Planificacin estratgica

en salud; acompaando
la democratizacin
de un sector en crisis1
Mario R. Rovere2

Resumen 1. Desplegando
El presente trabajo intenta analizar la los mapas
planificacin como una prctica que est siendo
revisada y readecuada en su aplicacin al campo de
... es quizs el tiempo ade-
cuado para publicar este libro

la salud, un campo cada vez ms dinmico y

(sobre planificacin). Este po-

cambiante.
dra haber sido rechazado antes

El personal de salud experimentado recordar

de 1973, cuando la planificacin
poda hacer las cosas correctas o

pocas de fuerte presencia de la planificacin, pocas

despus cuando se sumergi en

que, miradas desde el presente, podramos describir

una onda de sentimientos anti-

como de valoracin y prestigio de los planes, de sus

planificacin que continu por
una dcada o ms... quizs ahora
la gente est ms inclinada a
considerarla en una forma ms
razonable ni como panacea ni

Palabras clave
como el infierno sino como un

Sector Salud. Crisis de la Planificacin. Planificacin Estratgica.

proceso con beneficios especfi-

Salud Pblica. Pensamiento Estratgico.

cos en contextos especficos.

Key words
H MINTZBERG

Health Sector. Planning Crisis. Strategic Planning. Public Health.

Strategic Thinking.
La presentacin de un tra-
bajo sobre planificacin en sa-
lud, en los tiempos que corren,
es en s mismo una definicin,
1. Este artculo est basado en un documento tcnico preparado por
encargo de la Organizacin Mundial de la Salud en octubre de 1997.
y obliga a establecer un con-
No ha sido publicado en ninguna de sus versiones.
junto de precisiones que per-
2. Docente del Instituto de la Salud Juan Lazarte ex consultor de la
mitan situar en el tiempo y en
OPS/OMS Domicilio: Elcano 3207 (1427) Buenos Aires tel/fax (011) el espacio las reflexiones y los
4551-8404. E-mail: mrovere@pccp.com.ar eventuales aportes.

31
 cuadernos mdico sociales 75: 31-63

mecanismos de formulacin y de los mismos

planificadores. Confiabilidad, objetividad,
Estas precisiones de diferente orden,
se ubican en tres dimensiones: la salud

ordenamiento, racionalidad parecan emanar de su

pblica, la planificacin y el contexto

presencia y su circulacin por las organizaciones.

en que esta relacin puede estar hoy si-

Sin embargo, el ejercicio entr en ciclos de

tuada; precisiones necesarias ya que la
mayora de las representaciones y de

rendimiento decreciente, se volvi ritual y

los mapas conceptuales que el sector ha

perifrico respecto a las prcticas en salud, sin

venido utilizando en las ltimas dca-
das se encuentran en cuestionamiento o

lograr involucrar al personal en sus distintos

en revisin.

niveles, en una reflexin sistemtica sobre su que-

Respecto al contexto los tiempos que

hacer; termin privilegiando la optimizacin de los

vivimos resultan complejos y difciles
de interpretar en la medida que muchas

procesos conocidos sin conseguir despertar el inters

de nuestras representaciones, valores y

y la capacidad innovativa de los diferentes niveles e

paradigmas se han quedado sin susten-
to (y simultneamente han perdido bue-
instancias de las grandes organizaciones de salud.
na parte de su eficacia) en la realidad,

La planificacin le lleg desde afuera al sector

mientras una serie de nuevos fenme-

salud y cuando desde ese afuera se redujo la

nos se han instalado sin dar tiempo a
comprender sus consecuencias ni a

demanda, la presin o el inters, los procesos de

configurar una densidad de nociones

planificacin comenzaron a languidecer hasta

que las contenga adecuadamente.

encontrar un piso. Ese piso, consideramos, fue el

Para ilustrar con algunos fenmenos
ms estrechamente conectados con

que posibilit la deteccin de las necesidades propias

nuestras preocupaciones, mencionemos

del sector y que permiti a travs de un cierto efecto

la globalizacin, los dramticos cam-
bios en el rol del Estado, la emergencia

vaco desencadenar nuevos procesos, menos

de nuevos roles en la sociedad civil, la

pomposos, ordenados o abarcativos que los

progresiva separacin entre lo estatal y

anteriores, pero en ocasiones ms efectivos.

lo pblico, etc.
El concepto de postmodernidad3

Fueron surgiendo casi espontneamente all

tiende a caracterizar las profundas

donde el sector tuviera una instancia innovadora,

transformaciones culturales y polticas
de nuestra poca, aunque resulta un tr-

donde se desarrollara un programa creativo, donde

mino con mltiples significados. Pero a

se organizara un distrito, donde una unidad

pesar de esta polisemia nos puede

evidenciara un liderazgo emprendedor, donde las

servir para caracterizar las tendencias y
las actuales condiciones desde donde el

comunidades se organizaran, donde las

sector salud y en consecuencia la plani-

instituciones formadoras se propusieran cambiar

ficacin, se desenvuelven (dimensin
explicativa), as como para imaginar

sus CURRICULA, etc.

formas nuevas de pensar la salud pbli-

All se detecta la insuficiencia de las

ca y la planificacin (dimensin propo-

herramientas y de las formas de pensar los cambios

sitiva).
En el primer caso (dimensin expli-

en las instituciones y quienes se involucran

cativa) tenemos que hablar de la frag-
mentacin, el cuestionamiento a los
grandes relatos y a las doctrinas totali-
zantes, la desconfianza en la ciencia y
3. Utilizamos el concepto de en la racionalidad iluminista, no tanto
postmodernidad sobre todo co- en lo que a produccin de saber se re-
mo es utilizado desde la crtica fiere sino sobre todo a la posicin de
cultural; desde esta perspectiva poder que le habra otorgado el reves-
lejos de servir como un aparato tirse del carcter de nico dispositivo
cultural del neoliberalismo, la
de produccin de verdad en parte su-
postmodernidad opera como un
dispositivo cuestionador de ste,
cedneo del poder religioso, la mul-
incluyndolo entre los denosta- tiplicacin de instancias de produccin
dos relatos totalizantes de la de saber o la emergencia del sujeto se
modernidad. combinan con una cierta atemporali-

32
 Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis

comienzan a buscar, a adaptar, a adecuar mtodos y

tcnicas y, en ocasiones producen innovaciones
dad, la despreocupacin por el futuro, o
un hedonismo narcisista, en una poca

significativas en la creacin de metodologa.

en que estamos regidos por el vaco

En medio de estos procesos es que el pensamiento

que no importa ni tragedia ni apocalip-

estratgico se vuelve una perspectiva aliada.

sis.4
Para muchos autores la postmoder-

Resistido por las organizaciones ms jerrquicas

nidad en s misma no tiene proyecto y

o burocrticas, el pensamiento estratgico comenz

tiene ms utilidad como herramienta
descriptiva y explicativa que como una

a fluir por aquellos espacios que empezaban a

base para construir propuestas.

liberarse de este ordenamiento. As procesos como

Esta perspectiva no es generalizable

los de descentralizacin, participacin popular, o

y hay quienes sostienen5 que a partir de
sus principales desarrollos conceptua-

diferentes instancias colectivas de toma de

les es posible construir propuestas que

decisiones encontraron un marco conceptual afn

estaran sustentadas en fuertes despla-
zamientos a partir de los modelos ilu-
que no tard en idear herramientas pensadas
ministas y racionalistas.

especialmente para la toma de decisiones colectivas.

En efecto a partir de la austeridad y

Sin embargo las presiones a las que est hoy

del temor de caer en las tentaciones
prescriptivas de los grandes relatos de la

sometido el sector salud eran muy difciles de

modernidad muchos autores recientes

imaginar slo 10 aos atrs, y mientras muchas de

han resistido la tentacin de especular

las certezas se transforman en incertidumbres, las

sobre las consecuencias polticas y la
eficacia de algunos de sus dispositivos.

demandas sociales y polticas por el efectivo ejercicio

Esto no impide reconocer la eficacia

del derecho a la salud no se reducen.

tcnica y poltica que pueden tener dis-
positivos que entre otras cosas permiten

Hoy en el marco de la globalizacin, de la

revelar mecanismos disciplinarios y au-

extensin de ajustes econmicos regresivos,

toritarios, develar la gnesis de proce-

incremento de la pobreza y de las brechas entre

sos tradicionalmente ocultos como la
individualizacin y la microfsica del

quienes ms y quienes menos poseen, los renovados

poder, generar nuevas formas de pro-

esfuerzos por generar condiciones para el efectivo

duccin y circulacin de conocimiento,
facilitar construcciones intra e intersub-

ejercicio del derecho a la salud obligan a incluir

jetivas para la deconstruccin de dis-

herramientas que permitan involucrar nuevos

cursos cerrados y homogneos o la me-

actores, establecer alianzas y compromisos que

jor comprensin de las nuevas funcio-
nalidades del mundo de las representa-

organicen un movimiento en pos de esta valorada

ciones mediticas y las estrategias de

meta social.
resistencia a la sobreinformacin.
Sin embargo, esto es ms fcil de

En este contexto, la planificacin estratgica tiene

enunciar que de concretar ya que los

bastante que aportar, ya que justamente cuando los

modelos previos estn fuertemente

objetivos que se plantean no son viables pero su

arraigados, aun incluso cuando no ha-
yan resistido la confrontacin con la

concrecin es no slo necesaria sino un imperativo

realidad; mientras que nuevos modelos

tico, resulta importante contar con dispositivos que

requieren de una fuerte resignificacin
para aplicarse a los campos que nos
ocupan.
A ttulo de ejemplo podemos imagi-
nar los efectos de deconstruir algunos
4. Lipovetzki G., 1986. La de los discursos y representaciones que
Era del Vaco. Anagrama, Barce- nos han acompaado en el sector salud,
lona. a punto de partida de algunos referentes
5. Una visin panormica so-
empricos, pero, sobre todo, cargado de
bre escuelas y autores en el tema
puede verse en Rosenau P., valores e imgenes formalmente atrac-
1992. Postmodernism and the tivas. En este sentido algunas imgenes
Social Sciences, Princetown: fuertemente idealizadas pueden ser
Princetown University Press. analizadas positivamente como porta-

33
 cuadernos mdico sociales 75: 31-63

contribuyan a construir viabilidad. Este es el

espacio que las nuevas propuestas de planificacin
doras de valores y pueden ser evaluadas

han intentado ocupar.

desfavorablemente en su eficacia, es
decir en su capacidad de generar los

Por qu y cmo lo estratgico fue acompaando y

efectos que se busca producir.

aportando en esta silenciosa reconversin es algo

Podra ser el caso de conceptos como
el de equidad que no han perdido su im-

que intenta dilucidar este trabajo, as como sus

portancia incluso la han incrementa-

deudas, sus fuentes de innovacin y sus

do como referencia valorativa, pero

potencialidades para un sector sometido a intensos

que en el contexto de enormes reconfi-
guraciones regresivas y de amplia frag-

y contradictorios procesos de transformacin.

mentacin pueden haber dejado de ope-
rar como relatos convocantes, creando

Abstract
un enorme espacio para la generacin
de un debate poltico en donde, o se

The present work tries to focus in planning as a

enuncian formas concretas que la hagan
viable o los diferentes actores se pro-

practice which is being reformed according to the

veern de metas ms convocantes y

needs of the health field. It is, at the same time,

operativas para un sector cuyo principal

suffering its own transition.

desafo en el presente podra ser el de
dejar de retroceder.

The older Health personnel should remember

En relacin directa a la Salud. El

those times when planning had an overwhelming

movimiento de la salud pblica se vio

presence. Those years could be characterized as one

reforzado por su inclusin plena en los
modelos de Estado de Bienestar, arti-

of empowerment of plans and theirs tools, planning

culacin que constituy un paradigma

and planners. Trust, objectivity, order and

dominante por ms de 40 aos pero que
empieza a mostrar signos de agota-

rationality seemed to be the logical consequence of

miento. En el contexto de la llamada

planning presence.
crisis del Estado de Bienestar esta

However, the planning exercises entered in a

asociacin puede haber devenido en de-
bilidad al no poder exhibir autonoma o

cycle of decreased benefits, it became ritual and

grados de libertad frente a las reformas

peripheral in the health personnel practice at

del Estado. As la Salud Pblica se ve
atravesada por fenmenos que la des-

different levels. Planning began to privilege the

conciertan como la privatizacin, las

improving of known processes loosing its energy to

fuertes reducciones de personal, el en-

improve innovation and the interest of creative

diosamiento de los mecanismos de
mercado, los procesos de debilitamien-

people in the bigger health organizations.

to del Estado, etc., mientras la presin

In most countries, planning arrived from

social nacional e internacional vuelve
lentamente a converger alrededor del

outside to health sector and when the external

derecho a la salud, (an cuando se ex-

demands decreased, planning processes reduced

ploren nuevas formas de alcanzarlo).

their energy to a basic level, a floor. We consider

El rol pasivo y subordinado que el
sector ha exhibido en los ltimos tiem-

that this floor let to discover the real needs of

pos puede resultar riesgoso para sus

health sector and, in consequence, it generated new

propias perspectivas ya que en situacio-
nes como las que enfrentamos la mejor

processes motivated by internal reasons. These

defensa es la capacidad de autocrtica y

processes, perhaps with less visibility than its

la recuperacin de un rol activo y prota-

predecessors and frequently far of the central levels

gnico.
Las transformaciones por las que

of the organizations, sprung spontaneously in every

probablemente atravesar el sector sa-

place where innovation and transformation process

lud deberan encontrar en la planifica-

took place. A new program, the re engineering of a

cin no slo metodologas eficaces sino
tambin una experiencia en cierta ma-

health district, an intrapreneur leadership, a

nera precoz de un campo que se refor-
ma a s mismo a travs del complejo
mecanismo de la autocrtica. Y es que

34
 Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis

community organization, a health education

program, were appropriate settings for the new.
como seala Testa6 las nuevas pro-
puestas emergentes tienen que ser pen-

Through these experiences it was possible to

sadas desde las necesidades de salud de

discover the fails of traditional approaches of

la gente y desde las transformaciones

planning and many health workers began not only

que el sector salud requiere.
A modo de ensayo conjeturamos al-

to look for new methods and techniques, but they

gunas de las necesidades y demandas

developed methodology, too.

que el sector enfrenta o podra enfren-
tar en el futuro prximo:

Strategic thinking must be included in the

Es probable que en forma cre-

mainstream of these wave. No matter how much it

ciente comience a disociarse (o al me-

was rejected by jerarquical and bureaucratic

nos no permanezcan como sinnimos
en el sector) la nocin de lo pblico y

organizations, strategic perspectives spread freely

de lo estatal impulsado por la necesidad

through every space where transformation

que el derecho a la salud se instale en
algn espacio de responsabilidad com-
processes, including power modifications, took
partida entre el Estado y la sociedad.

place. In this way descentralization, social

(La propuesta de un Estado Social que

participation, and different innovation specially

reemplace al cuestionado Estado de
Bienestar parece estar por detrs de la

those which include many people in the decision

formulacin de una Tercera Va).

making processes like health councils or committees,

Esto podra estimular la activa

found a useful approach to develop new

participacin de la poblacin en organi-
zaciones sociales y una reconversin

methodologies.
del Estado que podra pasar a ser socio

However the challenges for the health sector in

en un espacio que estaba acostumbrado
a monopolizar. (Sal Franco7 llamaba

present times were impossible to predict ten years

la atencin recientemente sobre la ne-

ago. Today most of the securities become doubts,

cesidad de equilibrar deberes y dere-

most of the big organizations seem to be menaced by

chos en salud en la construccin de una
nueva ciudadana).

fragmentation, but at the same time social and

El protagonismo de la pobla-

political demands for health rights arent

cin reclamar al mismo tiempo un ma-
yor compromiso del personal de salud,

decreasing. Thats why the Health for All renewal

de quien cabra esperar no slo una al-

process needs appropriate strategies to become a

ta calificacin profesional sino tambin

reality.
una actitud de abogar por el derecho a
la salud (el rescate del concepto de ad-

Nowadays, within the framework of

vocacy se postula como una herramien-

globalization, the spread of regressive economic

ta para la reformulacin de profesiones
que como la de salud han sufrido un ex-

politics, the increase of poverty and the

cesivo nfasis en las dimensiones tcni-

breaches between those who have more and those

co-cientficas de la prctica).

who have less, to talk about health rights could be a

Este rol activo del personal de
salud podra obligar a un cambio de los

boomerang unless it includes in its formulation

modelos organizacionales de los servi-

tools and considerations about strategies, social

cios de salud generando contratos labo-
rales implcitos y explcitos que otor-
actors, alliances and compromises oriented to
guen una mayor responsabilidad y au-

produce a social and political movement able to

tonoma al trabajo en salud.

obtain some viability for this relevant social goal.

Esta renovacin de los contra-
tos y de los vnculos implcitos en la re-
lacin entre la poblacin y el personal
de salud, podra devenir en una presta-
cin de servicios ms democrticos,
6. Testa M. Pensar en Sa-
lud Autocrtica, pp. 9 a 13.
ms horizontales, que transfieran poder
7. Conferencia en el VII Con- y que generen una mayor autonoma en
greso de Salud Pblica. Munici- los usuarios. Una oferta con mayores
palidad de Rosario, 1998. opciones a la poblacin, incluso de

35
 cuadernos mdico sociales 75: 31-63

In this context strategic planning could be useful,

because precisely when goals are out of the
aquella que se atiende en un nico sub-

possibilities and at the same time we cant quit from

sector, desalojando la idea de poblacin
cautiva e instalando mecanismos de

this social commitment, strategic planning could

emulacin y cooperacin bajo reglas

make the difference. This kind of situations are the

claras que generen verdaderas opciones
para la gente.

actual settings new approaches of planning are

Cambios culturales y comuni-

designed for.
cacionales en el sector que reduzcan las

Why and how the strategic thinking was

brechas que existen hoy entre los dife-
rentes grupos y categoras profesiona-

creating a framework for a silent transformation is

les y entre ellos con la poblacin (de-

something well try to reveal in this work,

mocratizacin del saber y del poder en
salud).

including its debts, its source for innovation and its

La generacin de una mayor

potentialities and interactions with a field like

capacidad regulatoria para impedir que

Health, submitted to its own changing agenda.

los mercados emergentes y la globali-
zacin establezcan en salud diferencias
incompatibles con el derecho, mecanis-
mos de exclusin social, o estmulo a
consumos innecesarios y/o riesgosos
(globalizar la solidaridad).
Mecanismos de consulta en
red, giles y eficaces para prevenir los
efectos negativos de la globalizacin
(transferencias de industrias contami-
nantes, promocin de hbitos dainos
para la salud).
Una recuperacin de la capaci-
dad de hacer inteligencia epidemiolgi-
ca en el marco de la existencia de un
consistente grupo de enfermedades
emergentes o que han cambiado sus pa-
trones de letalidad asociado con una in-
sistencia en unir la epidemiologa con
la toma de decisiones en el mbito de
los servicios de salud. Para ello es pro-
bable que debamos generar modelos
comprensivos que nos permitan articu-
lar mejor los estudios de necesidades y
demandas en el campo de salud, inclu-
yendo estudios de epidemiologa y
mercadotecnia social.
En referencia al conocimiento
y la tecnologa, la perspectiva de la
biotica impulsa un debate creciente
sobre los riesgos reales y potenciales de
algunos desarrollos cientficos, un ma-
yor control social de la ciencia, facili-
tando al mismo tiempo la emergencia
de otros saberes en salud, medicinas al-
ternativas, etc., que requiere construir
instancias concretas de regulacin y
control (desarrollo de mecanismos de
rendicin de cuentas).
Las tendencias a la primariza-
cin de la atencin parecen hoy refor-
zadas desde distintas lgicas no todas
compatibles entre s. A diferencia de los
70 la tarea hoy no es bregar por el desa-

36
 Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis

rrollo de un amplio y extenso primer Percibir el poder como una ca-

nivel sino ms bien cmo operar para
garantizar que este nivel se desarrolle
en el sentido de la equidad y del dere-
cho a la salud (prevenir el nfasis en el
uso de personal de salud como gate-
keeper o portero, desestimulador de la
demanda orientado a la contencin de
costos).
La concrecin de algunas de estas
hiptesis facilitara que la planifica-
cin se articule reclamada por los fuer-
tes y con frecuencia contradicto-
rios procesos de cambio que pueden
desencadenar.
Sin embargo, se trata hoy de otra
planificacin ms descentrada, que no
procura ser la herramienta, ni la he-
rramienta maestra, como en otras
pocas; sino un dispositivo ms, una
mirada, cuya importancia depende de
su validacin en cada espacio concreto
y que convive horizontalmente con
otras tcnicas y metodologas. Por otra
parte esta planificacin necesita ser re-
diseada para satisfacer necesidades de
mltiples usuarios, dejando de ser una
propuesta para un actor en singular
(generalmente el gobierno) y as acom-
paar en su reconversin a los procesos
de democratizacin de la sociedad y de
las instituciones que generan verdade-
ras poliarquas8 o sistemas con deci-
sores mltiples.
En relacin a la planificacin pode-
mos decir que tanto en la esfera empre-
sarial como en la esfera del gobierno
que constituyen sus principales reas
de innovacin esta herramienta y es-
ta prctica ha padecido en los ltimos
20 aos una serie casi ininterrumpida
de crticas, rupturas y reconversiones
que ahora, en una perspectiva histrica
parecen posibles de evaluar y aprove-
char, diferenciando, al reducirse la
polvareda, cules son las propuestas
ms estables y cules operaron como
una moda efmera.
Una interpretacin paradojal nos di-
ra que tal vez por su vocacin anti-
cipatoria la crisis de la planificacin
tegora vincular circulando en la vida
cotidiana, en las organizaciones y en
los grupos.
Detectar y protegernos del et-
nocentrismo, de la gran diferencia entre
hacer planes para los otros y planificar
con los otros.
Recuperar el debate sobre el
futuro no tanto como objeto de predic-
cin o previsin sino sobre todo como
espacio de construccin y como pro-
veedor de sentido para la prctica coti-
diana.
Reconocer la historicidad de
los procesos sociales como una forma
de comprender los significados de lo
que nos ocurre en el presente y los gr-
menes de futuro que all se encierran.
Comprender de una forma ms
dinmica los fenmenos de competen-
cia y cooperacin, detectando la impor-
tancia de los mecanismos regulatorios
para que estos fenmenos operen a fa-
vor de la poblacin.
Aprovechar los grados de li-
bertad y los juegos de autonoma que se
dan, aun dentro de la determinacin en
las relaciones entre los espacios ms
generales y los ms singulares en mo-
mentos en que la globalizacin parecie-
ra el nico arquitecto de las transforma-
ciones que alcanzan a nuestros pases.
El duro ejercicio de la autocr-
tica y de la deconstruccin de nuestros
discursos ms queridos y fundantes; la
autocrtica no es negativa, al contrario
es la ausencia de autocrtica la que nos
hace ser pesimistas sobre el futuro.9
Buscar formas alternativas de
organizacin alejadas de las configura-
ciones piramidales, jerrquicas y buro-
crticas que se sustentan en fuertes
constricciones a la autonoma y a las
iniciativas de los trabajadores y los fun-
cionarios.
Tal vez por ello, hoy, la necesaria bs-
queda de nuevas articulaciones y confi-
guraciones llama a reorganizar al sector
y convoca a la planificacin como una
herramienta resignificada para esta

se adelant en casi una dcada a la cri-
sis del propio sector salud.
Cules han sido los principales
aprendizajes que dej esta crisis?:
Concebir la planificacin co-
mo un ejercicio interactivo de actores y
fuerzas sociales que disputan en deter-
minados espacios.
Qu es la planificacin
transformacin.
La planificacin es una funcin in-
herente al ser humano que refiere a to-
das aquellas reflexiones, clculos y es-
peculaciones que se realizan, en forma
ms o menos sistemtica, con el expl-
8. Segn el concepto que po-
pulariz Robert Dahl y sirve de
ttulo de uno de sus libros.
9. Matus C., 1990. Curso de
Planificacin Situacional. Fun-
dacin Oswaldo Cruz.

37

10. Tsun tse, Maquiavelo o
Von Clausewics forman parte
hoy de las lecturas contempor-
neas de los interesados por la ge-
rencia y el management; ver por
ejemplo Wing, The Art of Stra-
tegy. Dolphin books, New York
1988.
11. Aires sobre el concepto de
re-presentaciones, lo que se
vuelve a presentar se puede
consultar un trabajo de De Brasi
Juan C. Subjetividad, Grupali-
dad Identificaciones Ed. Bs-
queda. Buenos Aires 1990.
12. Van der Heijden es un au-
tor con una experiencia privile-
giada en el campo de la planifi-
cacin por escenarios, adquiri
su prestigio asociado a la exitosa
utilizacin que la empresa petro-
lera Royal Dutch/Shell hizo de
esta tcnica.
cuadernos mdico sociales 75: 31-63
cito propsito de intervenir exitosa-
mente en una realidad dada. As delimi-
tada es razonable suponer que ha acom-
paado a la humanidad desde sus orge-
nes.
Constatar que la complejidad de esta
reflexin suele ser proporcional a la
complejidad de la accin que sustenta
ha orientado a algunos autores como
Dror (1992) a conjeturar que una ge-
nealoga de esta prctica podra reali-
zarse siguiendo la pista de los grandes
emprendimientos de la humanidad.
De hecho casi nada nos ha llegado
sobre las especulaciones y clculos pre-
vios a los grandes emprendimientos ex-
cepto el caso de algunos textos muy an-
tiguos sobre la poltica y la guerra que
llamativamente han alcanzado hoy una
gran popularidad.10
Mintzberg (1994) remite la genealo-
ga de la planificacin a una poca ms
reciente asociando a travs de la raz
latina planum las actividades de pla-
nificacin hacer planes con la car-
togrfica hacer planos, en francs
la palabra plan se usa indistintamente
para ambos sentidos. Desde su origen
los fuertes imaginarios de la moderni-
dad: conquista, ciencia, progreso, des-
cubrimiento, etc. podran haber marca-
do o connotando los supuestos valorati-
vos y las prcticas de planificacin. La
figura de hacer planos/es para la ac-
cin, y como consecuencia de la accin
mejorar los planos/es resulta ilustrati-
va y muy valorada desde una perspecti-
va constructivista entendida como
una perspectiva que enfatiza las dimen-
siones de aprendizaje en los procesos
de planificacin.
Es desde mediados del siglo XIX
que el proyecto de la modernidad se ex-
presa con mxima intensidad y all un
tipo particular de planificacin resulta
depositaria de las ms elevadas expec-
tativas racionalistas.
Ingeniera social, conduccin va sntesis que explota las fortalezas de
cientfica de la sociedad, racionaliza-
cin de actividades y recursos ajustado
a fines son imaginarios que llevan im-
plcita la ms elevada asociacin entre
saber y poder, al ideal del racionalismo
(y de las tecnoburocracias) la ciencia
constituida en fuente de legitimidad de
la accin de gobierno.
Hoy la palabra planificacin puede
ser comprendida en lo que tiene de per-
manente, pero tambin tiene que ser re-
38
significada para desprenderla de las
fuertes representaciones construidas a
travs de su historia y que la dejaron
fuertemente connotada y asociada a
modelos racionalistas.
La planificacin puede ser entendi-
da, as, como una prctica sistemtica y
formalizada que consiste en desarrollar
anlisis dinmicos sobre la realidad, es-
tablecer objetivos razonables y disear
cursos de accin que permitan alcanzar
estos objetivos, evaluando ajustada-
mente sus probables consecuencias. Se
diferencia de otras herramientas pro-
yectivas como programas y proyectos
por su mayor extensin temtica y pro-
blemtica y por el uso de horizontes de
tiempo ms amplios.
Sin embargo, la tarea es bastante
ms compleja de lo que parece, en par-
te porque los diferentes actores que pla-
nifican no operan directamente sobre la
realidad sino a travs de un conjunto de
representaciones11 que se construyen
sobre esa realidad y que median en el
proceso de reflexin accin. All es
donde el problema se complica ya que
esta diferencia obliga a considerar las
dimensiones subjetivas en la produc-
cin de las representaciones que sus-
tentan la accin. Por ello es que la pla-
nificacin requiere una adecuada com-
plementacin de sus herramientas tc-
nicas con cierto grado de arte en el ma-
nejo y comprensin de las dimensiones
subjetivas.
En la bsqueda de nuevas herramien-
tas para desarrollar y transmitir este ar-
te Van der Heijden (1997)12 ha plantea-
do una estrategia de planificacin inte-
grada que reabsorbe los diferentes para-
digmas que en su opinin han estado en
competencia; reconociendo un paradig-
ma racionalista, un paradigma evolucio-
nista y un paradigma procesualista. Evi-
tando tomar partido por alguna de estas
perspectivas postula ms bien una nue-
cada una de ellas.
A pesar de las complejidades, la pla-
nificacin es una herramienta impres-
cindible para quienes creen en hacer
una modesta inversin en pensar acerca
de lo que quieren hacer y para quienes
de alguna forma han logrado probar
que contando con mecanismos de pla-
nificacin se logra mejorar la prctica
cotidiana de las organizaciones y de las
diferentes fuerzas sociales.
 Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis
En muchos casos la planificacin
carece de sustituto cuando se busca un
sistema integrado de toma de decisio-
nes lo que lleva a autores como Dror a
afirmar que, al menos en el sector p-
blico la planificacin es al presente el
ms estructurado y profesionalizado
modo de formulacin de polticas.13
Ni proyectos, ni programas son he-
rramientas capaces de realizar esta ta-
rea aunque son formidables instrumen-
tos que en un ambiente de planificacin
pueden incrementar su eficacia y su po-
El costo de la no planificacin
tenciacin.
Resulta imprescindible tomar en
cuenta que en muchas grandes organi-
zaciones del sector salud, hoy la plani-
ficacin ha desaparecido como funcin
o se encuentra arrinconada como un
conjunto de funciones rituales.
Sin embargo, las interpretaciones y
las lecturas que se pueden hacer de es-
ta constatacin son mltiples permi-
tiendo identificar diferentes situaciones
que pueden convivir en la misma pro-
blemtica.
1 Situaciones donde la desfun-
cionalizacin y la prdida de funciones
institucionales es tan fuerte que el
abandono de la planificacin puede ser
identificado como un mero sntoma de
una crisis institucional.
2 Situaciones de reconfigura-
cin de la arquitectura de poder (v.g. en
los casos de descentralizacin) en que
las funciones bsicas de planificacin
se han desplazado a nuevas instancias
organizacionales, describindose den-
tro de este modelo casos en que las uni-
dades tradicionales de planificacin
han logrado reconvertirse en instancias
de apoyo, de docencia y de coopera-
cin y otras donde no lo han logrado.
3 Situaciones en donde las acti-
vidades de planificacin se han despla-
zado a las unidades de proyectos en
donde se concentra la inteligencia de
reforma y transformacin del sector o
de las instituciones. Las antiguas uni-
dades de planificacin desaparecen o
permanecen con la funcin de mante-
ner racionalizado el funcionamiento re-
gular de la organizacin.
4 Situaciones en donde las fun-
ciones de planificacin han sido reasig-
nadas a las instancias de asesoramiento
o a consultoras externas. Estas ltimas,
en ocasiones, reclutan su personal entre
antiguos y experimentados ex funcio-
narios.
5 Creacin de grandes unidades
programticas que terminan generando
sus propias unidades de planificacin.
Muchas situaciones reales pueden
contener una mezcla de estos rasgos y
en la mayora de los casos no estara-
mos frente a una verdadera ausencia de
planificacin sino a un desplazamiento
de sus soportes institucionales.
Si aun en ausencia de planes, se ras-
trea por dnde estn circulando siste-
mas como los de informacin y de pre-
supuesto, en dnde se estn definiendo
objetivos de mediano y largo plazo,
dnde estn las unidades ejecutoras de
los grandes proyectos, quines estn
conduciendo las relaciones interinstitu-
cionales, se pueden identificar diferen-
tes redes institucionales de informa-
cin-decisin que constituyen los rea-
les soportes de un proceso de planifica-
cin.
Asumiendo que esta descripcin
conjetura que las verdaderas situacio-
nes de abandono de la planificacin son
menos frecuentes de lo que a primera
vista se podra suponer, persiste la pre-
gunta sobre las oportunidades perdidas
cuando las instituciones, las redes o el
sector operan en ausencia absoluta de
procesos de planificacin.
All creemos que no se hace ms que
cumplir con un mandato implcito de la
cultura contempornea que detrs de
una invitacin explcita a clausurar la
historia segn la polmica afirma-
cin de Fukuyama nos propone un
mundo que olvide su compromiso con
las futuras generaciones, que deje el fu-
turo en manos de la evolucin y que
nos transforma en individuos aislados y
hedonistas sin objetivos y sin proyecto.
La denuncia de esta actitud es plan-
teada por organismos como el PNUD14
sustentando la propuesta de un Desa-
rrollo Humano Sostenible, quienes
alineados con las preocupaciones de los
movimientos ecologistas, llaman la
atencin sobre la evaluacin de las con-
secuencias a largo plazo de nuestros ac-
tuales sistemas sociales y productivos
como parte de las consideraciones para
13. Dror Y. Enfrentando el Fu-
la toma de decisiones. turo. Fondo de Cultura Econ-
Por su capacidad de sntesis sobre mica, Mxico, 1990.
las preocupaciones de este captulo ha- 14. Programa de las Naciones
cemos nuestras las reflexiones de Bois- Unidas para el Desarrollo.
39

15. Boisier S. El Dificil Arte
de Hacer Regin, pp 185.
cuadernos mdico sociales 75: 31-63
sier15 (1992) Sin duda que est a la
moda hablar de la crisis de la planifi-
cacin, pero prepararse a asistir a su
funeral podra ser algo prematuro.
Hay que entender la planificacin
en una doble dimensin. Como atribu-
to de la persona humana, derivado del
libre albedro del hombre, la planifica-
cin jams podr estar en crisis, sien-
do el hombre el nico ser viviente se-
gn sabemos capaz de pensar su pro-
pio futuro y de actuar consecuentemen-
te sobre l.
Lo que s est en crisis terminal es la
planificacin como proyecto colectivo
de ingeniera social de la racionalidad
iluminista, siendo ello propio de la ms
amplia crisis de la modernidad.
Sin embargo... el abandonar la
planificacin, en sus versiones actual-
mente ms refinadas, es simplemente
ser socialmente indiferente al futuro,
un lujo que difcilmente una sociedad
2. Buscando las races
puede tolerar.
Las cosas pierden la memoria
de que alguna vez fueron hechas
R. BARTHES
La planificacin evoca muchos he-
chos, valores e imaginarios, an fres-
cos, pero no pretendemos hacer aqu
una reconstruccin histrica que ade-
ms de provisoria sera seguramente
parcial e injusta para con sus protago-
nistas.
Una de las grandes dificultades para
realizar la genealoga de un instrumen-
to tan connotado, como es la planifica-
cin, es el problema de la escala del
anlisis y de la subjetividad que no s-
lo incluye las diferentes perspectivas
geogrficas, culturales y valorativas si-
no incluso la propia subjetividad del
presente desde donde se escribe.
En efecto la caracterstica de una re-
construccin histrica de una herra-
mienta como la planificacin debe re-
conocer las particularidades de cada
una de las pocas que se intenta descri-
bir, entendiendo incluso las diferentes
miradas que pueden aportar los estu-
dios de la historia de la planificacin o,
mejor an, de la planificacin en la his-
toria.
El anlisis desde el presente consti-
tuye por consiguiente un relato inten-
cionado que sesga el anlisis preten-
40
diendo no slo seleccionar sino tam-
bin tensar aquellos datos o rasgos que
reintegrados pueden servir para cons-
truir nuevas propuestas.
Se trata, adems, de lidiar con el fan-
tasma y ms ambiciosamente conju-
rarlo de tratarse de una herramienta
cuyos momentos de esplendor parecen
estar ms en el pasado que en el futuro,
por lo que su estudio se inunda de una
cierta nostalgia.
Todo ello obstruye, al menos par-
cialmente, las tareas ms importantes
que son las de analizar, desagregar, des-
menuzar para poder aprender, ya que
en esos fragmentos puede haber una re-
serva importante de conocimiento e in-
formacin que lance al futuro una he-
rramienta que podra estar estrecha-
mente asociada a la bsqueda de nue-
vas formas de solidaridad, de libertad y
de justicia social.
En consecuencia nos animamos a
hacer un relato que puede ser tan v-
lido como cualquier otro realizado
con la explcita intencin de aprender,
de extraer algunas conclusiones que
sustenten nuevas propuestas en una ta-
rea de reconstruccin cuando ha pasado
suficiente tiempo como para que las
grandes tensiones y clivajes que han
atravesado a este campo permitan hacer
una nueva sntesis superadora.
La instalacin masiva de la planifi-
cacin a nivel estatal aplicada a los de-
nominados sectores sociales, como
educacin y salud, se realiza en mo-
mentos en que la planificacin haba
adquirido un reconocido prestigio en el
proceso de reconstruccin europea de
postguerra; y la experiencia, los con-
sensos, los organismos internacionales
recientemente constituidos, la capaci-
dad instalada y la voluntad poltica co-
mienzan a desplazar el foco de atencin
hacia los pases del denominado tercer
mundo.
A pesar de los mltiples factores que
la sustentaron no puede ocultarse que la
planificacin en salud, tal como se la co-
noci en sus momentos de auge nos
referimos al perodo desde la postguerra
inmediata hasta la crisis del petrleo a
mitad de los 70 constituy en la prc-
tica la introduccin extensiva del pensa-
miento econmico, al menos el de las
escuelas prevalentes en la poca, en un
sector que por aquel entonces operaba
con otras lgicas ms cercanas a la filan-
 Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis
tropa, al pensamiento militar subyacen-
te en la estructura de las grandes cam-
paas y luchas y a un pensamiento
estatal que iba poco ms all de la no-
cin de polica sanitaria.
En efecto como seala Testa16 el m-
todo de planificacin propuesto era
una traslacin demasiado rgida del
mtodo que se utilizaba en la planifica-
cin econmica, aunque es menester
mencionar que sta tampoco alcanz
los resultados esperados en su mbito
de aplicacin.
En su genealoga deben considerarse
una serie de experiencias ya que, como
comenta Dror,17 es posible encontrar
antecedentes de planificacin en mlti-
ples momentos de la historia de la hu-
manidad, especialmente en la organiza-
cin de grandes emprendimientos, en
la organizacin poltica de los grandes
imperios, en la gnesis del Estado mo-
derno tras la idea de ingeniera so-
cial, en la organizacin y diseo de
ciudades, en experiencias de desarrollo
regional, etc.
Sin embargo el instrumento adquie-
re su connotacin predominante en es-
te siglo a travs de experiencias tan
marcantes como el GOSPLAN en la
URSS ya desarrollado en la dcada del
20 o en EE.UU. con la estructura del
New Deal, especialmente su aplicacin
intensiva en la Cuenca del Tennessee
en los 30 y el Plan Marshall aplicado
en la reconstruccin europea en la post-
guerra inmediata.
Mirado desde el presente, pareciera
que la planificacin que haba cons-
truido buena parte de su identidad y de
su arsenal terico metodolgico en la
URSS y en EE.UU. (en el mbito na-
cional y supranacional en el primer ca-
so, nacional y regional en el segun-
do) emerge luego de la experiencia
del Plan Marshall con el suficiente
prestigio como para constituirse en una
herramienta de las relaciones interna-
cionales.
El xito de este plan no slo en la
reconstruccin europea sino en el rpi-
do restablecimiento del mercado inter-
nacional elev a la planificacin al
rol de una llave maestra de carcter
geopoltico para la asistencia y como
una herramienta para el desarrollo eco-
nmico y social en la cual se deposita-
ron algunas expectativas desmedidas.
El traslado de la planificacin en la
relacin con el tercer mundo y particu-
larmente con Amrica Latina ocurre
masivamente a comienzos de los 60 y
se asocia al comienzo de la Guerra Fra
y a algunos hechos geopolticos co-
mo la guerra de Corea o la Revolucin
Cubana que llamaron la atencin del
mundo en el contexto de la Guerra Fra,
la generacin de propuestas de gran es-
cala orientadas al crecimiento y al de-
sarrollo econmico y social.
Por ello es natural, que al presentar-
se la planificacin asociada a la obten-
cin de fuentes de financiamiento mu-
chos procesos de planificacin fueron
aceptados por pases del tercer mundo
ms como una imposicin externa que
como una necesidad interna.
As, curiosamente, Guerra Fra, De-
sarrollo Econmico-Social, Asistencia
Tcnica y Financiera internacional for-
maron para la poca un conjunto de no-
ciones que se reforzaron recprocamen-
te y que encontraron en la planificacin
una ajustada herramienta de interven-
cin.
Como hemos visto, es probable que
la imagen contempornea de la planifi-
cacin se haya corporizado a partir de
los ejercicios de planificacin del
GOSPLAN Sovitico, pero los autores
coinciden en sealar que slo 10 aos
despus la planificacin comenz a ser
una herramienta de aplicacin en el
mundo occidental especialmente en Es-
tados Unidos.
En general la planificacin qued
asociada histricamente con dos cir-
cunstancias o coyunturas de carcter
poltico: la generacin de instancias po-
lticas con alta concentracin de poder,
responsabilidad y amplitud de toma de
decisiones o el enfrentamiento de algu-
na crisis de significativa magnitud que
creara condiciones de excepcin. Esta
ltima caracterstica puede observarse
en las relaciones entre el crack del 29 y
la gran depresin creando condiciones
para las medidas del denominado New
Deal, las caractersticas extremas de es-
ta depresin, sumado al fenmeno de
las inundaciones en el valle del Tennes-
see anteceden al Tennesee Valley
Agency (TVA) la experiencia ms exito-
sa y prolongada de planificacin regio-
nal en EE.UU., la destruccin de post-
guerra que precede al plan Marshall y 16. Op Cit Testa Autocrtica.
que qued como paradigma de inter- 17. Op Cit Dror. Y. Enfrentan-
vencin internacional de reconstruccin do el futuro.
41

18. El ltimo documento, a
modo de testamento del CPPS se
llam Formulacin de Polti-
cas en donde se nota la influen-
cia del politlogo sistmico nor-
teamericano David Eaton.
19. Nos referimos bsicamente
a Carlos Matus y a Mario Testa.
cuadernos mdico sociales 75: 31-63
y que se extendi en Amrica hasta la
Alianza para el Progreso, una especie
de plan Marshall pensado para Amrica
Latina, instalado luego de la Revolucin
Cubana (vivida por EE.UU. como una
crisis hemisfrica).
Una lectura contempornea desde
una perspectiva estratgica de las regu-
laridades encontradas en los ejercicios
de planificacin que pueden exhibirse
como relativamente exitosos llama la
atencin sobre la existencia de condi-
ciones de poder concentrado ya sea a
travs de una organizacin poltica u
organizacional centralizada o de co-
yunturas de crisis que suelen ser legiti-
madoras de altas concentraciones de
poder como prerrequisito para el
funcionamiento de la planificacin, al
menos en sus modalidades ms tradi-
cionales.
En la dcada de los 60 y hasta mitad
de los 70 en Amrica Latina se realiz
una amplia inversin en la formacin
de planificadores y en desarrollos teri-
co metodolgicos con la expectativa
explcita de instalar procesos que racio-
nalizaran la inversin y con las menos
explcitas de estabilizar las polticas
pblicas y de establecer bases raciona-
les para el otorgamiento de crditos.
La produccin terica de la poca en la
regin, muy marcada por la presencia
de la CEPAL, buscaba construir un ca-
mino tcnico propio capitalizando lo
mejor de la produccin tcnica de la
poca.
El sector salud result uno de los
sectores sociales seleccionados por la
Alianza para el Progreso. Por esta ra-
zn se llev a cabo una agresiva cam-
paa de diseo y difusin de instru-
mentos de planificacin de salud desti-
nados al sector pblico acompaado de
una intensa actividad docente orientada
a formar planificadores profesionales y
procesos de cooperacin y convenios
orientados a incluir oficinas de planifi-
cacin en todos los ministerios de salud
del continente.
La mayora de los pases generaron
oficinas de planificacin a nivel nacio-
nal y en muchos casos a nivel subnacio-
nal. Estas unidades preparaban libros
plan de entre 3 y 5 aos con un consi- pero al mismo tiempo el control de la
derable nivel de detalle y exhaustivi-
dad.
El proceso de cooperacin fue tan
intenso y masivo que gener un centro
42
especializado de la OPS/OMS con sede
en Santiago de Chile (el Centro Pana-
mericano de Planificacin en Salud,
CPPS) que tena como funciones pri-
mordiales la docencia, la investigacin
y la cooperacin de este rea.
A mitad de los 70 y cuando el avance
pareca ms incierto algunos autores
imaginaban una profundizacin y una
mayor tecnificacin de la planificacin a
travs de la computacin, la simulacin,
los modelos matemticos; mientras que
otros incluyendo los ltimos funciona-
rios del mencionado Centro, que cerr
sus puertas en 1975, imaginaban que el
futuro de estos desarrollos se iba a des-
plazar hacia la dimensin poltica como
en parte sucedi,18 sin saber si esto sig-
nificaba el fin de la planificacin diluida
ahora en la ilusin de tecnificar y racio-
nalizar las polticas con tcnicas del
policy analysis o en realidad se trata-
ba de incorporar una dimensin poltica
a los procesos de planificacin como de
hecho sustentaron quienes plantearon en
sus inicios la inclusin del pensamiento
estratgico.
A comienzos de la dcada de los 80
la planificacin y los modelos de desa-
rrollo que la sustentaban haban perdi-
do buena parte de su energa y la multi-
plicacin de experiencias poco exitosas
despus de costosos ejercicios instala-
ron un clima de crisis de la planifica-
cin.
Fue exactamente este clima, la expe-
riencia poltica de algunas connotadas
figuras de la planificacin, asociado a
la preocupacin por la presencia de dic-
taduras militares y masivas violaciones
de los derechos humanos que afectaban
a varios pases de Amrica Latina, lo
que pudo haber generado las condicio-
nes para las primeras propuestas de una
planificacin alternativa sustentada b-
sicamente en la autocrtica.
Vale la pena recordar aqu un intento
previo del socilogo Karl Manheim
quien en 1947 postulaba desde la parti-
cular perspectiva de la sociologa del
conocimiento el desarrollo de metodo-
logas de planificacin compatibles y
reforzadoras de los procesos democr-
ticos, que facilitaran la gobernabilidad
sociedad sobre la accin de gobierno.
En una primera perspectiva los auto-
res de la poca19 reflexionan sobre la
normal fragmentacin del poder en
 Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis
los pases democrticos (ms an en
los perifricos) y la necesidad de desa-
rrollar herramientas de planificacin
adecuadas para generar resultados en
situaciones donde no se controlan (ni
se puede aspirar a controlar) todas las
variables.
En el ambiente de este clima carac-
terizado como de crisis de la planifi-
cacin empiezan a alumbrarse los pri-
meros desarrollos de planificacin es-
tratgica para el sector pblico que co-
mienzan a conocerse a principios de
los 80.
Resulta particularmente interesante
recuperar el intento de Barrenechea,
Trujillo y Chorny de articular los desa-
rrollos de la planificacin estratgica
como una herramienta privilegiada en
el proceso Salud para Todos en el ao
2000 (SPT/2000).
Estos aos genticos de la propuesta
incluyen varios rasgos que vale la pena
sistematizar:
Una sensacin de crisis re-
ciente de la planificacin y la suposi-
cin de un vaco que sera relativamen-
te accesible de sustituir.
Un clima poltico marcado por
la extensin de los procesos dictatoria-
les pero tambin por un auge de los
movimientos de Derechos Humanos y
movimientos polticos de recuperacin
democrtica.
La influencia de los desarro-
llos del pensamiento administrativo
aun cuando ste estuviera aplicado al
mundo de los negocios.
La curiosidad por algunas he-
rramientas que algunos pases euro-
peos y grandes corporaciones estaban
aplicando especialmente luego de la
crisis del petrleo como la prospectiva
y las tcnicas de escenarios.
La revolucin de expectativas
en los sectores sanitarios a partir de los
procesos Salud para Todos y la exten-
sin de la estrategia de la Atencin Pri-
maria.
En este contexto se van consolidan-
do las primeras propuestas de planifi-
cacin estratgica que destinan grandes
esfuerzos a cuestionar los cimientos
tericos y epistemolgicos de la plani-
ficacin anterior caracterizada genri-
camente como normativa, concepto
que adquiere desde entonces un cierto
carcter peyorativo.
La expansin de las primeras pro-
puestas result muy dificultosa ya que
los organismos internacionales encon-
traron engorroso difundir una propues-
ta que incluye una discusin filosfico-
conceptual y posee elementos sin cuyo
concurso las nuevas herramientas su-
fren un uso estereotipado.
Las dificultades para la circulacin
de estas herramientas por parte de go-
biernos y de instituciones basados en
imaginarios jerrquico-burocrticos
fue pronosticada por Silva Michelena
(1979):20
No podemos esperar que los go-
biernos acepten fcilmente esta nueva
alternativa; probablemente seguirn
planificando normativa y tecnocrtica-
mente hasta tanto sus reales propsitos
no sean lograr una verdadera transfor-
macin de la sociedad. No obstante, es-
tamos seguros que este libro constituir
un apoyo til para todos aquellos, den-
tro o fuera del gobierno, que luchan por
una sociedad ms justa y verdadera.
As como en los 60 resultaba obvio
el avance de modelos economicistas
sobre la planificacin, a partir de los 80
es posible detectar una influencia de las
ciencias sociales y polticas que permi-
tan imaginar que era, quizs, el mo-
mento de conciliar planificacin con
democracia, sustentando al mismo
tiempo un equilibrio entre gobernabili-
dad, eficacia y participacin.
De qu forma repercute esta refle-
xin en el sector salud? Por un lado el
sector es parte indisoluble de lo que
ocurre en las sociedades como un todo,
en consecuencia, y a pesar de su auto-
noma relativa nada de lo que ocurre en
el espacio general le poda ser total-
mente ajeno.
Pero por otro lado la historia de la
planificacin en salud describe una tra-
yectoria parecida, es imposible obviar
y mucho menos minimizar el rol de la
planificacin asociada a las etapas de
extensin de cobertura cuando se logra
ampliar el acceso a servicios de salud a
millones de personas, la influencia de
la planificacin Sueca, del Servicio Na-
cional de Salud Ingls, la planificacin
sanitaria en los EE.UU., en la URSS y
en los pases socialistas, el modelo
CENDES-OPS en Amrica Latina, la
prolongada experiencia de planifica-
cin en la India, etc. 20. En el prlogo del libro de
La nueva propuesta incluye discu- Matus C. Planificacin de Situa-
siones que no slo alcanzan compleji- ciones. FCE Mxico, 1980.
43

21. Rovere M. Planificacin
Estratgica de Recursos Hu-
manos en Salud. OPS/OMS,
Washington, 1993.
cuadernos mdico sociales 75: 31-63
dades conceptuales, polticas y meto-
dolgicas sino que requieren la adquisi-
cin de habilidades y destrezas que
conforman un arte difcil de alcanzar
por la lectura de los materiales y que
hubieran requerido un sistema de for-
macin equivalente al que se usa en
reas muy orientadas al desarrollo de
habilidades.
Circulando por los ambientes acad-
micos del mbito de la salud pblica
los debates de la planificacin estrat-
gica sirvieron en muchos casos ms pa-
ra explicar (y hasta justificar) el aban-
dono de la planificacin que para cons-
truir nuevas propuestas.
En los 90 la ausencia de mecanis-
mos formalizados de planificacin fue
reemplazada en algunos pases por
grandes proyectos que cuando se los
analiza resultan verdaderos sustitutos
de sistemas de planificacin. En otros
casos la labor es encarada por consul-
toras que en general se nutren de ex-
funcionarios de las reas de planea-
miento.
A comienzos de los 90 el proceso re-
flexivo alcanza otro punto de inflexin
en el contexto de los debates sobre mo-
dernidad-posmodernidad que se acele-
ran despus de la cada del muro de
Berln y el fin de la Guerra Fra. En es-
tas condiciones mientras se extienden
las condiciones para su inclusin en las
transformaciones del sector, va emer-
giendo de una experiencia dificultosa,
en ocasiones contracultural una planifi-
cacin estratgica ms madura, menos
totalizante, ms constructivista o de-
constructivista, ms prctica y quizs
ms accesible.
En este contexto preguntarnos por
qu desde fines de los 70 se abandona
buena parte de las expectativas sobre la
planificacin es una pregunta enorme y
tal vez imposible de contestar.
Se puede explicar por un
abandono de la presin o la demanda
internacional sobre esta herramienta y
el eventual desplazamiento de las ex-
pectativas a la lgica de proyectos?
Se entendera como una de
las bajas de la globalizacin, de la pre-
sencia omnipresente del mercado y de
la reduccin relativa de poder de los
Estados-Nacin?
Se puede considerar como un
sntoma de la pasividad de un sector
tradicionalmente fuerte que no puede
44
absorber una nueva funcionalidad, que
se deja reformar desde otras lgicas?
Se trata de un sector fuerte-
mente institucionalizado y que como
tal presenta algunas dificultades en
acompaar los procesos de democrati-
zacin que nuestras sociedades recla-
man?
Nos encontramos frente al di-
lema de un arsenal metodolgico que
se hizo accesible pero que ha cado en
descrdito frente a otro que adquiere
prestigio pero se hace inaccesible por
lo hermtico y la falta de oportunidades
de formacin?
Cada uno puede tener sus respuestas
y otras hiptesis pero por ahora nos al-
canza para avanzar en este trabajo y
volver sobre ellas sobre el final de
nuestro trabajo.
3. Actualidad
y perspectivas de un
sector en resistencia
Se observa un desplazamiento de la re-
lacin que se estableca en la modernidad
entre hombre y naturaleza hacia una rela-
cin del hombre consigo mismo.
PERE SABORIT
Como acabamos de ver la ausencia
de planificacin en los tiempos presen-
tes puede tener diferentes significados
e interpretarse de diferentes maneras,
muchas de ellas igualmente vlidas.
Una de estas posibilidades consiste en
considerar la ausencia de planificacin
como un sntoma.
En una obra anterior21 mencionba-
mos la hiptesis de que los sistemas no
sienten la necesidad de la planificacin
cuando se encuentran en estado de re-
produccin mientras que la planifica-
cin comienza a ser percibida como ne-
cesaria cuando los sistemas entran en
procesos de transformacin.
Esto en el fondo se asocia al concep-
to de A. Lanza quien sola afirmar la
planificacin es la planificacin del
cambio. En sentido estricto no hay
procesos de transformacin sin planifi-
cacin. Regla que no deja de cumplirse
aun cuando, como hemos mencionado,
muchos proyectos operen hoy, como
sustitutos o planes encubiertos.
La inercia y la pasividad de un sec-
tor sobreinstitucionalizado como salud
puede admitir otras lecturas desde lo
 Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis
estratgico. En efecto, la descripcin
tradicional de un sector conservador y
resistente a las modificaciones, pero
con un predominio en su cultura de
imaginarios filantrpicos y bienestaris-
tas, ha colisionado con los intentos de
aplicar desde afuera fuertes reconfigu-
raciones regresivas que intentan alinear
a la salud con lo que se viene aplican-
do en otros sectores sociales y econ-
micos. Este fenmeno ha producido el
raro efecto de transformar esa inercia
en una resistencia cuyo vector resultan-
te podra terminar siendo progresista,
en especial cuando la tendencia mun-
dial a las privatizaciones viene perdien-
do buena parte de su energa y no pue-
de exhibir experiencias internacionales
exitosas en el sector salud.
De todas formas cuando un sector
como salud, con semejantes deudas sa-
nitarias y sociales se encuentra en fase
de reproduccin es decir instalado
en una forma de funcionamiento ms o
menos estable, ms o menos estereoti-
pada, las preocupaciones pueden ser
muy grandes, sobre todo si considera-
mos que este sector como otros secto-
res sociales se encuentra hoy bajo sos-
pecha, bajo amenaza y bajo presin.
Sospecha de ineficiencia, de baja ca-
pacidad de compensacin social, de
responder ms a las lgicas de funcio-
namiento de la oferta que a las necesi-
dades de la misma poblacin, etc.;
amenaza de ser reformado con concep-
ciones generales que se vienen aplican-
do en la reforma del Estado desde la
perspectiva de los sectores econmicos
o productivos; presin por mantener el
nivel de produccin y respuesta a pesar
de fuertes reducciones de financia-
miento, de recursos y/o de personal.
En este contexto una actitud pasiva
puede resultar de alto riesgo ya que las
posiciones reproductivas y estticas, en
trminos generales, incrementan la
vulnerabilidad de cualquier institucin
o fuerza social. En algunos casos extre-
mos el sector salud parece estar resig-
nado y a la espera que lo reformen des-
de afuera.
Por otro lado, en caso de encontrar-
se dentro de un proceso de transforma-
cin o de reforma, la ausencia de meca-
nismos sistemticos de planificacin
puede generar tambin mltiples difi-
cultades; tales como la falta de una
adecuada y firme direccionalidad de
los procesos de cambio, la ausencia de
estudios sobre las consecuencias de los
diversos emprendimientos, dificultades
de articular lo nuevo con lo existente,
etc.
Qu oportunidades se pierden por
no planificar y qu aportes podra hacer
la planificacin estratgica en este con-
texto?
Una revisin amplia de autores en
este campo nos ha permitido puntuali-
zar un conjunto de las prdidas que se
sealan con ms frecuencia:
La ausencia de una mirada pa-
normica o global de la realidad, en sus
mltiples dimensiones e interconexio-
nes y del posicionamiento de nuestras
organizaciones en este contexto.
El debilitamiento de los instru-
mentos de conduccin de conjunto que
deberan ser especialmente apreciados
en momentos de turbulencia, incerti-
dumbre, fragmentacin y complejidad.
La desactivacin de mecanis-
mos de articulacin interna entre com-
ponentes y unidades especialmente va-
lorado en grandes y complejas organi-
zaciones, ms an cuando existen fen-
menos de descentralizacin y autono-
ma.
La no garanta sobre el hecho
que el futuro en aquellos aspectos
que pudieran ser predecibles est
siendo tomado en cuenta.
La falta de mecanismos de
previsin respecto a variables de poten-
cial beneficio o dao que no estn sien-
do tomados en cuenta (escenarios) in-
cluyendo la capacidad de reaccin o
respuesta rpida a la sorpresa.
Una cierta reduccin de la ca-
pacidad de convocatoria que entraa
siempre la movilizacin de deseos im-
plcitos en un proceso de planificacin
especialmente de aquellas formas que
incluyen participacin y una amplia
consulta de los interesados.
La ausencia de elementos pro-
yectivos de construccin de consensos
puede incrementar el conflicto institucio-
nal o mantenerlo en forma larvada o la-
tente, sobre todo si se tienen en cuenta las
potencialidades de la construccin inter-
subjetiva de planes como una moderna
herramienta de la mediacin y de la gene-
racin de acuerdos ganador-ganador.
Una prdida de oportunidades
de aprendizaje tanto en relacin a las
actividades exitosas, al manejo de las
45

22. Rovere M. Nueva pers-
pectiva de la OMS en La ONU
en un Mundo en Cambio. Publi-
cacin de la Universidad Andina
Simn Bolivar, La Paz, 1993.
cuadernos mdico sociales 75: 31-63
crisis como a minimizar el costo de los
errores.
Una ausencia de sentido o del
para qu de lo que se hace, la genera-
cin de mecanismos tcnicos y comu-
nicacionales implcitos en los procesos
de planificacin (metas, situaciones ob-
jetivo, visin, misin) contribuyen a la
provisin de sentido para las activida-
des cotidianas.
Una incomprensin del signifi-
cado de lo que hacemos por una prdi-
da de la articulacin con la historia, la
prdida de la memoria institucional y
un desconocimiento de las tendencias
ms o menos espontneas que pueden
ser aprovechadas.
La ausencia de un adecuado me-
canismo de articulacin entre el conoci-
miento y la accin, entre la teora y la
prctica, entre la investigacin y la accin.
Una herramienta facilitadora
de los procesos de monitoreo, segui-
miento, evaluacin y control tanto del
funcionamiento como de los procesos
de cambio organizacional.
Un mecanismo para disear,
descubrir o sistematizar estrategias se-
gn stas surjan por el mismo proceso
de planificacin o por la experiencia y
el aprendizaje generado por la misma
prctica.
Un dispositivo de anlisis y de
sntesis en el sentido que la capacidad
de lectura de la realidad en sus diferen-
tes componentes debe ser complemen-
tado por procesos de sntesis, enten-
diendo por tal no su significado co-
rriente de simplificacin sino el de co-
nexin y comprensin. En la medida
que no se puede pasar del anlisis a la
accin si no es a travs de un proceso
de sntesis.
Una va para catalizar volunta-
des y desencadenar procesos de cambio
en el sector con la participacin activa
de la poblacin y del personal de salud.
Una mediacin entre gobierno
y administracin que facilite los dife-
rentes factores de gobierno (el proyec-
to de gobierno, la gobernabilidad y la
capacidad de gobierno).
Una herramienta para estudiar
y articular ambientes contextuales y la
relacin con agentes con los que se es-
tablecen fuertes intercambios (relacio-
nes afuera-adentro).
Un espacio para investigar
problemas sanitarios y sociales ines-
46
tructurados, para detectar problemas
potenciales, para identificar explicacio-
nes y manifestaciones.
Capacidad regulatoria de ge-
nerar mecanismos de intercambio, de
estimular competitividad (mecanismos
de concurso, elecciones, mercados in-
ternos o externos, etc.).
Cules podran ser las
demandas de un proceso
orientado a la efectivizacin
del Derecho a la Salud?
En una breve decodificacin de las
exigencias implcitas en el derecho a la
salud desde una perspectiva estratgica,
nos parece que a comienzos del milenio
nos encontramos con condiciones con-
textuales marcadamente diferentes.
El campo de fuerzas que permiti la
declaracin mundial del derecho a la
salud en 1977 y la Conferencia de Al-
ma Ata en 1978 es hoy imposible de re-
construir en la medida que de una for-
ma u otra este consenso representaba
un conjunto de equilibrios entre el
mundo bipolar de la Guerra Fra en una
etapa de convivencia, una socialdemo-
cracia europea prestigiosa, un tercer
mundo activo y desafiante en el contex-
to de la crisis del petrleo.
En el 2000 el debate se dar en el
contexto de la globalizacin, de un
mundo unipolar, con una socialdemo-
cracia en redefinicin aunque con al-
guna sensacin de recuperacin de la
iniciativa y un tercer mundo frag-
mentado desarrollando estrategias de
supervivencia y adaptacin o de resis-
tencia y conflicto.
Por otro lado el imperativo tico
contina y se profundiza, como seal-
bamos en otro trabajo22 nadie relev a
la OMS de sus mandatos histricos pe-
ro es imprescindible aceptar que la me-
ta Salud para Todos no es hoy una me-
ta polticamente viable y sobre todo la
mayor parte de las personas que hoy la
escuchen pensarn que no es posible.
Desde una perspectiva estratgica, si
no es viable pero es necesaria e incluso
constituye un imperativo tico, se hace
imprescindible construirle viabilidad. Y
a este respecto adems de refinar el men-
saje sobre una meta renovada ser im-
prescindible constituir un equipo para
descubrir estrategias que la hagan viable
incluyendo estrategias comunicacionales
 Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis
GRAFICA 1
Polticas Globales
que pueden reforzar
DESARROLLO HUMANO
SOSTENIBLE
REFORMAS SANITARIAS
O SECTORIALES
PROGRESIVAS
PROCESOS DE
DESCENTRALIZACIN Y
DEMOCRATIZACIN
GLOCALIZACIN
GOVERNANCE
para explicarle a la gente, al personal de
salud y a los diferentes actores y fuerzas
sociales, especialmente a aquellos que
apostaron por la equidad en el pasado,
por qu ahora hay que creer en esta me-
ta e involucrarse en su obtencin.
Si algo podemos objetar de aquel pro-
ceso SPT/2000, sin mermar en absoluto
su enorme impacto social y poltico, es
el haber realizado un anlisis caracteri-
zado por la ausencia de una perspectiva
de actores sociales que permitiera identi-
ficar quines en la prctica eran aliados
y quines oponentes del alcance de la
meta. Es cierto que ese ejercicio podra
ser hecho a nivel nacional o subnacional,
pero requerira, hoy, en un mundo globa-
lizado establecer una caracterizacin in-
ternacional y la difusin de herramientas
de anlisis como para realizar un mapa
estratgico de las condiciones que SPT
puede tener en cada pas.
Si consideramos al proceso de salud
para todos como una forma de expresar
en forma de meta el derecho a la salud
veremos, podemos conceptualizarlo co-
mo a ste compuesto por tres equidades:
Una equidad en los riesgos de
enfermar, discapacitarse o morir por
causas evitables que hoy se extiende no
slo a la prevencin de daos espont-
Equidades Valores
en los riesgos
de no enfermar,
discapacitarse
o morir por
causas evitables
Derecho
en la atencin:
a
Accesibilidad,
calidad la
y cobertura
Salud
en la distribucin
del saber y el
poder en salud
neos o naturales sino tambin a aque-
llos infligidos por accin u omisin.
Una equidad en la atencin
que se extiende desde la accesibilidad,
a la calidad, a la tecnologa y disponibi-
lidad de recursos y de personal debida-
mente formado y capacitado.
Y una equidad en la distribu-
cin del poder y del saber en salud, que
comprende la disponibilidad para la po-
blacin de la informacin ms pertinen-
te para el autocuidado, para la genera-
cin de procesos de autogestin, para el
uso ms adecuado posible de los servi-
cios, para brindar consentimiento infor-
mado a prcticas y tratamientos, para ser
tomado en cuenta en la definicin local
de los estndares de calidad y para la co-
gestin de servicios, distritos y redes.
Estas equidades a su vez se articulan
con otros elementos clave de poltica
nacional e internacional como son el
desarrollo humano sostenible, la demo-
cratizacin de las sociedades en la l-
gica de la multiplicacin de las instan-
cias de gobierno incluyendo niveles lo-
cales, la comunicacin social, la pro-
mocin y la educacin en salud y las
reformas sanitarias y/o sectoriales que
se pueden dar en el contexto de estas
equidades.
47

23. Rovere M. Las Propues-
tas de Reforma Sectorial en Sa-
lud en Amrica Latina. Revista
de la Sociedad de Auditora M-
dica, Ao V, N 1, 1998.
cuadernos mdico sociales 75: 31-63
La articulacin con la perspectiva de
Desarrollo Humano Sostenible (DHS)
resulta estratgica para el derecho a la
salud y para la misma planificacin ya
que en esta propuesta aparece explcita
la demanda con una mirada de largo
plazo y la equidad y la solidaridad ex-
tendida hacia las futuras generaciones.
La relacin con los procesos de Re-
formas Progresivas, sean stas reduci-
das al sector o integrales atendiendo a
todos los sectores y agentes que operan
sobre la salud de la poblacin, pueden
resultar estratgicas a punto de partida
de la aplicacin de sensibles mecanis-
mos de evaluacin ex-ante que permi-
tan que los habituales enunciados en fa-
vor de la accesibilidad universal y la
extensin de cobertura no se desdibu-
jen en el conjunto de medidas que sue-
le configurar la agenda de una reforma.
Al respecto hemos presentado re-
cientemente un trabajo que incluye cri-
terios cualitativos para medir los rasgos
progresivos o regresivos encerrados en
las agendas de reforma.23
Los procesos de democratizacin y
la multiplicacin de las instancias loca-
les de gobierno son absolutamente inte-
ractivos con el derecho a la salud no s-
lo porque los procesos de democratiza-
cin generan en s mismos condiciones
favorables para la salud, sino tambin
porque salud puede ser uno de los ejes
ms movilizadores de un proceso de
construccin de gobierno local.
El creciente inters por el concepto
de governance de difcil traduccin al
espaol se refiere a esta preocupacin.
En efecto para nuestra tradicin el con-
cepto ms cercano parecera el de go-
bernabilidad, sin embargo este trmino
resulta complementario del de gobier-
no. Governance es un concepto que
busca expresar hasta qu punto se equi-
libra y se mantiene autorregulado, aun
sin gobierno. Se utilizan con frecuencia
ejemplos extremos en el mbito local,
en lugares a donde el gobierno parece
no llegar y el mbito de las relaciones
internacionales, en donde parece haber
una governance sin gobierno.
Las referencias y citas recprocas en-
tre lo global y lo local sintetizado en
el neologismo glocalizacin bien po-
dra ser una forma indirecta de referirse
al desmantelamiento o debilitamiento
del Estado Nacin, percibido como un
obstculo para la globalizacin de la los de gestin y de la educacin perma-
48
economa. Sin embargo, como todo
movimiento resulta contradictorio y
puede abrir una constelacin de posibi-
lidades para el desarrollo de experien-
cias innovativas.
La utilizacin de enfoques estratgi-
cos de planificacin puede potenciar
muchos de los componentes que re-
quieren abordarse con una lgica de ac-
tores.
Nos referimos entre otros mbitos a:
Las crecientes demandas por
una adecuada participacin social,
considerando a la misma como la aper-
tura de canales de expresin donde la
poblacin pueda participar activamente
en la toma de decisiones. Veremos co-
mo, con frecuencia, la ausencia de tc-
nicas y herramientas para el funciona-
miento de instancias colectivas o cole-
giadas se utiliza como argumento para
postergar las mejores intenciones en es-
te campo.
La compleja y laboriosa tarea
de labrar acuerdos, de negociacin, de
mediacin y de cabildeo (lobby) que se
requieren para lograr niveles razona-
bles de articulacin intra e intersecto-
rial que permitan movilizar diferentes
recursos pblicos y privados, naciona-
les e internacionales, estatales, sociales
y comunitarios en funcin de la meta.
La recuperacin y la readecua-
cin de los sistemas de informacin y
de control epidemiolgico con carcter
de multiusuario que adems de favore-
cer la toma de decisin y el estableci-
miento de prioridades a nivel local, fa-
vorecer los sistemas gerenciales y ad-
ministrativos, apoyar la formulacin y
el monitoreo de polticas, facilite el
control de la poblacin sobre el sector
otorgando transparencia a las activida-
des y resultados y garantizando el dere-
cho a la informacin.
La toma de decisiones en el de-
sarrollo cientfico tecnolgico del sec-
tor comprendiendo profundamente las
lgicas nacionales e internacionales de
mercado a fin de desarrollar mecanis-
mos de regulacin e incorporacin o de-
sarrollo crtico de tecnologa. En este
como en otros campos la funcin de re-
gulacin no debe ser considerada como
resuelta por algn recurso legislativo si-
no que requiere ser construida y sosteni-
da a travs de estrategias concretas.
La modernizacin de los esti-
 Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis
nente en los servicios que permita el
protagonismo activo del personal de sa-
lud abriendo espacios de participacin
y facilitando una alta calificacin, una
fuerte motivacin en el trabajo, una ac-
titud facilitadora de los procesos de
participacin social y de defensa del
derecho a la salud.
La generacin de nuevas arqui-
tecturas organizacionales, heterogneas
y pluralistas que reemplacen gradual-
mente los imaginarios sistmicos jerr-
quico-burocrticos por redes abiertas y
flexibles que vayan ms all de las redes
de servicios y logren tambin articular
voluntades en el sentido de la meta SPT
en la lgica de los denominados nuevos
movimientos sociales.
4. La especificidad
de lo estratgico
El mundo me comprende y me engulle
como un punto, pero yo lo comprendo.
El espacio social me engulle como un
punto. Pero este punto es un punto de vis-
ta, el principio de una visin tomada a par-
tir de un punto situado en el espacio social,
de una perspectiva definida en su forma
y su contenido por la posicin objetiva a
partir de la cual ha sido tomada. El espacio
social es en efecto la realidad primera y l-
tima, puesto que sigue ordenando las re-
presentaciones que los agentes sociales
puedan tener de l.
P. BORDIEU a partir
de un pensamiento de Pascal
El concepto de planeamiento estrat-
gico se comienza a usar en EE.UU. a co-
mienzos de los 70 en el mundo de la ad-
ministracin de empresas como una
reaccin a los significativos cambios
econmicos y geopolticas de estos aos.
Las primeras versiones de esta pro-
puesta inauguran un conjunto que hoy
podramos llamar escuelas de la admi-
nistracin estratgica heterogneo
conjunto de propuestas gerenciales que
se desarrollan en los ltimos 25 aos y
que como definicin buscan distanciar-
se de las llamadas escuelas tradiciona-
les de administracin.
En estos primeros aos el nfasis
aparece centrado en el descubrimiento
del afuera y del largo plazo como meca-
nismos de supervivencia organizacional
en pocas de turbulencia, incertidumbre
y mercados estancados.
A finales de los 70, en el mbito del
Estado y en el contexto latinoamerica-
no se empieza a conocer la produccin
de un pequeo grupo de planificadores
que en el contexto de la crisis de la pla-
nificacin comienzan una produccin
de tono autocrtico que se conoce con
distintos nombres: planificacin situa-
cional, pensamiento estratgico, enfo-
que estratgico, planeamiento creativo,
planeamiento sin normas, etc. y que po-
dran generalizarse, desde mi perspecti-
va, como escuelas de la planificacin
estratgica.
La sutil diferencia entre planeamien-
to y planificacin ha servido para dife-
renciar la produccin que proviene del
mundo de los negocios desde EE.UU. y
la que proviene de la administracin
pblica y el Estado.
Sin embargo el transcurrir del tiem-
po indica que puede haber una frtil cir-
culacin de nociones, instrumentos y
modelos analticos entre estos mundos.
Existe ms de una perspectiva para
calificar de estratgico un proceso de
planificacin, entre las cuales se men-
cionan las de considerar el largo plazo,
tomar en cuenta la coyuntura, la forma-
cin de estrategias, el desarrollo de un
pensamiento de afuera para adentro, etc.
En lo que a nuestra posicin se refie-
re, estas consideraciones son correctas
pero insuficientes.
Lo que permite caracterizar a un pro-
ceso de planificacin, as como a otros
procesos tales como la gestin o la admi-
nistracin, de estratgico es la utiliza-
cin de representaciones sobre los cam-
pos de estudio e intervencin que com-
prendan a stos como socialmente pro-
ducidos por la interaccin de diferentes
fuerzas y actores sociales, en campos de
fuerza por donde circulan mecanismos
de competencia, cooperacin, coaccin,
influencia, conflicto, etc.
Esta perspectiva permite resignificar
espacios conocidos como instancias
donde se desarroll o se desarrolla un
juego entre diferentes actores sociales.
Esta mencin a la palabra juegos no es
azarosa ya que algunos autores24 consi-
deran que la teora de los juegos es el
referente terico de las estrategias.
En el sector los mbitos ms ilustra-
tivos para incorporar una lgica de acto-
res son las instancias colegiadas: Comi- 24. Ver al respecto los trabajos
ts, consejos, comisiones, etc. que se de Dixit y Nalebuff citados en la
configuran como espacios de articula- bibliografa.
49
 cuadernos mdico sociales 75: 31-63
cin y disputa en el sector salud. Nos re-
ferimos a los consejos directivos de ins-
tituciones, los consejos locales de salud,
los consejos tcnico-asesores de los
hospitales, los comits de integracin
docente asistencial, los consejos nacio-
nales de recursos humanos, los comits
de docencia e investigacin, los comits
de evaluacin de tecnologas, etc.
Sin embargo, la perspectiva estrat-
gica puede extender su anlisis y reali-
zar aportes en espacios ms sobrees-
tructurados y jerrquicos, en donde la
divisin de tareas y las estructuras for-
males dan la impresin de un espacio
exento de conflictos.
Arriesgamos aqu una definicin:
La planificacin estratgica es un
ejercicio de reflexin-accin que uno o
ms actores sociales realizan, a partir
de su experiencia, para disear inter-
venciones o mejorar sus prcticas, con-
siderando la produccin social como
consecuencia de la interaccin de fuer-
zas sociales que concurren en algn
punto de aplicacin.
Se caracteriza por facilitar la consi-
deracin de dimensiones subjetivas, in-
cluir herramientas analticas para la
complejidad, ofrecer a travs de una
mirada ms panormica en trminos
espaciales y temporales una adecua-
da articulacin con su medio y con los
otros actores que concurren en un mis-
mo espacio de transformacin y por
proveer de significado y sentido a las
actividades que se realizan.
Interactuando fluidamente con esti-
los de administracin afines constituye
un slido mecanismo de formacin de
estrategias y un integrado mecanismo
de toma de decisiones.
Pensamiento Estratgico
Presentamos algunas consideracio-
nes que permitan comprender a grandes
rasgos las bases conceptuales en que se
sustenta un enfoque estratgico de pla-
nificacin y que explican la necesidad
de considerar esta prctica como tcni-
ca y arte.
Consideraciones referentes
al sujeto y la subjetividad
En el enfoque estratgico, la planifi-
cacin es un ejercicio que lleva implci-
ta una relacin entre diferentes sujetos
que planifican (Ministerios Nacionales,
50
regiones sanitarias, ONGs, Municipios,
servicios de salud, instancias de la Se-
guridad Social, seguros, consejos distri-
tales, asociaciones barriales o de usua-
rios, etc). El ignorar la existencia de es-
tos actores conduce a iniciativas equi-
vocadas, pues cosifica a los otros (los
transforma en objetos) e impide com-
prender a los otros como productores
de estrategias y el carcter naturalmen-
te conflictivo que estas relaciones pue-
den tener.
Esto nos permite imaginar, desde un
enfoque estratgico, la extensin de las
actividades de las unidades vinculadas
a la planificacin hacia tareas de capa-
citacin, asesoramiento y cooperacin
con las instancias que toman decisiones
y que tienen responsabilidad de gobier-
no entendido en un sentido amplio:
poltico y administrativo. Las contra-
partes posibles de esta cooperacin se
incrementan significativamente cuando
las polticas de salud se articulan con
procesos de descentralizacin, articula-
cin en redes con otras organizaciones
Consideraciones referentes a
sociales, etc.
las relaciones de saber y poder
El pensamiento estratgico parte del
reconocimiento que en una democracia
las situaciones de poder fragmentado
son la regla ms que la excepcin, y que
con frecuencia los actores sociales in-
tervienen en la realidad, a pesar de no
controlar los recursos ni todas las varia-
bles que la situacin requiere. Aun as
pueden lograr sus objetivos y si no los
logran pueden, al menos, comprender
mejor por qu, ya que esto puede tener
que ver con resistencias activas o inclu-
so con la existencia de otros actores so-
ciales que s han alcanzado sus objeti-
vos.
Esta forma de analizar las situacio-
nes, pone en evidencia dos cuestiones
interrelacionadas: la necesidad de apli-
car recursos de poder para cambiar rea-
lidades y la percepcin de que los re-
cursos de poder pueden ser escasos en
la produccin social.
Desde esta perspectiva, se facilita
una articulacin diferente de lo tcnico
con lo poltico, mejorando la conversa-
cin entre dos racionalidades y desdi-
bujando los lmites entre estas esferas.
La frase Politizar lo tcnico, tecnificar
lo poltico sintetiza esta idea. Lo tcni-
 Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis
co se reconoce a s mismo como una
forma de poder, y a la vez, se reconoce
la politicidad de muchos otros espacios
instituciones, programas, organiza-
ciones de la sociedad civil, etc. que
suelen resistir tal caracterizacin.
De esta forma, ponemos de mani-
fiesto que saber y poder, a pesar de su
autonoma relativa, se entraman y se re-
fuerzan estrechamente; que hay saberes
oficiales, que hay saberes en disputa, y
que muchas discusiones pasan natural-
mente de un espacio al otro.
Es interesante ver en este anlisis c-
mo al principio la idea de produccin
social queda asociada a equilibrio o de-
sequilibrio de fuerzas, sin embargo, una
mirada ms dinmica nos indica que el
poder slo puede ser considerado equi-
valente a fuerza cuando no hay accin.
Cuando hay accin, cuando hay juego
emerge la estrategia que, en sentido es-
tricto no es el poder sino la forma como
Consideraciones referentes
se lo usa.
al espacio-territorio
El enfoque estratgico, en cambio,
nos impulsa a definir cul es el espacio
considerado en disputa, reconoce que
toda definicin de espacios es autorre-
ferencial y que, en consecuencia, es na-
tural que los otros tengan otra forma de
definirlo.
La nocin de espacio excede la de
espacio geogrfico, amplindose a la de
espacios virtuales o simblicos, un lu-
gar en un organigrama, en un plan de
estudios o en un proyecto se vive como
espacio que se disputa.
Por otro lado, los problemas sociales
pueden adquirir otra dimensin cuando
uno se coloca desde otra perspectiva, la
de los usuarios, la de la poblacin. All
la poltica sanitaria puede adquirir una
dimensin diferente y nos permite ex-
plicar por qu un pensamiento de afue-
ra para adentro nos orienta mucho ms
ajustadamente hacia las prioridades y
los objetivos y nos permite respuestas
ms adecuadas.
Consideraciones referentes
al tiempo
En un enfoque estratgico, la planifi-
cacin es una reflexin para intervenir
en una realidad que tiene su propia di-
nmica. En consecuencia, no es posible
imaginar una intervencin que ignore
las fuerzas que han construido este pre-
sente, en el cual se encuentran a su vez,
los grmenes de un futuro posible.
Por eso, se plantea una imprescindi-
ble y slida articulacin entre historia y
planificacin. No estamos de acuerdo
con quienes afirman que el conoci-
miento de la historia puede ser un freno
a la creatividad y la innovacin. Quie-
nes conocen la historia pueden ser ms
creativos, pues esto les permite relativi-
zar la autoridad que suele generar el
anlisis sincrnico de un presente que
gusta exhibirse como inmutable.
El futuro resulta un recurso de clcu-
lo inestimable, que confiere identidad a
cualquier tipo de planificacin, pero so-
lo en la medida que recuperemos el
ejercicio como mecanismo para la toma
de decisiones en el presente. No se tra-
ta de adivinar el futuro sino de cons-
truirlo, lo que slo puede hacerse desde
el presente. En otras palabras, si el futu-
ro no es una entidad fsicamente real,
resulta en la prctica una representa-
cin, pero una representacin funda-
mental, porque gua nuestra conducta,
la hace inteligible, le confiere sentido.
En consecuencia, enfatizamos la im-
portancia de la exploracin de los futu-
ros posibles como una representacin
direccionadora. De este modo, se redu-
cen las proyecciones bajo clculos es-
peculativos y se refuerzan aquellas re-
presentaciones de futuro crebles, que
proveen sentido a las acciones del da a
da.
Planteamos como ruptura la reduc-
cin del nfasis en producir libros-plan
y, en su reemplazo, pensar la planifica-
cin estratgica como el desencadena-
miento de procesos de cambio, prove-
yendo elementos para mantener la di-
reccionalidad, revisando y adecuando
los clculos de planificacin a tiempo
real, a medida que la realidad se va mo-
dificando. Por eso imaginamos el mon-
taje de sistemas de planificacin cuya
produccin se caracterice por instru-
mentos dinmicos y acumulativos co-
mo documentos ligeros, fichas tcnicas,
matrices, publicaciones giles y comu-
nicacionales, ficheros y archivos, mate-
rial docente, etc. que adems facilitan
la expansin hacia funciones de coope-
racin, comunicacin y docencia.
Estas consideraciones permiten esta-
blecer un conjunto de rearticulaciones
51
 cuadernos mdico sociales 75: 31-63
TABLA 1
ESCUELAS DE PENSAMIENTO SOBRE FORMACIN DE ESTRATEGIAS
TIPO DE ESCUELAS ESCUELA
Diseo
Prescriptivas Programacin
Posicionamiento
Cognitiva
Emprendedora
Aprendizaje
Descriptivas Poltica
Cultural
Ambiental
Configuracional
que de alguna forma haban quedado
fragmentadas por la planificacin tradi-
cional:
Primera rearticulacin: Plani-
ficacin como clculo que precede y
preside la accin. Se enfatiza la articu-
lacin de presente y futuro. Esto facili-
ta una rearticulacin entre planifica-
cin, gestin y evaluacin basada en la
especificidad de los aportes de cada he-
rramienta y no en su ubicacin dentro
de una secuencia.
Segunda rearticulacin: Plani-
ficacin como articulacin entre cono-
cimiento y accin. El enfoque exige
una relacin transductiva: inductiva y
deductiva a la vez, entre la planifica-
cin y la realidad, que estructure arcos
de doble va entre teora y prctica, en-
tre conocimiento y accin. Por ello
opera, como veremos, tanto a partir de
las polticas como desde el anlisis de
los problemas de la realidad estable-
ciendo una rica articulacin entre ellos.
Tercera rearticulacin: Planifi-
ca quien gobierna. Una nueva perspec-
tiva enfatiza la imposibilidad de separar
la toma de decisiones de los procesos
que supuestamente deben alimentarla.
Es evidente que se puede planificar por
encargo en la medida que uno sepa lo
que se quiere. Carece de sentido conti-
nuar con un ejercicio de este tipo por
rutina, cuando uno sabe que ese encar-
go no fue renovado.
Aclaramos que el uso de la palabra
gobierno en un sentido amplio abarca
52
PERSPECTIVA O NFASIS EN LO
conceptual
formal
analtico
mental o lgico
visionario
emergente
el poder
ideolgico
adaptativo o reactivo
episdica o contingente
tanto la funcin poltica como la con-
duccin de instituciones (tareas de na-
turaleza similar pero de diferente com-
plejidad), y se podra extender al go-
bierno de organizaciones o redes ms
o menos formalizadas y al uso que cada
individuo o sujeto hace de sus propios
grados de libertad. La frase tambin se
podra expresar de la siguiente manera:
planifica quien decide.
El desarrollo de metodologas de
planificacin estratgica se sustenta en
estas consideraciones pero al mismo
tiempo las refuerza ya que es posible
verificar en un desarrollo temporal una
clara circulacin de nociones entre teo-
ras, metodologas y prcticas.
La multiplicidad de abordajes que
pueden sostener las propuestas de pla-
nificacin estratgica queda explicitada
en el cuadro adaptado de Mintzberg
(1994), en esta pgina arriba, que ilus-
tra los diferentes enfoques o escuelas
desde donde se plantea la formulacin
de estrategias. Su lectura muestra la
complementariedad e invita a pensar en
metodologas que logren articular los
aportes de estas perspectivas dentro de
una propuesta flexible.
En efecto es posible verificar en la
bibliografa de planificacin el nfasis
puesto en diferentes enfoques que sus-
tentan el proceso de formacin de estra-
tegias. Los ejemplos del diseo de futu-
ros en una perspectiva que enfatiza el
arte y es analgica a la que se plantea
en arquitectura o en la lgica del de-
 Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis
sign. Las propuestas vinculadas a la l-
gica formal que producen la sensacin
que las estrategias se desprenden de la
aplicacin de un algoritmo, que usual-
mente se sueltan de la estructura del
mtodo cientfico tal como se lo apli-
ca en las ciencias naturales. Por su par-
te hemos utilizado con frecuencia la
perspectiva analtica o posicional, in-
cluyendo una lgica de actores socia-
les.25
Otro tanto ocurre con las perspectiva
que hemos combinado para construir
propuestas tomando en cuenta factores
tan complementarios como la conside-
racin de las dimensiones polticas, la
dinmica de aprendizaje, los procesos
culturales26 o la insercin ambiental,
aunque no reduciramos esta perspecti-
va a una capacidad reaccional.27 El ma-
nejo de coyunturas o el manejo de con-
tingencias que articula con la preocupa-
cin por las discontinuidades tempora-
les o el cambio de ritmos y la importan-
cia estratgica de la identificacin de
una visin de conjunto.
A pesar de las tensiones entre las
perspectivas ms racionalistas y las ms
artsticas emerge la tentacin de gene-
rar nuevas sntesis para enfrentar los
complejos desafos que el sector salud
enfrenta.
Estrategia y tica
Por alguna razn tal vez por remi-
tir a imaginarios blicos, la palabra
estrategia moviliza en algunas personas
un imaginario del todo vale, una vali-
dacin de las acciones por los resulta-
dos, una especie de liberacin de reser-
vas ticas. Tal vez la misma definicin
de estrategia como aproximacin indi-
recta o la posibilidad de uso de medios
no convencionales inducen esta idea.
Sin embargo, es necesario ser enfti-
cos en sealar que la posibilidad de ex-
plorar formas alternativas o la construc-
cin de viabilidad o el anlisis de acto-
res sociales no excluye antes bien
exige una evaluacin tica de fines y
de medios, algunos de los cuales esta-
rn expresamente vedados por esta mis-
ma razn.
La idea maquiavlica que el fin justi-
fica los medios debe ser rechazada y ni
sta ni ninguna otra metodologa o for-
ma de pensamiento constituyen una ex-
cepcin. La posibilidad de un uso no
tico de la planificacin estratgica ca-
lifica al usuario y no al mtodo.
En un magnfico texto Matus seala
que la razn tcnica logro invertir la
frase de Maquiavelo generando una ad-
hesin acrtica a las tcnicas hasta lo-
grar que los medios justifiquen los fi-
nes, lo que igualmente no resiste una
evaluacin tica.28
Desestructurando ambas racionali-
dades en un contexto tico podemos de-
cir que ni los resultados redimen la uti-
lizacin de medios ilcitos, ni los me-
dios utilizados se legitiman por su efi-
cacia.
En sentido inverso si consideramos
la expansin de problemas ticos que
caracterizan al sector en este fin de mi-
lenio podemos ver los aportes que una
perspectiva estratgica podra hacer a la
construccin de una razonable capaci-
dad regulatoria.
Debates en el campo y autores
que ayudan a sustentarlo
Es necesario explicitar que la plasti-
cidad requerida por lo estratgico ha di-
vidido a los autores del campo, entre
quienes no creen que la planificacin
pudiera resignificarse hasta alcanzar las
flexibilidades que este pensamiento
exige y como consecuencia de ello de-
positan sus expectativas en dispositivos
ms giles y menos abarcativos (v.g. la
programacin), y quienes piensan que
es posible una planificacin diferente
que no slo puede hacerse cargo de es-
tas exigencias sino recuperar una parte
de sus mejores experiencias.
Esta divisin resulta en parte funcio-
nal, en tanto el debate mantiene abierto
y refuerza el campo reclamando una
mayor atencin sobre los diversos dis-
positivos de toma de decisiones (se lla-
men o no planificacin) privilegiando
aquellos que realizan una lectura de la
realidad como producida por el inter- 25. Ver al respecto el trabajo
juego de diferentes actores y factores de Miklos T., Planeacin Inte-
sociales, que estimulan la reflexin so- ractiva.
bre las repercusiones futuras de nuestro 26. Ver al respecto el trabajo
quehacer y la puesta en contexto de de Uribe Rivera J., Agir Comuni-
nuestras intervenciones. cativo e Planejamento Social.
Este trabajo posiciona en el grupo de 27. Ver al respecto el reciente
trabajo de Sanders I., Strategic
quienes pensamos que no slo es posi-
Thinking and the New Science.
ble sino que es necesaria una planifica- 28. Ver al respecto el eplogo
cin estratgica, pero incluimos clara- del libro de Matus, Planificacin
mente como autores del campo a quie- de Situaciones: Situacin, Ob-
nes han hecho y hacen aportes signifi- jetivo y utopa.
53

29. Un interesante aporte esta-
bleciendo conexiones entre algu-
nos de estos autores y salud pue-
de encontrarse en N. Fox. Post-
modernism, Sociology and
Health.
30. Ver Hermida J., Kastika E.
y Serra R. Administracin y Es-
trategia. Ed Macchi, Buenos Ai-
res, 1993.
cuadernos mdico sociales 75: 31-63
cativos distanciados del concepto de
planificacin.
Un panorama de las fuentes de infor-
macin y de los principales autores en
este campo requiere alguna forma de
organizacin del campo.
Aportes tericos conceptuales
No siempre resulta fcil develar y
mucho menos operacionalizar los apor-
tes terico conceptuales de autores que
no son metodlogos, ni tienen una
preocupacin particular por el campo
de la planificacin. Sin embargo la ex-
periencia indica que existe una serie de
nociones y conceptos que operan como
verdaderos dispositivos analticos, que
colocados a disposicin de grupos con
responsabilidades institucionales con-
cretas generan mltiples lecturas de la
realidad posibilitando pensar formas de
intervencin que no se hubieran gene-
rado sin su concurso.
Esto no quiere decir que la circula-
cin de ideas haya ido solo en forma
deductiva desde lo terico a la refle-
xin, de la metodologa a la prctica, al
contrario con mucha frecuencia los au-
tores fueron llamados por problemas
concretos de la prctica y que de una
forma u otra ayudaron a resolver.
El trabajo de sustento conceptual
desde distintas ramas del conocimiento
reconoce una afinidad con toda aquella
produccin que busca distanciarse de
las tradiciones racionalistas y estructu-
ralistas trabajando explcitamente sobre
elementos que ayuden a comprender
mejor las problemticas del sujeto, del
poder, del saber, de la produccin so-
cial, de la articulacin entre el quehacer
y la prctica entre otras, estrechamente
vinculadas al sustento de un pensa-
miento estratgico.29
En este sentido hemos utilizado cre-
cientemente los aportes de la produc-
cin de autores como Pierre Bourdieu,
Jess Ibaez, Michel Foucault, Karl
Manheim, Gilles Deleuze y Felix Guat-
tari, en la bibliografa incluimos alguna
de sus obras.
Aportes al planeamiento
desde la perspectiva
de la administracin general
Para ponderar los aportes de la admi-
nistracin resulta til reflexionar sobre
sus formas y mecanismos de produc-
54
cin, de innovacin y de validacin del
conocimiento. Se trata de una disciplina
que avanza a travs de escuelas, ni siem-
pre antagnicas ni siempre complemen-
tarias, interactuando con un objeto
cuyo referencial lo constituyen predo-
minantemente las empresas de los pa-
ses centrales, especialmente de los
EE.UU. La dinmica entre disciplina
y objeto muestra que en ocasiones la
disciplina produce dispositivos ms o
menos eficaces para la modificacin de
la realidad, pero con frecuencia es el
objeto el que marca el ritmo de inno-
vacin sobre la que despus la discipli-
na teoriza o sistematiza.
En este contexto algunos autores30
que reconstruyen histricamente las es-
cuelas de la administracin, detectan un
quiebre o discontinuidad en la dcada
de los 70 que permite englobar las es-
cuelas anteriores como tradicionales y
el conjunto que se abre a partir de en-
tonces como estratgicas. Este quiebre
que semeja al que hemos planteado
para la planificacin resulta fuerte-
mente influido por el clima de crisis, in-
certidumbre y turbulencia generado en
los mercados internacionales a partir de
los cambios de precios relativos del pe-
trleo.
La produccin en este perodo se ba-
sa en autores como Ackoff, Ansoff y
Drucker. En general estos autores han
enfatizado la recuperacin del largo
plazo en la toma de decisiones y/o las
consideraciones sobre el ambiente ex-
terno de las instituciones sin llegar a es-
tablecer una verdadera ruptura de para-
digmas respecto a las metodologas an-
teriores. En un repaso de las ms de
diez escuelas generadas desde comien-
zo de los 70 hasta ahora, las mayores
afinidades con la perspectiva estratgi-
ca tal como la planteamos desde la
planificacin provienen de los auto-
res del campo de la mercadotecnia es-
tratgica (tal el caso de Ries y Tout) o
los aportes al pensamiento estratgico
desde la teora de los juegos planteados
por Dixit y Nalebuff.
Quien ms se ha ocupado del tema de
la planificacin desde una perspectiva
crtica, en los ltimos aos es H. Mintz-
berg (1994). Resulta muy interesante
analizar el trabajo de este autor quien
confronta con las primeras escuelas del
planeamiento estratgico en EE.UU. a
las que coincidentemente acusa de ra-
 Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis
cionalistas, exhibiendo la debilidad de
sus supuestos tericos y metodolgicos
en una confrontacin que recuerda mu-
cho las discusiones entre la planifica-
cin normativa y la estratgica. La ex-
pectativa del libro se sostiene en un hilo
muy dbil cuando intenta probar que el
concepto de planificacin asociado a es-
tratgico es una contradiccin por la so-
la argumentacin que la planificacin
estratgica no es la nica y con frecuen-
cia no es la principal fuente de forma-
cin de estrategias.
Se puede coincidir con el punto sin
coincidir con sus conclusiones ya que
como hemos visto la planificacin es-
tratgica no queda calificada como tal
por ser la nica, ni la principal, ni si-
quiera por producir estrategias sino, co-
mo ya hemos definido, por el uso de he-
rramientas de anlisis y de sntesis con
una lgica de actores sociales. Un apor-
te de Mintzberg lo constituye el estudio
del surgimiento de estrategias a partir
del ensayo en los espacios tcticos, lo
que refuerza los intentos por articular
reflexin-accin o teora-prctica.
En este trabajo el autor ofrece una de
las mejores sistematizaciones actualiza-
das sobre planificacin y un captulo fi-
nal, donde ensaya una serie de propues-
tas sobre cmo reconstruir este campo.
Un aporte congruente para la planifi-
cacin en tiempos de incertidumbre la
constituye la tcnica de escenarios. Pro-
veniente de la experiencia de las gran-
des empresas internacionales su in-
fluencia se hizo sentir en la planifica-
cin en salud, especialmente en los pa-
ses de Europa desde mitad de los 80. En
esta experiencia resulta interesante ve-
rificar que en la mayora de los casos la
principal variable de monitoreo en
consecuencia el mayor proveedor de in-
certidumbre para estos pases la
constituye el avance tecnolgico.
Un actualizado aporte en este campo
es realizado por Van der Heijden
(1996)31 quien, adems propone una
sntesis de la produccin y las perspec-
tivas de las distintas tradiciones de pla-
nificacin y administracin estratgica.
Aportes desde la planificacin
de gobierno
Sin duda en la produccin latinoa-
mericana a lo largo de los ltimos 30
aos, se destacan claramente los apor-
tes de Carlos Matus32 quien ha genera-
do una ininterrumpida produccin de
textos sobre este campo y se ha trans-
formado en un referente del mismo por
sus tareas de docencia y cooperacin.
Desde su libro pionero Estrategia y
Plan (1972) pasando por Planificacin
de Situaciones (1980) y Adis Seor
Presidente (1987) hasta los ltimos tra-
bajos metodolgicos que se conocen de
l (Mimeos 1994) ha venido formando
en Amrica Latina una escuela de pen-
samiento en este campo.
Es interesante comentar que Matus
produjo un texto con apoyo de OPS en
1987, que es difundido en offset y es
uno de los materiales ms detallados en
lo metodolgico que se le conoce.
Un autor de referencia mundial que
ha sostenido este espacio es Dror quien
ha mantenido una produccin por ms
de 20 aos combinando elementos de
planificacin y gobierno y ha generado
en los ltimos aos dos textos que co-
mo los de los otros autores se encuen-
tran en la bibliografa.
En este rea pero con nfasis en po-
ltica social existen connotados autores
que han aportado desde la perspectiva
de la administracin podemos destacar
al respecto los trabajos de Bernardo
Kliksberg y sus aportes al rea de la
Gerencia Social, luego de varios aos
en el CLAD hoy dirige un instituto de
formacin del Banco Interamericano de
Desarrollo.
Resulta de inters tener en cuenta el
influyente trabajo de Osborne y Gaebler
Reinventando el Gobierno que abre l-
neas de trabajo que evalan cules son
(y cules no) las propuestas de la admi-
nistracin general tiles para impulsar a
las organizaciones gubernamentales a
desburocratizarse y adquirir una cultura
y un liderazgo emprendedor.
Otro autor que mantiene una firme
actualizacin en su tema (la planifica-
cin regional) es Boissier quien desde
los equipos del ILPES ha continuado 31. Van der Heijden K. Scena-
avanzando en esta perspectiva articu- rios; the Art of Strategic Conver-
lndolo con los procesos de descentra- sation. Wiley, West Sussex 1997.
lizacin y regionalizacin, procesos 32. La tarea de Matus se com-
bastante difundidos, al menos en Am- plet con una extensa e incansa-
ble tarea docente y comunicacio-
rica Latina.
Aportes desde la planificacin
nal y su reciente fallecimiento en
diciembre de 1998 le sorprendi
estratgica en salud
en plena tarea de cooperacin y
concrecin de su sueo de desa-
rrollar escuelas de gobierno en
En el mbito especfico de Salud Amrica Latina.
55

33. Testa M. Planificacin Es-
tratgica en el Sector Salud.
CENDES UCV, 1981. Mimeo.
cuadernos mdico sociales 75: 31-63
existe una fuerte tradicin imposible de
abarcar en los EE.UU. aunque conti-
nan siendo de referencia trabajos co-
mo los de Nutt o Blum, combinados
con nuevos aportes como los de Knol J.
En el mbito latinoamericano la re-
flexin ms precoz sobre los enfoques
estratgicos en salud pueden encontrar-
se en los trabajos de Mario Testa en la
dcada del 80 quien interacta en un
perodo muy gentico de esta propues-
ta en Venezuela con Matus produciendo
un documento que circul mimeogra-
fiado.33 En su produccin posterior se
observa una expresa reserva sobre las
posibilidades de la planificacin resca-
tando las potencialidades del pensa-
miento estratgico. Diferentes aportes
conceptuales, ideolgicos y metodol-
gicos han influido una generacin de
trabajadores de salud en diferentes pa-
ses de Amrica Latina; el ttulo del li-
bro donde discute el concepto de plani-
ficacin es toda una declaracin: Pen-
samiento Estratgico y Lgica de Pro-
gramacin.
El texto producido por Barrenechea,
Trujillo y Chorny hace un aporte singu-
lar si se considera la expresa intencin
de estos autores de colocar la planifica-
cin al servicio de la meta Salud para
Todos en el ao 2000.
Seguramente es en Brasil donde es-
tas propuestas encontraron su ms am-
plio espacio de aplicacin y reformula-
cin terico-metodolgica. En efecto la
produccin brasilea en la dcada de
los 80 y 90 es importante en funcin de
la amplia y diversificada cantidad de
experiencias, que en muchos casos
acompaaron buena parte de las fases
del intenso proceso de reforma sanitaria
desencadenado en este pas. Diferentes
autores como A. Chorny, M. Hamilton,
Jair Nilsson Paim, Gastn de Souza
Campos, Javier Uribe y las traduccio-
nes y algunos materiales originales de
Matus y Testa en portugus configuran
un universo de referencia en el sosteni-
miento y reforzamiento del rea.
Como vemos existe una rica produc-
cin en este campo, un amplio conjun-
to de autores algunos de los cuales han
pagado un alto precio por ser pioneros
en temas que no han tenido una genero-
sa acogida por parte de muchas institu-
ciones que en vez de ver en ellos la po-
sibilidad de adecuarse a los exigentes
cambios del ambiente han visto ms
56
bien estos aportes como muy riesgosos
o desestructurantes.
5. Discutiendo
sobre metodologas
de planificacin
La idea de un mtodo universal y esta-
ble que sea medida inmutable de adecua-
cin, as como la idea de una racionalidad
universal y estable, son tan fantsticas co-
mo la idea de un instrumento de medicin
universal y estable que mida cualquier
magnitud al margen de las circunstancias.
FEYERABEND P.
La presentacin que hemos realizado
hasta aqu nos induce a entrar breve-
mente en el complejo mbito de las me-
todologas, o en otras palabras cmo
transformar estas ideas y concepciones
en prcticas concretas?
Para exponer este tem tomaremos
un camino poco usual cual es el de rea-
lizar una crnica de los descubrimien-
tos que esta pregunta nos ha ido gene-
rando a lo largo de una labor de ms de
10 aos de cooperacin en este campo.
Desde el inicio nos enfrentamos con
un duro debate sobre si la incorpora-
cin de lo estratgico debera sobrevo-
lar un espacio flexible y por su natura-
leza ajeno al mtodo y sobre todo a m-
todos tan estructurados como los que
por entonces ofreca la planificacin o
haba que entrar en la difcil tarea de
construir (o mejor dicho de deconstruir)
metodologa.
Optamos por la segunda alternativa
en la conviccin que dejar sin discusin
el espacio metodolgico nos podra lle-
var a un resultado paradojal de incon-
gruencia entre el pensamiento y la prc-
tica que a la hora de requerir instrumen-
tos terminara apoyndose en los nicos
disponibles.
No nos era ajena por entonces la ex-
periencia de las investigaciones y tesis
de los postgrados en salud pblica que
comenzaban con un prolongado cues-
tionamiento al positivismo y culmina-
ban en un diseo ortodoxo indiferencia-
ble de aquellos que precisamente se cri-
ticaba.
La tarea desarrollada por los prime-
ros autores de planificacin fueron de
una enorme ayuda pero ya por aqul
momento sentamos que muchas pro-
puestas no acompaaban las rupturas
 Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis

CUADRO 1

ESTRUCTURA METODOLGICA EN MOMENTOS

Momentos de anlisis Momentos de Momentos de

y sntesis de la proyeccin de descubrir y/o
realidad que deseos y valores abrir caminos
queremos modificar. Qu queremos Cmo vamos a
Qu est pasando? lograr? lograrlo?
Visin panormica
del campo ANALISIS IDENTIFICACION CONSTRUCCION DE
de intervencin DE SITUACION DE LA VISION VIABILIDAD
como un todo

Visin especfica,
DISEO
una mirada INVESTIGACIN PROGRAMA
DE PROGRAMAS
intensificada sobre DE PROBLEMAS TACTICO-OPERATIVO
Y PROYECTOS
aspectos emergentes

que las precedan y que la potencialidad
de los espacios abiertos era muy supe-
rior a las propuestas planteadas.
Algunos aportes resultaron sin em-
bargo muy provechosos y nos acompa-
an hasta el presente, la idea de organi-
zar las metodologas en forma de mo-
mentos como una forma de desestructu-
rar las secuencias y los pasos algortmi-
cos La creatividad resiste a ser pro-
cesada por un algoritmo,34 el debate
abierto contra los diagnsticos que
permiti conectar con el universo de la
subjetividad, la idea de transparen-
cia/opacidad en relacin con lo mani-
fiesto y lo latente, la idea de planos y ni-
veles de determinacin, el anlisis de la
circulacin entre determinacin, grados
de libertad y condicionamiento, la pro-
puesta de construccin de viabilidad.
Durante los primeros aos en que la
planificacin anterior mantena su fuer-
te presencia muchos planificadores ima-
ginaban que la propuesta era la misma y
que slo haba que agregarle un compo-
nente de produccin de estrategias.
Ayud a esta idea, en mi opinin, la
poco feliz denominacin que Castella-
nos35 dio a los cuatro momentos en que
organiz su propuesta de planificacin
(explicativo, normativo, estratgico y
tctico operacional). Al denominar a
uno de los momentos como normativo
aliment la idea que toda la historia de
la planificacin era reabsorbida por la
nueva propuesta y al denominar como
estratgico a otro de los momentos de-
j abierta la puerta para pensar que lo
estratgico podra ser confinado en un
momento y no en la totalidad del proce-
so de planificacin.
Tal vez por esto y por otras necesida-
des como la de distinguir y combinar
las miradas ms globales sobre el cam-
po de anlisis e intervencin con una
mirada ms detallada sobre emergentes
o recortes crticos de esta realidad en
estudio la estructura metodolgica se
nos organiz en seis momentos, que re-
sistieron las demandas de las propues-
tas docentes, de los ejercicios asistidos,
as como la natural mayor exigencia
que requeran los ejercicios de largo
aliento.
Estos momentos usados como cajas
de herramientas se mostraron flexibles
y capaces de expandir de acuerdo a ca-
da realidad, generando una escala o
proporcin entre la magnitud de la tarea
y la dimensin del esfuerzo de planifi-
cacin.
El primer desafo no consisti tanto
en sumarse al debate de los autores sino
el de construir una propuesta docente
para hacerla accesible y sacarla del de-
bate interno entre planificadores. Slo
despus conseguiramos entender cmo
la docencia no slo contiene o difunde 34. Mintzberg 1994.
35. Castellanos, Pedro Luis,
nociones, saberes y metodologas, sino
1987. Esquema para el anlisis
que tambin los crea y los recrea, influ- de las implicaciones concep-
yendo en la propuesta y de alguna ma- tuales y metodolgicas de la
nera permitindonos hacer un aporte estrategia de APS y el proceso
SPT 2000. Documentos OPS.

57
 cuadernos mdico sociales 75: 31-63
que comenz a hacerse diferente del de
los autores de quienes nos nutramos.
En efecto la generacin de una pro-
puesta docente en forma de seminario-
taller, bajo la lgica de aprender a pla-
nificar planificando se nos transform
en un dispositivo que permiti reabsor-
ber ideas y nociones que venan de lu-
gares tan diferentes que hoy, su misma
reconstruccin nos resulta un tanto difi-
cultosa.
Ideas provenientes de la educacin,
de la psicologa social, de la adminis-
tracin, de la sociologa, de la filosofa,
de la poltica comenzaron a articularse,
a validarse (o no) en el mundo de las
realidades que diferentes grupos se pro-
ponan cambiar, sin notar del todo que
ramos nosotros los que al mismo tiem-
po cambibamos con la propuesta.
Siempre interpelados por un pensar
para actuar, el dispositivo se propuso
generosamente para procesar todo obje-
to que se prestara. Qu tenan de co-
mn esas personas y esas realidades que
por otro lado parecan tan distantes?
De alguna forma eran responsa-
bles es decir gente no slo interesada
en un determinado campo sino tambin
actores de ese campo, estaban a cargo,
controlaban algunas variables que po-
dan hacer jugar en un sentido u otro.
Y as fuimos invitados a compartir la
intimidad de grupos que representaban
distintas problemticas del sector salud,
y de pronto estabamos all acompaan-
do la tarea de caracterizar sus espacios
de intervencin, la definicin de sus
principales problemas y la exploracin
de sus probables explicaciones, la pues-
ta en comn de sus expectativas y anhe-
los, el diseo de perfiles de programas
o proyectos concretos, la bsqueda de
caminos alternativos, el diseo de me-
canismos operativos, etc.
Al principio la propuesta fue testea-
da en espacios artificiales como posgra-
dos en salud pblica o de poltica social
donde fue necesario crear un guin y
diferentes roles ficticios aunque an-
logos a las prcticas para la que se su-
pona se estaban formando para po-
der completar el ejercicio, pero pronto
el cambio de interlocutores nos permi-
ti combinar las simulaciones con el
trabajo, con actores reales en situacio-
nes reales.
Por citar slo los espacios ms fre-
cuentes de esta experiencia de coopera-
58
cin mencionaremos diferentes mbitos
de formacin y/o educacin permanen-
te de profesionales de salud, unidades
nacionales o regionales de planifica-
cin, sistemas locales de salud, servi-
cios de salud, consejos locales y otros
espacios de participacin popular, espa-
cios de intervencin de ONGs, espacios
de articulacin entre docencia y servi-
cios, consejos de desarrollo de recursos
humanos, programas de salud, de edu-
cacin permanente, espacios de articu-
lacin de las polticas sociales, equipos
tcnicos de grandes proyectos o de pro-
gramas de salud e incluso la misma sa-
lud internacional y la cooperacin tc-
nica en salud en aplicacin del princi-
pio de coherencia (o probar nuestra
propia medicina).
En buena parte de este diseo la pro-
puesta fue influida por el ritmo que
marca trabajar desde un organismo in-
ternacional como la OPS que por un la-
do permiti establecer una rica compa-
racin entre diferentes grupos, en ms
de 15 pases, pero por el otro no creaba
las mejores condiciones para un segui-
miento o un acompaamiento intensivo
de estos mismos grupos, por lo que mu-
chas veces tuvimos que ajustar nuestras
propuestas a travs de evaluaciones rea-
lizadas bajo el clima del mismo taller o
a travs de algunas encuestas o algn
ciclo de talleres considerablemente dis-
tanciados en el tiempo.
Menos frecuentemente pudimos par-
ticipar en procesos institucionales com-
plejos, acompaarlos en sus vicisitudes
polticas, por espacio de entre dos o tres
aos, participar en sus momentos de
crisis, compartir xitos y temores e in-
volucrarnos desde esa posicin, tan di-
ficil de lograr, que es el de estar plena-
mente incluidos en la situacin como
para participar en las dinmicas inter-
nas como uno ms y suficientemente
distante como para poder aportar una
mirada comparativa y un poco ms pa-
normica, que las instituciones valoran
en momentos que el exceso de optimis-
mo o de pesimismo reducen el sentido
de realidad.
La tarea de presentacin de una ca-
sustica didctica con la adecuada pro-
teccin de los procesos mencionados
algunos de los cuales continan es
una tarea que requiere una mayor dedi-
cacin y preferentemente una participa-
cin directa de sus protagonistas.
 Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis
Puede resultar llamativo que men-
cionemos que la propuesta se desarroll
durante varios aos como parte del pro-
grama de Desarrollo de Recursos Hu-
manos de la OPS. Sin embargo esta
ubicacin institucional result indivisi-
blemente ligada a las caractersticas y
resultados de este proceso.
El clima institucional del programa,
que por aquel entonces, se propona
vincular en marcos referenciales afines
los mundos del trabajo en salud, de los
procesos educativos en servicio, de la
formacin acadmica de pre y posgrado
y de la formacin en salud pblica e in-
cluso de la misma formacin en salud
internacional result por ello un con-
tinente inmejorable para una propuesta
que como veremos no es fcil de conte-
ner por parte de las organizaciones con
pensamiento burocrtico, ni siquiera
como lnea de cooperacin.
A esto se agrega que por esa poca
los debates internos en planificacin y
en recursos humanos empezaron a
coincidir en una preocupacin funda-
mental sobre aquellos dispositivos ana-
lticos que durante tanto tiempo haban
reducido desde el punto de vista con-
ceptual a las personas en este caso al
personal de salud y a la poblacin en
objetos administrables y planificables.
Esta concepcin tan difundida en el
mundo de la salud pblica de la poca
impeda que ciertos enunciados se pu-
dieran operacionalizar. Nos referimos a
conceptos como participacin social,
cogestin, gestin participativa, apren-
dizaje centrado en el estudiante, etc.
No se trataba de un juego de palabras
sino de una ruptura tan profunda que no
conseguamos percibir del todo las con-
secuencias y las implicancias de ese de-
bate que nos conectaba nada menos que
con uno de los ejes del debate entre mo-
dernidad y posmodernidad.
Pero las consecuencias no eran con-
ceptuales sino polticas, la idea de po-
der objetualizar a los usuarios y a la
fuerza laboral en salud est tan ntima-
mente ligada a la construccin del pen-
samiento sanitario que era natural que
la propuesta se mantuviera en las ori-
llas, en los mrgenes, en la periferia en
donde en cierta manera pudiera ser ob-
jeto de experimentacin abriendo espa-
cios menos normatizados, menos pro-
ductivistas, ms plsticos, ms creati-
vos y en donde las personas pudieran
hablar sobre sus diferencias, valorar la
heterogeneidad, tratar puntos conflicti-
vos, acordar sobre objetivos mnimos,
descubrir estrategias, etc.
La formalizacin no era ajena a este
proceso y mltiples informes de talleres
dan cuenta de ello as la consigna
aprender a planificar planificando, ad-
quiri un sentido concreto y el proceso
de transformacin de las personas o de
los grupos de objeto a sujeto, de pasivo
a protagonista (que a veces suceda al
interior mismo de las propuestas educa-
cionales) se revel como un verdadero
dinamizador, una energa con capaci-
dad de dinamizar cualquier propuesta.
La generacin de un texto sobre pla-
nificacin estratgica de recursos hu-
manos, result tambin una experiencia
original en la que a la inversa de lo ha-
bitual en que un libro busca o genera un
taller, aqu un taller gener un libro. Lo
que permiti en algunos casos pasar a
otro momento facilitando lo que era
uno de nuestros anhelos iniciales: que
los participantes de los talleres genera-
ran a su vez sus propias propuestas, se
apropiaran de ellas y pudieran sostener-
las. En este sentido compartimos la opi-
nin de Schrer (1994) el valor de una
filosofa se juzga por su uso. De l ob-
tiene la fuerza de su fecundidad. Las
deformaciones que sufre al pasar por
manos extraas no son tanto traiciones
como devenires.
Qu nuevos objetos hemos estado
resignificando ltimamente desde esta
perspectiva?
En primer lugar el debate contempo-
rneo sobre calidad en los servicios de
salud (y en la formacin de profesiona-
les de salud). Parece extrao que una
herramienta asociada a normas y estn-
dares estrictos pueda conversar con lo
estratgico, sin embargo hay enfoques
de calidad centrada en el usuario que
nos han permitido avanzar complemen-
tando estos esfuerzos en una lgica de
sujetos, trabajando las representaciones
en salud de los pacientes, los universos
que se abren en la construccin inter-
subjetiva de la calidad, el anlisis de los
contratos implcitos en cada prestacin
bajo la perspectiva de la capacidad au-
tonomizante que produce (empower-
ment o desempowerment), etc.
Un segundo objeto de inters ha sido
el de la gestin de los servicios, los apor-
tes se multiplican aqu al conversar flui-
59

36. Hicks and Bones.
37. Byham (compilador)
1993.
38. Senge 1994.
39. Bennis y Nannus 1989.
40. Hipnack and Stamps.
41. Ver al respecto Rovere M.
Redes: Hacia la construccin de
Redes en Salud. Secretara de
Salud Pblica Rosario, 1998.
cuadernos mdico sociales 75: 31-63
damente con algunas de las escuelas que
han adquirido mayor visibilidad en los
ltimos tiempos entre las cuales mencio-
namos brevemente a las propuestas de
equipos y grupos autodirigidos,36 las es-
cuelas orientadas a la gestin cotidiana
del poder como categora vincular (em-
powerment),37 los desarrollos de super-
visin capacitante (coaching), las orga-
nizaciones abiertas al aprendizaje (V
disciplina),38 los nuevos enfoques de li-
derazgo democrtico,39 etc.
Adicionalmente hemos comenzado
en este y en otros campos como el de
los programas sociales y la educacin
mdica la articulacin entre planifi-
cacin estratgica y la gestin de redes.
El concepto de redes nos ofrece una
plstica sumamente interesante sobre
todo si combinamos los aportes que se
estn produciendo desde el campo de la
ciberntica, la administracin y la psi-
cologa social y organizacional.40
Organizacin y metodologa
Un obstculo concreto para pensar la
planificacin con una perspectiva estra-
tgica en las organizaciones es la confi-
guracin que la misma debera adquirir.
Se menciona en general que la plani-
ficacin debera seguir a la arquitectura
de toma de decisiones como el diseo de
la red elctrica acompaa la arquitectura
de un edificio. Sin embargo es evidente
que aunque un proceso de planificacin
estratgica se puede adaptar a cualquier
tipo de organizacin convive mejor con
organizaciones emprendedoras, que
piensan de afuera para adentro, centra-
das en resultados, participativas, con re-
ducidos niveles jerrquicos, abiertas al
aprendizaje y a la innovacin, con expe-
riencias de algunos grupos o equipos au-
todirigidos, con estructuras que semejan
ms redes que pirmides, con liderazgos
democrticos, etc.
En estas organizaciones es ms fcil
pensar verdaderas redes de planifica-
cin41 en donde cada instancia deciso-
ria opera como un nodo a fin de lograr
la mejor combinacin posible entre au-
tonoma y alta eficacia de conjunto.
La idea de redes de planificacin se
refiere aqu a la existencia de sujetos o
equipos que planifican y que por la di-
nmica de aprendizaje y crecimiento
que la misma planificacin genera se
pueden articular mejor y con mayor
60
facilidad en redes, pero al mismo tiem-
po estas redes que se pueden armar de
una u otra forma segn las necesidades
pueden ser en s mismas sujetos de
planificacin.
Por ello entendemos a las redes de
planificacin como un conjunto de no-
dos o instancias con autonoma relativa
que planifican. La idea de redes es un or-
ganizante alternativo que intenta contra-
ponerse al de formas jerrquicas, buro-
crticas o piramidales de organizacin.
Es interesante que el planteo de re-
des pueda servir al mismo tiempo como
un referente intrainstitucional y como
un imaginario muy fuerte en la recons-
truccin de la solidaridad en nuestras
comunidades.
Estos modelos organizacionales con-
tribuiran a superar un histrico dilema
entre participacin y eficacia que ac-
ciona un pndulo de descentralizacin
y participacin hasta que la eficacia
desciende a niveles crticos, la impre-
sin de crisis, fragmentacin y desgo-
bierno legitima altas concentraciones
de poder hasta que la eficacia alcanza-
da no basta para legitimar y la supera-
cin de la percepcin de la crisis y la
sensacin de opresin y autoritarismo
vuelve a accionar el pndulo, e insta-
la en consecuencia un debate fuerte y
de alto inters poltico e institucional.
Este debate se vincula con el tema de
la gobernabilidad, la participacin so-
cial y los procesos de democratizacin
(algunos debates sobre governance des-
de la perspectiva de la poblacin resul-
tan similares en su concepcin).
La idea de redes tiene fuerza en s
misma en este debate pero redes que
planifican significa mejorar las condi-
ciones para articularse y permite con-
ceptualizar a las redes como entidades
dinmicas, en movimiento; redes que se
desplazan en el tiempo.
As cuando hablamos de metodolo-
gas lo podemos hacer imaginando las
herramientas que cada nodo genera pe-
ro admitiendo que cada produccin in-
gresar en los otros nodos como infor-
macin influyente y al mismo tiempo
favoreciendo la generacin de instan-
cias internodos.
Aunque no pensamos en redes exen-
tas de niveles jerrquicos estamos ha-
blando de menos niveles y redes polir-
quicas con mltiples unidades semiau-
tnomas.
 Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis
En efecto luego de una dcada de
propiciar mecanismos de descentraliza-
cin el fantasma de la fragmentacin es
fuerte y se puede pensar que la descen-
tralizacin no es la estacin terminal de
una reforma del sector salud sino que el
uso de la autonoma obtenida se pone al
servicio de la adscripcin voluntaria a
mltiples redes. Hasta para proteger a
la descentralizacin hay que pensar en
redes.
Por ello pensamos que redes puede
ser el nuevo sujeto para una construc-
cin del derecho a la salud con actores
sociales y polticos concretos; en donde
los gobiernos nacionales regionales y
locales, las organizaciones comunales y
vecinales, los parlamentos, los trabaja-
dores de salud, las ONGs, los otros sec-
tores articulndose entre s en redes fle-
xibles que construyen los consensos im-
prescindibles para reconstruir los meca-
nismos de solidaridad, democratizacin
y desarrollo sostenible estructuren una
nueva agenda que la haga posible.
6. Un cierre provisorio
sin resistir la tentacin de
hacer alguna propuesta
Resulta un poco difcil concluir un tra-
bajo que reflexiona sobre un proceso que
percibimos como abierto. Pero los traba-
jos necesitan un cierre aunque sea provi-
sorio que nos permita realizar una snte-
sis lo ms descarnada posible y sobre to-
do que nos permita expresar expectativas
y sustentar algunas propuestas.
Hoy la planificacin tradicional ca-
rece de defensores pero no ha sido ma-
sivamente reemplazada en las organiza-
ciones de salud por una planificacin
alternativa. La situacin prevalente es
la no planificacin aun cuando como
hemos visto existen mltiples mecanis-
mos de planificacin encubiertos bajo
otros nombres y otros mecanismos.
El sector salud se enfrenta a una de
sus transformaciones ms riesgosas: la
de reformarse a s mismo saliendo de
una posicin defensiva y la de generar
condiciones para un efectivo ejercicio
del derecho a la salud de toda la pobla-
cin. Esto ocurre en el contexto de po-
lticas y propuestas internacionales que
tienden al debilitamiento del rol del Es-
tado-nacin y al desmontaje conceptual
e ideolgico del modelo de Estado de
Bienestar.
Sin embargo, esta transicin hege-
monizada por una perspectiva neolibe-
ral est perdiendo energa y generando
las bases para la construccin de un Es-
tado Social que sobre un nuevo equili-
brio entre sociedad civil y Estado reto-
me los esfuerzos por la equidad y la in-
tegracin de nuestras fragmentadas so-
ciedades.
La experiencia indica que cuando
desde distintas instancias un conjunto
de actores deciden asumir un rol prota-
gnico y desencadenar procesos convo-
cantes con una direccionalidad bien de-
finida, ms an si se trata de mecanis-
mos contraculturales, requieren del
aporte de una perspectiva estratgica
que contribuya a analizar los diferentes
frentes y opere simultneamente como
un factor de cohesin interna.
Las grandes organizaciones que han
enfrentado ambientes turbulentos, frag-
mentados, complejos, de alta incerti-
dumbre y la necesidades de fuertes
transformaciones internas con diferen-
tes matices, han utilizado en sus distin-
tas variantes mecanismos de planifica-
cin estratgica.
Mantengo la firme impresin que es-
tos enfoques de planificacin y gestin
pueden resultar tiles en las ms diver-
sas organizaciones de salud, que los
instrumentos deben ser abiertos y flexi-
bles para que sometidos a la validacin
prctica experimenten su propia refor-
mulacin y que su instalacin, difusin,
aplicacin y revisin dependan funda-
mentalmente de la formacin continua
de personas capaces de dinamizar estos
procesos.
De ser as procede plantearnos C-
mo establecer programas de trabajo en
este campo?
La respuesta no es sencilla pero pue-
de ayudar la comprensin que la difi-
cultad deviene de la misma naturaleza
de la propuesta, que supone un equili-
brio entre tcnica y arte, que resulta di-
fcil de hacer circular por los canales y
mecanismos habituales de la coopera-
cin.
Si nuestra lnea de razonamiento es
correcta:
1 Habra que pensar ms en for-
macin de un nmero significativo de
personas y de equipos que en transferir
tcnicas.
2 Para pensar en mecanismos
que se sostengan en el tiempo parece
61

42. Quiroga H., notas de cla-
se, Bag 1996.
cuadernos mdico sociales 75: 31-63
necesario pensar en articular estas ex-
periencias en forma de redes, vincular
las diferentes instancias de trabajo, es-
tablecer mecanismos de consulta y apo-
yo, sistematizar y publicar experien-
cias, abrir espacios de encuentro.
3 La circulacin de materiales
parece ms pertinente como apoyo a
procesos formativos que como lnea de
cooperacin independiente.
4 Es posible que se necesite la
formacin de equipos interinstituciona-
les de docentes e investigadores que,
aun a distancia y sin perder su vincula-
cin con sus instituciones y sus fuentes
de actualizacin puedan constituirse en
un tanque de pensamiento para ali-
mentar estos procesos.
Quizs sirva como eplogo una refle-
xin de Quiroga42 que nos ayud a pre-
cisar las conexiones entre los elementos
valorativos del derecho y sus dimensio-
nes polticas. La reflexin sobre las for-
mas de construccin de ciudadana lla-
man la atencin sobre dos requisitos
que deben converger: una estructura de
derechos por un lado y sujetos concre-
tos que con su accionar los puedan ga-
rantizar por el otro. Es en esta segunda
dimensin donde la planificacin estra-
tgica se puede insertar, reforzando ac-
tores existentes o contribuyendo a la
constitucin de nuevos actores.
Esta reflexin resulta muy interesan-
te cuando hablamos del derecho a la sa-
lud ya que aqu podemos percibir aun
en las sociedades ms avanzadas la di-
ficultad de constituir actores sociales
concretos que le den sustento a una le-
gislacin que con frecuencia queda co-
mo letra muerta o bases declamativas.
La democratizacin del sector supo-
ne una tarea poltica y cultural de lar-
go aliento, en el contexto de un sector
que ha resistido en forma predominan-
temente pasiva, con profesionales que
no hemos encontrado la forma de pro-
tagonizar el perodo y con enormes di-
ficultades y reticencias para abrir es-
pacios y encontrar formas concretas de
incluir a la poblacin como actor acti-
vo del campo.
As la tarea que se revela como la mas
significativa puede verse reforzada por
los diferentes dispositivos tericos y me-
todolgicos que la reflexin y la aplica-
cin del pensamiento estratgico van ge-
nerando, contribuyendo al efectivo ejer-
cicio del derecho a la salud y a la demo-
62
cratizacin del sector, objetivos que la
misma planificacin estratgica en salud
al menos desde su vertiente latinoa-
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