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en salud; acompaando
la democratizacin
de un sector en crisis1
Mario R. Rovere2
Resumen 1. Desplegando
El presente trabajo intenta analizar la los mapas
planificacin como una prctica que est siendo
revisada y readecuada en su aplicacin al campo de
... es quizs el tiempo ade-
cuado para publicar este libro
cambiante.
dra haber sido rechazado antes
Palabras clave
como el infierno sino como un
Key words
H MINTZBERG
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Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis
meta social.
resistencia a la sobreinformacin.
Sin embargo, esto es ms fcil de
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Abstract
un enorme espacio para la generacin
de un debate poltico en donde, o se
planning presence.
crisis del Estado de Bienestar esta
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Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis
methodologies.
del Estado que podra pasar a ser socio
reality.
una actitud de abogar por el derecho a
la salud (el rescate del concepto de ad-
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designed for.
cacionales en el sector que reduzcan las
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Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis
Qu es la planificacin
se adelant en casi una dcada a la cri- transformacin.
sis del propio sector salud.
Cules han sido los principales
aprendizajes que dej esta crisis?: 8. Segn el concepto que po-
La planificacin es una funcin in-
pulariz Robert Dahl y sirve de
Concebir la planificacin co- herente al ser humano que refiere a to- ttulo de uno de sus libros.
mo un ejercicio interactivo de actores y das aquellas reflexiones, clculos y es- 9. Matus C., 1990. Curso de
fuerzas sociales que disputan en deter- peculaciones que se realizan, en forma Planificacin Situacional. Fun-
minados espacios. ms o menos sistemtica, con el expl- dacin Oswaldo Cruz.
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El costo de la no planificacin
tenciacin. trea por dnde estn circulando siste-
mas como los de informacin y de pre-
supuesto, en dnde se estn definiendo
Resulta imprescindible tomar en objetivos de mediano y largo plazo,
cuenta que en muchas grandes organi- dnde estn las unidades ejecutoras de
zaciones del sector salud, hoy la plani- los grandes proyectos, quines estn
ficacin ha desaparecido como funcin conduciendo las relaciones interinstitu-
o se encuentra arrinconada como un cionales, se pueden identificar diferen-
conjunto de funciones rituales. tes redes institucionales de informa-
Sin embargo, las interpretaciones y cin-decisin que constituyen los rea-
las lecturas que se pueden hacer de es- les soportes de un proceso de planifica-
ta constatacin son mltiples permi- cin.
tiendo identificar diferentes situaciones Asumiendo que esta descripcin
que pueden convivir en la misma pro- conjetura que las verdaderas situacio-
blemtica. nes de abandono de la planificacin son
1 Situaciones donde la desfun- menos frecuentes de lo que a primera
cionalizacin y la prdida de funciones vista se podra suponer, persiste la pre-
institucionales es tan fuerte que el gunta sobre las oportunidades perdidas
abandono de la planificacin puede ser cuando las instituciones, las redes o el
identificado como un mero sntoma de sector operan en ausencia absoluta de
una crisis institucional. procesos de planificacin.
2 Situaciones de reconfigura- All creemos que no se hace ms que
cin de la arquitectura de poder (v.g. en cumplir con un mandato implcito de la
los casos de descentralizacin) en que cultura contempornea que detrs de
las funciones bsicas de planificacin una invitacin explcita a clausurar la
se han desplazado a nuevas instancias historia segn la polmica afirma-
organizacionales, describindose den- cin de Fukuyama nos propone un
tro de este modelo casos en que las uni- mundo que olvide su compromiso con
dades tradicionales de planificacin las futuras generaciones, que deje el fu-
han logrado reconvertirse en instancias turo en manos de la evolucin y que
de apoyo, de docencia y de coopera- nos transforma en individuos aislados y
cin y otras donde no lo han logrado. hedonistas sin objetivos y sin proyecto.
3 Situaciones en donde las acti- La denuncia de esta actitud es plan-
vidades de planificacin se han despla- teada por organismos como el PNUD14
zado a las unidades de proyectos en sustentando la propuesta de un Desa-
donde se concentra la inteligencia de rrollo Humano Sostenible, quienes
reforma y transformacin del sector o alineados con las preocupaciones de los
de las instituciones. Las antiguas uni- movimientos ecologistas, llaman la
dades de planificacin desaparecen o atencin sobre la evaluacin de las con-
permanecen con la funcin de mante- secuencias a largo plazo de nuestros ac-
ner racionalizado el funcionamiento re- tuales sistemas sociales y productivos
gular de la organizacin. como parte de las consideraciones para
13. Dror Y. Enfrentando el Fu-
4 Situaciones en donde las fun- la toma de decisiones. turo. Fondo de Cultura Econ-
ciones de planificacin han sido reasig- Por su capacidad de sntesis sobre mica, Mxico, 1990.
nadas a las instancias de asesoramiento las preocupaciones de este captulo ha- 14. Programa de las Naciones
o a consultoras externas. Estas ltimas, cemos nuestras las reflexiones de Bois- Unidas para el Desarrollo.
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sier15 (1992) Sin duda que est a la diendo no slo seleccionar sino tam-
moda hablar de la crisis de la planifi- bin tensar aquellos datos o rasgos que
cacin, pero prepararse a asistir a su reintegrados pueden servir para cons-
funeral podra ser algo prematuro. truir nuevas propuestas.
