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Escuela de la Ni@:
da mes ao
DATOS FAMILIARES
Nombre del padre Escolaridad
Preparatoria
Licenciatura
Edad Profesin Maestra o Doctorado
Otros:
Nombre de la madre Escolaridad
Preparatoria
Licenciatura
Edad Profesin Maestra o Doctorado
Otros:
Estado civil de los padres El alumno vive con:
Casados Divorciados Ambos padres
Separados Unin libre Mam
Viuda (o) Madre/ Padre soltera (o) Pap
Otros:
Nmero de hermanos en casa Lugar que ocupa Otras personas que viven en el hogar
ANTECEDENTES DE DESARROLLO
Tuvo algn problema durante el embarazo?
SI NO Especifique
Cadas
Infecciones
Preeclamsia
Amenaza de aborto
Intoxicaciones
Radiaciones
Drogas
Incompatibilidad sangunea
Otros
Tuvo algn problema en el parto?
SI NO Especifique
Prematuro
Frceps
Cesrea
Falta de oxgeno
Otro
Edad aproximada en la que empez a:
Aos meses
Gatear
Caminar
Emitir sus primeras palabras
Controlar esfnteres
HISTORIA MDICA
Peso al nacer Peso Estatura Grupo
actual actual sanguneo
Horas de sueo Horario de sueo
Qu desayuna?