ANEXO IV

FICHA RESUMEN DE LAS ACCIONES DE SUPERVISIN

DIAGNSTICO SOBRE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO EN EL MBITO RURAL

A. DEPARTAMENTO
I. FECHA
B. PROVINCIA
C. DISTRITO
D. CENTRO POBLADO J. SUPERVISOR NACIONAL
E. CDIGO DE UBIGEO
F. FECHA DE LA ENCUESTA
G. ENCUESTADOR
H. SUPERVISOR DE CAMPO
I. TOTAL DE CUESTIONARIOS
SUPEVISADOS Y/O
REVISADOS

TIPO DE ERROR
IDENTIFICACIN DE
PREGUNTA ERRNEA Diligenciamient
Omisin Concepto OBSERVACIONES
o
(1) (2) (3)
(4)

1
 TIPO DE ERROR
IDENTIFICACIN DE
PREGUNTA ERRNEA Diligenciamient
Omisin Concepto OBSERVACIONES
o
(1) (2) (3)
(4)

LOGROS OBTENIDOS CON LA SUPERVISIN REALIZADA

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

--------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------

2
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

COMPROMISOS

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FIRMA AUTORIDAD DEL CENTRO POBLADO FIRMA RESPONSABLE DEL ATM O

SUPERVISOR LOCAL

FIRMA SUPERVISOR REGIONAL FIRMA SUPERVISOR

NACIONAL

3
4
5