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17332013 315
Micropoltica do desejo:
ARTIGO ARTICLE
a clnica do sujeito na instituio de sade mental
Abstract The scope of this article is to discuss Resumo Este artigo tem por objetivo discutir
clinical practice issues in public mental health in- questes da prtica clnica em instituies pbli-
stitutions, their predicaments and potential con- cas de sade mental, seus impasses e condies
ditions, focusing especially on the practice among de possibilidade, focalizando em especial a pr-
others of the psychoanalyst in this clinic. The tica entre vrios do psicanalista nessa clnica.
mental health field is a field in permanent revital- O campo da sade mental est em permanente
ization, marked by the heterogeneity and plurality construo, marcado pela heterogeneidade e plu-
of guidelines, permeated by tensions between old ralidade de orientaes, permeado por tenses en-
models of care, new political objectives to redeem tre velhos modelos de assistncia, novos objetivos
the minimum rights of a population traditional- polticos de resgate dos direitos mnimos de uma
ly excluded from social coexistence and proposals populao tradicionalmente excluda do convvio
for a new clinical practice that concentrates on the social e propostas de uma nova clnica que privile-
individual. Based on clinical perceptions, I intend gie o sujeito. A partir de fragmentos clnicos, pre-
to approach the clinical treatment of the individ- tende-se abordar a clnica do sujeito na instituio
ual in a mental health institution, as well as the de sade mental, assim como os desafios do traba-
challenges of working in a team, bearing in mind lho em equipe, frente s injunes da poltica de
the impositions of mental health policy arounnd sade mental que orienta os servios. A presente
which the services are structured. Our proposal is proposta pensar a clnica como uma micropolti-
to think of the clinic as the micropolitics of desire ca do desejo, que sustenta o trabalho cotidiano de
that sustains the daily work of monitoring the acompanhamento do percurso de cada sujeito em
course of treatment for each individual. tratamento.
Key words Mental health, Psychoanalysis, Indi- Palavras chave Sade mental, Psicanlise, Sujei-
vidual, Clinic, Micropolitics to, Clnica, Micropoltica
1
Instituto de Psicologia,
Universidade do Estado
do Rio de Janeiro. R. So
Francisco Xavier 524/10
andar/Bloco B/sala 10024,
Maracan. 20551-030 Rio
de Janeiro RJ Brasil.
doris@uerj.br
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Rinaldi DL
a clnica do sujeito possibilita a ateno psicos- sejo que coloca o sujeito como eixo do trabalho
social, a partir da implicao do sujeito em suas clnico.
prprias questes. Esta uma das mais impor- Que desafios ele enfrenta? Por um lado, os
tantes contribuies da psicanlise ao trabalho desafios da clnica propriamente dita, com sua
coletivo e plural que se desenvolve nas institui- imprevisibilidade, em que o real da psicose e da
es de sade mental. Sustentar a clnica na ins- neurose grave acossa a todos, atravs de casos
tituio nessa perspectiva tica que no a da bastante graves de desamparo psquico, aos quais
moral assistencialista, que j sabe de antemo o se soma o desamparo socioeconmico. Mas h
que melhor para o sujeito deve ser pensada tambm as dificuldades do prprio trabalho na
tambm como uma proposta poltica, em um instituio, fundamentalmente coletivo, que co-
processo que pretende reconstruir as formas de loca em questo a prtica tradicional do psica-
assistncia pblica a sade mental a partir de ou- nalista, habituado solido de seu consultrio.
tros paradigmas. Na instituio ele est entre muitos tcnicos e o
Nessa direo tico-poltica, fundamen- seu trabalho, ainda que tenha a sua especificida-
tal refletir sobre os efeitos da clnica do sujeito de, no existe sem os demais, sendo no mbito da
na organizao dos servios e nas articulaes equipe, com suas mltiplas intervenes, que ele
da rede de ateno psicossocial, assim como nas pode se realizar. No se pode, portanto, trabalhar
proposies da poltica de sade mental. Cha- sozinho, ainda que a experincia seja sempre de
ma-nos a ateno, no momento, a maneira como cada um, que deve se responsabilizar pelo seu ato.
