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De acuerdo a lo establecido en los trminos y condiciones del concurso Big Day Pacaya Samiria;
responda lo siguiente:
Tienen alguna limitacin fsica para participar del evento Big Day? ( ) S, explique. ( ) No.
______________________________________________________________________________
Tiene alergia a:
e) Otros ( )
Explique: ______________________________________________________________________
1
Padece de lo siguiente:
a) Convulsiones ( )S ( )No
Tipo__________________________________________________________________________
(Si es - s, indique la fecha de la ltima convulsin).
_______________________________________________
b) Asma ( ) S ( ) No
Comentarios____________________________________________________________
Declaro haber ledo los trminos y condiciones del concurso Big Day, de haber brindado
informacin verdadera en esta ficha mdica y estar en perfectas condiciones para participar de
la jornada de observacin de aves Big Day Pacaya Samiria, de haberlo hecho libero a
PROMPER de toda responsabilidad, en conformidad a ello firmo:
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(Firma)
DNI: