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Manejo del ataque isqumico transitorio

Manejo del ataque isqumico

8 transitorio
Julio A. Chalela

Introduccin
El ataque isqumico transitorio (AIT) es una de las emergencias neurolgicas ms
comunes. Se estima que en los Estados Unidos se presentan aproximadamente 200.000
a 500.000 casos de AIT cada ao. Es probable que la verdadera incidencia de AIT en
USA sea mayor ya que con frecuencia los AITs se confunden con otras entidades
nosolgicas y existe un subregistro de casos. El enfoque diagnstico y teraputico del
paciente con AIT ha cambiado radicalmente en los ltimos aos. Con el advenimiento
de nuevas tcnicas neurorradiolgicas ha sido posible determinar que el AIT no es un
evento clnico benigno; por el contrario, frecuentemente es el marcador clnico transi-
torio del infarto cerebral. Igualmente se ha establecido que existen terapias
(farmacolgicas y quirrgicas) que pueden prevenir el infarto cerebral en pacientes
con AIT. El AIT y el infarto cerebral deben considerarse como diferentes espectros de
la misma patologa: la enfermedad cerebro vascular isqumica.

Definicin de trminos
Tradicionalmente se ha definido el AIT como un dficit neurolgico focal, sbito, de
origen vascular, cuya duracin no sobrepasa 24 horas. No obstante aos atrs Fisher
haba descrito elocuentemente las caractersticas clnicas de los AITs y haba seala-
do en forma certera que la mayora de stos dura tan slo unos pocos minutos. Con el
advenimiento de la resonancia magntica (RM) se ha podido determinar que muchos
de los pacientes con diagnstico clnico de AIT muestran evidencia radiolgica de
infarto cerebral agudo. Se estima que hasta un 48% de los pacientes con sntomas
clsicos de AIT tienen un infarto cerebral cuando se les realiza una RM incluyendo
imgenes por difusin. Recientemente se ha propuesto una nueva definicin del AIT
teniendo en cuenta el resultado de la RM en la evaluacin del paciente. Actualmente
se define el AIT como un dficit neurolgico focal, sbito, de menos de una hora de
duracin, y sin evidencia neurorradiolgica (preferiblemente RM con imgenes por
difusin) de lesin cerebral aguda. Se estima que si se utiliza la RM en la evaluacin
diagnstica del AIT el diagnstico de AIT en Estados Unidos se reducira en 33%, y el
de infarto cerebral aumentara en 7%.

Epidemiologa
El estudio epidemiolgico del AIT de mayor envergadura es el estudio de Rotterdam.
Segn este estudio, la prevalencia de AIT es 1.9% en pacientes de 55 a 64 aos de
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edad, 3.5% en pacientes de 65 a 74 aos de edad, 4.3% en pacientes de 75 a 84 aos

de edad, y 5.1% en aquellos de ms de 85 aos de edad. Sin embargo, estas cifras
incluyen a pacientes con AITs atpicos o tpicos y probablemente no reflejan en forma
adecuada la prevalencia del AIT. Si se tienen en cuenta nicamente los pacientes con
sntomas clsicos de AIT se estima que la prevalencia del AIT en el grupo mayor de 55
aos oscila entre 0.9% y 2.3%. En poblaciones con ciertos factores de riesgo la preva-
lencia de AIT es mayor. Entre los factores de riesgo cabe mencionar la diabetes, el
sexo masculino, la historia de enfermedad coronaria, el tabaquismo, la hipertensin
arterial y los niveles bajos de HDL.

Importancia clnica del diagnstico de AIT

Existe evidencia epidemiolgica irrefutable de que el AIT es un factor de riesgo para
el desarrollo de infarto cerebral y de otros eventos cardiovasculares. El AIT confiere un
riesgo aumentado de infarto cerebral en los 90 das subsiguientes al ictus, y en particu-
lar en las primeras 48 horas. Se estima que hasta 10.5% de pacientes dados de alta
del servicio de urgencias con diagnstico de AIT sufren un infarto cerebral en los si-
guientes 90 das. Aproximadamente la mitad de los infartos cerebrales que siguen a un
AIT ocurren en las primeras 48 horas despus de ste. Entre los pacientes que sufren
un AIT se estima que hasta 25% reingresa al hospital con un infarto cerebral o con
alguna otra patologa cardiovascular. En los 90 das subsiguientes a un AIT 2.6% de
los pacientes son readmitidos al hospital con enfermedad cardiovascular, 12.7% re-
gresan con recurrencia del AIT y 2.6% fallecen.
Tradicionalmente se ha considerado al AIT como un evento neurolgico focal, evi-
dencia reciente sugiere que los pacientes con AIT sufren de un trastorno global de la
circulacin cerebral. Esta disfuncin vascular global se manifiesta como lesin difusa
de la sustancia blanca acompaada de deterioro cognoscitivo global. Algunos estu-
dios sugieren que la tasa de progresin de la atrofia cerebral difusa en pacientes con
AIT supera la de los pacientes con algunas enfermedades neurodegerativas. La
hipertensin arterial diastlica parece ser un factor importante para el desarrollo del
deterioro cognoscitivo global y atrofia cerebral difusa.

Diagnstico diferencial del AIT

Existe una gran variedad de entidades nosolgicas que el clnico debe considerar
en el diagnstico diferencial del AIT. La migraa es una de las condiciones clnicas
ms frecuentes y probablemente el principal diagnstico diferencial en pacientes con
AIT.
El elemento principal que permite distinguir el AIT de la migraa es el perfil temporal
de la evolucin de los sntomas. En el paciente con AIT los sntomas se inician en
forma sbita, y alcanzan mxima severidad en forma relativamente rpida. En el pa-
ciente con migraa los sntomas progresan en forma gradual alcanzando mxima se-
veridad en un tiempo ms prolongado (incluso horas). El paciente con migraa fre-
cuentemente presenta cefalea, nusea, vomito, y disforia. La historia de episodios
migraosos en el pasado ayuda a confirmar el diagnstico de migraa. En el paciente
migraoso los sntomas sensitivos generalmente marchan gradualmente a travs de
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la zona comprometida mientras que en el AIT los sntomas no exhiben patrn de mar-
cha. Los sntomas focales en la migraa son bastante caractersticos: parestesias
periorales, fotopsias, hemianopsia y parestesias en las extremidades. El AIT frecuen-
temente se manifiesta con sntomas clsicos de enfermedad cerebro vascular como
amaurosis fugax, afasia transitoria, hemiparesia o hemianestesia. La ocurrencia de
amaurosis fugax provocada por exposicin a la luz o de movimientos clnicos que
ocurren al asumir la posicin erecta, es patognomnica de AIT secundario a estenosis
de la arteria cartida.
Las crisis parciales simples y las crisis parciales complejas deben entrar en el diag-
nstico diferencial del AIT. Las alteraciones en el nivel o en el contenido de la concien-
cia durante el episodio o despus de ste sugieren crisis parciales complejas. La pre-
sencia de aura o de fenmenos autonmicos es sugestiva de trastornos epilpticos.
La presencia de sntomas positivos (exageracin o distorsin de una funcin
neurolgica) sugiere trastornos epilpticos mientras que la presencia de sntomas ne-
gativos (prdida de la funcin neurolgica) sugiere enfermedad cerebro vascular. De
tal manera que la debilidad de una extremidad (sntoma negativo) sugiere AIT, pero los
movimientos clnicos (sntoma positivo) de una extremidad sugieren convulsiones fo-
cales.
La amnesia global transitoria (AGT) genera gran confusin particularmente entre
los especialistas en medicina de emergencia que frecuentemente rotulan a dichos
pacientes con el diagnstico de AIT. La presentacin clnica de la AGT es bastante
caracterstica y dicha entidad no acarrea mayor riesgo de desarrollar enfermedad ce-
rebro vascular. Los ataques de AGT generalmente duran varias horas mientras que
los AITs duran unos pocos minutos. El sntoma cardinal de la AGT es la incapacidad
del paciente de recordar eventos recientes. El paciente luce confuso y hace las mis-
mas preguntas en forma insistente. Si bien la isquemia talmica bilateral puede causar
sntomas similares, sta generalmente se asocia a otros sntomas de disfuncin talmica
y mesenceflica.

Evaluacin clnica del paciente con ataque isqumico

transitorio
El diagnstico de AIT es enteramente clnico, los exmenes paraclnicos son ti-
les para descartar infarto o hemorragia cerebral y para determinar el mecanismo
fisiopatolgico responsable del AIT. En el interrogatorio el clnico debe tratar de de-
terminar el perfil temporal del evento (usualmente inicio sbito, duracin breve) al
igual que el territorio vascular comprometido (circulacin anterior vs. posterior, sn-
drome cortical vs sndrome subcortical, circulacin retiniana vs. circulacin cerebral).
Debe prestarse especial atencin a la presencia de sntomas de ms de 10 minutos
de duracin, sntomas motores, y afasia, pues dichos sntomas acarrean un mayor
riesgo de infarto cerebral. La presencia de sntomas que ocurren en salvas
(Crescendo TIAs de la literatura Americana) es preocupante y exige una evalua-
cin diagnstica y teraputica urgente. El antecedente de eventos similares en el
mismo territorio vascular sugiere estenosis intra o extracraneana. La presencia de
sntomas oculares (amaurosis fugax) y sntomas hemisfricos en el hemicuerpo
contralateral es altamente sugestiva de estenosis carotdea. La presencia de cefalea
sugiere arteritis de clulas gigantes o diseccin arterial. El antecedente de trauma
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craneano o cervical sugiere diseccin de los vasos crvico-craneales. La fiebre y los

sntomas constitucionales como postracin y debilidad generalizada sugieren endo-
carditis infecciosa. Antecedentes de enfermedad tromboemblica (venosa o arterial)
sugieren trastornos de la coagulacin. La presencia de palpitaciones, sncope, o
disnea, sugiere patologa cardaca y posible embolismo de origen cardaco. El ante-
cedente de cncer o enfermedad sistmica debilitante se asocia a la endocarditis
marntica y a los estados hipercoagulables (coagulacin intravascular diseminada).
La historia de trombosis venosa, cefaleas vasculares y abortos espontneos sugiere
sndrome de anticuerpos antifosfolipdicos. Debe determinarse si existe uso de dro-
gas que puedan provocar eventos trombticos como los estrgenos, los agentes
quimioteraputicos y las drogas con accin simpaticomimtica.
El examen fsico general debe orientarse hacia el examen cardiovascular. La aus-
cultacin cardaca permite determinar si existe fibrilacin auricular o soplo sugestivo
de valvulopata. La presencia de frote pericrdico puede indicar infarto del miocardio
reciente que ocasiona embolismo cerebral. La auscultacin carotdea puede revelar
soplos sugestivos de estenosis carotdea, aunque este es un signo de poca especifici-
dad y sensibilidad. La asimetra de los pulsos faciales (arterias supraorbitarias, dorsal
nasal o temporal) se asocia a la estenosis carotdea severa. La presencia de soplo
epigstrico o femoral al igual que la disminucin de los pulsos perifricos indica
ateroesclerosis generalizada. La presencia de soplo en la fosa supraclavicular, asime-
tra en los pulsos en las extremidades superiores, y asimetra en la presin arterial
braquial indica sndrome de robo de la arteria subclavia. Los infartos digitales y las
hemorragias subungueales ocurren en la endocarditis infecciosa y en algunas vasculitis.
La induracin y sensibilidad al tacto de la arteria temporal superficial indica arteritis de
clulas gigantes.
Por definicin, el examen neurolgico debe ser normal en pacientes con AIT. La
presencia de sntomas neurolgicos focales sugiere que el AIT aun esta en curso o
que el paciente tiene un infarto cerebral. Algunos elementos en el examen neurolgico
pueden orientar al clnico con respecto a la etiologa del AIT. El sndrome de Horner
ocurre principalmente en la diseccin carotdea pero tambin puede asociarse a enfer-
medad ateroesclertica de la cartida. El embolismo retiniano (placas de Hollenhorst)
ocurre en la estenosis carotdea. Los signos piramidales hemicorporales pueden indi-
car enfermedad cerebro vascular previa. La presencia de signos o sntomas fluctuan-
tes asociados a los cambios de posicin indica compromiso de la perfusin cerebral
frecuentemente asociado a estenosis de los vasos intra o extracraneanos. La duracin
de los sntomas o de los signos por ms de una hora deben llevar al clnico a sospe-
char infarto cerebral en evolucin y no AIT.

Evaluacin diagnstica del paciente con AIT

El objetivo principal de la evaluacin del paciente con sntomas sugestivos de AIT
es descartar la presencia de infarto o hemorragia cerebral. El abordaje diagnstico
debe estar regido por la sospecha clnica y los hallazgos de la anamnesis y del exa-
men fsico. El clnico debe tener en mente que pueden coexistir varios mecanismos
fisiopatolgicos en el paciente con AIT. De tal manera en pacientes con fibrilacin
auricular e ictus o AIT puede encontrarse una hemorragia cerebral en 10% de los
casos y estenosis carotdea en 20% de ellos.
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Las imgenes diagnsticas

(RM o TC) son el elemento prin-
cipal en la evaluacin urgente
del AIT. Estudios recientes se-
alan que la RM es el estudio
de preferencia en el paciente
con AIT. La llamada RM
multimodal incluye imgenes
por difusin, imgenes de per-
Figura 1. Imgenes de difusin y perfusin y angiografa por
fusin, angiografa por RM,
resonancia magntica en un paciente con estenosis de la porcin imgenes de echo gradiente e
supraclinoidea de la arteria cartida y afasia transitoria. Existe imgenes con atenuacin del
un retardo en el flujo sanguneo en el hemisferio izquierdo sin liquido cefalorraqudeo. Dicha
evidencia de lesin isqumica aguda.
RM multimodal permite diag-
nosticar infarto cerebral hiperagudo, hemorragia cerebral, estenosis o oclusin
intracraneana, y evaluar la perfusin cerebral. La presencia de un retardo del flujo san-
guneo cerebral en un hemisferio cerebral sin oclusin de los vasos intracraneanos su-
giere estenosis carotdea (Figura 1). La presencia de lesiones isqumicas en territorios
mltiples (recientes o crnicas) sugiere embolismo cerebral, vasculitis o trastornos de la
coagulacin. En ocasiones las disecciones cervicales se extienden en direccin ceflica
y la RM muestra evidencia de hematomas murales (Figura 2). Las lesiones mltiples en
la regin medial del hemisferio orientadas en forma lineal, semejando un rosario (llama-
do signo de rosario de perlas), indican lesin de los grandes vasos (Figura 3). En la
experiencia del autor la RM multimodal permite determinar el mecanismo fisiopatognico
del AIT y racionalizar la obtencin de otros estudios diagnsticos.
Si no es posible realizar una RM debe practicarse una TC idealmente con una
angiografa por tomografa computarizada (angioTC). La angioTC permite visualizar
los vasos cervicales y el polgono de Willis en forma simultnea. Si no es posible
realizar un angioTC se recomienda realizar
una TC simple y un doppler transcraneano.
El doppler transcraneano permite identificar
reas de estenosis u oclusin de los vasos
intracraneanos, detectar embolismo cerebral,
y puede mostrar evidencia indirecta de la
existencia de estenosis carotdea. En nues-
tra institucin se practica un doppler de
cartidas en forma urgente en todos los pa-
cientes con AIT en el servicio de urgencias.
Si no es posible realizar un doppler carotdeo
se obtiene una angiografa por RM o una
angioTC.
En el paciente con AIT deben realizarse
exmenes de laboratorio para descartar al- Figura 2. Angiografa por resonancia magntica
teraciones metablicas o hematolgicas que en un paciente con afasia y hemiparesia derecha
puedan provocar los sntomas neurolgicos de corta duracin. Las imgenes previas a la
y para determinar factores de riesgo poten- reconstruccin de la angiografa revelan un he-
matoma mural en la arteria cartida izquierda
ciales. La hipoglicemia o hiponatremia pue- confirmando el diagnstico de diseccin
den provocar sntomas neurolgicos focales carotdea.
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transitorios. La presencia de trombocitosis,

eritrocitosis o leucocitosis extrema sugiere
trastornos de la coagulacin y de la reologa
vascular. La elevacin de la velocidad de
sedimentacin globular sugiere vasculitis de
clulas gigantes o endocarditis infecciosa.
En pacientes jvenes o en individuos con
eventos trombticos previos de etiologa in-
determinada se deben realizar estudios
especiales para descartar estados de
hipercoagulabilidad. En nuestra institucin
se realiza medicin de lpidos,
homocistena, fibringeno y protena C
reactiva en todos los pacientes con AIT.
Figura 3. Resonancia magntica de difusin en un
La evaluacin cardaca es esencial en
paciente de 76 aos con amaurosis fugax en el ojo pacientes con AIT en quienes no existe un
izquierdo. La resonancia magntica revela lesiones mecanismo obvio o cuando las imgenes
en forma de rosario de perlas, el doppler de diagnsticas no revelan patologa de los
cartida confirm estenosis severa de la cartida
izquierda.
vasos intra o extracraneanos. Debe
practicarse un electrocardiograma de 12 de-
rivaciones para descartar arritmias cardacas o infartos cardacos previos ya que am-
bos tienen potencial de causar embolia cerebral. Debe practicarse ecografa
transtorcica o transesofgica de acuerdo con la sospecha clnica. Igualmente debe
admitirse el paciente a una unidad de telemetra para descartar arritmias cardacas
paroxsticas.