esta poltica vem sendo implementada, em franca No mbito dos servios de sade mental, h
contradio com os prprios princpios nortea- diferenas na conformao e na orientao do
dores da reforma psiquitrica, especialmente no trabalho das equipes, ainda que todas estejam
tratamento de usurios de lcool e drogas, mas subordinadas s determinaes normativas da
que tem seus efeitos sobre todo o campo da sade poltica nacional de sade mental, que definem
mental. Assim, da macro micropoltica, em que formas de gesto, objetivos, competncias e dis-
esta ltima diz respeito aos jogos de fora e poder positivos de tratamento.
no espao das instituies de sade mental, trata- Em alguns servios a presena da psicanli-
se de ressaltar o lugar da clnica no conjunto das se mais marcante na direo do trabalho em
aes institucionais e na gesto dos servios. equipe, em outros menos, mas no essa a dife-
rena que importa, pois, como se pode constatar
Os psicanalistas entre vrios na prtica, a psicanlise no uma panaceia, um
nas instituies de sade mental antdoto para os problemas da clnica institucio-
nal, muito pelo contrrio, ela os deixa mostra.
A presena de psicanalistas nesse campo no Quando a psicanlise tomada como um saber
uma novidade e vem se consolidando desde o idealizado sobre a clnica, uniformizando o dis-
final do sculo passado nos diversos dispositivos curso, teremos certamente um reforo da resis-
criados pela Reforma Psiquitrica, entre eles os tncia. Talvez a diferena mais importante seja
Centros de Ateno Psicossocial, que acolhem os entre equipes mais abertas s interpelaes do
casos de psicose e neurose grave, autismo e psico- inconsciente e outras menos abertas, em que a
se infantil, assim como os de toxicomania (CAPS, resistncia se apresenta mais fortemente. De todo
CAPSis e CAPS-AD). modo, qualquer trabalho clnico que tenha como
Seu trabalho se efetiva no mbito da equipe eixo o sujeito do inconsciente e seus efeitos, s
multidisciplinar instituda pela reforma, a partir possvel ao se levar em conta a resistncia, como
da quebra da hegemonia do saber mdico. no Freud mostrou desde cedo9. Lacan acrescentou
bojo dessa transformao que os psicanalistas que, em ltima instncia, a resistncia est do
passaram a se inserir de forma mais efetiva nesses lado do analista10, o que uma indicao bastante
servios. Composta por profissionais de diferen- oportuna para pensar o trabalho institucional de
tes disciplinas, esta equipe enfrenta os desafios analistas e no analistas nas instituies.
do trabalho clnico-assistencial nos Centros de H equipes em que o saber, ainda que pro-
Ateno Psicossocial, entre a reproduo de ve- veniente de diferentes formaes disciplinares,
lhas prticas e o reinventar permanente que se apresenta-se de forma consistente, fechado a in-
impe ao trabalho clnico. Nesse campo o psica- terpelaes, cristalizando os discursos. Exemplo
nalista est entre vrios, seja como tcnico, seja disso so reunies clnicas de discusso de casos,
na funo de supervisor clnico, e desses lugares conduzidas de tal forma que os sujeitos e seu so-
que ele deve sustentar uma tica fundada no de- frimento so tomados como objetos (casos), so-
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parte dos tcnicos, a partir de um diagnstico exames clnicos. Percebeu-se que o CAPS poderia
consolidado que para equipe reverberava sob a ser um local para que seu tratamento fosse efeti-
forma de um saber rgido e prvio acerca da usu- vado, em virtude dos sintomas que apresentava,
ria. Foi justamente o questionamento desse sa- como tambm poderia ser um local de enrique-
ber que possibilitou a construo de um espao cimento de seu cotidiano, atravs das atividades
para a manifestao do sujeito em sua singulari- e do relacionamento com os seus frequentadores
dade, na medida em que sua fala passou a ser va- e tcnicos. No tratamento intensivo, a frequncia
lorizada, independentemente de um diagnstico do usurio deve ser em tempo integral (das nove
definitivo. s dezessete horas), de segunda a sexta. Assim foi
combinado com Leila, a partir de sua participa-
2. Leila, dor e angstia o nas oficinas: de culinria, bijuteria, mosaico,
gerao de renda, caf danante e oficina da pa-
O segundo fragmento clnico refere-se a uma lavra, oficinas escolhidas pela usuria. Alm das
situao comum nos CAPS, envolvendo aque- oficinas foi estabelecido atendimento individual,
les usurios que no participam das atividades semanal com a psicloga/psicanalista, ao que se
coletivas da instituio, como oficinas, grupos seguiu, com a sada desta do servio, o atendi-
teraputicos, etc., mas que frequentam o CAPS, mento feito por uma estudante de psicologia.
