4° edic¢ao Reumatologia Diagnostico e ‘Tratamento Marco Antonio P Carvalho | Cristina Costa Duarte Lanna Manoel Barros Bertolo | Gilda Aparecida FerreiraLupus eritematoso sistémico Cristina Costa Duarte Lanna Gilda Aparecida Ferreira Rosa Weiss Telles © Iipus eritematoso sistemico (LES) € uma doenga inflama- téria crénica pouco frequente que ocorre, principalmente, em mulheres jovens e que acomete miiltiplos drgios e sistemas ‘Aprescata alteragées da resposta imunoligica, com preseags de anticorpos dirigidos contra proteinas do pr6prio organismo. Sua evolugio ¢ crénica, caracterizada por periodos de atividade € de remissio (sem manifestagies). A gravidade da doenca é varidvel: desde formas leves ¢ intermitentes até quadros graves © falminanes. As vous de muxbidade © de mostalidade esuio aumentadas em pacientes com LES quando comparadas com as da populagéo geral. Os avancos terapeuticos ocorridos nas ‘ikimas décadas melhoraram significaivamente a evolucio da doenga. Entretanto, remissio completa ¢ permanente é rara.! Embora a causa do LES nao seja conhecida, admite-se que @ interagao de fatores genéticos, hormonais e ambientais participe do desencadeamento desta doenca? ‘© termo lipus (do latim, lobe) foi usado por Rogerius (Roggerio dei Frugardi, cirurgiao da Escola de Salerno), no sé- cculo XIII, para descreverlesdes erosivas da face. A palavra lépus passou da linguagem vulgar para a literatura médica gracas is investigagbes histrcas de Virchow. Em 1846, Ferdinand von [Hbre descrevou 2 tipos de les6cs no lipus eritomatoco: man chas em forma de disco e outras menores e confluentes, ¢ in- ‘roduziu a denominagio de borboleta para eritema malar. O seu discfpulo Morite Kaposi (1837-1902) subdividiu o Képus cm formas discoides e em formas disseminadas e introduziu o conceito de docnga sisttmica com um prognéstico potencial- mente fatal? ‘A prevaléncia do LES é estimada em 40 2 50 casos por 100 mil habitants. A incidéncia quase triplicou nos dlkimos 40 anos devide ao diagnéetico das formas mais levee da doenga. As taxae de incidéncia na América do Norte, América do Sul ¢ na Eu- ropa sio estimadas em 2 2 8 por 100 mil habitantes por ano.” Na cidade de Natal-RN, a incidéncia de LES foi de 8,7 casos novos por 100 mil habitantes por ano, em estudo realizado em. 2000.‘ Parces ser mais comum nas dreas urbanas do que nas rurais. A prevaléncia & maior entre os asiticos,afro-americanos, airo-caribenhos, hispano-americanos. Em contraste, € menos frequente nos negros na Affiea. A predamindncia do sexo fe minino, numa relagéo de 9 mulheres para 1 homem, indica um efeiww du huundniv esuvgéuiv. Neo ian, en que v efi deste horménio é minimo, a relagéo entre os sexos feminino € mascullino é de 3:1, € nos idosos, de 8:1. O inicio da doenga corte entre as 16 ¢ 55 anos em 65% das pacientes; antes dos 16 anos, em 20%; e depois dos 55 anos, em 15%.’ ‘© progndstico dos pactentes com LES tem melhorado mut- to nos tiltimos anos. Com a introduo dos corticosteroides em. 1948, a sobrevida aumentou. Em 1954, 789 dos pacientes so- breviviam ao primeiro ano da doenga e apenas 52% chegavam. ‘40 quarto ano. Em 1982, as porcentagens de sobrevida de 1 ano, 4 anos e 10 anos passaram a ser de 95%, 88% e 76%, respecti- ‘vamente. Estudos recentes nos Estados Unidos ¢ na Europa tém mostrado taxas de sobrevida de 95% aos 5 anos, de 90% aos 10 ‘anos e de 79% 83% aos 15 anos. O aumento das taxas de sobre vida tem sido atribudo a varios fatores,tais como: diagnéstico precoce, melhores opgbes terapéuticas ¢ controle das condigoes mérbidas associadas. O uso dos diureticos. da didlise, de anti- Bidticos mais eficazes, além do conhecimento mais amplo sobre a doenga, contribuiu para melhores resultados do tratamento. ior progndstico esté teconhecidamente associado ao acometi- mento renal e do sistema nervoso central (SNC). O prognéstico também é pior em individuos negros quando comparados com brancos, € naqueles com baixo nivel socioecondmico ¢ cultu- ral, Nese Glimos, provavelente, pela muaior diftculdatle de acesso 20s servigas de saiide, 0 que retarda o diagnésticoe tora precirio o tratamento, e pela pior condicéo nutticional.