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Ateno ao Pr-Natal
SMS - RJ / SUBPAV / SAP
Rotinas para gestantes de baixo risco
Ateno ao Pr-Natal
Rotinas para gestantes de baixo risco
Verso Profissional
SMS/RJ
PCRJ 2016
Coordenao Tcnica
Andr Luis Andrade Justino
Armando Henrique Norman
Nulvio Lermen Junior
Prefeito
Eduardo Paes Organizao
Inaiara Bragante
Secretrio Municipal de Sade
Daniel Soranz Traduo e Adaptao
Angela Marta da Silva Longo
Subsecretrio de Gesto Estratgica e Integrao da Rede de Sade Melanie Nol Maia
Jos Carlos Prado Jr.
Reviso Tcnica
Subsecretria de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo de Sade Carmem Lcia Pereira Lopes
Betina Durovni Carolina Ennes Gomes Castelo Branco
Cludia Ramos Marques da Rocha
Superintendente de Ateno Primria em Sade Elenice do Carmo Medeiros de Almeida
Guilherme Wagner Fernanda Prudncio da Silva
Coordenadora de Ciclos de Vida Michael Duncan
Fernanda Prudncio da Silva Roberta Azevedo Coelho
S/SUBHUE/SHPM
Gerente de rea Tcnica de Sade da Mulher
Ftima Cristina Cunha Penso
Carmem Lcia Pereira Lopes
Penha Rocha
Gerncia da rea Tcnica de Sade da Mulher
Colaborao
Carolina Ennes Gomes Castelo Branco
Angelmar Roman
Elenice do Carmo Medeiros de Almeida
Carlo Roberto H da Cunha
Cassia Kirsch Lanes
Coordenadora das Linhas de Cuidado das Doenas Crnicas No Transmissveis
Fernanda Lazzari Freitas
Cludia Ramos Marques da Rocha
Marcelo Rodrigues Gonalves
Gerente da rea Tcnica de Hipertenso Arterial e Diabetes Diagramao
Roberta Azevedo Coelho Victor Soares Rodrigues Pereira
Gerncia da rea Tcnica de Diabetes
Luciana Spina
Rafael Aron Abitbol
Rosimere Peanha
2016 Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro
ndice
Ateno ao Pr-Natal Introduo
Introduo 4
Orientaes gerais 4
Uso de medicamentos na gestao 5
Direitos da gestante 45
Guia de Referncia Rpida 3
Introduo Ateno ao Pr-Natal
Introduo
Orientaes gerais
As gestantes, seus parceiros e suas famlias devem sempre ser tratados com gentileza, respeito e dignidade. O cuidado centrado
na pessoa deve ser utilizado como ferramenta fundamental da Ateno Primria Sade (APS).
As mulheres devem ter a oportunidade de tomar decises informadas sobre seu acompanhamento e tratamento, em parceria com
os profissionais de sade. Aceitar ou rejeitar os procedimentos propostos so direitos da usuria.
Uma boa comunicao entre os profissionais e a gestante essencial. Fornea informaes que: sejam de fcil compreenso
para todas as mulheres, incluindo aquelas com necessidades especiais; possibilitem s mulheres a tomada de decises informa-
das e que sejam consistentes e baseadas nas melhores evidncias disponveis. Recomenda-se o uso de material escrito para
reforo destas informaes.
As informaes devem contemplar: onde e por quem a gestante ser acompanhada; o nmero e a periodicidade usual de con-
sultas; e o convite para participao em grupos educativos sobre gestao e amamentao, se disponveis.
So atitudes fundamentais para uma ateno pr-natal adequada: respeitar as decises da mulher, mesmo quando as opinies
so contrrias s suas prprias; prover oportunidades para que sejam discutidas preocupaes e dvidas; verificar o entendi-
Introduo
mento das informaes prestadas; fornecer tempo suficiente para a tomada de decises; e fornecer explicaes sobre os exa-
mes indicados, propiciando discusso sobre o assunto.
As mulheres devem sentir-se confortveis para discutir questes ntimas e revelar problemas. Esteja alerta aos sinais e sintomas
de violncia domstica.
A utilizao de frmacos na gestao deve ser sempre feita de forma criteriosa, levando-se em considerao a avaliao dos
riscos e benefcios para cada droga.
A classificao proposta pelo Food and Drug Administration (FDA) e adotada neste protocolo enquadra os frmacos em cinco
categorias, de acordo com o risco para o uso na gestao, conforme explicitado na tabela abaixo. No decorrer deste guia, a
classificao de cada medicamento citado encontra-se entre parnteses, aps o nome do medicamento.
C Riscos no podem ser descartados Estudos em animais de laboratrio revelaram efeitos adversos ao
feto, no existindo estudos em humanos OU medicamentos para
os quais no existem estudos disponveis.
D Evidncia positiva de risco A experincia de uso na gestao mostrou associao com surgi-
mento de malformaes, embora possa ser utilizado se a relao
risco-benefcio for favorvel.
Introduo
contraindica seu uso na gravidez.
A avaliao e classificao do risco gestacional deve ser um processo contnuo ao longo do acompanhamento pr-
natal. Devem ser iniciadas no momento do diagnstico da gestao e reavaliadas a cada consulta.
Fatores de risco que podem ser manejados na APS com apoio especializado (parecer de obstetra ou
acompanhamento conjunto com o NASF), ou encaminhados para nvel secundrio:
Asma brnquica controlada.
Anemia carencial com Hb menor que 8 g/dl.
Hipo ou hipertireoidismo.
Doenas psiquitricas graves.
Usurias de drogas.
HAS sem leso de rgo-alvo.
Diabetes gestacional bem controlado (encaminhar diabetes prvio ou diabetes gestacional sem controle satisfatrio
com dieta e exerccios).
Pr-eclmpsia.
Gestao mltipla.
Fatores de risco que devem ser encaminhados para pr-natal de alto risco, via SER:
HAS com leso de rgo-alvo - obrigatrio anexar ou descrever laudo de especialista e prescrio especfica se
houver
Obesidade acima de 140kg ou IMC 40.
Cardiopatia materna (valvulopatias, arritimias, DAC, ICC) - obrigatrio laudo de especialista ou resultado de exame
grfico ou de imagem alterada
Nefropatias graves (insuficincia renal crnica - obrigatrio anexar laudo de clnca dialtica - pacientes em TRS).
Doenas hematolgicas (exceto anemia carenciais - obrigatrio anexar resultado de hemograma completo).
Antecedentes de TVP ou embolia pulmonar - obrigatrio anexar laudo e/ou relatrio de alta.
Doenas autoimunes (LES, outras colagenoses, sndrome antifosfolipdeo - exceto fibromialgia) - obrigatrio anexar
laudo comprovante de diagnstico e prescrio especfica se houver.
Aloimunizao - obrigatrio anexar resultados de exames laboratoriais.
Malformao complexa que necessite de cirurgia nas primeiras 24h de vida (hrnia diafragmtica, gastrosquise,
onfalocele, mielomeningocele) / Cardiopatia congnita (obrigatrio anexar laudo de USG morfolgica).
Classificao de risco gestacional
Doenas endcrinas (exceto hipotiroidismo e hipertiroidismo) - diabetes apenas com leso de rgo alvo: obrigatrio
anexar resultado de exames alterados e/ou laudo de especialista
Doena neurolgica, incluindo epilepsia (sem ou com diagnstico em uso de medicamentos) - obrigatrio laudo de
especialista ou resultado de exame grfico ou de imagem alterada
Transplantadas - obrigatrio anexar laudo do procedimento e/ou relatrio de alta
Doena trofoblstica gestacional (mola hidatiforme) - suspeita clnica ou laudo de imagem ou histopatolgico.
Doenas malignas (qualquer localizao) - obrigatrio anexar laudo histo/citolgico e/ou imagem suspeita.
Pneumopatias (exceto asma controlada) - obrigatrio anexar laudo de especialista e prescrio especfica se houver.
Doena infecto-parasitrias (exceto HIV, sfilis, toxoplasmose) - esquistossomose, leishmaniose, HIV + comorbidades,
SIDA
Fatores de risco que demandam encaminhamento imediato para emergncia (com realizao de primeiros
cuidados na ESF):
Hipertenso grave (PAS > 160 e/ou PAD >110mmHg) e todos os outros casos especificados na pg. 33 e 34
Crise convulsiva.
Eclmpsia ou sinais premonitrios em gestantes hipertensas (escotomas, cefaleia occipital, epigastralgia ou dor
intensa em hipocndrio direito).
Amniorrexe prematura.
Hipermese com desidratao.
Ameaa de trabalho de parto prematuro.
Sangramento vaginal volumoso.
Infeces graves com repercusso sistmica.
Ausncia de percepo de movimentos fetais em 24 horas.
Classificao de risco gestacional
Os profissionais de ateno primria devem realizar o pr-natal de baixo risco, provendo cuidado contnuo no
decorrer da gravidez. Servios de ateno secundria e/ou terciria devem ser envolvidos apenas quando se faz
necessrio cuidado adicional, e a gestante deve permanecer em acompanhamento pela APS, responsvel pela
coordenao do cuidado.
Todos os membros das equipes devem envolver-se no cuidado gestante. Idealmente, as consultas devem ser
alternadas entre mdico e enfermeiro. Os agentes comunitrios de sade (ACS) devem realizar visitas domiciliares
mensais gestante. Para pontuar na varivel 3 do pagamento por desempenho, devem estar registradas pelo
menos 2 visitas domiciliares do ACS at 38 semanas de gestao.
No existe uma regra definida para o calendrio de consultas. O Ministrio da Sade (MS) recomenda um nmero
mnimo de seis consultas, e no h evidncias de que um nmero maior de consultas melhore os desfechos da
Princpios bsicos do cuidado pr-natal
gestao, porm aumenta a satisfao. O risco gestacional deve ser reavaliado a cada encontro.
O acompanhamento deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre), sendo este um indicador de qualidade
do cuidado pr-natal. Sugerimos consultas mensais at 32 semanas, quinzenais at 36 semanas e semanais at o
parto. No existe evidncia de que o nmero de consultas isoladamente determina qualidade do pr-natal. A cada
consulta: avaliar queixas, avaliar risco, verificar presso arterial (PA), altura uterina, peso, batimentos cardiofetais
(BCF), exames solicitados e a solicitar, tratamentos institudos e sua adeso.
Os atendimentos no incio da gestao podem ser mais longos, a fim de prover informaes e tempo para
discusso sobre rastreamentos, de forma que a mulher possa tomar decises informadas.
No existe alta do pr-natal. O acompanhamento da mulher no ciclo gravdico-puerperal encerra-se apenas aps
a realizao de pelo menos uma consulta puerperal, que dever ocorrer at o 20 dia ps-parto. O seguimento
poder ser prolongado se forem observados riscos no perodo puerperal.
Os registros da ateno pr-natal devem ser completos e estruturados, com todas as informaes contidas no
pronturio e no carto da gestante, que uma importante ferramenta para a coordenao do cuidado.
Calendrio de consultas
Calendrio de consultas
fazer perguntas.
semana de gestao.
Fornecer informaes sobre exames de rastreamento, incluindo riscos, benefcios e Fique alerta para
limitaes dos testes recomendados. Oferecer realizao imediata dos testes rpidos fatores clnicos ou
disponveis. sociais que possam
afetar a sade da
Orientar que toda gestante deve passar por pelo menos uma consulta odontolgica
ou atividade educativa em grupo sobre sade bucal, que pode ocorrer em qualquer mulher e do beb.
momento durante a gestao. O perodo mais adequado para procedimentos
odontolgicos o segundo trimestre.
Imunizaes na gestao
Ttano (dupla adulto dT ou A gestante que nunca foi vacinada deve receber 3 doses, com a 2 dose at no mnimo 20
toxoide tetnico TT) dias antes da DPP. A gestante previamente vacinada deve receber dose de reforo se esta
no tiver sido realizada nos ltimos 5 anos. A gestante que j recebeu 1 ou 2 doses deve
completar seu esquema para 3 doses. Os intervalos entre cada dose devem ser de 30 a 60
dias.
