lvarez Len Itzel, Trejo Alarcn Luisa, Viera Jurez Becky | Biotecnologa de la Respuesta Inmune
Factores ambientales
Introduccin
La artritis reumatoide es una enfermedad
inflamatoria que afecta a las articulaciones
pequeas y grandes de las extremidades,
incluidos los dedos, las muecas, los
hombros, las rodillas y los tobillos. La
enfermedad se caracteriza por una
inflamacin de la sinovial asociada a una
destruccin del cartlago articular y del
hueso, con un cuadro morfolgico
indicativo de una respuesta inmunitaria
local. Como otras enfermedades
autoinmunes, es un trastorno complejo en
el que factores gnicos y ambientales
contribuyen a la interrupcin de la
tolerancia frente a los antgenos propios.
La propensin a la artritis reumatoide est
ligada al haplotipo HLA-DR4 que reconoce
los productos gnicos de DRB1 (un alelo
de eptopo compartido)(1). Se puede
presentar a cualquier edad, pero es ms
comn en la mediana edad. Las mujeres
son las mayormente afectadas en
comparacin con los hombres(2).
Figura 1. Vista del corte sagital de la articulacin
de la rodilla
Causas
Se desconoce la etiologa del
padecimiento. No obstante, se han
identificado factores endocrinos,
ambientales y genticos involucrados en
el desarrollo de la misma, los cuales
varan de una poblacin a otra (2).
Teoras infecciosas
En pacientes con AR se han encontrado
niveles elevados de clulas B infectadas y
ttulos elevados de anticuerpos anti-EBV,
cuando se comparan con la poblacin
general. Adems, el EBV presenta una
capacidad para activar a las clulas B y
producir factor reumatoide (FR), lo cual ha
generado inters en este virus como un
potencial iniciador del padecimiento (3).
No obstante, las investigaciones no han
podido identificar de manera definitiva un
microorganismo en el tejido sinovial de
pacientes con AR.
Clima, en particular los cambios
baromtricos que producen ms rigidez y
dolor
Estilo de vida, donde el fumar ha sido
asociado con el desarrollo de AR ms
severa, y la ingestin de cafena con la
iniciacin de AR
Estrs y trauma que pueden incidir sobre
la AR
Estos factores actan sobre un individuo
que tiene predisposicin gentica para
iniciar un fenmeno de autoinmunidad,
con la aparicin de autoanticuerpos, como
el Factor Reumatoide (FR) o los
anticuerpos anti-CCP (1).
Factores genticos
En los individuos afectados existe una
predisposicin gentica y los alelos de los
antgenos leucocitarios humanos (HLA)-
DR1 y -DR4, localizados en el cromosoma
6, son los que se asocian con mayor
frecuencia en la patognesis de la
enfermedad (4).
Casi todos los alelos asociados con AR
tienen una secuencia que las distingue,
compuesta por 5 aminocidos, QKRAA
(Gln-Lis-Arg-Ala-Ala), cerca de la regin
de la cadena DR que enlaza al pptido;
esta es la secuencia que se conoce como
eptopo compartido (4).
 lvarez Len Itzel, Trejo Alarcn Luisa, Viera Jurez Becky | Biotecnologa de la Respuesta Inmune
Figura 2. Un modelo de la patogenia en la
Artritis Reumatoide
Por otra parte, TP53 es conocido como un
gen supresor de tumores y que causa
apoptosis; sin embargo, cuando TP53 es
defectuoso, las clulas no mueren pero
continan reproducindose. Las acciones
del gen TP53 defectuoso podran ayudar a
explicar varios procesos asociados con la
AR, como el pannus (crecimiento
compuesto de tejido sinovial engrosado),
la destruccin progresiva del cartlago y
hueso, que ocurre an despus de que la
inflamacin ha sido tratada (5).
Factores inmunolgicos
Las lesiones primarias ocurren en la
sinovia y se caracterizan por estimulacin
inmunolgica e inflamacin crnica. Las
clulas B y las clulas plasmticas
excitadas secretan anticuerpos, entre ellos
FR y anticolgena; estos anticuerpos dan
lugar a la formacin de complejos
inmunitarios y la activacin de la cascada
inflamatoria. Los linfocitos CD4+ TH1 y
TH17, los linfocitos B activados, las clulas
plasmticas y los macrfagos, as como
otras clulas inflamatorias, se encuentran
en la sinovial inflamada, tambin se han
detectado numerosos citocinas, como la
IL-1, la IL-8, el TNF, la IL-6, la LL-17 y el
IFN-, en el lquido (articulacin) sinovial
(6).
Los linfocitos TH17 y quizs los TH1
secretan citocinas que reclutan leucocitos
en la articulacin cuyos productos causan
lesin tisular y tambin activan clulas
sinoviales residentes para que produzcan
enzimas proteolticas, como la
colagenasa, que median la destruccin del
cartlago, los ligamentos y los tendones de
las articulaciones.
La mayor actividad osteoclstica en las
articulaciones contribuye a la destruccin
sea en la AR, y esto puede deberse a la
produccin del ligando para la citocina
RANK (receptor activador del factor
nuclear kB), de la familia del TNF, por los
linfocitos T activados (1). Ver Figura 2.
