H.C.

1287679

HISTORIA CLINICA N11

I. DATOS GENERALES:
I.1. Apellidos y Nombres:
I.2. Edad: 46 aos
I.3. Fecha y lugar de nacimiento: 12-10-1970
I.4. Grado de Instruccin. 5 Sec.
I.5. Estado civil: Casada
I.6. Ocupacin: Ama de casa
I.7. N de hijos: 3
I.8. Procedencia:
I.9. Documento de Identidad: 27143762
I.10. Fechas de Evaluacin: 14,15 y 16 de Junio

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Evaluada refiere tengo cansancio, sueo, no puedo llorar, as quiera llorar no puedo,
algunos das no me da ganas de conversar con nadie, siento ira por dentro, quiero
encerrarme y estar sola, sin hablar con nadie ni mirar a nadie, quiero que todos se
vayan, se me reseca la boca.. algunos dicen que soy fra.
III. PROBLEMA ACTUAL:
Evaluada de 46 aos de edad que se encuentra hospitalizada en el servicio de
medicina B desde hace 5 das, refiere que tiene muchas ganas de dormir, de llorar,
pero no puede hacerlo, se siente cansada, no le hace fcil reconocer sus emociones
ni mostrarlo, muchas veces quiere encerrarse para estar sola, no quiere ver a nadie,
tiene mucha ira que no sabe cmo expresarlo. Adems, es poco sociable y con la
nica persona que confa es con su hermana que vive cerca a su casa, siente que la
gente no es de confiar. igualmente refiere que su padre falleci en febrero del
presente ao y ella no pudo llorar solo senta un nudo en la garganta. Lo que es
corroborado por la hija de la evaluada. El cuadro clnico es de inicio insidioso y curso
progresivo.
IV. OBSERVACIONES:

IV.1. Descripcin fsica del Medio ambiente:

 Evaluado se encuentra en una habitacin amplia, de color verde, paredes
algo deterioradas, donde hay 6 camas con pacientes, tiene amplias
ventanas que dan buena iluminacin, hay para cada cama un parante para
equipo de venoclisis, un velador color blanco para cada cama.

IV.2. Descripcin fsica del Examinado:

Evaluada que se encuentra acostada en decbito dorsal, con adecuado aseo

personal, test claro es delgada, muestra aspecto fsico de enferma y est
vestida acorde a la estacin y al contexto, no sonre se muestra como a la
defensiva.

4.3. Observacin De La Conducta:

Evaluada que se encuentra hospitalizada, se rehsa a ser evaluada, muestra

expresin facial inexpresiva y fra con rasgos apticos se le visita en tres
oportunidades y a la tercera vez recin accede a ser evaluada, se muestra
aseada, pero con aspecto de rigidez y tensin, con las manos sobre su pecho,
evidencia pensamiento abstracto , lenguaje adecuado , habla lento, sin
embrago responde con monoslabos y frases cortas, poco fluido, no hace
contacto visual con la evaluadora, tiene la mirada hacia el techo en casi todo
el tiempo de la entrevista.

V. TCNICAS PSICOLGICAS UTILIZADAS:

Test de la figura humana de KAREN Machover.
Cuestionario de fases III familia.
Mini Examen Cognoscitivo
Inventario Multifasico de la Personalidad MMPI versin MINI MULT
VI. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
Padres punitivos y autoritarios, con maltrato fsico y psicolgico durante la
infancia.
Padre alcohlico, prepotente y tena otras parejas exhibindose delante de sus
hijos.
En el colegio present miedo intenso para hablar en pblico y exponer en clase.
Hace 8 aos es diagnosticada con Diabetes Mellitus.
Se escap de casa cuando tena 15 aos para ir con la pareja.
Recibi violencia fsica, psicolgica y sexual por parte del esposo, cuando este
estaba ebrio hasta hace aproximadamente 17 aos.
 Esposo con problemas por consumo de alcohol.
Hipertensin arterial hacer 5 aos.
Muerte del padre hace 4 meses.
Refiere que desde hace aos no puede llorar, pero si siente ganas de hacerlo, no
puede expresar sus emociones.
Actualmente presenta cansancio, ganas de llorar y no puedo, sueo, quiere estar
sola, se asla de los suyos, le irrita ver gente.