Obs.: Nas gestantes que necessitam de reforo, aguardar at a 27 semana de gestao para
realizar a dTpa. Para as que no possuem comprovao de esquema vacinal prvio ou com
esquema incompleto, realizar a dTpa como parte integrante do esquema vacinal, a partir da
27 semana de gestao.
Hepatite B As gestantes no vacinadas devem receber 3 doses com intervalo de 0, 1 e 6 meses, prefe-
rencialmente aps o trmino do 1 trimestre. As gestantes com esquema incompleto devem
complet-lo. Naquelas com incerteza sobre o status vacinal, solicitar anti-HBs e vacinar as
no imunizadas. A todas as gestantes, independente do status vacinal, preconizado o ras-
treamento com HBsAg (ver adiante).
Influenza Dose nica, indicada no perodo de campanha, para qualquer idade gestacional.
Vacinas contraindicadas As vacinas que contm vrus vivo atenuado (como sarampo, rubola, caxumba e febre
amarela) no so recomendadas em situaes normais, devendo-se avaliar riscos e be-
nefcios individualmente em situaes especiais. Se a gestante no tem comprovao de
imunizao prvia para rubola, planejar a realizao desta no perodo puerperal.
Calendrio de consultas
Calendrio de consultas
filaxia para pr-eclmpsia e planejar rastreio para diabetes de acordo com a discus-
gestao deve ser
so nos tpicos especficos.
calculado de acordo
Medir altura, peso e calcular o ndice de massa corporal; aconselhar sobre o ganho com o IMC da primeira
de peso recomendado de acordo com o IMC da primeira consulta. consulta (ver Manejo
de situaes comuns
Aferir presso arterial.
na gestao).
Calendrio de consultas
Calendrio de consultas
Exerccios fsicos, incluindo exerccios plvicos, que podem reduzir a dor perineal no puerprio.
Exames de rastreamento, incluindo riscos e benefcios dos testes.
A maternidade de referncia para atendimentos emergenciais e parto.
Amamentao, incluindo participao em atividades educativas de grupo.
Direitos e benefcios legais da gestante.
Preencher e fornecer Passaporte Cegonha Carioca (Carto Pr-natal).
16 - 20 semanas
As condutas
Avaliar, discutir e registrar os resultados dos exames complementares; instituir
preconizadas diante de
conduta adequada diante de resultados alterados.
alteraes nos exames
Calendrio de consultas
Calendrio de consultas
24 - 28 semanas
So fatores de risco para
Aferir presso arterial, peso e auscultar BCF.
diabetes gestacional:
- Idade 30 anos. Oferecer e solicitar exame de coombs indireto para gestantes Rh negativas, a no ser que
o pai biolgico seja sabidamente Rh negativo. Repetir de 4 em 4 semanas at o parto.
- IMC 25 kg/m2.
Oferecer rastreamento para diabetes gestacional (DMG), seja pela glicemia de jejum
- Macrossomia (peso > para todas as gestantes ou pelo teste de tolerncia glicose para aquelas com fatores
4,5kg) em gestao de risco detectados. (ver captulo: Manejo de situaes especiais na gestao).
anterior.
Medir altura uterina e registrar no grfico de acompanhamento.
- Diabetes gestacional em
gestao anterior.
Para tomar uma deciso informada sobre rastreio de DMG, a gestante deve saber que:
- Histria familiar de 1) Na maior parte dos casos, DMG responde dieta e aos exerccios fsicos.
diabetes em parentes de
1 grau. 2) 10 a 20% dos casos necessitaro de tratamento medicamentoso.
3) Se o DMG no for detectado e controlado, existe um pequeno risco de complicaes
- Ganho de peso
perinatais, como distcia de ombro.
excessivo na gestao.
4) O diagnstico de DMG pode levar ao aumento das intervenes e monitorizaes na
gestao e parto.
28 - 32 semanas
Calendrio de consultas
Calendrio de consultas
Oferecer e solicitar exames laboratoriais para rastrear anemia (hemograma), HIV e sfilis
(VDRL), bem como EAS e urinocultura. Caso a gestante no tenha sido vacinada para
Hepatite B at este momento, deve-se solicitar HBsAg.
Aferir presso arterial, peso e auscultar BCF.
Medir altura uterina e registrar no grfico de acompanhamento.
Agendar a visita na maternidade de referncia.
32 - 34 semanas
Orientar a gestante a
Avaliar, discutir e registrar os resultados dos exames complementares solicitados; procurar a maternidade
instituir conduta adequada diante de resultados alterados. em caso de:
Aferir presso arterial, peso e auscultar BCF. - contraes uterinas
Medir altura uterina e registrar no grfico de acompanhamento. regulares, frequentes (5/5
minutos) e persistentes
Fornecer informaes especficas sobre: (por 60-90 minutos) e
perda lquida abrupta.
Preparao para o parto, reconhecimento do trabalho de parto ativo e preparao - A perda do tampo
para lidar com a dor. mucoso sugere apenas
proximidade da data do
parto, no sendo critrio
34 - 36 semanas para ir emergncia.
Aferir presso arterial, peso e auscultar BCF.
Medir altura uterina e registrar no grfico de acompanhamento.
O baby blues uma
Verificar a posio fetal e registrar no carto da gestante.
alterao psquica leve e
transitria que acomete
Fornecer informaes especficas sobre:
grande parte das
Calendrio de consultas
Calendrio de consultas
Amamentao, incluindo tcnicas e boas prticas, como a importncia do aleitamento mulheres nos primeiros
na primeira hora de vida, do alojamento conjunto e da amamentao exclusiva at os dias do puerprio.
6 meses do beb.
Cuidados com o beb, imunizaes e realizao do teste do pezinho, A depresso puerperal
preferencialmente at o quinto dia de vida. um transtorno psquico
que pode ser moderado
Autocuidado ps-natal, com ateno para sintomas de depresso puerperal, baby a severo, de incio
blues e infeco puerperal. insidioso, nas primeiras
semanas do puerprio.
A tcnica de descolamento de membranas relativamente simples: durante o toque vaginal, introduzir o dedo indicador
Calendrio de consultas
Calendrio de consultas
no canal cervical e, aps identificar as membranas, realizar movimentos circulares com a ponta do dedo. Os nicos
efeitos adversos so desconforto e sangramento durante ou logo aps a realizao do exame.
