Procesos de Enseanza-Aprendizaje,

Investigacin desarrollados en pregrado

y el de Extensin y Proyeccin
Universitaria ejecutado por alumnos de
la Escuela Acadmico Profesional de

Primera Escuela de Psicologa Certificada y Acreditada en el Per Psicologa, Universidad Csar Vallejo-
Trujillo.

FICHA PSICOLOGICA
(rea clnica)

FECHA:..

I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:...
Edad: Sexo: Fecha de Nac.: /../.. Lugar de Nac:....
Lugar entre hermanos:/ Grado de instruccin:
Ocupacin:. Estado Civil: N hijos:
Religin:.Direccin:..
Telfono:. Mail:
Lugar de evaluacin:
Informante:....
Evaluador:.
Derivado por:....

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. PROBLEMA ACTUAL:

IV. ANAMENESIS (DATOS RELEVANTES):

V. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

VI. RECOMENDACIONES:

VII. DERIVADO AL:

A. PEDIATRA
B. NEUROLOGO
C. PSQUIATRA
D. OTROS:
 Procesos de Enseanza-Aprendizaje,
Investigacin desarrollados en pregrado
y el de Extensin y Proyeccin
Universitaria ejecutado por alumnos de
la Escuela Acadmico Profesional de

Primera Escuela de Psicologa Certificada y Acreditada en el Per Psicologa, Universidad Csar Vallejo-
Trujillo.

FICHA ENTREVISTA PSICOLOGICA

(rea educativa)

FECHA:..

I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:......
Edad: Sexo: Fecha de Nac.:/../.. Lugar de Nac:....
Lugar entre hermanos:/ Grado y Seccin: Nivel:..
Evaluador:

II. DATOS DE LA FAMILIA:

Nombre del Padre:..
Edad:. Estado civil: Vive en con el nio?:
Asiste a las entrevistas:.

Nombre de la Madre:
Edad:.Estado civil: Vive en con el nio?:
Asiste a las entrevistas:.

Edad y sexo de Hermanos:..

Viven con el nio?........................ Asisten a las entrevistas:.

III. MOTIVO DE CONSULTA:

IV. REAS PRINCIPALES A TRABAJAR:

V. PLAN DE ACCION PSICOLOGICA: