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Avaliao comportamental

Harald W. Lettner

Duranic as l t i m a s Ires d c a d a s , u m dos progres- tender sua Interaao funcional ( f o r m u l a o ) e prever o

sos mais importantes na psicologia foi o desenvolvimen- comportamento futuro sobre c o n d i e s iguais e diferen-
to da a v a l i a o comportamental. Embora seu inicio este- tes (plano de tratamento).
ja localizado bem antes da a c e i t a o da terapia compor- O pressuposto m a j s ^ m p o r t a n t ^ d M y i a N > r ^ g e r n
tamental, o seu aparecimento contribuiu muito para o o de llTTrnmTrdo c o m p o r t a m e n t o , q u e - s u p e que
desenvolvimento de estratgias da a v a l i a i o clnica. A _ os f e n m e n o s clfnicos s l o uma f u n i o de agentes cau
avaliao conwfirtanw.nial pnde l e r conceituada omo_ sais e s p e c f i c o s . A l m disto, este pressuposto sugere
r e a i o gara um nmiade fatores^ncluipdQ (t) proble- que todo r e p e r t r i o comportamental de u m paciente
mas com a falta ^ _ ^ ' ^ . l t i a h i ' "
l H / l < ' "i"t't^ itn fqn>. deveria ser c o m p r e e n s v e l em (ermos d sua h i s t r i a
mas d i a g n s t i c o s como O DStf;l i QSU*U._b_*Jjl*'
n
causal c dos falores c o n t e m p o r n e o s que d m a n t m .
c r c p f t c i t entre " d l resultados dos m t o d o s tradicionais Esta n f a s e determinista n l o exclui o papel causal du
d c - a v | i a c 4 u (testes projetivos ele.) t_j_bordajjcrn_dos g e n t i c a e de v a r i v e i s cognitivas, o r g n i c a s c cere-
r * o b l c m a J L n a J e r j p t i V l j j i c c i l a l o cada vez maior da brais. Desordens comportamentais t m que ser conside
terapja comportamental na_pjnunJdads_PTofisiODal radas como m a n i f e s t a e s de causas m l t i p l a s . A l g u m
cumo uma abordagem t e r a p u t i c a v i v e l ^ e j j ) dcscnvol- grau de c o n s i s t n c i a comportamental em situaes va-
vjmen_tosjiarulelos na rea do d i a g n s t i c o permitindo
riadas n o i n c o m p a t v e l c o m este presjuposto: embo
grau j n a j o r iic p r e c i s o ^
ra fatores situacionais exercem controle c o n s i d e r v e l
Os determinantes mais importantes dos m t o d o s e sobre o comportamento, c o n s i s i n c i a s n i probabilidade
do foco da a v a l i a i o c l n i c a sto os pressupostos sobre do comportamento em s i t u a e s diferentes t a m b m es-
as causas das desordens psicolgicas/psiquitrica-,. & t i o presentes e contribuem para a e x p l i c a o da varin-
a^ibsej:pmportarncjtj)) enfatiza os relacionamentosfun-
cia total.
cionaisjmW falnri-A dg d f i ^ n v n l v i m r n i n r Ar manulp U m outro pressuposto o do determinismo mlti-
i o em vez dos falores dinmicos subjacentes; portanto,
plo, i d i o s s i n c r l i c o e interativo. H determinantes mlti-
os b b j e t v o s principais da a v a l i a i o c l n i c a s l o de Iden-
plos das desordens do comportamento que interagem
tificar aj v a r i v e i s controladoras (causas) dos comporta-
formando uma matriz complexa de influncias potencia-
mentos p r o b l e m t i c o s (anlise funcional, testagem), en-
lizadoras, inibidoras e mediadoras (Turkat, 1979). C o m o

tal, csla m a i r u dc determinantes varia entre detordent e
I n d i v l d u o i . T e n l a l l v i s de compreender uma desordem
com referencia a u m i i r e i t u de f i t o r e i foncionali,
como c o n t i n g n c i a i de comportirrvento, processos cog-
nitivos ou disfunes) b l o q u f m l c u , resultam num enten-
dimento incompleto de cada c i s o .