permanecendo no espao de convivncia, mui- Inicialmente, a usuria participava de todas as
tas vezes isolados e/ou dormindo. Em geral, es- oficinas, fazia todas as atividades, chegava e saa
tas situaes provocam angstia na equipe, por nos horrios certos. Apresentava melhora em sua
trazerem tona o seu no saber. A discusso so- higiene pessoal e melhora no nimo para execu-
bre uma usuria nesta situao foi suscitada na tar as atividades. No entanto, queixava-se da dor
reunio de equipe do servio por um profissional e falava pouco sobre ela com a equipe. Deixava o
que atuava na instituio h cerca de seis meses. momento do atendimento individual para falar
Ele questionou qual seria a funo do CAPS para um pouco mais sobre sua dor. Em suas palavras,
esta usuria, que chamaremos de Leila, que fica uma dor de angstia. Aps atendimentos indi-
deitada, no participa das oficinas e, por isso, viduais e no lidar cotidiano com Leila, a psicana-
nada produz13. lista que a atendia levantou a hiptese diagnsti-
Qual o trabalho possvel com os usurios que ca de histeria.
no participam das oficinas e outras atividades Em meio diagnsticos divergentes, um fato
coletivas? De incio, pode-se dizer que so situ- era certo: tratava-se de um sujeito que se quei-
aes que demandam uma conduo clnica que xava de uma dor muito forte na barriga, que a
acompanhe o sujeito em outros espaos, respei- angustiava e angustiava a equipe. Leila apresenta-
tando a sua diferena, aliada a uma convocao va dificuldade de elaborar algo sobre a dor, bem
equipe a arriscar-se a novas maneiras de tra- como a equipe demonstrava dificuldade para
tamento. acolher o seu sofrimento. Leila gradualmente
Leila foi encaminhada ao CAPS pela equipe deixou de participar das oficinas e passou a des-
de psiquiatras da instituio hospitalar na qual se cuidar-se do corpo. A equipe questionava o que
encontrava internada devido aos maus cuidados Leila tinha.
com seu prprio corpo e irregularidade de sua Foram realizados exames clnicos, sem xito,
higiene pessoal. Apresentava algumas leses pru- para identificar a dor. Ento, como acolher o seu
riginosas na pele como escabiose e leses no cou- sofrimento? Oferecer uma escuta para que ela fa-
ro cabeludo devido pediculose. Demonstrava- lasse sobre a dor era uma possibilidade e essa foi
se inapetente, aptica, pouco reativa e queixan- a aposta encaminhada pela psicanalista, seguida
do-se de fortes dores abdominais. Aps algumas pela estudante de psicologia que a substituiu. Lei-
semanas de internao foi encaminhada para o la percebia no ter espao para falar de seu sofri-
CAPS com o diagnstico de episdio depressivo mento nas atividades das oficinas. Relatava que
moderado e retardo mental leve. incomodava a equipe ao queixar-se da dor. Di-
Ao chegar ao CAPS foi atendida pela equipe zia que falar sobre a dor, di, di muito. Preferia
de acolhimento constituda por uma psicanalista ficar deitada no espao de convivncia remoen-
e uma tcnica de enfermagem. A equipe a intro- do a dor. Quando participava da oficina era para
duziu no tratamento intensivo aps algumas en- prender a dor. Repetia que tinha que aguentar
trevistas com ela e sua famlia, devido queixa de tudo calada.
uma dor abdominal que no correspondia a uma Em meio a esta dinmica clnica, a maioria
dor orgnica, pois j tinha sido investigada em dos profissionais da equipe preocupava-se em
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e as atitudes de repulsa e dio apontavam para locamentos discursivos que possibilitem a ela-
um quadro erotomanaco. Aps muitas tentati- borao, no mbito da equipe, de novos saberes,
vas, o mdico desistiu de atender usuria. sempre no todos.
