M.

Dupond

Sujets abords (non exhaustif)

Financement par lassurance maladie et les complmentaires : quel montant pour le

reste charge ? choix politique : lassur paye ? T2A : tarification lactivit.

Loi de modernisation du systme de sant examine par le Snat : aspect principal

notion de tiers payant : plus davance des frais.

Question du financement du systme de sant. Question des dpenses sanitaires.

Agences rgionales de sant depuis 2010 qui pilotent et rgulent le systme.

Haute autorit de sant pilote la qualit et scurit du systme de sant.

Mdecine prive : mdecine de ville , librale et rmunre par des honoraires ;

mdecine hospitalire prive clinique .

Mdecine de la naissance : majoritairement lhpital, donc hpital largement abord

(+ question de fin de vie).

Institutions sociales et sanitaires : EHPAD, structure dhbergement et de soin

(Prolongement des activits strictement mdicales).

Loi HPST 21.07.09 : avant, service publique hospitalier. Loi Tourraine veut revenir vers
ce systme.

Epreuve finale 2-3h : dissertation sur un sujet vu en cours. Sujet de rflexion. CSP
autoris. Voir aussi code famille et assistance social et code de la scurit sociale.

Etc.

I. Les intervenants de lorganisation administrative

Multiples intervenants en France dont bcp de libraux. Mais pb dabsence de

coordination. Mise en place dun parcours de soins coordonns parcours de sant :
tre soign sans rupture par une chaine de professionnels.

Exemple des maladies chroniques : appel plusieurs intervenants. Question du dossier

mdical unique pour amliorer la communication et viter la duplication des dossiers
entre mdecins de ville et hpital.

LEtat organise larchitecture du systme de sant. Il a pour rle dorganiser la

protection sociale :
faon dont les soins sont financs ;
prcise qui organise (rle des diffrents intervenants et organismes) ;
la qualit du systme par la qualification du personnel (dcret de comptence) ;
condition dexercice des professions ;
assurer la protection de la sant publique ;
 fixe les tarifs (dfinit les principes tarif national impos lassurance maladie) ;
maitrise lorganisation du systme (planification sanitaire, rgime des
autorisations) ;
problmatique de la libert dinstallation (dmographie des professions de sant //
dserts mdicaux).

PMI : Protection Maternelle et Infantile soins de surveillance de lenfant de 0 6. Le

dpartement sen charge.

LEtat planifie par diffrents outils : ex = rgime des autorisations (permis de soigner ou
de ne pas soigner). Le SROS (Schma Rgional de lOrganisation des Soins) rgit par
lEtat. Agence Rgional de Sant (ARS) existe dans chaque rgion et tablie tous les 5 ans
le SROS.

LEtat tablie les comptences des professionnels et contrle. Il sagit de sassurer que
les soins sont de qualits : pb de disparit gographique.

LEtat dfinie les rgles et normes rglementaires. Trs peu de droit de lunion : principe
de subsidiarit. Droit de la biothique, des malades, de la recherche directive
communautaire.

Distinction fondamentale : sparation du sanitaire et du social. Avec lclosion de la

mdecine moderne, la loi a distingu les deux (avant, secours populaire, assistance
sociale). Le sanitaire est financ par lassurance maladie et le social financ par les
dpartements / collectivits territoriales. Deux lois majeures : loi hospitalire du 30
dcembre 1970 qui a constitu un socle dassistance publique et la loi sociale du 30
juin 1975 qui a organis le reste. La loi de 2005 sur les personnes handicapes est entre
les deux (pb de financement).

a. Le ministre de la sant

Ne soccupe jamais que de la sant. Ctait parfois seulement un secrtariat dEtat. 1er
ministre de la sant en 1930. Champ daction : organisation de laction sanitaire et
promotion de la sant publique.

Le ministre de la sant ne gre pas tout : exemple des dtenus (justice), les armes /
hpitaux militaires (dfense)

Rle important mais dcentralisation de laction de lEtat gestion par lARS

(rgionalisation du systme de sant) + cration dagences sanitaires = moins de
comptences.

Ministre qui comprend des organisations centrales aux fonctions prennes (survie aux
changements politiques). DGS : Direction Gnrale de la Sant dans le volet sant
publique (politique de prvention, qualification des professionnels, gestion de la sant
publique ; gre la politique sanitaire de la France). DGOS : Direction Gnrale de lOffre
de Soin (politique hospitalire, organisation des hpitaux, droit des malades, lien avec
les cliniques : organise loffre de soin et garante des politiques de loffre de soins pour
tous). DSS : Direction de la Scurit Sociale (prpare la loi annuelle PLFSS dfinit le
montant des ressources pour lanne venir). DREES : Direction des tudes statistiques.

Comme tout ministre, il y a un corps dinspection (partag avec dautres ministres) :

IGAS (Inspection Gnrale des Affaires Sociales). Elabore tous les ans un rapport gnral
sur une question transversale.

Aussi, rle de promotion publique. Exemple : loi de politique de sant publique du 9 aot
2004 ministre de sant organise un vritable pg de sant publique : tous les 5 ans, le
Parlement doit tre saisi dlments gnraux de sant publique. Exemple : plan cancer
(rglementation, allocation des ressources), plan sur la violence routire, plan
tabagisme, plan maladie chronique, plan maladies rares

Deux grandes instances pour laider dans ses taches : la Confrence Nationale de
Sant (CNS), consulte sur la politique mener en matire de sant / choix politique &
le Haut Conseil de la Sant Publique (HCSP), qui donne des avis techniques et mdicaux
sur des questions de sant, recommandation sur des mesures et choix en matire
stratgique.

