncia durante esses trs anos e ao meu
querido filho Henry que ainda no nasceu, mas j amado imensamente.
Agradeo ao Professor Daniel Gurgel Fernandes
Tvora por dispor do seu precioso tempo orientao
desse trabalho e pelos ensinamentos durante esses trs
anos.

Ao Dr Pablo Picasso Arajo Coimbra e ao Dr. Juracy


Sabia pelos ensinamentos passados durante esses anos,
pela humildade e transparncia.
"Idias e somente ideias podem iluminar a escurido."

Ludwing Von Mises


RESUMO

Gadolnio um elemento qumico de smbolo Gd e nmero atmico 64. Os contrastes a


base de gadolnio contm molculas complexas, ou seja, um arranjo de tomos. O
contraste a base de gadolnio melhora a preciso do diagnstico do exame de
ressonncia magntica. Ele aumenta a visibilidade da inflamao ou do crescimento de
um tumor, dos vasos sanguneos e avalia o fluxo sanguneo para os rgos tais como o
crebro e o corao. O meio de contraste a base de Gadolnio geralmente muito
seguro, tendo efeitos colaterais ou reaes raramente, mas podem ocorrer. Ele deve ser
evitado em pacientes com funo renal reduzida ou insuficincia renal (crnica ou
aguda) e sndrome hepato-renal. Fibrose nefrognica sistmica (NSF) uma doena
debilitante que resulta em contraturas de pele (ou espessamento da pele ao pinamento)
e leso de rgo interno, ocorrenado em alguns agentes de contraste a base gadolnio em
uma minoria de pacientes que tinham alteraes pr-existentes graves da funo renal.

PALAVRAS-CHAVE: Gadolnio, contraste, fibrose nefrognica sistmica.


ABSTRACT

Gadolinium is a chemical element with symbol Gd and number atomic 64. Gadolinium
contrast medium contains complex molecules, that is, an arrangement of atoms.This
improves the diagnostic accuracy of the MRI scan. it increases the visibility of
inflammation, a tumour or growth, blood vessels and assesses the blood flow to organs
such as the brain and heart. Gadolinium contrast medium is generally very safe. Side
effects or reactions are uncommon but may occur. Gadolinium contrast medium should
be avoided in patients with reduced kidney function or kidney failure (either chronic or
acute), and hepatorenal syndrome. Nephrogenic systemic fibrosis (NSF), a debilitating
disease resulting in skin contractures (or localised skin thickening and tightening) and
internal organ damage has occurred with some gadolinium based contrast agents in a
minority of patients who had pre-existing severe kidney function abnormalities

KEYWORDS: Gadolinium, contrast, nephrogenic systemic fibrosis


Introduo

A maioria dos agentes de contraste utilizados para exames de ressonncia


magntica (RM) base de quelatos do on paramagntico gadolnio (Gd), que vem
sendo utilizado desde o fim dos anos 80(1).

Os tipos de contraste base de Gd que existem no comrcio, atualmente, podem


ser divididos em duas categorias: extracelular inespecfico e intracelular especfico,
sendo que a principal diferena est na molcula quelante que carrega o Gd. De certo
modo, considera-se que os agentes de contraste base de Gd so muito mais seguros
que o contraste iodado utilizado na radiologia convencional e nos exames de tomografia
computadorizada (TC); no entanto, existem complicaes, as quais devem ser
reconhecidas, para tratamento adequado e para orientao antes e aps a realizao do
exame.
1.1 Consideraes gerais sobre o uso dos agentes de contraste
intravenoso para RM e tipos de meios de contraste base de Gd

Na natureza, o Gd encontrado como uma certa raridade, elemento qumico de


difcil extrao da rocha que o contm, e apresenta- se como um cristal branco prateado.
Em temperatura ambiente, um dos poucos metais que apresenta propriedades
ferromagnticas. O Gd tem aplicaes em fornos de microondas, aparelhos de televiso
e outros componentes eletrnicos. Em medicina, o Gd utilizado apenas na forma de
solues compostas para realce em exames de imagem.