Acompanhamento no puerprio
A equipe da APS deve realizar visita domiciliar na primeira semana aps a alta hospitalar.
A consulta puerperal deve ser realizada at o 20 dia aps o parto, e a quantidade de contatos deve ser individualizada de
acordo com o risco da purpera e as necessidades da famlia.
Oferecer orientaes e suporte efetivo para o aleitamento materno exclusivo, salvo em casos de contraindicaes.
Orientar sobre retorno da atividade sexual (no existe prazo definido, mas geralmente recomenda-se aguardar 2 a 3
semanas aps o parto), retorno da fertilidade e instituir as medidas contraceptivas pertinentes. Orientar que mulheres que
amamentam costumam apresentar atrofia vaginal, o que pode dificultar a relao sexual. Se isso ocorrer, pode ser usado
lubrificante.
Interrogar sobre perdas sanguneas, aferir presso arterial e frequncia cardaca, realizar exame das mamas e da
episiotomia ou ferida operatria, quando presentes. O restante do exame fsico deve ser orientado pelas queixas.
Atentar para os sinais de alerta, que demandam encaminhamento para atendimento na maternidade de referncia:
hipertenso arterial grave ou acompanhada de sintomas premonitrios de eclampsia; perda sangunea aumentada ou
acompanhada de sinais de acometimento sistmico; sinais de trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar;
febre persistente por 4 a 6 horas, ou acompanhada de calafrios, dor abdominal, subinvoluo uterina ou sangramento
aumentado, secreo vaginal com odor ftido.
Solicitar exames complementares somente quando indicado para situaes clnicas especiais (seguimento de anemia e
Calendrio de consultas
Calendrio de consultas
O exame das mamas como rotina no recomendado para promoo do aleitamento materno durante a gestao.
O exame ginecolgico de rotina no recomendado por no ter acurcia para determinar a idade gestacional, a
probabilidade de parto pr-termo ou desproporo cfalo-plvica.
Intervenes no rotineiramente recomendadas
Suplementos Recomende suplementao com cido flico no perodo pr-concepcional e durante o primeiro
nutricionais trimestre (400 mcg ou 0,4mg por dia / apresentao disponvel: 5mg). No est indicado aps
esse perodo.
Informe as gestantes sobre a importncia de ingesto adequada de vitamina D durante a gravi-
dez e a amamentao (10 mcg ou 0,1 mg por dia). No prescreva suplementao rotineira de
Evitando infeces Aconselhe as mulheres sobre como reduzir o risco de listeriose e salmonela, e como evitar
toxoplasmose na gestao.
Deve-se evitar o consumo de leite no pasteurizado e carnes cruas.
Evitar ou, na impossibilidade, reaquecer produtos prontos para o consumo.
Cozinhar ou adotar cuidados higinicos no preparo de vegetais crus.
Atentar para origem, higiene e condies dos produtos que consome.
Em relao toxoplasmose, as gestantes susceptveis devem ser orientadas a evitar contato
com fezes de gatos, evitar o contato com terra, e no ingerir vegetais mal lavados e carnes mal
cozidas.
Medicamentos Prescreva o menor nmero possvel de medicamentos, e apenas nas circunstncias em que os
benefcios superem os riscos.
Aconselhe as mulheres a no utilizar medicamentos no prescritos.
Exerccios No h risco associado em iniciar ou continuar exerccios moderados para gestantes de baixo
risco. A atividade fsica aerbica regular pode melhorar o bem-estar geral, alm de ser til em
situaes em que so necessrias medidas para controle do ganho de peso.
Esportes que podem levar ao trauma abdominal, quedas ou estresse articular excessivo, alm
de mergulho com cilindro, devem ser evitados.
Gestantes com sangramento vaginal, risco de parto prematuro e outras situaes clnicas espe-
ciais, como hipertenso gestacional, no devem praticar exerccios fsicos.
Aconselhamento sobre o estilo de vida
Relao sexual Reafirme s mulheres que relaes sexuais so consideradas seguras durante a gestao, no
estando associadas a qualquer efeito adverso, em qualquer idade gestacional.
As posies do casal podem sofrer mudanas com o passar do tempo: no primeiro trimestre,
no h restries, mas com o crescimento uterino deve-se evitar compresso sobre o abdome
e sobrecarga da coluna.
lcool Aconselhe s mulheres que esto grvidas ou planejando engravidar a evitar o consumo de
lcool, principalmente nos primeiros 3 meses.
Tabagismo Discuta o uso de tabaco e informe sobre seus riscos durante a gestao.
Fornea informaes, aconselhamento e suporte sobre como parar de fumar durante a gesta-
o. Incentive a participao em grupos para cessao do tabagismo.
Discuta a terapia de reposio de nicotina, individualizando riscos e benefcios.
Viagens areas Longos trajetos esto associados com risco aumentado de trombose venosa, embora a possibi-
lidade de qualquer risco adicional na gestao no esteja clara.
Na populao geral, meias elsticas so efetivas para reduo do risco.
As regras para viagens areas variam entre as companhias, mas geralmente no h restrio
s viagens at 27 semanas. Aps, exigido atestado mdico autorizando a viagem com data
de, no mximo, sete dias antes da viagem, e aps 36 semanas s estaro autorizadas a viajar
se acompanhadas pelo mdico assistente. Sugere-se consultar o site da companhia area para
ver as regras especficas.
Viagens de carro Oriente que o cinto de segurana deve passar acima e abaixo da barriga, e no sobre ela.
Viagens para o exterior O aconselhamento sobre percurso areo, imunizaes e segurana da viagem deve ser indivi-
Tintura para cabelo Os produtos qumicos nas tinturas para cabelo nas doses utilizadas no so altamente txicos,
e os estudos disponveis no mostram maiores riscos para o feto, mas as evidncias ainda so
escassas.
Os eventuais riscos podem ser diminudos se a gestante aguardar at 12 semanas de gestao.
Tinturas naturais, como Henna, so menos txicas, e o risco tambm menor quando no se
pintam as razes, apenas as pontas (mechas e reflexos).