**‘A-curva de mortalidade do LES tem se mostrado bimodal. ‘As causas de morte no LES podem estar associadas & ativida- de da doenca e &s complicacées do seu tratamento, principal- mente no primeiro pico. A infeoréo, frequentemente associada 2 Imunessupressio, tem side apontada como a principal causa de dbito relacionada com o tratamento do LES, ¢ as doencas cardiovasculares sio as tesponsiveis pelo segundo pico da curva de morialidade na 1 FS9"? Este padréo bimodal foi recentemente questionado por es- tudo multicéntrivo ewopeu que demonstrou que, pelo menos nos paises daquele continente, esté ocorrendo um achatamento dos picos de mortalidade, traduzido em risco estavel e constante de morte no decarrer do tempo de doenga. Fate estudo também demonstrou que a maioria das mortes em pacientes com Kipus ‘ocorrem em decorréncla de sobreposicao entre sequelas acumu- ladas da doenga ¢ atividade atual, com intercorréncias infeccio- sas e cardiovasculares como fatores contribuintes.!™? ETIOPATOGEN ‘A etiologia do LES permanece desconhecida, mas é provavel- mente multfatorial, Diversos eatudos augcrem 0 papel teragao de fatores genéticos, hormonais e ambientais no desen- ‘volvimento das anormalidades imunolégicas que caracterizam a patogtnese do LES? FATORES GENETICOS Estudos de associagio do genoma humano identificaram 30 a 40 loci em genes com polimorfismo, ou raramente mutagées. ‘que predispdem ao LES. Cada gene, provavelmente, afeta al- gum wpeuy da innunoregulagdo, da degradayao de proefinas, do transporte de peptideos por membranas celulares, comple- mento, fagocitose, imunoglobulinas ¢ apoptose. As diferentes ccombinagées das defeitas dos genes podem causar respostas imunolégicas ¢ patol6gicas distintas,resultando em expressbes intcas diferentes." Evidéncias sugerem a importancia do papel da genética na patogénese do LES: 5%-12% dos parentes de pacientes com LES desenvolvem a doongs, © hé ima maior frequéncia de anticonpor antiClq ¢ anticardiolipina e de anormalidades de C3 ¢ C4 nos familiares destes pacientes. Os gémeos monozigéticos apresentam maior concordancia da frequéncia de LES que os dizigéticos.”* Os farores genéticos que conferem a maior taxa de risco (59% 2596) pars o descavolvimento do LES ato as deficiénciss dos componentes do complemento, como Clq (importante para 0 clearance das células apoptsticas), C4A € B, C2 ou a presenca do gene que sofreu mutacdo, o TREXI. Diversos ge- nes que determinam importante predisposicéo genética para o desenvolvimento do LES extio localizados no sistema principal de histocompatibilidade (MHC). © MHC contém genes para moléculas dos antigenos leucocitérios humanos (FILAS) classe TT (HLA-DR. DQ DP). para moléculas apresentadoras de antigenos (FILA classe I), para componentes do complemento, pra uwcinas © pare provelias de choque tésnico.'“ Ouuzos gee nies que possuem algumas variantes envolvidas na predisposicio para 0 desenvolvimento do LES estio associadas & imunidade CAPITULO 24 Lpuseritematosossistémico 379 inata (IRF5, Stat4, IRAKI, TNFAIP3, SPP1), muitos deles sio controlados pelo interferon-alfa (IFN-@). Cerca de 60% dos pacientes com LES apresentam expressio aumentada dos genes induzidos pelo IFN-ot nas oflulas do sangue periférico."” Além dliso,existem outios genes associados a predisposigio, que estio envolvidos com a sinalizacio de linfécitos (PTPN22, OX40L, TP-1, 1-BANCO, LYN, BLK), ¢ cada um deles desempenha tum papel na aivagio on suprescio das células T & B® Em resumo, com excesao da rara mutagéo para a TREX1 ‘ou das deficigncias dos componentes iniciais do complemento, ‘do hé um tinico polimorfismo do gene responsivel pelo alto tsco de desenvolvimento de LES. Assim, uma combinagio de genes de suscepsibilidade ou a presenga de genes de suscepubili- dade associada & auséncia de genes protetores (tais como TLRS polimorfismo ou perda de fungio PTPN22 varlante) s40 ne- cessirias para “atingit” susceptibilidade genética suficente para permitiro desenvolvimento da doenca. FATORES AMBIENTAIS. O meio ambiente provavelmente tem um papel na etiologia do LLES, por seus efeitos sobre o sistema imune. As infecgbes po- dem intensificar rcapostas imunes indescjéveia. Oa virus pr cs podem estimular células especificas do sistema imune. Pacientes ‘com LES apresentam trequentemente altos titalos dos anticor- pos antivirus Epstein-Barr, apresentam carga viral circulante deste virus aumentada e produzem anticorpos antirretrovirus. [Estudos em criangas com LES sugerem que a infecgéo pelo vi- rus Epstein-Barr pode ser o gatlho para o LES se manifestar clinicamente.” Infeog6es por micobactérias¢ tripanossoma po- dem induzir a formacio de anticorpos anti-DNA ou mesma os sintomas lipus-simile, ¢ infeogbes bactetianas podem induzir a auivayao do LES." ‘Cerca de 70% dos pacientes com LES apresentam ativagio da doenga apés exposicéo & luz ultraviolet. Esta pode estimular {queratindcitos a expressar mais RNP em suas eflulas de superfi- cic ea secretar mais interleucina I (IL-1), IL-3, IL-6 fator esti- ‘mulador de colontas de granuldcitos e macréfages (GM-CSF) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-0), que estimulam as célu- las B a produzir mais anticorpos. A exposigio & luz ultrvioleta também induz apoptore dos queratinécitos, o que possibiliea exposi¢io de automoléculas no sistema imune.”" O pd de silica, encontrado em material de limpeza, no solo, em materiais de cerimica, em cimento e em fumaca de cigarro, pode aumentar o tisco de desenvolvimento do LES, especialmente em mulhe- res afro americana” Pacientes com LES reeém dingnoaticados apresentam alergia a medicamentos, especialmente aos antibi- ‘6ticos, com maior trequéncia do que os controles saudiveis. FATORES HORMONAIS (Os hotménios possivelmente interferem na incidncia e na gra- vidade do LES. Essa hipétese € bascada nas fortes evidéncias demonsiradas na literanura de que 0 estradiol, a testosterona, a progestetona, a deidroepiandrosterona (DHEA) ¢ a prolactina apresentan imporames GungGes imunorregulausrias, Mullieres ‘em uso de contraceptivo oral contendo estrégeno apresentam uum. tumento de 30% bo Hico de desrvalerem LES, enquano ©inicio precoce da menarca (S 10 anos de idade) ou a administra- io de estradiol em mulheres na pés-menopausa dobra o isco.” Malheres com LES clinicamente estével, em tratamento com contraceptives orais durante um ano, néo apresentaram aumen- ww da wividade da doeaga uo perfodo eudady, No entan, os cstudos que avaliaram a associa¢io do tratamento com reposic¢éo hhormonal & maior atividade da doenca em mulheres com LES na _pés-menopausa apresentaram resultados controversos #3 ‘Vatiagées dos niveis plasmaticos dos horménios sexuais po- dem predispor ao desenvolvimento do LES. No entanto, im- portante salientar que os nfveis hormonais permanecem dentro da vatiagio fisioldgica. Nas mulheres com LES, os niveis plas- ‘néticos da tesosterona, progecterona e DHEA ego diminu ‘dos € os niveis do estradiol ¢ da prolactina esto aumentados, quando comparados com estes niveis em mulheres saudveis. [Nos homens, existem dados limitados que sugerem que 0 nf- vel plasmatico do DHEA é provavelmente diminuido e 0 da prolactina aumentado, enquanto os niveis da testosterona ¢ do «estradiol permanecem inalterados.”> ( papel etioldgico doshorméniosno LES pode estar relacio- nada com sens efeitos na respasia imuine. Q esrrdigeno estima timécitos, células T CD4+ CD8+, células B, macréfagos, a li- beragdo de certas crocinasea expressio do HLA ¢ de moléculas deadesio (VCAM e ICAM). Ao contrério, andrégenos tendem. a ser imunossupressores. A progesterona suprime a proliferacio de células T e aumenta 0 niimero de eélulas CD8, enquanto a hiperprolactinemia esté associada & ativacio do LES. Apesar dos possiveis efeitos dos horménios sexuais no LES, a expressio. clinica da doenca é a mesma no homem e na mulher* ANORMALIDADES IMUNOLOGICAS O LES é primariamente uma docnga com defcléncias na rege Iagio do sistema imune. Essas anormalidades sio secundérias & perda do mecanismo de autotoleranci, portanto pacientes com LES nio toleram seus préptios autoantigenos e, consequente- ‘mente, desenvolvem uma resposta autoimune.*” Os mediadores lu LES sou» auiuaantioorpus © os inmunoeonpleans patoye nicos. Os anticorpos podem estar presentes anos antes que @ doenga se manifeste. Os autoantigenos que sio reconhecidos pel detema imine etio presentes prineipalmente na mipeeficie das células que esto ativadas ou em processo de apoptose. Os pacientes com LES apresentam um defeito genético na apopto- ‘©, 0 que resulta em programagéo anormal da morte celulan* ‘Nos pacientes com LES a fagocitose eo clearance dos imuno- ccomplexos e dar cilulas apopeéticase50 deficientes, permitindo 2 persisténcia de antigenos e de imunocomplexos. As células B plasmaticas,responsiveis pela producao dos autoanticorpos, si0, persistentementeativadas e induzidas 20 processo de maturacSo pelo fator de ativagio das eéiulas B (BAFF), também conhe- cido come estimulador de linfScitos B (BLyS), e por eélulas T helper, que também sio persistentemente ativadas. Os niveis séricos do BAFF estio frequentemente aumentados nesses pa- cientes, promovenda a formagio e a sobrevivéncia das eéhslas B de memériae dos plasmécitos. Este aumento persstente dos suwwannicorpos ni € eonurvkado adeguadunenve pelos anticor- anti-idiotfpicos, pelas células T reguladoras CD4+ ou pelas célulasTsupressoras CD84.” SECAO V_Doengas Inflamatérias do tecido conjuntivo no adulto Alguns imunocomplexos, particularmente aqueles que con- tém proteinas de DNA ou RNA, ativam o sistema imune inato via receptor tolblike 9 (TLR-9) ou TLR-7, respectivamente. Assim, as células dendriticas sio ativadas ¢ produzem interferons tipo 1 eo TNF alfa, as olulas T proxlusem ITN-o-gama, 1L-Ge I-10, enquanto as células natura! killer e T no conseguem produsit quantidades adequadas de TGF-beta. Estes padroes de citocinas faunrecem a formacéa de anteanticorpos continiamente. Assim, tanto a imunidade inata quanto a adaptativa conspiram para a produgéo continua dos autoanticorpos. Esta resposta autoimune habitualmente é conttolada por alguns anos, mas quando falha, resulta em manifestagio clinica da doenca (Tabela 24.1). [Em resumo, a predisposigio genética, assaciada aos estim- los ambientais e hormonais, facilita a exposigio de autoantt- {genos, que sto processados por células apresentadoras de an- tigenos ¢ células B. Os peptideos processados ativam oélulas T ese ligam a receptores de oélulas B, direcionando o processo para a produgio de anticorpos patogtnicos. Esses se ligam aos antigenos para formar imunocomplexos, que se depositam em. rgaos-alvo. As céluas-alvo lesadas (glomérulos,células endote- lias, plaquetas e outras) liberam mais antigenos, que perpetuam. © proceso, Além disso, o mecanismo regulat6rio, que deveria intcrromper 0 proceso ¢ ranaformar « resposta imune em slf (propria), nio funciona adequadamente. ‘TABELA 24.1 Papel das citocinas na patogénese do lupus eritematoso sistémico™ IL-2 Diminui produgao de Altera fungao efetora de ‘oes T vou Altera desenvoWvimento de ‘bila T reguladora, 1L6 —Aumonta rodugdo stimula as células B ‘de monocucleares _Promove dferencagéo de L-17 L410 Aumanta produgdo stimula as c&lulas B ‘de monocucleares IL-12 _Diminui produgéo de Promove diterenciagéo de ‘monoouslearee 7 IL-17 Aumont roducdo _Promove inflamacao ‘de oflulas T Let Aumentaprogugéo stimula céula 8 de cules T IL-23 Aumenta produgéo__Promove diferenciagao de ‘da mennesilnarea M17 INFy —Defeito na ‘Altera fungdo efetora da ‘de calulas T ‘coulaT © diagnéstioo do LES bascia-se na presenca de manifestacdes dlinicas caracteristcas e de exames laboratorais. Critéios para classificagéo dos individuos com lipus foram estabclecidos pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR) em 1971 e revsados em 1982 ¢ em 1997,” ¢ estéo apresentados na Tabela 24.2.‘TABELA 24.2 Critérios do Colégio Americano de Reumatologia para classificagao do Lupus Eritematoso Sistémico revisados em 1997® Ertema malar eed cutdnea erénica(discoide) Fotossensiblidade Uicera oral ou nasotaringea ‘Atte ndo erosive, acometendo 2 ou mais arculagses Pieurte (Go, ato, drrarne) Ou percarate (cor, ano, derrame alteragses do ECG) ‘Acometimento renal: proteincra persstente (> O,5g/dle ou > 8: no EUR) ou clindres colulares Conwulsdo ou psieose ‘Alteragdes hematol6gicas: anemia hemoltica com raticulocitose ou leucopenia < 4.000/mr ou lnfopania += 1.500/mm? (em 2 ou mais ocasiées) ou trombocitopenia < 100,000 mm® (em 2 ou mais ocasides), na ausénicia de uso {de medicamentos trombocttopénicos. 10, Ateraeteeimunckgias ls seve deacon ant-DNAn ou do anticorpo ant-Sm ou presenta de anicorpos antfostolpides baseada em: a) esta postive para o ‘amicorpo amticoaguesielupico usando método standard; Dne eevados de ancorpoe antcadofpn IgM ou GO; ©) ese eto postive para Treponema palidum par pelo mence © Meses ¢ confimado por testes de imobizaplo ou fuorescéncia Prosenca de anticorpos antinuclosree: um ula olevado de FAN pela Fl ou teste equivalente, em qualquer 6poca de Investioagso, na auséncia do usa da medicamentos canazes de induzi-os Um individu podork ser Mentiicedo coms porador de LES ee 4 ‘ou mals destes 11 citéos estiverem presentes, simuitaneamente ‘ou periodicamente, durante qualquer intervalo de observagzo ECG: eitrocaciograma: EUR: exame de ura rota: munogiobuina FAN: fa ‘or antnucee: IF munetvoreseenca incre LES: opus eteatbeo SSTMICO. 14 ‘TABELA 26.3 Critérios do Systemic Lupus International Colla Eriternatoso Sist@mico, 2012" CAPITULO 24 Lépuseritematoso sistémico 381 ‘Qualquer combinagio de 4 ou mais dos 11 critérios, bem do- ccumentados em qualquer momento da evolugéo da histéria do individuo. toma muito provével 0 diagnéstico de LES. com es- pecificidade ¢ sensibilidade de 95% ¢ 75%, respectivamente. A tevisto de 1997, realizada pon Hochberg, nsnlifwu us uiésion: «a presenga das clus com hipus erimatoso (LE) foi retrada devi- do A dificuldade técnica da realizagao do exame, ¢ acrescentou-se 4 positividade para o¢ antienepne antifocalipides, mantendanse neste item a reagao sorolégica falso-positiva para sfilis. Estes cti- ‘trios ni séo especificos do LES e outras doencas podem preen- ché-los, como a sifilis, a hansenfzse, a sindrome da imunodefi- 30 min Senile eure (dor > 1 dia/derrame pleuralatrito pleura) Parcardite (dor 21 dia/derrama/atto/alteragdo ECS) Naurlégica: convuisAo, psionsa, moncneaita mits, mile, nav ‘utras casas) 9, Anemia hamoltica . Netite:protehniria 24h > 500mg ou relacio provcreat > 500 mog/mg |, clindro ertrocttio i peitvica/eeaniana, astade confusinnal agi (na usar dla 10. Leucopenia (< 4.000/mm?, em pelo menos uma ocasiéo) ou lnfopenia (< 1 000/mm?, em pelo menos ume ocasie) 11, Plequstopenia(< 100.000/mm®, em pelo menos uma ocasic) ‘5, Complemento bao: C3, C4, CH50 {6. Goombs aireto postive na 2usencia de anemia nemotica) © pooionte devoré preencher biépsia renal com presenga de FAN positivo ou anti-DNAn positive. 0G: elatrocardiograma; Ip: irunoglobuing; VOFL: pesquisalaboratoral de polo menoo 4 ertéiee (inoluinde 4 olinioe © 1 imunelégios) OU tor nefrite kipioa comprovada por382 20 ctitério CAR (93%) para classificagio de kipus, com sensi- bilidade ligeiramente superior (94% para SLICC ¢ 86% para CAR).*No entanto, 0 eritério SLICC ainda nao foi validado no Brasil Sinais e sintomas gerais ocorrem em qualquer fase da doenga em 53%-77% dos casos, caracrerizados por adinamia, fadiga, perda de peso, diminuigio de apetite, febre, poliadenopatias, mialgia e artralgia.' Sio inespecificos e podem estar ligados & srividade da doenga ou a fendmenos intercorsentes, como in feczio ou fbromialgia (presente em cerca de 22% dos indivi- duos com LES).”” A febre merece atengio especial e deve ser ccuidadosamente investigads, pois tanto pode ser resultado da atividade da doenga, como de um quadro infeccioso associado, situagées que merecem abordagens diagnésticas teraptuticas ‘completamente diferentes. Ce ee eed Constituem as manifestagSes clinicas mais frequentes. A maio- ria dos pacientes com hipus sistémico tem poliartrite intermi- tente, com sintomas que podem ser diseretos ou incapacitantes. Predominam nas pequenas articulagSes das méos, punhos € joelhos.' Deformidades articulares desenvolvem-se em apenas 10% dos individuos e séo mais comuns nas mos: dedos em pescoco de cisne ¢ 0 desvio ulnar dos dedos.® A artropatia de Jaccoud é uma condigko caractrizada por foto das itn turas periarticulares que afeta todas as articulagées, especial- mente as das méos. Desvio ulnar dos dedos, subluxacio das ‘metacarpofalangianas ¢ usualmente o primeiro sina, seguindo- se dedos em pescogo de cisne, em botoeira e polegar em “Z” (Figura 24.1). Nos pés podem ovorrer hilux valgo, dedos ext rmartelo e subluxagio das metatarsofilangianas. Deformidades SECAO V_ Doengas inflamatsrias do tecido conjuntivo no adulto semelhantes podem ser encontradas na artite reumatoide, en- tretanto erosbes 6sseas no sio observadas no hipus. ‘A perssténcia de dor. edema e calor em apenas uma arti- culagio, principalmente no joelho, no ombro ou no quadril, leva a suspeita de untevucniune vu asvesdptica. A prevalét- cia de osteonecrose é aumentada em doentes com hipus (10%), principalmente naqueles que usam corticoides (Figura 24.2). O ‘quadril (cahega da fémmut) & 2 ariculagso mais frequencemente envolvida, Nao esté associada a diminuigéo da sobrevida, mas promove incapacidade fsica."** O diagndstico pode ser dificil. Alreragbes nas radiografias simples sio tardas, porcanto, deve- se usara ressondineia nuclear magnética para a confirmacio do dliagnSetico. Outen complicacta areolar ba ertite ofpticn. Aa Infeegées sio comuns nestesindividuos, especialmente naqueles com doenga renal crénica, tanto por bactérias tipicas quanto pelasarfpicas, lembrando sempre da tuberculose. ‘Um quadro de miosite pode ocorrer caracterizado por fra- quera muscular © clevagio da creatinofosfoquinase, acompa- hada de inflamacio e necrose & bidpsia muscular. Entreranto, a grande maioria dos pacientes tem mialgias sem a presenca de snionite franca, Cx corticnides 6, male raramente, ae antinnald. ricos podem ser responséveis por queixas de mialgia e até de rlosite. Os efeltos adversos devem ser diferenciados da doenca ‘em atividade. O comprometimento cutinco no LES ¢ bastante comum, cocorrendo em 70%-80% dos pacientes durante a evolucéo da dociga ¢ constinuinds a manifetagio iniial em cerea de 20% dos casos. As lees sio polimorfis ¢ podem ser especifcas ou inespecitcas. Constituem 3 dos 11 crtéris estabelecidos pelo CAR para a classificagio do LES: lesbes discoides,eritema ou rash malar e fotossensibilidade. Esta ultima, presente em cerca dle 5096 dos pacientes, pode ser prcipitada pelos raion ultravio- leta eacontece, geralmente, ap6s exposiclo exagerada & lu solar FIGURA 24.1. Deformidades da artropatia de Jacooud. A. Méos com desvio ulnar dos dedos, subluxaedo de metacarfofalangianas, ppolegar em "2". B. Pé com subluxagdo das metatarsofalangianas.FIGURA 24.2 Osteonecrose de cabega do femur ‘ou ate mesmo a limpada fluorescente. Além da reagao cutanea, alguns pacientes desenvolvem exacerbacio das manifestacdes sistémicas a0 se exporem aos taios ultravioleta.'"° Deve-se es- tar arcnto ao diagndstico diferencial de leaées cutincas de foros sensibilidade causadas por substincias quimicas, como as que ‘esto descritas na Tabela 24.4, A expressio hipus eritematoso cuténeo & aplicada a pacien- tes com lesies cutineas (Tabela 24.5) produzidas pelo hipus ai dene deo comprometimento set ‘exclusivamente cutineo ou uma manifestacio da doenca sisté- mica. As les6es foram classifcadas em 3 formas: LE cutineo extinien, LF entinen suhagndo e LF. cutinea agndo. Paniculite lipica, esdes bolhosas, vasculite e alopecia sio consideradas le- ses inespecifica.