El shock se lo define como un estado de hipoxia celular y de tejido, debido a la

reduccin del suministro de oxgeno o/y al aumento del consumo de oxgeno o al uso
inadecuado del oxgeno, reconocindose cuatro tipos de choque tales son: distributivo,
cardiognico, hipovolmico y obstructivo, sin embargo se sabe que algunos pacientes
tienen una combinacin de ms de una forma, mientras que la sepsis se define como un
sndrome clnico que se caracteriza por inflamacin sistmica debida a la infeccin
aumentando de gravedad desde la sepsis hasta el choque sptico. Es por ello que se debe
actuar inmediatamente, adems de evaluar el caso para decidir con cual tratamiento
proceder, al usar la terapia resuelta inicial se considera volumen, el tiempo y otros
tales como la dosificacin, adems se debe reconocer la respuestas del monitor
dividindose en fases como el monitoreo de catteres, clnico y hemodinmica, otros
son la identificacin del foco sptico y control de la fuente, como resultado tenemos a
dos tipos de pacientes: quienes responden a la terapia y quienes no, para aquellos que
no lo hacen existen terapias adicionales.

Para dividir al shock en tipos empezaremos por el shock distributivo, caracterizndose

por vasodilatacin perifrica severa, causas de este choque son el choque sptico
causado por una serie de patgenos como las bacterias.

gram positivas (neumococo)

Bacterias resistentes a antibiticos (S.aureus)
gramnegativos (Pseudomonas):un patgeno favorable en donde favorecemos la
combinacin de la vancomicina con:
Fluoroquinolona, Cefalosporina antipseudomonal, monobactam, en otros patgenos no
pseudomoniales se recomienda el uso de monterapia con una cefalosporina de tercera
generacin o un carbapenem.

Otra causa es el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) incluyendo

quemaduras y pancreatitis, shock neurognico producido por una lesin cerebral
traumtica grave y lesin de la medula espinal, choque anafilctico que se encuentra
principalmente por reacciones alrgicas graves, choque relacionados con la toxina y
frmacos aquellos se pueden asociar con SIRS y sobredosis de frmacos, la ltima
causa es el shock endocrino: producido por la crisis addisioniana, concluyendo que el
shock distributivo es provocado por alteraciones en el flujo sanguneo que va desde un
problema con los patgenos, lesiones como tambin alergias.

Otro tipo de shock es el cardiognico ocurre cuando el corazn ha resultado tan daado
que es incapaz de suministrarles suficiente sangre a los rganos del cuerpo se debe a
causas intracardiacas de fallo de la bomba cardiaca las cuales son: Cardiomiopata en
esta causa se incluyen infartos de miocardio, infarto agudo de ventrculo derecho,
arrtmico como taquiarritmias auriculares como ventriculares y bradiarritmias y causas
mecnicas en las que se incluyen insuficiencia aortica o valvular mitral grave y
defectos valvulares agudos debidos a la rotura de un musculo papilar o de las cuerdas
tendinosas. Adems puede ser causado por un aneurisma de pared libre ventricular roto
por la reduccin de salida del ventrculo izquierdo. En sntesis diremos que el shock
cardiognico se refiere a una incapacidad del corazn provocada por daos en a bomba
cardaca.

Para referirnos al Shock hipovolmico causado por una falta de volumen intravascular,
generalmente como consecuencia de una hemorragia aguda, es una afeccin que en la
perdida de agua o lquido provoca que el corazn no sea capaz de bombear suficiente
sangre al cuerpo siendo capaz de daar algunos rganos se puede dividir en dos
secciones;

1. hemorrgica
Siendo la causa ms comn el traumatismo romo o penetrante seguido de hemorragia
superior, gastrointestinal sangra, otras causas son hemorragia intraoperatoria y
postoperatoria, hemorragia uterina o vaginal entre otras
2. no hemorrgica
consiste en la reduccin de perdida de lquidos sin ser la sangre causan el shock
resultando ser perdidas gastrointestinales, cutneas, renales, del tercer espacio en el
espacio extravascular o cavidades corporales como la cirrosis, este shock se da por el
agotamiento de volumen en lquidos ocasionando una mala funcin del corazn.

El ltimo shock es el obstructivo el cual responde a la definicin de una obstruccin

mecnica que dificulta el bombeo cardiaco y disminuye el gasto cardiaco, ocurrido por
causas extra cardacas de fallo de bomba cardaca, asociadas con una mala salida del
ventrculo derecho se dividen en dos categoras; pulmonar vascular y mecnica, la
primera es ocasionada por la insuficiencia ventricular derecha por embolismo pulmonar
hemodinmicamente significativo (PE) o hipertensin pulmonar grave (HP) mientras
que la categora mecnica presentan un choque hipovolmico dado que las causas
mecnicas son; Neumotrax de tensin, taponamiento cardaco, pericarditis
constrictiva, cardiomiopata restrictiva, en definicin diremos que el shock obstructivo,
obstruye la zona del bombeo cardiaco a travs de causas tanto mecnicas como vascular
pulmonar.

Para terminar el caso del estado de shock se hablar acerca del combinado el cual hace
referencia a formas combinadas de shock por ejemplo pacientes con shock por sepsis
tienen shock distributivo pero se ven acompaados por shock hipovolmico,
dependiendo el shock de cada paciente y a la forma que se da pueden incluirse otros
como shock hemorrgico acompaado por el shock distributivo.

Shock hipovolmico y shock cardiognico en pacientes que presenten

cardiomiopata subyacente.
Shock hemorrgico con shock distributivo en pacientes que desarrollaron una
lesin traumtica grave.
Shock hemorrgico y shock cardiognico cuando el paciente tenga un aneurisma
roto de pared libre del ventrculo izquierdo y si la perdida sangunea no est contenida
en el saco pericrdico.

Otro punto a hablar es la patognesis y la fisiopatologa; se dividen en categoras las

cuales son; Mecanismos de choque, Fisiologa y Etapas de choque.
Mecanismos de choque:
Hipoxia celular: resultado de la perfusin de tejido reducido por la mala utilizacin
del uso inadecuado del oxgeno, dando como resultado acidosis y disfuncin
endotelial.
Compounding: reduccin adicional en la perfusin tisular de procesos complejos
humoral y microcirculatorio que perjudican el flujo sanguneo regional.

Fisiologa:

Presin arterial sistmica (BP): CO X SVR

 Volumen de carrera se determina mediante:
Preload
Contraccin miocrdica
Despus de la carga
SVR:
Longitud de buque
Viscosidad de la sangre
Dimetro del buque
Gasto cardiaco (CO): Producto de la frecuencia cardiaca (HR) y el volumen
sistlico (SV)
Resistencia vascular sistmica (RVS): HR X SV

Etapas de choque: Desde un absceso cambia completamente a lesiones ms graves,

desde una etapa de pre shock hasta el Shock.

Pre shock: Un ejemplo es el shock hipovolmico temprano, una taquicardia

compensatoria, la cual se puede mejorar con el manejo oportuno y adecuado para
evitar que el shock se agrave.
Shock: Los mecanismos compensatorios se abruman y aparecen signos y sntomas
de disfuncin de rganos, incluyendo taquicardia sintomtica, disnea.
Disfuncin de rganos finales: El shock progresivo provoca daos irreversibles a
los rganos, fallo multiorgnico (MOF) y muerte.

La sepsis un sndrome clnico caracterizado por inflamacin sistmica debida a la

infeccin tiene un ciclo de gravedad que va desde la sepsis hasta el choque sptico.
La evaluacin inmediata y la gestin se trata de asegurar la va area y corregir la
hipoxemia luego se trata de administrar tempranamente lquidos y antibiticos los
cuales son prioridades en el manejo de pacientes con sepsis, se debe estabilizar la
respiracin administrando oxgeno y monitorear la oxigenacin continuamente con
oximetra de pulso, tambin debe ser necesario la intubacin y la ventilacin.
Tambin el acceso venenoso debe establecerse en caso de sospecha de sepsis, segn
el caso del paciente se utilizara al comienzo acceso venenoso perifrico y luego
acceso venenoso central. Se puede usar un catter venenoso central (CVC) para
infundir fluidos intravenosos.
No se debe retrasar la administracin de lquidos y antibiticos se debe usar
recuentos sanguneos por ejemplo quimioterapia, lactato srico utilizado para seguir
la respuesta teraputica, Anlisis de gases sanguneos arteriales para revelar acidosis
o hipoxemia, culturas de sangre perifrica, procalcitonina, la terapia resulta inicial; la
resucitacin inicial consta de la rpida restauracin de la perfusin y la
administracin de antibiticos.

