KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN ols ols Or WS Jalan H.R, Rusuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950 Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029 Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos 203 Berdaserkan Peraturan Menteri Kesehatan R| No.1190/Menkes/Per/Vili/2010 tanggal 23 Agustus 2010 tentang Izin Edar Alat Kesehaten den Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan NOMOR IZIN EDAR ALAT KESEHATAN KEMENKES RI AKL 10603515764 Nama DERBY Dental Diagnostic Set Joris Produk Denial hand instument Kategor Poralatan Gig) ‘Sub Kategori Peralatan Gig) Bedah Type / Ukuren Terlampir Kemasen kantong Plastik Nama Pabrik ASA DENTAL SpA, UNINOMINALE, Italy Nama Pendefter PT KIRANA JAYA LESTARI, Jalaria Puset tes dasar lisensi dari kefentuan 4. Persetujuan izin edar belaku sampai dengan 15 April 2018, 2. Walib menyampaikan laporan berkala setiap 1 (eatu) tehun lethadap jeris dan akioat samping dari produk yang dedarxan, Persyaratan 1. Apabila dikerudian hari ada pihak lain yang lebih berhak ates nama keagenan diatas, sesual dengan ketentuan yang berlaku, Pendaftar bersedia melepaskan nama Keagenan produk tersebut. 2. Apabila dkemudian hari tercapat kekeliruan, maka persetujuan ini akan ditinjau kembel 26 Nevember 2015 a.n, Direktur Jenderal Diroktur fina Produksi den Distrbusi Alat Kesehatan drg. Ariantl Anaya, MIKM NIP. 19640924 188403 2.001KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL a g BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN owas SY Jalan HLR, Rosuna Said Bloke X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950 Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029 Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos 203 LAMPIRAN NOMOR IZIN EDAR ALAT KESEHATAN KEMENKES RI AKL 10603515764 Tanggal, 25 November 2015 NO. KODE JENIS/TIPE 1_[oDi00 ‘Mouth mirror handles 2__| bp 102 Mouth mirrorhandies 2: DD Mouth mirror handles: 4 | 0D 105.4 Plane 22mm (box 12 pes) 6 | DD 106-4 = Rhodium 22mm (box 12 pos) 6_| DD 105-5 Plane 24 mm (box 12 pcs) 7_| DD 106-5 ie Rhodium 24mm (box 12 pes) @_| 0D 107-6 Double face mirror (bok 6 pcs) 9 | po1113 ‘Octogonal Explorers 40 [D0 111-9 ~__ Octogonal Explorers 44_| bo 111-17 Octogonal Explorers 42 | DD 111-6 Octogonal Explorers 413 | 0D 111-8 Octogonal Explorers 14_| DD 111-25 Octogonal Explorers 15 [0D 1103 Rin 3 = ye | DD 110-6 Sag 6 17_[ DD 110-8 Sag 8 40 | 0D 1100 Sago u 49 | 0D 110-17 ‘Sun 17 20_| 0D 110-23 e ‘Sun 23 24 | DD 115-11 oP-14 22 [pp1s12 | CP-12 23 | DD 115-128 CP.12S WHO 24 | DD 116-0MS Pepntt 1 58 Fig. OMS 25 | DD 116-14 NF 14 Williams 26 [DDE “Wilams 27_| DD 117-GFW Goldman - fox williams ‘SUN 23 Handle mauth mirror 4 explorer 2g.'| SB 098 be E colegs tweezore min Ja ath ‘Sag 9 Handle mouth mirror 4 explorer 29 9 College tweezers mini pack I . ‘Sag 6 Handle mouth mirror 4 explorer bsi. 39.-| S206. 6 Colloge tweezers mini pack somes 31 | Dd Tt ; Flagg 15 cm 32__| 0D 131.2 Tondon college 15 om , 33__| DD 131-3 Meriam 166m, 34_| DD 131-4 i Perry 13 om fronnel 36 | DD 130-18L i 1B L locking 16cm bi read 36_| DD 132-1 Self lacking 15 cm Fy 37_| DD 132-2 Self locking 15 cm 36_| DD 135-1 afi 156m fa Sj ae ‘KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN é 27 08 Jalan LR, Rosuna Said Blok X-S Kavling 4-9 Jokarta 1 ‘Telepon : (021) 5201590 Pesewat 2029 Faksimile ; (021) 52964838 Kotak Pos 203 No KODE JENISITIPE 40_| DD 118-2304 EXPS 41_| 0D 118-602 EXPS 42_| DD 118-608 EXPS 49. | DD 118-41/12AF 12AF Type 44_| DD 1162N _ ~__2NNabers [as | 00 16-230 Willams Dengan ketentuan bahwa izin edar tersebut hanya berlaku untuk Kode dan tipe produk yang tercantum dalam lampiran ini an, Direktur Jenderal, Direktur Bina Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan drg. Arianti Anaya, MKM_ NIP, 19640924 199403 2 001 bsi.