NOTAS SOBRE LA METODOLOGA PARA LA CONSTRUCCIN DE

ESCENARIOS SOBRE EL SISTEMA DE SALUD

Alejandro Afuso

Antecedentes1

Por su propia naturaleza, el futuro est plagado de incertidumbre; cuanto ms

lejos tratamos de avizorar, menos clara se hace nuestra visin. Esto se debe a que un
nmero muy grande de variables y de factores interactan entre si para configurar la
secuencia de los acontecimientos y resultados futuros, y porque resulta prcticamente
imposible estudiar a todas estas interacciones y prever sus resultados y consecuencias.
Sin embargo, pese a esta intuicin bsica, la mayora de las personas se inclinan por
reducir la incertidumbre fusionando la multitud de posibles futuros en una tendencia
predominante, o en un resultado nico, que se considera como altamente probable.
Esto es el caso de manera especial cuando se trata de proyecciones cuantitativas, que
normalmente tienden a asumir una precisin ilusoria asociada con los nmeros y las
cifras. En el mejor de los casos, se analizan variantes en estos pronsticos por medio de
algn tipo de anlisis de sensitividad, ya que pareciera que los seres humanos tenemos
un cierto horror a lo incierto, un prejuicio instintivo para aceptar o inclusive para
tolerar la incertidumbre en sus propios trminos.

La elaboracin de escenarios es una metodologa o tcnica que ayuda a

examinar la complejidad e incertidumbre, principalmente a travs de la elaboracin de
una gama de posibles futuros alternativos. Los escenarios amplan las maneras de
pensar y enriquecen los mapas mentales o modelos conceptuales, permitiendo la
exploracin de una gama ms amplia de resultados posibles que la que se contemplara
normalmente. Los escenarios estimulan la imaginacin y motivan una serie de
respuestas a la pregunta: que pasara si .?, las cuales preparan a quienes toman
decisiones y disean polticas para afrontar mejor un contexto turbulento, complejo e
incierto. En base a estos escenarios futuros es posible retroceder hasta el presente para
identificar la secuencia de acontecimientos que podra llevar al pas, institucin,
empresa, u organizacin desde donde se encuentra en la actualidad hasta donde quisiera
estar en el futuro.

Los escenarios no deben de confundirse con las proyecciones cuantitativas

detalladas, que normalmente ofrecen un complemento til, y a veces necesario, al
proceso de elaboracin de escenarios. El nfasis de los escenarios se ubica en la
apreciacin cuantitativa e intuitiva de las fuerzas motrices y las tendencias subyacentes.
Un buen escenario debe ofrecer un recuento impresionista pero coherente de una
posible situacin futura; debe permitir a aquellos que lo lean o escuchen, captarlo y
recordarlo rpidamente. Los buenos escenarios tienen una cualidad convincente y
similar a la de los buenos cuentos, por lo cual llaman nuestra atencin de inmediato.

1
Para un anlisis de los antecedentes sobre la metodologa de escenarios vase: Francisco Sagasti y Jean
Daudelin, Los Estudios de Futuro en Amrica Latina: Tendencias y Escenarios. Publicado en Los
Servicios Financieros Solidarios en Amrica Latina, Dveloppment Dnternational Desjardins, Qubec
Cite, 2000.
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El proceso de elaboracin de escenarios combina as la libertad de visualizar los

lmites de lo posible, con el rigor necesario para plantear relatos crebles y atractivos de
futuros alternativos. Un conjunto de escenarios debe de ser internamente consistente,
verosmil y cada uno de los escenarios debe ser plausible, de manera que permita una
exploracin sistemtica de los futuros alternativos. Deben evitarse tanto las fantasas
demasiado optimistas como los planteamientos excesivamente pesimistas, por lo que es
importante mantener, en la medida de lo posible, una actitud neutral hacia los escenarios
que muestran distintas combinaciones de posibles consecuencias futuras.

Elaboracin de escenarios para el sistema de salud

Un buen conjunto de escenarios se basa en una apreciacin correcta de la

situacin existente y de las maneras en que podran desarrollarse los acontecimientos en
el futuro. Esto, a su vez, depende de que se cuente con informacin buena y confiable
sobre los antecedentes que nos han llevado a donde estamos en la actualidad. En
nuestro caso, para acelerar el proceso dado que el ejercicio deba realizarse en un
tiempo bastante corto, se decidi utilizar un cuestionario y un proceso de consultas con
expertos en el tema de salud; complementndose con informes y documentos sobre el
sector elaborados por el Ministerio de Salud, La Organizacin Panamericana de Salud y
otros organismos.

El cuestionario que solicitaba la visin del experto sobre diferentes temas en el

ao 2012 se envi a 80 personas; respondieron 29 de ellos. Los temas consultados se
referan al contexto nacional e internacional, la situacin del sector salud y los recursos
humanos del sector. Las respuestas procesadas de un primer grupo fueron presentadas
en un primer taller convocado para definir los ejes estratgicos y temticos que serviran
de base a la construccin de los escenarios. Las discusiones en ese taller de trabajo, que
tuvo medio da de duracin, reformularon una propuesta inicial sintetizada por los
Consultores.

Las dimensiones definidas para la construccin de escenarios fueron:

I.- FACTORES CONTEXTUALES

A) INVARIANTES
Diversidad regional (ecosistemas, geogrfica, cultural)

B) RESULTADO DE POLITICAS
Situacin econmica, social y poltica mundial (globalizacin y
regionalizacin)
Situacin econmica y poltica del Per
Situacin demogrfica (Cambio en la pirmide poblacional)

C) CULTURA, VALORES Y ACTITUDES

Prdida de valores
Aceptacin de la crtica
Patologa de la violencia
Estilos de vida
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II.- REFORMAS INSTITUCIONALES

A) PAPEL DEL ESTADO

Funciones
Tamao
Relacin con sectores privados y Sociedad Civil
Grado de institucionalizacin

B) DESCENTRALIZACION
Capacidad de los gobiernos regionales y locales
Financiamiento/ Distribucin de recursos

C) REFORMA DEL ESTADO

Reforma tributaria
Reforma de la educacin
Sistema de articulacin intersectorial

D) DEMOCRACIA, GOBERNABILIDAD Y EQUIDAD

Formas de participacin
Control social
Equidad y reduccin de desigualdades

III.- MODELOS Y POLITICAS DE SALUD

A) POLITICAS DE SALUD
Diseo centralizado y jerrquico de polticas de salud
Diseo participativo de polticas de salud (Creacin de legitimidad)

B) MODELO DE SALUD
Modelo centrado en la enfermedad y en esfuerzos recuperativos
Modelo con un enfoque de cuidado integral de la salud (Salud como
derecho y obligacin de las personas)

Para cada modelo anterior:

Papel del sector pblico, sector privado, sociedad civil y poblacin
Grado de integracin/ segmentacin de los servicios
Informacin, diagnstico y planificacin
Gestin y aprendizaje institucional

IV.- POTENCIAL HUMANO EN SALUD

A) PERFIL OCUPACIONAL
Categoras de recursos existentes y faltantes
Proporcin de personal de salud por categora
Perfiles requeridos

B) FORMACION
Lugar y tipo de formacin (Universidades, Institutos)
Formacin tica de las personas del sistema de salud
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Actualizacin/ Rotacin
Papel de la cooperacin internacional

C) COMUNICACIN Y EDUCACION CIUDADANA

Integracin con el sistema educativo
Comunicacin a la ciudadana
Valoracin del personal de salud

Dentro del cuestionario y como para motivar a responder con nuevas

perspectivas, se les propuso describir su sueo y su pesadilla para el sector en el futuro.
Las respuestas se presentan en el Anexo A tal como fueron redactados por sus autores.

Posteriormente se realiz un grupo de 7 entrevistas que tuvieron como finalidad

afinar la construccin de los escenarios. El proceso de consulta no tuvo por finalidad
identificar el derrotero ms probable para la evolucin futura del sector, sino ms bien
recolectar puntos de vista e intuiciones informadas acerca de los temas, problemas y
variables clave que estaban en juego en el sector salud y podran condicionar su futuro.

Para la elaboracin de escenarios resulta necesario definir el orden en que cada

variable y sus resultados entran en juego. Luego viene la transicin desde los
argumentos subyacentes a relatos explcitos y verosmiles.

El proceso contina con la bsqueda de inconsistencias internas tales como

vnculos dbiles entre resultados, variables y tendencias, mala articulacin de los
diversos resultados o brechas dentro de la lnea del relato. Segundo, cada relato fue
examinado a la luz de los acontecimientos y tendencias pasadas identificadas al
comienzo mismo del proceso: para ser verosmil, un escenario tiene que fluir del pasado
a travs del presente y hacia el futuro.

La asignacin de nombres a los escenarios es mucho ms importante de lo que

parecera a primera vista: los escenarios necesitaban contar con nombres que
transmitan su lgica interior de una manera clara y marcada para ofrecer una imagen de
vida propia. Los nombre asignados son: (1) camino directo, (2) ruta con obstculos, (3)
desvo sin retorno y (4) carretera bloqueada.
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ANEXO A

Sueos:

Un sector moderno, eficiente y competitivo sostenido en principios de equidad,

justicia social que cuenta con la participacin y control ciudadano que genera lealtad
y fidelidad en los usuarios hasta alcanzar la universalidad.
La salud es un derecho humano esencial, derecho fundamental de ciudadana y un
bien pblico. El Estado, garantiza sistemas de aseguramiento universal de la salud,
donde la universalidad, la integralidad y la equidad son sus caractersticas
fundamentales, plasmadas y respetadas en los textos constitucionales y legales y en
la organizacin y financiamiento del sistema y los servicios de salud.
Una sociedad en que es posible la realizacin del derecho a la salud, entendida sta
como el ms alto nivel posible de bienestar fsico, mental y social. Una sociedad en
la que el Estado tiene la obligacin de respetar, proteger y de asegurar las
condiciones para que dicho derecho se realice progresivamente.
Equidad en el acceso y trato digno para todos
Un MINSA pequeo con alta gobernabilidad, donde los servicios de salud son
manejados por las regiones y un grupo de ellos por el sector privado
Un sistema unificado de salud.
Deseara estar inmerso en un sistema donde el MINSA se haya convertido en un
ente emisor de polticas que sean productos de la participacin efectiva de los
actores involucrados; donde la provisin de servicios de salud sea otorgada por los
miles de establecimientos del MINSA, ESSALUD, FFAA y sector privado a
quienes se le reconozca econmicamente en forma justa; donde no existan sistemas
exclusivos de atencin; que exista un ente supervisor autnomo que examine la
calidad de atencin otorgada; que el poblador disponga de un seguro mnimo que le
cubra sus riesgos bsicos de acuerdo a la edad y estado de ocupacin; que tenga los
mecanismos necesarios para presentar sus reclamos y quejas; que el sistema de
referencia y contrarreferencia sea en lnea y el mnimo necesario; que se brinde la
informacin requerida en el lenguaje y forma apropiada acorde con los avances
tecnolgicos; que el trabajador de salud sea una persona adecuadamente preparada
para enfrentar las contingencias de su realidad, frecuentemente capacitado y
evaluado; los especialistas registrados, certificados y revalidados por sus Sociedades
Mdicas; que atiendan el tiempo necesario con la tecnologa apropiada y receten
medicamentos costo-efectivos. Asimismo, deseara tener un empleo estable en una
institucin que permita desarrollarme como persona y brinde externalidades
positivas a la sociedad, con una remuneracin acorde con mi formacin y
experiencia, con un esquema de cobertura de riesgos para mi familia y que
promueva mi autocuidado y mejor estilo de vida; que me permita acceder a un plan
pensionario que garantice una vida productiva familiar.
Todo peruano o extranjero en el Per, hombre o mujer, nio o adulto tiene acceso a
la proteccin de su salud en los niveles bsicos y de alta complejidad.
Lograr a plenitud los siguientes cinco factores de xito.
1. Desempeo ms eficiente del sistema de salud.
2. En consecuencia la cobertura es mayor y mejor.
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3. El aseguramiento mejora el financiamiento.