Tratamiento del ataque isquemico transitorio

El tratamiento del AIT se basa en el mecanismo fisiopatolgico responsable del
evento. En el paciente con sntomas persistentes de menos de tres horas de duracin
debe asumirse que ste tiene un infarto cerebral en evolucin y no que tiene un AIT. En
dichas circunstancias el paciente debe recibir agentes fibrinolticos. Debe prestarse
atencin a las alteraciones sistmicas que puedan provocar o agravar el cuadro
neurolgico y corregirlas a tiempo. Deben corregirse la hipotensin arterial, la hipo o
hiperglicemia, la hipoxemia e hipercapnia, y los trastornos electrolticos.
No se han realizado estudios randomizados para determinar el valor de la
anticoagulacin urgente en pacientes con AIT de origen cardaco. En pacientes con
infarto cerebral agudo la anticoagulacin indiscriminada disminuye la recurrencia de
infarto cerebral agudo, pero este beneficio se ve opacado por un aumento en el nme-
ro de hemorragias cerebrales. No obstante, en el paciente con AIT se recomienda la
anticoagulacin con heparina endovenosa o heparinas de bajo peso molecular en
pacientes con embolismo de origen cardaco, en pacientes con diseccin de los vasos
cervicales, en pacientes con sndromes de hipercoagulabilidad, y en pacientes con AIT
in crescendo.
En pacientes con AIT de origen aterotrombtico se recomienda el uso de aspirina o
la combinacin de aspirina/dipiridamol. La dosis adecuada de aspirina es materia de
gran controversia pero la evidencia actual sugiere que las dosis bajas (81 mg a 325
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mg) ofrecen el mismo beneficio que las dosis altas sin los efectos secundarios asocia-
dos a estas ltimas. En pacientes alrgicos o intolerantes a la aspirina se recomienda
el uso del clopidogrel 75 mg/da (dosis inicial de 300 mg). El tratamiento de los pacien-
tes con estenosis intracraneal es materia de gran controversia. El autor prefiere utilizar
terapia antiagregante y modificacin de los factores de riesgo como terapia inicial y
utiliza la anticoagulacin nicamente si hay recurrencia de los sntomas. En pacientes
con terapia anticoagulante con recurrencia de los sntomas pueden aadir agentes
antiagregantes o realizar una angioplastia.
En aquellos pacientes en quienes no es posible determinar el mecanismo
fisiopatolgico del AIT (situacin bastante frecuente) se recomienda utilizar agentes
antiagregantes. Si existen factores de riesgo para enfermedad cardiovascular se reco-
mienda adicionar estatinas y en algunos casos inhibidores ECA.
En pacientes con estenosis carotdea (70% a 99%) se recomienda la
endarterectoma temprana. No debe demorarse la ciruga si no existe evidencia
radiolgica de un infarto cerebral reciente severo ya que se expone al paciente al
riesgo de un nuevo AIT o de infarto cerebral. Los pacientes candidatos a
endarterectoma carotdea deben recibir aspirina durante el perodo preoperatorio y
en forma indefinida despus de la ciruga.
En todo paciente con AIT es esencial modificar los factores de riesgo convenciona-
les para enfermedad cardiovascular. Se recomienda control estricto de la glicemia en
pacientes con diabetes, tratando de mantener la glicemia por debajo de 126 mg/dL.
Los pacientes fumadores deben abstenerse de hacerlo y el consumo de alcohol debe
ser moderado. Adems de utilizar terapia antiagregante o terapia anticoagulante el
autor utiliza las estatinas y los inhibidores ECA para la prevencin secundaria de la
enfermedad cerebro vascular. Estos agentes se utilizan aun en pacientes normotensos
y en pacientes con perfil lipdico normal, si bien no se ha establecido en forma convin-
cente que estos agentes sean tiles en la prevencin secundaria del paciente con AIT,
existe evidencia indirecta de que pueden prevenir complicaciones cardiovasculares en
sujetos de alto riesgo.

Lecturas recomendadas
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