Outra p r e m l s n b s i c a dc entender o trabalho
clfnlco como u m empreendimento cientifico ( A d i m a e
Cilhoun. 1 9 7 4 ; T u r k i l e M a i s l o , 1983; Turlcat, 1 9 8 4 ;
Lettner, 1 9 8 5 ) no qual importante fazer uma d i s t i n o
entre o processo e o resultado da c i n c i a . N o primeiro,
u m i h i p t e s e criada, experimentalmente.(estada e t n -
t i o sua validade i avaliada, tendo por base os resultados
do leste experimental. Portanto, o m t o d o da cincia
( m t o d o experimental) depende da disponibilidade de
u m i h i p t e s e testvel. O t s u l t a d o j i _ c j { n c j j se,
ao produto (conhecimento) gerado pelo uju do
experimental.
Estes pressupostos, entre outros, tem vrias I m p l i -
caes para a a v a l i a i o clinica (Haynes, 1990): a) a i m -
portncia de u m i a v a l i a i o antes da Interveno, b) u m
foco mullifaiorial, c) o uso de m t o d o s mltiplos de ava-
h a l o , d) u m foco em variveis controladoras como cau-
sa, e) uma a v a l i a i o especfica p a r i cada situao, 0 u m
foco no r e p e r t r i o comportamental do cliente, g) m t o -
dos de avaliao no ambiente natural, e h) a a v a l i a i o de
variveis mediadoras do impacto doa estressores ambien-
tais.
P a n servir de bise para a a v a l i a i o clnica foi de-
senvolvido u m modelo funcional do comportamento hu-
mano (Meyer e Turkat, 1979):
U|VIMU cofMva
-t naSo -* au4MiMca conMqaencit
Si
1 Este modelo permite, dentro de uma a v a l i a i o c l i -
nica, entender o comportamento de cada indivduo por
melo da identificao dos fatorei funcionais (Lettner,
1983, 1983a. 1985b, 1989a, 1989c; Lettner e R i n g ,
1988, 1991a, 1991b). U m comportamento n u n c i ocorre
sem ser desencadeado por um estimulo; este pode ser
externo (um evento no ambiente) ou interno (um evento
dentro do individuo). A reao sempre consiste de trs
componentes interligados: as respostas cognitivas (pen-
samentos, f i l i a . Impulsos, desejos e t c ) , as rcspoat&s
a u t o n m i c a s - taquicardia, palpitaOea, p r o d u o dc suco
Bernard Rangi
g s t r i c o , alteraes de p r e s s o s a n g u n e a , sudorese, ten-
t l o muscular e t c ) , e ai respostas motoras (o comporta-
mentos externos do I n d i v d u o ) ; a> respostas cognitivas e
a u t o n m i c a s Juntis compreendem a i e m o e s , os senti-
mentos e os tfelos. Raramente, a l i g i l o entre e s t m u l o
e r e a l o t d i r e u ; somente nos reflexos Isto pode ocor-
rer. Normalmente, h uma varivel Interveniente chama-
da de organismo. Esta Inclui falores g e n t i c o s (predis-
p o s i e s ) , o r g n i c o s (p. ex.: b i o q u m i c o s ) , n e u r o l g i c o s
( c r e b r o , sistema nervoso central e t c ) , personalidade
(tendncias comportamentais relativamente calveis),
experincias passadas (aprendizado), cultura, r c l i g i l o
etc. que determinam a p e r c e p o individual do estimulo
como t a m b m a escolha da r e a o (cognitiva, a u t o n m i -
ca e motoraj e s p e c f i c a de cada i n d i v d u o . A r e a l o
sempre seguida por uma consequncia que, depen-
refirr
dendo do seu valor subjelivo, tende a fortalecer ou en-
miunio
fraquecer a realo que a produziu em futuras situaes
semelhantes.