Se a gestante optar por pintar o cabelo por conta prpria, recomenda-se uso de luvas, am-
biente ventilado, deixar a tintura no cabelo pelo menor tempo possvel e lavar o cabelo aps a
aplicao.
Levar em considerao as alteraes nos cabelos durante a gestao, que inclusive podem al-
terar a resposta s tinturas usadas. Recomenda-se testar o produto em pequena rea do cabelo
antes.
Formol, por exemplo para alisamento, no deve ser utilizado em nenhum momento na gestao.
Pirose:
Manejo de situaes comuns na gestao
Medidas no farmacolgicas: fracionar alimentao; medidas posturais; evitar tabaco, lcool, chocolate, refrigerantes, caf e
alimentos gordurosos e picantes.
Medidas farmacolgicas: alginatos ou anticidos contendo combinaes de alumnio e magnsio, em suspenso oral ou
comprimidos mastigveis, em caso de sintomas (A). Considerar supressor da secreo cida (Ranitidina 150mg 1-2x ao dia)
para casos no responsivos (B).
Hemorroidas:
Medidas no farmacolgicas: evitar constipao intestinal (ver orientaes acima).
Medidas farmacolgicas: em caso de persistncia do desconforto, cremes podem ser utilizados (apesar da ausncia de
evidncias sobre efetividade e segurana).
24 Guia de Referncia Rpida
Ateno ao Pr-Natal Manejo de situaes comuns na gestao
Varicosidades:
As mulheres devem ser informadas que as varizes so um sintoma comum na gestao, que no causam danos, e que o
uso de meias elsticas pode aliviar os sintomas, mas no previne o seu surgimento.
Leucorreia:
As mulheres devem ser informadas de que um aumento na secreo vaginal fisiolgico e pode ocorrer durante a gravi-
dez. Se esta associada com coceira, dor, odor ftido ou dor ao urinar, talvez haja uma causa infecciosa e a investigao
deve ser realizada.
O uso de Miconazol tpico (creme intravaginal, por 7 noites) um tratamento eficaz para candidase vaginal em mulheres
grvidas (C). No usar medicamentos antifngicos orais.
Tratar leucorreias infecciosas de outras etiologias de acordo com abordagem sindrmica, utilizando drogas seguras na ges-
tao (Ver Guia de Referncia Rpida de Doenas Sexualmente Transmissveis).
Anemia:
O tratamento da anemia deve ser realizado de acordo com o valor de Hemoglobina (g/dl):
>11 (1 consulta) ou >10,5 (28 semanas): ausncia de anemia, no necessrio realizar suplementao profiltica.
Entre 8 e 11 (10,5 com 28 semanas): anemia leve a moderada. Tratar com 120-240mg de Ferro elementar (1 a 2 comprimi-
dos de Sulfato Ferroso 40mg, 1 hora antes das trs principais refeies - A); avaliar indicao de anti-helmntico (Mebenda-
zol - C); repetir dosagem de Hemoglobina aps 30 a 60 dias de tratamento.
<8: anemia grave. Encaminhar ao pr-natal de alto risco para manejo.
A suplementao universal de ferro no evidenciou benefcios em desfechos materno-fetais.
Guia de Referncia Rpida 25
Manejo da Infeco Urinria e Bacteririca
assintomtica na Gestao Ateno ao Pr-Natal
Infeco comum em mulheres jovens, que representa a complicao clnica mais freqente na gestao, ocorrendo em 17% a
20% das mulheres nesse perodo. Est associada rotura prematura de membranas, ao aborto, ao trabalho de parto prematuro,
corioamnionite, ao baixo peso ao nascer, infeco neonatal, alm de ser uma das principais causas de septicemia na gravi-
dez.
Bacteriria assintomtica
definida como a condio clnica de mulher assintomtica que apresenta urocultura positiva, com mais de 100 mil UFC/ml.
O rastreamento da bacteriria assintomtica deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura, j que, em grande parte das vezes,
o sedimento urinrio normal. Este exame deve ser oferecido de rotina no primeiro e no terceiro trimestres da gravidez.
Cistite Aguda
Manejo de i nfeco urinria e bacteririca
Normalmente, afebril e sem evidncia de sintomas sistmicos. A anlise do sedimento urinrio pode evidenciar leucocitria
(acima de 10 leuccitos por campo) e hematria. A urocultura apresenta mais de 100 mil UFC/ml.
Tratamento preconizado:
trimestre -potencialidade teratognica da trimetoprima- e no terceiro trimestre, pois pode causar kernicterus no beb, especial-
mente nos prematuros). Recomenda-se que toda mulher grvida, que est sendo tratada com esse antibitico receba concomi-
tantemente 5 a 10 mg de cido flico diariamente.
Pielonefrite
Pielonefrite aguda durante a gravidez uma doena grave que pode cursar com sepse e trabalho de parto prematuro. Caracte-
riza-se pelo comprometimento do ureter, da pelve e do parnquima renal.
O diagnstico feito por bacteriria acompanhada de sintomas sistmicos como:
febre,
taquicardia,
De forma geral, precedido por sintomas de infeco do trato urinrio inferior. Na suspeita, encaminhe a gestante para avaliao
assintomtica na gestao
hospitalar.
Cura
Em todos os casos de infeco urinria, deve-se realizar cultura de urina para controle de cura de uma a duas semanas aps o
trmino do tratamento, para confirmar erradicao da bacteriria. Se a urina for estril e no houver sintomas urinrios presentes,
esta deve ser repetida mensalmente at o parto.
Deve ser realizado de acordo com o IMC pr-gestacional ou da primeira consulta, com recomendaes claras acerca das
alteraes de peso e ajustes dietticos necessrios. Desvios do estado nutricional da gestante associam-se com aumento de
morbidade materna e fetal.