VII. PRESENTACIN Y ANLISIS DE RESULTADO:

VII.1. rea familiar:
Evaluada que presenta un ambiente familiar disgregado, con baja cohesin,
con gran autonoma individual, y poca unin familiar, limites generacionales
rgidos, cohesin dbil, separados fsica y emocionalmente donde priman las
decisiones individuales. As mismo presenta baja adaptabilidad, liderazgo de
estilo pasivo o agresivo, control autoritario, disciplina con autocrtica y
capacidad de negociacin limitada con roles rgidos y estereotipados.
VII.2. rea Personalidad:
Evaluada presenta indicadores de inmadurez emocional, egocentrismo, es
susceptible a las crticas, lo que no le permite tomar sus propias decisiones.
Asimismo, es una persona que se muestra fra y ausente de emociones y
sentimientos hacia los dems; lo cual puede deberse a experiencias familiares
de padres con poca afectividad, fros y autoritarios. Adems, la evaluada se
muestra superficial y ausente hacia el entorno, por otro lado es una persona
insegura e impulsiva, que suele reaccionar con agresividad ante situaciones
estresantes y con tendencia a la depresin.
VII.3. rea cognoscitiva:
Evaluado que obtuvo un puntaje de 21 lo que indica que presenta indicadores
de dificultad para desarrollar las reas como orientacin, concentracin y
clculo, memoria, lenguaje y analogas.
VIII. DIAGNSTICO FUNCIONAL:

HISTORIA PERSONAL

Padres punitivos y autoritarios, con maltrato fsico y

psicolgico durante la infancia.
Padre alcohlico, prepotente y tena otras parejas
exhibindose delante de sus hijos. S. Al estar con gente.
En el colegio present miedo intenso para hablar en
pblico y exponer en clase. P. Estoy enferma, que
ser de mi vida.
Hace 8 aos es diagnosticada con Diabetes Mellitus.
Se escap de casa cuando tena 15 aos para ir con la A: quiere llora y no
pareja. llora, ira.
Recibi violencia fsica, psicolgica y sexual por parte
C. Quiere llorar y no
del esposo, cuando este estaba ebrio hasta hace
puede quiere estar
aproximadamente 17 aos.
sola, siente ira al ver
Esposo con problemas por consumo de alcohol. gente.
Hipertensin arterial hacer 5 aos.
Muerte del padre hace 4 meses.
Refiere que desde hace aos no puede llorar, pero si
siente ganas de hacerlo, no puede expresar sus
emociones.
Actualmente presenta cansancio, ganas de llorar y no
puedo, sueo, quiere estar sola, se asla de los suyos,
le irrita ver gente.

Esquema cognitivo
Evento desencadenante Distorsin cognitiva
Siento que no valgo constantes maltratos Minimizacin
 Diagnstico Multiaxial
Eje: F32 Depresi n.
Eje: II. 21 rasg de trastrn esquiztpic.
Eje III: E10 Diabetes Mellitus- Insuficiencia Renal.
Eje IV: Z 633 Sprte familiar inadecuad.
Eje V: 60-51 Alguns sntmas mderads:
VII. PRONSTICO:
El pronstico del evaluado es favorable si asiste a psicoterapia individual y familiar.

VII. TRATAMIENTO:
El tratamiento se realizar en 10 sesiones.

VIII. RECOMENDACIONES:
Asistir a psicoterapia individual
Asistir a psicoterapia de familia
Practicar sexualidad responsable y protegida.

Trujillo,12de Junio del 2017

 PLAN DE INTERVENCION

Depresin

I. DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos: I. E.M.D.
Edad: 46 aos
Fecha y lugar de nacimiento: 12/10/1970

Alumna P.P.P. III Nila Flores Soto

Asesora: Mg:Molina Alvarado, Janeth
Fecha: 16 /06/17

II. Fundamentacin

Las tcnicas que se desarrollar a la paciente le permitirn modificar pensamientos

distorsionados que presenta hacia su enfermedad y sobre situaciones de su vida
que le generan dificultad. La enfermedad que presenta depresin, puede
ocasionar en la persona pensamientos negativos tener una baja autoestima,
dificultad para buscar alternativas de solucin, y realizar pocas actividades que le
pueda beneficiar personalmente. Durante el tratamiento, se emplearn las tcnicas
ms propicias para desaparecer las quejas y alcanzar las demandas, es decir, se
debern elegir aquellas que faciliten la erradicacin de aquellos comportamientos
inadecuados; y tambin aquellas que retroalimenten las conductas establecidas
como metas a conseguir. Para ello, es necesario identificar aquellas a tratar y el
orden en el que se efectuar la intervencin de las mismas. A lo largo de la
aplicacin del tratamiento, el terapeuta deber recolectar resultados de la
intervencin, con la finalidad de observar si los objetivos se van logrando conforme
avanza la terapia, es decir, si se muestran indicios de evolucin del tratamiento.