* ‘A forma aguda do LE cutineo manifesta-se nos casos de lipus sistémico, como eritema mala, lesdes maculosas ou pa- pulosas difusas ¢ LE bolhoso, sendo que a duragia dessa lesies € mais curta do que nas formas discoide ¢ subaguda. A erupcio malar chamada eritema ou rash malar, eritema ou rash em asa ‘TABELA 24.4 Medicamentos comumente associados com fotossensibilidade Aniviniamatérios Piroxicam, dicofenaco nao normonass Diurétiows Tiazidiooe furocomida Anibiéticos Tetracicina, quinolonas, sulfonamidas, amoxiclina ‘Antiarrtricos/ ‘Amniodarona, inibdores da enzima ani-hiperiensvos ‘conversora de angiotensina, betablogueadores,nifedipina Antagonist da Ranititina imaticina, acterniza histarina Antidepressivos ‘Amitrptilina, fluoxetina outros Carsemazepine, giseofuivine CAPITULO 24 Lipus-eritematoso sistémico 383 TABELA 24.5 Classificago do ldpus eritematoso toma (malay facial Etema macopapuloso, duso em face, couro cabeludo, [pescoyo, tan, ombros, face eniensora de biays © dorso das mos. Lebulhose Papuloescamoso (psorasiforme) ‘Anular (polisilico) Sooo LE divcoide localzade (caboga © poosego) LE discoide generaizado (isseminado) LE verrucoe0 (ou hipertréfico) LE tumido LE profundo (paniculiteKipica) LEmucoso LE discoide-tiquen plano LE pémio LE: lipusertematose, de hotbolets ou cm vespertilo spresenta-se como etitema a regiio malar e no dorso do nariz, dando o aspecto de “asa de borboleta, transitério ou mais persstente. Pode ser precipita- da pelo sol. ¢ 0 edema local é frequente. Geralmente. poupa © sulco nasolabial e seu aparecimento acompanha os periodos dle atividade da docnya (Figura 24.3). Poe ainda apreseata- se como erupsio maculopapular dsereta e descamativa, cura sem deixar cicattiz." Onerastipas de lesies agudas sie ax miclas, péplas on placas eritematosas, algumas vezes com tonalidade violicea, que podem apresentar leve descamacio. As les6es nio sio prutigi- noses e primariamente ocorrem em dreas expostas a0 sol, como face, trax, ombros, face extensora dos bragos e dorso das méos, regredinda sem ateafi 7 LT FIGURA 24.3 Rash malar384 LUPUS ERITEMATOSO CUTANEO SUBAGUDO © hipus eritemaroso cuténeo subagudo (Figura 24.4), clinica « histologicamente, situa se entre a forma mais egressiva, com tendéncia cicatricial, do hipus eritematoso discoide eo eritema malar de curta duragio, sem carter destrutivo, do lipus erite- ‘matoso agudo.'“° Clinicamente observam-se 2 vatiedades: papuloescamosa anulas. A erupgéo € fiequenemente fouossensivel ou sejay de sencadeada ou exacerbada pela exposicio solar, podendo tam- ‘bém ser indurida por pesticidas ¢ inseticidas, por metais pesados € por outros elementos, como tahaco, alimentos, medicamentos (hidroclorotiazida, anti-histamfnicos, bloqueadores de canal de éluio, naproxenv, contraceptives ors, esudgenes) e inlerybes. Inicialmente, apresenta-se como uma pépula ou pequena placa critematosa levemente descamativa. Na variante papuloescamo- 2, as lesbes progridem e confluem formando placas psoriasi- formes em arranjo muitas veres reticulado; na variante anular ‘corre progressio periférica das lees, com eritema ¢ fina des- camagéo na borda. Ocasionalmente surgem hipopigmentagao e telangiectasias no centro das les6es anulares.'?