[Rattraper jusqu prvention secondaire]

3. Prvention tertiaire : personnes dj malade, viter que la maladie empire / les effets
secondaires des produits de sant. Eviter les rechutes.

La prvention est de manire gnrale promue par les pouvoirs publics (ex : logement,
scurit routire)

INPES (Institut National pour la Prvention et lEducation la Sant) : Organisme pour

organiser les politiques de lEtat en matire de prvention et dducation la sant. Fait
de linformation et de lexpertise aussi.

Les Agences sanitaires ont t cres en rponse aux crises sanitaires pour rpondre
des dfis particuliers et agir de faon directe lorsquarrive ces crises. Elles rpondent au
plan administratif aux nouvelles crises (ex : VIH, vache folle, distilbne, amiante,
hormones de croissance, xenopi, radiothrapie). Vient dun modle US : FDA.

Au dbut, elles sont circonscrites des situations particulires. 1er vague : suite au sang
contamin. 2me vague : loi du 1er juillet 98. Agence du sang (AFS), des greffes (EFG) et
des mdicaments (AM). Problme au dbut : agissaient comme acteurs et agents de
contrle. Loi de 98 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrle de la
scurit sanitaire des produits destins lhomme, reconfigure le dispositif. A cr
lAFSSAPS (aujourdhui ANSM). Puis cration de lEFS, sous le contrle de lANSM.
Cration de lANSES en charge de la scurit alimentaire.

Besoin de reprer les problmes de sant mergent en temps rel. En 2003 (canicule),
les pouvoirs publics taient incapables davoir une ide prcise de donnes
dmographiques / taux de mortalit. Maintenant : institut national de veille sanitaire
(INVS) : rle de veille et dalerte. Il remonte les informations (la mairie remonte linfo
aux instituts sanitaires). Aussi, les PS doivent signaler au prfet les maladies graves /
nouvelles, qui remonte les infos lINVS.

LANSM cre par la loi du 29 dcembre 2011 (Bertrand) qui organise la vigilance par
rapport aux mdicaments. Problmatique des conflits dintrts : sassurer que les
experts sont indpendants des commerciaux. Comptence sur mdicaments et produits
de sant, mise sur le march, pub

Agence de la biomdecine : cre en 2004. Avant, plusieurs agences qui soccupaient des
greffes et assistance mdicale la procration et la gntique. Maintenant, 3 en 1.
Touche aussi aux nanotechnologies. Elle encadre la mdecine prdictive, fixe les rgles
sur les activits gntiques Greffes : lagence identifie les quipes qui peuvent les
effectuer. Une fois les prlvements effectus, qui on donne ? Systme du
consentement prsum. Registre national automatis du refus de don dorgane. Etablie
des recommandations de bonnes pratiques. Va aussi grer le don de cellule.

IRSN : agence de la radioprotection et de la suret nuclaire. Exploite la question des

risques lis au nuclaire et les pb de rayonnement. Diagnostic (rayon x, scanner) et
thrapeutique (rayons utiliss pour soigner). Gamma camra utilise dans la mdecine
nuclaire.

LEPRUS : Etablissement de Prparation et de Rponse aux Urgences Sanitaires. Rpond

aux crises sanitaires. Objet : avoir une organisation oprationnelle, notion de rserviste
pour prparer la rponse aux crises et faire face des pidmies. Prvoir lagence les
crises sanitaires.

CCNE : dfinit les rgles de la mdecine. Donne des avis, pris la suite dune saisine des
autorits publiques, mme sil peut sautosaisir. Fait la synthse des rflexions sur des
sujets de droit de la sant (GPA, fin de vie). Avis Sant, thique et argent, 2007. Loi
biothique en 94, 04 et 11 qui diminuent le rle du CCNE.

Etablissements de sant et recherche dimension nationale :

cole des hautes tudes en sant publique (EHESP). Forme des directeurs
dhpitaux, fonctionnaires et cadre chargs de lorganisation des tablissements.
Rflexion sur la sant publique, forme les gnies sanitaires.
INSERM : recherche clinique Cest un EPST (tablissement public caractre
scientifique et technologique). But de promouvoir et valoriser les travaux. Peut
dposer des brevets. [Orphanet : banque de donnes des maladies rares pour
aider la documentation et la recherche]
Agence Nationale de Recherche sur le Sida (ANRS). Aussi comptente pour les
hpatites.
 Institut National du Cancer : organiser les dpistages, organisation des soins du
cancer (prise en charge continue, coordonne la politique de recherche), mets en
place des rfrentiels de bonne pratique.
Institut Pasteur : gre des centres de recherche

b. Les acteurs territoriaux

Les dpartements ont t attributaires de comptences spcifiques. Activit dconcentr

au niveau rgional aussi.

Avant : ministre de la sant et niveau dpartemental sous contrle du prfet (DDASS).

Evolution de donner lchelon rgional une place prdominante dans la vie fr.

Cration en 2009 des ARS. Rduction // du rle des prfets. Prfets sanitaires dans les
ARS qui reprennent ces comptences. Les ARS agissent au nom de lEtat pour assurer la
politique sanitaire. On y trouve des IASS et des MISP.

Loi de 2009 cre la CRSA : sorte de parlement rgional en matire de sant, qui produit
des avis.

Projet rgional de sant : PRS. Conduit pour lARS tous les 5 ans qui dtermine les
projets sur lvolution du systme de sant dans les annes venir que lEtat veut voir
mis en uvre dans la rgion.

Dans les dpartements, le rle du prfet a t minor : grandes lois de dcentralisation

qui enlvent des comptences au prfet + les ARS ont rcupr des comptences en
matire de sant que le prfet avait aussi. Si crise sanitaire : le prfet va reprendre les
rnes. Il est garant que lordre sanitaire public demeure dans le dpartement. Il conserve
aussi des comptences en matire de psychiatrie (Soins la demande de reprsentants
de lEtat) pour les personnes qui portent atteinte lordre publique. Il garantit aussi que
les personnes en situation durgence sont prises en charge. Comit que le prfet
coordonne avec les personnes qui grent les soins durgences (CODAMUPS).

Les ARS ont des Dlgations Territoriales (DT).

Loi du 2 mars 82 de la dcentralisation qui a donn bcp de pouvoirs aux conseils

gnraux. La rgion a trs peu de comptence en matire sanitaire. La rgion finance la
formation sanitaire.

A lissue des lois de dcentralisation, les dpartements et collectivits ont eu un rle

gnral dans laction et les aides sociales. PMI sous la comptence du conseil gnral
(encadrement sanitaire des nourrissons et leurs mres). Laide sociale aux personnes
ges : financements dpartementaux qui permettent la prise en charge des personnes
dpendantes dans les structures adaptes). Le dpartement aide par laide social + par
lAPA (financement des couts lis la perte dautonomie des personnes).
Aide mdicale : loi de 1893. Permettait de prendre en charge ceux qui ne pouvaient pas
se soigner. Puis cration de lassurance maladie qui y a mis fin. Elle a repris vigueur avec
lapparition de la grande pauvret en France. 1999, cration et transfert du dpartement
lEtat des AME : prise en charge de personnes sans couverture sociale. Il faut 3 ans de
sjour sur le territoire national pour avoir accs toute la mdecine. En dessous, que
droit lhpital.

Le prsident du conseil gnral peut crer des institutions mdicaux sociales (EHPAD).
Il autorise la cration des institutions et lve les fonds.

La commune : le maire a un rle de police gnral (salubrit publique, en charge des

crises sanitaires). Cration de structures sanitaires / dispensaires par des municipalits
de gauche, qui concurrenait directement les mdecins. 20 novembre 64, CE, Ville de
Nanterre : la commune peut intervenir en matire sanitaire mais uniquement dans le
cadre de carence ou dinsuffisance qui dcoule de linitiative prive, ou lorsquun besoin
local le justifie. Le Maire a pendant longtemps eu un rle lhpital : Conseil
dadministration prsid par le maire.

II. Les intervenants de lorganisation administrative

a. Lassurance maladie

Elle prend en charge un ensemble de dpenses de sant : frais mdicaux, les examens /
diagnostics, le transport sanitaire

Jusquo peut-elle intervenir dans les choix mdicaux ? AM garante de lindpendance

par rapport la pratique mdicale et neutralit qui nintervient pas dans le colloque
singulier (relation mdecin-patient).

Code de la scu : article L.162-2 dfinit les grands principes dontologiques

fondamentaux que lassurance maladie est cense respecter.

1. LAM est garante du respect du libre choix du mdecin par le malade.

2. Principe de la libre prescription par le mdecin.
3. Principe du secret mdical.
4. Principe du paiement direct des honoraires par le malade.
5. Libert du lieu dexercice de la profession

Mdecine de caisses : mdecins rmunrs directement par un tiers payant qui assure le
paiement des praticiens (All). Systme de tiers payant bientt en France ?

Loi 13 aout 2004 : institue le mdecin traitant. Enonce des principes gnraux de
lassurance maladie : caractre obligatoire, universel, solidaire. Rle de lEtat, garant de
son fonctionnement et du respect de son objectif + la responsabilit de chacun pour
assurer la prennit de lassurance maladie. Principe L.111-2 et suivant, Code de la
scurit sociale.

Orga globale de lassurance maladie : autour dorganismes de droit priv chargs de

missions de service public. Dispositif plusieurs tages :

1. Les caisses primaires (CPAM) qui assure la gestion courante, verse les
prestations, interlocuteur des tablissements de sant. Caisse pivot pour
rcuprer entre les diffrentes caisses les sommes pour rembourser / rmunrer
les prestations faites par lhpital.
CNAMTS : caisse nationale des travailleurs salaris, statut publique. Rgulation
des dpenses, fixation des rgles, quilibre des rgles et gre les relations avec les
professionnels de sant. // MSA // CANAM (ni salari, ni agricole)
2. Evolution des annes 2000 : cration de lUnion nationale des Caisses dAM.
Dfini les rgles de gestions des risques et les relations financires, tarifaires avec
les pros (conventions mdicales)

LAM indemnise, assurer et gre le volet curatif des soins. + volet de prendre en charge
des dpenses de prvention ou dpense courante dadmin. Fonds consacrs laction
social et la prvention. LAM gre un certain nombre de centres de sant, gre des
Etablissements de sant.

Financement de lAM simple : fond sur un justificatif de paiement, feuille de soin

(paiement lacte). Pb : spirale inflationniste. Les pouvoirs publics ont voulu sortir de ce
mode de paiement pour entrer dans des dispositifs forfaitaires. Avantage si maladie
chronique, on est dans une logique de dpistage.

