Guide Endos Copie Digestive

Libert . galit .
Fraternit
RPUBLIQUE FRANAISE
MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA
PROTECTION SOCIALE,
DIRECTION DE L'HOSPITALISATION ET DE
L'ORGANISATION DES SOINS
DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
COMITE TECHNIQUE NATIONAL DES INFECTIONS
NOSOCOMIALES
BONNES PRATIQUES DE DESINFECTION DES DISPOSITIFS MEDICAUX
GUIDE POUR LENTRETIEN MANUEL

DES DISPOSITIFS MEDICAUX EN ENDOSCOPIE
DIGESTIVE
juin 04
8, avenue de Sgur - 75350 Paris 07 SP Tl. : 01.40.56.60.00 http://www.sante.gouv.fr

Bonnes pratiques de dsinfection des dispositifs mdicaux : guide pour lentretien manuel des dispositifs mdicaux en endoscopie digestive
PRESENTATION
Le guide de bonnes pratiques de dsinfection (Comit Technique National des

Infections Nosocomiales, Conseil Suprieur dhygine Publique de France section
des maladies transmissibles, Ministre charg de la sant) de 1998, constitue le
rfrentiel actuellement utilisable par tous les professionnels de sant.
Pour quil continue tre un outil labor au plus prs de la pratique des
professionnels et en adquation avec les donnes acquises de la science, un
groupe permanent de rflexion et de vigilance sur la dsinfection coordonn par
le Dr Jean-Claude Labadie (CCLIN Sud-Ouest, Socit Franaise dHygine
Hospitalire (SFHH), CHU Bordeaux) a t mis en place par le Comit technique
national des infections nosocomiales (CTIN). Ses travaux ont pour objectif de
dcliner de faon pratique, pour la dsinfection des dispositifs mdicaux, le cadre de
gestion des risques lis la maladie de Creutzfeldt-Jakob dfini dans la circulaire
DGS/DHOS n138 du 14 mars 2001.
Ce groupe permanent a constitu des groupes de travail spcifiques. Ce guide

reprsente laboutissement du groupe de travail sur lentretien manuel des
endoscopes digestifs.
,Ministre de la sant et de la protection sociale, DGS/DHOS, CTIN / juin 2004

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REMARQUES
Les prsentes recommandations Bonnes pratiques de dsinfection des dispositifs

mdicaux - Guide pour lentretien manuel des dispositifs mdicaux en endoscopie
digestive actualisent le chapitre 10 sur la dsinfection des endoscopes du guide de
bonnes pratiques de dsinfection des dispositifs mdicaux paru en 1998 (Comit
Technique National des Infections Nosocomiales, Conseil Suprieur dHygine
Publique de France section des maladies transmissibles, Ministre charg de la
sant). Ce chapitre 10 a dj fait lobjet dune actualisation pour sa partie 4 par le
Guide pour l'utilisation des laveurs-dsinfecteurs d'endoscopes paru en
novembre 2003.
[URL http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/nosoco3-1-2.html]
Actualisation dj parue :
Dsinfection des dispositifs mdicaux en anesthsie et en ranimation, deuxime
dition, septembre 2003.
Guide pour l'utilisation des laveurs-dsinfecteurs d'endoscopes, novembre 2003.
A paratre :
Contrle microbiologique des endoscopes thermosensibles.
Traabilit de la dsinfection des endoscopes.
Traitement et dsinfection des dispositifs mdicaux en ophtalmologie et en
contactologie.
Membres du groupe permanent de rflexion et de vigilance sur la

dsinfection
Ce groupe permanent associe diffrentes comptences (Socit franaise dhygine
hospitalire (SFHH), socits infirmires, socits savantes, Centres de coordination de la
lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN), Agence franaise de scurit sanitaire de
produits de sant (Afssaps), Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins
(DHOS), Direction Gnrale de la Sant (DGS) :
Mme Mary-Carmen AUBRY-ROCES (Cadre suprieur infirmier hyginiste, Socit
des Infirmiers et Infirmires en Hygine Hospitalire de France, Assistance-Publique
- Hpitaux de Paris, Paris),
Dr Nadge BAFFOY-FAYARD (Pharmacien, CCLIN Paris-Nord puis ministre charg
de la sant, Direction Gnrale de la Sant),
Mme Annie BIRON (Cadre de sant, groupement des infirmiers et infirmires pour la
formation en endoscopie GIFE, CHU Nantes),
Dr Marie Franoise BLECH (Mdecin, CCLIN Est, SFHH),
Dr Agnes BOULETREAU (Mdecin, CCLIN Sud-Est, Lyon) ,
Dr Jean Claude CHAPALAIN (Mdecin H.I.A Clermont Tonnerre, Brest),
Dr Annie LE GUYADER (Pharmacien hyginiste, CH Vitr et Fougres ),

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Pr Benoist LEJEUNE (Mdecin, CCLIN Ouest, SFHH, Brest),

Dr Pierre PARNEIX (Mdecin, CCLIN SUD-OUEST, Bordeaux),
Dr Valrie SALOMON (Pharmacien, Ministre charg de la sant, Direction de
l'hospitalisation et de l'organisation des soins),
Dr Delphine SEYTRE (Pharmacien, Direction de lvaluation des dispositifs
mdicaux, Unit Evaluation et Contrle du march de lAgence franaise de scurit
sanitaire des produits de sant),
Pr Benoit VEBER (Anesthsiste ranimateur, Socit Franaise dAnesthsie
Ranimation, CHU Rouen).

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METHODOLOGIE
La ralisation de ce document a t coordonne par le Dr Valrie SALOMON,

pharmacien la cellule infections nosocomiales DGS (bureau 5C) / DHOS (bureau
E2) du Ministre de la sant. La coordination scientifique a t ralise par le Dr
Dominique LUU DUC pharmacien praticien hospitalier en hygine, fdration
mdicale inter-tablissement de gestion du risque infectieux lis aux soins (FMRIS
9 Savoie), CH de Chambry.
Ce document est ralis dans le cadre des travaux du groupe permanent de

rflexion et vigilance sur la dsinfection du Comit Technique National des Infections
Nosocomiales.
Il a bnfici de la contribution des experts suivants : Dr Bernard MARCHETTI
Mdecin, hpato-gastro-entrologue, Socit Franaise dEndoscopie Digestive,
Marseille, et Mme Dianelle DUFOREST Infirmire en endoscopie, Saint Laurent du
Var, ainsi que des Docteurs Franoise KARNYCHEFF et Delphine SEYTRE
pharmaciens au Dpartement des dispositifs mdicaux, Unit Evaluation et Contrle
du march de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant.
Nous remercions les Dr Bertrand Napolon (Socit Franaise dEndoscopie
Digestive, Lyon), Dr Remy Systchenko (Socit Franaise dEndoscopie Digestive,
Irigny), Dr Delphine Verjat (Direction de lvaluation des dispositifs mdicaux, Unit
Evaluation et Contrle du march de lAgence franaise de scurit sanitaire des
produits de sant) et Dr Alice Sarradet (DGS, bureau 5 C, maladies infectieuses et
politique vaccinale) qui ont relu ce document.

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SOMMAIRE
1. INTRODUCTION 7
2. ACTUALISATION DES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES 8
ENDOSCOPIE ET VIRUS DE L'HPATITE B (VHB) 9

ENDOSCOPIE ET VIRUS DE L'HPATITE C (VHC) 9
ENDOSCOPIES ET CLOSTRIDIUM DIFFICILE 9
ENDOSCOPIES ET CRYPTOSPORIDIES 9
ENDOSCOPIES ET HELICOBACTER PYLORI 9
ENDOSCOPIES ET AGENTS TRANSMISSIBLES NON CONVENTIONNELS (ATNC) 11
3. DIVERSITE ET SPECIFICITE DU MATERIEL UTILISE EN ENDOSCOPIE :

CONSEQUENCES SUR LES PROCEDURES DENTRETIEN 13
3.1. LE MATRIEL DENDOTHRAPIE 14

3.2. LES ENDOSCOPES DIGESTIFS 14
3.3. LE NETTOYAGE DES CANAUX 15
3.4. LA FRQUENCE DE RENOUVELLEMENT DU DSINFECTANT 15
3.5. LA QUALIT DU RINAGE TERMINAL 16
4. NIVEAU DE TRAITEMENT PRCONIS DES DIFFRENTS MATRIELS UTILISS

EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE 20
4.1. CRITRES PERMETTANT LA DTERMINATION DU NIVEAU DE TRAITEMENT 20

4.2. ENDOSCOPES 20
4.3. MATRIEL DENDOTHRAPIE 22
4.4. MATRIEL ANNEXE 24
5. ENTRETIEN DES ENDOSCOPES DIGESTIFS : DE LA CONNAISSANCE LA

