GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
C APTULO X
Aborto
DEFINICIONE
S
L a Organizacin Mundial de la Salud ha
definido el aborto como: la expulsin o
extraccin de su madre de un embrin o feto
que pese 500 gramos o menos. Este peso
corresponde a una edad gestacional entre
2022 semanas. Como en el aborto retenido
no ha ocurrido la expulsin, se podra definir
mejor al aborto corno la interrupcin de un
embarazo menor de 20-22 semanas o la
prdida de un embrin o de un feto que pesa
menos de 500 gramos. Se denomina aborto
temprano al que ocurre antes de la 12a
semana de gestacin y aborto tardo al que
se presenta entre las 12 y las 20 semanas
de gestacin. El aborto puede ser
espontneo o inducido (provocado).
Se calcula que 20-30% de las gestaciones
terminan en aborto espontneo; sin
embargo, hay estudios que indican una
incidencia de aborto entre 40-50% y aun
hasta 80% de todas las gestaciones cuando
se incluyen embarazos muy tempranos.
Se denomina prdida recurrente del
embarazo a la ocurrencia de tres o ms
abortos espontneos consecutivos. Este
trmino ha reemplazado al de aborto
906
Ariel Ivn Ruiz Parra, MD
Profesor Asociado
Departamento de Ginecologa y Obstetricia
Universidad Nacional de Colombia.
habitual. La prdida recurrente del
embarazo se clasifica como primaria si la
paciente nunca ha tenido un fruto viable, o
secundaria si la madre ha tenido un beb
antes de las prdidas consecutivas del
embarazo. En la actualidad, cuando una
paciente ha presentado dos abortos
consecutivos espontneos, se inicia la
investigacin como prdida recurrente del
embarazo debido a que la frecuencia de
hallazgos anormales es similar a la que se
encuentra cuando se investigan las
pacientes despus de haber presentado tres
o ms abortos. Las parejas con una historia
de tres abortos consecutivos, sin el
antecedente de un hijo vivo, tienen un riesgo
de aborto espontneo subsecuente de 50%.
ETIOLOGA
La gran mayora de los abortos
espontneos se deben a anormalidades
cromosmicas y a anormalidades
morfolgicas de los gametos, los
embriones o los fetos, incompatibles con
un desarrollo normal. Entre los abortos
que ocurren antes de las 12 semanas de
gestacin se encuentran anomalas
cromosmicas en 50-60% de los casos; la Aunque los factores etiolgicos
mitad de estas anomalas cromosmicas involucrados en la prdida recurrente del
son trisomas (en particular trisomia 16), embarazo (anteriormente aborto habitual)
aproximadamente un cuarto son son los mismos que los que se informan
monosomas X (cariotipo 45, X0); tambin para el aborto espontneo individual, es
se encuentran poliploidas (triploidas o diferente la distribucin de su frecuencia.
tetraploidas) y un pequeo nmero Por ejemplo, las anormalidades
presenta translocaciones desequilibradas Mllerianas que se encuentran en 1-3%
y otras anomalas cromosmicas (Tabla de mujeres con un aborto individual, se
No.1). pueden diagnosticar en 10-15% de
pacientes con prdida recurrente de la
En abortos espontneos tardos gestacin. La incidencia de
(mayores de 12 semanas de gestacin), anormalidades cromosmicas es menor
la incidencia relativa de las en los casos de prdida recurrente del
anormalidades cromosmicas disminuye embarazo, aunque cuando se realizan
a aproximadamente 5%. cariotipos de alta resolucin el nmero de
desarreglos que se diagnostica es mayor.