Baseado neste modelo o terapeuta comportamental
conduz uma a n l i s e funcional destes falores. Utilizando
a matriz de a n l i s e do comportamento como a r c a b o u o
para e l i d i r d e s c r i o das dificuldades do i n d i v d u o , o
c l n i c o examina o problema individual em sua presente
m a n i f e s l i l o , Investigando os exemplos mais recentes.
Em seguida, o c l n i c o examina o problema em termos de
sua primeira o c o r r n c i a e e n t l o segue seu desenvolvi-
mento at o presente. Cada problema Individual exa-
minado dessa maneira e, consequentemente, o c l n i c o se
sintoniza c o m a etiologia do desenvolvimento e a mani-
f e s t a o aluai dessas respostas. Nesse ponto, o c l n i c o
examina o comportamento do cliente, anterior ao incio
das dificuldades comportamentais, buscando fatores dc
p r e d i s p o s i o g e n t i c a , o r g n i c a e ambiental. De novo o
c l n i c o esta tentando verificar h i p t e s e s sobre por que
esse i n d i v d u o c o m e o u a responder desse modo. Se-
guindo a anlise do desenvolvimento de cada problema
Individual e a b u s c i de fitorea de p r e d i s p o s i o , o clni-
co lenta desenvolver uma f o r m u l a o comportamental
das respostas do individuo. O c l n i c o examina a profu-
i l o de I n f o r m i l o coletada e procura padre e lemas
ao longo de todos os dados. Mais Importante, o clnico
busca e s t m u l o s semelhantes, respostas semelhante! e
c o n s e q u n c i a s semelhantes, levando em conta s u l mani-
festao e t i o l g i c a , presente e ao longo do desenvolvi-
mento. Sc o clfnlco capaz de fizer sentido dc t o d u tu
q u e i x a i p e l i Identificao d l relao entre e l u , e n t l o , e
s e n t l o , ele pode ser capaz de prever como o cliente
responder a varias s i t u a e s . aqui que se revela a po-
t n c i a da a n l i s e do comportamento, pois, se o c l n i c o
po-d desenvolver u m modelo acurado de previso do
Psicoterapia comportamental e cognitiva...
(Org.)
comportamento do cliente, e n t i o o clfnico perfeita-
mente capaz de introduzir uma m e t o d o l o g i i de modifl-
c a l o apropriada (Meyer c T u r k a t , 1988). Infelizmente,
nem todo caso permite uma e s p e c l f i c a l o exala de u m
modelo dc previsto, e h casos clnicos em que n l o se
consegue desenvolver uma f o r m u l a o . Em tais casos o
c l n i c o adola uma abordagem p r a g m t i c a dos p r o b l c m u
do i n d i v d u o , embora a eficcia clnica seja grandemen-
te d i m i n u d a
Durante a entrevista, hipteses. s3o rjnQnuamg.Mi.