O efeito desejado e, conseqentemente, o mais importante do Gd como meio de


contraste para RM a reduo do tempo de relaxamento T1 nos tecidos em que se
encontra o composto. interessante notar que as imagens de RM no mostram o Gd
propriamente dito, mas sim seu efeito paramagntico sobre os tecidos ao seu redor. De
modo geral, a maioria dos meios de contraste base de Gd tem distribuio pelo corpo
semelhante quela apresentada pelo contraste iodado. Contudo, a sensibilidade da RM
ao Gd comprovadamente maior que a da TC ao contraste iodado. Usualmente, o
volume mdio de contraste administrado por via intravenosa nos exames de RM varia
entre 10 ml e 20 ml. Este volume 5 a 15 vezes menor do que o utilizado com os
contrastes iodados na TC, e com certeza um dos motivos pelo qual o uso do Gd mais
seguro.

Alm do fator relacionado ao volume de injeo, outros fatores so


extremamente importantes na avaliao da segurana de um agente de contraste e esto
relacionados toxicidade inerente do composto, sua estabilidade na circulao e ao
seu grau de depurao no corpo humano. O on Gd, quando livre na circulao,
bastante txico, com meia-vida biolgica de algumas semanas, ou seja, muito maior do
que a apresentada pelos compostos quelados de Gd, que por volta de 1,5 hora (2,3). O
on Gd, quando quelado a uma molcula, tem sua farmacocintica alterada, acelerando
sua depurao e, portanto, reduzindo acentuadamente a sua toxicidade relativa (3). A
quelao do Gd possibilita aumento de at 500 vezes na taxa de excreo renal do
composto. O agente quelante o que diferencia os diversos meios de contraste base de
Gd encontrados no mercado.

Outras caractersticas que tambm afetam diretamente a segurana desses


agentes so: estrutura molecular inica versus no-inica (a no-inica prefervel),
osmolaridade (quanto menor a osmolalidade, melhor) e viscosidade (baixa viscosidade
prefervel e influencia na velocidade com que o contraste pode ser injetado). O Quadro
1 apresenta o resumo dessas caractersticas para alguns dos meios de contraste base de
Gd em uso atualmente. Pode-se dizer que a estrutura molecular e a osmolalidade tm
importncia menor na questo de segurana quando se compara o Gd aos contrastes
iodados, devido ao menor volume de injeo utilizado na RM.

Ainda em relao segurana dos meios de contraste paramagnticos, o fator


mais importante a estabilidade, ou seja, a resistncia quebra do agente em seus
componentes, com liberao do on Gd na circulao. Atualmente, os dois quelantes de
Gd mais estveis so o Magnevist e o MultiHance, sendo que o Magnevist o com
maior tempo em uso e, portanto, o mais testado clinicamente. Relatos mais antigos
descrevem a segurana do Magnevist em diferentes populaes, incluindo pacientes
com insuficincia renal crnica( 4,5) e pacientes peditricos(6). O agente MultiHance tem,
aproximadamente, duas vezes o tempo de relaxao T1 dos outros quelantes, o que
significa que meia dose tem o mesmo efeito que os outros agentes e pode ser uma
alternativa para a reduo de volume de contraste injetado, quando for de interesse. J o
Primovist causa reduo do tempo de relaxao num grau ainda muito maior que o
MultiHance, no entanto, trata-se de um agente de contraste relativamente novo no
mercado europeu e ainda no foi aprovado para uso nos Estados Unidos. Tanto o
MultiHance quanto o Primovist so agentes mistos, ou seja, so excretados por via renal
e heptica, sendo que a excreo pelos hepatcitos determina importante efeito na
caracterizao de leses hepticas, porm sem excluir seu uso para o estudo dinmico
de outros rgos aps injeo rpida.
1.2 Caractersticas e farmacocintica do gadolnio