Plan Jupp, 93 : loi constitutionnelle du 22 fvrier 96 et srie dordonnances du 24 avril

96. Institue des lois de financement de la Scu : dfini le montant global, objectif des
pouvoirs publics en matire dassurance maladie. Objectif national des dpenses dAM
(ONDAM) : le Parl dfinit un montant des dpenses de la Scu pour les maladies.
Montant induit par les comportements des pro (leurs feuilles de soin). Voir si lONDAM
est tenu. Rgime ensuite dclin en diffrents objectifs qui vont runir un ensemble de
dpenses lis un secteur dactivit. Objectif des soins de ville : dpenses lies
lactivit librale des professionnels. Objectifs lis aux dpenses de MCO (mdecine,
chirurgie, obsttrique), de MIGAC (dpenses dintrt gnral) : indicateurs /enveloppes
qui permettent de maitriser les dpenses.

Cration en 2004 dun Comit dalerte qui runit 3 personnalits choisies par les
pouvoirs publics qui alertent sur les drives de dpassements des dpenses publics. Ds
quil y a un dpassement en cours, ils prviennent (marge de 1% des dpenses).

Sur le financement : trs li au remboursement des professionnels en matire de soins.

Question des conventions mdicales : passes rgulirement, a priori pour 5 ans, entre
les syndicats mdicaux et lUNCAM. Les mdecins ngocient ces conventions mdicales
qui, notamment, dfinissent le montant des conventions mdicales, comment elles sont
rembourses, qui est en secteur 1 et 2, associe des avantages sociaux (secteur 1 a plus
davantages, prise en charge de scu). Elles sont passes soit avec un syndicat mdical
gnraliste + spcialiste ou avec un syndicat qui recouvre lensemble des mdecins.
Aujourdhui, prsomption que les mdecins sont conventionns, sauf sils le refusent.
Depuis 1980, il est possible dans les conventions de faire des dpassements
dhonoraires. Le secteur 1 relve de la convention mdicale totalement conventionne,
et le secteur 2 permet de demander des complments dhonoraires, pas vraiment
contrl.

Les pouvoirs publics ont le droit dinstituer un rglement arbitral pour garder les
conventions ngocies pendant plus longtemps que la priode prvue / maintien du
systme sans nouvelle convention.

Secteur 2 ouvert initialement en 1980. Puis le systme a t restreint en 85 : moins de

possibilit dadhrer ce secteur. Il faut maintenant tre ancien chef de clinique :
fonction de certains mdecins hospitaliers.

Lassurance maladie contrle et sassure de la bonne validit des dpenses : service du

contrle mdical de lAM. Gr nationalement par la CNAM. Contrle techniquement les
lments mdicaux des prestations fournies et notamment leurs validits. Contrle les
tablissements, la bonne validit des activits mdicales / prescriptions mdicales.
Principe de lindpendance professionnelle des mdecins. Contrle sur lactivit des
mdecins et analyse la bonne justification des soins. Notion du juste soin.

b. Les agences rgionales de sant

Cres en 2009 par la loi, mise en place en 2010. Prend la suite des ARH.

Elles rgulent le systme de sant rgional y compris la mdecine de ville. Donne des
objectifs, sassure quils sont atteints, impulse une politique sanitaire.

Les ARS sont des tablissements publics de lEtat. Elles ont pour ambition dassocier
lAM et lEtat dans un seul organisme pour rguler et financer le systme. LARS agissait
dabord au nom de lEtat. Veut ancrer une vritable politique territoriale de sant, et plus
que nationale, dfinit localement compte tenu des particularits sanitaires locales. Il
sagissait aussi de simplifier le systme de sant au niveau rgional. Il existe une
dlgation territoriale. Question de la gestion des risques globale. Vision globale des
soins avec le volet hpital, mdicosocial et mdecine de ville. Dirig par directeur
gnral avec forte autorit : peuvent autoriser la cration de structure, les fermer en cas
de difficults, arrter le projet rgionale de sant.

Les personnels de lARS sont mixtes : fonctionnaires de lEtat + agents de lAM.

Politique rgionale peut-elle tre diffrente de la politique nationale ? Pilotage de lEtat

mme si les ARS agissent au niveau rgional. La loi dfinit les missions de lARS :
politique de sant publique de la sant mise en place au niveau rgional. Statut des ARS :
L.1411-1. Mission : assurer la veille sanitaire, vigilance sur ltat de morbidit de la
population, vrifier les pathologies, garantir lobservation de la sant dans la rgion,
recueillir et traiter les signaux de veille sanitaire. Elle organise les urgences sanitaires,
permanence des soins (avoir en permanence une offre de soin complte pour les
personnes qui en ont besoin). Plan blanc dans les hpitaux pour permettre de faire
face en cas de catastrophe naturelle / bcp de blesss qui affluent. Plan rouge pour les
pompiers : accueil, poste de secours provisoire, acheminement LARS assure le
fonctionnement des hpitaux privs et publics. Elle rgule, organise et oriente, autorise
loffre de service de sant. LARS peut autoriser les activits de soins : rgime
dautorisation qui permet aussi de les fermer.

Le SROS prvoit o doivent se trouver les professionnels, quelle doit tre leur activit
Question de savoir si le SROS peut aussi grer la mdecine de ville.

LARS sassure de la qualit des soins, de la scurit, contrle de la qualit (qualif des
professionnels). Elle a aussi pour mission laccs au soin : patients en situation
prcaire, irrgulire, notamment en urgence.

LArs ne donne pas des instructions des hpitaux mais fait rfrence des procds
contractuels. Les offreurs de services de sant utilisent des CPOM (contrat pluriannuel
dobjectif moyen). Contrats aussi pour lamlioration des pratiques.

Directeur gnral des ARS : il peut suspendre des structures hospitalires trs
rapidement qui seraient susceptibles de mettre en cause la sant des malades.

