EPITROCLETIS

INTRODUCCIN

La epitrocletis o epicondiltis medial o codo de golfista es un proceso doloroso debido a una

tendinopata localizada en la epitroclea o tuberosidad media del codo, este es el lugar de insercin
de la musculatura flexora de la mueca y el pronador redondo.

Este trastorno es menos frecuente que el que se asienta en el lado externo del codo, la
epicondiltis lateral.

Algunos estudios estiman que la epitrocletis corresponde al 10% de las tendinopatas del codo.
Muy por debajo de la epicondiltis en una relacin de 4:1 y 7:1.

RECUERDO ANATMICO
DEFINICIN

Corresponde a una patologa que se caracteriza por dolor en la cara interna del codo sobre la
epitroclea debido al sobreuso o estrs repetitivo de la insercin muscular en la zona.

EPIDEMIOLOGA

La epitrocletis se ha estudiado principalmente en deportistas, siendo comn en deportistas que

practican lanzamiento como tenistas, golfistas y beisbolistas.

En reas de trabajo no se le ha dado importancia, sim embargo existen trabajo que hablan de la
epitrocletis en poblacin militar y otros trabajos donde se realizan esfuerzos repetitivos de
manipulacin de maquinaria industrial.
En los ltimos estudios mencionados alcanza una prevalencia entre un 3,2 a 5,2%, la mayora de
los casos afectan el lado derecho 45% siendo ms del doble que el lado izquierdo 19% y bilateral
35%.

El rango de aparicin es de 12 a 81 aos, ocurriendo con ms frecuencia entre a 4 y 5 dcada de

vida.

Tiene igual prevalencia en hombre y mujeres.

El 75% ocurre en el lado dominante.

FACTORES DE RIESGO

Estos son:

1. Confluencia con otras alteraciones de miembro superior, relacionadas con el trabajo como
son las tendinopatas de hombro, epicondiltis lateral, sndrome del tnel del carpo y el
atrapamiento del nervio cubital.
2. Intensidad del esfuerzo realizado durante el trabajo
3. Movimientos repetitivos
4. Adopcin de posiciones forzadas especialmente de mueca.
5. Acciones repetitivas de gestos de torsin
6. Gestos de retorcer y tirar
7. Mala tcnica de lanzamiento o swing

ETIOLOGA

La epitroclea es el origen comn del grupo muscular encargado de flexionar la mueca, los dedos y
de pronar el brazo.
En esta zona (epitroclea) se produce la lesin especficamente en el origen del pronador redondo y
flexor radial del carpo. Sin embargo, la mayora de las veces el resto del grupo muscular tambin
se puede ver afectado.

La causa principal sera el sobreuso o el estrs repetitivo en esta regin musculo-tendinosa, en la

cual se iniciara un proceso inflamatorio que evolucionaria a una degeneracin tendinosa que se
caracteriza por micro-roturas tendinosas y una respuesta reparadora fallida.

Esta patologa se asocia a actividades repetitivas que involucran flexin de mueca y pronacin del
antebrazo. En deportes el mal equipamiento y la mala tcnica deportiva serian una de las
principales causas.

En resumen y aadiendo otras causas podemos decir que:

Aplicar demasiada fuerza en el saque de tenis, o al realizarlo con efecto.

Debilidad en los msculos del hombro y de la mueca.
Uso de una raqueta demasiado corta o pesada, o con el encordado demasiado tenso.
Lanzar jabalinas.
 Cargar maletas pesadas.
Cortar lea con un hacha.
Operar una sierra de cadena.
Uso frecuente de otras herramientas de mano de forma continua.
Traumatismo directo
Traumatismo indirecto como cadas apoyando la palma de la mano.

FISIOPATOLOGA

Es importante sealar que las inserciones de los msculos flexores y pronador tienen una compleja
relacin con las inserciones oseas del ligamento colateral por lo que las afecciones del tendn y el
ligamento estn integradas.

Es importante destacar que varios de estos msculos participan en la estabilidad medial del codo,
actuando como refuerzo del ligamento colateral medial. De estos el msculo cubital medial es que
se superpone al ligamento colateral medial en todo el rango de movilidad inclusive hasta los 120
de flexin de codo, el otro msculo que apoya el palmar menor.

Para continuar debemos recordar que todos los tendones de los msculos se juntan para lograr la
insercin sea lo que se ha llamado rgano de entesis.