O gadolnio um raro elemento metlico lantanide com propriedades


ferromagnticas. Por ser um metal, deve estar na forma inica (Gd3 ) para dissolver na
gua e funcionar como meio de contraste. Entretanto, o Gd3 muito txico e pode
precipitar em vrios tecidos (fgado, ndulos linfticos e osso), bloquear o transporte de
clcio nas clulas musculares e nervosas diminuindo a transmisso neuromuscular, e
tambm interferir com enzimas intracelulares e membrana celular por um processo de
transmetalao. Por isso, o Gd3 administrado em associao com molculas orgnicas
maiores (quelantes), formando complexo mais estvel, evitando os efeitos txicos do
Gd3 e dificultando a transmetalao . A transmetalao facilitada pelo Zinco, Cobre,
Ferro, Clcio ou cidos endgenos, que desestabilizam tais complexos, liberando o
Gd3 . Este pouco solvel, e, aps extravasamento anormal vascular (trauma, edema
crnico, disfuno endotelial), pode formar precipitados de sais de fosfato, sendo
depositados no interstcio, e, ento, fagocitados por macrfagos que produzem citocinas
prfibrticas. Todos os meios de contraste contendo gadolnio possuem quelantes na sua
composio, existindo duas categorias estruturais: as macrocclicas, que possuem o Gd3
localizado no interior da molcula, dificultando sua liberao e conferindo maior
proteo, e as lineares, mais instveis. E quanto carga, podem ser inicas e no-
inicas(8).

A dose usual para estudos no vasculares de 0,1 mmol/kg, sendo mais elevada
para estudos de angioressonncia. Em indivduos com funo renal normal, o gadolnio
se equilibra rapidamente entre o plasma e o interstcio, com meia-vida de 2 horas e
eliminado atravs da filtrao glomerular, sem contribuio da secreo tubular, com
clearance renal variando de 1,1 a 1,6 ml/kg/min. Mais de 95% da dose injetada
eliminada em 24hs e menos de 3% eliminada nas fezes. Em pacientes com insuficincia
renal avanada (estgio 5) a farmacocintica dos complexos com gadolnio est
alterada. Devido ao relativo baixo peso molecular (500 Da), pequeno volume de
distribuio (0,28 l/kg) e pouca ligao protica, estes so facilmente removveis com
hemodilise, mas no pela dilise peritoneal(7). Em um estudo, a meia-vida do gadolnio
em paciente com doena renal crnica foi de 34,3 horas e diminuiu para 2,6 horas nos
que receberam hemodilise, enquanto que nos pacientes mantidos em dilise peritoneal
permaneceu por 52,7 horas(9).
2.0 Complicaes dos meios de contraste base de Gd