Otras causas de aborto espontneo son Los desrdenes endocrinos, las
las siguientes: anormalidades alteraciones autoinmunes, las anomalas
anatmicas del aparato genital materno Mllerianas y la incompetencia cervical
(tero unicorne, tero bicorne, tero se diagnostican con mayor frecuencia en
tabicado, miomatosis uterina, las pacientes con prdida recurrente de la
incompetencia cervical, cicatrices y gestacin. La Tabla No. 2 muestra una
adherencias uterinas); enfermedades distribucin relativa de la etiologa de la
endocrinas tales como la insuficiencia del prdida recurrente de la gestacin.
cuerpo lteo, el hipotiroidismo, el
hipertiroidisrno y la diabetes mellitus no
controlada; enfermedades sistmicas TABLA 1. ALTERACIONES
maternas como el lupus eritematoso, las CROMOSMICAS EN ABORTO INICIAL
enfermedades cardiovasculares y Tipo de anomala Frecuencia %
renales y la desnutricin; infecciones Trisomas
maternas como sfilis, rubeola,
toxoplasmosis, listeriosis, e infecciones 16 16,4
por el virus herpes 2, virus de inclusin 22 5,7
citoplasmtica, Chlamydia trachomatis y
Mycoplasrna hominis; factores 21 4,7
inmunolgicos tales como la 15 4,2
isoinmunizacin Rh, la incompatibilidad 14 3,7
ABO o del sistema Kell; factores txicos
18 3
como el uso de antagonistas del cido
flico y el envenenamiento por plomo y Otras 14,3
traumticos por lesin directa sobre el Monosoma X 18
tero en gestaciones del segundo
Triploidias 17
trimestre.
Tetraploidias 6
 Traslocaciones 3 Con el desarrollo del inmunoanlisis, que
desequilibradas permite la identificacin temprana de la
Otras 4 fraccin beta de la gonadotropina corinica
TABLA 2. DIAGNSTICOS EN PAREJAS CON humana, se cuenta hoy con un instrumento
PRDIDA RECURRENTE DEL EMBARAZO muy sensible y especfico tanto para el
Diagnstico Frecuencia % diagnstico como para el seguimiento y
manejo de las complicaciones del embarazo
Alteracin temprano.
cromosmica
Fetal 20 La gonadotropina corinica humana (hCG)
Padres 3-5 se puede detectar en la sangre materna
desde 7-l0 das despus de la fertilizacin y
Leiomiomas 15-20
guarda relacin directa con el crecimiento
Insuficiencia ltea 10-15 trofoblstico. En condiciones normales se
Anomalas mullerianas 10-15 encuentra una duplicacin de la
Enfermedades 10
concentracin de hCG en el suero materno
autoinmunes cada 48-72 horas. Cuando los niveles de la
Incompetencia cervical 8-15
hormona no ascienden adecuadamente, la
curva se aplana, o los niveles descienden
Sndrome de Asherman 5 antes de la octava semana de gestacin,
La frecuencia relativa de las causas de puede inferirse un embarazo de mal
prdida recurrente de la gestacin vara de pronstico o no viable.
acuerdo
Por otra parte, los estudios ecogrficos con
GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
equipos de alta resolucin, permiten
visualizar por va transabdominal el saco
gestacional a las cinco semanas de
con la profundidad de la investigacin amenorrea (tres semanas postconcepcin)
realizada a la pareja y al material de aborto como un espacio lleno de lquido apenas
y con los intereses particulares de los grupos medible (dos mm de dimetro). A la sexta
de investigacin. semana aparece el reborde trofoblstico y a
la sptima semana de gestacin se puede
observar la actividad cardiaca del embrin,
CUADRO CLNICO lo cual comprueba la vitalidad del fruto de la
concepcin.
En una mujer en edad reproductiva que ha
tenido relaciones sexuales y presenta un Tambin se puede observar el
cuadro clnico caracterizado por dolor crecimiento del saco gestacional de 1
hipogstrico intermitente y sangrado, mm/da. Cuando se realiza ultrasonido
despus de retraso menstrual o amenorrea, por va transvaginal estos hallazgos se
o en quien se ha hecho previamente el encuentran aproximadamente una
diagnstico de embarazo, hay que semana antes de las fechas
sospechar amenaza de aborto. mencionadas. Esto significa que se
puede diagnosticar en forma ms precoz
la aparicin, localizacin y caractersticas
del embarazo con la ecografa
transvaginal.
Las concentraciones de hCG se pueden
evaluar en conjunto con los hallazgos del
ultrasonido para obtener una mayor
precisin diagnstica. Cuando los niveles
sricos de hCG son del orden de 5.000-
6.000 mU/mL debe observarse ya un
saco gestacional con la ecografa
transabdominal; con el transductor
transvaginal se puede visualizar el saco
gestacional cuando el nivel de hCG se
encuentra entre 1.800-2.000 mU/mL.
Estas dos pruebas han cambiado la forma
de interpretar el cuadro clnico, la
evolucin de la amenaza de aborto y el
diagnstico del embrin no viable, del
aborto y del embarazo ectpico. Por
ejemplo, una paciente con retraso
menstrual que consulta por sangrado
genital tiene una concentracin de hCG
de 3.000 mU/mL y hallazgos negativos a
la ecografa trans-abdominal, amerita un
estudio transvaginal o un seguimiento de
la hormona 48-72 horas despus. Si el
embarazo es normal, la ecografa
transvaginal debe mostrar crecimiento
intrauterino; y, si el trofoblasto est
funcionando normalmente, el
seguimiento de la hormona deber
mostrar concentraciones cercanas a las
6.000 mU/mL. Un corto tiempo despus
tambin se observar el saco por
ecografa transabdominal. Hallazgos
diferentes hacen sospechar una
gestacin de mal pronstico o un
embarazo ectpico.
En la actualidad tambin se ha dado
importancia a la determinacin nica de
la concentracin de progesterona cuando
se investiga el pronstico de un
embarazo. Una concentracin de
progesterona por debajo de 15 ng/ mL se
relaciona con gestaciones intrauterinas
de mal pronstico y con embarazo
ectpico. No se requiere seguimiento de
esta hormona en la investigacin
subsiguiente.
Desde el punto de vista clnico el aborto
se clasifica de la siguiente forma:
AMENAZA DE ABORTO
La amenaza de aborto consiste en un
cuadro clnico caracterizado por
sangrado de origen endouterino,
generalmente escaso, que se presenta
en las primeras 20 semanas de
gestacin, acompaado de dorsalgia y
dolor tipo clico menstrual. Al examen
obsttrico se encuentra el cuello largo y
cerrado. Se considera que 50% de las
amenazas de aborto terminan en aborto
a pesar de cualquier medida teraputica.
El tratamiento es el reposo absoluto en
cama, con sedacin segn el estado de
ansiedad de la paciente. Tambin pueden
utilizarse analgsicos antiespasmdicos
para aliviar el dolor.
En los embarazos tempranos es
importante definir el pronstico del
embarazo, si existe embrin y si est
vivo. El estudio ecogrfico es una ayuda
invaluable para precisar el diagnstico.
En los casos de embrin vivo pueden
observarse zonas de desprendimiento o
sangrado o sacos de implantacin baja.
Si de manera inequvoca no se detecta
embrin (huevo anembrionado) debe
procederse a la evacuacin, mediante
dilatacin cervical y curetaje.
Si se detectan movimientos cardacos por
ecografa o se confirma la presencia de un
embrin viable, el pronstico depende del
grado de desprendimiento que se observe;
cuando el desprendimiento es pequeo el
pronstico generalmente es bueno,
desaparece el sangrado y la gestacin
continua su curso. En 50% de los casos
evoluciona hacia el aborto con tres cuadros
clnicos: el aborto retenido, el aborto
incompleto o el aborto completo.
Conducta. Ante una consulta compatible
con este cuadro se procede de la manera
siguiente:
1. Ecografa para descartar una mola o
unembarazo ectpico y precisar si existe
o no una vida embrionaria o fetal.
2. Determinacin de hCG
3. Mientras no se cuenta con el resultado
deestas exploraciones, reposo en cama.
Hospitalizar si existen presiones
familiares, se trata de aborto a repeticin
o el embarazo ha sido calificado
previamente de alto riesgo. 4. Abstencin
del coito.
5. Administrar sedantes uterinos si
persistenlas contracciones dolorosas.
6. Procurar tranquilizar a la paciente y a
susfamiliares. Si la consulta es telefnica
con el mdico de urgencia, ste
aconsejar a la paciente ser vista por el
medico tratante, con el informe de
ecografa.
Tratamiento mdico. Si la ecografa
demuestra viabilidad ovular y las pruebas
bioqumicas son normales, se debe
instaurar reposo y precisar si existen o no
causas metablicas, infecciosas o de otro
tipo para la amenaza de aborto.
1. S la ecografa an no revela placa
embrionaria o existe un desfase entre la
edad gestacional real y la ecografa, pero
la prueba inmunolgica es positiva,
solicitar una nueva ecografa en dos
semanas y en el intervalo hacer guardar
reposo a la paciente.
GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
2. S la ecografa demuestra viabilidad
ovular, pero demuestra un cierto
desprendimiento placentario se debe
instaurar reposo absoluto.
ABORTO EN CURSO
Se define como aborto en curso al cuadro
clnico caracterizado por contracciones
uterinas dolorosas, intermitentes y
progresivas acompaadas de borramiento y
dilatacin cervicales y sangrado de origen
uterino. Las membranas ovulares se
encuentran ntegras. El tratamiento consiste
en hidratacin, administrar analgsicos
parenterales, reforzar la actividad uterina si
es necesario y esperar la expulsin fetal
para proceder al legrado o la revisin
uterina.
Conducta. Hospitalizacin inmediata de la
paciente. Revisin de los exmenes de
laboratorio. Solicitar hemograma,
hemoclasificacin.
Si se trata de un aborto de primer trimestre:
Legrado uterino, previa dilatacin del
cuello uterino. Si es posible constatacin
ecogrfica posterior de la evacuacin
uterina.
Efectuar siempre exploracin vaginal bajo
anestesia en el momento del legrado,
para descartar un posible embarazo
ectpico. Anotar en la historia clnica los
datos obtenidos.
Aborto de segundo trimestre:
 Si el cuello uterino est abierto o
semiabierto, si existe una dinmica
uterina instaurada y si la metrorragia no
es alarmante, procurar el vaciamiento del
tero mediante goteo de oxitocina (15-30
UI de oxitocina en 500 mL de Lactato de
Ringer). Despus de la expulsin del feto,
practicar revisin uterina.
En lo posible evitar el uso de las legras.
ABORTO RETENIDO
En estos casos el embrin muere o se
desprende pero queda retenido dentro del
tero. Debe sospecharse cuando el tero
no aumenta de tamao, los sntomas y
signos del embarazo disminuyen hasta
desaparecer y el control ecogrfico
visualiza embrin sin actividad cardiaca,
con distorsin del saco gestacional,
disminucin del lquido amnitico y, en
embarazos del segundo trimestre,
cabalgamiento de los huesos del crneo.
El advenimiento de la ecografa permite el
diagnstico de la muerte embrionaria y de
la muerte fetal en forma precoz; por esta
razn, para el manejo clnico no tiene
lugar en la actualidad el considerar aborto
retenido solamente a aquel que tiene tres
o ms semanas de muerte intrauterina.
Conducta. El tratamiento del aborto
retenido depende de la edad gestacional
y del tamao uterino. En embarazos
tempranos consiste en la evacuacin del
tero mediante dilatacin y legrado. En
gestaciones avanzadas (mayores de
doce semanas) debe llevarse a cabo la
maduracin cervical con prostaglandinas
y la induccin con oxitocina. La oxitocina
puede iniciarse mezclada con dextrosa al
5% o Lactato de Ringer a una tasa de
infusin de 1 mU/mL. La velocidad de la
infusin puede duplicarse cada 15
minutos hasta obtener contracciones
uterinas adecuadas. Cuando el feto se
expulse se debe practicar legrado o
revisin uterina con el fin de completar la
evacuacin de los anexos ovulares.
