Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
BERKAS PASIEN
Pasien Keterangan
Nama An. MA
Umur 5 tahun 3 bulan
Alamat RT 01// RW 13. Kel.
Siantan Hilir, Kec.
Pontianak Utara
Jenis Kelamin Perempuan
Agama Khatolik
Pendidikan Belum sekolah
Pekerjaan Belum bekerja
Status Perkawinan Belum kawin -
Kedatangan Rujukan dari klinik / dokter
yang ke: I lain /datang sendiri
Kegawatan / tenang
Kunjungan pertama kali /
kontrol / rutin
Sendiri / diantar oleh
Orangtua
Telah diobati Ya / Tidak Diagnosis sebelumnya :
sebelumnya infeksi paru
Penyakit Jantung Bawaan
(ASD)
Gangguan pendengaran
Obat yang telah diminum :
Eritromycin
Alergi obat Ya / Tidak Bila ya, macam obatnya:
-
Sistem Pembayaran Bayar sendiri / asuransi /
jamkeskin/ BPJS
1
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Data Pelayanan
Anamnesis (subjektif)
(dilakukan secara; alloanamnesis / autoanamnesis dengan pasien)
A. Alasan kedatangan / keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan
pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai
keluhan / pemyakit):
2
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Keluarga pasien (nenek dan kakak dari ibu pasien) mengeluhkan berat
badan pasien yang semakin turun dalam 1 minggu terakhir. Keluarga pasien
juga mengeluhkan pasien batuk-batuk sejak 1 minggu terakhir. Batuk-batuk
hingga pasien merasa sesak, batuk terutama timbul jika malam hari saat
pasien dingin. Berat badan pasien semakin menurun terutama saat batuk-
batuk 1 minggu ini. Menurut keluarga pasien, pasien saat lahir tidak cukup
bulan dan berat badan lahir seberat 2,1 kg. Selama dilakukan penimbangan
berat badan di posyandu atau di puskesmas, psien tidak pernah mencapai
berat badan ideal. Pasien mendapatkan minum ASI hingga umur 3 bulan,
setalah itu pasien diberikan susu SGM dan makanan tambahan. Menurut
keluarga pasien, pasien minum ASI atau susu SGM cukup banyak dalam 1
hari, dan habis 1 botol susu jika diberikan, namun pasien sering muntah jika
sudah banyak minum susu. Pada saat pasien berumur 8 bulan, pasien pernah
mengalami kejang demam, saat itu pasien langsung di bawa berobat di UGD
puskesmas. Pasien mendapatkan imunisasi dasar lengkap, namun pasien saat
ini belum mendapat kan imunisasi bosster untuk imunisasi campak. Saat
berumur sekitar 1 setengah tahun pasien melakukan penimbangan di
puskesmas Siantan Hilir dan dikatakan gizi buruk, pasien kemudian di
berikan makanan formula dari puskesmas untuk memperbaiki gizi pasien.
Setelah mendapatkan formula dari puskesmas keluarga pasien tidak pernah
memeriksakan kembali pasien ke puskesmas, namun menurut pasien
makanan formula dihabiskan sesuai oleh pasien. Saat berumur 2 tahun 1
bulan, pasien mengalami batuk-batuk hingga sesak sehingga pasien di bawa
berobat oleh keluarga pasien ke RS Yarsi dan di RS Yarsi di tangani oleh
dokter spesialis anak, dr. James Alvin, Sp.A. Pasien kemudian di rontgen dan
didapatkan bahwa pasien menderita indeksi paru bronkopneumonia). Melihat
kondisi pasien, dokter menyarakan untuk dilakukan pemeriksaan lengkap
untuk mengetahui penyakit lain yang mungkin diderita pasien dan
mengarahkan pasien untuk datang ke praktek dokter spesialis anak dr. James
Alvin, Sp.A.
Keluarga pasien membawa pasien ke praktek spesialis anak dan
selanjutnya dilakukan pemeriksaan lengkap serta di konsulkan ke dokter
3
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
spesialis jantung dan dokter spesialis THT. Setelah dilakukan pemeriksaan
lengkap diketahui bahwa pasien memiliki penyakit jantung bawaan, pasien
juga memiliki gangguan pendengaran yang menyebabkan pasien belum bias
bicara dan sulit mendengar. Menurut keluarga pasien, pasien tidak mendengar
jika dipanggil, hanya menolah jika sudah di tepuk atau disentuh, namun
pasien masih dapat mendengar suara yang keras seperti guntur atau kilat. Dari
hasil konsultasi dengan doker spesialis jantung dan pembuluh darah
didapatkan saran untuk memperbaiki gizi dan menggunakan susu formula
yaitu entrakid, untuk penyakit jantung nya hanya dilakukan observasi dulu
selama satu tahun. Hasil dari konsultasi dengan spesialis THT menyarakan
pasien untuk di lakukan tindakan di rumah sakit di Jakarta agar pasien dapat
diperbaiki pendengarannya, namun dari keluarga tidak ingin pergi ke Jakarta
karena keterbatasan biaya dan permasalahan keluarga, karena kedua orangtua
pasien saat itu sudah pisah dan kemudian ibu pasien juga pergi bekrja ke
kabupaten Ketapang sehingga pasien tinggal dengan nenek dan kakak dari ibu
pasien.
4
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Jakarta untuk mengatasi masalah pendengaran pasien, namun pasien tidak
mau karena keterbatasan biaya.
F. Riwayat Kebiasaan
Pasien makan 3 kali sehari pada pukul 7.00, 12.00 dan 19.00. Porsi
makan nasi sekitar satu piring kecil. Pasien memilih dalam makan, pasien
tidak suka makan sayur hijau namun mau makan wortel dan kentan. Makanan
di rumah dimasak oleh keuarga pasien. Selain itu pasien sering diberikan susu
SGM. Pada saat balita pasien sering diberikan susu dan makanan tambahan,
namun tidak dalam jumlah banyak karena sering dimuntahkan pasien.
5
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Pemeriksaan Fisik (objektif)
A. Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital Termasuk Status Gizi
Keadaan Umum: baik, cukup aktif Suhu: 36,6oC
dan tampak sakit per axilla
ringan
Berat Badan: 12,6 kg
Frek. Nadi: 104x/menit, Tinggi Badan: 101,5 cm
reguler,
isi cukup
Frek. Nafas: 26x/menit, tipe Status Gizi: Gizi kurang
torakoabdominal IMT 12,34 kg/m2
Lingkar Perut:
Lingkar Pinggang:
Lingkar Panggul:
B. Status Generalis
Kulit : warna coklat sawo, pucat (-), ikterik (-), pada kulit tampak
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (+/+)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), darah (-)
Mulut : bibir tidak sianosis, lidah kotor (-)
Tidak ada pembesaran limfanodi pada leher, aksila maupun pada inguinal
Paru
Inspeksi : statis : simetris, dinamis : simetris
Palpasi : Fremitus taktil simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :SND vesikuler, SNT Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi : apeks : SIC 5 linea midclavicula sinistra
Batas kanan : SIC 3 linea parasternal dekstra
Auskultasi : BJ I/II tunggal, regular, murmur (+), gallop (-)
6
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : BU (+) 8x/menit, bruit (-), borborigmi (-)
Palpasi : soepel, NT (-), hepar-lien tidak teraba
Perkusi : timpani di seluruh kuadran, shifting dullness (-)
Punggung : deformitas (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas: CRT <2, clubbing finger (-), ulkus (-), pulsasi a. dorsalis pedis
dekstra dan sinistra (+)
+ +
Status neurologis : refleks fisiologis , refleks patologis (-/-)
+ +
5555 5555
Motorik :
5555 5555
+ +
Sensibilitas terhadap raba, nyeri dan suhu
+ +
Simetris pada kedua ekstremitas.
Status lokalis: -
Pemeriksaan Penunjang:
Rontgen thorax : peningkatan
infiltrate parenkim kanan
Electromyography : gangguan
lintasan pendengaran derajat
berat
Echocardiography : ASD
sekundum kecil
7
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Faktor internal :
- Usia Keluhan:
- Pengetahuan Pasien datang dengan keluhan berat badan semakin
- Tempat tinggal
- Pola makan turun, pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak
1 minggu hilang timbul, dahak berwarna putih,
bercak darah (-), sesak (+), keringat malam (-).
Pemeriksaan Fisik:
Faktor eksternal:
- Pengetahuan HR: 104 x/menit, RR: 26 x/menit, T: 36,6oC, mmHg. BB:
keluarga 412,6kg, TB: 101,5 cm St. Gizi, kesan gizi kurang
- Pekerjaan
Pemeriksaan Penunjang:
Rontgen thorax : peningkatan infiltrate parenkim kanan
Electromyography : gangguan lintasan pendengaran
derajat berat
Echocardiography : ASD sekundum kecil
Diagnosis:
Gizi kurang
ASD
Bronkkopneumonia
Tata Laksana:
Non medikamentosa:
Memberikan informasi mengenai gizi buruk/kekurangan energi protein (penyebab, faktor resiko,
gejala, pencegahan, komplikasi dan penatalaksanaan)
Edukasi untuk kontrol setiap bulan ke puskesmas.
Menekankan untuk menepati aturan minum obat yang sesuai dengan petunjuk dokter dengan
tetap memperhatikan pola makan dan aktivitas fisiknya
Medikamentosa
Susu formula 8
Antibiotik dan simptomatik
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Aspek klinik (diagnosis kerja / diagnosis banding dan diagnosis okupasi (bila
ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2 pada setiap masalah,
termasuk analisis lingkungan)
Gizi kurang
ASD
Bronkkopneumonia
9
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
b. Kurangnya pengetahuan terhadap komplikasi yang menyertainya dan
pengenalan dini terhadap gejala.
c. Kurangnya pengetahuan tentang pentingnya minum obat teratur dan
kontrol kesehatan rutin.
- Tempat tinggal
a. Pasien tinggal dalam 1 rumah berjumlah 6 orang dengan luas rumah
yang tergolong kecil
- Pola makan
a. Pasien kurang memenuhi kecukupan gizi dan kurang dalam
mengkomsusi sayuran
10
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
komplikasi
11
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Aspek psikososial
keluarga dan
lingkungan
dr. Wirdasari
12
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi
Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik dan rencana
lanjutan
Kedatangan pertama Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya:
Senin, 10 Agustus 2017 Non farmakologis :
S : Pasien masih mengeluhkan berat Memberikan informasi mengenai gizi kurang (faktor
badan yang menurun resiko, gejala, pencegahan, komplikasi dan
O: HR: 84 x/menit, RR: 20x/menit, penatalaksanaan).
T: 36,6oC, Edukasi mengenai pentingnya mengatur pola makan dan
St. Generalisata, Bunyi Jantung makanan tambahan
murmur (+), gizi kurang
A: Farmakologis
Gizi kurang -
ASD
Rencana lanjutan :
Mengevaluasi hasil intervensi pada kunjungan pertama
Melakukan intervensi pada hasil evaluasi yang tidak sesuai
dengan yang diharapkan.
Tindak lanjut I Evaluasi:
Selasa 22 Agustus 2017 Keluarga pasien baik dalam mengatur pola makan pasien
S : Pasien masih mengeluhkan batuk karena keluarga pasien sudah mendapatkan edukasi
berdahak, dahak berwarna putih mengenai penyakit pasien.
dan kadang hingga sesak, Pasien minum obat rutin dan sesuai anjuran.
O: HR: 104 x/menit, RR: 26x/menit, Keluarga mengatakan akan berperan serta dalam
T: 36,3oC, kesembuhan pasien.
St. Generalisata, Bunyi Jantung
murmur (+), gizi kurang Farmakologis
A: Puyer batuk
gizi kurang Eritromycin syr
ASD
Rencana lanjutan :
Mengevaluasi hasil intervensi pada kunjungan sebelumnya
Melakukan intervensi pada hasil evaluasi yang tidak sesuai
dengan yang diharapkan.
Menjelaskan diet pada keluarga pasien.
Menganjurkan pasien untuk melakukan pemeriksaan
secara rutin ke Puskesmas.
13
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Aspek klinik
Gizi kurang, PJB ASD
Aspek resiko internal
Keluarga pasien mengerti dan mulai berusaha mengatur pola makan, minum obat
teratur dan aktivitas secara teratur.
Aspek psikososial keluarga
Keluarga pasien peduli untuk mengatur pola makan, minum obat dan aktivitasteratur.
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien
Keluarga pasien bersikap terbuka dalam menceritakan masalah-masalah yang dihadapi
dan mau mendukung pasien dalam mengatasi penyakitnya
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien
Pasien tidak tinggal bersama kedua orangtuanya
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
Menganjurkan keluarga pasien untuk mengatur pola makan pasien sesuai pola makan
yang sehat dan seimbang.
Melakukan kontrol ke puskesmas secara teratur.
14