Para referirnos a la hipovolemia hablaremos del volumen, pues puede ser severa en
la sepsis si se trata de hipovolemia intravascular, aqu se utilizar como medicamento
infusiones rpidas y de gran volumen de FIV (30ml/kg) como terapia inicial,si es
necesario se administrar una infusin de 2 a 3 litros, en algunos casos se utilizar de
3 a 5 litros y en casos no muy comunes se utilizar una infusin mayor.
Eleccin del lquido: Para elegir la FIV existen algunos como Cristaloide, albumina,
solucin salina y acetato de Ringer siendo el ltimo el con menos tazas de
mortalidad. Los antibiticos intravenosos se deben iniciar dentro de una hora luego
de la presentacin, adems se debe controlar la dosificacin en la maximizacin de la
dosis utilizando una dosis de carga completa high end.

Seguido por un monitoreo adecuado pues luego de administrarse fluidos y

antibiticos se debe seguir con un control, en el monitoreo de catteres se coloca un
cater venoso central si se prev la infusin de grandes volmenes de lquidos o
vasopresores y un cater arterial en caso de que la presin arterial sea hbil.
Todos los pacientes deben ser seguidos clnicamente para mejorar la presin arterial
media controlando sus fluidos, la frecuencia tanto cardaca como respiratoria otro
punto a tomar en cuenta es la hemodinmica se deben emplear predictores estticos o
dinmicos de la capacidad de respuesta del fluido para determinar el manejor ulterior
del fluido, se debe tomar en cuenta todos estos puntos con la finalidad de estabilizar
al paciente.
Otros son Esttico, dinmico, en el laboratorio se tomaran en cuenta los siguientes
aspectos: aclaramiento del lactato, gases arteriales en la sangre, laboratorios de rutina
y microbiologa
En la identificacin del poco sptico y control de la fuente la primera es identificar el
foco sptico a travs de numerosos procesos uno de ellos; tomografa, en lo que se
refiere al control de la fuente son medidas fsicas para la erradicacin de un foco de
infeccin.

Como otro punto a tratar hablaremos de los pacientes aquellos quienes fallan la
terapia inicial deben ser reevaluados utilizando en ellos vasopresores si permanecen
hipotensos en esto el primer agente como la norepinefrina y la fenilefrina, mientras
que los adicionales pueden ser epinefrina o vasopresina, en esto se agrega terapias
adicionales los glucocorticoticoides para la reanimacin con liquidos adecuados y la
administracin de vasopresor, otra terapia adicional es la terapia inotrpica y las
transfunsiones con globulos rojos.

Para aquellos pacientes que responden a la terapia se debe mantener la tasa de

administracin de lquidos reducida o detenida ayudada con un monitoreo adecuado
para evauar la desaceleracin y duracin de los antibiticos, se recomienda reducir la
terapia antimicrobiana en pocos das. Siendo la duracin de la terapia de 7 a 10 das,
otro mtodo a usar es el papel de la procalcitonina para limitar el uso de antibiticos,
siendo limitado para pacientes con infeccin, y por ltimos tenemos terapias de
apoyo como la infusin de productos sanguneos.

En conclusin tanto los pacientes con sepsis y shock sptico deben ser monitoreados
y controlados para establecerlos, para aquellos con sepsis y choque sptico se
recomienda la infusin de lquidos, para los pacientes con sepsis en necesario
administrar dosis ptimas de terapia intravenenosa, en general con los pacientes se
recomienda guiar la administracin de fluidos, para aquellos que permanecen
hiotensos a pesar de la reanimacin se recomienda vasopresores, solo en aquellos que
han demostrado una repuesta favorable al tratamiendo se debe detener el lquido,
para ejecutar todas aquellas terapias es necesaria la idenficacin y el monitoreo del
problema.