4. La poblacin est ms protegida frente a los riesgos financieros.
5. Las expectativas de la poblacin para la atencin de su salud son mejor
satisfechas.
Integracin del sector salud con el MINSA como ente sector y adecuado uso de
recursos escasos racionalmente.
Sistema de salud integrado en su financiamiento, ms solidario, financiado en un
70% al menos por el Estado, asegurando el acceso de todos los pobres del pas.
Un sector salud descentralizado, coordinado, integrado, con aseguramiento por lo
menos al 80% de la poblacin y una sociedad con participacin en las acciones de
salud y con polticas de RRHH desarrollndose.
Contar con un sistema descentralizado de salud orientado a proveer atencin
integral, aseguramiento pblico y desarrollo de sus RRHH.
El sector salud est integrado para brindar un mayor servicio a la poblacin.
Sector salud integrado para brindar un mejor servicio a la poblacin.
Con pies sobre la tierra RRHH con nuevo empoderamiento tcnico para enfrentar
el desafo de salud desarrollo y justicia recibe.
Un sistema de salud financiado con impuestos tributarios por agentes que tienen un
proyecto de desarrollo nacional y que por tanto valoran el capital humano.
Equidad en el acceso y trato digno para todos.
Un MINSA pequeo con alta probabilidad, donde los servicios de salud son
manejados por las regiones y un rango de ellos a cargo del sector privado.

Pesadillas:

Un sector totalmente politizado, donde los cargos ejecutivos se asignen por

clientelaje poltico. Con recursos humanos netamente con formacin biomdica,
incompetente e ineficiente; y la sociedad civil pasiva.
Primaca e imperio de la lgica neoliberal y sus consecuencias sobre el derecho a la
vida y la salud.
Una sociedad que entienda a la salud como un bien econmico, de propiedad
privada, sujeto a las leyes del mercado libre y que, en consecuencia, perciba al
cuidado de la salud como una responsabilidad esencialmente individual. Una
sociedad en la que el Estado cumple un papel subsidiario en el cuidado de la salud,
es decir participe slo en caso de ausencia de capacidad, inters o iniciativa privada.
Seguir como estamos.
Sera estar desempleado y por este motivo, mi familia se encuentre excluida de
atencin en el sector y carecer de algn tipo de seguro subsidiado por el Estado al
que he contribuido con mis impuestos durante mi ejercicio econmico como
ciudadano; acudir a centros asistenciales y padecer maltrato y grandes tiempos de
espera para que me atienda un profesional en escasos minutos, pobremente formado
y capacitado, que me otorgue recetas con medicamentos inefectivos y no disponga
de la tecnologa apropiada para diagnosticar y tratar la mayora de situaciones de
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enfermedad. Odiara los sistemas de referencia y contrarreferencia porque son

expresiones de racionamiento que si bien disminuyen el costo a los servicios, stos
los trasladan a los usuarios, afectando mi economa y mi estado de salud al permitir
el avance de la enfermedad y el tratamiento inoportuno.
La inequidad creciente
MINSA con recursos humanos de baja calidad por la fuga de talentos. Los servicios
de salud dependiendo del nivel central.
Un apropiado nivel de capacitacin del personal de salud
Los pobres en el Per, no tienen ningn acceso a los servicios de salud.
Que un ciego ultraliberalismo no lo permita.
Anarqua en el sector, fragmentado en competencia irreal y un aumento de
cobertura.
Politiquera, falta de consenso, predominio de inters de grupo. Insolidaridad, falta
de prioridad de la salud a nivel nacional.
Institucin de salud del sector que no concerta sus objetivos, actividades y metas,
atencin y financiamiento fragmentados, ausencia de polticas de desarrollo de
recursos humanos.
No se logre controlar la incidencia de enfermedades sujetas a vigilancia.
No tengo pesadilla temida, creo en los procesos .... dinmicos y transferidores, en
todo caso el retorno de la violencia poltica en salud como ... lenta
Que todo siga igual y peor.
La inequidad creciente.
MINSA con recursos humanos de baja calidad por la falta de talentos, los servicios
de salud dependiendo del nivel central.
Inapropiado nivel de capacitacin de personal de salud