° Hicologicamente as leaSes do lipus eritematoso cutineo subagudo e do lipus eritematoso discoide sio qualitativamente identicas, diferindo pela menor dilatagao folicular, pelo grau de hiperceratose, pela intensidade do infiltrado inflamatério dér- ico, pela presenga de melanéfagos na derme e pelo maior grau deatrofia epidérmica no primeiro. A associagéo com anticorpos anti-Ro & comum, presente em 90% dos pacientes com este tipo de lesio cuténea, além de apresentar melhor prognéstico com relacio &s manifestagées sistémicas mais graves.” LUPUS ERITEMATOSO CUTANEO CRONICO ‘A forma mais comum de hipus ertematoso cutineo crinico ¢0 ius eritematoso diseoide, caracterizado por lesies maculosas ‘ou papulosas, eritematosas, bem definidas, com escamas firmes SECAO V_ Doencas Inflamatérias do tecido conjuntivo no adulto ce aderentes & superficie das lesées. Podem ocorrer na auséncia ‘de manifestagées sistfmicas. Comumente, em sua evolugio, e- sas lesées tornam-se mais infltradas e confluentes, formando placas recobertas por escamas espessas €ceratose, que se estende pao interior do flfculo pilose dilatado. Os locals tials aco metidos sio: 0 couro cabeludo, o pavilhéo auricular, a regiéo toricica anterior e a porcéo superior dos bragos. Na face, as ohrancelhas, a8 pllpehess, 0 natin ae regites mentaniana © malar estio frequentemente envolvidas (Figura 24.5). Ocasio- nalmente encontra-se uma placa disposta sob a forma de “asa de borboleta’, simetricamente localizada na regio malar ¢ no dorso nasal. As lesbes cutineas sio cronicas, pesistentes e po- dem regredir deixando drese cicatrciais dizcrémicas,além de telangiectasias e alopecia cicatricial (Figura 24.6). Quando as lesoes discoides ultrapassam a regiao abaixo do pescoco sao clas- sificadas como LE discoide disseminado. Histologicamente, as lesbes dscoides apresentam: * Hiperqueratose com tamponamento folicular. + Adelgacamento ¢ achatamento do strato malpighiano, me- nos intenso do que nas formas de lipus eritematoso suba- gado. Degeneracio hidrépica das células basis. Inflteado predominantemente linfocitico disposto 20 longo da jungéo dermoepidérmica, em torno dos follculoe pilosoe 500 mgldia c/ou presenca de tio ativo com hemattria (5 ou mais hemécias! ‘campo, maioria dismérficas) ¢cilindros elularcs.* Considerando que no Brasil sio poucos os centros que pos- suem estrutura adequada para realizagéo de bi6psia renal em todos of individuos com LES que apresentam evidéncias de cenvolvimento renal, deve-se priorizar a ealizagio deste procedi- ‘mento nas seguintes sieuagées: Em pacientes com doenga renal ‘em que o diagndstico de LES no esta definido. Em pacientes com sindrome nefidtica elou sedimento urinério persistente- _mente ativo, apesar do tratamento adequado, com o objetivo de detectar doenca tubulointersticial e doenca vascular associada. ‘Quando ocorre piora progressiva da funcio renal com sedimen- +o urinétio inativo ou pouco alterado para pesquisa de micro- angiopatia trombéticae de esclerose avancada. Para reavaliagso do risco-beneficio do tratamento. ‘A nefiopatialipica pode ser classificada de acondo com os clementos primariamente acometidos, ou seja, os glomérulos (Glomerulopatise), oF vébulor (tubulapacias) alow o incest Gdoenas tubulointersticiais e interstciis) e os vasos sanguine- 0s, Na realidade, o envolvimento de um desses componentes acaba por lesar os demais. Em 2004, um grupo de patologistas, nefrologists e reu- smatologistas desenvolveram uma clastificacio de nefite Kipi- ca baseada em cortelagées clinicopatolégicas (Classifcacto da Sociedade Internacional de Neftologia) (Tabela 24.7). Esta clasificagio divide as desordens glamenslares em 6 diferentes classes baseadas na histopatologia da bidpsia renal. Apesar de as diferentes classes apresentarem caracterisicas hiswl6gicas, clinicas e prognésticas distintas, hé uma significatva sobrepo- sigdo das classes causada, em pare, plas vatiabes da amos. Para uma amostra de tecido renal ser considerada ideal, deve conter pelo menos 25 glomérulos. Além disso, as lesbes glome- rulares, com alguma ftequéncia, apresentam evolucio de um tipo morfol6gico para outro. espontaneamente ou apés 0 trata- ‘mento. A microscopia eletrdnica revela depésitos eletrodensos ‘ncsatigias cn tus os paid histoliyivosc ens agus cso também subendoteliais. Quando as depésitos séo abundantes, determinam espessamento acentuado da parede capilar, visto &