Para que se logre el objetivo teraputico, es recomendable que el terapeuta utilice

una serie de estrategias en las cuales emplea un conjunto de tcnicas, que vienen a
ser una forma de psicoterapia breve y estructurada, las cuales proporcionan un
aprendizaje al paciente, en la solucin de aquellos problemas que presenta como
demanda teraputica; algunos de stos pueden referir la presencia de trastornos
como la depresin y ansiedad, por mencionar algunos (Mckain, 1993; en Valadez,
2002).

III. Objetivos Teraputicos:

 o Brindar conocimiento sobre las tcnicas, como el s-p-a-c que le ayudarn a
afrontar sus problemas.
o Lograr determinar sus experiencias y modificar las distorsiones cognitivas, sobre
situaciones evocadores, pensamientos, afectos, conductas.
o Generar pensamientos ilgicos que surgen automticamente y reemplazarlos con
pensamientos racionales.
o Lograr que realice actividades programadas para corregir distorsiones cognitivas.
o Generar situaciones de la vida real para entrenar las habilidades necesarias para
afrontarlas adecuadamente.
o Generar pensamientos automticos ayudando a identificar las ventajas y
desventajas frente a sus expectativas.
o Ayudar en un mejor manejar con ms xito sus conflictos interpersonales y
exprese de modo no ofensivo ni inhibido, sus derechos, peticiones y opiniones
personales, de un modo adecuado a la situacin .
o Identificar sus cualidades y defectos de la persona, que le ayudar a poder reforzar
o eliminar pensamientos de si mismo.
o Identificar los logros y cualidades positivas, que tienes de si mismo y centrarte lo
positivo.
o Identificar a las personas en quienes confa y en quienes tenga la seguridad que le
pueden apoyar.

IV. Estrategias.

- Feedaback
- Hoja de auto registro
- tcnicas de sociodrama.

V. Sesiones

N
ACTIVIDADES DURACIN MATERIAL
SESIONES
 Fase inicial:
- Rapport
- Establecer la agenda
- Evaluacin del estado del paciente.
Fase de Desarrollo

Socializacin Teraputica
Sobre esta actividad se va a construir la base del "empirismo
colaborativo" entre el paciente y el terapeuta. Explicar la relacin
pensamiento-afecto-conducta. Pedir feedback de comprensin.
El terapeuta le explicar al paciente la relacin S P A C, para lo
cual el terapeuta tendr como recurso de explicacin lminas
previamente preparadas.
El terapeuta utilizar una secuencia personal del paciente para explicar material
1 la relacin S P A C: 20 informativo
Usted me ha contado en su historia que... ahora quiero que me diga: escritos.
Cul fue la situacin?
Qu fue lo que sinti?
Qu fue lo que pens?
Qu hizo?
Qu determin que usted actuara as?
El terapeuta le explicar al paciente el uso de la hoja de Autor registro.
El terapeuta explica el proceso teraputico, que consiste en explicar al
paciente que se le ensear un conjunto de tcnicas que le ayudarn a
solucionar y afrontar ciertos problemas psicolgicos si a lo largo del
proceso usted nota que algunos sntomas aparecen nuevamente, ser
algo normal del proceso de mejora.
Tareas para casa
Fase de Terminacin
Resumen de la sesin.
Fase inicial: 20
2 Rapport Hoja de
Establecer la agenda autorregistro
- Evaluacin del estado del paciente. Bolgrafo.
Desarrollo:

Conceptualizacin del problema

El significado que el paciente brinda sobre sus experiencias de los
hechos pasados, relacionados con sus reas problemticas. (El objetivo
es traducir los sntomas del paciente en trminos de situaciones
evocadores pensamientos afectos conductas).
Los significados dados por el paciente, a su experiencia son agrupados
por el terapeuta en patrones cognitivos (determinara las distorsiones
cognitivas).
El terapeuta le dice al paciente: Usted me ha contado en su historia
 que... ahora quiero que me respondas:
Cmo interpretaste la situacin en que te sentiste mal?, Qu signific
para ti, que sucediera...?
Los significados dados por el paciente, a su experiencia son agrupados
por el terapeuta en patrones cognitivos (determine las distorsiones
cognitivas).
Terminacin
Feedback
Se programar tareas para casa
Fase Inicial:
- Rapport.
- Establecer la agenda del da.
- Evaluacin de la Evolucin del estado del sujeto.
Desarrollo:

Tcnica las tres columnas

El terapeuta divide una hoja de papel en tres columnas:

T: Piensa en una situacin que te genere conflicto, cuando ya lo tengas

claro, en la primera columna escribimos el pensamiento que pas por
nuestra mente cuando surgi el sentimiento negativo.

