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ADENOCARCINOMA
Incidencia
Es importante identificar los factores de riesgo para establecer programas de deteccin y vigilancia.
Envejecimiento
Factor de riesgo predominante del cncer colorrectal,en personas mayores de 50 aos. Pero puede
presentarse a cualquier edad.
Cerca de 80% de los cnceres colorrectales ocurre en forma espordica, en tanto que 20% se origina
en sujetos con antecedente familiar conocido de cncer colorrectal.
Una dieta alta en grasas saturadas o poliinsaturadas eleva el riesgo de cncer colorrectal, en tanto
que la dieta alta en cido oleico (aceites de oliva, coco, pescado) no lo incrementa, en cambio, una
dieta alta en fibra vegetal es protectora tambin el consumo de calcio, selenio, vitaminas A, C y E,
carotenoides y fenoles vegetales puede disminuir el riesgo de cncer colorrectal.
Los pacientes con colitis de larga duracin por una enfermedad intestinal inflamatoria tienen mayor
riesgo de cncer colorrectal esto porque la inflamacin crnica predispone a la mucosa a
alteraciones malignas.
Defectos genticos
Las mutaciones pueden causar activacin de oncogenes (K-ras) e inactivacin de genes supresores
de tumor (APC, DCC, p53), o ambas.
El gen APC es un gen supresor de tumor. Se requieren mutaciones en ambos alelos para
iniciar la formacin de un plipo, la inactivacin de APC sola no resulta en carcinoma,
necesita de mutaciones adicionales que participan en esta va incluyen activacin del
oncogn K-ras y prdida de los genes supresores de tumor DCC y p53.
K-ras es un protooncogn porque la mutacin de slo un alelo altera el ciclo celular. El
producto del gen K-ras es una protena G que participa en la transduccin intracelular de
seales. Cuando se activa Kras une trifosfato de guanosina (GTP); la hidrlisis de GTP en
difosfato de guanosina inactiva a continuacin la protena G. La mutacin de K-ras da por
resultado una incapacidad para hidrolizar GTP y en consecuencia deja la protena G en la
forma activa de modo permanente, eso conduce a la divisin celular descontrolada.
El gen DCC es un gen supresor tumoral y es necesario que se pierdan ambos alelos para que
haya degeneracin maligna.
Vas genticas
PLIPOS
Plipos neoplsicos
Por lo general no son premalignos. Son caractersticos de la niez, pero pueden aparecer a cualquier
edad, un sntoma comn es hemorragia y son frecuentes intususcepcin, obstruccin, o ambas,
como el aspecto de estos plipos a simple vista es idntico al de los adenomatosos, tales defectos
tambin deben tratarse mediante polipectoma.
Plipos hiperplsicos
El cncer colorrectal familiar no sindrmico representa 10 a 15% de los pacientes con este
cncer.
En un individuo sin un antecedente familiar de esta anomala (poblacin con riesgo
promedio) se aproxima a 6%, pero se eleva a 12% si est afectado un familiar de primer
grado y 35% cuando lo estn dos familiares de primer grado.
Se recomienda colonoscopia de deteccin cada cinco aos a partir de los 40 aos de edad,
la primera 10 aos antes de la edad en que se diagnostic el primer paciente en la
genealoga.
Como la mayor parte de los cnceres colorrectales se origina a partir de plipos adenomatosos, las
medidas preventivas se dirigen a identificar y extirpar estas lesiones premalignas. Cualquier
enfermo con una molestia gastrointestinal (hemorragia, cambio de las defecaciones, dolor) requiere
una valoracin completa, por lo general mediante colonoscopia.
Varios estudios demuestran que la deteccin mediante FOBT reduce la mortalidad por
cncer colorrectal 33% y los casos de metstasis 50%.
La FOBT es relativamente insensible y pasa por alto hasta 50% de los cnceres y la mayor
parte de los adenomas.
Su especificidad es baja porque 90% de los individuos con pruebas positivas no tiene cncer
colorrectal.
Sigmoidoscopia flexible
La realizacin de esta prueba cada cinco aos puede disminuir 60 a 70% la mortalidad por
cncer colorrectal, sobre todo al identificar a personas de alto riesgo con adenomas.
Los sujetos en que se encuentra un plipo, cncer u otra lesin en la sigmoidoscopia flexible
requieren colonoscopia.
Winawer, demostr que la combinacin de FOBT anual con sigmoidoscopia flexible cada
cinco aos dio por resultado una mortalidad ms baja por cncer colorrectal y mejor
supervivencia en pacientes con esta afeccin.
La American Cancer Society prefiri esta combinacin a cualquiera de los estudios solos.