2.1 Reaes Adversas Agudas

As reaes adversas agudas ao Gd podem ser divididas entre maiores ou graves,


e menores, e entre gerais e locais. A incidncia total de reaes adversas aos meios de
contraste em RM varia, aproximadamente, entre 2% e 4%. As reaes menores gerais
mais comuns so nuseas, vmitos, urticria e cefalia, enquanto as locais so irritao,
ardor e sensao de frio. Pode ocorrer aumento transitrio nos nveis sricos de
bilirrubina (Magnevist, 3% a 4% dos pacientes) e de ferro (com o Magnevist e
Omniscan, regride completamente em 2448 horas). A passagem de contraste base
de Gd pela placenta em gestantes e para o leite em mulheres na lactao j foi
demonstrada; de maneira geral, recomenda-se a no-utilizao deste meio de contraste
nestas situaes. Casos de reaes adversas agudas maiores ao Gd, como
laringoespasmo e choque anafiltico, so raros(10). Descreve-se incidncia de 0,01% de
reaes anafilatides com o uso de Gd, enquanto para o contraste iodado inico chega a
0,17%. Reaes adversas aps a injeo intravenosa de Gd so mais freqentes em
pacientes que j tiveram reaes prvias a qualquer tipo de contraste de uso interno,
quer seja Gd ou o contraste iodado(11). Dezesseis entre 75 (21%) pacientes que tiveram
reao alrgica ao Gd apresentaram nova reao em injees subseqentes(12). Pacientes
com histria de reao prvia ao contraste iodado tm mais que o dobro de chance de
apresentar reao alrgica ao Gd, com incidncia de 6,3% em um estudo com 857
pacientes(13). Pacientes com asma tambm tm maior probabilidade de reao adversa ao
Gd. Pacientes com histria de alergias, de modo geral, tm risco aumentado de 2 a 3,7
vezes maior que pacientes sem histria de alergia.Pacientes com histria prvia de
alergia a qualquer tipo de contraste intravenoso ou de outras alergias podem se
beneficiar do uso de esquema de medicao antes do exame com costicosterides e anti-
histamnicos, devem ser seguidos mais de perto durante a injeo do Gd, bem como
ficar em observao por mais tempo aps a injeo do contraste paramagntico(11).
importante notar, porm, que a validade do uso da pr-medicao controversa, mesmo
para o caso de contrastes iodados (11). Em relao incidncia de complicaes menores,
tambm existe diferena relativamente grande, sendo quantitativa e qualitativamente
maior com os contrastes iodados da TC. No entanto, as complicaes com o uso do Gd
existem, e mais recentemente, uma possvel associao entre seu uso e uma doena
dermatolgica rara que ocorre em pacientes com insuficincia renal foi descrita(15,16).
Esta associao foi tema de um anncio pblico oficial pela agncia americana de
regulao de drogas, a Food and Drug Administration (FDA), e esta j recomendou aos
fabricantes de agentes de contraste base de Gd a adicionar uma tarja de aviso sobre a
fibrose nefrognica sistmica(17). O que a princpio mostrava-se um problema menor e
restrito, parece cada vez mais se configurar como um problema real e que dever alterar
a conduta de uso destes agentes. Maior discusso sobre esse assunto relatada a seguir.

2.2 Fibrose sistmica nefrognica

Epidemiologia

A FSN ocorre exclusivamente em pacientes com insuficincia renal, com clearance


estimado de creatinina < 30ml/min (clearance de creatinina estimado= {[(140 - Idade
em anos) x Peso em kg] / [72 x creatinina, em mg/dL] x 0,85 se mulher}) envolvendo
principalmente pacientes em hemodilise, mas tambm em dilise peritoneal, receptores
de transplante renal (tipicamente com reduo da funo renal), pacientes com doena
renal crnica avanada e com insuficincia renal aguda sem necessidade de dilise. At
dezembro de 2006, aproximadamente 215 casos de FSN foram descritos para o Registro
Internacional de FSN da Universidade de Yale, nos Estados Unidos. A maioria dos
pacientes eram adultos, mas crianas podem ser afetadas. No h predileo pelo
gnero, raa ou idade, etiologia ou durao da insuficincia renal. Entretanto, pacientes
submetidos dilise peritoneal, comparados hemodilise, parecem apresentar maior
risco. A relao entre o tempo do incio da dilise e o diagnstico de FSN variou de 2
meses a 15 anos, segundo uma srie de 10 casos. J outras sries relataram que o tempo
mdio da exposio ao gadolnio at o aparecimento de evidncias clnicas de FSN foi
de 25 dias (variando de 2 a 75 dias).

Etiologia

A etiologia da FSN pouco conhecida e esta nova doena resulta provavelmente da


exposio dos pacientes com insuficincia renal a uma nova medicao, agente
infeccioso ou toxina. Evidncias epidemiolgicas atuais apontam para a possibilidade
de esta doena estar envolvida com o agente de contraste contendo gadolnio, usado
para a realizao de ressonncia nuclear magntic(22,26).
Fisiopatologia