Es importante destacar que muchos msculos llegan a la entesis de forma oblicua por lo que en
algunas posiciones articulares toman contacto con el hueso antes de su entesis, lo que ayuda a la
disipacin de la tensin y del estrs sobre la entesis.

Por lo que se puede definir al rgano de entesis como los elementos que estn en la entesis y en
sus inmediaciones que son tiles para disipar el estrs.

Existen estudios que muestran inclusive la presencia de cartlago hialino lo que no se considerara
patolgico ya que ayudara a disipar las fuerzas de traccin y compresin.

Lo importante es que se ha demostrado en pacientes con epitrocletis la presencia de cambios

histopatolgicos como la proliferacin fibrovascular, calsificaciones, proliferacin fibrosa
(colgeno tipo I y versican) lo que sugiere un proceso degenerativo y no inflamatorio. Lo anterior
se encuentra en ancianos sin sintomatologa por lo que no indica epitrocletis.

Para finalizar, la epitrocletis se considera el resultado de una reparacin incompleta de una

lesin inicial, ya sea microscpica (por microtraumatismos repetitivos) o macroscpica (por
avulsiones de la musculatura flexora de mueca y dedos, as como del pronador redondo).

El codo de golfista se produce cuando hacemos un uso excesivo (en cuanto a frecuencia e
intensidad) de los msculos que flexionan los dedos y la mueca, como consecuencia, los
tendones sufren a nivel de su insercin en el hueso causando un proceso inflamatorio
(tendinitis) y en algunos casos pequeos desgarros, que cursan con un fuerte dolor.

Los tendones que se ven afectados principalmente son los de los msculos: pronador redondo,
palmar mayor, flexor comn superficial de los dedos y cubital anterior.
Los cambios inflamatorios (tendinitis) se han observado en las etapas agudas, pero stos
estn ausentes si los sntomas llegan a ser crnicos (a partir de los 3 meses). En estas fases
crnicas se habla de procesos de tendinosis, proceso degenerativo de las fibras del tendn.

La Epitrocleitis corresponde a la manifestacin clnica de una lesin por sobreuso de los

tendones de los msculos que se originan en la epitrclea, y cuyos tendones han

sobrepasado su capacidad para adaptarse a las tensiones generadas por los msculos

pronadores, que eventualmente pueden presentar acortamiento y o debilidad y al continuar

expuestos a la tensin por continuos movimientos de pronacin-supinacin forzada. Este

efecto provoca que las fibras de Sharpey (fibras que permiten el anclaje de los tendones en

los puntos de insercin sea) generen dolor e inflamacin y en algunos casos se desgarren

o provoquen alteraciones trficas en la unin osteotendinosa.

CLNICA

Produce dolor, impotencia funcional y reduccin de la productividad, causando prdidas

econmicas importantes, llegando en EEUU a producir prdidas por 22 millones de dlares
anuales.

Los sntomas que encontraremos sern:

Dolor en la regin interna del codo el cual aumenta al realizar flexin o pronacin del
antebrazo contra resistencia.
Cuando es crnico se aade prdida de fuerza en el agarre de objetos o la mano o incluso
al empuar la mano.
En los atletas el dolor aparece en la fase de aceleracin es decir durante el servisio de
tenis o al lanzar la jabalina.

DIAGNSTICO
Se realiza con:

1- Historia Clnica
2- Examen fsico
3- Examenes

1- Historia clnica

Se basa en los siguientes criterios:

Dolor en epitroclea o cara interna del antebrazo

Sensibilidad marcada o dolor en epitroclea cuando se realiza una pronacin o flexin
resistida del codo.
Sensacin de debilidad en el agarre condicionado por el dolor
El dolor se hace mayor cuando resistimos la flexin de la mueca o la pronacin de codo
El dolor aparece en reposo y en un gran nmero de pacientes tambin aparece en otras
localizaciones tanto proximales como distales.

La valoracin de la severidad y de la evolucin de esta patologa est dada por el dolor y la fuerza
con la que el paciente es capaz de cerrar el puo.

La epitrocletis crnica afecta menos que la epicondiltis el dolor, fuerza y de la funcin.

El sntoma ms frecuente de la epicondilitis medial es el dolor en el antebrazo, en la cara que

corresponde a la palma de la mano, que se extiende desde el codo hasta la mueca, del lado del
dedo chico. El dolor puede sentirse al doblar la mueca hacia la palma venciendo cierta resistencia
o al apretar una pelota de goma.

