Sie sind auf Seite 1von 2

Informacin Mdica

De acuerdo a lo establecido en los trminos y condiciones del concurso Big Day Pacaya Samiria;
responda lo siguiente:

NOMBRE _______________________________________ EDAD ____________

Marque con una X. Explique las respuestas afirmativas: ( X ) S, explique.

Tienen alguna limitacin fsica para participar del evento Big Day? ( ) S, explique. ( ) No.
______________________________________________________________________________

Tiene hbitos, temores o conductas nerviosas? ( ) S, explique. ( ) No.


______________________________________________________________________________

Tiene alergia a:

a) Medicamentos ( ) S, Nombre del Medicamento, explique. ( ) No.


_____________________________________________________________________________
Explique el tipo de reaccin: ______________________________________________________

b) Picaduras de Insecto ( ) S, explique ( ) No.


_____________________________________________________________________________
Explique el tipo de reaccin:______________________________________________________

c) Venenos: ( ) S, explique ( ) No.


______________________________________________________________________________
Explique el tipo de reaccin:_______________________________________________________

d) Alimentos: ( )S, explique ( )No.


_____________________________________________________________________________

e) Otros ( )
Explique: ______________________________________________________________________

Tiene restricciones dietticas basados en prcticas de salud o religiosas? ( )S ( )No


Explique: ______________________________________________________________________

1
Padece de lo siguiente:

a) Convulsiones ( )S ( )No
Tipo__________________________________________________________________________
(Si es - s, indique la fecha de la ltima convulsin).
_______________________________________________

b) Asma ( ) S ( ) No
Comentarios____________________________________________________________

Tiene alguna otra enfermedad crnica? ( )S ( )No. Explique:


_______________________________________

Toma alguna medicina diariamente? ( )S ( )No.


Explique: _________________________________________

Por favor, adjunte una hoja separada cualquier informacin adicional.

Nombre y telfono de algn contacto en caso de emergencia:


___________________________________________________________________________

Tipo de Sangre: __________________

Declaro haber ledo los trminos y condiciones del concurso Big Day, de haber brindado
informacin verdadera en esta ficha mdica y estar en perfectas condiciones para participar de
la jornada de observacin de aves Big Day Pacaya Samiria, de haberlo hecho libero a
PROMPER de toda responsabilidad, en conformidad a ello firmo:

_____________________________________
(Firma)
DNI: