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En este artculo vamos a explicar cmo funciona una de las metodologas usadas en la industria para
realizar anlisis de las causas raz de las incidencias, basada en el documento INPO 90-004, 1990,
Root Cause Anlisis.
El anlisis de causa raz (ACR) se utiliza para investigar cules son las causas que han originado
un determinado problema o incidencia (ej.: no conformidades). Determinar bien las causas raz de
una incidencia es imprescindible para poder definir acciones correctivas apropiadas que la solventen y
que eviten la repeticin del problema en el futuro.
Para ms detalles sobre qu es una incidencia, una no conformidad, una correccin o una accin
correctiva, lee estos dos artculos:
En algunos tipos de incidencias poco importantes, realmente da igual si las acciones correctivas que
aplicamos son totalmente eficaces o no en estos casos no es necesario hacer un anlisis de
causas.
Por otro lado, hay un pequeo porcentaje de las incidencias en las cuales s que conviene realizar
este anlisis: En incidencias que supongan prdidas significativas de dinero, o de seguridad, es
prioritario asegurar que el problema se resuelve correctamente y que no se repetir en el futuro. En
estos casos, hacer un anlisis de causa raz es clave para asegurar que tomamos las acciones
oportunas.
3) Obtencin de informacin
4) Analizar informacin
Para analizar la informacin podemos usar herramientas como anlisis de tareas, diagramas causa-
efecto, anlisis de barreras, anlisis de cambios, diagrama de rbol de fallos, diagramas de
afinidad, anlisis AMFE, los 5 porqus, diagramas de pareto, etc.
Por ejemplo, los 5 porqus nos ofrecen una forma sencilla de empezar encontrando causas
superficiales del problema hasta finalmente hallar la causa raz:
Por qu estaba sucio el suelo del pasillo? -> Porque alguien lo pis con zapatos manchados.
Por qu tenia los zapatos manchados? -> Porque la calle estaba mojada.
Por qu la calle estaba mojada? -> Porque llovi esta maana.
(Continuar el anlisis hasta que no haya causas ms profundas, o hasta que ya no tengamos el
control de la causa).
Otros mtodos consisten en representar grficamente lo sucedido, o vincular las causas y las
consecuencias:
[Lluvia] -> [Calles mojadas] -> [Barro] -> [Zapatos sucios] -> [Ensuciar el suelo]
En los anexos del documento que puedes encontrar abajo tienes varios ejemplos de ms tipos de
anlisis:
Anlisis de tareas: Consiste en analizar cada una de las tareas y buscar qu factores pueden causar
fallos en el proceso.
rbol de fallos: Representa grficamente las combinaciones de eventos que pueden dar lugar a una
incidencia.
Anlisis de barreras: Analiza cules son las barreras del proceso que evitan que sucedan los
problemas (por ejemplo: verificaciones, controles de calidad, uso de procedimientos), y busca
cules de estas barreras han podido fallar.
Anlisis de cambios: Compara la situacin analizada (donde surgi la incidencia), con el resultado
esperado, y busca cules son las cosas que han podido cambiar y que han propiciado que surgiera la
incidencia.
Anlisis de modos de fallo: Propone realizar un diagrama causa-efecto, con los posibles factores
causales (modos de fallo) que podran generar la incidencia, para posteriormente estudiar cules de
esas causas potenciales han sido las causantes reales del problema.
Para incidencias sencillas no es necesario usar todos estos anlisis, pero en incidencias complejas
con muchas posibles causas pueden servir para simplificar la bsqueda.
Este paso sirve para asegurar a corto plazo que el problema no se va a repetir, y que no ha ocurrido
nada similar en el pasado.
Primero debemos analizar si hay situaciones similares en nuestra instalacin donde se podra repetir
el problema, y tomar acciones inmediatas para que esto no suceda.
Finalmente, se propone que una persona revise todo el anlisis llevado a cabo, y que lo registre para
tener documentado lo que se ha hecho, y poderlo consultar en el futuro.