Manejo do ganho de peso na gestao
ndice massa corprea (Kg/m2) Ganho total Ganho semanal Ganho total
no 1 trimestre (Kg) no 2 e 3 trimestre (Kg) na gestao (Kg)
Baixo peso (< 18,5) 2,30 0,45 - 0,58 12,60 18,00
Adequado (18,5 a 24,9) 1,60 0,35 0,45 11,25 15,75
Sobrepeso (25 a 29,9) 0,90 0,25 0,30 7,75 - 11,25
Obesa ( 30) 0,00 0,18 0,27 4,95 9,00
A sfilis na gestao requer interveno imediata, para que se reduza ao mximo a possibilidade de transmisso
vertical.
imprescindvel que nenhuma gestante conclua o acompanhamento pr-natal sem que tenha sido assegurada a re-
alizao de testagem para sfilis, salvo em caso de recusa expressa da mesma. A testagem deve ser disponibilizada
a todas as gestantes no primeiro contato, e repetida no terceiro trimestre de gestao (28 semanas).
H dois tipos de testes sorolgicos disponveis: treponmicos (detectam a presena de anticorpos que podem se
manter presentes indefinidamente, portanto no distinguem doena ativa e tratada) e no treponmicos (tendem
negativao aps o tratamento e, por isso, so importantes para seguimento ps-teraputico; h possibilidade de
falso-positivo e de cicatriz sorolgica, que a persistncia de positividade em pessoas adequadamente tratadas).
O teste rpido um teste treponmico e deve ser oferecido s gestantes no primeiro contato com o servio aps a
confirmao da gestao, a fim de propiciar o diagnstico e tratamento precoces da sfilis na gestao. Este teste
poder ser repetido no terceiro trimestre da gestao, sendo fundamental se no houver disponibilidade do resulta-
do do teste no treponmico. A realizao do teste rpido no est indicada para gestantes com histria documen-
tada de sfilis em qualquer fase da vida, uma vez que a positividade pode persistir para toda a vida.
O VDRL um teste no treponmico, que deve ser solicitado na primeira consulta e repetido no terceiro trimestre da
gestao, em caso de primeiro resultado negativo. Este teste til para o diagnstico e essencial para o controle de
cura e seguimento da gestante tratada, uma vez que quantitativo e tem resultado expresso em ttulos.
Diante dos resultados dos testes sorolgicos para sfilis, deve-se proceder da seguinte forma:
Ambos os resultados negativos, ou apenas um teste realizado com resultado negativo: repetir teste rpido e/ou VDRL
com 28 semanas.
Ambos os resultados positivos, ou apenas um teste realizado com resultado positivo: instituir tratamento imediato, testar
e tratar o(s) parceiro(s), garantir realizao de VDRL da gestante e do(s) parceiro(s) para seguimento ps-tratamento
(nos casos de diagnstico por teste rpido).
Em caso de teste rpido positivo com posterior resultado de VDRL negativo, deve-se pesquisar histria de tratamento
anterior e, se comprovada, o tratamento pode ser descontinuado. Repetir VDRL aps 30 dias para confirmar persistncia
da negatividade.
Em caso de baixos ttulos de VDRL (<1/8), o teste rpido deve ser realizado imediatamente. Quando o teste treponmico
Manejo de situaes especiais na gestao
for negativo, considerar a possibilidade de reao cruzada com falso-positivo. Quando o teste rpido for positivo ou
indisponvel, qualquer titulao de VDRL deve ser considerada infeco e o tratamento deve ser institudo, a no ser que
haja comprovao de tratamento prvio adequado.
Tratamento:
-- Sfilis primria: Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM, dose nica.
-- Sfilis secundria ou latente recente (menos de 1 ano): Penicilina Benzatina 4,8 milhes UI, IM, 2 doses de 2,4
milhes, com intervalo de 7 dias.
-- Sfilis terciria ou latente tardia (> 1 ano ou tempo desconhecido): Penicilina Benzatina 7,2 milhes UI, IM, 3
doses de 2,4 milhes, com intervalo de 7 dias entre cada dose.
Nas gestantes tratadas, deve-se repetir o VDRL mensalmente. Os ttulos devem cair de forma progressiva,
permanecendo negativos ou inferiores a 1/8. Se houver elevao de duas diluies no ttulo, a gestante deve ser
submetida a novo tratamento, sendo indicado revisar se o(s) parceiro(s) realizou(aram) tratamento adequado. A
repetio do tratamento tambm indicada em casos de tratamento incompleto.
Para gestantes alrgicas Penicilina, recomendada a dessensibilizao, realizada em ambiente hospitalar (verificar
fluxo junto CAP), uma vez que a Penicilina a nica droga capaz de tratar adequadamente o feto. Em caso de
impossibilidade, tratar a gestante com Eritromicina (estearato) 500mg, VO, 6/6h, por 15 dias (sfilis recente) ou 30 dias
(sfilis tardia), e considerar o feto como no tratado.
O(s) parceiro(s) deve(m) receber tratamento concomitante gestante, com Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM,
em dose nica, mesmo se a testagem for negativa. Em caso de sorologias positivas, o parceiro deve receber 3 doses
da medicao. O tratamento dos parceiros tambm pode ser realizado com frmacos alternativos, como Eritromicina
500mg, 6/6h, ou Doxiciclina 100mg, 12/12h, por 15 ou 30 dias.
Os dados do tratamento da gestante e do parceiro, incluindo as datas em que a medicao foi administrada e o
seguimento sorolgico ps-tratamento, devem ser anotados no pronturio e carto da gestante. Os registros no carto
da gestante so particularmente importantes, pois sero usados na maternidade para avaliar a indicao de notificar e
A hipertenso na gestao definida por PAS 140 ou PAD 90 mmHg, e pode corresponder a uma variedade
de situaes, que demandam seguimentos diversos:
Hipertenso crnica: preexistente, detectada antes de 20 semanas de gestao, ou persistente por mais de 12
semanas aps o parto.
Hipertenso gestacional: Hipertenso sem proteinria iniciada aps 20 semanas de gestao. um diagnstico
transitrio, podendo ser seguida por pr-eclmpsia (se surgir proteinria), hipertenso crnica (se persistir 12
semanas aps o parto), ou ser chamada Hipertenso Transitria, quando se resolve em at 12 semanas aps o
Manejo de situaes especiais na gestao
parto.
Pr-eclmpsia: Hipertenso com proteinria (300mg em 24h) iniciada aps 20 semanas de gestao.
Eclmpsia: Pr-eclmpsia associada crise convulsiva.
Rastrear leso de rgo-alvo em gestantes com doena h longa data (ECG, fundoscopia, clearance de creatinina em
urina de 24 horas). Referenciar casos com investigao positiva para servio tercirio.
