ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

ANEXO N 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO (1)

3MXS601714 MaxSalud Plus 6000 FECHA
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS FUN N
Vigencia desde el 1 de Octubre 2014 hasta el 30 de Abril 2015.

PRESTACIONES BENEFICIOS ASOCIADOS A RED DE PRESTADORES PREFERENTES CERRADOS

PARTO NORMAL %Bonif Tope $ Copago Red Prestador

Derecho de pabelln 6
Honorarios Mdicos
Honorarios Matrona 90% Sin Tope con Copago Mximo 5UF por Evento PPC
Atencin Inmediata recin nacido
Visita Neonatlogo
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabelln 7
H Honorarios Mdicos
Honorarios Matrona 90% Sin Tope con Copago Mximo 5UF por Evento PPC
O Atencin Inmediata recin nacido
Visita Neonatlogo
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabelln 7
90% Sin Tope con Copago Mximo 5UF por Evento PPC
P Honorarios Mdicos
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabelln 10
90% Sin Tope con Copago Mximo 5UF por Evento PPC
Honorarios Mdicos
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabelln 8
90% Sin Tope con Copago Mximo 5UF por Evento PPC
A Honorarios Mdicos
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabelln 5
90% Sin Tope con Copago Mximo 5UF por Evento PPC
Honorarios Mdicos
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabelln 14
90% Sin Tope con Copago Mximo 5UF por Evento PPC
R Honorarios Mdicos
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabelln 12
90% Sin Tope con Copago Mximo 5UF por Evento PPC
Honorarios Mdicos
A DIAS CAMA
Medicina
S Sala Cuna
UTI Adulto 90% Sin Tope con Copago Mximo 5UF por Evento PPC
UTI Pediatra
UTI Neonatal
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetoma- Hospitalizacin por Neumona 90% Sin Tope con Copago Mximo 5UF por Evento
PPC
MAT. CLNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetoma- Hospitalizacin por Neumona 90% Sin Tope con Copago Mximo 5UF por Evento PPC

CONSULTAS %Bonif Tope $ Copago Red Prestador

Consulta Mdica Medicina Familiar 0.12UF INT
Consulta Mdica Medicina Familiar No Programada 0.15UF INT
Consulta Mdica Especialista 0.25UF INT
Urgencia Integral Adulto Simple (*) 0.95UF PPCU
A Consulta Psiquitrica (A) 80% $ 20,800 INT
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80% Sin Tope INT
Estudio de Lpidos Sanguneos 80% Sin Tope INT
B Perfil Bioqumico 80% Sin Tope INT
Urocultivo 80% Sin Tope INT
U Orina Completa 80% Sin Tope INT
Densitometra sea 80% Sin Tope INT
L Citodiagnstico Corriente 80% Sin Tope INT
Estudio Histopatolgico corriente 80% Sin Tope INT
A Exploracin Vitreorretinal 80% Sin Tope INT
Electrocardiograma de reposo 80% Sin Tope INT
T Ecocardiograma Doppler 80% Sin Tope INT
Gastroduodenoscopa 80% Sin Tope INT
O Hemodilisis con insumos incluidos 80% Sin Tope PPC
Rodillera, bota larga o corta de yeso 80% Sin Tope INT
R IMAGENOLOGIA
Radiografa de Trax 80% Sin Tope INT
I Mamografa Bilateral 80% Sin Tope INT
Radiografa de brazo,codo,mueca o sim. 80% Sin Tope INT
A TAC de cerebro 80% Sin Tope INT
Ecotomografa Abdominal 80% Sin Tope INT
S Ecotomografa Ginecolgica 80% Sin Tope INT
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80% $ 3,528 INT
Reeducacin Motriz (A) 80% $ 2,052 INT
Nota(A) : Prestaciones con tope anual PREFERENTE
- Psiquiatra Ambulatoria Sin Tope
- Ejercicios respiratorios y reeducacin motriz 3.60 UF
Nota (B) :Tope de Medicamentos
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalizacin
Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el
trmino del evento.
Nota (C) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2014 por lo que podrn experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en $.
Los copagos expresadas en UF se calculan segn valor de la UF del ltimo da del mes anterior a la realizacin de las prestaciones.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
El presente Plan de Salud Complementario es Cerrado. Se entiende por plan cerrado, aquel cuya estructura slo contempla el otorgamiento de atenciones de salud a travs de determinados prestadores individualizados en
el plan, no previndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre eleccin. No est afecto a reembolsos. Cualquier prestacin que se realice fuera de la Red Plan Medicina Familiar - INTEGRAMEDICA, sin
autorizacin del Mdico de Familia, no estar afecta a cobertura, no tiene reembolso.