testadas, geralmente fazendo-se p r e d i e s para as res-
postas ~3 paciente s perguntas ( W o l p e e Turkat. 1 9 8 3 ;
Turkat et ai, 1 9 8 8 ) . Neste enfoque, o clnico entrevista
o paciente lendo como objetivo principal o. d s c p v o N i -
mento de uma formulao comportamental (entendi-
mento). Para este objetivo. t a m b m , frequentemente slo
feitas o b s e r v a e s nas situaes naturais fazendo-se re-
gistros dos e s t m u l o s , das reaes (cognitivas, a u t o n -
micas e motoras) e das c o n s e q u n c i a s , novamente p a r i
testar h i p t e s e s anteriormente desenvolvidas. Muitos
dos fatores que fazem parte da varivel Interveniente
"organismo" (como anteriormente definida) podem ser
avaliados por meio de exames m d i c o s e laboratoriais,
com lestes p s i c o l g i c o s objelivos (p. ex.: tesles de per-
sonalidade, testes n e u r o p s i c o l g i c o s etc.) e question-
rios. P o r m , importante lembrar que o processo da
a v a l i a i o tenta verificar h i p t e s e s ; portanto, n l o slo
aplicados todos os lestes ou exames laboratoriais etc. em
todos os pacientes, mas seleciona-se os testes ou exames
que permitem verificar uma hiptese especfica sobre o
funcionamento deste cllcnlc e s p e c f i c o . Por exemplo,
pode-se decidir fazer uma testagem neuropsicolgica
quando uma hiptese explicativa do funcionamento do
cliente sugere a presena de dano cerebral; ou pode-se
pedir uma verificao laboratorial do funcionamento da
tireide em u m paciente deprimido com c e m sintomalo-
logia.
A v a l i a o clnica u m processo c o n t n u o de (esla^
gem de h i p t e s e s . Testa-se h i p t e s e s desde o conlato
inicial c o m o paciente, durante o tratamento, at no se-
guimento ( M e y e r e Turkat. 1 9 7 9 ) . Neste enfoque, o clf-
- nico entrevista o paciente tendo como objetivo primor-
dial desenvolvimento dc uma f o r m u l a o comporta-
m e n l i i r ^ f o r m u l a o pode ser definida como u j n a j p -
tese_que i ) especifique o mecanismo que produz lodos
os,r^bjemas apreientadTpelo pKicntftyjteijsjh.|
enologia desses problemas; e c j o r n e c a p r e d J c s _ d o
comportamento d o piclenie em simae{tuias (Meyer
e Turkat, 1 9 7 9 ) . Desta forma o clnico elimina hipteses
insustentveis por intermdio de'um questionamento sis-
temtico durante a entrevista.
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E m seguida, o c l n i c o constri testei p a r i valida-
o da formulao Neise sentido variai predies l i o
derivadas da f o r m u l a o e depois l u b m e t t d u a uma ve-
riflcalo emprica. Se o resultados obtidos estiverem dc
acordo com a f o r m u l a o considera-se que h n e l i uma
validade convergente. Se os resultados n l o estiverem de
acordo com a formulao, o c l n i c o cometeu um erro no
entendimento e (em que desenvolver uma outra hiptese
a ser verificada.
Por ltimo, uma vez que o c l n i c o lenha se munido
dc e v i d n c i a s clnicas suficientes para a v a l i d a l o de
suas s u p o s i e s sobre o paciente, dcsenvolve-se um pro-
grama de tratamento baseado nestas suposies. Durante
o tratamento t a m b m verifica-se hiptese* continuamen-
te fazendo-se predies a respeito das m u d a n a s de fun-
cionamento no paciente. Se as p r e d i e s foram correias
a validade da formulao aumenta; se as reaes do pa
ciente foram diferentes do que as previstas, conclui-se
que o terapeuta n l o conseguiu obter a formulao apro-
priada (e n o que o paciente esteja mostrando resistncia
ao tratamento) e cabe ao terapeuta procurar outra hipte-
se explicativa.