Referenciar ao especialista de acordo com a segurana do mdico da APS e a existncia de matriciamento com
especialista.
As evidncias disponveis so insuficientes para determinar as metas de controle pressrico, mas h uma tendncia em
se recomendar manuteno da PAS entre 130-155 mmHg e da PAD entre 80-105 mmHg em gestantes hipertensas sem
leso de rgo-alvo. Para tanto, pode-se usar medicamentos anti-hipertensivos como Metildopa 750 mg/dia (B) (dose
mnima teraputica), podendo chegar ao mximo de 2g/dia; Hidralazina 50-200 mg/dia (C). A Hidroclorotiazida (C) no
deve ser iniciada, mas pode ser mantida.
No decorrer da gestao, permanecer atento aos sinais de surgimento de pr-eclmpsia sobreposta: piora dos nveis
pressricos ou sintomas premonitrios de eclmpsia (escotomas cintilantes, cefaleia, epigastralgia).
No puerprio, pode-se reintroduzir o uso dos IECA (Captopril e Enalapril), pois tratam-se de drogas seguras na
Nestas mulheres, est indicado o uso de cido acetilsaliclico (C/D) em baixas doses (50-100mg/dia), aps o primeiro
trimestre de gestao.
A suplementao de clcio (1g/dia de Ca+2 = 1 comprimido de Carbonato de clcio 500mg duas vezes ao dia) deve ser
considerada em gestantes com alto risco de pr-eclmpsia que sejam de comunidades com dieta pobre em clcio (<900
mg/dia).
H outros fatores que aumentam o risco para desenvolver pr-eclmpsia (como primiparidade e ganho excessivo de
peso na gestao), mas no foi encontrado benefcio na instituio de medidas profilticas nestas situaes.
Caso a gestante seja elegvel para seguimento ambulatorial, deve ser encaminhada para acompanhamento com
especialista.
As gestantes com hipertenso gestacional tambm devem receber aes de vigilncia materna e fetal, mas a natureza e
frequncia destas no est bem estabelecida.
Embora a nica resoluo efetiva para pr-eclmpsia e hipertenso gestacional seja o parto, a presso arterial pode
levar at 12 semanas para retornar aos seus nveis habituais.
Diabetes Gestacional
O diabetes na gravidez uma categoria ampla que inclui o diabetes prvio gestao e o diabetes gestacional, que uma ele-
vao da glicemia, detectada entre a 24 e 28 semana de gestao e que est associado a desfechos gestacionais adversos,
como macrossomia, distcia de ombro e pr eclmpsia.
Toda mulher com diabetes tipo I ou tipo II, em idade frtil, deve receber aconselhamento pr-concepcional, com mtodo con-
traceptivo eficaz e, se houver planos de engravidar, suplementao com cido flico, adequao do controle metablico (Hb
A1C<7%) e avaliao de complicaes diabticas (retinopatia e nefropatia). Em caso de gestao j confirmada, ela deve ser
encaminhada ao pr natal de risco.
Atualmente novos estudos indicam a necessidade de rever os exames para rastreamento do diabetes gestacional bem como os
pontos de corte para o diagnstico do diabetes gestacional, porm, neste guia optou-se por no utilizar os novos critrios visto
que as evidncias ainda so insuficientes.
O rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para a identificao dos fatores de risco. Realizar a glicemia plasmtica de
jejum na 1 consulta pr-natal, preferencialmente at a 20 semana de gestao.
Devem ser considerados como fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes no curso da gestao:
Na ausncia de fatores de risco e glicemia de jejum menor ou igual a 85mg/dL, considera-se rastreamento negativo e deve-se
repetir a glicemia de jejum entre a 24 e 28 semana de gestao.
Se a glicemia de jejum, em qualquer momento da gestao, estiver entre 85 mg/dl e 125 mg/dl ou a gestante apresentar qual-
quer fator de risco para diabetes, devemos considerar rastreamento positivo. Neste caso, deve-se realizar o Teste de Oral de
Tolerncia a Glicose TOTG. As gestantes com rastreamento positivo, devem ser submetidas confirmao diagnstica com
Jejum - 95 mg/dl;
1 hora - 180 mg/dl e
2 horas - 155mg/dl.
Se a glicemia de jejum for maior que 125mg/dL, deve-se repetir o exame imediatamente com jejum de 8 - 12 horas. Duas gli-
cemias de jejum maiores que 125mg/dl confirmam o diagnstico de Diabetes Mellitus. A aferio de glicemia 200mg/dl em
qualquer horrio tambm indicativo de diabetes. Nesses casos, no necessria a realizao do TOTG. Neste caso conside-
rar a possibilidade de diabetes pr gestacional. Essas gestantes devem ser encaminhadas para o Pr Natal de Risco, via Siste-
ma de Regulao de Vagas - SISREG. Esta regulao deve ser feita na categoria consulta obstetrcia Alto Risco no SISREG.
Desdobramentos do rastreio:
Gestantes com uma nica glicemia alterada no TOTG:
Permanecer no Pr Natal de risco habitual da Ateno Primria e serem orientadas quanto ao inicio de dieta (pg. 41),
atividade fsica (20 a 30 min de caminhada, 3 vezes/semana) e com monitorizao da glicemia capilar.
Nestes casos, sugerimos que a monitorizao da glicemia capilar seja 2 vezes ao dia, em jejum e 1 hora aps umas
das refeies (caf, almoo ou jantar).
indicada a insulinoterapia e neste caso deve ser referenciada para o Pr Natal de Risco, via Sistema de Regulao
de vagas SISREG. Esta regulao deve ser feita na categoria consulta obstetrcia Alto Risco no SISREG, onde a
medicao ser iniciada. Caso a gestante permanea com o mapa de registro de valores de glicemia capilar dentro das
metas mencionadas, mant-la na Ateno Primria seguindo as mesmas orientaes.
Glicemia de jejum
Diabetes
Freqncia de consultas de pr natal para gestantes com DMG controlada com dieta:
Mulheres com diagnstico de diabetes gestacional podem inicialmente ser monitoradas com consultas a cada duas semanas.