Se excepta de la cobertura preferente las prestaciones definidas en el tem de "Prestaciones Restringidas" en el Plan de Salud.
Nota (E) : Especificaciones del convenio
Las coberturas preferentes para prestaciones ambulatorias y hospitalarias definidas en el plan de salud complementario cerrado, se obtienen slo si se realizan en los prestadores preferentes cerrados sealados en el plan y
de acuerdo a los procedimientos definidos en el documento "Condiciones de la Oferta Preferente Cerrada" que forma parte del contrato.

PPC: RED DE PRESTADORES PREFERENTE CERRADOS HOSPITALARIOS:

Clnicas Dvila - Bicentenario - Avansalud Providencia - Juan Pablo II - Cordillera Habitacin individual
Hospital Clnico U. de Chile, Clnica Hospital del Profesor Habitacin Doble y Triple Modalidad Institucional
PPC: RED DE PRESTADORES PREFERENTE CERRADOS HOSPITALARIOS DERIVADOS:
Clnicas Dvila - Bicentenario - Avansalud Providencia - Juan Pablo II - Cordillera (Habitacin individual), Hospital Clnico U. de Chile, Clnica Hospital del Profesor (Habitacin Doble y Triple Modalidad Institucional)

INT: RED PRESTADOR PREFERENTE CERRADO AMBULATORIO:

INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
Estacin Central - Plaza Oeste - Plaza Norte - Tobalaba - San Miguel - Florida Salud - Alameda , Maip y Puente Alto. ,Clnica Santa Luca (San Bdo), SONORAD Regin XIII
PRESTADORES PREFERENTE CERRADOS AMBULATORIO DERIVADOS:
Clnicas Dvila, Bicentenario, Avansalud Providencia
(*)PPCU: PRESTADORES PREFERENTE CERRADOS AMBULATORIO URGENCIA INTEGRAL
Clnicas Dvila - Bicentenario - Cordillera - Hospital Clnico Universidad de Chile - Avansalud (slo urgencia adulto)
COPAGO FIJO URGENCIA SIMPLE COPAGO FIJO URGENCIA COMPLEJA
URGENCIA ADULTO 0.95UF 3.00UF
URGENCIA PEDIATRICA 1.00UF 1.70UF
URGENCIA MATERNIDAD 0.50UF 0.85UF
URGENCIA TRAUMATOLOGICA 1.50UF 2.30UF
Urgencia Integral: corresponde a la atencin efectuada en forma ambulatoria en un servicio de urgencia y que incluye todas las prestaciones requeridas por el beneficiario para resolver el evento de urgencia, tales como

consulta urgencia, exmenes de laboratorio, de imgenes, procedimientos mdicos, insumos y medicamentos utilizados durante la atencin. La "Urgencia Integral Compleja" la define la realizacin de exmenes de

Imagenologa de los subgrupos 03 del arancel (TAC : tomografa axial computarizada -scanner), 04 del arancel (Ecotomografas) y subgrupo 05 (Resonancia Nuclear Magntica). Tambin determinan una urgencia integral

compleja, la realizacin de procedimientos mdicos que incluyan prestaciones endoscpicas y atenciones de pacientes que ingresen en riesgo vital.

Clnic
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
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RUT