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Mise au point
Rsum
Les intoxications aigus chez lenfant ncessitant une prise en charge en unit de ranimation pdiatrique (URP) restent rares. Le caractre
dynamique de lintoxication, avec la possibilit dune symptomatologie diffre ou retarde explique limportance dune surveillance
(gnralement < 12 heures). Une intoxication grave en pdiatrie est dfinie par la ncessit dune surveillance en URP du fait de la quantit
potentiellement ltale de la substance absorbe et/ou des manifestations cliniques. Nous dveloppons les spcificits pdiatriques des intoxica-
tions graves par mdicaments et substances illicites dun point de vue pidmiologique, dfinition, toxidromes, prise en charge symptomatique et
spcifique (techniques et antidotes). Nous avons exclu les intoxications involontaires iatrognes. Nous nabordons pas laspect psychiatrique.
Nous voquons deux nouvelles substances : la mthadone et lecstasy.
2006 Socit de ranimation de langue franaise. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Abstract
Severe acute intoxications in children requiring intensive care unit (ICU) admission remain rare. The physiopathology of intoxication with
eventual differed or delayed symptoms explains the necessity of observation in the ICU (usually < 12 hours). A severe intoxication in pediatric
patients is defined as intoxication requiring observation in an ICU due to the potentially letal amount of ingested substance or by the clinical
presentation. We develop pediatric particularities of severe intoxication by medications and/or illicit drugs from an epidemiological perspective,
definition, toxidromes, treatment of symptoms and specific protocols (techniques, antidotes). We have excluded accidental iatrogenic intoxica-
tions. We will not touch on the psychiatric aspect and will discuss two new drugs: methadone and ecstasy.
2006 Socit de ranimation de langue franaise. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Enfant ; Intoxication mdicamenteuse ; Substances illicites ; Paractamol ; N-actyl cystine ; Ranimation ; Toxidromes ; Mthadone ; Ecstasy
Keywords: Children; Severe intoxication; Medications; Illicit drugs; Intensive care unit; Acetaminophen; N-acetyl cysteine; Methadone; Ecstasy
* Auteurcorrespondant.
Adresses e-mail : olivier.brissaud@chu-bordeaux.fr (O. Brissaud), laurent.chevret@bct.aphp.fr (L. Chevret), claudet.i@chu-toulouse.fr (I. Claudet).
1624-0693/$ - see front matter 2006 Socit de ranimation de langue franaise. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.reaurg.2006.07.004
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Les trois principaux critres dadmission en ranimation sont : Son emploi est abandonn.
Tableau 1
Principaux toxidromes en pdiatrie [10]
Toxidromes Signes associs Toxiques possibles
Syndrome sympathicomimtique Fivre, flush Antitussif, dcongestionnant
Tachycardie Amphtamines, cocane
HTA, mydriase, sueurs Ecstasy, thophylline
Syndrome anticholinergique Mydriase, tremblements ADT, antiparkinsonniens
Dysarthrie, confusion Antihistaminiques, atropine et solanaces (Datura)
Scheresse des muqueuses
Rtention d'urine, constipation Antispasmodique, phnothiazines
Tachycardie sinusale, convulsions Cycloentolate collyre
Vasodilatation capillaire
Syndrome parasympathicomimtique Myosis, diarrhe, incontinence urinaire, Antimyasthnique (pyridostigmine)
hypersalivation, sueurs
Faiblesse musculaire
Fasciculations, parsie ou paralysie
Acidose mtabolique Tachypne Salicyls, fer, antidiabtiques
Respiration de Kussmal ADT
Ataxie aigu et nystagmus Antihistaminiques
AE (carbamazpine, phnytone)
Piprazine, diphnylhydantone
Barbituriques, bromures
Vomissements incoercibles Aspirine, thophylline, fer
HTA : hypertension artrielle ; ADT : antidpresseurs tricycliques ; AE : Antipileptiques.
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enfant : 50100 ml de liquide isotonique par cycle (total 2 Les indications pdiatriques sont identiques celles de
5 l) ; ladulte.
adolescent : 250350 ml par cycle (total 10 15 l).
7. Antidotes
6.3. Charbon activ [10]
Les spcificits pdiatriques sont lies aux posologies et/ou
Posologies = 1 g/kg sans dpasser 75 g. lge (Tableau 2).
Posologies = 1 g/kg pendant quatre six heures. Le risque dhpatotoxicit chez lenfant g dun cinq ans
Substances susceptibles den bnficier : carbamazpine*, est plus faible que celui de ladulte du fait :
barbituriques*, dapsone*, quinine*, thophylline*, digoxine et
digitoxine, phnylbutazone, phnytone, sotalol, piroxicam de la prpondrance du mcanisme de sulfonoconjugaison
(* tudes exprimentales et cliniques, tudes sur volontaires). dans le mtabolisme du paractamol,
de la frquence dutilisation du galnique liquide de concen-
6.6. Lavage intestinal [7,12] tration plus faible en paractamol,
du caractre trs souvent accidentel de lintoxication cet
Posologies : ge.
Tableau 2
Posologies des antidotes utilises en pdiatrie
Toxiques Antidotes
Alpha 2-adrnergiques (solutions Coma : naloxone (Narcan) Tableau 3
nasales, collyres oculaires contenant HTA menaante sans bradycardie : phentolamine (Regitine) i.v. continu la dose de 2,5 5 mcg/kg par minute
drivs de l'imidazoline) [2932] HTA menaante avec bradycardie : nicardipine (Loxen) 1 4 mcg/kg par minute en i.v. continu
Amphtamines [27,28] Convulsions : diazpam (Valium)
0,5 mg/kg IVL ou IR (sans dpasser 10 mg/dose), puis 1 2 mcg/kg par minute i.v. continue
HTA menaante : nicardipine (Loxen) : 0,5 3 mcg/kg par heure i.v. continu
Anticholinestrases [33,34] Sulfate d'atropine 0,02 0,05 mg/kg (dose susceptible d'tre rpte toutes les cinq dix minutes ; minimum de
0,1 mg/injection et un maximum de 0,5 mg/kg par jour)
Antihistaminiques [17] Flumaznil (Anexate) 10 mcg/kg IVL, puis 10 mcg/kg par heure si ncessaire
Benzodiazpines [18] Flumaznil (Anexate) 10 mcg/kg IVL, puis 10 mcg/kg par heure si ncessaire
Btabloquants [19] Dpression myocardique : glucagon (Glucagen)
0,025 mg/kg i.m. ou i.v., puis 0,025 mg/kg par heure i.v. continue durant 5 12 heures selon ncessit
Hypoglycmie : glucagon (Glucagen)
Poids < 25 kg : 0,5 mg sous-cutan
Poids > 25 kg : 1 mg sous-cutan
Troubles de conduction : isoprnaline (Isuprel)
0,1 1 mcg/kg par minute i.v. continue (titrage)
Cannabis [35] Coma : flumaznil (Anexate) 10 mcg/kg IVL, puis 10 mcg/kg par heure si besoin.
Clonidine [20,36,37] Naloxone (Narcan) Tableau 3
Digitaliques [3840] Anticorps spcifiques (Digidot) 80 mg/flacon : 80 mg neutralisent 1 mg de digoxine ou digitoxine
Indications : ingestion dose suprieure 0,3 mg/kg, en cas de cardiopathie sous-jacente, de concentration srique de
digoxine 6,4 nmol/l ( 5 ng/ml), darythmie menaante, dinstabilit hmodynamique, kalimie 6 mmol/l
Fer et sels [41,42] Dfroxamine (Desfral) 15 mg/kg par heure i.v., rduire la vitesse de perfusion au bout de 46 heures sans dpasser
36 g au total ; 100 mg de dfroxamine lient environ 8 mg de fer
Hypoglycmiants oraux [21,22] Glucose i.v. (titration pour maintien de la glycmie > 0,6 g/l)
Hypoglycmie rfractaire : glucagon (Glucagen)
Poids < 25 kg : 0,5 mg sous-cutan
Poids > 25 kg : 1 mg sous-cutan
Octrotide (Sandostatine) (45 mcg/kg par jour diviss en injections toutes les six heures, dose maximale 50 mcg
toutes les six heures)
Ibuprofne [43] Convulsions : diazpam (Valium) : 0,5 mg/kg IR ou i.v. ( 10 mg/dose)
Coma : naloxone (Narcan) Tableau 3
Mthadone [25,44] Naloxone (Narcan) Tableau 3
Mthmoglobinmiants [18] Bleu de mthylne 12 mg/kg en i.v. sur 1015 minutes et rpter si besoin
Opiacs [18] Naloxone (Narcan) Tableau 3.
IVL : intraveineux lent ; IR : intrarectal ; IM : intramusculaire.
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Fig. 1. Protocole dadministration et indication de la N-actyl cystine (NAC) dans les intoxications graves au paractamol chez lenfant [13].
En labsence de malnutrition ou de prise concomitante de Le recours au glucagon dans lintoxication pdiatrique par
mdicaments inducteurs enzymatiques, il est recommand de btabloquants est indiqu en cas dhypoglycmie rfractaire
considrer, dans ce groupe dge, une dose toxique plus leve et/ou de dpression myocardique (intoxication massive volon-
(dose suppose ou avre ingre > 200 mg/kg et paractamo- taire le plus souvent) en complment de lutilisation damines
lmie H2 postingestion suprieure 225 mg/l (pic plasma- pressives. La posologie recommande du Glucagen est :
tique plus prcoce des formes liquides) [13]. Les protocoles
dadministration et indications du NAC chez lenfant sont rsu- en cas dhypoglycmie rfractaire isole :
ms dans la Fig. 1. En cas dingestion de doses multiples sur
poids < 20 kg : 0,5 mg par voie sous-cutane (sc), intra-
24 heures, ladministration de NAC est indique si la dose
veineuse (i.v.) ou intramusculaire (i.m.) ;
ingre cumulative est suprieure 150 mg/kg chez lenfant
suprieur six ans et suprieure 200 mg/kg chez les enfants poids > 20 kg : 1 mg par voie sc, i.v. ou i.m.
infrieurs six ans. Dans ces situations, le nomogramme ne en cas de dpression myocardique :
doit pas tre utilis car il sous-estime le risque hpatotoxique. chez le nouveau n : 0,3 mg/kg par quatre heures sc, i.v.
ou i.m. (sans dpasser 1 mg/dose) ;
7.2. Flumaznil (Anexate) [17,18] chez lenfant : 0,025 mg 0,1 mg/kg sc, i.v. ou i.m.
(sans dpasser 1 mg par injection), puis 0,025 mg/kg
Les indications et prcautions sont semblables ladulte. La par heure en intraveineuse pendant 5 12 heures selon
posologie chez lenfant est de 10 mcg/kg en injection intravei- lvolution clinique.
neuse (i.v.) lente, relaye par une perfusion continue de
10 mcg/kg par heure si besoin. Dans les intoxications par inhibiteurs calciques, en cas de
dpression myocardique, le glucagon peut tre utilis en com-
7.3. Glucagon (Glucagen) [1922] plment des amines pressives (posologie identique lintoxica-
tion par btabloquants).
Chez lenfant, le glucagon est propos comme antidote des Lors dune intoxication par sulfonylures hypoglycmiantes
intoxications par btabloquants, inhibiteurs calciques ou sulfo- chez lenfant, lutilisation du glucagon nest recommande
nylures hypoglycmiantes dans un cadre dcisionnel bien quaprs chec dun traitement avec perfusion de srum glu-
dfini. cos hypertonique titr pour obtenir une glycmie suprieure
La majorit des intoxications accidentelles par btablo- 0,6 g/l et octrotide intraveineux (Sandostatine) si dispo-
quants chez lenfant est asymptomatique. Les manifestations nible. Linefficacit du glucagon aprs trois injections doit
cliniques dune hypoglycmie rpondent le plus souvent lad- faire rejeter cette option (dpltion du stock en glycogne
ministration isole de glucos par voie orale ou intraveineuse. hpatique).
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