Lagence a un role dinspection et de contrle. Les mdecins inspecteurs viennent les

hopitaux et pharmacies pour prendre des mesures lorsque la qualit des prises en
charge est en cause.

La loi prvoit la possibilit davoir accs aux donnes mdicales. Elles sont couvertes par
le secret mdical. Le corps mdical peut y avoir accs en cas durgence : Scu et ARS.

c. La haute autorit de sant

Organisme rcent cr en 2004, loi dassurance maladie. Il est juridiquement une

autorit publique indpendante avec statut spcifique cr par la loi. Elle est ne dune
agence cre 8 ans avant : lANAES (Agence national daccrditation et dE de la sant).
Elle accrditait en matire de qualit de la structure. Agence indpendante.

En 2004, lHAS y a pris la suite. Elle est pilote par un collge de 8 membres. Son rle est
daccrditation existait dj beaucoup dans le monde anglo-saxon, trs privatiste. Elle
procde lvaluation priodique des actes, qualits ou services attendus des
prestations de sant. Il est essentiellement consultatif : il rend des avis. Elle compare les
alternatives thrapeutiques, leurs intrts respectifs Elle prvoit des
recommandations de bonnes pratiques : documents scientifiques crits par des socits
savantes qui expliquent pour les pathologies quelle est la meilleure thrapie possible.
Elle labore des guides de bon usage suite des confrences de consensus avec des
experts.

Deux types de procdure de responsables dHAS : la certification et laccrditation.

Manuel de certification avec une grille dexamen. Tous les 5 ans, un visiteur dHAS vient
vrifier que le manuel est respect. Permet pour les assureurs de vrifier les bonnes
pratiques. Evaluation mdico-conomique : vrifier que linvestissement est bien fait.

III. Les modes dexercice des professions mdicales

a. Lunit du systme de soin

1. Son mode de financement : par lAM. Financement socialis, quel que soit le niveau
de revenu, clinique prive ou publique permet de choisir librement son mdecin.
Rle croissant des complmentaires sants (mutuelle et assureurs privs). Cration
de la CMU pour couvrir lessentiel de la population franaise.
2. Techniques et pratiques professionnelles : autour de recommandations de bonnes
pratiques, rfrences en matire mdicale Vient des formations initiales unifies.
Les prestations de sant doivent rpondre aux mmes exigences dutilit, de
continuit, de scurit et de satisfaction du patient (L.1414-1 CSP). Aussi, il existe
des rgles professionnelles convergentes : rgles professionnelles et
dontologiques.
3. Les ordres professionnels : 7 en France. Constitus par lEtat, linitiative de Vichy.
1er code de dontologie mdical en 1947. Les textes prvoient que les ordres pro
prparent un code de dontologie mdicale et le transmette au CE, qui devient
ensuite un dcret. Ordre des mdecins, pharmaciens, chirurgien-dentiste, sage-
femme, MK, pdicure-podologue et infirmier. Il faut tre inscrit au tableau de lordre
pour pouvoir exercice. Lordre a une mission dontologique et administrative,
articul dun volet disciplinaire. Il contrle la qualification des mdecins. Vrifie quil
nest pas soumis des pressions extrieures / quil ne pratique pas une mdecine
commerciale. Les mdecins ne peuvent pas faire de publicit sur leurs activits.
Code de dontologie prcis sur le droit des malades. Profession
indpendante (article 5 du code) : libert de prescriptions, loi anti-cadeaux, devoir
dexercer en toute indpendance, secret mdical. Pb : volution des pratiques
mdico-conomiques. Les textes ont t modifis (code scu) par lobligation de
tenir compte du contexte mdico-conomique. Introduction de la notion de juste
soin. Prendre en compte les contingences matrielles de la mdecine. Les mdecins
sont tenus dobserver dans tous leurs actes et toutes leurs prescriptions, quel que
soit leur mode dexercice, la plus stricte conomie compatible avec lefficacit, la
qualit et la scurit des soins .
4. Unit des formations : lessentiel de lenseignement mdical est publique. Les
qualifications sont rglements et les formations sont unifies. Les dcrets de
 comptences fixes les qualifications, les actes que peuvent faire les professionnels
concerns Formation mdicale continue. Dveloppement professionnel continue.
Organisme gestionnaire qui gre le DPC et va agrer les formateurs. A terme, il
contrle la bonne excution par les professionnels de la formation continue.
5. La permanence des soins : les professions de sant sont amenes se soumettre
lobligation de la PDS. Notion nouvelle. Pnurie des soins parfois et de
professionnels : besoin de faire de la mdecine non programme. Permanence des
soins grce la dontologie professionnelle : toujours joignable, etc et obligation
de service public (hpital et urgence). Permanence des soins = mission de SP.
Devoir du mdecin de participer la permanence des soins dans le cadre des lois et
rglements quil organise. Le prfet peut rquisitionner des mdecins de garde.
Permanence qui inclut les hpitaux : service daccueil durgence. Permanence des
soins pour des pathologies particulire.

b. Distinctions entre diffrents systmes de sant

[Cours rajouter de mon pre]

Les tablissements de sant

Ordonnance sur lhpital et lorganisation hospitalire prise sous Jupp, du 24 avril 96.
Comprenait :

1. la rgionalisation, qui va consacrer que la gestion de lhpital est gre au plan

rgional (ARH) reprsente lAM et lEtat et pilote loffre de soin hospitalire,
anctre des ARS-
2. laccrditation (perspective dapprcier la qualit objective des tablissements
par des sources externes. Cration de lANAES, qui deviendra lHAS)
3. coopration (le systme de sant, trs morcel va donner lieu la cration dun
GCS, groupement de coopration sanitaire, qui fait la coopration public priv et
permet des hpitaux de grer leurs activits ensemble)
4. contractualisation externe (instituer les modes de gestion, pilotage comme un
mode de ngociation permanente). Va prendre la forme de CPOM : lEtat ajout
lAM va ngocier avec un tablissement un volume dactivit et les ressources
associes. Les structures sengagent sur des objectifs partags. Contractualisation
interne : les services vont contracter avec la direction de lhpital, ils auront leur
budget de service, discussions annuelles et pluriannuelles, o ils se font allouer
des finances par contrat.
5. Point accessoire : un article prvoyait la cration dune commission de
conciliation, qui prendra fin avec la loi Kouchner. Deviendra en 2002 la CRUQPC,
qui deviendra la CDU. Apparition de formes de juridisations : les patients mettent
en uvre des procdures indemnitaires, mise en cause de mdecins et
tablissements. Ainsi, en amont, commission qui vont concilier les parties.
Loi Kouchner de 2002 aura un impact sur la faon dont les hpitaux grent leurs
relations avec les usagers.

Sous Mattei, optique plus librale : donner plus de souplesses lhpital et lui donner les
moyens de lentreprise. Ordonnance 4 septembre 2003 : suppression de la carte
sanitaire SROS. Aussi, lordonnance fait un constat quil y a un retard dinvestissement
considrable pour les murs et les quipements biomdicaux. Lordonnance va instituer
linstauration des procds de partenariats publics privs. Mais bcp de drives, surtout
dans lhpital Sud Francilien. Puis LFSS du 18 dcembre 2003 : introduit lhpital un
systme dallocation des ressources en fonction de lactivit relle (T2A, tarification
lactivit). Bonne chose pour les hpitaux dynamique. Mais rmunre toujours mal la
prvention. Ncessite de connaitre lactivit de lhpital. Pour faire une T2A, il faut un
systme dinformation (PMSI) qui dit de quel rgime relve un patient.

Ordonnance du 2 mai 2005 : fonctionnement interne de lhpital public. Rforme interne

de lhpital pour regrouper les moyens et avoir une prise en charge globale et cohrente
des patients.

Loi du 21 juillet 2009, HPST, cr les ARS. Agence rgionale qui gre lintgralit du
systme de sant. ARS : CA directeur / Conseil de surveillance avec un directoire / un
directeur. Gestion de lhpital copi sur la gestion de la clinique. Elle a introduit la mise
en uvre en France dlments du droit communautaire. Il fallait faire pour lhpital un
march unifi : cliniques et hpitaux seraient rmunrs de la mme faon, sans aide
particulire de lEtat. La loi a mis fin une certaine forme de service public hospitalier.

Lhpital aujourdhui

CSP dfinit sa finalit. Def sa mission : Les tablissements de sant, publics et privs,
assurent les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des
blesss et des femmes enceintes en tenant compte des aspects psychologiques du
patient L.6111-1. Lhpital dlivre ses soins avec hbergement, ambulatoire ou
domicile.

Devoir de lhpital : participer la mise en uvre du dispositif de vigilance et

participent des actions de sant publique.

Distinction des diffrents types de soins lhpital :

soins de courte dure ( court sjour ), prise en charge de la phase aige de la

maladie, soins immdiats.
SSR : pour les maladies chroniques, la convalescences, permet de le rinsrer
dans la socit ( moyen sjour )
Soin de longue dure : souvent, les gens finissent leurs vies lhpital.
Les activits hospitalires

La lgislation rapproche lhpital public et priv. Certains champs de lactivit

hospitalire sont rgis de faon particulire.

Psychiatrie

Lutte contre les maladies mentales. A pris bcp dampleur avec les maladies
neurodgnratives. Champ un peu distinct avec la neurologie.

A donn lieu des lois sanitaires prcoces : 1838, loi Esquirol. Cr dans chaque
tablissement une cellule psychiatrique. Cration des asiles.

Changement dans les annes 50 : hpital St Anne dcouvre les premiers neuro
lectriques. Md qui vont calmer les patients et permettre de gurir. Question de
lintrt des patients et leurs droits. Il faut fermer les asiles et remettre les patients dans
des tablissements qui permettent leur rhabilitation dans la socit. Perspective de
soigner les patients de faon cohrente dans le champ gographique qui est leur.

Cration des CMP.

Offre de soins par secteur, la personne trouve ce quelle veut par secteur. Un hpital est
responsable de 1 ou plusieurs secteurs.

Psychiatrie qui commence se faire milieu ouvert. Cela a entrain lvolution pour
lhpital, qui a commenc exercer hors les murs. On voulait que les soins entrent dans
la cit.

La psychiatrie a prfigur les structures alternatives lhospitalisation classique (rester

aliter pendant des jours ou des semaines). Dveloppement de lambulatoire.

Bcp de progrs mdicaux, dont lanesthsie loco-rgionale.

La rglementation a organis les structures alternatives en 92 par une srie de dcrets.

Le CSP va notamment dcrire 3 grands types de structures alternatives :

1. Les structures dhospitalisation temps partiel : la composante la plus habituelle

est lhpital de jour. a peut aussi tre lhpital de nuit, de semaine
2. Anesthsie et chirurgie ambulatoire.
3. Lhospitalisation domicile : HAD. A distinguer des Soins infirmiers domicile
(SSIAD). Le mdecin hospitalier prvoit la prise en charge domicile. Attention,
pour lHAD, il faut un logement adquat la prise en charge et de la famille pour
soccuper au quotidien.