A sequncia dos eventos fisiopatolgicos desta grave doena fibrtica ainda no


est clara; entretanto, encontrase na imunohistoqumica um infiltrado cutneo inicial
com clulas dendrticas , CD68 / fator XIIIa que poderia representar uma possvel
resposta do hospedeiro ao estmulo nocivo. Alm disso, estudos com hibridizao in
situ e imunohistoqumica mostraram o aumento de um marcador de expresso do
TGF1 no RNAm, distribudo difusamente na pele, fscia e msculos afetados. Assim,
h a hiptese de que o TGF1 estaria intimamente envolvido no processo
fisiopatolgico da doena. A eritropoetina recombinante humana (EPO) foi implicada
com FSN devido s suas propriedades fibrognicas 27, estimulando a medula ssea e um
grande nmero de fibroblastos CD34 derivados da medula ssea a infiltrar na derme dos
pacientes com FSN. A EPO foi colocada como o possvel agente etiolgico da FSN
num estudo comparativo com 22 pacientes em hemodilise com bipsia compatvel com
FSN e 50 pacientes controles em hemodilise, em que os pacientes com FSN receberam
dose mdia de EPO significativamente maiores que o grupo controle (427 U/kg versus
198 U/kg por semana). A FSN melhorou em alguns pacientes que pararam ou
diminuram a dose de EPO. Entretanto, no est claro se este efeito ocorreu pela
reduo da terapia ou recuperao da funo renal. H necessidade de mais estudos para
comprovar se h alguma associao entre EPO e FSN. Como outra teoria, o efeito
estimulante para a FSN pode ser o depsito tecidual de uma toxina, como o gadolnio. O
Gd3 pouco solvel, altamente txico e pode se precipitar com outros nions,
(7,24,27,28)
geralmente aumentados na insuficincia renal, dissociando-se dos quelantes .
levando ao processo j descrito anteriormente.

Achados Clnicos

Manifestaes cutneas

A leso primria aparece na parte distal das extremidades na maioria dos


pacientes, como nas mos, levando esclerodactilia, seguida da parte proximal das
extremidades e tronco. Face e pescoo so poupados. Em muitos casos, edema das
extremidades afetadas tem sido descrito antes do aparecimento das leses
caractersticas. Quando este edema est presente, ele gradualmente desaparece,
deixando placas rgidas e eritematosas, que progridem para espessamento, com
aparncia de casca de laranja, podendo acometer reas em faixas, semelhantes s
encontradas na esclerodermia. Progressivamente, este espessamento envolve os tecidos
peri-articulares, provocando limitaes da motilidade e contraturas em flexo. A
cronologia do acometimento visceral no est clara, mas mais comum em pacientes
com acometimento cutneo extenso. A realizao da bipsia de pele mandatria sendo
necessria uma bipsia profunda, pois as leses fibrticas podem se estender alm do
tecido subcutneo. A microscopia varia de acordo com a gravidade da doena,
encontrando desde proliferao cutnea sutil de fibrcitos nas leses iniciais, at
espessamento da derme com proliferao difusa de fibrcitos com longos processos
dendrticos nos casos avanados. O prognstico depende da extenso, gravidade e
rapidez do envolvimento cutneo, e a gravidade do envolvimento sistmico.

Manifestaes sistmicas

A primeira descrio do envolvimento sistmico foi a de um paciente que na


autpsia revelou fibrose e calcificao do diafragma e msculo psoas e testculos. O
acometimento de tecidos periarticulares e tendes pode levar a diminuio dos
movimentos e contraturas em flexo, sem evidncias clnicas de sinovite ou artrite. Os
msculos podem ser acometidos sem que haja manifestao clnica de fraqueza
muscular. Quando h acometimento nervoso perifrico, se observa a presena de
neuropatia motora e sensitiva sem que se saiba ao certo se est relacionado a FSN ou a
doena renal em estgio final.

Quanto ao envolvimento cardaco, a anlise de um paciente por autpsia


mostrou alteraes fibrticas no miocrdio16. Em alguns pacientes, h alterao do teste
de funo pulmonar. Outros acometimentos sistmicos incluem trombose de fstula
arteriovenosa para hemodilise, ocluso vascular perifrica, ataque isqumico
transitrio e infartos cerebrais mltiplos.