PRATIQUE 26
5.1. LE PERSONNEL 26
5.2. DROULEMENT DUNE PROCDURE DE DSINFECTION DUN ENDOSCOPE DIGESTIF SEMI-
CRITIQUE 28
5.3. LOCAUX DENTRETIEN DES ENDOSCOPES 29
5.4. TRANSPORT DES ENDOSCOPES 29
5.5. PROPOSITION DENTRETIEN DU MATRIEL NCESSAIRE LA PROCDURE DE
DSINFECTION 30
5.6. CAS DUN PATIENT PRSENTANT UN FACTEUR DE RISQUE DESST CLASSIQUE 32
5.7. CAS DUN PATIENT ATTEINT OU SUSPECT DE MALADIE DE CREUTZFELDT-JAKOB 32
5.8. LES 15 POINTS INCONTOURNABLES DES BONNES PRATIQUES DE DSINFECTION
MANUELLE DES ENDOSCOPES DIGESTIFS 34
6. REFERENCES 35

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1. INTRODUCTION
En endoscopie, des progrs importants ont t faits en terme dhygine depuis

une dcennie. Malgr tout, la complexit du matriel dendoscopie digestive (4) et le
risque infectieux associ (7, 31), bien qu'imparfaitement valu, sont l'origine des
nombreuses et rcentes recommandations franaises, europennes et amricaines,
manant de diffrentes sources (ministres chargs de la sant et agences de scurit
sanitaire, associations de normalisation, socits savantes) concernant l'entretien du
matriel d'endoscopie (8, 23, 24, 25, 26, 27, 63).
La non application des recommandations et certains dfauts de conception des

endoscopes sont les causes essentielles des contaminations qui surviennent.
Afin daider les professionnels dans lentretien des dispositifs mdicaux, ce guide
comprend et dcrit :
des donnes pidmiologiques rcentes concernant le risque infectieux
conventionnel et le risque li aux agents transmissibles non conventionnels
(ATNC),
les spcificits du matriel dendoscopie digestive et les consquences sur son
entretien,
le niveau dentretien prconis en prenant en compte les micro-organismes et
notamment les ATNC.
Lobjectif de ces recommandations pratiques est de faciliter la mise en uvre des

diffrentes circulaires cadres destines matriser le risque de transmission des micro-
organismes et particulirement des ATNC par lintermdiaire du matriel utilis en
endoscopie digestive (25, 26).
Ce guide est destin l'ensemble des personnels concerns par les dispositifs
mdicaux en endoscopie, appartenant notamment aux services d'endoscopie,
l'quipe oprationnelle dhygine hospitalire, la pharmacie, aux services
biomdicaux et techniques et au comit de lutte contre les infections nosocomiales.

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2. ACTUALISATION DES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
Les endoscopes digestifs, lexception des choldocoscopes, pntrent dans

des cavits fortement colonises par des micro-organismes et sont en contact avec
des muqueuses intactes ou non. Trs rapidement, le canal oprateur/aspiration est
contamin par le contenu digestif aspir pour permettre la progression de
lendoscope et lexploration du site. Il est noter quaprs utilisation, la
contamination bactrienne dun coloscope est denviron 109 units formant colonies
(UFC) par dispositif mdical, rpartie de faon sensiblement gale entre les
bactries arobies et anarobies, avec une prdominance des bactries gram
ngatif en particulier Escherichia coli et Bacteroides, mais aussi Pseudomonas (21).
Aussi, le passage dans le canal oprateur de pinces biopsie ou de matriel
dendothrapie lsant les muqueuses en profondeur peut tre lorigine dinfections
chez le patient (52).
Par ailleurs, certains actes dendoscopie thrapeutique apparaissent risque

infectieux plus lev par rapport lendoscopie diagnostique pour laquelle on ne
dispose pas de chiffres prcisant la frquence dincidents infectieux. On peut citer en
particulier la cholangiopancratographie rtrograde (3) dautant plus quil existe une
stnose des voies biliaires, la sclrose des varices sophagiennes ou encore la
dilatation dune tumeur maligne. Dans ces cas, cest la contamination par les germes
du patient qui apparat tre la plus frquente (54).
Une revue de la littrature de langue anglaise effectue par Spach en 1993 (62)
recouvrant les annes 1966 1992, dnombre 281 colonisations ou infections lies
une gastroscopie ou coloscopie. Pseudomonas aeruginosa et Salmonella sont les
principaux micro-organismes retrouvs. Les cas de ces transmissions rsultent
d'erreurs dans la procdure d'entretien, d'un schage insuffisant des canaux, de
contaminations des endoscopes par les machines automatiques, ou de l'utilisation
d'un endoscope dgrad (au niveau du canal oprateur et du canal air/eau) ne
pouvant plus tre correctement dsinfect.
Malgr la publication de recommandations nationales et les amliorations apportes

dans lentretien des endoscopes et du matriel dendoscopie digestive (20, 35), la
littrature mdicale rcente rapporte encore des cas de transmissions dinfections
lis au matriel dendoscopie digestive (4, 45, 55). Les micro-organismes les plus
frquemment transmis sont les bactries gram ngatif, provenant du patient
prcdent ou de lenvironnement. Lentretien inadquat de lendoscope ou des
pinces biopsie est la cause essentielle (55). Des dfauts de procdures sont
retrouvs aussi bien au niveau des tapes de nettoyage, de dsinfection, de rinage
ou de schage. Une attention toute particulire est porte sur Pseudomonas
aeruginosa (17) et la capacit des bactries former des biofilms (4).

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Endoscopies et Clostridium difficile

Clostridium difficile est l'une des rares bactries sporules mise en cause
dans des cas endmiques ou pidmiques d'infections hospitalires. De nombreuses
endoscopies sont ralises chez les patients porteurs symptomatiques ou
asymptomatiques de Clostridium difficile. Le matriel d'endoscopie peut reprsenter
une voie de contamination.
Les spores de Clostridium difficile sont considres comme tant trs rsistantes
aux agents dsinfectants. Nanmoins, elles seraient plus sensibles que celles de
Bacillus subtilis ou de Clostridium sporogenes qui sont les spores bactriennes
testes dans les normes AFNOR. Un nettoyage soigneux prcdant la phase de
dsinfection devrait permettre de matriser ce risque (61).
Endoscopies et cryptosporidies
Les cryptosporidies peuvent tre l'origine de diarrhes chez les personnes

immunodprimes et prsentent une certaine rsistance de nombreux
dsinfectants (39). En l'absence de test valid d'valuation de l'activit des
dsinfectants sur ces parasites, il est ncessaire de pratiquer une phase de
nettoyage soigneuse qui permet l'limination physique de la majorit de ces micro-
organismes, suivie d'une dsinfection de niveau adapt (45).
Endoscopies et Helicobacter pylori
Les infections par Helicobacter pylori peuvent entraner des gastrites

chroniques et des ulcres duodnaux. Cette infection, le plus souvent
asymptomatique, est trs frquente puisque 20% 50% des adultes des pays
dvelopps seraient contamins par cet agent. Des cas de transmission de ce
germe ont t rapports dans la littrature par l'intermdiaire de gastroscopes et
pinces biopsie (1, 30, 69). La stricte application des consignes de dsinfection de
ces matriels permet d'liminer ce risque.
Endoscopie et virus de l'hpatite B (VHB)
Un seul cas de transmission de l'hpatite B a t publi (11). Il s'agit de la

transmission du VHB chez une patiente lors du traitement d'une hmorragie
digestive pratiqu avec un endoscope pralablement utilis chez une personne
sropositive pour les antignes HBs et HBe et "dsinfect" par trempage durant
plusieurs heures dans une solution de glutaraldhyde. Le canal air/eau a t retenu
comme tant la source de contamination. Le glutaraldhyde n'y avait pas t inject.
En effet, la sensibilit du VHB au glutaraldhyde est bien tablie (60).

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Endoscopie et virus de l'hpatite C (VHC)
Lexpertise INSERM sur lhpatite C rapporte que le risque li lendoscopie a

t valu dans des tudes cas-tmoins qui montrent quun antcdent
dendoscopie digestive avec ou sans biopsie peut tre un facteur de risque
indpendant dinfection par le VHC. Elle rappelle galement que les procdures de
dsinfection quand elles sont correctement appliques sont totalement efficaces.
Aussi, les contaminations vont tre dues actuellement soit au non respect des rgles
dentretien du matriel, soit des erreurs ou au non respect des rgles dhygine
lors des pratiques danesthsie (64).
Un cas d'hpatite C trs vraisemblablement contracte lors d'une cholangiographie
rtrograde endoscopique est rapporte dans la littrature (66). Dans cette
observation, plusieurs arguments dont certaines insuffisances dans la procdure de
dsinfection (mauvaise diffusion du produit dans l'ensemble des canaux), rendent
l'endoscopie responsable. En 1997, ont t rapports deux autres cas de
transmission du VHC deux patients ayant subi une coloscopie avec un coloscope
utilis prcdemment pour raliser une biopsie chez un patient infect par le VHC.
Ces cas rsultent vraisemblablement dinsuffisances dans la procdure dentretien
des instruments : pince biopsie non strilise entre le patient infect et le patient
suivant, nettoyage insuffisant du canal biopsie et temps de dsinfection rduit (13).
Andrieu et coll .(5) ont montr que, dans une population de malades hospitaliss en
gastro-entrologie, il existe une association statistiquement significative permettant
d'voquer la responsabilit des biopsies perendoscopiques dans la contamination
par le VHC.
Une quipe australienne (31) a dtect par PCR la prsence dARN du VHC dans
les endoscopes digestifs utiliss chez les patients virmiques, immdiatement aprs
utilisation, aprs nettoyage et aprs dsinfection quand le nettoyage tait insuffisant.
Plusieurs travaux ont confirm la fois, la prsence du VHC dans le canal oprateur
de l'endoscope et sur des pinces biopsie, et son limination complte, aprs
application des procdures de nettoyage et de dsinfection recommandes.
Chanzy et coll. (19) ont montr quaprs contamination exprimentale de lensemble
des canaux dun gastroscope et dun coloscope puis application dune procdure de
dsinfection conforme la circulaire DGS/DH n236 du 2 avril 1996, lARN du VHC
tait indtectable pour chacun des dix chantillons ce qui correspondait une
diminution de la charge virale dau moins 5 log.
Un faisceau d'arguments incite donc fortement la prudence vis vis du risque de
contamination par le VHC au cours des endoscopies (18, 42, 58). Ds 1996, la
circulaire DGS/DH n236 insistait sur la ncessit d'un nettoyage rigoureux et sur
l'obligation de striliser les accessoires vise invasive telles les pinces biopsie ou
d'utiliser des instruments usage unique (24). La circulaire DGS/DHOS n138 du 14
mars 2001 recommande lusage unique, quand il existe, pour le matriel
dendothrapie difficile nettoyer. La dcision du directeur gnral de lAfssaps du
18 juin 2001 interdit la rutilisation de pinces biopsie endoscopique digestive. La
circulaire DGS/DHOS 591 du 17 dcembre 2003 prcise les modalits du double
nettoyage (26).

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Endoscopies et Agents Transmissibles Non Conventionnels

(ATNC1)
La transmission iatrogne des ATNC lors dinjection dhormones de

croissance extractives, de greffe de tissus contamins (dure-mre, corne), de
lutilisation dinstrument de neurochirurgie contamin a t documente (15). Aucun
cas de contamination lie un acte dendoscopie na t ce jour rapport.
Lapparition du nouveau variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (NvMCJ) lie
lencphalopathie spongiforme bovine pose de multiples interrogations (36).
Quels sont les organes o saccumule la forme infectieuse de la protine PrPc2

(ou prion) ?
Dans le cas de la maladie de Creutzfeldt-Jakob classique (MCJ), les organes o
saccumulent la PrPSc3 sont le systme nerveux central et lil. Dans le cas du
nouveau variant, la distribution de cette protine est beaucoup plus large, en
particulier au niveau des tissus lymphodes (68, 25).
Les travaux sur lanimal, hamster, souris et moutons (10, 14, 33, 34, 44, 46, 65),
ainsi que lobservation dune pizootie chez les singes lmuriens dans un zoo
(12), ont permis de mettre en vidence la prsence de PrPres tous les niveaux du
tube digestif (sophage, estomac, grle et colon). Une rcente publication montre la
distribution large de lagent de lESB au niveau de lintestin chez le primate aprs
infection par voie intraveineuse ou orale (36) .
Chez lhomme, linfectiosit a t mise en vidence dans les amygdales et
lappendice, plusieurs mois avant lapparition des signes cliniques du nouveau
variant de la MCJ (nvMCJ) (16, 37, 38, 43). Chez un patient dcd de nvMCJ, de la
PrPres a t retrouve en quantit faible dans le rectum (67).
On peut donc conclure que les tissus explors par endoscopies digestives haute et
basse pourraient, chez un patient en phase prclinique du nvMCJ, tre
contaminants.
Quels actes endoscopiques peuvent savrer risque de transmission ?

Les actes endoscopiques mettant en contact une partie de lendoscope avec un tissu
contenant de la PrPres peuvent tre considrs risque. Limiter le risque
leffraction de la muqueuse digestive lors dactes tels que la biopsie serait une erreur.
1
Du fait des caractristiques biologiques particulires des prions (proteinaceous infectious particle),
ils sont appels aussi agents transmissibles non conventionnels.
2
Le marqueur identifi de ces maladies est laccumulation dune forme anormale dune protine de
lhte, la Protine du Prion ou PrPC (cellulaire) majoritairement exprime la surface des neurones.
3
La forme anormale est caractrise par une rsistance partielle la protinase K, dans la littrature
elle est alors retrouve sous le terme PrPres. Le terme PrPSc est galement utilis pour scrapie ou
sickness, (car il nest pas possible dliminer lhypothse quil existerait des formes pathologiques
sensibles la protinase K).

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Au cours dune endoscopie digestive, leffraction de la muqueuse par simple contact

ou frottement de lendoscope est trs frquente et peut, au mme titre que la
biopsie, contaminer lendoscope, mme sil reste dmontrer quun endoscope
contamin de cette manire contient une concentration en PrPres suffisante pour
savrer infectieuse lors de lendoscopie suivante. Cette question est pose par les
travaux de Herzog et coll. partir dtude chez le primate, notamment en raison des
possibilits de relargage de prion partir de la muqueuse intestinale lors dun acte
endoscopique (36).
Quels moyens peuvent tre mis en uvre pour liminer ou minimiser les
risques de transmission ?
Aucun moyen actuellement connu pour liminer la PrPres nest utilisable sur les
fibroscopes sans risque de destruction.
Ltape de nettoyage est susceptible, par son action dtergente, de diminuer la
concentration ventuelle de PrPres prsente. De plus, elle conditionne lefficacit
des tapes suivantes (dsinfection, strilisation ) (22).
Pour ltape de dsinfection le glutaraldhyde, agent rducteur, peut par la proprit
de fixation des protines, entraner leur accumulation en particulier dans les canaux
de lendoscope. Cela peut alors diminuer lefficacit des traitements ultrieurs et
favoriser laccumulation de PrPres.
Lacide peractique, agent oxydant, na montr quune efficacit partielle de
rduction de linfectiosit. Son intrt est surtout quil ne fixe pas les protines.
Jusqu des concentrations de 1% (10 000 ppm), lacide peractique (APA) mis en
contact pendant 24 heures avec des cerveaux frais de bovins atteints dESB na pas
permis dviter la contamination la souris aprs inoculation. De mme, le traitement
pendant 24 heures de surnageants de broyats de cerveau bovins malades par des
concentrations dAPA allant jusqu' 19% (190 000) nest que partiellement efficace
(65). Cependant, dautres essais ont montr, en nutilisant non plus un modle
animal mais une technique immunologique (Western Blot), que laction in vitro dune
formulation dAPA peut rduire de 80% la quantit de protines prions sur des
cerveaux contamins et de 98% la quantit contenue sur des lames de bistouris
contamines. Dans le meilleur des cas, ce procd ne permet nanmoins pas
datteindre 2 log de rduction des protines infectieuses (6). Par ailleurs, ltude de
MJ Alfa de 2002 montre que sur 37 hpitaux canadiens, une prsence plus grande
de protines et de souillures tait constate sur les endoscopes des centres utilisant
le glutaraldhyde, compar ceux employant l'APA et que de faon significative les
endoscopes taient plus propres dans les centres qui ont employ lAPA que dans
les tablissements utilisant le glutaraldhyde et ce pour un pr-traitement correct (3).

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3. DIVERSITE ET SPECIFICITE DU MATERIEL UTILISE EN ENDOSCOPIE :

CONSEQUENCES SUR LES PROCEDURES DENTRETIEN
Le matriel utilis en endoscopie est diversifi et de complexit variable. Certains

instruments sont usage unique et/ou strilisables la vapeur deau, mais d'autres,
nexistant pas usage unique et tant thermosensibles, ne peuvent bnficier que
dune procdure de dsinfection (tableau I).
Tableau I
Caractristiques du matriel couramment utilis en endoscopie digestive
(Liste non exhaustive et susceptible de changer en fonction de lvolution des
dispositifs mdicaux)
Usage multiple Usage multiple
DM usage unique
Autoclavable non autoclavable
Aiguille sclrose x
Anse diathermique x x
Ballonnet de dilatation x
hydraulique
Ballonnet de dilatation
pneumatique (mga - x
sophage)
Bougie de dilatation x
Bougie de dilatation biliaire x
Brosse cytologique x
Cathter CPRE x x
Cathter de dilatation x
ballonnet
x
Cathter extracteur ballonnet
Drain naso-biliaire x
Endoscope x
Panier extracteur de calcul x x
Pince biopsie x
Pince biopsie chaude (pince x x
de Williams)
Poigne de sphinctrotome x x
Sonde argon x x
Sphinctrotome x x

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3.1. Le matriel dendothrapie

Dune faon gnrale, le nettoyage du matriel dendothrapie et en particulier
des pinces biopsie est rendu trs difficile par la prsence de parties spirales et de
multiples petites anfractuosits, ncessitant la mise en uvre de procds de nettoyage
adapts et performants, associant par exemple ultra-sons et produit dtergent puissant.
Il est obligatoire dutiliser du matriel dendothrapie autoclavable ou usage unique.
Les aiguilles sclrose et les pinces biopsie doivent tre usage unique. Pour le
reste du matriel dendothrapie, lusage unique est privilgier. Sa gnralisation se
heurte encore lobstacle du cot, de la qualit et de la fonctionnalit du matriel
disponible sur le march.
3.2. Les endoscopes digestifs

Les endoscopes font partie des dispositifs mdicaux complexes rsultant de
lassemblage de multiples pices de diffrents matriaux. Les principales parties
critiques sont :
- les valves et les pistons, dont le nettoyage est facilit par lutilisation des ultrasons ;
- la partie bquillable, recouverte dune gaine en caoutchouc qui doit tre change
rgulirement. Son impermabilit doit tre vrifie aprs chaque utilisation en
pratiquant le test dtanchit (57). Il est noter quen mettant lendoscope sous
pression, le test dtanchit permet de vrifier lintgrit de lensemble de la gaine
externe et des canaux de lendoscope ;
- les poignes, qui sont difficilement accessibles lentretien ;
- les canaux internes, qui sont un lment critique pour le bon entretien de
lendoscope :
. Le canal oprateur et daspiration (40) est couvillonnable. Le canal oprateur
subit une dgradation mcanique lors du passage des pinces biopsie et du
matriel dendothrapie. Il subit galement une dgradation chimique. Compte
tenu de la difficult quil y a dterminer cette dgradation, il est souhaitable que
les utilisateurs demandent des renseignements sur la rsistance des matriaux et
mettent en place une maintenance prventive notamment pour le renouvellement
des canaux oprateurs.
. Les canaux air-eau (41) des endoscopes peuvent tre contamins leur
extrmit distale (l o le dflecteur renvoie un jet deau vers lobjectif de
lendoscope). Un accs plus ais cette partie faciliterait leur entretien (47). Ces
lments doivent tre pris en compte par les fabricants pour amliorer la
conception des endoscopes.
. Le canal de lavage auxiliaire (water-jet) est un canal supplmentaire prsent
sur certains colonoscopes. Il est exceptionnellement couvillonnable et son
irrigation ncessite lutilisation dun connecteur spcifique.
. Le canal recteur est le canal des duodnoscopes o passe le cble servant

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guider les instruments dendothrapie. Ce canal est difficilement accessible au

nettoyage et son irrigation ncessite parfois lutilisation de pressions importantes
et souvent dun connecteur spcifique. La fermeture de ce canal ses deux
extrmits a t ralise sur certains modles de duodnoscopes, supprimant
ainsi toute possibilit de contamination.
3.3. Le nettoyage des canaux

Concernant lefficacit de la procdure dentretien des endoscopes, la phase de
nettoyage apparat comme tant essentielle non seulement pour liminer les dbris
organiques mais aussi les micro-organismes. Les donnes de la littrature (2, 21, 48,
61) montrent, en effet, quen fonction des micro-organismes, des produits dtergents
utiliss et de leur mode dutilisation, le nettoyage permet une rduction de 1 5 log
dune contamination initiale denviron 108 109 UFC/endoscope. De plus, la condition
indispensable pour dsinfecter correctement un matriel est de lavoir au pralable
nettoy trs soigneusement (22).
En pratique, la qualit du nettoyage est value de visu. Or, le nettoyage de lintrieur

des canaux des endoscopes se fait en aveugle, puisquils sont longs, de faible diamtre
et opaques. De plus, ils sont composs de plusieurs parties en plastique (souvent en
tflon) assembles les unes aux autres par des jonctions mtalliques crant des
recoins.
A dfaut de disposer de mthodes dessais de dtergence normalises, il parat

ncessaire dutiliser des mthodes standardises (56) permettant de dfinir les facteurs
dterminant lactivit des produits et lefficacit des procdures : concentration, temps
de contact, temprature, action mcanique associe.
3.4. La frquence de renouvellement du dsinfectant

En ltat actuel des connaissances et conformment aux recommandations de la
circulaire nDGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001, la frquence de
renouvellement de la solution dsinfectante est dau moins une fois par semaine. Il est
noter que la rutilisation du dsinfectant est possible en entretien manuel mais pas en
entretien automatique avec un laveur-dsinfecteur. En effet, contrairement la
dsinfection manuelle, le risque de dpt puis de relargage partir des filtres, tubulures
et de lensemble du circuit de redistribution de la solution dsinfectante est estim
comme tant un facteur de risque prendre en compte.
Lors de lachat dun module de dsinfection avec pompes et tubulures, il est souhaitable
quune instruction de gestion des tubulures en adquation avec le risque infectieux
valu soit fournie par le fabricant.
De mme, il est souhaitable quune valuation de la frquence de renouvellement de la

solution dsinfectante (59) prenant en compte en particulier le nombre de trempages
dendoscopes effectus, la temprature ambiante et le niveau de ventilation, avec ou

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sans utilisation dun module de dsinfection, soit disponible auprs du fabricant de

dsinfectant.
Cependant, il revient lutilisateur de sassurer de la frquence optimale de

renouvellement de la solution dsinfectante en fonction de son activit propre,
ventuellement laide de bandelettes ractives. Ces bandelettes doivent tre valides
pour un produit par lindustriel qui les commercialise avec le dsinfectant concern.
Ce dernier point est dautant plus important respecter que les solutions
dsinfectantes peuvent tre des degrs variables dstabilises . Cest le cas, par
exemple, des solutions base dacide peractique pour lesquelles lquilibre entre
lacide actique, le peroxyde dhydrogne, lacide peractique et leau peut tre
influenc par lextraction force des vapeurs, la temprature ambiante ou le rajout deau
amene par lendoscope lors son immersion...
Par ailleurs, en dehors des oprations o louverture du bac de dsinfection est

ncessaire, celui-ci doit tre muni dun couvercle.
Dans tous les cas, la solution dsinfectante doit tre limpide. La prsence de
souillures est le signe dun mauvais nettoyage et impose lamlioration de ltape de
nettoyage et le renouvellement de la solution dsinfectante.
Pour en savoir plus, voir les nouvelles rgles d'utilisation des dsinfectants base
d'acide peractique pour la dsinfection manuelle des dispositifs mdicaux
thermosensibles DM-RECO 04 / 04 de lAfssaps du 19 mai 2004.
[URL : http://afssaps.sante.fr/htm/alertes/filalert/dm040409.htm].
3.5. La qualit du rinage terminal

Avec le glutaraldhyde, plusieurs cas de colites toxiques post-endoscopiques
ont t rapportes dans la littrature mdicale (9). Le facteur responsable le plus
probable dans la plupart des cas est une erreur dans la procdure de rinage des
canaux internes de l'endoscope (rinage insuffisant, accumulation de glutaraldhyde
dans l'eau du dernier rinage non renouvele pour chaque endoscope). Lutilisation
des nouveaux dsinfectants pourrait entraner des problmes similaires en particulier
en cas dinsuffisance de rinage des canaux internes.
Lvacuation du dsinfectant en purgeant les canaux avant le rinage terminal de

lendoscope ainsi que le renouvellement systmatique de leau du rinage terminal
pour chaque endoscope, permettent de rduire considrablement ce risque.
Concernant la qualit microbiologique de leau de rinage terminal, il est noter que

leau potable du robinet peut contenir des micro-organismes du type Pseudomonas
aeruginosa ou des bactries despces voisines. Ces micro-organismes sont
capables dune part, de former des biofilms lintrieur des canaux dautant plus que
ceux-ci retiennent toujours une petite quantit dhumidit rsiduelle. Dautre part, ils
ont t responsables dinfections chez des patients ayant bnfici dune
endoscopie avec du matriel pralablement nettoy et dsinfect (4). Ce risque est
susceptible dtre augment lors de lutilisation de matriel dendothrapie,

Page 16 sur 38
notamment de pinces biopsie, qui peuvent par contact arracher une partie de ce
biofilm bactrien et linoculer des patients lors du geste invasif lsant les
muqueuses en profondeur.
Le projet de guide technique, de leau dans les tablissements de sant , DGS-

DHOS dfinit une eau pour soins standard et une eau bactriologiquement
matrise.
Leau pour soins standard est une eau du rseau de distribution intrieur
ltablissement, utilise pour les soins des patients sans risque particulier (toilette
des patients, lavage des mains du personnel soignant...), ou pour le nettoyage et le
rinage de certains dispositifs mdicaux : nettoyage, rinage intermdiaire de tous
les dispositifs mdicaux et rinage terminal des endoscopes en endoscopie
digestive.
Il est recommand de rincer les endoscopes digestifs, avec de l'eau rpondant aux
critres bactriologiques de potabilit et exempte de Pseudomonas aeruginosa ou
de leau bactriologiquement matrise.
Leau bactriologiquement matrise est une eau de qualit bactriologique

suprieure celle du rseau de distribution, obtenue aprs traitement. Ce type deau
est destin aux patients les plus vulnrables ainsi que pour des soins au contact des
muqueuses ou exposant un risque infectieux particulier (comme par exemple le
rinage terminal des fibroscopes bronchiques).
En cas daccs un milieu strile, leau strile est requise.
Le tableau II propose des critres bactriologiques retenus pour leau pour soins
standard et pour les eaux bactriologiquement matrises. Les critres
demands pour les soins standard sintgrent dans ceux demands pour leau
dalimentation aux points dusage lhpital et cette donne peut tre prise en
compte pour rationnaliser la constitution des plans dchantillonnage et le choix des
points de prlvement.

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Tableau II
Critres bactriologiques retenus pour leau pour soins standard et pour les
eaux bactriologiquement matrises
Eau pour soins

Eaux bactriologiquement matrises
Type de recherche standard
Niveau cible Niveau cible Niveau daction
Flore arobie
100 UFC / ml 1 UFC / 100 ml 10 UFC / 100 ml
revivifiable 22C
Flore arobie
10 UFC / ml - -
revivifiable 36C
Coliformes totaux < 1 UFC / 100 ml - -
Pseudomonas
< 1 UFC / 100 ml < 1 UFC / 100 ml 1 UFC / 100 ml
aeruginosa

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Encadr n1
Les lments essentiels la matrise du risque infectieux en endoscopie
) Maintenance indispensable des endoscopes pour ne pas compromettre

l'efficacit des procds de nettoyage et de dsinfection (en particulier
gaines externes et canaux internes qui ne doivent pas prsenter de
dgradation ou d'altration).
) Formation du personnel.
) Qualit de l'tape de nettoyage qui doit permettre l'limination d'une

grande partie des souillures et micro-organismes.
) Respect des paramtres d'activit des dsinfectants selon les objectifs

fixs.
) Rinage soigneux avec une eau de qualit adapte.
) Schage soigneux.
) Utilisation de matriel d'endothrapie usage unique, dfaut

autoclavable.
) Privilgier, lors de l'achat, les endoscopes dont larchitecture et la nature

des matriaux utiliss permettent d'liminer les niches microbiologiques
inaccessibles aux techniques de nettoyage usuelles et de rduire le risque
dapparition d'un biofilm.

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4. NIVEAU DE TRAITEMENT PRECONISE DES DIFFERENTS MATERIELS UTILISES

EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE
4.1. Critres permettant la dtermination du niveau de

traitement
Le niveau de traitement des dispositifs mdicaux est prioritairement dtermin

en fonction du risque infectieux li sa destination anatomique (27).
Lanalyse du risque infectieux doit prendre en compte le risque li aux bactries,

champignons, virus, mycobactries (M tuberculosis et mycobactries atypiques),
spores bactriennes ainsi que le risque li aux agents transmissibles non
conventionnels (ATNC) et en particulier dans le cas du nvMCJ.
Dautres paramtres peuvent moduler cette rgle, savoir :

La facilit de nettoyage du dispositif mdical (matriaux constitutifs,
complexit, existence de parties amovibles de lendoscope).
La possibilit de strilisation la vapeur deau des accessoires.
La possibilit dinactivation contre les ATNC.
Lorganisation de la dsinfection des endoscopes dans les tablissements
de sant.
4.2. Endoscopes
Le tableau III fait tat du niveau de traitement minimal retenu pour les
diffrents endoscopes digestifs en fonction des critres dfinis ci-dessus, ainsi que
des principes dentretien qui en dcoulent et permettent leur rutilisation. Les
endoscopes digestifs se divisent en deux groupes : endoscopes semi-critiques
(contact avec les muqueuses) et critiques (introduction dans une cavit ou tissu
strile). Seuls les choldoscopes sont considrs comme des dispositifs mdicaux
critiques dans tous les cas. Par ailleurs, tous les endoscopes digestifs sont risque
nvMCJ.

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Tableau III
Niveau de traitement prconis des diffrents endoscopes digestifs
Risque
infectieux
Risque
par rapport Niveau de traitement Principes gnraux
Matriel par rapport
aux prconis dentretien
au nvMCJ
micro-
organismes
. Double nettoyage et
. Matriel semi utilisation dun produit du
Oui
critique : groupe II* bactricide,
(Risque de
fongicide, virucide et
contact
. Duodnoscope . Dsinfection de niveau tuberculocide**
avec une
intermdiaire
ulcration
. Gastroscope- Mdian et . Rinage avec soit de l'eau
ou effraction
nasogastroscope . Procdure rpondant aux critres
de tissus
dinactivation des ATNC bactriologiques de potabilit
considrs
. Coloscope de catgorie I * et exempte de Pseudomonas
comme
aeruginosa soit de leau
infectieux).
. Entroscope bactriologiquement
matrise
. Matriel critique
thermosensible
non autoclavable :
Oui (Risque
. Double nettoyage et
de contact . Dsinfection de haut
. Choldoscope utilisation dun procd du
avec une niveau
rtrograde groupe II* bactricide,
ulcration et
babyscope fongicide, virucide,
Haut ou effraction . Procdure mycobactricide**, sporicide
de tissus dinactivation des ATNC
. Choldoscope
considrs
transparital
comme de catgorie I* . Rinage leau strile
conditionne conforme la
infectieux).
. Choldoscope Pharmacope europenne
utilis sous
coelioscopie
* Selon la Circulaire N DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 relative aux prcautions

observer lors de soins en vue de rduire les risques de transmission d'agents transmissibles non
conventionnels.
** Cf. dfinition de la normalisation europenne.

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4.3. Matriel dendothrapie
Le tableau IV fait tat du niveau de traitement retenu pour les diffrents

matriels dendothrapie en fonction des critres dfinis ci-dessus, ainsi que des
principes dentretien qui en dcoulent et permettent leur rutilisation le cas chant.
Tous les matriels dendothrapie doivent tre considrs comme des dispositifs
mdicaux critiques et sont risque nvMCJ. Lusage unique strile est privilgier
quand cela est possible, il est obligatoire pour les aiguilles sclrose et les pinces
biopsie.

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Tableau IV
Niveau de traitement prconis du matriel dendothrapie (liste non
exhaustive)
Risque
infectieux
Risque Niveau de
par rapport Rfrence
Matriel aux
par rapport traitement
Principes dentretien
micro- au nvMCJ prconis
organismes
. Pinces biopsie Rf : Dcision de lAfssaps

. Usage unique
Haut Oui* du 18 juin 2001 publie au
strile
JO le 30 juin 2001
. Aiguilles sclrose . Usage unique Rf : Lettre-circulaire
Haut Oui*
(varices et ulcres) strile DH/EM1 du 18 aot 1997
. Ballonnets de dilatation Lusage unique est
(oesophagiens, coliques, prioritairement recommand
biliopancratiques) pour les dispositifs mdicaux
. Fils guide biliaire difficiles nettoyer **
. Sphinctrotomes***
. Anses polypectomie*** . Usage unique dfaut, aprs nettoyage,
. Pinces chaudes*** strile mise en uvre dun procd
. Sondes de Dormia*** du groupe III savoir
. Pinces coupantes*** Haut Oui* . Strilisation et lautoclavage 134C
. Sondes plasma-argon procdure pendant 18 min de plateau
. Fil guide Savary dinactivation des de strilisation pour charge
. Matriel corps ATNC de catgorie poreuse**
trangers I**
. pince mors
. pince tripode
. pince 2 griffes
. pince effile
. Bougies de Savary . Matriel thermosensible

Privilgier les ballonnets de non autoclavable
. Dsinfection
dilatation usage unique . Double nettoyage et
et
utilisation dun procd du
. Procdure
Mdian Oui* groupe II** bactricide,
dinactivation des
fongicide, virucide,
ATNC de catgorie
tuberculocide. Rinage
I**
leau bactriologiquement
matrise
* Risque de contact avec un tissu considr comme infectieux selon la circulaire

NDGS/5C/DHOS/E2/2001/138
** Selon la circulaire N DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 relative aux prcautions
observer lors de soins en vue de rduire les risques de transmission d'agents
transmissibles non conventionnels.
*** Prfrer lusage unique strile ds quil est disponible sur le march.

Page 23 sur 38
4.4. Matriel annexe
Le tableau V fait tat du niveau de traitement minimal retenu pour le matriel

annexe en fonction des critres dfinis ci-dessus, ainsi que des principes dentretien
qui en dcoulent et permettent leur rutilisation.
Tableau V
Niveau de traitement prconis du matriel annexe
Risque
infectieux
Risque
par rapport Niveau de traitement
Matriel aux
par rapport Commentaires
prconis
micro- au nvMCJ
organismes
. Pistons - Valves . Double nettoyage et

Oui (Risque . Dsinfection de utilisation dun produit du
. Irrigateurs tous
de contact niveau intermdiaire groupe II1 bactricide,
conduits2 fongicide, virucide et
avec un tissu et
tubulures Mdian tuberculocide
considr . Procdure
dirrigation2
comme dinactivation des
Obturateurs-
infectieux) ATNC de catgorie I1
raccords
spcifiques
. Remplissage4 avec de leau
bactriologiquement maitrise
ou strile.
Les frquences optimales
Strilisation en fin de (entre chaque patient ou au
Flacon de lavage 3 Mdian Non minimum systmatiquement
programme
en fin de programme) de
changement de leau et du
nettoyage - dsinfectant de
lembout du flacon ne sont pas
tablies.
Tubulure reliant la
poche de recueil
. Non strile, jetable,
des scrtions au Mdian Non
patient unique
canal daspiration
de lendoscope
1
Selon la circulaire DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 relative aux
prcautions observer lors de soins en vue de rduire les risques de transmission
d'agents transmissibles non conventionnels.
2
Tous les raccords et tubulures dirrigation des canaux de lendoscope utiliss lors de
son entretien (y compris ceux des modules de dsinfection) doivent subir au
minimum le mme traitement que lendoscope. Lorsquils sont strilisables, il faut les
striliser conformment la circulaire DGS/DHOS 591 du 17 dcembre 2003.
3
En pratique, la strilisation est souvent prfre pour le conditionnement qui permet
dviter toute contamination aprs traitement.
4
Il ne faut pas complter le niveau mais toujours jeter leau restante avant de procder
un nouveau remplissage.

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Tableau V (suite)
Risque
infectieux
Risque
par rapport Niveau de traitement
Matriel aux
par rapport Commentaires
prconis
micro- au nvMCJ
organismes
. A changer quand elle est

Poche de recueil . Non strile, jetable,
Bas Non pleine et systmatiquement en
des scrtions5 patients multiples
fin de programme
. Utilisation dun produit ou
procd permettant le
Support plastique . Dsinfection de bas nettoyage et une dsinfection
Bas Non
et inox de la poche niveau bactricide et lvuricide
. A effectuer systmatiquement
en fin de programme
Tubulure reliant la
. Non strile, jetable,
poche et la prise Bas Non
patients multiples
de vide
. Dsinfection de
Cale-dents Mdian Non
niveau intermdiaire6
5
Ncessairement munie dune valve anti-retour.
6
En pratique, lusage de cale-dents usage unique semble plus adapt.

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5. ENTRETIEN DES ENDOSCOPES DIGESTIFS : DE LA CONNAISSANCE A LA

PRATIQUE
Dans le cadre de la matrise du risque infectieux li aux dispositifs mdicaux

complexes rutilisables, ce chapitre a pour objet de dcrire les implications pratiques
de lapplication des textes juridiques, en particulier de la circulaire DGS/DHOS n138
du 14 mars 2001 (25) et de la circulaire DHOS/E2/DGS/SD5C n591 du 17
dcembre 2003 (26) sur la mise en uvre des diffrentes tapes de lentretien
manuel du matriel dendoscopie digestive conformment de bonnes pratiques de
dsinfection, pour la scurit du patient.
La diffusion dun nouveau texte doit tre loccasion damliorer les pratiques, en
rvisant les procdures en place (exemple : prise en compte de la diminution de la
dure de trempage, du renforcement du contrle des bains de dsinfectant), en
dveloppant la connaissance du parc dendoscope et la qualit de la maintenance et
en actualisant la formation des personnes en charge du traitement des endoscopes.
5.1. Le personnel
5.1.1. Formation et validation des connaissances
Le personnel ayant en charge la dsinfection du matriel dendoscopie

digestive et en particulier des endoscopes, doit avoir bnfici dune formation
spcifique sur la connaissance de ce matriel et son entretien (procdures,
procds, produits). Cette formation doit tre valide et renouvele autant que
ncessaire afin dassurer le maintien du savoir et du savoir-faire des oprateurs.
Il est rappel que la mme qualit de dsinfection doit tre obtenue quelle que soit la
situation de lexamen endoscopique : programm, lors dune garde, en urgence, par
un mdecin externe ltablissement. Lorganisation de cette activit doit permettre
datteindre cet objectif.
Il est bon de programmer rgulirement une valuation de la bonne application des
procdures. Mesurer les carts entre les rfrentiels, les procdures et leur
application permet dapporter les mesures correctives et/ou de mettre jour les
documents si ncessaire.
5.1.2. Mesures de protection
Le personnel en charge de la dsinfection du matriel doit tre quip d'une

tenue visant le protger du contact et des projections de produits contamins ou
toxiques (circulaire DGS/DH n98/249 du 20 avril 1998 relative la prvention
dagents infectieux vhiculs par le sang ou les liquides biologiques lors des soins
dans les tablissements de sant) : port de lunettes de protection ou de visire,
masque appropri, gants manchettes longues rsistants aux produits utiliss et de
niveau microbiologique adapt (de propre non strile, strile, en fonction de ltape

Page 26 sur 38
de traitement et de la criticit du matriel), tablier ou blouse tanche pour le

nettoyage. Il convient de suivre les recommandations des fabricants.
Lquipement dextraction et de ventilation de la salle de dsinfection doit tre adapt

au produit et au procd de dsinfection utiliss. L'efficacit de cet quipement doit
tre surveille par mesure priodique des valeurs limites lies au poste de travail.
Deux types de valeurs sont retenus :

- Des valeurs limites dexposition court terme (VLE), dont le respect
permet dviter le risque deffets toxiques immdiats ou court terme.
La VLE est une valeur plafond mesure sur une dure maximale de 15
minutes, en fonction de la nature du risque, des conditions de travail et
des possibilits techniques de mesure.
- Des valeurs limites de moyenne dexposition (VME) destines
protger les travailleurs des effets terme, mesures ou estimes sur
la dure dun poste de travail de 8 heures. La VME peut tre dpasse
sur de courtes priodes, sous rserve de ne pas dpasser la VLE,
lorsquelle est dfinie.
En France, les Valeurs Limites ou Maximales dExposition Professionnelle (VLE ou

VME) donnes par lInstitut National de Recherche et de Scurit (INRS) sont :
- Peroxyde dhydrogne VME sur 8 h : 1 ppm (1,5 mg/m3)
- Acide actique VLE sur 15 min : 10 ppm (25 mg/m3)
- Acide peractique (APA) VLE et VME : pas de valeurs limites
dexposition professionnelle fixes.
A titre indicatif, en Allemagne, la VME de lAPA est de 0,7 ppm et la VLE de 1,4 ppm.
Pour en savoir plus : site de lINRS, Mesures de prvention pour la dsinfection des
endoscopes, 31 mars 2004, en ligne http://www.inrs.fr

Page 27 sur 38
Droulement dune procdure de dsinfection

dun endoscope digestif semi-critique
Objectifs tapes Mise en uvre

En salle dexamen
- Essuyer la gaine externe avec un support doux usage unique.
Pr-
- Aspirer les canaux (canaux oprateurs et daspiration) avec de
Eliminer les souillures traitement leau et actionner le piston air / eau .
- Si possible, pratiquer une insufflation force du canal air/eau.
En salle dexamen ou dentretien
- Avant immersion partielle ou totale de lendoscope gonfler la
Vrifier lintgrit de la gaine Test
gaine en raccordant lendoscope une source dinsufflation ou
externe de lendoscope et des dtanchit laide dun manomtre. Sassurer que lendoscope ne bulle pas
canaux de lendoscope
et que laiguille ne redescend pas.
En salle dexamen puis / ou en salle dentretien
- Immerger le matriel dans un bac contenant une solution
Abaisser le niveau de Premier dtergente*. Irriguer les canaux. Laisser en contact au moins 5
contamination de lendoscope et nettoyage min ou plus en fonction du produit. Effectuer un nettoyage
liminer les souillures en mcanique de la gaine externe par essuyage de la poigne, des
associant une action chimique et cages pistons, des pistons et des valves par brossage, des
une action mcanique pousse Dure > 10 min canaux par couvillonnage.
- Irriguer puis purger les canaux.