Colonoscopia
Los procedimientos recomendados por la American Cancer Society incluyen FOBT anual,
sigmoidoscopia flexible cada cinco aos, FOBT y sigmoidoscopia flexible combinadas, enema de
bario con doble medio de contraste cada cinco aos o colonoscopia cada 10 aos.
Presentacin clnica
Los sntomas de los cnceres de colon y recto son inespecficos, los primeros sntomas claros son:
Valoracin preoperatoria
Una vez que se diagnostica un carcinoma en colon o recto, se valora la etapa. Es necesario estudiar
el colon colonoscopia. Hasta en 5% de los enfermos se reconoce una enfermedad sincrnica para,
valorar metstasis distantes deben obtenerse una radiografa de trax y CT abdominal y plvica.
Principios de la reseccin
El objetivo teraputico en el carcinoma de colon es extirpar el tumor primario junto con su aporte
linfovascular. Como los linfticos del colon acompaan al riego arterial principal, la longitud de
intestino resecado depende de los vasos que irrigan el segmento afectado con cncer. Cualquier
rgano o tejido adyacente, como el epipln invadido, debe resecarse en bloque con el tumor. Si no
es posible extirpar toda la neoplasia, debe considerarse un procedimiento paliativo.
Los plipos que incluyen carcinoma in situ (displasia de alta malignidad) no tienen riesgo de
metstasis a ganglios linfticos. Pese a ello, la presencia de displasia de alta malignidad eleva el
riesgo de encontrar un carcinoma invasor dentro del plipo. Por ese motivo deben extirparse por
completo estos plipos y los mrgenes patolgicos no deben incluir displasia.
Casi todos los plipos pedunculados y muchos plipos ssiles pueden resecarse en su totalidad por
medios endoscpicos.
El tratamiento se basa en el riesgo de recurrencia local y metstasis a ganglios linfticos. Este ltimo
riesgo depende sobre todo de la profundidad de invasin.
Casi todos los enfermos con cncer de colon en etapas I y II se curan con la reseccin quirrgica.
Pocos sujetos con enfermedad en etapa I resecada del todo desarrollan una recurrencia local o
distante y en tales casos la quimioterapia coadyuvante no mejora la supervivencia. No obstante,
hasta 46% de las personas con enfermedad en etapa II resecada por completo muere al final por
cncer de colon. Por esta razn se sugiere la quimioterapia coadyuvante para pacientes
seleccionados con enfermedad en etapa II.
Los enfermos con invasin de ganglios linfticos tienen un riesgo considerable de recurrencia local
y distante y para ellos se recomienda de manera sistemtica quimioterapia coadyuvante. Los
regmenes basados en 5-fluorouracilo (con levamisol o leucovorn) reducen las recurrencias y
mejoran la supervivencia en esta poblacin. Tambin se puede utilizar los quimioteraputicos ms
recientes, como capecitabina, irinotecn, oxaliplatino, inhibidores de la angiognesis e
inmunoterapia.
Por lo general, se recomienda la reseccin del tumor primario para prevenir complicaciones, como
obstruccin y hemorragia. Sin embargo, la ciruga abdominal mayor puede retrasar la quimioterapia
definitiva. Adems, los nuevos regmenes quimioteraputicos han mejorado mucho la respuesta y
la reduccin del tumor. Por tal razn, ahora algunos onclogos sugieren la quimioterapia sin
reseccin del tumor primario en la etapa IV de la enfermedad.
SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA
Los pacientes que se trataron por un cncer colorrectal tienen el riesgo de desarrollar recurrencias
de la enfermedad (locales o sistmicas) o una anomala metacrnica (un segundo tumor primario).
En teora, pueden prevenirse los cnceres metacrnicos mediante colonoscopia de vigilancia para
detectar y extirpar plipos antes que progresen a cncer invasor. En la mayora de los individuos
debe efectuarse una colonoscopia en el transcurso de 12 meses tras el diagnstico del cncer, si es
normal este estudio, debe repetirse cada tres a cinco aos. El objetivo de la observacin cercana
durante el seguimiento es detectar una recurrencia resecable y mejorar la supervivencia. Todas las
recurrencias aparecen en el transcurso de dos aos luego del diagnstico original, por lo que la
vigilancia se dirige hacia este periodo. Aunque la vigilancia intensiva mejora la deteccin de
recurrencias resecables, es importante sealar que nunca se ha comprobado un beneficio en la
supervivencia. Por lo tanto, es preciso ponderar los riesgos y ventajas de la vigilancia intensiva e
individualizar el tratamiento.
Entre 20 y 40% de los pacientes en quienes se practic una operacin como intento de curacin del
carcinoma colorrectal, presenta recurrencia ms tarde. Casi todas las recurrencias suceden en los
dos primeros aos tras el diagnstico inicial, pero el tratamiento de quimiorradiacin preoperatoria
puede retardar la recurrencia. Si el paciente no recibi quimioterapia y radiacin, entonces debe
instituirse tratamiento coadyuvante antes de la intervencin de salvamento (el objetivo es reseccin
de todo el tumor con mrgenes negativos).