As premissas bsicas subjacentes 1 0 enfoque de
f o r m u l a o de caso foram listadas por Turkal e Maisio,
1983. como segue:
1. a iodo momento o clfnico deve estar pronto c
apto a especificar em pormenores operacionais
suas s u p o s i e s acerca de u m paciente especfi-
co;
2. estas s u p o s i e s devem poder explicar cada
sintoma que o paciente apresenta, incluindo sua
etiologia e. sendo slidas, devem conduzir dlre-
tamente a um tratamento especfico;
3. estas suposies devem proporcionar predies
testveis com relao ao comportamento futuro
do paciente;
4. as verificaes experimentais destas suposies
devem se d i r i g i r no sentido de determinar a va-
lidade daa ideias do clfnico:
5. o clnico n l o pode, realisticamente falando, In-
vestigar cada teoria plausvel e, portanto, deve
testar no m n i m o a teoria explanairia que ele
a dotou para um dado paciente;
6. 0 clnico que fundamenta suas suposies sobre
um paciente com dados, fornece uma contribui-
o muilo mais til do que aquele que mtneja
uma s u p o s i o sem fornecer um suporte expe-
rimental;
7. tnis investigaes deveriam ser vistas como es-
tudo clnico piloto, j que as hipteses i n t u i

t e m v e i s s l o elimirttdas por i n t e r m d i o d l l-
gica da entrevisti e n l o por experimentos con-
trolados.
E s l i abordagem fornece uma variedade de Implica-
e s j s a r a t_aiividade.clfnja. As duis m i i s imponanies
serio aqui m e n c i o n i d i s . Primeiro, o d i a g n s t i c o Dsi-
quilrico t r a d i c i o n a l i p i r e c e no m x i m o irrelevante e no
m n i m o inadequado p i r a a c o n c e i t u i l i z a l o funcional e
idiossincrtica dos f e n m e n o s c l n i c o s de cada paciente
c n l o condo/ direlamente a um tratamento e s p e c f i c o . O
d i a g n s t i c o serve basicamente para facilitar a comunica-
o entre profissionais mas tem pouca i m p l i c a o p a r i o
tratamento individual. Claro que dois Indivduos rotula-
dos como p o r t a d o r e de "neurose de ansiedade" n l o exi-
bem comportamento h o m o g n e o e, ainda, apresentam
variveis dependentes cognitivas, a u t o n m i c a s e moto-
ras diferentes Assim, a anlise funcional envolve a acei-
tao de uma abordagem f e n o m e n o l g i c a , operacional!-
rada e i d e o g r l i c a . Uma segunda I m p l i c a j g da borda
gem analtica do comportamento envolve. prtica da. uv
rapit comportamental entre os p r p r i o s terapeutas com-
portamentais. A prtica da terapia comportamental de
orientao tecnolgica apresenta grandes limitaes
pars. i prtica clnica eficaz (Meyer e Turkat, 1988). O
tratamento certamente falhar se o terapeuta n l o analisa
inteiramente as dificuldades do cliente c fornece mera-
mente tcnicas dc tratamento estandardizadas. A terapia
comportament.il eficaz depende claramente da especifi-
cao precisa das variveis funcionais de desenvolvi-
mento e m a n u i e n l o uma vez que o procedimento de
modificao ditado por tal anlise.
A habilidade do clnico c m conduzir a anlise
componament.il de acordo com a abordagem aqui apre-
sentada, d e p e n d e r de algum modo da r e l a l o com o
cliente (Lettner, 1989b). Em e s s n c i a , o clnico deve ser
capaz de desenvolver uma r e l a l o por meio da qual o
cliente se sinta confortvel o suficiente para fornecer a
informao e a c o o p e r a o necessrias. Obviamente, o
comportamento do c l n i c o vai variar de caso para caso,
uma vez que as variveis independentes e dependentes
relevantes v l o variar. Mais importante, o clnico usa a
relao para continuar testando, reformulando "e reles-
lando h i p t e s e s do incio do contato com o cliente ao
fim do tratamento. A l m disso, uma vez Iniciado o trata-
mento, o terapeuta modifica a r e l a l o c o m o cliente de
acordo com as indtca&es da f o r m u l a o comportamen-
tal. Inerente 1 r e l a l o serapeutica h a a u i o - a p r c s c n l a l o
do terapeuta como u m perito em comportamento e a
a c e i t a o da responsai " ; s c dc ajudar o cliente a me-
IhMIT. A u l m , o srapswjr, responsvel por motivar o
Bernard Rangi (Org.) Psicoterapia comportamental e cognitiva..
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