Dvl aussi de la consultation externe (30 millions environ) lhpital. Consultation et

organisation dun parcours mdical.
La mdecine durgence : appel aussi aide mdicale durgence. Cest tous les modes
hospitaliers qui servent prendre en charge mdicale adapte et non-programm.
Inclut :

1. Les structures durgence : services avec mdecins urgentistes qui dfinit les
mdecins qui ont une spcialit en mdecine durgence. Lorganisation du service
est assez rcente.
2. Rgulation des appels effectus auprs du SAMU par le centre de rgulation des
appels (CRA). Chaque dpartement a son SAMU. Financ par lassurance maladie
et cest lARS qui dcide de lhpital qui aura cette fonction. Le SMUR est le
vhicule. Ils vont au-devant des personnes en dtresse et essayent de les
ranimer, de les soigner sur place et de les amener vers les services hospitaliers.
Le SMUR est aussi important pour faire un transfert.

Les urgences se font dans les structures autorises. Les cliniques font peu durgence (ils
sont pays lacte et pas au forfait). Pb des urgences depuis le dbut : la mdicalisation.
Au dbut, il ny avait pas les mdecins quil fallait, il y en avait trs peu. Pb aussi : le
temps dattente, surtout en pic dactivit. Pb de place. Service daccueil en urgence. Les
urgences peuvent inclure des maternits, la psychiatrie

Lors de crises graves, il y a un afflux de blesss, et cela reprsente une menace sanitaire
grave (livre 3 CSP). La prise en charge hospitalire sest vraiment dvl : comment
accueillir, disposer de rserves de mdicaments appropris, grer les blocs
opratoires Dvl du plan blanc dtablissement : doc rdig par lhpital, mis jour tous
les ans, sorte de guide pratique qui explique comment lhpital sorganise lorsque surgit
un vnement qui va amener un gros flux de patients. Dabord on libre les lits,
dprogrammer ce qui lest, rappeler le personnel. Il faut grer les transports : il faut
envoyer les patients le plus loin possible pour que les blesss spontans puissent
toujours aller lhpital le plus proche.

Plan blanc largi : le prfet peut rquisitionner les quipements, moyens et hommes
pour assurer la prise en charge de la crise sanitaire. Le plan rouge permet aux pompiers
de faire des missions de prompt secours (plan psychologique et matriel. Activit prise
en charge par les pompiers. Organise les secours tous les vhicules ne sont pas
mdicalis. Dcret de janvier 2013 pour les quipes durgence mdico psychologique :
prise en charge des personnes choques par les vnements.

Chapitre 3. Lhpital public

Systme mixte avec hpital public et priv. Secteur commercial avec les cliniques assez
important. Cest une prestation de service public de soins. Libert dentreprise peut tre
circonscrite par les textes. 16 janvier 91, CC : contestation des cliniques quelles puissent
tre renies dans leurs liberts dentreprises. Le CC a rappel que ces restrictions
spcifiques taient rendues ncessaires par la protection de la sant, et parce que
lobjectif des lois hospitalires tait laccs au soin et le droit la sant droit
constitutionnel qui permet de limiter. Offre publique dhospitalisation, mais pas
dingrence du secteur public dans une activit occupe par le secteur priv. LEtat est
gestionnaire dune partie significative de lhospitalisation.

Les lois hospitalires rgissent aujourdhui lensemble des tablissements de sant, alors
quelles ne graient que le secteur public avant. Loi de 91 qui gre lensemble des
tablissements quel que soit leurs statuts.

Les cliniques sont rserves certaines spcialits, lies au statut des mdecins libraux,
pays en honoraires.

Systme mixte qui se traduit aussi par une mise en concurrence.

Diffrence de rglementation.

Ltablissement priv : on lui applique le droit priv dans les relations avec mdecins,
patients En hpital public, les salaris sont des fonctionnaires. Il est rgit par le droit
public. Dans le priv, le patient est dans une relation contractuelle. Cest un usager dans
le public. Statut juridique de la personne qui gre : priv ou public.

Loi du 21 dcembre 41 a fond lhpital moderne. Elle a autonomiser lhpital public de

la gestion communal : statut dtablissement public local, qui a t celui de lhpital
public jusquen 2009, qui est ensuite devenu un tablissement public national. Assure
lautonomisation des structures. La psychiatrie est part.

La loi prvoit que les tablissements publics de sant sont des personnes morales de
droit public dot de lautonomie admin et financire.

Hpitaux autonomes mais soumis au contrle de lEtat, personnifi par le directeur

gnral de lARS. Les hpitaux ont des missions spcifiques prvues par le CSP : principe
de spcialit ils ne soccupent pas dactivit en dehors de leurs champs. Pas de
recherche dactivit lucrative.

[trou, 20/11/15]

Lorsque les hpitaux se placent sur un march concurrentiel, ils doivent respecter les
rgles concurrentielles et rendre des prestations qui nont pas un cout anormal et qui
serait pris en charge par lAM.

Dcisions de CAA qui ont prcis que ltablissement public de sant a les attributs dun
tablissement public admin, il dispose de fonctionnaires, ses litiges sont dcids par
ladministratif (comptence aussi de ladministratif pour les dommages).

Etablissement public a caractre local avant, cest maintenant sous le giron de lEtat.
La loi indique que les tablissements de public qui ont un ressort communal,
intercommunal, dpartemental, etc. Leur ressort peut tre distinct selon les cas : lenjeu
jusquen 2009 tait pour les hpitaux, dirigs alors par un conseil dadministration,
prsid par le maire de la ville de droit.