Eliminer les salissures et les Premier - Immerger le matriel dans un bac de rinage contenant de leau
rsidus de dtergent rinage potable du rseau. Irriguer puis purger les canaux.

Abaisser le niveau de Second - Immerger le matriel dans un bac contenant une nouvelle
contamination de lendoscope et
nettoyage solution dtergente. Irriguer les canaux. Laisser en contact au
liminer les souillures rsiduelles
moins 5 min en fonction du produit. Irriguer puis purger les
en associant une action chimique
Dure > 5 min canaux.
et une action mcanique rduite

Eliminer les salissures et les Rinage -Immerger le matriel dans un bac de rinage contenant de leau
rsidus de dtergent intermdiaire potable du rseau. Irriguer puis purger les canaux.

- Immerger le matriel dans le bac contenant la solution
Eliminer ou tuer les micro-
dsinfectante adapte. Irriguer les canaux. Laisser en contact le
organismes pour viter leur Dsinfection temps requis en fonction du produit. Irriguer puis purger les
transmission
canaux.

Eliminer les rsidus de - Immerger le matriel dans un bac de rinage contenant de leau
Rinage
dsinfectant tout en respectant le de qualit adapte (pour soins standard ou bactriologiquement
niveau dentretien du matriel terminal matrise). Irriguer puis purger les canaux.
Avant stockage
Eliminer leau de rinage
rsiduelle reprsentant un milieu - Essuyer lextrieur de lendoscope et le matriel annexe avec
propice au dveloppement de Schage un support propre et scher lintrieur des canaux lair mdical
micro-organismes en particulier filtr dtendu.
du type Pseudomonas

Protger le matriel dsinfect
- Suspendu ou plat sur un plateau recouvert dun champ
dune contamination li Stockage
lenvironnement propre ou strile dans une armoire spcifique propre.
*
Utilisation dun dtergent ou dun dtergent dsinfectant sans aldhydes

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Remarques : Aprs stockage de 12 h ou plus de lendoscope, reprendre les

points 7 et 8 de la procdure.
Plusieurs endoscopes peuvent tre mis tremper ensemble dans
la mme solution dsinfectante.
En cas de maintenance de lendoscope, lutilisateur doit sassurer
auprs de la socit de maintenance que celle-ci a ralis une
procdure de nettoyage et de dsinfection pralable au retour de
lendoscope dans ltablissement de sant. Toutefois, lutilisateur
doit procder nouveau une procdure complte de traitement
de lendoscope (de ) ds son retour dans ltablissement de
sant. Il est possible de raliser un contrle microbioloqique de
lendoscope (28).
5.2. Locaux dentretien des endoscopes
Les locaux dentretien des endoscodpes doivent tre spcifiques lentretien

des dispositifs mdicaux. Ils doivent tre conus dans le souci dviter le croisement
entre les dispositifs mdicaux traits et non traits.
Ils doivent tre ventils de faon ce que les VME et VLE (cf. 5.1.2 mesures de
protection) des produits utiliss ne soient pas dpasses. Un contrle de ces valeurs
est souhaitable afin dadapter les mesures de protection.
Ce local doit pouvoir disposer dun point deau de qualit microbiologique adapte et
matrise pour le rinage terminal des endoscopes ainsi que dune prise dair
mdical filtr dtendu pour leur schage.
5.3. Transport des endoscopes

Aprs utilisation, la prise en charge de lendoscope doit tre immdiate. Aprs
le pr-traitement, le transport de lendoscope doit se faire en toute scurit en vitant
toute dissmination de micro-organismes et schage des souillures. Il peut se faire
sec sur un plateau, lendoscope tant envelopp dans un champ, ou sec dans un
bac couvert, ou encore dans un bac couvert contenant une solution dtergente ou
dtergente-dsinfectante aprs que le test dtanchit ait t effectu.
Le transport dun endoscope propre et dsinfect avant un examen doit tre effectu
en vitant tout risque de recontamination. Il peut se faire sur un plateau propre et
dsinfect, lendoscope tant envelopp dans un champ propre, ou dans un bac
propre muni dun couvercle.
Le matriel de transport (plateau, bac, moule) doit tre facile nettoyer et
dsinfecter et ne doit pas compromettre la qualit du rsultat obtenu par la
dsinfection.

Page 29 sur 38
Le transport dun endoscope incompltement dsinfect vers le service de

maintenance (par exemple suite un test dtanchit non conforme) devra tre
effectu dans la valise de transport aprs que les mousses de celle-ci aient t
pralablement protges par une enveloppe. Un bon daccompagnement devra
mentionner que lentretien de lendoscope a t incomplet.
5.4. Proposition dentretien du matriel ncessaire la

procdure de dsinfection
Le tableau VI propose lentretien minimum effectuer sur le matriel

rutilisable de nettoyage et de dsinfection des endoscopes.
Dautres choix sont possibles sachant que certains accessoires comme les
couvillons et les lingettes existent usage unique et que certains irrigateurs et
obturateurs sont autoclavables.
De mme, concernant les bacs de 1er et de second nettoyage ainsi que les bacs de
1er rinage et de rinage intermdiaire, les recommandations mentionnes dans le
tableau ci-dessous correspondent au cas de figure o lon dispose de 2 bacs, 1 pour
les 2 nettoyages et 1 pour les 2 rinages. Dune faon plus gnrale, chacun de ces
bacs doit tre nettoy et dsinfect quand il est utilis pour un autre endoscope. Un
simple rinage leau est suffisant sil est utilis pour le mme endoscope.

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Tableau VI
Synthse du traitement du matriel dentretien rutilisable
Matriel Comment ? Quand ?
Brosse
Nettoyage avec un produit dtergent puis
1 strilisation lautoclave
Ecouvillon Aprs chaque
Nettoyage dans un bac ultra sons puis
utilisation
strilisation lautoclave
Irrigateurs, obturateurs2
Procdure dentretien de lendoscope
Nettoyage dsinfectant par essuyage humide

Aprs chaque
Bac de transport mobile avec une lingette imprgne de dtergent-
endoscope
dsinfectant - Rinage
Rinage Aprs le 1er
nettoyage
Bac ou vier utilis pour Rinage - Nettoyage dsinfectant par essuyage
les deux nettoyages3 humide avec une lingette imprgne de Aprs le 2me
dtergent-dsinfectant - Rinage nettoyage
Rinage Aprs le 1er

Bac de rinage (utilis rinage
Rinage - Nettoyage dsinfectant par essuyage
pour le 1er rinage et le
humide avec une lingette imprgne de Aprs le rinage
rinage intermdiaire)
dtergent-dsinfectant - Rinage intermdiaire
Rinage - Nettoyage dsinfectant par essuyage Toutes les semaines,

Bac ou vier de humide avec une lingette imprgne de au moment du
dsinfection dtergent-dsinfectant - Rinage leau de renouvellement de la
qualit adapte solution
Rinage leau de qualit adapte (pour soins

standard ou bactriologiquement matrise) -
Aprs le rinage
Bac de rinage terminal Nettoyage dsinfectant par essuyage humide
terminal
avec une lingette imprgne de dtergent-
dsinfectant - Rinage leau de qualit adapte
Toutes les 24
heures
Strilisation
Filtres 0,2 m sur
robinetterie Frquence du
changement
Usage unique prconise par le
fabricant
Double essuyage humide avec une lingette A chaque utilisation,
Plateau endoscope
imprgne de dtergent-dsinfectant aprs un examen
Nettoyage dsinfectant par essuyage humide
Armoires de stockage avec une lingette imprgne de dtergent- Chaque semaine
dsinfectant
1
Prfrer lusage unique
2
Possibilits dautoclavage de certaines rfrences

Page 31 sur 38
5.5. Cas dun patient prsentant un facteur de risque dESST

classique
Cest--dire un antcdent de traitement par hormone de croissance

extractive, antcdent gntique, antcdent dintervention neurochirurgicale [cf
Circulaire N DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 relative aux prcautions
observer lors de soins en vue de rduire les risques de transmission d'agents
transmissibles non conventionnels (25)].
Etant donn que :

- les endoscopes digestifs sont utiliss dans un acte risque concernant le
tissu lymphode (tube digestif) mais dinfectiosit faible dans les formes
classiques dESST,
- conformment aux circulaires DGS/DHOS n138 du 14 mars 2001 (25) et
591 du 17 dcembre 2003 (26) la procdure dentretien est la mme que pour
un patient sans caractristique particulire pour lequel la procdure dentretien
des endoscopes prend en compte le risque de transmission du nvMCJ,
savoir celle dcrite dans le protocole (double nettoyage, dsinfection),
elle seule, la ralisation dune endoscopie digestive nimpose pas le dpistage
pralable des patients prsentant un facteur de risque dESST classique,
il ny a pas lieu de renouveler de faon systmatique une solution de dsinfectant
aprs trempage dun endoscope ayant servi un patient prsentant un facteur de
risque dESST classique .
Remarque : le nouveau variant de la MCJ ne fait pas partie des ESST classiques.
5.6. Cas dun patient atteint ou suspect de maladie de

Creutzfeldt-Jakob
Dans le cas o lindication dendoscopie est maintenue :
Les endoscopes digestifs sont utiliss pour un acte risque concernant un tissu
considr comme infectieux (organes lymphodes).
Une fois lappareil utilis :
procder deux nettoyages successifs dans des bacs jetables ou
autoclavables contenant une solution de nettoyage suivi chacun dun
rinage dans des bacs jetables ou autoclavables ;
vacuer les brosses et couvillons utiliss avec les dchets risque
infectieux ;
traiter les solutions de nettoyage avant vacuation avec un procd
dinactivation des ATNC du groupe III ;

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soumettre les bacs non jetables un procd dinactivation des ATNC du

groupe IV.
Le double nettoyage effectu, lappareil est squestr, envelopp dans un champ

usage unique non strile, dpos dans une bote identifie. Puis, si le diagnostic
est confirm ou non infirm, lappareil est dtruit par incinration. Ou bien, si le
diagnostic est infirm, lappareil suit les tapes dentretien dcrites dans le protocole
(double nettoyage, dsinfection).

Page 33 sur 38
5.7. Les 15 points incontournables des bonnes pratiques de

dsinfection manuelle des endoscopes digestifs
Elaborer et respecter, quelle que soit la situation de lexamen endoscopique, une
procdure crite dentretien des endoscopes approuve par le CLIN de
ltablissement.
Mettre en place une traabilit de lentretien des endoscopes.
Raliser un double nettoyage et utiliser un procd du groupe II activit
antimicrobienne adapte.
Pour les endoscopes critiques thermosensibles (choldoscopes), il faut effectuer
nouveau ltape de dsinfection de haut niveau au moment de leur utilisation quelle
que soit la dure de stockage antrieure.
Prendre en charge lendoscope immdiatement aprs la fin de lexamen que celui-
ci ait t programm ou effectu en garde, en urgence, par un mdecin interne ou
externe ltablissement etc.
Effectuer lentretien des endoscopes dans une salle spcifique rserve
lentretien du matriel.
Avant toute immersion totale ou partielle de lendoscope, mettre en place le
bouchon dtanchit sur les endoscopes vido.
Avant toute immersion, raliser le test dtanchit. Poursuivre si possible, le test
dtanchit jusquau premier rinage. Dans lhypothse o le rsultat du test nest
pas satisfaisant, lendoscope devra tre envoy en rparation dans un emballage
visant protger le personnel et lenvironnement, en signalant que lendoscope na
pas t dsinfect selon la procdure requise.
Irriguer tous les canaux y compris les canaux supplmentaires de certains
endoscopes (recteur, water-jet) dont laccs ncessite le plus souvent un raccord
spcifique et couvillonner tous les canaux pouvant ltre.
Renouveler les solutions de nettoyage et de rinage chaque utilisation.
Ne pas conserver la solution dsinfectante plus dune semaine. Contrler sa
validit conformment aux recommandations du fabricant.
Effectuer le rinage terminal de lendoscope en limmergeant dans un bac
contenant une eau de qualit adapte au niveau de dsinfection effectu savoir, de
leau strile en flacon versable conforme la Pharmacope europenne pour les
endoscopes critiques (choldoscopes) et de leau de qualit adapte (pour soins
standard ou bactriologiquement matrise) pour les endoscopes semi-critiques.
La qualit microbiologique du bac de rinage terminal doit tre au moins gale
celle de leau. Ainsi, lorsquon utilise de leau strile en flacon versable conforme la
Pharmacope europenne, le bac doit tre strile.
Purger les canaux permettant lvacuation du fluide rsiduel aprs les tapes de
rinage intermdiaire, dsinfection et rinage terminal. Il est noter quavant
utilisation, la purge des choldoscopes ne peut se faire quavec du srum
physiologique strile.
Effectuer un schage rigoureux en particulier des canaux et stocker lendoscope
dans un endroit propre et sec le protgeant dune recontamination lie
lenvironnement.

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Le guide de bonnes pratiques de dsinfection (Comit Technique National des

Ce groupe permanent a constitu des groupes de travail spcifiques. Ce guide

,Ministre de la sant et de la protection sociale, DGS/DHOS, CTIN / juin 2004

Les prsentes recommandations Bonnes pratiques de dsinfection des dispositifs

Membres du groupe permanent de rflexion et de vigilance sur la

,Ministre de la sant et de la protection sociale, DGS/DHOS, CTIN / juin 2004

Pr Benoist LEJEUNE (Mdecin, CCLIN Ouest, SFHH, Brest),

,Ministre de la sant et de la protection sociale, DGS/DHOS, CTIN / juin 2004

La ralisation de ce document a t coordonne par le Dr Valrie SALOMON,

Ce document est ralis dans le cadre des travaux du groupe permanent de

,Ministre de la sant et de la protection sociale, DGS/DHOS, CTIN / juin 2004

2. ACTUALISATION DES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES 8

ENDOSCOPIE ET VIRUS DE L'HPATITE B (VHB) 9

3. DIVERSITE ET SPECIFICITE DU MATERIEL UTILISE EN ENDOSCOPIE :

3.1. LE MATRIEL DENDOTHRAPIE 14

4. NIVEAU DE TRAITEMENT PRCONIS DES DIFFRENTS MATRIELS UTILISS

4.1. CRITRES PERMETTANT LA DTERMINATION DU NIVEAU DE TRAITEMENT 20

5. ENTRETIEN DES ENDOSCOPES DIGESTIFS : DE LA CONNAISSANCE LA

,Ministre de la sant et de la protection sociale, DGS/DHOS, CTIN / juin 2004

En endoscopie, des progrs importants ont t faits en terme dhygine depuis

La non application des recommandations et certains dfauts de conception des

Lobjectif de ces recommandations pratiques est de faciliter la mise en uvre des

,Ministre de la sant et de la protection sociale, DGS/DHOS, CTIN / juin 2004

2. ACTUALISATION DES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

Les endoscopes digestifs, lexception des choldocoscopes, pntrent dans

Par ailleurs, certains actes dendoscopie thrapeutique apparaissent risque

Malgr la publication de recommandations nationales et les amliorations apportes

,Ministre de la sant et de la protection sociale, DGS/DHOS, CTIN / juin 2004

Endoscopies et Clostridium difficile

Les cryptosporidies peuvent tre l'origine de diarrhes chez les personnes

Endoscopies et Helicobacter pylori

Les infections par Helicobacter pylori peuvent entraner des gastrites

Endoscopie et virus de l'hpatite B (VHB)

Un seul cas de transmission de l'hpatite B a t publi (11). Il s'agit de la

,Ministre de la sant et de la protection sociale, DGS/DHOS, CTIN / juin 2004

Endoscopie et virus de l'hpatite C (VHC)

Lexpertise INSERM sur lhpatite C rapporte que le risque li lendoscopie a

,Ministre de la sant et de la protection sociale, DGS/DHOS, CTIN / juin 2004

Endoscopies et Agents Transmissibles Non Conventionnels

La transmission iatrogne des ATNC lors dinjection dhormones de

Quels sont les organes o saccumule la forme infectieuse de la protine PrPc2

Quels actes endoscopiques peuvent savrer risque de transmission ?

,Ministre de la sant et de la protection sociale, DGS/DHOS, CTIN / juin 2004

Au cours dune endoscopie digestive, leffraction de la muqueuse par simple contact

,Ministre de la sant et de la protection sociale, DGS/DHOS, CTIN / juin 2004

3. DIVERSITE ET SPECIFICITE DU MATERIEL UTILISE EN ENDOSCOPIE :

Le matriel utilis en endoscopie est diversifi et de complexit variable. Certains

,Ministre de la sant et de la protection sociale, DGS/DHOS, CTIN / juin 2004

3.1. Le matriel dendothrapie

3.2. Les endoscopes digestifs

,Ministre de la sant et de la protection sociale, DGS/DHOS, CTIN / juin 2004

guider les instruments dendothrapie. Ce canal est difficilement accessible au

3.3. Le nettoyage des canaux

En pratique, la qualit du nettoyage est value de visu. Or, le nettoyage de lintrieur

A dfaut de disposer de mthodes dessais de dtergence normalises, il parat

3.4. La frquence de renouvellement du dsinfectant

De mme, il est souhaitable quune valuation de la frquence de renouvellement de la

,Ministre de la sant et de la protection sociale, DGS/DHOS, CTIN / juin 2004

sans utilisation dun module de dsinfection, soit disponible auprs du fabricant de

Cependant, il revient lutilisateur de sassurer de la frquence optimale de