Por lo regular se aplica la tcnica de biopsia de ganglios linfticos centinela a varias afecciones
malignas, el objetivoo de esta tcnica en el carcinoma colorrectal no es evitar una linfadenectoma
radical sino mejorar la estadificacin.
PREGUNTAS
1.- El cncer de colon mas 5 ganglios regionales fueron biopsiados. El patlogo muestra
que la lesin se extiende hasta la muscularis propia, involucrndola y 2 de los 5 ganglios
positivos. A qu estadio de Dukes corresponde:
a) BI
b) BII
c) CI
d) CII
e) D
RESPUESTA CORRECTA C) CI
2.-Seale los rganos afectados por metstasis de cncer de colon de mayor a menor
frecuencia:
a) Pulmn, hgado, suprarrenales, rin.
b) Hgado, suprarrenales, rin, pulmn.
c) Hgado, pulmn, suprarrenales, rin.
d) Pulmn, suprarrenales, rin, hgado.
e) Suprarrenales, rin, pulmn, hgado.
RESPUESTA CORRECTA C) Hgado, pulmn, suprarrenales, rin.
4.- cul de los siguientes sndromes relacionados al cncer de colon no se caracteriza por
presencia de plipos:
a) Ogilvie
b) Turcot
c) Cronkhite-Canada
d) Gardner
e) Lynch I
RESPUESTA CORRECTA E) Lynch I
6.- Hay muchas causas de constipacin crnica. Las obstrucciones de la luz del colon son
las ms preocupantes por la posibilidad de:
a) Colon irritable.
b) Bezoares.
c) Cncer de colon obstructivo
d) Divertculos
e) Vlvulo de colon.
RESPUESTA CORRECTA C) Cncer de colon obstructivo
7.- Qu sntoma frecuente esperara encontrar en un paciente afectado de cncer de colon
derecho:
a) Anemia crnica
b) Rectorragia
c) Estreimiento
d) Obstruccin intestinal
e) Diarrea
RESPUESTA CORRECTA A) Anemia crnica
8.- El mejor mtodo para la deteccin del cncer de colon en un estudio poblacin es:
a) Tacto rectal
b) Examen de sangre oculta en heces
c) Proctoscopa
d) Colonoscopa
e) Colon por enema
RESPUESTA CORRECTA B) Examen de sangre oculta en heces
9.-Una vez realizada la reseccin radical del cncer de colon, de qu factor podra depender
la mortalidad:
a) Falla de la sutura
b) Falla multiorgnica
c) Aparicin de recidivas
d) Infeccin de herida quirrgica
e) Eventracin
RESPUESTA CORRECTA C) Aparicin de recidivas
10.- Hombre de 30 aos, con antecedente familiar de padre fallecido por cncer de colon a los
38 aos. Se practica una colonoscopia que muestra cientos de adenomas a lo largo de todo el
colon. Cal de las siguientes afirmaciones es FALSA?
a) El paciente padece una poliposis adenomatosa familiar.
b) El manejo ms apropiado es colonoscopias de vigilancia anuales y colectoma total a los
40 aos.
c) De no someterse a tratamiento quirrgico casi con toda seguridad el paciente
desarrollar un cncer colorrectal.
d) Deben estudiarse los familiares de primer grado del paciente.
e) Los hijos del paciente tienen un 50% de riesgo de padecer la misma enfermedad.
RESPUESTA CORRECTA B) El manejo ms apropiado es colonoscopias de vigilancia
anuales y colectoma total a los 40 aos.
17.- En la actualidad se sabe que la mayor parte de los carcinomas colorectales evolucionan
de plipos
a) plipos juveniles
b) Plipos inflamatorios
c) plipos adenomatosos
d) Plipos hamartomatosos
e) Todos
RESPUESTA CORRECTA C) plipos adenomatosos
18.- Trastorno autosmico dominante en el que los pacientes desarrollan cientos de plipos
en colon y recto.
a) La poliposis juvenil familiar
b) El sndrome de Peutz-Jeghers
c) sndrome de Cowden
d) El sndrome de Cronkite-Canada
e) Todos
RESPUESTA CORRECTA A) La poliposis juvenil familiar
19.- Una vez que se diagnostica un carcinoma en colon o recto, se valora la etapa. Porque
medio diagnostico es necesario estudiar el colon?
a) Prueba para sangre oculta en heces (FOBT)
b) Enema de bario con doble medio de contraste
c) Colonoscopia
d) Sigmoidoscopia flexible
e) Todos
RESPUESTA CORRECTA C) Colonoscopia