Los pacientes tienen con frecuencia
anticuerpos IgM o IgG circulantes que
reaccionan con las porciones Fc (y
raramente el Fab) de sus propias
molculas de IgG, estos autoanticuerpos
se llaman factores reumatoides, los cuales
pueden participar en la formacin de
inmunocomplejos lesivos, pero su
participacin patognica no se ha
establecido (1).
Sntomas
La mayora de las veces, la artritis
reumatoide afecta las articulaciones en
ambos lados del cuerpo por igual. Las
muecas, los dedos de las manos, las
rodillas, los pies y los tobillos son los que
resultan afectados con mayor frecuencia
(7). Los sntomas comunes son:
Rigidez por ms de 1 hora tras la cual
se tiene la sensacin de que las
articulaciones estn calientes,
sensibles y rgidas.
El dolor articular a menudo se siente en
la misma articulacin en ambos
lados del cuerpo.
Con el tiempo, las articulaciones pueden
perder su rango de movimiento y
volverse deformes.
Figura 3. Caractersticas de mano con
AR
 lvarez Len Itzel, Trejo Alarcn Luisa, Viera Jurez Becky | Biotecnologa de la Respuesta Inmune
Diagnstico
Manifestaciones clnicas: Dolor, Rigidez,
Inflamacin poliarticulada
Figura 4. Sintomatologa a considerar para el
diagnstico inicial
Para el diagnstico de artritis reumatoide
en se considerar que un paciente est en
la fase de inicio de la enfermedad, siempre
y cuando se presenten las condiciones
mencionadas en la figura 3, segn la GPC
de Artritis Reumatoide del Adulto IMS 195-
08, dnde el diagnstico se basa en
primera instancia en una exploracin fsica
con un involucro simtrico de
articulaciones metacarpofalngicas o
metatarsofalngicas y rigidez matinal,
tambin una forma prctica de buscar la
inflamacin de articulaciones MCF o MFT
es buscar intencionalmente el signo de
Morton, ejerciendo presin suave de los
bordes de la mano o del pie, provocando
la compresin de las articulaciones
metacarpofalngicas o
metatarsofalgicas, una contra otra, lo
anterior produce un dolor en presencia de
inflamacin, cabe mencionar que el
instrumento ideal para el diagnstico de
esta enfermedad es el instrumento DAS28
(Determinacin de reactantes de fase
aguda y empleo de ndice de actividad),
con el cul se puede hacer un conteo de
hasta 28 articulaciones y dnde su
sensibilidad radica en el cambio de
actividad de las articulaciones sin embargo
este instrumento excluye: Caderas,
Tobillos, Pies, tambin es recomendable
que durante el diagnstico se considere
una evaluacin con una escala visual
anloga horizontal de 10 cm, una
evaluacin mediante el cuestionario HAQ
(Health Assesment Questionanarie) el cual
es un instrumento de autoevaluacin y por
ltimo una evaluacin global que integrar
el punto de vista del mdico y la
perspectiva del paciente, considerando el
historial clnico, un diagnstico diferencial
por ltimo, la confirmacin incluye signos y
sntomas de inflamacin articular
(Actividad), estado funcional, dao
estructural (Lesiones radiolgicas) y
presencia de manifestaciones
extracelulares.(8)
Figura 5. Estudios de laboratorio a realizar para
la evaluacin diagnstica de los pacientes con
artritis reumatoide.
Tratamiento
Las manifestaciones principales de la
artritis reumatoide son el dolor, la rigidez y
la inflamacin poliarticulada, dichas
manifestaciones son tratadas a travs de
frmacos FARME para tener un control
eficaz y consistente de los sntomas, sin
embargo el tratamiento con este tipo de
frmacos debe de comenzar
inmediatamente de la deteccin de la
enfermedad, debido que el aplazamiento
del tratamiento infiere proporcionalmente
en el aumento progresivo de la
enfermedad y un desenlace poco
favorable a mediano y largo plazo, sin
embargo en aos recientes el estudio de
agentes biolgicos para atenuar la
sintomatologa y la enfermedad en s
misma, se ha posicionado en una
herramienta de gran valor; por lo que el
uso de terapia de agentes biolgicos tiene
la capacidad de inducir una mayor
reduccin y an supresin de la
inflamacin articular, para mejores
resultados a travs de Inhibidores del
factor de necrosis tumoral alfa, en conjunto
con los FARME demuestran evidencias de
eficacia desde plazos cortos hasta largo
plazo, La efectividad de los modificadores
de la respuesta biolgica (TNF) radica
en una atenuacin al blanco especfico
(Citosinas) poseedoras de un papel
importante para perpetuar la inflamacin
de la Artritis Reumatoide y la Interleucina.-
1, estos agentes biolgicos pueden
tambin activar las clulas T y las clulas
B (9)
Tabla 1. Indicacin teraputica segn el recurso
 lvarez Len Itzel, Trejo Alarcn Luisa, Viera Jurez Becky | Biotecnologa de la Respuesta Inmune
teraputico, dosis, va y efecto esperado.

