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5000-DE

Fr die
auslndische WOHNSITZBESCHEINIGUNG cerfa
Verwaltung 12816*03

Antrag auf Anwendung des Doppelbesteuerungsabkommens zwischen Frankreich und

Anzahl Anlagen
Der Steuerpflichtige hat in dieses Feld den Namen des Vertragsstaats einzutragen

I) Art der Einknfte n

normales Verfahren Vordruck Anlage Nr. 5001


ist beizufgen
Zinsen o Vordruck Anlage Nr.
5002 ist beizufgen
Dividenden o
vereinfachtes Verfahren Nur diese Bescheinigung
ist einzureichen
Lizenzgebhren o Vordruck Anlage Nr.
5003 ist beizufgen

II) Bezeichnung des Empfngers der Einknfte


Name und Vorname oder Firma ....................................................................................................................................................
Beruf / Rechtsform ....................................................................................................................................................
vollstndige Anschrift des ....................................................................................................................................................
Wohnsitzes oder des Geschftssitzes ....................................................................................................................................................
E-mail ....................................................................................................................................................

Fr in den Vereinigten Staaten


............................................................................................................................................
Ansssige - siehe Erluterungen p

III) Erklrung des Empfngers der Einknfte Investmentfonds und gesellschaften mssen auch Feld VII ausfllen s

Der Unterzeichnete erklrt, dass:


- er der effektive Empfnger der Ertrge ist, fr die die Anwendung des Abkommens beantragt wird;
- er im Sinne des vorgenannten Doppelbesteuerungsabkommens ansssig ist (oder ein Pensionsfonds r oder ein
Investmentfonds oder eine Investmentgesellschaft s niedergelassen ist) in ...... q;
- er nach den Vorschriften von (Wohnsitzstaat) aufgrund seiner Rechtsform oder seiner Ttigkeit steuerpflichtig ist, dies gilt
auch fr Dividenden aus franzsischer Quelle. Diese Voraussetzung gilt jedoch nicht fr bestimmte mit Frankreich geschlossene
Steuerabkommen q r s ;
- er in Frankreich keine Niederlassung oder Betriebssttte besitzt, auf die sich die Einknfte beziehen;
- diese Einknfte beim Finanzamt des Wohnsitzstaats versteuert worden sind oder versteuert werden;

...
Datum und Ort Unterschrift des Glubigers oder seines gesetzlichen Vertreters

IV) Erklrung der auslndischen Verwaltung


Das Finanzamt von .... q erklrt, dass seines Wissens:
- die vom Antragsteller auf diesem Vordruck gemachten Angaben zutreffen;
- der Empfnger im Sinne des vorgenannten Doppelbesteuerungsabkommens ansssig ist (oder ein Pensionsfonds r oder
ein Investmentfonds oder eine Investmentgesellschaft s niedergelassen ist) in ....... q;
- der Empfnger der Ertrge bei ihm unter folgender Steuernummer gefhrt wird .......
(falls es eine solche Nummer gibt).

...
Datum und Ort Unterschrift und Dienststempel
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V) Erklrung der auszahlenden Stelle

Name / Bezeichnung ...........................................................................................................................................................................

Anschrift ...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Id.-Nummer (SIREN) ...........................................................................................................................................................................

Hiermit wird bescheinigt, dass wir dem Glubiger, fr das jahr , die in diesem Antrag ausgewiesenen Ertrge
zu ihrem Nettobetrag ausgezahlt haben, das heit nach Abzug der Abzugssteuer zu dem in den innerstaatlichen
franzsischen Rechtsvorschriften vorgesehenen Satz.

...
Datum und Ort Stempel

VI) Erklrung des amerikanischen Finanzinstituts t (nur bei in den Vereinigten Staaten ansssigen Empfngern)

Name / Bezeichnung ...........................................................................................................................................................................

Anschrift ...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Das vorstehend bezeichnete Finanzinstitut bescheinigt, dass der Empfnger soweit ihm bekannt in den Vereinigten Staaten
ansssig ist und seine in dieser Erklrung gemachten Angaben zutreffen.