Etablissement de sant priv : grande diversit et mode de fonctionnement, ce qui diffre

des hpitaux publics. Ils peuvent tre grs sous forme de groupement

Lobjet de lhpital priv peut tre commercial ou non, lucratif (clinique) ou non lucratif
(hpital priv).

Juridiction comptente : TA dans certains aspects (planification, etc) mais judiciaire

comptent pour le personnel, les travaux, activits commerciales

Rapprochement de lhpital priv et public sur les normes de fonctionnement.

Forme dentreprise individuelle trs prdominante dans le secteur. Etablissements qui

ont disparu parce que personne ne les reprenait.

En mdecine, une activit est dautant plus intressante quelles sont faites en volume.
Les hpitaux ont des seuils dactivits.

Groupement but lucratif pour les hpitaux privs : socit commerciale pour assurer
au patient quil a des services pour lui. Organisme contractuel : contrats et conventions.
Les mdecins sont recruts par un contrat dexercice. Contrat entre les soc qui exploitent
la clinique et la soc qui les emploient. Une soc maintient les murs, dtenus par des
oprateurs extrieurs.

La gnrale de sant est sous capital de contrle australien : grand groupe financier qui
investit dans la mdecine.

Secteur but non lucratif : hpitaux participant au service public hospitalier. Ils peuvent
avoir un caractre professionnel. Ils sont regroups depuis 2009 sous le nom dESPIC.
Plusieurs statuts possibles : associatif, congrgation, les tablissements grs par les
mutuelles et les organismes de scu, les fondations (Centre de lutte contre le cancer cr
par lEtat), les Groupements dIntrts Economiques.

Classification des Etablissements de sant : selon leur importance. CHR-CHU, CHG, CHS,
Hpitaux locaux. La loi prvoit un cadre gnral : le centre hospitalier. Chaque rgion a
un CHR. La plupart sont des CHU (accords avec facult de mdecine pour organiser
lactivit mdicale) : mission de prendre en charge les pathologies les plus complexes.

Partie 8. Les problmatiques dvaluation et danalyse de lactivit

Notion de contrle et de ressource / financement de lhpital.

Problmatique de lvaluation de lhpital est devenu trs prsente.

Loi Evin de 91 avait introduit la notion dvaluation comme obligation pour les
tablissements. Garantir la qualit et lefficience des soins hospitaliers et la prise en
charge des malades. Assurer lamlioration continue des soins. Apparition de la notion
de gestion des risques, qui doit tre mis en place dans les hpitaux.

Evaluation quantitative : savoir ce quil se passe en terme dactivit lhpital. La loi

depuis 91 prvoit que les hpitaux disposent dun systme dinformation permettant de
mesurer lactivit hospitalire et de tenir compte des pathologies et des prises en
compte des malades. Cration de bases de donnes mdicales avec la classification
internationale des maladies.

* * *

Spcialit mdicale qui consiste aujourdhui valuer les autres professionnels de

sant : mdecin DIM .

Tous les mdecins doivent transmettre les informations mdicales, de faon

anonymises, au directeur. LATIH gre tout a. En 2004, dans la LFSS, on voulait lier la
connaissance de lactivit lactivit budgtaire. On rmunre les personnes en fonction
de la T2A, de leur sjour (GHS). Rpertoire de tarif dict chaque anne : montant que
lassurance maladie doit payer chaque anne pour prendre en charge chaque pathologie.
Le Mdecin DIM donne le montant de prise en charge prsume. La T2A introduit un
systme vertueux : plus on fait dacte, plus on est pay. LA CPM rmunre lhpital
chaque mois en fonction des infos quil lui transmet.

A ct de lvaluation quantitative, elle a pris une forme de prvention. Il y a eu la mise

en place dune procdure daccrditation, devenue procdure de certification en 2004
(maintenant on parle daccrditation dquipement). Cration de lANAES, devenue HAS,
qui a rcupr la charge du dispositif de certification. La certification est dfinit comme
une procdure dvaluation externe aux tablissements mene par lautorit de sant. La
HAS doit faire a afin dobtenir une apprciation indpendante sur la qualit de chaque
tablissement / service activit dun tablissement laide dindicateurs, de critres,
de rfrentiels, portant sur les procdures, les bonnes pratiques cliniques et rsultats
des services dtablissement. Cette procdure est faite par des experts visiteurs selon
des grilles de qualit. Ce sont des professionnels de sant. Lorsque lhpital na pas fait
ce quil faut pour tre conforme, la visite de certification se traduit par des rserves. La
HAS na pas de pouvoir de sanction. Procdure daccrditation des quipes depuis 2004
(leur permet davoir des tarifs plus avantageux).

Le point de rfrence des rgles de lart sont les donnes actuelles de la science. Elles
taient valides par les experts. Les bonnes pratiques pro sont la faon dont on prend en
charge la pathologie.
Loi tourraine parle du service public hospitalier. Les pouvoirs publics nont pas vocation
grer les services hospitaliers. 14 missions de service public auxquelles sont associes
des financements.

Le service public se traduit par des obligations de lhpital : obligation de prise en

charge de tout le monde dans les mmes conditions, principe de neutralit, principe de
continuit, principe dadaptation.

Le SROS dfinit les territoires de sant. La planification se base sur des besoins dfinis
par les activits de soins et les quipements matriels lourds. La phase oprationnelle
consiste donner aux tablissements les autorisations.