A partir das 34 semanas, o controle deve ser ao menos semanal. O aumento na incidncia de alteraes hipertensivas na ges-
tao com diabetes deve promover cuidados especficos para sua identificao e manejo.
Acompanhamento ps parto:
A maioria das mulheres apresenta normalizao das glicemias nos primeiros dias aps o parto. Em torno de 15 a 50% das
mulheres com DMG desenvolvem diabetes ou intolerncia glicose aps a gestao. Deve-se repetir o TOTG em 6 semanas e
reclassificar a purpera de acordo com os critrios diagnsticos para diabetes fora da gestao.
Planejamento Reprodutivo:
Alm do acompanhamento do Diabetes de extrema importncia que a purpera seja orientada quanto aos possveis mtodos
contraceptivos.
Para obter o Critrios de elegibilidade clnica para uso de contraceptivo, acesse a pgina de Protocolos Clnicos na plataforma
SUBPAV (www.subpav.org).
Caf da manh: caf com leite ou leite puro ou ch, 2 fatias de po integral, 2 fatias de queijo magro, 1 poro de fruta.
Colao: 1 poro de fruta.
Almoo e jantar: do prato de carne magra (bovina, frango ou peixe); do prato de arroz com feijo (em mdia duas colheres
cheias de cada) e a restante do prato preencher com folhas e legumes.
Lanche da tarde: 2 pores de fruta ou sanduiche com queijo magro.
Ceia: ch com 1 poro de fruta.
Orientaes gerais:
Mastigar bem os alimentos.
No pular refeies.
Evitar lquidos durante as grandes refeies. O ideal ingerir lquidos 30 minutos antes ou aps as refeies.
Evitar consumir doces, massas, acar, mel, bolos, balas, biscoitos recheados e refrigerantes.
Evitar misturar arroz com batata ou macarro. Escolha sempre um destes itens.
Prefira cereais integrais ao invs de refinados. Ou seja, melhor usar pes, arroz e biscoitos integrais.
Evitar alimentos gordurosos e frituras em geral.
Evitar salgadinho, pizza, hambrgueres etc.
Comer vontade verduras (folhas em geral) e legumes.
Preferir leite desnatado e queijos como minas, ricota, cottage ou requeijo light.
possvel utilizar adoantes artificiais (sacarina, acessulfame-K, sucralose ou stvia) com moderao.
Toxoplasmose na gestao
O rastreamento para a toxoplasmose controverso, principalmente porque as evidncias que apoiam a efetividade do tratamen-
to na gestao so fracas. A partir do momento em que feito o diagnstico de infeco por toxoplasmose na gestao, muito
provavelmente j houve infeco fetal, no havendo benefcio do tratamento da gestante. Por esse motivo, a SUBPAV no reco-
menda o rastramento para toxoplasmose na gestao.
HIV na gestao
As gestantes portadoras de HIV devem ser acompanhadas por servio de referncia, devendo a equipe da Ateno Primria
envolver-se na coordenao do cuidado. Nesta situao, a amamentao est contraindicada, devendo a mulher ser orientada
Hepatite B na gestao
Quando a sorologia para o HBsAg positiva, esta informao deve ser destacada no carto da gestante, e ela orientada para
as medidas de profilaxia que devem ser realizadas logo aps o parto (primeira dose da vacina e imunoglobulina nas primeiras
12 horas de vida do recm-nascido). Se a gestante for HBeAg reagente, dever ser encaminhada a servio especializado. A
amamentao permitida, desde que no haja fissura mamilar.
A sade da gestante e seu concepto dependem de cuidados realizados durante a gestao. O pr-natal continua a ser atribuio
dos profissionais da Ateno Primria mesmo se a gestante tiver suspeita de infeco pelo vrus Zika. Neste momento, deve-se
acolher a gestante e sua famlia, realizar as orientaes oportunas, esclarecer as dvidas e realizar o seguimento do pr-natal
seguindo os protocolos disponveis (Municipal e do MS).
Guia de Referncia Rpida 41
Manejo de situaes especiais na gestao Ateno ao Pr-Natal
2) Investigao Diagnstica
Coletar amostra de sangue:
ZIKA (PCR*): Primeiras 72h aps o incio do exantema colher duas amostras:
1 amostra: Sangue e urina cadastrar no GAL (Sistema de Gerenciamento de Ambiente laboratorial), preencher a ficha de
cadastro do Gal e enviar junto com a amostra. Unidades sem acesso ao GAL encaminhar a amostra com a cpia impressa da
notificao do FORMSUS
2 amostra: Amostra nica de urina coletada entre o 10 e 14 dia aps o incio do exantema, cadastrar tambm no GAL:
ATENO:
S tem acesso ao GAL as unidades que so cadastradas.
No esquecer de colocar na ficha do Gal a IDADE GESTACIONAL
Dengue (Hemograma, NS1* e PCR*): Rotina de coleta e notificao j usadas pela unidade
* Enviar todas as amostras ao LACEN
ATENO:
USG: Realizar USG para diagnstico de microcefalia aps a 30 semana de gestao.
Carto de pr-natal: ANOTAR no carto a ocorrncia de exantema uma vez que a criana deve ser investigada aps o
nascimento.
Notificar: Toda unidade que atenda a gestante com exantema deve notificar.
ATENO:
USG: Realizar USG para diagnstico de microcefalia aps a 30 semana de gestao.
Notificar: Qualquer unidade que atenda a gestante com suspeita de microcefalia fetal deve notificar.
Direitos da gestante
Carto da gestante;
Conhecimento e vinculao maternidade onde receber assistncia para o parto;
Estabilidade no emprego, desde a confirmao da gestao at 5 meses ps-parto;
Mudar de funo ou setor de acordo com necessidade de sade (atestado), com garantia de retorno aps;
Dispensa para consultas e exames;
Presena de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato;
Alojamento conjunto, sempre que possvel;
Licena-maternidade: 120 dias aps nascimento ou a partir do 8 ms. Poder ser prorrogada para 6 meses a
critrio do empregador;
Dois descansos dirios de 30 minutos para amamentao (at 6 meses);
Duas semanas de repouso em caso de abortamento.
Direitos da gestante
Direitos da Gestante
Rio de Janeiro - RJ