P: Hoja de
3 30 autorregistro
En la segunda columna, el terapeuta hace uso de la lista de
bolgrafo
distorsiones cognitivas, para identificar junto con el paciente los errores
en el pensamiento de ste ltimo.

En la tercera columna, el terapeuta ayuda al paciente a refutar con

argumentos racionales y realistas, el pensamiento disfuncional que tuvo
al inicio.

Terminacin:

Evaluar la situacin del paciente.

Resumen de la sesin
Programar tareas para casa

Feedback
 Fase Inicial:
- Rapport.
- Establecer la agenda del da.
- Evaluacin de la Evolucin del estado del sujeto.

Desarrollo:

Dominio y Agrado.

Ennumerar las actividades que realizaba anteriormente y realizar una

escala del 0 al 5. Hoja de
4 30
Cada actividad se le dar un puntaje del 0 al 5 (cuanto ms bajo sea el autorregistro
puntaje, no se est realizando esa actividad, cuanto ms alto, es que se
realiza todava)

Permite al terapeuta reprogramar actividades con el paciente de modo que

aumente su dominio y agrado o corregir distorsiones a la base.

Terminacin:

Resumen de la sesin

Feedback
Programar tareas para casa
5 Fase Inicial: 30 Hoja de
- Rapport. autorregistro
- Establecer la agenda del da.
- Evaluacin de la Evolucin del estado del sujeto.
Desarrollo:

TCNICA ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING

Consiste en recrear escenas que el paciente ha vivido con dificultad y

mediante modelado y ensayo de otras conductas se van introduciendo
alternativas para su puesta en prctica.

Paso 1: T: (Dice al paciente) sintate cmodamente, cierra los ojos y

recuerda (Se menciona un SPAC de la ficha de autorregistro).

Paso 2: T: (Dice al paciente) Recuerde esa escena en que en result

difcil vivir, que tuvo dificultades para enfrentarlo, logr recordarlo?

P: .

Paso 3: T: (Dice al paciente) Dgame que sucedi y como se sinti.

 P: .

Paso 4: T: (Dice al paciente) Vamos a recordar nuevamente esa escena,

pero esta vez vamos a cambiar una parte de ella. El Terapeuta cambia
parte de la escena agregando una alternativa de solucin a la situacin
difcil. Luego pregunta Cmo se sinti?

P: .

Paso 5: T: (Dice al paciente) Vamos a recordar nuevamente la escena,

pero ahora t le vas agregar otra solucin. Realizan el mismo
procedimiento y luego se pregunta Cmo se sinti?

P:

Paso 6: T: (Dice al paciente) Ahora puede hacerlo usted solo todo el

procedimiento. Luego de realizar la reflexin se le pregunta: y ahora
Cmo se sinti?

P: .

Paso 7: T: (Dice al paciente), Muy bien hemos terminado, hay que

volverlo a practicar en casa y puede aplicarlo cuando tenga otras
situaciones difciles que afrontar.

Terminacin:

- Evaluar la situacin del paciente.

- Resumen de la sesin
- Feedback
- Programar tareas para casa
Fase Inicial: 30 Hoja de
06 - Rapport. autorregistro
- Establecer la agenda del da.
- Evaluacin de la Evolucin del estado del sujeto.
Desarrollo

CUESTIONAMIENTO SOCRTICO

Ensear al paciente a discutir sus pensamientos automticos. Los

pensamientos automticos se contrarrestarn preguntndole por las
pruebas que existen a favor y en contra de sus atribuciones y
expectativas.

Procedimiento:

El terapeuta identifica la creencia o distorsin cognitiva (basndonos en

el autorregistro o la sesin de conceptualizacin).
 Luego el terapeuta comienza a preguntar al paciente en el siguiente
orden:

Clarificacin: Porque el paciente acepta su supuesto personal como

nica opcin y con las preguntas de clarificacin en un primer
momento, se ayudar al paciente a examinar sus suposiciones o
creencias en un nivel ms profundo, lo que ayuda a elicitar reacciones
ms reaccione posibles entre las que elegir.

Qu quieres decir cuando dices?

..

Investigar el supuesto: Para desafiar los presupuestos y las creencias

incuestionables que fundamentan su argumento.

Cmo llegaste a esa conclusin?

..

3. Investigar las causas y las evidencias: Ya que cuando el terapeuta

ayude al paciente a revisar la evidencia real que sostiene su creencia,
con frecuencia sta encontrar que la lgica que apoya sus argumentos
es rudimentaria en el mejor de los casos.

Son estas suficientes razones?

..