Hay que entender la planificacin Se trata, adems, de lidiar con el fan-
en una doble dimensin. Como atribu- tasma y ms ambiciosamente conju-
to de la persona humana, derivado del rarlo de tratarse de una herramienta
libre albedro del hombre, la planifica- cuyos momentos de esplendor parecen
cin jams podr estar en crisis, sien- estar ms en el pasado que en el futuro,
do el hombre el nico ser viviente se- por lo que su estudio se inunda de una
gn sabemos capaz de pensar su pro- cierta nostalgia.
pio futuro y de actuar consecuentemen- Todo ello obstruye, al menos par-
te sobre l. cialmente, las tareas ms importantes
Lo que s est en crisis terminal es la que son las de analizar, desagregar, des-
planificacin como proyecto colectivo menuzar para poder aprender, ya que
de ingeniera social de la racionalidad en esos fragmentos puede haber una re-
iluminista, siendo ello propio de la ms serva importante de conocimiento e in-
amplia crisis de la modernidad. formacin que lance al futuro una he-
Sin embargo... el abandonar la rramienta que podra estar estrecha-
planificacin, en sus versiones actual- mente asociada a la bsqueda de nue-
mente ms refinadas, es simplemente vas formas de solidaridad, de libertad y
ser socialmente indiferente al futuro, de justicia social.
un lujo que difcilmente una sociedad En consecuencia nos animamos a
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3. Actualidad
analiza resultan verdaderos sustitutos
y perspectivas de un
de sistemas de planificacin. En otros
sector en resistencia
casos la labor es encarada por consul-
toras que en general se nutren de ex-
funcionarios de las reas de planea-
miento. Se observa un desplazamiento de la re-
A comienzos de los 90 el proceso re- lacin que se estableca en la modernidad
flexivo alcanza otro punto de inflexin entre hombre y naturaleza hacia una rela-
en el contexto de los debates sobre mo- cin del hombre consigo mismo.
dernidad-posmodernidad que se acele- PERE SABORIT
ran despus de la cada del muro de
Berln y el fin de la Guerra Fra. En es- Como acabamos de ver la ausencia
tas condiciones mientras se extienden de planificacin en los tiempos presen-
las condiciones para su inclusin en las tes puede tener diferentes significados
transformaciones del sector, va emer- e interpretarse de diferentes maneras,
giendo de una experiencia dificultosa, muchas de ellas igualmente vlidas.
en ocasiones contracultural una planifi- Una de estas posibilidades consiste en
cacin estratgica ms madura, menos considerar la ausencia de planificacin
totalizante, ms constructivista o de- como un sntoma.
constructivista, ms prctica y quizs En una obra anterior21 mencionba-
ms accesible. mos la hiptesis de que los sistemas no
En este contexto preguntarnos por sienten la necesidad de la planificacin
qu desde fines de los 70 se abandona cuando se encuentran en estado de re-
buena parte de las expectativas sobre la produccin mientras que la planifica-
planificacin es una pregunta enorme y cin comienza a ser percibida como ne-
tal vez imposible de contestar. cesaria cuando los sistemas entran en
Se puede explicar por un procesos de transformacin.
abandono de la presin o la demanda Esto en el fondo se asocia al concep-
internacional sobre esta herramienta y to de A. Lanza quien sola afirmar la
el eventual desplazamiento de las ex- planificacin es la planificacin del
pectativas a la lgica de proyectos? cambio. En sentido estricto no hay
Se entendera como una de procesos de transformacin sin planifi-
las bajas de la globalizacin, de la pre- cacin. Regla que no deja de cumplirse
sencia omnipresente del mercado y de aun cuando, como hemos mencionado,
la reduccin relativa de poder de los muchos proyectos operen hoy, como
21. Rovere M. Planificacin
Estados-Nacin? sustitutos o planes encubiertos.
Estratgica de Recursos Hu- Se puede considerar como un La inercia y la pasividad de un sec-
manos en Salud. OPS/OMS, sntoma de la pasividad de un sector tor sobreinstitucionalizado como salud
Washington, 1993. tradicionalmente fuerte que no puede puede admitir otras lecturas desde lo
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Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis
demandas de un proceso
des cotidianas.
orientado a la efectivizacin
Una incomprensin del signifi-
cado de lo que hacemos por una prdi-
GRAFICA 1
Polticas Globales Equidades Valores
que pueden reforzar
DESARROLLO HUMANO
SOSTENIBLE en los riesgos
de no enfermar,
REFORMAS SANITARIAS discapacitarse
O SECTORIALES o morir por
PROGRESIVAS causas evitables
Derecho
PROCESOS DE en la atencin:
a
DESCENTRALIZACIN Y Accesibilidad,
DEMOCRATIZACIN calidad la
y cobertura
Salud
GLOCALIZACIN
en la distribucin
GOVERNANCE del saber y el
poder en salud
nente en los servicios que permita el A finales de los 70, en el mbito del
protagonismo activo del personal de sa- Estado y en el contexto latinoamerica-
lud abriendo espacios de participacin no se empieza a conocer la produccin
y facilitando una alta calificacin, una de un pequeo grupo de planificadores
fuerte motivacin en el trabajo, una ac- que en el contexto de la crisis de la pla-
titud facilitadora de los procesos de nificacin comienzan una produccin
participacin social y de defensa del de tono autocrtico que se conoce con
derecho a la salud. distintos nombres: planificacin situa-
La generacin de nuevas arqui- cional, pensamiento estratgico, enfo-
tecturas organizacionales, heterogneas que estratgico, planeamiento creativo,
y pluralistas que reemplacen gradual- planeamiento sin normas, etc. y que po-
mente los imaginarios sistmicos jerr- dran generalizarse, desde mi perspecti-
quico-burocrticos por redes abiertas y va, como escuelas de la planificacin
flexibles que vayan ms all de las redes estratgica.
de servicios y logren tambin articular La sutil diferencia entre planeamien-
voluntades en el sentido de la meta SPT to y planificacin ha servido para dife-
en la lgica de los denominados nuevos renciar la produccin que proviene del
movimientos sociales. mundo de los negocios desde EE.UU. y
4. La especificidad
la que proviene de la administracin
de lo estratgico
pblica y el Estado.
Sin embargo el transcurrir del tiem-
po indica que puede haber una frtil cir-
El mundo me comprende y me engulle culacin de nociones, instrumentos y
como un punto, pero yo lo comprendo. modelos analticos entre estos mundos.
El espacio social me engulle como un Existe ms de una perspectiva para
punto. Pero este punto es un punto de vis- calificar de estratgico un proceso de
ta, el principio de una visin tomada a par- planificacin, entre las cuales se men-
tir de un punto situado en el espacio social, cionan las de considerar el largo plazo,
de una perspectiva definida en su forma tomar en cuenta la coyuntura, la forma-
y su contenido por la posicin objetiva a cin de estrategias, el desarrollo de un
partir de la cual ha sido tomada. El espacio pensamiento de afuera para adentro, etc.
social es en efecto la realidad primera y l- En lo que a nuestra posicin se refie-
tima, puesto que sigue ordenando las re- re, estas consideraciones son correctas
presentaciones que los agentes sociales pero insuficientes.
puedan tener de l. Lo que permite caracterizar a un pro-
P. BORDIEU a partir ceso de planificacin, as como a otros
de un pensamiento de Pascal procesos tales como la gestin o la admi-
nistracin, de estratgico es la utiliza-
El concepto de planeamiento estrat- cin de representaciones sobre los cam-
gico se comienza a usar en EE.UU. a co- pos de estudio e intervencin que com-
mienzos de los 70 en el mundo de la ad- prendan a stos como socialmente pro-
ministracin de empresas como una ducidos por la interaccin de diferentes
reaccin a los significativos cambios fuerzas y actores sociales, en campos de
econmicos y geopolticas de estos aos. fuerza por donde circulan mecanismos
Las primeras versiones de esta pro- de competencia, cooperacin, coaccin,
puesta inauguran un conjunto que hoy influencia, conflicto, etc.
podramos llamar escuelas de la admi- Esta perspectiva permite resignificar
nistracin estratgica heterogneo espacios conocidos como instancias
conjunto de propuestas gerenciales que donde se desarroll o se desarrolla un
se desarrollan en los ltimos 25 aos y juego entre diferentes actores sociales.
que como definicin buscan distanciar- Esta mencin a la palabra juegos no es
se de las llamadas escuelas tradiciona- azarosa ya que algunos autores24 consi-
les de administracin. deran que la teora de los juegos es el
En estos primeros aos el nfasis referente terico de las estrategias.
aparece centrado en el descubrimiento En el sector los mbitos ms ilustra-
del afuera y del largo plazo como meca- tivos para incorporar una lgica de acto-
nismos de supervivencia organizacional res son las instancias colegiadas: Comi- 24. Ver al respecto los trabajos
en pocas de turbulencia, incertidumbre ts, consejos, comisiones, etc. que se de Dixit y Nalebuff citados en la
y mercados estancados. configuran como espacios de articula- bibliografa.
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cin y disputa en el sector salud. Nos re- regiones sanitarias, ONGs, Municipios,
ferimos a los consejos directivos de ins- servicios de salud, instancias de la Se-
tituciones, los consejos locales de salud, guridad Social, seguros, consejos distri-
los consejos tcnico-asesores de los tales, asociaciones barriales o de usua-
hospitales, los comits de integracin rios, etc). El ignorar la existencia de es-
docente asistencial, los consejos nacio- tos actores conduce a iniciativas equi-
nales de recursos humanos, los comits vocadas, pues cosifica a los otros (los
de docencia e investigacin, los comits transforma en objetos) e impide com-
de evaluacin de tecnologas, etc. prender a los otros como productores
Sin embargo, la perspectiva estrat- de estrategias y el carcter naturalmen-
gica puede extender su anlisis y reali- te conflictivo que estas relaciones pue-
zar aportes en espacios ms sobrees- den tener.
tructurados y jerrquicos, en donde la Esto nos permite imaginar, desde un
divisin de tareas y las estructuras for- enfoque estratgico, la extensin de las
males dan la impresin de un espacio actividades de las unidades vinculadas
exento de conflictos. a la planificacin hacia tareas de capa-
Arriesgamos aqu una definicin: citacin, asesoramiento y cooperacin
La planificacin estratgica es un con las instancias que toman decisiones
ejercicio de reflexin-accin que uno o y que tienen responsabilidad de gobier-
ms actores sociales realizan, a partir no entendido en un sentido amplio:
de su experiencia, para disear inter- poltico y administrativo. Las contra-
venciones o mejorar sus prcticas, con- partes posibles de esta cooperacin se
siderando la produccin social como incrementan significativamente cuando
consecuencia de la interaccin de fuer- las polticas de salud se articulan con
zas sociales que concurren en algn procesos de descentralizacin, articula-
punto de aplicacin. cin en redes con otras organizaciones
Consideraciones referentes a
Se caracteriza por facilitar la consi- sociales, etc.
deracin de dimensiones subjetivas, in-
Pensamiento Estratgico
so con la existencia de otros actores so-
ciales que s han alcanzado sus objeti-
Presentamos algunas consideracio- vos.
nes que permitan comprender a grandes Esta forma de analizar las situacio-
rasgos las bases conceptuales en que se nes, pone en evidencia dos cuestiones
sustenta un enfoque estratgico de pla- interrelacionadas: la necesidad de apli-
nificacin y que explican la necesidad car recursos de poder para cambiar rea-
de considerar esta prctica como tcni- lidades y la percepcin de que los re-
ca y arte. cursos de poder pueden ser escasos en
Consideraciones referentes
la produccin social.
al sujeto y la subjetividad
Desde esta perspectiva, se facilita
una articulacin diferente de lo tcnico
con lo poltico, mejorando la conversa-
En el enfoque estratgico, la planifi- cin entre dos racionalidades y desdi-
cacin es un ejercicio que lleva implci- bujando los lmites entre estas esferas.
ta una relacin entre diferentes sujetos La frase Politizar lo tcnico, tecnificar
que planifican (Ministerios Nacionales, lo poltico sintetiza esta idea. Lo tcni-
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Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis
Consideraciones referentes
se lo usa. el presente. En otras palabras, si el futu-
ro no es una entidad fsicamente real,
al espacio-territorio
resulta en la prctica una representa-
cin, pero una representacin funda-
El enfoque estratgico, en cambio, mental, porque gua nuestra conducta,
nos impulsa a definir cul es el espacio la hace inteligible, le confiere sentido.
considerado en disputa, reconoce que En consecuencia, enfatizamos la im-
toda definicin de espacios es autorre- portancia de la exploracin de los futu-
ferencial y que, en consecuencia, es na- ros posibles como una representacin
tural que los otros tengan otra forma de direccionadora. De este modo, se redu-
definirlo. cen las proyecciones bajo clculos es-
La nocin de espacio excede la de peculativos y se refuerzan aquellas re-
espacio geogrfico, amplindose a la de presentaciones de futuro crebles, que
espacios virtuales o simblicos, un lu- proveen sentido a las acciones del da a
gar en un organigrama, en un plan de da.
estudios o en un proyecto se vive como Planteamos como ruptura la reduc-
espacio que se disputa. cin del nfasis en producir libros-plan
Por otro lado, los problemas sociales y, en su reemplazo, pensar la planifica-
pueden adquirir otra dimensin cuando cin estratgica como el desencadena-
uno se coloca desde otra perspectiva, la miento de procesos de cambio, prove-
de los usuarios, la de la poblacin. All yendo elementos para mantener la di-
la poltica sanitaria puede adquirir una reccionalidad, revisando y adecuando
dimensin diferente y nos permite ex- los clculos de planificacin a tiempo
plicar por qu un pensamiento de afue- real, a medida que la realidad se va mo-
ra para adentro nos orienta mucho ms dificando. Por eso imaginamos el mon-
ajustadamente hacia las prioridades y taje de sistemas de planificacin cuya
los objetivos y nos permite respuestas produccin se caracterice por instru-
ms adecuadas. mentos dinmicos y acumulativos co-
Consideraciones referentes
mo documentos ligeros, fichas tcnicas,
matrices, publicaciones giles y comu-
al tiempo
nicacionales, ficheros y archivos, mate-
rial docente, etc. que adems facilitan
En un enfoque estratgico, la planifi- la expansin hacia funciones de coope-
cacin es una reflexin para intervenir racin, comunicacin y docencia.
en una realidad que tiene su propia di- Estas consideraciones permiten esta-
nmica. En consecuencia, no es posible blecer un conjunto de rearticulaciones
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TABLA 1
Diseo conceptual
Prescriptivas Programacin formal
Posicionamiento analtico
que de alguna forma haban quedado tanto la funcin poltica como la con-
fragmentadas por la planificacin tradi- duccin de instituciones (tareas de na-
cional: turaleza similar pero de diferente com-
Primera rearticulacin: Plani- plejidad), y se podra extender al go-
ficacin como clculo que precede y bierno de organizaciones o redes ms
preside la accin. Se enfatiza la articu- o menos formalizadas y al uso que cada
lacin de presente y futuro. Esto facili- individuo o sujeto hace de sus propios
ta una rearticulacin entre planifica- grados de libertad. La frase tambin se
cin, gestin y evaluacin basada en la podra expresar de la siguiente manera:
especificidad de los aportes de cada he- planifica quien decide.
rramienta y no en su ubicacin dentro El desarrollo de metodologas de
de una secuencia. planificacin estratgica se sustenta en
Segunda rearticulacin: Plani- estas consideraciones pero al mismo
ficacin como articulacin entre cono- tiempo las refuerza ya que es posible
cimiento y accin. El enfoque exige verificar en un desarrollo temporal una
una relacin transductiva: inductiva y clara circulacin de nociones entre teo-
deductiva a la vez, entre la planifica- ras, metodologas y prcticas.
cin y la realidad, que estructure arcos La multiplicidad de abordajes que
de doble va entre teora y prctica, en- pueden sostener las propuestas de pla-
tre conocimiento y accin. Por ello nificacin estratgica queda explicitada
opera, como veremos, tanto a partir de en el cuadro adaptado de Mintzberg
las polticas como desde el anlisis de (1994), en esta pgina arriba, que ilus-
los problemas de la realidad estable- tra los diferentes enfoques o escuelas
ciendo una rica articulacin entre ellos. desde donde se plantea la formulacin
Tercera rearticulacin: Planifi- de estrategias. Su lectura muestra la
ca quien gobierna. Una nueva perspec- complementariedad e invita a pensar en
tiva enfatiza la imposibilidad de separar metodologas que logren articular los
la toma de decisiones de los procesos aportes de estas perspectivas dentro de
que supuestamente deben alimentarla. una propuesta flexible.
Es evidente que se puede planificar por En efecto es posible verificar en la
encargo en la medida que uno sepa lo bibliografa de planificacin el nfasis
que se quiere. Carece de sentido conti- puesto en diferentes enfoques que sus-
nuar con un ejercicio de este tipo por tentan el proceso de formacin de estra-
rutina, cuando uno sabe que ese encar- tegias. Los ejemplos del diseo de futu-
go no fue renovado. ros en una perspectiva que enfatiza el
Aclaramos que el uso de la palabra arte y es analgica a la que se plantea
gobierno en un sentido amplio abarca en arquitectura o en la lgica del de-
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Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis
Estrategia y tica
exige y como consecuencia de ello de-
positan sus expectativas en dispositivos
ms giles y menos abarcativos (v.g. la
Por alguna razn tal vez por remi- programacin), y quienes piensan que
tir a imaginarios blicos, la palabra es posible una planificacin diferente
estrategia moviliza en algunas personas que no slo puede hacerse cargo de es-
un imaginario del todo vale, una vali- tas exigencias sino recuperar una parte
dacin de las acciones por los resulta- de sus mejores experiencias.
dos, una especie de liberacin de reser- Esta divisin resulta en parte funcio-
vas ticas. Tal vez la misma definicin nal, en tanto el debate mantiene abierto
de estrategia como aproximacin indi- y refuerza el campo reclamando una
recta o la posibilidad de uso de medios mayor atencin sobre los diversos dis-
no convencionales inducen esta idea. positivos de toma de decisiones (se lla-
Sin embargo, es necesario ser enfti- men o no planificacin) privilegiando
cos en sealar que la posibilidad de ex- aquellos que realizan una lectura de la
plorar formas alternativas o la construc- realidad como producida por el inter- 25. Ver al respecto el trabajo
cin de viabilidad o el anlisis de acto- juego de diferentes actores y factores de Miklos T., Planeacin Inte-
res sociales no excluye antes bien sociales, que estimulan la reflexin so- ractiva.
exige una evaluacin tica de fines y bre las repercusiones futuras de nuestro 26. Ver al respecto el trabajo
de medios, algunos de los cuales esta- quehacer y la puesta en contexto de de Uribe Rivera J., Agir Comuni-
rn expresamente vedados por esta mis- nuestras intervenciones. cativo e Planejamento Social.
ma razn. Este trabajo posiciona en el grupo de 27. Ver al respecto el reciente
trabajo de Sanders I., Strategic
La idea maquiavlica que el fin justi- quienes pensamos que no slo es posi-
Thinking and the New Science.
fica los medios debe ser rechazada y ni ble sino que es necesaria una planifica- 28. Ver al respecto el eplogo
sta ni ninguna otra metodologa o for- cin estratgica, pero incluimos clara- del libro de Matus, Planificacin
ma de pensamiento constituyen una ex- mente como autores del campo a quie- de Situaciones: Situacin, Ob-
cepcin. La posibilidad de un uso no nes han hecho y hacen aportes signifi- jetivo y utopa.
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Aportes al planeamiento
bleciendo conexiones entre algu- Quien ms se ha ocupado del tema de
desde la perspectiva
nos de estos autores y salud pue- la planificacin desde una perspectiva
de encontrarse en N. Fox. Post- crtica, en los ltimos aos es H. Mintz-
de la administracin general
modernism, Sociology and berg (1994). Resulta muy interesante
Health.
30. Ver Hermida J., Kastika E.
analizar el trabajo de este autor quien
y Serra R. Administracin y Es- Para ponderar los aportes de la admi- confronta con las primeras escuelas del
trategia. Ed Macchi, Buenos Ai- nistracin resulta til reflexionar sobre planeamiento estratgico en EE.UU. a
res, 1993. sus formas y mecanismos de produc- las que coincidentemente acusa de ra-
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Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis
de gobierno
rica Latina.
estratgica en salud
en plena tarea de cooperacin y
Sin duda en la produccin latinoa- concrecin de su sueo de desa-
mericana a lo largo de los ltimos 30 rrollar escuelas de gobierno en
aos, se destacan claramente los apor- En el mbito especfico de Salud Amrica Latina.
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cuadernos mdico sociales 75: 31-63
existe una fuerte tradicin imposible de bien estos aportes como muy riesgosos
abarcar en los EE.UU. aunque conti- o desestructurantes.
5. Discutiendo
nan siendo de referencia trabajos co-
sobre metodologas
mo los de Nutt o Blum, combinados
de planificacin
con nuevos aportes como los de Knol J.
En el mbito latinoamericano la re-
flexin ms precoz sobre los enfoques
estratgicos en salud pueden encontrar- La idea de un mtodo universal y esta-
se en los trabajos de Mario Testa en la ble que sea medida inmutable de adecua-
dcada del 80 quien interacta en un cin, as como la idea de una racionalidad
perodo muy gentico de esta propues- universal y estable, son tan fantsticas co-
ta en Venezuela con Matus produciendo mo la idea de un instrumento de medicin
un documento que circul mimeogra- universal y estable que mida cualquier
fiado.33 En su produccin posterior se magnitud al margen de las circunstancias.
observa una expresa reserva sobre las FEYERABEND P.
posibilidades de la planificacin resca-
tando las potencialidades del pensa- La presentacin que hemos realizado
miento estratgico. Diferentes aportes hasta aqu nos induce a entrar breve-
conceptuales, ideolgicos y metodol- mente en el complejo mbito de las me-
gicos han influido una generacin de todologas, o en otras palabras cmo
trabajadores de salud en diferentes pa- transformar estas ideas y concepciones
ses de Amrica Latina; el ttulo del li- en prcticas concretas?
bro donde discute el concepto de plani- Para exponer este tem tomaremos
ficacin es toda una declaracin: Pen- un camino poco usual cual es el de rea-
samiento Estratgico y Lgica de Pro- lizar una crnica de los descubrimien-
gramacin. tos que esta pregunta nos ha ido gene-
El texto producido por Barrenechea, rando a lo largo de una labor de ms de
Trujillo y Chorny hace un aporte singu- 10 aos de cooperacin en este campo.
lar si se considera la expresa intencin Desde el inicio nos enfrentamos con
de estos autores de colocar la planifica- un duro debate sobre si la incorpora-
cin al servicio de la meta Salud para cin de lo estratgico debera sobrevo-
Todos en el ao 2000. lar un espacio flexible y por su natura-
Seguramente es en Brasil donde es- leza ajeno al mtodo y sobre todo a m-
tas propuestas encontraron su ms am- todos tan estructurados como los que
plio espacio de aplicacin y reformula- por entonces ofreca la planificacin o
cin terico-metodolgica. En efecto la haba que entrar en la difcil tarea de
produccin brasilea en la dcada de construir (o mejor dicho de deconstruir)
los 80 y 90 es importante en funcin de metodologa.
la amplia y diversificada cantidad de Optamos por la segunda alternativa
experiencias, que en muchos casos en la conviccin que dejar sin discusin
acompaaron buena parte de las fases el espacio metodolgico nos podra lle-
del intenso proceso de reforma sanitaria var a un resultado paradojal de incon-
desencadenado en este pas. Diferentes gruencia entre el pensamiento y la prc-
autores como A. Chorny, M. Hamilton, tica que a la hora de requerir instrumen-
Jair Nilsson Paim, Gastn de Souza tos terminara apoyndose en los nicos
Campos, Javier Uribe y las traduccio- disponibles.
nes y algunos materiales originales de No nos era ajena por entonces la ex-
Matus y Testa en portugus configuran periencia de las investigaciones y tesis
un universo de referencia en el sosteni- de los postgrados en salud pblica que
miento y reforzamiento del rea. comenzaban con un prolongado cues-
Como vemos existe una rica produc- tionamiento al positivismo y culmina-
cin en este campo, un amplio conjun- ban en un diseo ortodoxo indiferencia-
to de autores algunos de los cuales han ble de aquellos que precisamente se cri-
pagado un alto precio por ser pioneros ticaba.
en temas que no han tenido una genero- La tarea desarrollada por los prime-
sa acogida por parte de muchas institu- ros autores de planificacin fueron de
33. Testa M. Planificacin Es- ciones que en vez de ver en ellos la po- una enorme ayuda pero ya por aqul
tratgica en el Sector Salud. sibilidad de adecuarse a los exigentes momento sentamos que muchas pro-
CENDES UCV, 1981. Mimeo. cambios del ambiente han visto ms puestas no acompaaban las rupturas
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Planificacin estratgica en salud; acompaando la democratizacin de un sector en crisis
CUADRO 1
Visin especfica,
DISEO
una mirada INVESTIGACIN PROGRAMA
DE PROGRAMAS
intensificada sobre DE PROBLEMAS TACTICO-OPERATIVO
Y PROYECTOS
aspectos emergentes
que las precedan y que la potencialidad estratgico a otro de los momentos de-
de los espacios abiertos era muy supe- j abierta la puerta para pensar que lo
rior a las propuestas planteadas. estratgico podra ser confinado en un
Algunos aportes resultaron sin em- momento y no en la totalidad del proce-
bargo muy provechosos y nos acompa- so de planificacin.
an hasta el presente, la idea de organi- Tal vez por esto y por otras necesida-
zar las metodologas en forma de mo- des como la de distinguir y combinar
mentos como una forma de desestructu- las miradas ms globales sobre el cam-
rar las secuencias y los pasos algortmi- po de anlisis e intervencin con una
cos La creatividad resiste a ser pro- mirada ms detallada sobre emergentes
cesada por un algoritmo,34 el debate o recortes crticos de esta realidad en
abierto contra los diagnsticos que estudio la estructura metodolgica se
permiti conectar con el universo de la nos organiz en seis momentos, que re-
subjetividad, la idea de transparen- sistieron las demandas de las propues-
cia/opacidad en relacin con lo mani- tas docentes, de los ejercicios asistidos,
fiesto y lo latente, la idea de planos y ni- as como la natural mayor exigencia
veles de determinacin, el anlisis de la que requeran los ejercicios de largo
circulacin entre determinacin, grados aliento.
de libertad y condicionamiento, la pro- Estos momentos usados como cajas
puesta de construccin de viabilidad. de herramientas se mostraron flexibles
Durante los primeros aos en que la y capaces de expandir de acuerdo a ca-
planificacin anterior mantena su fuer- da realidad, generando una escala o
te presencia muchos planificadores ima- proporcin entre la magnitud de la tarea
ginaban que la propuesta era la misma y y la dimensin del esfuerzo de planifi-
que slo haba que agregarle un compo- cacin.
nente de produccin de estrategias. El primer desafo no consisti tanto
Ayud a esta idea, en mi opinin, la en sumarse al debate de los autores sino
poco feliz denominacin que Castella- el de construir una propuesta docente
nos35 dio a los cuatro momentos en que para hacerla accesible y sacarla del de-
organiz su propuesta de planificacin bate interno entre planificadores. Slo
(explicativo, normativo, estratgico y despus conseguiramos entender cmo
tctico operacional). Al denominar a la docencia no slo contiene o difunde 34. Mintzberg 1994.
35. Castellanos, Pedro Luis,
uno de los momentos como normativo nociones, saberes y metodologas, sino
1987. Esquema para el anlisis
aliment la idea que toda la historia de que tambin los crea y los recrea, influ- de las implicaciones concep-
la planificacin era reabsorbida por la yendo en la propuesta y de alguna ma- tuales y metodolgicas de la
nueva propuesta y al denominar como nera permitindonos hacer un aporte estrategia de APS y el proceso
SPT 2000. Documentos OPS.
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Puede resultar llamativo que men- hablar sobre sus diferencias, valorar la
cionemos que la propuesta se desarroll heterogeneidad, tratar puntos conflicti-
durante varios aos como parte del pro- vos, acordar sobre objetivos mnimos,
grama de Desarrollo de Recursos Hu- descubrir estrategias, etc.
manos de la OPS. Sin embargo esta La formalizacin no era ajena a este
ubicacin institucional result indivisi- proceso y mltiples informes de talleres
blemente ligada a las caractersticas y dan cuenta de ello as la consigna
resultados de este proceso. aprender a planificar planificando, ad-
El clima institucional del programa, quiri un sentido concreto y el proceso
que por aquel entonces, se propona de transformacin de las personas o de
vincular en marcos referenciales afines los grupos de objeto a sujeto, de pasivo
los mundos del trabajo en salud, de los a protagonista (que a veces suceda al
procesos educativos en servicio, de la interior mismo de las propuestas educa-
formacin acadmica de pre y posgrado cionales) se revel como un verdadero
y de la formacin en salud pblica e in- dinamizador, una energa con capaci-
cluso de la misma formacin en salud dad de dinamizar cualquier propuesta.
internacional result por ello un con- La generacin de un texto sobre pla-
tinente inmejorable para una propuesta nificacin estratgica de recursos hu-
que como veremos no es fcil de conte- manos, result tambin una experiencia
ner por parte de las organizaciones con original en la que a la inversa de lo ha-
pensamiento burocrtico, ni siquiera bitual en que un libro busca o genera un
como lnea de cooperacin. taller, aqu un taller gener un libro. Lo
A esto se agrega que por esa poca que permiti en algunos casos pasar a
los debates internos en planificacin y otro momento facilitando lo que era
en recursos humanos empezaron a uno de nuestros anhelos iniciales: que
coincidir en una preocupacin funda- los participantes de los talleres genera-
mental sobre aquellos dispositivos ana- ran a su vez sus propias propuestas, se
lticos que durante tanto tiempo haban apropiaran de ellas y pudieran sostener-
reducido desde el punto de vista con- las. En este sentido compartimos la opi-
ceptual a las personas en este caso al nin de Schrer (1994) el valor de una
personal de salud y a la poblacin en filosofa se juzga por su uso. De l ob-
objetos administrables y planificables. tiene la fuerza de su fecundidad. Las
Esta concepcin tan difundida en el deformaciones que sufre al pasar por
mundo de la salud pblica de la poca manos extraas no son tanto traiciones
impeda que ciertos enunciados se pu- como devenires.
dieran operacionalizar. Nos referimos a Qu nuevos objetos hemos estado
conceptos como participacin social, resignificando ltimamente desde esta
cogestin, gestin participativa, apren- perspectiva?
dizaje centrado en el estudiante, etc. En primer lugar el debate contempo-
No se trataba de un juego de palabras rneo sobre calidad en los servicios de
sino de una ruptura tan profunda que no salud (y en la formacin de profesiona-
conseguamos percibir del todo las con- les de salud). Parece extrao que una
secuencias y las implicancias de ese de- herramienta asociada a normas y estn-
bate que nos conectaba nada menos que dares estrictos pueda conversar con lo
con uno de los ejes del debate entre mo- estratgico, sin embargo hay enfoques
dernidad y posmodernidad. de calidad centrada en el usuario que
Pero las consecuencias no eran con- nos han permitido avanzar complemen-
ceptuales sino polticas, la idea de po- tando estos esfuerzos en una lgica de
der objetualizar a los usuarios y a la sujetos, trabajando las representaciones
fuerza laboral en salud est tan ntima- en salud de los pacientes, los universos
mente ligada a la construccin del pen- que se abren en la construccin inter-
samiento sanitario que era natural que subjetiva de la calidad, el anlisis de los
la propuesta se mantuviera en las ori- contratos implcitos en cada prestacin
llas, en los mrgenes, en la periferia en bajo la perspectiva de la capacidad au-
donde en cierta manera pudiera ser ob- tonomizante que produce (empower-
jeto de experimentacin abriendo espa- ment o desempowerment), etc.
cios menos normatizados, menos pro- Un segundo objeto de inters ha sido
ductivistas, ms plsticos, ms creati- el de la gestin de los servicios, los apor-
vos y en donde las personas pudieran tes se multiplican aqu al conversar flui-
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damente con algunas de las escuelas que facilidad en redes, pero al mismo tiem-
han adquirido mayor visibilidad en los po estas redes que se pueden armar de
ltimos tiempos entre las cuales mencio- una u otra forma segn las necesidades
namos brevemente a las propuestas de pueden ser en s mismas sujetos de
equipos y grupos autodirigidos,36 las es- planificacin.
cuelas orientadas a la gestin cotidiana Por ello entendemos a las redes de
del poder como categora vincular (em- planificacin como un conjunto de no-
powerment),37 los desarrollos de super- dos o instancias con autonoma relativa
visin capacitante (coaching), las orga- que planifican. La idea de redes es un or-
nizaciones abiertas al aprendizaje (V ganizante alternativo que intenta contra-
disciplina),38 los nuevos enfoques de li- ponerse al de formas jerrquicas, buro-
derazgo democrtico,39 etc. crticas o piramidales de organizacin.
Adicionalmente hemos comenzado Es interesante que el planteo de re-
en este y en otros campos como el de des pueda servir al mismo tiempo como
los programas sociales y la educacin un referente intrainstitucional y como
mdica la articulacin entre planifi- un imaginario muy fuerte en la recons-
cacin estratgica y la gestin de redes. truccin de la solidaridad en nuestras
El concepto de redes nos ofrece una comunidades.
plstica sumamente interesante sobre Estos modelos organizacionales con-
todo si combinamos los aportes que se tribuiran a superar un histrico dilema
estn produciendo desde el campo de la entre participacin y eficacia que ac-
ciberntica, la administracin y la psi- ciona un pndulo de descentralizacin
cologa social y organizacional.40 y participacin hasta que la eficacia
Organizacin y metodologa
desciende a niveles crticos, la impre-
sin de crisis, fragmentacin y desgo-
bierno legitima altas concentraciones
Un obstculo concreto para pensar la de poder hasta que la eficacia alcanza-
planificacin con una perspectiva estra- da no basta para legitimar y la supera-
tgica en las organizaciones es la confi- cin de la percepcin de la crisis y la
guracin que la misma debera adquirir. sensacin de opresin y autoritarismo
Se menciona en general que la plani- vuelve a accionar el pndulo, e insta-
ficacin debera seguir a la arquitectura la en consecuencia un debate fuerte y
de toma de decisiones como el diseo de de alto inters poltico e institucional.
la red elctrica acompaa la arquitectura Este debate se vincula con el tema de
de un edificio. Sin embargo es evidente la gobernabilidad, la participacin so-
que aunque un proceso de planificacin cial y los procesos de democratizacin
estratgica se puede adaptar a cualquier (algunos debates sobre governance des-
tipo de organizacin convive mejor con de la perspectiva de la poblacin resul-
organizaciones emprendedoras, que tan similares en su concepcin).
piensan de afuera para adentro, centra- La idea de redes tiene fuerza en s
das en resultados, participativas, con re- misma en este debate pero redes que
ducidos niveles jerrquicos, abiertas al planifican significa mejorar las condi-
aprendizaje y a la innovacin, con expe- ciones para articularse y permite con-
riencias de algunos grupos o equipos au- ceptualizar a las redes como entidades
todirigidos, con estructuras que semejan dinmicas, en movimiento; redes que se
ms redes que pirmides, con liderazgos desplazan en el tiempo.
democrticos, etc. As cuando hablamos de metodolo-
En estas organizaciones es ms fcil gas lo podemos hacer imaginando las
pensar verdaderas redes de planifica- herramientas que cada nodo genera pe-
cin41 en donde cada instancia deciso- ro admitiendo que cada produccin in-
36. Hicks and Bones. ria opera como un nodo a fin de lograr gresar en los otros nodos como infor-
37. Byham (compilador) la mejor combinacin posible entre au- macin influyente y al mismo tiempo
1993. tonoma y alta eficacia de conjunto. favoreciendo la generacin de instan-
38. Senge 1994. La idea de redes de planificacin se cias internodos.
39. Bennis y Nannus 1989. refiere aqu a la existencia de sujetos o Aunque no pensamos en redes exen-
40. Hipnack and Stamps.
41. Ver al respecto Rovere M.
equipos que planifican y que por la di- tas de niveles jerrquicos estamos ha-
Redes: Hacia la construccin de nmica de aprendizaje y crecimiento blando de menos niveles y redes polir-
Redes en Salud. Secretara de que la misma planificacin genera se quicas con mltiples unidades semiau-
Salud Pblica Rosario, 1998. pueden articular mejor y con mayor tnomas.
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6. Un cierre provisorio
tes matices, han utilizado en sus distin-
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necesario pensar en articular estas ex- cratizacin del sector, objetivos que la
periencias en forma de redes, vincular misma planificacin estratgica en salud
las diferentes instancias de trabajo, es- al menos desde su vertiente latinoa-
Bibliografa
tablecer mecanismos de consulta y apo- mericana plante desde su inicio.
yo, sistematizar y publicar experien-
cias, abrir espacios de encuentro.
3 La circulacin de materiales Baremblitt G. 1988. Saber, Poder, Quehacer y
parece ms pertinente como apoyo a Deseo. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visin.
procesos formativos que como lnea de Barrenechea J. J.,Trujillo Uribe E. 1987. Im-
plicaciones para la Planificacin y la Adminis-
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4 Es posible que se necesite la torial Universidad de Antioquia. Medelln.
formacin de equipos interinstituciona- Benjamin Jr. A., Downs G. 1982. Evaluating
les de docentes e investigadores que, the National Health Planning and Resources De-
aun a distancia y sin perder su vincula- velopment. Journal of Health Politics, Policy
cin con sus instituciones y sus fuentes and Low. Vol. 7, N 3.
de actualizacin puedan constituirse en Bettelheim Ch. 1965 Planificacin y Creci-
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ra Econmica.
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Quizs sirva como eplogo una refle- 1989. Tecnoburocracia Estatal en Salud. Salud
xin de Quiroga42 que nos ayud a pre- para Todos GIDAPS N 5.
cisar las conexiones entre los elementos Blum H. 1979. Planning for Health. Develop-
valorativos del derecho y sus dimensio- mentand Aplication of Social Change Theory.
nes polticas. La reflexin sobre las for- Nueva York: Human Sciences Press
mas de construccin de ciudadana lla- Boisier S. 1992. El Difcil Arte de Hacer Re-
gin. Lima: Centro de Estudios Regionales Andi-
man la atencin sobre dos requisitos
nos Bartolom de las Casas.
que deben converger: una estructura de Bourdieu P. 1997. Razones Prcticas. Barce-
derechos por un lado y sujetos concre- lona: Anagrama
tos que con su accionar los puedan ga- Bozeman A. 1992 Strategic Intelligence &
rantizar por el otro. Es en esta segunda Statecraft. Nueva York: Brasseys (US), inc.
dimensin donde la planificacin estra- Bromley R. 1993. La Planificacin del De-
tgica se puede insertar, reforzando ac- sarrollo en Condiciones Adversas. Revista Inte-
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Mxico D.F.
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Calcagno A. E. 1993. El Estado en Pases
Esta reflexin resulta muy interesan- Desarrollados. Cuadernos del ILPES N 38.
te cuando hablamos del derecho a la sa- Santiago de Chile.
lud ya que aqu podemos percibir aun Cibotti R., Sierra E. 1975. El Sector Pblico
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ficultad de constituir actores sociales res: Siglo Veintiuno Editores, 4 ed.
concretos que le den sustento a una le- Clayton S. 1995. Sharpen Your Teams Skills in
gislacin que con frecuencia queda co- Developing Strategy. Nueva York: Mc Graw Hill.
Dixit A., Nalebuff B. 1991. Thinking Strategi-
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go aliento, en el contexto de un sector Dror Y. 1996. La Capacidad de Gobernar; in-
que ha resistido en forma predominan- forme al Club de Roma. Mxico D.F.: Fondo de
temente pasiva, con profesionales que Cultura Econmica.
no hemos encontrado la forma de pro- Fassler C. 1980. Planificacin. Salud y Desa-
tagonizar el perodo y con enormes di- rrollo. Santo Domingo: Coleccin SESPAS
Findling L., Tamargo M. 1992. Planificacin,
ficultades y reticencias para abrir es-
Descentralizacin y Participacin: Revisin y
pacios y encontrar formas concretas de Crtica. Buenos Aires: Instituto de Investigacin.
incluir a la poblacin como actor acti- Facultad de Cs. Sociales UBA.
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As la tarea que se revela como la mas Buenos Aires. Altamira
significativa puede verse reforzada por Fox N. 1994. Posmodernism, Sociology and
los diferentes dispositivos tericos y me- Health. Toronto: University of Toronto Press.
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