ABORTO INCOMPLETO
Se denomina aborto incompleto al cuadro
clnico caracterizado por la expulsin
parcial de los productos de la concepcin.
Cuando queda retenida la placenta el
tratamiento consiste en completar el
aborto por medio del legrado o la revisin
uterina.
La prdida del lquido amnitico ya
configura un cuadro de aborto
incompleto; sin embargo, se utiliza el
trmino de aborto inevitable cuando las
contracciones uterinas son ms
enrgicas, el cuello sufre borramiento y
dilatacin, las membranas estn rotas y
se palpan a travs del cuello las partes
fetales. En estos casos el tratamiento
consiste en hidratar la paciente, reforzar
la actividad uterina con oxitocina si es
necesario, administrar analgsicos
parenterales y esperar la expulsin del
feto. Posteriormente se proceder a
practicar legrado o revisin uterina.
Conducta. Hospitalizacin, ordenar
hemograma, hemoclasificacin y
serologa.
Si se trata de un aborto incompleto y la
prdida sangunea es notable, es
necesario realizar legrado uterino
inmediato con goteo oxtocico
simultneo.
Los cuidados posteriores incluyen:
Goteo oxitcico durante 2-3 horas
despus de la evacuacin uterina.
Globulina anti D en las pacientes Rh
negativas.
 Efectuar un adecuado soporte
psicolgico.
Al dar de alta se debe instruir a la paciente
en los siguientes tpicos:
No usar tampones o duchas vaginales,
y abstenerse del coito durante tres
semanas.
Aconsejar visita mdica en caso de
fiebre, dolor suprapbico o aumento
brusco de la prdida hemtica.
Control en consulta externa a las 4-6
semanas.
ABORTO COMPLETO
Se denomina aborto completo a la
situacin en la cual hay expulsin total del
embrin o del feto y de las membranas
ovulares. Desde el punto de vista clnico
se identifica porque desaparece el dolor y
el sangrado activo despus de la
expulsin de todo el producto de la
concepcin. Puede persistir un sangrado
escaso por algn tiempo.
4. Jabara S, Barnhart KT. Is Rh immune globulin
needed in early first-trimester abortion? A review.
Am J Obstet Gynecol 2003; 188:623-627.
5. Lee DT, Cheung LP, Haines CJ, et al. A
comparison of the psychologic impact and client
satisfaction of surgical treatment with medical
treatment of spontaneous abortion: a randomized
controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2001;
185:953-958.
6. Lozano A. Peralta MT, Reyes F et al.
Morbimortalidad del aborto sptico en el Instituto
Materno Infantil de Bogot. Rev Col Obst Ginecol
1983; 32:104-134.
7. Rawling MJ, Wiebe ER. A randomized controlled
trial of fentanyl for abortion pain. Am J Obstet
Gynecol 2001; 185:103-107.
8. Scott JR. Immunotherapy for recurrent
miscarriage. Cochrane Database Syst Rev.
2003;(1): CD000112.

Tratamiento. Cuando ocurre en embarazos

tempranos el tratamiento consiste en la
observacin solamente, confirmacin por
ecografa y, si se considera necesario, el
seguimiento de la hCG.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Carr B, Blackwell R. Textbook of Reproductive

Medicine. Second edition. Appleton & Lange.
Norwalk, 1998.
2. Crowley T, Low N, Turner A, Harvey I, et al.
Antibiotic prophylaxis to prevent post-abortal
upper genital tract infection in women with
bacterial vaginosis: randomised controlled trial.
BJOG 2001; 108:396-402.
3. De Cherney A, Nathan L, et al Current Obstetric
and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9th
Edition. Appleton& Lange. Norwalk, 2002.