Tratamento

At o momento, no existe nenhuma teraputica comprovada para a FSN. A


melhora da funo renal em pacientes com disfuno renal aguda parece ter efeito de
diminuir a progresso e at mesmo parar e reverter o processo de fibrose. Dessa forma,
o emprego de estratgias com intuito de melhorar a funo renal, no caso de
insuficincia renal aguda, e tratar a doena de base, deve ser estimulado. Alm disso, o
emprego de fisioterapia em todos os pacientes acometidos deve ser estimulado com
intuito de diminuir as contraturas patolgicas e a dor crnica. Entretanto, existem
diversos relatos na literatura de tentativas teraputicas sistmicas e tpicas que
obtiveram aparente sucesso em casos isolados. Diversos relatos apontam a recuperao
clnica aps o transplante renal bem-sucedido, tanto com doadores falecidos como com
doadores vivos, provavelmente devido a uma melhora da funo renal e a excreo do
gadolnio, conforme citado anteriormente. O corticosteride, tanto sistmico quanto
tpico, foi empregado sem que se demonstrasse melhora nas leses ou dos sintomas
associados, como dor crnica. Baron et al.(34) reportaram melhora clnica aps
(31)
plasmafrese, no constatada por Hubbard et al . A talidomida foi empregada em
alguns casos isolados com resultados dspares. Devido ao benefcio j comprovado em
outras desordens fibrosantes, a pentoxifilina foi testada com resposta clnica favorvel
(32)
por Chung . Mais casos semelhantes sero necessrios para comprovao de seu real
(31,35)
benefcio. A ciclofosfamida no apresentou benefcio nos relatos da literatura .
Devido s suas propriedades quelantes e antioxidantes, o tiossulfato de sdio foi testado
(33)
recentemente por Yerram et al com resultado satisfatrio em uma paciente que
(32)
recebeu 12,5 gramas, trs vezes por semana, por trs meses. Chung relatou um caso
com resposta favorvel com o uso da imunoglobulina; entretanto, no descreveu se
houve concomitante melhora da funo renal. Com teraputica tpica, foram
empregados diversos tipos de fototerapia, como ultravioleta, fotoferese e terapia
fotodinmica, com resultados promissores. O mecanismo de ao permanece incerto,
mas aparentemente h diminuio da sntese de colgeno por supresso de citocinas
prinflamatrias.

Preveno e recomendaes finais

A FSN uma doena devastadora, que acomete a pele e diversos tecidos do


corpo. Embora no se tenha certeza sobre sua fisiopatognese, os dados existentes na
literatura permitem sugerir recomendaes visando preveno ou mesmo minimizar os
riscos para se adquirir esta doena.

O primeiro e mais correto sugerir que todo paciente a ser submetido a


ressonncia magntica deva ser avaliado quanto presena de insuficincia renal e com
isso identificar os que possuem um risco aumentado de desenvolver FSN, ou seja:(36,37)

- pacientes com insuficincia renal aguda, principalmente associado


insuficincia heptica;
- pacientes transplantados renais ou hepticos e com doena renal;

- pacientes com doena renal estgio 4 ou 5 e sem terapia dialtica; (7)

- pacientes em hemodilise ou dilise peritoneal.

Para aqueles pacientes com creatinina srica elevada recomendvel que se


estime a funo renal, visando a segurana na realizao do exame de ressonncia
magntica.

Identificado o grupo de risco de desenvolver FSN, preconizase evitar o uso do


(6,7,28,37,38)
gadolnio a no ser que este exame seja imprescindvel . Se o exame de
ressonncia magntica com gadolnio for realmente essencial, recomenda-se o uso da
menor dose possvel, evitando os quelantes de gadolnio lineares e mltiplas exposies
ao gadolnio. O paciente deve ser informado do risco, benefcio e alternativas. Todo
paciente de risco que for exposto a exame contrastado deve ter uma avaliao clnica
evolutiva. Deve-se evitar o uso do gadolnio em pacientes com insuficincia renal aguda
at a recuperao da funo renal (37,38).