Durante meses Flvia acossou a equipe e os Para o psicanalista, esta prtica antes de
usurios. Porm, a posteriori, foi possvel perce- tudo, formadora, porque diante do real e do
ber que muitas das atitudes e atos de Flvia foram vazio de saber que ele deve sustentar a sua fun-
uma resposta ao funcionamento clnico-institu- o, inventando um saber fazer ali, cujos efeitos
cional que, em alguns momentos parecia rivali- s sero recolhidos a posteriori, seja diretamente
zar com Flvia. A crescente tenso que o compor- na clnica com cada sujeito ou no trabalho em
tamento de Flvia trazia ao funcionamento do equipe.
CAPS e equipe fez com que a resposta a essas Lacan ao referir-se em Radiofonia16 aos qua-
situaes fossem imperativos institucionais e leis tro discursos atravs dos quais pensa o lao social
rgidas que pareciam evidenciar um Outro insti- o discurso do mestre, como avesso do discurso
tucional sem furo. do analista, o discurso da histrica e o discurso
Assim, a relevncia deste fragmento clnico universitrio afirma que o inconsciente, com a
est no fato de ele apontar o quanto os membros sua dinmica, que precipita a passagem brusca de
da equipe, diante de passagens ao ato graves, res- um discurso para outro. Na clnica institucional
ponderam de forma normativa, fixando-se aos pblica essa indicao particularmente valiosa,
aspectos fenomenolgicos do caso e perdendo pois no se trata de defender a prevalncia de
de vista a dimenso clnica do agir de Flvia. Um qualquer discurso que seja sobre os outros, nem
dos exemplos da atuao da equipe, a includa a mesmo o discurso do analista, mas de ressaltar
direo, foi a suspenso de Flvia do cotidiano do a presena dos quatro discursos: o discurso do
CAPS. Suspenso que ela jamais cumpriu e que mestre, que funda a instituio, o discurso uni-
acentuou sua postura hostil e agressiva com o co- versitrio que orienta o seu funcionamento e a
letivo do CAPS. burocracia, o discurso da histrica que questiona
Em todos os fragmentos apresentados, o o saber constitudo e o discurso do analista que
que se observa so os impasses da clnica que d lugar fala do sujeito17. o prprio exerccio
questionam o saber constitudo, desde a dvida da clnica, em seus impasses, que traz a tona os
diagnstica at as diferentes propostas de dire- furos desses discursos, ou seja, o seu real, e per-
o do tratamento, evidenciando os momentos mite uma circulao discursiva em que o saber se
de resistncia. O que eles nos ensinam que na mostra em sua impotncia.
clnica institucional (mas no s nela) os saberes Nessa prtica, em que se combinam a cl-
da equipe so constantemente furados pelo que nica singular de cada sujeito, na psicanlise em
vem do real, trazido pela prpria clnica, onde inteno, e o trabalho com a equipe, no mbito
algo de insuportvel se apresenta. Os chamados da psicanlise em extenso18, o psicanalista opera
casos difceis, considerados intratveis, que mo- a partir de uma tica que coloca o sujeito e seu
bilizam e angustiam a todos, so exemplares para desejo como eixo do trabalho. Mas principal-
movimentar a equipe, porque eles colocam em mente no trabalho em equipe que essa tica pode
questo sua suposta suficincia ou competncia. ser sustentada como uma poltica, na medida em
A repetio de protocolos j institudos, atravs que ela incide justamente sobre o que no anda,
dos quais se procura apaziguar a angstia, j no o que faz obstculo, sobre o impossvel do real,
funciona. no sentido de sustentar esse furo no saber que fa-
Mas justamente nesses impasses, nas difi- vorece o reviramento discursivo, que movimenta
culdades de conduzir o trabalho com determina- a instituio e d lugar clnica que sempre de
dos sujeitos que uma abertura se instaura, o que cada sujeito.
especialmente importante para impedir o imo- nesse sentido que ele pode tambm contri-
bilismo to frequentes nas instituies. Um vazio buir para a reflexo sobre a poltica pblica para
de saber se abre e nessa brecha que se pode in- a sade mental, em seus avanos e retrocessos,
serir a novidade que a psicanlise traz: de que h levando em conta, em especial, a micropoltica
saber inconsciente, isto saber no sabido, que que sustenta o trabalho cotidiano das equipes no
est do lado do sujeito e no do lado dos tcnicos. enfrentamento das questes que tanto o real da
ao levar isso em conta que podem ocorrer des- clnica quanto o real da poltica impem.
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