2- MANIOBRAS DE DIAGNSTICO
 a) Prueba de extensin sobre el antebrazo

Realizacin
o El paciente flexiona el codo y mantiene el antebrazo en supinacin.
o El profesional sujeta la parte distal del antebrazo, el paciente intenta extender el
codo tratando de vencer la oposicin del profesional.
Es + si:
o Da dolor en el epicndilo medial y en la musculatura flexora del antebrazo.

b) Signo del codo del golfista

Realizacin:
o El paciente flexiona el codo y efecta una flexin palmar de la mano.
o El profesional sujeta la mano del enfermo y con la otra fija el brazo.
o El paciente debe intentar extender el brazo venciendo la fuerza del clnico.
Es + si:
o La aparicin del dolor el codo especficamente en la epitroclea.

3- Exmenes

Los mtodos ms utilizados para diagnosticar:

Radiografa
RNM
Ecografa

La radiografa por lo general aparece normal, pero en un 20% a 30% de los pacientes presentan
calcificaciones adyacentes.
Las imgenes de ecografa muestran un tendn comn flexor arqueado, engrosado y/o generando
una seal heterognea, con una coleccin de lquido subyacente y calcificaciones
intratendinosas. Las roturas parcias les aparecen como reas hipoecoicas.

Adems, es importante aadir que este examen permite apreciar tejidos blandos como tendones,
ligamentos y nervios alrededor del codo.

RNM permite evaluar lesiones de tejidos blandos como lesiones ligamentosas, osteocondrales y
fracturas por estrs.

TRATAMIENTO

Se divide en dos tipos que dependern del mdico tratante estos son:

Tratamiento Quirrgico
Tratamiento conservador

Ambos tipos de tratamientos son complementarios

Tratamiento Quirrgico

Este tratamiento corresponde al ltimo recurso, solo se aplica despus de fracasar el tratamiento
conservador o resolver lesiones asociadas como atrapamiento cubital, avulsin osea, inestabilidad
medial del codo producto de una avulsin del ligamento colateral medial.

Este tratamiento consiste en eliminar el tejido daado reseccionandolo y liberando el origen

muscular. Tiene un xito del 80%, sin embargo, puede presentar complicaciones como una lesin
del nervio cubital, especialmente con tcnicas mnimamente invasivas como la artroscopia.
Tratamiento Conservador

El objetivo de este tratamiento es:

Disminuir el dolor
Disminuir la inflamacin
Fortalecer
Devolver al paciente a sus actividades

A pesar de que es muy indicado no existen publicaciones de la eficacia de este tratamiento, es

exitoso en un 85% a 90% de las ocasiones sin embargo en un 5 a 15% de las ocasiones este
regresa. La bases del tratamiento son:

1. Medicamentos
Antiinflamatorios (ketoprofeno)
AINE (paracetamol)

Estos medicamentos bajan el dolor a corto y mediano plazo, pero por lo general retornan a los 3
meses, en este caso recurrimos a las:

Infiltraciones (cuando no baja el dolor)

2. Fisioterapia
Electroterapia (TENs o Interferenciales) 15 min
US (5 min)
IR (20 min)
UT (15 min)
Masoterapia descontracturante de musculatura flexora y extensora.

3. Reposo

El objetivo principal del reposo es permitir el descanso del brazo y as aliviar el dolor o la molestia.
Este reposo se da en las actividades que causan dolor o molestias y solamente cuando este ha
bajado a niveles razonables de comienza con la actividad fsica.

4. Uso de dispositivos ortopdicos

A pesar de que en la prctica clnica es muy recomendado los resultados de los estudios son
contradictorios. Derebery en un estudio demostr que para la familia y el entorno el ver el
dispositivo crea un poderoso mensaje de que su codo necesita reposo, sin embargo, este reposo
no debe mantenerse en el tiempo porque puede resultar adverso.

5. Modificacin de la tcnica deportiva y laboral

Se modifica las condiciones mecnicas que han causado el problema. Modificacin de la postura
de la mueca al realizar el esfuerzo, segn Shiry esta posicin debe ser la ms neutra posible al
momento de realizar el mximo esfuerzo.

6. Ejercicios

Movilidad
Flexibilidad
Fortalecimiento

Esperar y ver

La epitrocletis al igual que la epicondiltis es un proceso autolimitado en el tiempo, por lo que por
lo general se resuelve antes de 1 ao con o sin tratamiento

PROGRAMA DE TRATAMIENTO

El tratamiento conservador se divide en 3 fases:

1- Primera Fase

El objetivo ser disminuir el dolor, molestias y/o inflamacin

Medicamentos
REPOSO: Cese de las actividades
Recomendacin de dispositivos ortopdicos (sin inmovilizacin salvo nocturna si el dolor
no cede).
Fisioterapia
o UT x 15 minutos
o IR x 20 min +
TENS 15 min.
US 5 min.
o Masoterapia descontracturante de musculatura flexora y extensora.
Eliminacin de trigger points
Neurodinamia (movilizacin nerviosa) por atrapamiento del nervio cubital
entre el flexor profundo y superficial.
Liberacin miofascial
Tcnicas de inhibicin
Recomendacin para el hogar:
 o Crioterapia por 15 min x 3 o 4 veces al da.

2- Segunda Fase

Esta fase comienza cuando los sntomas como dolor o molestias han disminuido o cesado.

El objetivo de esta fase ser recuperar el rango de movilidad sin dolor.

INICIO

Fisioterapia
o UT x 15 min.
o IR x 20 min.
TENs x 15 min.
US x 5 min

SE AGREGA

Movilizacin activa libre

Estiramientos
Ejercicios isomtricos de intensidad progresiva

FINALIZACIN

Masoterapia de musculatura flexora y extensora.

Recomendaciones
o Mantener reposo
o Dispositivo Ortopdico
o Crioterapia por 15 min x 3 o 4 veces al da. SI CORRESPONDE

3- Tercera Fase

La tercera fase comienza cuando ya se ha recuperado e incluso superado la fuerza muscular

prelesional.

Aqu se busca la eliminacin de recidivas.

Inicio

IR x 20 min.
o TENs
o US

Se agregan

Ejercicios (mueca. Codo y hombro)

o De mantencin de fuerza
fortalecimiento excntrico o concntrico, incluso isomtrico
o De mantencin de flexibilidad
 Estos ejercicios se mantienen por 9 semanas, 3 veces por semana, 2 series de 10
repeticiones, con carga ascendente tanto en intensidad como en nmero de repeticiones.
El aumento de las repeticiones o la intensidad depende de que l paciente logre hacer la
serie completa sin dolor o molestia.

Finalizacin

Masoterapia de musculatura flexora y extensora.

Prevencin
o Se aconseja al paciente elongar antes de ejercitar y al final para flexibilizar.
o Mantener un programa de fortalecimiento de la musculatura del antebrazo.
o Tcnica correcta y equipamiento adecuado.
Retorno a la prctica deportiva
o Por lo general el regreso a la actividad deportiva es dentro de los 3 a 4 meses.

EJERCICIOS

Ejercicios de Flexibilizacin

Es importante incluir estiramientos desde el comienzo del tratamiento.

Estos ayudaran a vencer la rigidez, haciendo los msculos ms flexibles y rompiendo las
adherencias a los tejidos blandos.

Ejercicios de Movilidad
1- Programa con bandas elsticas:

- Estiramiento de epicondleos

- Estiramiento de epitrocleares

- Empuadura simple

- Flexin de mueca con banda elstica

- Extensin de mueca con banda elstica

- Desviacin cubital con banda elstica

- Desviacin radial con banda elstica

- Pronacin con banda elstica

- Supinacin con banda elstica

2- Fortalecimiento

- Apertura de dedos contra resistencia

- Empuadura contra resistencia

- Flexin de mueca con pesa

- Extensin de mueca con pesa

- Pronacin con pesa

- Supinacin con pesa

3-Finalmente el fortalecimiento excntrico

Fortalecimiento excntrico I

- Excntrico flexores de mueca con pesa

Fortalecimiento excntrico II

- Excntrico flexores de mueca codo extendido con pesa.

PREVENCIN

Evitar las posturas prolongadas de flexin de mueca, debido a que contribuye al

acortamiento de la musculatura que se inserta en la epitrclea.

Evitar los movimientos forzados de pronacin y supinacin debido a que contribuye

al aumento de la tensin de los tendones que se insertan en la epitrclea.

Realizar ejercicios de calentamiento previo y elongaciones de los grupos musculares

involucrados en los movimientos de flexin, extensin pronacin y supinacin de la

mueca, antes y despus de la jornada de trabajo.

Como alternativa, en casos puntuales, siempre indicada por especialistas, utilizar una

epicondilera en las actividades que supongan una sobrecarga excesiva de los

tendones de la regin del codo.