...
Datum und Ort Stempel

VII) Investmentgesellschaft oder fonds s


- Geschftsjahr vom ... bis zum ; s - Anzahl Anteilinhaber des Fonds:
- Fr die deutschen OGAW, wenn die franzsische ..............................................
Verwaltung eine Genehmigung erteilt hat: Datum und
- Prozentsatz Anteilinhaber ansssig in
Nummer der Genehmigung:
Genehmigung Nr. .. vom ....................................................... q : ...................... %

VIII) Im Falle einer Direkterstattung durch die


Verwaltung an den Glubiger
Auf welches Konto des Glubigers ist der Erstattungsbetrag zu berweisen (Bank-, Postscheckkonto) ? Geben Sie IBAN/SWIFT
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
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5000-DE

Vom Glubiger
aufzubewahren WOHNSITZBESCHEINIGUNG cerfa
12816*03

Antrag auf Anwendung des Doppelbesteuerungsabkommens zwischen Frankreich und

Anzahl Anlagen
Der Steuerpflichtige hat in dieses Feld den Namen des Vertragsstaats einzutragen

I) Art der Einknfte n


normales Verfahren Vordruck Anlage Nr. 5001
ist beizufgen
Zinsen o Vordruck Anlage Nr.
5002 ist beizufgen
Dividenden o
vereinfachtes Verfahren Nur diese Bescheinigung
ist einzureichen
Lizenzgebhren o Vordruck Anlage Nr.
5003 ist beizufgen

II) Bezeichnung des Empfngers der Einknfte


Name und Vorname oder Firma ....................................................................................................................................................
Beruf / Rechtsform ....................................................................................................................................................

vollstndige Anschrift des ....................................................................................................................................................


Wohnsitzes oder des Geschftssitzes ....................................................................................................................................................
E-mail ....................................................................................................................................................

Fr in den Vereinigten Staaten


............................................................................................................................................
Ansssige - siehe Erluterungen p

III) Erklrung des Empfngers der Einknfte Investmentfonds und gesellschaften mssen auch Feld VII ausfllen s

Der Unterzeichnete erklrt, dass:


- er der effektive Empfnger der Ertrge ist, fr die die Anwendung des Abkommens beantragt wird;
- er im Sinne des vorgenannten Doppelbesteuerungsabkommens ansssig ist (oder ein Pensionsfonds r oder ein
Investmentfonds oder eine Investmentgesellschaft s niedergelassen ist) in ...... q;
- er nach den Vorschriften von . (Wohnsitzstaat) aufgrund seiner Rechtsform oder seiner Ttigkeit steuerpflichtig ist, dies gilt
auch fr Dividenden aus franzsischer Quelle. Diese Voraussetzung gilt jedoch nicht fr bestimmte mit Frankreich geschlossene
Steuerabkommen q r s ;
- er in Frankreich keine Niederlassung oder Betriebssttte besitzt, auf die sich die Einknfte beziehen;
- diese Einknfte beim Finanzamt des Wohnsitzstaats versteuert worden sind oder versteuert werden;

...
Datum und Ort Unterschrift des Glubigers oder seines gesetzlichen Vertreters

IV) Erklrung der auslndischen Verwaltung


Das Finanzamt von . q erklrt, dass seines Wissens:
- die vom Antragsteller auf diesem Vordruck gemachten Angaben zutreffen;
- der Empfnger im Sinne des vorgenannten Doppelbesteuerungsabkommens ansssig ist (oder ein Pensionsfonds r oder
ein Investmentfonds oder eine Investmentgesellschaft s niedergelassen ist) in ....... q;
- der Empfnger der Ertrge bei ihm unter folgender Steuernummer gefhrt wird .......
(falls es eine solche Nummer gibt).

...
Datum und Ort Unterschrift und Dienststempel
@ internet - DGFiP
V) Erklrung der auszahlenden Stelle

Name / Bezeichnung ...........................................................................................................................................................................

Anschrift ...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Id.-Nummer (SIREN) ...........................................................................................................................................................................

Hiermit wird bescheinigt, dass wir dem Glubiger, fr das jahr die in diesem Antrag ausgewiesenen Ertrge
zu ihrem Nettobetrag ausgezahlt haben, das heit nach Abzug der Abzugssteuer zu dem in den innerstaatlichen
franzsischen Rechtsvorschriften vorgesehenen Satz.

...
Datum und Ort Stempel

VI) Erklrung des amerikanischen Finanzinstituts t (nur bei in den Vereinigten Staaten ansssigen Empfngern)

Name / Bezeichnung ...........................................................................................................................................................................


Anschrift ...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Das vorstehend bezeichnete Finanzinstitut bescheinigt, dass der Empfnger soweit ihm bekannt in den Vereinigten Staaten
ansssig ist und seine in dieser Erklrung gemachten Angaben zutreffen.