Recurso teraputico Dosis Va Efecto esperado

FARME
Metotrexato 7.5 a 20 mg/semana Oral, SC, IM 1 a 2 meses
Hidroxicloroquina 100-200 mg/da Oral 2 a 6 meses
Sulfasalazina 2-3 g/da Oral 1 a 3 meses
Azatioprina 100-150 mg/da Oral 2 a 3 meses
Leflunomida 100 mg/cd3das Oral 1 a 3 meses
D-penicilamina 120/240 mg/da Oral 2 a 3 meses Figura 7. Recomendaciones para el tratamiento
Oro 50 mg/semana IM 3 a 6 meses de la artritis reumatoide Rev Invest Clin 2005; 57
Ciclosporina 2.5-5 mg/kg/da Oral 2 a 4 semanas
Inhibidores de Necrosis Tumoral Alfa (5): 735-755
Adalimumab 40 mg cada 2 semanas SC Unos das a 3 meses
Etanecept 25 mg 2 veces por semana SC Unos das a 3 meses
Infliximab + MTX 3-10 mg/Kg/peso IV Unos das a 4 meses Referencias
(1) Abbas, A. K. L. A. H. &. P. S., 2012.
Transtornos por hipersensibilidad. En: Inmunologa
celular y molecular. Barcelona: ELSEVIER, pp.
Por otro lado, los frmacos FARME se 413.
caracterizan Figura 6. Esquema general de la AR y la (2) Anaya, J.M. 1999. Genes y artritis reumatoidea.
por modular la respuesta del sistema implementacin de Frmacos Modicadores de la Rev. Colomb. Reumatol. 6:240-250
inmunolgico Enfermedad no Biolgicos (FARME) sin Agentes (3) Depper, J.M., Zvaifler, N.J. 1981. Epstein-Barr
con un mecanismo de accin amplio y no biolgicos. virus. Its relationship to the pathogenesis of
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 24:755-761
del todo bien conocido, por ejemplo (10): (4) Raychaudhuri, S. 2010. Recent advances in the
Metotrexato (MTX): Anlogo genetics of rheumatoid arthritis. Curr. Opin.
estructural del cido flico, con un Rheumatol. 22:109- 118
efecto antiproliferativo por su (5) Atkinson, K., Reginato, A.M. The Synovium.
2003. En, The Adult Knee. J.J. Callaghan, A.G.
accin en el metabolismo de las Rosenberg, H.E. Rubash, P.T. Simonian, T.L.
purinas y las pirimidinas. Wickiewicz, editores. Lippincott Williams & Wilkins,
Cloroquina e Hidroxicloroquina: Philadelphia. pp. 203-212
Frmaco antipaldico. (6) de Clerck, L.S. 1995. B lymphocytes and
humoral immune response in rheumatoid arthritis.
Leflunomida: Derivado de Isoxzol, Clin. Rheumatol. 14, Supl. 2:14-18
interfiere con la sntesis de las (7) UU., B. N. d. M. d. l. E., 2016. MedLinePlus. [En
pirimidinas lnea] Available
at:https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/0004
Y dnde dependiendo de la gravedad de la 31.htm
artritis reumatoide, es la dosis, (8) Gua de Referencia rpida. Diagnstico y
combinacin, exclusin de los FARME Tratamiento de Artritis Reumatoide del Adulto. GPC
IMSS-195-08
(Figura 6) (9) Daz-Jouanen Efran et. al.Recomendaciones
para el tratamiento mdico de la artritis reumatoride.
Grupo de Estudio de Nuevas Terapias de
Enfermedades reumticas (GENTE) medigraphic.
(10) Hernandez Cesar y Martnes Cristina. Uso de
farmcos modificadores de la enfermedad en artritis
 lvarez Len Itzel, Trejo Alarcn Luisa, Viera Jurez Becky | Biotecnologa de la Respuesta Inmune
reumatoide. SNS V.33 No. 4
(11) Daz-Jouanen E, et al. Recomendaciones para
el tratamiento mdico de la artritis reumatoide. Rev
Invest Clin 2005; 57 (5): 735-755

Glosario
Alelo de eptopo compartido: se refiere a
aquellos alelos de proclividad que se sitan en
una regin de la protena DRB1 (posiciones
70-74) presente en alelos de DRB1 mltiples.
Anti-pptidos citrulinados: CCP (cyclic
citrullinated peptides), que derivan de ciertas
protenas que modifican en un ambiente
inflamatorio la conversin enzimtica de
argininas en citrulinas.
Factor Reumatoide: globulina anormal
presente en el suero de las personas que
padecen poliartritis reumatoide
Haplotipo: combinacin de alelos de
diferentes loci de un cromosoma que son
transmitidos juntos o, en en mismo sentido,
son el conjunto de polimorfismo de un solo
nucletido (SNPs) en un cromosoma
particular que estn estadsticamente
asociados.
Polimorfismo: la existencia en una poblacin
de mltiples alelos de un gen, es decir, un
polimorfismo es una variacin en la secuencia
de un lugar determinado del ADN entre los
individuos de una poblacin.