4. Cuestionar perspectivas y puntos de vista: Con frecuencia el

paciente nunca ha considerado otros puntos de vista sino que ha
adoptado una perspectiva que encajaba con ms facilidad con sus
necesidades de control y seguridad. Por medio del cuestionamiento de
perspectivas o puntos de vista alternativos, el terapeuta realmente est
desafiando la postura. Esto ayudar al paciente a ver que hay otros
puntos de vista igualmente vlidos y que sigue permitindole sentirse
lo suficientemente seguro(a) y bajo control.

Qu formas alternativas hay de ver esto?

Terminacin:

Resumen de la sesin
Feedback
Programar tareas para casa
Fase Inicial: 30 Hoja de
- Rapport.
 - Establecer la agenda del da.
- Evaluacin de la Evolucin del estado del sujeto
Desarrollo:

Entrenamiento Asertivo

Identificar los estilos bsicos de la conducta interpersonal: Estilo

agresivo, pasivo y agresivo.

Describir las situaciones problemticas.

Escribir un guion para el cambio de nuestra conducta. autorregistro

7
Es un plan escrito para afrontar la conducta de forma asertiva.
Desarrollo de lenguaje corporal adecuado. a travs de pautas de
comportamiento, ensayar ante un espejo.

Aprender a identificar y evitar las manipulaciones de los dems.

Terminacin:

- Resumen de la sesin
- Feedback
- Programar tareas para casa
8 Fase Inicial: 30 Hoja de
- Rapport. autorregistro
- Establecer la agenda del da.
- Evaluacin de la Evolucin del estado del sujeto
Desarrollo:

rbol de logros

Elabora una lista de todos tus cualidades, habilidades, las cosas en las que
eres buena. Tmate tu tiempo y procura que la lista sea grande.

Ahora, elabora una lista de los premios que has ganado, los logros, grandes
o pequeos, que has conseguido a lo largo de toda tu vida. Todas aquellas
cosas de las cules te sientes orgullosa. Al igual que en la lista anterior,
tmate tu tiempo.

Hacer que la evaluada dibuje un rbol grande en un papelote . sus races,

ramas y frutos de distintos tamaos. Lo dejo a tu creatividad.

Despus que ha dibujado en el papelote) Qu hermoso! Ahora, sobre las

races vamos a escribir las cualidades, habilidades que escribiste en la
primera lista. Puedes poner en la raz gruesa aquellas cualidades que crees
que son ms predominantes en ti.
 Luego, en los frutos colocaremos tus logros, los escritos en la segunda lista.
Pondremos nuestros logros ms importantes en los frutos grandes y los
que consideras menos relevantes en los frutos pequeos.

Mira qu hermoso qued! Tmate tu tiempo y contmplalo.

Qu piensas de l?

Te parece si te lo llevas y lo pegas en tu habitacin en un lugar en el que

puedas verlo todos los das?

En qu parte lo pondrs? indicar a la evaluada que lo coloque en un lugar

donde ella pueda verlo.

Terminacin:

- Evaluar la situacin del paciente.

- Resumen de la sesin
- Feedback
- Programar tareas para casa
Fase Inicial:Rapport.
- Establecer la agenda del da.
- Evaluacin de la Evolucin del estado del sujeto
Desarrollo:

AUTOESTIMA
Se identificar las cualidades y defectos de la persona, esto ayudar a
poder reforzar o eliminar pensamientos de si mismo.

Preguntar al paciente, sus defectos y cualidades (enumerarlas)

Hoja de
Comenzar hablar sobre lo identificado. 30
autorregistro
9 Dar mayor relevancia sobre sus cualidades.

Preguntar al paciente ante que situaciones cree que resalta ms sus

virtudes

Terminacin:

- Evaluar la situacin del paciente.

- Resumen de la sesin
- Feedback
- Programar tareas para casa
10 Fase Inicial: 30 Hoja de
- Rapport. autorregistro
- Establecer la agenda del da.
- Evaluacin de la Evolucin del estado del sujeto
Desarrollo:

MI RED DE APOYO
Tiene como finalidad identificar las personas en quienes confa y en
quienes tengas la seguridad que cuando necesite de ellos.

T: Debes escribir los nombres de las personas en quienes confas y en

quienes tengas la seguridad que cuando necesites de ellos, ellos podrn
atender dichas necesidades de escucha.

T: Debe colocar su nombre en el crculo del centro y en cada figura

geomtrica escribir el nombre de alguna persona que forme parte de tu
soporte.

P:

Terminacin:

- Evaluar la situacin del paciente.

- Resumen de la sesin
- Feedback
- Programar tareas para casa