...
Datum und Ort Stempel

VII) Investmentgesellschaft oder fonds s


- Geschftsjahr vom ... bis zum ; s - Anzahl Anteilinhaber des Fonds:
- Fr die deutschen OGAW, wenn die franzsische ..............................................
Verwaltung eine Genehmigung erteilt hat: Datum und
- Prozentsatz Anteilinhaber ansssig in
Nummer der Genehmigung:
Genehmigung Nr. .. vom ....................................................... q: ...................... %

VIII) Im Falle einer Direkterstattung durch die


Verwaltung an den Glubiger
Auf welches Konto des Glubigers ist der Erstattungsbetrag zu berweisen (Bank-, Postscheckkonto) ? Geben Sie IBAN/SWIFT
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
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5000-DE

Fr die
franzsiche ATTESTATION DE RESIDENCE
Verwaltung
12816*03

Demande dapplication de la convention fiscale entre la France et

Nombre dannexes
Inscrire dans cette case le nom de lEtat contractant

I) Nature des revenus n


Procdure normale Vordruck Anlage
5001 ist beizufgen
Nr.
Intrts o Joindre un formulaire
annexe n 5002
Dividendes o
Procdure simplifie Nur diese Bescheinigung
ist einzureichen
Redevances o Joindre un formulaire
annexe n 5003

II) Dsignation du bnficiaire des revenus


Nom et prnom ou raison sociale ....................................................................................................................................................
Profession / Forme juridique ....................................................................................................................................................
Adresse complte du domicile ....................................................................................................................................................
ou du sige social ....................................................................................................................................................
Ml ....................................................................................................................................................

Pour les rsidents des Etats Unis


............................................................................................................................................
cf. notice p

III) Dclaration du bnficiaire des revenus Fonds et socits dinvestissement : complter aussi le cadre VII s

Le soussign certifie :
- tre le bnficiaire effectif des revenus pour lesquels le bnfice de la convention est demand ;
- avoir, au sens de la convention fiscale susvise, la qualit de rsident de (ou sagissant dun fonds de pension r ou
dun fonds ou dune socit dinvestissement s tre tabli )
..... q;
- tre soumis par la loi de.. (nom de lEtat de rsidence) limpt raison de son statut ou de son activit, y
compris sur les dividendes de source franaise. Toutefois, cette condition nest pas exige pour certaines conventions
fiscales conclues par la France q r s ;
- ne pas possder en France dtablissement ou de base fixe auxquels se rattachent les revenus ;
- que ces revenus ont t ou seront dclars ladministration des impts de lEtat de rsidence.

...
Date et lieu Signature du bnficiaire ou de son reprsentant

IV) Dclaration de ladministration trangre


Ladministration fiscale de ... q certifie qu sa connaissance :
- les indications portes par le dclarant sur la prsente demande sont exactes ;
- au sens de la convention fiscale susvise le bnficiaire a bien la qualit de rsident de (ou sagissant dun fonds de
pension r ou dun fonds ou dune socit dinvestissement s tre tabli ) ...... q ;
- le bnficiaire des revenus est impos dans son ressort sous le numro fiscal ......
(si un tel numro existe).

...
Date et lieu Signature et cachet
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V) Dclaration de ltablissement payeur

Nom / Dnomination ...........................................................................................................................................................................

Adresse ...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Numro SIREN ...........................................................................................................................................................................

Nous certifions avoir pay au bnficiaire, au titre de l'anne les revenus compris dans la prsente demande pour
leur montant net cest dire dduction faite de limpt la source au taux prvu par le droit interne franais.

...
Date et lieu Cachet

VI) Dclaration de ltablissement financier amricain t (pour les seuls bnficiaires rsidents des Etats-Unis)

Nom / Dnomination ...........................................................................................................................................................................


Adresse ...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Ltablissement dsign ci-avant certifie qu sa connaissance le dclarant est un rsident des Etats-Unis et que les mentions
portes sur cette dclaration sont exactes.

...
Date et lieu Cachet

VII) Socit ou fonds dinvestissement s


- Exercice social du ... au ; s - Nombre de porteurs de parts du fonds :
..............................................
- Pour les OPCVM dAllemagne, si ladministration franaise
a dlivr une autorisation : date et numro de lautorisation : - Pourcentage de porteurs de parts rsidents de
autorisation n .. du ....................................................... q : ...................... %

VIII) En cas de remboursement direct par ladministration


au crancier
O le montant rembourser doit-il tre envoy pour le compte du crancier (banque, compte chque postal) ? Fournir un
IBAN/SWIFT
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................