Entre os pacientes com doena renal crnica em hemodilise e que foram


expostos ao gadolnio, recomenda-se realizar trs sesses de hemodilise, iniciando a
primeira sesso at trs horas aps a exposio. Deve-se enfatizar que a eficcia da
hemodilise em prevenir a FSN desconhecida . Aos pacientes portadores de doena
renal crnica em dilise peritoneal expostos ao gadolnio, recomenda-se aumentar o
nmero de trocas de bolsas de dilise ou aumentar a prescrio da dilise peritoneal
automtica por pelo menos 48 horas e considerar realizao de hemodilise naqueles
que possurem um acesso vascular, forem expostos a altas ou mltiplas doses do
gadolnio ou caso o nefrologista julgue necessrio . J entre os pacientes com
insuficincia renal aguda ou crnica estgio 4 ou 5 e que no esto em dilise e foram
expostos ao gadolnio, at o momento no h como estimar o risco de desenvolver FSN,
sendo que a deciso de realizar hemodilise deve ser individualizada avaliando os riscos
e benefcios numa deciso conjunta entre o nefrologista, o paciente e o seu clnico (37).

Kuo et al., em artigo publicado em maro de 2007 na revista Radiology(40),


sugerem algumas recomendaesa serem seguidas nesses pacientes:
1) Comprovao de ausncia de problema renal: checar a creatinina, o clearance
de creatinina, os eletrlitos, alm de considerar doses reduzidas para pacientes idosos,
hipertensos e/ou diabticos, na ausncia dos dados anteriores.

2) Discutir com o mdico solicitante as alternativas de diagnstico por imagem


nesses pacientes. Benefcios e riscos devem ser pesados caso a caso.

3) Em casos de insuficincia renal moderada ou grave em que ser prescrito o


gadolnio, devem ser assinados termos de consentimento pelo mdico solicitante, bem
como pelo paciente ou seu responsvel legal.

4) Se realmente for necessria a administrao de gadolnio nesses casos, a


menor dose possvel deve ser administrada.

5) Durante o exame de ressonncia magntica, realizar o mximo possvel de


seqncias sem contraste visando a obter o diagnstico sem a necessidade do contraste.

6) Em pacientes em programa de hemodilise recomendada a realizao de


hemodilise assim que possvel, no mximo trs horas aps a administrao de
gadolnio. Se for seguro, realizar outra hemodilise 24 horas aps.

7) Em pacientes em programa de dilise peritoneal necessrio assegurar que


no haver perodo em que a cavidade peritoneal esteja seca. Nas 48 horas aps a
administrao de gadolnio recomenda-se a realizao de vrios ciclos de dilise.

8) No recomendada a administrao de gadolnio se h a possibilidade da


existncia de espaos dos quais o gadolnio no pode ser removido, como no lquido
amnitico.

9) Se j houver o diagnstico de FNS, no recomendada nova injeo de


gadolnio.

A FNS uma doena desfigurante e debilitante que no tem tratamento ou


preveno efetivos(39) . Sua gravidade obriga-nos a lembrar do pensamento hipocrtico,
que prega primum non nocere, e em pacientes com insuficincia renal grave e moderada
o gadolnio pode estar associado a graves conseqncias.

Precaues atuais na prescrio de agentes de contraste base de Gd


Para Uso Interno

1 Evitar o uso em pacientes com insuficincia renal, pelo menos at que seja
esclarecida qual a real participao destes agentes no desenvolvimento da FNS. Para
isso, necessrio identificar quais os pacientes de risco para a FNS, de acordo com a
recomendao da FDA: a) insuficincia renal grave aguda ou crnica (taxa de filtrao
glomerular < 30 ml/min/1,73 m); b) disfuno renal aguda relacionada sndrome
hepatorrenal ou no perodo periope ratrio de transplante heptico. Os meios de
contraste a serem evitados so: Omniscan, Magnevist e OptiMARK. Todavia,
prudente considerar todos os agentes base de Gd at que novas evidncias apaream.
Caso seja necessria a realizao de RM com injeo de contraste nesses pacientes,
deve-se considerar que seja utilizado o menor volume possvel e que eles sejam
submetidos a hemodilise logo aps o procedimento (o ideal seriam trs sees de
hemodilise em dias seguidos).

2 No utilizar o Gd como substituto de contraste iodado, exceto se


extremamente necessrio e aps monitorao do nvel de creatinina, com programao
de hemodilises repetidas, caso necessrio.

3 Evitar o uso em gestantes e crianas.

4 Considerar a possibilidade de prmedicao com corticosteride e anti-


histamnicos em pacientes com histria prvia de reao alrgica a contrastes de
qualquer tipo ou histria de alergia grave. Por fim, importante diferenciar os agentes
base de Gd daqueles base de partculas de ferro e base de mangans, os quais tm
indicaes mais restritas, apresentam outros tipos de complicaes e so muito menos
utilizados na rotina diria dos servios de RM em todo o mundo. No Brasil, inclusive,
tais contrastes ou no foram introduzidos ou tm seu uso muito restrito, devido ao alto
custo.

Administrao de meios de contraste para RM em pacientes com insuficincia


renal

Aps a administrao intravenosa de meios de contraste base de Gd, o cobre e


o zinco intravasculares (encontrados normalmente em pequenas quantidades na corrente
sangunea), que tm afinidade competitiva pelo quelato, deslocam parte do Gd da
molcula quelante, como o cido dietil triamino pentactico (DTPA), liberando o on
Gd livre (Gd+3). Embora o Gd seja uma substncia muito txica, normalmente a
concentrao total do Gd livre muito baixa e eliminada com grande rapidez,
possibilitando a manuteno de baixa concentrao do on livre. De fato, em pacientes
com funo renal normal a taxa de dissociao menor do que a taxa de depurao,
impedindo a ocorrncia de qualquer fenmeno de acmulo. Acredita-se tambm que as
molculas macrocclicas tendem a fixar o Gd mais firmemente que as lineares.

medida que novas fontes fisiolgicas de ons de cobre e zinco vazam para o
espao intravascular, na tentativa de restabelecer o equilbrio de sua concentrao, elas
tambm deslocam mais Gd do que quelato. Este ciclo continua at que todo o Gd
quelado eliminado do corpo pelos rins, pela filtrao glomerular. Por esta razo, h
uma preocupao potencial quanto ao nvel do on Gd livre em casos de insuficincia
renal, assim como em pacientes com menor taxa de depurao renal de todas essas
substncias do corpo. No est muito bem estabelecida a segurana da administrao de
meios de contraste base de Gd em pacientes com distrbios da funo renal ou
insuficincia renal franca. Alguns estudos sugerem que eles so bem tolerados.

O Magnevist pode ser dialisado, com mais de 95% da dose administrada sendo
removida ao terceiro tratamento de dilise (41).
Caractersticas fsico-qumicas dos contrastes para RM disponveis comercialmente.
Meios de Nomes Gd-DTPA Gd-DOTA Gd-HP-DO3A Gd-DTPA-BMA Gd-BOPTA Gd-DO3A-butrol Gd-DTPA-
BMEA
contraste genricos gadopentetate gadoterate gadoteridol gadobenate
gadodiamide gadobutrol gadoversetamide
dimeglumine meglumine (0,5 mol/l) dimeglumine
(0,5 mol/l) (1.0 mol/l) (0,5 mol/l)
(0,5 mol/l) (0,5 mol/l) (0,5 mol/l)

Nomes Magnevist Dotarem ProHance Omniscan MultiHance Gadovist OptiMARK

comerciais* Magnograf Artirem

Viewgam

Caractersticas Estrutura Linear, Cclica, Cclica, Linear, Linear, Cclica, Linear,

molecular inica inica no-inica no-inica inica no-inica no-inica

Constante 22.1 25.8 23.8 16.9 22.6 21.8 16.6

de estabilidade

termodinmica

(log Keq)

Constante 18.1 18.8 17.1 14.9 18.4 - 15

de estabilidade

condicional

em pH 7,4

Osmolalidade 1.96 1.35 0.63 0.65 1.97 1.6 1.11

(osm/kg)

Viscosidade 2.9 2 1.3 1.4 5.3 4.96 2

(mPa.s a 37 C)

Relaxamento T1 4.9 4.3 4.6 4.8 9.7 5.6 No-disponivel

(l/mmol/s) 0,47
T,

plasma

Quelato metal 469 278.3 279.3 287 334 604.7 330

(mg/ml)

Excesso 0.4 - 0.23 12 - - 28.4

de quelante

(mg/ml)
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